台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 Final

目錄
2019 台灣糖尿病腎臟疾病
臨床照護指引
2019 Taiwan Clinical Practice Guideline for Diabetic Kidney Disease
社團法人中華民國糖尿病學會編印
台灣腎臟醫學會國家衛生研究院
社團法人中華民國內分泌學會社團法人中華民國糖尿病衛教學會
共同推薦
目錄
目錄
序　 ............................................................................................... 1
摘要　 ........................................................................................ 3
第一章　　糖尿病腎臟疾病的流行病學 ...................................... 14
第二章　　糖尿病腎臟疾病的定義、篩檢及診斷 ........................ 20
第三章　　糖尿病腎臟病變的致病機轉與病理變化 .................... 25
第四章　　糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 非藥物篇 ) ............... 33
　　　　　 4.1 營養照護 ............................................................. 33
　　　　　 4.2 酒精攝取 ............................................................. 39
　　　　　 4.3 運動照護 ............................................................. 41
第五章　　糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )................... 44
　　　　　 5.1 高血糖的控制及目標 .......................................... 44
　　　　　 5.2 高血壓的控制及目標 .......................................... 58
　　　　　 5.3 血脂異常的控制及目標 ....................................... 60
　　　　　 5.4 其他慢性腎疾病之用藥於糖尿病腎臟疾病之使用 ... 65
第六章　　糖尿病人之非糖尿病相關腎臟疾病 ........................... 69
第七章　　特殊族群 .................................................................... 72
　　　　　 7.1 糖尿病腎臟疾病與心腦血管疾病 ........................ 72

2019 台臨灣床糖照尿護病指腎引臟疾病
　　　　　 7.2 C 型肝炎 ............................................................. 78
　　　　　 7.3 腎臟泌尿道發炎 .................................................. 80
　　　　　 7.4 糖尿病神經性膀胱功能障礙 ............................... 85
　　　　　 7.5 老年人 ................................................................ 89
　　　　　 7.6 肥胖 .................................................................... 94
第八章　　糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式 .................... 97
第九章　　末期腎臟疾病糖尿病人的照護 ................................. 101
　　　　　 9.1 糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護 .................. 101
　　　　　 9.2 糖尿病透析病患臨床照護 ................................. 105
　　　　　 9.3 腹膜透析 ........................................................... 107
　　　　　 9.4 腎臟移植患者之糖尿病照護 ............................. 109
參考文獻 ...................................................................................... 112
2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引工作小組、召集人

撰稿者等 ............................................................................. 141
序
自 2015 年國家衛生研究院出版台灣慢性腎臟病臨床診療指引
後已有 4 年的時間，而在這些慢性腎臟疾病的人口中，糖尿病引起
的腎臟病變佔了相當大的一部分，所以糖尿病腎臟疾病預防及治療
誠然是台灣慢性腎臟病變防治不可或缺的一環。隨著人口老化，台
灣罹患糖尿病的人口，也已經超過 220 萬人，造成家庭，社會以及
健保的重大負擔。
這幾年在糖尿病的治療上有極大的進展，包括第 2 型鈉葡萄糖
轉運蛋白抑制劑 (SGLT2i)、似升糖素胜肽 -1 受體促進劑 (GLP-1 ago-
nist) 與新一代的長效胰島素等的使用，也有陸續的報導顯示這些藥
物的使用對於糖尿病的控制以及心血管疾病、糖尿病腎臟病變等都
有明確的療效。基於近年藥物及治療的快速進展，本學會於 2016
下半年成立了數個糖尿病照護的工作小組，包括基礎研究、流行病
學、糖尿病用藥、糖尿病併發症與妊娠期糖尿病等，召集相關專家
整理與討論國內外最新資訊，並於 2017 上半年發表了糖尿病神經
病變與糖尿病足兩本照護指引，緊接著成立糖尿病臨床照顧指引編
輯委員會，進行指引的改版工作，於 2018 年完成 " 2018 糖尿病臨
床照護指引 "。於此同時，本學會也在 2018 年成立糖尿病腎臟疾
病研究小組，積極整合近年來治療糖尿病新的指引對於防治糖尿病
腎臟疾病的成果，配合腎臟專科醫師、肝臟專科醫師、老年專科醫
師以及營養師等，共同整合特殊族群的糖尿病腎臟疾病照護方向，
完成這本 " 2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 "。
本指引就糖尿病腎臟疾病的流行病學，盛行率、定義以及危險
因子等做一個整合的概論，然後對於這幾年國內新上市的藥物等的
大型臨床實驗證據做一個回顧，整合成糖尿病腎臟疾病的營養及藥
物治療指引。近年來的研究也顯示糖尿病腎臟疾病也會受到其他特
社團法人中華民國糖尿病學會
1
定疾病的影響，所以本指引也就特殊族群的糖尿病腎臟疾病做一個
探討，包括糖尿病腎臟疾病合併高血壓、高血脂、心腦血管病變、
C 型肝炎、腎臟泌尿道疾病、肥胖及銀髮族糖尿病患等做一個個別
系統性的探討。在近透析糖尿病腎臟疾病族群做一個轉介、照護模
式的更新以及在近透析糖尿病患的其他用藥選擇等的介紹。最後在
糖尿病透析病患的系統性回顧包括移植、腹膜透析和血液透析的優
劣及選擇。另外也就末期腎臟疾病的急重症照護做一個介紹。
此次指引能夠順利完成出版，要感謝所有指引工作小組的委
員、編輯、撰稿者與審稿專家的付出，特別是辛錫璋教授、林時逸
秘書長、林昆德副秘書長與學會秘書處人員的辛勞，更要謝謝學會
所有理監事的指導。另外也要感謝的是，在指引初稿完成後，不吝
提出意見與指正的各位會員、醫師與專家。
本指引兼具知識、臨床照護技巧與提升醫療品質等元素，並期
待能因此落實以病人為中心與整合照護的概念。值得強調的是，本
指引的目的在提供臨床執業的參考依據，但面對糖尿病人照顧時，
仍需依個別實際狀況，做出調整與最佳處置。
最後敬祝大家身體健康平安順利 !
社團法人中華民國糖尿病學會理事長
2
摘要
摘要
DKD 的流行病學和危險因子
臺灣健保資料庫研究報告指出我國糖尿病之 DKD 的盛行率從
2000 年的 13.32%，逐年上升至 2009 年的 15.42%；接受透析的
ESRD 盛行率由 2000 年的 1.50% 上升至 2009 年的 2.46%。1999-
2012 年第 1 型糖尿病的 DKD 累積發病率高達 30.2%。
國內外糖尿病人發生 DKD 之危險因子包括 : 高血糖、高 HbA1c
值、HbA1c 變異度大、高血壓、脂質異常、肥胖、不運動、抽菸、
胰島素阻抗、心血管疾病、C 型肝炎和服用非類固醇抗發炎藥物等，
會誘發腎臟疾病的發生甚至惡化。另外，基礎尿液白蛋白 / 肌酸酐
比值 (UACR)、eGFR、基礎血清肌酸酐、白蛋白和血紅素值，以及
年齡、男性、低教育程度、糖尿病腎臟疾病家族史，糖尿病視網膜
病變和下肢動脈硬化可以預測腎臟疾病的發生率。
糖尿病腎臟疾病的篩檢及分期
DKD 之篩檢時機：第 1 型糖尿病人得病 5 年後，第 2 型糖尿病
人診斷後和糖尿病孕婦。
DKD 之篩檢方法：檢測尿液中白蛋白和肌酸酐的比值（UACR）
與檢驗血清肌酸酐值並換算成 eGFR。
DKD 之診斷 : 臨床上 UACR≥30 mg/g 或 eGFR ＜ 60 mL/
min/1.73m2) 且無其他原發性腎臟疾病通常就可以診斷為 DKD。
DKD 之分期：(1) 依據 UACR 值分期為正常白蛋白尿 (UACR <30
mg/g) 和白蛋白尿 (UACR ≥ 30 mg/g)。(2) 依據 eGFR 值分為 CKD
第 1 期 (eGFR≥90 mL/min/1.73m2)，第 2 期 (eGFR≥60-89)，第 3a
期 (eGFR ≥ 45-59)，第 3b 期 (eGFR≥30-44)，第 4 期（eGFR≥15-29）
和第 5 期（eGFR< 15 或透析）。第 1 期和 2 期需有腎臟傷害之證據。
3
營養照護
DKD 病人熱量攝取為每天 25-35 大卡 / 公斤，依個人活動量進
行調整。蛋白質攝取量為每天 0.8 公克 / 公斤。含醣食物以全穀類
和水果為主 , 精緻糖限制在總熱量 10% 以下。脂肪攝取以單元及富
含 n-3 多元不飽和脂肪食物 ( 如 : 深海魚 ) 為主，飽和脂肪攝取量需
低於 10%，且須限制反式脂肪攝取。鈉的攝取量為每天小於 1.5-2.3
公克 (3.75-5.75 公克鹽 )。DASH 及地中海飲食型態對 CKD 發生風
險及減緩腎臟功能惡化，具正面功效。
運動照護
中高強度有氧運動及阻力運動，可有效預防糖尿病腎臟疾病的
發生或延緩其惡化，應鼓勵糖尿病增加身體活動量、避免久坐的生
活型態。每周運動 3–7 天且累積至少 150 分鐘中高強度有氧運動或
強化肌肉的阻力運動訓練、可搭配柔軟度運動訓練。
高血糖藥物控制及目標
理想的血糖控制可預防糖尿病腎臟疾病的發生和延緩其惡化。
在 CKD 第 1 和 2 期時血糖控制目標可設定為 HbA1c<7%，在 CKD
第 3-5 期時 HbA1c 不宜低於 7% 以下；均須避免低血糖，應根據糖
尿病患個別年齡，合併症，共病情況，低血糖處理能力訂定個別化
目標。
隨著腎功能減退與進展，高血糖藥物的選擇與劑量也須隨之調
整，以避免低血糖等副作用 ( 表一 )。
4
摘要
表一糖尿病腎臟疾病患者之高血糖藥物的調整建議
根據 eGFR (mL/min per
Class Compounds 透析患者
1.73 m2 ) 調整劑量
Biguanides
eGFR> 45: 不須減量
eGFR 30-45: 減量慎用
Metformin 禁用
eGFR<30: 禁用
( 詳見 5.1 表一說明 )
台灣慢性腎病指引不建議用
於重度腎功能異常 ; 有些指
Sulfonylureas 引沒有訂定 eGFR 使用下限
不建議使用
(ADA, KDOQI)
注意低血糖
Glyburide 禁用
eGFR<60: 不建議使用
ADA 建議 Glipizide 起始劑
Glipizide 量每日 2.5mg, 避免低血糖
不建議使用
eGFR>15 可服用 , 但須增加
Gliclazide 監測血糖頻率 , 須要時可調不建議使用
整劑量，須避免低血糖
ADA 建議 Glimepiride 起始不建議使用
Glimepiride 劑量每日 1mg, 避免低血糖
Meglitinides
(glinides)
eGFR< 30: 起始劑量減為隨沒有明文禁用
Repaglinide 餐 0.5 mg 須注意低血糖
eGFR <30: 起始劑量減為隨沒有明文禁用
Nateglinide 餐 60 mg 須注意低血糖
Thiazolidinediones
不須調整劑量
不須調整劑量
Pioglitazone 心衰竭與水腫病患不宜
心衰竭與水腫
病患不宜
a-Glucosidase
inhibitors
eGFR< 25: 禁用
Acarbose 加拿大 &ADA 指引不建議用禁用
於 eGFR<30
Miglitol 不建議用於 eGFR<30 禁用
( 接續下一頁 )
5

1.73 m2 ) 調整劑量
DPP-4 inhibitors
eGFR ≧ 45: 每日 100 mg
eGFR < 45~ ≧ 30: 每日
Sitagliptin 每日 25mg
50mg
eGFR<30: 每日 25mg
eGFR >50: 每日 5 mg
Saxagliptin 每日 2.5mg
eGFR ≦ 50: 每日 2.5mg
eGFR ≧ 50: 早晨與晚間服
用 50mg
Vildagliptin 若與 sulphonylurea 合併使每日 50mg
用，vildagliptin 每日 50mg
eGFR < 50: 每日 50mg
不須調整劑
Linagliptin 不須調整劑量
量
eGFR >60: 每日 25mg
Alogliptin eGFR 30-60: 每日 12.5mg 每日 6.25mg
eGFR<30: 每日 6.25mg
SGLT2 inhibitors
eGFR ≧ 60: 不須調整劑量
eGFR <60: 建議調整劑量，
同時增加腎功能監測頻率
Canagliflozin 禁用
eGFR 若持續 < 45：不建議
使用
eGFR < 30 禁用
eGFR ≧ 60: 不須調整劑量禁用
Dapagliflozin
eGFR ≧ 45: 不須調整劑量禁用
Empagliflozin
GLP-1 receptor
agonists
CCr 30-50 mL/min 應由低
劑量起始且增加劑量須謹
Exenatide 慎不建議使用
CCr< 30 mL/min 禁用
腎臟移植的病患應慎用
( 接續下一頁 )
6
摘要

1.73 m2 ) 調整劑量
CCr 30-50 mL/min，應謹
Exenatide 慎使用
extended CCr< 30 mL/min 或 ESRD不建議使用
release 的病人禁用
腎臟移植的病人應慎用
不須調整劑量
衛署菌疫輸字第 000914 號
說明 : 於 eGFR 30~60 的安受限於實證
Liraglutide 全性有 26 週臨床試驗評估經驗需慎用
加拿大指引不建議用於
eGFR<50
受限於實證
Albiglutide 不須調整劑量
經驗需慎用
受限於實證
Dulaglutide 不須調整劑量
經驗需慎用
eGFR 30 ~ 59: 建議慎用同
時增加監測腎功能及副作
用
lixisenatide 不建議使用
eGFR 15-29: 受限於實證經
驗需慎用同時增加腎功能
監測頻率及副作用
eGFR < 15: 不建議使用
Insulin
Human
insulin,
insulin
lispro, insulin 建議
aspart, eGFR<10 時
insulin 增加監測血糖頻率 , 注意低考慮減少劑
glulisine, 血糖 , 須要時調整劑量量，嚴密觀
insulin 察血糖變化
glargine, 避免低血糖
insulin 風險
detemir,
insulin
degludec
請參閱第 5.1 章的表二之附註。
7
高血壓藥物控制及目標
高血壓糖尿病病人需積極治療高血壓，以預防腎臟疾病的
發生和延緩其惡化。正常白蛋白尿的病人，血壓目標應控制在
140/90 mmHg 以下；白蛋白尿病人控制在 130/80 mmHg 以下。
UACR ≧ 30 mg/g 或 eGFR<60 mL/min/1.73 m2 之未懷孕之糖尿病
高血壓患者，建議優先使用血管張力素轉換酶抑制劑 (ACEI) 或血管
張力素受體拮抗劑 (ARB)。
脂質異常藥物控制及目標
DKD 患者較只有糖尿病或只有 CKD 的患者有更高的三酸甘油脂
與 LDL-C，和更低的 HDL-C。糖尿病末期腎疾病有更高的 TG 與中等
密度脂蛋白膽固醇 (IDL-C)。LDL-C 與 TG 可以預測糖尿病病人白蛋
白尿的發生，可以預測 DKD 病人發生 ESRD 的風險。CKD 病人服用
statin 降低 LDL-C 可以降低心血管事件，也可以降低蛋白尿與改善
腎功能惡化，其效果隨著 eGFR 的下降而降低，在透析病人則為不
顯著。
糖尿病病人應根據其合併心血管疾病風險的高低，直接給予高
強度 ( 降低 LDL-C ≧ 50%) 或中強度 ( 降低 LDL-C 30-50%)statin 的
治療建議，ASCVD 風險評估與血脂治療目標如下 ( 表二 )。
8
摘要
表二糖尿病與慢性腎臟疾病之血脂治療目標
ASCVD 風險評估與血脂治療目標
治療目標
風險分類風險
LDL-C (mg/dL)
1. DM、CKD stage 3-4 或家族性高膽固醇血症
且已有 ASCVD
極度高風險 <55
2. 進展性 ASCVD，包括不穩定性心絞痛
3. 早發性 ASCVD
1. DM 或 CKD stage 3-4, ≧ 1 風險因子
非常高風險 2. Framingham 十年風險 >20%、已有 ASCVD <70
3. 家族性高膽固醇血症
1. DM 或 CKD stage 3-4, 無其他風險因子
高風險 <100
2. Framingham 十年風險 10-20%
ASCVD(Atherosclerotic Cardiovascular Disease) 風險因子 : 高 LDL-C、
多囊性卵巢綜合症、抽菸、高血壓 ( ≧ 140/90 mmHg 或藥物使用 )、低
HDL-C、冠狀動脈疾病家族史、冠狀動脈鈣化、年紀 ( 男性≧ 45 歲、女性
≧ 55 歲 )、DM 或 CKD stage 3-4
糖尿病人之非糖尿病相關腎疾病
糖尿病人的腎臟疾病，不一定是糖尿病腎臟病變，可能是其他
非糖尿病相關之腎臟疾病或合併糖尿病腎臟疾病。如果臨床表現偏
離典型的糖尿病腎臟病變進程，就需要進一步檢查，包括完整的詳
細問診（其他疾病、用藥史、中草藥使用、顯影劑注射等）、理學
檢查、血液和尿液以及超音波檢查，或腎臟免疫疾病相關檢查。若
仍無明確診斷，就需要建議腎切片檢查，因為診斷出非糖尿病相關
之腎臟疾病的治療和預後不同。
糖尿病腎臟疾病與心腦血管疾病
DKD 患者較無 DKD 的糖尿病患者，具有更高的心血管疾病之
發生率及死亡率。DKD 病人通常都具有心血管疾病的共同傳統危險
因子。早期 DKD 病人已出現內皮細胞功能失常、血管通透性變化、
慢性發炎和動脈硬化。之外，DKD 病人都還有非傳統性的心血管疾
9
病之危險因子，包括鈣磷平衡的異常、貧血、高凝血狀態、血小板
功能異常、體液異常和醛固酮過多症等。所以對 DKD 患者，篩檢
和積極控制心血管疾病的危險因子是非常重要。一旦罹患心血管疾
病，就應及早治療，亦需避免低血糖的發生，延緩進入透析治療及
減少心腦血管疾病的致命併發症。
C 型肝炎
慢性Ｃ型肝炎病患罹患糖尿病與腎臟疾病的風險較一般人高。
建議Ｃ型肝炎病患應接受糖尿病篩檢 ; 糖尿病確立診斷後應接受Ｃ
型肝炎的篩檢。糖尿病併有Ｃ型肝炎應定期篩檢查腎臟功能，並轉
診至消化器專科醫師接受Ｃ型肝炎之治療。
腎臟泌尿道發炎
糖尿病人是尿路感染之高風險族群，糖尿病是產氣性尿路感
染的重要風險因子。糖尿病女性病人，若罹患無症狀的菌尿症，
不建議投予抗生素治療，但需定期尿液檢查，積極控制血糖。使用
SGLT2 inhibitors 可能會增加泌尿道感染之機率。糖尿病患，若需接
受微創雷射碎石術，可考慮手術前後投予抗生素治療。
糖尿病神經性膀胱功能障礙
包括膀胱過度活動症，膀胱感覺喪失，尿液滯留，膀胱無力和
感染，最後造成腎盂水腫及腎功能下降。應詳問病史，理學檢查，
進行非侵入性的檢查 ( 排尿日誌，尿流速圖，超音波膀胱餘尿測量 )
或侵入性尿路動力檢查。對於神經性逼尿肌過動，抗膽鹼藥物為第
一線的藥物治療。為了降低膀胱出口阻力，可以考慮使用 α- 受體
阻斷劑。膀胱無法排空之病人，由有經驗者進行無菌式之間歇性導
尿治療。
老年人
糖尿病腎臟疾病之老年人患者，相較於相同疾病的非老年人，
10
摘要
低血糖及衰弱症的發生率較高。衰弱症會影響老年糖尿病腎臟疾病
患者之多重預後面向。除了評估身體疾病、營養狀況與用藥，還需
要包括心智、情感、功能、社會、經濟、環境、以及心靈方面的周
全性老年評估。篩檢與處置老年病症候群，諸如譫妄、憂鬱、失智、
跌倒、功能衰退、衰弱、肌少症等。CKD 第 4 期以上的老年糖尿病
腎臟疾病，蛋白質攝取量不宜超過 0.8 g/kg/day。宜從事規律運動，
例如漸進式阻力運動 , 以及戒菸。血糖治療目標 HbA1c 為 7-8%，
宜避免使用長效型或容易造成低血糖的降血糖藥物。高血壓控制目
標為低於 140/90mmHg。
肥胖
肥胖是糖尿病及高血壓的好發風險因子之一。肥胖會活化腎臟
內腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮系統；產生炎性反應和過量的過氧化
物等。在病理上，會發生腎絲球肥大和局部性節段性腎絲球硬化症
等。國內外前瞻研究顯示，第 2 型糖尿病患者，伴隨體重上升明顯
增加慢性腎臟疾病的發生。
已有腎臟疾病的肥胖患者，體重控制、健康生活習慣可能對腎
功能有助益。在嚴重肥胖的患者，減重代謝手術可以改善腎絲球過
濾率、延緩腎功能惡化以及減少尿蛋白。
糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式
第 1-3 期糖尿病腎臟疾病的病人，建議轉介至腎臟專科醫師的
時機如下：
(1) 合併有快速腎損傷時（GFR 每年下降＞ 5 ml/
min/1.73m2）。
(2) 白蛋白尿（ACR ≧ 300 mg/g）或蛋白尿（PCR ≧ 500 mg/
g）。
(3) 無法解釋的持續性血尿（RBC ＞ 20/HPF）或尿檢發現紅血
球及其他圓柱體。
11
(4) 合併難以控制的高血壓（服用四種或四種以上的降血壓
藥）。
(5) 持續的血鉀異常。
(6) 遺傳性腎病變。
第 4 及 5 期 DKD 的病人，皆應轉介至腎臟專科醫師。建議
GFR ＜ 30 ml/min/1.73m2 的 DKD 病人，轉介跨專業照護團隊介入
管理。
糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護
DKD 患者進行至第五期 ESRD 時，逐漸出現尿毒症之症狀，通
常併有體容積降低，或體液增加造成水腫或少尿 ; 常出現多種電解
質 ( 鉀、鈉、鈣、磷、鎂 ) 不平衡 ; 容易有凝血功能異常而導至出血 ;
甚至合併許多共病症，例如心血管疾病、感染敗血症、呼吸衰竭或
休克。這些異常均需正確處置甚至需要急重症照護或是腎臟替代療
法。
在糖尿病 ESRD 時期，任何藥物 ( 例如抗高血糖、高血壓、高
血脂藥物等 ) 的選擇和劑量調整必需考慮腎絲球過濾率、藥物的動
力學、及不同腎臟替代療法。營養評估在這時期尤其重要。
糖尿病透析病患臨床照護
糖尿病血液透析患者要特別注意透析中低血糖和低血壓的發
生。透析中低血糖者，可適時調整透析液中葡萄糖濃度或即時靜脈
注射葡萄糖。糖尿病尿毒患者紅血球半衰期下降 , 接受紅血球輸注
與紅血球生成劑注射會造成糖化血色素被低估。糖尿病血液透析患
者糖化血色素可控制低於 7.5%。糖尿病血液透析患者必須注意降血
糖藥物的選擇和劑量的調整 ( 詳見第 5.1 章 )。
腹膜透析
腹膜透析可以治療糖尿病患之尿毒症和延長生命 , 但會造成肥
胖、高血脂症和低白蛋白血症。透析液的高葡萄糖或血糖控制不佳
12
摘要
會造成腹膜和全身處於慢性發炎和血管病變等 , 會降低患者的存活
率。所以透析液應減少葡萄糖含量，建議使用不含葡萄糖的透析液，
如 icodextrin 或 amino acids。血糖控制的指標為糖化血色素在 8%
以下。腹腔內給予胰島素會比皮下注射吸收更快且更均勻 , 效果較
佳 , 但胰島素需求量較皮下給予為高。
腎臟移植患者之糖尿病照護
糖尿病患者進入透析後，接受胰臟併腎臟移植為最適當處理方
式，若只進行腎臟移植，也可大幅提升糖尿病透析病患的存活率。
腎臟移植後糖尿病控制不佳，仍會發生移植腎之糖尿病腎病變，甚
至移植腎衰竭。另一方面，抗排斥藥物 ( 類固醇、鈣調磷酸酶抑制
劑，例如 Tacrolimus 會讓糖尿病的血糖控制變差，以及產生移植後
之新發生糖尿病 (new onset diabetes after transplantation)。所以，
腎臟移植過後需繼續積極飲食及藥物控制 , 並密切監控血糖 , 控制
目標訂為糖化血色素 7-7.5%, 避免發生低血糖 , 需要時調整抗排斥
藥。
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第一章糖尿病腎臟疾病的流行病學
臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料
糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney
disease, DKD) 的盛行率逐年上升中強烈建議 1; 2
( 已超過糖尿病患者人數的 15%)
有家族史、高齡及男性是發生 DKD
的高危險群；抽菸、活動量少、肥
胖及胰島素阻抗則都是引發 DKD
中中等建議 3-6
的危險因子。
長期使用非類固醇抗發炎藥物有比
較高的風險產生 DKD，應建議糖尿中中等建議 7
病人減少此類藥物的長期使用。
eGFR、UACR、HbA1c、收縮
壓 (systemic blood pressure)、
白蛋白 (albumin) 與血紅素
中中等建議 4; 8
(hemoglobin) 都是與 DKD 有關的
臨床指標，醫療團隊及病人應該努
力改善這些指標。
要準確評估 DKD 患者的心血管風
險 ( 心血管死亡率、冠心症、中風
與心臟衰竭 )，應該合併使用 eGFR
高強烈建議 9
和 UACR 值評估。
接受多專科團隊照護而且白蛋
白尿小於 30 mg/g 的第 2 型糖
尿病患者，eGFR 在 61 - 90 ml/
min/1.73m2 者比 eGFR 在 > 90
ml/min/1.73m2 者有較高的心血管
事件與死亡的風險。
患者有白蛋白尿加上踝肱指數
(ankle-brachial index, ABI) 值 < 0.9
時，有較高的心血管事件與全死亡
中中等建議 12
率風險。
合併第三期或第四期 CKD 的糖尿
病患者，HbA1c > 9% 時，發生
中中等建議 13
ESRD、心血管事件和總死亡率較
高。
接受長期血液透析的病患中，DKD
患者比非 DKD 患者，有較高的一中中等建議 14
年死亡率和全死亡率。
( 接續下一頁 )
14

不論 HbA1c 值的高低，正常範
圍內 (< 30 mg/g) 但較高的基礎
中中等建議 15
UACR 值，發生微白蛋白尿的風險
較高。
血壓、血糖、血脂肪三者同時控制
不良的糖尿病病人容易併發腎功能中中等建議 16
惡化。
肥胖可能導致 DKD，但併有第三期
或第四期 CKD 的糖尿病患者，BMI
中中等建議 17
25 kg/m2 以上者腎功能惡化或死
亡的風險值比較低。
有糖尿病視網膜病變，並且臨床高
度懷疑屬於 DKD 的病人，有較高中中等建議 18
ESRD 的風險。
HbA1c > 10% 或 < 6% 的患者，發
生 ESRD 的風險都顯著增加。
中中等建議 19
註：糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease, DKD)，慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD)，
腎絲球濾過率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)，尿液白蛋白及肌酸酐比值 (urinary albu-
min-creatinine ratio, UACR)，末期腎臟病 (end-stage renal disease, ESRD)，糖化血色素 (hemoglobin
A1C, HbA1c)，踝肱指數 (ankle-brachial index, ABI)，身體質量指數 (body mass index, BMI)。
糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease, DKD) 為糖尿病病人

經常罹患的小血管併發症。隨著糖尿病盛行率上升，DKD 的罹病人
數也逐年增加。目前所有透析患者約有 45% 是因為 DKD 導致腎臟
衰竭，突顯 DKD 防治的重要性。本章從流行病學的角度說明 DKD
的發生與盛行現況，進而以台灣本土性研究為重點，輔以證據力較
高的文獻查證，探討引發 DKD 的危險因子與惡化因子，提供臨床上
對 DKD 初級與次級預防之參考。
1.1 流行病學
進入二十一世紀，台灣及世界各地的糖尿病盛行率仍持續
上升。據估計，全球 20-79 歲糖尿病患者人數於 2015 年已達
四億一千五百萬人，盛行率達 8.8%，此數字到 2040 年將增為
六億四千二百萬人，盛行率將達到 10.4% 13。全球糖尿病患者人數
最多的區域就是在臺灣所處的西太平洋 (Western Pacific) 地區 13。
15
中國大陸 2007-2008 年 20 歲以上糖尿病的盛行率為 9.7% 20，2010

年之盛行率已高達 11.6% 21。臺灣的糖尿病盛行率從 1993-1996 年
22
之 6.2% 增加到 2005-2008 年之 7.8% ，最近的資料顯示臺灣糖
13
尿病盛行率可能已達 10.0% 。根據健保資料庫的分析，臺灣糖尿
病的標準化發生率在 2000-2009 年並無顯著變化 ( 從每千人 8.1 到
8.2)，但因為平均壽命延長及人口老化的影響，糖尿病盛行率卻逐
年上升 ( 從 5.8% 到 8.5%) 23; 24。
DKD 是糖尿病慢性併發症之一，也是慢性腎臟病 (chronic
kidney disease, CKD) 的重要危險因子 25。由於糖尿病盛行率持續上
升，CKD 與末期腎臟病 (end stage renal disease, ESRD) 已嚴重影
響國民健康。臺灣 ESRD 的發生率與盛行率均高居世界第一，2003-
2008 年發生率每百萬人年 384-432，2008 年盛行率每百萬人 2311
20
，ESRD 發生率與盛行率於 2015 年已分別上升至每百萬人年 476
與每百萬人 3317 26。
DKD 之盛行率也是居高不下。根據美國橫斷研究指出，DKD 的
盛行率自 1988-1994 年 (28.4%) 至 2009-2014 年 (26.2%) 並無顯著
變化，白蛋白尿 (albuminuria) 的盛行率顯著下降 ( 由 20.8% 下降至
15.9%)，但估計腎絲球濾過率 (estimated glomerular filtration rate,
eGFR) 小於 60 ml/min/1.73m2 的盛行率由 9.2% 顯著上升至 14.1%
27
。與白種人比較，華人有較高的風險罹患合併蛋白尿的 DKD 28 ；
反之，華人出現無蛋白尿 DKD 的風險較白種人低。根據臺灣健保
資料庫的研究報告，臺灣糖尿病患者的 DKD 盛行率從 2000 年的
13.32%，逐年上升至 2009 年的 15.42%，接受透析的 ESRD 盛行率
也由 2000 年的 1.50% 顯著上升至 2009 年的 2.46% 1；1999-2012
年第 1 型糖尿病的 DKD 累積發病率更高達 30.2% 2。以上的流行病
學資料顯示，DKD 的防治已是刻不容緩的課題。
1.2 危險因子
造成或增加某特定疾病發生或死亡的因素，稱之危險因子。
16
找出 DKD 的危險因子，可以讓醫療團隊決定照護計畫、監測與追
蹤的頻率，及轉介專科醫師治療的時機。在 RENAAL (Reduction of
Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
研究 29 中有 1513 位第 2 型糖尿病合併腎病變的患者，經過 3.4 年
的追蹤，有 341 位患者進展至 ESRD。研究發現患者的血清肌酸酐
(creatinine)、血清白蛋白 (albumin)、血紅素 (hemoglobin)、尿液
白蛋白及肌酸酐比值 (urinary albumin-creatinine ratio, UACR) 濃度
可以預測患者進展至 ESRD 的風險。在 ADVANCE (Action in Diabe-
tes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation) 研究 30，11140 位有較高心血管疾病風險的第 2 型糖
尿病患者追蹤 5 年的時間，發現男性、eGFR、UACR、收縮壓、糖
化血色素 (hemoglobin A1C, HbA1c)、糖尿病視網膜病變 (diabetic
retinopathy, DR) 及較低教育程度可以預測患者的腎病變惡化。另一
個研究追蹤 25736 位第 2 型糖尿病患者，最長達 11 年的時間，發
現年齡、男性、糖尿病的病史、UACR、肌酸酐、收縮壓、HbA1c、
抽菸及心血管疾病可以預測患者進展至末期腎臟病的風險 31。
遺傳因素是一項不可忽略的危險因子。如果糖尿病患者的兄弟
姊妹或父母有糖尿病腎臟疾病，則其發生糖尿病腎臟疾病的機會將
大幅上升；這在第 1 型和第 2 型的糖尿病都有觀察到這些現象 32;
33
；例如有一連續兩代都有第 2 型糖尿病的 Pima Indian 家族，若父
母都沒有蛋白尿後代有蛋白尿的機會是 14％，如果父母其中一個有
蛋白尿後代有 23 ％有蛋白尿，若父母都有蛋白尿後代有 46 ％的機
會有蛋白尿。
國衛院許等人 3 前瞻性的追蹤 1187 位糖尿病人 6 年，發現肥
胖 (RR = 1.48) 及腰圍增加 (RR = 1.23) 的病人比較容易併發腎臟疾
病。在原來沒有腎臟疾病的糖尿病人，如果體重增加大於 10% (RR
= 1.48) 或腰圍增加大於 15% (RR = 1.37) 比較容易得到腎病變。中
山醫學大學 4 追蹤 559 位糖尿病人的世代研究兩年，發現有運動者
比較不容易得到腎病變 (HR = 0.31)，而年紀大 (HR = 1.06) 及有使
17
用高血壓藥物 (HR = 3.44) 的病人比較容易得到腎病變。在 DMIDS

(Diabetes Management through an Integrated Delivery System) 5
研究中，研究者分析 409 位男性糖尿病人，發現抽菸多於 30 包 -
年 (pack-year) (OR = 3.2) 或抽 15-30 包 - 年 (OR = 2.78) 的人比沒抽
菸的人容易產生蛋白尿，而且這樣的劑量效應，在所有分群的病人
都看得到。
前述 DMIDS 研究 6 另外追蹤 738 位正常白蛋白尿的糖尿病人
約 5 年，發現胰島素阻抗越高越容易產生微量白蛋白尿。另外他們
也追蹤 821 位正常白蛋白尿的糖尿病人 7 年，發現 HbA1c 變異度
愈大愈易衍生微量白蛋白尿 34。有一個研究分析 215 位門診的糖尿
病人，結果顯示出現白蛋白尿及 eGFR 快速下降，除了與基礎 UACR
有關外，收縮壓也是一個重要的危險因子 8。國人使用止痛消炎藥
的情況相當普遍，許等人 7 經由健保資料庫分析 48715 位無腎臟病
的糖尿病人，發現一年內若使用非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) 達 90
天以上，產生腎病變的風險比較高。
1.3 惡化因子
會使 DKD 患者病情惡化的因素，稱為惡化因子。臺灣的一項大
型健康檢查資料庫研究顯示，DKD 患者若有較多的生活習性危險因
子，包括缺少運動、肥胖等，其死亡率增加五倍，平均少了 16 年
壽命，其減少的壽命遠超過只有 CKD 病患的 6 年與只有 DM 病患的
10 年 35。在一項多國合作的統合分析報告指出，要能準確評估 CKD
患者，包括糖尿病族群在內的心血管風險 ( 心血管死亡率、冠心症、
中風與心臟衰竭 )，應該使用 eGFR 和 UACR 兩項工具一起評估 9。
新診斷糖尿病的患者給予短期的多專科團隊照護，追蹤 10 年
之後，比同一時間沒有接受此項照護的患者，其 HbA1c 變異性較低、
腎功能較好、白蛋白尿較低、新發生的冠心症住院率也降低 10。在
接受過多專科團隊照護而且白蛋白尿正常的患者中，eGFR 為 61 -
90 ml/min/1.73m2 的病人比 eGFR > 90 ml/min/1.73m2 者有較高的
18
心血管事件 ( 非致死性心肌梗塞、腦中風 ) 與死亡的風險 11。患者

有白蛋白尿加上踝肱指數 (Ankle-Brachial Index, ABI) 值小於 0.9 時，
有較高的心血管事件風險 ( 全死亡率、冠心症住院率、中風、血管
修補、截肢、糖尿病足 ) 與全死亡風險 12。當合併第三期及第四期
CKD 且 HbA1c 大於 9% 時發生 ESRD、整體性心血管事件和總死亡
率較高；但是在合併第五期 CKD 者則無此發現 13。在長期接受血液
透析的患者中，DKD 患者比非 DKD 患者有較高的一年死亡率和全
死亡率 14。
先前研究指出，基礎 HbA1c 值與基礎 UACR 值是影響糖尿病
患者發生微白蛋白尿的獨立因子 36-38。進一步研究發現，不論基礎
HbA1c 值是多少，在正常範圍 (< 30 mg/g) 但是偏高的基礎 UACR
值會獨立影響微白蛋白尿的發生 15。同時血壓，血糖，血脂肪都控
制良好的病人較不容易併發腎功能惡化 ( 指 eGFR 減少超過 25%)
16
。雖然前面的研究指出肥胖可能導致 DKD，也可能增加 DKD 的死
亡率 ; 但在一項為期 24 個月的前瞻性研究，糖尿病患者併有第三期
或第四期 CKD 時，BMI 大於 25 kg/m2 的患者腎功能惡化或死亡的
風險比值較低 17。有 DR 且依照北京劉等人 39 發表的 DKD 預測模式
推估屬於 DKD 者，有較高 ESRD 的風險。患者 HbA1c 大於 10% 或
小於 6%，兩者發生 ESRD 的風險都顯著增加，由此可知適當的血糖
控制之重要性，且不要只注意高血糖而忽略了低血糖 19。
總地來說，年齡及男性是 DKD 不可改變的危險因子，抽菸、不
運動、肥胖及胰島素阻抗是生活型態改變可以改善的危險因子，而
eGFR、UACR、白蛋白、血紅素、收縮壓與 HbA1c 等是醫療團隊用
心及病人努力，可以改善的重要臨床指標。
19
第二章糖尿病腎臟疾病的定義、篩檢及診斷
DKD 之篩檢 :
1. 對象：得病 5 年（含）以上之
第 1 型糖尿病人及所有
新診斷第 2 型糖尿病人
和糖尿病孕婦。高強烈建議
2. 方法：檢測尿液中白蛋白和肌
酸酐的比值（UACR）
與檢驗血清肌酸酐值並
換算成 eGFR 。
DKD 之診斷 :
臨床上 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR
＜ 60 mL/min/1.73m2) 且無其他高強烈建議
原發性腎臟疾病通常就可以診斷
為 DKD。
DKD 之分期 :
(1) 依據 UACR 值分期為正常白蛋
白尿 (UACR <30 mg/g) 和白蛋白
尿 (UACR ≥ 30 mg/g)。
(2) 依據 eGFR 值分為 CKD 第 1 期
(eGFR≥90 mL/min/1.73m2), 第 2 高強烈建議
期 (eGFR=60-89), 第 3a 期 (eGFR
= 45-59), 第 3b 期 (eGFR=30-44),
第 4 期（eGFR=15-29）和第 5
期（eGFR< 15 或透析）。第 1
期和 2 期需有腎臟傷害之證據。
NADKD (normoalbuminuric
diabetic kidney disease) 病人之
心血管疾病與死亡率較正常 GFR
且正常 UACR 病人顯著增加。
2.1 定義
糖尿病腎臟病變的病理變化可能在糖尿病發病 5 年後就開始發
展 , 在光學顯微鏡下可以發現腎絲球基底膜 ((glomerular basement
membrane) 增厚 , 足細胞 (podocyte) 減少 , 足細胞突消失 (foot
process effacement), 膈細胞 (mesangial cell) 凋亡 , 廣泛性的膈
擴張 (mesangial expansion), 有時膈擴張會發展成結節性的膈基質
20
(mesangial matrix) 堆積，就是 Kimmelstiel-Wilson nodules。除了

腎絲球以外 , 也可以發現腎小管萎縮 , 間質增加 , 腎臟內大小血管硬
化。最後導至腎絲球腎小管和間質纖維化 41-43。
然而 , 以上典型的糖尿病腎臟病變的病理診斷必需施行侵入性
腎臟切片 , 臨床應用上難以普及。美國糖尿病學會定義糖尿病腎臟
疾病 (DKD) 是指尿液白蛋白和肌酸酐比值 (UACR) ≧ 30 mg/gm 44。
美國腎臟基金會（Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDO-
QI）於 2002 年制定慢性腎臟病（CKD）為出現腎臟損害和腎絲球
過濾率（GFR）＜ 60 ml/min /1.73m2 且持續超過三個月以上 45。
近年來國際研究學者和醫療專家已普遍採用二者做為臨床上糖尿病
腎臟疾病的定義和診斷依據。
2.2 篩檢
第 1 型糖尿病人在診斷十年後腎臟疾病才會出現，但是部分的
第 2 型糖尿病人有時在診斷時就發生腎臟疾病。糖尿病腎臟疾病大
多無臨床症狀，第 1 型糖尿病病人罹病五年後及所有新診斷的第 2
型糖尿病病人，應接受糖尿病腎臟疾病之篩檢。篩檢項目需包含隨
機尿液白蛋白 / 肌酸酐比值 (UACR) 及血清肌酸酐，並估算腎絲球
過濾率 (eGFR)44-46。
白蛋白尿篩檢方式可隨機測量尿液白蛋白和肌酸酐比值
(UACR)。UACR < 30 mg/g( 毫克 / 公克 ) 為正常 UACR 值，UACR ≥
30 mg/g 稱為白蛋白尿 (albuminuria)。因生理之變動，尿液白蛋
白排出量的變異性大，所以糖尿病人應在三到六個月內接受三次
UACR 的篩檢，二次以上之 UACR ≥ 30 mg/g 才診斷為白蛋白尿期。
篩檢和定期監測 UACR 時，務必注意某些非糖尿病腎病變之生理或
疾病也會增加 UACR，例如感染、發燒、心臟衰竭、血糖過高、血
壓過高、經期及 24 小時內運動等 44。
eGFR 已被廣泛應用於慢性腎臟疾病 (CKD) 的診斷與分期，其
估算可使用 Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) 公式。
21
ADA 及 KDOGI 亦建議糖尿病病人應同時檢測 eGFR，以篩檢 CKD 的

發生及分期。eGFR ＜ 60 mL/min/1.73 m2 為 CKD, 包括第三，四或
五期。eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m2 且併有白蛋白尿或病理，尿液，
血液，影像學之腎臟傷害的證據，可診斷為 CKD 第一或二期（表 1）
44-46
。
2.3 診斷
糖尿病人臨床上 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR ＜ 60 mL/
min/1.73m2) 且無其他原發性腎臟疾病通常就可以診斷為 DKD。典
型的 DKD 是具有長期糖尿病史、視網膜病變、白蛋白尿且無其他尿
液檢驗異常、腎臟功能漸進性下降。然而部分的第 2 型糖尿病人出
現 CKD 但無視網膜病變，甚至在診斷糖尿病時就發生 CKD44。
有 CKD 之糖尿病人如果有以下症狀 , 需排除其他腎臟疾病：(1)
尿液檢驗出現紅血球 / 白血球或其柱狀體；(2) 快速增加之白蛋白尿
或合併腎病症候群；(3)GFR 快速下降；(4) 未合併糖尿病視網膜病變；
(5) 合併全身性疾病；(6)eGFR 在使用 ACEi/ARB 後三個月內下降＞
30%。需要時建議轉介腎臟專科醫師，必要時應施行其他檢查或腎
臟切片 44。
2.4 分期（表一）
ADA 和 KDOGI 對 DKD 之分期主要依據 UACR 及 eGFR：(1) 依
據 UACR 分期為正常白蛋白尿 (UACR <30 mg/g) 和白蛋白尿期 (UACR
≥ 30 mg/g)。(2) 依據 eGFR 值之高低分為 CKD 第 1、 2、 3a、3b、
4 和 5 期，請見表一 44-46。
第 2 型糖尿病病人常合併其他共病症，如肥胖、高血壓、
高血脂、心血管疾患等，以及高齡，因此形成腎臟病變之機轉比
第 1 型糖尿病更為複雜。幾個大型世代研究指出 eGFR ＜ 60 mL/
min/1.73m2 的第 2 型糖尿病病人中，有高達 50 % 以上之病人
UACR 是正常，被稱為正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病（normoalbu-
22
minuric diabetic kidney disease,NADKD)47; 48。腎臟切片之病理特

徵是腎小管間質和血管之病變，或典型之腎絲球變化者，但是亦有
非糖尿病腎病變者 47; 48。隨著糖尿病盛行率的增加，NADKD 病人
也越來越多，國外及我國研究均指出 NADKD 病人之心血管疾病與
死亡率較正常 GFR 且正常 UACR 病人顯著增加 11; 40；但較白蛋白
尿且 GFR ＜ 60 mL/min/1.73m2 之病人為低 40。eGFR 小於 60 mL/
min/1.73m2 且併有白蛋白尿之糖尿病病人還是比 NADKD 病人容易
進入 ESRD 或腎臟功能惡化 49。
表一 . 糖尿病慢性腎臟疾病之分期
腎絲球過濾率值
慢性腎臟病階段類型
ml/min/1.73m2
腎功能正常，但出現白蛋
第一期 ≥ 90 白尿或腎臟傷害之證據
輕度腎衰竭且出現白蛋白
第二期 60-89 尿或腎臟傷害之證據
第三期
3a 45-59 中度腎衰竭
3b 30-44
第四期 15-29 重度腎衰竭
第五期 < 15 或透析末期腎衰竭
2.5 定期監測 ( 表二 )
篩檢確診是否罹患 DKD 後，所有糖尿病人應每年監測一次
UACR、血清 Cr 和血鉀。eGFR=45-60 mL/min/1.73m2 之病人每半
年檢測一次 eGFR，每年測定腎功能相關之電解質、HCO3、鈣、磷、
副甲狀腺賀爾蒙、血色素和白蛋白。eGFR=30-44 mL/min/1.73m2
之病人每三個月檢測 eGFR，且每六個月測定電解質、HCO3、鈣、
磷、副甲狀腺賀爾蒙、血色素、白蛋白。以定期確定 DKD 的發生或
惡化、DKD 的相關併發症，以及確認藥物之效果或副作用，並做為
23
藥物改變及劑量之調整，或決定是否轉介腎臟專科醫師 44-46。
表二 . 糖尿病腎臟疾病人之定期監測和處置
eGFR 建議處置
(mL/min/1.73 m2)
All patients 每年測量 UACR, serum creatinine, potassium
如果懷疑為非糖尿病引起之腎臟病，轉介至
腎臟專科醫師
考慮調整藥物劑量
每 6 個月測 eGFR
至少一年測量 electrolytes, bicarbonate,
45-60 hemoglobin, calcium, phosphorus 和 para-
thyroid hormone
確認 vitamin D sufficiency
Hepatitis B virus 疫苗注射
考慮 Bone mineral density (BMD) 測定
營養師指導
每 3 個月測 eGFR
每 3-6 個月測量 electrolytes, bicarbonate,
30-44 calcium, phosphorus, parathyroid hormone,
hemoglobin, albumin
藥物劑量調整
＜ 30 轉介腎臟專科
24
第三章糖尿病腎臟病變的致病機轉與病理變化
重點摘要
1. 高血糖、高脂血症和胰島素抗性，為誘發糖尿病腎病變
的可能原因。
2. 內皮細胞功能失調、腎絲球硬化及腎間質微血管之喪失
與足細胞的受損，在糖尿病腎病變的進展中扮演重要的
角色。
3. 發炎路徑也參與糖尿病腎病變發生的機制。
3.1 引言
糖尿病腎病變是目前全世界導致慢性腎臟病 (CKD) 和末期腎衰
竭 (ESRD) 的重要原因 50。由第 1 型糖尿病合併糖尿病腎病變患者之
觀察，其病程會從早期的微量白蛋白尿 (> 30 mg / 天 )，進展到巨
量白蛋白尿 (> 300 mg / 天 )，腎絲球濾過率開始降低，而最終進展
到 ESRD51。在美國，約有 20 萬糖尿病腎病變患者進入 ESRD50，這
些患者的年死亡率約為 20%，高於許多癌症的死亡率 52。在我國，
糖尿病腎病變亦是糖尿病患者的重要死亡原因之一。糖尿病腎病變
是基因與環境等致病因子及其相互作用所造成，本文將針對糖尿
病腎病變致病之分子機制，探討遺傳感受性、代謝異常、腎絲球異
常之表觀遺傳誘發因子與內皮細胞功能失調、足細胞異常之發展路
徑、與發炎相關機制之調控。
3.2 遺傳感受性
糖尿病腎病變患者之兄弟姐妹中，若同樣患有第 1 型或第 2 型
糖尿病者，會有高達 83% 的機會得到腎病變 53; 54；從全基因組掃
描之研究 55; 56，可發現與糖尿病腎病變相關的基因，包括 CARS 與
FRMD3 基因、AFF3 基因 (rs7583877)、染色體 15q26 上的點突
變 (rs12437854)、以及一些不同種族有特異性之染色體基因位點
25
56。
此外，在一般慢性腎臟病病患中，可找到超過 25 個基因位點與
CKD 有關 57，但這些基因變異絕大多數（＞ 85%）均位於非編碼區
(non-coding regions)，因此相關致病機轉目前仍有待確認 58。
3.3 表觀遺傳誘發因子 (epigenetic triggering factor)

基因修飾的調控會受到環境因素而影響其表觀遺傳變化 59，譬
如代謝物的累積會造成組蛋白複合物 (histone complexes) 之共價
修飾，進而調控基因之表現。研究發現在高葡萄糖環境中，細胞的
組蛋白修飾機制會持續改變 60; 61；糖尿病腎病變患者的腎小管上皮
細胞也被發現，其胞嘧啶在推定之基因轉錄的增強子區域 (putative
enhancer regions) 有大量被甲基化現象，而此變化可能促使腎臟纖
維化持續發生 62。
3.4 代謝異常
高血糖、高脂血症和胰島素抗性，為常見導致糖尿病腎病變的
原因。
1. 高血糖會促使腎絲球微血管基底膜肥厚、增生與滲出，導致
微血管病變 63。高血糖所造成的粒線體功能障礙，會造成活
性氧類 (reactive oxygen species, ROS) 和超氧化物的累積，
是造成糖尿病併發症的因素之一 64-66。動物實驗證實，限制
葡萄糖攝取可減少 ROS 累積，降低足細胞凋亡與喪失，減緩
糖尿病腎病變的早期變化 67。
2. 游離脂肪酸的累積與血中 adiponectin 的變化，也與糖尿病
腎病變的產生有關 68-70。第 2 型糖尿病患者合併肥胖，更會
引起脂細胞因子，如 adiponectin 之改變，也是導致糖尿病
腎病變的重要因素 68-70。
3. 胰島素抗性是糖尿病腎病變的成因。在足細胞缺乏胰島素受
體之動物，會有嚴重的蛋白尿與腎絲球硬化，類似人類之糖
尿病腎病變之變化 71。
26
3.5 發育路徑 (developmental pathway) 的異常

腎小管在急性傷害後，通常有很好的修復能力，但最近一些研
究發現，Notch 和 Wnt 路徑的過度活化，會導致足細胞之去分化和
喪失，反而造成不適當的修復與再生，以及後續產生腎絲球硬化及
腎小管間質纖維化。Notch 在腎臟細胞分化成近曲小管及足細胞時
扮演著重要角色 72。Notch 可藉由 TGF-β 和 angiotensin 路徑活化，
而與糖尿病腎病變之發生有關，在 Notch 路徑的活化，更會導致足
細胞和腎絲球的傷害 73; 74。另一方面，研究也發現糖尿病腎病變的
腎絲球 Wnt 表現會增加 , 且 canonical β-catenin 會過度活化 75; 76，
促使疾病進展。此外， AGE 會誘導鼠腎成纖維細胞 (NRK-49F cells)
產生膠原蛋白及細胞增殖，在糖尿病腎病變的發病機制中亦有重要
的角色 77。
腎小管的功能失調，原本被認為在糖尿病後期才會發生，但最
近的研究發現腎小管病變可能在腎絲球功能失調前就已出現 78；腎
小管上皮細胞的退化，肌纖維母細胞的增生和纖維化會導致糖尿病
腎病變的進展 79。
3.6 發炎性路徑的角色
從全基因轉錄組 (transcriptomics) 之研究，發現發炎相關的訊
息傳導路徑在糖尿病腎病變過程中有活化現象 80，導致組織再生修
補的能力受限，而發炎的產生可能與高血糖導致細胞死亡、活化巨
噬細胞及其他免疫細胞有關。動物研究發現，糖尿病腎病變的腎組
織中發炎相關細胞激素包含 CCL5/RANTES、IL-6、TNF-α、CCL2/
MCP-1 及 RAGE 的表現量均有顯著上升 81; 82，而 NF-κB 及其下游
JAK/STAT 路徑的活化可能是其重要的調控機轉 83。在 MCP-1 基因剔
除的糖尿病小鼠實驗也發現其腎病變的機率會顯著下降 84。臨床報
導更指出，糖尿病患血中的第 1 及 2 型 TNF 受體濃度可以預測腎病
變進展至末期腎病的危險性 85，目前已有臨床試驗嘗試利用 MCP-1
抑制劑來治療糖尿病腎病變，顯示發炎路徑在糖尿病腎病變的病生
27
理發生機制中扮有重要之角色。
3.7 內皮細胞功能失調的因素
腎絲球的內皮細胞 (endothelial cell) 和糖外被 (glycocalyx) 受
到破壞時會改變腎絲球通透性，促使糖尿病腎病變發生。在第 1 型
糖尿病病患，其腎病變和視網膜病變有強烈相關性，暗示著內皮細
胞對高糖代謝性傷害有相當的敏感性 86，同時會經由 VEGF、angio-
poietin、endothelin、和 NO 的媒介，以異常的血管增生代償 87。
因此，內皮細胞功能失調、腎絲球及腎間質小管的微血管之喪失，
在糖尿病腎病變的進展中也扮演重要的角色。
3.8 足細胞的角色
以第 1 型和第 2 型糖尿病的腎臟檢體作細胞分析，可發現足細
胞之數量是蛋白尿進展的預測指標 88。足細胞的減少可能來自高糖
環境引發 ROS 產生，導致足細胞凋亡或剝落 67。在動物模型，超過
20% 的足細胞喪失就會導致不可逆的腎絲球傷害，有白蛋白尿、腎
絲球硬化、腎小管間質纖維化等 68; 89; 90。由於足細胞在成年人腎臟
中無法複製或再生，因此足細胞的受損，可能是糖尿病腎病變中最
關鍵的環節 91。然而，糖尿病腎病變的進展也與膈細胞、內皮細胞、
足細胞之間的交互影響有關 75; 92。在高糖環境中，腎絲球膈細胞會
受到誘發而驅動 Wnt/β-catenin 之訊號機轉，造成膈細胞凋亡 93-
95
。
為了代償喪失的足細胞，殘存者會改變大小與形狀以包覆基底
膜裸露的區域，從而使得小 GTP 結合蛋白活化，這可能和足細胞突
消失 (foot process effacement)、導致白蛋白尿和腎絲球硬化有關
96; 97
。此外，足細胞和腎絲球的增大，也可能和 mTORC1 過度活化
有關，這主要是以 S6K1 和 4EBP1 為媒介，而 PTEN 和 Akt2 也可能
是 mTOR 的上游訊號，這些分子有機會成為未來潛在治療藥物的標
的 98。舉例來說、抑制 mTOR 的訊號會啟動自噬反應 99，而足細胞
28
是體內最容易自噬的細胞之一 100；AMPK 則是 mTOR 重要的上游調

節分子之一，如果以藥物來活化 AMPK ( 如 metformin)，在動物模
型有腎臟保護的效果，但更好的活化藥物仍有待開發。
3-9 膈細胞及腎小管間質變化
除了足細胞以外，膈細胞是另一種會受到高血糖不利影響的腎
絲球細胞。動物實驗發現，糖尿病鼠的腎膈細胞 NADPH oxidase
type 4 (Nox4) 表現量會上升，導致細胞氧化壓力增加、腎絲球肥大、
膈細胞 fibronectin 表現量上升以及腎膈間質累積 101; 102；此類病變
可藉由胰島素治療而改善，顯示高血糖與膈細胞變化有關 103。此外、
糖尿病腎病變時的腎素 - 張力素系統活化同樣也會導致膈細胞氧化
壓力的改變，導致膈細胞肥大及胞外間質的合成 104。
近期研究更發現，在高血糖下的腎絲球病變也可能與腎小管病
變有直接關聯。接觸高糖環境的近端小管之 Sirt1 表現量會受到抑
制，影響其分泌 nicotinamide mononucleotide (NMN) 的能力、同
時逆行性造成腎絲球足細胞功能衰退，導致動物出現白蛋白尿 105。
高糖環境另外也會造成腎小管細胞氧化壓力上升、導致細胞凋亡及
間質纖維化 106。
3.10 腎絲球及腎絲球外的病理變化
糖尿病腎病變最明顯的病理變化在腎絲球，特別是廣泛性或結
節性的膈擴張和基底膜增厚 41。廣泛性膈擴張可能在糖尿病發病 5
年後就開始發展，這也是光學顯微鏡下最早可以看到的病變 107。隨
著病變進展，廣泛性膈擴張逐漸發展成結節性的膈基質堆積。而這
種結節性病變，就是 Kimmelstiel-Wilson nodules，可在 25% 的糖
尿病後期腎病變病人發現 41。所以結節性膈擴張的病人和廣泛性膈
擴張相比，通常有較久的糖尿病史、較嚴重的腎損傷、以及較差的
腎臟預後 108。而基底膜增厚可能在糖尿病發病 2-8 年後就開始發展，
早期病變需在電子顯微鏡下發現 109。
29
為了客觀的評估腎絲球病變，Tervaert 等學者在 2010 發表了

糖尿病腎病變的病理分級 (Tervaert Classification of Diabetic Ne-
phropathy)42 ( 表一 )，藉由此分級，有幾個較大規模研究，發現的
確可以反映不同腎病變分級和腎臟的預後 110; 111。因為間質性病變
也是糖尿病腎病變進展的獨立危險因子，此分級也把腎絲球外的病
變納入考量，而導入另一個對間質和血管病變的評分系統 ( 表二 )，
但目前還沒有臨床上較有意義的研究報告 112。
3.11 展望糖尿病腎病變的病生理機轉：未來趨勢
系統生物學 (system biology) 的應用，特別是高通量分
析 (high throughput profiling) 及次世代定序 (next generation
sequencing)，在探討糖尿病腎病變中逐漸扮演重要的角色。有鑒於
糖尿病腎病變已知的複雜機轉以及多層次器官影響，相較於傳統的
病理學或單一分子的疾病分類型態，利用基因體學 (genomics)、表
觀遺傳學如 DNA 甲基化及組蛋白修飾 (histone modification)、轉
錄組體學 (transcriptomics)、蛋白質體學 (proteomics)、及代謝體
學 (metabolomics) 等方法來定義或甚至分類糖尿病腎病變的種類及
病生理變化，已成為未來的趨勢 113。綜合不同種類的高通量分析，
可以考慮以下方式來進行精準醫學研究 114。
1. 建立完整的糖尿病腎病變世代，深度收集表現型資訊，並配
合生物檢體庫進行全基因範圍的分析 (genome-wide analy-
sis)。
2. 利用典型、具代表性的糖尿病腎病變之腎臟檢體、血液及尿
液進行基因體學的分析。
3. 整合不同層級的大型糖尿病資料庫，建立基因型 - 表現
型連續面向的交互分析，並定義出重要的疾病驅動因子
(drivers)。
4. 將整合資料所得出之疾病驅動因子在不同實驗模型中進行驗
證，並投入人體臨床試驗應用。
30
圖一、糖尿病腎病變可能之致病機制
遺傳因素代謝因素
高血糖
基因變異高脂血症
基因修飾的調控：如甲基化胰島素抗性
腎絲球血管腎絲球基底膜
高血壓
壓力增加結構改變
內皮細胞、糖外被異常足細胞異常
糖尿病腎病變
腎衰竭
表一、糖尿病腎病變之腎絲球病變的四級區分方式
Mild or nonspecific changes on light microscopy and conformed

I GBM thickening proven by electron microscopy: GBM > 395 nm
(female), GBM > 430 nm (male).
Mild mesangial expansion in >25% of the observed mesangium;

IIa
area of mesangial proliferation < area of capillary cavity.
Severe mesangial expansion in >25% of the observed mesangium.

IIb
Area of mesangial proliferation > area of capillary cavity.
At least one convincing nodular sclerosis (Kimmelstiel-Wilson le-

III
sion).
IV Advanced diabetic glomerulosclerosis in >50% of glomeruli.
31
表二、糖尿病腎病變之間質和血管病變的獨立評分系統
(Separate scoring system of interstitial and vascular lesions of DN)
Lesion Criteria Score
No IFTA 0
Tubulointerstitial IFTA < 25% 1
lesions 25% < IFTA < 50% 2
IFTA > 50% 3
Absent 0
Interstitial inflam-
Relate to IFTA 1
mation
In areas without IFTA 2
Absent 0
Arteriolar hyali-
One hyaline arteriole 1
nosis
More than one hyaline arteriole 2
No intimal thickening is observed 0
Arteriosclerosis Intimal thickening is less than the 1
(most severely thickness of the media
affected artery) Intimal thickening is more than the 2
thickness of the media
Note: IFTA: tubulointerstitial fibrosis and tubular atrophy.
32
第四章糖尿病腎臟疾病的預防與治療(非藥物篇)
第四章糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 非藥物篇 )
4.1 營養照護

DKD 病人熱量攝取應與一般人相
當，建議 25-35 大卡 / 公斤 / 天 , 中中等建議 115
並可依個人活動程度進行調整。
DKD 病人體重及腰圍超過 10%
至 15% 以上，發展成 CKD 風險中中等建議 3
提高，建議維持理想體重。
建議 DKD 病人之飲食蛋白質攝
取量為 0.8 公克 / 公斤 / 天。低
蛋白飲食 (<0.8 克 / 公斤 / 天 ) 中中等建議無
是否可延緩糖尿病人腎臟功能惡
化仍無明確定論。
DKD 病人未有具體的醣類熱量
比例之建議，可依照臨床狀況調
中中等建議無
整，但精緻糖應該限制在總熱量
10% 以下。
建議含醣食物以全穀類，水果和
蔬菜為主。DKD 後期，若發生血
磷及血鉀過高，需適當限制高鉀中中等建議無
高磷食物份量，並進行低磷和低
鉀的飲食衛教。
建議飽和脂肪攝取量 < 10%，且
須限制反式脂肪攝取。而多攝取
單元及富含 n-3 多元不飽和脂肪中強烈建議 115
食物 ( 如 : 深海魚 )，有助於降低
糖尿病病人心血管疾病的風險。
建議 DKD 病人鈉的攝取量為每
天小於 1.5-2.3 公克 (3.75-5.75 g
高強烈建議無
鹽 )，對血壓控制有益，且可能
有助於降低蛋白尿風險。
健康飲食型態對延緩早期 DKD
病人腎臟功能惡化有益。但 DKD
後期病人因磷、鉀代謝異常，延中中等建議 116;117
緩腎功能惡化之效益與安全性，
仍需完善的評估之。
33
4.1.1 熱量建議
(1) 糖尿病人熱量攝取建議：2008 年美國糖尿病學會 118 根據性
別、體位及活動量不同，提出熱量攝取建議。
熱量建議
生活型態特性
( 大卡 / 公斤 ( 實際體重 )/ 天 )
肥胖、少活動、長期節食 20 大卡 / 公斤 / 天
年齡 >55 、中度活動的女性、慣於久坐的男性 25 大卡 / 公斤 / 天
中度活動的男性、高活動量的女性 30 大卡 / 公斤 / 天
高活動量的男性、運動員 40 大卡 / 公斤 / 天
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 與 International Society of Renal Nutrition and Me-
tabolism (ISRNM)，建議 CKD 及透析病人熱量攝取為 30-35 大卡 / 公斤 / 天，但可依活動量進行
調整 119。2015 年臺灣慢性腎臟病臨床診療指引 115 和 2005-2008 年台灣國民營養健康狀況變遷調
查資料，建議國人≦ 65 歲及＞ 65 歲熱量需求，男性為 33-35 及 28-30 大卡 / 公斤 / 天，女性為
28-30 及 25-28 大卡 / 公斤 / 天。
(2) 體重過重之熱量攝取建議：肥胖與慢性腎臟病的發病率有
關，減輕 5-10% 的體重，可預防肥胖 CKD 病人的腎臟疾病進展
120
。1187 位台灣第 2 型糖尿病病人之 7 年前瞻性研究顯示，體重
及腰圍增加幅度 10% 及 15% 以上者，會增加發生 CKD (eGFR< 60
mL / min / 1.73 m2) 之風險 3。故建議過重或肥胖之第 2 型糖尿病人
每天減少 500-750 大卡，並增加體能活動 121，以維持理想體重。
結論：DKD 病人之熱量攝取應與一般人相同，建議 25-35 大卡
/ 公斤 / 天，可依活動程度調整。體重過重或肥胖者，建議減重。
4.1.2 蛋白質建議
(1) 蛋白質攝取建議：2019 年美國糖尿病學會建議 DKD 病人
蛋白質攝取量為 0.8 公克 / 公斤 / 天；相較於高蛋白質飲食攝取，
0.8 公克 / 公斤 / 天對長期減緩 eGFR 下降有益 122。Kidney Disease
Improving Global Outcome（KDIGO) 123 2012 年提出長期限制蛋白
質小於 0.8 公克 / 公斤 / 天，對延緩 DKD 發展證據還不足。2007
年 KDOQI 建議糖尿病人合併 1-2 期及 3-4 期 CKD，飲食蛋白質攝取
34
建議量分別為 0.8 (10% 熱量比例 ) 及 0.6-0.8 克 / 公斤 / 天 109。

統合分析 30 個隨機試驗 (n=2160) 的研究發現 124，高蛋白質
飲食會提高健康人之 eGFR。而在輕度腎功能不全的非糖尿病病人
(eGFR 55-80 mL / min / 1.73 m2) 經過 11 年的追蹤觀察，攝取高達
20% 總熱量之高蛋白質飲食相較於 10% 者，eGFR 顯著下降 125。因
此 ADA 建議糖尿病病人蛋白質攝取，最高不超過“一般人的蛋白質
攝取量＂( 約應佔 16-18% 總熱量或 1.3 公克蛋白質 / 公斤 / 天 ) 46;
122
。
(2) 蛋白質攝取與腎臟疾病發展之關聯性 : 兩篇統合分析指出
126; 127
，降低蛋白質攝取有效延緩 DKD 病人 eGFR 下降或蛋白尿出
現。2007 年 Cochrane 系列性文獻回顧及統合分析指出 128，低蛋白
飲食介入使 585 位 DKD ( 第 1 型及第 2 型糖尿病 ) 病人之 eGFR 下
降速度減緩，但成效小且不顯著。而 2013 年統合分析 13 個隨機試
驗研究指出 (n=799) 129 ，低蛋白飲食介入 ( 低蛋白組 : 0.6-0.8 克 /
公斤 / 天、控制組 1.0 -1.6 克 / 公斤 / 天 ) 可減緩 eGFR 下降速度，
而血清白蛋白濃度在兩組間則維持相當。2015 年 15 個隨機試驗
(n=1965) 之統合分析 130，發現限制蛋白質攝取 ( 低蛋白組 0.83 克 /
公斤 / 天、控制組 1.07 克 / 公斤 / 天 ) 對 CKD 的進展對第 1 型糖尿
病及非糖尿病 CKD 病人有幫助，但對第 2 型糖尿病則無顯著效果。
因樣本數大小、糖尿病型態、基線腎臟功能、低蛋白飲食介入時間，
及飲食遵從度評估之差異，低蛋白飲食 (<0.8 克 / 公斤 / 天 ) 是否可
延緩糖尿病人腎臟功能惡化仍無法確認。
(3) 蛋白質食物來源與腎臟疾病發展之關聯性 : 美國 National
Health and Nutrition Examination Surve , NHANES) 指出，高蛋白
飲食 (20% 總熱量 ) 者之死亡率高於正常蛋白質攝取量者 (10% 總
熱量 )，但若食物來源為植物性，則此相關性減弱 131。研究進一步
指出，植物性蛋白質與死亡率呈現負相關的現象，僅在 eGFR< 60
mL / min / 1.73 m2 族群觀察到，在 eGFR ≧ 60 mL / min / 1.73 m2
35
者，則無相關性 132。Ongoing-Telmisartan-Alone-and-in-combina-
tion-with-Ramipril-Global-Endpoint-Trial (ONTARGET) 在 6213 位第
2 型糖尿病人之研究指出 133 ，在正常蛋白質攝取量前提下，第三分
位動物性蛋白質攝取相較於第一分位者，CKD 發展風險較低；而植
物蛋白 ( 如 : 黃豆類、全穀及精製穀物）攝取量與 CKD 進展則無相
關性。故目前對動物性或植物性蛋白食物來源對腎臟功能的影響仍
無法確認。
結論：建議 DKD 病人蛋白質攝取量為 0.8 公克 / 公斤 / 天，糖
尿病或有腎臟功能惡化風險之初期 DKD 病人，目前低蛋白飲食 (<0.8
克 / 公斤 / 天 ) 是否可延緩糖尿病人腎臟功能惡化仍無定論。建議
蛋白質食物來源選擇飽和脂肪較低的瘦肉、魚類及低 / 脫脂奶類製
品及黃豆製品等。
4.1.3 醣類建議
(1) 醣類攝取建議：美國糖尿病學會對醣類攝取佔總熱量比例，
建議須依照臨床狀況進行調整 134，2007 年 KDOQI 建議 109 ，不論
CKD 有無合併糖尿病，醣類攝取宜佔總熱量之 50-60% 。單醣類 ( 糖 )
應該限制在總熱量之 10% 以下。建議醣類食物以全穀類、蔬菜和水
果類為主 109; 134。
(2) 含醣食物選擇：ONTARGET 之研究指出，第 2 型糖尿病人
(n=6213) 每天攝食 3 份以上水果及健康飲食評量指標 (modified
Alternate Healthy Eating Index, HEI) 較高者，其 CKD 進展風險亦較
低 (13)。但需注意的是，在 CKD 後期 (3-5 期 )，腎臟功能惡化，有
血磷及血鉀高的狀況，需要限制高磷 ( 全穀、乾豆 )、高鉀 ( 蔬菜、
水果 ) 的食物，並改變烹調方式，應由營養師進行低磷和低鉀的食
物選擇及烹飪技巧衛教。
4.1.4 脂肪攝取建議
(1) 脂肪攝取建議：ADA 對糖尿病人脂肪攝取熱量比例，並無
134
明確建議，脂肪類別建議與一般降低心血管風險因子之飲食相
36
同。包括：降低飽和脂肪 (saturated fatty acids, SFA) 小於 10% 總

熱量，限制反式脂肪攝取 (trans fatty acids)。KDOQI 2007 年之指
引，同樣建議減少 SFA 和反式脂肪攝取，增加單元 (monounsatu-
rated fatty acids, MUFA) 及多元不飽和脂肪 (polyunsaturated fatty
acids, PUFA) 攝取，以降低糖尿病人心血管疾病的風險 109; 135。
(2) n-3 多元不飽和脂肪 (n-3 PUFA) 及腎臟功能之關聯性 : 統合
分析指出 136 n-3 PUFA 預防心血管疾病的風險來自於富含 n-3 PUFA
的食物 ( 如 : 深海魚 )，而非 n-3 PUFA 補充劑 137。第 1 型和第 2 型
糖尿病合併白蛋白尿病人之 7 年前瞻性研究顯示飽和脂肪 / 多元不
飽和脂肪攝取比例較高與白蛋白尿升高者有關 138。而在 Diabetes
Control and Complication Trial (DCCT) 顯示第 1 型糖尿病病人血
液 n-3 PUFA 較高者之白蛋白尿濃度較低 139。台灣第 2 型糖尿病人
(n=676) 追蹤 4 年的研究發現，紅血球 PUFA 或 n-3 PUFA 濃度與腎
功能衰退 25% 以上之風險呈現顯著負相關 115。上述研究 115; 138; 139
顯示 PUFA 或 n-3 PUFA 可能與延緩 DKD 腎臟功能之惡化有關；但 n-3
PUFA 補充劑的成效需要進一步研究確認 135。
結論：建議糖尿病人應降低 SFA 攝取 ( 小於 10% 總熱量 )，並
限制反式脂肪攝取；多攝取 MUFA 及 n-3PUFA 食物 ( 如 : 深海魚 )，
有助於降低心血管疾病風險。而攝取富含 n-3 PUFA 食物，可能延
緩 DKD 腎臟功能惡化。
4.1.5 鈉的建議
(1) 鈉攝取建議：DKD 病人鈉攝食的建議量與 CKD 相同，限制
小於 1.5-2.3 公克 / 天 ( 即 5-6 公克鹽 )46; 109; 134，增加新鮮食物、減
少速食食品及加工食品的攝取 134 。
(2) 鈉攝取、蛋白尿及血壓之關聯性：研究顯示低鈉飲食與
CKD 病人血壓下降及蛋白尿減少有關，此結果可推論至 DKD 病人
140
。而 2010 年 Cochrane 的統合分析指出 141，第 1 型糖尿病人 (n=56)
限鈉可降低收縮壓 / 舒張壓 (7.11 3.13 mmHg)，第 2 型糖尿病人收
37
縮壓 / 舒張壓可降低 6.90 / 2.87 mmHg；而正常血壓病人血壓下降

幅度更大。
結論：DKD 病人鈉的攝取量與 CKD 相同，建議每天小於 1.5-2.3
公克 (3.75-5.75 公克鹽 )，有益血壓控制，且可能降低蛋白之風險
。
4.1.6 飲食型態與腎臟疾病
(1) 健康飲食型態與慢性疾病：專家指出飲食與慢性疾病之相
關性，應以整體飲食型態而非單一營養素攝取進行觀察。Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) 飲食型態強調多攝取全
穀、蔬菜、水果、植物性蛋白質 ( 堅果、種子和豆類 ) 及低脂的動
物性蛋白質及乳製品。而地中海 (Mediterranean ) 型飲食型態，鼓
勵提高飲食單元不飽和與飽和脂肪比例，多使用橄欖油，並經常攝
取蔬菜、水果、全穀及乾豆。這些健康的飲食型態被證實與降低糖
尿病及代謝症候群高危險群病人之心血管及死亡風險有關 142。
(2) 健康飲食型態與 CKD 風險之關聯性：The Tehran lipid and
glucose study 採用 Atherosclerosis-Risk-In-Communities (ARIC) 前
瞻性世代研究 143，對 1630 名沒有 CKD 的亞洲 ( 伊朗 ) 成年人追蹤 6.1
年，發現最高第五分位之 DASH 飲食分數與第一分位相比，罹患
CKD 風險顯著較低 (OR: 0.41; 95% 信賴區間 0.24-0.70)144。前瞻性
多族群世代研究 (Northern Manhattan Study) 對參與者追蹤 15 年，
發現 Mediterranean 飲食與 eGFR <60 之發生率 (OR: 0.83; 95% 信
賴區間 0.71-0.96) 及 eGFR 降低呈現負相關 145。另一個 ARIC 前瞻
性世代研究，對 14,882 位 eGFR ＞ 60mL / min / 1.73m 2 個案追蹤
23 年，發現 DASH 飲食與減少腎臟疾病風險有關 143。台灣 2008 年
有 635 位第 2 型糖尿病人參與 DMIDS 之橫斷面研究，其中 89.4%
病人 eGFR >60 ml / min / 1.73 m2，發現魚類和蔬菜的健康飲食型
態分數高者與較低的肌酸酐濃度及較高的 eGFR 呈現劑量線性相關
116
。而連續三年追蹤 838 位第 2 型糖尿病人，再次確認魚與蔬菜
38
飲食攝取型態與腎功能惡化 (eGFR ＜ 60 ml / min / 1.73 m2) 呈現

負相關，但與白蛋白尿無關 117。2017 年 Cochrane 針對 CKD 病人
(n=1639) 進行統合分析 146 指出，健康飲食型態與死亡率、心血管
疾病發生和進入透析的相關性不明確。故健康飲食型態可能有益於
減緩健康人或初期腎臟功能不良糖尿病人腎功能惡化。這些健康飲
食型態鼓勵攝取之食物，如 : 全穀或蔬果可能有高磷或高鉀含量，
對於較晚期 DKD 及 CKD 病人研究極少。
4.1.7 結論
DASH 及 Mediterranean 飲食型態對 CKD 發生風險及減緩腎臟
功能惡化，具正面功效。健康飲食型態對延緩早期 DKD 病人腎臟功
能惡化可能有益，但 DKD 後期因營養代謝障礙 ( 如 : 高血鉀或高血
磷 )，需更多臨床試驗評估其功效及安全性。
4.2 酒精攝取
沒有特殊禁忌的糖尿病病
人，在不空腹飲酒，且血
糖控制良好的兩個前提下，
如果選擇飲酒，建議男性
中中等建議無
酒精攝取每天不超過 2 份
酒精當量，女性不超過 1
份，此建議與一般健康族
群相同。
4.2.1 酒精攝取建議
糖尿病人攝取酒精有關的風險，包括 : 空腹喝酒容易造成低血
糖 ( 尤其是使用胰島素或胰島素促分泌素 )、飯後飲酒易導致高血糖
( 如飲用酒精過量者 ) 或體重增加等 121。故沒有特殊禁忌的糖尿病
病人，在不空腹飲酒，且血糖控制良好的兩個前提下，如果糖尿病
病人選擇飲酒，美國糖尿病學會建議，男性糖尿病人每天不超過 2
份酒精當量 , 女性不超過 1 份酒精當量，1 份酒精當量為 15g 酒精，
39
如 : 啤酒 330cc（酒精濃度 5%）或葡萄酒 140cc（酒精濃度 12%）

或威士忌 40cc（酒精濃度 40%）等 )147，此建議與沒有罹患糖尿病
的一般族群相同 121; 134。
4.2.2 酒精攝取、心血管疾病及腎臟疾病之關聯性
在非糖尿病族群，很多大型流行病學研究觀察到輕度到適度的
148; 149
酒精攝取與降低心血管疾病風險和死亡率有關，而過量飲酒
147
則對心血管健康有害。在涵蓋 38 個觀察性研究，包含 1,902,605
名參與者及 125,926 例第 2 型糖尿病人，與未飲酒者相比較，酒精
攝取量超過 63 公克 / 天與罹患第 2 型糖尿病風險呈現正相關，而
攝取小於 63 克 / 天與降低風險有關，風險下降幅度最大為酒精攝取
10-14 公克 / 天 150 。在第 2 型糖尿病病人 (n = 287，觀察 5543 人年 )
的跨國研究中也發現，酒精攝取 16-30 公克 / 天與心血管疾病和全
因死亡率有負相關 151。ONTARGET 研究招募 6213 位無巨量白蛋白
(macroalbuminuria) 之糖尿病病人，將慢性腎臟病定義為經過 5.5
年追蹤後新發生之微量 (microalbuminuria) 或巨量白蛋白尿，或腎
絲球過濾率每年下降超過 5% 者，結果指出飲酒適量可降低 CKD 風
險 ( 相對危險比 : 0.75) 和死亡率 ( 相對危險比 : 0.69)133。而 2015
年 ONTARGET 研究也再次發現運動、社交互動及適量飲酒等生活型
態相關因素對糖尿病人併發成 CKD 具保護作用 152。
雖然許多流行病學研究發現適量紅酒攝取可降低心血管死亡
率，但因為各研究的年齡、飲酒量、飲酒方式及生活家庭狀況條件
不一 147，故飲酒是否具有心臟保護作用尚未達成共識。近期歐洲
大型長期研究追蹤約 26 萬 153 及 5 萬多位 154 民眾或罹患心血管疾
病病人，發現酒精攝取可導致心血管危險因子異常或缺血性心臟病
增高，亦有統合分析研究指出酒精攝取量與總死亡率和其他疾病呈
現正性型關係 155; 156。美國心臟學會 (American Heart Association,
AHA) 建議，積極控制血中膽固醇及血壓、體重控制、低脂飲食、
運動和戒菸之保護心血管的效益是適量飲酒無法取代的。(http://
40
www.heart.org/en/healthy-living/healthy-eating/eat-smart/nutri-
tion-basics/alcohol-and-heart-health)
4.3 運動照護
糖尿病患者具較佳的心
肺適能或活動量者其糖
尿病腎臟疾病發生或惡
高強烈建議無
化的風險較低。應鼓勵
增加身體活動量、避免
久坐的生活型態。
運動介入，包括中高強
度有氧運動及阻力運
動，可有效預防糖尿病
中強烈建議無
腎臟疾病發生或延緩腎
臟疾病惡化，同時增進
患者的生活品質。
4.3.1 前言
運動是治療式生活型態改變 (therapeutic lifestyle change)，指
的是一種透過有計畫性、架構性、重複性與目的性的身體活動，可
以有效的提高身體活動量以改善體適能要素。身體活動量的強度可
以用身體單位時間內耗氧量來衡量，也就是所謂的代謝當量 (met-
abolic equivalent of task, MET)。從運動生理的角度來說，身體對
於單次運動會產生急性反應，重複運動之後則會有慢性適應，也就
是所謂的運動訓練效果。美國運動醫學會 (ACSM) 多年前便提出運
動為良藥 (exercise is medicine) 的概念，建議運動介入的方法和效
益就如同藥物處方般需要用實證醫學來評估。規律運動對於第 2 型
糖尿病病人兼具降血糖、改善血脂肪異常、抗氧化壓力與抗發炎等
多重好處 157。有氧訓練 (aerobic exercise training, AT) 與阻力訓練
(resistance training, RT) 或結合兩者，都可有效改善第 2 型糖尿病
患者糖化血色素、胰島素敏感性與其他健康指標，結合 AT 和 RT 應
比單獨只進行 AT 或 RT 效果更佳 158-162。
41
4.3.2 較佳的心肺適能或活動量減低糖尿病腎臟疾病發生或
惡化的風險
許多研究證實較高身體活動量及較好心肺適能的糖尿病患，
罹患腎臟疾病的風險較低。相較於心肺適能差者，心肺適能中等與
最好者，罹患糖尿病腎臟疾病風險分別降低 24% 與 34%163。糖尿
病患者心肺適能每提升一個代謝當量，罹患慢性腎臟病風險就減少
163
6% 。在大型追蹤研究 ADVANCE 中，從事中、高強度身體活動
的第 2 型糖尿病患者，顯著降低心血管疾病如中風、心肌梗塞、微
血管併發症如腎臟疾病、視網膜病變與總死亡風險 164。針對新診斷
的第 2 型糖尿病追蹤四年的研究也發現，減少久坐時間 (sedentary
time)，增加日常身體活動量，可延緩腎功能的惡化 165。
4.3.3 運動介入對於糖尿病腎臟疾病的發生或惡化的影響
高強度間歇訓練 (high-intensity interval training, HIIT)，可以
有效降低血糖、提高胰島素敏感性、強化血管內皮功能、改善心臟
結構、降低肝臟脂肪等 166-168。此外，與連續性的中強度的 AT 比較，
AT 與 HIIT 均可以有效提升血糖控制與腎臟功能，具有預防腎臟疾
病之成效，而 HIIT 比 AT 效果更佳 169。
對於已確認有糖尿病腎臟疾病病人，系統性回顧 170 發現結合
運動與飲食的負能量平衡 (negative energy balance) 有效減緩 eGFR
的惡化。運動介入可增加病人功能狀態與生活品質，在所有的研究
中沒有發現副作用的增加。
在芬蘭的一項前瞻性研究發現活動量的強度可能對於第 1 型糖
尿病病人之糖尿病腎臟疾病的發生或惡化有正面影響 171。
針對透析病患，無論是否有糖尿病，在透析期間執行簡易的 RT
有助於改善肌力及生活品質 172，比較在糖尿病腎臟疾病患者執行為
期三個月 AT 及 RT，證實兩者都可改善腎功能、血糖、血壓及體適
能表現如上下樓梯、步行速度、肌肉爆發力與肌耐力等 173。
42
4.3.4 運動處方建議
所謂運動處方應包含 FITT(frequency 頻率、intensity 強度、
type 類型、time 持續時間 ) ，回顧多個國際組織機構針對糖尿病
患者的運動處方指引，共同點包括：每周至少運動 3 天且累積至少
150 分鐘中高強度有氧運動、每周至少從事 2 天強化肌肉的阻力運
動訓練、可同時搭配柔軟度運動訓練 169。美國糖尿病學會最新的糖
尿病運動處方建議包括：有氧運動可以連續運動或以 HIIT 方式進行、
運動次數應為每周 3–7 天且不要連續 2 天沒有運動、有併發症無須
禁止從事高強度的有氧運動、大部分的糖尿病患者都適合進行連續
性的有氧運動與 HIIT 兩種運動方式 174。
糖尿病腎臟疾病患者，包括尚未洗腎或在透析期間，都可以依
此原則進行運動訓練。腎臟移植病患 6-8 周後，腎臟功能穩定，且
沒有排斥新移入腎臟現象，便可進行運動訓練。若治療過程中，血
容比、鈣、鉀等離子失衡時，需要停止並觀察至穩定後，才能繼續
進行運動訓練。由於運動訓練會增加尿蛋白與白蛋白的排出量，為
了不影響檢查結果，在檢查當日，須停止運動訓練 174。此外，運動
後肌肉會增加葡萄糖的攝取，為避免運動後延遲性低血糖的發生，
補充適量碳水化合物或適時減少胰島素劑量是有必要的。由於激烈
運動可能會流失大量水分，透析患者的水分調節和補充，也要隨時
評估。
綜上所述，臨床上應鼓勵所有糖尿病患者提高身體活動量，避
免久坐的生活型態，積極從事運動訓練，包括 AT 及 RT，以延緩腎
臟疾病發生並改善腎臟疾病患者的生活品質。
43
第五章糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )
5.1 高血糖的控制及目標
理想的血糖控制可減少或延緩
白蛋白尿的發生以及腎功能惡高強有 175
化。
血糖控制目標為糖化血色素 7%
以下。須避免低血糖事件；應
根據糖尿病患個別年齡、合併
症、共病情況，低血糖處理能
力，訂定個別化目標。
糖化血色素在糖尿病腎臟疾病中中
有 176
患者準確度有其侷限，糖化白
蛋白較不受腎功能紅細胞壽命
變化的影響可以參酌評估。
自我血糖監測、餐前餐後配對
監測，連續血糖監測輔助血糖
控制。
隨著腎功能變化與進展，高血
糖藥物的選擇與劑量也須隨之
調整。
中中有 177
雙胍類藥物應根據腎功能變化
調整劑量，減少血中乳酸濃度
上升，避免乳酸中毒。
有些鈉 - 葡萄糖共同輸送器 -2
抑制劑 (SGLT2 inhibitors)，與
類升糖素胜肽 -1 受體促效劑
(GLP-1 receptor agonist) 呈現
對降低糖尿病腎臟疾病惡化及中中
心血管疾病風險有幫助。
SGLT2 inhibitors 對於腎功能不
全患者使用的安全性與潛存的
益處有待進一步研究。
44
第五章糖尿病腎臟疾病的預防與治療(藥物篇)
5.1.1 理想血糖控制對糖尿病腎臟疾病的防治
許多大型前瞻性隨機研究顯示，第 1 型和第 2 型糖尿病之積極
血糖控制能夠預防 DKD 的發生和進展。第 1 型糖尿病之 Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) 及其後續 Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications (DCCT-EDIC) 研究證實
嚴格控制血糖可以減少白蛋白尿及視網膜病變的發生率 178。第 2 型
糖尿病之英國前瞻性糖尿病研究 (UK Prospective Diabetes Study,
UKPDS) 顯示，嚴格控制血糖可減少 25% 的小血管併發症 179。2006
年 UKPDS74 報告指出 HbA1c 每上升 1%，則發生微量白蛋白尿的
風險比為 1.08（95% 信賴區間 :1.03–1.12）; 發生巨量白蛋白尿
（macroalbuminuria）的 HR 為 1.1（95% CI:1.02–1.18）178。其他
前瞻性研究，包括 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes) 180、ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Dis-
esase：Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Eval-
uation) 181、Kumamoto182、UKPDS 34179、VADT(Veterans Affairs
Diabetes Trial) 183、VADT Feasibility Trial184，以及依據這些研究的
系統性回顧與統合分析指出，積極的血糖控制能減少糖尿病患者白
蛋白尿的發生 185。台灣一臨床研究依據美國糖尿病學會之糖尿病
患血壓、血糖、血脂控制目標，經過 4.5 年的追蹤，有 35.8％患者
白蛋白 / 肌酸酐比例，從白蛋白尿轉為正常白蛋白尿；其中，將糖
化血色素控制至 <7％，能改善白蛋白尿轉為正常的機率 (HR :1.35;
95％ CI:1.01-1.79) 176。ADVANCE 研究也指出嚴格控制糖化血色素
在 6.5% 的患者，比控制在 7.3% 者，顯著減少末期腎臟疾病洗腎的
風險 181；但另有研究指出嚴格血糖控制對 ESRD 和肌酸酐二倍增加
率的保護作用未達統計顯著意義 185; 186。
5.1.2 糖尿病腎臟疾病病人的血糖控制目標
理想的血糖控制有助於糖尿病腎臟疾病的防治，美國糖尿病學
會建議非妊娠成年人的血糖控制標準為 HbA1c<7%187，但是 DKD
45
患者需特別考慮嚴格血糖控制會增加低血糖的風險，甚至 ACCORD
研究發現嚴格控制血糖組增加了死亡率，嚴格的血糖控制目標並不
適用於低血糖風險較高、其他共病較多的患者。一篇包含 23,296
2
位 eGFR 介於 15 至 59.9 ml/min/1.73 m 的 DKD 病患之研究指
出 , HbA1c>9% and <6.5% 之病人有較高的死亡率 188。Dialysis Out-
comes and Practice Patterns Study（DOPPS）研究包含 9201 位透
析糖尿病病患，結果顯示 HbA1c<7% 或 >7.9% 者有較高的死亡率
189 190
。
高血糖、低血糖事件與血糖波動都可能對腎臟造成不良的影響
或增加死亡率，腎功能不好的患者較容易發生低血糖，是多重因素
造成，例如腎臟的葡萄糖新生功能降低，飲食量改變，慢性營養不
良，特別是經由腎臟代謝的降血糖藥物延長作用等。在 ACCORD 研
究中，與腎功能正常的患者相比，基線 Cr 為 1.3-1.5 mg /dL 的患者
發生嚴重低血糖的風險增加了 66％（嚴重低血糖定義為無法自行處
理需人幫助）191; 192。顯然 DKD 病人應盡量選用不經或少經由腎臟
代謝的抗高血糖藥物，定時監測腎功能，謹慎調整藥量。服用磺醯
脲類、美格替耐類和胰島素製劑務必特別注意低血糖的發生。
5.1.3 糖尿病腎臟疾病病人的血糖控制監測指標
(1) 糖化血色素：糖化血色素與紅血球的存活期有關，隨著腎功
能惡化紅血球存活時間變短導致糖化血色素會被低估。糖化率也可
能受溫度，酸鹼平衡以及血紅蛋白（hemoglobin）濃度的影響，而
與腎臟疾病惡化有關的貧血，與鐵、葉酸、紅血球生成素（eryth-
ropoietin, EPO）的缺乏有關，這些因素都會影響糖化血色素 191。
DOPPS 結果發現，ESRD 患者之糖化血色素與死亡率之間存在 U 型
關係 193，糖化血色素在 7-8％之間呈現最佳存活率區間，但此指標
在 ESRD 患者之精確性不佳。不過目前仍建議 DKD 患者仍需監測糖
化血色素，還是有助於治療決策。在判斷 DKD 病患糖化血色素降低，
應鑑別是真的血糖控制改善抑或是腎功能惡化導致，以免誤判。
46
(2) 糖化白蛋白（Glycated albumin, GA）：是一種由血清白蛋

白非酶促糖化形成的酮胺，反映短期（2-3 週）平均血糖，糖化白
蛋白值較不受紅細胞壽命變化或貧血的影響 175，但糖化白蛋白與糖
尿病預後相關的研究有限，過去有研究顯示糖化白蛋白和死亡率和
住院率有關 194。目前糖化白蛋白在臨床上尚未列入 DKD 常規檢測。
需要注意的是，糖化白蛋白與糖化血色素之間的關係不是線性的，
目前沒有實證證明糖化白蛋白與糖尿病的大小血管併發症的關聯。
(3) 連續性血糖監測：對於腎功能不良且低血糖風險較高的族
群，連續血糖監測（CGM）是血糖監測的輔助工具，由足夠適當的
數據量來調整飲食和藥量，可助病患達到理想血糖控制和減少低血
糖的發生 191。
(4) 血糖監測 : 應鼓勵 DKD 患者使用自我血糖監測（SMBG），
以擬定治療策略與調整飲食和藥量。餐前和餐後血糖配對檢測，可
協助病患擬訂個別化的血糖控制目標，避免過度治療或是未達理想
目標 195，特別是接受胰島素注射治療的患者，良好的自我血糖監測
品質與與足夠的數據量，有助於病患達到適當的治療目標 191。
5.1.4 糖尿病腎臟疾病病人高血糖藥物的選擇和劑量調整
高血糖藥物的代謝、療效、和副作用會因為腎臟功能的變動而
受到影響，所以高血糖藥物的選擇和劑量調整在 DKD 患者有其特殊
考量。有些高血糖藥物可能對腎臟功能存有獨立於血糖改善的直接
保護作用。以下簡述高血糖藥物應用於 DKD 患者的注意事項及劑量
調整 45; 46; 187; 189-191; 196-200。
(1) 雙胍類（Biguanide）：是第 2 型糖尿病的第一線用藥，也
是目前最常使用的口服抗糖尿病藥物，不增加體重，單獨服用時很
少發生低血糖。有的病人服用 metformin 後出現腸胃道不適等副作
用，可能影響維生素 B12 的吸收，但很少會造成貧血 35。糖尿病
腎臟疾病患者服用本藥物最重要是避免乳酸中毒，不建議使用在有
心、肝、腎功能不全、併發感染症，和接受顯影劑檢查的病人。我
47
國藥物不良反應通報系統資料庫統計 2001-2014 年 6 月通報 met-

formin 引起乳酸中毒的案例，以慢性腎疾病第 3 期後之案例數最多
（佔 56.9%）201。這些實證顯示 DKD 病患使用 metformin 時，適時
監測腎功能及調整劑量的重要性 46。根據我國衛福部以及美國糖尿
病學會 191 的建議，在 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 者禁用，在 eGFR
介於 30-45 ml/min/1.73 m2 者應減量，且須每 3 個月追蹤腎功能的
變化，如果病患不曾使用，就不宜起始使用 191，也不建議於 80 歲
以上時開始接受 metformin45; 199; 200（表一）。最近一篇針對中重度
慢性腎臟病患使用 metformin 劑量之前瞻性安全性和藥物動力學分
析的研究，建議於 CKD3A 患者 metformin 劑量每天在 1500mg 以
內；CKD3B 每天在 1000mg 以內 202。台灣一篇回溯性觀察研究顯示，
在 eGFR 30-60 ml/min/1.73m2 之患者持續服用 metformin 比中斷
metformin 的 eGFR 下降更形顯著 177。台灣健保資料庫分析也報告
metformin 的使用會增加第五期 CKD 之糖尿病患者死亡率上升，且
代謝酸血症較多，與劑量相關，但未達統計顯著意義 203。依據這些
研究，中度腎功能不全之糖尿病人應定期檢查 eGFR。
(2) 磺醯脲類（sulfonylureas）：與 Glinides 類同為促胰島素分
泌劑（insulin secretagogues），會增加胰島素分泌。磺醯脲類大
部份在肝臟代謝，由腎臟或膽道排出。須注意腎功能不全的病人磺
醯脲類代謝或排出時間延長，產生藥物蓄積而增加低血糖的風險。
建議依腎臟功能與臨床狀況減少劑量、經常檢測血糖，以減少低血
糖的發生。第二代 Sulfonylureas 包含 glipizide、gliclazide 、glybu-
ride、glimepiride 等，其中 glipizide 與 gliclazide 較適用於糖尿病
腎臟疾病患者。Glipizide 的半衰期及清除率較不會受 eGFR 降低影
響，其代謝物不具活性，對血糖造成影響較少。 Gliclazide 代謝物
不具活性，輕度、中度腎功能不良不需調整劑量，嚴重腎功能不良
則不建議使用。Glyburide（glibenclamide）的代謝物具有活性，在
腎功能不良時造成低血糖的風險較高，第 1-2 期 CKD 病人需減量，
第 3-5 期 CKD 病人應避免使用。 Glimepiride 活性代謝物的排除會
48
因 eGFR 降低而累積，以致延長藥物作用時間， CKD 第 3-4 期病人

需從低劑量開始使用 46。磺醯脲類造成的低血糖可能持續長達數日，
對老年人、腎功能不全患者服用時更需注意劑量並執行相關風險的
衛教。
(3)Glinidies 類（ meglitinides 或 glinides ）：目前有
repaglinide、 nateglinide 和 mitiglinide 三種。吸收速率比磺醯脲
類快且作用時間較短。Repaglinide 由膽汁排出，nateglinide 則由
腎臟排出。而 mitiglinide 則 93% 經由腎臟排出，在腎功能不全的
患者仍須注意低血糖風險的增加。有研究顯示，在 eGFR<30 ml/
min/1.73 m2 時，藥物的半衰期會上升，因此在腎功能不佳的患者，
仍須注意低血糖發生風險增加；建議從小劑量開始慢慢調整，並嚴
密觀察血糖變化 204。
在一項美國電子資料庫的研究顯示，磺醯脲類在糖尿病慢性腎
臟病人之蛋白尿與腎絲球過濾率衰減至 <60 ml/min/1.73 m2 的發生
風險比 metformin 顯著增加 205。磺醯脲類也可能因為產生嚴重低血
糖而增加巨量蛋白尿的風險 196。
(4) 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors-
acarbose）：單獨使用很少發生低血糖，有脹氣或其它腸胃道的副
作用。Acarbose 很少從腸道吸收，主要由腸道的細菌及酵素分解，
部分代謝物具有活性；腎功能不好的病人藥物及其代謝物濃度皆會
上升，因此不建議用在第 3 期以上 CKD 病人。Miglitol 經由腎臟排
泄，腎功能不佳的病人會藥物蓄積，因此不建議使用。根據國內核
可的藥品說明書，eGFR<25 ml/min/1.73 m2 的患者不宜使用 35。
一篇針對新診斷糖尿病患觀察顯示，acarbose 可以改善白蛋白尿
(UACR)，在第 48 週時顯著優於 metformin，但是不影響腎絲球過
濾率 206。台灣的一篇小型臨床研究顯示，已服用 SU 和 metformin
的糖尿病患加上 acarbose 與 pioglitazone 經過 6 個月的治療，白蛋
白尿和 eGFR 的變化未達統計顯著差異，但是 pioglitazone 組之體
重增加 207。
49
(5) Thiazolidinedione (TZD)：有 pioglitazone 和 rosiglitazone

二種，副作用有體重增加、體液滯留、水腫、骨折、貧血和心臟衰
竭等。腎臟功能不好時一般不需調整劑量，但應嚴密監測體重與水
腫。與胰島素合併使用時，水腫副作用更形明顯 46。若出現水腫，
或 New York Heart Association(NYHA) 第 III 和 IV 級心臟衰竭的病
人，不建議使用 35。對腎臟的潛在直接影響 : 有動物實驗顯示 TZD
可能有助減少白蛋白尿 208。台灣健保資料庫分析指出，肌酸肝 >6.0
mg/dL 之慢性腎疾病患者使用 TZD 可降低長期洗腎、甚至死亡風險，
但還需隨機對照研究證實 208。
(6) 二肽基酶 -4 抑制劑（Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors，
DPP 4 inhibitors）: 不增加體重，單獨使用不易發生低血糖。Sita-
gliptin 主要由腎臟原型排出， eGFR 在 30-50 ml/min/1.73m2 與
eGFR< 30 ml/min/1.73m2 之患者血中藥物濃度曲線下面積分別
增加二倍及四倍，因此劑量應調降至 1/2 及 1/4，在 eGFR45 mL/
min/1.73 m2 以上不須調整劑量，對 eGFR 30-45 mL/min/1.73
m2 患者，劑量為每日一次 50 毫克；CKD 4,5 期需再減至 25mg/
天，洗腎患者仍可使用，不須停藥 ( 衛署藥輸字第 024668 號 )。
Saxagliptin 及活性代謝物都經由腎臟排除，所以 eGFR< 50 ml/
min/1.73m2 時劑量需減半，在 CKD 3-5 期建議減量至 2.5mg/ 天。
Vildagliptin 在輕度、中度及嚴重腎功能不良患者最高血中濃度及
曲線下面積皆會增加，需調降劑量，在仿單中建議 eGFR<50 ml/
min/1.73 m2 乃至於洗腎患者的劑量減至 50mg/ 天。Linagliptin 主
要由肝臟代謝，經由糞便排泄，腎臟代謝比率非常低（< 1%），
腎功能不良病人不需調整劑量 46。最近 CARMELINA Randomized
Clinical Trial 針對六千多位高心血管疾病和腎臟風險的成年糖尿病
患（平均年齡 65.9 歲 ; eGFR，54.6mL / min / 1.73m2; 80.1 ％，
UACR> 30mg / g）使用 linagliptin 的研究顯示，在 2.2 年追蹤期
間，使用 linagliptin 可以顯著減少蛋白尿，但在心血管事件與腎臟
相關疾病事件 ( 進展至末期腎病、腎絲球過濾率惡化 >50%、腎衰
50
竭與相關死亡 )，未有顯著的差異 209。Alogliptin 在肌酸酐廓清率

>60 ml/min/1.73 m2 的患者不需調整劑量，用於肌酸酐廓清率 ≥30
至 <60 mL/min 的患者，劑量為 12.5 mg，每日一次 ; 用於肌酸酐
廓清率 15 至 <30 mL/min 或 ESRD 的患者則劑量減為 6.25 mg，每
日一次 190。對腎臟的潛在直接影響 : 可能經由獨立於血糖控制或增
加 GLP-1 的效益之多種機轉產生防治糖尿病腎臟疾病的效果 210-212。
韓國一項回溯性追蹤四年的研究顯示，DPP4 inhibitors 可以減緩
eGFR 的惡化，也可以逆轉巨量白蛋白尿病人之白蛋白尿量 213。
(7) 類升糖素胜肽 -1 受體促效劑（glucagon-like peptide-1
receptor agonist）：Exenatide 在 eGFR 30-50 ml/min/1.73 m2 的
患者宜以小劑量開始，並小心調整；因為缺乏實證 , 不建議使用於
eGFR<30 ml/min/1.73 m2 或末期腎病、透析患者 190。使用 exen-
atide 病人有腎功能下降的病例報告，大多數有一種以上的促發因
素，例如充血性心衰竭，胰臟炎，感染症，或使用利尿劑 /RAAS 抑
製劑，或非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDS) 等藥物 191。Liraglutide 僅
微量由腎代謝，不須因腎功能異常調整劑量，因為缺乏臨床實證；
不建議 Liraglutide 使用於中重度慢性腎疾病患者 190; 204。使用此藥
有少數急性腎衰竭或慢性腎衰竭急性惡化的個案。對腎臟的潛在直
接影響 : 體外試驗、動物試驗與臨床研究中顯示，可經由直接或間
接的腎臟保護機轉減少蛋白尿，但對 eGFR 的好處並未有足夠的證
據 214-216。Liraglutide 的大型前瞻隨機臨床研究 (LEADER trial，個案
數 9,340 人 )，追蹤 3.8 年結果顯示可顯著減少新發生巨量蛋白尿，
但對 eGFR 的保護成效未優於安慰劑組 217。SUSTAIN 6 臨床研究之
104 週事後分析顯示，使用 semaglutide 1.0mg 組可減少蛋白尿，
使用不同劑量的 semaglutide 與安慰劑組相比，腎功能惡化的情況
較少 218 〫長效型 Dulaglutide 的研究，也呈現類似的結果，不能減
低 eGFR 的惡化，但達到減少蛋白尿的效果 219。
(8) 鈉 - 葡萄糖共同輸送器 -2 抑制劑 (Sodium-glucose co-trans-
porter-2 inhibitors，SGLT-2 inhibitors): Dapagliflozin、Empaglifloz-
51
in 與 Canagliflozin 已取得台灣食品藥物管理署的藥物許可證。單獨
使用時較少發生低血糖，另有體重減輕、降血壓等優點，可能的副
作用是泌尿道及生殖器官感染，2018 年 8 月美國 FDA 再警示罕見
個案發生生殖器嚴重感染；其他少見，但使用上須注意的有：正常
血糖酮酸血症風險、某些藥物臨床試驗中記錄到機轉未明之骨折、
下肢截肢風險 35。因此，不建議酮病 (ketosis)、糖尿病性昏迷或昏
迷前期、重度感染、手術前後、有嚴重外傷、急性腎損傷、ESRD
或透析的病人使用本類藥物。SGLT-2 抑制劑的降血糖作用是透過
抑制近側腎小管對糖分的再吸收，由腎臟將糖分排出，得到降血糖
的效果。Dapagliflozin 目前僅用於 eGFR>60 ml/min/1.73 m2 的患
者；Empagliflozin 適用於 eGFR>45 ml/min/1.73 m2 的患者。Cana-
gliflozin 在 eGFR 45- 60 ml/min/1.73 m2 的劑量上限為 100mg，
eGFR< 45 ml/min/1.73 m2 必須停止使用 190。SGLT-2 抑制劑可以減
少蛋白尿，也可能對 eGFR 產生保護效果 210。Canagliflozin 大型臨
床試驗經過 188 週的追蹤顯示，可以減少 27% 之白蛋白尿惡化，並
減少 eGFR40% 之下降、腎替代治療的需要、或腎病相關的死亡之
風險 211。 Empagliflozin 大型臨床試驗 (EMPA-REG OUTCOME) 經過
3.1 年的追蹤，顯著減少 38% 患者進展到巨量白蛋白尿的相對風險，
還能讓肌酸酐加倍的相對風險下降 44%，並且顯示減少 39% 之腎功
能惡化相對風險 212。Dapagliflozin 的臨床試驗也呈現白蛋白尿的改
善與腎功能安全性 220; 221，在 eGFR 30-59 ml/min/1.73 m2 時，雖然
降血糖的效果隨腎功能而變差，但對心血管與腎臟的效益卻不減 42;
222
，dapagliflozin 大型隨機雙盲之心血管預後研究 (DECLARE -TIMI
58) 追蹤 4.2 年，發現腎臟複合終點 ( eGFR 下降 ≥ 40%，末期腎病，
腎臟或心血管原因死亡 )，用藥組較安慰劑組之新增或惡化的腎病
風險減少達 24%；且可降低純腎臟複合終點風險高達 47%229。使用
此類藥物早期可能會因水分流失、腎絲球壓力下降等因素產生暫時
性的腎功能下降，也有產生急性腎損傷的個案，所以使用時還是需
密切追蹤腎功能。
52
(9) 胰島素製劑：胰島素類似物的動力學在腎功能變差時會有所
改變。大多數糖尿病患者所需的胰島素量會隨腎功能惡化、和接受
透析而減少。腎功能變差時，會增加低血糖的發生。胰島素抗性會
導致白蛋白尿及腎功能惡化 223。在血糖控制以外的效果，胰島素製
劑對血管內皮的影響，研究結果很分歧 224。但 DCCT 和 Kumamoto
研究已證實胰島素製劑之良好血糖控制有助 DKD 之防治。
5.1.5 結語
很多大型前瞻性隨機研究已經證實積極和理想的血糖控制能
夠防治第 1 型和第 2 型糖尿病病人 DKD 的發生和進展。糖尿病病
人腎功能變差時，大多數抗高血糖藥物的動力學和代謝會有受到影
響，藥效改變和副作用增加，特別是低血糖的發生。所以 DKD 患者
必須定期檢測腎功能，依據腎功能不良的嚴重度慎重選擇抗高血糖
藥物以及調整劑量 ( 表二 )。最近前瞻性隨機研究 EMPA-REG OUT-
COME，CANVAS， LEADER， SUSTAIN-6, DECLARE -TIMI 58 和許多
研究指出鈉 - 葡萄糖共同輸送器 -2 抑制劑，類升糖素肽 -1 受體促
效劑和二肽基肽酶 4 抑製劑可能透過非血糖控制的機轉，保護糖尿
病腎臟免於發生病變 211; 212; 225; 226。糖尿病病人在 CKD 第 1 和 2 期
時血糖控制目標可以設定為 HbA1c<7%，在 CKD 第 3-5 期時 HbA1c
不宜低於 7% 以下，特別是服用磺醯脲類、Glinides 類和胰島素製
劑者。
53
表一根據 eGFR 調整雙胍類 metformin 之劑量與注意事項

( 美國糖尿病學會與台灣衛生福利部建議 )
eGFR 衛生福利部建議 45; 46;
ADA 建議 191
(mL/min/1.73 m2) 199; 200
*
無禁忌無禁忌
≧ 60
每年監測腎功能
繼續使用
增加對腎功能的監測（每 3-6
≧ 45-59 個月）
† 建議每日劑量 1500mg 以
內 202
慎用減量（最大劑量半量）
密切監測腎功能（每 3 個月）
≧ 30-44 不要新增使用此類藥物治療應減量使用
† 建議每日劑量 1000mg 以
內 202
﹤ 30 建議停用禁用
* 2009 年衛生福利部衛署藥字第 0980325034 號公告，不建議 80 歲以上病患起始接受 metformin

治療 200
† 中重度慢性腎臟疾病患者使用二甲雙胍劑量前瞻性安全性和藥物動力學分析的研究：Diabetes
Care, 2018. 41(3): p. 547-553202
表二糖尿病腎臟疾病患者之高血糖藥物的調整建議 45;46;187;189-191;196-200
根據 eGFR
Class Compounds (mL/min per 1.73 m2 ) 透析患者 191
調整劑量 45; 46; 187; 189-191; 196-200
Biguanides
eGFR> 45: 不須減量
eGFR 30-45: 減量慎用
Metformin 禁用
eGFR<30: 禁用
( 詳見表一說明 )
台灣慢性腎病指引不建議用
於重度腎功能異常 ; 有些指
Sulfonylureas 引沒有訂定 eGFR 使用下限
不建議使用
(ADA, KDOQI)
注意低血糖
Glyburide 禁用
( 接續下一頁 )
54
根據 eGFR
調整劑量 45; 46; 187; 189-191; 196-200
ADA 建議 Glipizide 起始劑量
Glipizide 不建議使用
每日 2.5mg, 避免低血糖
eGFR>15 可服用 , 但須增加
Gliclazide 監測血糖頻率 , 須要時可調不建議使用
整劑量，須避免低血糖
ADA 建議 Glimepiride 起始
Glimepiride 不建議使用
劑量每日 1mg, 避免低血糖
Meglitinides
(glinides)
eGFR< 30: 起始劑量減為隨沒有明文禁用
Repaglinide 餐 0.5 mg 須注意低血糖
eGFR <30: 起始劑量減為隨沒有明文禁用
Nateglinide 餐 60 mg 須注意低血糖
Thiazolidinedi-
ones
不須調整劑量
不須調整劑量
Pioglitazone 心衰竭與水腫
心衰竭與水腫病患不宜
病患不宜
a-Glucosidase
inhibitors
eGFR< 25: 禁用
Acarbose 加拿大 &ADA 指引不建議用禁用
於 eGFR<30
Miglitol 不建議用於 eGFR<30 禁用
DPP-4 inhibi-
tors
eGFR ≧ 45: 每日 100 mg
eGFR<45~ ≧ 30: 每日
Sitagliptin 每日 25mg
50mg
eGFR<30: 每日 25mg
eGFR >50: 每日 5 mg
Saxagliptin 每日 2.5mg
eGFR ≦ 50: 每日 2.5mg
eGFR ≧ 50: 早晨與晚間服用
50mg
Vildagliptin 若與 sulphonylurea 合併使每日 50mg
用，vildagliptin 每日 50mg
eGFR < 50: 每日 50mg
( 接續下一頁 )
55
根據 eGFR
調整劑量 45; 46; 187; 189-191; 196-200
Linagliptin 不須調整劑量不須調整劑量
eGFR >60: 每日 25mg
Alogliptin eGFR 30-60: 每日 12.5mg 每日 6.25mg
eGFR<30: 每日 6.25mg
SGLT2 inhibi-
tors¶, †
eGFR <60: 建議調整劑量，
同時增加腎功能監測頻率
Canagliflozin 禁用
eGFR 若持續 < 45 不建議使
用
eGFR < 30 禁用
Dapagliflozin 禁用
Empagliflozin 禁用
GLP-1 recep-
tor agonists¶#
CCr 30-50 mL/min 應由低劑
量起始且增加劑量須謹慎
Exenatide 不建議使用
CCr< 30 mL/min 禁用
腎臟移植的病患應慎用
CCr 30-50 mL/min，應謹慎
Exenatide 使用
extended CCr< 30 mL/min 或 ESRD 的不建議使用
release 病人禁用
腎臟移植的病人應慎用
不須調整劑量
衛署菌疫輸字第 000914 號
說明 : 於 eGFR 30~60 的安全受限於實證經
Liraglutide
性有 26 週臨床試驗評估驗需慎用
加拿大指引不建議用於
eGFR<50
受限於實證經
Albiglutide 不須調整劑量
驗需慎用
( 接續下一頁 )
56
根據 eGFR
調整劑量 45; 46; 187; 189-191; 196-200
受限於實證經
Dulaglutide 不須調整劑量
驗需慎用
eGFR 30 ~ 59: 建議慎用同時
增加監測腎功能及副作用
lixisenatide eGFR 15-29: 受限於實證經驗不建議使用
需慎用同時增加腎功能監測
頻率及副作用
eGFR < 15: 不建議使用
Insulin
Human in-
sulin, insulin
lispro, insulin 建議 eGFR<10
aspart, insulin 增加監測血糖頻率 , 注意低時考慮減少劑
glulisine, in- 血糖 , 須要時調整劑量量，嚴密觀察
sulin glargine, 血糖變化避免
insulin de- 低血糖風險
temir, insulin
degludec
¶ 有些 SGLT2 inhibitors 與 GLP-1 receptor agonists 在臨床研究呈現對降低糖尿病腎臟疾病惡化風
險有幫助
† SGLT2 inhibitors 對於腎功能不全患者使用的安全性與潛在的益處有待進一步研究，目前仍不建議
使用
# GLP-1 receptor agonists 於中重度腎功能不全之病患，雖有安全性與劑量之臨床試驗評估，但結
論受限於過少之研究人數。曾有不明原因急性腎衰竭至需要透析的個案例，使用仍需小心
57
5.2 高血壓的控制及目標
糖尿病患將收縮壓控制於 140
mmHg 以下，舒張壓控制於 90 高強烈建議
mmHg 以下可延緩腎臟疾病的
發生和惡化
糖尿病患合併蛋白尿，而有腎
臟疾病惡化的危險性者，建議
中中等建議有 176; 227
收縮壓控制於 130 mmHg 以下，
舒張壓控制於 80 mmHg 以下
糖尿病患合併白蛋白尿或腎臟
疾病者，建議第一線降血壓藥高強烈建議
物使用 ACEi 或 ARB
罹患高血壓的糖尿病患者，無論是否合併 CKD，許多的臨床試
驗和觀察型研究都發現，糖尿病病患把收縮壓降低到 140 mmHg 以
下，舒張壓降低到 90 mmHg 以下，可減少心血管疾病與腎臟病事
件的發生 228-233。
ACCORD 將具有高心血管風險的糖尿病患隨機分為收縮壓＜
140 mmHg 及＜ 120 mmHg 兩組 234，結果兩組在非致命性的心肌
梗塞、非致命性中風或是心血管方面死亡並沒有明顯差異；積極組
雖然發生中風風險較低，但是發生不良事件機率卻比較高。IDNT
針對控制後的血壓值與疾病結果事後比較分析指出，收縮壓＜ 120
mmHg 病人心血管疾病風險不降反升 235。INVEST study 對於有糖尿
病或腎臟病的病人研究顯示，控制後收縮壓＜ 130 mmHg 的病人，
跟控制後收縮壓在 130-140 mmHg 的病人比較，其心血管事件結果
236
類似，但是在死亡率方面卻較高。後續的一些系統回顧和整合分
析亦證實積極控制血壓 (<130/80 mmHg) 對減少腦中風的好處，但
對心肌梗塞和死亡率則沒有幫助。在 2013 年 Cochrane Database
的回顧中，也針對 4 個臨床試驗進行分析 (ABCD-H、ABCD-N、
ABCD-2V 與 HOT 的其中一個次分組 )，結果發現積極控制舒張壓至
<80mmHg，並無法顯著降低中風、心肌梗塞、心衰竭等心血管疾
58
237 238
病的機會。美國糖尿病學會於 2019 年，建議糖尿病人的收縮
壓高於 120 mmHg 或舒張壓高於 80 mmHg 時開始調整生活型態 ( 包
含減重、減少鈉鹽攝取、增加運動時間、和適量飲酒 )，若收縮壓
≥140 mmHg 或舒張壓 ≥90 mmHg 時，建議開始使用降血壓藥，治
療目標為收縮壓低於 140 mmHg，舒張壓低於 90 mmHg。
研究顯示出現白蛋白尿或腎功能異常和腎功能惡化的糖尿病
227; 239; 240
人會有較高的心血管事件風險，若能將收縮壓控制於 130
mmHg 以下，將有助於延緩腎病變的發生和惡化 176; 227。國際腎
臟病醫學會 (International Society of Nephrology, ISN) 於 2012 年
完成的慢性腎臟病臨床診療指引 (KDIGO 2012 Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease) 主張合併白蛋白尿的糖尿病病人血壓應維持在收縮壓 <130
mmHg、舒張壓 <80 mmHg 241。美國糖尿病學會也認為，糖尿病患
合併白蛋白尿，而有腎臟疾病惡化的危險性者，收縮壓建議控制於
130 mmHg 以下，舒張壓建議控制於 80 mmHg 以下 242。
出現白蛋白尿的糖尿病人會有較高的心血管事件，使用抗高血
壓藥物，於 6-12 個月內，若將白蛋白尿減少 30% 以上，則有益於
243;
減少心血管事件的發生、預防心臟衰竭、和延緩腎病變的惡化
244
。能夠降壓又能大幅減少蛋白尿，首推血管張力素轉換酶抑制劑、
242
血管張力素受體拮抗劑。美國糖尿病學會治療指引的建議，糖尿
病人第一線的降血壓藥物包括血管張力素轉換酶抑制劑或血管張力
素受體拮抗劑；JNC8245 則建議，糖尿病人起始的降血壓藥物可從
thiazide 類的利尿劑、鈣離子通道阻斷劑、血管張力素轉換酶抑制
劑、或血管張力素受體拮抗劑四類中的藥物擇一使用。若選擇使用
血管張力素轉換酶抑制劑、血管張力素受體拮抗劑或利尿劑後，建
議監測腎功能和血鉀的濃度。
糖尿病人大多需要 2 種以上的降血壓藥物才能達到治療目標。
245
JNC 8 建議在使用單一種類降血壓藥物 1 個月後，沒有達到治療
59
目標，可考慮增加藥物的劑量或加上第 2 種降血壓藥物 ( 上述四類

中擇一使用，但血管張力素轉換酶抑制劑和血管張力素受體拮抗劑
不建議同時使用 )，如果仍無法達到治療目標，再加上第 3 種降血壓
藥物，使血壓下降至 140/90mmHg。對於收縮壓高於 160mmHg，
舒張壓高於 100mmHg 或是收縮壓高於目標值 20mmHg 以上，舒
張壓高於目標值 10mmHg 以上的病人，JNC 8 245 也建議一開始就合
併使用 2 種降血壓藥物 ( 上述四類中擇 2 使用，但血管張力素轉換
酶抑制劑和血管張力素受體拮抗劑不建議同時使用 )。如果無法達
到治療目標，再加上第 3 種降血壓藥物，積極調整藥物的劑量，直
到血壓達到治療目標。
越來越多的證據顯示，睡覺時的血壓高發生心血管疾病的機率
也較高。此外，糖尿病患者血壓變異度越大，發生大小血管病變和
238; 246
死亡率的風險也會越高。因此 2018 年起美國糖尿病學會治療
238
指引的建議，第 2 型糖尿病人若有服用降血壓藥，至少要有一
種降血壓藥是在睡前服用。
5.3 血脂異常的控制及目標
5.3.1 糖尿病腎臟疾病血脂異常的流行病學
糖尿病與 CKD 皆合併有較高的血脂異常盛行率。台灣一項大
型資料庫研究顯示（1994 年至 2006 年），CKD 病人的高膽固醇血
症盛行率為 17.2%，至第 4 期時最高達 25.7% 。CKD 病人的高三
酸甘油酯血症為 20.1%，第 4 期時高達 32.4%247。另一個台灣健保
資料庫的研究糖尿病、CKD 與 DKD 罹患高脂血症的比率，分別為
68.6%、69.0% 與 72.5% 248。
5.3.2 慢性腎臟疾病的血脂變化
CKD 會有較高的非高密度脂蛋白膽固醇 (nonHDL-C)( 總膽固
醇 (TC)– 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C))、TC/HDL-C 比例與 apo B/
apo A1 比例。倘若有較大量蛋白流失的情形，如腎病症候群或腹
60
膜透析，其 TC 及 LDL-C 上升則較為顯著 249。DKD 病人是否有更

顯著的異常並不清楚。一研究顯示 DKD 患者較僅有糖尿病或僅
有 CKD 的患者傾向有更高的三酸甘油脂 (TG) 與更低的 LDL-C 和
HDL-C250。糖尿病末期腎疾病會有更高的 TG 與中等密度脂蛋白膽固
醇 (intermediate-density lipoprotein, IDL-C) 251。
5.3.3 慢性腎臟疾病血脂異常的心血管疾病風險
對 CKD 族群而言，各項血脂指標和心血管事件與死亡風險相
關性，仍未有定論。國外一項大型觀察型研究指出，隨著腎臟功能
愈差，其 LDL-C 與心肌梗塞的風險相關性就愈薄弱 252。台灣的研
究也指出，蛋白尿與肌酸酐比值 (UPCR) < 1 g/g 的 CKD 病人，血脂
異常可以預測心血管事件與全死因死亡的風險，但在 UPCR >1 g/g
的病人則缺乏預測能力 253。Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) ( 非糖尿病病人 ) 研究、Cardiovascular Health Study 研究
與男性退伍軍人的世代研究也顯示血脂異常在 CKD 病人並未明顯與
心血管死亡風險相關 254-256。
5.3.4 血脂異常與糖尿病腎臟疾病功能惡化風險
血脂異常可以預測糖尿病病人的蛋白尿，對於是否可以預測腎
功能惡化與 ESRD 仍未有定論。German Diabetes Documentation
System 第 1 型糖尿病世代研究，發現 LDL-C 可以預測無腎臟病的糖
尿病病人發生蛋白尿的風險 257。UKPDS 世代研究，也發現 LDL-C 與
TG 可以預測無腎臟病的糖尿病病人發生白蛋白尿的風險，但不能預
測腎功能惡化 178。
至於腎功能惡化與 ESRD 的風險，MDRD 研究顯示，HDL-C 可
以預測非糖尿病的 CKD 病人腎功能惡化的風險 258; 259。RENAAL 研
究顯示 TC 與 LDL-C 可以預測 DKD 病人發生 ESRD 的風險 260。台
灣的研究指出，不論有無糖尿病，血脂異常 ( 包括 TC, LDL-C 與
HDL-C) 可以預測 CKD 病人腎功能惡化與 ESRD 的風險 261。
61
5.3.5 慢性腎臟病族群之降低 LDL-C 臨床試驗研究

Statin 在 CKD 的臨床試驗結果，和一般族群有些不一致。根據
Cholesterol Treatment Trialists´(CTT) 的結論，在所有 CKD 族群，
使用 statin 降低 LDL-C 1 mmol/L (39 mg/dL) 仍然可以降低病人心
血管事件風險達 21%262。但是這個好處隨著 eGFR 的下降而降低，
在 CKD stage 3b 是 15%、在 CKD stage 4-5 是邊緣性顯著的 15%、
在透析病人則為不顯著 262; 263。Statin 在透析病人的臨床試驗，均顯
示無法降低透析病人的心血管事件風險 263-265。推究其原因，CKD 第
四期之後的病人，動脈鈣化 (arterial calcification) 也是心血管疾病
的重要成因 266.
臨床試驗研究證據指出，使用 statin 可能可以降低蛋白尿與改
善腎功能惡化，但無法改善 ESRD 的風險。一大型統合分析 ( 包括
了 57 個臨床試驗 ) 指出 276，使用 statin 可以降低蛋白尿達 0.6 g/d,
可以改善每年 eGFR 下降達 0.41 mL/min/1.73 m2 。次組別分析顯
示，不同種類的 statin 降低蛋白尿與改善每年 eGFR 下降的效果有
明顯差別 267。但是，使用 statin 無法改善 ESRD 發生或避免 eGFR
下降 25% 或 50%267。在 SHARP(Study of Heart and Renal Protec-
tion) 臨床試驗也顯示 simvastatin 併用 ezetimibe 無法降低 CKD
stage 3-5 病人的 ESRD 風險 268。
5.3.6 糖尿病腎臟疾病血脂異常的治療
慢性腎臟疾病會增加心血管疾病發生風險機會，加強控制血
壓、血糖和血脂等仍然是慢性腎臟病患者預防發生心腦血管疾病的
重要策略。據此美國糖尿病醫學會指引與美國心臟醫學會指引，皆
根據其合併心血管疾病風險的高低，直接給予高強度 ( 降低 LDL-C
>= 50%) 或中強度 ( 降低 LDL-C 30-50%)statin 的治療建議 269。另
改善全球腎臟病預後組織 (KDIGO) 2013 年 CKD 血脂治療臨床指引
也是根據風險評估決定是否起始治療 270。另一方面美國內分泌學
會 (AACE)2017 年指引，則根據慢性腎臟疾病合併心血管疾病風險
62
的高低，給予不同程度的 LDL-C、nonHDL-C、ApoB 及其他血脂治

療目標 271。中華民國 2018 年台灣高風險病人血脂異常臨床治療指
引 271 與歐洲心臟醫學會 (ESC) 年指引 272，也均給予了類似 AACE 的
血脂治療目標。本指引採取 2017 年 AACE 指引，依據 ASCVD(Ath-
erosclerotic Cardiovascular Disease) 風險的高低，給予不同程度的
血脂治療目標，詳見 ( 表一 )。
表一糖尿病與慢性腎臟疾病心血管疾病風險評估與血脂治療目標
ASCVD 風險評估與血脂治療目標
治療目標
風險分類風險 LDL-C Non-HDL-C Apo B
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
1. DM、CKD stage
3-4 或家族性高膽
固醇血症且已有
ASCVD
極度高風險 <55 <80 <70
2. 進展性 ASCVD，
包括不穩定性心
絞痛
3. 早發性 ASCVD
1. DM 或 CKD stage
3-4, >=1 風險因
子
2. Framingham 十年
非常高風險
風險 >20%、已有
<70 <100 <80
ASCVD
3. 家族性高膽固醇
血症
1. DM 或 CKD stage
3-4, 無其他風險
高風險因子 <100 <130 <90
2. Framingham 十年
風險 10-20%
ASCVD 風險因子 : 高 LDL-C、多囊性卵巢綜合症、抽菸、高血壓 (>=140/90
mmHg 或藥物使用 )、低 HDL-C、冠狀動脈疾病家族史、冠狀動脈鈣化、
年紀 ( 男性 >=45 歲、女性 >=55 歲 )、DM 或 CKD stage 3-4
63
5.3.7 糖尿病腎臟疾病之降血脂藥物使用
降血脂藥物使用劑量建議參考表二，須依照腎功能如 Ccr 或
eGFR 來調整劑量 271。建議 CKD 病人選擇由肝代謝的藥物，如
Fluvastatin 、Atorvastatin、Pitavastatin、Ezetimibe 較安全，並須
注意藥物交互作用。部分大型研究中，statin 並未讓慢性腎臟病病
人發生橫紋肌溶解症及肝功能異常的比率提高，但仍應小心使用 263;
265
。
表二慢性腎臟病降血脂藥物使用
根據 eGFR
藥物與
藥物種類
每日劑量
(ml/min/1.73m2) 效果副作用
調整劑量
Statin Lovastatin
eGFR<30, 半量
(20-80 mg)
Pravastatin
無須調整
(20-40 mg)
Simvastatin eGFR<30,
(20-40 mg) 由 5 mg 開始用
Fluvastatin eGFR<30, LDL ↓ 20-60% 肌肉疼痛
(20-80 mg) 由低劑量開始用 NonHDL ↓ 15-50% 肌炎
Atorvastatin HDL ↑ 5-15% 橫紋肌溶解
無須調整 TG ↓ 7-30%
(10-80 mg) 肝指數上升
eGFR<30,
Rosuvastatin 由
5 mg 開始用 ,
(5-40 mg) 最多
10 mg
eGFR<30,
Pitavastatin 由
1 mg 開始用 ,
(1-4 mg) 最多 2 mg
膽固醇吸 LDL ↓ 15-22% 肌肉疼痛
收抑制劑 Ezetimibe Non HDL ↓ 14-19%
無須調整
(10 mg) HDL ↑ 1-2%
TG ↓ 5-10%
PCSK9 E v o l o c u m a b eGFR<30, 無研究 LDL ↓ 50-70% 肌肉疼痛
抑制劑 (140 mg Q2W) 資料 Non HDL ↓ 20-50%
Alirocumab eGFR<30, 無研究 HDL ↑ 4-7%
(75 mg Q2W) 資料 TG ↓ 6-19%
( 接續下一頁 )
64
根據 eGFR
藥物與
藥物種類
每日劑量
(ml/min/1.73m2) 效果副作用
調整劑量
Nicotinic Sustained re- eGFR<30, 無研究臉潮紅
LDL ↓ 15-18%
acid lease nicotinic 資料高血糖
Non HDL ↓ 8-23%
acid (1-2 g) 高尿酸
HDL ↑ ~25% 腸胃不適
TG ↓ 20-40% 肝指數上升
Fibric Gemfibrozil 無須調整
acids (600 mg bid)
LDL ↓ 10-15% 肌炎
Fenofibrate eGFR 60-90, 半 Non HDL ↓ 5-19% 肝指數上升
(200 mg) 量 ; eGFR30-60,
HDL ↑ 10-20% 消化不良
1/4 量 ; TG ↓ 20-50% 膽結石
eGFR<30, 避免使
用
Bile acid Cholestyr- eGFR<30, 無研究
seques- amine (4-8 g) 資料 LDL ↓ 15-25% 便祕
trants Colesevelam 無須調整
(3.75 g)
Omega-3 Omega-3 fatty 無須調整 LDL ↓ 7-10%
fatty acids acids (2-4 g) Non HDL ↓ 8-14% 魚腥味
TG ↓ 27-45%
5.4 其他慢性腎疾病之用藥於糖尿病腎臟疾病之使用
吉多利錠 (Ketosteril®) 中中有 273; 274
克裏美淨細粒（Kremezin®）中中有 275
Pentoxifylline 強強有 242; 276; 277
重碳酸鹽（Sodium
中中無
bicarbonate）
紅血球生成素（erythropoietin）強強有 278
維生素 D3 中中無
65
5.4.1 前言
超過 40% 的 CKD 是由 DKD 引起，因此，應用於非 DKD 的
CKD 任何藥物，可能對 DKD 也有好處。此外，現在研究中之 CKD
試驗藥物，也一併提出供參考。
5.4.2.Ketoanalogues ( 吉多利錠 , Ketosteril®)

雖然目前低蛋白飲食對於 CKD 的好處證據強度不強，但是國際
腎臟科醫師仍然建議第 3 ∼ 5 期 CKD 病人應在不會導致營養不良
前提下，採行低蛋白飲食。對於併有 CKD 的糖尿病病人，統合分
析八個針對第 1 型、2 型 DKD 病人接受低蛋白飲食的研究結果發現
238
，雖然低蛋白飲食無法有效減緩腎功能惡化及死亡率，但是仍會
減少尿蛋白。
2016 年 , 有研究者在第 4 期 CKD 患者給與 Ketoanalogues
(Ketosteril®)，搭配植物性極低蛋白飲食 (very low protein diet;
VLPD; 0.3 gm/kg/day) 發現，較一般低蛋白飲食療法 (low protein
diet; LPD; 0.6 gm/kg/day) 可以減少腎臟透析或腎功能惡化機會
279
。另外，臺灣吳等利用健保資料庫分析 1483 位肌酸酐 >6 mg/dL
的 CKD 病人 ( 含 26.5% 糖尿病病人 )274，發現低蛋白飲食下，併服
Ketosteril 者均可以延緩進入透析。
5.4.3 克裏美淨細粒（Kremezin®）
克裏美淨細粒為球形活性碳，於 CKD 病人口服後在腸道吸附
酸性和鹼性有機化合物，包含尿毒素，例如 Indoxyl sulfate。於國
內研究發現，尚未透析的第 5 期 CKD 病人，使用 Kremezin 者有較
佳的腎功能維持 280。2018 年 EPPIC 事後分析發現，Kremezin 對於
CKD 病人腎功能保護有好處 281。服用 Kremezin 之糖尿腎臟疾病病
人的研究顯示也有腎功能的保護效果 282-284。
5.4.4 Pentoxifylline
此藥物被廣泛使用於 CKD 病人具有蛋白尿時 285; 286，在國內研
66
究發現此藥物對於 CKD 病人，具有降蛋白尿的效果 285。至於糖尿

病腎臟疾病，meta-analysis 研究發現，此藥可以降低病人之蛋白尿
287
。PREDIAN trial 更發現，在原本已經使用 RAAS blocker 的病人，
再加上此藥物，可以更減少微白蛋白尿及減少 eGFR 的下降 288。
5.4.5 重碳酸鹽（Sodium bicarbonate）

重碳酸鈉廣泛使用於 CKD 第三期以上之病人 289; 290 讓 HCO3- 維
持在 22mEq/L 以上，可延緩腎功能惡化。於糖尿病病人，一旦有酸
中毒，亦建議使用此藥物來維持病人的 HCO3- 在 22mEq/L 以上。
5.4.6. 紅血球生成素（Erythropoietin）
一般而言，慢性腎衰竭進入第三期後，就可能會開始有腎性
貧血，此時就可需要 erythropoietin 治療腎性貧血，然而對於腎
功能的改善仍未見足夠證據。有動物實驗指出 erythropoietin291 和
erythropoietin receptor activator292 可以減緩糖尿病腎病變之進行。
5.4.7. 維生素 D3
維生素 D3 對 CKD 有益處，一研究指出 paricalcitol 使用於第 3
∼ 4 期 CKD 的病人 (paricalcitol 組和對照組含 59 % 和 58% 糖尿病
病人 )，可以降低蛋白尿 293。VITAL 研究也指出，原本已服用 RAAS
blocker 的糖尿病人，再加上每天 2µg paricalcitol，可以更降低白
蛋白尿 294。
5.4.8. Mineralocorticoid Receptor Antagonists-Finerenone

此為阻斷 RAAS 的下游之用藥 -mineralocorticoid receptor
antagonist。ARTS-DN 研究中，在已使用 ACEIs/ARB 之後，再加上
Finerenone，可以再下降白蛋白尿的產生 295。
5.4.9. 其他試驗中的治療藥物
除了上述已使用於 CKD 或 DKD 的藥物外，還有正在進行研究
中的藥物 296：
1. Endothelin-1 Receptor A Antagonists-Atrasentan297; 298SO-
67
NAR 研究 (Clinicaltrials.gov identifier: NCT01858532) 正進

行 299。
2. TGF-β Inhibitors 目前正在進行 phase 3 trial(Clinicaltrials.
gov identifier: NCT02689778)。
3. 5 - H y d rox y t r y p t a m i n e 2 a Re c e p t o r A n t a g o n i s t s -
sarpogrelate hydrochloride
SONATA Study (Clinicaltrials.gov identifier: NCT01869881)
正在進行中。
4. 正在發展中，還沒有 phase 3 研究的藥物 300: Ruboxistaurin
(PKC inhibitor) 300, PYR-311 (anti-AGE treatment), Barici-
tinib, JAK1/2 inhibitor301 , Atrasentan (ETA)
68
第六章糖尿病人之非糖尿病相關腎臟疾病
糖尿病一旦有腎病變，預後
中強列建議無
較差
懷疑有非糖尿病相關的腎疾
病，就需要進一步檢查，包
括完整的病史（高血壓、高
血糖、高血脂、泌尿道或其
他全身疾病、用藥史、中草
藥使用、顯影劑注射等）、中強列建議有 112; 302-305
血液、尿液、自體免疫相關
檢查、感染檢查如 C 型肝
炎、超音波檢查。仍無法確
診，需要時建議病人接受腎
切片檢查。
6.1 前言
糖尿病腎臟疾病，指的是糖尿病造成的腎臟病變 ; 然而，糖尿
病人的腎臟疾病，卻不一定是糖尿病腎病變或只有糖尿病腎病變。
當臨床醫師認為該糖尿病人腎臟疾病，有可能是其他非糖尿病相關
之腎疾病，就需要進一步檢查。包括完整的病史（用藥史、血壓與
血糖與血脂控制、中草藥使用、顯影劑注射等等）、血液、尿液或
超音波檢查，都是鑑別診斷的重要工具。若非侵入檢查仍無法做出
明確診斷，可能就需要建議糖尿病人接受腎切片檢查，因為找出非
糖尿相關之腎疾病可能影響糖尿病腎功能預後。
6.2 糖尿病腎臟疾病的臨床預後
糖尿病患約有 20-40% 的機率會產生糖尿病腎臟疾病 306。糖尿
病腎臟疾病發生後，死亡風險也隨之增加。根據研究指出 307，隨著
微量白蛋白尿之出現、腎絲球過濾率之下降，或兩者皆出現時，10
年死亡率會從原本的 4.1%，上升至 17.8、23.9% 以及 47%。所以
診斷出病人有糖尿腎臟疾病，是相當重要的。但是臨床醫師也要注
意糖尿病患的腎臟疾病，是否來自非糖尿病因素，因為非糖尿病相
69
關腎臟疾病與單純糖尿病腎臟疾病的預後是不一樣的 303。
6. 3 糖尿病之非糖尿病腎臟疾病發生率
一篇 233 位第 2 型糖尿病人腎臟病理切片的研究發現 308,
53.2% 病人其腎臟病理變化完全是與糖尿病無關，而只有 27.5% 的
糖尿病是單純糖尿病腎病變引起，19.3% 的病人是兩者皆有。非糖
尿病腎臟病理化變化，常見局部部份腎絲球硬化症 (21%)、微小腎
絲球疾病 (15.3%)、IgA 腎病變 (15.6%) 與膜性腎絲球病變 (13.3%)
，而且這些病人年紀較年輕且糖尿病視網膜病變較少。另一篇於
620 位第 2 型糖尿病腎切片病人的研究顯示 309，37% 為單純糖尿病
腎病變，36% 與糖尿病無關之腎病變，而 27% 為兩者皆俱。在與
糖尿病無關之腎臟疾病中，22% 為局部部份腎絲球硬化症，18% 為
高血壓腎病變，18% 為急性腎小管壞死，11% 為 IgA 腎病變，8%
為膜性腎絲球病變。平均每多一年的糖尿病罹病時間，就會減少 5%
與糖尿病無關之腎病變之發生率。至於另一篇於 328 位第 2 型糖尿
病腎切片研究也發現 303，單純糖尿病腎病變佔了 57.32%，而完全
與糖尿病無關的腎病變佔 36.89%，而兩者皆俱的佔 5.79%。最常
見的非糖尿病相關腎疾病為膜性腎絲球病變。整體而言與糖尿病無
關之腎病變發生率，可能約有 1/3 左右 303; 304; 308; 309。因其預後可能
不同，診斷出這些病人是相當重要的。
6.4 非糖尿病相關之腎疾病診斷
典型的糖尿病腎臟疾病會隨著糖尿病罹病時間，一般約為十年
以後開始會發生蛋白尿且逐漸增加、腎絲球過濾率緩慢下降、且不
伴隨有血尿，另外會同時發生糖尿病視膜病變。因此，如病人的臨
床表現偏離典型糖尿病腎病變進程，就需注意其腎臟疾病是否因其
他因素所引起 26; 296; 300; 302; 308,。因此在懷疑病人有非糖尿病相關之腎
疾病時，就應該對於病人的病史有詳細的詢問如用藥史（所有西藥、
中藥、草藥等）、血壓是否過高或高低、身體是體液量是否過多或
過少、最近是否有感染、心臟血管狀況、以及是否有使用顯影劑等。
70
另外尿液檢查可以提供是否有血尿與蛋白尿嚴重度關聯性。至於血
中的 creatinine 變化、ANCA、AntiGBM、C3、C4、ANA、dsDNA
等自體免疫相關檢查、感染相關檢查（HBV, HCV, Syphilis 等）、
Albumin/globulin 比值等，也都可提供鑑別診斷之重要依據。此外，
若糖尿病病人罹病五年內，就已經發生 3.5g 以上的蛋白尿，或是發
生無法解釋的急性腎衰竭，或是使用 ACE 抑制劑或 ARB 二至三個
月之後，發生腎絲球過濾率下降超過 30% 時，就應考慮是否因其他
因素導致腎臟疾病，甚至該考慮執行腎臟切片檢查 112; 309; 310。
關於腎臟切片檢查在凝血功能正常下且由技術純熟的醫師執
行，發生併發症相當少。在一篇系統性回顧研究中 311，包含 34 個
研究 9474 個病人接受腎切片檢查，發生暫時性的血尿僅 3.5%、需
要輸血僅 0.9%、需要侵入性治療來止血僅 0.6%、需要腎切除來止
血僅 0.01%、死亡率為 0.02%。
71
第七章特殊族群
7.1 糖尿病腎臟疾病與心腦血管疾病
糖尿病人一旦有腎臟疾病，
強強
心腦血管疾病風險增加
建議糖尿病腎臟疾病需預防
及治療心血管疾病的風險因強強
子
7.1.1 慢性腎臟疾病與心血管疾病
慢性腎臟疾病是心血管疾病的高危險族群，容易發生心血管疾
病，而且是 CKD 族群的主要死因之一。研究指出，隨著 eGFR 的
下降，發生心血管事件（包括死於心肌梗塞、心臟衰竭、中風或猝
死）的風險會逐漸增加。當 eGFR 介於 45–59 mL/min 時，死於心
血管疾病的風險為 eGFR ＞ 60 mL/min 者的 1.5 倍，而 eGFR 降為
15–29 mL/min 時，增加至 13.5 倍 312。此外，微量白蛋白尿也與心
血管疾病的死亡率有關。當 eGFR 降低與微量白蛋白尿同時存在時，
心血管死亡率將會倍增 312。因此，eGFR 下降和 ACR 增加可做為心
血管疾病嚴重度的指標，也可預測心血管疾病死亡率及預後。
7.1.2 糖尿病腎臟疾病、心血管疾病及死亡率
糖尿病是導致 CKD 的原因之一，比起無腎臟疾病的糖尿病患
者，糖尿病腎臟疾病患者具有更高的心血管疾病風險。糖尿病人合
併有微量白蛋白尿時，心血管疾病的危險會增加 239。微白蛋白尿和
內皮細胞功能失常、血管通透性變化、以及其他心血管疾病危險因
子有關，所以微白蛋白是早期糖尿病腎疾病和心臟血管疾病的共同
指標及預測因子。
芬蘭 5148 位第 1 型糖尿病患的研究顯示，沒有糖尿病腎臟疾
病的人，14 年內的心血管疾病發生率是 7%，而罹患糖尿病腎臟疾
72
病的人，發生率則高達 43 ％，冠心病、腦中風及任何心血管疾病
313
增加十倍的風險。美國 NHANES III 研究顯示，沒有糖尿病或腎
臟疾病者，10 年標準化全因死亡率為 7.7％，有糖尿病但無腎臟疾
病者之死亡率為 11.5％，但同時有糖尿病和腎臟疾病，死亡率則增
加為 31.1％ 307。台灣的第 2 型糖尿病患研究顯示，相對與 GFR>90
mL/min 的患者，GFR ＜ 60 ml/min 的病人發生重大心血管事件的
風險更高（風險比值 3.1）11。另一台灣的回顧觀察性研究發現，同
時有糖尿病腎病變和左主幹冠狀動脈疾的患者，接受心導管檢查與
治療後，須接受血管重建的比例較高，且死亡率也較高 314。
7.1.3 糖尿病腎臟疾病之心血管疾病的致病機制 ( 圖 1)
糖尿病腎臟疾病與心血管疾病之間的關聯，有許多可能共同的
機轉。糖尿病腎臟疾病病人，通常都同時有心血管疾病的危險因子，
然而這些傳統的危險因子即使控制達到理想，還是無法完全避免心
血管事件和死亡率，因此研究指出一些非傳統性的危險因子，包括
鈣磷平衡的擾亂、動脈硬化、貧血、醛固酮過多症、慢性發炎和內
皮細胞功能異常等等。糖尿病與慢性腎臟病皆為一種高凝血狀態，
與血小板功能異常、血漿濃度改變，以及纖維蛋白溶解介質的改變
有關。因此，當糖尿病和慢性腎臟病這兩種高凝狀態同時出現時，
便會增加血栓的風險 315。
73
圖 1. 糖尿病腎臟疾病之心血管疾病的致病機制 315
糖尿病腎臟疾病
糖尿病/高血糖
AGEs, Lipids, BP, ROS, inflammation,
Glucose, AGEs, Lipids, BP, ROS,
endothelial dysfunction, RAAS,
inflammation, RAAS, endothelial
coagulation, Ca/P imbalance,
dysfunction, hypercoagulation,
anemia, uremic toxin, volume
RAAS
expansion, aldosterone, sympathetic
activity
心血管疾病
Atherosclerosis
MI, stroke, amputation
Death from CV causes
7.1.4 慢性腎臟病心疾之血管疾病的表現
慢性腎臟疾病族群在心血管疾病的表現可概分為二大部分，心
肌層面和血管病變。心肌層面包括心肌病變導致左心室肥大，收縮
與舒張功能失常，進而引發鬱血性心衰竭與缺血性心臟病。鬱血性
心衰竭是 CKD 的主要死因之一，臨床表現包括 Ejection fraction(EF)
減少之心臟衰竭和 EF 正常之心臟衰竭，以後者較為常見。在 DKD
病患族群，並不容易準確診斷鬱血性心衰竭，主要原因是缺乏有效
316
的影像學方法與生物標記。血管病變主要是導致粥狀動脈硬化及
317; 318
小動脈硬化，包括冠狀動脈心臟病與週邊血管疾病。研究指
出，40 歲以上的慢性腎臟病患者中，四位就有一位患有周邊動脈疾
病 315。DKD 在心血管疾病的表現還包括自主神經病變，可造成心律
不整和心臟功能減退。
腦血管疾病方面，在第三與第四期慢性腎臟病患者中，缺血
性和出血性中風的相對風險增加為 1.4 倍，而末期腎臟病患者中
風的相對風險更是高達五到十倍。最近一篇納入 33 篇研究的統合
74
分析指出，eGFR <60 ml/min 是腦血管疾病的獨立風險因子 ( 增加

43 ％ )，而此風險在亞洲族群更為重要 (relative risk，亞洲族群為
1.96，非亞洲族群為 1.26) 319。
7.1.5 糖尿病腎臟疾病之心血管疾病的預防與治療
針對糖尿病腎臟疾病患者，篩檢是否同時有心血管疾病的危險
因子是十分重要的。一旦篩檢出來，建議同時控制這些危險因子，
方法包括調整生活型態、加強控制血壓、血糖和血脂等，目標是減
少心血管併發症的發生。
(1) 血壓的治療 ( 參考第五章第二節 )：此類患者的血壓控制目
標值，目前尚未有臨床試驗實證，尤其是腦血管疾病。在
ACCORD 中，與收縮壓 <140 mmHg 的目標相比，收縮壓控
制到 120 mmHg 以下，並無法減少心血管事件 234。此外，
研究顯示在第 3 與第 4 期慢性腎臟疾病的患者，血壓和腦
中風的風險呈現 J 型關係，收縮壓 <120 mmHg 之相對風
險增加 2.5 倍 320。而當高血壓患者其 eGFR 介於 30-60 mL/
min/1.73 m2，或是併有蛋白尿時，將收縮壓控制在 135
mmHg 以下，相對於收縮壓控制在 135-140 mmHg 之間，
發生初次腦中風的風險顯著降低，尤其是缺血性中風 321。
因此，目前糖尿病腎臟疾病及心腦血管疾病的血壓治療主
要參考慢性腎臟疾病之血壓準則。
(2) 血糖的治療 ( 參考第五章第一節 )：目前還沒有針對糖尿病
腎臟病患者，探討血糖控制與心血管疾病之發生率的大型
臨床研究。然而，幾個大型臨床研究進行之次分析，比較
有無慢性腎臟病患者服用抗糖尿病藥物的心血管事件風險，
這些結果可做為參考，請見表ㄧ、圖二。
(3) 血脂的治療 ( 參考第五章第三節 ): SHARP 針對使用 simvas-
tatin 和 ezetimibe 的藥物組合進行治療的中度至重度腎臟
病患者，評估其療效和安全性。該研究包含了 9,270 位患
者，當中有 3,023 位有進行透析治療，心血管疾病事件的相
75
對風險為 0.83263。此外，有鑑於 statins 在心血管疾病風險

的多效性，糖尿病和慢性腎臟病患者皆要考慮使用 statins
藥物治療。然而，使用 statins 治療的病患一旦開始進行透
析是否要停用藥物，目前尚不清楚。
(4) 其他慢性腎臟病治療 ( 參考第五章第四節 ): 腎臟疾病相關的
因素如：貧血、鈣磷代謝和副甲狀腺功能亢進等，也要積
極治療。
7.1.6 結語
建議所有的 DKD 病患，應接受心血管疾病和其危險因子的篩
檢。許多心血管疾病在腎臟病早期就已經形成，積極控制其危險因
子，才是 DKD 病患預防心血管疾病最有效的方法。一旦罹患心血管
疾病，就建議及早治療，同時延緩慢性腎臟病患者進入透析治療及
減少心血管疾病的致命併發症。
表ㄧ探討 cardiovascular outcome 大型臨床研究中，針對
eGFR <60 mL/min/1.73 m2 病患次分析的結果
藥物 Thiazolidinedione DPP-4 GLP-1 SGLT-2

inhibitors receptor inhibitors
agonists
研究名稱 PROactive trial 322 SAVOR323 LEADER 326 EMPA-REG 222

TECOS324 ELIXA 327 CANVAS 211
EXAMINE 325 SUSTAIN-6 328
DECLARE330
ESXCEL 329
eGFR < 11.6% TECOS: 23% ELIXA: 23.2% EMPA-REG:

60 mL/ SAVOR: 15.5% LEADER: 26%
2
min/1.73 m (eGFR <50) 22.3% CANVAS:
的病患比例 EXAMINE: no SUSTAIN-6: 17.5%
data 28.5% DECLARE330
ESXCEL:
22.1%
( 接續下一頁 )
76
eGFR <60 HR: 0.66 Neither LEADER: CANVAS

vs. eGFR (0.45-0.98) vs. increased nor HR: 0.69 eGFR < 60 之
≥60 mL/ 0.89 (0.75 -1.05) decreased the (0.57-0.85)HR 為 0.92
2
min/1.73 m risk (0.69-1.23);
vs. 0.94 (0.85-
病患的結果 *3-Point MACE 1.07), 60-90 之 HR
(3-point 是本試驗中為 0.95 (0.82-
Interaction 之
MACE，包括的 secondary p 值為 1.09);
全死亡率、 endpoint 0.01 >90 之 HR 為
心肌梗塞與 SUSTAIN-6 0.94 (0.80-
中風 ) and ESXCEL:1.10)
無差異 EMPA-REG:
ELIXA: 無資料 eGFR < 60 之
HR 為 0.88
(0.69-1.13);
60-90 之 HR
為 0.76 (0.61-
0.94);
>90 之 HR 為
1.10 (0.77-
1.57)
DECLARE330
eGFR < 60 之
HR 為 0.92
(0.69-1.23);
60-90 之 HR
為 0.95 (0.82-
1.09);
>90 之 HR 為
0.94 (0.80-
1.10)
77
圖二 SGLT-2i 大型臨床研究探討初級及次級預防心血管疾病、心衰
竭及腎臟疾病，針對 eGFR > 90, 60-90 及 <60 mL/min/1.73 m2
病患次分析的結果
7.2 C 型肝炎
慢性Ｃ型肝炎病患罹患
第 2 型糖尿病與腎臟疾
病的風險較一般人高。
建議慢性Ｃ型肝炎病患
應接受糖尿病篩檢 ; 若
符合第 2 型糖尿病診斷高中等建議有 331; 332
則應接受腎臟疾病的篩
檢。第 2 型糖尿病腎臟
疾病患者亦應考慮篩檢
是否具有慢性 C 型肝炎
感染。
7.2.1 慢性 C 型肝炎與糖尿病的發生
糖尿病與肝炎疾患的關係相當密切。關於糖尿病與肝炎疾患的
關係最早大多是指隨著肝病疾病的組織纖維化進行至肝硬化階段，
肝臟功能無法維持正常的葡萄糖代謝恆定異常，進而導致糖尿病的
78
發生。但是近二十多年來學界日漸重視第 2 型糖尿病與肝炎疾患的
關係，特別是慢性 C 型肝炎。與全球其他國家類似，台灣的第 2 型
糖尿病的危險因子除了遺傳、肥胖和三高外，還可能包括Ｃ型肝
炎。全球約有一億三千萬人口罹患慢性 C 型肝炎。慢性 C 型肝炎
病患三分之一以上發展出至少一項肝外病症 (extrahepatic manife-
stations)。以往研究顯示，慢性 C 型肝炎病患罹患糖尿病風險相較
於慢性Ｂ型肝炎至少增加 50%，也是正常人的三至四倍 331; 332。特
別是 C 型肝炎病毒是一種糖尿病誘發因子 (diabetogenic factor)，
Ｃ型肝炎病毒的相關蛋白質會導致胰島素阻抗性增加與葡萄糖代謝
恆定異常，胰島素阻抗性增加亦會進而造成肝臟纖維化的加速進行
333
。此外，Ｃ型肝炎的病毒量與胰島素阻抗性呈正相關的關聯 334。
隨著慢性肝炎的進展，糖尿病的病情也可能因此惡化。另一方面，
糖尿病的發生會對於慢性 C 型肝炎病患的預後產生諸多不良影響，
包括降低治療效果、肝臟纖維化增加、肝癌風險提高與肝移植後死
亡率與併發症提高 335; 336。由歐美及台灣全國大型的流行病學研究
顯示，慢性 C 型肝炎的感染常早於糖尿病的診斷，慢性 C 型肝炎
病患常常在其組織病理尚屬早期時即已發生糖尿病。慢性 C 型肝炎
病患的糖尿病盛行率大約為 15-33%，血糖代謝異常比例可以高達
72%。對於先前未曾被診斷出第 2 型糖尿病的病患而言 , 慢性 C 型
肝炎病患相較於非慢性 C 型肝炎病患有 3.5 倍血糖代謝異常的風險
337; 338
。是以對於糖尿病患者而言，慢性 C 型肝炎的篩檢是必要的。
7.2.2 慢性 C 型肝炎合併糖尿病腎臟疾病
慢性 C 型肝炎的感染常會合併冷凝血症，進而導致腎病變。慢
性 C 型肝炎的糖尿病病患容易產生腎病變 , 慢性 C 型肝炎的感染亦
是導致末期腎臟疾病的重要原因 339。發生糖尿病腎臟疾病的第 2 型
糖尿病病患相較於無腎臟疾病的病患其 C 型肝炎感染的盛行率顯著
提高 339。台灣的流行病學研究顯示，慢性腎臟疾病病患的 C 型肝炎
盛行率並不低，從第一期的 8.5% C 型肝炎之盛行率增加至第四、
340
五期的 14.5% 。糖尿病合併腎臟疾病的病患若有合併慢性 C 型肝
79
炎感染其腎病變的進行速度往往顯著比無Ｃ型肝炎感染要來得快速
341
。是以對於糖尿病合併腎臟疾病的患者而言，臨床照護上必須注
意其慢性 C 型肝炎存在的可能。
慢性 C 型肝炎為一種可以經由短期藥物的使用達到根除的傳
染病。慢性 C 型肝炎的治癒不僅可以顯著減少胰島素阻抗性，更能
減少第 2 型糖尿病發生的風險 342; 343。近年來慢性 C 型肝炎的治療
藥物有相當快速的進展，口服抗病毒藥物 (direct acting antivirals,
DAA) 提供超過九成的治癒率、更短治療期間與極少副作用。目前對
於慢性 C 型肝炎治療消滅病毒後，相關的胰島素抗性與糖尿病是否
隨之改善，目前未有定論。但初步研究認為 DAA 消除 C 型肝炎病毒
感染，對於胰島素抗性與糖尿病的控制有正面的影響。所以對於慢
性 C 型肝炎感染的病患而言，早期的治療不僅可以減少肝臟纖維化
的惡化，應可改善胰島素阻抗性與葡萄糖代謝恆定異常的現象 344。
7.3 腎臟泌尿道發炎
糖尿病患是尿路感染
之高風險族群，糖尿
病是產氣性尿路感
中強烈建議有 345; 346
染 (emphysematous
urinary tract infection)
的重要風險因子。
糖尿女性病患，若
罹患無症狀的菌尿
症 (asymptomatic 中建議不使用無
bacteriuria)，不建議投
予抗生素治療。
使用鈉 - 葡萄糖共同輸
送器 -2 抑制劑抑制劑
(SGLT2 inhibitors) 可能中中等建議有 347; 348
會增加泌尿道感染之機
率。
糖尿病患，若需接受微
創雷射碎石術，可考慮
低不確定有 349; 350
手術前後投予抗生素治
療。
80
7.3.1 流行病學與病生理學
糖尿病患罹患無症狀的菌尿症 (Asymptomatic bacteriuria) 和
尿路感染的相對風險為非糖尿病患的 1.21-2.1 倍 351。一個針對停經
後婦女的前瞻性世代追蹤研究發現 : 使用胰島素的糖尿病患 ( 相對
風險 3.7) 和糖尿病罹病大於或等於 10 年者 ( 相對風險 2.6)，發生
無症狀菌尿症和尿路感染的風險顯著增加，但此風險與糖化血色素
無顯著相關 352。
表一糖尿病患罹患尿路感染的可能病生理機轉 353
女性糖尿病患罹患尿路感染的宿主因素 (Host factors)
一般因素
( 反覆 ) 尿路感染病史
尿路阻塞、尿渚留、膀胱輸尿管逆流、泌尿道相關手術等
近期有性行為
糖尿病相關因素
糖尿病罹病時間長
持續性的高尿糖
蛋白尿
自主神經功能失調導致膀胱排空功能異常
泌尿道細胞激素 (Urinary cytokines, ex: IL-6) 分泌減少
使部分大腸桿菌 (Escherichia coli) 對泌尿上皮細胞的附著性增加，可能與過
度糖化最終產物 (Advanced Glycosylation End Products，AGEs) 的產生有關
354
糖尿病患不僅容易罹患尿路感染，亦較容易產生複雜性泌尿道
感染，包括產氣性腎盂腎炎 (emphysematous pyelonephritis) 和產
氣性膀胱炎 (emphysematous cystitis) 等 345; 346; 355; 356。國內研究發
現，控制不佳的血糖 ( 糖化血色素大於 11%) 是產氣性腎盂腎炎最
重要的臨床風險因子 (Odds ratio 4.9)345。
7.3.2 糖尿病患無症狀菌尿症是否需治療 ?
無症狀的菌尿症，根據 2005 年美國感染症學會 (Infectious
Diseases Society of America,IDSA) 尿路感染臨床指引 357 定義如下 :
81
• 女性，自解中段尿液，連續二次之自解尿液，皆培養出相同之
菌株，而其數量皆大於或等於 105 cfu/ml (cfu: colony-forming
unit)。
• 男性，自解中段尿液，單一尿液中只培養出一種菌株，而其數
量大於或等於 105 cfu/ml。
• 不論男性或女性，導尿管取得之尿液，單一尿液培養出一種菌
株，而其數量大於或等於 102 cfu/ml。
• 至於使用導尿管的病患，美國感染症學會在 2010 年的導尿管
相關之尿路感染臨床指引 358 中，將「導尿管相關之無症狀的
菌尿症 / 無症狀的尿路感染 (catheter-associated urinary tract
infection (CA-UTI))」定義修改為 :
• 不論男性或女性，導尿管取得之尿液 : 單一次尿液檢體培養出
一種或一種以上菌株，而其數量大於或等於 105 cfu/ml。
由於生殖泌尿道解剖學構造的不同，女性罹患尿路感染的機率
較男性高，而女性糖尿病患罹患尿路感染之風險更高，因此當女性
糖尿病患發生無症狀的菌尿症時，是否要預防性投予抗生素是一重
要的臨床議題。
一項雙盲、前瞻性隨機分派研究 359，將 105 位 16 歲以上，符
合無症狀菌尿症的女性糖尿病患隨機分成兩組，實驗組給予 14 天
的預防性抗生素，對照組給予安慰劑。完成治療後四週，接受抗
生素的實驗組菌尿症治癒的比例顯著地較高 ( 實驗組 80%，對照組
22%，P<0.001)。但在日後長達 27 個月的追蹤期發現兩組發生「有
症狀的尿路感染」的比率和「到第一次有症狀的尿路感染之時間」，
兩組間無顯著差異。基於上述研究結果，糖尿女性病患，若罹患無
症狀的菌尿症，不建議投予預防性抗生素治療。
7.3.3 鈉 - 葡萄糖共同輸送器 -2 抑制劑增加泌尿道感染之機率

鈉 - 葡萄糖共同輸送器 -2 抑制劑 (SGLT2 inhibitors) 藉由抑制
腎小管再吸收葡萄糖，由尿液排糖，達到血糖控制的目的。大規模
82
的臨床研究及統合分析指出此類藥物可有效降低糖化血色素，降低
飯前血糖，使體重和血壓下降，且沒有過高的低血糖風險 360。亦有
研究指出此類降血糖藥物可降低糖尿病患的白蛋白尿，並延緩腎功
能的惡化 211; 212。
然而，此類藥物會使尿糖濃度上升，促進尿路中菌叢增生，導
致尿路感染風險增高。一篇納入 77 個臨床試驗，共 50,820 位病患
做的統合分析 361 發現，SGLT-2 inhibitor 會顯著地增加生殖道感染
的風險 (RR:3.30, 95% CI:2.74 to 3.99)，但是卻不會顯著地增加尿路
感染的風險 (RR:1.05, 95% CI:0.98 to 1.12)。另一篇納入 52 個隨機
分派臨床試驗，總計 36,689 位病患的網絡統合分析 (Network me-
ta-analysis)362 則指出 : Canagliflozin, Dapagliflozin 和 Empagliflozin
皆會導致生殖道的感染風險增加， Dapagliflozin 在較高劑量 (10mg)
時會導致尿路感染的風險顯著上升 362，另一篇統合分析亦指出 Da-
pagliflozin 與較高的尿路感染風險有關 360。在兩個包含華人族群的
第三期臨床試驗中發現使用 SGLT-2 inhibitor 的組別中，尿路感染的
發生率皆比對照組來的高 347; 348。因此，美國聯邦食品藥品監督管
理局 (US FDA) 也於 2015 年建議此類藥品仿單中，必須加註尿路感
染風險的相關警語 363。
7.3.4 糖尿病患是否容易合併有尿路結石 ?
不同的流行病學研究發現 : 代謝症候群和糖尿病與尿路結石的
相關性高 : 美國的全國健康與營養體檢調查 (NHANES-III) 的分析發
現，肥胖的病患，自述有腎臟結石的比例較高 364 。另一篇結合三個
世代追蹤研究，納入超過二十萬人的前瞻性研究發現，糖尿病與尿
路結石的出現有顯著相關性 : 糖尿病患在追蹤期間出現尿路結石的
相對風險較高，尤其是在女性族群 365。
代謝症候群及有較高的胰島素阻抗的病患，其尿液的 pH 值較
低，且尿氨 (Ammonium) 也較低，這樣的狀況會使得尿酸沉積容易
形成，進一步可能導致尿酸結石的出現 366-368。
83
一篇橫斷性研究分析不同的結石成分 ( 含鈣結石、尿酸結石 )
與臨床風險因子的相關性，發現糖尿病與尿酸結石有顯著相關，
多變項回歸分析下勝算比高達 6.9(95% 信賴區間 5.5-8.8)。國內亦
有一尿路結石的病理登錄研究發現，尿酸結石和糖尿病前期 (OR
20.11, 95% CI:7.40-54.63) 以及糖尿病 (OR 11.55, 95% CI: 4.41-
29.97) 有顯著相關 369。
7.3.5 糖尿病患接受碎石術是否需預防性抗生素治療 ?
一篇前瞻性研究發現，接受體外震波碎石術的併發症發生機率
低，多變項分析發現結石大小、糖尿病與止吐藥的使用和發生術後
併發症的機率高有顯著相關 370。
若病患發生尿路感染合併有結石引起之尿路阻塞，除了抗
生素治療，待病情穩定多數均會會診泌尿科處理結石與阻塞。敗
血症難以控制的情況下可考慮先以經皮腎臟穿刺 (Percutaneous
nephrostomy, PCN) 置入引流管緩解上泌尿道阻塞。
另外，一篇回溯性研究發現，糖尿病是接受微創雷射碎石術
(mini-percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL) 術後合併敗血性
休克的重要風險因子 (OR = 4.192, P = 0.001)。因此建議糖尿病患在
做相關侵入性治療時可考慮手術前後的抗生素使用 349; 350。
84
7.4 糖尿病神經性膀胱功能障礙
7.4.1 前言
糖尿病膀胱功能障礙（Diabetic bladder dysfunction）是指糖
尿病自主及周邊神經病變導致之泌尿道功能障礙，進而產生儲尿或
排尿的症狀。糖尿病性膀胱功能障礙，其特徵包括膀胱收縮力減
低、尿液排空不完全，及膀胱漲滿的感覺降低，盛行率約為 25 至
87 ％。由於糖尿病患者多為中老年族群，該族群亦常伴有其他能
夠引起排尿障礙的因素如攝護腺腺肥大，神經系統疾病以及膀胱生
理性功能退化等。糖尿病膀胱功能障礙可能導致感染，膀胱過度活
動症（overactive bladder），膀胱感覺喪失，尿液滯留和膀胱無
力（underactive bladder）等，最後可能造成腎水腫及腎功能下降
371
。臨床醫師應對患有復發性尿路感染，腎盂腎炎，尿失禁或可觸
摸到膀胱的糖尿病患者進行膀胱功能評估。病史應包括一些簡單的
問題，如是否有頻尿、尿排空不良或尿失禁等，以了解其下泌尿道
症狀 372。尿路動力學檢查 (urodynamic study) 可用來評估糖尿病膀
胱功能障礙之嚴重程度。糖尿病膀胱功能障礙的治療應視尿路動力
學檢查結果而定，若是膀胱過動，則以藥物治療為主。若是膀胱收
縮力減低或無收縮力，則藥物治療效果不佳，應視情況予以間歇性
導尿，以有效排空膀胱尿液，避免後續併發症 373; 374。
85
7.4.2 糖尿病膀胱功能障礙之尿路動力學和泌尿生理學檢查
的建議
建議記錄排尿日誌。中強烈建議無
在做侵入性尿路動力檢
查之前，須先考慮進行非
侵入性的檢查，如尿流速低強烈建議無
圖及超音波膀胱餘尿測
量。
尿路動力學檢查可用來
判斷下尿路功能障礙，並
有助於確定治療方向，重高強烈建議無
複的測量更有助於臨床
判斷。
7.4.3 糖尿病膀胱功能障礙之處置
治療糖尿病神經性膀胱功能障礙最首要的目標及其優先次序為 :
1. 保護上泌尿道功能
2. 避免尿失禁
3. 恢復 ( 或部分 ) 失能之下泌尿道功能
4. 增進病患生活品質
86
(1) 糖尿病膀胱功能障礙非侵入性治療
幫助膀胱排空，如 Crede' maneuver、Valsalva maneuver、
Triggered reflex voiding 與下泌尿道復健。
糖尿病膀胱功能障礙之藥物治療的建議
對於糖尿病神
經性逼尿肌過
動，抗膽鹼藥物高強烈建議無
(antimuscarinics) 為
第一線的藥物治療。
抗膽鹼藥物可以考
慮不同的給予路徑
中強烈建議無
( 除口服外如經皮膚
或經膀胱內給予 )。
為了降低膀胱出口
阻力，可以考慮使高強烈建議無
用 α- 受體阻斷劑。
對於逼尿肌無力，
不應使用副交感神高強烈建議無
經促進劑。
對神經性應力性尿
失禁病人不適合使低強烈建議無
用藥物治療。
87
(2) 糖尿病膀胱功能障礙導尿管置放
間歇性導尿 - 如果情況允
許，應使用無菌方式導尿
低強烈建議無
作為膀胱無法排空病人的
標準治療。
治療者必須充分地向病患
及其照護者介紹間歇性導低強烈建議無
尿的技術和可能風險。
導尿管的大小必須介於 12-
低中等建議無
16 Fr. 。
儘可能應避免放置經尿道
或是恥骨上造廔的導尿管低強烈建議無
作為尿液排空方式。
糖尿病膀胱功能障礙併泌尿道感染治療
對於無症狀菌尿症的神經
性泌尿道症狀病人，並不
低強烈建議無
需要特別做篩檢或抗生素
治療。
對於反覆性泌尿道感染的
人，不建議長期抗生素治中強烈建議無
療。
有反覆性泌尿道感染的人，
對於其下泌尿道功能障礙
應該優先治療並且檢查泌低中等建議無
尿道是否有異物，並加以
移除。
88
糖尿病膀胱功能障礙追蹤

定期評估高風險患者的上
低強烈建議無
泌尿道。
每年對高風險患者施行身
低強烈建議無
體檢查和尿液檢測。
若有任何重大的臨床變化
低強烈建議無
應進一步做專門檢查。
針對高風險患者應定期施
行尿路動力學檢查，作為中強烈建議無
強制性的基本診斷工具。
7.5 老年人
7.5.1 老年族群的糖尿病腎臟疾病相關流行病學及特徵
臨床建議證據等級臨床建議強度華人證據
老年糖尿病腎臟疾病定義、
與一般糖尿病患者尚無不同高強烈建議無
老年糖尿病腎臟疾病病人，
產生衰弱症及低血糖的發生低強烈建議無
率較高。
衰弱症會影響老年糖尿病腎
中中等建議有 375-377
臟疾病之預後。
老化對腎臟的影響分為型態和功能上的改變。隨著年齡增長，
腎絲球硬化、腎小管萎縮、小血管內皮增生以及間質纖維化的比例
會增加，腎實質鈣化的比例以及腎臟囊腫的出現機率也隨時間上
升。功能上腎絲球過濾率以每年 0.4-1.0 mL/min/1.73m2 的速度下
降，腎小管對於水分以及電解質處理的能力也會變差，對於貧血狀
況下的紅血球生成素的生合成反應、及活化維生素 D 的能力也出現
減退。糖尿病對腎臟的部分型態上影響與老化相關的變化類似，包
含腎絲球硬化的增加、基底膜的局部或瀰漫性增厚、以及小動脈的
內皮增生及壁層加厚等。
89
老年族群的慢性腎臟病定義與一般族群尚無不同；但在老年
族群需有特殊考量：如老年人的身體組成改變—脂肪除外體重下降
及肌少症所導致的肌酸酐值下降、全身水分比例的下降，以及對於
腎絲球廓清率的預測公式準確率等。目前最適合老年族群的腎絲球
過濾率預測公式仍不清楚，傳統的 Cockcroft-Gault 公式多用於評
估肌酸酐清除率，但在老年族群容易造成低估腎功能的現象；而過
去的 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 公式或較新的
Chronic Kidney Disease–Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 公
式在此一族群的預測力與一般族群類似 378; 379。針對 70 歲以上老年
人，有研究提出 Berlin Initiative Study (BIS) 公式相較於 CKD-EPI 公
式，可以減少慢性腎臟病分期的誤差 380。
流行病學上，高齡族群雖然罹患糖尿病及慢性腎臟病風險較
高，但在此族群不同國家的腎切片的分析結果，即使考慮到切片的
臨床適應症不同，糖尿病腎病變的比例大多小於 10%；在切片前臨
床診斷有糖尿病者，切片後發現有糖尿病腎病變的比例也僅 25%381-
383
，但切片結果在高齡患者經常可以改變臨床上的治療方針 382。除
此之外、高尿酸血症與糖尿病腎臟疾病的關聯性在男性較明顯 384。
高齡族群的糖尿病合併慢性腎臟病者，與一般糖尿病腎臟疾病
患者在臨床照護上不同之處在於前者衰弱症 (frailty) 及低血糖的發
生率較高，且平均存活期較短，照護預期目標也常需有所調整 385;
386
。根據本土研究，衰弱症會影響老年慢性腎臟病及末期腎病患者
的骨質密度、骨折風險、體脂肪分佈狀態、以及營養狀態，同時
並藉由惡化腎衰竭相關症狀，導致高齡族群的生活品質下降 375; 376;
387
，因此在提供高齡慢性腎臟病族群整體性照護時，必須在預後及
生活品質兩端進行仔細斟酌 377。
90
7.5.2 周全性老年評估：老年病症候群之篩檢與處置
老年糖尿病腎臟疾病，其臨
床問題包括心智、情感、功
能、社會、經濟、環境等多中強烈建議無
個面向，並互相影響，宜接
受周全性老年評估。
老年人除了需針對身體疾病、營養狀況與用藥的評估，還需要
包括心智、情感、功能、社會、經濟、環境、以及心靈方面的評估；
這套全面而詳盡的評估方式，就是周全性老年評估 (comprehensive
geriatric assessment)388。目前雖然沒有將周全性老年評估應用於
老年糖尿病腎臟疾病患者的研究報告，就臨床照護觀點來說，此族
群也適用這樣的評估。
老年病症候群是常被普遍使用、但缺乏一致定義的名詞，通常
指那些發生在老年人身上的臨床狀況，但無法符合明確的疾病定義
389
；慢性腎臟病患者相較於非慢性腎臟病患者容易發生老年病症候
群，諸如譫妄 390、憂鬱 391、失智 392、跌倒 393、功能衰退 394、衰弱
395
、肌少症 396 等，都屬於老年病症候群範疇 389。
關於老年病症候群之篩檢 397-403，常用工具整理如下表。
老年病症候群篩檢工具
397
譫妄混亂評估方法 (Confusion Assessment Method)
398
憂鬱老年精神抑鬱量表 (Geriatric Depression Scale)
399
失智簡易智能狀態檢查 (Mini-Mental State Examination)
計時起身行走測試 (Timed Up and Go test) ( 社區長者 )
跌倒 400 St. Thomas's Risk Assessment Tool in Falling Elderly
Inpatients ( 住院長者 )
功能衰退 401
Katz Index、Barthel Index ( 日常生活活動功能量表 )
Lawton and Brody 工具性日常生活活動功能量表
衰弱 402 Fried phenotype of frailty
403
肌少症 Asian Working Group for Sarcopenia
91
關於老年病症候群之處置 404-410，除施行周全性老年評估探究原
因外，其他常見處置整理如下表。
老年病症候群處置
增加定向感、避免身體約束、避免多重用藥、抗精神
譫妄 404
病藥物
憂鬱 405 行為治療、選擇性血清素再吸收抑制劑
認知治療、乙醯膽鹼代謝酵素抑制劑、NMDA 接受體
失智 406
拮抗劑、控制心血管疾病危險因子
平衡與肌力訓練、補充維生素 D、重視環境安全、使
跌倒 407
用輔具
功能衰退 408 漸進式阻力運動
409
衰弱藥物回顧、完整照顧與支持計畫
410
肌少症漸進式阻力運動、足夠的營養攝取 ( 必需胺基酸 )
7.5.3 健康促進、生活型態調整：飲食、運動、減重、戒菸
第 4 期以上的老年糖
尿病腎臟疾病，飲食
中中等建議無
的蛋白質攝取量不宜
超過 0.8 g/kg/day。
老年糖尿病腎臟疾病
中中等建議無
宜從事規律運動。
戒菸可能減緩老年糖
尿病腎臟疾病的惡中中等建議無
化。
關於糖尿病腎臟疾病的健康促進與生活型態調整之實證文獻，
較少針對老年人 411; 412；目前建議第 4 期以上老年慢性腎臟病病患，
飲食的蛋白質攝取量不宜超過 0.8 g/kg/day；但是過於嚴格的飲食
限制可能會影響衰弱老年病人的營養狀況，且熱量攝取不足與腎功
能惡化速度較快相關 413。
92
其他關於糖尿病腎臟疾病的飲食 414、運動 415、減重 416、戒菸

417
等生活型態之調整，整理如下表；但是老年人相關的實證文獻極
少，特別是減重的爭議極大，因此面對老年人時，需要謹慎考慮其
適用性。
因子健康促進與生活型態調整
飲食 414 適當限制蛋白質攝取量可延緩糖尿病腎臟疾病的惡化
適當的運動不僅可降低糖尿病腎臟疾病的風險，也可降低
運動 415
死亡率
中年男性肥胖死亡率較高，而老年男性低體重死亡率較高；
減重 416 中年女性肥胖死亡率較高，而低體重在任何年紀的女性死
亡率均較高
吸菸加重糖尿病腎臟疾病惡化，戒菸對早期糖尿病腎臟疾
戒菸 417
病有保護效果
7.5.4 藥物治療
老年糖尿病腎臟疾
病患者可接受多
方面藥物治療以減
緩腎臟功能惡化速
率，避免發生末期
中中等建議有 418
腎病與心血管疾
病，並延長存活時
間。血壓、血糖、
血脂等治療目標需
客製化。
藥物治療的目的為控制血糖、血壓與血脂，減少心血管疾病的
發生。老年糖尿病血糖控制治療需考慮老年病患的共病症與生活功
能，過度嚴謹的血糖控制將增加老年糖尿病患低血糖與死亡風險，
特別是 75 歲以上的病患 419。藥物選擇上建議簡化胰島素頻次，宜
避免使用長效型或容易造成低血糖的降血糖藥物 420。( 請參閱 2018
糖尿病臨床照護指引 )。
93
245
高血壓控制目標一般為低於 140/90mmHg ，但如果老年人
有藥物耐受性、其他臨床因子或疾病特性等因素影響，血壓控制目
標應依個人狀況設定。高血壓控制藥物建議可優先使用血管張力素
轉化酶抑制劑或血管張力素受體阻斷劑 421-423，使用這兩類藥物可以
減緩蛋白尿的進展 424; 425，但需注意副作用如高血鉀或暫時腎功能
加速惡化等。並無針對老年糖尿病患的大型血脂控制臨床試驗，目
前只有次族群分析發現 Statins 可以減少老年糖尿病患發生主要心血
管不良事件 426。
7.6 肥胖
肥胖患者得到慢性腎
高有 427; 428
臟病的風險較高。
肥胖患者合併慢性腎
中高
臟病者建議減重。
肥胖患者合併慢性腎
臟病者，若無禁忌症中中
建議使用 ACEI。
7.6.1 肥胖定義
肥胖定義，目前最常使用之衡量指標為身體質量指數（body
mass index, BMI），也就是體重（公斤）除以身高（公尺）的平方 ( 表
1)。除此之外，另一種專業評估肥胖的方式是測量皮下脂肪的厚度
及計算腹部脂肪（visceral fat）容量，後者可以測量腰圍及臀圍，
並計算腰臀比例。目前台灣國民健康署建議之官方版本定義採用腰
圍男性 ≥ 90 公分，女性 ≥ 80 公分；腰臀比男性 ≥ 0.9，女性 ≥ 0.8429;
430
，作為評估肥胖之標準。
7.6.2 肥胖盛行率
肥胖是心血管疾病、糖尿病、及慢性腎臟病的重要危險因子之
一，隨著全球肥胖人口的增加，世界衛生組織將肥胖列為控制非傳
染性疾病的一項目標。近 30 年來肥胖的人數上升 2 倍，在 2013 年，
94
全球約有 21 億的人口有體重過重或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）的問題，

男性的比例為 36.9%，而女性的比例為 38.0%。台灣地區成人男性
體重過重 (30 kg/m2 > BMI ≥ 25 kg/m2) 的比例為 33.8%，而女性為
30.9%，若以 BMI ≥ 30 kg/m2 定義肥胖的話，成人男性肥胖的比例
為 4.3 %，而女性的比例則為 6.4 %431。
7.6.3 肥胖與糖尿病腎臟疾病流行病學
目前研究顯示肥胖與蛋白尿、慢性腎病變的發生、腎絲球過濾
率的下降、及末期腎臟疾病的發生有密切之相關 432，隨著 BMI 的
上升，末期腎臟疾病的風險比例呈正相關增加 433。此外，肥胖的患
者合併有末期腎臟疾病者的總死亡率也較一般人口為高 434。肥胖患
者腎臟移植的手術併發症、移植失敗率、及死亡率也較非肥胖者高。
台灣研究也顯示，第 2 型糖尿病患者追蹤 7 年期間，體重上升 10%
及腰圍上升 15%，會明顯增加慢性腎臟疾病發生的風險 427。另外肥
胖也是發生腎結石及腎細胞癌的危險因子之一 432; 435。
7.6.4 致病機轉
體重增加，早期會導致腎臟血液灌流量及腎絲球過濾率上升
(glomerular hyperfiltration)，臨床上容易發生白蛋白尿的變化，長
此以往，會逐漸造成腎臟之功能降低，腎絲球過濾率會下降。在病
理組織學切片，通常會發現腎絲球肥大（glomerulomegaly）和局
部性節段性腎絲球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis），
可能會造成腎臟功能在短時間內急速惡化。另一方面，肥胖的患者
經常合併有糖尿病及高血壓而造成腎病變進一步之變化。其它可能
的機轉還包括：
（1）腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮系統（RAAS）的活化；（2）
脂肪細胞分泌的脂聯素 (adiponectin) 下降後，減少腎臟足細胞
(podocyte) 之腺苷單磷酸活化蛋白激酶（AMP-activated protein
kinase, AMPK）的活化，而產生炎性反應 ;（3）體內過氧化物的過
量產生 436; 437。
95
7.6.5 治療建議
已有腎臟疾病的肥胖患者，體重控制、健康生活習慣、及少鹽
可能對改善腎功能有助益 435。使用抑制 RAAS 的藥物，如血管張力
素轉化酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）
有腎臟保護的效果 438。在嚴重肥胖的患者，減重代謝手術對腎臟可
能具正面的影響，在國內外的研究發現，此類手術可以改善腎絲球
過濾率、延緩腎功能惡化，以及減少尿蛋白，但長期的預後及是否
能預防末期腎病變仍未有定論 439-441。
表一 . 以 BMI（kg/m2）定義不同程度肥胖 428; 442
世界衛生組織
台灣國際亞洲區建議
體重過輕 ≤ 18.5 體重過輕 ≤18.5 ≤ 18.5
正常 18.5 - 23.9 正常 18.5 - 24.9 18.5 - 22.9

肥胖前期
過重 24.0 - 26.9 25.0 - 29.9 23.0 - 24.9
或風險族群
輕度肥胖 27.0 - 29.9 肥胖第一級 30.0 - 34.9 25.0 - 29.9
中度肥胖 30.0 - 34.9 肥胖第二級 35.0 - 39.9 ≥ 30
重度肥胖 ≥ 35.0 肥胖第三級 ≥ 40
96
第八章糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式
第 1-3 期糖尿病腎臟疾
病，建議轉介至腎臟專
科醫師的時機如下：
( 一 ) 合併有快速腎損
傷時（GFR 每
年下降＞ 5 ml/
min/1.73m2）
( 二 ) 顯著的白蛋白尿
（ACR ≧ 300
mg/g）或蛋白
尿（PCR ≧ 500
mg/g）中 443 中等建議無
( 三 ) 無法解釋的持續
性血尿（RBC ＞
20/HPF）或尿檢
發現紅血球及其
他圓柱體
( 四 ) 合併難以控制的
高血壓（服用四
種或四種以上的
降血壓藥）
( 五 ) 持續的血鉀異常
( 六 ) 遺傳性腎病變
第 4 期及第 5 期糖尿病
腎臟疾病，皆應轉介至中 444-452 強烈建議有 453-455
腎臟專科醫師
第 4 期及第 5 期糖尿
病腎臟疾病 (GFR ＜ 30
ml/min/1.73m2)，建中 456 中等建議有 457-460
議轉介跨專業照護團
隊（multidisciplinary
team）介入管理
97
8.1 前言
糖尿病是造成台灣慢性腎臟疾病的最主要病因。糖尿病合併慢
性腎臟病轉介腎臟專科醫師照護，是為了及早診斷及治療腎臟病，
找出並控制慢性腎臟病的危險因子或惡化的危險因子，並對末期腎
臟疾病病人適時提出腎臟替代治療計畫。
8.2 糖尿病腎臟疾病及時轉介的益處
末期腎臟疾病病人在接受透析前轉介腎臟科醫師的時機、造廔
（血液透析）時機、或開始長期透析時機對其開始長期血液透析後
的預後有很大的影響。若慢性腎臟病病人的轉介時機太晚（透析前
1-6 個月轉介），病人在開始長期透析後的死亡率和住院率會增高
461; 462
。晚期轉介會因慢性腎臟疾病併發症如貧血、骨骼和礦物質不
平衡、高血壓及酸血症等控制不佳，或未及時做好透析準備，導致
死亡率提高、住院天數及醫療支出增加 444-452; 463; 464。但及時轉介讓
腎臟科醫師有充份時間對病人施行整合性透析前照護（integrated
Pre-ESRD care），因而改善病人透析後的存活率。此外，及早造廔
可顯著降低因使用臨時性雙腔導管所衍生之敗血症和死亡。一般認
為及早造廔可讓血管有較長的時間成熟，繼而延長血管使用期限。
台灣的研究發現，透析前有接受腎臟科醫師的轉介與照護可以
減少透析後的死亡率 453-455; 465，第 4 和 5 期慢性腎臟疾病病人轉介
由腎臟專科醫師照護，有實質益處，但對於第 3 期或更早期慢性腎
臟疾病病人是否需轉介腎臟專科照護，目前並無結論。根據美國國
家腎臟基金會建議，腎臟病及其共病症的優質管理可改善臨床結果
並降低死亡率。組成跨專業團隊照護，提供臨床訪視、生活方式調
整指導、營養諮詢、戒菸指導與心裡及社會支持，可提高病人對醫
囑的遵從性。
8.3 糖尿病腎臟疾病病人之轉介準則
第 1-3 期糖尿病腎臟疾病的病人，建議轉介至腎臟專科醫師的
98
時機如下：
( 一 ) 合併有快速腎損傷時（GFR 每年下降＞ 5 ml/min/1.73m2）。
( 二 ) 顯著的白蛋白尿（ACR ≧ 300 mg/g）或蛋白尿（PCR ≧ 500
mg/g）。
( 三 ) 無法解釋的持續性血尿（RBC ＞ 20/HPF）或尿檢發現紅血球
及其他圓柱體。
( 四 ) 合併難以控制的高血壓（服用四種或四種以上的降血壓藥）。
( 五 ) 持續的血鉀異常。
( 六 ) 遺傳性腎病變。
遇到以上情況轉介至腎臟專科醫師，是希望病人腎功能得以恢
復或避免持續惡化；若因蛋白尿或血尿而懷疑罹患腎絲球腎炎時，
腎臟專科醫師可施行腎臟切片檢查，及早得知病理診斷。難以控制
的高血壓很可能是腎性高血壓如腎動脈狹窄所造成，此時腎臟專科
醫師可提供較精準的治療。
第 4 期及第 5 期糖尿病慢性腎臟疾病病人，皆應轉介至腎臟專
科醫師。綜合各國關於轉介的回溯性研究及系統分析可發現，重度
慢性腎臟病病人及早轉介由腎臟專科照護，可提高透析管路的建立
率，減少臨時性透析導管置入，並降低病人進入長期透析後的死亡
率、感染率及住院天數、醫療花費等。在重度慢性腎臟病病人透析
前，需有充裕時間與病人溝通，教導其準備血液透析或腹膜透析所
需管路。
8.4 糖尿病腎臟疾病之照護團隊
腎絲球過濾率 (GFR) ＜ 30 ml/min/1.73m2 的糖尿病腎臟疾病
DKD 病人應轉介跨專業照護團隊介入管理。美國腎臟基金會制訂
的 KDIGO 準則認為至少需要一年評估、衛教、準備病人進入透析治
療﹔而目前 GFR ＜ 30 ml /min/1.73m2，也就是慢性腎臟病第 4 期
以後應轉介至腎臟專科照護，是各國 CKD 臨床照顧指引的共識。轉
介至腎臟專科照護的好處除了改善透析後存活率、降低併發症外，
99
經由跨團隊提供的整合性照顧，更可延緩病人進入透析時間及使用
緊急透析情況 456。
跨專業照護團隊成員除腎臟科醫師外，需包括護理師、藥師、
營養師及社工等，以保存腎功能及減少併發症為目標，提供營養及
腎毒性藥物諮詢、各種腎臟替代療法模式及教育、腎臟移植選擇、
透析通路手術、心理及社會支持；以上建議在預計透析開始前一年
即應進行，使病人有充分心理準備。
全民健康保險署實施末期腎臟病前期（Pre- ESRD）病人照護與
衛教計畫，針對第 3b 期以後慢性腎臟病病人加強個案管理及衛生
教育，這些措施可有效延緩第 4、5 期慢性腎臟病病人的腎功能惡
化速度、較高比率選擇腹膜透析、降低死亡率，並減少醫療費用支
出 457-460。因此，建議所有第 4、5 期糖尿病腎臟病的病人皆應轉介
至腎臟專科照顧，並接受整合照顧計畫。
當病人 GFR 降至小於 15 ml/min/1.73m2 時 (DKD 第五期 )，應
啟動慢性腎臟疾病之醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM)
機制。由臨床決策引導 (Coaching) 流程，利用病人決策輔助工具
(patient decision aids, PDAs)，經由介紹選擇項目的對談 (choice
talk)，瞭解病人初始偏好，再經深入的選項對談 (option talk)，讓
病人深思熟慮後，最後進行決策會談 (decision talk)，決定病人之知
情後偏好。目前規劃的 SDM 有兩條路徑，一是選擇持續慢性病腎
臟照護至生命末期，再進入腎臟安寧療護，另一則是選擇接受腎臟
替代療法，包括選擇腎臟移植或透析療法，腎臟移植分活體與屍腎，
透析療法則有血液透析與腹膜透析的選擇。
100
第九章末期腎臟疾病糖尿病人的照護
9.1 糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護
9.1.1 前言
台灣糖尿病患者的糖尿病腎臟疾病 (DKD) 盛行率從 2000 年的
13.32 % 上升到 2009 年的 15.42 % 1，目前 DKD 是台灣造成末期
腎臟疾病 (ESRD) 最主要的原因，大約佔 46%。臨床上，DKD 分成
五個階段，當進行至第五階段 ESRD 時，患者通常合併尿毒症的症
狀，包含食慾不振、倦怠、水腫、少尿、呼吸喘、貧血、酸血症、
高血鉀等併發症。近年 ESRD 的族群逐漸增加，相較於非 ESRD 族
群有更多的共病負擔、較高疾病嚴重度及死亡率。患者常因心血管
疾病、感染敗血症、呼吸衰竭、休克、重大手術或其他併發症住進
加護病房，糖尿病本身會加重上述疾病的發生率與嚴重度，而需要
加強急重症照護或是接受腎臟替代療法 466。
9.1.2 體液控制
糖尿病末期腎臟疾病的急重症患者，常合併嚴重蛋白流失與
低白蛋白血症，水分控制對於他們尤其重要。然而這些患者通常有
較低的有效動脈血容積與血流動力學不穩定，因此需要給予輸液補
充。儘可能選擇給予等張溶液以維持正常鈉離子濃度與血液等張濃
度 467；若合併腎病症候群可考慮給予靜脈注射白蛋白。除此之外，
須每日監測體重、水分進出量、中央靜脈壓，甚至侵入性監測方式。
在利尿劑的使用，大部份患者因營養不良與微血管滲漏導致之低白
蛋白血症會使體液分布增加，最後造成利尿劑抗性。假設患者仍有
殘餘腎功能，可考慮給予大量亨利氏環利尿劑 (loop diuretics)，或
是合併使用 Thiazide 類利尿劑加強利尿效果。當對藥物治療反應不
佳且合併水分過多之併發症時，就需要接受腎臟替代療法以移除過
多水分 468。
101
9.1.3 電解質調控
糖尿病末期腎臟疾病患者常合併幾種電解質異常，如鉀、鈉、
鈣、磷、鎂等離子的不平衡。尤其是高血鉀，不管是鉀離子給予過
度、排出減少、或是從細胞釋放等原因都可能造成致命性高血鉀，
這時候需要緊急藥物治療 469 或是接受腎臟替代療法。急性高血鉀藥
物治療包含 10% Calcium gluconate 靜脈注射穩定心肌膜電位、合
併給予重碳酸鹽、insulin 或 salbutamol 有加成的效果，但重碳酸
鹽的使用須注意鈉水滯留及高血鈉的問題。若病人還有殘餘腎功能
可使用利尿劑，切勿拖延應接受透析治療的時機，否則可能出現反
彈性高血鉀。接受透析治療時，因常使用低鉀透析，亦需避免低血
鉀引發的心律不整，故需心電圖監控。此外，當腎臟無法有效排出
水分，易導致高容積性低張性低血鈉血症，患者在尚未接受透析之
前，治療以限水、限鹽、使用利尿劑 (loop diuretics) 為主。此類患
者也常因磷代謝異常及鈣磷沉積而導致高血磷與低血鈣，治療以限
制磷及鈣補充為主。當接受連續性血液透析時，須注意使用含檸檬
酸鹽 (Citrate) 抗凝劑，也可能會加重低血鈣情況 470；相對地，若患
者出現嚴重高血鈣，當內科治療 ( 如水分、利尿劑、抑鈣素、雙磷
酸鹽 ) 反應不佳或合併高血鈣危症時，應接受透析治療。
9.1.4 凝血功能
糖尿病末期腎疾病患者較一般人更容易有凝血功能異常合併
471
出血，主要原因為血小板功能異常。敗血症導致瀰漫性血管內
凝血，也會加重凝血異常。通常出血由表皮先發生，體外腎臟透
析治療可部分矯正此異常，但也可能促成出血，因血液及人工腎臟
接觸造成慢性血小板活化，易導致血栓生成，造成血小板消耗。當
患者在創傷或是手術後，減少腎因性出血的藥物可以使用點滴或皮
下給予每公斤體重 0.3µg 的 Desmopressin acetate (DDAVP)，以
刺激內皮細胞 von Willebrand factor 釋放，或是使用 conjugated
estrogens( 劑量 : 每天每公斤體重 0.6 mg) 給予 4–5 天，或每天口
102
服 25–50 mg，以增加血小板反應與減少 nitric oxide 生成。
9.1.5 藥物使用與劑量調整
在糖尿病末期腎臟疾病患者，開立藥物的劑量需考慮腎絲球
過濾率降低、藥物的蛋白鍵結合、藥物分佈及不同腎臟替代療法
的模式做調整。在降血糖藥物方面，避免使用 Glyburide、Incretin
mimetic、Metformin、Miglitol 或 SGLT2 抑制劑，使用 DDP-4 抑制
劑須注意劑量調整，使用 Thiazolidinediones 則須注意體液滯留的
副作用 197。在急重症病患的血糖控制，急性期通常使用短效型胰島
素控制，建議血糖控制在 140 到 180 mg/dL 之間 472，需密切血糖
監測避免低血糖。在心臟藥物方面，Digoxin 的副作用較容易發生，
合併使用保鉀利尿劑、ACEI、ARB 藥物需注意高血鉀的副作用 473。
在麻醉與鎮定劑方面，propofol 清除率不受連續性腎臟替代療法影
響，但 hemo-dilution 或 albumin adsorption 會降低 propofol 濃
度，因此藥物要慢慢增加至有效劑量。此外應盡量避免使用連續注
474
射 Midazolam ，使用 morphine 或 fentanyl 時須小心，這些藥物
可能因腎功能不良而累積劑量。在抗生素方面，需依藥物動力學及
透析模式調整以避免治療劑量不足導致治療不完全，或劑量過高導
致腎毒性，如連續性腎臟替代療法會增加藥物清除，因此需要提高
藥物劑量，以避免治療劑量不足，間歇性透析則需減少劑量。
總結，藥物處方的一般原則為：使用絕對適應症，無或極少腎
毒性之藥物。使用腎衰竭的劑量調整表，需要時監測血中藥物濃度
來調整劑量，避免長時間使用可能造成傷害的藥物，隨時監測藥物
的效果與毒性反應。
9.1.6 體外腎臟透析治療
在加護病房裡，當糖尿病合併末期腎臟病變，併發尿毒症、肺
水腫、少尿、呼吸喘、嚴重酸血症、高血鉀等併發症，及對於藥物
治療效果不佳時，就須接受腎臟替代療法。通常這些患者合併血流
動力學不穩定或多重器官衰竭，連續性腎臟替代療法為主要選擇的
103
透析模式。此模式比間斷性血液透析提供較緩慢的血液流速及溶質
移除率，以達較穩定的血流動力學；在特殊情況下，如急性腦損傷
或腦壓升高之病人也較適合連續性腎臟替代療法。然而，最適合的
透析模式仍需因病人狀況與醫院設備而做調整，但不建議在重症或
急性腎損傷併有敗血症病人實施腹膜透析 466。連續性腎臟替代療
法常見的有：連續性靜脈 - 靜脈血液過濾術 (Continuous veno-ve-
nous hemofiltration，CVVH)，連續性靜脈 - 靜脈血液透析過濾術
(Continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)，連續性動
脈 - 靜脈血液過濾術 (Continuous aterio-venous hemofiltration，
CAVH)，連續性動脈 - 靜脈血液透析過濾術 (Continuous arterio-ve-
nous hemodiafiltration，CAVHDF)。除了連續性腎臟替代療法外，
亦可以選擇每週 6 次的緩慢低效率透析 (SLED)，可根據患者的血行
動力之適當與否，與各機構對於不同透析技術的熟悉度，來決定使
用連續性腎臟替代療法或緩慢低效率透析。此外，透析導管的建立
則建議短暫放置於內頸靜脈 475。當患者的血流動力學已穩定或改善
時，需再評估是否停止透析，或者是轉換成間斷性血液透析。
9.1.7 營養評估
營養評估在急性及慢性腎衰竭，尤其是重症病患相當重要，因
營養不良及能量消耗是病患死亡的重要預測指標，因此需密切評估
病患的蛋白質及能量消耗，包含體型、肌肉量、脂肪量、白蛋白、
膽固醇及慢性發炎等重要評估指標，臨床上許多因素如飲食攝取
量、發炎細胞激素及氧化壓力產生、共病負擔（如糖尿病、心血管
疾病、感染）、內分泌疾病（如副甲狀腺素上升）、尿毒素上升、
血液流失、透析中營養流失等都可能加重蛋白質及能量消耗 476，加
強營養評估對病患預後有相當大的幫助。
9.1.8 結論
當末期腎疾病糖尿病病患面臨心血管疾病、敗血症、重大手術
等，合併血液動力學不穩定時，需要積極的急重症照護，包含體液
104
與電解質平衡、藥物劑量調整、凝血控制、營養評估與決定連續性
腎臟替代療法的介入等，期能提升此類患者的重症照顧品質。
9.2 糖尿病透析病患臨床照護
9.2.1 前言
糖尿病是台灣末期腎臟疾病最主要的原因，因此對於糖尿病
接受血液透析治療的患者，應該特別注意血糖和飲食控制。糖尿病
為透析中低血壓的重要危險因子，糖尿病患者透析中要特別注意低
血壓問題。葡萄糖可為血液透析中被移除，故低血糖可能發生於血
液透析過程中。若常發生透析中低血糖者，可適時調整透析液中葡
萄糖濃度或即時靜脈注射葡萄糖，以減少低血糖危險性。是否當次
血液透析前須停用或減少胰島素及降血糖藥物，則需視個人情形而
定。
9.2.2 血糖控制指標的選擇與目標
尿毒患者紅血球半衰期會下降至 70 至 80 天 477，因此會造成糖
化血色素被低估的情形 478。接受紅血球的輸注與紅血球生成劑注射
也會造成糖化血色素被低估的情形 479; 480。相反地，糖尿病透析患
者的尿毒增加、缺鐵或代謝性酸等情況，可能會使得醯胺化血紅素
(Carbamylated hemoglobin) 的增加，造成糖化血色素判斷上的干
擾，引起糖化血色素被高估的情形 481-483。
在 DCCT 與 UKPDS 臨床研究中亦可發現積極血糖控制可降低大
血管及小血管的併發症 484; 485。但後來在 ACCORD 試驗中，過度積
極控制血糖致糖化血色素 < 6%，比起將糖化血色素控制至 7.0% 至
7.9% 者，不僅有較高低血糖風險，對心血管疾病不會有保護效果，
甚至會增加死亡率 180。而若將糖尿病透析患者糖化血色素控制低於
7.5% 則相較糖化血色素 8.0% 有較佳的存活率 486，但須注意的是將
糖化血色素控制低於 7.5% 這樣的標準，仍略高於一般糖尿病患者
的標準。
105
糖尿病血液透析患者須注意降血糖藥物的選擇。口服藥物的選
擇方面，美格替耐類 (Meglitinides) 類藥物，因作用效果較短，在
飯前服用 30 分鐘後刺激內生性胰島素的分泌，雖對於糖尿病透析
患者較不易產生低血糖，但這些藥物還是有可能在病人體內累積，
故開立此類藥物仍須謹慎。Repaglinide 和 meglitinides 由肝臟代
謝為主，而 nateglinide 80% 的活性代謝產物幾乎由尿液排出，故
repaglinide 或 meglitinides 較適合用於糖尿病透析病人 487。雙基胜
肽酶 -4 抑制劑 (DDP-4 inhibitors)，藉由抑制 DPP-4，減少類昇糖素
胜肽 -1(GLP-1) 被此酵素分解，進而增加類昇糖素胜肽 -1 的活性，
在 2018 年發表的 CARMELINA 臨床試驗中，雖然實驗設計在一開
始即把慢性腎臟病第五期及規則透析病人皆排除，但該實驗中仍收
錄約 14.8% 至 15.7% 的第四期的慢性腎臟病病人，試驗結果發現這
些病人在使用 linagliptin 的心血管風險、心臟衰竭住院率、腎臟相
關預後及低血糖風險和服用安慰劑組相當，故對於腎功能不全糖尿
病病人使用此藥物應該相對安全 209。噻唑烷二酮類 (Thiazolidinedi-
one) 類藥物中的 pioglitazone，用於糖尿病透析病人不需調藥物劑
量，但需注意體重增加、水腫和心臟衰竭等相關副作用，故對於透
析病人合併心臟衰竭者且其美國紐約心臟協會心臟功能分級第三或
第四期以下者，應考慮避免使用此藥物 488。
胰島素使用方面，可考慮使用基礎胰島素 (basal insulin) 合併
上述所建議的口服藥物或餐前胰島素 (bolus insulin) 的治療 193。而
兩段式胰島素療法 (Biphasic insulin regimens)，因為飲食時間可能
較不易固定，日常活動程度洗腎與非洗腎日也差距很多，對於糖尿
病透析患者的血糖控制則較為困難 489。
9.2.4 糖尿病患者血糖監測的臨床建議
根據 2012 年 KDOQI 臨床治療指引 197，對於糖尿病血液透析患
者的臨床建議為有些血液透析患者的糖化血色素可能會比實際的平
490
均血糖低。一般患者糖化血色素每增加 1%，平均血糖約增加 30
106
491
mg/dL，但是血液透析患者則增加較少只有 20 mg/dL 。而血液
480
透析患者的糖化血色素與平均血糖相關性也比正常人差，因此建
議在臨床上糖尿病透析患者除了定期監測，尚建議使用血糖機進行
自我血糖監測，可獲得更好的血糖照護品質。
9.3 腹膜透析
透析液應減少葡萄
糖含量，包括使用
不含葡萄糖的透析中強烈建議有 492
液，如 icodextrin
或 amino-acids。
腹膜透析患者可能
會發展肥胖，可以
低中等建議無
減少透析液的葡萄
糖來避免。
在使用 icodextrin
透析液時，須注意
血糖機的測量方低強烈建議無
式，避免假性高血
糖。
9.3.1 糖尿病與腹膜透析
接受透析治療的患者，糖尿病患者的存活率都比非糖尿病患者
為低。較差的血糖控制也會降低糖尿病腹膜透析患者的存活率 493。
9.3.2 糖分負荷
腹膜透析患者的透析液以葡萄糖當成滲透壓的來源，患者可從
腹膜透析液中吸收葡萄糖，因此，腹膜透析患者其糖份的攝取更高，
從透析液內吸收的葡萄糖也要計算在總攝取能量內 289。腹膜透析液
葡萄糖含量依標示，若為 dextrose( 較葡萄糖多一個水分子，分子
量是 198)，則葡萄糖量約為標示的 90%，如 1.5% dextrose 的透析
液實際含有 1.36 g/dL 葡萄糖 494。
每袋透析液，其熱量約 50-300 大卡。約 60-80% 的透析液葡
107
萄糖會經由腹膜吸收 495，相當於每天攝入 100-200 公克的葡萄糖，

佔每天攝取能量 30% 以上 494。因此，腹膜透析患者高血糖的盛行
率較血液透析為高 496，而多餘熱量的攝取也可能導致抑制食慾 497。
9.3.3 合併症
(1) 發炎反應
透析本身會讓患者處於慢性發炎的狀態，加上高血糖和過度糖
化最終產物 (advanced glycation end products) 和許多併發症相關，
特別是心血管疾病、氧化壓力上升、血管內皮功能異常等。
(2) 肥胖及代謝症候群
腹膜透析病人高血糖盛行率上升 496，也容易導致肥胖。腹膜透
析液的生物不相容性 (bio-incompatibility) 更會導致持續糖分吸收，
會進一步加重，並導致胰島素作用和脂蛋白代謝受到影響 498。並出
現透析劑量不足，導致患者死亡率增加，以及腹膜炎機率上升 499。
由於腹膜透析導管的存在以及患者腹內經常有殘餘透析液緣
故，腰圍在這類患者可能無法準確代表代謝症候群的危險性以及預
後預測，身體質量指數也有類似疑慮 500; 501；身體質量指數和腹膜
透析病人的死亡率，呈現 U 型趨勢 502。
9.3.4 腹膜特性
血糖控制不佳可能造成腹膜的直接傷害，且與腹膜血管新生有
關；加速腹膜通透性上升且降低超過濾能力，增加水分鬱積和死亡
率 493。此外也與肥胖、高血脂症、胰島素抗性、低白蛋白血症有關
498
。
9.3.5 腹膜透析糖尿病患者的血糖控制
(1) 透析液的選擇
透析液儘量選擇不含葡萄糖的種類，如 icodextrin 及 amino-
acid 等 503。研究指出，含 icodextrin 的透析液並不會造成血糖上升
492
。Icodextrin 為一種澱粉類多醣聚合物，由腹膜淋巴血管吸收入
108
體內，因此在腹膜吸收非常有限，可以產生更多超過濾 504; 505。

(2) 治療目標
糖化血色素在末期腎疾病患者是否為血糖控制的指標，目前仍
有爭論。糖化白蛋白 (glycated albumin) 可以替代糖化血色素，但
在腹膜透析患者，白蛋白流失較多也可能影響其判讀。臨床上，糖
化血色素仍是可以信任的血糖監測指標 492。
(3) 腹膜內給予或是皮下注射胰島素
腹腔內給予胰島素會比皮下注射胰島素更快也更均勻地吸收
506
，胰島素可以直接透過門靜脈系統，由肝臟影響葡萄糖及脂肪的
代謝 507，同時留置於腹腔內時，胰島素可以連續性吸收，相較於皮
下注射胰島素的濃度波動而言效果可能較佳 508；然而，腹腔內給予
的胰島素需求量較皮下給予為高，也較易造成腹膜炎 508。
9.3.6 結論
腹膜透析的糖尿病患者血糖控制和其預後息息相關。患者可以
藉由適當的血糖控制和降低胰島素抗性來降低併發症及改善生活品
質；應盡量選擇不含葡萄糖的透析液，減少透析處方的葡萄糖負荷。
9.4 腎臟移植患者之糖尿病照護
9.4.1 前言
糖尿病腎臟疾病已成為慢性腎臟疾病 (CKD) 或末期腎臟疾病
(ESRD) 的主要原因。目前透析患者中有 46% 病患透析原因為糖尿
病所造成，和美國造成透析原因比例相同。糖尿病患者進入透析後，
接受胰臟併腎臟移植為最適當處理方式，若只進行腎臟移植，也可
大幅提升糖尿病透析病患的存活率。
腎臟移植不會改變糖尿病本身的狀況，但若移植過後糖尿病控
制狀況不佳，仍可能會發生移植腎之糖尿病腎病變，甚至造成移植
腎衰竭。另一方面，腎臟移植後所需服用的抗排斥藥物中，有許多
和移植後新發生之糖尿病 (new onset diabetes after transplanta-
109
tion, NODAT) 有關。原本已經有糖尿病的患者，使用這些相關藥物

時，必須注意糖尿病的控制是否變差；原本沒有糖尿病，或原為糖
尿病高風險患者，則需要監控血糖的變化，注意是否在移植後罹患
糖尿病。針對移植後新發生糖尿病所應注意照護事項如下說明。
9.4.2 罹患 NODAT 之危險因子

目前有明確證據，可能會造成 NODAT 之危險因子。
• 大於 45 歲
• 肥胖或過重
• 慢性 C 型肝炎
• 使用具罹患糖尿病風險之抗排斥藥物：類固醇、鈣調磷酸酶
抑制劑 (Calcineurin inhibitor， CNI) 類藥物尤其是 Tacrolim-
us。
9.4.3 移植前後糖尿病的篩檢
在等待移植的過程中，必須要確認患者是否已經罹患糖尿病，
或是糖尿病高風險者。在未有糖尿病史的患者，可以檢測空腹血糖
及糖化血色素，或是進行 75 克口服葡萄糖耐量試驗，以利找出具
有罹患糖尿病的高風險，或是糖尿病前期的患者。
當已接受腎臟移植，則必須定期篩檢是否罹患 NODAT。檢測的
方式同樣是空腹血糖、糖化血色素、以及口服葡萄糖耐量試驗。對
於移植後的檢測頻率，建議如下
• 初移植的前四週，每週進行篩檢與評估。
• 之後的一年內，每三個月進行篩檢與評估。
• 在一年後，每年評估即可。
在移植後的追蹤中，若有新增糖尿病風險之抗排斥藥物，或
是原已使用糖尿病風險之抗排斥藥物而劑量增加時，也必須定期篩
檢。
110
9.4.4 診斷 NODAT 後之處理建議

一旦確診為 NODAT 後，必須積極飲食及藥物控制，並密切監
控血糖。目前治療建議將糖化血色素控制於 7-7.5% 間。過於嚴格
的控制是不被建議的，不需要將糖化血色素降至 6% 以下，尤其在
容易發生低血糖的患者。
考慮到移植所使用的抗排斥藥物，尤其如類固醇及 Tacrolimus
可能帶來的影響，一旦診斷 NODAT，適當的調整抗排斥藥物是合理
的。但在調整藥物的過程，也必須考慮調整藥物可能會造成移植排
斥的風險。
以下是在診斷 NODAT 後調整抗排斥藥的基本建議：
• 適當的減少類固醇或 CNI 類藥物的劑量。
• 可嘗試將 CNI 類藥物中的 Tacrolimus 轉換為 Cyclosporine。
• 可嘗試將 CNI 類藥物轉換為 Mycophenolate 類藥物。
當確診 NODAT，除了積極控制及監控血糖外，考慮到糖尿病之
移植患者，各種併發症的發生率遠高於非糖尿病之移植患者，建議
可以使用 Aspirin 以預防糖尿病相關的併發症，尤其是心血管疾病
的發生。但臨床上仍必須考慮 Aspirin 可能帶來之出血等風險。
9.4.5 結語
腎臟移植的照護，有賴患者良好的遵從性，以及醫療端細心的
照護。糖尿病在腎臟移植的重要性不言可喻。希望腎臟移植各種醫
藥研究的進展，未來可以減少移植後糖尿病的發生，並且讓糖尿病
在腎臟移植患者得到更好的控制。
111
參考文獻
1. Huang YY, Lin KD, Jiang YD, et al. Diabetes-related kidney, eye, and foot disease in Taiwan: an
analysis of the nationwide data for 2000-2009. Journal of the Formosan Medical Association =
Taiwan yi zhi 2012;111:637-644
2. Ou HT, Lee TY, Li CY, et al. Incidence of diabetes-related complications in Chinese patients
with type 1 diabetes: a population-based longitudinal cohort study in Taiwan. BMJ open
2017;7:e015117
3. Chung HF, Al Mamun A, Huang MC, et al. Obesity, weight change, and chronic kidney disease
in patients with type 2 diabetes mellitus: A longitudinal study in Taiwan. Journal of diabetes
2017;9:983-993
4. Lin HC, Peng CH, Chiou JY, et al. Physical activity is associated with decreased incidence of
chronic kidney disease in type 2 diabetes patients: a retrospective cohort study in Taiwan. Prim
Care Diabetes 2014;8:315-321
5. Hsu CC, Hwang SJ, Tai TY, et al. Cigarette smoking and proteinuria in Taiwanese men with Type 2
diabetes mellitus. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association 2010;27:295-
302
6. Hsu CC, Chang HY, Huang MC, et al. Association between insulin resistance and development of
microalbuminuria in type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetes care 2011;34:982-
987
7. Tsai HJ, Hsu YH, Huang YW, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of
chronic kidney disease in people with Type 2 diabetes mellitus, a nationwide longitudinal cohort
study. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association 2015;32:382-390
8. Sheen YJ, Lin JL, Li TC, et al. Systolic blood pressure as a predictor of incident albuminuria and
rapid renal function decline in type 2 diabetic patients. Journal of diabetes and its complications
2014;28:779-784
9. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for
prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant
data. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:514-525
10. Shen ZZ, Huang YY, Hsieh CJ Early short-term intensive multidisciplinary diabetes care: A ten-
year follow-up of outcomes. Diabetes Res Clin Pract 2017;130:133-141
11. Hsieh YT, Kuo JF, Su SL, et al. Subnormal Estimated Glomerular Filtration Rate Strongly Predict
Incident Cardiovascular Events in Type 2 Diabetic Chinese Population With Normoalbuminuria.
Medicine (Baltimore) 2016;95:e2200
12. Chang LH, Chu CH, Lin HD, et al. The ankle brachial index is associated with prognosis in patients
with diabetic kidney disease. Diabetes Res Clin Pract 2015;108:316-322
13. Kuo IC, Lin HY, Niu SW, et al. Glycated Hemoglobin and Outcomes in Patients with Advanced
Diabetic Chronic Kidney Disease. Sci Rep 2016;6:20028
14. Chen HC, Chou CY, Hsiao YT, et al. Patients with diabetes as the primary kidney disease have
a worse survival than patients with comorbid diabetes in chronic haemodialysis patients.
Nephrology (Carlton) 2015;20:155-160
15. Chen WZ, Hung CC, Wen YW, et al. Effect of glycemic control on microalbuminuria development
112
參考文獻
among type 2 diabetes with high-normal albuminuria. Ren Fail 2014;36:171-175

16. Chang PY, Chien LN, Lin YF, et al. Simultaneous control of glycemic, blood pressure, and
lipid significantly reduce the risk of renal progression in diabetes patients. Eur J Intern Med
2016;36:87-92
17. Huang WH, Chen CY, Lin JL, et al. High body mass index reduces glomerular filtration rate
decline in type II diabetes mellitus patients with stage 3 or 4 chronic kidney disease. Medicine
(Baltimore) 2014;93:e41
18. Hung CC, Lin HY, Hwang DY, et al. Diabetic Retinopathy and Clinical Parameters Favoring the
Presence of Diabetic Nephropathy could Predict Renal Outcome in Patients with Diabetic Kidney
Disease. Sci Rep 2017;7:1236
19. Liao LN, Li CI, Liu CS, et al. Extreme Levels of HbA1c Increase Incident ESRD Risk in Chinese
Patients with Type 2 Diabetes: Competing Risk Analysis in National Cohort of Taiwan Diabetes
Study. PLoS One 2015;10:e0130828
20. Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J
Med 2010;362:1090-1101
21. Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults. JAMA
2013;310:948-959
22. Chang HY, Hsu CC, Pan WH, et al. Gender differences in trends in diabetes prevalence from 1993
to 2008 in Taiwan. Diabetes Res Clin Pract 2010;90:358-364
23. Lin CC, Li CI, Hsiao CY, et al. Time trend analysis of the prevalence and incidence of diagnosed
type 2 diabetes among adults in Taiwan from 2000 to 2007: a population-based study. BMC
Public Health 2013;13:318
24. Jiang YD, Chang CH, Tai TY, et al. Incidence and prevalence rates of diabetes mellitus in Taiwan:
analysis of the 2000-2009 Nationwide Health Insurance database. Journal of the Formosan
Medical Association = Taiwan yi zhi 2012;111:599-604
25. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, et al. Chronic Kidney Disease. Lancet 2017;389:1238-1252
26. Bermejo S, Soler MJ, Gimeno J, et al. Predictive factors for non-diabetic nephropathy in diabetic
patients. The utility of renal biopsy. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola
Nefrologia 2016;36:535-544
27. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, et al. Clinical Manifestations of Kidney Disease Among US Adults
With Diabetes, 1988-2014. JAMA 2016;316:602-610
28. Bhalla V, Zhao B, Azar KM, et al. Racial/ethnic differences in the prevalence of proteinuric and
nonproteinuric diabetic kidney disease. Diabetes care 2013;36:1215-1221
29. Keane WF, Zhang Z, Lyle PA, et al. Risk scores for predicting outcomes in patients with type 2
diabetes and nephropathy: the RENAAL study. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:761-767
30. Jardine MJ, Hata J, Woodward M, et al. Prediction of kidney-related outcomes in patients with
type 2 diabetes. Am J Kidney Dis 2012;60:770-778
31. Elley CR, Robinson T, Moyes SA, et al. Derivation and validation of a renal risk score for people
with type 2 diabetes. Diabetes care 2013;36:3113-3120
32. Trevisan R, Viberti G Genetic factors in the development of diabetic nephropathy. J Lab Clin Med
1995;126:342-349
33. Pettitt DJ, Saad MF, Bennett PH, et al. Familial predisposition to renal disease in two generations
of Pima Indians with type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia
113
1990;33:438-443
34. Hsu CC, Chang HY, Huang MC, et al. HbA1c variability is associated with microalbuminuria
development in type 2 diabetes: a 7-year prospective cohort study. Diabetologia 2012;55:3163-
3172
35. Wen CP, Chang CH, Tsai MK, et al. Diabetes with early kidney involvement may shorten life
expectancy by 16 years. Kidney international 2017;92:388-396
36. Rachmani R, Levi Z, Lidar M, et al. Considerations about the threshold value of microalbuminuria
in patients with diabetes mellitus: lessons from an 8-year follow-up study of 599 patients.
Diabetes Res Clin Pract 2000;49:187-194
37. Murussi M, Campagnolo N, Beck MO, et al. High-normal levels of albuminuria predict the
development of micro- and macroalbuminuria and increased mortality in Brazilian Type 2
diabetic patients: an 8-year follow-up study. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic
Association 2007;24:1136-1142
38. Murussi M, Baglio P, Gross JL, et al. Risk factors for microalbuminuria and macroalbuminuria in
type 2 diabetic patients: a 9-year follow-up study. Diabetes care 2002;25:1101-1103
39. Liu MY, Chen XM, Sun XF, et al. Validation of a differential diagnostic model of diabetic
nephropathy and non-diabetic renal diseases and the establishment of a new diagnostic model.
Journal of diabetes 2014;6:519-526
40. Penno G, Solini A, Orsi E, et al. Non-albuminuric renal impairment is a strong predictor of
mortality in individuals with type 2 diabetes: the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events
(RIACE) Italian multicentre study. Diabetologia 2018;
41. Najafian B, Alpers CE, Fogo AB Pathology of human diabetic nephropathy. Contributions to
nephrology 2011;170:36-47
42. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy.
Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2010;21:556-563
43. Klessens CQ, Woutman TD, Veraar KA, et al. An autopsy study suggests that diabetic
nephropathy is underdiagnosed. Kidney international 2016;90:149-156
44. 10. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2018.
Diabetes care 2018;41:S105-s118
45. Andrassy KM Comments on ｀KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease´. Kidney international 2013;84:622-623
46. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus
Conference. Am J Kidney Dis 2014;64:510-533
47. Chen C, Wang C, Hu C, et al. Normoalbuminuric diabetic kidney disease. Frontiers of medicine
2017;11:310-318
48. Shimizu M, Furuichi K, Yokoyama H, et al. Kidney lesions in diabetic patients with
normoalbuminuric renal insufficiency. Clinical and experimental nephrology 2014;18:305-312
49. Koye DN, Magliano DJ, Reid CM, et al. Risk of Progression of Nonalbuminuric CKD to End-Stage
Kidney Disease in People With Diabetes: The CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study.
Am J Kidney Dis 2018;
50. USRDS: the United States Renal Data System. Am J Kidney Dis 2003;42:1-230
51. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and
Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154
114
參考文獻
52. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, et al. Molecular mechanisms of diabetic kidney disease. The
Journal of clinical investigation 2014;124:2333-2340
53. Seaquist ER, Goetz FC, Rich S, et al. Familial clustering of diabetic kidney disease. Evidence for
genetic susceptibility to diabetic nephropathy. N Engl J Med 1989;320:1161-1165
54. Freedman BI, Tuttle AB, Spray BJ Familial predisposition to nephropathy in African-Americans
with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Kidney Dis 1995;25:710-713
55. Sandholm N, Salem RM, McKnight AJ, et al. New susceptibility loci associated with kidney
disease in type 1 diabetes. PLoS genetics 2012;8:e1002921
56. Igo RP, Jr., Iyengar SK, Nicholas SB, et al. Genomewide linkage scan for diabetic renal failure and
albuminuria: the FIND study. American journal of nephrology 2011;33:381-389
57. Kottgen A, Pattaro C, Boger CA, et al. New loci associated with kidney function and chronic
kidney disease. Nature genetics 2010;42:376-384
58. Maurano MT, Humbert R, Rynes E, et al. Systematic localization of common disease-associated
variation in regulatory DNA. Science 2012;337:1190-1195
59. Woroniecki R, Gaikwad AB, Susztak K Fetal environment, epigenetics, and pediatric renal
disease. Pediatric nephrology 2011;26:705-711
60. El-Osta A, Brasacchio D, Yao D, et al. Transient high glucose causes persistent epigenetic changes
and altered gene expression during subsequent normoglycemia. The Journal of experimental
medicine 2008;205:2409-2417
61. Reddy MA, Natarajan R Epigenetics in diabetic kidney disease. Journal of the American Society
of Nephrology : JASN 2011;22:2182-2185
62. Ko YA, Mohtat D, Suzuki M, et al. Cytosine methylation changes in enhancer regions of core pro-
fibrotic genes characterize kidney fibrosis development. Genome biology 2013;14:R108
63. Wendt TM, Tanji N, Guo J, et al. RAGE drives the development of glomerulosclerosis and
implicates podocyte activation in the pathogenesis of diabetic nephropathy. The American
journal of pathology 2003;162:1123-1137
64. Brownlee M Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature
2001;414:813-820
65. Brownlee M The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes
2005;54:1615-1625
66. Lin CL, Wang FS, Kuo YR, et al. Ras modulation of superoxide activates ERK-dependent
fibronectin expression in diabetes-induced renal injuries. Kidney international 2006;69:1593-
1600
67. Susztak K, Raff AC, Schiffer M, et al. Glucose-induced reactive oxygen species cause apoptosis of
podocytes and podocyte depletion at the onset of diabetic nephropathy. Diabetes 2006;55:225-
233
68. Rutkowski JM, Wang ZV, Park AS, et al. Adiponectin promotes functional recovery after podocyte
ablation. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2013;24:268-282
69. Sharma K, Ramachandrarao S, Qiu G, et al. Adiponectin regulates albuminuria and podocyte
function in mice. The Journal of clinical investigation 2008;118:1645-1656
70. Susztak K, Ciccone E, McCue P, et al. Multiple metabolic hits converge on CD36 as novel
mediator of tubular epithelial apoptosis in diabetic nephropathy. PLoS medicine 2005;2:e45
71. Welsh GI, Hale LJ, Eremina V, et al. Insulin signaling to the glomerular podocyte is critical for
115
normal kidney function. Cell metabolism 2010;12:329-340

72. Cheng HT, Kim M, Valerius MT, et al. Notch2, but not Notch1, is required for proximal fate
acquisition in the mammalian nephron. Development 2007;134:801-811
73. Niranjan T, Bielesz B, Gruenwald A, et al. The Notch pathway in podocytes plays a role in the
development of glomerular disease. Nature medicine 2008;14:290-298
74. Lin CL, Wang FS, Hsu YC, et al. Modulation of notch-1 signaling alleviates vascular endothelial
growth factor-mediated diabetic nephropathy. Diabetes 2010;59:1915-1925
75. Kato H, Gruenwald A, Suh JH, et al. Wnt/beta-catenin pathway in podocytes integrates cell
adhesion, differentiation, and survival. The Journal of biological chemistry 2011;286:26003-
26015
76. Dai C, Stolz DB, Kiss LP, et al. Wnt/beta-catenin signaling promotes podocyte dysfunction and
albuminuria. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009;20:1997-2008
77. Guh JY, Huang JS, Chen HC, et al. Advanced glycation end product-induced proliferation
in NRK-49F cells is dependent on the JAK2/STAT5 pathway and cyclin D1. Am J Kidney Dis
2001;38:1096-1104
78. Nihalani D, Susztak K Sirt1-Claudin-1 crosstalk regulates renal function. Nature medicine
2013;19:1371-1372
79. Duffield JS, Lupher M, Thannickal VJ, et al. Host responses in tissue repair and fibrosis. Annual
review of pathology 2013;8:241-276
80. Woroniecka KI, Park ASD, Mohtat D, et al. Transcriptome Analysis of Human Diabetic Kidney
Disease. Diabetes 2011;60:2354-2369
81. Anders H-J, Vielhauer V, Frink M, et al. A chemokine receptor CCR-1 antagonist reduces renal
fibrosis after unilateral ureter ligation. The Journal of clinical investigation 2002;109:251-259
82. Chavakis T, Bierhaus A, Nawroth PP RAGE (receptor for advanced glycation end products): a
central player in the inflammatory response. Microbes and infection 2004;6:1219-1225
83. Berthier CC, Zhang H, Schin M, et al. Enhanced Expression of Janus Kinase–Signal Transducer
and Activator of Transcription Pathway Members in Human Diabetic Nephropathy. Diabetes
2009;58:469-477
84. Sayyed SG, Ryu M, Kulkarni OP, et al. An orally active chemokine receptor CCR2 antagonist
prevents glomerulosclerosis and renal failure in type 2 diabetes. Kidney international
2011;80:68-78
85. Niewczas MA, Gohda T, Skupien J, et al. Circulating TNF Receptors 1 and 2 Predict ESRD in Type
2 Diabetes. Journal of the American Society of Nephrology 2012;23:507-515
86. Siddiqi FS, Advani A Endothelial-podocyte crosstalk: the missing link between endothelial
dysfunction and albuminuria in diabetes. Diabetes 2013;62:3647-3655
87. Jeansson M, Gawlik A, Anderson G, et al. Angiopoietin-1 is essential in mouse vasculature during
development and in response to injury. The Journal of clinical investigation 2011;121:2278-
2289
88. White KE, Bilous RW, Marshall SM, et al. Podocyte number in normotensive type 1 diabetic
patients with albuminuria. Diabetes 2002;51:3083-3089
89. Wharram BL, Goyal M, Wiggins JE, et al. Podocyte depletion causes glomerulosclerosis:
diphtheria toxin-induced podocyte depletion in rats expressing human diphtheria toxin receptor
transgene. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005;16:2941-2952
116
參考文獻
90. Matsusaka T, Xin J, Niwa S, et al. Genetic engineering of glomerular sclerosis in the mouse via
control of onset and severity of podocyte-specific injury. Journal of the American Society of
Nephrology : JASN 2005;16:1013-1023
91. Lin CL, Lee PH, Hsu YC, et al. MicroRNA-29a promotion of nephrin acetylation ameliorates
hyperglycemia-induced podocyte dysfunction. Journal of the American Society of Nephrology :
JASN 2014;25:1698-1709
92. Eremina V, Quaggin SE The role of VEGF-A in glomerular development and function. Current
opinion in nephrology and hypertension 2004;13:9-15
93. Lin CL, Wang JY, Ko JY, et al. Superoxide destabilization of beta-catenin augments apoptosis of
high-glucose-stressed mesangial cells. Endocrinology 2008;149:2934-2942
94. Lin CL, Wang JY, Huang YT, et al. Wnt/beta-catenin signaling modulates survival of high glucose-
stressed mesangial cells. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2006;17:2812-
2820
95. Lin CL, Cheng H, Tung CW, et al. Simvastatin reverses high glucose-induced apoptosis of
mesangial cells via modulation of Wnt signaling pathway. American journal of nephrology
2008;28:290-297
96. Blattner SM, Hodgin JB, Nishio M, et al. Divergent functions of the Rho GTPases Rac1 and Cdc42
in podocyte injury. Kidney international 2013;84:920-930
97. Gee HY, Saisawat P, Ashraf S, et al. ARHGDIA mutations cause nephrotic syndrome via defective
RHO GTPase signaling. The Journal of clinical investigation 2013;123:3243-3253
98. Canaud G, Bienaime F, Viau A, et al. AKT2 is essential to maintain podocyte viability and function
during chronic kidney disease. Nature medicine 2013;19:1288-1296
99. Huber TB, Edelstein CL, Hartleben B, et al. Emerging role of autophagy in kidney function,
diseases and aging. Autophagy 2012;8:1009-1031
100. Hartleben B, Godel M, Meyer-Schwesinger C, et al. Autophagy influences glomerular disease
susceptibility and maintains podocyte homeostasis in aging mice. The Journal of clinical
investigation 2010;120:1084-1096
101. Gorin Y, Block K, Hernandez J, et al. Nox4 NAD(P)H oxidase mediates hypertrophy and fibronectin
expression in the diabetic kidney. The Journal of biological chemistry 2005;280:39616-39626
102. Eid AA, Lee DY, Roman LJ, et al. Sestrin 2 and AMPK connect hyperglycemia to Nox4-dependent
endothelial nitric oxide synthase uncoupling and matrix protein expression. Molecular and
cellular biology 2013;33:3439-3460
103. Etoh T, Inoguchi T, Kakimoto M, et al. Increased expression of NAD(P)H oxidase subunits,
NOX4 and p22phox, in the kidney of streptozotocin-induced diabetic rats and its reversibity by
interventive insulin treatment. Diabetologia 2003;46:1428-1437
104. Lee DY, Wauquier F, Eid AA, et al. Nox4 NADPH oxidase mediates peroxynitrite-dependent
uncoupling of endothelial nitric-oxide synthase and fibronectin expression in response to
angiotensin II: role of mitochondrial reactive oxygen species. The Journal of biological chemistry
2013;288:28668-28686
105. Hasegawa K, Wakino S, Simic P, et al. Renal tubular Sirt1 attenuates diabetic albuminuria
by epigenetically suppressing Claudin-1 overexpression in podocytes. Nature medicine
2013;19:1496-1504
106. Singh DK, Winocour P, Farrington K Oxidative stress in early diabetic nephropathy: fueling the
117
fire. Nature reviews Endocrinology 2011;7:176-184

107. Pourghasem M, Shafi H, Babazadeh Z Histological changes of kidney in diabetic nephropathy.
Caspian journal of internal medicine 2015;6:120-127
108. Hong D, Zheng T, Jia-qing S, et al. Nodular glomerular lesion: a later stage of diabetic
nephropathy? Diabetes Res Clin Pract 2007;78:189-195
109. Fioretto P, Mauer M Histopathology of diabetic nephropathy. Seminars in nephrology
2007;27:195-207
110. Oh SW, Kim S, Na KY, et al. Clinical implications of pathologic diagnosis and classification for
diabetic nephropathy. Diabetes Res Clin Pract 2012;97:418-424
111. An Y, Xu F, Le W, et al. Renal histologic changes and the outcome in patients with diabetic
nephropathy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis
and Transplant Association - European Renal Association 2015;30:257-266
112. Qi C, Mao X, Zhang Z, et al. Classification and Differential Diagnosis of Diabetic Nephropathy.
Journal of diabetes research 2017;2017:8637138
113. Chuang H-Y, Hofree M, Ideker T A Decade of Systems Biology. Annual Review of Cell and
Developmental Biology 2010;26:721-744
114. Komorowsky CV, Brosius FC, Pennathur S, et al. Perspectives on Systems Biology Applications in
Diabetic Kidney Disease. Journal of Cardiovascular Translational Research 2012;5:491-508
115. Chung HF, Long KZ, Hsu CC, et al. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids and
inflammatory indicators with renal function decline in type 2 diabetes. Clin Nutr 2015;34:229-
234
116. Hsu CC, Jhang HR, Chang WT, et al. Associations between dietary patterns and kidney function
indicators in type 2 diabetes. Clin Nutr 2014;33:98-105
117. Hsin-Fang Chung C-CH, Abdullah Al Mamun, Kurt Z. Long, Ya-Fang Huang,Shyi-Jang Shin,Shang-
Jyh Hwang, Meng-Chuan Huang. Dietary patterns, dietary biomarkers, and kidney disease in
patients with type 2 diabetes: a repeated-measure study in Taiwan. Asia Pac J Clin Nutr In Press
118. American Diabetes A, Bantle JP, Wylie-Rosett J, et al. Nutrition recommendations and
interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes
care 2008;31 Suppl 1:S61-78
119. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in
chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal
Nutrition and Metabolism. Kidney international 2013;84:1096-1107
120. Wang Y, Chen X, Song Y, et al. Association between obesity and kidney disease: a systematic
review and meta-analysis. Kidney international 2008;73:19-33
121. American Diabetes A 4. Lifestyle Management. Diabetes care 2017;40:S33-S43
122. American Diabetes A 9. Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes care 2016;39
Suppl 1:S72-80
123. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K Management of protein-energy wasting in non-dialysis-
dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J
Clin Nutr 2013;97:1163-1177
124. Schwingshackl L, Hoffmann G Comparison of high vs. normal/low protein diets on renal function
in subjects without chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One
2014;9:e97656
118
參考文獻
125. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, et al. The impact of protein intake on renal function
decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med
2003;138:460-467
126. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, et al. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction
on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998;31:954-961
127. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of
diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-632
128. Robertson L, Waugh N, Robertson A Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane
Database Syst Rev 2007:CD002181
129. Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, et al. Effect of low-protein diet on kidney function in diabetic
nephropathy: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ open 2013;3
130. Rughooputh MS, Zeng R, Yao Y Protein Diet Restriction Slows Chronic Kidney Disease Progression
in Non-Diabetic and in Type 1 Diabetic Patients, but Not in Type 2 Diabetic Patients: A Meta-
Analysis of Randomized Controlled Trials Using Glomerular Filtration Rate as a Surrogate. PLoS
One 2015;10:e0145505
131. Levine ME, Suarez JA, Brandhorst S, et al. Low protein intake is associated with a major
reduction in IGF-1, cancer, and overall mortality in the 65 and younger but not older population.
Cell metabolism 2014;19:407-417
132. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in
CKD. Am J Kidney Dis 2016;67:423-430
133. Dunkler D, Dehghan M, Teo KK, et al. Diet and kidney disease in high-risk individuals with type 2
diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013;173:1682-1692
134. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management
of adults with diabetes. Diabetes care 2014;37 Suppl 1:S120-143
135. Shapiro H, Theilla M, Attal-Singer J, et al. Effects of polyunsaturated fatty acid consumption in
diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol 2011;7:110-121
136. Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, et al. Association between fish consumption, long chain
omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis.
BMJ 2012;345:e6698
137. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation
and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2012;308:1024-1033
138. Cardenas C, Bordiu E, Bagazgoitia J, et al. Polyunsaturated fatty acid consumption may play
a role in the onset and regression of microalbuminuria in well-controlled type 1 and type 2
diabetic people: a 7-year, prospective, population-based, observational multicenter study.
Diabetes care 2004;27:1454-1457
139. Malhotra R, Cavanaugh KL, Blot WJ, et al. Dietary polyunsaturated fatty acids and incidence of
end-stage renal disease in the Southern Community Cohort Study. BMC Nephrol 2016;17:152
140. Wright JA, Cavanaugh KL Dietary sodium in chronic kidney disease: a comprehensive approach.
Semin Dial 2010;23:415-421
141. Suckling RJ, He FJ, Macgregor GA Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic
kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006763
142. Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, et al. Impact of different dietary approaches on
119
glycemic control and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes: a protocol for a
systematic review and network meta-analysis. Syst Rev 2017;6:57
143. Rebholz CM, Crews DC, Grams ME, et al. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Diet
and Risk of Subsequent Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2016;68:853-861
144. Asghari G, Yuzbashian E, Mirmiran P, et al. The association between Dietary Approaches to Stop
Hypertension and incidence of chronic kidney disease in adults: the Tehran Lipid and Glucose
Study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and
Transplant Association - European Renal Association 2017;32:ii224-ii230
145. Khatri M, Moon YP, Scarmeas N, et al. The association between a Mediterranean-style diet and
kidney function in the Northern Manhattan Study cohort. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1868-
1875
146. Palmer SC, Maggo JK, Campbell KL, et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney
disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011998
147. Haseeb S, Alexander B, Baranchuk A Wine and Cardiovascular Health: A Comprehensive Review.
Circulation 2017;136:1434-1448
148. Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, et al. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis.
Addiction 2000;95:1505-1523
149. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, et al. A prospective study of moderate alcohol
consumption and the risk of coronary disease and stroke in women. N Engl J Med
1988;319:267-273
150. Knott C, Bell S, Britton A Alcohol Consumption and the Risk of Type 2 Diabetes: A Systematic
Review and Dose-Response Meta-analysis of More Than 1.9 Million Individuals From 38
Observational Studies. Diabetes care 2015;38:1804-1812
151. Diem P, Deplazes M, Fajfr R, et al. Effects of alcohol consumption on mortality in patients with
Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2003;46:1581-1585
152. Dunkler D, Kohl M, Heinze G, et al. Modifiable lifestyle and social factors affect chronic kidney
disease in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus. Kidney international 2015;87:784-
791
153. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease:
Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ 2014;349:g4164
154. Lawlor DA, Nordestgaard BG, Benn M, et al. Exploring causal associations between alcohol
and coronary heart disease risk factors: findings from a Mendelian randomization study in the
Copenhagen General Population Study. European heart journal 2013;34:2519-2528
155. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V, et al. Alcohol dosing and total mortality in men and
women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. Archives of internal medicine
2006;166:2437-2445
156. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018;392:1015-1035
157. Teixeira De Lemos E, Oliveira J, Páscoa Pinheiro J, et al. Regular physical exercise as a strategy
to improve antioxidant and anti-inflammatory status: Benefits in type 2 diabetes mellitus.
Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2012;2012
158. Way KL, Hackett DA, Baker MK, et al. The Effect of Regular Exercise on Insulin Sensitivity in Type
2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes & Metabolism Journal
120
參考文獻
2016;40:253
159. Schwingshackl L, Missbach B, Dias S, et al. Impact of different training modalities on glycaemic
control and blood lipids in patients with type 2 diabetes: A systematic review and network
meta-analysis. Diabetologia 2014;57:1789-1797
160. Mårdberg E Effect of Resistance Training in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. 2014;
161. Ishiguro H, Kodama S, Horikawa C, et al. In Search of the Ideal Resistance Training Program
to Improve Glycemic Control and its Indication for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine 2016;46:67-77
162. Grace A, Chan E, Giallauria F, et al. Clinical outcomes and glycaemic responses to different
aerobic exercise training intensities in type II diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Cardiovascular Diabetology 2017;16:1-10
163. DeFina LF, Barlow CE, Radford NB, et al. The association between midlife cardiorespiratory
fitness and later life chronic kidney disease: The Cooper Center Longitudinal Study. Preventive
medicine 2016;89:178-183
164. I. BJ, K. CC, S. Z, et al. The influence of physical activity on vascular complications and mortality
in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15:1008-
1012
165. Guo VYW, Brage S, Ekelund U, et al. Objectively measured sedentary time, physical activity
and kidney function in people with recently diagnosed Type 2 diabetes: a prospective cohort
analysis. Diabetic Medicine 2016;33:1222-1229
166. Madsen SM, Thorup AC, Overgaard K, et al. Functional and structural vascular adaptations
following 8 weeks of low volume high intensity interval training in lower leg of type 2 diabetes
patients and individuals at high risk of metabolic syndrome. Archives of Physiology and
Biochemistry 2015;121:178-186
167. Little JPJ, Gillen JBJ, Percival MM, et al. Low-volume high-intensity interval training reduces
hyperglycemia and increases muscle mitochondrial capacity in patients with type 2 diabetes.
Journal of Applied Physiology 2011;111:1554-1560
168. Cassidy S, Thoma C, Hallsworth K, et al. High intensity intermittent exercise improves cardiac
structure and function and reduces liver fat in patients with type 2 diabetes: a randomised
controlled trial. Diabetologia 2016;59:56-66
169. Taha MM, Abdeen HA, Abdelsamaia RA High Intensity Interval Versus Continuous Moderate
Aerobic Training as a Prophylaxsis of Diabetic Nephropathy. 2016;5:14-19
170. Van Huffel L, Tomson CRV, Ruige J, et al. Dietary Restriction and Exercise for Diabetic Patients
with Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. PLoS One 2014;9:e113667
171. Waden J, Tikkanen Hk Fau - Forsblom C, Forsblom C Fau - Harjutsalo V, et al. Leisure-time physical
activity and development and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes: the
FinnDiane Study.
172. Ribeiro R, Coutinho GL, Iuras A, et al. [Effect of resistance exercise intradialytic in renal patients
chronic in hemodialysis]. Jornal brasileiro de nefrologia : ｀orgao oficial de Sociedades Brasileira
e Latino-Americana de Nefrologia 2013;35:13-19
173. Youssef MK, Philips MV Effect of exercise in patients with diabetic kidney disease. International
Journal of Therapy and Rehabilitation 2016;23:472-479
174. Colberg SR Key points from the updated guidelines on exercise and diabetes. Frontiers in
121
Endocrinology 2017;8:1-7
175. Wu WC, Ma WY, Wei JN, et al. Serum Glycated Albumin to Guide the Diagnosis of Diabetes
Mellitus. PLoS One 2016;11:e0146780
176. Hsieh MC, Hsieh YT, Cho TJ, et al. Remission of diabetic nephropathy in type 2 diabetic Asian
population: role of tight glucose and blood pressure control. European journal of clinical
177. Hsu WH, Hsiao PJ, Lin PC, et al. Effect of metformin on kidney function in patients with type 2
diabetes mellitus and moderate chronic kidney disease. Oncotarget 2018;9:5416-5423
178. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, et al. Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K.
Prospective Diabetes Study 74. Diabetes 2006;55:1832-1839
179. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight
patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Lancet 1998;352:854-865
180. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559
181. Group AC, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572
182. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of
diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes
mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117
183. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139
184. Levin SR, Coburn JW, Abraira C, et al. Effect of intensive glycemic control on microalbuminuria in
type 2 diabetes. Veterans Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in
Type 2 Diabetes Feasibility Trial Investigators. Diabetes care 2000;23:1478-1485
185. Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, et al. Role of intensive glucose control in development of renal
end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose
control in type 2 diabetes. Archives of internal medicine 2012;172:761-769
186. Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, et al. Intensive glucose control improves kidney outcomes
in patients with type 2 diabetes. Kidney international 2013;83:517-523
187. American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes care 2019;42:S61- S70
188. Shurraw S, Hemmelgarn B Fau - Lin M, Lin M Fau - Majumdar SR, et al. Association between
glycemic control and adverse outcomes in people with diabetes mellitus and chronic kidney
disease: a population-based cohort study.
189. American Diabetes Association. 11. Microvascular complications and foot care: Standards of
Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes care 2019;42:S124–S138
190. Roussel R, Lorraine J, Rodriguez A, et al. Overview of Data Concerning the Safe Use of
Antihyperglycemic Medications in Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease.
Advances in therapy 2015;32:1029-1064
191. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus
Conference. Diabetes care 2014;37:2864-2883
192. Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC, et al. The effects of baseline characteristics, glycaemia
122
參考文獻
treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe

hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444
193. Ramirez SP, McCullough KP, Thumma JR, et al. Hemoglobin A(1c) levels and mortality in the
diabetic hemodialysis population: findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Diabetes care 2012;35:2527-2532
194. Freedman BI, Andries L, Shihabi ZK, et al. Glycated albumin and risk of death and hospitalizations
in diabetic dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1635-1643
195. 陳柏勳許惠恒第 2 型糖尿病患配對血糖測試之臨床建議 . 內科學誌 2010;21:330-336
196. Yun JS, Ko SH, Song KH, et al. Presence of macroalbuminuria predicts severe hypoglycemia in
patients with type 2 diabetes: a 10-year follow-up study. Diabetes care 2013;36:1283-1289
197. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis
2012;60:850-886
198. Charpentier G, Riveline JP, Varroud-Vial M Management of drugs affecting blood glucose in
diabetic patients with renal failure. Diabetes & metabolism 2000;26 Suppl 4:73-85
199. 衛生福利部部授食字第 1031412405A. http://wwwtpmmaorgtw/epaper/Upload_Files/%E9%83
%A8%E6%8E%88%E9%A3%9F%E5%AD%97%E7%AC%AC1041402974B%E8%99%9Fpdf 2015
200. 衛生福利部衛署藥字第 0980325034 號公告 . http://wwwareahporgtw/upload/project/
txt/980812Dpdf 2009;
201. 陳逸瑄黃 , 王瓊儀 , 溫燿駿 , 陳文雯 , 蔡翠敏 . Metformin 引起之乳酸中毒（lactic acidosis）：
國內不良反應通報資料分析 . 藥物安全簡訊 Drug Safety Newsletter 2014:7-18
202. Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, et al. Metformin Treatment in Patients With Type 2 Diabetes and
Chronic Kidney Disease Stages 3A, 3B, or 4. Diabetes care 2018;41:547-553
203. Hung SC, Chang YK, Liu JS, et al. Metformin use and mortality in patients with advanced chronic
kidney disease: national, retrospective, observational, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol
2015;3:605-614
204. MacCallum L Optimal medication dosing in patients with diabetes mellitus and chronic kidney
disease. Canadian journal of diabetes 2014;38:334-343
205. Masica AL, Ewen E, Daoud YA, et al. Comparative effectiveness research using electronic health
records: impacts of oral antidiabetic drugs on the development of chronic kidney disease.
Pharmacoepidemiology and drug safety 2013;22:413-422
206. Pan Q, Xu Y, Yang N, et al. Comparison of Acarbose and Metformin on Albumin Excretion in
Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Medicine
(Baltimore) 2016;95:e3247
207. Chen YH, Tarng DC, Chen HS Renal Outcomes of Pioglitazone Compared with Acarbose in
Diabetic Patients: A Randomized Controlled Study. PLoS One 2016;11:e0165750
208. Sarafidis PA Thiazolidinediones and diabetic nephropathy: need for a closer examination?
Journal of the cardiometabolic syndrome 2007;2:297-301
209. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major
Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk:
The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;
210. Schernthaner G, Mogensen CE, Schernthaner GH The effects of GLP-1 analogues, DPP-4
inhibitors and SGLT2 inhibitors on the renal system. Diabetes & vascular disease research
2014;11:306-323
123
211. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type
2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657
212. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type
213. Kim YG, Byun J, Yoon D, et al. Renal Protective Effect of DPP-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes
Mellitus Patients: A Cohort Study. Journal of diabetes research 2016;2016:1423191
214. Makino Y, Fujita Y, Haneda M Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in progressive kidney disease.
Current opinion in nephrology and hypertension 2015;24:67-73
215. Penno G, Garofolo M, Del Prato S Dipeptidyl peptidase-4 inhibition in chronic kidney disease
and potential for protection against diabetes-related renal injury. Nutrition, metabolism, and
cardiovascular diseases : NMCD 2016;26:361-373
216. Muskiet MHA, Tonneijck L, Smits MM, et al. GLP-1 and the kidney: from physiology to
pharmacology and outcomes in diabetes. Nat Rev Nephrol 2017;13:605-628
217. Mann JFE, Orsted DD, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2017;377:839-848
218. Irene Hramiak TV, Janusz Gumprecht, Robert Silver, Thomas Hansen, Jonas Pettersson, John
Wilding Semaglutide Treatment and Renal Function in the SUSTAIN 6 Trial. Canadian journal of
diabetes 2018;24:S42
219. Tuttle KR, McKinney TD, Davidson JA, et al. Effects of once-weekly dulaglutide on kidney
function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials. Diabetes, obesity &
metabolism 2017;19:436-441
220. Kohan DE, Fioretto P, Johnsson K, et al. The effect of dapagliflozin on renal function in patients
with type 2 diabetes. Journal of nephrology 2016;29:391-400
221. Fioretto P, Stefansson BV, Johnsson E, et al. Dapagliflozin reduces albuminuria over 2 years in
patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment. Diabetologia 2016;59:2036-2039
222. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in
Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128
223. Krok KL, Milwalla F, Maheshwari A, et al. Insulin resistance and microalbuminuria are associated
with microvascular disease in patients with cirrhosis. Liver transplantation : official publication
of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver
Transplantation Society 2009;15:1036-1042
224. Muis MJ, Bots ML, Grobbee DE, et al. Insulin treatment and cardiovascular disease; friend
or foe? A point of view. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association
2005;22:118-126
225. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose
cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation 2014;129:587-
597
226. Heerspink HJ, Desai M, Jardine M, et al. Canagliflozin Slows Progression of Renal Function
Decline Independently of Glycemic Effects. Journal of the American Society of Nephrology :
JASN 2017;28:368-375
227. Tu ST, Chang SJ, Chen JF, et al. Prevention of diabetic nephropathy by tight target control in
an asian population with type 2 diabetes mellitus: a 4-year prospective analysis. Archives of
internal medicine 2010;170:155-161
124
參考文獻
228. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, et al. Appropriate blood pressure control in hypertensive and
normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial. Nature clinical practice
Nephrology 2007;3:428-438
229. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, et al. Effects of aggressive blood pressure control in
normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney
international 2002;61:1086-1097
230. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and
indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes
mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840
231. Heerspink HJ, Ninomiya T, Perkovic V, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and
indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. European heart journal
2010;31:2888-2896
232. de Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, et al. Lowering blood pressure reduces renal events in type
2 diabetes. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009;20:883-892
233. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular
and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational
study. BMJ 2000;321:412-419
234. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2
diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585
235. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular
outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the American Society of
236. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium
antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The
International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA
2003;290:2805-2816
237. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD008277
238. Pan Y, Guo LL, Jin HM Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
239. Hsieh MC, Hsiao JY, Tien KJ, et al. Chronic kidney disease as a risk factor for coronary artery
disease in Chinese with type 2 diabetes. American journal of nephrology 2008;28:317-323
240. Ibsen H, Wachtell K, Olsen MH, et al. Does albuminuria predict cardiovascular outcome on
treatment with losartan versus atenolol in hypertension with left ventricular hypertrophy? A
LIFE substudy. Journal of hypertension 2004;22:1805-1811
241. References. Kidney International Supplements 2013;3:136-150
242. Jiang X, Zhou S, Yao J, et al. Effect of pentoxifylline in proteinuric chronic kidney disease: a
systematic review and meta-analysis. Journal of nephrology 2016;29:653-662
243. de Zeeuw D, Remuzzi G Fau - Parving H-H, Parving Hh Fau - Keane WF, et al. Albuminuria, a
therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy.
244. Berl T, Hunsicker Lg Fau - Lewis JB, Lewis Jb Fau - Pfeffer MA, et al. Impact of achieved blood
pressure on cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.
245. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high
125
blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-520
246. Hsieh YT, Tu St Fau - Cho T-J, Cho Tj Fau - Chang S-J, et al. Visit-to-visit variability in blood pressure
strongly predicts all-cause mortality in patients with type 2 diabetes: a 5.5-year prospective
analysis.
247. Wen CP, Cheng TY, Tsai MK, et al. All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a
prospective cohort study based on 462 293 adults in Taiwan. Lancet 2008;371:2173-2182
248. Chang YT, Liu CC, Tsai LM, et al. Separate and joint effects of diabetes mellitus and chronic
kidney disease on the risk of acute coronary syndrome: a population-based cohort study.
Medicine (Baltimore) 2014;93:e261
249. Vaziri ND Dyslipidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms, and potential
consequences. American journal of physiology Renal physiology 2006;290:F262-272
250. Tonelli M, Keech A, Shepherd J, et al. Effect of pravastatin in people with diabetes and chronic
kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005;16:3748-3754
251. Kimoto E, Shoji T, Emoto M, et al. Effect of diabetes on uremic dyslipidemia. Journal of
atherosclerosis and thrombosis 2002;9:305-313
252. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Association between LDL-C and risk of myocardial infarction
in CKD. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2013;24:979-986
253. Chen SC, Hung CC, Tsai YC, et al. Association of cholesterol levels with mortality and
cardiovascular events among patients with CKD and different amounts of proteinuria. Clin J Am
Soc Nephrol 2013;8:1915-1926
254. Shlipak MG, Fried LF, Cushman M, et al. Cardiovascular mortality risk in chronic kidney disease:
comparison of traditional and novel risk factors. JAMA 2005;293:1737-1745
255. Chawla V, Greene T, Beck GJ, et al. Hyperlipidemia and long-term outcomes in nondiabetic
chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1582-1587
256. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K Inverse association between lipid levels and mortality
in men with chronic kidney disease who are not yet on dialysis: effects of case mix and the
malnutrition-inflammation-cachexia syndrome. Journal of the American Society of Nephrology :
JASN 2007;18:304-311
257. Raile K, Galler A, Hofer S, et al. Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults
with type 1 diabetes: effect of diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes
onset, and sex. Diabetes care 2007;30:2523-2528
258. Greene T, Bourgoignie JJ, Habwe V, et al. Baseline characteristics in the Modification of Diet in
Renal Disease Study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1993;4:1221-1236
259. Hunsicker LG, Adler S, Caggiula A, et al. Predictors of the progression of renal disease in the
Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney international 1997;51:1908-1919
260. Appel GB, Radhakrishnan J, Avram MM, et al. Analysis of metabolic parameters as predictors of
risk in the RENAAL study. Diabetes care 2003;26:1402-1407
261. Chen SC, Hung CC, Kuo MC, et al. Association of dyslipidemia with renal outcomes in chronic
kidney disease. PLoS One 2013;8:e55643
262. Cholesterol Treatment Trialists C, Herrington WG, Emberson J, et al. Impact of renal function on
the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual
participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:829-839
126
參考文獻
263. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin
plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-2192
264. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus
undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-248
265. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients
undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:1395-1407
266. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal
disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S112-119
267. Su X, Zhang L, Lv J, et al. Effect of Statins on Kidney Disease Outcomes: A Systematic Review and
Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2016;67:881-892
268. Haynes R, Lewis D, Emberson J, et al. Effects of lowering LDL cholesterol on progression of
kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2014;25:1825-1833
269. American Diabetes A 9. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical
Care in Diabetes-2018. Diabetes care 2018;41:S86-S104
270. Tonelli M, Wanner C, Kidney Disease: Improving Global Outcomes Lipid Guideline Development
Work Group M Lipid management in chronic kidney disease: synopsis of the Kidney Disease:
Improving Global Outcomes 2013 clinical practice guideline. Ann Intern Med 2014;160:182
271. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR
MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE. Endocrine
practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American
Association of Clinical Endocrinologists 2017;23:1-87
272. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. European heart journal 2016;37:2999-3058
273. Yen C-L, Tu K-H, Lin M-S, et al. Does a Supplemental Low-Protein Diet Decrease Mortality
and Adverse Events After Commencing Dialysis? A Nationwide Cohort Study. Nutrients
2018;10:1035
274. Wu CH, Yang YW, Hung SC, et al. Ketoanalogues supplementation decreases dialysis
and mortality risk in patients with anemic advanced chronic kidney disease. PLoS One
2017;12:e0176847
275. Liu WC, Tomino Y, Lu KC Impacts of Indoxyl Sulfate and p-Cresol Sulfate on Chronic Kidney
Disease and Mitigating Effects of AST-120. Toxins 2018;10
276. Tian ML, Shen Y, Sun ZL, et al. Efficacy and safety of combining pentoxifylline with angiotensin-
converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blocker in diabetic nephropathy: a meta-
analysis. International urology and nephrology 2015;47:815-822
277. Shan D, Wu HM, Yuan QY, et al. Pentoxifylline for diabetic kidney disease. Cochrane Database
Syst Rev 2012:CD006800
278. She J, Yuan Z, Wu Y, et al. Targeting erythropoietin protects against proteinuria in type 2 diabetic
patients and in zebrafish. Molecular metabolism 2018;8:189-202
279. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, et al. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-
Protein Diet and CKD Progression. Journal of the American Society of Nephrology : JASN
2016;27:2164-2176
127
280. Wu IW, Hsu KH, Sun CY, et al. Oral adsorbent AST-120 potentiates the effect of erythropoietin-
stimulating agents on Stage 5 chronic kidney disease patients: a randomized crossover
study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and
Transplant Association - European Renal Association 2014;29:1719-1727
281. Schulman G, Berl T, Beck GJ, et al. Risk factors for progression of chronic kidney disease in the
EPPIC trials and the effect of AST-120. Clinical and experimental nephrology 2018;22:299-308
282. Konishi K, Nakano S, Tsuda S, et al. AST-120 (Kremezin) initiated in early stage chronic kidney
disease stunts the progression of renal dysfunction in type 2 diabetic subjects. Diabetes Res
Clin Pract 2008;81:310-315
283. Shimizu H, Okada S, Shinsuke OI, et al. Kremezin (AST-120) delays the progression of diabetic
nephropathy in Japanese type 2 diabetic patients. Diabetes care 2005;28:2590
284. Okada K, Matsumoto K, Takahashi S Oral adsorbent prevents reduction of anionic sites of the
glomerular basement membrane in diabetic nephropathy. Nephron Experimental nephrology
2005;99:e56-62
285. Lin SL, Chen YM, Chiang WC, et al. Pentoxifylline: a potential therapy for chronic kidney disease.
Nephrology (Carlton) 2004;9:198-204
286. Lin SL, Chen RH, Chen YM, et al. Pentoxifylline attenuates tubulointerstitial fibrosis by blocking
Smad3/4-activated transcription and profibrogenic effects of connective tissue growth factor.
Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005;16:2702-2713
287. McCormick BB, Sydor A, Akbari A, et al. The effect of pentoxifylline on proteinuria in diabetic
kidney disease: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2008;52:454-463
288. Navarro-Gonzalez JF, Mora-Fernandez C, Muros de Fuentes M, et al. Effect of pentoxifylline
on renal function and urinary albumin excretion in patients with diabetic kidney disease: the
PREDIAN trial. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2015;26:220-229
289. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-140
290. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. Bicarbonate supplementation slows
progression of CKD and improves nutritional status. Journal of the American Society of
291. Eren Z, Gunal MY, Ari E, et al. Pleiotropic and Renoprotective Effects of Erythropoietin Beta on
Experimental Diabetic Nephropathy Model. Nephron 2016;132:292-300
292. Fischer C, Deininger N, Wolf G, et al. CERA Attenuates Kidney Fibrogenesis in the db/db Mouse
by Influencing the Renal Myofibroblast Generation. Journal of clinical medicine 2018;7
293. Agarwal R, Acharya M, Tian J, et al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney
disease. Kidney international 2005;68:2823-2828
294. de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol
for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised
controlled trial. Lancet 2010;376:1543-1551
295. Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, et al. Effect of Finerenone on Albuminuria in Patients With
Diabetic Nephropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:884-894
296. Doshi SM, Friedman AN Diagnosis and Management of Type 2 Diabetic Kidney Disease. Clin J
Am Soc Nephrol 2017;12:1366-1373
297. Sasser JM, Sullivan JC, Hobbs JL, et al. Endothelin A receptor blockade reduces diabetic renal
128
參考文獻
injury via an anti-inflammatory mechanism. Journal of the American Society of Nephrology :

JASN 2007;18:143-154
298. de Zeeuw D, Coll B, Andress D, et al. The endothelin antagonist atrasentan lowers residual
albuminuria in patients with type 2 diabetic nephropathy. Journal of the American Society of
299. Schievink B, de Zeeuw D, Smink PA, et al. Prediction of the effect of atrasentan on renal and
heart failure outcomes based on short-term changes in multiple risk markers. European journal
of preventive cardiology 2016;23:758-768
300. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities.
Clin J Am Soc Nephrol 2017;
301. Brosius FC, Tuttle KR, Kretzler M JAK inhibition in the treatment of diabetic kidney disease.
Diabetologia 2016;59:1624-1627
302. Chang TI, Park JT, Kim JK, et al. Renal outcomes in patients with type 2 diabetes with or without
coexisting non-diabetic renal disease. Diabetes Res Clin Pract 2011;92:198-204
303. Li L, Zhang X, Li Z, et al. Renal pathological implications in type 2 diabetes mellitus patients with
renal involvement. Journal of diabetes and its complications 2017;31:114-121
304. Huang F, Yang Q, Chen L, et al. Renal pathological change in patients with type 2 diabetes is not
always diabetic nephropathy: a report of 52 cases. Clinical nephrology 2007;67:293-297
305. Wen-Pyng W K-HS, Chi-Hung Cheng, Cheng-Hsu Chen, Wen-Chin Lee, Mei-Chin Wen, Ming-
Ju Wu Proteinuria over 7 G per Day Predicts Non-Diabetic Nephropathy in Type 2 Diabetic
Patients. Acta Nephrologica 2006;20:22-27
306. Atkins RC, Zimmet P Diabetic kidney disease: act now or pay later. Kidney international
2010;77:375-377
307. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. Kidney disease and increased mortality risk in type
2 diabetes. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2013;24:302-308
308. Pham TT, Sim JJ, Kujubu DA, et al. Prevalence of nondiabetic renal disease in diabetic patients.
American journal of nephrology 2007;27:322-328
309. Sharma SG, Bomback AS, Radhakrishnan J, et al. The modern spectrum of renal biopsy findings
in patients with diabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1718-1724
310. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, et al. Renal Biopsy in 2015--From Epidemiology to Evidence-
Based Indications. American journal of nephrology 2016;43:1-19
311. Corapi KM, Chen JL, Balk EM, et al. Bleeding complications of native kidney biopsy: a systematic
review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2012;60:62-73
312. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Association of estimated glomerular filtration
rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts:
a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:2073-2081
313. Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A, et al. Incidence of cardiovascular disease in Type
1 (insulin-dependent) diabetic subjects with and without diabetic nephropathy in Finland.
Diabetologia 1998;41:784-790
314. Li HR, Hsu CP, Sung SH, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary Artery Bypass
Grafting in Patients with Diabetic Nephropathy and Left Main Coronary Artery Disease. Acta
Cardiol Sin 2017;33:119-126
315. Palsson R, Patel UD Cardiovascular complications of diabetic kidney disease. Adv Chronic Kidney
129
Dis 2014;21:273-280
316. Tuegel C, Bansal N Heart failure in patients with kidney disease. Heart 2017;103:1848-1853
317. Ohtake T, Kobayashi S, Moriya H, et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis
in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an
angiographic examination. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005;16:1141-
1148
318. Menon V, Gul A, Sarnak MJ Cardiovascular risk factors in chronic kidney disease. Kidney
319. Lee M, Saver JL, Chang KH, et al. Low glomerular filtration rate and risk of stroke: meta-analysis.
BMJ 2010;341:c4249
320. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke
in stages 3 to 4 chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN
2007;18:960-966
321. Li Y, Liang M, Jiang C, et al. Impact of achieved blood pressure on renal function decline
and first stroke in hypertensive patients with chronic kidney disease. Nephrology, dialysis,
transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association -
European Renal Association 2018;33:409-417
322. Schneider CA, Ferrannini E, Defronzo R, et al. Effect of pioglitazone on cardiovascular outcome
in diabetes and chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN
2008;19:182-187
323. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-1326
324. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in
325. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:1327-1335
326. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type
327. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute
Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373:2247-2257
328. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with
329. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular
Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:1228-1239
330. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in
Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2015;373:2117-2128
331. Allison ME, Wreghitt T, Palmer CR, et al. Evidence for a link between hepatitis C virus infection
and diabetes mellitus in a cirrhotic population. Journal of hepatology 1994;21:1135-1139
332. Huang JF, Dai CY, Hwang SJ, et al. Hepatitis C viremia increases the association with type 2
diabetes mellitus in a hepatitis B and C endemic area: an epidemiological link with virological
implication. The American journal of gastroenterology 2007;102:1237-1243
333. Shintani Y, Fujie H, Miyoshi H, et al. Hepatitis C virus infection and diabetes: direct involvement
of the virus in the development of insulin resistance. Gastroenterology 2004;126:840-848
130
參考文獻
334. Hsu CS, Liu CJ, Liu CH, et al. High hepatitis C viral load is associated with insulin resistance
in patients with chronic hepatitis C. Liver international : official journal of the International
Association for the Study of the Liver 2008;28:271-277
335. Dai CY, Huang JF, Hsieh MY, et al. Insulin resistance predicts response to peginterferon-
alpha/ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C patients. Journal of hepatology
2009;50:712-718
336. Pattullo V, Heathcote J Hepatitis C and diabetes: one treatment for two diseases? Liver
international : official journal of the International Association for the Study of the Liver
2010;30:356-364
337. Huang JF, Yu ML, Dai CY, et al. Reappraisal of the characteristics of glucose abnormalities
in patients with chronic hepatitis C infection. The American journal of gastroenterology
2008;103:1933-1940
338. Lecube A, Hernandez C, Genesca J, et al. Proinflammatory cytokines, insulin resistance,
and insulin secretion in chronic hepatitis C patients: A case-control study. Diabetes care
2006;29:1096-1101
339. Huang JF, Chuang WL, Dai CY, et al. Viral hepatitis and proteinuria in an area endemic for
hepatitis B and C infections: another chain of link? Journal of internal medicine 2006;260:255-
262
340. Lee JJ, Lin MY, Yang YH, et al. Association of hepatitis C and B virus infection with CKD in an
endemic area in Taiwan: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis 2010;56:23-31
341. Guerra G, Narayan G, Rennke HG, et al. Crescentic fibrillary glomerulonephritis associated with
hepatitis C viral infection. Clinical nephrology 2003;60:364-368
342. Romero-Gomez M, Fernandez-Rodriguez CM, Andrade RJ, et al. Effect of sustained virological
response to treatment on the incidence of abnormal glucose values in chronic hepatitis C.
Journal of hepatology 2008;48:721-727
343. Arase Y, Suzuki F, Suzuki Y, et al. Sustained virological response reduces incidence of onset of
type 2 diabetes in chronic hepatitis C. Hepatology (Baltimore, Md) 2009;49:739-744
344. Huang JF, Huang CF, Yeh ML, et al. The outcomes of glucose abnormalities in chronic hepatitis
C patients receiving interferon-free direct antiviral agents. The Kaohsiung journal of medical
sciences 2017;33:567-571
345. Tseng CC, Wu JJ, Wang MC, et al. Host and bacterial virulence factors predisposing to
emphysematous pyelonephritis. Am J Kidney Dis 2005;46:432-439
346. Huang JJ, Tseng CC Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification,
management, prognosis, and pathogenesis. Archives of internal medicine 2000;160:797-805
347. Lu CH, Min KW, Chuang LM, et al. Efficacy, safety, and tolerability of ipragliflozin in Asian patients
with type 2 diabetes mellitus and inadequate glycemic control with metformin: Results of a
phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter trial. Journal of diabetes
348. Ji L, Ma J, Li H, et al. Dapagliflozin as monotherapy in drug-naive Asian patients with type 2
diabetes mellitus: a randomized, blinded, prospective phase III study. Clinical therapeutics
2014;36:84-100.e109
349. Liu C, Zhang X, Liu Y, et al. Prevention and treatment of septic shock following mini-
percutaneous nephrolithotomy: a single-center retrospective study of 834 cases. World journal
131
of urology 2013;31:1593-1597
350. Li K, Liu C, Zhang X, et al. Risk factors for septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy
with holmium laser. Urology 2013;81:1173-1176
351. Chen SL, Jackson SL, Boyko EJ Diabetes mellitus and urinary tract infection: epidemiology,
pathogenesis and proposed studies in animal models. The Journal of urology 2009;182:S51-56
352. Boyko EJ, Fihn SD, Scholes D, et al. Risk of urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria
among diabetic and nondiabetic postmenopausal women. American journal of epidemiology
2005;161:557-564
353. Meiland R, Geerlings SE, Hoepelman AI Management of bacterial urinary tract infections in
adult patients with diabetes mellitus. Drugs 2002;62:1859-1868
354. Ozer A, Altuntas CZ, Izgi K, et al. Advanced glycation end products facilitate bacterial adherence
in urinary tract infection in diabetic mice. Pathogens and disease 2015;73
355. Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, et al. Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU
356. Grupper M, Kravtsov A, Potasman I Emphysematous cystitis: illustrative case report and review
of the literature. Medicine (Baltimore) 2007;86:47-53
357. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the
diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases Society of America 2005;40:643-654
358. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-
associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from
the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of
the Infectious Diseases Society of America 2010;50:625-663
359. Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, et al. Antimicrobial treatment in diabetic women with
asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347:1576-1583
360. Zaccardi F, Webb DR, Htike ZZ, et al. Efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter-2
inhibitors in type 2 diabetes mellitus: systematic review and network meta-analysis. Diabetes,
obesity & metabolism 2016;18:783-794
361. Liu J, Li L, Li S, et al. Effects of SGLT2 inhibitors on UTIs and genital infections in type 2 diabetes
mellitus: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017;7:2824
362. Li D, Wang T, Shen S, et al. Urinary tract and genital infections in patients with type 2 diabetes
treated with sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors: A meta-analysis of randomized
controlled trials. Diabetes, obesity & metabolism 2017;19:348-355
363. Cheng CW, Lee DW, Chan PS Soft-tissue case 31. Emphysematous cystitis. Canadian journal of
surgery Journal canadien de chirurgie 2000;43:14, 22
364. West B, Luke A, Durazo-Arvizu RA, et al. Metabolic syndrome and self-reported history of kidney
stones: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 1988-1994. Am J
Kidney Dis 2008;51:741-747
365. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis. Kidney
366. Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, et al. Low urine pH: a novel feature of the metabolic
syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:883-888
367. Abate N, Chandalia M, Cabo-Chan AV, Jr., et al. The metabolic syndrome and uric acid
132
參考文獻
nephrolithiasis: novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney international

2004;65:386-392
368. Spatola L, Ferraro PM, Gambaro G, et al. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis:
insulin resistance in focus. Metabolism: clinical and experimental 2018;83:225-233
369. Chu FY, Chang CC, Huang PH, et al. The Association of Uric Acid Calculi with Obesity,
Prediabetes, Type 2 Diabetes Mellitus, and Hypertension. BioMed research international
2017;2017:7523960
370. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, et al. Complications in extracorporeal shockwave
lithotripsy: a cohort study. Scandinavian journal of urology 2017;51:407-413
371. Meng E, Chuang Y-C: Diabetes and Other Neurogenic Underactive Bladder Conditions. In The
Underactive Bladder Chancellor MB, Diokno AC, Eds. Cham, Springer International Publishing,
2016, p. 163-176
372. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the
American Diabetes Association. Diabetes care 2017;40:136-154
373. Groen J, Pannek J, Castro Diaz D, et al. Summary of European Association of Urology (EAU)
Guidelines on Neuro-Urology. European urology 2016;69:324-333
374. Chao C-T, Huang J-W, Chiang C-K Functional assessment of chronic illness therapy— the
fatigue scale exhibits stronger associations with clinical parameters in chronic dialysis patients
compared to other fatigue-assessing instruments. PeerJ 2016;4:e1818
375. Chao C-T, Chiang C-K, Huang J-W, et al. Effect of Frail Phenotype on Bone Mass and Vertebral
Compression Fracture in Individuals Undergoing Dialysis. Journal of the American Geriatrics
Society 2016;64:e19-e21
376. Chao C-T, Huang J-W, Chan D-C Frail phenotype might herald bone health worsening among
end-stage renal disease patients. PeerJ 2017;5:e3542
377. Chao CT, Tsai HB, Shih CY, et al. Establishment of a renal supportive care program: Experience
from a rural community hospital in Taiwan. Journal of the Formosan Medical Association =
Taiwan yi zhi 2016;115:490-500
378. Flamant M, Haymann JP, Vidal-Petiot E, et al. GFR estimation using the Cockcroft-Gault, MDRD
study, and CKD-EPI equations in the elderly. Am J Kidney Dis 2012;60:847-849
379. Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G, et al. Accuracy of the MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease) study and CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) equations for estimation of GFR
in the elderly. Am J Kidney Dis 2013;61:57-66
380. Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P, et al. Two novel equations to estimate kidney function in
persons aged 70 years or older. Ann Intern Med 2012;157:471-481
381. Perkowska-Ptasinska A, Deborska-Materkowska D, Bartczak A, et al. Kidney disease in the
elderly: biopsy based data from 14 renal centers in Poland. BMC Nephrol 2016;17:194
382. Moutzouris DA, Herlitz L, Appel GB, et al. Renal biopsy in the very elderly. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:1073-1082
383. Yokoyama H, Sugiyama H, Sato H, et al. Renal disease in the elderly and the very elderly
Japanese: analysis of the Japan Renal Biopsy Registry (J-RBR). Clinical and experimental
nephrology 2012;16:903-920
384. Guo M, Niu JY, Li SR, et al. Gender differences in the association between hyperuricemia and
diabetic kidney disease in community elderly patients. Journal of diabetes and its complications
133
2015;29:1042-1049
385. group K KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes
and Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases 2007;49:S12-S154
386. Abaterusso C, Lupo A, Ortalda V, et al. Treating Elderly People with Diabetes and Stages 3 and
4 Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2008;3:1185-
1194
387. Chao C-T, Hsu Y-H, Chang P-Y, et al. Simple self-report FRAIL scale might be more closely
associated with dialysis complications than other frailty screening instruments in rural chronic
dialysis patients. Nephrology 2015;20:321-328
388. Chang CM TC Comprehensive geriatric assessment. Formosan J Med 2003;7:364-374
389. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, et al. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy
implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007;55:780-791
390. McQuillan R, Jassal SV Neuropsychiatric complications of chronic kidney disease. Nat Rev
Nephrol 2010;6:471-479
391. Cole MG, Dendukuri N Risk factors for depression among elderly community subjects: a
systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003;160:1147-1156
392. Yaffe K, Ackerson L, Kurella Tamura M, et al. Chronic kidney disease and cognitive function in
older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study. J Am Geriatr
Soc 2010;58:338-345
393. Dukas LC, Schacht E, Mazor Z, et al. A new significant and independent risk factor for falls in
elderly men and women: a low creatinine clearance of less than 65 ml/min. Osteoporos Int
2005;16:332-338
394. Anand S, Johansen KL, Kurella Tamura M Aging and chronic kidney disease: the impact on
physical function and cognition. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69:315-322
395. Morley JE, Malmstrom TK Frailty, sarcopenia, and hormones. Endocrinol Metab Clin North Am
2013;42:391-405
396. AJ C-J Sarcopenia: a clinical review. Rev Clin Gerontol 2013;23:267-274
397. Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, et al. The Confusion Assessment Method: a systematic review
of current usage. J Am Geriatr Soc 2008;56:823-830
398. Dennis M, Kadri A, Coffey J Depression in older people in the general hospital: a systematic
review of screening instruments. Age Ageing 2012;41:148-154
399. Lin JS, OĆonnor E, Rossom RC, et al. Screening for cognitive impairment in older adults: A
systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;159:601-
612
400. Close JC, Lord SR Fall assessment in older people. BMJ 2011;343:d5153
401. Yang M, Ding X, Dong B The measurement of disability in the elderly: a systematic review of self-
reported questionnaires. J Am Med Dir Assoc 2014;15:150 e151-159
402. Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, et al. The identification of frailty: a
systematic literature review. J Am Geriatr Soc 2011;59:2129-2138
403. Chen LK, Liu LK, Woo J, et al. Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group
for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2014;15:95-101
404. Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent
delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-676
134
參考文獻
405. Hedayati SS, Yalamanchili V, Finkelstein FO A practical approach to the treatment of depression
in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney international
2012;81:247-255
406. Langa KM, Foster NL, Larson EB Mixed dementia: emerging concepts and therapeutic
implications. JAMA 2004;292:2901-2908
407. Michael YL, Whitlock EP, Lin JS, et al. Primary care-relevant interventions to prevent falling in
older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med 2010;153:815-825
408. Roshanravan B, Gamboa J, Wilund K Exercise and CKD: Skeletal Muscle Dysfunction and Practical
Application of Exercise to Prevent and Treat Physical Impairments in CKD. Am J Kidney Dis
2017;69:837-852
409. Turner G, Clegg A, British Geriatrics S, et al. Best practice guidelines for the management of
frailty: a British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners report. Age
Ageing 2014;43:744-747
410. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider SM, et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in
ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP
and IWGS). Age Ageing 2014;43:748-759
411. Abdel-Rahman EM, Alhamad T, Reeves WB, et al. Management of Diabetic Nephropathy in the
Elderly: Special Considerations. J Nephrol Ther 2012;2
412. AA R Nutritional challenges in the elderly with diabetes. Intern J Diabetes Mellitus 2009;1:26-31
413. Huang MC, Chen ME, Hung HC, et al. Inadequate energy and excess protein intakes may be
associated with worsening renal function in chronic kidney disease. J Ren Nutr 2008;18:187-
194
414. Raal FJ, Kalk WJ, Lawson M, et al. Effect of moderate dietary protein restriction on the
progression of overt diabetic nephropathy: a 6-mo prospective study. Am J Clin Nutr
1994;60:579-585
415. Wang IK, Tsai MK, Liang CC, et al. The role of physical activity in chronic kidney disease in the
presence of diabetes mellitus: a prospective cohort study. American journal of nephrology
2013;38:509-516
416. Nagai M, Kuriyama S, Kakizaki M, et al. Effect of age on the association between body mass
index and all-cause mortality: the Ohsaki cohort study. J Epidemiol 2010;20:398-407
417. Phisitkul K, Hegazy K, Chuahirun T, et al. Continued smoking exacerbates but cessation
ameliorates progression of early type 2 diabetic nephropathy. Am J Med Sci 2008;335:284-291
418. Yang DC, Lee LJ, Hsu CC, et al. Estimation of expected life-years saved from successful prevention
of end-stage renal disease in elderly patients with diabetes: a nationwide study from Taiwan.
Diabetes care 2012;35:2279-2285
419. O´Hare AM, Bertenthal D, Covinsky KE, et al. Mortality risk stratification in chronic kidney
disease: one size for all ages? Journal of the American Society of Nephrology : JASN
2006;17:846-853
420. Harrower AD Pharmacokinetics of oral antihyperglycaemic agents in patients with renal
insufficiency. Clinical pharmacokinetics 1996;31:111-119
421. Investigators. HOPES Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes
135
Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-259

422. Winkelmayer WC, Zhang Z, Shahinfar S, et al. Efficacy and safety of angiotensin II receptor
blockade in elderly patients with diabetes. Diabetes care 2006;29:2210-2217
423. Saruta T, Hayashi K, Ogihara T, et al. Effects of candesartan and amlodipine on cardiovascular
events in hypertensive patients with chronic kidney disease: subanalysis of the CASE-J Study.
Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension 2009;32:505-
512
424. Jermendy G, Ruggenenti P Preventing microalbuminuria in patients with type 2 diabetes.
Diabetes/metabolism research and reviews 2007;23:100-110
425. Mann JF, Schmieder RE, Dyal L, et al. Effect of telmisartan on renal outcomes: a randomized
trial. Ann Intern Med 2009;151:1-10, W11-12
426. Tonelli M, Isles C, Curhan GC, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in people with
chronic kidney disease. Circulation 2004;110:1557-1563
427. Chung HF, Al Mamun A, Huang MC, et al. Obesity, weight change, and chronic kidney disease in
patients with type 2 diabetes mellitus: A longitudinal study in Taiwan. Journal of diabetes 2016;
428. Pan WH, Flegal KM, Chang HY, et al. Body mass index and obesity-related metabolic disorders in
Taiwanese and US whites and blacks: implications for definitions of overweight and obesity for
Asians. Am J Clin Nutr 2004;79:31-39
429. Lear SA, James PT, Ko GT, et al. Appropriateness of waist circumference and waist-to-hip ratio
cutoffs for different ethnic groups. European journal of clinical nutrition 2010;64:42-61
430. Nishida C, Ko GT, Kumanyika S Body fat distribution and noncommunicable diseases in
populations: overview of the 2008 WHO Expert Consultation on Waist Circumference and
Waist-Hip Ratio. European journal of clinical nutrition 2010;64:2-5
431. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and
obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781
432. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C Obesity and kidney disease: hidden consequences of the
epidemic. Journal of nephrology 2017;30:1-10
433. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, et al. Body mass index and the risk of development of end-stage renal
disease in a screened cohort. Kidney international 2004;65:1870-1876
434. Postorino M, Marino C, Tripepi G, et al. Abdominal obesity and all-cause and cardiovascular
mortality in end-stage renal disease. Journal of the American College of Cardiology
2009;53:1265-1272
435. Stenvinkel P, Zoccali C, Ikizler TA Obesity in CKD--what should nephrologists know? Journal of
the American Society of Nephrology : JASN 2013;24:1727-1736
436. Whaley-Connell A, Sowers JR Obesity and kidney disease: from population to basic science and
the search for new therapeutic targets. Kidney international 2017;92:313-323
437. Ix JH, Sharma K Mechanisms linking obesity, chronic kidney disease, and fatty liver disease: the
roles of fetuin-A, adiponectin, and AMPK. Journal of the American Society of Nephrology : JASN
2010;21:406-412
438. Mallamaci F, Ruggenenti P, Perna A, et al. ACE inhibition is renoprotective among obese patients
with proteinuria. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2011;22:1122-1128
439. Li K, Zou J, Ye Z, et al. Effects of Bariatric Surgery on Renal Function in Obese Patients: A
136
參考文獻
Systematic Review and Meta Analysis. PLoS One 2016;11:e0163907

440. Hou CC, Shyu RS, Lee WJ, et al. Improved renal function 12 months after bariatric surgery.
Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric
Surgery 2013;9:202-206
441. Adams TD, Arterburn DE, Nathan DM, et al. Clinical Outcomes of Metabolic Surgery:
Microvascular and Macrovascular Complications. Diabetes care 2016;39:912-923
442. The World Health Organization Western Pacific Region, The International Association for
the Study of Obesity, and The International Obesity Task Force .The Asia-Pacific perspective:
redefining obesity and its treatment. . Sydney: Health Communications Australia Pty Limited
2000;
443. De Coster C, McLaughlin K, Noseworthy TW Criteria for referring patients with renal disease for
nephrology consultation: a review of the literature. Journal of nephrology 2010;23:399-407
444. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al. Late referral to maintenance dialysis: detrimental
consequences. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European
Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 1993;8:1089-1093
445. Sesso R, Belasco AG Late diagnosis of chronic renal failure and mortality on maintenance
dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and
446. Jungers P, Joly D, Nguyen-Khoa T, et al. [Continued late referral of patients with chronic kidney
disease. Causes, consequences, and approaches to improvement]. Presse Med 2006;35:17-22
447. Levinsky NG Specialist evaluation in chronic kidney disease: too little, too late. Ann Intern Med
2002;137:542-543
448. Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, et al. Early referral to specialist nephrology services for
preventing the progression to end-stage kidney disease. Cochrane Database Syst Rev
2014:CD007333
449. Nakamura S, Nakata H, Yoshihara F, et al. Effect of early nephrology referral on the initiation of
hemodialysis and survival in patients with chronic kidney disease and cardiovascular diseases.
Circ J 2007;71:511-516
450. Chow KM, Szeto CC, Law MC, et al. Impact of early nephrology referral on mortality and
hospitalization in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2008;28:371-376
451. Inaguma D, Ando R, Ikeda M, et al. Nephrologist care for 12 months or more increases
hemodialysis initiation with permanent vascular access. Clinical and experimental nephrology
2011;15:738-744
452. Hasegawa T, Bragg-Gresham JL, Yamazaki S, et al. Greater first-year survival on hemodialysis in
facilities in which patients are provided earlier and more frequent pre-nephrology visits. Clin J
Am Soc Nephrol 2009;4:595-602
453. Chen SC, Chang JM, Chou MC, et al. Slowing renal function decline in chronic kidney disease
patients after nephrology referral. Nephrology (Carlton) 2008;13:730-736
454. Chen SC, Hwang SJ, Tsai JC, et al. Early nephrology referral is associated with prolonged survival
in hemodialysis patients even after exclusion of lead-time bias. Am J Med Sci 2010;339:123-126
455. Wu MS, Lin CL, Chang CT, et al. Improvement in clinical outcome by early nephrology referral in
type II diabetics on maintenance peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2003;23:39-45
456. Buck J, Baker R, Cannaby AM, et al. Why do patients known to renal services still undergo
137
urgent dialysis initiation? A cross-sectional survey. Nephrology, dialysis, transplantation : official

publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association
2007;22:3240-3245
457. Chen SH, Tsai YF, Sun CY, et al. The impact of self-management support on the progression
of chronic kidney disease--a prospective randomized controlled trial. Nephrology, dialysis,
transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association -
European Renal Association 2011;26:3560-3566
458. Chen YR, Yang Y, Wang SC, et al. Effectiveness of multidisciplinary care for chronic kidney disease
in Taiwan: a 3-year prospective cohort study. Nephrology, dialysis, transplantation : official
publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association
2013;28:671-682
459. Wu IW, Wang SY, Hsu KH, et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence
of dialysis and reduces mortality--a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelines.
Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and
460. Wei SY, Chang YY, Mau LW, et al. Chronic kidney disease care program improves quality of pre-
end-stage renal disease care and reduces medical costs. Nephrology (Carlton) 2010;15:108-115
461. Baer G, Lameire N, Van Biesen W Late referral of patients with end-stage renal disease: an in-
depth review and suggestions for further actions. NDT Plus 2010;3:17-27
462. Luxton G, Cari The CARI guidelines. Timing of referral of chronic kidney disease patients to
nephrology services (adult). Nephrology (Carlton) 2010;15 Suppl 1:S2-11
463. Hayashi T, Kimura T, Yasuda K, et al. Early Nephrology Referral 6 Months Before Dialysis Initiation
Can Reduce Early Death But Does Not Improve Long-Term Cardiovascular Outcome on Dialysis.
Circ J 2016;80:1008-1016
464. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred
late to nephrologists: a meta-analysis. Am J Med 2007;120:1063-1070
465. Lin CL, Wu MS, Hsu PY, et al. Improvement of clinical outcome by early nephrology referral in
type II diabetics on hemodialysis. Ren Fail 2003;25:455-464
466. De Rosa S, Samoni S, Villa G, et al. Management of Chronic Kidney Disease Patients in the
Intensive Care Unit: Mixing Acute and Chronic Illness. Blood purification 2017;43:151-162
467. Szamosfalvi B, Yee J Considerations in the critically ill ESRD patient. Adv Chronic Kidney Dis
2013;20:102-109
468. Claure-Del Granado R, Mehta RL Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC
Nephrol 2016;17:109
469. Evans K, Reddan DN, Szczech LA Nondialytic management of hyperkalemia and pulmonary
edema among end-stage renal disease patients: an evaluation of the evidence. Semin Dial
2004;17:22-29
470. Brain M, Parkes S, Fowler P, et al. Calcium flux in continuous venovenous haemodiafiltration
with heparin and citrate anticoagulation. Critical care and resuscitation : journal of the
Australasian Academy of Critical Care Medicine 2011;13:72-81
471. Kaw D, Malhotra D Platelet dysfunction and end-stage renal disease. Semin Dial 2006;19:317-
322
472. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill
138
參考文獻
patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297

473. Aymanns C, Keller F, Maus S, et al. Review on pharmacokinetics and pharmacodynamics and the
aging kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:314-327
474. Driessen JJ, Vree TB, Guelen PJ The effects of acute changes in renal function on
the pharmacokinetics of midazolam during long-term infusion in ICU patients. Acta
anaesthesiologica Belgica 1991;42:149-155
475. Khwaja A KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clinical practice
2012;120:c179-184
476. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for
protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney international 2008;73:391-
398
477. Blumberg A, Marti HR Red cell metabolism and haemolysis in patients on dialysis. Proceedings
of the European Dialysis and Transplant Association European Dialysis and Transplant
Association 1972;9:91-96
478. Joske RA, McAlister JM, Prankerd TA Isotope investigations of red cell production and
destruction in chronic renal disease. Clinical science 1956;15:511-522
479. Ly J, Marticorena R, Donnelly S Red blood cell survival in chronic renal failure. Am J Kidney Dis
2004;44:715-719
480. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, et al. Glycated albumin is a better glycemic indicator than glycated
hemoglobin values in hemodialysis patients with diabetes: effect of anemia and erythropoietin
injection. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2007;18:896-903
481. Fluckiger R, Harmon W, Meier W, et al. Hemoglobin carbamylation in uremia. N Engl J Med
1981;304:823-827
482. Coban E, Ozdogan M, Timuragaoglu A Effect of iron deficiency anemia on the levels of
hemoglobin A1c in nondiabetic patients. Acta haematologica 2004;112:126-128
483. De Marchi S, Cecchin E, Camurri C, et al. Origin of glycosylated hemoglobin A1 in chronic renal
failure. The International journal of artificial organs 1983;6:77-82
484. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589
485. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular
disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-2653
486. Oomichi T, Emoto M, Tabata T, et al. Impact of glycemic control on survival of diabetic patients
on chronic regular hemodialysis: a 7-year observational study. Diabetes care 2006;29:1496-
1500
487. Inoue T, Shibahara N, Miyagawa K, et al. Pharmacokinetics of nateglinide and its metabolites in
subjects with type 2 diabetes mellitus and renal failure. Clinical nephrology 2003;60:90-95
488. Lynch KE, Rhee CM, Brunelli SM Thiazolidinedione use is associated with improved all-cause
mortality compared with sulfonylureas among diabetic hemodialysis patients. Journal of
diabetes 2014;6:381-383
489. Dyson PA, Kelly T, Deakin T, et al. Diabetes UK evidence-based nutrition guidelines for the
prevention and management of diabetes. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic
Association 2011;28:1282-1288
490. Morgan L, Marenah CB, Jeffcoate WJ, et al. Glycated proteins as indices of glycaemic control in
139
diabetic patients with chronic renal failure. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic
Association 1996;13:514-519
491. Joy MS, Cefalu WT, Hogan SL, et al. Long-term glycemic control measurements in diabetic
patients receiving hemodialysis. Am J Kidney Dis 2002;39:297-307
492. Lee SY, Chen YC, Tsai IC, et al. Glycosylated hemoglobin and albumin-corrected fructosamine are
good indicators for glycemic control in peritoneal dialysis patients. PLoS One 2013;8:e57762
493. Duong U, Mehrotra R, Molnar MZ, et al. Glycemic control and survival in peritoneal dialysis
patients with diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1041-1048
494. Grodstein GP, Blumenkrantz MJ, Kopple JD, et al. Glucose absorption during continuous
ambulatory peritoneal dialysis. Kidney international 1981;19:564-567
495. Delarue J, Maingourd C, Lamisse F, et al. Glucose oxidation after a peritoneal and an oral glucose
load in dialyzed patients. Kidney international 1994;45:1147-1152
496. Park SH, Lindholm B Definition of metabolic syndrome in peritoneal dialysis. Perit Dial Int
2009;29 Suppl 2:S137-144
497. Chung SH, Carrero JJ, Lindholm B Causes of poor appetite in patients on peritoneal dialysis. J
Ren Nutr 2011;21:12-15
498. Fortes PC, de Moraes TP, Mendes JG, et al. Insulin resistance and glucose homeostasis in
peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2009;29 Suppl 2:S145-148
499. Prasad N, Sinha A, Gupta A, et al. Effect of body mass index on outcomes of peritoneal dialysis
patients in India. Perit Dial Int 2014;34:399-408
500. Friedman AN Adiposity in dialysis: good or bad? Semin Dial 2006;19:136-140
501. Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Streja E, et al. Association of Body Mass Index With Mortality in
Peritoneal Dialysis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Perit Dial Int 2016;36:315-
325
502. Liu J, Zeng X, Hong HG, et al. The association between body mass index and mortality among
Asian peritoneal dialysis patients: A meta-analysis. PLoS One 2017;12:e0172369
503. Wu HY, Hung KY, Huang TM, et al. Safety issues of long-term glucose load in patients on
peritoneal dialysis--a 7-year cohort study. PLoS One 2012;7:e30337
504. Moberly JB, Mujais S, Gehr T, et al. Pharmacokinetics of icodextrin in peritoneal dialysis patients.
Kidney Int Suppl 2002:S23-33
505. Qi H, Xu C, Yan H, et al. Comparison of icodextrin and glucose solutions for long dwell exchange
in peritoneal dialysis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Perit Dial Int 2011;31:179-
188
506. Chen HC, Lai YH, Tsai CY, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis in diabetic patients
with end-stage renal disease: experience with intraperitoneal insulin therapy. Gaoxiong Yi Xue
Ke Xue Za Zhi 1991;7:56-61
507. Schade DS, Eaton RP, Friedman NM, et al. Normalization of plasma insulin profiles with
intraperitoneal insulin infusion in diabetic man. Diabetologia 1980;19:35-39
508. Quellhorst E Insulin therapy during peritoneal dialysis: pros and cons of various forms of
administration. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2002;13 Suppl 1:S92-96
140
糖尿病腎臟疾病工作小組、召集人、撰稿者等
中華民國糖尿病學會糖尿病腎臟疾病工作小組
主委辛錫璋
執秘林昆德
委員王治元沈宜靜莊立民許志成
許惠恒黃禹堯蔡尚峰盧國城
戴東原 ( 依姓氏筆畫排列 )
2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引召集人

王治元吳明儒林昆德
林俊良許志成許惠恒 ( 副召集人謝明家 )
陳金順黃志富黃孟娟
黃尚志黃建寧嚴崇仁
( 依姓氏筆畫排列 )
2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引撰稿者與審稿者

方德昭王治元王俊興甘偉志
田亞中庄強朱志勳何橈通
吳明儒吳秉勳吳家兆吳麥斯
宋志建宋俊明李弘元李建德
沈宜靜辛錫璋林水龍洪乙仁
洪思群洪啟智洪培豪唐德成
徐約翰馬文雅高芷華張勤斌
許永和陳淑子黃孟娟黃政文
黃禹堯黃秋錦黃國晉黃森芝
塗昆樺楊宜瑱楊登棋蒙恩
裴馰趙家德劉大維歐朔銘
蔡尚峰盧國城賴瑩純戴東原
顏詩容顏福順魏光宇蘇秀悅
2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引校稿者

王俊興朱志勳李弘元李奕德
李建興辛錫璋林昆德林時逸
莊立民許志成黃禹堯 ( 依姓氏筆畫排列 )
141
2019 台臨灣床糖照尿護病指腎引臟疾病糖尿病腎臟疾病工作小組、召集人、撰稿者等
國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料
台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 .
2019 / 社團法人中華民國糖尿病學會編著 . -- 初版 --
臺北市：糖尿病學會 ,2019.03
面；公分
ISBN 978-986-96239-3-3( 平裝 )
1. 糖尿病 2. 腎臟疾病
415.668 108004287
2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引
編著：社團法人中華民國糖尿病學會
著作財產權人：社團法人中華民國糖尿病學會代表人許惠恒
工作小組：辛錫璋、林昆德、王治元、沈宜靜、莊立民、許志成
許惠恒、黃禹堯、蔡尚峰、盧國城、戴東原
總編輯：辛錫璋
執行編輯：林昆德
版面編輯：徐康寧
出版發行：社團法人中華民國糖尿病學會
地址：台北市中正區懷寧街 48 號 10 樓
電話：02-2375-3352
傳真：02-2370-1898
網址：www.endo-dm.org.tw
E-mail：diabetes.1980@gmail.com
出版日期：2019 年 3 月初版
版權所有．翻印必究
2019
台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引
Taiwan Clinical Practice Guideline for Diabetic Kidney Disease

台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 Final

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台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 Final

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目 錄

第一章 糖尿病腎臟疾病的流行病學 ...................................... 14

第二章 糖尿病腎臟疾病的定義、篩檢及診斷 ........................ 20

第三章 糖尿病腎臟病變的致病機轉與病理變化 .................... 25

第四章 糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 非藥物篇 ) ............... 33

4.1 營養照護 ............................................................. 33

4.2 酒精攝取 ............................................................. 39

4.3 運動照護 ............................................................. 41

第五章 糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )................... 44

5.1 高血糖的控制及目標 .......................................... 44

5.2 高血壓的控制及目標 .......................................... 58

5.3 血脂異常的控制及目標 ....................................... 60

5.4 其他慢性腎疾病之用藥於糖尿病腎臟疾病之使用 ... 65

第六章 糖尿病人之非糖尿病相關腎臟疾病 ........................... 69

第七章 特殊族群 .................................................................... 72

7.1 糖尿病腎臟疾病與心腦血管疾病 ........................ 72

7.2 C 型肝炎 ............................................................. 78

7.3 腎臟泌尿道發炎 .................................................. 80

7.4 糖尿病神經性膀胱功能障礙 ............................... 85

7.5 老年人 ................................................................ 89

7.6 肥胖 .................................................................... 94

第八章 糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式 .................... 97

第九章 末期腎臟疾病糖尿病人的照護 ................................. 101

9.1 糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護 .................. 101

9.2 糖尿病透析病患臨床照護 ................................. 105

9.3 腹膜透析 ........................................................... 107

9.4 腎臟移植患者之糖尿病照護 ............................. 109

參考文獻 ...................................................................................... 112

2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 工作小組、召集人

根據 eGFR (mL/min per

根據 eGFR (mL/min per

臨床建議 證據等級 臨床建議強度 華人資料

糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease, DKD) 為糖尿病病人

中國大陸 2007-2008 年 20 歲以上糖尿病的盛行率為 9.7% 20，2010

用高血壓藥物 (HR = 3.44) 的病人比較容易得到腎病變。在 DMIDS

心血管事件 ( 非致死性心肌梗塞、腦中風 ) 與死亡的風險 11。患者

(mesangial matrix) 堆積，就是 Kimmelstiel-Wilson nodules。除了

ADA 及 KDOGI 亦建議糖尿病病人應同時檢測 eGFR，以篩檢 CKD 的

minuric diabetic kidney disease,NADKD)47; 48。 腎 臟 切 片 之 病 理 特

第四期 15-29 重度腎衰竭

第五期 < 15 或透析 末期腎衰竭

3.3 表觀遺傳誘發因子 (epigenetic triggering factor)

3.5 發育路徑 (developmental pathway) 的異常

是體內最容易自噬的細胞之一 100；AMPK 則是 mTOR 重要的上游調

為了客觀的評估腎絲球病變，Tervaert 等學者在 2010 發表了

Mild or nonspecific changes on light microscopy and conformed

Mild mesangial expansion in >25% of the observed mesangium;

Severe mesangial expansion in >25% of the observed mesangium.

At least one convincing nodular sclerosis (Kimmelstiel-Wilson le-

IV Advanced diabetic glomerulosclerosis in >50% of glomeruli.

第四章 糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 非藥物篇 )

臨床建議 證據等級 臨床建議強度 華人資料

建議量分別為 0.8 (10% 熱量比例 ) 及 0.6-0.8 克 / 公斤 / 天 109。

同。包括：降低飽和脂肪 (saturated fatty acids, SFA) 小於 10% 總

縮壓 / 舒張壓可降低 6.90 / 2.87 mmHg；而正常血壓病人血壓下降

飲食攝取型態與腎功能惡化 (eGFR ＜ 60 ml / min / 1.73 m2) 呈現

臨床建議 證據等級 臨床建議強度 華人資料

如 : 啤酒 330cc（酒精濃度 5%）或葡萄酒 140cc（酒精濃度 12%）

第五章 糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )

(2) 糖化白蛋白（Glycated albumin, GA）：是一種由血清白蛋

國藥物不良反應通報系統資料庫統計 2001-2014 年 6 月通報 met-

因 eGFR 降低而累積，以致延長藥物作用時間， CKD 第 3-4 期病人

(5) Thiazolidinedione (TZD)： 有 pioglitazone 和 rosiglitazone

竭與相關死亡 )，未有顯著的差異 209。Alogliptin 在肌酸酐廓清率

目錄

第一章　　糖尿病腎臟疾病的流行病學 ...................................... 14

第二章　　糖尿病腎臟疾病的定義、篩檢及診斷 ........................ 20

第三章　　糖尿病腎臟病變的致病機轉與病理變化 .................... 25

第四章　　糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 非藥物篇 ) ............... 33

　　　　　 4.1 營養照護 ............................................................. 33

　　　　　 4.2 酒精攝取 ............................................................. 39

　　　　　 4.3 運動照護 ............................................................. 41

第五章　　糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )................... 44

　　　　　 5.1 高血糖的控制及目標 .......................................... 44

　　　　　 5.2 高血壓的控制及目標 .......................................... 58

　　　　　 5.3 血脂異常的控制及目標 ....................................... 60

　　　　　 5.4 其他慢性腎疾病之用藥於糖尿病腎臟疾病之使用 ... 65

第六章　　糖尿病人之非糖尿病相關腎臟疾病 ........................... 69

第七章　　特殊族群 .................................................................... 72

　　　　　 7.1 糖尿病腎臟疾病與心腦血管疾病 ........................ 72

　　　　　 7.2 C 型肝炎 ............................................................. 78

　　　　　 7.3 腎臟泌尿道發炎 .................................................. 80

　　　　　 7.4 糖尿病神經性膀胱功能障礙 ............................... 85

　　　　　 7.5 老年人 ................................................................ 89

　　　　　 7.6 肥胖 .................................................................... 94

第八章　　糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式 .................... 97

第九章　　末期腎臟疾病糖尿病人的照護 ................................. 101

　　　　　 9.1 糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護 .................. 101

　　　　　 9.2 糖尿病透析病患臨床照護 ................................. 105

　　　　　 9.3 腹膜透析 ........................................................... 107

　　　　　 9.4 腎臟移植患者之糖尿病照護 ............................. 109

2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引工作小組、召集人

臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料

minuric diabetic kidney disease,NADKD)47; 48。腎臟切片之病理特

第五期 < 15 或透析末期腎衰竭

第四章糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 非藥物篇 )

臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料

臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料

第五章糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )

(5) Thiazolidinedione (TZD)：有 pioglitazone 和 rosiglitazone

表一根據 eGFR 調整雙胍類 metformin 之劑量與注意事項

吉多利錠 (Ketosteril®) 中中有 273; 274

Pentoxifylline 強強有 242; 276; 277

NAR 研究 (Clinicaltrials.gov identiﬁer: NCT01858532) 正進

臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料

2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引召集人

2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引撰稿者與審稿者

2019 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引校稿者