家族関係証明書

…………………2番
(KARTU KELUARGA) シリアル番号：…………
No. 3212241103150003
世帯主の氏名 : KASTURI 分区 : SUKRA
(Nama Kepala Keluarga) (Kecamatan)
住所 : DUSUN SUKAMAJU 県・市 : INDRAMAYU
(Alamat) (Kabupaten/Kota)
番地 : 03/02 郵便番号 : 45257
(RT/RW) (Kode Pos)
村 : BOGOR 州 : JAWA BARAT
(Desa/Kelurahan) (Provinsi)
番号 氏名 住民登録番号 性別 出生地 生年月日 宗教 学歴 職業

(Jenis
(No.) (Nama Lengkap) (NIK) (Tempat Lahir) (Tanggal Lahir) (Agama) (Pendidikan) (Jenis Pekerjaan)
Kelamin)

1 HJ. KASTURI 3212246411520001 P INDRAMAYU 11/24/1952 ISLAM SD WIRASWASTA

2 WIKO 3212241604980001 L INDRAMAYU 4/18/1998 ISLAM SLTA WIRASWASTA
3 CASMINA 3212245502360001 P INDRAMAYU 2/15/1936 ISLAM SD BURUH HARIAN LEPAS
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番号 配偶者 世帯主との関係 国籍 入国許可書 ご両親の氏名

(Status Pernikahan) (Status Hubungan Dalam
(No.) Keluarga) (Kewarganegaraan) (Dokumen Imigrasi) (Nama Orang Tua)

旅券番号 一時居住許可書 父 母
(No. Paspor) (No. KITAS/KITAP) (Ayah) (Ibu)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI -- -- NADI CASMINAH
2 BELUM KAWIN ANAK WNI -- -- RASTIMAN KASTURI
3 CERAI MATI MERTUA WNI -- -- DARYA DARMEN
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戸籍住民課民記録係窓口　発行 ……… 県・市

世帯主 (Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. ……… )
…年…月…日　発行 (Kepala Keluarga) （署名）
(Dikeluarkan Tanggal:) （署名） （Nama Kepala Dinas）
ページ： I 世帯主 （Nama Kepala Keluarga） (NIP: …………)
II 番地長 (公務員番号: …………………
III 村長
IV 区長