□ 문서작성일(2023.06.27) □ 문서출력일(2023.06.

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서식기호
EA005 2022년 귀속 소득총액신고서
지사(지사코드) 4120 사업장 관리번호 127-91-33430-0 [총 1명]

지사명칭 의정부 사업장 명칭 한마음서울치과의원

지사 전화번호 0318283704 사업장 전화번호 031-853-9100

지사 팩스번호 0313032183 사업장 팩스번호 --

▶①,③번은 반드시 작성해 주시고, ②번 실제 휴직일수는 해당자만 작성하시면 됩니다.

※작성하신 근무기간에 의거 소득월액이 산정되므로 ①근무시작일 ②실제 휴직일수를 정확히
작성해 주시기 바랍니다.
▶[신고유형] 1유형:개인사업장사용자, 2유형:근로소득자료 미보유자 및 상이자, 3유형:종전 소득
대비 30%이상 상향자, 4유형:종전 소득대비 30%이상 하향자, 5유형:휴직일수 상이자

일련 신 고 주민(외국인) 해당사업장 2022년 귀속 근무기간 ③2022년

성 명
번호 유 형 등록번호 취득일자 ①시작일자 공 적 ②실 제 소득총액(원)
휴직일수 휴직일수
1 이창엽 Null 681117-1****** 2004-02-01 2022-01-01 0 297,173,331

국민연금법 시행규칙 제13조 규정에 의하여 우리 사업장 소속 가입자의 2022년 소득총액을

위와 같이 신고합니다.

2023 . .
⊙ 신고인(사용자) : (인) ⊙ 작성자(담당자) : (인)

국민연금공단이사장귀하

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※위 신고서에 기재된 소득총액 신고대상자 이외의 가입자는 과세자료를 활용하여 공단에서 기준소득월액을
결정할 예정이므로 소득총액신고를 하실 필요가 없습니다.