‫ﺟﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﻌﺮاق‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺠﻮازات واﻻﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺷﺆون اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻴﻨﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫اﻟﺒﺼﺮة اﻟﺰﺑﻴﺮ‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة‬

‫‪1997-09-17‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫أﺳﻢ اﻷب‬ ‫اﺣﻤﺪ‬ ‫اﻷﺳﻢ‬

‫اﻟﺤﺠﻴﻤﻲ‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ﻋﻮدة‬ ‫أﺳﻢ اﻟﺠﺪ‬

‫ﻧﺠﻢ‬ ‫أﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‬ ‫ﺳﻬﺎد‬ ‫أﺳﻢ اﻷم‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪:‬‬

‫ذﻛــﺮ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫ﻣﺘﺰوج ‪ /‬ﻣﺘﺰوﺟﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺰوﺟﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴــﻠــﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬

‫‪+O‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم‬ ‫ﻛﺎﺳﺐ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫‪A14725672‬‬ ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺑﻼ‬ ‫اﻟﻌﺎﻫﺎت اﻟﻈﺎﻫﺮة‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬

‫‪88‬‬ ‫اﻟﺰﻗﺎق ‪ /‬اﻟﺸﺎرع‬ ‫‪9‬‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‬ ‫اﻟﺒﺼﺮة‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

‫‪07719499158‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ ‫‪45‬‬ ‫اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ ‪ /‬اﻟﻘﺮﻳﺔ‬ ‫‪182‬‬ ‫اﻟﺪار ‪ /‬اﻟﺸﻘﺔ‬

‫ﻫﻮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﺮاﻗﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬

‫داﺋﺮة اﺣﻮال اﻟﺰﺑﯿﺮ‬ ‫داﺋﺮة اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫اﻟﺒﺼﺮة‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﺰﺑﻴﺮ ‪ -‬اﻟﺒﺼﺮة‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬

‫‪731‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﻗﺴﻢ ﺷﺆون ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻟﺰﺑﻴﺮ‬ ‫ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار‬ ‫‪66184‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪145‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬ ‫‪0630003‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫‪2021-12-07‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪2018-11-28‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﺻﺪار اﻟﺸﻬﺎدة‬

‫‪9851‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﺤﻔﻈﺔ‬

‫‪2018‬‬ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪/3‬أ‬ ‫اﻟﻤﺎدة اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‪:‬‬

‫اﻟﺒﺼﺮة‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻷب‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣـــــﻲ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻼب‬

‫اﻟﺒﺼﺮة‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻻم‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻻم اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣــــﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻸم‬

‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺿﺎﺑﻂ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺪﺧﻞ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻃﻦ ‪ /‬وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬