CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

__________________

Hà Nội, ngày tháng năm

ĐƠN XIN BẢO LƯU

Kính gửi: -Ban giám hiệu Trường Đại học khoa học xã hội và Nhân văn
- Phòng Đào tạo

Họ và tên………………………………….................Ngày sinh……………………

Mã số sinh viên:……………ngành:………..……………..Khoa……………………

Trung bình chung tích lũy đến thời gian xin bảo lưu:….…………………………..

Bảo lưu vì lý do: (1)…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Thời gian xin bảo lưu (từ ngày………tháng…….năm…………đến học kỳ: …………

năm học…………………

Kính đề nghị Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo giải quyết nguyện vọng trên. Em xin
chân thành cám ơn.
Ghi chú: Sinh viên phải làm thủ tục quay trở lại học tập trước khi học kỳ mới diễn ra
khoảng 2 tuần.

XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA Sinh viên

TRƯỞNG ĐƠN VỊ CỐ VẤN HỌC TẬP (Ký và ghi rõ họ tên)
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)