高雄市寵物登記機構申請表（第一聯）

□設立 □續約 □變更

登記機構名稱 開業執照証號：

登 負責人姓名： 身分證字號：

記 登記機構地址：

機
負責人戶籍地址：
構

聯絡電話 宅： 公： 分機
其他：
E-mail（必塡）:
□具備接通網際網路(INTERNET)能力之電腦至少乙部及可瀏覽 WEB 網頁之軟體
器 □印表機
□具備可判讀符合中央規格晶片之全頻掃描器
材 掃描器廠牌： 型號：

負責人簽章：
申請日期： 年 月 日
動物保護人員查核：
□ 可否立即上網
□ 晶片判讀
□ 負責人身分證影本
□ 開業獸醫師證明文件影本(寵物登記機構兼具預防注射及生體檢查者，應檢具此文件)，高
市(縣)獸醫開字第 號。
動物保護人員簽名(或蓋章)：

審查結果 授權期限：
□核准 起始日期： 年 月 日
□未核准 終止日期： 契約終止
原因說明：
承辦人： 主管：

審核日期： 年 月 日

本申請單共二聯 第一聯由地方主管機關存查 第二聯由申請機構存查

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 高雄市寵物登記機構申請表（第二聯）
□設立 □續約 □變更
登記機構名稱 開業執照証號：

登 負責人姓名： 身分證字號：

記 登記機構地址：

機
負責人戶籍地址：
構

聯絡電話 宅： 公： 分機
其他：
E-mail（必塡）:
□具備接通網際網路(INTERNET)能力之電腦至少乙部及可瀏覽 WEB 網頁之軟體
器 □印表機
□具備可判讀符合中央規格晶片之全頻掃描器
材 掃描器廠牌： 型號：

負責人簽章：
申請日期： 年 月 日
動物保護人員查核：
□ 可否立即上網
□ 晶片判讀
□ 負責人身分證影本
□ 開業獸醫師證明文件影本(寵物登記機構兼具預防注射及生體檢查者，應檢具此文件)，高
市(縣)獸醫開字第 號。
動物保護人員簽名(或蓋章)：

審查結果 授權期限：
□核准 起始日期： 年 月 日
□未核准 終止日期：契約終止
原因說明：
承辦人： 主管：

審核日期： 年 月 日

本申請單共二聯 第一聯由地方主管機關存查 第二聯由申請機構存查