寵物生命紀念業許可證新申請、變更及展延申請書

住居所(非自然人者，其主事務所或營業所)： 市、
申請人
縣
姓名 鄉、鎮、市、區 村(里) 路(街)
(非自然 段 巷 弄 號 樓之
人者，其 國民身分證(非自然人者，其營利事業)統一編號：
名稱)
連絡電話：
申請人非 姓 名 國民身分證統一編號
屬自然人
者，其負 住 居 所
責人或代
表人 聯 絡 電 話 （公司） （手機）

申請事項 □新申請 □變更 □展延

□申請人身分證明文件影本(非自然人者，其設立登記證明文件)
□申請人非自然人者，其負責人身分證明文件影本
□專任人員資格證明文件
□公司/商業登記證明文件(擇一)
□預查文件 □登記抄本/影本 □公示資料
□營業場所名稱、地址、面積之位置圖、平面配置圖及設施說明
□寵物生命紀念場所土地登記謄本
□著色標明寵物生命紀念場所範圍之地籍圖謄本
依規定 □建築使用執照影本/建物謄本
應檢附 □營業場所土地、建築物非屬負責人單獨所有者，其合法使用之證明文件
之資料 □營業規章
□寵物生命紀念業許可證正本
□其他經農業局指定之文件：
□ (請填變更事項) ，併附變更證明文件
營業項目為(含)寵物屍體處理設施經營者需另檢附下列文件：
□經中央主管機關核定之興辦事業計畫書及證明文件影本
□因停業、歇業或其他因素無法繼續經營時，後續安置說明及處理切結書
□寵物屍體火化設備(含二次燃燒室)及空氣污染防制設備圖說
(申請資料請檢送一式二份，併同附件申請)
此致
臺中市政府

申請人： （簽章）
(申請人非自然人者，應有負責人、代表人或首長印章)
中 華 民 國 年 月 日