履　歴　書

フリガナ ダニエル　シトハン
姓
名
英字表記 DANIEL SITOHANG

生年月日 7/25/1996 年齢（19)歳 性別 男 女

出生地 パレンバン

現住所 Jl. Kemiri No. 22 Pondok Cabe Pamulang Tangerang Selatan

婚姻 既婚 未婚 子供 無　(　　人 宗教 キリスト
)
期　間 学 校 名 分類

2003年7月 ～ 2009年6月 SD XAVERIUS 9 PALEMBANG 小学校

学歴
2009年7月 ～ 2012年6月 SMP XAVERIUS 7 PALEMBANG 中学校

2012年7月 ～ 2015年6月 SMK NEGERI 3 PALEMBANG 高校

期　間 勤　務　先 職種

2014年5月 ～ 2014年7月 サンジャヤ　ホテル ハウスキーピング

職歴

訪日経験 有 年　　月　～　年　　月 無
外国語 英語 . 日本語 ・他（ ）
渡航経験 有 　(　　　　　　　国) 無

家　族　構　成

続柄 姓名 年齢 職　業 月　収

父 CHARLES . SITOHANG 45歳 公務員 約 35,000円

母 MUTIARA E . PARDEDE 42歳 主婦 なし

兄 NIXON BOY M . SITOHANG 25歳 大学生

兄 EDWARD A . SITOHANG 23歳 大学生

 LPK KOBA MIRAI JAPAN 機械施工
Jl. Proklamasi Raya No. 27 SukmajayaKota Depok Jawa Barat 16417
Phone : (021) 770 9509, Fax : (021) 770 9509
e-mail : kobamiraijapan@gmail.com http://kobamiraijapan.com
tanggal di buat ( hari
履　歴　書 2022年 05 月 11 日現 ini )
BIODATA DIRI 在
フリガナ TULIS NAMA, DAN
furigana フェンディワルダナ ニックネーム フェンディ
姓名 FURIGANA NYA
Nama
英字表記 英字表記 TULIS NICK NAMA,
Alphabet FENDI WARDHANA Alphabet FENDI DAN FURIGANA NYA
3X4 PHOTO (BAJU PUTIH
現住所 PAKE DASI )
Alamat DS.PURWOSARI RT/RW 6/1 KEC.KWADUNGAN KAB.NGAWI（東ジャワ）

生年月日 年齢 性別 男 女 ALAMAT KTP

2000年07月01 日 21 歳
Tanggal Lahir Usia JK Pria Wanita

No Handphone 0857-4669-7159 e-mail fendiwardhana628@gmail.com KTP NO. 3520150107000004

USIA SAAT INI

出生地 宗教 イスラム教 身長 体重
Tempat Lahir NGAWI（ンガワイ） Agama (ISLAM) TB 174cm BB 53 kg

視力右 視力左
血液型 色弱 DayaPengli 正常 DayaPeng 正常
O 有 無 SESUAIKAN DENGAN
Golongan Darah Buta Warna hatan Mata (NORMAL) lihatan (NORMAL)
Kanan Mata Kiri KEADAAN SAAT INI

婚姻 既婚 未婚 子供 有　(　人) 無
Status Menikah Belum Menikah Anak Ada Org Tidak
期　間 学校名 分類
Periode Nama Sekolah Level
小学校 　　　　　
2006年7月 s/d 2012年7月 SDN JERUK 1 SD
学歴
Latar Belakang 中学校
2012年7月 s/d 2015年5月 SMPN 2 KWADUNGAN
SMP JIKA SMA ( 高校）
Pendidikan
高校 JIKA SMK ( 専門学校）
2015年5月 s/d 2018年5月 SMA KARYA PEMBANGUNAN SMA

期　間 勤　務　先 月　収 職種

Periode Nama Perusahaan Upah Bulanan Jenis Pekerjaan

職歴 PT. CHEMCO HARAPAN オペレーター

2018年08月 s/d 2019年08月 35.000円
Pengalaman kerja NUSANTARA ( OPERATOR) HITUNG GAJI NYA
PAKE YEN ( 1 YEN =
s/d Rp.110 )

s/d

訪日経験 有 年　　月　～　年　　月 無
外国語 英語・日本語・他（　　 ） Pernah ke Jepang Pernah Thn Bln ～ Thn Bln Tidak
Bahasa Asing B. Inggris ・ B. Jepang ・ Lain2 渡航経験 有 　(　　　　　　　　　　国) 無 SESUAIKAN DENGAN
Negara Lain Pernah 　　　　　　　　　　Negara Tidak KEADAAN SAAT INI
家　族　構　成
Data Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
続柄 年齢 職　業 月　収
姓名 Nama
Hubungan Usia Pekerjaan Upah Bulanan
父 WARNO 51歳 商人 ( pedagang ) 25.000円

母 KARTINI 42歳 主婦 (ibu rumah tangga) -

弟 GILANG RAMADHANI 13歳 学生 (pelajar) -

Selama di Jepang ingin mengumpulkan Uang tabungan berapa?

± 250　Juta（230万円）
目標貯金額は？
UANG YANG DI
Akan digunakan untuk apa Uang tabungan tersebut? SIMPAN UNTUK APA
進学と　弟の学費を　払ってあげたいです。 ( BAHASA JEPANG )
使用目的は？
 LPK KOBA MIRAI JAPAN 技能実習生
Jl. Proklamasi Raya No. 27 SukmajayaKota Depok Jawa Barat 16417
Phone : (021) 770 9509, Fax : (021) 770 9509
e-mail : kobamiraijapan@gmail.com http://kobamiraijapan.com

履　歴　書 2022年 06月 14 日現在

BIODATA DIRI
フリガナ
furigana ニックネーム
姓名
Nama
英字表記 英字表記
Alphabet Alphabet

現住所
Alamat

生年月日 年齢 性別 男 女
Tanggal Lahir 　年　　月 　　日 Usia 歳 JK Pria Wanita

No Handphone e-mail KTP NO.

出生地 宗教 身長 体重
cm kg
Tempat Lahir Agama TB BB

視力右 視力左
血液型 DayaPengliha 正常 DayaPenglih
正常
色弱 有 無
Golongan Darah Buta Warna tan Mata (NORMAL) atan Mata
Kanan Kiri (NORMAL)

婚姻 既婚 未婚 子供 有　(　人) 無
Status Menikah Belum Menikah Anak Ada Org Tidak
期　間 学校名 分類
Periode Nama Sekolah Level
小学校 　　　　　
年　月 s/d 年　月 SD
学歴
中学校
Latar Belakang 年　月 s/d 年　月 SMP
Pendidikan
高校
年　月 s/d 年　月 SMA

期　間 勤　務　先 月　収 職種

Periode Nama Perusahaan Upah Bulanan Jenis Pekerjaan

職歴 年　月 s/d 年　月 円

Pengalaman kerja
s/d

s/d

訪日経験 有 年　　月　～　年　　月 無
外国語 英語・日本語・他（　　 ） Pernah ke Jepang Pernah Thn Bln ～ Thn Bln Tidak
Bahasa Asing B. Inggris ・ B. Jepang ・ Lain2 渡航経験 有 　(　　　　　　　　　　国) 無
Negara Lain Pernah 　　　　　　　　　　Negara Tidak
家　族　構　成
Data Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
続柄 年齢 職　業 月　収
Hubungan 姓名 Nama
Usia Pekerjaan Upah Bulanan

Selama di Jepang ingin mengumpulkan Uang tabungan berapa?

目標貯金額は？

Akan digunakan untuk apa Uang tabungan tersebut?

使用目的は？
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番号 名前 Ｎａｍｅ 年齢 出身

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