หนังสือขอสละสิทธิ์

เขียนที่ .
.

วันที่ เดือน พ.ศ. .

เรื่อง ขอสละสิทธิ์การขุดสระน้าในไร่นานอกเขตชลประทาน
เรียน ผู้อ้านวยการสถานีพัฒนาที่ดินชัยภูมิ

ด้วย ข้าพเจ้า บ้านเลขที่ .หมู่ที่ .

บ้าน ต้าบล อ้าเภอ จังหวัดชัยภูมิ
ได้รับการจัดสรรขุดสระน้าในไร่นานอกเขตชลประทาน ขนาด ๑,๒๖๐ ลูกบาศก์เมตร ในการนี ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอ
สละสิทธิ์การขุดสระน้าดังกล่าว เนื่องจาก
 ไม่มีเงินสมทบขุดแหล่งน้าฯ
 พืนที่ไม่พอที่จะขุดแหล่งน้าฯ
 พืนที่ขุดแหล่งน้าฯ ไม่เหมาะสมและไม่สามารถเก็บกักน้าได้
 อื่นๆ (ระบุ) .

ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องสิทธิอันใดอันจะเกิดขึนในอนาคตเป็นเด็ดขาด โดยขอมอบสิทธิ์ให้ แก่

. ข้าพเจ้าจึงได้ ท้าบันทึกและลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
เรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ ผู้สละสิทธิ์
( )

ลงชื่อ ผู้รับมอบสิทธิ์
( )

ลงชื่อ พยาน
( )

ลงชื่อ พยาน
( )