N° 40 - Fév. Mar.

Avril 2022
®

ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022

Hématologie
Coordinateur du numéro
Pr R.A. BOUHASS

Dossier
Stades étendus de lymphome de Hodgkin
Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin
Consommation de tabac et risque de lymphomes non hodgkiniens
Analyse descriptive et résultats des LDGCB sur 3 ans
Insuffisance rénale dans le myélome multiple
Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques
Overview of 134 patients with immunologic thrombocytopenic purpura
Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
De la synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou
Covid et hémopathies
Thrombopénie et COVID-19
Articles libres

Dysfonction ventriculaire gauche systolique

Syndrome de Waardenburg
Maladie de Fabry
Psychotraumatisme

www.el-hakim.net
 N° 40 - Fév. Mar. Avril 2022
®

Sommaire
ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022

Hématologie
Coordinateur du numéro

Dépôt légal : Fév.Mar. Avril 2022

Pr R.A. BOUHASS

Dossier
Stades étendus de lymphome de Hodgkin
Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin
Consommation de tabac et risque de lymphomes non hodgkiniens
Analyse descriptive et résultats des LDGCB sur 3 ans
Insuffisance rénale dans le myélome multiple
Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques
Overview of 134 patients with immunologic thrombocytopenic purpura
Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
De la synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou

ISSN 2478-0227
Covid et hémopathies
Thrombopénie et COVID-19
Articles libres

Dysfonction ventriculaire gauche systolique

Syndrome de Waardenburg
Maladie de Fabry
Psychotraumatisme

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3. Editorial : Pr R.A. BOUHASS

Dossier

4. A. ARABI : Prise en charge des stades étendus de 39. A. ARABI : Overview of 134 patients with Immunologic
lymphome de hodgkin à l’EHU-Oran Thrombocytopenic Purpura

9. B. BENZINEB : Facteurs prédictifs de l’obtention de 45. R. MESSAOUDI : Hémophilies acquises. Défis et difficultés
la rémission complète dans le lymphome de Hodgkin de prise en charge en pratique quotidienne : Expérience du
CHU d’Oran en Algérie.
14. L. LOUANCHI : L'impact de la profession et de la
consommation de tabac dans le risque du développement 52. R. MESSAOUDI : Quel est l’apport de la synoviorthèse.
des lymphomes non hodgkiniens en Algérie Dans la prise en charge de l’arthropathie hémophilique
du genou ? Expérience du Centre Hospitalo-Universitaire
22. L. LOUANCHI : Analyse descriptive et résultats d’Oran en Algérie
thérapeutiques des LDGCB Pris en charge au service
d’hématologie de Beni Messous sur une période de 3 ans. 59. R. MERABET : Covid et hémopathies, expérience du
service d'hématologie
27. H. AHMIDATOU : Insuffisance rénale dans le myélome
multiple : point de vue de l’hématologue 63. M.A. MOUEDEN : Thrombopénie et Covid-19
(expérience du CHU d'Oran en Algérie)
33. M. BENLAZAR : Qualité de vie des patients atteints de
leucémie myéloïde chronique sous inhibiteurs
de la tyrosine kinase

Médecine

67. M.A. BOUBCHIR : Maladie de Fabry 79. S. OMARI : Le syndrome de Waardenburg

75. M. BENABBAS : Et le psychotraumatisme renait 82. S. OMARI : Une cause rare de dysfonction ventriculaire
de ses cendres ! gauche systolique : à propos d’un cas

Photo de couverture : Champ de coquelicots

Éditeur : SmartBiz Solutions Comité scientifique Directrice production graphique Imprimerie

15, rue du Boulodrome, Pr R.A. BOUHASS : Pédiatrie Amel KERKACHE Eddiwan
Lot. n° 660 | Dely Brahim | Alger  Pr M. BROURI : Médecine Interne Infographe Régie publicitaire
E-mail : redaction@el-hakim.net Pr M. DERGUINI : Gynécologie Nesrine AIMEUR pub@el-hakim.net
Site web : www.el-hakim.net Pr M. SEMROUNI : Endocrinologie Service technico-commercial Abonnements
Directeur de la publication Pr N. ZIDOUNI: Pneumologie Amine SEKHRAOUI register@el-hakim.net
Atif Rafik BOUHASS Comité de rédaction Logistique
Rédaction Sihem BERRAIRIA, Anis YASSAA
redaction@el-hakim.net Atif Rafik BOUHASS Web master
Tél. : +213 23 241 003 Smartbiz ®

Mentions légales : Revue Médicale El Hakim®, ISSN N° 2478-0227 - Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022. Format électronique : www.el-hakim.net ISSN électronique N° 2507-7198 - Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022. Éditeur : SARL SmartBiz : 15, rue du Boulodrome, Lot. n° 660 |
Dely Brahim | Alger, Directeur de la publication : Atif Rafik BOUHASS. Hébergement du site : Contabo GmbH, Aschauer Straße 32a, 81549 Munich, Germany. Abonnements : par téléphone : +213 23 241 003, par e-mail : register@el-hakim.net, sur le site internet de la
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instructions ou idées contenus dans la présente publication. L’éditeur ne pourra être tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu’aux biens, qui pourrait résulter soit de sa négligence, soit de l’utilisation de tous produits, méthodes, instructions ou idées décrits dans
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 Dans ce troisième numéro consacré à l’hématologie, nous abordons les
aspects pratiques de la prise en charge des hémopathies, malignes et non
malignes, dans notre contexte.
Concernant les hémopathies malignes, les lymphomes hodgkiniens, non
hodgkiniens et les myélomes sont les plus fréquents en Algérie, totalisant
5,87/100.000 hab.1 Outre l’éloignement des patients de leur services
de soins, le problème majeur rencontré dans ces affections réside dans la
difficulté de prise en charge des formes étendues, des rechutes et/ou
des lymphomes réfractaires.
D’où l’importance d’identifier des facteurs prédictifs et de disposer des moyens d’évaluation,
diagnostiques et thérapeutiques performants (biologie moléculaire, PET Scan etc.), per-
mettant d’adapter et d'affiner les stratégies thérapeutiques, et de préserver au mieux la qualité
de vie des patients.
Quant aux troubles de l’hémostase et de la coagulation, ils sont probablement plus nombreux
en Algérie puisqu’estimés à 3.371 (dont 2.342 hémophilies, 360 maladies de Willebrand, et 669
autres troubles de la coagulation), pour une population de plus de 42 millions d'hab. en 2018
soit une prévalence de 7,98/100.000 hab.2 Leur prise en charge est tout aussi problématique
en raison parfois des difficultés diagnostiques, de leur évolution chronique nécessitant une
implication pluridisciplinaire et des moyens thérapeutiques médicamenteux souvent onéreux.
De plus, la pandémie Covid-19 vient complexifier - et donc compliquer - l’ensemble de ces
aspects de prise en charge.
La discussion est donc ouverte à l’ensemble de nos lecteurs qui, je l’espère, ne manqueront pas de
venir enrichir le contenu de ce numéro d’hématologie, par leurs commentaires constructifs mais
également, et surtout, par leur articles futurs : le champ de l’hématologie et l’hémato-oncologie
est très vaste et le partage d’expériences indispensable à son développement dans notre pays.
En vous souhaitant bonne lecture.

Professeur Rachid Amar BOUHASS

Ancien chef de service du Centre Anti-cancer Pédiatrique
Émir Abdelkader, Misserghine, Oran.

[1] Bekadja. M-A.  État des lieux des hémopathies malignes en Algérie. El Hakim N°6 ; 5-6 ; Juillet 2017
[2] Rapport du sondage mondial annuel 2018 publié par la Fédération Mondiale de l’Hémophilie. Octobre 2019.
Dossier
Prise en charge des stades étendus de lymphome de hodgkin
à l’EHU-Oran
Résumé
Au service d’hématologie et de thérapie cellulaire de
l’EHU-Oran, 330 patients souffrant de Lymphome de
HODGKIN (LH) de stades étendus IIB bulky, III et IV,
âgés de 16 à 75 ans ont été pris en charge du 01-01-2004
au 31-12-2019. Dans ce travail nous analysons le pro-
fil de ces patients ainsi que les résultats des protocoles
thérapeutiques utilisés 6 ABVD (groupe A), 8 ABVD
(groupe B) ou BEACOPP (groupe C) en première ligne.
L’âge moyen de ces patients était de 32 ans (extrêmes
16 à 75 ans), le sexe ratio H/F 0,91 et les stades IV au
nombre de 208 (63%). Au terme de la première ligne de
traitement nous avons enregistré 60% de RC, 20% de
RP ainsi que 15% d’échecs, 2,5% de progression-réfrac-
taire et 2,5% de décès précoces. À la date de point nous
avons enregistré 73% de réponses objectives (RO) RC,
RCu et RP ainsi que 20% de formes réfractaires. Ces
résultats sont commentés à la lumière des conditions
locales de prise en charge.
>>> Mots-clés :
Lymphome, Hodgkin lymphome, Chimiothérapie,
BEACOPP, Traitement adapté au stade
Introduction
Le lymphome de Hodgkin (LH) est une hémopathie maligne
du tissu lymphoïde. L’étiologie reste inconnue, cependant, il
a été établi que l’infection par le virus EBV est responsable
de l’apparition ultérieure de 25 à 40% des lymphomes (3) de
Hodgkin ; on pense également que l’âge, la race, l’ethnie, le
sexe et le niveau socio-économique jouent un rôle (1).
C’est l’un des lymphomes les plus fréquents avec une in-
cidence de 2 à 3 cas/100.000 habitants/an dans les pays
développés1. En Algérie, son incidence est passée de
0,7 à 1,8 cas/100.000 habitants/an (2), ce qui signifie que
chaque année, environ 900 nouveaux patients atteints
de lymphome de hodgkin sont pris en charge, ce chiffre
étant appelé à augmenter dans le temps.
4 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
A. ARABI, L. CHAREF, S. BOUCHAMA,
N. HAKIKI, K. AMANI, S. OSMANI, N. YAFOUR
Service d’Hématologie et de Thérapie Cellulaire, EHU 1
Novembre 1954, Oran.
Abstract
In the hematology and cell therapy department of the
EHU-Oran, 330 patients suffering from Hodgkin lym-
phoma (LH) of extended stages IIB bulky, III and IV, aged
16 to 75 years were treated from Jan. 1st 2004 to Dec. 31st
2019. In this work, we analyze the profile of these patients
as well as the results of the therapeutic protocols used 6
ABVD (A group), 8 ABVD (B group) or BEACOPP (C group)
in first line treatment. The mean age of these patients was
32 years (range 16 to 75 years), the sex ratio M/F 0.91, and
stages IV were 208 (63%). At the end of the first line of
treatment we recorded 60% CR, 20% RP as well as 15% fai-
lures, 2.5% refractory or progression and 2.5% early death.
At the point date we recorded 73% of objective responses
(RO) RC, RCu and RP as well as 20% of refractory forms.
These results are discussed in the light of local care
conditions.
>>> Key-words :
Lymphoma, Hodgkin lymphoma, Chemotherapy,
BEACOPP, Stage-adapted treatment
Au niveau de la prise en charge thérapeutique, le bilan
d’extension initial ainsi que l’évaluation ultérieure re-
posent actuellement sur le PETSCAN qui occupe une
place capitale dans la prise en charge du LH6,7,8. Il est
recommandé dans la recherche d’une réponse précoce
(PETSCAN 2 ou PETSCAN intermédiaire), et en fin de
traitement (PETSCAN 3).
La première ligne de traitement dépend du stade de la
maladie, des facteurs pronostiques et de l’existence ou
non de comorbidités (9) : ABVD + Radiothérapie (dans
les stades localisés IA, IB, IIA, IIB non bulky du médias-
tin), ABVD ou BEACOPPesc (dans les stades IIB bulky,
III et IV).

Stades étendus de lymphome de Hodgkin
Sous ces conditions, le lymphome de Hodgkin est géné-
ralement considéré comme guérissable dans la plupart des
cas, en particulier dans les stades localisés, ceci grâce
à des protocoles de chimiothérapie, aujourd’hui bien
standardisés, associés ou non à une radiothérapie.
Cependant, les stades étendus IIB bulky, III et IV, posent
encore des problèmes de prise en charge thérapeutique
liés à l’existence de formes réfractaires ainsi qu’à la toxi-
cité tardive des chimiothérapies administrées.
Nous rapportons dans ce travail notre expérience basée
sur la prise en charge de 330 patients de stades étendus
IB bulky, III et IV, recrutés dans notre service entre le
01-01-2004 et le 31-12-2019.
Patients et méthodes
Au service d’hématologie et de thérapie cellulaire de
l’EHU-Oran, 330 patients présentant un lymphome
de Hodgkin de stades étendus IIB bulky, III et IV, âgés
de 16 à 75 ans ont été pris en charge du 01-01-2004 au
31-12-2019, soit une moyenne de 22 patients de stade
étendu par année.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
16 à 20 20 à 25 25 à 30 30 à 35 35 à 40 40 à 45 45 à 50 50 à 55 55 à 60 60 à 65 65 >= 65
H F
Figure 1 : Recrutement par année et par sexe.
Résultats
Il existe une nette prédominance de stades IV (63%). Le
caractère « bulky » médiastinal est retrouvé dans 43% des
cas ; il est plus fréquent chez le sexe féminin (figure 2 et
tableau 1). Soixante-huit pour cent des stades IIB bulky
du médiastin ont pu bénéficier de la radiothérapie.
Après la première ligne de traitement nous avons en-
registré 80% de réponses objectives (RO) dont 60%
de RC et 20% de RP ainsi que 15% d’échecs ;
®
L’âge médian des patients était de 29 ans (16-75 ans),
dont 68% dans la tranche 16-35 ans. Le sex-ratio H/F de
0,91 ; une très légère prédominance féminine, retrouvée
pratiquement dans toutes les tranches d’âge (figure 1).
Avec un délai moyen de 5,6 mois, le diagnostic a été his-
tologique dans 100% des cas, et le type scléro-nodulaire
majoritairement retrouvé (77% des cas).
L’immunohistochimie a été faite dans 59% des cas.
Le PETSCAN a été fait chez 15% de nos patients. Dans
l’immense majorité des cas, il s’agissait d’un PETSCAN
intermédiaire.
Au plan thérapeutique, et pour notre analyse, les patients
ont été regroupés en fonction des 3 différents protocoles
reçus en première ligne. Ainsi, 34 patients du groupe
1 ont reçu 6 cures ABVD avec ou sans radiothérapie,
180 patients du groupe 2 ont reçu 8 cures ABVD et 116
patients du groupe 3 ont reçu 2 cures BEACOPPesc plus
4 cures ABVD.
Les calculs courants ont été faits sur Excel®, les calculs
des survie selon la méthode de Kaplan-Meier.
2,5% de progression-réfractaire et 2,5% de décès précoces
(tableau 2). Sur les 264 patients ayant obtenu une RO, 42
(62%) rechuteront par la suite.
Au total, en dehors de l’ABVD et du BEACOPP, nous
avons appliqué jusqu’à 5 lignes de traitement selon les cas
en utilisant les protocoles suivants DHAC, BGEV, ICE,
ESHAO, IVOX, M-BACOD, DEXA-BEAM.
À la date de point (03-11-2021) nous avons enregistré
73% de RO (RC, RCu, RP) dont 64% de RC, ainsi que
5
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

6% de PDV, 2% d’échecs (rechute, progression, échec) et
19% de décès (tableau 3).
Si l’on se réfère à la définition des formes réfractaires
(incapacité à atteindre une rémission après un traite-
ment de première ligne et patients en rechute précoce)
on a donc 20% de formes réfractaires.
Elle est moindre entre le groupe C et B : Log Rank 0,071.
Il n’y a pas de différence significative entre les groupes A et
C : Log Rank 0,521.
IIB 15%

La survie globale tous groupes confondus est de 66% IIEB 1%

à 139 mois. Elle est de 84% à 104 mois pour le groupe C
IIIA 7%
(BEACOPP), 68% à 139 mois pour le groupe A (6
ABVD) et 59% à 139 mois pour le groupe B (8 ABVD).
Il n’y a pas de différence significative entre les groupes : IVB 55% IIIB 14%
Log Rank 0,414 et 0,756 entre le groupe A et les groupes
B et C respectivement.
IIIEB 1%
La survie sans rechute tout groupes confondus est quant
IV 1%
à elle, de 44% à 139 mois. Elle est de 83% à 139 mois
IVA 7%
pour le groupe A, 80% à 104 mois pour le groupe C, et
53% à 94 mois pour le groupe B. La différence est signi- Figure 2 : Recrutement par stade
ficative entre le groupe A et B : Log Rank 0,032.

Tableau 1 : Répartition des formes bulky en fonction du sexe.

BULKY F M Total
ABDOMINAL 1 1
MEDIASTINAL 96 46 142
MEDIASTINAL &
2 2 4
PERIPHERIQUE
PERIPHERIQUE 4 9 13
NP 5 11 16
NON BULKY 64 90 154
Total 172 158 330

Tableau 2 : Résultats en première ligne thérapeutique.

Groupes % % %
DCD ECHEC PROG REFRA RC RP Total
therapeutiques RC RP ECHEC
Groupe A
(IIBx Med) 6 7 3 17 7 34 50% 21% 21%
ABVD +/- RT
Groupe B
(IIBx, III, IV)
8 ABVD 3 31 3 1 107 35 180 59% 19% 17%
Groupe C
(IIBx, III, IV)
2 BEACOPP/
5 12 1 73 25 116 63% 22% 10%
ABVD
Total 8 50 7 1 197 67 330 60% 20% 15%

6 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

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Stades étendus de lymphome de Hodgkin

Tableau 3 : Résultats thérapeutiques à la date de point

Groupes
DCD ECHEC PROG RECH RC RCu RP PDV Total
therapeutiques
Groupe A
(IIBx Med) 6 6 1 18 5 4 34
ABVD +/- RT
Groupe B IIBx,
41 1 1 2 112 1 11 11 180
III, IV) 8 ABVD
Groupe C
(IIBx, III, IV)
16 81 2 12 5 116
2 BEACOPP/
ABVD
Total 63 1 2 2 211 3 28 20 330

1,0 1,0

0,8 0,8
Survie cumulée
Survie cumulée

0,6 0,6

0,4 0,4

0,2 0,2
Survie Globale 66% à 139 mois Survie sans rechute 44 % à 139 mois

0,0 0,0

0 25,0 50,0 75,0 100,0 125,0 0 25,0 50,0 75,0 100,0 125,0
Survie Globale Mois SSR Mois

Figure 3 : Survie globale tous groupes confondus Figure 5 : Survie sans rechute tous groupes confondus

1,0 1,0
Grp A : SSR 83% à 139 mois
Grp C : 84% à 100 mois

0,8 0,8 Grp C : SSR 80% à 104 mois

Grp A : 68% à 139 mois
Survie cumulée
Survie cumulée

0,6 0,6
Grp B : 59% à 139 mois
Grp B : 53% à 130 mois

0,4 0,4

0,2 0,2

0,0 0,0

0 25,0 50,0 75,0 100,0 125,0 0 25,0 50,0 75,0 100,0 125,0
Survie Globale Mois SSR Mois

Figure 4 : Survie globale selon les groupes Figure 6 : Survie sans rechute selon les groupes

7
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Discussion
Avec un recrutement moyen de 41 patients par année dont 22
sont des stades étendus, notre population étudiée se caracté-
rise par un âge relativement jeune, avec un pic à 25-30 ans et
un âge médian de 29 ans, qui semble légèrement inférieur à
la médiane dans les populations européennes (qui est de 33
ans (4). Ceci est certainement en rapport avec la structure de la
pyramide des âges de la population algérienne (17).
Par ailleurs, il existe une légère prédominance féminine
(sex-ratio H/F de 0,91) retrouvée pratiquement dans toutes
les tranches d’âge, ceci diffère également des populations
européennes dans lesquelles la prédominance masculine est
constante.
La fréquence des stades étendus IIB bulky, III et IV est plus
grande du fait d’un délai diagnostic long estimé à 5-6 mois, ce
qui implique pour nous une prise en charge plus complexe à
gérer du fait du nombre élevé de formes réfractaires (estimé à
20% dans notre série), associé à l’irrégularité quant à la dispo-
nibilité des drogues et des traitements de soutien, à l’éloigne-
ment des patients, en effet un patient résidant à plus de 100
km de notre centre ne peut se permettre des déplacements
durant 3 jours consécutifs en domicile - hôpital de jour pour
y recevoir un protocole BEACOPPesc.
Ceci nous amène à opter pour un protocole en fonction, au
minimum, du lieu de résidence du patient et de la disponibi-
lité des drogues.
Or actuellement on obtient dans les pays développés 96,4% de
survie globale à 5 ans dans les stades localisés (13).
Dans les stades étendus, l’obtention d’un consensus a été plus
compliquée, l’école Allemande restant une fidèle du BEA-
COPPesc, alors que le reste des pays Européens et les États-
Unis préféraient l’ABVD ; une comparaison de ces 2 proto-
coles a montré une survie sans évènement à 7 ans de 85%
pour le BEACOPPesc et de 73% pour l’ABVD (p=0,004) (14,15).
Mais la toxicité du traitement est nettement plus importante
dans le Groupe ayant reçu le BEACOPPesc.
Gallamini et coll. (16) ont démontré la valeur pronostique du
PETSCAN intermédiaire et grâce à cette donnée, le traitement
des stades étendus est standardisé : 2 cycles BEACOPPesc et
évaluation : si PETSCAN négatif, désescalade par 4 ABVD, si
PETSCAN positif, selon les cas, adjonction de 2 cycles BEA-
COPPesc, ou passage à un protocole de rattrapage.
Quant aux formes réfractaires, aux États-Unis, Ann S. La
Casce rapporte entre 15 et 30% de LH réfractaires (10). Une
chimiothérapie comprenant Brentuximab, Nivolumab ou
Pembrolizumab suivie d’une autogreffe de cellules souches
permet d'obtenir 75% de rémission complète
Dans le même ordre d’idée, Alison J. Moskowitz publie 90%
de rémission complète avec une survie sans progression à 2
ans de 84% chez 60 patients présentant un LH réfractaire (11)
traités par Brentuximab Vedotin.
Or dans notre contexte, aucune de ces drogues n’est disponible,
et ceci nous oblige à choisir des protocoles plus classiques
8 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
(DHAC, BGEV, GEMOX, ICE, ESHAP, IVOX, M-BACOD,
DEXA-BEAM). Avec ces protocoles, une deuxième ligne
a été nécessaire dans 115 cas avec obtention d’une rémission
complète dans 33 cas (29%) ; une troisième ligne a été faite
dans 82 cas avec obtention d’une rémission complète dans
20 cas (24%), puis une quatrième ligne dans 62 cas avec
obtention d’une rémission compète dans 6 cas (10%), et une
cinquième ligne dans 56 cas avec obtention d’une rémission
complète dans 2 cas (4%), soit un total de 53% de RC sur les
115 réfractaires.
Date de soumission
01 Décembre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts
Références
1. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The WHO classification of hematological mali-
gnancies, report of the clinical advisory committee meeting. Mod Pathol 2000; 13: 193
2. M.T Abad – Presse Médicale -9 juillet 2017
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Facteurs prédictifs de l’obtention de la rémission complète
dans le lymphome de Hodgkin
Résumé
Introduction : Plus de 90% des lymphomes de Hodgkin
localisés et près de 80% des stades étendus atteignent
une survie sans maladie à long terme. L’obtention de la
rémission complète reste un facteur pronostique pri-
mordial. Le but de ce travail est d’évaluer les facteurs
prédictifs de l’obtention de rémission compète dans le
lymphome de Hodgkin après une seule lignée de traite-
ment. Patients et méthodes : Dans ce travail rétrospec-
tif, nous avons inclus les patients adultes présentant un
lymphome de Hodgkin. Les patients ont bénéficié des
protocoles thérapeutiques ABVD et BEACOPP selon
les stades et les groupes pronostiques. Résultats : Sur 221
patients inclus dans ce travail, 70% des patients ont ob-
tenu la rémission complète. Ce taux a été de 81,4% chez
les patients en stade localisé et 55,6% chez patients en
stade étendu. Un Performance status supérieur ou égal
à 2, l’obtention de la rémission complète, la présence des
signes d’évolutivité clinique, une atteinte médullaire,
splénique et la présence d’une masse tumorale volumi-
neuse ont un impact négatif sur la rémission complète.
Le stade localisé de la maladie, le groupe pronostique
favorable pour les stades localisés et de risque standard
pour les stades étendus ont un effet positif sur la rémis-
sion. Conclusion : le premier objectif thérapeutique
des lymphomes de Hodgkin est d’obtenir la rémission
complète. Elle prédit une meilleure survie. Un mauvais
état général, un lymphome de Hodgkin disséminé, une
présence des signes d’évolutivité clinique, et une masse
tumorale volumineuse ont un impact sur la réponse au
traitement.
>>> Mots-clés :
Lymphome de Hodgkin, pronostic, réponse au traitement.
Introduction
Le lymphome de Hodgkin (LH) représente 10% des
cas de lymphomes nouvellement diagnostiqués. Sur
l’ensemble des décès liés aux lymphomes, seulement
5% sont observés dans le LH [1]. En Algérie, l’incidence
®
B. BENZINEB, N. HOUTI, N. BENKHIRA, L. AICI,
M. FLITI, L. KAZI TANI, Y. BOUKLI, S. YADI,
A. BENDAHMANE, N. MESLI,
Centre de lutte contre le Cancer, Tlemcen.
Abstract
Introduction: Over 90% of early-stage Hodgkin lympho-
mas and nearly 80% of advanced stages achieve long-
term disease-free survival. Achieving complete remis-
sion remains an important prognostic factor. The aim of
this work is to assess the predictive factors for obtaining
complete remission in Hodgkin lymphoma after a first
line treatment. Patients and methods: In this retros-
pective study, we included adult Hodgkin lymphoma
patients, treated with ABVD and or BEACOPP regimens;
according to the stages and prognostic groups. Results:
two hundred twenty-one patients were included in this
study and 70% of them were achieved CR. The response
rate was better in the early-stage HL 81,4% versus 55,6 in
the advanced stage HL. Performance status according
to ECOG greater than or equal 2, achievement of com-
plete remission, B symptoms, bone marrow and spleen
involvement and presence of a large tumour mass had
a negative impact on complete remission. Lymph nodes
low than 3, early-stage Hodgkin lymphoma, favourable
early stage and standard risk advanced stage had a posi-
tive effect on complete remission. Conclusion: The first
therapeutic goal in Hodgkin lymphoma is to achieve the
complete remission. It predicts a better long-term survi-
val. Impaired general condition; advanced stage Hodgkin
lymphoma, B symptoms and large tumour mass impact
the complete remission achievement.
>>> Key-words :
Hodgkin Lymphoma, prognosis, treatment response.
annuelle est de 1,8 cas/100.000 habitants/an, avec un pic
d’incidence entre 16 et 34 ans [2]. Une polychimiothé-
rapie (ABVD / BEACOPP) reste le standard thérapeu-
tique, complétée par une radiothérapie dans les formes
9
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Mise au point

localisées de la maladie. Après un protocole de polychi-
miothérapie, le taux de rémission complète (RC) est de
63% dont 87% pour les groupes pronostiques favorables
et 55% pour les groupes défavorables [3]. Dans les formes
étendues, le taux de RC est estimé de 51,5% [4].
La survie à long terme dépend des scores pronostiques
déjà établis ; le score EORTC [5] pour les stades localisés
et IPS [6] pour les stades étendus. Un syndrome tumo-
ral volumineux, une chimio sensibilité et la durée de la
RC ont un impact sur la survie globale et la survie sans
progression des patients. Dans ce travail, nous avons
recherché les facteurs qui permettent de prédire l’obten-
tion de la RC.
Patients et méthodes
Dans ce travail rétrospectif qui s’étale de Janvier 2009
à Décembre 2020, nous avons collecté les données des
patients adultes présentant un LH. Le questionnaire
de travail établi contient les données civiles, cliniques
et biologiques du patient, le score pronostique, le traitement
reçu et la réponse au traitement. Le FDG-PET Scan
reste l’examen de référence afin d’évaluer la masse tumo-
rale au diagnostic et après le traitement.
Puisque seule une minorité de nos patients a pu accé-
der à cet examen, l’évaluation de la réponse au traite-
ment a été réalisée selon les critères de Cheson 1999 [7]
(tableau 1).
Les patients inclus ont bénéficié du traitement classique
du LH, soit polychimiothérapie de type ABVD ou BEA-
COPP. L’analyse des données a été réalisée par le logiciel
EPI INFO® version 7.
Une variable est considérée comme statistiquement si-
gnificative si la valeur p est ≤ 0,05 et pour fournir des
informations sur la pertinence des résultats, des inter-
valles de confiances à 95% ont été calculés. La mesure
d’une relation entre un éventuel facteur et l’obtention
de la RC a été évaluée d’abord par une analyse univa-
riée suivie d’une analyse multivariée, en incluant les
variables statistiquement significatives à la valeur ≤ 0,1
en analyse univariée.

Tableau 1 : Les critères de réponse au traitement.

Réponse Critères
RC •Absence du syndrome tumoral
•TDM normal
• BOM normal.
RCu •Correspond à RC
Mais • Masse résiduelle mesurant > 1,5 cm de plus grand diamètre
• qui a diminué de plus de 75%
RP • Réduction d’au moins 50% de la somme des produits de diamètres des 6 plus gros ganglions
• Pas d’augmentation en taille des autres ganglions
• Pas de nouveau site atteint
• Les nodules parenchymateux doivent avoir régressé d’au moins 50%
Maladie stable Moins qu’une réponse partielle • Mais ce n’est pas une maladie progressive
Progression augmentation > 25% d’au moins une lésion ou nouvelle lésion
RC : rémission complète, RCu : rémission complète incertaine, RP : réponse partielle

Résultats
Sur une période de 11 ans nous avons inclus 221 pa-
tients. L’âge médian était de 31 ans (16-80 ans), et 54%
étaient de sexe masculin. Cent dix-sept patients, soit
80% des cas, avaient un PS ≥ 2. La forme scléro-nodu-
laire était majoritaire, retrouvée chez 98% des cas. Les
stades localisés représentaient 56% des cas, 55% des
patients en stade localisé avaient un pronostic favo-
rable selon EORTC, 46% des patients en stades étendus
avaient un risque SPI standard.
Au total, 190 patients (86%) ont été traités par le pro-
tocole ABVD, et 31 patients (14%) par le protocole
BEACOPP. La RC a été obtenue chez 70,1% des cas (155
patients), dont 65% (101 patients) présentaient un stade
localisé (tableau 2).
Les patients ont été catégorisés en 2 groupes, le groupe
des patients en RC ou RCu, et celui des patients en RP,
maladie stable, progression, ou décédés. Nous avons
effectué des tests de comparaison sur l’ensemble des
variables à tester (tableau 3).
Les paramètres VS (p<0,001), le taux des phospha-

10 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®
Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin

Tableau 2 : Répartition de la réponse au traitement en fonction du stade de la maladie.

Réponse Stade localisé (N) Stade étendu (N)

Rémission complète/ rémission complète incertaine 101 54
Réponse partielle 14 15
Maladie stable 4 15

Progression 1 4
Décès 2 11
N : nombre des patients

Tableau 3 : Caractéristiques clinico-biologique et les résultats des tests de comparaisons.

Variable RC Non RC p
Age 34 (14-80) 36 (62-14) 0,22*
Homme 80 (36,2%) 39 (17,6%) 0,30*
PS≥ 2 20 (12,9%) 20 (30,3%) 0,45*
Symptôme B 89 (57,4%) 54 (81,4%) 0,13*
Nombre des aires ganglionnaires ≥ 3 18 (8%) 29 (13%) 0,063*
Splénomégalie 22 (14,2%) 18 (27,3%) 0,2*
Atteinte médullaire 8 (5,2%) 12 (18%) 0,09*
Masse Bulky 30 (19,4%) 23 (35%) 0,14*
Stade localisé 50 (44%) 29 (32%) 0,2*
Score EORTC : Défavorable 19 (32%) 49 (29%) 0,45*
Score SPI : Risque standard 22 (15%) 24 (33%) 0,25*
LDH 390 (1154- 32) 450 (2134-62) 0,085**
RC : Rémission complète, PS : Performance status selon ECOG, Symptôme B : signes d’évolutivités cliniques, Bulky : adénopathie > 10 cm de diamètre et ou IMT > 0,33. LDH : Lactate
dyshydrogénèse. P : P value.* : Test de Chi 2. ** : Test de Student

tases alcaline (p=0,003), le taux des protides sériques
(p=0,04) et le taux d’albumine (p<0,001) n’ont pas été
inclus dans l’analyse uni et multivariée.
Le résultat de l’impact des facteurs sur l’obtention de la
RC est résumé dans le tableau 4. Dans notre étude, l’âge
du patient et le sexe n’avaient pas un impact sur l’obten-
tion de la RC.
Par contre, le PS selon ECOG [OR 2,8 IC 1,4-5,8
p:0,003], la présence des signes d’évolutivité clinique
[OR 3,6 IC 1,7-7,3 p:0,001], la splénomégalie [OR
2,2 IC 1,07-4,7 p:0,029], l'atteinte médullaire [OR
4,1 IC 1,5-10,4 p:0,004] et la présence d’une masse
tumorale volumineuse (index : masse médiastinale/
thorax >0,33 et/ou une adénopathie >10 cm) [OR 2,2
IC 1,2-4,2 p:0,015] réduisaient les chances d’avoir une
RC après un traitement standard de première ligne.
L’atteinte de moins de trois aires ganglionnaires [OR
0,8 IC 0,6-1,2 p:0,05], un stade localisé de la mala-
die ; I et II selon la classification de ANN ARBOR
[OR 0,28 IC 0,15-0,5 p<0,001], un score pronostique
favorable dans les stades localisés [OR 0,2 IC 0,06-
0,63 p:0,006], et un score standard pour les formes
étendues de la maladie [OR 0,7 IC 0,3-0,82 p:0,005]
augmentaient la probabilité d’obtenir une RC.

11
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Mise au point

Tableau 4 : L’analyse uni et multivarié de l’impact des facteurs sur l’obtention de la rémission complète.

Variable RC Non RC P
Age 0,9 0,9-1,07 0,22
Homme 1,3 0,7- 2,4 0,3
PS≥ 2 2,8 1,4- 5,8 0,003
Symptôme B 3,6 1,7- 7,3 0,001
Nombre des aires ganglionnaires ≥ 3 0,8 0,6-1,02 0,05
Splénomégalie 2,2 1,07- 4,7 0,029
Atteinte médullaire 4,1 1,5- 10,5 0,004
Masse Bulky 2,2 1,2- 4,2 0,015
Stade localisé 0,28 0,15- 0,5 < 0,001
Score EORTC favorable 0,2 0,06- 0,63 0,006
Score SPI : risque standard 0,7 0,3- 0,82 0,005
LDH 0,99 0,98- 1,02 0,09
OR : Odds Ratio, PS : Performance status selon ECOG, IC: Intervalle de confiance, EORTC : European organization for research and treatment of cancer. SPI: Système prognostic
international.

Discussion La présence d’une masse tumorale volumineuse aggrave

L’évaluation de l’état général des patients par le PS selon
ECOG est primordiale lors de leur prise en charge. Les
auteurs d’une étude des années 1980 ont constaté qu’une
chimiothérapie administrée aux patients ayant un PS se-
lon ECOG médiocre diminue le taux de réponse au trai-
tement, la survie et augmente la toxicité [8,9]. Ainsi, l'American
society of clinical oncology (ASCO) déconseille l’utilisation
de la chimiothérapie chez les patients atteints d’un can-
cer solide et ayant un PS supérieur ou égal à 3 [10]. Dans
notre travail, 25% des patients ayant un PS ≥ 2 ont des
signes d’évolutivité clinique et 30% d'entre eux ont un
stade avancé de la maladie.
L’atteinte splénique dans le LH peut prendre plusieurs
formes, une splénomégalie homogène, une infiltration
diffuse, des lésions miliaires ou des atteintes nodu-
laires uniques ou multiples [11]. Ainsi, une rate de taille
normale peut être le siège d’une localisation lympho-
mateuse. Par ailleurs, il est difficile de préciser la taille
réelle d’une rate [12]. Cheson et al., proposent un dia-
mètre vertical supérieur à 13 cm pour définir une splé-
nomégalie [12]. L’atteinte splénique est mieux déterminée
par le PET-FDG [11]. Dans une étude de la relation entre
atteinte splénique et obtention de la RC U. Rueffer et al.,
en 2003, constatent que la présence d’une splénomégalie
diminue le taux de la RC, en effet, 61,6% des patients
n’ayant pas obtenue la RC, ont eu une splénomégalie au
diagnostic [13].
le pronostic des LH de stade localisé [14,15]. De ce fait,
actuellement, il est suggéré de traiter les LH de stade II B
Bulky selon le même protocole que les stades avancés [16,17].
Dans notre série, parmi les 93 patients classés en stade
II, 25% (24 patients) étaient des II B Bulky et la RC n’a
été obtenue que chez 42% d’entre eux, avec un odds ratio
(OR) significatif [OR 3, IC 1,1-8,4 p:0,03].
L’infiltration de la moelle osseuse témoigne d’une mala-
die disséminée, elle est rare chez les patients atteints de
LH, son incidence varie entre 4% et 14% selon les séries
rapportées au cours des trente dernières années [18,19].
Son implication s’avère être un marqueur de mauvais
pronostic indépendant pour prédire à la fois la résis-
tance au traitement, la survie sans progression, et la sur-
vie globale [20].
Le taux estimé de RC dans les stades localisés est de
63%, il est nettement meilleur dans les groupes favo-
rables selon le score de l’EORTC, avec un taux de RC
estimé de 87% versus 55% de RC dans les groupes défa-
vorables, cette différence a été rattrapée par la radiothé-
rapie [3]. Dans les formes étendues du LH le taux de RC
a été estimé à 51,4% [4].
Actuellement le traitement des formes localisées dépend
du score pronostique. Les groupes favorables reçoivent
3 cycles d’ABVD suivi d’une radiothérapie de consolida-
tion, et les groupes défavorables bénéficient de 4 cycles
d’ABVD plus radiothérapie.

12 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin
L’évaluation par FDG-PET scan est proposée après deux
cycles d’ABVD [21]. Dans les stades localisés, les patients
ayant reçu une combinaison chimiothérapie et radio-
thérapie. La survie globale a été de 97% et la survie sans
évènement de 93% [22]. Le SPI est un score pronostique
validé pour estimer la survie sans progression et la survie
globale des LH de stade avancé [6]. Chez les patients qui ne
présentent aucun facteur de risque, la survie sans pro-
gression après une RC est de 84%, alors qu’elle est de
42% chez les patients avec 7 facteurs de risques [23].
Conclusion
Après le diagnostic d’un LH, le premier objectif de la
prise en charge thérapeutique est d’avoir une RC avec
le minimum de toxicité et de décès. Dans cette optique,
l’identification des facteurs pouvant interférer avec
l’obtention de la RC est donc primordiale, ceci afin de
mieux adapter le traitement à visée curative et symp-
tomatique chez ces patients, ce qui peut augmenter les
chances de survie des patients et leur taux de guérison.
Date de soumission
27 Octobre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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22. E Andeas, J Raemaekers. Treatment of early favorable and
early unfavorable hodgkin lymphoma – combined modality the-
rapy? seminhematol.2016; 05.004.
23. AA Moccia, J Donaldson, M Chhanabhai, PJ Hoskins, RJ Kla-
sa, KJ Savage, et al. International Prognostic Score in advanced-
stage Hodgkin’s lymphoma: altered utility in the modern era. J.
Clin. Oncol. 2012; 30, 3383–3388.
13
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
L'impact de la profession et de la consommation de tabac
Dans le risque du développement des lymphomes non hodgkiniens en Algérie
Résumé
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont une pa-
thologie maligne du tissu lymphoïde dont la fréquence
est croissante. L’étiologie reste inconnue à ce jour mais
un certain nombre de facteurs sont incriminés dans
leur apparition. Dans deux tiers des cas il s’agit de fac-
teurs acquis et donc modifiables. Entre janvier 2015 et
avril 2019 nous avons colligé 301 cas et 302 témoins, le
travail consiste à étudier le risque relatif de divers fac-
teurs, notamment le niveau d’instruction, la profession
et le tabac, sur l’apparition de LNH. Tous les patients
atteints de LNH et les témoins sains ont répondu à un
questionnaire préétabli ; le risque relatif est calculé en
utilisant la méthode de régression logistique non condi-
tionnelle en raison du non appariement des cas et des
témoins. L’âge moyen pour les cas est de 56,7 ans avec
des extrêmes (16-89), témoins 42 ans (16-92). Sex-ratio
de 0,9 pour les cas et 1,16 pour les témoins ; plus de 60%
de la population cas-témoins réside à Alger ; le nombre
d’illettrés est plus important parmi les cas et le nombre
des universitaires est plus élevé chez les témoins avec
une différence significative (p<0,001), la proportion des
agriculteurs dans la population des cas est significative-
ment supérieure à celle des témoins (p=0,04) ; l’étude
du tabac a concerné le tabac à chiquer et à fumer, ce
dernier a montré un effet à risque sur l’apparition du
lymphome qui est statistiquement significatif essentiel-
lement pour le tabac à chiquer avec un OR de 1,70 et
IC (1,06-2,72) et un p<0,05. La comparaison de notre
étude aux différentes études publiées montre des résul-
tats concordants avec certaines, et discordants avec
d’autres.
>>> Mots-clés :
LNH, facteurs de risque, profession, tabac, niveau
d’instruction.
14 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
L. LOUANCHI, N. BOUDJERRA,
Service d'Hématologie,
CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract
Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is a malignant disease of
lymphoid tissue that is increasing in frequency. The ae-
tiology remains unknown to date but a number of factors
are implicated in their occurrence. In two thirds of cases
these are acquired and therefore modifiable factors.
Between January 2015 and April 2019, we collected 301
cases and 302 controls, our work consists on studying
the relative risk of various factors, including education
level, occupation and tobacco, on the onset of NHL. All
NHL patients and healthy controls responded to a pre-es-
tablished questionnaire. Relative risk is calculated using
the unconditional logistic regression method due to
mismatch of cases and controls. The mean age for cases
is 56.7 yrs with extremes (16-89), controls 42 yrs (16-92).
Sex ratio of 0.9 for cases and 1.16 for controls; more than
60% of the case-control population resides in Algiers;
the number of illiterates is higher among the cases and
the number of graduates is higher among the controls
with a significant difference p<0.001, the proportion of
farmers in the population of the cases is significantly
higher than that of the controls with p=0.04; the study of
tobacco concerned chewing and smoking tobacco; the
latter showed a risk effect on the appearance of lympho-
ma which is statistically significant mainly for chewing
tobacco with an OR of 1.70 and CI (1,06-2.72) and p<0.05.
The comparison of our study with the various studies
published shows results which are consistent with some
and not with others.
>>> Key-words :
NHL, risk factors, occupation, tobacco, education level.

L'impact de la profession et de la consommation de tabac
Introduction
Les LNH sont des tumeurs malignes du système lym-
phatique, ils définissent un groupe hétérogène de proli-
férations tumorales anormales dérivées de cellules lym-
phoïdes (lymphocytes B, T et NK), à différents stades
de maturation1 ou d’activation pouvant se développer
au dépend des organes lymphoïdes primaires ou secon-
daires.
Leur fréquence est croissante, depuis ces deux dernières
décennies et ce quelles que soient les tranches d’âge. Il
s’agit en fait non pas d’une maladie, mais d’un ensemble
de proliférations malignes dont le type histologique,
l’étiologie, la présentation clinique, le pronostic et le
traitement sont différents.
L’étiologie n’est pas encore connue mais un certain
nombre de facteurs sont incriminés dans leur apparition ;
dans un tiers des cas, une origine génétique ou consti-
tutionnelle a été incriminée de même qu’une immuno-
suppression, ce sont des facteurs non modifiables. Dans
deux tiers des cas il s’agit de facteurs acquis et donc
modifiables.
Parmi les facteurs modifiables certains sont liés à l’indi-
vidu lui-même d’autres sont liés à l’environnement dans
lequel vit ou travaille l’individu.
L’objectif de ce travail est d’identifier certains facteurs
comme la profession et la consommation de tabac chez
les patients présentant un LNH, comparer ces résultats
à une population témoin, et voir s’il y a une relation de
cause à effet entre ces deux facteurs et le développement
du LNH.
Population et méthodes
Il s’agit d’une étude cas témoins, réalisée sur une période
de 5 ans allant de janvier 2015 à avril 2019.
Nous avons calculé notre échantillon sur la base d’un
risque d’erreur de première espèce de 5% avec une puis-
sance de 80% ce qui nous a donné une population esti-
mée à 200. Ce calcul est effectué selon la méthode de
Kelsey et Fleiss 2,3.
La population d’étude a concerné pour les cas, des pa-
tients atteints de LNH, ganglionnaire et extra-ganglion-
naire âgés de plus de 15 ans, recrutés au niveau des 2
services d’hématologie de la région centre : CHU Béni
Messous et EHS Pierre et Marie Curie. Le diagnostic
anatomo-pathologique a été effectué à partir d’un prélè-
vement ganglionnaire ou extra-ganglionnaire, la lecture
a été faite au niveau des services d’anatomie patholo-
gique d’Alger, les cas difficiles ont été soumis à un co-
mité de relecture des lames mis en place par le groupe
d’étude algérien des lymphomes (GEAL), région centre.
®
Pour les diagnostics effectués en dehors des CHU, le
bloc est récupéré et soumis pour une relecture au niveau
du laboratoire anatomopathologique de Beni Messous.
Les cas difficiles sont revus par le comité d'experts de la
région centre.
Les témoins ont été recrutés de façon aléatoire au niveau
du service d’hématologie du CHU Béni Messous. Le re-
crutement s’est effectué à partir de plusieurs sources : famille
des collègues de travail, accompagnateurs des autres pa-
tients consultant pour une autre pathologie que le LNH,
personnel hospitalier du CHU.
Le recrutement des cas s’est fait en consultation, et au
niveau de l’hôpital du jour. Une fois le diagnostic éta-
bli, le patient est convoqué afin de recueillir les réponses
aux questions.
Un questionnaire préalablement établi, a été soumis à
chaque patient et à chaque témoin de notre population.
La saisie des données a été effectuée au niveau de l’ins-
titut national de santé publique (INSP) sur Epi Info 6,
les données sont ensuite converties sur fichier Excel et
SPSS. Le calcul des chi-deux et chi-deux de tendance,
étaient calculés par le logiciel SPSS V.23 pour le test de
chi-deux de Pearson et par le calculateur Open-Epi v
3.01 pour le chi-deux de tendance.
Les odds ratios (OR) ou rapports de côte, ont été cal-
culés, en utilisant la méthode de régression logistique
non conditionnelle en raison du non appariement des
cas avec les témoins.
En plus de l’OR nous avons calculé l’intervalle de
confiance à 95%. Ceci nous permet de donner la préci-
sion de notre OR.
Résultats
Caractéristiques générales de la population étudiée
cas/témoins
C’est une étude cas/témoin qui a recruté 301 cas et 302
témoins soit un total de 603 sur une période de 05 ans
(2015-2019).
Étude de l’âge et le sexe
La moyenne d’âge pour les cas est de 56,7+/-16,98 ans
et celle des témoins de 42,07+/- 14,17 ans, la différence
est cependant statistiquement très significative avec un
p<0,001.
Contrairement à l’étude du sexe qui montre une diffé-
rence des ratios hommes/femmes qui est de 1,16 pour le
groupe témoins et 0,9 pour les patients mais statistique-
ment non significative avec un p=0,13 (tableau 1).
15
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Tableau 1 : Analyse de la population cas/témoins selon l’âge et le sexe.

Cas (301) Témoins (302) P

Variables Nbre % Nbre %
Sexe
Hommes 143 47,5 162 53,6
0,13
Femmes 158 52,5 140 46,4
Sex ratio 0,9 1,16
Age (Année)
16 -25 6 2 33 10,9
26 - 35 37 12,3 74 24,5
36 - 45 38 12,6 56 18,5
46 - 55 40 13,3 77 25,5
56 - 65 64 21,2 48 15,9
66 - 75 69 23 10 3,4
76 - 85 41 13,6 3 1
86 - 95 6 2 1 0,3
Médiane d'âge 60 42
Moyenne d'âge 56,7 ±16,98 42,07 ±14,17 P<0,001

Étude du type histologique des cas Étude selon les wilayas

La répartition des types histologiques chez nos patients Plus de 60% de la population cas-témoins réside à Alger
révèle une fréquence élevée des lymphomes B (92%), (tableau 2).
avec une nette prédominance des LDGCB (55,14%)
(figure 1). Tableau 2 : Analyse selon les Wilayas

Cas Témoins
Adresse P
N % N %
Alger 208 69,1 198 65,6
Autres 0.35
93 30,9 104 34,4
Wilayas

Étude du niveau d’instruction

Le nombre des illettrés est plus important parmi les cas
alors que le nombre des universitaires est plus élevé chez
les témoins avec une différence significative p<0,001 et
un chi-deux de tendance égal à 46,06.
LDG : 55,14% LZM : 3,98% LPC : 12,62% Autrement dit, lorsque le niveau d’instruction augmente
LF :6,98% Lymphome T : 6,97% LZM : 3,98% la possibilité de réduire le risque de survenue d’un lym-
LMalt : 5,32% L Burkitt : 0,66% LB riche : 0,33%
phome augmente d’une façon significative (tendance à
LCM : 3,32% LB like :0,66% LL ymphoplasmocztaire : 0,33%
la baisse), ce qui renforce le lien de causalité (relation
L plasmoblastique : 1%
dose-effet) entre les deux variables (tableau 3).
Figure 1 : Répartition graphique des types histologiques pour les Il faut savoir que le p n’a pas tenu compte de la modalité
301 patients
"non précisé".

16 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®
L'impact de la profession et de la consommation de tabac

Tableau 3 : Analyse selon le niveau d’instruction

Cas Témoins
P
Niveau d’instruction 301 302
N % N %
Illettrés 67 22.3 24 7.9
Primaire 104 34.6 63 20.9
<0,001
Secondaire 68 22.6 95 31.5
Supérieur 42 14 82 27.2
Non précisé 20 6.6 38 12.6
X² de tendance = 46.06 p<0.001

Étude du type d’habitat

Pas de différence entre les deux populations selon que l’habitat soit rural ou urbain (tableau 4)

Tableau 4 : Analyse des deux populations selon le type d’habitat

Cas Témoins P
Habitation
N % N %
Rurale/semi urbaine 143 47,5 127 42,1 0,17
Urbaine 158 52,5 175 57,9

Étude de la profession
Nous avons comparé les cas aux témoins vis-à-vis des
agriculteurs en confondant les autres professions la pro-
portion des agriculteurs dans la population des cas est
significativement supérieure à celle des témoins avec un
p=0,04 (tableau 5).
Il faut savoir que chaque profession est comparée à l’en-
semble des autres professions.
Le p des autres professions est significatif (<0.001). Cela
signifie qu’il n’y a pas de ressemblance entre les différentes
professions (tableau 06).

Tableau 5 : Analyse selon les types de professions les plus fréquentes

Cas Témoins
P
301 302
OR IC à95% P
Profession N % N %

Agriculteur 22 7.3 11 3.6 2,09 1-3,8 0,047

Enseignant 23 7.6 14 4.6 1,70 0,86-1,22 0,12

0.95
Maçon 07 2.3 05 1.7 1,41 0,44-4,49 0,56

Menuisier 05 1.7 03 01 1,68 0,40-7,09 0,47

Peintre 08 2.7 03 01 2,72 0,71-10,35 0,13

17
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EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Tableau 06 : Analyse selon les autres types de professions.

Cas : 301 Témoins : 302

N % N %
Agent de service 35 11,6 34 11,3
Artisan 2 0,7 2 0,7
Cadre et agent
50 16,61 56 18,5
administratif
Chauffeur 15 5 17 5,6
Coiffeur 2 0,7 2 0,7
Commerçant 14 4,7 19 6,3
Couturier 10 3,3 10 3,3
Cuisinier 6 2 8 2,6
Électricien 2 0,7 1 0,3
Étudiant 0 0 3 1
Laborantin 1 0,3 1 0,3
Manip chimique 3 1 3 1
Mécanicien 4 1,3 4 1,3
P. Hospitalier 8 2,7 15 5
Plombier 0 0 2 0,7
Pompier 1 0,3 2 0,7
Soudeur 5 1,7 4 1,3
Sportif 1 0,3 1 0,3
FAF 77 25,6 82 27,2
FAF : femme au foyer

Étude de la consommation de tabac effet à risque sur l’apparition du lymphome qui est sta-
L’étude de ce facteur de risque a concerné deux types tistiquement significatif, essentiellement pour le tabac à
de tabac, à chiquer et à fumer. Ce dernier a montré un chiquer (tableau 7).

Tableau 7 : Analyse de la consommation de tabac

Rythme de Témoins : 302 Cas : 301

Tabac OR IC 95% P
consommation N % N %
Oui 97 32,1 105 34,9
1.13 (0.81-1.59) 0.47
Non 205 67,9 196 65,1
Tabac à 1 - ≤10 20 20,6 26 24,8 1 - 0,75
fumer 10 - ≤19 14 14,4 18 17,1 1.01 0.4 – 2.5
≥ 20 20 20,6 34 32,4 0.76 0.34 -1.71
NP* 43 44,3 27 25,7 - - -
Tabac à Oui 33 10.9 52 17.3
1.72 1.06 – 2.72 <0.05
chiquer Non 269 89.1 249 82.7
*les NP sont éliminés ; Chi deux de tendance = 0.32 p =0.57

18 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

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L'impact de la profession et de la consommation de tabac

Discussion du niveau d’instruction nous révèle qu’il existe davan-

De nombreux progrès ont été réalisés dans les domaines
du diagnostic, de la prise en charge thérapeutique et du
pronostic des lymphomes, cependant le volet étiologique
reste largement méconnu ce qui a mené de nombreux
auteurs à effectuer de nombreuses études épidémiolo-
giques à la recherche de facteurs de risques, notamment
l’obésité, le tabac, la profession, l’alimentation, etc.
Dans ce chapitre, nous allons comparer nos résultats
sur l’exposition de la profession et la consommation du
tabac, dans le risque de l’apparition du LNH avec les ré-
sultats des autres études internationales (européennes,
américaines, canadiennes, moyen-orientales).
Nous avons effectué une étude cas/témoins non appa-
riée, dans laquelle la population de cas représentée par
des patients présentant un LNH, est comparée à une
population témoins n’ayant aucun lien de parenté avec
les malades. En raison du non appariement des deux
populations et des différences significatives retrouvées
au niveau de l’âge et du niveau d’instruction nous avons
utilisé pour nos calculs la méthode de régression logis-
tique non conditionnelle.
Notre étude est prospective, elle a débuté en 2015, c’est
une étude cas/témoins (301/302), l’âge médian des pa-
tients est de 60 ans avec des extrêmes [16-89] et celui
des témoins est de 42 ans avec des extrêmes [16-92],
un sex-ratio (H/F) de 0,9 pour les malades et 1,16 pour
les témoins. Les LNH les plus fréquents sont de type
B (93,35%), parmi eux le type histologique le plus fré-
quemment retrouvé est le LDGCB (55,14 %), ces chiffres
rejoignent ceux retrouvés dans la littérature 4–7. L’étude
tage d’analphabètes dans la population malade que dans
la population témoin. Alors que les niveaux d’instruc-
tion secondaire et supérieur sont plus élevés chez la
population témoin (tableau 03), ces résultats rejoignent
ceux retrouvés dans la littérature8,9 .
Malgré l’absence d’appariement, nous ne notons pas de
différence significative concernant le sexe (p=0,13) et le
type d’habitat (p=0,17), alors qu’une différence signifi-
cative est retrouvée concernant l’âge et le niveau d’ins-
truction (p<0,001) (tableaux 1-3-4).
Profession
L’étude de la profession a montré une différence entre
les deux populations concernant la profession d’agri-
culteur, d’enseignement, mais aussi les professions
liées au bâtiment (maçon, électricien, menuisier,
peintre) (tableau 05). Cependant nous ne retrouvons
pas de différence concernant d’autres professions
telles que : imprimerie, métallurgie, médecin, ou net-
toyeurs (tableau 06), comme cela a été noté par diffé-
rents auteurs dont les études ont été réalisées sur des
échantillons plus importants.
Concernant la profession d’agriculteur nous objecti-
vons une différence significative (tableau 05), avec un
OR 2,09 et IC 95% (1-4,38) et un p=0,047, cette diffé-
rence a été notée par plusieurs auteurs10–14. Une étude
a cependant rapporté l’absence de différence significative15
(tableau 8).
L’hypothèse pouvant expliquer ce mécanisme est
l’exposition prolongée aux produits chimiques très
toxiques à savoir les pesticides.

Tableau 8 : Analyse de nos résultats sur la l’agriculture avec les données de la littérature

Auteurs Population OR IC Effet sur LNH Signification

A.T. Mannetje 10 C :10046/T :12025 - - - -
437/404 1,19 1.03, 1.37 Risque S
L Orsi 12
C :244/T :436 - - - -
51/73 1,7 1.1 - 2.7 Risque S
P. Boffetta 11
NP 1,11 1.05-1.17 Risque S
Otto Wong 14
C :649/T :1298 - - - -
195/310 1,43 1,14-1,78 Risque S
A. Costantini 15 C :1450/T :1779 - - - -
161/NP 1,1 0.8–1.4 Risque NS
Laurent Orsi 13
C :399/T :701 - - - -
42/47 1,6 1,0–2.6 Risque S
Notre étude C :301/T :302 - - - -
22/11 2,09 1,0-4,38 Risque S
NP : non précisé

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EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Tabac Concernant le tabac à chiquer nous n’avons pas retrouvé

Selon la revue de la littérature, contrairement aux autres
types de cancers où nous retrouvons un risque bien
connu notamment pour le cancer du poumon et de la
vessie, l’association LNH et tabac fait l’objet de résultats
contradictoires. Certaines études ont montré un risque
statistiquement significatif 16–18, d’autres par contre ne
montrent aucun effet concernant l’association 9,19–29. Les
types de LNH incriminés sont les lymphomes follicu-
laires et les lymphomes T.
Les résultats de notre étude ne montrent pas de corrélation
entre le tabac à fumer et le risque de LNH alors que pour le
tabac à chiquer, il existe un risque significatif de développer
un LNH. Nos résultats rejoignent les données de la littéra-
ture pour le tabac à fumer (9,19,25,27) (tableau 9).
d’études publiées dans ce domaine.
Cependant notre étude sur le tabac reste incomplète par
apport à plusieurs points qui manquent :
Nous n’avons pas étudié la consommation de cigarettes
selon le sexe d’autant que dans notre série le nombre de
femmes qui fument (0,3%) n’est pas aussi important qu’en
Europe, le résultat peut être probablement différent.
• L’analyse selon la variété de la cigarettes (blondes-
brunes) n’a pas non plus été faite en sachant que dans
la littérature le tabac blond est plus souvent incriminé30.
• Il en est de même de la quantité et de la durée de consom-
mation de cigarettes alors que Kanda en 2009 31, a trouvé
un risque significatif pour une durée de tabagisme qui
dépasse 40 ans avec un OR 1,86 et IC à 95% (1,32-2,60).

Tableau 9 : Analyse de nos résultats sur le tabac à fumer avec les données de la littérature.

Auteurs/référence Population Rythme de consommation OR IC Effet sur LNH Signification

S. Parodi 9
199/ 279 -- - - - -
104/153 Jamais 1 Référence - -
52/73 Anciens fumeurs cig 1 0,6-1,7 Risque NS
42/51 Fumeur cig actuel 1,1 0,7-1,9 Risque NS
M. Taborelli 27
571/1004 - - - - -
239/426 Jamais 1 Référence - -
146/296 Anciens fumeurs cig 0,91 0.68–1.20 Préventif
186/282 Fumeur cig actuel 1,18 0.91–1.54 Risque NS
P. Fernberg 19
357/99,530 - 1 0.86–1.16 Risque NS
Hommes 276 <10 1.02 0.87–1.20 Risque NS
179 11–20 1.04 0.86–1.25 Risque NS
22 >20 0.72 0.47–1.11 Préventif NS
C. Schöllkopf 25 1,628/1,665 - 0,97 0.87-1.08 Préventif NS
124/141 01≤9 1,01 0.77-1.31 Risque NS
362/357 10≤19 1,05 0.88-1.24 Risque NS
180/201 ≥20 0,91 0.73-1.14 Préventif NS
J. Kanda 31
257/1,188 - 1,27 1.03-1.57 Risque S
73/421 ≤10 1,05 0.79-1.40 Risque NS
199/831 11≤20 1,42 1.13-1.79 Risque S
125/635 ˃20 1,17 0.89-1.54 Risque NS
A.Nieters21 1304 - - - - -
532 Jamais 1 Référence - -
239 Fumeur cig actuel 0,93 0.79- 1.09 Préventif NS
439 Anciens fumeurs cig 1,12 0.98-1.28 Risque NS
57 Autre Tabac 1,13 0.85, 1.50 Risque NS
37 Cigares/pipe 1,17 0.83, 1.6 Risque NS

20 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

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L'impact de la profession et de la consommation de tabac

Auteurs/référence Population Rythme de consommation OR IC Effet sur LNH Signification

W. Diver 28
1926 -- - - - -
801 Jamais 1 Référence - -
1,015 Fumeur cig actuel 1,11 1.01–1.23 Risque S
110 Anciens fumeurs cig 1,09 0.89–1.33 Risque NS
Notre étude 301/302 - - - - -
Tabac à fumer 105/97 - 1,13 0,81-1,59 Risque NS
C :26/T :20 1≤10 0,85 0,41-1,76 Préventif NS
C :18/T :14 10≤19 0,86 0,38-1,92, Préventif NS
C :34/T :20 ≥20 1,31 0,64-2,67 Risque NS
C :27/T43 NP - - - -
Tabac à chiquer C :52/T :33 - 1,70 1,06-2,72 Risque S

Conclusion
Il s’agit d’une première étude sur la recherche de facteurs
de risque dans les lymphomes faite en Algérie et même
à l’échelle maghrébine. Dans notre série, l’analyse de la
profession d’agriculteur et l’exposition aux pesticides,
confirme l’hypothèse d’une prédisposition au lym-
phome, il en est de même concernant le tabac à chiquer.
Date de soumission
18 Octobre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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21
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Analyse descriptive et résultats thérapeutiques des LDGCB
Pris en charge au service d’hématologie de Beni Messous sur une période de 3 ans.
Résumé
les lymphomes diffus à grandes cellules B(LDGCB) repré-
sentent la forme majoritaire des lymphomes non hodgkiniens
(LNH), ils peuvent être ganglionnaires ou extra ganglion-
naires. Ce sont des lymphomes agressifs mais qui peuvent
guérir dans plus de 50% des cas. Leur pronostic dépend de
l’expression de leur propre génomique, ils peuvent être de
sous type GC ou non GC, double Hit ou triple Hit. Patients
et méthodes : Il s’agit d’une étude monocentrique, réalisée sur
une période de 3 ans (janvier 2014- décembre 2016). Tous les
patients recrutés ont été diagnostiqués sur un prélèvement
histologique avec étude immunohistochimique (IHC). L’éva-
luation a porté sur les taux de réponse et les taux de survie cal-
culés selon la méthode de Kaplan-Meier. Résultats : Au total
96 patients ont été recrutés, l’âge médian des patients est de
53 ans (23-88), sex-ratio H/F égal à 1,04, le délai moyen de
diagnostic est de 5 mois (1 – 24 mois), le siège de la biopsie
est ganglionnaire dans 65%, ORL (10%), digestif (6,3%). Au
diagnostic les patients présentaient un ECOG >1 dans 48%
(46 patients), de symptômes B dans 70,83% (68 patients), une
atteinte extra ganglionnaire : 73,6% (70 patients), une forme
bulky > 10 cm dans 47% (45 patients), stades III et IV, 59%
(56 patients), LDH élevé 44% (42 patients) plus de la moitié
des patients étaient classés selon l’IPI standard en risque faible
(61%), selon le RIPI : 12,6% (12 patients) sont classés en très
bon pronostic, 48% (46) en bon pronostic, et 39% de mauvais
pronostic (37 patients). La majorité des patients a été traitée
en première ligne par le protocole RCHOP (83%), deux pa-
tients sont décédés avant tout traitement, une rémission com-
plète est obtenue dans 67% des cas (63 patients), une réponse
partielle dans 3,19%, un échec dans 17% des cas (16 patients),
12,7% sont décédés (12 patients) la survie globale (SG) à 5
ans est de 60%. Conclusion : Le diagnostic histologique des
LDGCB est fiable grâce à la relecture des lames par le GEAL
mais reste incomplet du point de vue immunohistochimique,
cette dernière nous permet de reconnaître les patients à haut
risques qui constituent une urgence diagnostic et thérapeu-
tique nécessitant un traitement intensifié par une autogreffe
et des médicaments de la catégorie des inhibiteurs de l’histone
désacétylase qui constituent une voie potentielle pour amélio-
rer leur pronostic.
>>> Mots-clés :
LNH, LDGCB, score pronostic, RCHOP
22 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
L. LOUANCHI, N. BOUDJERRA,
Service d'Hématologie,
CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract
Diffuse large B-cell lymphomas (LDGCB) represent the
main form of non-Hodgkin's lymphomas (NHL), they can
be ganglionic or extra-ganglionic. These are aggressive
lymphomas but can be cured in more than 50% of cases.
Their prognosis depends on the expression of their own
genomics, they can be of the GC or non-GC subtype,
double Hit or triple Hit. Patients and methods: This is a
single-centre study, carried out over a period of 3 years
(Jan. 2014 to Dec. 2016). All the patients recruited were dia-
gnosed on a histological sample with an immunohistoche-
mical study (IHC). The assessment focused on response
rates and survival rates calculated using the Kaplan-Meier
method. Results: A total of 96 patients were recruited, the
median age of the patients is 53 years (23-88), sex ratio M/F
equal to 1.04, the mean time to diagnosis is 5 months (1-24
months), the site of the biopsy is lymph node in 65%, ENT
(10%), digestive (6.3%). At diagnosis, patients presented
with ECOG>1 in 48% (46 patients), B symptoms in 70.83%
(68 patients), extranodal involvement: 73.6% (70 patients),
a bulky form>10cm in 47% (45 patients), stages III and IV,
59% (56 patients), elevated LDH 44% (42 patients) more
than half of the patients were classified according to the
standard IPI as low risk (61%), according to the RIPI: 12.6% (12
patients) are classified with a very good prognosis, 48% (46)
with a good prognosis, and 39% with a poor prognosis (37
patients). The majority of patients were treated in the first
line by the RCHOP protocol (83%), two patients died before
any treatment, complete remission is obtained in 67% of
cases (63 patients), a partial response in 3.19%, failure in
17% of cases (16 patients), 12.7% died (12 patients) overall
survival (OS) at 5 years is 60%. Conclusion: The histologi-
cal diagnosis of LDGCB is reliable thanks to the re-reading
of the slides by the GEAL but remains incomplete from an
immunohistochemical point of view, the latter allows us
to recognize high-risk patients who constitute a diagnostic
and therapeutic emergency requiring an intensified treat-
ment by autologous transplant and drugs from the class of
histone deacetylase inhibitors which are a potential route
to improve their prognosis.
>>> Key-words :
LNH, LDGCB, prognosis score, RCHOP

Analyse descriptive et résultats des LDGCB sur 3 ans
Introduction
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont des tu-
meurs des cellules du système immunitaire. Découverts
pour la première fois en 1994 par le REAL1 (Revised
European American Classification of Lymphoid Neo-
plasms), les lymphomes diffus à grandes cellules B (LD-
GCB) représentent la variété la plus fréquente des LNH
de l’adulte avec une fréquence de 30 à 40% en Europe
et en France2 et 50 à 60% en Algérie3. Le diagnostic est
évident dans 90 à 95%, il pose dans quelques cas un
problème de diagnostic différentiel avec d’autres types
de lymphomes, il repose exclusivement sur l’analyse
anatomopathologique du tissu tumoral, le plus souvent
obtenu par biopsie d’une adénopathie.
Il s’agit d’une prolifération monoclonale de lymphocytes
B matures du follicule ganglionnaire, la localisation est
le plus souvent ganglionnaire (60%) ou extra ganglion-
naire (40%).
Il est bien reconnu aujourd’hui qu’il n’y a pas un seul et
unique LDGCB, mais que les affections ainsi désignées
constituent un groupe hétérogène de tumeurs. L’avène-
ment des nouvelles techniques de biologie moléculaire
a permis de mieux comprendre les origines génétiques
des différents sous-types de LDGCB.
Ils prennent naissance en général dans les ganglions
lymphatiques mais ils peuvent affecter de manière pri-
mitive ou secondaire les autres organes ou tissus, ils
se voient à tout âge, les LDGCB sont des lymphomes
agressifs qui surviennent le plus souvent de novo ou
plus rarement secondaires à une transformation d’un
lymphome à petites cellules (folliculaire, la zone mar-
ginale, lymphocytique, leucémie lymphoïde chronique).
Ils sont rarement synchrones ou métachrones d’un
hodgkin classique, l’étiologie reste encore inconnue
à ce jour. L'objectif est de décrire les caractéristiques
cliniques et la réponse thérapeutique des patients suivis
pour LDGCB au sein du service d’hématologie de Beni
Messous.
Patients et méthodes
C’est une étude monocentrique faite sur une période
de 3 ans (Jan. 2014 – Déc. 2016) au niveau du service
d’hématologie du CHU Beni Messous. Elle a porté sur
des patients âgés de plus de 15 ans et atteints de LDGCB,
tous les patients recrutés ont été diagnostiqués sur la
base d’un prélèvement ganglionnaire ou extra ganglion-
naire et une étude histologique avec IHC (CD3-CD20),
®
les cas douteux ont été soumis à un comité de relecture
des lames mis en place par le groupe d’étude algérien des
lymphomes (GEAL).
Un bilan clinique complet, radiologique et biologique
est effectué avant toute chimiothérapie, les patients sont
classés selon le stade Ann Arbor et les scores pronos-
tiques (IPI-RIPI-IPIaa).
Le traitement a porté sur l’association d’une immuno-
thérapie (Rituximab) à la dose de 375 mg/m2, associé
à une polychimiothérapie de type CHOP (cyclophos-
phamide : 750 mg/m2 en perfusion J1, Adriamycine 50
mg/m2 IV J1, Vincristine 1,4 mg/m2 J1, prednisone 40
mg/m2 de J1 à J5). Quatre à huit cycles sont effectués
tous les 21 j ; le nombre de cycle et la dose sont ajustés
en fonction de l’index pronostic et de l’âge. Les résul-
tats thérapeutiques ont été évalués cliniquement après
2 cycles et radiologiquement après 4 cycles et à la fin du
traitement.
• Une rémission complète est définie par la disparition
de toute les lésions en rapport avec le lymphome.
• Une rémission partielle correspond à la disparition de
50% des lésions.
• Un échec / progression : se définit comme réponse thé-
rapeutique inferieur à 50% ou absence totale de réponse
voire progression de la maladie.
La toxicité au traitement est évaluée selon la classifica-
tion OMS (grade 1,2,3,4).
L’analyse finale a été réalisée en décembre 2018. Les sur-
vies globales et survies sans progression (SSP) ainsi que
la comparaison des survies entre les groupes pronos-
tiques sont estimées selon la méthode de Kaplan Meier.
Résultats
De janvier 2014 à décembre 2016, nous avons colligé
96 patients, l’âge médian est de 53 ans (23-88), sex-ra-
tio H/F de 1,04. Quatre-vingt-quatre patients (89%) ont
reçu un traitement par du RCHOP, 4 patients (4,2%) ont
reçu une radiothérapie complémentaire, aucun patient
n’a été auto-greffé, 02 patients sont décédés avant toute
chimiothérapie. Les caractéristiques des patients sont
résumées sur le tableau 1, les résultats du traitement ont
été analysés chez 94 patients, une RC est obtenue dans
67% des cas (63 patients) (tableau 2).
Une toxicité de grade 3 est observée chez 25 patients (26%)
elle est hématologique dans 100%, infectieuse dans 64%, et
un syndrome de lyse a été constaté dans 8% des cas.
23
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Tableau 1 : Répartition selon les caractéristiques cliniques et biologiques des patients

Paramètres Nombre %
LDGCB 96 100
Sexe
Masculin 49 51
Féminin 47 49
Sex-ratio 1,04
Age (années)
≤60ans 59 61,5
>60ans 37 38,5
Age moyen 54 ans
Délai au diagnostic
≤3 mois 34 35,4
>3 mois 62 64,6
ECOG
0-1 50 52
>1 46 48
Symptôme B
Oui 68 70,8
Non 28 29,2
Atteinte extra ganglionnaire 70 73,6
Stade clinique
I-II 39 41
III-IV 57 59
LDH
Normal 54 56
Élevé 42 44
Volume tumoral
Bulky 45 47
Non Bulky 51 53
IPI standard
Faible 29 30,2
Intermédiaire faible 29 30,2
Intermédiaire élevé 20 20,8
Élevé 18 18,7
IPI-R
Très bon pronostic 13 13,5
Bon pronostic 46 47,9
Mauvais pronostic 37 39
IPI aa
Faible 19 19,8
Intermédiaire faible 26 27
Intermédiaire élevé 29 30,2
Élevé 22 22,9

24 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®
Analyse descriptive et résultats des LDGCB sur 3 ans

Le traitement standard, utilisé en première ligne est le ou du passage au protocole de rattrapage.

protocole R-CHOP, d’autres protocoles sont utilisés
dans les formes de mauvais pronostic et chez les patients
très âgés.
À la fin de la chimiothérapie les patients sont réévalués
une deuxième fois pour décider de l’arrêt du traitement
Soixante-trois patients sont déclarés en rémission com-
plète (67%), 03 en réponse partielle (3,2%), 12 décès
(12,7%) et 16 échecs (17%) (tableau II).
Pour les patients réfractaires ou en rechute d’autres pro-
tocoles plus agressifs sont utilisés.

Tableau 2 : Résultats de la réévaluation thérapeutique finale

Effectif : 94 100%
Réponse globale 66 70,2
RC 63 67
RP 03 3,2
Échec/progression 16 17

Décès 12 12,7

Une toxicité de grade ≥3 est observée chez 25 patients, infections mycosiques, et un syndrome de lyse tumoral
représentée essentiellement par des cytopénies, des dans 8% des cas (tableau 3).

Tableau 3 : Toxicité à la chimiothérapie

Toxicités (grade≥3) Effectif : 25 (%) Type

Hématologique 25 100 Anémie, neutropénie, thrombopénie

Infectieuses 16 64 Mucite++, ORL, Pulmonaire

Syndrome de lyse 02 8

Au cours de l’évolution 08 patients (8,5%) ont rechuté et ont

Survival function
reçu des protocoles de rattrapage au même titre que les échecs.
1,0
Ainsi, au bout de 05 années d’évolution, 57 patients (60,6%)
sont vivants en rémission complète, 34 patients (36,1%) sont 0,8
décédés dont 8 après rechute et 26 durant le traitement initial,
Cum survival

et 3 patients (3,2%) sont toujours en échec (figure 1). 0,6

0,4

0,2

1 0,0
57 7 0 10 20 30 40 50 60

Survie globale
26
3 Survival function Censored
VRC DCD ECHEC
Figure 1 : Répartition selon le devenir des patients Figure 2 : Courbe de survie globale

25
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Survival function Survival function

1,0 1,0

0,8 0,8

Cum survival
Cum survival

0,6 0,6

0,4 0,4

0,2 0,2

0,0
0,0
0 10 20 30 40 50 60
0 10 20 30 40 50
lPlaa Survie globale
Survie sans progression
Eleve IE Eleve-censored IE-censored
Faible IF Faible-censored IF-censored

Figure 3 : Courbe de survie sans progression Figure 5 : Courbe de survie globale en fonction de l’IPIaa

Survival function Survival function

1,0 1,0

0,8 0,8

Cum survival
0,6 0,6
Cum survival

0,4 0,4

0,2 0,2

0,0 0,0

0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60
lPl Survie globale P-lPl Survie globale
Eleve IE Eleve-censored IE-censored Bon Tres bon Mauvais-censored
Faible IF Faible-censored IF-censored Mauvais Bon-censored Tres bon-censored

Figure 4 : Courbe de survie globale en fonction de l’IPI Figure 6 : Courbe de survie globale en fonction du R-IPI

Discussion l’objectif à atteindre lors de la prise en charge d’un LDGCB.

Les LDGCB représentent le type le plus fréquent des LNH
(54% dans notre série), ceci a été noté dans les études na-
tionales3,4 et internationales2. L’âge moyen de nos patients
est de 54 ans (23-88) avec une légère prédominance mas-
culine, les mêmes résultats ont été retrouvé dans l’étude
épidémiologique algéro-tunisienne3, l’âge médian est plus
avancé dans les études internationales (63 ans), le délai
de diagnostic est supérieur à 3 mois dans 60% des cas. La
présence de signe généraux est fréquente dans notre série
(70,83%) et les stades étendus (59%). Le volume tumoral,
défini par une masse tumorale ≥10 cm3 est retrouvé dans
47%. L’étude des index pronostiques montre un score élevé
dans 38,9% selon IPI standard, un pronostic mauvais dans
39% selon R-IPI, et un score élevé à 53,67% selon IPIaa. Le
protocole RCHOP a été utilisé dans la grande majorité des
cas, une rémission complète a été obtenue dans 67%, une
survie globale à 5 ans de 63%, et une survie sans évène-
ment à 60%. Le nombre de rechutes dans notre série a été
de 8,5% (8 patients).
Conclusion
L’obtention d’une réponse complète métabolique (RC) est
La stratégie thérapeutique chez les patients avec un
mauvais score pronostic doit comporter une immuno-
chimiothérapie suivie d’une intensification, avec une
autogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez
les patients éligibles en cas de réponse.
Un très grand nombre de nouvelles molécules ont vu
le jour grâce à la meilleure compréhension de la phy-
siopathologie des LDGCB, et pourraient venir modifier
les stratégies thérapeutiques dans les prochaines années.
Date de soumission
18 Octobre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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26 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


Insuffisance rénale dans le myélome multiple :
point de vue de l’hématologue
Résumé
L’insuffisance rénale (IR) est une complication fré-
quente et sévère du myélome multiple (MM), elle est
liée à un risque élevé de mortalité. Elle est rapportée
chez 15 à 40% des patients atteints de MM. Sa physio-
pathologie est complexe, elle est associée à des méca-
nismes sous-jacents multiples et variés. L’atteinte rénale
est dans la majorité des cas, attribuée à un endomma-
gement tubulo-interstitiel où le rein myélomateux, est
la conséquence directe de l’accumulation et la préci-
pitation des chaines légères libres (CLL) sériques. Les
autres causes incluent la déshydratation, l’hypercalcé-
mie, l’hyperuricémie, le dépôt amyloïde, les infections
et l’exposition aux médicaments néphrotoxiques. La
néphropathie à cylindres myélomateux est le type his-
tologique majoritaire dans plusieurs études atteignant
environ 60% des patients dans certaines séries. Lors de
l’actualisation des critères diagnostiques du MM par
l’International Myeloma Working Group (IMWG), la
définition de l’IR a été précisée, avec l’ajout d’une valeur
seuil de la clairance de la créatinine < 40 ml/mn. L’IR
dans le MM est une urgence médicale, qui nécessite une
gestion optimale incluant l’instauration immédiate des
soins de support, et l’institution rapide d’une chimio-
thérapie anticancéreuse. Le but du traitement est de res-
taurer rapidement la fonction rénale du patient (réver-
sibilité de l’IR).
>>> Mots-clés :
Myélome multiple, insuffisance rénale, diagnostic, trai-
tement, pronostic.
Introduction
Parmi les facteurs qui aggravent le pronostic dans le
myélome multiple (MM), nous citons l’insuffisance
rénale (IR). Le rein est un organe cible majeur dans le
MM (1). L’IR est de mauvais pronostic fonctionnel et
vital. Dans cette mise au point, nous allons aborder le
diagnostic, l’épidémiologie, la physiopathologie, le pro-
nostic et la prise en charge de l’IR au cours du MM du
point de vue de l’hématologue.
®
H. AHMIDATOU, N. BOUDJERRA
Service d’Hématologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract
Renal insufficiency (RI) is a common severe complica-
tion of symptomatic multiple myeloma (MM), it is related
to higher mortality. It is reported in 15 to 40% of patients
diagnosed with MM. Its physiopathology is complex; it is
associated with multiple and varied underlying mecha-
nisms. Renal involvement is, in the majority of the cases,
related to a tubulo-interstitial damage. Myeloma kidney
is the direct consequence of an accumulation and a pre-
cipitation of circulating serum free light chains. The other
mechanisms include dehydration, hypercalcemia, hype-
ruricemia, amyloid deposits, infection and exposition to
nephrotoxic drogues. Myeloma cast nephropathy (MCN)
is the most frequent histological type in many studies, it
is seen in 60% of patients in certain series. Throughout
the update of diagnostic criteria of MM, the internatio-
nal myeloma working group (IMWG) has specified the
definition of renal insufficiency by adding a threshold
to the creatinine clearance < 40 ml/mn. RI in MM is a
medical emergency, it requires an optimal management
including an immediate initiation of supportive care, and
a rapid prescription of chemotherapy. The objective of
treatment is to restore urgently the renal function of the
patient (reversibility).
>>> Key-words :
Multiple myeloma, renal insufficiency, diagnosis, treat-
ment, prognosis.
Définition de l’insuffisance rénale
Le terme "insuffisance rénale" exprime l’incapacité des
reins à exercer une fonction excrétoire normale résul-
tant d’une rétention des déchets azotés sanguins. Il y a
deux types d’IR, l’aiguë et la chronique (2).
Épidémiologie
L’IR est rapportée chez 15 à 40% des patients atteints de
MM. Au diagnostic, 30 à 40% des patients ont une créatinine
27
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Mise au point
supérieure à la valeur normale limite, et la majorité ont
une créatinine inférieure à 40 mg/L(3). En Algérie, sur les
1.010 patients recensés par le registre algérien du myé-
lome multiple (AMMR), 24% avaient une dégradation
de la fonction rénale au diagnostic, ils étaient classés au
stade B de la classification de Salmon et Durie (créati-
nine ≥ 20mg/L) entre 2014 et 2016 (4).
Mécanismes physiopathologiques
de l’insuffisance rénale dans
le myélome multiple
La physiopathologie de l’IR au cours du MM est com-
plexe, elle est associée à des mécanismes sous-jacents
multiples et variés. L’atteinte rénale est dans la majorité
des cas, attribuée à un endommagement tubulo-inters-
titiel où le rein myélomateux, est la conséquence directe
de l’accumulation et la précipitation des chaines légères
libres (CLL) sériques. Les autres causes incluent la dés-
hydratation, l’hypercalcémie, l’hyperuricémie, le dépôt
amyloïde, les infections, l’exposition aux médicaments
néphrotoxiques comme les anti-inflammatoires non
stéroïdiens, l’injection de produits de contraste et l’infil-
tration plasmocytaire (5).
Les chaines légères libres sériques (sFLC) sont essen-
tiellement métabolisées par le rein suite à la filtration
glomérulaire, suivie par une endocytose arrivant au
tube proximal, ensuite une dégradation lysosomale (6).
ChaÎnes légères libres (CLL)
Glomerule
Tubule
proximal
Amylose AL
Fibrilles de CLL dans le glomerule
Maladie de dépôts de chaÎnes
Dépôt de CCL le long des membres basales
Syndrome de fanconi
Cristaux de CCL dans cellules épithéliales
Endocytose excessive
Lesion et nécrose des cellules tubulaires
Figure 1 : Schéma illustrant les étapes de développement de la néphropathie à cylindres myélomateux au cours du MM.
28 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
Quand les chaines légères sont produites en excès dans
le MM, les mécanismes de réabsorption sont dépassés
dans le tube proximal, de ce fait, les FLC traversent le
tube distal, avec une élimination consécutive de la pro-
téine de Bence Jones (PBJ) dans les urines. Dans le tube
distal, la PBJ interagit avec la protéine de Tamm-Hors-
fall, résultant en la formation de cylindres myéloma-
teux, engendrant à leur tour une obstruction (7). Cette
formation obstructive des tubes par les CL et d’autres
protéines du MM est classiquement appelée "néphropa-
thie à cylindres myélomateux (NCM)" ou "tubulopathie
myélomateuse" (figure 1). De plus, l’excès de sFLC, peut
causer directement une destruction des cellules du tube
proximal, à travers une induction d’une réaction pro-
inflammatoire médiée par l’IL-6, IL-8, TNF et d’autres
voies conduisant à la mort des cellules tubulaires8. Elles
peuvent aussi engendrer une insuffisance rénale fonc-
tionnelle, conduisant au syndrome de Fanconi qui est
caractérisé par une atteinte du tube proximal, dans
lequel il y a un défaut de réabsorption du glucose, des
acides aminés, de l’acide urique, des phosphates et
bicarbonates.
Les chaines légères interfèrent, en outre, avec l’apoptose
des neutrophiles conduisant à un état inflammatoire
chronique⁷. Donc, les FLC urinaires causent une IR, soit
par la formation intratubulaire de cylindres myéloma-
teux, soit par toxicité directe tubulaire, soit par inflam-
mation.
Tubule
disal
Néphropathie à cylindres myélomateux
(également connue sous le nom d'insuffisance
rénale due au myélome)
Les CLL forment des czlindres cireux dans la lumière du tubule

Insuffisance rénale dans le myélome multiple
L’hypercalcémie est en général le résultat de la résorp-
tion osseuse, due à l’activation des ostéoclastes, qui est
renforcée par la sécrétion des cytokines comme les lym-
photoxines et l’IL-6. L’hypercalcémie contribue à l’IR
par la vasoconstriction des vaisseaux rénaux, le dépôt
du calcium à l’intérieur des tubules rénaux et l’augmen-
tation de la toxicité des CL filtrées (9).
L’hyperuricémie, est la conséquence de l’accélération
du catabolisme des acides nucléiques, puriques initia-
lement vers les hypoxanthines et xanthines, puis secon-
dairement, vers l’acide urique par le biais de l’enzyme
xanthine oxydase. Etant faiblement soluble dans l’eau,
l’excès de l’acide urique peut être la cause d’une IR, suite
à sa précipitation cristalline et dépôt à la surface des
tubules rénaux (10).
Définition et diagnostic de l’insuffisance
rénale dans le myélome multiple
Le diagnostic de l’IR dans le myélome multiple a connu
des modifications durant les années passées liées aux
modifications et actualisations des critères diagnos-
tiques du MM. La première classification prenant en
compte l’atteinte rénale est celle de Salmon et Durie
(1975) (4), un sous-groupe de cette classification permettait
Tableau 1 : Classification de l’insuffisance rénale
Stade de l’IR Description
1 Maladie rénale avec DFG normal ou augmenté
2 Maladie rénale avec DFG légèrement diminué
3 Insuffisance rénale modérée
4 Insuffisance rénale sévère
5 Insuffisance rénale chronique terminale
DFG : débit de filtration glomérulaire, IR : insuffisance rénale.
Classification histologique de l’atteinte
rénale au cours du myélome multiple
L’IR est le résultat de différentes lésions rénales hété-
rogènes. Les atteintes rénales peuvent être classées soit
en fonction du site primaire atteint, soit en fonction du
type histologique ou en fonction du mécanisme physio-
pathologique incriminé, c'est-à-dire, lésion liée à une
paraprotéine ou non. Ces pathologies rénales présentent
des différences sur le plan clinique, implication théra-
peutique et enfin pronostique. Pour cela, il est intéres-
sant de les identifier chez les patients myélomateux avec
atteinte rénale (14). La néphropathie à cylindres myélo-
mateux est le type histologique majoritaire dans plu-
sieurs études atteignant environ 60% des patients dans
certaines séries (5).
®
de classer les patients en stade A ou B selon le taux de
la créatinine dont la valeur seuil est de 20 mg/L. Les
patients avec une créatinine >20 mg/L étaient classés
en sous-groupe B. En 2003, les critères CRAB étaient
introduits pour standardiser les définitions des atteintes
organiques associées au MM symptomatique, le seuil
désigné pour définir l’IR était un taux sérique de créati-
nine >173 μmol/l (ou >2 mg/dl).
Puis, l’IMWG a recommandé un autre critère pour le
diagnostic de l’IR chez les patients atteints de MM, basé
sur le calcul du taux de filtration glomérulaire par la
mesure de la clairance de la créatinine par la méthode
MDRD ou en utilisant la formule CKD-EPI 200911.
Ensuite en 2014, lors de l’actualisation des critères dia-
gnostiques du MM, la définition de l’IR a été précisée,
avec l’ajout d’une valeur seuil de la clairance de la créati-
nine <40 ml/mn12. Une fois le diagnostic de l’IR attribué
au MM posé chez le patient, après élimination des autres
causes d’IR, la sévérité sera classée selon la classification
de " Kidney Disease Improving Global Outcomes " (13), c’est la
classification CKD (Chronic Kidney Disease). Cette clas-
sification est recommandée par l’IMWG, elle regroupe
5 stades en fonction de la sévérité de l’IR (tableau 1).
DFG (ml/min/1,73m2)
≥ 90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
< 15 ou sous dialyse
Pronostic et réversibilité
de l’insuffisance rénale
La mortalité précoce chez les patients atteints de MM
est attribuée à l’agressivité de la maladie et ses compli-
cations incluant l’IR. Plusieurs séries ont rapporté que
la médiane de survie chez les patients atteints de MM
avec IR était de moins de 2 ans (3) mais ce chiffre est en
amélioration ces dernières années, après l’introduction
de nouvelles molécules et l’utilisation de meilleures me-
sures de support dans la prise en charge de ces patients (15).
Les facteurs associés à une récupération rénale sont : une
valeur de créatinine sérique inférieure à 4 mg/dl, une
protéinurie des 24 heures moins de 1 g/24h et une cal-
cémie dépassant 11,5 mg/dl16. Concernant les critères de
définition de la réponse rénale, l’IMWG recommande
29
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Mise au point
l’utilisation des nouveaux critères car ils reflètent davan-
tage la profondeur de la réponse rénale au traitement,
que l’évaluation basée sur la mesure de la créatinine
sérique seule (17). La MDRD est la méthode recommandée
pour l’estimation du taux de filtration glomérulaire (18).
La réponse complète rénale (CR rénal) est définie
par une amélioration durable (au moins de 2 mois)
de la ClCr passant de moins de 50 ml/mn au dia-
Tableau 2 : Critères de définition de la réponse rénale au traitement (19)
Réponse DFG* de base (ml/min/1,73m2)
CR rénal <50
PR rénal <15
MR rénal <15
15 – 29
ClCr, clairance de la créatinine ; CR rénal, réponse rénale complète ; DFG, débit de filtration glomérulaire ; MR rénal, réponse rénale mineure ; PR rénal, réponse rénale partielle.
*DFG basée sur la MDRD
Gestion de l’insuffisance rénale au cours
du myélome multiple
L’IR dans le MM est une urgence médicale, qui néces-
site une gestion optimale incluant l’instauration immé-
diate des soins de support, et l’institution rapide d’une
chimiothérapie anticancéreuse, dès la confirmation dia-
gnostique. Le but du traitement est de restaurer rapide-
ment la fonction rénale du patient (réversibilité de l’IR).
a. Traitements de support
Réhydratation : L’hydratation se fait par voie orale ou
parentérale. Apporter 3 L/jour soit approximativement
2 L/m2/jour.
Alcalinisation des urines : elle vise à obtenir un pH uri-
naire supérieur ou égal à 7 pour lutter contre l’acidité
qui favorise la formation des cylindres myélomateux20.
Elle se fait soit par voie orale avec l’eau de Vichy ou un
autre équivalent soit par voie parentérale à l’aide du sé-
rum bicarbonaté (21).
Traitement de l’hypercalcémie : la correction d’une
hypercalcémie est une mesure importante dans la prise
en charge des patients. Une bonne réhydratation peut
la normaliser, de même pour les corticoïdes qui ont un
effet bénéfique. Le recours aux biphosphonates, Deno-
sumab ou à la dialyse est recommandé en cas d’hyper-
calcémie menaçante.
Arrêt des médicaments néphrotoxiques : Tous les
médicaments néphrotoxiques doivent être arrêtés
immédiatement, de même qu’il convient d’éviter toute
nouvelle prescription. Les AINS, les aminosides, les
30 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
gnostic à 60 ml/mn. La réponse partielle rénale (PR
rénal) est définie comme l’amélioration durable de
la ClCr passant de moins de 15 ml/mn au diagnostic
à 30-59 ml/mn.
Enfin, la réponse mineure rénale (MR rénal) est défi-
nie par l’amélioration durable de la ClCr soit passant de
moins de 15 ml/mn à 15-29 ml/mn soit passant de 15-29
ml/mn à 30-59 (tableau 2).
Meilleure ClCr
Réponse (ml/min)
≥ 60
30 – 59
15 – 29
30 – 59
inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les récepteurs de
l’angiotensine II ainsi que les produits de contraste favo-
risent la diminution du débit de filtration glomérulaire
et augmentent ainsi le risque de développement d’une
néphropathie à cylindres myélomateux (11).
Traitement des infections : toute infection est à traiter
en fonction du site et du germe incriminé mais il est
cependant nécessaire d’éviter les antibiotiques néphro-
toxiques.
b. Moyens mécaniques
Se référant aux connaissances actuelles, impliquant les
CLL dans le développement des lésions rénales au cours
du MM et ce, par une agression directe tubulo-inters-
titielle, plusieurs équipes se sont intéressé aux tech-
niques d’extraction de ces CLL. Les techniques incluent
l’échange plasmatique, la plasmaphérèse, la dialyse stan-
dard et celle utilisant des membranes de très haute per-
méabilité (high cut-off hemodialysis, HCO-HD).
- Échange plasmatique et plasmaphérèse : L’extraction
des CL néphrotoxiques, par l’échange plasmatique, peut
théoriquement espérer la réversibilité de l’IR, en évitant
l’apparition d’autres lésions rénales.
- Hémodialyse avec membranes de haute perméabilité
(HCO-HD) : De nouvelles membranes de dialyse qui éli-
minent efficacement les CL de la circulation sanguine
ont été récemment développées. L’utilisation des mem-
branes de haute perméabilité qui permettent l’élimina-
tion des CLL sériques grâce à leurs larges pores (pos-
sibilité d’éliminer les molécules ayant jusqu’à 65 kD de
poids), a montré des résultats encourageants dans la

Insuffisance rénale dans le myélome multiple
réduction de la concentration des FLC et la réversibilité
de l’IR.
- Dialyse : L’épuration extra rénale habituelle ne permet
pas l’élimination des CL mais seulement une élimina-
tion des déchets urémiques. Selon les recommanda-
tions du KDIGO et de l’European Renal Best Practice
(ERBP), elle n’est indiquée qu’en cas de troubles hydro-
électrolytiques ou d’acidose, engageant le pronostic vital
et ne pouvant pas être traités par un traitement conser-
vateur, tout en prenant en considération le contexte cli-
nico-biologique en sus de la valeur de l’azotémie et de la
créatinémie (22). La dialyse, comme une thérapie de rem-
placement rénal, est la clé pour les patients chez qui la
fonction rénale ne se rétablit pas rapidement. La trans-
plantation rénale est une option alternative à la dialyse,
bien qu’elle soit avec succès limité à cause du risque de
recrudescence du MM et de la survenue d’infection.
c. Traitements spécifiques (chimiothérapie)
De fortes doses de Dexaméthasone sont très actives chez
les patients atteints de MM avec IR. Les données dispo-
nibles des différents essais cliniques ont montré l’effica-
cité et la sureté des protocoles contenant le Bortézomib
chez ces patients, il a amélioré la fonction rénale chez la
majorité des patients (23) et depuis, le Bortézomib associé
à la Dexaméthasone est recommandé pour le traitement
des patients atteints de MM compliqué d’IR quelle que
soit la sévérité. Le Bortézomib doit être initié à la dose
standard de 1,3 mg/m2, J1 J4 J8 et J11, un cycle tous les
21 à 28 jours associé à la Dexaméthasone à la dose de 20
à 40 mg le jour de l’administration de Bortézomib +/- le
jour d’après.
Chez les patients dialysés, il est conseillé d’administrer
les injections après la dialyse afin de réduire les concen-
trations sériques du Bortézomib selon le résumé des
caractéristiques du produit. Le Thalidomide, est un
immun modulateur, son métabolisme par le système du
cytochrome P450 est minime, et le Thalidomide, sous
forme inchangée, n’est pas éliminé par voie rénale. De ce
fait, le métabolisme du Thalidomide n’est pas susceptible
d’être modifié en cas d’IR. Le Lénalidomide est essentiel-
lement excrété par les reins, la tolérance du traitement
peut être diminuée chez les patients présentant un degré
élevé d’IR. Le choix de la posologie devra être fait avec
précaution et il est recommandé que la fonction rénale
soit surveillée. Aucun ajustement de la posologie n’est
nécessaire chez les patients présentant une insuffisance
rénale légère. Les ajustements de posologie sont recom-
mandés en début de traitement et pendant tout le traite-
ment en cas d’insuffisance rénale modérée ou sévère ou
en cas d’insuffisance rénale terminale.
®
Durant les séances de dialyse, la dose de Lénalidomide
doit être administrée après la séance. Les nouvelles
molécules, Carfilzomib, Pomalidomide et Ixazomib,
peuvent aussi être administrées en toute sécurité aux
patients avec IR. Le Carfilzomib est administré chez les
patients avec une ClCr >15 ml/mn. Pomalidomide, la
troisième génération des IMiDs, est métabolisé avant
son excrétion et seulement 2% de la drogue est excrété
dans les urines. Les résultats d’une étude de phase III
suggéreraient que le Pomalidomide ne nécessite pas de
modification de doses chez les patients avec ClCr ≥45
ml/mn(24). L’Ixazomib, le premier inhibiteur du protéa-
some oral, a été testé chez les patients avec ClCr ≥30
ml/mn lors de l’essai clinique de phase III concluant
à son approbation par la FDA (25). La conclusion était
que la combinaison Ixazomib, Lénalidomide et Dexa-
méthasone peut être administrée avec sécurité chez les
patients avec ClCr ≥30 ml/mn.
Intensification autogreffe : L’intensification thérapeu-
tique suivie d’autogreffe de CSH reste le traitement de
choix chez les patients éligibles diagnostiqués avec MM,
y compris ceux avec IR. Elle est faisable même chez les
patients qui sont sous dialyse (26). L’IR n’affecte pas le re-
cueil des cellules CD34+ ni la prise de greffe seulement
les doses de Melphalan doivent être ajustées (100 à 140
mg/m2) en gardant toujours la même efficacité que la
dose totale de 200 mg/m2, (27). Cependant la procédure
est associée à un risque élevé de mortalité lié à la trans-
plantation (TRM) pour les patients avec IR (0,4%) les
comparant aux autres patients sans IR au moment de
la transplantation (0,1%)26. Des analyses rétrospectives
ont rapporté qu’après l’autogreffe il y avait une amélio-
ration de 25% de la fonction rénale chez un tiers des
patients, 15 à 20% de non dépendance de dialyse et une
survie globale à 5 ans approximativement de 35% (28) .
Points forts à retenir
• Favoriser la clairance de la créatinine (ClCr)
pour évaluer la fonction rénale.
• Devant toute insuffisance rénale, penser au
myélome multiple
• Prescrire des cycles de Dexaméthasone en
urgence en cas d’IR aiguë avec un critère majeur
de MM (composant monoclonal, plasmocytose
médullaire)
• Privilégier le Bortézomib pour le traitement
des patients atteints de MM compliqué d’IR quel
que soit la sévérité.
31
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Date de soumission
18 Octobre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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32 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


Qualité de vie des patients atteints de leucémie myéloïde chronique
Sous inhibiteurs de la tyrosine kinase
M. BENLAZAR, A. HADJEB, F. OUADAH, N. ZEMRI, N. SIALI,
M. CHERETI (1), M. BENZINEB, N. MESLI (2), N. MEHALHAL (3)
Z. ZOUAOUI (1).
(1) Service d’hématologie, CHU Abdelkader Hassani, Sidi Bel Abbès,
(2) Service d’hématologie, CHU Tidjani Damardji, Tlemcen,
(3) Service d’hématologie, Hôpital de Mascara, Algérie.
Résumé
Objectif : Le but de cette étude est d'évaluer la qualité de vie
(QdV) des patients atteints de leucémie myéloïde chronique
(LMC), et recevant des inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK),
une maladie nécessitant une compliance quotidienne stricte, avec
prise des ITK par voie orale, ainsi que des contrôles cliniques et
biologiques réguliers. Patients et méthodes : L’étude a concerné
61 patients atteints de LMC suivis dans trois hôpitaux de l'ouest
algérien, entre 2004 et 2015. La mesure de la QdV a été effectuée
avec l’outil d’évaluation fonctionnelle du traitement des maladies
chroniques, FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness
Therapy, FACIT), adapté aux leucémies. Nous avons établi des
scores de QdV donnés par le questionnaire, FACIT, composé de
trois échelles : le Score TOI pour Trial Outcome Index, le Score
FACT-G pour FACT Général, et le Score FACT-LEU pour le
FACT total de la leucémie. Des domaines spécifiques du ques-
tionnaire ont été associés à la QdV des patients comme la fatigue
et la capacité à travailler. La corrélation entre ces données et les
scores de QdV a été évaluée en utilisant le test de Spearman. Le
logiciel Medcalc 15.2 a été utilisé pour l'analyse statistique. Le test
de corrélation est significatif si p <0,05 ou r >0,5. Résultats : 61
patients atteints de LMC ont accepté de répondre au question-
naire de la QdV, des médicaments en cours d'utilisation, ainsi que
de leurs effets secondaires. Le coefficient alpha de Cronbach pour
tous les éléments du questionnaire est de 0,91. La moyenne de
la QdV chez ces patients était de 93,86 (sur 124 points au total)
pour le TOI, 77 (sur 108) pour le FACT-G et 128.15 (sur 176)
pour le FACT-LEU. Les patients qui ont présenté des effets secon-
daires aux ITK avaient un score bas de QdV (p=0,003), surtout
lorsque ces effets sont sévères (p=0,001). L’arrêt de l’ITK a été
noté chez 41,3% des patients en raison de leurs effets secondaires
indésirables. Une fatigue sévère a été observée chez 14 patients
(22,9%), avec de faibles scores de QdV dans toutes les échelles
(p<0,0001). Quarante patients (67, 2%) étaient en mesure de tra-
vailler, avec des scores plus élevés dans les trois échelles FACIT
(p=0,0001, p<0,0001, p<0,0001 respectivement). Conclusion : La
QdV est un aspect important dans la prise en charge des LMC,
son évaluation est nécessaire et doit être régulière. La capacité à
travailler et la fatigue sont des éléments importants de la QdV
des patients recevant des ITK et devraient être spécifiquement
pris en compte lors du traitement. Les effets indésirables des ITK
peuvent interférer avec la QdV des malades et peuvent conduire
à l'arrêt du traitement de la LMC.
>>> Mots-clés :
Leucémie myéloïde chronique, inhibiteurs de la tyrosine ki-
nase, qualité de vie
®
Abstract
Purpose : The purpose of this study is to evaluate quality
of life (QoL) of chronic myeloid leukaemia patients (CML)
receiving tyrosine kinase inhibitors (TKIs), a disease requi-
ring strict daily compliance with taking TKIs orally, as well
as regular clinical and biological controls. Methods: The
study included 61 patients with CML followed in three
hospitals in western Algeria between 2004 and 2015. The
measure of QoL was performed by the tool of the functio-
nal assessment of chronic illness therapy (Functional As-
sessment of Chronic Illness Therapy FACIT) for leukaemia.
We have established QoL scores given by the question-
naire, FACIT, consisting of three levels: TOI for leukaemia
trial outcome index, FACT-G for general score, and FACT-
LEU for the total score of leukaemia. Specific areas of the
questionnaire were associated with QoL of patients such
as fatigue and the ability to work. The correlation between
these data and QoL scores was assessed using Spearman's
test. The Medcalc 15.2 was used for statistical analysis. The
test is significant if p <0.05. Results: 61 patients with CML
have agreed to answer to the questionnaire of QoL, medi-
cations in use, and their side effects. The mean QoL of
these patients was 93.86 (out of 124 total points) for the TOI,
77 (out of 108) for the FACT-G, and 128.15 (out of 176) for the
FACT-LEU. Patients who presented with TKIs side effects
had a low score of QoL (p=0.0009), especially when these
effects are severe (p = 0.001). Stopping ITKs medication was
noted in 41.3% of patients with severe side effects. Severe
fatigue was observed in 14 (22.9%) patients, having low QoL
scores in all scales (p<0.0001). (40) 67.2% patients were able
to work with higher QoL scores in the three FACIT scales
(p=0.0001, p<0.0001, p<0.0001, respectively). Conclusion:
QoL is an important aspect in the management of CML, its
assessment is necessary and must be regular. The ability
to work and fatigue are important components of QoL of
patients receiving TKIs and should be specifically taken
into account during processing. Adverse effects of ITK can
interfere with QoL of patients and can lead to discontinua-
tion of CML therapy.
>>> Key-words :
Chronic myelogenous leukemia, tyrosine kinase inhibitors,
quality of life.
33
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Introduction
Depuis le développement de l'Imatinib et d'autres inhi-
biteurs des tyrosines kinases (ITK), le pronostic des
patients atteints de LMC a été nettement amélioré, de
telle sorte que la plupart des patients nouvellement dia-
gnostiqués et traités pour LMC peuvent maintenant
espérer de très bonnes réponses au traitement ainsi que
de longues survies.
La prise en charge de cette maladie implique une com-
pliance quotidienne et stricte des malades au traitement
par voie orale et aux contrôles biologiques réguliers [1].
Un suivi régulier et rigoureux est nécessaire afin d'éva-
luer l'évolution des marqueurs biologiques de la maladie
sous traitement [2,3,4,5]. De plus, le traitement et ses effets
secondaires peuvent affecter la QdV de ces patients,
en particulier la fatigue chronique qui est le principal
facteur impactant leur QdV, comme cela a été démon-
tré dans des études récentes [6,7]. Par ailleurs le manque
d’adhésion des patients au traitement par ITK serait res-
ponsable d’une réduction de la QdV, ce qui suggère une
relation étroite entre ces deux facteurs [8,9,10].
Les symptômes tels que la fatigue, semble être l’un des
facteurs entravant l’utilisation à long terme de l'Imatinib
et des autres ITK, et une résistance au traitement peut se
produire chez de nombreux patients du fait de l’arrêt de
ces médicaments [11,12].
L’évaluation de la QdV est un aspect clé dans la prise en
charge de la LMC [6,13], alors que de multiples options
thérapeutiques sont possibles (en particulier après l'ap-
probation des ITK de troisième génération dans
certains pays).
Le but de notre étude est d'évaluer la QdV des patients
présentant une LMC et recevant un ITK, et suivis dans
trois centres hospitaliers de l’ouest algérien.
Patients et méthodes
L’étude a concerné les patients atteints de LMC suivis au
niveau de trois services d’hématologie de l'ouest algé-
rien : CHU de Sidi Bel Abbes, CHU de Tlemcen, et EPH
de Mascara.
Entre janvier 2004 et décembre 2015, tous les patients
vus en consultation d’hématologie et/ou lors des évalua-
tions biologiques de leur maladie ont été interrogés sur
leur perception de la maladie et des soins qu’ils avaient
reçus, les données sur les traitements et leurs effets se-
condaires. Le type de relation avec leurs médecins n’a
pas été abordé dans notre étude.
Tous les patients atteints de LMC ont reçu l’Imatinib et
les autres ITK de seconde génération (Nilotinib, Dasatinib) à
titre gratuit au niveau des pharmacies de santé publique
de chaque établissement hospitalier.
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Éligibilité et critères d’inclusion
Soixante et un patients ont été inclus dans l'étude après
confirmation du diagnostic de LMC sur le caryotype
par la présence du chromosome Philadelphie, ou sur
PCR avec mise en évidence du transcrit Bcr-Abl, quelle
que soit la phase de la maladie : chronique, accélérée ou
aiguë. À l’inclusion, tous les patients sont âgés de 18 ans
et plus, un ECOG de 0 ou 1.
N'ont pas été inclus dans l'étude les patients qui ont refusé
de participer au questionnaire.
Évaluation de la QdV et interrogatoire
La QdV a été mesurée à l'aide des 44 items de l’évalua-
tion fonctionnelle du traitement des leucémies (FACT-
Leu) [14,15], questionnaire de l’organisation FACIT (figure 1),
qui fournit des échelles pour l’évaluation de la QdV
de différents types de leucémies, sous divers traitements :
le questionnaire peut être fourni en plusieurs langues,
entre autres le français, l’anglais et l’arabe.
Le FACT-Leu est une approche d’évaluation de la QdV
des patients et des symptômes spécifiques à la leucémie
composé de 2 modules :
1. Le module FACT-G pour : FACT-General, ou
General Functional Assessment of Cancer Therapy,
(en français : Évaluation Fonctionnelle Générale du Traite-
ment du Cancer)
2. Le module Leukemia specific subscale : sous-échelle
spécifique de la leucémie.
Le FACT-G est une compilation de 27 items généraux
scorés sur une échelle de 5 points, allant de 0 « pas du
tout » à 4 « très bien », évaluant le niveau de QdV. Ces
items sont regroupés en 4 domaines primaires : le bien-
être physique (7 items, totalisant un score de 0 à 28) ; le
bien-être social et familial (7 items, totalisant un score
de 0 à 28) ; le bien-être émotionnel (6 items, totalisant
un score de 0 à 24) ; et le bien-être fonctionnel (7 items,
totalisant un score de 0 à 28) soit un score global de 0
à 108. Le score le plus élevé traduisant une très bonne
QdV [16,17].
La sous-échelle spécifique de la leucémie se compose de
17 items totalisant un score global de 0 à 68 permettant
d'évaluer les préoccupations des patients liées à la leu-
cémie.
Au final il existe trois niveaux d’évaluation de la QdV
chez les patients atteints de leucémie :
1. Le FACT-Leukemia Trial Outcome Index (TOI) : évaluant
le domaine du bien-être physique, celui du bien-être
fonctionnel et la sous-échelle spécifique à la leucémie.
Le TOI totalise un score global de 0 à 124.
2. Le FACT-G : (bien-être physique) + (bien-être social
 ®
Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques

et familial) + (bien-être émotionnel) + (bien-être fonc- patients. Les réponses ont été recueillies sur des fiches
tionnel) totalisant un score global de 0 à 108. fournies par l’organisation FACIT (http://www.facit.org/
3. FACT-Leukemia total ou FACT-Leu, FACT-L : (que facitorg/questionnaires), puis toutes les données ont été
nous avons utilisé) échelle complète regroupant l’en- rassemblées sur une base informatisée de type Excel.
semble des modules du TOI et du FACT-G, totalisant Les informations concernant les variables démogra-
un score global de 0 à 176. phiques des patients, tels que l'âge, le sexe et l’origine
La figure 1 fournit une représentation sommaire et gra- géographique ont été recueillies. Le patient a également
phique de ces échelles. été interrogé sur le traitement pris au moment de l’inter-
rogatoire, et tout changement du traitement initial a été
enregistré. Nous avons, en outre, noté l’état de réponse
F
A Bien etre emotionnel de la maladie de chaque patient à la thérapeutique reçue.
F
C A
T C
- T Analyse statistique
L -
E G Bien etre social/familial Nous avons initialement créé les scores de QdV donnés
U E
K N par les scores FACIT, à savoir le TOI, le FACT-G et enfin
E E le score total de la leucémie, à savoir le FACT-LEU ou
M R
I A Bien etre physiaue FACT-L. Nous avons étudié l’impact des effets secon-
A L
daires des ITK sur la QdV des patients. La relation entre
T
O FACT-TRIAL les différents scores de QdV et certains items comme
T (FACT-G) Bien etre fonctionnel OUTCOME la fatigue et surtout la capacité des patients à travailler,
A
L
INDEX était évaluée par la corrélation de Spearman.
(TOI)
Autre sujet d'inquiétude
Le logiciel Medcalc 15.2 a été utilisé pour l'analyse sta-
(FACT-
LEU) (Leukemia-specific subscale) tistique. Le test de corrélation est significatif si p <0,05.

Figure 1 : Evaluation de la QDV, selon FACIT

(Échelle disponibles sur le site : http://www.facit.org).
(Échelle disponibles sur le site : http://www.facit.org).
Deux psychologues qualifiées, déjà informées sur cette
recherche, avec des précisions supplémentaires sur les
leucémies myéloïdes chroniques et les modalités du
questionnaire de FACIT, ont mené l’interrogatoire des
Résultats
Soixante et un patients atteints de LMC ont accepté de
répondre au questionnaire de la QdV, des médicaments
en cours d'utilisation, ainsi que de leurs effets secon-
daires. Les caractéristiques des patients, le traitement
reçu ainsi que la réponse aux ITK sont résumées dans
le tableau 1.

Tableau 1 : Caractéristiques des patients

Caractéristiques N (%)
Age (années)
Médiane 52[27-80]
Sexe
Hommes 32 (52,5%)
Femmes 29 (47,5%)
Phase de la maladie
Chronique 56 (91,8%)
Accélérée ou aiguë 5 (18%)
Traitement
Imatinib 38 (62,3%)
Nilotinib 12 (19,7%)
Dasatinib 11 (18%)
Réponse au traitement
Rémission hématologique 61/61 (100%)
Rémission moléculaire 42/61 (68,9%)

35
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

La moyenne de la QdV chez ces patients était de possible de 108) pour le FACT-G et de 128,15 (pour
93,86 (pour un maximum possible de 124) pour un maximum possible de 176) pour le FACT-LEU
le TOI, elle était de 77 points (pour un maximum (tableau 2).

Tableau 2 : Les scores de QdV des patients selon les échelles du questionnaire FACIT.

Variable Moyenne SD Médiane Minimum Maximum N

TOI 93.86 16.6164 96 61 120 61

Fact-G 77 14.5012 74 47 106 61

Fact-LEU 128.15 23.5922 129 84 170 61

Vingt-neuf patients (47,5%) ont présenté un effet secon-
daire aux ITK. Cet effet était sévère chez 13 d’entre eux
(21,3%). Les patients qui ont présenté des effets secon-
daires aux ITK avaient un score bas de QdV (p=0,003),
surtout lorsque ces effets sont sévères (p=0,001).
L’arrêt de l’ITK a été noté chez 12 patients (41,3%) avec
des effets indésirables.
Une fatigue sévère a été observée chez 14 patients
(22,9%), avec de faibles scores de QdV dans toutes les
échelles (p<0,0001) (tableau 3).

Tableau 3 : Corrélation entre la fatigue et les scores de QdV.

Fatigabilité Moyenne SD Médiane Min. Max. N r p

Enormément
82 15,82 75 63 113 14 <0.0001
ou Beaucoup

Moyennement 83 12,40 82,50 61 103 12 -0.558

TOI
Un peu 101 13,84 104 70 120 23

Pas du tout 107,16 7,90 107,50 96 118 12

Enormément
65,92 11,75 64 47 94 14
ou Beaucoup

Moyennement 68,83 11,70 69 48 94 12 -0.578 <0.0001

FACT-G
Un peu 83,73 12,66 86 59 106 23

Pas du tout 86,75 9,93 87 64 102 12

Enormément
107,42 15,55 108,50 93 155 14
ou Beaucoup

Moyennement 112,58 18,54 112 94 144 12 -0.639 <0.0001

FACT-L Un peu 140,73 19,26 140,73 100 170 23

Pas du tout 146,41 12,62 146,50 117 167 12

Quarante patients (65,5 %) étaient en mesure de tra- FACIT (p=0,0001, p<0,0001, p<0,0001 respectivement,
vailler, avec des scores plus élevés dans les trois échelles corrélation de Spearman) (tableau 4).

36 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®
Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques

Tableau 4 : Corrélation entre les scores de QdV et la capacité à travailler

Etes-vous
capable de Moyenne SD Médiane Min. Max. N r p
travailler
Pas du tout ou
89 7,22 89 80 100 5
Un peu
TOI Moyennement 82,86 14,59 78 63 113 15 -0.478 0.0001
Beaucoup 96 15,41 99 61 119 33
Enormément 109,37 15,74 11,5 73 120 8
Pas du tout ou
Un peu 67 7,56 71 55 74 5
FACT-G Moyennement 65,93 8,54 67 47 83 15 -0.626 <0.0001
Beaucoup 79,72 13,06 83 48 101 33
Enormément 95 10,37 98,5 73 106 8
Pas du tout ou
Un peu 116,2 11,23 122 100 126 5
FACT-L Moyennement 109,26 14,31 109 84 138 15 -0.585 <0.0001
Beaucoup 133,33 20,92 142 87 164 33
Enormément 153,62 23,55 160,5 90 170 8

Enfin il existe une corrélation étroite entre la fatigue
chronique des patients et la capacité à travailler (p=0,01).
Discussion
Les ITK ont révolutionné le pronostic de la LMC, ce-
pendant la plupart des patients auront besoin d'un trai-
tement à long terme, non dénué d’effets secondaires, ce
qui pourrait altérer leur QdV.
Nous avons évalué la QdV de nos patients à l'aide de
l’échelle de mesure FACT-Leu. L’indice TOI du ques-
tionnaire FACIT est la somme du bien-être physique,
fonctionnel, et des "préoccupations supplémentaires" ou
sous-échelle spécifique de la leucémie. Le TOI est consi-
déré comme un indice de synthèse efficace, conséquence
physique et fonctionnelle, accompagnant la réponse de
l’hémopathie à sa thérapie spécifique. Nos résultats re-
joignent les données de l’étude IRIS (étude randomisée,
qui a comparé l’Imatinib à l'interféron associé à l’Ara-C
à faible dose (IFN- LDAC), alors que l’Imatinib a mon-
tré un avantage de QdV, même chez les patients qui ont
switché de l’association IFN-LDAC vers l’ITK [18].
Le score moyen du TOI était de 84,3 dans l'étude IRIS
par rapport à 93,8 dans notre étude. On peut conclure
que la plupart de nos patients sous ITK font état d'une
amélioration cliniquement significative.
Vingt-trois patients (37,7%) recevaient au moment de
l’évaluation de la QdV, un ITK de deuxième génération,
essentiellement en seconde intention car non indiqué en
première ligne dans notre pays, cependant il est difficile
de rattacher l’amélioration de la QdV des patients à ce
changement thérapeutique.
On a trouvé que les effets indésirables des ITK altèrent
de manière significative la QdV des patients atteints de
LMC, surtout lorsque ces effets sont sévères.
Si le pronostic de la LMC a évolué favorablement, cette
réalité nouvelle a conduit au changement dans les objec-
tifs du traitement de cette pathologie jadis fatale : de la
lutte pour la survie à l'atténuation des effets indésirables
de ces traitements [19]. À ce jour, la plupart des études
ont porté sur l'impact des effets secondaires sévères des
ITK [20]. Dans les études menées par Efficace et coll., tous
ces effets secondaires, quel que soit leur grade pouvaient
altérer la QdV des patients [7,19,21].
Dans notre étude, parmi ces effets secondaires, une fa-
tigue chronique sévère était rapportée chez 22,9% des
patients avec des effets négatifs sur les trois échelles de
QdV des patients. Efficace et coll. [7] rapportent dans
leur étude, après des analyses uni- et multivariée, que
seule la fatigue était un facteur indépendant influant
la QdV des patients atteints de LMC traités par Imati-
nib (p<0.01), tant sur le plan physique que sur le plan
mental [7]. Dans cette même étude, l’impact des fatigues
sévères était plus important, essentiellement sur les ca-
pacités fonctionnelles des patients. Le même auteur rap-
porte un taux de fatigue sévère chez 29,3 % des patients
traités par Imatinib [19].
Dans une autre étude publiée par Aziz et coll. [22], après
6 mois de traitement par Imatinib de 99 patients atteints

37
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
de LMC en phase chronique, le score TOI moyen est
passé de 75,5 à 84,2, avec surtout une atténuation du
degré de la fatigue, dont le score moyen diminue de 6,2.
Il serait très probable que le degré de certains effets se-
condaires des ITK s’atténue à long terme.
Un autre fait important est représenté par la capacité
à travailler des patients atteints de LMC mis sous ITK.
Notre étude montre que 67% des patients, soit environ
les deux tiers, étaient capables de travailler normale-
ment. Il existe en outre une corrélation étroite entre
cette capacité à travailler, et les différents scores de la
QdV, à savoir le TOI, le FACT-G et le FACT-Leu, mais
surtout entre la fatigue et la capacité à travailler.
L’atténuation à long terme de la fatigue [22] et l’éducation des
patients permettront à beaucoup de malades, non seu-
lement d’adhérer au traitement mais surtout de pouvoir
travailler [23,24]. Ainsi la capacité à travailler ne serait-elle
pas un des objectifs du traitement d’une hémopathie
maligne chronique.
Malgré la taille de notre échantillon qui est réduite, nos
données semblent montrer une amélioration de la QdV
des malades atteints de LMC traités par les ITK dans
trois centres hospitaliers algériens, alors que les progrès
thérapeutiques ont nettement amélioré la survie de ces
patients. L’adhésion au traitement et au travail est capi-
tale à la survie d’un patient.
En conclusion, la QdV est un aspect important dans la
prise en charge de la LMC. Son évaluation est nécessaire
et doit être régulière. Elle représente un aspect très im-
portant de la réponse de cette maladie à un traitement
nouveau, ciblé, efficace, et long.
Remerciements
Nous remercions A. Bessouiyeh et S. Bibbas, Psycho-
logues au service d’hématologie du CHU de Sidi Bel
Abbès, qui ont eu la patience de recueillir les données
auprès des malades atteints de LMC.
Date de soumission
15 Novembre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Insuffisance rénale dans le myélome multiple
Overview of 134 patients with Immunologic Thrombocytopenic Purpura
Retrospective analysis of the clinical features and management
Résumé
Dans cette étude rétrospective, nous avons évalué les
caractéristiques cliniques et les effets de diverses mo-
dalités de traitement sur l'évolution clinique chez des
patients diagnostiqués avec un PTI dans notre service
entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2015. Nous
avons examiné rétrospectivement les dossiers médicaux
de 134 (97 femmes, 37 hommes) patients. L'âge médian
des patients au moment du diagnostic initial était de
49 ans (extrêmes : 14-86). Au diagnostic initial, 48 (36
%) patients présentaient des signes de saignement. Cent
deux de ces sujets avaient une indication de traitement
et tous ont été traités avec des stéroïdes standards ou
à forte dose comme traitement de première intention.
La rémission complète (RC) a été définie comme une
numération plaquettaire > 100 000/mm3 durant 3 mois
ou plus sans traitement. La RC a été obtenue chez 40 %
des patients ayant reçu des stéroïdes comme traitement
initial. Soixante-deux patients traités par Rituximab en
traitement de deuxième intention. Une RC a été obte-
nue chez 29 % des patients. Une splénectomie a été réa-
lisée chez 18 patients et une RC a été obtenue chez 89 %
des patients régulièrement suivis. Vingt-trois patients
qui ont rechuté après une splénectomie ou qui avaient
des conditions médicales qui la contre-indiquaient ont
reçu Romiplostim.
>>> Mots-clés :
Immunologic thrombocytopenic purpura.
Introduction
Immune thrombocytopenia is mediated by platelet
antibodies that accelerate destruction and inhibit their
production. Reports of the incidence of ITP are few and
their methodology is variable; for adults, the current
strongest estimate is 3,3/100.000/year (1). The dominant
clinical manifestation is bleeding, which correlates ge-
nerally with the severity of the thrombocytopenia.
ITP remains a diagnosis of exclusion; there are currently
no robust clinical or laboratory parameters that are able to
®
A. ARABI, S. BELBACHIR, L. CHAREF, S. BOUCHAMA,
B. ENTA-SOLTANE, K. AMANI, N. YAFOUR,
Hematology and Cell Therapy Service,
Hospital University Center November 1st 1954, Oran, Algeria.
Abstract
In this retrospective study, we evaluated the clinical fea-
tures and the effects of various treatment modalities on
the clinical course in patients diagnosed with ITP at our
service between January 1st, 2013 and December 31st,
2015. We retrospectively examined the medical records
of 134 (97 females, 37 males) patients. The median age
of the patients on initial diagnosis was 49 years (range:
14-86). At initial diagnosis, 48 patients (36%) had signs of
bleeding. One hundred and two of these subjects had
an indication for treatment and all of them were treated
with standard or high-dose steroids as the first-line the-
rapy. Complete remission (CR) was defined as platelet
count >100,000/mm3 lasting for 3 months or longer wit-
hout treatment. CR was achieved in 40% of the patients
given steroids as the initial therapy. Sixty-two patients
were treated with Rituximab as a second-line therapy.
CR was obtained in 29% of the patients. Splenectomy
was performed in 18 patients and CR was obtained in
89% of the regularly followed-up patients. Twenty-three
patients who relapsed after splenectomy or had medical
conditions that contraindicated it were given Romiplos-
tim. CR was achieved in 83% of those patients and 8 of
those patients had a durable response after romiplostim
discontinuation.
>>> Key-words :
Immunologic thrombocytopenic purpura.
establish the diagnosis of ITP with accuracy. The patient’s
history is used to determine the presence of other medical
disorders which may be responsible for thrombocytopenia.
Other medical conditions may be associated with autoim-
mune thrombocytopenia, e.g., drugs, human immunode-
ficiency virus (HIV) infection, B or C hepatitis, infection,
other autoimmune disorders as lupus, Ashimoto thyroi-
ditis, coagulation disorders. Helico pylori (HP) infection
have been reported in studies from Italy and Japan (2,3).
39
® ®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Mise au point
Dossier

The goal of ITP management is to increase the platelet
count to a safe level, letting patients out of danger while
awaiting spontaneous or treatment-induced remission.
ITP has no cure and relapses may occur years after see-
mingly successful medical or surgical management (4).
Currently, corticosteroids (e.g., oral prednisone, intrave-
nous methyl prednisone or high-dose dexamethasone (5,6,7)
are still the drug of choice for the initial management of
acute ITP.
The first description of the treatment of individuals with
ITP with IV immunoglobulin (IVIG) was by Imbach et
al., in 1981; they noted that dose administration of IVIG
promoted a rapid recovery for children with ITP (8). Re-
cently, a novel approach using Rituximab, an anti-CD20
chimeric monoclonal antibody, has shown promising
results in patients with refractory ITP (9). Splenectomy
is another way of treating ITP, which should not be the
first treatment option for ITP patients, but should be
performed only after all other therapeutic modalities (10).
The American Society of Hematology (ASH) suggests
consideration of thrombopoietin receptor agonists
for patients at risk of bleeding when splenectomy is
contraindicated and at least one other therapy has failed,
and recommends thrombopoietin receptor agonists in
adult patients who relapse after splenectomy and are at
risk for bleeding (11).
Our goal is to set forth our opinion of the best approach
to managing adults with primary autoimmune throm-
bocytopenic purpura (ITP).
Materials and methods
Between January 1st, 2013 and December 31st, 2015, 134
patients with the following criteria were treated for ITP :
(table 1).

Table 1: Patients characteristics:

Evolution of ITP at least one year for all patients

Median age (range) 49 (14 – 86)
Sex Ratio M/F (37/97) = 0,38
Platelet count 30x109/L to 100x109/L = 32/134 (24%)
< 30x109 /L = 102/134 (76%)
Bleeding symptoms present in 48 patients (36%)
Bleeding score above 8 8/134 (6%)

For all patients, the diagnosis of ITP was established
after the following tests: platelet count in citrated
tube, peripheral blood smear examination, bone
marrow examination, standard coagulation screening
assays, antiphospholipid and anti-nuclear antibodies,
serum protein electrophoresis, direct coombs testing,
testing for Hepatitis B and C infection HIV sero-
logy, TSH levels, abdominal doppler ultrasound
and a renal panel.
Only 102 patients out of 134 (76%) were treated to
obtain a complete response (CR=platelet count above
100x109/L or a Partial Response (PR) = platelet count
above 30x109/L).
All patients with a platelet count under 30x109/L after
one line of treatment were considered a failure and
received a second line of treatment.

Table 2 : Therapeutic lines

No treatment required 32 patients

intravenous immunoglobulin (IVIG) as an emergency therapy (0,4 – 1g/kg/day) for 5 days 8 patients
Group 1 Corticosteroids (1mg/kg/day for three weeks) 102 patients
Group 2 Rituximab (375mg/m2/week) and Dexamethasone (40mg/week) for 4 weeks 56 patients
Group 3 Splenectomy 18 patients
Group 4 Romiplostim : 3g/kg weekly that was increased by a 1g/kg/week if a complete response 23 patients
was not achieved
When the platelet count surpasses 150x109/L for two consecutive weeks, the weekly dose
was decreased by 1g/kg
When the platelet count is above 250x109/L, the treatment is discontinued until the platelets count is
under 150x109/L again, the dose administrated then is the latest weekly dose used decreased by 1g/kg

40 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


Overview of 134 patients with Immunologic
Insuffisance Thrombocytopenic
rénale
dans le myélome multiple
Results and comments
• Group 1 : CR was obtained in 41 patients (40%), PR
in 5 patients (5%), an overall response in 45% of the
patients, failure to respond in 56 patients (55%). All the
patients failing to respond received second-line treat-
ment and were included in the second group.
• Group 2 : CR was achieved in 16 patients (29%), PR in
5 patients (9%), an overall response in 38% of patients,
failure to respond in 35 patients (62%). Eighteen of the
patients failing to respond; underwent splenectomy and
were included in the third group.
• Group 3 : CR was obtained in 16 patients (89%), PR in
2 patients (11%).
• Group 4 : This group includes 23 patients: 6 who
relapsed after splenectomy and 17 who belong to the
second group but are not eligible for a splenectomy.
CR was obtained in 19 patients (83%), PR in 3 patients
(13%), a global response in 96% of the patients then,
and this response was durable in 8 patients. One patient
in this group failed to respond to the treatment.
Discussion
Most ITP reports in literature show that it is more common
in women than in men (12); our results are in accordance
with the available literature; in fact, the absolute majority of
our patients are women with a sex ratio of 0,38
In the present study, the median range at ITP onset is 49
years with a range of 14-86 years, which is close to the
numbers given by previously published studies (12,13,14).
The most commonly used first line treatment for ITP
is oral corticosteroids with a daily oral prednisone dose
of 1mg/kg. In the present study, 40% of the patients
achieved a CR and 9% achieved a PR with an overall
response rate of 49%. Although not completely compa-
rable, the response rate was similar to that reported in
the most recent studies. In the study done by Stasi R.
and al., (14), an initial CR to prednisone was observed in
TABLE 3 : Studies showing the complete response rate and the sustained response after romiplostim discontinuation.
Author, year No. of patients
Kuter, 2008 (25) 83
Khellaf,2011 (26) 72
Bussel, 2009 (27) 142
Biondo, 2012 (28) 23
Biagiotti, 2013 (29) 27
Ghadaki,2013 (30) 27
Arabi, 2016 23
®
Purpura
38,8% cases; in another study by Pamuk G. and al., (15),
CR was achieved in 51,9% of the patients given steroids
as the initial therapy. Portielje JE and al., (16) recorded
a 31% CR rate and 3% PR. Even though, in all those
studies, more than half of the patients have failed to
respond to oral corticosteroids and had to receive a
second line of treatment, Prednisone is still considered
to be an effective initial ITP therapy.
The current results of many published case reports and
clinical trials using Rituximab in the treatment of ITP
have most recently been reported showing an overall
response rate of about 50%: Braenstrup and al., (17) re-
corded an overall response of 44% with 18% of CR, 15%
of PR and 10% of minimal response; Arnold and al., (18)
showed a CR of 43,6%; Stasi and al., (19) reported overall
response of 40%. In our study, the overall response rate
to Rituximab was 38% (29% of CR and 9% of PR). These
results indicate that Rituximab has a valuable effect in
patients with chronic ITP; its use as a second line treat-
ment is justified.
Splenectomy is an effective treatment for ITP, with 66%
of patients achieving durable CR (20); most studies show
that splenectomy results in a stable response in 60% to
70% of ITP patients (15,21,22,23); our current study shows
a higher success rate with CR achieved in 89% of the
patients and PR in 11%, an overall initial response rate
of 100% of all 18 patients that underwent splenectomy.
In the present study, Romiplostim was given to 23
patients, 6 which relapsed after undergoing splenec-
tomy and 17 who had a pre-existing contraindicating
condition.
Eighty-three percent (83%) of those patients achieved a
CR and 13% a PR with an overall response rate of 96%
with a durable response in 8 patients after romiplos-
tim withdrawal ; those results are slightly higher than
those recorded in previous studies (table 3) ; where
the treatment with romiplostim is associated with
short to mid-term response rate in 70 to 80% of adult
patients with ITP (30).
CR rate Durable response
83% 7 patients
74% 2 patients
87% 9 patients
74% 4 patients
81% 4 patients
29% 3 patients
96% 8 patients
41
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Mise au point
Dossier
Although in most patients the withdrawal of TPO-RA
therapy is associated with a drop in platelet count to the
baseline level, in some patients the response persists
even after treatment discontinuation, which was the
case for 8 of our patients (34%). Generally, this pheno-
menon seems to occur in 5 to 30% of TPO-RA treated
patients, highlighting a possible curative role of these
agents bridge to recovery from cITP.
The mechanisms responsible are yet unknown. Pre-
vious studies showed a correlation between the num-
ber of regulatory T-cells (T-Regs) and the status of
ITP activity and response to various treatments (ste-
roids, rituximab, TPO-R agonists); suggesting a direct
effect of platelets in modulating the immune system, in-
ducing a possible auto-desensitizing phenomenon (30,31).
Date de soumission
19 Novembre 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Hémophilies acquises,
Défis et difficultés de prise en charge en pratique quotidienne :
Expérience du CHU d’Oran en Algérie.
Résumé
Introduction : l’hémophilie acquise est une maladie
rare. Le diagnostic est évoqué devant l’absence d’histoire
hémorragique personnelle et familiale, un allongement
isolée du TCA non corrigé par le test du mélange, une
baisse de l’activité du facteur VIII ou IX. Il est confirmé
par la présence d’un auto-anticorps anti-FVIII et/ou
un anticorps anti-IX. Patients et méthodes : Recueil des
données de 06 patientes (05 patientes présentant une
hémophilie A acquise et 01 patiente avec une hémophi-
lie B acquise), à partir des dossiers médicaux des pa-
tients suivis au niveau du centre hospitalo-universitaire
d’Oran. Résultats : Nous avons recensé 06 patientes, la
plus jeune est âgé de 27 ans et la plus âgé est de 42 ans.
Le titre de l’inhibiteur varie de 19,2 à 179 UB. L’enquête
étiologique retrouve 03 hémophilies A acquises du
post-partum et 02 patientes présentant un terrain d’au-
to-immunité ; une patiente présente une hémophilie B
acquise secondaire à un état dys-immunitaire. Le traite-
ment repose principalement sur les agents by-passant
et la corticothérapie pour l’éradication de l’inhibiteur.
Nous avons associé les cyclophosphamides et les anti-
corps monoclonaux chez 02 patientes, après échec à la
corticothérapie. Conclusion : La difficulté de la prise
en charge de l’hémophilie acquise nécessite un travail
collaboratif entre les différentes spécialités (hématolo-
gistes, internistes, gynécologues, hémobiologistes), et la
mise en place d’un réseau national multidisciplinaire.
Ce réseau a pour mission l’élaboration des recomman-
dations nationales de diagnostic et de prise en charge
en fonction des conditions locales.
>>> Mots-clés :
Hémophilie A et B acquise, auto-anticorps, agents by-
passant, traitement éradicateur.
®
R. MESSAOUDI (1), A. CHERIF HOSNI (1), N. LAHMAR (1),
R. MRABET (1), A. MOUEDEN (2), D. BELALDJ (2), D. SAIDI (1),
H. TOUHAMI (1)
(1) Service d’Hématologie,
(2) Service d’Hémobiologie.
CHU Benaouda Benzerdjeb, Oran.
Abstract
Introduction : Acquired haemophilia is a rare disease.
The diagnosis is evoked by the absence of personal and
family haemorrhagic history, an isolated prolongation
of the aPTT not corrected by the test of the mixture, a
decrease in the activity of factor VIII or IX. It’s confirmed
by the presence of an autoantibody FVIII or an anti-IX. Pa-
tients and methods: Collection of data from 06 patients
(05 patients with acquired haemophilia A and 01 patient
with acquired haemophilia B), from the medical files of
patients monitored at the university hospital in Oran. Re-
sults: We identified 06 patients, the youngest is 27 years
old and the oldest is 42 years old. The titer of the inhibi-
tor ranges from 19.2 to 179 BU. The etiological investiga-
tion found 03 acquired haemophilia A postpartum and
02 patients with an autoimmunity ground; one patient
presented with acquired haemophilia B secondary to a
dys-immune state. The treatment is mainly based on by-
passing agents and corticosteroid therapy for eradication
of the inhibitor. We combined cyclophosphamides and
monoclonal antibodies (anti-CD20) in 02 patients, after
failure of corticosteroid therapy. Conclusion: The difficul-
ty of managing acquired haemophilia requires collabora-
tive work between the different specialties (haematolo-
gists, internists, gynaecologists, hemobiologists) and the
establishment of a national multi-disciplinary network.
This network's mission is to develop national recommen-
dations for diagnosis and treatment according to local
conditions.
>>> Key-words :
Acquired haemophilia A and B, auto-antibodies, by
passing agents, eradicator treatment.
45
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Introduction
L’hémophilie acquise (HA) est une maladie hémorra-
gique rare, d’une incidence très faible estimée à 1,5 cas
par million d’habitants et par an. La maladie survient
le plus souvent au-delà de 60 ans, un autre pic de fré-
quence apparaît en période du post-partum chez les
femmes de 30 ans [1,2].
Elle se manifeste cliniquement par des ecchymoses
très entendues et spontanées. L’hémophilie acquise se
manifeste également par des hématomes musculaires,
des hémarthroses, des hémorragies viscérales graves et
des hémorragies du post-partum. L’absence d’histoire
hémorragique personnelle et familiale, un allongement
isolée du TCA non corrigé par le test du mélange per-
mettent d’évoquer le diagnostic. Une baisse de l’activité
du facteur VIII ou IX inférieur à 30% et la présence
d’un auto-anticorps anti-FVIII titré par la méthode
de Bethesda Nejmegen (titre supérieur à 0,4 unités
Bethesda), et ou anticorps anti-IX confirme l’hémophi-
lie acquise. Dans 50% des cas, l’hémophilie acquise est
dite idiopathique sans aucune cause évidente. L’auto-an-
ticorps anti-VIII ou IX peut survenir au cours des ma-
ladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus
érythémateux disséminée, syndrome sec) dans 11,6%
des cas, des tumeurs solides (11,8%).
Il peut survenir également au cours des transfusions san-
guines, des prises médicamenteuses, des gammapathies
monoclonales de signification indéterminée MGUS et
certaines maladies dermatologiques. Cependant le post-
partum représente 10% des circonstances de découverte
de l’hémophilie acquise, l’anticorps apparait 1 à 5 mois
après l’accouchement, le plus souvent, survient à l’issu
de la première grossesse [3]. La stratégie thérapeutique
repose sur un traitement d’urgence des manifestations
hémorragiques graves par un agent by-passant ou les
immunoglobulines polyvalentes et un traitement de
fond qui vise à éradiquer l’anticorps anti-FVIII ou IX,
par un traitement immunosuppresseur type corticostéroïde,
cyclophospahamide, ou des anticorps monoclonaux type
anti-CD20 en plus du traitement de l’affection causale [4,5].
Patients et méthodes
Recueil des données à partir des dossiers médicaux des
patients suivis au niveau du Centre Hospitalo-Universi-
taire Benaouda Benzerdjeb d’Oran. Nous avons récolté
toutes les manifestations cliniques hémorragiques,
hématologiques et extra-hématologiques, ainsi que
l’aspect évolutif et les antécédents des patients. Le bilan
coagulation standard et spécialisé, tout en respectant les
conditions pré-analytiques, au niveau des laboratoires
46 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
d’hémobiologies du CHU et de l’EHU d’Oran. Ce bilan
comprend :
Le temps de céphaline + activateur : pour réaliser un
TCA tout en respectant les conditions pré-analytiques,
le prélèvement de sang veineux se fait en général au pli
du coude avec un tube contenant un anticoagulant. Le
tube devra être suffisamment rempli (9 volumes de sang
pour 1 volume de citrate) et bien agité. Le prélèvement
doit être réalisé en évitant la pose trop prolongée d'un
garrot, pour ne pas fausser les résultats. Au laboratoire,
le TCK est le temps de coagulation d'un plasma dépla-
quetté, recalcifié en présence de phospholipides (cépha-
line) et d'un activateur (le kaolin) du système contact de
la coagulation. Les résultats sont exprimés en secondes
par rapport au témoin ou sous forme d’un rapport :
temps du malade/temps du témoin. Les valeurs sont
très variables selon la technique utilisée (de l'ordre de 27
à 35 secondes). Le TCA est dit allongé lorsque le ratio
patient/témoin est supérieur à 1,2 [6].
Le test de correction et le calcul de l’indice de
Rosner : c'est un test de dépistage, il permet la distinc-
tion entre le déficit en facteur et la présence d’un anti-
coagulant circulant. L’épreuve de correction doit être
effectuée à T0 et 2 heures après incubation à 37 °C. La
notion de correction est évaluée de manière objective
par l’indice de Rosner (IR) dont la formule est la sui-
vante :
• IR = [(temps du mélange-temps du témoin) / temps
du malade] ×100
• r IR < 12 : il y a correction, ce qui est en faveur d’un
déficit en facteur,
• r 12 < IR < 15 : résultat douteux,
• r IR > 15 : il n’y a pas de correction, ce qui est en faveur
de la présence d’un inhibiteur [4,7].
Le dosage du facteur VIII ou IX : Les dosages des fac-
teurs VIII et IX sont effectués par méthode chronomé-
trique (mesure de l’activité VIII : C et IX : C) ; mesure
d’un temps de coagulation d’un mélange à volume égal
du plasma du malade dilué au 1/10 et du réactif défi-
cient en facteur VIII ou IX. Le temps mesuré est expri-
mé en pourcentage d’activité en se référant à une courbe
de calibration établie à partir d’un plasma témoin ayant
100% d’activité. Il est essentiel de doser les facteurs du
TCA après plusieurs dilutions du plasma du malade. En
présence d’un anti-FVIII ou anti-IX, le taux du facteur
VIII ou IX reste bas quelle que soit la dilution [6]. En cas
d’anticoagulant circulant type lupique, le dosage se nor-
malise à des dilutions élevées [8].
 ®
Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge

Le titrage des inhibiteurs par la méthode Bethesda
Nejmegen : Le diagnostic de l’hémophilie acquise est
confirmé par la recherche et le titrage de l’auto-anticorps
anti-FVIII par méthode de Bethesda. Ce test consiste à
mesurer le FVIII résiduel après deux heures d’incuba-
tion à 37°C sur un mélange à parties égales d’un plasma
normal témoin avec différentes dilutions du plasma du
malade. Il est nécessaire de chauffer le plasma du patient
à 56°C pendant 30 minutes, afin de dissocier la totalité
du complexe anticorps-FVIII. Une unité Bethesda est
définie comme la quantité d’anticorps anti-FVIII neu-
tralisant 50% du facteur VIII apporté par le plasma de
référence [4,7].
Le recueil des données comprend aussi le nombre d’épi-
sodes hémorragiques ayant nécessité un traitement par
un agent by-passant ou immunoglobuline polyvalente,
le traitement de fond ainsi que l’évolution de l’inhibiteur.
Résultats
Nous avons recensé dans notre série 6 patients, tous de
sexe féminin dont la plus jeune est âgée de 27 ans et la
plus âgée est de 42 ans. Le post-partum était la circons-
tance de découverte chez 3 patientes, chez une patiente
l’hémophilie acquise a compliqué l’évolution d’un lupus.
Les manifestations hémorragiques ont été trouvées chez
tous les patients, types ecchymoses étendues (figure 1, 2)
chez 5 patientes, des hématomes musculaires dans 3 cas,
gingivorragies, hémarthroses et hémopéritoine dans un
seul cas. Le diagnostic biologique reposait sur un allon-
gement isolé du TCA et un test de correction négatif
chez toutes les patientes, avec un indice de Rosner entre
15 et 27,5. Le dosage du facteur VIII est de moins de 1%
dans 4 cas et de 2% dans un seul cas, concluant à une hé-
mophilie A acquise chez 05 patientes. Nous avons dia-
gnostiqué 1 cas d’hémophile B acquise, le dosage du fac-
teur IX est effondré à 23% et un facteur VIII augmenté à
238%. Le titrage des inhibiteurs retrouve un titre élevé :
plus de 5 U Bethesda chez les 05 hémophiles A acquise,
le titre est respectivement de 19, 2, 32, 54, 8, 83 et 179
UB. Après une enquête étiologique minutieuse, nous
avons retenu le diagnostic d’une hémophilie A acquise
du post-partum chez 03 patientes, 1 cas secondaire à un
lupus et 1 autre secondaire à un lupus et maladie der-
matologique type pelade traité par du plasma riche en
plaquettes PRP. Chez une patiente nous avons retenu le
diagnostic d’une hémophilie B acquise sur un terrain
dys-immunitaire (anémie hémolytique auto-immune et
une sarcoïdose) voir tableau 1.

Tableau 1 : Caractéristiques clinico-biologiques des patientes avec une hémophilie acquise

Paramètres Patient N°1 Patient N°23 Patient N°3 Patient N°4 Patiente N°5 Patient N°6
Age (ans / sexe) 42/Féminin 27/Féminin 36/ Féminin 18/Féminin 34/Féminin 32/Féminin
2 mois Post-partum 8 mois :
Évolution 4 mois post-partum 5 mois 1 an
post-partum immédiat arthralgie
Asthme Aucun Pelade G3P3
Aucun antécédent G5 P3
Antécédents bronchique antécédent Injection de Lupus sous
G1P1 (2 avortement)
G3P3 G1P1 PRP Plaquenil
Hémorragies Ecchymose Ecchymose étendues de la Ecchymose Ecchymose éten- Ecchymose
Non
cutanées étendue (7/10 cm) cuise étendue dues de l’abdomen étendue
Hémorragies
NON Gingivorragies Non Non Non Non
muqueuses
Hémarthrose Hématome
Hémarthroses- Hématome Hématome
genou gauche (1) musculaire (3) Non
hématomes musculaire musculaire
Hémarthrose du genou droit (1) Hémopéritoine
TCA (T) sec 59 (31) 62 (29) 81,5(30) 73(31) 56 69 (31)
Indice de Rosner 15 16 61 27,5 19 27,4
Test de correction Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif
IX : 23%
FVIII ou IX VIII : 0,5% VIII : <1% VIII : 1% VIII : 2% VIII<1%
VIII : 234%
Titre d’inhibiteur
19,2 83 32 54,8 179 /
UB
Hémophilie B
Hémophilie Hémophilie A
Hémophilie A Hémophilie A acquise :
Hémophilie A acquise du A acquise : acquise
Etiologie acquise du acquise du Sarcoïdose
post-partum Pelade Lupus
post-partum post-partum AHAI
Lupus
(TCD+)

47
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

traitement par du facteur VII recombinant ; 1 épisode

qui n’a pas répondu au traitement par du rFVIIa a été
traité efficacement par le aPCC tableau 2.
Tableau 2 : Efficacité des agents by-passant dans le traitement des
épisodes hémorragiques (n=9)

rFVIIa
Type d’épisode
Efficace Non efficace
hémorragique (n)
Hémarthroses (2) 2 0
Hématome
Figure1 : Ecchymose étendue de l’abdomen 4 1(aPCC)
musculaire (5)
Ecchymose étendue de
1 0
la cuisse (1)
Hémopéritoine (1) 1 0

Le traitement de fond initial était à base de corticothé-

Figure 2 : Ecchymose étendue de l'avant-bras chez une patiente
présentant une hémophilie A Acquise.
Nous avons traité 9 épisodes hémorragiques sur 17, ob-
servés chez nos patientes. Huit épisodes ont répondu au
Tableau 3 : Modalités thérapeutiques des épisodes hémorragiques
rapie chez toutes nos patientes. L’évolution est marquée
par la disparition du syndrome hémorragique et la né-
gativation des anticorps circulants chez 3 patientes dont
1 patiente avec une hémophilie B acquise. Une patiente
qui présentait une hémophilie A acquise du post-par-
tum n’a pas répondu à 02 cures de corticothérapie, et
a été traité efficacement par un anticorps monoclonal
type anti-CD20 (l’évolution des ACC en fonction du
traitement de fond figure 3). Une autre patiente qui pré-
sente une hémophilie A acquise compliquant l’évolution
d’un lupus a été traitée par corticothérapie et cyclos-
phosphamide, patiente non encore évaluée. Le délai de
la négativation des auto-anticorps a été respectivement
de 1, 2, 3 et 8 mois tableau 3.

Patient N° 1 Patient N° 2 Patient N°3 Patient N°4 Patient N°5 Patient N°6
Nombre d’épi-
sodes hémor- 2 5 4 2 2 2
ragiques
Épisodes 1/VII
0 3/ VIIr 4 /VIIr 1/VIIr 0
traités 1/FEIBA
Corticoïde
Traitement de Corticoïde
Corticoïde Corticoïde Corticoïde Ig polyvalente Corticoïde
fond Ritixumab
Endoxan
Absence Absence Absence Absence Diminution de Absence
d’hémorragie d’hémorragie d’hémorragie d’hémorragie l’hémorragie d’hémorragie
Évolution
TCA normal TCA normal TCA normal TCA normal TCA normal TCA normal
ACC(-) ACC(-) ACC(-) ACC(-) ACC non fait
Délai de
négativation 1 mois 3 mois 8 mois 8 mois En cours 2 mois
des AC

48 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
Titre de l’inhibiteur
250
200 200
Corticoide
150
100
50
32
0
1 2 3 4
Figure 3 : L'évolution des inhibiteurs chez une patiente qui présente une hémophilie A acquise du post-partum traité par corticothérapie
et anti-CD20.
Le graphe ci-dessus représente l’évolution des inhibi-
teurs chez une patiente qui présente une hémophilie A
acquise du post-partum avec un titre élevé d’inhibiteur
à 32 UB. Elle a été traitée par corticothérapie à la dose
de 1 mg/kg pendant 4 semaines puis dégression pro-
gressive. Après négativation de l’inhibiteur, nous avons
noté la reprise de la symptomatologie hémorragique,
le titrage de l’inhibiteur est à 30 UB. Nous avons mis
la patiente sous corticothérapie à 1,5 mg/kg pendant 3
semaines puis dégression progressive ; cependant nous
avons observé une remontée de l’inhibiteur à 200 UB.
Nous l’avons mise sous thérapie ciblée type anti-CD20
(Rituximab) à raison de 375mg/m2 par semaine (total : 4
cures). L’éradication d’auto-anticorps anti-VIII est obte-
nue après 08 mois d’évolution [9].
Discussion
Dans notre série nous observons une prévalence éle-
vée de l’hémophilie acquise chez les patientes de sexe
féminin. Le post-partum et les maladies auto-immunes
représentent la majorité des étiologies. L’European
Aquired Hemophilia Registry en 2012 montre la préva-
lence de l’hémophilie acquise chez les femmes, le post-
partum représente 42 cas dans une série de 235 femmes
soit 18%, avec une moyenne d’âge de 33,9 ans [10]. Ces
résultats sont concordants avec notre série malgré le
faible effectif.
Les circonstances de découverte sont des hémorragies
spontanées dans 77,4% des cas, post-traumatiques dans
8,9% des cas, post-chirurgicales (8,2%) et du post-par-
tum (3,8%) selon les données l’EAH 2012 [10].
®
200
ANTI-CD20
Titre de l'inhibiteur
65 Linéaire
(titre de l’inhibiteur)
30
5 6 7 8 mois
Dans la majorité des études, l’hémophilie acquise sur-
vient chez les primipares ; dans notre série nous avons
02 primipares et une patiente après le 3ème geste.
Le tableau clinique est caractérisé par des ecchymoses
étendues chez 53,2% patients, des hématomes muscu-
laires (50,2%), des hémorragies muqueuses et rétro-pé-
ritonéales (31,6%) ainsi que des hémarthroses (4,9%)
sur 479 épisodes hémorragiques analysés. Dans notre
série, le tableau clinique est dominé par des ecchymoses
étendues, des hématomes musculaires, des hémar-
throses ainsi qu’un hémopéritoine [10].
Cependant, sur les 501 patients présentant une hémo-
philie A acquise, 482 patients soit 96,2% ont présenté
une syndrome hémorragique ; par contre 19 patients
soit 3,8% n’ont présenté aucun symptôme. Pour l’hémo-
philie acquise du post-partum toutes les patientes ont
présenté une hémorragie soit 41 cas (8,9%). Au cours
des maladies auto-immunes, 65 patients (14,1%) ont
présenté un syndrome hémorragique contre 2 patients
sans aucun symptôme soit 10,5%.
Dans le cas d’hémophilie A acquise secondaire à des
tumeurs solides, les hémorragies sont observées dans 53
cas soit 11,5% contre 2 cas sans hémorragies soit 10,5%.
Au cours de l’hémophilie A acquise idiopathiques, 250
patients soit 54,3% ont présenté des épisodes hémorra-
giques, par ailleurs 10 patients sur 19, soit 52,6%, n’ont
présenté aucun symptôme [10]. Dans notre série les épi-
sodes hémorragiques sévères comportaient les hémor-
ragies du post-partum, les hématomes musculaires, les
hémarthroses et un hémopéritoine.
49
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Les saignements modérés comportaient des ecchymoses
et des gingivorragies.
La confirmation du caractère auto-immun de l’hémophile
nécessite le recours à un bilan de coagulation standard
comportant le temps de céphaline + activateur, un test
de mélange et le calcul de l’indice de Rosner, le titrage
de l’inhibiteur par la méthode Bethesda Nejmegen [11,21].
Dans notre série, toutes nos patientes avec une hémo-
philie A acquise présentent un fort titre d’inhibiteur
> à 5 UB, avec des valeurs dissemblables allant de 19,2
à 179 UB. Le registre EAH rapporte un titre entre 0,7 et
348 UB [10].
Le traitement des épisodes hémorragiques dépend de la
sévérité de l’épisode et du taux d'inhibiteur. Les patients
avec un faible titre d'inhibiteur (< 5 U) peuvent être
traités avec des concentrés de FVIII, administré à une
dose suffisamment élevée pour saturer l'inhibiteur afin
que les taux hémostatiques de facteur VIII puissent être
atteints. Chez les patients avec un titre élevé d'inhibi-
teur (>5 UB), un contrôle efficace des saignements aigus
peut être obtenu par des agents by-passant (concentré
de complexe prothrombinique activé aPCC et facteur
VII recombinant activé (rFVIIa). Ils sont efficaces dans
92,8% des épisodes hémorragiques, 91,2% pour le rF-
VIIa et 93,3% pour le aPCC [12].
Chez les patients avec un titre élevé d’inhibiteur présen-
tant une hémorragie sévère, une plasmaphérèse ou une
immunoadsorption peut être utilisée avant la mise en
route du traitement by-passant pour éliminer l’auto-an-
ticorps [13,20]. Dans notre série toutes les patientes ont
été traitées en fonction de la disponibilité du produit.
Le rFVIIa était efficaces dans tous les épisodes hémorra-
giques (n=8), un épisode qui n’a pas répondu au facteur
rFVIIA a été traité efficacement avec du aPCC.
L’éradication de l’inhibiteur est nécessaire pour rétablir
une hémostase normale et prévenir les épisodes hémor-
ragiques. Un quart des patients guérissent spontané-
ment, en particulier au cours de l’hémophilie acquise
du post-partum et/ou secondaire à une prise médica-
menteuse.
Site de clivage par
les furines
Gla EGF1 EGF2 Peptide d'activation
C C
Figure 4 : Le facteur IX (B) est composé de chaines légères (1 domaine Gla Gamma Carboxy Glutamic et 2 domaines EGF Epidermal
Growth Factor) et de chaines lourdes ( domaine d’activation et domaine catalytique) relièes par un pont dissulfure.
50 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
Cependant les autres patients nécessitent un traite-
ment immunosuppresseur visant à éradiquer l’auto-an-
ticorps. Le traitement de première ligne est à base de
corticothérapie, qui est efficace dans 58% des cas [14],
l’association avec les cyclophosphamides augmenterait
l’efficacité à 80% [15]. Le 1/3 des patients réfractaires né-
cessitent un traitement par les anticorps monoclonaux
anti-CD20. Une réponse complète au rituximab (inhi-
biteurs indétectables et normalisation de l'activité du
facteur VIII) survient plus tard, généralement pendant
plusieurs semaines à plusieurs mois après début de la
thérapie ciblée [16,17]. En revanche, certains patients pré-
sentant un inhibiteur persistant nécessitent des traite-
ments répétés ou une association avec la prednisone et/
ou le cyclophosphamide en plus du rituximab. D’autres
options thérapeutiques peuvent être utilisées telles que
les immunoglobulines polyvalentes qui visent à éra-
diquer l’auto-anticorps dans les situations d’urgence.
Dans notre série, 4 patientes ont répondu d’une manière
efficace à la corticothérapie, une patiente a nécessité le
recours aux cyclophosphamides en association avec les
corticoïdes. Une seule patiente avec une hémophilie A
acquise du post-partum a nécessité le recours à l’anti-
CD20, après l’échec à 02 cures de corticothérapie. Hut-
Kuhne A et al., décrit des résultats similaires [18].
Le délai de la négativation des auto-anticorps varie de 1
mois à 8 mois dans notre série [19].
Chez une seule patiente nous avons diagnostiqué une
hémophilie B acquise, plus rare que l’hémophilie A
acquise. Le syndrome hémorragique est limité à une
ecchymose étendue ; l’enquête étiologique retrouve un
terrain dys-immunitaire (sarcoïdose, anémie hémoly-
tique auto-immune à test de Coombs direct positif).
L’anticorps anti-IX est éradiqué rapidement en 02 mois
par une simple corticothérapie en plus de la normali-
sation du taux d’hémoglobine. Cependant le facteur IX
semble moins immunogène que le facteur XIII ; du fait
de l’homologie des séquences avec les autres facteurs
vitamine-K-dépendants, responsables de la tolérance
vis-à-vis du soi [22].
Domaine catalytique

Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
Conclusion
Malgré la rareté de l’hémophilie acquise, sa prise en
charge nécessite une attention particulière par la mise
en place au niveau national d’un registre de l’hémophilie
acquise, afin de recenser le maximum de cas et ressortir
les caractéristiques socio-épidémiologiques, cliniques et
évolutives de la maladie. Ceci va permettre une meil-
leure compréhension de la maladie et une uniformi-
sation des conduites diagnostiques et thérapeutiques ;
ainsi que de valider des schémas thérapeutiques en fonc-
tion des conditions locales et des produits disponibles.
Cependant la prise en charge de l’hémophilie acquise
nécessite un travail collaboratif entre les différentes
spécialités (hématologistes, internistes, gynécologues,
hémobiologistes) et la mise en place d’un réseau natio-
nal multidisciplinaire, qui a pour tâche l’élaboration des
recommandations nationales de prise en charge.
Date de soumission
07 Août 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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51
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Quel est l’apport de la synoviorthèse
Dans la prise en charge de l’arthropathie hémophilique du genou ?
Expérience du Centre Hospitalo-Universitaire d’Oran en Algérie
Résumé
Introduction : Chez l’hémophilie sévère, l’arthropa-
thie hémophilique chronique du genou représente une
complication majeure et fréquente. Son atteinte doit
être évaluée sur le plan clinique, radiologique, diagnos-
tiquée au stade précoce de synovite, qui est traitée par
une synoviorthèse cortisonique ou radioactive à
l'Yttrium 90. Patients et méthodes : Nous avons inclus
dans notre étude 08 patients présentant une hémophilie
A sévère, une arthropathie hémophilique chronique du
genou stade II et III selon la classification radiologique
d’Arnold et Hilagtner. Nous avons pratiqué une syno-
viorthèse à l’héxacétonide de triamcinolone chez 6 pa-
tients. Deux patients ont bénéficié d’une radio-synovec-
tomie à l’Yttrium 90 au niveau du service de médecine
nucléaire du Centre Hospitalo-Universitaire de Tlem-
cen. L’évaluation repose sur le nombre d’hémarthroses,
le score clinique de Gilbert, l’évaluation de la douleur
par l’échelle visuelle de la douleur EVA et l'évaluation
radiologique par des radiographies standard de l’arti-
culation du genou, avant et après synoviorthèse. Résul-
tats : l’articulation du genou est la plus touchée, chez
33% des patients hémophiles sévères. Le traitement
par synoviorthèse a permis une diminution du nombre
d’hémarthrose de 44% et l’intensité de la douleur, de
43% dans la synoviorthèse à l’héxacétonide de triam-
cinolone, de 35% dans la radio-synoviectomie ; ainsi
qu’une amélioration du score clinique orthopédique de
Gilbert. Conclusion : la synoviorthèse cortisonique et
radioactive doit être le traitement initial de choix dans
les arthropathies hémophiliques chroniques de stade
II et III avec des signes de synovite. Mais le problème
majeur de cette technique prometteuse en Algérie est
la dotation des services de médecines nucléaires en
produits radioactifs.
>>> Mots-clés :
Hémophilie sévère, arthropathie, synoviorthèse
cortisonique, synoviorthèse radioactive.
52 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
R. MESSAOUDI (1), K. LAYADI (2), Y. RAHAL (1),
A. CHERIF HOSNI (1), D. SAIDI (1), H. TOUHAMI (1),
(1) Service d’Hématologie,
(2) Service de Médecine Physique et de Réadaptation,
CHU Benaouda Benzerdjeb d’Oran,
Université Ahmed Benbella N°1, Oran.
Abstract
Introduction: In severe haemophilia, a chronic haemo-
philic arthropathy of the knee is a major and frequent
complication. Its involvement must be evaluated clini-
cally, radiologically. Diagnosed at the early stage of syno-
vitis, which is treated by a cortisonic or radioactive syno-
viorthesis with Yttrium 90. Patients and methods: We
included in our study 08 patients with severe haemophi-
lia A, chronic haemophilic arthropathy of the knee stage
II and III according to the radiological classification of Ar-
nold and Hilagtner. We performed a triamcinolone hexa-
cetonide synoviorthesis in 6 patients, 2 patients unde-
rwent an Yttrium 90 radio synovectomy in the nuclear
medicine department of the Tlemcen University Hospi-
tal. The evaluation is based on the number of hemarthro-
sis, a clinical Gilbert score, the evaluation of pain by the
visual pain scale EVA and a radiological evaluation by
standard radiographs of the knee joint, before and after
synoviorthesis. Results: The knee joint is the most affec-
ted, in 33% of severe haemophiliac patients. Treatment
with synoviorthesis reduced the number of hemarthro-
sis by 44% and the intensity of pain by 43% in the syno-
viorthesis with triamcinolone hexacetonide, by 35% in
the radio-synoviectomy; as well as an improvement in
the Gilbert orthopaedic clinical score. Conclusion: corti-
sonic and radioactive synoviorthesis should be the ini-
tial treatment in stage II and III of chronic haemophilic
arthropathy, with synovitis. However, the major problem
of this promising technique in Algeria is the endowment
of nuclear medicine services with radioactive products.
>>> Key-words :
Severe haemophilia, arthropathy, cortisonic synoviorthesis,
radioactive synoviorthesis.

La synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou
Introduction
L’hémophilie est une maladie articulaire handica-
pante dans sa forme sévère, elle est en rapport avec
un déficit constitutionnel en facteur anti-hémo-
philique VIII et/ou FIX, prédisposant au saigne-
ment à répétition dans l’articulation.
Ces hémarthroses sont à l’origine d’une destruc-
tion progressive de l’articulation par des modifica-
tions spécifiques de la membrane synoviale et du
cartilage, responsables de douleurs chroniques, de
raideurs et d’épanchement articulaire.
Elles se localisent principalement au niveau de la
cheville (42%), du coude (21%) et du genou (20%),
mais aussi la hanche et l’épaule. La prévention de
l’arthropathie hémophilique par synoviorthèse a
pour objectif d’interrompre le cercle vicieux en ré-
duisant le pannus synovial, elle consiste à injecter
dans l’articulation un produit toxique pour le tissu
synovial qui tapisse l’articulation.
La synoviorthèse au niveau de genou est à base de
corticoïdes à demi-vie prolongée tel que l’héxacé-
Figure 2 : Structure histologique de la synoviale normale.
tonide de triamcinolone, chimique ou radioactive.
La radio-synovectomie consiste à injecter un ra-
dioélément β émetteur type Yttrium 90 Y ayant une
affinité pour les synoviocytes. Le rayonnement est
à l’origine d’une nécrose des cellules synoviales, la
disparition des infiltrats cellulaires et l’apparition
progressive de la fibrose synoviale.
Figure 1 : Image scannographique en3 D du genou d’un hémo-
phile sévère qui présente des lésions cartilagineuses avec des
signes de synovite
®
Cellule A
Cellule B
Couche superficielle
Cellule C
Vaisseaux sanguins
Tissu conjonctif lache
Membrance fibreuse
dialysat
de plasma
Capillaires sanguins
acide
hyaluronique
Vaisseaux lzmphatique
Liquide synovial
Cartilage
Os sous-chondral
Composition de la synoviale : La mem-
brane synoviale est constituée par un ré-
seau très lâche de fibres collagènes et de
fibres élastiques. Au sein de ces fibres, on
trouve une assise cellulaire simple de cel-
lules synoviales ou synoviocytes ayant des
fonctions macrophagiques et sécrétoires.
Le synovial est en outre parcouru par un
réseau extrêmement dense de capillaires ar-
tériels et veineux. Il existe trois types de sy-
noviocytes : des cellules de type A, dont l’ac-
tivité est essentiellement phagocytaire ; des
cellules de type B, qui ont essentiellement
un rôle de synthèse ; des cellules de type
C, aux caractères intermédiaires entre les
deux précédents types. Le liquide synovial
sécrété par les synoviocytes est un liquide
clair, transparent, visqueux, incoagulable,
contient une substance, la mucine. Cette
dernière, composée d’acide hyaluronique
lié à une protéine, confère au liquide syno-
vial ses caractéristiques essentielles de vis-
cosité et de haut pouvoir lubrifiant.
53
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Patients et méthodes Nous avons pratiqué la synoviorthèse chez les patients

Nous avons inclus dans l’étude les patients présentant de stade II et III selon la classification radiologique
une hémophilie A sévère, une arthropathie hémophi- d’Arnold et Hilagtner de l’arthropathie hémophilique.
lique chronique du genou, suivis au niveau du service
d’hématologie du centre hospitalo-universitaire d’Oran.
Une évaluation clinique initiale est faite en collabora-
tion avec les médecins de réadaptation. Cette évaluation
repose sur le nombre d’hémarthroses, le score clinique
de Gilbert [1], l’évaluation de la douleur par l’échelle
visuelle analogique de la douleur EVA [2] et l'évaluation
radiologique par des radiographies standard [4] de l’arti-
culation du genou avant et après synoviorthèse.

Le nombre d’hémarthroses : recueil des données sur

le nombre d’hémarthroses au niveau genou à partir du
dossier médical et/ou le carnet d’hémophile. Le nombre
d’événements hémorragiques au niveau de l’articulation
du genou dans les 06 mois qui précèdent la synovior-
thèse et dans les 6 mois en post-synoviorthèse.

Score clinique orthopédique de la Fédération

Mondiale des Hémophiles FMH : score clinique or- Figure 3 : Arthropathie hémophilique Stade II
thopédique permettant l’évaluation de l’arthropathie
hémophilique. L’interrogatoire et l’examen clinique
permettent d’apprécier l’atteinte clinique d’une manière
quantitative. L’examen clinique est fait en collaboration
avec les médecins de réadaptation au cours des consul-
tations de suivi.

Échelle visuelle de la douleur EVA : C’est une échelle

d’auto-évaluation. Elle est sensible, reproductible, fiable
et validée aussi bien dans les situations de douleur ai-
guë que de douleur chronique, l'EVA se présente sous
la forme d’une réglette en plastique de 10 cm graduée
en mm. L’une des extrémités correspond à "Absence de
douleur" 0, et l’autre à "Douleur maximale imaginable" 10.

Évaluation radiologique arthropathie hémophilique

par une radiographie standard du genou : la radio-
graphie permet de préciser le stade de l’arthropathie
hémophilique ; ci-dessous le tableau de la classification
radiologique [4] :
Figure 4 : Arthropathie hémophilique Stade III

Tuméfaction des parties molles sans

Stade I
anomalies radiologiques
Stade II Ostéopénie et élargissement épiphysaire
Kystes sous-chondraux, densification de la
Stade III
synovial, l’interligne articulaire est conservé
Majoration des lésions du stade III,
Stade IV
pincement de l’interligne articulaire
Stade V Disparition de l’interligne articulaire
Produits utilisés : l'héxacétonide de triamcinolone :
dérivés cortisonique à demi-vie longue, qui contiennent
un atome de fluor à pouvoir atrophiant de la synoviale, ce
sont des ampoules de 20 mg (2ml). Yttrium 90 Y : L’Yt-
trium 90, ß émetteur, est l’isotope le plus employé pour
le genou, aux doses respectives de 5 mCi, 3 mCi.
Il permet une fibrose synoviale progressive avec régéné-
rescence d’une membrane saine au bout de 3 mois.
90
Y est efficace dans 75 à 80% des cas [8].

54 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®
La synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou

Déroulement de la synoviorthèse : Une Injection de

30 UI/kg de facteur VIII ou 40 UI/kg de facteur XI 30 Synoviorthèse 6 Hémophiles A sévères
à 45 mn avant le geste, l’asepsie doit être rigoureuse, à l’héxatrione Arthropathies hémo-
une vérification de la bonne position intra-articulaire philiques de stade II
de l’aiguille s’impose au bord supérieur et latéral de la et III
rotule, puis on procède à l’injection de l’héxacétonide
de triamcinolone ou du radio-isotope, l’Yttrium 90. À Synoviorthèse 2 Hémophiles A sévères
la fin de l’injection on fait un rinçage au sérum phy- radioactive orthèse Arthropathies hémo-
siologie avant et pendant le retrait de l’aiguille, puis une à l’Yttrium 90 philiques de stade III
immobilisation de l’articulation par orthèse pendant 48 à
72 heures ; une 2ème injection de FAH de 20 UI/kg, 8
heures après est nécessaire. Résultats
Les principales localisations des arthropathies
hémophiliques chez les hémophiles sévères sont
respectivement au niveau du genou (33%), du
coude (30%), de la cheville (28%), de l'épaule
(21%) et de la hanche (9%).

30 35%
33%
30% 30%
25 28%
25%
20
21% 20%
15
15%
10
9% 10%
5 5%

0 0%
Figure 5 : synoviorthèse à l’héxatrione du genou droit chez un Genou Hanche Cheville Epaule Coude
hémophile A sévère avec arthropathie hémophilique chronique
et signe de synovite Figure 6 : Principales localisations d’arthropathies hémophiliques

Patients inclus : Parmi les 76 hémophiles suivis réguliè- Tableau 1 : Scores orthopédiques de GILBERT de 02 genoux (N=34)
rement au niveau du service d’hématologie, nous avons
recensé 71 hémophiles A, et 5 hémophiles B. Leur clas- (Nombre,%) Moyenne score FMH Extrême
sification en fonction de la sévérité retrouve 26 Hémo-
philes mineurs soit 34%, 16 hémophiles mineurs soit Genou Droit
(25, 73%) 12 8-16
21% et 34 hémophiles sévères soit 45%. Les principales
localisations des arthropathies hémophiliques chez les Genou Gauche
hémophiles sévères sont respectivement au niveau du (21, 62%) 11 8-15
genou (33%), du coude (30%), de la cheville (28%), de
l'épaule (21%) et de la hanche (9%). Nous avons pra-
tiqué une synoviorthèse à l’héxatrione chez 6 patients Sur les 34 hémophi les s é vères, 25 p at ients
hémophiles A sévères, présentant une arthropathie présentent une arthropathie hémophilique chro-
hémophilique de stade II et III selon la classification ra- nique du genou droit et 21 patients au niveau du
diologique d’Arnold et Hilagtner. Deux patients hémo- genou gauche.
philes A sévères avec une arthropathie hémophilique de La moyenne du score orthopédiques FMH est de 12
stade III ont bénéficié d’une radio-synovectomie à l’Yt- pour le genou droit avec des extrêmes entre 8 et 16,
trium 90 au niveau du service de médecine nucléaire du la moyenne est de 11 pour le genou gauche avec des
centre hospitalo-universitaire de Tlemcen. extrêmes entre 8 et 15.

55
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

Tableau 2 : Classification radiologique des arthropathies hémophiliques du genou droit et gauche

GENOU DROIT GENOU GAUCHE

Classification
Nombre Pourcentage (%) Nombre Pourcentage (%)
d’Arnold-Hilagtner
STADE I 2 8% 3 14%
STADE II 12 48% 7 33%
STADE III 7 28% 8 38%
STADE IV 4 16% 3 14%
STADE V 1 4% 1 5%

L’étude des radiographies des 02 genoux chez les hé-

mophiles, montre que la majorité des patients ont une
arthropathie hémophilique de stade II du genou droit
soit 48% ; et 33% pour le genou gauche.
L’arthropathie de stade III est retrouvée dans 28% des
cas pour le genou droit, et dans 38% des cas pour le
genou gauche.
L’arthropathie évoluée de stade IV et V est retrouvée
respectivement dans 30% des cas (16% genou droit,
14% genou gauche) et 9% des cas (4% genou droit et 5%
genou gauche).
Figure 7 : Évaluation de la douleur selon l’échelle visuelle analo-
gique de la douleur EVA

La synoviorthèse à l’héxatrione a permis une réduction de

la douleur de 43% selon l’échelle visuelle de la douleur et
une réduction de 35% après la synoviorthèse radioactive.

Figure 6 : Evaluation du nombre d’hémarthroses avant et après

synoviorthèse

On observe une diminution de 44% du nombre d’hé-

marthroses par rapport au nombre avant la synovior-
thèse.
Au cours de la synoviorthèse radioactive, on note une
diminution chez les 02 patients hémophiles respecti-
vement à 4 et 3 hémarthroses dans 6 mois après syno-
viorthèse par rapport à 8 et 10 dans les 6 mois avant la
synoviorthèse radioactive.
Figure 7 : Évaluation de la douleur selon l’échelle visuelle analo-
gique de la douleur EVA
La synoviorthèse à l’héxatrione a permis une réduction de
la douleur de 43% selon l’échelle visuelle de la douleur et
une réduction de 35% après la synoviorthèse radioactive.

56 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


La synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou
Figure 8 : score orthopédique de GILBERT avant et après synovior-
thèse
Le score orthopédique des patients hémophilies a été
fait en collaboration avec les rééducateurs lors des
consultations multidisciplinaire de suivi. On note une
légère amélioration du score chez les hémophiles ayant
bénéficié d’une synoviorthèse à l’héxatrione soit une
réduction de 25%. On note une amélioration signifi-
cative de 50% chez les hémophiles après une synovior-
thèse radioactive.
Discussion
L’arthropathie hémophilique est la première cause de
morbidité chez les patients hémophiles sévères. Elle ré-
sulte du saignement répété au niveau de l’articulation,
dite articulation cible. Ces saignements provoquent
une douleur intense, diminuent l'amplitude des arti-
culations touchées, la perte de la fonction articulaire
et une invalidité. Elles entrainent également une syno-
vite, qui est à l’origine d’une destruction progressive
du cartilage et de l’os sous-chondral. Les arthropathies
hémophiliques chroniques ciblent principalement les
genoux, les chevilles et les coudes, mais peuvent éga-
lement toucher d’autres articulations comme l’épaule,
la hanche ou les inters-phalangiens. Dans notre série
l’articulation la plus touchée est le genou, observé dans
33% des cas, le genou droit (75%) est le plus touché
par rapport au genou gauche (62%). A ce stade de la
maladie, une évaluation clinique et radiologique de
l’atteinte articulaire s’impose en collaboration avec le
médecin de réadaptation et le chirurgien orthopédiste.
Les scores cliniques orthopédiques validés actuelle-
ment par la Fédération Mondiale des Hémophiles sont
le score de Gilbert et le score HJHS (Hemophilia Joint
Health Score), applicable pour l’enfant et adulte [1,3].
Ces scores permettent une évaluation clinique objec-
tive et le suivi des atteintes articulaires. L’évaluation du
degré de destruction articulaire par des radiographies
®
standard selon la classification d’Arnold Hilagtner [4] est
décisive dans l’indication thérapeutique. Les arthropa-
thies de stade I, représentent 20% de notre série, et né-
cessitent un traitement prophylactique et un entretien
articulaire par une kinésithérapie passive et active. Les
stades II et III, représentent respectivement 81% et
66% des hémophiles sévères de notre série, nécessitent
en plus du traitement prophylactique, une synovior-
thèse cortisonique, chimique, radioactive et/ou une
synoviectomie chirurgicale. Les atteintes articulaires
majeures de stade IV (30%) et V (9%), considérées
comme un échec du traitement médical, nécessitent
une prise en charge chirurgicale. Elle repose sur la
synoviectomie chirurgicale, le remplacement prothé-
tique de l’articulation et/ou une arthrodèse. Actuelle-
ment l’échographie articulaire est considérée comme
un examen-clé pour la détection des synovites au
stade précoce. Ainsi les signes échographiques sont en
rapport avec le stade de l’arthropathie hémophilique :
1. Dans les stades précoces, elle montre un épanchement
intra-articulaire, un épaississement de la synoviale.
2. Dans les stades tardifs, l’échographie montre un
amincissement et une irrégularité du cartilage, des
ostéophytes, des érosions sous-chondrales en plus de
l’épaississement synovial [5].
Par contre l’imagerie par résonance magnétique ne
trouve pas sa place dans le diagnostic des arthropa-
thies évoluées, mais elle est très performante dans le
diagnostic des stades précoces, son usage est contro-
versé par le problème d’accessibilité et de coût.
Deux scores ont été développés pour classer l’arthro-
pathie hémophilique en IRM : Le score de Denver,
il permet la détection et l’étude des lésions cartilagi-
neuses précoces et le score européen, pour l’étude des
tissus mous avoisinants l’articulation atteinte, plus ap-
proprié pour les arthropathies modérées et sévères [6,7].
Dans le cadre de l’exploration radiographique, le scan-
ner peut être utilisé pour l’évaluation de la fragilité
osseuse dans la cadre de l’analyse articulaire préopéra-
toire. Après confirmation de la synovite chronique par
l’examen clinique, qui montre une articulation indo-
lore et un gonflement secondaire à des hémarthroses
récurrentes, ne répondant pas aux facteurs anti-hémo-
philiques et en l’absence d’inhibiteurs.
Les radiographies standards sont réalisées pour éva-
luer le degré de l’atteinte osseuse. Si les arthropathies
sont de stade II et III une synoviorthèse cortisonique
ou radioactive est indiquée en fonction de la disponi-
bilité des drogues.
Nous avons réalisé 6 synoviorthèses cortisoniques
à l’héxacétonide de triamcinolone en collaboration
57
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
avec le service de médecine physique et réadaptation
du CHU d’Oran et de 02 synoviorthèses radioactives
à l'Yttrium 90 au niveau du service de médecine nu-
cléaire du centre hospitalo-universitaire de Tlemcen
après la préparation de l’isotope. Toutes ces synovior-
thèses ont été faites aux niveaux des genoux. Les radio-
isotopes actuellement utilisés pour la radio-synoviec-
Tableau 3 : Radio-isotopes les plus utilisés en dans l’arthropathie hémophilique chronique
Isotope Yttrium Y 90
Demi-vie (jours) 2,8
Type de radiation β émetteur
Articulation ++ Genou
Dans notre série, la synoviorthèse cortisonique à l’héxa-
cétonide de triamcinolone est efficace, elle permet une
diminution du nombre d’hémarthroses à 44%, réduc-
tion de la douleur à 43%, ainsi qu’une amélioration du
score clinique orthopédique. Heisel montre que les cor-
ticoïdes à demi-vie longue (héxatrione) donnent 66%
d’excellents résultats pendant plus de six mois [10,11].
La synoviorthèse radioactive pratiquée chez nos 02
hémophiles sévères à l'Yttrium 90 a permis une dimi-
nution du nombre d’hémarthroses et une réduction
significative de la douleur articulaire due à la synovite.
Fernandez Pallazi et al., ont montré en 2001, que la sy-
noviorthèse radioactive permet une diminution de plus
de 3/4 des hémarthroses, une diminution de la douleur,
et une conservation de la mobilité de 75 à 95% avec
recul de 6 à 40 mois. Par ailleurs Rodriguez-Merchan
et al., en 2014 montrent le bénéfice de cette technique,
elle permet une diminution de 64% des hémarthroses,
et une diminution de 70% de la douleur avec l'Yttrium
90 et le Rhénium 186 [12,13].
Conclusion
Selon notre petite expérience, la synoviorthèse cortiso-
nique et/ou radioactive doit être le traitement initial de
choix dans les arthropathies hémophiliques chroniques
de stade II et III avec des signes de synovite, car elle per-
met d'obtenir des résultats satisfaisants dans un nombre
élevé de cas. Elle devrait être généralisée à tous les
centres de traitement d’hémophilie. L'équipe pluridisci-
plinaire formée par l'hématologue, le chirurgien ortho-
pédiste, le médecin de réadaptation, doit rechercher les
signes de synovite au stade précoce et poser rapidement
l’indication d’une synoviorthèse.
Cette technique permet d’éviter l’évolution vers la destruction
cartilagineuse et osseuse de l’articulation, ainsi que la
diminution du nombre d’hémarthrose et l’intensité de la
douleur, l’intérêt d’élargir la synoviorthèse à tous les hé-
58 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
tomie sont l’Y90 (Yttrium-90), le P32 (Phospore-32)
et le Rh186 (Rhénium-186). Le choix du radio-isotope
doit tenir compte de la demi-vie, le taux d'exposition
et à la taille du radio colloïde ; le radio-isotope doit
être un β émetteur, minimisant ainsi l'exposition du
corps entier aux rayonnements. Le tableau 3 montre
les radio-isotopes les plus utilisés en pratique clinique [8,9].
Rhénium Rh 186 Phosphore P32
3,8 14,3
β émetteur + Gamma β émetteur
Coude et cheville Genou
mophiles et à toutes les articulations. Mais le problème
majeur de cette technique prometteuse en Algérie est la
dotation des services de médecine nucléaire en produits
radioactifs.
Date de soumission
30 Juillet 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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8. Rodriguez-Merchan EC, Heim M. Synoviorthesis in haemophilia. Haemo-
philia 2001; 7(Suppl. 2).
9. Rodriguez-Merchan EC, Wiedel JD. General principles and indications of
synoviorthesis (medial synovectomy) in haemophilia. Haemophilia 2001; 7
(Suppl. 2): 6–10.
10. Heisel MA, Clohisy DR, Christie BA, Osip JM, Johnson VA, page MJ, et al.
Intra-articular steroid injection and joint immobilisation for chronic synovitis
in patients with bleeding disorders. XVIIth congress of the International Society
of thrombosis and haemostasis. Washington DC.14-21 August 1999. Thromb
Haemost 1999: 89-791 [abstract n° 2506].
11. R. Messaoudi, Z. Zouaoui, Z. Boukara, Bedjaoui Apport de la synoviorthèse
à l'hexatrione dans l'arthropathie hémophilique du genou. Revue française d’hé-
matologie. Volume 17, supplément 5, Décembre 2011
12. Fernandez-Palazzi F, Caviglia H. On the safety of synoviorthesis in haemo-
philia. Haemophilia 2001; 7:50–3
13. [13]Rodriguez-Merchan EC, De la Corte-Rodriguez H, and Jimenez-Yuste
V. Radiosynovectomy in haemophilia: long-term results of 500 procedures per-
formed in a38-year period. ThrombRes 2014 ; 134:985–90.

Covid et hémopathies,
expérience du service d'hématologie
Résumé
La pandémie liée au SARS-CoV-2, représente un défi
sans précédent pour la communauté médicale. Des re-
commandations internationales ont émis des lignes de
conduites quant à la prise en charge des patients suivis
pour hémopathies. Nous rapportons à travers ce travail
notre expérience face à ce fléau.
>>> Mots-clés :
Myélome, lymphome, leucémie, hémoglobinopathies,
PTI.
Introduction
La pandémie liée au SARS-CoV-2, représente un défi
sans précédent pour la communauté médicale. De
manière à protéger nos patients atteints de pathologies
hématologiques du Covid-19, des postes d’accueil ont
été installés à l’entrée du service, rappelant et faisant
respecter les gestes barrières. Les consultations ont été,
dans un premier temps, réduites pour éviter la promis-
cuité et donc la dissémination du virus. Des procédures
séparant les flux de patients infectés par le SARS-CoV-2
de ceux qui en sont épargnés, ont été mises en place.
Les patients hospitalisés, y compris en unités de jour,
sont dépistés avant leur prise en charge, afin de garantir
à chacun un accès optimal aux soins, et en n’impactant
pas ceux porteurs de pathologies curables.
Les symptômes de présentation des affections onco-hé-
matologiques peuvent mimer ceux de la Covid-19 ; ce
diagnostic différentiel doit être gardé à l’esprit. Des re-
commandations internationales ont émis des lignes de
conduites quant à la prise en charge des patients suivies
pour hémopathies. Nous rapportons à travers ce travail
notre expérience face à ce fléau.
®
R. MERABET,
Service d'Hematologie,
CHU Benaouda Benzerdjeb, Oran.
Abstract
The SARS-CoV-2 pandemic represents an unprece-
dented challenge for the medical community. The hae-
matological societies have issued guidelines. We report
through this work our experience facing this scourge.
>>> Key-words :
Myeloma, lymphoma, leukaemia, hemoglobinopathies,
idiopathic thrombopenic purpura.
Covid-19 et lymphomes
Une distinction a été faite entre les formes agressives
et les formes indolentes. Dans les formes agressives,
un délai dans l’initiation d’un traitement peut impac-
ter l’évolution de l’affection et favoriser l’extension. Les
chimiothérapies classiques ont été donc prescrites, avec
une recommandation large d’utilisation des facteurs de
croissance, et des mesures prophylactiques (aciclovir,
bactrim® [sulfaméthoxazole/triméthoprime], antibio-
thérapie).
Dans ce groupe trois patients ont contracté le Covid au
décours de leur prise en charge. La chimiothérapie a dû
être interrompue jusqu’à immunisation.
Dans les lymphomes indolents, une plus grande flexi-
bilité a été permise quant à l’initiation d’un traitement ;
nous avons tenu compte des répercussions de la patho-
logie et des risques d’une infection Covid-19 sous trai-
tement. L’attitude attentiste a été privilégiée dans la me-
sure du possible. Les traitements d’induction en cours
ont été maintenus, une réduction du nombre de cycles a
été proposée dans certaines situations.
Pour les traitements de maintenance, un report des
59
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
cures, en particulier dans les maladies les plus indo-
lentes bien contrôlées, chez des patients âgés fragiles, ou
en cas d’hypogammaglobulinémie profonde, était envi-
sagé au cas par cas.
Ainsi, trois patients suivis pour lymphome de bas grade en
induction et Covid+ ont subi ces mesures sans incidents.
Dans les leucémies lymphoïdes chroniques, l’initiation
d’un traitement dépendait des caractéristiques de la
maladie et du performans status du patient. Chez un
patient Covid+, le traitement a été maintenu au vu de
symptômes modérés, à l’exception des anticorps mono-
clonaux.
Dans le lymphome de Hodgkin, la prise en charge n’a
pas été modifiée, la curabilité de l’affection et le jeune
âge de la population concernée ont été des facteurs dé-
terminants dans cette décision. La question de la toxici-
té pulmonaire de la bléomycine en période de pandémie
a été soulevée mais n’a pas constitué une entrave à sa
prescription.
Covid-19 et myélome
Comme pour les lymphomes agressifs, il a été impos-
sible de différer l’initiation d’un traitement d’induction
chez un patient diagnostiqué avec un myélome sympto-
matique. Les traitements classiques ont donc été pres-
crits, en tentant de limiter les visites à l’hôpital. Les per-
fusions mensuelles de biphosphonates ont été espacées.
En cas de maladie bien contrôlée, et particulièrement
chez les patients âgés et fragiles, la réduction des doses
de corticoïdes (dexamethasone, 20 mg par semaine ; 10
mg chez les plus de 75 ans), voire leur suspension était
tolérée.
Nous déplorons le décès de deux patientes sur les vingt-
six suivis à la même période.
Covid-19, leucémies aiguës
L’urgence de la prise en charge d’une leucémie myélo-
blastique aiguë impose d’initier un traitement classique
(7+3) sans délai, sous réserve d’impacter le pronostic de
l’affection et de voir apparaître des anomalies génétiques
additionnelles potentiellement responsables de formes
plus agressives. Chez les patients non éligibles à un trai-
tement intensif, l’administration d’agents hypométhy-
lants a été une option, bien qu’elle n’évite pas les épisodes
de neutropénies prolongées et d’infections potentielles,
bactériennes ou fongiques. La couverture préventive
par antibiotiques, antimycotiques ou antiviraux a tenu
compte des interférences médicamenteuses potentielles.
Les traitements de consolidation ont été maintenus.
Malgré ces mesures préventives, nous déplorons le décès
60 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
de neuf patients qui ont contracté l’infection à SARS-
CoV-2 en induction.
Les LAM3 ont été traitées de manière conventionnelle
par l’association ATRA-ATO, avec ou sans chimiothéra-
pie, en fonction de leur risque pronostique.
Pour les leucémies lymphoblastiques aiguës, l’équipe du
GRALL conseille de suspendre l’administration de vin-
cristine et de corticoïdes dans la phase d’entretien de 2
ans. Cette consigne n’a pas été appliquée en raison de
l’importance de ces drogues dans les protocoles théra-
peutiques.
Covid-19 et leucémie myéloïde chronique
Il n’y a actuellement aucune évidence scientifique que
les ITK augmentent les risques d’infection à SARS-
CoV-2 ou en augmentent la sévérité. Cependant ces
drogues peuvent initialement (dans les 3 premiers
mois) entraîner une myélosuppression avec une leuco-
neutropénie nécessitant une diminution de la dose ou
un arrêt transitoire de la médication. Il est important,
durant la période de pandémie actuelle, d’éviter une
neutropénie sévère de grade IV (< 500 / µL) pour mini-
miser les risques d’infection. À distance de l’initiation,
le traitement ne doit pas être modifié, ni la dose ni la
médication. Il n’y a actuellement pas d’évidence d’une
immunodépression avec augmentation du risque d’in-
fection virale sous ITK. Les effets secondaires pulmo-
naires (épanchement pleural, HTAP...) principalement
liés au Sprycel® (Dasatinib) doivent être gérés comme
d’habitude mais peuvent compliquer une infection à
SARS-CoV-2 sévère.
Les risques d’interactions médicamenteuses entre un
traitement d’essai du SARS-CoV-2 et les ITK doivent
aussi être pris en compte, particulièrement les risques
d’allongement du QT et de torsades de pointe. Une cor-
rection des différents électrolytes (potassium et magné-
sium) est requise, particulièrement avec le Tasigna®
(Nilotinib).
Une patiente est décédée suite à une infection à SARS-
CoV-2 avec atteinte cardio-pulmonaire sévère.
Covid-19 et myélodysplasies
Il n’existe actuellement aucune preuve scientifique que
les patients souffrant de syndromes myélodysplasiques
soient plus à risque de contracter le SARS-CoV-2, que
les personnes dont la moelle osseuse fonctionne norma-
lement. La neutropénie et le dysfonctionnement des neutro-
philes fréquemment détectés chez ces patients augmen-
tent les risques d’infections bactériennes et fongiques,
bien plus que les infections virales. Les patients

Covid et hémopathies
lymphopéniques sont eux plus à risque de développer
des infections sévères requérant une hospitalisation
voire un séjour en soins intensifs. La neutropénie peut
augmenter le risque de surinfection bactérienne après
une infection virale.
Les patients souffrant de syndrome myélodysplasique à
haut risque, sous agents hypométhylants Vidaza® (Aza-
citidine) ont débuté ou poursuivi leur traitement sans
délai ni adaptation de dose.
Les patients souffrant de syndrome myélodysplasique
à faible risque ont été transfusés avec un abaissement
du seuil de transfusion à 7 g/dl pour l'hémoglobine et
10.000/mm3 pour les plaquettes. Ces seuils ont été dis-
cutés en fonction de l’âge et des comorbidités cardiopul-
monaires du patient
Covid-19 et syndromes
myéloprolifératifs
Les complications thromboemboliques sont fréquentes
lors d’une infection à SARS-CoV-2 surtout dans des
stades avancés de l’infection virale. Ces risques sont
préoccupants chez les patients souffrant de syndromes
myéloprolifératifs qui ont, du fait de leur maladie héma-
tologique, un risque thromboembolique élevé.
Une stricte adhérence au traitement est recomman-
dée chez ces patients avec un contrôle de l’hématocrite
<45% dans la maladie de Vaquez, la poursuite des anti-
agrégants plaquettaires et de la cytoréduction selon les
recommandations de l’European leukemia Net : soit un
taux d’hématocrite <45%, un taux de globules blancs
<11.000/µL et un taux de plaquettes <400.000/µL.
Chez les patients souffrant de syndromes myéloprolifé-
ratifs qui développent une infection sévère ou critique
au SARS-CoV-2, une prophylaxie par héparine de bas
poids moléculaire à dose intermédiaire est recomman-
dée. Une embolie pulmonaire doit être suspectée chez
ces patients en cas de détérioration respiratoire. Les
risques de saignements doivent être monitorés en pré-
sence d’antécédents hémorragiques personnels ou de
thrombocytose extrême ou de thrombocytopénie. Les
traitements cytoréducteurs tels que l’Hydrea® (hydroxy-
carbamide), le Xagrid®, (Anagrélide) ne sont pas asso-
ciés à une majoration des risques d’infection à SARS-
CoV-2 ou de sévérité. Il est donc primordial de garder
le contrôle de la maladie myéloproliférative pour éviter
une augmentation du risque thrombotique.
Covid-19 et purpura
thrombocytopénique immun
Comme toute infection virale, le SARS-CoV-2 peut fa-
voriser l’apparition d’un PTI ou déclencher une rechute.
®
Chez les patients présentant un nouveau diagnostic de
PTI, l’OMS recommande l’éviction des corticoïdes au
bénéfice de thérapies alternatives non-immunosuppres-
sives, sous réserve de leur disponibilité. En cas d’utilisa-
tion de corticoïdes, la dose minimum nécessaire pour
une durée limitée doit être privilégiée ; on favorisera dès
lors les pulses de dexaméthasone aux traitements pro-
longés par méthylprednisolone. Les agonistes des récep-
teurs TPO sont recommandés en première intention.
Leur effet pro-thrombotique en début de traitement
chez les patients Covid + doit être pris en compte, au vu
du risque prothrombogène décrit dans cette infection.
La perfusion d’immunoglobulines reste une alternative
valable permettant d’augmenter rapidement le taux de
plaquettes. L’utilisation du Rituximab est déconseillée
en raison de son effet immunosuppresseur au long cours
et de sa capacité à réduire la production de nouveaux
anticorps.
Chez les patients sous immunosuppresseurs pour un
PTI chronique, il n’y a pas d’indication de modifier le
traitement. Tout changement pourrait favoriser une re-
chute et/ou des complications, et nécessiterait alors un
suivi hospitalier plus rapproché, exposant le patient à un
risque plus élevé de contracter l’affection.
Chez les patients porteurs d’un PTI hospitalisés pour
Covid-19, le traitement préventif par héparine de bas
poids moléculaire doit bien être administré, en pré-
vention des complications thromboemboliques si les
plaquettes sont supérieures à 30.000/µL, en l’absence de
signes de saignement.
Selon les données actuelles, les patients splénectomisés
ne semblent pas présenter de risque majoré de déve-
lopper une forme sévère de Covid-19. Néanmoins, le
risque de surinfection bactérienne est toujours présent.
Il est important de poursuivre l’antibioprophylaxie et de
mettre à jour la vaccination.
Une patiente a été hospitalisée au service des mala-
dies infectieuses pour infection Covid-19, syndrome
hémorragique cutanéomuqueux et thrombopénie sévère
à 15.000/mm3. Le diagnostic de PTAI a été retenu. Après
administration d’immunoglobulines (score de Khelaf à 8),
la patiente a reçu une dose initiale de Romiplostim à 1 µg/
kg hebdomadaire en S/C (la dose initiale recommandée
selon RCP est de 1 ug/kg). La réponse a été favorable
avec un taux de plaquettes oscillant entre 120 et 150 G/L.
Covid-19 et hémoglobinopathies
Les patients drépanocytaires sont très vulnérables face
au Covid-19. Ils présentent d’une part, une asplénie
fonctionnelle, et d’autre part, sont fréquemment trai-
tés par de l’hydroxyurée, traitement potentiellement
61
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier

leucopéniant. Ils présentent généralement des comor- fication de protocole, de monitoring ou d’adaptations
bidités cardiovasculaires, un facteur de risque d’évo- thérapeutiques dans l’intérêt et le bien-être de nos
lution défavorable en cas d’infection. Une vaccination patients.
adéquate est dès lors primordiale, notamment contre le
pneumocoque. Date de soumission
Les infections sont des facteurs déclenchant potentiels 19 Novembre 2021.
de crises vaso-occlusives. Il n’est d’ailleurs pas toujours
évident de distinguer un syndrome thoracique aigu, Liens d’intérêts
complication sévère de la crise drépanocytaire, d’une Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
infection à Covid-19. Des infiltrats diffus en verre dépo- rapport avec cet article.
li sont plutôt évocateurs d’une infection à SARS-CoV-2,
tandis que les infiltrats sont plus localisés dans la pneu- Références
monie ou le STA. 1. World Health Organization. Clinical management of severe
Les patients atteints de thalassémie, en particulier lorsqu’ils acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is sus-
sont âgés, sont souvent splénectomisés ce qui les rend fra- pected. Interim guidance 13 March 2020.
2. Guidance for the management of adults with Immune Throm-
giles face aux infections bactériennes et majore leur risque bocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Hematol 2020.
thrombotique. En cas de fièvre, les patients splénectomisés May 6. doi: 10.1111/bjh.16775. Motta I, Migone De Amicis M,
nécessitent une prise en charge précoce, avec recherche Pinto VM, et al.
d’un foyer infectieux bactérien éventuel et initiation rapide 3. SARS-CoV-2 infection in beta thalassemia: preliminary data
from the Italian experience. Am J Hematol. 2020. doi:10.1002/
d’une antibiothérapie à large spectre. ajh.25840
4. Brioli A, Klaus M, Sayer H, et al. The risk of infections in mul-
Conclusion tiple myeloma before and after the advent of novel agents: a 12-
year survey. Ann Hematol 2019. Mar;98(3):713-722.
Nous sommes devant une situation inédite. La prise 5. COVID-19 resources from ASH - Input from Drs. Michael Mau-
en charge des patients suivis pour hémopathies a été ro, Brian Druker, Jerald Radich, Jorge Cortes, Tim H. Brümmen-
l’objet d’amendements que ce soit en termes de modi- dorf, Guiseppe Saglio, Timothy Hughes, and Delphine Rea.

Où que vous soyez, tous les numéros sont consultables en ligne sur :
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N° 40 - Fév. Mar. Avril 2022

ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022

N° 40 - Fév. Mar. Avril 2022

Hématologie ®
Coordinateur du numéro
Pr R.A. BOUHASS

Dossier
ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022
Stades étendus de lymphome de Hodgkin
N° 40 - Fév. Mar. Avril 2022

® Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin

Consommation de tabac et risque de lymphomes non hodgkiniens
ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022
Analyse descriptive et résultats des LDGCB sur 3 ans

Hématologie
Insuffisance rénale dans le myélome multiple
Hématologie Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques
Coordinateur du numéro
Pr R.A. BOUHASS Overview of 134 patients with immunologic thrombocytopenic purpura
Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
Dossier
De la synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou
Stades étendus de lymphome de Hodgkin
Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin
Consommation de tabac et risque de lymphomes non hodgkiniens
Covid et hémopathies
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Thrombopénie et COVID-19
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Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques
Overview of 134 patients with immunologic thrombocytopenic purpura
Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
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Covid et hémopathies
Thrombopénie et COVID-19
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62 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®

Thrombopénie et Covid-19
(expérience du CHU d'Oran en Algérie)
M.A. MOUEDEN (1), R. MESSAOUDI (2), D. BENALDJ (1),
M. ELHORRI (3), F. SGHIER (2)
(1) CHU Benaouda Benzerdjeb, Oran, service d’Hémobiologie et Banque de
Sang, Faculté de Médecine, Oran, Algérie.
(2) Service d’Hématologie Benaouda Benzerdjeb, Oran.
(3) Service Hémobiologie HMRU Oran.

Résumé
Introduction : La thrombopénie est considérée parmi
les complications les plus redoutables observées au
cours de la Covid-19. Notre objectif est de décrire la
thrombopénie observée chez les patients atteints de Co-
vid-19 au niveau du CHU Oran, interpréter la variation
des différents paramètres plaquettaires dans notre série
et comparer nos résultats avec les autres études. Patients
et méthodes : notre étude a porté sur 18 patients hos-
pitalisés au niveau du CHU d’Oran entre juillet 2020 et
novembre 2020, représentait environ 22% des patients
bénéficiant d’une numération de formule sanguine (83
patients) faite sur un automate Mindray BC-6800. Les
différents paramètres plaquettaires (taux de plaquettes,
volume plaquettaire moyen, indice de distribution pla-
quettaire et plaquettocrite) sont ainsi interprétés, éva-
lués et comparés avec les autres études. La thrombo-
pénie est vérifiée par un frottis sanguin périphérique.
Résultats : La fréquence de la thrombopénie effective
et corrigée après l’exclusion du patient présentant une
fausse thrombopénie descend à 22,89%. Notre étude a
montré une corrélation très significative entre le taux de
plaquettes et le taux de lymphocytes p=0,005, R=0,627)
avec 94,4% des patients présentant une thrombopénie
qui présentent aussi une lymphopénie. 72,2% des pa-
tients présentant une thrombopénie ont un VPM élevé
(supérieur à 11 fl.) avec une moyenne de (12,43 ± 1,19)
fl. 100% des patients avaient un IDP-CV élevé avec une
moyenne de (16,86 ± 0,63)%. 100% des patients présen-
tant une thrombopénie ont un plaquettocrite inferieur
à 0,22% avec une moyenne à (0,11 ± 0,05)%. Discus-
sion et conclusion : Le diagnostic de la thrombopénie
au cours de la Covid-19 que ce soit à l’admission ou
durant la maladie est primordial afin d’éviter des com-
plications très graves. Il est aussi important de détecter
les pseudo-thrombopénies afin d’éviter des traitements
inefficaces et toxiques.
Abstract
Introduction: Thrombocytopenia is considered among
the most serious complications observed during Co-
vid-19. Our objective is to describe the thrombocytopenia
observed in patients with Covid-19 at the Oran University
Hospital, to interpret the variation of the various platelet
parameters in our series and compare our results with
other studies. Patients and methods: Our study included
18 patients hospitalized at the University Hospital of Oran
between July 2020 and November 2020) and repre-
sented around 22% of patients benefiting from a com-
plete blood count (83 patients) performed on a Mindray
BC - 6800. The various platelet parameters (the platelet
count, the mean platelet volume, the platelet distribution
width and the plateletcrit) are thus interpreted, evaluated
and compared with the other studies. Thrombocytope-
nia is confirmed by a peripheral blood smear. Results:
The frequency of effective and corrected thrombocy-
topenia after exclusion of the patient with false throm-
bocytopenia drops to 22.89%. Our study showed a very
significant correlation between the platelet count and
the lymphocyte count (p=0.005, R=0.627); with 94.4% of
patients with thrombocytopenia also present with lym-
phopenia. 72.2% of patients with thrombocytopenia have
a high MPV (greater than 11 fl.) with a mean of (12.43±1.19) fl.
100% of patients had an elevated PDW-CV with a mean
of (16.86±0.63%). 100% of patients with thrombocytope-
nia have a plateletcrit less than 0.22% with a mean of
(0.11±0.05%). Discussion and conclusion: The diagnosis of
thrombocytopenia during Covid-19, whether on admis-
sion or during illness, is essential in order to avoid very
serious complications. It is also important to detect pseu-
do-thrombocytopenia in order to avoid ineffective and
toxic treatments.

>>> Mots-clés : >>> Key-words :

Thrombopénie, Covid-19, volume plaquettaire moyen, Thrombocytopenia, Covid-19, mean platelet volume,
indice de distribution plaquettaire, plaquettocrite. platelet distribution width, plateletcrit.

63
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
Introduction
La Covid-19 est une infection virale causée par le SARS-
CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavi-
rus-2). Cette infection s’est vite propagée à l’échelle mon-
diale et elle est responsable de plusieurs complications.
La thrombopénie est considérée parmi les complications
les plus redoutables observées au cours de la Covid-19.
Elle est associée à une surmortalité chez les patients
atteints de cette infection virale [1]. Plusieurs équipes cli-
niques l’ont utilisée comme indicateur afin calculer des
scores pour l’évaluation de la progression clinique tels
que Multiple Organ Dysfunction Score (MODS), Sim-
plified Acute Physiology Score (SAPS II), et Acute Phy-
siology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) [2].
Plusieurs mécanismes physiopathologiques pourraient
induire une thrombopénie [3] tels que : l’atteinte centrale
de la moelle osseuse responsable d’une hématopoïèse
réduite [4] ; la tempête des cytokines responsable d’une
activation anormale des systèmes de phagocytes mono-
nuclées et donc une phagocytose des plaquettes [3]; une
consommation périphérique des plaquettes due à une
hypercoagulabilité et une hyper-agrégation plaquettaire
observée au cours de la de la Covid-19 [5]. Un mécanisme
auto-immun par augmentation des auto-anticorps et
des complexes immuns semblable à celui observé lors
d’une infection au VIH (Virus de l’immunodéficience),
est ainsi impliqué dans la destruction des plaquettes [6].
Des publications très récentes ont évoqué l’apparition
du purpura thrombopénique auto-immun chez certains
patients atteints de Covid-19 [7,8]. Notre objectif est de
décrire la thrombopénie observée chez les patients at-
teints de Covid-19 au niveau du CHU d'Oran, interpré-
ter la variation des différents paramètres plaquettaires
dans notre série et de les comparer avec les autres études.
Patients et méthodes
Notre étude a porté sur 18 patients atteints de Covid-19
confirmée par la RT-PCR en temps réel et présentant
une thrombopénie inférieure à 150 G/l, et confirmée sur
un frottis sanguin périphérique (FSP).
Ces patients étaient hospitalisés au niveau du CHU
d’Oran entre juillet 2020 et novembre 2020, et représen-
taient environ 22% des patients bénéficiant d’une numé-
ration de formule sanguine (83 patients) au niveau du
service d’hémobiologie CHU Oran durant cette période.
Les différents paramètres plaquettaires dont le taux de
plaquettes en G/l, le volume plaquettaire moyen (VPM)
en fl., le plaquettocrite en %, l’indice de distribution
64 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
plaquettaire – écart type), IDP-ET et l’indice de distri-
bution plaquettaire – coefficient de variation IDP-CV
en pourcentage sont donnés directement par la numé-
ration de formule sanguine faite sur un automate Min-
dray BC-6800 après un prélèvement sur un tube EDTA
(Éthylène Diamine Tétra Acétique), dont les paramètres
plaquettaires sont soit mesurés par la méthode d’impé-
dance soit calculés à partir des paramètres mesurés.
Le FSP est confectionné et coloré au MGG (May Gru-
nwald Giemsa). L’étude de la lignée plaquettaire consiste
à estimer la taille et le contenu des plaquettes d’un côté
et d'estimer la richesse plaquettaire et confirmer ainsi la
thrombopénie d’un autre côté.
Analyse statistique
Les données ont été saisies et analysées sur un support
informatique utilisant le logiciel IBM SPSS statistics 21.
Un seuil de 0,05% est considéré comme significatif pour
l’ensemble des tests statistiques réalisés. Les variables
qualitatives sont exprimées en pourcentage ou nombre
de cas n sur le total N et les variables quantitatives sont
exprimées en moyenne ± l’écart type et ou en médiane.
Les présentations graphiques ont été réalisées par les
commandes statistiques du logiciel informatique Mi-
crosoft Excel 2007. La normalité de la distribution a été
vérifiée par les tests de Kolmogorov-Smirnov et Shapi-
ro-Wilk. la corrélation entre 02 variables quantitatives a
été faite par la méthode de Spearman.
Résultats
64,3% des patients sont de sexe masculin et 35,7% sont
de sexe féminin avec un sex-ratio (H/F) égal à 1,80.
Les patients sont âgés entre 32 ans et 80 ans avec une
moyenne d’âge de : 64,91 ± 15,54 ans.
La fréquence des patients présentant une thrombopé-
nie parmi les patients qui ont bénéficié d’une NFS est de
24,09% (20 sur 83) dont 01 patient présentait une pseu-
do-thrombopénie. La fréquence de la thrombopénie ef-
fective et corrigée après l’exclusion du patient présentant
une fausse thrombopénie descend à 22,89%.
Les caractéristiques des différents paramètres plaquet-
taires sont résumées dans le tableau 01.
Notre étude a montré une corrélation très significative
entre le taux de plaquettes et le taux de lymphocytes
p=0,005, R=0,627) ; avec 94,4% des patients présentant
une thrombopénie présentent aussi une lymphopénie
(figure 1).

Tableau 2 : Caractéristiques des paramètres plaquettaires de notre série (N=18)
Paramètre plaquettaire
Taux de plaquettes en G/l VN :
(150 – 400 G/l)
VPM en fl VN: (7–11fl)
IDP-CV en% VN : (10 – 15%)
Plaquettocrite en% VN : (0,22 – 0,24%)
VN : Valeurs normales
4,5
4 y = 0,0095x-0,0337
Taux de lymphocytes en G/L
3,5
3 p=0,005, R=0,627) ; avec 94,4% des patients qui pré-
2,5
2
1,5
1
0,5
0 d’origine centrale.
0 20 40 60 80
Taux de plaquettes en G/L
Figure 01 : Corrélation entre le taux de plaquettes et le taux de
lymphocytes
Discussion
La fréquence des patients présentant une thrombopénie
est de 24,09% (20 sur 83) dont 01 patient présentait une
pseudo-thrombopénie détectée initialement, d’un côté
un non-retour à la base de la courbe sur l’histogramme
de la distribution des plaquettes, et d’un autre coté un
nuage des agrégats plaquettaire qui apparait dans le
scatergramme Diff en 3 dimensions (3D). Cette fausse
thrombopénie a été vérifiée sur FSP par la présence
d’agrégats plaquettaires. La fréquence exacte de la pseu-
do-thrombopénie au cours de la Covid-19 est actuelle-
ment inconnue [9]. Han Li et al., ont évoqué dans leur
cas clinique d’une pseudo-thrombopénie aux cous de la
Covid-19, une thrombopénie induite par l’EDTA ; et ils
l’ont expliqué par le fait que les anticorps anti Covid-19
présentent des épitopes qui se lient à l'antigène pla-
quettaire cryptique pour provoquer une réaction croi-
sée antigène-anticorps. Ainsi la pseudo-thrombopénie
disparaissait avec la négativité des anticorps gG/IgM de
Covid-19 [10].
La fréquence de la thrombopénie corrigée descend à
22,89%, la fréquence de la thrombopénie dans la litté-
rature est très variable, Chen et al., 12% [11] ; Guan et
al., 36,2% [12] ; Maquet et al., 24,9% [13]. La thrombopé-
nie est très fréquente surtout à l’admission des patients
à l’hôpital [12]. D’autres études évoquent l’apparition de
®
Thrombopénie et COVID-19
Moyenne ± écart type Minimum Maximum
91,5 ± 35,45 16 139
11,66 ± 1,65 8,7 14,70
16,68 ± 0,63 15,40 17,60
0,11 ± 0,05 0,02 0,20
la thrombopénie durant l’infection de la Covid-19 [14].
Notre étude a montré une corrélation très significative
R² = 0,1037 entre le taux de plaquettes et le taux de lymphocytes
sentent une lymphopénie.
Ceci renforce l’hypothèse qu’au cours de la Covid-19
il y a une hématopoïèse défectueuse responsable de
cytopénie périphérique [15], et donc une thrombopénie
100 120 140 160
Ainsi on trouve que 94,4% des patients présentent un
NLR > 6,5. Javanmard et al., avaient estimé que les pa-
tients présentant un NLR > 6,5 ont six fois plus de risque
de développer une Covid-19 sévère que les patients qui
ont un NLR < 6,5 [16].
Plusieurs études ont montré que la thrombopénie est
associée à un pronostic très péjoratif dans l’évolution de
la maladie [17] et souvent associée à une évolution cri-
tique et nécessitent un transfert des patients vers l’unité
des soins intensifs [18]. Ainsi les patients qui ne pré-
sentent pas une thrombopénie et placés dans les unités
de soins intensifs sont plus susceptibles de développer
une thrombopénie [19].
Dans notre étude on trouve que 72,2% des patients pré-
sentant une thrombopénie ont un VPM élevé (supérieur
à 11 fl.) avec une moyenne de (12,43 ± 1,19) fl.
Le VPM est considéré comme un indice d’activation
plaquettaire et un marqueur pro-inflammatoire et pro-
thrombotique [20].
Dans notre série 100% des patients avaient un IDP-CV
élevé avec une moyenne de (16,86±0,63)%. Wang et
al., ont démontré la valeur diagnostique potentielle du
l’IDP-CV dans la Covid-19 [21]. Ainsi Daniels et al., ont
trouvé que les VPM et IDP-CV élevés sont associés à des
formes sévères de Covid-19 [22].
Notre étude a trouvé que 100% des patients présentant
une thrombopénie ont un plaquettocrite inférieur à
0,22% avec une moyenne à (0,11 ± 0,05)%. Bhandary
et al., ont trouvé qu'un plaquettocrite bas est lié à une
forme mineure de Covid-19 [23].
La même étude a trouvé que l’augmentation des VPM
65
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Dossier
et IDP-CV est considérée comme un signe de sévérité
de la maladie [23].
Conclusion
Le diagnostic de la thrombopénie au cours de la Co-
vid-19 que ce soit à l’admission ou durant la maladie est
primordial afin d’éviter des complications très graves.
Ainsi la détermination des différents paramètres pla-
quettaires à savoir le VPM, l’IDP-CV, le plaquettocrite
et même le pourcentage des grandes plaquettes joue un
rôle primordial à la fois dans le diagnostic ou le pronos-
tic, et dans l’évolution de la pathologie.
Il est aussi important de détecter les pseudo-thrombopé-
nies afin d’éviter des traitements inefficaces et toxiques.
Date de soumission
21 Août 2021.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
rapport avec cet article.
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de l'année 2019 sur
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SUPPL)).
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Maladie de Fabry
M.A. BOUBCHIR,
Service de Néphrologie, CHU Nédir-Mohamed, Tizi Ouzou.
Résumé
La maladie de Fabry est une maladie héréditaire du
métabolisme, de transmission liée au chromosome X,
est due à un déficit total ou partiel d'une enzyme lyso-
somale, l'alpha-galactosidase-A. Elle aboutit dès le plus
jeune âge à une accumulation progressive ubiquitaire
de glycosphingolipides (principalement le globotriao-
sylcéramide encore appelé GL-3, ou Gb3) non dégra-
dés par cette enzyme. Les atteintes cutanées, neurolo-
giques, néphrologiques, cardiaques, gastro-intestinales,
ophtalmologiques, respiratoires et cochléo-vestibu-
laires sont responsables d'une mortalité accrue et d'une
altération significative de la qualité de vie des patients.
L’interrogatoire oriente aussi vers le diagnostic d’une
maladie de Fabry s’il existe dans la famille des décès
chez des personnes de moins de 50 ans, principalement
de sexe masculin, des accidents vasculaires cérébraux,
des troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
ou des cas d’insuffisance rénale. Un diagnostic plus
précoce peut conduire à l’instauration d’un traitement
par enzymothérapie substitutive à même d’éviter la
survenue de lésions irréversibles. Le diagnostic repose
chez le patient de sexe masculin sur la mesure de l’acti-
vité enzymatique de l’alpha-galactosidase A dans les
leucocytes ou le plasma; une valeur effondrée confirme
le diagnostic de maladie de Fabry. Les femmes hétéro-
zygotes présentent des signes de la maladie plus tardi-
vement et généralement d’intensité moindre. Chez les
femmes, seul un génotypage (recherche de la mutation
du gène GLA), permet d’affirmer le diagnostic. Dans
tous les cas, une enquête familiale devra être réalisée
après diagnostic d’un cas index. Un suivi spécialisé ré-
gulier est indispensable, chez les hommes, les femmes
et les enfants.
>>> Mots-clés :
Maladie de Fabry, Alpha-galactosidase A, Angiokéra-
tomes, Insuffisance rénale.
®
Abstract
Fabry's disease is an inherited metabolic disease, of
transmission linked to the X chromosome, is due to
a total or partial deficiency of a lysosomal enzyme,
alpha-galactosidase-A. From an early age, it leads to a
progressive ubiquitous accumulation of glycosphin-
golipids (mainly globotriaosylceramide also called GL-
3, or Gb3) not degraded by this enzyme. Cutaneous,
neurological, nephrological, cardiac, gastrointestinal,
ophthalmological, respiratory and cochleovestibu-
lar disorders are responsible for increased mortality
and a significant deterioration in the quality of life of
patients. The questioning also directs towards the dia-
gnosis of Fabry disease if there are deaths in the family
in people under 50 years of age, mainly males, cere-
brovascular accidents, arrhythmias or conduction
disorders heart or kidney failure. Earlier diagnosis can
lead to the initiation of treatment with enzyme repla-
cement therapy, which can prevent the occurrence of
irreversible lesions. Diagnosis in male patients is based
on measurement of alpha-galactosidase-A enzyme
activity in leukocytes or plasma; a collapsed value
confirms the diagnosis of Fabry disease. Heterozygous
women show signs of the disease later and generally
of less intensity. In women, only genotyping (search for
the GLA gene mutation) can confirm the diagnosis. In
all cases, a family investigation should be carried out
after diagnosis of an index case. Regular specialist fol-
low-up is essential for men, women and children.
>>> Key-words :
Fabry disease, Alpha-galactosidase A, Angiokeratomas,
Renal failure.
67
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine

Introduction X et un chromosome Y (XY), les femmes, deux chromo-

La maladie de Fabry (MF) est une maladie de surcharge ly-
sosomale progressive, liée à une anomalie du métabolisme
des glycosphingolipides, de transmission liée au chromo-
some X, avec une atteinte plus précoce et plus sévère chez
les hommes, due à un déficit en alpha-galactosidase A,
enzyme nécessaire à la dégradation du globotriaosylcéra-
mide (Gb3).
Ce déficit enzymatique entraine une augmentation de la
concentration plasmatique de Gb3 (globotriaosylcéra-
mide) et une accumulation dans les lysosomes des organes
tels que le rein, le cœur, les cellules nerveuses et les cellules
endothéliales capillaires. Cette accumulation tissulaire pro-
voque une atteinte multisystémique avec des manifesta-
tions algiques dans l’enfance, ainsi qu’une atteinte cutanée
et ophtalmologique, puis des atteintes : rénale, neurolo-
gique et cardiaque qui grèvent le pronostic du patient.
somes X (XX).
Les maladies dont le gène est localisé sur le chromo-
some X se transmettent le plus souvent sur un mode dit
"récessif lié à l'X". Dans ce cas, la maladie se manifeste
chez les sujets de sexe masculin (XY), qui possèdent une
seule copie mutée du gène, alors que les femmes (XX) por-
teuses du gène muté sur un des deux chromosomes X sont
cliniquement saines, mais conductrices de la maladie.
Seuls les garçons sont donc atteints dans la lignée maternelle.
Il n'y a jamais de transmission père-fils.
Figure 1 : Affection liée au chromosome X

Historique
1898 : Première description par deux dermatologues
Johannes Fabry et William Anderson
1947 : Découverte de dépôts lipidiques dans les vais-
Conductrice Sain
seaux sanguins par Pompen.
1963 : Identification du globotriaosylcéramide (Gb3), XX XY
principal sphingolipide accumulé dans les tissus par
Sweeley et Klionsky.
1967 : Identification de l’enzyme déficiente, l’α-
galactosidase A par Brady, puis confirmation par Kint
en 1970.
1986 : Séquençage du gène codant pour l’α- XX XX XY XY
galactosidase A.
2001 : Le traitement de référence par Fabrazyme® (enzyme
humaine recombinante) est approuvé par la commission
Européenne en août 2001 et par la FDA en avril 2003.
2016 : Molécules chaperons.

Rappels
a. Génétique
Individu homozygote : Si ces deux allèles sont identiques,
l'individu est dit homozygote pour le gène considéré.
Individu hétérozygote : Si les deux allèles sont différents,
l'individu est dit hétérozygote pour ce gène.
Individu hémizygote : Un individu n'ayant qu'un seul
allèle pour un gène donné (l'allèle du daltonisme chez
un mâle par exemple).
Le gène Fabry défectueux est situé sur le chromosome
X, qui est l'un des deux chromosomes qui déterminent
le sexe d'un individu . Chaque cellule de l’être humain
contient 46 chromosomes, regroupés en 23 paires. La
23ème paire est constituée des chromosomes dits sexuels
(gonosomes) : les hommes présentent un chromosome
Atteint
Figure 2 : Emplacement du gène Fabry annoté en rouge - Loci Xq
22.1 sur le chromosome X
b. Lipidologie
Globotriaosylcéramide : ganglioside également ap-
pelé trihexosylcéramide, CD77, Gb3 ou GL-3 dont la
structure peut être représentée par αGal–βGal–βGlc–
Cer, composé :
• D'une unité céramide constituée d'un résidu de
sphingosine lié à un acide gras ;
• D'un résidu de glucose lié au céramide par une liai-
son β-osidique ;
• D'un résidu de galactose lié au glucose par une liai-

68 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®
Maladie de Fabry

son β-osidique ; Ces composés diffèrent les uns des autres uniquement
• D'un résidu de galactose terminal lié au galactose par l'acide gras combiné à la sphingosine de l'unité
par une liaison α-osidique. céramide.

GI-3 globotriaosylcéramide
Céramide Glu Gal Gal
Alpha Gal A

GI-2 lactosylcéramide
Céramide Glu Gal alpha-Galactosidase A
Bêta Gal A

GI-1 glucosylcéramide
Céramide Glu

Figure 3 : Action de l’alphagalactosidase

Les Gb3 sont produits dans les cellules à partir de
galactose et de lactosylcéramide sous l'action de l'α-
1,4-galactosyltransférase.
b. Lysosome
organite cellulaire de 0,2 à 0,5 micron présent dans le
cytosol de toutes les cellules eucaryotes, animales, à
l'exception des érythrocytes. Il a pour fonction la di-
gestion intracellulaire grâce à une quarantaine d'en-
zymes, dont des lipases, des protéases, des nucléases,
des glycosidases, des phosphatases et des sulfatases.
Dégradation enzymatique Déficit enzymatique
des macromolécules surcharge lysomomale
Lysosome
Sujet sain Sujet malade
Figure 4 : Surcharge lysosomale par déficit enzymatique [1].
Épidémiologie
La maladie de Fabry, bien que rare, fait partie des
maladies de surcharge lysosomale les plus fréquentes,
touchant 1/40.000 naissances masculines[2]. La mala-
die de Fabry est pan-ethnique. 4. L'incidence annuelle,
mal connue, est estimée à 1 pour 80.000 naissances vi-
vantes, mais ce chiffre pourrait être sous-estimé[3]. La
prévalence, à la naissance, pour cette maladie s'élève
à hauteur de 1/80.000 (nombre de cas dans une popu-
lation donnée à un moment donné).
4.Lorsque la maladie se développe plus tardivement,
cette prévalence augmente à 1/3 000[3].
Tableau clinique
La surcharge tissulaire augmente avec l’âge et le ta-
bleau clinique recouvre tout un spectre de sévérités
allant des formes légères (femmes hétérozygotes),
aux formes graves (hommes hémizygotes) présentant
toutes les manifestations caractéristiques.
Cette affection est multisystémique avec, dans sa
forme classique, des manifestations algiques (débu-
tant le plus souvent dans l’enfance ou l’adolescence).
a. L’interrogatoire
Il recherchera :
- Des antécédents familiaux de MF (arbre généalo-
gique),
- Des symptômes évocateurs, en particulier acropa-
resthésies, anhidrose, symptomatologie digestive,
etc., des signes généraux : asthénie, altération de l’état
général,
- Des palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée,
- Des facteurs de risque cardio-vasculaire : HTA,
tabagisme, dyslipidémie, diabète, obésité,
- Chez l’enfant : des manifestations douloureuses
(acroparesthésies et crises douloureuses paroxys-
tiques articulaires ou abdominales)[4].
b. L’examen physique
Il recherchera des signes d’atteinte spécifique
Rénale : (quasi constantes) : l’atteinte rénale est
longtemps cliniquement asymptomatique, nécessi-
tant un dépistage systématique d’une microalbumi-
nurie, d’un trouble de la concentration des urines,

69
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine

d’une hyperfiltration, d’une protéinurie, hématurie

et plus rarement d’une HTA généralement modé-
rée. Si elle n'est pas traitée précocement, la MF peut
conduire à une insuffisance rénale terminale (plus
tardive) [5].
Le diagnostic histologique est évident.
MO : le cytoplasme des cellules glomérulaires (en
particulier des podocytes) et tubulaires distales est
intensément vacuolisé par les dépôts lipidiques.
IF : négative,
MO : n'est pas utile[6].
Dermatologique : (très fréquentes) : apparaissent Figure 1 : Cornée verticillée
généralement entre 3 et 20 ans (angiokératomes) ;
une hypohidrose, une anhidrose, résultant en une
intolérance à la chaleur, sont fréquentes ;
Acroparesthésies :
- Brûlures des extrémités,
- Régression spontanée des acroparesthésies au
cours du temps,
- EMG normal,
- Possible intérêt des potentiels évoqués laser, du
sudoscan,
Facteurs déclenchant : exercice, fatigue, émo-
tions, variations de température (chaleur ou froid).
Signes associés : fièvre, syndrome inflammatoire
Figure 2 : Angiokératome
biologique.
Les angiokératomes représentent la manifestation
cutanée la plus fréquente mais ne sont pas spéci-
fiques de cette maladie, et doivent être distingués
des angiokératomes isolés ou associés à des mala-
dies de système. Autres signes cutanés: des lésions
buccales, des œdèmes des membres inférieurs, etc.
Cardiaques : L’accumulation progressive de Gb3 est
à l’origine d’une vasculopathie systémique et de pro-
cessus pro-fibrosants.
Les hommes hémizygotes, mais également les
femmes hétérozygotes, peuvent être touchés : 48,6%
des hommes et 36,4% des femmes avaient au moment
du diagnostic de la MF, une HVG[7]. Figure 3 : AVC ischémique
Dans la forme classique : hypertrophie ventricu-
laire, cardiomyopathie hypertrophique typiquement
concentrique (mais pouvant aussi être asymétrique)
survient habituellement à partir de 40 ans, souvent
asymptomatique dans ses débuts, troubles de la
conduction (PR court à la phase précoce puis possibi-
lité de BAV ou dysfonction sinusale à la phase tardive)
et/ou du rythme (ACFA, arythmie maligne), insuffi-
sance cardiaque, angor, valvulopathies.
Des variants cardiaques, correspondant à des muta-
tions particulières et une activité enzymatique rési-
duelle avec pour conséquence une symptomatologie
principalement cardiaque d’apparition plus tardive,
Figure 4 : Cardiomyopathie hypertrophique
ont été décrits. Leur fréquence est mal connue[8].

70 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022


Ophtalmiques :
polymorphes sans traduction clinique. Les dépôts
cornéens (signe quasi-pathognomonique) sont visibles
uniquement par examen à la lampe à fente.
Des tortuosités des micro-vaisseaux rétiniens et
conjonctivaux sont par ailleurs classiques, thrombose
de la veine centrale de la rétine.
Dystrophie cornéenne (cornée verticillée) : Signe
précoce pouvant être présent dès l’âge de 2 ans,
n’altérant peu ou pas la vision.
Manifestation la plus fréquente : jusqu'à 90% des
patients
Diagnostic différentiel :
Fucosidose (retard mental ++)
Traitements chroniques : antipaludéens de syn-
thèse, amiodarone, phénothiazines... (liste non
exhaustive).
Cochléo-vestibulaire, (très fréquente) : uni- ou
bilatérale.
L'hypoacousie le plus souvent progressive pouvant
aller jusqu’à la cophose et vertiges sont fréquemment
observés,
Pulmonaire : pseudo-asthme, dyspnée,
Gastro-intestinales (non spécifiques) : douleurs abdo-
minales, diarrhée, constipation, alternance diarrhée-
constipation, inappétence,
Rhumatologique : Ostéopénie/ostéoporose.
Neurologique : Atteinte périphérique. Les signes de
souffrance neurologique périphérique sont dominés
par les crises douloureuses et les acroparesthésies
chroniques touchant 84% des hommes et 79% des
femmes. Apparaissant plus tôt chez les garçons (avant
10 ans), que chez les filles hétérozygotes[9].
Atteinte centrale (entre 20 et 40% des patients) : les
accidents vasculaires cérébraux dans la majorité des
cas ischémiques sont surtout vertébrobasilaires : 67%
chez les hémizygotes, 60% chez les hétérozygotes[10].
La maladie est généralement reconnue après la deu-
xième décennie devant des complications : un ou plu-
sieurs AIT ou AVC sans facteur de risque particulier.
La maladie de Fabry est responsable de :
- Environ 1% des mises en dialyse inexpliquées ;
- Environ 1% des cardiomyopathies hypertrophiques
(CMH) inexpliquées ;
- Environ 1% des accidents vasculaires cérébraux is-
chémiques inexpliqués [11].
L'examen physique, évalue l’impact sur la qualité de
vie : syndrome douloureux, retentissement psycholo-
gique, scolaire ou socioprofessionnel, dépression, etc.
®
Maladie de Fabry
Méthodes diagnostiques
La maladie de Fabry est un trouble du métabolisme
des glycosphingolipides due à une activité déficiente
(ou absente) d'une hydrolase, l'alpha-galactosidase-
A lysosomale liée à des mutations dans le gène GLA
(Xq21.3-q22).
Le diagnostic est surtout clinique et doit être évo-
qué devant une histoire personnelle et/ou familiale
évocatrice; il est confirmé par le dosage de l'activité
enzymatique au sein des leucocytes ou bien par étude
moléculaire.
Le diagnostic de laboratoire définitif implique la dé-
monstration d'un déficit enzymatique accentué chez
les hommes hémizygotes. L'analyse enzymatique
peut aider à détecter les hétérozygotes (souvent peu
concluant dû à l'inactivation X-chromosomique aléa-
toire), ce qui rend les tests moléculaires (génotypage)
obligatoires pour les femmes.
Actuellement, la mesure est réalisée avec un substrat
synthétique, la spécificité de la réaction étant assurée
par l’addition d’un inhibiteur de l’alpha-galactosidase
B : la N-acétyl D-galactosamine. L’activité est non dé-
tectable ou très fortement diminuée dans les formes
sévères classiques ; une activité résiduelle de 1 à 12%
peut être retrouvée dans les formes plus modérées et
en particulier dans le variant « cardiaque » porteur de
la mutation p.Asn215Ser[4].
Le déficit étant ubiquitaire, tous les milieux biolo-
giques permettent le diagnostic : plasma, taches de
sang séchées sur papier buvard, leucocytes, lympho-
blastes, fibroblastes, biopsies tissulaires. Tout déficit
dans le plasma doit être vérifié dans les leucocytes en
raison d’exceptionnels faux positifs et faux négatifs.
L’analyse du gène codant pour l’alpha-galactosidase A
(gène GLA), qui n’est pas indispensable au diagnostic
chez l’hémizygote, est nécessaire à la réalisation de
l’enquête familiale [4].
Chez les femmes, le diagnostic est plus délicat : S’il
existe un cas masculin dans la famille, le diagnostic
d’hétérozygotie repose sur la mise en évidence de la
mutation précédemment identifiée chez le malade.
Dans le cas où aucun cas familial n’est connu ou étudié,
le diagnostic de certitude est plus difficile à établir :
- L’activité enzymatique de l’alpha-galactosidase-A
peut être normale chez une femme hétérozygote du
fait d’une inactivation préférentielle de l’X muté.
- L’excrétion du Gb3 urinaire (en dehors du cas de la
mutation p.Asn215Ser et des malades ayant eu une
greffe rénale), est généralement augmentée modéré-
ment mais peut être normale chez les hétérozygotes.
- Le séquençage complet du gène GLA est donc souvent
nécessaire pour confirmer le diagnostic [4].
71
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine
Annonce du diagnostic
Il s’agit d’une double annonce : celle de la maladie
chronique grave et celle de l’origine génétique. Les
circonstances de l’annonce vont avoir une incidence
directe sur le processus d’adaptation personnelle
et familiale à la maladie à long terme. Il convient
donc de prendre le temps de l’annonce et de revoir
le patient dans un deuxième temps pour répondre de
nouveau à ses questions. Pour un enfant, il est souhai-
table que les deux parents soient présents.
L’explication de l’origine génétique doit être fournie avec
tact et prudence. Il faut faire comprendre le mode de
transmission par les mères lorsqu’elles sont reconnues
comme conductrices (hétérozygotes) : probabilité
qu’un garçon soit atteint : 50%, qu’une fille soit trans-
mettrice : 50%, en évitant toute notion de culpabilité
maternelle, et souligner le fait que les garçons d’un
père atteint seront toujours sains, ses filles toujours
conductrices, mais non forcément malades.
Diagnostic(s) différentiel(s)
Chez l'enfant, éliminer les autres causes de douleur,
telle que la polyarthrite rhumatoïde et des douleurs
de croissance doivent être exclues. Chez l'adulte, la
sclérose en plaque est à éliminer.
Il est rappelé que le diagnostic doit être confirmé
avant toute initiation d’une enzymothérapie subs-
titutive :
Chez l’homme, par la mise en évidence d’un déficit en
alpha-galactosidase-A (activité enzymatique absente
ou fortement diminuée) dans les leucocytes. L’acti-
vité enzymatique dans le plasma a néanmoins une
bonne valeur indicative (faux positifs);
Chez la femme, par un génotypage (recherche de la
mutation du gène GLA), après consentement éclai-
ré écrit pour étude des caractéristiques génétiques,
permettant seul d’affirmer si elle est ou non hétéro-
zygote. En effet, une activité enzymatique normale
ne permet pas d’exclure un statut d’hétérozygote.
Le dosage du Gb3 urinaire peut également aider au
diagnostic.
Diagnostic anténatal
Le diagnostic prénatal est basé sur la détermination
de l'activité enzymatique ou par des tests ADN des
villosités choriales ou des cellules amniotiques culti-
vées uniquement pour les fœtus mâles. Un diagnostic
préimplantatoire est possible. Deux approches pos-
sibles :
Première approche : grossesse spontanée. Prise de
sang maternel : Diagnostic du sexe fœtal à 10 SA
Garçon : Biopsie de placenta à 12 SA : Dosage enzy-
72 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
matique +/- recherche de la mutation. Demande de
diagnostic prénatal quel que soit le sexe fœtal =>
biopsie de placenta directement sans diagnostic de
sexe fœtal préalable.
Deuxième approche : Diagnostic préimplantatoire.
Conseil génétique
La maladie de Fabry est transmise par le chromosome
X. L'existence de variantes atypiques et les nouvelles
options thérapeutiques compliquent le conseil géné-
tique.
Le dépistage familial s’impose chez tous les apparen-
tés à risque en tenant compte du mode de transmis-
sion lié à l’X : par exemple il n’existe pas de transmis-
sion père-fils et toutes les filles des hommes atteints
de la maladie de Fabry sont porteuses obligatoires.
- Plus de 800 mutations pathogènes ont été décrites
dans le gène GLA (Xq22.1, 7 exons).
- Un conseil génétique et un test génétique doivent
être proposés à tout patient à risque, par un clinicien
possédant une expertise spécifique, au sein d’une
équipe pluridisciplinaire comportant au moins un
généticien et un psychologue.
- Le dépistage génétique pré-symptomatique des ap-
parentés dans la maladie de Fabry peut être proposé,
en l’absence de symptômes, à partir de l’âge de 16 ou
18 ans chez les garçons (en lien avec les recommanda-
tions européennes ou françaises pour l’initiation du
TES).
- Certaines mutations de GLA, appelées "variants car-
diaques" peuvent donner des formes cliniques avec
atteinte cardiaque isolée.
- Il peut être intéressant de rechercher une maladie
de Fabry devant les cas d’HVG non expliqués par des
conditions de charge ou une autre étiologie (HTA,
sténose aortique, cœur d’athlète, obésité, CMH sar-
comérique, autres maladies infiltratives et métabo-
liques), a minima par dosage enzymatique chez les
hommes de 30 ans et plus.
Suivi des patients atteints de la maladie
de Fabry
La maladie de Fabry nécessite un suivi régulier cli-
nique, biologique et morphologique, par un médecin
expert dans les maladies métaboliques, qui coordonne
le suivi par les différents spécialistes d’organe (rein,
cœur, SNC, yeux). Le suivi cardiologique régulier doit
être conseillé et répété tous les ans en cas d’atteinte
cardiaque ou de symptômes cardiovasculaires.
a. Surveillance cardiologique :
- Évaluation clinique, ECG et ETT : à réaliser
tous les ans, ou en cas d’apparition/aggravation de
symptômes,

- Holter ECG de 24h et épreuve d’effort : à considérer
tous les 2 à 3 ans chez les patients stables, ou en cas
d’apparition/aggravation des symptômes,
- IRM cardiaque pour suivi de la fibrose, en fonction
de l’atteinte myocardique
- Scintigraphie d’effort, coronarographie, en fonction
de l’orientation clinique et paraclinique
b. Suivi biologique par dosage urinaire annuel des
Gb3 ou lysoGb3 pour évaluer l’observance et l’effica-
cité de la TES
c. Surveillance de la fonction rénale par mesure isoto-
pique du DFG, ionogramme sanguin, créatininémie,
protéinurie, créatininurie,
d. Surveillance neurologique clinique +/- IRM céré-
brale si apparition de nouveaux signes neurologiques
ou suspicion d’AIT,
e. Évaluation de la douleur et de la qualité de vie,
f. Surveillance ORL avec audiogramme +/- PEA,
g. Suivi ophtalmologique.
Pronostic
Avec l'âge, la détérioration progressive peut mener à
la défaillance organique. L'insuffisance rénale termi-
nale et des complications cardio- et cérébro-vascu-
laires, mettant en danger le pronostic vital, réduisent
l'espérance de vie des hommes et des femmes de 20
et 15 ans respectivement par rapport à la population
générale[2].
Les femmes sont pour la plupart symptomatiques à
des degrés divers, mais les manifestations cliniques
sont généralement plus atténuées que chez l’homme,
et de survenue plus tardive. L’atteinte rénale est moins
fréquente et moins sévère. Ceci s’explique probablement
par l’inactivation au hasard d’un chromosome X dans
chaque cellule. Il n’existe pas d’étude contrôlée, rando-
misée versus placebo, apportant un niveau de preuve
quant à l’intérêt des enzymes de substitution adminis-
trées chez la femme hétérozygote asymptomatique ou
pauci-symptomatique.
En cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale
- La survie des patients dialysés atteints de maladie de
Fabry est moins bonne que celle des autres dialysés,
diabétiques exclus, possiblement du fait des compli-
cations cardiaques ou cérébro-vasculaires inhérentes
à la maladie ;
-La mise sous traitement par enzymothérapie subs-
titutive est recommandée, aucune adaptation posolo-
gique n’est nécessaire chez les patients présentant une
insuffisance rénale.
En cas de greffe rénale
- La survie des transplantés rénaux est identique dans
la maladie de Fabry et dans les autres maladies rénales
hors diabète ;
®
Maladie de Fabry
- Le greffon n’est pas recolonisé par le processus pa-
thologique, il possède une activité enzymatique nor-
male,
- Le greffon ne suffit pas pour substituer l’ensemble de
la fonction enzymatique et les morbidités cérébro- et
cardio-vasculaires persistent ;
- La mise sous traitement peut se justifier.
Traitement
La prise en charge est multidisciplinaire; elle im-
plique un traitement symptomatique et un traite-
ment spécifique, responsables d'une amélioration à
la fois de la survie et de la qualité de vie des sujets
atteints. L'enzymothérapie substitutive (ETS) par
l'alpha-galactosidase-A recombinante constitue la
pierre angulaire du traitement spécifique et peut
être associée à d'autres types de traitements comme
le galactose et les molécules chaperonnes. La thérapie
génique représente elle aussi une approche en plein
essor.
Fabrazyme, stabilise la fonction rénale chez 90% des
patients sur une période médiane de suivi de 52,2
mois[12].
La dose de 1mg/kg permet une meilleure clairance du
GL-3 au niveau des podocytes comparée aux doses
plus faibles[13].
Chez la femme hétérozygote, il est recommandé
d’initier un traitement par enzymothérapie substi-
tutive en cas de survenue de symptômes cliniques,
en particulier en présence de cardiomyopathie, de
maladie rénale débutante évolutive, de maladie
rénale avérée (protéinurie > 1 g/24 h, existence de
lésions vasculaires étendues à la ponction-biop-
sie rénale, insuffisance rénale modérée à sévère),
d’AIT, d’AVC, ou d’atteinte cochléaire sévère.
Chez l’enfant de moins de 18 ans
Il n’existe pas d’étude contrôlée, randomisée ver-
sus placebo publiée apportant un niveau de preuve
quant à l’intérêt des enzymes de substitution admi-
nistrées chez l’enfant de moins de 18 ans. Il n’y a
pas de preuve scientifique permettant de conclure
que le traitement enzymatique substitutif ralentisse
l’évolution de la maladie chez l’enfant. En l’absence
de données, il n’y a pas lieu de traiter l’enfant de
moins de 6 ans. Aucun schéma posologique ne peut
être recommandé actuellement dans cette sous-popula-
tion. Chez l’enfant, en l’état actuel des connaissances[14] :
- Il n’est pas justifié de traiter les enfants asymptoma-
tiques ;
- Il est recommandé d’instaurer un suivi médical
annuel en particulier rénal, cardiaque et auditif ;
- Il est justifié d’envisager un traitement par enzy-
mothérapie substitutive dans certaines situations
73
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine
cliniques en rapport avec la maladie :
• Grandes crises douloureuses réfractaires à un trai-
tement antalgique bien conduit (carbamazépine, di-
phénylhydantoïne, gabapentine, amitryptiline),
• Atteinte rénale organique débutante,
• Atteinte cardiaque,
• Atteinte cochléo-vestibulaire (hypoacousie objecti-
vée par l’audiogramme, crises vertigineuses d’origine
vestibulaire),
• Accident vasculaire cérébral ischémique
Posologies
• Fabrazyme® : 1 mg/kg de poids corporel, administré
une fois toutes les 2 semaines par perfusion intravei-
neuse. La vitesse de perfusion initiale ne doit pas dépas-
ser 0,25 mg/mn (15 mg/h) afin de minimiser l'éventua-
lité de la survenue de réactions liées à la perfusion ;
• Replagal® : 0,2 mg/kg de poids corporel, administré
une fois toutes les 2 semaines par perfusion intravei-
neuse de 40 minutes [4].
Traitement symptomatique
il améliore la qualité de vie des patients.
• Le traitement de la douleur par l’éviction des facteurs
déclenchant et les antalgiques,
• La néphroprotecteur par inhibiteurs de l'enzyme de
conversion et antagonistes des récepteurs de l'angio-
tensine puis prise en charge de l’insuffisance rénale
terminale,
• La neuroprotection par aspirine et la cardioprotec-
tion par ß-bloquants +/- anti-arythmiques, les pace-
makers ou un défibrillateur implantable, et contrôle
des facteurs de risque cardiovasculaires.
Molécules chaperonnes
Traitement oral par des molécules pharmacolo-
giques chaperonnes (Migalastat, Amicus Therapeu-
tics). Ces molécules de bas poids moléculaire se lient
spécifiquement à certaines formes mutantes de l’α-
galactosidase-A pour les stabiliser et ainsi restaurer
leur activité lysosomale.
Conclusion
Affection génétique rare et grave de manifestation multi-
systémique causée par un gène défectueux (le gène GLA).
La maladie de Fabry est, en effet, encore souvent diagnosti-
quée avec retard. La maladie de Fabry est une maladie pro-
gressive, destructrice et potentiellement mortelle.
Le défaut du gène provoque une quantité insuffisante
74 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
de l'hydrolase alpha-galactosidase-A qui est nécessaire
à la dégradation quotidienne du globotriaosylcéramide
(Gb-3). Lorsque le métabolisme correct de ce lipide ne se
produit pas, le Gb-3 s'accumule dans la majorité des cellules
de l'organisme.
L'accumulation progressive de lipides qui en résulte en-
traîne des dommages cellulaires qui provoquent un large
éventail de symptômes légers à graves, y compris des consé-
quences potentiellement mortelles telles que l'insuffisance
rénale, l'arrêt cardiaque et les accidents vasculaires céré-
braux, souvent à un âge relativement précoce.
La maladie de Fabry doit être envisagée dès l’enfance, chez les
garçons, devant un ou plusieurs des signes cliniques.
Un diagnostic et un traitement précoces peuvent éviter la
survenue de nombreuses complications.
Date de soumission
28 Novembre 2020.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts
en rapport avec cet article.
Références
1. Lidove O, Sené T. Diagnostic illustré de la maladie de Fabry. Service
de Médecine interne - Rhumatologie Centre de Référence Maladies
Lysosomales Site Diaconesses - Croix Saint Simon, Paris. ÉDITÉ PAR
PHASE 5 - NOVEMBRE 2017
2. Mac Dermot KD, et al. Anderson Fabry disease: clinical and impact
of disease in a cohort of 98 hemizygous males. Journal of Medical Ge-
netics 2001; 38: 750 - 760
3. Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis 2010;5:30.
4. Protocole national de diagnostic et de soins PNDS Maladie de Fabry.
Novembre 2010 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ applica-
tion/pdf/2010-12/ald_17_pnds_fabry_vd.pdf
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rénale dans la maladie de Fabry. La presse médicale, Mars 2007.
7. Kampmann et al. Int J Cardiol 2008; 130: 367-73
8. Seydelmann N, Wanner C, Störk S, Ertl G, Weidemann F. Fa-
bry disease and the heart. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2015;29:195-204.
9. Mehta A et al. Fabry disease defined: baseline, clinical manifesta-
tions of 366 patients in the Fabry outcome Survey. Eur J Clin invest
2004; 34: 236-42
10. Mitsias P, Levine SR. Cerebrovascular complications of Fabry's
disease. Ann Neurol 1996; 40: 8-17;
11. Rolfs A et al. Prévalence of Fabry disease in patients with cryptoge-
nic stroke: a prospective study. Lancet 2005; 366: 794-6
12. Germain DP et al. J Am Soc Nephrol. 2007; 18 (5): 1547-1557
13. Tondel et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24 (1): 137-48
14. Robert J. Hopkin, John L. Jefferies, Dawn A. Laney, Victoria H.
Lawson, Michael Mauer, Matthew R. Taylor, William R. Wilcox, on
behalf of the Fabry Pediatric Expert Panel. The management and treat-
ment of children with Fabry disease: A United States-based perspec-
tive. Mol Genet Metab 2015.

Et le psychotraumatisme renait de
ses cendres !
M. BENABBAS (1), O. BENELMOULOUD (2),
(1) Service de Psychiatrie. HMRUC/5°région militaire, Constantine.
(2) Faculté de Médecine, Université de Constantine 3.
Résumé
Les objectifs recherchés à travers cette enquête sont
de deux ordres : évaluer la prévalence du psychotrau-
matisme au sein d’un échantillon représentatif d’an-
ciens combattants. Définir la comorbidité du psycho-
traumatisme avec les autres troubles psychiatriques.
Les conséquences de la guerre d’Algérie sur le plan de
la santé mentale sont importantes à cause de la durée
et de l’intensité du conflit. Les tortures, les exécutions
sommaires, les déportations, les viols ont été rare-
ment décrits par les psychiatres qui se sont intéressées
uniquement à la pathologie du contingent qui présen-
taient des cas cliniques de psychopathie, de névrose
et d’alcoolisme alors que les populations colonisées
n’ont fait l’objet d’aucune étude. Cinquante-six ans
après l’indépendance, nous avons pensé rechercher
la présence ou la persistance de troubles psychiques
en particulier le psychotraumatisme chez ces « res-
capés » de la révolution représentant une population
jusque-là asymptomatique et silencieuse.
>>> Mots-clés :
Ancien Moudjahid, psychotraumatisme.
Sujets et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective qui a débuté au mois de
mars 2018 et qui continue dans le temps. La population
d’étude est représentée par des anciens (es) combattants
(es), qui sont orientés vers le service de psychiatrie par la
direction des Moudjahidines de la Wilaya de Constan-
tine en vue d’une éventuelle révision de leur taux d’IPP.
Le diagnostic est posé cliniquement par le psychiatre
du service et confirmé par l’évaluation à l’échelle de Ho-
rowitz qui permet la mesure subjective de l’impact d’un
événement(1,2). Le score seuil est de 42, et au-delà de 42
c’est un psychotraumatisme à 95%.
Une explication succincte de l’objectif du travail est pro-
diguée au consultant tout en précisant l’objectif de l’en-
®
Abstract
The objectives sought through this survey are twofold:
to assess the prevalence of psychotrauma within a re-
presentative sample of former combatants. Define the
comorbidity of psychotrauma with other psychiatric di-
sorders. The mental health consequences of the Algerian
war are significant because of the duration and intensity
of the conflict. Tortures, summary executions, deporta-
tions, rapes were rarely described by psychiatrists who
were interested only in the pathology of the contingent
who presented clinical cases of psychopathy, neurosis
and alcoholism while the colonized populations have
not been studied. Fifty-six years after independence, we
thought to look for the presence or the persistence of psy-
chological disorders, in particular psychotrauma, in these
"survivors" of the revolution, representing a population
until then asymptomatic and silent.
>>> Key-words :
Old fighter, psychotrauma.
quête et de ce fait son accord verbal est nécessaire. Enfin,
la population d’étude est de 60 patients.
Résultats
Sexe : nous avons recensés 55 hommes et 05 femmes.
Âge : la moyenne d’âge est de 75 ans, avec des extrêmes
de 70 à 80 ans.
Score de Horowitz : 28 anciens combattants ont présenté
les signes d’un psychotraumatisme avéré (score > 42)
avec des conduites d’évitement (82%), un syndrome de
répétition (75%), et des perturbations du sommeil (78%)
(tableau 1) ; et sont tous de sexe masculin.
Cette cohorte de traumatisés représente 47% de notre
population générale.
75
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine

Nous avons retrouvé un handicap moteur associé et in-

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques
validant chez 57% d’anciens combattants présentant un
psychotraumatisme. Évitement 82%
Dans les antécédents personnels de suivi psychiatrique, Perte d’intérêt 64%
54% de sujets présentant un psychotraumatisme ont
Syndrome de répétition 75%
déjà suivi un traitement pour au moins 02 années, mais
pris d’une façon irrégulière et non précisée. Trouble de sommeil 78%
Tous les patients ont signalé une recrudescence de leurs Réactions de sursaut 43%
symptômes durant les années de terrorisme et de vio- Diminution des affects 54%
lence, associés à des trouble dépressifs (36%), un trouble
anxiété généralisée (29%), et des troubles paniques Irritabilité/ nervosité 60%
(18%) (tableau 2). Seulement 21% ont participé active-
ment dans la lutte anti-terroriste. Tableau 1 : PTSD et comorbidités
Enfin un fonctionnement paranoïaque revendicateur
EDM 36%
est retrouvé chez 43% d’anciens combattants évoluant
sur un mode sinistrosique pouvant être un remanie- Trouble panique 18%
ment structurel de la personnalité secondaire au psy- Agoraphobie 10%
chotraumatisme (tableau 3). Phobie sociale 10%
TOC 07%
Discussion
TAG 29%
La prévalence sur la vie est de 7,8 - 15,2% (NCS) (3,4). La
prévalence du psychotraumatisme chez les vétérans de la
Tableau 1 : Troubles de la personnalité
guerre du Vietnam est de l’ordre de 25,2%(4).
Malgré le manque de données épidémiologiques concer- Paranoïa/ sinistrose 43%
nant le psychotraumatisme en Algérie, une prévalence de
Anxio-dépressive 27%
43% est retrouvée chez une population victime du terro-
risme dans la région d’Annaba (Boudef et coll. 2000) (5). Passive- inhibée 13%
Dans notre série, la prévalence est de l’ordre de 46%, résul-
tat pouvant apparaître comme élevé par rapport à la littéra- Date de soumission
ture et peut être biaisé par le choix d’une population ciblée 28 Décembre 2020.
et non représentative, et l’absence d’une population témoin. Liens d’intérêts
On relève une morbidité élevée entre le psychotrauma- Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
tisme, et les troubles anxieux et thymiques (tableau 2), qui Références
peuvent être au-devant de la scène clinique et masquer le 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, fifth edition, DSM-5. Washington DC: American Psychiatric Associa-
diagnostic de psychotraumatisme, interférant négative- tion, 2013.
ment sur le fonctionnement de la personne (6,7,8,9). 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, fourth edition, text revision, DSM-IV-TR. Washington DC; American
Les résultats de cette étude méritent d’être étayés par Psychiatric Association, 2000
d’autres enquêtes et avec un échantillon plus important. 3. Terhakopian A, Sinaii N, Engel CC, Schnurr PP, Hoge CW. Estimating popula-
tion prevalence of posttraumatic stress disorder: an example using the PTSD chec-
Même à un âge avancé, la symptomatologie du psycho- klist. J Traumatic Stress 2008; 21: 290–300.
4. Miller MW, Wolf EJ, Kilpatrick D, et al. The prevalence and latent structure of
traumatisme ne semble pas diminuer d’intensité ni de proposed DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms in US national and vete-
participation affective et cognitive (10). ran samples. Psychol Trauma 2013; 5: 501–12.
5. M. Boudef, PTSD dans la région de Annaba, congres de psychiatrie.2000.Alger
6. Contractor, AA, Durham TA, Brennan JA, et al. DSM-5 PTSD’s symptoms di-
Conclusion mensions and relations with major depression’s symptom dimensions in a primary
care sample. Psychiatry Res 2014; 215: 146–53.
7. Friedman MJ, Resick PA, Bryant RA, Brewin CR. Considering PTSD for DSM-5.
A l’issu de cette enquête, quelques remarques méritent Depress Anxiety 2011; 28: 750–69.
8. Marshall GN, Schell TL, Miles JNV. A multi-sample confirmatory factor analysis
d’être relevées : of PTSD symptoms: what exactly is wrong with the DSM-IV structure? Clin Psy-
chol Rev 2013; 33: 54–66.
• Le psychotrauma n’est pas rare chez le sujet âgé (mé- 9. Biehn TL, Elhai JD, Seligman LD, Tamburrino M, Armour C, Forbes D. Under-
connu, variabilité clinique, comorbidité) (10) lying dimensions of DSM-5 post-traumatic stress disorder and major depressive
disorder symptoms Psychol Inj and Law 2013; 6: 290–98.
• Penser au psychotrauma devant toute symptomatolo- 10. Elhai JD, Miller ME, Ford JD, Biehn TL, Palmieri PA, Frueh BC. Posttrauma-
gie anxio-dépressive chez un ancien combattant. tic stress disorder in DSM-5: estimates of prevalence and symptom structure in a
nonclinical sample of college students. J Anxiety Disorders 2012; 26: 58–64.
• Savoir relier son « histoire » personnelle à sa sympto- 11. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman
MJ. National estimates of exposure to traumatic events and PTSD prevalence using
matologie actuelle (11). DSM-IV and DSM-5 criteria. J Traumatic Stress 2013; 26: 537–47..

76 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

 ®

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N° 40 - Fév. Mar. Avril 2022

ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022

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Hématologie
Coordinateur du numéro
Pr R.A. BOUHASS

Dossier ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022

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Stades étendus de lymphome de Hodgkin
N° 40 - Fév. Mar. Avril 2022

® Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin

Consommation de tabac et risque de lymphomes non hodgkiniens

Hématologie
ISSN 2478-0227 Dépôt légal : Fév.Mar.Avril 2022
Analyse descriptive et résultats des LDGCB sur 3 ans
Insuffisance rénale dans le myélome multiple
Hématologie Qualité de vie des leucémies myéloïdes chroniques
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Pr R.A. BOUHASS Overview of 134 patients with immunologic thrombocytopenic purpura
Hémophilies acquises, défis et difficultés de prise en charge
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De la synoviorthèse dans l’arthropathie hémophilique du genou
Stades étendus de lymphome de Hodgkin
Facteurs prédictifs de la rémission dans le lymphome de Hodgkin
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Dysfonction ventriculaire gauche systolique

Syndrome de Waardenburg
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Syndrome de Waardenburg
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Psychotraumatisme

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Covid et hémopathies
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Dysfonction ventriculaire gauche systolique
Syndrome de Waardenburg
Maladie de Fabry
Psychotraumatisme

Le syndrome de Waardenburg
A propos d’un cas
S. OMARI (*), D. DAHLOUK, Z. BENYAHIA, N. SEHAIRI, Y. ADIMI,
(*) Service de Pédiatrie, Unité Grand-Enfant, Hôpital Central de l'Armée
Mohamed Seghir NEKKACHE, Aïn Naâdja, Alger.
Résumé
Le syndrome de Waardenburg est une malformation
oculo-dermato-auditive autosomique dominante à
expression variable secondaire à une mutation du
gène PAX3. Il s’agit d’une pathologie peu fréquente,
qui associe dans sa forme la plus typique une dysto-
pie canthale, un élargissement de la base du nez, des
troubles de la pigmentation et parfois une surdité
neurosensorielle. Le syndrome de Waardenburg est
classé en 4 types selon l’expression clinique. Nous
rapportons le cas de l’enfant B.B. âgé de deux ans,
sans antécédents familiaux particuliers, qui présente
le syndrome de Waardenburg, chez qui le diagnostic
a été découvert d’une manière fortuite, évoqué devant
quatre critères cliniques dont deux majeurs l’hété-
rochromie irienne (des yeux verrons), et la surdité
neurosensorielle et deux mineurs la dépigmentation
cutanée et l’élargissement de la base du nez. Le syn-
drome de Waardenburg, est une pathologie rare, dont
le pronostic socio-scolaire dépend de la précocité de
la prise en charge, d’où l’intérêt du dépistage des sur-
dités devant toute dyschromie. Cette prise en charge
doit être multidisciplinaire associant pédiatre, ORL
(implant cochléaire), orthophoniste et psychologue,
généticien. La prévention repose essentiellement sur
le conseil génétique.
>>> Mots-clés :
Dépigmentation cutanée, surdité neurosensorielle, dys-
topie canthale, gène PAX3
Sujets et méthodes
Le Syndrome de Waardenburg associe une surdité de gravité
variable, des troubles pigmentaires et des anomalies faciales.
C’est une maladie à transmission autosomique dominante à
expression variable. Le diagnostic repose sur des critères cli-
niques : des anomalies pigmentaires qui peuvent atteindre la
peau et/ou les phanères et/ou les yeux, des anomalies de la
®
Abstract
Waardenburg syndrome is an autosomal dominant ocu-
lo-dermato-auditory malformation with variable expres-
sion secondary to a mutation in the PAX3 gene. This is
an uncommon pathology; which associates in its most
typical form canthal dystopia, enlargement of the base of
the nose, pigmentation disorders and sometimes sensori-
neural deafness. Waardenburg syndrome is divided into
4 types based on clinical expression. We report the case
of B.B. a two-year-old child, with no particular family his-
tory, who presents Waardenburg syndrome, for whom the
diagnosis was discovered by chance, mentioned in pres-
ence of four clinical criteria, two of them were major: iris
heterochromia (seeing eyes), and sensorineural deafness
; and two of them were minor: skin depigmentation and
nose base enlargement. Waardenburg syndrome is a rare
pathology, the socio-educational prognosis depends on
early treatment, hence the value of screening for hearing
loss in the presence of any dyschromia. The treatment
must be multidisciplinary associating paediatrician, ENT
specialist (cochlear implant), speech therapist psycholo-
gist and geneticist. Prevention relies primarily on genetic
counselling.
>>> Key-words :
Pigmentation disorders, sensorineural hearing loss,
dystopia canthorum, PAX3 gene .
morphologie faciale et une surdité neurosensorielle. Le traite-
ment dépend de la sévérité de l’expression clinique : implant
cochléaire en cas de surdité sévère.
Nous rapportons le cas d’un garçon âgé de deux ans chez qui le
syndrome de Waardenburg a été découvert de façon fortuite.
Présentation de cas
B.B., 2ans, a consulté aux urgences pédiatriques pour convul-
79
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine
sions fébriles simples.
4ème enfant d’un couple consanguin, dont les frères et sœurs
ainés âgés respectivement de 13, 6 et 11 ans sont en bonne santé
sans notion de pathologie dans la famille ; né à terme au poids de
2500 gr, n’a pas posé de problèmes à la période néonatale.
Son développement psychomoteur est normal par rapport à
l’âge, cependant on note un retard du langage.
L’examen clinique montre un enfant eutrophique Poids = 14kg
(P85) ; Taille = 96cm (P85-P97) ; PC = 49 cm (P85-P97).
On note la présence d’une hétérochromie irienne totale, un élar-
gissement de la base du nez (Fig. 1) ainsi qu’une dépigmentation
cutanée au niveau du siège (Fig. 2). Le reste de l’examen soma-
tique est normal, notamment l’examen neuroméningé.
Figure 1 : Yeux vairons et élargissement de la base du nez
Figure 2 : Dépigmentation cutanée
Les examens biologiques sont normaux
• FNS : GB = 10300 elt/mm3
• Hg = 12.8g/dl
• Plaquettes = 234000 elt/mm3
• CRP = 6g/l
• La culture des urines n’a pas montré d’infection urinaire.
Le diagnostic de convulsions fébriles simples a été retenu.
L’évolution a été marquée par la récurrence des crises pen-
dant 24H, puis elles ont disparu. Les explorations neurolo-
giques ultérieures (EEG et IRM cérébrale) n’ont pas montré
d’anomalies. L’hétérochromie irienne et les lésions de dépi-
gmentation cutanée nous ont fait suspecter le syndrome de
Waardenburg, l’examen a rapporté la notion de retard du
langage faisant suggérer une surdité sous-jacente probable.
Le diagnostic de Waardenburg type II a été retenu sur les
critères suivants :
• Cliniques : de la cochlée
80 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
- Une hétérochromie irienne totale (critère majeur)
- Un élargissement de la base du nez
- Une dépigmentation cutanée au niveau du siège
• Potentiels évoqués auditifs (critère majeur)
• Surdité de perception bilatérale sévère au niveau de
l’oreille droite et profonde au niveau de l’oreille gauche.
L’examen ophtalmologique est sans anomalies (absence de
dystopie canthale). B.B. est actuellement suivi en pédiatrie, en
ORL pour sa surdité et adressé chez l’orthophoniste. Un dépis-
tage de surdité a été programmé chez les frères et sœurs.
Discussion
Le syndrome de Waardenburg est une malformation auto-
somique dominante à expression variable. Le diagnostic a
été décrit et individualisé pour la première fois par Waar-
denburg en 1951 [6], il existe quatre sous types [7] de ce syn-
drome, secondaires à des mutations des gènes PAX3, MITF,
EDNRB, EDN3 [3,4,5,6,9].
• SW type I caractérisé par la dystopie canthale
• SW type II avec absence de dystopie canthale
• SW type III caractérisé par une arthro-ostéo-myodysplasie
• SW type IV caractérisé par la maladie de Hirchprung.
Toutes ces mutations sont capables de modifier la différen-
tiation, la migration ou encore la survie de certaines cellules
dérivées de la crête neurale : les mélanocytes. En effet, en
l’absence de mélanocytes, la strie vasculaire de la cochlée
est anormalement fine entrainant une absence de produc-
tion de potentiels endocochléaires et une destruction de la
membrane de Reissner avec désorganisation de l’organe de
Corti et des anomalies de la pigmentation de la peau, des
cheveux et des yeux.
Mélanocytes
uvéaux
Mélanocytes des
leptoméninges
Mélanoblastes
Mélanocytes
de l’épiderme et des
Mélanocytes
follicules pileux

Syndrome de Waardenburg
Sur le plan clinique le syndrome de Waardenburg
associe une surdité neurosensorielle dans 50 à 78%
des cas, qui peut être de gravite variable, uni ou bilaté-
rale, congénitale ou d’apparition tardive, des troubles
de la pigmentation et des anomalies morphologiques
faciales.
La TDM des rochers peut mettre en évidence des ano-
Apparenté du 1er degré atteint de SW
Présence d’une dystopie canthale et de cheveux
blancs avant l’âge de 30ans
Présence d’une mèche blanche,
Surdité de perception
Anomalies de l’iris
Chez notre patient le diagnostic est retenu devant l’as-
sociation de deux critères majeurs : l’hétérochromie
irienne et la surdité de perception.
Le traitement repose essentiellement sur la prise en
charge chirurgicale des malformations faciales, ainsi que
la prise en charge adaptée et précoce de la surdité. Il n’y
a pas de recommandations de restrictions diététiques
ou d’activités [1,10], cependant une supplémentation en
acide folique semblerait diminuer le risque de surve-
nue du SW [11].
La surveillance attentive est proposée en évaluant la
fonction auditive afin de détecter l’apparition d’une
éventuelle surdité. Le pronostic de ce syndrome dé-
pend essentiellement de l’existence ou de l’apparition
ultérieure d’une surdité.La prévention repose essentiel-
lement sur le conseil génétique en évitant les mariages
consanguins [8,9,10,11]
Conclusion
Le syndrome de Waardenburg est une entité rare
dont la surdité constitue l’élément le plus grave, d’où
la nécessité d’un dépistage systématique devant toute
hétérochromie irienne, afin d’éviter les retards dia-
gnostics, cas de notre patient, où le diagnostic a été
porté tardivement.
Date de soumission
17 Novembre 2020
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
®
malies radiologiques telles qu’un élargissement du sac
endo-lymphatique (sans réelle dilatation de ce sac),
une dysplasie vestibulaire (une aplasie des canaux
semi-circulaires est même possible).
Le diagnostic est posé sur l’association de deux cri-
tères majeurs ou un critère majeur et deux critères
mineurs [2] :
Existence de zones cutanées dépigmentées
Racine du nez large et haute
Partie médiane des sourcils épaisse ou synophrys
Hypoplasie des ailes du nez
Cheveux blancs avant 30ans.
Références
1. Tagra S, Talwar AK, Walia RL, et al. Waardenburg syn-
drome. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2006;72(4):
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2. Dourmishev AL, Dourmishev LA, Schwartz RA, et
al. Waardenburg syndrome. Int J Dermatol, 1999;38(9):
656‐63.
3. Sangkhathat S, Chiengkriwate P, Kusafuka T, et al. Novel
mutation of Endothelin B receptor gene in Waardenburg‐
Hirschsprung disease. Pediatr Surg Int. 2005;21(12):960‐3.
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mutations identified in Waardenburg‐Hirschsprung pa-
tients: Differential effects on target gene regulation. Jell,
Biochem, 2003;90(3): 573‐85.
5. Touraine RL, Atti Bitach T, Manceau E, et al. Neurologi-
cal phenotype in Waardenburg syndrome type 4 correlates
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mental anomalies of the eyelids, eyebrows and nose root
with pigmentary defects of the iris and head hair and with
congenital deafness. Am J Hum Genet. 1951;3(3):195‐253.
7. Dourmishev AL, Dourmishev LA, Schwartz RA,
et al. Waardenburg syndrome. Int J Dermatol. 1999;
38(9):656‐63.
8. Verheij JB, Sival DA, van der Hoeven JH, et al. Shah
Waardenburg syndrome and PCWH associated with
SOX10 mutations: a case report and review of the litera-
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Nat Genet. 1998;18(2):171‐3.
10. Moore SW, Johnson AG. Hirschsprung’s disease: gene-
tic and functional associations of Down’s and Waardenburg
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11. Karaman A, Aliagaoglu C. Waardenburg syndrome.
Dermatol Online J. 2006; 12(3):21.
81
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
Médecine
Une cause rare de dysfonction
ventriculaire gauche systolique :
à propos d’un cas
S. OMARI(1). M. BOUAME. E. TEBACHE. H. BOUZIANE. S. HEDDI. A.
SAYEH. C. MOUNTAB. MZ. KHIALI,
Hôpital Central de l'Armée "Mohamed Seghir NEKKACHE", Aïn Naâdja,
Alger.
Résumé
L’hypoparathyroïdie post-thyroïdectomie totale consti-
tue la première cause d'hypocalcémie chez l'adulte. Cette
dernière peut provoquer une dysfonction myocardique
qui peut aller jusqu'à une insuffisance cardiaque grave.
Situation rare mais réversible, c’est cette dernière que
nous illustrons à travers notre cas.
>>> Mots-clés :
Hypocalcémie, contraction cardiaque, dysfonction sys-
tolique
Introduction
L'hypoparathyroïdie post-thyroïdectomie totale
constitue la première cause d'hypocalcémie chez
l'adulte. Cette dernière peut provoquer une dysfonc-
tion myocardique qui peut aller jusqu'à une insuffi-
sance cardiaque grave.
Situation rare mais réversible, c’est cette dernière que
nous illustrons à travers cette observation.
Observation
Madame F., 62 ans, adressée aux urgences par son mé-
decin traitant pour une dyspnée d’aggravation progres-
sive. Elle a comme antécédent remontant à une année,
une thyroïdectomie totale pour carcinome papillaire
lobaire droit substituée par Levothyrox® 100 μg/j (lé-
vothyroxine) qu’elle prend régulièrement. Elle n’a pas
d’antécédent cardio-respiratoire notable.
L’examen initial retrouve une dyspnée de stade IV
NYHA sans douleur thoracique. La pression artérielle
est de 100/60 mmHg, le pouls à 90 BPM, la tempéra-
ture de 37,4°C et la saturation en oxygène à 91% sous
4 l/mn d’oxygène. L’auscultation pulmonaire retrouve
un murmure vésiculaire diminué à droite et des cré-
82 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022
Abstract
Post-total thyroidectomy hypoparathyroidism is the lea-
ding cause of hypocalcaemia in adults. The latter can
cause myocardial dysfunction which can lead to severe
heart failure. A rare but reversible situation, it is the latter
that we illustrate through our case.
>>> Key-words :
Hypocalcemia, cardiac contraction, systolic dysfunction
pitants à mi-champs, Les explorations paracliniques
confirment une insuffisance cardiaque gauche. L’ECG
montre un rythme sinusal sans trouble de la repolari-
sation, avec un allongement de l’intervalle QT.
La radiographie pulmonaire montre un épanchement
pleural droit. L’échographie trans-thoracique objective
une cardiopathie dilatée sans hypertrophie ventricu-
laire gauche.
La fraction d’éjection du ventricule gauche est abais-
sée (30%), et on note une hypokinésie globale sévère,
une insuffisance mitrale fonctionnelle moyenne (SOR
= 0,33cm2) et une hypertension artérielle pulmonaire
(PAPS = 40mmhg). Les enzymes cardiaques sont nor-
males.
En l’absence d’étiologie évidente pouvant expliquer
une cardiomyopathie dilatée sévère chez cette patiente
sans antécédent médical notable, nous réalisons des
explorations plus poussées pour en déterminer la
cause et nous avons la surprise de retrouver une hy-
pocalcémie majeure (1,35mmol/l, N : 2,10-2,50, taux
corrigé en fonction de l’albuminémie). L’origine para-
thyroïdienne est affirmée par la mesure de la PTH qui
est indosable.
Lorsque nous interrogeons la patiente à propos de la

Dysfonction ventriculaire gauche systolique
prise en charge de la thyroïdectomie, elle se sou-
vient avoir pris un traitement par vitamine D et
calcium en post-opératoire (interrompu après
quelques semaines de son propre chef).
Le traitement non spécifique de l’insuffisance
cardiaque par les vasodilatatrices et les diuré-
tiques est associé à une substitution du déficit cal-
cique : traitement d’attaque, gluconate de calcium
10 ampoules par 24 heures en IVSE, sulfate de
magnésium 10 ampoules par 24 heures et sup-
plémentation en vitamine D3 calcitriol (2 µg par
24 heures), remplacés après quelques jours par
Eucalcic® (calcium carbonate) 1,2 g/j, Rocaltrol®
(calcitriol) 0,5 μg/j, Cardensiel® (bisoprolol hémifu-
marate) 1,25 mg x 2/j, Lasilix® (furosémide) 20 mg/j
et Triatec® (ramipril) 1,25 mg/j. Après 8 semaines,
l’amélioration clinique est spectaculaire : la patiente
n’est plus dyspnéique, la fraction d’éjection du ven-
tricule gauche, mesurée par échographie, s’est amé-
liorée (49% à 8 semaines). Madame F., poursuit au
long cours la supplémentation vitaminocalcique
par Eucalcic® et Rocaltrol® ; le traitement diuré-
tique a pu être interrompu en conservant Triatec®
et Cardensiel®, et est toujours suivie en consultation
avec des échographies itératives.
Discussion
Alors que l’hypocalcémie aiguë est d’expression
clinique bruyante, l’hypocalcémie chronique d’ins-
tallation progressive peut être longtemps asympto-
matique et c’est parfois une insuffisance cardiaque
inexpliquée, comme chez notre patiente, qui va
révéler le désordre métabolique calcique.
En effet, ce déficit calcique chronique entraîne une
baisse des performances myocardiques pouvant
conduire à l’insuffisance cardiaque.
L’hypocalcémie est délétère, comme l’atteste la sur-
venue possible d’une cardiopathie hypocalcémique
au cours de l’hypoparathyroïdie ou de l’hypovita-
minose D.
L’ion calcium est essentiel à la contraction myocar-
dique, car il module le couplage excitation contrac-
tion. Il intervient dans la repolarisation ventricu-
laire lors de la deuxième phase du potentiel d’action
cardiaque, dite phase de plateau.
La diminution des concentrations sériques de Ca++
prolonge cette phase de plateau, entrainant un al-
longement de l’espace QT à l’ECG ainsi que la pos-
sibilité de survenue d’un trouble du rythme ventri-
®
culaire type torsades de pointe (beaucoup plus rare
qu’en situation d’hypokaliémie).
D’autre part, le calcium, en se fixant à la troponine
C, permet aux têtes de myosine de se lier aux fila-
ments d’actine entraînant la contraction myocar-
dique.
L’hypocalcémie prolongée a pour principale consé-
quence une diminution de la force de contraction qui
peut, à terme, aboutir à l’incompétence myocardique.
Pour maintenir le débit cardiaque, les fibres mus-
culaires s’allongent, expliquant le développement
d’une cardiomyopathie dilatée.
L’hypocalcémie favorise aussi la réabsorption tubu-
laire du sodium parallèlement à celle du calcium,
aggravant ainsi la rétention hydro-sodée.
L’insuffisance cardiaque hypocalcémique est
classiquement résistante aux tonicardiaques
(digitalique), cette dysfonction myocardique
est le plus souvent réversible après traitement
substitutif calcique lorsqu’elle survient sur
cœur sain.
Conclusion
La chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne
expose les patients à l’hypoparathyroïdie chronique
et à ses conséquences parfois invalidantes, voire
menaçantes pour le pronostic vital.
La cardiomyopathie dilatée secondaire à l’hypo-
calcémie profonde peut être évitée par le contrôle
systématique de la calcémie et la supplémentation
vitamino-calcique si nécessaire en période posto-
pératoire.
Une insuffisance cardiaque congestive résistante au
traitement tonicardiaque conventionnel doit faire
systématiquement évoquer une cause métabolique,
notamment hypocalcémique.
Références
1. Hurley K, Baggs D. Hypocalcemic cardiac failure in the emergency
department. J Emerg Med. 2005; 28 (2):155-159
2. Shinoda T, Aizawa T, Shirota T et al. Exacerbation of latent heart
failure by mild hypocalcemia after parathyroidectomy in a long-term
hemodialysis patient. Nephron 1992;60:482-6.
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1985;78:1033-5. 3. Kazmi AS, Wall BM. Reversible congestive heart
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roidism. Am J Med Sci 2007;333:226-9.
4. Brunvand L, Haga P, Tangsrud SE, Haug E. Congestive heart failure
caused by vitamin D deficiency? Acta Paediatr 1995;84(1):106-8.
5. Chopra D, Janson P, Sawin CT. Insensitivity to digoxin associated
with hypocalcemia. N Engl J Med 1977;296:917
83
®
EL HAKIM Revue Médicale Algérienne
 Hommage

Hommage
Professeur Yamina Ouarhlent

Le Professeur Yamina Ouarhlent n’est plus avec nous, victime de la Covid 19.
Quel chagrin ! Quelle tristesse !
C’était notre élève au service d’hématologie du CHU de Constantine où elle a fait son résidanat.
Après l’obtention de son DEMS, elle rejoint le CHU de Batna et ensemble et avec l’aide du Pr
Bouzid, elle crée le service d’hématologie attenant au laboratoire central. Je me souviens de sa
joie et de sa fierté le jour de l’inauguration de ce service.
Avec sa volonté, son abnégation et son calme légendaire, elle a fait face à toutes les difficultés
pour faire fonctionner son service, l’étoffer en moyens humains et matériels et encadrer ses
étudiants.
Elle a brillamment et courageusement soutenu le 13 décembre 2016 sa thèse de DESM dirigée
par le Prof. N. Boudjerra sur les carences en folates chez la femme enceinte dans la wilaya de
Batna.
Elle devient Docent puis Professeur chef de service titulaire en étant major de promotion.
A côté de ses activités hospitalo-universitaires, elle occupe également le poste de directrice du
département de médecine de la faculté de médecine de Batna, et se met au service des étu-
diants qui l’apprécient énormément.
Au dernier congrès de la SAHTS qui s’est tenu à Constantine, elle est élue par l’assemblée géné-
rale membre du bureau puis vice-présidente.
Infatigable, travailleuse, au service des uns et des autres, toujours disponible, des qualités que
nous garderons de cette grande Dame.
Nous demandons à tous ceux qui l’ont connue et aimée d’avoir une pieuse pensée à sa mémoire.
Puisse Dieu l’accueillir en Son vaste Paradis.
A Dieu nous appartenons et à Lui nous retournons.

Prof. N. Sidimansour

84 N° 40 | Vol. VII | Février.Mars.Avril 2022

RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT : 1- COMPOSITION Substance
active : Enoxaparine sodique 2000 UI (20 mg) 0.2 ml. 4000 UI (40 mg) 0.4 ml. 6000 UI
(60 mg) 0.6 ml. 8000 UI (80 mg) 0.8 ml. Excipients : Eau pour préparation injectable
q.s.p. 0.2 ml / 0.4 ml / 0.6 ml /0.8 ml 2- FORME PHARMACEUTIQUE ET PRESENTA-
TION Solution injectable en seringue pré remplie. Boite de 2 seringues pré remplies. A
administrer par voie sous cutanée SC, intraveineuse IV ou voie extracorporelle dans le
circuit de dialyse. 3- CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE Agent antithrom-
botique, groupe de l’héparine. code ATC : B01AB05 Theranox contient une substance
active appelée énoxaparine sodique. Il appartient à une classe de médicaments dont le
nom est « héparine de bas poids moléculaire » ou HBPM. 4- INDICATIONS THERA-
PEUTIQUES Theranox peut être utilisé pour : - Traiter les caillots sanguins dans votre
sang - Empêcher la formation de caillots sanguins dans votre sang dans les cas suivants :
o Avant et après une intervention chirurgicale o Lorsque vous êtes atteint(e) d’une mala-
die de courte durée et que vous ne pourrez pas vous déplacer pendant un certain temps.
- Empêcher la formation de caillots sanguins lorsque vous présentez un angor instable
(dans lequel votre cœur reçoit une quantité insuffisante de sang) ou après un infarctus du
myocarde (crise cardiaque) - Empêcher la formation de caillots sanguins dans les circuits
de l’appareil pour dialyse (utilisée pour les personnes atteintes d’une maladie rénale
grave). 5- CONTRE-INDICATIONS N’utilisez jamais Theranox 4 000 UI (40 mg)/0,4
ml, solution injectable en seringue pré remplie si : - Vous êtes allergique à : - l’énoxaparine
sodique ou à l’un des autres composants contenus dans ce médicament. - L’héparine ou
d’autres héparines de bas poids moléculaire telles que la nadroparine, la tinzaparine ou la
daltéparine. Les signes de réaction allergique comprennent : éruption cutanée, difficulté à
respirer ou à avaler, gonflement du visage, des lèvres, de la langue, de la cavité buccale, de
la gorge ou des yeux. - Vous avez eu une réaction à l’héparine ayant entraîné une diminu-
tion importante du nombre de vos cellules de la coagulation (plaquettes) au cours des 100
derniers jours - Vous présentez des anticorps dirigés contre l’énoxaparine dans votre sang
- Vous saignez abondamment ou vous êtes atteint(e) d’une affection associée à un risque
élevé de saignement tel que : - Un ulcère de l’estomac, une chirurgie récente du cerveau ou
des yeux, ou un accident vasculaire cérébral hémorragique récent. - Vous utilisez The-
ranox pour traiter des caillots sanguins et devez faire l’objet dans les 24 heures : - D’une
ponction spinale ou lombaire - D’une intervention chirurgicale avec une rachianesthésie
ou une anesthésie péridurale. N’utilisez pas Theranox si l’un ou l’autre des cas ci-dessus
vous concerne. Si vous n’êtes pas sûr(e), parlez-en à votre médecin ou pharmacien avant
d’utiliser Theranox. 6- MISE EN GARDE SPECIALE ET PRECAUTION D’EMPLOI
Theranox ne doit pas être remplacé par d’autres héparines de bas poids moléculaire
comme la nadroparine, la tinzaparine ou la daltéparine. Cela est dû au fait qu’elles ne sont
pas exactement identiques et n’ont pas la même activité, ni les mêmes instructions d’utili-
sation. Consultez votre médecin ou pharmacien avant d’utiliser Theranox si : · Vous avez
déjà eu une réaction à l’héparine ayant causé une diminution importante du nombre de
cellules de la coagulation (plaquettes) · Vous portez une valve cardiaque · Vous présentez
une endocardite (une infection de l’enveloppe interne du cœur) · Vous avez des antécé-
dents d’ulcère de l’estomac · Vous avez été victime récemment d’un accident vasculaire
cérébral · Vous êtes atteint(e) d’hypertension · Vous êtes atteint(e) de diabète ou présentez
des problèmes au niveau des vaisseaux sanguins dans l’œil causés par le diabète (dénom-
més rétinopathie diabétique) · Vous avez récemment subi une opération des yeux ou du
cerveau · Vous êtes âgé(e) (plus de 65 ans) et en particulier si vous avez plus de 75 ans ·
Vous avez une insuffisance rénale · Vous avez une insuffisance hépatique · Vous êtes en
sous-poids ou en surpoids · Vous présentez un taux élevé de potassium dans votre sang
(cela peut être vérifié par une analyse de sang) · Vous utilisez actuellement des médica-
ments qui majorent le risque hémorragique (voir la rubrique 7) · Vous présentez un pro-
blème au niveau de votre colonne vertébrale ou avez subi une intervention chirurgicale au
niveau de la colonne vertébrale. Si l’un ou l’autre des cas ci-dessus vous concerne ou si
vous n’êtes pas sûr(e), parlez-en à votre médecin ou pharmacien avant d’utiliser Theranox.
Sodium : Pour les patients recevant des doses supérieures à 210 mg/jour, ce médicament
contient plus de 24 mg de sodium par dose. Cela équivaut à 1,2 % de l’apport alimentaire
quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium pour un adulte. Tests et
contrôles : Vous devrez peut-être faire l’objet d’une analyse de sang avant de commencer
à utiliser ce médicament et régulièrement durant son utilisation ; cela permettra de véri-
fier le taux de plaquettes (cellules de coagulation) et celui du potassium dans votre sang.
Enfants et adolescents : La sécurité d’emploi et l’efficacité de Theranox n’ont pas été éva-
luées chez les enfants ou les adolescents. 7- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Informez votre médecin ou votre pharmacien si vous prenez ou pourriez prendre tout
autre médicament. · Warfarine (utilisée pour fluidifier le sang) · Aspirine (également ap-
pelée acide acétylsalicylique ou AAS), clopidogrel ou d’autres médicaments utilisés pour
prévenir la formation de caillots sanguins (voir rubrique 10). · Injection de dextran (uti-
lisé comme substitut de sang) · L’ibuprofène, le dicloflénac, le kétorolac ou d’autres médi-
caments appelés anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui sont utilisés pour traiter la
douleur, le gonflement dans le cadre de l’arthrite et d’autres affections · La prednisolone,
la dexaméthasone ou d’autres médicaments utilisés pour traiter l’asthme, la polyarthrite
rhumatoïde et d’autres affections · Des médicaments qui augmentent le taux de potassium
dans votre sang, tels que les sels de potassium, les diurétiques et certains médicaments
pour les problèmes cardiaques Interventions chirurgicales et anesthésiques : Si vous de-
vez faire l’objet d’une ponction spinale ou lombaire ou d’une intervention chirurgicale au
cours de laquelle une anesthésie péridurale ou rachidienne est réalisée, informez votre
médecin que vous utilisez Theranox. Theranox 4 000 UI (40 mg)/0,4 ml, solution in-
jectable en seringue pré remplie avec des aliments et boissons : Sans objet. 8- GROS-
SESSE, ALLAITEMENT ET FERTILITE Si vous êtes enceinte, si vous pensez être en-
ceinte ou si vous prévoyez une grossesse, demandez conseil à votre médecin ou votre
pharmacien avant de prendre ce médicament. Si vous êtes enceinte et portez une valve
cardiaque mécanique, vous pourriez présenter un risque plus important de développer
des caillots sanguins. Votre médecin doit vous en parler. Si vous allaitez ou prévoyez
d’allaiter, demandez conseil à votre médecin ou votre pharmacien avant de prendre ce
médicament. 9- CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES
Theranox n’a pas d’effet sur la capacité à conduire et à utiliser des machines. Il est conseil-
lé de faire enregistrer le nom commercial et le numéro du lot du produit que vous utilisez
par votre professionnel de santé. 10- POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION
Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les instructions de votre
médecin ou votre pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou votre pharmacien en
cas de doute. Utiliser ce médicament : · Normalement, Theranox vous sera administré par
votre médecin ou votre infirmier/ière. En effet, il doit être administré par injection. ·
Theranox est généralement administré par injection sous la peau (voie sous-cutanée). ·
Theranox peut être administré par une injection dans votre veine (voie intraveineuse)
après certains types d’infarctus du myocarde ou après une intervention. · Theranox
peut être introduit dans la ligne artérielle du circuit de dialyse, en début de séance. · N’in-
jectez pas Theranox dans un muscle. Quelle quantité recevrez-vous : · Votre médecin dé-
cidera de la quantité de Theranox à vous administrer. La quantité dépendra de la raison
pour laquelle il est utilisé. · Si vous avez une insuffisance rénale, il est possible que vous
receviez une quantité plus faible de Theranox. Traitement des caillots sanguins dans votre
sang : · La dose habituelle est de 150 UI (1,5 mg) pour chaque kilogramme de votre poids
une fois par jour ou de 100 UI (1 mg) pour chaque kilogramme de votre poids deux fois
par jour. · Votre médecin décidera de la durée pendant laquelle vous devrez recevoir The-
ranox. Prévention de la formation de caillots sanguins dans votre sang pendant les inter-
ventions chirurgicales ou les périodes de mobilité réduite dues à une maladie : · La dose
dépendra de votre risque de développer un caillot. Vous recevrez une dose de 2 000 UI
(20 mg) ou de 4 000 UI (40 mg) de l’énoxaparine sodique une fois par jour. · Si vous devez
faire l’objet d’une intervention chirurgicale, votre première injection sera généralement
administrée 2 heures ou 12 heures avant votre intervention. · Si votre mobilité est réduite
en raison d’une maladie, vous recevrez normalement une dose de 4 000 UI (40 mg) de
Theranox tous les jours. · Votre médecin décidera de la durée pendant laquelle vous de-
vrez recevoir Theranox. Traitement et prévention de la formation de caillots sanguins si
vous présentez un angor instable ou après un infarctus du myocarde : Theranox peut être
utilisé pour deux types d’infarctus du myocarde différents. La quantité de Theranox qui
vous sera administrée dépendra de votre âge et du type d’infarctus du myocarde que vous
avez eu. Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) : · La dose habi-
tuelle est de 100 UI (1 mg) pour chaque kilogramme de votre poids toutes les 12 heures. ·
Normalement, votre médecin vous prescrira également de l’aspirine (acide acétylsalicy-
lique). · Votre médecin décidera de la durée pendant laquelle vous devrez recevoir Thera-
nox. Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) si vous êtes âgé(e) de
moins de 75 ans : · Une dose initiale de 3 000 UI (30 mg) de Theranox vous sera injectée
dans une veine. · Au même moment, vous recevrez également Theranox en injection sous
la peau (injection sous-cutanée). La dose habituelle est de 100 UI (1 mg) pour chaque
kilogramme de votre poids, toutes les 12 heures. · Normalement, votre médecin vous
prescrira également de l’aspirine (acide acétylsalicylique). · Votre médecin décidera de la
durée pendant laquelle vous devrez recevoir Theranox. Infarctus du myocarde avec éléva-
tion du segment ST (STEMI) si vous êtes âgé(e) de plus de 75 ans : · La dose habituelle est
de 75 UI (0,75 mg) pour chaque kilogramme de votre poids toutes les 12 heures. · La
quantité maximale de Theranox administrée lors des deux premières injections est de 7
500 UI (75 mg). · Votre médecin décidera de la durée pendant laquelle vous devrez rece-
voir Theranox. Pour les patients faisant l’objet d’une opération dénommée intervention
coronaire percutanée (ICP) : Selon le moment où vous recevrez votre dernière dose de
Theranox, votre médecin pourra décider d’administrer une dose supplémentaire de The-
ranox avant une ICP. Il s’agit d’une injection dans votre veine. Prévention de la formation
de caillots sanguins dans le circuit de dialyse · La dose habituelle est de 100 UI (1 mg)
pour chaque kilogramme de votre poids. · Theranox est introduit dans la ligne artérielle
du circuit de dialyse, en début de séance. La quantité est généralement suffisante pour une
séance de 4 heures. Cependant, votre médecin peut vous administrer une dose supplé-
mentaire de 50 UI à 100 UI (0,5 à 1 mg) pour chaque kilogramme de votre poids, si néces-
saire. Vous administrer vous-même une injection de Theranox : Si vous êtes capable de
vous administrer Theranox vous-même, votre médecin ou votre infirmier/ière vous mon-
trera comment faire. N’essayez pas de vous faire l’injection si vous n’avez pas été formé à
le faire. Si vous n’êtes pas sûr de ce qu’il faut faire, parlez-en immédiatement avec votre
médecin ou votre infirmier/ière. Une injection correctement effectuée sous la peau (injec-
tion sous-cutanée) aidera à réduire la douleur et les ecchymoses au site d’injection. Avant
de vous administrer Theranox 4 000 UI (40 mg)/0,4 ml : · Rassemblez les éléments dont
vous avez besoin : seringue, tampon alcoolisé ou savon et eau, container pour objets tran-
chants. · Vérifiez la date de péremption sur le médicament. Ne l’utilisez pas si la date est
dépassée. · Vérifiez que la seringue n’est pas endommagée et que le médicament dans la
seringue est une solution limpide. Si ce n’est pas le cas, utilisez une autre seringue. · Assu-
rez-vous que vous savez quelle quantité vous allez injecter. · Vérifiez votre abdomen pour
voir si la dernière injection n’a pas causé une rougeur, un changement de la couleur de la
peau, un gonflement, un suintement ou s’il est encore douloureux. Si c’est le cas, parlez-en
à votre médecin ou votre infirmier/ière. Instructions pour les seringues avec le système de
sécurité automatique PREVENTISTM :
Préparer le site d’injection : 1. Choisissez une zone du côté droit ou gauche de votre
abdomen. Elle doit être au moins à 5 centimètres de votre nombril et vers les côtés. ·
Ne vous faites pas d’injection dans les 5 centimètres autour de votre nombril ou autour
de cicatrices ou d’ecchymoses. · Alternez la zone d’injection entre le côté droit et le côté
gauche de votre abdomen, selon l’endroit de la dernière injection. 2. Lavez-vous les mains.
Nettoyez (sans frotter) la zone choisie pour réaliser l’injection avec un tampon imbibé
d'alcool, ou de l’eau et du savon, 3. Asseyez-vous ou étendez-vous dans une position
confortable de façon à être détendu. Assurez-vous que vous pouvez voir la zone où vous
allez faire l’injection. Une chaise longue, un fauteuil inclinable ou un lit rehaussé avec
des oreillers est idéal. Choisir votre dose 1. Retirez le bouchon de protection de l'aiguille
avec précaution. Jetez le bouchon. · N’appuyez pas sur le piston pour chasser les bulles
d’air avant de vous faire l’injection. Cela pourrait conduire à une perte de médicament. ·
Une fois que vous avez retiré le bouchon, ne laissez pas l’aiguille toucher quelque chose.
Ceci pour être sûr que l’aiguille reste propre (stérile). 2. Quand la quantité de médicament
dans la seringue correspond déjà à la dose prescrite, ce n’est pas la peine d’ajuster la dose.
Vous êtes maintenant prêt pour l’injection. 3. Quand la dose dépend de votre poids, vous
pouvez être amené à ajuster la dose dans la seringue pour qu’elle corresponde à la dose
prescrite. Dans ce cas, vous pouvez éliminer l’excédent de médicament en orientant la
seringue vers le bas (afin de garder la bulle d’air dans la seringue) et en éliminant la quan-
tité excédentaire dans un récipient. 4. L'apparition d'une goutte à l'extrémité de l'aiguille
est possible. Dans ce cas, éliminez la goutte avant l’injection en tapotant sur la seringue,
l’aiguille orientée vers le bas. Vous êtes maintenant prêt pour l’injection. Injection 1. Tenez
la seringue dans la main avec laquelle vous écrivez (comme un crayon). Avec l’autre main,
pincez délicatement la zone nettoyée de votre abdomen entre votre index et votre pouce
pour faire un pli dans la peau. · Assurez-vous de maintenir le pli de la peau pendant toute
la durée de l’injection. 2. Tenez la seringue de telle sorte que l’aiguille pointe vers le bas (en
faisant un angle de 90° avec la peau). Introduisez toute la longueur de l’aiguille dans le pli
de la peau. 3. Appuyez sur le piston avec votre pouce. Ceci enverra le médicament dans
le tissu adipeux de votre abdomen. Terminez l’injection en utilisant tout le médicament
de la seringue. 4. Retirez l’aiguille du site d’injection en la tirant tout droit en gardant vos
doigts sur le piston. Eloignez l’aiguille de vous et des autres et appuyez fermement sur le
piston pour activer le système de sécurité. Le manchon protecteur recouvrira automa-
tiquement l’aiguille. Vous entendrez un « click » audible pour confirmer l’activation du
manchon protecteur Vous pouvez maintenant lâcher le pli de la peau. Quand vous avez
fini 1. Pour éviter les ecchymoses, ne frottez pas le site d’injection après vous être fait
l’injection. 2. Jetez la seringue utilisée dans le container pour objets tranchants. Fermez
hermétiquement le couvercle du container et placez le container hors de la portée des
enfants. Quand le container est plein, débarrassez-vous en selon les instructions de votre
médecin ou de votre pharmacien. Tout médicament ou déchet doit être éliminé confor-
mément à la réglementation en vigueur. Instructions pour les seringues avec le système
de sécurité automatique NOVAGUARD SA® PRO:
Préparer le site d’injection 1. Choisissez une zone du côté droit ou gauche de votre abdo-
men. Elle doit être au moins à 5 centimètres de votre nombril et vers les côtés. · Ne vous
faites pas d’injection dans les 5 centimètres autour de votre nombril ou autour de cica-
trices ou d’ecchymoses. · Alternez la zone d’injection entre le côté droit et le côté gauche
de votre abdomen, selon l’endroit de la dernière injection. 2. Lavez-vous les mains. Net-
toyez (sans frotter) la zone choisie pour réaliser l’injection avec un tampon imbibé d'alcool,
ou de l’eau et du savon, 3. Asseyez-vous ou étendez-vous dans une position confortable de
façon à être détendu. Assurez-vous que vous pouvez voir la zone où vous allez faire l’injection.
Une chaise longue, un fauteuil inclinable ou un lit rehaussé avec des oreillers est idéal. Choisir
votre dose 1. Retirez le bouchon de protection de l'aiguille avec précaution. Jetez le bouchon.
· N’appuyez pas sur le piston pour chasser les bulles d’air avant de vous faire l’injection. Cela
pourrait conduire à une perte de médicament. · Une fois que vous avez retiré le bouchon, ne
laissez pas l’aiguille toucher quelque chose. Ceci pour être sûr que l’aiguille reste propre (sté-
rile). 2. Quand la quantité de médicament dans la seringue correspond déjà à la dose prescrite,
ce n’est pas la peine d’ajuster la dose. Vous êtes maintenant prêt pour l’injection. 3. Quand la
dose dépend de votre poids, vous pouvez être amené à ajuster la dose dans la seringue pour
qu’elle corresponde à la dose prescrite. Dans ce cas, vous pouvez éliminer l’excédent de médi-
cament en orientant la seringue vers le bas (afin de garder la bulle d’air dans la seringue) et en
éliminant la quantité excédentaire dans un récipient. 4. L'apparition d'une goutte à l'extrémité
de l'aiguille est possible. Dans ce cas, éliminez la goutte avant l’injection en tapotant sur la
seringue, l’aiguille orientée vers le bas. Vous êtes maintenant prêt pour l’injection. Injection
1. Tenez la seringue dans la main avec laquelle vous écrivez (comme un crayon). Avec l’autre
main, pincez délicatement la zone nettoyée de votre abdomen entre votre index et votre pouce
pour faire un pli dans la peau. · Assurez-vous de maintenir le pli de la peau pendant toute la
durée de l’injection. 2. Tenez la seringue de telle sorte que l’aiguille pointe vers le bas (en faisant
un angle de 90° avec la peau). Introduisez toute la longueur de l’aiguille dans le pli de la peau. 3.
Appuyez sur le piston avec votre pouce. Ceci enverra le médicament dans le tissu adipeux de
votre abdomen. Terminez l’injection en utilisant tout le médicament de la seringue. 4. Retirez
l’aiguille du site d’injection en la tirant tout droit. Un manchon protecteur recouvrira automa-
tiquement l’aiguille. Vous pouvez maintenant lâcher le pli de la peau. Le système de sécurité
ne libère le manchon protecteur que si la seringue a été entièrement vidée en appuyant sur le
piston jusqu’au bout. Quand vous avez fini 1. Pour éviter les ecchymoses, ne frottez pas le site
d’injection après vous être fait l’injection. 2. Jetez la seringue utilisée dans le container pour
objets tranchants. Fermez hermétiquement le couvercle du container et placez le container
hors de la portée des enfants. Quand le container est plein, débarrassez-vous en selon les ins-
tructions de votre médecin ou de votre pharmacien. Changement de médicament anticoa-
gulant : · Passage d’un traitement par Theranox à des anticoagulants appelés antivitamines K
(comme la warfarine) Votre médecin vous demandera de faire des analyses de sang appelées
INR et vous indiquera à quel moment arrêter Theranox. · Passage d’un traitement par des
anticoagulants appelés antivitamines K (comme la warfarine) à Theranox. Arrêtez de prendre
l’antivitamine K. Votre médecin vous demandera de faire des analyses de sang appelées INR et
vous indiquera à quel moment commencer Theranox. · Passage d’un traitement par Theranox
à un traitement par anticoagulant oral direct Arrêtez de prendre Theranox. Commencez à
prendre l’anticoagulant oral direct dans les 2 heures précédant le moment où vous auriez dû
recevoir l’injection suivante, puis continuez le traitement normalement. · Passage d’un traite-
ment par anticoagulant oral direct à Theranox Arrêtez de prendre l’anticoagulant oral direct.
Attendez 12 heures après la dernière dose de l’anticoagulant oral direct avant de commencer
le traitement par Theranox. Si vous oubliez d’utiliser Theranox 4 000 UI (40 mg)/0,4 ml, solu-
tion injectable en seringue pré remplie : Si vous avez oublié de vous administrer une dose,
prenez-là dès que vous vous en rendez compte. Ne vous administrez pas une double dose le
même jour pour compenser une dose oubliée. La mention sur un agenda ou un carnet vous
aidera à ne pas manquer une dose. Si vous arrêtez d’utiliser Theranox 4 000 UI (40 mg)/0,4
ml, solution injectable en seringue pré remplie : Il est important que vous continuiez à recevoir
des injections de Theranox jusqu’à ce que votre médecin décide de les arrêter. Si vous arrêtez le
traitement, vous pourriez développer un caillot sanguin qui peut être très dangereux. Si vous
avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à
votre médecin, à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. 11- SURDOSAGE Si vous pen-
sez que vous avez utilisé trop ou trop peu de Theranox, informez votre médecin, votre phar-
macien ou votre infirmier/ière immédiatement, même si vous ne présentez aucun signe. Si un
enfant s’injecte ou avale accidentellement Theranox, emmenez-le immédiatement au service
d’urgence d’un hôpital. 12- EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS Comme tous les médi-
caments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas
systématiquement chez tout le monde. Effets indésirables graves Arrêtez d’utiliser Theranox
et informez immédiatement un médecin ou une infirmier/ière si vous présentez le moindre
signe de réaction allergique sévère (comme une éruption cutanée, une difficulté à respirer
ou avaler, un gonflement du visage, des lèvres, de la langue, de la cavité buccale, de la gorge
ou des yeux). Comme les autres médicaments similaires (diminuant la coagulation du sang)
Theranox peut entraîner des saignements. Cela peut mettre la vie en danger. Dans certains
cas, les saignements peuvent ne pas être visibles. Informez votre médecin immédiatement
si : · Vous présentez le moindre saignement qui ne s’arrête pas de lui-même · Vous présentez
des signes de saignement excessif comme le fait d’être très faible, fatigué, pâle, ou d’avoir des
étourdissements avec maux de tête ou gonflement inexpliqué. Votre médecin peut décider de
vous garder sous surveillance étroite ou changer votre traitement. Informez votre médecin
immédiatement : · Si vous présentez des signes d’obstruction d’un vaisseau sanguin par un
caillot, tels que: o Douleur à type de crampe, rougeur, chaleur ou gonflement au niveau d’une
de vos jambes : ce sont des symptômes de thrombose veineuse profonde. o Essoufflement,
douleur thoracique, perte de connaissance ou toux sanglante : ce sont des symptômes d’embo-
lie pulmonaire. · Si vous présentez une éruption cutanée douloureuse de boutons de couleur
rouge foncé sous la peau, qui ne disparaissent pas si vous exercez une pression sur eux. Votre
médecin pourra vous demander de faire une analyse de sang pour vérifier votre numération
plaquettaire. Autres effets indésirables : Très fréquent (peut affecter plus d’une personne sur
10) : · Saignement · augmentation des taux d’enzymes hépatiques. Fréquent (peut affecter
jusqu’à 1 personne sur 10) : · Vous avez plus d’ecchymoses que d’habitude - cela pourrait être
dû à un problème sanguin causé par un faible nombre de plaquettes · Tâches roses sur la peau
- elles sont plus susceptibles d’apparaître autour de la zone où Theranox a été injecté · Erup-
tion cutanée (urticaire) · Peau rouge qui démange · Ecchymoses ou douleur au site d’injection
· Diminution du nombre de globules rouges · Nombre élevé de plaquettes dans le sang · Maux
de tête. Peu fréquent (pouvant affecter jusqu’à 1 personne sur 100) : · Mal de tête important
d’apparition soudaine - cela pourrait être un signe de saignement dans le cerveau · Sensation
de sensibilité et de gonflement au niveau de l’estomac - vous pourriez saigner au niveau de
l’estomac · Larges lésions cutanées de forme irrégulière avec ou sans cloques · Irritation cuta-
née (irritation locale) · Jaunissement de la peau ou des yeux et vos urines deviennent plus
foncées. Il pourrait s’agir d’un problème hépatique. Rare (peut affecter jusqu’à 1 personne sur
1 000) : · Réaction allergique sévère - les signes peuvent être notamment : une éruption cuta-
née, des difficultés pour avaler ou respirer, un gonflement des lèvres, du visage, de la gorge ou
de la langue · Augmentation du taux de potassium dans votre sang - il est plus probable que
cela se produise chez les personnes ayant des problèmes rénaux ou atteintes de diabète. Votre
médecin pourra le vérifier en effectuant une analyse de sang · Une augmentation du nombre
d’éosinophiles dans votre sang - votre médecin pourra le vérifier en effectuant une analyse
de sang · Chute de cheveux · Ostéoporose (une affection rendant vos os plus susceptibles de
se briser) après une utilisation au long cours · Des picotements, un engourdissement et une
faiblesse musculaire (en particulier dans la partie inférieure de votre corps) lorsque vous avez
fait l’objet d’une ponction lombaire ou d’une anesthésie au niveau de la colonne vertébrale ·
Difficulté à contrôler votre vessie ou vos intestins (vous ne pouvez pas vous contrôler lorsque
vous allez aux toilettes) · Nodule induré ou bosse au site d’injection. Déclaration des effets
secondaires : Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou
votre pharmacien. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné
dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le
système national de déclaration : Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigi-
lance CNMP (www.cnpm.org.dz). 13- CONSERVATION A conserver à une température
ne dépassant pas 25°C. Ne pas congeler. Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée
des enfants. N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur la boîte
et l’étiquette de la seringue pré-remplie. La date de péremption fait référence au dernier jour
de ce mois. N’utilisez pas ce médicament si vous remarquez un défaut dans la seringue, des
particules dans la solution, ou une couleur anormale de la solution. Apres ouverture : le pro-
duit doit être utilisé immédiatement. Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ou avec
les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d’éliminer les médicaments que vous
n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l’environnement. Date d’approbation
de la notice : Décembre 2021 Liste I. Médicament soumis à prescription médicale. DE N° :
21/12B082/543 Fabricant, conditionneur et détenteur de DE : Les Laboratoires BIOTHERA,
RN 44 AL Anieb, Ben M’hidi, El Tarf, Algérie.