財團法人犯罪被害人保護協會專用委任狀

□ 民事
□ 刑事 本會申請編號：
□ 行政訴訟 委 任 狀 案號： 年度 字第 號 股
□ 訴願
委 任 人 受 任 人

姓名

出生年月日 年 月 日
國民身分證
統一編號
住居所或營業
所、郵遞區號及
電話號碼
送達代收人 事務所地址及電話：
姓名、住址
、郵遞區號
及電話號碼
*刑事被告或犯
罪嫌疑人姓名
國民身分證
統一編號
與委任人關係
為 　　　　 事（案）件，委任人茲委任受
任人為
□有□無　捨棄、認諾、撤回、和解、提起反訴、上訴
□第　　審 □代 理 人 或再審之訴及選任代理人之權。（如為刑事案件請勿勾選）
□偵 查 中 □告訴代理人
□ □辯 護 人 □有□無　為強制執行之行為或領取所爭物之權。
（如為刑事案件請勿勾選）
謹　　致
□台灣　　　地方法院 □民事庭
□台灣高等法院 　　 分院 □刑事庭
□最高法院 □檢察署 □轉呈
□
□ 高等
行政法院 公鑒
□最高
□　　　 訴願審議委員會
委任人：

受任人：

中　　　華　　　民　　　國 　　 　　　　　年　 　　　月　 　　　　日