asdasfaSURAT PERNYATAAN

TRAUMA CENTRE (TC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah Tenaga Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Telp & Fax Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahaan tersebut diatas,
menyatakan diri sebagai peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja Sistem
Penanggulangan Kecelakaan Kerja/Trauma Centre (TC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah Tenaga Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Telp & Fax Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahaan tersebut diatas,
menyatakan diri sebagai peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja Sistem
Penanggulangan Kecelakaan Kerja/Trauma Centre (TC)

Kami bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku

Kami bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam Ikatan

Kerjasama (IKS) antara Pihak Rumah Sakit Trauma Center dan BPJS
Ketenagakerjaan Kantor Cabang Semarang Pemuda, untuk itu kami bersedia :
1. Menanggung seluruh biaya perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit atas
kasus yang menimpa Tenaga Kerja kami, apabila ternyata kasus tersebut
bukan termasuk kategori kecelakaan kerja dan atau penyakit akibat kerja

2. Menanggung kelebihan biaya perawatan dan pengobatan Tenaga Kerja kami

di Rumah Sakit akibat kecelakaan kerja dan atau penyakit akibat kerja yang
 melebihi ketentuan BPJS Ketenagakerjaan sebesar Rp 20.000.000,00 (Dua
puluh juta rupiah)

3. Memenuhi semua persyaratan administrasi, sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya, dan berlaku 1 (satu) satu tahun sejak
tanggal……………………..sampai dengan tanggal…………………….
………………………….,………………………..
Mengetahui,

Materai Rp 6.000,00

.................... Budiman Siagian

PimpinanPerusahaan Kepala BPJS Ketenagakerjaan

Kacab Semarang Pemuda
Lembar 1 untuk jamsostek
Lembar 2 untuk rumah sakit
Lembar 3 untuk perusahaan

Contoh surat pengantar perusahaan

KOP PERUSAHAAN

Nomor : 2015
Lampiran : lembar

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Semarang Pemuda
Jl. Pemuda No. 130
di-
SEMARANG

Perihal : Permohonan Mengikuti Pusat Penanggulangan dan

Pelayanan Kecelakaan Kerja (Trauma Centre)

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat

mengikuti Pusat Penanggulangan dan Pelayanan Kecelakaan Kerja / Trauma
Centre (TC) di RS..............................................
Sebagai bahan pertimbangan, perusahaan kami bergerak dalam bidang . . . . .
dan telah mengikuti program Jamsostek di Kantor Cabang Semarang Pemuda
dengan Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP : LL . . . . ), dan posisi terakhir
jumlah tenaga kerja sebanyak . . . . . Orang, dengan upah minimum UMK
tahun berjalan, dan program jaminan yang diikuti sebagai berikut :

1. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), (……)

2. Jaminan Hari Tua (JHT), (……)
3. Jaminan Kematian (JKM), dan (……)

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan

SURAT PENGANTAR PASIEN TRAUMA CENTRE

NO :

Kepada Yth
Bagian Pelayanan IGD/UGD
Rumah Sakit...............................
Di Semarang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
NPP :
Alamat Perusahaan :
No Telepon/Fax :

Dengan ini kami kirimkan pasien Tenaga Kerja kami

Nama :
No. KPJ :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Bagian/Jabatan :
Tgl /Jam Kejadian :
Tempat Kejadian :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah Tenaga Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Telp & Fax Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahaan tersebut diatas,
menyatakan diri sebagai peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja Sistem
Penanggulangan Kecelakaan Kerja/Trauma Centre (TC)

Kami bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku

Kronologis Kejadian :

Bahwa tenaga kerja tersebut masih aktif bekerja & perusahaan kami telah terdaftar dalam program
TRAUMA CENTRE BPJS Ketenagakerjaan Semarang I dengan posisi iuran terakhir
bulan……………tahun……
Terkait dengan keperluan pasien yang berupa perawatan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya
kiranya dapat dilayani dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Persyaratan administrasi
akan kami penuhi & apabila tidak terpenuhinya persyaratan tersebut maka segala biaya dapat
ditagihkan ke kami untuk dapat kami teruskan ke BPJS Ketenagakerjaan Semarang Pemuda.

Demikian surat pengantar ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Semarang,
Hormat kami,

( )
Personalia/HRD

Tembusan:
- BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Semarang Pemuda

SURAT PENGANTAR KONTROL PASIEN TRAUMA CENTRE

 NO :

Berikut kami kirimkan karyawan kami untuk mendapat pelayanan medis lanjutan atas kcelakaan
kerja karyawan kami tersebut di bawah ini :

Nama :
No. KPJ/KP BPJS Ketenagakerjaan :
Tgl /jam kejadian :
Tempat kejadian :
Kronologis kejadian :

Bahwa tenaga kerja tersebut masih aktif bekerja & perusahaan kami telah terdaftar dalam program
TRAUMA CENTRE BPJS Ketenagakerjaan Semarang Pemuda dengan posisi iuran terakhir
bulan……………tahun……

Terkait dengan keperluan pasien yang berupa perawatan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya
kiranya dapat dilayani dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengantar ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Semarang,
Hormat kami,

( )
Personalia/HRD

Tembusan:
- BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Semarang Pemuda

CHECK-LIST DATA PENDUKUNG KLAIM JKK TRAUMA CENTRE

BPJS KETENAGAKERJAAN SEMARANG PEMUDA
Sehubungan dengan kecelakaan kerja yang menimpa karyawan kami tersebut di bawah ini:

Nama :
No. KPJ/KP BPJS Ketenagakerjaan :
Tgl/ Kejadian :
Tempat kejadian :
Perusahaan :
Alamat :

No Telepon :

Kami kirimkan data pendukung sebagai berikut :

□ Formulir Jamsostek No.3 (Laporan Kecelakaan Tahap I)
□ Formulir Jamsostek No. 3a (Laporan Kecelakaan Tahap II)
□ Foto Copy KPJ/Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan & KTP
□ Foto Copy Absensi bulan……………tahun………….
□ Berita Acara Kepolisian/Surat Kesaksian bermeterai 6000 (dilampiri foto copy KTP saksi)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Semarang,
Hormat kami,

( )
Personalia/HRD

Tembusan:
- BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Semarang Pemuda