InterShip VISA　Application Form

一般社団法人全国進路キャリア就業支援機構（JACCES）
Japan Association of Career Course and Employment Support

〒170-0013　東京都豊島区東池袋1丁目47番3号-9階
Version インターシップビザ6a TEL.　（03）5904-8973　FAX.　（03）5904-8974

本人関係事項　Detail Pribadi Siswa　／　Isi sesuai paspor

1 （1）カタカタ名
Nama lengkap di
KATAKANA 写真
（2）英文氏名 最近3か月以内に
撮影したもの
Nama lengkap seperti 4　×　3　cm
yang ditunjukkan di NABHAN MUNA
paspor Anda
満 Foto
性別 ✘
　　男 　　女 3 生年月日 1999 年 1 月 17 日 4 年齢 　　 20 歳 [seharusnya diambil
Seks Pria Wanita Tanggal lahir Tahun Bulan Hari Usia
　 dalam 3 bulan]

国籍 配偶者 ✘
Kebangsaan
INDONESIA 5 出生地
Tempat Lahir
KEDIRI 6 Status 　　有
Menikah
　　無
Tunggal
pernikahan

連絡先　Rincian Kontak

2 （1）本国の戸籍住所
Domisili hukum
INDONESIA TEL

Mobil
（2）現　　住　　所 KOLAK WONOREJO KEC.NGADILUWIH KAB.KEDIRI JAWA TIMUR e
6281217380210
Alamat sekarang TEL

e-mail nabhan.muna94@gmail.com FAX

Whatsup ID 6281217380210 LINE ID Facebook

日本での連絡先
Alamat kontak di Jepang TEL

出入国関係事項　Immigration Records
（1）旅券 　　有 番
3 号 （ ） 　　無 （2）有効期限 年 月 日
Paspor iya nih No. Tidak Tanggal Kadaluarsa Tahun Bulan Hari

発行予定日 年 月 日 VISA審査用低地
Tanggal pengeluaran tahun Bulan Hari Lokasi untuk Mendaftar Visa
過去の来日歴 　　有 （ 　　無 ＊新しいものからすべて記載し、欄が足りない場合は別紙を添付すること
4 Sebelumnya tinggal di iya nih
） 回
Berapa kali Tidak Isi semua masa inap dari catatan terbaru. Lampirkan lembar terpisah jika lebih banyak ruang diperlukan.
Jepang

入国年月日 出国年月日 在留期間 在留資格 入国目的

Tanggal masuk Tanggal keberangkatan Periode Status Tujuan

年 月 日 年 月 日
tahun Bulan Hari tahun Bulan Hari

年 月 日 年 月 日
tahun Bulan Hari tahun Bulan Hari

年 月 日 年 月 日
tahun Bulan Hari tahun Bulan Hari

年 月 日 年 月 日
tahun Bulan Hari tahun Bulan Hari

年 月 日 年 月 日
tahun Bulan Hari tahun Bulan Hari

経歴関係事項　Detail Latar Belakang

5 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無
Catatan kriminal
　　有
iya nih （ 内容：
Details ) 　　無
Tidak

6 学歴
Latar belakang pendidikan
修学年数 （
Total period of education
）年
tahun
*小学校から順次最終学歴まで記載すること。
Isi semua sejarah dari Sekolah Dasar hingga yang terbaru.

学校名 学部名・学科名 所在地 入学年月 卒業年月

Nama sekolah Nama departemen Alamat Tanggal masuk Tanggal wisuda
小学校
Sekolah dasar SDN 1 WONOREJO KEDIRI 2005 年
tahun
7 月
Bulan
2011 年
tahun
6 月
Bulan

中学校
Sekolah menengah SMPN 2 NGADILUWIH KEDIRI 2011 年
tahun
7 月
Bulan
2014 年
tahun
6 月
Bulan
pertama

高等学校
Sekolah tinggi SMAN 1 KANDAT KEDIRI 2014 年
tahun
7 月
Bulan
2017 年
tahun
6 月
Bulan

大学・短大 年 9 月 年 月
Universitas / STIKES SURYA MITRA tahun Bulan tahun Bulan
perguruan tinggi HUSADA KEDIRI KEDIRI 2017
junior 年 月 　　卒業見込
tahun Bulan Dimaksudkan untuk lulus

（3）日本語能力試験者は、認定書または成績表を提出してください。 （ ）級 合格年月 年 月
Jika Anda adalah pemegang JLPT tingkat apa pun, lampirkan sertifikat atau laporan merek. Tingkat Tanggal tahun Bulan
7 職歴（6ヶ月以上継続的の場合記入）
Masukan karir profesional selama lebih dari 6 bulan

在籍期間(YYYY/MM) 会社名 会社住所 職種 給料

Periode pendaftaran Nama Perusahaan Alamat perusahaan Kategori pekerjaan Gaji bulanan
Rp.
～
\
Rp.
～
\
Rp.
～
\
Rp.
～
\
Rp.
～
\
免許資格名 発行機関名 取得年月日
8 Nama kualifikasi lisensi Nama Lembaga Penerbitan Tanggal akuisisi
年 月
tahun Bulan

年 月
資格・免許 tahun Bulan
Kualifikasi dan
lisensi 年 月
tahun Bulan

年 月
tahun Bulan

視力 左 右 日本語能力
9 Lihat Kiri Benar Kekuatan Jepang high 4 3 2 low

身長 体重 血液型 陽気さ
Tinggi 172 cm Berat 70 Kg Golongan darah A 型 Ceria high 4 3 2 low
積極性
BERENANG,BERMAIN GAME,MEMASAK Agresivitas high 4 3 2 low
趣味・特技・能
力・興味がある 協調性
事 MEMBANTU ATAU MERAWAT ORANG Kerjasama high 4 3 2 low
Hobi,
keistimewaan 忍耐力
dan case yang Sabar high 4 3 2 low
saya minati
コミュニケーション
Komunikasi high 4 3 2 low

家族　Keluarga

10
氏名 続柄 性別 生年月日 職業 給料
Nama lengkap Hubungan Seks Tanggal lahir Pekerjaan Gaji bulanan

年 月 日 WIRASUWASTA Rp. 1,500,000

MOH MASKUR AYAH L ### tahun Bulan Hari
2 6 \
年 月 日 IBU RUMAH TANGGA Rp.
SUGIATI IBU P ### tahun Bulan Hari
11 10 \
年 月 日 WIRASUWASTA Rp. 2,000,000
ASLIHK BASTOMI KAKAK L ### tahun Bulan Hari
10 8 \
年 月 日 KARYAWAN SUWASTA Rp. 2,500,000
IKA RISQI AGUSTINA KAKAK P ### tahun Bulan Hari
8 17 \
年 月 日 Rp.
tahun Bulan Hari
\
インターンシップ参加希望の理由 　Alasan permintaan magang

大学で学んでいる事は何ですか？留学を経験することにより Apa yang Anda Departemen di universitas? Bagaimana hal itu memengaruhi
11 、あなたの未来の仕事にどのように影響しますか？ pekerjaan Anda di masa depan dengan menjalani Studi di luar negeri?

SAYA JURUSAN PERAWAT, SEHINGGA SAYA INGIN MENAMBAH PENGALAMAN TENTANG PERAWAT LUAR NEGER

SAYA JUGA INGIN MEMBUKA DAN MENDALAMI WAWASAN YANG LUAS TENTANG PERAWAT LUAR NEGERI,

DAN TIDAK HANYA ITU SAJA TETAPI JUGA RASA INGIN TAHU YANG TINGGI UNTUK PENGALAMAN KE LUAR N

その他　Others

日本の法律とJACCESの規則を理解し、従います。
Saya sepenuhnya sadar akan peraturan dan regulasi Jepang dan institusi dan berjanji untuk mematuhinya.

作成日 日 本人署名
Tanggal 2019 年
Tahun 7 月
Bulan 26 Har Tanda tangan
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