Physiology lectures 4

Qosai alkhraisha
Dr. Waleed R. Ezzat
1. Describe methods of recording ECG.
2. Explain the differences in QRST
configuration in various leads.
3. State the right and left deviations
of the electrical axis of the heart.
 ‫في املحاضرة املاضية قلنا انه العالم ملا اجا يسوي ال ‪ ECG‬للحيوان جربه على قلبه ) واحد على اليمني و ثاني على شمال القلب( طيب ملا اجا يجربه على‬
‫االنسان هل طال القلب و سوال نفس شي ال ‪ .‬حط واحد من ‪ electrodes‬على االبط اليمني و الثاني على اليسار ؟ طيب ملا سوا هيك شو نتائج الي طلعت معه‬
‫؟ نفس القراءة الي طلعت ملا جرب على الحيوان لكن االختالف انه حجم االشارة اصغر ) اذا ما فهمت كيف تحت في منحنيات توضح كيف (‬
‫طيب ليش ؟ هسا مش الجسم موصل للكهرباء لكن كل ما تبتعد املسافة << املقاومة للتيار الكهربائي تزيد اذا تيار يقل ‪.‬‬
‫هسا هاي املشكلة نقدر نعالجها عن طريق وضع قطعة في الجهاز تضخم اإلشارة زي كانك ماخذها من سطح القلب‬
The leads:
The electrical connections between
electrodes placed on certain points on the
patient’s body and electrocardiograph for
recording electrocardiograms.

Standard bipolar limb leads:

They are lead I, II, and III. Each records
the differences in potential between two
limbs. This means that the electrocardiogram
represents a record of a potential difference
between two locations on different sides of
the heart.
Lead I → Rt. arm (-ve) and left arm (+ve)
Lead II → Rt. arm (-ve) and left leg (+ve)
Lead III → left arm (-ve) and left leg (+ve)
 ‫طرق الربط‬
‫هذا مثلث متساوي االضالع ) قاعدته بني الكتف اليمني و الشمال (‬
‫)‪Lead I → Rt. arm (-ve) and left arm (+ve‬‬
‫)‪Lead II → Rt. arm (-ve) and left leg (+ve‬‬
‫)‪Lead III → left arm (-ve) and left leg (+ve‬‬

‫‪Lead I‬‬
‫طيب هذا ال ‪ lead‬شو يقيس راح يقيس فرق الجهد الن ال ‪ galvanometer‬يقيس فرق الجهد‬
‫فيقيس مثال بني الكتف الشمال و اليمني مثال وهكذا على حسب ال ‪lead‬‬

‫‪Lea‬‬
‫‪Le‬‬
‫‪ad‬‬

‫‪d III‬‬
‫هسا طريقة ربط ‪1‬‬
‫‪II‬‬

‫ليش املوجب عند الكتف الشمال و السالب عند الكتف اليمني ؟ هسا القلب زي‬
‫البطارية ) التيار يتحرك في البطارية من السالب للموجب ( التيار يبدا من ال‬
‫‪ SAnode‬ويبدا يمشي كانما ال ‪ SA node‬هي السالب‬
‫راس املثلث في ال ‪epigastric region‬‬
‫وال ‪ apex‬هو املوجب فهو وده يخلي بس توصيلة ال ‪ lead‬صح السالب جه ٍة‬
‫السالب و املوجب جهة املوجب‪.‬‬

‫هسا بدنا نتخيل زي كانه عندنا ‪ 3‬كميرات حول القلب ) الكميرة هان قصدنا عن ‪positive‬‬
‫‪ ( electrodes‬وخط نظر الكميرة هو الخط الواصل بني ‪two electrodes‬‬
‫هسا االن نوخذ ‪lead I‬‬
‫لو الحظت على الرسمة ال ‪ lead I‬هو خط افقي ) نزل هاذ الخط على مركز القلب واتخيل انه في‬
‫كميرا طبعا الكميرا عند ال ‪ ( positive electrode‬ف لو طلعت على الرسمة اي ‪abnormalities‬‬
‫راح يكشف ) طبعا زي ما قلنا املوجب الزم يكون امام ال ‪ ( abnormalities‬اذا راح يكشف ال‬
‫‪ abnormalities‬تاعت ال ‪Left side of heart‬‬

‫االن ‪ lead II‬راح ننظر من ال ‪ +‬ألى السالب ) معنى تخيلها كانها ساعة وتنظر من ساعة ‪ 5‬الى ساعة ‪(11‬‬

‫هسا ‪ Lead III‬برضو نفس الشي من املوجب الى السالب )من ساعة ‪ 7‬الى ساعة ‪(1‬‬

‫اذا الحظت انه فوق اكثر من سلك ليش طيب؟ ) ليش نحتاج نغير وضع االسالك على سطح الجسم( <<<<<<<‬
‫هسا لو فرضنا الجهة اليسار للقلب فيها مشكلة ‪،‬طيب ملا يجي ال ‪ depolarisation‬الى املنطقة الشمال راح يصير فيه‬
‫‪ abnormality‬وعلى فرض انه ال ‪ positive electrode‬عند املنطقة شمال راح يحس بال ‪abnormality‬‬
‫ويصير فيه ‪ de ection‬على ‪ ) galvanometer‬ف اذا ال ‪ positive‬ساعدنا على اكتشاف ال ‪( abnormality‬‬
‫طيب لو فرضنا املشكلة كانت بمكان ثاني زي امام القلب و ال ‪ positive electrode‬بمكان اخر على القلب مثال عند ‪ LV‬ال‬
‫‪ depolarisation‬راح يمر وينب انه طبيعي النه ال‪ Positive electrode‬مش امام املنطقة املتضررة‪ ،‬اذا ما راح نكشف ال‬
‫‪ ) abnormalities‬الخالصة عشان نكشف ال ‪ abnormalities‬الزم ال ‪positive electrode‬‬
‫يكون امام املنطقة الي فيها ‪ ( abnormalities‬لذلك نحتاج نغير وضع االسالك‬
A diagrammatic equilateral triangle surrounding
the heart in which the base of the triangle is
directed upward and the head is down. The
upper two apices of the triangle represent the
electrical connection of the two arms (Lead I).
The lower apex is the point at which the left
leg connects.

Einthoven’s law:
voltage in Lead I + Lead III= voltage in Lead II
‫لو تالحظ كلهم نفس الرسمة لكن االختالف في ‪con guration‬‬
 ‫الشرح في الساليد القادم‬

‫هسا لو تالحظ هان انه وضع االسالك ما كان على امتداد املثلث كان عند اليد‬

The unipolar lead records

‫و القدم و هو نفس الشي‬

the potential difference
between an exploring (+ve)
electrode and an
indifferent (-ve) electrode.
 They are nine leads, six
unipolar chest leads
(precordial leads)
designated V1-V6 and
three unipolar limb leads;
VR, VL, and VF.
VR( volts right)
VL( volts left)
VF( volts foot)

 Some special unipolar leads

are also used in medical
practice. (Note that;
VR+VL+VF= O).
‫ايضا في سلك ينوضع على الرجل اليمني راح نوخذه باملختبر‬
‫هسا هان العالم بده يقيس الجهد مش فرق الجهد زي الي قبله ليش بده يقيس الجهد مش الفرق ؟ هسا السبب انه افترض لو كان جهد الكتف الشمال ‪3‬‬
‫واليمني ‪ 2‬اذا ال ‪ galvanometer‬راح يقيس ويطلع ‪ 1‬و ف راح تبني االشارة صغيرة لكن لو قست الجهد الي على الكتف شمال راح يطلع ‪ 3‬ف راح‬
‫تبني االشارة اكبر‬

‫طيب االن ال ‪ galvonmeter‬يقيس فرق الجهد صح مش الجهد اذا كيف راح نستعمله عشان نقيس الجهد؟‬
‫هسا السلك االسود دايما راح تكون قيمته صفر دائما و السلك االحمر نحطه على مكان بدنا نقيس جهده ف ال ‪ galvonmeter‬راح يقيس‬
‫الفرق الجهد بني االحمر و االسود )صفر( اذا راح يطلع معنا الجهد هيك‬
‫طيب االن كيف راح نجيب الجهد صفر عشان نشبك االسود معه الجواب ؟ هسا من خالل املثلث الي حكينا عنه قبل شوي‬
‫اذا متذكر حكينا بتوجيهي ملا يمر تيار بدورة كاملة مجموع فروق الجهد )من اول نقطة الى ان تنتهي ( يساوي صفر و هذا املثلث يعتبر‬
‫دورة كاملة‪.‬‬
‫طيب هسا ال ‪ VR‬كيف ننظر الها )زي قبل شوي عند ‪ ٣‬كميرات ( خط نظر هو مركز‬
‫القلب ) املثلث متساوي االضالع لو مسطرنا زوايه راح يلتقون بخط في مركز املثلث الي‬
‫هو مركز القلب(‬
‫ال ‪ VL‬نفس خط النظر يمتد الى مركز املثلث‬
‫ال ‪ VF‬عامودي تصعد الى مركز املثلث‬
‫شوف الرسمة تحت تساعد‬

‫مركز القلب = النقطة في منتصف الدائرة‬

‫هان عند العقدة حطينا السلك االسود و جبنا سلك من‬

‫الكتف اليمني و الشمال و الرجل الشمال عشان تطلع‬
‫هان هذول كلهم عامودين على بعض ) ‪( vertical plane leads‬‬
‫القيمة صفر‬
 ‫طيب هسا وال كاميرا نظرت من للقلب من االمام عشان نشوفه من االمام طلع العالم ‪ ٦‬الي بصورة هاي ‪ ،‬ايضا‬
‫ومن الظهر في زي هذول ال ‪ 6‬لكن هنا ‪ mirror image‬لبعض ) الي في الظهر نفس الي ف االمام بس ‪mirror‬‬
‫‪ image‬يعني اذا خليت السلك على مكان في القلب من االمام و اجا عليه ‪ depolarization‬و على الرسمة مثال‬
‫بني ‪ de ection up‬لكن اذا خليت السلك بالعكس من ورا راح يعطي نفس القراءة بس ‪de ection down‬‬

‫طبعا هذول ال ‪ 6‬الي من الخلف لغوهم النه ما في اي معلومة جديدة‬

‫‪The total number of leads 12>>>> 6 vertical plane leads and 6‬‬
‫‪horizontal(transverse )plane leads‬‬
‫االن احنا قلنا انه ال ال ‪ lead I+II +III‬يشكلو مثلث متساوي االضالع اذا قياس زوايا املثلث ‪ 60‬درجة‬

‫ال ‪ VR+VL+VF‬عامودين على ثالثة ‪Leads‬‬

‫‪90‬‬
‫‪60‬‬
 ‫هيك يطلع تخطيط القلب من ال ‪ 6‬االمامني‬

‫نفس الرسمة بينهم كلهم لكن االختالف في ال‪con guration‬‬

 ‫تضخيم‬ ‫الشرح في الساليد القادم‬

VR,VF,VL ‫فقط ل‬

They are aVR, aVL, and aVF. The augmented limb

lead records the potential difference between one
apex and the other two apices of Einthoven’s
triangle. Such connection increases the size of
potentials by 50% without any change in
configuration from the non-augmented record.

Note: ‫مهمة جدا‬

1. Any lead can be used to diagnose cardiac

arrhythmias
2. Diagnoses of damage in the ventricular or atrial
muscle, or in the Purkinje conducting system
requires to decide which lead is involved, since
some leads can record the abnormalities in
conduction while others may not be affected.
 ‫هسا لو اجينا نقيس ال ‪ VR‬مثال مش قلنا زي الصورة نحط االسالك‬
‫االن راح يصير على منطقة في سلكني) يعني هان بدنا ‪ VR‬بنحط ال ‪ exploring‬على الكتف اليمني‬
‫و مش راح نحط سلك ثاني على الكتف اليمني عشان نعمل دورة الكاملة) عشان يطلع فرق الجهد صفر(‬
‫اذا هان صار على الكتف اليمني سلكني طيب هل احنا راح نسوي هيك الجواب ال‬
‫دايما نحط سلك واحد ‪.‬‬
‫هسا الي صار انه العلماء الي اجو بعد ) ويلسون الي يطلع ال ‪ (……,VR‬قالو ما ينفع سلكني على نفس‬
‫املكان فالحل انه شالو السلك الي رايح للعقدة <<<< فضل عندنا ‪ ٣‬اسالك ) واحد ال ‪ exploring‬رايح على‬
‫الكتف اليمني و وسلكني الي ضلو رايحني على الكتف الشمال و الرجل الشمال (‬
‫طيب شو صار على القراءة نفسها و حجم االشارة كبر ‪.‬‬
‫االن ما حدا يستخدم سلكني الكل يستخدم سلك واحد فهيك اسمهم صار ‪ aVR,aVL,aVF‬بدل ‪VR,VL,VF‬‬

‫عدم انتظام ضربات القلب‬

‫املالحظة ثانية هسا الضرر في ال ‪ atrial muscles or ventricles‬هذا راح يخربط انتشار ال ‪Depolarization‬‬
‫فالي يكشفها فقط ال ‪ lead‬الي يقابلها‬

‫الخالصة عشان تكتشف انه اذا في مثال ‪ MI‬الزم ال ‪ lead‬يقابل املنطقة املتضررة لكن لو اجت ضربة قلب غير طبيعية اي ‪ lead‬يكشفها‬
‫هان بس توضيح ل امتداد الخطوط في ال ‪aVR ,aVL,aVF‬‬
‫نقطة مهمة هان على هذا املحور نمشي عكس رياضيات يعني فوق املحور االفقي هو سالب و تحته موجب وليس العكس‬

‫‪30-‬‬

‫‪30‬‬
 ‫الشرح في الساليد القادم‬

 The depolarization wave or current flows from the

depolarized toward the still polarized areas.
Depolarization starts from the endocardial surface
toward the epicardial surface, whereas repolarization
runs in the opposite direction. That’s why the direction
of the T wave is always up (except in aVR).
 The vector is the summated generated potentials. It is
represented by an arrow. The mean QRS vector is about
+59 degrees, directed from the base of the heart toward
the apex, i.e. the apex of the heart remains +ve with
respect to the base of the heart. The vector can be
drawn by using the hexagonal reference system.
 Normal range: -20° to +100°

Axis ≤ -30° → left axis deviation (e.g. left bundle branch block
and inferior myocardial infarction).
Axis ≥ +110° → Rt. axis deviation (e.g. Rt. vent. Hypertrophy
and Rt. bundle branch block).
 ‫هسا القلب زي البطارية التيار يطلع من ال ‪ ) SA node‬انسى انه تيار راح يتفرع‬
‫هان و خذ محصلة مباشرة يعني كانه تيار واحد مستقيم(‬
‫هسا محصلة انتشاره هي السهم الي بصورة وهو ال ‪electrical axis of heart‬‬
‫هسا ال ‪ normal‬يكون ‪downward to the left and posterior‬‬

‫هسا لو جبت مصدر الضوء و بدك تطلع مسقط الظل كيف‬

‫ينرسم ؟ خذ ال ‪ intersect‬على ‪ vertical plane‬راح يطلع‬
‫قياس زوايا تقريبا ‪ 59‬و قريب ل ‪) lead II‬شوف الرسمة بس‬
‫انسا من قياس زوايا وخذ فكرة(‬
‫بس هذا مش لكل البشر لتقريبا مليون شخص‬
‫م‬
‫صدر‬
‫ضوء‬

‫هل يتطابق ال ‪anatomical axis of heart and‬‬

‫‪ electrical axis‬الجواب ال‬
‫مسقط الظل‬
‫في املتخبر تنشرح‬
 Changes in the mean electrical axis may occur if the anatomical
position of the heart is altered, if the relative mass of the
right or left ventricle is enlarged (as it is in certain
cardiovascular disturbances), or if there is conduction defects.
 Normally the axis tends to shift toward the left (more
horizontal) in short, stocky (obese) individuals
 Normally the axis tends to shift toward the right (more
vertical) in tall, thin persons.
‫كهربائيته راح تزيد النه تضخم‬
 The axis shifts toward the left in left ventricular hypertrophy,
left anterior fascicular block (or hemiblock) and in left bundle
branch block. This results in ‘M’-shaped R wave in the lateral
leads (i.e. lead I, V5, and V6) with absence of Q waves.

‫كهربائيته راح تزيد النه تضخم‬

 The axis shifts to the right in right ventricular hypertrophy, in
left posterior fascicular block or in right bundle branch block.
 ‫هسا اذا انقطعت في ال ‪right bundle branch‬‬
‫راح يوصل ‪ AP‬ل ‪ Right ventricle‬الجواب ال راح يوصل ل ‪ left ventricle‬بسرعة بس‬
‫هسا مش هو راح يمشي بالجدار ف راح يمشي ويصل ل ‪right ventricle‬‬
‫يعني اليمني راح يستلم لكن مش عن طريق ال‪purkinje bers‬‬
‫اذا نستنتج انه اليسار راح يخلص ملا اليمني يبدا يمشي فيه‬
‫فلما يسجل ال ‪ ECG‬يسجل اكبر موجة الي جاية على اليمني يسجل املوجة الي تمشي في‬
‫الجدار‬

‫هسا كيف نميز بني ال ‪ hypertrophic‬وال او قطع في ال ‪bundle‬‬

‫اذا ‪ hypertrophy‬يكون ال ‪ QRS complex‬شكلها طبيعي‬
‫لكن اذا كان في قطع راح يكون شكلها ‪M or W‬‬
Q. The 'T' wave in ECG is above the
isoelectric line because of?
A. Depolarization of ventricles
B. Depolarization of bundle of His
C. Repolarization of Purkinje fibers
D. Effect of the AV node on the conduction of
the depolarization wave from atria to
ventricles
E. The direction of ventricular repolarization
wave is opposite to that of depolarization
Answer is E