VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

PHÂN TẦNG NGUY CƠ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Thang điểm CURB-65 được đưa ra vào năm 1987 dựa trên 5 yếu tố nguy cơ (
Bảng 1). Bệnh nhân nhận 1 điểm cho mỗi tiêu chí: lú lẫn, tăng ure máu , tăng nhịp
thở , huyết áp thấp và trên 65 tuổi; tổng điểm càng cao thì nguy cơ tử vong trong
30 ngày càng cao. Theo đó, bệnh nhân có điểm 0 hoặc 1 được điều trị ngoại trú,
với 2 điểm thì cho nhập viện và trong khoảng 3 đến 5 điểm thì chuyển vào đơn vị
chăm sóc tích cực (ICU)
Một bảng rút gọn của thang điểm này , CRB-65, cho phép đánh giá bệnh nhân mà
không cần làm xét nghiệm.
BẢNG 1: THANG ĐIỂM CURB- 65
Tiêu chí Điểm
C Lú lẫn 1
U Urea > 7 mmol/L 1
R Nhịp thở > 30 nhịp/ phút 1
B HA tâm thu < 90 mm Hg 1
hoặc HA tâm trương < 60 mm Hg
65 Tuổi ≥ 65 1
Mức độ yêu cầu chăm sóc Tổng điểm
Ngoại trú 0-1
Nội trú. 2
Hồi sức tích cực 3-5

Chỉ số cho thấy độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi ( Thang điểm PSI) tổng hợp
20 yếu tố nguy cơ để phân thành 5 mức độ biểu thị khả năng tử vong. ( Bảng 2) .

1
Các chuyên gia y tế đề nghị điều trị ngoại trú cho các bệnh nhân thuộc nhóm I
hoặc II; và điều trị nội trú cho các bệnh nhân thuộc nhóm IV hoặc V. Những
trường hợp rơi vào nhóm III có thể được điều trị ngoại trú với sự hỗ trợ đầy đủ về
y tế hoặc cho vào đơn vị theo dõi nội trú
Mặc dù có thể dùng CURB-65 trong những lúc đông bệnh nhân nhưng hướng dẫn
của IDSA/ATS năm 2019 chú trọng thang điểm PSI hơn vì nó cập nhật thêm
những tiêu chí đã được nghiên cứu và có giá trị rộng rãi.
Bảng2:Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi (PSI) và phân
loại các yêu tố nguy cơ đi kèm.
Yếu tố nguy cơ Điểm
Nhân khẩu học
Nam Tuổi
Nữ Tuổi – 10
Trong viện dưỡng lão + 10
Bệnh đi kèm
Có khối U +30
Bệnh gan +20
Suy tim +10
Đột quỵ +10
Suy thận +10
Kết quả khám thực thể.
Rối loạn tri giác +20
Nhịp thở >30 lần/ phút +20
HA tâm thu <90mmHg +20
To<35 oC hoặcTo >40 oC +15
Tần số tim >125 lần/ phút +10
Kết quả xét nghiệm và ảnh X quang

2
pH máu động mạch<7,35 +30
Ure máu >30mg/dL +20
Na+ <130 mmol/L +20
Glucose máu >250mg/dl +10
Hct <30% +10
Pa02 <60mmHg +10
Tràn dịch màng phổi +10
Phân tầng nguy cơ Tổng điểm
I <51
II 51-70
III 71-90
IV 91-130
V >130

Hướng dẫn của IDSA/ATS liệt kê một loạt các tiêu chí chính và tiêu chí phụ
để đánh giá là “viêm phổi nặng” , và xác định những bệnh nhân nghi ngờ CAP cần
nhập ICU. Có Ít nhất 1 tiêu chí chính và ít nhất 3 tiêu chí phụ để chẩn đoán viêm
phổi nặng ( Bảng 3)
Bảng 3 : Viêm phổi nặng: Tiêu chí của IDSA/ATS.
Tiêu chí chính
Suy hô hấp cần thở máy
Sốc nhiễm trùng
Tiêu chí phụ
Rối loạn tri giác
Tần số thở >30 lần/ phút
Ure/ máu >7mmol/L
Giảm bạch cầu
3
Giảm tiều cấu
Giảm thân nhiệt
Hạ huyết áp cần bù dịch.
PaO2/FiO2 <250
Xâm lấn đa thùy.
 Có ít nhất 1 tiêu chí chính hoặc ít nhất 3 tiêu chí phụ để đề nghị nhu cầu
chăm sóc tích cực.
Nghiên cứu của đội nghiên cứu kết quả điều trị viêm phổi ( pneumonia
PORT) cũng đã đưa ra một danh sách các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong trong
vòng 30 ngày . Các yếu tố này bao gồm: rối loạn tri giác, tăng ure máu, giảm bạch
cầu, giảm oxy máu. Suy gan mạn tính cũng được đề cập ở nghiên cứu này nhưng
không nằm trong tiêu chí của IDSA/ATS.
Mặc dù vậy, không có thang điểm nào ở đây có thể hoàn toàn bao quát
trường hợp mắc đồng thời nhiều bệnh , tình huống này sẽ rất nguy hiểm cho các
bệnh nhân ngoại trú. Một đánh giá bằng biểu đồ trên 1.800 bệnh nhân trước đây
nhận thấy rằng có 45% bệnh nhân trong số đó bị CAP “ nhẹ” dựa trên PSI mặc dù
đã được nhập viện. Bệnh nhân bị suy giảm nhận thức, bệnh mạch vành, đái tháo
đường, bệnh phổi, X quang phổi mờ đa thùy, liệu pháp oxy tại nhà, sử dụng
corticosteroid hoặc sử dụng kháng sinh trước khi phát bệnh sẽ có nguy cơ cao vào
viện.
Đánh giá lâm sàng nên được áp dụng cho các kết quả của bất kỳ thang điểm nào để
phân loại chính xác các bệnh nhân bị viêm phổi.
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Hình ảnh
Sau khi phân loại bệnh nhân nghi ngờ mắc CAP vào mức độ điều trị hợp lý nhất,
có thể làm các phương án xét nghiệm và chụp X quang để kiểm chứng kết quả và
xác định thể nào có khả năng nhiễm trùng cao nhất. Hình ảnh X quang ngực thâm
nhiễm được yêu cầu để chẩn đoán CAP và phân biệt nó với nhiễm khuẩn đường hô
4
hấp trên. Các vi sinh khác nhau có những biểu hiện đặc trưng , thường biểu hiện
trong vòng 12 giờ phát bệnh.
Viêm phổi khu trú không phân đoạn hay viêm phổi thùy ( Hình 1). Viêm phổi
do vi khuẩn điển hình gây ra bởi Streptococcus pneumonia có xu hướng biểu hiện
bằng một vùng mờ ở một khúc hay một thùy phổi, mặc dù kháng sinh có thể làm
thay đổi đặc điểm sinh lý bệnh của chúng để tạothành một hình lốm đốm, mờ đa
thùy.
Viêm phế quản phổi đa khu trú hay viêm phổi thùy . Viêm phế quản phổi được
nhận dạng bởi mẫu X quang lốm đốm gây ra bởi vi khuẩn Staphylococcus aureus ,
Haemophilus influenza và nấm.
Hình 1 Viêm phổi thùy

Viêm phổi khu trú hoặc viêm phổi mô kẻ ( hình 2). Các thể vi khuẩn không
điển hình bao gồm Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, and
Chlamydophila pneumonia thừờng ảnh hưởng đến đáy phổi biểu hiện hình lưới có

5
nốt, đối xứng hai bên nhưng có thể bắt đầu như các vết mờ rời nhau trên phim X
quang. Các vi sinh khác cũng gây nên hình ảnh tương tự.
Đánh giá X quang ban đầu các biến chứng như tràn dịch màng phổi hoặc tổn thương
khoang màng phổi có thể cung cấp thêm bằng chứng về thể gây bệnh và từ đó can
thiệp kịp thời.
Hình 2 Viêm phổi mô kẻ

Độ chính xác của X quang ngực?

Tiện ích của X quang ngực trong chẩn đoán CAP là giải pháp cuối cùng
cho sự bất đồng giữa những người chẩn đoán; Với các nghiên cứu đã chỉ ra có 65%
chính xác trong chẩn đoán viêm phổi do virus , 67% chính xác trong chẩn đoán
viêm phổi do vi khuẩn , và với độ tin cậy không có ý nghĩa thống kê trong việc
phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay không do vi khuẩn. Một đánh giá bằng sơ đồ
hồi cứu củaThụy Điển trên 103 bệnh nhân nghi mắc CAP điều trị ngoại trú ghi
nhận chỉ có 88% bệnh nhân được theo dõi lâm sàng cao là cần làm X quang để lấy
thêm bằng chứng về nguồn lây nhiễm.

6
Vi sinh học.
Nên xem xét kĩ lưỡng đến các yếu tố dịch tể trước đây của khu vực cho mỗi bệnh
nhân mắc CAP để kiểm tra các nguyên nhân lây nhiễm từ công việc, đi lại hoặc tại
địa phương. Việc này sẽ giúp định hướng xét nghiệm vi sinh hoặc điều trị kháng
sinh theo kinh nghiệm. Ví dụ, các bệnh nhân bị cúm mùa hoặc bị nhiễm bởi nguồn
lây nhiễm từ gia cầm ở các khu vực đã xuất hiện dịch cúm trước đó nên được
kiểm tra bệnh cúm A và B bằng tăm bông hầu họng.
Việc tách một thể đặc biệt khỏi những bệnh nhân bị CAP điều trị ngoại trú có thể
không cần thiết, nhưng có ích cho việc nghiên cứu và áp dụng phác đồ kháng sinh
theo kinh nghiệm. Phương pháp nhuộm Gram và nuôi cấy vi sinh trước khi điều
trị ở bệnh nhân có mẫu bệnh phẩm chất lượng hoặc hút dịch nội khí quản cho
những bệnh nhân đặt nội khí quản nên được thực hiện. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu
chí về viêm phổi nặng của IDSA/ATS hướng dẫn, cần thực hiện cấy máu và đờm
cũng như làm xét nghiệm kháng nguyên L. pneumonia và S.pnemoniae trong nước
tiểu. ( Bảng 4)
Bảng 4: Chỉ định xét nghiệm cấy máu trong trường hợp nghi CAP
Chuyển vào ICU
Xâm lấn khoang
Giảm bạch cầu
Nghiện rượu
Suy gan
Hội chứng Aslenia ( về giải phẩu lẫn chức năng)
Xét nghiệm kháng nguyên phế cầu niệu dương tính
Tràn dịch màng phổi.
Nhìn chung, sự theo dõi tích cực 2.200 bệnh nhân mắc CAP nhập viện đã
nhận định rằng có 38% thành phẩm cấy máu và đàm, số tăm bông phết hầu họng ,
mũi họng, và kết quả xét nghiệm kháng nguyên tiết niệu đã phát hiện được tác

7
nhân gây bệnh. Trong số đó, virus gây bệnh chiếm 25% , vi khuẩn gây bệnh chiếm
14%; 5% số bệnh nhân bị viêm phổi do virus bị đồng nhiễm với virus khác hoặc vi
khuẩn khác.
Xét nghiệm Procalcitonin
Xét nghiệm Procalcitonin có thể giúp phân biệt tác nhân vi khuẩn hay virus ở bệnh
nhân CAP nhập viện, tránh việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và cho phép
sử dụng kháng sinh có kỳ hạn hiệu quả hơn so với chỉ đánh giá lâm sàng. Trong
khi bất kỳ nhiễm trùng phổi nào cũng làm tăng kết quả của dấu ấn sinh học này, vi
khuẩn điển hình gây tăng Procalcitonin cao hơn vi khuẩn không điển hình hoặc
virus. Cytokin , liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn ,kích thích giải phóng
Procacitonin; trong khi đó interferon, liên quan đến nhiễm virus, ức chế sự giải
phóng Procacitonin. Tuy nhiên dấu ấn sinh học này không phải là hoàn hảo và sẽ
làm tăng số trường hợp nhiễm vi khuẫn điển hình lên đến 23% . Vì lý do này, xét
nghiệm Procalcitonin không nên dùng để thay thế các khám xét lâm sàng giúp
quyết định tiến hành liệu pháp kháng sinh cho những bệnh nhân mắc CAP nhưng
có thể kết hợp để điều trị xuống thang. Đối với những bệnh nhân có tiền sử lâm
sàng đã chỉ ra các nguyên nhân gây suy hô hấp hoặc có sự cải thiện từ các liệu
pháp điều trị cùng lúc như lợi tiểu, Procacitonin âm tính thì có thể cho ngừng dùng
kháng sinh. Mặt khác, ở những bệnh nhân bị cúm được xác định bởi xét nghiệm
PCR, sự tăng Procacitonin có thể dịnh hướng tiếp tục dùng kháng sinh để điều trị
bội nhiễm vi khuẩn.
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Liệu pháp kháng sinh
Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trước khi xác định tác nhân gây bệnh nên xem
xét đến các yếu tố nguy cơ và mức độ bệnh. ( Bảng 5, Bảng 6). Bệnh nhân có
bệnh nền nên được khởi trị bằng fluoroquinolone hô hấp hoặc kết hợp beta-lactam
với macrolide; bệnh nhân chăm sóc đặc biệt nên được điều trị với beta-lactam kèm
với macrolide hoặc fluroquinolone hô hấp. Doxycycline có thể được sử dụng thay
8
thế cho macrolide hoặc fluoroquinolone hô hấp để bao phủ các nhóm sinh vật
không điển hình như Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila và
Mycoplasma pneumoniae ở những bệnh nhân mắc hội chứng QTc kéo dài. Ở
những bệnh nhân dị ứng với penicillin, aztreonam nên được sử dụng kết hợp với
một aminoglycoside và fluoroquinolone hô hấp.
Bảng 5: các tác nhân vi sinh phổ biến gây viêm phổi cộng đồng
Bệnh nhân chăm sóc ngoại trú
 Streptococcus pneumonia
 Mycoplasma pneumonia
Sử dụng  Haemophilus influenza
lâm sàng  Chlamydophila pneumonia
để quyết định  Respiratory virus (infl uenza A and B, adenovirus,
xử lý respiratory syncytial virus, parainfluenza)
viêm phổi Bệnh nhân nội trú ( không phải chăm sóc tích cực)
cộng đồng
 S pneumonia
 M pneumonia
 C pneumonia
 H influenza
 Legionella species
 Viêm phổi hít ( khuẩn từ khoang miệng)
 Các chủng virus hô hấp.
Điều trị nội trú ( chăm sóc tích cực)
 S pneumonia
 Staphylococcus aureus
 Legionella species
 Vi khuẩn gram âm.

9
  H influenza

Những bệnh nhân đã bị nhiễm cúm hoặc có tiền sử dùng thuốc tiêm hoặc
bệnh phổi cấu trúc hoặc bị áp xe phổi, hoặc rò rỉ hang phổi, hoặc bệnh phế quản
tắc nghẽn cũng nên dùng vancomycin hoặc linezolid để bao phủ tụ cầu vàng kháng
methicillin từ cộng đồng ( MRSA). Những bệnh nhân được xác nhận bị cúm A có
biểu hiện triệu chứng trong vòng 48 hoặc bệnh nặng nên được điều trị bằng
oseltamivir.
Bảng 6: Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho viêm phổi cộng đồng
Điều trị bệnh nhân ngoại trú không có bệnh đi kèm
Amoxicillin
Hoặc doxycycline
Hoặc macrolide
Điều trị bệnh nhân ngoại trú có bệnh đi kèm (*)
Liệu pháp kết hợp kháng sinh:
-Amoxicillin/clavulanate hoặc cephalosporin
kết hợp với macrolide hoặc doxycycline
-Hoặc đơn trị liệu với fluoroquinolone
Điều trị bệnh nhân có bệnh nền
- fluoroquinolone
Hoặc
-Kết hợp beta-lactam với macrolide
Bệnh nhân chăm sóc tích cực (ICU)
beta-lactam
kết hợp với macrolide hoặc fluoroquinolone
Thêm vào khi cần cho các trường hợp sau

10
Staphylococcus aureus kháng Methicillin ( MRSA),
Pseudomonas aeruginosa ,
Influenza A
(*) Bệnh đi kèm bao gồm: bệnh tim,bệnh phổi,bệnh gan hoặc bệnh thận,
đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính và cắt lách.

Nếu một chủng vi sinh đã được định danh bởi phương pháp truyền thống, phản
ứng chuỗi polymerase (PCR), hoặc huyết thanh học, thì liệu pháp kháng sinh theo
kinh nghiệm nên được điều chỉnh theo chủng sinh vật này. Việc nghiên cứu tụ cầu
vàng kháng Methicillin(MRSA) ở mũi có thể được tin dùng để hướng dẫn liệu
pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và đạt mục tiêu; những bệnh nhân được khởi trị
bằng vancomycin hoặc linezolid dựa trên các yếu tố nguy cơ đã kể trên có thể an
toàn cho xuống thang điều trị trên cơ sở tăm bông mũi âm tính. Kháng nguyên phế
cầu khuẩn niệu có giá trị tiên lượng âm tính ( đáng tin cậy) tương tự cũng có thể áp
dụng để xuống thang kháng sinh theo kinh nghiệm.
Nếu đánh giá vi sinh không thể xác định được, có các yếu tố nguy cơ cá nhân của
bệnh nhân liệt kê ở trên phải được xem xét trong liệu pháp hạ bậc kháng sinh đến
chế độ cuối cùng bằng đường uống bao phủ cho chủng MRSA, Pseudomonas
aeruginosa hoặc tác nhân không điển hình. Viêm phổi do Pseudomonas có liên
quan đến nguy cơ tử vong và tái phát cao hơn hơn viêm phổi do tác nhân khác.
Liệu pháp Corticosteroid bổ trợ.
Việc sử dụng corticosteroid bổ trợ trong điều trị CAP đã được tranh luận rộng rãi.
Các hướng dẫn IDSA / ATS khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid trong
điều trị bổ trợ CAP ngoại trừ bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng dai dẳng.
Điều trị về sau.
Bệnh nhân ổn định huyết động có thể an toàn dùng thuốc và đường tiêu hóa bình
thường có thể được xuất viện khi điều trị bằng đường uống mà không cần chờ đợi
11
đáp ứng lâm sàng. Nên kê kháng sinh ít nhất 5 ngày, mặc dù có thể kéo dài cho
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có biến chứng liên quan đến phổi hoặc
ngoài phổi. Nếu thấy liệu pháp tiêm kháng sinh tĩnh mạch còn kéo dài hoặc nếu
tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu hơn khi điều trị bằng liệu pháp kháng sinh theo
hướng dẫn, thì nên tổ chức hội chẩn bệnh truyền nhiễm.
Cần phải hội chẩn phổi về việc nội soi phế quản để lấy mẫu bệnh phẩm từ vùng hô
hấp sâu bên trong, đặc biệt khi bệnh nhân diễn tiến nặng và tác nhân gây bệnh vẫn
chưa được xác định. Chúng ta biết rằng chất lượng của mẫu nội soi phế quản hoặc
rữa phế quản- phế nang bị giảm khi kéo dài điều trị kháng sinh; tuy nhiên trong
trường hợp nặng mặc dù có dùng kháng sinh, phương pháp rửa phế quản - phế
nang có thể giúp xác định các tác nhân đa kháng thuốc hoặc không điển hình (
không được bao phủ bởi chế độ kháng sinh đang dùng). Hội chẩn cũng nên được
chỉ định đối với những bệnh nhân bị biến chứng viêm phổi như viêm mủ màng
phổi cần can thiệp thủ thuật.
Tài liệu tham khảo
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired
pneumonia.An offi cial clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious
Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45–
e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al. The burden of community-acquired pneumonia in
seniors:results of a population-based study. Clin Infect Dis 2004;
39(11):1642–1650. doi:10.1086/425615
3. Pfuntner A, Wier LM, Steiner C. Costs for hospital stays in the United States, 2011. HCUP Statistical
Brief #168. December 2013. Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD. www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb168-Hospital-Costs-United-States-
2011.pdf.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Center for Health Statistics. Pneumonia.
cdc.gov/ nchs/fastats/pneumonia.htm.
5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4):243–250.
6. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, et al. Causes of death for patients with community-acquired
pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med
2002; 162(9):1059–1064. doi:10.1001/archinte.162.9.1059
7. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk
patients with community-acquired pneumonia in a clusterrandomized
trial. J Gen Intern Med 2006; 21(7):745–752.
8. Franqut T. Imaging of community-acquired pneumonia. J Thorac Imaging 2018; 33(5):282–294.
9. Vilar J, Domingo ML, Soto C, Cogollos J. Radiology of bacterial pneumonia. Eur J Radiol 2004;
51(2):102–113.
12
10. Katz DS, Leung AN. Radiology of pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20(3):549–562. pmid:10516903
11. Moberg AB, Taléus U, Garvin P, Fransson SG, Falk M. Community-acquired pneumonia in primary
care: clinical assessment and the usability of chest radiography. Scand
J Prim Health Care 2016; 34(1):21–27.
12. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al; CDC EPIC Study
Team. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults. N Engl J Med 2015;
373(5):415–427.
0011-2016

13