BIDAN PRAKTEK MANDIRI

PUPUT NOPITRI AGUSTRI SARI, AMD.KEB

JL. AIPTU A. WAHAB NO. 166 RT. 004 RW.002 KELURAHAN 15 ULU
KEC. JAKABARING KOTA PALEMBANG 30257 TLP: 085269749170
SIPB NO. 46/IPB 0547/DPMPTSP-PPK/2018

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

No. / / Bdn / 20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku SUAMI / ISTRI / KELUARGA / KLIEN telah mendapatkan penjelasan tentang

keadaan pasien oleh BIDAN, menyatakan :

“MENOLAK DIRUJUK”

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab.

Palembang, 2023

Mengetahui BIDAN, Yang Membuat Pernyataan,

(..........................................) (.....................................,....)