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Aminoglycoside 的 TDM
Gentamicin, amikacin
加護病房查房日誌
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劑量基本原則

起始劑量 : 依據給藥方式，適應症，體重和腎功能

劑量調整 : 依據血中濃度，波峰 ( 療效 ) ，波谷

( 毒性 )

輸注時間 : 傳統 (30 分鐘 ) ，一天一次 (1 小時 )

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要選用那種體重來計算劑量
Total body weight > 1.25 倍的 idea body weight
Obese 用 Dosing weight=IBW +(0.4 x (TBW-IBW)

Average weight 1-1.25 倍的 idea body weight 用 IBW 算劑量

Underweight Total body weight 小於 idea body weight

用 TBW 算劑量
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腎功能評估
• Creatinine clearance estimation
▫ Cockcroft-Gault formula
▫ CLcr= ((140 - Age) / (Scr)) * (Weight / 72)
▫ 女性要再乘以 0.8
• 前提是血清中肌酐酸必須要穩定
• 疾病影響
▫ 嚴重肝疾病，營養不良或肌肉缺乏
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監測毒性
• 腎毒性
▫ 監測血清中肌酐酸 (serum creatinine)
▫ 基礎值，使用後一到三天
• 耳毒性
▫ 若病人有類似聽力損傷的症狀或先前曾發生過類似
的情況
▫ 應該要進行聽力檢查
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傳統型和延長間隔給藥方法

傳統型 • 低劑量，一天多次給藥

延長間 • 高劑量，一天只給一次
隔
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延長間隔給藥
• 和傳統型給藥相比，效果類似，但有些優點
▫ 腎毒性較低，但從動物研究發現
▫ 容易給藥和監測濃度
▫ 減少給藥和監測濃度的費用
• 基於得藥物動力學原理
▫ Post-antibiotic effect
▫ Concentration dependent killing
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要選用那種給法呢 ?
• 延長給藥間隔
▫ 較常用於葛蘭式陰性好氧菌的中重度感染
 免疫正常，未懷孕成人和大於 3 個月小孩
 泌尿道感染
 腹腔內感染
 呼吸道感染
 軟組織感染
 菌血症
 女性生產後子宮內膜炎
 惡性腫瘤伴隨發燒性嗜中性白血球低下
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比較不建議用延長間隔的病人
• 燙傷
• 腹水
• 懷孕女性
• 肌酐酸清除 <40 ml/min( 包括洗腎 ) 或大於 120 ml
/min
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血中濃度監測
• 監測濃度可以確保療效和避免毒性，但針對使用
小於一天的預防感染病人，不須常規監測
• 監測時間點
▫ 3-5 個半衰期，約起始劑量或修改劑量後 2-3 個劑
量後
▫ 波谷濃度 : 給藥前 30 分鐘，波峰濃度 : 輸注結束後
約 30-45 分鐘，肌肉注射後約 60 分鐘
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Gentamicin 目標濃度
臨床情況 波峰 波谷
嚴重感染 6-8 mg/L 0.5-1 mg/L
危及生命感染 8-10 mg/L 1-2 mg/L
泌尿道感染 4-6 mg/L
加成效果於葛蘭氏陽性菌 3-5 mg/L
美國胸腔科協會建議 肺炎病人 < 1
mg/L
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劑量或頻率調整

劑量 • 劑量調整 25% ，但頻率不變，則波峰和

波谷皆會改變 25%

頻率 • 頻率改變但劑量不變，波峰和波谷改變
的會不成比例

監測頻 • 腎功能改變時，治療 7-10 天時需一星

率 期測一次
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Gentamicin 和 tobramycin 的延長給

藥
• 不需要起始劑量
• 一開始給 5-7 mg/kg
• 目標濃度
▫ 波峰 : 15-20 mg/L
▫ 波谷 : < 1 mg/L
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Amikacin 於成人的給藥
• 傳統給藥
▫ 波峰 : 20-30 mg/L ，波谷 : < 8 mg/L
▫ 高波峰濃度 : > 40 mg/L: 建議用於嚴重，致命性感
染，如 : 院內感染肺炎
▫ 傳統給藥劑量 :
 起始劑量 7.5 mg/kg ，維持劑量 15 mg/kg/day ，在正
常腎功能分成 2-3 次給藥
 需依腎功能調整劑量
• 延長間隔給藥劑量 : 15 mg/kg/dose
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感恩聆聽