PERMOHONAN PEMBELIAN BEKALAN / PERKHIDMATAN / KERJA

HOSPITAL AMPANG

Pengarah Hospital / TP ( Pengurusan)

Sukacita saya memohon kelulusan tuan untuk perolehan bekalan /perkhidmatan / kerja seperti berikut:-

Bil. Perkara Kuantiti HargaSeunit/ JumlahHarga No.Kontrak/

/Orang Seorang (RM) NamaPembekal

1 Membekal makan dan 25 Orang RM 4.00 RM 100.00 MOHAMAD ASHRULLAH BIN

minuman mesyuarat Ahli MOHD ZAILUDIN
Lembaga Pelawat di
No 5, Jln Satu, Taman
Mesyuarat Utama
Titiwangsa Hulu Langat 43100
Hospital Ampang, Pada Hulu Langat, Selangor
17 Ogos 2020 , jam 9.00
pagi
No Tel: 017-2587570

JUMLAH (RM) RM 100.00

* SILA PASTIKAN RUANGAN INI DIISI DENGAN LENGKAP :

No Akaun Bank Syarikat/Pembekal : 8603810766
CIMB BANK ISLAMIC
Alamat Bank Syarikat/Pembekal :

(sila gunakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

2. Bersama-sama ini disertakan (mana yang berkaitan):-

2.1 Salinan surat kelulusan khas daripada Bahagian Pentadbiran Kementerian Kewangan sekiranya
kadar perbelanjaan melebihi daripada kadar yang ditetapkan oleh Pekeliling Perbendaharaan
yang berkaitan)

2.2 Salinan surat kelulusan dari Bahagian Pengurusan Perolehan Kerajaan,Kementerian

Kewangan (sekiranya pembelian di luar dari kontrak Pusat atau pembelian terus tanpa
tender/sebutharga)

2.3 Salinan sebutharga daripada pembekal/salinan keputusan mesyuarat Jawatankuasa

Sebutharga/perjanjian tender

2.4 Salinan surat kelulusan MAMPU bagi pembelian peralatan teknologi maklumat/
Jawatankuasa Komputer Kementerian bagi Perolehan Komputer

2.5 Salinan sijil kewangan, salinan sijil bumiputra, salinan sijil pendaftaran syarikat, salinan sijil
pendaftaran pertubuhan/persatuan (mana yang berkaitan)

2.6 Salinan penyata akaun bank

2.7 Suratpermohonan/memo kelulusandaripadaPengarah

2.8 PengesahandaripadaJurutera Hospital bagipermohonanmelibatkankerja-kerja

3. Disahkan kadar yang dipohon adalah layak mengikut Pekeliling-Pekeliling yang ditetapkan dan mematuhi
peraturan kewangan yang berkuatkuasa.

4. Peruntukan dicadangkan daripada vot mengurus/pembangunan*(potong yang tidak berkenaan)

Pemohon: Disahkan Oleh:

Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : ……………………………………

Nama/Jawatan : Mohd Faizul Bin Abdul Nama/Jawatan : ……………………………………

Razak
Bahagian/Samb. : Unit Pentadbiran Bahagian/Samb. : ……………………………………
Hospital Ampang
Tarikh : 10/6/2020 Tarikh : ……………………………………

Maklumat Peruntukan

Adalah disahkan:

Baki peruntukan aktiviti ……………… OS ………………. RM …………………… adalah *Mencukupi/Tidak

mencukupi.

Agihan peruntukan perlu dilakukan /peruntukan tambahan perlu diperolehi.

Keputusan Pengarah Hospital/TP (Pengurusan)

Permohonan diluluskan / Tidak diluluskan

Ulasan

………………………………………………………….................…
Pengarah Hospital/Timbalan Pengarah (Pengurusan)

Tarikh :

Merujuk permohonan tuan ……………………..bertarikh …………………………..berikut :-

Dikemukakan Pesanan Tempatan No. ……………………. untuk tindakan tuan selanjutnya

Sila maklumkan kos sebenar untuk tujuan pengeluaran pesanan.

Sila kemukakan senarai tetamu.

……………………………………
Akauntan (W44)/ Penolong Akauntan (W32)
Tarikh :
Kemaskini:07/01/2016