SKUTECZNIE ZWALCZA OBJAWY ZAPALENIA GÓRNYCH

I DOLNYCH W ó G ODDECHOWYCH ORAZ UCHA ŚRODKOWEGO Choroby uszu,

• zmniejsza przekrwieni© \ / • j^oprąwia transport
i.ojbrcęk btpny śluzowej ^luzowo-rzęskowy j
• normalizuje wydzielanie 1 • wykazuje działanie nosa i gardła
gruczołów śluzówych j antybronchokonstrykcyjne
ilip P IM iilM

W a lte r Becker, H ans H e in z N a u m a n n , Carl R u dolf P faltz

N a b ło n e k u ù ç s io n y |

!l —

,S 8 W i,C

przy w spółpracy:

Clausa H erb erh o ld a, Ernsta K astenbauera

PAWKOWAHd’, é iir o s H §YB9P Q,2% f

ąm^pbę^ąwMchpoiilelpnyefi i ^ \
• mnvmw
u ,• mi \ Ą 1 , i 4w/T ’^ W f [ ' '
Z łaftU -thmptiv ppłWletós
up • wieczorem, f 1 ?f. pjjçü
pilo cil dp
¿ 24
M miesiąca
t t l ą c a fyty cd litv
a ly bp poniiej
pontiej wîb kg m masy
piyiefpia
............\ k , . kd... >s. ¡. r- •'....Æ ftr.^g9 dZd Zilod 4
8 ly4 iflp p wmr~T
l y | tfk k « l r ^ . . \ a‘ ' ^ . '
3 tatfc .słany osIreiipDsjrzenia ęhąrfib^newtefcłypti4,{I
, / • rano • wpoli|dnle f^iBę^rpiiy 1
od 2 do 4 tytek
Table!» są niepodzielne, naloty pąłyk^jo w cíjá ie l, na p p ca tkuW lłm 1 8 W mr"m i * li^qczka po hertjąiy)- zawiera 10 mg fenspltypo
-1 popijając rtewtell^jloicią wàw >! „• 1 |N | 7 ^ * f#ł<a osiową »za^lwa 3ß mptonsfUfydu ' ,

SKŁAD; Jedna\ableikB zawiera 80 m g chlorowodorku fensplrydu. S yrop zawiera 2 m g cbterewadozku lenrplrydu w 1 'm l loztweru. W U tC IW O iC I: Fentptrytf m e wfaScłwoSeł przeclwzepalne.-
tu kurcrając& op kizela i pneełwaletgiczne. Fenspiryd zmniejsza wytwarzanie medląlDrów procesów zapalnych (ceroiOniny, hislam lny, bradyklnlny, pąehodnyiij kwasu erichldenowego, w o ln y c h "
rodników, IN F o ) ł | « ł an lag enlilą receptorów H} , przez co zm nlpjiza q t f i | k błony Śluzowej dróg oddechowych, cbrm allzuje nadmierną sekrecie wydzieliny eraz zmniejsza ik u r u oekfzelł,
powodując znaczną poprawą oddychania. WSKAZAKIA: Ostro Ip rza w ta jd o zapalenia górnych, I dolnych dtói,oddechow ych, Stany (kurczowa o s m o li. Zapalenie ucha Środkowego.
PRZEC1WWSKAZANIA: N adw rałilw oSónelenspirydliib Inne iUadnikJpriperąluw.wywla;laeh.O STRlE2ENIA:Terap!aTansplnniBm nie zastępuję leczenleanty|olykam l. le k u E ursspaiw tablelkscą
ß e ß C tw p

przewlekłych zsl6 ea ną d3 w kąs ą 2 ta b !e tk in a d o b e .S v b p :O złe e id 0 2 4 m łe s l8 c a fu b c rn iiłe c !a !a d o 1 O kg :'4 m g /kg m 8 s y e la fe : ij/o d 2 do 4 łyiepzek na d i g (od 10 do 20 m l), O jlecl powyżej 2 i \ W a rs z a w a 1999
m iB e lą ca lu b^m asleciała ponad t 0 k g :o d 2 d o 4 ły ia k H olowych syropu na dabg (od 30 d e flO m l).D e re S H :o i|3 i|o 8 lW e k i!o le w y e h M d B b i {od 4S do flÓ *i}.T a b lB tk ł|» y ro p M le iy p rry |m o w a t.'
w dawkach podzielonych
podzielanych na początku
peeząlku posiłków. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:
NIEFOWPANE: Działania nIO n itfpptądano
ią d a n ą siw lerdzane są rzadko, niekiedy mogą wysląpló: zaburzenia ze słro ny prtawodu przewodu ppkatmoweoó,
pokarmowego,
nudnoicl, bóld nadbrzuua,
nadbrzusza, ic n n o łó , bardzo rzadko przyspieszenie czynności serca, k tó ifu ilp p u je po zm fliejstąnlu dąwkl. DOSTĘPNI OPAKOWANIA: 3 0 latfielek, ■■ ■ i ' \
syro ptS
ptSO O m l.P .elnainlorm
.elnainlormacjaolekuzawartalastwuloicedoląezonejifoapakowB
acjaoiekuzaw artalastw uloicedoląezonejtfoapakow snli.i nldJ XX , < ! '• |{ ; . ■ . 1'
Ł o k z a rD |e itro ^ ń y w P o lH e p rz M M Z I0 8 ,S w la d ,B e j,N r7 4 8 0 l7 4 8 ). i .r ' -A • • ■ : . i • ■ * : ■
.pnOOUCíNT:LcilaboralolroiSoruler.22njaOarnlír.BÍíDflNíu!llu.iiir.8Blno.
.P B O O U C lN r:laąŁaboraloirei8B ruler,22nie08rnlS f,B 2200N euilly'S ur*8olno( ff8 eb |8. F is rtti» .'.' '., . ■
,
> 1 1 . . . / ■ .- ------ V \ 'i
ADRfS KORESRONDSNOTJNVi Servier,P olika 8p .zo.ol |00'833W arszaw BkSiENNAClNTEnl ąl.8lerihą75.le(.(22) 8 2 0 1 4 0 0 ,ląz (22)6201410- , - ^ r SERVIER
:r
.

*
V

P rz e d m o w a do w y d a n ia p ie rw s z e g o

O tolaryngologia przeszła w ostatnich lalach szybki i imponujący rozwój, tak w za­

kresie diagnostyki, jak i w leczeniu. W poprzednich latach głównym zainteresowa­
niem naszej specjalności byty zakażenia ucha i górnych dróg oddechowych oraz ich
powikłania. Jednakowoż, chirurgiczny zakres otolaryngologii poszerzył się o lecze­
nie urazów i guzów oraz związanych z tym technik chirurgii korekcyjnej i rekon­
strukcyjnej głowy, szyi i twarzy, tak, że bardziej stosow ną nazwą dla naszej specjal­
ności jest otorynolaryngologia i chirurgia głowy i szyi. Co więcej, otolaryngologii
przypadły w udziale cztery główne czynności zmysłowe (słuch, równowaga, węch
i sm ak), a ostatnio istotny postęp w fizjologii zmysłów prowadzi do znacznego udo­
skonalenia rozpoznania. Ta kieszonkowych rozmiarów książka ma na celu przed­
stawienie wiadomości o chorobach i chirurgii ucha, nosa i gardła tak, aby do star­
czone informacje pozwoliły lepiej zrozumieć problemy diagnostyczne i lecznicze na­
szej specjalności i zwróciły uwagę na ważne powiązania pomiędzy uchem, nosem
i gardłem a narządam i sąsiednimi. M ożna mieć nadzieję, że książka będzie leż źró­
dłem wiadomości dla kolegów już praktykujących. Dlatego materiał przedstawiono
za pom ocą zróżnicowanej czcionki:
podstawowe informacje - czcionką norm alną,
informacje uzupełniające - małym drukiem.
Szczególne znaczenie przypisano licznym rycinom uzupełniającym tekst. Tabele
w prow adzono dla uproszczenia diagnostyki różnicowej.
Dla otolaryngologów praktykujących badanie oglądaniem jest często, po zebraniu
wywiadu, kluczem do rozpoznania, ale nie każdy student ma sposobność zobacze­
nia osobiście ważnych klinicznie objawów u chorego. Co więcej,' lekarz ogólnie
praktykujący spotyka stosunkowo wysoki odsetek chorych z objawami ze strony
ucha, nosa i gardła. Dlatego dostarczyliśmy 138 kolorowych fotografii dla zilustro­
wania typowych chorób ucha, nosa i gardła.

W. Becker, Bonn H.H. N aum ann, M onachium C.R. Pfaltz, Bazylea

 VI

P rz e d m o w a do w y d a n ia p o ls k ie g o

Książka opracowana przez trzech niemieckich profesorów otolaryngologii, senio­

rów otolaryngologii europejskiej, znanych i niezwykle poważanych w światowej
społeczności otolaryngologicznej specjalistów, naukowców i nauczycieli, stanowi
najlepszą ze znanych mi syntez tego, co można nazwać „state-of-the-art“ współcze­
snej oto-rynolaryngologii. Będąc swego rodzaju encyklopedią laryngologii zaska­
kuje umiejętnością niesłychanie zwięzłego, a jednocześnie wyczerpującego przed­
stawienia całości naszej specjalności. Uczyniono to w sposób niezwykle jasny, łatwo
zrozumiały także dla mniej wprowadzonych w zawód lekarzy, dla których może być
znakom itym podręcznikiem podstaw oto-ryno-laryngologii. D la Kolegów bardziej
zaawansowanych książka stanowi cenny zbiór informacji, które należy pamiętać
w codziennej praktyce i nie tylko. Zrozumienie, bardzo niekiedy trudnych, pojęć
i zespołów chorobowych z jakim i spotyka się otolaryngolog ułatwi znakomicie ze­
staw tabel oraz rysunków, które - uzupełniając tekst - czynią go przejrzystym i ła­
twym do opanow ania. Podręcznik ten jest powszechnie uznany za swego rodzaju
standard, który określa quantum wiedzy, które musi posiadać kandydat do egzami­
nu specjalizacyjnego z otolaryngologii. Jest to jednocześnie encyklopedia wiedzy
w zakresie otolaryngologii dla lekarza każdej specjalności, a w szczególności dla le­
karza ogólnego oraz am bitnego studenta wydziału lekarskiego.

Prof, zwycz. dr hab. med. G rzegorz Janczewski

Kierownik K atedry i lCliniki Otolaryngologii
Akademii Medycznej w Warszawie

i
T '

IX

S p is tre ś c i

1. U c h o ........................................................................................................ i
A n a to m ia i fizjologia stosow ana .........................................................................................................|
Podstawy a n a to m ii................................................................................................................................... I
U cho z e w n ę trz n e ................................................................................................................................ 3
U cho środkowe i układ powietrzny ..................................................................... 4
U cho w ewnętrzne (obwodowe narządy słuchu i równowagi) ..............................................I()
O środkow e połączenia narządu spiralnego ( C o r tie g o ) ...........................................................16
Ośrodkowe połączenia m echanizm u ró w n o w ag i.......................................................................17
Nerw twarzowy .................................................................................................................................18
Fizjologia i patofizjologia słuchu i równowagi ..............................................................................20
Fizjologia słuchu: ucho środkowe i w e w n ę trz n e ...................................................................... 20
Fizjologia słuchu: pozaślim akowa analiza informacji ak u sty c z n y c h .................................. 23
Podstawa patofizjologii zaburzeń słuchu .................................................................................. 25
Fizjologia narządu ró w n o w a g i......................................................................................................26
Patofizjologiczna podstaw a zaburzeń czynności p rzed sio n k o w y ch .....................................30

M eto d y b a d a n ia ..................................................................................................................................... 32
O glądanie, palpacja, otoskopia, m ik ro s k o p ia ................................................................................32
O glądanie ucha zew nętrznego ...................................................................................................... 32
R adiografia ............................................................................................................................................ 37
C zynnościow a ocena trąbki słuchowej ............................................................................................ 39
Jakościowa ocena czynności tr ą b k i.............................................................................................. 40
Ilościowe pom iary czynności t r ą b k i ............................................................................................41
A u d io m e tria ............................................................................................................................................ 41
Badanie słuchu bez a u d io m e tr u .............................................................. 41
A udiom etria ..................................................................................................................................... 43
Podstawowe pojęcia fizyczne i akustyczne ................................................................................43
A udiom etria tonu c z y ste g o ..................................................................................................................43
A udiom etria mowy ......................................................................................................................... 52
¡' A udiom etria odpowiedzi elektrycznych (E R A ) ...................................................................... 57
B adanie słuchu u niem owląt i małych dzieci ........................................................................... 59
B adanie czynności przedsionka ........................................................................................................ 60
O druchy przed sio n k o w o -rd zen io w e ............................................................................................ 60
B adanie oczopląsu sam oistnego i wywołanego ............................................. 62
Próby p rz ed sio n k o w e.......................................................................................................................67
O ptokineza i próba śle d z e n ia ............................................................................... 69
Próba przetokow a ........................................................................................................................... 69
X XI

Badanie nerwu twarzowego ............................................................................................................... 70 Objawy uszne w uogólnionych chorobach układu k o s tn e g o ...............................................118
U raz ucha środkowego i ucha w e w n ę trz n e g o ..............................................................................119
Kliniczne aspekty ch o ró b u c h a zew nętrznego ..............................................................................71
Z łam anie kości s k ro n io w e j...........................................................................................................119
Nieswoiste zapalenie ucha zew nętrznego ....................................................................................... 71
W slrząśnienie błędnika ................................................................................................................122
Inne postaci zapalenia ucha z e w n ę trz n e g o .....................................................................................73
Bezpośrednie urazy ucha środkowego i w ew n ę trz n e g o ........................................................ 123
G rzybica uszu i wyprysk ............................................................................................................... 75
U raz ciśnieniowy ........................................................................................................................... 125
Przewlekle zapalenie sw o iste ............................................................................................................... 76
C horoba kesonowa i w ypadki przy n u rk o w a n iu .................................................................... 125
U r a z ........................................................................................................................................................... 76
O stry uraz akustyczny .................................................................................................................126
Woskowina i ciała obce .......................................................................................................................78
N owotw ory ucha środkowego i wewnętrznego, nerwu przedsionkowo-ślimakowego
Nowotwory ............................................................................................................................................ 79
i nerwu twarzowego ............................................................................................................................129
N owotwory niezłośliwe ............................................................................. 79
Przyzwojnk nieehrom ochlonny (pnrnngUomii n o n c h r o m n ftu ik u m )................................ 129
Stany przedrukowe i now otw ory z ło ś liw e ....................................................................................... 79
Nowotwory k o s t n e ......................................................................................................................... 130
Wady rozwojowe ...................................................................................................................................82
Rak ucha środkowego .................................................................................................................. 131
O peracje odtw órcze małżowiny usznej ............................................................................................ 82
Nerwiak słuchowy lub now otw ór osłonki nerwowej Schw anna ....................................... 132
Kliniczne aspekty ch o ró b u ch a środkow ego i w e w n ę trz n e g o ................................................... 83 N crw iak nerwu tw a rz o w e g o ........................................................................................................ 135
Zaburzenia przew ietrzania i odpływ u przestrzeni ucha śro d k o w e g o ....................................... 83
Hisliocytoza (reticulocndotheliosis) ..........................................................................................135
Nagłe zam knięcie trąbki słuchowej (sem tyin p u n u m ) .............................................................84
Prawdziwy perlak w ro d z o n y ........................................................................................................ 136
Przewlekle surowiczo-śluzowe zapalenie ucha środkowego .................................................85 W rodzone wady rozwojowe ucha środkowego i w ew n ętrzn eg o ...............................................136
Zespół ziejącej trąbki s łu c h o w e j............................................................................. •.....................87 Z łożone wady ucha zewnętrznego i śro d k o w eg o .................................................................... 136
Nieswoiste zapalenie ucha środkowego i w yrostka s u tk o w a te g o .............................................. 87
W rodzone wady rozwojowe ucha wewnętrznego ..................................................................137
O stre zapalenie ucha śro d k o w e g o ................................................................................................. 87
K liniczne aspekty zaburzeń ślim akow o-przedsionkow ych ......................................................138
Szczególne postaci zapalenia ucha środkowego ...................................................................... 90
Toksyczne uszkodzenia narządu słuchu i równowagi ............................................................... 138
Zapalenie w yrostka sutkow atego .................................................................................................92
A ntybiotyki aminoglikozydowe ................................................................................................. 138
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego .....................................................................................95
O totoksyczne preparaty przemysłowe ..................................................................................... 139
W rodzony perlak kości s k ro n io w e j.............................................................................................106
Z apalne uszkodzenia narządu słuchu i ró w n o w a g i.................................................................... 140
Inne postaci p e r la k a ....................................................................................................................... 106
Pólpasiee uszny (zespól Ram saya i H u n ta ) ..............................................................................140
Zrostow e zapalenie ucha śro d k o w e g o ........................................................................................106
Inne zakażenia wirusowe ............................................................................................................. 141
Powikłania usznopochodne ..............................................................................................................107
Surowicze zapalenie b łę d n ik a ......................................................................................................141
Zapalenie b łę d n ik a ..........................................................................................................................107
U r a z y .................................................................’....................................................................................141
R opniak nadoponow y .................................................................................................................. 108
C h o ro b a M eniere’a ........................................................................................................................... 141
U sznopochodne zapalenie opon m ózgowo-rdzeniowych ....................................................109
O stre porażenie przedsionka (neuronilis vestibulnris) ............................................................. 146
U sznopochodna zakrzepica zatok ż y ln y c h .............................................................................. 110
N agła g łu c h o ta ..................................................................................................................................... 147
W odogłowie usznopochodne ...................................................................................................... 111
Objawowe zaburzenia śliniakow o-przedsionkow e...................................................................... 148
U sznopochodny ropień mózg u ....................................................................................................112
G łu cho ta starcza (prcsbyncusis) ......................................................................................................149
Zapalenie piram idy kości skalistej .............................................................................................114
G łuch o ta czuciowo-nerwowa z innych p rz y c z y n ......................................................................... 153
Zapalenie swoiste ucha środkowego i w yrostka sutkowatego ................................................. 115
G łuchota u dzieci (p e d o a u d io lo g iu )..........................................................................................153
G r u ź lic a ............................................................................................................................................. 115
Kila .................................................................................................................................................... 115 Kliniczne aspekty głuchoty ośrodkowej ................................................................................. 153

C horoby niezapulne błędnika kostnego ........................................................................................116 P odstaw y rehabilitacji głuchoty u dzieci i dorosłych .............................................................. 156
O toskleroza ......................................................................................................................................116 K lasyfikacja głuchoty w zależności od stopnia ciężkości ........................................................ 156
XII Spis treści
Dziecko g łu c h e ..................................................................................................................................... 158
Wszczep ślimakowy ...........................................................................................................................158
A paraty słu c h o w e ............................................................................................................................158
Kliniczne aspekty ośrodkow ych zaburzeń rów now agi ............................................................ 160
Kliniczne aspekty zaburzeń nerw u tw arzow ego ......................................................................... 163
Zapalne albo usznopochodne porażenie nerwu twarzowego ............................................ 163
Porażenie idiopatyczne nerwu twarzowego (porażenie B e lla ) ............................................ 163
U razowe porażenia nerwu twarzowego ...................................................................................165
C hirurgia odtw órcza po porażeniu nerwu tw arzo w eg o........................................................ 166
Streszczenie objaw ów u s z n y c h ........................................................................................................ • 68
2. W os, z a to k i p rz y n o s o w e o ra z tw a r z ...........................................................171
A n ato m ia i fizjologia stosow ana ................................................................................................... 171
Podstawy a n a to m ii.............................................................................................................................. 171
N o s zew nętrzn y .........................................................................................................................................171
Jam a nosowa ................................................................................................................................... 172
Z atoki p rz y n o so w e......................................................................................................................... 175
Podstawy fizjologii i patofizjologii ................................................................................................. 181
Nos jako narząd pow onienia ...................................................................................................... 181
Nos jak o narząd oddechow y ......................................................................................................182
Błona śluzowa nosa jako narząd o c h ro n n y .............................................................................. 184
Nos jako narząd odruchow y .....................................................................................................185
W pływ nosa na mowę .................................................................................................................. 185
C zynność zatok p rzy n o so w y ch ....................................................................................................185
M etody badania nosa, zato k przynosow ych o raz tw a r z y ........................................................ 187
O glądanie zew nętrzne i badanie p a lp a c y jn c ................................................................................ 187
R ynoskopia przednia ......................................................................................................................... 188
Rynoskopia tylna .................................................................................................................................191
B adanie b e z p o śred n ie .....................................................................................................................191
O cena drożności n o s a ......................................................................................................................... 193
O lia k to m e tria ........................................................................................................................................194
Badanie radiologiczne nosa i zatok p rz y n o so w y ch .................................................................... 196
P łukanie zatok przynosowych ........................................................................................................ 198
E ndoskopia nosowa ........................................................................................................................... 201
Szczególne m etody ro zp o zn aw cze................................................................................................... 202
K liniczne aspekty ch o ró b nosa, zato k przynosow ych i t w a r z y .............................................. 203
C horoby zapalne nosa i zatok p rz y n o so w y c h ............................................................................. 203
Z apalenia ograniczone głównie do nosa zew n ę trz n e g o ........................................................203
Spis treści
Zapalenia ograniczone głównie do jam y nosa ...................................................................... 207
Podstawy miejscowego, leczenia zachowawczego górnych dróg oddechowych
i pokarm ow ych ............................................................................................................ 223
Zapalenia zatok przynosowych ................................................................................................. 226
Powikłania zakażenia zatok ........................................................................................................ 243
Ropowica oczodołu .......................................................................................................................245
Krwawienie z nosa ..............................................................................................................................251
C horoby przegrody nosa .................................................................................................................. 258
U raz nosa, zatok przynosowych tw arzy i kości c z a sz k i.............................................................261
U raz n o s a .......................................................................................................................................... 261
U raz środkowej trzeciej części tw arzy oraz zatok przynosowych .....................................263
Wady w rodzone i zniekształcenia n o s a ..........................................................................................276
Wady w rodzone n o s a .................................................................................................................... 276
Z aburzenia kształtu nosa z e w n ę trz n e g o ...................................................................................278
N ow otw ory nosa i zatok p rz y n o s o w y c h ....................................................................................... 286
N ow otw ory niezłośliwe ............................................................................................................... 286
Nowotwory z ło ś liw e .......................................................................................................................287
3. Jam a u s t n a i g a r d ł o .............................................................................................. 297
A n ato m ia i fizjologia stosow ana ................................................................................................... 297
Podstawy a n a to m ii..............................................................................................................................297
Jam a u s t n a ....................................................................................................................................... 297
G ard ło górne, środkowe i d o l n e .................................................................................................302
U kład nablonkow o-chlonny gardła ..........................................................................................305
Podstawy fizjologii i patofizjologii ............................................................................■.................... 307
Jedzenie, przygotowanie kęsa pokarm ow ego, p o ły k a n ie ................................. 307
Sm ak ................................................................................................................................................. 308
Szczególna rola im m unologiczna pierścienia W aid e y era..................................................... 311
K ształtow anie dźwięku i mowy .................................................................................................313
M etody b a d a n i a ...................................................................................................................................313
O glądanie, badanie palpacyjne, badanie za pom ocą lusterka .................................................313
Endoskopia .......................................................................................................................................... 316
R adiologia ............................................................................................................................................ 316
G ustom etria ................................................................................................................................ 317
Szczególne m etody ro zpoznaw cze................................................................................................... 317
Kliniczne aspekty chorób jam y ustnej i g a r d ł a ........................................................................... 318
Przerost narządów nablonkow o-chlonnych.................................................................................. 318
Przerost wyrośli adenoidnlnych ................................................................................................. 319
Przerost migdatków .......................................................................................................................320
XIV Spis treści
C horoby zapalne ................................................................................................................................ 322
Błona śluzowa warg, jam y ustnej i g a r d ła ................................................................................322
Język ................................................................................................................................................. 333
Pierścień W a k le y e ra .......................................................................................................................341
Inne stany zapalne g a r d ł a .............................................................................................................359
Inne choroby sym ulujące zapalenia ..........................................................................................362
Podstawy zachowawczego leczenia chorób jam y ustnej i g a r d ł a ....................................... 366
U razy jam y ustnej i gardła ............................................................................................................... 367
O parzenia zasadam i, kw asam i, wodą i p a r ą ........................................................................... 367
Ciała obce ................................................................................................ 367
Uszkodzenia błony śluzowej jam y ustnej i gardła spow odowane urazam i
i obecnością ciał o b c y c h ............................................................................................................... 368
Z aburzenia neurogenne .................................................................................................................... 369
Uchyłek gardła dolnego (synonimy: uchyłek Zenkera, kieszonka gardłow a) ....................370
Wady w rodzone występujące w jam ie ustnej i w gardle .......................................................... 371
Torbiele środkowe i przetoki wrodzone s z y i ........................................................................... 371
Rozszczep wargi, szczęki i p o d n ie b ie n ia .................................................................................. 371
N ow otw ory jam y ustnej i g a r d ł a ......................................................................................................374
N owotwory niezłośliwe jam y ustnej, języka i części ustnej g a r d ła .....................................374
N owotwory złośliwe jam y ustnej włącznie z wargą i językiem ) oraz części
ustnej gardła ...................................................................................................................................375
Nowotwory niezłośliwe nosogardla ..........................................................................................383
Nowotwory złośliwe części nosowej g a r d ł a ..............................................................................384
Nowotwory gardła dolnego ........................................................................................................ 385
4. K rta ń , g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a ............................................................... 387
I C r t a ń ......................................................................................................................................................387
A natom ia i fizjologia stosow ana ................................................................................................... 387
Podstawy anatom ii i fiz jo lo g ii.......................................................................................................... 387
E m b rio lo g ia ..................................................................................................................................... 387
A n a to m ia ..........................................................................................................................................387
F iz jo lo g ia ...................■....................................................................................................................392
M etody b a d a n i a ...................................................................................................................................393
O g lą d a n ie ...............................................................................................................................................393
Palpacja .................................................................................................................................................394
Laryngoskopia p o ś r e d n ia ..................................................................................................................394
Laryngoskopia te le s k o p o w a ........................................................................................................* .394
L aryngoskopia bezpośrednia .......................................................................................................... 396
M ik ro łary n g o sk o p ia.......................................................................................................................396
Spis treści XV
R adiologia ............................................................................................................................................ 397
K liniczne a s p e k t y ................................................................................................................................398
Wttdy rozwojowe ................................................................................................................................ 398
L a ry n g o m a la c ja ..............................................................................................................................398
C horoby neurologiczne ............................................................................................................... 399
A trczje i płetwy ..............................................................................................................................399
L a ry n g o c e le .....................................................................................................................................399
Zwężenia p o d g lo ś n io w e ...............................................................................................................400
N a c z y n ia k i.......................................................................................................................................400
Zaburzenia czy n n o ścio w e ................................................................................................................. 400
Porażenie nerwu krtaniow ego wstecznego (jednostronne łub o b u s tr o n n e ) ....................404
Porażenie nerwu krtaniow ego górnego jednostronne lub o b u s tro n n e ............................. 406
Połączone uszkodzenie nerwów krtaniow ych ........................................................................ 406
Traum atologia .................................................................................................................................... 407
N adużycie g ło s u ............................................................................................................................. 408
W rzód k o n ta k to w y ........................................................................................................................ 408
U szkodzenie pointubacyjne ........................................................................................................409
U raz zewnętrzny ...........................................................................................................................410
U raz na skutek wdychania trujących substancji chemicznych ......................................... 412
Ciała obce .......................................................................................................................................412
Z a p a le n ia .............................................................................................................................................. 413
O stre zapalenie krtani .................................................................................................................413
Zespoły krupu ............................................................................................................................... 414
Przewlekle zapalenie krtani ....................................................................................................... 416
N owotwory ......................................................................................................................................... 419
Nowotwory niezłośliwe ...............................................................................................................419
Leukoplakia, dysplazja i rak śródnablonkow y błony śluzowej k r t a n i ............................. 421
N ow otw ory z ło ś liw e ......................................................................................................................422
G ardło dolne ........................................... ’..................................................................................... 431
D rzew o tchaw iczo-oskrzelowe ....................................................................................................... 433
A natom ia i fizjologia stosow ana ...................................................................................................433
Podstawy a n a to m ii............................................................................................................................. 433
Podstawy fizjologii .............................................................................................................................434
M etody b a d a n i a ..................................................................................................................................435
B ro n c h o sk o p ia .................................................................................................................................... 435
Kliniczne a s p e k t y ............................................................................................................................... 437
Zwężenia ..............................................................................................................................................437
T racheotom ia, laryngolom ia i intubacja ............................................................................... 445
XVI Spis treści ______________
Ciula obce i uraz ............................................................................................................................... 451
Ciula obce ....................................................................................................................................... 451
U r a z ................................................................................................................................................... 452
Z a k a ż e n ia .............................................................................................................................................. 453
Wady w rodzone i d z ie d z ic z n e .......................................................................................................... 454
N owotw ory ......................................................................................................................................... 454
N owotwory złośliwe tchawicy ...................................................................................................454
5. P rz e ły k .....................................................................................................................................457
A natom ia stosow ana .........................................................................................................................457
Fizjologia i p a to fiz jo lo g ia ..................................................................................................................458
M etody b a d a n i a .................................................................................................................................. 458
Badanie k lin ic z n e ................................................................................................................................458
Badanie radiologiczne ...................................................................................................................... 458
Ezofagoskopia .....................................................................................................................................459
M a n o m e tr ia ..........................................................................................................................................462
K liniczne a s p e k t y ................................................................................................................................ 462
Traum atologia .....................................................................................................................................462
O parzenia kwasem lub ługiem ...................................................................................................462
Ciała obce ....................................................................................................................................... 465
U razy tępe i drożące, perforacje i zespól M allo ry -W eiss..................................................... 466
Uchyłek p r z e ły k u ................................................................................................................................ 467
Zapalenia i zwężenia zapalne .......................................................................................................... 468
Zaburzenia ruchowe p rz e ły k u .......................................................................................................... 469
Żylaki przełyku .................................................................................................................................. 470
Wady w rodzone p r z e ły k u ................................................................................................................. 471
N owotw ory przełyku .........................................................................................................................472
N owotwory z ło ś liw e ...................................................................................................................... 472
6. S z y ja (w ra z z g r u c z o łe m t a r c z o w y m ) ................................................ 475
A n ato m ia i fizjologia sto so w an a ...................................................................................................475
Podstaw y anatom ii i fizjologii ........................................................................................................476
O k o lic e .............................................................................................................................................. . .476
Powięź ................................................................................................................................................... 478
Przestrzenie ..........................................................................................................................................480
Naczynia k rw io n o ś n e .........................................................................................................................480
Spiś treści XVII
U kład chłonny s z y jn y ........................................................................................................................485
N erw y ................................................................................................................................................... 487
Podstawy fizjologii ............................................................................................................................. 491
M eto d y b a d a n i a ................................................................................................................................. 492
O g lą d a n ie ............................................................................................................................................. 492
B adanie palpacyjne ...........................................................................................................................492
B adanie sposobam i tech n iczn y m i..................................................................................................494
A spekty k lin ic z n e ...............................................................................................................................495
Z apalenia tkanek miękkich szyi ............................................................................. ....................... 495
Z akażenia p o w ie rz c h o w n e .................................................................................. ........................495
R o p n ie ............................................................................................................................................. 498
Zapalenie ś r ó d p ie rs ia ................................................................................................................... 496
Z ap aln e powiększenie węzłów chłonnych s z y jn y c h ................................................................... 497
Zapalenie n iesw o iste.......................................................... ............................................................497
Zapalenie swoiste węzłów chłonnych .......................................................................................498
U r a z y .....................................................................................................................................................503
W ady w rodzone .................................................................................................................................. 504
Torbiele i przetoki boczne sk rz c lo p o c h o d n e .......................................................................... 504
Torbiele szyi b o c z n e ......................................................................................................................506
Torbiele i przetoki przew odu tarczowo-językowego ............................................................ 507
Wady m ięśn io w o -k o sln e.............................................................................................................. 507
N ow otw ory ......................................................................................................................................... 508
N owotw ory pochodzenia naczyniow ego................................................................................. 508
N ow otw ory pochodzenia n eu ro g en n eg o ............................................................... 511
K ręcz s z y i.........................................................................................................................................511
T luszczak szyi ..........................................................................................................■..................... 513
N ow otw ory węzłów c h ło n n y c h ; ........................................................... ■.......................513
Z asady leczenia chirurgicznego ..................................................................................................... 520
Biopsja węzłów chłonnych mięśni pochyłych ........................................................................ 520
M ed ia stin o sk o p ia ....................................................................................................;....................... 521
O peracja radykalna węzłów chłonnych szyjnych („neck dissection“) .............................523
G ruczoł tarczowy a o to ry n o la ry n g o to g ia ....................................................................................524
W o le ...................................................................................................................................................526
N iedoczynność gruczołu tarczowego .......................................................................................527
N adczynność gruczołu tarczo w eg o ........................................................................................... 528
▼Z akażenia gruczołu ta rc z o w e g o ................................................................................................ 528
N ow otw ory złośliwe gruczołu tarczowego .............................................................................531
XVIII Spis treści _______ 1

7 . G r u c z o ł y ś l i n o w e .......................................................................................................... 533
Em briologia, budow a, wady w ro d z o n e ..........................................................................................533
1. U cho
A natom ia i fizjologii! gruczołów ślinowych większych i niniejszych ...................................... 535
Ślinianka p rz y u s z n a ...................................................................................................................... 535
Ślinianka p o d ż u c h w o w a ............................................................................................................... 536
A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Ślinianka p o d ję z y k o w a ..................................................................................................................536
M ate gruczoły ślinowe ..................................................................................................................537
Podstaw y an ato m ii
Powstawanie i działanie śliny .......................................................................................................... 537 Układ słuchu i równowagi składa się z obw odow ego aparatu odbiorczego, tj. ucha
w dosłownym znaczeniu, dróg nerwowych i ośrodków w ośrodkowym układzie ner­
M etody b a d a n i a ...................................................................................................................................540
wowym. M ożna więc wyróżnić dwie główne części narządu słuchu i równowagi:
R ozpoznanie radiologiczne ................................................................ 541
B io p s ja ................................................................................................................................................... 543 Część obwodową
• Ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne
O bjaw y kliniczne ................................................................................................................................ 543
• N erw słuchowy z jego częściami ślimakową i przedsionkową
C horoby zapalne ................................................................................................................................ 543
O stre zakażenia bakteryjne ........................................................................................................ 543 Część ośrodkową
Z akażenia w iru so w e .......................................................................................................................545 • Ośrodkowe drogi słuchowe
Zapalenie przewlekle .................................................................................................................... 546 • Korowe i podkorowe ośrodki słuchowe
K am ica ślinianek (sialolithiusis) ......................................................................................................550 • Ośrodkowy mechanizm równowagi
Sialoza ....................................................................................................................................................551 A natom iczną granicą między częścią obwodową i ośrodkową jest punkt wejścia
U r a z y ...................................................................................................................................................... 552 n.V III czaszkowego do pnia m ózgu (kąt mostowo-móżdżkowy), w którym obw o­
U szkodzenia nerwów lub przewodów iprzetoki ślinowe .....................................................552
dowa część nerwu słuchowego przechodzi w usianą kom órkam i glejowymi część
N ow otw ory ś l in ia n e k .................................................................................................................... 552 ośrodkową. W znaczeniu czynnościow ym obwodowe neurony kończą się w ośrod­
N ow otw ory niezłośliwe ............................................................................................................... 552
kach pierwotnych.
N ow otw ory z ło ś liw e .......................................................................................................................554
Podstawowe zasady leczenie nowotworów ś l in ia n e k ................................................................... 559 N arządy słuchu i równowagi rozwijają się z ektodermy. Powstaje z niej błędnik bło­
niasty, otoczony początkowo zarodkow ą tkanką mezenchymalną. Przekształca się
ona częściowo w chrząstkę, której warstwa zewnętrzna tworzy otoczkę błędnikową,
8 . S t a n y n a g ł e i p i e r w s z a p o m o c .................................................................... 563
a częściowo, przez wakuolizację, w delikatną sieć retikularną tworzącą wewnętrzną
warstwę przestrzeni przychłonkow ej. Trąbka słuchowa (trąbka Eustachiusza) i bło­
9. Z a l e c a n a l i t e r a t u r a ................................................................................................... 565 na śluzowa ucha środkowego pochodzą z zachyłka pierwszej kieszonki gardłowej
(endoderm y). M łoteczek i kowadełko rozwijają się z chrząstki Meckela pochodzą­
In d e k s 567 cej z pierwszego łuku skrzelowego zaopatryw anego przez nerw trójdzielny. Strze-
miączko powstaje z chrząstki Reicherta wywodzącej się z drugiego łuku skrzelowe­
go i zaopatryw anej przez nerw twarzowy (lab. 6.3).
Przewód słuchowy zewnętrzny i błona bębenkowa rozwijają się z uchyłka ektoder-
m alnego między pierwszym i drugim łukiem skrzelowym. Zaburzenia rozwojowe
powodują zniekształcenia ucha zewnętrznego i środkowego. O bustronne zmiany,
powodujące znaczny niedosłuch przewodzeniowy lub zniekształcenia psychologicz­
nie nie akceptow ane przez chorego, wymagają korekty z przyczyn estetycznych
i czynnościowych (patrz str. 82 i 136, ryc. I .la i b oraz l .2a—d ).

Ryc. 1.1 a i b Rozwój ucha zewnętrznego, a. zarodek długości 11 mm od strony bocznej.
Ucho zewnętrzne rozw ija się z 6 w zg órkó w pochodzących z 1 i 2 łuku skrzelowego
b. 1 - skrawek: 2 - odnoga obrąbka: 3 - obrąbek; 4 - odnoga grobelki; 5 - grobelka;
6 - przeciwskrawek.
Ryc. 1.2a-d Schem at rozw oju ucha środkowego. Pierwszy ektoderm alny łuk skrzelowy
tw orzy pierw otny zawiązek części chrzęstnej przewodu słuchow ego zewnętrznego. Lejko­
w atego kształtu trąbkę pokazuje b1. Pasmo kom órek nabłonkow ych rozrasta się w kie­
runku przyśrodkowo-tylnym do kieszonki gardłow ej (b2). Później rozw ijają się: błona bę­
benkowa (c3), część kostna przewodu słuchow ego zewnętrznego, pierw otna jam a bęben­
kowa (b4 i c4) i zawiązek płytki bębenkowej (b9 i d9). Następnie zaczynają się rozwijać:
epitym panum (d5), m esotym panum (d6), m łoteczek (b, d7 ) i łuska kości skroniowej (b,
d8). (M odyfikacja w g Nagera).
A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 3
U cho że w n ę trz n e
M ałżow ina uszna składa się ze zrębu ukształtowanego przez elastyczną chrząstkę
pokrytą skórą. Położona jest ona między stawem skroniowo-żuchwowym od przo­
du a wyrostkiem sutkowatym od tyłu. Skóra przylega do ochrzęstnej, ściślej na po­
wierzchni przedniej, a luźniej z tylu. Z lego powodu, urazy powierzchni przedniej
pow odują odseparowanie warstwy skórno-ochrzęstnow ej z wytworzeniem się
krw iaka (patrz str. 77).
¡ Przewód s/uchow tf zew nętrzny ma około 3 cm długości i składa się z zewnętrznej
części chrzęstnej i wewnętrznej części kostnej. Przewód chrzęstny jest wygięty i łą­
czy się z przewodem kostnym. Błona bębenkowa i ucho środkowe leżą przyśrodko­
wo, co chroni je przed bezpośrednim urazem.
Uwaga: W celu praw idłow ego założenia w ziernika usznego, należy odciągnąć ruchom ą
część przewodu słuchow ego zew nętrznego ku górze i tyło w i tak, aby uzyskać tę samą
oś co część kostna.
Część chrzęstna jest m ocno przytwierdzona przez tkankę łączną do brzegów prze­
wodu kostnego. Część kostna przewodu jest wysłana cienką warstwą skóry przyle­
gającej do okostnej. W przeciwieństwie do części chrzęstnej zawierającej liczne
m ieszki włosowe i gruczoły woskowinowe wytwarzające woskowine (łuski nabłon­
kowe, substancję łojową, barw nik), część kostna nie ma stru k tu r dodatkow ych
(patrz str. 71).
Przewód słuchowy zewnętrzny zwęża się w kierunku przyśrodkowym tak, że ciała
obce zatrzym ują się często w miejscu połączenia części chrzęstnej i kostnej przewo­
du słuchowego. C hrząstka przewodu słuchowego tworzy rynienkę zam kniętą od
Sjpry tk an k ą włóknistą. Z najdują się w niej liczne ubytki (szczeliny Santoriniego),
przez które m ogą szerzyć się ciężkie zakażenia bakteryjne do przestrzeni grzyusz-
_nei. do dołu nodskroniowego i na podstawę czaszki, l a k zwane złośliwe z apalenie
ucha zew nętrznego często jest śmiertelne (patostrT 75)7
M ałżowina uszna i część chrzęstna przewodu słuchowego zewnętrznego m ają obfi­
ty odpływ chłonny do licznych regionalnych sieci naczyń chłonnych zawierających
węzły przyuszne, zamałżowinowe, podmałżowinowe i głębokie szyjne górne. Z a k a ­
żenia przewodu słuchowego zewnętrznego z zapaleniem regionalnych węzłów
chłonnych m ogą przez to powodować znaczne obrzmienie w tych okolicach.
C zuciow e unerwienie pochodzi z nerwu trójdzielnego, usznego większego, błędnego i z włó­
kien czuciowych nerwu twarzowego. Te ostatnie dwa nerwy w yjaśniają powód odruchu kasz­
lowego wywoływanego drażnieniem tylnej ściany przewodu słuchowego i osłabienie czucia
na tylno-górncj ścianie przew odu u chorych z nerwiakicm słuchowym (patrz dyskusja o ob­
jaw ie H itselbergera, str. 18 i lab. 1.14 str. 134).
 4 1. U ch o A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 5

Ryc. 1.3 S tosunki to p o g ra ficzn e Ryc. 1.4 Anatom ia ucha środkowego: 1 i 2

przewodu słuchow ego zewnętrzne­
go: 1 - część chrzęstna; 2 - ślinian­
ka przyuszna; 3 - przewód kostny:
4 - ściana boczna attyki; 5 - w yro­
stek sutkowaty; 6 - attyka; 7 - staw
skroniowo-żuchwowy; 8 - ne rw tw a ­
rzowy, przedsionkowy i słuchowy:
9 - trąbka słuchowa.
- epitym panum ; 3 - m esotym panum ; 4 -
hypotym panum ; 5 - jam a sutkowa; 6 - w e j­
ście do jam y sutkowej; 7 - żyła szyjna w e­
w nętrzna. Dolna część attyki (2) jest wyraź­
nie zwężona przez ne rw tw arzow y i kanał
półkolisty boczny (8). Przewód słuchow y ze­
w n ętrzny (9), błona bębenkowa (10) i ucho
w ew nętrzne (11).

S to su n ki topograficzne (ryc. 1.3). Przewód słuchowy chrzęstny przylega do ślinian­
ki przyusznej, co umożliwia rozprzestrzenianie się zakażeń lub guzów złośliwych.
Tylno-górna ściana przewodu jest częścią ściany bocznej zachyłka nadbębenkowe-
go (oddzielającej przew ód słuchow y zew nętrzny od zachyłka nadbębenkowego), ja ­
my sutkowej i przylegającego układu powietrznego wyrostka sutkowatego. Z akaże­
nia ucha środkowego m ogą przebijać się do przewodu słuchowego zewnętrznego,
pow odując opadnięcie jego tylno-górnej ściany lub wytwarzając przetokę w ostrym
zapaleniu wyrostka sutkow atego. Zniszczenie ściany bocznej a ttyki przez perlak
może wytworzyć również połączenie między przewodem słuchowym zewnętrznym
a zachyłkiem nadbębenkowym lub jam ą sutkową. Przednia ściana przewodu słu­
chowego kostnego tworzy część stawu skroniowo-żuchwowego. Istnieje niebezpie­
czeństwo jej złamania w następstwie uderzenia w podbródek.
U cho śro d k o w e i u k ła d p o w ie trzn y
Jama ucha środkow ego zawiera rozległy układ pneum atyczny wypełniany powie­
trzem przez trąbkę słuchową. Składa się z:
• Trąbki słuchowej
• Jamy bębenkowej
• Jamy sutkowej
• U kładu pneum atycznego kości skroniowej
ITrąbka słuch owa ^ldada się z zawieszonej na podstawie czaszki ruchomej części
chćżęstneTtrąbki (2/3 długości) i częśfiLkpstnej (1/3 długości). Część kostna wraz
z mięśniem napmaczenr błony bębenkowej tworzą kanał mięśniowo-trąbkowy kości
skroniowej. Przylega on do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Lejkowate ujście gardłowe
ćzęsćTchrzęstnej znajduje się w jam ie nosowo-gardłowej. Część-kostna trąbkijjcho-
dzi do ucha środkowego. _ _
Ol ■ Ot)
Bardzo zwężone połączenie między dwiema częściami trąbki nazywane jest c ieśn in ,
która sprzyja zapalnym zwężeniom trąbki. Trąbka słuchowa służy wyrównywaniu
ciśnienia między uchem środkowym a ja m ą nosowo-gardłową, a więc po obu stro­
nach błony bębenkowej (patrz sir. 50, 83). Wzrost ciśnienia w jam ie bębenkowej jest
zwykle wyrównywany biernie przez trąbkę od strony jam y nosowo-gardłowej. N a ­
tom iast obniżenie ciśnienia wymaga zazwyczaj czynnego przewietrzenia od strony •
jam y nosowo-gardłowej przez trąbkę słuchową. Trąbka otwiera się i zamyka w na-
stępstwie skurczu sąsiednich mięśni i różnicy ciśnień między jama nosowo-gardło­
wą a jam ą ucha środkowego, wykazującą tendencję do sam oistnego wyrównania.
Zasadniczy mechanizm zamykający polega na elastycznym odgięciu chrząstki trąb­
ki z czynnością zastawkową jej ujścia gardłowego. Trąbka(otwiero)się dzięki skur­
czowi mięśni napinacza i dźwigacza podniebienia, przy czynrrńechanizm ten pozo­
staje pod częściową kontrolą mięśni zależnych od naszej woli. N atom iast odruchy
ziewania, połykania oraz napięcie mięśniowe kontrolowane są przez układ anato­
miczny. Napięcie w mięśniach otwierających zapewnia elastyczne odgięcie chrząst­
ki trąbki oraz ciśnienie tkanek okotolrąbkowych, tj. mięśni skrzydłowych, cial
tłuszczowych O stm anna, splotów żylnych i chłonnych błony śluzowej trąbki i splo­
tu żylnego skrzydłowego.
W ypełniona powietrzem jam a ucha ś r o d k o w e g o jest przestrzenią położoną między
uchem zewnętrznym i wewnętrznym. Dzieli się na trzy części (ryc. 1.4):
• Część górną - zachyłek nadbębenkowy, czyli attykę (epitym panum )
• Część środkową - (m esotym panum )
• Część dolną - zachyłek podbębenkowy (hypotympanum).
Pomiędzy epitym panum a m esotym panum znajduje się anatom iczne przewężenie,
które w stanach zapalnych powoduje zatrzym anie wydzieliny i pogarsza upowietrz-
 6 1. U ch o
Ryc. 1.5 Obraz m akroskopowy prawej błony bębenkowej:
1 - część napięta: 2 - pierścień w łóknisty: 3 - kostny pier­
ścień bębenkowy: 4 - w cięcie bębenkowe: 5 - część w io t­
ka. W idoczna część błony bębenkowej dzieli się na cztery
kwadranty: przednio-górny (a), przednio-dolny (b), tylno-dol-
ny (c) i tylno-górny (d), w e dłu g kolejności badania
nicnie attyki. Zwężenie to spowodowane jest główką m łoteczka, trzonem kowadeł­
ka, licznymi więzadfami, nerwami (struna bębenkowa), fałdam i i kieszonkami bło­
ny śluzowej. Jest to jed n a z przyczyn przew lekłego zapalenia ja m y nadbębenkowej,
prowadzącego do pow stania perlaka nadbębenkowego (patrz sir. 100). N astępne
przewężenie znajduje się przy przejściu zachyłka nadbębenkowego w jam ę sutkową
(adilus ad antrum ), które w przewlekłym zapaleniu może być zam knięte tkanką
ziarninową, co prowadzi do utrudnionego odpływu, ja k i upowietrznienia komórek
sutkowych. Boczną ścianę ucha środkowego tworzy błona bębenkowa. Zachyłek
podbębenkowy sąsiaduje z opuszką żyły szyjnej wewnętrznej.
Błona bębenkowa składa się z części napiętej i wiotkiej. Część napięta tworzy
sztywną, drgająca powierzchnię i jest przym ocowana do pierścienia włóknistego,
położonego w rowku bębenkowym części bębenkowej kości skroniowej. Część w iot­
ka leży w obrębie wcięcia bębenkowego (wcięcie Rjyiniego), gdzie jest przerwa
w pierścieniu włóknistym (ryc. 1.5).
Obraz m ikroskopow y błony bębenkowej pokazany jest na rycinie 1.6. Warstwa na-
bionkowa, czyli oskórek podobna jest w swojej budowie do skóry przewodu słucho-
wego zewnętrznego, przy czym strefa brzeżna granicząca z pierścieniem bębenkowym
charakteryzuje się niezmiernie czynnym, brodawkowatym wrastaniem w warstwę roz­
rodczą. Jest to kotejir^azi^cżym TTk^^D ow staw aniirperlaka (patrz str. 97-106).
Rogowaciejący nabłonek płaski regeneruje się nie przez powierzchowne złuszczanie,
ja k w innych częściach skóry, lecz przez migrację nabłonka z części środkowej bło­
ny bębenkowej na obwód. Klinicznie m ożna to potwierdzić obserwacją przesuwa­
nia się skrzepu krwi z błony bębenkowej do przewodu słuchowego zewnętrznego.
Ta migracja zewnętrznej warstwy nabłonkowej jest ważną częścią mechanizm u sa­
mooczyszczania się przewodu słuchowego zewnętrznego.
A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 7
Ryc. 1.6 Obraz m ikroskopow y przekroju strzałkowego przez
tylno -do lny kwadrant błony bębenkowej: 1 - błona śluzowa
ucha środkow ego (wyściółka): 2 - w arstw a środkowa w łó k n i­
sta: 3 - pierścień w łóknisty: 4 - w arstw a nabłonkow a z bro­
daw kow atym wzrastaniem, podobna do skóry przewodu słu­
chowego graniczącej z błoną bębenkową.
Blaszka właściwa (lamina propriu) składa się z warstwy zewnętrznej zbudowanej
z włókien promienistych i wewnętrznej z włókien okrężnych. Pierścień włóknisty
tworzy zgrubienie brzegów błony bębenkowej i powstaje z obu warstw włókien.
Blaszka właściwa może również znajdować się w części wiotkiej, ale nie zachowuje
wyżej opisanej struktury prom ienisto-okrężnej, warunkującej niezbędne napięcie
czynnościowe części napiętej.
Ściana przyśrodkow a ucha środkow ego tworzy ścianę boczną błędnika kostnego
(ryc. 1.7).
Błona śluzowa pokryw ająca przestrzenie ucha środkowego składa się z nabłonka rzekonto-
warstwowego, rzęsatego wokót ujścia trąbki słuchowej, spłaszczającego się obwodowo w n a­
błonek warstwowy sześcienny. W w arunkach prawidłowych znajdują się nieliczne komórki
kubkowe i gruczoły podśluzówkowe. Blońa podśiuzówkowa jest bardzo cienka tak, że błona
śluzowa leży bezpośrednio na okostnej, tw orząc ściśle zw iązaną jednostkę, tzw. wyściólkę
(m ucoperiosteum ). W w arunkach patologicznych, jak np. niedrożność trąbki lub przewlekle
zapalenie ucha środkowego, budow a błony śluzowej zmienia się w sposób istotny, w ykazując
przerost gruczołów, rozrost kom órek kubkowych, obrzęk błony podśluzówkowej, pączki n a­
czyniowe i przem ianę spłaszczonego nabłonka sześciennego w walcowaty.
Błona śluzowa ucha środkowego tworzy kieszonki i fałdy (przestrzeń Prussaku, kieszonka Troełl-
seba), które zwężają połączenia między attyką a pozostałą częścią ucha środkowego, jak też mię­
dzy altyką a jam ą sutkową. Embrionalna śluzakowata tkanka łączna położona między rozrasta­
jącą się ektodenną i entodermą, tworzy zawiązek pierwotnej jam y ucha środkowego. Jeżeli tkan­
ka śluzakowata po urodzeniu nie ulegnie inwolueji, to zachyłek nadbębenkowy pozostaje wąską
szczeliną. Ta tkanka „mezenchymalna“ może całkowicie wypełnić zachyłek nadbębenkowy, jeżeli
 *

8 1. U ch o ____ ______________ A n a to m ia i fizjologia stosow ana 9

Ryc. 1.7- Ściana przyśrodkowa ucha środkowego: pro-

montorium (8) na zakręcie podstawnym ślimaka. Po­
wyżej jest nisza okienka owalnego ze strzemiączkiem
(5). którego podstawa utrzymywana jest luźno
w okienku owalnym przez więzadto pierścieniowate. Ryc. 1.8 Układ powietrzny kości
Wyrostek długi kowadełka (4) swoim wyrostkiem so- skroniowej: 1 - zatoka poprzeczna;
czewkowatym i głową strzemiączka tworzy staw. 2 - w yrostek sutkowaty z kom órka­
Trzon kowadełka (3) tworzy powierzchnię stawową mi szczytowym i; 3 - jam a sutkowa;
dla głowy młoteczka (2). Młoteczek i kowadełko drga­ 4 - trąbka słuchowa; 5 - kom órki
ją jako jedno ciało w średnim zakresie częstotliwości. jarzm owe; 6 - kom órki części łu ­
Okienko okrągłe (7) leży poniżej wyniosłości piramido- skowej kości skroniowej; 7 - kąt za-
wej (Tl) z mięśniem strzemiączkowym, którego ścię­ tokow o-oponow y; 8 - kom órki po-
gno (6) biegnie do głowy strzemiączka. Kanał twarzo­ zazatokowe.
w y (13) przebiega poniżej kanału półkolistego boczne­
go (12). Rękojeść i wyrostek krótki młoteczka (1) leżą bocznie od struny bębenkowej (10). Część Ryc. 1.9 Stosunki topograficzne ja­
napięta błony bębenkowej jest umocowana pierścieniem włóknistym (9) w kostnym zagłębieniu my ucha środkowego: 1 - nerw tw a­
pierścienia bębenkowego. Ucho środkowe jest upowietrzniane przez trąbkę słuchową (14). rzowy: zapalenie i urazy często doty­
czą odcinka sutkowatego; 2 - pokry­
w następstwie zakażenia rozwinie się przewlekle zapalenie przerostowe. Pogrubiała zapalnie tkan­ w a jam y bębenkowej (tegm en tym -
ka, nawet przy prawidłowej czynności trąbki, ogranicza upowielrznienie i odpływ attyki, co sprzy­ pani) jest m iejscem sprzyjającym
ja rozwojowi przewlekłego zapaleniu ja m y nadbębenkowej i odgrywa istotną rolę w patogenezie przebiciu zapalenia wyrostka sutko­
przewlekłego zapalenia ucha środkowego (patrz str. 95-106), a zwłaszcza perlaka attyki. w e g o do środkow ego dołu czaszki;
U naczynienie tętnicze pochodzi z tętnicy podstawnej (tętnica błędnikowa), tętnicy szczęko- 3 - opuszka żyły szyjnej w e w nę trz­
4
wej tęUtica_tiponqwa środkowa i tętnice Bębenkowe) i z tętnicy ryleowo-sutkowej. Odpływ nej, która jest m iejscem sprzyjają­
żylny przebiega częściowo d o zyf oponow ych środkowych, do splotu źylnego tętnicy szyjnej cym rozrostowi guza kłębczaka do
wewnętrznej i gardła, a częściowo do opuszki żyły szyjnej wewnętrznej. ja m y ucha środkow ego (patrz str.
129); 4 - tętnica szyjna w ew nętrz­
Unerwienie błony śluzowej ucha środkowego pochodzi z gałęzi bębenkowej nerwu językowo- na [zapalenie kości skalistej (patrz
( gąrdjowcgo i częściom ^j-gaięzi uszno-skroniowej nerwu łrójdzielneg a -— ___
str. 114) może rozprzestrzeniać się na splot żylny w o kó ł tętnicy szyjnej, prowadząc do za­
krzepu zatoki jam istej]; 5 - zatoka jamista; 6 - kom órki szczytowe [ropne zapalenie tych
Uwaga: Powiązanie unerw ienia czuciow ego ucha z unerw ieniem czuciowym jam y ust­
kom órek prowadzi w petrositis do zespołu Gradenigo (patrz str. 114)]; 7 - układ powietrz­
nej wyjaśnia powstaw anie bólu przeniesionego do ucha w chorobach zębów, szczęk,
ny wyrostka sutkowatego.
krtani i gardła.

U k ła d p o w ietrzn y kości s kro n io w ej
Zawierające powietrze kom órki w yrostka sutkowatego są w łączności z powietrzem
ucha środkowego. Te liczne, łączące się przestrzenie, wywodzące się z jam y sutko­
wej, charakteryzują się dużą zm iennością stopnia upowietrznieniu. D obrze rozwi­
nięta pneum utyzacja może sięgać do kości skroniowej, potylicznej oraz do nasady
łuku jarzm owego. O stre zapalenie w yrostka sutkow atego m oże powodować
obrzmienia w tych okolicach. Skibo upow ietrzniony wyrostek sutkowaty może być
zbudowany wyłącznie z kości zbitej, a komórki powietrzne występują wówczas tyl­
ko w bezpośrednim sąsiedztwie jam y sutkowej.
W yrostek sutkowaty zaczyna rozwijać się po urodzeniu początkowo jako maki gu­
zowatość, która ulega pneumatyzacji wraz ze wzrostem jam y sutkowej. W pierw­
szym roku życia jest on zbudowany z kości gąbczastej tak, że właściwe zapalenie
w yrostka sutkowatego nie może się rozwinąć. Między 5 a 6 rokiem życia, wraz z po­
stępem pneumatyzacji, zawiera on kość gąbczastą i powietrzną. Całkowita pneuma-
tyzacja zachodzi między 6 a 12 rokiem życia (ryc. 1.8 i 1.9).
P odstaw y pneum atyzacji. Proces enzymatyczny, zatokowo-osteoklastyczny, prowadzi do
w chłaniania kości. Powstające przestrzenie w kości nieustannie pokryw ają się z wyrastającą
z jam y sutkowej wyściólką (m ucoperiosteum ). Powstały w ten sposób układ wydrążonych
w kości jam , składa się z łączących się ze sobą przestrzeni, wysłanych w ymienioną wyściólką.
 10 1. U cho
O czywistą rzeczą jest, żc proces pneum atyzacji m ożna odnieść do wydolności biologicznej
błony śluzowej ucha środkowego. W zależności od stopnia pneum atyzacji, m ożna określić
błonę śluzową jak o biologicznie wydolną lub niepelnowartościową. Dobru pneum atyzacja
wskazuje na biologicznie wydolną błonę śluzową ucha środkowego, natom iast ograniczona
pneum atyzacja w skazuje na biologiczna niewydolność błony śluzowej, co m ożna częściowo
tłumaczyć im m unologią. Biologiczna niewydolność błony śluzowej ucha środkowego może
wskazywać na wadliwy układ enzymatyczny, który nie pozwala na postępow anie procesu
pneumatyzacji do stopnia zadowalającego. Podobnie, miejscowy układ odpornościow y bło­
ny śluzowej układu oddechow ego oraz wyściólki może być tak niewydolny, że pojawi się na­
wrotowe zapalenie ucha środkowego. Prawidłowa czynność trąbki słuchow ej jest wstępnym
warunkiem pow stania biologicznie ezynej, zdrowej błony śluzowej ucha środkowego i w koń­
cu prawidłowego procesu pneum atyzacji.
Uwaga: W przew lekłym zapaleniu ucha środkow ego pneum atyzacja kości skroniowej
jest ograniczona, albo w ręcz nieobecna.
Im lepsza pneum atyzacja kości skroniowej, tym łatwiej dochodzi do przebicia za­
każenia przez cienką warstwę korową kości. Przy ubogiej pneumatyzacji (w tzw.
„niebezpiecznym wyrostku sutkow atym “ ) ukryte głęboko procesy zapalne mogą
prowadzić do niespodziewanych powikłań.
Ucho w e w n ę trz n e (obw odow e narządy słuchu i rów now agi)
Położone w kości skroniowej ucho wewnętrzne czyli błędnik, jest podzielone na ciwa
czynnościowo oddzielne mechanizmy receptorowe:________
(^P rze d sio n e k i kanały półkoliste (narząd przedsionkowy^}
( j" l^ n n rF lfn 5 w o 7 lt^ słuchuj^ ’ '
Pod względem morfologicznym błędnik składa się z części ko stn ej i błoniastej. Błęd­
nik kostny jest utw orzony przez torebkę błędnika, która powstaje w wynikli kost­
nienia okostnowego i śródchrzęstncgo.
W chorobach układow ych kości (choroba Pageta, osteodystrofm ), jak też w chorobach
umiejscowionych (otoselerosis), w błędniku kostnym w ystępują charakterystyczne nieprawi­
dłowości histopatologiczne i chemiczne, będące w ykładnikiem ciągłej przem iany kości.
O kienka okrągłe i owalne tw orzą kostne i błoniaste połączenia błędnika z ja m ą ucha środ­
kowego i są zam knięte przez podstawę strzem iączka i błonę okienka okrągłego (patrz sir.
114, ryc. 1.10).
Błędnik błoniasty i p ły n y ucha wewnętrznego (ryc. 1.10)
B łędnik błoniasty rozwija sic z cktoderm alnei płyty usznej (płakody) i stanowi zespół jam wy­
pełnionych śródchhm ką, która przez przewód śródchłonkowy dochodzi do śleg o zato ń czo n c-
iio Wffjk jiĄ z k lc h jiiu k i położonego ną ¡yjaejjTOwierzchnTpimjniclyj w przestrzeni nadoponó~
wej, tuż przy zatoce esowatej. U ktad przych lo n ko w y jest przestrzenią zaw ierającąlączące się
A n a to m ia i fizjologia stosow ana 11
Ryc. 1.10 Schem at ucha w ew nętrznego: 1 -
kanały półkoliste błoniaste (poziomy, górny i tyl­
ny): 2 - odnoga wspólna kanału półkolistego tyl­
nego i górnego; 3 - w orek śródchłonki na tylnej
pow ierzchni piram idy; 4 - przewód śródchłon­
kowy; 5 - łagiewka; 6 - woreczek; 7 - przewód
ślim akow y; 8 - szpara osklepka (helicotrem a); 9
- przewód przychłonkow y; 10 - okienko okrą­
głe; 11 - okienko owalne; 12 - bańka kanału
półkolistego tylnego z osklepkiem .
wzajemnie szczeliny międzykomórkowe dochodzące drogą wodociągu ślim aka bezpośrednio
d o przestrzeni podpajęczynówkowej. Przestrzeń przychlońkown oddziela błędnik błoniasty
od warstwy wewnętrznej torebki błędnika. Łączy się on zc szczelinami chłonnymi nmcoperi-
c h o n d rium ucha środkowego, co umożliwia wymianę metabolitów i płynu między uchem
środkowym i wewnętrznym dzięki gradientow i ciśnienia hydrostatycznego. Wodojdi;g ślim aku ^
i przew ó d śródchłonkow y kończą się w otw orzeżyly szyjncjTTylnym dole czaszkowymi ’
Przychłonka iest bezpośrednim podłożem kom órek zm ysłow ych śłim nkow ych
i przedsio n kowych. Jest wytwarzana częściowo przez bill rucie kr wi. a częściowo
przez dyl~uzie..pl.v.nu-mózgowo.-rdzeniowego. Sródchlonka jest filtratem przychłonki
ale stężenie sodu i potasu jest zupełnie różne. Jest ono utrzymywane na stałym po­
ziomie przez nabłonek prążka naczyniowego (ryc. 1.17a). Skład elektrolitow y en-
d o lim fy reguluje pojemność płynu krążącego w przestrzeni śródchlonkowej. K o -
m órkow a pom pa w ym iany sodow o-potasow ej znajdująca się w prążku naczynio-"
.wym, łagiewce i woreczku, zapewnia wymianę elektrolitową dla utrzym aniaśtałej
koncentracji jonów. Istnieje też bierna dyfuzja między przestrzenia śródchlonkową
i przychłonkową z wymianą jonów sód-potas w^yorku śró d ch lo n k y Czynnościowe
zaburzenia tego układu regulacji elektrolilowęj prow adzą do ćlioroby ucha we­
wnętrznego, znanej jako choroba M eniereit (patrz str. J41).
U k ła d : p rze d s io n ek -ka n a ły p ó łko liste
M echanizm równowagi przedstaw iają ryciny od 1.11 do 1.15. Obejm uje on lagiew kęi wore­
czek zawierające p la m ki statyczne będące receptoram i stymulacji przyśpieszeń liniowych. Są
one zbudow ane z ko m ó rek podporow ych i ko m ó rek rzęsatych, których rzęski obejm uje m a­
sa galaretow ata zawierająca sulfom ukopolisacharydy. N a ich powierzchni leżą o to lity (lub
statokonia) zawierające rom boidalne kryształy węglanu wapnia. Przyśpieszenia liniowe zmie­
n iają nacisk otolitów i pow odują zgięcie rzęsek zmysłowych. Przez zm ianę potencjału sp o ­
czyn ko w eg o pobudza to kom órki zmysłowe.
12 1. U ch o
Ryc. 1.11 Schem at plam ki sta­
tycznej: 1 - kom órki podporowe;
2 - kom órki zmysłowe; 3 - rzę­
ski; 4 - błona statolitowa; 5 -
statolity; 6 - w łókna nerwowe
doprowadzające.
Ryc. 1.12 Schem at receptora w kanale półkolistym :
1 - osklepek; 2 - rzęski; 3 - kom órki rzęskowe; 4 - kom ór­
ki podporowe; 5 - grzebień bańkowy; 6 - w łókna nerwowe
doprowadzające.
Z łagiewki w ychodzą trzy kanały półkoliste, które ntają groszkowate rozszerzenia na jednym
końcu.zwane częścią butikow ą. Zaw ierają one kom órki zmysłowe pobudzane przez przyśpie­
szenia kątowe. W bańkach kanałów półkolistych znajdują się grzebienie butikowe, w których
rzęsa te k o m ó rk i zm ysło w e są lak ułożone, że ich rzęski sięgają osklepka dochodzącego do
stropu bańki. Osklepek działa jak ruchom a przegroda zam ykająca część bankow ą, k tó ra jest
względnie nieprzepuszczalna dla śródchłonki (ryc. 1.13). Budowa i czynność zmysłowych ko­
mórek przedsionkowych są przedstaw ione na rycinach 1.14 i 1.15.
Uwaga: K om órki rzęsate plam ek i grzebieni bankowych m ają p o dobną zasadę budowy. Są
to m echanoreceptory reagujące na styczne ugięcie rzęsek.
A n a to m ia i fizjologia stosow ana 13
Ryc, 1.13 Schem at bańki kanału półkolistego: 1 - oskle­
pek; 2 - grzebień bańkowy; 3 - w łókna nerw ow e dopro­
wadzające.
Ryc. 1.14 Schem at polaryzacji kom órek zmysłowych
przedsionkowych w osklepku: każda kom órka zmysłowa
posiada jedno kinocilium (czarna, palcow atego kształtu
w ypustka) i około 60 stereocilii (jasne). Przemieszczenie
osklepka, a tym samym i rzęsek, w kierunku kinocilium
pow oduje pobudzenie nerw u przez wzrost potencjału re­
ceptorow ego. Każde przemieszczenie w kierunku prze­
ciw nym ham uje spontaniczny po tencjał receptorowy.
W kanale półkolistym poziom ym polaryzacja zachodzi
w kierunku przeciwnym , tj. dokanałowo.
Ryc. 1.15a-d Zasada czynności m echanoreceptorów
kanału półkolistego poziom ego (patrz ryc. 1.27a-c i 1.28).
Przyśpieszenie dodatnie w kierunku zgodnym ze wska­
zów kam i zegara zwiększa przepływ śródchłonki w kie­
runku przeciw nym z powodu bezw ładności z dołagiew-
kow ym ugięciem osklepka w prawym kanale półkoli­
stym poziom ym (b) i odła gie w ko w ym po stronie lewej.
P otencjał receptora rośnie zatem po stronie prawej
i m aleje po stronie lewej (a). Zaham ow anie zgodne ze
w skazów kam i zegara wzbudza reakcję po stronie prze­
ciw nej: dołagiew kow e zgięcie osklepka po stronie le­
w e j (c) i odłagiew kow e po stronie prawej (d) z odpo­
w ie d n im i zm ianami w potencjałach receptora (1 =
osklepek).
 14 1. U ch o
Ś lim ak (ob w od o w y narząd słuchu)
Budowę m akro- i m ikroskopow ą ślimaka kostnego i błoniastego przedstawiają ry­
ciny 1.16a i b oraz 1. 17a i b.
Czynnościowa struktura narządu spiralnego (Corłiego). Rzęski komórek zmysło­
wych pozostają w styczności z błoną nakrywkową. W czasie drgań błony podstaw-
nej między nią a błoną nakrywkową pojawiają się siły radialne. Te z kolei wzbudza­
ją tzw. siły uginające, które stycznie zniekształcają rzęski. To ugięcie rzęsek jest czu­
ciowym bodźcem dla komórek rzęsatych zamienianym w narządzie receptorowym
Ryc. 1.16a i b Przekrój osiow y przez ślimak (a) i przewód ślim akow y (b). Ślimak jest spi­
ralnie zakręcony (2 i 1 /2 zakrętu) w o kó ł wrzecionka (1) położonego centralnie i ustaw io­
nego poziomo. Jego podstawa leży na bocznym końcu przewodu słuchow ego w e w nę trz­
nego, a w ierzchołek skierowany jest ku przodowi i do boku w kierunku ściany przyśrod­
kowej ucha środkowego. Z w ój spiralny, tj, zw ój nerw u ślim akow ego (2) leży w e wrzecion-
ku i jego w łókna nerw ow e (3), łącząc się, tworzą ne rw ślim akowy, część ślim akową ner­
w u przedsionkowo-ślim akowego (4). Blaszka spiralna kostna lub blaszka spiralna (5) prze­
biega spiralnie od podstaw y do szczytu (7), W łókna nerw ow e przebiegają przez kanały
blaszki spiralnej do narządu spiralnego, czyli narządu Cortiego(12). Kanał spiralny ślimaka
(b) zawiera przewód ślim akow y (8) w yp ełn io ny śródchłonką, położony między schodami
przedsionka (9) - powyżej, i schodam i bębenka (10) poniżej, które w ypełnione są przy-
chłonką. Blaszka spiralna kostna (5) i blaszka podstawna (11) tw orzą ścianę oddzielającą
zarówno schody bębenka od scho dó w przedsionka. Błona Reissnera oddziela schody
przedsionka od przewodu ślim akowego. Prążek naczyniow y (14) tw orzy boczną ścianę
przewodu ślim akow ego i jest bogato unaczyniony. Ta w arstw a tkanki włóknisto-naczynio-
w ej jest m iejscem w ytw arzania śródchłonki. Bocznie graniczy ona z więzadłem spiralnym
ślimaka (13). Przestrzenie przychłonkow e ślimaka, schody bębenka i przedsionka łączą się
ze sobą w szczycie ślimaka (a, 7) przez szparę osklepka (patrz ryc. 1.10, 8), jak rów nież
z. przestrzenią przychłonkow ą przedsionka zawierającego woreczek i łagiew kę (patrz ryc.
1.10 5 i 6).
A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana
na impuls nerwowy. K o m ó rk i rzęsa te wewnętrzne są ułożone w jednym szeregu
i każda z nich łączy się z włóknem alerentnym . Według Spoendlina włókna dopro­
wadzające stanowią 95% wszystkich włókien nerwu słuchowego. N atom iast k o ­
m órki rzęsale zewnętrzne, mimo że ułożone w trzy rzędy są zaopatryw ane grupo­
wo przez pojedyncze włókno doprow adzające i stanow ią tylko 5% włókien nerwu
słuchowego.
Uważa się, że komórki rzęsale zewnętrzne tworzą emisję oloakustyczną (patrz sir.
23 i str. 58).
Ryc. 1.17a i b Schematyczne przedstawienie przewodu ślim akow ego (a) i narządu spiral­
nego (b). Narząd spiralny (b) położony jest w przewodzie ślim akow ym na błonie podstaw-
nej (1 i 2). Przyśrodkowo na w olnym brzegu blaszki spiralnej kostnej znajduje się rąbek
spiralny (lim bus spiralis) (5) z dw iem a w argam i (6 i 7) otaczającym i rowek spiralny w e­
w nętrzny (8). Bocznie leży bogato unaczyniony prążek naczyniowy (4) z w ew nątrznabłon-
kow ym i naczyniam i w łosow atym i. W narządzie spiralnym (b) znajdują się kom órki podpo­
rowe lub filarowe w ew nętrzne (10) i zewnętrzne (11 i 12) ograniczające tunel w e w nę trz­
ny (9). W yżej (13 do 15) położona jest szczytowa część struktur podporow ych, tonofibryl-
le, a niżej ciała podporow e (18) kom órek filarow ych (16), na których leżą kom órki zm ysło­
w e (17). Pomiędzy filaram i zewnętrznym i a kom órkam i Deitersa lub kom órkam i falango-
w ym i (16) będącym i kom órkam i po dporow ym i narządu spiralnego, znajduje się przestrzeń
Nuela z przychtonką (19). Najbardziej bocznie położony jest tunel zew nętrzny (20) grani­
czący z row kiem spiralnym zew nętrznym (21) i prążkiem naczyniowym (4). Powyżej kom ó­
rek rzęsatycli (wewnętrznych i zewnętrznych, 17a i 17b) znajduje się b(ona pokrywowa
(22), galaretowata masa rozciągająca się od rąbka spiralnego (5). Przestrzenie m iędzyko­
m órkow e narządu spiralnego (9, 19, 20) zawierają przyehtonkę (tzw, kortylimfa).
 16 1. U cho
Uwaga: Pełny zakres częstotliw ości od 18 do 20 0 0 0 Hz reprezentowany jest przez ko­
m órki rzęsate narządu spiralnego w całej błonie podstaw nej. Najwyższe częstotliwości
są um iejscow ione w najbardziej podstaw nym odcinku ślimaka, a najniższe w pobliżu
osklepka, w zakręcie szczytowym . Ten porządek jest podstaw ą tonotopow ej organizacji
ślimaka, tj. połączenia punktu z punktem m iędzy receptoram i fali dźw iękow ej a ośrod­
kow ym i neuronam i układu słuchowego, przekształcającym i sygnał.
O śro d ko w e p o łą c ze n ia narządu s p iraln eg o (C o rtie g o )
Część ślimakowa nerwu VII! jest utw orzona /. dwubiegunowych neuronów spiral­
nego zwoju ślimakowego. Przebiega ona dalej przez przewód słuchowy wewnętrz­
ny, łącząc się z częścią przedsionkową nerwu a następnie przez kąt moslowo-
inóżdżkowy wchodzi do pnia mózgu na dolnym brzegu mostu. W tym miejscu za­
czyna się ośrodkowa droga słuchowa (ryc. 1.18).
Ryc. 1.18 Uproszczony schem at doprowadzającej drogi słuchowej. W celu uproszczenia po­
kazano drogę z jednego ślimaka. Na poziomie wstęgi bocznej i wzgórka dolnego ukazano
w łókna spoidłow e tylko w jednym kierunku, ponieważ ogólnie przyjęto, że w łókna skrzyżo­
wane na stronę przeciwną nie krzyżują się ponownie. Nie wyklucza to możliwości połącze­
nia ze stroną w yjściow ą po synaptycznej transmisji do neuronów wychodzących ze strony
przeciwnej. Stosując: w ybarw ianie peroksydazą chrzanową wykazano ostatnio dalsze połą­
czenia doprowadzające do wzgórka dolnego, np. z jadra ciała czworobocznego po jednej
i po drugiej stronie i do jądra ślimakowego brzusznego po przeciwnej stronie.
A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 17
Ośrodkow a prom ienistość słuchowa i kora słuchowa mają ściśle tonotopow ą organizację.
W ten sposób ślim ak reprezentow any jest tak, jakby byl rozwinięty od zakrętu podstawnego
aż do szpary osklepka. K o n i słuchowa jest znacznie większa niż pole zakrętów skroniowych
poprzecznych (Heschla), które reprezentują tylko pierw otne pole słuchowe (A l), gdzie koń­
czy się prom ienistość słuchowa. W tórne pole słuchowe (AI I) i tylny zakręt przyśrodkowy, po­
dobnie jak kora wzrokowa, obejm ują w tórne pola integracyjne, takie jak ośrodek m o w y
W ernieke'go. Liczne układy spoidłowe umożliwiają wymianę włókien między obiema poło­
wami mózgu. Są one bardzo ważne w mechanizm ie słyszenia kierunkowego.
O ś ro d ko w e p o łą c ze n ia narząd u ró w n o w a g i
(ryc. 1.19)
Dwubiegunowe neurony zwoju przedsionkowego wysyłają swoje obwodowe wy­
pustki w formie dwóch oddzielnych pęczków włókien do komórek zmysłowych
w plamce tagiewki, do kanałów półkolistych bocznego i górnego (część górna) oraz
kanału półkolistego tylnego (część dolna).
W ypustki dośrodkowe łączą się i tworzą część przedsionkową nerwu VIII, która
w przewodzie słuchowym wewnętrznym łączy się z częścią ślimakową, tworząc nerw
przedsionkowo-ślimukowy we wspólnej pochewce nerwowej. Część przedsionkowa,
po wejściu do rdzenia przedłużonego, wysyła włókna wstępujące do ośrodków
przedsionkowych. Wtórna droga przedsionkow a łączy się z rdzeniem kręgowym
drogą przedsionkowo-rdzeniową. Jego włókna kończą się ntt rdzeniowych neuro­
nach pośredniczących i pobudzają neurony ruchowe alfa i gamma mięśni prostow­
ników, Są one więc antagonistam i drogi piramidowej i hamują ruch zgięciowy, a ak-
Ryc. 1,19 Schemat ośrodkowych połączeń
przedsionkowych w pniu mózgu. 1 - jądro
przedsionkowe górne (Bechterewa): 2 - jądro
przedsionkowe boczne (Deitersa); 3 - jądro
przedsionkowe dolne: 4 - jądro przedsionko­
w e przyśrodkowe (Schwalbego); 5 - ośrodki
mięśni ocznych; 6 - pęczek podłużny przy­
środkowy: 7 - nerw przedsionkowy; 8 - dro­
ga przesionkowo-rdzeniowa.
 !. V U , ę p W" ■: v-y- :. V>' - - U . . .

1. U cho Anatomia i fizjologia stosowana 19

tywizują ruch wyproslny. Ta droga jest częścią starego filogenetycznie układu anly-
grawitacyjnego służącego utrzym aniu równowagi. Ponadto istotnie ważne są drogi
wstępujące do m óżdżku, tworu siatkowatego (wielozmyslowy ośrodek integracyj­ Ryc. 1.20 Przebieg w łókie n
ny) i do ośrodków dla mięśni ocznych (gdzie ma miejsce koordynacja mięśni okoru- w nerw ie tw arzow ym : 1 - ją ­
chowych) poprzez pęczek p o d łu żn y przyśrodkow y. dro odwodzące; 2 - jądro
w ydziełnicze nerw u pośred­
Połączenie przedsionkow o-korow e znajduje się we wzgórzu. Stymulacja przedsion­
niego; 3 - jądra ruchow e ner­
kowa rzutuje na małe pole części brzusznej pozuśrodkow ej okolicy som alosenso-
w u twarzowego; 4 - jądro
rycznej blisko pola wzrokowego. Okolica ta reprezentuje pierwotne pole korowe
pasma sam otnego; 5 - zw ój
przedsionkowe. kolanka; 6 - ne rw skalisty
pow ierzchow ny większy; 7 -
Uwaga: Powiązania m iędzy ośrodkam i przedsionkowym i, ośrodkami dla m ięśni oka
zwój skrzydłowo-podniebien-
i m ięśni szyi wraz z m óżdżkiem tw orzą m orfologiczną podstaw ę dla nadzwyczaj precy­
ny z odgałęzieniem ocznym;
zyjnej koordynacji trzech układ ów czynnościowych. Pozwala ona na zatrzym anie wzro­
8 - struna bębenkowa; 9 -
ku na danym przedm iocie nawet w czasie ruchu głow ą. Kontrola zsynchronizowanej ko­
nerw strzem iączkowy; 10 -
ordynacji mięśni ocznych i szyjnych zachodzi drogą aparatu przedsionkowego przez neu­
w łókna sm akowe dla 2 /3
rony gamma.
przednich języka; 11 - śli­ - w łó k n a s m a k o w e
nianka podjęzykowa; 12 - śli­ w łó k n a a u to n o m ic z n e p re s y n a p ty c z n e
N e rw tw a rz o w y nianka podżuchwowa. w łó k n a w u to n o m ic z n e p o s ts y n a p ty c z n e
Siódmy nerw czaszkowy prowadzi włóknu ruchowe dla mięśni mimicznych twarzy
oraz włóknu sm akow e i trzewno-odprowadzające neurony wydziełnicze, które
przebiegają w oddzielnym pęczku zwanym nerwem pośrednim.
Obecnie przyjmuje się, że nerw twarzowy także zawiera włóknu czuciowe zaopatru­
jące tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego. Tłum aczy to obniżenie czu­
cia w lej okolicy u chorych z nerwiakiem słuchowym (objaw Hilselbergera) (ryc. Ryc. 1.21 Schem at obustronnego koro-
1.20 i 1.21). wo-opuszkowego unerw ienia jądra nerw u
twarzowego. Jest to ważne w różnicow a­
W łóknu ruchow e rozpoczynają się w jądrze ruchowym w dnie komory czwartej, niu obw odow ego i ośrodkow ego poraże­
przebiegają wokół jąd ra odwodzącego („kolano“ wewnętrzne) i wychodzą na dol­ nia tego nerw u. Gałąź dla czoła, tj. czoło­
nej granicy m ostu razem z włóknam i trzew nym i odprow adzającym i nerwu pośred­ wa, pochodzi z części przedniej jądra ner­
niego z jąd ra ślinowego górnego. W łókna sm akow e dochodzą do podkopowych w u tw arzow ego (1), która otrzym uje uner­
ośrodków smakowych w jądrze pasm a sam otnego. Te gałęzie tworzą nerw pośred­ w ienie z obu półkul. Część tylna jądra (2)
n i twarzowy. Przebiega on najpierw w przewodzie słuchowym wewnętrznym (odci­ otrzym uje w łókna tylko z ośrodka korowe­
go ruchow ego po przeciw nej stronie (3).
n e k przew odow y), 'następnie wchodzi do kanału kostnego przylegającego bezpo­
Dlatego czynność w łó kie n ne rw u tw arzo­
średnio do błędnika (odcinek błędnikow y) i biegnie do rozworu kanału nerwu twa­
w ego dla czoła pozostaje nienaruszona
rzowego. W tym miejscu od pnia głównego oddziela się nerw skalisty powierzchow­ w porażeniu o śro d ko w ym , poniew aż
ny większy, zaopatrujący gruczoł Izowy i gruczoły błony śluzowej nosa. Pierwsze otrzym uje im pulsy z nienaruszonych je d­
„kolanko“ nerwu twarzowego leży na poziomie zwoju kolanka. N astępnie nerw za­ nostronnych ośrodków korowych. W po­
kręca, przechodząc w poziom ą część bębenkową, a na wysokości wejścia do jam y rażeniu nerw u tw arzow ego o b w o dow ym
sutkowej tworzy drugie „kolanko“, przechodząc w część pionow ą, sutkow ą. W tym i ją d ro w y m porażone są wszystkie jego
odcinku oddaje w łókna do mięśnia strzemiączkowego i do struny bębenkowej. w łókna.
20 1. Ucho
____________________ - ----- -- r ---------------- —
Struna bębenkowa zawiera włókna smakowe dla 2/3 przednich języka i włókna
trzewne doprow adzające dla ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej. Nerw tw arzo­
wy opuszcza wyrostek sutkowa ty przez otw ór rylcowo-sutkowy i dzieli się na pięć
gałęzi zewnątrzskroniowych: skroniową, jarzm ow ą, policzkową, żuchwową i szyjną
dla mięśnia szerokiego szyi. Istnieje duża zm ienność w występowaniu tych gałęzi
(ryc. 1.77).
Nerw twarzowy w odcinku kości skroniowej jest otoczony tw ardą w łóknistą po­
chewką. Jego pojedyncze pęczki znajduja się w nanerwiu (epineurium ), luźnej tk an ­
ce łącznej, zawierającej naczynia i nerwy. Wiązki włókien zam knięte są w onerwiu
(perineurium). Podczas operacji naprawczych uszkodzenia nerwu nanerwie musi
być odpreparow ane od kikuta, a szew onerwia należy założyć po dokładnym dopa-
sowaniuipołączenia w celu zapobieżenia powstaniu nerwiaka w tkance bliznowatej
na skutek wnikania w połączenie tkanki łącznej (patrz str. 166).
Uwaga: Znajom ość szczegółów anatom iczno-topograficznych nerw u tw arzow ego jest
niezbędna dla zrozum ienia diagnostyki neurologicznej porażenia nerw u tw arzow ego
(diagnostyka różnicowa porażeń ośrodkowych i obw odow ych oraz diagnostyka topogra­
ficzna miejsca uszkodzenia; patrz str. 163).
Fizjologia i p ato fizjo lo g ia słuchu i ró w no w ag i
Fizjologia słuchu: ucho ś ro d k o w e i w e w n ę trz n e
Czynności poszczególnych części ucha są następujące:
• Ucho zew nętrzne i środkowe - przenosi bodziec
• Ślimak - rozdziela bodziec
• K om órki rzęsate wewnętrzne - przem ieniają bodziec
• K om órki rzęsate zew nętrzne - wzm acniają częstotliwość
Przenoszenie bodźca
W skutek rezonansu w przew odzie słuchow ym zew nętrznym , próg słyszenia obniża
się w zakresie 2000-3000 Hz, czyli głównych częstotliwości mowy.
Błona bębenkowa odbiera i przetwarza ciśnienie akustyczne.
Łańcuch kosteczek dostosow uje oporność ucha środkowego, działającego w środo­
wisku powietrznym do oporności ucha wewnętrznego, działającego w środowisku
płynnym, oraz zm ienia ciśnienie. W zmocnienie ciśnienia wynosi 1:17, zgodnie ze
stosunkiem powierzchni błony bębenkowej, do powierzchni płytki strzemiączlca.
D odatkow y zysk, w ynikający z z mechaniki stawu kowadelkowo-mloteczkowego,
wynosi 1:1,3. W końcowym wyniku ciśnienie wywierane na płytkę strzemiączka
wzmacnia się 22 razy.
A n a to m ia i fizjologia stosow ana 21
Fizyczne ruchy cząsteczek, które odbieramy jako dźwięk, wprawiają błonę bębenko­
wą w ruch. Częstotliwość tego ruchu jest laka sama, jak drgania powietrza a jego am ­
plituda proporcjonalna. Przenoszenie fal dźwiękowych ze środowiska powietrznego
do środowiska płynnego przestrzeni przychlonkowęj i śródchlonkowej wymaga od­
powiedniego wzrostu siły, z powodu wzrostu spoistości, to znaczy p rz y sto s o w a n ia im -
p e d a n c ji p r z e z p r z e m ia n ę ciśnienia d ź w ię k u (impedancja = oporność akustyczna).
W s tę p n y m i w a r u n k a m i p ra w id ło w e g o p rz e k a zy w a n ia d ź w ię k u d o ucha w e w n ę trzn e ­
g o są prawidłowe położenie i ruchomość błony bębenkowej oraz jednakowe ciśnienie
powietrza w uchu zewnętrznym i środkowym. Pomiary impedancji przy błonie bęben­
kowej, które dostarczają informacji o czynności aparatu przewodzącego dźwięki, są
kliniczną metodą badania, zwaną a udiom elrrą im p ed a n cyjn ą . (patrz str. 50). Energia
dźwięku dochodzi do ślimaka, przede wszystkim przez, przewodzący dźwięki aparat
ucha środkowego (p r ze w o d n ic tw o p o w ie trzn e ) oraz przez kości czaszki, które sit
wprawiane w ruch w polu rozchodzenia się dźwięku, dzięki czemu, energia dźwięku
przenosi się bezpośrednio do ślimaka poprzez błędnik kostny (p r ze w o d n ic tw o ko stn e).
A u d io m e lr i ę stosuje się w celu określenia progów słyszenia, zarówno przez prze­
wodnictwo powietrzne ja k i.przez przewodnictwo kostne (patrz str. 43).
R ozdzielanie bodźca
Główną czynnością ślimaka jest m e c h a n iczn a analiza częstotliw ości, która zależy od je­
go h y d r o d y n a m ik i. Okresowe ruchy w slrzemiączku są przekształcane w nieokresowe
ruchy tworzące fale wędrowną na błonie podstawnej (ryc. i.2 2 a i b). Ponieważ płyny
ucha wewnętrznego są nieściśliwe, to ciśnienie przemieszczające płytkę strzemiączka
jest takie samo, jak w okienku okrągłym i wynikiem lego jest wypuklenie błony okien­
ka okrągłego w takim samym zakresie, w jakim wciśnięciu uległa płytka strzemiączka.
To przemieszczające się ciśnienie powstałe w wyniku o k re s o w y c h drgań płytki strze­
miączka, prowadzi do przemieszczenia sc h o d ó w p o śre d n ic h (przestrzeni położonej
między schodami! przedsionka a schodami bębenka, otoczonej przez błonę podstawna
i błonę Reissnera, patrz ryc. 1.16 a i b). Ruch fali jest u kształtowany początkowym prze­
mieszczeniem, które postępuje wraz. z rozkładem wzdłuż, całej drogi do szpary osklep-
ka i to jest drganie nieokresowe, czyli fala wędrowna. Długość fali staje się coraz krót­
sza im bliżej szpary osklepka, ale amplituda staje się coraz większa. Amplituda osiąga
największe wychylenie w jednym szczególnym miejscu i potem gwałtownie zaczyna
opadać i zanika wraz ze zbiiżanienm się do szpary osklepka. Fala wędrowna powodu­
je przemieszczenie pomiędzy błoną nakrywkową a błoną podstawną w miejscu swojej
największej amplitudy tak, że rzęski komórek rzęsatych również ulegają w tym miejscu
przemieszczeniu, tworząc bodziec czuciowy dla tych mechanoreceptorów (ryc. 1.23)
Powstanie, zależnej od częstotliwości, maksymalnej amplitudy w fali wędrownej,
pow oduje odpowiadający jej, z a le ż n y o d c z ę s to tliw o ś c i b o d zie c , u m ie js c o w io n y na
22 1. U ch o
Ryc. 1.22a i b Trójw ym iarow y schem at
drgań błony podstaw nej opisany przez
Tonndorfa. Fala wędrująca przebiega od
strony lewej do prawej. Oba diagram y
wyraźnie pokazują tw orzenie się maksy­
m alnej am plitudy, zależnej od częstotli­
wości.
Ryc. 1.23 Schem at pobudzania kom órek
zm ysłowych narządu spiralnego i w y tw a ­
rzanie im pulsu nerw ow ego (Keidel). 1 -
błona przedsionkowa; 2 - prążek naczynio­
wy; 3 - m odel „baterii" w edług Keidla; 4 -
zmienna oporność tkanek; 5 - błona pokry­
wowa; 6 - kom órki rzęsate - „m ikrofon"; 7
- spolaryzowane przekazywanie im pulsu
nerw ow ego pom iędzy kom órkam i rzęsaty-
mi a w łó kn a m i nerw ow ym i; 8 - w łókna
nerw ow e doprowadzające.
bionic podstaw nej w tych kom órkach czuciowych narządu Cortiego, które leżą
w miejscu m aksym alnej amplitudy. W ten sposób zostaje dokonana pierwsza an a­
liza dźwięku, dokładnie określonymi wzorcam i bodźca częstotliwości (teoria roz­
chodzenia się fali wędrownej Bekesy’ego).
Największe przemieszczenie fali wędrownej dla każdej częstotliwości leży w różnych
miejscach: dla niskich częstotliwości znajduje się bliżej szpary osklepka, a dla wyż­
szych - bliżej płytki strzemiączka. W ten sposób każda częstotliwość jest reprezen­
tow ana w poszczególnych miejscach błony podstawnej. Ponieważ najwyższe am pli­
tudy w całej błonie podstawnej określa ją punkt drażnienia narządu Cortiego i tym
sposobem aktyw ność doprowadzających włókien nerwowych w nerwie ślimako­
wym, teoria fali wędrownej jest także hipotezą „jednego punktu“, wysuniętą przez
Helm holtza, że każdy punkt błony podstawnej odpow iada swojej częstotliwości.
A n a to m ia i lizjolog ia stosow ana 23
P rz e m ia n a b o d źc a
Wewnętrzne komórki rzęsate narządu C ortiego przemieniają energię mechaniczną
fal dźwiękowych w energię bioelektryczną. Dzięki metabolizmowi komórek czucio­
wych powstaje energia niezbędna do tego procesu przemiany (patrz ryc. i.23).
Prążek naczyniowy działa jako źródło energii nadającej ładunek dodatni śródchtonee. czyli
innymi słowy jest baterią elektryczną. D rgania błony podstawnej pow odują, że błona na­
krywkowa wykonuje synchroniczny ruch „strzygący“ rzęski, doprow adzając do polaryzacji
komórek rzęsatych, zgodnie ze zm ianą oporności elektrycznej błony komórkowej. M ożna
więc kom órki rzęsate przyrów nać do zmiennej oporności m ikrofonu stykowego. D epolaryza­
cja komórek rzęsatych prowadzi do zm iany potencjału ich receptorów. Potencjał czynnościo­
wy, w chwili przekroczenia pewnego progu, zostaje uwolniony we w łóknie doprow adzającym
w miejscu połączenia kom órki rzęsalej z jego początkowym odcinkiem . To jest odpow iedź ty­
pu „wszystko albo nic“ (Davis i Keidel). M ocniejsze drażnienie kom órek rzęsatych pow odu­
je częstsze wyładowanie (częstsza odpow iedź przekaźnika jest podstaw ą m odulacji częstotli­
wości w kodow aniu nasilenia dźwięku).
W z m a c n ia n ie c zęs to tliw o ś ci
Uważa się, że skurcze w wyniku działania aktyny i miozyny w zewnętrznych kom ór­
kach rzęsatych, spowodowane bodźcem akustycznym, wywołują „emisję oloalcu-
styczną“ (patrz str. 58). Ta unikatow a właściwość zewnętrznych komórek rzęsatych
została odkryła zupełnie niedawno i jej rola jest tłum aczona jako sw oisty ślim ako­
w y wzm acniacz częstotliw ości.
Fizjologia słuchu: p o za ś lim a k o w a an aliza in fo rm a c ji
a k u s ty c zn e j
Elektryczny wzorzec pobudzenia komórek czuciowych w narządzie Cortiego jest prze­
twarzany w obwodowym neuronie ślimakowym we wzorzec potencjału czynnościowe­
go nerwu słuchowego. W celu umożliwienia analizy w ośrodkowym .układzie nerwo­
wym, niezbędne jest kodowanie licznych wskaźników bodźca dźwiękowego, jak czę­
stotliwość, natężenie, wzorzec czasu oraz okresowość potencjałów czynnościowych.
K odow anie częstotliwości i natężenia dźw ięku odgrywa bardzo ważną rolę w an a­
lizie ośrodkowej sygnału akustycznego.
Kodowanie natężenia dźwięku odbywa się przy pomocy modulacji częstotliwości. Wraz
ze wzrostem natężenia dźwięku, rośnie liczba wyładowań w komórkach czuciowych.
*K odow anie częstotliwości dźwięku. Określone grupy komórek w narządzie C ortie­
go są pobudzane w zależności od częstotliwości dźwięku. T onotopia (patrz niżej)
umożliwia przeniesienie przez nerw słuchowy tych, ograniczonych do miejsca,
wzorców bodźca, powstałych w błonie podstawnej, do wyższych ośrodków bez
zniekształceń.
24 1. U ch o A n a to m ia i fizjologia stosow ana 25

Tonotopiu oznacza połączenie, pomiędzy receptorami dźwięku i neuronam i anali­ Dzięki tonolopii w wyższych ośrodkach również dokonu ją się: analiza częstotliwo­
zującymi sygnał, od punktu do punktu. Każdy neuron ślimakowy ma swoją, tuk ści przy pom ocy wzorca miejscowego skanow ania, ocena natężenia przez m odula­
zwaną najlepsze/ częstotliwość, to jest odpowiada tylko na bodziec akustyczny, któ­ cję częstotliwości i analiza okresowości czasowej przez ocenę połączonego wzorca
rego częstotliwość jest identyczna z częstotliwością jem u przypisami. czasu i miejsca.
Układ akustyczny może przetw arzać takie wskaźniki sygnału akustycznego, jak Podstaw a p a to fizjo lo g ii zab u rze ń słuchu
czas trw ania, natężenie i częstotliwość w sposób następujący:
Głuchota przewodzeniowa, czyli ucha środkowego, jest wywołana uszkodzeniem na­
Przy wzrastającym,natężeniu i stałej częstotliwości rośnie szybkość potencjału czyn­ rządu przenoszącego bodziec. Objawem charakterystycznym tego typu utraty słuchu
nościowego we włóknach nerwowych, a także rośnie liczba pobudzonych neuronów jest to, że przewodnictwo kostne działa lepiej niż przewodnictwo powietrzne. Obniże­
doprowadzjących w zależności od rozległości ugiętej powierzchni błony podstawnej. nie progów słyszenia dla przewodnictwa powietrznego związane jest ze wzrostem im-
Przy stałym natężeniu i zm iennej częstotliwości ugięta powierzchnia błony p o d ­ pedancji akustycznej, np. w wyniku usztywnienia strzemiączka z powodu otosklerozy.
stawnej przemieszcza się we właściwym odcinku narządu Cortiego w obrębie ślima­ Głuchota czuciowa jest spowodowana uszkodzeniem narządu przetwarzającego
ka, tak że częstotliwość jest określona przez analizę punktow ą. Ponadto występują bodziec i (albo) uszkodzeniem nerwu słuchowego, dlatego lepiej znana jest jako głu­
zmiany w okresowości serii potencjałów czynnościowych w obrębie poszczególnych chota czuciowo-nerwowa.
włókien nerwowych, analizowane przy pomocy analizy okresowości, co jest innym
Zaburzenia percepcji dźw ięków są spowodowane uszkodzeniami słuchowych
środkiem określania częstotliwości.
ośrodków podkorowych i korowych i procesami chorobowymi obejmującymi
Następnym środkiem różnicowania jest wzorzec czasow y bodźca, posługujący się ośrodkową drogę słuchową. Wynikiem tego jest fałszywe kodowanie sygnałów aku­
długimi włóknam i nerwowymi. Regulacja dźw ięku na podstaw ie częstotliwości, stycznych, zla analiza wzorców bodźca i niemożność dalszej integracji informacji
opiera'się na związku szeregu neuronów wrażliwych na częstotliwość. Neurony te akustycznej. Chory słyszy, ale nie rozumie.
znamionuje krzyw a strojenia, która obejmuje cały zakres bodźca neuronu. N ajniż­
Ośrodkowe zaburzenia słuchu charakteryzują się utratą czynności integracyjnej ośrod­
szy punkt krzywej jest rzeczywistym progiem, który wskazuje najlepszą częstotli­
ków słuchowych. Nie może odbywać się dalsza analiza różnic w poziomie tonów, różnic
wość dźwięku dla odpow iedniego neuronu (ryc. 1.24). K rzywa strojenia neurono­
głośności i różnic czasowych wzorca bodźca akustycznego. Również ulega ograniczeniu
wego nie może być mylona z krzyw ą strojenia mechanicznego, która pokazuje jak
natężenie bodźca musi ulec zmianie w odniesieniu do częstotliwości, tak żeby od­ redundneja, to znaczy zmniejsza się zawartość informacji z powodu utraty drugiego
powiedni punkt na błonie podstawnej zawsze rnial tę sam ą am plitudę ugięcia (ryc. i trzeciego neuronów ślimakowych. Zaburzenia te upośledzają pojmowanie mowy (przy
1.24). zachowanym słyszeniu tonów czystych), słyszenie kierunkowe i rozumienie mowy.
W yrównanie (reeruitment). W pewnych postaciach jednostronnej głuchoty czucio-
człowiek CjłOWĆi Świnka morska wo-nerwowej percepcja głośności rośnie szybko wraz ze wzrostem natężenia głośno­
(von Bekesy, martwej (Johnstone, Taylor,
1944) małpy Boyle, 1970) ści, tak że wbrew różnym progom słuchowym oba uszy słyszą dźwięk z jednakową
głośnością po osiągnięciu pewnego progu. Zjawisko to nazywa się wyrównaniem
glośności (reeruitmen t).
Ryc. 1.24 Porównanie me­
chanicznych krzywych stroje­ Podstawa patofizjologii wyrównania głośności nie jest całkiem jasna. Prawdopo­
nia błony podstawnej (linie dobnie wiąże się z kodowaniem głośności, ponieważ jest zjawiskiem nieprawidłowej
przerywane) z odpow iednim i wrażliwości na głośność. Obecnie przyjmuje się, że pozytyw ne wyrównanie jest ob­
krzyw ym i głośności (melo- jawem upośledzenia ślimaka, natom iast brak wyrównania świadczy o uszkodzeniu
d yjn o ści) poszczególnych pozaślimakowym neuronu drugiego lub trzeciego.
w łó k ie n n e rw o w ych (linia
ciągła). Krzywe dotyczą aktu­ Przypuszczalne p rzyczyny wyrównania głośności. Uszkodzone komórki czuciowe
0.1 50 alnie m ierzonego natężenia i neurony doprowadzające o selektywności niższych częstotliwości, potrzebują do
(wg Keidla). podrażnienia bardzo wysokiego ciśnienia dźwięku w porów naniu ze zdrowymi ko-
26 1. U cho A n a to m ia i fizjologia stosow ana 27

P oziom c iś n ie n ia a k u s ty c z e g o
dB C iążenie S ilą o d ś ro d k o w a 'd

Ryc. 1.25 Pole słuchow e czło­
wieka. Przedstawiono poziom ci­
śnienia akustycznego (w decybe­
lach) i g ło śn o ści w fonach
w układzie skoordynowanym ze
spektrum słuchow ym człowieka
(w hercach). Na osi odciętej -
częstotliwości, na rzędnej - decy­
bele i fony. Izofony są krzywym i
jednakow ej głośności. Krzywe dla
Hz • kH z decybeli i fo n ó w pokrywają się
— P róg b ó lu tylko przy 1000 Hz, a następnie
— - Próg n ie w y g o d y rozchodzą się poniżej i powyżej
—• - P ra w id ło w y p ró g s łu c h o w y
te j częstotliwości.
m orkam i rzęsatymi i neuronam i o selektywności wyższych częstotliwości. Skoro
tylko natężenie bodźca podniesie się powyżej patologicznie podwyższonego progu,
liczba kom órek czuciowych i połączonych z nimi pobudzanych neuronów doprow a­
dzających wzrasta w m iarę rozprzestrzeniania się bodźca na sąsiadujące neurony
0 podobnej, najlepszej częstotliwości (zasada sumacji). Subiektywnie objawia się to
nieproporcjonalnie gwałtownym wzrostem wrażliwości na dźwięk w chwili przekro­
\
Ryc. 1.26 Schem at ilustujący utrzym a­
nie rów now agi. 1 - inform acja w zro ko­
wa; 2 - inform acja kinestetyczna z po­
w ierzchow nych i głębokich receptorów
w skórze, m ięśniach, ścięgnach i sta­
2 J” 3 j-
wach, które reagują na siły ucisku, pocią­
K on tro la d a n ych z an alizy
gania na skutek działania siły graw itacji
in fo rm a c ji w ie lo z m y s ło w y c h
i bezwładności; 3 - inform acje przed­
sionkowe z kanałów półkolistych i apara­
K o o rd yn a cja k o n tro li
■"i
p o ło ż e n io w e j i ru c h o w e j
tu otolitow ego.
Ryc. 1.27a-c Schem at bioelektrycznej ak­
tyw ności przedsionkowych kom órek zmy­
słowych w stanie spoczynku i w od po w ie­ 120 mV
dzi na stym ulację (Jongkees). Stan spoczyn­
ku (a). Odgięcie rzęsek kom órek zm ysło­
w ych w stronę kinocillium (b) pow oduje de­
polaryzację i w zrost częstotliwości w yła d o ­
wań po te n cja łó w czynnościowych. Zgięcie
w stronę przeciw ną (c) pow oduje hiperpola-
ryzację i ham ow anie aktyw ności spoczyn­
IL I
10 Imp/s Iśii 30 Imp/s 3 Imp/s
kowej (patrz ryc. 1.14). b J»!

czenia patologicznie podwyższonego progu. Bardzo głośne dźwięki są nieprzyjem­

ne dla chorych głuchych, ponieważ ulegają zniekształceniu, a nawet sprawiają ból,
bo zmniejsza się zakres d ynam iki słyszenia (tj. różnica pomiędzy progiem słyszenia
a progiem bólu, p atrz str. 48, i 60, ryc. 1.25, 1.76 a i b )
Fizjologia narząd u ró w n o w a g i
Równowaga utrzym ywana jest przez koordynację regulacyjnych mechanizmów
wzrokowych, kinestetycznych i przedsionkowych. Służą one orientacji przestrzen­
nej, utrzym aniu posta w y w yprostnej i chodowi; kontrola wszystkich statycznych
1 ruchowych grup mięśniowych pozwala ciału ludzkiemu przeciwstawić się wpływo­
wi wagi i siły odśrodkowej (ryc. 1.26).
G łów ne zadania układu przedsionkow ego:
1. Dostarczenie inform acji do ośrodkow ego układu nerwowego o sile przyśpiesze­
nia liniowego i kątowego.
2. Koordynacja czynności; ruch jest koordynowany stalą kontrolą nąpięcia mięśni
szkieletowych, inform acje z przedsionkowych receptorów zmysłowych są koordy­
nowane i integrowane z inform acjam i z układu wzrokowego. Przyczynia się do le­
go również orientacja przestrzenna.
Fizjologiczną podstaw ę prawidłowej czynności przedsionkow ego narządu recepto­
rowego tworzy różnica potencjałów między kom órkam i zmysłowymi a płynem ze-
wnątrzkomórkowym. Stale wyładowania potencjałów czynnościowych przenoszone
są włóknami nerwu przedsionkowego nawet wtedy, kiedy narządy receptorowe są
w spoczynku (aktyw ność spoczynkow a). Odchylenie osklepka komórek rzęsalych
zmienia potencjał spoczynkowy przez wzrost częstotliwości wyładowań (depolary­
zacja) lub przez hamowanie (hiperpolaryzacja, ryc. l.27a-c). M odulacja potencjału
spoczynkowego umożliwia w ten sposób odczuwanie ruchu ciała zarówno w jednym
kierunku, jak i w kierunku przeciwnym przy użyciu pojedynczego receptora.
28 1. U ch o ,__ A n a to m ia i fizjologia stosow ana 29

C z y n n o ś ć n a rz ą d u o to lio w e g o : p o m ia r p rz y ś p ie s z e n ia lin io w e g o Ryc. 1.28 Schemat odruchu przedsionko-

wo-ocznego. Kątowe przyśpieszenie od
Przyśpieszenie liniow e jest bodźcem zmysłowym dla plamki lagiewki wskazującej strony prawej do lewej (A) powoduje prze­
\
¡b;
poziom i dla plam ki woreczka wskazującej pion. W czasie przyśpieszenia liniowe­ pływ śródchlonki w stronę prawą, z pow o­
go pojawiają się siły „strzygące“ , które powodują odchylenie otolitów z ich pierw ot­ du bezwładności płynu wewnątrzusznego - ......................

(B). Odgięcie osklepka prowadzi do depo­

...
nego położenia, co prowadzi do ugięcia rzęsek (ryc. 1.11) i wyzwolenia właściwego
bodźca dla kom órek zmysłowych. Powstałe impulsy nerwowe uwalniają odruch laryzacji po stronie lewej i hiperpolaryzacji
p lam kow o-oczny, prowadzący do ruchów kompensacyjnych oczu, które zapewnia­ po stronie prawej. W zrost aktywności bio­
elektrycznej w lewym narządzie przedsion­ -\A C J .. WJ, CA 1' D
ją optym alne statyczne położenie oczu podczas ruchu liniowego. Ponadto, wywoła­
kowym i jednostronnych ośrodkach przed­ c <— — c
ny jest odruch p kim kow o-rdzeniow y, który wpływa na układ mięśniowy kończyn
sionkowych. Unerwienie lewego nerwu
i tułowia poprzez kom órki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego, w celu za­ okoruchowego i prawego odwodzącego PRAW O LEW O
pewnienie stałego położenia ciała w czasie ruchu liniowego. N arząd otolilowy speł­ poprzez pęczek podłużny przyśrodkowy
nia również następującą ważną rolę: zgodnie z działaniem siły ciążenia, otolity wy­ (ryc. 1.19). Prowadzi to do powolnego,
wierają, nawet w spoczynku, stały ucisk na leżące pod nimi kom órki zmysłowe, co skojarzonego ruchu gałek ocznych w prawo, w kierunku przeciwnym do kierunku obrotu.
wpływa na potencjał spoczynkowy tych niechanoreceptorów. Przyśpieszenie linio­ Jest to wolna składowa oczopląsu (C). Gdy gałka oczna osiągnie maksymalne odchylenia
we, jak np. upadek, nagłe opuszczenie głowy, podróż lotnicza lub szybki ruch win­ dochodzi do szybkiego ruchu gałek ocznych w kierunku zgodnym z obrotem (D): jest to szyb­
dy, zmieniają potencjał spoczynkowy, co zapewnia stałą orientację przestrzenną ka składowa oczopląsu. Kierunek oczopląsu określany je s t zawsze fazą szybką.
podczas ruchów w pionie.

C zynność k a n a łó w p ółkolistych: po m iar przyśpieszenia k ąto w eg o
D odatnie lub ujemne przyśpieszenie kątowe powoduje ruch śródchlonki w k an a­
łach półkolistych położonych w płaszczyźnie działania siły odśrodkowej. Bodziec
wpływa zawsze na kanały półkoliste obustronnie i osklepek po jednej stronie prze­
mieszczany jest w kierunku lagiewki (pobudzenie dobańkow e), a po drugiej stronie
w kierunku przeciwnym (pobudzenie odbańkowe). W wyniku tego czynność spo­
czynkowa tego kanału półkolistego, którego osklepek odgina się w kierunku do-
bańkowym, wzrasta (efekt depolaryzacji), podczas gdy w kanale przeciwnym m ale­
je (efekt hiperpolaryzacji). Zasada ta odnosi się tylko do kanałów półkolistych po­
ziomych, bowiem odbańkow e ugięcie w kanałach półkolistych pionowych daje de­
polaryzację. Jest to neurofizjologiczna podstawa m echanizmu stymulującego od­
ruch przedsionkow o-oczny (ryc. 1.15a-d i 1.28).
Odruch p rzedsionkow o-oczny służy także orientacji przestrzennej. Pomaga on
w ustabilizowaniu obrazu wzrokowego środowiska na siatkówce i wznieca oczopląs
przedsionkowy.
Uwaga: Kierunek oczopląsu określa się fazą szybką.
Każdy ruch głowy powoduje wolny, skojarzony ruch gałek ocznych w kierunku
przeciwnym w celu stabilizacji poła widzenia na siatkówce tak długo, jak to jest
możliwe. Podczas ruchu dwa zmienne param etry określają rozwój odruchu przed-
sionkowo-ocznego: położenie głowy i położenie gałek ocznych. Różnica między ty­
mi położeniam i nazywa się kątem widzenia. Jeżeli położenie głowy i gałek ocznych
zmienia się w tym samym czasie, ale w przeciwnych kierunkach i do tego samego
stopnia, to kąt widzenia nie zmienia się i pole widzenia pozostaje zogniskowane
ostro na siatkówce. W znaczeniu neurofizjologicznym można to osiągnąć dzięki
dwojakiej integracji:
1. Integracja w skaźników przyśpieszenia w osklepku, które określaj:) szybkość ru­
chu głowy i są przenoszone na ośrodki przedsionkowe. Ośrodki przedsionkowe są
ważnym ośrodkiem koordynacji dróg wyższych odruchów. Informacja przedsion­
kowa jest zbierana, magazynowana i przetw arzana w tych ośrodkach i w dodat­
ku stale porównywana z sygnałami wzrokowymi i proprioceptywnymi.
2. Integracja tych sygnałów szybkości w m óżdżku i tworze siatkowatym. Prowadzi
to do równoważnego sygnału szybkości ruchów kompensacyjnych gałek ocznych,
który określa ich zasięg tak, że ruch oczu jest równoległy z ruchami głowy.
Uwaga: O druch przedsionkowo-oczny koordynuje szybkość odruchow ych ruchów gałek
ocznych (wolna faza oczopląsu) z szybkością ruchu głowy. W taki sposób zabezpieczo­
na jest kontrola w zrokowa środowiska w czasie tego ruchu. Szybki po w ró t gałek
ocznych uzyskuje się odruchow o, szybką fazą oczopląsu.
Skojarzony ruch gałek ocznych w yw otany odruchem przedsionkowo-ocznym z typową
fazą w o lną i szybką nazywa się oczopląsem przedsionkowym (patrz str. 62).
 30 1. U ch o A n a to m ia i iizjolog ia stosow ana 3 I

W stawach kręgosłupa szyjnego, jak też w głębokich mięśniach karku znajduj:! się m cchano-
receptory połączone w łóknam i doprow adzającym i z tworem siatkowatym , a przez niego Koordynacja postawy
Ryc. 1.30 Patogeneza zaburzeń orienta­ i kontroli wzrokowej
z ośrodkam i przedsionkow ym i i okoruchow ym i. C zynność tych receptorów polega na cią­
cji i rów now agi. Zaburzenia in fo rm a cji
głym inform ow aniu o położeniu i ruchach gtowy dla koordynacji ruchów gałek ocznych
p ro p rio c e p ty w n e j: brak ko n tro li nad
przez drogę szyjno-oczną. Magazynowanie modeli
zdolnością utrzymania postaw y” piono­
stymulacji zmysłowej
O środkow y układ p rzedsionkow y obejmuje: móżdżek i twór siatkowaty pnia m ó­ wej i chodu po linii prostej prowadzi do
zgu, dzięki czemu jest zintegrowany z ośrodkam i analizującym i informacje wielo- zaburzeń rów now agi. Zaburzenia in fo r­
Ośrodek integracji
zm yslow e. Pozwala to na wielozmysiową koordynację postawy, ruchu i czynności m acji w zrokow ej: brak optycznej kontro­
wielozm ysłowej
okoruchowych. li pola w zrokow ego prowadzi do zaw ro­
tu na skutek rozbieżności m iędzy infor­
P a to fizjo lo g ic zn a p o d sta w a zab u rzeń czyn n o ścio w ych macją w zrokow ą i przedsionkową, co
Twór siatkowaty,
p rzed sio n ka powoduje dezorientację. Zaburzenie in­ pleń mózgu, móżdżek
fo rm a c ji p rz e d s io n k o w e j: o b e jm u ją
Zaburzenia przedsionkowe objawia ją się jako:
orientację przestrzenną i stabilizację osi i| |i
i .Z a w ró t (vertigo), tj. częściowy lub całkowity brak orientacji przestrzennej, np. widzenia, co prowadzi do sprzecznych Informacje ; . Informacje
in fo rm a cji prze dsionko w ych , w zro ko ­ wzrokowo \ : przedsionkow o,
w wyniku sam oistnego oczopląsu przedsionkowego występuje pozorny ruch o to ­
czenia (ryc. 1.29a i b) i (albo): wych i kinestetycznych, a w konsekw en­
cji do zawrotu. Dodatkowo do zaburzeń Informacje
2. Zaburzenia rów now agi z. niezdolnością do jej utrzym ania w postawie wyprostnej propriocoptywne
rów now agi dochodzi rów nież w tedy,
lub podczas chodzenia (ataksja) (ryc. 1.30).
gdy brakuje centralnej kom pensacji utra­ Ewentualne umiejscowienie zawrotów
Zaburzenia przedsionkow e mogą być obwodowe, spowodowane nagłym, jed n o ­ ty czynności prze dsionko w e j (patrz str.
Ewentualne umiejscowienie zaburzeń równowagi Ą
stronnym uszkodzeniem błędnika lub jednostronnym uszkodzeniem nerwu przed­ 30-33). ,,-----------------
sionkowego. Zaburzenia te m ogą być także ośrodkow e na skutek uszkodzenia i
ośrodków przedsionkowych lub icli połączeń z móżdżkiem lub tworem siatkowatym.
Bodice Bodźce Bodźce
Ryc. 1.31 U kład okoru-
Każde czynnościowe zaburzenie w końcowym narządzie przedsionkowym prowa­ wzrokowe somatosensoryczne przedsionkowe
chowy. W szystkie trzy
dzi do nierównej aktywności w wyższych ośrodkach przedsionkowych. Brak takie­ układy czuciow e (A)
go ośrodkowego zrównoważenia początkowo powoduje zaburzenie w informacji w ysyłają swoje bodźce
poprzez stację pośred­ Kora wzrokowa Jądra
Móżdżek
Zwoje podstawy przedsionkowe
Ryc. 1.29a i b Schem at powstaw ania po­ nią (B) do ośrodków
zornego ruchu pola w zrokow ego w czasie przedruchow ych tw oru
oczopląsu i pobudzania do zawrotu obroto­ siatkow atego pnia m ó­
wego. a. Jeżeli pole w zrokow e przy ufikso- zgu (C). Neurony rucho­ Ośrodki przedruchowe
we (D) dla m ięśni gałki pnia mózgu
wanym spojrzeniu (Ax-Ax) porusza się na
siatków ce, to w ydaje się, że otoczenie poru­ ocznej zaczynaja się
sza się w kierunku przemieszczenia pola w tym miejscu. M óż­
w zrokow ego na skutek przemieszczania ob­ dżek jest kluczem dla
Neurony okoruchowe
razu na siatków ce w kierunku przeciwnym koordynacji sygn ałów
(A*x-xA'). b. Jeżeli pole w zrokow e jest nieru­ w zro kow ych , som ato-
chom e i w ystępuje skojarzony ruch gałek sensorycznych i przedsionkowych, które w sposób ciągły są ze sobą konfrontowane. Je­
ocznych (oczopląs), to subiektyw ne wrażenie ruchu otoczenia w yw o ła n e jest przez prze­ żeli ten układ otrzym uje inform ację sprzeczną m ogącą prowadzić do dezorientacji prze­
mieszczenie obrazu w zrokow ego na siatkówce (A’x-A'). Towarzyszy tem u subiektyw ne strzennej i zaw rotów , to sygnał przedsionkowy jest m odyfikow any lub, jeżeli to konieczne,
wrażenie obrotow ego zaw rotu w tym samym kierunku co faza szybka oczopląsu (A-A). całkow icie tłum iony.
32 1. U ch o M e to d y badania 33

przedsionkowej. N u skutek wykluczających się informacji przedsionkowej, wzroko­ i położenia lustra wymaga odpowiedniego czasu i praktyki, szczególnie w przypad­
wej i som atosensorycznej przestaje funkcjonować wielozmyslowa orientacja prze­ ku badania chorego w lóżlcu (ryc. 2.14a-c).
strzenna. W ynikające z lego zaburzenia orientacji dają uczucie zawrotu głowy. Je­
O toskop elektryczny jest coraz częściej używany, ponieważ można łatwiej się nim
żeli centralne nie/rów now ażenie w dwóch ośrodkach przedsionkowych będzie od­
posługiwać. Składa się on z zestawu wymiennych wzierników usznych oraz nralego,
działywało na sąsiednie główne ośrodki koordynacyjne ruchów gałek ocznych
ale silnego, wbudowanego źródła światki o niskim napięciu oraz układu pow iększa­
w tworze siatkowatym pnia mózgu, to pojawiają się sam oistne nieprawidłowe ruchy
jącego, zapewniającego 1,5-2 krotne powiększenie (ryc. 1.32a i b). Specjalista bę­
gałek ocznych o cechach charakterystycznych dla oczopląsu (ryc. 1.31).
dzie jednak przedkładał m ikroskop uszny, który zapewnia 6-12-krotne powiększe­
K ierunek odczuwania obrotu jest prawie zawsze taki sam, jak fazy szybkiej oczo­ nie i jest niezbędny do dokładnego zbadania błony bębenkowej.
pląsu (ryc. 1.29a i b).
Technika otoskopii. C hrzęstną część przew odu słuchowego zewnętrznego wyprostowuje się
O bw odow e uszkodzenie czynności jest wyrównywane ośrodkowo przez dostosow a­ przez pociąganie małżowiny ku górze i ku tyłowi. N astępnie wprowadza się wziernik wzdłuż
nie różnic aktyw ności neuronalnej w ośrodkach przedsionkowych, a także przez za­ długiej osi przew odu słuchowego; narzędzie to trzym a się lewą ręką tak, że prawa pozostaje
stąpienie braku obwodowej czynności przedsionkowej mechanizmami regulujący­ wolna dla posługiw ania się takim i narzędziam i jak w atotrzymacze, haczyki, ssak i kleszczy­
mi, wzrokowym i som alosensorycznym . Proces ten nazywa się ośrodkow ą k o m p en ­ ki uszne (ryc. 1.33).
sacjii przedsionkow ą. O środkowe zaburzeniu przedsionkow e są tylko częściowo
(lub wcale nie) skom pensowane przez powyższe mechanizmy, bowiem uszkodzone
są połączenia wielozmyslowe z ośrodkam i przedsionkowymi.

M e to d y b a d a n ia
O glądanie, palpacja, otoskopia, m ikroskopia

O g lą d an ie ucha ze w n ę trz n e g o
Należy zwracać uwagę na zaczerwienienie, obrzęk, owrzodzenie, guzy, zniekształce­
nia, przetoki oraz blizny zamalżowinowe.

Palpacja

W yrostek sutkowaty należy badać oburęcznie ze zwróceniem uwagi na obrzęk oraz

wrażliwość na ucisk powierzchni i szczytu w yrostka sutlcowatego. Małżowinę uszną
należy'zbadać na ból przy ucisku skrawka i przy pociąganiu. Należy również zba­
dać regionalne węzły chłonne w okolicy przedmałżowinowej i pozamalżowinowej
oraz górnego głębokiego łańcucha szyjnego.

O toskopia

Bada się przewód słuchowy zewnętrzny i błonę bębenkową, a jeżeli stwierdza się
perforację, to również ucho środkowe.
Badanie w świetle pośrednim p rzy p o m o cy lustru czołowego jest trudne dla niespe-
cjalisty, ponieważ nabycie umiejętności prawidłowej koordynacji źródła światła Ryc. 1.32 a. Otoskop z pneum atycznym w ziernikiem Siegle'a i lupą Briiningsa. b. W łaści­
wa pozycja otoskopu w czasie badania ucha.
 34 1. U ch o M e to d y badania 35

W ziernik musi być wprowadzany bardzo ostrożnie, a jego koniec nic może być gwałtownie
poruszany, ponieważ otw ór końcowy ma dosyć ostre brzegi. Ściana przewodu kostnego jest
szczególnie wrażliwa i łatwo ją uszkodzić. W ziernika nie należy niepotrzebnie wsuwać i wy­
suwać,
U niem ow ląt i m ałych dzieci małżowinę pociąga się w kierunku do dołu i do tylu, co pozw a­
la na wprowadzenie w ziernika. K rótka chrzęstna część przew odu zewnętrznego tworzy
szczelinę i pozw ala na wprowadzenie wąskiego w ziernika, którego malc światło czyni olo-
skopię trudną. Głow a pow inna być unieruchom iona albo przez asystenta albo podpórką na
krześle chorego, w celu zapobieżenia niepotrzebnym ruchom , które mogą pow odować ból.
Woskowina i inna zaw artość przew odu słuchowego zewnętrznego, utrudniające wgląd w nie­
go i obejrzenie błony bębenkowej, muszą być usunięte;
• wypłukaniem ciała obcego, woskowiny albo wydzieliny
• haczykiem albo łyżeczką w przypadku twardej woskowiny
• ssakiem w przypadku płynnej wydzieliny i płynnej woskowiny
• w atolrzym aczem w przypadku wysięku.
U cho płucze się wodą o tem peraturze ciała. Twarda woskowina może być przedtem rozm ięk­
czana 3% roztworem wody utlenionej albo preparatam i do tego celu przeznaczonym i.

Uwaga: Płukanie ucha jest przeciww skazane w:

• Suchych perforacjach błony bębenkowej

• Świeżych urazach błony bębenkow ej i przewodu słuchow ego zew nętrznego
• Podłużnych i poprzecznych złam aniach piram idy kości skalistej połączonych z urazem
przewodu

Niezwykle ważne jest zebranie danych z wywiadu o wcześniejszej perforacji, ponieważ płu­
kanie ucha może spow odować pęknięcie cienkiej blizny. Brak takich danych w wywiadzie
w S tanach Zjednoczonych uznawany jest za zaniedbanie lub błąd w sztuce lekarskiej.

B łęd y do u n ikn ięcia:

• użycie wziernika zbyt wąskiego, dotykającego wrażliwy przewód kostny zbyt głęboko,
• wprowadzenie wziernika w niewłaściwym kierunku, tj. od góry ku dołowi
• niewprowadzenic wziernika w ystarczająco głęboko, co może spow odować zablokowanie
jego otw oru przez włosy przew odu słuchowego zewnętrznego,
• niew ystarczające oczyszczenie przewodu słuchowego zew nętrznego tak, że właściwe obej­
rzenie błony bębenkowej jest niemożliwe.

Ryc. 1.33 Narzędzia niezbędne do badania ucha. 1 - wziernik; 2 - haczyk; 3 - watotrzy- M ik ro s k o p ia

macz; 4 - ssak uszny z zaworkiem ; 5 - kleszczyki uszne; 6 - balon Politzera z m etalow ą
oliw ką; 7 - oliwka; 8 - otoskop z w ym iennym i m etalow ym i w kładka m i usznymi; Jest wykonywana we wzierniku usznym za pom ocą m ikroskopu operacyjnego
9 - w kładka uszna; 10 - cew nik trąbki słuchow ej; 11 - strzykawka do płukania ucha z ba­ w powiększeniu 6-40 razy w tych przypadkach, w których rutynowa otoskopia nie
gnetow ym zatrzaskiem; 12 - stroik A1 = 4 4 0 Hz albo c = 512 Hz. pozwala na w iarygodną ocenę błony bębenkowej.
 36 1. U ch o
Ryc. 1.34 Tylko m ała przednio-dolna część bło­
ny bębenkowej leży prostopadle do osi przewo­
du w skutek pochyłego położenia i lejkow atego
kształtu całej błony bębenkow ej. Strumień świa­
tła padający w tym m iejscu powoduje powsta­
nie trójkątnego refleksu św ietlnego na błonie.
Refleks ten zanika albo jest załamany, jeżeli bło­
na bębenkowa jest wciągnięta.
Praw idłow y obraz w otoskopii (ryc. 1.34 i tabł. barw. 5c). * 9. Perforacje błony bębenkowej. M ogą być środkowe, obwodowe, m ezotym panalne
Cechy charakterystyczne błony bębenkowej. Część napięta ma kolor macierzy perło­
wej, tj. szarawożólty. Warstwa skórna jest często delikatnie nastrzyknięta. Powierzch­
nia jest gładka i bez żadnych uwypukleń, oprócz rękojeści młoteczka. Błona jest
umiarkowanie przeświecająca, ale tylko przejrzysta w okolicach zbliznowaciałyeh.
Błona bębenkowa wykazująca właściwości opisane wyżej jest uważana za prawidłową.
R uchom ość błony bębenkow ej bada się za pom ocą pneumatycznych otoskopów
Siegle’n i Brueningsa (ryc. 1.32a i b).
B łona bębenkowa porusza się do tyłu i do przodu zgodnie z dodatnim i u jemnym ciśnieniem
wtedy, gdy znajduje się w polu widzenia. Części zanikowe mogą trzepotać, a ruchom ość czę­
ści napiętej może być ograniczona przez tkankę bliznowatą. W razie perforacji pozostałości
błony bębenkowej są zupełnie nieruchome.
W y g lą d p ato lo g ic zn e j b ło n y bęb en ko w ej
(tabł. barw. 5c, 6 a-d , 7a-d , 8b-d, 9a,b i d)
1. N astrzyknięcie naczyń i zapalenie są niekiedy spotykane w zapaleniu ucha ze­
wnętrznego, w zapaleniu błony bębenkowej i zapaleniu ucha środkowego.
2. W ylew krw o to czn y je st czerwony, jeżeli jest świeży, albo brązowawy, jeśli jest
stary. W grypowym zapaleniu ucha widoczne są pęcherzyki krwi, a wylew krwo­
toczny do jam y bębenkowej jest ciemnoniebieski.
3. W ysięk surowiczy. M oże być widoczny poziom płynu i wtedy widać w nim pęche­
rzyki powietrza. Błona bębenkowa wygląda ja k pomalowany jedwab, jeżeli mamy
do czynienia z pełnym wysiękiem ucha środkowego. Błękitna błona bębenkowa
czyli tzw. błękitny bębenek są spotykane w bardziej zaawansowanych stanach
(str. 85).
4. Wciągnięcie (retrakcju) błony bębenkow ej ja k o następstw o obniżonego ciśnienia
w uchu środkow ym . K rótki wyrostek m łoteczka sterczy na zewnątrz i następuje
przemieszczenie rękojeści m łoteczka ku tyłowi ku górze, powodujące pozorne jej
skrócenie. Trójkątny refleks świetlny jest rozdrobniony albo zanika zupełnie.
M e to d y badania 37
5. U w y p u k le n ie w s k u te k tw o rz e n ia się w y s ię k u za błoną bębenkową, czasem z nie­
regularną powierzchnią, która może być brodawkowata i zmętniała.
6. Z anik błony bębenkow ej z kieszonkam i refrakcyjnymi jest następstwem przewle­
kłego zapalenia i zmniejszonego ciśnienia. Miejscem szczególnie wrażliwym jest
tylno-górny kwadrant.
7 Zgrubienie błony bębenkow ej może być następstwem zmian zwyrodnieniowych
oraz zapalnych z ciemną powierzchnią bez połysku.
8. Blizny błony bębenkowej. Są to pogrubiale miejsca ze złogami wapnia albo bez
nich, albo obszary zanikowe.
lub epitympanalne. Ubytki środkowe i mezotym panalne są następstwem przewle­
kłego zapalenia śluzowego (patrz str. 95), podczas gdy obwodowe i epitym panal­
ne występują zazwyczaj w przypadku perlaka (str. 99).
Uwaga: Błona bębenkowa, której powierzchnia jest m atowa I bez połysku w w yniku za­
palnego nacleczenia części napiętej z przekrwieniem , obrzękiem, tw orzeniem pęcherzy
i złuszczanlem w arstw y naskórkowej i zniekształceniem charakterystycznego w yglądu
rękojeści m łoteczka jest uważana za niepraw idłow ą, czyli patologiczną.
R adiografia
Z powodu położenia anatom icznego kości skroniowej, na standardow e projekcje
nakładają się liczne inne struktury kostne czaszki. Z tego względu należy wykonać
następujące umyślne projekcje dla oceny radiologicznej kości skroniowej:
Projekcja w e d łu g Sch iillera
(ryc. 1.35a i b)
Kaseta jest umiejscowiona pod chorym uchem, a prom ień skierowany o 30° ku górze, w ce­
lu uniknięcia nakładania się innych stru k tu r kostnych. Ta projekcja uwidacznia układ po­
wietrzny w yrostka sutkowatego, jam ę sutkową, łuskę kości skroniowej, zatokę esowatą,
otw ór w pustu sutkowatego oraz staw żuehwowo-skroniowy. W przypadku złam ania również
uw idaczniają się jego linie.
d
Ryc. 1.35 a I b Radiogramy w pro­
e jekcji Schiillera: a - nałożone na
a b siebie przewód słu cho w y ze­
c wnętrzny i wewnętrzny, b - g łów ­
ka żuchwy, c - zatoka esowata,
d - granica z środkowym dołem
czaszkowym, e - kąt zatokowo-
a
38 1. U cho
Kryteria, które należy ocenić, obejm ują zakres pneumatyzacji, zawartość powietrza
w kom órkach i strukturę przegród międzykomórkowych, zatokę esowatą oraz strop
jam y bębenkowej.
W skazania do w ykonania zdjęcia w tej projekcji obejmują takie schorzenia ucha
środkowego jak: zapalenie w yrostka sulkowatego, perlak i podłużne złamanie pira­
midy skalistej.
Projekcja S tenversa
(ryc. 1,36a-c)
C hory leży na kasecie z zew nętrzną granicą oczodołu po stronic ucha chorego pod kątem
45". Promień R tg jest przemieszczony o 10" ku górze.
Projekcja ta uw idacznia szczyt piramidy, błędnik, przewód słuchowy wewnętrzny oraz g ra­
nice piram idy skalistej.
Kryteria oceny są następujące: szerokość przewodu słuchowego wewnętrznego,
struktura kostna błędnika, kanały półkoliste, szczyt i powierzchnie piramidy oraz
przerwy w ich zarysach wskutek złamań.
W skazania do w ykonania zdjęcia w tej projekcji obejm ują schorzenia ucha we­
wnętrznego i piramidy, guzy kąta mostowo-móżdżkowego, nerwiaki nerwu słucho­
wego, poprzeczne złam ania piramidy, zakażenia piramidy, ukrytego perlaka z zaję­
ciem błędnika i zapalenie błędnika.
Specjalne projekcje kości skroniowej, takie jakie zostały opisane przez M ayera, C haussee’a,
Guiilena i innych, zostały obecnie w większości zastąpione przez tom ografię. Tomogram y
w projekcjach opisanych przez Stenversa, Schellera, T ow ne'go i AltscIuil-UITenordcra są
w skazane dla oceny subtelnych zm ian w strukturach kostnych kości skroniowej. W uzupeł­
nieniu osiowej tom ografii dla oceny podstawy czaszki w skazane są następujące uzupełniają-
Ryc. 1.36a-c Radiogramy w pozycji Stenversa: a - przewód słuchow y wewnętrzny:
b - przedsionek z górnym i poziom ym kanałem półkolistym : c - kłykieć żuchwy; d - układ
powietrzny; e - zatoka esowata.
M e to d y badania 39
ce badania neuroradiologiczne w podejrzeniach chorób nowotworowych albo zm ianach wy­
pełniających przestrzenie środkowego lub tylnego dołu czaszkowego:
• Tomografia kom puterow a:
Tom ografia kom puterow a (T /ć jje s t badaniem tom ograficznym , w którym poszczególne
pom iary natężenia prom ienia rentgenowskiego przechodzącego przez precyzyjny ekran są
analizow ane przez kom puter i ponow nie sprow adzane do jednej projekcji, 'Ten sposób b a­
dania nic tylko uwidacznia kostne i zw apniałe struktury czaszki, ale również określa ele­
menty tkanek miękkich w uszkodzeniach wewnątrzczaszkowych za pom ocą dożylnego
kontrastu wzmacniającego.
• Angiografia szyjna
• Angiografia kręgowa
• Obrazowanie za pom ocą rezonansu m agnetycznego
O brazow anie za pom ocą rezonansu m agnetycznego ( R M ) różni się od obecnie dostęp­
nych m etod radiologicznych. W klasycznej radiologii część ciała, która jest naturalnie trój­
wymiarowa, jest przedstaw iana na płaskiej płaszczyźnie albo, mówiąc bardziej dokładnie,
rozkład gęstości jest przedstaw iony w jednej płaszczyźnie w różnych odcieniach szarości
i reprodukow any jak o obraz. Rozkład gęstości dobrze odpow iada zarysom anatom icznym
i strukturze organów. Tom ografia kom puterow a daje znaczną poprawę kontrastu tkanek
miękkich w jednej warstwie. R ezonans m agnetyczny ( R M ) popraw ia zdolność różnicowa­
nia tkanek w obrazie i dostarcza dodatkow ych inform acji o gęstości i biochemicznych za­
leżnościach.
Zasada. Sygnał m agnetycznego rezonansu jest tworzony w jądrach atom owych tkanek przez
zm ienne pole elektrom agnetyczne o w ysokiej częstotliwości. Daje to informacje o gęstości
skrętu (spinu), tj. rotacji elektrycznie naładow anego protonu, W len sposób jest dostarczana
pośrednia informacja o gęstości protonu, tj. obecności w odoru w odpowiedniej tkance. Sygnał
magnetycznego rezonansu jądrow ego jest mierzony punkt po punkcie tak, że współrzędne
w różnych projekcjach w obrębie warstw tkankow ych służą do sporządzenia obrazu przez
komputer. W len sposób aparat do RM jest w zasadzie kom puterow ym spektrom etrem rezo­
nansu jądrowego, Jest to m etoda nieinwazyjna, która nie stosuje prom ieniowania jonizujące­
go i nie wykazuje, jak dotąd, niekorzystnych biologicznych skutków ubocznych.
W porów naniu do badań radiologicznych i iiltrasonograficznych rezonans magnetyczny d a ­
je o braz o większym zróżnicowaniu struktury tkanek miękkich. Projekcja może być wykona­
na we wszystkich trzech płaszczyznach, bez w tórnej rekonstrukcji, za pom ocą kom putera
i bez specjalnej pozycji chorego. D ziałania niepożądane w następstw ie stosow ania pola elek­
trom agnetycznego nie były d otąd opisywane. T kanki prawidłowe m ożna też dokładniej od­
różniać od patologicznych przy pom ocy środka cieniującego.
Czynnościow a ocena trą b k i słuchow ej
B a d a n ia c z y n n o śc i trą b k i są zaw sze k o n ie c z n e u w sz y stk ic h c h o ry c h z g łu c h o tą
u c h a śro d k o w e g o , sz c zeg ó ln ie p rz e d o p e ra c ją m a ją c ą p o p ra w ić słu ch .
i
 40 1. U ch o
J a k o ś c io w a o ce n a czyn ności trą b k i
P ró b a Valsavy. Zasadą tego badania jest zadem onstrowanie prawidłowej drożności
trąbki słuchowej bez przyrządów. Ujemny wynik tej próby nie potwierdza patolo­
gicznego zaniknięcia trąbki i może być konieczne wykonanie dalszych prób czynno­
ściowych.
Po głębokim wdechu chory uciska nos i zamyka usta, a następnie próbuje przedm uchać p o ­
wietrze do uszu.
W otoskopii widoczne jest uwypuklenie błony bębenkowej, a wsłuchiwanie wykazuje trzesz­
czenia.
Uwaga: W dm uchiw anie powietrza chorym z zakażeniem nosa i jam y nosow o-gardłowej
niesie niebezpieczeństwo przemieszczenia zakażonej w ydzieliny do ucha środkow ego
i może spow odow ać odtrąbkow e zapalenie ucha środkowego. U chorego z zanikową bli­
zną części napiętej błony bębenkowej, istnieje rów nież m ożliwość pęknięcia błony bę­
benkowej, szczególnie podczas w d m uch iw a nia powietrza albo cew nikow ania trąbki.
P ró b a Toynbee. Zasadą tej próby jest stwierdzenie prawidłowej drożności trąbki,
przy zastosowaniu prostej i bezpiecznej metody.
W czasie połykania, ciśnienie w uchu środkowym spada, jeżeli nos jest zamknięty. M ożna to
zaobserwow ać podczas otoskopii jako wciągnięcie błony bębenkowej i może być potw ierdzo­
ne osluchiw aniem poprzez dren („o to sk o p “ - przyp. red.) przenoszący szum, który pow sta­
je podczas tej czynności.
P ró b a Politzera. Zasadą tej próby jest proces fizjologiczny, w którym wzrcjpt ciśnie­
nia powietrza w jam ie nosowo-gardłowej, gdy podniebienie miękkie, jest uniesione,
powoduje otw ieranie trąbki słuchowej i wzrost ciśnienia w uchu środkowym.
L ekarz zam yka jed n ą z jam nosowych przy użyciu oliwki balonu gumowego i ściśle uciska
drugie nozdrze. Badany unosi podniebienie w czasie połykania albo wymawiania słów,
względnie sylab, rozpoczynających się spółgłoską „ k “ lub zawierających tę spółgłoskę (w ję ­
zyku polskim „ Ja -k u b “ , „ko-ko“ itp - przyp. red.). W tym samym czasie ciśnienie powietrza
w zam kniętej jam ie nosowej zostaje podwyższone przez ucisk balonu Politzera. Lekarz m o­
że usłyszeć szum pow ietrza przechodzącego do ucha środkowego poprzez osłuchiwanie, uży­
wając „otoskop u “ i może ocenić stopień drożności trąbki na podstawie tw orzonego szumu.
M ożna również dokonać oceny wzrokowej.
Cewnikowanie trąbki. Zasada tego zabiegu polega na wprowadzeniu końca srebr­
nego cewnika zgiętego pod kątem 45-90°, poprzez dolną część jam y nosowej do uj­
ścia gardłowego trąbki i wdmuchnięciu powietrza za pom ocą balonu gumowego.
Szum przechodzącego powietrza jest słyszalny poprzez dren („otoskop“).
Mogą wystąpić następujące powikłania:
• odtrąbkow e zapalenie ucha środkowego w skutek przeniesienia zakażenia
• pęknięcie zanikowej blizny błony bębenkowej
M e to d y badania 41
• krwawienie z. nosa w następstw ie uszkodzenia błony śluzowej
• odm a pod.śluzówkowa w jam ie nosowo-gardłowej
» uszkodzenie ujścia gardłowego trąbki
Ilo ś cio w e p o m ia ry czyn ności trą b k i
Obejmują one m anometrię, elektroakustyczną ocenę drożności trąbki, sonom ano-
nietrię, audiom etrię im pedancyjną i tym panom etrię (patrz sir. 50).
A u d io m etria
Badanie słuchu bez a u d io m e tru
Wymaga cichego pomieszczenia o odpowiednich rozm iarach (6 m długości), ponie­
waż zarówno hałas, jak i złe warunki akustyczne w wąskim pomieszczeniu o gład­
kich ścianach, tworząc echo, dają fałszywe wyniki.
Każde ucho bada się oddzielnie, przy czym badanie zaczyna się od ucha lepszego.
Ucho przeciwne jest maskowane za pom ocą wilgotnego wacika, który wkłada się
do przewodu słuchowego zewnętrznego, przy użyciu palca wskazującego i porusza
się nim do wewnątrz i na zewnątrz (m etoda wibracyjnego maskowania Wagenera).
Próg .duchow y dla szeptu i m o w y po to czn ej p s i określany następująco:
Stówa dwusylabowe w ypow iadane są przy zmniejszającej się odległości od chorego aż do
chwili, kiedy są popraw nie pow tarzane. Odległość jest notow ana w m etrach, gdy ocenia się
głęboką, jed n o stro n n ą głuchotę, a także wtedy, gdy określa się odległość słyszenia m o w y p o ­
tocznej. W ibrujące maskowanie ucha przeciwnego jest często niedostateczne tak, że musi być
użyta terkoika. W tej sytuacji takż.e używa się słów dwusyłabowych.
Próby stroikowe. Używany jest stroik C o częstotliwości 512 Hz:
P róba W ebera. Zasada tej próby polega na jednoczesnym porów naniu przewodnic­
twa kostnego obu uszu. Drgający stroik jest umiejscowiony na środku czaszki na li­
nii owłosienia. Chory z prawidłowym słuchem lub symetrycznym ubytkiem słuchu
lokalizuje ton albo w środku głowy, albo jednakowo w obu uszach. Chory z jedno­
stronnym ubytkiem słuchu typu przewodzeń iowego umiejscawia ton w chorym
uchu, podczas gdy chory z jednostronną głuchotą ucha wewnętrznego, w zdrowym
uchu.
Zjawisko to opiera się na dwócli czynnikach: w zaburzeniach ucha środkowego ruchom ość
łańcucha kosteczek jest ograniczona i w ten sposób przenosi mniej energii dźwiękowej niż
w norm alnych w arunkach fizjologicznych (teoria ubytku dźwięku M acha). Patologiczne
zmiany w uchu środkowym pow odują wzrost masy aparatu przewodzącego dźwięk, tak że
zwiększone siły grom adzą się przy okienku owalnym jako rezultat bezwładności. Prowadzi
to do większej stymulacji ucha wewnętrznego (teoria bezwładności).
42 1. U cho M e to d y badania 43

P ró b a Rinnego. Zasada tej próby polega na jednousznym porów naniu przewodnic­
twa powietrznego i kostnego w jednym uchu.
Jeżeli przewodnictwo powietrzne jest lepsze niż przewodnictwo kostne, to próba
R innego jest dodatnia. Ten wynik spotyka się przy prawidłowym słuchu, albo
w głuchocie czuciowo-nerwowej.
Jeżeli przewodnictwo kostne jest lepsze niż powietrzne, to próba R innego jest ujem ­
na. Spotyka się to w niedosluchu typu przewodzeniowego, czyli ucha środkowego.
Należy zapytać chorego, czy drgający stroik umiejscowiony przed uchem jest sły­
szany lepiej niż wtedy, gdy jest umiejscowiony poza małżowiną uszną na wyrostku
sutkowalym, bez pow tórnego pobudzenia. Jeżeli chory nie może odpowiedzieć
w sposób zdecydowany, to okres zanikania drgającego stroika określa się dokład­
nie, osobno dla przewodnictwa kostnego i powietrznego.
Próba Schwabacha, polegająca na porów naniu przewodnictwa kostnego osoby ba­
danej z przewodnictwem kostnym osoby badającej, jest obecnie rzadko wykonywa­
na, ponieważ zawsze w przypadku podejrzenia głuchoty ucha wewnętrznego wyko­
nuje się audiogram .
Próba GeUe’go. Drgający stroik jest ustawiany w tym samym miejscu jak w próbie
Webera. Przewód słuchowy zewnętrzny jest zamknięty przez oliwkę balonu Politze­
ra. Zwiększone ciśnienie w przewodzie słuchowym zewnętrznym powoduje usztyw­
nienie łańcucha kosteczek i w ten sposób obniża zarówno przewodzenie powietrzne,
ja k i kostne. Pod wpływem zwiększonego ciśnienia dźwięk drgającego stroika zani­
ka równolegle z zwiększeniem usztywnienia łańcucha kosteczek. W przypadkach
unieruchomienia płytki slrzemiączka wskutek otosklerozy (patrz sir. 116) głośność
drgającego-stroika nie ulega zmianie (Gelle ujemny) w przeciwieństwie do wyników
w głuchocie czuciowo-nerwowej z ruchom ą płytką slrzemiączka (Gelle dodatni).

Uwaga: Określenie odległości słyszenia szeptu i m ow y potocznej oraz badanie za pomocą

Tabela 1.1 O cena w y n ik ó w klin iczn ych p ró b s łu c h o w y c h prób stroikowych dostarczają wartościowych inform acji o miejscu zaburzenia słuchu. Pró­
Próba (badanie) by te są podstaw owym i m etodami diagnostycznymi w badaniu otologicznym (tab. 1.1).

Próba (badanie) R ozbieżność m iędzy Lateralizacja Próba

o d le g ło ścią słyszenia w pró bie W ebera R innego A u d io m etria
szeptu i m o w y
po to czn e j P o dstaw o w e p o jęcia fizy c zn e i aku sty czn e
P ra w id ło w y słu ch Nie m a różnicy W linii śro d ko w e j D odatnia (tab. 1.2-i.7).

G łu ch o ta typ u Z azw yczaj m ała Do ucha gorzej sły­ U jem na lub

p rze w o d n ictw a
G łuchota Z azw yczaj duża
c z u cio w o -n e rw o w a
G łębokość
niedosłuchu:
Klasyfikacja Klasyfikacja o d le gło ści
Feldmanna słyszenia dla m o w y
potocznej:
M a ła (>4 m)
Ś rednia (<4 n i > 1 m)
G łęboka (<1 m -2 5 cm )
Praw ie c a łk o w ita
g łu c h o ta (< 2 5 c m )
szącego w je d n o ­
stro n n e j g łu c h o c ie
Do ucha lepiej sły­
szącego w je d n o ­
stro n n e j g łu ch o cie
K lasyfikacja sły­
szenia szeptu
w g Liischera:
> 4 m < 6 m
< 4 m > 1 m
< 1 m
U tra ta słyszenia
m o w y po to czn e j
badanej w cich ym
pom ieszczeniu.
A u d io m etria tonu czystego
dw uznaczna
A u d io m etr jest generatorem drgań elektrycznych używanych do określenia progu
słuchowego dla tonów czystych, tj. tonów pozbawionych drgań harmonicznych
D odatnia
o częstotliwości w zakresie 125-12 000 Hz.
Próg słuchow y bada się tak dla przewodnictwa powietrznego ja k i kostnego w ska­
li decybelowej. Próg prawidłowego słyszenia jest prostą o 0 dB. Ubytek słuchu jest
mierzony w decybelach względem tego progu dla wszystkich częstotliwości i wykre­
ślany jako audiogram (rye. 1.37a i b).
Decybel (dB) jest wartością względną, porów nującą ciśnienie jednego dźwięku do innego.
Punktem odniesienia w audioinetrii je s t próg słuchowy człowieka dla 1000 Hz. Ciśnienie
dźwięku niezbędne do w ytworzenia subiektyw nego w rażenia słyszenia, prży w artościach
progowych 1000 Hz wynosi 20 pPa (2 x l()J p b ar) (tab, 1.3).
Jest to wartość przeciętna dla młodych osobników z prawidłowym słuchem i jest punktem odnie­
sienia dla tlzycznego albo absolutnego pom iaru progu słyszenia w decybelach (poziom ciśnienia
dźwięku: SPL - sound pressure level). W zględny próg słyszenia dla tonów czystych jest prostszą
m etodą wykazania i opisu progu słuchowego. Punktem odniesienia nie jest bezwzględna wartość
44 1. U ch o M e to d y badania 45

Próg słuchow y Próg słuchow y Tabela 1.3 S łyszenie albo zakres d yn a m iczn y i poziom ciśn ien ia dźw ięku
dB dB
Zakres słyszenia:
-20 -20
-10 - -10 Dolna granica, którą o d no si się do p ro g u s łu c h o w e g o przy 1 0 0 0 Hz, w yn o si
O ¡> < 1 O
10 2 0 pPa, p o p rze d n io 2 x tO '4 pb
10
_— 1 • < 20
20
30 30 Górna granica, albo p ró g bólu, w y n o s i 2 0 Pa, po p rze d n io 2 x 1 0 2 pb
40 40
50 50 poziom ciśn ie n ia d ź w ię k u (SPL):
60 — 60
70 70 Je d n o stką je s t decybel, w skali lo g a rytm iczn e j o b liczo n y ja k następuje:
80 — 80
90 - - 90 ir , C iś n ie n ie d ź w ię k u I
100 100 d B = 1 0 l o g -------------------------------------------- 2-------------------------
C iś n ie n ie d ź w ię k u ź r ó d ła o d n ie s ie n ia l0
125 250 5 0 0 1 0 0 04000 Hz 125 250 500100 0 4000 Hz
8000 80 00
oRrzew odnicIwo powietrzne -x Przewodnictwo powietrzne . P M ie r z o n e c iś n ie n ie d ź w ię k u
Prawe ucho Lewe ucho d B = 2 0 lo g — = ---------------------------------------------------- 2-------------
■Przewodnictwo kostne -< Przewodnictwo kostne P0 C iś n ie n ie d ź w ię k u ź ró d ła o d n ie s ie n ia
Ryc. 1.37a i b W ykres praw idłow ego audiogram u dla to n ó w czystych

Tabela 1.2 W ła ś c iw o ś c i dźw ięku Stosunek przewodnictwa powietrznego do przewodnictwa kostnego

Prawidłowe przew odnictwo dźwięku do ucha wewnętrznego przez układ przewodzący
D źw ięk:
dźwięk jest określone jako przew odnictw o pow ietrzne (przewodnictw o poprzez slueliawki).
W ib ra c je cząsteczki ośrodka e lastyczne go rozchodzące się w p o sta ci fa li (w po ­ Dźwięk jest również przewodzony poprzez kości czaszki do ucha wewnętrznego, albo przez
w ie trzu , w w o d zie , kości itd.) ucho środkowe (przew odnictw o kostno-bębenkow e, czyli cznszkow o-bębenkow c) albo bez­
S zybkość d źw ię ku : pośrednio przez błędnik kostny (przewodnictw o kostne czyli czaszkowe, poprzez wibrator).

3 4 0 m /s w p o w ie trz u , 1 4 0 0 m /s w w o d zie
C iśnienie d ź w ię k u (P):
Jest to d o m in u ją c a zm iana ciśn ien ia w polu d ź w ię k o w y m . Je st ona fu n k c ją cza­
su w każdym p o szczeg óln ym p u n kcie w yra żo n a w p a skalach
J e d n o s tk i (m asy):
T ra d ycyjn ą je d n o s tk ą b y ł m ikro b a r (pb), tj. d y n a /c m 2. O becnie używ an ą je d ­
nostką bezw zględną ciśnienia dźw ięku je st paskal (Pa) m ierzony ja ko n e w to n /m 2
0,1 Pa= 1 pb
ciśnienia dźwięku, ale jeszcze słyszalny próg słyszenia mierzony w decybelach (poziom słyszenia
ML - hearing level). ■-
Pozwala to na użycie układu w spółrzędnych z. poziom ą linią zerową. A b so lu tn y p ró g słysze­
niu jest krzywa wygiętą w porów naniu ze w zględnym progiem słyszeniu. Przyczyną tego jest
potrzeba większego ciśnienia tonów wysokich i niskich do wytworzenia podobnego odbioru
dźwięku blisko progu słyszenia niż dla tonów średnich w okolicy 1000 Hz (ryc. 1.25).
Zaburzenie przewodzenia dźwięku może być potwierdzone przez różnice między
progiem słuchowym dla przewodnictwa powietrznego i kostnego w sposób podob­
ny do badań za pom ocą stroików. * tyka się płaską krzywą powietrzną.
Uwaga: Cechą charakterystyczną upośledzenia słuchu przewodzeniowego, czyli ucha środ­
kowego, jest obniżenie krzywej przewodnictwa powietrznego poniżej krzywej przewodnic­
twa kostnego; powstały obszar między obiema krzywym i nazywa się „rezerwą ślimakową".
G łu ch o ta przewodzeniowa pow staje wskutek wzrostu oporności (ryc. 1.38). Kiedy elastycz­
ne odbicie wskutek zawartości powietrza w uchu środkowym i w w yrostku sutkowatym w zra­
sta, to ruchom ość w zakresie średnich i niskich tonów zmniejsza się przy stałych wartościach
masy i napięcia. Rezonans z ucha środkowego przenosi się do wyższych częstotliwości. G łu­
chota typu przewodnictwa charakteryzuje się większym ubytkiem .sluclui dla przewodnictwa
pow ietrznego w niższych częstotliwościach, podobnie jak spotykana np. w kostnieniu pier­
ścienia strzem iączka w otosklerozie. U kład przewodzący jest w sposób narastający tłumiony
przez wzrost masy i napięcia, i w ten sposób rezonans ucha środkowego przenosi się w kie­
ru n k u tonów niskich. W rezultacie ubytek słuchu jest większy dla przewodnictwa powietrz­
nego w uchu środkowym i wyższych tonów, co występuje np. w wysiękowym zapaleniu ucha
środkowego albo w korku woskowinowym.
G łuch o ta przewodzeniowa niezależnie od częstotliwości jest spow odowana przez jednocze­
sne elastyczne usztywnienie i tłum ienie aparatu przewodzącego dźwięk. M oże to występować
w zaawansowanej otosklerozie, w perlaku ucha środkow ego z destrukcją łańcucha koste­
czek, w tym panosklerozie i w rodzonych wadach rozwojowych. W takich przypadkach spo­
46 1. U ch o M e to d y badania 47

Próg słuchowy Tabela 1.5 N atężenie dźw ięku , p o je m n o ś ć d źw ię ku i g ło śn o ść

dB
Skala n a tę że n ia d źw ię k u
-20
-10 Jest to fizycznie z d e fin io w a n a skala d e cyb e lo w a o p arta na kw a d ra c ie w a rto ści
0
10 a m p litu d y to n ó w , a nie na s u b ie k ty w n e j o ce nie g ło śn o ści to n u
20
30 O b ję to ść p o z io m u d ź w ię k u
40 Jest m ierzona w fo n a ch , któ re są je d n o s tk ą lo g a rytm iczn ą . Ton je s t p o ró w n y w a ­
50
60 Ryc. 1.38 Diagram audiogram u czystego tonu ny s u b ie k ty w n ie z d ź w ię k ie m od n ie sie n ia o c z ę s to tliw o ś c i 1 0 0 0 Hz. Poziom ciś­
70 nienia d źw ię ku SPL to n u o d n ie sie n ia je s t d o p a s o w y w a n y tak, że to n badany
80
u chorego z prawostronną głuchotą przewo-
90 dzeniową w skutek otosklerozy. W artości prze­ i odniesienia brzm ią je d n a k o w o g ło śn o . W y n ik w d e cyb e la ch SPL je s t w yra ża n y
100 w fonach. D źw ięk o p o zio m ie g ło śn o ści 5 0 fo n ó w tw o rz y ta kie sam o w ra żen ie
w o dn ictw a kostnego są praw idłow e, ale próg
125 250 500 1000 4000 Hz głośn ości ja k to n od n ie sie n ia przy c z ę s to tliw o ś c i 1 0 0 0 Hz i przy SPL o 5 0 d B SPL
słuchow y dla przew odnictw a pow ietrznego
8000 jest obniżony (35-50 dB). G ło śn o ść
Je d n o stką je j je s t son, k tó ry tw o rz y lin io w ą skalę zależną od s u b ie k ty w n e g o po ­
ró w n a n ia do okre ślo n ych w a rto ś c i. G łośn ość ba da n e g o to n u je s t p o ró w n y w a n a
Tabela 1.4 Zakres słyszenia i skala d e cyb e lo w a (d B ‘ ) z g ło śn o ścią to n u o d n ie sie n ia o 1 0 0 0 Hz przy 4 0 dB SPL
Krzyw e izo fo n iczn e
Ź ró d ło dźw ięku S tosunek natężenia dB
(patrz ryc. 1 .2 5 ) S kładają się z krzyw ych o ty m sam ym p o z io m ie g ło ś n o ś c i m ie ­
S ilnik o d rz u to w y 1:1 0 13 130 rzonych w fo n a ch , ale przy różn ych c zę s to tliw o śc ia c h (w he rcach - Hz) i SPL
M ło t pn e u m a tyczn y 1 : 1 0 12 120 (w decybe lach )
W iertarka 1 :1 0 11 110
Zakres s łu c h u (po le s łu c h o w e )
M aszyna drukarska 1:1 0 10 100
1:10 9 90 ' ’z najduje się m ię dzy p ro g ie m s łu c h o w y m przy 4 fo n a c h i p ro g ie m bó lu przy
M aszyna dziew iarska
W a rszta t m e ch a n iczn y 1 :1 d B 80 1 3 0 fo n a c h (pa trz ryc. 1 .2 5 )
Ruch uliczny 1:10 7 ■ 70
Z w ykła m o w a m o w a 1:10® 60
Tabela 1.6 Ton, barw a, hałas
Cicha m uzyka ra d io w a 1:10 B 50
Cicha m o w a 1 :1 0 4 40 Ton
Szept 1:10 3 30 je st czystym sin u so id a ln ym d rg a n ie m w polu słu c h o w y m , które m ożna scharak­
Pokój d zie n n e g o p o b y tu 1:10 2 20 te ryzo w a ć przez:
Szum liści 1:10 10
Próg s łu c h o w y 1:1 0 ° 0 C zęstotliw ość,
która je s t liczbą drg a ń na sekundę, tj. w hercach - Hz
‘ w g Luepke'go
Barwa
dźw ięk zaw iera to n y ha rm o n iczn e d o d a tk o w o do to n u p o d s ta w o w e g o , które
Uwaga: Krzywa progowa przew odnictw a kostnego jest wyrazem czynności ucha w e ­ określają su b ie k ty w n ą b a rw ę dźw ię ku
w nętrznego i do pew nego stopnia jego ośrodkowych połączeń.
Hałas
dźw ięk, któ re g o ciśn ien ie w polu d ź w ię k o w y m nie je s t fu n kcją perio dyczną czasu
Prawo to stosuje się z wyjątkiem kilku nieznaczących przypadków, jak kostne za­
mknięcie jednego okienka albo obu. C echą audiom etryczną wszystkich postaci B iały hałas
składa się z ró w n y c h k o m p o n e n tó w w szy s tk ic h słyszalnych c zę sto tliw o ści
czuciowo-nerwowej głuchoty (głuchota ucha wewnętrznego i pozaślimakowa) jest
od 18 do 2 0 0 0 0 Hz
to, że krzywe progowe przewodnictwa powietrznego kostnego zachodzą na siebie
(ryc. 1.68, 1.69, 1.73 i 1.74). M uszą być wykonane dodatkow e p r ó b y m id p ro g o w e G łośny hałas
m oże być u c ią ż liw y i m oże p o w o d o w a ć rzeczyw iste uszkodzenie narządu słu ch u
w celu różnicowania głuchoty ucha wewnętrznego od głuchoty pozaśliinakowej.
 48 U ch o M e to d y badania 49

Tabela 1.7 im p e d a n cja

/>
Im p e d a n cja akustyczne) / i — Dwoje uszu prawidłowe

je s t op ore m , ja ki staw ia ś ro d o w isko p rz e p ły w o w i fali d źw ię ko w e j, p ro p o rc jo n a l­ — —

/
z t
/

- - Prawe ucho prawidłowe,

nym do:
• m asy u kła d u d rg ająceg o _ _
/ i
4 0 dB ubytek słuchu po stronie lewej.
Rekrultment z w yrów naniem słyszenia
• je g o op oru
/
/ i
przy 100 dB.
• je g o siły p o w ro tu do stanu p ra w id ło w e g o /
/
7 ’ • Ucho prawe prawidłowe,
O pór — / /
7
___ — 4 0 dB ubytek słuchu po stronie lewej.
je s t op o re m ta rcia s ta w ó w , w ią z a d e ł i m ię śni a p ara tu prze w o d zą ce g o dźw ięk / '
-----
Brak objawu rekruitmentu i w yrównania
Heaktancja /■ głośności.
je s t u m o w n y m k o m p o n e n te m okre śla nym przez sztyw n o ść i masę układu

P odatność Poziom głośności w lewym uchu (dB)

je s t to p o d a tn o ść b ło n y b ę b e n ko w e j
Ryc. 1.39 Próba Fowlera zrów noważenia głośności u chorego z czuclowo-nerwow ą głu­
chotą po stronie lewej z ubytkiem słuchu 4 0 dB przy 1000 Hz.

Objaw w yrów nania głośności

Uwaga: O bjaw w yrów nania głośności jest obecnie uznany jako wskaźnik uszkodzenia
D o jego określenia używa się następujących prób: ucha w ew nętrznego albo kom órek rzęsatych. O bjawu tego nie stwierdza się w pozaśli-
• próba Fowlera m akowym ubytku słuchu np. z powodu nerwiaka słuchowego.
• próba Liischera
• próba S IS I: indeks czułości krótkich przyrostów (short increment sensitivity index) Próby nadprogow e obecnie stosow ane są następujące:

Próba bowlera: opiera się na subieklywnym porów naniu głośności między uchem prawym
a lewym.
łon o tej samej częstotliwości i głośności jest naprzem iennie podaw any do obu uszu chorego
ze słuchem gorszym po jednej stronie. Z powodu różnicy w progu słuchowym między stroną
zdrową i chorą głośność dźwięku nie jest równa po obu stronach. Ta różnica zanika ze wzro­
słem głośności łonu badanego i łon okazuje się w pewnym mom encie jed n a ko w y. To zjawi­
sko jest opisane jak o wyrów nanie głośności (recruitm ent: podstawy patofizjologiczne są opi­
sane na sir. 25). Test Fowlera przedstaw iono na rycinie 1.39.
Chory z głuchotą ucha wewnętrznego wykazujący wyrównanie ma często trudno­
ści w słyszeniu względnie cichych tonów. W przeciwieństwie słyszy głośną rozmowę
tak dobrze, ja k osobnicy ze słuchem prawidłowym. N adm ierna głośność powoduje
zaniepokojenie wskutek zniekształcenia i bolesnych odczuć narastających w chwili
przekroczenia progu niewygody. W głuchocie ucha wewnętrznego objaw wyrówa-
nia pojawia się w zakresie częstotliwości uszkodzonych komórek rzęsatych, co wy­
maga znacznie większego ciśnienia dźwięku w porów naniu do normalnych komó­
rek rzęsatych w celu wytworzenia odpowiedzi. W konsekwencji redukcja dynamicz­
nego ztikresu słyszenia wpływa bardzo niekorzystnie na słyszenie mowy (ryc. 1.25
oraz str. 156 i nasi.).
Próg różnicowaniu przyrostu natężenia tonu opisany przez, Lueschera. Próba może być rów­
nież stosow ana w obustronnej głuchocie symetrycznej ezuciowo-ncrwowej.
Zasada. Z dolność do rozpoznaw ania małych różnic w natężeniu ciągłego łonu (wzrost am ­
plitudy) zależy od siły sygnału u osób z norm alnym słuchem. Przy progu norm alnego słysze­
nia wzrost o około 3,5 dB jest niezbędny, aby różnica była słyszalna, ale przy 80 dB różnica
ta wynosi tylko około 0,35 dB. U chorego z objawem wyrównania głośności subiektywny
przyrost głośności na ł decybel w zrostu natężenia i odpow iedź na różnicę w natężeniu są
znacznie większe niż u osób ze słuchem prawidłowym. Bada się wyrównanie głośności w ce­
lu sprawdzenia, czy przyrosty am plitud w głuchym uchu są rozpoznaw alne tak dobrze, jak
w zdrowym uchu przy wzroście głośności dźwięku. Próg różnicy natężenia w dB przy lej sil­
niej odległości powyżej progu słuchowego jest mniejszy w chorym uchu z wyrównaniem gło­
śności niż w prawidłowym uchu, jakkolwiek jest on większy w głuchocie lypu przewodnic­
twa, względnie pozaśłim akowej, w której objaw wyrównania głośności nie występuje.
Próba S IS I opisana przez Jergera:
Osobie badanej podaje się ton o czasie trw ania 0,2 s i 20 dB powyżej progu i zwiększa o 1 dB
co 5 s. W czasie próby podaje się 20 impulsów. Wyniki są wyrażone w procentach tak, że 20
prawidłowych odpowiedzi daje 100%, wyniki niższe niż 20% są ujemne, a le powyżej 80% są
oceniane jako pozytywne.
 50 I. U cho M e to d y badania

Wynik negatywny otrzym uje się w uszkodzeniach pozaśliniakowych z patologicznym zm ę­

W a rto ś ć p ra w id ło w a
czeniem. Wynik jest wyższy niż 80% u chorych z głuchotą ślimakową, w ykazujących objaw
wyrównania głośności. Istnieje więc duża pośrednia przestrzeń między 20 a 80%, gdzie wy­
nik jest niepewny. D latego zdolność diagnostyczna, tej próby nadprogowej, jest ograniczona
w przypadkach umiejscowiania uszkodzenia słuchu.

Objawy zmęczenia patologicznego

P a to lo g ic zn e z m ę c z e n ie s łu c h o w e jest cechą głuchoty pozaślimakowej. M oże to być
Ryc. 1.40 Przedstawienie 4 najważniejszych ty­
wykazane przez technicznie proste próby za n ik a n ia to n u i a u d io m e tr ię B ć k e sy 'e g o . pów tym panogram ów (Lehnhardt). Krzywa po­
Próba zanikania tonu (C arharta): kazuje podatność błony bębenkowej na zmiany
ciśnienia w przewodzie słuchow ym zew nętrz­
Zasada. Próg słuchowy i wrażliwość na głośność zależą od trw ania bodźca słuchowego.
nym. Krzywa p ra w id ło w a : szczyt tej krzywej
Zmiany w progu i głośności nazywa się adaptacją i zmęczeniem słuchowym. Obydwa p a ra ­
(mm H20 ) leży blisko 0 na skali ciśnienia, jeżeli
m etry mogą wpływać na wyniki audiom etrii progowej i pom iar wyrównania głośności. ciśnienie w przewodzie i uchu środkow ym jest
W próbie zanikania to n u notow any jest wzrost progu słuchowego wskutek patologicznego równe. W zmożona podatność: jeżeli błona bę­
zmęczenia w odpowiedzi na ciągły ton o czasie trwania 1 min. benkowa jest n ie p ra w id ło w o podatna, np.
A udiom etria B ekesy 'ego wskutek blizn atroficznych w części napiętej
błony, albo przerwania łańcucha kosteczek, po­
Męczliwość ucha jest określana przez pom iar progu słuchowego w czasie ekspozycji na cią­
datność jest niep raw idło w o duża i szczyt krzy­
gły ton. Zazwyczaj badanie to daje stały próg słuchowy, ale w patologicznym zmęczeniu próg wej przedstawia się jako niep raw idło w o wysoki.
słuchowy wzrasta. K rzyw a plaska
Obniżenie ciśnienia w uchu środkow ym : szczyt
Obecnie obie m etody w znacznym zakresie zostały zastąpione przez audiom etrię krzywej jest przemieszczony do regionu ujem ­
nych ciśnień, poniżej 100 m m hl20 . W ysięk
odpowiedzi elektrycznych (ER A , patrz sir. 57), która pozwala na dużo dokładniej­
w uchu środkow ym : szczyt podatności nie m o­
sze rozpoznanie pozaślimakowego zaburzenia słuchu.
że być zmierzony i tym panogram jest płaski, je­
Audiometria impedancyjna żeli błona bębenkowa jest tłum ion a w skutek
-300 -200 -100 O +100 +200 +300
wysięku surowiczo-śluzowego w uchu środko­
Ta technika jest częścią rozpoznania czynności aparatu przewodzącego dźwięk. mm/HzO
wym .
Obejmuje ona następujące dwie metody badania:
T ym panom ctria. W w arunkach prawidłowych nie ma różnicy ciśnień po obu stronach błony
Tym panom ctria. Jest to rejestracja oporności akustycznej (patrz sir. 20), albo po­ bębenkowej, a opór akustyczny błony bębenkowej jest minimalny. Badanie oporności aku­
średni pom iar ciśnienia w uchu środkowym, przy niezmienionej błonie bębenkowej, stycznej błony bębenkowej podczas zmiany ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym
przez pom iar ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Jest to również po­ pozwala na określenie różnicy ciśnień po obu stronach błony bębenkowej przez pom iar jej
średnia próba czynności trąbki słuchowej. podatności. Im większe różnice ciśnień tym większa jest oporność akustyczna błony bęben­
kowej. Rejestrowanie oporności przy ciśnieniach -300 mm H-,0 do +300 inni 11,0 tworzy
Pom iar odruchu strzem iączkow ego. Dokonuje się pom iaru zmiany impedancji spo­ krzywą ze szczytem przy 0 dla prawidłowo ruchom ej błony bębenkowej. Przedstawia to m ak­
wodowanej akustycznym odruchem slrzemiączkowym. sym alną podatność błony bębenkowej i w ten sposób m inim alną oporność. Szczyt tej krzy­
Technika. Przewód słuchowy zewnętrzny jest zam knięty szczelną zatyczką, przez którą prze­ wej jest bardziej plaski, jeżeli błona bębenkowa jest usztywniona przez tkankę bliznowatą, al­
chodzą 3 przewody. Jeden przewodzi ton testowy, drugi jest połączony z regulatorem ciśnie­ bo tłum iona przez wysięk w uchu środkowym. Staje się ona wyższa ze wzrostem podatności
nia, który pozw ala na wytworzenie dodatniego lub ujem nego ciśnienia (+ 400 mm H20) w następstw ie zanikowych blizn części napiętej błony bębenkowej (ryc. 1.40).
w przewodzie słuchowym zewnętrznym . M ikrofon jest podłączony do trzeciego przewodu, O druch strzem iączkow y. Z asada tej próby polega na tym, że bodziec dźwiękowy większy niż
co pozw ala na pom iar ciśnienia dźwięku tonu badanego, odbitego od błony bębenkowej, kie­ 70 dB powyżej progu, wywołuje odruchow y skurcz mięśnia strzemiączkowego. fo powoduje
dy zmienia się oporność. zm ianę oporności akustycznej błony bębenkowej i może być przedstaw ione graficznie. Zja-
... .V-: . .. . '. y r x i^ Y ~

■'< ' !i . , ' , '-¿ U ■- ,{ Vó

52 1. U ch o i.a.t ¡ /ic ó /i.+ K ^ M e to d y badania 53

wisko to nie występuje w przypadkach nieruchom ej btony bębenkowej, przerw ania łańcucha Z ro z u m ia ło ś ć m o w y w %
kosteczek i unieruchom ienia strzem iączka w okienku owalnym z pow odu otosklerozy. W sy­ 20 40 60 80 100
mulowanej głuchocie odruch ten jest wywoływany przez głośność zbliżoną do prawidłowej.
W takim przypadku może być podejrzewana symulacja.

O druch strzemiąezkowy jest odruchem stuchowo-twarzowym . Częścią doprow adzającą są

nerw słuchowy i część ośrodkowej drogi słuchowej do ośrodków słuchowych. Część od p ro ­
wadzająca jest utw orzona przez połączenia między ośrodkam i słuchowymi i jądrem nerwu Ryc. 1.41 W Niemczech audiom etrię
twarzowego oraz przez nerw twarzowy. Pom iar odruchu strzemiączkowego jest też dlatego m owy w ykonuje się, używając je dn oli­
bardzo przydatny w rozpoznaw aniu miejsca porażenia nerwu twarzowego. tego m ateriału testowego, składające­
!
Badanie progu odruchu strzem iączkow ego ma istotne znaczenie diagnostyczne dla oceny n a­ go się z w ielosylabow ych liczb i jedno-
sylabowych s łó w (Freiburski test zro­
stępujących zaburzeń słuchu: otosklerozy, objawu w yrównania (reeruitm ent Melza, polega­
zum iałości m owy). O sobnik z praw i­
jący na. zmniejszeniu różnicy między podwyższonym progiem słuchowym a progiem dla o d ­
dłow ym słuchem rozumie 50% liczb
ruchu mięśnia strzem iączkow ego przy wzroście ubytku słuchu dla wyższych częstotliwości),
podawanych przy 18,5 dB i 100% przy
głuchoty pozaślim akowej, uszkodzenia pnia mózgu.
30 dB (krzywa oznaczona X) dla jed-
O druchu strzemiączkowego nie stwierdza się w takich przypadkach, jak: nosylabowych słó w testow ych (krzy­
• Czuciowo-nerwowa głuchota pozaślim akowa jako następstw o zmęczenia słuchowego, tj. wa oznaczona O) zrozum iałość 50%
w nerw iaku słuchowym . osiąga się przy 30 dB, a 100% przy
• O toskleroza i inne choroby ucha środkowego. RH HR (\ p h n h a rH t^

• Uszkodzenie nerwu twarzowego proksym alnie od miejsca, z którego odchodzi nerw strze-
miączkowy.
• Zmiany chorobowe w pniu mózgu z uszkodzeniem ośrodkowego odcinka łuku odruchowego.
A u d io m e tria m o w y
Audiom etria mowy jest integralną częścią audiom etrycznych metod badania. Z dol­
ność słyszenia i rozum ienia mowy jest bardziej istotna w porozum iewaniu się ludzi
niż zdolność słyszenia tonów czystych, dlatego audiom etria mowy, ma znaczenie
zarówno diagnostyczne ja k i terapeutyczne.
G łośność mowy jest odbierana jako obraz akustyczny, którego częstotliwość roz-
ciąga się od 100 do 8000 Iiz. U bytek słuchu dla m ow y jest określany przez testy
słów dwusylabowych i m aksym alna dyskrym inację przy zastosowaniu jednosylabo-
wych słów testowych (ryc. 1.76 a, str. 159).
Badania audiom elrią m o w y nie wykonuje się w len sam sposób, jak badania gło-
sern mówionym (patrz str. 141), tj. za pom ocą wzrastającej odległości między oso-
bą badaną a źródłem dźwięku, ale raczej przez zm ianę siły głośności, mierzonej
w decybelach, tj. p o zio m u dźw ięku m o w y powyżej 20 pPa (patrz str. 43, tab. 1.2).
M ateriał testowy mowy jest nagrany na taśmie i przedstaw iany osobie badanej z różnymi po-
ziom am i głośności przez słuchawki, albo przez głośnik, w wolnym polu słuchowym. N astęp-
nie jest określany odsetek liczb, słów albo zdań zrozum ianych popraw nie przy każdym po­
ziomie głośności.
Zależność zrozum ienia mowy od poziom u głośności jest badana za pom ocą audiom etrii m o­
wy. W standaryzow anym teście m o w y z Freiburga (D IN 45621) stosow ane są na początku
badania liczby wielosylabowe, Pozwala to na szybkie i proste określenie ubytku słuchu.
Osobnik z norm alnym słuchem rozum ie 50% podawanych liczb przy natężeniu 18,5 dB. Pa
wartość prawidłowa tworzy podstawę dla obliczenia ubytków słuchu dla liczb (ryc. 1.41).
Dodatkow o bada się również zdolność do zrozum ieniu słów jednosyiabow yeh. Te słowa są
znacznie bardziej trudne do zrozum ienia niż wielosylabowe liczby. Celem tego jednosylabo-
wego testu jest określenie odsetka zrozum ienia i osiągnięcie ostateczne wartości 100% zrozu­
miałości, jeżeli jest to możliwe przez zwiększenie poziom u głośności. N orm alny osobnik sły­
szy 100% jednosyiabow yeh słów przy 65 dB, podczas gdy 100% zrozum iałość mowy nie jest
osiągana nawet u norm alnych osobników przy poziom ie ciśnienia dźwięku mniejszym niż 50
dB (ryc. 1.42).
[
Audiom etria mowy umożliwia ilościowe pom iary słuchu. Określenie procentowego
j ubytku słuchu dla zrozum ienia m o w y jest osiągane przez ustalenie całkowitego
i zrozum ienia stów natom iast określenie ubytku słuchu dla m o w y jest oceniane na
podstawie audiogram u mowy (ryc. 1.42). Procentowe wartości zrozumienia dla jed­
i: no sylabowych słów są odczytywane przy 60, 80 i 100 dB z audiogram u mowy i do­
i dawane do siebie. Ta sum a, której możliwa wartość maksym alna wynosi 300, okre­
i ślana jest jako całkow ite zrozum ienie m ow y. Z drugiej strony, ubytek słuchu dla
mowy może być określony przez liczbę decybeli między krzywą dla liczb a krzywą
prawidłową. Te dwie wartości umożliwiają określenie procentowego ubytku słuchu
 M e to d y badania

Liczby S łow a je d n o s y la b o w e
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
100 100

80
g 80
•o
o 60 60
T 7 T / 1
/ ...... "7 i / t i i ....... i........i
§ 0 10 20 30 40 50 6C 70 8( ) 90 dB -4 0
N 40
O U b y te k s łu c h u dla liczb
N 20 20

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Próg m o w y p o w y ż e j 2 0 pPa, dB

Ryc. 1.42 Ocena całkow ite j zrozum iałości m ow y i utrata słuchu cłla m ow y na podstaw ie
atidiogram u m ow y (Feldmann).

z dołączonej tabeli (tab. 1.8). Krzywa dla zrozum ienia liczb jest prawie zupełnie nie­
zależna od typu zaburzenia słuchu. Z wyjątkiem prawie całkowitej utraty słuchu ty­ E
>
pu czueiowo-nerwowego i zaburzeń słuchu psychogennych, 100% zrozumiałości
może być osiągnięte przy dostatecznie wystarczających poziom ach głośności. Róż­
nica w stosunku do norm alnej krzywej jest wyrażona w decybelach i określana £
ubytkiem słuchu dla m ow y. Krzywa dla zrozum iałości jednosylabow ycli słów jest 3

określana krzyw ą dyskrym inacji, jako że wyraża m aksym alną zrozum iałość bada­
nego. Różnica między teoretycznie m aksym alną zrozum iałością (100%) i efektyw­
ną m aksym alną zrozum iałością nazywa się ubytkiem dyskryminacji. W przeciwień­
stwie do krzywej zrozum iałości liczb, krzywa dyskrym inacyjna zmienia się w głu­
chocie czuciowo-nerwowej. Jest ona bardziej plaska (ryc. 1.43a); dodatkow o nie za­
wsze osiąga m aksim um 100% (ryc. 1.43b), albo przybiera kształt dzwonu (ryc.
1.43c), tj. krzywa osiąga swoje maksim um przy pewnym natężeniu, potem opada ze
wzrastającym natężeniem , kiedy są osiągane niższe poziomy zrozumiałości mowy.
E
Porównanie audiogranm tonu czystego i mowy. Przeciętny ubytek słuchu dla mowy w obrę­ £•
bie głównych częstotliwości mowy 500, 1000, 2000 i 4000 H z (w dB progu) odpow iada
w przybliżeniu 50% utraty słuchu dla mowy (w dB progu). 0)
£
JQ
Niezgodności między wynikami audiometrii tonalnej i mowy spotyka się głównie w pozaśli-
3
makowych zaburzeniach słuchu. Słyszenie mowy jest znacznie gorsze niż słyszenie tonów
czystych. Patofizjologiczna podstaw a tego zjawiska jest opisana na str. 25.
Rozpoznanie ośrodkowych zaburzeń słuchu spoczywa na próbach ośrodkowego zrozumie­
nia mowy. Klasyczne m etody badania słuchu zawodzą w tych przypadkach z pow odu zjawi­
ska redundancji. R edundacja stanowi m argines bezpieczeństwa w obrębie dróg słuchowych Ryc. 1.43a-c Przykłady różnych audiogram ów m ow y w ubytkach słuchu spowodowanych
mogących przewodzić i analizow ać miliardy jednostek inform acyjnych, podczas gdy tylko hałasem (Feldmann).
 56 i 1. U ch o M e to d y badania 57

Tabela 1.Tabela ob licza n ia odsetka u b ytku słuchu, zg o d n ie z w y n ik a m i a u d io m e trii Uwaga: Audiom etria m ow y jest niezbędna dla:
m ow y 1. określenia resztek słuchow ych rozum ienia mowy. Pozwala to na przewidywanie korzy­
U b yte k słu ch u dla liczb w de cybe lach ści, jaką może przynieść aparat słuchowy. Można też zmierzyć stopień utraty dyskry­
m inacji i określić próg niew ygody słuchowej:
< 20 > 20 525 >30 >35 540 >45 >50 >55 >60 >65 570
2. oceny aparatów słuchow ych i operacji poprawiających słuch;
<20 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 3 . zbadania głuchoty ośrodkowej, co pozwala ocenić czynności integrujące ośrodków
5
'O > 20 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 *9 5 100 słuchowych:
i/) 4. celów ubezpieczeniowych, w ocenie upośledzenia słyszenia mowy, pow odującego
0 5 35 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 95 100
c utratę zdolności zarobkowania.
0 5 50 80 80 80 80 80 80 80 80 80 90 95 100
b > 75 70 70 70 70 70 70 70 70 80 90 95 100
3
N
O > 100 60 60 60 60 60 60 60 70 80 90 95
A u d io m e tria o d p o w ie d zi e le k try c zn y c h (ERA)
> 125
Zasada. O sobnik otrzymuje bodźce akustyczne powtarzające się regularnie łub nie­
0 50 50 50 50 50 50 60 70 80 90
’ > 150 regularnie, a encefalogram (EEG ) daje odpowiedź, czy są jakiekolwiek zmiany
§ 40 40 40 40 40 50 60 70 80
• > 175 30 30 30 30 40 50 60 70
w czynności mózgu (ryc. 1.44). Indywidualna odpowiedź kryje się w EEG w „szu­
mie“ podstawowej czynności mózgu. Jednak dzięki analizie matematycznej wielu
|| ‘ > 200 20 20 20 30 40 50 60
poszczególnych potencjałów wywołanych swoista odpowiedź może być odróżniona
w > 225 10 10 20 30 40 50
ś> > 250 0 10 20 30 40
w EEG od nieswoistej czynności mózgu.

Ź ró d ło :'B o e n in g h a u s i Roser.
C a łk o w ite z ro zum ien ie s łó w (W s) je s t ob licza ne z k rzyw ej zro zum ien ia słó w , przez d o d a n ie
w y n ik ó w ich zro zum ien ia, przy 6 0 , 8 0 i 1 0 0 dB.
sto jest: niezbędne do rozpoznania i odczytaniu informacji akustycznej. Zaburzenia ośrodko­
wej zdolności sum acji i integracji może być w ykazane tylko w trudnych w arunkach, takich
jak zniekształcenie mowy przez odfiltrowanie wysokich częstotliwości i okresowe przeryw a­
nie sygnałów mowy, albo obuusznc zastosow anie zniekształconych słów testowych, które re­
dukują zaw artość inform acyjną dla norm alnej mowy do minim um (dyeholyezny test mowy
Feldm anna).
Próby wykrywania sym ulacji głuchoty. Są one omówione krótko, ponieważ ERA
i audiom etria im pedancyjna zajęły ich miejsce.
1. Próba Stengera - ton o pewnym natężeniu jest podawany do jednego ucha. Ucho przeciw­
ne może słyszeć ton o tej samej częstotliwości tylko wtedy, kiedy jego natężenie jest wyż­
sze. W jednostronnej głuchocie wpływ ucha przeciwnego jest nieobecny, ale w symulacji
głuchoty jest zachowany.
2. Próba D ocrthra i Stewarta. N a zdolność słyszeniu mowy u osobnika z organicznym ubyt­
kiem słuchu, wpływa dźwięk, którego głośność przekracza natężenie mowy. U chorych
z głuchotą psychogenną, albo sym ulow aną, mowa nie może być dłużej rozum iana, gdy p o ­
ziom dźwięku w przybliżeniu równy jest natężeniu mowy, albo nawet zanim go przekroczy.
3. Próba opóźnienia m o w y Lee. O sobnik jest zdezorientow any przez odtw arzanie jego wła­
snej mowy poprzez słuchawki z opóźnieniem 75-30 ms i zaczyna się jąkać.
W przeciwieństwie do tradycyjnych metod audiometrycznych, które badają proces
słyszenia jako zjawisko złożone (odpowiedź akustyczna analizowana przez ośrod­
kowy układ nerwowy), ERA dostarcza informacji, które nie mogą być w inny spo­
sób otrzym ane, o procesach fizjologicznych w narządzie końcowym, pierwszym
neuronie oraz w obrębie ośrodkowego układu słuchowego. W skład słuchowych po­
tencjałów wywołanych (AEP), które m ogą być rejestrowane w ERA, wchodzą:
1. W olne po tencjały korow e (mniej niż 50 ms). Jest to korowy potencjał wywołany, przy po­
mocy którego może być zapisany kompletny uudiogram progowy dla czystych tonów.
2. P óźny potencjał korow y, który jest wyrazem ogólnej czynności korowej wyższego rzędu.
3. Średnie potencjały neurogem ¡e (szybkie potencjały korowe 12-50 ms). Te szczytowe poten­
cjały ośrodkowe odnoszą się głównie do układu drogi słuchowej, łącznie z pierw otną pro­
jekcją korową.
4. S zy b k ie potencjały pnia m ózgu:
a. Słuchowe odpowiedzi z pnia mózgu (ABR; 2-12 ms). Są one ważne dla rozpoznania
poza ślim akowych zaburzeń słuchu. N ajbardziej istotna dla celów diagnostycznych
je^JaJgauj^-poszczególnych potencjałów, szczególnie tych między szczytami poten­
cjałów I i V. które sa przedłużone zarów no względem progu słuchowego, jak t bez--
względnie w czynnościowych zaburzeniach nerwowych (ryc. 1.44).
b. O dpowiedzi zgodne z częstotliwością (5-15 ms). Przydatność diagnostyczna tych od­
powiedzi nie została jeszcze ostatecznie określona.
5. E leklrokochleogram (0-5 ms). Ta m etoda jest szczególnym typem ERA i dostarcza naj­
bardziej rzeczywistych informacji o obecności czynnościowych zaburzeń nerwów słucho-
wych, albo dolnej części pnia mózgu. Jest ona bardziej eleklywna, niż audiom etria ABR

a a- p a a a a a t a v >,v .
 38 1. U cho M e to d y badania 59

Badanie słu ch u u n ie m o w lą t i m a ły c h d zieci

Uwaga: Każde dziecko, które nie reaguje pra w id ło w o na bodźce dźw iękowe, w kró tce po
urodzeniu, ale nie później niż w 6 m iesiącu, m usi przejść badanie otologiczne.
7 0 dB SL
trza sk przy
4 kH z Nawet zupełnie głuche dziecko również przechodzi okres płaczu i gaworzenia i do­
Ryc. 1.44 Szybkie p o te n cja ły piero wtedy zaczyna podejrzewać się poważne upośledzenie słuchu, kiedy nie ma
pnia mózgu (odpow iedzi elek­ objawów rozwijania mowy. Większość dzieci z zaburzeniam i słuchu zgłasza się do
tryczne z pnia mózgu). P| = po­ lekarza ogólnego lub otologa między 1 a 3 rokietu życia. Nawet wtedy istnieje nie­
o d n ie s ie n ie
ten cjał czynnościow y nerw u słu­ bezpieczeństwo przeoczenia prawdziwej przyczyny opóźnienia rozwoju mowy, z po­
do szczytu
I—I—l—t—1—1—I—I—I—I—I—I chowego. P|HV = potencjały pnia
S ms
wodu braku odpowiednich m etod badania. Z tego względu dziecko może pozostać
mózgu.
nieleczone przez kilka następnych lat.
Należy kierować się następującymi zaleceniami:
• Wczesne podejrzenie
w ocenie funkcji ucha wewnctrzncuo i nerwu słuchowego. N ajbardziej użytecznymi dla • Wczesne rozpoznanie
diagnostyki param etram i st| m ikrofoniki ślimakowe i potencjały czynnościowe nerwu słu­ • Wczesne leczenie
chowego (AP). • Wczesne ćwiczenie
Pom iar potencjałów wywołanych z pnia m ózgu (ABR) i kochłeografiu są obecnie
l d w ie m anajbardziej istotnymi m etodam i diagnostycznymi, niezbędnymi dla do-
p ktadnego różnicowania głuchoty ślimakowej oraz pozaślimąkowej, która jest spo-
Tabela 1.9 Lista spraw dzająca w p o de jrzen iu w ro dzo nej, albo w cze śnie na bytej
^ w o d o w an aT ierw k d d t^ guzem tylnej jam y czaszki, albo stwardnieniem g łu c h o ty
rozsianym. ERA jest także bardzo przydatna w badaniu głuchoty u niemowląt W y w ia d rod zin ny: ,
i małych dzieci. Pozwala również na ocenę resztkowej funkcji ośrodkowego układu i

Zaburzenia słu ch u i m o w y, ch o ro b y psych ia tryczn e i neurologiczne, w a d y w ro ­

nerwowego chorych z ciężkimi urazam i głowy, śpiączką albo innymi stanam i cechu­ dzone
jącymi się zupełną u tra tą świadomości. Nie zastępuje ona jednak audiom etrii tonal­
Ciąża:
nej albo tym panom etrii (łącznie z odruchem strzemiączkowym), które nadal two­
Zakażenia w iru s o w e : różyczka, odra, grypa, półpasiec, w iru s Coxsackie, tokspla-
rzą podstawę oceny audiom etrycznej.
zmoza; leki np. ta lid o m id albo a n ty b io ty k i am in o g liko zyd o w e , oraz takie choroby,
Emisje otoakustyczne (OEs). Emisje otoakustyczne są dźwiękowymi sygnałami wy­ ja k cukrzyca, neuropatia, albo szczepienia
syłanymi z ucha wewnętrznego w odpowiedzi na stymulację akustyczną. Chociaż W y w ia d o k o ło p o ro d o w y:
wartość kliniczna sam oistnych emisji akustycznych i ich rola w szumie są ciągle dys­ Poród kleszczow y, albo in ne m ech an iczne uszkodzenie, asfiksja, w cze śn ia ctw o ,
kutowane, to rejestracja OEs wywołanych trzaskiem stała się rutynowym postępo­ żółtaczka ją d e r p o d s ta w y m ózgu
waniem diagnostycznym. OEs wywołane trzaskiem nie mogą być rejestrowane W y w ia d p o p o ro d o w y :
w uszach z ubytkam i słuchu w zakresie średnich częstotliwości powyżej 25 dB, ale C horoby zakaźne, reakcje poszczepienne, c h o ro b y o śro d ko w e g o u kład u n e rw o w e ­
zastosowanie tonów sinusoidalnych jako bodźców, albo produktów zniekształcenia go, urazy czaszki, zatrucia, leki
(DPs), dostarcza rzeczywistych, powtarzalnych wyników o określonej częstotliwo­ Słuch:
ści. DPs są ściśle związane z czynnością zewnętrznych kom órek rzęsatych. OEs
Reakcja na hałas i m o w ę , słyszenie kie ru n ko w e , czas, w któ ry m p o w s ta ło zabu­
i DPs wywołane, m ogą być stosow ane w wykrywaniu wczesnych dyskretnych rzenie s łu ch u i p o stę p o w a n ie o b ja w ó w
uszkodzeń zewnętrznych kom órek rzęsatych i stanow ią w ażną nieinwazyjną m eto­ M ow a:
dę badania przeglądowego słuchu, pod kątem uszkodzenia ślim aka, mogącego
W iek, w k tó ry m b y ły p o w ta rza n e pierw sze dźw ięki, s ło w a i zdarzenia
mieć również zastosow anie u noworodków.
 M e to d y badania 6
60 1. U cho

Uwaga: Słyszenie ma decydujące znaczenie dla rozw oju mowy, dlatego jest rzeczą za­
sadniczą rozpoznanie i leczenie upośledzenia słuchu u dzieci. Im wcześniej wdrożone, i ' r )■
tym lepsze w yniki. Leczenie pow inno zacząć się w drugiej połow ie pierwszego roku ży­
cia (tab. 1.9 i 1.24)

A u d iometria odpow iedzi elektrycznych i audiometria impedancyjna st| obecnie Ryc. 1.45a i b Próba Romberga.
~~podstawa aucliometrii dziecięcej. Zastąpiły one wcześniej powszechnie stosowane, Chory stoi w yprostow any ze sto­
pami ustaw ionym i równolegle,
takie metody jak: ocena zachowania po zadziałaniu bodźca akustycznego, audio-
oczy są zam knięte, a ram iona za­
me tria odruchow a i zabawowa, testy „peep show“ itp.
łożone na kla tce p ie rsio w e j.
Chory pochyla się albo ma ten­
Badanie czynności przedsionka dencję do upadania w kierunku
Badanie układu przedsionkowego składa się z: chorego błędnika'

1. Badania odruchów przedsionkowo-rdzeniowych,

2. Badania oczopląsu sam oistnego i wywołanego,
3. Prób przedsionkowych i optokinetycznych.

O druchy p rzed s io n k o w o -rd ze n io w e

Prób a Rom berga (ryc. l.45a i b). W obwodowych uszkodzeniach przedsionka śrę>
dek ciężkości.ciała jest zazwyczaj przemieszczony w stronę uszkodzenia błędnika.
W zaburzeniach ośrodkowych równowagi wzorce niestałości chodu i kierunek pa­
dania są nieregularne.
Poruszanie się i chód p o linii prostej z opaską na oczach. Tylko znaczne odchylenia Ryc. 1.46 Reakcja zbaczania sam oistnego. Ramiona są
chodu mają znaczenie diagnostyczne. Chory zbacza w tę sam ą stronę jak w próbie utrzym ywane w supinacji poziomo. O bydw ie kończyny gór­
Romberga. A ne przemieszczają się rów nolegle, zazwyczaj w stronę

Próba dreptania Unterbcrgera. D reptanie w miejscu z zamkniętymi oczyma u cho­ uszkodzjoia—

rych z obwodowymi zaburzeniam i wykazuje rotację osi ciała, w kierunku uszkodzo­

nego błędnika; w ośrodkowych zaburzeniach odchylenia są nieregularne i mają zna­
czenie diagnostyczne, jeżeli przekraczają 40°. .
Próby położeniow e (ryc. 1.46 i l .47; patrz również str. 28 i 29):
Reakcja sam oistnego zbaczania. Równoległe przemieszczenie obydwóch ramion
w supinacji, występuje zgodnie z wyżej wspomnianym prawem (ryc. 1.46).
Reakcja sam oistnego napięcia w ramionach. Ramię po stronie uszkodzonego
móżdżku opada jako następstwo utraty napięcia mięśni (ryc. 1.47).
Próba wskazywania palec-nos. Palec wskazujący wyprostowanej kończyny górnej
z zamkniętymi oczyma doprow adza się do koniuszka nosa. A taksja i zaburzenia Ryc. 1.47 Samoistna reakcja napięcia ram ion wykazuje
koordynacji (chybienie końca nosa) wskazują na uszkodzenie m óżdżku po tej stro­ opadanie jednego ramienia po stronie uszkodzenia w sku­
nie albo zaburzenia poczucia położenia i czucia głębokiego. tek hipotonii m óżdżkowej.
 ■ .;o.^^vrv;:vrvy;X:r^-'

62 1. IJcho M e to d y badania 63

Badanie oczopląsu sam o istn eg o i w y w o ła n e g o Oczopląs

--------
Oczopląs. Jest to sprzężony, skoordynow any ruch oka dookoła określonej osi; ruch
len składa się z rytm icznie zmieniających się uderzeń fa zy wolnej i szybkiej. Kieru- D robnofalisty Ś redniofalisty G rubofalisty

nek fazy szybkiej oczopląsu określa jego przewagę kierunkowa. Sam oistny oczopląs l-i.
W górę
"■"przedsionkowy może być w znacznej części tłumiony przez fiksację wzrokową.
M aty Średni Bardzo częsty
Obserwację z okularam i Frenzela i bez nich stosuje się dla rozpoznania oczopląsu W prawo - i - W prost

samoistnego. Chory jest badany w zaciemnionym pokoju za pom ocą soczewek +15 . bez VERTIGO z
3. ..... Bk.......... W dół
dioptrii, które prawie całkowicie tłum ią fiksację optyczną tak, że fiksacja wzroko­
wa oczopląsu przedsionkowego jest zniesiona.
« != = < < ;
N iepew ny
Patrzenie wprost z fiksacją i bez niej jest stosowane dla rozpoznania oczopląsu fik- Poziomy Tylko podejrzenie
O brotow y oczopląsu
sacyjnego. Spojrzenie w bok oraz spojrzenie w górę i dól są stosowane w celu po­
twierdzenia oczopląsu spojrzeniowego i porażennego. Ryc. 1.48 Diagram ruch ów oczu Ryc. 1.49 Diagram Frenzela

Kierunek (< -), częstotliwość ( > - - ) i am plituda ( = ) obserwowanego ruchu oka są

nanoszone na specjalną kartę badania wg Frenzela (ryc. 1.48 do 1.50).
E lektronystagm ografia (E N G )
Zasada. Oko jest dipolem , w którym rogówka ma ładunek dodatni, a siatkówka
ujemny, dlatego pole elektryczne wokół gałek ocznych zmienia się podczas ruchów
Klasyfikacja oczopląsu sam oistnego
oczu. Zm ana potencjału rogówkowo-siatkówkowego jest proporcjonalna do am pli­
tudy częstotliwości i szybkości oczopląsu i może być uchwycona i zapisana przez
Oczopląs Oczy otwarte
elektrody oraz analizow ana zgodnie z powyższymi param etram i. Kierunek zapisa­
przedsionkowy w ciemnym pomieszczeniu
nych ruchów gałek ocznych jest określony znakiem „m inus“ lub „plus“ potencjału samoistny w okularach Frenzla
rogówkowo-siatkówkowego (ryc. 1.51 a-c)
Foloelektronystagm ografia (P E N G ) Oczy otwarte
Oczopląs spojrzeniowy w pomieszczeniu
K om órka foloelektryczna zapisuje ruchy oka zam iast rejestracji potencjału rogów­ i porażenny ośw ietlonym
kowo-siatkówkowego. K om órka elektryczna mierzy zmianę natężenia światła odbi­ (spojrzenie o 30° w bok)
tego od powierzchni oka a zmiany te są proporcjonalne do ruchów oka.
Oczopląs fiksacyjny
O czopląs sam oistny. Term inem tym określa się te w szystkie ruchy oka, które mają
Fiksacja obuoczna
charakter oczopląsu i które nie są wywołane przez zew nętrzną stym ulację przed­ a) oczopląs w ahadłow y
sionka i układu w zrokow ego (ryc. 1.50). Faza szybka zazw yczaj bije w kierunku
czynnościow o dom inującego ośrodka przedsionkowego.
Zaburzenie to może wystąpić wskutek obwodowego zaburzenia przedsionkowego b)%czopiąs utajony Fiksacja jednooczna
(Ar/Pd/ * w tym przypadku faza szybka oczopląsu zawsze bije w kierunku dominującego
błędnika; albo też może być spowodowane przez zaburzenie przedsionkowe ośrod­
kowe. Impulsy ham ujące o jrp dek.przcdsinixkołvv_sći zniesione (patrz str. 32) i oczo­
pląs bije w stronę uszkodzenia. Ryc. 1.50 Klasyfikacja oczopląsu sam oistnego (u = w górę, s = w p rost, d = w dóf)
64 1. U ch o M e to d y badania 65

O czopląs u-' przebiegu zdrowienia może być następstwem albo procesu kom pensa­
cji ośrodkowej, albo też pow rotu czynności obwodowej. W obu przypadkach jest
skierowany w stronę dom inującego ośrodka przedsionkowego, tj. w tym przypadku
w stronę ucha chorego.
O czopląs spojrzeniowy i oczopląs porażenny. Ta postać oczopląsu jest wywołana
przez uszkodzenie ośrodkowe. Czasem bije w obu kierunkach i w obu płaszczy­
znach (poziomej i pionowej). Powstaje przez odchylenie gaiki więcej niż o 30" i trwa
co najmniej 30 s.
W yjątkow a postać toksycznie wywołanego oczopląsu spojrzeniowego może wystą­
pić po zatruciu barbiluralam i albo alkoholem, wskutek uwolnienia ośrodkowego
ham owania.
Ta postać oczopląsu wynika z uszkodzenia dowolnej kontroli ruchowej spojrzenia
i w ciężkich przypadkach towarzyszy jej porażenie spojrzenia. Przejście z oczoplą­
su spojrzeniowego do oczopląsu porażennego jest nieostre. Oczopląs porażenny jest
skierowany w stronę porażenia spojrzenia.
2iniana ta powstaje wskutek wrodzonego lub nabytego (np. stwardnienia rozsianego) zabu­
rzenia ośrodków spojrzeniowych tw oru siateczkowatego m ostu (ośrodek poziomych ruchów
spojrzeniowych) oraz nakryw ki śródm ózgow ia (ośrodek pionowych ruchów spojrzeniowych).
Ośrodki te w spom agają ośrodkową kontrolę dowolnych ruchów spojrzeniowych (integracja
dowolnych impulsów spojrzeniowych z bodźcam i wzrokowymi i przedsionkowymi, doprowa-
dzjąeymi), koordynację dw uoczną, poprzez pęczek podłużny przyśrodkowy (patrz ryc. 1.19)
oraz rytm oczopląsu. Wobec tego, uszkodzenia lej okolicy pnia mózgu prowadzą do poważ­
nych nieprawidłowości ruchów spojrzeniowych i oczopląsu, jak np. zmiany rytmu i postaci,
rozdzielenia ruchów oka prawego od lewego, wygaśnięcie fazy szybkiej oczopląsu, jednostron­
nego lub obustronnego wzmożenia oczopląsu optokinelycznego, wystąpienia oczopląsu spoj­
rzeniowego lub porażennego oraz międzyjądrowego porażenia mięśni ocznych.
Oczopląs fiksacyjny. Ta postać oczopląsu nie ma typowej fazy szybkiej i wolnej ale
raczej ruch wahadłowy. Niemal zawsze występuje przy obuocznej fiksacji, ale mo­
że też rzadziejw ystępow ac przy jednoocznej fiksacji. Jest on często wrodzony i m o­
że być nawet dziedziczny a jego synonimem jest w rodzony albo dziedziczny oczo­
pląs wahadłowy.
Zaburzenie to powstaje zazwyczaj w następstw ie w rodzonego uszkodzenia ruchowych ośrod­
ków spojrzenia w pniu mózgu, chociaż niekiedy może być następstwem choroby nabytej, ta­
kiej jak jam istość opuszki (syringobulbia). Nie ham ują one ruchów spojrzeniowych, powo­
dując hiperkinezję spojrzenia: sprzężone rytmiczne ruchy gałek pojawiają się więc przy każ­
dym zam ierzonym spojrzeniu, tw orząc oczopląs w płaszczyźnie kierunku spojrzenia. W od­
różnieniu od oczopląsu spojrzeniowego. jest on zazwyczaj objawem nie choroby pnia mózgu,
ale wady w rodzonej i często nie daje żadnych objawów (ryc. 1.52). Występuje dość powszech­
nie w niedowidzeniu.

Rozpoznanie różnicow e oczopląsu sam oistnego

a>
+-<
co CD
Cł>- c .2 O
■p
N
Ti co ‘cc S ‘cC OO O
CJ .S. Q> CO CD 5 0 m-
O ’o*
sDJ Sco
&^ go*
Cm
kTc
m c n «w
,n
K
+C-< no. b9co £
U— CDO
cd O
co £o
co CO C O m CO
O O. £ o CL O

Sćimoislny oczopląs A M /V
przedsionkow y N \b h N hfsN v K ąxNM\|

Oczopląs spojrzeniow y IsNMnH

albo porażenny
^ _ _

a _____________ t b c
Oczopląs fiksacyjny, \S \J \T rW Y Y \ KAAAAJ
(oczopląs w a h a d ło w y)
Ryc. 1.5.1 a-c Zasady nystagm ografii: a. Spojrzenie na w prost. Elektroda nosowa i skronio­
w a są dodatnie, a linia izoelektryczna podstaw owa jest pozioma, b. Gałka oczna jest zwró­
U tajniony oczopląs
cona pow oli w stronę lewą. Elektroda czołowa jest dodatnia, skroniowa - ujemwta, a linia fiksacyjny
podstaw owa jest przemieszczona ku górze. c. Gałka wraca szybko, linia podstawowa po­
wraca do pozycji neutralnej i obydw ie elektrody są dodatnie. Ryc. 1.52 Rozpoznanie różnicowe oczopląsu sam oistnego (Kornhuber).
66 1. U ch o
Tych trzech głównych postaci sam oistnych ruchów galck ocznych, z typowymi cechami cha­
rakterystycznymi oczopląsu nic należy mylić z innymi, jak:
Oczopląs n n sta w czy- krótkotrw ały, niepatologiczny, szybko zanikający oczopląs przy skraj­
nym spojrzeniu przy wychyleniu gaiki powyżej 50°.
Oczopląs zm ęczeniow y, który występuje podczas przedłużonego spojrzenia w bok i pow sta­
je w skutek zmęczenia mięśnia prostego bocznego, podobnie do zmęczeniowego drżenia mię­
śni szkieletowych. Jest to zjawisko nicpalologiezne.
Oczopląs przystosow aw czy, który występuje wskutek przystosow ywania ruchów o ch arak ­
terze nystagm oidalnym , podczas fiksacji na przedm iocie w polu widzenia. Są to szybkie ru ­
chy gałek ocznych, któ re szybko gasną. Jest to również zjawisko niepalologiczne.
Oczopląs wywołany. W odróżnieniu od oczopląsu samoistnego, oczopląs wywoła­
n y jest wyłącznie oczopląsem przedsionkow ym , któ ry występuje po prowokacji,
np. p rzy zm ianie położeniu ciała lub głowy.
W badaniu oczopląsu wywołanego używa się okularów Frenzla. Stosuje się le sanie
kryteria w ocenie oczopląsu wywołanego ja k sam oistnego z tym, że pod uwagę bie­
rze się czas jego trwania. M ożna zaobserwować jeden z następujących wzorców:
• oczopląs przejściowy, trwający krócej niż 60 s,
• oczopląs bijący nieustannie,
• oczopląs z potrząsania głową, tzn. „uw olniony“ oczopląs samoistny pochodzenia
obwodowego lub ośrodkowego, który może być przejściowy lub stały.
Oczopląs położeniowy. Oczopląs w tej postaci pojawia się w szczególnych położe­
niach głowy, a nie przez zm ianę położenia i jest wynikiem zmiany położenia zawar­
tości czaszki, zmiany krążenia mózgowego, zmiany ciśnienia płynu mózgowo-rdze­
niowego lub zmiany nacisku ololitów na plamkę.
Sposoby badania. Leżącego chorego bada się w następujących położeniach:
1. poziom o na wznak,
2. na prawym boku,
3. na lewym boku.
R odzaje oczopląsu położeniow ego. Po przyjęciu szczególnego położenia ciała mo­
gą pojawić się następujące rodzaje oczopląsu:
1. Oczopląs położeniow y o określonym kierunku, tj. „uw olniony“ oczopląs sam o­
istny, który jest: stały i powtarzalny i zawsze bije w tym samym kierunku. Wywo­
łany jest obwodowo lub ośrodkowo.
2. Oczopląs położeniow y, zm ienno-kierunkow y, regularny, który jest stały i powta­
rzalny. Występuje w szczególnych położeniach ciała i zawsze bije w tym samym
kierunku. K ierunek oczopląsu zmienia się wraz ze zm ianą położenia ciała. Oczo­
pląs przeważnie jest wywoływany ośrodkowo.
M e to d y badania 67
3. Oczopląs położeniow y, zm ienno-kierunkow y, nieregularny, jest zawsze wywoły­
wany ośrodkowo. Oczopląs jest powtarzalny, nieregularny i zmieniający kierunek
we wszystkich położeniach i zazwyczaj trwały.
Oczopląs ze zm iany p ołożenia. Czynnikiem wyzwalającym jest zm iana położenia
Wynika z mechanicznego pobudzenia stawów kręgosłupa szyjnego, a szczególnie
bezpośredniego pobudzenia kanałów półkolistych i narządów otolilowych.
Sposoby badania:
I.Szybka zmiana położenia ciała z pozycji siedzącej na leżącą na wznak, z głową
zwieszoną pionowo.
2. Szybki powrót do pozycji siedzącej.
3. Szybki zwrot głowy w prawo.
4. Szybki powrót do pozycji siedzącej.
5. i 6. Tak jak w 2. i 3. dla strony lewej.
Klasyfikacja:
1. N apadow y oczopląs położeniow y (patrz str. 148). Po szybkiej zmianie położenia,
występuje oczopląs o następujących cechach: krótki czas utajenia 5-10 s, pozio-
m o-obrotowy, bijący w stronę jucha niżej leżącego, o w zrastającym natężeniu,
które spada po 15-30 s, oraz ze znacznym subiektywnym uczuciem zawrotu. Nie­
kiedy w pozycji siedzącej występuje oczopląs przejściowy, bijący w przeciwną
stronę. Przyczyną tego oczopląsu jest praw dopodobnie uszkodzenie obwodowe,
tzw. cupiilolithiasis („kam ica osklepka“ ).
2.1’oza wyżej w ym ienionym , obserwuje się stały lub przejściowy oczopląs zmienno-
kierunkowy, zmieniający kierunek regularnie oraz oczopląs położeniowy, niere­
gularny, który jest zawsze pochodzenia ośrodkowego, w przeciwieństwie do po­
przedniego, który może być pochodzenia zarówno obwodowego, jak i ośrodko­
wego.
Próby p rzed s io n ko w e
Próby przedsionkowe i icli ocena powinny być zawsze wykonywane przez specjalistę.
P róba obrotow a
Próba obrotow a posługuje się przyśpieszeniem kątow ym , jako bodźcem do zbada­
nia wrażliwości kanałów półkolistych poziomych. Zasadę tej techniki badania
przedstawia ryc. 1.28 (patrz str. 28).
Próby błędnikowe cieplne
Zasadę przedstaw ia ryc. 1.53. K anał półkolisty poziomy ustawia się w położeniu pionowym
u chorego ułożonego na wznak. Ciśnienie śródchlonki zm ienia się przez schłodzenie lub
ogrzanie błędnika kostnego dzięki przepłukiw aniu wodą o temp. 30°C i 44°C przez, 30-40 s.
 68 1. U ch o
W wyniku tego pojawia się ruch śródchionki, który powoduje ugięcie osklepka. Ostatnio
prow adzone dośw iadczenia w europejskich pracow niach b adania przestrzeni kosmicznej wy­
kazują, że ugięcie osklepka następuje raczej w wyniku zmiany ciśnienia śródchionki, niż
przez prądy konwekcyjne, Proces ten wywiera dokładnie ten sam skutek elektrofizjologiczny,
co ugięcie osklepka podczas przyśpieszenia kątowego (patrz ryc. 1.28), tj. wywołuje oczopląs
drogą odruchu przedsionkowo-ocznego.
R o zm ia r odpow iedzi kalorycznej (oczopląsu i subiektywnego uczucia zawrotu) d a­
je wskazówki co do czynności pobudzanego błędnika. O bniżona pobudliwość
wskazuje na częściową utratę czynności, a brak odpow iedzi wskazuje na prawie cał­
kow itą lub całkowitą utratę czynności błędnika. Przewaga kierunkow a oczopląsu
wskazuje na różnicę samoistnej aktywności w wyższych, pierwotnych ośrodkach
przedsionkowych. Korzyścią próby cieplnej jest to, że każdy błędnik może być b a­
dany osobno.
R yc. 1 .5 3 Z a s a d a p r ó b y p r z e d s io n k o w e j, k a lo ry c z n e j.
M e to d y badania 69
Próba galwaniczna
Zasada badania ta m etodą opiera się na fakcie, że prąd galwaniczny podłączony do recepto­
r a i nerwu przedsionkow ego wywołuje skutek hyperpolaryzacji i depolaryzacji, a w następ­
stwie oczopląs przedsionkowy. To powoduje również reakcję przedsionkow o-rdzeniową
w postaci bocznego przem ieszczenia środka ciężkości ciała, albo zbaczania chodu. Próba ta
daje m ożliwość badania każdego narządu przedsionkowego i jego nerw ów osobno, a zara­
zem na odróżnianie uszkodzenia receptora od uszkodzenia nerwu. O dpowiedź w próbie gal­
wanicznej jest zachow ana po zniszczeniu receptora, ale zanika po zwyrodnieniu włókien ner­
wowych.
O p to kin e za i próba śled zen ia
Próby optokinetyczne i próba śledzenia, są najbardziej wrażliwymi m etodam i wy­
krywania ośrodkowych zmian okoruchowych, Są nieocenione w odróżnianiu obwo­
dowych zaburzeń równowagi od ośrodkowych, ponieważ oba układy są ze sobą
czynnościowo ściśle powiązane.
Zasada. O bserwacja poruszającego się przedm iotu w obrębie stałego poia widzenia (pobu­
dzanie dołka środkowego siatkówki) lub obserwacja przem ieszczania się całego pola widze­
nia (pobudzenie dołka i siatkówki). Jedynie w tym drugim przypadku powstaje odruch opto-
kinelyezny: sprzężony odruch poruszania się gatek ocznych, który występuje w postaci po­
wolnego ruchu w kierunku przem ieszczania poruszającego się przedm iotu lub pola widzenia
(spojrzenie podążające za ruchem ) i fazy szybkiej (ośrodkowy ruch wyrównawczy) w kierun­
ku przeciwnym. Objaw ten określa się jako oczopląs optokinctyczny.
U szkodzenie pnia m ózgu, szczególnie m ostu i móżdżku, powodują zmiany oczo­
pląsu optokinetycznego jak np. występowanie przewagi kierunkowej, rozkojarzenie
współrzędnego ruchu oka lewego i prawego oraz całkowite jednostronne lub dwu­
kierunkowe rozko jarzenie ruchu współdziałającego. Oczopląs spojrzeniow y lub p o ­
rażenny i współistnienie nieprawidłowości oczopląsu optokinetycznego są wcze­
snym i objawam i charakterystycznym i dla stwardnienia rozsianego.
Próba p rze to k o w a
W przypadku obecności przetoki w kanale półkolistym poziomym lub gdziekol­
wiek w błędniku kostnym (patrz str. 102), spowodowanej zapalnym procesem nisz­
czącym kość, ja k np. perlak, nagły wzrost ciśnienia w przewodzie słuchowym ze­
wnętrznym, wywołuje subiektywne uczucie zawrotu głowy, obiektywny oczopląs
i zbaczanie chodu. To sam o zjawisko może wystąpić w przypadku zrostów pomię­
dzy hiędoikiem błoniastym a nlvtka strzem iączka (objaw przetokow y bez przetoki,
patrz str. i 15).
Technika. D o przewodu wprowadza się perforowaną oliwkę na balonie Politzera.
Sprężanie powietrza wywołuje oczopląs w kierunku chorego ucha, natom iast zasy­
sanie w stronę przeciwną.
 70 1. U ch o
Objaw pseudoprzctokow y. Wdmuchiwanie lub zasysanie powietrza choremu z roz-
IegTyrnubvtklemjb 1ony~bgbenkowei prowadzi d o ochłodzenia kanału plókolislego
poziomego, pow odując reakcję cieplną z oczopląsem, który zawsze jest skierowany
w stronę ucha zdrowego.
Uwaga:. O bjaw przetokow y zawsze musi skłaniać do podejrzenia o obecność perlaka
w uchu środkow ym .
Badanie n erw u tw arzo w eg o
Pierwszą i najważniejszą rzeczą jest odróżnienie porażenia ośrodkowego od obwo­
dowego.
W porażeniu ośrodkow ym czynność gałązek czołowych jest zachowana (ryc. 1.21).
W poniżeniu obw odow ym upośledzone są wszystkie trzy gałązki. Upośledzenie d o ­
tyczy również wydzielania łez i wrażliwości na smak. M oże również wystąpić nad­
wrażliwość na dźwięki, wskutek przerwania odruchu strzemiączkowego.
Rycina 1.20 przedstawia diagnostykę topograficzną uszkodzenia obwodowego ner­
wu twarzowego.
Sm ak. Dwie trzecie przednie jeżyka są unerwione przez strunę bębenkową. Bodź­
cem smakowym jest 20% roztwór cukru, 10% roztwór soli i 5% roztwór kwasu cy­
trynowego (patrz str. 310, 318).
G ustom elrin. Obwodowe włókna smakowe pobudza się elektrycznie, a progi mie­
rzy w m iliam perach (str. 317).
Próba Schirmern. Zmniejszenie wydzielania łez, wskutek przerw ania połączeń
z gruczołem łzowym w nerwic skalistym powierzchniowym większym, występuje po
stronie porażonej (ryc. 1.20).
Odruch slrzem iączkow y mierzy się za pom ocą audiom elrii impedancyjnej (patrz
str. 50).
Ciężkość porażenia i rokowanie m ożna określić tylko badaniami elektrodiagno-
stycznym i.
Uwaga: Każde porażenie nerw u twarzowego, z ja kiejkolw ie k przyczyny, m usi być zbada-
' ne m etodam i elektrodiagnostycznym i tak wcześnie, jak tylko m ożliwe.
W yróżnia się trzy stopnie uszkodzenia:
1. Neurapraksja: zupełny, ale odwracalny brak czynności bez przerwania aksonu.
K liniczne a sp ekty c h o ró b ucha zew n ę trzn e g o 71
2. Aksonolm eza: przerwanie ciągłości aksonu przy zachowaniu osłonek ląezno-
tkankowych nerwu (śródnerwia, onerwia i nanerwia). Uszkodzenie zwykle nie
jest w całości odwracalne.
3 . Neurotmesis: przerwanie ciągłości aksonu w raz z osłonkam i lącznotkankowynii,
nieodwracalne bez interwencji operacyjnej.
Celem elektrodiagnostykijest określenie proporcji włókien nerwowych zablokowa­
nych (neurapraksja) do zwyrodniałych (aksonotmesis).
M etody:
1. Określenie reobazy. Mierzy się najmniejsze natężenie prądu w m iliamperach,
które powoduje widoczny skurcz mięśni. W aksonotm ezie jest podwyższone lub
nieokreślone.
2. Określenie ehronaksji. Mierzy się w ms najkrótszy czas trw ania bodźca elektrycznego,
który powoduje widoczny skurcz mięśni przy stałym natężeniu prądu (podwójnej wartości
i reobazy). W aksonotm ezie jest przedłużony lub nieokreślony.
3. Elektrom iogratia (E M O ). Pn.y pom ocy elektrody igłowej zbiera się potencjały w czasie
dowolnego skurczu mięśni twarzy. B adanie E EG ma niedużą w artość w ostrej fazie p o ra­
żenia, ponieważ potencjały denerw acyjne pojawiają się dopiero po 12 dniach od wystąpie­
nia porażenia.
4. Elcktroncuronogralia (E N oG ). Mierzy się sum ę potencjałów czynnościowych mięśni tw a­
rzy wywołanych skurczem w odpow iedzi na największe, przezskórne drażnienie prądem
faradyeZnym. Liczba włókien zwyrodniałych może być określona w przybliżeniu na pod­
stawie porów nania potencjału sum acyjnego strony zdrowej z porażoną.
5. Próba pobudliw ości nerwu. Określa się natężenie prądu w mA, które wystarcza do wywoła­
nia skurczu mięśni o stałym czasie trw ania bodźca 0,3 ms. Progi dla obu zdrowych nerwów
twarzowych u tej samej osoby różnią się nieznacznie (o 0.4 mA). Różnica progów pomiędzy
obiema stronam i większa niż (lub równa) 3,5 mA jest nieprawidłowa. Podniesienie progów
wskazuje na postępujące zwyrodnienie włókien nerwowych Tub postępująca aksonotm ezc__
Wyniki określające reobazę i chronaksję oraz badania EN oG , dostarczają ważnych
informacji, w ostrej fazie porażenia, o rozległości procesu zwyrodnieniowego w ner­
wie i jego postępie, oraz m ają znaczenie decydujące w wyborze sposobu leczenia.
K lin iczn e a s p e k ty cho rób ucha ze w n ę trzn e g o
N iesw oiste zap alen ie ucha zew n ętrzn e g o
Objawy. W ostrym zapaleniu z wyciekiem skóra przewodu słuchowego zewnętrzne­
go jest obrzękła i zwykle pokryta cuchnącymi masami naskórkowymi, które mogą
stanowić podłoże dla bakterii Gram -ujem nych i beztlenowców. Chrzęstna część
przewodu jest bolesna; błona bębenkowa jest niezmieniona, ale może być trudna do
72 1. U ch o
oceny z powodu zwiększonego łuszczenia się naskórka i zgromadzonej wydzieliny.
Wyniki badań stroikowych i audiom etrycznych przy drożnym przewodzie słucho­
wym zewnętrznym wskazują, że ucho środkowe nie jest zajęte. W cięższych przy­
padkach węzły chłonne zamałżowinowe m ogą jednak być tak pow iększonej tkliwe,
że wytwarza się obraz rzekom ego zapalenia wyrostka sutkowatego.
W przew lekłym zapaleniu przewód jest szeroki, o zanikowym nabłonku, wypełnio­
ny /.łuszczonym naskórkiem. Silne swędzenie zmusza chorego do drapania, co czę­
sto prowadzi do uszkodzenia i rozwoju nadkażenia z ostrym zapaleniem skóry,
¡1 nawet ochrzęstnej (patrz także róża w tabl. barw. 3b)
Patogeneza. Czynniki egzogenne i endogenne, takie jak zmacerowanie skóry przewo­
du płynem, uszkodzenia mechaniczne lub chemiczne, alergia i cukrzyca, prowadzą
do zmniejszenia elastyczności skóry oraz do zaniku gruczołów łojowych i woskowi-
nowych. Powoduje to utratę ochronnej warstwy wydzieliny. Dochodzi do wysuszenia
skóry, zachwiania równowagi chemicznej i zwiększenia podatności na zakażenie bak­
teriami i grzybami. W artość pH skóry jest bardzo ważnym param etrem wzrostu bak­
terii, poza tem peraturą, wilgotnością i napowietrzaniem przewodu słuchowego ze­
wnętrznego; zm iana dostępu powietrza może prowadzić do rozwoju bakterii beztle­
nowych. W zrost pH ponad 6.0 jest wstępnym warunkiem rozwoju zakażenia.
Czynniki ułatwiające eliminację drobnoustrojów w skórze przewodu słuchowego
zewnętrznego to:
• Niskie pH
• Obecność kwasów tłuszczowych w wydzielinie gruczołów łojowych
• Prawidłowa zawartość lizozymu w wydzielinach gruczołów woskowinowych
• Prawidłowy m echanizm sam ooczyszczania przez migrację na zewnątrz, naskórka
przewodu słuchowego zewnętrznego
Zakłócenie tych czynników ochronnych przez przesunięcie pH w kierunku wartości
zasadowych w alergii, zmniejszenie warstwy ochronnej oraz zmiany w składzie wydzie­
lin w wyniku bodźca mechanicznego lub nawracającego zapalenia, powoduje w kon­
sekwencji przewlekle zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego. Może to dopro­
wadzić do nawracających epizodów ostrego, bakteryjnego zapalenia wysiękowego.
Rozpoznanie i różnicowanie
• Zapalenie obejm uje małżowinę uszną, przewód słuchowy zewnętrzny i okoliczne
węzły chłonne
• Przejście zakażenia na zew nętrzną i środkową warstwę błony bębenkowej wystę­
puje tylko w wyjątkowych przypadkach.
• U cho środkowe i wyrostek sulkowaty nie są dotknięte chorobą.
• N iedosłuch przewodzeńiowy jest spowodowany zatkaniem przewodu słuchowego
zewnętrznego, nie jest zbyt częsty i jest miernie nasilony.
Kliniczne aspekty c h o ró b ucha zew nę trzn ego 73
- Ważne jest wykluczenie ostrego zapalenia ucha środkowego, zapalenie wyrostka sut­
kowatego oraz zaostrzonego przewlekłego zapalenia ucha środkowego z perlakiem.
• Ból przy ucisku na skrawek ucha jest ważnym objawem zapalenia ucha zewnętrznego.
Badanie składa się z otoskopii, pobrania ropy do badania bakteriologicznego
w miarę możności, przepłukania ucha, badania słuchu za pom ocą stroików oraz
audiom elrią to n aln ą, bad an ia radiologicznego z w ykorzystaniem projekcji
Schiillera w celu wykluczenia zapalenia wyrostka sulkowalego (masloiditis).
Leczenie. Przewód słuchowy zewnętrzny należy oczyścić ręcznie pod kontrolą wzro­
ku lub przepłukać wodą o tem peraturze 37°C. Po osuszeniu można zastosować kil­
ka razy dziennie krople do uszu składające się z miejscowo działających antybioty­
ków o szerokim zakresie działania i sterydów. W niektórych przypadkach podaje się
antybiotyki doustnie. Gdy ostry stan zapalny ustąpi, stosuje się nadal miejscowo
maść złożoną z antybiotyku i steroidów. Jednak niektóre antybiotyki, zwłaszcza
neomycyna, mogą same powodować alergiczną reakcję skóry. W takich przypad­
kach wskazane jest miejscowe stosowanie 70-80% roztworu czystego alkoholu,
a w okresie ostrego zapalenia należy wprowadzić do przewodu delikatny tam pon
gazowy, który zwilża się często alkoholem, co prowadzi do poszerzenia przewodu
słuchowego zewnętrznego i zmniejsza obrzęk skóry przez wchłanianie wilgoci.
Zapobieganie, przebieg i rokowanie. Należy zakazać choremu czyszczenia przewo­
du słuchowego zewnętrznego nieodpowiednimi przedm iotam i takimi jak pałeczki
z watą i zapałki (tabl. barw. 6a). Przewód słuchowy zewnętrzny powinien regularnie
czyścić z treści ropnej otolaryngolog, ponieważ jest ona siedliskiem bakterii. N ale­
ży stosować miejscowo maść, aby zmniejszyć swędzenie i natłuścić skórę. Czasami,
mimo leczenia, może wystąpić bardzo poważna postać nawrotowa, wymagająca re -;
gularnej opieki otologa.
Inne postaci zapalenia ucha zew n ętrznego
B ak te ry jn e i w iru s o w e zapalen ie ucha zew n ętrzn eg o
Typowa róża występuje w zakażeniu paciorkowcowym. W zapaleniu ucha u pływa­
ków, spowodowanym zmacerowaniem skóry przez zawierającą chlor wodę z basenu
oraz głęboką penetrację zjadliwych drobnoustrojów, dochodzi zwykle do zapalenia ro-
powiczego połączonego z zapaleniem ochrzęstnej. U pływaków, poza zapaleniem ucha
zewnętrznego, może też wystąpić odirąbkowe zapalenie ucha środkowego pływaków.
Objawy. G orączka, ziy stan ogólny, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych oraz ból •
przy pociąganiu za małżowinę uszną lub przy naciskaniu na skrawek ucha. Postać
ropowicza może rozszerzyć się na okoliczne tkanki i narządy, ja k przyusznica, wy­
rostek sulkowaty i podstawa czaszki, a w wyjątkowych przypadkach może powotlo-
74 1. U ch o
wać zapalenie szpiku kości skroniowej i posocznicę (zapalenie złośliwe ucha ze­
wnętrznego, patrz str. 75). W ciężkich przypadkach zapalenia ucha zewnętrznego,
zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, dochodzi do zupełnego zatkania przewodu
słuchowego zewnętrznego z towarzyszącym zapaleniem węzłów chłonnych zamał-
żowinowych. M ałżowina uszna odstaje, podobnie jak w ostrym zapaleniu wyrost­
ka sutkowatego.
Leczenie. A ntybiotyki doustne; miejscowe zmniejszanie obrzęku skóry przewodu
słuchowego zewnętrznego za pom ocą 70-90% roztworu alkoholu, płukania chlora­
m iną w roztworze 1:1000 lub miejscowego stosowania antybiotyków.
C zyrak ucha
Chory jest w dobrym stanic ogólnym, ale odczuwa silny ból ucha. Charakterystycz­
ną cechą jest ograniczony, wyjątkowo bolesny obrzęk w chrzęstnej części przewodu
słuchowego zewnętrznego (mieszki włosowe), umiarkowane zapalenie węzłów chłon­
nych oraz ból przy ucisku na skrawek ucha lub przy pociąganiu małżowiny usznej.
Leczenie. Stosuje się sączki gazowe nasycone alkoholem (od 70 do 95%), dopóki
czyrak nie zbierze się i sam nie pęknie. Nacinanie i podawanie antybiotyków d o ust­
nych wskazane jest tylko w wyjątkowych przypadkach u chorych z silnym bólem,
przewlekłym przebiegiem lub wyraźnym obrzękiem.
Uwaga: U chorych z nawracającą czyrakowatością przewodu słuchow ego zewnętrzne­
go należy zbadać zawartość cukru w moczu i w e krwi.
P ółpasiec uszny (tabl. barw. 3c)
C horoba ta charakteryzuje się licznymi pęcherzykami opryszczkowymi rozmiesz­
czonymi grom adnie na małżowinie usznej, a czasami na błonie bębenkowej. W cięż­
szych przypadkach m ogą występować zaburzenia słuchu, równowagi oraz obw odo­
we porażenie nerwu twarzowego (patrz sir. 140 i 163).
P ęcherzo w e za p a le n ie błony b ęb e n ko w e j
C horoba ta występuje zwykle w połączeniu z zakażeni grypowym. Niekiedy łączy
się z zapaleniem ucha środkowego i wtedy występuje niedosłuch typu przewodze-
niowego. Początkowo objawia się obecnością niebieskawosinych pęcherzyków, k tó ­
re mogą się rozszerzyć na całą błonę bębenkową. Po kilku dniach pęcherzyki krw o­
toczne wysychają i choroba cofa się bez powikłań. Chory uskarża się zwykle na wy­
jątkow o silny ból (tabl. barw. 7d).
Uwaga: \N przypadku zajęcia ucha środkow ego trzeba natychm iast podać antybiotyki
doustne ze względu na zagrożenie nadkażeniem.
K liniczne a sp ekty c h o ró b ucha ze w n ę trzn e g o 75
W większości przypadków leczenie ogranicza się do zwykłego pielęgnowania prze­
wodu słuchowego zewnętrznego i kontroli otoskopowej. A ntybiotyki podaje się tyl­
ko dla osłony przed wtórnym zakażeniem.
Z ło ś liw e z a p a le n ie u c h a z e w n ę tr z n e g o
Ciężkie zapalenie z m artwicą może rozwinąć się z typowego zapalenia ucha ze­
wnętrznego, zwłaszcza w przebiegu cukrzycy, zarówno utajonej, jak jawnej. Z apa­
lenie powodowane jest głównie przez beztlenowe bakterie G ram -ujem ne, zwykle
Pseudomonas aeruginosa. Zakażenie szerzy się przez szczeliny tkankowe chrzęstnej
%-źęsci przewodu słuchowego zewnętrznego i przechodzi w głąb dołu zażtichwowe-
go, wzdłuż podstawy czaszki aż do otw oru szyjnego, a następnie prowadzi do pod-
slępnego zapalenia szpiłai kości skroniowej!
Leczenie. Poza leczeniem cukrzycy i intensywną terapią antybiotykow ą leczenie
niekiedy wymaga szerokiego drenażu przestrzeni zażuchwowci. dołu podskronio-
wego,. doili skrzydłowo-podmebiermego i okolicy ślinianki przyusznej oraz szero­
kiego usunięcia tkanek m artw iczych z.pi^Łwod+i-shi d r owego zewnętrznego, kości
skroniowej i przyusznicy. W przypadku zajęcia żyły szyjnej wewnętrznej może oka­
zać się wskazane jej podwiązanie lub wycięcie.
Rokowanie jest niepewne, pom im o stosowania antybiotyków i zdecydowanej inter­
wencji chirurgicznej, z powodu posocznicy i zakrzepowego zapalenie zatok żylnych.
G rzybica uszu i w y p ry s k
Grzybica uszu
Objawy. Zakażenie wywoływane przez grzyb ogranicza się do przewodu słuchowe­
go zewnętrznego. G rom adząca się wydzielina tworzy cienką, łatwo ¡usuwalną w ar­
stwę od bialawożóltej do zielonkawoczarnej. Chory skarży się na' swędzenie, ale
rzadko na ból.
Rozpoznanie. Badanie bakteriologiczne wykazuje obecność grzybni.
Leczenie. Podstawą leczenia jest oczyszczanie przewodu słuchowego zewnętrznego,
lecz w miarę możliwości należy unikać przepłukiwali, aby zapobiec powstaniu „wil­
gotnej kom ory“ sprzyjającej rozwojowi grzybów.
M iejscowo można stosować środki przeciwgrzybicze, jeżeli nie są przeciwwskazane
z powodu perforacji błony bębenkowej. Nie należy stosować antybiotyków. Pomoc­
ne może być codzienne pędzlowanie przewodu słuchowego m erkurochrom em ,
a w cięższych przypadkach można zalecić doustne środki przeciwgrzybicze.
Przebieg. C horoba jest przewlekła i nawracająca.
76 1. Ucho
__________________ — ---------------------------------------------------------------------
W y p ry s k ucha
Objawy. C horoba jest epizodyczna ze sporadycznymi zaostrzeniam i. D ostanie się
płynów, jak np. pot czy woda w czasie mycia, do względnie zamkniętego przewodu
słuchowego zewnętrznego lub obecność wigolnej wydzieliny, sprzyjają kolonizacji
bakteryjnej lub grzybiczej.
W ostrym stanie pojawia się ciemno-czerwony obrzęk zapalny skóry z wilgotnymi
pęcherzykami i krostam i. Później tworzą się strupy. Wokół wejścia do przewodu
słuchowego zewnętrznego pow stają pęknięcia i grom adzi się cuchnąca wydzielina.
Częstym obrazem jest nieswoiste ostre zapalenie ucha zewnętrznego, %le niekiedy
objawy m ogą przejść w przewlekłe zapalenie błony bębenkowej z powierzchniowym
ziarninowniem.
W przew lekłym stanie skóra jest zanikowa, sucha i złuszezająca się. Chory skarży
się na przewlekle podrażnienie skóry. Czasami może dojść do zwężenia przewodu
słuchowego zewnętrznego.
R ozpoznanie i różnicowanie
W yprysk k o n ta k to w y może powstać w następstwie stosowania kosmetyków, lakie­
rów do włosów, oprawek okularowych z m etalu lub plastyku, pyłów cementu lub
maki, leków, np. antybiotyków. Trzeba wykonać próby skórne w celu ustalenia an­
tygenu.
W yprysk bakteryjny jest głównie wynikiem zakażenia gronkowcami lub grzybicą
ustną. Należy pobrać wymaz do badań bakteriologicznych.
W yprysk io jo lo ko w y to najpopularniejsza postać skazy. Często występuje wraz
z trądzikiem.
W yprysk endogenny jest miejscowym objawem wyprysku uogólnionego.
Leczenie polega na wykluczeniu alergenu i stosowaniu leczenia miejscowego jak
podano wyżej.
P rze w le kłe zap alenia sw oiste
Gruźlica i kila (w drugim stadium ) są obecnie rzadkie. Powodują one miejscowo ograniczo­
ne uszkodzenia ucha środkowego i przewodu słuchowego zewnętrznego.
Uraz
K ażda rana małżowiny i chrzęstnej części przewodu słuchowego zewnętrznego m o­
że uszkodzić ochrzęstną, wywołując m artwicę chrząstki.
K liniczne aspekty c h o ró b ucha zew nę trzn ego 77
7------------------------ ---------------------------
Zakażenie bakteryjne może spowodować częściowe lub całkowite zniszczenie szkie­
letu chrzęslnego, doprow adząc do pow stania ucha kulafiorowatego lub zarośnięcia
przewodu słuchowego, (tabl. barw. 3a). Chorzy z częściową lub całkowitą am puta­
cją m ałżow iny powinni być natychm iast przyjęci do szpitala wraz z uciętą częścią
małżowiny. Nawet duże, całkowicie odcięte części małżowiny można przyszyć po­
nownie, stosując właściwe metody, pod w arunkiem że między zranieniem a opera­
cją nie upłynie więcej niż jedna godzina.
Urazy ostre i tępe wymagają wszechstronnego chirurgicznego opracowania rany,
szwu pierwotnego i osłony antybiotykowej.
Krwiak małżowiny usznej.
Powstaje w wyniku tępego, zam kniętego urazu z odwarstwieniem skóry i warstwy
ochrzęstnej od chrząstki i z utworzeniem się krwiaka podochrzęslnowego (tabl.
barw. 2c).
Leczenie. Wykonuje się szerokie nacięcie wzdłuż przedniego brzegu obrąbka m ał­
żowiny, po czym obum arłą tkankę usuwa się przez wylyżeczkowanie. W razie po­
trzeby wykonuje się okienko w chrząstce, aby umożliwić przyleganie do siebie obu
powierzchni ochrzęstnej i zapobiec dalszemu zbieraniu się krwi i surowicy między
chrząstką a ochrzęstną. Przez tydzień stosuje się opatrunek uciskowy nasycony oli­
wą i osłonę antybiotykową.
Uwaga: Powtarzane odsysanie może spowodow ać nadkażenie prowadzące do zapalenia
ochrzęstnej.
W nieleczonym krwiaku dochodzi do powstania tkanki łącznej, w tórnego zwapnie­
nia oraz deformacji małżowiny usznej, tzw. ucha kalafiorowatego (tabl. barw. 2d).
Odmrożenie
Pierwszy stopień: sinica skóry wywołana skurczem naczyń
Drugi stopień: niedokrwienie z tworzeniem się pęcherzy
Trzeci stopień: głęboka m artw ica tkanki
Leczenie. Stosuje się jałowe opatrunki, antybiotyki, dożylne środki rozszerzające
naczynia i ewentualnie blokadę zwoju gwiaździstego, zależnie od ciężkości rany.
Okolicę tę trzeba utrzymywać w stanie suchym.
Oparzenia małżowiny wymagają takiego samego leczenia ja k oparzenia skóry;
szczególną uwagę trzeba zwrócić na ścisły związek skóry z chrząstką.
Późne pow ikłania obejm ują martwicę małżowiny usznej oraz zarośnięcie lub zwę­
żenie przewodu słuchowego zewnętrznego.
78 1. U ch o K liniczne a sp ekty c h o ró b ucha ze w n ę trzn e g o 79

W osko w in a i ciała obce

Uwaga: Przy niezakłóconym m echanizm ie samooczyszczającym przewodu słuchowego
zew nętrznego grom adzenie się w oskow iny i złuszczonego naskórka nie jest rzeczą pra­
w idło w ą . Szeroko obecnie rozpowszechniony Zwyczaj codziennego czyszczenia ucha ze­
w nętrznego w atką na patyczku jest przesadą i prędzej czy później może doprowadzić
do rozwoju przew lekłego zapalenia ucha zewnętrznego.

W oskowina jest żóllobrązow ą m asą złożoną z wydzieliny gruczołów łojowych i woskowino-

Ryc. 1.54a i b Próba usunięcia ciała obcego za pom ocą kleszczyków (a) przemieszcza
wych, złuszczonego naskórka, włosów i cząsteczek kurzu. N orm alnym objawem jest niedo-
ciało obce głębiej i może przedziurawić błonę bębenkową, przem ieścić kosteczki i uszko­
sluch w przypadku zupełnego zamknięcia przewodu słuchowego zewnętrznego, ale czasami
dzić ne rw twarzowy. Ciało obce można ła tw o usunąć haczykiem pod kontrolą wzroku, bez
chory skarży się na huczący szum i na zawroty głowy.
ryzyka dla chorego (b).
R ozpoznanie różnicowe: czop naskórkowy, ciało obce, skrzep lub wysięk roimy.

Leczenie. Ucho płucze się wodą o tem peraturze 37”C, pod w arunkiem że za korkiem wosko­ N o w o tw o ry
wi nowym nie kryje się perforacja błony bębenkowej. Trzeba to wykluczyć, przeprowadzając
staranny wywiad. Jeżeli chory ma taką perforację, to woskowina powinna zostać usunięta N o w o tw o ry n ie z ło ś liw e
ręcznie przez specjalistę. Najpierw przez 15-20 min należy zm iękczać czop za pom ocą 3% Do guzów niezłośliwych zalicza się: kaszak za małżowiną uszną, bliznowiec, naczy-
wody utlenionej lub innego środka. W ilgotny przewód słuchowy zewnętrzny należy wysuszyć niak krwionośny, naczyniak chłonny, torbiel skórzasta, wlókniak, brodawczak, ro-
wacikiem. C horym z zapaleniem przewodu słuchowego należy przepisać miejscowo działają­ gowiak, tluszczak i znamię.
ce steroidy lub maści antybiotykowe, lub krople do uszu. Po tej czynności należy zbadać
słuch.
Leczenie: usunięcie chirurgiczne.

C zop n a skó rko w y jest zbitą białą masą złożoną zc złoszczonych mas naskórkowych, która
zwykle m ocno przylegają do skóry przewodu słuchowego.
R ozpoznanie różnicowe: perlak przewodu słuchowego lub ucha środkowego.
Leczenie. Usunięcia dokonuje specjalista za pom ocą narzędzi usznych.
Ciała obce rozpoznaje się dzięki starannej oloskopii. U dzieci należy przeprowadzić
dokładny wywiad, aby ustalić rodzaj ciała obcego.
Uwaga: Ciała obce, któ rycli nie można usunąć za pom ocą przepłukiw ania strzykawką,
należy usunąć ręcznie, a u m ałych dzieci w znieczuleniu ogólnym .
Jeśli u chorego podejrzewa się perforację błony bębenkow ej, to nie należy ucha płukać
wodą.
Usiłow anie w yjęcia ciała obcego „na ślepo" bez kontroli otoskopow ej, jak również pró­
ba w yjęcia przy dobrej w idoczności, ale przy użyciu nieodpow iednich narzędzi i w nie­
dostatecznym znieczuleniu jest postępowaniem błędnym .
Poza najprostszym i przypadkam i, tylko specjalista pow inien usuwać ciała obce z prze­
w odu słuchow ego zewnętrznego.
Ryciny 1.64a i b przedstaw iają p ra w id ło w y i niep raw idło w y sposób usuwania ciała ob­
cego z przewodu słuchow ego zewnętrznego.
Do guzów przew odu słuchowego zalicza się również przerost kości, spowodowany
drażnieniem okostnej, pobudzającym rozrost kości z postępującym zwężaniem się
światła przewodu słuchowego i wyrośle kostne, prawdziwy guz kostny wyrastający
z ośrodków kostnienia w pierścieniu bębenkowym. G uz ten należy usuwać tylko
wtedy, gdy powoduje zwężenie przewodu (tabl. barw. 5d). Przewlekle, ograniczone
zapalenie guzkow e, chrzęstno-skńrne obrąbka objawia się występowaniem bole­
snych guzków, które tym różnią się od zmiany przedrukowej, że są bolesne przy uci­
sku.
Leczenie polega na wycięciu.
S tany p rzed rako w e i n o w o tw o ry zło śliw e
Klasyfikacja, objawy, rozpoznanie i rozpoznanie różnicowe przedstaw iono w tabe­
li 1.10.
Leczenie. Zmiany przedrakowe przechodzą często w raka. D latego milleży je zawsze
leczyć radykalnym wycięciem, tak jak guzy nowotworowe. Nie zaleca się pobiera­
nia wycinka, a każdy guz ucha zewnętrznego podejrzany o postać złośliwą należy
wyciąć z szerokim marginesem. Leczeniem podstawowym jest interwencja chirur­
giczna; radioterapia i kriochirurgia są m etodam i najlepszymi drugiego wyboru
(patrz str. 81).
80 1. U ch o K liniczne aspekty c h o ró b ucha zew n ę trzn e g o 81

Tabela 1.10 Stany przedrakowe i now otw ory złośliwe ucha zewnętrznego Zm iany przedrukowe, takie jak rogowacenie starcze lub choroba Bowena, wycina
P ostu ć B iirw iJ P o w ie rz c h ­ N a c ie k a n ie P rze rzu ty R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e się z marginesem zdrowej tkanki. Konieczna jest okresowa kontrola pooperacyjna.
n ia s k ó ry c h rz ijs ik i d o re g io ­
n a ln y c h
w ę z łó w
R ak podstaw nokom órkow y (tabl. barw. 4a-d)
c h ło n n y c h
Rak p o d staw no-kom órkow y guzo w a ty i wtórnie wrzodzicjący może być leczony
Róg skórny Ostro od- Nie odróż- Lekko guz- Nie Nie Brodawczak starczy:
graniczony. niająca się kowata, nie gładki guz brodawcza- napromienianiem, jeżeli jest ograniczony do małżowiny, lak sam o jak ograniczony
brodawcza- zmieniona kowaty
kowuty roz­
rak podstaw no-kom órkow y zanikowy, gojący się, aczkolwiek najczęściej usuwa się
rost naskór- go chirurgicznie. R a k podsta w n o -ko m ó rko w y niszczący, naciekający podskórnie
• ka
rokuje gorzej niż odm iany wyżej wymienione i leczy się szerokim wycięciem z na­
Rogowace- Gładka ma- Żółlawo- Pogrubiała, Nie Nie Rak podstawno-komór-
nie stercze sa z niezaz- brązowa nie zmienio­ kow y i w yprysk stępującą rekonstrukcją. Radioterapia w przypadku raków podstawno-kom órko-
naczonymi na, wyjątko­
granicami w o pokryta wych małżowiny usznej o średnicy większej niż 1 cm, niesie ze sobą niebezpieczeń­
strupami
stwo uszkodzenia ochrzęstnej, prowadzące do zapalenia. Leczeniem z wyboru jest
Choroba Gładkie Ciemno Gładka nie Nie Nie Rak podstawno-komór-
Bowena okrągłe brązowawo zmieniona kowy
zatem radykalna interwencja chirurgiczna. Kriochirurgię można stosować jedynie
zgrubienie czerwony przy małych rakach podstawno-komórkowych.
Rak Ostro od­ Ptzekrwie- Częsta po­ Czasami Rzadko Rak kolczysto-komórko-
podstawno- graniczony, nie, czasem wierzchnia naciekanie wy, rogowacenie star­ Rak piaskonablonkow y rogowaciejący ma skłonność do naciekania, często jest
komórkowy gładki, w ol­ znacznie owrzodzo­ ochrzęstnej, cze, choroba Bowena,
no rosnący mocniej na, pokryta guz stosun­ egzema i chondroder-
owrzodziały, przy czym u okoio 20% chorych stwierdza się wczesne przerzuty do
tw ór guzo­ pigmento- strupem, kowo mało mutitis nodularis okolicznych węzłów chłonnych (tabl. barw. 5a i 5b). Leczeniem z wyboru jest rady­
waty wane niż z uniesio­ ruchomy
otoczenie nym i brze­ kalna operacja bez względu na wyniki kosmetyczne. R adioterapia jest skuteczna
(szczególna gami, ze
postać: rak zmianami tylko przy guzach o średnicy poniżej I cm, które nie są owrzodzone, nie naciekają
podstawno- zanikowymi
komórkowy w części
ochrzęstnej i nie dają przerzutów do pobliskich węzłów chłonnych. We wszystkich
pjgm ento- centralnej innych przypadkach leczeniem z wyboru jest częściowe lub całkow ite wycięcie m ał­
wany) (lub owrzo­
dzeniem) żow iny usznej. W razie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych wykonuje
Rak Guz egzofi- Często prze­ Owrzodzo­ Zawsze. 20‘/í Rak podstawno-komór- się operację radykalną usunięcia węzłów chłonnych szyjnych (neck disseclion).
plaskona- tyczny, o krwienie na, uniesio­ Guz nieru­ kowy, rogowacenie
błonkow y stosun­ ne brzegi, chomy, starcze ^ R ak przew odu słuchowego zew nętrznego (tabl. barw. 5b) stanowi okolo(5%Xszyst-
kowo szyb­ powierzch­ czasami
kim wzroś­ nia guzko- zapalenie k ich raków ucha. Rokowanie jest niepomyślne w porów naniu z rakiem małżowiny
cie, o nie­ wata, ochrzęstnej
wyraźnych twarda z powodu późnego rozpoznania i penetracji nowotworu do okolicy przyusznej lub
granicach
do ucha środkowego. Leczeniem z wyboru jest rozlegle wycięcie z węzłami chłonny­
Czerniak Okrągła Ciemnobrą­ Gładka lub Częste na­ Częste, Znamię barwnikowe,
złośliwy masa, czę­ zowy do lekko guz- ciekanie także ostro odgraniczona pła­
mi szyjnymi i w razie potrzeby z przyusznicą. Znam ię barwnikowe oraz podejrze­
sto brodaw- czarnego, kowata, ochrzęstnej, wczesne ska masa o zabarwieniu nie czerniaka złośliwego (tabl. barw. 3d) pow inno wycinać się pierwotnie, bez
czakowata. czasami czasami guz względ­ odległe ciemnobrązowym, nie
z szybkim słabo pig­ owrzodzo­ nie nieru- . przerzuty ulegająca owrzodzeniu, wstępnej biopsji. W zależności od wyników badania histopatologicznego może być
rozrostem mentowa- na, łatw o chom y np. do która nie powiększa się
ny, me- krwawiąca płuc ani nie nacieka otocze­ konieczna reoperacja, zależna od rozległości i głębokości naciekania nowotworu
lunoma przy dotyku nia tak długo, jak długo
¿¡motano- pozostaje niezłośliwa.
(patrz str. 527 i nasi.) wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi lub radykalnym usu­
tica Brodawka łojotokowa, nięciem węzłów chłonnych szyjnych z przyusznicą w razie potrzeby. Może zacho­
ostro odgraniczony guz
brodawkowaty o zabar­ dzić konieczność pooperacyjnej radioterapii, chemioterapii lub imm unoterapii. In­
wieniu ciemnobrązo­
wym , bez owrzodzenia, terwencję chirurgiczną należy rozważać tylko po wykluczeniu odległych przerzu­
o powolnym, nie nacie­ tów. Okaleczające następstwa operacji guzów złośliwych ucha można złagodzić od­
kającym, egzofitycznym
wzroście tworzeniem małżowiny usznej lub jej protezą.
82 1. U ch o
W a d y ro zw o jo w e
Poza wielką różnorodnością umiejscowienia, wielkości i kształtu m ałżowiny usznej
istnieją rozmaite, zniekształcające nieprawidłowości. „U cho n ieto p e rza "jest jedną
z najczęściej spotykanych postaci spow odow anych przerostem lub nadm iernym wy­
gięciem chrząstki małżowiny albo zaburzeniem ufałdow ania małżowiny w wyniku
niedorozwoju lub b rak u grobclki.
Leczenie: zmniejsza się głębokość jam y muszli i wykonuje plastykę grobelki. Kąt
między m ałżow iną a głową zostaje zmniejszony do idealnej w artości 30°, a kąt mię­
dzy jam ą muszli i czółenkiem do 90°. O perację należy wykonywać w wieku przed­
szkolnym.
A n o tiii, brak m ałżowiny usznej i m icrotia, m ała, zniekształcona małżowina uszna,
łączą się często ze zw ężeniem lub niedrożnością przew odu słuchowego zewnętrzne­
go oraz z w adam i ucha środkow ego (tabl. barw. Ib —d).
Wrodzona przetoka uszna i p rzydatki uszne są zwykle umiejscowione w okolicy przed-
usznej. Są następstwem niezupełnego zamknięcia pierwszej kieszonki skrzelowej lub
niezupełnego zejścia się zarodkowych guzków ucha. Zależnie od pochodzenia embrio-
logicznego i umiejscowienia można wyróżnić trzy grupy przetok (tabl. barw. la i 2a,b):
1. Przetoki przeduszne między kątem ust a skrawkiem;
2. Przetoki zaczynające się w okolicy obrąbka przedniego i prowadzące w kierunku
przewodu słuchow ego lub otw arte zew nętrznie poniżej kąta żuchwy jak o przeto­
ka gnykowo-żuchwowa;
3. M ala przetoka lub wgłębienie skórne dotyczące dowolnej części małżowiny
usznej.
Leczenie polega na wycięciu, przy czym trzeba pam iętać o ryzyku uszkodzenia śli­
nianki przy usznej lub nerw u twarzowego (patrz str. 165, 552 i nast.).
O peracje o d tw ó rc ze m a łżo w in y usznej
Operacje odtwórcze małżowiny usznej m ają różny stopień trudności. O ile poprawa za­
burzeń kształtu małżowiny usznej (przemodelowanie chrząstki małżowiny) może być
stosunkowo prosta, o tyle odtworzenie całej małżowiny jest jednym z najtrudniejszych
zadań chirurgii plastycznej w tym obszarze. G runtow na wiedza na temat przeszczepia­
nia skóry i chrząstki jest wstępnym warunkiem powodzenia zabiegu. Zapewnienie od­
powiedniej ilości skóry potrzebnej do budowy nowej małżowiny nie jest łatwe i wyma­
ga przygotowania odpowiednich piatów skórnych z szyi i z rejonu bliskiego granicy
owłosienia. W trudnych przypadkach alternatywą jest zastosowanie protezy.
O dtw orzenie przew odu słuchowego zew nętrznego i układu przew odzącego dźwięk
om ów iono w rozdziale o w adach rozwojowych ucha środkowego (patrz str. 137).
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 83
K lin ic z n e a s p e k ty c h o ró b u c h a ś ro d k o w e g o
i w e w n ę tr z n e g o
Z aburzenia p rz e w ie trz a n ia i o d p ły w u przestrzeni
ucha środ kow eg o
Patogeneza. Przy połykaniu trąbka słuchowa nie otw iera się regularnie z powodu:
» zaburzenia czynności m ięśnia napinacza podniebienia,
• obrzęku błony śluzowej trąbki słuchowej, spow odow anego przewlekłym stanem
zapalnym sąsiednich stru k tu r ja k zatoki przynosow e czy m igdalki, albo alergią,
• zatkania ujścia gardłow ego trąbki przez, przerośnięty migdalek gardłow y u dziec­
ka lub u dorosłego,
• naciekania trąbki słuchowej przez now otw ór złośliwy jam y nosowo-gardłowej.
Z wymienionych pow odów ustaje przew ietrzanie ucha środkowego, a pozostające
w nim pow ietrze w chłania się, pow odując obniżenie ciśnienia, co działa drażniąco
na błonę śluzowej ucha środkowego.
W kró tko trw a łej niedrożności trąbki lub utrzym ującym się obniżonym ciśnieniu
w uchu środkowym zachodzą następujące zmiany:
• O brzęk błony śluzowej,
• Wysięk wywołany przesiękaniem elem entów składowych surowicy krwi,
• Usztywnienie łańcucha kosteczek z wciąganiem błony bębenkowej.
Uwaga: Przyczyną zaburzeń przew ietrzania i o d p ływ u ucha środkow ego jest przecie
w szystkim zakłócenie m echanizm u otw iera nia trąbki, ale może też być to m echaniczne
zatkanie trąbki w w yn iku zm ian cho rob ow ych w jam ie nosow o-gardłow ej. ■
W długotrw ałej niedrożności trąbki i przy obniżonym ciśnieniu zachodzą następu­
jące zmiany:
• M etaplazja błony śluzowej ucha środkowego z kom órek płaskich wyściólki (m u -
coperiosteum ) w walcowate, rzęskowe, w ytwarzające śluz, kom órki kubkowe.
• W zrost aktyw ności wydzielniczej kom órek kubkowych i m ieszanie się śluzu
z przesiękiem obecnym ju ż w uchu środkowym , aż do wytw orzenia wysięku su­
ro wiczo-śiuzo wego.
• Tworzenie się torbieli błony śluzowej zawierających cholesterol (ziarniniak chole­
sterolowy).
Wysięk surowiczo-śluzowy i zmiany w błonie śluzowej przyczyniają się w istotny spo­
sób do zmniejszenia przewietrzania ucha środkowego i powstania błędnego koła.
*
84 1. U ch o
M etaplazja błony śluzowej ucha środkowego wpływa też na w arstw ę podśluzów kow ą, powo­
dując, po pierwsze, rozrost tkanki łącznej, a po drugie, dojrzew anie miejscowego, imunolo-
gicznie czynnego, kom órkow ego m echanizm u obronnego. C zynne wydzielnięze komórki
kubkow e w ytw arzają w arstwę śluzu, k tó ra służy d o tran sp o rtu nowo tw orzonych im m uno­
globulin na pow ierzchnię błony śluzowej. Poprzednio nieczynna wyściólka ucha środkowe­
go, zostaje w ten sp o só b przekształcona w wydzielająca, rozrostow ą błonę śluzową, charak­
teryzującą się nowo nabytą właściwością o d pow iadania na każdy nowy bodziec (m echanicz­
ny, chemiczny, bakteryjny, enzymatyczny, alergiczny lub autoim m unologiczny) za pomocą
w p ełni dojrzałego m ech a n izm u obronnego. Składa się on z takich elem entów, jak:
• Elem enty śluzowo-rzęskowe, które są środkiem transportu dla działającej na powierzchni
w arstw y śluzow ej.
• Elem enty enzym atyczne złożone, zwłaszcza, z bakteriobójczych lizozymu i inhibitorów
proteazy.
• Im m unoglobuliny miejscowe.
W wyniku w zm ożonej aktyw ności miejscowego i śluzówkowego układu odporno­
ściowego każdy bodziec bakteryjny powoduje rozrost lub m etaplazję nabłonka po­
w ierzchniowego i wywołuje obrzęk błony śluzowej z odpow iednim naciekiem ko­
m órkowym Zwiększenie objętości błony śluzowej ucha środkowego zam yka w ten
sposób błędne k o lo pogarszania przewietrzania i odpływ u.
N adczynność błony śluzowej ucha środkowego trwa nadal po ustąpieniu bodźca ze­
w nętrznego i ostatecznie prowadzi do tym punosklerozy.
Enzymy i patologiczna koncentracja p roduktów przem iany m aterii o raz m ediatorów stanu
zapalnego (lipidów, m ukopolisacharydów ) pow odują postęp u jącą m etaplazję błony śluzowej
ucha środkow ego prow adzącą do zw łóknienia i zm ian zanikow ych ucha środkowego oraz do
tw orzenia się ziarniniaków cholesterolow ych. Zm iany te wywołują nieodw racalne uszkodze­
nie zw ane lym panosklerozą.
W zasadzie m ożna rozróżnić dwie główne postacie zaburzeń przew ietrznia i odpły­
wu: pierwsza w ystępuje ostro i jest odw racalna,'natom iast druga przebiega przewle­
kle i jest tylko częściowo odw racalna.
N a g łe z a m k n ię c ie trą b k i s łu c h o w e j (serotym panum )
Objawy. Uczucie ucisku w uchu pojawia się podczas przeziębienia (zapalenie jam y
nosow o-gardłow ej), często towarzyszy mu przeszywający ból, pogorszenie słuchu
i trzeszczenie przy połykaniu.
R ozpoznanie. Badaniem otoskopow ym stw ierdza się wciągnięcie błony bębenkowej
(tabl. barw. 7a) o raz nastrzykniecie rękojeści m łoteczka i błony bębenkowej. Jeśli
pojawia się przesięk, to występuje bursztynow e zabarw ienie części napiętej, a nie­
kiedy stwierdza się płyn i pęcherzyki pow ietrza w jam ie bębenkowej. C hofy ma nie­
wielki lub średni niedosluch przewodzeniowy.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 85
Rozpoznanie różnicowe. Należy wykluczyć zapalenie ucha środkowego.
Leczenie. Kieruje się przede wszystkim na chorobę będącą przyczyną dolegliwości
tj. zapalenie jam y nosowo-gardłowej i leczy się oblcurczającymi kroplam i do nosa,
środkami zwężającymi naczynia i środkam i anlyhislam inow ym i, w celu zmniejsze­
nia przekrw ienia i obrzęku trąbki. A ntybiotyki podaje się wobec zagrożenia zapa­
leniem ucha środkowego. W razie potrzeby usuwa się przerośnięly m igdalek gardło­
wy i podejm uje leczenie zapalenia zatok przynosowych.
Uwaga: Przy bólu ucha należy podaw ać raczej doustne środki przeciw bólow e niż krople
do uszu. Krople do uszu zamazują otoskopow y obraz błony bębenkow ej, m acerują na­
błonek p o w ie rzchn iow y i m ogą utrud nić rozpoznanie zapalenia ucha środkow ego.
Przebieg i rokow anie. Objawy zwykle szybko ustępują, ale niekiedy choroba postę­
puje i dochodzi do przewlekłego surowiczo-śluzowego zapalenia ucha środkowego.
Uwaga: Przy stanie zapalnym jam y nosowo-gardłowej nie należy przeprowadzać m anewru
Valsalvy, ani przedm uchiw ania trąbek słuchowych ze względu na niebezpieczeństwo prze­
niesienia drobnoustrojów do ucha środkow ego i spowodow ania zapalenia odtrąbkowego.
P rz e w le k łe s u ro w lc zo -ś lu zo w e z a p a le n ie uch a śro d k o w e g o
Objawy. Wrażenie ucisku i pełności w uchu, towarzyszące często zakażeniu górnych
dróg oddechowych, oraz znaczny ubytek słuchu po jednej lub po obu stronach. Sły­
szalne są szmery w uchu przy ziewaniu, połykaniu i kichaniu. Nie ma bólu.
Patogeneza. Przeważa niesprawność trąbki słuchowej i wynikające z niej podciśnie­
nie w jam ie bębenkowej. Najczęstszymi m echanizm am i, leżącymi u podstaw choro­
by, są procesy prowadzące do zatkania jam y nosow o-gardłowej, zaburzenia kinety­
ki trąbki, a zwłaszcza niesprawność mięśni otw ierających trąbkę w rozszczepieniu
podniebienia oraz zakażenia wirusowe.
R ozpoznanie. Badanie otoskopow e wykazuje znacznie wciągniętą błonę bębenko­
wą z uwypukleniem rękojeści m łoteczka, wysięk w jam ie bębenkowej, ciemne za­
barw ienie za błoną bębenkową (tzw. błękitny bębenek) z poziom em ciemnego pły­
nu lub pęcherzykam i pow ietrza. W ystępuje niedosluch typu przewodzącego w ca­
łym zakresie częstotliwości od 40 do 50 dB oraz charakterystyczna krzywa tym pa-
nom etryczna. Zdjęcia radiologiczne w projekcji Sclnillera ukazują często zatarcie
układu kom órkowego z pow odu mniejszej zawartości powietrza oraz wysięku. P o­
szukiwanie pierwotnej przyczyny tego stanu wskazuje na przewlekłe zapalenie mig-
dałka gardłowego, zapalenie zatok, alergię lub now otw ór (tabl. barw. 8b).
R ozpoznanie różnicowe: hem otym panum (ciem nobrązow y wysięk za błoną bęben­
kową nadaje jej niebieskawy odcień) i przewlekłe zapalenie ucha środkowego cha-
 86 1. U ch o
Ryc. 1.55 Zasada paracentezy: na lew ym rysunku przedstaw iono położenie noża do my-
rln go to m ii w zględem wziernika, przew odu słuchow ego zew nętrznego i błony bębenkowej.
Na praw ym rysunku przedstaw iono nacięcie w kwadrantach: przednio-dolnym i tylno-dol-
nym części napiętej błon y bębenkowej: w ostrym zapaleniu ucha środkow ego nacięcie w y­
konuje się w kw adrancie tylno-dolnym , a przy drenażu ja m y bębenkow ej - w kwadrancie
przednio-dolnym . 1 - pra w id ło w e nacięcie: 2 - nigdy nie w o ln o w yko n yw a ć paracentezy
po tej stronie.
rakteryzujące się obecnością perforacji i łusek perlaka oraz ropnym wyciekiem. Po
naw racającym zapaleniu ucha ze znacznie w ciągniętą błoną bębenkowi), licznymi
bliznami, złogam i w apnia i nieprawidłowym działaniem trąbki słuchowej, m ogą po­
wstać zrosty.
Leczenie. W razie potrzeby stosuje się chirurgiczne przyw rócenie drożności trąbki
słuchowej za pom ocą adenotom ii lub readenotom ii oraz eliminację zakażenia zatok
przynosowych.
Paracenteza (ryc. 1.55) i drenaż ucha środkow ego. Błonę bębenkową nacina się
w kw adrancie przednio-dolnym , w znieczuleniu ogólnym u dzieci, a w znieczuleniu
miejscowym u dorosłych. Wysięk z ucha środkowego odsysa się i zapewnia długo­
trwały (co najm niej 6-micsięczny) odpływ za pom ocą w prow adzonej rurki wentyla­
cyjnej („szpulki“, tabl. barw. 7b).
Preparaty sterydowe m ożna podawać pod osłoną antybiotyku. Miejscowo stosuje się
aerozole mukolityczne (dotrąbkowo, lub aerozole zawierające siarkę w inhalacji). Al-
fa-ehym otrypsynę podaje się do trąbki słuchowej albo przez błonę bębenkową, albo
też doustnie. D o jam y bębenkowej m ożna podawać hialuronidazę i korlykosteroidy.
Leczenie przeciwaiergiczne polega na odczulaniu na stwierdzone alergeny. Obecnie
jesteśmy ju ż świadomi tego, że naprom ienianie lub miejscowe stosowanie radu w ce­
lu likwidacji przerośnietej tkanki chłonnej jest przeciwwskazane, ponieważ wyniki są
dwuznaczne, a w późniejszym okresie życia istnieje groźba powstania raka.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a śro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 87
P rz eb ie g i rokow anie. Trwale wyzdrowienie uzyskuje się tylko u pewnej liczby cho­
rych. U innych choroba przechodzi w stan przewlekły, prow adzący do procesu zro ­
s to w e g o w wyniku organizacji wysięku surowiczo-śluzowego oraz pow stania ziar-
niniaka cholesterolowego i tym panoslclerozy (tabl. barw. 8d). M oże wystąpić zwy­
rodnienie szkliste wyściólki z tw orzeniem się podśluzów kowo piytek sklerotycznych
w wyniku miejscowych zaburzeń m etabolicznych (tabl. barw. 8b i d),
Z es p ó ł z ie ją c e j trą b k i s łu c h o w e j
i
Objawy: autofonia, k tó ra polega na odbiciu własnego głosu oraz szumie w uszach,
zgodnym z rytm em oddychania, w ynikające z ruchów błony bębenkowej i rezonan­
su w gardle górnym.
Patogeneza. Objawy są wynikiem efektu m askow ania niskich i średnich tonów
przez rezonans i szum oddechowy. Pierw otną przyczyną jest. niewydolność m echa­
nizmu zam ykającego trąbkę (patrz str. 5). W tó rn ą przyczyną jest zanik warstwy
tłuszczowej przy ujściu trąbki słuchowej, ziejące ujście spow odow ane zaburzeniam i
horm onalnym i i ew entualnie stosow aniem środków antykoncepcyjnych.
Rozpoznanie. R ozpoznania dokonuje się na podstawie wyników audiom etrii impe-
dancyjnej oraz prób czynności trąbki słuchowej.
Leczenie. W m iarę m ożności usuwa się przyczynę główną. C horem u należy też wy­
tłumaczyć powód jego dolegliwości.
i
N iesw oiste za p a le n ie ucha śro d ko w eg o i w y ro s tk a
su tk o w a te g o
Uwąga: C horoby zapalne ucha środkow ego są ważne ze w zg lęd u na ich częstość w y ­
stępowania oraz p o w ikłan ia zagrażające życiu, z pow odu bliskiego związku ucha środ­
kow ego i jam y czaszki.
O stre z a p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o
Objawy. W pierw szym okresie zapalenia wysiękowego, trw ającego 1 do 2 dni, tem ­
peratura ciała w zrasta do 39-40°C, w cięższych przypadkach pojaw iają się dreszcze,
a u dzieci niekiedy podrażnienie opon. C hory odczuwa silny pulsujący ból, gorszy
w nocy niż w ciągu dnia. Pojawia się przytłum iony szum w uchu zgodny z tętnem ,
niedosłuch oraz boiesność w yrostka sutkow atego na ucisk. U starszych osób często
nie m a podwyższonej tem peratury ciata.
D rugi okres, zw a n y okresem oporności i odgraniczania, trwa 3 do 8 dni. G rom a­
dzący się w jamie bębenkowej, często ropny wysięk może doprow adzić, w sposób
nagły, do sam oistnej perforacji błony bębenkowej, po czym ból i gorączka ustępu­
88 1. U ch o
ją. Tę fazę m ożna znacznie skrócić podając wcześnie odpow iedni antybiotyk, któ­
ry także zapobiega sam oistnej perforacji błony bębenkowej.
W trzecim okresie p o w ro tu d o zdrow iu trwającym od 2 do 4 tygodni patologiczna
wydzielina zanika, a słuch wraca do poziom u prawidłowego.
Uw aga: Ostre zapalenie ucha środkow ego może m ieć ciężki przebieg naw et w ted y, gdy
nie doszło do p e rfo racji błony bębenkow ej.
Patogeneza
Uw aga: U osób zdrow ych ucho środkow e jest ja łow e, jeżeli błona bębenkow a jest nie­
naruszona.
D rogi zakażenia. N ajczęstsza jest droga zakażenia przez trąbkę słuchową. Z akaże­
nie krw iopochodne jest nietypowe i występuje przy odrze, płonicy, durzę i posocz­
nicy. Z akażenie zew n ą trzp o ch o d n e wymaga przerw ania ciągłości błony bębenkowej
albo istniejącej perforacji, um ożliw iającego przenikanie wody przy kąpieli lub bru­
du podczas p łu k an ia ucha. Inną przyczynę stanow ić może także nieprawidłowe
usuw anie ciała obcego z przew odu słuchowego zewnętrznego.
R o d za j drobnoustroju. U 90% chorych zakażenie jest wywołane przez jeden rodzaj
bakterii. W edług malejącej częstości wywoływanych zakażeń, rodzaj bakterii moż­
na uszeregować następująco: paciorkowce u dorosłych, dwoinki zapalenia płuc
u dzieci o raz H aem o p h ilu s intluenzae, gronkowce i pałeczki typu coli. Zakażenie
wirusowe m oże być wstępem do w tórnego zakażenia bakteryjnego. Stan zapalny
dotyczy zwykle nie tylko błony śluzowej ucha środkowego, ale także wyściółki ca­
łego układu kom órek powietrznych.
Uw aga: Każdemu i ostrem u zapaleniu ucha środkow ego towarzyszy zapalenie wyrostka
sutkow atego.
R ozpoznanie. W p ierw szym okresie otoskopia wykazuje przekrwienie, a następnie
wilgotne nacieczenie i zm ętnienie błony bębenkowej. Zarysy rękojeści młoteczka
i jego wyrostka, krótkiego zanikają (tabl. barw. 7c).
W grypowym zapaleniu ucha (tabl. barw. 7d) tw orzą się krw otoczne pęcherzyki na
skórze przew odu słuchow ego zew nętrznego i na błonie bębenkowej. C hory ma nie-
dosłuch typu przewodzeniowego. Na szczycie fazy wysiękowej błona bębenkowa
uw ypukla się, zw łaszcza w kw adrancie tylno-górnym i pulsuje. Stan zapalny może
rozszerzać się na przew ód słuchowy zewnętrzny, znosząc granicę między przewo­
dem słuchow ym a błoną bębenkową. W yrostek sutkow aty jest tkliwy na ucisk w wy­
niku tow arzyszącego zapalenia w yrostka sutkowatego.
K liniczn e asp e kty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 89
W drugim okresie ostrego zapalenia ucha środkowego, tuż przed samoistnym pęknię-
cieni błony, tworzy się przetoka wielkości dziurki po ukłuciu szpilką, zwykle w lcwa-
fP^yie~tvhio-górnvm. przez którą wycieka pulsująca, rzadka, płynna, bezwonna treść
'Jx>pmu~Radiogramy w projekcji Schiillera pokazują zatarcie układu komórek powietrz­
nych, ale bez cech osteolizy, tzn. granice kostne poszczególnych komórek są ostre.
trzecim okresie ostrego zapalenia ucha środkowego stan zapalny i zgrubienie
błony bębenkowej ustępują, pulsowanie znika, a wyciek staje się śluzowy i ostatecz­
nie ustaje. Perforacja zam yka się sam oistnie, pozostaw iając delikatną bliznę. Słuch
wraca do stanu prawidłowego. Radiografia wykazuje stopniow e przejaśnianie się
układu kom órek powietrznych.
R ozpoznanie różnicow e. W różnicowaniu należy uwzględniać zapalenie ucha ze­
wnętrznego. W tej chorobie występuje ból przy naciskaniu na skrawek ucha, wysięk
nie jest pulsujący, ale zwykle cuchnący i nigdy nie śluzowy. Niedosluch jest nieznacz­
ny lub słuch jest prawidłowy, a układ komórkowy w radiogram ach jest prawidłowy.
Leczenie
1. Podaje się duże dawki antybiotyków ogólnie, nie tylko do ustąpienia objawów, ale
także przez dalsze 10 dni. W skazana jest am oksycyklina i inne antybiotyki z gru­
py penicylin o szerokim zakresie działania.
2. Jeśli nastąpi perforacja błony bębenkowej, to należy pobrać wymaz i po w ykona­
niu posiewu i antybiotykogram u zastosow ać odpow iednie antybiotyki.
3. Podaje się krople do nosa, aby zmniejszyć przekrw ienie błony śluzowej jam y no­
sowo-gardłowej wokół ujścia trąbki słuchowej.
Paracenlezę (ryc. 1.55) wykonuje się w następujących okolicznościach:
• wyraźne uwypuklenie błony bębenkowej,
• utrzym ująca się gorączka i silny ból,
• niedostateczna sam oistna perforacja z niewyraźnie w idoczną błoną bębenkową,
• jako badanie diagnostyczne we wczesnym zapaleniu wyrostka sutkow atego z nie­
znacznym porażeniem nerw u twarzowego, w ostrym zapaleniu opon mózgowych
lub zapaleniu błędnika, gdy wygląd błony bębenkowej nie jest w ystarczająco
przekonywający.
Uwaga: Przy w ycieku z ucha nie należy podaw ać kropli zaw ierających roztw ó r sterydó w
i antybiotyku. Są one bezużyteczne, a ponadto niosą ryzyko pow stania oporności na an­
tybiotyki. Przy zapaleniu ucha środkow ego z w yciekie m należy w yko nyw a ć regularną to ­
aletę przew odu słu cho w eg o zew nętrznego. Przewód słu cho w y można przepłukiw ać
środkiem o tem peraturze ciała, a następnie osuszyć. M ożna rów nież zastosować pro­
szek prze ciw b akteryjny i przeciwgrzybiczy. Zam knięcie przewodu słu cho w eg o w a tą lub
tam po na m i gazy daje idealne w ilg o tn e środow isko do rozw oju bakterii Gram -ujem nych
lub grzybów . Dlatego przewód słu ch o w y należy pozostaw iać otwarty.
 90 U ch o
Dalsza opieka. Jeżeli trąbka słuchowa jest nadal zam knięta, to należy ją udrożnić
za pom ocą przedm uchiw ania m etodą Politzera lub cewnikowania. Celowa jest kon­
trola zatok przynosow ych i jam y nosow o-gardłowej, przy czym może zachodzić po­
trzeba późniejszej adenotom ii.
Przebieg i rokow anie. W pierw szym ostrym okresie istnieje niebezpieczeństwo
wczesnych p o w ikła ń usznopochodnych zależnie od zjadliwości i oporności bakte­
rii, dopóki nie wytworzy się własna odporność chorego, a zapalenie bakteryjne bę­
dzie opanow ane antybiotykam i.
W drugm okresie pow ikłania w ystępują bardzo rzadko. W tym czasie może jednak
rozwinąć się utajone zapalenie ucha środkowego i w ynikające z niego utajone zapa­
lenie w yrostka sutkow atego; powodem jest tu nieodpow iednia daw ka antybiotyku,
zwiększona o p orność drobnoustrojów lub niew ystarczająca odporność chorego.
O braz oloskopow y nie odpow iada wtedy ciężkości zm ian chorobowych zachodzą­
cych w uchu środkow ym i w yrostku sutkow atym . U bóstw o objaw ów prowadzi do
błędnego w niosku, że stan zapalny ucha środkowego został szybko i całkowicie wy­
leczony. Po okresie p o zo rn eg o braku objaw ów m ogą w ystąpić p ó źn e powikłaniu
u sznopochodne w trzecim okresie (patrz str. 94, 109). Przebieg przypom ina dom i­
nujące dawniej zapalenie pneum okokow e typu III w yrostka sutkowatego.
W trzecim okresie większość przypadków ostrego zapalenia ucha środkow ego i wy­
stępującego równocześnie zapalenia w yrostka sutkow atego ulega zupełnem u wyle­
czeniu. Jeżeli jednak zapalenie utajone ucha środkow ego i wyrostka sutkow atego
utrw ala się w drugim okresie, to w okresie trzecim m ogą wystąpić p ó źn e pow ikła­
nia usznopochodne, tzn. w 2-3 tygodnie od początku zapalenia ucha. Ich objawy są
następujące:
• Nawrót gorączki
• N aw rót bólu ucha i wycieku
• Bóle głowy
• Pogorszenie stanu ogólnego
• Przyśpieszone opad an ie krw inek czerwonych (OB)
S zc ze g ó ln e p o s ta c i za p a le n ia uch a ś ro d k o w e g o
O stre za p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o u d zieci i n ie m o w lą t
W iększość chorych pow raca do zdrowia bez pow ikłań, ale u niektórych występuje
posta ć ciężka z takim i objawam i, jak:
ciężkie objawy ogólne z w ysoką gorączką, podrażnienie opon mózgowych i mó­
zgu, wymioty, brak łaknienia i zaburzenia snu,
natychm iastowa popraw a stanu dziecka po samoistnej perforacji lub paracentezie,
K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 91
. przedłużony przebieg z licznymi naw rotam i i zaostrzeniam i oraz współistnieniem
zapalenia płuc, zaburzeniam i traw ienia i karm ienia i odm iedniczkpwym zapale­
niem nerek,
Uwaga: Im m łodsze dziecko, tym cięższe są o b ja w y ogólne i ty m bardziej nieznaczne
objawy m iejscow e. N iekiedy najbardziej alarm ujące są ob ja w y żołądkow o-jelitow e.
Niemowlęta i m ałe dzieci są bardziej p o datne na zakażenie ucha środkow ego ze względu na
krótką, prostą i szeroką trąbkę, jed n o ro d n y ch arak ter błony śluzowej ucha środkowego i gór­
nych dróg oddechow ych, podw yższoną częstotliw ość zakażeń dróg oddechow ych, przerost
tkanki pierścienia chłonnego gardła, słabe upow ictrzenie przestrzeni ucha środkowego, k tó ­
re są jeszcze ciągle częściowo w ypełnione tk an k ą śluzakow alą lub przerośnięlą błoną śluzo­
wą, oraz ze względu na różnicę w reakcji ogólnego i miejscowego układu im m unologicznego
określonego częściowo przez genotyp, a częściowo przez fenotyp.
Objawy miejscowe: uczucie rozpierania w uclui, uczucie szarpania za ucho i reakcje bólowe
na ucisk lub pociąganie. Błona bębenkow a jest barw y szarawoczerw oncj i tylko lekko wy­
brzusza się. S am oistna perforacja nic jest częsta i najczęściej pow sta je w kw adrancie przed­
nio-dolnym. Wyciek nie jest częsty, poniew aż treść ropna odpływ a przez k łó tk ą, szeroką
i prostą trąbkę słuchow ą. Jeśli pojaw ia się wyciek, to jest on ciągnący i pulsujący. W uchu
środkowym m ogą ukształtow ać się polipy śluzówkowe, a zapalenie za usznych węzłów chłon­
nych pow oduje obrzm ienie za uchem . Jeśli szczelina skalislo-fuskow a nie jest zrośnięta, to ro­
pa może przedostaw ać się z ucha środkow ego w prost pod okoslną, w ywołując znaczne
obrzm ienie za uchem.
Leczenie. Leczenie polega na pozajelitow ym podaw aniu antybiotyków , kropli do nosa i środ­
ków przeciw bólow ych. U cho przepłukuje się fizjologicznym roztw orem N aC l o tem peratu­
rze ciała.
Jeżeli nie n astąpi sam oistna perforacja błony bębenkowej, to należy wcześniej w ykonać pa-
racentezę (ryc. 1.55).
Antrotomię należy, również w ykonać wcześnie, nawet jeśli obrazy radiologiczne są praw idło­
we, a są w skazania kliniczne.
Antrotomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym u niem ow ląt i m ałych dzieci, u których
wyrostek sulkow aty nic jest w pełni lub w ogóle jeszcze nie pneum atyzow any. Z ak ażo n ą część
wyrostka sutkow atego usuwa się z dojścia lylnouszncgo, z szerokim odsłonięciem i drenażem
jamy sutkowej (ryc. 1.56).
Przebieg jest zwykle przedłużony, z okresow ym i zaostrzeniam i. Po interw encji chirurgicznej
zachodzi często szybka popraw a i wyleczenie chorego ucha. Przy praw idłow ym leczeniu ro­
kowanie jest pomyślne, ale w przeciwnym razie istnieje niebezpieczeństw o rozwinięcia się
okolosutkow ego zapalenia szpiku (utajone zapalenie jamy sutkowej u niemowląt) z w ym io­
tam i i objaw am i ogólnego zatrucia. W takim przypadku w skazana jest natychm iastow a an-
trotom ia.
92 1. U ch o
G r y p o w e z a p a le n ie u c h a
Jest to krw otoczne, pęcherzykow e zapalenie ucha środkow ego (tabl. barw. 7d). Pęcherzyki
krw otoczne tw orzą się na błonie bębenkowej i na skórze przew odu słuchow ego zewnętrzne­
go w w yniku to ksyczn eg o uszkodzenia naczyń w łosow atych i wylewu do tkanek. Najczęst­
szym drobnoustro jem przyczynow ym jest H a em ophilus induenzae. Pierw otne zakażenie wi­
rusem grypy A połączone z w tórnym zakażeniem bakteryjnym (S treptococcus pneum oniae)
m oże przybrać przebieg piorunujący i w krótkim czasie doprow adzić do takich pow ikłań, jak
porażenie nerw u tw arzow ego, podrażnienie błędnika i zapalenie opon mózgowych.
Z a p a le n ie u c h a ś ro d k o w e g o w p rz e b ie g u o d ry
Ten stan jest krw iopochodnym wirusowym zapaleniem ucha środkow ego z następującym
w tórnym zakażeniem trąbki słuchowej, często prow adzącym do ropnego zapalenia wyrostka
sutkow atego. Z pow odu wybijających się na plan pierwszy objawów ogólnych bywa często
przeoczóny i rozpoznaw any dopiero wtedy, gdy w ystąpią pow ikłania.
Z a p a le n ie u c h a ś ro d k o w e g o w p rz e b ie g u p ło n ic y .
Stan ten jest ostrym , m artw iczym zapaleniem ucha podczas lub w następstw ie płonicy, do­
prow adzającym do praw ie całkow itego ubytku błony bębenkow ej, m artw icy łańcucha koste­
czek słuchow ych i zapalenia kości skroniowej.
Z a p a le n ie w y ro s tk a s u tk o w a te g o
Najczęstszymi pow ikłaniam i zapalenia ucha środkowego są: zapalenie wyrostka sutkowatego
oraz szerzenie się zakażenia z jam y bębenkowej na układ komórek powietrznych kości skronio­
wej. W przeciwieństwie d o zapalenia obejm ującego błonę śluzową, które zawsze towarzyszy za­
paleniu ucha środkowego (patrz str, 87), zakażenie to rozszerza się na kość i powoduje jej roz­
rzedzenie. Z akażenie w obrębie bardzo dobrze pneum atyzow anej kości może rozszerzyć się na
szczyt piram idy, a rzadziej na śród koście kości skroniow ej, pow odując zapalenie szpiku.
Objawy. Z apalenie w yrostka sutkow atego objawia się zm ianą w postępującym go­
jeniu się ostrego zapalenia ucha.
Objawy' ogólne. Pogorszenie stanu ogólnego, wzrost tem peratury, leukocytoza
z przesunięciem w lewo i znaczne podwyższenie OB.
i kowatym z obajw em chelbotania, będące wynikiem ropnia podokostnow ego
O bjaw y miejscowe. N arastający ból ucha, często tętniący, prom ieniujący do kości
skroniowej i potylicy; ponow ne pojawienie się lub nasilenie wycieku z ucha, który
jest gęsty, bezwonny i ropny; pogorszenie słuchu.
Patogeneza. O stre zapalenie ucha środkow ego i równoczesne zapalenie wyrostka
sutkow atego ustępują zwykle bez pow ikłań. O w ystąpieniu pow ikłań decydują:
• związki anatom iczne między układem pow ietrznym a przestrzeniam i ucha środ­
kowego. Z pow odu wąskiego połączenia między jam ą sutkow ą a kom órkam i wy­
rostka sutkow atego napow ietrzanie od strony trąbki słuchowej jest słabe;
K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 93
. zjadliwość i oporność drobnoustojów ;
• miejscowa odporność błony śluzowej;
. ogólna odporność chorego;
• stan ogólny chorego; istotne znaczenie m ają choroby ogólne, ja k np. cukrzyca,
alergia oraz zaburzenia wątroby i nerek.
Rozpoznanie
• Wyciek z ucha.
. Wrażliwość na ucisk w yrostka sutkowatego.
• Obrzmienie za m ałżowiną uszną powodujące jej odstawanie.
Wyżej w ym ieniona klasyczna triada objaw ów jest obecnie rzadko spotykana, p o ­
nieważ zapalenie ucha leczy się antybiotykam i. O dnosi się to szczególnie do kry­
tycznego okresu choroby, który w erze przedanlybiotykow ej występował w trzecim
tygodniu. Objawy zapalenia w yrostka sutkow atego są bardziej ukryte a przebieg
bardziej podstępny niż w latach poprzednich, tak że pow ikłania m ogą być łatwo
przeoczone. Z tego względu, następujące objaw y otoskopow e, które są też obecne
w czasie leczenia antybiotykiem , m uszą być poważnie potraktow ane:
• blada, lecz nadal pogrubiała, błona bębenkowa,
• ograniczony co do miejsca stan zapalny i zgrubienie błony bębenkowej w kwa-
drancie tylno-górnym ,
• matowa, pogrubiona błona bębenkowa,
• powstanie na błonie bębenkowej brodawkow atego uw ypuklenia z delikatnym
otworem wielkości główki od szpilki,
• opadnięcie tylnej ściany przewodu słuchowego, które występuje stosunkow o czę­
sto u małych dzieci (patrz str. 4).
Objawy m iejscow e p o n a d w yrostkiem sutkow a tym i w okolicy
1. W odnisty obrzęk skóry wywołany szerzeniem się zakażenia.
2. Zaczerwienienie oraz napięte, elastyczne, obrzm ienie skóry nad wyrostkiem sut-
(tabl. barw. 8a).
3. O brzm ienie okolicy jarzm ow ej z szerzeniem się na policzek i powiekę w przypad­
ku dobrze pneum atyzow anej kości. Jest to stosunkow o częsty objaw u dzieci.
4. W idoczne lub wyczuwalne palpacyjnie, tkliwe obrzm ienie trójkąta bocznego szyi
i kręcz. Jest ono spowodowane obecnością ropnia schodzącego od szczytu wy­
rostka sutkow atego do przestrzeni powięziowych mięśni: dwubrzuścowego, most-
kowo-obojczykowo-sutkowego, najdłuższego głowy (zapalenie w yrostka su tk o ­
watego Bezo! da).

94 1. U ch o
5. R ad io g ra m y w projekcji Sclńiiiera w ykazują zmniejszenie przejrzystości z powo­
du mniejszej zawartości pow ietrza w układzie pneum atycznym , zatarcie struktu­
ry k o m ó rk o w e j wyrostka sutkow atego, w wyniku odw apnienia i rozpuszczenia
przegród ko stn ych oraz zniszczenia kości.
R ozp ozn anie różnicow e z rzekom ym zapaleniem w yrostka su tk ow atego w zapale­
niu ucha zew nętrznego (patrz str. 72).
Czyrak. Powoduje ograniczony obrzęk chrzęstnej części przewodu słuchowego ze­
wnętrznego, ale nigdy nie pow oduje opadnięcia tyino-górnej ściany przewodu słu­
chowego w pobliżu błony bębenkowej. P onadto chory odczuwa zawsze ból przy
ucisku na skrawek ucha. Zapalenie przyusznicy należy odróżniać od stanu zapalne­
go kom órek jarzm ow ych, podobnie ja k od zapalenia w ęzłów chłonnych szyjnych.
Leczenie
Uwaga: Zapalenie w yrostka sutkow atego, w którym stan zapalny nie ogranicza się już
do błony śluzow ej, lecz rozszerza się na kość, w ym a ga in te rw e n cji chirurgicznej.
Z akładanie, że zapalenie układu pow ietrznego kości skroniow ej m ożna wyleczyć antybioty­
kam i, jeżeli ju ż zostały zajęte stru k tu ry kostne, jest błędem . Słabe unaczynienie błony śluzo­
wej i kości nie pozw ala na utrzym anie dostatecznego stężenia an ty b io ty k u w tkan k ach . Sła­
bo napow ietrzane kom órki w ypełnione przerostow ą b ło n ą śluzową i ziarniną są idealną po­
żyw ką dla bakterii, zwłaszcza rozm aitych beztlenowców.
W skazania d o m a stoidcklom ii. O peracja jest w skazana w każdym etapie zapalenia
ucha środkow ego w następujących przypadkach:
• objawy usznopochodnych pow ikłań wewnątrzczaszkowych,
• objawy ropnia podokostnow ego,
• na radiogram ach w yrostka sutkow atego w projekcji Schullera widoczne ogniska
zniszczenia kości,
• porażenie nerw u twarzowego.
W okresie zdrow ienia, tzn. w krytycznym trzecim tygodniu zapalenia ucha środko­
wego, operacja jest również w skazana, jeżeli nastąpi:
• naw rót wycieku usznego, ból i stany podgorączkowe,
• pogorszenie stanu ogólnego i podwyższony OB,
• wyciek z ucha trw ający od 4 do 5 tygodni i nie poddający się leczeniu, przy do­
brze pneum atyzow anej kości skroniowej, zm niejszonej zawartości powietrza na
radiogram ach i bez ciężkich objawów ogólnych.
Z a sa d y n m stoidektom ii. W znieczuleniu ogólnym , z cięcia skórnego za małżowiną,
usuwa się zm ienione kom órki w yrostka sutkowatego. Tworzy się szerokie połącze­
nie między ja m ą sutkow ą a w yrostkiem sutkow atym i w len sposób z ja m ą bęben­
kową (ryc. 1.56).
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 95
Ryc. 1-56 Zasada m astoidektom ii: tylna ścia­
na przewodu słu cho w eg o zew nętrznego (1)
| ściana a ttyki (2) pozostają nienaruszone,
natomiast układ kom órek w yrostka sutkow a­
tego (3) je st oczyszczany z dojścia zam ałżo-
winowego. O peracja ta nie zm ienia anatom ii
przewodu słu cho w eg o zew nętrznego. Zatoka
esowata (4), jam a w yrostka sutko w ateg o (5)
j nerw tw a rzo w y (odcinek sutkow y) (6).
A ntrolom ia. P atrz str. 91.
Przebieg i rokow anie. Pom im o leczenia antybiotykam i, z zapalenia w yrostka sut-
kowatego, towarzyszącego zapaleniu ucha środkowego, m ogą rozw inąć się dwie
postaci prawdziwego zapalenia w yrostka sutkow atego z uszkodzeniem kości:
Ostre zapalenie w yrostka sutkow atego. C harakteryzuje się ropnym procesem nisz­
czącym przegrody kostne układu pow ietrznego z przebiciem się na zew nątrz i po­
wstaniem ropnia podokostnow ego lub zam alżowinowego. Przebieg jest szybki,
a objawy wyraźne. M ożliwe jest porażenie nerwu twarzowego.
Przewlekle zapalenie w yrostka sutkow atego. Jest to proces zapalny, po części roz­
rostowy z wypełnieniem przestrzeni układu powietrznego przez zapalną ziarninę,
a po części ropny, prow adzący do zniszczenia stru k tu ry kostnej. Przebieg jest zatem
podstępny, a objawy są początkow o łagodne.
R okow anie jest pom yślne przy prawidłowym leczeniu, ale w innym przypadku ist­
nieje niebezpieczeństwo późnych pow ikłań usznopochodnych.
P rz e w le k łe z a p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o
P rzew lek łe p ro ste za p a le n ie u ch a śro d k o w e g o
Objawy: przew lekły w yciek śluzow o-ropny, bezw onny. Zapalenie to charakteryzu­
je się okresam i prawie całkowitego braku objawów na przem ian z zaostrzeniam i.
Wydzielina m oże być gęsta i ropna w fazie ostrej, po czym staje się śluzowa i cią­
gnąca w m iarę ustępow ania zaostrzenia, ale zawsze jest bezwonna.
Słuch. N iedosiuch typu przewodzeniowego.
Bólu nie m a, a stan ogólny jest dobry.
 96 1. U ch o
P atogeneza. C horoba nie ma jednej przyczyny, lecz jest wynikiem kilku pierwot­
nych procesów chorobow ych. Stan zapalny jest ograniczony do błony śluzowej, ale
u niektórych chorych m oże prowadzić z czasem do zapalenia tkanki kostnej, obja­
wiającego się in.in. uszkodzeniem kosteczek słuchowych, np. w yrostka długiego ko­
w adełka. W przeciwieństwie do perlaka ten proces niszczenia kości nie jest tak czę-
sty, a jego szerzenie się jest znacznie mniej praw dopodobne. M ogą wystąpić zmia­
ny zarostow e naczyń spow odow ane dużymi złogami tkanki bliznowatej w warstwie
tkankidącznej naczyniowej, podnablonkow ej, prow adzące w tórnie do zaburzeń od­
żyw iania sąsiadującej tkanki kostnej (aseptyczna m artw ica kości).
C z y n n ik i p a to g e n e ty c z n e :
• K onstytucyjnie zm niejszona w ydolność (im m unologiczna) błony śluzowej (patrz
sir. 8-10).
• Typ, chorobotw órczość, zjadliwość i oporność szczepów bakteryjnych.
• A natom iczne w arunki ucha środkowego, ja k pneum atyzacja, oraz połączenia
między attyką, an tru m , ja m ą bębenkową i trąbką słuchową.
• Z aburzenia czynności (rąbki słuchowej np. u chorych z rozszczepieniem podnie­
bienia.
• C horoby ogólne, ja k alergia, uszkodzenia układu odpornościow ego, charłactwo
i cukrzyca
R ozpoznanie
W y w ia d wykazuje przewlekły nawracający wyciek uszny przy osłabionym słuchu. B a­
d a n ie o to s k o p o w e pozwala na stwierdzenie centralnego ubytku błony bębenkowej
(tabl. barw. 8c), zbliznowacenia części napiętej, a niekiedy obecności polipa ucha spo­
wodowanego przerostem błony śluzowej występującego w okresie zaostrzeń.
R a d io lo g ia . Zd jęcia w projekcji Scluillera wykazują zm niejszoną pneum atyzację al­
bo zacienienie kom órek powietrznych przy dobrej pneum atyzacji, oraz niekiedy ob­
jawy niszczenia kości i tw orzenia nowej kości, co jest objawem p r z e w le k łe g o z a p a ­
len ia w y r o s tk a s u tk o w a te g o .
A u d io g r a m w ykazuje niedosluch typu przewodzącego.
R óżnicow anie
P e rla k w brzeżnym uszkodzeniu błony bębenkowej z obecnością cuchnącej wydzie­
liny.
G r u ź lic a ucha w ykazuje kilka centralnych perforacji błony bębenkowej przy jed n o ­
czesnym znacznym niedosluchu.
R a k u ch a ś r o d k o w e g o prowadzi do brzeżnego uszkodzenia błony bębenkowej
z obecnością tkanki patologicznej w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz ze
zniszczeniem kości attyki i ściany przew odu słuchowego.
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 97
Leczenie
M etody zachowawcze osuszania ucha środkowego. Przewód słuchowy zewnętrzny
czyści się systematycznie. M ożna go przepłukiwać roztworem fizjologicznym N aCl
o temperaturze ciała. W okresie zaostrzenia pobiera się treść ropną do badania bakte­
riologicznego i wrażliwości na antybiotyki, przy czym można podać odpowiednie an­
tybiotyki doustne i miejscowe, wykluczając leki ototoksyczne. W okresie przewlekłym
niewielkiego wycieku treści ropnej z ucha z przerostem błony śluzowej, można stoso­
wać miejscowo 3% roztwór rezorcyny w alkoholu albo nadm anganianu potasu 1:1000.
Uwaga: Ten sposób leczenia z prze płukiw aniem ucha przy użyciu w ym ienionych środ­
ków nie jest praktykow any w USA.
Polipy uszne usuwa się m etalow ą pętlą. Należy sprawdzić czy nie ma przewlekłego
zapalenia jam y nosowo-gardłowej i zatok obocznych nosa.
Chirurgia. W celu wyeliminowania ognisk zakażenia w kości skroniowej i w jam ie
bębenkowej m ożna wykonać m astoideklom ię. M ożna również wykonać tym pano-
plastykę w celu odtw orzenia ap aratu przew odzącego dźwięk, tzn. błony bębenko­
wej i łańcucha kosteczek słuchowych.
Przebieg i rokow anie. Przebieg jest przewlekły, z okresowymi zaostrzeniam i, wywo­
łanymi zakażeniem zew nątrzpochodnym np. przez wodę w czasie kąpieli, itp. oraz
zakażeniem od strony trąbki słuchowej. Powikłania są bardzo rzadkie. W ystępowa­
nie perlaka jest wyjątkowe, a niedosluch zwykle postępuje. Rokowanie, co do życia
jest pomyślne, natom iast, co do słuchu zle. Dlatego p o intensyw nym przygotow a­
niu należy ja k najszybciej w ykonać tym panoplaslykę. (ryc. 1.62a-l).
Każde przewlekle, proste zapalenie ucha środkowego należy leczyć możliwie naj­
wcześniej, za pom ocą lym panoplastyki, poniew aż uszkodzenie aparatu przew odzą­
cego dźwięki postępuje z każdym kolejnym zaostrzeniem . Jeśli zachodzi koniecz­
ność zastosow ania protezy słuchowej, to zaleca się również w ykonanie tym panopla-
slyki, poniew aż przewlekły wyciek z ucha uniemożliwia noszenie w kładki usznej.
Uw aga: Przewlekłe, proste zapalenie jest postacią przew lekłego zapalenia ucha środko­
w ego, zw ykle ograniczonego do błon y śluzow ej. Na ogół, nie pow oduje ono postępują­
cego uszkodzenia kości i dlatego nie daje pow ikłań, ale przebieg jest dług otrw ały.
P erlak n a b y ty ucha śro d k o w e g o
Objawy
• C uchnący wyciek, czasami nieznaczny lub zupełnie nieobecny, jeżeli istnieje, to
je st zawsze ropny, a nigdy śluzowy.
• Postępujący niedosluch i ew entualnie zawroty głowy.
98 1. U ch o
• Ból ucha i gorączka w okresie zaostrzeń
• Tępe bóle głowy lub uczucie rozpierania w głowie.
Patogeneza
Uwaga: N abyty perlak ucha środkow ego nie jest guzem, lecz przew lekłym stanem za­
palnym , który po w o duje postępujące uszkodzenie kom órek i struktur kostnych, inaczej
niż w przew lekłym stanie zapalnym błon y śluzowej.
C zyn n iki sprzyja ¡¿¡cc
• Z aburzone przew ietrzanie i odpływ z ucha środkowego (przewlekle zmniejszenie
ciśnienia) z niedostateczną pneum atyzacją.
• Przemieszczony nabłonek piaski w wyniku zwiększonej zdolności wrastania skóry
przewodu słuchowego zewnętrznego w górną część pierścienia bębenkowego (brodaw-
kowale wrastanie przyczynia się do powstania późniejszej macierzy perlaka, w wyni­
ku wciągania części wiotkiej lub powstania kieszonki retencyjnej części napiętej).
• W zm ożona skłonność do rozrastania się warstwy rozrodczej, pobudzana stanem
zapalnym (ryc. 1.6).
• Niecałkowicie wessanc zarodkow e pozostałości mezenchym alne w warstwie pod-
śluzowkowej ucha środkowego, które później twórz;) tk a n k ę okolom acierzową.
H islopalogcneza
Perlak m oże tworzyć zw arty worek zluszczonych płytek ułożonych w warstwy jak
cebula i połączonych za pom ocą grubszych szypulek z miejscem, z którego pocho­
dzą z błony bębenkowej (części wiotkiej lub napiętej). W innym przypadku, sldada
się on z szeroko w achlarzow ato rozłożonej m acierzy perlaka wyścielającej antrum
i jam ę bębenkow ą o raz wysyłającej odnogi w najdalsze przestrzenie w yrostka sut­
kowatego. D latego ten drugi typ perlaka wykazuje rozgałęzioną strukturę siatkowa­
tą lub drzew kow ato rozgałęzioną. Ta ostatnia występuje częściej w perlaku części
napiętej niż w perlaku części wiotkiej. N iszczenie kości jest powodowane, po pierw­
sze, przez enzymy (np. kolagenaza) w ytw arzane w tkance okoiom acierzowęj, a po
drugie, przez p rocesy kościogubne tkanki kostnej, tzn. przewlekle zapalenie szpiku.
Uw aga: W stępnym czynnikiem rozw oju perlaka jest bezpośredni kontakt nabłonka pła­
skiego rogow aciejącego w przewodzie słu ch o w ym zew nętrznym z w yściółką ucha środ­
kow ego, która została uszkodzona przez stan zapalny.
Przyczyną tego m ogą być:
• Perforacja brzeżna z uszkodzeniem bariery ochronnej pierścienia włóknistego.
• B ro d a w ko w a te wrastanie np. w okolicę części wiotkiej lub uszkodzonego pier­
ścienia włóknistego.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trź n e g o 99
. Tworzenie kieszeni retrakcyjnej części napiętej f
. Pourazowe przem ieszczenie nabłonka płaskiego rogowaciejącego po złam aniach
podłużnych piram idy lub uszkodzenie błony bębenkowej z jednocźesnym p o u ra­
zowym zapaleniem ucha środkowego
Te same czynniki chorobotw órcze (patrz str. 96) dotyczą zarów no pochodzenia per­
laka jak również przewlekłego prostego zapalenia ucha środkowego.
Rozpoznanie. Perlak zapalny ucha środkowego m ożna sklasyfikować na podstawie
różnych podziałów (pierwotny, w tórny lub według anatom ii topograficznej). Po­
dział uwzględniający miejsce pow stania perlaka wydaje się bardziej rozsądny z dia­
gnostycznego punktu widzenia i wyraźniejszy od podanej wyżej klasyfikacji. Zatem
perlaki m ożna podzielić następująco:
• Perlak w yw odzący się z części napiętej błony bębenkowej (synonim : w tórny per­
lak ucha środkowego)
• Perlak w yw odzący się z części w iotkiej błony bębenkowej (synonim : pierwotny
perlak attyki lub zachyłka nadbębenkow ego)
• Perlak utajony (synonim: perlak za niezm ienioną błoną bębenkową lub perlak
wrodzony).
Perlak w yw odzący się z napiętej części błony bębenkow ej (ryc. 1.57) rozwija się
z kieszeni retrakcyjnej spowodowanej przewlekłym stanem zapalnym zwykle w ty 1-
no-górnym kw adrancie części napiętej. C harakteryzuje się tylno-górną perforacją
brzeżną. W okolicy brzegu perforacji znajdują się często: zapalna ziarnina, cuchną­
cy wysięk z łu ska m i perlaka oraz ograniczone uszkodzenie tylno-górnej ściany
przewodu słuchowego. Obecny jest niedosluch typu przewodzeniowego spow odo-
Ryc. 1.57 Rozwój perlaka w części napiętej. Przewlekle
zaburzenia wentylacji ucha środkowego powodują od­
wracalne wciągniecie części napiętej w kwadrancie tyl-
no-górnym. Sporadyczne zakażenia ucha środkowego
prowadzą do zaniku błony bębenkowej (z powodu utra­
ty podtrzym ującej ją kolagenowej warstwy), a w końcu
do odwracalnej, głębokiej kieszeni retrakcyjnej (poten­
cjalny perlak). Nawracające zakażenia ucha środkowego
powodują zrost ze wzgórkiem , z długą odnogą kowadeł­
ka lub z kanałem nerw u twarzowego, przekształcając
wgłębioną, zanikową błonę bębenkową w nieodwracal­
ną, stałą kieszeń retrakcyjną (przyszły perlak). Pozbawiona swego naturalnego mechanizmu
samooczyszczania kieszeń wykazuje skłonność do zatrzymywania tusek naskórkowych, które
tworzą pożywkę dla Gram-ujemnych organizm ów proteolitycznych. Endotokśyny bakteryjne
pobudzają brodawkow ate wrastanie nabłonka pokrywającego w ew nętrzną powierzchnię kie­
szeni retrakcyjnej, która w końcu tw orzy macierz dla czynnego perlaka części napiętej błony
bębenkowej (tabl. barw. 8b i 9b).
 100 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 101

wany uszkodzeniem łańcucha kosteczek słuchowych. N ajczęstszym miejscem

uszkodzenia jest staw kowadelkowo-strzemiączkowy.
Perlak wy wodzący się z części w iotkięjblony bębenkowej (ryc. 1.58a-c, I-59a i b; tabl
barw. 9a i b) rozwija się z wrastania brodawkowalego nabłonka płaskiego rogowacie-
jącego w okolicy błony Shrapnella przy jednoczesnym przewlekłym zapaleniu zachyl-
ka nad bębenkowego. 'Jo właśnie proces zapalny wpływa na zwiększony rozrost na­
błonka płaskiego. C echą charakterystyczną tego perlaka jest brzeżna perforacja czę-
ści wiotkiej, pokryła często strupem , której towarzyszy zwykle uszkodzenie bocznej
ściany zaęhylka nadbębenkow ego. Przyśrodkowo od niej znajduje się tkanka ziarnj.
nowa i cuchnący wysięk z łuskam i perlaka. Występuje niedosluch typu przewodze-
niowego, a w późniejszym okresie uszkodzeniu ulega także ucho wewnętrzne.
Ryc. 1.59a i b Rozwój perlaka attyki. a. W ciągnięcie i w puklanie się części w iotkiej w zachy­
Perlak utajony rozwija .się stopniow o za niezm ienioną błoną bębenkow ą i przez długi czas
łek nadbębenkow y następuje w w yniku stale obniżonego ciśnienia w uchu środkowym. Do
nie daje objawów ani zauw ażalnej perforacji. Przew ażnie jest to typ perlaka części wiotkiej,
ucha środkowego jest w ten sposób przemieszczany nabłonek płaski rogowaciejący. b. Prze­
który rozwija się bez perforacji na drodze brodaw kow alego w rastania n abłonka płaskiego
wlekłe zapalenie powoduje przerost błony śluzowej attyki i w ten sposób nie pozwala na w y ­
w zachyłek nadbębenkow y, rozszerzając się stąd do sąsiadującego obszaru ucha środkowego
starczające napowietrzanie tego obszaru. 1 - worek perlaka; 2 - przerostowa błona śluzo­
(ryc. 1.60). Drogi rozprzestrzeniania się perlaka zależą od pneum alyzacji i fałdów błony ślu­
wa i „roezenchym alna poduszeczka" attyki; 3 - w puklona część wiotka; 4 - attyka.
zowej. W rzadkich p rzy p ad k ach może to być perlak w rodzony.

Ryc. 1.60 Drogi szerzenia się perlaka: z tylu

w kierunku zatoki esow atej oraz środkow ego
i tylnego do łu czaszkowego, lub z przodu w kie­
runku kanału n e rw u tw arzow ego, w e w n ę trzn e ­
go przew odu słu cho w eg o lub błędnika (patrz
też ryc. 1.4).

Ryc. 1.58a-c Patogeneza histologiczna perlaka okolicy nadbębenkow ej: a. brodaw kow e
w rastanie w a rstw y rog ow ej, przyszłej macierzy, części w io tkie j w okolicę nadbębenkową. Wspólne cechy rozpoznawcze
Tkanka łączna jest luźna a błona podśluzów kow a, przyszła tkanka okołom acierzow a, prze­
Radiologia. Zdjęcia w projekcji Schiillern i Sten versa w ykazują ograniczoną pneumatyzację.
rostow a i w stanie zapalenia przew lekłego, b. W puklan ie się części w io tkie j do attyki
Tom ografia ko m p u tero w a kości skroniow ej to obecnie najbardziej przydatna i w szechstron­
w w yn iku zm niejszonego przew ietrzania i obniżonego ciśnienia w części nadbębenkow ej.
na m eto d a bad an ia, m ająca na celu przedstaw ienie zniszczenia kości w piramidzie, nieprawi­
Przyszła m acierz styka się z tkanka okołom acierzow ą i zaczyna się niszczenie kości,
dłowości tkan ek m iękkich w uchu środkowym o raz szerzenia się perlaku wewnątr/.czaszkowo.
c. Uczynnienie się w a rs tw y m acierzy podstaw no kom órko w ej przez przew lekłe zapalenie.
Rozrost nabłonka płaskiego rogow aciejącego, niszczenie i po dm inow anie błony śluzowej A u d io m etria . A u d io g ra m w ykazuje niedosluch typu przew odzeniow ego, ew entualnie p ołą­
ucha środkow ego, zastępow anie je j przez „ob cy" nabłonek płaski, rogow aciejący z wgło- czony z niedosluchem czuciowo-ncrwow ym . Przechodzenie perlaka na błędnik wywołuje p o ­
bionej części w io tk ie j i pow stanie w orka perlaka. stępujący niedosluch czuciowo-nerwow y i porażenie nerw u twarzowego.
 102 1. U cho _ _______ _ _ ______ K lin ic z n e a s p e k ty c h o ró b u c h a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 103

P róby błędnikow e. Jeżeli błędnik kostny jest nienaruszony, to nie m a oczopląsu samoistne, pvc p 6 l Zasada n ia sto id e kto m ii radykalnej.
go ani w ywołanego. N adżarcie k an ak i półkolistego poziom ego jest przyczyną dodatniego Sklerotyczny w yro ste k sutko w aty i jam a sutko-
objaw u przetokow ego (p atrz str. 64). a( antrum (1), attyka (2), jam a bębenkow a
(3 ) i mała jam a w yrostka sutko w ateg o zostają
Nerw twarzowy. N ad żerk a kanału kostnego nerw u tw arzow ego i jego odcinka sutkowego
szeroko otw arte. O dsłonięcie kostnego kanału
lub bębenkow ego, w zględnie szerzenie się na przew ód słuchow y wewnętrzny, najpierw powo­
ner\wu tw arzow ego aż cło d ru g ie g o kolanka
duje neurapraksję, a później postępująca aksonotm ezę. (odcinek bębenkow y), (5). S truktury te zostają
Rozpoznanie różnicowe połączone w e w s p ó ln ą ja m ę o tw a rtą na ze­
wnętrzny przew ód słuchow y. Jeśli prze w id uje
• W ygasłe p rzew lekle prosie zapalenie ucha środkow ego ze zrostem między wzgór­ się przeprowadzenie tym pan op łastyki, to w y ­
kiem a zanikow ą częścią napiętej błony bębenkowej konuje się zm o d yfiko w a n ą operację radykal­
ną, tzn. jam a bębenkow a zostaje zam knięta od
• R a k ucha śro d ko w eg o lu b p rzew o d u słuchow ego zew nętrznego strony jam y w yrostka sutko w ateg o i o d tw a rza ­
• Gruźlica ucha środkow ego. ny jest aparat przew odzący dźwięk..

Leczenie
Leczenie zachow aw cze antybiotykam i, przepłukiwaniem ucha (także przy pomocy
rurki drenującej), kroplam i zawierającymi sterydy i antybiotyki jest nieskuteczne, po­
nieważ antybiotyki stosow ane ogólnie czy miejscowo nie są w stanie opanow ać miej­
scowego stanu zapalnego lub w rastania nabłonka do przestrzeni ucha środkowego.
Uw aga: O peracja perlaka ma dw a cele: po pierw sze, radykalne w ykluczenie stanu za­
pa ln e g o przez usunięcie macierzy, tkanki o ko ło m a cie rzo w e j i zniszczonej kości, a po dru­
gie, utrzym an ie i o d tw o rze n ie ap ara tu prze w o dzące go dźw ięki.
Przed odkryciem chem ioterapii i antybiotyków leczenie chirurgiczne perlaka ogra­
niczało się d o radykalnego usunięcia procesu zapalnego bez względu na utrzym a­
nie lub popraw ę słuchu, poniew aż usunięcie potencjalnego zagrożenia zakażeniem
w ew nątrzczaszkow ym m iało bezwzględne pierszeństwo.
Operacja radykalna (ryc. 1.61). Z dojścia tylnousznego lub przezprzew odow ego od słan ia się
attykę, jam ę bębenkow ą, a n tru m i zak ażo n e przestrzenie pow ietrzne w yrostka sutkowatego.
Inaczej niż w p rzyp ad k u n iastoidektom ii korowej, w tej operacji zo stają usunięte: tylna ścia­
na kostna przew odu słuchow ego t boczna ścian a a tty k i ta k , aby przestrzenie ucha środkowe­
go stanow iły jeden ciąg z przew odem słuchow ym zew nętrznym . N astęp u je doszczętne usu­
nięcie m acierzy i tk a n k i okołom acierzow ej perlaka p o d m ikroskopem . Jam a po radykalnym
usunięciu zdrow ieje przez kilka tygodni pokryw ając się w arstw ą naskórka. W adą lej o p era­
cji jest fakt, iż łańcuch przew odzący dźw ięk nie zostaje odtw orzony, więc w ynik czynnościo­
wy je st zty. P onadto , p o zo staje o tw arte połączenie m iędzy uchem środkow ym , ja m ą w yrost­
ka sutkow atego i przew odem słuchow ym zew nętrznym , tak że częstym objaw em staje się
przew lekły wyciek z ucha w następstw ie zak ażen ia trąbkow ego lub zew nątrzpochodnego.
T y m p a n o p la s ty k a (ryc. l.6 2 a - l)
Cci operacji:
1. Doszczętne usunięcie perlaka w raz z m acierzą i tk a n k ą okolom acierzow ą.
2. O dtw orzenie m echanizm u ekranizacji okienka okrągłego oraz m echanizm u
przem ia n y ciśnienia dźw ięku p o m ię d zy błoną bębenkow ą a okienkiem
ow alnym przez:
Zam knięcie perforacji błony bębenkowej z użyciem powięzi skroniowej lub
ochrzęstnej.
- O dtw orzenie bezpośredniego połączenia między błoną bębenkow ą a p o d sta­
wą strzcm iączka, jeśli łańcuch kosteczek słuchow ych jest uszkodzony tj.
konstrukcja kolumelli z kości, chrząstki lub tworzywa sztucznego.
- O ddzielenie jam y ucha środkow ego od przew odu słuchow ego zew nętrznego
za pom ocą odtw orzenia tylnej ściany przew odu sluchow eao i bocznej ściany
attyjd za pom ocą przeszczepów kostnych lub chrzęstnych alb o dzięki zach o ­
waniu nieuszkodzonej kostnej ściany przew odu słuchowego.
R a d yk a ln e usunięcie zakażenia i odtw orzenie aparatu przew odzącego d źw ięk i wy­
konuje się obecnie za jednym razem , u k (radykainą n m slo id e kto m ię fw ykonuje się
nadal, przedkładając ją nad tym p a n o p h islykę w takich przypadkach, jak:
]. Perlak z pow ikłaniam i w ew nątrzczaszkowymi
2. Perlak z porażeniem nerwu tw arzow ego
3. Rozległy perlak naciekający (siatkow ato-drzew kow aty) w kości skroniow ej z d o ­
brą pneum atyzacją (patrz str. 98)
N astępnie, w drugim etapie po wyleczeniu zakażenia, wykonuje się lym panoplastykę.

w
 104 1. U cho K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o

Przebieg i rokow anie (ryc. 1.60). Nieleczony perlak jest najbardziej niebezpieczną po­
stacią przewlekłego zapalenia ucha środkowego. U chorego, który sprawia wrażenie
idealnie zdrowego i u którego nie było żadnych objawów ostrzegawczych, m ogą w każ­ ffUJ- a^ St-)0 ^ł'U; łVo o / Y ^ ł ( £ ^ •
dej chwili wystąpić następujące, zagrażające życiu, pow ikłania wewnątrzczaszkowe:
• Z apalenie błędnika i zapalenie opon mózgowych ,0 cu U O
• Zm iany zakrzepow e zatok i posocznica
U Q H- ć (- (Poit-cU' 'Rri'i.Ót.,>Di/x ((ył,i-0
• Ropień nad- lub podtw ardów kow y z zapaleniem opon mózgowych I L-C j Rt ę
• Ropień płata skroniow ego lub ropień m óżdżku
’I (jl/iAZł-GCL fTU J u - O
U w aga: Leczenie zachow aw cze praw ie nigd y nie prow adzi do w yleczen ia perlaka. Dla­
tego zawsze je st w skazane leczenie chirurgiczne, poza sporadycznym i przeciw w skaza­
niam i ogólnym i, z pow odu zagrożenia po w ikła n ia m i w ew nątrzczaszkow ym i.

Ryc. 1.62 Pięć klasycznych ty p ó w tym p a n o ­

plastyki podanych p rzez W ullste ina (od g do I).
g. Typ I. Prosta iriynngO jfBStyka.' Perforacja
w błonie bębenkow ej zostaje zam knięta za po­
m ocą p o w ię z i m ię śn ia s k ro n io w e g o lub
ochrzęstnej. h. Typ II. Rekonstrukcja uszkodzo­
nego ła ńcu cha kosteczek słu cho w ych przez
zm ostkow anle uszkodzenia za pom ocą prze­
szczepów kości lub w ła sn e j chrząstki, ew entu­
alnie przez zastosowanie przeszczepu hom o-
gennych chrząsteczek. i. Typ Ili. Bezpośrednie
przesyłanie fal dźw ięko w ych od błon y bębenko­
w e j do strzem iączka za pom ocą efektu kolum e-
li. Tworzy się płytsza jam a bębenkow a, k. Typ
IV. Ła ńcu ch kosteczek słu cho w ych nie istnieje.
D źw ięk przesyła się bezpośrednio do okienka
ow alnego, przy czym zapew nia się ochronę
okienka o krą głego przed falą akustyczną. Two­
rzy się m ałą ja m ę bębenkow ą. I. Typ V. O kienko
ow alne je st tu ca łko w icie zam knięte przez nie­
ruch om ą podstaw ę strzem iączka. Dokonuje się
Ryc. 1.62 Zasady tym p a n o p la styki (od a do f). a. Prosta p e rfo racja b ło n y bębenkow ej; łań­ fenestracji do pó łko listeg o kanału poziom ego
cuch kosteczek s łu ch o w ych jest nienaruszony, b. Z am knięcie ubytku części na piętej, spo­ w taki sposób, aby d źw ięk był przesyłany
sobem „po dłożen ia " (underlay) i od tw orze nie m echanizm u chroniącego przed ciśnieniem w p ro s t do te j przetoki, tak jak w podobnej ope­
dźw ięku i przem ieniający dźw ięki, c. Perforacja b ło n y bębenkow ej z uszkodzeniem w yrost­ racji dotyczącej otosklerozy. Z a ró w no ty p IV. iak
ka d łu g ie g o kow adełka, d. Z am knięcie pe rfo racji. O dtw orzenie aparatu przewodzenia i V zostały obecnie zaniechane na korzyść w sta­
dźw ięku przez in te rp o zycję kości lub chrząstki m iędzy m ło te czkie m a strzem iączkiem , w ia n ia sztucznej kolumetN (typ IV), a zam jast ty­
e fe kt kolum elli. e. Uszkodzenie kow adełka i strzem iączka z pozostaniem w yrostka długie­ pu V stosuje się usu nięcia .p od sta w y strzem iącz-
go m łoteczka i po dstaw y strzem iączka przy praw ie c a łk o w ite j p e rfo racji błony bębenko­ T<a"T w p row a dze nie kostnej, chTzęstnej^julD^śyń-
w e j. f. U zupełnienie ubytku łańcu cha kosteczek słu cho w ych przez w sta w ie n ie protezy tetyczńej protezy tak jak w stap ede kto m ii przy
m etalow ej, syntetycznej lub ceram icznej. otosklerozie (patrz ryc. 1.65).
 106 1. U ch o
W ro d z o n y p e rla k ko ści s k ro n io w e j
Jest to rzadki przypadek perlaka bez żadnego połączenia z przew odem słuchowym
zew nętrznym lub b ło n ą bębenkow ą. Zwykle jest to perlak ukryty za niezm ienioną
błoną bębenkow ą i tylko w wyjątkowych przypadkach rozwija się z em brionalnych
resztek cktoderm alnych w ew nątrz kości skroniowej. Z nany jest też jak o perlak
prawdziwy lub pierwotny.
In n e p o s ta c i p e rla k a
Perlak rzadko występuje ti niem o w lą t i m ałych dzieci, ale częstość występowania zwiększa
się u dzieci powyżej 6 roku życia.
Perlak występuje stosunkowo rzadko u lu d zi starszych. Wiąże się zwykle z uczynnieniem ist-'
niejącego procesu zapalnego, który przebiega podstępnie i dopiero objawia się w postaci ta­
kich powikłań, jak zawroty gtowy, szybko postępujący niedosluch, porażenie nerwu twarzo­
wego lub zapalenie opon mózgowych. Choroba może przebiegać ciężej u chorych na cukrzy­
cę z powodu obniżenia odporności ogólnej i miejscowych zaburzeń metabolizmu tkankowe­
go, z postępującym uszkodzeniem kości, tworzeniem się martwaków oraz zajęciem błędnika,
nerwu twarzowego i dołu czaszkowego. Podstępnie może rozwinąć się zapalenie szczytu p i­
ra m idy z ropniem nadoponowym lub podoponowym, a rokowanie jest wtedy bardzo niepo­
myślne. U chorych na cukrzycę z perlakiem, pooperacyjny okres powrotu do zdrowia jest
często wydłużony.
Perlak p rzew o d u słu ch o w eg o zewnętrznego może rozrastać się w wyniku patologicznej
skłonności rozrostowej naskórka części kostnej przewodu słuchowego, albo też może być na­
stępstwem przebicia się perlaka ucha środkowego od strony antrum do przewodu słuchowe­
go w okolicy znajdującej się bezpośrednio z boku błony bębenkowej.
Perlak p o u ra zo w y rozwija się w wyniku podłużnego złamania piramidy rozciągającego się
do wnętrza przewodu słuchowego zewnętrznego. Pozwala to na przemieszczenie się naskór­
ka przewodu słuchowego lub części błony bębenkowej do obszaru ucha środkowego. Ten
przemieszczony nabłonek ptaskonablonkowy, rogowaciejący najpierw tworzy niewinną tor­
biel naskórkową, ale później rośnie niszczący kość perlak z macierzą i tkanką okolomacie-
rzową, gdy torbiel ulegnie zakażeniu.
Z ro s to w e z a p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o
(tabl. barw. 8b)
Objawy. Błona bębenkowa jest wciągnięta, zbliznowaciała i zgrubiała, lecz nieuszkodzona.
Chory skarży się na znaczny niedosluch typu przewodzeniowego (tabl. barw. 8b).
Patogeneza. Przyczyną zmian jest nawracające zapalenie ucha z bliznowatym zwłóknieniem
słabo przewietrzanego ucha środkowego, tworzeniem się ziarniniaka cholesterolowego (patrz
str. 83) i unieruchomieniem łańcucha kosteczek słuchowych.
K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 107
P o w ik ła n ia u szn o p o ch o d n e
(ryc. 1.63 i 1.64)
Z a p a le n ie b łę d n ik a
Objawy. Zawroty głowy, nudności, wymioty, świszczące szumy w uszach, niedosluch
rozwijają się w krótkim okresie. C hory nie ma gorączki ani nie odczuwa bólu.
Patogeneza. W ostrym zapaleniu ucha środkow ego toksyny przenikają przez
okienka błędnika i zakażenie szerzy się wzdłuż naczyń (patrz str. 109).
W przew lekłym zapaleniu ucha środkow ego z perlakiem tworzy się przetoka do
błędnika, a zakażenie przedostaje się w prost do przestrzeni przychłonkow ej. W p o ­
p rzeczn ym złam aniu kości skro n io w ej lu b urazie operacyjnym zachodzi bezpośred­
nie uszkodzenie błędnika błoniastego przez zakażenie wtórne.
Ryc. 1.63 Patogeneza i drogi rozprzestrzeniania się
po w ikła ń usznopochodnych. P ow ikłania w e w ną trz-
skroniow e: 1a - U sznopochodne porażenie n e rw u
tw arzow ego; 1b - zapalenie błędnika; 1c - zapale­
nie. szczytu p iram id y kości skroniow ej; 1d - zm iany
zakrzepowe. Pow ikłania zew nątrzskroniow e: 2 - ro­
pień p o do kostno w y w przebiegu zapalenia w yro st­
ka sutkow atego. P ow ikłania w ew nąłrzczaszkow e:
3a - rozszerzanie się do środ kow ego do łu czaszki
prow adzące do zapalenia opon m ózg ow ych lub rop­
nia płata skroniow ego; 3b - rozszerzenie się do ty l­
nego do łu czaszki prow adzące do zapalenia opon
m ózgow ych lub ropnia móżdżku..
Ryc. 1.64 Rozprzestrzenianie się zapalenia ucha
środkow ego do tyln e g o d o łu czaszki I rozw ój ropnia
m óżdżku: 1 - ropień przed zatoką esowatą; 2 - ro­
pień za zatoką esowatą; 3 - ja m a bębenkow a; 4 -
zatoka esowata.
108 ]. U ch o ______ _ . _______________ ____________
R ozpoznanie. U chorego w ystępują objawy ślimakowe i przedsionkow e szybko po­
stępującego uszkodzenia ucha w ewnętrznego.
R ozpo zn an ie różnicow e. C h o ro b a M eniereki, nagły niedosluch i ostre zaburzenie
błędnikowe.
Leczenie. Podaje się duże dawki antybiotyków we wlewach dożylnych. U cho środ­
kowe należy drenow ać i może zajść potrzeba w ykonania m astoidektom ii. Przy per­
laku przeprow adza się radykalna m astoideklom ię. Interwencję chirurgiczną po zła­
m aniach podejm uje się tylko, jeżeli w ystępuje jednoczesny wyciek z ucha płynu m ó­
zgow o-rdzeniow ego, porażenie nerwu twarzowego lub zapalenie opon mózgowych.
Usunięcie błędnika wykonuje się przy ropnym zapaleniu błędnika z zapaleniem
opon m ózgowych.
Przebieg i rokow anie. Ze względu na zm ienną anatom ię patologiczną możliwe jest
w ystępow anie kilku postaci klinicznych zapalenia błędnika: surow icze w przypad­
kach pourazow ych lub wirusowych, ropne w następstw ie zakażenia bakteryjnego
przestrzeni przychłonkow ej, ograniczone w w yniku przetoki błędnikowej w perlaku
i uogólnione z zaatakow aniem całego błędnika w w yniku rozszerzenia się zakaże­
nia miejscowego lub zakażenia ogólnego. W lej ostatniej postaci przebieg jest pio­
runujący, z nieodw racalną całkow itą u tra tą czynności. Możliwe jest rozszerzenie się
zakażenia na opony mózgowe.
R o p n ia k n a d o p o n o w y
Objawy. Pojawia się tępy, pulsujący ból głowy, wyciek z ucha i stan podgorączko­
wy. N ie ma w pełni charakterystycznego zespołu objawów.
Patogeneza. Z akażenie ostre i przewlekle rozprzestrzenia się z w yrostka sutkow ate-
go do przestrzeni nadoponow ej w w yniku zniszczenia blaszki wewnętrznej kości
przez zakażenie, któ re m oże się też szerzyć wzdłuż, naczyń krw ionośnych, biegną­
cych w nienaruszonej kości.
R ozpoznanie. C h o ro b a cechuje się skąpym i objawam i. Stwierdza się ją zwykle
przypadkow o przy w ykonyw aniu m astoidektom ii, ale m ożna ją wykryć m etodam i
neuroradiologicznym i, z angiografią i tom ografią kom puterow ą włącznie.
Leczenie. W skazana jest natychm iastow a m astoideklom ia z szerokim odsłonięciem
opony, drenażem i o słoną antybiotykow ą.
Przebieg i rokow anie. Rokow anie jest pomyślne, jeżeli chorobę rozpoznano wcze­
śnie. W przeciw nym razie istnieje niebezpieczeństwo rozwoju zapalenia opony tw ar­
dej z szerzeniem się na opony m iękkie mózgu.
R o p n iak i p o d o p o n o w e są ch o ro b ą rzadką i w ystępują tylko w przebiegu rozlanego
zapalenia o p o n m ózgowych.
K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 109
U s z n o p o c h o d n e z a p a le n ie o po n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h
Objawy: bóle głowy, sztyw ność k arku, brzuch lódkowaty, narastające zaburzenia
św iadom ości, św iatlowstręt, niepokój, drgawki loniczno- kloniczne i porażenie ner­
wu twarzowego. Wyciek z ucha, ból ucha, a nawet niedosluch m ogą nie w ystępo­
wać albo w ystępują w postaci utajonej. 'Iypow e jest skaczące tętno, nieregularny
oddech i gorączka od 39 do 40°C. M oże wystąpić porażenie nerwu okoruchow ego
lub odw odzącego i zmiany na dnie oka.
P atogeneza. Przyczyną jest rozprzestrzenienie się ostrego lub przewlekłego zakaże­
nia bakteryjnego na przestrzeń podpajęczynów kow ą, zwykle wywołanego przez
pneum okoki:
• przez ciągłość drogą bezpośrednią w wyniku uszkodzenia ścian kostnych,
• przez naczynia i nerwy w zdłuż ¡siniejących w kości dróg, np. przez nerwy szyjno-
bębenkowe,
• przez zapalenie za krzep o w e ży l postępujące wzdłuż, żyl śródkościa,
• p rze z błędnik i w wyniku rozprzestrzenienia się do przew odu słuchowego we­
w nętrznego (rzadko).
R ozpoznanie. Poza typowymi klinicznymi objaw am i ostrego zapalenia opon m ó­
zgowych, ze zm ianam i w płynie m ózgow o-rdzeniow ym w ystępują objawy ostrego,
podostrego lub przewlekłego zapalenia ucha środkowego o różnym stopniu i cięż­
kości. Jeśli słuch pozostaje mniej lub bardziej prawidłowy, a obraz otoskopow y jest
niejednoznaczny, to przy ustalaniu rozpoznania i potrzebie operacji decydują o b ja­
wy zajęcia przestrzeni powietrznych w yrostka sutkow alego w obrazach radiologicz­
nych (w projekcji Schiillera, Slenversa lub tom ografii kom puterow ej).
Płyn m ózgow o-rdzeniow y w ykazuje pleoeylozę, znaczne podw yższenie stężenia białka oraz
zm niejszoną zaw artość cukru i chlorku. C iśnienie jest wyższe od 200 m m Hg. W ostrej fazie
w płynie m ożna stw ierdzić obecność bakterii, zwykle pneum okoków .
R ozpoznanie różnicowe: zapalenie opon m ózgow o-rdzeniow ych wirusowe, epide­
miczne m eningokokow e i gruźlicze (m ałe stężenie cukru).
Leczenie. Podaje się dożylnie duże dawki antybiotyków określonych w próbie wrażliwo­
ści, np. penicylinę w dawce od 40 do 60 min jednostek na 24 h w przypadku zakażenia
pneumokokowego. Wykonuje się wielokrotnie punkcje lędźwiowe lub podpotyliczne.
Bariera krew -m ó zg dla antybiotyków różni się w zależności od ciężkości nasilenia
zapalenia opon m ózgow o-rdzeniow ych. N iektóre antybiotyki są nieaktyw ne przez
związanie z białkam i płynu m ózgowo-rdzeniowego. C efalosporyny słabo przenika­
ją do płynu m ózgow o-rdzeniow ego, penicyliny o szerokim zakresie działania oraz 1
chloram fenikol i gentam ycyna przenikają lepiej, ale należy pam iętać o ryzyku pan-
eytopenii w przypadku chloram fenikolu i ototoksyczności w przypadku gentam y-
cyny. Podaw anie antybiotyków bezpośrednio dooponow o stosuje się wyjątkowo.
 110 1. U ch o
Konieczny jest natychm iastow y drenaż przestrzeni ucha środkowego przez wykona­
nie m astoidcktom ii lub operacji radykalnej, z szerokim odsłonięciem opon mózgo­
wo-rdzeniowych.
Przebiegi rokowanie. C horoba kończy się śm iercią, jeżeli nie jest leczona lub lecze­
nie jest nieprawidłowe. Szanse na wyleczenie ocenia się na 90%, pod w arunkiem że
zapalenie ucha środkowego zostanie wcześnie rozpoznane, jako przyczyna zapale­
nia opon mózgowych i w drożone energiczne leczenie.
Uw aga: Przy każdym niejasnym zapaleniu opon m ózgow ych trzeba do pa tryw ać się przy­
czyny w nosie lub w uchu.
W wątpliwych przypadkach z niewyraźnym obrazem otoskopow ym i radiologicz­
nym ryzyko w ykonania operacji próbnej jest mniejsze niż ryzyko wyczekiwania,
zwłaszcza w obliczu zakażenia przestrzeni ucha środkowego. Intensyw ne leczenie
antybiotykam i tak długo nie da dobrego wyniku, ja k długo nie nastąpi usunięcie
ogniska zakażenia m etodam i chirurgicznym i.
U s zn o p o c h o d n a z a k rz e p ic a z a to k żylnych
Objawy. Rozpoznanie ropnia okolozatokowego i zaczynającej się zakrzepicy zatok żylnych
sprawia podobne trudności co ropniak nadoponowy. Rozsiew zakażonych zatorów prowadzi
do typowych objawów posocznicy:
• dreszcze,
• podwyższona temperatura ciała z kilkoma wyraźnymi skokami w ciągu tego samego dnia,
• przyśpieszone tętno,
• bóle głowy,
• wymioty,
• senność,
• sztywność karku, towarzysząca zapaleniu opon mózgowych,
• duszność wywołana zakażonymi przerzutami płucnymi lub zapaleniem płuc,
• żółtaczka z powodu zakażonych przerzutów do wątroby lub nieswoistego odczynowego
zapalenia wątroby.
Patogeneza. Zakażenie wywołane zapaleniem wyrostka sutkowatego lub perlakiem niszczy
kość w sposób ciągły, tak żc może się przebić do przestrzeni okotozalokowęj. Ropień około-
zalokowy powstaje z zapalenia okołożylnego zatoki esowatej, po czym następuje zapalenie
zatoki esowatej. Zakrzep jest początkowo przyścienny, ale później zamyka światło i rozsze­
rza się ku górze aż do zatoki poprzecznej i strzałkowej oraz żyły wypustowej, a niżej w kie­
runku żyły szyjnej wewnętrznej.
Z akrzep ulega częściowemu rozpuszczaniu w następstw ie w nikania bakterii, przy
czym dochodzi do rozsiania drogą krw ionośną zakażonych zatorów.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 11 I
R ozpoznanie. N astępujące objawy, podczas ostrego zapalenia ucha środkow ego lub przew le­
kłego zapalenia ucha środkow ego z perlakiem , sugerują zakrzcpicę zatok:
. Wysoka gorączka, powyżej 40°C
. Skoki tem peratury z dreszczam i
. O brzęk i w rażliwość na ucisk powyżej otw oru żyły w ypustow ej w yrostka sutkow atego przy
tylnej granicy w yrostka sutkow atego (objaw G riesingera)
. Stw ardnienie i wrażliwość żyły szyjnej w ewnętrznej i przedniego brzegu m ięśnia inostko-
w o-obojczykow o-sutkowcgo
• W ybroczyny w scptyczncj koagulopatii
• Powiększenie śledziony
Badania laboratoryjne. Posiewy krwi są silnie dodatnie. Badanie moczu wykazuje hematurię
z powodu septycznego śródmiąższowego ogniskowego zapalenia nerek, album inurię i wałeczki.
Badania rentgenowskie. Zdjęcia w projekcji Schiilicra w ykazują ogniska rozm iękania kości.
W obrazie T K w idoczne jest zniszczenie kości w okolicy zatoki. A ngiografia tętnicy szyjnej
w fazie żylnej w ykazuje zwężenie lub-zam knięcie zatoki esowatej.
Rozpoznanie różnicowe: gruźlica prosów kow a, dur, m alaria, bruceloza, w irusowe zapalenie
płuc oraz zapalenie pęcherza i m iedniczek nerkowych.
Leczenie. W przypadku perlaka w ykonuje się natychm iastow e chirurgiczne usunięcie pier­
wotnego ogniska zapalnego w w yrostku sutkow atym za pom ocą m asloidektoniii korowej
(patrz str. 94) lub doszczętnej (p atrz str. 103). Z atokę esow atą trzeba szeroko odsłonić, ścia­
nę zatoki rozciąć i usunąć skrzep. Zyta szyjna wewnętrzna zostaje podw iązana i częściowo
usunięta. Przez długi okres podaje się pozajelitow o duże dawki antybiotyków, w m iarę m oż­
ności dobranych na podstaw ie bad ań bakteriologicznych.
Przebieg i rokow anie. C horoba kończy się niepom yślnie, jeśli nie jest praw idłow o leczona lub
jeśli nie rozpozna się praw idłow o przyczyny podstawow ej i jej w tórnych następstw . O siem ­
dziesiąt procent chorych zdrow ieje przy wcześnie rozpoczętym właściwym leczeniu.
Uwaga: Każda niew ytłu m acza lna posocznica w ym a g a zbadania nie tylko m ig d a łkó w
podniebiennych, ale także ucha, poniew aż zapalenie ucha środkow ego, które jest przede
w szystkim odpow iedzialne za je j pow stanie, może pozostaw ać nierozpoznane i tylko ob­
ja w ia ć się posocznicą.
W o d o g ło w ie u szn o p o c h o d n e
Przyczyną tej choroby m oże być podw yższone ciśnienie w ewnątrzczaszkowe, będące n astęp ­
stwem zaburzeń w krążeniu płynu m ózgow o-rdzeniow ego, spow odow anych jałow ą, uszno-
p o ch o d n ą zakrzcpicą zatok żylnych.
Objaw y
• Z aburzenia widzenia
• W ymioty
• Podwójne widzenie
 K liniczn e a s p e k ty c h o ró b ucha śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 1 13

• Padaczka ogniskowa Tabel3 1.11 O b ja w y u s z n o p o c h o d n e g o ro p n ia m ózg u

• N iedow łady i zaburzenia czucia
1 . Stadium P od rażn ien ie o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h , Płyn m ó zg o w o -
Patogeneza. Po ostrym zap alen iu ucha środkow ego n astępuje praw ie bezobjawowe przewle- po czą tko w e n u d n o ści, bó l g ło w y , zm ia n y o s o b o w o ś c i, rd z e n io w y w y k a ­
\ kle zapalenie" w yrostka sulkow atego prow adzące do jałow ej erozji kości okolicy przyzatoko- go rączka zuje p le o cyto zę
'w ej i zapalenia zatoki esowatej. Tworzący się zak rzep przyścienny pow iększa się w kierunku i w z ro s t ciśn ien ia
spływu zatok i zato k i strzałkow ej górnej. Powoduje to zam knięcie ziarnistości pajęczynówki oraz w z ro s t stę ­
5 (Pacchioniego), u tru d n iające w chłanianie się płynu m ózgow o-rdzeniow ego, co prowadzi do żenia b iałe k

podw yższenia ciśnienia płynu. 2, Stadium N a p a d y p o d o b n e do pa da czki, o b ja w y neuro- N ie p ra w id ło w a

Rozpoznanie
• Poniżenie nerw u odw odzącego bez. zespołu G rad cn ig o (p atrz str. .114),
• Podw yższone ciśnienie płynu m ózgow o-rdzeniow ego bez pleocytozy,
• Sw obodne krążenie płynu m ózgow o-rdzeniow ego,
• Zm iany obrzękow e na dnie oka z pogorszeniem widzenia,
• Praw idłowy en ceialogram , poniew aż układ kom orow y nie jest poszerzony,
• Z acienienie i zm iany ostcolitycznc w okolicy przyzatokow ej na zdjęciach rentgenowskich
w yrostka sutkow atego,
• W ywiad ujaw nia ostre zapalenie ucha środkow ego 3 d o 5 tygodni wcześniej
Rozpoznanie różnicowe
• Zapalenie szc zy tu p ira m id y (p atrz sir. 114) z zapaleniem p a jęczyn ó w k i w kącie mostowo-
m ó żd żk o w y m
• T ętniak tętnicy szyjnej przy szczycie piram idy
Leczenie. Leczenie polega na m astoidektom ii, odsłonięciu zatoki, wycięciu zakrzepu i neu­
rochirurgicznej dekom presji w celu um ożliw ienia odpływ u płynu mózgowo-rdzeniowego.
Przebieg i rokow anie. Rokowanie jest pomyślne, jeżeli choroba została wcześnie rozpoznana
i leczona. W przeciwnym razie choroba postępuje aż do ślepoty i rozwoju padaczki ogniskowej.
U s zn o p o c h o d n y ro p ie ń m ó zg u
O becnie jest to stosunkow o rzad k a ch o ro b a, ale dawniej była jednym z najcięższych powi­
kłań ¿przewlekłego zapalenia perlakow ego ucha środkowego.
O bjaw y. P atrz tabela 1.11.
P atogeneza. C h o ro b a m oże rozprzestrzeniać się następująco:
Przez bezpośrednią ciągłość jed n ą z następujących dróg : l j j r r zez p o k rywkę jamy bębenko­
wej do .u tw o rzen ia się ropnia piata sk roniowego; 2) przez zatokę esow atą do tylnego dołu
czaszkow ego do utw orzenia się ro p n ia m óżdżku; 3) przez błędnik do w oreczka śnklchlonki
i do utw orzenia się ropnia m óżdżku. ~ : " _
W zdłuż istniejących d róg przez naczynia (żyiy śródkościa, postępujące septyczne zapalenie za­
krzepowe żyl mózgowych) lub przez przewód słuchowy wewnętrzny przy zapaleniu błędnika.
utajone lo giczn e krzyw a k o lo id o w a
3 , Stadium Tarcza z a sto in o w a , zm ia n y o s o b o w o ś c i, afazja, W y m io ty i b ra d y­
ja w ne aleksja, agrafia, p o raże nie p o ło w ic z e , napady kardia
p a d a c z k o w e oraz ata ksja w ro p n iu m óżdżku.
O b ja w y s p o w o d o w a n e ro zp rze strze n ia n ie m się
na sąsied nie narządy o b e jm u ją porażenie
n e rw ó w cza szko w ych , zaburzenia pola w id z e ­
nia, za b urze nia u k ła d u o k o ru c h o w e g o i p o s ta w y
4, S tadium S tup or, śpiączka, s ko ja rzo n e o d c h y le n ie w kie-
ko ń co w e ru n ku c h o re g o ucha, b ra d y k a rd ia oraz o d d e ch
ty p u C h e y n e 'a -S to k e s a
Objawy ropnia płata skroniowego:
• zaburzenia mowy wykryte w wywiadzie, wskazujące na afazję i trudności w rozu­
mieniu słów (zaburzenie jest wyłącznie czuciowe, ale nigdy m otoryczne),
• ośrodkowe zaburzenia słuchu, zwykłe bardzo dyskretne,
• omamy słuchowe,
• zaburzenia węchu, zwykle nieznaczne,
• zaburzenia widzenia takie ja k niedowidzenie połowicze kw adrantow e i porażenie
spojrzeniowe
• neuropatie czaszkowe od II do VII,
• skrzyżowane uszkodzenia dróg piram idowych.
Rozpoznanie .różnicowe: guz wewnąlrzmózgowy.
Objawy ropnia móżdżkuiójaburzenia okoruchowe i postawy, grubofalisty oczopląs samoist­
ny w stronę uszkodzeriiaj oczopląs przedsionkowy oraz nieregularny oczopląs położeniowy.
Oczopląs spojrzeniowy spowodowany wtórnie uszkodzeniem mostu oraz oczopląs porażen-
lty w stronę uszkodzoną.
Dalsze objawy obejmują alaksję, drżenie zamiarowe, niezdolność oceny zakresu wykonywa­
nego ruchu (dysmetrię), niezdolność wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych (adin-
dochokinezę), obniżone napięcie (hipotonię) oraz objawy związane z uszkodzeniem sąsied­
nich struktur, takich jak poniżenie nerwów czaszkowych lii, V, VI, Vil, IX i X.
Rozpoznanie różnicowe. Trzeba brać pod uwagę zapalenie błędnika, ostre schorzenie błęd­
nika, stwardnienie rozsiane, guz móżdżku i zespól kąta mostowo-móżdżkowego.
 114 1. U ch o
B adania, poza badaniem otologicznym , obejm ują:
• B adanie neurootologiczne: E R A , E N G i elektrodiagnoslyka nerw u tw arzow ego
• B adanie neurookulistyczne dna oka, pola w idzenia i czynności nerwów okoruchow ych
• B adanie neurologiczne i neuroradiologiczne obejm ujące kom puterow ą tom ografię osiową
(T K ), R M , EEG , a w m iarę możności angiografię, cchocnecfalografię i b adanie płynu mó­
zgow o-rdzeniowego.
Leczenie
1. Przed p o stępow a n iem neurochirurgicznym zm ierzającym d o usunięcia ropnia, ololog usu­
wa ognisko pierw otne za p om ocą m astoidektom ii lub doszczętnej m astoidektom ii,
2. P ierw otnego usunięcia ropnia m ó zg u dokonuje neurochirurg. O becnie leczenie m etodą
aspiracji stosuje się w wyjątkowo rzadkich sytuacjach, poniew aż najbardziej logiczne jest
radykalne operacyjne usunięcie ogniska zakażenia w zdłuż jego drogi pow staw ania.
3. Stosuje się intensyw ne leczenie odpow iednim i antybiotykam i.
Przebieg i rokow anie. Pom im o intensyw nego leczenia chirurgicznego śm iertelność wynosi
od 20 do 30%. Jam a ulega często zagojeniu, ale po neurochirurgicznym usunięciu ropnia po­
zostają ubytki neurologiczne.
Z a p a le n ie p ira m id y ko ści s k a lis te j
Poprzednio było to najpow ażniejsze miejsce pow staw ania usznopochodnych powi­
kłań w ewnątrzczaszkowych. Obecnie pow ikłanie to stało się bardzo rzadkie ze
względu na skuteczność leczenia antybiotykam i.
P atogeneza. D obra p n eu m a tyzacja calcj piram idy kości skalistej jest w stępnym w arunkiem
rozwoju tego pow ikłania. W w yniku szerzenia się stanu zapalnego z ucha środkow egolTaTccP
m orki okotoblędnikow e w kom órkach szczytu dochodzi do zm ian ropnych oraz zapalenia
szpiku. K lasyczna triad a G rad en ig o w ynika ze ścisłego sąsiedztw a szczytu piramidy, nerwu
trójdzielnego i nerw u odw odzącego. Objawy lej triady to wyciek z ucha. po(JxaŻnicme.nexwu
t rójdzielnego j porażenie n erw u odw odzącego po tej sam ei stro m e. C zęsto następuje też po­
rażenie nerwów tw arzow ego, błędnego i językow o-gardlow ego. P o n ad to mogą pojaw iać się
obiaw-y-zapalcnia błędnika wyw ołanego szerzeniem się procesu zapalnego. W epoce an ty b io ­
tyków objaw y pierw otnego zapalenia ucha środkow ego m ogą być ukryte w następstw ie ich
stosow ania. C zynniki sprzyjające to podeszły wiek i cukrzyca.
f A :zpoznanie. G łów ne objawy:
teuralgia nerw u trójdzielnego,
jorażenie nerw u odw odzącego z podw ójnym w idzeniem ,
Ktwroty głowy i niedosłuch,
głęboki pulsujący ból głowy,
nietypow e obrazy radiologiczne w projekcji Scluillera i Stcnvcrsa oraz niepraw idłow a T K .
K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 1 15
Rozpoznanie różnicowe: ropień m ózgu i zakrzepow e zapalenie zatok żylnyeh.
Leczenie. M asyw ne dawki antybiotyków podaw ane pozajelitow o przez dłuższy czas o raz ma-
stoidektomia, przezblędnikow e oczyszczenie i zdrenow anie kom órek szczytu piram idy z za­
chowaniem nerw u twarzowego.
R o k s a n i e . Przy wczesnym rozpoznaniu choroby i skutecznym leczeniu rokow anie jest sto ­
sunkowo dobre. G orsze rokow anie jest u chorych w wieku podeszłym i z cukrzycą (rozwój
ograniczonego zapalenia opon m ózgow ych przy podstaw ie m ózgu z tw orzeniem się wielo-
ogniskowych m ikrozaw ałów m ostu).
Z ap alen ie sw o iste ucha śro d ko w eg o i w y ro s tk a
su tko w ateg o
G ruźlica
Gruźlica ucha środkow ego m oże być w yw ołana procesem prosów kow ym albo szerzeniem się
przez trąbkę miejscowego zakażenia jam y nosow o-gardłow ej. O becnie praw ie nie występuje
i dlatego zasługuje tylko na wzmiankę.
K iła
Kila ucha śro d kow ego jest nad er rzadka w porów naniu z kiłą ucha w ew nętrznego i nerwu
słuchowego.
Kila ucha w ew netrznem i nerw u słuchow ego w ystępuję znacznie częściej niż gruźlica i czę­
stotliwość jej w ystępow ania znów w zrasta. Kila objaw ia się w drugim i trzecim stadium ,
a także jak o p o stać w rodzona.
Objawy: zaw roty głowy, szum lub dzw onienie w uszach, gw ałtow nie postępująca niefiuktu-
acyjna u trata słuchu o raz bóle głowy w yw ołane przew lekłym kilowym zapaleniem opon mó-.
zgowych.
P atogeneza. C h o ro b a w yw ołana jest zapaleniem błędnika i n e rw u stmiliowogtt-i^Are nasila
się w przebiegu kitowego zapalenia opon m ózgow ych. W kile trzeciorzędow ej, w rodzonej
¡ch o ro b a c h rzekom okilow ych zm iany zanikow e i degeneracyjne układu nerwowego są sp o ­
w odowane zaburzeniam i swoistymi naczyniow ym i i postępującą dem ielinizacją yvlókien ner­
wu słuchowego.
R ozpoznanie. M lpiłyc-pezemte-ztlrowy o so b n i
i równowagi.
G łów ne objaw y. Kila układu nerwowego objaw ia się obustronnym niednslnchem ezn d n w o-
nerw ew ym w zakresie w ysokich to nów, oczopląsem sam oistnym i w ywnkuw m : zaburzenia--
mi w id z e n ia ró b la w e m G ^ rg y ih i^ (nieruchom ość, zwężenie i nierów ność źrenicL
o raz objaw em przetokow ym Hetm cberta- j łrzy kile w ro d zo n ej w którym tw orzą się zrosty
m iędzy podstaw ą strzem iączka a htędnikiem hłnp insiym (patrz str. 69).
116 I. U ch o
R ozpoznanie różnicow e
• C h o ro b a M eniere’a o przebiegu iluktuacyjnym ;
• G uz kąta m oslow o-m óżdżkow ego z typow ym i objaw am i neuroradiologicznym i^
• N iew ydolność tętnic kręgow ych i podstaw nej m ózgu, z nieznacznym i objaw am i neurolo­
gicznymi, u chorych w podeszłym wieku.
Leczenie. Podaw anie dużych dawek penicyliny przez dtugi okres.
Przebieg i rokow anie. Przy popraw nym rozpoznaniu i praw idłow ym leczeniu rokow anie jest
dobre co do życia, ale w idoki na przyw rócenie stuch zle.
I nia horm onalne.
C h o ro b y n ie za p a ln e b łę d n ik a ko stn ego
O to s k le ro za
Otosklerozn-jest miejscową chorobą błędnika kostnego o nieznanej przyczynie. Do­
kładnego rozpoznania dokonuje się na badaniem histologicznym, ale tylko 10%
chorych z histologicznym i dow odam i choroby ma objaw y kliniczne: 8 do 10% lu­
dzi rasy białej, 1% Japończyków i mniej niż 1% ludzi rasy czarnej.
Objawy. Zależnie od położenia ogniska otosklerozy objawy są następujące:
• N iedosluch typu przew odzącego u około 80% chorych
• N iedosluch mieszany przew odzeniow y i czuciowo-nerwowy u około 15% chorych
• Czysty niedosluch typu czuciowo-nerwowego u około 5% chorych
Objawy p o d m io to w e:
• W olno postępujące osłabienie słuchu, odczuw ane początkowo w jednym uchu,
ale później w obu uszach u większości chorych,
• Stały, narastający szum w uszach.
C horoba nigdy nie prowadzi do bólu ucha, wycieku z ucha, zawrotów głowy ani za­
burzeń równowagi.
Patogeneza. W ydaje się, że choroba ma różne przyczyny, z których najważniejszy-
mi są:
D ziedziczność i ko n stytu cja
U 50-60% chorych obserw uje się rodzinną skłonność dziedziczenia genu dom inującego, co
m oże być w ynikiem dziedzicznej wady enzym atycznej. Poniew aż kliniczne objawy otosklero­
zy w ystępują tylko u 10% chorych ze zm ianam i histologicznym i, to pozorow any jest recesyw-
ny w zorzec dziedziczenia. P raw dopodobieństw o odziedziczenia choroby po rodzicu z obja­
wami klinicznym i choroby wynosi około 20%, a po rodzicu w yłącznie ze zm ianam i histolo­
gicznymi okoto 10%.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 11 7
Zaburzenia ho rm onalne i g o sp o d a rki m ineralnej
Objawy kliniczne choroby nasilają się w okresie ciąży u połow y wszystkich chorych kobiet.
W ykazano, że w błędniku kostnym dochodzi do nieprawidłow ego tw orzenia się lizosomów,
wzmożona aktyw ność enzym ów histiocytów i osteoeytów o raz w ystępuję enzym atyczna ko-
lagenoiiza i przebudow a. N owo pow stała kość unierucham ia płytkę strzem iąezka w okienku
owalnym (ryc. 1.65).
Uwaga: O toskleroza jest w yn ikie m skrajnego zaburzenia m etabolizm u m ineralnego ko­
ści z n ie p ra w id ło w ym w zrostem aktyw n ości enzym atycznej kom órek m ezenchym alnych
błędnika kostnego, zde term in ow a ne go g łó w n ie genetycznie, ale rów nież przez zaburze­
Rozpoznanie. Często w ystępuje rodzinnie, O loskopia wykazuje niekiedy prze­
krwienie w zgórka przeświecające przez błonę bębenkową (objaw Schw artza). O bja­
wy czynnościow e obejm ują niedosluch typu przewodzeniowego, niekiedy z elemen­
tami niedosluchu czuciowo-nerwowego. Test Gellego jest patologiczny (patrz str.
42). A udiogram tonalny wykazuje zwykle czysty niedosluch typu przewodzeniowe-
go, niekiedy niedosluch mieszany, a wyjątkowo niedosluch czuciowo-nerwowy z do-
| chitnim objawem w yrów nania głośności. C zęsto na 2000 Hz występuje charaktery­
styczne załam anie krzywej przewodzenia kostnego (zalam ek C arharta), A udiom e-
Iriii im pedancyjna przedstaw ia norm alna krzywą przy prawidłowym ciśnieniu. Jed­
nak o d ruch strzem iączkow y jest często zniesiony z powodu unieruchom ienia płytki
strzemiąezka.
Radiografia wykazuje bardzo d o b rą pneum atyzację kości skroniowej.
Rozpoznanie różnicowe
• W rodzone wady ucha środkowego
■ Pourazow e przemieszczenie lub złam anie kosteczek słuchowych
• Procesy zrostowe
• Tym panoskleroza
Ryc. 1.65 Histopatologia otosklerozy: 1 - głów ka
strzemiąezka; 2 - płytka strzemiąezka; 3 - ogni­
sko otosklerozy kanale nerw u twarzowego w oto­
sklerozie: 4 - ognisko na wzgórku.
 1 18 U ch o
~tycznych w błędniku kostnym m ożn a zaobsetWOWau1we wszystkich wymienionych
Leczenie: stapcd ekto m ia (ryc. 1.66).
Zasadą operacji jest otw arcie ucha środkow ego i odsłonięcie podstaw y strzcm iączka w niszy
okienka owalnego. D ostęp uzyskuje się dzięki nacięciu skóry przew odu słuchowego ze­
w nętrznego aż do błony bębenkowej. Skórę przew odu i błonę bębenkow ą ob raca się następ­
nie ku przodow i a u nieruchom ione strzem iączko usuw a. N astępnie zam yka się okienko
owalne tk an k ą łączną a strzem iączko zastępuje syntetyczną lub d ru c ia n ą pro tezk ą lub auto-
gennym przeszczepem chrzęslnym . Płat skórno-bębenkow y układ a się na miejscu. A lterna­
tywą leczenia chirurgicznego jest a p arat słuchowy. Przeciw w skazaniem d o operacji jest po­
deszły wiek, zły stan ogólny i głęboki niedosłuch czuciowo-nerwowy.
Przebieg i rokowanie
Uw aga: Im w cześniej w życiu ujaw n i się otoskleroza, tym bardziej g w a łto w n y i niepo­
m yślny przebieg.
Jeżeli nie przeprow adzi się operacji w okresie czystego niedosłuchu przewodzenio-
wego, to upośledzenie słuchu postępuje, niekiedy aż do całkowitej głuchoty.
W yn iki stapedeklom ii. Jeśli czynność ucha w ewnętrznego jest prawidłowa, to moż­
na przywrócić prawie norm alny słuch w zakresie częstotliwości mowy u ponad 80%
chorych, a całkow ita głuchota występuje u mniej niż 1% chorych. Jeżeli w ogóle jest
to możliwe, to należy chorobę leczyć chirurgicznie, pod w arunkiem , że ucho we­
w nętrzne działa w ystarczająco dobrze. A parat słuchowy jest gorszy od stapedekto-
nrii, poniew aż w zm ocnienie (dźwięku) ogranicza zakres częstotliwości.
O b ja w y uszn e w u o g ó ln io n y ch c h o ro b a c h u k ła d u ko stn e g o
K ość skroniow a, a w szczególności błędnik kostny, bierze udział w innych uogólnio­
nych chorobach szkieletowych, do których należą: zespół osteoąenesisim perfecta,
choroba Pageta, um iejscow iona postać osteitis tibrosa i osteogenesis imperfecta
K liniczne a s p e k ty c h o ró b u c h a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 1 19
Uirda z niebieskim i tw ard ó w ka m i (postać Lobsteina). Rozwój ognisk osteosklero-
chorobach. Powodują one typowy postępujący niedosłuch ucha środkowego,
a w niektórych przypadkach w tórny niedosłuch ucha wewnętrznego.
Uraz ucha śro d ko w eg o i ucha w e w n ę trz n e g o
D okładna znajom ość urazów ucha oraz ich następstw jest rzeczą podstaw ow ą dla
każdego praktykującego lekarza. Urazy pow stają zazwyczaj w w yniku wypadków
i pierwszymi, którzy je w idzą są lekarze pogotow ia i oddziałów urazowych oraz le­
karze ogólni.
Częstolość występowania. C hoć urazy ucha stanow ią tylko od 2 do 3% wszystkich
urazów, 45%) złam ań podstaw y czaszki obejmuje kość skroniow ą uszkadzając ucho
środkowe i wewnętrzne.
Uwaga: Po każdym urazie g ło w y należy jak najprędzej zbadać zatoki przynosow e i uszy.
Lekarz, który vvidzi chorego jako pierwszy, ma obow iązek zw ró cić uw agę na:
• Świeże krw a w ie nie lub w yciek płynu m ózgow o-rdzeniow ego z ucha lub z nosa,
• Obecność krw i lub tkanki m ózgow ej w przewodzie słuchow ym zew nętrznym lub nosie,
• Porażenie ne rw u tw arzow ego,
• K rw iak jam y bębenkow ej, pęknięcie błony bębenkow ej, lub przerw ę w pierścieniu bę­
benkow ym (tabl. barw . 6b, c, d),
• Upośledzenie słuchu,
• Z aw roty głow y, zaburzenia ró w n o w a g i i oczopląs,
• K rw aw ienie z ja m y nosowo-gardłowej.
Z ła m a n ie kości s k ro n io w e j ■
Patogeneza
Złam ania bezpośrednie następują po zadziałaniu siły zew nętrznej na m ałą po­
wierzchnię, np. w ranie postrzałow ej. W wyniku tego dochodzi do złam ania drążą­
cego w głąb czaszki z uszkodzeniem mózgu.
Złam ania pośrednie następują po zadziałaniu siły zewnętrznej, rozproszonej. Z ła­
m anie może mieć dwojaki przebieg:
• W zdłuż osi piram idy (tj. złam anie podłużne), obejm ujące ucho środkowe,
• W poprzek osi piram idy (tj. złam anie poprzeczne), obejm ujące błędnik kostny
i przewód słuchowy wewnętrzny,
W obu przypadkach (ryc. 1.67) opona tw arda może być rozerw ana, tw orząc otw ar­
te połączenie miedzy układem pow ietrznym kości skroniowej a powierzchni;) pod-
pajęczynówkową dołu czaszkowego. C hory jest zatem zagrożony zakażeniem wstę­
pującym przez trąbkę słuchową do opon mózgowo-rdzeniowych.
r

120 1. U ch o
K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 121

. Porażenie nerwu twarzowego u około 50% chorych,

, W yciek p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o p rz e z tr ą b k ę s łu c h o w ą d o ja n ry n o so w o -
g ard ło w ej.

Rozpoznanie. Opiera się na obrazie otoskopow ym i badaniach czynnościowych,

obrazach radiologicznych w projekcji Stenversa oraz tom ogram ach. B adania d o ­
datkowe obejm ują E M O i neuronografię, a w przypadku porażenia nerw u tw arzo­
wego próbę Schirm era i gustom etrię. (patrz str. 70).
Leczenie p odłu żn ego i p oprzecznego złam ania piram idy. Leczenie podyktow ane
Ryc. 1.67 Z łam ania kości skroniow ej: 1 i 4 - zła­
jest stale obecnym nieb ezpieczeństw em usznopochodnego zapaleniu opon m ó zg o ­
mania poprzeczne: 2 i 3 - złam ania podłużne;
2 - złam anie podłużne piram idy połączone ze wych. D latego stosuje się p ro fila kty kę a n ty b io tyk ó w ą, polegającą na podaw aniu
złam aniem czołow o-podstaw nym . przez dłuższy okres dużych dawek leków o szerokim zakresie działania.
Kość skroniow ą trzeba zbadać pod kątem wczesnych lub późnych pow ikłań, jak
Objawy złamań podłużnych piramidy głównie uszkadzające ucho środkowe: podaje tabela 1.12.
• Wysięk krwawy w jam ie bębenkowej A
• Rozdarcie błony bębenkowej (labl. barw. 6c)
• Krwawienie z przew odu słuchowego zew nętrznego
• Przerw a w pierścieniu bębenkowym Tabela 1 .1 2 Z ła m a n ia p ira m id y
• Uskok w przew odzie słuchow ym zewnętrznym, który należy różnicować ze zła- W skazania do w c ze sn e j in te rw e n c ji o to lo g ic z n e j
?■ m anieni i przem ieszczeniem kłykcia żuchwowego
• N iedosłuch ucha środkow ego • W c z e s n e zap alenie o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h , leczone m a s to id e k to m ią

• Porażenie nerw u tw arzow ego u około 20% chorych, neurapraksja albo aksonot- • K rw a w ie n ie z za to ki le czo n e po o tw a rc iu w y ro s tk a s u tk o w a te g o ta m p o n a d ą
meza lu b p o d w ią z a n e m zato ki
• Niekiedy plynotok uszny • S ta ły p ły n o to k le czo n y uszcze ln ie n ie m o p o n y tw a rd e j

O strzeżenie: N ie w olno w ykonyw ać p łukania ani innych m anipulacji w obrębie
przew odu .słuchowego zewnętrznego.
Rozpoznanie. O piera się na badaniu otoskopow ym , obrazach rentgenow skich
w projekcji Schiillera, tonrogram acb i ew entualnie na TK u chorych z porażeniem
nerw u twarzowego lub płynotokiem usznym.
• Porażenie n e rw u tw a rz o w e g o z o b ja w a m i p o s tę p u ją c e g o o d n e rw ie n ia leczo­
ne d e k o m p re s ją , je że li n e u ro g ra fia w y k a z u je p o n a d 90% o d n e rw ie n ia
• Z ła m a n ie p rz e w o d u s łu c h o w e g o z e w n ę trz n e g o z w g n ie c e n ie m , leczone
o d tw o rz e n ie m p rz e w o d u z p o w o d u za g roże nia w tó rn y m za ro śn ię cie m
• Rany p o s trz a ło w e kości s k ro n io w e j, le czon e c h iru rg ic z n y m u s u n ię c ie m o b u ­
m a rłe j tk a n k i z d o tk n ię te g o obszaru

Objawy poprzecznego złamania piramidy (przecie wszystkim uszkadzającego ucho W skazan ia do p ó źn e j in te rw e n c ji o to lo g ic z n e j

wewnętrzne):
• O p o rn e na a n ty b io ty k i p o u ra z o w e zap alenie uch a ś ro d k o w e g o
• Przewód słuchowy zew nętrzny prawidłowy,
• P rze w le kłe za p a le n ie w y ro s tk a s u tk o w a te g o , leczone m a s to id e k to m ią
• Prawidłowa błona bębenkow a, ew entualnie z wysiękiem krwawym w jam ie bę­
benkowej (labl. barw. 6d), • Późny n ie d o w ła d n e rw u tw a rz o w e g o z o b ja w a m i o d n e rw ie n ia , le czon y
• Upośledzenie słuchu, d e k o m p re s ją n e rw u tw a rz o w e g o (pa trz str. 1 6 5 )

• Z aw rót głowy, • N ie d o s łu c h p o u ra z o w y , le czo n y ty m p a n o p la s ty k ą

• Sam oistny oczopląs skierowany do zdrowego ucha, • P erlak p o u ra z o w y , le czo n y d o szczę tn ą m a s to id e k to m ią i ty m p a n o p la s ty k ą
 122 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 123

Operację w trybie nagłym , według wymienionych wyżej w skazań należy w y k o n a ć P ró g słysze n ia

tak szbko, ja k na to pozwala ogólny stan chorego. Ponieważ chory najczęściej do­
znaje urazu w iclonarządow ego, trzeba ustalić priorytet różnych dyscyplin, jak na­
stępuje:
1. chirurgia urazow a,
2. neurochirurgia,
3. otologia,
4. chirurgia szczękowo-twarzowa,
5. okulistyka.
Ryc. 1.68 Pourazowy załam ek na 4 0 0 0 Hz
Przebiegi rokowanie. W wyniku niezadow alającego leczenia albo m ylnego rozpo­
W audiogram ie tonalnym .
znania m ogą w ystąpić różne pow ikłania:
Po wikłania wczesne:
Rozpoznanie
• O stre zapalenie ucha środkowego z zapaleniem wyrostka sutkowa tego
• Prawidłowy obraz otoskopow y
• Przejście zakażenia na przestrzeń podpajęczynów kow ą, co prowadzi do wczesne­
> Prawidłowe obrazy radiologiczne (projekcja Schtillera i Slenversa; T K )
g o zapalenia opon m ózgow ych albo zapalenia błędnika rozszerzającego się na
• Audiogram tonalny wykazujący niedosłuch czuciowo-ncrwowy ze spadkiem
opony m ózgowo-rdzeniowe
krzywej audiom etrycznej na wysokich tonach lub załam kiem na 4000 H z (ryc.
Powikłania późne: 1.68) oraz dodatnim objawem w yrów nania głośności.
• Przewlekle zapalenie ucha środkow ego z zapaleniem w yrostka sutkow atego • O czopląs przedsionkow y wywołany w przypadku zawrotów głowy, a rzadziej
• Późne u szn o pochodne zapalenie opon m ózgow ych oczopląs sam oistny i ew entualnie obniżona pobudliw ość na bodziec cieplny.
• Ropień nadoponow y
Rozpoznanie różnicowe
• U sznopochodny ropień mózgu
• O stry uraz akustyczny, w którym nie w ystępują objawy przedsionkowe
• Perlak pourazow y
• Pourazow a głuchota psychogenna, przy której wyniki badań są niezgodne, a o b ­
W s trz ą ś n ie n ie b łę d n ik a jawy przedsionkowe nie występują.
Zaburzenia pourazow e czynności ucha w ew nętrznego (niedosłuch i zawroty głowy) Leczenie: polega na dożylnym podaw aniu dekstranu o niskiej m asie cząsteczkowej,
przy praw idłow ym obrazie otoskopow ym i radiologicznym noszą nazwę wstrzą- pod w arunkiem że nie ma ogólnych przeciw w skazań, tzn. nadciśnienia ani alergii.
śnienia błędnika. Przy zaw rotach głowy podaje się leki łagodzące. i
Objawy: szum lub dzw onienie w uszach, jed n o stro n n e lub obustronne upośledze­ Przebieg i rokow anie. Objawy zazwyczaj szybko uspokajają się u chorych młodych
nie słuchu typu czuciow o-nerw ow ego z d o d atn im objawem w yrów nania głośności i z wydolnym układem krążenia. W innych przypadkach objawy, zwłaszcza związane
i upośledzeniem percepcji tonów wysokich powyżej 4000 H z, zaw rót głowy, szcze­ z utratą czynności ślim aka, ustępują niecałkowicie. N ieodwracalne zm iany przedsion­
gólnie przy zm ianie pozycji lub szybkich ruchach głowy, oraz zaburzenia równo­ kowe kom pensowane są ośrodkowo (patrz str. 32). Objawy ślimakowo-przcdsionko-
wagi. we, zwłaszcza zawroty głowy, często nasilają się u chorych w podeszłym wieku.
Patogeneza. C horoba ta jest zwykle wynikiem organicznego, mechanicznego
B e zp o ś re d n ie u ra zy u ch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o
uszkodzenia błędnika błoniastego, podobnego do ostrego urazu akustycznego
(patrz str. 126). M ogą również wystąpić m ikroskopow e złam ania błędnika kostne­ Objawy. Z ranieniom b ło n y bębenkow e/tow arzyszy chwilowy ból, lekkie krwawie­
go, którym towarzyszy krwawienie do przestrzeni przychłonkowej lub śródchłonlco- nie z ucha i um iarkow ane upośledzenie słuchu.
wej, oraz m echaniczne zaburzenia m ikrokrążenia, pow odujące degenerację kom ó­ Przy zranieniach ucha środkow ego występuje obfite krwawienie, bół i niedosłuch,
rek czuciowych ślim akow o-przedsionkow ych. pulsujący szum w uchu, a niekiedy porażenie nerwu twarzowego.
 124 ; 1. U ch o
Przy urazach ucha wew nętrznego występuje natychm iastow y szum w uchu, niedo-
sluch, zawroty głowy, nudności i wymioty.
Patogeneza. Uszkodzenie błony bębenkowej oraz ucha środkowego i wewnętrznego
m oże być spow odow ane w prow adzeniem do ucha ostrych przedm iotów , ja k zapał­
ka, w ykałaczka, d ru t do robótek, wsuwka do włosów czy patyczek, nieostrożnym
w yjmowaniem ciała obcego lub w ypadkiem przy pracy (gorący żużel, iskra przy
spaw aniu), oparzeniem kwasem lub raną postrzałow ą.
R ozpoznanie. O braz o to sk o p o w y uw idacznia perforację błony bębenkowej z po­
strzępionym i, pokrytym i krw ią i gdzieniegdzie zawiniętymi brzegami (tabl. barw,
5c). W przewodzie słuchowym zewnętrznym m ożna stwierdzić obecność krwi wy­
mieszanej z przychłonką w przypadku uszkodzenia ucha wewnętrznego. Upośle­
dzenie słuchu typu przew odzeniow ego stw ierdza się przy ranach ucha środkowego,
zaś czuciow ego lub m ieszanego w przypadku uszkodzenia ucha wewnętrznego,
a w ciężkich uszkodzeniach zachodzi całkow ita głuchota i oczopląs sam oistny
w stronę zdrowej strony. N atychm iastow e całkow ite porażenie obw odow e nerwu
tw arzow ego stw ierdza się przy złam aniach obejm ujących segm ent bębenkowy ka­
nału kostnego nerw u twarzowego (patrz. ryc. 1.20 i 1.21).
Miejsce położenia pocisku m ożna umiejscowić za pom ocą badania radiologiczne­
go w projekcji Schiillera i Stenversa lub tom ogramów.
Leczenie. W zw y k ły m przerw aniu ciągłości błony bębenkow ej fragm enty błony
zbliża się do siebie i unierucham ia na tym samym poziom ie pod m ikroskopem ope­
racyjnym. Zapobiegaw czo podaje się antybiotyki.
Ostrzeżenie: Nie w o ln o p o słu giw ać się w uchu n ie ja ło w ym i narzędziam i i nie w olno
prze płukiw ać ucha.
W przypadkach u szkodzeń złożo n ych biony bębenkow ej, ucha środkow ego i we­
w nętrznego, należy natychm iast zbadać pod m ikroskopem jam ę bębenkową i błęd­
nik kostny, posługując się techniką lym panoplastyki. Wypływ przychłonki, np.
z okienka okrągłego, zatrzym uje się przez zam knięcie przetoki błędnikowej. Z apo­
biegawczo podaje się antybiotyki. Przy jednoczesnym porażeniu nerw u twarzowe­
go wykonuje się dekom presję (patrz str. 164 i ryc. 1.77).
Przebieg i rokow anie. Zwykłe rany błony bębenkowej i ucha środkowego na ogół
goją się gładko i bez ubytku czynnościowego, jeżeli są leczone prawidłowo przez
otologa. Po uszkodzeniu błędnika następuje nieodw racalne uszkodzenie ślimako-
wo-przedsionkowe. Rokowanie przy porażeniu nerwu twarzowego jest bardzo do­
bre w przypadku zachow ania ciągłości nerwu, ale po całkowitym przecięciu (neu-
rotmesis) następuje nieodw racalne porażenie, jeżeli nie zostanie podjęta interwen­
cja chirurgiczna.
K liniczne a s p e k ty c h o ró b u c h a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 125
Uraz c iś n ie n io w y
Objawy: ostry ból, pulsujący szum w uchu, niedosłuch i niekiedy zawrót głowy i za­
burzenie równowagi.
Patogeneza. N agłe zm iany ciśnienia pow ietrza w ywołujące bezwzględne lub względne o b n i­
żenie ciśnienia w uchu środkow ym , pow odują krwawienie do błony śluzowej ucha środkow e­
go i do błony bębenkowej, a niekiedy nawet pękniecie blon bębenkowej i okienka okrągłego.
Może to zdarzyć się po gw ałtow nej dekom presji łub rekom presji w kesonie, po gwałtownym
obniżeniu lotu w sam olocie nie m ającym regulacji ciśnienia w ew nętrznego i po szybkim wy­
płynięciu na pow ierzchnię po głębokim nurkow aniu.
C horoba spow odow ana jest nagłym zam knięciem trąbki, która zostaje zaciśnięta w wyniku
szybkiego w zrostu ciśnienia atm osferycznego lub skojarzonego z nim w zrostu ciśnienia tk a n ­
kowego. Po około 2 godzinach zam knięcia trąbki m anew r Valsavy i przedm uchiw anie stają
się nieskuteczne, poniew aż ju ż w ystąpił obrzęk błony śluzowej i wysięk surowiczo-krw isly
w jam ie ucha środkow ego wywołany obniżonym ciśnieniem w uclni środkowym . Z aburzenie
to nosi nazwę zapalenia pow ietrznego lub ciśnieniowego ucha (aerotitis lub barotilis).
R ozpoznanie. O piera się na wywiadzie, badaniach otoskopow ych wykazujących
wciągnięcie błony bębenkowej, niekiedy krwawienie podnabłonkow e w części napię­
tej, przesięk za błoną bębenkow ą lub zaczerwieniony zachyłek bębenkowy oraz na
stwierdzeniu niedosłuchu typu przewodzeniowego.
Leczenie: polega na zakrapianiu do nosa kropli zmniejszających przekrwienie, cew­
nikowaniu trąbki, ew entualnie paracentezie, podaw aniu środków przeciwbólowych
i przeciwzapalnych. W ażna jest p rofilaktyka polegająca na unikaniu latania sam olo­
tem i nurkowania przy stanach zapalnych jam y nosowo-gardłowej, nosa i zatok
przynosowych. Należy usunąć zniekształcenie anatom iczne w nosie i jam ie nosowo-
gardłowej, utrudniające oddychanie przez nos i ułatwiające rozwój stanów zapal­
nych trąbki słuchowej. D o chorób tych należy skrzywienie przegrody i przerost m ał­
żowin nosa oraz m igdałka gardłowego. Przy urazie ciśnieniowym z ciężkim niedo-
słuchem czuciowo-nerwowym należy w ykonać natychm iastow ą tym panotom ię, aby
ocenić okienko okrągłe, i ewentualnie naprawić przerw aną błonę okienka okrągłego.
C h o ro b a k e s o n o w a i w y p a d k i p rzy n u rk o w a n iu
W ypadki takie zdarzają się ludziom pracującym pod w odą pod ciśnieniem kilku at­
mosfer. M ogą się też zdarzyć w sporcie am atorskim przy zbyt nagłym wynurzaniu
się ze zbyt dużej głębokości.
Objawy
• Zaw roty głowy, wymioty, ból głowy
• Szum w uszach i szybko postępujący ubytek słuchu
• Powyższe objawy m ogą wystąpić z opóźnieniem (od m inut do godzin)
• W cięższych przypadkach zaburzenia widzenia, ataksja, przyćmienie świadomości
 126 1. U ch o
Patogeneza. Jeśli osobnik wyjdzie z kesonu lub wypłynie z głębokości powyżej 10
metrów zbyt szybko, to we krwi zacznie wydzielać się gazowy azot, który tworzy
małe zatory gazowe w tętnicach końcowych mózgu. Prowadzi to do pow stania ob­
szarów niedokrw ienia m ózgu włącznie z uchem wewnętrznym, co wyjaśnia wymie­
nione wyżej objawy.
R ozpoznanie. W ywiad dotyczący w ypadku, upośledzenie słuchu czuciowo-nerwo-
we, oczopląs sam oistny i wywołany a w ciężkich przypadkach ataksja i ubytki neu­
rologiczne.
Leczenie. Podaje się tlen pod ciśnieniem.
Przebieg i rokow anie. Zależą od stopnia zagrożenia zatoram i gazowymi i podjęcia
na czas leczenia. W cięższych przypadkach chory może stać się niewidomy lub głu­
chy, cierpieć na zaburzenia równowagi, m oże nastąpić porażenie, lub nawet śmierć.
O s try uraz a k u s ty c z n y
Uw aga: Pomiędzy uszkodzeniem od w yb u ch u a uszkodzeniem od w ystrzału jest zasad­
nicza różnica. Ich w ła ściw o ści fizyczno-akustyczne są identyczne jakościow o, ale różne
ilościow o.(Fala urlpr7onio''''a w yb uch u trw a dłużej niż 1,5 ms^ natom iast^wystrzału z pra­
ni palnej_krócej niż 1,5 m s. j ~
Objawy. W urazie jyC w ybuchj) występuje u porczywy ból ucha, niekiedy krwawie­
nie z chorego ucha, niedosłuch i szum w u ch u. ‘
W urazie ;xy1yws1rźaA?)obsei'wuie się k ró tk i, przeszywający ból w uchu, stały szum
w uchu oraz niedosłuch.
Patogeneza. Z arów no przy w ybuchu ja k i przy w ystrzale przyczyna jest częściowo
bezpośrednia i m echaniczna, spow odow ana krwawieniem, a częściowo pośrednia
spow odow ana m etabolicznym wpływem na m ikrokrążenie, pow odującym częścio­
wo odw racalne uszkodzenie kom órek czuciowych narządu Corliego. Ciężkość
i miejsce uszkodzenia w ślim aku zależą bezpośrednio od poziom u ciśnienia dźwię­
ku (SPL) energii akustycznej i jej najwyższej częstotliwości. W urazie po wybuchu '1|.
występują często pęknięcia błony bębenkowej i inne uszkodzenia ucha środkow ego?-—y
R ozpoznanie. Jedynie urazy p o w ybuchu dają zm iany w obrazie otoskopow ym
a także audiogram w ykazuje niedosłuch czuciowo-nerwowy lub mieszany. W ura­
zach po wystrzale w ystępuje w audiogram ie załam ek na 4000 H z lub spadek krzy-
wej na wysokich tonach o raz dodatni obja w w yrów nania głośności ( r yc. 1.¿8).
Leczenie. W m iarę m ożności przez 24 godziny od urazu podaje się dożylnie, m eto­
dą wlewu kroplow ego, d ekstran o niskiej masie cząsteczkowej. Pom ocna jest bloka­
da zwoju gwiaździstego. W przypadku uszkodzeń ucha środkowego musi być wy­
konana tym panoplastyka.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 127
przebiegi rokow anie. Urazowe uszkodzenia ucha środkow ego goją się zwykle bez
powikłań lub ustępują po leczeniu operacyjnym . Rokowanie jest dobre.
U szk o d ze n ia u c h a w e w n ę tr z n e g o są częściowo odw racalne, ale u niektórych cho­
rych stwierdza się trwające zw yrodnienie kom órek czuciowych i w tórnie postępują­
ce zwyrodnienie neuronów obwodowych.
K atastro fa akustyczna. O b u stro n n a głuchota obejm ująca wszystkie częstotliw ości, n a rasta­
jąca po stosunkow o łagodnym obciążeniu akustycznym lepiej jest znana pod nazwą upośle­
dzenia słuchu w yw ołanego akustycznie, żeby uniknąć pom ylenia z urazem akustycznym .
Przyczyna jest nieznana.
P rz e w le k ły u ra z a k u s ty c z n y u c h a w e w n ę tr z n e g o
W przeciwieństwie do ostrego urazu akustycznego choroba jest wynikiem uszko­
dzenia ucha wewnętrznego przez slab}', ale dłużej trwający hałas.
Z lego względu ciężkość uszkodzenia zależy nie tylko od szczytowych wyładowań
ciśnienia dźwięku hałasu, lecz także od czasu ekspozycji oraz indyw idualnej w raż­
liwości chorego na skutek urazu. O grom ną rolę odgrywają również czynniki em o­
cjonalne, które wywołują objawy ze strony autonom icznego układu nerwowego,
wywierające szkodliwy wpływ na całe ciało.
Objawy. C hory ma wrażenie ucisku w uszach i w głowie, wrażenie niedosiuchu,
ogólne znużenie i brak koncentracji oraz często szum w uszach. Objawy subiektyw ­
ne są często odwracalne, ponieważ chory przyzwyczaja się do szum u. Niewielu cho­
rych ma wczesną św iadom ość rozwijającego się niedosiuchu. O biektyw nie audio­
gram tonalny początkowo wykazuje załam ek na 4000 Hz dla obu uszu. Później próg
dla niższych częstotliwości podnosi się i niedosłuch rozszerza się w końcu na czę­
stotliwości mowy. Dalszy ubytek słuchu następuje jako wynik fizjologicznego pro­
cesu starzenia się. We wczesnych fazach przewlekły uraz akustyczny w ykazuje pew­
ną skłonność do cofania się, gdy chory przesianie być narażony na szkodliwy bo­
dziec, lecz przy wzrastającej ekspozycji zdolność la zmniejsza się.
Patogeneza. Zależnie od natężenia dźwięku i czasu ekspozycji, ucho nroże reago­
wać na dźwięk w jeden z następujących sposobów:
1. M oże wystąpić fizjologiczna adaptacja progu słuchowego.
2. Po wydłużonej ekspozycji ucho może reagować z m ę c z e n ie m lub czasowym prze­
sunięciem progu ( t e m p o m r y th r c s h o ld s ilili - TTS), które może bezpośrednio
wiązać się z uszkodzeniem akustycznym , proporcjonalnym do czasu ekspozycji
i liniowo zależnym od natężenia dźwięku. „Fizjologiczny“ TTS zwykle cofa się
w ciągu m inut, a najdłużej po 2 godzinach od zakończenia ekspozycji na hałas.
128 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 129

3. M oże wystąpić trwale przesunięcie progu (perm anent threshold shifl - PTS), któ­
re jest wyrazem patologicznego zmęczenia i nieodw racalnego uszkodzenia narzą­
du słuchu. Spow odow ane jest ono m etaboliczną dekom pensacją kom órek czucio­
wych w wyniku zakłóconej równowagi między dostarczoną a potrzebną energią.
Jest to określone zwiększonym zużyciem tlenu lub zmniejszonym zasilaniem pod­
czas ciągłej intensyw nej ekspozycji akustycznej. Jako pierwsze ulegają degenera­
cji kom órki rzęsate zewnętrzne, a jako ostatnie kom órki wewnętrzne.
R ozpoznanie. U pośledzenie słuchu utrzym uje się długo, a wywiad środowiskowy
ujawnia zawodowe lub życiowe nawyki, które są odpow iedzialne za jego powstanie.
W ażne jest w ykonanie audiogram u tonalnego (ryc. 1.69).
R ozpoznanie różnicow e
• Endogenny, dziedziczny, postępujący niedosłuch czuciowo-nerwowy, występują­
cy rodzinnie,
• Z akaźno-loksyczne uszkodzenie ucha wewnętrznego i nerwu słuchowego szcze­
gólnie przez antybiotyki ototoksyczne,
• Postępujący niedosłuch czuciowo-nerwowy w ciężkich chorobach ogólnych, ta­
kich jak cukrzyca, przewlekle zapalenie nerek i nadciśnienie.
Leczenie. N ie istnieją przyczynowe m etody leczenia. Jeśli upośledzenie słuchu za­
czyna przeszkadzać w sytuacjach życiowych, to należy zastosow ać aparat słuchowy.
B ard zo ważna jest profilaktyka obejm ująca zaopatrzenie w ochraniacze uszu.
Ochrona słuchu
. E lim in a c ja lu b z m n ie js z e n ie h a ła s u p rz e z u le p s z a n ie te c h n ic z n e m a s z y n ,
. Osobista ochrona personelu za pom ocą ochraniaczy słuchu,
• O g ra n ic z a n ie c z a s u e k sp o z y c ji n a h a ła s i c z ę ste o k re s y o d p o c z y n k u ,
. Medyczna profilaktyka zapobiegająca uszkodzeniom słuchu zalecona przez per­
sonel medycyny pracy.
Uwaga: Tamponiki z w aty nie chronią u ch a przed urazem akustycznym .
P rzeb iegi rokow anie. C horoba postępuje aż do zaawansow anego niedosluclm, je ­
żeli zlekceważy się środki ochronne.
N o w o tw o ry u c h a ś r o d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o , n e rw u
przedsionkowo-ślimakowego i n e rw u tw a rz o w e g o

U w aga: G raniczne w a rto ś c i ha ła su p o w o d u ją ce uszkodzenie ucha są następujące: P rzy zw o ja k n ie c h ro m o c h ło n n y (paraganglioma nonchroim ilinicum )
• R ów now ażne ciśnienie dźw ięku cią głe go (Leq) w zakresie od 86 do 90 (±2,5) dB Jest: to najczęstszy guz ucha środkowego. Rozwija się z neuroekloderm y. Struktura
i wyższe należy uw ażać za pow odujące uszkodzenie ucha. guza jest podobna do struktury tkanki chem oreceptorow ęj kłębka szyjnego. C h a­
• Pojedyncze im pulsy dźw iękow e przekraczające w artość szczytową 135 dB także po­ rakteryzuje się obfitym unaczynieniem krw ionośnym . Z powodu swego stru k tu ral­
w o d u ją uszkodzenie ucha. nego i funkcjonalnego związku z kłębkiem szyjnym guz ten opisano również w roz­
dziale o klębczakach (patrz str. 5 11).
Objawy. Są bardzo różne, zależnie od początkowego umiejscowienia i rozległości
guza:
P róg s ły s z e n ia • Jednostronny szum zgodny z tętnem
dB —
-20
• jednostronny ubytek słuchu i uczucie ucisku w uchu
-10 • Zaburzenia równowagi
0
10 • U szkodzenia dolnych nerwów czaszkowych, pow odujące porażenia twarzy, p o ra­
20
30
żenie podniebienia miękkiego, chrypkę, zaburzenia w połykaniu i porażenie języ­
40 ka w późnym stadium .
50
60
Patogeneza. G uz rozwija się z gniazd kom órek nabłonkowych otoczonych bardzo
70
80 unaczynionym zrębem. N ajczęstsze miejsca wyjścia guza to: opuszka żyły szyjnej
90
100 wewnętrznej, zwój bębenkowy oraz nerw skalisty mniejszy powierzchowny.
125 250 500 1000 4000 M ożna je sklasyfikować następująco według umiejscowienia i rozległości:
Ryc. 1.69 A udiogram tonalny przy przewlekłym
8 0 00
urazie akustycznym . l.G u z y zwoju bębenkowego ograniczone do jamy bębenkowej,
 130 1. U ch o
2. G uzy opuszki żyły szyjnej wewnętrznej ograniczone do jam y bębenkowej i do
opuszki żyły szyjnej bez uszkodzenia kości,
3. G uzy opuszki żyiy szyjnej wewnętrznej niszczące kość i zajm ujące cały wyrostek
sutkow aty aż do szczytu piramidy,
4. Guzy opuszki żyły szyjnej wewnętrznej rozrastające się wewnątrzezaszkowo.
R ozpoznanie. O loskopia w ykazuje guz przeświecający przez błonę bębenkową
(tabi. barw. 9d). Jest on często czerwony. Jeśli guz przebije się do przew odu słucho­
wego zew nętrznego, to m ożna zobaczyć krwawiący polip.
N iedosłuch jest we wczesnym stadium przewodzeniowy, ale później czuciowo-ner-
wowy, a jeśli przeniknie do błędnika, to chory traci słuch całkowicie.
Przy guzach w yrastających z opuszki żyły szyjnej wewnętrznej m oże nastąpić pora­
żenie nerwów błędnego, językow o-gardłow ego i językowego (zespól otw oru żyiy
.szyjnej).
R ozrastanie się wewnątrzczaszkowe prowadzi do wystąpienia zespołu mostowo-
móżdżkowego z porażeniem i zaburzeniam i czucia tw arzy z niedosłuchem i objawa­
mi przedsionkowym i.
Badaniu d o d a tko w e to tom ogram y pozw alające na porów nanie obu kości skronio­
wych w projekcji przednio-tylnej i bocznej, ocena otw oru żyły szyjnej (wg Mifki),
angiografia subtrakcyjna (um ożliw ia embolizację głównych naczyń odżywiających
guz u wybranych chorych), a w końcu tom ografia kom puterow a do oceny otworu
i opuszki żyły szyjnej wewnętrznej.
Leczenie: operacyjne.
G uzy z grupy I i 2 m ożna łatwo i doszczętnie usunąć w operacji otologicznej.
G uzy grupy 3 w ym agają złożonego dostępu szyjno-skroniowego, a guzy grupy 4 operacji dwu­
etapowej neurootologicznej, w celu całkow itego usunięcia guza przy zachow aniu nerw u twa­
rzowego. Embolizacja dużych naczyń i kriosonda zm niejszają krwawienie podczas operacji.
Wyniki radioterapii są kontrow ersyjne i dlatego leczeniem z w yboru jest interwen­
cja chirurgiczna.
P rzeb ieg i rokow anie. G u z rośnie powoli. W zaawansowanych stadiach z rozległym
rozrostem w ew nątrzczaszkow ym chory może umrzeć z powodu ucisku na pień mó­
zgu lub zakrzepu tętnicy szyjnej.
IMo w o tw o r y k o s tn e
Do tych rzadkich guzów należą:
• K ostniak (o slcom a)
• G u z o ib rzym io ko m ó rko w y (o ste o c ia sto im )
K liniczn e a sp ekty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 131
. Ziarniniak kw asochlonny (granulotna eosinophilicum ), umiejscowiona postać
sialkowicy ( reticuloendotheiiosis; patrz str. 135)
, Szpiczak pojedynczy (piasm ocytom a soliture)
pak u ch a ś ro d k o w e g o
U większości chorych jest to rak plasko tm b io n ko w y, rogowaciejący, wyrastający
między przewodem słuchowym zewnętrznym a błoną bębenkową i przedzierający
się do ucha środkowego.
¡lak g ruczołow y (adenocarcinoma.) lub ob la k (carcinom a adenoides cystićum ), wy­
rastające pierwotnie z błony śluzowej ucha środkowego są bardzo rzadkie, tak jak
niięsaki. ł
Objawy
• Nerwobóle w okolicy ucha, '
• Bardzo cuchnący wyciek z ucha podbarw iony krwią,
• Postępujący ubytek słuchu,
• Niekiedy zawroty głowy, zaburzenia równowagi, porażenie nerwu twarzowego
i silny ból głowy, jeśli guz nacieka oponę tw ardą.
R ozpoznanie
• O toskopia w ykazuje łatwo krwawiący polip uszny,
• Zniszczenie błony bębenkowej przez krw awiącą ziarninę,
• Zniszczenie tylnej ściany przew odu słuchowego zewnętrznego,
• Zależnie od rozległości guza obwodowe porażenie nerwu twarzowego, powięk­
szenie okolicznych węzłów chłonnych, niedosłuch typu przewodzeniowego, mie-
. szany niedosłuch typu przew odzeniow o-odbiorczego lub nawet całkow ita głucho­
ta, sam oistny oczopląs przedsionkow y w kierunku ucha zdrowego,
• Radiogram y, włącznie z tom ogram am i, które m ają znaczenie zasadnicze, w yka­
zują rozległe uszkodzenie kości skroniowej narastające od strony jam y bębenko­
wej 7 przew odu słuchowego zew nętrznego
Leczenie: Interw encja chirurgiczna i (albo) naprom ieniow anie.
Zależnie od stopnia zaawansowania i histologicznego rodzaju guza podejmuje się rozległą
mastoidektomię z węzłami chłonnymi szyjnymi sposobem Crile’a (neck disseclion) albo sub-
totalną pelrosektomię zc ślinanką przyuszną i w miarę możności, oszczędzeniem nerwu twa­
rzowego. W przypadkach rozległego naciekania kości skroniowej, można zastosować radio­
terapię pooperacyjną.
Przebieg i rokowanie. Pom im o skojarzonego leczenia chirurgicznego i radioterapii
guz ten zwykle daje wznowy miejscowe w węzłach szyjnych, z wyjątkiem m ało za­
awansowanych guzów we wczesnym stadium . Rokowanie jest niepewne, ponieważ
interwencja chirurgiczna jest ograniczona bliskością podslaw y czaszki.
132 'I. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a śro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 133

IMerwiak słu ch o w y lub n o w o tw ó r osłonki n erw ow ej Schwanna

Objawy. P atrz tabela 1.13.
Patogeneza, jest to histologicznie niezłośliwy guz w yrastający z kom órek Schwan­
na osłonki nerwowej. W zrasta zwykle w strefie przejściowej między zrębem tkanki
nerwowej a o sło n k ą nerwową w odcinku górnym nerwu przedsionkowego.
Zależnie od umiejscowieniu guzy te można podzielić na:
• nerwiuki słuchowe boczne, które położone są w przewodzie słuchowym wewnętrznym
i powodują wyłącznie miejscowe objawy,
Ryc. 1.70 Trzy stopnie nerwiaka nerw u słuchowego: 1 - guz w ew nątrzprzew odow y; 2 -
• nerwiuki słuchowe środkowo-boczne w rejonie otworu przewodu słuchowego wewnętrz­
guz zewnątrz- i w ew nątrzprzew odow y: 3 - głów n ie zew nątrzprzewodowy guz przyśrodko­
nego, leżące częściowo w przewodzie, a częściowo w kącie mostowo-móżdżkowym, dające
wy uciskający pień mózgu i móżdżek.
zarówno objawy miejscowe, jaki objawy uszkodzenia sąsiednich struktur,
• nerwiuki słuchowe przyśrodkowe rosnące w kącie mostowo-móżdżkowym, powodujące nie­
wielkie objawy ze strony nerwu VIII, ale znaczne objawy zajęcia sąsiednich nerwów czaszko­ 3. Duże guzy, powyżej 2,5 cm średnicy, dające objawy ogniskowe, wynikające z za­
wych, pnia mózgu i móżdżku, a w końcu zwiększonego ciśnienia wewnątrzcz.aszkowego. jęcia sąsiednich stru k tu r nerwowych, oraz objawy zwiększonego ciśnienia we-
Z ależnie o d w ielkości guza m ożna wyróżnić trzy stopnie (rye. 1.70): wnątrzczaszkowego.
1.M ale guzy wewnątrzprzewodowe, o średnicy od 1 do 8 mm, które dają objawy Rozpoznanie. Patrz tabela i. 14.
miejscowe,
Badania diagnostyczne:
2. Średnie guzy, o średnicy do 2,5 cm, rosnące w ew nątrzprzew odow o i wewnątrz- • A udiom etria tonalna i audiom etria mowy, odruch strzemiączkowy,
czaszkowo, które dają objawy miejscowe i nieznaczne objawy zajęcia sąsiednich • A udiom etria odpow iedzi elektrycznej,
stru k tu r nerwowych,
• Próby przedsionkowe z nystagm ograiią,
• T K w zm ocnione kontrastem dożylnym,
Tabela 1 .1 3 O b ja w y p o d m io to w e n e rw ia k a s łu c h o w e g o
• RM z podaniem gadoliny (w celu uw idocznienia guzów wewnątrzprzewodowych
O b ja w y o g n is k o w e o średnicy mniejszej niż 20 mm).
• Szum w u c h u ( w 70% p rz y p a d k ó w ) Standardowe projekcje Stenversa i Towne’go dają czasem fałszywie ujemny obraz w odnie­
• P o s tę p u ją c y n ie d o s łu c h je d n o s tro n n y (45% ) sieniu do guzów małych i średnich. W małych guzach badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
• N a g ły u b y te k s łu c h u (40% ) często nie wykazuje charakterystycznego wzrostu stężenia białku przekraczającego
• N ie d o s łu c h flu k tu a c y jn y (10% )
100 mg/100 ml bez pleocytozy.
• Z a w ro ty g ło w y (30% )

O b ja w y to w a rz y s z ą c e
Rozpoznanie różnicowe
• C horoba M eniere’a (patrz str. 141),
• J e d n o s tro n n y sku rcz lu b po ra że n ie n e rw u tw a rz o w e g o
• N agia głuchota (patrz str. 147),
• P o d w ó jn e w id z e n ie
• Pierwotny wrodzony perlak kąta moslowo-móżdżkowego,
• A ta ksja
• N ię zd a rn e ru c h y ra m io n • W tórnie nabyty utajony perlak ucha środkowego z szerzeniem się okolobiędniko-
• J e d n o s tro n n e za b u rze n ia czucia na tw a rz y wym i przebiciem się do przew odu słuchowego wewnętrznego (patrz str. 99),
O b ja w y z w ię k s z o n e g o ciśn ie n ia cza szko w e g o • O poniak i nerwiak nerwu twarzowego,
• K ila w rodzona pow odująca objawy naczyniowe ślimalcowo-przedsionkowe (patrz
• Ból g ło w y w o k o lic y p o ty lic z n e j
sir. 115).
• C h lu sta ją ce w y m io ty
• P og orsze nie w id z e n ia i tarcza za s to in o w a Leczenie. Konieczna jest interw encja neurochirurgiczna lub otologiczno-neurochi-
• Z m ia n y o s o b o w o ś c i rurgiczna. (ryc. 1.71)
13 4 1- U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 135

Tabela 1 .1 4 O b ja w y p rz e d m io to w e n e rw ia ka s łu c h o w e g o
O b ja w y o g n is k o w e
• N ie d o s łu c h p o z a ś lim a k o w y ty p u c z u c io w o -n e rw o w e g o , z u je m n y m o b ja w e m
w y ró w n a n ia g ło ś n o ś c i, n ie p ra w id ło w e SISI i p ró b y p ro g o w e (p a trz s tr. 4 8 i n.),
rozb ie żność k rz y w y c h na a u d io g ra m ie B e ke sy'ego i n ie z g o d n o ś ć m ię d zy audio-
m e trią to n a ln ą a a u d io m e trią m o w y. Z n ie sie n ie o d ru c h u s trze m ią czko w e g o .
P a to lo g iczn e ABR i e le ktro k o c h le o g ra fia .
• O b ja w y p rz e d s io n k o w e o b e jm u ją s a m o is tn y oczo pląs w kie ru n ku z d ro w e g o
u ch a i bra k re a kcji b łę d n ik a na b o d zie c c ie p ln y i g a lw a n ic z n y
O b ja w y to w a rzyszą ce
• O b w o d o w e , z w y k le le kkie po raże nie tw a rz y , a kso n o tm e za w d ia g n o s ty c e
n e u ro lo g ic z n e j, d o d a tn i o b ja w H itse lb e rg e ra
• Porażenie n e rw u o d w o d z ą c e g o
• Z n ie sie n ie o d ru c h u ro g ó w k o w e g o
• Z a bu rzen ia czucia tw a rz y
• N ie kie d y p o raże nie po d n ie b ie n ia
O b ja w y s p o w o d o w a n e u ciskie m p n ia m ó zg u
O b e jm u ją za b u rze n ia o k o ru c h o w e . Przy gu zach w s to p n iu III u cisk na m o s t po­
w o d u je n a stę p u ją ce o b ja w y:
• O czopląs w y w o ła n y p a trze n ie m w stro n ę guza
• N ie re g u la rn y o czo p lą s p o ło ż e n io w y o z m ie n n y m kie ru n ku
• Z a b u rzo n y lu b n ie o b e c n y o czo pląs o p to k in e ty c z n y
• N ie p ra w id ło w y zapis ABR
Guzy wcwnąlrzprz.ewodowe (stopień I ) m ożna usuw ać z dojścia zcw nątrzoponow ego prze-
zskroniowego lub tylnozatokow ego, bez ryzyka śm iertelności okolooperacyjncj, z zachow a­
niem słuchu u 20% chorych i utrzym aniem czynności nerw u tw arzow ego u 95% chorych.
Guzy średniej wielkości (stopień 2) usuwa się drogą przezblędnikow ą lub lylnozatokow ą,
również bez ryzyka śm iertelności, ale 85% chorych traci słuch. Jednak czynność nerw u tw a­
rzowego m ożna zachow ać u 85% chorych.
Guzy duże (stopień 3) operuje się drogą lylnozalokow ą lub z dojścia neurochirurgicznego
podpotylicznego i jednocześnie drogą otochirurgiczną przez przew ód słuchowy. Śm iertel­
ność w ynosi mniej niż 1%, a czynność'nerw u tw arzow ego daje się zachow ać u około 50%
chorych.
Przebieg i rokow anie. G uz rośnie wolno i dlatego we wczesnych stadiach objawy są
tak nieznaczne, że rozpoznanie przeważnie jest późne. Rokowanie jest dobre
w przypadku guzów małej i średniej wielkości.
Uwaga: W każdym przypadku jednostronnego, po stępującego nied osiu chu czuciowo-
nerw ow ego lub je dn ostronn eg o naw racającego upośledzenia słu chu trzelpa podejrze­
wać nerw iaka słu cho w eg o i w yko n a ć dokła dne badanie neurootologiczne oraz neurora­
diologiczne (z Tl< i ERA w łącznie).
Uwaga: U chorych z ne rw ia ko-w łókn iako w a to ścią Recklinghausena należy podejrzew ać
istnienie je d n e g o lub w ię ce j n e rw ia k ó w n e rw u słu cho w eg o lub tw arzow ego.

O b ja w y m ó ż d ż k o w e
Przy s to p n iu III czę sto d y s d ia d o c h o k in e z ja i ata ksja
N e rw ia k n e rw u tw a rz o w e g o
O b ja w y z w ię k s z o n e g o ciśn ie n ia w e w n ą trz c z a s z k o w e g o :
Objawy. G uz pow oduje wolno postępujące porażenie twarzy lub skurcz połowy
Tarcza z a s to in o w a i c h lu s ta ją c e w y m io ty twarzy. Zależnie od umiejscowienia guz może dawać objawy podobne do objawów
nerwiaka słuchowego.

H is tio c y to za (reticuloendotheliosis)

C horoba H an d a , S c h iille ra i C h ris tia n a u d zieci i d o ras tają cy c h

C horoba ta pow oduje mnogie uszkodzenia kości w ywołane ziarniniakow ym i ogniskam i z ak a­

żenia w czaszce. Pod względem nnatom o-patologicznym polega na pow staw aniu zarniniako-
wych retykulohistiocytów umiejscowionych w uchu środkowym lub w yrostku sutkowatyni.

Leczenie: ch em ioterapia, kortykosteroidy i radioterapia złogów, w ścisłej w spółpracy z leka­

rzem onkologiem .
Ryc. 1.71 N eurochirurgiczne i otologiczne drogi
dostępu do przew odu słu cho w eg o wew nętrznego:
R okow anie jest złe. j
1 - tylnozatokow a i podpotyliczna, 2 - przezbłęd-
Choroba L e tte re ra i S iw e 'g o (h is tio c y to za rozsiana)
nikowa, 3 - przezskroniow a przez środkow y dół
czaszki. C horoba przebiega szybko i kończy się zejściem śm iertelnym z licznymi rozsianym i złogam i.
136 1.i U ch o
Z ia rn in ia k k w a s o c h ło n n y
Jest to um iejscow iona, przew lekła postać siatkowicy. M iejscem upodobanym jest najczęściej
kość skroniow a, żebra, m iednica i kości długie. O bjaw y uszne w yw ołane są złogam i w kości
skroniow ej. Objaw y m ogą sugerować zapalenie ucha środkow ego z zapaleniem w yrostka sut­
kowatego i pow staw aniem polipów w przewodzie słuchowym zew nętrznym .
Leczenie: chem ioterapia, kortykosteroidy, interw encja chirurgiczna i naprom ienianie umiej­
scowionych złogów.
R o kow anie jest stosunkow o dobre, zależnie od um iejscowienia. M ożliwe jest przekształcenie
się w rozsianą hisliocytozę, k tó ra kończy się niepomyślnie.
P ra w d z iw y p e rla k w ro d z o n y (patrz str. 106)
W ro d zo n e w a d y ro zw o jo w e ucha środ kow eg o
i w e w n ę trz n e g o
Jednoczesne wady rozwojowe ucha środkowego i w ew nętrznego są rzadkie, nato­
miast wady ucha środkow ego i zew nętrznego są częste i w ystępują w 1 na 10 000
prawidłowych urodzeń.
Z ło ż o n e w a d y u ch a z e w n ę trz n e g o i ś ro d k o w e g o
Objawy
• Dysplazja
• N iedorozw ój m ałżow iny usznej
• N iedrożność przew odu słuchowego zew nętrznego (atresia)
• Zniekształcenie twarzy.
• G łuchota
Z niekształcenie m ałżow in usznych, niedrożność przew odu słuchow ego zew nętrznego, niedo­
rozwój żuchw y i szczelina pow iek (colobom a) w ystępują w zespole d ysostosis imindibulofa-
ciulis. zw anym zespołem T reachcra-C ołlinsa-F ranceschetliego.
Patogeneza. Niżej p odane czynniki m ogą być odpow iedzialne za powstawanie tych .
nieprawidłowości: ..
• C zynniki genetyczne, nieprawidłowości chrom osom alne lub m utacje genów
• Czynniki zew nętrzne takie ja k niedotlenienie, prom ieniow anie, ultradźwięki i ta-
lidomid.
• K om binacja czynników zewnętrznych i genetycznych pow odująca nieprawidło­
wości w ielogenetyczne i wieloczynnikowe.
Praw idłowy rozwój em brionalny (opisany na str. 1) jest ograniczany lub zakłócany przez wy­
m ienione czynniki.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha śro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 137
Rozpoznanie
. Oglądanie
. Radiogram y włącznie z tom ografią, która m a znaczenie podstawowe
« A udiom etrią z ERA
. Próby przedsionkowe
Leczenie: interwencja chirurgiczna lub aparat słuchowy.
Cel leczeniu
[.Zbudow anie estetycznie zadow alającej małżowiny usznej i wytworzenie przewo­
du słuchowego zewnętrznego.
2. Poprawa słuchu, dzięki odtw orzeniu narządu przew odzącego dźwięki za pomocą
tym panopłastyki (ryc. ł ,62a i b) albo przez protezowanie.
Termin opernej i
Chory z niedrożnym i przew odam i słuchowymi i głuchotą przewodzeniową na po­
ziomie 50 dB, powinien mieć w ykonaną operację jednego ucha w 3-4 roku życia.
Lepiej jest jednak odtw orzyć przewód słuchowy zewnętrzny i wykonać tympano-
pkistykę p o zakończeniu procesu pneum atyzucji i osiągnięciu przez małżowinę
ostatecznego rozm iaru tj. po 8 roku życia. O toplastykę wykonuje się po osiągnięciu
przez dziecko wieku szkolnego.
Aparat słuchow y na przew odnictw o ko stn e zapisuje się chorym z obustronną nie­
drożnością możliwie najwcześniej, to znaczy w drugiej połowie pierwszego roku ży­
cia, aby umożliwić rozwój mowy.
W ro d zo n e w a d y ro z w o jo w e uch a w e w n ę trz n e g o
Są rzadkie i zebrano je w tabeli 1.15.
Tabela 1 .1 5 W a d y w ro d z o n e ucha w e w n ę trz n e g o
• Z e s p ó ł M o n d in ie g o : izo lo w a n a dysp la zja ślim aka
• W ro d z o n y p ły n o to k : z p o w o d u p rz e to k i o kie n ka o w a ln e g o z dro żnym akw e­
d u k te m ś lim a k o w y m (zesp ół G usher)
• E m b rio p a tia s p o w o d o w a n a ta lid o m id e m : dysp la zja b łę d n ika z aplazją piram idy
kości skalistej
• E m b rio p a tia p o ró życzko w a : w a d a b łę d n ik a z dysp la zją ucha śro d ko w e g o
 138 1. U ch o
K lin ic z n e a s p e k ty z a b u rz e ń ś lim a k o w e -
przedsiorskow ycSi
T o k s y c z n e u s z k o d z e n ia n a rz ą d u s łu c h u i ró w n o w a g i
Do egzogennych śro d k ó w oto to ksyczn ych zalicza się antybiotyki z grupy aminoglj.
kozydów, leki m oczopędne, substancje przemysłowe, tytoń i alkohol.
Do endogennych czyn n ikó w ototoksycznych zalicza się toksyny bakteryjne, toksycz­
ne produkty przem iany materii w takich chorobach jak: cukrzyca i choroby nerek.
Objawy
• Szum jest zazwyczaj pierwszym objawem.
• Stwierdza się ubytek słuchu polegający na postępującej czystej głuchocie czucio-
wo-nerwowej. Początkow o dotyczy ona tonów wysokich, ale później pole słucho­
we ulega zawężeniu, począwszy od częstotliwości wysokich poprzez średnie, aż do
niskich. G łuchota jest zawsze obustronna.
• Obecny jest położeniow y zawrót głowy, z towarzyszącymi nudnościam i,
• O becne są zaburzenia równowagi z uporczywym zawrotem głowy i chwiejnym
chodem ,____________ _________ _____________ ______ __
- O beint!rjE Sr5^ylopsja, tj. osłabienie fiksowania wzroku, spow odow ane zaburzeń
s ^ n i e i n odruchu przcdsionkow o-oczncgo. ^ ^
A n ty b io ty k i a m in o g lik o z y d o w e
Patogeneza. Z pow odu długiego czasu póltrw ania, antybiotyki aminoglikozydowe
pozostają przez dłuższy czas w wyższym stężeniu w płynach ucha wewnętrznego niż
w tkankach i płynach ustrojow ych. D ziałanie icli może ulec dalszem u wzmocnieniu
w przypadku ograniczonego wydzielania nerek tak, że stężenie toksyczne może gro­
m adzić się w uchu wewnętrznym , prow adząc d o nieodw racalnego uszkodzenia koń­
cowego narządu ślimakowego i przedsionkowego, receptorów ślim aka i przedsion­
ka. K om órki rzęsale zew nętrzne w yrodnieją najpierw, a potem w raz ze wzrostem
stężenia, kom órki rzęsate wewnętrzne. Później ulegają uszkodzeniu prążek naczy­
niowy, naczynia ucha wewnętrznego o raz kom órki zwojowe. Nie w iadom o jeszcze,
które stru k tu ry są uszkodzone pierwotnie. Aminoglikozydy ototoksyczne niszczą
kom órki czuciowe ślimakowe oraz przedsionkowe. Każdy z nich ma odmienne
upodobania: streptom ycyna jest głównie toksyczna dla przedsionka a dihydrostrep-
lom ycyna dla ślim aka. N eom ycyna i kanam ycyna są silnie ototoksyczne, a genta-
mycyna jest zarazem ototoksyczna i westibulotoksyczna.
Uwaga: N iebezpieczeństw o pow stania uszkodzenia ucha zależy od:
1. Dawki i czasu p ó łtrw a n ia antybiotyku ototoksycznego.
2. Czynności nerek
3. Stanu prążka naczyniow ego i kom órek resorpcyjnych w uchu w ew nętrznym .
K liniczn e a sp e kty zaburzeń ś lirn a ko w o -p rzo d sio n ko w ych 139
....... f .. ...... ........"..... ‘........... .................... ..... ............ -----------------------------
Rozpoznanie opiera się na:
. badaniu audiom etrycznym , które wykazuje postępujący niedosluch czuciowo-
nerwowy w zakresie tonów wysokich
. próbach przedsionkowych, które w ykazują oczopląs samoistny, obniżenie ciepl­
nej pobudliwości błędnika i patologiczne odruchy przedsionkowo-rdzeniowc
. zaburzeniu czynności nerek
Leczenie: natychm iastow e odstaw ienie am inoglikozydów, dożylne infuzje niskoczą-
steczkowych roztworów dekstranu w celu popraw ienia m etabolizm u przychłonki
j śródchłonki w uchu wewnętrznym oraz, ew entualnie, kortyzonu.
.Przebieg. C horoba zazwyczaj postępuje do 6 miesięcy po odstaw ieniu an ty b io ty ­
ków; dlatego rokowanie musi być ostrożne, poniew aż uszkodzenia ucha wewnętrz­
nego są w większości nieodwracalne.
Uwaga: Każdy ch o ry leczony antybiotykam i a m ino glikozydo w ym i m usi m ieć w ykonane
następujące badania:
1. czynności nerek,
2.audiom etryczne, raz albo dw a razy w tygo dniu w czasie leczenia,
Po innych Icków ototoksyototoksycziiycli zaliczają się pochodne chininy i salicylany.
Przedawkowanie pow oduje m etaboliczne uszkodzenie kom órek rzęsa tych ucha w ew nętrzne­
go, które jest odw racalne, jeżeli zostało wcześnie rozpoznane.
Diuretyki jak np. ftirosemid i kwas etakrynow y m ogą również uszkodzić ucho wewnętrzne.
Rozległość uszkodzenia jest różna i dotyczy głównie kom órek rzęsalych zew nętrznych w sku­
tek zaburzeń regulacji koncentracji jonów spow odow anych uszkodzeniem prążka naczynio­
wego. U szkodzenia te są odw racalne u około 90% chorych.
i
O to to k s y c z n e p r e p a r a ty p r z e m y s ło w e
• Związki arsenu
• Sole rtęci i
• Sole ołowiu
• Związki organiczne fosforu
• Związki siarki i czterochlorku węgla
' Tlenek węgla
• Benzol, nitrobenzol i anilina
Tlenek węgla pow oduje obw odow e uszkodzenie ślim aka i ośrodkow e uszkodzenie czynności
przedsionka. Inne w ym ienione substancje pow odują zw yrodnienie kom órek czuciowych,
neuronów obw odow ych, ją d e r ośrodkow ych i dróg nerwowych.
140 1. U ch o
Z a p a ln e u szkod zen ia narządu słuchu i ró w no w ag i
P ó łp a s ie c uszn y (ze s p ó ł R am saya i H u n ta )
Najczęstszym miejscem zakażenia półpaścem w obrębie głowy i szyi, po^pku jest
ucho.
Objawy. Półpasiec uszny może w ystępować w każdym wieku, ale szczególnie często
między 40 a 60 rokiem życia.
• C hory ogólnie czuje się źle, m a gorączkę lub stan podgorączkow y
• Rumień i pęcherzyki są w idoczne na m ałżowinie i w przewodzie słuchowym ze­
w nętrznym (labl. barw. 3c)
• W ystępuje niewielkie powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.
• Silna neuralgia.
• O bwodowe porażenie nerwu twarzowego u 60-90% chorych
• G łęboka pozaślim akow a głuchota u 40% chorych
• Zaw roty i zaburzenia równowagi u 40% chorych z oczopląsem w stronę zdrową
Patogeneza. Z aburzenie wywołane jest zakażeniem wirusowym. W rota zakażenia
nie są znane. W irus m oże rozprzestrzeniać się przez krew do płynu mózgowo-rdze­
niowego i opon, pow odując zapalenie m ózgu i opon mózgowo-rdzeniowych z zapa­
leniem nerwów, zwoju spiralnego i przedsionkowego.
R ozpoznanie. O glądanie i otoskopia wykazują obecność pęcherzyków w przewo­
dzie słuchowym zew nętrznym albo na błonie bębenkowej; w a udiogram ie pozą ś l k _
m akowe upośledzenie słuchu. Próby przedsionkow e w ykazują oczopląs samoistny.
i obniżenie reakcji kalorycznej błędnika. W ykonuje się również badania elektrodia-
gnostyczne czynności nerwu twarzowego oraz test Schirm era. W zględnie często za­
jęte są również nerwy iezvkowo-uardlowv oraz biedny, co objaw ia się porażeniem^
albo osutką w gardle.
B adaniam i uzupełniającym i są serologia wirusowa i badanie płynu, mózgowo-rdze­
niowego, w którym jest lekko podwyższony poziom białka i liczba kom órek, jako
następstw o surow iczego zapalenia opon. C horoba ta często rozszerza się na błęd­
nik, pow odując neurolabyrinthilis.
R ozpoznanie różnicow e. Pod uwagę należy brać pęcherzowe zapalenie błony bę­
benkowej i idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego.
Leczenie. W czesne przypadki m ożna leczyć acyklovirem , który jest czynnikiem
przeciw w irusow ym , ham ującym syntezę D N A typu I i II HSV, jak również rozwój
wirusa varicella-zosler.
K liniczn e asp e kty 'o b u rze ń ś lim a ko w o -p rze d sio n ko w ych 141
przypadki w późniejszych stadiach leczy się głównie objawowo, stosując preparaty
przeciwbólowe, witam iny z grupy B i elelctroterapię porażonego nerwu twarzowe­
go, w celu zapobieżenia zanikowi mięśni mimicznych twarzy z nieczynności.
Przebieg i rokow anie: dobre, co do życia oraz zle, co do zachow ania czynności.
Czynność porażonego nerwu twarzowego wraca powoli i często tylko częściowo.
Ubytki przedsionkow o-ślim akow e są zazwyczaj nieodwracalne.
Inne z a k a ż e n ia w iru s o w e
Wirusy grypy, odry, ospy wietrznej i nagm innego zapalenia ślinianek przyusznych
(świnki) oraz adenow irus i Coxsackie często pow odują zapalenie nerwu stato-aku-
slycznego z współistniejącymi objawami.
Wirus nagm innego zapalenia ślinianki przy usznej ma szczególne powinowactwo do
ślimaka, pow odując zazwyczaj jednostronne surowicze zapalenie błędnika, znisz­
czenie kom órek rzęsatych albo zw yrodnienie narządu spiralnego (Cortiego). Może
również występować neurolabyrinlhitis połączone ze zniszczeniem zwoju spiralne­
go. N atom iast część przedsionkow a błędnika prawie nigdy nie jest uszkodzona
przez wirusa świnki.
Uwaga: Zakażenie w irusem św inki jest najczęstszą przyczyną je dn ostronn ej całkow ite j
głuch oty u m ałych dzieci.
Przebieg jest zazwyczaj um iarkow any albo poronny w zależności od choroby pier­
wotnej.
R okow anie jest zle; grozi uszkodzenie nieodwracalne.
S u ro w ic ze z a p a le n ie b łę d n ik a
Jest to toksyczne albo wirusowe, bezbakteryjne, surowicze zapalenie przestrzeni
przychłonkowej i śródchłonkowej z częściowym lub całkowitym zniszczeniem ko­
m órek ślim aka i przedsionka. U trata czynności ślim aka i przedsionka jest zazwy­
czaj nieodw racalna (patrz sir. 107).
U razy
(Patrz str. 117-127)
Choroba M e n ie re 'a
Objawy. Klasyczna triada po raz pierwszy opisana przez M eniere’a w 1861 r. skła­
da się z ataku:
• Szumu
• G łuchoty
• Zaw rotu
142 1. U ch o K liniczn e a s p e k ty zab urze ń ś lim a k o w o -p iz e d s io n k o w y c h 143

T yp o w y napad rozpoczyna się ostro i składa się z trzech wyżej wymienionych ob­ K 150 m m o l/L (= m v a l/L )
jawów z następow ym i nudnościam i, w ym iotam i i innymi objawami wegetatywnymi Na 8 m m o l/L (= m v a l/L )
P 1 ,6 8 0 m m o l/L (5 ,2 0 0 m g% )
Nie ma czynnika usposabiającego, poza obciążeniem psychicznym.
O bjaw y są za zw ycza j jednostronne. W okresach wolnych od choroby słuch często Woreczek śródchlonki
w raca do stanu prawidłowego, a szum ustępuje najczęściej ju ż we wczesnej fazie. l< 144 m m o l/L (= m v a l/L )
N a 5 m m o l/L (= m v a l/L )
W późniejszych okresach występuje llu klu a cyjn y niedosluch w zakresie tonów ni­ JP 41 m m o l/L (1 2 6 m g% )
skich. W stadium k o ń co w ym głuchota jest głęboka i jednostronna, dotyczy wszyst­
kich częstotliwości (ryc. I.73 i 1.74). C hory skarży się również na trwały szum. Na
początku dom inują objawy ślimakowe.
Patogeneza. C horoba jest spow odow ana zaburzeniem zależności ilościowej między S
objętością przychlonki i śródchlonki. Ponadto, zaburzenie jakościow e składu elek­
trolitów obu płynów, pow oduje nieprawidłową regulację ciśnienia osmolyczncgo O k ie n k o o k rą g łe Przychłohka
wewnątrz błędnika błoniastego. Wywołuje to pow stanie w odniaka śródchlonkowe- \ K 10 m m o l/L (= m v a l/L )
go, co było w ykazane w badaniach preparatów histologicznych kości skroniowej Na 140 m m o l/L (= m v a l/L )
P 6 5 -1 3 0 m m o l/L ( 2 0 0 - 4 0 0 m g')
(ryc. 1.72). ;® l ’ ly n
m ó z g o w o -rd z e n io w y -l< 4 m m o l/ L (= m v a l/L )
Pierwo tną przyczyną wzrostu ciśnienia wewnątrz, przestrzeni endolim fatycznej jest Na 152 m m o l/L (= m v a l/L )
zaburzenie resorpcii bogatej w potas śródchlonki. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia P 6 .5 -1 6 .0 m m o l/L (2 0 -5 0 m g% )

osm otycznego. Kdedy_ciśnienie przekracza pewien poziom , błona p rzedsionka (Re-

issnera),, leżaca miedzy p rz e jrz en ia m i śródchlonkow ą a przychlonTó5wynTi7 ulega Ryc. 1.72 Patogeneza choroby M e n ie re a (w g Schuknechta). Zaburzenie ilościow ego sto­
sunku m iędzy objętością przychlonki i śród chlonki po w o duje pow stanie w odniaka. Roze­
pęlaijęciu, doprow adzając do w ymieszania śródchlonki z przychtonką. Badania hi­
rwania błędnika błoniastego po w o duje patologiczne przem ieszczenia jo n ó w potasu i so­
stologiczne wykazały, że miejscami szczególnie podatnym i na rozerwanie są szpara
du w płynach ucha w e w nętrznego.
osklcpka, zakręt podstaw ny ślim aka, lagicwka i część woreczka leżąca naprzeciw
bańki kanałów półkolistych. Tak tłum aczy się genezę objawów ślimakowo-przed- i, CLflA-Ltyi U l' ■VI ’~ Vi

sionkowych w klasycznym napadzie choroby M eniere’a. P róg słysze n ia

P róg s ły s z e n ia
Pęknięcie w odniaka błędnika i wynikające z tego wymieszanie się bogatej w potas dB dB
-20 -20
śródchlonki z ubogą w potas przychlonką prowadzi do znacznego wzrostu stężenia -10 -10
0 0
potasu w przestrzeniach m iędzykom órkowych sieci przychlonki, w której przebie­ 10 10
gają neurony doprow adzające nerwu słuchowego i przedsionkowego, gą one pora- 20 20
30 30
żone przez depolaryzację, w następstw ie w zrostu stężenia p o tasu, wywołując w ten 40 // 40
50 50
sposób o bjawy w ypadnięcia czynności ślim akow o-przedsionkowej. To zjawisko mo­ 60 60
że trw ać od kilku m inut do kilkunastu godzin i jest odw racalne we wczesnych fa­ 70 70
80 80
zach, co wyjaśnia pow rót do zdrowia szczególnie we fluktuacyjnym upośledzeniu 90 90
100 100
słuchu (ryc. 1.73 i 1.74).
125 250 500 1000 4000 Hz 125 250 500 1000 4000
C zyn n iki psychiczne, takie ja k stres, m ogą zadziałać jak o m echanizm spustow y dla
8000 ; 80 00
wywołania napadu, ale nie są pierw otnie odpow iedzialne za rozwój choroby.

Ryc. 1.73 Typowa głuch ota w zakresie Ryc. 1.74 Typowa płaska krzywa ubytku
to n ó w niskich w e w czesnym stadium s tu d iu na wszystkich częstotliwościach,
choroby M eniere'a. w późniejszym okresie choroby M eniere'a.

■y, y
z z,U ,
144 1. U ch o K liniczn e a sp e kty zaburzeń ślim a ko w o -p rze d sio n ko w ych 145

CD Tabela 1 .1 7 O b ja w y p o d m io to w e o b w o d o w y c h zaburzeń p rz e d s io n k o w y c h
w S> ra .£ •
o $ w c .2
. o ¡2 ® o • U czucie w iro w a n ia
o2 “3 N£ ’c
-CO
Ę
3
N ~ J2 O £ • Z baczanie
b S o. o p . N ie s ta b iln o ś ć
roi , 2 !/) (D
'c •-
° ®2
•N — -9
~
Zakładając, że te o b ja w y w y s tę p u ją
ro ~ ro
O
jr
ni
O N i 10 C U • W p o sta ci n a p a d ó w
• T o w a rzyszy im g łu c h o ta
• Są w y w o ła n e przez zm ia n ę p o ło że n ia , albo
3
_q w ro c -q
3 • T ow a rzyszy im p ły n o to k uszny i p o ra że n ie n e rw u tw a rz o w e g o
>• O tu 5 o
°
ra ib tł *-ja- Ł "o - § §
5 2 <2 ® =9 >r ® ° -C
• G
,n . o^ CO) o
>. O) o łr •— ro > .£ I fS
> » * 0 0 X C2 3
Ćf — <* o
CO o > ra £ ra' - ® -S CT
ra £ o S O j :
O IcT .a • hC* O
O
h- o o CL 5
Rozpoznanie. Patrz tabele 1.16 i 1.17.

ra co 5 • ra Leczenie w czasie napadu: leżenie w łóżku, podaw anie d o żylne płynów i elektroli­
D) -r »<=1
o. j>
- ra s I n ra
N D
2 .2 T3
CT
m
tów jY lilu iu ilm a ly d i- ^ podaw anie dożylne preparatów p rzeciw zawro­
>■ -D CO O •§ o
O N o §■ 2 c 0 6 ® _ 2 •? . ra o -y
tom i przeciw w ym iotom; dekstran o niskiej wadze cząsteczkowej w celu popraw ie­
1 s ra -n
ra
8 ro' o noi .o o to* ra
Df ra* ;
.£ =>■?
^¿3 3
~ r
? 1 :E _o£ "2
o. o o ro >s —
O
- nia krążenia (krwi) błędnikowego i zwiększenia przepływał przychlonki i śródchlon-
O- C
W jo o o> ^ O2- 7ra —
3 3
5 Nr acqo. cnN
o
-O p
o c co ™ ..S 3
ra o o ..- ki. Nie należy podawać leków, psychotropow ych podczas ataku, ponieważ istnieje
CL 03- NI . 03
^ ’.S? 'o ! ‘N g ® ra > ra M fg ra
fra- Sq) o C 0) .2 *G £* 5 n ' oi I TJ -2 E
•5' Ci N rnia -°-
ro ł
E 1I - ra "O fi
r - 'r r d-t .o ra ra ■g <□.'“ ■
-O CL CL
niebezpieczeństwo odhantow ania układu przedsionkowego, pow odujące pogorsze­
O o. O n c a CO <o +2 co .o 'o c ? 5 ?
nie objawów.
ró w n ow ag i i słuchu

, ^ ó
ł= ra o. . a: ¡2
£ s 'CO c O k -"O 'to
“ ra§ E .1
2 co Q ro a ra ra
O m oN 2S* -2 >- N W okresach bezobjuw ow ych chory wymaga wsparcia psychologicznego, badania
8 I c .2 03 .2 *-o •=L ° £ C O
a .
o yj .<5 w
o ' o- o ra » c g -5 2 § o >.
psychiatrycznego i jeżeli jest to niezbędne, podaw ania leków psychotropowych.
g ^ -E — .5 c ra o o h ■= i ? o C
.2 Q3 ra 5* ra ni •— xj ,2 05 |
id ł_
U — o W p rzy p a d k u przedłużonego przebiegu z nawracającym i atakam i , które czynią
- ZU.
2
o = -P C
E c ?r c
ca ra I « 1
ra o 5; O
CO
ŁO co
e |
- «>. ta § ra o ■— 6 I chorego niepełnospraw nym , pow inno się dokonać zniszczenia końcowego narządu
>* > '5 S
■o-
* /« •—
;Łi c
2o O S6 gJO 3 >• f g C
c > o c i5 5 B §>■ przedsionkowego przy pozostaw ieniu socjalnie wydolnego słuchu. U szkodzone ko­
•>: § -a ra ra
i o> ni 'O *o 2 . o .£ c
zaburzeń

O £ N -> E 5 o C O 5 E E 2
mórki czuciowe narządu przedsionkowego, wywołujące okresowe zawroty głowy,
¿3 0 OO
cr03a °CL £■
o
>-
C ra CO dają się zniszczyć w ybiórczo przez podanie gen ta m ycyn y do okienku okrągłego.
^ . .NI
v
u. c c o ra
§ >• -P* ro ra 5 O g >■ i Chorzy oporni na leczenie są poddaw ani wybiórczej neurektom ii przedsionkowej
najczęstszych

ra c «o •
ro ra +CO3 +-*P <: o
• -P B ^n °
N
z dojścia przezblędnikowego do przewodu słuchowego wewnętrznego.
s - s -§ -?
>.
£§I ^ .ra
> .ra
N.I
jd u a ro -§ ra c/ j <q ,W przypadkach ze złym słuchem i znacznym szum em , leczeniem z wy.bom-iest cal-
N .2 .2 " ^ ■D > - sO -M ro -Q &
z ra ■ ■■ o kbwite wyłączenie dotkniętego ucha wewnętrznego przez iah in m iekin m ię przezbę-
£ s £ .2 1 i 8 5 E m ra o.
ora
s: O 3 -s ' 5( / )1> UJ
3 o .° s
Przegląd

O o LU 03 CO w 5 o benkowa. a w przypadkach opornych odsłonięcie przezblędnikow e przew odu słu­

chowego w ew nętrznego i usunięcie w ew nątrzprzew odow ej części nerwu przedsion-
kow o-ślim akow ego. O peracja powoduje całkow itą głuchotę. Odsłonięcie chirur-
1.16

£ ’c .2 , giczne przew odu śródchlonkow ego i drenaż woreczka śródchlonki. bedace operacją
co r a w
i Tabela

O -N -D p o p a r t ą na spekulacji (dekom presja w odniaka) i o wątpliwej wartości z punktu wi­

3 ta ra
o Ci
O .2, o. a dzenia patofizjologii oraz wyników klinicznych, pow inno być odrzucone.
 146 1. U ch o K liniczn e asp e kty zaburzeń ś lim a k o w o -p iz e d s io n k o w y c h 14/

Przebieg. Jedną z cech charakterystycznych choroby M eniere’a jest nieprzewidy- Rozpoznanie różnicowe. Patrz tabele 1.16 i 1.18.
walność przebiegu. Z jednej strony m am y postacie poronne, które ustępują p 0 rj| Leczenie. We wczesnej ostrej fazie leczenie jest głównie o bjawowe: podaje się leki
ku napadach bez trwalej głuchoty, a z drugiej strony choroba może postępować epi­ przeciw zaw rotom głowy i uspokajające oraz dożylnie roztw ór dekstranu wielko­
zodycznie przez kilkanaście lat z przerwam i bezobjawowymi o różnym czasie, trwa­ cząsteczkowego. A ntybiotyki podaje się wtedy, kiedy istnieje obiektyw na obecność
nia, chociaż w m iarę upływu czasu głuchota fluktuacyjna staje się nieodwracalna zakażenia bakteryjnego, a kortykosteroidy w razie podejrzenia choroby autoim m u-
W d o d atk u znana jest również p ostać ostra, w której napady prow adzą nagle do iiologicznej. Kinezyterapia czynna, obejm ująca ćwiczenia równowagi, pow inna być
prawie zupełnej głuchoty i ogrom nej niesprawności w skutek zaburzeń równowagi prowadzona tak wcześnie, jak jest to możliwe. Leki psychotropow e nie powinny być
W takich przypadkach w skazane jest: wyłączenie schorzałej części przedsionkowej
podawane w ostrej fazie!
ucha wew nętrznego gentam ycyną, podaw aną przezbębenkow o albo chirurgicznie
jedną z wyżej opisanych m etodą. O bustronna choroba M eniere’a jest względnie Przebieg i rokow anie. Zależą one przede wszystkim o d miejsca (receptor, obw odo­
rzadka i występuje tylko u 10% chorych. wy neuron, pierwot ne ośrodki w pniu mózgu), p rzyc zy n y (cukrzyca albo zakażenie)
i wieku. U szkodzenia receptora u m łodych chorych zazwyczaj ustępują nagle i cał­
O s tre p o ra ż e n ie p rz e d s io n k a ( n e u r o n i t i s v e s tib u la r is ) kowicie. O dm iennie, ośrodkowe ubytki przedsionkow e u chorych w podeszłym wie­
Objawy. Patrz tabela 1.18. ku wymagają, tygodni, a nawet miesięcy, żeby ulec kompensacji. Pełny pow rót do
zdrowia jest rzadkością.
Patogeneza. Jak d o tąd ten stan nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony. C horoba może
być spow odow ana zaburzeniem m ikro k rążen ia w skutek zakażenia, choroby auto-
N agła g łu c h o ta
immunologicznej albo zaburzeniem m etabolicznym obniżającym stałość zawiesze­
nia cząstek krwi, pow odującym jej zagęszczenie. M oże się to wydarzyć np. w angio-
Uwaga: Choroba zalicza się do nagłych przypadków .
paiii cukrzycowej. W innych przypadkach możliwe jest bezpośrednie pozapalne
uszkodzenie receptora w przedsionku, obw odowych neuronów przedsionka albo
Objawy
wyższych pierw otnych ośrodków w rdzeniu przedłużonym , w skutek zapalenia mó­
• N a początku uczucie ciśnienia w uchu, a następnie 1
zgu i opon mózgowych, w ywołanego przez w irusa neurotropow ego albo przez inne
• Szum , który jest znaczny, a następnie
czynniki, takie jak riketsje albo pierw otniaki toksoplazm ozy. Generalizujący, opi­
• G łębokie upośledzenie słuchu, rozpoczynające się po kilku m inutach i nieraz pro­
sowy term in neuronitis vestibularis z tego powodu jest błędny, ponieważ odnosi się
w adzące natychm iast do całkowitej głuchoty
tylko do niektórych chorych. Z aburzenie to wykazuje pewne podobieństw a do na­
giej głuchoty, ja k jednostronność i ostry początek. N ieobecne są następujące objawy: :O u
R ozpoznanie. P atrz tabela 1.16. • Zawrót głowy .;S 'O
• Zaburzenia równowagi
T abela 1 .1 8 O b ja w y o s tre g o po raże nia prze d sio n ka ( n e u ro n itis vestibularis) • Objawy neurologiczne i oczne .

D o tych cza s z d ro w y o s o b n ik skarży się na: Patogeneza: podobnie jak w neuronilis vcstibularis nie jest do końca w yjaśniona.
U szkodzenie jest zawsze um iejscowione w uchu wewnętrznym, rzadko pozaślim a-
• R o ta cyjn e z a w ro ty g ło w y
kowo. Praw dopodobne przyczyną jest zaburzenie m ikrokrążenia, ale może być rów­
• N u d n o ści i w y m io ty
• Z a w ro ty trw a ją c e d n i alb o ty g o d n ie nież choroba autoim m unologiczna.
• A ta ksję
Rozpoznanie. Objawy są zazwyczaj jednostronne. Badanie audiom etryczne w yka­
W p rzyp a d ka ch ty p o w y c h nie m a n a stę p u ją c y c h o b ja w ó w : zuje głuchotę czuciowo-nerwową ograniczoną do wyższych i średnich częstotliw o­
• S zum u ści z objawem w yrów nania głośności albo głuchotę całkowitą.
• G łu c h o ty
• U tra ty p rz y to m n o ś c i
Rozpoznanie różnicowe
• P o d w ó jn e g o w id z e n ia lu b u b y tk ó w w po lu w id z e n ia I.N ty w ia k słuchow y
 148 1. U ch o
Uwaga: N e rw ia ki VIII n e rw u czaszkowego m ogą często pow odow ać nagle upośledzenie
słuchu z częściow ą utratą słyszenia bez w yraźnych towarzyszących o b ja w ó w podm ioto­
w ych. Nie m ożna zlekcew ażyć tych początkow ych ob ja w ów , a chory m usi być zbadany
neurotologicznie i radiologicznie (patrz str. 132).
2. Ostra niedrożność trą b ki słuchowej, pow odująca ból, niedoslueh typu przewo-
dzeniowego i lypowy obraz oloskopowy.
3. C zo p w oskow inow y.
4. N agm inne zapalenie ślinianek przyu szn ych (świnka).
5. Półpasiec uszny.
Leczenie: podaje się dożylnie niskocząsteczkowy dekstran. W razie podejrzenia cho­
roby autoim m unologicznej, podaje się przez dłuższy okres kortykosteroidy, począt­
kowi) pod osłoną antybiotyków. Podawanie tlenu pod ciśnieniem jest trudne tech­
nicznie, <v wyniki wątpliwe. M ożna stosować również blokadę zwoju gwiaździstego.
Przebieg i rokow anie. Jeżeli leczenie jest w drożone w ciągu 24 godzin, to często
m ożna oćzekiwać częściowego lub zupełnego pow rotu do zdrowia w czasie kilku­
nastu dni. O bserw ow ane jest również sam oistne ustąpienie choroby. Rokowanie jest
niepomyślne u chorych na cukrzycę i chorych w podeszłym wieku z istniejącą nie­
odw racalną ch o ro b ą naczyń.
O b ja w o w e zab u rze n ia ślim nakowo-przedsionkowe
Patogeneza. Pojęcie to obejm uje grupę objawów ślimakowych i przedsionkowych
o różnej etiologii, w ynikających częściowo z zaburzeń krążenia (cukrzyca, nadci­
śnienie, zaburzenia krążenia mózgowego, np. niewydolność tętnic kręgowych i pod-
stawnej m ózgu), częściowo z urazu (pourazow y zespól szyjny, w strząśnienie m ózgo­
wia) i częściowo w następstw ie zm ian zapałno-zw yrodnieniow ych kręgosłupa szyj­
nego (zespól szyjny).
łagodnego napadow ego oczopląsu położeniowego:
C harakterystyczne objaw y są przypisyw ane zm ianie obwodowej (k a m ic y oskłepkn). O dkła­
danie się nierozpuszczalnych substancji w osklepku kanalii półkolistego tylnego powoduje
wzrost wrażliwości receptora na przyśpieszenia liniowe i obrotow e. To pow oduje, że bodźce
fizjologiczne w ywołują oczopląs położeniowy.
kłada się z n e rw obólu szyjno-barkow ego i k ró tk ich napadów zaw rotów gto-
wy, wywołanych zm ian ą p ołożenia g lo w y o ra z niekiecływ ystępiijącym szum em i b ó lam ik ar-
ju i, które mogą prom ieniow ać d o potylicy i czoła. Objaw y przecIniuTimygrTigzóńfas. przy
skręcie kręgosłupa szyjnego i mięśni k a rk u. Przyczyną jest uszkodzenie stawów kręgosłupa
■ i mięśni szyjnych tylnych (p atrz str. 18).
G -.Pouriizow y zcsp d h izyjiiyyest w większości w ywołany uszkodzeniem spow odow anym urazem
typu „trzaśnięeie b alem “ i pow oduje prawie zawsze te sam e objawy po kilkutygodniow ym
K liniczn e a s p e k ty zaburzeń ślirn a ko w o -p rze d sio n ko w ych 149
okresie u tajenia, ale obiektyw ne objaw y przedsionkowe, jak oczopląs położeniowy, są b ar­
dziej zaznaczone.
N i e w ydolność tętnic kręgow ych i p o d sta w n ej m ózgu pow oduje ośrodkow e objawy przed­
sionkowe (oczopląs sam oistny), nieregularny oczopląs wywołany, zaburzenia koordynacji —
układu okoruchow ego w idoczne w próbach optokinelyeznyeh (patrz str. 69), zaburzenia wi-
dzćniai napady atom czne i k rótkie okresy utraty przytom ności. Te o statiuejm jagiżne i odróż- T I 4 -
niają ten zespól od zespoluszylncac).' D o l e i grupy należy lakżc podoboic7.vkow vzcsnńrpfttl-
kradania:”k r e w p ly m e ^ złym kierunku w tętnicy kręgowej wskutek zwężenia dośrodkowej
części tętnicy podobojezykow ej po tej sam ej stronie lak, że krew jest p o d k rad an a z krążenia
podstaw no-kręgow ego w celu w yrów nania jej obw odow ego braku. N astępstw a są przejścio­
we, tj. odw racalne niedokrw ienie pnia m ózgu z tow arzyszącym i objaw am i (patrz str. 483
i nasi.). C ukrzyca, nadciśnienie i zaburzenia naczyniowe przyczyniają się do w ystępow ania
niewydolności podstaw no-kręgow ej.
G łuchota starcza (presbyucusis)
Objawy. Zaburzenie to dotyczy utraty słuchu, zazwyczaj obustronnej, na początku
dla tonów wyższych, później również dla częstotliwości średnich. Stopniow o po­
wstaje „głuchota socjalna“ , tj. chory nie może dłużej brać udziału w rozmowie z kil­
koma osobam i jednocześnie. Słyszenie mowy jest utrudnione przez hałas o znacz­
nym natężeniu, a głośne dźwięki pow odują problem y w słyszeniu w następstw ie do­
datniego objawu wyrów nania głośności. Słyszenie tonów czystych często jest lepsze
niż mowy i sylab niż zdań (schisacusis). Dalszym i objawami są szum w uszach i za­
burzenia psychiczne, które w sposób narastający izolują głuchego chorego w wieku
podeszłym z otoczenia, pow odując depresję, brak zaufania i poczucie lekceważenia.
Patogeneza
Fizjologiczna głuchota starcza. Jest to zwyrodnieniowy proces w uchu wewnętrz­
nym i ośrodkow ym układzie nerwowym bez zewnętrznego uszkodzenia.
Przyczyną procesów zw yrodnieniow ych jest zaburzenie syntezy D N A , odkładanie się pig­
m entu (lipofuscyna), pozakom órkow e o d k ładanie się cholesterolu i lipidów, konwersja i za­
łam anie się substancji kolagenow ych oraz. utrata płynu m iędzykom órkowego.
Powyższe objawy po raz pierwszy pojaw iają się w 5-6 dekadzie życia.
Patologiczna głuchota starcza. D odatkow e uszkodzenia ucha wewnętrznego
i ośrodkow ego układu nerwowego są spow odowane przez czynniki egzogenne, ta­
kie ja k hałas w otoczeniu oraz nieprawidłowy styl życia (dieta, toksyny, stres iizycz-
ny i psychiczny), nadciśnienie i rozpoczynającą się cukrzycę w wieku dojrzałym .
Podsum ow ując, jest to wieloczynnikowa choroba w obrębie obwodowego i ośrod­
kowego układu słuchowego, rozpoczynająca się wcześniej niż fizjologiczna głucho­
ta starcza.
150 1. U ch o K liniczn e a sp e kty zaburzeń ś lim a k o w o -p rz e d s io n k o w y c h 1 51

N a podstaw ie m orfologicznych zm ian zwyrodnieniowych w yróżnia się cztery typy

głuchoty starczej:
1. G łuchota starcza czuciowa w następstw ie zwyrodnienia kom órek rzęsa tych, Ąu.
diogram w ykazuje ubytek w zakresie tonów wysokich.
2. G łuchota starcza nerwowa. Ulega uszkodzeniu znaczna część populacji neuro­
nów ślimakowych. D om inującym objawem jest u trata dyskrym inacji mowy.
3. G łuchoty starcza p rążkow a , powstaje wskutek zwyrodnienia prążka naczyniowe­
go. Powoduje to zaburzenia w ytw arzania i wydzielania śródchtonki wpływające na
metabolizm energetyczny kom órek rzęsatych. A udiogram wykazuje upośledzenie
słuchu na wszystkich częstotliwościach z zachow aną dyskrym inacją mowy.
4. G łuchota starcza ślim akow a , przew odzeń ¡owa. W ynikający z wieku proces zwy­
rodnieniow y w przewodzie ślim akowym , pow oduje zmiany anatomiczno-fizjolo-
giczne w stru k tu rze błony podstaw nej. Powoduje to zaburzenie przenoszenia
bodźca w ślim aku (patrz str. 20), które w audiogram ie objawia się symetryczną
obustronna g łuchotą czuciowo-nerwową z charakterystyczną opadajaca krzywą
i liniową u tratą słuchu powyżej 1000 Hz.
R ozpoznanie. C hory ma zazwyczaj o bustronną, sym etryczną głuchotę, czuciowo-
nerwową. K rzyw a audiom etryczna zależy od typu głuchoty (ryc. 1.75).
R ozpoznanie różnicow e. Znaczna jed n o stro n n a głuchota czuciowo-nerwową musi
być różnicow ana z nerw iakiem słuchowym albo guzem kąta m oslowego-móżdżko-
wego. Znaczny jednostronny lub obustronny szum zgodny z tętnem musi być różni­
cowany z wewnątrzczaszkowym tętniakiem tylnego dołu czaszkowego albo guzem
kłębka szyjnego.

Uwaga: O soba g łu ch a w podeszłym w ieku w y m ag a w czesn ej rehabilitacji możliwości

porozum iew ania się d o tak ieg o sto p n ia jak o soby m ło d e, p o d w aru n k iem że jeg o spraw ­
ność um ysłow a nie je s t pow ażnie ograniczona.

P rog sły s z e n ia
dB
-20
-10
O
10
20
30
40
50
60
70
80
90 Ryc. 1.75 Wyniki au d io m etry czn e w głuchocie
100
starczej. A u d io g ra m c zy s te g o tonu. G łęboka głu­
125 250 50 0 1000 4000 Hz ch o ta starcza z przeciętnym ubytkiem słuchu
80 00 55 dB w głów nych częstotliw ościach mowy.
'W

1. U cho K liniczn e a s p e k ty zaburzeń ś lim a ko w o -p rze d sio n ko w ych 153

152

Leczenie. Zalecane są aparat słuchowy, trening słuchowy oraz nauka czytania z ust.
03
TJ — . iNależy wyjaśnić rodzinie, jak pow inno się postępow ać z głuchym chorym . C hory
° 05
0) co >
•=+-*> powinien wrócić do aktyw nego życia społecznego.
S5£
1 5 = O. przebieg i rokow anie. Patrz tabela ł .19.
*o £ CO'
cc
G łuchota c zu c io w o -n erw o w a z innych przyczyn
G łu ch o ta d zie c i (p e d o a u d io lo g ia )
Patrz tabele od 1.20 do 1.23.

K liniczne a s p e k ty g łu c h o ty o ś ro d k o w e j

Agnozja a ku sty czn a

Synonim y: aluzja czuciowa, głuchota psychogenna albo głuchota słowna, głucho­

03
> 'W
> Q3‘ niemota słuchowa i głuchota ośrodkowa.
-a vo n
•—"ca ^
Objawy. Głównym objawem jest opóźniony rozwój mowy, który jest często, niestety, późno roz­
:ĆT m-E -s;
® > u OJ poznawany, ponieważ, dziecko jest błędnie podejrzewane o opóźniony rozwój umysłowy albo au­
m m £T£-
•—O 3 >
03 CO N > tyzm. Innymi objawami są brak akustycznej uwagi, wskutek nieobecności akustycznej zdolności
a •— £ ^ o różnicowania, zaburzenia percepcji, zam azana artykulacja, żywa gestykulacja i mimika. Słysze­
Tabela 1.19 Zestawienie zaburzeń słuchu I ich leczenia (ciąg dalszy)

nie kierunkowe jest zaburzone i chory dotknięty jest param tizją, amuzją i brakiem muzykalności.
Patogeneza. Przyczynam i m ogą być uraz m ózgu i czaszki, zapalenie m ózgu, uszkodzenie
X I okołoporodow e i poporodow e ośrodkow ego układu nerwowego.
<o _3
‘c O R ozpoznanie. K liniczne rozpoznanie agnozji akustycznej m oże być ustalone tylko po obser­
■o O) o
£ g5 O ) wacji. B adania obejm ują elektroencefalografię, tom ografię kom puterow ą, ER A i badania
D 03
JD O c psychotechniczne, pozw alające na definityw ne rozpoznanie, które jednak najczęściej może
N N
CO O
CL C ® N OE być ustalone po konsultacjach między otologiem , neurologiem dziecięcym, psychiatrą dzie­
> s2 c_s
o o O ra cięcym i psychologiem dziecięcym.
> 03 N 0033 -M
03

N 5 5 E Leczenie. D ługotrw ałe leczenie polega nu ćwiczeniu różnicow ania akustycznego, ćwiczeniu
artykulacji o raz zastosow aniu ap aratu słuchowego w przypadkach obiektyw nie stwierdzonej
tb X. 6 ¿r
uS c ^
o .Si ra' głuchoty czuciowo-nerwowęj. A parat słuchowy jest bezużyteczy w prawdziwej agnozji czu­
o 03'
g ’5 TO
5 M N
C ciowej. Ćwiczenia rytmiczne, terapia m uzyką, w ykorzystanie obserwacji wzrokowych tw orzą
fc!« c ra o zasób pojęciowy chorego (czytanie z ust).
>-‘P Pz
C °: ź b _n ~ m
> 03 -O' E | = A udiom utyzm
M *C u
O §'■0 S. E 1 »
> O Określenie to nie jest dokładne, poniew aż nie charakteryzuje w sposób właściwy opóźnione­
o S3
E £ go rozwoju mowy. Dziecko jest nieme, chociaż m oże słyszeć. O kreślenie audiom utyzm w d o ­
^ c
kładnym znaczeniu pow inno być ograniczone do tych dzieci, które po 3 roku życia rozum ie­
ją tylko gesty, nie w ymawiają żadnego słowa, ale okazują praw idłowy rozwój umysłowy i p ra­
O widłowy słuch. Istnieje pew na zależność między audioinutyzm em a urazem m ózgu we wcze­
5 "o
£ o snym dzieciństwie. Z tego pow odu zaniechano używ ania określenia „głuchoniem ota“ i zastą­
3 5
03 _ Q piono go określeniem „brak albo opóźniony rozwój m ow y“ .
Z O
154 1. U ch o
T abela 1 .2 0 G e n e tyczn e p o sta cie g łu c h o ty
G łuch o t a [rę c ęsyyy.ua
p o ra d y c z n ie
w y s tę p u ją c a
T yp
• M ic h e l
• M o n d in i
• S ch e ib e
G łu ch o ta dziedzicz-
n o -z w y ro d n ie n io w a
d o m in u ją c a ___
• Zespół
W a a rd e n b u rg a
Z e s p ó ł U shera
Z e s p ó ł R e fsu m a
Z e s p ó ł A lp o rta
• Z e s p ó ł P e n d re d a
W a d y ro z w o jo w e
c h ro m o s o m o w e
• T risom ia 13
• T riso m ia 18
Z e s p ó ł C ri-du-ch at
K liniczn e a sp e kty zaburzeń ś lim a k o w o -p rz e d s io n k o w y c li 155
Tabela 1.21 N a byta (e g zo g e n n a ) g łu c h o ta p re n a ta ln a
P ostę pujące m o rfo lo g ic z n e j uszkodzenie' od urodzenia, zaz­ C h o ro b y zakaźne m a tk i
w y c z a j z c a łk o w ity m z w y ro c In ie ń le m 'ś iim a k a i o b w o d o w e ­
• E m b rio p a tia ró życzko w a R o z w o jo w e zab urze nia ucha ś ro d k o w e g o i w e w ­
go n e u ro n u ś lim a k o w e g o .................
n ę trzn e g o . G łę b o ka o b u s tro n n a g łu c h o ta c z u c io ­
H ip o p la zja w z g lę d n ie ap la zja b łę d n ik a z n ie m a l c a łk o w ity m w o -n e rw o w a
w y p a d n ię c ie m czy n n o ś c i ś lim a k a i p rze d s io n k a
Kiła w ro d z o n a P o stę p u ją ce z w y ro d n ie n ie ucha w e w n ę trz n e g o
i o b w o d o w e g o n e u ro n u p o łą c z o n e z k e ra titis
in te rs titia lis i w a d a m i z ę b o w y m i (tria d a H utch i-
Z a bu rzen ie p o stę p u ją ce o n ie re g u la rn y m prze biegu . Po raz nsona)
'p ie rw s z y o b ja w ia się w czasie .albo po okresie. po kw ita m a. T o kso p la zm o za Z a p a ln e uszko dze nie ucha w e w n ę trz n e g o
C zasem p o łą c z o n e z in n y m i d z ie d z ic z o n y m i z e s p o ła m i jak -
Zakażenia w iru s o w e "Ś w in ka ", he rp e s zoster, p o iio m y e litis , grypa,
w y m ie n io n e w y ż e j ■
c y to m e g a lia
W ro d z o n e w a d y szkie letu tw a rzy, p rze m ieszcze nie k ą tó w U szkodzenie to ksyczn e:
szpary p o w ie k o w e j, zw ę że n ie szpa ry p o w ie k o w e j (blepharo-
C h inina , a n ty b io ty k i a m in o g lik o z y d o w e , ta lid o m id , k tó ry p o w o d u je liczne
p h im o sis). zab urze nie p ig m e n ta c ji oczu, w ło s ó w i skóry (albi-
niztn); z w y ro d n ie n io w y zan ik ślim a ka i k o m ó re k zw o jo w y c h w a d y ro z w o jo w e
Dalsze uszko dze nie eg zog en ne:
D ziedziczna, p o stę p u ją ca g łu c h o ta c z u c io w o -n e rw o w a ze
z w y ro d n ie n ie m b a rw n ik o w y m s ia tk ó w k i. Z w y ro d n ie n ie C u krzyca m a tki, n ie d o tle n ie n ie p ło d u i n a p ro m ie n ia n ie
ślim a ka i z w o ju sp ira ln e g o
Takie sam e o b ja w y ja k w zesp ole U shera, p o łą c z o n e z poli-
n e u ro p a tią i ataksją. C zęsto o b ja w y te po raz p ie rw s z y obja­ Tabela 1 .2 2 g łu c h o ta o k o ło p o ro d o w a n a b yta (eg zog enn a)
w ia ją się m ię d zy 10 a 2 0 ro k ie m życia
H ipoksja o k o ło p o ro d o w a U szko dze nie ślim a ka i je g o o ś ro d k ó w w pn iu m ózg u
P ostę p u ją ca g łu c h o ta uch a w e w n ę trz n e g o , o b u stro n n a , ale
Poród p rze d w cze sn y K rw o to k d o ślim aka
czase m asym e tryczn a , ro zp o czyn a ją ca się w d ru g ie j deka­ N ie z g o d n o ś ć RH, znaczne o d k ła d a n ie się b iliru b in y
K ern icteru s
dzie życia, p o łą c z o n a z n ie s w o is ty m , p rz e w le k ły m zapa­
(o k o ło p o ro d o w a w o ś ro d k a c h ś lim a k o w y c h i w s a m ym ś lim a k u z to ­
le n ie m k łę b k o w o -ś ró d m ią ż s z o w y m nerek.
b iliru b in e m ia ) w a rzyszą cą g łu c h o tą ś lirn a k o w o -n e rw o w ą
C zęstość w y s tę p o w a n ia 1 / 2 0 0 0 0 0 uro dze ń. Z aburzenie
n e rk o w e je s t dzied ziczne , a u szko d ze n ie b łę d n ik a m oże być
w tó rn y m sku tkie m , p o c h o d z e n ia n e rk o w e g o .
O d b io rcza g łu c h o ta z d ysp la zją b łę d n ik a p o łą czo n a z zabu­ Tabela 1 .2 3 G łu c h o ta p o u ro d z e n io w a n a b yta (eg zog enn a)
rze n ia m i czyn n o ści g ru c z o łu ta rc z y c o w e g o C h o ro b y zakaźne
j W a d y ro z o w jo w e ucha z e w n ę trz n e g o i ś ro d k o w e g o związa­
* Z a p a le n ie o p o n i zapa­ Z a p a le n ie b łę d n ik a i n e rw u ślim a ko w o -p rze d sio n -
j ne z lic z n y m i w a d a m i in n y c h n a rz ą d ó w i z a b u rze n ia m i roz­
w o jo w y m i ucha w e w n ę trz n e g o le nie m ózg u k o w e g o z u szko d ze n ie m k o m ó re k rzę sa tych i o b ­
w o d o w e g o ne u ro n u : uszko dze nia o ś ro d k o w e
N ie d o ro z w ó j b łę d n ik a z ap la zją na rząd u s p ira ln e g o i prążka
n a c z y n io w e g o N a g m in n e w iru s o w e U szko dze nie ś lim a k o w e i n e u ra ln e
zapalenie ślinia ne k (p a trz str. 1 3 9 , 5 4 5 i nast.)
P o d o b n e zm ia n y p o łą c z o n e z n ie d ro ż n o ś c ią p rz e w o d u
przyu sznych ("ś w in k a "
s łu c h o w e g o z e w n ę trz n e g o
P o d o b n e z m ia n y p o łą c z o n e z w a d a m i k rta n io w y m i O dra Z w y ro d n ie n ie ślim a ka i je g o o b w o d o w y c h n e u ro ­
n ó w w s k u te k uszko dze nia zakaźnego, su ro w ic z e
zap alenie b łę d n ika
Z apa le nie ucha N a w ra ca ją ce zap alenie ucha ś ro d k o w e g o , zakaź­
ś ro d k o w e g o ne to k s y c z n e uszko dze nia ucha w e w n ę trz n e g o
p o łą c z o n e z g łu c h o tą c z u c io w o -n e rw o w ą
 156 1. U cho
P o d s ta w y r e h a b ilita c ji g łu c h o ty u d z ie c i
i d o ro s ły c h
U w aga: Ocena g łu c h o ty w odniesieniu do m ożliw ości rehabilitacji socjalnej pow inna być
oparta nie tylko na stopniu ciężkości g łuch oty i m iejscu uszkodzenia narządu słuchu, ale
rów nież na w ieku, rozw oju fizycznym, psychicznym i m ow y chorego.
K las yfik acja g łu c h o ty w zależno ści od sto p nia
ciężko ści
Słuch praw idłow y. Próg słuchowy w audiogram ie tonalnym nie przekracza 20 dB
w każdej częstotliwości.
L ekkie upośledzenie słuchu. W audiogram ie tonalnym ubytek jest więk szy od 20 dB,
ale nie przekracza 40 dB w całym zakresie częstotliwości. G łuchota tego typu zazwy­
czaj nie pow oduje opóźnionego rozwoju mowy u dziecka z prawidłową inteligencją.
N iedosłuch przew odzeniow y może być zazwyczaj leczony farm akologicznie lub
operacyjnie. Leczenie niedosłuehu czuciowo-nerwowego musi być prowadzone in­
dyw idualnie ap aratem słuchowym i uzupełnione treningiem językowym u surdolo-
gopedy. N iew skazane są szkoły specjalne i trening słuchowy.
U m iarkow ane upośledzenie słuchu. W takim przypadku przeciętny ubytek słuchu
w obrębie głównych częstotliwości mowy 250-4000 kH z mieści się między 40 i 60 dB.
Powoduje to znaczne trudności w zrozum ieniu mowy tak, że jej rozwój jest opóźnio­
ny. Bezwzględnie w skazane jest zastosow anie aparatu słuchowego. Dzieci wymagają
wczesnej rehabilitacji słuchu i mowy. Początkowo dziecko pow inno uczęszczać do
szkoły specjalnej dla dzieci głuchych, ale później może zmienić na zwykłą szkołę, pod
w arunkiem że ma aparat słuchowy a rozwój intelektualny jest prawidłowy.
G łębokie upośledzenie słuchu. Przeciętny ubytek słuchu w obrębie głównych częstotli­
wości mowy jest większy niż 60 dB, a tony powyżej 1000 H z są najczęściej słabo słyszal­
ne. Wskazany jest aparat słuchowy pod warunkiem prawidlwego rozwoju intelektualne­
go, ponieważ dzięki mowie można rozwinąć wysokim stopniu zdolność porozumiewa­
nia się, nawet w przypadku najmniejszych resztek słuchowych, przy zastosowaniu me­
tod elektroakustycznych i wczesnego ćwiczenia mowy i słuchu. Także dzieci powinny
uczęszczać do szkól specjalnych dla głuchych. Głęboko niedosłyszący dorośli, których
słuch i mowa były poprzednio prawidłowe, powinni być zaopatrzeni w aparat słuchowy
i poddani intensywnym ćwiczeniom, pozwalającym na różnicowanie samogłosek i gło­
śności przy użyciu tego aparatu. Powinni przez kilka lat również ćwiczyć się w odczyty­
waniu mowy z ust w celu zapewnienia wzrokowej kompensacji upośledzenia słuchu.
Obustronna zupełna głuchota jest na szczęście bardzo rzadka. Nawet chorzy z prawie
pełną głuchotą, często mają resztki słuchowe, które można wykazać metodami ełektro-
P o d sta w y re h a b ilita c ji g łu c h o ty u d zie ci i d o ro s ły c h 1 57
akustycznymi i te wysepki słuchowe m ogą być spożytkowane poprzez użycie aparatów
słuchow ych o wysokiej wydajności. Dziecko powinno być uczone w specjalnej szkole dla
niesłyszących. W tych szkołach język migowy został obecnie zastąpiony przez rzeczywi­
stą mowę: mowa artykułowana jest wprowadzana przy użyciu czucia wibracji i ćwicze­
niu odczytywania z ust częściowo bezpośrednio i częściowo przez techniki wideo. W wy­
branych przypadkach dzieci, podobnie jak dorośli mogą być zakwalifikowani do wsz­
czepu ślimakowego, który wymaga implantacji wielokanałowej protezy ślimakowej.
M nogie wady. Jest to szczególna grupa głuchych dzieci, które dodatkow o wykazują
opóźnienie intelektualne, zaburzenia zachowania, rozlegle organiczne uszkodzenia
niózgu albo opóźnienie rozwoju motorycznego, powodujące brak rozwoju mowy. Dla
tej grupy musi być ustalony właściwy program terapeutyczny przez zespół składający
się z otologa, łbnialry, neurologa, psychiatry dziecięcego, psychologa i logopedy.
Zaburzenia głosu i m o w y jak o następstw o głuchoty. G łuchota wpływa głównie na
zdolność porozum iew ania się u dzieci, ale możemy spotykać się z tym również u do­
rosłych. Fizjologiczna kom unikacja shichow o-slow na wymaga zarów no praw idło­
wego głosu, ja k i prawidłowego narządu mowy, a także prawidłowego sprzężenia
zwrotnego przez ucho.
Zaburzenia mowy u urodzonych bez słuchu oraz tych, którzy stali się głuchymi lub
nlellb^ysżącymi w późniejszym życiu, są określone jukojiłyslalia otogenna.
Tabela 1.24 przedstawia przegląd rozwoju mowy w dzieciństwie.
Tabela 1 .2 4 Czas rozw oju. Rozwój m o w y u dziecka (w g Kussm aula)
do 7 ty g o d n ia Krzyk
6 tydzień-6 m ie siąc I okres gaw orzenia, początek słu c h o w e g o sprzężenia zw ro tn e g o
6-9 m iesiąc II okres g a w o rzenia u w a ru n k o w a n e g o s łu c h o w o
8-9 m iesiąc Echolalla, na śla dow an ie i pierw sze rozum ienie m o w y
9 -1 2 m iesiąc Początek prze m yślan ej m o w y
13-15 m iesiąc W czesne, d o k ła d n e u żyw a n ie znaczących słó w , sym bo liczn a
czyn n o ść m o w y
12 -18 m iesiąc J e d n o s ło w n e zdania, zająklw anie ro zw o jo w e
1 8 -2 4 m iesiąc D w u w yra zo w e zdania, nie u fo rm o w a n e zdania, zdania
składające się z kilku słó w , początek sta w ia n ia pytań
koniec 2 roku życia Zdania nieg ram atyczne , usta len ie św ia d o m o ści sym bo li
począw szy od 3-go T w o rze n ie zdań z kilku stów , przysw aja nie p ierw szych zasad
roku życia g ra m a ty c z n y c h
od 4 roku życia II okres zadaw ania pytań. U stalenie p ierw szych z w ią zkó w
lo giczn ych i em o cjo n a ln ych . D o jrzew an ie procesu m yślenia
i m ów ien ia
 158 1. U ch o P o d sta w y re h a b ilita c ji g łu c h o ty u dzieci i d o ro ą lych 159

D ziecko g łu ch e nie charakterystyka w zm acnianych częstotliwości, m aksym alne w artości wyjścio­

we ciśnienia dźwięku oraz autom atyczna regulacja wzm ocnienia (au.om atic gain
U dziecka zupełnie głuchego albo jedynie z resztkam i słuchow ym i, brakuje słucho­
colltrol - A G C albo peak clipping - PC). Te param etry m uszą odpow iadać typowi
wego sprzężenia zw rotnego i u takiego dziecka rozwija się typowa mowa m onoton­
głuchoty i jej umiejscowieniu w uchu środkowym albo wewnętrznym, przy czym
na, k tó ra odróżnia zupełnie głuche dziecko od norm alnie słyszącego lub od dziec-
szczególnie trzeba brać pod uwagę objaw w yrów nania głośności, a po n ad to próg
ka z częściowym ubytkiem słuchu.
słuchowy w zakresie częstotliwości w zm acnianej, dynam ikę słyszenia chorego
Najlepsze wyniki rehabilitacji osiąga się przez: i kształt krzywej dyskrym inacji (patrz str. 43-57 i lab. 1,3). W ymaga to dokładnego
• W czesne rozpoznanie i leczenie. badania audiom etrycznego (ryc. 1.76a i b).
• W czesne zastosow anie aparatu słuchowego.
c z ę s to tliw o ś ć w l<Hz
• D ługotrw ale ćwiczenia słuchowe i wczesne ćwiczenia głosu i mowy w specjalnych
0 .1 2 5 0 .2 5 0 .5 1.5 1 2 3: 4 6 8 10
przedszkolach i szkołach dla głuchych w celu rozwinięcia brakujących składni­
ków dźwięku i treści. -10 — - __ — —
• W szczepy ślim akowe w wybranych przypadkach. 0
10 —
20
W szczep ś lim a k o w y c- C r - '
30 ........

Wszczep ślimakowy składa się z kierunkowego mikrofonu, który zbiera dźwięki mo­ 40
N
wy i przenosi je do procesora mowy. Urządzenie koduje informację mowy, która jest 50
V
przenoszona przez skórę za pom ocą fal radiowych do odbiornika i stym ulatora im- CD
ę . 70
60
------ N' l i I X
płantow anego w kości sutkowatej. W ieioeleklrodowy zestaw wprowadzony do za­
krętu podstaw nego ślim aka, naśladuje kodowanie prawidłowych dźwięków przez
JQ
3 80
90 sły szeitie
C

X
stym ulację elektryczną pozostałych włókien nerwowych w uchu wewnętrznym. To Ryc. 1.76a i b P orów nanie użytecznego uzy tec zne
100
elektroniczne urządzenie umożliwia u ok. 30% chorych rozumienie bieżącej mowy słyszenia w au diogram ie tonalnym czy­ 110 ....... A A :: A
w otw artym polu bez czytania z ust. U pozostałych umożliwia znam ienną poprawę stego z p o zio m em użytecznej zrozum ia­
porozum iew ania się poprzez częściowe przywrócenie percepcji akustycznej. łości w audiom etrii m ow y w skazuje
zro zu m ie n ie w %
próg niew y g o dy (L ehnhardt). Audio-
20 40 60 80 10 0
A p a ra ty s łu c h o w e gram m ow y w zasadzie w skazuje na ko­
Z astosow anie aparatu słuchow ego jest w skazane wtedy, kiedy nie daje się usunąć nieczność zapisania ap aratu słu ch o w e­
go. P roblem em jest znalezienie ap aratu CD
głuchoty albo popraw ić słuchu innymi m etodam i, ja k np. operacyjnie. A parat słu­ 0-
słuch o w eg o , który nie tylko uw zględnia I 20
chowy jest protezą czynnościow ą i musi być przepisany przez specjalistę po dokład­ 2 r 10-
charakterystykę częstotliw ości progu to ­
nym badaniu audiom etrycznym . 35
nów czystych, ale rów nież bierze pod 5 -20—

Składa się z m ikrofonu, w zm acniacza (składającego się z tranzystorów ) i elektro­ uw ag ę au to m aty czn ą kontrolę gło śn o ści E~i~=
MJO
m agnetycznych słuchawek zasilanych przez baterie. Wiele aparatów słuchowych jest w o b szarach nadprogow ych. Próg nie­ C
n I
^•-40“
Q) I
zaopatrzonych w m ikrofony kierunkowe. Czułość takiego m ikrofonu zależy od kie­ w ygody je st rozstrzygający w określeniu -o 6 5 ■ £.H..
(D jo-50-"
runku dźwięku. Dźwięk jest przewodzony z ap aratu słuchowego do ucha chorego górnej granicy w zm ocnienia. J e s t to 3 i
próg, przy którym dźw ięki są nieprzy­ | 80 N
przez przewód i w kładkę uszną. M ożna zastosow ać aparat na przewodnictwo kost­
jem n ie o d b ieran e, ale nie pow odują bó­ 70
ne, jeżeli przewlekłe zapalenie ucha zew nętrznego lub środkowego z wyciekiem al­ 95 u żyte czn e
lu. Użyteczne po le s łu ch o w e leży m ię­ p o le s łu c h o w e
bo wady w rodzone lub uczulenie na tworzywo, z którego jest w ytw orzona wkładka dzy p rogiem niew ygody, a progiem słu ­ j .
110
uszna, uniem ożliw iają jej zastosowanie. W ybór aparatu słuchowego, np. aparatu za- chow ym . Pole m o w y g łu ch eg o , które
usznego albo w ew nątrzusznego, okularow ego względnie kieszonkowego jest ustala­ m a być w zm o cn io n e przez a p a ra t słu­
ny na podstaw ie właściwości elektroakustycznych, na które składają się wzmocnie- chow y, je st o b jęte tym zakresem .
 P od staw y re h a b ilita cji g łu c h o ty u dzieci i do rosłych 161

A u d io g n im ton;liny wykazuje, czy niedosłuch jest typu przewodzeńiowego, czy czu-
ciowo-nerwowego. P on ad to przedstaw ia próg słuchowy badanego w zakresie danej
częstotliwości i dynam iczny zakres słyszenia, którego górną granicą jest próg nie-
wygody (patrz str. 26, 48).
A u d io g n im m o wy dostarcza informacji o utracie słuchu dla liczb i zrozumiałości
słów przez chorego (patrz str. 52 i nast.) tak, że głuchota może być odpowiednio
sklasyfikow ana. P o n ad to dostarcza inform acji również o m inim alnej utracie dys­
krym inacji i m a ksym a ln ej zrozum iałości w badanym uchu. Jeżeli aparat słuchowy
ma być zastosow any w jednym uchu, to należy w ybrać ucho z najm niejszą utratą
dyskrym inacji. K ształt krzyw ej dyskrym inacji dostarcza istotnych informacji doty­
czących w yboru autom atycznej kontroli głośności, która zazwyczaj jest montowa­
na we współczesnych aparatach słuchowych: szczyt m aksym alnego zrozumienia
przesądza o w yborze wym aganego poziom u wzmocnienia. Próg niew ygody dla
Zawroty głowy z „napadam i a lo nicznym i“, które charakteryzują się krótkotrw a­
łą utratą napięciu mięśni i chory pada na ziemię, ale nie traci świadomości.
Zawroty głowy z podwójnym widzeniem i innymi zaburzeniam i widzenia, jak:
niedowidzenie (hem ianopsia), ubytki w polu widzenia itp.
• Zawroty głowy połączone z niewyraźną m ową i zaburzeniam i osobowości.
Patogeneza. Ośrodkowe, zaburzenia przedsionkowe są zazwyczaj następstwem wie-
loogniskowych uszkodzeń pnia mózgu i dlatego towarzyszą im często objawy zabu­
rzeń układu wzrokowego okoruchowego i som atosensorycznego (lab. 1.25 i 1.26).
Tabela 1 .2 5 P atogeneza o ś ro d k o w y c h zaburzeń p rze d sio n ko w ych
Zapalenie

m o w y jest również ważnym param etrem górnej granicy wzmocnienia. Stanowi on • Z a p a le n ie o p o n m ó z g o w y c h

granicę, k tó ra nie pow inna być przekroczona podczas przekazyw ania mowy przez • Z a p a le n ie o p o n I m ózg u
aparat słuchowy, w przeciwnym w ypadku wystąpi nietolerancja niezmienionej gło­ • R o pie ń m óżd żku

śności, której m oże towarzyszyć, w głuchocie czuciowo-nerwowej, dalsza utrata Uraz

dyskrym inacji i zw iązane z nią subiektyw ne zniekształcenie. • W s trz ą ś n ie n ie i stłu cze n ie m ózgu
D yskrym inacja mowy albo m aksym alne zrozum ienie mowy (słów fonetycznie zrównoważo­ Procesy ro z ro s to w e
nych), jest ważniejsza w ocenie a p aratu słuchowego, niż ubytek słuchu dla zrozum ienia slow
• G uzy p o d n a m io to w e
testow ych dwu- i więcej sylabowych.
• G uzy ką ta m o s to w o -m ó ż d ż k o w e g o
• G uzy k łę b ka
Uwaga: G łuchota zaw sze u p o śled za zd olność p o rozum iew ania się. Z te g o pow odu po­ • T o rb ie le p a ję c z y n ó w k o w e
w inna być w ykryta, ro zp o zn an a i w e w łaściw y sp o só b leczona tak w cześnie, jak tylko
P rocesy n a c z y n io w e
m ożna.
• N ie w y d o ln o ś ć p o d s ta w n o -k rę g o w a
Zajm uje się nią medycyna ja k również inne zawody. Najważniejszym obowiązkiem • M ig re n a tę tn ic y p o d s ta w n e j
lekarza jest nie tylko leczenie chorych, ale również popraw a świadom ości społecz­ • W a d y tę tn iczo -żyln e

nej o głuchym chorym i jego problem ach. Z atrucia

• B a rb itu ra n y
• A lk o h o l
K lin ic z n e a s p e k ty o ś ro d k o w y c h z a b u rz e ń C h o ro b y z w y ro d n ie n io w e o ś ro d k o w e g o u kła d u n e rw o w e g o

ró w n o w a g i • S tw a rd n ie n ie rozsiane
• J a m is to ś ć rdzenia
• Z w y ro d n ie n ie m óżdżku
O bjaw y.'N astępujące objawy w skazują na ośrodkow ą przyczynę zaburzenia równo­
wagi:
• Nagle napady zaw rotów o krótkim czasie trw ania (1-2 s).
• Flukluacyjne zaw roty głowy z utratą przytom ności.
 162 U ch o K liniczn e a s p e k ly zaburzeń w zakresie n e rw u tw a rz o w e g o 163

co
2o S. ^ - Kliniczne aspeSity zaburzeń nerwu
¡1 <u
c
X
a ra =

twarzowego
2 ^ n
N X
.2 — > - N E .
'o *0 -F <u 'Ł> > ' -N O -g
11
o c ’O ) ~ O P,
N N -d i E E o
'O § CD ^ -2 > ?CO 2 k ': a.
° .2
o .2
'S -pj
ro
o T,v3J
--, -2 o
•2 c er
o -Q E . >
! M cm *-<
Fo A
¿>-0 +w Objawy i rozpoznanie różnicow e ośrodkow ego i obw odow ego uszkodzenia nerwu
c si o V 5 >
a o « 5
O
- O O
m 5»
8 S S O
n, C (»
a>
o. > c -o
® C
ra -c -t.
w <u
. o
CL O
C/J 'cc o O a ) twarzowego zostały ju ż om ów ione wcześniej (patrz str. 18, 70). W tym miejscu bę­
?§
a> O) -£ >* £ ■ £
5-
>
s
N
?
% E A s - C ‘F<D '-OO
-a rj - Q M O Q „ dą przedstawione tylko następstw a obw odow ego uszkodzeniu nerwu tw arzowego
O 'M
-Sri E
C
°
T5
-O
° 2 c l -n a>
<D
CO
N
5 “O
O 5 E cu
D.
i ich przyczyny, cechy charakterystyczne i leczenie.
co 2 ’o
o E en E O
*c ° 5 o i
o >p O Q) O. 0
O 3
-a
C
w
£
m B
&r QJ ^ •O O*
0) UJ
^>
-s»i . 2c 0 Zapalne albo usznopochoclne p o rażen ie n e rw u
o £co
n
5 5 U W
CO .K
m J (tl
O 'O o -3 ! § „ NI
O
3
O o *5> c'■&
OD ^ 51? S -D § o a .
o > co *o
c
*a c
a>
tw arzo w eg o
£ O U)
Obwodowe porażenie nerwu twarzowego, które przynajm niej częściowo jest odw ra­
f-ł CD 'M o calne, może być spow odow ane w irusam i neurotropow ym i, takim i ja k hcrpcs zoster
"o 5P 2
5» oź
v
o
a U)
... cu o (patrz str. 138), Coxsackie albo wirus poliomyelitis oraz przez ncuroalergiezne za­
o o 2 tu C t5 ■
o e ffi .«• palenie wielokorzonkowe, chorobę G uillain-B arre’a albo sarkoidozę. To ostatnie
c
.2 ,'1 'o
>■« porażenie jest znane również jak o zespól H eerfordla-M yliusa, połączone z zapale­
‘o .
o §. » " niem tęczówki i przyusznicy i (patrz str. 548). Dla olologa najczęstszym i najw aż­
C! „ '. 3 ! E .2
<D c
CO CU' c
£ 2 O a-S niejszym porażeniem nerwu twarzowego jest porażenie usznopochodne.
K
o 8 2
u o
O £ CC O Q. Może ono najpierw wystąpić ja k o bezpośrednie powikłanie ostrego zapalenia ucha
środkow ego albo zapalenia w yrostka sutkow atego, które leczy się antybiotykam i
NO iCD 3I <°■
UJ >O TNl oO- *2
° aj o ■a o
* - Q . £ 13
ą? o o i natychm iastow ą m nsloidcktom ią: uszkodzenie ma zazwyczaj posiać neurapraksji.
•r; £ .2
fi o CU tn
g a. i .2 S"c Drugim najczęstszym porażeniem usznopochodnym jest powikłanie perlaka ucha
C c/) o
o‘ ■C-L
ä ® —i' J5‘ w
CD v C l -C! środkowego, uszkadzającego kanał kostny nerwu twarzowego. Rozległość zapale­
g - O O.
_o • o
°
5
o
j
: ££/? NOI N®
U
W “O
W o
o o• cu > nia otoczki nerw u, nanerw ia, onerwia i śródnerw ia powoduje zwyrodnienie akso-
ro' a>m co £ * ! Cl
■ O . fc! c
o a . t.i
CL : NIo 3r - 1; nalne i demieiinizację jego części sutkow alej, bębenkowej i błędnikowej. Leczenie
o 2 ' Ö > --2
•a
aj
>,
c l'o S -
ro ^ ■° -g § {'J co polega na radykalnej m astoidektom ii i odbarczeniu nerwu.
CD cl
. .2
C l o
e &•
5 O c
> • Cl)
■('■J
g- "TO
2Ö 1 cu ^ *
I o. >
C .O o m
.2 o g . 3C L % >• o
R okow anie w pierwszym typie porażenia jest zawsze dobre, zakładając, że chory
CD CU $ C 3
.2
o .s 0)
m ™
w
>• A
2 o c .2,'
C.5 Q)
nie ma ukrytej albo jawnej cukrzycy. Rokowanie w drugim typie porążeń jest cza­
E o < c • o M'v?
■ S< ci . t
8° £§• ' C
O-
CD ^
- -NJ
CD . 2

<y o § u
ä l O o CU
sem niekorzystne, mimo intensyw nego podaw ania antybiotyków i odbarczeniu ner­
w a o £• ' Qo. Ca> 1
| I I S
f/3 E
_£Vf' O £ 3 > ON (7J NJ A
CU' O O *. wu twarzowego, ponieważ nerw jest zazwyczaj tylko częściowo reinerwowany i nie
9 - D . N 15- CL 00 a . °
oO . ^a
o o 2
S o o
N > ^>
C może wygoić się całkowicie.
8 S 8 -92 15 . o to
O °
ii .9
d
O o t/> O O n . O 3 (/) Q. O O C O JS c
P o ra ż e n ie id io p a ty c zn e n e r w u tw a r z o w e g o (p o ra ż e n ie BeSia)
Przyczyna, jak sam a nazwa wskazuje, jest nieznana. Mogą to być zaburzenia mi-
5 *c
(O
OJ
O D. O 2CD
, 2
o kro-krążeniow e prow adzące do surowiczego zapalenia z pow staniem obrzęku. K a­
c g>* E
.2 E

nr 3 3 -o 6 nal kostny jest niepodatny i ucisk nerwu powoduje niedokrw ienie i zastój żylny, co
d CD .2 CD
C
O-o
■w NI ü N
3 'O %I prowadzi do pow stania błędnego kola. O dpow iedzialność za to m oże'ponosić tak ­
.2 Ćo ■
§ E że zakażenie wirusowe. .
164 1. U ch o K liniczn e a s p e k ty zaburzeń w zakresie n e rw u tw a rz o w e g o 165

Badania elektrodiagnostyezne u około 80% chorych w ykazują neurapraksję z do­

brym rokowaniem . W 20% chorych stw ierdza się częściową aksonotm ezę. U 5-10%
chorych z idiopatycznym porażeniem nerwu twarzowego, zw yrodnienie aksonu po­
stępuje między 4 a 10 dniem m im o leczenia kortykosteroidam i. Jeżeli neurograkia
wykazu je więcej niż 90% zwyrodniałych neuronów, wskazana jest dekompresja. Ryc. 1.78 Dostęp operacyjny do przew odu słu­
Leczenie: w strzyknięcie steroidów, blokada zwoju gwiaździstego i dożylne podawa­ chowego w e w nę trzneg o i o d cin kó w podskro-
niowych n e rw u tw arzow ego. 1 - odcinek prze­
nie roztw oru niskocząsleczkowego dekstranu.
wodowy; 2 - odcinek błędnikow y; 3 - ne rw
Schemat podawania prednisonu iv idiopatycznym porażeniu nerwu twarzowego: 60 mg skalisty pow ie rzcho w ny większy; 4 - zw ój ko­
przez 4 dni z zm niejszaniem dawki o 5 mg dziennie do 5 mg w 15 dniu i dalsze leczenie daw­ lanka; 5 - początek odcinka bębenkow ego ner­
ką 5 mg przez 10 dni. wu tw arzow ego; 6 - n e rw ślim akow y; 7 - gór­
N atychm iastow e odbarczenie nerw u pow inno być w ykonane w postępującym odnerwieniu ny i dolny n e rw przedsionkowy.
(ryc. 1.77 i 1.78) po d o k ład n ej ocenie w skazań (patrz. str. 70, 163).
Objawy
Zasadą leczenia jest odbarczenie włókien nerwowych przez odsłonięcie nerwu i roz­
cięcie jego pochewki. • N aw racające porażenie nerwu twarzowego
• Język bruzdowaty, zapalenie czerwieni warg
Elektrom iografia w pierwszych dwóch tygodniach porażenia nie dostarcza progno­
• O brzęk twarzy
stycznie istotnych inform acji. D latego w tym czasie badania elektrodiagnostyezne
i neuronografia pow inny być wykonywane co dwa dni w celu wyłowienia tych cho­ Przyczyna jest nieznana, leczenie steroidam i niezadowalające, rokowanie wątpliwe.
rych, którzy w ym agają odbarczenia.
U ra zo w e p o ra że n ia n e rw u tw a rz o w e g o
Niezwykłą postacią porażenia idiopatycznego nerwu twarzowego jest zespół Mel-
kerssona-R osenthaia. Przyczyny: złam ania podstaw y czaszki, rany postrzałow e i wybuchowe, jatrogenne
& uszkodzenia podczas operacji ucha środkowego i ślinianki przyusznej.
Częstość. Porażenie nerwu twarzowego występuje w 10-20% wszystkich podłuż­
nych złam ań piram idy i 50% złam ań poprzecznych. 75% wszystkich porażeń rozwi­
Ryc. 1.77 A natom ia przebiegu ja się w pełni w ciągu 24 godzin od urazu, a 90% późniejszych porażeń cofa się sa­
nerw u twarzowego po jego odsło­ moistnie.
nięciu. 1 - odcinek przewodowy:
R okow anie. Przebieg porażenia w złam aniach piram idy jest zależny od rodzaju
2 - odcinek błędnikowy; 3 - odci­
nek bębenkowy; 4 - odcinek sut­ uszkodzenia, ja k wgniecenie kanału, uszkodzenie nerwu przez odłam ek kostny,
kowy; 5 - gałązki skroniowe; przecięcie nerwu bez złam ania przew odu kostnego albo krwiak osłonki nerwu pro­
6 - gałązki jarzmowe; 7 - część wadzący do obrzękli. B adania elektrodiagnostyezne są jedyną niezaw odną m etodą
skroniowo-twarzowa; 8 - gałązki określającą chorych, u których wystąpi nagła degeneracja aksonu i u których z le­
policzkowe; 9 - gałązki szyjne;
go pow odu pełny pow rót czynności nerwu będzie niemożliwy bez dekom presji (ryc.
10 - gałązka brzeżna żuchwy; 11
- część szyjno-twarzowa; 12 -
1.78).
przewód ślinianki; 13 - ślinianka Leczenie. Stosuje się te same podstawow e zasady dekom presji ja k w idiopatycznych
przyuszna; 14 - pozaskroniowa
porażeniach nerwu twarzowego.^Leczenie zachowawcze jjest ograniczone do stero­
część ne rw u tw arzow ego. 1-4
część wewnątrzskroniowa, 5-11
idów w pierw szych 6 dniach po urazie, zakładający zeTiie ma przeciwwskazań do
część zewnątrzskroniowa ich stosow ania. -------'
 166 1. U ch o K liniczn e a sp e kty zaburzeń w zakresie n e rw u tw a rz o w e g o 167

C h iru rg ia o d tw ó rc z a po p o ra że n iu n e rw u tw a rz o w e g o
Porażenia tw arzy odpow iadają różnym uszkodzeniom nerwu twarzowego. Ich cięż-
kość zależy od zasięgu w jak im ciągłość nerwu została zachow ana i który odcinek
nerwu zoslai uszkodzony (ryc. 1.77).
W urazach m iażdżących i pow odujących ucisk, w zapadnięciu kanału kostnego
oraz w bezpośrednim urazie nerw u przez odłam ek kostny, odsłonięcie nerwu w ob­
rębie jego śródskroniow ego przebiegu, ta k dalece ja k kość została uszkodzona
upow ażnia do dekom presji. Niekiedy musi być również wykonane rozcięcie po­
chewki nerwu w celu opróżnienia krw iaka. U szkodzenia nerwu twarzowego w oko- Ryc. 1.80 O dtw orzenie n e rw u tw arzo w e go przez zm ianę
licy twarzctw d-w sktrtek-złam ania czaszki, ran ostrych i kłutych i urazach operacyp~" przebiegu w części w e w ną trzskro niow e j. 1 - odcinek prze­
nycli są |vzglednie.rzadkie. Uszkodzenie w szystkich gałęzi nerw u jest spowodowane wodowy: 2 - odcinek błędnikow y: 3 - odcinek bębenkow y:
jedynie przez uraz głównego pnia nerwu (ryc. 1.20 i 1.47); obwodowe urazy zazwy­ 4 - odcinek sutkowy. U bytek w od cin ku 2 i 3.
czaj dotyczą tylko poszczególnych gałęzi.
Zasady leczenia
Miejsce urazu pow inno być w m iarę możliwości odnalezione '\^iągJU _48--godzH i^
nerw powinien bvć zeszyty m ikrochiruraicznie. w w razie konieczności z użyciem
przeszczepu nerwowego z nerwu_usznego większego albo łydkowego. W staryclT
Tira zach na le z y d o ko nać rckonstrulćcjTnerwu w okolicy uszkodzenia i ¡eżeli^jestlrT
niemożliwe, wykonać zespolenie "gałązek nerwu twarzowego z przeciwną .stroną
tzw. skrzyżowany przeszczep według Scaram ellj. Przeszczep
nerwowy
Utrata ciągłości m oże być spow odow ana albo przez proste przeciecie nerwu, albo
przez rozległy ubytek wymagający zastosow ania jednej z poniższych m etod postę­
powania:
Ryc. 1.81 O dtw orzenie ne rw u tw arzo w e go przy użyciu *y
przeszczepu nerw ow ego.
i . Szycie konicc-d o -ko ń ca jest w skazane po rozcięciu nerw u, jeżeli bliższy i dalszy kikut m o­
gą być zbliżone d o siebie bez napięcia, po wycięciu nanerw ia (ryc. 1.78).
2. Z m ia n a przebiegu polega na odsłonięciu uszkodzonego nerw u na większej długości i skró­
cenie jego przebiegu przez wyjęcie z kanału kostnego. Pozwala to na zeszycie konicc-do-
końca bez napięcia nawet w rozległych ubytkach (ryc. 1.79 i 1.80).
3. A u lo g e n n e p rzeszczepy nerw u, przy użyciu w olnego przeszczepu z nerw u usznego w ięk­
szego, są używ ane w dużych ubytkach, jeżeli nerw u nie ntożna zbliżyć do siebie bez napię­
cia odśw ieżonych kikutów (ryc. 1.81).
W większości przypadków nieodw racalnych uszkodzeń nerw u tw arzow ego, zadow alający
pow rót czynności m oże być osiągnięty przez jedną z tych technik operacyjnych. W rozległych
uszkodzeniach nerw u i icizo bezpośredniego otoczenia, a szczególnie w ubytkach w kącie^
m o stbw o-m óżdżkow ym , rcinerw acja mięśni m imicznych twarzy, m oże być osiągnięta tylko
p rzez'2Eastc^owanie~7ec/iJi/A7 przeszczepienia n erw u. Sa dwie podstaw ow e m etody. W picTw^-
Ryc. 1.79 Zeszycie pęczków nerw ow ych. Rekon­ szejD ączy H ę k ik u t obw odowy z jednym z nerwów czaszkowych, zwykle podjęzykow ynt lub
strukcja on erw ia rozpoczyna się od pęczka środ­ d odatkow ym po tej sam ej stronie. W drugief* p o jedyncze gałązki w ciąż czynnej strony zdro-
kow ego. 1 - o n erw ie; 2 - nanerw ie. wej m ogą być połączone wolnymi autogennym i przeszczepam i nerw owym i z nerw em tw arzo-
r
16 8 1. U cho
wvm d rugiej strony, za po m o cą Izw. p o łączeń twarz.owo-lwarzowych, czyli skrzyż,owanyr-|i
N ajlepsze wyniki o sią g a się p r/e z ze sp o kim _ p iidiez.\tknw tM w iirzow e. k tó re nuisToBejiiitrwać.
wycięcie nanerw ia. W yniki zespoleń tw arzow o-tw arzow ych nie m ogą być jeszcze w pchli oce­
nione. W przypad k ach ubytków nerw u tw arzow ego w okolicy k ąta mostowo-móżdżkowego
¡30 usunięciu guza w ykonuje się zespolenie kouincrdo-końcu z użyciem kleju tkankowego lub
wykonuje się przeszczepienie nerw((i (operację D ołtajT^)
D ługo trw ające po rażen ia prow adzą do zw yrodnienia końcowej płytki ruchow ej i zaniku
z nieczyności w łókien m ięśniow ych. K rytycznym okresem dla zw yrodnienia Jeońeowej płytki
jest I rok od o d p e rw ienia. Przeszczepianie w takiej svt_uac|j~lcst bezcelowe. W tych przypadT
kach wykonuje się podw ieszenie powięzi mięśniowej.
S tre s z c z e n ie o b ja w ó w u szn ych
(Patrz tabele 1.27, 1.28)
T abe la 1 .2 7 O b ja w y m ie js c o w e w c h o ro b a c h ucha
U czucie ucisku
Jedno-, a lb o o b u s tro n n e , s ta le a lb o p rz e ry w a n e : w o s k o w in a , p ro b le m y trą b ko w e ,
ch o ro b a M e n le re 'a , gu z kłę bka
Ból (otalgia)
Tępy, drą żą c y: ro zp o czyn a ją ce się zap alenie uch a ś ro d k o w e g o alb o zapalenie
ś lin ia n k i przyu szne j
Tętniący: o s tre z a p a le n ie uch a a lb o czyra k w p rz e w o d z ie s łu c h o w y m z e w n ę ­
trzn ym
K łu ją c y a lb o p rz e ry w a n y : o ta lg ia po le czen iu p ro m ie n ia m i jo n iz u ją c y m i, zm ia ny
p ró c h h ic z e w zęb ach ; z e sp ó ł s ta w u s k ro n lo w o -ż u c h w o w e g o ; za p a le n ie ślin ia n ki
przyu szne j; gu z p o d s ta w y języka, m ig d a łk a , g a rd ła d o ln e g o a lb o k rta n i
W y c ie k z ucha (o to rh o e a )
Z apach: c u c h n ą c y w za p a le n iu ucha z e w n ę trz n e g o I pe rla ku
B arw a: ż ó łty w w o s k o w in ie i ropie; k rw is ty w z a p a le n iu g ry p o w y m ucha
ś ro d k o w e g o
K on syste n cja : w o d n is ta w p ły n o to k u usznym , ślu zo w a w p rz e w le k ły m zapaleniu
w y s ię k o w y m , m a zista w zap aleniu ucha z e w n ę trz n e g o i p e rla ku
T ętniący: w o s try m za p a le n iu ucha ś ro d k o w e g o z p e rfo ra c ją
N ie tę tn ią c y : w z a p a le n iu ucha ze w n ę trz n e g o
1
P rzeg ląd o b ja w ó w u sznych 169
T abe la 1 .2 8 C z y n n o ścio w e o b ja w y uszne
Szum
Rodzaj: g w iżd żą cy, brzęczący, d z w o n ią c y , syczący, trzeszczący - czę sto w zabu­
rzeniach trą b k o w y c h
W ystę p o w a n ie : sta łe , n a w ra c a ją c e lu b w n a pa da ch, ja k w c h o ro b ie M e n ie re a
C h a ra kte r: z g o d n y z tę tn e m w n a d c iś n ie n iu tę tn ic z y m , tę tn ia k u m ó z g o w y m
alb o guzie kłę b ka
G łu ch o ta
W zakre sie to n ó w w y s o k ic h je s t s p o w o d o w a n a przez uraz a k u s ty c z n y albo
g łu c h o tę starczą
U b y te k w zakresie to n ó w n iskich je s t s p o w o d o w a n y przez c h o ro b ę M e n ie re a,
z ap alenie ucha ś ro d k o w e g o , o to skle ro zę
O b n iżo n a z ro z u m ia ło ś ć m o w y w n a s tę p s tw ie u b y tk u d y s k ry m in a c ji (uszkodze­
nia ucha w e w n ę trz n e g o a lb o VIII n e rw u cza szko w e g o )
F lu ktu a cyjn a : ep izo d yczn a ja k w c h o ro b ie M e n ie re 'a i n a g łe j g łu c h o c ie
P o p ra w a w ś ro d o w is k u h a ła ś liw y m , p rz y jm u je się, że je s t ty p o w a dla g łu c h o ty
ty p u p rz e w o d n ic tw a
J e d n o s tro n n a w c h o ro b ie M e n ie re 'a i gu zach n e rw u VIII
O b u stro n n a u w a ru n k o w a n a w ie k ie m i ha ła sem
Z a w ro ty g ło w y ( vertigo)
Z a w ró t o b ro to w y w c h o ro b ie M e n ie re 'a i w o s try m p o raże niu p rze dsionka
(n e u ro n itis vestibularis)
Z a w ró t un o szą cy i k o łyszą cy w c h o ro b a c h ucha w e w n ę trz n e g o
K ró tk o trw a ły , p o z a p rz e d s io n k o w y alb o o rto s ta ty c z n y
E pizodyczne w c h o ro b ie M e n ie re 'a
S tałe z a w ro ty w y s tę p u ją c e w p o raże niu prze d sio n ka
S a m o istn e i ep izo d yczn e w c h o ro b ie M en ie re 'a
W y w o ła n e ru c h e m g ło w y i zm ia n ą po zycji cia ła, s p o w o d o w a n e zm ia n ą w uchu
w e w n ę trz n y m , ze sp o łe m szyjn ym , n ie w y d o ln o ś c ią
C h w ie jn o ś ć ch o d u i stan ia s p o w o d o w a n a przez o ś ro d k o w e zaburzenia prze d­
s io n k o w e i s tw a rd n ie n ie rozsiane
P o łą czo n e z z a w ro te m :
• n u d n o ś c i i w y m io ty - w y s tę p u ją w o s try m p o raże niu prze dsionka
i c h o ro b ie M en ie re 'a
• p o d w ó jn e w id z e n ie w s k a z u je na uszko dze nie w pn iu m ó zg u lu b na pro ces
ro z ro s to w y w e w n ą trz c z a s z k o w y _______
r
171
■

2. N o s , z a to k i p rz y n o s o w e o ra z tw a r z

Anatomia i fizjologia stosow ana

P odstaw y a n a to m ii

Nos z e w n ę trz n y
Rusztowanie nosa zewnętrznego składa się z. kości, chrząstki oraz z tkanki łącznej
włóknistej. Na rycinie 2.1 uw idocznione są jego najważniejsze elementy. G órna,
kostna , część piramidy nosa, ulega często rozkawałkowaniu w typowych złam aniach
kości nosowych oraz złam aniu w uszkodzeniach środkowej części twarzy oraz czasz­
ki. Dolna część chrzęstna nosa z uwagi na swą budowę elastyczną tylko wyjątkowo
jest narażona na uszkodzenie przynajm niej w łagodnych tępych urazach. Ryzyko
uszkodzeń zachodzi natom iast w ranach kłutych, szarpanych oraz postrzałowych.
K ształt, położenie oraz. właściwości kości i chrząstek nosa wpływają na kształt i har­
m onijny wygląd twarzy i zarazem na prawidłowi} czynność jam y nosowej.
N astępujące naczynia krw ionośne nosa zew nętrznego są ważne ze względów p rak ­
tycznych:
• Tętnica twarzowa i jej gałęzie
• Tętnica grzbietowa nosa odchodząca od tę tnicy ocznej
W następstw ie uszkodzeń środkowej części twarzy, z tych tętnic m oże wystąpić ob­
li le krwawienie.
[Żyła k ątó w: ma także ważne znaczenie kliniczne: pow stające zakrzepow e zapalenie
zyl z czyraka wargi górnej lub nosa może rozprzestrzenić się przez żyłę oczną cło za­
toki jam istej, powodując pow stanie zakrzepu (ryc. 2.2).

Ryc. 2.1 Szkielet nosa: 1 - gladzizna; 2 - kość nosowa:

3 - chrząstka boczna nosa: 4 - górny brzeg chrzęstnej prze­
grody nosa: 5 - chrząstka skrzydłow a większa; 6 - odnoga
przyśrodkow a chrząstki skrzydlow a tej w iększej.
 A n a to m ia i fizjologia s to s o w a n a 173
172 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz

Pyc. 2 .3 a i b a. Przekrój przez

przedni odcinek n o sa uw idacz­
niający p rzedsionek i próg nosa.
Próg n o sa położony je st w miej­
scu p o łączenia poia różow ego
i czerw onego, b. Ś ciana przy­
środkowa nosa. 1 - kostny m ost
Ryc, 2.2 W ażne stosunki na­ nosa; 2 - p rzeg ro d a nosa; 3 -
czyniow e twarzy: '1 - miejsce chrząstka b o czn a n osa; 4 - ja­
p o d w ią zyw a n ia żyły kątowej; ma n o so w a ; 5 - c h rząstk a
2 - tę tn ica tw arzow a; 3 - żyta skrzydłowa; 6 - p rzedsionek no­
twarzowa; 4 - tętnica szyjna sa; 7 - skrzydło no sa; 8 - słu­
w spólna; 5 - żyła szyjna we­ pek z o d n o g ą p rzyśrodkow ą
skrzydła; 9 - nitki n erw u w ęch o w eg o ; 10 opuszka w ęch o w a; 11 - kość podniebienna;
w nętrzna; 6 - splot skrzydłowy;
lem iesz. Linia przeryw ana w skazuje płaszczyznę
7 - zatoka esowata; 8 - zatoka 12 - blaszka pionow a kości sitowej; 13
skalista dolna; 9 - zatoka skali­ przekroju p rze d sta w io n eg o w ryc. a.
sta górna; 10 - zatoka jamista;
11 - tę tn ica i żyta oczna górna. Ryc. 2.4 Ściana boczna nosa.
I - Przewód górny; II - Przewód
Nos zewnętrzny zaopatryw any jest czuciow o przez nerw y odchodzące od pierwszej środkowy; III - Przewód dolny.
i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego (ryc. 2.13a i b). M ięśnie są unerw ione ruchowo 1 - przedsionek nosa; 2 - ujście
przez gałęzie nerw u twarzowego. przewodu nosow o-łzow ego; 3 -
początek m ałżo w iny n o so w ej
Jam a nosow a dolnej; 4 - ujście zatoki szczęko­
W nętrze nosa jest podzielone przez przegrodę na dwie jamy, które są zazwyczaj niejed­ wej; 5 - przyczep m ałżow iny no­
sowej środkow ej; 6 - zatoka kli­
nakowych wymiarów. K ażdą z nich można podzielić na przedsionek i ja m ę nosową
nowa; 7 - przyczep m ałżowiny
właściwą (ryc. 2.3a i b). Przedsionek nosa wyścielony jest naskórkiem, zawierającym nosowej górnej; 8 - zatoka czo­
włosy oraz gruczoły łojowe, które mogą być jedynym miejscem rozwoju czyraka nosa. łowa; a - o dpływ zatoki szczęko­
Ściana przyśrodkowa przedsionka nosa, włączając podtrzymujący zrąb przedniej części wej; b - o d p ły w zatoki czołow ej
chrzęstnej przegrody nosa, tworzy słupek (columeila). Od właściwej jamy nosowej od góry przez p rzew ó d nosow oczołow y;
c - oclplyw kom órek sitow ych przednich; d - odpływ kom órek sitow ych tylnych; e - od-
i boku przedsionek jest odgraniczony progiem nosa, który jest fałdem utworzonym przez _i—e:— l^7nm n 1/mntn\/u;infi noleł.
chrząstkę skrzydłową większą (ryc. 2.1 i 2.3a i b). Chrząstka skrzydłowa określa kształt czub­
ka nosa oraz wejścia do nosa. Dokonywanie korekcji w tej okolicy jest często bardzo waż­
nym etapem zabiegów rynoplaslycznych. Struktura tw orząca dno, sklepienie nosa, ścianę przyśrodkow ą oraz przegrodę n o ­
Bardzo ważne znaczenie pod względem fizjologicznym ma zastaw ka wewnętrzna sa jest uw idoczniona na rycinie 2.3a i b.
nosa, czyli próg nosa. Leży na połączeniu przedsionka z ja m ą nosow ą i utworzona Ściana boczna ja m y nosow ej m a bardziej złożoną budowę niż ściana przyśrodko­
jest przez wyniosłość przedniego brzegu chrząstki górnej bocznej czyli trójkjątnej, wa, co jest uw arunkow ane obecnością kilku stru k tu r spełniających ważne czynno­
na ścianie bocznej nosa (patrz ryc. 2.3a). Stanow i ona najwęższy p u nkt na całym ści nosa i jam y nosowej; (ryc. 2.4).
poprzecznym przekroju jam y nosowej i dlatego odgryw a ważną rolę w oddychaniu • Trzy małżowiny nosowe
przez nos (patrz str. 182). • LJjścia zatok przynosowych z, w yjątkiem zatoki klinowej
KJitina nosowa tpzciąga się od zastawki wewnętrznej nosa do nozdrzy tylnych (choanae). • Ujście przew odu nosowo-łzowego.
 174 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw a rz
Ryc. 2.5a-d a. Przekrój czołow y jam y nosowej. Po stronie lewej błona śluzowa nosa jest
zwężona a po stronie prawej błona śluzowa jest normalna, b. Błona śluzowa oddechowa.
1 - m ałżowina nosowa środkowa; 2 - zatoka szczękowa I jej ujście; 3 - przegroda nosa;
4 - m ałżowina nosowa dolna; 5 - warstw a śluzu; 6 - nabłonek oddechow y z rzęskami;
7 - kom órki kubkowe; 8 - gruczoły śluzowe, c. Przekrój strzałkowy przez nos z przegrodą
nosa skierowana ku górze. d. Błona śluzowa węchow a. 1 - okolica w ęchow a; 2 - m ałżowi­
na nosowa środkowa; 3 - m ałżow ina nosowa dolna; 4 - strefa w ęchow a z rzęskami; 5 - ko­
m órki podporowe; 6 - kom órki w ęchow e; 7 - gruczoły w ęchow e; 8 - w łókna węchowe.
Przewody nosowe górny, środkow y i dolny znajdują się poniżej odpowiedniej mał­
żowiny nosowej (ryc. 2.4), a zatoki przynosow e i przewód nosowo-łzowy mają
w nich swoje ujścia co w ykorzystuje się w rozpoznaw aniu i leczeniu:
a. P rzew ód no«nvy(!ioiny)jest położony między dnem jam y nosowej a przyczepem
małżowiny nosow ejH oinej. Nie zawiera ujścia zatok, ale uchodzi do niego prz(>,
wód n osowo-łzowy około 3 cm ku tyłowi od nozdrza przedniego (ryc. 2.4);
A n a to m ia i fizjo lo g ia s to so w a n a 175
b.P r z e w ó d n o s o w ^ ś r o d k o w y, nr jędzy dolną i środkow ą m ałżow iną, ma ważne zna­
czenie kliniczne ze względu na ujście zatok czołowej, szczękowej oraz kom órek si­
towych przednich (ryc. 2.4);
c. P r z e w ó d n o s o w y g ó r n y , pomiędzy m ałżowiną nosow ą środkowa i górną, zawiera
ujście kom órek sitowych tylnych (ryc. 2.4). Ujście zatoki klinowej znajduje się
w zachyłku klinowo-sitowym na poziom ie przewodu nosowego górnego (ryc. 2.4).
Jam a n o s o w a je s t p o k r y ła d w o m a o d m ie n n y m i ro d z a ja m i n a b ło n k a : o d d e c h o w y m
i w ę c h o w y m (ry c. 2 .5 a - d ) .
N a b ło n ek o d d ech o w y wyściela caią drogę oddechow ą łącznie z jej w ypustkam i i odnogam i
(np. z a tokam i przynosow ym i i przęśl rżeniam i ucha środkowego) od w ejścią_da.n.osa do
oskrzeli. Istnieją odm iany m orfologiczne w różnych częściach dróg oddechow ych. Rycina
2.5b przedstaw ia budow ę nabłonka oddechow ego jamy nosowej. N abłonek jest w jelorzędo-
wy, rzęskowy z kom órkam i kubkow ym i o raz w arstw ą gruczołów m ieszanych, z w yraźnie za­
znaczoną strefą kom órek chłonnych o raz d obrze rozw iniętym i żylnymi przestrzeniam i ja m i­
stymi w m ałżow inach nosowych i w obrębie ujścia (ryc. 2.5a).
Oilana śluzo wu wecho wa. ilu er w io n a przez w łókna nerw u węchowego pokryw a powierzch­
nię szczeliny węchowej, blaszki sitowej, części m ałżowiny nosowej górnej o raz leżącej naprze­
ciwko części przegrody nosa. jej budow ę ilustruje rycina 2.5d, a zasięg topograficzny jest wi­
doczny na rycinie 2.5c. W lej okolicy znajdują się gruczoły Bow m ana, które wydzielają lipo-
lipidy pokryw ające okolicę węchową i pom aga ją w p ercepcji węchowej w raz z enzym am i za­
wartym i w gruczołach. W ydzielina ta różni się całkow icie od w ytw arznej przez gruczoły n a ­
błonka oddechow ego.
Z a to k i p rzy n o s o w e
Zatoki przynosowe są przedłużeniem jam y nosowej do w nętrza sąsiadujących kości
czaszki (ryc. 2.6). -x
Największa jest z a t o k a s z c z ę k o w a , której objętość wynosi przeciętni! 15 m l/P arzy-
stezato k i ro zw ijająsięcźęslo asym etrycznie, m ają różnej grubości ścianyiśostne, co
w konsekwencji bywa przyczyną diagnostycznych pomyłek radiologicznych. Z a to ­
ka szczękowa zazwyczaj składa się z jednej jamy, ale m oże mieć uchyłki i rzeczywi­
ście składać się z dwóch komór, co m oże spraw iać kłopoty w rozpoznaniu i lecze­
niu. Ujście zatoki szczękowej leży w górnej części ściany p rzyśrodkowej zatoki
i otwiera się do nosa w p o wodzie środkowym (patrz ryc. 2.6a), Takie położenie uj­
ścia nie sprzyja sam oistnem u opróżnianiu się jamy, ponieważ nie leży w jej najniż­
szym punkcie w pozycji wyprostnej.
Ściana g ó rna, o czodołow a zatoki szczękowej tw orzy d n o oczodołu, w której przebiega nerw
podoczodotow y.
Ściana p rzyśrodkow a jest zarazem boczną ścianą jam ynosow ej. Z najduje się w niej
ujściejzątoki oraz ujścia dodatkowe.
 1/6 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz
Ryc. 2 .6 a i b Zatoki przynosow e, a. Przekrój czołowy; b. Przekrój strzałkow y; 1 - zatoka
czołow a; 2 - zatoka sitow a; 3 - ujście zatoki szczękow ej; 4 - zatoka szczękow a; 5 - za­
toka klinowa.
Ściana przednia zawiera otw ó r podoczodolow y. . (•*(„; l /Ti
Ściana tylna oddziela zatokę od dołu skrzydlow o-podniebiennego. Tętnica szczękowa, zwój
skr/.ydlow o-podniebienny o raz gałęzie nerw u trójdzielnego i u k ładu nerwowego autonom icz­
nego leżą w' obrębie dołu skrzydlow o-podniebiennego (ryc. 2.10).
D no zatoki szczękowej znajdu je się w bezpośredniej bliskości korzeni zębów w w yrostku zę^_
bodolowy.m, głównie drugiego przedłrzonow ca i pierwszego trzonow ca . M iejsca te są punk­
tem wyjścia zębopochodnego zapalenia zatok (ryc. 3.16a i b).
• Pizęd drugim i/ząbkow aniem ,,pojaw iającym się około 7 roku życia, z a to k i szczękowe sa zwy-
kle bardzo małe, tło chwili kiedy szczęka zawiera zawiązki zębowe. Z ato.kąjaC T ^iT ię"osfit-
»■tecznie.i..r>rzybiera końcowa po słać po w ystąpieniu drugiego ząbkow ania.
V Z a to k a czołow ą p rzyjmuje różnorodne kształty bardziej niż zatoka szczękowa.
Przeciętnie zatoka czołowa m a pojem ność od ¡5 do 7 m l/ O bserwuje się różnice co
do wielkości po prawej i lewej stronie u tej samej osoby. M oże być całkowity brak
zatoki czołowej po jednej stronie lub po._o.bu w 3 do 5% przypadków , ale równocze­
śnie mogti być bardzo rozległe i wiclokomorowe. Z atoki z kilkom a kom orami sprzy-
iaia pow ikłaniom zapalnym. Z atokę czołową łączy z ja m ą nosow ą wygięły kostny "
przewód nosowo-czojówy, który uchodzi do lejka rozworu pólksiężycowatego pod
głową małżowiny nosowej środkowej (ryc. 2.4). " .....
Z ato k a czołow a rozw ija się p o urodzeniu i jest w pełni rozwinięta w drugiej d ekadzie życia.
Pomiędzy dwiema zato k am i znajduje się przegroda kostna. D n o za to k i tw orzy częściowo
strPP o czo d o łu i jest je d n ą z dróg rozprzestrzenianiu się pow ikłań zapalnych oczodołu.
W dnie zatoki przebiega kanał nerw u jiądoczodolow ego.
Tylna ściana ziiloki czołow ej tw orzy część ściany przedniego d o łu czaszkowego i dlatego jest
drogą szerzenia się pow ikłań w ewnątrzczaszkow yeh nosow o-pochodnych, w skutek urazów
A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 1 /7
czotowo-nosowyeh lub pow ikłań zapalenia zatok (patrz str. 248).
^ B łę d n ik j d o y y y zbudow any jest z 6-10 kom orck powietrznych o całkowitej objętości
0cf2 ciq_3jnk Klinicznie wyróżnia się dwie grupy kom órek sitowych: p r z e d n ie i ly l-
pochodzących z ułożonych parzyście zarodków em brionalnych, któ rezesp alają
się w 1 roku życia w je d n ą kom órkę sitow a. Istnieją połączenia pom iędzy w s z y s tk i­
m i kom órkam i po jednej stronie i często powstaje w spólne ujście dla griipyjgrzed-
pich kom órek w przew odzie nosow ym środkowym oraz dla grupy; koni orek sito­
wych tylnych w przew odzie nosowym górnym (ryc. 2.4).
W przeciw ieństw ie do pozostałych zatok błędnik siłowy jest w ykształcony już od urodzenia.
Komórki siłowe o d jyó ry przylegają do przedniej części po d stawy czaszki i stanow ią drogę
szerzenia się w ewnątrzczaszkow yeh zakażeń rynologicznych.
Ściana boczna, blaszka p a pierow ata, oddziela kom órki siłowe od jitmjLOCZCulDlll i jest drogą
szerzenia się pow ikłań oczodołow ych.
K u ty ło w i błędnik siłowy graniczy z z a lo k ą id ia o w ą . N erw.w zrokow y biegnie często w po­
bliżu kom órek sitow ych tylnych, a nawet w ich w nętrzu. T łum aczy to w niektórych p rzy p ad ­
kach p o z a o puszkowe zapalenie..nerw u wzrokowego (ryc. 2.36 i 2.53).
P rzyśro d ko w o błędnik sitowy znajduje się blisko m ałżowiny nosowej środkowej i górnej.
( Z t i l o k n k lin o w i} znajduje się w najł?ai;dzity_lyłnyai.położeniu z wszystkich zatok
przynosowych. Leży na podstaw ie czaszki w miejscu połączenia przedniego i środ-
kowego dołu czaszki w trzonie kości klinowej. C harakteryzuje się dużym i indywi­
dualnymi zm iennościam i, pod względem kształtu i wymiarów, a jej pojem ność wy­
nosi od 0 ,5 do 3 ml. Z darza się, że zatoka klinowa m oże być całkowicie niewykształ­
cona w 3 do 5% przypadków. Ujście zatoki klinowej leży w przedniej ścianie trzo­
nu kości klinowej w zachyłku klinowo-siłowym do tyłu i nieznacznie powyżej m ał­
żowiny nosowej górne} (ryc. 2.4).
Z ato k a klinow a z reguły nie rozwija się poniżsi.6 jo k u życia.
Ściana g ó rn a zato k i klinowej przylega do przedniego i śrotlkn w c ia L d o łiu ^ is z k L u e s l^
^szerzenia się rynologicznych pow iklań w ew nątrzczaszkow yeh. S krzyżownnie wzrokowe
i o tw ó r w zrokowy są w bliskim sąsiedztwie. Poza tym siodło tureckie i przysadka nioZgowa
znajd u ją się w sklepieniu zatoki klinowej, co jest w ykorzystywane jak o dostęp do operacji
przysadki mózgowej przez zatokę klinow ą.
N a ścianie b ocznej zatoki klinowej., leży zatoką, jam ista, tętnica szyjna węwnętrznu_oraz z. 11,
III, IV, V i VI nerwy czaszkowe (ryc. 2.7).
S ę im u _ d o im zatoki klinowej tw orzy sklepienie części nosowej gardła i nozdrzy tylnych.
Do tylu względem stosunkow o grubej tylnej ściany zatoki znajdują się tylny dól czaszki o raz
ląost. Ich w zajem ne slo,siinkiTv.śkażują ryciny 2.7, 2.34a i b, 2.36a-c oraz. 2.53 (sir. 240, 243,
2 1 2 ).
 178 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz
Ryc, 2,7 Przekrój czołow y przez zatokę klinową. 1
- n e rw w zro kow y; 2 - n e rw okoruchow y;
3 - ne rw bloczkowy; 4 - tętnica szyjna wewnętrz­
na; 5 - zatoka jamista; 6 - n e rw odwodzący;
7 - ne rw oczny; 8 - ne rw szczękowy; 9 - zatoka
klinowa; 10 - przysadka mózgowa; 11 - mózg.
Ryc. 2.8 U kład ujściow o-przew odow y. 1 - zatoka czołowa;
2 - zatoka sitowa; 3 - m ałżow ina nosowa środkowa; 4 - mał­
żow ina nosow a dolna; 5 - zatoka szczękowa; 6 - oczodół;
7 - jam a nosowa; 8 - środek nosa; 9 - lejek pod przednim od­
cinkiem m ałżow iny nosow ej środkow ej (czarne kropkowane
pole).
Błona śluzow a wyściełająca zatoki przynosow e m a prostszą budowę niż w jam ie
nosowej. D ook o ła każdego uiścia znaiduie się zdolna do rozszerzania się tk an k a ja ­
m ista, k tó ra w ten sposób wywiera wpływ na ich drożność. Zm ienności otw ierania
wejścia do ujścia tow arzyszą równocześnie różne objętości sąsiadujących małżowin
nosowych (ryc. 2.5 i 2.8). Z p unktu widzenia czynnościowego jest to zespól ujścio-
wo-przc\yodo\yy. ' ~ ....... -
Z aopatrzenie w krew nosa i zatok przynosowych odbywa się zarów no przez tętnicę
szyjną zew nętrzną, ja k i w ew nętrzną oraz towarzyszące żyły. Rycina 2.9 obrazuje za­
opatrzenie w krew przyśrodkow ą ścianę nosa a rycina 2.42a ścianę boczną nosa.
Tętnica szyjna zewnętrzna zaopatruje nos wewnętrznie przez tętnicę szczękową,. a zewnglrz-
njc_przcz tętnice twarzowa. Tętnicą kjjnowo-podniebienfiaicst ważnym odgałęzieniem tętni­
cy szczękowej.
Gałęzie odchodzące od tętnicy szyjnej wewnętrznej biegną drogą tętnicy ocznej i stąd razem
z tętnicami sitowymi przednią i tylną.
A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 179
Ryc. 2 .9 U n a czyn ie n ie ja m y n o so w e j:
1 - pole Kiesselbacha; 2 - tętnica szczęko­
wa w ew nętrzna; 3 - tętnica klinow o-podnie-
bienna; 4 - tętnica oczna; 5 - tętnice: sito­
wa przednia i tylna.
tmtm Pole K ie sse lb a ch a
i; « Pole z a o p a try w a n e przez tę tn ic ę
szyjn ą z e w n ę trz n a
Pole z a o p a try w a n e przez tę tn ic ę
szyjn ą w e w n ę trz n ą .
W przedniej części przegrody nosa znajduje się splot Kiesselbacha utworzony z licznych
drobnych naczyń (ryc. 2.9, lubi. barw. lic i d) i jest zaopatrywany przez tętnicę szyjną.zc- .
wnętrzną .¿wewnętrzną.
Odpływ krwi żylnei odbywa się za pomocą żyły ocznej i twarzowej oraz przez spjot. skrzydło­
wy ijgardiowy. Odprowadzenie krwi żylnej dokonuje się częściowo wcwnątrzćzaszkowo do
zatoki jamistej, wieńcowej i poprzecznej i częściowo zewnąlrzczaszkowo (ryc. 2.2).
Przestrzenie jamiste w błonię_śluzowej małżowin nosowych spełniają ważną rolę kliniczną
(znajdują się na przegrodzie i wokół każdego uiścia zatok przynosowych). Wypełnienie tych
przestrzciiiia-.wią.żylnąjest bardzo różne i znajduje się pod kontrolą układu autonomiczne­
go. Reguluje on grubość błony śluzowej, a tym samym przekrój jamy nosowej i ujść zatok
przynosowych. W ten sposób kontroluje oddychanie, przewietrzanie i odpływ (ryc.
2.5a i 2.8).
Układ chłonny składa się z dwóch części: I) układu przedniego, który zbiera chlonkę z pira­
midy nosa i odprowadza ją do węzłów podżuchwowych wchodzących w skład powierzchow­
nych węzłów szyjnych oraz 2) układu tylnego od prowadzającego chlonkę z tylnej części jamy
nosowej oraz części nosowej gardła do węzłów pozagardlowych i węzłów żyły szyjnej we­
wnętrznej (ryc. 6.11).
Unerwienie. Jam ę nosow ą i zatoki przynosowe zao patrują nerwy czuciowe oraz a u ­
tonom iczne (wydzielniczc i naczynioruchow e). W dodatku nerw węchowy spełnia
szczególną czynność zmysłową. ^
(-N erw y c zuciowti nosa pochodzą od pierwszej i drugiej.gałęzi nerw u trójdzielnego.
Z aopatrzenie przez układ autonom iczny w unerw ienie wydzielnicze i naczynioru­
chowe przedstaw ia rycina 2.10.
Unerwienie autonomiczne. Włókna współczulne odpowiadające za zwężenie naczyń pocho­
dzą od segmentów I-5_odcinka pier.sio.wego.rdzcnia.kręgowego, których synapsy znajdują się
w zwoju szyjnym górnym. Włókna pozazwojowe biegną z naczyniami krwionośnymi do blo-
 i 80____ 2 - , N °s . z a to k i p rzy n o s o w e o r a z tw arz
Ryc. 2.10 Nerwy zaopatrujące błonę śluzową nosa.zf - tętnica szyjna wewnętrzna ze
splotem współczułnym; Z ~ zwój trójdzielny; 3 - nerw szczękowy; 4 - zwój klinowo-pod-
niebienny; 5 - nerw kanału skrzydłowego; 6 - nerw żuchwowy; 7 - zwój szyjny górny;
8 - nerw twarzowy z nerwem pośrednim; 9 - nerw skalisty większy. Wstawka obrazuje
przebieg włókien w zwoju skrzydłowo-podniebiennym: czarna linia odpowiada włóknom
współczułnym; wyraźna linia czerwona odpowiada włóknom przywspółczulnym; czarna
kropkowana linia odpowiada nerwowi trójdzielnemu.
ny śluzowej jam y nosa i zato k przynosow ych i niektóre z nich osiągają ja m ę nosow ą bez sy­
napsy w zw oju .skrzydłow o-podniebiennym . o . , j
D roga illa w łókien jazywspólezuhijsdi zwężających naczynia wiedzie z iad rn łzowo-nosowe- JL,
go w zdłuż nerw u pośredniego d o zw oju kolanka i stąd d ro g ą nerw u tw a rz o w e g o skalistego
większego, nerw u kan ału skrzydtowg-jxj<.lniebie.nnego d o zwoju skrzydlow o-podniebiennegp'.
\ ( en, 'A. u ■' / 'j ą 1--1 - 1■ )
Przedzw ojow e-w łókna pr/.yw społezulne m ają synapsę w zwoju skrzydłow o-podniebiennym .
Stąd zao p atru ją błonę śluzow ą jam y nosowej i z a to k przynosow ych w raz z w łóknam i wy-
dziełnic/.ymi i rozszerzającym i naczynia.
i, Ę\yójskr/.y(llow o-poJnicbi< in ń y ^ u b k lin o w o -p o d n ieh ien n y spełnia kluczow ą rolę w czynno-
ściach nosa i zato k przynosow ych. Jest on głównym źródłem zao p atrzen ia autonom icznego
i m a trzy korzenie:
1. W łókna przyw spólczulne z d o datkow ą czynnością wydzielniczą i rozszerzającą naczynia
2. W łókna współęzpjnę odpow iadające za zwężenie naczyń i obniżanie czynności wydzielniczej
3. W łókna czuciow e od nerw u trójdzielnego w ychodzące ze zw oju trójdzielnego, któ re bie­
gnij w nerw ie szczękowym.
A n a to m ia i fizjologia s to s o w a n a 181
i zatoka szczękowa są ściśle pow iązane anatom icznie i czynnościowo ze szczę­
ką, Kość szczęki tworzy górną połowę układu żucia i jest główną częścią środkowej
jednej trzeciej szkieletu twarzy. Szczęka ma ważne znaczenie w chorobach nosa ze
względu na jej pośrednie powiązanie z nosem i zatokam i przynosowym i, na jej czę­
ste uszkodzenia w urazach tw arzy i zatok przynosow ych oraz z pow odu szerzenia
sję nowotworów nosa do jej w nętrza. Ryc. 2.47 przedstaw ia podobnie ja k ryc.
2.69a i b jej anatom ię.
Podstaw y fizjo lo g ii i p a to fizjo lo g ii
Mos jest narządem zm ysło w ym i oddechow ym . W dodatku spełnia ważne zadania
dki całego ciała, ochrony fizycznej i im m unologicznej przed środow iskiem ze­
wnętrznym. Wreszcie, bierze udział w tworzeniu dźwięku mowy.
|\ios ja k o n a rzą d p o w o n ie n ia
U człowieka węch jest, w porów naniu do większości ssaków i owadów, słabo rozwi­
nięty, pom im o to u człowieka wciąż jest bardzo wrażliwy i niezastąpiony. N a przy­
kład, sm ak jest tylko częścią czynności kubków smakowych, ponieważ są one w sta­
j nie rozpoznać tylko jakość słodyczy, kwasu, soli i goryczy. W szystkie inne wrażenia
i: zmysłowe wywoływane pożywieniem, ja k zapach i bukiet są przekazyw ane przez
zmysł węchu. Węch .smakowy w ynika z tego, że substancje węcłiowe pożywienia lub
napoju przechodzą przez szczelinę węchową podczas wydechu, w czasie jedzenia
i
lub picia. Zmysł węchu może p o b u d za ć apetyt, ale też ham ować. Ostrzega przed ze­
i
■ psutymi lub trującym i pokarm am i, a także przed substancjam i toksycznymi np. ga­
zem. Zmysł węchu jest szczególnie ważny w psychologii. M ożna wyraźnie wpływać
na stany uczuciowe przez pobudzanie lub ham ow anie węchu. Należy pam iętać, że
dobry węch jest podstawową rzeczą w pewnych zawodach np. u kucharzy, cukierni­
i ków, handlarzy wina, herbaty, kawy i perfum , producentów tytoniu i chemików.
I Wreszcie lekarz musi mieć „kliniczny no s“ dla stawiania rozpoznania.
j
ć PO ejręrhow edosa jest względnie małe (ryc. 2.5c). Zawiera komórki węchowe.łj. komórki
I T nerwowe dwubiegunowe, które są komórkami zmysłowymi i neuronami pierwszorzędowy-
ę mi. Zbierają się w około 20 włókien w nerwach węchowych, które biegną do pierwotnego^,
f. I
ośrodku węchowego opuszki węchowej (ryc. 2.3b i 2.11).
\ Stąd neurony opuszki biegną przez szjMkjmgdiawyiiaMitómego^ośmdkajwędmwegoJTw-
ciorzedowe pole węchowe kamwe. .leży w za krecie zębatym i pólksieżyeowatyin— JłLi
' /zn - q
Sposób działania cząstek zapachowych na komórki węchowe ifie jest jeszcze z całą pewno­
ścią znany. Istnieje wiele współczesnych teorii mechanizmu działania, jak emisja cząsteczek
zapachowych, wybiórcze wchłanianie, szczególne receptory komórek zmysłowych, kontrola
enzymalycza, drgania cząsteczek, procesy ełektrobioiogicznc, jak zmiany potencjału błony
komórkowej itd.
 182 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz
Ryc. 2.11 Narząd w ęchow y. 1 - w fókna węcho­
w e w opuszce w ęchow ej; 2 - kłębuszki węcho­
we; 3 - blaszka sitowa; 4 - nabłonek węchowy.
Pewne jest, żc tylko substancje lotne mogą być przez człowieka odczuwane węchem. Muszą
być one rozpuszczalne w wodzie i Ituszczach. Tylko niewiele cząsteczek wystarcza do pobu­
dzenia zmysłu węchu. 10 15cząstek na 1 ml powietrza wystarcza do przekroczenia przeciętne­
go progu pobudzenia.
Uważa się, że jest około 30000 różnych substancji zapachowych w atmosferze, z których czło­
wiek może wyczuć tylko 10000, a zdolny jest odróżnić 200.
Zmysł węchu, podobnie ja k inne zmysły, charakteryzuje zjawisko adaptacji. Wraż­
liwość narządu węchu zależy także od stopnia głodu. Wiele substancji zapacho­
wych m oże być odczuw anych lepiej wtedy, gdy jest się głodnym niż w krótkim cza­
sie po posiłku, co stanow i użyteczną regulację fizjologiczną.
Brak węchu lub jego osłabienie może być następstwem zwężenia sklepienia węchowego (po­
lipy itd.) powodującego tmosmię oddechową. Niezdolność odczuwania substancji węcho­
wych w pożywieniu i w płynach przedostających się z jamy ustnej do gardła w okolicę na­
błonka węchowego nosa z uwagi na niedrożność jamy nosowej lub nozdrzy tylnych opisywa­
ny jest jako anosmia smakowa. Anosmia ośrodkowa jest spowodowana zaburzeniami w czę­
ści węchowej ośrodkowego układu nerwowego przy drożnych drogach oddechowych. Przy­
czyny są następujące: urazowe przerwanie nerwu węchowego, stłuczenie mózgu oraz choro­
by mózgowia. Anosmia samoistna wynika z uszkodzenia miejscowego nabłonka węchowego
np. z powodu grypy przy otwartej szczelinie węchowej.
N o s ja k o n a rz ą d o d d e c h o w y
Jedyną fizjologiczną dro g ą oddychania człowieka jest nos. O ddychanie przez usta
jest niefizjoiogiczne i tylko odgryw a rolę w p rzypadkach nagłych np. wym agających
w sparcia oddechowego. Fizjologia strum ienia pow ietrza w czasie wdechu i wyde­
chu przez nos praw idłow y przedstaw ia się następująco:
A n a to m ia i fizjo lo g ia sto so w a n a 183
Przeciętnie w entylacja przez praw idłow y nos w oddychaniu fizjologicznym wynosi 6 L/min
i 50-70 L/min przy wentylacji m aksym alnej.
Zastawka wewnętrzna nosa, czyli próg.no.sa,. jest najwyższym punktem w prawidłowym no-
siiTTdzIaTa jak dysza, a siła strumienia powietrza jest w nim bardzo duża.
Jania nosowa między zastawka a gtową małżowiny działa jak rozpylacz, który zwalnia stru­
mień powietrza i zwiększa zawirowanie. Środkowa część jamy nosowej z małżowinami i prze­
wodami jest najważniejszą częścią oddychania nosowego. Slup powietrza składa się ze stru­
mienia warstwowego i wirującego. Proporcja przepływu warstwowego do wirującego wpły­
wa na czynność i stan błony śluzowej nosa. :
Strumień pow ietrza przechodzi przez jam y nosa w odw rotnym kierunku, podczas wydechu.
Strumień w ydechowy daje znacznie m niejsze zaw irow anie w środkowej części nosa i dlatego
stwarza niniejsze możliwości ogrzania i w ym iany m etabolicznej ze ścianą nosa niż w czasie
wdechu. W ten sposób błona śluzowa nosa w raca do stanu wyjściowego w czasie fazy wyde­
chu. O ddychanie przez nos z następow ym w ydechem przez usta prow adzi szybko do wysy­
chania błony śluzowej nosa.
Opór nosa tj - r ó im c a -r-iś n ie n i;i m ię d z y w e jście m d o nosa a jamą nosowo-gardłową w warun­
kach prawidłowych wynosi 8 do 70 mm H,Q. Jeżeli wailościlŁpjizekraęząją 20 mm H20 , to
wewnętrzne.zastawki rozszerzają sic podczas oddychania. Uzupełniające oddychanie przez
usLa=zaczyna się przy wartościach przekraczaincycli-40 mm H >Q.
Całkowite wyłączenie nosa z oddychania prowadzi po dłuższym czasie do głębokich zmian
w błonie śluzowej. Mechaniczna niedrożność w nosie np. z powodu skrzywienia przegrody,
przerostu małżowin, bliznowatych zwężeń itp. może doprowadzić do oddychania przez usta
i szkodliwych następstw (sir. 318), a także chorób błony śluzowej nosa i zatok.
Na drożność.nosa m ogą wpływać różne czynniki, włączając tem peraturę, wilgot­
ność otaczającego pow ietrza, położenie ciała, aktyw ność fizyczną, zmiany ciepłoty
ciaia, wpływ zim na na różne części ciata, np. stopy, hiperwentylucję oraz bodźce
psychiczne. Stan czynności płuc, serca i krążenia, zaburzenia układu w ydzielania
wewnętrznego, ciąża, nadczynność i niedoczynność gruczołu tarczow ego oraz nie­
które leki podaw ane miejscowo, doustnie i pozajciitowo, np. rauw olfia i efedryna
mogą mieć znaczny wpływ na drożność nosa (sir. 217). M etody pom iaru drożności
nosa są przedstaw ione na sir. 193.
W czasie praw idłowego oddychania i przechodzenia pow ietrza przez nos, jest ono
ogrzew ane, naw ilżane i oczyszczane.
Ogrzewanie wdychanego powietrza przez nos jest bardzo skuteczne, a ciepłota w dolnych
drogach oddechowych jest stała. Błona śluzowa nosa nawilża i ogrzewa powietrze. Ciepłota
w części nosowej gardła w czasie prawidłowego oddychania przez nos jest stała, od 31°C do
JJ7C, niezależnie od temperatury zewnętrznej. Ciepłota wyjściowa w nosie wzrasta w miarę
spadku temperatury zewnętrznej i w ten sposób dolne drogi oddechowe i płuca mogą funk­
cjonować w prawidłowej ciepłocie fizjologicznej.
 184 2. -Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz
O ptym alna względna w ilgotność pow ietrzu w pom ieszczeniu dla dobrego sam opoczucia
i czynności błony śluzowej nosa wynosi o d |5 0 d o .60%. jNasycenie p arą w odną powietrzu
w dychanego w noso-gardie wynosi 80 do 85%, a w dolnych drogach oddechow ych jest pra­
wie stałe m iędzy 95 a .100% niezależnie od w ilgotności względnej pow ietrza zewnętrznego
Ilość wydzieliłnej p ary w odnej przez całą drogę oddechow ą na 10(1 litrów pow ietrza nroże
osiągnąć 30 g. W iększość wydziela nos. Z drugiej strony, w arstw a śluzu czyni błonę śluzową
nosa nieprzenikliw ą i zapobiega uw alnianiu do pow ietrza nadm iernej ilości wody, co chroni
ją przed w ysychaniem .
C zynność oczyszczająca n o sa polega, po pierwsze, na oczyszczaniu .wdychanego.paw ielrza
z ciał obcych, drobnoustrojów , pyłu itd., a po drugie na czyszczeniu sam ego nosa (patrz ni­
żej). O koło 85% cząsteczek większych niż 4,5 pm jest odfiltrow anych a tylko 5% cząstek
mniejszych od 1 pm jest w ydalanych.
Ciula obce, w nikające d o nosa w chodzą w k o n tak t z. w ilgotną pow ierzchnią błony śluzowej
i w arstw ą śluzu, k tó ra nieu stan n ie w ydala je na zew nątrz. Szczegóły są p o d a n e niżej.
Uwaga: Nos ogrzewa, nawilża i oczyszcza powietrze atmosferyczne.
B łona ś lu zo w a nosa ja k o n a rzą d o c h ro n n y
Nos poza czynnością ogrzew ania, nawilżania i oczyszczania wdychanego powietrza
pełni też rolę ochro n n ą, polegającą na wysoce zróżnicowanym , sprawnym oraz wie­
lostronnym potencjale oporu przeciwko wpływom środow iska zewnętrznego na
ciało. Podstawowym .składnikiem tego. u kładu obronnego jest aparat ślu zo wtf-rzę-
sk o w y , tj. czynnościow e skojarzenie wydzieliny w postaci warstwy filmu oraz rżę^
sek nabłonka oddechow ego, które ten koloidalny film wydzieliny przesuw ają nie­
ustannie od wejścia do nosa do nozdrzy tylnych. Ciało obce jest przenoszone od
głowy małżowiny dolnej do nozdrza tylnego w tz a sie około 10-20 min. Wydolność
lego układu czyszczącego zależy od szeregu czynników, ja k pH , tem peratura, stan
koloidu, wilgotność, szerokość nosa, obecność gazów trujących, itd. Zaburzenia
w składzie lub charakterystyce fizycznej w arstw y śluzu lub błony śluzowej albo ak­
tywności aparatu rzęskowego m ogą mieć znaczny wpływ na fizjologię jam y nosa.
Błona śluzowa nosa chroni cale ciało, dzięki stykaniu się z żywym i nieorganicznym m ateria­
łem środow iska i w ytw arzaniu o dporności. M ożna w yróżnić w błonie śluzowej nosa dwie
strefy obronni*: w arstw ę śluzow ą nabłonka i naczyniową tkankę łączną blaszki właściwej,
W drugiej strefie obro n n ej zn ajd u ją się następujące czynniki oporności: czynniki ochronne
nieswoiste oraz takie stru k tu ry jak istota podstaw ow a tk an k i i w iókienka kolagenowe, mi-
krofagi i m akfofagi, kom ó rk i tuczne, naczynia, autonom iczny układ nerwowy, horm ony, in­
terferon, inhibitory proleaz, dopełniacz itd.; następnie swoiste czynniki obronne, ja k uczulo­
ne limfocyty B i T, granulocyty kw asochlonne, im m unoglobuliny G, M , E o ra z limfokiny.
| A n a to m ia i fizjo lo g ia s to so w a n a 185
I
I Nos ja k o n a rzą d o d ru c h o w y
i Swoisty m echanizm odruchu nosowego m oże powstawać:
■ , we w nętrzu nosa, oddziałując rów nocześnie na sam nos
. w innych części ciata lub narządów, w pływając na nos
, w obrębie nosa i dotyczyć innych części ciała.
Układ odruchowy, który jest oczywiście ograniczony do nosa ale jego przyczyna nie
jesTźnana, nazywa się c yklem nosowym . x , ”> fy f t
Jeden cykl trw a od 2 d o 6 go d zin . Pod w arunkiem , że' obie poiowy nosa m ają praw idłow ą
d r o ż n o ś ć , ich św iatło rozwiera się i zwęża alternatyw nie, obniżając lub podw yższając o p o r­
ność o ddechow ą każdej z połów nosa. Jednakże o porność całego nosa w idealnym przypad­
ku pozostaje stała. Zjawisko tego odruchu jest kontrolow ane przez działanie autonom iczne­
go układu nerwowego na przestrzenie jam iste u kładu naczyniowego błony śluzowej nosa.
Odruchy, nosowo-petalne (donosow e), pow stają np. z oziębienia kończyn, które zm ienia
oporność oddechow a. M ogą również, pochodzić z płuc i oskrzeli lub innych punktów k o ntro­
li autonom icznej.
Ważna łączność nosowo-fugalna (odnosow a) istnieje pom iędzy nosem a płucam i, sercem
i krążeniem , narządam i przem iany m aterii i narządam i rodnym i.
Ponadto istnieją odruchy kichania, płaczu i kaszlu, a w pewnych nagłych sytuacjach odruch
zatrzyma n ia oddech u.
W p ły w nosa na m o w ę
Nos wywiera wpływa na dźwięk mowy. Podczas tw orzenia np. dźwięków „m “ , „n “ ,
„ngu, powietrze przepływa się przez otw arty nos. Podczas tworzenia sam ogłosek
nos i noso-gardto są mniej lub więcej oddzielone przez podniebienie miękkie od re­
zon ującej jam y ustnej.
C zynność z a to k p rzy n o s o w y c h
Biologiczny cel istnienia zatok przynosow ych jest w dużej mierze przedm iotem spekulacji.
Rzeczą oczyw ista jest, że pneum atyzow ane jamy kości czaszki zm niejszają j ej wagę, jedno­
cześnie zw iększając ich zew nętrzny w ym iar.
Obecność ujść wywołuje szczególne problem y patofizjologiczne, wpływające na
przew ietrzanie i odpływ wydzieliny.
N iedrożność ujść wstrzym u je m echanizm sam ooczyszczania dotkniętej zatoki; dla­
tego więc wydzielina zatrzym uje się i ulega zm ianie jej skład. Zaiegajaca wydzielina
jest doskonałym ośrodkiem rozwoju bakterii saprofitycznych, które często są obec­
ne w prawidłow ych zatokach.
Zwężenie w obrębie ujść poszczególnych zatok jest także przyczyną błędnego koła,
które obrazuje rycina 2.12.
 186 2. N os, zatoki p rz y n o so w e o raz tw arz

Ujście
JFV
T M eto d y baciania

|\/|etociy b a d a n ia n o s a , z a to k p rz y n o s o w y c h
187

Zamknięcie oraz tw a r z y
Zahamowanie Wzrastająca grubość O g lą d a n ie z e w n ę tr z n e i b a d a n ie p a ip a c y jn e
wentylacji i drenażu błony śluzowej
S z c z eg ó ln ą uwagą p o w in n o się z w ró c ić na:
#- . Właściwości skóry jak: tw ardość i jędrność, przebarw ienia, obrzęki zapalne oraz
Zapalenie wrażliwość na dotyk.
Zaleganie wydzieliny
blaszki właściw ej . Widoczne zew nętrzne zmiany kształtu stru k tu r chrzęslnych lub kostnych w sku­
-fp-
tek zm ian rozwojowych lub nabytych, np.: nos siodełkowaty, garbaty, szeroki,
skrzywiony, wczesne lub późne następstw a urazu; bolesny obrzęk spowodowany
Zmiana składu Zmiana flory bakteryjnej zapaleniem; niebolesny obrzęk z powodu now otw oru.
1 pH wydzieliny w patogenną • Wyczuwalne masy w sąsiadujących stru k tu rach , np. w okolicy czołowej, policz­
-i- # ków, wargi górnej lub powiek, opadanie jnowiek, przemieszczenie gaiki ocznej lub
ograniczenie jej ruchom ości.
M etaboliczne zmiany Uszkodzenie nabłonka
błony śluzowej
• Skrzydełka nosa podczas oddychania, obserw acja wciągania i w ypuklania.
i aparatu rzęskowego
• Przedsionek nosa, przedni brzeg przegrody nosa, strop przedsionka oraz we­
wnętrzna część jam y nosowej, oglądane po uniesieniu czubka nosa.
Ryc. 2 .1 2 Skutki zam knięcia układu ujściow ego zatok
• Trzeszczenie i ruchom ość rusztow ania kostnego nosa.
Przyczynam i niedrożności ujść m ogą być: • Miejsca wyjścia poszczególnych nerwów.
• W rażliwość na dotyk czoia, sklepienia czaszki oraz policzka.
1.C zynniki wyw ołane środowiskowe, ja k względna suchość nosa, gazy trujące oraz
czynniki znajdujące się w powietrzu.
2. Nieprawidłowości wrodzone, miejscowe lub nabyte, jak np. skrzywienie przegro­
dy nosa, blizny, zm iany obejm ujące małżowiny nosowe, zakażenia nosa lub jam
nosowych, choroby zębów, choroby alergiczne nosa lub zatok przynosowych
(u dzieci), zaburzenia naczyniowo-ruchowe pochodzenia neurologicznego lub
horm onalnego, choroby metaboliczne, w łączając awitaminozy, cukrzycę, odchyle­
nia elektrolitowe, upośledzenia m echaniczne spow odow ane obecnością strupów,
polipów, ciai obcych, przedłużonym stosow aniem drenu nosowo-żotądkowego
lub intubacji nosowo-tchawiczcj oraz niezłośliwe i złośliwe guzy nowotworowe.
Błędne koło niedrożności ujść może być przerw ane po dłuższym czasie, jedynie
dzięki odpow iedniem u potraktow aniu czynników przyczynowych środkam i zacho­
wawczymi lub chirurgicznymi. Ryc. 2 .1 3 a i b W ażne klinicznie
m iejsca w yjść n erw ów , a. W okoli­
Z m iana ciśnienia, k tó rą m ożna odnotow ać w zatokach podczas oddychania jest
cy potylicy: 1 - n erw potyliczny
względnie m ała. Kiedy ujście jest niedrożne, to względnie m ały spadek ciśnienia
m niejszy; 2 - n e rw potyliczny
w zatokach rzędu -20 do -50 m m H20 w ystarcza do spow odow ania objawów nie­
większy; b. Na twarzy: 3 - n erw
słusznie określanych, ja k o pró żn io w e zapalenie za to k. O bjaw am i tymi są silne bóle n adoczodołow y; 4 - n erw podo-
głowy, które znikają po przyw róceniu przew ietrzania zatok. czodołow y; 5 - n erw bródkow y.
 188 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz M e to d y ba d a n ia 18 9

R y n o s k o p ia p rz e d n ia
R ynoskopię przednią wykonuje się przy pom ocy wziernika nosowego, silnego źró­
dła światła i lustra czołowego iub lampy czołowej, p o uprzednim obejrzeniu bez in­
strum entów . (ryc. 2.14 a-c). Sposób posługiwania się wziernikiem nosowym przed­
stawia rycina 2.15 a -c . Zwykle wziernik nosowy jest trzym any lewą ręką podczas
oglądania obu ja m nosowych.
Technika badania. Wziernik nosowy wprowadza się do przedsionka nosa z jego obiema ło­
patkami złączonymi, skierowując szczyt nieco w bok. b
Teraz otwiera się wziernik w przedsionku nosa i przytrzymuje palcem.wskazującym przy
Ryc. 2.14a-c a. Kierunek prom ienia św ia tła podczas rynoskopii przedniej z użyciem lustra
skrzydełku nosa. W czasie wyjmowania wziernik jest lekko otwarty, żeby zapobiec wyrywa­
czołowego; b. Kierunek prom ieni św ia tła podczas badania ucha za pom ocą lustra czoło­
niu włosów. Prawa ręka służy do ustawienia położenia twarzy i głowy. Jak pokazano w ryc.
wego; c. Lustro czołow e z otw o rem środkow ym .
2.15a, głowa osoby badanej początkowo znajduje się w pozycji pionowej, pozwalając na
obejrzenie dna nosa i dolnej małżowiny i dolnego przewodu (pozycja /). Jeżeli jama nosowa
jest szeroka, to można dostrzec nozdrza tylne i tylną ścianę gardła. Głowę chorego przechy­
la się lekko do tylu w celu zbadania górnej części jamy nosowej. W ten sposób znajduje się
w polu widzenia środkowy przewód nosowy, który odgrywa bardzo ważną rolę kliniczną,
oraz małżowina środkowa (pozycja II, ryc. 2.15b).Gdy głowę chorego odchyli się mocno do
tylu, to można uwidocznić szczelinę węchową (pozycja III).
U małych dzieci doradza się posługiwanie w rynoskopii przedniej wziernikiem usznym, za­
miast nosowym.
Jeżeli głowa zostanie ustawiona zadowalająco, to ręka trzymająca wziernik może jednocze­
śnie utrzymywać położenie głowy, a wówczas prawa ręka jest wolna do manipulowania na­
rzędziami, ssakiem ild. w obrębie jamy nosa.

Uwaga: Błona śluzowa często jest tak obrzm iała, że w g lą d w ja m y nosa jest minimalny.
W takich przypadkach rozpyla się w nosie środek obkurczający na 10 m in ut. Po tym cza­
sie uzyskuje się zw ykle d o b ry w g ląd .

Podczas rynoskopii zw raca się uwagę na:

• W ydzielinę nosa, jej barwę, ilość oraz właściwości: śluz, ropa, strupienie.
• Miejsce nieprawidłowej wydzieliny.
• O brzęk m ałżow in nosowych, zwężenie lub poszerzenie przew odów nosowych.
• W łaściwości pow ierzchni błony śluzowej: barw a, w ilgotność, suchość, gładkość,
zrogowacenie i szorstkość. Ważna z.e względów klinicznego okolica przewodu nosowego środkowego m oże być an ato ­
micznie w ąska i trudna do zbadania. M ożna ją uwidocznić przy pom ocy wziernika Kiliana (ry­
• Położenie przegrody nosa i jej zniekształcenia.
cina 2.16a), pod w arunkiem znieczulenia miejscowego błony śluzowej, np. miejscowym p oda­
• Położenie większych naczyń krw ionośnych np. splotu Kiesselbacha, *
niem ksylokainy lub 1% pantokainy z jed n ą kroplą roztworu 1:1000 adrenaliny na 1 ml płynu.
• N iepraw idłow ą pigm entację lub barwę błony śluzowej.
• O becność nieprawidłowej tkanki. Sztywne i giętkie endoskopy są obecnie pow szechnie stosow ane w ocenie niedostępnych oko­
lic ja k ujścia, lejek i tylna część jam y nosa (ryc. 2.23).
• O w rzodzenia i perforacje
• Ciała ,pbce Giówne narzędzia nosowe przedstaw ia ryc. 2.16.
 190 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz
T M eto d y b a d a n ia 19 1

R ynoskopia ty ln a
j'
Badanie bezpośrednie
i Rycina 2.17a i b przedstawia m etodę badania, za pom ocą lusterka, części nosowej
; gardła i widziany obraz. Rynoskopia tylna zapewnia obejrzenie tylnej pzęści jam y
nosowej: nozdrzy tylnych, tylnych końców małżowin nosowych, tylnego brzegu
przegrody nosa, łącznie z częścią nosow ą gardła i jej stropem oraz obu ujściami trą ­
bek słuchowych. j
Technika. Rynoskopia tylna wymaga dużego dośw iadczenia ze strony osoby badającej oraz
współpracy ze strony osoby badanej. Jedną ręką uciska się nasadę języka lekko ku dołowi
j szpatułką um ieszczoną po środku. Tym sposobem , zwiększa się przestrzeń pom iędzy p o ­
wierzchnią języka a podniebieniem m iękkim . M ałe lusterko podgrzew a się od strony lustrza­
nej i sprawdza na własnej ręce, czy nic jest za gorące. D rugą ręką w prow adza się lusterko do
przestrzeni pom iędzy podstaw ą języka a tylną ścianą gardła. Nie w olno dotykać lusterkiem
■ błony śluzowej, żeby nie wywoływać odruchu w ym iotnego. Jeżeli podniebienie m iękkie jest
i napięte, lo należy poprosić badanego, aby oddychał spokojnie przez nos albo „w ąchał“ lub
j mówił „ha!“ . W len sposób podniebienie rozluźnia się i zapew nia wgląd do części nosowej
i gardła. M ożna oglądać różne szczegóły części nosowej gardła dzięki zm ianie położenia i prze-
! chylenia lusterka pod różnym kątem (ryc. 2.17b). Pionowy tylny brzeg przegrody nosa wyko-
j rzystuje się ja k o p u n k t orientacyjny dla um iejscowienia prawidłowych struktur. Jeśli wgląd do
! części nosowej gardła jest niezadow alający z pow odu w zm ożonego odruchu w ym iotnego, to
I badanie m ożna przeprow adzić bez trudności pó uprzednim znieczuleniu 1% ksylokainą czę-
I ści ustnej gardła, szczególnie podniebienia m iękkiego oraz tylnej ściany g a rd ła .•

Ryc. 2.1 7 a i b Ry­ 6 8 5

noskopia tylna. M e­
toda przytrzym yw a­
nia języka za po m o­
cą szpa tułki (1) i lu­
stra (2). W sta w ka
pokazuje kom pozy­
cję obrazu części
n o so w e j g a rd ła
w zależności od in­
dyw id u a ln e g o bada­
Ryc. 2 ,1 6 Narzędzia nosowe: 1 - zw ykły w ziernik nosow y; 2 - d ług i w ziernik nosow y (Kil- nia: 1 - nozdrza tyl­
liana); 3 - pęsetka bagnetow a; 4 - w atotrzym acz prosty; 5 - w atotrzym acz zakrzywiony; ne; 2 - tylny brzeg
6 - zgłębnik nosowy; 7 - zgłębnik Rittera w różnych rozm iarach; 8 - kaniula do poope­ przegrody nosa; 3 -
racyjnego płukania zatok; 9 - kaniula do płukania zatoki szczękowej przez przewód noso­ m ałżow ina nosow a
w y środkow y; 10 - kaniula Liechtw itza do płukania zatoki szczękowej przez przewód no­ dolna; 4 - m ałżow ina nosow a środkow a; 5 - m ałżow ina nosow a górna; b - migelałek gar­
sow y dolny; 11 - tró jg ra n ie c do kaniuli 10; 12 - hak podniebienny. d łow y; 7 - języczek; 8 - w yściółka przegrody; 9 - ujście trąbki słuchow ej.
 192 2. N os, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz M e to d y ba da nia 193

B adanie e n d o s k o p o w e
O cena d ro ż n o ś c i n o sa
W razie niem ożności zbadania części nosowej gardła wyżej op isaną m etodą można prożność nosa ocenia się za pom ocą rynonninom etrii, W praktyce dostępne są n a­
ją zbadać za pom ocą en d o sko p ii lub odciągnięciu podniebienia lub też wykorzystać stępujące bezpośrednio wymierne param etry przepływu oddechowego (str. 182), jak:
oba sposoby. Rycina 2.18 przedstaw ia zasady odciągania podniebienia, aczkolwiek . Różnica ciśnienia nosowego (AP) tj. różnica między ciśnieniem w obrębie nozdrzy
ten sposób został w yparty przez badanie endoskopowe. przednich a tylnych
W czasie ryn o sko p ii tyln ej pow inno się ocenić: • Objętość przepływu ( V ), k tó ra jest objętością powietrza przedostającego się
• Ujście i szerokość nozdrzy tylnych, przez nos w jednostce czasu
• K ształt tylnych końców m ałżowin nosowych dolnej i środkowej, • O porność nosow ą (W), czyli
• O becność blizn i zniekształceń w części nosowej gardła spowodowanych np. przez w = 4 P-
uraz,
• K sztal tylnej części przegrody nosa,
Zwykle pom iary wykonuje się podczas sw obodnego oddychania (ryc. 2.19a). O bję­
• Polipy nosa,
tość pow ietrza przechodzącego przez nos podczas czynnego od dychania jest zapi­
• K ształt ujścia obu trąbek słuchowych oraz zachyłków Rosenmitllera, sywana w tym sam ym czasie co różnica ciśnień w nosie. Wyniki m ogą być przedsta­
• Zwężenie części nosowej gardła przez powiększony ntigdalek gardłowy u dzieci, wione za pom ocą dwóch krzywych (ryc. 2 .19b) lub w postaci funkcji ,\y(ryc. 2.19c)
• G uzy w części nosowej gardła,
¡dostarczają inform acji o jednostronnej lub obustronnej drożności nosa (sir. 182).
• N iepraw idłow ą wydzielinę w nozdrzach tylnych,
• W łaściwości błony śluzowej w tylnej części nosa i części nosowej gardła, jak; wil­
gotność, suchość, pogrubienie i barwa.
Tomografia komputerowa jest wykonywana dla oceny szerzenia się zmian z zatok przyno­
sowych na sąsiednie struktury, szczególnie podstawę czaszki, jamę czaszki, przestrzeń za-
szczękową i oczodół. TK w przypadkach urazów jest niezastąpiona w różnicowaniu struktur
kostnych. RM wspomaga ją w badaniu tkanek miękkich.

Ryc, 2 .1 8 O dciągnięcie podniebienia. 1 -

szpatułka; 2 - kleszczyki; 3 - cewnik gumo­
wy; 4 - w idok w lusterku nosogardła;
5 - trzym anie lusterka. Obie jam y nosowe
zostaty, p o d ob n ie jak część nosow a i ustna
gardła, znieczulone m iejscowo z użyciem
rozpylacza. Cienki gum ow y cew nik lub ssak
w prow adza się przez jam ę nosow ą z obu
stron i chw yta końcówki znajdujące się
w części n osow ej gardła oraz wprowadza
przez ja m ę u stn ą za p o m o cą kleszczyków
i n astęp n ie przym ocow uje na zewnątrz. Spo­
sób ten pozw ala na dokładne zbadanie czę­
ści nosow ej gardła za pom ocą lusterka lub
endoskopu.
Ryc. 2.19a-c R y n om anom etna. a. Z asady pom iaru jed n o stro n n eg o przy użyciu pom iaru
w ła sn e g o p rzepływ u pow ietrza c h o reg o w czasie pom iarów . 1 - praw a jam a nosow a;
2 - rurka ciśnieniow a z oliwką; 3 - m aska na twarz; 4 - opór przepływ u (Fleisch). b. Za­
pis na d w ó ch rów noczesnych krzywych. I - praw idłow a; II powyżej - przeciętna drożno­
ści nosa; III obniżona drożność, c. w ykres XY: w d ech je st przedstaw iony po praw ej stro­
nie osi Y, a w y d ech na lew o u dołu. 1 - krzywa o porności oddechow ej po praw ej stro­
nie z dobrym oddychaniem nosow ym ; 2 - krzywa oporu o d d ech o w eg o po praw ej stronie,
ze złym o d d y ch an iem nosow ym ; 3 - opór o d dechow y ze złym oddychaniem nosow ym
po lew ej stronie; 4 - krzywa o porności o d d ech o w ej z dobrym oddychaniem nosow ym po
stro n ie lew ej.
 194 2 . Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz M e to d y b a d a n ia 195

Pobieżnie można wykonać jakościową próbę badania drożności nosa, przykładając pr2e(j
Tabela 2 .2 P rzyczyny zab urze ń w ę c h u
nozdrza polerowaną metalową płytkę.
W e w n ą trz n o s o w e
U niemowląt próbę drożności nosa wykonuje się przez przyłożenie watki lub piórka.
M echaniczna n ie d ro żn o ść d ró g o d d e c h o w y c h
S krzyw ie n ie p rz e g ro d y nosa
O lfa k to m e tria , Pourazow a n ie d ro żn o ść nosa
N ieżyt nosa (zakaźny, n a c z y n io ru c h o w y lu b a le rg iczn y)
D ostępne są następujące próbyj b ad ania węchu:' próba orientacyjna jakościowa Z a p lle n ie za to k p rz y n o s o w y c h
i próba pólobieklyw na ilościowa, w Ićtórej p odaje się substancje zapachowe, oraz P olipy nosa
ocena ilościowa / obiektyw na przez jednoczasow y zapis kom puterow y z oceną od­ Guzy nosa i części n o s o w e j g a rd ła
N ie d ro żn o ść n o zd rzy ty ln y c h
powiedzi m ózgowych wywołanych, czy\fj^M £iSevokęsLrespQ nsejoifyclpim try: ol- L a ryn g o e kto m la
. faktom etria odpovv|edzi_wyvvotanychj. Próby jakościowe są szczególnie użyteczne" Uszkodzenie re c e p to ró w w ę c h u
w praktyce. Mafy zestaw szklanych buteleczek ze Szlifowanym korkiem , zawiera Z a n ik o w y n ie żyt nosa i ozena
Brak w ita m in y A
różne próbne substancje. C horego prosi się o ppwąclianie otw artych buteleczek P rze w le kłe w d y c h a n ie to k s y n p rz e m y s ło w y c h , p a le n ie ty to n iu i
z przerw am i pom iędzy każdą następną. Substancje, które pobudzają wyłącznie T oksyczne uszkodzenie kad m em , kw a se m c h ro m o w y m , la kiere m i rozpuszczal­
nerw węchowy (zapach) m uszą być odróżniane od substancji pobudzających nerw nikam i, o sm e m te ro k s y d o w y m , d w u tle n k ie m siarki, m e ta la m i ciężkim i, o ło w ie m
trójdzielny (czucie), a także od tych, które pobudzają zmysł sm aku, podporządko­ i cyn kie m
J e d n o ra z o w a s tyczn o ść z g lik o le m b u ty le n o w y m , k w a se m b e n z o e s o w y m ,
wany nerwowi językow o-gardlow ego (tab. 2.1). g a za m i g n iln y m i, tru ją c y m ga zem , kw a s e m s e le n o w y m m o że s ta ć się
p o w o d e m s ta łe g o uszko dze nia w ę c h u
Z dolność identyfikacji różnych substancji m oże mieć istotne znaczenie w diagno­ D zia ła n ia n ie p o żą d a n e le k ó w , ta k ic h ja k: a m fe ta m in a , ku m a ryn a , ka n a m ycyn a ,
styce różnicowej neurologicznej. kokaina, m e p ro b a m a t, m o rfin a , n e o m ycyn a , fe n o tia zyn a , p e n ic illa m in a , prokaina,
s tre p to m y c y n a itd
Możliwe jest zbadanie dwóch różnych parametrów: I. próg odczuwania substancji oraz 2.
próg rozpoznawania substancji. Pierwszy próg ma mniejsze znaczenie niż drugi. W e w n ą trz c z a s z k o w e
Urazy
U szko dze nie op uszki w ę c h o w e j, d ro g i lu b n e rw u w ę c h o w e g o
Tabela 2.1 N ie k tó re zn a n e s u b s ta n c je z a p a c h o w e K rw a w ie n ia w o k o lic y c z o ło w e j części p o d s ta w y m ózg u
P obudzanie Z ła m a n ie blaszki s ito w e j
części s tru n y b ę b e n ko w e j Zakażenia
c z u c io w e j (VII n e rw cza szko w y) C h o ro b y w iru s o w e
n e rw u n e rw u i n e rw u ję z y ko w o -g a rd ło - R o pie ń p ła ta c z o ło w e g o
S u b sta n cje w ęchow ego tró jd z ie ln e g o w e g o (IX n e rw czaszkow y) K iła o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o
Kawa + Guzy
W osk + Guz p ła ta c z o ło w e g o
W anilia + E sth e sio n e u ro b la sto m a
O lejek la w e n d o w y -ł- G uzy n a c z y n io w e p rz e d n ie g o d o łu c z a szko w e g o
O lejek te rp e n ty n o w y H- O p o n ia k w p rze b ie g u n e rw u w ę c h o w e g o
S m o lą b rzo zo w a + G uzy p rzysa d ki m ó z g o w e j i gu zy o k o ło s lo d e łk o w e
C yn am o n +
Benzaldehyd N a czyn io w e
+ +
M e n to l + M ia żd życa tę tn ic m ó z g o w y c h p rz e d n ic h
+
N afta + C h o ro b y u k ła d o w e
M ię ta -I- + C u krzyca
Kam fora + + B rak w ita m in y B, n ie d o k rw is to ś ć (z ło śliw a )
A lk o h o l + -I-
F o rm alde hyd + Z a bu rzen ia w ę c h u w ro d zo n e , np. aplazja o p u szki w ę c h o w e j w zesp ole K allm an a
K w a s o c to w y + (w ro d zo n a dysp la zja w ę c h u )
A m o n ia k
C h lo ro fo rm + Z a b u rze n ia h o rm o n a ln e w ę c h u
Pyridyna + Z a b u rze n ia p s y c h ic z n e w ę c h u
 196 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz
T M e to d y ba da nia 197

O pisane m etody uzależnione są od w spółdziałania osoby badanej i tym samym wyniki są

w dużej m ierze subiektyw ne. O biektyw ne wyniki b adań zapew nia jedynie olfaktometria
komputerowa (ERO).
Próby na symulację są możliwe przy użyciu ollak lo m etrii kom puterow ej względnie przy za.
V 'JA
stosow aniu próby z cynam onem . W odczuw aniu sm aku cynam onu pośredniczy nerw węcho­
Ił ' i
wy. Sm aku cynam onu nie m ożna rozpoznać w razie b rak u węchu.

A nosm ia jest to całkow ity brak węchu, hiposm ia jest to obniżenie węchu, ą puro-
sinia odpow iada stanom , w których subiektyw ne odczuwanie nie odpowiada
przedstaw ianym do rozpoznania substancjam i. W ka ko sm ii wszystkie zapachy wy­ i ■' ) ,! !\
dają się być odrażające. ICakosntia często towarzyszy uszkodzeniom ośrodkowego
U v \ / <J
układu nerwowego.
A m , /)
Przyczyny zaburzeń węchu są ujęte w tabeli 2.2.
' ' V . •
U w aga: Z m ysł w ę c h u pow in ie n być zawsze zbadany przed każdą operacją nosa I b za ..
tok przynosow ych ze w zg lę d ó w medyczno-prawnych.

Badanie ra d io lo g ic zn e nosa i z a to k przynosowych

R ozpoznanie chorób zatok przynosowych jest właściwie niemożliwe bez badania A - i „jlllh \ \
V yi [ u \ i
radiologicznego.
Radiogram)^ nosa w projekcji bocznej są konieczne dla wykazania złamania kości nosowej. i, i ' W
Są one także przydatne w przypadkach podejrzenia ciała obcego nosa. /

Ocena radiologiczna poszczególnych zatok jest trudna z. powodu położenia w kościach

czaszki, ich ścisłą zależność od podstawy czaszki oraz nieuniknione nakładanie się konturów
w obrazie rentgenowskim. Jedna projekcja nie pozwala na prawidłową ocenę wszystkich za­
tok. Dlatego konieczne jest wykonanie badania radiologicznego w kilku projekcjach. Naj­
bardziej istotne projekcje, które umożliwiają właściwą ocenę zatok są zestawione na rycinie / '" 'i j f A S y y
2.20 a-e oraz tabeli 2.3. / • '.A( V,

D o pom ocniczych sposobów oceny zatok należy także:

• Badanie jednej lub więcej zatok ze środkiem cieniującym,
• Tom ografia ko m p u tero w a (TK ) w chorobie zatoki rozprzestrzeniającej się do
otaczających stru k tu r, szczególnie do podstawy czaszki, jam y czaszkowej, do
przestrzeni pozaszczękowej oraz oczodołu,
• Badania radioizotopow e w m etabolicznie czynnych chorobach kości i w nowo­
tw orach,
77 *
(] 'DjciÓ ;. ś\
• Stereoskopia, Ryc. 2.20a-e Najważniejsze projekcje ra­ U m c °)
• A ngiografia tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej w celu wykrycia powikłań diologiczne zatok przynosowych: a. poty-
w ewnątrzczaszkowych pochodzenia nosowego, obecności guzów oraz zmian roz­ liczno-czołowa: b. potyliczno-bródkow a;
rostowych, c. osiowa: d. dw uskroniow a: e. skośno-
• K seroradiografia. boczna Rhese'go.
 198 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz M e to d y ba da nia 199

u
Ponadto istnieją szczególne techniki badania szczęki, żuchwy, stawu żuchwowo- 2 . Leczniczy, pozw alający na w ypłukanie nieprawidłowej wydzieliny i w prow adze­
skroniowcgo, kości jarzm ow ej, tuku jarzm ow ego oraz wyrostków zębodolowych nie do zatok miejscowo działających substancji.
O rlopantom ogram y służą badaniu szczęk i zębów. płukanie zatoki szczękowej. Są dwie różne m etody stosow ane rutynow o:
O brazow anie za pom oc:/ rezonansu m agnetycznego (R M ) jest ciągle jeszcze na etapie prób
j, Dojście przez p rzew ód n o so w y d o ln y (nakłucie)
klinicznych. U m ożliwia ono ocenę m orfologiczną giowy i szyi i jest m etodą nieinwazyjną.
2 . Dojście p rze z p rzew ó d nosow y śro d k o w y (kaniula, ryc. 2 ,2 ła i b)
Badania ultrasonograliczne mogą być zastosowane do badań zatok przynosowych i nie są obcią­
Zasady p łu ka n ia p rze z p rzew ó d n o so w y dolny. Z nieczula się miejscowo przew ód dolny.
żające dla chorego. Nie zawsze jednak pozwala ją na ocenę wszystkich szczegółów klinicznych.
Trójgraniec Liechtw itza um ieszcza się na przeciw ko bocznej ściany poniżej odejścia m ałżo­
winy dolnej (ryc. 2.21a). N astępnie po przebiciu zazwyczaj cienkiej ściany bocznej nosa,
P łu kan ie z a to k przynosow ych
¡nożna przez kaniulę odessać, przepłukać lub w prow adzić leki.
Z atoki szczękowa, czołowa i klinowa m ogą być przepłukiwane. Niemożliwe nato­
Zasady p łu ka n ia przez p rzew ó d n o so w y środkow y. Po znieczuleniu p rzew odu środkow ego
miast jest przepłukiw anie zatoki sitowej. Są dwa zasadnicze cele płukania zatok:
odszukuje się ujście zatoki łi ¡wprowadza zakrzyw ioną kaniulę opisaifą przez Siebcnm anna
I. D iagnostyczny, pozw alający na aspirację nieprawidłowej wydzieliny, badanie (ryc. 2.21b). Przez kaniulę m ożna odessać, przepłukać i w prow adzić leki.
bakteriologiczne i cytologiczne wydzieliny i wprowadzenia środka cieniującego Na d łu ższy okres m ożna, szczególnie u dzieci, w prow adzić dren zapew niający ew akuację p a­
dla radiografii. tologicznej wydzieliny (str. 241).
Powikłania podczas przepłukiw ania kaniulą są prawie niemożliwe, jeżeli zabieg w ykonywa­
Tabela 2 .3 W a żn e p ro je k c je re n tg e n o w s k ie w rozp o zn a n iu c h o ró b zato k
nyjest fachowo. Przy niewłaściwym nakłuciu zatoki m oże zdarzyć się przebicie do tkanek
K ie run ek miękkich policzka, dołu skrzydlow o-podniebiennego lub oczodołu.
Z atoka Zatoka Zatoka Zatoka S tru k tu ry na jle p ie j
p ro m ie n i
c z o ło w a szczękow a sitow a k lin o w a w id o c z n e
re n tg e n o w s k ic h Uwaga: N igdy nie należy używać pow ietrza do przedm uchiw ania płukanej zatoki, ponie­
waż może to spo w o dow ać zator powietrzny, którego obja w am i są zapaść, utrata przy­
T ylno -p rzędni + (+) + - K ość c z o ło w a , żuch w a ,
tom ności, sinica a niekiedy porażenie połow icze, ślepota i nagła śmierć.
kość ja rz m o w a i oczo d ó ł
P otyliczno - + + (+) (+) K ość ja rz m o w a , oczodół,
-b ró d k o w y ś ro d e k tw a rz y , ja m y
no sow e

O gonow o- + + P o d sta w a czaszki, ja m y

-czaszko w y n o so w e , część no so w a
p o d b ró d k o w y ga rd ła , łu k ja rz m o w y
p io n o w y

Z m o d y fik o w a n y + G łę b o ko ro z c ią g n ię te
o s io w y (w e d łu g za to ki c z o ło w e
W elina)

B oczny ■+ (+) (+) + S io d ło tu re c k ie , część

d w u s k ro n io w y
Rhesego
skośny, b o czn y
+ d o b ra w id o c z n o ś ć
(+ ) sła b a w id o c z n o ś ć
zla w id o c z n o ś ć alb o brak
+ Ryc. 2.2 1a i b Płukanie zatoki
- -
n o s o w a ga rdła, nasada
nosa, śro d e k tw a rz y
O czod ół, o tw ó r
szczękowej, a. Ostre nakłucie
w z ro k o w y
przez przew ód nosow y dolny:
b. Płukanie po w prow adzeniu na
tępo kaniuli przez ujście w prze­
wodzie nosow ym środkow ym .
 Metody badania 201
200 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz

P łukanie zato k i czołowej. Ze względu na wyraźne różnice w krętym przebiegu prze­ Endoskopia nosow a
wodu nosowo-czołowego, w prow adzanie kaniuli i płukanie zatoki czołowej przez Większą część ja m y nosow ej m ożna obejrzeć za pom ocą m ikro sko p u operacyjnego
przewód jest utrudnione. Ocenia się, że podczas tego zabiegu w 50% uszkadza się po uprzedniej anemizacji błony śluzowej. Ponadto wszystkie części jam y nosowej
błonę śluzową. M ożna tego uniknąć, dokonując nakłucia z zew nątrz przez przed­ ¡nożna prześledzić przez, fiberoskop, który m ożna wykorzystać zarów no do obejrze­
nią ścianę zatoki. nia z a to k i szczękow ej, ja k i zatoki czołowej i klinowej (ryc. 2.23 i 2.24).
Nakłucie w ykopuje się w znieczuleniu miejscowym, według opisu podanego przez Kuemnje- Część nosową gardła m ożna zbadać, stosując pow iększający en d o sko p S tuckrada
la i Beck;gj.iżywająe wiertła (patrz także sir. 239). Zezwala ona na przepłukanie zatoki za­ (ryc. 2.25) z optym alnym oświetleniem zimnym światłem w zmiennym powiększe­
równo w celu diagnostycznym, jak i terapeutycznym, oraz umożliwia utrzymywanie odpiy- niu. M oże być używany także do badania części krtaniow ej gardła i krtani po d o ­
wu zatoki od 1 do 2 tygodni, zapewniając codzienne wprowadzanie leków. Zasady wykony­
konaniu obrotu o 180° (patrz. sir. 396). Inne stosow ane przyrządy to teleskopy no­
wania punkcji obrazuje rycina 2.22a-d.
sowe 30" i 70°, kalibru od 2,7 m m , które m ożna wprow adzać przez przewód noso­
Technika. Przede wszystkim, muszą być wykonane zdjęcia Rlg zatoki w projekcji tylno- wy dolny, oraz 120°, który w kłada się przez usta, wzdłuż podniebienia m iękkiego
przedniej i bocznej. W przypadku niedorozwoju zatoki lub gdy zatoka jest bardzo płytka, ist­
w celu zbadania części nosowej gardła.
nieje obawa nakłucia piata czołowego.
Hukanie zatoki klinowej może być wykonane przy użyciu specjalnej kaniuli przez specjalistę.
Zatoka sitowa nie ma określonego ujścia i dlatego nie da się przepłukać. Można natomiast
usunąć treść patologiczną za pomocą ssaka.
> ■. V ;/ i- , ' p ; i ’.,. Ó l i U ..,J l i ' . ' t l
,vvv i łty ,
!<■11.i i <;/! ’■ ó <<o 11 i jp

&

Ryc. 2 .2 3 Sinusoskopia. Przyrząd z optyką jest

w prow adzony przez przyśrodkow ą ścianę (jak
w idać wyżej) lub przez przedsionek jamy ustnej.
Ryc. 2.2 2 a-d W yw iercenie otw oru K uem ela i Becka d o zatoki czołow ej: a. d o stę p i poło­
1 - Za p o m o cą trójgrańca w suw a się przez dren
żenie w iertła: b. w iercen ie otw oru w przedniej ścianie zatoki czołow ej: c. założenie pro­
do zatoki szczękowej; 2 - sztywny teleskop
w ad ząceg o drenu i płukanie przez w p ro w ad zo n ą kaniulę: d. dren prow adzący z kaniulą do
w zato ce szczękowej; 3 - zatoka szczękow a.
płukania i płytka zam ykająca.
 204 2. Nos. zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz
Zapalenie m ieszków w łosow ych przedsionka n o sa i czyrak nosa
(labl. barw. lOc).
Objawy. W zrastający ból, znaczna wrażliwość na ucisk i uczucie napięcia w czub­
ku nosa, a następnie zaczerw ienienie il5br|ęlrcfuB R a4iosa, skrzydełek nosa i war­
gi górnej. Okolica staje się obrzękła, a chory może mieć gorączkę. O brzmienie mo­
że cofnąć.się zanim .7,ropieje. W innym przypadku tworzy się typowy czyrak zawie­
rający ropę i czop m artw iczy w środku. " '...... ..........
Patogeneza. Zapalenie ropne skóry, wywołane zazwyczaj zakażenieni gronkowcowym
zaczyna się od m ieszków włosowych przedsionka nosa lub wargi górnej, często blisko
czubka nosa. C horoba ograniczona jest do skóry i nigdyiie._obejmuje bjony-śluzowej— -
Leczenie. D opóki ch o ro b a ogranicza się tylko do zapalenia m ieszka włosowego, do
przedsionka nosa zak ład a się krem y antybiotykowe. N ie wolno m anipulow ać w no­
sie. W p rzypadku podejrzenia tw orzenia się czyraka, podaje się wysakiejdawkLan=_,
ty bio tyków doustnie lub pozajelitow o w raz ze stosow aniem miejscowym. Należy je
stosow ać przez kilka dni jeszcze po ustąpieniu objawów. N ie wolno odstawiać an-
, tybiotyków ztLweześnieJnh stosow ać zbyt m alŁdaw kil M oże być konieczna płynna
dieta o raz zakaz używ ania głosu, w celu unieruchom ienia czubka nosa i górnej war­
gi. O kłady z alkoholu lub lodowatej wody daje się n a nos zewnętrzny. W ciężkich
przypadkach m oże być konieczne przyjęcie chorego do szpitala.
Uwaga: Nie p o w in n o się nigd y w yciskać czyraka nosa lub w a rg i górne j z uw agi na nie­
bezpieczeństw o rozprzestrzeniania się zakażenia i po w stan ia p o w ikła ń w postacj, zakrze­
powego.. zapalenia zatoki ja m iste j. Ż yły nosa i w a rgi górnej łączą się z układem żylnym
szyi przez żytę tw arzó w ą T a le Tai«e~wnikają przez żyłę kąto w ą i oczną przez oczo dó ł do
zatoki ja m iste j. Rycina 2 .2 obrazuje stosunki anatom iczne i w skazuje na m iejsce, w któ­
rym żyła kątow a m oże być podw iązana w podejrzeniu zakrzepow ego zapalenia żylnego.
O dm rożenia i oparzenia
N os jest często narażony na odm rożenie lub oparzenie słoneczne w skrajnych w arunkach po­
gody i tem peratury. U szkodzenia dzielą się na trzy stopnie w zależności od ciężkości, gdzie
m artw ica sucha lub rozplyw na jest stanem najcięższym
Leczenie. Stosuje się w zależności od uszkodzenia term icznego innych części ciata.
R ó ża
Objawy. O kres w ylęgania wynosi od kilku godzin do 2 dni. C horoba rozpoczyna
się w ysoką gorączką i niekiedy dreszczami. W ystępuje znaczny ból i ściśle odgrani­
czone zaczerwienienia objętej obrzękiem skóry. Często rozszerza sie na obie strony
piram idy nosa w kształcie m otyla. Przy zastosow aniu właściwego leczenia zmiany
chorobow e cofają się w ciągu tygodnia.
K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b 205
patogeneza. C horoba wywołana jest zwykle przez paciorkowce. W rotam i zakażenia
są najczęściej mate otarcia skóry.
Rozpoznanie różnicowe: obrzęk naczynioruchow y, ostre zapalenie skóry oraz pól-
pasiec.
Leczenie. A ntybiotyki należy podaw ać jeszcze przez dalsze 8 dni po ustąpieniu
zmian, a miejscowo stosow ać w ilgotne opatrunki.
Rokowanie jest dobre.
Guzowatość nosa\
[tąbl. barw .JO b)
Objawy. C horoba zaczyna się ocl chropow atości skóry nosa ponad częścią chrzęstną.
| Tworzy się guzowaty, sino-czerwony, rzekomy guz i stopniow o.rośnie aż do znacznie
} wyniosłego, płatowego zgrubienia przedniej części nosa, które m oże nawet upośie-
! dzać oddychanie przez nos. C horoba najczęściej występuje u starszych mężczyzn.
Patogeneza. C horoba może wiązać się z trądzikiem różowatym, ale także z masyw­
nym przerostem gruczołów łojowych skóry. nosa.
Leczenie. C horoba wymaga leczenia chirurgicznego. Przcroslą tkankę ścina się w ar­
stwowo sk alpelem lub laserem CO-,,'aż do uzyskania prawidłowego lcsztaitu nosa.
Ranę pooperacyjną pozostaw ia się do sam oistnego wyleczenia lub pokryw a rozsz­
czepionymi piatam i skórnymi.
Toczeń nosa
ł .
Objawy. W przedsionku nosa tw orzą się delikatne czerw one gruzeiki, k tó re m ożna znaleźć
w pobliżu m ałżowiny nosowej dolnej o raz naprzeciw ko na przegrodzie nosa. Stopniow o p o ­
stępująca destrukcja, w zw iązku z rozpadem gruzełka, doprow adza d o zm ian m artwiczych
z ow rzodzeniam i, tw orzeniem się ziarniniaków i w końcu do zbliznowaccń, które pow odują
pow staw anie znacznych zniekształceń z ubytkiem części chrzęstnej nosa. D ochodzi d o zwę­
żenia wejścia do nosa, zapadnięcia szkieletu chrzęstnego nosa i upośledzenia drożności nosa.
P atogeneza. C horobę wywołuje zakażenie prątkiem gruźlicy w obecności względnie silnej
odporności (p o stać przerostow a). D robnoustrojem odpow iedzialnym jest mycobactcrium
tubereulosis typu ludzkiego lub bydlęcego.
R ozpoznanie. R ozpoznanie ustala się n a podstaw ie obecności d ro b n o u stro ju o raz badania
histopatologicznego.
R o zp o zn an ie różnicow e. N ależy uwzględnić: wyprysk w obrębie nozdrzy, suchy nieżyt
przedniego odcinka nosa, w rzód przedziuraw iający przegrodę nosa, kiłę, grzybicę, toczeń ru ­
mieniowaty, sarkoid i now otw ór zlośliwy.jGruźlica niszczy zwykle części ch rzęstne nosa, a ki-
la_części k ostne. /
I Leczenie. Stosuje się przez, dłuższy czas skojarzone leczenie trzem a środkam i tuberluilosta-
j tycznymi w raz z w itam iną D 2 (str. 329).
 206 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw arz
S arkoid B esniera-B oecka-Schaum anna
Objawy. Sarkoid może pojawić się jako odosobniona zmiana w nosie. Zaczyna się od guz-
ków o zabarwieniu od sino-czerwonego do brązowego, oraz nacieczenia skóry twarzy. Regio­
nalne węzły chłonne są twarde i powiększone.
Rozpoznanie: patrz str. 500.
Rozpoznanie różnicowe: guzowatość nosa, toczeń, kilak oraz nowotwory złośliwe.
Leczenie. Stosuje się steroidy pod nadzorem specjalisty chorób wewnętrznych. Interwencja
chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadku pojedynczych guzków i objawów uciskowych
Kila
Objawy. Okres 1jest podobny do wrzodu miękkiego skóry i jest spotykany rzadko. Okres ki­
ły trzeciorzędowej charakteryzują zmiany w nosie w postaci kilaka (gumma) z bolesnym,
obrzękiem części kostnej nosa, cuchnącą wydzieliną, tworzeniem się martwaków ostro od­
graniczonym owrzodzeniem oraz zazwyczaj powiększeniem regionalnych węztów chłonnych.
W końcowym okresie z powodu zniszczenia części kostnych powstaje typowy nos siodelkp-
wy i tworzy się w obrębie,npsa twarde,, gwiązdkowate blizny.
Patogeneza. Choroba spowodowana jest zakażeniem krętkiem bladym. Zakażenie we-
wnątrzmaciczne może być przyczyną kiły wrodzonej w pierwszych miesiącach życia lub kiły
późnej zaczynającej się między 3 rokiem życia a okresem pokwilania z towarzyszącą triadą
objawów: śródmiąższowym zapaleniem rogówki, zębami Hutchinsona oraz głuchotą odbior­
czą. Do zakażenia może dojść także zaraz po urodzeniu (zakażenie pozamaciczne).
Rozpoznanie. Opiera się na wywiadzie lekarskim, badaniu serologicznym (które nie zawsze
jest pozytywne w Ul okresie), próbie Nelsona (TP1) oraz biopsji.
Rozpoznanie różnicowe: gruźlica oraz nowotwory złośliwe.
Leczenie. Podawanie antybiotyków powinno być pod nadzorem wenerologa. W okresie III
może być konieczne leczenie miejscowe. W przypadku wyleczenia zmian stosuje się rekon­
strukcję powstałych ubytków.
Twardziel *
Epidemiologia. Choroba występuje w Europie Wschodniej, Afryce Północnej, Ameryce
Środkowej i Południowej oraz Azji.
Objawy. Choroba rozpoczyna się^nietypowym jnjeżyIem nosa z wydzieliną ro p n ąjjw n ry ,^
niem się^strupów. JPlaskie, guzowate nacięła pojawiają się na błonie śluzowej nosa. Nosjze-_
wnętrzny staje sięcorazgrubszy (nos tapira). Po w yg^m lfpow stają rozleglebhznyrj
Patogeneza. Drobnoustrojem wywołującym zakażenie jest Klebsiella rhinoscleromatis.
Rozpoznanie. Zależy od wywiadu ze szczególnym zwróceniem uwagi na podróże zagranicz­
ne oraz wyniki biopsji oraz badania mikrobiologicznego.
Rozpoznanie różnicowe: gruźlica, kila, sarkoid, grzybica oraz choroba Hodgkina.
Leczenie: antybiotyki, zgodnie z posiewem i wrażliwością (lory.
ślin iczn e asp e kty c h o ró b 207
R ok ow an ie. Wyniki leczenia są wątpliwe z uwagi na możliwe nawroty choroby.
Trąd
Epidemiologia. Jest to choroba występująca głównie w krajach tropikalnych i subtropikalnych.
Objawy. Bulwowale zgrubienie przedsionka nosa, niedrożność jamy nosa, rozlegle strupie-
nie cuchnąca wydzielina, owrzodzenia i martwica rozplywna szkieletu nosa i powstanie lwiej
twarzy.
P atogen eza. Chorobę powodują zakażenia piątkiem trądu {Mycobacterium leprae Hansen i).
Rozpoznanie. W wywiadzie zwraca się uwagę na kontakt z osobami zakażonymi trądem, na
występowanie objawów choroby w innych częściach ciała i zmian neurologicznych, które są
wyłącznie czuciowe. Znalezienie prątków w wydzielinie nosowej oraz dodatnia próba lepro-
ininowa stanowią część badania.
Leczenie. Stosuje się przez odpowiednio długi czas dianiinodiienyisullon oraz leki luberkii-
lostalyczne, na które prątek może stać się oporny.
Z a p a le n ia o g r a n ic z o n e g łó w n ie d o Jam y n o s a
W następującej sekcji choroby powstające w obrębie jam y nosowej są wydzielone
z grupy chorób dotyczących zatok przynosow ych, chociaż choroby nosa mogą mieć
swój początek w zatokach i na odwrót.
Z a p a le n ia o s tre
Ostry nieżyt nosa
Objawy. Ponieważ przeziębienie może być wywołane przez różne drobnoustroje, to
objawy są niejednakowe. W pow szechnie występującej postaci jest hizu wstępna, su­
cha z objawami ogólnymi jak dreszcze z naprzem iennym uczuciem zimna i goraca,
bólem głowy, osłabieniem, utratą łaknienia, ewentualnie sianem podgorączkowym ,
ale u dzieci często z w ysoką gorączką ja k również swędzeniem, pieczeniem i uczu­
ciem suchości w nosie i gardzieli oraz podrażnieniem nosa. Błona śluzowa nosa jest
przeważnie blada i sucha. Faza nieżytowa zaczyna się w kilka dni później wodnistą
wydzieliną, niedrożnością nosa, czasową u tratą węchu, łzawieniem, nosowaniem za­
mkniętym i pogorszeniem stanu ogólnego. Błona śluzowa jest ciemno-czerwona,
obrzękła i obficie wydzielająca. Po kilku dniach choroba przechodzi w hizę śluzową.
Objawy ogólne zaczynają ustępować, wydzielina gęstnieje, węch powraca i objawy
miejscowe stopniow o cofają się. Powrót do zdrowia następuje w ciągu 1 tygodnia.
W przebiegu ostrego nieżytu nosa m oże czasam i dojść do wtórnego zakażenia bak­
teryjnego. Wydzielina staje się zielonkaw o-żólta i ustępowanie dolegliwości trwa
dłużej.
Z aczynający się katar nosa jest także zapowiedzią grypy lub zakażenia wywołane­
go innymi typam i wirusów ja k wirus paragrypy, Adenovirus, Coronavirus, Entero-
2.08 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz
virus, M yxovirus i w irus syncycjalny. W tych przypadkach obserw uje się przedsta­
wione wyżej objawy. Są one spotęgow ane w skutek wciągnięcia w proces chorobo­
wy cafego układu oddechow ego, żolądkowo-jelitowego (z biegunką), opon mózgo­
wo-rdzeniowych, osierdzia, nerek oraz mięśni.
Patogeneza. Z akażenie spow odow ane jest przez rynowirus. W yizolowano dotąd
ponad 100 typów wirusów należących do grupy Picorna. C horobę m oże wywołać
także wiele innych wirusów. O kres inkubacji rynow irusa trwa od 1 d o 3 dni. Cho­
roba rozprzestrzenia się na drodze zakażenia kropelkowego, a przyśpiesza ją ochło­
dzenie ciała.
R ozpoznanie. N a początku tru d n o rozróżnić, czy katar nosa jest wstępnym obja­
wem przeziębienia, czy też objawem ciężkiego ostrego zakażenia.
R ozpoznanie różnicow e. M ożna tego dokonać dopiero po kilku dniach. Należy
uwzględnić początkow ą fazę ostrej choroby zakaźnej, k ata r naczynioruchow y lub
alergiczny, lcilę w rodzoną i błonicę nosa (zwykle u dzieci).
Leczenie. Nie ma leczenia przyczynowego. Leczenie objaw ow e polega na podawa­
niu do nosa kropli anem izujących lub doustnych środków zmniejszających prze­
krwienie i zastój. A ntybiotyki stosuje się tylko w przypadkach w tórnego zakażenia
bakteryjnego, po określeniu wrażliwości Hory. Zaleca się inhlalacjc pary, naświetla­
nie lam pą podczerw oną i środki przeciwbólowe oraz w razie koniczności leżenie
w łóżku.
Zapobieganie. D opóki nie m a dow odów naukowych, że zapobieganie jest możliwe,
mogą być pom ocne środki zm ierzające do popraw y ogólnego stanu zdrowia. Pole­
gają one na w zm acnianiu odporności chorego przez kąpiele w saunie, leczenie
uzdrowiskowe, hydroterapię, upraw ianie sportów , podaw anie w itam iny C i dokład­
ną higienę, szczególnie w kontaktach z małymi dziećmi. Usunięcie m igdałka gar­
dłowego może być u dzieci konieczne (patrz str. 318). Szczepienie przeciw wirusowi
nieżytu nosa nie jest jeszcze możliwe, ale są ju ż szczepionki przeciwgrypowe.
Alergiczny nieżyt n o sa
Najczęstszą postacią jest gorączka sienna, ale także inne alergeny są odpowiedzial­
ne za wywołanie choroby.
Objawy. Najczęstszymi objawami są swędzenie w nosie, zmniejszenie drożności, na­
pady kichania oraz jasna, w odnista wydzielina. Chory może mieć także uczucie peł­
ności i podrażnienie w calcj głowie, ew entualnie zapalenie spojówek, złe sam opoczu­
cie, okresow ą gorączkę, brak apetytu, objawy wegetatywne, niechęć do pracy oraz
okresowe osłabienie węchu, a nawet, brak węchu. Możliwe jest wórne zakażenie.
K liniczn e a sp e kty c h p ró b 209
Patogeneza. Przyczyną jest alergia oddechow a. O rganem wstrząsowym jest zwykle
błona śluzowa nosa, ale może być także spojów ka lub inne błony śluzowe. Często
choroba m a podłoże dziedziczne.
Sezonow y nieżyt alergiczny pow odują pyłki kwiatowe.
Całoroczny alergiczny nieżyt nosa pow odują alergeny wdychane, niezależnie od po­
ry roku. Zalicza się do nich grzyby, włosy zwierząt, kurz domowy, roztocza, rośliny
domowe, takie jak priinule i róże, a także pokarm y ja k ryby, t ruskawki, orzechy, ja j­
ka, njlcko i m ąka. O bserwuje się również alergię zawodową: m ąka u pracowników
piekarni, włosy u fryzjerów itd. i inne uczulenia na bakterie i pasożyty.
Zakażeniu i alergia. Bakterie i wirusy m ogą działać jako alergeny, ale praktyczne
znaczenie tego faktu jest wciąż kontrowersyjne. M ożliwe są trzy m echanizm y palo-
genetyczne:
1.Reakcja alergiczna na bakterie lub wirusy bez objawów klinicznych, np. na sapro-
fily nosa.
2.Reakcja alergiczna na zakażenie bakteryjne lub wirusowe np. przewlekły b akte­
ryjny lub wirusowy nieżyt nosa lub zapalenie zatok z występującym w konse­
kwencji uczuleniem na czynnik przyczynowy.
3. W tórne zakażenie tkanek ju ż zm ienionych przez reakcję alergiczną . W takim
przypadku czynnik zakażający nic jest identyczny z czynnikiem uczulającym.
Postać druga odpow iada określeniu „alergia zak aźn a". Ze względu na ez.as w ystępow ania
znalazła się w klasie p ó źn e j reakcji alergicznej (C oom bs/G cll typ IV).
W razie podejrzenia alergii zakaźnej, pow inno w ykonać się próbę w ykrycia antygenu (tj.
późną, skórną, d o d atn ią reakcję na wyciąg bakteryjny) i podaje się antybiotyki w zależności
od wrażliwości. U trzym yw anie się przez dłuższy czas skutków odczulania nie zostało w p ra k ­
tyce klinicznej potw ierdzone.
Rozpoznanie: opiera się na wywiadzie, badaniu cytologicznym wydzieliny z nosa,
próbach: śródskórnych, ukłucia i plasterkowych, oraz rynom anom etfii, ocenie su­
rowicy krwi i wydzielaniu IgE oraz próbie RAST.
Zm iany miejscowe. Błona śluzowa nosa jest sina i blada a w ostrych stadiach m o­
że być ciem no-czerw ona. M ałżowiny nosowe są obrzękłe, a w nosie jest dużo w od­
nistej wydzieliny.
R ozpoznanie różnicowe: nieżyt naczynioruchow y i ostry nieżyt (tab. 2.4).
Leczenie. Przyczynowe. Swoiste odczulanie na podstawie wykonanych prób na aler­
gen (dla alergii na pyłki kwiatowe przed sezonem kwitnienia, w jesieni) pow tarzane
przez kilka lat. U nikanie alergenów może oznaczać konieczność zmiany klim atu lub
zatrudnienia. Podawany miejscowo lub ogólnie krom oglikan dwusodowy (Intel) h a­
muje uwalnianie substancji H (histaminy, scrotoniny itd.) z komórek tucznych.
210 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz T K lin iczn e a sp e kty c h o ró b

małżowiny nosowej dolnej i środkowej (str. 217 i nast., ryc. 2.26a); 2) usunięcie
211

Leczenie objawowe: leki antyhistam inow ych, steroidy (beklom etazon w aerozolu)
lub krople anem izujące błonę śluzową nosa (str 225). C hory powinien być pod kon­ wszelkich możliwych punktów drażnienia m echanicznego jak ostrogi i skrzywienia
trolą, ze względu na możliwość działania niepożądanego steroidów. Polipy i trwałe przegrody nosa (patrz str. 258); 3) zmniejszenie dolnej, a czasem środkowej m ałżo­
obrzęki błony śluzowej powinny być usunięte (patrz str. 217 i nasi.) winy nosowej oraz usunięcie przerosłych tylnych końców małżowin przez koncho-
toniię (patrz sir. 217, ryc. 2.26c); 4) przecięcie włókien nosowych nerwu przywspól-
R okow anie. W zasadzie jest dobre. D ochodzi stopniow o do regresji choroby z wie­ czulnego, nerwu Vidiusa w kanale skrzydlow atym , albo nerwu skalistego większe­
kiem chorego, ale możliwe jest przejście w dychawicę oskrzelow ą, lub na odwrót. go w dole czaszki środkowym . O bie m etody przecięcia są jeszcze stale w wysoce d o ­
Pow ikłania. Możliwe jest wciągnięcie zatok przynosowych i dolnych dróg oddecho­ świadczalnym stadium i z tego względu nie są jeszcze zalecane do powszechnego
wych i pow stanie polipów nosa i zatok. stosowania. Zwłaszcza ostatni zabieg jest, oczywiście, wysoce doświadczalny i nie
powinien być wykonywany w S tanach Zjednoczonych w obecnym klimacie praw­
Nieżyt naczynioruchowy nosa
Objawy. Są w zasadzie takie same ja k w całorocznym nieżycie nosa. Przebieg jest nym
R okow anie jest niepewne. C horoba często nagle ustępuje, ale niekiedy jest oporna
zwykle napadowy.
na leczenie.
Z m ia n y miejscowe: sina i blada błona śluzowa nosa. Podczas ataku występuje ob­
fite wydzieinie w odnistej wydzieliny oraz obrzęk m ałżowin nosowych.
Patogeneza: zaburzenie nerwowo-naczyniowe naczyń krwionośnych, dotyczące
szczególnie układu przyw spólczulnego. Nie daje się w ykazać obecności alergenów
na swoiste przeciwciała. Jest to nieswoisty odruch nadwrażliwości błony śluzowej
nosa. A tak choroby m oże być spow odow any przez różne czynniki, jak np. zmiana
tem peratury lub w ilgotności, alkohol, kurz, dym, podrażnienie m echaniczne, napię­
cie, nerwica lękowa, zaburzenia dokrewne, leki (np. przeciwnadciśnieniowe, jak re­
zerpina lub bela-blokery, środki antykoncepcyjne) oraz nadużycie leków (imidazo-
1iii a i pochodne katecholam in, klom etiazol itd .). Patrz: Nieżyt nosa w ciąży, str.
217.
Rozpoznanie: typowy wywiad i wyłączenie alergicznego nieżytu nosa na podstawie
prób na alergen o raz stw ierdzenie niepodwyższonego poziom u IgE w wydzielinie
nosa.
R ozpoznanie różnicow e: alergiczny nieżyt nosa, ciała obce w nosie (szczególnie
u dzieci) o raz wczesne lazy przeziębienia (lab. 2.4).
Leczenie zachow aw cze. W ykluczenie wszystkich rozpoznaw alnych czynników draż­
niących (co nie zawsze.jest możliwe), podaw anie leków antyhistam inow ych, kropli
obkurczających do nosa lub leków obkurczających doustnie, steroidów (np. beklo-
m etazonu) w bardzo małych daw kach przez ograniczony czas; leczenie w razie po­
trzeby układu m etabolicznego i dokrew nego; oraz leki uspokajające, z wyłączeniem
phenazoliny ze względu na możliwość przyzwyczajenia się.
Leczenie chirurgiczne m oże być korzystne w przypadku braku wyników w leczeniu Ryc. 2.2 6a-c O peracje w e w ną trznoso w e . a. elektrokauteryzacja m ałżow iny nosow ej d o l­
zachowawczym. Istnieją następujące możliwości ułożone według wzrastającej roz­ nej; b. usuw anie p o lip ó w za pom ocą pę tli z drutu: c. m ukotom ia m ałżow iny nosow ej do l­
ległości operacji: 1) nakłucie elektrokoagulacyjne, kriochirurgiczne lub laserowe nej z usunięciem tylnych o d cin kó w m ałżowiny.
Tabela 2.4 Przyczyny ostrej 'wydzieliny z nosa

Etiologia W ystępo­ Objawy Wydzielina Stan błony Przebieg Powikłania Rozpoznanie

wanie i subiektywne nosowa śluzowej nosa
skłonność

Nos, zatoki przynosowe

wiekowa

Ostry Zakażenie wiru­ W każdym Kichanie, 'wy­ Surowicza, Obrzęk i zaczer­ 3-8 dni Ostre zapale­ Z wywiadu - i
nieżyt sowe z ewentu­ wieku dzielina z no­ zmieniają­ wienienie nie zatok, ga­ dowód zara- ;
nosa, alnym wtórnym sa, niedroż­ ca się po rdła ucha żenią się
przezię­ zakażeniem ność, uczucie kilku ' środkowego.
bienie bakteryjnym ciśnienia dniach zapalenie
w głowie w śluzo­ krtani i tcha­

oraz
wo-ropną wicy, zapale­
nie oskrzeli

tw arz
Nieżyt Nerwowo-na- Epizodycz­ Ataki kicha­ Obfity, czy­ Wyraźnie zazna­ Zwykle kil­ Odruchowa Wywiad, usta-!
naczy- czyniowa reak­ ne po za­ nia, obfita sty, rzadki czony obrzęk bło­ ka minut astma, ru­ lenie działają-;
nioru- cja na szereg działaniu wodnista płyn, w y­ ny śluzowej z nie­ lub godzin, mień nosa cego bodźca,
chowy bodźców me­ bodźców wydzielina, dzielina wielkim zaczer­ często są zewnętrzne­ próby alergi­
chanicznych lub czynni­ zwężająca ja­ uboga wienieniem. wznowy go, obrzęk czne są
i chemicznych, ków psy­ my nosowe w proteiny W okresie bez ob­ twarzy ujemne
także na stres chologicz­ i powodująca jaw ów - błona
i czynniki psy­ nych, częs­ utrudnione śluzowa jest bla­
chologiczne to zaczyna­ oddychanie da. Może wystą­
jące się przez nos i pić gw ałtow ny
w średnim uczucie ucis­ obrzęk małżowin j
wieku ku w głowie i obfita wydzielina i

Bardzo ob­ W ostrej fazie - (1) Katar Astma os­ W ywiad: do­
Nieżyt Reakcja anty­ Zwykle wy­ Podrażnienie
nosa i oczu fita, wodni­ obrzęk i przekr­ sienny 1-2 krzelowa, datnie testy
alergicz genów i prze­ stępują po
niedrożność sta lub wienie. miesięcy, przewlekłe śródskórne i
ny ciwciał błony raz pierw­
rzadka ślu­ Pomiędzy ataka­ co roku o zapalenie za­ wewnątrzno-
śluzowej nosa szy u mło­ nosa, ataki
kichania, za­ zowa, która mi błona śluzowa tej samej tok i ucha sowe; eozyno-
na bodźce dych osób,
później jest sina i blada porze, (2) środkowego, filia w wydzie­
i swoiste, np. (1) sezono­ palenie spo­
jówek, łzawie­ zmienia się i (3) trwają(rzadko rop­ linie nosa,
(1 )* pyłki kwia­ we (wios­
nie i uczucie w śluzo­ tygodnie ne), polipy wzrost
towe traw na, lato,
ucisku w gło­ wo-ropną lub miesią­ nosa swoistych
lub drzew, (2) wczesna
wie ce, ale mo­ immunoglo­
kurz domowy. jesień), (2)
i (3) cało­ gą być bulin w wy­
włosy zwierząt,
przewlekłe, dzielinie no­
pierze, pleśń roczne
zależnie od sowej
grzyby,
stopnia
(3) żywność
wrażliwoś­
i antygeny
ci antyge­
zawodowe
nu i czasu
działania
D
o'
'Liczby w nawiasach odnoszą się do kategorii ponumerowanej w kolumnie „Etiologia
 2 14 2. Nos, za to ki p rzyn o so w e oraz tw arz
C iaia obce nosa
(tabl. barw. 12a)
Zwykle spotyka się u dzieci i m ogą zalegać przez bardzo długi czas. N ależą do nich
m onety, fragm enty m etalu, groch itd.
Objawy: jed n o stro n n e upośledzenie drożności nosa, pogarszający się ropny nieżyt
nosa i zatok przynosow ych, cuchnąca wydzielina po jednej stronie, tworzenie się
kam ienia nosow ego z pow odu nasycenia ciała obcego solam i wapnia.
R ozpoznanie. O p arte jest na rynoskopii przedniej i badaniu radiologicznym. Nie­
kiedy ciało obce jest stw ierdzane przypadkowo. N os bada się oglądaniem i%ondą,
a jeżeli zajdzie p otrzeba, endoskopow e po anem izacji i znieczuleniu miejscowym.
Leczenie. C iała obce usuwa się narzędziem , czasami w krótkotrw ałym znieczuleniu
ogólnym, poniew aż długo zalegające ciała obce są m ocno zaklinow ane i usuwanie
może spow odow ać silne krwawienie.
Uwaga: Jednostronny, prze w le kły ropny w yciek z nosa u m ałych dzieci p o w in ie n nasu­
w a ć podejrzenie obecności ciała obcego i dlatego dziecko m usi zbadać specjalista.
P rze w le k łe sta n y za p a ln e
Suchy nieżyt przedniego odcinka błony śluzowej n o sa
Objawy: uczucie suchości, podrażnienia o raz tworzenie się strupów w nosie a tak­
że łagodne, rzadkie krwawienia z nosa.
Patogeneza. Jest kilka czynników odpow iedzialnych za uszkodzenie przednich, na­
rażonych części błony śluzowej nosa: pyl, dłubanie w nosie, skrajne tem peratury itd.
R ozpoznanie. Błona śluzowa w przedniej części przegrody nosa, zaraz za granicą
skóry, jest sucha. Pow ierzchnia błony śluzowej jest surowa, szorstka i ziarnista.
Tworzą się strupy, później ow rzodzenia i niekiedy, perforacja przegrody nosa.
R ozpoznanie różnicow e: uszkodzenie chemiczne chrom em , jatrogenna perforacja
przegrody p o 'o p eracjach lub niewłaściwej kauteryzacji, uraz, toczeń, trąd i kila.
Leczenie. Stosuje się maści oleiste. Postępow anie w perforacji przegrody przedsta­
wiono na sir. :260.
Przewlekły nieżyt n o sa
O kreślenie to jest w spólnym term inem dla przewlekłego podrażnienia lub zapale­
nia błony śluzowej nosa z jej przerostem , szczególnie w okolicy m ałżow in noso­
wych. C h arak tery zu je się przekrw ieniem i obrzękiem albo prawdziwym przero­
stem tkanki.
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 21 5
Objawy. Głównym objawem jest niedrożność nosa, k tóra jest bardzo zm ienna we
wczesnych okresach, a także zmienia strony. Później staje się stała i ciężka i zwykle
obejmuje obie strony. W ydzielina jest gęsta, ciągnąca, bezbarw na i tylko w rzadkich
przypadkach ropna. Nieżyt noso-gardla jest szczególnie nasilony z niuchaniem
j przymusowym odkrztuszaniem . D o innych objawów należą mowa nosowa za­
mknięta, łzawienie, w tórne zapalenie woreczka Izowego i w tórne zapalenie gardła.
VV ciężkich przypadkach osłabienie ogólne, bezsenność, niestabilność lub uczucie
chwiejności w głowie oraz czasam i bóle głowy i uczucie rozpierania w głowie. O gól­
nie, objawia się u tratą dobrego sam opoczucia.
Patogeneza. Istnieje wiele czynników przyczynowych, między innymi nawracające,
ostre stany zapalne, ze stopniow ym , nieodw racalnym uszkodzeniem błony śluzowej
nosa; zakażenie zatok przynosowych, utrudniony drenaż nosa, spowodowany prze-
roslym m igdalkiem gardłow ym lub guzem części nosowej gardła; choroby naczy-
nioruchowe błony śluzowej, przewlekle zapalenie spowodowane dymem tytonio­
wym i kurzem , chem ikalia, zewnętrzne toksyny, skrajne tem peratury, nadm ierna
i nieprawidłowa w ilgotność, ciąża, miesiączkowanie, m enopauza, zaburzenia h o r­
monalne (np. choroby tarczycy i nadnerczy, cukrzyca), choroby serca i krążenia,
działanie niepożądane leków (patrz, niżej) oraz alergia zakaźna (późny typ alergii,
sir. 209).
Rozpoznanie. C horoba jest długotrw ała i wywiad wskazuje często na udział jednej
lub więcej z wym ienionych wyżej toksyn. W badaniu stwierdza się ciem noczerw o­
ny i częściowo blękitnawo-fioletowy obrzęk, szczególnie małżowiny dolnej. Światło
jamy nosowej jest zwężone lub niedrożne. Pogrubiała błona śluzowa reaguje na kro­
ple anem izujące w prostym nieżycie nosa, a nie w prawdziwym zapaleniu przerosto­
wym.
W późniejszych stadiach błona śluzowa ponad małżowinami stopniow o staje się
ziarnista z m ikropolipam i. Te procesy obrzękowe m ogą rozwinąć się w pojedyncze
lub mnogie p o lip y nosow e (tabl, barw. l l a , 12c i 26a), szczególnie w okolicy dolnej
małżowiny. Często ten prawdziwy przerost tk a n k i zaczyna się na tylnych końcach
małżowin, zwykle dolnych (patrz tabl. barw. 25a). Wówczas nozdrza tylne są zablo­
kowane przez, morwowate masy, które najlepiej m ożna zobaczyć w badaniu en d o ­
sko p o w ym nosogardia lub w lusterku, w badaniu pośrednim .
R ozpoznanie różnicowe: zapalenie zatok przynosowych, ciała obce, zakażenia swo­
iste błony śluzowej nosa (patrz str. 220), przerost m igdalka gardłowego, alergia,
ziarniniak W egenera oraz nowotwory. W razie konieczności wykonuje się biopsję
(tabl. 2.5).
 2 16 2. Nos, zatoki p r z y n o s o w e oraz iwarz
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 2 17

Tabela 2 .5 P rzyczyny n ie d ro ż n o ś c i nosa jęcz en ie. Zachow aw cze. Wszelkie znane lub podejrzane czynniki etiologiczne po­
N o zdrza , ja m a n o s o w a , z a to k i p rz y n o s o w e winny być usunięte. N iektóre leki m uszą być odstaw ione, nadużyw anie leków o p a ­
K ró tki w y w ia d now ane a chory może wym agać badania endokrynologicznego przez internistę,
¿wrócenie uwagi na środowisko i zajęcie zawodowe m oże okazać się korzystne. O b ­
C zyrak lu b w y p ry s k n o zd rzy p rz e d n ic h
jawowe leczenie kroplam i obkurczającym i iłp. daje tylko krótkotrw ałą korzyść
O s try z a ło ż e n io w y n a c z y n io ru c h o w y lu b a le rg ic z n y n ie żyt nosa
Uraz, ob rzęk, k rw ia k p o d ś lu z ó w k o w y i z ła m a n ie (patrz sir. 225). Bezkrytyczne leczenie objawowe stosow ane przez długi czas nie tyl­
C ia ło o b ce ko jest bezwartościowe, ale nawet szkodliwe.
D łu g i w y w ia d leczenie chirurgiczne wg wzrastającej rozległości:
Z a p a d n ię cie sk rz y d e ł nosa 1. Zmniejszenie m a łżo w in y d o ln e j środkami oblitcrującymi, kriosondą lub laserem. Elekt ro-
Z w ę ż e n ie nozdrzy Icoaulacja z użyciem różnych elektrod igłowych wkluwanych w błonę śluzową w kilku
P rzed ni su c h y n ie ż y t nosa z tw o rz e n ie m się s tru p ó w miejscach małżowiny nosowej dolnej (czasami środkowej) w znieczuleniu miejscowym
S krz y w ie n ie i o s tro g i p rz e g ro d y nosa
(ryc. 2.26a). W wyniku powstają liczne miejscowe blizny błony śluzowej.
P rz e w le k ły n ie ż y t no sa i z a to k p rz y n o s o w y c h , k tó ry m oże b y ć a le rg ic z n y
K tio c h in irg ia przy pomocy cienkiej sondy wypełnionej płynnym azotem powoduje czę­
P rzero st m a łż o w in n o s o w y c h i ty ln y c h k o ń c ó w
P olip y nosa ściową obliterację błony śluzowej małżowin.
M a łż o w in a p u szko w a Laser dwutlenko-węglowy lub argonowy także powoduje powstanie blizn śluzówkowych
Z ro s ty lu b n ie w ła ś c iw ie le czon y uraz, n ie kie d y p e rfo ra c ja p rze g ro d y przez odparowanie lub koagulację tkanki.
P o le k o w y n ie ż y t nosa 2. Mukotomia. Usuwa się nożyczkami i drucianą pętlą pasek tkanki z dolnego brzegu mał­
K rw a w ią c y p o lip p rz e g ro d y żowiny dolnej i niekiedy ze środkowej, a także z poszerzonych tylnych końców małżowin.
C ia ło o b c e i ry n o lit
Celem jest zmniejszenie objętości małżowin, ale przy zbyt rozległym wycięciu może po­
Z a n ik o w y n ie ż y t no sa i ozena
G uzy wstać zanikowy nieżyt nosa (patrz str. 219).
W a d y w ro d z o n e Nieżyt no sa w ciąży
Część nosowa gardła Narastający obrzęk i upośledzenie odyehania przez nos spotyka się zwłaszcza w drugiej po­
K ró tk i w y w ia d łowie ciąży. Objawy ustępują po zakończeniu czynności porodowej.
Z apa le nie ga rdła Polekow y nieżyt no sa
R opień p o z a g a rd ło w y
Jest to odwracalne lub nieodwracalne uszkodzenie błony śluzowej spowodowane miejscowo
D łu g i w y w ia d lub ogólnie stosowanymi Ickami.
P rzerost m ig d a łk a g a rd ło w e g o Obrzęk błony śluzowej ewentualnie doprowadzający do przerostowego nieżytu nosa może
P olip n o zd rzy ty ln y c h być spowodowany przez kwas acetylosalicylowy, doustne środki antykoncepcyjne, guancty-
N ie d ro ż n o ś ć n o z d rz y ty ln y c h dynę, hydantoinę, estrogeny, kwas paraaminosalicylowy, (cnotiazynę i preparaty rauwolfii,
N a c z y n ia k o w łó k n ia k n o s o w o -g a rd ło w y
bcta-blokery i cztcroetylek amonu.
Z ro s ty m ię d z y p o d n ie b ie n ie m m ię k k im a ty ln ą ś c ia n ą g a rd ła
Guzy, zw łaszcza z ło ś liw e Suchość błony śluzowej nosa powodują: atropina, preparaty belladony, kortykosteroidy, imi-
dazolina oraz pochodne katecholaniin.
\
Rynopntię toksyczną powoduje nadmierne stosowanie kropli obkurczającycli.
Polipy nosa
(patrz tabl. barw. 1 la i 12c)
Polipy nosa są niezłośliwymi, uszypulowanymi lub bez szypuly, m asam i błony ślu­
zowej nosa lub zatok, spowodowanymi zapaleniem.
 218 2. Ńos, zato ki p rz yn o so w e oraz tw arz
Objawy: m echaniczne zam knięcie oddychania przez nos, m echaniczny brak węchu
łzawienie, bezbarw na, ciągnącą się lub ropna wydzielina, nieżyt nosogardła, ból
głowy, chrapanie i nosow anie zam knięte. Nieprawidłowy wzrost twarzy i czaszki
n dzieci doprow adza d o pow stania szerokiego nosa i tzw. żabiej twarzy. Przewlekle
zapalenie zatok m oże być spow odow ane niedrożnością ujść zatok. Polipy nosa mo­
gą w yrastać w jednej lub we w szystkich zatokach, nawet gdy obie jam y nosowe są
wolne.
Polip nozdrza tylnego (tzw. polip choanalny) ma długą szypulę, zwykle wyrastają­
cą z zatoki szczękowej. M oże zatykać całkowicie nozdrze tylne lub nosogardło.
Patogeneza. Polipy nosa pow stają często na podłożu alergii błony śluzowej (postać
późna); próby alergiczne są dodatnie u 25% wszystkich chorych. M ogą powstać
w wyniku zwykłego przewlekłego nieżytu nosa lub zatok, szczególnie sitowych.
C ałkiem często spotyka się następująca triadę: polipy nosa, uczulenie na aspirynę
i dychawica oskrzelow a.
R ozpoznanie: w p rzypadkach typowych stw ierdza się w rynoskopii przedniej poje­
dyncze lub mnogie, lśniące, przeźroczyste, giadko-ścienne, bialawo-żólte masy, ru­
chom e przy dotknięciu zgłębnikiem , zwykle znajdujące się w przewodzie nosowym
środkowym lub w nozdrzu tylnym. C zęsto są obustronnie.
U w aga: Polipow ate zapalenie zatok rozw ija się często obok p o lip ó w nosa. Dlatego
u chorych z po lip a m i nosa, zatoki zawsze po w in ny być zbadane radiologicznie i ew en­
tualnie endoskopow o.
R ozpo zn an ie różnicow e: przepuklina m ózgow o-oponow a (wykluczenie badaniem
radiologicznego oraz zgłębnikiem ), polip krwawiący przegrody nosa (patrz str.
252), now otw ory złośliwe nosa lub guz przysadki mózgowej np. gruczolak.
Leczenie. C hociaż polipy nosowe obkurczają się lub całkowicie znikają pod wpły­
wem steroidów, to je d n a k leczenie nimi jest niewłaściwe, ponieważ polipy naw raca­
ją po ich odstaw ieniu. Jeżeli m ożna wykryć alergen, to powinien zostać wyelimino­
wany. Polipy są przyczyną nieodw racalnego uszkodzenia jam y nosowej oraz nosa
zew nętrznego u m łodych chorych i w rzeczywistości całego ciała; dlatego koniecz­
ne jest ich usunięcie.
Polypectomia.: Polipy usuwa się (patrz ryc. 2.26b) w znieczuleniu miejscowym lub
ogólnym , często .w połączeniu z ethm oidectom ią lub antrostom ią.
R okow anie. Polipy m ają d u żą skłonność do nawrotów, szczególnie gdy pow stają na
tle alergii.
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 21 9
Zanikowy nieżyt nos^Y ozeiąt )
Z a n ik o w e m u n ie ż y to w i n o sa m o ż e e w e n tu a ln ie to w a rz y s z y ć cuchnący zapach z n o ­
sa i w ta k im p r z y p a d k u c h o r o b a je s t o p is a n a jako(6żena.
Objawy. C horoba występuje głównie u kobiet i często zaczyna się w o kresie d ojrze-
wania. Twarz jest typowo plaska i szeroka.
Jania nosow a jest zwykle wypelpiQna_całkawicie-zielonkawo=żóltymj lub. brązpwa-
wp-czam ym ijJtrupam i. Po usunięciu strupów ukazu je się bardzo szeroka jam a n o ­
sa. Błona śluzowa jest zanikowa i sucha, z powodu zw łóknienia warstwy podna-
bionkowej, a dolna m ałżow ina ta kże zan ikowa. W ozenie jest cuchnącą wydzielina
i strupy. O drażająca woń w znacznym stopniu ogranicza kontakty społeczne. Sami
chorzy m ają anosm ię, tak że nie czują nieprzyjem nego zapacliu, który wydzielają.
Mają jednak uczucie zatkania nosa. Często są poważne zmiany w błonie śluzowej,
głównie suchość, a suche, grube strupy obejm ują cale gardło, krtań i tchawicę.
Patogeneza: nie jest ostatecznie w yjaśniona, ale praw dopodobnie jest wieloczynni-
kowa. C horoba jest bardziej rozpow szechniona u m ieszkańców Bliskiego W schodu
niż u białych, ale częstsza u białych niż u czarnych. Istnieje koncentracja geograficz­
na, np. w Europie W schodniej i w Indiach. Jam a nosowa jest nieprawidłowo szero­
ka z powodu za niku błony śluzowej i rusztow a nia ko stnego nosa. G riiczolyliło ń y
śluzowej oraz czuciowe w łókna nerwowe ulegają zw yrodnieniu, nabłonek oddecho­
wy ulega przem ianie w plaskonablonkowy, a oczyszczający układ śluzowo-rzęsko-
wy zostaje zniszczony.
W tórny zanikowy nieżyt nosa jest spowodowany urazem nosa lub zbyt rozległym
leczeniem operacyjnym nosa i zatok oraz zawodowym narażeniem na szkło, drew ­
no, azbest itp.
R ozpoznanie. W nosie znajduje kleista, sucha, zielonkawo-żólta wydzielina i stru ­
py, niekiedy wyścielające całą jam ę nosową. Po oczyszczeniu ukazuje się bardzo
szeroka jam a nosow a, a małżowiny bardzo male. Strupy wydzielają o d ó r ozeny.
R ozpoznanie różnicowe: patrz tabela 2.6.
Leczenie. Zachow aw cze. Jam ę nosow a czyści się za pom ocą przem yw ania kilka ra­
zy dziennie roztworem słonej wody i wprowadza się dliże tam nony z waty, przesy­
cone tłustym i m aściam i. M iejscowo podaje się tłuste krople nosowe, zawiesiny lub
maści, ew entualnie z do d atk iem witam iny A. Stosuje się inhalacje-parowe z łiziolo-
gicznego roztw oru soli oraz niuchanie osmotycznych proszków np. dekslrozy.
 K lin iczn e a sp e kty c h o ró b 221
220 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz

Tabela 2 .6 P rzyczyny c u c h n ie n ia z nosa

Z a n ik o w y n ie ż y t no sa z c u c h n ie n ie m (ozena)

O bie s tro n y nosa są w y p e łn io n e c u c h n ą c y m i s tru p a m i

G uzy n o sa i z a to k p rz y n o s o w y c h

G nilne c u c h n ie n ie s p o w o d o w a n e rozp ad em guza

R o p n y n ie ż y t i z a p a le n ie z a to k p rz y n o s o w y c h
Ryc. 2 .2 7 a i b O peracje w nie­
Je d n o - lu b o b u s tro n n a w y d z ie lin a rop na życie zanikow ym nosa. a. Pod-
S ilny o d ó r, zw ła szcza w za p a le n iu za to k z ę b o w e g o p o ch o d ze n ia śluzówkowe w yp e łn ie n ie skraw­
R y n o lit i c ia ło o b ce 1
kami chrząstki ( ). b. m obilizacja
i przyśrodkowe przem ieszczenie
P o w o d u je je d n o s tro n n ą n ie d ro żn o ść i cu ch n ą cą , g n iln ą w y d z ie lin ę
bocznej ściany nosa w e d łu g op i­
K ila k s ta d iu m III k iły su Lautenschlaegera (przedsta­
wiono po praw ej stronie ryciny).
S ilne c u c h n ie n ie z p o w o d u rozp ad u kilaka
Czerwone kó łko pokazuje p u n kt
B ło n ic a n o sa i g ru ź lic a nosa obrotu bocznej ściany nosa.

S ło d k a w y zapach

N o sacizn a R o z p o z n a n ie : badanie bakteriologiczne i biopsja.

C u chn ąca w y d z ie lin a z nosa K iła ja m y nosow ej

S tadium I (zakażenie narzędziam i!) i stadium II jest bardzo rzadkie; stadium 111 spotyka się
(’ Leczenie operacyjne, polegające na zwężeniu jam nosa, może być zastosowane częściej (str. 206). ’
"w celu zapoBieżeniu w ysychaniu nosa. Istnieją dwa głów nesposoby: R ozp o zn an ie opiera się na b ad an iu serologicznym i histologicznym lub ew entualnie stw ier­
1. P o d p arcieM o M .śluzowej nosa (ryc. 2.27a) tk an k ą autologiczną lub hom ologiczną (struż­ dzeniu k rętk a bladego.
ki chrząstki lub kości);
2. Przcm ieszczenję bocznychścian n o sap rzy śro d k o w o ir y a 2.27bJ przez ich rotację, po u ru­ Sarkoidoza patrz str. 2 0 6 i 500.
chom ieniu i um ocow anie w nowym położeniu, zapew niającym zwężenie ja m y 'n o sa . Tw ardziel jam y n o sa patrz str. 206.
B łonica nosa T rą d ja m y nosa, p a tr z str. 207.
6
Zw ykle w ystępuje u dzieci starszych powyżej miesięcy. W ydzielina m oże być krw ista i rop­
N osacizna
na, a wyjątkowo ropna ze strupam i i rozpadlinam i w okół nozdrzy. C h o ro b a je st rzad k a u do­
E p idem iologia. C h o ro b a w ystępuje głów nie w E uropie W schodniej i A m eryce Północnej.
rosłych. Błonica nosa m oże być ograniczona wyłącznie do nosa albo w ystępow ać w skojarze­
C zynnikiem chorobotw órczym jest M alieom yces tu n ik i, przenoszony przez zw ierzęta ko­
niu z. gardłem (p atrz sir. 344)
R o zpoznanie potw ierdza posiew. C horoba podlega o b o w ią zko w em u zgłoszeniu. pytne.
O bjaw y: na błonie śluzowej jam y nosowej stw ierdza się cuchnącą wydzielinę, ziarninę oraz
Leczenie: anty toksyna błonicza.
ow rzodzenia. C h o ro b a m oże rozszerzać się na nos zew nętrzny i okolice.
^ " G ruźlica jam y nosow ej J> R ozpoznanie: posiew, test aglutynacyjny o raz biopsja. P odejrzenie cho ro b y podlega o b o ­
1 2
MIożniTwyrózmć dwie postaci; ) toczeń (p atrz sir. 205) i ) w ysiękow e-w rzodzicjącą gruźli­ w ią zko w i zgłoszenia.
pet ko w
ca błony śluzowej. Zw ykle rozwija się"na Tl rodzę rozsiewu krw ionośnego lub kropelkowego
w gruźlicy pluć. Na błonie śluzowej w idać ow rzodzenie jak Jlwyjcdzonc przez, m ole 1 Leczenie: antybiotyki.
 222 2 Nos, za to ki p rzyn o so w e oraz tw a rz
Drożdżyca
E pidem iologia. C h o ro b ę spotyka się w A m eryce Północnej, Środkow ej i Południowej i Wy.
wołuje ją kilka typów drożdży.
Objawy: strupy i ow rzodzenia błony śluzowej m ogą szerzyć się na nos zewnętrzny. Regional­
ne węzły chłonne sa zazw yczaj powiększone,
R ozpoznanie: posiew i biopsja.
Leczenie: arńfolerycyna B, a n astępnie ew entualne wycięcie schorzałej skóry lub błony ślu­
zowej. i
Rynosporidioza
E pidem iologia. C h o ro b a w ystępuje w Indiach, Sri Lance, Afryce oraz w A m eryce Północnej
i Południow ej i w yw ołują ją drożdże odm iany R h in o sp o rid iu m secberi.
O bjaw y: w przedniej części jam y nosowej w idoczna jest polipow ala, łatw o krw awiąca ziarni­
na, C h o ro b a m oże szerzyć się na zatoki przynosow e i gardło.
R ozpoznanie: posiew' i biopsja.
Leczenie: polipy usuw a się, a nasadę kauteryzujc, je d n a k istnieje niebezpieczeństwa) krwawie­
nia.
ii,
D o innych gifeybic, k tó re niekiedy d ają objaw y ze stro n y no sa należą: kandydoza, aspergil-
loza oraz kokcydioidoza.
Z iam in iak W egenera
Objawy: choroba nosa objawia się|narastającą niedrożnością i krwawieniam i, Wy­
ciekiem, skojarzeniem strupów' z ziarniną bjony śluzowej a później przedziurawię;..
niami przegrody oraz zapadnięciem szkieletu ęhrzęslm go. W ystępuje postępujący
ubytek tkanki. P on ad to chory ma objawy płucne (przewlekle zapalenie oskrzeli)
oraz objawy ogólne, jak : zle sam opoczucie, zmęczenie, poty nocne i nawracające
bóle kończyn.
Patogeneza. Przyczyna choroby jest niejasna. M oże to być choroba z autoagresji,
z tow arzyszącym ziarninow ym zapaleniem tętnic, zapaleniem okołonaczyniow ynP
i m artw iczym zapaleniem naczyń. Objawy uogólnienia w ystępują w innych czę­
ściach ciula, ja k pluea, nerki, w ątrobą, ucho środkowe, k rtań i tchawica.
R ozpoznanie: opiera się na obrazie klinicznym, zm ianach miejscowych, przebiegu
choroby i biopsji. O pad an ie krwinek czerwonych jest zwykle przyśpieszone. Elek­
troforeza w ykazuje obniżenie poziom u album in a podwyższenie poziom u globulin.
N ajbardziej swoistą próba jest określenie poziom u przeciwciał przeciwjądrowych
w cytoplazm ie białych ciałek krwi. Płuca powinny być dokładnie zbadane radiolo­
gicznie. N ależy w ykonać b ad an ia nerek.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 223
Rozpoznanie różnicowe: ziarniniak linii środkowej, białaczka, chloniak złośliwy
oraz sarkoid.
L eczenie. N ależy ja k najwcześniej podaw ać steroidy w dużych dawkach z lekami
inimunosupresyjnymi. M ożna także zastosow ać chem oterapię lub radioterapię.
Rokowanie jest zle. Śmierć następuje często w wyniku uszkodzenia nerek.
Śmiertelny ziarniniak linii środkow ej
Jest to ch o ro b a jednoogniskow a. Objaw y zw iastunow e są podobne do objawów ziarniniaka
Wegenera. Postępujące ow rzodzenie środkowej części tw arzy szerzy się także na szczękę.
Patogeneza: przyczyna choroby jest nieznana. M oże w ynikać z niedoboru im m unologiczne­
go ale także m oże mieć związek ze zm ianą złośliwą układu relikulohisliocytow ego.
R ozpoznanie. T ypow a postać um iejscow iona jest w środkowej części twarzy. O padanie krw i­
nek czerwonych jest przyśpieszone i obecna jest niedokrw istość niedobarw liw a.
R ozpoznanie różnicow e: ziarniniak W egenera, nosacizna, tw ardziel, kilak, rak wodny, droż­
dżyca, histoplazm oza.
Leczenie: połączenie radioterapii, steroidów i chem ioterapii o raz leki im m unosupresyjne
i antybiotyki. C zasam i konieczne jest szerokie wycięcie zm iany chorobow ej.
R okow anie. Przy wczesnym rozpoznaniu i energicznym leczeniu w idoki nie są koniecznie
niekorzystne.
P o d staw y m ie js c o w e g o le c z e n ia z a c h o w a w c z e g o górnych
dróg o d d e c h o w y c h i p o k a rm o w y c h
N astępujące czynniki ułatw iają leczenie chorób górnych dróg oddechowych i p o ­
karmowych:
• Łatw a dostępność do leczenia miejscowego.
• M ożliwość skojarzenia leczenia miejscowe z ogólnym.
• Łatw a dostępność dla m etod fizycznych jak: inhalacje, naprom ienianie, kuracje
uzdrowiskowe, naprom ienianie jonizujące w now otw orach itd.
L e c z e n ie fiz y c z n e
Inhalacje. M ożliwe są dwa główne sposoby:
1.Inhalacje parowe. Parę stosuje się ze względu na jej lecznicze działanie lub jako
środek przenoszący czynnik działający. M ożna używać parowego kociołka łub
nam iotu. W ym iar kropelki jest większy lub równy 30 pm , tak że para jest niesta­
ła i szybko strąca się. Parę często wzbogaca się dodatkiem soli, olejków eterycz­
nych, substancji czynnych, detergentów i środków nawilżających lub działających
n a wydzielanie m ukopolisacharydów . Strącanie następuje w nosie, ustach, gardle
i krtani.
 224 2. Nos. za to ki p rzyn o so w e oraz tw arz
2. Inhalacje aerozolowe. Prawdziwy aerozol jest o w ym iarze kropelki mniejszej niż
30 |.un w rzekomej zawiesinie płynu w pow ietrzu. Im mniejsze cząsteczki tym óa
lej przedosta ją się w głąb dróg oddechow ych. O ptym alny w ym iar kropelki dla no­
sa i gardła w ynosi 10-15 |xm (m aksym alnie do 50 pm ), dla tchawicy 5-10 gm
a dla oskrzeli i pęcherzyków mniej niż 5 jim. Rozpylacz odrzutow y jest lepszy dla
górnych i środkow ych dróg oddechow ych, niż inhalator utradżw iękow y lub napę.
dzany gazem. Lekam i stosow anym i d o inhalacji są środki działające na naczynia
obkurczajace błonę śluzową, środki pobudzające wydzielanie, środki przcciwaler-
giczne, steroidy, antybiotyki, chem ioterapeutyki, leki przeciwastm atyczne i pre­
paraty witaminowe.
Zasady leczenia inhalacyjnego:
- W ymiary kroplelki aerozolu powinny być d o brane do głównej schorzałej części
dróg oddechow ych,
• Leki stosow ane do inhalacji pow inny mieć pH około 7,0, być rozpuszczalne
w wodzie, w przybliżeniu izotoniczne, nietrujące i niepodrażniająee, dobrze tole­
rowane i nadające się do rozpylania,
• Inhalacje pow inny trw ać 10-15 minut
M iejscow e leczenie term iczne. O becnie stosuje się m etody cieplne przy użyciu m ikrofal o dłu­
gości mniejszej niż 1 m dla zato k przynosow ych, k rtan i ilp. Prom ienie podczerw one o długo­
ści fal m niejszych niż 760 g m są używ ane w zapaleniach tk an ek pow ierzchow nych i pocho­
dzą z elektrycznych lam p z w łóknem węglowym, m ajacych bog atą emisję podczerw oną i są
szczególnie skuteczne w przew lekłych stan ach nieżytowych no sa i zato k . Św iatio w widzial­
nym zakresie, szczególnie czerw one o długością fali m iędzy 760gm a 400 g m , m a zastosow a­
nie w pow ierzchow nych zapaleniach tk an ek m iękkich, ja k rów nież w ilgotne, gorące kom pre­
sy, borow ina o raz rozgrzewające poduszeezki.
C iepło w ytw arza przekrw ienie bezpośrednio i odruchow o na głęboko p ołożone tkanki
i w ten sposób przyśpiesza i w zm acnia procesy przeciw zapalne w tk an k ac h . Stosow anie zim­
na n atom iast o późnia k rążenie i w ten sp o só b ham uje proces zapalny.
Leczenie uzdrow iskowe, den sposób leczenia jest popularny w Europie. W przewlekłych choro­
bach blon śluzowych górnych dróg oddechow ych w skazane jest przebywanie na słońcu lub k ą­
piele w źródłach siarezanych; w przewlekłym nieżycie z nadm ierną wydzieliną wskazane jest
przebywanie w suchym, pobudzającym klimacie wysokogórskim; w przewlekłym suchym nie­
życie przebyw anie w pobudzającym wilgotnym klimacie. Leczenie w uzdrow iskach lub miejsco­
wościach kuracyjnych pow inno trw ać co najm niej 4-6 tygodni, a u dzieci nawet kilka miesięcy.
L e c z e n ie f a r m a k o lo g ic z n e
Z a sa d y m iejscow ego stosow ania Icków:
• Leki, które działają tylko na pow ierzchnię błony śluzowej (np. rozpuszczalne
w olejach) pow inny być odróżniane od tych, które ulegają absorbeji i działają
w obrębie b ło n y śluzow ej (np. rozpuszczalne w wodzie).
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 225
| t Niekiedy leki rozpuszczalne w wodzie m ogą być w chłaniane przez błonę śluzową
f tak szybko, ja k zastrzyk dożylny.
| , geki nie m ogą uszkodzić czynności ap aratu rzęskowego, błony śluzowej i ze­
wnętrznej w arstw y śluzu,
i , pH leków pow inno wynosić około 7,0, a ich ciśnienie osm otyczne pow inno być
; między 0,5 i podwojonym izotonicznym
i . Leki stosow ane miejscowo nie pow inny mieć działania ogólnego, ani genelyczne-
i go i karcynogennego.
j Grupy stosowanych leków
! £(//;stancje dziające na naczynia , np, ad ren alin a, czy pochodne im idazoliny jak : Privine, N a-
I sivine i O trivinc, o b k urczają błonę śluzow ą przez zwężanie naczyń. Bezkrytyczne, ciągle uży-
| wanie niesie niebezpieczeństw o przyzw yczajenia, prow adzące do nieżytu nosa polekowego
j i opornego obrzęk u błony śluzowej, niew ydolności autonom icznej regulacji naczyniowej i o r­
ganicznego uszkodzenia błony śluzowej. M iejscowe i ogólnouslrojow e środki obkurczającc
wszelkiego rodzaju pow inny być, z tych powodów, stosow ane tylko przez krótki czas, tj. naj­
wyżej przez 1-2 tygodnie.
Uwaga:. U n ie m o w lą t i m ałych dzieci istnieje niebezpieczeństw o ostrego zatrucia z po­
w odu używ ania kropli do nosa. D lateg o p o w in n o się używ ać um yślnych pre pa ratów dla
dzieci.?
A n tyb io tyk i: miejscowe pow inny być stosow ane w rzadkich przypadkach nic w ystarczającej
skuteczności an tybiotyków doustnych czy pozajelitow ych, a wówczas ich d o b ó r pow inien
opierać się na hodow li i wrażliwości Hory. Pow inny być w ybierane antybiotyki o budow ie
wielkocząsteczkowej ze względu na ich działanie na pow ierzchnię błony śluzowej, np. neom y­
cyna, b acytracyna o raz gram icydyna, poniew aż w chłaniają się źle, alb o nie w chłaniają się
wcale. Ich skuteczność o raz działania n iepożądane m uszą być do k ład n ie rozw ażone przed
decyzją zastosow ania, biorąc pod uw agę pow stanie oporności, uczulenia, zm ianę miejscowej
Hory, prow adzącą do w tórnej grzybicy i reakcje innych narządów . 1
K o rtyko stero id y. N ie pow inny być stosow ane w zakażeniu w irusowym . Jedynie powinny być
używ ane preparaty, które nie w chłaniają się i nie w yw ołują działań nicpożądtfnych np. bec-
lom etazon. D o u stne lub pozajelitow e stosow anie steroidów musi być ograniczone do tych
chorób, któ re są o p o rn e na inne sposoby leczenia o raz do nagłych przypadkó\\>, np. w zagra­
żającym życiu obrzęku. Przeciw w skazaniam i są: cukrzyca, gruźlica, w rzód trawienny, niewy­
d olność nadnerczy ild.
Leczenie antyalergiczne pow inno być skierow ane, jeżeli możliwe, przeciw ko przyczynie, tj.
o dczulanie p o w ykonaniu odpow iednich p ró b na alergeny alb o w ykluczeniu alergenu. Jeżeli
jest to niemożliwe, to m ożna podaw ać objaw ow o leki anlyhistam inow e d o u stn e lub m iejsco­
wo, krom oglikan sodow y (Intal) i ew entualnie iprnlropinum (A trovent) alb o .steroidy, jeżeli
możliwe, miejscowo. 1
 226 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz

Z a p a le n ie z a to k p rzy n o s o w y c h
T K liniczn e a sp e kty c h o ró b

Patogeneza. Z akażenia wywołująlwirusj',1pałeczka zapalenia płuc, /mleczka grypy,/

227

t paciorkowiec hemolityczny, pałeczka jelitow a i rzadziej beztlenowce.;Często'może

Z as a d y og ó ln e
Etiologia, patofizjologia, patologia oraz zmiany kliniczne w zapaleniach różnych
zatok przynosow ych są często identyczne lub bardzo podobne, dlatego zostały opi­
sane W spólnie/Najczęściej spotykane jest zapalenie nieswoiste, hatom iast zapalenie
swoiste m oże występować przez szerzenie się z nosa ale jest bardzo rzadkie.
Zapalenie zatok jest bardzo częstą chorobą: ocenia się,(że 5%.pQpulacji. W-Eur-opie-
Środkowej cierpi na zapalenie przewlekle. ¡Najczęściej dotknięta jest zatoka szczę­
kową, a następnie w kolejności według zmniejszającej się częstości: zatoki sitowe
zatoki czołowe i zatoki klinowe. N atom iastiu dzieci, najczęściej są dotknięte zatoki
sitowe. Z akażenie kilku zatok określane jest jak o polysinusilis, a wszystkich zatok
jako p a n sin u sitisjed n o stro n n e lub obustronne.
M echanizm y patofizjologiczne przew ietrzania i odpływ u zatok są przedstawione na
sir. 186. Rycina 2.28 przedstaw ia miejsca, gdzie zaczyna się zapalenie i drogi szerze­
nia się zakażenia. N ajczęstszą przyczyną zapalenia zatok jest szerzenie się zakaże­
nia z jarny nosa do jednej lub kilku zatok. Nawet zwykle przeziębienie powoduje za­
palenie zatok, ale bardzo często jest ono bezobjawowe.
p o czą tko w e w y jś c ie zakażenia
nosa i zatok p rzyn o so w ych
ro zp rze strze n ia n ie się z nosa
(łą czn ie z urazem ),
rozszerzanie się zakażenia
z je d n e j za to ki d o d ru g ie j,
ro zp rze strze n ia n ie się zakażenia
ze ścian kostn ych i ota czają cych
tka n e k, np. zęb ów .
rozp rze strze n ia n ie się zakażenia
d ro g ą k rw i.
Ryc. 2 .2 8 M iejsca zaczynającego się zapalenia zatok przynosowych.
Występować jiakażenie m ieszań^ i zakażenie grzybam i. N a przebieg zakażenia
wpływają także czynniki im m unologiczne, ja k alergia i anergia oraz wzajemne od­
działywanie drobnoustrojów i odporności, np. alergia zakaźna, nadkażenie w aier-
j i i i zespól zatokow o-oskrzelow y. 10% zakażeń zatoki szczękowej sp o w o d o w an e ,
jest chorobam i korzeni zębów. Z iarniniak zębowy, zwłaszcza drugiego przedtrzo- jł_
nowca i pierwszego trzonow ca, wywołuje zapalenie zatoki szczękowej pochodzenia-j-"
zębowego. D robnoustroje to głównie beztlenowce, wydzielina ma charakterystycz—
ny odór, a przebieg jest przewlekły. Wyleczenie tej postaci zapalenia zatok jest nie­
możliwe bez leczenia zębów.
Ostre zapalenie zatok w ystępuje u p ły w a k ó w i n urków . D robnoustroje zostają w epchnięte
do nosa i zatok w czasie nurkow ania. M ożliwe jest również podrażnienie chlorem w basenach
pływackich.
W drogach oddechowych m ogą objawiać się nieprawidłowości dziedziczne lub wro­
dzone. Zatoki przynosowe są wówczas nieuchronnie zajęte, np. w mukowiscydozie
oraz zespole K artagenera (patrz str. 242).
A natom ia patologiczna. W zależności od drobnoustroju, jego zjadliwości, czynni­
ków patofizjologicznych oraz odporności immunologicznej, zapalenie zatok może
przybierać postać nieżytow ą lub ropną z najczęściej spotykanym i postaciam i mie­
szanymi. Zm iany patologiczne w obrębie zatoki są uzależnione od czasu trwania
procesu chorobow ego. M ożna wyróżnić zapalenie za to k ostre i przewlekle.
Objawy: bóle w twarzy i głowie. W sposób typowy zwiększają się przy schylaniu,
podnoszeniu, kaszlu i temu podobnych czynnościach, które zwiększają ciśnienie
w zatokach.
Bóle są zazwyczaj gorsze w ostrym zapaleniu zatok niż w przewlekłym, gdzie ból
m oże zupełnie nie występować. Cechą charakterystyczną bólu zatok jest uczucie
rozpierania w czaszce, albo ból przeszywający, świdrujący i tętniący, zwłaszcza
w przedniej części czaszki (tab. 2.7 i ryc. 2.29). O becna jest tkliwość na ucisk lub
opukiw anie ponad d o tk n iętą zatoką tj. ponad policzkiem w zapaleniu zatoki szczę­
kowej, ponad czołem w zapaleniu zatoki czołowej i w środkowym kącie oka w za­
paleniu sitowia. Pierwsza i druga gałęzie nerwu trójdzielnego, biegnące w ścianach
zatoki, m oga być dotknięte bezpośrednim podrażnieniem . Zapalenie zatoki klino­
wej powoduje typowy ból w potylicy, lecz także w okolicy skroniowej-i w środku
czaszki (ryc. 2.29).
Objawy zapalenia zatok u dzieci są opisane na str. 241.

Tabela 2.7 N ajczęstsze przyczyny b ó ló w g ło w y I tw a rz y
G rupy i p o d g ru p y e tio lo giczne
B ó le g ło w y p o c h o d z e n ia n o s o w e g o i z a to k o w e g o
Czyrak nosa i w a rg i
N iedrożność nosa
S krzyw ienie przegro dy
P rzerost m a łż o w in no sow ych
Ciała obce
Guzy z arostow e
N a czy n io ru c h o w y I alergiczny
nieżyt nosa
Zapalenie zatoki c zołow e j
Zapalenie zato ki szczękow ej
Z apalenie zatoki s itow ej
Zapalenie zatoki klin o w e j
Z a n iko w y n ie ż y t nosa i ozena
W ysokie lub niskie ciśnienie
w zatokach
Guzy w ja m ie n o sow ej, zato­
kach i części n o s o w e j gardła
N a c z y n io ru c h o w y b ó l g ło w y
N a czy n io ru c h o w y ból g ło w y
M igrena
E rytro pro sopalg ia (zespół Hor­
ton a, narasta ją cy ból g ło w y ,
ból o charakterze hlsta m ino-
w ym )
N e u ra lg ie
Neuralgia trójdzielna
N euralgia języko w o -g a rd ło w a
N euralgia błędna
N euralgia uszno-skroniow a
N euralgia nosow o-rzęskow a;
neuralgia zw o ju skrzyd ło w o-
po dnieb ienne go
(zespół Charlinsa)
N ajczęściej spo ty k a n e u m ie js c o w ie n ie bólu
P oczątko w o u m ie js c o w io n y w nosie, na w a rd ze I poli-
czku, n a stępn ie staje się ro zle g ły
Rozległy, n a w racają cy, u m ie js c o w io n y w śro d ko w e j
części czoła I m ię d zy ocza m i
R ozległy w ś ro d k o w e j części czo ła i m ięd zy oczam i
Czoło, z w y k le po je d n e j stro nie, przednia ściana -s.
zatoki c z o ło w e j, d n o zato ki c z o ło w e j - tk liw e na
ucisk
Policzek, szczęka, często czo ło p o je d n e j lub po
obu s tro n a c h
S trop nosa, p rz y ś ro d k o w y ką t oka
Czaszka, ś ro d e k czaszki, p o ty lic a
R ozległy
Ponad z a ję ty m i zato kam i
Zależy od u m ie js c o w ie n ia guza, często je s t
o d c z u w a n y w o b rę b ie czaszki
Często n a jw ię k s z y p o nad czo łe m , skro n ią i szczytem
g ło w y , p rz e w a ż n ie o b u s tro n n y
Zazw yczaj o g ra n ic z o n y do p o ło w y g ło w y , ale m oże
b yć z m ie n n y i d o ty c z y ć raz je d n e j, raz d ru g ie j strony,
cha rakte ryzuje się o k re s o w ym i ata kam i, w zm ag ający-
m i się i zm n ie js z a ją c y m i się. T ę tn ic e s kro n io w e m o gą
b yć kręte i w y s ta ją c e . ' i ko n ie c m igreny.
W yraźn ie je d n o s tro n n y , d o ty c z y o k o lic y skro n io w e j
i oka, p ro m ie n iu je p o nad ca łą p o ło w ą g ło w y , z nad­
w ra ż liw o ś c ią skalpu
Bóle je d n o s tro n n e , przeszyw ające, o n iezw ykle in te n ­
s y w n y c h ata kach, zaw sze w ty m sa m ym m iejscu,
przew ażnie do tyczące re jo n u za o p a tryw a n ia dru g ie j ga­ w czasie ro zm o w y, z w o ln y m i od b ó ló w przer­
łęzi n e rw u szczęko w e go. S trefa w yzw a la ją ca ob e jm u je w a m i. M o g ą się ro zpoczyna ć bez u c h w y tn y c h
o tw ó r p o d o c z o d o ło w y , szczękę oraz policzek. R ów nież przyczyn i ule g a ć nasileniu w s k u te k w e w n ę ­
może b yć d o tk n ię ty n e rw s ito w y , je g o p u n k te m w y z ­
w a la ją c y m je s t m iejsce p o łą czenia kości no so w e j
i chrząstki n o s o w e j, a także p o w ie ka i oko lica ciem ie­
niow a.
Trzecia ga łą ź n e rw u tró jd z ie ln e g o , n e rw po d żu ch w o -
w y m oże b yć ró w n ie ż d o tk n ię ty . M ie js c a m i b o le snym i
przy d o ty k u są: n e rw b ró d k o w y , ż u c h w a i język.
P ierwsza g a łą ź n e rw u tró jd z ie ln e g o , n e rw oczny je s t w y ­
ją tk o w o rza dko d o tk n ię ty . W ra ż liw y m i p u n k ta m i na ucisk
są: o tw ó r n a d o c z o d o ło w y , czo ło , o ko lub g rz b ie t nosa
J e d n o s tro n n y , u m ie js c o w io n y na p o d s ta w ie języka,
w m ig d a łk u , części k rta n io w e j g a rd ła , p o d n ieb ieniu
i uchu. S tre fą w y jś c io w ą je s t część krta n io w a gardła
Je d n o s tro n n y ból w o b rę b ie szyi, ro zprzestrzenia jący
się od ucha do krta n i lu b m o stka . S trefą w yzw a la ją cą
je s t b ło n a ta rc z o w o -g n y k o w a lub róg w ię kszy kości
gnykow ej
O kolica przed- i o ko ło uszna , s k ro n io w a , g łę b o ko
w uchu - . ■. - ------
Kąt p rz y ś ro d k o w y oka, g rz b ie t nosa. S trefą w y z w a la ­
ją cą je s t w e w n ę trz n y k ą t oka. D o m in u ją o b ja w y oczne
22.8
T yp o w e o b ja w y
2.
K łujący, p ie ką cy ból przy d o tyku
Nos, zatoki przynosowe
G łó w n ie uczu cie p e łn o ści i ucisku
U czucie p e łn o ści, kłucia 1 pieczenia w nosie,
napadam i kichania w e w czesnych fazach
oraz
R ozpoczyna się kata rem , któ ry s to p n io w o zw ie­
si ksza się, m o żliw e są rem isje w pe w n ych okre­
twarz
sach dnia, bóle nasilają się podczas schylania się.
napinan ia 1 d źw ig a n ia i z re g u ły ból je s t tę p y
T ę py ból i u czu cie suchości
P rzedłużający się ból
T rw a ją c y d łuższy czas ból staje się nie do znie­
sienia, kiedy zajęta zostaje opona
Tępy, ro zle g ły ból, często pulsujący, z re g u ły
w y w o ła n y zm ia n ą po gody, bezsennością lub
na dm iarem spożycia alkoh olu, może trw a ć go­
dzinam i lub dn ia m i
O kresow e, w alące , św id ru ją ce w głąb, niekie dy
poprzedzone o b ja w a m i o czn ym i (m roczki); czę-
sto p o łą czone z n u d n o ścia m i i w y m io ta m i,
Ból trwagodzinami. Ostrozaznaczonypoczątekj
1
O kresow y, w zm o żo n y, przeszyw ający ograni- '
czony ból i zacze rw ienien ie oka, łzaw ien ie , w y ­
dzielina z nosa, zaburzenia drożności nosa,
g łó w n ie w y s tę p u je u mężczyzn, często w nocy.
T rw a 1-2 go dziny. M o że u stą pić po podaniu
n itro g lic e ry n y lub h is ta m in y ______________
N agłe, strzelające ataki bó ló w , "tic d o u loureux"
szczególnie przy do tyku , podczas p o s iłk ó w lub
trzn ych bo d źcó w . Istn ie ją ty p o w e stre fy w y jś ­
c io w e . P o w in n y być o d różnio ne p o sta cie idio-
patyczne i o b ja w o w e . Te osta tnie s p o w o d o w a ­
ne są często przez uraz. Ból trw a mniej niż 1 min
Przeszyw ające in te n s y w n e ataki bólu, p rom ie­
niujące do ucha, w y s tę p u ją c e w czasie po siłku
i m ó w ie n ia . G łow a je s t przechylona w stronę
Kliniczne
zdrow ą
C iągnący ból (p o ró w n a j z b ó le m pochodzą cym
od ne rw u k rta n io w e g o gó rneg o)
aspekty
Piekący ból z za cze rw ienien iem skóry
w zm o żo n e po cenie się, przeczulica. często
w y w o ła n y przez żucie lub spo żyw a nie p o sił­
k ó w cie p łych lub go rących. N iekied y ból w y ­
chorób
w o ła n y je s t przez c h o ro b ę ślinianek, w zg lę d n ie
w a d y zgryzu
Okresow y, zw ykle n ie trw a ły ból, z zaczerw ie­
nien iem czoła, z obrzękiem b ło n y śluzow e j no­
sa, z łzaw ien ie m , zapaleniem spo jó w ki, je d n o ­
229
s tro n n ym kichan iem . M oże być zniesiony przez
znieczulenie n e rw u no sow o-rzęskow ego

Tabela 2.7 Ciąg daiszy
Grupy i p o d g ru p y e tio lo g ic z n e
Neuralgia Sludera (ból do ln e j
po ło w a g ło w y , neuralgia z w o ju
S krzydłow o -po dnieb ienne go)
Neuralgia H unta, neuralgia
zw oju kolanka
Bóle twarzy zębopochodne
Zapalenie m iazgi
N iew yrżnięte zęby
Zapalenie och rzęstn ej i ropień
dziąsła
Zapalenie szczęki
Ż uchw ow y ból twarzy
Zapalenie szpiku kostnego
Zapalenie s ta w u i zw yro d n ie n ie
staw u żu c h w o w o -s k ro n io w e g o .
Zespół skro niow o-żuchw 'ow y.
Zespół C ostena
Bóle głow y i tw arzy spowodowane chorobami oka
Zapalenie ro g ó w k i
Zaburzenia ako m oda cji
i refrakcji
N iedom oga m ię ś n io w a oka
Zapalenie tę c z ó w k i i ciałka
rzęskow ego
Zapalenie n e rw u w z ro k o w e g o
Ostra jaskra
Przewlekła jaskra
Bóle głow y pochodzenia gardłow ego
Ostre zapalenie m ig d a łk ó w
p o dnieb iennych i ropień
o k o ło m ig d a łk o w y
Ropień p o z a g a rd ło w y
Z espół w y ro s tk a ry lc o w a te g o
Guzy części ustn e j i k rta n io w e j
gardła
Bóle głow y pochodzenia kręgowego
Z w y ro d n ie n ie k rę g ó w szyjnych
Urazy ty p u “trza śniecie z bicza"
Bóle m ięśniow e
Bóle z napięcia
M igrena szyjna
Bóle głow y pochodzenia usznego
Zapalenie ucha zew nę trzne go
i czyrak prz e w o d u s łu c h o w e g o
zew nętrznego
Półpasiec uszny
Najczęściej spotykane um ie jsco w ie n ie bólu
S tro p nosa lub jam a oczo d o łu , nasada nosa, szczęka,
n iekie dy zęby, p ro m ie n iu ją cy do o k o lic y skro n io w e j
i w y ro s tk a s u tk o w a te g o . O b ja w y n o s o w e są g łó w n e .
O kolica przeduszna, prze w ó d s łu c h o w y ze w n ę trzn y
oraz stro p podniebienia. Napadow-e bó le g łę b o ko
w uchu
U m ie js c o w io n e w zm ie n io n ych c h o ro b o w a zębach;
w tkan kach otaczających, p ro m ie n iu ją c y c h do ucha
Ból przy ucisku na o s ta tn ie trz o n o w c e
G łęb oki ból d o okoła d o tk n ię te g o zeba, p ro m ie n iu ją c y
do ucha
U m ie js c o w io n y ból w o k ó ł zakażonego zęba
R ozlany ból p ro m ie n iu ją cy do obu s tro n g ło w y . S ta w
ż u c h w o w o -s k ro n io w y - b ó le p ro m ie n iu ją c e do ucha,
w ra ż liw o ś ć przy d o tyku p o nad sta w e m ż u c h w o w o -
s k ro n io w y m
Ból u m ie js c o w io n y w p rzednim o d cin ku oka
Ból zna jd uje się w o b rębie lub z ty łu oka, często pro­
m ie n iu ją c y do skroni
O czod ół i tk a n k i o k o ło o c z o d o ło w e
Ból w oku, p ro m ie n iu ją cy do czoła i skro ni, często
ró w n ie ż do p o ty lic y
Ból g łę b o k i w oczodole
Bóle pro m ie n iu ją c e z oka do czota, skro ni, policzka,
szczęki, zę b ó w lub p o tylicy. Ból w oku lub poza okiem
Ból u m ie js c o w io n y w oku i poza okiem
G łęboki ból w części ustn e j g a rdła
Bóle karku pro m ie n iu ją ce do p o ty lic y
Bóle w części no sow ej ga rdła
Ból w> zależności od u m ie js c o w ie n ia guza
W ok o lic y po tyliczn ej, o g ra n iczo n e do p o ło w y g ło w y,
p ro m ie n iu ją c e do szczytu czaszki, m o ż liw y ból ra m ion
U m ie jsco w ie n ie może b yć różne
O k re s o w y ból, o g ra n iczo n y do p o ło w y g ło w y
P rzew ód s łu c h o w y z e w n ę trzn y, o ko lica przyuszna,
s ta w ż u c h w o w o -s k ro n io w y, często p ro m ie n iu ją c y do
s kro ni i p o ty lic y
P rzew ód, oko lica przeduszna, s ta w ż u ch w o w o -skro ­
n io w y , często p ro m ie n iu ją c y do skro ni i p o ty lic y
230
T yp o w e o b ja w y
C iągły lub o k re s o w y ostry ból, szczególnie
2.
w nocy, często z to w a rzyszą cym i atakam i ki­
chania i je d n o s tro n n y m po cią gan iem nosa.
Nos, zatoki przynosowe
G łó w n ie w y s tę p u je u kobiet, może być zła­
go dzony przez znieczulenie zw o ju skrzydło-
w o-p odn iebien neg o
O kresow y, w ie rc ą c y ból, zaburzenie smaku,
czasam i porażenie ne rw u tw a rz o w e g o z pół­
paścem usznym
W iercący, g łu c h o uderzający ból, często nie do
zniesienia przy d o d a tk o w y c h bodźcach, często
w nocy
N a p rzem ie nny ból, zw łaszcza przy żuciu,
oraz
szczękościsk
M ęczący, o s try ból, inte nsyw ny, w y w o ła n y go­
twarz
rącym bo dźcem i przy żuciu
ł
Bardzo o stry ból, trw a ły , z obrzękiem tkan ki
m iękkiej, e w e n tu a ln ie szczękościsk
Ciężki, drążący ból. P rzeszyw ający lub uciska­
ją cy ból przy ru chach żuchw y.
N ie p ra w id ło w y zgryz.
T rw a ły ból. Istn ie je ta k dłu g o , ja k je s t obecny
w rzó d ro g ó w k i lub ciało obce. Ból likw id u je
znieczulenie rogów 'kl
C iągnący, ucisko w y, tę p y ból. Bóle g ło w y przy
dłuższym czytan iu
Uczucie napięcia i ciśnienia, m oże m ieć cha­
ra kter m ig re n o w y
|
U czucie ucisku, te.py, w ie rcą cy bó l w oku, fo to - \ \
fobia
Ból w ie rcą cy, rozdzierający lub tęp y, zw iększa­
jące się n ie d ow idzen ie, niekiedy także w c ią ­
g n ię ty n e rw tró jd z ie ln y
N agłe p o ja w ie n ie się bólu, ucisku, także napię­
cia w oku. Gałka oczna tw a rd a , napięta, nas-
trzykn ięcie rzęskow e
C iągły zm ie n ia ją cy się w tę p y ból, także bóle
g ło w y
U czucie ucisku, zaburzenia po łykania
U ciskający ból, zaburzenia po łykania
Ból zm ienny, m oże u jaw n iać się przy ruchach
g ło w y , w ra ż liw o ś ć przy d o tyku niszy m igd ałka
podnieb ienne go
S tały ból
Kliniczne
S trefa w yzw a la ją ca ból w p o ty lic y (n e rw poty­
liczny w ię kszy i m niejszy), często u jaw n ia się
przy trzym a n iu g ło w y w n ie w yg o d n e j pozycji.
Zaczyna się i koń czy s to p n io w o , do tyka górną
aspekty
po ło w ę g ło w y
N udności, z a w ro ty g ło w y, szum y uszne
chorób
Ciężkie, przeszyw ające bóle, ból przy dotknię­
ciu skraw ka
Ciężkie, przeszyw ające bóle. z pęcherzykam i
231
w przew odzie słu c h o w y m zew nę trznym i na
m a łżo w in ie usznej
 232
Tabela 2 .7 Ciąg dalszy

Grupy 1 p o d g ru p y e tio lo g ic z n e N ajczęściej spo tykane u m ie js c o w ie n ie bólu T yp o w e o b ja w y

Ostre zapalenie ucha G łęboki ból w uch u p ro m ie n iu ją c y d o skroni Przeszywający, ło m o czą cy ból, pogarszający się
śro dkow eg o

2.
w nocy, pu lsu ją ce szum y uszne
Zapalenie w yrostka G łó w n ie pozauszny, w y ro s te k s u tk o w a ty Ł o m o czą cy ból, w ra ż liw o ś ć na d o ty k w yro stka

Nos, zatoki przynosowe

sutko w ateg o su tko w a te g o
Perlak Boczna część czaszki i o ko lica p o ty lic y Tępy ból. zw y k le n ie z b y t ostry
Zapalenie p ira m id y kości Ból w szczycie g ło w y , je d n o s tro n n y ból w sam ej G łuch y ból, ze sp ó ł G radenigo z porażeniem
skro niow ej g ło w ie n e rw u o d w o d zą ce g o i neuralg ia tró jd zie ln ą
Guzy ucha i kości s k ro n io w e j Zależnie od um ie js c o w ie n ia guza U po rczyw y ból, s ta ją cy się nie do zniesienia
w c h w ili zajęcia o p o n y tw a rd e j

N e rw o b ó l u s z n y

N euralgia tw a rz o w a , językow o - U m ie js c o w ie n ie zależy od w c ią g n ię te g o n e rw u . Ból Ból je s t zw ykle n a g ły i przeszyw ający

g a rdto w a , btędna i gałęzi usznej
ne rw u błęd neg o
N e rw k rta n io w y gó rny
N e rw uszny w ie lk i i n e rw
tró jd zie ln y
oraz twarz
p o w s ta je g łę b o k o w g ło w ie i szyi, p ro m ie n iu je do
ucha
P rzeszyw ające bó le n a p a d o w e w bo cznej części szyi W ra ż liw o ś ć na d o ty k b ło n y ta rczo w o -g n yko -
w e j, w yzw a la n a p o łyka n ie m , kaszlem i ziew a­
niem
Ból p ro m ie n iu ją c y d o ucha

P rz y c z y n y w e w n ą trz c z a s z k o w e
Z a w a ł m ózgu i k rw a w ie n ie
śródczaszkow e
K rw o to k p o d p a ję c z y n k ó w k o w y
C horoby zapalne śródczaszko­
w e , np. zapalenie opon m ózgo­
w o-rdzen iow ych, zapalenie
mózgu
J e d n o s tro n n y ból g ło w y N agły ból, często z w y m io ta m i oraz o b ja w a m i
og niskow ym i
R ozległy, rzadko je d n o s tro n n y N agły ból, m o ż liw e zaburzenia św ia d o m o ści,
w y m io ty , p o d rażn ienie op on, o b ja w y og n isko ­
we
Rozlany P odrażnenie o p o n i o b ja w y o g n isko w e

Guz m ózgu Rozległy, rzadko u m ie js c o w io n y G łęboki, w ie rc ą c y ból, o b ja w y w zm o żo n e g o

K raw lak p o d o p o n o w y ciśnienia śró dczaszkow e go, tarcza zastoinow a,
R opień m ózgu o b ja w y o g n is k o w e oraz m o ż liw e w y m io P / j

\
Rozległy, m o ż liw y je d n o s tro n n y N agłe bóle z m o ż liw ą zm ia n ą w zależności od
O kresow a nied rożn ość
ułożenia z to w a rz y s z ą c y m i w y m io ta m i i dez­
p rze p ły w u płyn u
m ózgow o-rdze niow eg o orientacją

R ozległy W ystępu je po dczas p o zycji siedzącej lub stoją­

Podciśnienie płynu cej i znika w razie znalezienia się w p o zycji le­
m ózgow o-rdze niow eg o
żącej lub w czasie ucisku na żyłę szyjną w e w ­
nętrzną

In n e p rz y c z y n y
M a ksym a ln y ból rano i po dczas budzenia się
Nadciśnienie R ozległy
Ból o kre so w y, z m o ż liw y m i w y m io ta m i i dez­
Kryzysy na d c iś n ie n io w e Rozległy
orientacją

R ozległy Ból p o ja w ia się przy n a g ły m w s ta w a n iu ,

Podciśnienie
ch w ie jn o ść, z a w ro ty g ło w y

W skroni po je d n e j s tro n ie lub często po obu B olesność tę tn ic y s k ro n io w e j przy do tyku,

Z apalenie tę tn ic y s k ro n io w e j
zw ykle w y s tę p u je u o só b starszych. Groźba
do łączenia się zm ia n w n e rw ie w z ro k o w y m

R ozległy Zależą od przyczyny

T oksyny i leki
R ozległy Zależą od ro dzaju zakażenia
Zakażenie go rączkow e
Rozległy Zaburzenia w id z e n ia , u tra ta a p e tytu , ataki
Stan prz e d m o c z n ic o w y
w y m io tó w , sw ę d ze n ie skóry, p ra gnie nie
Kliniczne

Bóle g ło w y p s ych ogen ne U m ie js c o w ie n ie różne, zazw yczaj p ro m ien iują, najczęś­ N apięcie p sych iczn e
ciej ob ustro nnie
aspekty
chorób
233
 234 2. Nos, za to ki przyn o so w e oraz tw arz
Ryc. 2 .2 9 Ból
z różnych w ew nątrznosow ych
m iejsc wyzw alania.
W ydzielina. Jednostronny wysięk z nosa, szczególnie u dorosłych, zawsze jest po­
dejrzany o zapalenie zatok. W ydzielina może być bezbanyna i o różnej lepkości, ale
zwykle jest zabarw iona na żółto, zielono lub zm ieszana z krw ią (patrz tabl. barw.
12b). Ropa m oże być zagęszczona i czasem łamliwa. Wydzielina przeważnie bez-
w onna ale vy zębopochodnym zapaleniu zatoki, cuchnąca. Ropa spływa do nozdrzy
przednich, ąle także do tylnych, szczególnie w zakażeniu zatok tylnych. Typowa
strużka ropy w idoczna jest w ujściach zatok (ryc. 2.4) i na tylnej ścianie gardła.
N iedrożność n osa. Rjoże być naw racająca lub stała. Jednostronna niedrożność no­
sa pow inna zawsze prow adzić do podejrzenia zapalenia zatok.
Z aburzeniu węchu. O słabienie lub brak węchu są dość częste. Spaczony węch może
występować w ropniaku odzębowym lub w p rzewlekłym zapaleniu zatok.
' W yp rysk n ę z d r z y i zapalenie spojów ek: st{ s z c z e g ó ln ie x z ę s te . ir d z ie c i
Szerzenie się choroby do dolnych dróg oddechowych powoduje kaszel, chrypkę
oraz zapalenie oskrzeli (patrz str. 242).
O bjaw y ogólne: senność, niechęć do pracy, objawy psychiczne włącznie z depresją.
G orączka w ystępuje tylko w wyniku uogólnienia zakażenia albo jest objawem
wczesnych pow ikłań. ' '■
Rozpoznanie
• Przednia i tylna rynoskopia (patrz sir. 188, 191)
• E ndoskopia nosa (patrz str. 201)
• R adiografia, ew entualnie z użyciem środka cieniującego (patrz str. 196)
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 23b
. T o m o g ra fia ( p a tr z str. 196) i to m o g r a f ia k o m p u te ro w a o sio w a (T K )
. U ltr a s o n o g r a f ia ( p a tr z str. 198)
. N a k łu c ie i p r z e p łu k a n ie z a to k ( p a tr z str. 198)
. S in u s o sk o p ia m e to d ą B e c k a ( p a tr z str. 200)
. B a d a n ie b a k te r io lo g ic z n e w y d z ie lin
. O p e ra c ja z w ia d o w c z a i b io p s ja
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e : ró ż n e p rz y c z y n y b ó ló w g ło w y i tw a rz y są z e sta w io n e w t a ­
beli 2.7.
P o d s ta w o w e z a s a d y le c z e n ia z a c h o w a w c z e g o z a p a le n ia z a to k
1. Ostre zapalenie za to k
K ilka razy dziennie podaje się do nosa krople obkurezajaee, szczególnie w celu anem iza-
cji ujść zatoki. M ożna w prow adzać gaziki nasycone środkiem obkurczajacym naczynia.
przeniesiony
Stosuje się miejscowo ciepło lub m ikrofale ilp. (patrz sir. 224). M ożna stosow ać zim no, je ­
żeli ciepło nie jest tolerowane.
We wczesnych okresach choroby gorące tam pony, gorące kąpiele itp. często przeryw ają
atak. Łóżko jest wskazane, jeżeli chory nie czuje się dobrze.
W ybór an ty biotyku pow inien być podyktow any, jeśli możliwe, wynikiem posiewu i b a d a ­
niem wrażliwości flory. N ależy wdrożyć także postępow anie opisane w punkcie „podostre
zapalenie z a to k “, w przypadkach zakażenia piorunującego.
2. P odostre zapalenie za to k
Jeśli nie w ystąpi popraw a w ciągu tygodnia, lo pow inno się w ykonać punkeję i przepłuka­
nie zatoki (patrz str, 199), D o zatoki m ożna w prow adzić miejsowo działający antybiotyk
w zależności od wrażliwości Hory. Rówież m ożna zastosow ać antybiotyki ogólne w zależ­
ności od przebiegu zakażenia. W szystkie środki opisane w punkcie „ostre zapalenie zato k “
pow inny być tak że zastosow ane.
3. Przew lekle zapalenie za to k
Pow inno się w ykonać serięp rzep tu k ań , ew entualnie przez, założony na stale cewnik (patrz
str. 199), szczególnie u dzieci. Przy tej okazji m ożna w prow adzać antybiotyki. Leczenie
operacyjne podejm uje się w razie braku popraw y po 6-10 plukaniach zatoki. W przypad­
/ ku kom p o n entu alergicznego należy przedsięw ziąć środki opisane wyżej w p unktach 1-3
w raz z leczeniem przeciwalergicznym , tj. w ykonać próby, odczulić oraz podaw ać steroidy
miejscowo i ogólnie. Zaleca się rów nież leczenie uzdrowiskowe.
Szczegóły dotyczące chorób poszczególnych zatok
Z a to k a s zczęko w a
Objawy ostrego zapalenia zatoki szczękowej: o s try b ó l w ś ro d k o w e j części tw a rz y
i p o s tro n ie c h o re j z a to k i, p rz e c z u lic a s k ó ry tw a rz y a le c z a sa m i ty lk o u czu cie ro z ­
p ie r a n ia łu b p e łn o ś c i. S tw ie rd z a się ta k ż e w ra ż liw o ść n a o p u k iw a n ie n a d p o lic z ­
k ie m , o b r z ę k m a łż o w in n o so w y c h p o tej s tro n ie o ra z s tru ż k ę ro p y w śro d k o w y m
p rz e w o d z ie i n a d n ie n o s a .
236 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 237

O bjaw y przew lekłego zapalenia zato k i szczękowej. Ból jest często lekki i często tyl­
ko z uczuciem lekkiego rozpierania. Również występuje przew lekła niedrożność no­
sa, śluzowata lub rop n a wydzielina, nerw obóle w obrębie zaopatrzenia nerwu po-
doczodołow ego, zaburzenia węchu włącznie z kakosm ią. cuchnienie z nosa, prze.
wlekły nieżyt nosa i przerost.m ałżow in, strużki wydzielmy i ew entualnie polipy.
T • yw'? -
Leczeme 1 1 1 o''.y\n,r~<u\
Leczenie zachow aw cze, patrz str. 235. Przemywanie zatok: str. 198.
Leczenie chirurgiczne polega na w ykonaniu radykalnej operacji zatoki szczękowej
według C aldw clla-Luca (ryc. 2.30a i b).
Zasada. W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym intubacyjnym z dojścia przez jam ę ustną,
oddziela się tkanki m iękkie policzka od dołu nadklow cgo i w ytw arza okienko w przedniej
ścianie zatoki. N astępnie usuwa się schorzałą błonę śluzową zatoki i w ykonuje duże przejście
z przew odu nosow ego dolnego d o zatoki.
jj51 jest rzadki. Również są zaburzenia węchu, niedrożność nosa, w zm ożona wy-
jyelina, przerost małżowin, szczególnie środkowej po stronie chorej oraz strużka
J ropy w przew odach środkowym i górnym .
Objawy przewlekłego zapalenia zato k i sitowej. R ozpoznanie często jest trudne, po-
J nieważ objawy bywają nietypowe: jed n o stro n n a wydzielina z nosa i uczucie znuże-
j nia- Mogą również występować objawy „kuli histerycznej“ . Do objawów należą
również ściekanie wydzieliny w nosogardle, obrzęk błony śluzowej w przewodzie
środkowym, polipy nosa oraz osłabienie lub brak węchu. K om órki sitowe przednie
sąszczególnie często ukrytym ogniskiem zakażenia i w ym agają badania tom ogra-
ficznego i endoskopow ego dla ustalenia rozpoznania.
Leczenie. Leczenie zachowawcze p o dano na str. 235.
Leczenie chirurgiczne. Są trzy drogi dojścia. W szystkie m ożna zastosow ać w znie­
czuleniu miejscowym lub ogólnym.

M ożna również w ykonać antrostom ię w ew nąlrznosow ą.
Zasada. A ntroslom ia jest zabiegiem paliatyw nym w naw rotow ym nieżytowym zapaleniu za­
toki szczękowej. Stosuje się znieczulenie miejscowe lub ogólne. W ytw arza się szerokie okien­
ko pom iędzy dolnym przew odem i jam ą zatoki operując od strony nosa.
Z a to k a s ito w a
Objaw y ostrego zapalenia zatoki sitowej: często występuje uczucie rozpierania
i pełności m iędzy oczam i, przy nasadzie nosa lub w okolicy skroniowej. Wyraźny
2. D roga p rzez za to k ę szczękow ą (ryc. 2.31c, 2.32b). D ojście zapew nia przejście przez zato ­
1.D roga w ew nątrznosow a (ryc. 2.31b i 2.32a). M ałżow inę nosow ą środkow ą przesuwa się
ostrożnie w stronę przyśrodkow a. M oże być niezbędne uprzednie podśluzów kow c usunię­
cie przegrody nosa w celu uzyskania lepszego w glądu. Zespól siłowy otw iera się bocznie
od małżowiny środkowej i kleszczykam i czyści kom órki sitowe krok za krokiem . K orzyst­
ną stro n ą tej operacji jest uniknięcie blizny zew nętrznej i pozostaw ienie nietkniętej zatoki
szczękowej. N iekorzystne jest ograniczone pole w idzenia, wąskie pole operacyjne, co nie­
kiedy prow adzi do takich pow ikłań, ja k uszkodzenie przedniego dołu czaszkowego lub za­
wartości oczodołu. Ryzyko pow ikłań jest większe niż w przypadku dojść opisanych niżej
w pun k tach 2 i 3.
kę szczękową sposobem C aldw ella-L uca. Tędy otw iera się zespól siłowy i całkowicie usu­
wa się schorzałą błonę śluzową. K orzystna stroną tej operacji jest dobre dojście i zadow a­
lający w gląd do sitow ia. N iekorzystna jest konieczność otw arcia zatoki szczękowej, ale
jednak często jest to konieczne w przypadku jednoczesnego zapalenia zatoki szczękowej.

Ryc. 2.3 0 a i b Radykalna operacja zatoki

szczękowej: a. w id o k o tw a rte j zatoki z okien­
kie m do p rze w o d u n o so w e g o dolnego
¡1) i n e rw p o do czod oło w y (2); b. położenie Ryc. 2.31 a-c Dostęp chirurgiczny do zatoki sito­
okienka m iędzy zatoką szczękową a przewo­ wej: a. Zewnętrzny, b. Przeznosowy, c. Przezsz-
dem nosow ym dolnym . czękowy.
238 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 239

Zasady p u n k c ji Becka przedstaw ia rycina 2 .2 2 a-d i opis na str. 200. W przedniej ścianie za­
toki, w okolicy nadoezodolow ej, w ykonuje się otw ór wiertłem . N astępnie w prow adza się
k ró tką,Jęp a kaniulę, przez którą ntożna jam ę zatoki czołowej odessać, przepłukać i wypeł­
8
nić antybiotykiem . K aniuli nie m ożna pozostaw iać na dłużej niż dni ze względu na reakcję
błony śluzowej na ciało obce. t"A'r ’1
Opisy różnych zabiegów chirurgicznych zato k i czołowej
1. M eto d aJnnsena-llittera. W ykonuje się łukowate cięcie w pobliżu przyśrodkow ego kąta
oka i poszerza się w obręb luku brwiowego. W dnie zatoki czołowej w ytw arza się okienko,
przez które usuwa ealą błonę śluzową (ryc. 2.33a, 11). N astępnie w ytwarza się szeroki o d ­
pływ do jamy nosa. Stale połączenie między nosem a zatoką czołowa zapew nia piat błony
Ryc. 2.3 2 a i b Stan po etm oide kto m ii. a. Po et- śluzowej U ffenrodego lub szeroki plastikowy stent, pozostawiony, co najm niej, na dni. 8
m oide kto m ii w e w n ą trzn o so w e j, b. Po etmo­ K orzystną stroną lego zabiegu jest kosm etycznie cięcie zewnętrzne. N iekorzystne jest to, że
idektom ii przez zatokę szczękową. zabieg m ożna wykonywać tylko na względnie małych zatokach czołowych. Zabieg nie jest
odpow iedni w przypadkach urazów przedniej części podstaw y czaszki.
2. M eto d a Killiana. D ostęp jest taki, ja k w m etodzie opisanej w p. 1. W ykonuje się d o d atk o ­
wy otw ór w przedniej ścianie zatoki czołowej z utrzym aniem kostnego luku brwiowego
w celu zachow ania kształtu (ryc. 2.33a, U l). Dalszy przebieg operacji jest taki, jak opisa­
3. Droga zew nętrzna (ryc. 2.31a). W przyśrodkow ym kącie oka wykonuje się łukowate cięcie, ny w p. 1. O peracja jest w skazana w przypadku bardzo dużych zatok czołowych, ponie­
a następnie okienko w piram idzie kości nosowej przez któ re czyści się kom órki sitowe. Ko­ waż gw arantuje dojście do w szystkich zakam arków zatok i pozw ala na usunięcie wszyst­
rzystną stroną lego zabiegu jest do b ry w gląd do sitow ia o raz działanie stycznie d o kostnej kich części błony śluzowej. K ształt czoki jest zachowany.
podstaw y czaszki, k tó ra jest szeroko odsłonięta. N iekorzystne jest pozostawienie ze­
w nętrznej blizny na bocznej ścianie nosa.
4. M ikrochirurgia w ew nątrznosow a zachow aw cza jest rów nież możliwa do w ykonania, jeże­
li tylko przy jej pom ocy uda się likwidacja niewielkiej niedrożności, ja k n p w ypadanie bło­
ny śluzowej.

Z a to k a c z o ło w a
A
O bjaw y ostrego zapalenia zatoki czołowej: ostre bóle czoła i głowy, wrażliwość na
ucisk lub opukow anie czoła i w miejscu wyjścia nerw u nadooczodolow ego oraz
strużka wydzieliny lub ropy w przedniej części przew odu środkowego. Błona śluzo­
wa przew odu nosow ego środkowego jest często szklista, obrzękła i zaczerwieniona.
O bjaw y przew lekłego zapalenia zato k i czołowej: uczucie lekkiego rozpierania
w czole, tkliwość nerw u nadoczodolow ego na ucisk i przewlekły jednostronny wy­
ciek z nosa. M ożliwe jest obniżenie węchu lub węch spaczony. D uże zatoki czołowe
częściej ulegają przewlekłem u zakażeniu niż małe. W zględnie często w chorej zato­
ce rozwijają się polipy, ale rzadko w nikają do jam y nosa.
Leczenie :
Leczenie zachow aw cze przedstaw iono na sir. 235.
Ryc. 2.3 3 a i b a. N acięcie I): zasady operacji zatoki czołow ej opisanej przez Jansena-Rit-
Leczenie chirurgiczne. W szystkie operacje zatoki czołowej m ogą być wykonane tera II), przez Killiana III), i przez Riedla IV), b. Czołowa operacja osteoplastyczna. Nacię­
w znieczujeniu miejscowym lub ogólnym intubacyjnym . cie I) i tym czasow y p ia t osteoplastyczny II),
 240 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz
3. M etoda Riedela [ryc. 2.33a, (IV)]. Dojście jest takie, ja k opisane w p .l. Usuwa się d,
1
i przednią ścianę zatoki czołowej i operację prow adzi dalej ja k w punkcie . Korzyst °
stroną tego zabiegu jest to, że gw arantuje wyczyszczenie zatoki oraz pooperacyjną oblite^
rację całej okolicy zatoki czołowej. N iekorzystne jest to, że pozostaje kosmetyczne znie
kształcenie tw arzy spow odow ane zapadnięciem czoła. Późniejsza napraw a jest konieczna
przy pom ocy plastikow ego im plantu.
4. M etoda osteoplastyczna (ryc. 2.33b). W ykonuje się łukow ate cięcie w obrębie linii włosów
Przecina się granice zatoki czołowej z trzech stron i piat kostny ob raca do przodu a następ­
nie usuw a schorzałą błonę śluzową. Z tego sam ego dojścia m ożna operow ać skutki urazu
przedniej części podstaw y czaszki. Płat kostny w raz ze skórą w raca na miejsce. Korzystną
strona tej operacji jest doskonały wgląd do zatoki czołowej i przedniej części podstawy
czaszki, nawet w p rzy p ad k u dużej zatoki. Blizna pooperacyjna u o só b z ow łosioną głową
jest niew idoczna. N iekorzystne jest to, że dostęp we względnie małych zato k ach jest nie­
odpow iedni.
Z a to k a k lin o w a
Objawy: nie ma typowych objawów. C hory może skarżyć się na na ból lub uczucie
rozpierania w obrębie czaszki, prom ieniujące do potylicy lub skroni (ryc. 2.29).
M ożliwy jest również ból głęboko w oczach. O ddychanie przez nos nie jest zaburzo­
ne. W ydzielina zwykle spływa do nosogardia. W idoczna jest strużka ropy na tylnej
ścianie gardła i w górnym przewodzie nosowym. Sam o podejrzenie choroby zatoki
klinowej jest już połow ą rozpoznania.
Leczenie ziichpw aw cze zostało opisane na str. 235. Płukanie zatoki jest możliwe do
wykonania.
Leczenie chirurgiczne zatoki klinowej m oże być przeprow adzone w znieczuleniu
ogólnym intubacyjnym .
Ryc. 2.34a i b Operacja zatoki
klinow ej a. przez zatokę szczę­
kową, b. przez przegrodę nosa.
1 - zatoka klinow a: 2 - zatoka
szczękowa: 3 - zatoka sitowa:
4 - jam a nosowa.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 241
Dojście przez sitowie (ryc. 2.34a). Po operacji sitowia, jak opisano na str. 237, zabieg rozsze­
[¡I
rza się na zatokę klinową położoną w bezpośrednim sąsiedztwie tylnych komórek siłowych.
2 p ó jś c ie przez przegrodę nosa (ryc. 2.34b). Cięcie w przegrodzie nosa. O dnajduje się tylny
V "koniec przegrody złączony z dziobem klinowym . Kość przegrody i przednią ścianę zatoki
usuwa, a n astępnie czyści się zatokę klinow ą i w ypełnia tam ponem przez nos.
Obie drogi w ykorzystuje się także jako dojście przez nos do przysadki mózgowej. D roga
przez sitowie jest używ ana znacznie częściej.
S z cz e g ó ln e o d m ia n y z a p a le n ia z a to k
Zapalenie w ielozatokow e IJ- cX m i* <-"
Objawy są zależne od kom binacji różnych zatok i m ogą dotyczyć obm stron. R ozpo­
znanie może być często potw ierdzone wyłącznie badaniem radiologicznym.
Leczenie. W ostrej fazie pow inno być zachowawcze. Jeżeli jest ono nieskuteczne al­
bo choroba trwa już od pewnego czasu, lub ma ciężki przebieg, to pow inno się prze­
prowadzić odpow iednią kom binację wyżej opisanych operacji na dotkniętych zato­
kach, w razie konieczności obustronnie. ; A ’Z'- ' ’ ..' ’ '
Zapalenie zatok u dzieci v . 1 1 vi.r-r: ( 'U'-,-. f J 1
Objawy m ogą być takie same ja k u dorosłych, ale często są lekkie (skryte czyli utajo­
ne zapalenie zatok), a zapalenie m a cechy przewlekłego nieżytu. Często odpow iada
za to przerosi m igdalka gardłowego. Zapalenie sitowia może wystąpić nawet w krót­
ce po urodzeniu. Zapalenie zatok szczękowych jest bardzo rzadkie u niemowląt, ale
częstość jego występowania rośnie u dzieci powyżej 4 roku życia. Zakażenie zatok
czołowej i klinowej zwykle nie zaczyna się przed 5-12 rokiem życia. Skryte przewle­
kle zapalenie zatok u dzieci jest najczęstsze w wieku między 7 a 12 rokiem życia i jest
często odpowiedzialne za w tórne choroby oskrzeli i ptuc, zaburzenia rozwojowe, nie­
wyjaśnioną gorączkę oraz za zaburzenia żołądkowe, jelitowe i nerkowe. Konieczne
jest różnicowanie z mukowiscydozą (torbielowatym zwyrodnieniem trzustki).
Objawy: suchy kaszel, niuchanie, przewlekły nieżyt nosa, nawraca jące przeziębienia, brak
łaknienia, opóźniony rozwój. D o rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne.
Leczenie: zachowawcze zostało om ów ione na str. 235.
Leczenie specjalne polega na usunięciu m igdalka gardłowego, stosowanie prom ie­
ni podczerwonych lub m ikrofal i ew entualnie założenie na stale cewnika. Przez gru­
bą kaniulę zakłada się cienką, silikonowa rurkę do zatoki. Po usunięciu kaniuli ru r­
kę pozostaw ia się tkw iącą w zatoce. Drugi koniec przytw ierdza się do policzka tak,
żeby był dostępny dla strzykawki. Dalszymi m etodam i leczenia jest podnoszenie
ogólnej odporności i antrostom ia (patrz str. 236).
N ależy unikać, w m iarę m ożności, rozleglej operacji.
 K lin iczn e a sp ekty c h o ró b 243
242 2. Nos, zato ki p rz yn o so w e oraz tw arz

P a to fiz jo lo g ic z n a z a le ż n o ś ć m ię d z y z a to k a m i p rz y n o s o w y m i a resztą Torbiele

Rosną głów nie w zatoce szczękowej i m ogą być przykorzeniow e (w yrastają z. korzeni zęb o ­
c ia ła
wych) o ra z pęcherzykowe (pow stają z zawiązków zębowych). D ają typow e obrazy ra d io lo ­
1. Z a to k i przyn o so w e i u k ła d o skrzelo w y (zespól zu to ko w o -o skrzelo w y)
giczne. (iyc. 2.35a i b).
W spólna przynależność do czynnościowej drogi oddechow ej w ymaga, harmonijnego Leczenie: usunięcie torbieli przez zatokę szczękową albo w przypadku torbieli przykorzenio-
w spółdziałania kontroli nerwowej i huinoralnej. Reakcje w jednym miejscu układu mają
wej przez ja m ę ustną przez chirurga szczękowego.
oddźw ięk w jego innych częściach. M ogą mieć c h a ra k te r zstępujący (nosowo-oskrzelowy)
lub w stępujący (oskrzelow o-nosow y). P o w ik ła n ia z a k a ż e n ia z a to k
2. M u ko w iscyd o zn (zw łó kn ien ie torbielow ate trzu stki) jest najczęstszym zaburzeniem wro­
dzonym u dzieci. C zynność gruczołów wydzielania zew nętrznego jest nieprawidłowa, po­ P rze jś c ie z a k a ż e n ia n a z e w n ę tr z n e t k a n k i m ię k k ie
w odując stały wzrost ch lo rk u i sodu w pocie i ślinie o raz nad m iern ą gęstość wydzielin (lab!, b a rw . 13b, 14c, 15b)
G łów nym i objaw am i są objaw y płucne (postępująca niedrożność oskrzeli) i brzuszne, po­ Z a p a le n ie z a to k i cz o ło w e j p o w o d u je o b rz m ie n ie tk a n e k m ię k k ic h c z o ła i g ó rn e j p o ­
legające na niedoborze enzym ów trzustkow ych, w ypadaniu odbytnicy oraz marskości. w ieki, z a p a le n ie z a to k i sito w e j - o b rz m ie n ie p o w ie k , z w ła sz c z a d o ln e j o r a z z a p a le ­
Objawy ze strony nosa polegają na zapaleniu zatok oraz pow staw aniu polipów nosa i za­
nie z a to k i sz c z ę k o w e j - o b rz m ie n ie p o lic z k a i d o ln e j p o w ie k i. P rz y c z y n ą je s t z a z w y ­
tok,
czaj o s tr e z a p a le n ie z a to k i lu b z a o s tr z e n ie z a p a le n ia p rz e w le k łe g o . T y p o w e d ro g i
3. Triada Karlngencra jest w rodzoną ch o ro b ą, w skład której w chodzą: rozstrzenie oskrzeli,
sz e rz e n ia się p rz e d s ta w ia ją ry cin y 2 .3 6 a - c . T k a n k i m ię k k ie , n a d m ie jsc e m p rz e b ic ia
odw rotne ułożenie trzew o raz zaburzenia zatok przynosow ych (zapalenie zatok i polipy),
się z a k a ż e n ia , w y k a z u ją c ia s to w a te o b rz m ie n ie , z a z w y c z a j z a c z e rw ie n io n e i b o le s n e
Również stw ierdza się wady genetyczne rzęsek o raz zespól nieruchom ych rzęsek.
na u cisk .
S lu zo w ia k i i to rb ie le R o z p o z n a n ie : o p ie r a się n a w y w ia d z ie , o b ja w a c h k lin ic z n y c h i b a d a n iu r a d io lo g ic z ­
M u c o c e le lu b p y o l y c e l e są spow odow ane trudnościam i w odpływie z zatoki i wyni­ nym .
kającego z tego zastoju wydzieliny w, zatoce. W ystępują w następujących zatokach, Leczenie: o d p o w ie d n i a n ty b io ty k , a w ra z ie w s k a z a ń o p e ra c y jn e o d b a rc z e n ie z a ję ­
w zm niejszającej się kolejności występowania: w zatoce czołowej, sitowej, klinowej
tej z a to k i.
i szczękowej. Przyczyną m oże być zapalenie, uraz, operacja lub nowotwór. Wobec*
braku sam oistnego odpływ u rosnące ciśnienie w ewnętrzne stopniow o przemienia
ścianę kostną zatoki we w łóknistą otoczkę, która rozszerza się w kierunku naj­
mniejszego o p o ru , jak np. do dna zatoki czołowej lub do blaszki papierowatej (tabł.
barw. 15a).
G łó w n e o b ja w y : przem ieszczenie gaiki ocznej na zew nątrz i ku dołowi oraz ograni­
czenie ruchom ości gałki prow adzące do zaburzeń widzenia oraz widzenia podwój­
nego. W skrajnych p rzy p ad k ach m oże wystąpić zanik nerwu wzrokowego oraz śle­
pota. Sluzowiaki tylnych zatok m ogą pow odow ać pow stanie zespołu szczytu oczo­
dołu (patrz str. 246) o raz sym ulow ać guz przysadki lub mózgu. Zm iany powstające
w zatoce szczękowej, pow odują rosnące rozdęcie policzka, ale objawy oczne są wy­
jątkowe.
R ozpoznanie: radiografia, w łączając tom ografię.
R ozpoznanie różnicow e: wczesne pow ikłania zapalne, now otw ory złośliwe oraz
przepuklina mózgowa. Ryc. 2 .3 5 a i b Torbiel zatoki szczękowej zębopochodna:
a. przykorzeniow a; b. zębodoiow a.
Leczenie: oczyszczenie chorej zatoki i wytworzenie szerokiego przejścia do nosa.

•\ "c .'6 Tń
V. ; v a s s . . c \ ' i . ' r . S ’
 244 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz
Ryc. 2.36a-c Pow ikłania zapalne zapalenia zatok przynosowych, a. Przekrój poziomy.
W ta rgnięcie z kom órek sitow ych do oczodołu z przem ieszczeniem gałki ocznej, b. Prze­
krój strzałkowy. W ta rg n ię cie z jam y zatoki czołow ej lub zatoki szczękowej do oczodołu,
p o w ie k i czoła. c. Przekrój strzałko w y przedstaw ia kierunki w ta rg n ię cia z zatoki szczęko­
w e j do tkanek m iękkich policzka i do oczodołu, szerzenie się z zębów do zatoki szczęko­
w ej; szerzenie się z zatoki klinow ej do jam y czaszkowej i po dstaw y czaszki. Kropkowane
pola pokazują okolicę szczytu oczodołu.
P o w ik ła n ia o c zo d o ło w e
(labl. barw. 13a, c, 14a)
St) dość częste i bard zo ciężkie. Miejscem wyjścia są zwykle zatoki sitowe i czołowe,
rzadziej szczękowa. M ożna wyróżnić następujące stopnie ciężkości (ryc. 2.37):
• Z w iastunow y obrzęk oczodołu
• Zapalenie okostnej oczodołu (ryc. 2.37a)
• Ropień podokostnow y (ryc. 2.37b)
• Ropowica oczodołu (ryc. 2.37c)
O brzęk o czodołu m oże wystąpić jak o oboczne, towarzyszące obrzm ienie powieki
lub jak o obrzęk zapalny, częściej występuje u dzieci i niż u dorosłych.
Objawy. Powieki są ciastowate, wygładzone i spuchnięte. Leczeniem zachowaw­
czym m ożna doprow adzić do zupełnego wyleczenia zatok (patrz str. 235), szczegól­
nie antybiotykam i u dzieci.
Z apalenie okostnej oczodołu
Jest pierwszym objaw em niszczącego działania pow ikłania oczodołowego, spow o­
dow anego przebiciem się ropy przez cienką ścianę kostną oczodołu (ryc. 2.37a).
Objawy: obrzęk powiek i ograniczony ból na ucisk kości w okolicy przebicia, k tó ­
re najczęściej znajduje się w okolicy przyśrodkow ego kąta oka.
Leczenie: operacja dotkniętej zatoki jest bezwzględnie w skazana, w przeciwnym ra­
zie utw orzy się ropień podokostnowy.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 245
Ryc. 2 .3 7 a-c P ow ikłania oczo d o ło w e w yw o d zą ce się z zatoki sitow ej, a. Zapalenie okost­
nej oczo do łow ej, b. Ropień podokostnow y. c. Ropowica oczodołu.
*
R opień podokostnow y i obrzęk okołooczodołow y
(ryc. 2.36 i 2.37b).
Objawy: obrzm ienie powiek, ból, przem ieszczenie gaiki ocznej w bok i do dołu .
M oże być rzadko spotykane w ypuklenie gaiki ocznej, a jeszcze rzadziej zapadnię­
cie, w zależności od pu n k tu przebicia. M ożliwy jest również obrzęk spo jówek i go­
rączka u dzieci. Jeżeli ropień szerzy się na pow iekę, to występuje ból, zaczerwienie­
nie oraz zaciskające obrzm ienie powieki. Typowe miejsce przebicia ropy przedsta­
wia rycina 2.36a, b.
Leczenie. K onieczny jest natychm iastow e chirurgiczne odbarczenie zatoki i ropnia
podokostnow ego.
R o p o w ic a o c zo d o łu
(ryc. 2.37c, tabl. barw. 13c i 14a)
Ropow ica oczodołu stw arza najbardziej skrajne i bezpośrednie zagrożenie diii oka.
O bjawy: w yraźny obrzęk i przebarw ienie powiek, obrzęk spojów ki, wyraźny wy­
trzeszcz gaiki ocznej oraz gw ałtow nie pogarszające się w zrok, ciężki ból zwiększa­
ją c y się przy ucisku gaiki lub przy poruszaniu oczami, oraz ograniczenie ruchów
oka z pow odu uszkodzeniem mięśni ocznych i ich nerwów. Później występuje całko­
wite porażenie oczodołu, przekrw ienie żyl siatkówki, obrzęk tarczyinerw u w zroko­
wego i ew entualnie zapalenie całej gałki ocznej. Możliwe jest. w tórne szerzenie się
wewnączaszkowe na zatokę jam istą. j
Leczenie: konieczne jest natychm iastow e szerokie otw arcie dotkniętej zatoki i na­
tychm iastow a konsultacja okulistyczna.
 246 2. Nos, za to ki p rz yn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 24/

R ozpoznanie różnicow e: zależy od badań radiologicznych z tom ografią kompute

rową włącznie o raz od wyników badania okulistycznego. Należy wykluczyć nowo
twory złośliwe, śluzow iaki, now otw ory niezłośliwe (np. kostniak), zapalenie dróg
izowych, zakrzepow e zapalenie zatoki jam istej, choroby niezapalne oczodołu fjyc. 2.38 Powikłania wewnątrzczaszkow e
i różę. zapalenia zatok przynosowych. 1 - zatoka
c z o ło w a z ropowicą; 2 - ropień nadoponow y;
Zespół szczytu oczodołu (ryc. 2.36a-c) jest spowodowany zmianą w okolicy wierzchołka
3 - opona twarda; 4 - ropień podoponow y
oczodołu dotykająca nerwy i naczynia przechodzące przez, kanał nerwu wzrokowego i szcze­
z brzeżnymi zrostam i 8) lub z rozszerzeniem
linę oczodołową górną. Głównymi objawami są utrata wzroku, opadnięcie powieki, podwój­
jako zapalenie opon m ózgow o-rdzeniow ych,
ne widzenie, ciężki ból skroniowo-polyliczny i wytrzeszcz spowodowany uciskiem nerwów
W kierunku w skazanym przez m ałą przery­
czaszkowych FI, III, IV i V I. Przyczynami są: uraz, nowotwory i szerzenie się zapaleniu z za­ waną strzałkę; 5 - mózg: 6 - ropień mózgu:
tok sitowych i klinowej. Natychmiastowa operacja odbarezająca jest konieczna ze względu 1 - przejście zm ian do zatoki strzałkow ej.
na groźbę ślepoty.
Nosopochodne pozagalkowe zapalenie nerwu wzrokowego (ryc. 2.36a-c) jest następstwem
szerzenia się zapalenia zatoki klinowej i tylnych zatok sitowych do przestrzeni pozagalkowej. Ropień nadoponow y
Występuje rzadko. Na początku są objawy oczne. Leczenie polega na operacyjnym odbar- Objawy: nie ma typowych objawów. M ogą występować stany podgorączkowe, boi
czeniu odpowiedniej zatoki jeżeli jest absolutna pewność obecności zakażenia w tej zatoce. głowy i uczucie rozpierania w głowie oraz ogólne wyczerpanie. Zazwyczaj nie ma
Złośliwy wytrzeszcz gaiki ocznej spowodowany nadczynnością tarczycy, można usunąć przez wyraźnych objawów, wskazujących na chorobę miejscową. Badanie płynu mózgo-
operację rynologiczną (patrz sir. 528). Obrzęk tkanek miękkich i wynikający z tego wpływ wo-rdzenowego nie jest znam ienne. Ropień nadoponow y często wykrywa się przy­
na krążenie i rzeczywiste zwiększenie tkanek oczodołu, prowadzi do wzrostu ciśnienia we­ padkowo podczas operacji zajętej zatoki, w której stwierdza się zapalenie kości lub
wnątrz oezoddlu, powodującego uszkodzenie gaiki i nerwu wzrokowego. Odbarczenie moż­ martwicę kości, np. tylnej ściany zatoki czołowej.
na osiągnąć dzięki usunięciu kostnego dna oczodołu, komórek sitowych i blaszki papierowa- D odatkow e postępow anie diagnostyczne: badanie radiologiczne zatok, angiograla
tej z. zachowaniem nerwu podoczodolowego.
oraz T K .

Uwaga: W szelkie upośledzenie w zroku je dn ostronn e czy obustronne albo zaburzenie

okoruchow e, po w o dujące w ystąp ie nie p o dw ójn eg o w idzenia w ym aga dokładnego ba­
dania rynologicznego.
P o w ik ła n ia w e w n ą trz c z a s z k o w e
Rycina 2.38 przedstaw ia główne drogi szerzenia się rynogennego (zwykle zatokowe­
go) zakażenia do w nętrza jam y czaszki. M ożna je wytłum aczyć anatom icznie w na­
stępujący sposób:
• Bezpośrednie szerzenie się zakażenia, po zniszczeniu kości drogą ograniczone­
go zapalenia kości o raz m artw icy ściany kostnej zatoki, ew entualnie w wyniku
urazu.
• Szerzenie się przez zapalenie kości i szpiku kości.
• Szerzenie się przez naczynia krw ionośne, przeważnie żyty w kości, które łączą za­
tokę z ja m ą czaszki.
• Szerzenie się przez układ krążenia (przerzuty krw iopochodne)
R ozpoznanie różnicowe: krw iak nadoponow y.
Leczenie: odbarczenie zajętej zatoki z szerokim odsłonięciem ze wszystkich stron
zmienionej zapalnie opony twardej aż do zdrowych granic i zapewnienie odpływu
do jam y nosowej.
Ropień podoponow y.
Objawy. Również nie ma objawów typowych, podobnie jak w ropniu nadopono-
wym. C hory niekiedy skarży się na ból głowy oraz na w zrastające oznaki podraż­
nienia opon, objawiające się podw yższoną pleocytozą. Stopniow o rozwijają się ob­
jawy zapalenia opon lub ropnia m ózgu, ja k np. ogólnego przymglenia wrażeń zmy­
słowych, podrażnienie nerwów, objawy neurologiczne, drgawki, porażenie połowi­
cze itd. Płyn m ózgow o-rdzeniowy m oże być prawidłowy lub wykazywać zmiany za­
palne i w zm ożone ciśnienie. M oże wystąpić, źle rokujące, zapalenie opon m ózgo­
wo-rdzeniowych.
M etody diagnostyczne: badanie radiologiczne zatok, T K , badanie neurologiczne,
elektroencefalografia oraz arteriografia szyjna.
248 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz
R ozp ozn an ie różnicow e: krw iak podoponow y, w przypadku którego w płynie mó­
zgowo-rdzeniowym znajduje się krew.
Leczenie: odbarczenie dotkniętej zatoki oraz ropnia podoponow ego (wzdłuż drogi
jego szerzenia się) o raz wysokie dawki antybiotyków.
R opień m ózgu nosow o-pochodny
Zwykle p unktem wyjścia jest zatoka czołowa, a tylko rzadko, sitowa. Jeszcze rza­
dziej w ystępuje krw iopochodny ropień pluta czołowego.
Objawy. Ropień piata czołowego pow oduje zwykle kilka objawów miejscowych.
W yróżnia się cztery okresy nosow o-pochodncgo ropnia płata czołowego: początko­
wy, skryty, jawny, końcowy. Zwykle są w yraźnie zaznaczone objawy ogólne, objawy
w zm ożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe. Objawami po­
tw ierdzającym i są pogarszający się stan ogólny, sporadyczna gorączka, wzrastają­
cy św idrujący ból głowy, tkliwość sklepienia czaszki na ucisk i opukiw anie, nudno­
ści, wymioty, zwolnienie tętna, tarcza zasloinow a, jed n o stro n n a u trata węchu, ogól­
ne zaburzenie w rażeń zmysłowych, narastająca bezsenność, zm niejszone zaintere­
sowanie otoczeniem , u tra ta zdolności skupienia się, ogólne spowolnienie umysłowe,
zm iana zachow ania, ja k dowcipkowanie nie na miejscu, w zm ożona euforia, niepo­
kój ruchowy, śpiączka oraz porażenie nerwów (szczególnie I, II i VI nerwów czasz­
kowych I, II i VI).
D o d atk o w e m etody rozpoznaw cze: badanie radiologiczne zatok przynosowych,
T K , arteriografia szyjna, elektroencefalografia (E EG ), echoencefalografia oraz ol-
faktom etria.
Leczenie zależy od okresu choroby oraz od rozm iaru i miejsca położenia ropnia.
Podstawą leczenia ropnia pochodzącego z nosa lub zatok jest skojarzona operacja
neurochirurgiczna i rynologiczna usunięcia ropnia z jednoczesnym czy następowym
odbarczeniem odpow iedniej zatoki.
Zakrzepow e zapalenie za to k (porów naj na str. 110)
Zakrzepow e zapalenie zato k i jam istej
Objawy: obrzęk powiek górnej i dolnej, zaburzenia okoruchowe, opadanie powie­
ki, tarcza zatoinow a, w zrastająca utrata w zroku, kończąca się ślepotą, obrzęk spo­
jów ek (tabl. barw. 14b), gorączka septyczna z dreszczam i, w ysoka, ciągła lub na­
w racająca nieregularna gorączka, ból głowy, zm ienne tętno i w zrastające zamglenie
świadomości. B adanie płynu m ózgow o-rdzeniowego w skazuje na wzrost liczby ko­
m órek i białek. M ogą wystąpić objawy zakażenia ogólnego, z powiększeniem śle­
dziony i charakterystycznym obrazem krwi.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 249
patogeneza. Przyczyną może być rozsiewające się, drogą żyły kątowej, zakrzepow e
zapalenie żył, w ychodzące z, czyraka wargi górnej lub nosa; ropień przegrody nosa;
zapalenie zatoki klinowej z sąsiadującym zapaleniem szpiku i kości; ostre zapalenia
szpiku kości czołowej; ropowica oczodołu; zapalenia piram idy z przejściem na za­
tokę jam istą; (ryc. 2.2 i 2.36c).
R ozpoznanie różnicow e: ropow ica oczodołu, ropow ica zębopochodna lub migdał-
kowa z posocznicą, usznopoehodne zakrzepow e zapalenie zatoki żylnej oraz zak a­
żenie krw iopochodne (np, posocznica grónkowcowa).
Leczenie: antybiotyki o szerokim zakresie działania w w ysokich daw kach i p rzez
dłuższy czas, przy najwcześniejszym podejrzeniu zapalenia zakrzepow ego oraz,
w m iarę m ożności, określenie wrażliwości flory przy pom ocy hodow li. Leżenie
w łóżku, płynna dieta, leki przeciw zakrzepow e (heparyna). W czyraku nosa lub
wargi górnej żyła kątow a pow inna być zam knięta za pom ocą elektrokaulera lub
częściowo wycięta, w zależności od objawów miejscowych (ryc. 2.2).
W zaawansowanych przypadkach m ożna podjąć próbę odbarczenia zatoki jam istej
chirurgicznie.
Rokow anie: bardzo zle.
Pow ikłania: zapalenie opon m ózgow o-rdzeniow ych oraz przerzuty scptyczne
w krążeniu płucnym i ogólnym.
Zapalenie o p o n m ózgow o-rdzeniow ych nosow o-pochodne
Objawy typow ego ropnego zapalenia opon m ózgow o-rdzeniow ych: w ysoka go­
rączka, przeczulica skóry, św iatłow stręt, zm ienne tętno, sztyw ność karku, ból gło­
wy, wymioty, padaczka ogniskowa, pobudzenie ruchowe (np. skubanie kołdry). D o ­
datnie objawy K erniga, L asegu’a i Brudzińskiego, a później stwierdza się tężec tyl­
ny (opisthotonus) oraz brzuch łódkowaty.
D otknięte są nerwy czaszkowe, tj. III i IV. W płynie m ózgow o-rdzeniow ym stw ier­
dza się w ysoką pleocytozę (prawidłowo: do 12/3 kom órki na 1 ml), znacznie po d ­
wyższone ciśnienie (prawidłowo: 7-12 cm H 20 ) , podwyższone białka (prawidłowo
25-40 ml na 100ml) oraz obniżony poziom cukru (prawidłowo: 4 0 -9 0 'mg na 100
ml). M ożna także w ykryć drobnoustroje.
I
D odatkow e b ad a n ia rozpoznaw cze: nakłucie lędźwiowe lub podpolyliczne, b ad a­
nie neurologiczne oraz badanie bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego.
R ozpoznanie różnicowe: zapalenie opon m ózgow o-rdzeniowych nienosow o-po-
chodne, np. epidem iczne lub wirusowe; krw iak podpajęczynów kow y oraz inne cho­
roby mózgowo-rdzeniowe.
250 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz K lin iczn e a sp ekty c h o ró b 251

Leczenie: natychm iastow e chirurgiczne odbarczenie zajętej zatoki oraz odsłonięcie j Rozpoznanie: opiera się na stw ierdzeniu zapalenia zatoki czołowej, zdjęciach rent-
i zam knięcie wszelkich ubytków stwierdzonych w oponie twardej. W ysokie dawki | genowskich, które wykazują charakterystyczne przejaśnienia w kościach czaszki,
antybiotyków i często pow tarzane nakłucia lędźwiowe do chwili spadku Ijpmórek powstające dopiero po drugim tygodniu, przesunięcie w lewo obrazu krwi i wzm o­
poniżej 100 ml. żone opadanie krwinek. Tarcza zastoinow a oraz nieprawidłowy płyn mózgowo-
P o w ik ła n ia k o s tn e rdzeniowy, w skazują na pow ikłanie wewnątrzczaszkowe.
Rozpoznanie różnicowe: róża oraz inne zakażenia ropne.
Z apalenie szpiku kostnego kości płaskich czaszki
(tabl. barw. 14c) Leczenie: natychm iastow e podaw anie antybiotyków w wysokich dawkach nie jest
wystarczające, więc również natychm iast należy odbarczyć zatokę czołową czy in­
Powikłanie to jest ch orobą zagrażającą życiu, która m oże szerzyć się bezpośrednio
ną. Należy szeroko odsłonić sklepienie czaszki aż do zdrowych granic i usunąć
z zatoki czołowej, w następstw ie zapalenia lub urazu, ale także w wyniku szerzenia
krw iopo ch o d n eg o (ryc. 2.39). blaszkę zew nętrzną, dekortykow ać i usunąć śródkoście, a niekiedy blaszkę we­
wnętrzną sklepienia czaszki. W razie potrzeby, należy zaopatrzyć chirurgicznie już
Przebieg kliniczny jest często piorunujący, ponieważ warstwa śródkościa sklepienia istniejące powikłanie wenątrzczaszkowe.
czaszki (przestrzeń gąbczasta, rdzeniowa i żyiy śródkościa) nie m ają anatomicznych
barier. Z tego pow odu zakażenie, które przedarło się przez śród koście, szerzy się jak Zapalenie szpiku kostnego szczęki.
pożar we wszystkich kierunkach i przeryw ając wszystkie warstwy wdziera się do ja­ Nie jest bardzo częste. Przyczyną jego jest zwykle choroba zębów; rzadziej powstaje drogą
my czaszką um ożliw iając rozwój typowych powikłań wewnątrzczaszkowych (patrz krwionośną lub szerzy się z zatok, np. po urazie. Może także szerzyć się z martwiczej kości,
str. 246). Możliwe jest przebicie na zew nątrz z powstaniem ropnia podokostnowego. powstałej w wyniku chorób zakaźnych jak np. dur brzuszny, odra i płonica lub po napromie­
nianiu.
Objawy: wyjątkowo upodobanym jest wiek dorastania. Przebieg może być burzli­
wy, ale także ospały. Objawy: obrzęk policzka, ból twarzy, ropień przebijający się do jamy ustnej, zatoki szczęko­
wej lub na zewnątrz.
G łów ne objawy: w ysoka gorączka, dreszcze, zly stan ogólny i ogólne wyczerpanie,
Leczenie. Wskazane jest usunięcie przyczyny (zębowej) oraz podawanie antybiotyków i usu­
ciężki ból głowy, przym glenie św iadom ości, tkliwość okolicy czołowej i sklepienia
nięcie schorzałej kości.
czaszki, ciastow ate obrzm ienie tkanek m iękkich ponad schorzałą kością. Ponadto
m ogą występować, przez dłuższy lub krótszy czas, objawy rozwoju pow ikłania \ve- Zapalenie szpiku szczęki u niem ow ląt
wnąlrzczaszkowego. Zapaleniu towarzyszy ostre obrzmienie policzka, objawy zakażenia miejscowego i ropień
przebijający się do jamy ustnej lub na zewnątrz.
Przyczyny. Prawdopodobnie zakażenie zatoki szczękowej, która jest wciąż jednak mała
u niemowląt.
Leczenie: antybiotyki w wysokich dawkach i ewentualnie ostrożne odbarczenie zatoki do ja­
my ustnej tak, aby nie uszkodzić zawiązków zębów'.
Ryc. 2.3 9 Powstanie zapalenia Przyczyny obrzęku twarzy przedstawiono w tabeli 2.11.
szpiku płaskich kości czaszki.
Przejście ropniaka zatoki czoło­ K rw a w ie n ie z nosa
w e j do śródkościa i przestrzeni
Chociaż przeważnie przebieg choroby jest nieszkodliwy, a przyczyna często banal­
szpikow ych sklepienia z nastę­
po w ym ropniem nadoponow ym
na i nieswoista, to jed n ak krwawienie z nosa m oże być chorobą zagraża jącą życiu,
lub po do po now ym , zakrzepicą skrajnie tru d n ą w leczeniu, z nieuleczalnymi przyczynami, prow adzącą do śmierci.
zatoki (strzałkowej), rozlane lub Dlatego też krwawienie z nosa nie pow inno być traktow ane jako nieszkodliwe zda­
ograniczone zapalenie mózgu rzenie, zarów no z punktu widzenia diagnostycznego jak i terapeutycznego. N aj­
oraz ropień mózgu. częstsze miejscu krwawieniu z nosa przedstawia rycina 2.9. Możliwe jest odróżnię-
 i:rwc«"w¡TTT.ffn- zywzmzmzzzyimimzmmmm-i zzw /zy .:- .■.zzzizj;EiSs»;:/;ri:£:.ir:£;Ł::.::.^^
~?*F

252 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz K lin iczn e a sp e kty c h o ró b 253

nie krwawieniu z p rzy c zy n y m iejscow ej od krwawienia objaw ow ego z przyczyny
ogólnej. N ajw ażniejsze przyczyny krwawień z nosa są zestawione w tabeli 2.8. Na­
leży pam iętać o dwóch rzeczach:
1. N ajczęstszym źródłem krwawienia (w około 90% przypadków ) jest splot Kiesselbucha
(patrz ryc. 2.9 i tabl. barw. l i c i d), znajdujący się w przedniej części przegrody nosa. Bło­
na śluzowa w tym miejscu jest b ardzo krucha, ściśle przylega jąca do chrząstki i dlatego tak
m ało o d p o rn a na uraz m echaniczny i czynnościowy.
2. Polip krwawiący przegrody nosa jest drugim źródłem krw awienia i może być przypadko­
wo znaleziony w jed n ej trzeciej przedniej części przegrody nosa. Polip jest ograniczonym
ciem no-czerw onym , naczyniakow atym now otw orem łagodnym , przypuszczalnie wywoła­
nym drażnieniem m echanicznym .
2. Po 5 m inutach założenie tam ponika nasączonego 1-2% pan lo k ain ą lub 1% ksylokainą
z Privine na 5-10 m inut w celu pow ierzchow nego znieczulenia miejscowego o raz zwężenia
naczyń. W tym czasie m ateria! kauteryzujący np. perełkę kwasu chrom ow ego (ryc. 2.40)
lub 40-70% kw as trójchlorooctow y przygotow uje się na w atotrzym aczu.
3. Po usunięciu tam ponika miejsce krw aw ienia d otyka się perełką kw asu chrom ow ego, do
chwili pow stania żółtego stru p a, w w yniku pow ierzchow nej martwicy. N ad m iar m ateriału
zostaje natychm iast zobojętniony, przy pom ocy 5% roztw oru azotanu srebra lub sody,
przez k ilk ak ro tn ą zm ianę nasiąkniętych lam poników .
Zamiast kw asu chrom ow ego lub kw asu trójchlorooctow ego m ożna spow odow ać hcm oslazę
zimną kauteryzacją, clektrokauteryzaeją lub laserem . Jeżeli kauteryzacja nie doprow adza do
zatrzym ania krw awienia, należy założyć tam p o n ad ę przednią.

R ozpoznanie: tabela 2.9 przedstaw ia niezbędne kroki diagnostyczne. Niekiedy mo­ Uwaga:. N igdy nie należy kauteryzow ać jednocześnie obu stron przegrody nosa na te j
gą być duże trudności, a nawet m oże okazać się niemożliwe umiejscowienie krwa­ samej w ysokości, z pow odu niebezpieczeństw a perforacji. Należy używ ać bardzo cien­
wienia z całą pewnością. Krwawienie z tylnego odcinka jam y nosowej oraz przewo­ kich w atotrzym aczy, a kauteryzow ana pow ierzchnia m usi być m ała i ograniczona. Nie
pow inno się w prow adzać do nosa ta m p o n ik ó w hem ostatycznych, przesyconych chlor­
du nosowego środkow ego i górnego (ryc. 2.9) nie jest niegroźne i wymaga natych­
kiem żelaza, ze w zg lęd u na niebezpieczeństw o ciężkiego uszkodzenia błony śluzowej
miastow ego zb ad an ia przez specjalistę i leczenia. M oże pochodzić z przedniej lub
i spow odow ania pe rfo racji przegrody nosa.
tylnej tętnicy sitowej, lub też tętnicy klinow o-podniebiennej.
R ozpoznanie różnicowe: krwawienie, które nie ma źródła w nosie, ale wydostaje się
przez nos, np. z guzów nosogardta lub k rtani, czy w skutek krw ioplucia, krwawie­
nia z żylaków przełyku, czy też wreszcie z pow odu urazu naczyń okolicy podstawy
czaszki (np. z tętnicy szyjnej wewnętrznej), wypływające przez zatokę klinową, czy
też przez trąbkę słuchową.
Leczenie (lab. 2.10)
Ogólne leczenie objawowe:
• Z achow ać spokój.
• C hory powinien siedzieć z pochyloną g órną częścią ciała ku przodowi oraz
z otw artym i ustam i, tak żeby krew wypluwać a nie połykać. Przynajm niej górna
część ciała pow inna pozostaw ać w pozycji pionowej.
• Zim ne okłady na kark i grzbiet nosa.
• Lekki ucisk na oba skrzydełka nosa przez kilka minut.
Leczeń ie m iejsco we
W krwawieniach ze splotu K icssclbacha może być zastosow ana:
A. K auteryzacja
Technika
1. Rozpylenie nalazoliny (Privine) 1:1000 na błonę śluzowa po stronie krw awienia w celu ob-
kurczenia,
 (T i C< •
Oo irruf • a* 'sw *o <s*
¿Ot'
- f R t K liniczn e a sp e kty c h o ró b 255
254 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz

jTabela 2 .9 K rw a w ie n ie z nosa (k ro k i d ia g n o s ty c z n e )
T a b e la 2 .8 K rw a w ie n ia z n o s a
•j W
w yyw
w iia
a ud
Przyczyny m iejscow e krw aw ie ń z nosa
2 U
Umm ie
ie js
js cc o
oww ie
ie n
n ie
ie źró
¿ iu ud ia
ła k rw a w--------
ie n ia --i u s ta le n ie je g o p rzyczyn y
Idiopatyczna: g łó w n ie odnosi się do łagodnego, naw rotow ego krw aw ienia z nosa u dzieci i młodzieży ■ nr7edni ni
P rz e d n ie : d łu b a n ie w nosie, k rw a w ie n ie sa m o istn e , p rze d n i n ie żyt nosa,
Naczyniowa: mikrouraz splotu Kiesselbacha. Zw ykle jest łagodne, krótkie i jednorazowe.
ch o ro b y zakaźne
Przedni suchy nieżyt nosa: Odnosi się do uszkodzenia chem icznego lub term icznego błony śluzowej no­ T y ln e lu b ś r o d k o w e : n a d ciśn ie n ie , m iażdżyca, zła m a n ia , g u zy
P o w ie r z c h o w n e : k rw o to k i ska zo w e , zab urze nia krzep nięcia , ch o ro b a Renclu
sa; albo perforacja i przegrody z często w ystępującym lekkim krw aw ieniem lub po dbarw ionym krwią
w ysiękiem , często z uczuciem suchości lub ze strupami w nosie. i O slera
W p ły w czynników środow iskow ych: jak przebywanie na dużych w ysokościach, w obniżanym ciśnieniu 3. P om iar ciśn ie n ia k rw i oraz o ce na krążenia
powietrza lub w wysuszonych klimatyzowanych pomieszczeniach.
4. B ad an ie k rz e p liw o ś c i k rw i
Uraz: np. złamania kości nosa lub przegrody, uszkodzenie kości tw arzy lub przedniej części podstawy
czaszki. Zw ykle jest ciężkie, o b ite krw aw ienie zaraz po urazie. Tętnica szyjna w ew nętrzna może być E w entualnie:
5. W y k o n a n ie ba d a n ia ra d io lo g ic z n e g o czaszki, nosa, za to k p rz y n o s o w y c h i je żeli
uszkodzona i to stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, albo po przerw ie może w ytw orzyć się tętniak
i ataki krwawienia. to m o ż liw e - b a d a n ie to m o g ra fic z n e
Ciata obce albo rynolit: M oga pow odow ać łagodne, jednostronne krw aw ienie i odór z ropną wydzieliną 6. B a d a n ie in te rn is ty c z n e w ce lu w y k lu c z e n ia p rzyczyn o g ó ln y c h (p a trz ta b . 2 .8 )
przez dłuższy czas.

Polip krw a w ią c y przegrody: histologicznie ziarniniak teleangiektatyczny lub naczyniak ze znacznaftkłon-

nością do krw aw ienia po poruszeniu.
B. Tam ponadti nosa przednia
N ow otw o ry: szczególnie złośliw e, nosa i zatoki. Często dają tylko w ydzielinę podbarw ioną krwią.
Technika. Na początku znieczula się błonę śluzową nosa w sposób przedstawiony w części
N o w o tw o ry ja m y no sogardlow ej: szczególnie naczyniako-wlókniak. mogą pow odow ać masywne, zagra­ A. Następnie zakłada się do nosa selon gazowy szerokości 2-4 cm, przesycony maścią, war­
żające życiu ataki krw aw ienia.
stwowo, od góry do dołu albo od tylu do przodu. Tampon powinien spowodować wystarcza­
Przyczyny w tó rn e krw aw ie ń z nosa jący ucisk na krwawiące miejsce (ryc. 2.4Ia i b). Alternatywą jest tamponada pneumatyczna
Zakażenia: szczególnie ostre choroby zakaźne, jak grypa, odra, du r i nieżyt nosa. K rw aw ienie zwykle cewnikiemz balonikiem
CCWJllKlCll)
Z U ii i u j 11 n j w 1 1 .

jest lekkie i krótkie, g łó w n ie u dzieci i młodzieży.

Choroby naczyniow e i krążeniow e: jak miażdżyca naczyń, nadciśnienie. K rw aw ienie jest tętnicze, często
tętniące i tryskające. Dotyka osoby w w ieku średnim lub podeszłym i często powtarza się.
C horoby k rw i i układu krzepnięcia: Choroby płytek, np. plam ica matoptytkow a, choroba W erlhofa lub
plam ica m atoptytkow a idiopatyczna, niedokrw istość sierpowata, białaczka, choroba Glanzmanna czyli
czynnościowa niew ydolność płyte k i w rodzone zaburzenie krzepliwości W illebranda- Juergensa.
Koagulopatia: np, hemofilia, choroba W aldenstroema. niedobór protrom biny lub przedawkowanie leków
przeciwzakrzepowych, niedobór fibrynogenu i w ita m in K i C. Choroby naczyń: np. szkorbut, choroba
Moeller-Barlowa, czyli szkorbut dziecięcy i plam ica Henocha-Schoenleina; krw aw ienie w tych chorobach
polega na pow ierzchow nym sączeniu w zględnie ciem nej krw i
M ocznica i uszkodzenie w ą tro b y
Przyczyny endokrynologiczne: np. miesiączka zastępcza, krw aw ienie w ciąży i feochrom ocytom a z w y­
w ołanym i przełom am i nadciśnieniow ym i z powodu krążącej katecholaminy.
Dziedziczna teleangiektazja krw otoczna: z typo w ym i zm ianam i na błonie śluzowej (choroba Oslera). Po­
w oduje nawracające, lekkie do um iarkowanego, uporczywe i często w ieloogniskow e krwawienie, g łó w ­
nie z przedniej i tylnej części przegrody
W razie niem ożności opanow ania obfitego krw otoku np. po unizie, pęknięciu n a­
czynia w nadciśnieniu, lub w przypadku ukrytego miejsca krwawienia, leżącego d a ­
leko z tylu, należy podjąć następujące kroki:
C. Tam ponada nosa tylna
Zabieg len jest bardzo bolesny i wymaga, jeśli to możliwe, ogólnego znieczulenia
ogólnego intubacyjnego lub, co najmniej, bardzo dobrego znieczulenia miejscowego.
Zasada: tam pon z gąbki lub gazy na lejcach służy do zam knięcia nozdrzy tylnych
i zostaje um ocowany w nosogardle, aby zapobiec ściekaniu krwi z nosa do nosogar-
dla i wówczas zakłada się latnponadę przednią. O ryginalna tam ponada tylna, opi­
sana przez Belloqc’a, stanow i duże obciążenie dla chorego i wymaga dużej spraw ­
ności ze strony chirurga, ja k też w ystarczającego znieczulenia. Tylna część jam y no­
sa m oże być oddzielona od nosogardla znacznie prościej - przy pom ocy cewnika
z balonikiem (ryc. 2.4łb).
 l o t) 2. Nos, z a u k i i i/> no so w e oraz [w arz K lin iczn e asp e kty c h o ró b 25/

l a b e la 2 .1 0 L eczen ie k rw aw ie ń z n o sa •fechnika. Cew nik Foley’a um ieszcza się w części nosow ej gardła za miejscem krwawienia,
^znieczuleniu ogólnym lub w razie konieczności w znieczuleniu miejscowym. M ankiet cew­
S p o s o b y o g ó ln e
nika napełnia się w odą do chwili szczelnego zam knięcia nosogardla i ustania spływania krwi
U sp o k o je n ie c h o re g o (jeśli k o n ie c z n e , za p o m o c ą leków ) ^ id o lo w i. N astępnie zakłada się tam p o n ad ę przednią, a koniec cew nika w ychodzący przez
P o s a d z e n ie c h o re g o nos, przym ocowuje.
Z a s to s o w a n ie zim n y c h o k ła d ó w n a kark i szyję
Cewnik lego typu pow inien zawsze znajdow ać się w każdej klinice i gabinecie oto lary n g o lo ­
O b n iżen ie ciśn ie n ia krw i w n a d c iśn ie n iu
P o d a n ie p ły n ó w z w ię k sz a ją c y c h o b ję to ś ć gicznym.
P rz e to c z e n ie krw i, jeżeli h e m o g lo b in a s p a d a p o n iżej 50% Znaczne skrzyw ienie przegrody nosa lub w yslcrczająca ostroga, m ogą w ym agać korekty chi­
Z a p rz e s ta n ie p o d a w a n ia lek ó w z w ię k sz a ją c y c h k rz ep liw o ść krwi
rurgicznej. .
S p o s o b y m ie js c o w e
Uwaga: Cew nik pozostaw iony w nosie, albo lejce m o cu jące ta m p o n a d ę tylną, nie po­
O p a n o w a n ie źró d ła k rw a w ie n ia przez: winien uciskać skrzydek n o sa oraz słupka przegrody. M oże pojaw ić się n ag le m artw ica,
M iejsco w e z a s to s o w a n ie śro d k ó w h e m o sta ty c z n y c h , ta k ic h jak ta m p o n y z Privine, która p o w o d u je p o w stan ie blizny n a czubku n o sa i w przedniej części ja m nosa. Tam po­
lub innych innym i s u b s ta n c ja m i h em o sta ty c zn y m i, tro m b in a , ta m p o n y żelatynow e, nada tylna nie m oże p o zo staw ać dłużej, niż to jest konieczne i nigdy w ięcej niż 5-7 dni.
oksycelluloza i fibriny
Podczas trw an ia tam ponady, należy d ać o sło n ę antybiotykow ą, z pow odu niebezpie­
O strzy k n ięcie m ie jc a k rw a w ie n ia śro d k a m i z w ę ż a ją c y m i n a czy n ia
czeństw a zap alenia zatok lub u ch a środkow ego, dopóki ujście trąbki słuchow ej jest za­
K auteryzacja, g a lw a n o k a u te ry z a c ja lub z a s to s o w a n ie la s e ra w p u n k to w y c h krw a­
w ie n ia c h blokow ane, w przypadku praw idłow o założonej tam ponady.
P rz e d n ia ta m p o n a d a lu b n a d m u c h iw a n e b aloniki
T a m p o n a d a tyln a (c ew n ik z b a lo n e m , Bellocci) D. Podw iązanie naczyń
P o d w ią z a n ie n acz y ń Ten zabieg musi być w ykonany w przypadku niekontrolow anego i zagrażajacego
W zale ż n o śc i o d ź ró d ła k rw a w ie n ia , jeżeli nie je s t m o żliw e z a trz y m a n ie k rw aw ien ia życiu krwawienia, jeżeli wyżej opisane m etody są nieskuteczne. W zależności od
innym i s p o s o b a m i, m o ż n a p o d w ią z a ć n a s tę p u ją c e n ac z y n ia k rw io n o śn e: miejsca krwawienia m oże się okazać konieczne podw iązanie tętnicy szczękowej we­
T ę tn ic ę sz c z ę k o w ą
wnętrznej w dole skrzydtow o-podniebiennym (ryc, 2.42c), tętnic sitowych przedniej
T ę tn ic e s ito w e p rz e d n ią i tylną
T ę tn ic ę szy jn ą z e w n ę trz n ą i tylnej (ryc. 2.42b), albo też tętnicy szyjnej zewnętrznej przed przednim brzegiem
mięśnia m ostkow o-obojczykow o-sulkow alcgo powyżej odejściu tętnicy językowej
P o d a n ie s u b s ty tu tó w w z a b u rz e n ia c h p o w o d u ją c y c h k rw a w ie n ia
Ś w ie ż a k rew , w ita m in a C i o g ó ln e śro d k i h e m o s ta ty c z n e w tro m b o p a tia c h (ryc. 2.42a).
P rz e ta c z a n ie św ie ż e j krwi, frakcji C o h n a, p o d a w a n ie w ita m in y l< w k o a g u lo p a tii
ACTH, ste ro id y , w a p ń , w ita m in a C o ra z e s tro g e n y w sc h o rz e n ia c h n a c zy ń Ryc. 2.42a-c Miejsca pod-
W c h o ro b ie O slera wiązywanla naczyń w cięż­
D e rm o p la sty k a p rz e g ro d y n o s a (p la sty k a S a u n d e rs a ) kich krwawieniach, a. wi­
dok ogólny. 1- tętnica
szczękow a w ew nętrzna;
2 - podwiązanie tętnicy
szyjnej zewnętrznej: 3 -
tętnica szyjna zewnętrzna;
Ryc. 2 .4 1 a i b T am ponada no­ 4 - tętnica szyjna w e­
sa: a. ta m p o n a d a przednia no­ wnętrzna; 5. tętnica szyjna
sa w pionow ych w arstw ach; wspólfla; b. Podwiązanie
b. ta m p o n a d a przednia i tylna tętnic sitowych, c. Podwią­
w w a rs tw a c h p oziom ych zanie tętnicy szczękowej
w arstw z n adm uchiw anym ba­ w ewnętrznej w dole skrzy-
lonem . dłowo-podniebiennym.
 208 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw arz K liniczn e asp e kty c h o ró b 259

E. Postępow anie ogólne w ciężkich krwawieniach z nosa

Zestawiene m etod postępow ania znajduje się w tabeli 2.10.
F. D ziedziczna leieangieklazja (choroba R endu-O slera, labl. barw. 16c i d)
Miejscowe sposoby zatrzym ania krwawienia i przetaczanie krwi m ogą być niewy­
starczające w dłuższym czasie, z powodu licznych miejsc krwawienia i przewlekło­
ści w ciężkich przypadkach. Schorzała błona śluzowa nosa, zawierająca nieprawi­
dłowe, kruche naczynia, zostaje usunięta i zastąpiona rozszczepionym płatem skór­
nym (derm oplastyka Saundersa).

C h o ro b y p rzeg ro d y n o sa
Niewiele ludzi m a idealnie prostą, biegnącą pionow o przegrodę nosa. Przegroda
jest zazwyczaj lekko skrzyw iona i ma niewielkie ostrogi. Jeżeli to nie zaburza oddy­
chania, nie jest uw ażane za nieprawidłowość.
Ryc. 2 .4 3 a-c O peracje przegrody nosa. a. Skrzyw iona przegroda z nacięciam i i se g m e n ­
Skrzywienie p rzegrody nosa
tow ą resekcją, b. Końcowy stan. c. Podśluzów kow a resekcja przegrody m eto d ą Killiana:
Przede wszystkim może być wadą rozwojową, z powodu nierównego rośnięcia 1 - p rzegroda z krzywiznami; 2- podśluzów kow e oddzielenie chrzęstnej i okostnej prze­
chrząstki i kości przegrody nosa, albo wadą pourazow ą z powodu złam ania kości grody i częściow e usunięcie; 3 - kieszonka śluzów kow a po resekcji przegrody; 4 - Stan
twarzy, nosa lub przegrody, albo wynikiem urazu okołoporodow ego. Części przegro­ końcow y z przem ieszczonym i w arstw am i śluzówkow ym i.
dy są wówczas albo za duże w danym szkielecie kostnym, albo uległy przemieszcze­
niu i zagoiły się w niewłaściwym położeniu. W tych przypadkach powstają skrzywie­ 2. P o dśluzów kow a resekcja przeg ro d y nosa m etodą Killiana (ryc. 2.43c). Po w ytw orzeniu

nia, ostrogi i grzebienie, które zmniejszają drożność jam nosa (patrz tabl. barw. Ile).
Objawy: niedrożność nosa, która jest często jed n o stro n n a i m oże być sporadyczna,
upośledzenie lub zanik węchu i bóle głowy, które m ogą być różne w zależności od
stanu jam y nosowej. Podwichnięcie przegrody tj. przemieszczenie brzegu brzuszne­
go przegrody z uniedrożnieniem wejścia do nosa po jednej stronie i skrzywieniem,
pow odującym niedrożność jam y nosa po drugiej stronie, jest szczególnie możliwe
p o urazie. Ten stan może doprow adzić do całkowitej, obustronnej niedrożności ja ­
my nosowej (ryc. 2.43a).
N apięta przegroda. Przegroda jest zbyt duża,w dostępnej przestrzeni, tak że jest
w stałym ;napięciu. M oże to powodować niedrożność nosa i bóle głowy,%le także
zm ieniać profil nosa (np. nos garbaty).
R ozpoznanie. O piera się na rynoskopii i ew entualnie rynom anom etrii.
Leczenie: operacyjne
1. Plastyka p rze g ro d y nosa. Rycina 2.43a i b przedstaw ia zasady. M ożliwe jest usunięcie
w szystkich części przegrody i w razie potrzeby p o w tórne w szczepienie po przestaw ieniu
i przem odelow aniu. Jednak praw idłowa czynność ja m nosa może być przyw rócona często
dopiero po jednoczesnej napraw ie zew nętrznej piram idy nosa (p atrz sekcja o plastyce n o ­
sa i przegrody, str. 279).
tunelu śluzówkowego wszystkie skrzyw ione części chrzęstne i kostne przegrody nosa m o­
gą być usunięte, w yprostow ane i w razie potrzeby pow tórnie wszczepione.
Pow ikłaniam i m etod, opisanych w punkcie l i 2, są perforacje przegrody nosa (patrz niżej).
Jeżeli usunie się za dużo chrząstki, to nastąpi zapadnięcie się chrzęstnej części nosa, d o p ro ­
w adzając d o siodełka przedniego lub tylnego lub „nosa d zio b ak a“ , (patrz str. 260, 281).
W obu p rzypadkach w skazane są zabiegi odtwórcze.
K rw iak i ropień przegrody nosa
(tabl. barw. łłb ).
Zwykle są spow odow ane urazem i zwykle w ystępują u dzieci. Tępy uraz nosa z ru ­
chem skręcającym , prowadzi do oddzielenia błony śluzowej w raz z ochrzęstną od
chrząstki i kości przegrody. Tworzy się krw iak w powstałej przestrzeni podoehrzęst-
nowo - podokostnow ej, często obustronny. Zakażenie prowadzi do ropnia przegro­
dy nosa.
Objawy: narastająca niedrożność nosa, tkliwość i ból. Jeśli wytworzy się ropień, to
ból miejscowy w zrasta i pojaw iają się bóle głowy, gorączka, ból uciskowy i zaczer­
wienienie grzbietu nosa. Po dłuższym czasie część chrzęstna nosa ulega m artwicy
i zapada się.
 260 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 2.61

R ozpoznanie: uraz w wywiadzie. W badaniu stwierdza się krw iak umiejscowiony Uraz nosa, z a to k p rzyn o so w ych , tw a rz y
zazwyczaj w najbardziej przedniej części przegrody. Również widać obrzmienie
j kości tw a rz y
przegrody, któ re zam yka św iatło o bu nozdrzy i m a cechy torbieli przy dotykaniu
zgłębnikiem.
Uraz nosa
Leczenie: wykonuje się szerokie nacięcie i odbarczenie, a następnie zakłada tampo- Objawy. Głów nym i objawami są: widoczne zniekształcenie, boczne przemieszcze­
ny do nozdrzy, w celu um ożliw ienia przyrośnięcia błony śluzowej w raz z ocluzęst- nie oraz obniżenie piram idy nosa, krw iak tkanek miękkich, krw iak oczodołu,
n ą i okoslną. W razie stw ierdzenia zakażenia, nacięcie pozostaw ia się otwarte, dzię­ obrzmienie tkanek miękkich, bóle głowy, krwawienie z nosa, niedrożność nosa oraz
ki założonem u sączkowi, w celu zapobieżenia m artw icy chrząstki, prowadzącej do zaburzenia węchu.
zniekształcenia nosa zew nętrznego i ścienienia przegrody, spowodowanego zwłók­ Patogeneza. Jest to ograniczony uraz nosa z przodu (ryc. 2.44a), względnie z boku
nieniem. Konieczna jest osłona antybiotykow a. Jeśli pow stanie m artw ica, to nie­ (ryc. 2.44a i b). Uszkodzenie nosa m oże również być częścią ciężkich obrażeń tw a­
zdolne do życia kawałki zostają usunięte i może być konieczne wszczepienie konser­
rzy i czaszki (ryc. 2.46 i 2.47).
wowanej ch rząstki, w celu podparcia nosa.
Przyczyny: w ypadki drogowe, przy pracy, uderzenia, bójki, upadki itd. U szkodze­
Pow ikłania. Jeżeli zakażenie nie jest sączkowane, to może rozszerzyć się na opony nia mogą być zam knięte i otwarte. W urazach zam kniętych, spow odowanych tępym
m ózgow o-rdzeniow ych lub na zatokę jam istą. urazem, nie ma rany i szkielet nosa jest całkowicie pokryty tkankam i miękkimi bez
.. P erforacja przegrody ) łączności na zewnątrz. W urazach otw artych, spowodowanych otarciam i, cięciami
lub ranam i kłutym i, części chrzęslne lub kostne szkieletu nosa, są obnażone.
Zwykle pów śfaje'w w yniku urazu, operacji nosa, suchego nieżytu przedniej części
Rozpoznanie: zaczyna się od wywiadu i badania, które wykazuje zniekształcenie
nosa, częstego dłubaniajw..nośicTniucli'OTia~kókainy, zakażenia (tóćzeii,' kiła itd.)
oraz uszkodzenia zawodowego. • fi L-J i niepraw idłow ą ruchom ość nosa zew nętrznego, uszkodzenia tkanek miękkich na
nosie, oraz trzeszczenie fragm entów przy bocznym uciskaniu nosa. M ożna wyko­
Objawy: strupy, cuchnienie (możliwe, chociaż rzadkie), naw racające lekkie krwa­ nać Biadanie radiologiczne piram idy nosa w projekcji bocznej na filmie dentystycz­
wienia z nosa o ra z świst w czasie wdechu i wydechu, jeżeli perforacja jest m ała. Du­ nym, oraz olfaktom etrię. Pow inno się wykluczyć zajęcie zatok przynosowych oraz
ża perforacja położona ku tyłowi może nie dawać żadnych objawów. przedniego odcinka podstaw y czaszki patrz sir. 272.
Leczenie: chirurgiczne. Perforację zam yka się za pom ocą przem ieszczenia płata
błony śluzowej, płata m ostkowego, łub wolnego płata powięziowego.
Leczenie zachow aw cze. Miejscowe objawy strap ien ia i krwawienia łagodzi się co­
dziennym płukaniem i łagodnym i m aściam i. M ożna podjąć próbę zam knięcia per­
foracji przy użyciu spinki z kołnierzem , wykonanej z m iękkiego plastiku. O btura-
tor, jed n ak , zawsze pozostanie ciałem obcym i dlatego bardziej w skazana jest re­
konstrukcja p 1a s tycz n a .
Z apadnięcie części chrzęstnej n o sa („nos d zio b ak a“ )

Stan ten jest wynikiem urazu, nieprawidłowo w ykonanej operacji nosa lub ropnia
przegrody, ale m oże być także wrodzony. C hrząstka przegrody jest częściowo albo
zupełnie nieobecna.

Objawy: typowy profil nosa (ryc. 2.56b); chory m oże skarżyć się na niedrożność no­ b
sa z pow odu braku podparcia wejścia do nosa.
Ryc. 2.4 4 a i b Z łam anie kości nosow ych: a. Uraz z przodu i nastaw ienie; b. Uraz z boku
Leczenie: rynoplastyka z wszczepieniem p odpory (ryc. 2.59a i b). i nastaw ienie.
262 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz
Uw aga: Z łam ania kości u m łodych osób (tzw. złam anie „zielonej gałązki") lub widoczne
nieszkodliw e obrzęki tkanek m iękkich, m ogą na początku ukryw ać złam anie i ciężkie
uszkodzenie szkieletu kostnego nosa. W razie podejrzenia złam ania kości nosowych za­
wsze m usi być przeprow adzone dokła dne badanie ze w zg lę d ó w czynnościowych, ko­
sm etycznych oraz orzeczniczych.
Leczenie. W otw artych złam aniach konieczne jest na początku staranne oczyszcze­
nie rany. M uszą być skontrolow ane brzegi rany i kości nosowe, przemieszczone
fragm enty m uszą być umieszczone we właściwym położeniu a tkanki miękkie ze­
szyte szwami atraum atycznym i. Konieczna jest osłona antybiotykow a.
Nastawienie prostego złamania kości nosowych
Powinna być w ykonana w ciągu pierwszych 24 godzin, ostatecznie w ciągu 48 go­
dzin, poniew aż wtedy złam anie m ożna łatwo nastawić. O dkładanie zabiegu może
mieć poważne skutki kosmetyczne i czynnościowe ponieważ fragm enty kostne mo­
gą zrosnąć się w przem ieszczeniu.
T echnika. N astaw ienie kości nosowych przeprow adza się w krótkim uśpieniu dożylnym lub
w intubacyjnym . Część przem ieszczoną szkieletu nosa ustawia się na miejscu, a część wgnie­
cioną podnosi, ja k p o k azan o na rycinie 2.44a i b. Kiedy fragm enty kostne ju ż się ustaliły lub
wklinowaly, to trzeba je złam ać w przeciwnym kierunku od urazu lub nawet nastaw ić przez
osteotom ię. P rzegroda nosa pow inna być d o k ład n ie zb ad an a i w razie konieczności nasta­
w iona. Z ak ład a się ta m p o n ad ę nosa przednią oraz. szynę zew nętrzną (ryc. 2.45) na 8 dni
w celu utrzym ania unieruchom ieniu.
h i
li
1%
i%
N
Ryc. 2 .4 5 : U n ieru cho m ien ie nastaw ionego złam ania za pom ocą szyny.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 263
postępowanie w złożonych złam aniach kości nosow ych lub piram idy nosa
D otkniętą urażeni część szkieletu kostnego należy zbadać i oczyścić przez ranę tkanki m ięk­
kiej, któ ra nawet m oże w ym agać poszerzenia. Fragm enty kostne należy nastawić i unieru­
chomić w razie potrzeby drutem (ryc. 2.45), tkanki m iękkie zeszyć, założyć tam ponadę oraz
zewnętrzną szynę oraz, podać antybiotyki.
Jeżeli tk anki m iękkie są rozlegle zniszczone, zanieczyszczone, obrzm iałe, lub martw icze, to
leczenie złożonego złam ania kości nosow ych może być odłożone na 8-14 dni, do chwili ustą­
pienia ostrej reakcji. Decyzję co do czasu w ykonania nastaw ienia złam ania kości nosa musi
podjąć rynolog.
Pow ikłania: skrzywienie przegrody nosa (patrz str. 258), zakażony krw iak i ropień (patrz str.
259). W skutek niewłaściwego postępow ania na początku, m oże pow stać długotrw ały ubytek
kosmetyczny, albo w tórne zakażenie. W ówczas niezbędna jest szeroka i tru d n a operacja pla­
styczna, często w ieloetapow a.
Uraz ś ro d k o w e j trz e c ie j c zęś ci tw a r z y oraz z a to k
p rzyn o so w ych
Rycina 2.46 obrazuje przykłady typowego mechanizm u.
Z ła m a n ie szczęki
Z łam ania strzałkowe, pionowe są niezwykle rzadkie, a najczęstszym złam aniem jest
złam anie poprzeczne, obejm ujące obie strony twarzy i zawsze zatokę szczękową.
Może obejm ow ać także inne zatoki przynosow e i przednią część podstaw y czaszki.
Rycina 2.47 przedstaw ia trzy typowe złam ania poziom e środkowej trzeciej części
twarzy, zwykle klasyfikowane systemem Le Forta.
Ryc. 2 .4 6 M echanizm uszkodzenia szkieletu tw arzy oraz podstaw y czaszki w w ypadku
dro go w ym (po rów n aj ryc. 4.15a-c).
 264 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz
Ryc. 2.4 7 Rodzaje złam ań centralnej środkow ej jedn ej trzeciej części tw a rzy (kategorie I
II, III Le Forta).
Objawy
1. Złam anie szczęki typu Le Fort I: dolne, poziom e złam anie szczęki z oderwaniem
jwyrostJca..zęboxlolowega..górnego. C hory ma nieprawidłowy zgryz, oraz krwiak
lub złam anie ściany zatoki szczękowej.
2. Złam anie szczęki typ u Le F ort II: złam anie piram idy nosa, oderwanie szczęki
oraz przejście linii złam ania przez kośc i nosowe, wyrostek czołowy szczękijjcia-
nę przyśrodkow ą oczodołu oraz przez szew j a rzniowo-szczękowy. W tej postaci
złam ania często jest duże przem ieszczenie i wgnieceniT~śFo31cowcj części twarzy
z zajęciem sitow ia, zaw artości oczodołu, układu łzowego oraz zwiększeniem ocT*
lcglości miedzy źrenicam i, pow odującymdw-perielozyziiL-
3. Z łam anie szczęki typu Le Fort III: oddzielenie szkieletu twarzy od n n d s ln w y
czaszki. Z łam anie zazwyczaj biegnie wzdłuż szwów j arzm owo-czolowego, szczę-
kowo-ezolowego o raz nosowo-czolowego. Z atoki sitowa, Winowa i często czolo-
wa oraz zaw artość oczodołu są wciągnięte, lak ja k wszystkie struktury środkowej
części szkieletu twarzy, często z masywnym zapadnięciem środkowej trzeciej czę-
ści tw arzy i m nogim i złam aniam i kości twarzy, tak zwana tw arzą lalerzowatą.
Ten typ złam ania zwykle obejm uje także przednią część podstawy ćżaśżkTfj?al'fz
sir. 272).
Typowe objawy w strząsu oraz w strząśnienia i stłuczenia m ózgu prawie zawsze wy­
stępują natychm iast po urazie.
W tabeli 2.11 przedstaw iono obrzęk twarzy jak o objaw.
Patogeneza. N ajczęstszą przyczyną złam ań środkowej trzeciej części twarzy są ty­
powe złam ania z dużej szybkości, występujące w w ypadkach drogowych, a rzadziej
w urazach zawodowych.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 265
Ryc. 2.48a-e Badanie palpacyjne centralnych złam ali środkowej trzeciej części twarzy, a. Oczo­
dołowego brzegu kostnego: b. Łuku jarzmowego: c. Szczęki: d. Piramidy nosowej; e. Żuchwy.
R ozpoznanie: w yw iad ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju, kierunku i siły u ra­
zu. Oglądanie często ujawnia masywne złam ania szkieletu kostnego twarzy, prze­
mieszczenia i wgniecenia z niewielkim uszkodzeniem tkanek miękkich. Należy
sprawdzić sym etrię środkowej trzeciej części twarzy i okolicy czołowej (ryc. 2.48a-e)
oraz zbadać nos od zew nątrz i od wewnątrz, a także oczodół i jego zaw artość ze
zw róceniem uwagi na jednostronny lub obustronny krw iak, ruchy oczu i podwójne
widzenie oraz ocenić wzrok. B adanie palpacyjne pow inno ocenić tkliwość na ucisk,
niepraw idłow ą ruchom ość szczęki (patrz ryc. 2.48c) oraz przerwę w zarysie twarzy,
załam ania i ubytki szkieletu kostnego, zwłaszcza brzegu oczodołu, szczękościsk
oraz trzeszczenie nasady nosa. N ależy zbadać ruchom ość żuchwy we wszystkich
kierunkach, zgryz i stan uzębienia oraz u b y tki neurologiczne czuciowe i ruchowe,
p ly n o lo k i wypadanie tk a n k i m ózgow ej.
Badanie radiologiczne: zdjęcia czaszki i specjalne projekcje; sprawdzenie cieniują­
cych ciał obcych; angiografia, TK oraz olfaktom etria.
M oże być niezbędna konsultacja chirurga szczękowego, okulisty, neurologa lub
neurochirurga. W złam aniach m nogich m oże być niezbędna konsultacja ortopedy
ogólnego przed rozpoczęciem leczenia. M usi być uzgodniona kolejność podejm o­
w ania poszczególnych zabiegów.
r
Tabela 2.11 Obrzmienie twarzy
Miejsce Przyczyna
Czoło i powieka Zapalenie zatoki czołowej i
górna pow ikłania
Zapalenie szpiku kości czołowej
Śluzowiak zatoki czołowej
Przepuklina m ózgowa
Guzy
Uraz
Szczęka, policzek Zapalenie zatoki szczękowej i sitow ej
i dolna powieka
Śluzowiak zatoki szczękowej lub
sitowej
Zapalenie szpiku kostnego szczęki,
spow odow ane zapaleniem zatok,
chorobą zębów lub radioterapią
Ropień jarzm ow y, spow odow any
zapaleniem ucha środkow ego
Zapalenie ślinianki przyusznej
Zwyrodnienie ślinianki przyusznej
Guzy ślinianki przyusznej
Choroby zapalne zębów
Torbiel odontogenetyczna
Zapalenie woreczka łzowego
Guzy
Uraz
Obrzęk naczynionerw ow y
Ż uchw a Zapalenie szpiku kostnego
spow odow ane chorobam i zębów lub
naprom ienianiem
Choroby zapalne zębów
Torbiele zawiązkowe
Przerost żwaczy
Zapalenie ślinianki podżuchw ow ej
Sialoadenozy dużych gruczołów
ślinow ych
Guzy
Uraz
Rozległy obrzęk tw arzy może także w ystąpić w nerczycach, przew lekłym zapaleniu nerek, zaburzeniach gruczołów dokrew-
nych, ja k obrzęk śluzakowaty i w chorobie Cushinga
to
03
03
Typow e objaw y
Obrzęk tkanki miękkiej, w rażliw ość na ucisk, zaczerwienienie
Ciastowaty obrzęk tkanki miękkiej, w rażliw ość na dotyk sklepienia
czaszki, nagły postępujący obrzęk, obrzęk spojówki, obrzęk powiek,
skacząca gorączka
Elastyczne, powoli rosnące, niebolesne, niezapalne obrzmienie
Tętniące niezapalne obrzmienie podstaw y nosa
Niezapalne, twarde, zwykle nieruchom e obrzmienie, może w ystępo­
w ać obrzęk i ból przy dotyku
Obrzęk, często krwiak powieki górnej, objaw y złamania, ból przy
ucisku
Obrzęk tkanki miękkiej policzka, powieki dolnej, przyśrodkowego
kąta oka, ból przy ucisku, zaczerwienienie
Elastyczne, niezapalne obrzmienie policzka lub przyśrodkwego kąta
oka
Bolesne zapalne obrzmienie oraz zaczerwienienie
Bolesne, zapalne obrzmienie skroni i okolicy jarzm ow ej z obrzękiem
powiek oraz objawam i usznymi
Obrzmienie zapalne okolicy przedusznej, policzka, ciężki ból i
zaczerwienienie
Bolesność, niekiedy chełboczące obrzmienie okolicy przedusznej
Niezłośliwe: pow olny wzrost, niebolesny, bez porażenia nerwu
tw arzow ego
Złośliwe: szybki wzrost, ból i m ożliwe porażenie nerwu twarzowego
A
Bolesne obrzmienie policzka, obrzęk pow iek, m ożliw y szczękościsk \
Bolesne obrzmienie policzka i pow olny w zrost
Bardzo w rażliw e na dotyk obrzmienie zapalne, m ożliw e chełbotanie
w przyśrodkow ym kącie oka, w y p ły w ropy z punktu łzow ego (tabl.
barw. 15c)
Zw ykle słabo ruchome obrzmienie, najczęściej nie bardzo bolesne
Obrzęk, często krw iak dolnej powieki, m ożliwe objaw y złamania
oraz tkliw ość na ucisk
Obrzęk alergiczny z uczuciem napięcia, i świądem, obrzmienie twarzy,
szczególnie warg i powiek, pojawiające się nagle i nawracające
Bolesne zapalne obrzmienie z m ożliw ym szczękościskiem
Bolesne obrzmienie oraz m ożliw y szczękościsk
Bolesne, w olno powiększające się obrzmienie
Bolesność, pogrubienie mięśni żwaczy podczas żucia
Zapalny obrzęk w okolicy podżuchw ow ej
Bolesny obrzęk, w o lno powiększający się
Twarde, zwykle słabo ruchome obrzmienie
Obrzmienie, często krwiak w miejscu urazu i m ożliwe objaw y ~o
CD
złam ania 7T
*<
o_
O
O'
cr
ro
CD
•^J
 268 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 269

Uwaga: A sym etria lub zniekształcenie w złam aniach środkow ej trzeciej części twarzy
często ukryw a się pod szybko w ystęp ującym obrzękiem uszkodzonych tkanek m iękkich;
oraz w ysiękie m krw a w ym . Co w ię ce j, pozornie nieszkodliw e uszkodzenia tkanek m ięk-
kich w oko licy po dstaw y czaszki, m ogą ukryw ać poważne, zagrażające życiu uszkodzę-'
nia szkieletu kostnego.

Leczenie. W miejscu uszkodzenia należy zwrócić uwagę na następujące „traumato-

logiczne A B C “ :
A = A irw a y (drogi oddechowe). N ależy je ochronić i zabezpieczyć prawidłowe
Ryc. 2.49a i b Złam anie kości ja rzm ow e j, a. Boczne 1 - łu k jarzm ow y: 2 - żuchwa:
oddychanie.
3 - w yrostek dziobow y: 4 - staw skroniow o-żuchw ow y. b. Uraz z przodu. 5 - trzon kości
B = Bleeding (krw aw ien ie). M usi być opanow ane.
jarzmowej: 6 - w ięzad ło przyśrodkow e pow ieki. W staw ka pokazuje w cią g n ię cie podczas
C = C irculalion (krążenie). Należy opanow ać wstrząs. urazu oczodołu, zatok szczękowej i sitow ych.

Uw aga: Każdy ch o ry ze złam aniem środkow ej trzeciej części tw arzy p o w in ie n być ho­
spitalizowany. Przyjęcie chorego do o d p o w ie dn ieg o od działu zależy od rozległości i ro­
dzaju obrażenia czaszki oraz innych obrażeń kończyn, klatki piersiow ej i ja m y brzusznej.
Ponieważ cho ry z urazem g ło w y często w ym aga na tychm iastow ego leczenia przez spe­
cjalne zespoły traum atologiczne, składajace się z neurochirurga, rynochirurga, chirurga
szczękowego oraz oftalm o chirurga , wskazane je st natychm iastow e przyjęcie chorego do
od po w ie dn io w yposażonego dużego ośrodka traum atologicznego.
O statecznym celem leczenia chirurgicznego jest odtw orzenie prawidłowych stosun­
ków anatom icznych i czynnościowych przez oczyszczenie, wentylację i sączkowanie,
co odnosi się do szczególnych czynności rynochirurga w uszkodzeniach tkanek
m iękkich, nosa i zatok; po drugie ocena podstawy czaszki, ze względu na towarzy­
szące często złam ania przedniego dołu czaszkowego i dołu skrzydlowo-podniebien-
nego; po trzecie, nastaw ienie szkieletu twarzy i oczodołu kostnego (patrz str. 268
i 270). O stateczne leczenie chirurgiczne złam ań środkowej trzeciej części twarzy po­
winno być podjęte tak szyb ko , jak możliwe, poniew aż gojenie złam anych fragmen­
tów może nastąpić bardzo szybko w zlynt położeniu, w skutek tw orzenia się kostni-
ny. Postępow anie we współistniejących obrażeniach czołowo-podstaw nych opisano
na sir. 272.
Z ła m a n ia kości ja rz m o w e j i kości o czo d o łu
w w ypadku drogowym lub w upadku ze schodów. Złam anie prawie zawsze powo­
duje wgniecenie. Przemieszczenie odłam ów m oże być m inim alne, ale może być lak
rozległe rozkaw ałkow anie z m nogim i fragm entam i, że nastaw ienie łączy się
z ogromnymi trudnościam i (ryc. 2.49a i b).
Objawy: krw iak oczodołu, obrzm ienie powiek, asym etria środkowej trzeciej części
twarzy z zapadnięciem policzka po stronie złam ania, przemieszczenie ku dołowi
i ewentualne zapadnięcie gałki ocznej po stronie złam ania, załam anie ściany kost­
nej oczodołu w dole i z boku, rzadziej brzegu górnego i ew entualnie szczękościsk.
Tkanki miękkie w okolicy jarzm ow ej są na początku obrzm iałe, a znajdująca się
pod nią kość spłaszczona. Nie ma czucia w obrębie nerwu podoczodołowego.
W złam aniach, w skutek rozerw ania, stw ierdza się częściowe ograniczenie rucho­
mości oka, z podwójnym widzeniem, w skutek zakleszczenia mięśnia prostego dol­
nego lub mięśnia skośnego.
R ozpoznanie: opiera się na wywiadzie, co do rodzaju i kierunku urazu, oglądaniu,
oburęcznym badaniu palpacyjnym , co pozwala wykazać asymetrię szkieletu twarzy,
załam anie ściany oczodołu lub ograniczenie ruchom ości żuchwy (patrz ryc. 2.49).
Radiografia zatok przynosowych, poza zwykłymi projekcjami, obejm uje specjalne
projekcje łuku jarzm ow ego oraz tomogramy. Należy wykonać badanie okulistyczne.

Częste są złam ania złożone, obejmujące, dzielącą się w trzech kierunkach, kość
jarzm ow ą, wraz z lukiem jarzm ow ym oraz brzegiem i dnem oczodołu (boczne zła­
m anie środka tw arzy). M ogą również występować odosobnione złam ania dna
oczodołu z rozerw ania o raz luku jarzm ow ego. Z łam ania kości jarzm ow ej i oczodo­
łu m ogą także być częścią cięższycli złam ań środkowej części twarzy lub złam ań
czołow o-podstaw nych. Prawie zawsze zajęta jest zatoka szczękowa (ryc. 2.49b). M e­
chanizm złam ania zwykle polega na tępym uderzeniu bocznej części twarzy pięścią,
Uw aga Z łam ania kości ja rzm ow e j są w zg lęd nie częste, ale na początku są rów nie czę­
sto niedostrzegane, z pow odu obrzm ienia tkanek m iękkich policzka i bocznej części tw a ­
rzy i z te g o pow odu są rozpoznawane późno, po zestaleniu się kości w n ie p ra w id ło w ym
położeniu. N aw et w e w zg lęd nie lekkim urazie środkow ej trzeciej części twarzy, od przo­
du, czy od boku, asym etria szkieletu tw arzy lub schodek w ścianie oczodołu, czy też
utrata czucia w obrębie n e rw u po doczodołow ego, po w in ny zawsze być zbadane obu-
ręcznie w celu porów nan ia obu stron. ;
 2 70 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz
_ i ^
Ryc. 2.5 0 a i b Postępow anie w typ o w ym złam aniu kości ja rzm ow e j, a. Nacięcie tkanki
m iękkiej, które pozw ala na nastaw ienie fra g m e n tó w i ich ustaw ienie oraz dostęp w celu
podniesienia; b. Stan po nastaw ieniu i drutow aniu.
Leczenie: jest kilka dostępnych m etod operacyjnych nastawiania i unieruchomiania
złam ań kości jarzm ow ej (ryc, 2.50a i b).
1. Z dojścia przez przedsionek jam y ustnej i zatokę szczękową,
2. Z dojścia przez okolicę skroniową,
3. Z dojścia bezpośredniego poprzez tkanki miękkie.
Z astosow anie skojarzonych m etod nastaw iania i unieruchom ienia, ja k np. przy po­
mocy haka jednozębnego, drutow ania itp. zależy od rodzaju i ciężkości złamania.
U nieruchom ienie zew nętrzne w złam aniach kości jarzm ow ej, zwykle nie jest ko­
nieczne. W razie uraty czucia w obrębie nerwu podoczodolow ego należy nerw od­
słonić i odbarczyć.
O d o so b n io n e z ła m a n ie z ro ze rw a n ia
Spow odow ane jest silą skierow aną na zaw artość oczodołu przez uderzenie pięścią,
piłką tenisow ą lub korkiem butelki szam pana itp. C ienka kostna ściana dna oczo­
dołu lamie się i zap ad a d o zatoki szczękowej (ryc. 2.51a). M oże to doprow adzić za­
kleszczenia zaw artości oczodołu (tkanki tłuszczowej, mięśni ocznych ja k np. prosty
dolny lub skośnego dolny) przez fragm enty kostne i do zapadnięcia się złamanego
dna oczodołu do zatoki szczękowej.
Objawy: zapadnięcie gaiki ocznej, podw ójne widzenie, ograniczenie ruchów oka,
które najlepiej ujaw nia się przy patrzeniu w górę i jest spow odowane zakleszcze­
niem dolnych m ięśni ocznych oraz zaburzenia czucia w obrębie nerwu podoczodo­
lowego.
R ozpoznanie: opiera się na badaniu radiologicznym , tom ogram ach i badaniu oku­
listycznym.
K liniczn e asp e kty c h o ró b 2 /1
Ryc. 2.51 a-c Z łam anie po uderzeniu, a. M echanizm : b. podpórka dna oczo do łu przez za­
tokę szczękową; c. unieruchom ienie przez oczodół z pokryciem ubytku.
Leczenie. Z atoka szczękowa musi być spraw dzona ja k najwcześniej (patrz str. 236).
Odłamy kostne odsłania się, a w ypadnięto części odprow adza na miejsce, ew entual­
nie z podparciem lub ustaleniem ubytku kostnego liofilizowaną o p o n ą tw ardą lub
chrząstką, lub czasowym w prowadzeniem plastikowej podpórki do zatoki szczęko­
wej (ryc. 2.51c). A lternatyw nym lub dodatkow ym sposobem jest dojście przez
oczodół przez nacięcie powieki i w prowadzenie liofilizowanej opony lub płytki sili­
konowej lub teflonowej w celu podparcia zawartości oczodołu (ryc. 2.51c). Jeżeli
złam anie zagoi się w nieprawidłowym położeniu, to wynikłe zapadnięcie gaiki
ocznej, może być napraw ione przez podparcie zawartości oczodołu im plantem , ra­
czej autogennym niż syntetycznym.
U raz c iś n ie n io w y z a to k p rzyno so w ych (b a ro trau m a )
Spowodowany jest poważną różnicą pomiędzy ciśnieniem powietrza w zatoce a otoczeniem,
jeżeli szybkie wyrównanie ciśnienia nie jest możliwe z. powodu nieprawidłowości anatomicz­
nych. Najczęściej dotknięci są lotnicy, nurkowie oraz skoczkowie spadochronowi.
Objawy: nagły, ciężki, przeszywający ból w okolicy zatok przynosowych, zwykle czołowej,
a rzadko szczękowej, w czasie i po chwilowej, znacznej różnicy ciśnienia. Wynikiem tego mo­
że być krwawienie z nosa lub zapalenie zatok przynosowych spowodowane ciężkim uszko­
dzeniem błony śluzowej dotkniętej zatoki.
Leczenie: środki obkurczające błonę śluzową nosa, leki objawowe, ewentualnie antybiotyki,
a jako sposób zapobiegawczy, operacja nosa i zatok przynosowych, tj. korekcja przegrody
nosa, konchotomia itp.
 2 72 2. Nos, za to ki przyn o so w e oraz twarz
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 273

U raz c zo ło w o -p o d s ta w n y p rze d n ie g o d o łu c za s zk i i o ko liczn ych zatolc

Rozdarcia opon mózgowych i uszkodzeni;! m ózgu, które m ogą być otw arte lub za­
Uraz okolicy czołowej i nasady nosa zwykle występuje w w ypad mknięte, często w ystępują w przednim dole czaszkowym (tabł. barw. 16b). Z akaże­
ku d r o g o w y m ,
a niekiedy w pracy. Powoduje złam anie, które przede wszystkim dotyczy górych nie wstępujące do jam y czaszki jest możliwe przez linię złam ania od strony nosa lub
- u ż y c z y górych za­
tok (czołowej,: sitowej
-!‘ ' oraz zatoki klinowej) i stąd przechodzi dół czasz­
zi na przedni dółc zatok przynosowych. M oże pow stać natychm iast po w ypadku (zakażenie wczesne)
kowy. Ew entualnie złam anie m oże dotyczyć
dotyczyć górnej części kości czołowej:
górnei części kniei — lub po latach (zakażenie późne), ja k o zapalenie opon albo ropień m ózgu (ryc. 2.38).
z uszkodzeniem opony twardej i stru k tu r wewnątrzczaszkowych a także przecho wraz
dzić stąd na zatoki przynosowe, -.....* ' • — ~ ł-- nhjawy. G łów nym nhinw em jest płynotok. wypadanie tkanki mózgowej z nosa lub
Z łam ania czołow o-podstaw ne w ystępują w 70% ffa ń y z e w ń ętrz n e j okolicy nosowo-czolowcj, rozległy krw iak twarzy, ew entualna
wszystkich złam ań podstaw y czaszki. Linie złam ań przedniego dołu czaszkowego
odma chirurgiczna, opadanie powiek z u tratą lub bez utraty w zroku oraz czołowa
są typowe, nosow o-podstaw nc, podobne do linii w złam aniach boczno-podstaw-
nych (p atrz str. i 19, ryc. 2.52a-d i 2.53). torbiel pow ietrzna mózgu.
Mogą być również objawy w strząśnienia lub stłuczenia mózgu, krw iak oczu je d n o ­
stronny lub obustronny, który nie jest oczywistym dow odem uszkodzenia czolowo-
podstawnego (patrz tabl. barw. 16a) i niekiedy m asyw ne krwawienie z gardła, jam y
ustnej i nosa. Płynotok jest oczyw istym objawem rozdarcia opony, ale rozdarcia
opony m ogą istnieć bez wypływania płynu m ózgowo-rdzeniowego przez nos. Ano-
sinia występuje u 75% chorych a także może występować uszkodzenie II nerwu
czaszkowego oraz rzadziej III, IV, V i VI. Uszkodzenia zew nętrznyclitkanek m ięk­
kich są niewielkie lub nawet nieobecne u 20% wszystkich chorych. C zasam i są obec­
ne objawy zagrażającego podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego, jak krwawienie,
zmiana tętna oraz jednostronne rozszerzenie lub sztywność źrenicy.
R ozpoznanie: opiera się na wywiadzie, rodzaju w ypadku, zdjęciach czaszki
Ryc. 2.52a-d Złamanie czołowo-podstawne. a. Złamanie wysokie (typ Eschera I). b. Zła­
manie środkowe (typ Eschera II). c. Złamanie głębokie (typ Eschera III), d. Złamanie oczo- w dwóch płaszczyznach, zdjęciach zatok przynosowych w kilku różnych projek­
dołowo-boczne (typ Eschera IV). cjach (potyliczno-bródkow ej, polyliczno-czolowej, osiowej i osiowej w nadm iernym
wyproście), tom ogram ach i T K .
D o w o d y w ypływania płynu m ózgow o-rdzeniow ego przez nos uzyskuje się na pod­
stawie dodatniej próby na glukozę i podniesionego poziom u białka w płynie w po­
rów naniu z wydzieliną nosa, izotopowej lokalizacji ubytku w oponie i ewentualnie
próby fluoryzującej.
Leczenie. N atychm iast po w yprow adzeniu chorego ze w strząsu, nalęży szeroko o d ­
słonić przedni dól czaszkowy i d o tk n iętą zatokę przynosow ą, aby umożliwić oczysz­
czenie i szczelne zam knięcie jam y wewnątrzczaszkowej, przez napraw ę opony tw ar­
dej. Zabiegu dokonuje się przez zatoki przynosowe. U szkodzone kości zatok przy­
nosowych nastaw ia się. ;
W yróżnia się następujące trzy g ru p y wskazań do interwencji operacyjnej:

Ryc. 2 .5 3 Typowe linie złamania przedniego ]. W skazania życiow e - interw encja operacyjna natychm iastow a:
odcinka podstawy czaszki. 1 - zatoka czołowa; Zagrażający życiu w zrost ciśnienia śródczaszkowego, spow odowany krw a­
2 - oczodół; 3 - zatoka sitowa; 4 - nerw wzro­ wieniem wewnątrzczaszkowym.
kowy; 5 - zatoka klinowa; 6 - zwój trójdzielny. • Zagrażające życiu krwawienie do zatok, nosogardla lub podstaw y czaszki.
2 74 2. Nos, zato ki p rz yn o so w e oraz tw arz
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 275

2. W skazaniu bezw arunkow e - ja k najszybsza interwencja operacyjna

Dowody uszkodzenia opony jak: wyciek płynu m ózgowo-rdzeniowego, tor­
biel pow ietrzna m ózgu,
• O tw arte uszkodzenie mózgu,
Wczesne lub późne pow ikłania śródczaszkowe, jak zapalenie opon mózgo­
w o-rdzeniow ych, ropień zew nątrzoponow y, ropień podoponow y lub ropień
mózgu,
• W klinow ane ciało obce, Ryc. 2 .5 4 Drogi dostępu do złam ań czotowo-
oczodołow ych. a - zew nątrzczaszkowe czołowo-
Powikłania oczodołowe,
oczodotowe, b - czolow o-zew nątrzoponow e ry-
• Z apalenie szpiku kości czołowej,
nochirurgiczne, c - czotow o-w ew nątrzoponow e
• Z łam anie wgłębiające z podejrzeniem rozdarcia opony twardej, neurochirurgiczne. 1 - opona tw arda: 2 - jam a
U szkodzenie nerwów czaszkowych w ym agające odbarczenia nosowa.
Uszkodzenia przeszywające
3. W skazania w zględne - interwencja operacyjna w czasie 1-2 tygodni
• Z łam ania uszkadzające zatokę czołową, błędnik sitowy lub zatokę klinową,
w które m oże być ew entualnie w ciągnięta opona tw arda,
• Z łam ania z wgnieceniem i złam ania z oczywistym przemieszczeniem odła­
mów, z podejrzeniem lub bez podejrzenia uszkodzenia opony twardej,
U szkodzenia zatok przynosowych z drążącym i ranam i tkanek miękkich,
Z akażenia zatok przynosow ych obecne w czasie doznaw anego urazu,
• Pourazow e zapalenie zatok przynosowych oraz torbiel śluzow o-ropna.
Celem leczenia operacyjnego jest szeroka odsłonięcie uszkodzonej o ko licy łącznie z oponą
twardą, zezwalające na usunięcie fragm entów i zaopatrzenie uszkodzonego mózgu o ra * pod­
stawy czaszki. Następnie zam yka się oponę powięzią lu b czepcem oraz zapewnia w olny od­
pływ do tknię te j zato ki przez w ykonanie jednego z typow ych zabiegów na zajętej zatoce. Ryc. 2.5 5 Oko i nos. 1 - gruczoł łzow y; 2 - w o ­
reczek łzo w y z przew odem łzow ym ; 3 - jama
Trzy typowe drogi dojścia operacyjnego schematycznie przedstawia rycina 2.54: a) czołowo- nosowa; 4 - m iejsce dla w ykonania zespolenia
oczodolow y (zewnątrzczaszkowy), b) przez zatokę czołową zew nątrzoponow o (dostęp ryno- woreczkow o-nosow ego; 5 - zatoka szczękowa.
logiezny-rynochirurgiczny) oraz c) przez zatokę czołową wew nątrzoponow y (dostęp neuro­
chirurgiczny).

W ybór postępow ania i kolejność kroków operacyjnych, u chorego z mnogimi zła­
m aniam i, zależy od poszczególnych przypadków i wspólnego zaplanow ania lecze­
nia przez neurochirurga, rynologa, chirurga szczękowego i ew entualnie okulisty
oraz chirurga ogólnego i traum alologa.
Pow ikłania: przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego, nawrotowe późne zapalenie
opon m ózgow o-rdzeniow ych, wczesny lub późny ropień mózgu, zapalenie szpiku
kości płaskich czaszki (patrz sir. 250), pow stanie torbieli śluzowej lub ropnej.
In n e m o ż liw e o b raże n ia s z k ie le tu tw a rz y
U szkodzenie nerw u tw arzow ego zostało om ów ione na sir. 165.
U szkodzenie u kładu Izowego (patrz ryc. 2.55) całkiem często jest skojarzone z uszkodzenia­
mi zatok i środkowej części twarzy. Jeśli to możliwe, to pow inno być zaopatrzone w tym sa­
m ym czasie co uszkodzenia zatok i twarzy. Jeżeli w ykonanie tego jest niemożliwe albo nie p o ­
w iodło się, to pow stanie zwężenie lub zupełna niedrożność woreczka Izowego lub przew odu
nosow o-lzowego (patrz labl. barw. 15c), w ym agające w ykonania zespolenia w oreczkowo-no­
sowego (p atrz ryc. 2.55) przez oftalm ochirurga lub rynochirurga.
276 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz
O bniżeniu żu c h w y i sta w u skroniow o-ż.uchw ow ego są prow adzone przez chirurga szczęko­
wego, który jest rów nież odpow iedzialny za przyw rócenie praw idłowego zgryzu.
G łó w n ym i objaw am i złam ania żu c h w y są: obrzm ienie dolnej części twarzy, nieprawidłowa
ruchom ość lub zniekształcenie żuchwy, nieprawidłow ości zgryzu, ból podczas ruchu, wgnie­
cenie lub skręcenie żuchw y o raz ew entualnie szczękościsk.
N ależy nat ychm iast udzielić pierw szej p o m o c y w złam aniach z rozkaw ałkow aniem , szczegól­
nie bródki i rozległą raną tkanek m iękkich. C horego należy zaintubow ać lub w ykonać tra­
cheotom ię, ze względu na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechow ych. O bfite krwa­
wienie musi być opanow ane, w razie konieczności, o p atru n k iem uciskowym . Powstałe ubyt­
ki tkanek m iękkich i blizny są zaopatryw ane zwykłymi sposobam i stosow anym i w chirurgii
plastyczno - odtw órczej.
W a d y w ro d zo n e i zn ie k s zta łc e n ia nosa
W a d y w ro d z o n e nosa
W życiu płodow ym tw arz powstaje z dziewięciu wyrostków. Rozwój jest złożony
tak, że w rodzone nieprawidłowości są względnie częste, nawet jeżeli są tylko nie­
wielkie. N iepraw idłow ości uniem ożliwiające życie, np. zu p ełn y brak nosa są niezwy­
kle rzadkie.
R ozszczep tw a rz y i nosa
Szczeliny skośne tw arzy nawet w postaci szczątkowej są tak rzadkie jak szczeliny poprzecz­
ne twarzy, w których kącik ust leży kolo skraw ka ucha, pow odując m akrostom ię.
Szczeliny śro d ko w e są częstsze i zazwyczaj tylko szczątkowe. R óżnią się zasięgiem rozległo­
ści od hyperteloryzm u z praw dziw ą środkow ą szczeliną twarzy, albo bez szczeliny lub z prze­
pukliną oponow o-m ózgow ą, albo bez przepukliny, do nosa psiego, Irąbkow cgo a nawet p o ­
dw ójnego.
Leczenie: operacja plastyczna.
R ozszczepy w a rg i, s zczęki i p o d n ieb ie n ia
Są względnie częste i d o ty k a ją 1%« ludzi białej rasy.
Leczenie: operacja odtw órcza, niekiedy w ieloetapow a z zabiegam i ortodontycznym i i protc-
zow aniem . P onadto m oże być niezbędna n auka wymowy. Plan leczenia p o d an o na sir. 373.
Rozszczep wargi i podniebienia stawia przed rynologicm szereg zad ań do w ykonania: po
pierwsze, napraw ę nieprawidłow ości nosa zew nętrznego ja k np. spłaszczonych skrzydełek
nosa i niepraw idłow ości w ew nątrz nosa np. przem ieszczonej przegrody; po drugie, leczenie
zaburzenia mowy, np. nosow anic o tw arte o różnym sto p n iu nasilenia; po trzecie usunięcie
prawie stałego zaburzenia drożności trąbki słuchowej prow adzącej do wysięku w jam ie bę­
benkowej lub przew lekłego zapalenia ucha środkowego.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 2 /7
P rz e to k i, t o r b ie le , t o r b ie le s k ó r z a s te i g le ja k i n o sa
P rzetoki śro d ko w e nosa, z których m oże w ydobyw ać się m ętna w ydzielina, zwykle kończą
się ślepo na poziom ie gtadzizny lub w okolicy silow o-przegrodow ej. Jest ona także p ra w d zi­
wa w rodzoną torbielą nosow ą, k tó ra leży w tym sam ym miejscu, ale również, m oże rosnąć
w przedsionku nosa lub w przegrodzie.
Torbiele skórzaste są bardziej powszechne. C zęsto zaw ierają wtosy i dodatkow e struktury,
jak w tręty ek toderm alne i leżą powyżej, poniżej lub w obrębie kości czołowej.
G lejaki są to guzy okolicy czołowej lub grzbietu i nasady nosa w linii pośrodkow ej i zaw iera­
ją litą tkan k ę glejową.
W szystkie wyżej w ym ienione nieprawidowości m uszą być usunięte chirurgicznie.
P rz e p u k lin a o p o n o w o -m ó z g o w a
P rzepukliny i torbiele oponow e m ożna spo tk ać w nosie i pom ylić z polipam i nosow ym i. M o ­
gą leżeć zew nątrznosow o i być zw iązane z kością czołow ą, sitow ą lub przegrodą nosa. Przy­
czyną jest niecałkow ite zaniknięcie otw oru cewy nerwowej w trzecim tygodniu życia p ło d o ­
wego i uraz.
R ozpoznanie: tom ografia, arterio g ralla i T K m ózgu.
Leczenie: usunięcie operacyjne, zam knięciu opony tw ardej oraz ew entualnie ostcoplastyczna
korekcja istniejącego hyperteloryzm u.
Z w ę ż e n ie i n ie d ro żn o ś ć n o zd rzy p rzed n ich
Zwykle jest w rodzone, ale m oże być nabyte, pourazow e lub po niszczącym zakażeniu.
Leczenie: chirurgia plastyczna.
Z w ę ż e n ie i n ied ro żn o ść n o zd rzy tyln ych
(patrz tabl. barw. 26b)
N iedrożność nozdrzy tylnych, kostna lub błoniasta, może być obustronna. Częściej
w ystępuje u dziewcząt. M ożliwe jest istnienie czynników dziedzicznych. Zaburzenie
to jest zwykle w rodzone, ale m oże być nabyte w wyniku urazu. M oże również wy­
stępow ać niepełna niedrożność, czyli zwężenie.
Objawy: przewlekły wyciek ropny z nosa, brak możności oddychania przez nos lub
kichania, oraz brak węchu.
Uw aga: O bustronna niedrożność nozdrzy tylnych u n o w o ro d k ó w jest zagrożeniem życia.
N iem ow lę je st niezdolne do oddychania przez usta w sposób w ystarczający, z pow odu
w yso kieg o położenia krtani, a także m usi polegać na oddychaniu przez nos w czasie
ssania pokarm u. D latego w obustronnej niedrożności nozdrzy tylnych istnieje niebezpie­
czeństw o bezdechu, sinicy, niedodm y p łu c i zachłystow ego zapalenia płuc. Sam oistne
żyw ienie je st trudn e lub niem ożliw e. cXu'-'.g>•(*•>•t ,u ,ć ' cx
 2 78 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e asp e kty c h o ró b 279

R ozpoznanie: zgłębnikow anie nosa, badanie endoskopow e nosa i części nosowej c cJ 1 \

\
gardła o raz badanie radiologiczne ze środkiem cieniującym wypełniającym nos
\
w pozycji leżącej. \

R ozpoznanie różnicow e: wykluczenie wszystkich nieprawidłowości powodujących

niedrożność nosa, szczególnie polipów, cial obcych, przepukliny oponowo-mózgo-
'1 i !i\ '' )
wej oraz nowotworów. - 4 f i
\ l ]|
L
KW / -
iv
Leczenie. W o b u stro n n ej niedrożności nozdrzy tylnych u now orodka: jeżeli dziec­ l \« '
j
ko jest zagrożone bezdechem , należy w ykonać intubację lub tnicheostom ięoraz za­ J r-n-L J
;
łożyć, dren. do. żyw ienia.-Podejm uje się natychm iast środki paliatywnie ja k np. prze­ /{ A 9 0 "-/
bicie przeszkody m echanicznie lub laserem, co najmniej po jednej stronie i zakfa7i^~ A . 105?

plastikow ą ru rkę w o tw arte nozdrze. W ym ienione zabiegi stosuje się w pierwszych Ryc. 2 .5 7 P roporcje praw idłow ej U X / 30“ / t
d ---------- —
twarzy i w ażn e kąty profilowe. V ./ / " ..............\
kilku tygodniach życia, dopóki dziecko nie nauczy się oddychać przez usta. O dra­
dza się w ykonanie ostatecznego zabiegu przed upływem pierwszego roku życia. Za­
bieg ostateczny w ykonuje się z dojścia przez podniebienie, szeroko odsłaniając za­
m ykającą płytkę, a następnie szeroko ją wycina a następnie odwraca piaty błony
Zaburzenia kształtu nosa m ogą wynikać ze zbyt dużych lub zbyt małych części
śluzowej do w ew nątrz w celu w ynablonkow ania otw artych nozdrzy. M ożna również
chrzęstnych lub kostnych szkieletu nosa wewnętrznego lub zew nętrznego lub nie­
przeprow adzić zabieg wewnąlrznosowo. W jednostronnej niedrożności zabieg moż­
prawidłowo ustawionych względem siebie lub otaczających struktur. Pewne p a ra ­
na odsunąć na później.
metry przedstaw ione na rycinie 2.57 wykorzystuje się do analizy zniekształceń na
Z a b u rz e n ia k s z t a łt u n o s a z e w n ę trz n e g o standardow ych fotografiach. U w zględnia się także niektóre kąty w zarysie twarzy
(ryc. 2.57).
N iepraw idłow ości kształtu nosa zew nętrznego (patrz ryc. 2.56a-e) często wymaga­
ją rynoplastyki zarów no ze względów estetycznych ja k i czynnościowych. P o d s ta w y r y n o p la s ty k i

Istnieją dwa w arunki rynoplastyki. Po pierwsze, zabieg ten powinien przywrócić

4
Ryc. 2.56a-e Różne typy n o sa. a. N os garbaty; b. N os siodełkow aty, c. O padający czubek
nosa; d. N os krótki; e. N os w ykrzywiony bocznie.
prawidłowy wygląd nosa tak, żeby harm onizow ał z resztą twarzy. Po drugie, czyn­
ność nosa i zatok przynosow ych z uwzględnieniem oddychania, węchu itd. musi być
utrzym ana, popraw iona i przyw rócona do stanu prawidłowego. Podwójny cel ope­
racji często wymaga popraw ienia nosa zew nętrznego i w ewnętrznego tj. p la sty k i
p rzegrody i nosa. Tego typu operacje powinny być wykonywane przez odpow ied­
nio wyszkolonego rynologa.
N ależy odróżniać operacje poprawiające od odtw órczych. W rynoplastyce k o re k ­
cyjnej, szczególnie w popraw ianiu rusztow ania nosa, wszystkie działania operacyj­
ne przeprow adza się od w ew nątrz nosa bez cięcia zewnętrznego.
Podstawowe kroki w rynoplastyce:
• Cięcie w p rzedsionku jam y nosowej,
• Podniesienie tkanek m iękkich pokryw ających szkielet nosa,
• W yodrębnienie, uruchom ienie i napraw ienie w szystkich części szkieletu,
• Połączenie uruchom ionych i napraw ionych części szkieletu w celu ukształtow ania przy­
jem nej stru k tu ry nosa i czynnościow o korzystnej jam y nosowej,
• U stalenie uruchom ionych i napraw ionych części szkieletu w pożądanym położeniu.
280 2. Nos, zatoki p rz yn o so w e oraz tw a rz K liniczn e asp e kty c h o ró b 281

W ady części chrzęstnej nosa polegają na niepraw idłow ościach k szta łtu g rzb ietu nosa, np.
zw isający czu b ek nosa, koniec nosa zbyt plaski, zbyt szeroki, zbyt rozdwojony, zbyt długi lub
zbyt krótki; skrzyd ełka nosa wiotkie, zbyt łukow ate lub niesym etryczne; słu p ek nosa za bar­
dzo w ystający lub wciągnięty, za gruby, za krótki i zbyt zgięty. C ały nos m oże być za długi,
za krótki ild.
Wady części k o stn ej nosa polegają na niepraw idłow ościach k ształtu grzb ietu nosa np. nos
garbaty, siodełkowaty, skrzywiony, szeroki lub wąski; nasady nosa; p rzeg ro d y nosa. Zazwy­
czaj napraw y w ym agają razem części k o stn a i chrzęstna.
Rynoplastyka rekonstrukcyjna dotyczy częściowego ubytku tkanek miękkich,
szkieletu nosa, lub całkowitej u traty nosa. Stosuje się miejscowe i odległe płaty, za­
leżnie od rodzaju i rozległości ubytku (ryc. 2.62a i b oraz 2.66a-c).
Nos g a rb a ty
Powstaje w skutek n ad m iaru części kostnej lub chrzęstnej szkieletu nosa. Zwykle nie
towarzyszy mu znaczne zaburzenie czynnościowe.
Leczenie: ry noplastyka z usunięciem garbu i zwężeniem grzbietu nosa. Zasady za­
biegu przedstaw iono na rycinie 2.58a-c.
Nos s io d e łk o w a ty
Często jest następstw em urazu, operacji lub zakażenia (np. kiłą, gruźlicą), ale m o­
że być wrodzony. Jest charakterystycznym ubytkiem części kostnej lub chrzęstnej
szkieletu piram idy nosa. Tow arzyszą mu często zaburzenia czynności.
Leczenie. W skazana jest rynoplastyka z wypełnieniem grzbietu nosa i ew entualnie
z podparciem .słupka. Zasady zabiegu przedstaw ia rycina 2.59a i b.
Nos s k rz y w io n y
Przeważnie m oże dotyczyć zarów no chrzęstnego, ja k i kostnego szkieletu nosa oraz
przegrody nosa. G łów ną przyczyną jest uraz, ale m oże istnieć od urodzenia. Z re­
guły pow oduje znaczne zaburzenie czynności nosa.
Leczenie. W ykonuje się septorynoplastykę z rów noczesną korekcją części szkieletu
nosa zew nętrznego oraz przegrody nosa. Zasady zabiegu są przedstaw ione na ryci­
nie 2.60a-c, a operacja przegrody na rycinie 2.43a-c.

Ryc. 2.5 9a i b Korekcja nosa

siodelko\4fetego. a. Ocena
w szczepu (1). b. W prow adze­
nie w szczepu. Drugi w szczep
został w p ro w a d zo n y do kolu-
meli (2) w celu podw yższe­
nia czubka nosa.

Ryc. 2.60a-c Korekcja skrzy­

Ryc. 2.58a-c Korekcja nosa garbatego, w io n e g o nosa. a. Przed ope­
a. Podskórne usunięcie garbu; b. Oste- racją. b. O steotom ie i usunię­
otom ia; c. w y n ik końcow y. cia. c. W y n ik końcow y.
 282 2. Nos. zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz
In n e z n ie k s z ta łc e n ia nosa
N os szero ki zwykle pow staje w wyniku urazu, szczególnie wtedy, kiedy leczenie na
początku było nieprawidłowe, natom iast nos wąski, d u ży lub dtugi jest wynikiem
wady w rodzonej. Należy spodziewać się zaburzenia czynności, zwłaszcza w przy­
padku nosa w ąskiego i pourazowego. Nos duży i nos długi spraw iają jedynie pro­
blemy estetyczne.
Leczenie: sep l o ryn op 1a s ty k a .
N ie p ra w id ło w o ś c i s k rz y d e łe k nosa
Skrzydełka nosa, które są tak słabe, że zapadają się podczas oddychania, albo są
zbyt w ypuklone, naprawia się przez w yprostow anie lub zmniejszenie chrząstki nosa
Podczas analizy estetycznej całej twarzy w odniesieniu do kształtu nosa, należy
uwzględnić prolil czoła i bródki. Czasam i należy w ykonać plastykę całego profilu
twarzy z w ypełnieniem lub zmniejszeniem czoła i bródki.
P o d s tw o w e za b ie g i p la s ty c zn o -o d tw ó rc ze g ło w y i szyi
U bytki tk a n k i m ię k k ie j i szkieletu g ło w y i szyi spow odow ane urazem, okaleczają­
cymi operacjam i n o w o tw o ró w oruz w adam i wrodzonym i, są względnie częste i wy-
rnagają operacji odtw órczej ze w zględów czynnościow ych, estetycznych i kosm e­
tycznych. W ymaga to szczególnych technik operacyjnych, a także dokładnej i pod­
stawowej wiedzy z zakresu złożonej anatom ii i fizjologii głowy i szyi. Z tych wzglę­
dów, operacje pow inny być wykonywane przez chirurgów, którzy są dobrze wyszko­
leni w tej dziedzinie i którzy są w stanie w ykonać rekonstrukcję z zachowaniem
czynności. len rodzaj m iejscow ej chirurgii plastycznej jest niezastąpiony w plano­
waniu rekonstrukcji przed operacją okaleczającą.
D ostępne są liczne sposoby operacyjne, ale m ożna je ograniczyć do kilku podstawow ych za­
sad, które m ożna m odyfikow ać i łączyć w zależności od rodzaju i miejsca ubytku. O dnosi się
to zarów ną do zaplanow ania cięciu ja k i zam knięcia oraz pielęgnacji rany.
U b y tk i tk a n k i m ię k k ie j mogą być zam ykane przy pom ocy licznych operacji, zależnie od
umiejscowienia i rozległości.
W olny przeszczep sk ó r n y o różnej grubości stosuje się w celu pokrycia ubytków pow ierz­
chownych Skóry i błony śluzowej w różnych miejscach.
Na rycinie 2.61 przedstaw ione są m etody klasyczne.
Płaty m iejscow e przygotow ane z tkanki bezpośrednio przyległej do ubytku mogą być natych­
m iast przesunięte lub o b ro co n e na miejsce ostatecznego położenia, ze względu na n ienaru­
szone krążenie. Z asad a przesuw ania jest przedstaw iona na rycinie 2.62a i b, natom iast o b ra­
cania na ryc. 2.63a i b.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 283
Pyc. 2 .6 1 R odzaje w olnych p rz e s z c z e p ó w
skórnych.
Przełożenie p ła tó w m oże być miejscowe, np. za pom ocą prostej lub w ielokrotnej p la styki „Z "
(,-yc. 2.64a i b). P laty przekładane, regionalne są to p ia ty uszypulow ane używane w różny
sposób, w celu zam knięcia dużych ubytków tkanek m iękkich. W śród wielu z nich są piat na-
lam ienno-piersiow y (ryc. 2.65a), szyjny boczny (ryc. 2.65b) oraz. skroniow y (ryc. 2.65c).
Rycina 2.66 ilustruje użycie piata ze skalpu do rekonstrukcji nosa.
Platy te są także używane do innych celów, np. do odtw orzenia gardła, policzka, jam y ustnej
oraz górnego odcinka przełyku.
Platy odlegle m ogą być przenoszone w kilku etapach z innych części ciała w celu w ypełnie­
nia ubytku. Klasycznym przykładem jest rurow aty piat uszypulow any. lypow e miejsce po­
brania dla tego typu piata pokazuje rycina 2.67.
Różne piaty m ięśniow o-skórne, tj. piersiowy większy, najszerszy grzbietu i m ostkow o-oboj-
czykowo-sutkowy należą do piatów dużych, obficie unaezynionyeh, składających się z m ię­
śni i skóry. M ogą być stosow ane z pełnym zaufaniem do pokryw ania dużych, w ielow arstw o­
wych ubytków policzka, dna jam y ustnej, przełyku itd.
Z aopatrzenie w krew, które jest istotne w gojeniu się dużych, złożonych piatów, m ożna za­
pewnić dzięki przenoszeniu ich z oddalonej części ciała do okolicy głowy i szyi, przy zasto­
sow aniu m ikrochirurgii. O dżyw iające naczynia krw ionośne zostają w ypreparow ane po wy­
tw orzeniu p iata, np. pachw inow ego a następnie zespolone z odpow iednim i naczyniam i miej­
scowymi, w miejscu przyjm ującym , za pom ocą szwów m ikronaczyniow ych.
U bytki stru k tu r złożonych tkanek m iękkich, jak części chrzęstne nosa, zwykle w ym agają re­
konstrukcji rusztow ania w celu przyw rócenia czynności oddechowej. Z ło żo n e przeszczepy
z m ałżowiny usznej są tu szczególnie przydatne, gdyż dostarczają trzech niezbędnych w arstw
(ryc. 2.68).
Rusztow anie kostne i ehrzęstne m oże być także uzupełniane im plantam i podskórnym i, w ce­
lu w ypełnienia ubytku tkanki miękkiej, wszczepem autogennąj lub hom ogennej chrząstki że­
b ra, grzebienia biodrow ego, powięzi itp, H om ogenny, biologiczny w szczep jest gotow y do
użycia w b anku tkanek. W razie konieczności m oże być zastosow ane, pod pewnymi w arun­
kam i, o bojętne tw orzyw o sztuczne, jak np. silikon.
Niekiedy, najbardziej odpow iednie m oże być w ypełnienie ubytku protezą, zam iast wykony­
w ania w ieloetapow ych, przedłużonych zabiegów odtw órczych, np. w całkow itym ubytku
m ałżowiny usznej lub zaw artości oczodołu.
284 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 285

•*iL
ii
/¿ /X p-f-f m -T
X-
l
X\7 7 J
/< / T
-rr Ryc. 2 .6 2 a i b Płaty przesuwane, a. Na­
cięcie z tró jką ta m i Burowa. b. Końcowy
w ynik.

/ a \
/x \
f.-T
(X X ■Ł > Ryc. 2.65a-c Płaty regionalne, a. Płat naram ienno-piersiow y (pole zaznaczone kolorem
r/ż :Z ;2 \ X ]+ i- ✓ VN czerw onym jest p łatem poszerzonym ), b. Płat szyjny boczny, c. Płat skroniowy.
a I

z ts >L
/( // 'X
' \h xyi ,
^ \ \ ^ ^ i f ^ c ' 2-63a i b Płaty obracane, a. Prosty
(ć i X. ob ró t. Pozostały ubytek je st po kryty za
' <X -I ' i ' V pom ocą w o ln e g o w szczepu skórnego.
^ b. Płat podw ójny.

B V

A Ryc. 2.66a-c O dtw orzenie nosa. a. Przygotowanie płata skalpu (2) z w szczepem po dp ie­
BX rającym zrąb (1). b. Płat sklepienia przyszyty, ubytek czoła po kryty rozszczepionym pła­
•X A te m skóry (3). Sklepienie po kryte tym czasow o gazą (4). c. Nos odtw orzony, a pozostała
B część płata sklepienia p o w ró ciła na sw oje miejsce.
>sB Ryc. 2.6 4 a i b Plastyka „Z", a. Prosta.
>K A
rs b. M noga.
 286 2. Nos, zatoki p r z y n o s o w e oraz tw arz Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 287

y /łó k n ia k k o s tn ie ją c y (dysplazja w łóknista)

Ryc. 2 .6 7 Zasady uszypułowane-
g o płata w kształcie rury. 1 - p|at
szyjny; 2 - p ła t piersiow y; 3 - płat
uszypułow any na przekroju pozio­
mym.
Występuje głównie w środkowej trzeciej części twarzy oraz na podstawie czaszki u dzieci i do­
rastającej młodzieży.
Objawy: je d n o stro n n e rozszerzenie szkieletu twarzy, bóle głowy i ew entualny ubytek pola wi­
dzenia o raz uszkodzenia innych nerw ów czaszkowych.
Rozpoznanie: radiografia wykazuje obecność wyraźnie cieniującego guza, wyrastającego
2 prawidłowej kości. Można również wykonać biopsję.
Leczenie: zwykle możliwe jest usunięcie częściowe.
B ro d a w c z a k i
Brodawczaki są rzadko spotykane w jam ach nosa i w zatokach przynosow ych. Ich znaczenie
jest szczególne, ze względu na skłonność do przem iany w now otw ór złośliwy (zwłaszcza bro­
dawczak odw rócony), oraz do nawrotów.
Objawy: niedrożność nosa i krwawienia; guz widoczny w rynoskopii.
Rozpoznanie: biopsja.
Leczenie. Ze względu na skłonność do zwyrodnienia złośliwego oraz tlo nawrotów, wskaza­
ne jest usunięcie operacyjne. Brodawczaki nie są promienioczule.

N aczyn iaki k rw io n o ś n e i c h ło n n e (w łosow ate lub jam iste)

Ryc. 2 .6 8 W szczep złożony z małżowiny
usznej w celu im plantacji do skrzydła nosa. Zwykle są wrodzone. W 90% objawiają się w pierwszym roku życia, a w 60% dotyczą pici
żeńskiej, Należą do najczęstszych guzów niezłośliwych u dzieci. Ze względu na możliwość sa­
moistnego ustąpienia, szczególnie w pierwszym roku życia, leczenie należy odłożyć, w miarę
możności, do 3-4 roku życia.
PJow o tw o ry nosa i z a to k przynosow ych Leczenie: chirurgiczne, ewentualnie laserem lub krioehirurgią. Naczyniaki są promienioczu­
le, ale korzystniejsze jest leczenie chirurgiczne, ponieważ radioterapia może uszkodzić wzrost
N o w o tw o ry n ie z ło ś liw e szkieletu twarzy i wywołać powstanie późnego raka.
N ow otw ory niezłośliwe są względnie rzadkie w nosie i zatokach przynosowych. Po­ G le ja k i
za now otw oram i rzadkim i są to kostniak, w lókniak kostniejący, brodawczak, na-
czyniak krw ionośny i chłonny, w lókniak i guz olbrzym iokom órkowy. Guzy te zostały opisane na str. 277

K o stn iak N a c z y n ia k o -w łó k n ia k części n o so w ej g ard ła

Najczęściej spotykany jest w zatoce czołowej i sitowej. Guz został opisany na str. 383.

Objawy: ból głowy i uczucie rozpierania w głowie. Z powodu zatrzymania odpływu, może
wystąpić zapalenie zatok albo powstać torbiel śluzowa. Może dojść do przemieszczenie oka,
a później do ewentualnych powikłań wewnątrzczaszkowych.
Rozpoznanie: badanie radiologiczne zatok przynosowych wykazuje uwapniony, dobrze od­
graniczony guz. Można również wykonać biopsję.
Leczenie: operacyjne usunięcie guza przez zatokę czołowa lub sitowie (patrz str. 238, 241).
N o w o tw o ry z ło ś liw e
Nos z e w n ę trz n y
Do nowotworów złośliwych nosa zewnętrznego zalicza się: rak p o d staw nokom ór-
kow y, rak p la sko n a b lo n ko w y i czerniak złośliwy. Rogow acenie starcze i skóra per-
gam inow ata barwnikowa zaliczane są do grupy stanów przedrukow ych. R ogow iak
288 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz
k o lc zy slo k o m ó rk o w y jest w rzeczywistości niezłośliwy, ale bardzo często jest trud­
ny do odróżnienia od raka plaskonablonkowego.
R a k podstaw n o k o m ó rk o w y (wrzód drążący)
j podstawnokomórkowy.
Rak podstaw nokom órkow y występuje w 86% w obrębie głowy: 26% na nosie, 19%
w okolicy czołowej lub skroniowej, 16% na policzku, 14% w oczodole, zwłaszcza
w kącie przyśrodkow ym oka, 11% na małżowinie usznej. R ak podstawnokom órko-
wy jest jednym z najczęstszych guzów złośliwych nosa zewnętrznego.
Objawy: początkow o pojawia się maty guzek, często z wgłębieniem w środku, po­
woli rosnący. Później ulega ow rzodzeniu i nacieka powierzchownie znajdującą się
pod nim tkankę. Nie ma szczególnego u p odobania do żadnej pici i zazwyczaj po
raz pierwszy pojawia się w 60-70 roku życia. W idoczna zm iana zew nętrzna ma zwy­
kle rozm iar mniejszy od 1 cm u 70% chorych, ale często obserwuje się rozlcgtę sze­
rzenie się do otaczającej tkanki, wobec czego guz może zajm ować obszar większy
niż 20 cm 2. Prawdziwy rak podstaw nokom órkow y nie daje przerzutów, a przemia­
na w raka plaskonablonkow ego jest bardzo rzadka. Jednakże zwyrodnienie złośli­
we m oże wystąpić w now otw orach poprzednio naprom ienionych lub nieradykalnie
wyciętych, dając bardzo agresyw ną zm ianę złośliwą, k tóra może rozsiewać się do
innych miejsc (np. płuc) drogą krw ionośną.
R ozpoznanie: najczęstszym umiejscowieniem jest środkowa część twarzy i małżowi­
na uszna. R ozpoznanie musi być potw ierdzone biopsją.
R ozpoznanie różnicow e: rak plaskonablonkow y i stany przedrukowe.
Leczenie: nu p o c zą tk u należy szeroko wyciąć z szerokim marginesem i natychm ia­
stowym odtw orzeniem . K riochirurgia lub laser m ogą być wskazane w m ałych zmia­
nach, ze względów kosmetycznych. In n y m i .sposobami leczenia są radioterapia
i chem iochirurgia M ohsa.
R okow anie: jest dobre pod w arunkiem , że pierw otne wycięcie było rozlegle, z histo­
logiczną kontrolą brzegów i natychm iastow ym dalszym ewentualnym wycięciem
w razie potrzeby. G uz nie daje przerzutów, pod w arunkiem , że nie ulegnie złośliwej
degeneracji.
R a k p lask o n ab lo n k o w y rogow aciejący
Jest drugim , co d o częstości w ystępow ania now otw orem , złośliwym nosa zewnętrz­
nego (labl. barw. lOd).
Objawy: zm iana zaczyna się od stanu przedrukowego lub jako grudkow ata, tw arda,
niegojąca się zm iana w skórze. N astępnie zaczyna gwałtownie rosnąć, wcześnie ule­
ga ow rzodzeniu i tworzy krater. Przerzuty w reginalnych węzłach chłonnych poja­
wiają się względnie wcześnie.
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 289
Rozpoznanie: najczęstszym um iejscowieniem jest dolna jedna trzecia twarzy. Roz­
poznanie potw ierdza biopsja.
R ozpoznanie różnicow e: stan przedrukowy, rogowiak kolczyslokom órkowy i rak
j
Leczenie. Jeżeli jest to możliwe, pierw otne leczenie pow inno polegać na rozległym
usunięciu guza, włączając podłoże kostne i chrzęslne. Jeżeli nie m a naw rotu, to ope­
rację odtw órczą wykonuje się po upływie jednego roku. D o innych m eto d leczenia
zalicza się radioterapię.
Rokow anie: pomyślne, jeżeli now otw ór został natychm iast usunięty z szerokim
marginesem.
Czerniak złośliwy
(tabl. barw. 17a i b)
Czerniak złośliwy, najczęstszy n o w o tw ó r sk ó ry występuje dw ukrotnie częściej u ko­
biet niż u mężczyzn. Szczyt w ystępowania znajduje się między 20 a 60 rokiem ży­
cia. W 10% czerniak złośliwy występuje w obrębie głowy i szyi na twarzy i skalpie.
Objawy: now otw ór często rośnie w znam ieniu barw nikowym , ale także może ro­
snąć w prawidłowej skórze.
Podejrzenie czerniaka złośliwego budzi zwiększenie powierzchni, wypuklenie oraz
pociemnienie znam ienia barwnikowego, z przyjęciem wyglądu jeżyny, tworzeniem się
satelitów w sąsiedztwie i powiększenie okolicznych wezlów chłonnych. Przybiera na­
stępujące postaci kliniczne: a) czerniak szerzący się powierzchownie (około 45%)); b)
złośliwa plam a barwnikowa soczewicowala (około 10%); c) postać akralna czerniaka
złośliwego (około 5%), k tó rą rzadko obserwuje się w obrębie głowy i szyi, d) postać
pierwotna guzowa czerniaka złośliwego (około 40%). N ajbardziej niekorzystnym ro­
dzajem czerniaka złośliwego jest guz, który rośnie głęboko i od początku daje prze­
rzuty, podczas gdy pozostałe początkowo rozprzestrzeniają się powierzchownie. Czę­
stym umiejscowieniem jest twarz, skalp i głowa lub ucho i szyja. Rzadko występuje
na nosie zewnętrznym, ale częściej na przednim odcinku przegrody nosa. Wówczas
objawia się krwawieniem z nosa, niedrożnością nosa i tworzeniem się strupów. Czer­
niak złośliwy może również występować w błonie śluzowej jam y ustnej i gardła.
R ozpoznanie: niezbędna jest konsultacja derm atologiczna. N ie p o w in n o pobierać
się wycinka, może to uczynnić szerzenie się now otw oru. W skazane jest całkowite
usunięcie guza z szerokim m arginesem zdrowej tkanki, natychm iast po powzięciu
przekonującego podejrzenia czerniaka złośliwego. M oże także występować czer­
niak złośliwy w postaci bezbarwnikowej. M ogą również występować liczne now o­
twory pigm entow ane, które nie są czerniakam i złośliwymi, ale w takich przypad­
kach ostateczne rozpoznanie bez biopsji jest bardzo trudne.
290 2. Nos, zatoki p rz y n o s o w e oraz twarz Kliniczne a s p e k ty c h o r ó b 291

R ozpoznanie różnicow e: czerniak młodzieńczy, brodawczak, ziarniniak leleangiek-
tatyczny, rak podstaw nokom órkow y pigm enlowany oraz znam ię błękitne.
Uwaga: należy za wszelką cenę unikać m anipulow ania przy czerniaku, tylko
tychm iast w ykonać operację usunięcia.
jyliejsce szerzenia się guzów złośliwych (tabl. barw. I2d, 17c, d). Z klinicznego
punktu widzenia, leczenie i rokowanie nowotworów może być klasyfikowane we­
dług trzech poziomów, określonych przez Sebileau oraz według płaszczyzny Oehn-
grena (ryc. 2.69a i b). Rokowanie pogarsza się gdy nowotwór schodzi z poziom u
1 do III. W len sam sposób nowotwory znajdujące się z przodu płaszczyzny Oehn-

Leczenie. Podstawą leczenia jest natychm iastowe i rozlegle wycięcie trójwymiarowe
z m akroskopow ym m arginesem 5 cm, co jed nak nie zawsze jest osiągalne w obrębie
twarzy. Brzegi rany powinny być spraw dzone mrożonym i wycinkami i dalsze wyci­
nanie podjęte w razie potrzeby. Ubytki powinny być natychm iast wypełnione za po­
m ocą przem ieszczanych piatów lub wolnych przeszczepów skóry. W skazane jest
w ykonanie operacji doszczętnej węzłów chłonnych szyjnych, przynajmniijj w przy­
padkach z w ysokim ryzykiem czerniaka złośliwego głowy i szyi. Celowość lej ope­
racji jest jednak kontrow ersyjna, ponieważ, niekiedy dochodzi do gwałtownych, sze­
rokich przerzutów. Leczeniem w spom agającym jest im m unoterapia, chemioterapia
lub endolim latyczna terapia radioizotopow a prow adzona przez derm atologa lub
radioterapeutę. Nie uzyskano przekonywających dowodów korzystnego działania
radioterapii konw encjonalnej, im m unoterapii prątkiem CalnieUe-Guerin (BCG)
ora/, powszechnie stosowanej chem ioterapii.
R okow anie: zależy od wczesnego rozpoznania i jest określane głębokością nacieka­
nia według skali C larka oraz obecnością lub nieobecnością przerzutów. W odpo­
wiednio wcześnie w ykonanej operacji w stadium 1, 5-letnie przeżycia wynoszą 70%,
a w stadium 11 są o 30-40% niższe. Złe rokowanie mniej zależy od powierzchownej
rozległości zm iany niż. od jej całkowitej grubości, głębokości i szerzenia się przerzu­
tów. G łębokość naciekania w ynosząca 0,76 mm wyznacza granicę między czernia­
kiem o w ysokim i niskim zagrożeniu.
grena lepiej rokują (70% 3-letnich przeżyć), niż nowotwory z tylu (30% 3-letnich
przeżyć). K ierunek szerzenia się nowotworów zależy od ich pierw otnego umiejsco­
wienia, co obrazuje rycina 2.70. O koło 60% powstaje z zatoki szczękowej, 20% z ja ­
my nosowej, 15% z zatoki sitowej, 4% z wejścia do jam y nosowej i około 1% z zato­
ki czołowej i klinowej.
Objawy guzów złośliwych nosa i zatok przynosowych. Guzy jam y nosowej często
przez długi czas są klinicznie bezobjawowe i dlatego wczesne rozpoznanie jest trudne.
Podejrzanymi objaw am i, zwłaszcza u osób powyżej 50 roku życia są jednostronne
zaburzenia drożności nosa, jednostronny przewlekły wyciek z nosa, krwista wydzie­
lina z nosa, cuchnąca wydzielina, osłabienie lub utrata czucia jednej z gałęzi nerwu
trójdzielnego, obrzęk policzka lub kąta przyśrodkowego oka, uczucie rozpierania
w głowie lub twarzy oraz uczucie pełności w nosie. Znaczny ból głowy występuje tyl­
ko w późniejszych okresach, kiedy guz rozszerzy się na oponę twardą, powodując
bóle oporne na leczenie. Objawami naciekania sąsiadującej tkanki są ograniczenie
ruchomości gaiki ocznej, przemieszczenie gaiki ocznej lub opadnięcie powieki,
obrzmienie tkanek miękkich kąta przyśrodkowego oka, powiek, policzka, podnie­
bienia, wyrostka zębodolowego, w ypadanie zębów, zaburzenia żucia, porażenia ner­
wów czaszkowych, łzawienie oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

IV!os i z a to k i p rz y n o s o w e

Najczęściej spotykanym i guzami jam y nosowej i zatok przynosowych są ra k pła-

sk o n a b io n k o w y , oblak i rak gruczołow y.
G u zy m ezenchym alne, ja k mięsak w rzeeionow ato-kom órkowy, m ięsak okrąglo-ko-
mórkowy, chrzęstniakom ięsak, kostniakom ięsak oraz chloniak złośliwy są rzadkie.
N ow otw ory złośliwe w zrastające w jam ie nosowej lub zatokach przynosowych sta­
nowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Histologicznie, względna
zapadalność przedstaw ia się następująco: rak plaskonablonkow y około 57%; rak
gruczołowy i postaci podobne około 18%; raki niezróżnicowane około 10% i guzy
m ezenchym alne (chloniak złośliwy, mięsak i czerniak) około 15%,
U dzieci ziarniniak kw aso ch lo n n y (hisliocytozii A') oraz m ięśniakom ięsak p rą żko ­
w any są względnie częste (patrz sir. 136). Ryc. 2.69a i b Położenie guza. a. Poziomy S ebileau. b. Płaszczyzna O ehngrena.
 292 2. Nos, zatoki p r z y n o s o w e oraz twarz
^Radioterapia’: m o że być zastosow ana ja k o leczenie sam odzielne, przedoperacyjne
Ryc. 2 .7 0 Typow e kierunki rozprzestrzeniania
się gu zów nosa i zatok przynosowych.
R ozpoznanie: opiera się na wywiadzie o raz oglądaniu, badaniu palpacyjnym jam y
ustnej, nosa i gardła środkow ego.M ożna w ykonać badanie endoskopow e oraz ba­
danie radiologiczne zatok przynosow ych i podstaw y czaszki w projekcji osiowej.
W skazuje ono na rozlegle zacienienie niszczące i zam azujące prawidłowe zarysy ko­
ści. W ykonuje się także T K głowy a chory powinien być zbadany przez neurologa
i okulistę. W razie porzeby pobiera się, po otw arciu zatoki, m ateriał do badania hi­
stologicznego. Jeżeli podejrzew a się naciekanie podstaw y czaszki, należy wykonać
angiografię i badanie płynu m ózgowo-rdzeniowego. N ależy poszukiw ać przerzutów
w regionalnych w ęzłach chłonnych o raz przerzutów odległych w płucach, kości,
mózgu i wątrobie.
R ozpoznanie różnicow e: zakażenie zatok przynosowych w raz z pow ikłaniam i oraz
now otw ory niezłośliwe.
System T N M stosuje się dla ustalenia studium zaaw ansow ania w celu określenia le­
czenia i rokow ania o raz zapisu i analizy danych (tab. 2.12).
Z as a d y le c ze n ia n o w o tw o ró w zło ś liw y c h nosa i z a to k
Istnieją trzy m etody leczenia: 1) operacja, 2) radioterapia, 3) chem ioterapia (leki cy­
tostatyczne, w razie potrzeby stosow ane dotętniczo)
W szczególnych przypad k ach m ożna zastosow ać kom binacje tych m etod.
Leczenie fchirurgiczne: stosow ane są trzy standardow e m etody usuw ania nowotwo-
ru ^ J ))częściowe usunięcie szczęki, w razie konieczności z w yrostkiem czołowym
Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 293
szczęki (. 2) bałkowite usuniecie szczcki/3) Wyluszczenie oczodołu w czasie operacji
j) lub 2). Zasady przedstaw ia rycina 2.71a-c. W ybór operacji zależy od rodzaju,
umiejscowienia i wym iaru now otw oru.
Zabieg operacy jny musi być prawie zawsze rozległy i dlatego niezbędne jest w tórne
odtworzenie lub zaopatrzenie w protezę, celem pokrycia ubytków zewnętrznych
i wewnętrznych oraz w podniebieniu.
Tylko 15-20% spośród tych chorych ma przerzuty do węzłów chłonnych, a tylko
u 5% w ystępują przerzuty krw ionośne. D oszczętną operację węzłów chłonnych szyi
wykonuje się zwykle tylko w przypadku palpacyjnych przerzutów lub niektórych
innych sytuacjach onkologicznych.
lub pooperacyjne. Odsetki przeżyć po sam odzielnej radioterapii w raku płaskona-
bionkowym jam y nosa i zatok nic są tak dobre ja k po chirurgii zależnie od stopnia
zaawansowania i umiejscowienia now otw oru. Z tego względu radioterapia jest za­
rezerwowana dla bardzo radioczulych now otworów np. guzów m ezenchymalnych,
oraz nowotworów nieoperacyjnych. We wszystkich innych now otw orach, w skazana
jest|chirurgia skojarzona z radioterapii}, ewuitu dnie w sparta chem ioterpią.;Lecze­
nie operacyjne pow inno, z zasady poprzedzać radioterpię, ale radioterapia przed-
operacyjna m oże być stosow ana w bardzo dużych guzach. Praktykow ane jest rów­
nież leczenie; skojarzone typu „sandw ich“ tj. pól daw ki prom ieniow ania, następnie
operacja a druga połow a dawki prom ieniow ani i po r peracji. R adioterapia zwykle
polega na stosow aniu kobaltu 60 lub terapii wysokowollażowej (np. B etatrón) w ce­
lu p o d an ia dawki 6000 radów (60 G y) na guz. R adioterapia może być leczeniem
z w yboru niektórych m ałych guzów nosa zew nętrznego bez naciekania jego ruszto­
wania. '}! , ,
I *U |-> Í . / ¡ %
k
Ryc. 2 .7 1 a -c R esekcje szczęki, a. resekcja częściow a; b. R esekcja całkow ita; c. R esekcja
całk o w ita z w y łuszczeniem zaw artości oczodołu.
 294
Tabela 2 .1 2 Klasyfikacja TNM szczęki i nosa

N os ze w n ę trzn y T1 = guz 2 cm lub m niej w największym wym iarze, ściśle pow ierzchniow y lub egzofityczny

2.
T2 = guz większy niż 2 cm, ale nie w ięcej niż 5 cm w największym w ym iarze lub z

Nos, zatoki przynosowe

m inim alnym naciekaniem skóry, niezależnie od w ym iaru

T 3 = guz większy niż 5 cm w największym wym iarze, z głębokim naciekaniem skóry,

niezależnie od w ym iaru

T4 = guz z rozprzestrzenianiem się do innych struktur, takich jak chrząstki, mięśnie lub kości

Jam a no so w a obejm uje następujące umiejscowienia:

oraz twarz
1 - Strop nosa i m ałżow inę nosową górną
2 - Boczną i nosow ą ścianę z m ałżowiną nosową dolną i środkow ą
3 - Przegrodę nosa >
4 - Dno ja m y nosow ej

Zatoki p rzyn o so w e górne obejm ują następujące przestrzenie:

1 - Zatoka czołowa T| = guz zajmuje jedno um iejscowienie

2 - Zatoka sitowa
3 - Zatoka klinow a T2 = guz zajmuje jedną okolicę
4 - Kąt szczękowo-sitowy
T3 = guz rozprzestrzenia się poza granice jednej okolicy

T4 = guz zajmuje w ięcej niż jedną sąsiadującą okolicę lub rozszerza się poza granice narządu,
zajmuje skórę, podstaw ę czaszki, część nosową gardła itd.

Zatoka szczękowa obejm uje następujące um iejscowienia:

1 - Górne Okolice sąsiadujące są następujące:

2 - Dolne ,. .
3 - Przyśrodkowe Jama ustna z P°dn,ebien,em
4 -Boczne 0czodół

N=przerzuty do regionalnych NQ = nie stwierdza się

w ę z łó w chłon nych
(p o ró w n a j s tr. 5 1 1 ) N 1 = jednostronne w ę zły - ruchom e

N2 = ruchome w ęzły po przeciwnej stronie lub obustronne

N3 = węzły nieruchom e

M = przerzuty odległe M Q = nie stwierdza się

_

M i = obecne
Kliniczne

Stadium zaawansow ania (porów naj też ryc. 6.18)

Stadium l M0
T1 No
aspekty

Stadium II N0 M0
t2

T3 lub T4 N0 M0
Stadium III
chorób

każde T N 1 lub N2 M0

każde T n3 M0
Stadium IV
każde T każde N M-,
295
296 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz
C hem ioterapia. C hem ioterapia nada! nie m a dotychczas jeszcze ustalonej roli jako
leczenie pierw otne now otw orów złośliwych nabłonkow ych twarzy, nosa i zatok
przynosow ych, szczególnie w odniesieniu do wyników odległych. Jest użyteczna ja­
ko leczenie paliatyw ne nowotworów nieoperacyjnych.
R okow anie: przy zastosow aniu odpow iedniego leczenia m ożna osiągnąć 30% do
40% przeżyć pięcioletnich. W ym ienione liczby są ogólne i m ogą być wyższe lub niż­
sze w zależności od licznych czynników onkologicznych. K orzystne wyniki leczenia,
czyli 5-letnie okresy przeżycia uzyskuje się w 30-40%. O siągane wyniki leczenia mo­
gą być lepsze lub gorsze w zależności od wielu czynników onkologicznych.
297
3. Jama ustna i gardło
A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Podstaw y a n a to m ii
J am a u stn a
Jama ustna jest ograniczona od przodu przez wargi, od tylu przez luki podriiebien-
ne przednie, od dołu przez dno jam y ustnej, od góry zaś przez podniebienie tw arde
i miękkie. Łączy się z gardłem środkow ym przez luki podniebienne przednie
(ryc. 3.1). Ł uki podniebienne i nasada języka tw orzą cieśń gardła. Jam ę ustną dzie­
li górny i dolny wyrostek zębodolow y w raz z zębam i na dwie części: przedsionek j a ­
m y ustnej, leżący między w argą i policzkiem z jednej strony a zębam i i wyrostkiem
zębodolow ym z drugiej, oraz ja m ę ustną właściwą, ograniczoną od zew nątrz przez
wyrostki zębodolow e z zębami.
P rzedsionek ja m y ustnej mu bezpośrednie połączenie z jam ą ustną właściwą po obu stronach
pom iędzy ram ieniem w stępującym żuchw y a ostatnim zębem trzonow ym , nawet jeśli zęby są
w zwarciu.
M a to praktyczne znaczenie np. przy zdrulow aniu szczęki z żuchw ą, poniew aż dzięki tem u
połączeniu chory, przy zw artych zębach, może przyjm ow ać płynną dietę.
Ryc. 3.1 A na tom ia ja m y ustnej i gardła. 1 -
sklepienie części nosow ej gardła; 2 - ujście
ga rd ło w e trą b ki słuchow ej; 3 - podniebienie
m i$d<ie; 4 - m ig da łek podniebienny; 5 - dołek
zajęzykowy; 6 - nagłośnia; 7 - kość gnykowa;
8 - gardło dolne; 9 - dno ja m y ustnej.
 298 3. Jam a ustn a i g a rd ło
Ryc. 3.2a-c Język. a. Od góry. 1 - języczek; 2 - m igdałki p o d n ieb ien n e. b. U nerw ienie
czuciow e. I - n erw językow y ze stru n ą b ębenkow ą; II - n e rw językow o-gardłow y; III -
n erw błędny, c. P ow ierzchnia brzuszna języka i d n o jam y ustn ej. 1 - fałd podjęzykow y; 2
- m ięsko podjęzykow e; 3 - n e rw językowy; 4 - przew ód ślinianki p o dżuchw ow ej.
Kiedy usta są zam knięte, ję z y k wypełnia jam ę ustną prawie całkowicie. Obecność
niewielkiego ujem nego ciśnienia w jam ie ustnej pow oduje przyleganie języka do
podniebienia tw ardego i m iękkiego, utrzym ując w ten sposób zaniknięcie ust.
Rozróżnia się następujące części języka; wierzchołek, brzegi, trzon, nasadę, grzbiet
oraz pow ierzchnię dolną (ryc. 3.2a-c)
G rzbiet języka jest pokryty przekształconym nabłonkiem zawierającym brodawki
nitkow ate na w ierzchołku, brodawki grzybow ale na w ierzchołku i na brzegach,
brodaw ki liściaste na tylno-bocznej części i na grzbiecie, oraz brodaw ki okolone na
grzbiecie. G ran icą między trzonem i nasadą języka jest bruzda końcow a w kształ­
cie litery V z położonym pośrodkow o otw orem ślepym języka, który stanowi pozo­
stałość po przewodzie tarczowo-językowym.
N a nasadzie języka znajduje się m igdaiek ję zy k o w y , który m oże ulec zapaleniu lub
zropieniu z pow odu w klinow ania ciała obcego. W razie przerostu m oże być prze­
szkodą m echaniczną-podczas połykania. G ranicę nasady języka od dołu tworzy
krawędź nagłośni. D w a dołki zajęzykowe, leżące w kącie między nagłośnią i nasadą
języka, m ogą być trudne do obejrzenia, a tam m ogą znajdow ać się torbiele, ciała
obce i now otw ory złośliwe. U nieprzytom nych chorych, leżących na plecach lub
u chorych, u których wykonuje się znieczulenie ogólne bez intubacji, nasada języka
m oże o p ad ać d o tylu i blokow ać wejście do k rtan i i razem z nagłośnią doprow adzić
do niedrożności oddechow ej. Z apobiega się tem u przez wyciągnięcie język^i do
przodu i stw orzenie ustno-gardłow ej drogi oddechowej.
A n a t o m i a i fizjologia s t o s o w a n a 299
Ryc. 3 .3 M ięśnie języka i gardła. 1 - w yro­
stek rylcowaty; 2 - m ięsień rylcowo-gnyko-
wy; 3 - m ięsień rylcowo-językowy; 4 - m ię­
sień dw ubrzuścow y; 5 - m ięsień bródkow o-
językowy; 6 - m ięsień gnykowo-językowy;
7 - m ięsień bródkow o-gnykow y; 8 - kość
gnykowa; 9 - m ięsień pierścienno-tarczow y;
10 - trójkąt Killiana; 11 - część dolna m ię­
śnia p ierścienno-gardłow ego; 12 - przełyk.
U kład um ięśnienia języka zapew nia mu doskonalą ruchom ość. M ożna rozróżnić dwie grupy
mięśni: do pierwszej należą te mięśnie, k tó re nie m ają przyczepów do kości i poruszają się
sw obodnie w trzonie języka, tj. mięśnie podłużne, poprzeczny, górny i dolny oraz mięśnie
pionowe; do drugiej należą mięśnie, które m ają stale przyczepy ij. mięsień rylcowo-językowy,
bródkowo-językowy, gnykowo-językowy i podniebienno-ję/.ykow y (ryc. 3.3, 3.15a i b).
D n o ja m y ustnej utw orzone jest głównie przez m ięsień żuchwowo-gnykowy, który
rozciąga się pom iędzy żuchw ą w kształcie litery „ U “ , na podobieństw o przepony,
a kością gnykową i szwem środkowym . N a powierzchni ustnej dna jam y ustnej,
przy uniesionym czubku języka, po obu stronach wędzidelka języka , m ożna zoba­
czyć fałd podjęzykowy i mięsko podjęzykowe (ryc. 3.2c).
W m ięsku podjęzykow ym i jego bezpośrednim sąsiedztwie leżą przewody w yprowadzające
ślinianki podżuchw ow ej, przew ód ślinianki podżuchwowej (przew ód W h arto n a) o raz śli­
n ian k a podjęzykow a i przew ód ślinianki podjęzykowe) (przew ód B artholina). Przewód wy­
prow adzający ślinianki p rzy usznej (przew ód S tcnsena) m a swoje ujście na policzku na w yso­
kości drugiego górnego zęba trzonow ego, natom iast ślinianki językowej przedniej (ślinianki
B landina) w okolicy fałdów strzępiastych na dolnej pow ierzchni języka (ryc. 3.2c)
Ż uchw a w chwili urodzenia, zbudow ana jest z dwóch oddzielnych kości, które zra­
stając się w pierwszym roku życia tworzą jed n ą kość. Rycina 3.4a przedstaw ia naj­
ważniejsze szczegóły anatom iczne i typowe miejsca złam ań. Trzecia gałąź nerwu
trójdzielnego biegnie przez trzon żuchwy w raz z naczyniam i krwionośnymi dopro-'
w adzającym i krew do zębów dolnych. Nerw żuchwowy wchodzi do żuchwy przez
o tw ó r żuchwowy, a opuszcza ją przez otw ór bródkowy.
 300 3. J a m a ustn a i g ard ło A n a t o m i a i fizjologia s t o s o w a n a 301

Ryc. 3 .4 a i b a. Ż uchw a z typ o w ym i liniam i złam ań. 1 - złam anie szyjki; 2 - złamanie
kąta żuch w y ; 3 - złam anie bródki; 4 - o tw ó r żuchw ow y; 5 - n e rw żuchw ow y, b. Staw
skroniow o-żuchw ow y i sąsiednie struktury. 6 - d ó ł środkow y czaszki; 7 - przewód słucho­
w y zewnętrzny; 8 - krążek staw ow y; 9 - głow a żuchw y; 10 - ślinianka przyuszna.

. Staw skroniowo-żuchwowy z klinicznego punktu widzenia jest bardzo istotny, ponieważ mo­
że być wciągnięty w choroby zębów, urazy kośćca twarzy i czaszki, choroby otologiezne,
a także uogólnione choroby stawów. Ponadto może też być powodem bólujłow y w zespole
....-G&stena. Rycina 3.4b przedstawia stosunki anatomiczne. Należy zwrócić uwagę na bliskie są­
siedztwo stawu skroniowo-żuchwowego i przewodu słuchowego zewnętrznego oraz wyrost­
ka sutkowatego, bocznej części podstawy czaszki, ślinianki przyusznej i bocznej ściany gar­
dła środkowego i górnego. Przyczyny szczękościsku podane są w tabeli 3.6.
Jam ę ustną wyściela n a b ło n ek w ielow arstw ow y płaski, nierogowaciejący, który jest
zgrubiały w takich miejscach ja k brzegi w yrostka zębodołow ego i podniebienia
twardego, gdzie zlewa się z okostną, tw orząc m ucoperiosteum . Podnablonkowe
skupiska tzw. małych gruczołów ślinowych są rozsiane w całej jam ie ustnej, częściej
w jednych, a rzadziej w innych okolicach (ryc. 7.2).
Unaczynienie. Tętnica szyjna zewnętrzna zaopatruje w krew język przez tętnicę językową,
dno jamy ustnej przez tętnicę podjęzykową, policzek przez tętnicę twarzową, pojjiuebieme
przez tętnicę gardłową wstępującą i tętnicę podniebienną zstępującą, odchodzącą odlętnicy'
szczękowej wewnętrznej. Krew żyIna odpływa żytami, o tych samych nazwach, do żyły twa­
rzowej, do splotu skrzydłowego żylnego i żyły szyjnej wewnętrznej. Istnieje także połączenie
z jątokaJaniisŁa. przez splot skrzydłowy ~ ' ~ ~
S p ływ ch ło n ki odbyw a się przez regionalne węzły podbródkow e, podżuchwowe
i przyuszne do łańcucha żyły szyjnej wewnętrznej. C h łonka z nasady języka i dna
jam y ustnej odpływ a na tę sam ą i na przeciw ną stro n ę (ryc. 3.5a i b). Jest to ważne'"
ze względu na przerzuty nowotworowe po przeciwnej stronie (patrz str. 485, 513
i nasi.).
Ryc. 3 .5 a i b Spływ chłonki z języka, a. Grupy w ęzłó w chłonnych. 1 - podbródkow e; 2 -
p o d żuchw ow e;3 - szyjne g ó rn e głębokie w raz z w ęzłam i chłonnym i g ó rn eg o kąta żylne­
g o (4). b. Przeciw stronny spływ chłonki z języka.
U nerw ienie. J ę zy k otrzym uje unerw ienie ruchow e z nerw u podjęzykow ego. U nerw ienie czu-
cio w e pochodzi z nerw u językow ego i nerw u biednego, kló ry unerw ia tylną część nasady ję ­
zyka. w ió k n a ^ m a k o \ v e ^ cluxlzą oT ń c r w u językow o-gardlow ego do nasady języka i od
struny b ę b e n k o w y V H nerw u czaszkow ego, k tóra tow arzyszy nerwowi językowemu aż do
dw óch trzecich p rzednich języka (ryc. jTZaTB).
D n o ja m y ustnej jest unerw ione ruchow o przez gałąź żuehw ow o-gnykow ą nerw u żuchw owe­
go, a czuciowo przez nerw trójdzielny. W łókna przyw spófczulnc, zaopatrujące czynność wy-
dzielniczą gruczołów ślinowych pochodzą ze struny bębenkowej i gałęzi zwoju podżuchw o-
wego. G ałązk i w spółczulne dla naczyń krw ionośnych gruczołów pochodzą ze zwoju szyjno-
tętniczcgo.
M ięśn ie żw a cze są unerw ione ruchow o za pośrednictw em gałęzi żuchwowej nerw u trójdziel­
nego, nato m iast mięsień policzkowy jest unerw iony przez nerw twarzowy.
Z ę b y szczęki są zaopatrzone czuciowo przez nerw szczękowy, a żuchw y przez nerw żuchw o­
wy. O ba te nerw y są odgałęzieniam i V nerw u czaszkowego.
S ta w skro n io w o -żu ch w o w y jest unerw iony przez gałąź uszno-skroniow ą nerw u żuchwowego.
 302 3. J a m a u s tn a i g a r d ła
Podniebienie miękkie unerwione jest ruchowo przez nerw językowo-gardtowy, błędny i tró'
dzielny oraz, prawdopodobnie, również przez twarzowy.
G a rd ło g ó rn e , ś ro d k o w e ¡ d o ln e
U osobników dorosłych g ardło jesl m rą m ięśniową o długości 12-13 cni, zwężająca
się od góry ku dołow i, p o k ry tą błoną śluzową i podzieloną na trzy części, z których
każda m a ujście z p rzodu (ryc. 3.6).
N osogurdlo ograniczone jest od góry przez podstaw ę czaszki, od dołu przez umow­
ną płaszczyznę przechodzącą przez podniebienie miękkie i otw iera się do jamy no­
sowej (tabl. barw. 24b). Najw ażniejszym i stru ktu ra m i anatom icznym i są: od przo­
d u nozdrza tylne, od góry d n o zatoki klinowej, z tylu i od góry tkanka adenoidal-
na, z boku gardłow e ujście trąbki słuchowej i chrzęstny wal trąbkowy, bezpośrednio
za którym znajduje się zachyłek Rosenmitllera i m igdalek trąbkowy, a od przodu
i dołu podniebienie miękkie. E m brionalna kaletka gardłowa (patrz ryc. 3.7), która
m oże przetrw ać na tylnej ścianie części nosowej gardła, wywołuje przewlekły stan
zapalny i zastój wydzieliny. Tylna ściana części nosowej gardła jest oddzielona od
kręgosłupa tw ardą powięzią przedkręgow ą, leżącą na m ięśniach długich głowy, głę­
bokich m ięśniach szyi i na łuku pierwszego kręgu szyjnego.
K ształt i szerokość części nosowej gardła w ykazuje daleko idące różnice osobowe.
Część nosow ą gard ła wyściela n abłonek oddechow y rzęsaty oraz wielowarstwowy
płaski z nabłonkiem przejściow ym na połączeniu z gardłem środkowym.
Ryc. 3 .6 Podział g ardła, ł - cz ę ść n o so w a gar­
dła (gardło górne); li - część u stn a g ard ła (gar­
dło środkow e); ill - c z ę ść krtaniow a g ard ła (gar­
dło dolne). Skrzyżow anie górnych dróg o d d e ­
1
chow ych ( ) i g ó rn e g o odcinka przew o d u p o ­
2
karm o w ego ( ). U m iejscow ienie kaletki g ard ło ­
w ej (3).
A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 303
(jurdło środkow e rozciąga się od poziom u wyżej opisanej płaszczyzny, przechodzą­
cej przez podniebienie miękkie, do górnej krawędzi nagłośni (patrz ryc. 3.7) i jest
Włączności z jam ą ustną poprzez cieśń gardła. Z najdują się w niej następujące waż­
ce struktury: ściana tylna, zawierająca powięź przedkręgow ą i trzony drugiego
i trzeciego kręgu szyjnego, ściana boczna, zaw ierającą migdalek podniebienny wraz
z przednim i tylnym lukiem gardłow ym i dół nadmigdalkowy, leżący ponad migdał-
kiem, między przednim a tylnym lukiem gardłowym ,
polki zajęzykowe (ryc. 3.1), nasada języka, przednia powierzchnia podniebienia
miękkiego i językowa powierzchnia nagłośni są zazwyczaj zaliczane do gardła środ­
kowego.
N abłonek wyścielający jest nierogowaciejącym nabłonkiem wielowarstwowym pła­
skim-
Gardło dolne rozciąga się od górnego brzegu nagłośni w dół aż do dolnej krawędzi /
chrząstki pierścieniowatej (patrz ryc. 3.6). Od przodu otwiera się do krtani. Po obu ,
stronach wejścia do krtani znajdują się lejkowate zachyłki gruszkowate. N astępują­
ce są ważne anatom iczne stru k tu ry i stosunki topograficzne: na przedniej ścianie
struktury brzeżne wlotu do krtani i tylna powierzchnia krtani; na bocznej ścianie
mięśnie zwieracze dolne i zachyłek gruszkowały, który jesl ograniczony przyśrodko- i
\vo fałdem nalewkowo-naglośniowym a bocznie wew nętrzną pow ierzchnią chrząsl- ;
ki tarczow alej i błony larczowo-gnykowej. W bezpośrednim sąsiedztwie gardła dol­
nego na wysokości krtani, przebiega tętnica szyjna wspólna, żyta szyjna wewnętrz­
na i nerw błędny. Tylna ściana gardła, oprócz mięśnia zwieracza gardła (patrz ni­
żej), składa się z powięzi przedkręgowej oraz trzonów kręgów szyjnych od trzecie­
go do szóstego. U dołu, część krtaniow a gardła otwiera się do przełyku a jej grani­
cą je st zwieracz górny przełyku. N abłonek wyścielający krtaniow ą część gardła jest
wielowarstwowy, plaski, nierogowaciejący.
Przewód mięśniowy całego gardła składa się z dwóch warstw o różnych czynnościach:
1. Warstwa mięśniowa(okrężna składająca się-z trzech zwieraczy gardlaf zwieracz górny przy­
czepiony, do jiojlslawy c/as/ki, {zwieracz środkowy'przyczepiony do kości gnykowej oraz
[zwieracz dolny przyczepiony do chrząstki pierścieniowatej (ryc. 3.3, 3.7). Na dolny brzeg
każdego z tych, lejkowatego kształtu mięśni, nakłada się mięsień położony niżej. Wszyst­
kie segmenty ląc/ą się ze soba z tylu ścięgnistym szwem środkowym.
Mięsicń(jjwieracz dolny ma szczególne znaczenie kliniczne. Dzieli się na górną część tarczo-
WQr.gardlflwą i dolną część pierśeieniowo-gandłową. Rycina 3.7 przedstawia, jak tylna ścia­
na części krtaniowej gardła, między włóknami skośnymi górnymi a włóknami poziomymi
dolnymi tworzy trójkątny rozstęp (trójkąt KiHktna). W tym słabym miejscu ściany części
krtaniowej gardła może rozwinąć się kieszonka gardłowo-przelykowa (uchyłek Zenkcra).
2. Unoszenie i obniżanie gardła odbywa się dzięki trzem parzystym mjęś.nii)m..pmmieniśęie.
wnikających z zewnątrz w ścianę gardła. Są to mięśnie-rylcowo-gardlowy, trąbkowo-gar-
 304 3. Ja m a u sin a i g a rd ło
Ryc. 3.7 M ięśnie gardła, a - zw ieracz górny,
b - zw ieracz środkowy, c - zw ieracz dolny.
1- m ięsień dw ubrzuścow y; 2 - m ięsień ryl-
cowo-gnykowy; 3 - m ięsień rylcowo-gardło-
wy; 4 - trójkąt Killiana; 5 - czę ść dolna mię­
śnia pierścienno-gardłow ego; 6 - przełyk.
dłowy i podniebienno-gardłowy. Mięśnie rylcowo-gnykowy i rylcowo-językowy również
biorą udział w unoszeniu gardła. Rzeczywisty mięsień podłużny nic znajduje się w gardle,
a zaczyna się w ustach przełyku. Zdolność gardła do przesuwania się na długości kilku
centymetrów wynika z istnienia przestrzeni powięziowych (przygardlowcj i pozagardło-
wej), wypełnionych luźną tkanką łączną (patrz str. 478). Znaczenie tych przestrzeni tkan­
kowych w szerzeniu się zakażenia zostało opisane na sir. 480 i przedstawione na rycinie
3.17a i b.
Unaczynienie gardła. U naczynienie tętnicze pochodzi z tętnicy gardłowej wstępu­
jącej, tętnicy podniebiennej wstępującej, m igdałkowych odgałęzień tętnicy tw arzo-_
wej, odgalęzień tętn icy szczęlów ej, ij. tętnicy p o d niebiennej zstępującej o raz odga-
łezień Je tn ic y językowej. W szystkie one o dchodzą od tętnicy szyjnej zewnętrznej.
K rew Ż y lin y przez żylę"tw arzow ą i splot skrzydłowy, jest odprow adzana do żyły
szyjnej wewnętrznej.
S p ływ c h lo n ki odbyw a się przez niestały węzeł chłonny pozagardłow y do głębokich
węzłów chłonnych szyjnych, bądź też bezpośrednio do nich. Z dolnej części gardła
chłonka spływa d o okołotchaw iczych węzłów chłonnych, przez co gardło uzyskuje
połączenie z układem chłonnym klatki piersiowej. Patrz także str. 485.
Unerwienie gardła. Poszczególne mięśnie gardłowe są unerwione ruchowo przez ga­
łęzie nerwu jęz.ykowo-tiardłowego, biednego, podiezykowego i twarzowego. G ardło
(gonię. odbiera w rażenia czuciowe za pośrednictwem nerwu szczękowego, który od­
chodzi od nerwu trójdzielnego, gardłó środkowe za pośrednictwem nerwu językowo-
gardłowego, zaś gardło(tlolnejia pośrednictwem nerwu błędnego (patrz str. 487).
A n a t o m i a i fizjologia s t o s o w a n a 305
U kład n afa ło n k o w o -c h ło n n y g a rd ła
n Termin „tkanka nabłonkow o-chtonna" sto su je się w celu podkreślenia ścisłej
Uwaga:
symbiozy ko m ó rek nabłonkow ych i chłonnych n a pow ierzchni błony śluzow ej.
Tkanka nabłonkow a i podnabłonkow a jest luźno ułożona, dzięki czemu kom órki
chłonne m ogą ją przenikać w dużej liczbie („nabłonek siatcczkowy“ ). U kład sia-
teczkowo-histiocytowy (R H S), częściej zwany układem sialeczkow o-śródbłonko-
wym (R ES; przyp. wyd.: wg W ielkiego Słow nika M edycznego PAN obow iązuje
obecnie nazw a „ układ m akro la g ó w “ ), w raz z kom órkam i spichrzow ym i, jest silnie
reprezentowany w tkance nablonkow o-chłonnej. Rycina 3.8 pokazuje zasadę, na
podstawie której zbudow ana jesł jednostka nablonkow o-chionna. Pojedyncze jed­
nostki tego rodzaju, sam otne grudki, znajdują się we wszystkich częściach błony
śluzowej. W nabłonku są również szeroko rozsiane limfocyty.
Przy wejściu do górnej drogi oddechow o-pokarm ow cj znajduje się pierścień Wal-
deyera, który jest dużym skupieniem tkanki nablonkow o-chłonnej. Te stru ktu ry
nnbionkow o-chlonnc zwane są m igdulkam i. M ożna odróżnić następujące migdal-
ki w kolejności od góry ku dołowi:
\ .M ig d a lekg a rd ło w y, czyli wyrośli! adenoidalne, leżące na .sklepieniu i tylnej ścia­
nie nosogardla,
2. M igdalek trąbkow y, który jest parzysty i leży wokół ujścia gardłowego trąbki słu­
chowej, w zachyłku gardłow ym (Rosenmiillcra),
3. Parzysty m igdalek podniebienny, położony między przednim i tylnym lukiem cie­
śli i gardła,
4. Pojedynczy m igdalek ję zy k o w y , leżący na nasadzie języka oraz niestale i mniej
wyraźne:
5. F ałdy trąbkow o-gardlow c, pasm a boczne, które biegną prawie pionow o na połą­
czeniu bocznej i tylnej ściany gardła środkowego i górnego,
6. Skupiska tkanki nablonkow o-chłonnej kieszonki krtaniow ej.
W odróżnieniu od węzłów chłonnych, struktury nabłonkow o-chłonne m ają jedynie
naczynia chłonne odprow adzające i nie m ają naczyń doprow adzających. Różnica
Ryc. 3 .8 Tkanka chłonno-nabłonkow a. 1 - nabłonek
płaski : 2 - n ab łonek siateczkow y; 3 - w ęzły chłon­
n e w tó rn e o jasnych śro d k ach z ciem nym p a se m m a­
łych lim focytów ; 4 - podstaw o w a tkanka limfoidalna;
5 - tętniczki i żyłki;6 - żyły zaw łośniczkow e.
 306 3. J a m a u s tn a i g a r d ło
Ryc. 3 .9 a i b Diagram: a. Migdal-
ka części n osow ej gardła, aderto-
idu i b. M igdałka podniebienne-
go. 1 - zato k a m igdałkow a;
2 - krypty m igdałkow e; 3 - ro­
pień kryptowy.
w patologii i fizjologii poszczególnych skupisk tkanki chłonnej opiera się na ich róż­
nej budowie. Rycina 3.9a i b przedstaw ia budowę m igdałka podniebieim ego oraz
w yrośli adenoidalnych.
D elikatna struktura m igdałka (patrz ryc. 3.8 oraz 3.9a i b) jest w zasadzie następująca: blaszki
tkanki miękkiej, czyli przegrody wyrastają z podstawowej otoczki iąeznolkankowej. Spełniają ro­
lę rusztowania, w którym biegną naczynia krw ionośne i chłonne oraz nerwy. Ta podobna do wa­
chlarza konstrukcja, znaczne powiększa czynną powierzchnię migdałka, ponieważ podtrzymuje
rzeczywisty miąższ nablonkowo-chlonny. Ocenia się, że powierzchnia nabłonkowa migdałka
potiniebiennego liczy do 300 cnr. W m igdalkach podnicbiennych czynna powierzchnia jest po­
grążona w błonie śluzowej, natom iast w wyroślach adenoidalnych wysta je ponad jej powierzch­
nię. Szerokie, płaskie nisze, otwierające się do jamy ustnej i powstałe wskutek wglobienia, zwane
są zatokam i; rozgałęzione szczeliny biegnące przez caty miąższ migadalka, nazywane są krypta­
mi. Rzeczywista tkan k a migdałkowa jest zgrupowaniem dużej liczby jednostek nablonkowo-
ehlonnych, opisanych powyżej (patrz ryc. 3.8). W kryptach zalegają zazwyczaj złogi komórkowe
i komórki okrągłe; ale także mogą się tam również znajdow ać bakterie i kolonie grzybów, zbior­
niki ropy oraz otorbione m ikroropnie (patrz opis przewlekłego zapalenia migdałków na str. 347
),
M igdalki pierścienia W akieyera są obecne w okresie płodow ym , lecz swą typow ą strukturę
przybierają, wraz, z w ęzłam i w tórnym i, w okresie p oporodow ym , tj. po bezpośrednim ze­
tknięciu się z czynnikam i chorobotw órczym i środow iska. O d pierw szego d o trzeciego roku
3
życia zaczynają się gw ałtow nie pow iększać, osiągając szczyt w wieku od do lat. 7
Na początku okresu dojrzew ania stopniow o zm niejszają się i p o d o b n ie jak reszta układu
chłonnego, z upływem lal zanikają.
Z a o p a trzenie tętnicze m igdałka gardłow ego pochodzi z różnych Odgałęzień tętnicy
„szyjnej zewnętrzngpM ętnicy tw arzow ej i (albo) tętnicy podniehiennej wstepttiacet~~
.letn icy gardłowej w stępującej, i tętnicy językowej oraz ew entualnie z bezpośrednich"”
galezi m ipdalkowych.
Ż y ły m igdałka gardłow ego zwykle odchodzą przez żyłę podniebienną do żyły tw a­
rzowej a dalej d o k ąta żylnego ja r z m ow o-tw arzow ego żyły szyjnej wewnętrznej. Ocfi~
pływ żylny biegnie także przez, splot szyjny skrzydłowy do żyły szyjnej wewnętrznej.
Ta droga stw arza m ożliwość szerzenia się zaToizenia z migdałków do zatoki jamistej
(ryc. 3 .17a i b oraz 3.19).
T A n a t o m i a i fizjologia s t o s o w a n a 307
podstaw y fizjo lo g ii i p ato fizjo lo g ii
W jam ie ustnej i w gardle mieści się kilka układów czynnościowych, takich jak
u]<iad żucia, potykanie, organy sm aku, pierścień nablonkowo-chlonny, trawienie
,vs!ępne oraz artykulacja. Ponadto droga oddechowa i pokarm ow a krzyżują się
również w tej okolicy (patrz ryc. 3.6). W ymaga to niezawodnego odruchow ego ukła­
du obronnego. Ważnym w arunkiem podstawowym jest dobrze działający w tej oko­
licy układ nerwowy autonom iczny i dowolny, a także błona śluzowa przystosow a­
na do podwójnej roli. W oddychaniu, ja m a ustna pełni tylko rolę pom ocniczą (patrz
str. 182): ciągle oddychanie przez, usta doprow adza do znacznego uszkodzenia miej­
scowego i m oże również wpływać na cale ciało (patrz str. 319). Typowe zaburzenia
czynnościowe uw arunkow ane w adam i unerwienia są zebrane w tabeli 3.7.
J e d z e n ie , p rz y g o to w a n ie k ę s a p o k a rm o w e g o , p o ły k a n ie
Prawidłowe żyw ienie wymaga prawidłowego działania aparatu żucia, zębów, mięśni
żwaczy i stawu żuchwowo-skroniowego. Czynność nerwów czaszkowych musi być
również, praw idłow a (tab. 3.7). P rzygotow anie kęsa pokarm ow ego służy zmniejsze­
niu jeg o rozm iarów dzięki żuciu, a także zwilżeniu śliną, która jest wydzielana
w ilości od 1 do 1,5 litra dziennie. Ślina nasm arow uje bionę śluzowa, umożliwiając
połknięcie pokarm u. P onadto enzymy, zawarte w ślinie (patrz tab. 7.3), dzięki czę­
ściowemu rozkładow i chem icznem u, przygotow ują pokarm do dalszego trawienia
w przew odzie pokarm ow ym .
Wyniki ilościowych i jakościowych zm ian w ślinie opisane są na stronie 538. O d p o ­
wiednie nawilżenie błony śluzowej jam y ustnej i gardła przez ślinę jest także nie­
zbędne dla prawidłowej mowy i prawidłowego sm aku (patrz, dyskusja o roli śliny na
str. 537).
E tapy a k t u p ołykania są jak następuje (patrz, także str. 458):
]. Przem ieszczenie kęsa pokarm ow ego do tylu w w yniku nacisku języka na podniebienie
tw arde i ślizgowe ułożenie się trzonu języka.
2. W yzwolenie o d ru ch u połykow ego, w chwili d o tarcia kęsa pokarm ow ego d o nasady języ­
ka. W szystkie otw ory nie zw iązane z przew odem pokarm ow ym zostają zam knięte:
a. Część nosow a gardła zostaje zam knięta dzięki uniesieniu lylno-górnym podniebienia
m iękkiego.
b. K rta ń zostaje przesunięta ku górze i do przodu pod nasadę języka przez skurcz, mię­
śni. N agłośnia kładzie się na wejściu do krtani.
c. N astępuje odruchow e zwarcie strun głosowych w tej samej fazie. Kęs pokarm ow y
prześlizguje się przez oba zachyłki gruszkow ale za wejście do krtani.
 308 3. J a m a ustn a i g a r d ło A n a to m ia i fizjo lo g ia sto s o w a n a ' 309

d. Kiedy kęs dociera d o g ardła dolnego, otw iera się wejście d o przełyku. D alej kęs po­
karm ow y jest przesuw any do przełyku przez skurcze poszczególnych części mięśni
zwieraczy gardła.
e. A utonom iczna peryslaltyka mięśni podłużnych i okrężnych przenosi kęs pokarm o­
wy przez przełyk d o zwieracza dolnego (w pustu) i do żołądka.
W przełyku m ożna w yróżnić p erystn ltykę pierwszego, drugiego i trzeciego rzędu. Pierwotna
peryslaltyka jest w yw ołana autom atycznie przez akt połykania. W tó rn a peryslaltyka po­
w staje w chwili rozciągnięcia ściany przełyku przez kęs pokarm ow y. P ery slalty k a trzeciego
rzędu jest objawem tow arzyszącym zaburzeniu organicznem u przełyku, np. idiopatycznernu
skurczowi przełyku, przełykowi starczem u itp. W tak im p rzy p ad k u fala perystaltyczna nie
przesuwa się, tylko stoi w miejscu.
Drogi nerwowe połykania są następujące:
• Drogi dośrodkow e zao p atru je druga gałąź V nerwu czaszkowego, o raz nerwy czaszkowe
[X i X.
• O środek leży w rdzeniu przedłużonym .
• Drogi odśrodkow e prow adzą nerwy czaszkowe X, IX i XII.
• Fnzu gardłow a i przełykowa nie znajdują się pod kontrolą woli.
Patofizjologa. Z am ykanie wejścia do krtani przez nagłośnię nie jest koniecznie nie­
Receptoram i czuciowymi sm aku są kubki smakowe leżące w brodaw kach okolo-
jiy c h. liściastych i grzvbow atvch języka oraz n a podniebieniu twardym , przednich
łiikąęh.ppdniebiennych, m igdalku, tylnej ścianie gardła, wejściu do przełyku oraz
na błonie .śluzowej policzka. Delikatne, rzęialc kom órki smakowe m uszą być zanu­
rzone w ślinie lub innych płynach w celu wywołania w rażenia sm aku. Rycina 3.10
przedstawia rozkład, na powierzchni języka, punktów rozpoznaw ania różnych ja ­
kościowo smaków. U nerw ienic(rauciow ó zao p atru ją obwodowo szczególnie dwa
nerwy:¡struna bębenkowa, odchodząca od V II nerw u czaszkowego i tow arzysząca
(nerwowi językow eim i)w ycho(JzącenitrzV n erwtjf czaszkowego oraz nerw językowo-
gardlowy^-wychodzący z IX nerwu czaszkowego.
G ranice an atom iczne pół zaopatryw anych przez poszczególne nerw y w ja m ie ustnej i gardle
1 20
nie są jeszcze w pełni uzgodnione, ale ogólnie przyjęto następujący podział (rye. . ). Przfidr
nia połow a język a jest unerw iona przez stru n ę bębenkow ą tej sam ej strony, poprzez nerw po- ~~J
średni, z, połączeniem synaptycznym w czuciowym zwoju kolanka. Tylna trzecia część języ-
ka oraz ściany g a rd ła środkow ego są unerwione, przez nc rw ję zykow o-gardłow y. 'Praw dopo­
dobnie również nerw błędny unerw ia czuciowo nagłośnię, w cjściello krtani, górną część
przełyku o raz p raw dopodobnie m ałą część w środku nasady języka. W rażenia sm akowe
z podniebienia m iękkiego są przekazyw ane nerw am i podniebiennym i, przez zwój skrzydło­
wej podniebienny, nerw skalisty większy, zwój kolanka i nerw pośredni do rdzenia przedłu­

zbędne do prawidłowego połykania. Chory, którego nagłośnia została usunięta, np. żonego.
podczas operacji now otw oru, zwykle uczy się połykać bez trudności. Jednak zaopa­ D otychczas jeszcze nie uzgodniono granicy m iędzy połam i unerw ionym i przez nerw języko­
trzenie w nerwy czuciowe gardła dolnego i wejścia do krtani przez gałąź nerwu wy i tow arzyszącą mu strunę bębenkow ą a przez nerw językowogardłowy.

krtaniow ego górnego nerw u błędnego musi pozostać nietknięte, ja k również zwie­ Reakcje odruchow e m ogą zm ieniać czucie sm aku, tak jak to jest w przypadku czu­
racza gardła, w celu odruchow ej obrony wejścia do krtani. Zw iększone napięcie lub cia węchu. D otyczą zm ian ilościowych i jakościow ych wydzielania śliny, w ytw arza­
skurcz m ięśnia pierścicnno-gardłow ego jest częstym zaburzeniem autonom icznym , nia soku żołądkow ego oraz oddziaływ ania na przebieg aktu połykania.
np. w nadczynności tarczycy lub zespole PIum m era-V insona. M oże to być przyczy­
n ą objaw u k u li, odczuw anego jako niepokój na poziom ie chrząstki pierścieniowa-
lej w czasie połykania łub prawdziwej d y sfa g ii(patrz lab. 3.7) i ew entualnie pow sta­
nia uchyłku gardłu dolnego.

Zaburzenia połykania m ogą również w ystąpić w porażeniach jednego łub więcej

nerwów czaszkowych, a szczególnie X, jak również IX i X II, które dotyczą jeżyka,
podniebienia m iękkiego i mięśni gardła.

Sm ak
Podstawowymi w rażeniam i smakowymi są: słodycz, sloność, kw aśność i gorycz.
W szystkie inne sm aki są mieszanymi odczuciam i, w które również jest włączony
zmysł węchu. Wiele potraw jest sm akowanych przez nerw węchowy! Czysto czucio­
we w łókna nerwowe języka i błony śluzowej jamy ustnej m ogą także być pobudza­
ne przez pokarm y kw aśne łub pikantne.
 310 3. j a m a ustn a i g ard ło
A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 311
Podstawy patofizjologii
Pitrageusja oznacza opaczne czucie sm aku i m oże być wynikiem zakażenia wirusowego.
K lasyfikacja zaburzeń sm a ku
fcnkogcusja oznacza nieprzyjemne czucie sm aku i występuje przeważnie w stwardnieniu mózgu.
U ipogeu.ya oznacza obniżenie czucia sm aku np. p o radioterapii lub w wieku starczym ( n r
DygeiLsia).
i • v j 11^*CS" Halucynacje sm a ko w e m ogą, p o n ad to w ystępow ać po nadużyciu leków, w psychozach i za­
burzeniach ośrodkow ego układu nerwowego.
ilipergeusja oznacza w zm ożenie czucia .smaku np. w neuralgii języfcowo-ga nilowej,
Zaburzenia sm aku w ystępują częściej niż się powszechnie uważa. Poza przyczyna­
A geusja oznacza brak czucia sm aku. M oże być częściowa w skutek uszkodzenia struny bę­ mi bezpośrednim i, pow ypadkowym i, zapalnym i, wirusowymi i jatrogennym i, mogą
benkowej, całkow ita spow odow ana truciznam i, lub w ybiórcza, jak np. w „ślepocie smako­
wej"' mi pew ne substancje. być wynikiem uszkodzeń neuronow ych, działania pewnych leków (patrz niżej), za ­
burzeń do krew nych i chorób z niedoboru. M ogą się różnić stopniem nasilenia i d o ­
tyczyć różnych jakości sm aku (patrz tab. 3.1). Zazwyczaj jest podniesiony próg, łj.
czynność smakowa jest obniżona. Zniesienie progu jest rzadkie, ale może wystąpić
ITabela 3.1 Zaburzenia smaku w mukowiscydozie. Zależność miedzy wszystkimi czterem a w rażeniam i sm akowy­
mi m oże być rozkojarzona.
K lasyfikacja P rzyczyn a
Lekam i, które mają dzialaniejiiepożądane na sm ak są: kwas acetylosalicylowy, bi-
Z ab u rzen ia w ro ­
W ro d z o n y b ra k k u b k ó w sm a k o w y c h w d y sa u to n o m ii rodzin­ guanidyna, karbam azepina, lew odopa, etam butanol, złoto, gryzeofulwina, lit, me-
d z o n e, d zied z iczn e nej, „ślep o ta sm a k o w a "
[yltiouracyl, oksyfedren, penicylam ina i fenylobutazon. D ziałania uboczne mogą
U szk o d zen ia wystąpić również po m iejscow ym stosow aniu olejków eterycznych, chlorheksyny
m iejsco w e Z an ik b ło n y ślu z o w e j ja m y u s tn e j i g a rd ła ; m o ż e to w a rz y szy ć
z a n ik o w e m u n ieży to w i n o sa , za p a le n iu języka, z a p a le n iu żo łą­ oraz, heksetydyny.
d k a , p le śn ia w k o m , c h o ro b ie S jo g re n a
Z e w n ą trz p o c h o d n e
U sz k o d z e n ie z a k o ń c z e ń n e rw ó w c z u c io w y c h p rz e z alkohol, S zc ze g ó ln a rola im u n o lo g ic z n a p ie rś c ie n ia W a ld e y e ra
to k sy n y c h e m ic z n e
n ik o ty n ę , p a le n ie , u ż y w a n ie p ły n ó w d o p łu k a n ia u st, k o n ta k t Nie ma wątpliwości, co do istnienia odporności swoistej różnych nabłonkowo-
z k w a sa m i, łu g ie m , ro z p u sz c z a ln ik a m i i tru c izn a m i roślinnym i chlonnych stru k tu r pierścienia W aldeyera oraz pojedynczych węzłów w błonie ślu­
U sz k o d z e n ie n e rw ó w o b w o d o w y c h p rz e z zw ią zk i a rs e n u zowej. M ożna wykazać doświadczalnie, że odpow iedni obcy m ateriał (także sub­
i d w u s ia rc z e k w ę g la , c z te ro c h lo ro e ta n i c z te ro c h lo rk i w ę g la stancje antygenow e) może w kryptach m igdalkowych przenikać do nabłonka sia-
U sz k o d z e n ie o śro d k o w e j d ro g i w ę c h o w e j tle n k ie m w ę g ła teczkowego i docierać do miąższu m igdalka. Z drugiej jednak strony, m ateria! ko­
Z atru cie lekam i P a tr z s tr. 3 1 1 mórkowy, włącznie z limfocytami, leukocytam i z segmentowanym jądrem i złogami
U szk o d ze n ia n e r­ kom órkow ym i jest wydzielany w dużych ilościach do światła krypt, a następnie do
U sz k o d z e n ia stru n y b ę b e n k o w e j w p o ra ż e n iu n e rw u tw a rz o ­
w ów obw odow ych jam y ustnej. Ocenia się, że tą drogą sto milionów kom órek okrągłych dziennie wy­
w e g o z a p a le n iu u c h a śro d k o w e g o , o p e ra c ja c h u c h a i u szk o ­
d z e n ie n e rw u ję z y k o w e g o dziela jeden m igdalek dziennie do przew odu pokarm ow ego. Rola kom órek o k rą­
U szk o d z en ia n e rw u ję z y k o w o -g a rd ło w e g o w g u z a c h i u sz k o ­ głych, przechodzących ta drogą z m igdalka do jam y ustnej nie jest jeszcze z całą
d z e n ia c h p o d s ta w y czaszk i o ra z w n e u ra lg ia c h pewnością poznana. Praw dopodobnie m ają za zadanie chronić w ew nętrzną po­
W y s tę p u je rzad k o p o to n sile k to m i wierzchnię ciała. N arządy nablonkow o-chtonne wytw arzają również czynne im m u­
O śro d k o w e z a b u ­ nologicznie limfocyty typu B i T, które są uwalniane do krążenia ogólnego krwi i do
Z a tru c ie tle n k ie m w ę g la , stłu c z e n ie m ó z g u , c h o ro b a kory
rzenia sm ak u naczyń chłonnych, tak ja k ze wszystkich innych narządów chłonnych.
m ó z g u , m ia ż d ż y c a m ó zg u , p o ra ż e n ie p o s tę p u ją c e
Z aburzenia
C iąża, cu k rzy ca, n ie d o c z y n n o ś ć g ru c z o łu ta rc z y c o w e g o , n ie­ O becna wiedza na tem at czynności m ig d a lkó w podniebiennych może być podsu­
e n d o k ry n o lo g ic z n e w y d o ln o ś ć kory n a d n e rc z y m ow ana, ja k następuje;
R óżne
R a d io te ra p ia o ra z c h e m ic z n e I m e c h a n ic z n e u sz k o d z e n ia s p o ­ l.M ig d alk i zapew niają kontrolow any i chroniony kontakt organizm u ze środow i­
w o d o w a n e p ro te z ą d e n ty s ty c z n ą , n ie d o b ó r c y n k u i m iedzi
o ra z w ita m in A i B 2 skiem chorobotw órczym i antygenowym , pełniąc rolę zwiadu immunologicznego.
Pozwala to, szczególnie dzieciom, na przystosow anie się do środowiska.
 312 3. Jam a ustna i g a rd ło M e to d y badania 313

2. M igdalki w ytw arzają limfocyty.

3. M igdalki wystawiają limfocyty B i T na kontakt z powszechnymi antygenami
i spełniają rolę pom ocniczą w w ytw arzaniu swoistych limfocytów pośredniczą­
cych i „kom órek pam ięci“ .
4. M igdalki wytwarzają przcciwciala swoiste, po wytworzeniu odpow iednich komó­
rek plazmatycznych. W tkance migdałkowej w ystępują wszystkie rodzaje immu-
noglobulin.
5. M igdalki wydzielają do jam y ustnej i przewodu pokarm ow ego miejscowe, immu­
nologicznie pobudzone limfocyty, zarów no odporności hum oralnej ja k i kom ór­
kowej.
6. M igdalki spełniają rolę pom ocniczą w w ytwarzaniu i wydzielaniu limfocytów
czynnych im m unologicznie do krążenia krwi i chlonki. Inform acja z tej części
układu odpornościow ego (śledziony i węzłów chłonnych), daje sygnał o bieżącej
sytuacji antygenowej na początku wewnętrznej powierzchni ciała („odporność
pod kliniczna“).
Ryc. 3.11 a i b Niedrożność noso-gardła w sku te k przerostu m igdałka gardłow ego (a) i czę­
Podstaw y patofizjologii. W zrost tkanki nabłonkowo-chtonnej, w pierwszych latach ści ustnej gardła w skutek przerostu m igdałka podniebiennego (b).
rozwoju dziecka, tłum aczy się wymaganiami immunobiologicznymi. W zrost wy­
m iaru jest pierwotnie tylko wyrazem czynnej roli obronnej ustroju dziecka na sub­ K s z ta łto w a n ie d ź w ię k u i m o w y
stancje antygenowe środow iska. Przerosi m igdalków w tym czasie jest więc korzyst­ Jam a ustna i garcłlo w istotny sposób wpływają na barwę mowy i głosu, z powodu
ny i w żadnym przypadku nie jest wyrazem stanu zapalnego. Ponieważ jed n ak mig- ich działania jako zmiennej przestrzeni rezonacyjnej. P onadto język we w spółdzia­
dałki leżą w wąskim przejściu drogi oddechowej i pokarm ow ej, w nosogardle łaniu z podniebieniem , jest niezbędny do tw orzenia spółgłosek i samogłosek.
i w cieśni gardła, nadm ierny wzrost ich objętości pow yżej pew nego p u n k tu prowa­ W brew temu, doświadczenie wyniesione z chirurgii nowotworów wykazuje, że m oż­
dzi do znacznego zwężenia przekroju tej podstawowej drogi ze szkodą dla reszty na usuw ać duże części języka, a jeszcze zrozum iała mowa będzie zachowana.
ciała (ryc. 3.1 l a i b). W krańcow ych przypadkach może rozwinąć się bezdech sen­
ny. Usunięcie migdalków podniebiennych i gardłowego jest w tym przypadku uza­
sadnione, pom im o możliwych niekorzystnych skutków immunologicznych. Sum ę M e to d y b a d a n ia
m igdalki podniebienne zawierają szczelinowate, rozgałęzione, ubogo zdrenowane
krypty, przenikające ich całą substancję. D opóki odpływ z tych szczelin do jam y O g ląd an ie, badanie p alp acyjn e, badanie
ustnej jest swobodny, czynność m igdalków jest niezagrożona. Jednak, kiedy zawar­ za p om ocą lusterka
tość fizjologiczna krypt ulega zastojowi w skutek zwężenia anatom icznego lub za­
Badanie pow inno odbywać się przy dobrym oświetleniu, które zapewnia lustro czo­
palnego, powstaje doskonała pożyw ka dla rozwoju drobnoustrojów . Rozwijają się
łowe, bądź lam pa czołowa i przy użyciu dwóch szpatulek językowych (ryc. 2 .14b i c,
kolonie bakterii i grzybów, co doprow adza do przewlekłego ropienia (zapalenie 3.12 oraz 3.13). Należy zwrócić uwagę na:
krypt), małych ropni w kryptach i powierzchownych owrzodzeń krypt, czyli w języ­ • Barwę i prawidłowo sym etryczną ruchom ość warg, stan skóry i błony śluzowej
ku anatom o-patologicznym , do przew lekłego zapalenia m igdalków . Nie ma to żad­ i zmiany na jej powierzchni, owrzodzenia, stw ardnienie i tkliwość warg.
nej zależności od rozm iaru m igdałka. Rycina 3.8 przedstaw ia, jak powierzchniowe • U kład zębów i zgryz bada się przy rozchylonych wargach, a także symetrię zary­
włośniczki m igdałka nie są chronione i biegną ściśle przy świetle krypty, pozw ala­ su szczęki, ruchom ość żuchwy oraz czynność stawu skroniowo-żuchwowego.
jąc na względnie niepow strzym any dostęp zawartości zakaźnej lub toksycznej do • K ształt i ruchom ość języka bada się przy otw artych ustach. W porażeniu nerwu
krążenia ogólnego. podjęzykowego, język odchyla się lekko w stronę porażoną. D no jam y ustnej
314 3. J a m a ustn a i g a rd ło M e to d y b a d a n ia 31 5
— — —
i oba mięska podjęzykowe bada się za pom ocą szpatulki, z językiem uniesionym
— ------ ------------- ----------- ku górze. Ocenia się także powierzchnię i spoistość języka, a także artykulację.
(
. Oceniti się cechy błony śluzowej jam y ustnej i policzków, ze szczególnym zwróce­
1 niem uwagi na barwę, wilgotność, suchość, naloty, owrzodzenia, guzy i zaburze­
= 1 )
f nia czuciowe.
. Bada się stan podniebienia miękkiego i twardego. Porównuje się unerwienie obu
stron. W przypadku porażenia podniebienia języczek odchyla się w stronę niepo-
rażoną. Sprawdza się unerwienie mięśni gardła.
A
r\ nnnoo (
t— i
uyU D nrTi «A
r~~\ • G órny i dolny przedsionek jam y ustnej bada się za pom ocą szpatulki.
• Należy dokładnie obejrzeć/przew ód ślinianki przyuszncj) położony naprzeciw
3 m ] drugiego górnego zęba Irm nnwegn. J
Migdalki podniebienne, rnigdalek językowy i błonę śluzową tylnej ściany gardła ba­
— -— ................................ ........................... ......................... da się za pom ocą dwóch szpatulek {ryc. 3.13). Zwykle struktury te powinny mieć

4 ....... ........................-
— l i o - ............
5 by nie wywołać odruchu gardłowego. G dy tylko nisza m igdalkowa staje się widoczna, prawą
Ryc. 3 .1 2 Z estaw narzędzi do bad an ia jam y ustnej i gardła. 1 - hak Reicherta; 2 - długi
w ygięty w atotrzym acz; 3 - szpatułka Brueningsa; 4 - szpatułka Tiircka; 5 - szpatulka ką­
towa do n asad y języka.
---4 barwę od bladożóltej do bladoróżowej, być wilgotne i błyszczące. Należy zauważyć,
czy nie ma suchości, nalotu, gładkich strupów i żółtych strużek ropy.
lindanie m igdnlków . Szpatulkę kładzie się ostrożnie lewą ręką na bocznotylną część języka
i delikatnie przyciska go ku dołow i. Nie należy umieszczać szpatulki na nasadzie języka, że­
ręki| wprowadz.ii się między gałąź w stępującą żuchwy a rnigdalek, drugą szpatulkę i jej k ra­
wędź opiera delikatnie na przednim luku gardłowym , bocznie do m igdalka, aby przemieścić
go z dotu m igdalkowego do jam y ustnej. Należy spróbow ać wycisnąć m ateriał z widocznego
otw oru krypty. Zwraca się uwagę na wielkość m igdalka, tącznolkankow e połączenia z dołem
m igdalkow ym , barw ę i cechy otaczającej błony śluzowej luków podniebiennych oraz na po­
w ierzchnię m igdalka, wszelką wydzielinę oraz wyciśniętą zaw artość krypt. Należy sprawdzić,
czy nie w ystępują różnice między prawą i lewą stroną. N astępnym krokiem jest budnnie pul-
p acyjne w ęzłów chłonnych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na węzły chłonne położone
w kącie żuchwy oraz okolicy podżuchwowej i podbródkow ej (ryc. 6.11 i 6.16a-e).

Podejrzane obszary jam y ustnej i nasady języka powinny również zostać zbadane
pnlpacyjnic. D o badania ewentualnych stw ardnień, nacieków, owrzodzeń i miejsc
tkliwych dotykow o używa się wskaziciela w palcu gumowym lub w rękawiczce.
W iększość chorych toleruje ostrożne badanie. U chorych z nadm iernym odruchem
gardłowym błona śluzowa jam y ustnej i gardła, a w szczególności podniebienia
miękkiego, nasady języka i tylnej ściany gardła może zostać uprzednio znieczulona
przez rozpylenie lub nałożenie watolrzym aczem 1% roztworu pantokainy lub ksy-
lokainy. Miejscowe znieczulenie gardła jest także zalecane, jeśli wskutek odruchu
gardłowego, niemożliwe jest zadowalające badanie nosogardla i gardła dolnego
oraz krtani.
 316 3. J a m a ustna i gardło M e to d y b a d a n ia 31 7

Technika opisana na sir. 192 m oże być zastosow ana u małych dzieci przy badaniu , , - , . . . . . . .„.„-„Injnniii środkiem kontrastowym, ta k i m j a k ga-
Gardlo d o ln e jest nailepiei widoczne po wypełnieniu >
palpacyjnym jam y ustnej i części nosowej gardła. .. . : ,, ’ . , „.-„.ipryiw w ro z pozna w a niu uchyłków g a rd o-
strogrnfma, b a r itp. Lyk k o n tra s tu jest b a r d z o iizytcL/ny w i w , }

Uwaga: Badanie jamy ustnej za pomocą szpatułki lub palca musi być przeprowadzone1 tvych, zwężeń i z ab u rz eń p ołykania. i
. . . . mntia służyć d o u m iejscowienia k o ntra-
delikatnie, po uprzednim wyjaśnieniu choremu co ma być robione. Jest to jedyny spo­ Zdkcia boczne s z y n górne) części klatki pici siowej m og i
sób, zapobiegający odruchowi wymiotnemu, pozwalający uzyskać zadowalający wgląd ■ ła
stującego cia > o b c eg o g a rd ła do
. ln
, eg o i■ go- inej „.„.«-i
części nrzelvku.
p y Projekcja
. b o c z n a m a także
do całej jamy ustnej i gardła. • ,, , , . • • u lirnnek ora z W o d m ie po o p e ra c y jn e j t k a n e k
ogrom ną warto.se w zapalnych o b rz m ie n ia c h tkanek ; _ _ . .
przygardłowych w u ra z a c h gardła, r o p n iu gardła, ropniu śióclpietsta i p.
N astępnie za pom ocą lusterka bada się nosogardlo, gardło dolne i krtań. Technika
rynoskopii tylnej jest opisana na sir. 191, laryngoskopii bezpośredniej na sir. 3% O te o w a n ie r i d M # » p m M * mrnrnya, » P » "» « * * ■ « " « 1“ ¡" " » " IB T * *

i wprowadzenie lupy endoskopow ej na str. 202. 110 n a str. 541.

Laryngoskopia pośrednia gardła dolnego może być bardzo trudna u chorych z wysterczają- B a d a n ie ś lin y
ei) lub nacicczoną nasadą języka, jeżeli jest tkliwa lub u chorych z bardzo silnym odruchem Patrz str. 537
gardłowym. W takich przypadkach badanie gardła dolnego najlepiej przeprowadzić przy
użyciu giętkiego endoskopu wprowadzonego przez nos. G ustom etria
, ., i •
Smak można sprawdzić przez podawanie na ję/.) k ssu b s t a n c j■'i ‘p r z e d s t a w i a j ą c y c h cz.te-,
Uwaga: W przypadku klinicznego podejrzenia nowotworu należy przeprowadzić bada­ . . . - ■ ,,,-.-yozc w e w z r a s t a j ą c y c h s t ę ż e n i a c h , t a k
ry a k o s c i s l o d k o s c i , s l o n o s c i , k w a s n o s u i g o i y czy •
nie palpacyjne wszystkich grup węzłów chłonnych głowy i szyi (patrz str. 492), a także , , .. nArwm danv sm ak zostanie rozpoznany.
przeprowadzić odpowiednie obrazowanie (ultrasonografię typu B, TK, RM). aby m o c o k re ślić n a jm z sz e stężenie, p rz y k l o t ) n i u j
Do b a d a n używa się stężen B o e rn slem a. S c-ą o n e .Ti<drntiiaee'
n a stę t .11 - bglukoza 4%, 10%, 40'/«; .chlo-
,«/
rek s o d u 2,5% , 7.5% , 15%: kw as c y try n o w y 1%, 5%, li)"/,- «>/ H '/" - ch
Łm in
nnn a‘ 0,075% ;, 0,5% , 1% (m e nu­
Endoskopia 1
, ....................................., , - ,i n a , -„..-ir s m a k u należy ob se rw o w ać ¡Ki upływie 0,5 d o
lezy uzywne nieświeżych roztw orow ). Odczucie sm,os i
Jeśli zmiany miejscowe nie m ogą być dokładnie wyjaśnione badaniem za pomocą „.-V ro z tw o ru i wielkości b a d a n e g o obsz a ru.
4 s w zależności o d b a d a n e g o inie|sca, l e m p t i a l u i )
lusterka, to m ożna sięgnąć do różnych technik endoskopowych. Endoskopia tele­ R o z tw o r p o d a je się n a p rze n iie n iiie ra z na p iaw ą ia z lewa I slro n e •języka, za p o m o c ą pipety,

skopowa nie wym aga zazwyczaj stosowania znieczulenia (patrz str. 202; ryc. 2.25). , , , ■. , „ , i c n r ’ Potw ierdzen ie progu rozpoznania
lub lepiej, na k a w ałku bibuły o w y m ia rz e o k o ło l
Wiele innych technik m oże być wykonanych bez trudności w znieczuleniu miejsco­ z.wylde w y starcza dla celów p ra kty c zny c h.
wym, jed n ak niekiedy lepiej jest zastosow ać znieczulenie ogólne intubacyjne: , m-ad elektry czny d o stym ulacji reeepto-
• endoskop lupowy Z a n u a s t ro z tw o ro w testow ych m o ż n a w y k o iz y s la c P I . . ,
, ■ • i o a n 7 u A icst sto sow any u do rosłych z n o t-
r ow sm a kow yc h . P rą d a n o d o w y o n a tę że n iu o d - dc ł J ,,
• hypoiaryngoskop lub ezofagoskop prosty, krótki (patrz str. 459; ryc. 5.3) ■ i • io..,n,. korzyści, ale w y k o n y w a n a jest tylko
m a l n y m progiem . E / e k l r o g u s t o n ic in a da je h c / n c y .
• laryngoskop wieszadelkowy (patrz str. 396; ryc. 4.8)
w o ś r o d k a c h specjalistycznych i w klinik ach. C-, ę c l 1
R adiologia -. . . . . .
Obiektywna gustometria m o ż e byc w y k o n y w a n a w
i „i k lin ik a c h uniw ersyteckich. O d r u c h o w e
. . .
, , e.; „ li-k iw c/n e i skory reiestruje się j e d n o c z c - .
z m ia n y o p o r n o ś c i o d d e cho w e j n o sa l u b o p o r n o ś c i ele y - . . ■ ■
Guzy. powiększony migdafek gardłowy itp. w nosogardle są dobrze widoczne na bocznym ■■ . . . , . . ,, T.,h,yi ą I p rz ed sta w ia najc zęstsze przyczyny zabtt-
zdjęciu czaszki. Ta projekcja jest również odpowiednia do przedstawienia niedrożności noz­ sm e w od p o w ie d zi n a bod ziec sm akow y, la n c ia l
drzy tylnych, po wypełnieniu jamy nosowej środkiem cieniującym. rzeń sm a k u .

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny (RM) oraz niekiedy scyntygrafia radio­ S z c z e g ó ln e m e to d y r o z p o z n a w c z e

izotopowa mogą być zastosowane do wykazani;) granic guza lub zniszczeń spowodowanych
przez guz nosogardla. Obustronna arteriografia szyjna oraz angiografia supcrselcktywna
służąca identyfikacji poszczególnych gałęzi tętnicy szyjnej są wykonywane w badaniu wyso­
ce unaczynionyeh naczyniako-wlókniaków nosogardla (patrz str. 383) w przygotowaniu do
embolizacji (patrz str. 383).
Hodowla bakterii, g rzyb ó w i wirusów
Mollowi;, bakterii p oaos.aie pocMaw,, le c e n ia chem iotorapeutjka.™ p n ™ k a -
żeniow ym i. M elody rozpoznaw cze oferow an e pom . m .krob.ologię, jak kallara
 3 18 3. J a m a ustna i gardło Kliniczne a s p e k ty c h o r ó b 319

Biopsja
Biopsję należy wykonywać w przypadku podejrzenia nowotworu lub brakli wyjaśnienia nie­
prawidłowych objawów. Guzy i zmiany w jamie ustnej i w gardle są łatwo dostępne, dlatego
też biopsja jest tu bardziej przedkładana niż aspiracja czy cytologia.
K lin ic z n e a s p e k ty c h o ró b ja m y u s tn e j
i g ard ła
G łó w n ym i objaw am i w skazującym i na chorobę jam y ustnej i gardła są:
• Ból przy'jedzeniu, żuciu lub połykaniu
• Dysfagia (lab. 3.7)
• Ból szyi
• Objawy kuli (patrz str. 364 i lab. 3.7)
• Pieczenie języka (tab. 3.5)
• Krew w plwocinie
• Nieżyt
• Cuchnięcie z ust (tab. 3.3)
• Zaburzenia wydzielania śliny (patrz str. 538)
• Zaburzenia sm aku (tab. 3.1)
• N iedrożność oddechow a (lab. 4.13)
• Zaburzenia mowy
• O brzm ienie głowy, szyi, jam y ustnej, dna jam y ustnej oraz węzłów chłonnych ką­
ta żuchwy (tab. 2.11)
Przerost n a rzą d ó w nabło n ko w o -ch łon nych
Wyrosła adenoidalnc, migdalki podniebienne i niekiedy inigdalek językowy, wywołują obja­
wy wynikające z ich rozmiaru.
Przerost tych struktur nie jest sam w sobie chorobą, ale tylko morfologicznym przejawem
znacznej aktywności imniunobiologicznej. Znaczne powiększenia rozmiarów migdalka pier­
wotnie powoduje mechaniczną niedrożność drogi oddechowej lub pokarmowej i ma szkodli­
wy wpływ na cały organizm. Zapalenie sąsiadujących narządów jest wtórne. Z tego powodu,
przerost i zapalenie migdalków zostały omówione osobno.
P rz e ro s t w y r o ś li a d e n o id a ln y c h
(tabl. barw. 24c, 25a, b i c)
Objawy: niedrożność nosa prow adząca d o oddychania przez usta, trudności w je ­
dzeniu, zwłaszcza u m ałych dzieci, głośne oddychanie, chrapanie, charakterystycz­
na „tw arza aden o id aln a“, tj. tępy wyraz twarzy, otw arte usta, rozszerzone i spłasz-
I cxone fałdy nosowo-wargowe, wciągnięte skrzydełka nosa, wystające górne sieka­
cze, powiększone węzły chłonne w kącie żuchwy lub w okolicy karkowej, wygląd
: adenoidalny oraz nosowanie zamknięte.
; N iedrożność nosogardla może odpow iadać za:
! ¡.C horoby uszu, włącznie z niedrożnością trąbki słuchowej, przewlekły nieżyt trąb-
( ki słuchowej i ucha środkowego, wysięk surowiczy, nawracające ostre zapalenie
: ucha środkowego, tworzenie się zrostów, ja k również nasilanie się przewlekłego
zapalenia ucha środkowego i głuchota przewodzeniowa (patrz sir. 82)
2.C horoby nosa i za to k przynosow ych: przewlekły ropny nieżyt nosa lub zatoki,
a nawet wszystkich zatok.
3.Zaburzenia aparatu żucia: nieprawidłowy rozwój szczęki tj. łukowate lub gotyc-
i kie podniebienie, powstałe wskutek braku ciśnienia języka na podniebienie twar-
; de i braku bocznego ciśnienia na szczękę i zębodól przez mięsień policzkowy
j i mięśnie żwacze, z powodu otw artych ust. Towarzyszą temu wadliwe ustawienie
zębów, jak nieprawidłowy zgryz oraz zapalenie dziąseł.
! 4. Zaburzenia dolnego układu oddechowego, t.j.: przewlekle zapalenie krtani, tcha­
wicy i oskrzeli
! 5. inne zaburzenia som atyczne: plaska klatka piersiowa, zaokrąglone barki, nad­
mierne pragnienie, utrata łaknienia, ogólny niedozwój i podatność na zakażenia.
6. O bniżenie p o zio m u inteligencji oraz upośledzenie rozw oju umysłowego, spowo-
i dowane przewlekłą niedrożnością dróg oddechowych i niedotlenieniem w czasie
i snu; podwyższone poziomy dw utlenku węgla we krwi, prowadzące do niepokoju,
przerywanego snu, pow odującego zmęczenie w czasie dnia, apatię, otępienie, zle
i wyniki w szkole i rzekom ą tępotę.
! Patogeneza. C horoba jest wywołana ponad przeciętnym przerostem tkanki nablon-
1 kowo-chlonnej pierścienia W aldeyera, który jest w okresie dzieciństwa czynny im-
munobiologicznie. Praw dopodobnie istnieje dziedziczna skłonność. Podejrzewa się
wpływ czynników wydzielania wewnętrznego i konstytucyjnych oraz wpływ diety,
a szczególnie węglowodanów (patrz również sir. 312 i nast., ryc. 3.1 la i b).
Rozpoznanie: stale oddychanie przez usta, chrapanie i skłonność do zakażeń. Ry-
noskopia tylna ujawnia powiększone wyrosła. Może być niezbędne badanie radio­
logiczne i palpacyjne.
R ozpoznanie różnicowe: niedrożność nozdrzy tylnych, ciała obce nosa i inne przy­
czyny niedrożności nosa, jak nuczyniako-włókniak nosogardla, nowotwory złośli­
we nosogardla, praw dopodobnie pochodzenia m ezenchymalnego, szczególnie
u dzieci. W celu wyjaśnienia złego ustawienia zębów i nieprawidłowego zgryzu, na­
leży poszukiwać przyczyn zębowych.
 320 3. J a m a ustn a i gardło
Leczenie: zachowawcze, polegające na zm ianie klim atu, diety, leków, itd. nie jest za­
dowalające.
Leczenie operacyjne polega na usunięciu wyrośli adenoidalnych. (ryc. 3.M a i b).
Zasada operacji. Znieczulenie intubacyjne dla uniknięcia aspiracji i zapewnienia optymal­
nych warunków operacji. Operację można jednak przeprowadzić także w krótkim uśpieniu
bez, intubacji, pod warunkiem ż.c szyja jest odgięta. Adenotomię wykonuje się zazwyczaj
z głową zwieszoną. Do usunięcia wyrośli używa się zwykle adenotomu pierścieniowego
Becknwna, który odcina jc od nasady.
P rz e ro s t m ig d a łk ó w
(tab!. barw. 22a)
Objawy. Przerost m igdałków połączony jest zwykle z przerostem wyrośli adeno­
idalnych (patrz wyżej). Ponadto towarzyszą mu trudności przy połykaniu i jedzeniu
w skutek zm niejszenia cieśni gardła, a także mogą pojawić się znaczne trudności
w oddychaniu.
Rozpoznanie. Patrz rozdział poświęcony przerostowi wyrośli adenoidalnych. O bja­
wy miejscowe objawy są jednoznaczne.
Rozpoznanie różnicowe. Podobne jak w przeroście wyrośli adenoidalnych. Ważne
jest ustalenie, czy ty lk o m igdałki podniebienne są przerośnięte, czy też współistnie­
je przerost m igdałka gardłowego.
Uwaga: Je d n o stro n n y przerost m igdałka podniebiennego u osoby dorosłej zawsze m u­
si prow adzić do podejrzenia now otw oru. G w a łto w n y przerost pierścienia W aldeyera
w skazuje na chorobę całego układu chłonnego.
Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 321
Leczenie. Wykonuje się tonsilektom ię (technika opisana na str. 351), zazwyczaj
równocześnie z adenotom ią.
Uwaga: Nie k a żd y przerost m igdałka, czy w yrośli adenoidalnych, u dziecka jest wskaza­
niem do usunięcia. M usi być zn a c z n y przerost z oczyw istą niedrożnością m echaniczną
nosogardła i gardła środkow ego, jak rów nież od po w ie dn ie skutki kliniczne. Tonsilotomia,
tzn. przycięcie w ystającej części m igdałka, jest obecnie zarzucona. Podczas usuwania
części m igdałka przecina się w iele krypt, w w yn iku czego nieunikniony proces blizno­
wacenia prowadzi do zwężenia i zam knięcia ich św iatła i tym sposobóm do powstania
w arunków rozw oju przew lekłego zapalenia m igdałków .
Przebiegi rokow anie. Objawy zazwyczaj ustępują szybko po usunięciu m echanicz­
nej przeszkody. Dziecko pow raca do prawidłowego zdrowia fizycznego, psychiczne­
go i intelektualnego, w zaskakująco szybkim czasie. Rokowanie jest bardzo dobre.
Po prawidłowo wykonanej adenotom ii nawrót choroby jest niezwykle rzadki.
Głównymi pow ikłaniam i są krwawienie pooperacyjne i aspiracja. Należy się ich
spodziewać tylko w przypadku nie opanow ania krwawienia w czasie operacji, bra­
ku odpowiedniej opieki pooperacyjnej lub pozostawienia nieusuniętej tkanki.
Uwaga: Ponieważ skłonność do patologicznego krw aw ienia ła tw o może być przeoczo­
n a , należy przeprowadzić następujące badania przed adenotom ią lub tonsilektom ią:
1. W yw ia d i w y w ia d rodzinny co do zaburzeń krw aw ienia i krzepnięcia,
2. Określić czas krw aw ienia,
3. Określić czas częściowej trom boplastyny (PTT),
4. Określić liczbę trom bo cytów ,
5. Jeśli w yw ia d i badania w w yżej w ym ienionych punktach od 2 do 4 w skazują na za­
burzenia krzepnięcia, to należy zbadać poszczególne czynniki krzepnięcia oraz czyn­
ność tro m b o cytó w . Ponadto na trzy dni przed operacją należy odstaw ić środki prze­
ciw bólow e i przeciwzapalne, ponieważ ham ują czynność tro m b o cytó w . Do leków
tych należą salicylany, fenylobutazon, oksyfenobutazon i indocin.
A denotom ią i tonsilektom ią mogą być wykonywane nawet u chorych ze, stwierdzonym i za­
burzeniam i krzepnięcia krwi, jeżeli są przekonyw ujące w skazania. O peracja taka pow inna
być je d n a k w ykonana w raz z odpow iednią terapią substytucyjną w specjalnej klinice.
Innym pow ikłaniem pooperacyjnym może być zm iana głosu, zwykle przem ijająca,
ale niekiedy może pozostać nosowanie otwarte. Rzadkimi pow ikłaniam i są zrosty
w nosogardle, uszkodzenia ujścia trąbki słuchowej oraz, niezmiernie r/a d ko, uszko­
dzenie kręgosłupa szyjnego.
W zględnym przeciw w skazaniem może być rozszczepienie podniebienia, nawet ope­
racyjnie naprawione. Przed podjęciem decyzji o operacji należy skonsultować się
z fonia trą.
 322 3. Jam a ustna i g a rd ło
Przerosi migdaika językowego rzadko występu je u dzieci, może jednak wystąpić u dorosłych.
Objawy: uczucie ucisku w gardle, zwłaszcza podczas połykania i niekiedy nawracające zapa­
lenie nasady języka.
Leczenie. W razie potrzeby można częściowo usunąć przerosią tkankę nablonkowo-ehłonną.
Szczególnie użyteczne mogą być kriosonda lub laser.
C horoby zap aln e
B ło n a ś lu zo w a w a r g , ja m y u s tn e j i g a rd ła
Choroby wewnętrzne i dermatologiczne często dają objawy na wargach, błonie śluzowej ja­
my ustnej, dziąsłach i języku. Tabela 3.2 przedstawia najczęściej występujące i najważniejsze
z tych chorób. Ponieważ zmiany na błonie śluzowej warg, jamy ustnej i gardła mogą wystę­
pować w wielu chorobach, podany niżej opis ogranicza się do najczęstszych chorób.
R o zp a d lin y ką cikó w ust objawiają się lekkim krwawieniem i bólem występującym
przy otw ieraniu ust. Przyczyn;) tego może być źle dopasow ana proteza, zakażenie
grzybicze, słaba odporność ogólna, cukrzyca, niedokrw istość niedobarwliw a, nie­
swoiste zakażenia ropne oraz kila. W miarę możności należy potwierdzić przyczy­
nę przed podjęciem leczenia. R ak może we wczesnej fazie symulować rozpadlinę.
Leczenie nieswoiste polega na stosow aniu miejscowym 1-5% roztw oru azotanu sre­
bra lub 1-2'/« roztw oru pyoktaniny o raz kremów steroidowych.
Zapalenie czerw ieni wargowej m oże być izolowane i ostre, spowodowane urazem,
oparzeniem (gorący pokarm ), uszkodzeniem chemicznym (dym), prom ieniow a­
niem (oparzenie słoneczne) lub narażeniem na promienie jonizujące.
Zapalenie warg ziarniniakowate, choroba Mieschera, jest przewlekłą, nawracającą chorobą,
która zwykle zapoczątkowuję peiny}zespól Melkerssona-Rosenlhaki, zapalenia warg, ziarni-
nowateLHr zapaliaiiajez^dcaićpirriiżeniii nerwu twarzowego, patogeneza lej triady niejcsTZrra—
na. a leczenie takie samo jak idiopatycznego porażenia nerwu twarzowego (patrz sir. 163).
Opryszczka warg
(patrz str. 323)
Ponieważ gruźlica lub kita, pierw otna lub w tórna, m ogą występować na wargach,
to przewlekle lub naw racające zmiany erozyjne lub nadm ierne rogowacenie muszą
być zawsze podejrzew ane o to, że są sianem przedrukowym (rogowacenie biaie, cho­
roba Bowena itp). Liczne choroby dotykające błonę śluzową jamy ustnej, również
obejm ują wargi.
Zapalenie ja m y ustnej, w raz z zapaleniem dziąseł lub zapaleniem błony śluzow ej
policzka, m oże być ch orobą pierw otną o wielu różnych przyczynach, albo może
występować w tórnie w innych chorobach. Z tego względu objawy kliniczne i roko­
wanie m ogą być skrajnie różne.
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 323
\Vrzodziejąco-błoniaste zapalenie jam y ustnej
Objawy. C horoba zaczyna się zwykle od zm ian na brzegach dziąseł, w postaci za­
czerwienienia, obrzęku i wrażliwości na ucisk. M oże również wystąpić obrzęk bło­
ny śluzowej policzka i języka oraz proste zapalenie jam y ustnej. C horoba prowadzi
często do owrzodzenia z ciężkim bólem, w postaci powierzchownych a niekiedy głę­
bokich owrzodzeń błony śluzowej, pokrytych brudnozieloną w łóknistą błoną. Wy­
stępują wyraźne objawy przedm iotow e ja k cuchnięcie z ust, śiinotok, ewentualnie
m ętna lub ropna ślina, utrata sm aku, trudności w jedzeniu oraz wysoka gorączka
W fazie początkowej. C horoba może rozprzestrzeniać się na gardło, a regionalne
węzły chłonne mogą być powiększone i bolesne.
Patogeneza: brak higieny jam y ustnej, obniżona odporność ogólna, zakażenie prze­
noszone przez sztućce, choroby zębów, zakażenia wirusowe z ewentualnym w tórną
zakażeniem bakteryjnym , rozpadliny biony śluzowej, kieszonki dziąslowe i kamień
nazębny.
R ozpoznanie: konieczna jest hodow la, która często wykazuje krętki i wrzecionow-
ce, jak w anginie Vincenta (patrz str. 346).
R ozpoznanie różnicowe: grzybica błony śluzowej, którą może wykluczyć hodowla,
zakażenie wirusowe (opryszczka, zapalenie aftowe jam y ustnej i pólpasiec), kila,
gruźlica, AIDS, choroby hem atologiczne włącznie z agranulocytozą i białaczką,
które m ogą być wykluczone po zbadaniu białych krwinek oraz rak, wymagający
potw ierdzenia biopsją.
Leczenie: higiena jam y ustnej i zębów, 1% roztw ór fioletu goryczki lub l% -2% roz­
tw ór pyoktaniny lub dyneksanu. A ntybiotyki podaje się zgodnie z hodow lą i w raż­
liwością Hory. W zakażeniach grzybiczych podaje się leki przedw grzybicze miejsco­
wo i ogólnie.
Przebieg i rokow anie: dobre, jeżeli przyczyna jest prawidłowo leczona.
Opryszczkowe zapalenie jam y ustnej i dziąseł
(tabl. barw. lOa)
Objawy: pieczenie w jam ie ustnej, trudności w jedzeniu, zie samopoczucie, gorącz­
ka we wczesnych okresach oraz przejrzyste, soczewicowate pęcherzyki na przejściu
błony śluzowej w skórę warg i przedsionka nosa a także jam y ustnej. Pęcherzyki te
m ogą rozwinąć się w powierzchowne okrągłe lub owalne owrzodzenia z czerwonym
środkiem . C horoba często towarzyszy ogólnym zakażeniom gorączkowymi lub
nadm iernym narażeniem na promienie słoneczne. Stwierdza się znaczną tkliwość
jamy ustnej, cuchnienie z ust, śiinotok oraz, bolesność powiększonych regionalnych
węzłów chłonnych. C horoba jest zaraźliwa. M ogą występować cale serie ognisk
świeżych pęcherzyków. N ajbardziej narażone są dzieci.
324 3. Jam a ustna i g a rd ło
Tabela 3 .2 P o w sze ch n ie sp o tyka n e zm ia ny b ło n y ślu zo w e j ja m y ustn e j
w c h o ro b a c h o g ó ly c h i d e rm a to lo g ic z n y c h
S u ch o ść
Z m ia n y w p ig m e n ta c ji
Bladość
Sinica
M o cn e zacze rw ie nienie
B arw a c z e rw o n o fio le to w a
Zażółcenie
Z a cze rw ie n ie n ie (jak szm inka do ust)
B iałe p la m ki ja k w ro g o w a c e n iu białym ,
z suchą b ło n ą ślu zo w ą
Z ie lo n k a w o fio le to w e za b a rw ie n ie b ło n y
ślu zow e j dziąseł
Z a b a rw ie n ie dziąse ł od ko lo ru zielonka-
w o n ie b ie s k ie g o do b rą z o w a w e g o
P rzebarw ienia plam iste
P u n kciko w a ta lu b prą żko w a n a , n ie kie ­
dy rozlana p ig m e n ta c ja w a rg , po liczkó w ,
dziąseł, języka i p o d n ie b ie n ia
K rw a w ie nie
K rw a w ie n ie z dziąseł, z c ie m n o c z e rw o ­
nym za b a rw ie n ie m i o b rzę kie m bro da­
w e k m ię d zyzę b o w ych
K rw a w ie n ie z ja m is ty c h te le a n g ie kta zji
c z e rw ie n i w a rg i b ło n y ślu zo w e j ja m y
ustn ej
Przyczyna
G o rą czko w e c h o ro b y zakaźne, m ocznica
p o lig lo b u lin e m ia , c h a rła c tw o , zatrucie
a tro p in ą , z e sp ó ł S jo gre na i in n e sialozy,
n ie d o b ó r w ita m in y A, sp o ra d yczn ie cu­
krzyca i na d czyn n o ść g ru czo łu tarczyco­
w e g o , c h o ro b a P łu m m e ra i V in son a (nie­
d o b ó r żelaza), na dciśnienie, przedłużone
zażyw an ie n ie k tó ry c h le kó w , ta kich jak
fen otiazyn a, be lla d o n a i leki p sych o tro ­
pow e
N ie d o k rw is to ś ć
Z astój p łu c n y
C ze rw ie nica p ra w d z iw a , cze rw ie n ica
re a ktyw n a
N ie w y d o ln o ś ć p ra w o k o m o ro w a serca
Ż ółtaczka , często ja ko p o c z ą tk o w y
o b ja w , p rze krw ie n ie w ą tro b y , n ie d o k rw i­
stość m e g a lo b la styczn a
N ie w y d o ln o ś ć w ą tro b y
N ie d o b ó r w ita m in y A
Srebrzyca
Z a tru cie b iz m u te m i o ło w ie m
D o ustne śro d ki a n ty k o n c e p c y jn e
C h oro ba A d d iso n a ; często p ierw szy
o b ja w
G nilec (szkorbut)
C h oro ba Rendu i O slera
K liniczne a sp e kty c h o ró b 325
Tabela 3 .2 Ciąg dalszy
Przyczyna
Z m ia n y p u n k c ik o w a te
Białe p la m y o to czo n e stre fą ru m ie n io w a ­ O dra
tą. N ajczęstszym m ie jsce m w y s tę p o w a ­
nia je s t b ło n a ślu zo w a po liczka, na prze­
c iw zęba trz o n o w e g o . P la m y K op lika
S ia te czkow a lu b p rą żkow ana , niebieska- Liszaj ru m ie n io w a ty
w o -b ia ła b ło n a oraz o b rz ę k o w e c z e rw o ­
ne plam y, w y s tę p u ją c e g łó w n ie na w a r­
gach, lecz ró w n ie ż na ję zyku
O pa lizu jące p ły tk i, często z p o w ie rz ­ Kiła d ru g o rzę d o w a
c h o w n y m o w rzo d ze n ie m
B ło n y na b ło n ie ś lu z o w e j ja m y u s tn e j
D rożdżyca (kandydoza)
B iaław e, prą żkow ane , nie przyleg ają ce
b ło n y błyszczące b ia łe p u n k c ik o w a te
p la m y u dzieci
P ę c h e rz y k i, n a d ż e rk i i to rb ie le Ospa w ie trz n a (pę che rzyki są w ie lk o ś c i
nasion ko n o p ii i leżą g łó w n ie na p o d n ie ­
bieniu), ru m ień w ie lo p o s ta c io w y , oprysz-
czka prosta, pó łp asie c, dziedziczne pę­
c h e rz o w e o d d zie la n ie się na skórka na
tle p rz e w le k ły c h zaburzeń o d żyw czych ,
p ę che rzyca zw ykła , pę che rzyca b ło n y
ślu zow e j, AIDS
O w rz o d z e n ie a fto w e A fto w e zapalenie ja m y ustn e j I c h o ro b a
Behęeta
O w rzo d ze n ie w zap aleniu ja m y ustn e j Pelagra, a g ra n u lo cyto za , m a ło p ły tk o -
i m a rtw ic y w o ś ć , aplazja szpiku, białaczka, za tru cie
rtęcią
P rz e ro s t d z ią s e ł Ciąża, n ie kie d y leki a n ty k ó n c e p c y jn e
i h id a n to in a
U s z k o d z e n ia z a n ik o w e
S tw a rd n ie n ie , w ą skie blade w a rg i, P ostępująca tw a rd z in a skóry
k ró tkie w ę d z id e łk o , m ikro g lo ssia
W e d łu g B o h n s te d ta
 326 3. J a m a u s in a i gardło
Patogeneza. Przyczyną jest zakażenie wirusem opryszezki prostej i pojawia się p0
raz pierwszy najczęściej w dzieciństwie. Pierwsze zakażenie często nie daje objawów
C horoba jest bardzo zakaźna: uważa się, żej)0% populacji składa się z nosicieli te­
go wirusa, ale obraz kliniczny, w postaci opryszezki warg lub opryszczkowego za­
palenia jam y ustnej, w ystępuje tylko w 1%.
R ozpoznanie: przez eliminację. M ożna spróbow ać wyizolować wirus z zawartości
pęcherzyka, w m iarę m ożności w ciągu pierwszych 24 godzin stadium pęcherzyko­
wego. M aterial wszczepia się do rogówki królika.
R ozpoznacie różnicowe: przewlekle, nawracające aftowe zapalenie jam y ustnej, ospa
w ietrzna, ristra choroba zakaźna, opryszczkowe zapalenie gardła wywołane przez wi­
rus < oxsackic. choroba „stopa-usta“ , choroba Behęela, pęcherzyca i grzybice.
Leczenie: możliwe jest jedynie leczenie objawowe m aściami i miejscowym stosowa­
niem 1% lub 2% roztw oru pyoktaniny, 1% roztworu fioletu goryczki, płukanie ja ­
my ustnej i lekkiej płynnej diety. Nie należy stosować steroidów. O statnio wypróbo­
wano terapię antygenow ą oraz chem ioterapię (acyclovir).
Przebieg choroby i rokow anie. C horoba jest zazwyczaj niegroźna i trwa od jedne­
go do dwóch tygodni. Pęcherzyki gojąc się tworzą strupy nie pozostawiające blizn.
N awroty choroby są częste, rzadko jednak dochodzi do rozwoju posocznicy
opryszezkowej i opryszczkowego zapalenia mózgu.
Z akaźne afty m ogą być również, wywołane przez wirusy z grupy p icorna (Coxsackie, Echo),
rzadko z grupy variola.
Z apalenie jam y ustnej w yw ołane ciężkimi m etalam i. Zapalenie jam y ustnej połączone ze
zm ianą barw y dziąseł może być spow odow ane przez kontak t z rtęcią lub z bizm utem . D oty­
czy to również o sób m ających k o n ta k t z ołow iem . Stosow anie zlotu w leczeniu zapalenia sta­
wów m oże również, spow odow ać zapalenie dziąseł. Błona śluzowa również, m oże zostać
uszkodzona przez arsen, chlor, chrom , fluor, miedź, m angan, nikiel, siarkę, tal, cynk, sub­
stancje organiczne np. benzen, dw um etyloslarczan, czterochlorek węgla, czterochlorek etylu
oraz, mieszaniny, jak np. substancje żrące, czynniki żrące, sztuczne żywice, m ateriały synte­
tyczne, em alie ilp., o ra z drew no, barw niki, chmiel, wełnę i środki owadobójcze.
Z apalenie polekow e ja m y ustnej: w ystępuje szczególnie p o użyciu bromków, jodków , salicy­
lanów, antybiotyków i sulfonam idów, leków psychotropow ych, pow odujących suchość w ja ­
mie ustnej, środków prżeciw padaczkow ych, piram idonu, barbituranów , środków przeczysz­
czających, jak np. fenylftaleina oraz po pigułkach antykoncepcyjnych.
A lergiczne zapalenie jam y ustnej: reakcje nadwrażliwości błony śluzowej jam y ustnej i warg,
o różnej sile, z, ew entualnym obrzękiem naezynioruohow ym , m ożna zobaczyć w odpow iedzi
na prawie wszystkie leki, m ateriały dentystyczne, płyny d o p łu k an ia ust, pastę d o zębów, ko­
sm etyki, gum ę do żucia oraz. niektóre pokarm y jak np. owoce, ryby, białko i mleko. Rozpo­
znanie m oże być ustalone za pom ocą prób, a rozpoznany alergen zostanie wykluczony. W in­
nym p rzypadku stosuje się leczenie pr/.eciwalergiczne lub miejscowe leczenie objawowe.
Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 32/
Grzybicze zapalenie jam y ustnej
Objawy: uczucie pieczenia jam y ustnej i języka, powierzchowne białe ogniska i wy­
sięk na błonie śluzowej. Wysięk daje się lekko zetrzeć (tabl. barw. 18b).
Patogeneza. Przyczyną zakażenia są grzyby. W Europie jest to zazwyczaj bielnik
biały, natom iast grzybica kropidlakow a jest mniej powszechna. Grzybice atakują
chorych z obniżoną odpornością, po długim stosow aniu antybiotyków, chem iote­
rapii, steroidów, pigułek antykoncepcyjnych oraz po radioterapii.
Rozpoznanie: charakterystyczne, białe lub szare błoniaste naloty oraz silny stan za­
palny błony śluzowej. Zdarzają się powierzchowne owrzodzenia. Pobiera się m ate­
riał na posiew mykologiczny.
R ozpoznanie różnicowe: błonica.
Leczenie: właściwa higiena jam y ustnej, pędzlowanie boraksem z gliceryną lub 2%
roztworem pyoktaniny, nystatyna miejscowo lub ogólnie.
Przebieg. Rokowanie jest dobre przy dobrej odporności lub możliwości jej przywró­
cenia, jeśli środki przeciwgrzybicze podaw ane są w wystarczających dawkach przez
dłuższy czas, z cotygodniow ą hodowlą. W przeciwnym razie istnieje niebezpieczeń­
stwo uogólnieni;! grzybicy drogą krw iopochodną lub wewnątrzprzewodową.
Pófpasiec
Objawy. Rozwijające się gwałtownie, jednostronne pęcherzyki szybko przekształca­
ją się w włóknikowe, powierzchowne ubytki naskórka, zajmujące obszary twarzy
unerw ione przez drugą i trzecią gałąź, nerwu trójdzielnego. C horoba jest bardzo bo­
lesna. Jednocześnie m ogą występować zlewające się, bądź ułożone w skupiska,
uszkodzenia błony śluzowej.
Patogeneza. C horoba jest zakażeniem neurotropow ym , spowodowanym przez wi­
rus, którego nie daje się odróżnić od wirusa wywołującego ospę wietrzną.
R ozpoznanie: typowe, odcinkowe rozmieszczenie, silny ból i hodowla zawartości
pęcherzyków.
R ozpoznanie różnicowe: opryszczka prosta i nawracające aftowe zapalenie jam y
ustnej.
Leczenie: przyczynowe nie jest możliwe. Leczenie objawowe polega na stosowaniu
antybiotyków , zespołu witaminy B, gam m a-globulin i acyelowiru.
N astępstw em tej choroby są często uporczywe i silne nerwobóle, które m ogą trwać
m iesiącami po ustąpieniu zmian. Niekiedy choroba przechodzi jednocześnie na in­
ne obszary i narządy wewnętrzne. Postać ogólna choroby u osób w podeszłym wie­
ku sugeruje układow ą chorobę nowotworową.
 328 3. J a m a ustna i g ard ło
Zespół nabytego nied o b o ru odporności (AIDS, zespól IJIV)
Objawy. Objawy olorynolaryngologiczne w ystępują w 35 do 40% zakażeń H iy
włącznie z m ięsakiem K aposiego i leukopktkią kosm atą języka , (tabl. barw
20a i b i 38d). Z akażenie wirusem H IV wiąże się w wysokim stopniu z powiększe­
niem węzłów chłonnych szyjnych, drożdżycą, opryszczką prostą i półpaścem . Inny­
mi potencjalnym i objaw am i zakażenia wirusem HIV są zapalenie zatok, migdal-
ków, dziąseł, gardła, przełyku, tchawicy, oraz nagła utrata słuchu, porażenie nerwu
/choroba Behęeta
twarzowego i ból twarzy. Towarzyszą temu gorączka, jadlow stręt, bóle głowy, bóle
mięśni i stawów, przejściowe lub trwale powiększenie węzłów chłonnych, biegunka
i znaczna utrata wagi.
Patogeneza: zakażenie rctrowirusem ludzkiego niedoboru odporności (HIV).
Rozpoznanie: zakażenie ITIV rozpoznaje się przez wykrycie przeciwciał H IV w su­
rowicy krwi na podstawie badań przesiewowych (np. PLISA), a następnie potwier­
dzeniu testem biot.
R ozpoznanie różnicowe: objawy ja k wyżej. Z akażenie wirusem H1V powinno być
zawsze brane pod uwagę, jeśli tylko ja k a ś klasyczna choroba objawia się w nietypo­
wym miejscu i w n ietyp o w y sposób, ma nietypow y przebieg oraz dotyczy chorych
w nietypow ym w ieku i należących do grupy wysokiego ryzyka (męscy homoseksu­
aliści, narkom ani stosujący wstrzyknięcia dożylne itp.).).
^ G ruź& aJ1
Leczenie: leczenie przyczynowe nie jest jeszcze znane. Leczenie kieruje się na zapo­
bieganie, szczególnie w odniesieniu do znanej populacji wysokiego ryzyka i terapię
objawową.
Przewlekłe naw racające afty
Objawy. Pojedyncza bardzo bolesna afta, o rozm iarach od 1 do 5 mm, która poja­
wia się, z przerw am i, na błonie śluzowej policzków, języka, podniebienia i dziąseł,
jest bardzo bolesna. R egionalne węzły chłonne są powiększone. M ożliwe jest współ­
istnienie zapalenia jam y ustnej.
Patogeneza. Przyczyna jest nieznana, ale sądzi się, że nie jest zakażeniem w iruso­
wym, lecz neurogennym zaburzeniem troficznym, szczególnie u dzieci i młodych do­
rosłych z chwiejnym układem autonom icznym . Ujawnienie choroby pobudzają za­
każenia, czynniki h orm onalne ja k np. m enstruacja oraz niektóre pokarmy.
R ozpoznanie. D okonuje się go na podstaw ie długiego wyw iadu i skłonności do n a ­
wrotów. N ic m a ślinotoku, cuchnięcia z ust, ani gorączki.
R ozpoznanie różnicowe: opryszczką prosta, której towarzyszy gorączka, cuchnie-
nie z ust i ślinotok, ogólne zle sam opoczucie oraz pojawienie się dużej liczby zlewa­
jących się lub tw orzących skupiska pęcherzyków.
Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 329
Leczenie: przyczynowe i profilaktyka nic są możliwe. Leczenie objawowe polega na
stosowaniu miejscowym 2% roztw oru pyoklaniny, kremów steroidowych, 3% roz­
tworu boraksu z gliceryną, G lycerom erfenu oraz Dyneksanu.
Przebieg. Zmiany goją się bez blizn, ale w czasie 1-3 tygodni możliwe są wczesne na­
wroty. C horoba może przedłużyć się na dziesiątki lal i znane są przypadki rodzin-
negojyysi£RQwania choroby.
J?
Objawy. A fty po jawia ją się grupow o w jam ie ustnej i na narządach płciowych. Objaw y oczne
są zwykle jed n o stronne i „falujące“ i polegają na zapaleniu tęczówki z wysiękiem ropnym
w komorze przedniej oka, który jest często przelotny; później pow stanie tarczy Zasloinowej,
zajęcie siatkówki, i ślepota. M ogą pojawić się także objaw y reum atyczne i nerkowe.
Patogeneza. Przyczyna jest nieznana. M oże nią być ogólne zapalenie naczyń, incydent auto-
agresji lub zakażenie wirusowe.
Rozpoznanie. G łów nym , często pierwszym objawem choroby, jest zajęcie oka. M ogą rów­
nież w ystąpić ostre zaburzenia ślim akowo-przcdsionkowe.
Leczenie: przetoczenia krwi, gam m a-globuliny, preparaty żelaza, leki przeciwgorączkowe,
środki inm iunosuprcsyjne oraz steroidy, podaw ane przez dłuższy czas.
PrzębiegAThoroba po latach kończy się często śmiercią
Objawy. Z m iana na błonic śluzowej m oże przybrać postać tocznia albo wysiękowej, wrzo-
tbdeiacci eruźliey błony śluzowej. W toczniu błony śluzowej jamy ustnej pojaw iają się skupl-
ska okrągłych, niebolesnych guzków, które po uciśnięciu szklaną szpatu lk ą uwidcyczniają się
7
jakoj,siitawabj;ą .o.we.plamk.ir-Ptaskie, brudne, wysiękowe i bolesne ow rzodzenie z p o d m ino-
~w;invmi brzegamii-z-zajęcicm węzlow chłonnych; stw ierdza się we wrzodziejącej gruźlicy Mo­
ny śluzowej f patrz str. 498)7 ’
Patogeneza. W spółcześnie, jam a ustna prawie nigdy nic jest miejscem pierw otnego w ystępo­
wania gruźlicy. C horoba jest zwykle wynikiem przeniesienia droga krw ionośną lub przez-
pr/.ewodową z ogniska pierw otnego, zwykle z pluć.
Rozpoznanie: biopsja i kultura o raz zdjęcie rentgenow skie klatki piersiowej. C horoba p o d ­
lega o b o w ią zko w i zgłoszenia.
R ozpoznanie różnicowe: kila, grzybice i rak.
Leczenie: pierw otne ognisko w płucach leczy się lekam i tubcrkuloslatycznym i. W spółcześnie
stosuje się terapię potrójną nadzorow aną przez pulm onologa, składa jąca się z izoniazydu, ri-
fampicyny oraz etam bulolu.
Przebieg. Zależy od charakteru pierw otnego ogniska. Rokowanie, co do zm ian w ystępują­
cych na błonie śluzowej jest jednak dobre, jeśli chory otrzym a! ogólne leczenie przeciwgruź­
licze.
 K lin iczn e asp e kty c h o ró b 331
330 3. Jam a ustna i g a rd ło ___

patogeneza: choroba nabłonkow a z wielu różnorodnych przyczyn. M ogą ją wywo-

ę K iła J
liić zewnętrzne czynniki drażniące, jak np. przewlekle drażnienie mechaniczne, wy­
5
~~DT javvy: na błonach śluzowych może występować kila we wszystkich okresach.
cofane nierównym brzegiem zębów, uciskiem protezy, paleniem i nadm iernym spo­
O kres I: We wczesnych okresach kiły pierwotnej na w argach, m igdaiku, przedniej części ję­ żywaniem alkoholu, oraz liszaj plaski, kila i rumienie. Przyczyna może być nieroz­
zyka, spoidle, dziąsłach i błonie śluzowej policzka pojaw ia się objaw pierw otny w postaci
ow rzodzenia. O stro ograniczony guzek o średnicy od 2 do 3 mm rośnie do rozmiarów zło.
poznawalna.
Rozróżnia się dw a rodzje łeukoplakii, zależnie od barw y i wyglądu zewnętrznego:
Tówki. Po kilku dniach dochodzi do w ykształcenia się bezbolesnego ow rzodzenia o bardzo
twardych brzegach o raz d o bezbolesnego powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych 1. Rogowacenie białe prosie, z. ostrym i kraw ędziam i, w ystępujące mniej więcej w 50% przy­
1 2
OlUZJ. ld.M .:d\yubrztiścovvycl]. Objaw pierwotny zanika sam oistnie po 3-6 tygodniach. padków. Niezwykle rzadko jest ono stanem przed rakowym.
2. Rogowacenie białe plamiste, k tó re m ożna podzielić na: a) rogowacenie białe brodawko-
8
O kres 2: W okresie od do 10 tygodni po zakażeniu, Ij. od 5 do 7 tygodni po wystąpieniu
wate(około 25% przypadków ), zaliczane do stanu przedrukowego, w ykazujące nieregular­
objaw u pierw otnego, razem z pojawieniem się zm ian na skórze lub nieco wcześniej, pojawia
ną, pom arszczoną, szaro-czerw oną, cęlkow aną pow ierzchnią oraz. b) rogowacenie białe
się o su tka w obrębie calcj jam y u stnej. Tw orzą się kilkum ilim etrowe, cicinnoczerw ontftplamy
nadżerkowe (około 25% przypadków ), z. czerw oną, nadżerkow ą zm ianą i często z nieregu­
na pow ierzchni błony śluzowej z tendencja do łączenia się. Zm iany różnią się stopniem nasi­
larną, guzkow atą pow ierzchnią; ta postać ulega zcztośliwieniu w około 35% przypadków
lenia i trwają przez kilka tygodni. S topniow o przekształcają się w ciem noczerw one grudki
oraz. płaskie pola z m atow ą pow ierzchnią nabłonkow ą. Pow ierzchnia języka wygląda jak po­ i jest bardzo p odobna do choroby Bowena.
lak row ana, miejscami pozbaw iona brodawek. Pojawiają się bardzo twarde, niebolesne węzły Praw dopodobieństw o przem iany złośliwej zależy w dużej mierze od stopnia dysplazji histo­
chłonne. 1 logicznej. C zęstość przem iany rogow acenia białego w rak a, rośnie w raz ze stopniem dyspla­

O kres 3: Średnio w 15 lat po zakażeniu pierwotnym dochodzi do rozwoju kilaka. Najczęst­ zji (patrz również sir. 423).
szym umiejscowieniem kilaka w jam ie ustnej są wargi, podniebienie twarde, język oraz mig. Uwaga: Rogowacenie białe należy uważać za stan przedrakow y i dlatego trzeba je ba­
datki. Powstaje rozlany, guzkow aty naciek z m artw icą rozplyw ną w środku, którem u towa­ dać i obchodzić się z nim ostrożnie.
rzyszy cuehnienicz ust, „w ysztancow ane“ ow rzodzenie i gwia/.dkowate blizny.
Rozpoznanie: na podstawie badania histołogiczngo. W miarę możności zmiana po­
Objawy. Patrz kila w rodzona, sir. 206.
winna być usunięta w całości z szerokim marginesem.
Patogeneza: zakażenie wywołuje krętek blady. Z a ka żen ie pow staje drogą płciową lub poza-
R ozpoznanie różnicowe: wrzodziejące zapalenie jam y ustnej, grzybica, liszaj czer­
plciową. O kres wylęgania choroby wynosi średnio 3,5 tygodnia.
wony piaski, toczeń rum ieniowaty oraz pęcherzyca.
R ozpoznan ie/S tw ierd zen ie krętka w kulturze i w ciemnym polu w pierwszym i drugim okre­
Leczenie: szerokie usunięcie chirurgiczne, najlepiej w czasie biopsji i unikanie m oż­
sie. O dczyny serologiczne są d odatnie od 4 tygodnia. Test im m obilizaeji krętków (test Nelso­
na) daje d odatni wynik dopiero w 9 tygodniu. W trzecim okresie odczyny serologiczne są do­ liwych czynników przyczynowych.
datnie i choroba może być rozpoznana histologicznie. C horoba podlega o b o w ią zko w i zgło­
( C horoba Bow ena (ertytroplazja, erytroplakia)
szenia w ładzom sanitarnym .
Uważa się ją za stan przedrakowy, czyli raka śródnabionkowego (carcinom a in si­
R ozpoznanie różnicowe: nowotwory, gruźlica, grzybica oraz opryszczka; w okresie drugim: tu). Jest to rak koiczystokom órkowy z nietkniętą błoną podstuwną; now otw ór jesz­
rum ień w ielopóslaciow y oraz gruźlica; w trzecim: now otw ór złośliwy o raz białaczka. cze nie zaatakow ał skóry lub warstwy podnablonicowej. Występuje w skórze lub
Leczenie: penicylina pod nadzorem derm atologa lub w enerologa.
w nabłonku.
N adm ierne rogow acenie i rogow acenie białe Objawy: ostro ograniczone, żywo-czerwone ogniska różnych rozmiarów o gładkiej
(tabl. barw. 21b) powierzchni na błonie śluzowej policzka lub na języku. C horoba może także wystą­
pić w postaci białych plam rogowacenia białego lub brodawczakowatych wyrośli
Objawy: aksam itny lub guzowaty, zwykle ostro odgraniczony guz nabłonkowy,
wym iaru orzecha laskowego. Zachorowalność: choroba dotyczy głównie mężczyzn
nadm ierne rogowacenie, płaskie płytki nabłonkowe lub białe zgrubienia, których
w wieku 30-70 lat. Przem iana w prawdziwego raka plaskonablonkowego możliwa
nie m ożna zetrzeć i rogowacenie białe, zwykle występujące na wargach, dnie jam y
ustnej i błonie śluzowej policzków. jest w każdej chwili i jest bardzo częsta.
 332 3. J a m a ustna i gardło
R o z p o z n a n ie : n a p o d s ta w ie b io p s ji m o ż n a o d ró ż n ić tę z m ia n ę o d innych zm ian
p rz e d ra k o w y c h b ło n y ślu z o w e j, ja k ro g o w a c e n ie b ia łe lu b z w y k ły ro z ro st.
M iejsce
L eczen ie: Z m ia n ę n a le ż y u s u n ą ć c h iru rg ic z n ie ze z d ro w y m m a rg in e se m .
S ta n y z a p a ln e b ło n y ślu z o w e j ja m y u s tn e j w c h o r o b a c h s k ó r y
P ę c h e rz y c a ( p a tr z ró w n ie ż sir. 41 8 )
j w a . ro p n ie dna ja m y ustn ej, w rzo d zie ją ce n o w o tw o ry
Objawy: pierwszy objaw jest często w jam ie ustnej i przybiera postać płaskich, miękkich lub
napiętych pęcherzyków, któ re prow adzą do pow stania powierzchownych nadżerek nahtonka
z warstwą w tóknikow ą i w yroślam i nabłonkow ym i na brzegach. Przebieg jest epizodyczny
i mogą jednocześnie w ystępow ać różne fazy. O becne jest cuchnięcie z ust, często powiększe­
nie regionalnych węzłów chłonnych oraz wykwity pęcherzowe na skórze. C horoba rozpoczy­
na się zwykle między 40 a 60 rokiem życia.
Patogeneza: P raw dopodobnie jest to choroba z autoagresji.
R ozpoznanie: biopsja i b adanie cytologiczne (próba Tzancka).
R ozpoznanie różnicowe: zapalenie jamy ustnej, dziedziczne pęcherzow e oddzielanie się na­
skórka, rum ień wielopostaciowy, liszaj plaski o raz pem figoid błony śluzowej.
Leczenie: steroidy pod nadzorem derm atologa.
R u m ie ń w ie lo p o s ta c io w y
Objawy. C horoba w ystępuje najczęściej u dorastających mężczyzn. Na wargach i błonie ślu­
zowej ust, tw orzy się wysięk wióknikowy, stru p oraz. pęcherzyki. Jednocześnie występują
zm iany skórne i stawowe oraz. gorączka. Objawy są takie sam e jak przy ostrym zakażeniu,
z cuchnieniem z ust, ślinotokiem , bólam i i powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych.
Przebieg choroby jest epizodyczny.
Patogeneza: rozw ażano wiele możliwych przyczyn; chorobę praw dopodobnie w yw ołują róż­
ne antygeny ja k i antybiotyki, środki przeczyszczające, leki uspokajające, bakterie, wirusy
i grzyby.
R ozpoznanie: na podstaw ie ogólnego obrazu choroby oraz ew entualnie biopsji.
R ozpoznanie różnicow e: pęcherzyca, liszaj plaski oraz wysypka polekowa.
Leczenie: w m iarę m ożności należy stwierdzić przyczynę choroby. Stosuje się steroidy i miej­
scowe leczenie błony śluzowej. M oże być konieczne żywienie pozajelitowe.
R okow anie: jest poważne. ..
L isz a j p ła s k i
Objawy: białawe guzki w skupiskach lub w postaci sieci na pow ierzchni błony śluzowej po­
liczka, dziąseł i języka. Na grzbiecie języka znajdu ją się również szare lub niebieskawe, g ład­
kie płytki o rozm iarach ziaren soczewicy. Z m ian nie daje się zetrzeć, są mocne, płaskie i nie-
bolcsne. Podobne, swędzące, suche, brązow awoczerwone lub różowe grudki o średnicy od
2 do 3 mm w ystępują na zgięciowej powierzchni ram ienia i nadgarstka.
Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 333
fab ela 3 .3 C u ch n ien ie z u st
P rzyczyna
pow stania
Zęby. dziąsła P ró ch n ica zę b ó w , p a ro d o n to za , z a p a le n ie dziąseł, za p a le n ie ja m y us-
i jam a ustn a tnej, ru m ie ń w ie lo p o s ta c io w y , pęcherzyca, za n ie dba na p ro te za zębo-
Gardło O stre zap alenie m ig d a łk ó w , a n g in a P la utA /ince nta, m o n on uld eo za,
ro p ie ń p rz y g a rd ło w y i p o z a g a rd ło w y , b ło n ic a ga rd ła , p rze w le kłe
zap alenie m ig d a łk ó w i ga rdła, c ia ło ob ce w części n o s o w e j gardła,
kiła trze cio rzę d o w a
Z a n ik o w y n ie ż y t nosa, c u c h n ą c y z a n ik o w y n ie żyt nosa (ozena), ro p ­
Drogi
oddechow e n y n ie żyt nosa, zap alenie zatok, zap alenie oskrzeli, rozstrzen ie os­
krzeli, c ia ło o b ce oskrzela, ro p ie ń płu ca , zap alenie p łu c
Przewód U c h y łe k g a rd ła d o ln e g o , ro p ie ń p łu ca , zap alenie g a rd ła d o ln e g o lu b
p rze łyku , p rze p u klin a ro z w o ru p rze łyko w e g o , za p a le n ie prze łyku ,
p o ka rm o w y
c h o ro b y żołąd ka i je lit z czka w ką i w y m io ta m i lu b bez
C u krzyca z k w a s ic ą k e to n o w ą , n ie w y d o ln o ś ć ne rek (m ocz) i śpiączka
Z aburzenia
ogólne w ą tro b o w a , da ją ca s ło d ki, a ro m a ty c z n y zapach
Patogeneza: przyczyna jest nieznana, może to być zaburzenie iietirogenne.
Rozpoznanie: o braz kliniczny choroby, niekiedy w sparty biopsją. Liszaj plaski jest p oten­
cjalnym stanem przedrukowym .
R ozp o zn an ie różnicow e: rogow acenie białe, nadm ienić rogowacenie, choroba Bowena, grzy­
bica. o,sutka polekowa oraz toczeń rumieniowaty.
Leczenie: Należy wykluczyć potencjalne czynniki toksyczne, jak prom ienie słoneczne, tytoń
i środki chemiczne. M ogą być zastosow ane maści steroidow e i preparaty w itam iny A. C ho­
rego należy p o d d a ć uw ażnej obserwacji, pon iew a ż zm iana jest sianem przedrukow ym .
innym i rzadkim i stanam i zapalnym i jamy ustnej sa twardziel, trąd i sarkóidoza (patrz
str. 206), jak również A ID S (nabyty zespól niedoboru odporności, czyli zakażenie retrowiru-
sem z tropizm em kom órek T). Patrz również str. 328, 498.
W tabeli 3.3 p o dano powszechne przyczyny cuchnięcia z ust.
Język
O p is a n e w yżej c h o ro b y z a p a ln e w y s tę p u ją ró w n ież n a języ k u . Z m ia n y z a p a ln e p ie r ­
w o tn ie w y s tę p u ją c e na ję z y k u są n a stę p u ją c e :
Z a p a le n ie ję z y k a
O b ja w y : p ie c z e n ie ję z y k a , s z c z e g ó ln ie n a w ie rz c h o łk u i b rz e g a c h , o r a z c z ę sto para*
g e u z ja i h ip e rg e u z ja . N a sa m y m ję zy k u w id o c z n e są je d y n ie n ie z n a c z n e z m ia n y b ło ­
ny ślu z o w e j j a k np. o g ra n ic z o n y s ta n z a p a ln y lu b z a n ik b ro d a w e k .
 334 3. Ja m a ustna i g a rd ło
T K liniczn e a sp ekty c h o ró b
Patogeneza: przyczyna może leżeć w m echanicznym drażnieniu języka, powodowa­
nym ostrym i zębam i, kam ieniem nazębnym lub uciskiem protezy zębowej, a także
w nietolerancji m ateriałów dentystycznych, np. z których wykonywane si| protezy
m etalu nieobojętnego elektrycznie, w płynach do płukania ust, wrażliwości na leki
niedoborze w itam iny B, niedokrw istości m egaloblastycznęj, niedokrw istość niedo­
barwliwej, cukrzycy, chorobach żolądkowo-jelitowych z m arskością wątroby włącz­
nie i grzybicach.
R ozpoznanie: w ykazanie lub wykluczenie mechanicznego podrażnienia, reakcji
nadwrażliwości, cukrzycy, chorób żolądkowo-jelitowych lub hematologicznych
oraz grzybicy. R ozpoznanie może być ustalone przez wykluczanie.
R ozpoznanie różnicowe: alergiczne zapalenie języka lub obniżona odpowiedź im­
munologiczna.
Leczenie: w m iarę m ożności należy znaleźć przyczynę. Leczenie objawowe polega
na płukaniu ust Kaw osancm , Dyneksanem , stosowaniu maści Volon A itp., oraz
lekkiej diety.
Alergiczne zapalenie języka
Objawy. Objawy są podobne do występujących w nieswoistym zapaleniu języka,
z wyjątkiem tego, że choroba zaczyna się nagle obrzm ieniem i zaczerwienieniem ję­
zyka, przechodzącym i w raz bólem w swędzenie. Istnieje niebezpieczeństwo wystą­
pienia niedrożności dróg oddechowych, jeśli dojdzie do obrzęku.
Patogeneza: reakcja alergiczna ograniczona do języka. Wiele substancji należy do po­
tencjalnych': alergenów, wliczając wstrzykiwane surowice, antybiotyki, leki jak np. fe-
notiazyna, barbiturany, pyrazolon, sulfonamidy, aspiryna i miejscowe środki znieczu­
lające oraz środki żywnościowe: owoce, ryby, białko, orzechy itp. (tabl. barw. M)a).
R ozpoznanie: o b raz kliniczny chorob z nagłym początkiem , wyraźnymi objawami
oraz identyfikacja alergenu.
R ozpoznanie różnicowe: ostra osutka zakaźna, grzybica, zatrucie, miejscowe
uszkodzenie chemiczne oraz nieswoiste zapalehie języka.
Leczenie: objawowe i antyalergiczne. M ożna wykonać próby alergiczne i zastoso­
wać dietę wolną od alergenu.
Język bywa także dotknięty następującymi zapaleniami swoistymi lub przewlekłymi: gruźli­
cą kiłą, grzybicami, promienicą, zapaleniem skórno-mięśniowym, chorobą Sjogrena i postę­
pującą twardziną skóry. Następujące powierzchowne zmiany języka ułatwiają zakażenie:
tU czyk £eouniłicziu>. Grzbiet języka jest pokryty gładkimi czerwonymi plamami, pr/.ypo-
_minującym i. mapę. które mogą stopniowo zmieniać położenie. Przyczyna jest nieznana, ale
zmiana jest nieszkodliwa i nie wymaga leczenia (tabl. Barw. ligaj! “
335
n.'-1ęMkT>ruzdom tfo W chorobie tej szczeliny i fu Idy o różnej głębokości tworzą wyspy na
błonie śluzowej grzbietowej powierzchni języka. Jest to choroba dziedziczna', przenoszona
przez gen dominujący. Jest jednym z. objawów zespołu Melkerssona-Rosenihitln (patrz
str. 322), któremu towarzyszą również porażenie nerwu twarzowego oraz obrzęk twarzy
i warg. Choroba ta występuje często w mongolizmie (w trisomii 21 czyli w zespole Do­
wna). Nieszkodliwy stan zapalny może wystąpić wskutek wniknięcia ciała obcego do
szczeliny. Leczenie jest objawowe,
powszechne przyczyny obłożonego, czerwonego lub popękanego języka zebrane są
v/ tabeli 3.4, a przyczyny pieczenia języka w tabeli 3.5.
/■RójrteiiLina jam y uśTnej - s
f (tabl. barw. 20c)_______ J
Objawy: o brzęk oraz ograniczenie ruchomości języka, nasilający się ból, trudności
w artykulacji, aż do całkowitej utraty, nrzcm iesz.czenie do przodu i stwardnienie
dnaja m y ustnei z w yraźną w rażliwością na d o ty k , znaczne trudności w połykaniu
j wreszcie całkowitą niezdolność d o przyjm owania pokarmów, ograniczenie rucho­
mości stawu skroniowo-żuchwowego, szczękościsk, gorączka, ciężkie objawy ogól­
ne i niekiedy slridor.
Patogeneza. M ateriał zakaźny wnika poprzez rozpadliny języka lub błony śluzowej
jamy ustnej. Zakażenie rozwija się w luźnej tkance mięśniowej języka oraz w licz­
nych przestrzeniach lącznotkankow ych (ryc. 3.15b). N asada języka, migdalek języ­
kowy, a także ząb próchniczy m ogą również być ewentualnymi wrotami zakażenia
(ryc. 3.15a). C horobę wywołują zazwyczaj pospolite bakterie chorobotwórcze. In­
ną możliwą przyczyną m ogą być ciała obce, takie jak rybie ości, odłam ane fragm en­
ty kości, ziarna zbóż itp. Zakażenie może zaczynać się w śliniance podjęzykowej lub
podżuchwowej, położonych na dnie jamy ustnej. Ropień dna jamy ustnej nazywa­
ny jest anginą Ludwiga.
Rozpoznanie: na podstawie obrazu klinicznego obrzm ienia zapalnego dna jam y
ustnej, ciężkiego bólu i nasilania się choroby.
R ozpoznanie różnicowe: krw iak, kilak, gruźlica oraz nowotwór złośliwy.
Leczenie: należy wdrożyć niezwłocznie po wystąpieniu pierwszych objawów, stosu­
ją c wysokie dawki antybiotyków o szerokim zakresie działania oraz macerację al­
koholem. Jeśli objawy nie ustąpią, należy zmienić antybiotyk. Jeżeli pojawi się ob­
jaw chelbotąnia, ropień należy nakłuć, a następnie szeroko naciąć wzdłuż igły aspi-
racyjnej, rów nolegle do języka. Należy zapewnić odpow iednią dietę, w razie ko­
nieczności przez zgłębnik nosowo-żolądkowy lub wdrożyć żywienie pozajelitowe.
Przy niedrożności dróg oddechowych zaleca się wykonanie tracheotom ii. Jeśli d o ­
chodzi do rozw oju anginy Ludwiga, należy szeroko otworzyć zakażony obszar, ze
względu na niebezpieczeństwo zajęcia krtani i śródpiersia.
 I abela 3.4 Zm iany chorobowe na pow ierzchni jeżyka
Rodzaj Choroba podstaw owa
O bjaw y kliniczne
z m ia n y _______lub czynnik w yw ołu ją cy
Czerwony N iedokrwistość złośliwa Początkowo ciem noczerwone, następ­ Zaburzenia smaku, parestezja, suchość w ja­
język
nie beżowe plam y i prążki na grzbie­ mie ustnej, choroba dotyczy też błony śluzo­
cie języka. Powierzchnia języka jest
w e j jam y ustnej
czerwona, gładka i błyszcząca, zapa­
lenie języka Huntera (patrz tab. barw
1 Sb)
Płonica Język truskaw kow y (patrz tab. barw
19c)
Marskość w ątroby Szklisty, błyszczący, gładki, czerw ony
i suchy język z niebieskim i plamami,
„język w ą tro b o w y"
Zespół Sjogrena Suchy, gładki, czerw ony i szklisty je­
żyk
Pośrodkowe rom boidal­ U w ypuklony lub nieco zapadnięty,
ne zapalenie języka czerw ony obszar, pozbawiony
brodawek, położony na środku języka
Przekrwienie Czerwonofioletowy, obrzmiały język
naczyniowe
Nadciśnienie Zabarwienie od różowego do
karm inow oczerw onego
Alergia T ruskaw kow e lub m alinow e
zabarwienie, obrzęk
Szary gładki Niedobór w ita m in y A Niebieskawe, m atow e w ypuklenie
język
nabłonka i niebieskawe zabarwienie
w arg
CD
Szczegół-/
03
3
aj
U w ypuklenie brodaw ek
CL
G łówne objaw y uogólne: szkliste wargi,
c
żółte zabarwienie błony śluzowej jam y
ustnej, brązowawoblada twarz
Obrzęk gruczołów ślinow ych, kamienie śli­
nowe
Niegroźna, nie w yw ołując objawów , ograni-
czona do języka zmiana
Niewydolność praw okom orow a serca, mar­
skość w ą tro by i guzy złośliw e
Nadciśnienie, niew ydolność mięśnia serco­
w ego, niew ydolność lew okom orow a serca,
wada zastawkow a serca, m iejscowa reakcja
alergiczna i wstrząs
W ystępuje w m iejscow ej reakcji alergicznej,
jak rów nież w e wstrząsie
Suchość ust, dysfagia

Radioterapia Błona śluzow a jam y ustnej jest wrażii- Ageuzja, suchość u st

1w a na groąco, w ystępuje ograniczo­
ny zanik i stw ardnienie błony ślu­
zowej
M leczno-niebieskaw e prążki, leuko­ O bejm uje rów nież błonę śluzową jam y
Liszaj płaski
plakia pajęczynow a, zachow ane ustnej
brodaw ki, nie w ystęp u ją błony
Postępująca twardzina Suchy język, ograniczona ruchomość, Dysfagia, zaburzenia m ow y, jama ustna
skóry pocza.tkowo obrzęk języka, następnie staje się zbyt mała, sialopenia
jego zanik oraz narastająca sztywność
W łochata, zieionkawo-czarna błona, O bjawy te w ystępują rów nież w grzybicy
Czarny Antybiotyki
w łochaty język długie, czarne, zrogow aciałe brodawki
Pow ierzchnią języka pokryta jest Norm alny łagodny w a ria n t dziedziczny
Popękany Lingua piicata
jeżyk bruzdam i i szczelinam i
Język sfałd o w an y Okresowy obrzęk warg, języka i policzków
Zespół Melkerssona
oraz okresowe porażenie nerwu twarzowego
i Rosenthala
Białawy nalot na języku Przy mniejszym spożyciu pokarm ów w zapa­
Obłożony Nieswoiste zakażenia
leniu żołądka, zapaleniu je lit i zakażeniach
jeżyk jam y ustnej (łuski rogow e)
gorączkowych
¡5
Białawe błoniaste, przylegające płytki Badanie m itolog iczne w ykazuje obecność 1 Z.
Pleśniawka jam y ustnej
z czerw om ym i krawędziam i bielnika { Candida aibicans) 3
Często pow iązane z kandydozą i ieu- Typow e są objaw y wieioogniskowe; Rozpo­ O
AIDS 23
koplakią w ło c h a tą języka znanie patrz str. 32 8 J CO
Zapalenie gardła, w ykw ity: badanie bakte­ i0
Płonica Brudnobiały nalot z zaczerw ienionym
w ierzchołkiem i brzegam i języka riologiczne wykazuje obecność beta-hamoli-
tycznych paciorkow ców

Zielonkawo-biały błoniasty nalot, Przylegająca błona, lekkie krw aw ienie podło­

Błonica
dokuczliwy, słodki zapach ża, uogólnione objawy

Zielonkawo-biały język z wyraźnie Zakażenie pałeczką duru, objaw y ogólne

Dur
czerw onym i brzegam i -O
co
B rązow aw e zm ętnienie nabłonka Niewydolność nerek______________
Mocznica
Tabela 3.5 Pieczenie języka
Choroba podstaw ow a
Lingua exfoliativa areata
Toksyczne zapalenie ja m y
ustnej
Zaburzenia czynnościow e
żołądka i jelit, o różnej
etiologii
Zespół Pattersona, Brow na
i Kelleya, zespół Plummera
i Vinsona (patrz str. 3 6 1)
Choroba Sjogrena
Zapalenie języka Moellera
i Huntera w niedokrw is­
tości m egaloblastycznej
Cukrzyca
Alergia pokarm ow a
i kontaktow a
Pelagra, niedobór
niacyny
M ukow iscydoza
P sychogenna
„glossodynia"
O bjaw y kliniczne Szczegóły
Pieczenie języka, czerw one plam y na języku,
brak brodaw ek nitkow atych
Pieczenie języka i zielonkaw o-niebieskie za­
barw ienie dziąseł w yw o ła n e bizm utem i oło­
w iem , w zatruciach rtęcią zaczerwieniona,
obrzęknięta błona śluzowa
Zaznaczone iub utajone objaw y, zależnie od
przyczyny zaburzeń
Suchy język, znaczna dysfagia. Rozpadliny W ystępuje niem al w yłącznie u kobiet, su­
w kącikach ust, zanikow a błona śluzow a cha blada skóra, w klęsło ść płyte k paznok­
ciow ych, suche b ło n y śluzowe
Suchość w ja m ie ustnej, gęsta, iepka ślina, Sucha je s t rów nież błona śluzowa ja m y ust­
zanik brodaw ek, gładki szklisty język, dysfagia nej, gardła, krtani i tcha w icy; obrzęk dużych
(patrz tabi. barw. 3 8 c ) gru czo łó w ślinow ych
Pieczenie języka, zaburzenia smaku, parestezja, Może objąć całą błonę śluzow ą ja m y ustnej
suchość, język pokryty plam am i, z purpurow o-,
czerw onym i na zm ianę z pasm am i obszarów
błękitnaw ych, gładka pow ierzchnia bez zaniku
brodaw ek, częściow y obrzęk bro da w ek
.......—-—— ——---- — ----------------- t
Podatność na zakażenia jam y ustnej
W ystępujące z przerw am i pieczenie języka
i grzybice
i je g o suchość
T ypow y w y w ia d lub d o w o dy na istnienie
Zaczyna się nagle w yra źnym obrzękiem i za­
etiologii alergicznej, w łączenie w proces
czerw ienieniem , pieczeniem języka przecho­
c h o ro b o w y pozostałej błon y śluzow ej jam y
dzącym w ból i uczucie napięcia
ustnej
Stan zapalny pozostałych fra g m e n tó w bło­
Zaburzenia czucia języka, słony smak, uczucie
ny śluzow ej jam y ustnej; ślinoto k w ystępuje
jakby język by! popękany, czerw ony, obrzęknię­
częściej niż brak śiiny
ty, czasem obłożony język, później język jak
szachow nica z w id o czn ym i pęknięciam i, ostate­
cznie zanik
O becność jo n ó w sodu i chloru w śluzie
Suchy, piekący język, gęsta, lepka w ydzielina
i w ślinie
Pieczenie języka bez żad n ej w idocznej przyczy- C zęsto w utajonej depresji
ny organicznej
 340 3 . J a m a u stn a i ciardlo
---------------------------------------------------------- j
Ryc. 3 .1 5 a i b Zakażenia zębopochodne i zakażenia dna ja m y ustnej, a. Zakażenia zębów
i okolic. 1 - próchniczy siekacz; 2 - okoslna zębodoiow a; 3 - zapalenie m iazgi zęba; 4 -
ropień o ko lo w ie rzcholkow y; 5 - ziarniak oko tow ierzcho lko w y zęba. b. M iejsca pow staw a­
nia stanów zapalnych dna jam y ustnej. 6 - żuchw a - zębopochodny stan zapalny lub oste-
om yelitis: 7 - ślinianka podżuchw ow a, stan zapalny lub kam ień; 8 - m ięśnie dna jam y ust­
nej; 9 - ślinianka podjęzykow a, stan zapalny lub retencja; 10 - m ięśnie języka; 11 - mię­
śnie policzka; 12 - ropień trzonu języka; 13 - ziarniniak oko tow ierzcho lko w y jednego
z górnych zębów, rozszerzający się na zatokę szczękową.
Przebieg choroby i rokowanie. R o k o w a n ie j e s t k o r z y s t n e w p r z y p a d k u s z y b k ie g o
z r o p ie n ia i m o ż liw o ś c i z d r e n o w a n i a r o p n i a . S z e r z e n ie się r o p n i a n a g łę b s z e t k a n k i
sz y i (ry c . 3.17a i b) i na śródpiersie s t w a r z a s t a n z a g r a ż a j ą c y ż y c iu .
Promienica p o w i n n a r ó w n ie ż b y ć b r a n a p o d u w a g ę w r ó ż n ic o w a n iu , c h o c i a ż o b e c ­
n ie s l a l a się r z a d k a . C h o r o b a m a p o w o ln y p r z e b ie g z w z g lę d n ie n ie z n a c z n y m b o le n i—
u le t w o r z e n i e m się lic z n y c h , tw a r d y c h n a c ie k ó w , d o c h o d z ą c y c h d o z r o p ie n ia ,_ o r a z
p r z e to k . G łó w n ie u m ie js c a w ia się w r e jo n ie g ło w y i sz y i (9 8 % p r z y p a d k ó w ) . D r o b ­
n o u s t r o j a m i p r z y c z y n o w y m i są A clinoinyccs israeiii o r a z b a k t e r i e to w a r z y s z ą c e .
S k u p i s k a p r o m ie n i o w c ó w m o ż n a w y k r y ć w r o p ie z r o p n i a lu b w w y c in k a c h . M o ż ­
n a p o b r a ć b io p s ję o r a z p r ó b k ę r o p y d o b a d a n i a b a k te r io l o g i c z n e g o . P r ó b y s e r o l o ­
g ic z n e p o l e g a j ą n a o d c z y n i e a g lu t y n a c j i o r a z o d c z y n i e w i ą z a n ia d o p e łn i a c z a . P r ó ­
b a p r e c y p i la c y jn a i ś r ó d s k ó r n a n ic s ą w i a r y g o d n e . L e c z e n ie p e n ic y lin ą w c w c z e ­
s n y c h f a z a c h , s u l f o n a m i d a m i d ł u g o t e r m i n o w o o r a z n a c i r i a m S t T i o j j n i . ......
K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b 341
Zapalenia gardła
Ze względu na szczególną sytuację patofizjologiczną i kliniczną, zakażenia pierścienia na-
btonkow o-chlonnego gardła (W aldeycra) zo stan ą om ów ione osobno, m inio, iż wiele z tych
chorób m oże obejm ow ać również pozostałe części gardła (i vice versa).
p ie rś c ie ń W a ld e y e ra
O s tre s ta n y z a p a ln e m ig d a łk ó w
Ostre zapalenie tk an k i nahlonkow o-ehlonnej cieśni gardła, czyli m igdałków podniebiennego,
jest znane ja k o zapalenie migdałków. G łów ne objawy odnoszą się do m igdalka.
Ostre zapalenie m igdałków
(ta b l. b a rw . 22c)
Objawy. C h o r o b a z a c z y n a się z w y k le w y s o k ą gorączką, połączoną z d r e s z c z a m i ,
s z c z e g ó ln ie u d z ie c i. C h o r y s k a r ż y się n a p ie c z e n ie w g a r d le , u p o r c z y w y ból w g a r ­
d le ś r o d k o w y m , b ó l p r z y p r z e ł y k a n i u p r o m ie n i u ją c y d o u c h a . O t w i e r a n i e u st je s t
c z ę s to u t r u d n i o n e i b o le s n e , j ę z y k j e s t o b ł o ż o n y i w y s tę p u je n ie p r z y je m n y z a p a c h
z u s t. C h o r y s k a r ż y się n a b ó l e g ło w y , p o g r u b i a ł y g lo s , b tir d z o z łe s a m o p o c z u c i e ,
o r a z o b r z m i e n i e i tk liw o ś ć r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h . Oba m ig d a t k i i o k o lic a
w r a z z t y l n ą ś c i a n ą gardła są ż y w o c z e r w o n e i o b r z m i a ł e , a le w z a p a le n i u n i e ż y t o ­
w y m n ie m a n a l o t u n a m i g d a l k a e h . P ó ź n ie j, n a m ig d a l k a e h t w o r z ą się ż ó ll e p l a m ­
grudkow e zapalenie migdałków.
ki o d p o w ia d a ją c e g ru d k o m c h ło n n y m , s tą d n a z w a
za to ­
A l t e r n a ty w n ie , p o j a w ia j ą się ż ó ł t e p l a m k i w o k o l ic a c h u jś ć k r y p t , s t ą d n a z w a
kow e zapalenie m igdałków. B ło n y p o j a w ia j ą się w pneum okokow ym zapaleniu
m igdałków. a le r z a d k o z le w a ją się i p r z e c h o d z ą p o z a m ig d a lc ie . W y s tę p u je r ó w n ie ż
o b r z ę k sąsiednich o k o lic , j a k lu k i podniebienne, ję z y c z e k , n a s a d a j ę z y k a . C h o r y
s k a r ż y się t a k ż e n a ś l i n o t o k i t r u d n o ś c i w j e d z e n i u .
P a t o g e n e z a . N a jc z ę ś c ie j w y s tę p u j ą c y m d r o b n o u s t r o j e m je s t p a c i o r k o w i e c b e ta - h e -
Haemophilus in­
m o liz u ją c y . G r o n k o w c e , d w o i n k i z a p a l e n i a p łu c , H o ra m ie s z a n a ,
fluenzae i Escherichia coli są z n a c z n i e m n ie j c z ę s te . Je śli s t a n c h o r e g o p o g a r s z a się
i p o j a w ia j ą się o b ja w y w ie lo o g n is k o w e , t o n a le ż y p o d e jr z e w a ć chorobę ogólną o b ­
j a w i a j ą c ą s ię w o b r ę b ie s t r u k t u r n a b l o n k o w o - c h t o n n y c h . Z d r u g i e j s tro n y , z d a r z a j ą
s ię te ż z a k a ż e n i a m ig d a łk ó w , w k t ó r y c h o b ja w y o g ó ln e s ą n ie z n a c z n e , je d y n ie m o ż ­
n a tw ie r d z ić z m i a n y m ie js c o w e . S z c z e g ó ln ie w a ż n e s ą tu z a k a ż e n i a w ir u s o w e , n p .
o p r y s z c z k o w e z a p a le n i e g a r d ł a w y w o ła n e p r z e z w ir u s C o x s a c k ie ( p a t r z str. 3 4 3 ).
W z a p a le n i u m ig d a łk ó w m ią ż s z m ig d a lk o w y je s t n a c ic c z o n y k r w i n k a m i b ia ły m i,
p o w o d u j ą c y m i p o w s ta w a n i e m a ły c h r o p n i w m ią ż s z u i k r y p t a c h . P o n a d t o , tw o r z y
s ię w ló k n i k o w y w y s ię k i p o w s t a j ą z n a c z n e z m i a n y w m ią ż s z u i w n a b ło n k u .
 342 3. Jam a ustna i g a rd ło
Uwaga: B akterie stałe o b e c n e w jam ie ustnej i w gardle. Do tych saprofitów należą-
saprofityczny paciorkow iec zieleniący, dwoinki zapalenia płuc, b akterie wrzecionowate
w loskow iec, dw oinki G ram -ujem ne, bakterie m lekowe, gronkow ce, pakietow ce i grzyby
W ym ienione drob n o u stro je saprofityczne m o g ą stać się p a to g e n n e w sk u tek zmiany śro­
dowiska.
Zakażenie w irusow e m oże utorow ać d ro g ę w tó rn em u zakażeniu bakteryjnem u.
Rozpoznanie: n a p o d s t a w i e k lin ic z n e g o o b r a z u c h o r o b y , z j e j g w a łto w n y m p o c z ą t­
k ie m , k t ó r e m u t o w a r z y s z ą w y s o k a g o r ą c z k a , b ó le sz y i o r a z b ó l p r z y p o ł y k a n i u , z a ­
c z e r w ie n ie n ie i n a l o t n a m i g d a l k a c h , a t a k ż e n a p o d s t a w i e o g ó l n e g o b a d a n i a k rw i,
s z y b k o ś c i o p a d a n i a k r w i n e k (O B ), b a d a n i a s e rc a i k r ą ż e n ia o r a z b a d a n i a m o c z u .
W y k o n u je się o d p o w i e d n ie p r ó b y , a n a w e t h o d o w lę , jeż eli p o d e jr z e w a się b ło n ic ę ;
b a d a n i a s u r o w ic y p r z e p r o w a d z a się t a k ż e w p o d e jr z e n i u m o n o n u k le o z y .
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p ł o n ic a , b ło n ic a , m o n o n u k l e o z a z a k a ź n a , a g r a n u l o c y t o -
z a , b i a ł a c z k a , n a d m i e r n e r o g o w a c e n ie m ig d a tk ó w , k ila d n i g o r z ę d o w a , n a to m i a s t
w chorobie jednostronnej, w r z o d z i e ją c o - b l o n i a s le z a p a le n i e n tig d a lk ó w , n a c ie k lu b
r o p ie ń o k o lo m i g d a lk o w y , g r u ź li c a , o r a z n o w o t w o r y m ig d a l k ó w ( p a t r z n iż e j).
L e c z e n ie : le ż e n ie w łó ż k u , ś r o d k i p r z e c iw b ó lo w e , le k k a d i e t a p ł y n n a , o k ł a d y z lo d u ,
d u ż e d a w k i p e n ic y lin y p r z e z 10 d n i i u w a ż n a o b s e r w a c j a c o d o p o w i k ł a ń . L e c z e n ie
m ie js c o w e p o w i n n o p o l e g a ć n a h ig ie n ie j a m y u s tn e j i z ę b ó w . N ie p o w i n n o się p o d a ­
w a ć a n t y b i o t y k ó w o d z i a ł a n i u m ie js c o w y m , m o ż n a j e d n a k s t o s o w a ć m ie js c o w e
ś r o d k i o d k a ż a j ą c e i u ś m i e r z a j ą c e b ó l. W e w c z e s n y c h o k r e s a c h c h o r o b y m o ż n a s t o ­
s o w a ć w i l g o tn e k o m p r e s y n a s z y ję i k o m p r e s y w y w o łu ją c e p o ty .
P r z e b ie g . Z a p a l e n i e m ig d a l k ó w u s tę p u je z a z w y c z a j p o ty g o d n iu . Z d r u g i e j s tr o n y
c z ę s to m o ż e d o jś ć d o pow ikłań, t a k i c h ja k : n i e d r o ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h s p o w o ­
d o w a n a o b r z ę k i e m k r t a n i , z a p a le n i e u c h a ś r o d k o w e g o l u b z a p a le n i e z a t o k p r z y n o ­
s o w y c h ; c h o r o b a m o ż e p o z o s t a w ia ć n a s t ę p s tw a ( p a t r z s t r . 3 5 2 ).
U waga: W zapalenia m igdalków podniebiennych należy w ykonać n astę p u jąc e bad an ia
laboratoryjne:
1. rozm az i b ad an ie bakteriologiczne, aby w ykluczyć błonicę i zn aleźć drobnoustrój przy­
czynowy,
2. bad an iem oczu, aby wykluczyć zapalenie nerek,
3. rozmaz, aby wykluczyć m o nonukleozę i białaczkę.
Zapalenie nosognrdki: objawy ja k wyżej opisane, lecz dotyczące tkanki adenoidalnej. Roz­
poznanie różnicowe dotyczy w irusowego zapalenia nosogardla.
Z akażenie m igdalka języko w e g o . Objawy podobne, lecz umiejscowione na nasadzie języka.
M ożliwe jest przejście choroby na tę stronę k rtan i lub pow stanie ropnia języka.
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 343
Inne rodzaje zapalenia m igdalków :
1. proste zapalenie migdalków wywołane m ikroorganizm am i nieswoistymi,
2. Z ap a le n ie m ig d a lk ó w w c h o ro b a c h z a k a źn y c h ,
3. Z ap a le n ie m ig d a lk ó w w c h o ro b a c h h e m a to lo g icz n y c h ,
4. W r/.odziejąeo-bloniaste zapalenie migdalków,
Zapalenie p asm bocznych
Jest to s z c z e g ó ln a p o s i a ć z a k a ż e n i a , k t ó r a o b e jm u j e b o c z n e , tr ą b k o w o - g a r d l o w e
p a s m a i w y s tę p u j e z w ła s z c z a u c h o r y c h p o z b a w i o n y c h m ig d a lk ó w . Z a p a le n i e to
m o ż e b y ć „ s u b s t y t u t e m “ z a p a l e n i a m ig d a lk ó w ' w o b e c ic h n i e o b e c n o ś c i. W y s tę p u je
o b r z m ie n ie , z a c z e r w ie n ie n ie o r a z ż ó łt e p l a n i k i w o k o l ic a c h p a s m b o c z n y c h , j a k
r ó w n ie ż o s o b n o n a ty ln e j ś c ia n ie g a r d ła .
L eczen ie. P o d o b n i e j a k w p r z y p a d k u z a p a le n i a m ig d a lk ó w p o d a je się p e n ic y lin ę ,
p o n ie w a ż i w te j c h o r o b ie m ogą n a s t ą p i ć p o w i k ł a n i a . P r z y c z ę s ty c h n a w r o t a c h w y ­
k o n u je się k a u te r y z a c ję 2 -5 % r o z tw o r e m a z o t a n u s r e b r a . M o ż n a t e ż o s t r o ż n ie z a ­
s to s o w a ć k r i o te r a p i ę .
Angina opryszczkowa
C h o r o b a w y w o łu je z n a c z n e o b ja w y o g ó ln e , j a k : w y s o k a g o r ą c z k a , b ó l g ło w y , b ó le
sz y i, b r a k a p e t y t u i g łó w n ie w y s tę p u j e u d z ie c i d o 15 r o k u ż y c ia . N a p o c z ą tk u t w o ­
r z ą się p ę c h e r z y k i , s z c z e g ó ln ie n a p r z e d n i c h l u k a c h p o d n i e b i e n n y c h , a le s ą b a r d z o
n i e t r w a le i d l a t e g o s ą n ie c z ę s to w id z ia n e . M i g d a lk i s ą je d y n ie nieznacznie z a c z e r ­
w ie n io n e i o b r z ę k n i ę t e . C z a s e m p o k r y w a ją j e m le c z n e , b ia łe p ę c h e r z y k i o r o z m i a ­
r a c h z ia r e n s o c z e w ic y , k t ó r y c h u ł o ż e n i e p r z y p o m i n a s z n u r p e r e t lu b te ż w y s tę p u ją
m a łe , p ł a s k ie o w r z o d z e n i a . P o d o b n e z m i a n y m o g ą p o ja w ić się n a p o d n i e b i e n iu lu b
b ło n ie ś lu z o w e j p o lic z k a .
M i k r o b i o l o g i a . M i k r o o r g a n iz m e m w y w o łu ją c y m c h o r o b ę j e s t w ir u s C o x s a c k ie ,
z o k r e s e m w y lę g a n ia o d 4 d o 6 d n i.
R o z p o z n a n i e : o b e c n o ś ć p ę c h e r z y k ó w , m in i m a l n a z m i a n a m ig d a l k a o r a z ła g o d n y ,
s z y b k i , k i l k u d n i o w y p r z e b ie g .
L e c z e n ie : .h ig ie n a j a m y u s t n e j.
P ło n ic a '
M igdalki o raz błona śluzowa gardła są m ocno zaczerwienione, występuje ból przy połykaniu,
bardzo zle sam opoczucie, dochodzi d o rozwoju zatokow ego zapalenia migdalków oraz p o ­
większenie regionalnych węzłów chłonnych. Po około 24 godzinach.występuje typowa wysyp­
ka, pojaw iająca się najpierw w górnych partiach ciała, W tym samym czasie zaznacza się wy­
raźne zaczerwienienie wierzchołka i brzegów języka, obejm ujące następnie cały język.(język,
truskaw kowy). Jedynie skóra wokół ust jest wolna od silnego zaczerwienienia twarzy. Należy
8
zaznaczyć, że w ysypka nie zawsze występuje. O koło dnia rozpoczyna się łuszczenie skóry.
 344 3. Jam a ustna i g a rd ło
M ikrobiologia: paciorkowiec hemolityczny typu A,
R ozpoznanie: na podstaw ie o brazu klinicznego zaczerw ienionych i obrzm iałych migdalków
języka truskaw kowego, małych plam ek rum ieniowych na podniebieniu m iękkim i wybroczyn
(objaw R um pela i Leedego). O b raz krwi, od 5 dnia, charakteryzuje się wzrostem liczby bia­
łych krw inek, przesunięciem obrazu w lewo o raz zwiększeniem liczby granulocytów kwaso-
ehlonnych.
R ozpoznanie różnicowe: błonica, którą można wykluczyć przez rozm az oraz (albo) badanie
bakteriologiczne.
Leczenią: penicylina, higiena jam y ustnej.
Błonica
Objawy. Początkowo w ystępują łagodne objawy zw iastunowe, charakteryzujące się gorącz­
ką do 38°C, nie większą niż 39"C. Niewielki ból przy połykaniu i często bardzo przyśpieszo­
ne tętno. M igdalki są nieco zaczerw ienione i obrzm iałe, pokryle_biatymi lub szarym i, aksa-
m itnym L blonaini. m ocno zw iązanym i z podłożeni, zlewającymi się i przechodzącym i poż.iP'
m igdalek na luk gardłow y i podniebienie migkkie. Błonę tru d n o jest usunąć. Pozostaje po
niej krwawiąca pow ierzchnia. Węzły chłonne szyjno-dw ubrzuśeow e są bardzo obrzmiałe,
tkliwe i często twarde. W ystępuje charakterystyczny zag a c h a e c to n u w oddechu. W 60%
8
przypadków zm iany umiejscowione są w gardle, w łączając w to m igdalki, a w % przypad­
ków dodatkow o w krtani. C zęsto w ystępuje a lb u m in u ria ^
M ikrobiologia: zakażenie wywołuje m aczugowiec błonicy. C ho ro b a jest przekazyw ana przez
kontakt, drogą kropelkow ą lub przez zakażenie wydzielinam i jam y ustnej i nosowej. Okres
wylęgania wynosi od 3 do 5 dni. Miejscowa p o stać choroby jest ograniczona do m igdalka,
nosa, krtani lub rany. U ogólniona postać jest postępująca i toksyczna.
R ozpoznanie: I) bakteriologiczny wymaz z m igdalków i gardła; barw ienie m etodą G raina
2
rozm azu z błony rzekom ej da je wynik w ciągu I godziny: ) k ultura, której wyniki znane są
najwcześniej po 10 godzinach: 3) w yizolowanie d ro b n o u stro ju potw ierdza rozpoznanie
w ciągu 2-8 clni; 4) błony, które m ocno przylegają do podłoża i przechodzą poza migdalek.
C horoba podlega o b o w ią zk o w i '/.głoszenia w ładzom sanitarnym .
R ozpoznanie różnicowe: nieswoiste zapalenie migdalków, m ononukleoza zakaźna, angina
Vincenla, zakażenie drożdżakow e, agranulocytozn, białaczka i kila.
Leczenie: przy najm niejszym , uzasadnionym podejrzeniu błonicy (nawet przed potw ierdzę--^
nicm bakteriologicznym ) chorego należyjzolow ać i leczyć surowicą przcciw bloniczą w daw- >
kaeh od 200 do 500 j.m./kg. W ciężkich przypadkach m ożna zastosow ać wyższą dawkę
1000 j.m/kg, rów nocześnie z oshiniającym .anlybiotykicni. Leczenie obejm uje także leżenie
w łóżku, higienę jamy ustnej, okłady na szyję, zm ieniane kilka razy dziennie o raz inhalacje
parowe. Im m unizacja na błonicę an ato k sy n ą błoniczą daje skutek ochronny dopiero po kil­
ku tygodniach.
Pow ikłania: ogólne zatrucie, niew ydolność serca i krążenia, krw otoczne zapalenie nerek lub
ncrczyca, porażenie podniebienia w skutek zapalenia wielonerwowego, niedrożność dróg od-
Kliniczne a sp ekty c h o ró b 345
, * - — - ----- — - - -— - - -.............
dechowych oraz niebezpieczeństwo uduszenia W dużej część populacji znajdują się bczobja-
Wowi nosiciele.
W przypadkach prawidłowych w ydzielanie zjadliwych bakterii błonicy ustaje po kilku tygo­
dniach. Nosiciele mogą jednakże pozostać źródlcrn zakażenia przez miesiące, a nawet lata.
Niezbędne jest więc przeprow adzanie badań bakteriologicznych lak długo, aż trzykrotne ba­
dania wykonywane w tygodniowych odstępach w ykażą negatyw ny wynik.
Długotrwali nosiciele pow inni być leczeni antybiotykam i o działaniu miejscowym lub poza­
jelitowym. Jeśli nie zlikwiduje to czynnika chorobotw órczego, to dla usunięcia źródła ch o ro ­
by konieczne może się okazać usunięcie migdalków podniebiennych. a u dzieci w raz m igdal-
kicm gardłowym .
Kiłowe zapalenie migdalków ( s t a d i u m 2)
W czasie 8-10 tygodni po zakażeniu pierw otnym , na m igdalkach, luku gardłow ym i podnie­
bieniu miękkim , pojawia się biała, opalizująca wysypka śluzówkowa. Podniebienie tw arde
jest przew ażnie wolne. W ysypka przekształca się w ciem noczerw one grudki. Objawy c h arak ­
terystyczne dla drugiego okresu zakażenia są obecne także na innych częściach ciała.
Rozpoznanie: badanie m ikroskopow e w ciemnym polu oraz badanie serologiczne.
Gruźlica migdalków
C horoba ta wywołuje pow ierzchow ne erozyjne ow rzodzenie z m artw icą rozplyw ną (patrz
sir. 329).
Mononukleoza zakaźna
(ta lii. b a rw . 22b )
Objawy: g o r ą c z k a v 3 .8 -3 9 ° C : p o w ię k s z e n ie w ę z łó w c h ło n n y c h s z y j n o - d w u b r z u ś c o -
w y c h i g łę b o k i c h s z y jn y c h a p ó ź n ie j u o g ó l n io n e . W ę z ły są n i e c o tk liw e . M ig d a le k
b a r d z o o b r z m i a ł y [ p o k r y t y n a l o t e m w ló k n ik o w y m lu b b ł o n ia s t y m . C h o r y m a n ie -
ż y t j i o s a .. L g a r d i a , p o w ię k s z e n ie w ą t r o b y i ś le d z io n y , b ó l sz y i w c z a s ie p r z e ł y k a n i a
o r a z b a r d z o z le s a m o p o c z u c i e . W y s tę p u je b ó l g ło w y i k o ń c z y n . O b r a z k rw i p o c z ą t ­
k o w o w y k a z u j e le u k o p e n i ę a p ó ź n ie j l e u k o c y t o z ę 2 0 0 0 0 d o 3 0 0 0 0 l u b w ię c e j,
w k t ó r e j 8 0 d o 9 0 % s t a n o w i ą m o n o c y t y i l im f o c y ty n ie ty p o w e .
Mikrobiologia: c h o r o b ę w y w o łu je ! w ir u s E p s t e i n a i B a n ; jś tó ry g łó w n ie a ta k u j e
dorastające. Choroba s z e rz y się p r z e z z a k a ż e n i e k r o p e lk o w e . O k r e s
d z ie c i i o s o b y
w y l ę g a n i a t r w a o d 7 d o 9 d n i.
Rozpoznanie: n a p o d s t a w i e o b r a z u o g ó ln e g o , p o w ię k s z e n ia w ę z łó w c h ło n n y c h i z a ­
p a le n i a m ig d a lk ó w , c h a r a k t e r y s t y c z n e g o o b r a z u k r w i, p r ó b y .- £ a u l a - B u n e ll a ( o d ­
c z y n a g lu t y n a c j i z k r w i n k a m i o d m ie n n y m i; o d c z y n d o d a t n i , g d y m i a n o p r z e k r a c z a
1 : 128).
Rozpoznanie różnicowe: b ł o n ic a ( k u l t u r a ) , a n g in a V i n c e n t a , p ł o n ic a , k ila r ó ż y c z ­
k a , o s t r a b i a ł a c z k a , t o k s o p l a z m o z a , lis le r io z a o r a z t u la r e m i a .
 346 3. Jam a ustna i g a rd ło
L e c z e n ie : o b ja w o w e o b e jn u ije ( h ig ie n ę j a m y ustnej i ś r o d k i o b n i ż a j ą c e g o rą c z k ą . e.
śli w y s tę p u j e w y r a ź n e o w r z o d z e n ie , to m o ż n a p o d a ć a n t y b i o t y k i , z a p o b i e g a j ą c
w t ó r n e m u z a k a ż e n i u b a k t e r y j n e m u . W o d p o w i e d z i n a le k i j a k n p . a m p ic y lin ę , m o ­
ż e s ię p o ja w ić w y s y p k a r z c k o m o - a l e r g ic z n a . U s u n ię c ie m ig d a l k ó w w s k a z a n e jest"
w p r z y p a d k u c ię ż k ic h o b ja w ó w m ie js c o w y c h , j a k n i e d r o ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h
• d y s l a g ia o r a z u p o r c z y w a g o r ą c z k a .
Powikłania: p r z e b i e g c h o r o b y m o ż e się w y d łu ż y ć w s k u t e k / p o r a ż e ń n e r w ó w c z a sz ­
kow ychVII i X, a | także w s k u te k s u r o w ic z e g o z a p a l e n i a o p o n i m ó z g u , zapalenia'
m ię ś n ia s e r c o w e g o ( k o n i e c z n y n a d z ó r k a r d io l o g i c z n y ) , n i e d o k r w i s t o ś c i hemolityczĆ"
n e j, p o w i k ł a ń k r w o t o c z n y c h w o b r ę b ie p r z e w o d u p o k a r m o w e g o , g a r d ł a i skóry,-
o r a z k r w i o m o c z u , n i e d r o ż n o ś c i d r ó g o d d e c h o w y c h i g r o ź b y u d u s z e n ia . Tracheoto­
m ię p o w i n n o s ię w y k o n y w a ć ty lk o w k r a ń c o w y m n ie b e z p ie c z e ń s tw ie .
Uwaga: Jeżeli penicylina nie przynosi szybkiego sp ad k u gorączki u ch o re g o z podejrze­
niem zapalenia m igdalków , to p raw d o p o d o b n ie cierpi n a m o n o n u k leo zę zakaźną.
A g ra n u ło c y to z a
Objawy: w ysoka gorączka o raz dreszcze. C hory czuje się b ardzo źle, a obraz krwi jest cha­
rakterystyczny. C horo b a w ystępuje głównie u_starszych osób. O becne jest ow rzodzenie oraz
m artw ica m igdalków i gardła z czarniawym nalotem , ciężkim sam oistnym bólem szyi i w cza­
sie połykania, ślinotokiem i cuchnięciem z ust. Nie ma powiększenia regionalnych węzłów
chłonnych szyjnych.
Patogeneza: ciężkie uszkodzenie układu w ytw arzającego krw inki białe m oże być spow odo­
wane przez, leki, toksyczne czynniki zawodowe i inne trucizny.
R ozpoznanie różnicowe: błonica, m ononukleoza zakaźna, angina Yincenta i ostra białacz­
ka.
Leczenie: elim inacja wszelkich leków leukotoksyeznych, unikanie innych czynników szkodli­
wych oraz zapobieganie w tórnem u zakażeniu przez stosow aniu w ysokich daw ek penicyliny,
przetoczenia krwi oraz higiena jam y ustnej. C hory pow inien być p o d o pieką hem atologa.
A n g i n a V i n c e n t a ( w r z o d z i e j ą c o - b ł o n i a s t e z a p a le n i e g a r d ł a ) ó p u je c u c h n ą c y o d d e c h i n ie p r z y je m n y s m a k w u s t a c h . C z ę s to s ą p o w i ę k s z o n e w ę z ły
( ta b l. b a rw . 2 3 a ) __-------------------------------------------------- ------------ ....
C h o r y s k a r ż y s ię z w y k le ''n a je d n o stro n n y b ó l p r z y p o ł y k a n i u , a p o te j s a m e j s t r o ­
n ie o b e c n e s ą p o w ię k s z o n e , w ę z y c h ł o n n e s z y jn o - d w u b r z u ś e o w e . N a jednym, ..m ig i
d a l k u , n a jc z ę ś c ie j w g ó r n y m b ie g u n ie , z n a j d u j e się g łę b o k i w r z ó d z b ia ła w y m w y ­
s ię k ie m . Z m i a n y m ie js c o w e ś ą c z ę s t o u d e r z a ją c e , w p r z e c iw ie ń s tw ie d o o b ja w ó w
o g ó ln y c h , k t ó r e c z ę s to s ą le k k ie . M o ż e b y ć je d y n ie u c z u c ie c ia f a o b c e g o w g a r d le ,
w y s tę p u je te ż c h a r a k t e r y s t y c z n e c u c h n i e n i e z list. Z w y k le n ie m a g o r ą c z k i. N a l o t ,
k t ó r y d a je się ł a tw o u s u n ą ć , m o ż e p r z e c h o d z i ć n a p o d n i e b i e n ie o r a z b ło n ę ś lu z o w ą
p o lic z k a i n a d z ią s ła .
K liniczn e aspekty c h o ró b 34 /
Mikrobiologia: w y m u s z o n a s y m b i o z a k r ę ł k ó w i w rz e c io n o w c ó w .
R o z p o z n a n ie : k lin ic z n y o b r a z ty p o w e g o z a k a ż e n i a , z w y k le jednego m ig d a l k a ,
z j e d n o s tr o n n y m p o w ię k s z e n ie m w ę z łó w c h ło n n y c h , a t a k ż e w y n ik b a d a n i a b a k t e ­
rio lo g ic z n e g o .
Rozpoznanie różnicowe: b ł o n ic a , g r u ź li c a , k i la , n o w o t w o r y m ig d a lk ó w , o s t r a b i a ­
ła c z k a , a g r a n u ł o c y t o z a o r a z m o n o n u k l e o z a z a k a ź n a .
Leczenie: p r z e z 3 -6 d n itp e n ic y lin a . P r z e b ie g j e s t z a z w y c z a j k r ó t k i, a r o k o w a n ie d o b re .
D ro ż d ż y c a
( ta b l. b a rw . 1 8 b )
P o w sta je b ia ły , p o w ie r z c h o w n y , p u n k c ik o w a t y n a l o t , d a ją c y się u s u n ą ć , a p o p e w ­
nym c z a s ie r o z le w a się. Z a z w y c z a j s ą s i a d u j ą c a b ł o n a ś lu z o w a j e s t je d y n i e le k k o z a ­
c z e r w ie n io n a . W p r o c e s c h o r o b o w y m o g ą z o s t a ć w ł ą c z o n e m ig d a l k i p o d n ie b ie n n e ,
ty ln a ś c i a n a g a r d ła o r a z b ł o n a ś lu z o w a p o l ic z k a . O b ja w y p o d m io t o w e sa s k ą p e .
L e c z e n ie : ś r o d k i p r z e c iw g r z y b ic z e ( p a t r z s ir . 3 2 7 ).
Ciekawostka diagnostyczna:
N adm ierne rogow acenie m igdalka charakteryzuje się żóltaw obrązow ym lub białym, płaskim
lub nieco guzow atym , wysterczającym zrogowaceniem na powierzchni m igdalka, którego nie
daje się zetrzeć. Stan len bywa często błędnie rozpoznaw any jako zapalenie migdalków. Przy­
czyną choroby jest łagodne, ograniczone rogowacenie m igdalka, a w szczególności nabłonka
krypt. Leczenie jest zbyteczne.
P r z e w le k łe z a p a l e n i e m ig d a l k ó w
R o z p o z n a n ie p r z e w le k łe g o z a p a l e n i a m ig d a lk ó w w y m a g a s z c z e g ó ln e j u w a g i, p o n i e ­
w a ż t r u d n o je s t o d r ó ż n ić m ig d a l e k z d r o w y o d c h o r e g o . M i g d a le k m o ż e b y ć r ó w n ie ż
o g n is k ie m z a k a ż e n i a , w y w o łu ją c y m s k u t k i w c a ły m o r g a n iz m ie .
O b j a w y : w w y w ia d z ie s t w i e r d z a s ię n a w r a c a ją c e s t a n y z a p a l n e m ig d a lk ó w , a le n ie
z a w s z e . C z ę s t o b y w a ( a l b o n ie ) le k k i b ó l s z y i l u b t r u d n o ś c i p r z y p o ł y k a n i u . W y s tę ­
c h ł o n n e s z y jn o - d w u b r z u ś c o w e . P r z e w le k łe z a p a le n i e m ig d a l k ó w j e s t m n ie j l u b w ię ­
cej b e z o b ja w o w e . S k u t k i o g ó l n e m o g ą o b ja w ia ć się o b n i ż e n i e m o d p o r n o ś c i , z m ę ­
c z e n ie m , t e n d e n c j ą d o p r z e z ię b ie ń , g o r ą c z k ą n ie d a j ą c a się w y ja ś n ić i b r a k ie m a p e ­
t y tu .
P a t o g e n e z a : c h o r o b ę w y w o łu je m ie s z a n a f l o r a b a k t e r y j n a tle n o w c ó w i b e z t l e n o w ­
c ó w , w k t ó r e j d o m i n u j ą p a c io r k o w c e . N a l e ż ą c e d o . g r u p y A p a c io r k o w c e b e ta - h e -
m o li z u ja c e s z c z e g ó ln ie c z ę s t o s ą p o t e n c j a l n ą p r z y c z y n ą w y s tę p o w a n i a o b ja w ó w
o d o g n i s k o w y c h . O g r a n i c z o n y o d p ł y w z, r o z g a łę z io n y c h k r y p t p r o w a d z i d o z a l e g a ­
n ia z ło g ó w k o m ó r k o w y c h , k t ó r e s ą d o b r ą p o ż y w k ą d la k u l t u r y b a k te r y jn e j ( p a t r z
 348 3. Jam a ustna ¡ g a rd ło
str. 3 1 2 ). Z t a k i c h k r y p l o w y c h r o p n i z a k a ż e n i e s z e rz y się. p r z e z u b y t k i w n a b ło n k u
s ia te c z k o w y m , d o m ią ż s z u m i g d a l k a , a b y w y w o ła ć o d k r y p t o w e z a p a le n i e miąższo­
w e m ig d a l k a . M o ż liw e j e s t te ż p r z e n i k a n i e z a k a ż e n i a d o o k a la j ą c y c h k r y p t y n a c z y ń
w ło s o w a ty c h , c o p r o w a d z i d o n a w r a c a ją c e g o lu b c ią g łe g o w n i k a n ia to k s y n i m ik ro ­
o r g a n iz m ó w c h o r o b o tw ó r c z y c h d o k r ą ż e n ia o g ó ln e g o . P o d łu ż s z y m c z a s ie , m ią ż sz
m ig d a lk o w y u le g a z w ł ó k n ie n i u i z a n ik o w i.
Rozpoznanie
a. W ywiad w y k a z u je n a w r a c a ją c e a ta k i o s tr e g o lu b p o d o s t r e g o z a p a le n ia m ig d a łk ó w .
b. O bjaw y miejscowe
b a d a n i e z a p o m o c ą s z p a lu l k i w y k a z u je m n ie js z e lu b w ię k s z e w t o p i e n i e m ig-
d a l k a d o p o d ł o ż a (r y e . 3 .1 3 ),
♦ p o w i e r z c h n ia m ig d a l k a je s t s z c z e li n o w a t a l u b / .b liz n o w a c ia ła ,
• z a p o m o c ą s z p a l u l k i m o ż n a w y c is n ą ć z k r y p t płynną treść ropną l u b szara-
w o ż ó i lą w y d z ie lin ę (ry c . 3 .1 3 ),
o b e c n e j e s t z a c z e r w ie n ie n ie p r z e d n i c h lu k ó w p o d n i e b i e n n y c h ,
o b e c n a j e s t t k liw o ś ć o k o lic y rn ig d a lk o w e j,
p o w i ę k s z o n e s ą w ę z iy c h ł o n n e n a le ż ą c e d o g r u p y s z y jn o - d w u b r z u ś c o w c j.
c. O b ja w y ogólne
w y w ia d p o t w i e r d z a n a w r a c a ją c e z a p a le n i e m ig d a łk ó w , n i e w y ja ś n i o n ą w y s o ­
k ą g o r ą c z k ę , o b n i ż e n i e o d p o r n o ś c i itp „
w o b r a z i e k rw i p o d w y ż s z e n ie o p a d a n i a k r w i n e k i m ia n a a n ty s tr e p t o li z y n y
( p a t r z n iż e j).
Uwaga: Twarde, żółte kamyczki, które dają się wyciskać z krypt za pom ocą szpatułki,
nie są znam ienne dla przew lekłego zapalenia m igdałków , będąc jedynie zjawiskiem fi­
zjologicznym (czopy m igdałkow e). Rozmiar m igdalka rów nież nie je st św iadectw em
obecności przew lekłego zapalenia m igdałków . Natom iast choroba może toczyć się
w dużych przerostow ych m igdalkach, ale częściej w ystępuje w m ałych i średniej w iel­
kości m igdałkach. Nie zawsze m ożliw e jest rozpoznanie przew lekłego zapalenia m igdal-
k ó w na podstaw ie o b ja w ó w m iejscow ych. Również należy krytycznie oceniać w yw ia d
oraz ob ja w y ogólne. Rozsądek i dośw iadczenie badającego są często decydujące. Im­
m unologia nie data, jak dotąd, praktycznych wskazów ek diagnostycznych.
P o z a s k u t k i e m d r a ż n i ą c y m n a s ą s i a d u ją c e t k a n k i i n a r z ą d y , p r z e w le k le z a p a le n i e
m ig d a łk ó w j e s t s z c z e g ó ln ie w a ż n e z k lin ic z n e g o p u n k t u w i d z e n i a , z e w z g lę d u n a
m o ż liw o ś ć z a k a ż e n i a o d o g n is k o w e g o . C zy je st czy nie ma zakażenia odogniskowc-
g o ? O d p o w ie d ź n a to p y t a n i e p o z o s t a j e k o n t r o w e r s y j n a , z ró ż n y m i o p i n i a m i , o d ry ­
g o r y s ty c z n e g o o d r z u c e n i a k o n c e p c ji „ o g n i s k a “ d o e n tu z j a s t y c z n e g o p rz y ję c ia h i p o ­
te z y z a k a ż e n i a o d o g n is k o w e g o , j a k o p o d s ta w y p o s t ę p o w a n ia . P o m im o te g o , ż e p e ­
w ie n s c e p ty c y z m j e s t je d n a k u p r a w n io n y , t o n a le ż y p r z y z n a ć , ż e d o ś w ia d c z e n ie k li­
n ic z n e p o t w i e r d z a w ia r y g o d n o ś ć z a le ż n o ś c i p r z y c z y n o w e j m ię d z y p rz e w le k ły m z a ­
K liniczn e asp e kty c h o ró b 349
p a le n ie m m ig d a łk ó w p o d n i e b i e n n y c h ( a l b o z i u r n i n i a k i e m p r z y w ic r z c h o lk o w y m z ę ­
ba, itp .) a w s p ó łi s t n i e j ą c y m i c h o r o b a m i z a p a ln y m i in n y c h n a r z ą d ó w i s t r u k t u r i że
jest c o n a jm n ie j k ilk a o k o lic z n o ś c i, w k t ó r y c h t a k i e z a le ż n o ś c i o c z y w iś c ie is tn ie ją .
P o n a d to p y t a n i e t o p o z o s t a j e k o n t r o w e r s y j n e n a w e t w ś r ó d s p e c ja li s tó w i w te j s y t u ­
acji n ie m a s e n s u z a s tę p o w a n ie d o ś w ia d c z e n ia l e k a r s k i e g o d o k t r y n ą m e d y c z n ą .
K a ż d y l e k a r z p o w in ie n z n a ć a r g u m e n t y z a i p rz e c iw , l a k ż e b y m ó c w y r a z ić w ła s n y
p o g lą d i p o d ją ć d e c y z ję le c z e n ia . D l a te g o p r z e d s t a w i a m y n a s t ę p u j ą c e r o z w a ż a n ia n a
te m a t „ z a k a ż e n i a o d o g n i s k o w e g o “ , m a j ą c n a u w a d z e w s z y s tk o c o w y ż e j n a p is a n o .
1. „ O g n i s k i e m “ n a z y w a m y k a ż d ą m ie js c o w ą z m i a n ę w o r g a n iz m ie , k t ó r a j e s t z d o ln a
w y w o ły w a ć o d le g le s k u t k i p a to l o g i c z n e p o z a s w o im b e z p o ś r e d n i m o to c z e n ie m .
2. J a k w y k a z a n o p o p r z e d n i o ( p a t r z sir. 3 1 2 ), s t r u k t u r a m i g d a l k a p o d n i e b i e n n e g o ,
z d rz e w k o w a ty m u k ła d e m w ą s k o - s z y jk o w y c h k r y p t , g ą b c z a s ty m n a b ło n k i e m
i w z g lę d n ie n i e c h r o n io n y m i n a c z y n ia m i k r w i o n o ś n y m i , s t w a r z a i d e a l n e w a r u n k i
r o z s ie w a n ia m a t e r i a ł u c h o r o b o t w ó r c z e g o ( m i k r o o r g a n iz m ó w , p r o d u k t ó w z a p a l ­
n y c h , to k s y n ) d o k rw io b ie g u .
3. T e o rie d o ty c z ą c e p o t e n c j a l n e g o m e c h a n iz m u p a to g e n n e g o , w y w o łu ją c e g o c h o r o b ę
o d o g n is k o w ą , są s k r a jn ie ró ż n e : k lin ic z n ie p o d p r o g o w a „ p o s o c z n i c a “ , w k tó r e j b a k ­
te r ie i ( a lb o ) to k s y n y d o s t a ją się d o u k ł a d u k r ą ż e n ia ; a n ty g e n o w e p o b u d z a n i e przez,
e g z o g e n n e ( b a k te r y jn e ) b ia łk a w o g n is k u j a k o m e c h a n iz m in ic ja c ji lu b k o n ty n u a c ji
c h o r o b y ; a le r g ic z n o - h y p o a le r g ic z n e re a k c je w y w o ła n e p r o d u k t a m i r o z p a d u b ia łe k
e n d o g e n n y c h w o g n is k u ( m e c h a n iz m a u lo a le r g ie z n y lu b a u to a g r e s y w n y ) , itp,
4. T r u d n o ś c i w k r y t y c z n e j o c e n i e p r z y p u s z c z a l n e g o p r o c e s u o g n is k o w e g o p o le g a ją
n a ty m , ż e p o d c z a s g d y d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e z d a j ą się p o t w i e r d z a ć is tn ie n ie
te g o p a to g e n n e g o m e c h a n i z m u (n p . p r z e z „ w y k o r z e n ie n ie o g n i s k a “ ), b a d a n i a d o ­
ś w ia d c z a ln e d o t y c z ą c e z a k a ż e n i a o d o g n i s k o w e g o n ie d o s t a r c z y ły d o t ą d z a d o w a ­
la j ą c y c h w y n ik ó w .
Choroby, które mogą w ynikać z zakażenia odogniskow ego, z g o d n i e z d o ś w ia d c z e ­
n ie m k lin ic z n y m s ą j a k n a s t ę p u j e :
• g o r ą c z k a r e u m a ty c z n a ( o s t r a , g o r ą c z k o w a c h o r o b a s ta w ó w i m ię ś n i).
• z a p a l e n i e k lę b u s z k ó w n e r k o w y c h o r a z o g n is k o w e z a p a le n i e n e r e k ,
• u m ie j s c o w i o n a łu s z c z y c a k r o s t k o w a ,
• łu s z c z y c a w y s y p k o w a u d z ie c i.
• p o k r z y w k a p r z e w le k ła ,
• z a p a l e n i e w s ie r d z ia , s ie r d z ia i o s i e r d z i a ,
• z a p a l e n i e b l o n s u r o w ic z y c h ,
• z a p a l n e z a b u r z e n i a c z y n n o ś c i o w e n e r w ó w i o c z u ( z a p a le n i e tę c z ó w k i i c ia ła r z ę ­
sk o w eg o ),
• c h o r o b y n a c z y n io w e (n p . n a w r a c a ją c e z a k r z e p o w e z a p a le n i e n a c z y ń j g u z k o w e z a ­
p a le n i e n a c z y ń ) .
 350 3. Jam a ustn a i g a rd ło K liniczn e aspekty ch o ró b 3b 1

L e c z e n ie . P r z e w le k le z a p a le n i e m ig d a lk ó w w y m a g a le c z e n ia , je ś li t y lk o w y p e łn io n e
s ą w a r u n k i m ie js c o w e g o p ro cesu ch o ro b o w eg o , p o d a n e w y ż e j ( p a t r z str.
i n a s i .) . Ś r o d k i z a c h o w a w c z e , t a k i e j a k p ł u k a n i e g a r d ła , p ę d z l o w a n ie i p a s ty lk i do
s s a n i a , n ie o d n o s z ą ż a d n e g o s k u t k u . N a w e t a n ty b i o t y k i m o g ą je d y n ie , w najlep-
sz y m ra z ie , k o r z y s t n ie w p ł y n ą ć n a p r o c e s m ie js c o w y o r a z z m n ie js z y ć ry z y k o roz-
p r z e s t r z e n i a n i a s ię z a k a ż e n i a w c z a s ie tr w a n ia k u r a c ji. P o o d s t a w i e n i u a n ty b io ty ­
k ó w m e c h a n i z m c h o r o b o t w ó r c z y p o n o w n i e u r u c h a m i a się, p o n ie w a ż s y tu a c ja a n a ­
t o m i c z n a n ie u le g ła z m ia n ie .
O k a z u j e się w ię c , ż e j e d y n y m s k u t e c z n y m s p o s o b e m le c z e n ia p r z e w le k łe g o z a p a le ­
n ia m ig d a l k ó w j e s t usunięcie m igdalków. O d n o s i się to n a w e t d o c h o r y c h z z a b u ­
r z e n i a m i k r z e p n i ę c i a k r w i, k t ó r z y b ę d ą w y m a g a ć o d p o w i e d n ic h ś r o d k o w uzupeł­
n i a j ą c y c h p r z e d o p e r a c j ą , s z c z e g ó ln y c h te c h n i k o p e r a c y jn y c h (n p . „ z a p lo m b o w a ­
n ie “ r a n y p o o p e r a c y j n e j k le je m f ib r y n o w y m i t k a n i n ą k o la g e n o w ą ) o r a z s k r u p u l a t ­
n e g o n a d z o r u m ie js c o w e g o p r z e z k ilk a d n i.
UwaQa: Z achow aw cze tj. internistyczne leczenie przew lekłego zapalenia m igdalków jest
347 nielogiczne. Popularny w cześniej pogląd o korzyściach płynących z przycięcia m igdatka
jtonsillotomia), zo stał o b ecn ie zarzucony, ze w zględu na niebezpieczeństw o pooperacyj­
nego rozwoju ognisk w pozostałych, bliznow atych resztkach m igdałka. Dotyczy to rów ­
nież takich m etod, jak nacinanie m igdałka, płukanie m igdałka, o dsysanie m igdałka, elek-
trokoagulacja oraz radioterapia.
Decyzja o przeprowadzeniu operacji w ycięcia m ig d a lk ó w nie pow inna być lekko podej­
mowana. W ym agane jest duże dośw iadczenie kliniczne.
Przed d o ra d z e n ie m u su n ię c ia m ig d a lk ó w m usi by ć s ta r a n n ie w y w a ż o n a ró w n o w a ­
ga p o m ię d z y a r g u m e n ta m i im m u n o lo g ic z n y m i a m iejsco w y m i o b ja w a m i p a to lo ­
gicznym i.
Zasady operacji usuwania m igdalków
Operacja może być w ykonana w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym intubacyjnym .
Migdalki usuwa się przeważnie w znieczuleniu intubacyjnym /. głowa odgiętą tło ty lit (ryc.

Operacja usunięciu m igdalków podniebicnnych jest wskazana w następujących

36
,L a i b). N acina się luk podniebienny przedni i uwidacznia warstwę tkanki łącznej leżącą
między miąższem migdulkowym a zw ieraczam i gardła. M igdalek oddziela się „na tę p o “ i „na
chorobach:
ostro“ , idąc od górnego bieguna do nasady języka, nie naruszając luków podniebicnnych.
• P r z e w le k le z a p a l e n i e m ig d a l k ó w *
Culu tk an k a m igdałka musi być usunięta. H em ostazę osiąga się przez ucisk, podw iązanie n a ­
• N a w r a c a j ą c e z a p a l e n i e m ig d a lk ó w czyń lub eleklrokoagulację. Te sam e czynności przeprow adza się następnie po stronie prze­
• R o p i e ń o k o ł o m i g d a lk o w y
ciwnej.
• P o s o c z n i c a m ig d a l k o w o p o c h o d m t
• O b ja w y o d o g n i s k o w e w z a p a le n i u m ig d a l k ó w lu b p o z a p a l n e
• Z n a c z n y p r z e r o s t m ig d a lk ó w , p o w o d u j ą c y m e c h a n i c z n ą p r z e s z k o d ę
• P o d e j r z e n ie n o w o t w o r u m i g d a l k a

W skaza nia względne:

• O p o r n i n o s ic ie le p a łe c z e k b ło n ic y

• U p o r c z y w e c u c h n i ę c i e z u s t w y n i k a ją c e z n a d m i e r n e g o w y t w a r z a n i a c z o p ó w
m ig d a lk o w y c h

• G r u ź l ic z e z a p a le n i e s z y jn y c h w ę z łó w c h ło n n y c h ( t y p b y d lę c y ), w k t ó r y m m ig d a -
le k s t a n o w i p o t e n c j a l n e w r o t a z a k a ż e n i a ( p a t r z str. 4 9 8 ).

Przeciwwskazania: s u c h y n ie ż y t g a r d ł a , b i a ł a c z k a , a g r a n u l o c y t o z a , c ię ż k ie c h o r o b y
o g ó l n e j a k g r u ź lic a l u b c u k r z y c a , a t a k ż e ro z le g ły , n is z c z ą c y p r o c e s w r z o d z ie ją c y
r o z s z e r z a j ą c y się p o z a g r a n ic e m ig d a l k a , jeśli r o z p o z n a n ie n ie z o s t a ł o u s ta lo n e .
W n i e k t ó r y c h p r z y p a d k a c h r o z s z c z e p p o d n i e b i e n ia r ó w n ie ż j e s t p r z e c iw w s k a z a ­
n ie m .
Ryc. 3 .1 6 a i b Tonsilektom ia z głow ą o dgiętą do tyłu. Język znajduje się w yżej, górne sie
W iek chorego nie jest p r z e c iw w s k a z a n i e m w p r z y p a d k a c h n ie p e w n y c h . ł. y-, y-, O h nrinionta i nęim ifioie mu

: .V -- . - v . ,v . v . ¡ v r . r v T .;v Y.\- ‘ -- .-V i O g jz zzs ,y v .v y .\ v . u ,'.v V - V ; v . ' V V ,.v v ą .v •. 7< v. ■; ■/..•-•V.-.- -u «in v y .y .;v ,v -
 K lin iczn e asp e kty c h o ró b 353
352 3. Jam a ustna i g a rd ło

D o p ow ikłań należy krwawienie, do którego może dojść nawet w 14 dniu po operacji Pat- p o w ik ła n ia m ie js c o w e
również str. 321. ' ' ‘Z (iiopień okoibinigdalkow y (ropień n a d m i g d a lk o w y i z a m i g d a l k o w y )
W krajach, w których istnieje ry zyko zakażeniu poliom yclitis, nie pow inno się wykonywać ( p a tr z t a b i. b a r w .'2 3 B X
tonsilcklom ii podczas cieplejszej pory roku. Tonsylcktomii nie pow inno się również przepro O b ja w y : s z y b k o n a r a s t a j ą c e t r u d n o ś c i w p o ł y k a n i u w y s tę p u j ą p o b e z o b ja w o w y m
w adzać w czasie trw ania epidem ii lub innych chorób zakaźnych.
o k re sie k i lk u d n i , p o p r z e b y t y m z a p a le n i u m ig d a lk ó w . B ó l z w y k le p r o m ie n i u je d o
N astępujące pytania często padają nu tem at usuwania m ig d a lkó w podniebiennych: u c h a, a o t w a r c i e u s t j e s t u t r u d n i o n e w s k u te k s z c z ę k o ś c is k u . G l o s j e s t p o g r u b i a ł y
1. M igdalki są rzeczyw istym i narządam i ochronnym i. C zy ich usunięcie nie wpływa nieko­ i m o w a n i e w y r a ź n a . B ó l j e s t t a k c ię ż k i, ż e c h o r y c z ę s t o o d m a w ia j e d z e n i a , u n i k a
rzystnie na cały organizm ? M igdalki należy usunąć jedynie wtedy, kiedy są miejscem nie­ g w a łto w n y c h r u c h ó w g ło w ą , k t ó r a j e s t p r z e c h y lo n a w c h o r ą s t r o n ę . W y s tę p u je śli-
odw racalnej choroby zapalnej, jeśli działają jako ognisko zakażenia, lub jeśli przeszkadza­ n o lo k , c u c h n i ę c i e z u s t , p o w ię k s z e n ie r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h , w y s o k a g o ­
ją w odychaniu i jedzeniu, z powodu swoich rozmiarów. W wymienionych przypadkach rą c z k a d o 3 9 - 4 0 " C i g w a ł to w n e p o g a r s z a n i e s ię s t a n u o g ó ln e g o . C h o r y o d c z u w a
działanie chorobotw órcze migdalków przeważa, a ich pierw otna czynność ochronna zosta­ ta k ż e n i e z n o ś n e r o z p ie r a n i e w g łę b i s z y i, n i e d r o ż n o ś ć w e jś c ia d o k r t a n i i n a r a s t a j ą ­
ła stracona. Jednak ta im m unologiczna czynność ochronna może być z pewnością zado­
c ą n i e d r o ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h . N i e k ie d y o b j a w y m o g ą b y ć j e d n a k ła g o d n e , a le
w alająco przejęta przez pozostałe narządy i stru k tu ry nablonkow o-chlonne gardła. Usu­
nięcie nieodw racalnie chorych łub znacznie przerośniętych migdalków, jak również stano­ m o ż e t a k ż e p o w s ta ć r o p i e ń o b u s t r o n n y .
wiących ognisko zakażenia, nie jest więc niekorzystne, lecz wręcz konieczne dla zachowa­ P a to g e n e z a . S t a n z a p a ln y s z e rz y s ię z m ią ż s z u m ig d a l k a n a o t a c z a j ą c ą t k a n k ę , g d z ie
nia dobrego zdrowia. w c i ą g u k i lk u d n i p o w s ta j e r o p i e ń . Z w i e r a c z g a r d ł a s t a n o w i n a jc z ę ś c ie j w y s ta r c z a ­
2. C zy p o usunięciu m ig d a lkó w zw iększa się skło n n o ść d o zapadania na zakażenia górnych
jąc ą b a r i e r ę p r z e c iw d a ls z e m u s z e r z e n iu s ię ( r y c . 3 .1 7 a ).
d róg oddechow ych? Należy rozróżnić zapalenie migdalków od zapalenia gardła. Podat­ ( f_ 1 f
ność na zapalenie g ardła nic zwiększa się przez sam o usunięcie migdalków, może jednak
w zrosnąć, jeśli operacja została w ykonana z, pow odu ich przerostu lub jeśli Hora bakteryj­ CSF
na jam y ustnej i gardła pow róciła po operacji do stanu pierwotnego, tj. takiego juk w przy­ A (N
padku przew lekłego zapalenia migdalków. Proste zapalenie gardła może pojawiać się po Oczodół - d - ...
usunięciu migdalków równie często ja k poprzednio, nie może ju ż jednak pow stać zapale­
k i
nie migdalków ani niebezpieczny ropień wewnątrz,migdalkowy, objawy odogniskowc, czy I '< Z a krzep lca
też pow ikłania m igdalkow opochodne. Z a toka żyły szyjnej

3 .J a k i jest najlepszy w iek i najlepsza pora roku na w ykonanie operacji usunięcia inigdai- ja m is ta j

ków ? O perację m ożna w ykonać u chorych w każdym wieku i o każdej porze roku ale Przestrzeń
p rzyg a rd to w a
w wieku poniżej 4 i powyżej 60 roku życia tylko z najściślejszych w skazań.
Z migdalka
4. C zy usunięcie m ig d a lkó w w yw iem szko d liw y w pływ na glos i m ow ę? Usunięcie migdal­
ków, jeśli zostanie przeprow adzone ostrożnie, tradycyjną techniką, zazwyczaj nie wywiera Tętnica szyjna
szkodliwego wpływu na glos i mowę. Szczególnie uw ażnego podejścia w ym agają wskaza­
nia do operacji u chorych z rozszczepieniem podniebienia otw artym i ukrytym , czy leż już
po operacji plastycznej. Pogłębienie niewydolności podniebienia opisane jest na str. 371 i.
i następnych. U śpiewaków m oże ulec zm ianie przestrzeń rezonacyjna i chociaż zwykle tyl­ i
Ślinianka Tkanki
ko przejściowo, (o je d n ak należy szczególnie na to uważać. przyuszna miękkie szyi

Powikłania podczas i po zapaleniu migdalków

D o p o w ik ła ń p o zapaleniu m igdalków n a le ż y g o r ą c z k a r e u m a ty c z n a , c z ę s t o z b e z-
Ryc. 3.1 7 a i b Pow ikłania m igdatkopochodne. a. Szerzenie się stanu zapalnego na tkan­
o b ja w o w ą p r z e r w ą t r w a j ą c ą 4 -6 ty g o d n i, o r a z z a p a le n i e w s ie r d z ia , s ie r d z ia i o s i e r ­
ki leżące w bezpośrednim otoczeniu. Zaznaczony na czerw ono obszar to przestrzeń przy-
d z ia . O s tr e k lę b u s z k o w e i o g n is k o w e z a p a le n i e n e r e k w y m a g a j ą c e a n a l i z y m o c z u p o
gardtow ą. 1 - żyta szyjna w ew nętrzna: 2 - ne rw błędny; 3 - tętnica szyjna wew nętrzna,
u s t ą p ie n i u z a p a le n i a m ig d a lk ó w , j e s t w t ó r n ą c h o r o b ą p o z a k a ż e n i u p a c i o r k o w c o ­
b. Dalsze m ożliw e kierunki szerzenia się zakażenia m igdalków .
w y m ( p a t r z str. 3 4 1 ).

354 3. Ja m a ustna i g a rd ło
T ab ela 3 .6 S z częk o śc isk
M ożna rozróżnić trzy s to p n ie sz c z ę k o śc isk u , z a le ż n ie o d o d le g ło śc i m ięd zy górnym i
a dolnym i siek aczam i: s to p ie ń 1: 4 -2 ,5 cm : sto p ie ń 2: 2,5-1 cm ; s to p ie ń 3: m niej
niż 1 cm . S z częk o ścisk c a łk o w ity o z n a cz a c a łk o w itą u tra tę ru c h o m o śc i żuchw y.
O g ó ln a przyczyna S z c z e g ó ło w a przyczyna
S ta n z a p a ln y z ę b ó w N iew y rżn ięte u zęb ie n ie, z a p a le n ie jam y u stn e j, z a p ale n ie mia-
i żu ch w y zgi z ę b a , z a p a le n ie szpiku ż u c h w y lub szczęki, ro p ień około
i p o d ż u c h w o w y , z a p a le n ie s ta w u sk ro n io w o -żu c h w o w eg o ,
c h o ro b a z w y ro d n ie n io w a s ta w u sk ro n io w e g o , p rzew lek łe
z a p a le n ie w ie lo s ta w o w e
O stry s ta n zap a ln y Z a p a le n ie o k o ło m ig d a łk o w e i ro p ie ń o k o ło m ig d alk o w y , zapa-
w o k ó ł s ta w u skro- len ie ślinianki o ra z k a m ica ślinianki p rzy u szn e j i p o d żu ch w o -
n io w o -ż u c h w o w e g o w ej, z a p a le n ie u c h a z e w n ę trz n e g o i czyrak p rz e w o d u słu ch o ­
w e g o z e w n ę trz n e g o , ro p ie ń p rzy g a rd ło w y c h tk a n e k m iękkich
U raz ■ Z ła m a n ie s ta w u sk ro n io w o -ż u c h w o w e g o , z ła m a n ie k o ści jarz-
: m o w e j i łuku ja rz m o w e g o , z ła m a n ie żu ch w y , zw ic h n ię c ie sta ­
w u sk ro n io w o -ż u c h w o w e g o , b liz n o w a c e n ie p o u ra z o w e
Skurcz m ięśn i P a d a c z k a , s ta n y s p a s ty c z n e w y w o ła n e przez u sz k o d ze n ie
o ś ro d k o w e g o u k ład u n e rw o w e g o (guzy m ó zg u ), z a p a le n ie
o p o n , tę ż e c , tę ży c zk a i h isteria
Guzy N ie z ło ś liw e lu b z ło ś liw e g u zy w o k ó ł s ta w u skro n io w o -ż u c h ­
w o w e g o , w y c ię c ie guza, b liz n o w a c e n ie p o ra d io te ra p ii
R óżne W ro d z o n a sz ty w n o ś ć s ta w u sk ro n io w o -ż u c h w o w e g o
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e k l in i c z n e g o o b r a z u o b r z m i e n i a , z a c z e r w i e n i e n ia i w y ­
p u k ł e m u m i g d a l k a , l u k u p o d n i e b i e n n e g o , p o d n i e b i e n ia i j ę z y c z k a . J ę z y c z e k j e s t z e ­
p c h n ię t y n a z d r o w ą s t r o n ę i w y s tę p u j e z n a c z n a tk liw o ś ć o k o lic y m ig d a lk o w ę j. B a ­
d a n ie g a r d ł a m o ż e b y ć u t r u d n i o n e , z e p o w o d u c ię ż k ie g o s z c z ę k o ś c is k u ( la b .
S z y j u o - d w u b r z u ś c o w e w ę z ły c h ł o n n e są tk liw e . N a j ę z y k u , r z a d z ie j n a m ig d a l k u
i p o d n i e b i e n iu w y s tę p u je n a lo t . O b r a z k r w i i O B s ą t y p o w e d l a o s t r e g o z a k a ż e n i a .
Je śli o b r z m i e n i e w y k a z u je o b j a w c h e l b o t a n i a , m o ż liw e j e s t o d e s s a n i e j e g o z a w a r t o ­
ści d la c e ló w d ia g n o s ty c z n y c h .
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : r o p o w ic a o k o l o m i g d a lk o w a , p o s o c z n ic a m ig d a l k o w o p o -
c h o d n a ( p a t r z n iż e j), o b r z ę k a le r g ic z n y g a r d ła b e z g o r ą c z k i ( o b r z ę k n a c z y n i o r u c h o -
w y ), b ł o n ic a , n g r a n u lo c y to z a , z a p a l e n i a s w o is te m ig d a l k a ( g r u ź lic a , k i la ) o r a z n ie -
o w r z o d z i a le n o w o t w o r y m i g d a l k a l u b s ą s i e d n ic h t k a n e k ( c h l o n i a k z ło ś liw y , g u z
t k a n k i n a b lo n k o w o - c h i o n n e j , r a k b e z p o s ta c io w y , b ia ł a c z k a ) .
K liniczne a sp e kty c h o ró b 355
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e p o w i n n o r ó w n ie ż u w z g lę d n ić z a k a ż e n i a o d z ę b o w e j a k np.
r o p i e ń o k o ło m ig d a lk o w y , s p o w o d o w a n y n i e w y r ż n ię ty m z ę b e m m ą d r o ś c i o r a z t ę t ­
n i a k a t ę tn ic y sz y jn e j w e w n ę tr z n e j ( tę tn ie n ie ) . B r a k m ie js c o w y c h o b ja w ó w o s t r e g o
z a k a ż e n i a i g o r ą c z k i o r a z d łu g i p r z e b ie g w s k a z u j ą , ż e r o z p o z n a n ie r o p n i a o k o lo -
m ig d a l k o w e g o j e s t błędne.
Leczenie zachowawcze: w y s o k ie d a w k i a n ty b i o t y k ó w , n p . p e n ic y lin y l u b c e f a lo s p o -
r y n y itp , p r z e z c o n a jm n ie j j e d e n ty d z ie ń , m o ż e ty lk o z a p o b i e c p o w s ta n i u r o p n i a w e
. ,— ^
w c z e s n y c h o k r e s a c h n a c i e k a n i a t k a n e k o k o l o m i g d a łk o w y c h . Z a le c a się ś r o d k i p r z e ­
c iw b ó lo w e , p ł y n n ą d ie tę , z im n e p o k a r m y , o k ł a d y l o d o w e n a s z y ję o r a z p ły n y d o
p ł u k a n i a j a m y u s tn e j. P ł u k a n ie g a r d ła p o w i n n o b y ć zakazane.
L e c z e n ie o p e r a c y jn e
1. U su n ię c ie m igdalków w przebiegu ropnia. Z a b ie g u d o k o n u je się w z n ie c z u le n iu
o g ó ln y m in tu b a c y jn y m ( p a t r z str. 3 5 1 ). Z a b i e g m o ż e b y ć w y k o n a n y u w s z y s tk ic h
c h o r y c h z d o ln y c h d o o p e r a c ji , s z c z e g ó ln ie w p r z y p a d k a c h n a w r a c a ją c e g o r o p n i a
o k o lo m ig d a lk o w e g o . Z a p o b i e g a t o d a ls z y m n a w r o t o m , a c h o r y p o n o s i t r u d t y l ­
k o j e d n e j k u r a c j i i o s z c z ę d z a c zas.
2 . O próżnienie ropnia, p o k t ó r y m w c ią g u 3 d o 4 d n i u s u w a s ię m ig d a l k i w z n ie c z u ­
le n iu o g ó ln y m .
Zasady opróżnianiu ropnia. Znieczulenie miejscowe za pom ocą rozpylenia 1% roztw oru ksy-
1
lokainy miejscowej oraz nastrzyknięcia % roztw oru ksyiokainy z epinefryną w roztworze
1:200 000 w miejscu planow anego nacięcia. Często, po nakłuciu do znieczulenia, wypływa
treść ropna. Środek znieczulający musi zadziałać przez co najm niej 5 m inut przed nacięciem.
Znieczulenie intubacyjne jest bardziej akceptow ane przez chorych.
M iejsce nacięcia. N acięcie w ykonuje się w miejscu najw iększego uw ypuklenia, zwykle mię­
dzy języczkiem a drugim górnym zębem trzonowym (ryc. 3.18). Przed nacięciem m ożna d o ­
k onać próbnej aspiracji. D o nacięcia używa skalpela na długiej rączce. C ale ostrze, z wyjąt­
kiem 1,5-2 cm końcówki owi ja się jałow ą taśm ą sam oprzylepną (ryc. 3.18), aby zapobiec głę­
bokiej penetracji noża i uszkodzeniu dużych naczyń szyjnych. Nacięcie wykonuje się rów no­
legle d o w stępującej gałęzi żuchwy, ale nic m oże przebiegać zew nętrznie d o niej, ze względu
na bezpośrednia bliskość tętnicy i żyły szyjnej wewnętrznej (ryc. 3 .17a). Jeśli rozpoznanie jest
prawidłowe, to ropa w ytryska na zew nątrz i musi być usunięta bardzo mocnym ssakiem, tak
3. 6). aby zapobiec aspiracji d o tchawicy. Po opróżnieni u ropnia do jam y ropnia w prow adza się
kleszczyki hem ostalyczne i szeroko otw iera, po czym następuje dalsze w ytryskiw anie ropy.
Jam ę ropnia należy otw ierać codziennie, aż do chwili ustąpienia ropienia.
Uwaga: Nie należy w ykonyw ać nacięcia, dopóki ropień nie jest dojrzały, to znaczy d o p ó ­
ki nie pojaw i się o bjaw chelbotania.
M i g d a l k i m o ż n a u s u n ą ć d o p i e r o p o 1-2 m ie s ią c a c h p r z e rw y , a b y z a p o b i e c n a w r o ­
to w i r o p n i a .
 356 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczne asp e kty c h o ró b 357

n ie o k o lic y m ig d a lk o w e j. C h o r y je s t w z ły m s t a n ie o g ó ln y m , z p r z e s u n ię c ie m o b r a ­
z u k r w i w lew o i l e u k o c y l o z ą , m a p o w ię k s z e n ie ś le d z io n y , a t a k ż e p r z e r z u t y d o p łu c ,
s k ó r y lu b w ą tr o b y , s u c h y j ę z y k o r a z s ł a b o w y c z u w a ln e , p r z y ś p i e s z o n e tę tn o .

P a t o g e n e z a . D o k r w i o b i e g u d o s t a j ą się b a k t e r i e p o c h o d z ą c e z m i g d a l k a lu b s ą s i a ­
d u ją c e g o o g n isk a ro p n e g o .

M ożliw e są trzy różne drogi z a k a ż e n ia (ryc. 3.19);

Ryc. 3.1 8 Ropień okołom igdałkow y. 1 - skalpel
powleczony ochronną taśmą; 2 - tętnica szyjna
w ew nętrzna; 3 - żyła szyjna w ew nętrzna. X to
m iejsce leżące pośrodku m iędzy języczkiem
a ostatnim zębem trzonow ym , gdzie zazwyczaj
w ykonuje się nacięcie.
P r z e b ie g i r o k o w a n i e . C o f n i ę c i e się z a p a le n i a i z a p o b i e ż e n ie p o w s ta n i u r o p n i a m o ż ­
liw e j e s t d z ię k i p o d a n i u a n t y b i o t y k ó w w o d p o w i e d n im c z a s ie . R o p i e ń m o ż e ró w n ie ż
o p r ó ż n ić się s a m o is tn i e i z a g o ić . J e d n a k t r a p i ą c y b ó l i t r u d n o ś c i w j e d z e n i u w y m a ­
g a j ą o p r ó ż n ie n ia c z y n n e g o . J e ż e li n ie u s u n i e się m ig d a ik ó w , t o is tn ie je d u ż e r y z y k o
n a w r o t u r o p n i a w t k a n c e o k o l o n n g d a l k o w e j , k t ó r a u le g ła z b liz n o w a c e n iu .
1. Krwionośna, p rzez żyły m ig d alk o w e i żytę tw a rzo w ą , d o żyły szyjnej w ew nętrznej. R ozw i­
ja się z ak rz ep o w e z ap a le n ie żyl, a z a k a ź n e sk rzep im y d o sta ją się d o k rą że n ia p łu cn e g o lub
ogólnego.
2. D ro g a chłonna. p rzez o d p ro w a d z a ją c e n a czy n ia c h ło n n e m ig d a lk a d o regio n aln y ch w ę­
złów ch ło n n y c h z gru p y sz y jn o -d w u b rzu śeo w ęj, a n a stęp n ie w zdłuż żyły szyjnej w e w n ę trz ­
nej. O d tej chw ili żyta szyjna w ew n ę trz n a z o staje z a k a ż o n a i c h o ro b a szerzy się ta k , jak to
z o sta ło w yżej o p isa n e w p. 1.
3. Bezpośrednie szerzenie się ro p n e g o sta n u z a p a ln e g o w m ig d a lk u lu b w jego okolicy o ra z
przebicie się d o p rz estrz en i przy g ard lo w ej lub d o tk a n e k m ięk k ich szyi z zajęciem żyły
szyjnej w ew nętrznej.
P o s o c z n ic ę m ig d a l k o w o p o c h o d n ą m o g ą w y w o ła ć r ó ż n e b a k te r ie , k t ó r e m o ż n a z n a ­
le ź ć w e k r w i, jeśli z o s t a n i e p o b r a n a p o d c z a s d re s z c z ó w . C z ę s te s ą r ó w n ie ż z a k a ż e ­
n ia m ie s z a n e .

P o w i k ł a n i a i n i e b e z p i e c z e ń s tw a : s z e rz e n ie się o b r z m i e n i a z a p a ln e g o w k i e r u n k u
w e jś c ia d o k r t a n i z n a r a s t a j ą c ą niedrożnością oddechową i niebezpieczeństwem
uduszeniu. R o p ie ń m o ż e t a k ż e p r z e b i ć się d o p r z e s t r z e n i p r z y g a r d lo w e j (ry c . 3 .1 7 a )
a s t ą d m o ż e s z e rz y ć się j a k o :
• r o p o w ic a s z y jn a z s t ę p u j ą c a ,
• r o p ie ń p r z e s t r z e n i p r z y g a r d lo w e j,
• w s tę p u j ą c e z a ję c ie o c z o d o ł u l u b j a m y c z a s z k i, p r o w a d z ą c e d o z a p a le n i a o p o n , z a ­
k rz e p u z a to k i ja m is te j o ra z ro p n ia m ó z g u ,
• z a k r z e p i c a ż y ły s z y jn e j w e w n ę tr z n e j,
• n a d ż a r c i e t ę t n i c y s z y jn e j l u b jej o d g a łę z ie ń ( r z a d k o ) ,
• z a j ę c i e ś lin ją j ik L p r z y u s z n c j ( r o p n e z a p a le n i e p r z y u s z n ic y ) .

(j’ P o w ik ła n ia o g ó ln e '
Ryc. 3 .1 9 E tiologia posocznicy m igda łkop o-
P o s o c z iń c a p o d c z a s lu b p o z a p a le n i u m ig d a ik ó w , p o s o c z n ic a m i g d a l k o w o p o c h o d n a chodnej, 1 - szerzenie się przez żyły; 2 - szerze­
nie się przez naczynia chłonne; 3 - żyła szyjna
O b ja w y : d r e s z c z e , g o r ą c z k i s e p l y c z n a , t k liw o ś ć w z d łu ż ż y ły s z y jn e j w e w n ę tr z n e j,
w ew nętrzna; 4 - regionalne w ę zły chłonne w o ­
k t ó r a o b ja w ia się w p o s t a c i b o le s n e j, tw a r d e j s t r u n y p o d p r z e d n i m b r z e g ie m m ię ­ kó ł żyły szyjnej w ew nętrznej; 5 - szerzenie się
ś n ia m o s t k o w o - o b o j c z y k o w o - s u t k o w e g o lu b tk liw o ś ć w ę z łó w c h ło n n y c h j a r z m o w o - przez ciągłość na tkanki m iękkie szyi i na żyłę
d w u b r z u ś c o w y c h .,C z ę s t o , a le n ie k o n ie c z n ie , w y s tę p u je r ó w n o c z e s n e z a c z e r w ie n ie - szyjną w ew nętrzną; 6 - m igdałek podniebienny.
 358 3. Jam a ustna i g a rd ło
R o z p o z n a n i e : d r e s z c z e i o b j a w y p o s o c z n ic y p r z e r y w a n e j l u b c ią g łe j z a le ż n e j o d
b a k te r ie m ii . W w y w ia d z ie z a p a le n i e m ig d a lk ó w p o d n i e b i c n n y c h o r a z o b ja w y p r z e ­
w le k łe g o z a p a l e n i a m ig d a l k ó w p o d n i e b i c n n y c h ( p a t r z str. 347 ); sz y b k o ść o p a d a n ia
k r w in e k c z e r w o n y c h i i e u k o c y l o z a wzrastają gwałtownie. Z a z n a c z a się tk liw o ś ć d o ­
ty k o w a w ę z łó w c h ło n n y c h z g r u p y j a r z m o w o - d w u b r z u ś c o w e j o r a z ż y iy s z y jn e j w e ­
w n ę tr z n e j. P r z y z m i a n ie p o z y c ji g ło w y i sz y i w y s tę p u je s k u r c z o b r o n n y m ię ś n i. W e
k rw i m o ż e b y ć z n a l e z i o n y d r o b n o u s t r ó j p rz y c z y n o w y .
L e c z e n ie . W r a z ie p o d e j r z e n i a c ię ż k ie j p o s o c z n ic y , n a le ż y n a t y c h m i a s t p o d a ć p e n i ­
c y lin ę w w y s o k ic h d a w k a c h l u b a n t y b i o t y k i o s z e r o k im z a k r e s i e d z i a ł a n i a w c e lu
o c h r o n y p r z e d p r z e r z u t a m i . I n n e ś r o d k i , k t ó r e n a le ż y b e z w z g lę d n ie z a s to s o w a ć :
1. Usunięcie m igdalków w c e lu w y e lim in o w a n ia o g n i s k a ,
2. Podwiązanie ż y ły szyjnej wew nętrznej p o n iż e j z a k r z e p u o r a z w y c ię c ie z a k a ż o n e ­
g o o d c in k a s e g m e n t u , je ś li ż y ła s z y jn a w e w n ę tr z n a z o s t a ł a z a a t a k o w a n a ,
3. Szerokie otwarcie i opróżnienie ropnia t k a n e k m ię k k ic h sz y i,
P r z e b i e g i r o k o w a n i e . C h o r o b a z a g r a ż a ż y c iu , a le r o k o w a n i e j e s t d o b r e , je ż e li le c z e ­
n ie a n t y b i o t y k a m i i le c z e n ie c h ir u r g i c z n e z o s t a ł y praw idłow o z a s to s o w a n e .
N astępujące sta n y są rzadkie:
M igdałkopochodne zakrzepow e zapalenie zato k i jam istej, przeniesione jest przez splot żylny
skrzydłowy lub żyłę y zy jn ą'w cw ń p raią do żyły ocznej "dolnej. Objawy opisane są na str. 248.
K rwaw ienie w skutek nadżarcia w zapaleniu m igdalków . Tętnica szyjna zew nętrzna i we­
w nętrzna, mogą być wciągnięte w sposób podobny jak żyły szyjne przez ropień w przestrze­
ni przygardlow cj. D ochodzi do ciężkiego krw otoku z m igdalka, zwykle poprzedzonego m a ­
łym krwawieniem zw iastunow ym .
Uwaga: Przy pierwszym podejrzeniu posocznicy migdalkowęj z naw racającym i dreszczami
należy natychm iast usunąć migdalki podniebienne w m asyw nej osłonie antybiotykowej.
R za d ko w ystępujące ropnie w obrębie gardła:
R opień zagardłow y u dzieci
Ropieli m oże pow stać z. przebicia się zapalenia węzłów chłonnych pozaga altow y eh po zak a­
żeniu gardła, szczególnie u dzieci, w pierwszych latach życia. 2 n e s t a j ą się w y d a t n e o r a z d o c h o d z i d o p o w ię k s z e n ia i tk liw o ś c i r e g io n a ln y c h w ę ­
Objawy: obrzmienie tylnej ściany ganiła, trudności w połykaniu, pogrubiały głos, trudności w je­
dzeniu, podwyższona tem peratura, przynoszące ulgę położenie szyi (rozpoznanie różnicowe:
kręcz szyi), wyciekanie pokarm u przez nos, ewentualna niedrożność nosa, krup i obrzęk krtani.
R ozpoznanie różnicowe: now otw ory łagodne i złośliwe okolicy przedkręgoslupow ej.
Leczenie: w przypadku pojaw ienia się objaw u chelbotania, nacięcie ropnia param edialnie
i opróżnienie z głową zw ieszoną. C horego należy ochronić przed aspiracją i zastosow ać osło­
nę antybiotykow ą.
K liniczne aspekty c h o ró b 359
( ' Ropień zagardłow y u dorosłych
Jest to zazwyczaj zstępujący, zimny ropień przestrzeni przedkręgoslupow ej, wywodzący się
t próchnicy gruźliczej kręgu szyjnego lub ropienia w zapaleniu szpiku kości skroniowej, np.
zapalenia kości skalistej albo w yrostka sulkowalego.
Objawy: uczucie rozpierania w szyi, napady kaszlu, trudności w połykaniu, łagodna dysfa-
gia, sztywność szyi i typowe zmiany w obrazie rentgenowskim kręgosłupa szyjnego.
Rozpoznanie różnicowe: now otw ory złośliwe i łagodne oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgów
szyjnych.
Leczenie: próbne nakłucie aspiracyjne. W przypadku ropnia zimnego, należy go zdrenować,
w miarę możności na zew nątrz, a nic do gardła środkowego. Podaje się środki przeciwgruź­
licze i chorego kieruje się do ortopedy.
Inne s ta n y z a p a ln e g a rd ła
O s tre n i e ż y t o w e z a p a le n i e g a r d ł a
O b ja w y : b ó l p o d c z a s p o ł y k a n i a , e w e n t u a ln i e p r o m ie n i u ją c y d o u c h a , u c z u c ie s u ­
c h o ś c i, g o r ą c z k i i b ó l u w g a r d le , s w ę d z e n ie , d r a p a n i e , p a le n ie , o d k s z t u s z a n i e i a t a ­
ki k a s z lu . C h o r y z w y k le c z u je się ź le. C a le g a r d ł o ( n o s o g a r d l o , g a r d ł o ś r o d k o w e
i g a r d ł o d o l n e ) j e s t z w y k le w c ią g n ię te w z a k a ż e n ie . W y s tę p u je g o r ą c z k a , s z c z e g ó l­
nie u d z ie c i. W z a k a ż e n i a c h w ir u s o w y c h c h o r o b a j e s t c z ę s to p r z e r y w a n a i tr w a k il­
ka t y g o d n i.
P a t o g e n e z a : p r a w d o p o d o b n i e j e s t t o z a z w y c z a j p ie r w o tn e z a k a ż e n i e w iru s o w e , p o
k t ó r y m c z ę s to w y s tę p u je w t ó r n e z a k a ż e n i e b a k te r y jn e . R z a d z ie j j e s t to p ie r w o tn e
z a k a ż e n i e b a k t e r y j n e w y w o ła n e p r z e z p a c io r k o w c e , p a łe c z k i g ry p y , c z y te ż d w o in k i
z a p a le n i a p lu c . W y s t ę p u j ą o b ja w y z w i a s tu j ą c e o s t r e z a k a ż e n ie , j a k o d r a , p ło n ic a
i r ó ż y c z k a . O s tr e z a p a le n i e g a r d ł a m o ż e b y ć r ó w n ie ż n o s o p o c h o d n e i ( a lb o ) z a lo k o -
p o c h o d n e , m o ż e te ż b y ć w y w o ła n e u s z k o d z e n ie m fiz y c z n y m lu b c h e m ic z n y m , o p a ­
rz e n ie m w o d ą lu b p a r ą , lu b te ż ś r o d k i e m ż r ą c y m itp .
R o z p o z n a n i e : b ł o n a ś lu z o w a j e s t z a c z e r w i e n i o n a i p o g r u b i a ł a . B ło n a ś lu z o w a p o d ­
n ie b ie n ia i g a r d ł a j e s t s u c h a i o s z k lis te j p o w ie r z c h n i. Ś lu z j e s t p o c z ą tk o w o b e z b a r w ­
ny, p ó ź n ie j j e d n a k s t a je się le p k i i ż ó łty . C ie m n o c z e r w o n e p o je d y n c z e g r u d k i c h ł o n ­
z łó w c h ło n n y c h , s z c z e g ó ln ie u d z ie c i. C z ę s to t o w a r z y s z y te m u z a p a le n i e m ig d a lk ó w ,
a j e ś li m ig d a l k i z o s t a ł y u p r z e d n i o u s u n ię te , w y s tę p u je z a k a ż e n i e p a s m b o c z n y c h
( p a t r z s tr . 3 4 3 ).
L e c z e n ie : o b ja w o w e p o le g a n a p o d a w a n i u c h o r e m u g o r ą c e g o m le k a z m io d e m , s t o ­
s o w a n iu z im n y c h l u b g o r ą c y c h o k ł a d ó w n a sz y ję , p ł u k a n i u g a r d ła i in h a l a c j a c h p a ­
r o w y c h . P a le n ie t y t o n i u j e s t z a k a z a n e i c h o r e m u p o d a je się le k i p r z e c iw b ó lo w e i o d ­
k a ż a ją c e p a s t y lk i d o s s a n ia . N ie w olno stosow ać antyb io tykó w o działaniu m iej­
 360 3. Ja m a ustn a i jja r d lo _ _ _ ____
s c o w y m , a a n ty b i o t y k i d r o g ą p o z a je lito w ą p o d a j e się j e d y n i e w p r z y p a d k u c ię ż k ie ­
g o z a k a ż e n i a b a k te r y jn e g o . P r z y g o r ą c z c e z a le c a się le ż e n ie w łó ż k u .
Przewlekłe zapalenie gardła
T ą s z e r o k ą n a z w ą o k r e ś l a s ię s z e r e g p r z e w le k ły c h s t a n ó w w y n i k a ją c y c h z p o d r a ż ­
n ie n ia l u b z a p a le n i a b ł o n y ś lu z o w e j g a r d ła .
O b ja w y : j e s t kilku p o s t a c i :
1. Proste p rzewlekle zapalenie gardła: p o w o d u j e z ja w is k o k u li, c ią g le o d k r z tu s z a n ie ,
n a p a d y k a s z lu , u c z u c ie s u c h o ś c i l u b z a l e g a n i a ś lu z u w g a r d le , b ó l w s z y i i w c z a ­
sie p o ł y k a n i a r ó ż n e g o s t o p n i a o r a z l e p k ą w y d z ie lin ę . C h o r o b a w y s tę p u j e o k r e s o ­
w o , n ie m a o g ó l n e g o r o z s t r o j u a n i g o r ą c z k i.
2 . Przewlekle przerosi ow e zupa lenie gardła: b ł o n a ś lu z o w a ty ln e j ś c ia n y g a r d ł a j e s t
" ’p o g r u b i a ł a i z i a r n i s t a , z w y s le r c z a ją c y m i pojedynczym i g r u d k a m i c h ło n n y m i.
J e s t g ł a d k a , c z e r w o n a lu b s z a r a w o c z e r w o n a , e w e n t u a ln i e z ż y ln y n ii le le a n g i c k l a -
z ja m i o r a z w y d z ie la n ie m c ią g n ą c e g o s ię b e z b a r w n e g o ś lu z u . Z w y k le j e s t b a r d z o
p r z e s z k a d z a ją c e , d z iw n e u c z u c ie w g a r d le z p r z y m u s o w y m o d k rz tu s z a n ie m
i p r z e ł y k a n i e m , o d r u c h e m w y m i o tn y m a n a w e t w y m i o ta m i.
3. Przewlekle zanikow e zapalenie gardła: ty ln a ś c ia n a g a r d ł a j e s t s u c h a , c z ę s t o p o k r y ­
ta s z k lis tą , s u c h ą , t w a r d ą z e s k o r u p i a lą w y d z ie lin ą . B ło n a ś lu z o w a jest g ł a d k a , r ó ­
ż o w a , c z ę s to b a r d z o tk liw a i p r z e z r o c z y s ta , a le m o ż e b y ć j e d n a k t a k ż e z a c z e r w ie ­
n i o n a i p o g r u b i a ł a . M o ż e j e d n o c z e ś n i e w y s tę p o w a ć z a n ik o w y n ie ż y t n o s a i s u c h e
z a p a le n ie k r t a n i . C h o r y j e s t z m u s z o n y d o c ią g łe g o o d p l u w a n i a le p k ie j w y d z ielin y .
W n o c y m o ż e w y s tą p ić u c z u c ie k r z tu s z e n ia się, k t ó r e p r z e r y w a se n . C ią g łe o d k r z t u ­
s z a n ie m o ż e p o w o d o w a ć le k k ie k rw a w ie n ie ś lu z ó w k o w e . C h o r o b a z a le ż y o d w a ­
r u n k ó w k lim a ty c z n y c h l u b t e m p e r a t u r y i o b ja w y u s t ę p u ją n a d m o r z e m , a p o g a r ­
sz a ją się w s u c h y m i g o r ą c y m p o w ie tr z u . C h o r o b a c z ę śc ie j d o ty c z y lu d z i s ta r s z y c h .
P a to g e n e z a . C h o r y c z ę s to m a , z d e te rm in o w a n e k o n sty tu c y jn ie , c z y n n o ś c io w e o s ła ­
b ie n ie b ło n y ś lu z o w e j. Z d r u g i e j j e d n a k s tr o n y , c h o r o b a m o ż e b y ć s p o w o d o w a n a
n is z c z ą c y m w p ły w e m c z y n n i k ó w z e w n ę tr z n y c h , j a k k u r z , c h e m i k a l i a , g o r ą c o (n p .
w p r a c y ) , z n a c z n e z m i a n y te m p e r a t u r y . P r z y c z y n ą c h o r o b y m o ż e te ż b y ć p r a c a
w p r z e c ią g u i w z a d y m i e n i u ( rz e ź n ic y , r e s t a u r a t o r z y ) , w s u c h e j l u b ź le k l im a ty z o w a ­
n e j a tm o s f e r z e , n a d m i e r n e s p o ż y c ie t y t o n i u i a lk o h o l u , o d d y c h a n i e p r z e z u s ta , n ie ­
d r o ż n o ś ć n o s a , n a d u ż y w a n i e k r o p li d o n o s a , p r z e w l e k le z a p a le n i e z a t o k o r a z p r z e ­
r o s t m ig d a l k a g a r d ło w e g o . I n n y m i e w e n t u a ln y m i p r z y c z y n a m i s ą z a b u r z e n i a u k ł a ­
d u w e w n ą tr z w y d z ie ln ie z e g o ( m e n o p a u z a , n i e d o c z y n n o ś ć ta r c z y c y ) , n i e d o b ó r w i t a ­
m in y A o r a z z a b u r z e n i a o g ó l n e ( u p o ś l e d z e n ie c z y n n o ś ć s e rc a i n e r e k , c u k r z y c a , n ie ­
d o m y k a l n o ś ć z a s ta w k i t ę t n i c y p ł u c n e j , p r z e w le k le c h o r o b y o s k r z e l i ) , w re s z c ie , a l e r ­
g ia i n ie w ła ś c iw e u ż y w a n ie g i o s u p r z e z z a w o d o w y c h m ó w c ó w , j a k n a u c z y c ie le , p o ­
lity c y i śp ie w a c y .
K liniczne a sp ekty c h o ró b 361
Rozpoznanie: o b ja w y m ie js c o w e s ą ty p o w e . C h o r o b a tr w a z p r z e r w a m i p r z e z la ta .
C z ę s to w y s tę p u je r o z b ie ż n o ś ć m ię d z y n i e i s t o t n y m i o b j a w a m i p r z e d m io t o w y m i
a n a s i lo n y m i o b ja w a m i p o d m io t o w y m i .
R ozp ozn anie różnicow e: z e s p ó l S j d g r e n a ( p a t r z s ir . 5 3 8 , 5 4 7 i ta b l. b a rw . 3 8 a i c),
z e s p ó l P l u m m e r a - V i n s o n a ( p a t r z s ir . 3 6 1 ) o r a z n o w o t w ó r z ło ś liw y , g d z ie k o lw ie k
vv g a r d l e l u b w p r z e ł y k u . N o w o t w ó r p r z e ł y k u w y m a g a d o k ł a d n e g o b a d a n i a e n d o ­
s k o p o w e g o . C h o r o b a m u s i b y ć o d r ó ż n i o n a o d p r z e w l e k łe g o z ap a le n ia * m ig d a ik ó w
i z a t o k , s w o is te g o z a p a le n i a g a r d ł a , g r u ź li c y c z y k iły , z w y r o d n i e n i a k r ę g o s ł u p a s z y j­
n e g o o r a z z e s p o łu n i e d o b o r u p r z e c iw c ia ł, s t w i e r d z a n e g o n a p o d s t a w i e e l e k t r o f o r e ­
z y s u r o w ic y k r w i, k ie s z o n k i T h o r n w a l d l a ( p a t r z n iż e j), z e s p o łu d ł u g ie g o w y r o s tk a
r y lo o w a te g o ( p a t r z sir. 3 6 2 ), p r z e r o s t u ty ln y c h k o ń c ó w m a ł ż o w i n , p o l ip a n o z d r z y
t y ln y c h o r a z p s y c h o n e rw ic y .
L e c z e n ie : n a le ż y z n a le ź ć j e d n ą z w y ż e j w y m ie n io n y c h p r z y c z y n i w y e lim in o w a ć .
Leczenie objawowe: p o le g a n a n a w ilż a n iu b ło n y ś lu z o w e j g a r d ł a i n h a l a c j a m i p a r o - •
w y m i. T y t o ń i a lk o h o l m u s z ą b y ć w y k lu c z o n e , D o le k ó w m ie js c o w y c h o p i s a n y c h n a
s ir, 3 6 6 n a le ż y d o ł ą c z y ć p r e p a r a t y o le is te w c e lu w y tw o r z e n ia w a r s t w y o c h r o n n e j n a
s u c l i f j b ł o n ie ś la z o w e j. Z a l e c a s ię z m i a n ę k l im a tu i s p r a w d z e n ie w i lg o tn o ś c i w m ie j­
s c u p ra c y . W p e w n y c h p r z y p a d k a c h k o n i e c z n a m o ż e się o k a z a ć z m i a n a p r a c y lu b
m ie js c a z a m i e s z k a n ia .
C h o ro b a T h o rn w ald la. Z apalenie kaletki gardłow ej
O bjawy. Z części nosowej gardła, szczególnie rano, w ydostaje się cuchnąca wydzielina.
P atogeneza. Przyczyna choroby leży w przetrw ałej bruździe środkowej m igdalka gardłow e­
go czyli w kieszonce sklepienia gardła lub tylnej ściany nosogardla, k tó ra pow staje jako o d ­
36
m ienność anatom iczna (ryc. . ) i zawiera żóltaw obrązow ą wydzielinę o raz złogi, niekiedy
z tow arzyszącym stanem zapalnym . M ożliwe jest stopniow e zam ykanie się kieszonki i po­
w stanie torbieli. Objawy w ystępu ją w tedy z przerw am i. O pisane zaburzenie jest rzadkie.
R ozpoznanie: d o kładne badanie endoskopow e całego nosogardla.
R ozp o zn an ie różnicowe: zapalenie zatok, szczególnie klinowej lub sitowych, albo wczesny
now otw ór nosogardla.
Leczenie: operacyjna obliteracja torbieli.
W rzodziejąco-błoniaste zapalenie g ard ła
(p atrz sir. 323, 346). _______
C Zespół Płummer-Vinsona. Zespól Patterson-Brown-Kelly’egó'
O bjaw y. C h o roba dotyczy niem al w yłącznie kobiet w wieku 40-70 lat i ¡noże niekiedy powo-
tlow ać zn aczn a iJtolcsurj-dysfaaie. Błona śluzowa iczyka i gardła jest zan ikow a..skóra ucha,
b lad a i zw iotcząhi^iiLmLyJl.tiżt>wg_suj;lie^paziH)kcie wklęsłe (koilonychia), a chory skarży się
na pieczeńiejgzyka.

362 3. Jam a ustn a i g a rd ło
Patogeneza. Podstawową przyczyną choroby jest praw clopodobniejniedobór żelaza] C zynni­
kami sprzyjającym i są bezkw aśność żo łąd k a, aw itam inoza o raz przewlekle zanikow e zapale­
nie błony śluzowej ze zw łóknieniem podnablonkow ym .
R ozpoznanie. D yslagia pogarsza się i w końcu możliwe jest połykanie jedynie małych ilości.
Paznokcie są wldęsle, w kącikach ust pow stają rozpadliny, spada waga, pow staje niedokrwi­
stość niedobarw liw a, poziom żelaza w surowicy jest skrajnie niski, występuje anizoeytoza
i m ikrocytoza, a zdjęcia rentgenow skie w ykazują skurcz przełyku, z. w yraźnym przewęże­
niem na wysokości chrząstki pierścieniowatej oraz ew entualnie poprzeczną, cienką płetwę
w przełyku na tym poziom ie. N ależy wykonać badanie endoskopowe.
R o zpoznanie różnicowe: rak zapierścienny, rak gardła dolnego, dyslagia czynnościowa.
Leczenie: żelazo, w itam iny B, lekka dicta oraz ew entualnie endoskopow e rozszerzenie zwę­
żenia.
Błonica gardła. Patrz sir. 345.
G ruźlica, k iła /trą d i sark o id o za błony śluzowej g ard ła opisane są na str. 205, 206, 221, 500.
Zm iany n a błonie śluzowej g ard ła pojaw iają się w następujących ch o ro b ach hem atologicz­
nych: agranulocyłoza, aplazja szpiku, ostra białaczka, a także przewlekła białaczka chłonna
i szpikowa.
In n e c h o r o b y s y m u lu ją c e , z a p a le n ia
Zespół w yrostka rylcow atego (stylalgia; zespół Eaglc’a)
Objawy: nerw oból lub dyslagia, zwykle po jednej stronie, najsilniejsze w okolicy m igdalka
lub za kątem żuchwy. Ból m oże prom ieniować do ucha lub do okolicy skroniowej. Ból m o­
że pojawiać się podczas połykania o raz przy pewnych ruchach kręgosłupa szyjnego. Objawy
są pow tarzalne przy pnlpacji okolicy m igdalka.
Patogeneza (ryc. 3.20): m echaniczne podrażnienie nerwów i naczyń w okolicy w yrostka ryl­
cowatego, z pow odu jego nadm iernej długości (prawidłowa długość wynosi około 3 cm). Są­
siadującym i nerw am i są nerwy czaszkowe IX, X, XI i X II, oraz tętnica szyjna w ewnętrzna
i zew nętrzna. Przedłużony w yrostek rylcowaty spotyka się rzadko.
R ozpoznanie: badanie palpacyjne okolicy migdalkowęj, które wywołuje typowe objawy, oraz
badanie radiologiczne.
R ozpoznanie różnicowe: nerw obóle nerwów czaszkowych IX i X (patrz niżej), a także zmia-
ny zw yrodnieniow e kręgosłupa szyjnego.
Leczenie: usunięcia w yrostka rylcowatego z do jścia przez jam ę u stn ą po usunięciu m igdalka
ppdniebiennego lub z dojścia zewnętrznego.
Z espół rylcow o-gnykow yjryc. 3.20): Zespól ten jest spow odowany przetrw ałym i stru k tu ra­
mi drugiego luku skrzelowego i ich nadm iernym zwapnieniem. C horbba występuje rzadko.
Objawy: podobne do zespołu w yrostka rylcowatego, ale bardziej zm ienne z jednostronnym
nerw obólem bocznej pow ierzchni gtowy i szyi, jednostronnym bólem przy połykaniu, tiezu-
K liniczn e a sp ekty ch o ró b 363
Ryc. 3 ,2 0 Z espół rylcowo-gnykowy. 1 - N erw językowo-gar-
dłowy; 2 - n e rw błędny; 3 - zw ój cłolny nerw u błędnego;
4 - gardłow e gałęzie IX i X n erw u czaszkow ego; 5 - n erw
6
krtaniow y górny z gałęzią zew n ętrzn ą ( ) i w ew n ętrzn ą (7);
8 - n erw przeponow y. O bszar zaznaczony na czerw ono, to
przetrw ały em brionalny łańcuch kości gnykow ej.
ciem ciała obcego przy połykaniu, chw ilowym uczuciem zaw rotu głowy oraz napadam i po­
cenia się. M ożliw a jest kró tk a u tra ta przytom ności przy pewnych położeniach głowy i szyC
szum w uszach i porażenie nerw u krtaniow ego zw rotnego. Przepona może być^rndniesiólia
w skutek niedow ładu nerwu przeponow ego; choroba w różny sposób m oże dotyczyć nerwów
czaszkowych VII, IX, X, XI i X II w różnych układach.
R ozpoznanie ustala się na podstaw ie zdjęcia rentgenowskiego.
R ozpoznanie różnicowe: jak w zespole ryleowo-gnykowym, zespól podk rad an ia tętnicy pod-
obojezykowej, zespól żebra szyjnego oraz zwężenie tętnic szyjnej i kręgowej.
Leczenie: operacyjne usunięcie nieprawidłowej kości.
Z espół żeb ra szyjnego, patrz str. 508.
Z espól p o d k ra d a n ia tętnicy podobojczykow ej, patrz str. 483.
Zw ężenie tętnicy szyjnej w ewnętrznej, patrz sir. 483.
Zwężenie tętnicy kręgow ej, patrz sir. 483.
N erw o b ó l językow o-gardlow y (IX )
O bjaw y: ch o ro b a w ystępuje zwykle w starszej grupie wiekowej. Objawia się nagłym, rwącym
bólem jednej strony języka lub szyi, prom ieniującym do ucha z wydzielaniem lepkiej śliny.
Ból pow sląje przy połykaniu jedzenia, żuciu,"jak rów nież przy mówieniu i ziew ańiiiTO ióry
z tego pow odu spożywa posiłki z najw iększą ostrożnością, często trzym ając głowę w ch arak ­
terystycznym położeniu.
R o zp oznanie: przez znieczulenie miejscowe okolic wyzwalających napad, Ij nasady języka
o ra z dolnego bieguna m igdalka, co przerywa na krótko napad.
R o zp o zn an ie różnicowe: nerw oból pośredni (nerw oból R am saya-H unia), nerw oból trój­
dzielny lub uszno-skroniow y o raz zespól rylcowo-gnykowy (lab. 2.7).
Leczenie: Zachow aw cze. Należy w ypróbow aćT egretal (karbam azapinę). Leczenie operacyj­
ne polega na przecięciu IX nerw u czaszkowego w tylnym dole czaszkowym.
 364 3. J a m a ustn a i g a rd ło
Nerwoból błędny (X)
1. N erw oból krta n io w y g ó rn y (p atrz sir. 407). W ystępuje przerywany, epizodyczny, gwałtow­
ny ból, prom ieniujący d o bocznej części szyi, od ucha d o tarczycy, z punktem uciskowym
w yw ołującym b ó l w miejscu ponad rogiem większym kości gnykowej o ra z w miejscu, gdzie
‘ n e r w w nika w błonę tarczowo-gnykową. .....
2. N erw oból b łęd n y m a łżo w in o w y , pow odujący ostry ból za m ałżowiną uszną i w obszarze
podpotylieznym o raz w obrębie barku. M ożliwe jest rów noczesne w ystępow anie 1) i 2).
R ozpoznanie. P unktem wyzwalającym jest róg większy kości gnykowej, błona tarczowo-gny-
kowa lub m ięśnie przyczepiające się do w yrostka sutkowatego.
R ozpoznanie różnicow e. N ależy uwzględnić nerw oból Ranrseya - H u n ta (nerw oból pośred­
ni i zwoju kolanka) o raz nerw oból uszno-skroniow y (tab. . ). 27
Leczenie. W pierwszej kolejności należy w ypróbow ać m etody zachowawcze, takie ja k miej­
scowe ciepło, kataplazm y oraz naśw ietlania podczerw ienią. Leczenie chirurgiczne sprowadza
się do przecięcia nerw u krtaniow ego górnego lub do wstrzyknięcia alkoholu absolutnego
((>,3-0,5-1,0 ml) w okolicę wejścia nerwu w błonę tarczowo-gnykową (ryc. 4,18).
K u l a h i s t e r y c z n a ( d y s f a g ia c z y n n o ś c i o w a )
K u la h i s t e r y c z n a j e s t o b j a w e m z ło ż o n y m , k t ó r y w y m a g a o d d z ie l n e g o z b a d a n i a , n a ­
w e t jeśli to w a r z y s z y z a p a l e n i u g a r d ła .
O b ja w y : p o le g a ją n a n a w r o to w y m lu b c ią g ły m u c z u c iu o b e c n o ś c i c ia ła o b c e g o
tk w ią c e g o w g a r d le , k t ó r e g o , m im o p r z e ł y k a n i a , n ic d a je się p r z e m ie ś c ić . S p o r a ­
d y c z n ie w g a r d le w y s tę p u je te ż b ó l, k t ó r y m o ż e p r o m ie n i o w a ć d o u s z u . P o ły k a n ie
p r z e b ie g a prawidłowo. N ie s tw ie r d z a się ż a d n y c h u s z k o d z e ń o r g a n ic z n y c h .
P a to g e n e z a : p rz y cz y n ą c h o ro b y jest n ie w ła ś c iw a r e a k c ja p s y c h o s o m a ty c z n a n a
s tr e s o r a z p r a w d o p o d o b n a d u ż a s k ł o n n o ś ć d o s k u r c z u m ię ś n i w e jś c ia d o p r z e ły k u .
R o z p o z n a n ie : w y s tę p u je t k liw o ś ć u c is k o w a w z d ł u ż lin ii ś r o d k o w e j n a p o z io m i e l u ­
k u c h r z ą s t k i p ie r ś c ie n io w a lc j. Z a r ó w n o z d ję c ie r e n tg e n o w s k ie , j a k i e z o f a g o s k o p i a
n ie w y k a z u ją ż a d n y c h n ie p r a w id ło w o ś c i. C z ę s to o b e c n e s ą ró w n ie ż , in n e z a b u r z e n i a
a u to n o m i c z n e .
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p a trz , t a b e l a 3 .7 . N a l e ż y w y k lu c z y ć n o w o t w ó r ła g o d n y lu b
z ło ś liw y ja m y u s tn e j, g a r d ł a i p r z e ły k u .
L e c z e n ie : c h o r y c z ę s to o b a w ia s ię r a k a ( k a n c e r o f o b ia ) w ię c n a le ż y m u w y ja ś n ić
i s to tę c h o ro b y . P o d a je się ś r o d k i u s p o k a j a j ą c e i c h o r y w y c h o d z i z e s tr e s u . Je śli
s tw i e r d z o n o p r z y c z y n ę o r g a n ic z n ą , to n a le ż y ją w m ia r ę m o ż liw o ś c i z lik w id o w a ć ,
a lb o w y ja ś n ić c h o r e m u c h a r a k t e r c h o r o b y .
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 36b
T abela 3 .7 D ysfagia
MiejsSte C h o ro b a w y w o łu ją c a
C zęść u stn a C h o ro b y za p a ln e: z a p a le n ie języka, ro p ień d n a jam y u stn ej, s w o is te
g ard ła i n ie s w o iste z a p a le n ie g a rd ła , z a p a le n ie m ig d aik ó w , ro p ień około-
m ig d ałk o w y , ro p ień p o z a g a rd to w y i ro p ień g a rd ła d o ln eg o , obrzęk
języ czk a i o b rz ę k n a c z y n io ru c h o w y
C h o ro b y u k ła d u n e r w o w e g o : u sz k o d z e n ia n e rw u b łę d n e g o , podję-
zy k o w e g o i ję z y k o w o -g a rd ło w e g o , n e u ra lg ia języ k o w o -g ard ło w a
i b łę d n a
M e c h a n ic z n e p rz e szk o d y : ciało o b c e , u ch y łek g a rd ła d o ln eg o ,
z w ę ż e n ie g ard ła, z e s p ó ł w y ro stk a ry lc o w ateg o , n o w o tw o ry nie­
zło śliw e i złośliw e
W r o d zo n e w ady: m a c ro g lo ssia , ro zszczep w a rg , szczęki i p o d n ie ­
bienia, to rb ie le n a s a d y języka, tarc z y c a języ k o w a, w a d y k o ści g n y ­
kow ej, to rb iele i p rzeto k i szy jn e (ś ro d k o w e i b o c z n e )
R óżne: n a s tę p s tw a radioterapii, s u c h o ś ć w jam ie u stn ej, zab u rzen ia
w naw ilżaniu, sialo a d e n o z y , z ła m a n ia g ó rn e j i d o ln e j szczęki o raz
kości gn y k o w ej, u szk o d zen ia m ięśni żw aczy, o p a rz e n ia , n a s tę p s tw a
o p eracji ch iru rg iczn y ch
K rtań C h o ro b y zapalne: z a p a le n ie n a g ło śn i, s w o is te i n ie s w o iste z a p alen ie
krtani, z a p a le n ie o c h rz ę s tn e j krtani
C h o ro b y u k ła d u n e r w o w e g o : n eu ralg ia k rtan io w a g ó rn a , p o rażen ie
n e rw u k rta n io w e g o g ó rn e g o
R óżne: uraz krtani (stłu cze n ie, zw ich n ięcie, złam anie), rad io terap ia,
torbiel kieszonki k rtan io w ej, n o w o tw o ry niezłośliw e i złośliw e, ciała
o b ce, n a s tę p s tw a o p e racji chirurgicznej
Przełyk C h o ro b y za p a ln e lub u ra zo w e: z a p a le n ie przełyku w ra z z z a p a le ­
n iem z zarz u c a n ia tre śc i żo łąd k o w ej, g rzybica przełyku, u raz p rz e ­
łyku, o p a rz e n ia śro d k a m i żrącym i, skutki u razu i o p e ra c ji chirurgi­
c zn y ch , z w ę ż e n ia , o b e c n o ś ć ciał o b c y c h w przełyku i perfo racja
przełyku
Z a b u rzen ia w ru c h o m o ści: skurcz przełykow y, „górna a c h a la z ja ”
(skurcz m ięśn ia p lerśc ie n n o -g a rd ło w e g o ), ucisk od z e w n ą trz przez
w o le, tę tn ia k a o rty lub guzy p łu c i śró d p ie rsia , a c h a la z ja (skurcz
w p u stu ), tw a rd z in a skóry, skutki p rzecięcia n e rw u b łę d n e g o , żylaki
przełyku, przełyk sta rc z y
S ą s ie d n ie narządy: w ole
W r o d z o n e w a d y: u ch y łek , przełyk olbrzym i, p rzep u k lin a ro zw o ru
p rz e ły k o w e g o i w a d y n aczy n io w e
G uzy: n iezło śliw e i zło śliw e g uzy przełyku (te d ru g ie sp o ty k a się
częściej) ______________________________
 366 3. Jam a u sin a i garcflo K liniczn e asp e kty c h o ró b 36/

T abela 3 .7 Ciąg dalszy yćiele chorób jam y ustnej i gardła w ym aga stosow ania leków doustnych i pozajelitowych.
Należy jed n a k zawsze pam iętać, że zaburzenia w obrębie błony śluzowej mogły być spow o­
M iejsce C h o ro b a w y w o łu ją c a
dowane przede wszystkim przez, leki, np. antybiotyki.
C ho ro b y
Z a p a le n ie s ta w ó w szyjnej c z ę śc i k rę g o słu p a , p o d w ic h n ię c ie sz\$nej
c zęści szyjnej
c z ę śc i k rę g o słu p a , z w ic h n ię c ie z p rz e m ie sz c z e n ie m szyjnej części U razy ja m y ustnej i g ard ła
k rę g o słu p a k rę g o s łu p a , w y p a d n ię c ie dysku, kręgozm yk, ż e b ro szy jn e
Z aburzenia
S tw a rd n ie n ie z a n ik o w e b o c z n e , p o ra ż e n ie o p u sz k o w e , p o ra że n ie
O p arzenia za s a d a m i, k w a s a m i, w o d ą i p arą
n eu ro lo g iczn e
rz e k o m o o p u sz k o w e , z a p a le n ie isto ty sz a re j o p u szk i m ó zg u , zap ale­ O p a rz e n ia w o d ą lu b p a r ą s z c z e g ó ln ie c z ę s to w y s tę p u ją u dzieci. O p a rz e n iu z a s a d a ­
n ie w ie lo n e rw o w e , stw a rd n ie n ie ro zsian e, ja m is to ś ć rdzenia, n iedo­ m i lu b k w a s a m i u d o ro s ły c h są s p o w o d o w a n e p o m y le n ie m z a w a rto ś c i b u te lk i (iu g ,
krw ien ie m ó z g u i m óżdżku, zak rz e p ic a tę tn ic y m ó żd żk u tylno-dolnej
esencja o c to w a , p ły n y c z y s z c z ą c e , tr z y m a n e w p u s ty c h b u te lk a c h ) lu b p r ó b ą s a m o ­
lub tę tn ic y p o d s ta w n e j, guzy m ó zg u i p n ia m ó zg u , z a b u rz e n ia krą­
żen ia p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o , n ie w y d o ln o ś ć kręgow o-pocłsta- b ó js tw a (k w a s solny, s o d a k a u s ty c z n a , e se n c ja o c to w a , k w a s sia rk o w y ).
w n a , m y a s th e n ia gravis, p lą s a w ic a (c h o ro b a H u n tin g to n a-S y d en h a- O b ja w y : d r a m a ty c z n e . W y s tę p u je c ię ż k i b ó l w j a m i e u s tn e j i g a r d le , ś l i n o t o k , t r u d ­
m a), c h o ro b a P ark in so n a, w ią d rd zen ia, n e u ro p a tía cu k rzy c o w a lub
a lk o h o lo w a , z e sp ó ł W allen b u rg a, za tru c ie o ło w ie m n o ś c i w p o ł y k a n i u , z a c z e r w i e n i e n ie o r a z t w o r z e n i e się p ę c h e r z y k ó w n a z a ję te j c z ę ­
I C horoby ści b ł o n y ś lu z o w e j, a p ó ź n ie j p ła s k ie j b ia łe j b ł o n y z g ł ę b o k i m c z e r w o n y m b r z e g ie m
Z akażenia, za tru c ie ja d e m kiełbasianym , n ied o k rw isto ść z n iedoboru
i o gó lne o d g r a n ic z a j ą c y m , j a k r ó w n ie ż o b r z ę k b ł o n y ś lu z o w e j. Ś r o d k i ż r ą c e w w ię k s z o ś c i
żela za (z e s p ó ł P a tte rso n a , B ro w n a i K etly'ego lub z e s p ó ł Plum m era
i V insona), n ie d o k rw isto ś ć rn e g a lo b la sty c z n a , a g ra n u lo c y to z a, p r z y p a d k ó w z o s t a j ą p o ł k n ię t e , t a k w ię c o b ja w y m o g ą w y s tę p o w a ć ró w n ie ż n a b ł o ­
tę ż e c , tęży c zk a, s tru m a , z a p a le n ie g ru c z o łu ta rc z y c o w e g o , n ie ś lu z o w e j p r z e ł y k u , ż o ł ą d k a i j e l i t ( p a t r z s ir. 4 6 2 ). C h o r y m o ż e z n a j d o w a ć s ię w e
h yp o ca lc a em ia , b iałaczk a, n ie d o b ó r w itam in A i c h o ro b a
z a sta w k i d w u d z ie ln e j, tętn iak i ao rty w s trz ą s ie .
C ho roby R ozpoznanie: p o d s t a w ą r o z p o z n a n i a j e s t w y w ia d i w y n ik b a d a n i a j a m y u s tn e j, g a r ­
T w a rd zin a skóry, pokrzyw ka, ru m ien ie, ru m ie ń w ie lo p o sta c io w y ,
skóry d ła i t k a n e k o k o l o u s t n y c h . N a l e ż y j a k n a js z y b c ie j, n a jp ó ź n i e j w c ią g u 8 d n i, p rz e ­
p ę c h e rz y c a , n a w ra c a ją c e a fto w e o w rzo d z e n ia , d z ied z iczn e p ę c h e ­
rzo w e oddzielanie się n ask ó rk a , z a p a le n ie sk ó rn o -m ię śn io w e p r o w a d z ić o s t r o ż n e b a d a n i e e n d o s k o p o w e , a b y u s ta lić , c z y o p a r z e n i e o b j ę ł o t a k ż e
[ D ysfagia p r z e ły k , ż o łą d e k i je l i tu . N a l e ż y o k r e ś lić r o d z a j i ilo ś ć p o ł k n ię t e j s u b s ta n c ji i w m i a ­
W e g e ta ty w n e z a b u rz en ia c z y n n o śc io w e o ra z p s y c h o g e n n e („glo­
I w e g e ta ty w n a b u s h istericus")
rę m o ż n o ś c i w y k o n a ć a n a l i z ę s p o ż y t e g o p ły n u .
L e c z e n ie : s p o ż y w a n i e d u ż y c h ilo ś c i w o d y lu b , le p ie j, m le k a . K w a s y n e u tr a li z u je się
P o d s ta w y z a c h o w a w c z e g o le c z e n ia c h o r ó b ja m y u s tn e j s o d ą o c z y s z c z a n ą l u b s o l a m i m a g n e z o w y m i. Ł u g z o b o ję t n ia się r o z w o d n io n y m
i g a rd ła
o c te m l u b s o k ie m c y tr y n o w y m ( p a t r z s tr . 4 6 3 ). M o ż e o k a z a ć s ię k o n ie c z n e w y p r o ­
Środki stosow ane m iejscow o w ch orobach błony śluzowej to płyny do rozpylaniu, gorące w a d z e n ie c h o r e g o z e w s tr z ą s u . L e c z e n ie m ie js c o w e j a m y u s tn e j i g a r d ł a p o le g a n a
i zim n e inhalacje, p ę d z h w a n ie oraz pastylki do ssania. B ardzo użyteczne m ogą okazać się p o d a w a n i u p a s t y le k d o s s a n i a , k o s t e k l o d u , l e tn ic h p ły n ó w d o p ł u k a n i a u s t, n a jl e ­
także p ły n y do płukania ust. Płyn do płukania g ardła dociera bezpośrednio zazwyczaj jedy­ p ie j z d o d a t k i e m k s y lo k a in y , ś r o d k ó w u ś m i e r z a j ą c y c h b ó l o r a z c h ło d n y c h p ły n n y c h
nie do błony śluzowej przedniej części jam y ustnej, nie dociera jednak do luku gardłowego,
p o k a r m ó w , p r z e z d r e n n o s o w o - ż o lą d k o w y . W c ię ż s z y c h p r z y p a d k a c h , k o n ie c z n e
m igdalka, tylnej ściany gardła, ani do części krlaniow ej g ardła, poniew aż wywołałoby to o d ­
je s t ż y w ie n ie p o z a j e l i to w e o r a z , z a l e ż n i e o d z m i a n m ie js c o w y c h , p o d a w a n i e a n t y ­
ruch wymiotny. Sporadycznie roztw ory użyte d o płukaniu gardła docierają do tych obszarów
za pośrednictw em śliny. b io ty k ó w i s t e r o id ó w ( p a t r z str. 4 6 3 ).

Substancje, których używa się w leczeniu miejscowym jam y ustnej i gardła, to głów nie środ­
C ia ła o b c e
1
k i przeciwzapalne, dezyn feku ją ce i znieczulające (np. % roztw ór p antokainy albo ksyłoka- C i a ł a o b c e c z ę ś c ie j s p o t y k a s ię w p r z e ł y k u , rz a d z ie j w j a m i e u s tn e j i g a r d le ( p a t r z
iny), roztw ory w itam inowe, ro ztw o ry glicerynow o-jodow e oraz p reparaty steroidow e. N ic
s tr . 4 6 5 ). M a łe , o s t r e c ia ła o b c e j a k n p . o d ł a m k i k o ś c i, r y b ie o ś c i, s z c z e c in a z e s z c z o ­
należy stosow ać miejscowo antybiotyków , poniew aż ich stężenie miejscowe jest za niskie
te c z k i z ę b ó w , igły, g w o ź d z ie , k a w a łk i d r e w n a lu b s z k lą w b ija ją się w m ig d a l e k , n a ­
i m oże pow stać oporność albo alergia. W przypadku suchości błony śluzowej stosuje się so­
lanki, olejki eteryczne, a w celu rozluźnienia gęstej wydzieliny, środki inukolitycznc. M ożliwe s a d ę j ę z y k a , d o ł e k z a ję z y k o w y i b o c z n ą ś c ia n ę g a r d ła . C i a ł a o b c e o w ię k s z y c h r o z ­
jest wpływanie farijnakologiczne na w ytw arzanie śliny. (lab. . ). 74 m i a r a c h , n p . k a w a łk i z a b a w e k , p ł a s k ie k o ś c i, m o n e ty , g u z ik i, d u ż e r y b ie o ś c i, k a -

368 3. J a m a u stn a i g a rd ło
w a lk i p r o t e z i ld ., c z ę s t o z a k l i n o w u j ą się w z a c h y łk u g r u s z k o w a ty m lu b w g a r d le
d o ln y m , z a n im p r z e d o s t a n ą się d o p r z e ły k u ( ta b l. b a rw . 3 5 a ).
O b ja w y : b ó l o ró ż n y m s t o p n i u n a s ile n ia . B ó l te n n a s ila się p o d c z a s p r z e ły k a n ia
k t ó r e m o ż e się s t a ć z u p e ł n i e n ie m o ż liw e .
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e w y w ia d u . Je ż e li z a c h o d z i p o d e jr z e n ie , ź e c ia ł o o b c e je s t
k o n t r a s tu j ą c e , to n a le ż y w y k o n a ć b a d a n i e r a d io lo g ic z n e , p r z y u ż y c iu b e z b a r w n e g o
ś r o d k a k o n t r a s to w e g o , ja k n p . g a s t r o g r a f i n a ( a n ie b a r y t! ) , k t ó r y p o z w a l a n a o c e n ę
s t a n u b ło n y ś lu z o w e j w c z a s ie n a s tę p o w e j e n d o s k o p i i. O b e c n o ś ć n ie w ie lk ic h c ia l o b ­
c y c h , z a k l i n o w a n y c h w o b r ę b ie m i g d a l k a lu b n a s a d y j ę z y k a , c z ę s t o m o ż n a w y c z u ć
p a lc e m . M a ł e c ia ła o b c e , z n a j d u j ą c e się w górnej c z ę ś c i g a r d ł a n a jle p ie j u s u n ą ć b ez
e n d o s k o p i i, p r z y u ż y c iu o d p o w i e d n ic h k le s z c z y k ó w , p o d k o n t r o l ą w z r o k u .
L e c z e n ie : z e w z g lę d u n a n ie b e z p ie c z e ń s tw o m a r t w i c y w m ie js c u c ia ła o b c e g o lu b
u s z k o d z e n i a b ło n y ś lu z o w e j, p r o w a d z ą c y c h d o p o w s ta n i a r o p n i a b ą d ź z a p a le n i a
ś r ó d p i e r s i a , c ia ł o o b c e n a le ż y u s u n ą ć j a k n a js z y b c ie j.
Uwaga: W razie podejrzenia ciała obcego, należy jak najszybciej w ykonać endoskopię,
w ykorzystując do tego celu sztyw ny ezofagoskop. Badanie należy kontynuow ać aż do
c h w ili znalezienia i usunięcia ciała obcego lub upew nienia się, że gardło i przełyk są w o l­
ne. Próby przesunięcia ciała obcego przez spożywanie sałatek, chleba itp. są nieupraw ­
nione, a tylko opóźniają usunięcie ciała obcego i prowadzą do pow ikłań.
U s zko d zen ia b ło n y ś lu zo w e j ja m y u s tn e j i g a rd ła
s p o w o d o w a n e u ra za m i i o b e c n o ś c ią c ia ł obcych
Z e w z g lę d u n a d o b r e w ła s n o ś c i g o ją c e w o b r ę b ie j a m y u s t n e j i g a r d ł a , s z y c ie n ie z b y t
ro z le g ły c h r a n b ło n y ś lu z o w e j r z a d k o o k a z u j e się k o n ie c z n e , j e d n a k m o ż e b y ć w s k a ­
z a n a o s ł o n a a n ty b i o t y k o w a .
R a n y j a m y u s t n e j i g a r d ł a p e n e t r u ją c e d o t k a n e k m ię k k i c h , r a n y p o s t r z a ł o w e , k ł u ­
te o r a z o d n i e s io n e w w y p a d k a c h d r o g o w y c h , n a le ż y p o d d a ć n a ty c h m ia s t o w e j o c e ­
n ie z z e w n ą t r z , r a z e m z uszkodzeniam i m iękkich i odnośnych tkanek kostnych, ż u ­
c h w y , s z c z ę k i, k o ś c i g n y k o w e j z ę b ó w i k r ę g o s ł u p a s z y jn e g o . U s z k o d z o n e s t r u k t u r y
n a le ż y o c z y ś c ić , n a s ta w ić , u n i e r u c h o m i ć i z e s z y ć w a r s tw o w o i z a s to s o w a ć o s ł o n ę
a n ty b i o t y k o w ą . P r z e d o s t a w a n i e się p o w i e tr z a d o t k a n e k m ię k k i c h sz y i w y w o łu je
o d m ę p o o p e r a c y jn ą .
R a n y p r z e s z y w a ją c e p o d n i e b i e n i a i ty ln e j ś c ia n y g a r d ł a z d a r z a j ą się z a z w y c z a j
u d z ie c i w w y n ik u u p a d k u n a s p i c z a s t y p r z e d m io t . N i e z b ę d n e j e s t n a t y c h m ia s t o w e
b a d a n i e p r z e z s p e c ja lis tę i z e s z y c ie ran y .
K lin iczn e asp e kty c h o ró b 369
U gryzienia j ę z y k a g o j ą s ię s a m o is tn i e , j e ż e l i u s z k o d z e n i e j e s t le k k i e i p o w i e r z c h o w ­
ne. R a n y d r ą ż ą c e w y m a g a j ą k o n t r o l i o p e r a c y j n e j i e w e n t u a ln i e z e s z y c ia ' z pow odu
n ie b e z p ie c z e ń s tw a z a k a ż e n i a p r z e z p r ó c h n i c z e z ę b y . J e ż e li c z ę ś ć j ę z y k a z o s t a ł a o d ­
g r y z io n a , t o n a le ż y j a p r z y s z y ć . W y n ik z a le ż y o d s z y b k o ś c i d z i a ł a n i a , w a r u n k ó w
m ie js c o w y c h o r a z z a o p a t r z e n i a w k r e w t ę t n i c z ą .
U k ą s z e n i a o w a d ó w , s p o w o d o w a n e p o ł k n ię c ie m ż y w e g o o w a d a ( p s z c z o ły itp .) z p o ­
k a rm e m , p o w o d u ją z n a c z n y o b r z ę k g a r d ła i n ie d ro ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h .
L e c z e n ie : d o ż y ln i e w y s o k ie d a w k i s te r o id ó w , o k ł a d y l o d o w e n a s z y ję o r a z w a p n o ,
a w r a z ie k o n i e c z n o ś c i t r a c h e o t o m i a .
Z a b u rz e n ia n eu ro genn e
Porażenie ruchow e gardła
O bjaw y: b rak o druchu gardłowego, krztuszenie się i nosow anie otw arte z, pow odu porażenia
podniebienia, trudności w połykaniu płynów, w yciekanie płynów przez nos podczas połyka­
nia, brak zdolności ssania i w ydym ania policzków. Podniebienie m iękkie odchyla się na zdro­
wą, nicponrżoną stronę. ty -y y j
P atogeneza: u d ar m ózgu, guzy podstawydczaszki, zespól otw oru żyły szyjnej, obejm ujący
nerw y czaszkowe od IX d o X I lub m ózg, porażenie rzekom o opuszkowe, jam isto ść rdzenia
o ra z pólpasiec. W porażeniu opuszkow ym ośrodki ruchow e nerwów czaszkowych w rdzeniu
przedłużonym ulegają stopniow em u zw yrodnieniu, prow adząc d o ,zaniku mięśni, drżenia ję ­
zyka o raz niezdolności połykania. T rudności w połykaniu w ystępują rów nież w porażeniu
rzekom o opuszkow ym , z pow odu obustronnego uszkodzenia dróg nadjądrow ych niższych
ruchow ych nerwów c/.aszkowycfy ale bez zaniku mięśni i fibrylacji.
R ozp o zn an ie różnicowe: zm iany zw ężające górnej części przew odu pokarm ow ego.
Leczenie: żywienie przez dren nosow o-żołądkow y; m oże być konieczna (aryngoslom ia lub
gastrostom ia. N ależy zapobiegać zapaleniu płuc przez częste odsysanie, a nawet niekiedy
m oże być konieczna tracheotom ia.
R okow anie: zależy od choroby zasadniczej i jej przebiegu.
S kurcz g ard ła
P ołykanie spraw ia chorem u duże trudności, bądź. jest wręcz niemożliwe. W ystępuje skurcz
foniczny lu b zw racanie połkniętego pokarm u. Obecny je st także ból za m ostkiem ,
P atogeneza: Skurcz gardła m oże być zw iastunem całkow itego porażenia w jednym z wymie­
nionych wyżej zespołów neurologicznych, m oże je d n a k rów nież być także objaw em histerii.
P atrz również dysfagia czynnościow a (globus hystericus), sir. 364.
N astępstw a uszkodzenia nerwów czaszkowych zebrane są w tabeli 3.7.
 3 /0 3. Jam a ustna i garcHo
( f
U c h y łe k g a rd ła dolnego ^ ^
(synonimy: uchyłek Zenkera, kieszonka gardłowa) Z ot.
(ry e . 3 .21 i ta b l. b a r w . 3 6 a )
B y w a c z ę s t o n ie p r a w id ło w o n a z y w a n y u c h y łk ie m p r z e ły k u . W r z e c z y w is to ś c i k ie ­
s z o n k a le ż y b e z p o ś r e d n i o n a d w ejśc ie m d o p r z e ły k u . U c h y łe k Z e n k e r a tr z y ra z y
c z ę ś c ie j w y s tę p u je n m ę ż c z y z n niż, u k o b ie t. '- ~
O b ja w y : m u le k i e s z o n k i w y w o łu ją u c z u c ie c ia ła o b c e g o lu b u c is k u w g a r d le w c z a ­
sie j e d z e n i a l u b p o j e d z e n i u , a t a k ż e u c z u e je ..p Q d ra ż n ie n ltL w ..sz y i. W iększe k ie s z o n ­
k i p o w o d u j ą p r z y k le ja n i e się, z a t r z y m y w a n ie , b ą d ź z w r a c a n ie p o k a r m u , w y d z ie lą -
n ie s p i e n i o n e j ś lin y , b u l g o t a n i e p r z y n a c i s k a n iu s z y i, c u c h n i ę c i e z u st o r a z n a p a d y
k a s z fu , s z c z e g ó ln ie w..n.ucv,. k ie d y z a w a r t o ś ć k ie s z o n k i m o ż e o p r o z m c się d o k r ta n i.
M o ż e te m u to w a r z y s z y ć z g a g a o r a z z a p a le n i e p r z e ł y k u z _ z a r z u c a n i a . C h o r o b a
g łó w n ie d o t y c z y lu d z i w ś r e d n i m ł u b p o d e s z ły m w ie k u . Je śli k i e s z o n k a p o w ię k s z a
się, p o ł y k a n i e s t a je się c o r a z b a r d z ie j u t r u d n i o n e , a ż w k o ń c u d o c h o d z i d o o d w o d ­
n ie n ia , z a b u r z e ń e le k t r o l i to w y c h o r a z c h a r ł a c t w a , w s k u te k m e c h a n i c z n e j n ie d r o ż ­
n o ś c i p r z e ły k u .
P a t o g e n e z a : m ie js c e m s z c z e g ó ln ie u p o d o b a n y m w y s tę p o w a n i a u c h y łk a Z e n k e r a
ie s if lm ik n i K illin n a (ry e . 3 .3 i 3 .7 ). \f/ i o l k o ś ć ś c ia n y g a r d ł a w o k o lic y p ie r ś e ie n n o -
g a r d ło w e j p o m ię d z y m ię ś n ie m p i e r ś c i e n n o g a r d ł o w y m a t a r c z o w o - g a r d l o w y m p o -
c z ą tk o w o s p r z y j a w y b r z u s z a n i u się, a n a s t ę p n i e s t a ł e j i p o w i ę k s z a j ą c e j się p r z e p u ­
k lin ie b ło n y ś lu z o w e j i p o d ś l u z o w e j ty ln e j ś c ia n y g a r d ła . K ie s z o n k a p r z e c h o d z i p o -
m ię d z y g a r d łe m i p o w ię z ią p r z .e d k r ę g o s lu p o w ą ( p a t r z ry c . 3 .21 ). P r z y p u s z c z a ln y m i
p r z y c z y n a m i c h o r o b y s ą : s k u r c z w e jś c ia d o p r z e ł y k u , z b y t s z y b k i e j e d z e n i e ł u b z ła
k o o r d y n a c j a m ię d z y g a r d ł o w ą fa z ą p o ł y k a n i a a o tw a r c i e m p r z e ły k u . P e w n ą ro lę
m o g ą r ó w n ie ż o d g r y w a ć b liz n y n a ty m p o z io m ie .
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e c h a r a k t e r y s t y c z n e g o w y w ia d u i o b ja w ó w , s z c z e g ó ln ie
z w r a c a n ia n i e s tr a w i o n e g o p o k a r m u , c z a s e m j e d z o n e g o k i lk a d n i w c z e ś n ie j. B a d a ­
n ie p r z y u ż y c iu l u s t e r k a , p o z w a ł a n a s tw i e r d z e n ie s p i e n i o n e j w y d z ie lin y w z a c h y łk u
g r u s z k o w a ty m . B a d a n ie k o n t r a s to w e (ry c . 5 . 2 a - k ) u w i d a c z n ia z m ia n ę . N a le ż y w y ­
k o n a ć c z o łu g o s k o p ię .
Ryc. 3 .2 1 Geneza pow stania u ch y łk a z wypukle-
nia gardła dolnego. Obszar zaznaczony na czer­
wono, to dolna część m ięśnia pierścienno-gardło-
wego.
.ercrem/c. w.:;: 'mm-:*!
K liniczne a sp ekty c h o ró b 3 /1
R ozpoznanie różnicowe: d y s t a g ia c z y n n o ś c io w a ( z e s p ó l k u li) , n o w o t w o r y z ło ś liw e
g a r d ła d o l n e g o , p r z e ły k u lu b ż o ł ą d k a , p r z e p u k l i n a r o z w o r u p rz e ły k o w e g o , sk u rc z,
d o ln e j c z ę ś c i p r z e ł y k u , w y s o k ie z w ę ż e n ie p r z e ł y k u i w r o d z o n y p ie r ś c ie ń n a c z y n io ­
w y ( p a t r z s tr . 4 7 2 ).
L e c z e n ie : K o n i e c z n a j e s t in g e r e n c ja c h ir u r g i c z n a . I s tn ie ją d w ie m o ż liw o ś c i:
1. U su n ię c ie u c h y łk a ( w o r k a ) z d o jś c ia z e w n ę tr z n e g o .
Zasada operacji. Z abieg m ożna w ykonać w znieczuleniu miejscowym, bądź ogólnym. D o­
stęp uzyskuje się przez nacięcie w zdłuż przedniego brzegu lewego m ięśnia m ostkow o-oboj-
czykowo-sulkowego. Preparow anie przebiega dalej m iędzy k rtan ia a pochew ka tętnicy szyj­
nej, wzd łu ż bocznej krawędzi olvlki chrząstki pierśeieniowatej. W ypreparow uje się worek
znajdujący się między przełykiem a powięzią przedkręgow ą. N ależy odnaleźć i rozdzielić
mięsień pierścienno-gardlowy, blokujący wejście do uchyłka. Kieszonkę wycina się i w ar­
stwowo zam yka tkanki miękkie krtaniow ej części gardła i szyi. Powikłaniem m oże być uszko­
dzenie nerw u krtaniow ego wstecznego.
2 . U c h o r y c h w w ie k u p o d e s z ły m , k t ó r y c h o g ó ln y s t a n z d r o w ia p o z w a ł a je d y n i e n a
p r z e p r o w a d z e n i e d r o b n y c h z a b ie g ó w , m o ż liw e j e s t w y k o n a n ie e n d o s k o p o w e g o
przecięcia ostrogi m e t o d ą S e i f ie r t a .
Zasada operacji. Zabiegu dokonuje się w znieczuleniu ogólnym intubacyjnym , za pom ocą
sztyw nego ezofagoskopu. O strogę izoluje się i przecina umyślnymi nożyczkam i endoskopo­
wymi, laserem bądź nożem elektrycznym . Powikłaniem może być uszkodzenie dużych na­
czyń biegnących przez ostrogę o raz otw arcie śródpiersia, doprow adzające do zapalenia śrńd-
piersia.
W a d y w ro d zo n e w y s tę p u ją c e w ja m ie ustnej
i w g ard le
W ady w rodzone języka, takie ja k rozszczep języka, m iaoglossia, aglossia, w rodzone zwęże­
nie przejścia między częścią nosow ą a częścią ustną gardła oraz zwężenie przejścia między
częścią krtaniow ą gardła a przełykiem , są rzadkie. Macroglossia jest znacznie powszechniej­
sza i wym aga ingerencji chirurgicznej. A nkyłoglossia spow odow ana jest krótkim wędzkleł-
kiem. W adę tę napraw ia się plastyką „Z “ (patrz str. 282 i nast.).
T o rb iele ś ro d k o w e i p rz e to k i w ro d z o n e szyi
P a t r z str. 5 0 4 .
R ozszczep w a rg i, s zc zę k i i p o d n ie b ie n ia
J e d n a n a ty s ią c o s ó b n a le ż ą c y c h d o r a s y b ia łe j r o d z i się z r o z s z c z e p e m w a r g i, s z c z ę ­
ki g ó r n e j l u b p o d n i e b i e n ia . W s k a ź n i k t e n j e s t z d e c y d o w a n ie n iż s z y w o d n ie s ie n iu
d o r a s y c z a r n e j , w y ż s z y j e d n a k w o d n i e s ie n i u d o r a s ż ó łt y c h . R o z s z c z e p w a rg i,
s z c z ę k i g ó r n e j i p o d n i e b i e n i a , c z ę ś c ie j w y s tę p u je u c h ło p c ó w , p o d c z a s g d y c z y s ty
 372 3 . J a m a u stn a i gard ło
ro z s z c z e p p o d n i e b i e n ia j e s t b a r d z ie j p o w s z e c h n y w ś r ó d d z ie w c z ą t. M o ż n a rozróż­
n ić n a s t ę p u j ą c e ty p y ro z s z c z e p ó w : r o z s z c z e p w a rg i (w a r g a z a ję c z a ) , r o z s z c z e p war­
g i i s z c z ę k i g ó r n e j o r a z r o z s z c z e p p o d n ie b ie n ia . M o g ą b y ć j e d n o s t r o n n e , obustron­
ne, n ie c a łk o w ite i c a łk o w ite . M o ż e w y s tą p ić c a łk o w ity r o z s z c z e p w a rg i, g ó rn e j
s z c z ę k i i p o d n ie b ie n ia , t w o r z ą c t a k z w a n y w ilc z y n o s ( r y c . 3 . 22a - c ) .
O b ja w y . W y g lą d c h o r e g o j e s t ty p o w y . W y s t ę p u j ą z n a c z n e t r u d n o ś c i w k a r m ie n iu
d z ie c i, j a k o ż e n ie m o ż liw e j e s t z a n i k n i ę c ie u s t i u n ie s ie n ie p o d n i e b i e n ia m ię k k ie g o .
P o k a r m u c ie k a p r z e z n o s , d z ie c k o c z ę s to z a s y s a m le k o d o tc h a w ic y .
W s k u t e k z a b u r z e ń w p o ł y k a n i u i f iz jo lo g ic z n y m o d d y c h a n i u p o j a w ia j ą się z a k a ż e ­
n ia g ó r n y c h i d o l n y c h d r ó g o d d e c h o w y c h . N i e p r a w i d ł o w a c z y n n o ś ć t r ą b k i s łu c h o ­
w e j p r o w a d z i d o s u r o w ic z e g o z a p a le n i a u c h a ś r o d k o w e g o , p r z e w le k łe g o z a p a le n ia
u c h a ś r o d k o w e g o , a w k o ń c u d o g łu c h o ty . W y s tę p u je n o s o w a n i e o t w a r te , s e p le n ie ­
n ie, z a b u r z o n a a r t y k u l a c j a , n ie w y d o ln o ś ć p o d n i e b i e n n o - g a r d l o w a o r a z n ie p r a w i­
d ło w o ś c i z g r y z u i u s t a w i e n i a z ę b ó w . R o z s z c z e p w a rg i i p o d n i e b i e n i a n ie m a l z a w sz e
o b e jm u j e n o s.
P a t o g e n e z a . P o w s ta w a n ie te j w a d y j e s t w y w o ły w a n e w ie lo m a c z y n n i k a m i . U s z k o ­
d z e n ia w fa z ie e m b r i o n a l n e j s ą s p o w o d o w a n e n i e d o t l e n i e n i e m n a r z ą d ó w i t k a n e k ,
c h o r o b a m i p ł o d u , w ir u s o w y m i z a k a ż e n i a m i m a t k i , t o k s y n a m i o r a z z m i a n a m i g e n e ­
ty c z n y m i. C h o r o b a m o ż e w y s tę p o w a ć r o d z in n ie , j a k r ó w n ie ż m o ż e b y ć p r z e n o s z o ­
n a p r z e z g e n n i e r e g u l a r n i e d o m in u ją c y .
R o z p o z n a n i e . O p i e r a s ię n a ty p o w y m w y g lą d z ie tw a r z y c h o r e g o o r a z n a b a d a n i u
l a r y n g o lo g ic z n y m .
Ryc. 3 .2 2 a-c Typowe rozszczepy,
a. R ozszczep wargi; b. Rozszczep
w argi i szczęki górnej; c. O bustron­
ny rozszczep wargi, szczęki górnej
i p o d n ieb ien ia ; a'. R ozszczep
szczęki górnej b'. Rozszczep szczę­
ki górnej i podniebienia; c'. O bu­
stronny rozszczep wargi, szczęki
g ó rn ej i podniebienia.
K liniczn e a sp ekty ch o ró b 373
Podśluzówkow y rozszczep podniebieniu często zostaje przeoczony. W skazów ką są lekkie z; i-
■'bit rżenia mowy. R ozpoznania dokonuje się badaniem oalpacyinym . które pózśralFw yeżttć
’ poZllileuszkodzoną błoną śluzową podniebienia istnienie rozstępu kostnego.
C a łk o w it a o c e n a w y m a g a w s p ó ł p r a c y o t o l a r y n g o l o g a d o ś w ia d c z o n e g o w c h ir u r g ii
p la s ty c z n e j, f o n ia tr y , s t o m a t o l o g a , c h i r u r g a s z c z ę k o w e g o o r a z o r t o d o n t y . K o n s y ­
liu m t o p o z w a l a o p r a c o w a ć o d p o w i e d n i s c h e m a t le c z e n ia .
L ecz en ie . L e c z e n ie o p e r a c y jn e p o l e g a n a w ie lo w a r s tw o w y m z a m k n i ę c iu u b y t k u ,
t a k , a b y s tw o r z y ć s o l i d n e d n o j a m y n o s o w e j i p o p r a w i ć z n ie k s z ta ł c e n i e n o s a . C z ę ­
s to , k o n i e c z n e j e s t p r z e p r o w a d z e n i e w ie lu k o r e k c y jn y c h o p e r a c ji o r a z d łu g ie le c z e ­
n ie o r t o d o n t y c z n e i f o n i a t r y c z n e ; z a l e ż n i e o d r o d z a j u i r o z m i a r ó w u b y t k u .
K alen d a rz operacji plastycznych rozszczepów
6 8
R o zszczep y warg koryguje się między 4 a (do ) miesiącem życia, w ykonując operację pla­
styczną warg, z ostateczną korektą w razie potrzeby między 14 a 16 rokiem życia.
6
R o zszczep wargi i szczeki górnej operuje się m ięd zy 4 n (do ) miesiącem życia, w ykonując 8
operację w argi i nozdrzy. O stateczna korekta może być w ykonana między 14 a 16 rokiem ży­
cia. Stosow anie zabiegów ortodontycznych, jeśli zachodzi ta k a potrzeba, pow inno się zaczy­
n ać od 5 roku życia.
R o zszczep wargi, szczęki górnej i podniebienia operuje się między 4 a (do ) m iesiącem ży­ 6 8
cia, w ykonując w stępną plastykę w arg i podniebienia. Pozostały rozszczep zam yka się m ię­
dzy,,),?-ią |),L ir nkiew życia, zaś ostatecznej korekty w arg i nosa dokonuje się około 16 roku ży­
cia. R ehabilitacja mowy pow inna rozpoczynać się u dziecka w wieku 4 ¡ai. W wieku fi, lat
ch orem u zak ład a się o rtodontyczną protezę zam ykającą pozostały w podniebieniu otwór.
8
R o zszc ze p p o dniebienia leczy się między 5 a miesiącem życia, w pierwszej kolejności wy­
konując operację plastyczną podniebienia. R ehabilitację m owy należy zacząć u dziecka 4-lct-
niego, a protezę ortod o n ty czn ą na pozostający w podniebieniu otwór, zakłada się w wieku
6lat. Pozostały rozszczep zam yka się między 12 a 14 rokiem życia.
M e to d y chirurgii plastycznej służące rehabilitacji m o w y
Operacyjne zamknięcie rozszczepu powinno, w założeniu, poprawić mowę i artykulację. Uda je
się to w około 70% przypadków. D ostępna do operacji plastycznej tkanka może być malowarto-
Ryc. 3 .2 3 a i b Faryngoplastyka.
a. Zasada „m ostkow ania" za po­
m ocą p ła ta uszyp u ło w a n e g o u
góry, b. W id o k od strony jam y
ustnej.
 3 74 3. Jam a ustna i g a rd ło
ściowa, co prow adzi d o utrzym yw ania się niewydolnościpodnicbienno-gnrdloweji konieczności
przeprow adzania dalszych operacji. M ożna w ybrać jedną z wielu operacji odtw órczych, służą­
cych zwężeniu gardła. Isto tą operacji plastycznej gardła jest m ożliwie najpełniejsze przywrócenie
krótkiem u, u n ieruchom ionem u, niew ydolnem u podniebieniu m iękkiem u praw idłow ej czynności
i 1■j -arynuoplaslyka z wytworzeniem piata podnicbienno-gardlow ego (ryc. 3.23a i b). Zapew-
| nia to k o n ta k t p o d n ie b ie n ia m ięk k ieg o z. ty ln ą śc ia n ą g a rd ła (m e to d a S ch o e n b o rn -R o sen T "
tif ih a ł l u b S aiw enero-R osselfijś — —
2. W celu u zu p ełn ien ia w ału P a śśav a n ta i u tw o rz en ia p o d u sz k i z. błony śluzow ej p rzesuw a się
d o p rz o d u ty ln ą śc ian ę g a rd ła , w szczepiając m a te ria ł a u to g e n n y lub syntetyczny.
3. P rzem ieszcza się ku tyłow i p o d n ieb ie n ie m iękkie.
S y © w o tw p ry ja s n y u s t n e j i g a r d ł a
N o w o tw o ry n ie z ło ś liw e ja m y u s tn e j, ję z y k a i częś ci u stn ej
g a rd ła
Teoretycznie, w tej o k o licy a n a to m ic z n e j m ogą w y stęp o w ać w szystkie ro d zaje now otw orów
niezłośliw ych, są o n e je d n a k rzadkie.
N ow otw ory, k tó re w yw odzą się z tk a n e k zw iązan y ch ze s tr u k tu r ą z ęb ó w s ta n o w ią d o m en ę
c h iru rg a szczękow ego. C zęściej s p o ty k a n e są niezłośliw e nowotwory tkanki łącznej o b e jm u ­
jące: w ló k n iak i, (łuszczaki, ślu z a k i, ch r/.ęstn ia k i, n a cz y n ia k i k rw io n o śn e , n a cz y n ia k i c h ło n ­
ne, nerw iaki o slo n k o w e i w ló k n ia k i p o w sta łe w sk u te k d ra ż n ie n ia , np. w w yniku n iep ra w id ło ­
wego zgryzu lub u b y tk ó w w uzębieniu.
C zęściej w ystęp u jące n iezłośliw e guzy nabłonkowe o b e jm u ją: b ro d a w ez a k i, ro g o w ia k i kol-
ezystokom órkow e, g ru c z o ła k i o ra z g ru c z o la k i w ielopostaciow e.
R ozp o zn an ia d o k o n u je się na p o d sta w ie biopsji. L eczenie p o leg a n a w y k o n a n iu o d p o w ie d ­
niej operacji. P rzed zabiegiem należy w ziąć p o d uw agę w ielkość guza, je g o h istologiczne
utkanie, tendencję d o w zrostu łu b n a ciek a n ia. 4 niak krw ionośny z kom órek śródbłonka, czerniak złośliwy (tabl. barw. 23c).
iM o w o tw o ry s z c z e g ó ln e
ł . Naczyniaki krwionośne i chłonne s ą z a z w y c z a j « 'r o d z o n e i w 9 0 % p r z y p a d k ó w
w y s tę p u ją u d z ie w c z ą t. N a j c z ę s ts z y m ic h m ie js c e m są : j ę z y k , p o l ic z e k i o k o lic e
’ ś lin ia n k i p r z y u s z n e j. G u z m o ż e b y ć t a k d u ż y , ż e p o w o d u j e t r u d n o ś c i w oddycha­
n iu i s p o ż y w a n iu p o k a r m ó w . N a w r a c a j ą c e k r w a w ie n ia m o g ą b y ć z a g r o ż e n i e m d la
ż y c ia . G u z y te c z ę s to u s t ę p u j ą s a m o is tn i e w c ią g u p ie r w s z y c h 2 la t ż y c ia , d l a t e g o
też n a le ż y w m ia r ę m o ż n o ś c i w s tr z y m a ć się z, i n t e r w e n c j ą c h ir u r g i c z n a d o c z a s u
o s ią g n ię c ia p r z e z c h o r e g o w ie k u 3 -4 la t. Z e w z g lę d u n a z a g r o ż e n i e z w i ą z a n e z z a ­
h a m o w a n ie m p r a w i d ło w e g o w z r o s t u lto ś ć e a tw a r z y i p ó ź n ie j s z e g o p o w s t a n i a r a ­
k a n ie z a le c a się r a d i o t e r a p i i w le c z e n iu n a c z y n ia k ó w . J e ś li g u z r o ś n i e s z y b k o , to
m o ż n a w y p r ó b o w a ć e m b o l i z a c j ę n a c z y ń w y c h o d z ą c y c h z t ę t n i c y s z y jn e j z e ­
w n ę tr z n e j a lb o p o d a w a ć s t i lb e s t r o l p r z e z p e w ie n o g r a n ic z o n y c z a s.
• ■ ■ ,................................................... • .■
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 375
2 . Brodaw ezaki w j a m i e u s tn e j n ie w y w o łu j ą z a z w y c z a j ż a d n y c h o b ja w ó w . L e c z e n ie
s ta je się k o n ie c z n e je d y n i e w te d y , g d y z m i a n a p o w ię k s z a się o b e jm u j ą c s w y m z a ­
s ię g ie m c z ę ś c io w o g a r d ł o l u b k r t a ń ( p a t r z str. 4 2 0 ).
3 . W o le ję z y k o w e ( t a r c z y c a j ę z y k o w a ) , p a t r z s tr. 5 2 7 .
4 .W ja m ie u stn e j i w g a r d le ś r o d k o w y m m o ż n a s p o t k a ć g u z y p e n e t r u j ą c e d o n ic h
z sąsiednich struktur. N a jc z ę ś c ie j s ą t o g u z y ś lin ia n k i ¡irz.yusz.nej, k t ó r e w r a s t a j ą
d o g a r d ł a ś r o d k o w e g o p r z e z p r z e s t r z e ń z a ż u c h w o w ą , p r z e m ie s z c z a ją c b o c z n ą
ś c i a n ę g a r d ł a , m ig d a l e k a l b o p o d n i e b i e n e m ię k k i e (n p . g r u c z o l a k w ie lo p o s la e i o -
tv y ), p a t r z s tr. 5 5 2 . G u z y n a c z y n io w e s z y i, n p . g u z y k ł ę b k a z a t o k i s z y jn e j, m o g ą
r ó w n ie ż w y w o ła ć p o d o b n e p r z e m ie s z c z e n ie w o b r ę b ie g a r d ła . W g łę b ie n ia d o j a ­
m y u s t n e j m o g ą b y ć s p o w o d o w a n e n ie z ło ś liw y m i g u z a m i s ą s ia d u ją c y c h n a r z ą ­
d ó w , n p . g u z y t k a n e k m ię k k i c h p o l ic z k a , c z ę śc i n o s o w e j g a r d ła i z a t o k i s z c z ę k o ­
w e j, k t ó r e w y s tę p u j ą r z a d k o . Z d r u g i e j j e d n a k s t r o n y c z ę ś c ie j z d a r z a się, ż e złośli­
w y g u z s ą s i e d n ic h n a r z ą d ó w r o z s z e r z a s ię n a j a m ę u s t n ą c z ę ś c ie j n iż n a g a r d ło
śro d k o w e .
N o w o tw o ry z ło ś liw e ja m y u s tn e j (w łą c z n ie z w a rg ą
i ję z y k ie m ) o raz części u s tn e j g a rd ła
O grom ną większość stanow ią przypadki raka płaskonabłonkow ego rogowaciejącego. Przy­
padki ra k a nierogowaciejącego i nie/różnicow anego jak również gruczolakoraka są rzadkie.
N ab lo n iak chłonny (lym phoephiteliom a, guz Schm inckego), jest niezwykle rzadki i uważa
się g o dzisiaj za ra k a niezró żn ieo w an eg o .
Nowotwory tkanki łącznej m ogą niekiedy pojawić się w jam ie ustnej i n a ję z y k u , a w szcze­
gólności: mięsnk w r/.ccionowato-kom órkowy i śłuzakom ięsak, chłoniak złośliwy, ziarnica
złośliwa, piazm ocytom a, złośliwy guz olbrzym iokom órkow y, rhubdom yosarcom a, naczy-
R o k o w a n ie m oże być sk ra jn ie różne, zależnie o d u m iejscow ienia, z aa w a n so w a n ia k lin iczn e­
g o i z ró ż n ic o w a n ia h isto lo g ic zn e g o n o w o tw o ru , naw et w o d n iesien iu d o sam ych raków . D o ­
k u m e n ta c ja , w y b ó r o d p o w ie d n ie j m e to d y leczenia, rokow anie o p a rte są n a k lasyfikacji
T N M . W tabeli 3.8 z e b ra n e są d a n e d o ty c z ą c e ra k a w argi, ja m y ustnej i g a rd ła z p o d ziałem
n a stopnie zaaw ansow ania.
Z ło ś li w e n o w o t w o r y s k ó r y w a rg i g ó r n e j w y s tę p u j ą z a z w y c z a j ja k o r a k i p o d s t a w n o -
k o m ó r k o w e , z a ś z ło ś liw e n o w o t w o r y w a r g i d o l n e j j a k o r a k i p la s k o m ib ło n k o w e .
O b j a w y : p o d e jr z e n i e w c z e s n e g o r a k a z a c h o d z i z a w s z e w p r z y p a d k u n ie g o j ą c e g o
s ię s z y b k o o w r z o d z e n i a i n a d m i e r n e g o r o g o w a c e n ia . W e w c z e s n y c h f a z a c h b ó l j e s t
m in im a ln y , b ą d ź w o g ó le n i e o b e c n y ( ta b l. b a rw . 2 1 b , c i 2 4 a ).
Istnieje rów nież złośliwa postać raka po d sla w n o ko m ó rko w eg o warg, rak podstaw no-ptasko-
nablonkowy. Powinno to być wzięte pod uwagę podczas leczenia.
". v.
F
376 3. Ja m a ustna i nan-lln

K liniczn e a sp e kty c h o ró b 377

Tabela 3 .8 C iąg dalszy

j J a n ia u stn a
1. Btona śluzow a p o lic z k ó w
a. P o w ie rzch nie b to n y ś lu zo w e j g ó r­ To = n ie m a d o w o d ó w na istn ie n ie
n e j i d o ln e j w a rg i
b. P o w ie rzch n ia b ło n y ś lu zo w e j p o ­
liczkó w
c. O kolice p o za trzo n o w co w e
d. Z a ch yłki policzko w o -zębo do low e,
g ó rn e i d o ln e
G órny z ę b o d ó i i d zią sło
3. D o ln y z ę b o d ó i i d zią sło
4. P o d niebien ie tw a rd e
5. Język
a. P ow ie rzch nia g rz b ie to w a i brzegi
bo czne p o ło ż o n e prze d
b ro d a w k a m i o k o lo n y m i, prze dn ie
2 / 3 języka
b. P o w ie rzch nia d o ln a
6 . D no ja m y ustn e j
. IS ^ a iu in o m a m s itu
N oso g ard ło
To = nie m a d o w o d ó w na istnien ie
gu za p ie rw o tn e g o
T i = g u z 2 c m lu b m n ie js z y w sw o im
n a jw ię k s z y m w y m ia rz e
T2 = g u z w ię k s z y niż 2 cm , lecz nie
w ię k s z y niż 4 cm w s w o im
n a jw ię kszym w y m ia rz e
Tą = g u z w ię k s z y niż 4 cm w sw o im
n a jw ię k s z y m w ym ia rze
T/i = g u z rozszerzający się poza wargę
na sąsied nie s tru k tu ry
G ardło d o ln e
I Ls = ra k p rz e d in w a z y jn y (ca rcin o m a in
situ)
guza p ie rw o tn e g o
T i = g u z 2 cm lu b m n ie js z y w sw o im
n a jw ię k s z y m w y m ia rz e
Tą = guz w ię kszy niż 2 cm , lecz nie
w ię k s z y niż 4 c m w s w o im
n a jw ię k s z y m w y m ia rz e
Tą = g u z szerzący się na kość, mięsień,
skórę, przedsionek, szyję itp.
K lasyfikacja N i M o raz podział na sto p n ie z a a w a n s o w a n ia p o k a z a n e są w tabeli
2.12 i n a rycinie 6 .1 8 .
1. G órna c z ę ś ć śc ia n y tylnej: o d m ie js­
ca, g d zie p o d n ie b ie n ie m iękkie łączy
się z tw ard y m , d o p o d s ta w y czaszki
2. B o czna śc ian a, łączn ie z zach y łk iem
R o sen m ullera
3. D olna ścian a, k tó rą s ta n o w i g ó rn a
p o w ie rzch n ia p o d n ie b ie n ia
m ięk k iego
1. Z ach y łek g ru szk o w aty
2. O kolica zap ie rśc ie n n a
3. Tylna śc ia n a g a rd ła
Tjs = c a r c in o m a in s it u
To = nie m a d o w o d ó w n a istnienie
g u za p ie rw o tn e g o
Ti = gu z o g ran iczo n y d o je d n e g o
u m ie js c o w ie n ia
Tz = g u z o b e jm u ją c y d w a m iejsca
Tą = gu z szerzący się poza n o so w ą
czy u s tn ą c z ę ś ć g a rd ła , bez n a c ie ­
kania kości
T ą = g u z szerzący się n a p o d s ta w ę cza­
szki i (albo) n a n e rw y c z a sz k o w e
Tjs = rak przedinw azyjny, c a r c in o m a in
s itu
To = nie m a d o w o d ó w n a istnienie
g u za p ie rw o tn e g o
Ti = gu z o g ran iczo n y d o zachyłka gru-
sz k o w a te g o , b ez u n ieru ch o m ien ia
przy ległych stu k tu r. Dla (2.) na
p o w ierzch n i z a p ie rśc ie n n e j; dla
(3.) n a tylnej ścian ie krtaniow ej
c z ęści g a rd ła
2
T = g uz zachyłka g ru s z k o w a te g o sze­
rzący się na tylną ś c ia n ę g a rd ła
d o ln e g o lub n a p o w ierzch n ię za-
p ie rście n n ą, b e z u n ieru ch o m ien ia
p rzy leg ający ch stru k tu r
Tą = g uz szerzący się poza g ran ice ana-
, to m iczn e, z u n ie ru c h o m ie n ie m
przyległych stru k tu r
4
T = rozległy guz części krtaniow ej
g a rd ła i okolicznych stru k tu r

G a rd ło ś ro d k o w e ,K u a iu n o m a in s/fu W m ia r ę w z r o s tu n o w o t w o r u c h o r y s k a r ż y się n a b ó l, s tw a r d n ie n ie i n a c ie c z e n ie le ż ą ­
Jis ^ c a r c in o m a in s it u
1 . Ściana p rz e d n ia o ko lica językow o-na- To = " j? na istn ie n ie c y c h p o n iż e j tk a n e k o r a z n a p o w ię k s z e n ie się r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h n a le ż ą ­
g ło ś n io w a T guza p ie rw o tn e g o c y c h d o t r ó j k ą t a p o d ż u c h w o w c g o , g r u p y s z y jn o - d w u b r z u ś c o w e j i sz y jn e j g łę b o k ie j.
u O kolica języka p o ło żona za bro-
a. T i = guzn a jw2ięckms z ylumb w
mynm
ieia
jszy
rz e w s w o im
C z ę s to tliw o ś ć ;_Oko]„Q_5D % 43r z y p a d k ó w r a k a w y s tę p u j ą c e g o w te j o k o lic y o b e jm u je
d a w k a m i o k o lo n y m i, nasada ję - Tą = guz w ię k s z y niż 2 cm , lecz nie
zyka, bądź też ty ln a 1 / 3 języka w ię k s z y niż 4 cm w s w o im w a r gę d o l n ą ¡ j ę z y k , w o k o ł o 10% . p r z y p a d k ó w d n o ja m y u s t n e j, w d a ls z y c h 10%
b. D o łe k zaję zyko w y n a jw ię k s z y m w y m ia rz e
c. Przednia, ję z y k o w a p o w ie rz c h n ia Tą - gu z w ię k s z y n iż 4 c m w s w o im b ł o n ę ś lu z o w ą p o l ic z k a , w n a s t ę p n y c h 10% p r z y p a d k ó w d o t y c z y p o d n i e b i e n ia '
n a g ło ś n i n a jw ię k s z y m w y m ia rz e i w 1 0 % ż u c h w y i s z c z ę k i. O d 10 d o 15% z ło ś liw y c h n o w o t w o r ó w w o b r ę b ie j a m y
a . , t -’ ~ gu z rozszerzający się na kość,
b cia n a hnr-7 0 ^ m ięsień, przedsionek, szyję itp. u s tn e j ro z w ija się w m ig d a l k a c h .
a. M ig c ła łe k
b. D ó ł m ig d a łk o w y i c ie ś ń g a rd ła O b ja w y r a k a j a m y u s tn e j l u b j ę z y k a , w dnie ja m y ustnej, s ą p o c z ą tk o w o n i e z n a c z ­
c. Bruzdy ję z y k o w o -n iig d a łk o w e n e , c o c z ę s to p r o w a d z i d o o p ó ź n i o n e g o r o z p o z n a n ia . P ó ź n ie js z e o b ja w y o b e jm u j ą
3. T yln a ścia no
o w r z o d z e n i e o w a ło w a ty c h b r z e g a c h , k r w a w ie n ie o r a z n a r a s t a j ą c y b ó l, k t ó r y p r o ­
4. G órna ściana: d o ln a p o w ie rz c h n ia m ie n iu je d o u c h a i s z y i, j a k r ó w n ie ż t r u d n o ś c i w m ó w ie n iu i p o ł y k a n i u , n i e p r z y je m ­
p o d n ie b ie n ia m ię k k ie g o i ję zyczek
n y z a p a c h z u s t i ś l i n o l o k . P ó ź n e o b ja w y o b e jm u j ą r e g io n a ln e w ę z ły c h ł o n n e i o s t a ­
te c z n ie u t r a t ę w a g i c ia ł a w s k u te k n a r a s t a ją c y c h t r u d n o ś c i z j e d z e n i e m . N o w o tw ó r
 378 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczn e aspekty c h o ró b 379

ję z y k a n a jc z ę ś c ie j u m ie js c a w ia się n a j e g o b r z e g u . R z a d z ie j s p o t y k a się g u z y d n a j a ­ S z c z e g ó ły d o ty c z ą c e n o w o tw o r ó w o s z c z e g ó ln y m u m ie js c o w ie n iu
m y u s t n e j u s y t u o w a n e w o k ó ł u jś c ia p r z e w o d u ś li n ia n k i p o d ż u c h w o w e j. C z ę s to
p ie r w s z y m o b ja w e m r a k a d n a j a m y u s tn e j, z a u w a ż o n y m p r z e z c h o r e g o , j e s t n ie d o ­
1. R a k w a r g i ( ta b l. b a rw . 15c)
p a s o w a n i e p jro te z y z ę b o w e j. R a k w a r g i z n a c z n ie c z ę ś c ie j w y s tę p u j e u lu d z i r a s y b ia łe j n iż c z a r n e j . W y s tę p u je 3 0
ra z y .c z ę ś c ie j u m ę ż c z y z n n iż u k o b i e t ą ś r e d n i w ie k c h o r e g o w y n o s i o d 6 0 d o 6 5 kit.
G u z y z n a j d u j ą c e się w części ustnej gardłu (nasada ję zy k u i m igdalki) w y w o łu ją o b ­
' U w ię k s z o ś c i c h o r y c h n o w o t w ó r r o ś n i e n a w a r d z e d o l n e j . N a r a ż e n ie n a p r o m i e n i o ­
jaw y z n a c z n i e w c z e ś n ie j. O b ja w y te o b e jm u j ą w z m a g a ją c y s ię o s t r y b ó l to w a r z y s z ą ­
w a n ie u l tr a f i o le to w e j e s t w a ż n y m c z y n n ik ie m e tio lo g ic z n y m , j a k r ó w n ie ż z la h ig ie ­
c y p r z e ł y k a n i u , p o c z ą tk o w o jednostronny, z a c h r y p n i ę t ą n i e w y r a ź n ą m o w ę , o w r z o ­
n a j a m y u s tn e j, p a le n ie p a p ie r o s ó w lu b f a jk i, n a d m i e r n e s p o ż y w a n ie a lk o h o l u .
d z e n ie m ig d a l k a o r a z je g o p o w ię k s z e n ie , c h o ć n ie je s t t o o b j a w o p o d s ta w o w y m
W 9 5 % p r z y p a d k ó w r a k ó w w a rg i d o ln e j j e s t to d o b r z e z r ó ż n ic o w a n y r a k p l a s k o n a -
z n a c z e n i u . B a d a n i e p a lp a c y j n e w y k a z u je s t w a r d n i e n i e m i g d a l k a l u b n a s a d y ję z y k a .
b lo n k o w y . R a k p o d s l a w n o k o m ó r k o w y w a rg i g ó r n e j j e s t z n a c z n ie c z ę s ts z y n iż ra k
U c h o r e g o p o j a w ia się n ie p r z y je m n y z a p a c l t z u s t. O k r e s o w o w y s tę p u j e k rw a w ie n ie ,
p la s k o n a b lo n k o w y . W o k o ł o 8 5 % p r z y p a d k ó w r a k p l a s k o n a b l o n k o w y w y s tę p u je n a
a lb o k r w a w a p l w o c in a . J ę z y k j e s t u n i e r u c h o m i o n y , c h o r y t r a c i n a w a d z e w s k u te k
w a r d z e d o l n e j , w 5 % n a w a r d z e g ó r n e j a d a ls z e 5'/» p r z y p a d k ó w d o ty c z y o b u w a rg .
n a r a s t a j ą c e g o s z c z ę k o ś c is k u . D n o ja m y u s t n e j m o ż e b y ć r ó w n ie ż n a c ie c z o n e . N a
R a k w a rg i dolnej r o z w ija się b a r d z o w o ln o i w e w c z e s n y c h l u z a c h n ie d o p r o w a d z a
s z y i s t w i e r d z a się p o w ię k s z e n ie r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h . Z a z n a c z o n a j e s t
ty p o w a d l a c h o r o b y n o w o t w o r o w e j b l a d o ś ć p o w ło k .
górnej.
d o p r z e r z u tó w . R o k o w a n i e j e s t m n ie j k o r z y s t n e w p r z y p a d k u r a k a w a rg i

L e c z e n ie . C h i r u r g i a d a j e n ie c o le p s z e w y n ik i n iż r a d i o t e r a p i a . P o le c z e n iu c l t i i n r -
Uwaga: O cena guza tej okolicy, poza b ad an ie m w lusterku, w y m ag a rów nież badania
gic z n y m 5 le tn i o k r e s -p rz e ż y c in .u z y s k u je się w .8 5 % p r z y p a d k ó w , n a to m i a s t p o tia -
palpacyjnego.
C p r o m ie n ia n iu w 80% . Z nsndn operacji j e s t k lin o w e , o d p o w i e d n ie j w ie lk o ś c i, w y c ię ­
c i e r a k a w a r g i, p o k t ó r y m n a s t ę p u j e z a m k n i ę c ie r a n y p ie r w o tn e j lu b jej o d t w o r z e ­
R o z p o z n a n i e . N a l e ż y z a w s z e p o d e jr z e w a ć r a k a , g d y u c h o r e g o w o b r ę b ie j a m y u s t­
nie p r z y u ż y c iu r ó ż n y c h te c h n i k c h ir u r g i i p l a s ty c z n e j, n p . p i a t a A b b e - E s t l a n d e r a
n e j l u b j ę z y k a w y c z u w a ln e j e s t s t w a r d n i e n i e lu b n ie g o j ą c e się w k r ó t k i m c z a s ie
(ry c . 3 . 2 4 a - d ) . R a d y k a l n e u s u n ię c ie w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h l u b n a d g n y k o w y e h
o w r z o d z e n i e b ło n y ś lu z o w e j. W ty c h p r z y p a d k a c h , z a w s z e n a le ż y w y k o n a ć b io p s ję .
( p a t r z s ir . 5 2 3 ) m o ż e r ó w n ie ż o k a z a ć się k ó ń ie c ż iie , z ttle ż ń ić ó d s t o p n i a z a a w a n s o ­
B a d a n i e p a lp a c y j n e w ę z łó w c h ło n n y c h z o s t a ł o o p i s a n e n a str. 4 9 2 . Je śli r o z p o z n a ­
n ie n ie j e s t p e w n e , t r z e b a w y k o n a ć z d ję c ia r e n tg e n o w s k i e i p r z e p r o w a d z ić b e z p o ­ w a n ia n o w o t w o r u .
ś r e d n i e b a d a n i e e n d o s k o p o w e . K l a s y f i k a c ja T N M p r z e d s t a w i o n a j e s t w ta b e li 3 .8 ,

Uwaga: Każda zm iana błony śluzowej utrzym ująca się dłużej niż trzy tygodnie, zgrubie­
nie pow ierzchni, zm iana zabarw ienia, ow rzodzenie itp„ pow inna być p o d ejrzana o w cze­
sn e zezłośliw ienie i w y m ag a biopsji w celu rozpoznania. Jeśli są kliniczne podstaw y p o ­
dejrzenia raka, to n eg aty w n y w ynik biopsji nie pow inien być przyjęty, poniew aż m ateriał
m ógł zo stać pobrany z o b w o d u guza lub z tkanki w olnej ocl kom órek now otw orow ych.
Biopsję należy w ięc p o w tarzać, dopóki objaw y kliniczne nie zn ajd ą zad o w alająceg o w y­
jaśnienia histologicznego i klinicznego.

R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : k i la t r z e c i o r z ę d o w a , g r u ź li c a , a n g i n a V i n c e n t a i a g r a n u l o - Ryc. 3 .2 4 a-d W ycięcie raka w argi

c y to z a .
dolnej i rekonstrukcja, a. W ycięcie
L e c z e n ie . D e c y d u je u m ie js c o w ie n ie i s t o p i e ń z a a w tm s o w a n ia n o w o t w o r u ( s z c z e g ó ­ guza, b. U tw orzenie zm odyfikow ane­
go p tata A bbe-Estlandera, c. O dw ró­
ły p o d a n e s ą n iż e j). O p e r a c j a u s u n ię c ia u k ł a d u c h o n n e g o sz y i ( p a t r z str. 5 2 3 ) m u si
cen ie w y tw orzonego płata w miej­
b y ć p r z e p r o w a d z o n a o b u s t r o n n i e , je ś li w y s tę p u j ą t y p o w e d l a le g o r o d z a j u n o w o ­
sc e ubytku wargi dolnej, d. Tymcza­
t w o r u o b u s t r o n n e p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h . M e t o d y w y k o n a n i a j e d n o c z a s o -
so w y w ynik końcow y. O p eracja
w ą j l u b o d r o c z o n e j o b u s t r o n n e j o p e r a c ji u s u n ię c ia w ę z łó w o p i s a n e są n a sir. 523
plastyczna kącików ust je st wykony­
i d a le j.
w a n a później.

A
■: y y - y y yy -y -y -y y v y v .y .y y ,y .y .y ........... ...........
 K liniczn e a sp ekty c h o ró b
380 _ 3 ' Jam a us!na 1 g a rd ło

W y n ik i. P ię c io le tn i o k r e s p r z e ż y c ia , w p r z y p a d k u r a k a w a r g i d o l n e j le c z o n e g o m e ­
t o d ą s k o j a r z o n ą o p e r a c y j n i e i n a p r o m i e n i a n ie m , k s z t a ł t u je się n a s t ę p u j ą c o :

• D l a m a ły c h n o w o t w o r ó w o ś r e d n ic y n ie w ię k s z e j n iż 2 c m , o k o ł o 9 0 %
• D l a n o w o tw o r ó w o ś r e d n i c y w ię k s z e j n iż 2 c m , o k o ł o 6 0 %
• D la n o w o tw o ró w o ś re d n ic y w ię k s z e j n iż 3 c m , o k o ł o 4 0 % .

2. R a k j a m y u s t n e j i t r z o n u j ę z y k a ( ta b l. b a r w ,1 8 c i 2 1 c )

J a m a u s t n a i tr z o n j ę z y k a s ą t o d o ś ć t y p o w e m ie js c a , w k t ó r y c h d o c h o d z i d o ro z w o ­
ju ra k a . S to s u n e k m ężczy zn d o k o b ie t w y n o s i 7 0 :3 0 , z a le ż y j e d n a k o d u m ie jsc o w ie ­
n ia g t tz i f i r a s y c h o r e g o . Ś r e d n i w ie k c h o r e g o w y n o s i o d 5 0 d o 6 0 lat. S ta ty s ty c z n ie
z n a m ie n n y je st u d z ia ł, w ś r ó d z a p a d a j ą c y c h n a tę c h o r o b ę , n a ło g o w y c h p a la c z y i o s ó b
n a d u ż y w a ją c y c h a lk o h o l u , k t ó r z y s t a n o w i ą 8 5 % te j g ru p y . D a ls z y m i c z y n n ik a m i
e tio lo g ic z n y m i s ą z la h ig ie n a j a m y u s tn e j i z ęb ó w . W 95%) p r z y p a d k ó w w y s tę p u je d o ­ Ryc. 3 .2 5 D ojście operacyjne d o g uzów jam y
b r z e z r ó ż n ic o w a n y r a k p l a s k o k o n a b lo n k o w y . U 7 5 % c h o r y c h n o w o t w ó r je st u m ie j­ ustnej i g ard ła przez: 1
- jam ę ustną: ^ cza­ 2
s c o w io n y w r y n n ie m ię d z y d o ln y m w y r o s tk ie m z ę b o d o l o w y m a b o c z n y m b rz e g ie m ^ sowe rozcięcie żuchw y; 3 - nadgnykow ą faryn-
j ę z y k a , . . w J a k z w a n y m d r e n a ż o w y m o b s z a r z e ja m y u s t n e j . N a jc z ę ś c ie j n o w o tw ó r g o tum ię środkow ą, 4 - poclgnykową farynoto-
z n a j d u j e się n a b o c z n y m b r z e g u j ę z y k a ( u 5 0 % c h o r y c h ) , 90%) ty c h g u z ó w n a c ie k a mią śro d k o w ą, 5 - faryngotom ię boczną.
i c h a r a k te r y z u j e się p o w ie r z c h o w n y m o w r z o d z e n ie m . B a r d z o c z ę s to w y s tę p u ją p r z e ­
f
r z u ty d o r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h . T y lk o 10%) g u z ó w p o d n i e b i e n ia tw a r d e g o
m o ż e d a w a ć p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h . P r z e r z u t y d o o b u s t r o n n y c h w ę złó w
W y n ik i. D a n e d o t y c z ą c e p ię c i o le tn i e g o o k r e s u p rz e ż y c ia w 15 0 0 p r z y p a d k a c h r a k a
c h ło n n y c h w y s tę p u ją w n o w o t w o r a c h j ę z y k a i p r z e d n i e j c z ę śc i d n a j a m y u s tn e j.
ję z y k a , z e b r a n e p r z e z A m e r i c a n J o i n t C o m m i t t e e , p r z e d s t a w i a j ą s ię n a s t ę p u j ą c o ,
L e c z e n ie . W e w c z e s n y m s t o p n i u z a a w a n s o w a n i u T , ( la b . 3 .8 ), c h ir u r g i a i r a d i o t e r a ­ z a le ż n ie o d s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a : 1 s t o p i e ń - 90%>; 11 - s t o p i e ń 64%«; I I I s t o p i e ń
p ia s ą r ó w n ie s k u te c z n e . L e c z e n ie o p e r a c y j n e je s t z a l e c a n e w p r z y p a d k u b a r d z ie j
- 34%»; I V s t o p i e ń - 6% .
z a a w a n s o w a n y c h n o w o t w o r ó w ( T , i T , ) l u b g d y o b e c n e s ą p r z e r z u t y d o w ę z łó w
Jeśli o d p o c z ą t k u c h o r o b y o b e c n e s ą p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h , t o s z a n s e
c h ło n n y c h s z y jn y c h . R o k o w a n i e je s t n ie k o r z y s t n e w p r z y p a d k a c h z a a w a n s o w a n ia
p r z e ż y c ia c h o r e g o z r a k ie m d n a j a m y u s t n e j z m n i e js z a ją s ię z n a c z n i e i w y n o s z ą
T i, lu b j e ś li d o c h o d z i d o n a c i e k a n i a k o śc i. W t a k i c h p r z y p a d k a c h , n a jle p s z e w y n i­
m n ie j n i ż 20% - w p r z y p a d k u r a k a j ę z y k a o r a z m n ie j n iż 10%> - w p rz y p a d k u ra k a
k i m o ż n a u z y s k a ć le c z e n ie m s k o j a r z o n y m c h ir u r g i c z n y m i n a p r o m i e n i a n i e m e w e n ­
tu a ln ie w s p a rty m c h e m io te ra p ią . d n a j a m y u s tn e j.
C h o r z y n a r a k a j a m y u s t n e j i j ę z y k a w y m a g a j ą c z ę s t o s p e c ja ln e j o p i e k i p o o p e r a c y j ­
Zasada operacji chirurgicznej. W z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia g u z a s t o s u j e s ię o d ­ n e j z w i ą z a n e j z p o j a w ia j ą c y m i się p r o b l e m a m i p o o p e r a c y jn y m i j a k n p .: t r u d n o ś c i
z z a c h o w a n ie m
p o w ie d n ie d r o g i d o jś c ia (ry c . 3 .2 5 ). N o w o tw ó r m u s i z o s t a ć u s u n i ę t y w m ó w i e n i u , p r z e ż u w a n iu , p r z e ł y k a n i u . C z a s a m i k o n ie c z n e je s t s z t u c z n e k a r m i e n i e
s z e r o k i e g o m a r g i n e s u w t r z e c h w y m i a r a c h . W p r z y p a d k u r a k a ję z y k a m o ż liw e jest:
i m o g ą t e ż w y s tą p i ć p r o b l e m y z u z u p e ł n i e n i e m p r o t e t y c z n y m .
z a s to s o w a n i e k ilk u m e t o d o p e r a c y jn y c h , z a le ż n y c h o d s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a j a k
n p . c z ę ś c io w a r e s e k c ja j ę z y k a l u b s u b l o t a l n a r e s e k c ja ję z y k a p o ł ą c z o n a z c z ę ś c io w ą 3. R a k m i g d a l k a i n a s a d y j ę z y k a ( t a b l . b a rw . 2 4 a )
m a n d i b u l c k l o m i ą , o r a z w ę z ła m i c h lo n y m i s z y jn y m i. D l a z a p e w n i e n i a o d p o w i e d n i o R a k m ig d a l k a i n a s a d y j ę z y k a w y s tę p u j e d o ś ć c z ę s to . U m ę ż c z y z n p o j a w ia s ię 4 r a ­
s z e ro k ie g o d o s t ę p u c z ę s to k o n ie c z n e je s t c h w ilo w e r o z c ię c ie w lin ii ś r o d k o w e j w a r-, z y c z ę ś c ie j n iż u k o b i e t . D o t y c z y o s ó b w w i e k u o d 5 0 "do 7 0 la t. N a jis to t n i e j s z e c z y n ­
g i d o l n e j i ż u c h w y . P o w s ta ły p o u s u n ię c iu n o w o t w o r u u b y t e k t k a n e k m ię k k i c h z a ­ n ik i e t i o l o g i c z n e t o n a d m i e r n e p a le n i e p a p ie r o s ó w o r a z n a d u ż y w a n i e a lk o h o l u .
m y k a się p ł a t a m i u s z y p u t o w a n y m i z c z o ła , k l a t k i p ie r s io w e j, s z y i, l u b te ż p i a t a m i W 90% ) p r z y p a d k ó w w y s tę p u je r a k p l a s k o n a b l o n k o w y , n a jc z ę ś c ie j d o b r z e z r ó ż n i c o ­
s k ó r n o - m ię ś n io w y n ii. y b y ( .e k .w .iu c h w ie ...u z u p e ln ia się a u t o g e n n ą k o ś c i ą z .g r z e b i e ^ v w a n y . W 60%) p r z y p a d k ó w o b e c n e s ą p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h , z c z e g o 15%
n ia b io d ro w e g o . a lb o .- p la l a m i z ł o ż o n y m i z k o ś c i i t k a n e k m ię k k ic h .
s t a n o w i ą p l ż e f z t i t y o b u s t r o n n e . ...................................................... -..........
 . J a m a u stn a i g a r d ło
U 7% chorych pojawiają s i ę odlegle p r z e r z u ty do plue, kośćea i w ą tro b y . Stosunko­
wo c z ę s to , w t y m s a m y m c z a s ie l u b n ie c o p ó ź n ie j w y s tę p u j e drugie ognisko now o­
tw orow e z a j m u j ą c e in n ą c z ę ś ć górnego o d c i n k a drogi oddechowo-pokarmowej.
D r o g i s z e r z e n ia s ię g u z a p o k a z a n e s ą n a r y c in ie 3 .2 6 .
L e c z e n ie . W m i a r ę m o ż liw o ś c i n a le ż y k o j a r z y ć r a d i o t e r a p i ę z le c z e n ie m chirurgicz­
nym . Zasada operacji. O p e r a c j ę w y k o n u je się przed n a p r o m i e n i a n ie m lub b e z p o ­
ś r e d n i o p o n a p r o m i e n i a n i u d o d a w k i o d 6 0 0 0 d o 8 0 0 0 r a d ó w ( 6 0 - 8 0 G y ) . O p e r a c ja
w y m a g a u s u n ię c ia m i g d a ł k a , n a s a d y j ę z y k a , ś c ia n y g a r d ł a d o ln e g o , p o d n ie b ie n ia
m ię k k i e g o o r a z g a łę z i w s tę p u j ą c e j ż u c h w y z d o b r y m m a r g in e s e m , j e ś li ty lk o w y m ie ­
n io n e s t r u k t u r y z o s t a ł y w ł ą c z o n e w p r o c e s n o w o tw o r o w y l u b p o d e jr z a n e . W y k o n u ­
je s ię t a k ż e r a d y k a l n ą o p e r a c j ę u s u n ię c ia w ę z łó w c h o n n y e h sz y jn y c h . U b y t e k tk a n e k
m ię k k i c h u z u p e ł n i a s ię p i a t a m i u s z y p u ło w a n y m i z c z o ła , s z y i lu b k l a t k i p ie rsio w e j.
W y n ik i . P i ę c i o l e t n i o k r e s p r z e ż y c ia u z y s k u je s ię w 3 0 % p r z y p a d k ó w - p o r a d io te ­
r a p ii, w 3 5 % - p o o p e r a c j i c h i r u r g i c z n e j o r a z w 4 0 - 4 5 % - p o le c z e n iu c h ir u r g ic z n y m
s k o j a r z o n y m z r a d i o t e r a p i ą i c h e m i o te r a p i ą .
J e ś li z a j ę t a j e s t n a s a d a - j ę z y l m , J u s z a n s a ..p rz e ż y c ia o b n i ż ą s ię d o 2 0 % , a j e ś li o b e c ­
n e s ą o b u s t r o n n e p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h , s p a d a d o o k o ł o 10% .
B ie ż ą c e d o ś w ia d c z e n ie w s k a z u je , ż e chem ioterapia m o ż e s p o w o d o w a ć n ie s p o d z ie ­
w a n ą re m is ję . S t o s u j e się j ą p r z e d r a d i o t e r a p i ą , l u b r ó w n o c z e ś n ie , s z c z e g ó ln ie
w p r z y p a d k u n o w o t w o r ó w e g z o l i ty c z n y c h d n a j a m y u s t n e j, ję z y k a o r a z m ig d a łk a .
S t w i e r d z o n o p o z y ty w n e w y n i k i p o d o t ę t n i c z y m l u b d o ż y ln y m p o d a w a n i u b le o m y -
c y n y , m e t o t r e k s a t u l u b c is p la ty n y , c h o ć n a r a z ie je s t b a r d z o m a ł o s p r a w o z d a ń d o ­
t y c z ą c y c h z u p e ł n e g o w y le c z e n ia . S k u tk i uboczne c h e m i o t e r a p i i o b e jm u j ą u s z k o -
/ / T - - — ’ re p o w i n n o się w y k o n y w a ć o s t r o ż n ie , p o n i e w a ż u s z k o d z e n ie p o w ie r z c h n i g u z a p a ­
Ryc. 3 .2 6 Kierunki szerzenia się nacie­
ku no w o tw orow eg o m igdałka podnie-
biennego.
K liniczn e a sp e kty c h o ró b 383
d zen ia s z p i k u k o s t n e g o , z w łó k n ie n i e .p łu c , ły s ie n ie i c ię ż k ie o w r z o d z e n i a b ło n y ślu­
zowej. C h e m i o t e r a p i a w n o w o t w o r a c h o ty m u m ie j s c o w i e n i u u w a ż a n a j e s t z a m e ­
(coli kine-
to d ę p a li a ty w n ą . Ł ą c z e n ie c h e m i o t e r a p i i z r a d i o t e r a p i ą w l a z o z a le ż n y e h
tic) t r y b a c h le c z e n ia n ie d a ł o n a r a z ie p r z e k o n y w a j ą c o le p s z y c h w y n ik ó w .
(juzy m ezenchym ulne w te j o k o lic y s ą z w y k le p r o m ie n i o c z u łe , p o d o b n i e j a k g u z y
c h to n n o - n a b ło n k o w e o r a z r a k i n i e z r ó ż n ic o w a n e . Z te g o p o w o d u , g u z y te n ie k w a ­
lifik u ją się d o le c z e n ia o p e r a c y jn e g o ( t a b l . b a rw . 2 3 c ).
W ow otw ory n ie z ło ś liw e n o s o g a rd ła
N ie z ło śliw e n o w o tw o r y n o s o g a r d ł a s ą r z a d k ie . N a jc z ę ś c ie j s p o t y k a się tiacz.yniakow-
ióknink nosogardła (ta b l. b a rw . 25d). W y s tę p u je w y łą c z n ie u o s o b n i k ó w p ic i m ę ­
skiej, p o c z y n a ją c o d 10 r o k u ż y c ia . U w a ż a się, ż e te n n o w o w tw ó r u le g a s a m o is tn e j
in w o lu c ji w w i e k u o d 2 0 d o 25 la t, a le n ie j e s t t o p r a w d ą w e w s z y s tk ic h p r z y p a d k a c h .
O b ja w y : n a r a s t a j ą c a n i e d r o ż n o ś ć n o s a , p r z e w le k le r o p n e z a p a le n i e n o s a i z a t o k
z p o w o d u n i e d r o ż n o ś c i n o s o g a r d ł a , c ię ż k ie , s a m o is tn e k r w o t o k i z n o s a lu b z g a r d ła ,
n o s o w a n ie z a m k n i ę t e , b ó le g ło w y , n i e d r o ż n o ś ć u jś c ia g a r d ło w e g o t r ą b k i s łu c h o w e j
p r o w a d z ą c a g ł u c h o t y p r z e w o d z e n io w e j i z a p a l e n i a n ie ż y to w e g o i r o p n e g o u c h a
ś ro d k o w e g o . R y n o s k o p i a ty ln a w y k a z u je z a m k n i ę c ie n o s o g a r d ł a p r z e z g ła d k i sz a -
ra w o c z e r w o n y g u z , k t ó r y m o ż e b y ć p ła to w a ty , a j e g o o d g a łę z i e n ia m o g ą p r z e n i k a ć
d o n o z d r z y ty ln y c h lu b z a c h y łk a R o s e n m iille r a . N a p o w ie r z c h n i g u z a c z ę s to w i­
d o c z n e s ą n a c z y n ia . W p ó ź n ie js z y m s t a d i u m w y s tę p u je o b r z m i e n i e b o c z n e j i t w a ­
rz o w e j c z ę ś c i r u s z t o w a n i a n o s a , w y p u k l e n ie p o lic z k a i n ie k ie d y w y tr z e s z c z . D z ie c ­
k o m a t r u d n o ś c i w j e d z e n i u . G u z j e s t b a r d z o tw a r d y w b a d a n i u p a ip a c y j n y m , k t ó ­
z n o k c ie m , m o ż e s p o w o d o w a ć o b f i te k r w a w ie n ie .
P a t o g e n e z a : ty p o w y n a c z y n ia k o w l ó k n i a k j e s t h i s to lo g ic z n ie n ie z ło ś liw y , a le z ło ś li ­
w y k lin ic z n ie , z e w z g lę d u n a sw ó j e k s p a n s y w n y w z r o s t. J e s t b a r d z o p o s p o l i ty m n a -
c z y n i a k o w ió k n i a k ie m b o g a ty m w t k a n k ę w ł ó k n i s t ą , w y r a s t a j ą c y m ze s k le p ie n ia
n o s o g a r d ł a l u b d o ł u s k r z y d ło w e g o . G u z m a z a z w y c z a j s z e r o k ą p o d s t a w ę n a tr z o n i e
k o śc i k l i n o w e j d o k t ó r e j je st b a r d z o m o c n o p r z y t w i e r d z o n y ! r o ś n ie w z g lę d n ie s z y b ­
ko. P o w y p e łn ie n iu n o s o g a r d ł a w y p u s z c z a o d n o g i d o z a t o k p r z y n o s o w y c h , s z c z ę k i,
z a t o k i k lin o w e j, d o ł u s k r z y d t o w o - p o d n i e b i e n n e g o , p o l ic z k a , z a t o k s ito w y c h o r a z
o c z o d o ł u . W k o ń c u , p o n a d ż a r c i u p o d s t a w y c z a s z k i, m o ż e się s z e rz y ć d o w n ę tr z a
c z a s z k i.
R o z p o z n a n i e : b a d a n i e p a lp a c y jn e , r y n o s k o p i a ty ln a i e n d o s k o p i a l u p o w a ( p a t r z
sir. 2 0 1 ) o r a z b a d a n i e T K . W p r z y p a d k a c h ro z le g ły c h g u z ó w , w s k a z a n e je st w y k o ­
n a n i e a r l e r i o g r a l i i s z y jn e j z e w n ę t r z n e j i w e w n ę tr z n e j. S u p e r s e l e k t y w n ą a n g io g r a f ię
o d g a łę z i e ń t ę t n i c y sz y jn e j w y k o n u je się w c e lu e m b o liz a c ji le c z n ic z e j ( p a t r z n iż e j).
 384 3. J a m a u stn a i cjardfo
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p r z e r o s t m ig d a l k u g a r d ło w e g o , p o i i p c h o a n u l n y ( k tó r y
je s t m ię k k i i n ie k r w a w i) , c h ł o n i a k , s t r u n n i k o r a z p o t w o r n i a k .
Uwaga: S zczególnej o strożności w y m ag a w ykonanie biopsji, poniew aż m o żn a spow odo­
w ać obfite krw aw ienie, U chorych w w ieku 10-25 lat pow inno się w ykonyw ać biopsję
w w aru n k ach szpitalnych, jeżeli Istnieje podejrzenie naczyniakow łókniaka, tak aby w ra­
zie obfitego krw aw ienia być przygotow anym d o dalszej operacji. A ngiografia d aje jed­
nak tak charakterystyczny obraz, że w y starcza d o u stalenia rozpoznania.
L e c z e n ie : z e w z g lę d u n a b u d o w ę h is to lo g ic z n y , n ie n a le ż y s p o d z ie w a ć s ię r e a k c ji n a
n a p r o m i e n i a n ie . N a p r o m i e n i a n e w d a w c e z b liż o n e j d o p r z e c ię t n e j m o ż e b y ć t r a k t o ­
w a n e je d y n i e j a k o ś r o d e k p a lia ty w n y , n p . w r a z ie z n a c z n e g o r o z p r z e s t r z e n ie n i a się
g u z a n a d ó ł ś r o d k o w y c z a s z k i l u b je ś li ry z y k o z w ią z a n e z o p e r a c j ą je st z b y t w y so k ie.
M etoda z w yboru je s t u s u n i ę c i c o p c r a c y in e z d o j ś c ia s k o j a r z o n e g o przez podniebie­
nie, i )trz e z .s z c z ę k ę ,_ e _ ty ą ) iin iln ie _ z ry n o to m ią b o c z n ą . \v przypadku duzyćTt g u z ó w j~ ~
można b e z p o ś r e d n i o p r z e d o p e r a c j ą w y k o n a ć ie c z n i ć ż ą e m b o l i z a c j ę n a c z y ń zaopa­
trujących g u z . O g r a n i c z a t o m a s y w n e k r w a w ie n ie w c z a s ie o p e r a c ji,’ a le n ie s ie o k r e ­
ś lo n e r y z y k o n i e p o ż ą d a n y c h s k u t k ó w e m b o liz a c ji. R o z p o z n a n e r a d io l o g i c z n ie g a lę -
z ie t ę t n i c y s z y jn e j z e w n ę t r z n e j , z a o p a t r u j ą c e g u z , m o ż n a p o d w i ą z a ć w e w s tę p n y m
e ta p ie , c z ę s t o p o o b u s t r o n a c h . R y z y k o n a w r o t ó w j e s t d u ż e i w y n o s i o k o ł o 2 0 %
p rzy p ad k ó w .
R zadkie now otw ory niezłośliwe nosogardła
Slruniak: rozwija się ze struny grzbietowej i występuje jedynie u mężczyzn w wieku 20-50 lat.
Rośnie bardzo powoli i niszczy podstaw ę czaszki, pow odując uszkodzenia nerwów czaszko­
wych i może w nikać d o zatoki klinowej.
Leczenie: w m iarę m ożności operacja, ale jest jed n ak znaczne ryzyko naw rotu. N aprom ienia­
nie jest wyłącznie paliatywne. Uważa się, że mogą w ystąpić przerzuty na szyi.
D o innych rodzajów guzów należą potw orniak, torbie! skórzasta, w lókniak i (łuszczak.
Leczenie: w przypadku w ystąpienia objawów klinicznych należy w ykonać zabieg operacyjny.
IM ow otw ory z ło ś liw e c z ę ś c i n o s o w e j g a rd ła
( ta b l. b a rw . 2 6 c )
N a jc z ę s ts z y m , z ty c h w z g lę d n ie r z a d k o w y s tę p u ją c y c h n o w o t w o r ó w n o s o g a r d ł a ,
j e s t tr a k p l a s k o k o n a b l o n k o w y . o r a z n tib lo n ia k c h ło n n y , j c t ó r y o b e c n i e u w a ż a n y j e s t
za nikiTTuSzróżnicowaiiego. Te d w a r o d z a je n o w o t w o r ó w stanowią 75% wszystkich
n o w o tw o r ó w te j o k o lic y . D o n o w o tw o r ó w w y s tę p u ją c y c h u d z ie c i n a le ż ą c h ł o n i a k ,
szpiezak i w niektórych regionądi^^ B u r k i tt a . T e n o s t a t n i j e s t wywo-
i y w a h y 'z a p e w n c p r z e z w ir u s a Epsteina i Barr ( p a t r z sir. 3 4 3 ). N o w o tw o r y nosogar­
dła d w u k r o t n i e c z ę ś c ie j w y s tę p u j;) u m ę ż c z y z n n iż u k o b ie t.
■(; y' ! ' \
t
Kliniczne a sp e k ty ch o ró b 385
O b ja w y : n i e d r o ż n o ś ć n o s a , z a b u r z e n i a c z y n n o ś c i t r ą b k i s łu c h o w e j, p r o w a d z ą c e d o
j e d n o s t r o n n e j g ł u c h o t y p r z e w o d z e n io w ę j, w y s ię k w u c h u ś r o d k o w y m , w y d z ie lin a
z u c h a ś r o d k o w e g o , r o p n o - k r w i s t a w y d z ie lin a z n o s a o r a z b ó le g ło w y o d c z u w a n e
w gtęToi c z a s z k i. P r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h s ą c z ę s te i w 9 0 % p r z y p a d k ó w
u o g ó ln io n e . C z ę s to p ie r w s z y m o b ja w e m c h o r o b y , k t ó r y s l d a n i a c h o r e g o d o z g ło s z e ­
n ia s ię d ó l e k a r z a , j e s t w ła ś n ie j e d n o s t r o n n e ł u b o b u s t r o n n e p o w ię k s z e n ie w ę z łó w
c h ło n n y c h s z y j n o - d w u b r z u ś c o w y c h . P r z e r z u t y m o g ą t a k ż e w y s tą p i ć d o p r z e s t r z e n i
p o z a g a r d ! o w e j o r a z k a r k o w e j. P i e r w o t n y g u z m o ż e p o z o s t a ć n te o d n a le z io n y , p o m i ­
m o d o k ł a d n e g o b a d a n i a e n d o s k o p o w e g o , p o n i e w a ż ro ś n ie u k r y t y p o d w a r s t w ą b ł o ­
n y ś lu z o w e j. N a s t ę p u j e s t o p n i o w e w y p u k l e n ie i u t r a t a r u c h o m o ś c i p o d n i e b i e n ia
m ię k k ie g o , j a k r ó w n ie ż n a s i la j ą c y się , c z ę s t o j e d n o s l r o n n y b ó l g ło w y i tw a r z y (n e rw
tr ó jd z ie ln y ) . W y s t ę p u j e w y tr z e s z c z i p o r a ż e n i e o k o r u c h o w e n e r w ó w c z a s z k o w y c h
H i , I V i V I, z w c ią g a n ie m r ó w n ie ż n e r w ó w V, I X , X , X I i X I I , c u c h n i ę c i e z u st i o b ­
fite k r w a w ie n ie z n o s a . B a r d z o c z ę s t e s ą p r z e r z u t y k r w i o p o c h o d n e d o p ł u c , w ą t r o ­
by o ra z k ośćca.
R o z p o z n a n i e : w z ie r n ik o w a n ie n o s a i n o s o g a r d ł a , b a d a n i e p a lp a c y j n e , o d c ią g n ię c ie
p o d n i e b i e n ia m ię k k i e g o i b io p s j a . T o m o g r a m y w p r o je k c ji p r z e d n i e j , ty ln e j i b o c z ­
n e j o r a z T K u ja w n ia ją n a c i e k a n i e p o d s t a w y c z a s z k i. N ie z b ę d n a m o ż e b y ć a r l e r i o -
g r a f i a . S z c z e g ó ln e j u w a g i w y m a g a o k o l ic a s k l e p ie n i a n o s o g a r d ł a o r a z z a c h y łk a
R o s e n m ii t ie r a , p o n i e w a ż z n ie j c z ę s t o w y r a s t a j ą n o w o tw o ry . W y k r y c ie a n ty g e n ó w
i p r z e c iw c ia ł w ir u s a E p s t e i n a i B a r r m a o g r o m n e z n a c z e n i e k lin ic z n e , p o n ie w a ż np,
p o z w a la n a w c z e s n e w y k r y c ie b e z o b jiiw o w e g o n a w r o t u c h o r o b y i n a v fc z e s n e le c z e ­
n ie e i e k i r o k o a g u l a ć j ^ ł u b T l i i t m t f u i l a s e r o w ą ( l a s e r Y A G - h o lm o w y ) . .
L e c z e n ie . R a d i o t e r a p i a j e s t m e t o d ą z w y b o r u w le c z e n iu n o w o t w o r ó w m e z e n c h y -
m a ln y c lv i r a k ó w n i e ż r ó ź n i c o w a n y c h , p o n i e w a ż s ą b a r d z o p r o m ie n i o c z u le . R a d i o t e ­
r a p ię m ożna p o ł ą c z y ć z c h e m i o t e r a p i ą . L e c z e n ie c h ir u r g i c z n e p o w i n n o o g r a n ic z a ć
się ty lk o d o b a r d z o m a ły c h , o g r a n ic z o n y c h n o w o t w o r ó w n o s o g a r d ł a w p o ł ą c z e n i u
z e i e k t r o k o a g u l a c j ą , p o d w a r u n k i e m , ż e g u z n ie n a c i e k a t r ą b k i s łu c h o w e j l u b p o d ­
s ta w y c z a s z k i. P o w in n o się z a s to s o w a ć r a d i o t e r a p i ę p o o p e r a c y j n ą . Zaawansowane
r a k i p i e r w o tn e le c z y się s a m y m n a p r o m i e n i a n i e m , n i e k ie d y w p o ł ą c z e n i u z c h e m i o ­
t e r a p ią . P r z e r z u t y d o r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h m o ż n a u s u n ą ć o p e r a c y jn i e ,
w r a z z u k ł a d e m c h ło n n y m s z y i, p o d w a r u n k i e m z n is z c z e n ia g u z a p ie r w o tn e g o .
R o k o w a n i e : p i ę c i o le tn i e p rz e ż y c ie w p r z y p a d k u r a k a n o s o g a r d ł a w y n o s i o k o ł o 15%
p r z y p a d k ó w , c h o c i a ż w s t a d i u m I m o ż e w y n ie ś ć 3 0 % lu b ' w ię c e j. N ie s te ty ,„ c h o rz y
r z a d k o t r a f i a j ą d o le k a r z a w ty m s t a d iu m .
W o w o tw o ry g a rd ła d o ln e g o
Patrz sir. 431
 387

4. Krtań, gardło dolne i tchawica

K rta ń

A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Podstaw y an a to m ii i fizjo lo g ii
E m briologia
Krtań r o z w ija się z d w ó c h z a w ią z k ó w : nadgłośnia z pączka policzkowo-gardłowe-
go, a głośnia i część podgłośniow a z pączka Idm w iczo-oskrzdow ego. F a kt ten ma
znaczenie kliniczne w okresie pozaplodow ym . N erw am i lu kó w gardłowych są ga­
łęzie nerwu błędnego.
W c ią g u ż y c ia k r t a ń z s t ę p u j e z p o z io m u o k o i o d r u g i e g o k r ę g u s z y jn e g o , p r z y u r o ­
d z e n i u , d o p o z io m u o k o ł o p i ą t e g o k r ę g u s z y jn e g o u d o r o s ł y c h , w z a le ż n o ś c i o d p łc i.

A n a to m ia _________________
S z k ie le t k r t a n i s k ł a d a się z c h r z ą s t k i - fa rc z o w a te j, p ie r ś c ie n io w a te j i c h r z ą s t e k n ą --
d e w ir o w a ty c h , k t ó r e s a c h r z ą s t k a m i sz k li s t y m i r o r a ż ż l d i r z ą s t k i n a g lo s ń io w e i 7 k t ó r a
je st c h r z ą s t k ą w ł ó k n i s t ą , o r a z d o d a f łć o w y c h w łó k n i s t o - e l a s t y c z n y c h c h r z ą s t e k d o -
r*nwt" . . . . . ,
d a tk o w y c h ( S a n t o r ir i i e g o i W r is b u r g a ) , k t ó r e m e s p e ł n ia j ą ż a d n e j c z y n n o ś c i.

W apnienie i kostnienie chrząstki tarczowatej zaczyna się w okresie pokw itania. Kostnienie
chrząstek pierścieniowatej i nalewkowatej w ystępuje nieco później. Kobieca krtań kostnieje
później niż męska. Zwnmiałe części szkieletu krtani su często trudne do odróżnienia w ba-
daniu radiologicznym od kostnych cud obcyclu
W e w n ę tr z n e i z e w n ę t r z n e w ię z a d ła i b ło n y łą c z ą c h r z ą s t k i i u s t a l a j ą p o k r y w a j ą c e
t k a n k i m ię k k ie .

D l a c e ló w k lin ic z n y c h j a m ę k r t a n i d z ie li się n a t r z y p i ę t r a (ry c . 4 .1 o r a z ta b . 4 .1 ):

• N a d g ło ś n ia
• G ło ś n ia
• P o d g ło śn ia

W :d(ład(§inm y głosowe # w c h o d z i w ię z a d ło g ło s o w e , m i ę s ie ń g ło s o w y i p o k r y w a j ą ­
c a b ł o n a ś i u z o w a ”(ry c . 4 .2 ). D ł u g o ś ć s t r u n y g ło s o w e j u n o w o r o d k a w y n o s i 0 ,7 c m ,
u k o b i e t y 1 ,6 -2 c m , a u m ę ż c z y z n y 2 -2 ,4 c m .

G łośnię t w o r z ą w o ln e k r a w ę d z ie s t r u n g ł o s o w y c h . Przestrzeń przezgłośniowa

p r z e d s t a w i o n a j e s t n a r y c in ie 4 .1 i o p i s a n a w ta b e li 4 .1 ( ta b l. b a rw . 2 7 a i b ).
 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch aw ica K rtań: A n a to m ia i fizjologia stosow ana_

Ryc. 4 .2 Czołowy przekrój w arstw ow y przez stru­

nę głosow ą. Ukośny trójw ym iarow y przekrój
przez głośnię. Pole czerw one na ogólnym sche­
Nftdgfośnia
macie głośni w dolnej części ryciny po stronie le­
wej o d pow iada polu czerw onem u na dużej ryci­
nie. 1 - nabłonek w ielow arstw owy płaski; - 2
p rz e s trz e ń przez- przestrzeń Reinkego; 2 a - linia łukow ata górna;
'Glośnia głośniowa 2 b - linia łukow ata dolna; 3 - w ięzadło głosow e;
~ rH Ryc. 4.1 Piętrći i po szczeg ó ln e struk­ Ąa - część przyśrodkow a m ięśnia tarczowo-na-
Podglośnia tu ry krtani. I - fałd nalewkowo-nagło- jęw kow ego,_tj. mięśnia głosow ego: 4 b - część
śniow y b ę d ą c y g ran icą pom iędzy krta­ boczna m ięśnia tarczow o-nalew kow ego; 5 - na­
nią i g ard łem dolnym ; 2 - zachyłek błonek kieszonki krtaniowej złożony z komórek
gruszkow aty należący d o g ard ła dol­ w alcow atych rzęskowych z w yspam i kom órek na­
nego; 3 - w ięzadło głosow e; 4 - spo­ błonkowych płaskich; 6
- nabłonek oddechow y
idło przednie; 5 - chrząstka tarczowa- walcowaty, rzęskowy, okolicy podglośniow ej; 7 -
ta; 6 - ch rząstk a pierścieniow ata: gruczoł śluzowy, (wg Lanza i W achsm utha).
7 - gruczoł tarczow y; 8 - tchaw ica.

T abela 4.1 K lasyfikacja i te rm in o lo g ia ja m y kratnT"

P rzestrzeń n ad g ło ś n io w a
P rzestrzeń g ło śn io w a
P rzestrzeń p o d g fo śn io w a
P iz e strzeń p re e z g to ś n io w a
EpHarynx = k rta n io w a p o w ie rz c h n ia n a g ło ś n i + fałd
n a le w k o w o -n a g ło śn io w y + n a lew k a
P rz e d sio n e k = szy p u ła n a g ło ś n i + fałcły p rz e d sio n k a
+ k ieszo n k a d o g ó rn e j p o w ie rz c h n i fa łd ó w g ło s o w y c h
EpHarynx + p rz e d s io n e k = w e jśc ie (aditu s)
1
F ałd y g ło s o w e i cm ku d o ło w i
rk o >
Ku d o ło w i o d d o ln e g o b rz e g u ch rząstk i
p ierśc ie n io w a tej
G ło śn ia +_k|ę_s^onką,+. fa łd y kięszo n k i i
Ryc. 4 .3 Kierunki działania m ięśni krtani. 1 - napi­
nanie m ięśni krtaniowych w ew nętrznych i m ięśnia
pierścienno-tarczow ego (m usculus anticus); - przy­ 2
środkow a cz ęść m ięśnia tarczow o-nalew kow ego
3
(m u scu lu s vocalis); - część boczna m ięśnia tarczo­
4
wo nalew kow ego; - m ięsień pierścienno-nalewko-
wy boczny (m u sculus tateralis); 5 - m ięsień między-
nalew kow y (m u sculus transversus); - m ięsień pier-6
ścienno-nalew kow y tylny (m usculus posticus).
K r t a ń j e s t p r z y t w i e r d z o n a d o o t a c z a ją c y c h s t r u k t u r z a p o m o c ą więzudel zew nętrz­
nych i błon łączno-lkiinow ych.

1
Lłwa^a:J a l ^ y s t ę p u j e p raw ie w yłącznie w części m iedżybioniąstej g łośni, p o d c z as gdy N a jw a ż n ie js z y m i b ło n a m i są:
ziarpiniak i iptuhacyjny i ow rzodzenie kontaktow a, sp o w o d o w an e n adużyw aniem p|josu, • B ło n a t a r c z o w o - g n y k o w a z o t w o r e m d l a t ę t n i c y i ż y ły k r t a n i o w e j g ó r n e j o r a z g a ­
w ystępuje w części m iedzychrzestnei (patrz str. 49
oraz tabl. barw . 2 9 b i cf łę z i w e w n ę tr z n e j n e r w u k r t a n i o w e g o g ó r n e g o z a o p a t r u j ą c e g o c z u c ió w b k r t a ń p o ­

w y ż e j s t r u n g ło s o w y c h ,
O d g ó ry k r t a ń o g r a n ic z o n a j e s t w o ln y m b r z e g ie m n a g ło ś n i, f a łd e m n a le w k o \v o - n a - • B ło n a p i e r ś c i c n n o - t a r c z o w a , k t ó r a j e s t m ie js c e m , w k t ó r y m d r o g a o d d e c h o w a le ­
g lo ś n io w y m i w c ię c ie m m ię d z y n a ie w k o w y m . O d dołu d o l n y b r z e g c h r z ą s t k i p ie r - ż y n a jb l i ż e j s k ó r y ; w ty m m ie js c u w y k o n u je s ię laryngolom ię ( p a t r z s tr. 4 4 8
ś c ie n io w a te j s t a n o w i p o ł ą c z e n i e z tc h a w i c ą (ry c . 4 . 1).
i n a s i .) ■
Chrząstka tarczo wat a ł ą c z y się z chrząst k ą jtic rśeien i o w a tą s ta w e m , w k t ó r y m r u ­ • W ię z a d ło p i c r ś c i e n n o - t c h a w ic z e , k t ó r e p r z y tw ie r d z a k r t a ń d o tc h a w ic y .
c h y s ą w a h a d ł o w e j le k k o ś liz g a ją c e . M ięśnie, więzadla i błony p o m ię d z y c h r z ą s t k a ­ W ięzadla wewnętrzne i b ło n y lączno-lkankow e, n p . s t o ż e k e la s ty c z n y i w ię z a d ło
m i u m o ż liw ia j;! c z y n n o ś c i o w o w a ż n e r u c h y p o m ię d z y ró ż n y m i c z ę ś c ia m i k r t a n i . ta r c z o w o -n a g ło ś n io w e ł ą c z ą c h r z ę s t n e c z ę ś c i k r t a n i ze s o b ą .
 390 4 - JY t a ń , ym cllu dolne i (d k iw ie a
T abela 4 .2 C zy n n o ść m ięśn i krtani
O tw arcie g łośni. M ięsie ń pie rśc ie n n o -n a le w k o w y tylny (m u s c u lu s p o s tic u s )
o d w ie d z e n ie fafd ó w “
g ło s o w y cli
Z am k n ięcie g ło śn i. M ięsień pie rśc ie n n o -n a le w k o w y b o czn yJL m u scu lu s lateralis)
przy w ied zen ie fafd ó w M ięsień n a le w k o w y p o p rz e c z n y (m u s c u lu s tra n sv e rsu s)
g ło s o w y c h M ięsień t a rc zo w o -n alew k o w y . c z ę ś ć b o c z n a
N apięcie fa łd ó w M ięsień p ie rśc ie n n o -ta rcz o w y ( m u s c u lu s a n tic u s) ( s.cc& -"\
g ło s o w y c h M ięsień ta rcżo w ó -n alew k o w y ^ c z ę ś ć p rz y śro d k o w a -T
{m u s c u lu s vocalis) ■ &
M ięśnie wew nętrzne i je d e n mięsień zew nętrzny, d z i a ł a j ą c s y n e r g i s t y c z n ie i a n ta g o -
n is ty e z n ie , k o n t r o l u j ą c z y n n o ś ć k r t a n i . O t w i e r a j ą i z a m y k a j ą g ł o ś n i ę i u t r z y m u j ą
s t r u n y g ło s o w e w n a p i ę c i u ( ry c . 4 . 3 ). *
T o w z a j e m n e ’ o d d z ia ł y w a n i e w y ja ś n ia r ó ż n ic ę w p o ł o ż e n i u s t r u n g ło s o w y c h w p o ­
r a ż e n iu n e r w u k r t a n i o w e g o w s te c z n e g o i g a łę z i z e w n ę t r z n e j n e r w u k r t a n i o w e g o
g ó r n e g o ( la b . 4 . 2 ).
Uwaga: J e s t tylko je d e n m ięsień o tw ierający głośnię, „posticus" (m ięsień pierścienno-na-
. lew kow yjyjjiyL M ięśnie zam ykające głośnię są w w yraźnej w iększości. S to su n ek ich
w zględnej siły je s t jak 1:3. Tylko m ięsięń m iędzynalew kow y z częścią sk o śn ą i częścią
poprzeczną je s t nieparzysty; w szystkie p o zo stałe m ięśnie są parzyste.
U n e rw ie n ie k r t a n i p o c h o d z i o d n e rw u k rta n io w e g o g ó r n e g o i o d n e rw ó w k r ta n io ­
w y c h w s te c z n y c h o d c h o d z ą c y c h o d n e r w u b ł ę d n e g o (ry c . 4 . 10).
N erw .krta n io w y g o n ty , d z ie li s ię n a tiakiź wewnętrzni/, czuciow a, z a o p a t r u j ą c a
w n ę t r z e k r t a n i a z d o g ło ś n i. i g a łą ź zew nętrzną,
zaopatrującą ruchow o z e w n ę try p y ..
m ię s ie ń p i e r ś c i e n n o - t a r c z o w y .w
N erw krta n io w y w steczny z a o p a t r u j e p i ę h o wo_ p o z o s t a ł ą w e w n ę tr z n ą , b ł o n ę ...mię:
ś n i p w t i k r t a n i p o te j s a m e j s t r o n i e i m ię s ie ń m ię d z y n a le w k o w y . p o s t r o n i e p rz e c iw .-....
n e j. D o d a t k o w o z a o p a t r u j e czuciow o b ł o n ę ś l u z o w ą p y n / ż t ; / s z p a r y .g ł o ś n i . ...
Lewy nerw krtaniow y wsteczny ow ija luk ao rty i dochodzi d o krtani w rowku między tcha­
wicą i przełykiem. Prawy nerw krtaniow y wsteczny owija tętnicę podobojczykow ą i biegnie
do góry między tchawicą i przełykiem .
O ba nerwy krtaniow e wsteczne w chodzą d o krtan i przy rogu dolnym ch rząstki tarczowatej.
W anatom ii chirurgicznej zależność między tym nerwem a tętnicą tarczową dolną i gruczo­
łem tarczowego m a istotne znaczenie (patrz sir. 525).
W diagnostyce porażeń nerw u krtaniow ego wstecznego należy uwzględnić zaburzenia
w szyjnym przebiegu nerw u, a tak że w ewnątrz klatki piersiowej i w środpiersiu, Przyczyna-
K rłań: A n a to m ia i tiziologia_stosow ana 391
Ryc. 4 .4 Bariera ch ło n n a głośni, która rozdziela
od p ły w chłonny nadgłośniow y od podgłośniow e-
go. Pierw szą stacją w ęzłow ą okolicy nadgłośnio-
w ej s ą niestały w ęzeł chłonny przedtchaw iczy
i w ęzły ch ło n n e głębokie szyjne g ó rn e. Pierw szą
sta c ją w ęzłow ą okolicy pod głośniow ej są w ęzły
c h ło n n e przedtchaw lcze i okołotchaw icze oraz
w ęzły c h ło n n e szyjne głębokie d olne. - bariera 1
ch ło n n a głośni; 2
- żyła szyjna w ew nętrzna.
m i porażenia nerwu wstecznego m ogą być: przerzuty nowotworowe, chłoniak złośliwy, wole
złośliwe, rak przełyku, gruźlica węzłów chłonnych, tętniak ao rty i nadciśnienie płucne.
U n a c z y n i e n i e k r t a n i j e s t p o d z ie l o n e p r z e z g ł o ś n i ą n a d w a o b s z a ry .
U naczynienie okolicy muiglośniowej pochodzi z tętnicy k rta niowej górnej odchodzącej od
letnicy szyjnej zew netrznej./natom iast okolicy nodtdośniow ei od tętnicy krtaniow ej dolnej,
o ^lch o ^ ięejj> d jtn iajtarczo w o -szy jn eg o tętnicy podobojczykowej.
O d p ływ ży ln y przebiega ku górze drogą żyły krtaniow ej górnej do żyły szyjnej wewnętrznej
i ku dołow i drogą żyły krtaniow ej dolnej clo żyty ramicimo-glowowej.
O d p ł y w c h ł o n n y k r t a n i m a o g r o m n ie w a ż n e z n a c z e n i e k lin ic z n e .
S tru n a głosow a, złożona z włókien elastycznych, nie m a naczyń chłonnych włosow atych.
N aczynia chłonne pojaw iają się z rzadka w okolicy połączeń w lóknisto-m ięśniow ych ze stru ­
n ą i ku tyłowi stają się liczniejsze.
Z drugiej strony przestrzeń m id d o śiń o w n ma bogata sieć chloiuui. Bardzo gęsta i częściowo
wielowarstwowa sieć naczyń włosowatych występuje w Jaldzie kieszoitkLLw kieszonce. N ad-
glośniow a droga chłonna zbiega się przy przednim przyczepie fałdu nalewkowo-nagłośniowe-
go i opuszcza krtań w mniejszych skupiskach naczyń razem z pęczkiem naczyniowo-nerwo-
wym krtani. W linii pośrodkowej krtani m ożna znaleźć poziom e, podśluzówkowe i przedna-
glośniowe połączenia, które są odpow iedzialne za obustronne i przeciwslronne przerzuty raka.
Podglośniowa sieć naczyń w łosow atych jiie je s t tak o b h la ja k nadglośniow a. O bustronna
i prz^eciw stronna inw azja do .węzłów ęh iojinychjesl t (utaj możliwa drogą węzlów ęjjlSTńyeft
przedtchaw iezych i okolotchawiczych. W ażnym klinicznie jest d o d a tko w y odpływ chłonny
d o w ęzłów chłonnych przytchaw iczych i śródpiersiow ych.
 392 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tcha w ica K rtań: Mc l d / badania 393

C h l o n k a z c a lej k r t a n i s p ły w a o s t a te c z n i e d o w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h g łę b o k ic h
g ó r n y c h i d o ln y c h . Tabela 4 .3 C zy n ności krta n i

Fonacja
B ło n a ś lu z o w a w y ście ła ją c a k r ta ń p rz y sto so w u je się d o leg o szczególnego z ad a n ia w m iejscu
p o łąc ze n ia p rz ew o d u o d d e ch o w e g o z p o k a rm o w y m , N a b ło n ek w arstw ow y p lask i częściow o O ddychanie

rogow aciejący p o k ry w a k rta n io w ą p ow ierzchnię nag ło śn i, fałdy p rzed sio n k o w e, p rzedsionek O c h ro n a .d o jn y c h Z am k n ięcie w e jśc ia d o krtani przy połykaniu
i stru n y głosow e. N a b ło n e k w alcow aty rzęskow y p o k ry w a p o z o sta łe części bło n y śluzowej d ró g
a oddechow ych _ a m kn
Z . ię
. cie
. . .ś n. i
g ło

[ Przestrzeń R ein keg o jc sl z a m k n i ę t ą s z c z e lin ą pod nabłonkiem struny głosow ej b e z O d ru c h o w e zatrz y m a n ie o d d e c h u

g r u c z o ł ó w i n a c z y ń w ł o s o w a t y c h c h ło n n y c h . M a z n a c z e n i e k lin ic z n e w o b r z ę k u R e - O d ru ch kaszlo w y
in k e g o ( p a t r z sir. 4 2 0 ).
Z a m kn ię cie g ło ś n i z u n ie ru c h o m ie n ie m kla tk i p ie rs io w e j i m a n e w re m Vafsalvy,
F iz jo lo g ia np. w czasie po dn osze nia ciężkich p rz e d m io tó w

F o n a c j a . W y tw a r z a n y p r z e z k r t a ń to n jest p r z e k s z t a ł c a n y w m ow ę. p r z e z ru c h y g a r­
d ł a , j ę z y k a i w a rg .
C z y n n o ś ć g ło s o w a , z a k r e s g ło s u , w z m o c n ie n ie t o n u , b a r w a i r e z o n a n s s ą o p is a n e
n a s tr. 3 1 3 .
Chrypka p o w s ta j e n a s k u t e k s z u m u w y t w a r z a n e g o p r z e z z a w ir o w a n ie s t r u m ie n i a
p o w i e tr z a w e w n ą tr z k r t a n i i p o w s ta n i u n i e r c g u ła r n o ś c i z w y k łe o k r e s o w y c h d r g a ń
s t r u n g ło s o w y c h .
U waga: Krtań je s t polem receptorow ym dla innych naczyniow o-blędnych odruchów . M e­
ch an iczn e drażnienie w ew nętrznej pow ierzchni krtani m oże w yw ołać niem iarow ość7
zw olnienie i zatrzym anie akcji serca. D latego przed zabiegiem w ew nątrzkrtaniow ym na-
.łfiŹ yjfcM adnie znieczulić b ło n ę śluzow ą. Szczególnej uw agi w y m ag ają p ow tarzające się
próby zaintubow ania, przedłużona laryngoskopia i niedrożność krtani i tchaw icy spow o­
d o w an a ciałem obcym .
O druch z n erw u b łę d n e g o m oże być ham ow any atropiną i pobudzany opłatam i. Pobu­
dliw ość odru ch ow a u palaczy je s t podw yższona.

W czasie o d d y c h a n ia struny głosow e są w położeniu oddechow ym , tzn. głośnia jest o tw a rta i p o ­
zostaje p o d o d ru ch o w ą k ontrolą, zależną o d w ym iany gazow ej i rów now agi kw asow o-zasadow ej.
C z y n n o ść z w ie ra c z o w a je s t n a js ta rsz ą filogenetycznie czy n n o ścią k rta n i (tub. 4 .3).
O c h ro n a d o ln ej d ro g i'o d d e c h o w e j. Pjkłstaw a ję z y k a , ty ln a śc ia n a g a rd ła i lu k i p o d n ie b ie n n e
bio rą udział w a k cie p o ły k a n ia . O d ru c h p o ły k a n ia p rz ek a zy w an y p rz e z n e rw językow o-gar-
dlow y pro w ad zi d o Przerwy w oddychaniu i zwnrr.ią fa łd ó w n a łc w kow o-naiilośniow ych.
stru n głosow ych, fa łdów’ p rz e d sio n k a i poch y len ia n ag ło śn i ku tyłow i p rz ez m ięśieu T arczo -
w o-naglośniow y.
Jed n o cześn ie m ięśnie n a d g n y k o w c p o d c ią g ają k rta ń ku p rz o d o w i i k u g ó rz e o 2-3 cm .
D ośw iad czen ia z o p e rac y jn y m u sunięciem n a głośni w sk az u ją, że o d g ry w a o n a o g ra n ic z o n ą
rolę w o c h ro n ie k rta n i. N a jw aż n iejsz e je s t z a c h ow anie u n e rw ien ia czuciow ego b ło n y -ślu zo ­
wej w ejścia d o k r ta n i,. p L c /.g a lą ź w e w n ę trz n ą . n e rw u k f i a nt ow ego g ó r nego. K o n tro lu je o n o
oU fućhow y sk u rc z m ięsni.
U stalenie k latk i piersiowej. U kład oddechow y zostaje wyłączony przez głośnię, aby m echa­
nicznie wesprzeć szereg czynności cielesnych, głów nie kaszel, defekację, oddaw anie moczu,
w ym ioty i poród. P onadto mięśnie piersiowe są w spierane przez unoszenie podbródka w cza­
sie kopania łopatą, a także oddychania podczas atak u astmy.
M e to d y badania
B a d a n ie d o s ta r c z a in fo rm a c ji o:
• p o ł o ż e n i u k r t a n i i je j s t o s u n k u d o s ą s ie d n ic h s t r u k t u r a n a t o m ic z n y c h sz y i,
• z e w n ę t r z n y m i w e w n ę tr z n y m k s z t a ł c i e k r t a n i ,
• r o d z a j u , m ie js c u i z a s ię g u z m i a n y w e w n ą tr z i z e w n ą t r z k r t a n i ,
• z a b u r z e n i a c h c z y n n o ś c io w y c h
O gląd anie
P r a w id ło w a w y n i o s ł o ś ć c h r z ą s t k i t a r e z o w a t e j w i d o c z n a je s t ty lk o u m ę ż c z y z n .
W c z a s ie p o ł y k a n i a p o r u s z a się o n a k u g ó r z e ; b r a k te g o r u c h u w s k a z u j e n a u n i e r u ­

O druch ka szlo w y je s t w y w ołany p rz e z c zą stk i p o k a rm u d o s ta jące się cło k rta n i. S k ła d a się
z o d ru c h u g łęb o k ie g o w dechu z. o tw a rciem k rta n i, p o czym w ra z ze w z ro stem ciśnienia
w klatce piersiow ej z am y k a się g ło śn ia , aby n a stę p n ie n ag łe o tw o rz y ć się z w y b u ch o w y m
stru m ie n iem w yd ech o w y m i c ia ło o b c e z o staje o d k rz tu szo n e .
c h o m i e n ie k r t a n i przez, z a k a ż e n i e l u b g u z .
W c i ą g a n i e d o ł k a n a d m o s t k o w e g o w c z a s ie w d e c h u w r a z z e s t r i d o r e m w d e c h o w y m
w s k a z u j e n a n i e d r o ż n o ś ć k r l a n i o w o - t c h a w i c z ą s p o w o d o w a n ą c ia łe m o b c y m , g u ­
z e m , o b r z ę k i e m itp .
 K rtań: MelocJy b a d a n ia 395

394 4. .Krtań, g a rd ło d o ln e i tcha w ica

Palpacja
B a d a n ie p a lp a c y j n e s z k i e l e t u k r t a n i i s ą s i e d n ic h s t r u k t u r w y k o n u je się z e zwróce­
n ie m u w a g i n a :
• c h rz ą s tk ę ta rc z o w a tą ,
• b ł o n ę p i e r ś c i e n n o - t a r c z o w ą i c h r z ą s t k ę p ie r ś c ie n io w a tą ,
• t ę tn ic ę s z y jn ą w e w n ę tr z n ą z z a t o k a s z y jn ą , k t ó r e j n ie n a le ż y m y lić z o k o lic z n y m i
w ę z ła m i c h ło n n y m i ; b a d a j ą c y p a le c w y c z u w a tę tn ie n ie ,
• g r u c z o ł ta r c z o w y p o ł o ż o n y k u d o ł o w i i b o c z n ie w s t o s u n k u d o c h r z ą s t k i ta r c z o -
w a te j i p ie r ś c ie n io w a te j,
• j e d n o c z e s n e r u c h y k r t a n i i g r u c z o ł u ta r c z o w e g o w c z a s ie p o ł y k a n i a .

Laryngoskopia pośrednia
K r t a ń m o ż n a o g l ą d a ć z a p o m o c ą l u s t e r k a i n i e u z b r o jo n e g o o k a l u b p o p r z e z u k ła d
te le s k o p o w y .

Technikę badania po k azan o na rycinach 4.5-4.7 (tabl. barw. 27a i b). Język chw yta się kciu­
kiem i palcem środkow ym lewej ręki lak, aby kciuk leżał na języku. Palec w skazujący służy
do odsunięcia wargi górnej. Język należy pociągnąć ku przodow i w taki sposób, aby nie
uszkodzić w ędzidelka dolnym i zębam i. Światło z lustra czołowego kieruje się na języczek.
Lusterko krtaniow e ogrzewa się od strony szklanej, spraw dzając tem peraturę na własnej rę­
ce a następnie w prowadza w zdłuż podniebienia aż do języczka.
Należy unikać drażnienia podstaw y języka i tylnej ściany gardła, gdyż wywołuje to odruch
wymiotny. Tylną pow ierzchnią lusterka unosi się i przesuwa do tyłu języczek i wówczas w lu­
sterku widoczna jest tylna część języka, gardła i część k rtani. C horego prosi się o wymawia­
nie głoski „e“, żeby nagłośnia ustawiła się bardziej pionow o i pow stał lepszy wgląd do k rta­
ni. U chorych z czułym odruchem w ykrztuśnym , m oże być niezbędne rozpylenie w gardle
środka miejscowo znieczulającego np. p antokainy (ryc. 4.7).
le ,w
-Pozycja Killiana, w czasie której badający siedzi przed stojącym chorym , pozw ala na lepszy
w g lą d n a sp o id ło p rz e d n ie .
wgląd na spoidło tylne. Pozycja Tiirckn, w której badający stoi przed siedzącym chorym po­
zwala na lepszy wgląd w spaidla.prżeilnie (ryc. 4.6b i cj.

Laryngoskopia te le s k o p o w a
Laryngoskopia teleskopow a stała się bardzo przydatna w praktyce. Te lekkie, sztywne en d o ­
skopy z szerokokątnym i soczew kam i w spom agają lub nflwet zastępują laryngoskopię pośred­
nią za pom ocą lusterka (patrz tak że rozdział o endoskopii nosa (sir. 201 i ryc. 2.25).
lindanie to daje takie korzyści ja k zm ien n e pow iększenia, d o b ry wgląd w miejsca u kryte oraz
m ożliw ość d o ku m en ta cji fotograficznej.
Rvc 4 7 Narzędzia do z n ie cz u len ia po
Uwaga: W lary n g o sk o p ii p o ś re d n ie j ze z n ie c z u le n ie m m ie jsc o w y m , w p ro w a d z o n y m „ i„ h „ 1ow=gokr.mi:1-zawyw»nv
p rzez ro zp y len ie lub n a w a to trz y m a c z u , m o ż n a w y k o n a ć b io p sję lub u s u n ą ć polipy. Mi- w a to trz y m a c z krtaniow y; 2 zakrzy
k ro lary n g o sk o p ia je s t je d n a k p rz e d k ła d a n a .
 396 4. K rtań, g a rd ło d o ln o i tch a w ica K rtań: M e lo d y ba da nia 397

Laryngoskopia bezpośrednia
M ik r o ła r y n g o s k o p ia
K r t a ń i g a r d ł o d o l n e m o ż n a b a d a ć b e z p o ś r e d n i o z a p o m o c ą s z ty w n e g o la r y n g o s k o ­
p u z a w ie s z o n e g o n a d ź w ig n i o p a r t e j n a m o s t k u c h o r e g o . D o tnikrolaryngoskopii n a ­
leż y d w u o k u l a r o w y m ik r o s k o p o p e r a c y jn y o r a z z e s ta w o d p o w i e d n ic h n a r z ę d z i (ryc, Ryc. 4 .9 T ypow e in stru m en ty
4 .8 i 4 .9 ). Z n ie c z u le n ie o s ią g a się p r z e z u ś p ie n ie i n t u b a c y jn e a lb o d o ż y ln e b e z i n tu ­ używ ane w mikrochirurgii w e-
b a c ji. T o p o s t ę p o w a n ie j e s t o g r o m n y m p o s tę p e m w d i a g n o s ty c e i w m ik r o c h ir u rg ii w nątrzkrtaniow ej. 1
- kleszczyki
w e w n ą tr z k r t a n i o w ę j. M i k r o ł a r y n g o s k o p i a p o z w a ła n a d o s k o n a l e o ś w ie tle n ie k r ta n i,
ły żec zk o w e; 2
- kleszczyki
chw ytne; 3 - nożyczki.
g ó r n e g o o d c in k a tc h a w ic y i g a r d ła d o ln e g o , łą c z n ie z e w s z y s tk im i u k r y ty m i o k o lic a ­
m i. M o ż n a r ó w n ie ż w y k o n y w a ć w e w n ą tr z k r t a n i o w o n i e k t ó r e o p e r a c je (ta b . 4.4).
T abela 4 .4 Z e s ta w ie n ie okolic b a d a n y c h la ry n g o sk o p o w a
Zwraca się uwagę na barw ę błony śluzowej, niepraw idłow ą tkankę, wygląd zm ian miejsco­
C zęść u s tn a g a rd ła N a sa d a języka, o b a dołkiI zajęzy k o w e, p o w ierzch n ia
wych lub rozlanych uszkodzeń, gładkość, nierówność, ow rzodzenie, w yniosłość itp„ rucho­
mość strun głosowych i kształt gardła dolnego. ję z y k o w a n a g ło ś n i

G ardło d o ln e Z ach y łek g ro sz k o w a ty <dc- iy .n -c « -

G ran ice m iędzy g a rd łe m F ałdy ję z y k o w o -n a g ło śn io w e i n a le w k o w o -n a g ło ś n io w e

d o ln y m i k rtan ią
K rtań N ag ło śn ia, ch rząstk i n a le w k o w a te , fałd y p rz ed sio n k ó w ,
fa łd y g ło s o w e i kieszo n k a

O kolica p o d g ło ś n io w a

Radiologia
Z w y k le projekcje w płaszczyźnie strzałkow ej lub bocznej mają w artość ograniczoną z powo­
du n ak ład a n ia się licznych tkanek m iękkich i cieni kości, ale jest względnie łatwą techniką ra­
diologicznego powiększania.
Laryngogrnim , w której w nętrze krtani i gardła dolnego pokryte jest środkiem kontrasto­
wym , daje inform ację o pow ierzchni k rtan i, a więc o rozległości guza. Dzisiaj praktycznie
L t L u r ' p ' OPERATOR
le c iu tk a ta jest rzadko stosow ana.
K onw encjonalne tom ogram y i kserotom ogram y, a szczególnie tom ografia kom puterow a
o wysokiej rozdzielczości, dają możliwość dokładnej oceny miejsca i zasięgu zwężeń i guzów
o raz zniszczenia stru k tu r miejscowych krtani i sąsiedztwa.
R ezo n a n s m a g netyczny poszerza możliwości diagnostycznego obrazow ania krtani i okolic
przyległych.
Do szczególnych technik badania krtani należą:

Ryc. 4 .8 M ikrołaryngoskopia: laryngoskop (1 a) w prow adzony i podtrzym yw any na klatce • S tro b o sko p ia,
• T echnika szyb kieg o iilm ow ania pozw ałąjnca na naukow ą analizę czynności krtani,
piersiow ej przez ram ię d źw ig n i (1 b), w sparte na m ostku chorego; 2 - m ikroskop opera­
cyjny z okularem asystenckim , 3 -- rurka intubacyjna. a zwłaszcza stru n głosowych,
• Elcktw m iografia.
 398 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica K rtań: K liniczne a sp e k ty 399

K lin ic z n e a s p e k ty
W a d y ro zw o jo w e "J- ' ■■■-• ...... - *... ............. ..
s t r o n n e j s t r i d o r w d e c h o w y ,...
W a d y r o z w o jo w e k r t a n i o b j a w ia j a się k lin ic z n ie t r z e m a z a s a d n i c z y m i o b ja w a m i: Patogeneza: n i e k t ó r e p r z y p a d k i s ą i d io p a t y c z n e , a in n e z a le ż n e o d n ie p r a w id ło w o ­
dusznością, bezgłosem i za burzeniam i połykaniu ( la b . 4 . 5). ści w r o d z o n y c h l u b n a c z y n io w y c h , l u b te ż n a c ią g n ię c ia sz y i w c z a s ie p o r o d u .

L a ry n g o m a la c ja
O b ja w y : s t r i d o r w d e c h o w y p o ja w ia się b e z p o ś r e d n i o a lb o w k i lk a p ie r w s z y c h ty g o ­
d n i p o u r o d z e n i u z t o w a r z y s z ą c a s in ic ą w c ię ż k ic h p r z y p a d k a c h . O b j a w y n a s ila ją
s ię w c z a s ie k a r m i e n i a .
P a t o g e n e z a : p r z y c z y n a le ż y w n i e p r a w id ło w e j p r z e m i a n i e w a p n ia , p o w o d u j ą c n ie ­
z w y k ł ą . s ł a b o ś ć s z k i e l e t u o k o lic y n i d ^ lo ś n io w e j k r t a n i , z w ła s z c z a n a g ło ś n i.
R o z p o z n a n i e : o p i e r a s ię n a l a r y n g o s k o p ii b e z p o ś r e d n i e j i b r o n c h o s k o p i i. N a g ł o ś n i a
j e s t z w y k le k s z t a ł t u o m e g i, m ię k k a i w c z a s ie w d e c h u z w i ja j ą c a s ię p o n a d w e jś c ie m
d o k r t a n i . N a l e w k i i f a łd y n a łe w k o w o - n a g l o ś n i o w e m o g ą b y ć w c i ą g a n e w c z a s ie
w d e c h u . K s z t a ł t i c z y n n o ś ć f a łd ó w g ło s o w y c h j e s t prawidłowa.
L e c z e n ie : ś c is ła o b s e r w a c j a d z ie c k a i u s p o k o j e n ie ro d z ic ó w .( C h r z ą s t k i s ta ją się c o -
r a z s z t y w n i e i s z e w c ią g u ty g o d ni lu b m ie się c y , t a k ż e o b j a w y p o w o li z a n i k a j ą . ¿Ż y­
w ie n ie p o w i n n o b y ć d z ie l o n e n a p o r c ie z p r z e r w a m i p o k a ż d y c h 2-3 p o ł k n ię c ia c h.
R o z p o z n a n ie : u s t a la się w l a r y n g o s k o p ii b e z p o ś r e d n i e j k t ó r a w y k a z u je , że j e d n a
lu b o b i e s t r u n y g ło s o w e s ą w p o i o ż e n i u ( p a r a m e d i a h ty n t. | ‘o 1o ż e n ie p o ś re d n i e s t r u n
L e c z e n ie . J e d n o s tr o n n e u sz k o d z e n ie nie w y m a g a le c z e n ia . D u ż a część n a w ra c a ją ­
cy ch p o r a ż e ń u s tę p u je sa m o is tn ie . O b u s tr o n n e u s z k o d z e n ia p o c z ą tk o w o w y m a g a ją
in tu b a c ji, a p ó ź n ie j tr a c h e o to m ii z p o w o d u u trz y m u ją c e j się n ie d ro ż n o śc i d ró g o d ­
dechow ych.
A tr e z ję J.. p łe t w y
Objawy: utrezje wywołują potężne, bezużyteczne wysiłki oddechowe, sinicę i niezdolność do
krzyku natychm iast po urodzeniu, co prowadzi szybko do śmierci. Płetwy wywołuj;) niedroż­
ność oddechow ą różnego stopnia.
R ozpoznanie: ustala się na podstaw ie laryngoskopii bezpośredniej, klóra wykazuje atrezję
albo su b to tałn a płetwę głośni (labl. barw. 27c).

W r a z ie k o n ie c z n o ś c i p o w i n n o się z a s to s o w a ć ż y w ie n ie p r z e z d r e n . T r a c h e o t o m i a Leczenie: m ożna zapobiec uduszeniu w ciężkich przypadkach duszności za pom ocą endo­
skopowego rozdzielenia płetwy lub tracheotom ię, natychm iast po porodzie. M ożna wykonać
j e s t k o n ie c z n a w w y ją tk o w y c h p r z y p a d k a c h , a n ie k ie d y c ię ż k a d u s z n o ś ć m o ż e b y ć
o p a n o w a n a p r z e z i n tu b a c ję . nacięcie zw ykle lub laserowe a w razie konieczności zabieg powtórzyć.

L a ry n g o c e le
T ab ela 4 .5 C z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia w ro d z o n y c h w a d krtani Wewnętrzna torbiel krtaniowa leży w obrębie krtani w fałdzie przedsionkowym (labl. barw. 29a).
W io tk o ść. k rta n i .... O koło 7 5 % ~... ..... ~ " ~ Z e w n ę U /n a lorbiei krtaniow ą jest przedłużeniem kieszonki krtaniow ej poprzez błonę tarczo­
Z aburzenia ne u ro lo g iczn e O koło 10% wą, tw orzącym w yczuwalną torbielow atą m asę na szyi. / \ V"

3ec|nQ -.lub.gbus:trgnne p o ra ż e n ie n e rw u k rta n io w e ­ K om binacje obydwu postaci i obustronnych torbieli są rzadkie.

g o w s te c z n e g o " ' ..............
O bjaw y: duszności i zaburzeniom głosu towarzyszy uczucie ciała obcego.
R zadko
Patogeneza: w rodzone lub nabyte rozszerzenie woreczka krtaniow ego, tj. ślepego w orka kie­
N iedro żno ść prze p o n y
szonki, w ypełnionego pow ietrzem lub błoną śluzową.
T orbiele i la ryng ocele
Z w ężenia p o d g ło ś n io w e R ozpoznanie: laryngoskopia, badanie palpacyjne i tom ografia. G ładkie w yptiklenie pow ięk­
N a czynia k sza się podczas dm uchania, naprężania i gry na instrum entach dętych.
B ard zo rza d ko Leczenie: jeżeli nie m a ciężkiej duszności, m ożna z leczeniem zaczekać. Później w orek m oże
Rozszczepy być wyloniony_i_usunięty od zitwnątrz. M ałe torhtelc.jęrlaniowgJ wewnętrzne, m ogą być usu-
w ane.endoskopow o. , j/

O- (A -
 402 4. Krtań, g a r d ło d o ln e i tc h a w ic a

J<rtań: K liniczn e a sp ekty 403

Pień m ózgu -
— Ryc. 4 , 1 0 N e rw b łęd n y
i je g o g a łę z ie z zaz n ac zo ­
/S h Nerw języko- ; n y m i m ie js c a m i możli­
j ,t wo-gardłowy \
w y c h u sz k o d z e ń o ra z ich
1 \ ^ erw krtaniowy 1 sk u tk ó w w k rta n i (w g Bu­
\ j górny
ria n a i w s p .)
V • \ l Mięśnie
I. U szk o d z en ie w o b rę ­
~ Zwój górny j podniebienne
Ryc. 4.11 Ułożenie fałdów głosow ych 1 - położenie środ­
b ie ją d ra d w u z n a c z n e g o
Nerw krtaniowy kow e lub fonacyjne 2 - położenie przyśrodkow e 3 - poło­
- Otwór żyły szyjnej dolny = nerw p o w o d u je p o ra ż e n ie w p o ­
ło ż e n iu p o ś r e d n im lub żenie p o średn ie 4 - położenie boczne, czyli o ddechow e.
krtaniowy wsteczny
' Zwój dolny p rz y śro d k o w y m
Z espoły porażeń u osób w podeszłym w ieku, w ystępujące nagle, w skazują na niedokrw ienie
II. P rz e c ię c ie k o rz e n i' niózgit lub krw aw ienie w o kolicy pnią. m ózgu. O koło 90% odosobnionych uszkodzeń nerwu
n e rw u b łę d n e g o p o w o d u ­ błędnego albo jego odgałęzień, w ystępuje w okolicy pom iędzy jądrem dw uznacznym i d o l­
IV - ■Gałęzie gardłowe
ją c e kilka ró żn y ch ty p ó w nym zwojem - ośrodkowo, a um ięśnieniem krtani - obwodowo. Typowe porażenia strun gło­
ro d z a jó w p o ra ż e n ia : w p o ­ sowych w ynikają z uszkodzenia nerw u błędnego poniżej dolnego zwoju (ryc. 4.10).
ło ż e n iu p rz y śro d k o w y m ,
I > ^— Nerw S l f u n a g ło s o w a p r z y jm u j e r ó ż n e p o ł o ż e n i a w c z a s ie T onacji l u b w p o r a ż e n ia c h
p o ś r e d n im i r ó w n o c z e ­
v - f ]~ krtaniowy w s t o s u n k u d o i m a g in a c y jn e j o s i s t r z a ł k o w e j g ło ś n i (ry c . 4 .1 1 ).
!: \ / l Oórny s n y m p o ra ż e n ie m p o d n ie ­
b ie n ia m ię k k ie g o P o ło ż e n ia c z y n n o ś c io w e

III. U tra ta c ią g ło śc i n e r­ P o ło ż e n ie p o ś r o d k o w e j e s t p r z y jm o w a n e w c z a s ie T onacji (U ibl. b a rw . 2 7 b ) . P o ł o ż e ­

1
j Wewnętrzne w u w o b rę b ie o tw o ru żyły n ie b o c z n e w k r a ń c o w y m o d w i e d z e n iu w y s tę p u j e w c z a s ie w d e c h u ( ta b l. b a rw . 2 7 a ).
V zewnętrzne
gałęzie sz y jn ej lu b zw oju d o ln e g o
P o ł o ż e n i a s t r u n g ł o s o w y c h w n a jc z ę s t s z y c h p o r a ż e n i a c h (r y c . 4 .1 1 ).
p o w o d u je p o ra ż e n ie n e r­
j pt .
Gałęzie w u k rta n io w e g o g ó rn e g o • P o ł o z e n i e /p r z y ś r o d k o w ^ ij e s t w i d o c z n e w p o r a ż e n i u n e r w ó w (zw ro tn y ch ,.; poidicus
tchawic ze i w s te c z n e g o . S tru n a g ło ­ pdl ¿llysis,
Nerw krtaniowy s o w a je s t w p o ło ż e n iu p o ­
wsteczny = nerw • P o ł o ż e n i e j p o ś r e l m e y b s l w i d o c z n e w ( c a łk o w ity m p o r a ż e n i u g ó r n e g o i d o l n e g o
ś re d n im , a p o d n ie b ie n ie
krtaniowy dolny n e r w u k r t a n i o w e g o , k t ó r e w w y n i k u d a je p o r a ż e n ie w s z y s tk ic h z e w n ę tr z n y c h
m ię k k ie j e s t p o ra ż o n e .
i w e w n ę tr z n y c h .m ię ś n i k r t a n i ,
U s zk o d z en io m w okolicy
• P o ło ż e n ie | t r u p ie j j e s t n ie p r a w i d ło w ą n a z w ą , p o n i e w a ż n ie m a n ic w s p ó ln e g o z p o ­
lu b w s a m y m o tw o rz e żyły
sz y jn ej m o ż e to w a rzy sz y ć ł o ż e n i e m s t r u n g ło s o w y c h u t r u p a . J e s t t o r a c z c j / p o lo ż e n i c p o ś r e d n i e p o d o b n e d o
p o ra ż e n ie n e r w u języko- p o ł o ż e n ia s t r u n w p o r a ż e n i u - w i o ik i m l u b w k o ń c o w y m s t a d i u m p o r a ż e n i a s t r u n
w o -g a rd ło w e g o i podjęzy- g ł o s o w y c h z ł u k o w a ty m w y g ię c ie m , w s k u te k z a n i k u m ię ś n i a g ło s o w e g o i p r z e c h y ­
kow ego. l e n i e m c h r z ą s t k i n ą le w k o w a te j. do. p r z o d u .
IV. U szk o d z en ie p o m ię d z y g a łę z ia m i g a rd ło w y m i a n e r w e m k rta n io w y m górnym . Fałd
g ło s o w y je s t w p o ło ż e n iu p o ś re d n im i w y s tę p u je u tra ta czucia. inne nieprawidłowości p o ł o ż e n i a z w i ą z a n e z d y s f o n ią h i p e r k i n e l y c z n ą lu b h ip o k i-
n e ty c z n ą s ą n a s t ę p u j ą c e :
V. U szk o d z en ie n e rw u b ł ę d n e g o p o n iż e j n e rw u k rta n io w e g o g ó r n e g o p o w o d u je u tra tę
n a p ię c ia m ię śn ia p ie rś c ie n n o -ta rc z o w e g o i u tra tę n a p ię c ia stru n y g ło so w e j. Osłabienie m ięśniu w ew nę t r z n ą w k sz ta łt g ło ś n i je s t e lip ty c z n y w c z a s ie fo n a c ji w s k u te k
VI.p oPło
rzżeecnięiuc iep rznyeśro
r w duk okwrta n io w e g o w s te c z n e g o p o w o d u je p o ra ż e n ie fa łd u g ło s o w e g o b r a k u n a p ię c ia m ię ś n ia g ło so w e g o , z p o w o d u z a n ik u , n a p r z y k ła d w d y sfo n ii sta rc z e j.
w ym
Osłabienie m ięśnia poprzecznego: t r ó j k ą t n a s z p a ra p o z o s ta je o t w a r ta w c z a s ie Tonacji.
M ogą również występow ać kom binacje obu postaci niew ystarczającego zam knięcia głośni
(ryc. 4.12a, c).

404 4j_ K rtań, g a rd ło d o ln e i tcha w ica
Ryc. 4 .1 2 a-c Z aburzenia m ięśniow e położenia strun głosow ych, a. O słabienie m ięśnia
w ew nętrznego, b. O słabienie m ięśnia poprzecznego, c. Typ złożony
Nie zawsze jest możliwe d o przew idzenia, ostateczne ułożenie struny głosowej p o uszkodze­
niu górnego lub dolnego nerw u krtaniow ego z pow odu częściowego pow rotu czynności
resztkowej. Ponadto, struny m ogą przyjm ow ać nietypowe położenia w skutek zbliznow aeenia
mięśnia lub zeszly;wnienienia staw u nałewkowgo.
P o ra ż e n ie n e r w u k r ta n io w e g o w s te c z n e g o
( je d n o s tr o n n e łu b o b u s tr o n n e )
Wszystkie wewnętrzne mięśnie krtani są poniżone po stronie uszkodzenia. Ponie­
waż mięsień pierścienno-tarczowy zewnętrzny unerwiany przez zewnętrzną gałąź
nerwu krtaniowego gómegojUde utrzymuje porażoną strunę w napięciu, to przyj­
muje ona polożenie(przK,śroJjcotvg)W niecałkowitym porażeniu przywodzicieli, po­
jedynczy odwodzicie! struny głosowej (mięsień pierścienno-naleWkowy tylny) prze­
waża czynnościowo. Jednostronna lub obustronna postać porażenia jest więc okre­
ślana jako (j3ó^ćusj2aiiI^5)Stroboskopia jest badaniem przydatnym w długofa­
lowym ocenianiu i kontrolowaniu porażeń strun głosowych.
J ed n o s tro n n e p o raże n ie n e rw u w s te c zn e g o
Objawy: często spostrzegane przypadkowo; w ostrej fazie występuje.dysionia M skłqii-_
nością do późniejszej poprawy głosuiblie stwierdźcie dostrzegalnej duszności,_z wy­
jątkiem spowodowanej ciężkim wysiłkiem fizycznym. Chory nie jest w stanie śpiewać.
Rozpoznanie: l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j e n i e r u c h o m o ś ć s t r u n y g ło s o w e g o
n iu p r z y ś r o d k o w y m p o j e d n e j s tr o n i e . W s k a z a n e j e s t d o k ł a d n e b a d a n i e l a r y n g o l o ­
g ic z n e , f o n ia tr y c z n e , n e u r o lo g i c z n e i r a d io lo g ic z n e , k t ó r e g o p r z e d m i o t y p r z e d s t a ­
w ia ta b e la 4 .6 n a s t r o n i e 4 0 1.
Leczenie: jeżeli choroba przyczynowa nie może być leczona zadowalająco, to cho­
ry powinien być poddany leczeniu foniatrycznemu (elekłroterapia) w celu uzyska-
r f p J J ł t b o - Ą <JjiX - ~ -
ifło T CP -hŻ C L ca jó /W W e k j ^
K rtań : K liniczn e a sp ekty 405
n ia w y r ó w n a w c z e g o z w a r c ia s t r u n , d z ię k i d z i a ł a n i u n a d a l c z y n n e j d r u g i e j s t r u n y
g ło so w e j.
Obustronne porażenie nerw ó w w stecznych
Objawy:
¡.Duszność z g r o ź b ą u d u s z e n ia w s k u te k z w ę ż e n ia s z p a r y g ło ś n i. S trid o r w d e c h o ­
w y , s z c z e g ó ln ie g ło ś n y w c z a s ie s n u l u b w y s iłk u fiz y c z n e g o .
2. P o c z ą tk o w o s t w i e r d z a n a j e s t dysfonin o ró ż n y m o k r e s ie t r w a n ia , z a le ż n ie o d
p rz y c z y n y , a n a s t ę p n i e s la b y , le c z ty lk o n i e z n a c z n ie z a c h r y p n i ę t y g ło s.
3. S y m p t o m a t y c z n y j e s t r ó w n ie ż s ł a b y k a s z e l.
P a t o g e n e z a : p a t r z t a b e l a 4 .6 .
R o z p o z n a n i e : o p i e r a s ię n a b a d a n i u l a r y n g o s k o p o w y m . W o b u s t r o n n y m p o r a ż e n i u
s t r u n y g ło s o w e s ą w p o ł o ż e n i u p r z y ś r o d k o w y m .
L e c z e n ie
ł .P i e r w s z y m z a d a n i e m j e s t u d r o ż n ie n ie d r o g i o d d e c h o w e j. C z ę s to je st k o n ie c z n a
n a t y c h m i a s t o w a t r a c h e o t o m ia . C h o r y m o ż e b y ć p ó ź n ie j z a o p a t r z o n y w r u r k ę t r a -
c h e o t o m i j n ą z zastawką u m o ż l i w i a j ą c ą m ó w ie n ie .
2. J e ż e li n ie n a s t a p i s a m o is tn e u s t ą p ie n i e , t o w s k a z a n a je s t o p e r a c ja p o s z e r z e n ia
g ł o ś n i , n a jw c z e ś n ie j p o 10-12 m ie s i ą c a c h , je ż e li c h o r y p r a g n ie p o z b y ć się r u r k i
z z a s ta w k ą .
Zm udy postępowaniu chirurgicznego. W y k onuje się a ry te n o id e k lo m ie i je d n ą z p o ra ż o nych
s tru n p rz e su wa d o b o k u lu b d o b o k u i.góry, O p e ra c ję w yk o n u je się a za p o m o c ą lasera C 0 2
(ryc. 4 .ł3 a - c ) .
w p o ło ż e ­
Ryc. 4 .1 3 a-c O peracja en d o sk o p o w a poszerzenia głośni: a. arytenoidektom ia i laterofik-
sacja struny głosow ej. Linię cięcia obrazuje linia przeryw ana; b. chrząstka naiew kow ata
zostaje u su n ięta a m ięsień głosow y uchw ycony kleszczykami i oddzielony od pozostałych
m ięśni za p o m o cą okrągłego noża; c. struna głosow a zostaje przem ieszczona do boku
i przyszyta.
 406 ,4. Kr.lafi, g a rd ło d o ln e i.lp h ą w ic a , , ,
Obecnie^stosuje się lepszą i prostszą m etodę cho rd ektom ii m etodą Kashimy, O peracja pole­
ga na o d p reparow aniu icdnei struny głosowej, od wyrostka g io i o w e g ó l jw j^ 2 (yju
szpary djn oddychania i pozostaw ienie niezm ienionej przedniej części stm a .d o fonącji.
Uwaga: Im szersza szpara g ło śn i po operacji, ty m bardziej niezadow alający glos.
Leczenie foniatryczne je st stosow ane ja k o uzupełnienie leczenia chirurgicznego.
P o rażenie n e rw u k rta n io w e g o g ó rn e g o
je d n o s tro n n e lu b o b u s tro n n e
O b ja w y : . z a c h ł y s t y w a n i e s ię p ł y n a m i i p o k a r m a m i , u t r a t a siły g ł o s u , n i e m o ż n o ś ć
ś p ie w a n ia , w w y ż s z e j s k a l i, z w ła s z c z a p r z y p o r a ż e n i a c h o b u s t r o n n y c h . Q d d y c h a n fę _
j c s t j t i ę z n a c z n ie u p o ś l e d z o n e .
P a to g e n e z a : porażenie zaburza czynność mięśnia pierśeienno-larczow ego, ja k rów nież powo­
duje zaburzenia czucia w nadglośniow ej części krtani. Porażenie jest skutkiem .m echaniczne­
go uszkodzenia nerw u, zwłaszcza po operacjach gruczołu tarczowego, now otw orów i po za­
każeniach wirusowych.
R o z p o z n a n i e . W l a r y n g o s k o p ii s t w i e r d z a się z a n n ie js z o n e n a p ię c ie s t r u n g ło s o w y c h
t a k , ż e g ło ś n i a n i e . ^ m y k a j i ę c ą jk o v y ic ie w _ c z a s i e jo n a c ji . W j e d n o s t r o n n y m p o r a ­
ż e n i u s t r u n a g ło s o w a p o s t r o n i e u s z k o d z e n i a j e s t c z ę s t o s k r ó c o n a i p o ł o ż o n a n iż e j
n iż s t r u n a n i e p o r a ż o n a .
Leczenie. Należy zastosow ać kortylcosteroidy i leczenie foniatryczne.
P o łą c z o n e u s z k o d z e n ie n e r w ó w k r ta n io w y c h
D o ty c z y t o u s z k o d z e n i a n e r w u k r t a n i o w e g o g ó r n e g o i w s te c z n e g o .(ry c . 4 . 10).
O b ja w y :{ J ę d n o s tr o n n e p o r : iż e iiic p o w o d u j e d y s f o n ię i z d y s z a n y g ło s w s k u t e k u t r a ­
ty p o w i e tr z a . Z d r o w y f a łd g ło s o w y w y r ó w n u je to p ó ź n ie j. Z a c h ły s t y w a n i e w y s tę p u ­
j e w s k u te k b r a k u o c h r o n y c z u c io w e j. W o b i w l r o n n y c h p o r a ż e n ia c h w y s tę p u j e dy.S .__ 7 przebytym urazem (łub operacją) albo czynnikam i m cchaniczno-m orfologicznym i (tj. zm ien­
fo n ia a l b o a f o n ia , o d d e c h j e s t p r a w ie z a w s z e s w o b o d n y w c z a s ie s p o c z y n k u . W y s tę ­
p u je r ó w n ie ż z a c h ły s ty w a n i e i w y r a ź n e u c z u c ie s k r ó c e n i a o d d e c h u p o d c z a s w y s ił­
k ó w fiz y c z n y c h .
Patogeneza: podstaw ow ą przyczyną jest uszkodzenie nerw u błędnego ośrodkow e lu b obw o­
dowe, które powoduje,-porażenie w igtkieiz unieruchomieniem zajętej.struny głosowej w po- _
łożeniu pośrednim . W obustronnyeh uszkodzeniach w ystępni«porażenie w jolkiehohustron-
n ejry c. 4.10).
R o z p o z n a n i e : W la r y n g o s k o p ii w id a ć je d n ą lu b o b ie s tru n y gipsow e łu k o w a to w y ­
g ię te i p o n iż o n e w p o ło ż e n iu p o ś r e d n im (ta b l. b arw . 3 2 a i b ).
L e c z e n ie : le c z e n ie p r z y c z y n o w e j e s t r z a d k o m o ż liw e i p o d s t a w ą j e s t lec z e n i e f o n i a -
try c z n e .
Krtań: K liniczne a sp ekty 407
Ryc. 4 .1 4 Znieczulenie nasiękowe ne rw u
krtaniow ego górnego. 1 - n e rw błędny;
2 - n e rw krta n io w y górny; 2 a - gałąź w e ­
wnętrzna: 2 b - gałąź zewnętrzna
Uwaga: Jeżeli leczenie foniatryczne je dn ostronn eg o zanikowego porażenia struny głoso­
w e j nie doprowadza do kom pensacji przez uruchom ienie zdrow ej struny głoso w ej poza
linię środkową, to celem uzyskania zadow alającego głosu można zwiększyć masę krta­
ni, po stronie zajętej, nastrzyknięciem uszkodzonej struny preparatam i kolagenow ym i
lub podochrzęstnow ym w szczepieniem w ła sn e j chrząstki.
N e rw o b ó l k r t a n io w y g ó rn y
Jest to jeden z umiejscowionych lub jednonerw ow ych zespołów głowy i szyi, podobnie ja k
nerw oból trójdzielnego lub potyliczny (tub. 2.7).
O bjaw y: napadow y klujący ból po jednej stronic, prom ieniujący do górnej części chrząstki
tarczow atej, k ąta żuchw y i dolnej części ucha. Ból w ystępuje po uciśnięciu rogu większego
kości gnykowej albo okolicy błony tarczowo-gnykowcj.
P atogeneza: przyczyna jest nieznana, lecz m oże być zw iązana z zakażeniem wirusowym ,
nością kości gnykowej). C horoba w ystępuje m iędzy 40 a 60 rokiem życia. Strefa w yzwalają­
ca leży w zachyłku gruszkowatym i atak w ystępuje przy połykaniu, mówieniu i kaszlu.
Leczenie. Pow tarzalne blokady znieczulające nerw u krtaniow ego górnego. Miejsce w strzyk­
nięcia leży między rogiem większym kości gnykowej a górnym rogiem chrząstki tarczowatej
(ryc. 4.14). M ożna również stosow ać leczenie karbam azepiną (Tegrelol).
Traumatologia
C z y n n o ś ć k r t a n i m o ż e u le c z a b u r z e n i u p r z e z n a d u ż y c ie g ł o s u , u s z k o d z e n i e w c z a ­
s ie i n t u b a c j i , u r a z z e w n ę tr z n y , t o k s y n y c h e m ic z n e i c ia ła o b c e .
O b j a w y : s ą p o d y k t o w a n e n i e p r a w i d ło w ą c z y n n o ś c i ą k r t a n i i p o l e g a j ą n a z a b u r z e ­
n i a c h g ło s u , u p o ś l e d z e n iu d r o ż n o ś c i o d d e c h o w e j , k a s z lu i o d m i e p o d s k ó r n e j sz y i.
 408 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ic a
W celu rozpoznania i umiejscowienia zmiany, muszą być przeprowadzone |?dpo
wiednie badania endoskopowe i radiologiczne, (patrz sir. 394 i nasi.).
N a d u ż y c ie g ło s u
Ostre .>........ .... ........
Objawy: dysibnia, a nawę) afonin or»ś(ból w czasie mówienia.. ;
Patogeneza:’skrajne nadużycie głosu u sprawozdawców sportowych, 'polityków,
handlarzy rynkowych i bywalców dyskotek.
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i bezpośrednia, która wykazuje^ przekrwie­
nie łub obrzmienie Fałdów gipsowych i podnablonkowe wynaczynienia krwawe.
Leczenie. Konieczne jest ścisły zakaz używania głosu i inhalacje. W przypadkach
występowania polipów należy je usunąć w mikrołaryngoskopii.
Przewlekłe y
Objawy. Głos jest ochrypły i charczący albo zanikający pod wpływem stresu. Śpie­
wanie jest trudne łub wręcz niemożliwe.
Patogeneza,; Guzki śpiew aków hib krzykaczy rozwijają się na skutek przevdekiego
nadużywania łub nieprawidlo w e g o używania głosu.
Guzki krzykaczy występują u dzieci i są również często spotykane u matek rodzin
wielodzietnych albo u nauczycieli, którzy muszą dużo mówić.
Guzki śpiewaków są wynikiem niewłaściwej techniki śpiewania.
Rozpoznanie: w laryngoskopii pośredniej lub bezpośredniej widać guzki w typo­
wym położeniu w miejscu połączenia między przednimi środkową. 1/3 struny głoso­
wej, który jest punktem maksymalnej amplitudy drgań strun głosowych. Zazwyczaj
są obustronne (tabi. barw. 30b). w
,/
Leczenie. Kiedy guzki osiągną pewien rozmiar ulegają zwłóknieniu i odpoczynek gło­
sowy oraz leczenie, itnuatrycziięjuż. nie pomagają. Większość chorych wymaga wów­
czas niikrochirtirgii .wewną(rzkr(ani_pwej z pooperacyjnym leczeniem foniatrycznym.
W rz ó d k o n ta k to w y ' ' M' G P r z e w le k le
-■ ' ( \ /
Objawy. Występują dysibnią)i(ból w krtani vi) czasie mówienia.
Patogeneza: prawie wszyscy chorzy’podają w wywiadzie napięcie psychiczne. Nad­
użycie głosu powodu je ostre zderzanie się ze sobą chrząstek nalewkowatych.
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia lub bezpośrednia ujawnia wklęsłe wgłębie­
nie na granicy wyrostka głosowego ną jednej strunie z odczynową modzelowatością
na drugiej (ta,bj... barw. 29c).
K rtań: K liniczne aspekty 409
R o z p o z n a n ie r ó ż n ic o w e : o w r z o d z e n i e łu b z i a r n i n a p o i n tu b u c y j n u , n o w o tw o r o w a
lu b g r u ź lic z a
L e c z e n ie : c h o r z y s ą z w y k le n a d m i e r n i e c z y n n i i n ie p o d d a j ą się o g r a n ic z e n i o m u ż y ­
w a n ia g ło s u lu b le c z e n iu f o n i a t r y c z n e m u . L e c z e n ie o g n is k u je się p r o b l e m a c h p s y ­
c h o s o m a ty c z n y c h i u d z ie la n iu p o r a d . U s u n ię c ie j e s t u z a s a d n i o n e ty lk o w c e lu h i s t o ­
lo g ic z n e g o w y k lu c z e n ia n o w o t w o r u z ło ś liw e g o .
U s zko d zen ie p o in tu b a c y jn e
O s tr e
O b ja w y . B e z p o ś r c d n i o .ą l b o w k r ó t c e p o u s u n ię c iu r u r k i in tu b a c y jn e j c h o r y s k a r ż y
się n ^ d y s f o n ię ; s ( } a k i k a s z lu o ą z k r w io p lu c ie . M a r ó w n ie ż b ó le k r t a n i i sz y i.
P a t o g e n e z a . U s z k o d z e n ie je s t s p o w o d o w a n e w i e l o k r o t n ą lu b n i e p r a w i d ło w ą i n t u ­
b a c j ą , p r z e r y w a n y m o d d y c h a n i e m n a d c i ś n i e n i o w y m , w y s lc r c z a ją c ą d r u c i a n ą p r o ­
w a d n i c ą , ź le d o b r a n ą r u r ą i n t u b a c y j n ą , n ie d o s ta t e c z n y m z w io tc z e n ie m , n a d m i e r ­
n y m o d g ię c ie m g ło w y o r a z n a d c i ś n i e n i e m w m a n k i e c i e ru ry . W y s u s z e n ie b ło n y ś lu ­
z o w e j, s p o w o d o w a n e p r z e z p r e m e d y t a c j ę m o ż e z a o s tr z y ć u s z k o d z e n ie . P o w ik ła ń
k r t a n i o w y c h m o ż n a s p o d z ie w a ć się p o m n ie j n iż 4 8 g o d z in a c h i n tu b a c ji u d o r o s ły c h
i p o 3 -7 d n i a c h u m a ły c h d z ie c i, p k t ó r y c h w y s tę p u je s k ł o n n o ś ć d o r o z w o j u jg o d g ł o -
ś n io w y c h u s z k o d z e ń b ło n y ś l u z o w e j.
R o z p o z n a n ie : la ry n g o s k o p ia u ja w n ia k rw ia k p o d n a b ło n k o w y , p o w ie r z c h o w n e
i g ł ę b o k i e u s z k o d z e n i a b ło n y ś lu z o w e j i rz a d z ie j r o z e r w a n i e s t r u n y g ło s o w e j lu b
p o d w ic h n ie c ie c h r z ą s tk i, n a le w k o w a te j. Z i a r n i n i a k p o i n lt t b a c y j n y j e s t z a z w y c z a j
o b u s t r o n n y i u m ie is c o w io n y .n a w y r o s tk a c h g ło s o w y c h ( la b ł. b a rw . 3 0 a ).
L e c z e n ie . K i w i ik ilb o p o w i e r z c h o w n e u s z k o d z e n ie b ło n y ś lu z o w e j m o ż e się w y g o ­
ić s a m o is tn i e w c ią g u k ilk u d n i. P o r a ż e n i e n a s k u t e k u c is k u n e r w u k r t a n i o w e g o
w s te c z n e g o m o ż e r ó w n ie ż u le c s a m o i s t n e m u c o f n ię c iu , le c z r o z d a r c ie s t r u n y g ł o s o ­
w e j lu b p o d w ic h n ię c ie c h r z ą s t k i n a le w k o w a te j w y m a g a ją le c z e n ia o p e r a c y jn e g o .
O b j a w y : d y s ib n ia a l b o d u s z n o ść ki 1 a m o w a..ro zw .i.iiu a sie w 2 -8 ty g o d n i p o z n i e c z t i -
łe n iu in tu b a c y jn y m l u b .p o . p r z e d ł u ż o n e j i n tu b a c ji .
P a t o g e n e z a : n i e p r a w id ło w a i n t u b a c j a , z a s z e r o k a l u b za s z ty w n a r u r a i n tu b a c y jn a ,
n i e p r a w i d ło w e p o ł o ż e n i e m a n k i e t u ( w e w n ą lr z k r t a n i o w o lu b p o d g l o ś n i o w o ) a lb o
p r z e d ł u ż o n a i n t u b a c j a , m o g ą t a k ż e s p o w o d o w a ć u s z k o d z e n ie . S t a n o g ó ln y c h o r e g o
z u w z g lę d n ie n ie m t a k i c h c z y n n ik ó w , j a k w s tr z ą s , n u d n o ś c i l u b w y m io ty , s ą d o d a t ­
k o w y m i c z y ¡m ik a m i.
 410 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica

I Uwaga: W c ze sn e zm iany o b jaw iające się przekrw ieniem w ew nątrzkrtanlow ym l lub pod-
i głośniow ym i, obrzękiem , uszkodzeniem niedokrw iennym błony śluzow ej z tw orzeniem
I się błon w łóknikow ych, m artw icą i ow rzodzeniem , prow adzą d o późnych zmian, do któ­
rych należą ow rzodzenia, ziarniną, z a p a le n ie ^ o c h rz ę stn e jr m artw ica, .chrząstek_.ztQsty
^ i zw ężenia.

R o z p o z n a n i e : o p i e r a się n a b a d a n i u la r y n g o s k o p o w y m , t o m o g r a f i i i b a d a n i a c h
c z y n n o ś c io w y c h p łu c ( la b i. b a rw . 2 9 b ).

L e c z e n ie : ziurniniaki u s u w a się w e n d o s k o p i i m ik r o c h i r u r g i c z n i e a l b o la s e r e m . P o ­
o p e r a c y jn e le c z e n ie f o n i a t r y c z n e j e s l w s k a z a n e , le c z i s t n ie j ą s k ł o n n o ś c i d o n a w r o ­
tó w ( p a t r z n iż e j).

Z w ę ż e n ia i z ro s ty k rta n io w o -tc h a w ic z e

Wymagaj;) często szeregu operacji w ciąg u długiego czasu. O peracja polega na wycięciu lub Ryc. 4 .1 5a-c Uraz krtani spow odow any w ypadkiem kom unikacyjnym w przypadku zd e­
rozcięciu tkanki bliznowatej, a w razie konieczności chrząstki pierścieniowalej z zastosow a­ rzenia o d tyłu i zderzenia od przodu.
niem przeszczepów biouy śluzowej i chrząstki. D o odtw orzonej krtani zakłada się na kilka
tygodni stent, aż dojdzie d o prawidłowej drożności (str. 443, ryc. 4 ,3 5 a i b).

U ra z z e w n ę trz n y
M o g ą z d a r z y ć się u r a z y tę p e i d r ą ż ą c e l u b o t w a r t e i z a m k n i ę t e i n a le ż y j e o d p o w i e d ­
n io ro z p o z n a ć .

O b ja w y : n a ty c h m ia s t o w a lu b n a r a s t a j ą c a d u s z n o ś ć , a n a w e t c a ł k o w i t a n ie d r o ż n o ś ć
o d d e c h o w a s p o w o d o w a n a k r w i a k ie m , o b r z ę k i e m i p r z e m ie s z c z e n ie m f r a g m e n tó w
c h r z ą s t k i, o r a z k r w a w ie n ie i d y s f o n ia . B ó l i z a b u r z e n i a p r z y p o ł y k a n i u w y s tę p u ją Ryc. 4 .1 6 Uraz krtani pow odujący zła­
p rz y u sz k o d z e n ia c h p rz e ły k u . m an ie p o p rzeczn e krtani i rozerw anie
tchaw icy; w ydo staw an ie się pow ietrza
P a t o g e n e z a : u s z k o d z e n i a s ą s z c z e g ó ln ie c z ę s te w w y p a d k a c h d r o g o w y c h , z w ła s z c z a
d o tkanek otaczających; zastój krwi
p o z d e r z e n i u z k i e r o w n ic ą lu b d e s k ą r o z d z ie lc z ą (ry c . 4 .1 5 a - o ) . I n n y m i p r z y c z y n a ­ w sk u tek ucisku dużych naczyń żytnych
m i s ą u r a z y u s p o r to w c ó w , c io s y k a r a t e , b ó jk i i p r ó b y p o w ie s z e n ia się. O p r ó c z b e z ­ szyi spow odow any krw iakiem , obrzę­
p o ś r e d n i e g o u r a z u p o w o d u j ą c e g o z w ic h n ię c ie lu b r o z e r w a n i e s z k ie le tu k r t a n i , u d e ­ kiem, o d m ą pooperacyjną.
rz e n ie m o ż e p r z y c i s n ą ć k r t a ń d o k r ę g o s ł u p a i s p o w o d o w a ć r o z d a r c ie b ł o n y ś l u z o ­
w ej o r a z z ła m a n i a p io n o w e , p o z io m e lu b z ło ż o n e . M o ż e n a s l a p i ć p o d w ic h n ię c ic
k r t a n i w s t o s u n k u d o tc h a w ic y . P r z e d z iu r a w ie n ia a l b o u r a z y s ą s i a d u j ą c e g o g a r d ła L e c z e n ie : n a jw a ż n ie js z y m z a d a n i e m j e s t z a c h o w a n ie d r o ż n o ś c i d r ó g j o d d e c h o w y c h ,
w r a z ie k o n i e c z n o ś c i z a p o m o c ą b r o n c h o s k o p i i , t r a c h e o t o m i i a l b o i n tu b a c j i (tu b .
d o l n e g o i g ó r n e g o o d c i n k a p r z e ł y k u p r o w a d z ą d o p o w s t a n i a p r z e t o k tc h a w ic z o -
4 .1 4 ) . M o ż n a z a s t o s o w a ć n a g l ą b r o n c h o s k o p i ę b r o n c h o s k o p e m o o d p o w i e d n im
p r z e ly k o w y c h l u b k r t a n i o w o - p r z e l y k o w y c h . S ą s i a d u ją c e n e r w y i n a c z y n ia m o g ą
r o z m i a r z e . W y c z e r p u j ą c e a t a k i k a s z lu m o ż n a p r z y t ł u m i ć l e k a m i p r z e c iw k a s z lo w y -
t a k ż e u le c u s z k o d z e n i u , (ry c . 4 .1 6 , ta b l. b a rw . 3 1 a ).
m i. N i e k t ó r z y c h o r z y m o g ą w y m a g a ć p r z y ję c ia d o o d d z i a ł u in te n s y w n e j o p ie k i n p .
R o z p o z n a n i e . O g l ą d a n i e , b a d a n i e p a lp a e y j n e i l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j ą o b e c n o ś ć w c e lu w y p r o w a d z e n i a z e w s tr z ą s u , w le w u , p r z e t o c z e n ia , i td . D a l s z e s p o s o b y p o s t ę ­
z ł a m a ń , k r c p it a c j i, p r z e m ie s z c z e n ie f r a g m e n tó w k r t a n i o r a z o d m ę p o d s k ó r n ą n a
p o w a n i a p r z e d s t a w i o n o w t a b e li 4 .7 .
sz y i. N a l e ż y r ó w n ie ż w y k o n a ć b a d a n i e ( e tn o g r a f ic z n e i p r ó b y c z y n n o ś c io w e p lu ć .
 K rtań: Z apa le nia 41 3
4 12 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica

ta b e la 4 .7 R o dzaje i le c z e n ie u ra z ó w krtani Patogeneza: c ia ł a o b c e w k r t a n i s ą r z a d s z e n iż w tc h a w ic y lu b o s k r z e l a c h . K a n c i a ­

ste i o o s t r y c h b r z e g a c h c ia ł a o b c e m o g ą b y ć z a k l i n o w a n e w ś w ie tle k r t a n i . N ie b e z ­
R odzaj uszk o d zen ia
Leczenie p ie c z e ń s tw o a s p i r a c j i c ia ła o b c e g o j e s t s z c z e g ó ln ie d u ż e w p r z y p a d k a c h n a g łe g o
P o d s ta w o w ą zasadą je s t zabezpieczenie d ro żn o ści d ró g o d d e c h o w y c h p r z e r a ż e n ia , ś m ie c h u l u b n ie o b e c n o ś c i u n e r w i e n i a c z u c io w e g o k r t a n i .

K rw ia k i obrzęk. N ie w ie lk ie ro ze rw a n ie N ie u żyw a n ie głosu, steroidy, tracheotom ia^ R o z p o z n a n ie : n a p o d s t a w i e l a r y n g o s k o p i i p o ś r e d n i e j . W e w s z y s tk ic h p r z y p a d k a c h

b ło n y ślu z o w e j - je żeli je s t konieczna z p o d e jr z e n ie m c ia ł a obcego n a le ż y w ykonać la ry n g o tra c h e o b ro n c lio s k o p ię .
R ozlegle uszko dze nie tk a n e k m ię k k ic h O tw a rc ie krta n i i re ko n stru kcja . K lin siliko- O b r z ę k b ł o n y ś lu z o w e j m o ż e z a s ł a n i a ć z a k l i n o w a n e c ia ł o o b c e . T y lk o k o n t r a s t u j ą ­
szyi,
szyi, o od
d ss ło
ło n
n ię
ię cc ie
ie ch rzą ste
ch rzą ste kk dprzy nie
iz v n ie n o w y p o w in ie n być zaw sze u żyty w obrę­ ce c ia ła o b c e m o g ą b y ć w y k r y t e b a d a n i e m r a d io lo g ic z n y m .
u szko dzo nym lu b ła tw y m d o zreko n­
s tru o w a n ia szkielecie krta n i bie p rze d n ie g o sp o id ła dla zapobieżenia L e c z e n ie : c ia ł a o b c e u s u w a się o s t r o ż n i e w s z ty w n y m e n d o s k o p i e , u n i k a j ą c u s z k o ­
p o w s ta n iu blizn
U b yte k c h rzą stki ta rc z o w a te j i b ło n y d z e n ia b ło n y ś lu z o w e j. T r a c h e o t o m i a m o ż e b y ć k o n i e c z n a p r z e d u s u w a n ie m d u ż y c h
śluzow ej Przeszczep b ło n y ślu zo w e j i s te n t w e w -
z a k lin o w a n y c h c ia ł o b c y c h w k r t a n i p r z y t o w a r z y s z ą c y m o b r z ę k u .
n ą trz k rta n io w y
Z ła m a n ie krta n i p io n o w e lu b po zio m e N ie k ie d y c ia ło o b c e k r t a n i m o ż e b y ć w y k r z t u s z o n e , le c z z n a c z n i e c z ę ś c ie j u le g a z a ­
Z eszycie fra g m e n tó w z użycie m lu b bez
użycia ste n tu s s a n iu d o d r z e w a tc h a w ic z o - o s k r z e lo w e g o .
P o d w ic h n ię c ie k rta n io w o -tc h a w ic z e P r z e b ie g : b ł o n a ś lu z o w a m a s k ł o n n o ś ć d o r e a k c ji o b r z ę k o w e j, z w ła s z c z a u d z ie c i.
Z e spo le nie k o n ie c d o ko ń ca k ik u tó w 4
Późne zw ężenia W s k a z a n e s ą s t e r o id y i g o t o w o ś ć d o e w e n t u a ln e j i n tu b a c ji , g d y b y r o z w in ę ła s ię c ię ż ­
O tw a rc ie krtani, w y c ię c ie blizny, przesz­
czepy ś lu z ó w k o w e i c h rzę stn e oraz za­ k a d u s z n o ś ć p o u s u n ię c iu c ia ła o b c e g o .
łożenie sten tu

U raz na s k u te k w d ych a n ia tru jących substancji chem icznych
O b ja w y ostre: c ię ż k ie a t a k i k a s z lu , u c z u c ie p a le n i a i d u s z e n ia się o r a z łz a w ie n ie .
O b ja w y przewlekle: c h r y p k a , u c z u c ie s u c h o ś c i, o d k r z t u s z a n i e i a t a k i k a s z lu .
P a to g e n e z a : w y d o b y w a ją c e się g a z y l u b p a rtt p o w y b u c h a c h w p r z e m y ś le l u b s k u tk i
d y m u p o ż a ró w . N a j c z ę s ts z ą p r z e w le k łą tr u c iz n ą j e s t w d y c h a n ie d y m u ty to n io w e g o .
R o z p o z n a n ie : l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j e z a c z e r w ie n ie n ie , m a c e r a c ję b ło n y ś lu z o w e j
i o b rz ęk .
L e c z e n ie : z a k a z 'u ż y w a n ia g ł o s u , z a p r z e s t a n i e p a le n ia t y t o n i u , n a w ilż e n ie p o w ie ­
tr z a , k o r t y k o s t e r o i d y w p r z y p a d k u o b r z ę k u , in h a l a c j e i o b s e r w a c j a ł a r y n g o s k o p o -
w a . W r a z ie k o n ie c z n o ś c i - a n t y b i o t y k i ; w o s t r e j n ie w y d o ln o ś c i o d d e c h o w e j - i n t u ­
b a c j a ( p a t r z sir. 4 4 8 ).
Z a p a le n ia
O stre z a p a le n ie k rta n i
O b ja w y : c h r y p k ą ,, a f o n i a ,. b ó l w k r t a n i i a ta k i k a s z lu . U d z ie c i is tn ie je n ie b e z p ie ­
c z e ń s tw o n i e d r o ż n o ś c i d r ó g o d d e c h o w y c h . P r z y c z y n ą o s t r e g o z a p a le n i a k r t a n i j e s t
z w y k le z a k a ż e n i e z s t ę p u j ą c e z g ó r n y c h o d c in k ó w d r ó g o d d e c h o w y c h .
P a t o g e n e z a : z a k a ż e n i e w ir u s o w e lu b b a k te r y jn e .
R o z p o z n a n i e : z a c z e r w i e n i o n e i o b r z m i a ł e , s t r u n y g ło s o w e . W z a le ż n o ś c i o d c h o r o ­
b y p o d s t a w o w e j , s ą s i a d u j ą c a b ł o n a ś l u z o w ą g iw d la i tc h a w ic y m o ż e b y ć t a k ż e w s t a ­
n ie z a p a l n y m ( ta b l. b a r w . 2 8 a ).
L e c z e n ie : p o n i e w a ż z a k a ż e n i e w ir u s o w e p o p r z e d z a z a k a ż e n i e b a k te r y jn e , w s k a z a ­
n e j e s t p o d a w a n i e a n ty b i o t y k ó w . S t e r o id y s ą r ó w n ie ż w s k a z a n e w p r z y p a d k u z n a c z ­
n e g o o b r z ę k u . O g ó l n i e s t o s u j e się p ły n y d o p ic ia , a s p i r y n ę i in h a l a c j ę .p a r o w e .

C ia ła obce
Uw aga: Ole jk ó w nie p o w in n o się stosow ać-do-inhalaciLJedynie aerozole o średnicy czą­
O b ja w y : p ie rw s z y m i o b j a w a m i s ą a t a k i k a s z lu , k ł u ją c e b ó le w k r t a n i i z a b u r z e n i a steczki 30 (±2 0 ) pm strącają się w krtani.
p o ł y k a n i a p o d c z a s j e d z e n i a . D u s z n o ś ć m o ż e w y s tę p o w a ć s z c z e g ó ln ie z p o w o d u
s k ł o n n o ś c i d o o b r z ę k u b ło n y ś lu z o w e j n ie m o w lę c ia . D u ż e , z w ła s z c z a r o ś l i n n e c ia ła W ck -iiw in e ie s t w s tr z y m a n i e s ię ó d u ż y w a n ia g ł o s u , a l a k ż e z a k a z a n e j e s t - p a k n i e - l y «
- - ; iioyuIh-
o b c e , m o g ą p o w o d o w a ć b e z d e c h w s k u te k z d o ln o ś c i d o p ę c z n ie n ia .
 414 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
j ą c e tr u c iz n y , j a k s p r e j e d o w ło s ó w o r a z m a ł ż e i s k o r u p i a k i p o w in n y b y ć w y e lim i­
now ane.
Uwaga: Jeżeli objaw y w yraźnie nie u stęp u ją w ^okresie 3 tygodni,)to w sk azan e jest ba­
danie telesk o p o w e lub m ikrolaryngoskopia w celu w yltluczeńia innych ch o ró b laryngo­
logicznych. O w rzodzenie, p rzero st i wysięk, nie są ty p o w e dla niepow ikłanego, niesw o­
istego zapalenia krtani, ale należy w ykluczyć zmiany sw oiste, przedrakow e i nowotwory
Z e s p o ły k r u p u
| K r u p b ł o n ic z y £ t w o r z e n i e m s ię b ł o n i n i e d r o ż n o ś c ią k r t a n i je s t o b e c n i e r z ą d k i O b ­
s e r w u j e s ię j e d n a k o d c z a s u d o c z a s u o g n is k a e n d e m i c z n e w E u r o p i e Z a c h o d n ie j.
Zapalenie błonicze krtani z s z a r a w o b i a ly m i b ł o n a m i, w y s tę p u j ą c e j a k o o d o s o b n i o ­
n a c h o r o b a , s t a j e s ię c o r a z r z a d s z e i m n ie j p o w s z e c h n e . C z ę ś c ie j s p o t y k a się je
w s k o j a r z e n iu z e z m i a n a m i g a r d ł a ś r o d k o w e g o . P r z y n a r a s t a j ą c e j d u s z n o ś c i k o ­
n ie c z n e je s t w y k o n a n i e t r a c h e o t o m ii .
O k r e ś l e n i e tjp seu d o kru p " o b e jm u j e g r u p ę o s t r y c h c h o r ó b k r t a n i i tc h a w ic y , g łó w ­
n ie u d z ie c i: jj
O s tre p o d g ło ś n io w e z a p a le n ie k r t a n i
O b ja w y : p o p r z e z ię b i e n i u z ja w ia s ię su c h y , s z c z e k a ją c y k a s z e l, s z y b k o j i a s i l ą j ą c y się,_
c h r y p k a o r a z s t r i d o r w d e c h o w y , w y d e c h o w y l u b w d e c h o w o - w y d c c h o w Y ' z a le ż n y o d
o b r z m i e n i a b ło n y ś lu z o w e j. W id o c z n e je st w c ią g a n ie d p l k ą . n a d m o s t k o w e g o j prze?..
s t r z e n j m ię d z y ż e b r o w y c h w c z a s ie w d e c h u , s in ic a , z b le d n ię c ie o k o lic y u s t i o g ó ln e
p o g o r s z e n i e s t a n u o g ó l n e g o i s t r a c h d z ie c k a p r z e d u d u s z e n ie m .
P a t o g e n e z a : j e s t t o b a r d z o c ię ż k a o g ó l n a c h o r o b a w c z e s n e g o n i e m o w lę c tw a , n a j ­
c z ę ś c ie j m ię d z y l a 5 r o k ie m ż y c ia . W k r ó t k i m o k r e s i e d o c h o d z i d o z a g r a ż a j ą c e g o
ż y c iu z w ę ż e n ia d r ó g o d d e c h o w y c h d z ie c k a n a s k u t e k z a p a l n e g o o b r z m i e n i a .b ło n y
ś l u z o w e j s t o ż k a e la s t y c z n e g o w o k o lic y p p d g lp ś n io w e j, C h o r o b a j e s t z a s a d n i c z o
w y w o ła n a z a k a ż e n i e m w i r u s o w y m z to w a r z y s z ą c y m w t ó r n y m z a k a ż e n i e m b a k t e ­
ry jn y m . Z i m n a , w i l g o t n a .i m g li s t a j e s i e n n a i z im o w a p o g o d a z w i ę k s z a ją z a c h o r o ­
nawracające zakażenia ja m y nosow o-gardłow ej oraz niedrożność
w a l n o ś ć ,'./e t/n a /c
'nosa w w yniku przew lekłego stanu zapalnego przerostow ego m igdatka gardłow e­
go i m igdalków podniebiennych odgrywają ważną rolę w etiologii. J e s t n a d a l w ą t-
-p liw e , c z y z a n ie c z y s z c z e n ie p o w i e tr z a o d g r y w a i s t o t n ą r o lę w p a t o g e n e z i e te j c h o ­
ro b y .
R o z p o z n a n i e : o b r a z k lin ic z n y j e s t z w y k le b a r d z o ty p o w y . W l a r y n g o s k o p ii w id a ć
o b r z ę k i z a c z c r w i c n i e n i e j j l o n y ś lu z o w e j g ł o ś n i z m o ż l i w o ś c i ą t w o r z e n i a s tr u p ó w .
Krtań: Z a p a le n ia 41 5
Tabela 4 .8 Leczenie o s tre g o po cJgłośniow ego zapalenia krta n i
P od staw o w a zasada: u su n ię cie n ie d ro żn o ści, i w y c z e rp u ją c e g o kaszlu, k tó re
up ośledza ją krążenie ■
U sp oko jen ie dziecka (u n ik ać lek ó w d z ia ła ją c y c h h a m u ją c o na ośro de k
o d d e ch o w y )
Steroidy
A n ty b io ty k i w ce lu za p ob ieże nia w tó rn e m u zakażeniu
Podaw anie p ły n ó w
N a m io t k ru p o w y
L e c z e n ie : w ł a g o d n y c h p r z y p a d k a c h , w z a le ż n o ś c i o d s t o p n i a n i e d r o ż n o ś c i o d d e ­
c h o w e j, m o ż e b y ć p r o w a d z o n e p r z e z l e k a r z a d o m o w e g o lu b p e d ia trę . Ś c is k i o b s e r ­
w a c ja p r z e z l e k a r z a j e s t b e z w a r u n k o w o k o n i e c z n a , c e le m p o t w i e r d z e n i a s k u t e c z n o ­
ści le c z e n ia ( la b . 4 .8 ).
Je ż eli n ie m a p o p r a w y i d u s z n o ś ć n a r a s t a , t o d z ie c k o m u s i b y ć p r z y ję te d o s z p i ta l a
w t r y b i e n a g ły m . W ó w c z a s z o s t a j e z a s t o s o w a n a t e r a p ia tle n o w a i i n ll i b a c j a w z a le ż ­
n o śc i o d s t o p n i a d u s z n o ś c i i w y n ik u b a d a n i a g a z o m c t r y c z n e g o k rw i. T r a c h e o t o m ia
j e s t w y k o n y w a n a w p r z y p a d k u c ię ż k ie j n i e d r o ż n o ś c i i k ie d y w y s tę p u j e p o s t a ć p o s t ę ­
p u j ą c e g o t w o r z e n i a s ię s u c h y c h s tr u p ó w .
O s tre z a p a le n ie n a g ło ś n i
O b ja w y : w y s tę p u j ą s iln e b ó l e p r z y p o ł y k a n i u , t a k ż c c h o r y o d m a w ia s p o ż y w a n i a
p o k a r m ó w i p ły n ó w , c o m o ż e p r o w a d z i ć d o o d w o d n i e n ia , a n a w e t is tn ie je m o ż l i ­
w o ś ć z a p a ś c i k r ą ż e n io w e j. S t r i d o r w d e c h o w y z w y k le z m u s z a c h o r e g o d o p rz y ję c ia
p o z y .c jL s ie d z ą c e j w ł ó ż k u . G l o s je s t p o g r u b ia ły , a t e m p e r a t u r ą c ia ła p o d w y ż s z o n a .
P a t o g e n e z a : g łó w n y m d r o b n o u s t r o j e m p r z y c z y n o w y m j e s t H aem ophilus intluen-
zae. C h o r o b a j e s t n ie k ie d y w y w o ła n a u s z k o d z e n i e m b ł o n y ś lu z o w e j p r z e z k ę s p o ­
k a r m o w y o o s t r y c h b r z e g a c h , c o u m o ż liw ia w ta r g n ię c ie d r o b n o u s t r o j ó w c h o r o b o ­
t w ó r c z y c h , W y s t ę p u j e g łó w n ie u d z ie c i d o 10 r o k u ż y c ia , le c z d o t y k a r ó w n ie ż d o r o ­
s ły c h .
R o z p o z n a n i e : w p r z y p a d k a c h o s z c z e g ó ln ie p i o r u n u ją c y m p r z e b i e g u u ż y w a się
o k re ś le n ia ('epigloltilis aculissim ajl B a d a n i e la r y n g o s k o p o w e , c z y o g l ą d a n i e p r z y
u ż y c iu s z p a t u i k i , p o z w a la s t w i e r d z i ć g r u b y , o b r z m ia ły , z a c z e r w i e n i o n y b r z e g n a g ł o ­
ś n i ( ta b l. b a r w . 3 I b ) . Z d ję c ie R l g b o c z n e w y k a z u je o b r z m i e n i e n a g ło ś n i.
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p s e u d o k r u p m o ż e b y ć r ó w n ie ż s p o w o d o w a n y p r z e z w a d y
w r o d z o n e , z a k l i n o w a n e c ia ła o b c e , o b r z ę k n a c z y n io r u c h o w y k r t a n i , s k u r c z k r t a n i
. n a tle h y p o k a lc e m i i, g u z y i z a k a ż o n e t o r b ie l e n a g ło ś n i.
 416 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a
L e c z e n ie : d z ie c k o j e s t p r z y ję te d o s z p i ta l a i le c z o n e s t e r o i d a m i d o ż y ln y m i, a n l y h i n .
ty k a m i d o ż y ln y m i o s z e r o k i m z a k r e s i e d z ia ł a n i a w w y s o k ic h d a w k a c h , fó ro g i o d d e ­
c h o w e z a b e z p ie c z a s ię p r z e d z a g r a ż a j ą c ą ż y c iu d u s z n o ś c i ą , i n t u b a c j ą n o ś o w o - tc h a -
w ic z ą . T r a c h e o t o m i a o b e c n i e je st r z a d k o k o n ie c z n a z e w z g lę d u n a z w y k le k r ó t k i
p rz e b ie g , c h o r o b y .
Uwaga: u chorych z niedrożnością oddechow ą, zw łaszcza u dzieci, postęp o w an ie d iagno­
styczne m oże doprow adzić d o całkow itej niedrożności. Z te g o pow odu, przed rozpoczę­
ciem badania, należy być przygotowanym do w ykonania intubacji albo tracheotom ii.
W przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni chory pow inien być skierow any do szpitala.
R o k o w a n i e i p r z e b i e g . S t a n c h o r e g o p o p r a w i a się s z y b k o w c ią g u k i lk u d n i. M o g ą
w y s tą p i ć p o w i k ł a n i a , j a k r o p i e ń n a g ło ś n i z z a p a le n i e m o c h r z ę s t n e j .
P r z e w le k łe z a p a le n ie k r t a n i
P r z e w le k le n ie s w o is te z a p a le n i e k r t a n i m u s i b y ć w y r ó ż n i o n e z g r u p y z a p a l e ń s w o ­
is ty c h ja k : g r u ź li c a , a m y l o i d o z a itd . P r z e w le k le n ie s w o is te z a p a l e n i e k r t a n i w y m a ­
g a p o tw ie r d z e n i;! i le c z e n ia p r z e z o t o l a r y n g o l o g a .
P rze w le k łe n ie s w o is te za p a le n ie k rta n i
O b ja w y : u l r z y n n i j ą .s i ę p r z e z ty g o d n ie l u b m ie s ią c e w o d r ó ż n i e n i u o d o s t r e g o z a p a ­
le n ia k r t a n i . W y s t ę p u j e c h r y p k a , o b n i ż e n i e g ł o s u , a c z a s a m i s u c h y k a s z e l. G l o s n ie
m o ż e u t r z y m a ć n a p ię c i a , is tn ie je r ó w n ie ż u c z u c ie k u li w k r t a n i , u c z u c ie k o n i e c z n o ­
śc i o d k r z t u s z a n i a , z a ś d o le g liw o ś c i b ó lo w e s ą n ie w ie lk ie l u b w o g ó le ic h b r a k .
P a to g e n e z a : c h o r o b a je s t s p o w o d o w a n a g jó w jlia ^ e w n e trz n y m i to k s y n a m i, j a k p a ­
le n ie t y t o n i u , n a r a ż e n i e n a g a z y w p r a c y o r a z w p ły w e m k lim a tu . I n n y m c z y n n i k i e m —
je s t n a d u ż y c ie g ł o s u p r z e z k e ln e ró w , p r a c o w n i k ó w b u d o w l a n y c h , k ie r o w c ó w c ię ż a ­
ró w e k d a le k o b i e ż n y c h i z a w o d o w y c h m ó w c ó w . N i e d r o ż n o ś ć n o s a j e s t r ó w n ie ż w a ż ­
n y m c z y n n i k i e m w p a to g e n e z ie .
&
Uwaga: L aryngopatia ciężarnych, sp o w o d o w an a obrzękiem strun głosow ych z dysfonią
I obniżeniem głosu, cza se m w y stęp u je w drugiej połow ie ciąży. C hrypka praw ie zaw sze
ustępuje sam o istn ie po rozw iązaniu. P odaw anie m ęskich h o rm o n ó w płciow ych i stero ­
idów anabolicznych pow oduje u kobiet zm ianę g ło su n a niższy, zaburzenia g ło su śpie­
w aczeg o i zm niejszenie siły g ło su m ów ionego. Te zaburzenie p o zo stają w związku z wi-
rylizacją krtani.
R o z p o z n a n i e : l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j e .p o g r u b i a l e i j t a c z e r w i e n i o n e s t r u n y g ł o s o ­
w e z s z o r s t k i m i b r z e g a m i t a b l. b a r w . 28c). O b e c n y je s t g ę s ty , c ią g n ą c y s ię ś l u z a p o ­
z o s t a ł a c z ę ś ć b l o h y ś lu z o w e j k r t a n i c z ę s t o w y k a z u j e p o d o b n e z m ia n y . N a l e ż y z a ­
K rtań: Z apa le nia 41 7
wsze w y k o n a ć m ik ro la ry n g o s k o p ię i w y k lu c z y ć z m ia n y zło śliw e p rz e z p o b ra n ie
w y c in k a.
L eczen ie: L e c z e n ie jest d łu g o trw a le . G łó w n y m z a ło ż e n ie m le c z e n ia je s t e lim in a c ja
ta k ic h e g z o g e n n y c h to k s y n , ja k d y m ty to n io w y . Z a le c a się n ie u ż y w a n ie g ło su i o p e ­
rację s k rz y w io n e j p rz e g ro d y n o s a w ra z ie p o trz e b y , w celu p rz y w ró c e n ia p ra w id ło ­
w ego o d d y c h a n ia p rz e z nos. A n ty b io ty k i s to s u je się p rz y w sp ó łistn ie ją c y c h s ta n a c h
z a p a ln y c h , a ta k ż e k r ó t k ą la ira c ję s te ro id o w ą , in h a la c je .s o la n k o w e i ś ro d k i m u k o -
litycz.ne (sir. 4 1 3 ). P rz y p a d k i o p o r n e w y m a g a ją d e k o rty k a c ji s tru n g ło so w y c h .
U waga: W przew lekłych sta n a c h zapalnych w skazana jest regularna kontrola laryngo-
sk o p o w a krtani ze w zględu na m ożliw ość rozw inięcia się dysplazji. W każdym w ątpli­
w y m przypadku pow inny być w y konane m ikrolaryngoskopia i biopsja. J e s t to jedyna
m eto d a w c z e sn eg o w ykryw ania zm iany złośliwej.
S w o is te p o s ta c ie p r z e w le k łe g o z a p a le n ia k r t a n i
(x G ruźlica k rta n i,1
Objawy: chrypka, kaszel utrzym ujący się przez wiele miesięcy i ból w czasie potykania pro­
m ieniujący d o ucha.
Patogeneza: gruźlica k rtan i jest prawie zawsze w tórna w istniejącej czynnej gruźlicy plue. Z a ­
każenie jest przenoszone do krtani przez prątki znajdujące się* w plwocinie. Najczęściej zm ia­
ny w ystępują w tylnej części krtani, okolicy międzynalewkowej i na nagłośni. Istnieje niebez­
pieczeństw o zapalenia ochrzęstnej. Z apalenie jednej struny głosowej m ożó być również spo­
w odow ane złogiem gruźlicy prosówkowej. o'■ty
h m i r t e- iz—
J-
R ozpoznanie: w badaniu m ikrolaryngoskopow ym świeżych przypadków, początkował w idać
czerw onaw obrązow e podśluzówkow e guzki, częściowo ziewające się. Później rozwijają się
ow rzodzenia albo ziarnina. M o n o ch o rd ilis charakteryzuje się zaczerw ienieniem i pogrubie-
niem iednei struny »losowej, czasam i z m ałym i ow r/.odzeniami. D odatkow e badania obejm u­
ją b a d an ie histologiczne, kulturę, badanie radiologiczne i badanie internistyczne.
R o zpoznanie różnicowe: m onochordilis naczynioruchow e, nieswoiste przewlekle zapalenie
krtan i i rak.
Leczenie: przeciwgruźlicze pow inno być prow adzone w spólnie z internistą. Ból leczy się blo­
k ad ą nerw u krtaniow ego górnego (ryc. 4.14). Izolacja chorego jest rzadko konieczna dzięki
dostępnej chem oterapii, lecz kon takty chorego powinny być prześledzone. C horoba podlega
zgłoszeniu.
Przebieg i rokow anie: G ruźlica krtani jest zakaźna. Zm iany błony śluzowej często goją się
bez. wpływu na czynność krtani, ale jeżeli gruźlica uszkodziła szkielet chrzęstny krtani, to
m ogą w czasie gojenia pow stać ubytki. Rokowanie obecnie jest dobre.
¡r
4 18 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tcha w ica
( Sarkoidoza krtani 1
Sarkoidoża krtani, ja k o objaw iająca się poza płucam i, jest obecnie rzadka. D ysibnia i uczu­
cie kuli są spow odow ane złogiem sarkoidozy vv k rtan i.
Jeżeli do ustalenia rozpoznania konieczna jest biopsja, to wykonuje się ją w spólnie z biopsją
węzłów chłonnych okolicy mięśni pochyłych (str. 520, ryc. 6.20a i b).
W odróżnieniu od gruźlicy, gnizelki kom órek nablonkow atych nie ulegają se row aceniu lub
ow rzodzeniu. D odatkow ym badaniem jest badanie rentgenowskie. C h o ro b a jest leczona”
przez internistę.
f Kila krtani N
izolow ana kila k rtan i jest bardzo rzadka, znacznie częściej jest objawem kiły ustno-gardło­
wej w drugim uogólnionym stadium choroby.
Klykciny płaskie lub zm ęlnałe, przydym ione zm iany .błony śluzowej p o d o b n e d o w ystępują­
cych w kilowym zapaleniu gardła (p atrz str. 330). W ystępuje również c h ry p k fl-C /ło rn h a p o d ­
lega zgłoszeniu.
N iedrożność oddechow a w ystępuje tylko w przypadkach znacznego obrzęku błony śluzowej.
W trzecim okresie w ystępuje zniszczenie chrząstki przez kilak. R ozpoznanie różnicowe z ra­
kiem jest trudne.
( Twardziel k rtan i -
Bladoróżow e obrzęki i lz.uuJJULiia._zę_..s.LaipiuiiL występują głównie w okolicy ppdglośniowej.
Podgłośniowe, w ew nąlrzkrlaniow e i wcwnątrztcliawicze zwężenia w ystępują w stadiu m trze­
cim, pow odując chrypkę, kaszel i n arastającą duszność. ' "
R ozpoznanie: badanie m ikrolaryngoskopow e, histopatologiczne i kultura.
Leczenie: z pow odu slrid o ru konieczne jest w ykonanie tracheotom ii z następow ym o d p o ­
wiednim leczeniem zwężeń krtaniow o-tehawiczych.
Pęcherzyca i penifigoid pęcherzykow y
Obie choroby umiejscowią ją się szczególnie na nagłośni, często są wykrywane przypadkowo. Pę­
cherzyki zwykle są niebolesne. lecz mogą dawać uczucie kuli i prowadzić d o zwężeń na skutek sil­
nego bliznowacenia (m ogą także obejmować przylegający odcinek gardła). Mogą również wystę­
pować objawy rzekom o nowotworowe. Leczenie powinno kierować się na chorobę podstawową.
( R eum atyczne zapalenie staw ów '
r_ Slaw picrścienno-nąlew kow y jcsl często zajęty, co pow oduje chrypkę, duszność oraz ból przy
połykaniu prom ieniujący do ucha.
(A m y lo id o z a k rta n i ż w ic z o - o b r z ę k o w y lu b k r w o to c z n y . S t a r s z e p o l ip y s ą t w a r d e n a s k u t e k z w łó k n ie n i a
G uzowate, p olipow ate twory, po k ry je g ład k ą b łoną śluzową, barw y bladowoskowej m o g ą _
rozwinąć się w krtani w przebiegu tego zaburzenia białkowego. N ajchętniej umiejscawiają się
fiia str unach głosowych i w okolicy podgłośniow e^. U sunięcie chirurgiczne jest konieczne ze
względu na silną chrypkę i niedrożność oddechow ą.
Ki tań: Z apa le nia 419
Z a p a le n ie o c h rz ę s tn e j k r ta n i
O b ja w y : b ó l w k r t a n i , n a s i la j ą c y się p r z y p o t y k a n i u l u b u c is k u z z e w n ą t r z , c h r y p ­
ka i d u sz n o ść .
Patogeneza: u r a z o p e r a c y jn y l u b w c z a s ie w y p a d k u , n a c i e k a n i e c h r z ą s t k i p r z e z n o ­
w o tw ó r , z a k a ż e n i e , n p . g r u ź lic a i n a p r o m i e n i a n i e . Je ż e li c h r z ą s t k a n ie jest n a c ie c z o -
n a p r z e z n o w o t w ó r t o z w y k łe w y t r z y m u j e d a w k ę p r o m ie n i d o 6 0 0 0 ra d ó w . C z ę s ty m
p r o b l e m e m k lin ic z n y m j e s t p o p r o m i e n n a m a r t w i c a c h r z ą s t k i z z a p a le n i e m p o k r y ­
w a ją c e j j ą b ł o n y ś lu z o w e j.
R o z p o z n a n i e i o b ja w y : o b r a z l a r y n g o s k o p o w y b l a d e g o , p o p r o m i e n n e g o o b r z ę k u
b ło n y ś lu z o w e j s z c z e g ó ln ie n a n a g ło ś n i i c h r z ą s t k a c h n a le w k o w a ty c h w p o ł ą c z e n i u
z w y w ia d e m , j e s t ty p o w y m o b r a z e m c h o r o b y . W y s tę p u je o b r z m i e n i e k r t a n i o d z e ­
w n ą t r z i o d w e w n ą tr z , p o w s ta j ą p r z e t o k i i w y d z ie la ją s ię m a r t w a k i c h r z ę s tn e .
L e c z e n ie : u l e g a j ą c a s e k w e s tr a c ji l u b o d s ł o n i ę t a c h r z ą s t k a p o w i n n a b y ć u s u n i ę ta .
S t o s u j e s ię a n t y b i o t y k i o s z e r o k i m z a k r e s i e d z i a ł a n i a w p o ł ą c z e n i u z e s t e r o id a m i
(ta b l. b a rw . 2 8 b ).
Uwaga: Obrzęk poprom ienny je s t trudny do leczenia i często m askuje resztkow y lub na­
w rotow y now otw ór.
INIowotwory
Nowotwory niezłośliwe
( Polip stru n y g ło so w ej
O b j a w y : c h r y p k a , a f o n ia i a t a k i k a s z lu . D u s z n o ś ć m o ż e w y s tą p i ć w p r z y p a d k a c h
d u ż y c h p o lip ó w . J e ż e li p o l i p j e s t u s z y p u l o w a n y i b a l o l u j e p o m ię d z y s t r u n a m i , to
g l o s m o ż e n a k r ó t k o w r a c a ć d o s t a n u p r a w id ło w e g o .
P a t o g e n e z a : j e s t n a jc z ę ś c ie j w y s tę p u j ą c y m n ie z ło ś liw y m g u z e m s t r u n g ło s o w y c h ,
g ł ó w n i e s p o t y k a n y m u m ę ż c z y z n m i ę d z y 3 0 a 5 0 .tp k ię .m ż y c ia . C z ę s to j e s t w y w o ła ­
n y c z y n n i k a m i p o w o d u j ą c y m i z a p a le n i e k r t a n i . R ó w n ie ż w a ż n e s ą z a b u r z e n i a h i-
p e r k in e ly c z n c g ło s u i n a d u ż y c ie g ło s u .
R o z p o z n a n i e : w l a r y n g o s k o p ii ( t a b l . b a rw . 3 0 c ) w id o c z n y j e s t p o l i p z n a j d u j ą c y się
n a w o ln y m b r z e g u s t r u n y g ło s o w e j u s z y p u l o w a n y l u b n a s z e ro k ie j p o d s ta w ie , s u r o -
i z g ru b ie n ia p o k ry w a ją c e g o n a b ło n k a .
L e c z e n ie : p o l i p u s u w a s ię n \ik r q c h ir u rg ic z iiie - .w e w n ą tr z .k r ta n io w o z z a c h o w a n ie m
s t r u n y i m ię ś n ia g ło s o w e g o . C h o r e m u d o r a d z a s ię n ie u ż y w a n ie g ło s u d o c z a s u w y -
n a b lo n k o w a n i a u b y t k u .
 420 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica Krtań: Zapalenia 421

]tin e u m ie js c o w ie n ia b r o d a w c z a k o w a l o ś c i m o g ą b y ć w g a r d le ś r o d k o w y m i w o k o ­
licy p o d g l o ś n i o w e j ( t a b l . b a rw . 3 1 c ).
L e c z e n ie : s a m o i s t n a r e g re s ja w y s tę p u j e r z a d k o . W y n ik i z a r ó w n o l e c z e n ia i m m u ­
n o l o g ic z n e g o i p r z e c iw w i r u s o w e g o , j a k i s z c z e p ie n i a o k a z a ł y się n ie d o p o w t ó r z e -
¡lia n ia . O becnie nie ¡n a n lie r m iy w f leczenia chirurgicznego. M i k r o c h i r u r g i a j e s t
s t o p n i o w o c o r a z b a r d z i e j z a s t ę p o w a n a l a s e r e m ,.j a k k o lw ie k o g ó l n y o d s e t e k n a w r o ­
tó w j e s t s t a l e w y s o k i. T r a c h e o t o m i a j e s t b e z w z g l ę d n i e z a k a z a n ą , p o n i e w a ż m o ż e
Ryc. 4 .1 7 D e k o rty k ac ja stru n g ło s o w y c h w obrzęku
s p o w o d o w a ć s z y b k i e r o z p r z e s t r z e n i e n i e s ię z m i a n n a b ł o n ę ś l u z o w ą tc h a w ic y
R einckego. Linia p rz e ry w a n a p o k a zu je g ra n ic e wycię-
j cia. S p o id ło p rz e d n ie je stjD S zę zę d z an e ze w z g lęd u na i o sk rz e li.
* n ie b e z p ie c z e ń s tw o p o w s ta w a n ia p te tw o w a te ]' iJlfżhyr"'
Uwaga.; Brodawczaki u dorosłych zm ierzają do zezłośliwiem a.
Uwaga: Polipy pow in n y b y ć z aw sze b a d a n e histopatologicznie w celu u stalenia rozpoznania.
(T o rb ie le z a s to in o w e
O b rzęk R einckeg o Są to szkliste, białe albo niekiedy błękitne torbiele wywodzące się z gruczołów śluzowych.
U m iejscow ione są na fałdzie kieszonki, w kieszonce, na nagłośni, fałdach nalewkowo-naglo-
Objawy: c h r y p k a i_ o b n i ż e n i e g ło s u a l b o d ip lo fo n ia .. D u s z n o ś ć m o ż e występować
śniowych i w d o łku zajęzykowym.
s z c z e g ó ln ie p o w y s ił k a c h p r z y is t n ie j ą c y m j u ż o b r z ę k u .
M ałe torbiele są czasem odkryw ane przypadkow o; większe m ogą pow odować wrażenie k u ­
P a t o g e n e z a . O b r z ę k j e s t p r a w ie z a w s z e o b u s t r o n n y i llś ls z e r o k ie j, p o d s ta w ie . R o z w i­
li, dyslbnię i duszność.
j a się w p r z e s t r z e n i R e in c k e g o . W y s tę p u je z w ła s z c z a u o b c ią ż o n y c h w y s iłk ie m g ł o ­
s o w y m z a w o d o w y c h m ó w c ó w o r a z u p a la c z y .
Leczenie: usunięcie w m ikrochirurgii.

R o z p o z n a n ie : w la ry n g o s k o p ii w id o c z n e o b u s tr o n n e o b rz ę k i n a sz e ro k ie j p o d s ta ­ iC Ilr z ę s tn ia k i
w ie o b e jm u j ą c e s t r u n ę g ło s o w ą . O bjaw y: W ystępuje chrypka, duszność, zaburzenie potykania albo uczucie kuli, zależnie od

umiejscowienia.
L e c z e n ie : b ł o n a ś l u z o w ą u s u w a s ię p r z e z d e k o r t y k a c ie l u b o b d a r c i e w m i k r o c h i r u r - (
Patogeneza: guzy rosną powoli i często w yrastają z chrząstki pierścieniowatej.
g ii z z a c h o w a n ie m m ię ś n i a g ło s o w e g o (r y c . 4 .1 7 ). J e ż e li s p o i d ł o p r z ę d n i ę j e s j .z a ję te , |
to l a k i g ło s o w y m usi b y ć o b d a r t y w - d w ó c h .n sjp h n y c h c z ę ś c ia c h , a b y z a p o b i e c z ro - J R ozpoznanie: w laryngoskopii zwykle w idać guz. w okolicy podglośniow ej, pokryty gładką
s to r n w o d c i n k u p r z e d n i m g ł o ś n i ( l a s e r C 0 2). ^ błoną śluzową. G u z jest nieraz wyczuwalny od zew nątrz. Tom ografia ujawnia rozm iar i po­

B ro d aw czaki łożenie guza.

Leczenie: chirurgiczne; ehrzęstniaki są niepromienioczttlc.
O b ja w y . Z a l e ż n e o d w ie lk o ś c i i z a s ię g u z m i a n , w y s tę p u je c h r y p k a , k t ó r a j e s t c z ę s t o
c ię ż k a o r a z n i e d r o ż n o ś ć o d d e c h o w a . L e u k o p la k ia , d ys p la zja i ra k ś ró d n a b ło n k o w y b ło n y
ś lu zo w e j k rta n i
P a t o g e n e z a : e ti o l o g i a w i r u s o w a . N j ę k t ó r e - h m d a w c z a k i n i lo d z je ń ę z ę .z a n i k a j ą s a -
L e u k o p l a k i a j e s t t o o k r e ś l e n i e k lin ic z n e , o b e jm u j ą c e z m ia n y h i s t o lo g i c z n e r ó ż n e g o
m o i s t n i e w o k re sie ....d .o irz e w a n ia . B r o d a w c z a k i u d o r o s ł y c h , w y s tę p u j ą c e j u ż o d ' ........ ■-»•--»■w n ryp ilra k o w y lllb z ło śliw y
w c z e s n e g o d z ie c i ń s t w a , n i e s ą r z a d k o s p o t y k a n e T ś I j l i w r a ż ą n ę z a p o t e n c j a l n y s t a n
p rz ed ru k o w y .
s t o p n i a d y s p la z ji s łu ż y d o w y e lim in o w a n ia i
R o z p o z n a n i e : l a r y n g o s k o p i a b e z p o ś r e d n i a i b a d a n i e h is to lo g ic z n e . B r o d a w c z a k i
n ę r o k o w a n ia .
m o g ą b y ć u s z y p u lo w a n e , p o j e d y n c z e l u b r o z s ia n e . P o w ie r z c h n i a j e s t b l a d o ż ó l t a d o S topień 1: Prosta dysplazja, tj. przerost nabłonka bez alypii jądrow ej, bez zaburzenia doj­
c z e r w o n e j, z i a r n i s t a , k o s m a t a i c z ę s t o m a w y g lą d m a lin y . rzewania i stratyfikacji nabłonka płaskiego. Klinicznie zm iana jest niezłośliwa.
 422 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
Stopień 11: D ysplazja nabłonka średniego stopnia z, przerostem kom órek podstawnych,
um iarkow aną w ieloposiaciowością kom órkow ą, nieco wzmożonym odsetkiem
m itoz i niekiedy zaburzeniem rogowacenia. Jest to zm iana przedrukowa.
Stopień ]\\:D yspiazja dużego stopniu, tj. rozrost kom órek podstawnych z u tra tą biegunowo­
ści, w ieloposiaciow ością kom órkow a, dużą liczbą m itoz, licznymi ogniskam i wa­
dliwego rogow acenia n abłonka i zaburzeniem stratyfikacji. Przem iana w raka
śródnablonkow ego (in situ ) objaw ia się nasileniem dysplazji dużego stopnia,
utratą stratyfikacji nabłonka ale bez inwazji zrębu. Rak śródnablonkow y może
być zm ianą poprzedzającą raka inwazyjnego, śródnablonkow ą o d nogą ra k a lub
izolowanym ogniskiem satelitarnym .
Uwaga: Raki plaskonabtonkow e krtani rozw ijają się ze zm ian przedrakowych o różnym
czasie trw an ia i m ogą być rozpoznawane w tym stadium przez od po w ie dn ie postępo­
w anie. C a łkow ite usunięcie w okresie przedinwazyjnym nie tylko ustala rozpoznanie, ale
stanow i ostateczne leczenie.
O bjawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle i skłonność do odkrztuszania.
Patogeneza: istotną role odgryw ają toksyny egzogenne, np. palenie tytoniu oraz naprom ie­
nianie.
R ozpoznanie: w m ikrolaryngoskopii stw ierdza się, że błona śluzowa k rtan i o raz struny gło­
sowe są pogrubiale, szorstkie, niekiedy pow iększone przez tkankę bliznowatą i niekiedy
o zmienionym zabarw ieniu.
Leczenie. K lasyfikacja histologiczna decyduje o rodzaju i zakresie leczenia. Zm iany ograni­
czone tylko do strun głosowych usuwa się przez dekortykację, tj. zdjęcie nabłonka ze struny
głosowej w m ikrolaryngoskopii. Powinno się wyeliminować typowe czynniki etiologiczne.
Laserolerapia przyjm uje co ra z ważniejszą rolę w leczeniu.
N o w o tw o ry z ło ś liw e
( ta b l. b a rw . 3 2 c i 3 3 a - c )
R ak k rta n i
R ak krta n i s t a n o w i o k o ł o 4 0 % r a k ó w g ło w y i sz y i. W y s tę p u je n a jc z ę ś c ie j m ię d z y 4 5
a 75 r o k ie m ż y c a . W c h w ili o b e c n e j u m ę ż c z y z n w y s tę p u j e 1 0 - k r o ln ie c z ę ś c ie j n iż
u k o b ie t. J e d n a k w o s t a t n i c h k ilk u d z ie s ię c io le c ia c h lic z b a k o b i e t c h o r y c h n a r a k a
k r t a n i w E u r o p ie i S t a n a c h Z j e d n o c z o n y c h w z r a s ta , c o w ią ż e się z e w z r o s te m p a l e ­
n ia t y to n i u p r z e z k o b ie ty .
O b ja w y : c h r y p k a j e s t p ie rw s z y m i g łó w n y m o b ja w e m , k ie d y n o w o tw ó r o b e jm u je g ło ­
śnię. I n n y m i o b ja w a m i, k t ó r e m o g ą w y s tę p o w a ć o s o b n o lu b w z e s p o ła c h i z a le ż ą o d
u m ie js c o w ie n ia i r o z m ia r ó w g u z a , s ą u c z u c ie c ia ła o b c e g o , o d k r z tu s z a n ie , b ó l w g a r d le
lu b p r o m ie n iu ją c y g d z ie k o lw ie k , d u s z n o ś ć , z a b u r z e n ia w p o ł y k a n iu , k a sz e l i k r w io p lu -
cie. M o g ą ró w n ie ż w y s tę p o w a ć p r z e r z u ty w o k o lic z n y c h w ę z ła c h c h ło n n y c h .
Krtań: Z apa le nia 423
Uwaga: Chrypka utrzym ująca się dłużej niż 2-3 tygodnie zawsze m usi być zbadana przez
specjalistę, a złam anie tej zasady je st niebezpieczne.
P a t o g e n e z a . R a k n a c i e k a j ą c y m o ż e r o z w i ja ć się z d y s p la z ji n a b ł o n k a , z w ła s z c z a
z r a k a ś r ó d n a b l o n k o w e g o . W ię c e j n i ż 9 0 % r a k ó w k r t a n i s t a n o w i ą r a k i p ł a s k o n a -
b lo n k o w e r o g o w a c ie ją c e l u b n i e r o g o w a c ie ją c e . R z a d k i m i z ło ś liw y m i p o s t a c i a m i s ą
r a k b r o d a w k o w a ty , r a k g r u c z o ło w y , m ię s a k o r a k , w l ó k n i a k o m i ę s a k , c h r z ę s t n ia k o -
m ię s a k .
W ię k s z o ś ć c h o r y c h n a r a k a p l a s k o n a b l o n k o w e g o k r t a n i t o o b e c n i l u b b y li i n l e n - •
s y w n i p a l a c z e t y t o n i u i w d o d a t k u c z ę s t o m o c n o p i ją c y a l k o h o l . P r z e w l e k l e n a r a ­
ż e n i e n a c z y n n i k i d r a ż n i ą c e , d z i a ł a n i e m e t a li c ię ż k i c h , j a k n p . c h r o m , n i k ie l , u r a n
a lb o ^ a z b e s t, j a k r ó w n i e ż n a p r o m i e n i a n i e m o g ą b y ć r z a d s z y m i p r z y c z y n a m i c h o ­
ro b y .
Stw ierdzono rasowe różnice w częstości umiejscowienia raka w obrębie krtani. Na przykład
rak nadglośniow y jest częściej spotykany w H iszpanii i części Południowej Ameryki niż
w Niemczech.
R a k k r t a n i n a c i e k a m ie js c o w o b ł o n ę ś lu z o w a i t k a n k i le ż ą c e p o d n ią o r a z p r z e r z u - ,4
c a się d r o g a m i c h ł o n n ą i k r w i o n o ś n ą . G r a n i c e n a c z y n io w e g o s z e r z e n ia się s ą u w a -,-(.
r u n k o w a n e e m b r i o l o g i c z n i e (s tr . 3 9 1 , ry c . 4 .4 ). T a k w ię c , r a k i n a d g l o ś n io w e s ą z w y - E
k le o g r a n i c z o n e d o o k o lic y n a d g lo ś n io w e j i s z e r z ą się w p r z ó d d o p r z e s t r z e n i p r z e d - s (
ńa głośniowej. p o d c z a s g d y r a k i g l _ o ś n ijy a d k o s z e r z ą się d o o k o jic y n a d g lo ś n io w e j , %
a r a c z e j d o o k o l ic y p o d g l o ś n i o w e t. R a k przezgiośniow yjesi r a k i e m g ło ś n i o b e jm u -
j ą c y m k i c s /c n i ę i f a łd y k ie s z o n k o w e , w k t ó r y m m ie js c e j e g o w y jś c ia j e s t ju ż n ie r o z -
C echy charakterystyczne układu chłonnego we-
p o z n a w a l n e ( ta b l. b a rw . 3 3 b ). '
w n ąlrzkit mi wego (s tr. 393) wpływają tui częstość przerzutów d o regionalnych
w ęzłów chłonnych. In n y m i c z y n n i k a m i w p ły w a ją c y m i n a c z ę s to ś ć p r z e r z u tó w są
c z a s t r w a n i a o b ja w ó w , z r ó ż n i c o w a n i e h is t o lo g i c z n e o r a z w ie lk o ś ć i u m ie js c o w ie n ie
g u z a . W c h w ili w y k r y c i a , p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h s ą r z a d k i e w r a k a c h s t r u n
g ło s o w y c h , a le w y s tę p u j ą w o k o ł o 2 0 % r a k ó w p o d g i o ś n i o w y c h , w o k o ł o 4 0 % r a k ó w
n a d g lo ś n io w y c h i w o k o ł o 4 0 % r a k ó w p r z e z g ło ś n io w y c h .
Przerzuty p o stronie przeciw nej g u z a s ą n ie z w y k łe w j e d n o s t r o n n y m n o w o t w o r z e ....
g ło ś n i. P r z e r z u ty o b u s t r o n n e s ą c z ę s ts z e w r a k a c h p r z e c h o d z ą c y c h lin ię ś r o d k o w ą ,
tj. p r z e z p r z e d n i e l u b t y ln e s p o i d ł o a l b o p r z y u m ie js c o w ie n iu w .tc h a w ic y , a t a k ż e j e ­
ż e li g u z p i e r w o tn i e w y r a s t a z o k o lic y m ( d d o ś u i p w e i .
Odlegle przerzu ty drogą krw ionośną s ą r a c z e j r z a d k i e w r a k a c h k r t a n i w c z a s ie
drugie pierw otne raki u k ł a d u
p i e r w s z e g o b a d a n i a c h o r e g o . Z d a r z a j ą s ię r ó w n ie ż
1 .,U ... ¡.->.1 1(1 1 1 o łc ic ip
 424 4. Krtań, g a rd ło d oln e i tc h a w ic a K rtań: Z apa le nia 425

R o z p o z n a n i e : k l in i c z n e o p i e r a s ię p o c z ą tk o w o n a s tw i e r d z a n y c h z m i a n a c h w la r y n ­
T abela 4 .9 K lasyfikacja i ro z le g ło ść ra k ó w k rtan i z g o d n ie z s y s te m e m TNM
g o s k o p ii p o ś r e d n i e j l u b te le s k o p o w e j. N a le ż y o c e n i ć u m ie js c o w ie n ie i r o z m i a r g u z a , ¡patrz ryc. 6 .1 8 )
a t a k ż e r u c h o m o ś ć s t r u n g ł o s o w y c h ( ta b . 4 .9 ). B a r d z o w a ż n e j e s t w y k o n a n i e m ik r o -
G łośnia Tis = rak przeclinw azyjny, ca rc in o m a in situ
la r y n g o s k o p ii (ry c . 4 .8 i 4 .9 ) , k t ó r a p o z w a la n a d o k ł a d n ą o c e n ę u m ie js c o w ie n ia
80% T | = g u z o g ra n ic z o n y d o g io śn i z p ra w id ło w ą ru c h o m o ś c ią stru n y
i r o z m i a r u g u z a , u m o ż liw ia w g lą d w n ie w id o c z n e m ie js c a , j a k k i e s z o n k a i z a c h y łe k
g r u s z k o w a ty , a t a k ż e p o z w a l a n a d o k o n a n i e o c e n y z e w n ę t r z n y c h c e c h n o w o tw o r u , T i a = je d n a stru n a
T 1b = obie stru n y
c z y j e s t n p . g u z o w a ty , e g z o f ity c z n y , z ia r n in o w a ty , o w r z o d z i a ły itd . ( ta b l. b a rw .
3 3 a - c ) . C o r a z c z ę ś c ie j T K i R M s ą u ż y w a n e d o u z y s k a n ia d a n y c h o g łę b o k o ś c i n a ­
T 2 = g u z stru n y p rz e c h o d z ą c y p o d g ło ś n io w o lub n a d g ło ś n io w o
c ie k a n ia . z p ra w id ło w ą lub n iez n a c z n ie u p o śle d z o n ą ru c h o m o śc ią
(tab. b arw . 3 3 a )
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p r z e w le k le z a p a le n i e k r t a n i , z a p a le n i e s w o is te i n o w o tw o ­ T 3 = g u z o g ra n ic z o n y clo krtani z u n ie ru c h o m ie n ie m je d n e j stru n y
ry n ie z ło ś liw e . g ło s o w e j lub o b u stru n (tab . b arw . 3 3 b )

L e c z e n ie : N i e le c z o n y r a k k r t a n i p r o w a d z i d o ś m ie r c i p r z e w a ż n ie w c ią g u 12 m ie s ię ­
T 4= g uz ro z p rz e strz e n ia ją c y s ię p o z a k rtań np. w ra s ta ją c y do ch rząs
tki ta rc z o w a te j, d o z a c h y łk a g ru s z k o w a te g o , d o okolicy zapier-
cy, n a sk u te k u d u s z e n ia , k r w a w ie n ia , p r z e r z u tó w , z a k a ż e n i a o ra z. c h a r ła c tw a . śc ie n n e j alb o d o skóry
W s p ó ł is tn i e n ie c h o r ó b u k ł a d ó w k r ą ż e n ia i o d d e c h o w e g o o r a z c u k rz y c y , o k r e ś la
P o d g ło śn ia TjS = rak przeclinw azyjny, ca rcin o m a in situ
p r z e b ie g le c z e n ia i c h o r o b y . W s k a z a n ia d o radioterapii lub leczeniu chirurgicznego
5% T i = gu z okolicy p o d g lo ś n io w e j z p ra w id ło w ą ru c h o m o śc ią stru n y
r a k a k r t a n i s ą r ó ż n e w z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia i s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a n o w o ­
g ło s o w e j
Chemioterapia, j u k o s a m o d z i e l n a m e t o d a le­
t w o r u . M e t o d y te s ą c z ę s t o k o ja r z o n e .
T ła = je d n a s tro n a okolicy p o d g lo ś n io w e j
c z e n ia o k a z a ł a się, j a k d o t ą d , n i e s k u te c z n a w te g o r o d z a j u n o w o t w o r a c h . Radiotę-
Tu, = o b ie stro n y okolicy p o d g lo ś n io w e j
rupia j e s t g łó w n ie s t o s o w a n a j a k o n a p r o m i e n i a n ie meguwollowe t e le k o b a lf e m . Z wy­
Ty = g u z w okolicy p o d g lo ś n io w e j z n a c ie k a n ie m je d n e j lub o b u
ją tk ie m ra kó w g łośni 7 j N s i niektórych T \N lt, leczenie chirurgiczne jesl wyraźnie l e p ­
stru n
s z e o d radioterapii, zwłaszcza jeżeli są obecne przerzuty do węzłów chłonnych.
T 3 = g u z o g ra n ic zo n y d o k rtan i z u n ie ru c h o m ie n ie m je d n e j lub o b u
R adioterapia jest w łaściwym leczeniem chorych z. rakiem nieoperacyjnyni, c h o ry c h nie wy­ stru n
rażających zgody na operację o raz w przypadkach nie nadających się do paliatyw nego lecze­ T 4 = guz sz e rz ą c y się p o za k rtań , np. d o okolicy z a p ie rśc ie n n e j, tc h a ­
nia operacyjnego. Przechodzenie raka krtan i na gardło d olne jest innym ew entualnym wska­ w icy lub skóry
zaniem do radioterapii.
N aclgłośnia Tis = rak p rzedinw azyjny, ca rcin o m a in situ
S k o j a r z e n ie le c z e n ia o p e r a c y j n e g o z. n a p r o m i e n i a n i e m p o o p e r a c y j n y m o k a z a ł o s ię ^ ^ T-| = g u z o g ra n ic z o n y d o okolicy n a d g ło ś n io w e j z p ra w id ło w ą ru c h o ­
o s i ą g a ć n a jl e p s z e w y n i k i u w y b r a n y c h c h o r y c h w s t a d i a c h z a a w a n s o w a n y c h .
m o śc ią stru n g ło so w y c h
Powikłania po radioterapii polegają na utrzym ującym się obrzęku, któ ry utru d n ia ocenę sta­ T-ia = g u z o g ra n ic z o n y d o p o w ierzch n i k rta n io w e j n ag ło śn i,
nu miejscowego i wykrycie wznowy. O brzęk jest zwykle skutkiem poprom iennej m artw icy je d n e g o fałd u n a le w k o w o -n a g ło śn io w e g o , je d n e j kie-
chrząstki, prow adzącej do obum arcia chrząstek, w ym agającego w ykonania laryngektom ii. -j- szonki lub je d n e g o fałd u kieszonki
lb = g u z n a g ło ś n i n a c ie k a ją c y je d n ą k ieszo n k ę lub fałd kie­
Innymi pow ikłaniam i są tru d n o ści w połykaniu, brak sm aku, suchość jam y ustnej i zespól
szonki
suchości. Jeżeli po radioterapii konieczne jest leczenie chirurgiczne, to gojenie i rokowanie są
znacznie gorsze. Ty ~ gu z n a g ło śn i, kieszonki albo fa łd u kieszonki sz erzący się na
s tru n ę g ło s o w ą b e z u n ie ru c h o m ie n ia
Z a b i e g i c h ir u r g i c z n e w r a k u k r t a n i
T 3= g u z o g ra n ic z o n y d o k rtan i z u n ie ru c h o m ie n ie m stru n y g ło s o ­
w e j i p o stę p u ją c y m z n iszczen iem lub innym i o b ja w a m i g łę b o ­
K. M ijq vch iru ig iczn ą jłekp rtykticia strun głosow ych j e s t w s k a z a n a w c ię ż k ie j d y s -
k ieg o naciekania
p la z ji i n i e k t ó r y c h p r z y p a d k a c h r a k a ś r ó d n a b l o n k o w e g o ( c a r c in o m a in s itu ) .
T 4 = g uz p rz e c h o d z ą c y p o za g ra n ic e k rtan i z zaję ciem zach y łk a g ru ­
2 . Chord ekto m ia je s t w s k a z a n a w r a k u s t r u n y g ło s o w e j p r z y z a c h o w a n e j r u c h o m o - sz k o w a te g o , okolicy jto za p ie rśc ie n n e j, d o łk a językow o-nagłoś-
ś c i O j N , , T ? N(.). , 1 i..
 ^ r ®ar1' 9 ar'dlo d o ln e i tch aw ic a Krtań: Z a p a le n ia ' 427

Z asady operacji (ryc. 4 .18a-c). W ykonuje się rozszczepienie chrząstki tarczowatej, wycina
zajętą strunę głosową i chrząstkę tarczow atą z pow rotem zam yka. Po tej operacji oddycha­
nie jest prawidłowe. G los jest szorstki lub ochrypły, lecz m oże pow rócić d o stanu praw idło­
wego po kilku miesiącach, kiedy blizna przeksztatci się w niby-strunę głosowa. M ożna rów­
nież w ykonać laserem dekortykację i ehordektom ię w w ybranych przypadkach.
3. UiryngektOMjeęz^ściowe, pionow a i poziom a, są w y k o n y w an e w rakach, w k tó ­
ry c h c h o r d e k l o m i a je s t n ie m o ż liw e z p o w o d u r o z le g ło ś c i i u m ie js c o w ie n ia r a k a
a le l a r y n g e k t o m i a c a ł k o w i t a n ie j e s t j e s z c z e w s k a z a n a . C z ę ś c io w e la r y n g e k to n i i e
p o z w a la ją na zachow anie czyn n ości głosow ej ^praw idłow ego oddychania. P o d ­
s ta w o w y m w a r u n k i e m p o w o d z e n i a o p e r a c ji j e s t " d o k ła d n e r o z p o z n a n i e i d o b r a
o c e n a c h ir u r g i c z n a , d a j ą c e p e w n o ś ć u s u n ię c ia n o w o t w o r u w c a t o ś c i.
L aryngektom ia częściowa, pionow a. Zasada operacji (ryc. 4.19a i b). Stosow ane są liczne
metody, lecz w spólną zasadą jest usunięcie szerokiego pionow ego odcinka chrząstki tarczo­
watej i niekiedy pierścieniow alej razem z tkankam i m iękkim i i now otw orem krtani. Hemiln-
ryngeklom ia, czyli usunięcie połow y krtan i m oże być w ykonane tylko w rak ach ograniczo­
nych ściśle do jednej strony.
po częściowym wycięciu wyniki czynnościowe są dobre, oddychanie jest prawidłowe jak
i czynność głosowa, k tó ra jed n ak zależy od rodzaju wycięcia, a jego wyniki są różne. C hory
może m ieć przejściowe trudności w połykaniu, które m ogą u chorych w podeszłym wieku
mogą pozostać. Istnieje niebezpieczeństwo naw rotu, przy brzegach resekcji jeżeli m argines
raka by! niewłaściwie oceniony przed operacją albo technika operacyjna była niew ystarcza­
jąca.
4 . Laryngeklom ia całkowita m o ż e b y ć n i e k i e d y p o ł ą c z o n a z u s u n ię c ie m g a r d ła d o l ­
n e g o . T e c h n ik a ta j e s t w s k a z a n a w n o w o t w o r a c h , k t ó r y c h n ie m o ż n a u s u n ą ć z a
p o m o c ą c h o r d e k t o m i i l u b c z ę ś c io w e j l a r y n g e k t o m i i o r a z w n o w o t w o r a c h , k t ó r e
s z e r z ą s ię n a s ą s i a d u j ą c e s t r u k t u r } ', j a k n p . j ę z y k , g a r d ł o d o l n e , ta r c z y c ę i t c h a w i­
cę. C a ł k o w i t a l a r y n g e k t o m i a j e s t r ó w n ie ż w s k a z a n a w e w z n o w a c h r a k a p o r a d io -
1• U

L aryngektom ia częściowa, poziom a. Zasada operacji (ryc. 4.20a i b). O kolica nadglośniow a
zostaje całkowicie usunięta z zachow aniem strun głosowych i chrząstek nalewkowatych.

/c. 4 . 1 9 a i b C zęściow a resekcja,

o n o w a czołow o-boczna. C zęść
ycinana zaznaczona je s t na czer-
o n o a granice w ycięcia linią prze-

Ryc. 4 .2 0 a i b C zęściow a poziom a

p o n a d g ło ś n io w a resek cja. Pole,
które m a być w ycięte, jest zakre-
skow ane a g ran ice w ycięcia zazna­
Ryc. 4 . 18a-c C hordektom ia a. Rak w środkow ej części struny gło so w ej, b. Rozcięcie
czone linią przeryw aną. Linia krop­
chrząstki tarczow atej: p rzecięcie chrząstki tarczo w atej piłą obrotow ą. Na sch e m a cie n a­
kow ana w skazuje okolicę, która po­
cięcie stożka elastycznego i błony tarczow o-gnykow ej zo stało już w yk o n an e, c. W ycięcie
w inna być rów nież w ycięta, a je st
zajętej części struny głosow ej z m arg in ese m zdrow ej tkanki. 1 - struna głosow a z guzem ;
2 - kieszonka; 3 - fałd kieszonki. n iew idoczna w b adaniu laryngo-
skopow ym .
428 4 . Krtań, g a rd ło doln e i tc h a w ic a
Ryc. 4 .2 1 Pole w ycinane w p rzebiegu laryngektom ii. Zakres
w ycięcia m oże być rozszerzony przy nacieczeniu języka, gar­
dła dolnego, g ó rn eg o odcinka tchaw icy i gruczołu tarczow e­
go (zaznaczone linią przeryw aną).
Ryc. 4 .2 2 L ary n g ek to m ia. Cięcie
w kształcie litery U, podniesienie płata
skórno-m ięśniow ego d o góry aż do bro­
dy. Krtań w raz z kością gnykow ą (linia
przeryw ana) jest oddzielona od otaczają­
cych tkanek m iękkich i tchaw icy i odcię­
ta od tch aw icy u dołu. J e s t rów nież od­
cięta od przełyku i g ardła dolnego. W y­
cięcie m oże być rów nież w ykonyw ane
od góry w dół. S o n d a d o odżyw iania jest
w idoczna w otw artym g ardle dolnym.
G ruczoł tarczowy, rozcięty i przyszyty do
boku jest w idoczny w dolnym odcinku
ryciny.
Ryc. 4 .2 3 S tan po u su n ięciu krtani
i w arstw ow ym zam knięciu błony śluzo­
w ej gardła.
Krtań: Z apa le nia 429
Ryc. 4 .2 4 Stan po zakończeniu laryngektom ii.
Płat skórny w kształcie lite ry U przykryw a świeżo
odtw orzone gardło. Linia szwu w obrębie gardła
w kształcie lite ry T jest zaznaczona linią kropko­
waną, na w staw ce. 1 - odtw orzona droga pokar­
mowa; po w yg oje niu można norm alnie potykać:
2 - n o w y to r oddychania przez tracheostom ę.
Ryc. 4 .2 5 Laryngektom ia z radykalną operacją
w ę złó w szyjnych. Obszar usuwany jest zaznaczo­
ny linią przerywaną. 1 - krtań z guzem: 2 - po­
w ierzchow na pow ięź szyi, zbieżna z granicam i ra­
dykalnej operacji w ę złów ; 3 - w ę zły chłonne
szyjne; 4 - żyła szyjna w ew nętrzna; 5 - tętnica
szyjna; 6 - n e rw błędny; 7 - głęboka powięź szyi;
8 - m ięsień szeroki szyi.
Tech n iki operacyjne (ryc. 4.21 do 4.24). Calu k rtań jest usuw ana od nasady języka do leha-
wicy a w razie konieczności z częścią języka, gardła, tchawicy i tarczycy. Jeżeli usunięto część
języka albo gardła, należy w ykonać zabieg rekonstrukcyjny jetlnoczasowo. Po laryngektom ii
oddychanie jest możliwe tylko przez tracheostom ę. P ołykanie jest prawie zawsze prawidłowe,
a głos jest w ytw arzany itlho poprzez m ow ę przełykową (patrz niżej) albo przez zastosow anie
zewnętrznej krtani elektronicznej.
Pow ikłaniam i p o laryngektom ii są: przetoka gardłow a i nawracające zapalenia tchawicy
i oskrzeli.
Uwaga: W przypadku obecności przerzutów do w ę z łó w regionalnych usunięcie pierw ot­
nego guza w la ryng ektom ii ca łko w ite j lub częściow ej, pow inno być wykonane w jed-
nym blojtu z radykalnym usunięciem w ę z łó w chłonnych szyjnych (ryc, 4 ,2 5 ). Jeżeli w ia ­
dom o o dużym"!p r a w d o p o d o l^ dó’ "w ę żfó w chłonnych w rakach
o szczególnym um iejscow ieniu, w ielu chirurgó w w ykonuje zm odyfikow aną operację
usunięcia w ę złów , naw et jeżeli przerzuty są niewyczuwalne. W yniki leczenia są podsu­
m ow ane w tab eli 4.1 0.
 430 4. Kr łań, g a rd ło d o ln e i tch aw ic a K rtań: Z a p a le n ia . 431

T ab ela 4 .1 0 P rzeżycia 5-letn ie w raku krtani* b. Z c h w ilą u s ta b iliz o w a n ia się i n i c h e o s l o m y z w y k le n ie m a k o n ie c z n o ś c i u ż y ­

w a n i a r u r k i t r a c h e o t o m i j n e j . Je ż e li t r a c h e o s t o m a m a s k ł o n n o ś ć d o z w ę ż a ­
R odzaj guza % Leczenie
n i a , to m o ż n a z a s to s o w a ć i n d y w i d u a l n i e d o p a s o w a n y d o s t o m y k r ó t k i g u z ik
Rak g ło śn i z m a n k i e te m lu b m o ż e b y ć k o n i e c z n e p o s z e r z e n ie c h ir u r g ic z n e .
T ,N 0 > 90 c. C z ę s to is tn ie je s k ł o n n o ś ć d o z a p a le ń tc h a w ic y z e s t r u p a m i , z w ła s z c z a n a
L eczen ie c h iru rg ic zn e lu b ra d io te ra p ia
w io s n ę i w je s ie n i z p o w o d u b r a k u m e c h a n i z m u k lim a ty z a c y j n e g o n o s a . L e ­
T2N 0 7 0 -8 0 L eczen ie c h iru rg ic zn e lub ra d io te ra p ia
c z e n ie j e s t o p i s a n e w r o z d z ia le „ T c h a w ic a “ .
t3 6 0 -7 0 L eczenie ch iru rg ic zn e lub lecz en ie chirurgicznfe
sk o jarzo n e z ra d io te ra p ią 3. Powrót d o społeczeństwa i , .w ,,
Z '" 4' - t ■" C • v , irv " ..¿"«i <\,r ,
ic ■■ ■i O h b t y T j e g o r o d z in a w y m a g a j ą s z c z e g ó ło w e g o p o i n l o m i o M m i a p r z e d o p e r a c ją , c o
'4 Li
< 50 L eczenie chirurgidzrie lub lec ż e h ie c h iru rg ic zn e
sk o ja rz o n e z ra d io te ra p ią d o p r z y s z ły c h z a b u r z e ń c z y n n o ś c i. K o n i e c z n a je st o p i e k a l e k a r s k a i le c z e n ie p s y ­

Rak n a d g ło ś n io w y c h o lo g ic z n e p o operacji. C h o r y j e s t z a c h ę c a n y d o w s tą p i e n i a d o k l u b u o s ó b z u s u ­
n ię tą k r t a n i ą .
Ti ¡ T 2 80 L eczenie c h iru rg ic zn e lub le c z e n ie c h iru rg ic zn e
sk o ja rz o n e z ra d io te rap ią G a rd ło d o ln e
T3 i T4 5 0 -6 0 L eczen ie c h iru rg ic zn e lu b lecz en ie ch iru rg ic z n e A n a t o m i a . P a t r z str. 3 0 2 -3 0 4 .
sk o ja rz o n e z ra d io te ra p ią
N a jw a ż n ie js z y m i c h o r o b a m i są : c ia ła o b c e ( ta b l. b a r w . 3 5 a ), u c h y łe k z. w y p y c h a n ia
Rak p o d g ło śn io w y < 40 L eczen ie ch iru rg ic zn e lu b le c z e n ie ch iru rg ic zn e ( p a tr z sir. 3 0 3 ) i r a k ( ta b l. b a rw . 3 3 d ).
sk o ja rz o n e z ra d io te ra p ią
Rak p rzezg ło śn io w y < 50 L eczen ie c h iru rg ic z n e lu b le c z e n ie ch iru rg ic z n e R a k g a r d ła dolnego
sk o jarzo n e z ra d ite ra p ią K l a s y f i k a c ja T N M r o z r ó ż n i a t r z y o k o lic e ( r y c . 4 .2 6 ).
‘ Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych obniża powyższe liczby. Jeżeli w ę­ • Z a c h y łe k g r u s z k o w a ty ( t a b l . b a rw . 3 3 d ).
zły są nieruchome, to odsetki przeżyć znacznie zmniejszają się. (patrz str. 520 i nast.) • T y ln a ś c i a n a g a r d ła
• O k o l i c a z a p i e r ś c i e n io w a l a ( t a b l . b a rw . 3 4 a ).
R e h a b ilita c ja p o la r y n g e k to r a ii
S to p n io w a n ie T je s t n a s tę p u ją c e :
I. G los i m ow a
• T t g u z j e s t o g r a n ic z o n y d o j e d n e j o k o lic y
a. O k o ł o 8 5 % c h o r y c h p o l a r y n g e k to m i i m o ż e n a u c z y ć się m o w y p rz e ły k o w e j • T 2guz o b e jm u j e d w ie o k o lic e
p o d k i e r o w n ic tw e m f o n i a l ry. Przełyk, s p e ł n ia role źródla..powietrza, a j i&ta • T 2guz s z e rz y się p o z a g r a n ic e g a r d ł a d o l n e g o , k r t a n i , p r z e ł y k u i t k a n e k m ię k k i c h
p r z e ły k u r o lę p s e u d o g l o ś n i . —- A r i - p>i G U A r-o - fQAyifftXofD^\/ sz y i.
b . ''/ t i l e n u t T y w ą j c s l c h ir u r g i c z n e u tw o r z e n i e p r z e t o k i m ię d z y ( d ł a w i c ą i g a r ­ O b ja w y : w p o n a d 4 0 % p rz y p a d k ó w , c h o r y z g ła s z a się z p o w o d u p r z e r z u tó w w w ę ­
d łe m l u b p r z e ł y k ie m , tw o r z ą c e n o w o g lo ś n ię e w e n t u a ln i e z d o d a tk o w y m z ła c h c h ło n n y c h . T y p o w y m u m ie js c o w ie n ie m j e s t k ą t ż u c h w y i o k o lic a p o d m ię ś n ie m
u r z ą d z e n i e m m e c h a n i c z n y m . T o p o s t ę p o w a n ie o k a z a ł o się p o c ią g a ć z a s o b ą m o s l k o w o - s u t k o w o - o b o j c z y k o w y m . C h o r y s k a r ż y się n a t r u d n o ś c i w p o ł y k a n i u
lic z n e c z y n n o ś c i o w e n i e p o w o d z e n ia .
i b ó l e p r o m ie n i u ją c e d o u c h a . C h r y p k a i t r u d n o ś c i w o d d y c h a n i u w y s tę p u ją w te d y ,
c. D o w y tw a rz a n ia d ź w ię k u m o ż e być ró w n ie ż u ż y w a n e u rz ą d z e n ie e le k tro n ic z ­ g d y n o w o t w ó r s z e r z y się n a k r t a ń l u b p o w o d u j e p o r a ż e n ie n e r w ó w k r t a n i o w y c h
ne, k tó r e w y tw a rz a o d z e w n ą trz d rg a n ia ścia n y g a rd ła lu b d n a ja m y u stn e j. z w r o t n y c h . M o ż e r ó w n ie ż w y s tą p i ć c u c h n ię c ie z u s t ( r o z p a d g u z a ) i k r w io p lu c ie .
2. T r a c h e o s lo m ia
Patogeneza: wcześniej używana nazwa „zew nętrzny rak k rta n i“ nie może być ze względów
a. Jeżeli o d d y c h a n ie je s t m o ż liw e ty lk o p rz e z tr a c h e o s lo m ię , to p o ja w ia ją się anatom icznych i klinicznych nadal utrzym ana.
p ro b le m y p o d n a tr y s k ie m , w k ą p ie li i p o d c z a s p ły w a n ia . T ru d n o ś c i te m o g ą W ostatnich latach obniżył się wiek szczytu zachorow ań ze względu na nadużyw anie alkoho­
być je d n a k p o k o n a n e p rz e z z a s to s o w a n ie ru r k i o d d e c h o w e j (p łe tw o n u rk ó w ). lu i tytoniu. Stosunek mężczyzn d o kobiet w Niemczech jest obecnie 4:1. W krajach skandy-
 432 4. K rtań, g a r d ło d o ln e i tch aw ic a
¡raw skich, zw łaszcza ra k zapierśeienny, w y stęp u je częściej u kobiet. U w aż a się, że c h o ro b a ta
je s t zw i;(zaiui z z esp o łe m P iu m m e ra -V in so n u . LJ o k o ło 50% c h o ry c h , b a d an y c h p o ra z pierw ­
szy, stw ie rd za się g u z T j N |.2. W ra k a c h tylnej ściany g a rd ła i o kolicy zapier.ściennej je s t za­
sa d n icz o w y so k i o d s e te k przerzu tó w , c zę sto o b u stro n n y c h , zw łaszcza p rz y ty m drugim
u m iejscow ieniu. O d leg le p rz e rz u ty w chw ili ro z p o z n a n ia stw ie rd za się u 10% c h o ry ch w płu­
c ach , w ą tro b ie ,i kośćcu i u w ielu z p o z o stały ch 80% w b a d a n iu sekcyjnym . Z decydow ana
w iększość now otw orów , to n isk o z ró żn ico w an e ra k i płask o n ab ło n k o w e.
P orządek częstości m iejsc występowaniu raku gardłu dolnego. R a k n a jc z ę ś c ie j w y ­
s t ę p u je w z a c h y łk u g r o s z k o w a ty m , n a s t ę p n i e n a ty ln e j ś c i a n i e g a r d ł a , o r a z n a j r z a ­
d z ie j w o k o l ic y z a p i e r ś c i e n n e j fry c . 4 .2 6 ).
R o z p o z n a n i e ; w c z e s n e o b ja w y z a b u r z e ń p o ł y k a n i a i p r z e r z u t y n a s z y i s ą c z ę s to
b łę d n ie ro z p o z n a w a n e p rz e z c h o re g o i p rz e z le k a rz a , c o p o w o d u je o p ó ź n ie n ie ro z ­
p o z n a n i a . O k r e s m ię d z y w c z e s n y m i o b j a w a m i a p ie r w s z y m b a d a n i e m p r z e z s p e c ja ­
lis tę w y d łu ż a s ię d o d a t k o w o p r z e z t r u d n o ś c i w b a d a n i u g a r d ł a d o l n e g o z a p o m to c ą
lu s t e r k a . D l a te g o w p r z y p a d k u p o d e j r z e n i a r a k a g a r d ł a d o l n e g o z a w s z e p o w in n o
b y ć w y k o n a n e b a d a n i e e n d o s k o p o w e . G u z m o ż e b y ć o w r z o d z i a ły l u b e g z o fity c z n e -
g o , c z ę s to o t o c z o n y o b r z ę k i e m i p o k r y t y z a l e g a j ą c ą ś lin ą i r e s z t k a m i p o k a r m u .
' Uwaga: Przerzuty d o w ęzłó w chłonnych szyi z n iezn an eg o ogniska p ierw o tn eg o w ym a­
g ają szczegółow eg o b a d an ia g ard ła dolnego.
L e c z e n ie c h ir u r g i c z n e j e s t u z a s a d n i o n e t y lk o u o g r a n ic z o n e j lic z b y c h o r y c h , w z a ­
le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia i r o z m ia r ó w g u z a , a t a k ż e o d o b e c n o ś c i p r z e r z u t ó w d r o ­
g ą c h ł o n n ą l u b k r w i o n o ś n ą . Je ż e li le c z e n ie c h ir u r g i c z n e je s t m o ż liw e , t o w y k o n u je
się' i a r y n g e k t o m i ę a l b o ( a r y n g o l a r y n g e k t o m ię , j e ż e l i t a k ż e k r t a ń j e s t z a ję ta .
Ryc. 4 .2 6 U m iejscow ienie ra­
ka w gardle dolnym . (1, 2, 3 )
i drogi szerzenia się przerzutów
chłonnych. Gardło d o ln e zo sta­
ło o tw arte od tylu. Ujście prze­
łyku (5) leży u dołu. 1 - zachy­
łek groszkowaty, 2 - tylna ścia­
na gardła, 3 - okolica zapier-
ścienna, 4 - ła ń cu c h głębokich
w ęzłów chłonnych szyi w zdłuż
żyły szyjnej w ew nętrznej.
D rzew o tcha w iczo -oskrzełow e : A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 433
W s k a z a n e j e s t r a d y k a l n e u s u n ię c ie w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h p o je d n e j lu b p o
obli s t r o n a c h z e w z g lę d u n a b a r d z o w y s o k i o d s e t e k p r z e r z u tó w . C z ę s to jest k o ­
n ie c z n e o d t w o r z e n i e g a r d ła i g ó r n e g o o d c i n k a p r z e ł y k u z u ż y c ie m p ł a l a m ię ś n io w o -
s k ó n i e g o z sz y i łu b k l a t k i p ie r s io w e j.
P o s tę p o w a n ie le c z n ic z e j e s t o g r a n ic z o n e s t o p n i e m z a a w a n s o w a n i a c h o r o b y i o g ó l ­
n y m z ły m s t a n e m c h o r e g o . W e w c z e s n y c h o k r e s a c h le c z e n ie c h ir u r g i c z n e p o ł ą c z o n e
z d o d a tk o w ą r a d i o t e r a p i ą d a je 5 - le tn i o k r e s p r z e ż y c ia w o k o ł o 5 0 % . W r a k a c h T ,
z p r z e r z u t a m i d o w ę z łó w c h ło n n y c h o d s e t e k 5 - le tn ic h p rz e ż y ć p o le c z e n iu c h i r u r ­
g ic z n y m lu b r a d i o t e r a p i i jest z n a m i e n n i e niższy.
Drzewo tchaw iczo-oskrzełow e
Badanie układu tchaw iczo-oskrzelowego jest powszechnie wykonywane w szeregu dyscypli­
nach medycznych. W iększa część tchawicy jest położona w obrębie szyi i jest przedłużeniem
krtani, tak więc choroby jednego narządu obejm ują często drugi. Z tego pow odu układ tcha-
wiezo-oskrzeiowy leży w zainteresow aniu otolaryngologów . Ponadto, rozpoznanie i leczenie
endoskopow e (bronchoskopia) rozwinęli olorynolaryngolodzy i nadal je szeroko p raktyku­
ją, chociaż inni specjaliści chorób oskrzeli jak np. pneum onolodzy i chirurdzy klatki piersio­
wej w ykonują bronchoskopię diagnostyczną. Poniższy przegląd jest przedstaw iony z punktu
widzenia otolaryngologii i czyni odniesienia do innych .specjalności.
A natom ia i fizjologia sto so w a n a
Podstaw y an a to m ii
Tchawica jest połączona z chrząstką pierścieniow atą, która jest najwęższym i najsztyw niej­
szym elem entem drogi oddechow ej i porusza się w reakcji na ruchy dna jam y ustnej i mięśni
szyi. Tchawica m a 10-13 cm długości, a jej światło pozostaje otw arte dzięki 16-20 podkowia-
stym chrząstkom . Tylna część tchawicy jest utw orzona przez część błoniastą, która jest w ści­
słej styczności z przednią ścianą przełyku.
O strogu tchaw icy tj. początek dwóch głównych oskrzeli, leży na poziom ie 6 żebra piersiowe­
go. Ivą( rozwarcia wynosi 55“ i jest otw arły ku dołow i. Prawe główne oskrzele odchodzi pod
kątem około 17° od linii środkowej, a lewe pod kątem około 35” ryc. 4.27).
D rzew o oskrzelow e m a przebieg zew nąlrzpłucny i w ewnątrzplucny. Podkow iaste chrząstki
ściany oskrzeli stopniow o stają się pełnym i pierścieniam i w bardziej obw odowej części.
O skrzeliki nie m ają elem entów chrzęstnych w ścianie, a tylko mięśnie spiralne. Zm iany świa­
tła reguluje m ięśniów ka oskrzeli, a w średnich i małych oskrzelach dodatkow o żyły oskrze­
lowe.
 Drzewo tchawiczo-oskrzelowe: M e to d y b a d a n ia 435

434 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a

M e to d y b a d a n ia
Bronchoskopia
S ą s t o s o w a n e d w a r o d z a j e b r o n c h o s k o p i i:
1. S zty w n y endoskop ( r y c . 4 .2 8 a -< I ) j e s t h i s t o r y c z n i e s t a r s z ą m e t o d ą . P o z o s t a je
w p o w s z e c h n y m i c z ę s ts z y m u ż y c iu o r a z m a n a jw ię k s z ą lic z b ę w s k a z a ń .
2. G iętki fiberoskop ( ry c . 4 .2 9 ) je s t b a r d z i e j w s k a z a n y w s z c z e g ó ln y c h w a r u n k a c h .
Ryc. 4 .2 7 Drzewo tchaw iczo-oskrzelow e (a) i po­ O b i e m e t o d y u z u p e ł n i a j ą s ię w z a je m n ie .
przeczny przekrój tch a w icy (b). M ianow nictw o
oskrzeli segm entowych. Strona praw a: 1 - szczy­
towe, 2 - tylne, 3 - przednie, 4 - boczne, 5 -
przyśrodkowe, 6 - szczytowe, 7 - sercowe, 8 -
przedniopodstaw ne, 9 - bocznopodstaw ne, 10 -
tylnopodstaw ne (1 + 2 + 3 = p ła t górny ; 4 + 5
= p ła t środkowy; 6 + 7 + 8 + 9 + 1 0 = p ła t dol­
ny). Strona lewa: 1 - szczytowe; 2 - tylne; 3 -
przednie; 4 - górne, 5 - dolne, 6 - szczytowe; 8
- przedniopodstaw ne; 9 - bocznopodstaw ne; 10
- tylnopodstaw ne (1 + 2 + 3 + [4 + 5 = języczek] Rvc 4 28a-d Sztywny bron-
= płat górny; 6 + 8 + 9 + 1 0 = p ła t dolny). choskop; a. B ro n c h o s k o p
Tchawica i oskrzela są wyścielone błoną śluzową oddechową, która staje się coraz bardziej pła­ z łą czn ikie m do uśpienia,
ska obwodowo i przechodzi w pojedynczą warstwę nabłonka cylindrycznego w oskrzelikach. św iatłow od em i zm iennym i
okienkam i, b. Teleskop bron-
Unaczynienie: tchawica jest głównie, zaopatryw ana przez tętnicę tarczow ą d o ln ą lecz istnieją
choskopow y. c. Narzędzia do
również połączenia z tętnicą tarczow ą górną. O skrzela i ostroga są zaopatrzone przez tętni­
e n d o s k o p ii z różnymi koń­
ce oskrzelowe, odchodzące bezpośrednio od tętnicy głównej. Istnieją liczne połączenia z tęt­
ców kam i. (d).
nicam i płucnym i zaopatrującym i tkankę płucną.
O dpływ chłonki: z tchawicy odbyw a się głównie w kierunku sieci naczyń chłonnych szyi, lecz
łączy się również z układem chłonnym klatki piersiowej, co jest ważne w szerzeniu się prze­
rzutów.
Unerwienie; nerw błędny i splot współczułny.
A natom ię środkowej części drzew a oskrzelow ego przedstaw ia rycina 4.27.

P odstaw y fizjo lo g ii
M echanizm y sam ooczyszczania, w ydzielania itd., zostały opisane na sir. 184 i nasi. A parat
śluzowo-rzęskowy pracuje w k ierunku k rtani. Ogrzewanie, nawilgacanie i oczyszczanie wdy­
Ryc 4 29 Giętki fiberobron-
chanego pow ietrza rozpoczyna się już w nosie i kończy się w dolnych drogach oddechow ych,
c h o sk o p :1 - św ia tło w ó d
lak więc, przy prawidłowych w arunkach anatom icznych, tem peratura pow ietrza w świetle
zim nego św iatła. 2 - g ^ t i
tchawicy osiąga około 36"C przy tem peraturze zew nętrznej p onad 0°C. T em peratura ta jest
te lfs k o p z w łó kn a szkłane-
w yraźnie niższa w czasie oddychania przez usta. W ilgotność względna pow ietrza wewnątrz
go, 3 - u ch w yt z kontrolą,
tchawicy wynosi 99%, przy praw idłowym oddychaniu, lecz obniża się zasadniczo przy oddy­
chaniu przez usta. 4 - teleskop.
 4 3 (3 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a
D rze w o tch a w iczo -oskrzelow e : K liniczne a sp ekty 437
Tabela 4 .1 1 W skazan ia do b ro n c h o s k o p ii
S ztyw n e b ronchoskopy sa ruram i o różnej średnicy z proksym ulnym źródłem zimnego świa­
B ro n c h o s k o p ia p rz y u ż y c iu s z ty w n e j ru ry
tła (ryc. 4.28a-d). Od kiedy bronchoskopia jest wykonywana głównie w uśpieniu, broneho-
J u k o zćibieg leczn iczy : skop m a bezpośrednie połączenie z aparatem tlo uśpienia (bronchoskop oddechow y), tak że
° N a gła b ro n c h o s k o p ia ja k o p o s tę p o w a n ie ty m c z a s o w e w n a g łe j o b tu ra c y jn e j działa jak przedłużona sztywna rura intubacyjna. Iłronchoskopy mogą być połączone z przy­
n ie w y d o ln o ś c i o d d e c h o w e j
rządam i do wykonywania aspiracji, płukania do badania cytologicznego, pobierania w ym a­
• U s u w a n ie cia f o b c y c h z tc h a w ic y lu b oskrzela
zów do hodowli, biopsji aspiracyjnej, igłowej biopsji okolooskrzełow ej, wstrzyknięć, lyżecz-
• O p a n o w a n ie k rw a w ie n ia z tc h a w ic y lu b oskrzela
kow ania, pobierania wycinków i usuw ania cial obcych. M ogą być także używane w połącze­
• U s u w a n ie za le g a ją ce j w y d z ie lin y w c h o ro b a c h o b tu ra c y jn y c h p łu c lu b tc h a w ic y
• O dsysanie g ru ź lic z y c h w ę z łó w c h ło n n y c h zo k o lic ro z w id le n ia oraz w ro p n iu niu z, cewnikam i do bronchografii albo biopsji aspiracyjnej i z teleskopam i o różnych kątach.
p łu ca
Jednoczesne połączenie bronchoskopii z radiologią jest szczególnie specjalnie użyteczne
• U m o ż liw ie n ie z a s to s o w a n ia lasera d o u su w a n ia n ie z ło ś liw y c h w e w n ą trz tc h a w i- w biopsji aspiracyjnej, m anipulacji cewnikiem i usuw aniu cial obcych, które jest powszech­
czyoh lu b w e w n ą łrz o s k rz e lo w y c h g u z ó w lu b b ło n ia s ty c h blizn nym w skazaniem do bronchoskopii, zwłaszcza u dzieci.
Ju ko p o s tę p o w a n ie d ia g n o styczn e :
• Z w ę że n ia tc h a w ic y łu b oskrzeli
L aser m oże być stosow any poprzez sztywny endoskop do względnie bezkrwawego usuwania
guzów niezłośliwych. Sztywny bronchoskop może być również użyty do dokum entacji foto­
• P o d e jrze n ie o g u z w tc h a w ic y a łb o w tk a n k a c h ota cza ją cych . N ależy o ce nić
ela s ty c z n o ś ć i ru c h o m o ś ć ścia n y tc h a w ic y . graficznej, filmowej i telewizyjnej.
- P o d e jrze n ie o g u z oskrzela
W skazania do stosow ania sztywnego bronchoskopu są podane w tabeli 4.11,
• N ie w y ja ś n io n e , u trz y m u ją c e się n a p a d y kaszlu tub ś w is tó w o d d e c h o w y c h
» K rw io p lu c ie o nie w y ja ś n io n e j przyczynie
G iętki b ronchoskop (ryc, 4,29) m a średnicę 4-5 mm i jest cieńszy od bronchoskopu sztyw ne­
• P od ejrzenie o uraz tc h a w ic y lu b oskrzela
go. U staw ianie końca dystalnego może być kierowane z zew nątrz, tak że bronchoskop może
• A s p ira c ja p rz e z tc h a w ic z a lu b p rze zoskrze law a w ę z łó w c h ło n n y c h lu b m asy
sa m e g o guza być w prow adzany do oskrzeli płatowych, segm entow ych i nawet podsegm entow yeh. Instru­
• P obranie w y c in k a d o badania m ent może być w prow adzony przez nos lub usta oraz przez, istniejącą tracheostom ę. G iętki
• P łu k a n ie oskrze li 4
teleskop m oże być w yposażony w cienkie giętkie narzędzia oraz jednoczesne m onitorow anie
• R ozstrzenie o skrze li łu b b ro n c h o g ra fia (o b e cn ie rzad ko w skazana)
fiuoroskopowe.
Z ale ty: Z a b ie g b a rdzo w s z e c h s tro n n y , p o z w a la ją c y na d o b rą e n d o s k o p o w ą k o n tro ­ B ronchoskopia przy użyciu giętkiego endoskopu może być w ykonana w znieczuleniu miej­
lę, m o że b y ć ró w n ie ż s to s o w a n y przy k rw a w ie n ia c h , a ta kże przy u s u w a n iu c ia ł
obcych. D aje ś w ie tn ą w id o czn o ść. scowym u chorego w pozycji siedzącej lub leżącej albo w uśpieniu ogólnym. W drugim przy­
padku endoskop jest w prow adzany przez rurę intubacyjną. W skazania są przedstaw ione
W ady: T echnicznie tru d n y przy istniejących n ie p ra w id ło w o ścia ch anatom icznych, jak
w tabeli 4.11.
np. tylno-boczne skrzyw ienie kręgosłupa. O graniczony dostęp do o b w o d u i bardziej
n iep rzyjem n y dla cho reg o aniżeli bronchoskopia przy użyciu g iętkie go fiberoskopu. M edinslinoskopiu jest opisana na stronie 521.
B ro n c h o s k o p ia g ię tk im e n d o s k o p e m

J a k o p o s tę p o w a n ie d ia g n o s ty c z n e w :
• to
P owdyecjrze
h n iu guza o skrze la o b w o d o w e g o , to je s t o b w o d o w o d o u jść se g m e n ­ K lin ic z n e a s p e k ty
• K rw io p lu c ie o n ie w y ja ś n io n e j przyczyn ie p o m im o za trzym a n ia k rw a w ie n ia
• N ie rozp ozn ane c h o ro b y m iąższu p łu c Z w ę że n ia
• W y s ię k o p łu c n e j o nie w y ja ś n io n e j przyczyn ie
W z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia w tc h a w ic y ł u b o s k r z e l u w y r ó ż n ia się z w ę ż e n ia
• N ie w y le c z o n e z a p a le n ie płuc, śród m iąższo w a p n e u rn o p a tia
• Z e s p ó ł ś ro d k o w e g o płata o s t r e i p rz e w le k łe . P o n a d t o z w ę ż e n ia m o ż n a p o d z ie lić n a le ż ą c e w e w n ą tr z ś c ia n y
tc h a w ic y ,śródścienue, a łb o n a z e w n ą t r z ś c ia n y , zewnąlrzścieime, j a k r ó w n ie ż w w y ­
Z alety: E n d o sko p m o ż e b y ć w p ro w a d z o n y d a le ko d o o b w o d u , aż d o oskrze li
p ię c io rz ę d o w y c h . J e s t w ię c u zu p e łn ie n ie m ba da nia s z ty w n y m e n d o sko p e m . M oże ś c ie le n iu tc łia w ic y ,w ew nątrz świntln. P o z a ty m s ą z w ę ż e n ia , k t ó r e o b e jm u j ą b ł o n ę
b y ć ch
dla róowręn gieoż. w y k o n a n a w znieczu len iu m ie js c o w y m , c o je s t m n ie j k ło p o tliw e ś l u z o w ą i e le m e n t y r u s z t o w a n i a śc ia n y , zwężenia z ucisku i tracheonmkicji (ry c .
4 .3 0 a - c ) .
W ady: M a b a rdzo w ą s k i k ą t w id z e n ia i nie m oże b y ć u żyty do u su w a n ia du żych
c ia ł o b c y c h (ufa w o b e c n o ś c i k rw a w ie n ia , n ie d o d m y a lb o n ie w y d o ln o ś c i o d d e c h o ­
Zwężenia tchu wicy z w y k le w y m a g a j ą le c z e n ia z e w s k a z a ń n a g ły c h , p o n i e w a ż n ie
w ej. U zyska ny o b ra z n ie je s t ta k d o b ry ja k w s z ty w n y m b ro n c h o s k o p ie . n u t m o ż liw o ś c i w y r ó w n a n i a i w k o n s e k w e n c ji is tn ie je n i e b e z p ie c z e ń s tw o u d u s z e n ia .
 .............. ....... ...................

D rzew „ u ^ . c m - o s k - . o l o w e : K I M ,™ a s p e M V _
438 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica

Ryc. 4 .3 1 Typowe um iejscow ienia zwężeń krta-

niowo-tchaw iczych. 1 - p o d g ło śn io w e obejm u­
jące chrząstkę pierścieniow atą oraz pierw szą
chrząstkę tch a w icy w w yn iku przedłużonej lub
Ryc. 4 .3 0 a -c Typowe zw ężenia tchawicy: n ie p ra w id ło w e j intubacji, n iep raw idło w o w y k o ­
a. O bejm ujące tylko w arstw ę w ew nętrzną. nanej trache otom ii ałbo urazu; 2 - w obrębie
b. Z ajm ujące w szystkie w arstw y ściany. tracheostom y: jako w y n ik nie p ra w id ło w o w yko ­
c. T racheom alacja, zw ężenie z ucisku. nanej tracheostom ii lu b tracheotom ii, trache­
om alacja albo bliznow acenie; 3 - w m ie jscu lo ­
k a liza cji m a n k ie tu : zw ę żen ia w y s tę p u ją c e
Z w ę ż e n ia o s t r e
w 2 / 3 tch a w icy na skutek ptzediużonej in tu ba­
O b ja w y . G ł ó w n y m o b ja w e m j e s t s t r i d o r w d e c h o w y p o ł ą c z o n y z n i e p o k o j e n i, n a p a ­ cji a lb o nadm iernego ucisku na ścianę tc h a w ic y
d a m i k a s z lu , o b a w ą p r z e d n a g łą ś m ie r c ią , s in ic ą i d ła w ie n ie m (r y c . 4 .1 2 , 4 .1 3 ). napom pow anego m ankietu rurki.
P a t o g e n e z a : P r z y c z y n ą n a g łe g o z w ę ż e n ia ś w ia tła tc h a w ic y u w ię c e j n iż 5 0 % c h o r y c h
Patogeneza: u r a z , b l iz n o w a c e n i e n a s k u t e k u r a z u , n i e p r a w i d ło w a ł u b p r z e d ł u ż o n a
j e s t tę p y u r a z , a s p i r a c j a c ia ła o b c e g o , o b r z ę k , o b r z m i e n i e , k r w a w ie n ie , z a k a ż e n ie ,
i n t u b a c j a , p o w o d u j ą c a u s z k o d z e n i e ś c i a n y tc h a w ic y (s ir . 448 i ry c . 4.31), n ie p r a w i­
s t r u p y itp .
d ł o w o w y k o n a n a t r a c h e o t o m i a ( s tr . 445 i ry c . 4.31), g u z y w e w n ą tr z tc h a w ic z e , w o le ,
R o z p o z n a n i e : z n a c z n y s t r i d o r w d e c h o w y , a c z ę s t o r ó w n ie ż w y d e c h o w y w s k a z u j ą n a z ło ś liw e c h o r o b y g r u c z o ł u ta r c z o w e g o , g u z y o s k r z e l i i p r z e ł y k u , p o w ię k s z e n ie w ę ­
n a g ło ś ć s y t u a c j i . W y w ia d w s k a z u j e z w y k le p rz y c z y n ę . P o z io m z w ę ż e n ia m o ż n a z łó w c h ło n n y c h , t r a c h e o m a l a c j a , tT a c h e o p a lia c h r z ę s t n o k o s t n a ( t a b ł . b a rw , 34b),
o k r e ś l ić o s t u c h iw a n i e m . W y k o n u je się b r o n c h o s k o p i ę p r z y u ż y c iu s z t y w n e g o b r o n ­ g r u ź li c a , k i l a , t w a r d z i e l , z a p a l e n i a n ie s w o is te , r a d i o t e r a p i a i p r z y c z y n y w o b r ę b i e '
c h o s k o p u z g o t o w o ś c i ą d o n a g łe j t r a c h e o t o m i i . B a d a n i e r a d io l o g i c z n e m o ż n a w y ­ śródpiersia, j a k t o r b i e l e s k ó r z a s l e , r o z e d m a , g u z y , r o p n i e i t ę t n i a k i a o r ty .
k o n a ć , je ż e li z w ł o k a n ie z w ię k s z a r y z y k a .
Rospoznanie: n a p o d s t a w i e b a d a n i a r a d io l o g i c z n e g o k l a t k i p ie r s io w e j o r a z z w y k łe j
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : z w ę ż e n ia k r t a n i , z w ę ż e n ia o s k r z e li w p o b liż u o s t r o g i , z a ­ ł u b k o m p u te r o w e j t o m o g r a f i i tc h a w ic y , e w e n t u a ln i e u z u p e ł n i o n e e le k t r o n i c z n ą r e ­
t o r p łu c a i o b r z ę k p ł u c o r a z a t a k i d y c h a w ic y o s k r z e lo w e j, k t ó r a n ie p o w o d u j e stri- k o n s t r u k c j ą o b r a z o w a n y c h n a r z ą d ó w . I n n y m i m o ż liw o ś c ia m i s ą : s c y n t y g r a f i a g r u ­
doru wdechowego (ry c . 4 .1 2 i 4 .1 3 ).
c z o ł u ta r c z o w e g o , p r ó b y c z y n n o ś c i o w e p ł u c , b r o n c h o s k o p i a i b i o p s j a .
L e c z e n ie . W y k o n u je się b r o n c h o s k o p i ę z u ż y c ie m s z ty w n e j r u r y i w r a z ie k o n i e c z n o ­
Rozpoznanie różnicowe u k a z u j ą ta b e l e 4.12 i 4.13 o r a z r y c in a 4.31.
śc i, w w y s o k o u m ie j s c o w i o n y c h z w ę ż e n ia c h , t r a c h e o t o m ię , k t ó r a z a p e w n i o d d y c h a ­
n ie p o u s u n ię c iu b r o n c h o s k o p u . S t w i e r d z o n e c ia ła o b c e u s u w a się. W in n y c h p r z y ­ L e c z e n i e j e s t z a w s z e c h ir u r g i c z n e , le c z r ó ż n i s ię w z a le ż n o ś c i o d p rz y c z y n y ,
p a d k a c h c h o r y p o w i n i e n b y ć z a i n tu b o w a n y . ł. Tnicheopeksjn. M a n a c e lu u t r z y m a n i e o t w a r t e g o ś w ia tła tc h a w ic y p r z e z z a s t o ­
P r z e w le k le z w ę ż e n ia s o w a n i e o d c ią g a j ą c y c h , s z w ó w p ę tl o w y c h , n p . w t r a c łi e o m a i a c ji w y w o ła n e j p r z e z

O b ja w y . W w y w ia d z ie s t w i e r d z a się d ł u g o tr w a ł y o k r e s n a r a s t a j ą c e j d u s z n o ś c i , c z a ­ w o le ( r y c . 4,30c).
s a m i u p r z e d n i e a t a k i d u s z n o ś c i i s ła b y g ło s. S t o p i e ń c ię ż k o ś c i z w ę ż e n ia d r o g i o d d e ­ Z asady operacji. Stosuje się rozm aite techniki:
c h o w e j z a le ż y c z ę s to o d p o z y c ji g ło w y . W p r z y p a d k a c h n a g łe g o z a o s t r z e n i a p r z y ­ a. Założenie szwu pędowego, np. po rozcięciu gruczołu tarczowego do osłabionej ściany
c z y n a n i e d r o ż n o ś c i o d d e c h o w e j j e s t j u ż p r z e w a ż n ie z n a n a n a p o d s t a w i e w c z e ś n ie j­ tchawicy i zamocowanie pętli tło będących w pobliżu tchawicy s tru k tu r ja k np. mięśnie,
s z y c h b a d a ń r o z p o z n a w c z y c h . G ł o w a j e s t n a c h y l o n a d o p r z o d u z b r o d ą p r z y g ię tą
k u d o ło w i. C h o r y p r z e d k ł a d a p o z y c ję w y p r o s ln ą . obojczyk itp.
 D rzew o tch aw iczo -o sk rzeło w e: K liniczne a sp e k ty 441
440 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica

T a b e la 4 . 1 2 C iąg d a ls z y
T ab ela 4 .1 2 S trid o r w d e c h o w y
M ie jsc e C h o ro b a S zczeg óły
M iejsce C h o ro b a S zczeg ó ły
zw ężen ia zw ę że n ia
N iezłośliw e guzy, jak: Z w ykle pow oli p o s tę p u ją c e p o g o rsz e n ie
G ardio śro d ­ B łonica T y p o w e o b ja w y m ie js c o w e - w łąc z n ie z bło­ to rb iele i przepukliny
k o w e i g a rd ło nam i Z łośliw e g u z y C hrypka, sto p n io w o p o g a rsz a ją c e się objaw y,
d o ln e ból, m ożliw e krw ioplucie
R op ień o k o ło m ig d a ł- O brzęk p ierśc ie n ia W a ld e y 'e ra , ból przy p o ­
ko w y łykaniu, sz c z ę k o śc isk
N a s tę p s tw a urazu W y w ia d
M o n o n u k leo za P od w y ższo n a te m p e ra tu ra , o b raz m iejscow y,
zak a ź n a p o w ię k sz o n e w ęz ły c h ło n n e W w y w iad zie zak ażen ie lub o p e ra c je tc h a ­
T c h a w ic a Z a p a le n ie tc h a w ic y
R op ień za g a rd ło - O b rzm ie n ie ty ln ej ścia n y g a rd ła w icy
i d rz e w o lub oskrzeli ze zw ęże-
wy o sk rzeio w e n ie m lub s tru p a m i
W y w ia d
O brzęk n aczynioru- T y p o w e zm ian y m ie js c o w e , n a g ły p o c z ą te k C iała o b c e
chow y O b jaw y s to p n io w o n a ra s ta ją c e , d o d a tk o w o
U cisk z zew ntitrz, o b ja w y c h o ro b y są s ie d n ic h n a rz ą d ó w
Z a p a d a n ie się języka tj, przez w o le lub
u c h o ry c h n ie p rz y to m ­ k rw aw ien ie d o w ola
nych W w yw iadzie w o le lub uraz
T rache om a lacja
B ezdech senny O bjaw y w y s tę p u ją tylko w c z a sie sn u W w y w iad zie uraz lub in tu b a c ja
Z w ę że n ia b liz n o w a te
R o p ień n a s a d y języka Z n a c z n a d y sfag ia , p o g ru b ie n ie g ło su W y w ia d
U ra zo w e po d w ich -
T arczyca języ k o w a P o g ru b ia ły g ło s, d łu g i w y w ia d n ięcie tc h a w ic y
D ługi w y w iad , to m o g ra m y , b a d a n ie
N o w o tw o ry niezłośli­ C u ch n ien ie, ty p o w e zm ian y m ie jsc o w e , G uzy w e w n ą trz tc h a -
en d oskopow e
w e i złośliw e w g u z a c h zło śliw y ch , ból i k rw a w ie n ie w icze lub guzy o sk rze­
li le ż ą c e blisko rozw i­
dlenia
Krtań S trid o r w ro d zo n y Z a sy sa n ie n a g ło ś n i w c z a sie w d e c h u , w ro ­ Patrz str. 4 4 5 , 4 4 7
d z o n e p rz e p o n y alb o w io tk a n a g ło ś n ia , w y­ P o w ikła n ia podczas
s tę p u je w e w c z e sn y m n ie m o w lę c tw ie i p o tra c h e o s to m ii
(tab. 4 .5 )
*
Z a p a le n ie i ro p ień T y p o w e zm ian y m ie js c o w e W s tę p n e p o s tę p o w a n ie d ia g n o s ty c z n e :
n a g ło ś n i
O brzęk g ło śn i T y p o w e zm ian y la ry n g o sk o p o w e 1. W y w ia d
2 . B a d a n ie z języ k o trzy m aczem
P o ra ż e n ie fa łd ó w O b u stro n n e p o ra ż e n ie o dw odzicieli 3 . L a ryn g o sko p ia p o śre d n ia
g ło s o w y c h 4 . L a ryn g o lo g ia b e zpo średn ia k rta n i, tc h a w ic y i oskrzeli

Skurcz krtani N agły, z a g ra ż a ją c y życiu z e sp ó ł, w w y w ia­ 5 . żRe adiografia,

Je li je s t d o ś ć c z a su to b a d a n ie rad io lo g iczn e w y k o n u je się p rz e d e n d o sk o p ią
d zie d a n e o w c z e śn ie jsz e j sk ło n n o śc i cło
w y s tę p o w a n ia sk u rczu g ło śn i
P se u d o k ru p (z a p a le ­ T y p o w e o b jaw y w krtani, w y stę p u je u m a ­
nie p o d g ło ś n io w e łych dzieci
krtani)
B łonica krtani T y p o w e zm ian y w la ry n g o sk o p ii (błony)
Ciało o b c e W yw iad , n a p a d y kaszlu, z m ie n n o ść
o b ja w ó w
 i t 2. l _ . K rtart- g a rd ło d o ln e i tch a w ic a
T abela 4 ,1 3 D u sz n o ść
Rodzaj
O bturacyjna
niew ydolność
oddechow a
N ie w y d o ln o ś ć o d d e ­
c h o w a z o g ra n icze ­
n ie m p o w ie rz c h n i
o d d e ch o w e j, np, za­
p a le nie p łu c, od m a
o p łu c n o w a , zap ale­
nie o p łu c n e j
A stm a oskrzelow a
N ie w y d o ln o ś ć krąże­
nio w o -o d d e ch o w a
N ie w y d o ln o ś ć o d d e ­
chow a spow odow a­
na z przyczyn poza
kla tką p ie rsio w ą , np.
o śro d k o w e poraże-
I nie od d e ch u , śpiącz-
j ka cu krzyco w a lub
m o czn ico w a , w z m o ­
żone za p o trze b o w a ­
nie na tle n
Psychogenna n ie w y ­
do ln o ść o d d e c h o w a
O b ja w y c h a ra k te ry sty c z n a
Stridor w d ech o w y
Jeżeli zw ężenie je st poło żo n e o b w odow o o d rozwidlenia,
to m oże rów nież w y stę p o w a ć stridor w y dechow y
W ciąganie w cięcia n ad m o stk o w eg o oraz przestrzeni nado-
bojczykow ych i m iędzyżebrow ych w czasie w d ech u
Niepokój, łęk, u trata orientacji, u trata przytom ności, przys­
pieszenie tę tn a
Zwykłe zw olnione oddychanie.
W cłech dłuższy niż w ydech
O słucbiw anie wykazuje, że św ist (stridor) je s t najgłośniejszy
p o n a d m iejscem zw ężenia. W ruchom ych ciałach o bcych
siyszy się klapanie b alotu jąceg o ciała o b ceg o
Z abarw ienie skóry początkow o blade, później sine
Zmęczenie, nasilające się wyczerpanie, przerażenie na twarzy
O ddychanie przyśpieszone i płytkie, ograniczona pojem n o ść
życiow a, w d e c h i w y d ech skrócony. D odatkow e zm iany
w p łu c ac h i opłucnej
Chory woii leżeć płasko
Z m niejszenie częstości oddechów , ty p o w e św isty lub rzę­
żenia przy w ydechu
W ydech w yraźnie dłuższy o d w d ech u
P odnoszenie ram ion w czasie w d ec h u dla w sp arcia d o d at­
kow ych m ięśni oddechow y ch
T ypow e zm iany osłu ch o w e n ad polam i płucnym i
S krócenie o d d ech u w czasie n ap ad ó w
W zrost częstości o d d ech ó w
Nie m a stridoru, przepływ pow ietrza sw obodny
Skóra blada lub zasiniona, zasinienie w arg, skora pokryta
potem
Chory woli siedzieć w pozycji w y p ro sto w an ej
N apady krótkiego oddechu w ciągu nocy, astm a sercow a
D odatkow e niepraw idłow ości w sercu i krążeniu
N ieregularny, „łapiący" pow ietrze lub przeryw any o d d ec h
N arastające zaburzenia św iadom ości lub jej u trata
Przy zapadaniu się języka m oże w ystąpić stridor
W zrasta liczba oddechów , zesp ó ł hiperw entylacji, nie m a
stridoru, ew en tu aln e w zdychające oddychanie, dobrze
ukrw iona skóra i błona śluzow a
D rzew o tcha w iczo -oskrzelow e : K liniczne a sp e kty 443
Ryc, 4 .3 2 a -c U sztyw nienie tchaw icy
JT Y t y -o
za p o m o cą plastikow ego pierścienia
zew nątrztchaw iczego. a. Plastikowy
yJ •/¡'SOK
pierścień, b. Z ałożone dw a pierście­ f ; ;cp)<
y/l J
nie. c. U m o co w an ie p ierście n ia
szwalni do ściany tchaw icy. c •' 1
Ryc. 4 .3 3 a i b Poprzeczne w ycięcie tchaw icy
z p o łącz en iem koniec-do-końca. a. W ycięcie
okolicy zw ężonej i nacięcie w ykonane w celu
podgnykow ej moblilizacji krtani, b. Z espolenie A C 3
koniec-do-końca kikutów tchaw icy dzięki m obi­
n c'— 1 x
lizacji krtani. b ¡7------ ź
b. Usztyw nienie zapadającej się tchawicy przez pierścienie ze złota, tantalu lub tworzywa
sztucznego (ryc. 4.32a-c).
2. Wycięcie tchawicy z p o ł ą c z e n i e m k o n i e c - d o - k o ń c a w p r z y p a d k a c h b liz n , z w ę ż e ń
w szystkich s k ł a d ­
i u r a z ó w tc h a w ic y s t o s u j e się w d u ż y m , r o z le g ły m z n is z c z e n iu
n ik ó w ś c ia n y tc h a w ic y ( ry c . 4 .3 3 a i b ).
Zasady operacji. Uszkodzony odcinek zostaje wycięty, a kikuty połączone koniec-do-końca.
Resekcja więcej niż 4 cm w ymaga przecięcia mięśni zew nąlrzkrtaniow ych powyżej i poniżej
kości gnykowej (m obilizacja krtani nadgnykow a i podgnykow a). M oże być konieczna rów­
nież moblilizacja pni płucnych.
I
| 3. Plastyku tchawicy, e w e n t u a ln i e z otwartą rynną, j e s t s t o s o w a n a w d łu g ic h z w ę ­
ż e n ia c h .
Rycina 4 .3 4 a-c pokazuje zasady operacji. Zwężony odcinek zostaje usunięty, a ubytek po­
kryty uszypulowanym lub wolnym przeszczepem chrząstki i skóry. Wygojenie uzyskuje się
przez utw orzenie otw artej rynny, którą zam yka się w drugim etapie, albo po założeniu pla­
stikowej protezy, tchawicę zam yka się od razu (ryc. 4.35a~b).
M ateriał alogeniczny z tchawicy, przechow ywany w odpow iednich preparatach chemicznych
(form alina, thim crosal, aceton itp.), m oże być również użyty do odtw arzania dłuższych zwę­
żeń lub ubytków tchawicy.
4. E ndoskopow e usuwanie zw ężeń, p le lw , p r z e p o n i m a ły c h n ie z ło ś liw y c h g u z ó w .
 444 4. Krtań, g a r d ło d o ln e i tchawica
Ryc. 4.34a-c Częściowa plastyka tchawicy, a. Cięcie skórne, b. Obrębienie tkankami mięk­
kimi ubytku ściany tchawicy, c. Stan po rekonstrukcji ściany. 1 - zew nętrzna skóra szyi;
2 - obturator plastikowy do utrzymania nowego światła tchawicy; 3 - boczna część
chrząstki tchawicy po środkowym rozszczepieniu tchawicy i wycięciu zwężenia; 4 - prze­
łyk, 5 - kręgosłup; 6 - połówka ściany tchawicy ze zdrową wyściótką błony śluzowej
Ryc. 4.3 5 a i b Endoproteza tchawicza sta­
bilizowania odtworzony odcinek tchawicy,
a. Proteza plastikowa połączona z rurką tra-
cheostom ijną, b. Silikonowa rurka „T"
Montgomery'ego.
Technika jest następująca: zwężone miejsce rozcina się w sztywnym bronchoskopie za pom o­
cą subtelnych narzędzi łu b lasera, bez tracheotom ii, pod warunkiem , że zwężenie nie jest zbyt
rozległe i nie obejm uje chrząstek tchawicy.
O rganiczne zwężenia oskrzeli są, w c h w ili obecnej, tylko rzadkim wskazaniem do leczniczej
hronchoskopii, chociaż laser, być może, to zmieni.
D rzew o tcha w iczo -oskrzelow e : K liniczne aspekty 445
T ra ch eo to m ia, la ry n g o to m ia i in tu b a c ja
Wskazania. T ra c h e o to m ia , la r y n g o to m ia i in tu b a c ja są z a b ie g a m i ra tu ją c y m i życie
i c z ę s to m u s z ą być w y k o n y w a n e ja k o z a b ie g i n agle. T ab ela 4 .1 4 p rz e d s ta w ia z e s ta ­
w ien ie w s k a z a ń d o tra c h e o to m ii. T ra c h e o to m ia z m n ie js z a m a r tw ą p rz e s trz e ń o d d e ­
c h o w ą o 7 0 -1 0 0 m l.
W zależności od miejsca wejścia do tchawicy, tracheotom ię (ryc. 4.36,1) dzieli się na górną,
ponad węziną gruczołu tarczowego, środkow ą, w miejscu przecięcia węz.iny i dolną, poniżej
węziny. W nagłych przypadkach zwykle wykonywana jest tracheotom ia górna, chociaż,
u dzieci wykonuje się zwykle tracheotom ię dolną. W przypadku prawidłowego położenia wę­
ziny i dostatecznej ilości czasu lepiej jest wykonać tracheotom ię środkową ze względu na
mniejszy odsetek pow ikłań.
Z n sn d y operacji. O perację wykonuje się w uśpieniu przez rurę intubacyjną lub sztywny bron-
choskop (str. 435 i ryc. 4.2 8 a-d ) albo w znieczuleniu miejscowym. Wykonuje się cięcie koł­
nierzowe w połow ie odległości między wcięciem nadrnostkow ym i górnym brzegiem chrząst­
ki tarczowaiej albo cięcie pionow e w linii pośrodkowej. Tchawicę przecina się w linii pośrod-
kowęj i wykonuje otw ór przez rozchylenie 2-4 chrząstek tchawicy (ryc. 4.36b). Należy zapew­
nić hem oslazę ze względu na możliwość m echanizm u zastawkowego zasysania krwi z prze­
rwanych naczyń. Z akłada się rurkę traeheotom ijną o odpow iedniej wielkości i przyszywa
skórę szyi do błony śluzowej tchawicy dla utw orzenia zespolenia śluzówkowo-skórnego.
„ P la s ty c z n a “ s to m a , w p rz e c iw ie ń stw ie d o k o n w e n c jo n a ln e j, w y k o n y w a n e j bez z e ­
s p o le n ia ślu z ó w k o w o -sk ó rn e g o , d a je m a ło , jeśli w o góle, p o w ik ła ń , c h o c ia ż w y m a ­
g a d ru g ie j o p e ra c ji, lik w id u ją c e j p la s ty k ę , k ied y s to m a nie je s t ju ż d łu ż e j p o tr z e b n a .
Powikłania. P o w ik ła n iu ś r ó d o p e n ic y jn e w p o sta c i m a s y w n e g o k rw o to k u m o g ą w y­
s tą p ić p rz y z a s to ju ż y ln y m , lu b p rz y w o lu lu b g u z a c h p rz y k ry w a ją c y c h Ichaw icę.
U s z k o d z e n ie c h r z ą s tk i p ie r ś c ie n io w u lc j p o w o d u je zw ężen ie je j św iatła. Z teg o p o ­
w o d u , w m ia rę m o ż n o ś c i, p ie rw sz a c h rz ą s tk a tch aw ic y nie p o w in n a być w łą c z o n a
Ryc. 4 .3 6 a i b a. Dojście operacyj­
n e do tracheotom ii lub laryngoto-
mii. 1 - tracheotom ia górna; 2 -
trach eo to m ia środkow a; 3 - tra c h e ­
otom ia dolna; 4 - laryngotom ia; 5
- gruczot tarczowy; 6 - chrząstka
pierścieniow ata. b. W prow adzenie
rurki tracheostom ijnej do stomy.
 4413 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
Tabela 4 ,1 4 W skazania d o tracheotom ii i intubacji dotchaw iczej
Tracheotom ia
A. M echaniczna n iedrożność dróg odd ech o w y ch sp o w o d o w an a przez:
• Guzy gardła, krtani, tchaw icy i przełyku
• W rodzone w ad y g ó rn eg o odcinka dróg o d d ech o w y ch lub pokarm ow ych
• Uraz krtani lub tchaw icy
• O bustronne porażenie nerw ów zw rotnych
• żuchw
Uraz kości tw arzy z obrzm ieniem tkan ek miękkich lub złam aniam i, zw łaszcza
y
• W chłonięcie ciała o b ceg o
• S tany zapalne p o w o d u jące obrzęk krtani, tchaw icy, języka i gardła
B. N iedrożność dróg o d d echow ych z pow odu zalegania w ydzieliny lub niew ydol­
ności oddychow ej albo o bu czynników
• Zaleganie w ydzieliny i nieskuteczne odkrztuszanie w czasie lub po:
1. Z abiegach chirurgicznych na klatce p ie rsio w e j lub jam ie brzu szn ej,
2. O d o sk rzelo w y m z a p a le n iu p łu c
3. W ym iotach albo aspiracji zaw artości żołądka
4. O parzeniu tw arzy, szyi lub drogi od d ech o w ej
5. S tanu przedśpiączkow ego łub śpiączki w cukrzycy, cho ro b ie w ątro b y łub
niew ydolności nerek
• Pęcherzykow a niew ydolność o d d ec h o w a w czasie lub po:
1. Zatruciu lekam i lub trucizną
2. Tępym urazie klatki piersiow ej ze złam aniem żeb er
3. Porażeniu m ięśni oddechow ych
4. Przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, jak rozedm a, przew lekłe zapalenie
oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, dychaw ica oskrzelow a, nied o d m a
• Z aleganie wydzieliny i pęcherzykow a niew ydolność o d d ech o w a w:
1. C horobach o śro d k o w eg o układu nerw ow eg o , jak udar, zap alen ie m ózgu,
poliomyelitis, tę ż e c
2. Rzucaw ce
3. Ciężkich urazach głow y, szyi i klatki piersiow ej
4. Ś piączce po o p era cja ch neurochirurgicznych
5. Z atorach pow ietrznych lub tłuszczow ych
D rzew o tcha w iczo -oskrzełow e : K liniczn e a sp e kty 447
T a b e la 4 .1 4 C iąg d alszy
I n tu b a c ja
K ró tko trw a ła in tu b a cja (tj. m niej niż 4 8 godzin)
• Dla u trzy m an ia o d d y c h a n ia u c h o ry c h po z a s to s o w a n iu ś ro d k ó w z w io tc z a ją ­
cy ch m ięśn ie, tj, w zn ie c z u le n iu in tu b acy jn y m
• W o stre j o b tu ra c y jn e j n ie w y d o ln o śc i o d d e c h o w e j, której przyczyna m o ż e być
p ra w d o p o d o b n ie u s u n ię ta w c ią g u 2 4 -4 8 g odzin, przy w y k o n y w an iu m ały ch
z a b ie g ó w o p e ra c y jn y c h aibo p o w d ro ż e n iu p o s tę p o w a n ia p rz e c iw z a p a ln e g o ,
n p . p o d a n ie s te ro id ó w , a n ty b io ty k ó w , a lb o k tó rą m o ż n a u s u n ą ć sz y b k o za
p o m o c ą k ró tk o trw a łe g o w s p a rc ia o d d e c h o w e g o ; o d d e c h w s p o m a g a n y jako
za b ie g n a g iy
• Kiedy tra c h e o to m ia je s t n iem o żliw a d o w y k o n a n ia lub p rz e c iw w sk a z a n a
D łu g o trw a ła in tu b a cja t. j. przez kilka dni lub ty g o d n i
• D łu g o trw a ła in tu b a c ja nie p o w in n a b yć w y k o n y w a n a u d o ro s ły c h ze w zg lęd u
n a d u ż e n ie b e z p ie c z e ń s tw o s p o w o d o w a n ia b lizn o w aty ch z w ę ż e ń krtani lub
tc h a w ic y . R ów nież n a jn o w sz e k ształty rurek i m a n k ie tó w n ie z u p e łn ie z a p o b ie ­
g a ją p o w s ta w a n iu z w ę ż e ń , k tó re m o g ą się u ja w n ić kilka m ie się c y później.
C horzy ze s ta n a m i zap aln y m i d ró g o d d e c h o w y c h , leczeni ste ro id a m i, z p o d ­
c iśn ie n iem , z n a jd u ją c y się p o d w p ły w e m śro d k ó w to k sy czn y ch są szczeg ó ln ie
n a ra ż e n i na to ryzyko
• Z d ru g iej stro n y , u m a ły c h dzieci p rz e d łu ż o n a in tu b a c ja przy z a s to s o w a n iu
p ra w id ło w e j tech n ik i (n o s o w o -tc h a w ic z n e j) i m ięk k ą rurką c z ę s to d a je m niej
p o w ik łań niż tra c h e o to m ia
d o tr a c h e o to m ii, U s z k o d z e n ie o p łu c n e j p o w o d u je p o w s ta n ie o d m y o p lu c n o w e j, co
je s t b a rd z ie j p r a w d o p o d o b n e , k ied y o p u c n a jest p o ło ż o n a w yżej n iż zw ykle. In n y m i
p o w ik ła n ia m i są p o r a ż e n ie n e rw ó w z w ro tn y c h i n a g le z a tr z y m a n ie a k c ji serca a lb o
z a p aść n a czy n io w o- b lęd n a .
P o w ik ła n ia m i p o o p e r a c y jn y m i są: w tó r n e k r w a w ie n ia z z a s y s a n ie m k rw i z ra n y d o
św ia tła tch aw icy , k r w a w ie n ia na s k u t e k n a d ż e r e k n a z e w n ą trz tchaw icy, s p o w o d o ­
w a n e ź le d o p a s o w a n ą r u r k ą lu b n ie p r a w id ło w y m p o ło ż e n ie m r u r k i p o z a tch a w icą .
U d zie c i r u r k a m o ż e być w y k rz tu s z o n a , je ż e li nie jest b e z p ie c z n ie u m o c o w a n a . In ­
n y m i k o m p lik a c ja m i są: o d m a p o d s k ó r n a , z a p a le n ie tchaw icy, z a p a le n ie tk a n e k
szy i, z a p a le n ie ś r ó d p ie rs ia , z a p a le n ie p łu c , ro p ie ń p łu c , p rz e to k a p rz e ły k o w o -tc h a -
w ic z a o r a z tr u d n o ś c i p rz y d e k a n iu la c ji (sir. 451).
Rycina 4.37 przedstaw ia różne typy rurek Uacheotoniijnyeli.
 , • -,n oskrzelow e: Kliniczne a s p e k t ^ _ 4 4 9
D rzew o tc h a w ic z o ^ _ -----------------
448 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica

4
Ryc. 4 .3 7 Różne rodzaje rurek
tracheostom ijnych. 1 - rurka
a IR Larvngotom ia - nacięcie krta
m etalow a z rurką w prow adzają­
cą, w e w n ętrzn ą i zew nętrzną.
2 - rurka w kształcie o g o n a ho­ na n a trójgraniec, 2 - trójgraniec z ^
m ara. 3 - rurka z zastaw k ą do
m ów ienia. 4 - rurka z n adm u­ ka p ierśc ie n io w a ,je otw arcie
chiw anym m ankietem . m iejsce, w którym następu)
stożka elastycznego.

L a r y n g o t o r a i a ( n a c ię c ie k r t a n i )

J e s t to zabieg nagły. M o ż liw ie j a k n a js z y b c ie j p o n ie j, m u s i b y ć w y k o n a n a p r a w i ­

d ło w a t r a c h e o t o m i a z e w z g lę d u n a n i e b e z p ie c z e ń s tw o k r w a w ie n ia k r t a n i o w o - t c h a -
w ic z e g o . O b e c n i e w s k a z a n i a d o te g o z a b ie g u s ą b a r d z o z n a c z n i e o g r a n ic z o n e z e
w z g lę d u n a d u ż ą d o s t ę p n o ś ć i n tu b a c ji .

Zasady zabiegu (ryc. 4.38). W ykonuje się nacięcie skóry bezpośrednio nad w ystającym lu­
kiem chrząstki pierścieniow alej przy głowie odgiętej ku tyłowi. W tym miejscu w ięzadlo pier-
ścienno-tarezow e leży pow ierzchow nie pod skórą i nie nut tu dużych naczyń.
Błona zostaje odsłonięta i wykonuje sięjej poziome nacięcie. Nacięcie rozwiera się za pomocą ru r­
ki łub przyrządu rozwierającego. Specjalna rurka Inryngotomowa jest pokazana na rycinie 4.38.

Uwaga: Laryngotom ii nie należy w ykonyw ać, gdy jest m ożliw ość szybkiej intubacji, bron-
choskopii lub tracheotom ii. Jeżeli w ydłużenie czasu oczekiw ania m oże zagrażać życiu,
to m ożna w ykonać laryngotom ię, w razie konieczności n aw et scyzorykiem . N acięcie po­
w inno być utrzym ane w rozw arciu za p o m o cą kaw ałka gum ow ej rurki lub in nego przy­
d atn e g o przedm iotu. O sta te c z n a trach eo to m ia pow inna być w ykonana tak szybko, jak
to m ożliw e. t

I n t u b a c j a . W s k a z a n i a p o k a z a n e s ą n a ta b le li 4 .1 4 .
1- laryngoskop M clntosha. 2 - pro-
Technika (ryc. 4.39a i b). Intubacja może być w ykonana bez znieczulenia u chorych, którzy
są głęboko nieprzytom ni. W innych przypadkach jest pożądane pełne znieczulenie ze zw iot­
czeniem mięśni. kwadnica, 3 - run«i
 450 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ic a
Techniku intubacji. I. Ułożenie chorego musi być takie, by głowa i szyja były ruchom e i d o ­
stępne. 2. W prow adza się laryngoskop i uwidacznia głośnię. 3. P od kontroli/ w zro ku wprowa­
dza się przez głośnię do tchawicy rurkę usztywnioną m etalow ą prow adnicą. 4. R ura zostaje
um ocow ana a m etalow a prowadnica usunięta. Prawidłowe położenie rury stw ierdza się oslu-
chiw anicm przepływu pow ietrza. Rurę łączy się z respiratorem i mocuje taśm ą przylepną.
Uwaga: Rura w p ro w ad zo n a cło prow adzenia o d d e ch u w sp o m a g a n eg o , np. w oddziałach
intensyw nej opieki albo po urazach szyi itp. nie pow inna p o zo staw ać dłużej niż 24-48
godzin a o statec zn ie d o 72 godzin. W przeciw nym razie grozi nieb ezp ieczeń stw o rozwi­
nięcia się stan u zap aln eg o w ew n ątrz lub okołotchaw iczego, c o m oże prow adzić do jej
zw ężenia. Jeżeli o d d e c h w sp o m ag a n y je s t konieczny przez dłuższy okres, to rurka po­
w inna być zastąp io n a przez trach eo to m ię. W yjątek stan o w ią n iem ow lęta, poniew aż do­
św iadczenie w ykazało, że miękkie rury intubacyjne w p ro w ad zo n e przez n o s n iosą mniej­
sze ryzyko pow ikłań niż tracheotom ia.
N arastająca niedrożność o d d ech o w a sp o w o d o w an a zw ężen iem tchaw icy m oże się nie
ujaw niać nieraz przez kilka miesięcy.
Kortykosteroidy m o g ą być zasto so w an e, kiedy je s t potrzebny lek szybko działający w ce­
lu u sunięcia obrzęku (tj. w zapaleniu podgłośniow ym u dzieci).
Uwagi p ra ktyczn e pielęgnacji chorych p o tracheotom ii
1. R urka musi być czyszczona codziennie, albo nawet częściej, kiedy jest obfita wydzielina al­
bo ,s trapienie. Należy w kładać jałow e rękawiczki.
2. Wydzielina musi być odsysana z tchawicy kilka razy dziennic z zachow aniem w arunków
jałowych.
3. R urka nie pow inna być w yjm ow ana z tchawicy na dłużej, w p rzypadkach konw encjonal­
nej tracheotom ii, gdyż m ogą być trudności z jej ponow nym założeniem . M ożna zastoso­
wać gum ow y cewnik o średnicy mniejszej niż światło rurki trachcotom ijncj, który w łożo­
ny do św iatła tchawicy posłuży jako prow adnica naoliw ionej rurki trachcotom ijncj. Takich
trudności nie ma w p rzy pad k u plastycznej stomy.
4. Stosow anie środków inukoliłycznych i zakładanie maści d o otw oru tracheostom ijnego za­
pobiega tw orzeniu się strupów.
5. Inhalacje 5% solanką stosuje się do rozluźnienia i usunięcia strupów . M ożna ło również
uzyskać przez zakrap ian ie kilku kropel 1-2% roztw oru soli pipełką do tracheostom ii albo
w kraplanie kilku kropel oliwy z oliwek. Stosuje się rów nież odpow iednie leki mukolitycz-
ne doustnie.
6. W ymiennik ciepła i wilgoci („sztuczny nos“) m oże być dołączony d o otw oru traeheosto-
mijnego.
7. W przypadkach zapalenia skóry dookoła otw oru tracheostom ijnego m ożna ją zabezpie­
czyć opatrunkiem z w arstw ą lolii alum iniowej. Po wygojeniu się ostrego stan u zapalnego
należy stosow ać łagodne tłuste maści albo olejki do pielęgnowaniu skóry.
D rze w o tch a w iczo -o skrze ło w e : K liniczn e aspekty 45 I
8. Trudności w oddychaniu przez Iracheoslomię mogą być spowodowane następującymi
przyczynami: a) nieprawidłowo wprowadzona rurka; b) strupy na obwodowym końcu rur­
ki w tchawicy albo w samej rurce; e) ziarnina w tchawicy przy końcu rurki; d) rurka o nie­
właściwym kształcie lub wymiarze; e) zwężenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego poniżej
tracheostomii.
9. Krwawienia z otworu tracheostomijnego mogą być spowodowane przez: a) zapalenie tcha­
wicy; b) ziarninę w tchawicy; c) krwotoki spowodowane nadżerką pnia ramiennno-glowo-
wego lub innych naczyń w otoczeniu tchawicy, np, na skutelTóllłeżyny wywołanej końcem
rurki; d) krwawienia z guza.
Uwaga: W przypadku trudności w oddychaniu lub przy podbarw ieniu wydzieliny oskrze­
lowej krw ią chory pow inien natychm iast uzyskać p o rad ę i p o m o c specjalisty.
Utrudniona dekaniulacju. Dckaniulacja może być niemożliwa na skutek nieprawidłowego
wykonania lub pielęgnacji otworu tracheostomijnego. Przyczynami są uszkodzenie pierwszej
chrząstki tchawicy lub łuku chrząstki pierścicniowatej, prowadzące do zapalenia ochrzęslnej;
za maty lub za duży otwór w ścianie tchawicy; ziarninowanie dookoła otworu; traeheomala-
cja; oraz przyczyny zewnąlrztchawicze, jak wole lub guz. W tych przypadkach przyczyna
zwężenia musi być usunięta za pom ocą zabiegu odtwórczego tchawicy lub krtani (sir. 443),
albo też musi być usunięta w sposób właściwy przyczyna zewnętrzna, np. przez wycięcie tar­
czycy.
C iała obce i uraz
( ta b l. b a rw . 3 4 c )
C ia ła o b ce
C i a ł a o b c e w tc h a w ic y i o s k r z e l a c h w y s t ę p u j ą z w y k łe u d z ie c i, p r z y c z y m o k o ł o 8 0 %
m ię d z y 1 a 3 r o k i e m ż y c ia . T y p o w y m i c ia ł a m i są : o r z e s z k i , g w o ź d z ie , igły, g u z ik i,
m o n e t y , k u l k i, g r o c h i k a w a łk i s k o r u p k i j a jk a .
Objawy. G łów nym i objaw am i są n a p a d y k a s z lu , o k r e s o w a l u b s t a ł a d u s z n o ś ć z s i­
n i c ą , b ó le m i o k r e s o w ą c h r y p k ą . C a łk o w it e z a m k n i ę c ie ś w ia tła d r o g i o d d e c h o w e j
p r o w a d z i d o n a g łe j ś m ie r c i. M o g ą j e d n a k b y ć t a k ż e o k r e s y d n i l u b t y g o d n i w o ln e
o d o b ja w ó w .
Umiejscowienie. Z a l e ż y o d w ie lk o ś c i i k s z t a ł t u c ia ł a o b c e g o . N a jc z ę s ts z y m m ie j­
s c e m c ia ł o b c y c h j e s t p r a w e g ł ó w n e o s k r z e le , p o n i e w a ż o d c h o d z i o n o o d tc h a w ic y
p o d m n ie js z y m k ą te m . C i a ł o o b c e z a l e g a j ą c e p r z e z d ł u ż s z y c z a s m o ż e d a w a ć n a s t ę ­
p u j ą c e o b ja w y , z a le ż n ie o d j e g o r o d z a j u i c z a s u z a l e g a n i a : g r o m a d z e n i e s ię w y d z ie ­
lin y ; z a p a l e n i e tc h a w ic y i o s k r z e l i z o b r z ę k i e m i o b r z m i e n i e m o r a z z i a r n i n ą ; k r w a ­
w ie n ie l u b w y d z ie lin a p o d b a r w i o n a k r w ią ; z w ę ż e n ie z a s ta w k o w e w d e c h o w e l u b w y ­
d e c h o w e ; c z ę ś c io w a n i e d r o ż n o ś ć d o l n y c h d r ó g o d d e c h o w y c h lu b r o z e d m a ; n ie d o -
d m a l u b n a d m i e r n e r o z d ę c ie c z ę ś c i p ł u c a p o z a z w ę ż e n ie m .
 Drzewo tchawiczo-oskrzelowe: Kliniczne aspekty 453

4b2 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ic a

Przetokę ichuw iczo-przelykow ą le c z y s ię p r z e z r o z d z ie le n ie o b u p r z e w o d ó w i o d ­
tw o r z e n ie ( s ir . 4 7 1 ; ry c . 4.34a~c i 5 .2 k ) . J e s t to z w y k le te c h n i k a w y m a g a ją c a p o s t ę ­
P a t o g e n e z a . P r z y c z y n ą j e s t z w y k le z a s s a n ie . R za d k o w y s tę p u j ą c y m i p r z y c z y n a m i
m o g ą b y ć : k a m i e n ie o s k r z e lo w e , tj. z w a p n ie n ie z a le g a ją c e j w y d z ie lin y , przebicie
p o w a n ia o p e r a c y jn e g o .
g r u ź lic z y c h w ę z łó w c h ło n n y c h d o tc h a w ic y a l b o g listy .

R o z p o z n a n ie . W y w ia d w s k a z u j e n a n a g le w y s tą p ie n ie o b ja w ó w c z ę s to w c z a s ie j e ­
d z e n i a . O d g ł o s o p u k o w y j e s t s t ł u m i o n y a lb o ja w n y . O s łu c h i w a n ie m s t w ie r d z a się
s y c z ą c y s z m e r z w ę ż e n io w y n a p o z io m i e c ia ła o b c e g o ł u b r z ę ż e n ia . J e ż e li o s k r z e le
jest z a m k n i ę t e w y s tę p u j e z n ie s ie n ie s z m e r ó w o d d e c h o w y c h i p o w ł ó c z e n ie p o ło w y
k la tk i p ie r s io w e j w c z a s ie o d d y c h a n i a . Badanie radiologiczne o b e jm u j e z d ję c ie
p r z e g lą d o w e , t o m o g r a m y i b r o n c h o g r a l ię . O b ja w H o ł z k n e c h t a p o l e g a n a s tw ie r d z e ­
n iu o s c y la c ji ś r ó d p i e r s i a p r z y z w ę ż e n iu o s k r z e l a . B r o n c h o s k o p i a j e s t n a jw a ż n ie j ­
s z y m z a b ie g ie m le c z n ic z y m .
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : b ł o n ic a , z a p a le n i e p o d g ł o ś n i o w e k r t a n i , s k u r c z k r t a n i ,
k r z tu s ie c , d y c h a w ic a o s k r z e l o w a , g u z y w ś w ie tle tc h a w ic y , g r u ź li c a p lu ć , z a p a le n i a
p ł u c i z w ę ż e n ie k r t a n i . W z w ę ż e n iu tc h a w ic y n i e o b e c n e s ą ru c h y k r t a n i w g ó r ę
i w d ó l.
Z a U a ż e n la
ZOstre
apalenie tcha wicy
zapalenie tchawicy jest często spowodowane przejściem stanu zapalnego z krtani lub
oskrzeli, lecz może również występować pierwot nie i zwykle przyczyną jest zakażenie wiru­
sowe. Przewlekle zapalenie tchawicy może występować w przewlekłych zapaleniach pobli­
skich narządów, jak zatoki, krtań i oskrzela, a także w rozstrzeniach oskrzeli. Może być rów­
nież spowodowane niekorzystnymi czynnikami klimatycznymi lub zawodowymi, nowotwo­
rami lub jamami w miąższu plue.
Objawy: kaszel, bóle zamoslkowe, obfita ropna lub nieropna plwocina, czasami zmieszaną
z. krwią oraz łagodna duszność. Sama nie jest chorobą zagrażającą życiu i często jest bezgo-
rączkowa.
Leczenie: takie samo jak w zapaleniu krtani (str. 413).
O stre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli n dzieci, podgłośniowe zapalenie krtani, krup

L e c z e n ie : e n d o s k o p i a i u s u n i ę c i e c ia ła o b c e g o .
W ażna uw aga: podejrzenie ciata o b ce g o w tchaw icy lub oskrzelu je st bezw zględny?h
w skazaniem do endoskopii.
U ra z
U r a z y m o g ą b y ć r a n a m i k ł u ty m i lu b p o s t r z a ł o w y m i , tę p y m i l u b d r ą ż ą c y m i , u r a z a ­
m i w w y p a d k a c h k o m u n ik a c y jn y c h o r a z u s z k o d z e n i a m i s z y i i k l a t k i p ie rs io w e j.
O b j a w y s ą b a r d z o z m ie n n e , a w y w ia d p o t w i e r d z a p rz y c z y n ę .
(patrz str. 414 i nast.) i małych dzieci do około 3 roku życia. Jest chorobą zagrażającą ży­
Występuje u niemowląt
ciu, objawiającą się szczekającym kaszlem, stridorem, wciąganiem przestrzeni n a d o b o jc zy -
kowyeh i międzyżebrowych, sinicą i umiarkowaną gorączką.
Patogeneza: zakażenie na tle wirusowym lub bakteryjnym powoduje ciężkie zapalenie błony
śluzowej górnej części tchawicy z ciągnącą się wydzieliną i powstawaniem strupów. Stwierdza
się niewydolność sercowo-krążeniową oraz niebezpieczeństwo niedodmy lub uduszenia.
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e : zapalenie nagłośni i błonica.
Leczenie: inhalacje tlenu, steroidy, nawilżanie powietrza, antybiotyki. Kiedy pojawia się głę­
boka niewydolność oddechowa, potrzebna jest intubacja przez nos lub tracheotomii!. Prze­

G łó w n ym i objaw am i są d u s z n o ś ć l u b g r o ź b a u d u s z e n ia , k r w i o p l u c i e , w y d o s ta w a ­
ciwwskazane są leki uspokajające.
n ie się p o w i e tr z a - z n i e t y p o w e g o m ie js c a , o d m a p o d s k ó r n a , o d m a o p l u c n o w a z w y ­
k ła i w e n t y lo w a o r a z n i e d o d m a .
Błonicze zapalenietypowe
Główne objawy: tchawicy
objawy błonicy stwierdza się w obrębie krtani i ganiła. Fragmenty

Z m ia n y anatom opatologiczne w y k a z u j ą r o z e r w a n i e tc h a w ic y l u b o s k r z e l a , u s z k o ­ bion powstałych z wysięku na powierzchni błony śluzowej są odkrztuszane.

d z e n ie d u ż y c h n a c z y ń , z a p a le n ie tk a n e k o ta c z a ją c y c h i ś ró d p ie rs ia . Leczenie: wysokie dawki penicyliny i surowica z anlytoicsyną; w razie konieczności trache­

R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e o s l u c h iw a n i a , z d ję c ia R t g k l a t k i p ie r s io w e j, t o m o g r a -
otomia.
m ó w i b r o n c h o s k o p i i.
u c h e zapalenie
SZazwyczaj tc hsz
to w a rzy a wy icsuchemu
y zapaleniu krtani i suchemu nieżytowi nosa (zespół suchości).
L e c z e n ie : p ę k n ię c ie l u b r o z e r w a n i e tc h a w ic y l u b g ł ó w n e g o o s k r z e l a p o w i n n o b y ć le ­
Suche strupy są wykrztuszane, słyszalny jest ś w is z c z ą cy, chrapliwy oddech.
c z o n e t a k s z y b k o j a k m o ż n a , p r z e z p o s z u k i w a n ie m ie js c a u s z k o d z e n i a i n a t y c h m i a ­
Leczenie: usuwanie strupów, upłynnienie wydzieliny, nawilżanie powietrza i antybiotyki.
s t o w ą n a p r a w ę l u b z e s p o le n ie . O b w o d o w e p ę k n ię c ie o s k r z e l a le c z y się l o b e k t o m i ą ,
w y k o n y w a n ą p r z e z t o r a k o c h i r u r g a . Z w ę ż e n ia b l iz n o w a t e s ą o p i s a n e n a s t r o n i e 4 3 8 .
 454 4. K rtań , g a rd ło d o ln e i tch a w ica
R z a d k im i r o d z a ja m i z a p a le n ia tch aw icy są z ap a le n ie gruźlicze, sa rk o id o z a , II i 111 stopień
kiły o ra z tw ardziel.
W a d y w ro d zo n e i dziedziczne
N ależą d o nich d o d a tk o w e o sk rz ela o tw iera ją c e się d o tchaw icy, tch aw ica o lb rzy m ia, w ro­
d z o n e zw ężenia tch aw icy i oskrzeli.
R o z strz e n ie o sk rz eli (w alcow ate i w oreczkow atc)
Są to z m ian y w ro d z o n e lu b nabyte, zw ykle o b ejm u jące d o ln e piaty, częściej p o stro n ie p ra ­
Wrodzone z m ian y s ą sp o w o d o w a n e o sła b ie n iem ściany o sk rz e la lu b m uko-
wej n iż p o lewej.
w iscydozą. Nabyte p o w s ta ją w w yniku z a p a le n ia o sk rzeli, rozedm y, p rz ew le k łe g o niszczące­
g o z ap a le n ia o sk rzeli i w tó rn y c h zw ężeń oskrzeli. Triada Kartagenera o b e jm u je rozstrzenie
oskrzeli, z ap a le n ie z a to k i (a lb o ) p olipy n o sa o r a z o d w ro tn e p o ło ż e n ie trzew i.
O b ja w y : głównym objawem je s t przew lekły kaszel i o b fita plw o cin a. W b a d a n iu stw ierdza'
się p alce p ałeczkow ale. W ykonuje się lo m o g ra m y k la tk i piersiow ej i b ro n e h o g ra fię.
D alsze szczegóły w p o d rę c z n ik a c h c h o ró b w ew nętrznych ip lu c .
N o w o tw o ry
Nowotwory niezłośliwe tchawicy są bardzo rzadkie i zaliczają się do nich gruczola-
ki (częste w oskrzelach), wlókniaki, tluszczaki, chrzęstniaki, guzy amyloidowe, ner-
wiaki oslonkowe, naczyniaki krwionośne, brodawczaki (zwykle towarzyszące bro-
dawczakom krtani) i gruczolaki wielopostaciowe. Dodatkową zmianą jest wole we-
wnąlrztchawicze, które jest utworzone przez tkankę gruczołu tarczowego wrastają­
cą do światła tchawicy, zwykle na ścianie tylnej.
Główne objawy: ataki kaszlu, nasilająca się duszność i niekiedy krwioplucie, Mniej
częstymi objawami są bóle w klatce piersiowej, świszczący oddech i odkrztuszanie
plwociny.
Leczenie: guz usuwa się endoskopowo, w miarę możności laserem. W innym przy­
padku drzewo tchawiczo-oskrzelowe musi być otwarte przez szyję lub klatkę pier­
siową.
N o w o tw o ry z ło ś liw e tc h a w ic y
Oblalc (rak gruczoiakotorbielowaty)
Jest stosunkowo częsty w tchawicy, gdzie rośnie powoli, zwłaszcza wzdłuż osłonek
nerwowych. Szerzy się bardzo agresywnie i łatwo daje przerzuty drogą krwionośną
i chłonną.
Leczenie: konieczny jest rozległy zabieg chirurgiczny.
D rzew o tc h a w iczo -oskrzelo w e: K lin iczne aSpe k t y _ _ _ 4 5 5
Uwaga: B łędne term iny, jak „pótzłośliwy", „potencjalnie złośliwy", „w zględnie łagodny",
m ogą być fatalne dla chorego. O kreślenia te polegają na w yglądzie m orfologicznym no­
wotworu, a nie na przebiegu klinicznym. O blak zaw sze m usi być traktow any jako skraj­
nie agresyw ny guz złośliwy (zobacz str. 566).
R ak
R ak tchawicy je s t w z g lę d n ie r z a d k i . C z ę ś c ie j g u z s z e rz y s ię z n a r z ą d ó w s ą s i e d n ic h ,
j a k k r t a ń , p r z e ł y k , o s k r z e le , ś r ó d p i e r s i e l u b g r u c z o ł ta rc z o w y . N a j c z ę ś c i e j j e s t z a j ę ­
ta d o l n a p o ł o w a tc h a w ic y .
M o r f o l o g i a . R a k p ł a s k o n a b l o n k o w y i r a k g r u c z o ł o w y w y s tę p u j ą z g r u b s z a z j e d n a ­
k o w ą c z ę s t o ś c ią i o b a r o d z a j e d a j ą c z ę s t e p r z e r z u t y o d le g łe .
G ł ó w n e o b ja w y : k a s z e l , n a s i l a j ą c a s ię d u s z n o ś ć , k r w i o p l u c i e , z a b u r z e n i a p o ł y k a ­
n ia . D y s f o n ia l u b a t o n i a p o j a w ia j ą się , k ie d y n a c i e k o b e jm u j e n e r w k r t a n i o w y
w ste c z n y .
R o z p o z n a n i e : o b r a z o w a n i e k l a t k i p ie r s io w e j, t o m o g r a m y tc h a w ic y , b r o n c h o s k o p i a ,
k tó r a je s t o b o w ią z k o w a i b io p s ja .
L e c z e n ie : n o w o t w o r y c z ę ś c i s z y jn e j tc h a w ic y w m ia r ę m o ż n o ś c i u s u w a s ię w r a z
z w ę z ła m i c h ło n n y m i s z y jn y m i. M o ż e b y ć w s k a z a n a t r a c h e o s t o n r i a i p ó ź n ie js z a re ­
k o n s t r u k c j a . W i n n y m p r z y p a d k u c h o r e g o p o d d a j e się n a p r o m i e n i a n i u . R o k o w a ­
n ie, c o d o o d le g ły c h w y n ik ó w , j e s t z łe , b e z w z g lę d u n a z a s t o s o w a n e le c z e n ie .
R a k o sk rz e la (tab l. barw . 34d)
O k o ło 80% z m ia n w y stęp u je u m ężczyzn w w ieku 50-70 lat.
G łó w n e o b jaw y . W fazie w czesnej o bjaw y m o g ą być d y sk retn e. W y stę p u ją a ta k i k a sz lu , ból
w k latce, tru d n o śc i w o d d y c h a n iu , o d p lu w a n ie , krw io p lu cie, o g ó ln e zle sa m o p o cz u cie , u t r a ­
ta m a sy c ia ła i n iety p o w e b ą d ź n a w rac a ją ce z a k a ż e n ia d ró g o d d e ch o w y c h z g o rą c z k ą , z a p a ­
leniem pluć, d u sz n o śc ią.
R o z p o z n a n ie : o b ra z o w a n ie k la tk i piersiow ej, b ro n c h o sk o p ia , b io p sja i c y to lo g ia. W z a le ż n o ­
ści o d d a n e j z m ia n y w sk a z a n e s ą b ro n c h o g ra fia , b io p sja c ien k o ig io w a, b a d a n ia c zy n n o śc io ­
we p ln c i zw iadow cza to ra k o to m ia .
S zczegóły d o ty c z ą c e ro z p o z n a n ia ,! leczenia z n a jd u ją się w p o d rę c z n ik a c h c h o ró b w ew n ę trz ­
nych i to ra k o c h iru rg ii.
5 . Przełyk
Choroby przełyku są domeną kilku dyscyplin lekarskich. Poniższy rozdział przedstawia za­
gadnienia otolaryngologiczne, przede wszystkim endoskopię, klinikę i leczenie zaburzeń
przełyku.

A n a to m ia s to s o w a n a
Przełyk zaczyna się na poziom ie dolnego brzegu chrząstki pierścieniowalej, tj. na wysokości
VI kręgu szyjnego, a kończy się przy wpuście żołądka na wysokości XI kręgu piersiowego.
U dorosłych wejście do przełyku leży w odległości około 15 cm, a w pust 35-41 cm od gór­
nych siekaczy. D ługość przełyku wynosi około 26 cm.
Ściana przełyku może się rozszerzać i kurczyć i jest o p o rn a na znaczny ucisk mechaniczny.
W ew nętrzną wyściółkę przełyku tw orzy nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący.
Zew nętrzna podłużna, jak i w ew nętrzna okrężna warstwa mięśniowa tw orzą oddzielne czę­
ści ściany przełyku (ryc. 5.Ib). W ystępują także w łókna mięśniowe o przebiegu spiralnym .
Mięśnie przełyku w 1/3 górnej są poprzecznie prążkow ane, w 1/3 środkowej są poprzecznie
prążkow ane i gładkie, a w 1/3 dolnej prawie wyłącznie gładkie.
Przełyk m a trzy fizjologiczne zwężeniu (ryc. 5. la):
1. Górnym jest wejście do przełyku utw orzone przez mięsień pierścienno-gardłowy.
2. Środkowe, utw orzone jest przez skrzyżowanie z lukiem aorty i lewym oskrzelem . Leży ono
u dorosłych w odległości 27 cm od zębów siekaczy.
3. Dolne leży na poziom ie rozw oru przełykowego, wpust.
 458 5. Przełyk
Wyróżnia się część szyjną i piersiową przełyku.
Unaczynienie, podobnie jak drenaż chłonny, ma charak ter segmentalny.
Unerwienie jest mieszane: somatyczne z IX i X nerwu czaszkowego i autonomiczne z ukła­
du nerwowego współczulnego.
F izjo lo g ia i p a to fiz jo lo g ia
Przełyk ma własną motorykę oraz ruchomość bierną, uwarunkowaną oddychaniem i rucha­
mi sąsiednich dużych naczyń i serca. A kt połykaniu można podzielić na fazę ustną podlega­
jącą świadomej kontroli, fazę ustno-gardłową i przełykową. Te dwie ostatnie fazy pozostają
pod kontrolą odruchową zależną od pobudzenia tylnej ściany gardła, co można zaobserwo­
wać w czasie badania krtani (patrz str. 307).
Wejście do przełyku i wpust są zazwyczaj zamknięte. Wejście do przełyku otwiera się w cza­
sie potykania, zaś wpust w odpowiedzi na przejście fali perystaltycznej.
Czynność zwieraczowa i transportowa mogą być badane radiologicznie ze środkiem kontrasto­
wym, wideoskopowo, oraz manometrycznie (pomiar ciśnienia wewnątrz przełyku; patrz str. 462).
Zaburzenia perystaltyki i napięcia przełyku mogą występować w (1) mechanicznej niedroż­
ności i zwężeniu, (2) porażeniu mięśni lub nerwów (tab. 3.7).
W starczych zaburzeniach przełyku (prcsbycsophagus) dochodzi do zaburzenia koordynacji
różnych faz ruchomości ze wzrostem skurczów trzeciorzędowych i Fazy atonicznej. Przedłu­
ża to czas przechodzenia pokarmu przez przełyk.
IV Ietod y b a d a n ia
Badanie klin ic zn e
Oglądaniem i badaniem palpacyjnym szyi, można stwierdzić zaczerwienienie,
obrzmienie, tkliw ość np, nad pochewką tętnicy szyjnej, przekrw ienie żylne i po­
większenie węzłów chłonnych. Przełyk, na swoim przebiegu, pow inien być osłucha­
ny. Należy przeprowadzić pełne badanie oto-ryno-laryngologiczne oraz ocenić, czy
nie ma porażeń nerwów czaszkowych.
Badanie radio lo g iczne
W skład badania radiologicznego wchodzi badanie kontrastowe, tom ografia, kine-
m atoradiografia i wideoskopia. Dla pom iaru zarzucania wstecznego służy badanie
radioizotopowe.
W celu uwidocznienia błony śluzowej i światła przełyku zaleca się połknięcie gastro-
grafiny ja ko środka kontrastowego. Typowe obrazy przedstawia rycina 5.2 a -k.
M e to d y ba d a n ia 459
rl e
a b
u c u
<
4i "o C3' • i /, - y;.y.r-
f g h i ; i<
Ryc. 5.2a-k Typowe obrazy po połknięciu siarczanu baru. a. Zwężenie po płynach żrą­
cych, b. U chyłek z pociągania, c. U chyłek z w ypychania, d. Achalazja z nakładającym się
przełykiem olbrzym im , e. Idiopatyczny skurcz przełyku, f. Żylaki przełyku, g. U cisk przeły­
ku od zew nątrz, h. N iezło śliw y guz w św ietle, i. Rak przełyku, k. Przetoka tćhawiczo-prze-
łykow a typ u H (w g Schwartza).
U w aga: Nie w o ln o używ ać siarczanu baru przy podejrzeniu perfo racji lub ciała obcego,
jeżeli istnieje niebezpieczeństwo aspiracji, oraz u no w o ro d kó w z podejrzeniem niedroż-
no^fci przełyku. Siarczan baru m askuje cia ło obce, przylega do błon y śluzow ej, pobudza
odczyn zapalny w o k ó ł ciała ob ceg o i w konsekw encji utrudnia ezofagoskopię. Ezofago-
skopia po w in na być zawsze poprzedzona badaniem radiologicznym bez środka kontra­
stow ego, jeżeli nagłość sytuacji nie w ym a ga natychm iastow ej interw encji.
Ezofagoskopia
Ezofagoskopię można wykonać ezofagoskopem sztywnym lub giętkim i oba sposoby
nie rywalizują ze sobą, ponieważ do każdego są wskazania, a niekiedy trzeba je iączyć.
O koło 95% wszystkich ezofagoskopii wykonuje się run} sztywną. Rycina 5.3 poka­
zuje taki instrum ent z urządzeniam i dodatkow ym i.
Zasada badania. Ezofagoskopię za pomocą rury sztywnej wykonuje się zazwyczaj w znieczu­
leniu ogólnym intubacyjnym, ponieważ jest mniej nieprzyjemna dla chorego i pozwala na
rozluźnienie mięśni gardła i przełyku. Ezofagoskop ma silne źródło światła na bliższym albo
dalszym końcu rury. Światło jest przenoszone przez włókno szklane jako tzw, światło zimne.
Można korzystać z optycznego systemu powiększającego oraz ciągłego przemywania i odsy­
sania. Rura czofagoskopowa umożliwia wprowadzenie narzędzi do usuwania, wycinania
i koagulacji oraz igieł do wstrzykowania a także możliwe jest pneumatyczne zwiększenie ci­
śnienia w przełyku w celu rozszerzenia jakiejś części. Można także zastosować laser oraz sfo­
tografować i sfilmować.
 i60 P rze łyk

M e to d y badania 461

ta b e la 5.1 W skazan ia do e zo fa g o sko p ii

E z o fa g o s k o p ia za p o m o c ą r u ry s z ty w n e j

Ja k o za b ie g leczn iczy:

Ryc. 5 .3 Sztyw ny ezofagoskop.
1 - standardowy ezofagoskop;
2 - pneumatyczny ezofagoskop
zamknięty wymiennym okula­
rem; 3 - teleskop przełykowy
z kanałem do narzędzi; 4 - gięt­
kie kleszczyki endoskopowe;
5, 6 - wymienne końcówki.
• U su w a n ie ciał o b c y c h i u w ię ź n ię ty c h p o z o s ta ło ś c i p o k a rm o w y c h
» U su w a n ie g u z ó w niezłośliw ych, np. polipów , w łó k n ia k ó w itp,
• E n d o sk o p o w e p rz ecięcie o stro g i u ch y łk a g a rd ła d o ln e g o
• R ozszerzanie zw ężen ia
• O strzykiw a n ie żyla ków , he m ostaza , czasam i w p o łą cze n iu z laserem
• In tu b a cja ś w ia tła przełyku w g u z a c h złośliw ych, w celu u trzy m an ia p a sa ż u
p o k a rm o w e g o
J a k o za b ie g r o z p o z n a w c z y w:
• C h oro bach każdej części p rze łyku
• C h o ro b a ch g ó rn e g o lu b d o ln e g o zw ie ra cza prze łyku , np. skurcz
• Guzy g a d ła d o ln e g o i prze łyku
• U c h y łk i g a rd ła d o ln e g o i p rze łyku
• C h o ro b y zw ę żają ce ś w ia tło - także u n ie m o w lą t

D alsze w ska za n ia obejm ują:

• D o k u m e n ta c ja fo to g ra fic z n a i film o w a
• B adanie k o n tro ln e
• N ieskute czna fib e ro s k o p ia lu b p rze ciw w ska za n ia do niej

Ezofagoskopia za p om ocą g ię tkieg o en d oskopu

Rurę wprowadza się choremu zwiotczałemu, w położeniu na wznak, pod kontrolą wzrokową
gardła środkowego, dolnego i okolicy zapierściennej przesuwając rurę aż do wpustu (ryc,
5.4). Szeroki! rura daje wystarczająco dużo miejsca do zabiegów w świetle i w ścianie przely-
ku. Można przy tym ocenić elastyczność, sztywność, ruchomość itp. ściany przełyku.
Wskazania do ezofagoskopii przedstawione są w tabeli 5.1.
Ezofngoskopię za pomocą giętkiego włóknu szklanego w ykonują zazwyczaj gastro-
enterolodzy. W skazania do niej są bardziej ograniczone niż do ezolagoskopii rurą
sztywną. W skazania te są bardziej specyficzne ze względu na wąski kaliber narzę­
lyeznyi jego
dzia koniec,
pokazany jestktónaryrycinie
m można 5.5.m anipulow ać (lab. 5.1). Ezofagoskop fiberoop-
J a k o za b ie g ro zp o zn a w c zy :
• Przy p rz e c iw w s k a z a n ia c h do e n d o s k o p ii rurą sztyw ną , np. przy zna cznym skrzy­
w ie n iu krę g o słu p a lu b s z ty w n y m krę g o słu p ie , przy m e ch a n iczn e j n ied rożno ści,
p rzy n ie m o żn o ści sku te czn e g o znieczu len ia
• W ce lu o ce n y z ja w is k c z y n n o ś c io w y c h , któ re zostają z a h a m o w a n e w na stęp­
s tw ie znieczu len ia , np. a k t p o łyka n ia i stre fa p rze jścio w a p rze ły k o w o -ż o łą d k o w a
• Przy w s k a z a n iu do p a n e n d o s k o p ii, kie d y p rze łyk m a być zba da ny w czasie
w p ro w a d z a n ia e n d o sko p u do żo łą d ka lu b d w u n a s tn ic y
K o rzyści w y n ik a ją c e z e z o fa g o s k o p ii rurą sz ty w n ą :
Je st to zabieg w s z e c h s tro n n y , i je d y n y w u s u w a n iu c ia ł ob cych , je s t b a rdzo przy-
p rz y d a tn y ta k w ro zp o zn a w a n iu , ja k i w leczeniu, u m o ż liw ia zeb ran ie d o k u m e n ­
ta c ji fo to g ra fic z n e j d o p rz e c h o w y w a n ia
K o rzyści z fib ero sko p ii o p ty c z n e j:
S tw arza m n ie jszą przykro ść ch o re m u , u m o ż liw ia je dn oczesn ą pa n e n d o sko p ię
żołądj<a i d w u n a s tn ic y i je s t d o b ry m narzędziem dla badania prze g lą d o w e g o .
Daje je d n a k m niejsze korzyści ro zp o zn a w cze i nie m ożna z niej korzystać
w celach le czniczych
 462 5 Przełyk

Kliniczne a sp ekty 463

zimnymi potam i i zapaścią krążeniową. Później po 24 do 48 godzinach pojawiają

Ryc. 5.5 Giętki ezofagoskop fi-
beroskopowy. 1 - gię tkie w łók­
no szklane teleskopu, 2 - prze­
w ó d zim nego św iatła, 3 - uch­
w y t ręczny z gałkę kątową, 4 -
łącznik dla ssaka, 5 - okular.
U w aga: Fiberoskop m oże rów nież spow odow ać perforację przełyku.
Zasada użycia. Fiberoskop można wprowadzić po samej premedykacji i w znieczuleniu miej­
scowym. Chory leży na lewym boku. Tym samym sposobem można wykonać gastroskopię
i duodenoskopię. Wskazania przedstawia tabela 5.1.
Manometria
Ciśnienie wewnątrz przełyku m ierzy się w różnych punktach, np. w zwężeniach fi­
zjologicznych. Stosuje się różne metody:
I. Manometria Irójkanalowa pozwala na ciągły p om ia r ciśnienia za pom ocą trzech
cewników pom iarow ych w oddzielnych punktach.
2. Ciągły pomiar ciśnienia w czasie cofania cewnika z żołądka d o przełyku.
3. Radiomanometria jest połączeniem badania radiologicznego z m anom etrią,
kład autonomiczny. jest połączeniem m anom etrii z lekam i działających na
4. uFarmakomanometria
Kliniczne aspekty
Traumatología
O p a rz e n ia k w a s e m lu b łu g ie m (tabl. barw. 35c)
O bjaw y. Początkowo silny ból w jam ie ustnej, gardle i poza m ostkiem , oraz w nad­
brzuszu. W ystępują nudności, w ym ioty, śiinotok, a nieraz obrzęk głośni z duszno­
ścią. W jam ie ustnej widoczne są pola oparzeniowe oraz białe strupy nadżerkowe.
Pierwszą ezofagoskopię wykonuje się ostrożnie po 6-8 dniach. Rozszerzanie przeły­
Narasta wstrząs ze spadkiem ciśnienia, przyśpieszeniem tętna, sinicą, bladością,
się narastające objawy zatrucia, uszkodzenie nerek, krwiomocz, objawy uszkodze­
nia wątroby, hemołiza, zaburzenia przemiany eleklrolitowo-wodnej i czasami obja­
wy uszkodzenia ośrodkow ego układu nerwowego. Istnieje wzrastające ryzyko per­
foracji lub zapalenia śródpiersia, opłucnej, otrzewnej i wytworzenia się przetoki
tchawiczo-przełykowej. C hory gwałtownie ulega wyniszczeniu. Jeżeli chory przeży­
je, to stopniow o narasta dysfagia w wyniku powstawania zwężeń.
Patogeneza. M artwica skrzepowa spowodowana kwasem i martwica rozpływna spo­
wodowana ługiem, w nikają na różną głębokość w ścianę przełyku. W jam ie ustnej
i w gardle mogą powstać niewielkie nadżerki, ze względu na szybkie przejście, nato­
miast w przełyku są one rozległe i m ogą sięgać aż do żołądka. Przy oparzeniu ługiem
przełyk jest bardziej uszkodzony niż żołądek ze względu na odruchow y skurcz wpu-
slu. N atom iast przy oparzeniu kwasem bardziej uszkodzony jest żołądek.
Przebieg czasowy zmian patomorfologicznyeh jest następujący: I) pierwotna miejscowa mar­
twica w jamie ustnej, gardle, przełyku, żołądku i w jelitach; 2) ogólne zalrucie: 3) oslre, podo­
stre i przewlekle nadżerkowe zapalenie przełyku; 4) proces gojenia się przełyku z bliznowace­
niem lub zwężeniem: 5) późne powikłania, takie jak nawrót zwężenia i ewentualne zezlośiiwie-
nie. Zwężenie spowodowane tkanką bliznowatą zaczyna pojawiać się około 3 tygodnia.
R ozpoznanie: charakterystyczny wywiad, dotyczący w ypadku lub czynu sam obój­
czego i typowe zmiany miejscowe. Należy zidentyfikować substancję żrącą. Należy
wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej i jam y brzusznej. Przy podejrze­
niu oparzenia o um iarkownym nasileniu m ożna wykonać badanie kontrastowe
przełyku i ostrożną ezofagoskopię. Przeciwwskazaniem jest wstrząs i podejrzenie
przedziurawienia przełyku. N atychm iastow ą ezofagoskopię wykonujesięTyllćowrc-
cly, gdy niejasne są stopień i rozległość oparzenia.
Leczenie: w miarę możności, wypijanie dużej ilości płynów (wody). Przy oparzeniach
ługiem podaje się soki cytrusowe lub rozcieńczony 2% ocet. Przy oparzenich kwasem
w ciągu dwóch gp.d.2aQ ^odaie„sięiicnel( rnagnczu1'tfodłći przeciw nadkwasocie. Po­
daje się również środki przeciwbólowe i uspokajające u chorego przyjmuje cło od­
działu intensywnej opieki w celu kontyniiówahifolećżeiiia przeciwwstrząsowego, od­
żywiania pozajelitowego, podawania płynów, antybiotyków o szerokim zakresie
i w razie konieczności, wykonania gastrostom ii i tracheotom ii. Dożylnie podaje się
duże dawki steroidów, np. 200-400 mg hydrokortyzonu co najmniej przez 4 tygodnie,
dostosowując dawkę odpowiednio do zmian endoskopowych (ziarninowanie). Z dru­
giej strony steroidy nie są wskazane w łagodnych oparzeniach i są przeciwwskazane
w oparzeniach ciężkich ze względu na nieBeżpiecżenstwo•praedziuraMffiia'.'
ku m ożna rozpocząć w końcu drugiego tygodnia, jeżeli stwierdza się zwężenia ra­
 464 5. Przełyk
diologicznie i endoskopowe), K onirolngezołagoskopie w ykonuje się w przerwach l_fi
dniowych, aż ubytek błony śluzowej pokryje się nabłonkiem . C hory jest następnie" '
kontrolow any radiologicznie i endoskopow o po 1, 3, 6 i 12 miesiącach.
Technika rozszerzania. Dostępne są dwie metody:
Wczesnejpzszerzanie przeprowadza się gpJM 2 dniach od oparzenia stosując rozszerzacz
0 grubości 40 Fr u dorosłych^ - T r u dzieci i 30 Pr n dorastających zwiększając kaliber, aż
chory będzie w stanie połykać bez trudności. Następnie przerwy są przedłużane tak długo,
aż zwężenie nie będzie widoczne w rentgenie. _
Późne rozszerzanie można przeprowadzić wtedy, gdy niezależnie od stosowania steroidów wy-
twai/ i się /u ę/cnie organiczne. Może do tego dojść po kilku tygodniach. Rozszerzania nie na­
leży wykonywać na ślepo, a tylko w ezolagoskopii, albo po nitce (patrz niżej) lub mandrylu.
Rozszerzanie rozpoczyna się od rozszerzacza o odpowiedniej średnicy, pod kontrola wzroku
1ezofagoskopii. Należy przed tym wykonać kontrastowe badanie radiologiczne, które pozwa­
la na umiejscowienie zwężenia i wykluczenie nowotworu wewnątrz światła lub licznych zwężeń.
Rozszerzanie po nitce (ryc. 5.6) z jednej strony chroni chorego przed codzienną ezofagosko-
pią, a z drugiej strony pozwala na prawidłowe przesunięcie rozszerzacza przez zwężenie aż
do dolnej części przełyku. Stosuje się rozszerzaeze okienkowe. Najpierw chory połyka prze­
dziurawiony, ołowiany śrut z przywiązaną kilkumetrową nitką jedwabną. Nitkę tę codzien­
nie popuszcza się, aż metalowa kulka osiągnie poprzez żołądek jelito co można sprawdzić ra­
diologicznie. Następnie nitkę przytwierdza się dokładnie. Wówczas wprowadza się na nitce
i przesuwa poza zwężenie rozszerzaeze o coraz większej średnicy, w czasie kilku tygodni. Na
zakończenie nitkę ucina się przy ustaefu wraz z KitlkTfzostaje wydalona.drogą naturalną.
Celem leczenia poprzez rozszerzanie jest uzyskanie światła przełyku o rozmiarach: u doro-
slyelTołchlo 45 Fr (tj. 15 mm przekroju), około 30535 Fr u dzieci do li) roku życia i JO-dlTFF"'
Tfdorasiająeych. ............ ....
R yc. 5 .6 Z a s a d a ro z s z e rz a n ia za p o m o c ą n itk i.
Kliniczne aspekty 465
Nitka może być także przeprowadzona drogą gastrostomii, a zgłębnik wprowadza się
wstecznie od żołądka w kierunku ust przełyku.
Niebezpieczeństwem rozszerzania jest przedziurawienie ściany przełyku, ale stosowane na
nitce zapobiega temu. Przedziurawienia występują szczególnie w zwężeniach martwiczych,
w ślepych zachyłkach ilpTrprowadzą do zapalenia śród piersią, opłucnej lub otrzewnej.jktń-
“Tre należy wówczas drenować od zewnątrz.
Jeżeli leczenie zgłębnikowaniem jest niezadowalające, to należy rozważyć leczenie
operacyjne zwężenia- częściową resekcję p rzełyku i przemieszczenie części ż d ¡dl i
lub jelita. Ze względu mi’’skłonność do ponownych_zwęŻ£d,.jilk.!tez niebezpieczeń­
stwo zęzlośliwienia. w późniejszym wieku, chorzy ze zwężeniami przełyku muszą
pozostaw'ać pod kontrolą medyczną w postaci badania radiologicznego i endosko­
powego po coraz dłuższych przerwach.
C ia ła o b c e
(tabl. barw. 35b)
Zazwyczaj są to, połknięte w sposób nie zamierzony, różnego rodzaju przedmioty.
Dzieci poniżej 3 lat połykają pieniądze i zabawki. N atom iast dorośli połykają ko­
ści, odłam ki szklą, ości, części protez zębowych, gwoździe, igły, duże pestki owo­
ców, lub nawet noże (np. więźniowie).
Objawy: znaczna dysfagia (trudności w połykaniu), odynofagia (ból przy połyka­
niu) w szyi łub za m ostkiem , rzadziej w nadbrzuszu oraz napady kaszlu. O bjawam i
zagrożeniu życia są silne bóle między łopatkam i i poza m ostkiem , wskazujące na
zaczynające się zapalenie śród piersią.
Patogeneza: ciała obce zatrzym ują się zazwyczaj w zwężeniu górnym, tj. w wejściu
do przełyku, rzadziej na poziom ie drugiego lub trzeciego zwieracza. Zatrzym ane
lub wbite ciała obce pow odują m artw icę ściany przełyku, co zależnie od umiejsco­
wienia może prow adzić do zapalenia śródpiersia, opłucnej lub otrzewnej z pow sta­
niem ropnia okoloprzelylcowego i niekiedy odmy.
Rozpoznanie: opiera się na wywiadzie. Początkowo ból przy połykaniu znajduje się
w jednej okolicy, a szyja i kręgosłup szyjny utrzymywane są sztywno. Może występo­
wać obrzmienie na szyi lub odm a podskórna, jak również trzeszczenie przy dotyka­
niu szyi i dołu nadobojczykowego. Zdjęcie boczne szyi i klatki piersiowej wykonuje
się w celu ustalenia położenia cieniującego ciała obcego. Cienie powietrza obserwo­
wane w przełyku powyżej ciała obcego występują także przy odmie śródpiersiowej po
perforacji ściany przełyku. Przy ciałach obcych, które nie są kontrastujące, stosuje się
f 'p stro g n illn ę/jEzolagoskopię wykonuję się w celach diagnostycznych i leczniczych.
R ozpoznanie różnicowe: należy uwzględnić uszkodzenia błony śluzowej przez cia­
ło obce, które już przeszło dalej oraz wcześnie zatykający guz.
 (/MA/Vw , '' v v ''
o W ^ Q \a
i c i/w
/ w \a
« u d ja ju u ^ poól& fw A A O L
,
466 5. Przełyk * K liniczn e a sp e kty
Leczenie: ezojagoskopia ja k najwcześniej' za pom ocą sztywnego ezofagoskopu
w znieczuleniu ogólnym intubacyjnym i usunięcie ciała obcego. Jeżeli to je stn ie sk u -'
tcczne, to należy w ykonać ezofagotom ię szyjną lub przy bardziej dystainie położo­
nych ciałach obcych torakotom ię. Przedziurawienie ściany przełyku należy zeszyć
i zastosow ać zapobiegawczo duże dawki antybiotyków. Zapalenia okoioprzelykowe
o raz ropień należy opróżnić.
Przebieg i pow ikłania: jeżeli ciało obce usunięte jest szybko i bez trudności, to nie
ma żadnych pow ikłań. Jeżeli uwięźnie w przełyku na dłuższy czas, to dochodzi do
m artw icy uciskowej, prowadzącej cło zapalenia śródpiersia, objawiającego się nara­
stającym bólem za m ostkiem łub nonif
k1 .....i • I 1 1fędzy łopatkam i. Zdjęcie radiologiczne £
" Picraiowg w y t“ !ie . ^ n, „ k0 a ,„;glo;,y ^ ^
wy, poszerzenie cienia przedkręgów ego i ewentualnie poziom płynu. Podana doust­
nie gastrografina ujawnia położenie przedziurawienia. Wiele małych ciał obcych,
początkowo wbitych w ścianę, przechodzi d o żołądka i w 95% ma szansę na sam o­
istne wydalenie. Stolec powinien być kontrolowany przez 8 dni, łub nawet dłużej,
aby upewnić się, że ciało obce w ydostało się na zewnątrz.
Uwaga: Jeżeli podejrzane jest ciało obce, należy endoskopowo obejrzeć gardło dolne
i przełyk nawet wtedy, gdy badanie radiologiczne jest ujemne. Nie należy próbować usu­
wania ciata obcego giętkim fiberoskopem. ■— /
L ir n ć ^ i o jju u — (V v v /.U ,//a .
U r a z y t ę p e i d r ą ż ą c e , p e r f o r a c j e , z e s p ó ł W la llo ry -W e is s
Tępe urazy przełyku występują szczególnie w wypadkach drogowych na skutek uderzenia
klatką piersiową o kierownicę, powodując pęknięcie ściany przełyku. Często, z dużym opóź­
nieniem, w następstwie ograniczonej martwicy ściany przełyku, dochodzi do powstawania
przetok przelykowo-tchawiczyeh.
Głównym objawem jest wtedy kaszel przy połykaniu. Pęknięcie dolnej 1/3 przełyku jest za­
zwyczaj następstwem tępego urazu klatki piersiowej. ~~..................... ........... -—
Otwarte penetrujące urazy przeważnie dotyczą odcinka szyjnego przełyku i są następstwem
wypadków samochodowych, motocyklowych lub prób samobójczych. "^7 y
Główne objawy to wyciekanie śliny i pokarmu z rany. Zespół Ma ilory -Weiss cha ni 1<ten/.u je
się krwawymi wymiotami, wskutek pęknięcia ściany przełyku. Chorzy ci mają przepuklinę
rozworu Jub przepuklinę wsltzgową żoladkowo-przełykowa. Leczenie lest takie samo jak "...
przy żylakach prźeTyTculpaFrzśtr. 470).
Jatrogenne przedziurawienie przełyku może być spowodowane próbami badania przełyku
bez kontroli wzrokowej, urazem przez sondę odżywczą lub sondę żołądkową albo rurką in­
tubacyjną. Częstą przyczyną jest ezotagoskopia i rozszerzanie. Uprzywilejowanym miejscem
są trzy fizjologiczne zwężeni;! przełyku, inne zwężenia i zachyłki gruszkowalc. Życiowo waż­
ne jest natychmiastowe rozpoznanie perforacji i leczenie chirurgiczne w zależności od umiej­
scowienia, poprzez mediastinolomię, torakotomię lub laparotomię.
467
S a m o is tn e p ę k n ię c ie p r z e ł y k u , z e s p ó ł.B o e r h a a y e ,.., jest...spowodowane nagłym wzrostem ci-
’"śnienia w e w n ą lr z p r z c ły k o w e g o w czasie wymiotów łub bliznowatego zwężenia i w y s tę p u je
wzgiędiueTżęsTó'wsfóOTis’ó b z nawykowymi wymiotami i nadużywających alkohol. Objawy
są dramatyczne: krwiste wymioty, silne bóle za mostkiem i między łopatkami, ból w lewym
górnym kwadrancie i w okolicy nerkowej, bladość, gwałtowny spadek ciśnienia, duszność,
gwałtowna zapaść naczyniowa.
R o z p o z n a n i e opiera się na jednoczesnym wystąpieniu odmy na szyi, ostrych objawów
brzusznych, odmy opłucnowej i duszności.
W r o z p o z n a n i u r ó ż n ic o w y m należy uwzględnić pęknięcie przepony, uwięźnięcie przepukliny
rozworu, pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, zawał mięśnia
sercowego.
L e c z e n ie : torakotomia, zamknięcie ubytku i drenaż opłucnej.
Rokowanie: śmiertelność 20-40%.
U c h y łe k p rzeły ku
Najczęściej spotykanym uchyłkiem górnych dróg pokarm ow ych jest uchyłek gardła
dolnego (patrz str. 370 oraz tabl. barw. 36a).
U c h y łk i p r z e ły k u w ła ś c iw e są zazwyczaj nabyte i występują w górnej części przełyku.
Objawy. Uchyłki górnej części przełyku często są bezobjnwowe. Uchyłki znajdujące się na
poziomie ostrogi mogą dawać niewielkie objawy związane z oddychaniem, uczucie ucisku za-
mostkowego i napady kaszlu. Uchyłek nadprzeponowy powoduje uczucie ucisku w określo­
nym miejscu, zgagę, ból w nadbrzuszu i dysfagię. W 20% powiązany on jest z przepukliną
rozworową.
R o z p o z n a n ie : oparte jest na badaniu radiologicznym i endoskopowym.
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : nchałazja, przepuklina przeponowa i kula histeryczna.
Leczenie: uchyłki usuwa się przez klatkę piersiową, ałe-Udko-MLcieżkich przypadkach lub gdy
występują powikłania w postaci owrzodzenia, krwawienia, samoistnej perforacji i zezlośli-
wićnia. ~ ..............
uwarunkowane są kurczeniem się tkanki bliznowatej po przebytym za­
U c h y łk i z p o c ią g a n ia :
paleni u węzłów chłonnych okołoprzełykowych lub przytchawiczych (rozwidlenia). W bada­
niu radiologicznym są widoczne w postaci odwróconego stożka wychodzącego ze ściany
przełyku. Zazwyczaj są umiejscowione w 1/3 środkowej przełyku.
Objawy. Są bezobjawowe. Mogą występować napady kaszlu, bliżej nieokreślone uczucie uci­
sku za mostkiem lub lekkie zaburzenia połykania.
R o z p o z n a n ie : radiologiczne jest pewniejsze niż endoskopowe, ale ezofagoskopia musi być za­
wsze wykonana w celu wykluczenia zezłośliwienia.
L e c z e n ie : przeważnie nic jest wymagane. Przy znacznych objawach usuwa się uchyłek przez
klatkę piersiową.

468 5. Przełyk
Z ap alen ia i zw ę że n ia zapalne
Nieswoiste ostre zapalenie przełyku towarzyszy urazom, zwężeniom lub niedrożności na
skutek uchyłków, achalnzji, starczych zaburzeń przełyku lub zapalenia z zastoju. Nie spoty­
ka się zapalenia przełyku bez dodatkowych czynników etiologicznych.
Wr/.odziejące zapalenie przełyku może być wywołane połykaniem niektórych tabletek lub
kapsułek bez popicia dostateczną ilością płynów. Do takich leków należą: doksycyklina, te­
tracyklina, klindamycyna, chinidyna, preparaty żelaza, aspiryna, indometacyna itd.
Zapalenie przełyku z zarzucania powstaje na skutek niedomykalności wpustu i zarzucania
treści żołądkowej do dolnego odcinka przełyku. W następstwie dochodzi do nadżerek bloify
śluzowej z. zapaleniem i wrzodem trawiennym.
Objawy: choroba występuje w wieku średnim i przebiega epizodycznie, dając zgagę za most­
kiem lub uczucie ucisku za mostkiem, ból w nadbrzuszu i czkawkę. Objawy nasilają się przy
pochylaniu się ku dołowi, przy płaskim leżeniu, przy wysiłku, po alkoholu i nikotynie, jak też
po tłustym posiłku. Krwawień prawie nie spotyka się.
Patogeneza: przyczyną jest niewydolność zwieracza dolnego przełyku po operacji żołądka,
w przebiegu cukrzycy, chorób neurologicznych, twardziny skóry, nadużycia alkoholu i niko­
tyny, w otyłości, w ciąży, przy nawykowych wymiotach lub zaleganiu drenu odżywczego.
Na błonie śluzowej pojawiają się nadżerki. Nabłonek płaski w dolnej części przełyku zastę­
powany jest nabłonkiem walcowatym. Zmianom tym mogą towarzyszyć przepuklina ro zw o ­
ru przełykow ego łub zesp ó l Bnrretta, w którym stwierdza się nabyty krótki przełyk i meta-
plastyezny nabłonek walcowaty wskutek wrzodu trawiennego i zwężenia. W 10% tych przy­
padków rozwija się gruezołakorak.
Rozpoznanie: niewydolność dolnego zwieracza można wykazać manometryeznie. Najbar­
dziej przydatna diagnostycznie jest ezolagoskopia z biopsją. Przy ciężkich uszkodzeniach
błony śluzowej informacji dostarcza także badanie radiologiczne.
Rozpoznanie różnicowe: należy myśleć o raku wpustu rozwijającym się podśluzówkowo,
aehalazji, twardzinie skóry, ciążowym zapaleniu przełyku, zmianach wywołanych wagoto-
mią. Należy wykluczyć chorobę wieńcową.
Leczenie zachow aw cze: choremu zaleca się częste spożywanie ilościowo małych porcji po­
karmowych, dietę bogatobialkową i ubogą w tłuszcze. Stosuje się leki anlycholinergiczne,
przeciw nadkwasocie, biokery receptora 112 (cymetydynę). Zakaz spożywania alkoholu i ni­
kotyny, zaleca się spanie z uniesioną głową.
( hirurgiczne: wycina się zmianę z owrzodzeniem i wykonuje się iundoplikację, zwężenia le­
czy się zgłębnikowaniem lub przeprowadza operację plastyczną.
Grzybica przełyku: stała się bardziej powszechna w dobie antybiotykowej.
Objawy: ból przy połykaniu, zgaga, zwracanie niestrawionego pokarmu, zmieszanego
z krwią.
Rozpoznanie. Ezolagoskopia z pobraniem próbki do hodowli i biopsja.
Kliniczne a s p e k ty _ _ _ _ 4 ^
L e c z e n ie : przeciwgrzy bicze.
Bliznowate zwężenia spowodowane oparzeniami, zapaleniem przełyku z zarzucania poope­
racyjnego pozespoieniowego, ciałami obcymi, epiiłerm olysts bullosa i innymi chorobami
dermatologicznymi.
Zaburzenia ruchowe przełyku
W ystępują ja k o dyskinezje ato n iczn e łu b spusiyczne. M o g ą być p ierw o tn e lub w tó r­
ne w innych zab u rzen iach organicznych.
Idiopatyczny skurcz przełyku
Objawy. Występują zaburzenia połykania o różnym stopniu nasilenia i uczucie ucisku za
mostkiem. A kt połykania jest przedłużony.
Patogeneza. Choroba jest uwarunkowana zaburzeniem unerwienia autonomicznego (dys-
chalasia).
badanie radiologiczne wykazuje charakterystyczny, zmienny, picrścieniowaty
R o z p o z n a n ie :
skurcz przełyku, przesuwający się w czasie połykania kontrastu ryc. 5.2e). Manometria
z ezofagoskopią wykluczają organiczne choroby wewnątrzprzelykowe.
Leczenie: środki spazmolityczne i spożywanie posiłków w małych ilościach i w regularnych
odstępach.
Achalazja. Choroba polega na nieotwieraniu się zwieracza dolnego przełyku w czasie poły­
kania. Brak jest normalnej perystałtyki. Dochodzi do zalegania treści pokarmowej w prze­
łyku, co zwłaszcza u dzieci prowadzi do powstania przełyku olbrzymiego. Choroba występu­
je najczęściej w wieku 30-50 lat, ale może wystąpić również u dzieci.
Objawy: są długotrwale i stopniowo nasilają się. Uczucie zalegania pokarm u w przełyku
i związana z tym skłonność do popijania każdego kęsa oraz zwracanie treści, która nie ma
zapachu kwasu, ponieważ nie była zmieszana z sokiem żołądkowym. W późniejszym okresie
dochodzi do ciężkiej utraty wagi, a nawet do wyniszczenia.
P a to g e n e z a : choroba jest spowodowana zaburzeniem nerwowo-mięśniowym na skutek zwy­
rodnienia splotu nerwowego błony mięśniowej jelita. Możliwy jest wpływ czynników horm o­
nalnych lub psychogennych.
Rozpoznanie: badanie rentgenowskie kontrastowe wykazuje poszerzony, atoniczny przełyk
(ryc. 5,2d), ograniczoną perystaltykę i wygładzenie ścian przełyku. Endoskopowo należy wy­
kluczyć raka i inne organiczne zwężenia wpustu. Wykonuje się manometrię.
Rozpoznanie różnicowe: należy uwzględnić raka wpustu, twardzinę skóry i zaburzenia żo­
łądkowe.
Leczenie: długotrwale leczenie farmakologiczne jest bezużyteczne i konieczne jest rozszerza­
nie mięśnia zwieracza umyślną sondą. Przy nawrotach wykonuje się zewnątrzśluzówkową
kardiomiotomię według Mellera i ewentualnie Iundoplikację. W około 4% przypadków mo­
że wystąpić zezlośliwienie po 15-20 latach.

470 5. Przełyk
Technika rozszerzania: stosuje się rozszerzaeze o coraz większej średnicy. Najpierw wykonu­
je się czofagoskopię w celu wykluczenia guza jako przyczyny zwężenia. Skoro tylko rozsze­
rzająca część narzędzia znajdzie się we wpuście, to szybkie zamknięcie jego uchwytu spowo­
duje rozszerzenie zwieracza. Występuje uderzająca poprawa w dysfagii, chociaż, często pozo­
staje do końca życia chorego. Rozszerzenie wpustu można przeprowadzić też balonem wy­
pełnionym wodą lub powietrzem przy manometrycznej kontroli ciśnienia.
Powikłania: przedziurawienie przełyku, zwłaszcza jeżeli wcześniej nie rozpoznano śródścien-
nie rozwijającego się raka wpustu.
A ch a lazja p ie rśc ie n n o -g ard ło w a
Objawy. Uczuciu kuli w gardle towarzyszy uczucie zatrzymywania się cząstek pokarmu
w czasie połykania.
Patogeneza: przyczyna w każdym danym przypadku może pozostać nieznana. Podstawo­
wym mechanizmem patogcnelycznym jest nerwowo-mieśniowe zaburzenie otwierania zwie­
racza górnego przełyku, często w powiązaniu z zarzucaniem wstecznym, żolądkowo-jclito-
wym.
Rozpoznanie: istotne jest badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego,
wideoskopia i manometria.
Rozpoznanie różnicowe: uchyłek Zenkera lub nowotwór.
Leczenie: rozcięcie mięśnia pierścienno-gardlowego, najlepiej endoskopowe laserem.
Wciąganie przełyku przez choroby narządów sąsiednich
Przełyk może być uciśnięly lub całkowicie zamknięty przez wole, dzioby kostne kręgosłupa
szyjnego zwłaszcza kręgów szyjnych V-V1I, znaczne tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa,
guzy śródpiersia, powiększenie aorty i przerost lewej komory serca.
Ż y la k i p rz e ły k u
(labl. barw. 36b)
Objawy. Krwiste, wymioty często ze świeżą, jastioczerwoną krwią, stolce smołowate i czasa­
mi niewielka dysfagia. Chory krwawi aż do śmierci.
Patogeneza. Przyczyną jest prawie zawsze nadciśnienie wrotne. Z powodu utrudnionego dre­
nażu wątroby krew z układu wrotnego przechodzi drogą naczyń obocznych. Utrudniony dre­
naż wątrobowy spowodowany jest marskością wątroby, której w 50% przypadków towarzy­
szą żylaki przełyku, zapalenie wątroby, zakrzcpica tętnicy wrotnej, żyły śledzionowej lub
układu żyły wrotnej oraz guzy śródpiersia.
Rozpoznanie: badanie internistyczne. Powinna być wykonana ezofagoskopia, która jest do­
kładniejsza niż badanie radiologiczne.
Rozpoznanie różnicowe: krwawienie z płuc i jamy nosowo-gardłowej, wrzód żołądka łub
dwunastnicy, nadżerkowe zapalenie żołądka.
K liniczn e asp e kty 471
Leczenie, Krwawienie wymaga intensywnego postępowania łącznie z leczeniem wstrząsu.
W celu bezpośredniej hemostazy można użyć drenu Sengstaken-Blakemore. Konieczne jest
leczenie chirurgiczne i lub internistyczne. W przerwach w krwawieniu wykonuje się operację
zespolenia omijającego. Otolaryngolog jest wzywany w celu obiileracji krwawiącego naczy­
nia laserem lub wstrzyknięciem substancji sklerotyzujących,
W a d y w ro d zo n e p rze ły k u
Większość tych wad należy do kompetencji torakochirurgów lub chirurgów dziecięcych. Wy­
mienione będą tutaj tylko te, które są przedmiotem /interesowania w czasie ezofagoskopii.
Wrodzone zwężenia przełyku
Objawy*, dysfagia, napady kaszlu i niekiedy wymioty.
Rozpoznanie: radiologiczne lub endoskopowe.
Leczenie: rozszerzanie lub endoskopowe usuwanie laserem ograniczonych płetw.
Krótki przełyk
Jest to choroba wrodzona charakteryzująca się brakiem dolnego odcinka przełyku. U około
50% niemowląt występują objawy zarzucania. Brakuje dolnego odcinka przełyku.
Objawy: patrz rclluksowc zapalenie przełyku.
Rozpoznanie: Kontrastowe badanie radiologiczne i endoskopia wykazują heterotopię błony
śluzowej powyżej przepony, żołądek w klatce piersiowej, wrodzony krótki przełyk, zespól
Barrctta.
Rozpoznanie różnicowe: przepuklina wślizgowa, przepuklina rozworu przełykowego.
Leczenie. Patrz refluksowc zapalenie przełyku.
Przetoka tchawiczo-przełykowa
Jest to wrodzone lub nabyte połączenie między światłem przełyku i tchawicą. Może temu to­
warzyszyć niedrożność wrodzona przełyku. Przetoka typu I I ukazana jest ha rycinie 5.2 k.
Objawy: choroba jest zwykle rozpoznawana bezpośrednio po urodzeniu na podstawie ata­
ków zakrztuszania się, napadów duszności, kaszlu i sinicy. Przetoka może pozostawać przez
długi czas bezobjawowa, wskutek mechanizmu zastawkowego lub utworzenia się tkanki bli­
znowatej. Przetoka ta może czasami dawać objawy w późniejszym życiu, takie jak kaszel
przy jedzeniu lub piciu, wykrztuszanie pokarmu i nawracajace zachlystowe zapalenie pilic.
Rozpoznanie: na podstawie kontrastowego badania radiologicznego i badania endoskopo­
wego przełyku i oskrzeli.
Rozpoznanie różnicowe*, nabyta przetoka tchawiczo-przelykową powstała z powodu mar­
twicy ściany przełyku w następstwie urazu, pęknięcia uchyłku i nowotworowego zniszczenia
przełyku albo tchawicy.
Leczenie: z dojścia szyjnego i przez klatkę piersiowa, zależnie od umiejscowienia, rozdziela
się i odtwarza tchawicę i przełyk.
 472 5. Przełyk
7 ~
Dysfagia z powodu wrodzonych wad łuku aorty
Jeżeli na skutek wady wrodzonej tętnica podobojczykowa jest ostatnim naczyniem odchodzą-
cym od luku aorty,ąo krzyżuje się z przełykiem, przechodząc na prawą stronę i tworzy mecIuP'
ntaffii^rzeszlcodę poaczas"pó]ykaniu. tTSO^cliorych nietypowa tętntea_przebiegaTRiędzy
kięgS5h3p1O "p'Z^R im rw T^% Tm p^faiaw ąirpralp:TeńW w 3% ~z'pn£0du fcKawicy'
Objawy: pojawiają się zwykle w średnim wieku wskutek utraty elastyczności ściany naczy­
niowej, co prowadzi do trudności przy połykaniu i zalegania pokarmu.
Rozpoznanie: na podstawie kontrastowego badania radiologicznego, arteriografii i ezofago-
skopii, która wykazuje tętniącą poziomą przeszkodę na różnych poziomach ściany przełyku.
Leczenie: przecięcie naczynia przeprowadza się w przypadku nasilonych dolegliwości.
Przepuklina rozworu przełykowego
O przepuklinie rozworu przełykowego mówimy wtedy, gdy część wpustu i dno żołądka prze­
suwa się przez rozwór przełykowy do klatki piersiowej. Wyróżnia się (akie dwa typy przepu­
kliny, jak:
1.•Przepuklina wśiizgowa rozworu przełykowego, u 80% chorych klinicznie nie daje objawów,
2. Przepuklina okofoprzelykowa ustalona, która jest bezobjuwowa u 50% chorych
Objawy: często ich hic ma. Może występować ból lub ucisk za mostkiem pojedzeniu, zgaga,
wymioty i zapalenie przełyku z zarzucania.
Rozpoznanie: możliwe jest na podstawie kontrastowego badania radiologicznego w położe­
niu Trendelenburga. Wskazana jest również ezolagogaslroskopia za pomocą fiberoskopu.
Leczenie: nie jest konieczne w przepuklinie wślizgowej rozworu, jeżeli jest bezobjawowa. Ze
względu na możliwość uwięzgnięcia. przepuklinę okotoprzelykową operuje się z dojścia
brzusznego wykonu jąc gastropeksję. * i ciało obce przełyku.
N o w o tw o ry p rze ły k u
Guzy niezłośliwe mogą rozwijać się w świetle przełyku lub w jego ścianie, albo też okoloprze-
lykowo. Są one rzadkie. Najczęściej jest to mięśniak, mięśniak poprzecznie prążkowany,
wiók-niak, naczyniak krwionośny, (łuszczak, nerwiak i brodawczak. Często nie dują obja­
wów, dopóki nie osiągną odpowiednich rozmiarów. Wtedy powodu ją dyslagię, zwężenie, bó),
ucisk za mostkiem i krwawienia.
Rozpoznanie: kontrastowe badania radiologiczne, ezołagoskopia i biopsja.
Leczenie: guz usuwa się endoskopowo z dostępu przez szyję, klatkę piersiową lub jamę
brzuszną, zależnie od rodza ju guza i miejsca jego wyjścia.
W o w o tw o r y z ło ś liw e
(ta b ł. b a rw . 3 6 c)
N a j c z ę s ts z y m g u z e m z ło ś liw y m j e s t r a k p l a s k o n a b t o n k o w y , k t ó r y h i s t o lo g i c z n i e
c z ę s t o j e s t n ie z r ó ż n ic o w a n y .
_____________________________________________________ K liniczn e a sp ekty 4 7 3
,.. .. T " " ^ '
q , LoLh> tX- ^ R ak przełyku stanowi 40% wszystkich now otw orów złośliwych przew odu pokarm ow ego.
Prawie wyłącznie w ystępuje u mężczyzn w w ieku powyżej 50 lat. Rak przełyku może rozwi­
ja ć się bez uprzedniej choroby, ale też m oże pojaw ić się w przew lekłe drażnionej ścianie prze­
łyku w skutek nadżerek, uchyłków, w krótkim przełyku Burnetta, zapaleni u przełyku z zarzu ­
cania, przepuklinie rozworowej, achalnzji, zespole Plum m era-V insona. R zadziej może sze­
rzyć się z narządów sąsiednich, jak gruczoł tarczowy, k rtań , tchawica, oskrzela łub żołądek.
Możliwe są przerzuty do węzłów chłonnych z odległych narządów . W dolnym odcinku prze­
łyku rzadko w ystępuje rak gruczołow y i m ięsak.
Objawy: narastająca dysfagia, początkow o tylko przy pokarm ach stałych, pieczenie
lub uczucie pełności za m ostkiem , ból za m ostkiem lub w plecach występujący póź-
■no i niestałe oraz utrata masy ciała, czkaw ka, wymioty, kaszel i chrypka na skutek
porażenia nerwu krtaniow ego wstecznego. Objawy stają się wyraźne, przeciętnie po
4-5 m iesiącach. Potem występuje znaczny spadek m asy ciała, niem ożność jedzeniu,
wymioty, znaczne pragnienie i ciężki ból.
R ozpoznanie: często jest bardzo spóźnione. Badanie radiologiczne wykazuje posze­
rzenie śródpiersia i boczne przemieszczenie tchawicy. Badanie kontrastow e uwi­
dacznia ubytki wypełnienia, zatrzymywanie środka kontrastow ego, nieregularny
obrys ściany i zwężenie światła przełyku (ryc. 5.2i). Czasam i pierwszym objawem
jest porażenie nerwu krtaniow ego wstecznego. N ajbardziej m iarodajnym postępo­
waniem diagnostycznym jest ezolagoskopia za pom ocą sztywnego ezołagoskopu
i biopsja.
R ozpoznanie różnicowe: achałazja, zwężenie przełyku, uchyłki, zespół Płummer-
Vinsona, niezłośliwe nowotwory przełyku, rak oskrzela przechodzący na przełyk
Leczenie: tylko 1/3 chorych kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, zazwyczaj
przypadki guzów wychodzących z ł/3 środkowej i dolnej części przełyku. Często
możliwe jest tylko postępowanie paliatywne, takie ja k mostkowanie endoprotezą (in­
tubacja) lub gastrostom ia. Radioterapia ma tylko znaczenie paliatywne. Pięcioletnie
przeżyciu po leczeniu operacyjnym w ynoszą około 10% a po radioterapii 0-5%. Wię­
cej szczegółów m ożna znaleźć w podręcznikach chirurgii i interny.
Najlepsze wyniki paliatywne w raku przełyku daje chemioterapia.
 475

6. Szyja (wraz z gruczołem tarczowym)

A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Szyja podtrzym uje głowę, pozwala jej na ruchy i łączy ją z tułowiem. Część kostno-
m ięśniowa szyi jest przystosow ana do postawy wyproslnej człowieka.
W części trzewnęj szyi znajdują się górne odcinki drogi oddechowej i pokarmowej:
krtań pełniąca czynność zwieracza i narządu głosu, tarczyca, pochew ka tętnicy
szyjnej i jej zaw artość oraz układ chłonny szyjny.
Górna granica szyi biegnie wzdłuż dolnego brzegu żuchwy, następnie przez szczyt wyrostka
siatkowatego do wyniosłości potylicznej zewnętrznej. Z punktu widzenia klinicznego oraz
chirurgicznego trójkąt nadgnykowy szyi należy do szyi. W dole granicą szyi jest płaszczyzna
utworzona przez wcięcie nadmostkowe, obojczyk oraz wyrostek kolczysty siódmego kręgu
szyjnego. Ograniczenie boczne tworzą krawędzie mięśnia czworobocznego, które graniczą
z tylną częścią szyi (rye. 6.1).
Profil zewnętrzny szyi jest zależny od czynników konstytucyjnych ornz związanych z pkią.
U mężczyzn krtań jest kanciasta i tworzy jabłko Adama oraz mięśnie mostkowo-obojczyko-
wo-sutkowe są dobrze rozwinięte. U kobiet struktury te są bardziej smukłe i delikatniejsze.
 A n a to m ia , hzjologia stoso w an a 477

476 6 . Szyja

W tworzeniu profilu szyi uczestnicz;t mięśnie m ostkowo-obojczykowo-sutkowe

oraz po obu stronach brzegi mięśniu czworobocznego, kość gnykowa, płytka
chrząstki tarczowa tej i chrząstka pierścieniowata. Są one widoczne przy oglądaniu
i dostępne badaniu palpacyjnem u.
P ow iększony gruczoł tarczow y (wole) oraz zmiany guzowate są łatwe do stwierdze­
nia przy oglądaniu i podczas badania palpacyjnego (patrz str. 528).

P o d s ta w y an a to m ii i fizjo lo g ii

O ko lice
Z punktu widzenia klinicznego mięsień m oslkow o-obojczykow o-sutkow y dzieli szyję na:
1. Okolicę środkow ą szyi: ku dołow i od kości gnykowej znajduje się ważny klinicznie górny
trójkąt tętnicy szyjnej (rye. 6.2 i 6.3), którego ograniczeniem są przednie brzegi mięśnia
m ostkow o-obojczykow o-sutkow ego, górny brzusiee mięśnia topatkowo-gnykowego i tylny
brzusiec mięśnia Uwubrzuśeowego; oraz maty dolny trójkąt tętnicy szyjnej, którego ogra­
niczeniami są: brzeg przedni o raz brzeg tylny mięśnia moslkowo-obojezykowo-sutlcowego,
krawędź przyśrodkow a m ięśnia lopalkowo-gnykowego o raz podstaw a szyi, nazyw ana oko­
licą inostkowo-obojczykowo-sutkową.
2. Okolica boczna szyi jest podzielona przez dolny brzusiec mięśniu lopatkowo-gnykowego
na dwa trójkąty. Poniżej znajduje się tró/kąt lopntkowty-obojczykowy, którego granicam i
są: mięsień lopatkowo-gnykowy, obojczyk oraz żyła szyjna wewnętrzna. O dpow iada to
często widocznem u dołow i nadobojczykowem u.
Trójkąt tuidgnykowy (rye. 6.2) dzieli się na trójkąt podżuchwowy oraz na trójkąt podbród­
kowy.

Ryc. 6.2 O kolice i ważne tró jką ty szyi.

Obszar zakreskow any na czerw on o
określa okolicę środkow ą szyi z trójką­
tam i nadgnykow ynt oraz podgnyko-
w ym . O kolica boczna szyi przedstaw io­
na jest kolorem czerw onym . 1 - trójką t
podżuchw ow y: 2 - tró jką t tętnicy szyj­
nej górny 3 - tró jk ą t łopatkow o-oboj-
czykowy; 4 - okolica m ostkow o-oboj-
czykowo-sutkowa; zasięg zaznaczony
jest czarną linią kropkow aną i strzałką.
Ryc. 6.3 Trójkąt tętnicy szyjnej górny. 1 - mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe; 2 -
brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego; 3 - brzusiec górny mięśnia topatkowo-gnykowe­
go: 4 - tętnica szyjna wspólna; 5 - żyta szyjna wewnętrzna; 6 - węzeł chłonny szyjny głę­
boki ; 6 a - węzty chłonne w kącie żylnym szyjno-twarzowym; 7 - nerw błędny; 8 - nerw
podjęzykowy; 9 - pęczek naczyniowo-nerwowy krtaniowy górny; 10 - pętla szyjna; 11 -
płat dolny ślinianki przyusznej; 12 - ślinianka podżuchwowa; 13 - tętnica i żyła twarzowa.
 478 6 . Szyja
__________________ __ _ A n a to m ia i fizjo log ia stoso w an a 479

Powięź
Mięśnie szyi, trzewia oraz pochewka tętnicy szyjnej (ryc. 6.4) są otoczone powięzią, która
częściowo jest szczelna, częściowo luźna oraz częściowo niecałkowita.
1. Powięź szyi powierzchowna leży pod mięśniem szerokim szyi, obejmuje mięsień mostko-
wo-obojczykowo-sulkowy oraz mięsień czworoboczny, przyczepia się do kości gnykowej
i rozciąga się ku górze do brzegu żuchwy i ku dołowi do górnych brzegów mostka oraz
obojczyka.
2. Powięź szyi środkowa tworzy układ wielokomorowy, obejmujący zawartość trzewi szyj.
gruczoł tarczowy, przełyk, tchawicę, gardło, naczynia’ krwionośne i nerwy. Rozciąga się
między dwoma mięśniami łopalkowo-gnykowymi, Jkością gnykowa, obojczykiem. górna
częścią mostka oraz łopatką.
3. Powięź szyj_głęhoka-tworzy szczelny kanał dookoła mięśni głębokich szyi, wychodząc od
wyrostków kolczystych kręgów szyjnych. Warstwa przedkręgosłupowa jest częścią układu
powięziowego, biegnącego nieprzerwanie od podstawy czaszki do dolnego końca kręgo-
slupa.
Zawartość pochewki tętnicy szyjnej: tętnica szyjna wspólna, tętnica szyjna zewnętrzna i we­
wnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna, nerw błędny oraz pień szyjny wspóiczulny mają swoje
własne stosunkowo cienkie pochewki powięziowe składające się z części omawianych trzech
warstw powięzi szyi.
Przestrzenie międzypowięziowe m ają duże znaczenie czynnościowe oraz kliniczne.
M ogą one zmieniać swój kształt oraz przemieszczać się między sobą, adaptując się
podczas ruchów głowy, tętnienia naczyń krw ionośnych oraz podczas żucia, połyka­
nia i oddychania.
U w aga: Przestrzeń miedzy pow iezia szvi. p o w ierzch o w n a i środkow ą jest u dołu zamknię-
ta w..fprm ie w orka z pow odu w sp ó ln eg o przyczepu do m o stk a ] obojczyka. Z ap o K ieg ato ~
I rozprzestrzenianiu się zakażenia d o dołu. W przeciw ieństw ie do nie], przestrzeń m ięd zy
I śro d ko w ą i g łęb oka pow iezia szyi łączy się sw o b o d n ie w części dolnej ze śródpiersiem
(ryc. 6.5). Pozw ala to stanom . ropnvm xuzenueszczań-^iaJaiJio.tojw Li. umożiiwia szerzenie
(j^ się zakażenia w przypadku uszkodzenia przełyku lub w ystąpienia odm y chirurgicznej.

Powięź szyi głęboka dzieli się na powięź skrzydłową oraz na część przedkręgosłupową leżą­
cą bezpośrednio na kości. Przestrzeń powięziowa przedkręgosłupowa jest w ten sposób po­
dzielona na dwie i tworzy „przestrzeń nieBezpteczńii‘*''(rycl 6.b). W wyjuku tego zakażenie
może rozprzestrzeniać się bezpośrednio dó lrw Ip ierSilTiylnego. f
|------------------------------------------------------ 1--------- — 49------------------------------------------------------------------,

. —« 'Ryc. 6 .5 Przestrzenie m iędzypow ięziow e

Ryc. 6.4 Przestrzenie powięziowe. A - powięź szyi powierzchowna; B - powięź szyi środkowa; jszyi. 1 - pow ięź szyi pow ierzchow na; 2 -
C - powięź szyi głęboka. 1 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy; 2 - mięśnie podgnyko- pow ięź szyi środkow a; 3 - pow ięź szyi
we; 3 - mięsień łopatkowo-gnykowy; 4 - gruczoł tarczowy; 5 - pochewka tętnicy szyjnej z tęt­ głęboka; 4 - w arstw a skrzydłow a pow ię­
nicą szyjną wspólną, żyłą szyjną wewnętrzną, nerw em błędnym i odcinkiem szyjnym pnia współ- zi przedk ręg o słupow ej 5 - „przestrzeń
czulnego; 6 - mięsień czworoboczny; 1 - mięśnie karku głębokie; 8 - trzon kręgu szyjnego.
niebezpieczna".
 480 6 . Szyja
P rz e s trz e n ie
• Przestrzeń trzewna szyi (ryc. 6.5) pozwala na ruchy ślizgowe. Ku przodowi i do boku gra­
niczy z, powięzią szyi środkową oraz ku tyłowi z. powięzią przedkręgosłupową. Obejmuje
ona przestrzeń zagardłową, która leży z tylu gardła a z przodu powięzi szyi głębokiej.
• Przestrzeń przygardlowa zawiera pochewkę nacz.yniowo-nerwową i ma okolicę styku
z, trąbką słuchową oraz z. migdałkiem podniebiennym.
• Przestrzeń podżuehwowa wraz ze ślinianką podżuchwową stykają się z. wyrostkami zębo-
dołowymi.
• Przestrzeń pod językowa obejmuje śliniankę podjęzykową i jest miejscem tworzenia się rop­
ni dna jamy ustnej (ryc. 3.16a i b).
• Przestrzeń podbródkowa, ma duże znaczenie w przypadku anginy Ludwiga (patrz str.
335).
• Przestrzeń ślinianki przytisznąj.
Uwaga: Granice opisane na podstawie pojedynczych struktur anatomicznych często nie są
respektowane przez zapalenia nieswoiste i swoiste, pierwotne ogniska nowotworowe na­
rządów szyi, przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych oraz pierwotne i złośliwe chłoniaki.
N a c zy n ia k rw io n o ś n e
Tętnica szyjna wspólna jest głów ną tętnicą szyi. Po stronie prawej odchodzi od pnia
ramienno-glowowego, a po stronie lewej od luku aorty. Biegnie ku górze, bocznie
od tchawicy i k rtani, nie oddając żadnych gałęzi aż do osiągnięcia poziom u górne­
go brzegu chrząstki tarczowałej, gdzie dzieli się na tętnicę szyjną zew nętrzną i we­
wnętrzną.
Tętnica szyjna zew nętrzna jest gałęzią przednią tętnicy szyjnej wspólnej. Biegnie ku
górze w trójkącie tętnicy szyjnej oddając gałęzie, a następnie biegnie pod tylnym
brzuśeem mięśnia dw ubrzuścow ego oraz pod mięśniem rylcowo-gnykowym. K rzy­
żuje się z dołem zażuchw ow ym i dalej biegnie z przodu ucha zewnętrznego, osiąga­
ją c okolicę skroniow ą, gdzie dzieli się na gałęzie końcowe.
Odgałęzieniam i tętnicy szyjnej zew nętrznej są następujące tętnice: tarczowa górna,
językow a , twarzowa, gardłow a wstępująca, potyliczna, m ałżow inow a tylna, szczę­
kow a wewnętrzna, która dzieli się na tętnicę oponow ą środkow ą oraz tętnice p o ty ­
liczne pow ierzchow ne (ryc. 6.6).
Tętnica szyjna wewnętrzna jest gałęzią tylną tętnicy szyjnej wspólnej. Z aopatruje
ona m ózg i oko i początkow o biegnie, podobnie ja k tętnica szyjna zewnętrzna,
w trójkącie tętnicy szyjnej, następnie kieruje się głębiej w dole zażuchwowym i przez
kanał tętnicy szyjnej wchodzi do czaszki.
A n a to m ia i fizjo lo g ia stosow ana 481
Ryc. 6 .6 Tętnica szyjna i jej gałęzie.
1 - tętn ica szyjna w spólna; 2 - tętnica
szyjna w ew nętrzna; 3 - tętnica szyjna
zew nętrzna; 4 - tętnica tarczow a gór­
na; 5 - tętnica językowa; 6 - tętnica
twarzowa; 7 - tętnica szczękowa w e­
w nętrzna; 8 - tętnica oponow a środko­
wa; 9 - tętnica skroniowa powierz­
chow na; 10 - tętnica uszna tylna ; 11 -
tętnica potyliczna; 12 - tętnica gardło­
wa w stępująca.
Część dolna szyi otrzym uje główne zaopatrzenie w krew tętniczą z odgałęzień pnia
tarczowo-szyjnego, tętnic nadlopatkow ęj, tarczowej dolnej oraz szyjnej wstępującej
i powierzchownej.
Z a to ka szyjna leży w wybrzuszonej części rozwidlenia tętnicy szyjnej. Jest zaopa­
trzona w receptory regulacji ciśnienia tętniczego.
K łębek szyjny jest małym tworem o wielkości do 5 mm położonym w przydance
przyśrodkowej ściany rozwidlenia i zawiera chem oreceplory, które w zależności od
stężenia 0 2, C 0 2 oraz pH krwi kontrolują oddychanie, ciśnienie tętnicze oraz czyn­
ność serca. W przypadku zezlośliwenia rozwija się chem odektom a (przychłoniak
niechromoehłonny, guz kłębka szyjnego, patrz strony 129 oraz 511 i nast.).
Tętnica kręgowa nie bierze udziału w zaopatryw aniu w krew tkanek miękkich szyi,
lecz oddaje gałęzie zaopatrujące w odcinku szyjnym opony i rdzeń kręgowy oraz z a ­
opatruje krąg tętniczy Willisa. W 30% zaopatrzenie m ózgu w krew pochodzi z tęt­
nic kręgowych.
Ż y ły szyjne wewnętrzne wraz z ich głównymi dopływami, żyłą szyjną przednią i ży­
łą szyjną zewnętrzną, zaopatrują główny odpływ krwi żylnej z obszaru głowy. W sta­
nie prawidłowym przez ży ły kręgow e oraz sp lo ty żylne kanału kręgowego w odcin­
ku szyjnym przepływa około 30% krwi żylnej mózgowia. W przypadku podwiąza­
nia jednej żyły szyjnej wewnętrznej lub obu, sploty żylne kręgowe m ogą w przecią­
gu kilku dni przywrócić odpowiedni poziom spływu żylnego m ózgu (ryc. 6.7).
 482 6 . Szyja
Ryc. 6.7 Układ żylny szyi. 1 - żyła szyjna w ew nętrzna; 2 - żyła szyjna zew nętrzna; 3 -
żyła szyjna przednia; 4 - żyły kręgow e; 4 a, splot żylny w kanale kręgow ym ; 5 - żyła pod-
obojczykow a; 6 - żyła ram ienno-głow ow a; 7 - żyła g łó w n a górna, a - rdzeń kręgow y szyj­
ny; b - pajęczynów ka; c - o p o n a tw arda; d - przestrzeń n ad o p o n o w a ze splotam i żylny-
mi i tkanką tłuszczow ą; e - rura okostnow a, f - krąg. I - k ąt żylny szyjno-obojczykowy
większy; ii - kąt żylny szyjno-obojczykowy mniejszy.
Cewnik żyły centralnej wprowadza się przez, żyłę szyjną wewnętrzną lub żyłę podobojczyko-
wą. Wskazaniami do lego są.całkowite odżywianie pozajelitowe, podawanie leków i pomiar
ośrodkowego ciśnienia żyinego. Przed podawaniem wiewów dożylnych należy sprawdzić ra­
diologicznie położenie cewnika.
Uwaga: K ąt żylny szyjno-podobojczykow y w ię k szy leży za staw em mostkowo-obojczyko-
wym, n a podstaw ie szyi, a bocznie i ku górze od niego leżą w ęzły c h ło n n e nadobojczyko-
w e lub m ięśni pochyłych. Kąt te n należy odróżniać od kąta żyin eg o szyjno-tw arzow ego
m niejszego, który jest w ytw orzony przez ujście żyły tw arzow ej d o żyły szyjnej w ew nętrz­
nej. W m iejscu tym rów nież znajdują się liczne klinicznie w ażne w ęzły chłonne (ryc. 6.7)
A n a to m ia i fizjo log ia stoso w an a 483
Ryc. 6 .8 T ętnice podstaw y czaszki w raz
z kołSm tę tn iczym Willisa. 1 - tętn ica krę­
gow a; 2 - tętnica m óżdżkow a przednia
dolna; 3 - tętn ica p odstaw na; 4 - tętn ica
m óżdżkow a górna; 5 - tętn ica m ózgu tyl­
na, 6 - tętn ic a łącząca tylna; 7 - tętnica
szyjna w ew n ętrzna; 8 - tętn ica m ózgu
przednia; 9 - tętn ica łącząca przednia.
Zaburzenia krążenia krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej mogą przebiegać bezobjnwowo lub
powodują nieznaczne objawy pod warunkiem wydolnego krążenia obocznego przez koło
Willisa (ryc. 6.8) lub przez tętnicę szyjną zewnętrzną: I) droga przez tętnicę: twarzową, kąto­
wą i oczną do syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej (połączenie oboczne oczne, ryc. 6.9a) lub 2)
przez tętnice; potyliczną, oponową oraz kr ęgowe (połączenie oboczne potyliczne, ryc. 6.9b).
Nagła niedrożność omawianego układu tętniczego i jego dopływów powoduje porażenie
połowicze i jednostronne upośledzenie czucia. Jeżeli zamknięcie światła naczynia następuje
powoli (np. w przypadku miażdżycy), to początkowo powstaje mózgowy napad niedo­
krwienny (napad atoniczny), w okresie późniejszym dochodzi do uogólnionej niewydolno­
ści mózgowej.
Przed podjęciem leczenia chirurgicznego raka głowy i szyi z przerzutami do węzłów chłon­
nych szyjnych (N3) ważne jest sprawdzenie wydolności rezerwy mózgowego krążenia obocz­
nego przed przewidywanym usunięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Niewydolność naczyniowa kręgowo-podstawna. Jednym z miejsc, w którym dochodzi do
zwężenia tętnicy kręgowej, jest odcinek między odejściem od tętnicy podobojczykowej a wej­
ściem do kanału w wyrostku poprzecznym VI kręgu szyjnego. Zwężenie w tym miejscu po­
woduje występowarrie ataków zawrotów głowy chwilowych, nawracających lub długotrwa­
łych, ataki atoniczne, zaburzenia słuchu, zaburzenia wzroku i nagle omdlenia. W wyniku
przewlekłego niedoboru w krążeniu mózgowym powstają objawy opuszkowe lub zespól
Wallenberga.
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej i wynikające z lego zaburzenia w krążeniu mó­
zgowym są skutkiem niedrożności tętnicy podobojczykowej między miejscem odejścia jej od
łuku aorty a początkiem tętnicy kręgowej. Wady naczyniowe, urazy i pojawienie się miażdży­
cy powodują odwrotny przepływ w tętnicy kręgowej na korzyść tętniczego zaopatrzenia ra­
mienia po tej samej stronie i pnia tarczowo-szyjnego kosztem krążenia mózgowego (rye. 6.10).
 &

484 6 . Szyja A n a to m ia i fizjo lo g ia stosow ana 485

Ryc. 6 .1 0 P ołączenie oboczn e w zesp o le pod­

kradania tętnicy podobojczykow ej. 1 - łuk aorty;
2 - tętn ic a szyjna w spólna; 3 - niedrożna tętni­
ca podobojczykow a (zaznaczona kolorem czar­
nym); 4 - tętn ica szyjna w ew nętrzna; 5 - tętnica
szyjna zew nętrzna; 6 - anastom ozy potyliczne
(patrz rów nież ryc. 6.9b); 7 - tętn ica kręgow a; 8
- gałęzie pnia tarczowo-szyjnego.

U k ła d c h ło n n y s z y jn y
W szyi człowieka dorosłego znajduje się około 300 węzłów chłonnych.
U kład chłonny szyi jest częścią składow ą układu sialeczkowo-śródbłonkowego czy­
li układu makrołagów. W rotami do tego układu są narządy nabłonkowo-chlonne,
znajdujące się w nosogardle oraz w gardle środkowym (patrz str. 305).

U waga: A ż d o w ieku 8-10 lat pow iększenie w ęzłów chłonnych szyi znajdujących się
w obszarze spływ u chłonki z części nosow ej gardła lub gardła środkow ego jest w yni­
kiem odczynow ego pow iększania się m igdałków podniebiennych, które są ściśle zw ią­
z a n e z u kładem chłonno-nabłonkow ym i układem m akrofagów . Pojaw iające się p o w ię k ­
s z e n ie w ę z łó w c h ło n n y c h z a w s z e w y m a g a w y ja ś n ie n ia , b e z w z g lę d u n a w ie k c h o re g o .

N aczynia chłonne zbierają chłonkę z obszarów spływu, do regionalnych węzłów

Ryc. 6 .9 K rążenie o b o czn e w przypadku niew ydolności tętnicy szyjnej w ew n ętrzn ej.
A - połączenie o b o czn e oczne; B - an asto m o zy potyliczne. 1 - tę tn ic a szyjna w spólna; 2
- tętn ica szyjna w ew n ętrzn a, ze zw ężeniem ; 3 - tętn ic a szyjna zew nętrzna; 4 - tętn ica
tw arzow a; 5 - tę tn ic a oczna; 6 - syfon tętnicy szyjnej; 7 - tętn ic a kręgow a; 8 - tętn ica
potyliczna; 9 - an asto m o zy o p o n o w e.
chłonnych łub grup węzłów. Węzły chłonne szyjne wchodzą w skład sieci kapilarów
chłonnych i naczyń chłonnych, które zbierają chłonkę z obu stron ciała do dużych,
położonych niżej węzłów chłonnych szyjnych głębokich, z których chłonka w koń­
cowym etapie wpływa z powrotem do układu żylnego (ryc. 6.11).
Przew ód piersiow y po stronie lewej zwykle kończy się siecią w kształcie delty. Po
stronie prawej praw y przew ód chłonny przechodzi w pień chłonny szyjny o długo­
ści 1-2 cm w odpow iadającym mu kącie szyjno-podobojczykowym. Pnie szyjne
 486 6 . Szyja
Ryc. 6.11 Szyjne drogi
chłonki. 1 - podbródkowo-podżu-
chw ow a; 2 - twarzowa; 3 - przyusz-
niczo-m atżowinowa; 4 - potyliczna;
5 - w zdłuż żyły szyjnej w e w nę trz­
nej; 6 - w zdłuż nerw u dodatkow e­
go; 7 - karkowa; 8 - krtaniow o-tcha-
wiczo-tarczycowa; 9 - oskrzelowo-
śródpiersiowa; 10 - pachowa ; 11 -
p rze w ó d p ie rsio w y; A -
chłonne kąta żylnego szyjno-twarzo-
wego; B - g łów n a okolica chłonna
na podstaw ie szyi po stronie lewej:
kąt żylny szyjno-podobojczykowy.
chłonne otrzym ują po obu stronach dopływy z o kolicy czaszkow ej przez pnie szyj­
ne z c/o/u puchow ego przez pnie podobojczykowe i okolicy piersiowej przez pnie
oskrzelowo-śródpiersiowe.
G łów ny spływ ch io n ki wewnąlrzpiersiowejjest kierowany do praw ego kąta szyjno-
podobojczykow ego z wyjątkiem chłonki z lewego górnego płata płucnego.
C hłonka z dolnej połowy ciała dochodzi przez przewód piersiowy do lewego kąta
szyjno-podobojczykow ego. Także chłonka z lewego, górnego segm entu płucnego
wpływa do układu żylnego przez lewy pień szyjno-podobojczykowy (b na ryc. 6.11
i 6.12).
Uwaga: Grupy węzłów chłonnych leżących w obu kątach szyjno-podobojczykowych
i węzły nadobojczykowe są ostatnim i stacjam i spływ u chłonki z całego ciała (ryc. 6.12).
W yjaśnia to w artość, jaką ma biopsja węzłów chłonnych mięśni pochyłych w diagno­
styce klinicznej (ryc. 6 .2 0 oraz str. 520 i nast.).
Łańcuchy węzłów chłonnych wokół dużych żył szyi, w szczególności wokół żyły
szyjnej wewnętrznej, sa zdelerm iniw ane embriołogicznie. G rupy węzłów chłonnych
A n a to m ia i fizjo log ia stoso w an a 487
o d p ływ u
Ryc. 6 .1 2 G łów ne okolice chłon ne ciała na pod­
stawie szyi po obu je j stronach i d o p ływ y do niej
z w ę z łó w chłonnych czaszkowych szyjnych, pier­
sio w ych , n.p. ś ró d p ie rsio w ych i tch a w iczo -
oskrzelowych; brzusznych, np. krezkowych, krzy­
żowych, pachw inow ych i biodrow ych; oraz dol­
w ę z ły
nych. B1 - prawa g łó w n a przestrzeń chłonna;
B2 - lewa g łó w n a przestrzeń chłonna z ujściem
do przewodu piersiowego. 1 - przewód piersio­
wy.
o największym znaczeniu klinicznym leżą między powięzią szyi środkow ą a głębo­
ką. Łańcuchy poziom e i pionow e łączą się w trójkącie tętnicy szyjnej. M ożna je wy­
czuć palpacyjnie poniżej kąta żuchwy i m ożna je stwierdzić podczas operacji w k ą­
cie żylnym szyjno-twarzowym w trójkącie tętnicy szyjnej (a na ryc. 6.11).
N e rw y
Nerwy ruchowe, czuciowe i autonomiczne zaopatrują szyję kompleksowo.
Unerwienie ruchowe zaopatrujące mięśnie szyi jest następujące (ryc. 6.13):
• Nerw dodatkowy zaopatruje mięsień inostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięsień czworo­
boczny
• Nerw podjęzykowy zaopatruje język
• Pętla szyjna zaopatruje mięśnie podgnykowe
• Gałęzie nerwów czaszkowych V, VII i XII unerwiają mięśnie nadgnykowe dna jamy ustnej
Nerw przeponowy wychodzący z Cr C5 biegnie ku dołowi po mięśniu pochyłym przednim do
przepony.
 488 6 . Szyja
A n a to m ia i fizjo log ia stoso w an a 489

Ryc. 6 .1 4 N erw y czuciow e szyi. 1 - n erw

potyliczny; 2 - gałąź tylna nerw u usznego
w ielkiego; 3 - g a łę ź p rzednia n e rw u
usznego w ielkiego; 4 - nerw poprzeczny
szyi; 5 - n e rw nadobojczykow y.

Ryc. 6 .1 3 N erw y ru c h o w e Nerwy mieszane

w szyi. 1 - p ętla szyjna; 2 - n erw
przeponow y; 3 - przepona.
Czuciowe unerwienie części zewnętrznej szyi
Wywodzi się ze splotu szyjnego C,-C, i składa się z nerwu usznego wielkiego, z nerwów po­
tylicznych większego i mniejszego, z nerwu poprzecznego szyi, z nerwów nadobojczykowych
i gałęzi grzbietowych biegnących nad karkiem.
Punkt nerwowy (Erbu) wskazuje umiejscowienie zespołu gałęzi przednich w połowie długo­
ści tylnego brzegu mięśnia moslkowo-obojczykowo-sutkowego. Wstrzyknięcie środka znie­
czulającego w okolicę punktu Erbu powoduje znieczulenie miejscowe bocznej części szyi (ryc.
6.14).
U waga: N erw y splotu szyjnego, w szczególności n erw uszny wielki, są często używ ane
jako przeszczepy do rekonstrukcji nerw u tw arzow ego lub n erw u podjęzykow ego.
W punktu widzenia anatomicznego i czynnościowego nerw błędny ma wiele wspólnego
z nerwem językowo-gardlowym i korzeniem czaszkowym nerwu dodatkowego. W związku
z tym wymienione nerwy mogą być opisywane wspólnie jako układ błędny.
Nerwy te opuszczają podstawę czaszki przez otwór żyły szyjnej i spełniają czynności rucho­
we, czuciowe i przywspółczulne szyi, szczególnie gardła i krtani. Zwój górny nerwu błędne­
go leży na podstawie czaszki, a zwój dolny na wysokości kości gnykowej.
Części ruchowa, czuciowa i autonomiczna układu błędnego
Część ruchowa
Krtań. Nerw krtaniowy wsteczny zawija się po prawej stronie dookoła tętnicy podobojczy-
kowej, a po stronie lewej dookoła luku aorty. Ten parzysty nerw biegnie po każdej stronie ku
górze, między tchawicą a przełykiem. Nerwy zwrotne zaopatrują wszystkie mięśnie krtani
z wyjątkiem mięśnia pierścienno-tarczowego (ryc. 4.10).
Gardło. Impulsy ruchowe z nerwu błędnego osiągają mięśnie gardła przez nerw językowo-
gardłowy.
 490 6 . Szyja A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 491

Część czuciowa
Gałęzie tych nerwów na szyi są odpowiedzialne za zaopatrzenie czuciowe podstawy języka,
nagłośni i krtani.

Uwaga: Im pulsy czuciow e z tylnej ściany przew odu słu ch o w eg o z ew n ętrzn eg o i błony
bębenkow ej b ieg n ą w gałęzi usznej n erw u b łę d n e g o (patrz str. 3). G ałęzie tch aw ieze
i oskrzelow e n erw u b łę d n eg o biorą udział w o druchow ej kontroli oddychania.

Część autonomiczna
Włókna przywspólczulne wydzielniczc na szyi biegną do narządów w klatce piersiowej
i w brzuchu. Regulacja wydzielaniu gruczołów przyusznych jest kontrolowana przez nerw ję-
zykowo-gardtowy (patrz str. 539).
Łańcuch wspótczulny
Część szyjna pnia wspólczulnego leży z przodu powięzi przedkręgosłupowej i wyrostków po­
przecznych kręgosłupa szyjnego. Pień wspótczulny zaopatruje serce, naczynia krwionośne,
gruczoły, narządy z mięśni gładkich, gruczoły przydatków skóry.
Zwój szyjny górny i niestały zwój szyjny środkowy, powstają z różnych segmentów. Zwój szyj­
ny dolny z górnymi zwojami piersiowymi tworzą zwój gwiaździsty. Leży on między wyrost­
kiem poprzecznym siódmego kręgli szyjnego a główką pierwszego żebra. Włókna pozazwo-
jowc wychodzące ze zwoju szyjnego górnego biegną do tętnicy szyjnej, ucha środkowego,
gruczołów ślinowych i łzowych oraz do zwoju rzęskowego drogą nerwów czaszkowych IX,
X i XI i przez trzy górne nerwy szyjne.
Uwaga: Pobudzanie zw oju szyjnego g ó rn eg o (np. strach) pow oduje rozszerzenie źrenic
i szpar pow iekow ych, w ytrzeszcz, p o cen ie się i przyspieszenie tę tn a . Blokada zwoju
gw iaździstego, sp o w o d o w an a środkam i farm akologicznym i lub guzem , w yw ołuje reak­
cje przeciw ne, tzn. zap ad n ięcie gałki ocznej, zw ężenie źrenicy i o p ad n ięc ie pow ieki gór­
nej, ze s p ó ł Hornera.
Blokada zwoju gwiaździstego jest zalecana w razie występowania ostrych zaburzeń naczy­
niowych zc strony ucha wewnętrznego, np. nagła utrata słuchu lub przy pojawianiu się
ostrych zaburzeń przedsionkowych (patrz sir. 146). Sądzi się, żc mechanizm działania po­
wstaje jako wpływ sympatykolityczny na elementy mięśniowe naczyń, sięgający tak daleko,
jak tęiniczki ślimaka.
Technika przezskórnej blokady zwoju gwiaździstego (ryc. 6.15)
Wskazane jest zastosowanie premcdykacji atropiną w dawce 0,5 mg. Chorego należy poło­
żyć na plecach z głową skierowaną prosto do przodu i nieznacznie wyciągniętą dla lepszego
wyczucia badaniem palpacyjnym wyrostków kręgów szyjnych oraz gtów żeber. Tętnica szyj-
na jest wyczuwalna w badaniu palpacyjnym i należy ucisnąć ją do boku wraz z mięśniem
mostkowo-obojezykowo-sutkowyin. Wstrzyknięcie powinno być wykonane w miejscu odda­
lonym na szerokość dwóclt palców od linii środkowej ciała i na dwa palce powyżej stawu
mostkowo-obojczykowego, kierując się prostopadle ku tyłowi. Koniec igły zazwyczaj osiąga
Ryc. 6 .1 5 Technika blokady ukła­
du w sp ó łczu lnego szyi. 1 - zwój
gwiaździsty; 2 - trzon kręgu; 3 -
w yrostek poprzeczny; 4 - żyła szyj­
na w ew n ętrzn a; 5 - m ięsień m ost-
kow o-obojczykow o-sutkow y; 6 -
tętn ic a szyjna w spólna; 7 - gru­
czoł tarczowy.
głowę pierwszego żebra i wówczas należy ją colhąć o około 1 cm. Wstrzykuje się 10 nil 1%
roztworu prokainy, stosując często kontrolną aspirację. Początkowo w czasie podawania wy­
stępuje uczucie gorąca i mrowienie na twarzy po stronie wstrzyknięcia a po paru minutach
pojawia się zespól Hornera.
Działanie blokady utrzymuje się przez około 24 godziny, nawet jeśli zespól Hornera ustąpi!
wcześniej.
Niebezpieczeństwa towarzyszące wstrzyknięciu związane są z przedostaniem się środka znie­
czulającego do kanału rdzenia kręgowego, co prowadzi do porażenia oddychania. Donaczy-
niowc podanie środka znieczulającego powoduje uogólnione drgawki, a w przypadku uszko­
dzenia opłucnej dochodzi do odmy opłucnowej oraz do uszkodzenia zwoju ramiennego, któ­
re ma zwykle charakter przejściowy.
P o d s ta w y fiz jo lo g ii
Połykanie i wymiotowanie są opisane w tabeli 3.7.
Kaszel. Impulsy afcrcnlne biegnące w nerwie błędnym powodują odruch pogłębiający wdech
z następowym zamknięciem głośni. Głośnia otwiera się nagle z wybuchowym wyrzutem
sprężonego powietrza po skurczu ntieśni wydechowych klatki piersiowej. Powstaje duża
szybkość powietrza, podczas ataków kaszlu, która pozwala na wyrzucenie śluzu, strupów
i cial obcych (patrz str. 392).
Napinanie. Podczas wysiłku mięśnie klatki piersiowej i brzucha są silnie skurczone z zależ­
nym od woli zamknięciem głośni. Tułów zmienia się wtedy w mechanicznie utrwaloną jed­
 M e to d y b a d a n ia 493
492 6 . Szyja

nostkę, tak że pasy biodrowy i barkowy mogą reagować ze skoordynowanym i maksymalnym T abe la 6.1 Z e s ta w ie n ie w y n ik ó w b a d a n ia szyi o g lą d a n ie m i d o ty k ie m
wysiłkiem np. przy podnoszeniu ciała czyli przyjmowaniu pozycji wyproslnej.
S tron a O pis to p o g ra fic z n y
W przypadku zabiegu Valsaivy tłocznia mięśni klatki piersiowej i brzucha wywiera na układ
naczyniowy dtiże ciśnienie ściskające, co wraz ze wzrostem ciśnienia żylnego na zewnątrz K s z ta łt i w ie lk o ś ć W ie lk o ś ć w c e n ty m e tra c h

klatki piersiowej wywołuje uwypuklenie się żył głowy i szyi oraz zmniejszenie ciśnienia tętni­ R u ch o m o ść R u ch o m y p io n o w o lu b p o zio m o , n ie ru c h o m y lu b przy­
czego na drodze zahamowania powrotu żylnego do serca. Chory ntoże zemdleć. w ie ra ją c y do p o k ry w a ją c e j skóry

Zabieg Valsulvy, stosowany w ce/u otwarcia trąbki słuchowej, jest opisany na stronie 40. K on systencja M ię k k i, e lastyczny, c h e łb o czą cy, zbity, tw a rd y

T ę tn ie n ie , c ie p ło ta P o ró w n a n ie d o tka n e k o ta cza ją cych

sk ó ry i za b a rw ie n ie
M e to d y b a d a n ia | T k liw o ś ć

Badanie kliniczne szyi oglądaniem i badanie paipacyjne uzupełniają sposoby tech­

niczne.

O glądanie Tabela 6 .2 Z g ru b ie n ia na szyi

Badanie oglądaniem kieruje się na struktury szyi, które tworzą jej kształt oraz na P rzyczyny;
zmiany chorobow e skóry pokryw ającej szyję (objawy naczyniowe, przekrwienie żyl-
O b rz m ie n ie g ru c z o tu ta rc z o w e g o
ne, poprom ienne zapalenie skóry, znam iona barwnikowe oraz czerniak), ja k rów­
Z a p a le n ie n ie s w o is te w ę z łó w c h ło n n y c h
nież miejsca ujścia przetok w przypadku występowania przetok skrzelopochodnych
oraz obrzm ień lub stw ardnień (powiększenie węzłów chłonnych, nowotwory, rop­ Z apa le nie sw o is te w ę z łó w c h ło n n y c h
nie). Bada się ustawienie i ruchom ość głowy ze zwróceniem uwagi na skurcz mięśni M o n o n u kle o za
szyi, np. w ropniach, zapaleniu tarczycy lub kręczu szyi.
P o w ię ksze n ie w ę z łó w w A ID S

Badanie p aip acyjn e 4 P o w ię ksze n ie w ę z łó w w n o w o tw o ra c h

Badanie paipacyjne należy przeprow adzić od przodu lub od tylu i obie strony szyi P rzerzuty n o w o tw o ro w e
Z ia rn ica z ło ś liw a i c h to n ia k i niezia rnicze
są badane i porównywane. Głowa pow inna być nieznacznie przechylona ku przo­
dowi, aby rozluźnić tkanki miękkie. W yczuw alnew badaniu palpacyjnym nieprawi­ T o rb ie le szyi ś ro d k o w e i bo czne
dłowości odnoszą się zazwyczaj do gruczołu tarczowego, węzłów chłonnych, gru­ Z m ia n y zapalne i zm ia n y n o w o tw o ro w e ślin ia n ki p o d ż u c h w o w e j oraz części szyjnej
czołów ślinowych, torbieli i ropni (tab. 6.1 i 6.2). ś lin ia n k i przyusznej

Osluchiwiinie i badanie paipacyjne wykonuje się w przypadku podejrzenia o guz G łę b o kie zapalenie lu b rop ie ń

kłębka tętnicy szyjnej, tętniaka lub zwężenie tętnicy szyjnej. T łu szcza k

W ęzły chłonne są wyczuwalne kiedy ich średnica jest większa niż 1 cm. D oradza się N a czynia ki, n a czyniaki c h ło n n e , w o d n ia k i to rb ie lo w a te

badanie paipacyjne poszczególnych grup węzłowych w określonym porządku, np. G uz k łę b k a tę tn ic y szyjn ej

zaczynając od trójkąta podbródkow ego, kierując się do trójkąta podżuchwowego, R zadko w y s tę p u ją c e guzy, np. to rb ie le to jo w e , to rb ie l skórzasta, n e rw ia ki, tę tn ia k i
następnie w zdłuż mięśnia moslkowo-obojczykowo-sutkowego do trójkąta łopatko- n a c z y n io w e , p o w ię k s z o n e w ę z ły c h ło n n e zap alne np. w różyczce, to kso p la zm o zie
wo-obojczykowego, kończąc znowu ku górze wzdłuż przebiegu nerwu dodatkow e­
go (ryc. 6.16a-e i tab. 6.1).
 494 6 . Szyja K liniczne a sp ekty 495

4. Badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego. Rutynowe projekcje przednio-lylna, boczna

i skośna, uwidaczniają położenie, kształt, budowę kręgosłupa szyjnego i położenie kręgów
szyjnych względem siebie. Zmiany w otworach międzykręgowych są widoczne na zdjęciach
w pojckcji skośnej. Zdjęcia boczne wykonane przy rozciągnięciu i odgięciu oraz zdjęcia
przednio-tylne wykonane z rotacją do każdej strony, pomagają ocenić czynność kręgosłu­
pa szyjnego. Nieprawidłowości stwierdzane są u więcej niż 80% chorych w wieku powyżej
50 lat, lecz częslo są bezobjawowe.
Angiografia. Badania naczyniowe układu tętniczego i żylnego służą przedstawieniu pierwot­
nych chorób naczyniowych, a także wtórnych np. guza kłębka lub wysoce unaczynionych no­
wotworów, jak np. naczyniako-wlókniak nosogardla, tętniaki itp. Zdjęcia wykonane techni­
ką subtrakeji uwidoczniają naczynia na tle tkanek miękkich oraz na cieniu kręgosłupa.
Badanie ultradźwiękowe. Badania techniką dopplerowską w szczególny sposób zwiększyły
możliwość dostarczenia informacji dotyczących uszkodzeń naczyń. Zwężenia naczyń szyi
u chorych można w 90% wykryć i umiejscowić dzięki wykryciu zmian w obrazie echa prze­
pływu krwi.
Limfangiografia szyjna. Przedstawienie metodą radiograficzną układu węzłów chłonnych
szyi głębokich z dojścia przez naczynie chłonne okolicy zamulż.owinowej ma małą wartość
Ryc. 6.16a-e Systematyczne kliniczną w porównaniu z innymi metodami badania. Prawdą jest również, ż.e badanie scyn­
badanie palpacyjne w ę z łó w tygraficznie układu chłonnego szyi dostarcza jedynie informacji dotyczących kierunku i roz­
chłonnych szyi. a. Podbród- ległości spływu chłonnego. Jest wiele kontrowersji na temat wyników uzyskanych przy uży­
kow o-podżuchw owe; b. i c.. ciu obu tych technik.
W zd łu ż p rze d n ie j kraw ędzi RM jest metodą bardzo obiecującą w obrazowaniu diagnostycznym.
mięśnia m ostkow o-obojczyko-
w o-sutkow ego; d. N adoboj-
czykowe; e. W zdłuż nerw u
dodatkow ego i karkowege. A s p e k ty k lin ic z n e
Z ap alen ia tk a n e k m ię k k ic h szyi
Należy odróżnić zakażeniu pow ierzchow ne atakujące skórę i jej przydatki od za ka ­
Badanie sposobam i tech n iczn ym i
żeń głębokich atakujących trzewia.
Typowe radiogramy tkanek miękkich szyi ujawniają torbiele, zbiorniki powietrza w tkan­
kach, zwapniało ogniska gruźlicze, kamienie w śliniankach, ciata obce widoczne w badaniu Zakażenia powierzchowne są zazwyczaj zakażeniami pierwotnymi skóry i jej przydatków,
radiologicznym i kamienie żylnc. wywołanymi przez gronkowcc. Zapalenia przestrzeni (rzewnych szyi są zazwyczaj wtórne,
w wyniku martwicy lub zapalenia regionalnych węztów chłonnych, z wystąpieniem ropienia
1. Kseroradiografia może być w wielu przypadkach bardzo pomocna, szczególnie w przed­
lub bez niego, lub przez ciągłość z takich narządów wewnętrznych, jak drogi oddechowe lub
stawianiu zmian w budowie tkanek miękkich i układu tchawiczo-oskrzelowego, np. nowo­
tworów. przełyk. Zakażenia są spowodowane mieszaną florą bakteryjną: gronkowcami, paciorkowca­
2. Tomografia. Konwencjonalne lomogramy dają analizę strukturalną ograniczonych zmian mi, bakteriami Gram-ujcmnymi lub prątkiem gruźlicy.
kostnych w kręgosłupie szyjnym, oraz dają obraz krtani.
Z a ło ż e n ia p o w ie rz c h o w n e
3. Tomografia komputerowa pozwala na większe różnicowanie. Zmiany naczyniowe,
krwiak, nowotwory (w szczególności zmiany w głębokich węzłach chłonnych) oraz torbie­ C zyraki lub czyraki m nogie szyi występują najczęściej u mężczyzn 'na karku i są
le są dobrze uwidaczniane, włącznie z ich położeniem i rozległością. częściej stwierdzane u chorych na cukrzycę i alkoholików, i
 496 6 . Szyja
Czyraki leczone są chirurgicznie, przez ścięcie czopa po uprzednim odkażeniu skóry.
C zyraki m nogie nacina się cięciami równoległymi i podm inow uje przegrody po d ­
skórne a następnie sączkuje i podaje antybiotyki.
Z akażone torbiele lo jo to ko w e i podskórne torbiele skórzaste mogą imitować ro­
pień szyi. Usuwa się je w całości po uprzedniej kuracji antybiotykow ej w w celu
ograniczenia miejscowego stanu zapalnego.
R o p n ie
Objawy. Umiejscowienie procesu zapalnego w przestrzeniach powięziowych określa
obraz kliniczny N ajczęściej zajęte są przestrzenie przygardłowa i podżuchwowa.
Zbiornik treści ropnej leżący głęboko w szyi jest często niemożliwy do oceny bada­
niem palpacyjnym. Czynności tkanek miękkich szyi są ograniczone i głęboko umiej­
scowione obrzm ienia pow odują objawy bólowe ja k szczękościsk, ból przy połykaniu
oraz zesztywnienie mięśni. Badanie laboratoryjne krwi obwodowej daje obraz typo­
wy dla zakażenia. Dreszcze, utrudnione oddychanie lub zapalenie śródpiersia w ska­
zują na wystąpienie zakrzepowego zapalenia żyl lub na wczesną postać posocznicy.
Patogeneza. Przyczyną jest zakażenie szerzące się od strony głowy, pierwotne lub
wtórne zapalenie węzłów chłonnych szyi, ropne zapalenie gruczołu tarczowego lub
zakażone torbiele. U sznopochodny ropień opadow y (zapalenie wyrostka sutkowa-
iego Bezolda, patrz str. 93) występuje obecnie rzadko.
R ozpoznanie: wywiad, badanie kliniczne, specjalne obrazow anie i badanie m ikro­
biologiczne.
Leczenie: w stanach ciężkich należy natychm iast podać antybiotyki o szerokim za­
kresie działania bez czekania na wynik badania bakteriologicznego i wrażliwości na
antybiotyki. Umiejscowienie ropnia można stwierdzić przez aspirację. Jednak an ty­
bio tyki i aspiracja nie mogą zastąpić drenażu ropnia. W drugim etapie, z powodu
zakażenia otaczających tkanek miękkich, naczyń żylnych, naczyń tętniczych i n er­
wów często jest konieczne zastosow anie określonego leczenia chirurgicznego.
Z a p a le n ie ś ró d p ie r s ia
Objawy. O bjawiają się ciężkim stanem chorego, gorączką, bólem za m ostkiem lub
między łopatkam i, objawem trzeszczenia w skórze (form owanie się gazu) oraz prze­
krwieniem żylnym.
Patogeneza: Przestrzeń trzew na szyi nie jest oddzielona od śródpiersia górnego
(patrz sir. 478,480), w zw iązku z tym proces zapalny ¡noże szerzyć się z szyi na śród-
piersie. N ajczęstszą przyczyną perforacji gardła dolnego lub przełyku, szczególnie
w jego ustach, jest endoskopia diagnostyczna, usuwanie ciała obcego lub operacjg
uchyłka gardła dolnego.
K liniczne a sp ekty 497
Rozpoznanie: wywiad, obraz kliniczny, badanie radiologiczne klatki piersiowej,
a w razie konieczności zdjęcia kontrastow e z użyciem wodnego roztworu środka cie­
niującego, w celu uwidocznienie miejsca perforacji oraz tom ografia komputerowa.
Leczenie. Śródpiersie łylno-górne należy drenow ać. Nacięcie wykonuje się wzdłuż, przednie­
go brzegu mięśnia m ostkow o-obojczykow o-sutkow ego, następnie preparuje się na tępo kie­
ru jąc się ku dołowi do przełyku. M ięsień m ostkow o-obojczykow o-sulkow y oraz gruczoł ta r­
czowy rozddziela się rozwieraczem, a następnie w prowadza palec w zdłuż przełyku do śród­
piersia tylno-górnego. Równocześnie z otw arciem ropnia wprowadza się dren. Śródpiersie
przed n ie otw iera się przez nacięcie poziom e powyżej wcięcia midmostkowego. Przednią ścia­
nę tchawicy odsłania się tak, jak w przypadku wykonywania tracheotom ii dolnej, a otwarcie
śródpiersia górnego wykonuje się przy użyciu paica. W prow adza się dren.
P rom ienica jest chorobą przew leką pow odującą przetoki. Stwierdza się występowanie tw ar­
dych nacieków, zazwyczaj nie dających dolegliwości bólowych, głównie na szyi, rzadko na
policzku lub na dnie jamy ustnej. Skóra jest zasiniona. Z akażenie reaguje na penicylinę.
Z a p a ln e p o w ię k s z e n ie w ę z łó w ch łon n ych
szyjnych
Z a p a le n ie n ie s w o is te
Objawy: ostre, bolesne obrzm ienie węzłów chłonnych. W przebiegu podostrym wy­
stępuje stwardnienie i zm niejszająca się tkliwość. Umiejscowienie zapalenia węzłów
chłonnych zależy od miejsca pierwotnej choroby zapalnej. Węzły chłonne mogą ulec
zropieniu w przypadku nieprawidłowego leczenia lub dużej zjadliwości drobno­
ustrojów. M oże wystąpić objaw chefbotania i sam oistna perforacja przez skórę.
Patogeneza: pierw szy szczyt częstotliw ości występowania pojawia się u dzieci
w wieku powyżej 10 lat i zazwyczaj przyczyną są zakażenia nosogardła; drugi
szczyt występuje u osób dorosłych w wieku między 50 a 70 rokiem życia, u których
zapalenie węzłów chłonnych jest często wyrazem zapalenia towarzyszącego nowo­
tworowi.
W przypadku stwierdzenia nieswoistego zapalenia węzłów chłonnych należy prze­
prowadzić dokładne badanie topograficzne w celu odnalezienia pierwotnego źródła
zakażenia. Badaniu należy poddać owłosioną skórę głowy, małżowinę uszną, prze­
wód słuchowy zewnętrzny, nosogardło, gardło środkowe, błonę śluzową jam y ustnej
oraz zęby.
Uwaga: Ognisko pierwotne może być już wchłonięte, a węzły chłonne mogą jeszcze da­
lej pozostawać powiększone. i
 4,9 8 6 . Szyja
Rozpoznanie, Pierw otnego o gniska zakażenia szuka się w obszarze spływu węzłów
chłonnych. Powiększone i chelboczące węzły chłonne m ogą być tkliwe. O braz krwi
obwodowej jest typowy dla zak ażen ia. W razie ja kic h ko lw iek wątpliwości należy
w ykonać biopsję węzła.
Rozpoznanie różnicowe: p rzerzu ty nowotworowe, ziarnica złośliwa i ehłoniak nie-
ziarniczy, torbiele szyi, gruźlica węzłów chłonnych, toksoplazm oza oraz zespól n a­
bytego niedoboru o dporności (A ID S, tabl. barw, 38d).
Leczenie: antybiotyki o szerokim zakresie działania. W przypadku uform ow ania
się ropnia należy go naciąć i sączkować. A spiracja ropnia nie jest odpow iednią me­
todą leczenia. R ana m oże być zeszyta, lecz musi być w niej pozostawiony sączek.
Próbkę ropy należy zbadać bakteriologicznie i określić wrażliwość Hory na antybio­
tyki, a usunięte tkanki zb ad ać histopatologicznie.
Uwaga: N iesw oiste zap alen ie w ę z łó w chłonnych szyjnych u stęp u je po w yleczeniu z a p a­
lenia pierw otnego. Niekiedy utrzym uje się stw ardnienie w ęzłó w chłonnych. U trzym ujące
się lub n aw racające obrzm ienie w ę z łó w chłonnych nie odpow iada niesw o istem u zapale­
niu w ęzłów chłonnych. O dnosi się to rów nież d o pow iększonych w ęzłó w nie leżących
w praw idłow ym m iejscu dla p o d ejrza n eg o ogniska pierw otnego. W takich przypadkach
niezbędna je st biopsja! Przetoka p o w stała p o zapaleniu w ęzłó w chłonnych sug eru je roz­
poznanie gruźlicy, zakażonej torbieli skrzelopochodnej, now otw orów w ęzła chłonnego,
zapalenie rozpływ ne w ęzła w p rzebiegu choroby „kociego pazura", tularemii. W tych
w szystkich w ątpliw ych p rzypadkach w ęzeł chłonny m usi być usunięty d o b ad an ia histo­
logicznego.
O brzm ienie w ęzłów chło n n y ch szyjnych je s t ob jaw em w iodącym w AIDS.
Zapalenie swoiste węzłów chłonnych
L im fadenopatia gruźlicza
Objawy. Kużda z g rup węzłów chłonnych na szyi może być zaatakow ana i w 20%
przypadków choroba przebiega obustronnie. W spółcześnie najczęściej są zajęte wę­
zły szyjne górne, nadobojczykow e lub karkowe. Te swoiste zmiany w węzłach chłon­
nych przebiegają bezbólaw o lub z nieznacznymi objawami bólowymi. Zmiany m o­
gą być pojedyncze, wieloogniskowe, małe, duże, twarde lub chelboczące. Często,
oprócz ostrej reakcji węzłów chłonnych, ewentualnie z zaczerwienieniem skóry
i chełbotaniem , m ogą w spółistnieć przetoki lub stare, wciągnięte blizny po przeto­
kach (tabl. barw. 37a). Ponieważ w dzisiejszych czasach węzły chłonne szyjne repre­
zentują miejsce p rzeb ytej choroby pierwotnej, należy poszukiwać objawów gruźli­
cy płuc, jak kaszel, odpluw anie plwociny, ewentualnie podbarw ionej krw ią lub ob­
jawów gruźlicy innych narządów.
K liniczn e a sp ekty 499
Patogeneza: niezależnie od sporadycznych ognisk endemicznych, pierwotna choro­
ba um iejscowiona w gardle środkowym z za jęciem regionalnych węzłów chłonnych,
tzw. zespól pierw otny jest obecnie w Europie Zachodniej i w Stanach Zjednoczo­
nych rzadko spotykany, w wyniku eliminacji gruźlicy krów. Gruźlica węzłów chłon­
nych jest obecnie związana z krw iopochodym zaostrzeniem choroby w tórnej, naj­
częściej spowodowanej przez prątek pochodzenia ludzkiego lub przypadkow o przez
nietypowe prątki. Szczyt zapadalności przesunął się z wieku dziecięcego na lata
późniejsze, 20-45 rok życia. Źródłem zakażenia są osoby chorujące na gruźlicę
i osobnicy pozornie zdrowi, u których stwierdza się dodatni wynik próby tuberku­
linowej. W Niemczech 40% nowych zarejestowanych przypadków stwierdza się
u pracujących cudzoziemców.
Względny wzrost nowych zgłoszeń obserwuje się w wieku po 65 roku życia. Kobiety są czę­
ściej atakowane niż mężczyźni w tym samym wieku. Niemal zawsze przypadki te związane
są z zaostrzeniem się starego ogniska swoistego w węźle chłonnym (tabl. barw. 37a).
Uwaga: Z w apnienie w ęzłów chłonnych nie jest d ow odem w yleczenia. Prątki m ogą prze­
żyć dziesięciolecia w środku serow atych i zw apniałych w ęzłów chłonnych.
Rozpoznanie. W wywiadzie należy zwracać uwagę na kraj pochodzenia, wywiad rodzinny,'
dotyczący gruźlicy oraz na ewentualne pobyły w obszarach epidemicznych Azji, Afryki i po­
łudniowo-wschodniej Europy. Badanie radiologiczne tkanek miękkich szyi, wskazujące na
zwapnienie węzłów chłonnych, jest prawie zawsze palognomiczne. Należy wykonać zdjęcia
Rtg płuc oraz śródskórny test tuberkulinowy.
Rozpoznanie potwierdza się badaniem histologicznym usuniętych węzłów chłonnych oraz
badaniem mikrobiologicznym.
Rozpoznanie różnicowe: wartość diagnostyczną biopsji podejrzanego węzła chłonnego
przedstawia proporcja niewłaściwych rozpoznań na 1000 wyciętych węzłów chłonnych po­
dejrzanych o gruźlicę. W 1.3% nie rozpoznano gruźlicy, pomimo że chorzy podawali w wy­
wiadzie, że ją przebyli, a następnie w malejącej kolejności stwierdzano nieswoiste zapalenie
węzłów chłonnych, torbiel skrzeiopochodną, przerzut raka, ziarnicę złośliwą, zapalenie śli­
nianki, nowotwór ślinianki, chtoniaka nicziarniczego, nerwiaka, wole guzowate, torbiel skó-
rzastą i kamień ślinianki.
Leczenie: leczenie przeciw prątkow e prowadzi się we w spółpracy z pneum onolo-
giem lub internistą. Zazwyczaj podaje się w zestawie trzy leki: isoniazyd, ryfampi-
cynę oraz etam butoi.
Streptomycyna i dihydrostreptomycyna często powodują zaburzenia równowagi i są olotok-
sycznc dlatego nie są obecnie rutynowo stosowane. Czasem stosuje się krótką kurację
w okresie okołooperacyjnym w celu zapobieżenia szerzeniu się zakażenia.

500 6 . Szyja
Leczenie chirurgiczne polegające na wybiórczym usunięciu zaatakow anych węzłów
chłonnych i wycięciu tkanek miękkich wraz z otaczającą skórą szyi, jest wskazane
wtedy, gdy stwierdzi się:
• Węzły chłonne o średnicy 2 cm i więcej, nie wykazujące skłonności do dalszego
zmniejszania się,
• Zw apniaie węzły chłonne,
• Chełboczące węzły chłonne,
• Przetoki,
• Ropień opadowy, zajęcie węzłów chłonnych, ropień tkanek m iękkich, wciągnięcie
pokrywającej skóry.
W wielu przypadkach, w szczególności w ropniu opadow ym , może być konieczne
wykonanie zachowawczej (zmodyfikowanej) resekcji węzłów chłonnych szyjnych
(patrz str. 524) z rekonstrukcją ubytku skórnego.
Usunięcie m igdąłków podniebiennych w celu usunięcia pierwotnego ogniska gruź­
licy ma obecnie mniejsze znaczenie w świetle najnowszej wiedzy na tem at epidem io­
logii i patogenezy.
Kiła. Patrz str. 330
Jeżeli objaw pierwotny jest umiejscowiony na wardze, w jam ie ustnej, na m igdaikach lub na
twarzy, to po 1-2 tygodniach od jeg o w ystąpienia pojawia się niebolesna zm iana w regional­
nych węzłach chłonnych. M nogie zmiany w węzłach chłonnych szyjnych m ogą występować
w przebiegu kiły drugorzędow ej. W przebiegu kiły trzeciorzędowej zm iany w węzłach chłon­
nych są rzadkie. C horoba podlega o b o w ią zko w i rejestracji.
S arkoidoza (choroba B oecka)
Objawy. Z m ia n y w węzłach ch łonnych na tle sarkoidozy dotyczą węzłów śródpiersia i nad-
obojczykowych w 65-75% przypadków , węzłów obw odowych w 10 d o 20% przypadków
i także węzłów zaotrzew now ych. O czy, gru czo ły izow e i g ru czo ły ślinow e są zajęte w 5 do
25% przypadków. Z espół H eerfordla, zapalenia tęczówki i ślinianek przyusznych z po raże­
niem nerw u tw arzow ego opisano na stronie 548. Skóra w 10%-40% przypadków jest z a a ta ­
kowana przez rum ień guzow aty lub sarkoitl odmrozinowy. Stwierdza się występow anie bla­
do -cze r wo n ej ziarniny na błonie śluzow ej jam nosa i zatok przynosow ych, gardła, krtani,
tchawicy, jam y ustnej oraz. przełyku.
Patogeneza: choroba o niepewnej etiologii, jest uw ażana jak o reakcja ziarninow ata kom órek
nabłonkow alych, szerząca się w układzie m akrolagów .
R ozpoznanie: bad an ie radiologiczne wykazuje rozsiane cienie p o d o b n e do obrazu rad io lo ­
gicznego w przebiegu gruźlicy prosówkowej łub obustronne pow iększenie węzłów chłonnych
we w nękach płuc w kształcie m otyla. W ynik testu Kveima w 80% przypadków jest dodatni,
natom iast w przebiegu gruźlicy wynik testu jest ujemny lub słabo dodatni.
K liniczn e aspekty 501
R ozpoznanie różnicow e: O dróżnienie sarkoidozy od gruźlicy m oże być bardzo trudne i wy­
maga pom ocy ze strony internisty.
P odejrzane węzły chłonne p o w in n y być usunięte w celu w ykonania badań histologicznych.
W wielu przypadkach pom ocne dla internisty jest w ykonanie badania biopsyjnego węzła
chłonnego nadobojczykow ego, często w połączeniu z niediasiinoskopią i badaniem histolo­
gicznym węzłów chłonnych usuniętych podczas zabiegu (patrz str. 523).
Leczenie: preparaty steroidow e pod kontrolą internisty.
Choroba kociego pazura i tularemia
O bjaw y: ognisko pierw otne o wyglądzie krostki, w ystępujące na skórze lub na błonie śluzo­
wej jam y ustnej, ma tendencję do przechodzenia w owrzodzenie. Po 1-5 tygodniach pojaw ia­
ją się zm iany bez.bólowe łub prawie bezbółowe w regionalnych węzłach chłonnych. W jednej
trzeciej i więcej przypadków stw ierdza się w węzłach chłonnych objaw chelbotania i pojaw ia­
ją się przetoki.
P atogeneza. C horoba kociego pazura jest spow odow ana przez w irus kociego pazura, który
ju k d o tąd nie został jeszcze wyizolowany. Podejrzewa się chlamydie. W większości przypad­
ków zakażenie w ystępuje po zadrapaniu lub ugryzieniu przez kota, lecz roznosicielami cho­
roby m ogą być również, psy, gryzonie lub jeże.
Tularem ia jest w ywołana przez PasteureUa tularensis, nazwa pochodzi od miejscowości 'iu -
lare znajdującej się w K alifornii. Ta choroba odzw ierzęea szeroko rozprzestrzenia się wśród
gryzoni, w szczególności wśród zajęcy. Jest ona przenoszona przez kleszcze lub inne owady
gryzące.
R ozpoznanie. D ane z wywiadu w skazują na kontakt z wymienionymi wyżej zw ierzętami.
B adania histologiczne węzła chłonnego zajętego przez chorobę w ykazują zapalenie o cha­
rakterze retikulocylow ym z tw orzeniem się ropnia; o b raz ten występuje zarów no w chorobie
„kociego pazura“ , jak również w przypadku tułarem ii. W chorobie kociego pazura możliwe
je s t zastosow anie próby śródskórncj przy użyciu antygenu M ołlaret-D ebre.
Leczenie: konieczność leczenia chirurgicznego m oże być podyktow ana ciężkością i rodzajem
zm ian w węzłach chłonnych. W rzeczywistości zinany w węzłach m ają skłonność sam oistne­
go gojenia się. W tułarem ii leczeniem z w yboru są tetracykliny
W chorobie „kociego pazura“ nie m a leczenia swoistego.
O bie ch o ro b y podlegają obo w ią zko w i zgłoszenia.
T oksoplazm oza
Objawy. U chorych z postacią w rodzoną stw ierdza się wodogłowie, zapalenie naczyniówki
i siatkówki oraz zw apnienia wewnątrzmózgowe. W rzadkich przypadkach stwierdza się głu­
chotę lub głuchoniemotę. Toksoplazm oza nabyta objaw ia w postaci ostrej łub podostrej
choroby podobnej do grypy z tem peratura podgorączkow ą. C h o ro b a trw a od 6 do 8 tygo­
dni. B ardzo w ażnym objaw em jest pojaw ienie się zm ian w węzłach chłonnych, szczególnie
k a rku , o koło m ałżow iny usznej, szyjn o -d w u b m tśco w ych , nadobojczykow ych oraz rzadko
 502. 6 . Szyja _ K liniczn e asp e kty
pachowych i pachwinowych. Postać przewlekła wywołuje u dorosłych pojawienie się mało
charakterystycznych objawów, może być przyczyną występowania bólów głowy lub przewle­
kłych chorób gatek ocznych. Obraz krwi obwodowej przedstawia znaczną limfocytozę.
W przypadku w ystąpienia zak ażen ia po raz pierwszy u kobiety w ciąży m oże dojść do p o ro ­
nienia łub do urodzenia m artw ego płodu.
Patogeneza. U człowieka zakażenie jest wywołane przez. Toxoplasma gondii, zazwyczaj jest
ono związane ze spożywaniem surowego mięsa wołowego lub wieprzowego, lecz może rów­
nież nastąpić przez kontakt z wydalinami pochodzenia kociego. Potwierdzeniem zakażenia
w dużych populacjach jest fakt występowania przeciwciał u ponad 70% ludzi klinicznie zdro­
wych. Ogromna większość zakażeń pourodzeniowych postępuje bez charakterystycznych
objawów klinicznych.
Rozpoznanie. Zmiany w mianie w surowicy krwi, np. test Sabina-Fełdmana, są interesujące,
ale rzadko mogą być ocenione ponieważ już pojawiają się wysokie miana cło 1 : 64000 zanim
choroba objawi się. Podobnie jest w przypadku pośredniego testu immunofluorescencyjne-
go. Badanie wiązania dopełniacza ma wartość metody uzupełniającej i w przypadkach
ostrych zawsze daje wynik dodatni przy mianach do ł : 640. Toksoplazmozę należy podej­
rzewać w przypadkach świeżych zakażeń z wysokim mianem w próbie Sabina-Fełdmana, łub
dużym mianem w imniunofluorescencji do ] : 1000 lub wyższym wraz z jednoczasowym mia­
nem wiązania dopełniacza wynoszącym I : 10 lub więcej.
Badanie histologiczne przedstawia zespół Piringera-Kuchinka tj. reakcję komórek nablonko-
watych węzła chłonnego, bez martwicy i bez ziaren srebrochłonnyeh w protoplazmic retiku-
locytów. Jest to podostra postać reakcji objawiajaca się głównie w węzłach chłonnych szyj­
nych i jest spowodowana przez liczne czynniki poobudzające, a przede wszystkim przez tok­
soplazmozę.
Rozpoznanie różnicowe. Wyżej wymienione objawy serologiczne, szczególnie w skojarzeniu
z biopsją węzła chłonnego, są bardzo charakterystyczne dla toksoplazmozy. Powiększenie
węzłów chłonnych z podobnymi zmianami w limfocytach krwi zdarza się również w przebie­
gu limfocylozy zakaźnej, różyczki rzekomej i łisteriozy. Podobne objawy są w powiększeniu
węzłów chłonnych, występującym jako reakcja na leki przeciwpadaczkowe, antytoksyny, nie­
które antybiotyki, wstrzykiwane surowice, w obszarze spływu chłonnego przeszczepionych
tkanek, w mononukłcozie.
Leczenie: patrz w odpowiednich podręcznikach. Stosuje się połączenia pirymetaminy z sul­
fonamidami.
C horoba Lyme
Objawy. Objawy rozpoczynają się zm ianam i chorobowym i o charakterze rum ienia
wędrującego z w ystępow aniem bólu w miejscu ukąszenia wraz powiększeniem wę­
złów chłonnych. Zajęcie różnych organów następuje po 3-8 tygodniach. Obwodowe
porażenie nerw u twarzowego rozwija się w 60% przypadków. W okresie później­
szym przew ażają objawy neurologiczne, zapalenie opon i korzeni nerwowych.
503
P atogeneza. C horoba wywołana jest przez bakterię Borreliu burgdorferi przeno­
szoną zazwyczaj przy ukąszeniu przez kleszcze z rodzaju Ixodes ricinus.
Rozpoznanie: przez stwierdzenie swoistych przeciwciał we krwi oraz w płynie m ó­
zgowo-rdzeniowym.
R ozpoznanie różnicowe: wiosenno-letnie zapalenie opon mózgowych i mózgu.
Leczenie: podaw anie dożylne dużych dawek penicyliny lub tetracykliny.
w anie: pomyślne po zastosow aniu leczenia.
R okow
U razy
G łów ną przyczyną urazów są w ypadki drogowe. D o innych przyczyn należą rany
zadane nożem i rany popostrzalow e. Uszkodzenia krtani są opisane na stronach
409 i dalszych oraz na tablicy barw nej 31a, uszkodzenia tchwicy na stronie 452,
a uszkodzenia przełyku na stronie 462 i dalszych.
Tępe uszkodzenia tkanek miękkich szyi prowadzą, w różnym stopniu nagłości, do
obrzm ienie spow odanego krw iakiem , który może być tętniący, lub też do odmy
podskórnej w wyniku ubytku ciągłości okolicy podglośniowej, tchawicy lub gardła
dolnego.
Tępe uszkodzenie wywołane uderzeniem o kierownicę sam ochodu lub uderzeniam i
podczas upraw iania karate lub boksu mogą powodować nagły spadek ciśnienia
krwi lub nagle ustanie czynności mięśnia sercowego przez ucisk receptorów ldębka
tętnicy szyjnej.
Podcięcie g ardła przy próbach samobójczych przechodzi zwykle przez tchawicę i tylko
w rzadkich przypadkach przez położoną bardziej do tylu zaw artość pochew ki tętnicy szyj­
nej, k tó ra je s t chroniona przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
U szkodzenie nerwów szyjnych m oże w ystąpić nagle lub w okresie późniejszym w w yniku bli­
znow acenia tkanki.
Uszkodzenia otwarte drogi oddechow ej lub pokarm ow ej są mniej dram atyczne niż rozerw a­
nie tętnicy szyjnej tub żyły szyjnej w ewnętrznej. Niebezpieczeństw em zw iązanym z otw arciem
dużych naczyń żylnych jest zator powietrzny. Jeżeli objętość zatoru pow ietrznego wynosi 10-
20 ml, to może dojść do zgonu. Z ato r należy potraktow ać natychm iastow ym uciskiem pal­
cem, płaskim ułożeniem chorego i przesłaniem go do szpitala.
Krwawienia z tętnicy szyjnej zwykle kończą się śmiercią w miejscu doznanego u ra­
zu z pow odu wstrząsu hipowolemicznego. Tętnicę należy natychm iast ucisnąć pal­
cem i chorego przekazać do szpitala. Chorzy, którym udało się przeżyć otw arte
uszkodzeni;! tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy szyjnej wewnętrznej, w dużym od­
setku w ykazują ubytki mózgowe.
 5(34 6 . Szyja
Celem leczenia szpitalnego jest przywrócenie objętości krwi krążącej i odtworzenie dużych
naczyń przez bezpośrednie zeszycie, zastąpienie przeszczepami żylnymi autogennymi np. ży­
łą odpiszczelową długą lub ewentualnie przy użyciu alogenicznych protez naczyniowych.
Podczas zabiegu operacyjnego można założyć do światła tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy
szyjnej wewnętrznej dreny wewnątrznaczyniowe w celu zapewnienia przepływu krwi przez
mózg. Jednym z następstw uszkodzenia naczyń szyi, występujących w okresie późniejszym,
może być przetoka lętniczo-żylnu między tętnicą szyjną a żyłą szyjną wewnętrzną. Więcej niż
8% wszystkich przetok lętniczo-żylnych stwierdził się na szyi.
W a d y w ro d zo n e
T o rb ie le i p r z e t o k i b o c z n e s k r z e lo p o c h o d n e
Embriologia. Między 3 a 4 tygodniem życia płodowego, pięć enlodernutlnych kieszonek gar­
dłowych rozwija się w bocznej części prnjelitn. Odpowiadają im cztery ektodermałne szcze­
liny skrzelowe rozwijające się na zewnętrznej powierzchni zarodka. U człowieka pięć ntezo-
dermainych luków skrzelowych powstaje między tymi szczelinami zewnętrznymi i wewnętrz­
nymi. Każdy z, nich zawiera jedną listwę chrzęstną, jedną tętnicę luku skrzelowego, jeden
nerw luku skrzelowego oraz muskulaturę luku skrzelowego (lab. 6.3). W 6 tygodniu drugi
luk .skrzelowy rozrasta się nad trzecim i czwartym lukiem i łączy się z sąsiednią doogonową
wypukłością przedsercową. Zatoka szyjna jest zatem utworzona z zanikających drugiej, trze­
ciej i czwartej szczeliny »kraulowej. W tym samym czasie trzecia, czwarta i piąta wewnętrzna
kieszonka gardłowa zanikają i tworzą narządy skrzelopochodne: gruczoły przytarczyczne
i grasicę. W stanie prawidłowym zatoka szyjna ulega całkowitemu zanikowi. Prziitoki szyjne
boczne skrzelopochodne są spowodowane przetrwałym zewnętrznym ujściem zatoki. Prze­
trwałe części zatoki szyjnej z zamkniętym ujściem zewnętrznym uważa się za przyczynę wy­
stępowania bocznych torbieli szyjnych skrzelopochodnych.
Przetoki szyjne boczne
(labl. barw. 37d)
Objawy. U jście skórne przetoki może ulegać okresowo zaczerwienieniu i obrzm ie­
niu. W niektórych przypad k ach stwierdza się wgłębienie bez oznak stanu zapalne­
go. O tw ór przetoki zawsze znajduje się na przednim brzegu m ięśnia m ostkowo-
obojczykowo-sutkowego,- zazwycza j na poziom ie trójkąta tętnicy szyjnej, jeśli po­
wstaje z drugiego luku skrzelowego, na poziom ie chrząstki pierścieniowatej, jeśli
pow staje z trzeciego luku skrzelowego lub w pobliżu wcięcia nadobojczykowego,
jeśli pow staje z czw artego luku skrzelowego. W ydzielina z przetoki skórnej może
być p o d o b n a d o m leka lub ropna, naw racająca lub stała. W 5% stwierdza się ją
obustronnie.
Patogeneza. Przyczyną są czynniki genetyczne lub toksyczne zewnętrzne działające
w okresie ciąży,’np. niedotlenienie, hiperkapnia, tytoń, alkohol, aspiryna, uretan,
K liniczne a sp e kty 505
T a b e la 6 .3 R ozw ój zaw ią z k ó w z łu k ó w sk rzelo w y ch
P ie rw sz y łu k skrzelow y, tuk ż u c h w o w y
E ktocierm a. S k ó ra policzk a, żu ch w y , p rz e d n ia p o ło w a m ałżo w in y u szn ej, o tw ó r słu ­
c h o w y z e w n ę trz n y , n e rw trójdzielny, m iąższ g ru c z o łó w ślinow ych, szkliw o z ęb ó w ,
n a b ło n e k p o k ry w ający w a rg ę , język ku ty ło w i aż d o o tw o ru śle p e g o , b ło n a b ę b e n ­
kow a
M ezo clerm a . M ięśn ie ż w a c z a u d ział w żuciu, p rzed n i b rzu siec m ięśn ia d w u b rz u śc o -
w e g o , m ię sie ń n a p rę ż a c z b ło n y b ę b e n k o w e j, w y ro ste k sta w o w y żuchw y, m ło te ­
czek, k o w a d e łk o , sk raw ek , o d n o g a o b rą b k a , c z ę ś ć w łó k n is ta b ło n y b ę b e n k o w e j
Entoclerma. N a b ło n e k p o k ry w ający d n o i b o c z n e p o w ie rz c h n ie ja m y u stn e j, trą b k a
s łu c h o w a i b ło n a śłu z o w a b ło n y b ę b e n k o w e j, ja m a u c h a ś ro d k o w e g o i ja m a s u t­
kow a
Drugi łu k skrzelow y, k o ść g n y k o w a
E ktocierm a. S kóra p o k ry w a ją c a ty ln ą p o w ie rz c h n ię m ałżo w in y u szn ej i c z ę ść g ó rn ą
szyi, c z ę śc io w o n e rw y c z a sz k o w e Vil i VIII
M e z o d e rm a . M ięsień strzem iączk o w y , o b rą b e k - g ro b elk a, trzo n k o ści g n y k o w ej
E n to d erm a . N a b ło n e k p o k ry w ający n a s a d ę języka, o tw ó r ślepy, c z ę ś ć śro d k o w a
g ru c z o łu ta rc z o w e g o , m ig d a łe k p o d n ie b ie n n y
T rzeci łu k sk rzelow y
E kto d ertn a . S k ó ra p o k ry w a ją c a śro d k o w ą c z ę ś ć szyi, c z ę ś ć n e rw u c z a sz k o w e g o IX
M e z o d e rm a . C zęść g ó rn a m ię śn ia d ź w ig a c z a p o d n ieb ien ia, tę tn ic a szyjna w sp ó ln a
i w e w n ę trz n a
E ntoclerm a. N a b ło n e k p o k ry w a ją c y g a rd ło , n a s a d a języka, n a g ło ś n ia i zach y łek
g ru sz k o w a ty
C zw a rty łuk sk rzelo w y
E k to d e rm a . N erw cz a sz k o w y X
M e z o d e rm a . C zęść d o ln a m ięśn ia d ź w ig acza p o d n ieb ien ia, m ięśn ie krtani, c h rz ą s tk a
ta r c z o w a tą , c z ę ś ć n a g ło śn i, tę tn ic a p o d o b o jc z y k o w a p ra w a , łuk ao rty
E n to d erm a . N a b ło n e k n a s a d y języka, n a b ło n e k g a rd ła , n a b ło n e k n a g ło śn i, c z ę ść
g ru c z o łu ta rc z o w e g o
P iąty łu k sk rzelow y
E k to d e rm a . S k ó ra p o k ry w a ją c a d o ln ą c z ę ś ć szyi, n e rw czaszk o w y XI
M ezo clerm a . M ięśn ie krtani, c h rz ą s tk a n a le w k o w a ta i p ie rśc ie n io w a ta
E n to d erm a . T kanka c h ło n n a p o d ślu z ó w k o w a , p łu c a
 506 6 . Szyja
talidom id, ołów, rtęć, zaburzenia m etaboliczne lub naprom ienianie prow adzące do
niecałkowitego zam knięcia bruzdy skrzelowej lub przetrw ania zatoki szyjnej.
R ozpoznanie: biegnący podskórnie ku górze pow rózek podskórny, wychodzący
z otw oru przetoki na przednim brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowe-
go, wyczuwalny palpacyjnie. Zazwyczaj m ożna wycisnąć wydzielinę z przetoki
przez m asow anie z góry w dól. Podanie do otw oru przetoki środka kontrastujące­
go pozwala prześledzić jej przebieg i stwierdzić odgałęzienia. Jeżeli przetoka jest
całkowita z u jściem gardłow ym , to środek kontrastujący przepływa do gardła i ch o ­
ry może poczuć jego sm ak.
Leczenie: całkow ite wycięcie przetoki pozw ala na zabezpieczenie przed naw rotam i
powstającym i z resztek nabłonka. C ałkow ite usunięcie m ożna w ykonać łatw iej
operując w lupie obu o czn ej lu b m ikroskopie, p o p o d a n iu do światła p rze to k i
barwnika.
Uwaga: Chirurg m usi m ieć na u w adze różny przebieg przetok bocznych szyi. Zazwyczaj
przetoki w yw odzące się z d ru g ieg o łuku skrzelow ego bieg n ą w rozw idleniu tętnicy szyj­
nej, tzw. przew ód m igdałkow o-gardłow y, p o d czas gdy przetoki p o ło żo n e niżej b ieg n ą ku
górze, za tętn icą szyją w sp ó ln ą, tzw. przew ód grasiczo-gardłow y.
T o rb ie le s z y i b o c z n e
Objawy. Torbiele, m im o że ich zawiązek jest wrodzony, są zazwyczaj stwierdzane
w dzieciństwie i we wczesnym wieku dorosłym . M ogą być twarde, elastyczne i cheł-
boczące, ale m ogą także być unieruchom ione w następstwie zakażenia. Zazwyczaj
są kształtu owalnego, o średnicy około 5 cm. W biegiem czasu m ogą po latach po­
wstawać duże zm iany torbielow ate, zwłaszcza u chorych, którzy nie db ają o stan
swojego zdrowia. Torbiele skrzelopochodne zew nątrzopluenow e i środpiersiowe,
rozwijające się z piątego luku skrzelowego, są rzadko stwierdzane. W tórne zakaże­
nia mogą powodować silne bóle z zapaleniem skóry pokryw ającej torbiel. O bu­
stronne torbiele skrzelopochodne są bardzo rzadkie.
Patogeneza. Przypuszczenie, że torbiele wywodzą się z resztek tuków skrzclow ych, je st wciąż
aktualne, choć pochodzenie z węzłów chłonnych jest rów nież dyskutow ane (stru k tu ry torb ie­
low ate utw orzone z resztek pochodzenia nabłonkowego).
R ozpoznanie: wywiad, badanie palpacyjne, badanie U SG , a tak że umiejscowienie zazwyczaj
w trójkącie tętnicy szyjnej (tabl. barw. 37c). W przypadkach wątpliwych m o żn a w ykonać
aspirację treści torbieli, uzyskując lepką zieionknwożóitą wydzielinę. Torbiel m ożna wówczas
w ypełnić środkiem kontrastującym .
Leczenie: torbiele usuwa się w całości.
K lin iczn e a s p e k ty 507
Uwaga: Torbiele nabłonkow e m o g ą ulec zezłośliw ieniu, jednak pro ces te n w ystępuje
niezm iernie rzadko. Rozpoznanie raka skrzeto p o ch o d n eg o opóźnia poszukiw anie ukryte­
g o ogniska pierw otnego. Praw ie b ez w yjątku, przerzuty now otw orow e cło w ęzłów chłon­
nych p o c h o d z ą od nie u jaw nionego jeszcze p ierw o tn eg o ogniska, głów nie w klinicznie
m ilczącej okolicy n o sogardła, g ard ła śro d k o w eg o i g ard ła d o ln eg o oraz tarczycy. Rak
oskrzela, rak sutka i now otw ory złośliw e jam y brzusznej m o g ą rów nież daw ać przerzuty
d ro g ą krw io n o śną cło w ęzłów chłonnych szyjnych.
T o rb iele i p rz e to k i p rze w o d u ta rc z o w o -ję z y k o w e g o
Objawy: twarde, elastyczne obrzm ienie wielkości wiśni lub jabłka, stwierdzane w li­
nii środkowej szyi, na poziomie, powyżej lub poniżej kości gnykowej (tabl. barw.
37b).
C hory może mieć objaw kuli i m oże uskarżać się na nieestetyczny wygląd. W przy­
padku w ystępowania przetoki ujście zewnętrzne jest często w stanie zapalnym.
Patogeneza: torbiele tarczow o-językow e są pozostałością przewodu tarczowo-języ-
kowego.
P rzetoki środkow e szyi m ogą powstawać w wyniku sam oistnego przebicia się prze­
wodu tarczowo-językowego przez skórę, w przebiegu zakażenia lub po zabiegu chi­
rurgicznym.
Rozpoznanie: typowe umiejscowienie zmiany. Torbiel lub przetoka podczas p o ty­
kania przem ieszcza się ku górze i k u dołowi. Do przetoki m ożna wprowadzić zgłęb­
nik dochodząc nim do trzonu kości gnykowej. Zm ianę można dokładnie określić za
pom ocą badania USG.
R ozpoznanie różnicowe: guzy piata piram idowego tarczycy, tkanka tarczycowa ek-
topow a, powiększenie węzłów chłonnych zapalne lub nowotworowe, torbiel skórza-
sta podbródka.
Leczenie: torbiel lub przetokę usuwa się. W celu zapobieżenia naw rotom p o chodzą­
cym z resztek nabłonka istotne jest usunięcie trzonu kości gnykow ej. Duże znacze­
nie m a dokładna liem ostaza i drenaż, gdyż powolne sączenie się. krwi i występowa­
nie obrzęku w okresie po zabiegu operacyjnym może prowadzić do ostrej duszno­
ści krtaniowej i do uduszenia.
W a d y m ię ś n io w o -k o s tn e
Zespół Klippeł-Feila
Jest to wrodzony kościozrosi kręgosłupa szyjnego, któremu często towarzyszy wysoki rozsz­
czep kręgosłupa. Małżowiny uszne są umiejscowione nisko na głowie i chory może mice uby­
tek słuchu lub głuchotę całkowitą.
 508 6 . Szyja
' 1
Zespół Gołdenhara
Cechuje się połączeniem łub nieobecnością kręgów szyjnych, wyroślami na małżowinach
usznych, nieprawidłowościami ucha środkowego, niekiedy jednostronną apłazją łub dyspla-
zją ramienia wstępującego żuchwy, szczeliną tęczówki i torbielą skórzastą nadgałkową.
Żebro szyjne, zespół ucisku żebrowo-obojczykowego i zespół Naffzingera
U około 1% populacji występuje żebro szyjne, wychodzące zazwyczaj z siódmego kręgu szyj­
nego. 'Tylko u 10% z wymienionych powstają objawy chorobowe, głównie z ucisku na splot
barkowy lub na tętnicę i żyłę podobojczykową, tzw. zespół ucisku wlotu klatki piersiowej. In­
ne objawy związane są z zaburzeniami krążenia w przedramieniu i dłoni, bólem barku, jjp-
rażeniem splotu barkowego, nawracającymi atakami niedokrwienia mózgu z zawrotami gło­
wy, bólem głowy w okolicy potylicy oraz podwójnym widzeniem. Leczenie chirurgiczne po­
dejmuje się tylko wtedy, kiedy leczenie zachowawcze nie daje wyników, szczególnie przy cięż­
kich objawach neurologicznych lub nawrotowej zakrzepicy żylnej. Leczenie polega na prze­
cięciu mięśnia pochyłego przedniego lub resekcji żebra-szyjnego.
Nowotwory
N o w o tw o ry p o c h o d z e n ia n a c zy n io w e g o
Naczyniaki krwionośne
O b ja w y . N a j c z ę s ts z y m u m ie js c o w ie n ie m j e s t t w a r z i k a r k . W y s tę p u ją c e s y m e tr y c z ­
n ie, w z g lę d e m lin ii ś r o d k o w e j c ia ł a , z n a m i o n a n a c z y n io w e p ł a s k ie p o w o d u j ą r ó ż n e
p r o b l e m y n a t u r y e s te ty c z n e j. N ie s y m e tr y c z n ie n a c z y n i a k i w y s tę p u j ą c z ę s to z in n y ­
m i w adam i np. z z e s p o ł e m S tu r g e - W e b e r a , z z e s p o łe m K l i p p e l - T r e n a u n a y a . M a j ą
o n e s k ł o n n o ś ć d o s a m o i s t n y c h k r w a w ie ń i d o r o z r o s t u p o d r o b n y c h u r a z a c h .
Patogeneza: dwie trzecie skórnych naczymaków uwidacznia się po urodzeniu. W pozostałych
przypadkach zmiany umiejscowione są podskórnie lub leżą głębiej, ze szczególną skłonno­
ścią do wnikania do mięśnia żwacza. Są to zazwyczaj naczyniaki płaskie, które szybko rosną
w pierwszych miesiącach życia, lecz mają tendencję do samoistnego zaniku. Jeśli nie ulegną
zanikowi, to wymagają leczenia chirurgicznego jednoetapowego lub wieloetapowego.
Naczyniak chłonny (wodniak torbielowaty)
O b j a w y : w o d n i a k i t o r b ie l o w a t e u m ie js c a w ia ją się z a z w y c z a j n a b o c z n e j c z ę ś c i s z y i.
M o g ą b y ć t a k d u ż e , ż e z a j m u ją c a li) b o c z n ą c z ę ś ć sz y i, p o w o d u j ą c d u s z n o ś ć , z a s i ­
n ie n ia p o w ł o k s k ó r n y c h i z a b u r z e n i u w p o ł y k a n i u w y n i k a ją c e z p r z e m ie s z c z e n ia
tr z e w sz y i. Z p o w o d u s w o ic h ro z m ia r ó w , m o g ą r ó w n ie ż p o w o d o w a ć t r u d n o ś c i p o d ­
c z a s p o r o d u . D u ż e n a c z y n ia k i c h ł o n n e s ą p r z y c z y n ą k r ę c z u sz y i. M o g ą b y ć p r z y ­
c z y n ą o b r z m i e n i a ś l i n ia n e k p r z y u s z n y c h , p o n ie w a ż n a c z y n ia k i c h ło n n e , p o n a e z y -
n i a k u c h k r w i o n o ś n y c h , s ą n a jc z ę s ts z y m i n o w o t w o r a m i p r z y u s z n ie y u n o w o r o d k ó w
i n ie m o w lą t.
K liniczne a sp ekty 509
Patogeneza: naczyniaki chłonne włośniczkowe, jamiste i torbielowate są oderwanymi czę­
ściami embrionalnego zawiązka chłonnego, naczyniowego.
Rozpoznanie: obrzmienie podatne na ucisk, zawierające chłonkę, znajdujące się zazwyczaj
na powierzchni bocznej szyi, lecz również, w okolicy śłianianki przyusznej.
Rozpoznanie różnicowe: naczyniak krwionośny, torbiel skrzclopochodna oraz wrodzony
potworniał; (torbiel skórzasta), lity lub torbielowaty.
Leczenie: samoistne ustąpienie jest bardzo rzadkie. Aspiracja jest bardzo pomocna, jeżeli
choremu grozi uduszenie. Wodniak torbielowaty jest wieloogniskowy i oporny na napromie­
nianie. Leczeniem z wyboru jest usunięcie w jednym lub w kilku etapach z zachowaniem ży­
ciowo ważnych struktur i nerwów.
Tętniaki
Objawy: tętniące obrzmienie na szyi (guz rzekomy), powodujące przy osluchiwaniu syczący
dźwięk, leży do przodu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Może być również
widoczne i wyczuwalne w okolicy przygardlowej w zależności od miejsca i kierunku wzrostu.
Patogeneza: przyczyną jest rzadko uraz, przy porodzie lub wrodzona nieprawidłowość. Tęt­
niaki nabyte są zazwyczaj spowodowane urazami lub występują w przebiegu kiły.
Rozpoznanie: badanie palpacyjne i osluchiwanie szyi i gardła środkowego. Rozpoznanie
można potwierdzić badaniem angiograficznym lub badaniem ultrasonografieznym.
Leczenie: chirurgia naczyniowa, jeśli są wskazania.
Złośliwe nowotwory naczyniowe szyi obejmują bardzo rzadki naczyniakomięsak i częstszy
naczyniak z pericytów. Rokowanie jest złe, ponieważ te nowotwory zwykle nie są możliwe do
usunięcia w całości, mają tendencję do nawrotów i dają przerzuty. Guzy le są oporne na le­
czenie promieniami jonizującymi i na chemioterapię.
G uz kłębka tętnicy szyjnej (chem odeclom a) (ryc. 6.17)
Objawy: guz jest zazwyczaj niebolesnym, dobrze odgraniczonym obrzmieniem,
znajdującym się w trójkącie tętnicy szyjnej. Rośnie powoli i w około 70% przypad­
ków nie daje objawów. M oże powodować uczucie kuli lub dysfagię. Około 20% cho­
rych ma zespól H ornera. Zespól zatoki szyjnej składa się z zaw rotów głowy, szum u
i ataków pocenia się w około 2% przypadków, szczególnie przy obracaniu głową.
Występuje obustronnie w 2-5% przypadków.
Patogeneza: guz kłębka tętnicy szyjnej jest zbudowany z. przedwiośniezkowyeh połączeń tętniczo-
żylnych i zawiera zbiór niechromochtonnych, chemoreceptorowych komórek przyzwojowych.
Komórki te należą do grupy komórek o podobnym wyglądzie w obszarze zaopatrzenia nerwów
błędnego i językowo-gardlowego: kłębków bębenkowego, żyły szyjnej (patrz str. 129), błędnego
i aorty. Guz może rosnąć wokół tętnicy szyjnej zewnętrznej lub wewnętrznej i powodować ich
zwężenie. Przerost kłębka szyjnego obserwowano znacznie częściej u osób mieszkających na sta­
le w obszarach położonych powyżej 3000 m n.p.m., np. w Peru i mieście Meksyk, mających z te­
go powodu stały niedobór tlenu. Zezlo.śliwienie lub przerzuty rozwijają się u 1-10% chorych.
 510 6 . Szyja
Ryc. 6 .1 7 Guz kłębka tętnicy szyjnej i je g o sto­
sunki anato m iczn e. 1 - guz kłębka tętnicy szyj­
nej; 2 - tętnica szyjna w sp ó ln a; 3 - tętn ica
szyjna zew nętrzna; 4 - tę tn ic a szyjna w e­
w n ętrzn a, uciśn ięta przez guz; 5 - tętnica tar­
czow a górna; 6 - tętn ica językowa; 7 - żyła
szyjna w ew nętrzna; 8 - n erw błędny; 9 - n erw
podjęzykowy.
Rozpoznanie: o wiele za często guz jest rozpoznawany podczas operacji, ponieważ
nie jest brany pod uwagę w przedoperacyjnym rozpoznaniu różnicowym. G uz jest
podatny na ucisk, ale m ożna g o tylko przesuwać na boki. Nie przemieszcza się pod­
czas połykania. W badaniu osluchowym szyi słychać niekiedy szmer naczyniowy.
Należy zawsze zbadać boczną ścianę gardła, ponieważ w tym miejscu można
stwierdzić pod niezm ienioną błoną śluzową tętniący guz. Angiografia tętnicy szyj­
nej jest badaniem rozstrzygającym , obrazy uzyskane techniką subtrakcji są szcze­
gólnie pom ocne, poniew aż pozw alają na ustalenie sposobu postępow ania chiruru-
gicznego. Przemieszczenie tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej spowodowane
przez dobrze unaczyniony guz, przedstawia charakterystyczny obraz jajowatego
skośnego przekroju rozwidlenia tętnicy szyjnej. G ranice guza m ożna określić za po­
mocą ultrasonografii, T K i RM .
Uwaga: B adanie biopsyjne w przypadku tętniaków je st przeciw w skazane z pow odu nie-
b ezp ieczeń sta ciężkiego krw aw ienia.
R ozpoznanie różnicowe; tętniak, torbiel skrzelopochodna, guzy neurogenne szyi,
przerzuty do węzłów chtoiiiiych, ziarnicą złośliwa, chfoniak nieziarniczy.
Leczenie: guzy kłębka tętnicy szyjnej są o p o rn e na naprom ienianie i należ,y je leczyć ch iru r­
gicznie, poniew aż ich przyszły w zrost jest nieprzewidywalny. U o só b p o 60 ro k u życia guzy,
które nie pow odują żadnych objawów, powinny być pozostaw ione bez leczenia. Leczenie chi­
rurgiczne w ym aga od op erato ra rozległego dośw iadczenia w chirurgii głowy i szyi i chirurgii
naczyniowej. T echnika operacyjna uw arunkow ana jest faktem , że guz rozwija się w przydan-
ce tętnicy i z tego pow odu m oże być oddzielony od błony środkowej przez ostrożne prep aro ­
wanie. D oradza się w ykonanie przedopcracyjncj embolizacji.
K liniczn e a sp e kty 511
P ooperacyjne ubytki neurologiczne w ystępują w 50% i więcej przypadków , jeżeli tętnica szyj­
na w spólna lub wewnętrzna m usiała być wycięta lub gdy doszło do icłi uszkodzenia w czasie
zabiegu. Podczas zabiegu zawsze m uszą być w pogotow iu protezy naczyniowe o raz krew do
przetoczenia. Postępy w chirurgii naczyniowej zmniejszyły liczbę ubytków neurologicznych
i zgonów. Em bolizacja znacząco zm niejszyła krwawienie podczas zabiegu operacyjnego i jest
d o rad zan a przed leczeniem chirurgicznym jak o zabieg rutynowy.
N o w o tw o ry p o c h o d ze n ia n e u ro g e n n e g o
Guzy pochodzenia neurogennego występują na szyi stosunkow o często. Rozwijają
się zarów no z nerwów układu wspólczuinego, ja k i z osłonek nerwów obwodowych.
N erw iakow lókniaki i nerw iaki oslonkow e rozwijają się z kom órek Schwanna ner­
wów obwodowych.
C horoba von R eeklinghausena jest ogólną ncrw iakow lókniakow atością. Sam otne guzy są
niezwykle. 25% wszystkich nerw iaków osłonkowych występuje na giowie, w nerwie słucho­
wym i n a szyi. Zm iany na szyi pochodzą z osłonki nerw u językow o-gardlow ego, nerwu d o ­
datkow ego i nerwu podjęzykowego. N ajczęstszym miejscem pochodzenia guza je st nerw
b łęd n y i zm iany te są określane jak o nerw iaki oslonkowe przygardlowe.
N erw iak i osłonkow e są tw arde i bardzo bolesne podczas badania. W ym iary średnicy w aha­
ją się ocl kilku m ilim etrów d o 20 cm . S ą g u za m i odosobnionym i, ru ch o m ym i ty lk o w płasz­
czyźn ie p o zio m ej, w p rzy p a d k u g d y rozwijają się z. nerw u błędnego. R ozrastają się powoli
i tylko w rzadkich przypadkach pow odują ubytki neurologiczne.
O stateczne rozpoznanie ustala się na podstaw ie badania histologicznego tkanki usuniętej
podczas operacji, jeżeli ta była konieczna. W rozpoznaniu różnicow ym należy wziąć pod
uwagę przyzw ojaka, chloniaka i przerzuty.
R zadkie g u z y złośliw e pochodzenia neurogennego, takie jak nerw iakom ięsak i nerw iak za­
rodkowy, dają objawy z narządów sąsiadujących, takie jak otalgia, dysfagia lub zespól H o r­
nera.
U w aga: U sunięcie nerw iaka m usi być w ykonane tak, aby nie d o p u ścić do pozostaw ie­
nia resztek lub dó naw rotu guza na brzegach o p ero w an eg o pola.
K rę c z szyi
O bjaw y: charakterystyczne pochylenie głowy i szyi w stronę chora, z brodą zw róco­
na w stronę zdrową. K ręcz prawie zawsze jest jednostronny.
P atogeneza: najczęściej kręcz szyi jest pochodzenia m ięśniowego. W kręczu w rodzonym
uważa się, że doszło do uszkodzenia w ew nątrzm acicznego lub urazu okołoporodow ego, po­
w odującego rozdarcie m ięśnia lub pow stanie krw iaka, w związku z czym mięsień mostkowo-
obojczykow o-sutkow y jest skrócony przez zwłóknienie.
W szystkie postacie kręczu szyi we wczesnym dzieciństwie, jeżeli nic są leczone, pow odują za­
burzenia w rozwoju tw arzy o raz podstaw y czaszki lub skrzywienie boczne kręgosłupa szyj­
 u iz 6 . Szyja
nego. W ro d zo n e wady kostne o d c in k a szyjnego k rę g o słu p a m ogą rów nież być p rzy czy n ą k rę ­
czu szyi.
R o z p o z n a n ie : w p rz y p a d k u k ręczu szyi p o c h o d z e n ia m ięśniow ego m ięsień m o slk o w o -o b o j-
czykow o-sutkow y je s t p o g ru b iały , zazw ycza j w je g o je d n e j trzeciej części d o ln ej, tw a rd y i tk li­
wy, W p a rę d n i lu b ty g o d n i p o u ro d z e n iu , z o staje zauw ażony, ja k o c o ra z b ard ziej oczyw iste
niepraw idłow e ustaw ienie głowy.
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e . (P a trz tabela 6.4)
L eczenie: w ro d z o n y k rę cz szyi p o c h o d z e n ia m ięśniow ego p o w in n ie n być leczony najpóźniej
p rzed d ru g im ro k iem życia. L eczenie o p e rac y jn e p o d e jm u je się, gdy nie d o sz ło d o sa m o is t­
nej rem isji lu b g d y zachow aw cze m eto d y o rto p e d y c z n e nie d a ły sk u tk u , D o stę p n y c h jest kil­
ka sp o so b ó w p la sty k i ścięgna i w y d łu ż an ia m ięśnia m oslkow o -o b o jezy k o w o -su tk o w eg o .
T ab ela 6 .4 K ręcz szyi
P rzyczyny:
M ięśn io w a Z m iany z a p a ln e łu b b lizn o w ate, n a c ie c z e n ie n o w o tw o ro w e m ię śn ia
m o stk o w o -o b o jc z y k o w o -s u tk o w e g o i p o k ry w a ją c e j sk ó ry
U su n ięcie m ię śn ia m o stk o w o -o b o jc z y k o w o -su tk o w e g o , np. podczas
rad y k aln e j o p e ra c ji w ę z łó w
P o rażen ie n e rw u d o d a tk o w e g o
K ręcz szyi re u m a ty c z n y , m io g elo za
P o s tę p u ją c e z w a p n ia ją c e z a p a len ie m ięśn i
Z e s p ó ł o b ja w ó w n e u ra tg ic z n o -n e u ro n a c z y n io w y c h w p rz e b ie g u zes-
p o łu m ię śn i p o c h y ły c h
K o stn a K ręcz sz cz y to w o -o b ro tn ik o w y sp o w o d o w a n y z a p a le n ie m p o ra d io te ­
rapii lub o p e ra c ja c h w n o s o g a rd le {zespół Grisela)
P o d w ic h n ię c ie k rę g u z p o w o d u u razu
O b jaw o w a K ręcz o czn y w y ró w n a w c z y przy je d n o s tro n n y m u sz k o d z e n iu m ięśn i
ocznych
S z ty w n o ść szyi w ro p n iu o k o ło m ig d ałk o w y m ,
z a m ig d a łk o w e g o lub p rz e strz e n i p rz y g a rd ło w e j
O stre lub p o d o s tre z a p a le n ie w ę z łó w c h ło n n y c h szy jn y ch
Z a p a le n ie u c h a z e w n ę trz n e g o lu b śro d k o w e g o , w sz c z e g ó ln o śc i
z a p a le n ie w y ro stk a s u tk o w e g o ty p u B ezolda
J e d n o s tr o n n e z a b u rz e n ia b łę d n ik o w e
'sychon eu -
ugenne
K liniczne a sp ekty 5 L3
T łu s z c z a k szyi
O b j a w y : p r o s t e , p o j e d y n c z e l u b m n o g ie iSuszczuki m o g ą p o ja w ia ć s ię n a w s z y s tk ic h
c z ę ś c ia c h s z y i. Z n a j d u j ą się p o d s k ó r n i e , r o s n ą w o ln o , s ą n ie z ło ś liw e p o d w z g lę d e m
k l in i c z n y m i h i s to lo g ic z n y m i w y w o łu ją n ie lic z n e o b ja w y . C z ę s to s ą u s u w a n e z e
w z g lę d ó w e s te ty c z n y c h .
Szyja tłm zczakow uta d o t y c z y g ł ó w n i e o k o lic y k a r k u . O d k ł a d a n a t k a n k a tłu s z c z o ­
w a u le g ła r o z r o s t o w i , c z ę s t o o s i ą g a d u ż e r o z m ia r y , p r z e z c o c h o r y z m u s z o n y j e s t d o
t r z y m a n i a g ło w y p r z e c h y lo n e j d o p r z o d u . G u z y n a sz y i w p r z y p a d k a c h t y p o w y c h
z n a j d u j ą s ię w o k o lic y p o t y li c z n e j i w lin ii ś ro d k o w e j c ia ła s ą w c ię te . M o g ą w s p ó ł ­
i s t n ie ć H u s z c z a k i tu ło w ia .
TIuszczakow atość o k o lic y p r z e d n i e j s z y i c z ę s t o z a c z y n a się o d p o d w ó jn e g o p o d ­
b r ó d k a , p o w o li r o z r a s t a s ię w d ó l s z y i i m a t e n d e n c j ę d o n a c i e k a n i a m ię ś n i. O k a z u ­
j e się, ż e c z ę ś c ie j w y s tę p u je u m ę ż c z y z n i j e s t b a r d z i e j p o w s z e c h n a u a lk o h o l i k ó w
o r a z u o s ó b p r a c u j ą c y c h w p r z e m y ś le a s f a l t o w y m , g u m o w y m l u b tw o r z y w s z t u c z ­
n y c h . W s k a z a n e j e s t u s u n i ę c i e j e d n o e t a p o w e l u b w i e lo e t a p o w o z p o w o d u n i e m o ż ­
n o ś c i u t r z y m y w a n ia g ło w y w e w ła ś c iw y m p o ł o ż e n i u i z a b u r z e n i a j e j c z y n n o ś c i.
Z ło śliw y llm zcznkom ięsak g ło w y i sz y i w y s tę p u je b a r d z o r z a d k o .
Nowotwory pochodzenia mięśniowego
Niezłośliwy mięśniak gladkokomórkowy i złośliwy mięśnia komięsak g lad k o k o m ó rk o w y m o ­
g ą rozw ijać się na szyi z a ró w n o z m ięśni g ład k ic h leżących p ow ierzchow nie, ja k i głęboko.
Thorotrastoma w ra z z pó źn y m zezłośliw ieniem je s t guzem rz a d k o sp o ty k a n y m p o n iew aż od
k ilk u dziesięcioleci n ie używ a się ś ro d k a k o n trasto w eg o , th o ro tra s lu .
4
N o w o tw o ry w ę z łó w c h ło n n y c h
W o k o ł o 5 0 % p r z y p a d k ó w o b r z m i e n i a n a sz y i n ie z w i ą z a n e z g r u c z o ł e m t a r c z o w y m
s ą s p o w o d o w a n e p o w ię k s z e n ie m w ę z łó w c h ło n n y c h . W o k o ł o 4 0 % p o w i ę k s z o n e
w ę z ły c h ł o n n e s ą p r z e r z u t a m i r a k a . N a s t ę p n e w c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n i a s ą c h ło n i a -
k i i z ia r n ic a z ło ś liw a .
N o w o t w o r y n ie z ło ś liw e w ę z ł ó w c h ło n n y c h
W y s tę p u ją b a rd z o rz a d k o . U m iejscow iony niezłośliw y c h lo m tk w y s tę p u je j a k o
w o l n o r o s n ą c y g u z w ę z ła c h ło n n e g o . L e c z e n ie p o le g a n a w y c ię c iu z a ję ty c h w ę z łó w
c h ł o n n y c h w c e lu b a d a n i a h is to lo g ic z n e g o .
N o w o t w o r y z ło ś liw e w ę z łó w c h ło n n y c h
D l a l e k a r z a o g ó l n e g o i o t o l a r y n g o l o g a d u ż e z n a c z e n i e m a f a k t , ż e w c z e s n e o b ja w y
c h lo n i a k ó w z ło ś liw y c h , w o g r o m n e j lic z b ie p r z y p a d k ó w , w y s tę p u j ą w w ę z ła c h
c h ło n n y c h s z y jn y c h i n ie k ie d y w b ł o n ie ś lu z o w e j g ó r n y c h d r ó g o d d e c h o w o - p o k a r -
 cn
T abela 6 .5 N azew nictw o klasyfikacji kilońskiej i ich o d p o w ied n iki w d w ó ch am ery k ań sk ich klasyfikacjach chłon iak ó w
złośliw ych nieziarniczych cn

Klasyfikacja kilońska w g L u ke s i Collinsa (1 9 7 4 ) w g R a ppaporta (1 9 6 6 )

C hłoniaki złośliw e o niskim sto p n iu złośliw ości oo

•<
Limfocytowy Lim focytow y, d o b rz e zró żn ico w an y lub
rozlany
C hłoniak lim focytow y Komórki ty p u B, m a łe lim focyty
B-CLL (CLL)
C hłoniak lim focytow y .
T-CLL

B iałaczka w ło ch ato k o m ó rk o w a
Z iam iniak grzybiasty i z e sp ó ł Komórki ty p u T, ziam in iak
S ezary'ego grzybiasty i z e sp ó ł S e z ary 'e g o
C hłoniak strefy T Komórki ty p u T, m ię sa k im m u-
n o b lasty czn y z k o m ó rek ty p u T
L im foplazm ocytow o-cytoidalny Komórki typu B, lim focyt Lim focytow y z d y sp ro te in e m ią
(LP ¡m m unocytom a) p lazm o cy to w y
P lazm ocytow e

Komórki ty p u B, ty p u FCC Lim focytow y, d o b rze zróżnicow any,

(g uzkow e, rozlane, g u zk o w e g uzk o w y lub rozlany
i rozlane o raz ze stw a rd n ie ­
niem)
i Lim focytow y, sła b o zró żn ico w an y , guzkow y
lub rozlany

Limfocytowy, dobrze
zróżnicowany guzkow y
Centrocftowy
Limfocytowy, słabo
lub
zróżnicowany rozlany
mały wcięty
Centroblastyczno- duży wcięty M ieszany •
(lim focytowo-histiocytowy)
centrocytow e guzkowe j.
Histiocytowy
rozlane
rozlane ± ze stwardnieniem
stopniu złośliwości
Chłoniaki złośliwe o wysokim Limfocytowy, guzkowy lub roz' a" y
Niezróżnicowany, guzkowy lub rozla y
duży nie w c ięty
Centroblastyczne
Niezróżnicowany. rozlany rozlany
l Lim focytowy, sła b o zrozmcowany,
Limfoblastyczne ,

duży nie wcięty

typ Burkitta K omórki typu T. limfocyty
kom órki typu „convoluted typu „convoluted
Kom órki typu U (komorki
niesklasyfikowane niesklasyfikowane)

rKomórki typu B, mięsak im-

munoblastyczny z komorek B Histiocytowy, rozlany

Im m un oblastyczn e \ Komórki typu T. mięsak im

t munoblastyczny z kom
-
orek T

i cn

i
 518 6 . Szyja Kliniczne aspekty 519

Ryc. 6 .1 8 Stopnie zaaw ansow ania (oznaczone nu­

m eram i rzymskimi) na podstaw ie klasyfikacji TMN
now otw orów złośliwych

Bardziej szczegółowy podział jest zaznaczany literą „a “, która wskazuje, że klinicznie nie po­
dejrzewa się przerzutów lub też. literą „b", która wskazuje, że istnieje podejrzenie przerzutów.
Badania histologiczne uzupełniają status kliniczny przez dodanie symbolu wskazującego na
nieobecność przerzutu lub symbolu „+“, wskazującego na histologiczne potwierdzenie przerzutu.
Całkowita klasyfikacji TM N nowtworu pozwala na podział na stopnie od I do IV. (ryc. 6.IB).
Węzły chłonne są umiejscowione w obszarze spływu chlonki nowotworu, aby działać jako
Mir mechaniczny i bariera immunologiczna. Istotne parametry częstości występowania prze­
rzutów do węzłów chłonnych znajdują się w charakterystyce histologicznej guza, w bogac­
twie sieci naczyń chłonnych włosowatych w obszarze położenia nowotworu, zwłoce w rozpo­
znaniu, w rozmiarach guza, ogólnej odporności immunologicznej chorego, ruchomości za ję­
tego narządu, np. w gardle środkowym łub gardle dolnym oraz stabilności okolicy guza.
Węzły chłonne szyjne mogą być zaatakowane przez przerzuty z każdego pierwotnego
guza głowy i szyi. Najczęściej występują początkowe przerzuty do odpowiedniej grupy
pierwszych regionalnych węzłów chłonnych. W rakach głowy i szyi przerzuty po stro­
nie przeciwnej są obecne w około 20% przypadków w chwili rozpoznawania (tab. 6.6).
Tabela 6 .6 C zę sto ść w y s tę p o w a n ia klin iczn ie p o w ię k s z o n y c h w ę z łó w c h ło n n y c h
(N 1 -3 ) w n o w o tw o ra c h g ło w y i szyi w c h w ili ustalania rozpoznania
Narząd
Gardło dolne
Gardło środkowe
Gardło górne
Jam a ustna
Gruczoły ślinowe
Krtań, w zależności od umiejscowienia
Skóra
Nos i zatoki przynosowe
^ /V - ■' <V
\ /■VI ,A" '
m
i u j.<<
Ryc. 6 .19a-h a. Typowe um iejscow nienie przerzutów do regionalnych w ęzłów chłonnych.
1 - w ęzły chłonne pobródkow e; 2 - w ęzły chłonne podżuchw ow e; 3 - w ęzły chłonne
przyuszne i przecłmatżowinowe; 4 - w ęzty chłonne zam ałżow inow e; 5 - w ęzły chłonne
kąta żylnego szyjno-tw arzow ego; 6 - w ęzły chłonne szyjne głębokie; 7 - w ęzły chłonne
kąta żylnego szyjno-obojczykowego: w ęzły chłonne szyjne głębokie dolne i nadobojczyko-
we; 8 - w ęzły chłonne przedtchaw icze i przytchawicze; 9 - w ęzły chłonne przedkrtanio-
w e. b. Rak krtani, (patrz ryc, 4 ,4 - str. 391); c. Rak różnych części języka; skłonność do
przerzutów po stronie przeciw nej, d. Rak m igdałka podniebiennego; e. Rak wargi dolnej;
f. Rak przew odu słuchow ego zew nętrznego: segm en tow e odpływ y chłonki z małżowiny
usznej, g. Rak ślinianki przyusznej: przerzuty do w ęzłów chłonnych leżących w e w nętrzu
gruczołu; h. Rak ślinianki podżuchw ow ej.
65
60
60
40 Przerzutów obustronnych do węzłów chłonnych szyjnych należy oczekiwać w nowo­
25
tworach zajmujących linię pośrodkową ciała, np. wychodzących z nosogardła, podsta­
0 -6 0
15 wy języka, podniebienia, okolicy zapierściennej i w nowotworach zaawansowanych.
10
Typowe umiejscowienie przerzutów przedstawiono na rycinie 6.19a-h.
 K liniczne a sp ekty 521
b20 6 . Szyja

Badanie palpacyjne węzła chłonnego nie daje całkow itej pew ności zajęcia ich przez
przerzuty. Badania histologiczne wykazały, że około 30% powiększonych węzłów
chłonnych jest wolnych od zmian nowotworowych, natom iast u 50% chorych, kli­
nicznie niewyczuwalne węzły, były zajete przez raka. N ieruchom e węzły chłonne
niemal zawsze są zajęte przez nowotwór.
Uwaga: O becność przerzutów w w ęzłach chłonnych zm niejsza w znacznym stopniu
w spółczynnik 5-letniego przeżycia, a o b e cn o ść nieruchom ych w ęzłów przerzutow ych
zm niejsza znacząco sz an sę przeżycia.

Węzeł chłonny Virchowa, może być widoczny lub wyczuwalny w lewym dole nad-
obojczykowym, w miejscu wejścia przewodu piersiowego do kąta między żyłą szyj­
ną wewnętrzną a żyłą pod obojczykową. Przerzuty do nadobojczykowych węzłów
chłonnych mięśni pochyłych są przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego
zntian złośliwych w obrębie jam y brzusznej, narządu rodnego i klatki piersiowej.
Chlonka z szyi, zanim osiągnie układ żylny, zazwyczaj przepływa przez trzy stacje
w węzłach chłonnych.
Chirurgiczne metody leczenia przerzutów do węzłów chłonnych odgrywają główną rolę
ii' chirurgii tego obszaru.
Zasady leczenia chirurgicznego
B io p s ja jw ę z łó w c h ło n n y c h m ię ś n ip o c h y ły c h
Węzły chłonne leżące w tkance tłuszczowej mięśni pochyłych, z przodu od mięśnia
pochyłego przedniego oraz, w Jjm ikade łopatkowo-oboiczykowym, są bardzo istot­
ne z punktu widzenia klinicznego i diagnostycznego, naw et jeśli tiie są dostępne
w badaniu palpacyjnym . Z powodu centralnego położenia tycli węzłów w całym
układzie chłonnym , badanie histologiczne pozwala na wczesne uzyskanie inform a­
cji dotyczących szerzenia się chorób złośliwych i zapalnych. Największą liczbę wy­
ników dodatnich, około 80%,. uzyskuje.się w,. biopsjLtych- węzló.w.„W_.sai'koi.clozie,...
Przypadek stw ierdzenia w m ięśniach pochyłych nabonkow alych kom órek sarkoido-
zy, pozwala na odróżnienie zmiany od gruźlicy.
W około 60% uzyskuje sig wyniki pozytywne w ziarnicy złośliwej i chtoniaku nie-
ziarniczym, w 10-40% przypadków stwierdzane sa jprzęrżuty w ra k u oskrzela, ja m y
brzusznej o raz narządów rodnych.
Technika (ryc. 6.20a i b). Zabieg operacyjny można wykonać w znieczuleniu miejscowym.
Wykonuje się cięcie poziome powyżej obojczyka, o długości od 3 do 4 cm. Po przecięciu mię­
śnia szerokiego szyi, tylny brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego odciąga się ku
środkowi, a brzusiec prz.cdni mięśnia iopalkowo-gnykowego do boku i ku górze. Polem ope­
racyjnym, ponad mięśniami pochyłymi, jest t ró jkąt ło patko wo-o bojęzykowy leżący między
żyłą szyjną wewnętrzną, żyłą podobojczyko.wą i •nMęśaiemJopatk<?wo-gnykowym.~ ~"
Ryc. 6.20a i b Biopsja w ęzła ch ło n n eg o leżącego przed m ięśniam i pochyłym i, operacja
Danielsa. a. Cięcie i granice preparow ania: brzeg obojczyka, m ięsień lopatkowo-gnykowy,
kąt żylny szyjno-podobojczykowy pokryty m ięśniem mostkow o-obojczykow o-sutkow ym .
b. W idok śródoperacyjny. 1 - m ięsień mostkow o-obojczykow o-sutkow y; 2 - brzusiec dol­
ny m ięśnia łopatkow o-gnykow ego;„3 - obojczyk; 4 - żyła szyjna w ew nętrzna; 5 - żyła
podobojczykow a; 6 - kąt żylny szyjno-podobojczykowy; 7 - tętnica poprzeczna szyi, prze­
cięta; 8 - splot barkowy; 9 - nerw przeponow y; 10 - m ięśnie pochyłe; 11 - poduszeczka
tłuszczow a z w ęzłam i chłonnym i okolicy przed m ięśniam i pochyłym i.
Tpkanka tłuszczowa położona przed mięśniami pochyłymi zostaje usunięta przy zachowaniu
nerwu przeponowego i zawartości pochewki tętnicy szyjnej i 8-15 węzłów chłonnych zostaje
wyciętych, co upraszcza badanie histologiczne węzłów.
M e d ia s tin o s k o p ia
M ediastinoskopia, szczególnie w połączeniu z biopsją węzłów chłonnych mięśni po­
chyłych, jest ważnym badaniem dodatkowym w spomagającym nowoczesne techni­
ki obrazow ania, w celu rozpoznania powiększenia węzłów chłonnych wewnątrz
klatki piersiowej, szczególnie w śródpiersiu. Możliwe jest zbadanie całej górnej
i przylchawiczej części śródpiersia górnego, aż do odejścia oskrzeli piatów górnych.
Czasam i może być uwidocznione, leżące za rozwidleniem tchawicy osierdzie,
zwłaszcza przy poszukiwaniu torbieli, grasiczaka, potw orniaka, wola wewnątrz-
piersowego lub pylicy płuc. Szczególną w artość ma jednak możliwość w ykonania
biopsji węzłów chłonnych przytchawiczych, tchawiczo-oskrzelowych i oskrzelowo-
płucnych.
 522 6 . Szyja Kliniczne aspekty 523

Wskazania do wykonania badania są następujące: 1) ustalenie rozpoznania histolo­

gicznego raka przerzutowego, ziarnicy złośliwej, chloniaka nieziarniczego, sarko-
idozy lub gruźlicy węzłowej oraz 2) ocena operacyjności raka oskrzela lub przełyku.
Technika (ryc. 6.21). Konieczne jest zastosowanie znieczulenia z intubacją. Nadęcie pozio­
me skóry na przebiegu 4 cm, około 2 cm powyżej wcięcia mostka. Odstania się tchawicę, tak
jak w przypadku tracheotomii, odszukuje powięź przedtchawiczą i przecinają poziomo.
Mediastinoskop wprowadza się do kieszonki wytworzonej palcem, pod powięź przedtchawi­
czą i wpycha do dołu, wzdłuż przedniej ściany tchawicy, aż do jej rozwidlenia. W celu unik­
nięcia znacznego krwawienia, które wymagałoby otwarcia klatki piersiowej, przed biopsją
należy wykonać aspirację igłą; przypadki takie jednak są rzadkie. Nieliczne późniejsze kom­
plikacje, to porażenie nerwów zwrotnych i odma oplucnowa.
W guzach złośliwych głowy i szyi, w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych,
leczeniem z wyboru jest radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyjnych (tzw. „neck
disseetion“, ryc. 6.22a i b). W yniki leczenia przerzutów złośliwych w węzłach chłon­
nych naprom ienianiem są gorsze od wyników leczenia chirurgicznego.

Ryc. 6.22a i b W idok po w ykonanej radykalnej operacji usunięcia w ęzłów chłonnych,

a. Stan po usunięciu: 1 - m ięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; 2 - mięśni podgny-
kowych; 3 - m ięśnia łopatkowo-gnykowego, przeciętego; 4 - przeciętych m ięśnia dwu-
brzuścow ego i m ięśnia sutkowo-gnykowego; 5 - kikuty żyły szyjnej w ew nętrznej; 6 - czę­
ściow e usunięcie gruczołu tarczow ego. N astępujące elem enty zostały zachow ane: 7 - tę t­
nica szyjna (w zależności od rozległości guza konieczne jest niekiedy usunięcie tętnicy szyj­
nej zew nętrznej); 8 - nerw błędny; 9 - splot barkowy; 10 - nerw dodatkow y (m oże być za­
chowany, gdy w ęzły chłonne leżące wzdłuż nerw u nie są zajęte), b. Przekrój poprzeczny
szyi. W ycięty o bszar m iędzy pow ięzią szyi głęboką a pow ierzchow ną zaznaczono obszarem
zakreskowanynt, przekrój A-A'; 11 - przerzuty do w ęzłów chłonnych szyjnych.

Ryc. 6.21 M ediastinosko-
pia, technika Carlensa, wy­
konyw ana w znieczuleniu
intubacyjnym . N acięcie
skóry. M ed iastin o sk o p
w raz z kleszczykami biop­
syjnymi.
O p e ra c ja r a d y k a ln a w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h
( „ n e c k d is s e e tio n " )
Zabieg ten jest klasyczną radykalną operacją leczniczą przy potwierdzonych, rozle­
głych przerzutach do węzłów chłonnych.
Pole operacyjne sięga u góry podstawy czaszki, a u dołu poziomu obojczyka i obejmuje gru­
pę węzłów mięśni pochyłych w kącie między żyłą szyjną wewnętrzną a żyłą pod obojczykową.
Usuwa się mięsień mostkowo-obojezykowo-sutkowy, żyłę szyjną wewnętrzną i, jeśli jest to
konieczne, tętnicę szyjną zewnętrzna.
 1
524 6 . Szyja
Tętnica szyjna wspólna i tętnica szyjna wewnętrzna są zachowane, chociaż coraz wieksze do­
świadczenie w chirurgii naczyniowej pozwala na zastąpienie ich przeszczepem. W razie obu­
stronnych przerzutów na szyi możliwe jest usunięcie zmian po stronie mniej zaatakowanej
jednoczasowo lub odroczone o 4-6 tygodni, jeżeli zmuszają do tego okoliczności. Po usunię­
ciu jednostronnym lub obustronnym żyły szyjnej wewnętrznej, splot żylny kręgowy (ryc. 6 7)
jest w stanie zapewnić oboczne krążenie żylne.
W przypadkach małych zmian z zajęciem wargi lub wierzchołka języka możliwe jest wyko­
nanie odmian tej operacji, w których usuwane są węzły chłonne tylko okolicy podbródkowej,
podżuchwowej lub szyjno-dwubrzuśćcowej. Określa się to jako nadgnykowe usunięcie wę­
złów chłonnych szyjnych.
Celem radykalnej operacji węzłów chłonnych szyjnych jest całkowite ich usunięcie wraz z na­
czyniami chłonnymi z okolicy pomiędzy powięziami szyi powierzchowną i głęboką. W zależ­
ności od umiejscowienia guza pierwotnego, węzły chłonne podbródkowe, podżuchwowe,
przedmałżowinowe i zamałżowinowe, okolicy ślinianki przyusznej, okolicy żyły szyjnej, nad-
obojczykowe oraz łańcuch węzłów chłonnych nerwu dodatkowego, usuwa się w jednym blo­
ku z tkankami Puszczową i łączną, gdzie znajdują się węzły i naczynia chłonne. Pole opera­
cyjne zostaje szeroko odsłonięte przez odpowiednie cięcie skórne w kształcie litery II lub Y.
Cięcie skórne musi być wykonane z oszczędzeniem zaopatrzenia piata w krew, żeby nie ulegt
martwicy, tak aby chronił tętnice szyjne.
Zmodyfikowana operacja węzłów chłonnych szyjnych, pozwala na zachowanie mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego, żyły szyjnej wewnętrznej, nerwu dodatkowego oraz in­
nych, istotnych dla czynności szyi, struktur tkanek miękkich. Decyzja, co do wykonania te­
go typu zabiegu operacyjnego wymaga rozwagi. W zależności od stanu onkologicznego ogni­
ska pierwotnego, może być wskazane wybiórcze usunięcie grup węzłów chłonnych.
W arunkam i w stępnym i dla wszystkich rodzajów' usuwania węzłów chłonnych szyj­
nych są:
• Nieobecność odległych przerzutów,
• U przednie lub jednoczesne całkow ite usunięcie guza pierwotnego,
• D obry stan ogólny chorego.
Uwaga: Odosobnione usuwanie pojedynczych przerzutowych węztów chłonnych jest
przeciwwskazane, ponieważ nie obejmuje dróg szerzenia się przerzutów, przez co pro­
wadzi do wzrostu niebezpieczeństwa powstania przerzutów wstecznych, nieregularnych
i po przeciwnej stronie.’
G ruczoł ta rc zo w y a otorynotaryngologia
Anatomia topograficzna
Prawidłowy gruczoł tarczowy pokrywa obustronnie część dolną chrząstki tarczo-
watej. Węzina leży na chrząstce pierścienio;watej i na górnych chrząstkach tchawicy.
Płaty tarczycy obejm ują w różnym stopniij górną część szyjną tchawicy i chrząstkę
K liniczne a sp ekty 525
larczow alą. W łókniste połączenia gruczołu z chrząstką pierścicniowalą i chrząstką
tarczow ą oraz z górnymi chrząstkam i tchawicy wyjaśniają ruchom ość gruczołu tar­
czowego tow arzyszącą wszystkim ruchom krtani, zwłaszcza podczas połykania.
G ruczoł tarczowy o prawidłowej wielkości nie jest widoczny od zewnątrz.
W yrostek piramidowy występuje często, jako pozostałość przewodu larczowo-języ-
kowego, który to przewód prowadzi od węziny tarczycy do kości gnykowej. O kre­
ślenia tracheotom ia górna, środkowa czy dolna wywodzi się od stosunku węziny
gruczołu tarczowego do otworu tracheotom ijnego (ryc. 4.36a).
Uwaga: Objawom ze strony ucha, nosa i gardła, spowodowanym chorobami gruczołu
tarczowego, może ewentualnie towarzyszyć widoczne powiększenie gruczołu. Badanie
makroskopowe nie jest odzwierciedleniem czynności gruczołu tarczowego, chociaż za­
burzenia czynności towarzyszą często powstawaniu wola.
Tętnica tarczowa górna odchodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej i zakręca ku doło­
wi, wnikając do górnego bieguna gruczołu. K rótko po odejściu od tętnicy szyjnej
zewnętrznej tętnica tarczowa górna ieży w odcinku łukowatym dość blisko ze­
wnętrznej gałęzi nerwu krtaniow ego górnego.
Tętnice tarczowe dolne odchodzą od pnia tarezowo-szyjnego, na poziom ie szóstego
kręgu szyjnego zakręcają ku środkowi i po podziale na dwie lub niekiedy więcej ga­
łęzi, osiągają dolny biegun gruczołu tarczowego. Nerwy krtaniowe wsteczne biegną
po obu stronach blisko tętnicy tarczowej dolnej lub jej odgałęzień w okolicy dolne­
go bieguna gruczołu tarczowego. O pisano ponad 25 różnych stosunków anatom icz­
nych między nerwem i tętnicą. Jednak w 25% przypadków nerw wsteczny biegnie
ku przodow i od tętnicy, w 35% przypadków k u tyłow i od tętnicy, a w 35% przypad­
ków między gałęziami tętnicy.
W celu uniknięcia jednostronnego lub obustronnego porażenia struny głosowej,
w czasie wykonywania zabiegów operacyjnych na gruczole tarczowym, znajom ość
relacji m iędzy przebiegiem tętnicy a nerwem jest bezwzględnie konieczna.
Po pierwszym leczeniu operacyjnym gruczołu tarczowego, jednostronne, nagle porażenie
struny głosowej stwierdza się średnio u 3% chorych. Ten sam odsetek powrotów samoistnych
do stanu prawidłowego występuje pod warunkiem, żc nerw nie został przecięty. Obustronne
porażenie nerwów wstecznych występuje podczas pierwszej operacji rzadko, Jecz jest częstsze
podczas wykonywania drugiej operacji. Występowanie porażenia struny głosowej w później­
szym okresie wynosi od 7 do 10%.
Czynność. Gruczoł tarczowy wytwarza dwa hormony, (yroksynę i trijodotyroninę T,.
w których jod jest wiązany z aminokwasem tyrozyną. Zazwyczaj hormon jest wiązany przez
koloid pęcherzykowy i jest magazynowany jako tyreoglobulina. Rezerwy hormonu są wy­
starczające na około 2 miesiące. To wyrównuje zmienność w pobieraniu jodu i biologiczne
526 6 . Szyja
zapotrzebowanie. W ydzielanie horm onu jest uezyniane przez enzymy proteolityczne układu
TSI-I (thyroid-stim ulaling horm one) o ra z T R H (thyrotropin-releasing horm one).
Głów ne czynności gruczołu tarczowego to regulacja przem iany materii, kontrola spożycia
tlenu przez organizm , regulacja ciepłoty ciała, kontrola wzrostu ciała i rozwoju umysłowego.
Przegląd m etod diagnostycznych zaburzeń gruczołu tarczowego
W ywiad i badanie ogólne. Pytania kierowane do chorego dotyczą w szczególności objawów
n a d c z y n n o ś c i, takich jak np. nerwowość, brak snu, potliwość, spadek masy ciała i kołatanie
serca oraz w przypadku objawów niedoczynności takich, jak np. otępienie, wrażliwość na
zimno, senność i y/zrost masy ciała.
B a d a n ie fizykalne: badanie palpacyjne, oglądanie, mierzenie obw odu szyi, osluchiwanie, ba­
danie radiologiczne z papką barytow a i specjalne projekcje wejścia do klatki piersiowej, aby
uwidocznić ucisk lub przesunięcie przełyku lub tchawicy. Stosowane są również badania izo­
topowe przy użyciu Teehnetium 99 lub innego izotopu.
K rtań bada się w laryngoskopii pośredniej, aby stwierdzić porażenie nerwu wstecznego. M o ­
że okazać się niezbędne w ykonanie laryngoskopii bezpośredniej lub Iracheoskopii, jeśli jest
podejrzewany nowotwór. W skazane jest również badanie T K i RM.
R ozpoznanie czynnościowe: głównymi próbam i przesiewowymi są obecnie oznaczenia T,t,
indeksu wolnego T.,, T , oraz odpow iedzi TSH na podanie T R II. Próba z użyciem T R U jest
szczególnie przydatna w powierdzeniti lub wykluczeniu zaburzeń czynnościowych. W wielu
przypadkach próba z zastosow aniem izotopów jo d u zdaje się być niezastąpiona w pewnych
wskazaniach, bynajm niej nie tylko w określaniu ektopowej tkanki tarczycowej.
Próby serologiczne na przeciwciała przeciwko tyreoglobuiinie lub m ikrosom om są w arto ­
ściowe, szczególnie w zapaleniu gruczołu tarczowego.
W wielu przypadkach muszą być wykonane badania histologiczne lub cytologicz­
ne, szczególnie w rozpoznanw aniu guzków zimnych lub gorących.
W o le
Termin wole jest związany od wielu lat ze stanem chorobowym gruczołu tarczowe­
go występującym endemicznie na obszarach ubogich w jod. Powiększenie gruczołu
tarczowego może być rozlane lub guzkowe. Powstaje ono w wyniku zwiększenia się
masy tkanki w powodu wzrostu liczby lyrocytów, rozwoju gruczolaka lub zmian
zwyrodnieniowych z powstawaniem torbieli. Innymi przyczynami wola są złośliwe
zmiany nowotworowe i zakażenia.
Duże wola zam ostkowe m ogą powodować znaczny ucisk i przemieszczenie tchawi­
cy lub przełyku i w ten sposób wpływają na oddychanie i połykanie. Ucisk nerwu
krtaniowego wstecznego może wpływać na czynność strun głosowych.
Stosowana jest następująca klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrow ia (W H O ). W wolu
stopnia l gruczoł jest wyczuwalny w badaniu palpacyjnym, ale nie jest widoczny podczas
K liniczne aspekty 527
o glądania szyi, w stopniu / / gruczoł jest wyczuwalny w badaniu palpacyjnym i jest widocz­
ny przy oglądaniu szyi, w stopniu III gruczoł na szyi, pozbawionej ubioru, jest wyraźnie wi­
doczny ze znacznej odległości. Te trzy stopnie m ożna podzielić na a) gruczolakowate lub b)
rozlane.
Tkankii tarczycowa elclopowa występuje często na podstawie języka w okolicy
otw oru ślepego, jako tarczyca językowa oraz rzadziej na szyi i w śródpiersiu.
W okresie em brionalnym tkanka tarczycowa może wrastać do tchawicy lub krtani
i powodować duszność w okresie pourodzeniowym lub w późniejszym życiu. U ko­
biet podczas miesiączki może występować duszność jako objaw wola wewnątrzt-
cluiwiczego.
N ied o czyn n o ść g ru czo łu ta rc zo w e g o
N iedoczynność gruczołu tarczowego może być pierwotna lub wtórna.
Pierwotna niedoczynność gruczołu tarczowego jest sam oistna i występuje po wypadnięciu
czynności w wyniku całkowitego lub prawie całkowitego usunięcia bez leczenia .substytucyj­
nego, w rodzonej hipoplazji lub aplazji gruczołu, położenia ektopowego, zwlaszca u dzieci
lub zaburzeniem syntezy horm onu tarczycy.
W tórna niedoczynność gruczołu tarczowego spowodowana jest brakiem pobudza­
nia TSH przez przysadkę.
O bjawy ogólne: brak aktywności umysłowej, zwiększona potrzeba snu, sucha, łusz­
cząca się skóra oraz obrzęk śluzakowaty.
Szczególne objawy w obrębie ucha, nosa i gardła to szorstki gios, chrypka, głębo­
ko m onotonny glos oraz spowolnienie mowy i mowa nosowa. Inne objawy, to trud­
ności w połykaniu oraz objaw kuli, szczególnie w obecności wola. G łuchota i za­
wroty głowy mogą pojawić się w długotrwałej niedoczynności gruczołu tarczowego.
Niedoczynność gruczołu tarczowego jest najczęstszą, po cukrzycy, chorobą endo­
krynologiczną u dzieci. W uzupełnieniu aplazji i ektopii należy wspomnieć o zespo­
le Pendreda. W obrazie choroby występuje głuchota czuciowo-nerwowa w skoja­
rzeniu z zaburzeniami przemiany jodu prowadzącymi do powstania wola.
Patogeneza: vide piśmiennictwo specjalistyczne.
Rozpoznanie: vide piśmiennictwo medycyny jądrowej. Diagnostyka otologiczna
obejmuje pedoaudiologię, audiom etrię odpowiedzi elektrycznych (ERA) (patrz
str. 57) oraz próby przedsionkowe.
Leczenie: podawanie horm onu substytucyjnego we współpracy z pediatrą, endo­
krynologiem oraz specjalistą z zakresu medycyny jądrowej. Leczenie głuchoty po­
dano na stronie 156 i dalszych.
528 6 . Szyja K liniczne aspekty 529

N a d czyn n o ść g ru czo łu ta rc zo w e g o T a b e la 6 .7 K lasyfikacja h isto lo g iczn a n o w o tw o ró w tarczycy

M ogą występować następujące postacie: tyreotoksykoza pierwotna, gruczolak tok­ I. N o w o tw o ry nab ło n ko w e
syczny oraz tyreotoksykoza wywołana przetworami gruczołu tarczowego.
A. N iezłośliw e
Objawy ogólne: utrata masy cjala, drżenie palców, trzepotanie powiekami, drżenie języka,
1. G ruczolak p ę c h erzy k o w y
ataki potów oraz bezsenność(^Jrat/,^ Aiereeói/^ennjislę, tachykardia, wytrzeszcz gałek
2. Inne
ocznych, jest klasyczna w przypadku pierwotnej nadczynności tarczycy. Tyreotoksykoza
przedstawiająca tylko jeden z tych objawów lub objawy złagodzone, jest najczęstsza. B. Złośliwe

Endokrynologiczne schorzenie oczodołu z wytrzeszczem gałek ocznych, zapale­ 1. Rak p ęch erzy k o w y
niem spojówek, obrzm ieniem powiek, obrzękiem spojówek, obrzękiem okologałko- 2. Rak b ro d a w c z a k o w a ty
3. Rak p ła sk o n a b to n k o w y
wym oraz porażenie mięśni okoruchowych może występować jednostronnie lub
4. Rak n iezró żn ico w an y (kom órki w rz e c io n o w a te , kom órki olbrzym ie lub
obustronnie i najczęściej towarzyszy jej tyreotoksykoza. Wytrzeszcz gałki ocznej kom órki m ałe)
może jednak występować również bez dowodów nieprawidłowej czynności gruczo­ 5. Rak rd zen iasty
łu tarczowego. II. N o w o tw o ry n ienabło nkow e

Uwaga: M uszą być w ykluczone zakażenia lub now otw ory nosa i zatok przynosow ych, za A. N iezłośliw e
pom ocą ściśle określonych badań. Ropowica oczodołu, torbiel śluzowo-ropna oraz zmia­ B. Złośliw e
ny złośliwe na podstaw ie czaszki np. m ogą pow odow ać o p ad an ie powieki górnej.
1. W lókniakom ięsak
Patogeneza. Endokrynologiczne schorzenie oczodołu jest spowodowane zwiększeniem obję­ 2. Inne
tości tkanek pozagalkowych, prawdopodobnie pobudzanym procesami immunologicznymi III. N o w o tw o ry różne
lub nieprawidłowymi poziomami hormonu tyreotropowego. A. M ięsakoraki
Rozpoznanie: badanie palpacyjne wola rozlanego lub guzkowego, scyntygraficzne, radioizo­ B. Z łośliw a h e m a n g io e n d o th e lio m a
topowe, oznaczenie hormonu w surowicy krwi oraz próba TRH. Schorzenie oczodołu bada
się TK. C. C hloniaki złośliw e ,■

Rozpoznanie różnicowe: z chorobą Basedowa przez wykonanie próby na uutoprzeeiweiuło D. P olw orniaki
receptora ISI1 (1RMA). IV. Przerzuty n o w o tw o ro w e '
Leczenie: po leczeniu farmakologicznym lub radioaktywnymi preparatami jodu wykonuje się V. Guzy n ie sk asy fik o w a n e
strumektomię. Złośliwy wytrzeszcz gaiki ocznej może przy braku leczenia prowadzić do śle­
VI. Pseudoguzy
poty. Po swoistym leczeniu tarczycy, i leczeniu internistycznym kortizonem wytrzeszczu, mo­
że okazać się konieczne odbarczcnic oczodołu przez zatokę szczęków:/. Ź ró d ło : Ś w ia to w a O rganizacja Z d ro w ia , 1 9 7 4 r.

Z a k a ż e n ia g ru c zo łu ta rc zo w e g o
1. Zakażenia podostre i ostre można podzielić na postacie ropną i nieropną.
2. Przewlekle zapalenie gruczołu tarczowego przybiera postać zapalenia limfocyto­
wego (choroba H ashim oto) lub zapalenia inwazyjnego około tarczycowego (za­
palenie tarczycy Ricdla).
1. Postać podostra i ostra
Objawy: obrzmienie i ból w obrębie gruczołu, pojawiające się nagle, zaczerwienienie skóry
pokrywającej oraz osłabienie. W postaci ostrej chory często siedzi w łóżku z głową zwieszo-
ną do przodu. Występuje ból przy połykaniu promieniujący do ucha. gorączka, duszność
oraz objaw chelbotania tv przypadku utworzenia się ropnia.
W podostrym nicropnvm ziarninowatym zapaleniu gruczołu tarczowego de Qucrvaina, ból
usiskowy często jest niewyraźny. Choroba w początkowym okresie zwykle atakuje tylko je­
den piat gruczołu tarczowego, w związku z tym pojawienie się miejscowego zgrubienia wto- i
pionego w otaczające tkanki może prowadzić do błędnego rozpoznania nowotworu. Charak­
terystycznie w tej postaci zapalenia gruczołu tarczowego, po czasie kilku tygodni, proces za­
palny przechodzi z. jednego piata na drugi. Podostre ziarninowe zapalenie gruczołu tarczo- ;
530 6 . Szyja 532 6 . Szyja

wego spotyka się znacznie częściej w tych okolicach, gdzie poprzednio występc Leczenie: polega na usunięciu gruczołu tarczowego z zachowaniem nerwu wstecz­
padki wola endemicznego. nego i przynajmniej jednej przytarczycy. Jednostronni! lub obustronna operacja
Patogeneza. Choroba ta jest wywołana zakażeniem wirusowym (np. wirusem gryp węzłów chłonnych szyjnych jest wskazana w zależności od ogniska pierwotnego,
rzutem zakaźnym (dur, dur rzekomy) lub przejściem zakażenia (z gardłu środkowej a szczególnie w przypadkach raka brodawcznkowalego. W przypadkach raka pę­
istego i nieswoistego zapalenia węzłów chłonnych szyjnych oraz głębokich ropni szyb cherzykowego w okresie pooperacyjnym stosowany jest jo d radioaktyw ny i muszą
Rozpoznanie: w podostrym i ostrym zapaleniu gruczołu tarczowego w początkowym być podawane horm ony tarczycy. M oże być ztilecana radioterapia przezskórna.
sie stwierdza się często prawidłowe wartości hormonów we krwi obwodowej. Zależni Współpraca między specjalistą medycyny jądrowej, radioterapeutą i chirurgiem jest nie­
rozległości zakażenia, wychwytywanie technetu czy jodu przez tkankę gruczołu tarczÄv odzowna.
może w okresie choroby ulec zmniejszeniu. W ograniczonych uszkodzeniach, w badai
scyntygraficznym, mogą być znalezione pola zimne..W celu potwierdzenia zapalenia linii,
cylowego wykonuje się badania serologiczne przeciwciał tarczycowych. Jeżeli rozpoznani
guza lub krwiaka nie jest pewne, to musi być wykonana biopsja cienkoigłowa lub otwarta.
Leczenie: steroidy, hormony gruczołu tarczowego, środki przeciwzapalne. Rzadko występu­
jąca postać ropna leczy się antybiotykami i nacięciem w przypadku ropnia.
2. Postać przewlekła
Choroba Hashimoto
Objawy: powiększony gruczoł tarczowy jest dość twardy i często daje względnie mało objawów.
Przebieg jest niebołesny, ale może też. prowadzić do obrzęku śluzakowatego po wielu latach.
Patogeneza: omawiana postać zapalenia tarczycy jest obecnie uważana za chorobę z aulo-
agresji. Częstość występowania rodzinnego wskazuje na czynniki genetyczne.
Rozpoznanie: opiera się na stwierdzeniu we krwi przeciwciał przeciwko lyreoglobulinie i mi-
krosomom. Biopsja cienkoigłowa ujawnia zwarte skupiska dobrze zróżnicowanych limfocy­
tów z rozrzuconymi komórkami plazniatycznymi.
Leczenie: hormony gruczołu tarczowego. W dużych wolach może być konieczne podawanie
steroidów i wykonanie strumektomii.
Zapalenie gruczołu tarczowego Riedla
Objawy: twarde, często niesymetryczne obrzmienie gruczołu tarczowego, który wrasta
w tkanki otaczające, powodując porażenie nerwu zwrotnego oraz wyraźne objawy bocznego
ucisku na tchawicę i rzadziej przełyk.
Patogeneza: za przyczynę uważa się zapalenie tętnie tarczycy i tkanki okołogruczołowej. Wy­
daje się, że choroba może być związana z uogólnionym zapaleniem tętnic oraz z procesami
miażdżycowymi i wlóknienia, które występują w oczodole, gruczołach Izowych oraz w śród-
piersiu.
Rozpoznanie. Biopsja wskazuje na poważny naciek zapalny, szczególnie w tkanek okologru-
czołowych.
Rozpoznanie różnicowe: nowotwory gruczołu tarczowego.
Leczenie: ce/e/n operacji jest uwolnienie tchawicy z. ucisku wywieranego przez otaczające
masy guza.
 534 7. G ruczoły ślinow e
K liniczne aspekty 531

N o w o tw o ry z ło ś liw e g ru czo łu ta rc zo w e g o
W Europie .Środkowej stanow ią 0,5 % wszystkich nowotworów złośliwych i dw ukrotnie czę­
ściej dotyczą kobiet niż mężczyzn. G u zki zimne, stwierdzane scyntygrafią, są potencjalnie
złośliwe. Termin guzek ciepły wskazuje na au to n o m iczn y gru czo kik z względnie lekką skłon­
nością do przejścia w postać ztośliwą.
Rzadko wyróżnianymi postaciam i są raki zróżnicowany i niezróżnicowany. D o zróżnicow a­
nych nowotworów tarczycy zalicza się raka .pęcherzykowatego i raka brodaw czakow atego.
Raki pęcherzykowate zmierzają d o przerw ania torebki, naciekania naczyń i przerzucania się
drogą krw ionośną.
R a k brodaw czakow aty je s t najczęstszym złośliw ym n o w otw orem tarczycy. Daje p rzerzu ty
na szyi drogą chłonną. P rzerzuty do regionalnych w ęzłów chłonnych są często pierw szym
objaw em pierw otnego guza gruczołu tarczowego, zwłaszcza jeśli je s t on mały. W okolicach,
gdzie uprzednio w ystępow ało wole endem iczne, rak pęch erzyko w y je st now otw orem prze­ Ryc. 7.2 M ałe gruczoły ślinow e. 1 - w argow e; 2
ważającym.
podniebienne; 3 - gardłow e.
R ak niezróżnicow any szerzy się gwałtownie do sąsiadujących narządów i da je przerzuty d ro ­
gami krw ionośną i chłonną.
Do rzadkich odm ian należy rak rdzeniasty. N owotwór rozwija się z kom órek typu C (kom ó­ T ab ela 7.1 S tru k tu ra m o rfo lo g iczn a i c z y n n o śc io w a g ru c z o łó w ślin o w y ch
rek okolopęcherzykowych, wytw arzających kalcytoninę), a nie z samych komórek gruczołu U kład c z y n n o śc io w y C z y n n o ść E lem en ty stru k tu ra ln e
tarczowego. Jedną z charakterystycznych cech histologicznych guza jest obecność am yloidu.
Raki rdzeniaste zwykle rosną powoli i nic grom adzą jodu. T w o rzen ie p ierw o tn ej śliny, S iateczk a śró d p lazm aty cz-
G rona
p ro teo en zy m y , sialo m u cy n a na, a p a ra t G olgiego, ziarna
Objawy: niezależnie od niezróżnicowanych raków tarczycy, wola złośliwe zwykle rosną po­ w ydzielnicze, w ak u o le
woli. Są one często jednostronne i przedstaw iają się często jako jeden lub więcej twardych śluzow e
guzków. N iekiedy guz pierwotny jest zbyt maty, aby go zauważyć przy oglądaniu szyi i pierw­
sze rozpoznanie dokonyw ane jest wobec obecności przerzutów. C horoba w początkowym U kład p rz e w o d ó w R eg u lacja w odno-elektrolito- B łony k o m ó rk o w e, m ito-
ślino w y ch o b ejm u jący w a, tw o rz e n ie sk ła d n ik ó w ch o n d ria , u k ład p o m p A TP
okresie nie wpływa na czynność gruczołu tarczowego, jak to wykazuje poziom horm onu
w krwi obwodowej. Kiedy gruczoł tarczowy pęka, zmniejsza się jego ruchom ość w trakcie p rzew o d y w sta w k o w e , w ydzieliny
aktu połykania z pow odu nacieczenia otaczających tkanek. Może występować objaw kuli, p rze w o d y prążkow e,
p rz e w o d y w ydzielnicze
ból ucha lub porażenie nerwu zwrotnego.
M ez e n c h y m a S tab ilizato r stru k tu ry , tra n s- W łó k n a tkanki łącz n ej, m u-
Patogeneza: praw dopodobnie występuje skłonność rodzinna. Raki rdzeniaste m ogą być czę­ p o rt m ateriału , p rz e n o sz e n ie k o p o lisach ary d y , naczynia
ścią zespołu autosom alno-dom inującego. O kazuje się, że w now otw orach rozwijających się im p u lsó w , tw o rz e n ie IgA k rw io n o ś n e i c h ło n n e , w łó ­
z kom órek gruczołu tarczowego istnieje w spółzależność zwiększonego pobudzania TSH kna n e rw o w e , im m u n o c y ty
i niedoboru jodu. Tak więc now otw ory tarczycy często rozwijają się z długotrw ałego wola.
Skróty: ATP, adenozynotrifosforan; IgA, immunoglobulina A
Zwiększona zapadalność jest również obserwow ana w wolu naw rotow ym , po uprzednim le­
czeniu chirurgicznym i w zaaw ansowanej chorobie H ashim oto.
D o d a tko w e gruczoły znajdują się przy dużych śliniankach, najczęściej przyusznych, mają
R ozpoznanie: biopsja igłowa lub otw arta w przypadku, kiedy chorobę podejrzewa się na przewody wyprowadzające oraz są czynne.
podstawie badania palpacyjnego lub badania izotopowego, szczególnie gdy stw ierdza się
Teoria, że ślinianka przyuszna składa się z dwóch piatów, położonych zew nętrznie i przy­
obecność guzka zimnego. M arkery nowoloworowe m ają istotne znaczenie zarów no w d ia­ środkow o w stosunku d o nerw u twarzowego i. połączonych eieśnią, została odrzucona jako
gnostyce, jak i w obserwacji chorego. W przypadku raka rdzeniaslego stw ierdzany jest niesłuszna, jakkolwiek używa się jeszcze określeń parotidektom ia zew nętrzna i całkowita
wzrost stężenia kalcytoniny, natom iast wzrost stężenia tyreoglobuliny w surowicy krwi wy­
(ryc. 7,8).
stępuje zarów no w przypadkach raka pęcherzykowego, ja k i raka brodawczakowatego.
 A n a to m ia i fizjologia 535
534 7. G ruczoły ślin o w e

A n ato m ia i fizjo lo g ia dużych i m ałych g ru czo łó w

ślinow ych

Ś lin ia n k a przyuszna
Ten największy gruczoł ślinowy jest położony w dole zażuchwowym w podskórnej kieszeni,
otoczony torebka ze zbitei tkanki łącznej. Ta rzekoma torebka jest bardzo gruba, szczegól­
nie od strony bocznej i dlatego bywa przyczyną bólu z napięcia w obrzmieniach gruczołu. Od
dołu są ubytki, przez które zakażenie i guzy mogą wnikać do dołu skrzydłowo-podniebien-
nego lub przestrzeni przygardłowej.
Granice. Górna część ślinianki nrzyusznei jest ograniczona otl nrzodu gałęzią zstępującą żu­
chwy, od tyłu przewodem słuchowym zewnętrznym i od góry lukiem jarzmowym. Dolna
część gruczołu zwana częścią szyjną leży między kątem żuchwy i wyrostkiem sulkowatym.
Dolną granicę tworzy przedni brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowcgo i brzusiec
tylny mięśnia dwubrzuścowego.
Ryc. 7.2 M ałe gruczoły ślinowe. 1 - wargow e; 2 ■
podniebienne; 3 - gardłowe. Znamienność kliniczna. Gruczolak wiclopostaciowy wychodzący z części szyjnej iuwzyklep-
sydrowaty guz, wnikający do gardła środkowego przy stosunkowo malej części zewnętrznej,
{ Przewód przyusznicy (Stenona) ma około 6 cm długości.jOjmszcza przedni brzeg gruczołu,
Tabela 7.1 Stru k tura m o rfo lo g ic z n a i czyn n o ścio w a g ru c z o łó w ś lin o w y c h
krzyżuje mięsień żwacz,-przechodzi przez mięsień i błonę śluzową policzka. Krawędzie jego
U kład c z y n n o ś c io w y C zyn no ść ujSm ^^ekkSTm iclone, a w stanach zapałnyclfzaczerwieńióńe ¡'obrzmiałe. Ujście leży na
E le m en ty stru ktu ra ln e
t . wysokości drugiego zęba trzonowego. Nerw twarzowy opuszcza podstawę czaszki przez
Grona T w o rze n ie p ie rw o tn e j śliny, Siateczka śród plazm atycz- otwór ryłcowo-sutkowy i wchodzi <To miąższu ślinianki przyusznej jako krótki pień długości
p ro te o e n zym y, sia lom u cyna na, a p ara t G olgiego, ziarna 0,7-1,5 cm. Dzieli się na dwie lub trzy gałęzie główne, a następnie bardziej obwodowo na ga­
w ydzielnicze, w a ku o le łęzie końcowe: skroniową, czołową, jarzmową policzkową i szyjną. Gałęzie jarzmowe i po­
śluzow e * liczkowe mają między sobą liczne połączenia. Zazwyczaj gałąź czołowa i gałąź brzeżna żu­
U kład p rz e w o d ó w Regulacja w o d n o -e le ktro lito - B ło n y k o m ó rk o w e , m ito - chwy nie mają połączeń z gałęziami sąsiednimi (ryc. 1.77 i 1.8).
ślin o w ych o b e jm u ją c y w a, tw o rz e n ie s k ła d n ik ó w ch o n d ria , układ p o m p ATP
p rze w o d y w s ta w k o w e , w y d z ie lin y Nerw twarzowy zaopatruje cale umięśnienie mimiczne i mięsień szeroki szyi. Przyśrodkowo,
p rze w o d y prążkow e, w stosunku doj nerwu tworzącego „gęsią stopę“ większą/leżą {gałęzie tętnicy szyjnej ze­
p rze w o d y w yd zie ln icze wnętrznej, poprzeczna twarzy, szczękowa i zauszna, które zaopairują śliniankę prżyuszną.
M eze nch ym a Krew żylnu jest odprowadzana przez żyłę szyjną wewnętrzną.
S ta b iliz a to r stru ktu ry, trans- W łó k n a tk a n k i łącznej, mu-
p o rt m a te ria łu , przenoszenie ko p o lisa ch a ryd y, naczynia
Uwaga: Najbezpieczniejszym punktem, pozwalającym znaleźć nerw twarzowy w operacjach
im p u ls ó w , tw o rze n ie IgA k rw io n o ś n e i c h ło n n e , w łó ­
zachowawczych, np. przy usuwaniu gruczolaka wielopostaciowego, jest je g p jtjeń (ryc. 7.8).
kna n e rw o w e , im m u n o c y ty
S kró ty: ATP, a d e n o z y n o trifo s fo ra n ; IgA, im m u n o g lo b u lin a A
Spływ chłonny. Jest kilka węzłów wewnątrzgruczolowyeh i okologruczotowych, z których
chłonka odpływa, przez węzły podżuchwowe lub bezpośrednio, do węzłów szyjnych głębo­
Dodatkowe gruczoły znajdują się przy dużych śliniankach, najczęściej przyusznych, mają kich górnych. Pierwsza regionalna stacja węzłowa dla ślinianki przyusznej leży w samym
przewody wyprowadzające oraz są czynne.
gruczole, co ma ogromne znaczenie u chorych onkologicznych.
Teoria, że ślinianka przyuszna składa się z dwóch piatów, położonych zewnętrznie i przy­ Autonomiczna kontrola wydzielania śliny, l^yiókna przedzwojowezęaczymyg się w jądrze śli-
środkowo w stosunku do nerwu twarzowego i, połączonych cieśnią, została odrzucona jako ^llOWym dolnym. Biegną wraz z nerwem iezv]igw^ar31ówvm~do~ótworu żyły szyjnej, a na­
niesłuszna, jakkolwiek używa się jeszcze określeń parotidektomia zewnętrzna i całkowita stępnie opuszczają go w zwoju dolnym, dołączając do nerwu bębenkowego, który tworzy
(ryc. 7.8).
 A n a to m ia i fizjo log ia 537

splot bębenkowy ucha_ środkowego i z, którego wychodzi nerw skalisty powierzchowny,

mniejszy. W łókna w końcu docierają do|zw pju usznegd^w którym tw orzą synapsy.
Przywspólczulnc włókna pozazwojpwe biegną wraz z nerwem uszno-skroniowym większym
do ślinianki przyusznej.
W łókna jes/)ó/cz£//!e wychodzą.ze..splQtiijętnicy..szyj!ięj i i:eguiują.kxążenie w gruczole przy-
usznym drogą naczynioruchow ą. W ywierają mniejszy wpływ na w ytw arzanie śliny.
EVIałe g ru c zo ły ś lin o w e
Są rozrzucone w błonie śluzowej nosa, zatok przynosowych, jam y ustnej, gardła, krtani
i tchawicy. G rom adzą się również na powierzchni wewnętrznej wargi, w błonie śluzowej po­
liczka i na podniebieniu. M ałe gruczoły w ytw arzają tylko 5-8% całej ilości śliny, ale wbrew
tem u zapew niają wystarczające nawilgocenie błony śluzowej, gdy w ypadnie czynność jedne­
go z większych gruczołów ślinowych. W razie zaburzeń ich czynności wycjziclniczej, np. po
radioterapii, dochodzi do ciężkiej suchości jam y ustnej.

Ś lin ia n k a p o d żu ch w o w a Z nam ienność kliniczna. Guzy gruczołów ślinowych mniejszych są często złośliwe (rak gru-
czolakow ato-torbiclow aty. guz groniaslo-kom órkow y). Rzadziej spotyka się guzy niezłośliwe
Leży w trójkącie pptlżuchw ow ym , granicząc od przodu z mięśniem dw ubrzuścow ym , od ty­
(np. gruczolak wielopostaciowy).
lu z więzadlem rylcowo-sutkowym i od góry z żuchwą.

Zasadnicza część gruczołu położona jest w dól od mięśnia żuchwowo-gnykowego i pokrywa
ją zew nętrzna powięź szyi.
Przmikljjo d żu d m o w y (Wharlotm). o długości około 5 cni, biegnie ku przodow i pod błoną
śluzową dnu jamy ustnej i otynera się ściśle w pobliżu wędzidełka w m ięsku pod językowym
w. dnicjamy.us.tuej.
Z nam ienność kliniczna. Z akażenie m oże rozprzestrzeniać się wzdłuż ślinianki, o kształcie li­
tery U, do tylnej części dna jam y ustnej pow odując ropowicę lub ropień d n a jam y ustnej.
Przewód krzyżuje od strony grzbictow o-bocznej nerw językowy. Jeżeli przewód pęknie na
zgłębniku, np. przy ostrej niedrożności spowodowanej kamieniem , nerw nie jest zagrożony.
Bardzo cienkaJbjggżnŁ gająź żuchwowa nerwu twarzowego przebiegająca.niiędzy_górnym
biegunem gruczołu a żuchwą, jest za grożona podczas operacji ślinianki podżuchw owej.
M ożna uniknąć uszkodzenia nerwu językowego lub podjęzykowego, w czasie usuw ania g ru­
czołu z powodu kamicy lub now otw oru niezłośliwego, przez ich uwidocznienie.
U nerwienie autonom iczne wychodzi z nerwu językowego z w łóknami przywspólezulnym i
przedzwojowynii, które łączą się z nim przez strunę tebenkow a i tw orzą synapsy w śliniance
podżuchwowej, żeby oddać w łókna pozazwojowe.
Pow staw anie i d zia ła n ie śliny
D o wydzielania śliny pobudzają czynniki fizyczne, chemiczne i psychiczne. Ilość w ytw arza­
nej dziennie śliny waha się między 1000 a 1500 ml i w 99,5% zawiera ona wodę. Resztę sta ­
nowi m ateriał nieorganiczny, organiczny i komórkowy. Poszczególne gruczoły mają również
udział w ilościowej i jakościowej produkcji śliny (tab. 7.2 i 7.3).
Wydzielina gruczołów ślinowych jest wytwarzana dwuetapowo: pierwotnie wydzie­
lina powstaje w gronkach, następnie jest ona częściowo resorbowana i w czasie
przechodzenia przez układ przewodowy m odyfikowana w sposób podobny do tw o­
rzenia moczu w nerce.
Fizjologiczne działanie śliny
• Ślina wpływu ochronnie na błonę śluzową jam y ustnej i górną drogę oddechową
przez mechaniczne oczyszczanie i obronę, dzięki białkom obronnym , lizozymom
i immunoglobulinom , zwłaszcza immunoglobulinie A (IgA).
• Ślina ma działanie trawienne: nawilża pokarm i rozpoczyna rozkładanie węglo­
wodanów za pom ocą amylazy.
• Ślina pom aga w wydalaniu substancji autogennych i obcych, szczególnie jodu
* czynników koagulujących, alkaloidów, oraz wirusów Epslcin-Barr, poliomyeli-

Włóknu wspókzuine pochodzą ze zwoju szyjnego górnego i kontrolują zaopatrzenie w krew.

, 'J i f- / k jJ . / f . r r i. c - , ,..,p___ ■
Ś lin ia n k a p o d ję zy k o w a T ab ela 7 .2 S kład i ja k o ś ć śliny

Jest najm niejsza w grupie dużych gruczołów ślinowych. Leż} pod błoną śluzową dna jam y Ślina: ilość i sk ład w w a ru n k a c h b ez stym ulacji J a k o ś ć śliny
ustnej i jej tylna część d o ty ka przedniego końca ślinianki jx dzuchwowej. Jej układ..przew p^. Ś linianka przyuszna: około 30% G łów nie su ro w icza
d o wy łączy sic zazm c z a iz jim ftm k iim a d ż u c liw o w -y in . a unciw icm cjcst Utkie ja k w ślinian­
Ślinianka p o d ż u c h w o w a : 55-65% M ieszana, śluzow o-surow icza
ce podżuchwowej.
Ś linianka po djęzykow a: o k o ło 5% G łów nie ślu zo w a
Znamienność kliniczna/Żabka jest torbielą zasloinowa. Która powstaje w skutek zarośnięcia
M n iejsze g ru czo ły ślinow e: 5-8% M ieszane, g łó w n ie ślu zo w e
j ednego z m nie jszy ch jy śd Zależnie od rozmiarów sprawia trudności w połykaniu i mówie­
niu, z pow odu wpływania na ruchom ość języka. Leczenie polega na usunięciu torbieli. Ilość śliny z przyusznicy w z ra sta po stym ulacji.
538 7. G ruczoły ślinow e A n a to m ia i fizjologia 539

T abela 7 .3 S kład w ydzieliny ślinianki przy u szn ej u c z ło w ie k a ' T ab ela 7 .4 Czynniki w p ły w a ją c e n a w y tw a rz a n ie śliny

W ydzielanie W ydzielanie S ialopenia S ialorrhea Surow icza Śluzow a

sp o c z y n k o w e p o sty m u lacji
N ad ciśn ien ie +
S zyb kość w ydzielania 0 ,0 3 -0 ,1 m l/m in 0 ,2 -1 ,2 m l/m in
D ep resja e n d o g e n n a nasilo n a lekam i +
Elektrolity p sy c h o tro p o w y m i, lęk, o b a w a
só d 2-8 m E q /L 2 0 -6 5 m E q /L
O stre z a p a len ie +
p o ta s 2 5 -2 0 m Ec|/L 2 0 -3 0 m E q /L
w apń 1-5 m E q /L 1-5 m E q /L W y n isz cz e n ie +
Białko c ałk o w ite 2 -1 0 m g /m l 2 -1 0 m g /m l R a d io te ra p ia > 1 0 0 0 ra d ó w (10G y) +
A m ylaza 1 5 0 -6 0 0 U /m l 1 0 0 -7 0 0 U /m l Z e sp ó ł S jó g ren a +
Im m u n o g lo b u lin a A 0 ,0 3 -0 ,3 m g /m l 0 ,0 1 -0 ,1 m g /m l W y m io ty +
A lbum iny 0 ,0 0 2 m g /m l 0 -0 0 2 m g /m l Z a b u rz e n ia n e rw o w e i sta n y +
Lizozym p o d n ie c e n ia
1 6 -5 2 0 fig /m l 8 -6 0 fig /m l
C iąża +
K ininogenina 8 -4 8 m U /m l 5 -2 0 m U /m i
P o b u d z a n ie a p e ty tu +
Inhibitor try p sy n y 5 -1 8 m U /m l 0 ,5 -1 0 m U /m l
K w asy w o w o c a c h +
‘G łów nym i a n io n a m i z a w a rty m i w ślinie p rzy u szn icy są: chlorki, fo sfo ra n y i d w u ­
w ę g la n y . G łó w n e k atio n y to m a g n e z , żelazo , m iedź, cynk, se le n , o łó w . Inne an io ­ M ie jsc o w e znieczulenie +
ny to fluorki, b rom ki, jodki, a z o ta n y i siark o cy ja n k i. Im m u n o g lo b u lin y G (IgG) i M
Z n iecz u le n ie o g ó ln e, b a rb itu ra n y , +
(IgM ) o b e c n e s ą w ś la d o w e j ilości, ich z a w a r to ś ć w z ra s ta w u s z k o d z e n ia c h
zapalnych. ch lo ro tiazy d
B e ta blo k ery +
Leki p a ra sy m p a ty k o m im e ty c z n e +
(np. pilokarpina)
Leki sy m p a ty k o m im e ty c z n e +
lis, różyczki, Coxsackie, cytoniegalii i zapalenia wątroby. Wydzielanie substancji
(np. a tro p in a)
grupowych krwi w ślinie ma znaczenie w medycynie sądowej.
• Ślina pom aga w ochronie zębów . Organiczna i nieorganiczna zawartość śliny, np. Liczne środki p sy c h o tro p o w e +
fluoru, jest ważna w w ytw arzaniu i utrzymywaniu emalii zębowej. Ślina pom aga
w zapobieganiu złogom bakteryjnym.
• Ślina pośredniczy w zm yśle sm aku, dzięki oplukiw aniu kubków smakowych.
Skład śliny zależy od szybkości jej przepływu, od rytmu dobowego, pory roku, pici i sposo­
bu odżywiania. Przy analizie należy brać pod uwagę dużą zmienność tych parametrów {lab.
( Sialorrhen jest to. wzmożone wytwarzanie śliny. Czynnikami sprzyjającymi są cho­
7.3), jakkolwiek należy podkreślić, że analiza śliny nie zyskała klinicznej ważności.
roby błony śluzowej jam y ustnej, języka, zębów, a także czynniki psychogenne.
Zaburzenia wydzielania śliny. Suchość jamy ustnej, jest niezmiernie dokuczliwa. Może być
wywołana ośrodkowo, uszkodzeniem autonomicznego zaopatrzenia nerwowego gruczołów ^ Ptyalism us jest to niepraw ijdłow e.^ęiękanie śliny z ust w chorobach neurologicz­
ślinowych, chorobami ślinianek, odwodnieniem na skutek biegunki lub wymiotów, radiotę-^ nych, np. w chorobie Parkinsona, padaczce i porażeniach mięśni biorących udział
rupią lub chorobą układową, taką jak zespól Sjögrena. w połykaniu.
540 7. G ruczoły ślinow e
Na w ytwarzanie śliny wpływają choroby ogólne i leki (lab. 7.4).
WSetody badania
Choroby gruczołów ślinowych nrogą być często rozpoznawane na podstawie wy­
wiadu, wieku chorego i objawów klinicznych, do których należą obrzmienie, zmia­
na konsystencji, ruchom ość, szybkość powiększania się, ból oraz czynność nerwu
twarzowego.
P rzykłady zaburzeń czynności ślinianek:
• Naw rotow e napady silnego bólu wskazują na kam icę ślinową lub naw rotow e za­
palenie przyusznicy,
• Choroba obustronna sugeruje zw yrodnienie lub nagm inne wirusowe zapalenie
przyusznic,
• Pleć: zapalenie ślinianki m ięśniow o-nabionkow e oraz choroba Sjogrena wystę­
pują prawie wyłącznic u kobiet
• Zezlośliwienie objawia się bólem, porażeniem nerwu twarzowego, przerzutam i
do węzłów chłonnych szyjnych i owrzodzeniem
Stany zależne od wieku:
• W rodzone naczyniaki i naczyniaki chłonne występują u noworodków.
• Świnka i nawrotowe zapalenie ślinianek przyusznych występują u dzieci w wieku
szkolnym.
• G ruczolaki i zwyrodnienie występują w wieku średnim.
• Liczba zmian złośliwych zwiększa się z wiekiem.
W w arunkach prawidłowych m ożna rozpoznać, w trójkącie podżuehw owyin, tylko piaski za­
rys ślinianki podżuchwowej pokrytej skórą. G ruczoł ślianinki przyusznej nie jest widoczny,
dopóki nie powiększy się. bad an ie palpacyjne pozwala wykryć zmiany swoiste, przy czym
powinno ono być w ykonane oburęeznie dla porów nania obu stron zarów no od wewnątrz jak
i od zew nątrz jamy ustnej (rye. 7.3).
Uwaga: Jednostronny lub obustronny przerost m ięśni żwaczy często jest mylnie brany za
chorobę ślianianek przyusznych. Śliniankę przyuszną m ożna odróżnić od m ięśnia, pro­
sząc chorego o silne zw arcie zęb ó w pow odujące w ysterczanie mięśni.
Należy zwrócić uwagę na wielkość zmiany w cenlym entrach, konsystencję, zewnętrzny zarys,
tkliwość i zaczerwienienie pokryw ającej skóry, jak również na zaczerwienienie i obrzm ienie
ujścia ślinianki oraz wygląd wydzielanej śliny (jasna, ldaczkowata, ropna lub krw ista). Czę­
sto w czasie badania, szczególnie w śliniance podżuchwowej, wyczuwalne są kamienie.
M e to d y badania 541
?
Ryc. 7.3 O buręczne bad an ie palpacyjne
ślinianki podżuchw ow ej (1), podjęzyko-
w ej (2) i okoiośliniankow ego w ęzła
c h ło n n eg o lub kam ienia w przew odu
tuz przy śliniance (3).
R o z p o z n a n ie ra d io lo g ic z n e
Projekcje konw encjonalne dna jam y ustnej ze ślinianką podżuehwową i ślinianką
przyuszną w rzucie bocznym lub stycznym tylko wtedy są przydatne, jeżeli kamień
ma dużą zawartość wapnia. Obecność kamieni przepuszczających promienie Rtg
m ożna wykazać za pom ocą sialografu, która ujawnia okrągłe zacienienie.
T echnika sialografii. Do przewodu ślinianki przyusznej lub podżuchwowej wprowadza się
plastykowy cewnik na kaniuli. Środek kontrastowy wstrzykuje się powoli ir malej ilości.
Zdjęcie radiologiczne wykonuje się w dwóch płaszczyznach lub w TK.
Uwaga: Sialografia jest przeciw w skazana w czasie ostrych zakażeń.
'.'w.»
Typowe obrazy sialograliczne otrzym uje się w przewlekłym nawrotowym zapaleniu ślinian­
ki. W ykazują one charakterystyczne ,,drzewo liściaste“ , tj. poszerzenie gron, oraz przew o­
dów końcowych i wydzielniczych. W now otw orach niezłośliwych widoczne są kuliste prze­
strzenie, przem ieszczające w ypełnione kontrastem przewody] N ow otwory złośliwe m ogą po-
'<wodować rozdarcia przewodu,i nagle zmiany jego szerokości z wynaczynieniem środka kon­
trastow ego. O brazy sialograficzne w zespole Sjogrena są zmienne, początkowo obraz przy­
pom ina „kw itnące drzewo“ z delikatnym i rozgałęziania)!« przewodów i z niewyraźnym zary­
sem na obwodzie. W zaawansowanych przypadkach obserwuje się obraz „gołego drzew a“
z przerzedzeniem przewodów i zanikiem miąższu (ryc. 7.4a-e).
T om o g rafia kom puterow a ślinianki w pow iązaniu z sialografią ma coraz, większe znaczenie.
Pozwala na ocenę rozm iarów i dokładny zasięg guza wgląb przyusznicy, szczególnie w piacie
 542 7. G ruczoty ślinow e
Ryc. 7.4a-e Typowe sialogramy. a. Prawi­
dłow y o braz ślinianki p o d ż u ch w o w ej.
b. Kamień w przew odzie ślinianki podżu­
chw ow ej. W idoczne poszerzenie na sku­
tek zastoju wydzieliny i rozległy zanik
miąższu, c. Przewlekłe zanikow e zapalenie
ślinianki przyusznej z poszerzeniem gronek
i przew odów końcow ych, co daje obraz
„drzewa liściastego". Przew ód wydzielni-
czy m a w ygląd sznura pereł. d. Guz niezło­
śliwy ślinianki przyusznej z przem ieszcze­
niem kontrastu w okół guza w kształcie ko­
sza. e. N ow otw ór złośliwy ślinianki przy­
usznej z przerw aniem przew odów i wyna-
czynieniem środka kontrastow ego.
WM
K liniczne aspekty 543
głębokim . M etoda ta pozwala zróżnicować guzy wychodzące z sam ego gruczołu od tych,
k tó re w rastają do ślinianki z innych struktur, np. przerzuty i guzy przestrzeni przygardlowej.
Ślinianki są także dostępne badaniu ultrasonogralicznemu.
Biopsja
Kluczem do rozpoznawania chorób ślinianek jest badanie histopatologiczne. D o­
starcza ono podstawowych danych dla podjęcia decyzji co do leczenia operacyjne­
go czy zachowawczego, np. w zwyrodnieniu lub zespole Sjógrena.
Biopsja cicnkoiglowa jest wtedy pożyteczna, jeżeli daje pozytywne wyniki. Oceny powinien
dokonyw ać doświadczony cytolog.
Biopsja gruboiglowa, jeżeli jest konieczna, to należy ją wykonać nie w jednym , ale w kilku
kierunkach. Jest to jednak trudne w guzach torbielowatych. M ożna uniknąć uszkodzenia
nerw u twarzowego. Rozsianie kom órek guza wzdłuż kanału igty jest możliwe, ale laki przy­
padek nie był nigdy udokum entowany. Nie jest łatwa biopsja zmiany wrzodziejącej. Jeżeli
skóra jest nienaruszona, to najlepiej biopsję ślinianki przyusznej wykonać ku przodowi od
skraw ka, żeby nie uszkodzić nerwu twarzowego.
Jeżeli objawy kliniczne wskazują na guz gruczołu ślinowego, to parotideklom ia ze­
wnętrzna lub wycięcie ślinianki podżuchwowej dają dużą biopsję, będąc jednocze­
śnie prawidłowym leczeniem nowotworu łagodnego. Badanie śródoperacyjne m ro ­
żonych skraw ków pozwala na podjęcie decyzji, co do częściowej lub całkowitej pa-
rotideklom ii lub zabiegu bardziej rozległego.
Objawy BcEiniczne
Choroby zapalne (tab. 7.5)
O stre za k a że n ia b a k te ry jn e
Objawy. Gruczoł ślinowy staje się nagle obrzmiały i tkliwy. Przy zakażeniu ślinian­
ki przyusznej dochodzi do znacznego odstawania małżowiny usznej, widocznego
od tylu, skóra jest zaczerwieniona i można wyczuć chelbotanie, jeżeli dojdzie do
zropienia. M oże dojść do sam oistnego pęknięcia na zewnątrz lub do przewodu słu­
chowego zewnętrznego przez wcięcie Santoriniego. Ujście przewodu ślinanki jest
zaczerwienione i obrzmiałe. Ropa wypływa samoistnie lub po m asażu zewnętrz­
nym. Chory ma szezękościsk.
Uwaga: Porażenie nerw u tw arzow ego nasuw a pow ażne w ątpliwości, co do choroby za­
kaźnej i każe m ocno podejrzew ać chorobę złośliwą.
544 7. G ruczoły ślinow e
T abela 7 .5 C horoby z a p a ln e g ru c z o łó w ślin o w y ch
O stre:
B akteryjne
O stre z a p a le n ie ślinianki p rzy u sz n e j i p o d ż u c h w o w e j
i W iru so w e
Św inka
W irus cytom egalii
Z akażen ie C oxackie
A lergiczne
R eakcje na leki, p o k arm y itd„ b a rd z o rzadkie
Przew lekłe:
Przew lekłe tw a rd n ie ją c e z a p a le n ie ślinianki p o d ż u c h w o w ej, g u z K u ttn era
Przew lekle n a w ro to w e z a p a le n ie ślinianki przyusznej
Z e sp ó l S jó g ren a, m ię śn io w o -n ab lo n k o w e zap a le n ie ślinianek
C ho ro b y zia rn in o w e
N abło n k o w o -k o m ó rk o w e z a p a le n ie ślinianek
(sarkoidoza, z e s p ó l H e e fo rd ta lub g o rą c zk a tę cz ó w k o w o -p rzy u szn icza)
Gruźlica
Kila
Prom ienica
Patogeneza, Zmniejszenie przepływu śliny jest zasadniczym warunkiem bakteryjne­
go zakażenia wstępującego przez przewód. Często spotykane w poprzednich latach
pooperacyjne zapalenie ślinianki przyusznej, zwłaszcza po operacjach brzusznych,
jest obecnie rzadkie z powodu stosowania antybiotyków, uzupełniania płynów
i elektrolitów oraz pooperacyjnej toalety jam y ustnej. Z darzają się jednak ostre rop­
ne zakażenia u osób z nieopanow aną cukrzycą, w uszkodzeniach nerek z odwodnie­
niem i zaburzeniam i elektrolitowymi lub przy zębach próchniczych i braku higieny
jam y ustnej. Predysponowani do tego są podopieczni dom ów opieki.
Rozpoznanie. Wywiad ujawnia przebyte choroby lub operacje. Zwraca się uwagę
na objawy kliniczne (wygląd zewnętrzny, badanie palpacyjne, ogólna charaktery­
styka wydzielania) i można pobrać rozmazy (tabl. barw. 38b).
Rozpoznanie różnicowe: zapalenie węzłów chłonnych w przebiegu czyraka przewodu
słuchowego zewnętrznego, zębopochodny ropień policzka, niewyrżnięty ząb, zakażone
torbiele lojotokowe, ropień jarzmowy przy zapaleniu wyrostka sutkowatego u dzieci.
Leczenie: wysokie dawki antybiotyków, zwłaszcza przeciw drobnoustrojom G rain-
ujemnym. A ntybiotyk zmienia się później, w zależności od wyników hodowli i ba-
K liniczn e a sp ekty 545
»dania wrażliwości Hory. W yrównuje się ubytki plynowo-elektrolitowe i podaje środ­
ki pobudzające wydzielanie śliny: 0,2% krople pilokarpiny, witaminę C lub plaster­
ki cytryny do ssania, zaleca się higienę jam y ustnej. Przy ropniu wykonuje się ze­
wnętrznie prom ieniste cięcie skórne, chroniące nerw twarzowy (ryc. 1.77). (
/? /. rV O . ' ’ ‘ v ; v Y . I, A ; ■ ' . * . / / (■ f { ' e r o • - •
Takie sam o leczenie zaleca się przy ropnym zapaleniu ślinianki' podżuchwowej.
W tym przypadku najczęstszą przyczyną jest niedrożność spowodowana kam ie­
niem lub chorobą zębów.
Z a k a ż e n ia w ir u s o w e
N agm inne w irusowe zapalenie ślinianek przyusznycli (świnka)
Objawy. Obrzmienie ślinianki, zaczerwienienie i lekki obrzęk ujścia, przemieszcze­
nie małżowiny usznej. Wydzielina z przewodu ślinianki nie jest ropna i w 30% przy­
padków nie ma gorączki. W 75% przypadków zajęte są obie ślinianki. Obrzmienie
jednej ślinianki może nawet do 5 dni poprzedzać drugą. M ogą być także zajęte śli­
nianki podżuchwowa i podjęzykowa, ale same, bez przyusznicy są rzadko zajęle.
Wirus neurotropowy może spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerwu VIII,
prowadząc do jednostronnej lub obustronnej całkowitej głuchoty. Trzustka, jajniki,
jąd ra i ośrodkowy układ nerwowy mogą być także objęte zakażeniem. Proces choro­
bowy może dotyczyć jednego z tych narządów w tym samym czasie lub nieco później.
Patogeneza. W irus należy do grupy P a ra n m o m a . Lokalne epidemie spotyka się
w przedszkolach lub szkołach. Okres inkubacji 20 ± 10 d n i. Po przebytym zakaże­
niu nabywa się praw dopodobnie stałej odporności.
R ozpoznanie. Bezpośrednie w ykazanie wirusa możliwe jest tylko wc wczesnej fazie choroby
o d paru godzin do kilku dni.
W irus może być wyizolowany ze śliny, płynu m ózgowo-rdzeniowego lub moczu. M ożna go
w ykazać w hodow lach na nerkach m ałp, na kom órkach kurzych lub świnek m orskich.
P róby serologiczne obejm u j;) reakcję w iązania dopełniacza lub próby ham ow aniu hcmoglu-
lynacji. Określa się w artość początkową, a następny odczyt przeprowadza się po 2-3 tygo­
dniach. C zterokrotny wzrost przeciwciał jest dow odem zakażenia wirusem świnki. N a 3-4
dzień choroby stężenie a m ylazy we krwi i w moczu osiąga wartości maksymalne.
Uwaga: Jed nostronna głuchota jest często nie dostrzegalna w dzieciństwie ani przez rodzi­
ców, ani przez dziecko. D latego w ażne są badania audiologiczne w przebiegu choroby.
R ozpoznanie różnicowe: zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, ropne zapalenie śli­
nianki przyusznej, przewlekle nawrotowe zapalenie ślinianki przyusznej i kamica śli-
niankowa. Zakażenie zębowe można ialwo wykluczyć klinicznie lub serologicznie.
Zazwyczaj błędnym rozpoznaniem jest rozpoznanie świnki u osoby dorosłej. Czę­
sto jest to nowotwór.

546 7. G ruczoły ślinow e
Leczenie: przyczynowe nie jest możliwe. We wczesnym okresie zaleca się frakcje im-
m unoglobulin świnki. Leczenie objawowe polega na podawaniu leków przeciwbó­
lowych i jeśli to konieczne, przeciwzapalnych. Należy podawać dużo płynów. M oż­
liwe są szczepienia zapobiegawcze.
*
W irus cytom egalii
C horoba dotyczy głównie dzieci i objawia się u now orodków niem owląt do 2 roku życia.
W rodzone z.akaż.enie jest łagodne i nie ma charakterystycznych objawów. Ciężkie zakażenia
przebiegają z żółtaczką, o su tk ą wybroczynową, powiększeniem w ątroby i śledziony, zm niej­
szeniem liczby płytek, niedokrw istością heniolityczną,'zapaleniem siatkówki i naczyniówki
oraz opóźnieniem rozwoju psychoruchowego.
Nabyte zakażenie wirusem cytom egalii u dorosłych nie daje zazwyczaj żadnych ch arak tery ­
stycznych objawów.
Patogenezie W irus cytom egalii jest przenoszony przez łożysko. D o zakażenia dochodzi d ro ­
gą kropelkową lub przez brud. Jakkolwiek jest to choroba ogólna, to ślinianki dotknięte są
najczęściej.
Rozpoznanie: badanie serologiczne wykazuje obecność przeciwciał. B adanie histologiczne
ujawnia ją d ra kom órkowe w kształcie sowiego oka i wewnątrzkom órkowe ciałka wtrętowe
w osadzie śliny lub moczu i w tkance gruczołowej.
Leczenie: objawowe, poniew aż swoiste nie jest znane.
Przebieg: w ysoka śm iertelność u noworodków.
Z akażenie wirusem Coxsackie
Objawy: obrzm ienie ślianinki przyusznej i zapalenie dziąset często zaczynające się anginą
opryszczkową.
Patogeneza: wirus wydzielany przez błonę śluzową gardła i jelit.
R ozpoznanie: epidem iologii i próby serologiczne.
Leczenie: objawowe i w razie potrzeby, miejscowe, błony śluzowej.
Z a p a le n ie p rz e w le k łe
P rze w le k łe tw a rd n ie ją c e zap alen ie ś lin ian ki pod żuch w o w ej
(guz K iittn e ra )
Objawy: stw ardnienie i powiększenie gruczołu ślinowego często trudne do odróż­
nienia od guza. Nieznaczny ból.
Patogeneza: badanie histologiczne wykazuje przewlekle zapalenie gruczołu ze zniszczeniem
surowiczych gron, z nacieczeniem limfocytowym tkanki łącznej śródmiąższowej, stw ardnie­
niem okoloprzewodow ym i m arskością gruczołu ślinowego w ostatnim okresie, wskutek me-
taplazji miąższu i tkanki łącznej. C zynniki etiologiczne są nieznane, ale praw dopodobnie jest
to choroba im m unologiczna.
K liniczne aspekty 54 /
R ozpoznanie i leczenie: gruczoł ślinowy usuwa się w celu rozpoznania różnicowego
i badania histologicznego.
Przewlekłe naw rotow e zapalenie przyusznicy
Objawy: niekiedy bardzo bolesne obrzmienie przeważnie jest jednostronne lub na­
przemienne ale niekiedy może dotyczyć obu przyusznic jednocześnie. Choroba
głównie występuje u dzieci. Ślina jest mleczna, ziarnista lub czysto ropna o smaku
słonym. Często występuje szczękościsk. Nawroty przychodzą w różnym czasie. Po­
między nawrotami chorzy nie m ają żadnych objawów, ale przyusznica jest zwykle
twardsza.
Patogeneza: przyczyna choroby jest niejasna. Podejrzewa się, że czynnikiem uspo­
sabiającym jest wrodzone poszerzenie przewodu ślinianki.
Rozpoznanie: na podstawie wywiadu i przebiegu klinicznego. Sialografia daje ob­
raz tzw. drzewa liściastego. Poszerzenie przewodu jest często podobne do sznura pe­
reł lub grona winogron (ryc. 7.4c). W wątpliwych przypadkach należy pobrać wy­
cinek do badania histopatologicznego.
Leczenie: przyczynowe jest nieosiągalne. Antybiotyki podawane pozajelitowo m o­
gą skrócić atak ostrego bólu. Podawanie antybiotyków do przewodu w ostrej fazie
jest bolesne i nie zalecane. Chorego uczy się masować własnoręcznie przyusznicę.
Zaleca się higienę jam y ustnej oraz leki pobudzające wydzielanie śliny. W niektó­
rych przypadkach uzyskuje się dobry skutek po podwiązaniu przewodu ślinianki,
jak też po resekcji splotu bębenkowego. Wreszcie może być wykonana parotidekto-
mia z zachowaniem nerwu twarzowego w przypadkach bardzo bolesnych i częstych
nawrotowych zapaleń przyusznicy. W takich przypadkach usunięcie przyusznicy
jest trudne.
Przebieg: jeżeli choroba utrzymuje się przez dłuższy czas, to wydzielanie śliny ustaje
wskutek zbliznowacenia miąższu. Objawy wtedy ustępują. Postać dziecięca rokuje
znacznie lepiej, ponieważ w wielu przypadkach objawy ustępują w okresie pokwitania.
M ięś n io w o -n a b ło n ko w e zap alen ie ślinianlju (zespół S jó g re n aż\
n ie zło śliw a zm ian a ch ło n n o -n ab ło n ko w a) (ta h L jw w . 38ą j c)
Objawy. Zasadniczym objawem jest suchość jam y ustnej lubzespół suchości biony
śluzowej górnych d róg oddechowych. Prawie zawsze stwierdza się obustronne
obrzmienie ślinianek przy usznych z zanikiem gruczołów w okresie końcowyinTTh-
ne objawy obejm ują suche zapalenie rogówki i spojów kC p^ew lelćłe nawrotowe za-
burzenia stawowe, choroba Schonleina-H enocha, guzkowe zapalenie okołotętnicze
i twardzinę skóry. “ ~~------------
 548 7. G ruczoły ślinow e
Patogeneza: stwierdza się oczywiste powiązanie z chorobami reumatycznymi. Patologiczna
auUiągresyjna_reakcja immunologiczna doprowadza do zaniku miąższu gruczołu, śródmiąż­
szowych nacieków chłonnych i wzrostu mięśniowo-nablonkowcgo.
Rozpoznanie: opiera się na charakterystycznym obrazie. Częste są jednak postacie
poronne. Zaleca się badanie internistyczne w celu wykrycia dysprotcincmii, pod­
wyższonego opadania krwinek i tocznia rumieniowatego. Sialograiia daje obraz
między „drzewem kw itnącym “ a „drzewem nagim “ . R ozpoznanie kliniczne uzupeł­
nia badanie histopatologiczne.
Leczenie: jest trudne i wymaga długiej w spółpracy z internistam i, ponieważ etiolo­
gia jest nieznana. Dla zapobieżenia suchości jam y ustnej ust stosuje się sztuczną śli­
nę, i częste popijanie małych ilości wody lub mleka. Wydzielanie śliny można pobu­
dzać roztworem 0,2 ml pilokarpiny rozcieńczonej wodą destylowaną do 2 ml i sto­
sować 3 x dziennie po 10 kropli na szklankę wody. Roztworem należy wypłukać
usta, a następnie połknąć.
W bardzo ciężkich przypadkach można próbować leczenia steroidam i oraz lekami
im m u n os u p resyj ny m i.
(. Zespół M ikuliczą
Określenie|choroba M ikuliczą, które dawniej było często stosowane, obecnie zosta­
ło zarzucone, ponieważ nie ma jednolitej podstawy patologicznej.
Określenie to odnosi się dozym etrycznego obrzmienia gruczołów ślinowych i lzo-
w y ch jo ra z każdego z następujących objawów: powiększenie węzłów chlonnycjp
przewlekła białaczka lim falyczna, przerzuty do węzłów chłonnych z pierwotnego
nowotworu podstawy czaszki, nosa i zatok, przerzuty_krwionośne, ziarnica złośli­
wa i chloniak nieziarniczy, gruźlica węzłowa. Biopsja jest konieczna dla praw idło­
wego rozpoznania.
Nablonkowo-komórkowe zapalenie ślinianek (zespół Heerfordta lub zapalenie błony naczy­
niowej i przyusznicy)
Objawy: symetryczne obrzmienie ślinianek przytisznych, czasami bolesne obrzmienie gru­
czołów tzowych i zapalenie tęczówki, porażenie nerwu twarzowego i zapalenie opon i mózgu
a także głuchota czuciowo-ncrwpwa. Wytwarzanie śliny, a także amylazy jest zmniejszone.
Częściej chorują kobiety.
Patogeneza: choroba jest pozaplucną postacią sarkoitlozy.
Rozpoznanie: na podstawie obecności w miąższu ślinianki tkanki sarkoidowej, podobnie jak
w węzłach chłonnych wcwnątrzgruczolowych i okologruczolowych. Konsultacja interni­
styczna w celu wykluczenia gruźlicy.
Leczenie. Głównie steroidy.
K liniczne aspekty 549
G ruźlica
O bjawy. Stosunkowo niebolesne obrzm ienie, głównie ślinianki przyusznej lub okolicy pod­
żuchwowej. Prawie zawsze pierwotnym miejscem zakażenia są węzły chłonne okologruczolo-
we i wewnątrzgruczotowe. O becnie rzadziej niż poprzednio spotyka się serowacenie, nacieka­
nie miąższu ślinianki i otaczających tkanek, tworzenie się przetok zewnętrznych i gruźlicę
skóry.
Patogeneza. Pierwotne zakażenie węzła chłonnego obecnie jest rzadkie. Najzwyklejszą po­
stacią jest obecnie w tórne zakażenie drogą krw ionośną węzłów chłonnych gruczołów ślino­
wych.
R ozpoznanie: w badaniu palpacyjnym trudno jest odróżnić zajęte węzły chłonne wewnątrz
i około ślinianki od guza ślinianki. R adiologicznie m ożna stwierdzić zw apnienia, które nale­
ży różnicować z kam ieniam i lub wynaezynionym kontrastem . Należy wykluczyć gruźlicę in­
nych narzadów, szczególnie pluc. Poza badaniem histopatologicznym ważne są hodow la i ba­
danie mikroskopowe. C horoba podlega obowiązkowi zgłoszenia.
Leczenie: stosuje się leki przeciwgruźlicze, a zajęte węzły chłonne lub gruczoł ślinowy usuwa
z oszczędzeniem nerwu twarzowego.
Uwaga: M ożna uniknąć pow ażnych błędów np. nierozpoznania now otw oru złośliwego,
tylko dzięki operacji i biopsji.
Z ap alen ie ś lin ian ki p o p ro m ien n e
Objawy: wczesną reakcją jest zmniejszenie wydzielania śliny, a następnie zespół su­
chości często powiązany z obniżeniem lub zanikiem smaku. W okresie końcowym
powstaje skrajnie dokuczliwa suchość błony śluzowej jam y ustnej (xeroslom ia), za­
leżna od rozległości naprom ienianego pola i dawki promieniowania.
Patogeneza: podczas radioterapii nowotworów złośliwych głowy i szyi daw ką po­
wyżej 1000-1500 radów (10-15 Gy), dochodzi do uszkodzenia błony jądrowej oraz
kom órek organelli wewnątrz cytoplazm y w dużych i małych gruczołach ślinowych.
Prowadzi to do zwłóknienia miąższu części wydzielniczej. Przy dawkach większych
od 4000 do 5000 radów (40-50 Gy), należy spodziewać się stałego uszkodzenia.
Rozpoznanie: naprom ieniane w wywiadzie.
Leczenie: objawowe. Należy próbow ać pobudzanie wydzielania śliny w sposób n a­
stępujący: 1)10 kropli na kostce cukru 1% chlorow odorku pilokarpiny 3 x dzien­
nie; 2) sztuczna ślina; 3) częste popijanie małych ilości wody lub inleka.
Przebieg. W niektórych przypadkach wytwarzanie śliny i czucie sm aku może, do
pewnego stopnia, powrócić po miesiącach lub latach.
 550 7. Gruczoły ślinowe
K am ica ślin ian ek (sialolithiasis) ^ Urazy
Objawy: wiążą się z jedzeniem lub psychicznym pobudzeniem smakowym, co pro­
wadzi do znacznego, częslo bolesnego obrzm ienia dotkniętej ślinianki. W wielu
przypadkach obrzmienie ślinianki jest uwarunkowane utrzymującym się, przez róż­
ne okresy czasu, zastojem wydzieliny.
Patogeneza: kamica ślinianek jest ostatnim etapem tzw. elektrolitowego zapaleniu
ślinianki. Praw dopodobnie jest ono spowodowane zaburzeniem wydzielania elek­
trolitów ślinowych na tle pierwotnego zaburzenia wydzielania chlonki. Zmiany
w przewodzie są spowodowane wzrostem lepkości śliny i czopowaniem przez śluz,
co potęguje pierwotne zaburzenie wydzielania. Tworzą się grudki wydzieliny zawie­
rające złożoną órganiczną m acierz mukoproteinową. M ateriał nieorganiczny od­
kłada się jak cebulka wokół tego ośrodka. Czynnikam i sprzyjającymi mineralizacji
są przyczyny mechaniczne, jak rozszerzenie przewodu, zwężenia, ograniczone stany
zapalne, zaczopowane w przewodzie ciała obce, np. szczecinki ze szczotki do zębów,
drobiny drewna, kam ień nazębny i rozprzężenie nerwowo-mięśniowe.
Kamień wokół organicznego ją d ra składa się z fosforanów i węglanów wapnia
( Z e s p ó ł uszno-skroniow y Ł u cji Freyów ny (pocenie sm ako w e) >,
o strukturze apatytu. K am ienie m ogą być pojedyncze, ale często są mnogie o roz­
miarach od główki szpilki do pestki wiśni. Kamica ślinianek występuje częściej
u mężczyzn (2:1) i głównie u osób dorosłych. W większości przypadków zajęty jest
tylko jeden gruczoł. W 85% p rzyp a d kó w kam ień leży w śliniance podżuchw ow ej
a iv I5%i w przyusznej. M ożna to wyjaśnić różnicami w przepływie śliny. Ślina pod-
żuchwowa płynie ku górze, wbrew sile grawitacji i ma większą lepkość z powodu
podwyższonej zawartości mucyn.
Rozpoznanie. Często kamień m ożna wyczuć palpacyjnie na dnie jam y ustnej lub
w policzku. Przy w prow adzaniu zgłębnika do przewodu wyczuwa się tarcie. Jeżeli
zawartość wapnia w kam ieniu jest dostatecznie wysoka, to m ożna go wykazać ra ­
diologicznie. Kamienie przepuszczające promienie X są wykazywane na sialogra-
mach pośrednio, jako ubytki w wypełnieniu (ryc. 7.4b).
R ozpoznanie różnicowe: kam ień żylny, zwapniały węzeł gruźliczy, now otwór we-
wnątrzgruczołowy.
Leczenie: usunięcie kamienia przez rozcięcie przewodu na zgłębniku daje natych­
miastowe ustąpienie bólu. Chory powinien być obserwowany, ponieważ częste są
nawroty. Powtarzające się napady kamicy z niedrożnością przewodu prow adzą do
nieodwracalnych przewlekłych zapalnych uszkodzeń miąższu, co jest wskazaniem
do usunięcia ślinianki (ryc. 7.5 i 7.8). Kruszenie kamienia może być korzystne
u chorych z krótkim wywiadem.
552 7. Gruczoły ślinowe
U s zko d zen ia n e rw ó w lub p rze w o d ó w i p rze to k i ślin o w e
U szkodzony nerw, np. nerw twarzowy w okolicy ślinianki przyusznej, nerw języko­
wy lub nerw podjęzykowy w okolicy podjęzykowej musi być natychmiast leczony,
(patrz sir. 166).
U szkodzenie przewodów. N iezbędna jest naprawa tylko przewodu głównego. Po
wprowadzeniu cienkiego plastikowego cewnika, łączy się obie części przewodu mi-
krochirurgicznie. Jeżeli brakuje jednego fragmentu przewodu, to należy go próbo­
wać odtworzyć, albo wszczepić skrócony przewód do błony śluzowej policzka, two­
rząc nowe ujście.
P rzetoki ślinowe. Leczenie p rzeto k m iąższow ych nie sprawia trudności p o d warun­
kiem , że układ głównego przew odu jest nienaruszony. W większości przypadków
przetoka zewnętrzna goi się samoistnie. Czasami trzeba zaham ować czasowo wy­
dzielanie śliny za pom ocą atropiny lub radioterapii. Jeżeli to nie pomoże, to należy
wyciąć przetokę, a tkanki miękkie, zwłaszcza torebkę, zeszyć warstwowo.
Objawy: chory skarży się na wydzielanie potu i zaczerwienienie skóry w okolicy przedusznej
przed,,yv czasie ijpo jedzeniu^Bół występuje rzadko. Lżejsze postaci, które można wykryć
próbą skrobiowo-jodową są częstsze niż przypadki z pełnym obrazem nadmiernego pocenia,
które jest ogromną dolegliwością dla chorego. Objawy rozwi ja ją się wolno i często nie ujaw­
niają się przez kilka miesięcy od powstania pierwotnej przyczyny urazowej czy zapalnej.
Patogeneza: choroba zazwyczaj wiąże się z urazem, zabiegiejmjriigraeyjnyin, a rzadko z za­
paleniem przyusznicy. Istotą choroby jest wadliwa regeneracja oraz zespolenie pozazwojo-
wych nerwów..przywSRÓlczulnych, zaopatrujących gruczoł z włóknami autonomicznymi
współczulnymi, biegnącymi w nerwie uszno-skroniowym, zaopatrującym skórę. Wynikiem
tego jest powstanie nadwrażliwości skórnych gruczołów potowyclTna BódzcFclioliitergiczne.
Leczenie: nie ma zadowalającej metody leczenia. Na zajęte obszary skórne zaleca się maść
zawierająca 1% bromek glikopironiowy. Można przeciąć splot bębenkowy w uchu środko­
wym, albo wszczepić podskórnie liofilizowaną oponę lub powięź w dotkniętej okolicy.
N o w o tw o ry ś lin ia n e k
N o w o tw o ry n ie zło ś liw e
G ruczolak
Częstość występowania i budowa histologiczna są przedstawione w tabelach 7.6 i 7.7.
Kliniczny obraz różnych gruczolaków jest bardzo podobny. Długi wywiad, powol­
ny wzrost, nieobecność przerzutów, naciekania i owrzodzenia skóry oraz zachowa-
 K liniczne aspekty 551 K liniczne a sp ekty 553

T abela 7 .6 C z ę sto ść w y s tę p o w a n ia n o w o tw o ró w w p o sz c z e g ó ln y c h śliniankach

Guzy ślinianki przyusznej
Guzy ślinianki p o d ż u c h w o w e j
Guzy m a ły c h g ru c z o łó w ślin o w y ch
Guzy ślinianki p o d językow ej
80% w szy stk ich g u z ó w śliniankow ych,
z których 30% je s t złośliw ych
10% w szy stk ich g u z ó w śliniankow ych,
z których 50% je s t złośliw ych
10% w szy stk ich g u z ó w śliniankow ych,
z których 50% je s t złośliw ych
1% w szy stk ich g u z ó w śliniankow ych,
z których 80% je s t złośliw ych

T abela 7 .7 K lasyfikacja niezłośliw ych n a b ło n k o w y c h g u z ó w ślinianko w ych

Ryc. 7.5 U sunięcie ślinianki podżuchw ow ej. 1 - ślinianka podżuchw ow a; 1a - podw iąza­
ny przew ód podżuchw ow y; 2 - brzusiec przedni m ięśnia d w ubrzuścow ego; 3 - m ięsień
rylcowo-gnykowy, przykryty brzuścem tylnym m ięśnia dw ubrzuścow ego; 4 - gałąź pozio­
m a żuchw y; 5 - tętnica i żyta tw arzow a podw iązane; 6 - brzeżna gałąź żuchw ow a ner­
w u tw arzow ego, która musi być zachow ana ze w zględu na unerw ienie wargi dolnej; 7 -
nerw językowy; 8 - n erw podjęzykowy.
Sialoza X niżej.
Objawy: naw rotowe, lub cześciei stale, bczbólowe obrzmienie przede wszystkim śli-
tiiankiprzyusziiej. Bolesna sialoza występ u jejjo d czas stosow ania leków,, przsciw-
nadciśnieniowych.
Patogeneza: zaburzenia czynności gruczołów ślinowych z obrzękiem gronek, zm ia­
nami zwyrodnieniowynii mięśniowo-nabłonlcowynii i obrzękiem puchlinowym ak-
soplazm y autonom icznych włókien nerwowych, m oże występować w zaburzeniach
endokrynologicznych i m etabolicznych, ja k np.cukrzyca, ciąża, dojrzewanie, meno-
pauzą, zaburzenie czynności nadnerczy, aw itaminoza, ubytek białka, dystrofia gło­
dowa, alkoholizm , ośrodkowe zaburzenia czynności nerwowej i autonom icznej,
działanie leków , np. przeciwnadciśnieniowych.
R ozpoznanie: badanie układu dokrewnego ¿m etabolicznego. Sialografia początko­
wo jest bez zm ian, ale później pojawiają się zwężenia przewodów i obraz „gołego
drzew a“ . B adania histologiczne i w m ikroskopie elektronowym w ykazują szczegól­
ne uszkodzenia autonom icznego układu nerwowego i miąższu gruczołu.
Leczenie: leczy sie zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne. Należy przerwać
leczenie przeciwnadciśnieniowe lub zmienić lek.
G ruczolak w ie lo p o sta c io w y p o p rz e d n io z w an y 85%
g u zem m ieszanym
G ruczolak je d n o p o s ta c io w y
G ru czo lak otorbielak ch ło n n y , gu z W arth in a
G ruczolak k w a so c h ło n n y
G ruczolakl innych ty p ó w
na czynność nerwu twarzowego, sugerują obecność niezłośliwego •nowotworu guz
ślinianki. Końcowego rozpoznania dostarcza badanie histologiczne preparatu ope­
racyjnego. Wszystkie gruczolaki należy leczyć operacyjnie. Szczegóły są omówione
G ruczolak wielopostaciowy
Objawy. Około 80% tych guzów rośnie w przyusznicy, która jest dla nich miejscem
szczególnie upodobanym (tabl. barw. 39a). G ruczolaki wielopostaciowe są prawie
zawsze jednostronne i rosną powoli przez długie lata, przeciętnie 5-7 lat, a w niektó­
rych przypadkach wywiad sięga nawet 20 lat. Nowotwór częściej występuje u ko­
biet. G uz jest twardy, często guzowaty i niebolcsny. Czynność nerwu twarzowego
jest zachowana nawet przy bardzo dużych guzach tak długo, jak długo pozostają
niezłośliwe. Trudności w połykaniu z powodu rozmiarów guza, występują przy sze­
rzeniu się guza w stronę gardła albo przy gruczolaku małego gruczołu ślinowego
podniebienia i gardła.
Patogeneza: udowodniono pochodzenie nabłonkowe gruczolaka wielopostaciowego. Około
2/3 guzów rośnie w piacie powierzchownym ślinianki przyusznej. Istnieje duża zmienność
w obrazie histologicznym. Coraz większe doświadczenie pozwala na wyróżnienie odmian
ubytku w zrębie, pozwalających na rozpoznanie skłonności klinicznej do zwyrodnienia zło­
śliwego.
554 7. G ruczoły ślinow e
K liniczne aspekty 555

W połowie przypadków gruczolak wytwarza torebkę, w innych granica między gu­

T abela 7 .8 K lasyfikacja n o w o tw o ró w złośliw ych ślinianek
zem a gruczołem ślinowym jest niewyraźna. Prawdziwy guz wielokomorowy jest
rzadki. Nawrotowe „wieloogniskowe“ gruczolaki wielopostaciowe są zwykle wyni­ Rak g ro n iasto -k o m ó rk o w y 15%
kiem stosowania nieprawidłowego wyłuszczania. Rak ślu zo w o-naskórkow y 30%
R ozpoznanie: sialografia (ryc. 7.4d) i biopsja igiowa potw ierdzają rozpoznanie przedopera- Rak 55%
cyjne. Rozpoznanie śródoperacyjne może być dokonane przez badanie mrożonych skrawków,
ale rozpoznanie ostateczne ustala się po zbadaniu histologicznym usuniętego preparatu. Rak g ru czolako-torbielow aty 35%

Leczenie: guzy ślinianki przyusznej leczy się operacyjnie, usuwając piat zewnętrzny z zacho­ G ruczolakorak 10%
waniem nerw u twarzowego. W guzach ślinianki podżuchwowej wycina się gruczoł wraz Rak p ła sk o n a b ło n k o w y 10%
z otaczającą tkanką. G uzy małych gruczołów ślinowych wycina się z m arginesem zdrowej
Rak w gruczolaku w ie lo p o stacio w y m 20%
tkanki (ryc. 7.5 i 7.8).
Inne raki (rak p rzew o d u , g ru c z o łó w łojow ych, jasn o k o m ó rk o w y , 25%
Rokow anie: dobre. Z w yrodnienie złośliwe podejrzewa się w 3-5% gruczolaków wieloposta-
n iezró żn ico w an y
ciowych, jednak częstość zezlośliwienia zwiększa się przy naw rotach po nieodpow iednim le­
czeniu chirurgicznym i u chorych z diugim wywiadem.

G ruczolakotorbielalc brodaw czkow aty, chłonny (guz W arthina)

Objawy: Zwykle jednostronny, ale w 10% obustronny. Przedstawia się jako elastycz­ T abela 7 .9 C z ę sto ść w y stę p o w a n ia p o ra ż e n ia n e rw u tw a rz o w e g o w g u zach
ne, ruchome, bezbolesne obrzm ienie ślinianki. Większość przypadków dotyczy star­ złośliw ych przyusznicy
szych mężczyzn. Rak g ru czolako-torbielow aty 25%
Patogeneza: m iękki, torbielow aty guz rozwija się zwykle w dolnej części ślianinki przyusznej. Rak n iezró żn ico w an y 25%
Przypuszczalnie w yrasta z tych odcinków przewodów ślinianki, które w okresie płodowym
zostały uchwycone przez węzły chłonne wewnątrz gruczołu i poza gruczołem . Histologicznie Rak w g ru czo lak u w ie lo p o sta c io w y m 15%
stwierdza się więc bogaty zrąb chionno-siateczkow y z grudkam i chłonnym i między fragm en­ G ruczolakorak 10%
tami nablonkow o-gruczolow ym i, skąd wywodzi się określenie cystadenonw papiilare lym -
Rak ślu zo w o-naskórkow y 10%
phom ulosum .

Rozpoznanie. Stwierdza się wychwytywanie technetu-99 w scyntygrafii. Biopsja

aspiracyna lub gruboiglow a są mniej pom ocne w guzach torbielowatych. O statecz­
ne rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym usuniętego preparatu.
• Ból
Leczenie. Zależnie od miejsca zmiany wycina się śliniankę przyuszną z zachow a­
niem nerwu twarzowego lub śliniankę podżuchwową. • Twarde nacieczenie, czasami owrzodzenie skóry lub błony śluzowej, mula rucho­
m ość guza
Rokow anie: dobre, zeztośliwienie guza rzadkie.
A • Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych
N o w o tw o ry z ło ś liw e • Porażenie nerwu twarzowego w guzach przyusznicy
Od 25 do 30% wszystkich nowotworów ślinianek stanow ią nowotwory złośliwe
Uwaga: S zansa przeżycia jest m niejsza u chorych z porażeniem nerw u tw arzow ego lub
(tab. 7.8).
przerzutam i do okolicznych w ęzłów chłonnych. W zasadzie Im m niejszy gruczoł na po­
G łów nym i objaw am i zezlośliwienia są: czątku choroby, tym w iększe kliniczne praw dopodobieństw o złośliwego w zrostu w m a­
łych, tw ardych guzach ślinianek.
• S zy b k i wzrost lub okresy szybkiego wzrostu (w yjątkiem je st oblak, k tó ry rośnie
bardzo wolno)
Klasyfikację nabłonkow ych now otw orów złośliwych przedstawia tabela 7.8.
 556 7. G ruczoły ślinow e K liniczne aspekty 557

Guzy g ro n ias to k o m ó rk o w e

Objawy: spowodowane są miejscowym rozrosłem guza.

Rozpoznanie: opiera się na badaniu histologicznym. K om órki guza przypom inają
komórki groniaste.
Leczenie: całkowita parotidektom ia, ponieważ szybkość nawrotów po mniej rozle­
głym zabiegu jest bardzo wysoka. Decyzja o usunięciu nerwu twarzowego opiera się
na wynikach badań klinicznych (np. porażenie nerwu twarzowego) i śródoperacyj-
nycli. Zaleca się radykalną operację węzłów chłonnych szyjnych.
Przebieg i rokow anie: mimo, że guzy są złośliwe, prognoza jest lepsza niż w raku.
Regionalne i odlegle przerzuty są rzadkie i zazwyczaj występują w wieku 30-60 lat.
Przeżycie 75% i 55% osiąga się po 5 latach i 15 latach.

R aki ślu zow o -n abłon ko w e / ( -o

Objawy: nowotwór może być o niskiej złośliwości i rosnąć powoli. Natomiast nowo­
twór o wysokim stopniu złośliwości rośnie bardzo szybko z bólem, porażeniem nerwu
twarzowego i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych w 40-50% przypadków.
Odlegle przerzuty drogą krwionośną są także czestsze w drugiej z wymienionych grup.
Patogeneza. D obrze zróżnicow ane now otw ory (niski stopień złośliwości, około
75% guzów ) należy odróżnić o d niezróżnicowanych (w ysoki stopień złośliwości,
około 25%) guzów). Ryc. 7.6 Kierunki szerzenia się now otw oru ślinianki przyusznej: w zrost przez ciągłość
Stopień złośliwości określa się stosunkiem kom órek nabłonkow atych do śluzowych. Guzy (strzałki jasnoróżow e) i przerzuty drogą naczyń chłonnych (strzałki różowe) i drogą krw io­
zbudow ane głównie z kom órek śluzowych lepiej rokują. Najczęściej znajdują się w śliniance no śn ą (strzałki czerw one). Przerzuty do w ęzłów chłonnych: 1 - w ew nątrz przyusznicy
przyusznej i gruczołach śluzowych mniejszych na podniebieniu. Szczyt zapadalności przypa­ i około przyusznicy; 2 - podżuchw ow ych i 3 - szyjnych; 4 - n erw tw arzow y; 5 - nerw
da na 40-50 lata życia, ale guz może zdarzyć się także u dziecka. podjęzykowy.

Rozpoznanie: na podstawie badania histologicznego.
Leczenie: w guzach ślinianki przyusznej parotidektom ia niezależnie od stopnia zło­
śliwości. Przy guzach wysoko zróżnicowanych jest. wskazane także usunięcie ukła­
du chłonnego szyi. Decyzje co do wycięcia z guzem nerwu twarzowego należy po­
dejmować osobno w każdym przypadku.
R okow anie. Przeżycie 5-letnie w około 50% guzów o niskiej złośliwości. N atom iast w znacz­
nie niniejszym odsetku w guzach o wysokiej złośliwości.
R ak g ru czo la k o to rb ie lo w aty (oblak)
Objawy
• Zazwyczaj wzrost guza jest powolny, chociaż w pewnych przypadkach może być
piorunujący.
• W ystępują ból i parestezje.
• W około 25% jest porażenie nerwu twarzowego.
• Przy szerzeniu się guza wzdłuż podstawy czaszki dochodzi do uszkodzenia ner­
wów czaszkowych: V-VII, 1X-XII.
• W czasie wstępnego rozpoznania stwierdza się u około 15% chorych przerzuty do
regionalnych węzłów chłonnych. Odlegle przerzuty krwionośne do pluć i kości są
częste i występują u około 20% chorych.
Patogeneza: histologicznie guz utworzony jest z pierwotnego nabłonka przewodu
i z kom órek mięśniowo-nablonkowych, tworzących torbiele gruczołowe, gniazda
kom órek sitowatych a także litą strukturę beleczkową. Poprzednie określenie „ob­
lak“ prowadziło do niedocenienia powagi nowotworu i z tego powodu obecnie jest
nieużywane. W rzeczywistości, nowotwór jest uważany jako szczególnie złośliwy,
? pow odu wzorca jego wzrostu z rozległym, rozlanym naciekaniem okolonaczynio-
wym i okotonerwowym.
 558 7. G ruczoły ślinow e
Rak gruczolakotorbielow aty występuje względnie często w gruczołach ślinowych
mniejszych, zwłaszcza na podniebieniu, a w następnej kolejności w śliniance podję-
zykowej, podżuchwowej i przyusznej. Przeciętny wiek chorych 55 ± 10 lat.
Rozpoznanie: nowotwór można rozpoznać z dużym praw dopodobieństw em na
podstawie obrazu klinicznego, tomografii komputerowej i wyników sialografii. Ba­
danie histologiczne potw ierdza rozpoznanie.
Leczenie: przed operacją należy wykluczyć przerzuty drogą krw ionośną do kości
i płuc. Jedyną szansą wyleczenia jest tylko pierwsza radykalna operacja odpow ied­
nio dobrana do rozm iarów guza. Razem ze ślinianką przyuszną należy wyciąć nerw
twarzowy. W artość naprom ieniania tego raka jest kontrowersyjna.
R ozpoznanie i przebieg (ryc. 7.6): zle 1'okowanie wynika z miejscowego naciekania,
wczesnych przerzutów regionalnych i układowych do płuc, kości, mózgowia oraz
opornością na naprom ienianie i chemioterapię. Długi przebieg choroby do ponad
10 lat i więcej, nawet w obecności odległych przerzutów, nie jest wyjątkowy. D o cha-
raklerycznych cech raka gruczolako-torbielow atego nie stosuje się zwyczajowej
oceny 5-letniego przeżycia, ponieważ wynik jest nieuniknienie fatalny.
Rak g ru czo ło w y
Rak brodawkowaty i wydzielający śluz wywodzi się z układu przewodów ślinowych,
nacieka i niszczy miejscowo. Obie pici są dotknięte jednakowo. Zazwyczaj występu­
je ból, porażenie nerwu twarzowego i przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych.
Rak p ła sk o n ą b ło n ko w y
- naprom ienianiem jest wskazane w guzach nieoperacyjnych, rakach których nie ■
Naciekający, szybko rosnący guz atakuje głównie śliniankę przyuszną i stanowi 5-
10% wszystkich nowotworów tej ślinianki. U 1/3 chorych występują przerzuty do
regionalnych węzłów chłonnych.
Uwaga: przed rozpoznaniem p ierw otnego raka p łaskonabłonkow ego ślinianki, należy
wykluczyć m ożliw ość przerzutu do w ęzłów chłonnych w ew nątrz ślinianki, innego raka
głow y i szyi.
Rak w gru czo laku w ie lo p o stacio w ym
Objawy: wywiad poprzedzający chorobę jest typowy. W większości przypadków
istniejący latam i guz powodował jedynie niekorzystne estetycznie obrzmienie śli­
nianki przyusznej. N agłe pobudzenie wzrostu, połączone często z bólem prom ie­
niującym do ucha i z całkowitym porażeniem nerwu twarzowego lub pojedynczych
jego gałęzi, wskazuje na rozwój raka. W 25% przypadków powiększają się regional­
ne węzły chłonne wraz z naciekaniem skóry i zewnętrznym owrzodzeniem (tabl.
barw. 39c).
K liniczne aspekty 559
Patogeneza: gruczolak wielopostaciowy, który jest od początku złośliwy jest bardzo
rzadki. Przypuszcza się obecnie, że złośliwe zwyrodnienie następuje po długim
okresie utajenia, szczególnie w tej odm ianie gruczolaka wielopostaciowego, który
ma ubogi zrąb (patrz str. 553). Od 3 do 5% wszystkich gruczolaków wielopostacio-
wych ulega złośliwej przemianie, przy czym częstość ta wzrasta wraz z długością
wywiadu. Z tego powodu, chorzy w tej grupie są przeciętnie o 10 lat starsi niż cho­
rzy z gruczolakiem wieloposlaciowym niezłośliwym.
Rozpoznanie: rozpoznanie opiera się na wywiadzie, klinicznych objawach porażenia
nerwu twarzowego i obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, śródo-
peracyjnym badaniu skrawków mrożonych i ostatecznym rozpoznaniu histologicznym.
Leczenie: radykalna parotidektom ia z usunięciem układu chłonnego szyi w jednym
bloku.
R okow anie. Rokowanie jest wątpliwe.
Podstawowe zasady leczenie now otw orów ślinianek
W oparciu o szczególną biologię nowotworów ślinianek oraz o doświadczenie kli­
niczne, można podać następujące zalecenia lecznicze. Zarówno w nowotworach nie­
złośliwych, jak i złośliwych, pierwsza operacja prawie zawsze decyduje o powodze­
niu leczenia (gruczolak wielopostaciowy) lub o szansie przeżycia chorego (rak gru-
czolako-torbielowaty). Radiobiologia nie uzasadnia leczenia naprom ienianiem nie­
złośliwych nowotworów nabłonkowych. Wyniki samej tylko radioterapii nabłonko­
wych nowotworów złośliwych ślinianek są gorsze niż leczenie operacyjne. Leczenie
m ożna usunąć w całości, a zwłaszcza w chłoniakach złośliwych.
Rodzaj operacji jest określony położeniem, zasięgiem nowotworu, a zwłaszcza
obecnością sąsiadujących struktur, jak nerw twarzowy, podjęzykowy i językowy,
gardło, zawartość pochewki tętnicy szyjnej, przewód słuchowy zewnętrzny, podsta­
wa czaszki, kości twarzy, węzły chłonne i pokrywająca skóra.
Techniki zachowania lub odtwarzania nerwu twarzowego autologicznym przeszcze­
pem są największym postępem w chirurgii ślinianki przyusznej (patrz str. 166 i nasi.).
K om entarz, m edyczno-praw ny. Chory powinien być powiadomiony o możliwości uszkodze­
nia nerwu twarzowego i jego skutkach przed wszelką operacją na śliniance przyusznej.
Uwaga: Przerzuty do w ęzłów chłonnych z pierwotnych guzów oka, jak czerniak lub in­
nych okolic spływ u chłonki z głowy, m ogą sym ulow ać pierw otnego raka dużych gruczo­
łów ślinowych, szczególnie przyusznicy, zw łaszcza jeżeli now otw ór pierwotny, np. rak
płaskonabłonkow y skóry, był poprzednio leczony chirurgicznie lub naprom ienianiem ,
a blizna pooperacyjna, czy poprom ienne zapalenie skóry, są zakryte przez włosy.
s . - c c c , .- i.;.:
 560 7. G ruczoły ślinow e
K liniczne a sp ekty 56 1
Radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyjnych jest wskazane w raku gruczoiako-
torbieiowalym, rakach śluzowo-nabionkowycli o wysokim stopniu zróżnicowania,
raku w gruczoiakacli wielopostaciowych i przerzutach do węzłów ciiionnyclt
w przyusznicy ze skóry twarzy i głowy.
Pierwszą stacją przerzutów węzłowych są węzły chłonne śródgruczofowe i okolo-
grttczolowe przyusznicy lub węziy podżttchwowe. N astępną stacją są węzły chłonne
szyjne głębokie. Względnie często m ogą występować odlegle przerzuty drogą
krwionośną, szczególnie w raku gruczolako-torbielowatym.

Uwaga: Szerzenie się przez ciągłość, zw łaszcza raka gruczolako-torbielow atego, wzdłuż
nerw ów i naczyń jest tak rozległe, że rokow anie pozostaje w ątpliw e, n aw et po rozleglej
operacji.

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Ryc. 7.7 Kształt cięcia do paroti-
1. Powierzchowna parotideklomia z zachowaniem nerwu twarzowego w guzach niezłośli­ dektom ii: S lub Y.
wych (ryc. 7.7 i 7.8)
Cięcie skórne w kształcie S lub Y przed lub za małżowiną uszną i przedłużone w tlól do mię­
śnia inostkowo-obojczykowo-sutkowego. Głównego pnia nerwu twarzowego szuka się około
5 mm poniżej trójkątnego wierzchołka przewodu cJtrzęsłnego. Pień śledzi się do mzgitlęzic-'
nią. Pień nerwu twarzowego można również odnaleźć rozpoczynając preparowanie przy
szc/.clinie bębenkowo-sutkowej 6-8 mm w kierunku przyśrodkowym. Jeszcze lepszym sposo­
bem jest odsłonięcie przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowcgo i brzuś-
ea tylnego mięśnia dwubrzuścowego. Linia dzieląca na pól kąt utworzony przez te brzegi
Tvskazuje pień nerwu twarzowego. Gałęzie nerwu twarzowego preparowuje się w kierunku
obwodowym, używając lupy lub mikroskopu operacyjnego. Bardzo pomocny, w identyfika­ *
cji gałęzi nerwu twarzowego w czasie operacji, jest stymulator nerwowy.
Rozległość operacji zależy od umiejscowienia i rozmiarów guza. Konieczne może
być powierzchowne albo całkowite usunięcie ślinianki przyusznej z zachowaniem
nerwu twarzowego.
2. Radykalna parotidektoinia w guzach złośliwych
Operacja uwarunkowana jest położeniem i zasięgiem guza. Tak więc, może być konieczne
wykonanie mandibulektomii, petrosektomii, resekcji skóry nad ślinianką i wokół niej, wraz
z węzłami chłonnymi szyi. Resekcja nerwu twarzowego jest bezwzględnie wskazana przy czę­ Ryc. 7.8 Parotidektom ia zachow aw cza. M iejsca odsłonięcia g łów nego pnia nerw u tw a­
ściowym lub całkowitym porażeniu. Komórki nowotworowe, zwłaszcza raka gruczolako-tor­ rzow ego (1): 2 - szczyt przew odu chrzęstnego, strzałka: 3 - szczelina bębenkow o-sutko-
bielowatego, naciekają pochewkę nerwu, co uzasadnia jego usunięcie nawet wtedy, gdy nie w a; 4 - kąt między przednim brzegiem m ięśnia m ostkow o-obojczykow o-sutkow ego (5)
i tylnym brzuścem m ięśnia d w ubrzuścow ego (6): 7a, płat zew nętrzny ślinianki przyusznej;
ma kliniczych objawów porażenia.
7b , płat głęboki ślinianki przyusznej; 8 - tętnica i żyła skroniow a pow ierzchow na; 9 - od­
Porażenie nerwu twarzowego po operacji guza można leczyć przeszczepami mięśniowymi, ciągnięty płatek małżowiny; 10 - w ejście do przew odu słuchow ego zew nętrznego; 11 -
podwiązkami powięziowymi lub przeszczepem nerwu (patrz sir. 166-168). szczyt w yrostka sutkow atego.
562 7. G ruczoły ślinow e 563

3. Usunięcie ślinianki podżuchw ow ej (ryc. 7.5)

Cięciu skórne prowadzi się 2 cm poniżej i równolegle do poziom ego ram ienia żuchwy. Prepa­
8. S ta n y n a g łe s p ie rw sza pom oc
rowanie rozpoczyna się od tylu, idąc w dól gruczołu. Poprzez, uniesienie i podw iązanie tetni-
cy i zy lyj w ar/ow ci zachowuje się brzeżną gałąź żuchwowa nerwu (WiUZP.wego, aby nie uszko-
■(EIcunerwieiiia.wargi'doTnqI Nerwy językowy i podjęzykowy należy zachować, idąc d o k ład ­ 1. Krwa wienie
nie po torebce gruczołu, a jeżeli to jest konieczne należy je odsłonić. Po uwolnieniu gruczo­
łu podw iii/uje się od przodu przewód ślinianki podżuchwowej.
Krwawienie z krtani i tc h a w ic y ................... ..................... patrz sir. 391, 410, 436
Zasady podane w odniesieniu do radykalnej parotideklom ii obow iązują także w guzach zło­
Krwawienie z p rz e ły k u ................................... ........................................patrz str. 470
śliwych ślinianki podżuchwowej.
Krwawienie z u c h a ...................................................................................patrz str. 119
2, D uszność
Rozpoznanie ró żn ico w e ................................. ..................... patrz tabele 4.12 i 4.13
Nagła b ro n c h o sk o p ia ....................................
T ra c h e o to m ia .................................................... ......................................patrz str. 445
Intubacja ...........................................................
Laryngotom ia ............................ , ...................
Pielęgnacja tra c h e o sto m y ...............................

3. Ciulu obce
G ardła dolnego i przełyku ............................ ...............................patrz str. 368, 465
K rtani, tchawicy i oskrzeli ............................
Nosa ...................................................................
U c h a ..................................................................

4. N adżerki i oparzenia
Jamy ustnej ......................................
P rz e ły k u .............................................
Ucha ..................................................

5. Nagła głuchota ...............................................

6. O stry zaw rót głow y

Uszkodzenie p rz e d sio n k a ...............................
C horoba M eniere’a ........................................

7. Porażenie nerwu twarzowego .....................

 5 (i 5

9. Z a le c a n a lite ra tu ra

N azw iska autorów zostały opuszczone w tekście książki tak dalece, jak to jest możliwe w ce­
lu zachow ania charakteru i celu kieszonkowego rozm iaru książki. Nie d ano także wyczerpu­
jącego przeglądu piśmiennictwa. W celu uzyskania dalszych informacji zaleca się następują-
ce podręczniki, atlasy i m onografie:

A lberti, P. W., R. .1. Ruben: O tologic M edici­
ne and Surgery, Vol. I & II. Churchill Living­
stone New York, E dinburgh, L ondon, M el­
bo u rn e 1988
A rnold, W. .!., J. A. Laissue, I. Friedm ann,
H . H. N aum ann: Diseases o f the Mead and
N eck. Thiem e S tuttgart and New York 1987
B allantyne, J., J. Groves: Scott-Brow n's D i­
seases o f the Ear, Nose anti T hroat, 5th ed..
Vol. I-IV. Butterw orths, London 1987
Becker, W., R. A. Buckingham , P. M. Steiner,
M . P. Jatim ann: A tlas o f Ear, Nose and
T h ro a t Diseases, 2nd ed. Thiem e, S tuttgart
an d Saunders, Philadelphia 1984
Nager, G. T.: Pathology o f the E ar and Tem ­
poral Bone. W illiams & Wilkins, Baltim ore
1993
N aum ann. H. IT: Differential Diagnosis in
O to-R hino-Laryngology. Thiem e Stuttgart
and New York 1993 (wytl. polskie, PZYVL.
1996 przyp. wytl.)
N aum ann, H. M.: Mead and Neck Surgery,
Vol. I-IV. Thieme, S tuttgart anti Saunders,
Philadelphia 1980-1984
Paparella, M. M., D. A. Sluimrick: O tola­
ryngology, 2nd etl.. Vol. l-ilt. Saunders. Phi­
ladelphia 1980
Schnkneeht, 11. F.: Pathology o f the Ear.
H arvard University Press, Cam bridge/M ass:
1974
Valvassori, G. E., G. D. Potter, W. N. 1lana-
fee, B. L. C arter, R. A. Buckingham : R adio­
logy o f the Ear, N ose and T hroat. Thieme,
Stuttgart and Saunders, Philadelphia 1982

Indeks
achalazja ...............................................................46 9
p ie rś c ie n n o -g a rd lo w a .................................470
afty ........................................................................328
agnozja akustyczna ............................................ 153
a g ra n u lo c y to z a .................................................... 3 46
A I D S ........................................................................328
aksonotm eza ...........................................................71
a kt p o ły k a n ia .........................................................307
am yloidoza krtani ................................................418
angina
opryszczkow a ..............................................343
V in c e n ta ........................................................ 346
antrotom ia ............................................................... 91
an tybiotyki a m in o g lik o z y d o w e .........................138
aparaty s łu c h o w e ................................................ 158
atrezje i p łe tw y krtani ....................................... 399
audiom etria
B e k e s y 'e g o ...................................................... 50
m o w y ...............................................................52
od pow ied zi elektrycznych (E R A )................57
tonalna .............................................................43
im pe dan cyjna ................................................50
au diom u tyzm .......................................................153
badanie
m ig d a lk ó w .................................................... 315
n e rw u tw a rz o w e g o ....................................... 70
o c z o p lą s u ........................................................ 62
przedsionka .................................................... 60
radiologiczne gardła ...................................316
radiologiczne krtani ................................... 397
radiologiczne nosa ..................................... 196
radiologiczne ucha ....................................... 37
radiologiczne z a to k ..................................... 196
słuchu stroikam i ........................................... 41
trą bki słucho w ej ............................................39
ucha .................................................................32
b ło n ic a ................................................................... 3 4 4
nosa ............................................................... 220
tc h a w ic y ........................................................ 453
bóle g ło w y i t w a r z y ........................................... 228
brodaw czaki
jam y ustnej .................................................. 375
567
k r ta n i...............................................................420
nosa ...............................................................287
bronchoskopia ....................................................435
bronchoskopia, w skazania .............................. 436
chiru rgia od tw órcza n e rw u tw arzow ego . . .166
choroba
Behceta ........................................................ 329
B o w e n a .......................................................... 331
H anda-Schuellera-Christiana .................... 135
k e s o n o w a ...................................................... 125
L e tte re ra -S iw e g o ..........................................135
M eniere'a .......................................................141
T h o rn w a ld ta ..................................................361
chronaksja ...............................................................71
chrzęstniak krtani ................................................421
ciała obce
oskrzeli .......................................................... 451
przełyku ........................................................ 465
t c h a w ic y ........................................................ 451
ucha .................................................................78
cuch nienie z u s t ..................................................333
czerniak zło śliw y nosa ..................................... 289
czyrak
nosa ...............................................................204
ucha ................................................................. 74
decybel ...................................................................43
drożdżyca
g a r d ła .............................................................347
nosa ............................................................... 222
drożność n o s a .......................................................193
d u s z n o ś ć ...............................................................442
d y s fa g ia .................................................................365
elektrokochleogram ..............................................57
elektrom io gra fia (EMG) ....................................... 71
elektroneuronografia (E N o G ).............................. 71
e le k tro n y s ta g m o g ra fia ......................................... 62
em isje o to a ku styczn e ........................................... 58
endoskopia
gardła ............................................................ 316
nosa ...................................................... 192, 201
e z o fa g o s k o p ia ......................................................459
w s k a z a n ia ......................................................461

568 Indeks
fizjologia
narządu ró w n o w a g i
słuchu: pozaślim akow a a n a liz a ..................23
słuchu: ucho środkow e i w e w n ę trzn e . . .20
fo n a c ja ................................................................... ÓJZ
gardło
dolne, anatom ia ......................................... 431
anatom ia .......... 302
b a d a n ie ...........................................................313
głuch e dziecko .............................................. 59,156
g łuch ota s ta r c z a ...................................................149
czuciow a ....................................................... 150
ne rw ow a ....................................................... 150
prążkowa ....................................................... 150
ślim akow a, p rz e w o d z e n io w a .................... 150
gruźlica jam y
nosa ............................................................... 220
ustnej ............................................................. 329
grypow e zapalenie u c h a ..................................... 92
grzybica uszu .........................................................75
gustom etria ...........................................................317
guzow atość n o s a ................................................ 205
histiocytoza ........................................................... 135
idiopatyczny skurcz przełyku .......................... 46 9
im pla nt ś lim a k o w y .............................................. 158
inhalacje ............................................................... 223
intubacja ............................................................... 4 4 8
jam a ustna, an atom ia ....................................... 297
kalendarz operacji plastycznych rozszczepów . .373
kiła jam y
nosa ............................................................... 221
ustnej ............................................................. 330
klasyfikacja
g łu c h o t y ......................................................... 156
T N M gardła do ln ego ................................. 377
T N M gardła ś ro d k o w e g o .......................... 376
TN M ja m y u s tn e j......................................... 376
T N M k r ta n i.............................. 426
TN M n o s o g a r d ła ......................................... 377
TN M szczęki ................................................ 294
TN M w arg .................................................... 376
złam ań Le Forta ......................................... 264
kostniak zatoki .................................................... 286
krtań
a m y lo id o z a .................................................... 418
anatom ia ...................................................... 387
badanie ........................................................ 393
b ro d a w c z a k i.................................................. 420
c h rz ę s tn ia k .................................................... 421
ciała o b c e ...................................................... 412
gruźlica ...........................................................417
k i ł a ................................................................... 418
k r u p ................................................................. 414
leukoplakia .................................................. 421
obrzęk R e in c k e g o ....................................... 420
p ę c h e rz y c a .................................................... 410
po lip s tru n y .................................................... 419
r a k ................................................................... 422
rak, operacje ................................................424
sarkoidoza .................................................... 418
torbiel z a s to in o w a ....................................... 421
uraz z w dycha nia ....................................... 412
uraz zew nętrzny ......................................... 410
zapalenie nagłośni ..................................... 415
zapalenie o c h rz ę s tn e j.................................419
zapalenie o s tr e ..............................................413
zapalenie p o d g ło ś n io w e ............................ 414
zapalenie p rz e w le k łe ................................... 416
zapalenie s ta w ó w ....................................... 418
k rw aw ie nie z n o s a ..................................... 251, 254
k rw iak
m a łżo w iny usznej ..........................................77
przegrody n o s a ............................................259
kula histeryczna .................................................. 364
laryngektom ia
c a łkow ita ...................................................... 427
re h a b ilita c ja .................................................. 430
laryn gekto m ie częściow e .................................426
laryngocele ...........................................................399
la ry n g o m a la c ja .................................................... 398
laryngoskopia
b e z p o ś re d n ia ................................................ 396
p o ś re d n ia .......................................................394
teleskopow a ................................................ 394
la ry n g o to tn ia ........................................................ 4 4 8
leczenie
m iejsco w e nosa ......................................... 224
raka n o s a ...................................................... 292
raka z a to k ...................................................... 2.92
zachow aw cze ga rdła .................................366
zachow aw cze jam y u s tn e j........................366
zatok ............................................................ 235
▼
leukoplakia krtani ................................................421
liszaj płaski ...........................................................332
m e toda
J a n s e n a -R itte ra ............................................238
Killiana ...........................................................239
osteoplastyczna .................................. ...............
Riedela .................................................................
m ig d a łk i po dniebienne
c z y n n o ś ć .........................................................311
pa tofizjolog ia ................................................ 312
m ononu kleoza z a k a ź n a ..................................... 34 5
naczyniaki
jam y u s tn e j.................................................... 374
nosa ............................................................... 287
n a czyniakow łókn iak nosogardła .................... 38 3
nadużycie g ło s u .................................................. 4 0 8
na gła głu ch o ta .....................................................147
narząd ró w n o w a g i
fiz jo lo g ia ...........................................................26
p a to fiz jo lo g ia .................................................. 30
neck d is s e c tio n .................................................... 523
ne rw ia k
n e rw u tw a rz o w e g o ......................................135
słu ch o w y ....................................................... 132
ne rw o b ó l
błędny ...........................................................36 4
krta n io w y górny ......................................... 407
ję z y k o w o -g a rd lo w y ..................................... 363
neurapraksja ...........................................................70
n e u ro tm e s is ............................................................. 71
niedrożność nozdrzy ty ln y c h .............................277
nieżyt nosa
w ciąży ............ 217
a le rg ic z n y ....................................... 2 0 8
naczynioru chow y ....................................... 210
ostry ............................................................... 207
p o le k o w y ........................................................ 217
p rz e w le k ły ...................................................... 214
z a n ik o w y .........................................................219
nos
d z io b a k a .........................................................260
g a r b a t y ...........................................................2 8 0
siode łkow aty ................................................281
skrzyw iony .................................................... 281
a n a to m ia ......................................................... 171
b a d a n ie ........................................................... 187
Indeks 5C 9
narząd o c h ro n n y .......................................... 184
narząd od ru ch o w y ......... ...........................185
oddychanie .................................... 182
p o w o n ie n ie ...................................... 181
n o s a c iz n a .................................... 221
n o w o tw o ry
jam y ustnej ................... ; ............................ 375
przełyku .......................... j ............................ 472
tc h a w ic y ............................ : .......................... 454
oblak tc h a w ic y ........................... 454
obrzęki Reinckego ............................................. 420
obrzm ienia tw arzy ............................................. 266
oczopląs
fik s a c y jn y ........................i ..............................65
łagodny, napadow y ................................... 148
po ło że n io w y .................................................. 66
porażenny ...................................................... 64
s a m o is tn y ........................................................ 62
s p o jr z e n io w y ..................................................64
w y w o ła n y ........................................................ 66
ze zm iany położenia . . . , ............................ 67
odm rożenie n o s a ................... ............................2 0 4
od ruch s trz e m ią c z k o w y ....................................... 50
o lfa k to m e tria ......................................................... 194
oparzenia
jam y ustnej ..................................................367
nosa ...............................................................204
operacje zatoki c z o ło w e j................................... 239
opryszczka w a r g ......................,........................... 322
o p to k in e z a ............................................................... 69
oskrzela
anatom ia ........................... 433
fiz jo lo g ia ........................................................ 4 3 4
ostre porażenie p rz e d s io n k a ............................. 146
osłre zapalenie nagłośni ................................... 415
ostry uraz a k u s ty c z n y .......................................... 126
o to s k le ro z a ............................................................. 116
ototoksyczne preparaty p r z e m y s ło w e 139
ozena ..................................................................... 219
p a ra c e n te z a .............................................................89
pa tofizjologia zaburzeń
narządu ró w n o w a g i ..................................... 30
s łu c h u ...............................................................25
pe rforacja przegrody nosa .............................. 2.60
perlak
at t y k i ................................................................. 99
 570 Indeks
kieszonki re fra k c y jn e j................................... 99
nabyty ucha ś ro d k o w e g o .............................97
u ta jo n y ............................................ 10 °
w r o d z o n y ........................................................106
pęcherzyca ........................................................... 332
pierścień W aldeyera .............................................311
plastyka „ Z " ........................................................... 284
plastyka tc h a w ic y .............................................. 4 4 3
piaty
obracane .......................................................284
p r z e s u w a n e .................................................. 284
p ło n ic a ....................................................................343
płukanie z a to k ....................................................... 198
podstaw y ry n o p la s ty k i........................................279
podw iązanie naczyń w epistaxis .................... 257
po lip struny g ło s o w e j..........................................419
polipy n o s a ............................................................. 217
położenia strun głoso w ych .............................4 0 3
porażenia n e rw u tw arzow ego .........................163
porażenie B e lla .....................................................163
porażenie
n e rw ó w w s te c z n y c h 401, 4 0 4 , 4 0 5
n e rw u k rta niow eg o górneg o ..................4 0 6
n e rw u tw a rzo w e g o u r a z o w e .................... 165
ruchow e g a r d ła ............................................369
pow lęzie s z y i.........................................................478
po w ikła nia
o c z o d o ło w e .................................................. 244
u s z n o p o c h o d n e '............................................ 107
pótpaslec
t w a r z y ............................................................. 327
u s z n y ......................................................... 74,140
prom ienica ........................................................... 34 0
próba
b łęd nikow a c ie p ln a ........................................67
chodu po linii p r o s te j................................... 60
F o w le ra ............................................................. 48
g a lw a n ic z n a ............................ •...................... 69
G elle'go ...........................................................43
L u s c h e ra ...........................................................48
obrotow a .........................................................67
palec-nos .........................................................60
po budliw ości n e r w u ..................................... 71
Politzera ........................................................... 4 0
p rz e to k o w a .......................................................69
Rinnego h ............................................42
Indeks 571
Romberga ...................................................... 6 0
rak pa tofizjologia .................................................. 25
S c h irm e ra ........................................................ 70
jam y ustnej .................................................. 3 8 0 pozaślim akow a a n a liz a .................................23
S chw abacha .................................................. 43
k r ta n i............................................................... 422 sm ak .......................... ......................................... 3 0 8
SISI ................................................................... 48
krtani, o p e r a c je ............................................424 stany przedrakow e ucha ..................................... 79
śledzenia .........................................................69
m ig d a li;,a .........................................................381 strid or w d e c h o w y ............................................. 4 4 0
Toynbee ...........................................................4 0
nasady języka ..............................................381 strunlak ................................................................ 3 8 4
U n te rb e rg e ra .................................................. 60
nosa ............................................................... 287 stylalgia ................................................................ 362
V alsalvy ...........................................................4 0
n o s o g a r d la .................................................. 3 8 4 sym ulacja g łu ch o ty ..............................................56
W ebera .............................................................44
przełyku ........................................................ 472 szczękościsk ........................................................3 5 4
zanikania t o n u ................................................ 50
tc h a w ic y ........................................................ 455 szyja
z b a c z a n ia .........................................................60
trzonu ję z y k a ................................................ 3 8 0 an atom ia ......................................................475
próby
ucha ................................................................. 81 naczynia k rw io n o ś n e ................................ 4 8 0
n a d p ro g o w e ...................................... 49
ucha środkow ego ........................................131 n e rw y .......................................................... 487
p rz e d s io n k o w e ................................................ 67
w a r g i ............................................................... 379 p o w ię z le .......................................................478
próg słu c h o w y .......................................................43
zatok p rz y n o s o w y c h ................................... 291 przestrzenie p o w ię z io w e ..........................4 8 0
przełyk,
rany przestrzeń ś liz g o w a ................................... 479
achalazja ......................................................4 6 9
jam y ustnej .................................................. 368 tró jką ty ..........................................................476
achalazja pierścienno-gardlow a .............470
podniebienia ................................................ 368 układ c h ło n n y ............................................ 4 8 5
an atom ia ...................................................... 457
re habilitacja m owy, operacje .......................... 373 śluzow iaki ............................................................ 242
badanie radiologiczne .............................. 4 5 8
re o b a z a ......................................................................71 tam pon ada nosa
ciała obce .................................................... 465
rogow acenie białe jam y ustnej ...................... 330 przednia ........................................................255
fiz jo lo g ia ....................................................... 4 5 8
ropień tylna .............................................................. 255
m a n o m e tria .................................................46 2
dna jam y ustnej ..........................................335 tcha w ica
oparzenia c h e m ic z n e ............................... 462
mózgu ............................................................. 112 an atom ia ......................................................43 3
p a to fiz jo lo g ia .............................................. 4 5 8
m óżdżku ......................................................... 113 fiz jo lo g ia ....................................................... 4 3 4
pe rforacje ....................................................4 6 6
płata s k ro n io w e g o ........................................113 operacje z w ę ż e ń ........................................ 43 9
ro z s z e rza n ie .................................................4 6 4
przegrody n o s a ............................................259 r a k .................................................................. 45 5
u ch yłki .......................................................... 467
zagardłow y, d o r o s ły c h ...............................359 u r a z ................................................................4 5 2
u r a z y ..............................................................4 6 6
zagardłow y, dzieci ..................................... 358 zapalenie ......................................................4 5 3
w ady w r o d z o n e .............................. 471
ro pnlak n a d o p o n o w y .......................................... 108 zapalenie suche .........................................4 5 3
zaburzenia r u c h o w e ..................................4 6 9
ro pow ica o c z o d o łu ..............................................245 zwężenia ostre ...........................................4 3 8
zapalenia ...................................................... 4 6 8
rozstrzenie oskrzeli ............................................4 5 4 zwężenia przew lekle .................................4 3 8
zespól M a llo ry -W e is s ................................4 6 6
rozszczep w argi, szczęki, p o d n ie b ie n ia 371 tętnica
zwężenia ...................................................... 46 8
rozszczepy tw a r z y ................................................ 276 podstuw na i kręgow a, niew yd olność . .483
przepuklina
ru m ień w ie lo p o s ta c io w y ................................... 332 szyjna, zaburzenia krążenia ....................4 8 3
o p o n o w o -m ó z g o w a ....................................277
rynoskopia tę tn ice kregow e i podstaw na,
rozw oru p rz e ły k o w e g o ............................. 472
przednia .........................................................189 niew yd olność ............................................. 4 8 3
przerost
ty ln a ..................................................................191 toczeń nosa ........................................................ 205
m lg d a tkó w po dnieb iennych . . . . •........... 321
sarkoldoza n o s a .................................................. 206 toksyczne uszkodzenie
w yrośli adenoidalnych .............................. 318
serotym p anum ...................................................... 84 narządu ró w n ow ag i .................................. 138
przestrzenie po w ięziow e s z y i......................... 4 8 0
skrzyw ienie przegrody n o s a .............................258 s łu c h u ............................................................138
przestrzeń ślizgow a szyi ...................................479
skurcz gardła ...................................................... 369 tonsillectom ia
przetoka tchaw lczo-przełykow a ..................... 471
słuch pytania chorych ......................................... 352
przetoki środkow e n o s a ....................................277
badanie a u d io m e try c z n e ............................ 43 w skazania ....................................................3 5 0
przew lekły uraz a k u s ty c z n y ............................. 127
badanie stroikam i ......................................... 41 zasady operacji ...........................................351
przyzw ojak n ie c h ro m o c h ło n n y ....................... 129
fiz jo lo g ia .......................................................... 20 torbiele skórzaste nosa .................................... 277
F
572 Indeks
tra c h e o to m ia ........................................................ 4 4 5
pielęgnacja .................................................. 4 5 0
w skazania .................................................... 4 4 6
traum atologiczne ABC ..................................... 268
trąd nosa ............................................................... 207
tró jką ty s z y i ...........................................................476
ty m p a n o m e tr ia ...................................................... 50
tym panoplastyka ................................................103
ucho
anatom ia ........................................................... 1
pneum atyzacja ................................................ 9
ropień m ó z g u ................................................ 112
ropień m ó ż d ż k u ............................................ 113
ucho środkow e
zapalenia n ie s w o is te ..................................... 71
zapalenie b a k te ry jn e ..................................... 71
zapalenie ostre ..............................................87
zapalenie p rz e w le k le ............................ 85, 95
zapalenie u dziecka ..................................... 9 0
zapalenie w o d rz e ..........................................92
zapalenie w p ł o n ic y ..................................... 92
zapalenie w iru s o w e ..................................... 71
ucho zew nętrzne, zapalenia złośliw e ..............75
uchyłek
gardła do ln ego ............................................ 370
Z e n k e ra ........................................................... 370
układ ch ło n n y s z y i ..............................................48 5
układ n a błonko w o-chło nny gardła ................30 5
u n e rw ien ie s z y i.................................................... 487
uraz ciśnien iow y z a to k ....................................... 271
uraz czołow o-podstaw ny czaszki .................... 272
uszkodzenia ne rw ów krtaniowych,
połączone ...................................................... 40 6
uszkodzenie układu łzow eg o ...........................275
w ady rozw ojow e
krtani ............................................................. 398
u c h a ...........................................................82,136
w ady w rodzone
nosa ............................................................... 276
przełyku .........................................................471
tc h a w ic y .........................................................4 5 4
w łó kn ia k k o s tn ie ją c y ..........................................287
w o d o g ło w ie ........................................................... 111
w ole jezykow e .................................................... 527
w oskow in a u c h a .................................................. 78
w rz ó d k o n ta k to w y ..............................................4 0 8
w skazania do operacji w urazie
c z o ło w o -p o d s ta w n y m .................................273
w strząśnienie błędnika ..................................... 122
w szczep ś lim a k o w y ............................................ 158
w yprysk
nosa ...............................................................203
ucha ................................................................. 76
w yrośle kostne, u c h a ............................................79
zabiegi o d tw ó rcze g ło w y i szyi ...................... 282
zaburzenia
czynnościow e krtani .................................4 0 0
drożności trą bki s łu c h o w e j........................ 83
kształtu n o s a ................................................ 278
rów now agi, ośrodkow e ............................. 160
s m a k u ............................................................ 310
zakażenie od ogniskow e ................................... 349
zakrzepica
zatok żylnych ................................................ 110
zatoki ja m is t e j..............................................248
zapalenia sw oiste ucha ......................................116
zapalenie błędnika .............................................. 107
surow icze .......................................................141
zapalenie błon y bę benkow ej, pęcherzow e . , .74
zapalenie gardła p rz e w le k łe ............................ 360
w rzodziejąco-błoniaste ............................ 346
ostre n ie ż y to w e ............................................ 359
zapalenie jam y ustnej
a le rg ic z n e .......................................................326
grzybicze ...................................................... 327
m etale c ię ż k ie ..............................................326
opryszczkow e ..............................................323
polekow e ...................................................... 326
w rz o d z ie ją c o -b ło n ia s te ...............................323
zapalenie je ż y k a .................................................. 333
alergiczne .................................................... 334
zapalenie kości czaszki ..................................... 250
zapalenie m ig d a lkó w
podnieblennych, przew lekle ....................347
g ru ź lic a .......................................................... 34 5
m ononukleoza ........................................... 3 4 5
ostre ...............................................................341
po w ikła nia m ie js c o w e .............................. 352
p o w ikła nia ogólne ..................................... 356
p o w ikła nia w c z e s n e ...................................352
zapalenie nosa zew nętrznego ........................ 203
ndeks 573
zapalenie okostnej oczo dołu .......................... 244 zespól
zapalenie opon m ózgow o-rdzeniow ych , . . .109 E nglea ...........................................................362
n o s o w o p o c h o d n e ....................................... 249 kuli ................................................................. 364
zapalenie pasm b o c z n y c h .................................34 3 P a ttte rso n -B ro w n -K e lly ...............................361
zapalenie pira m idy .............................................. 114 P lum m erA /insona ................... 361
zapalenie przedsionka n o s a .............................2 0 4 Ramsay-Hunt ............................ 140
zapalenie ucha środkow ego rylcow o-gnykow y ................... 362
o stre ................................................................. 87 szczytu oczo dołu ..................... 246
p r z e w le k łe ................................................85, 95 szyjny ............................................................. 148
u dziecka .........................................................90 szyjny pourazow y ........................................148
b a k te ry jn e .........................................................71
w yrostka rylco w a te g o ...............................362
n ie s w o is te .........................................................71
zatokow o-oskrzelow y ............. 242
w iru s o w e .........................................................71
ziarnlniak
zapalenie ucha
linii ś ro d k o w e j..............................................223
w odrze ...........................................................92
W egenera .................................................... 222
w p ło n ic y .........................................................92
ziejąca trąbka s łu c h o w a ....................................... 87
zew nętrznego, złośliw e ...............................75
złam anie
zapalenie w le lo z a to k o w e ................................... 241
kości jarzm ow ej ......................................... 268
zapalenie w yrostka s u tk o w a le g o ...................... 92
kości skroniow ej ..........................................119
zapalenie zatok
nosa ...............................................................262
przynosow ych ..............................................226
o c z o d o łu ........................................................ 270
sitow ych, ostre ............................................236
podłużne p ira m id y ................... 119
sitow ych, przew lekłe .................................237
poprzeczne p ira m id y ................................... 119
u dzieci ...........................................................241
szczęki .......................................................... 263
p o w ik ła n ia ........................ 243, 246, 247, 248
zapalenie zatoki ż u c h w y .......................................................... 276
czo ło w e j, ostre ............................................238 zm iany
czo ło w e j, p r z e w le k le ................................. 238 bło n ś lu z o w y c h ............................................324
klin o w e j .........................................................240 cho robo w e ję z y k a ............................ 336, 33 8
szczękowej, ostre ....................................... 235 zranienie błon y b ę b e n k o w e j.............................123
szczękow ej, p r z e w le k le .............................236 zrostow e zapalenie u c h a ................................... 106
zatoki przynosow e zw ężenie p o d g to ś n lo w e ...................................4 0 0
a n a to m ia ......................................................... 175 żylaki p rz e ły k u ...................................................... 470
czynność ....................................................... 185 żyła centralna, cew niko w anie ........................ 482