寵物生命紀念業停、歇、復業報告書

住居所(非自然人者，其主事務所或營業所)： 市、
申請人
縣
姓名 鄉、鎮、市、區 村(里) 路(街)
(非自然 段 巷 弄 號 樓之
人者，其 國民身分證(非自然人者，其營利事業)統一編號：
名稱)
連絡電話：
申請人非 姓 名 國民身分證統一編號
屬自然人
者，其負 住 居 所
責人或代
表人 聯 絡 電 話 （公司） （手機）

□停業：自 年 月 日至 年 月 日
申請事項 □歇業：自 年 月 日
□復業：自 年 月 日
□申請人身分證明文件影本(非自然人者，其設立登記證明文件)
□申請人非自然人者，其負責人身分證明文件影本
□停業後續安置處理及現況說明
□歇業後續安置處理及現況說明
□寵物生命紀念業許可證正本(歇業者需檢附)
依規定
□其他經農業局指定之文件：
應檢附
之資料

此致
臺中市政府

申請人： （簽章）
(申請人非自然人者，應有負責人、代表人或首長印章)
中 華 民 國 年 月 日