PERMOHONAN KEMASUKAN KE INSTITUSI PENGAJIAN MARA

( MAJLIS AMANAH RAKYAT )

BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh : MUHAMMAD ADAM HARITH BIN HUZAINI

No. KP : 051007101497 Umur : 18

Agama : ISLAM Jantina : LELAKI

Keturunan : MELAYU Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Alamat Tetap Alamat Surat Menyurat

LOT 5837, JALAN TEMBUSU LOT 5837, JALAN TEMBUSU

KAMPUNG MELAYU SUBANG KAMPUNG MELAYU SUBANG

40150 SHAH ALAM 40150 SHAH ALAM

SELANGOR SELANGOR

No Tel. Rumah : 0183600570 No. Tel. Bimbit : 0183600570

BUTIR-BUTIR KELUARGA

Butiran Bapa Ibu Penjaga

Nama HUZAINI BIN ABD RAHMAN NOOR SYUHADA BT MOHD

SAAT

No. KP 800308015141 801225015466

Status Pekerjaan BEKERJA BEKERJA

Agama ISLAM ISLAM

Kewarganegaraan WARGANEGARA WARGANEGARA

Keturunan MELAYU MELAYU

Pendapatan 16,000.00 14,000.00

Bil. Tanggungan 04 0

No Tel. Rumah

No. Tel. Bimbit 0122000697 0194095466

No. Tel. Pejabat

Hubungan

Muka Surat : 1 / 4
KELULUSAN AKADEMIK DAN IKTISAS

SPM - TAHUN 2022

SPM - TAHUN

Subjek Gred Subjek Gred

BAHASA MELAYU A-

BAHASA INGGERIS A-

MATEMATIK A+

SEJARAH A

BIOLOGI B+

FIZIK A-

KIMIA A-

MATEMATIK TAMBAHAN B

PENDIDIKAN ISLAM A

INSTITUSI & PROGRAM PENGAJIAN PERINGKAT SIJIL DAN DIPLOMA

Institut Bidang Peringkat Tahun Pencapaian/

CGPA

KOKURIKULUM - SUKAN / PERSATUAN / KELAB / BADAN BERUNIFORM

Aktiviti / Persatuan Jawatan Tahap Penglibatan

Muka Surat : 2 / 4
HOKI SETIAUSAHA PASUKAN/RUMAH DAERAH/ZON/BAH
SUKAN/RUMAH ASRAMA AGIAN

KADET BOMBA SEKOLAH AJK /KOPRAL/LANS KOPRAL/KETUA PETROL SEKOLAH

OLAHRAGA ACARA TREK AJK RUMAH SUKAN/RUMAH ASRAMA SEKOLAH

BADMINTON AJK RUMAH SUKAN/RUMAH ASRAMA KELAS/ SUKAN/

ASRAMA

LAIN-LAIN BENDAHARI/PEN SETIAUSAHA KELAB/

KELAB/PERSATUAN PERSATUAN

LAIN-LAIN AHLI BIASA RUMAH SUKAN/KELAS/RUMAH SEKOLAH

ASRAMA

Muka Surat : 3 / 4
PROGRAM-PROGRAM YANG DIPILIH

Bil Institusi Program

1 KOLEJ MARA KUALA NERANG, KEDAH ASASI KEJURUTERAAN & TEKNOLOGI

KOLEJ MARA (UNIVERSITI TENAGA
NASIONAL)

2 KOLEJ MARA KUALA NERANG, KEDAH ASASI KEJURUTERAAN & TEKNOLOGI

KOLEJ MARA (UNIVERSITI TEKNOLOGI
MALAYSIA)

3 KOLEJ MARA KUALA NERANG, KEDAH ASASI KEJURUTERAAN & TEKNOLOGI

KOLEJ MARA (UNIVERSITI TEKNOLOGI
PETRONAS)

4 KOLEJ MARA KUALA NERANG, KEDAH ASASI KEJURUTERAAN & TEKNOLOGI

KOLEJ MARA (UNIVERSITI MALAYSIA
PAHANG)

5 KOLEJ MARA KUALA NERANG, KEDAH ASASI KEJURUTERAAN & TEKNOLOGI

KOLEJ MARA (UNIVERSITI KUALA LUMPUR)

6 KOLEJ MARA KUALA NERANG, KEDAH ASASI KEJURUTERAAN & TEKNOLOGI

KOLEJ MARA (TAYLORS UNIVERSITY)

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat
ini palsu, MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran atau menamatkan pengajian saya di Institusi
Pengajian MARA.

TANDATANGAN PEMOHON

--------------------------------------------------

NAMA :

TARIKH :

Muka Surat : 4 / 4