家族構成証明書

No.KK ：3212240106096287
戸籍筆頭者名 ：AJO SUHARJO (アジョ スハルジョ) 郡 ：SUKRA (スックラ)
住所 ：DUSUN JANAKA (デュスン ジャナカ） 県 ：INDRAMAYU (インドラマユ)
RT/RW ：003/ 002 郵便番号 ：45257
村名 ：SUMURADEM TIMUR (東スムルアデム） 州 ：JAWA BARAT（西ジャワ）
No. 氏 名 住民戸登録番号 性別 出 生 地 生年月日 宗教 学 歴 職 業
１ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９
１ AJO SUHARJO 3212241604680002 男 INDRAMAYU 1968/04/16 イスラム 小学校卒業 起業家
２ MASRIAH 3212245106700001 女 INDRAMAYU 1970/06/11 イスラム 小学校卒業 起業家
３ EEN SRIMULAN 3212244511960001 女 INDRAMAYU 1996/01/24 イスラム 高校卒業 起業家
４ NADIFAH KHAIRUN NISA 3212244510050004 女 INDRAMAYU 2005/10/05 イスラム 小学校 生徒
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No. 未婚・結婚 家族関係 国 籍 入管局証明書 入管局証明書 両親の氏名 両親の氏名

パスポート番号 KITAS/KITAP 父親 母親
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１ 結婚 戸籍筆頭者 インドネシア WARYUN CASKIMAN
２ 結婚 妻 インドネシア TARJA DARWINAH
３ 未婚 長女 インドネシア AJO SUHARJO MASRIAH
４ 未婚 次女 インドネシア AJO SUHARJO MASRIAH
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発行日 ： 2018 年 06 月 28 日 家長 民事登録事務官

第一枚目 ：家長用
第二枚目 ：班長用 アジョ スハルジョ Dr. H デュデュン インドラ アリスカ SH.MH
第二枚目 ：村長用 (AJO SUHARJO) （Dr. H DUDUNG INDRA ARISKA SH.MH）
第二枚目 ：郡長用 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
署名・拇印 公務員番号 ：195810101986031021

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