Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia

na życie Ochrona Premium

GB/15/09/2022
 N OSO OW W N

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

W ZWIĄZKU Z OBJĘCIEM OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ

K O S NS O O N K O S KON K OW
1 dmini tratorem Pani Pana danych o o owych je t num Życie owarzy two ez iecze i ea e uracji S ł a cyjna z iedzi ą
w War zawie rzy a ana Pawła 17 00-85 War zawa da ej ja o num Życie admini tratorem danych można onta towa ię
o rzez adre e-mai onta t unum ormu arz onta towy od adre em www unum te e onicznie od numerem 8 800 33 55 33
u   i emnie na adre iedzi y num Życie
2 We w ze ich rawach dotyczących rzetwarzania danych o o owych w zcze ności orzy tania z rzy łu ujących Pani Panu raw
związanych z rzetwarzaniem danych o o owych można onta towa ię z wyznaczonym w num Życie n e torem Ochrony anych
o rzez adre e-mai iod unum ormu arz onta towy od adre em www unum te e onicznie od numerem 8 800 33 5533
u i emnie na adre iedzi y num Życie naj e iej z do i iem O O

PO S W P W N N OSO OW
3 Pani Pana dane o o owe mo ą y rzetwarzane rzez num Życie w na tę ujących ce ach

CEL PRZETWARZANIA PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA

awarcie umowy u ez ieczenia na życie w tym rze rowadzenie ea izacja o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
oceny ryzy a u ez ieczeniowe o oraz wy onanie umowy w tym niez ędnoś rzetwarzania do zawarcia i wy onania umowy
inde acja ład i i wy łata świadcze z oda na rzetwarzanie danych dotyczących zdrowia

ea e uracja ryzy u ez ieczeniowych ea izacja rawnie uza adnionych intere w num Życie
tj zmniej zenie ryzy a u ez ieczeniowe o związane o
z  zawartą umową u ez ieczenia na życie z oda na rze azanie
rea e uratorowi danych dotyczących zdrowia

ea izacja o owiąz w rawnych związanych z rzeciwdziałaniem ea izacja o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
raniu ieniędzy oraz nan owaniu terroryzmu wyni ających z rze i w o rzeciwdziałaniu raniu ieniędzy oraz
nan owaniu terroryzmu

ea izacja o owiąz w rawnych związanych z ra ortowaniem
o owiąz w wyni ających z umowy omiędzy rządem
zeczy o o itej Po iej a rządem Stan w jednoczonych
mery i tzw oraz z rze i w o automatycznej wymianie
in ormacji odat owych z innymi a twami
ea izacja o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
wyni ających z rze i w o wy ełnianiu międzynarodowych
o owiąz w odat owych i wdrożenia u tawodaw twa
oraz rze i w o automatycznej wymianie in ormacji odat owych
z innymi a twami

ea izacja o owiąz w rawnych wyni ających z rze i w ea izacja o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
rawa u ez ieczeniowe o m in w za re ie zarządzania ryzy iem wyni ających z rze i w re u ujących rowadzenie działa ności
o owiąz w ra ortowych i rawozdawczych u ez ieczeniowej i rea e uracyjnej

ea izacja o owiąz w rawnych wyni ających z innych rze i w ea izacja o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
rawa o ie o oraz unijne o wyni ających m in z rze i w rawa odat owe o oraz
rze i w o rachun owości

Przeciwdziałanie rze tę twom o ełnianym na z odę za ład w ea izacja rawnie uza adnionych intere w num Życie oraz
u ez iecze innych za ład w u ez iecze tj rzeciwdziałanie rze tę twom
o ełnianym na z odę za ład w u ez iecze

ochodzenie ro zcze i o rona rzed ro zczeniami w związ u ea izacja rawnie uza adnionych intere w num Życie
z zawartą umową u ez ieczenia na życie tj  dochodzenie i o rona rzed ro zczeniami

ar etin ez ośredni rodu t w i u łu u ez ieczeniowych oraz ea izacja rawnie uza adnionych intere w num Życie
innych nan owych rodu t w i u łu tj otrzymywanie od num tj   rezentowanie o erty rodu t w i u łu u ez ieczeniowych
Życie o erty te o rodzaju rodu t w i u łu oraz innych nan owych rodu t w i u łu oraz dodat owo
z oda w odnie ieniu do e e troniczne o oraz te e oniczne o
anału omuni acji

ednym ze o o w rzetwarzania rzez num Życie danych o o owych je t tzw ro owanie Po e a ono na tym że

● w o arciu o in ormacje ozy iwane na eta ie zawierania umowy u ez ieczenia na życie w tym in ormacje dotyczące zdrowia
num Życie do onuje oceny ryzy a u ez ieczeniowe o co w ływa na o jęcie u nie ochroną u ez ieczeniową oraz zawarcie
umowy u ez ieczenia z wyż zą ład ą u n na warun ach od ie ających od o nych warun w u ez ieczenia

● w o arciu o in ormacje dotyczące rodu t w u ez ieczeniowych ienta jedna ez uwz ędnienia in ormacji dotyczących zdrowia
num Życie tworzy ro e re erencji ient w co ozwa a na do to owanie o erty rodu t w i u łu u ez ieczeniowych oraz innych
nan owych rodu t w i u łu do znanych u rzewidywanych otrze u ocze iwa o zcze nych ient w
 P K OK S N OSO OW O P OW W N
5 O re rzechowywania Pani Pana danych o o owych za eży od ce u ich rzetwarzania i wyno i
● w związ u z wy onaniem umowy u ez ieczenia na życie oraz dochodzeniem ro zcze i o roną rzed ro zczeniami z nią związanymi
do cza u rzedawnienia tych ro zcze o re ten wyni a z Kode u cywi ne o rze i w rawa u ez ieczeniowe o
● w związ u z rea izacją o owiąz w rawnych do cza u wy aśnięcia o owiąz u n do umenty ię owe w tym zawarte w nich
dane wyma ają rzechowywania rzez o re 5 at
● w związ u z mar etin iem ez ośrednim do cza u z ło zenia Pani Pana rzeciwu u wyco ania to ownej z ody

KO N OSO OW O P K W N
6 Pani Pana dane o o owe mo ą y rze azywane na tę ującym odmiotom
● za ładom rea e uracji w tym enera ein urance z iedzi ą w Ko onii Niemcy oraz nternationa ein urance om any
ac z  iedzi ą w u inie r andia w związ u z rea e uracją ryzy u ez ieczeniowych
● innym za ładom u ez iecze w związ u z rzeciwdziałaniem rze tę twom o ełnianym na z odę za ład w u ez iecze
oraz rea izacją o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
● odmiotom działającym na od tawie rze i w rawa or anom u icznym w tym m in Komi ji Nadzoru inan owe o
oraz enera nemu n e torowi n ormacji inan owej w związ u z rea izacją o owiąz w rawnych ciążących na num Życie
● odmiotom świadczącym na rzecz num Życie u łu i w tym n do tawcom u łu w za re ie orzecznictwa medyczne o
do tawcom u łu in ormatycznych do tawcom u łu rawnych i doradczych w związ u ze świadczeniem tych u łu
● odmiotom świadczącym u łu i a i tance o ie u cze i medyczne

P K W N N OSO OW PO OP SK O S OSPO
7 Pani Pana dane o o owe mo ą y rze azywane r wnież do nie t rych odwy onawc w do tawc w y tem w in ormatycznych
t rzy znajdują ię w a twach oza uro ej im O zarem o odarczym co do t rych Komi ja uro ej a nie twierdziła
od owiednie o to nia ochrony danych o o owych

8 ane o o owe możemy rze aza oza uro ej i O zar o odarczy z odnie z o owiązującymi rze i ami rawa w tym za re ie
w  zcze ności na od tawie wydanych rzez Komi ję uro ej ą decyzji u tandardowych auzu ochrony danych o o owych
rzyjętych rzez Komi ję uro ej ą oże Pani Pan otrzyma o ię do umentu re u ujące o rzetwarzanie Pa twa danych oza
uro ej im O zarem o odarczym o onta cie z n e torem Ochrony anych

PO N N OSO OW S O OW KOW
9 Korzy tanie z ochrony u ez ieczeniowej je t do rowo ne edna że odanie danych o o owych w związ u z zawieraną umową
u ez ieczenia na życie je t niez ędne do jej zawarcia a na tę nie wy onania ez odania danych o o owych w tym danych
dotyczących zdrowia nie je t moż iwe zawarcie i wy onanie te o rodzaju umowy

10 Podanie danych o o owych w ce ach mar etin u ez ośrednie o je t do rowo ne nie warun uje to zawarcia i wy onania umowy
u ez ieczenia na życie

P W W N P W N N OSO OW
11 Przy łu ują Pani Panu w związ u z rzetwarzaniem danych o o owych o reś one rawa w tym i rawo do tę u do danych
o o owych dotyczących Pani Pana ii rawo do ro towania tych danych iii rawo do u unięcia tych danych i rawo do
o raniczenia rzetwarzania tych danych rawo do rzeno zenia tych danych na za adach o reś onych w rze i ach o ochronie
danych o o owych w tym w unijnym oz orządzeniu o Ochronie anych O o owych 2016 679 O O

12 W za re ie w ja im od tawą rzetwarzania Pani Pana danych o o owych je t rea izacja rawnie uza adnionych intere w ma
Pani Pan rawo do wnie ienia rzeciwu wo ec rzetwarzania danych o o owych dotyczących Pani Pana w zcze ności w związ u
z ich rzetwarzaniem d a ce w mar etin u ez ośrednie o

13 W za re ie w ja im od tawą rzetwarzania Pani Pana danych o o owych je t z oda ma Pani Pan rawo do jej wyco ania w dowo nym
momencie Wyco anie z ody nie ma w ływu na z odnoś z rawem rzetwarzania t re o do onano na od tawie z ody rzed jej
wyco aniem Wyco anie z ody na rzetwarzanie danych dotyczących zdrowia u na rze azanie rea e uratorowi danych dotyczących
zdrowia ut owa może ra iem moż iwości wy onania umowy u ez ieczenia na życie u ra iem moż iwości rea e uracji ryzy
u ez ieczeniowych

1 Przy łu uje Pani Panu rawo wnie ienia ar i do or anu nadzorujące o rze trze anie rze i w o ochronie danych o o owych
Preze a rzędu Ochrony anych O o owych
Unum – kim jesteśmy

e teśmy częścią ru y num t ra od onad 175 at za ewnia oczucie ez iecze twa woim
ientom w Stanach jednoczonych mery i a ta że o iada ł i w Wie iej rytanii i Po ce

Ochrona życia i zdrowia na zych ient w i ich i ich to d a na najwię ze zo owiązanie

O erujemy u ez ieczenia do a owane do otrze zar wno indywidua nych ja i rm

au ało nam już onad wier mi iona ient w t rzy doceni i ja oś na zych rodu t w i o łu i
ta i noś nan ową oraz wiedzę i doświadczenie na zych e ert w

Grupowe ubezpieczenia na życie – przewodnik

Czym są Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona Premium?

O ne warun i ru owe o u ez ieczenia na życie Ochrona Premium to do ument t ry ma za to owanie
do m w u ez ieczenia zawieranych omiędzy ez ieczającym a num Życie i S

Strony Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczeni – czyli kto jest kim w Umowie ubezpieczenia?
Stronami mowy u ez ieczenia ą ez ieczający oraz num Życie i S czy i ez ieczycie
w O nych warun ach ru owe o u ez ieczenia na życie Ochrona Premium o reś ony ormą my
ez ieczeni to o o y rzy tę ujące do mowy u ez ieczenia i o jęte ochroną u ez ieczeniową
w ramach tej Umowy.

Kto może przystąpić do ubezpieczenia grupowego?

ez ieczający zawiera mowę u ez ieczenia na rzecz o chcących zad a o ochronę woją i woich
i ich Kryteria i warun i rzy tą ienia do mowy u ez ieczenia o reś one ą w O nych warun ach
ru owe o u ez ieczenia na życie Ochrona Premium oraz w Po i ie

Gdzie Ubezpieczeni znajdą informację o zakresie ochrony udzielanej przez nas w ramach
Umowy ubezpieczenia oraz informację o wysokości Sum ubezpieczenia?
O ne warun i ru owe o u ez ieczenia na życie Ochrona Premium zawierają re u acje
dotyczące mowy od tawowej i w zy t ich m w dodat owych o erowanych w ramach mowy
u ez ieczenia zawartej omiędzy nami a ez ieczającym a re u ez ieczenia d a o
u rawnionych do o jęcia ochroną u ez ieczeniową w ramach mowy u ez ieczenia wy o ości
Sum u ez ieczenia oraz wiadcze o reś one ą w Po i ie otwierdzającej jej zawarcie
Natomia t za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej ez ieczonym wraz z wy o ościami
o zcze nych Sum u ez ieczenia i wiadcze w azane ą w erty atach u ez ieczenia
t re ą do umentami otwierdzającym rzy tą ienie ez ieczonych do mowy u ez ieczenia
 OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NA ŻYCIE OCHRONA PREMIUM

www unum 1
SPIS TREŚCI

Zakres ubezpieczenia Indeks Strona

1. O ne warun i ru owe o u ez ieczenia na życie ................................................................................... OW 15 09 2022

Warunki umów dodatkowych:

2. mier ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u................................................................... NW 15 09 2022 13

3 mier ez ieczone o na ute Wy ad u omuni acyjne o ............................................................... WK 15 09 2022 15
mier ez ieczone o na ute Wy ad u w racy ................................................................................. WP 15 09 2022 17
5 mier ez ieczone o na ute zawału mięśnia ercowe o u udaru m z u .................................. 15 09 2022 19
6. zczer e na zdrowiu ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ...................................... NW 15 09 2022 21
7 zczer e na zdrowiu ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
z ro re ywną wy łatą .................................................................................................................................... NWP 15 09 2022 23
8 zczer e na zdrowiu ez ieczone o na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u ..... 15 09 2022 25
9. rwałe inwa idztwo ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ............................................. NW 15 09 2022 27
10 Poważny zczer e na zdrowiu ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
ze wiadczeniami wy łacanymi w ratach ...................................................................................................... NW 15 09 2022 29
11. Niezdo noś do racy u Niezdo noś do amodzie nej e zy tencji ez ieczone o .......................... NP 15 09 2022 31
12. Niezdo noś do racy u Niezdo noś do amodzie nej e zy tencji ez ieczone o
owodowana Nie zczęś iwym wy ad iem ................................................................................................. NPNW 15 09 2022 33
13 Poważna choro a ez ieczone o ............................................................................................................... P 15 09 2022 35
1 Powt rna o inia medyczna............................................................................................................................. PO 15 09 2022
15 eczenie ecja i tyczne ez ieczone o .................................................................................................... SP 15 09 2022 7
16. horo a nowotworowa ez ieczone o ..................................................................................................... N 15 09 2022 9
17 eczenie ecja i tyczne on o o iczne ez ieczone o ............................................................................ SPO 15 09 2022 52
18 Powt rna o inia medyczna on o o iczna..................................................................................................... PO O 15 09 2022 5
19. wiadczenia medyczne i o ie u cze w rzy ad u horo y nowotworowej ........................................... O 15 09 2022 57
20 horo y u ładu rążenia ez ieczone o................................................................................................... K 15 09 2022 60
21. eczenie ecja i tyczne ardio o iczne ez ieczone o .......................................................................... SPK 15 09 2022 63
22. Powt rna o inia medyczna ardio o iczna .................................................................................................. PO K 15 09 2022 65
23 ia no ty a chor u ładu rążenia ............................................................................................................ K 15 09 2022 67
2 wiadczenia medyczne i o ie u cze w rzy ad u hor u ładu rążenia ........................................... K 15 09 2022 69
25 horo y cywi izacyjne ez ieczone o ........................................................................................................ 15 09 2022 73
26. adania ro a tyczne i on u tacje dietetyczne......................................................................................... PK 15 09 2022 75
27 adania dia no tyczne hor tarczycy ....................................................................................................... 15 09 2022 77
28 adania dia no tyczne u rzycy ................................................................................................................... 15 09 2022 79
29. O eracje chirur iczne ez ieczone o ........................................................................................................ O 15 09 2022 81
30 O eracje chirur iczne ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ........................................ O NW 15 09 2022 83
31 Po yt w z ita u ez ieczone o .................................................................................................................. PS 15 09 2022 85
32 eha i itacja medyczna o Po ycie w z ita u ez ieczone o ............................................................... 15 09 2022 90
33 eha i itacja medyczna o Po ycie w z ita u ez ieczone o owodowanym
Nie zczęś iwym wy ad iem ............................................................................................................................ NW 15 09 2022 92
3 wiadczenia medyczne i o ie u cze na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczone o ................ NW 15 09 2022 9
35 -wizyty u ycho o a w rzy ad u dia nozy e re ji u Schizo renii ................................................... KP S 15 09 2022 97
36 -wizyty medyczne ........................................................................................................................................... 15 09 2022 99

2
Zakres ubezpieczenia Indeks Strona

37 mier ałżon a a o Partnera ..................................................................................................................... P 15 09 2022 101

38 mier ałżon a a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ...................................................... PNW 15 09 2022 102
39 mier ałżon a a o Partnera na ute Wy ad u omuni acyjne o................................................... PWK 15 09 2022 10
0 mier ałżon a a o Partnera na ute zawału mięśnia ercowe o u udaru m z u ..................... P 15 09 2022 106
1 zczer e na zdrowiu ałżon a a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ......................... PNW 15 09 2022 108
2 zczer e na zdrowiu ałżon a a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
z ro re ywną wy łatą .................................................................................................................................... PNWP 15 09 2022 110
3 Poważna choro a ałżon a a o Partnera .................................................................................................. P P 15 09 2022 112
eczenie ecja i tyczne ałżon a a o Partnera ....................................................................................... SP P 15 09 2022 121
5 O eracje chirur iczne ałżon a a o Partnera ........................................................................................... O P 15 09 2022 123
6 Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera ..................................................................................................... PS P 15 09 2022 125

7 mier ziec a .................................................................................................................................................. 15 09 2022 129

8 mier ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u .................................................................................. NW 15 09 2022 131
9 zczer e na zdrowiu ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ...................................................... NW 15 09 2022 133
50 zczer e na zdrowiu ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u z ro re ywną wy łatą............. NWP 15 09 2022 135
51 Poważna choro a ziec a .............................................................................................................................. P 15 09 2022 138
52 eczenie ecja i tyczne ziec a .................................................................................................................... SP 15 09 2022 1
53 O eracje chirur iczne ziec a........................................................................................................................ O 15 09 2022 1 6
5 Po yt w z ita u ziec a ................................................................................................................................. PS 15 09 2022 1 8
55 rodzenie ziec a............................................................................................................................................ 15 09 2022 152
56 rodzenie ziec a martwe o ......................................................................................................................... 15 09 2022 15
57 rodzenie ziec a wyma ające o eczenia .................................................................................................. W 15 09 2022 156
58 O ierocenie ziec a ......................................................................................................................................... O 15 09 2022 158
59 Poważny uraz ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ...................................................................... P NW 15 09 2022 160
60 Kon u tacje z ycho o iem u ychiatrą d a ziec a .............................................................................. KPP 15 09 2022 162
61. wiadczenia medyczne i o ie u cze na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a ............................... NW 15 09 2022 16

62. mier odzica .................................................................................................................................................. 15 09 2022 167

63 mier odzica na ute Nie zczęś iwe o wy ad u .................................................................................. NW 15 09 2022 169
6 mier odzica na ute Wy ad u omuni acyjne o ............................................................................... WK 15 09 2022 171
65 i tance edyczny ....................................................................................................................................... 15 09 2022 173

Załączniki do warunków umów dodatkowych

a e a Norm NW Oceny Procentowej rwałe o zczer u na zdrowiu ...........................................................................................................181
a e a Norm Oceny Procentowej rwałe o zczer u na zdrowiu na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u............195
a e a O eracji hirur icznych ................................................................................................................................................................................198
a e a raz w.............................................................................................................................................................................................................20

www unum 3
 GB/OWU/15/09/2022

Informacja do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 3 w związku z § 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2;

§ 8 ust. 2 pkt. c), d), g) i h) w związku z § 2;

§ 9 w związku z § 2;

§ 11 w związku z § 2;

§ 12 w związku z § 2;

§ 14 w związku z § 2;

§ 16 w związku z § 2;

§ 19 ust. 1 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 15 ust. 2 w związku z § 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 16 ust. 1, 5, 8, 9 i 14 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Niniej ze O ne warun i ru owe o u ez ieczenia na życie
zwane da ej „OWU” mają za to owanie do um w u ez ie-
czenia ru owe o na życie zawieranych omiędzy num Życie
owarzy twem ez iecze i ea e uracji S ł ą cyjną
a ez ieczającym
2. mowa u ez ieczenia ru owe o na życie może zo ta zawarta
na warun ach od ie ających od OW co zo tanie otwierdzo-
ne w Po i ie
§ 2. DEFINICJE
Pojęcia użyte w niniej zych OW w Warun ach um w dodat owych
w Po i ie w załączni ach w ane ach oraz we w ze ich innych
do umentach wy tawianych w związ u z mową u ez ieczenia
oznaczają
1. Certyfikat ubezpieczenia do ument t ry wy tawiamy
i rze azujemy ez ieczonemu otwierdzający o jęcie
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach mowy
u ez ieczenia erty at w azuje m in datę o jęcia ez ie-
czone o rzez na ochroną u ez ieczeniową za re udzie anej
ochrony u ez ieczeniowej oraz wy o oś Sum u ez ieczenia
da ej zwany erty atem
2. Członek rodziny ałżone Pracowni a oraz Pełno etnie ziec-
o t rzy zo ta i o jęci rzez na ochroną u ez ieczeniową
w ramach mowy u ez ieczenia Na otrze y niniej zych OW
za złon a rodziny uznaje ię r wnież Partnera Pracowni a
3 Data zatrudnienia data nawiązania to un u racy a o data
zawarcia ierw zej umowy cywi no rawnej omiędzy Pracow-
ni iem a ez ieczającym od warun iem że to une racy
u umowa cywi no rawna trwały nie rzerwanie od momentu
zawarcia i o owiązywały w dniu od i ania Wnio u u w dniu
je o złożenia w rzy ad u udo tę nienia rzez na moż iwo-
ści ładania Wnio u z wy orzy taniem środ w omuni acji
e e tronicznej
Dzień roboczy oznacza ażdy dzie od oniedział u do iąt u
z wyłączeniem o t i dni u tawowo wo nych od racy w rozu-
mieniu tawy o dniach wo nych od racy
5 Graniczna suma ubezpieczenia u ta ana rzez na Suma
u ez ieczenia z tytułu mowy od tawowej oraz z tytułu m w
dodat owych do t rej wy o ości o ejmujemy ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową ez onieczności rze rowadzenia
dodat owej oceny ryzy a u ez ieczeniowe o raniczna uma
u ez ieczenia otwierdzona je t w Po i ie z za trzeżeniem
 11 u t
6. Karencja o re w t rym nie ono imy od owiedzia ności
z tytułu darzenia u ez ieczeniowe o u ono imy od owie-
dzia noś w o raniczonym za re ie O re Karencji w azany
je t w o zcze nych Warun ach um w dodat owych t rych
dotyczy
7 Klasyfikacja ICD a tua nie o owiązująca w Po ce wer ja ię-
dzynarodowej Staty tycznej K a y acji hor i Pro em w
drowotnych orządzonej rzez wiatową Or anizację drowia
8 Małżonek o o a t ra
1 ja o ez ieczony w dniu od i ania u w dniu złożenia
Wnio u ozo taje z Pracowni iem w związ u małże im
w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o z za-
trzeżeniem 11 u t 11 t i t c tiret i zwana da ej
ałżon iem Pracowni a
2 w dniu zajścia darzenia u ez ieczeniowe o ozo taje
z ez ieczonym w związ u małże im w rozumieniu
Kode u rodzinne o i o ie u cze o zwana da ej ałżon-
iem
9. Miesiąc polisowy o re jedne o mie iąca iczony od daty wie u i u tanu zdrowia te o ez ieczone o oraz
zawarcia mowy u ez ieczenia a na tę nie ażdy o ejny ta i c za re u ochrony u ez ieczeniowej udzie anej danemu
o re iczony od u ływu o rzednie o o re u ez ieczonemu
10 Okres ubezpieczenia o re wyznaczony rzez w azane w Po- 21. Składka należna uma S łade indywidua nych z tytułu ochro-
i ie datę ocząt u i datę o ca na zej od owiedzia ności z tytułu ny u ez ieczeniowej udzie anej w zy t im ez ieczonym
mowy u ez ieczenia w ramach mowy u ez ieczenia w o re ie za t ry na eżna je t
11. Partner Życiowy o o a t ra S ład a
1 ja o ez ieczony w dniu od i ania u w dniu złożenia 22. Suma ubezpieczenia wota o reś ona w Po i ie tanowiąca
Wnio u ozo taje z Pracowni iem w związ u nie orma - od tawę do u ta enia wy o ości wiadczenia w rzy ad u zaj-
nym i t ra zo tała w azana rzez Pracowni a we Wnio u ścia darzenia u ez ieczeniowe o
u w innym do umencie ełniającym na ze wyma ania 23 Świadczenie wy łata jednorazowa u w ratach o i e ta i
o i e nie je t o rewniona z Pracowni iem a Pracowni o wy łaty rzewiduje mowa u ez ieczenia do onana na
i Partner Życiowy nie ozo tają w związ ach małże ich rzecz ez ieczone o na rzecz o ażone o u innych o
z o o ami trzecimi z za trzeżeniem 11 u t 13 zwana u rawnionych do otrzymania wiadczenia z odnie z mową
da ej Partnerem Pracowni a u ez ieczenia
2 w dniu zajścia darzenia u ez ieczeniowe o ozo taje 2 Ubezpieczający o o a zyczna o o a rawna u jedno t-
z Pracowni iem w związ u nie orma nym i t ra zo tała a or anizacyjna nie o iadająca o o owości rawnej t rej
w azana ja o Partner Życiowy we Wnio u u w innym u tawa rzyznaje zdo noś rawną t ra zawarła mowę
do umencie ełniającym na ze wyma ania o i e nie je t u ez ieczenia ez ieczający zo owiązany je t do o łacania
o rewniona z Pracowni iem a Pracowni i Partner Życio- S łade na eżnych
wy nie ozo tają w związ ach małże ich z o o ami trzeci- 25 Ubezpieczony o o a t ra zo tała o jęta ochroną u ez iecze-
mi z za trzeżeniem 11 u t 1 zwana da ej Partnerem niową w ramach mowy u ez ieczenia
12. Pełnoletnie Dziecko o o a t ra ja o ez ieczony je t dziec- 26. Umowa dodatkowa umowa ru owe o u ez ieczenia roz ze-
iem Pracowni a wła nym u rzy o o ionym w rozumieniu rzająca za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej w ramach
Kode u rodzinne o i o ie u cze o t ra u o czyła 18 at mowy od tawowej o dodat owe darzenia u ez ieczeniowe
13 Polisa do ument u ez ieczenia doręczany ez ieczającemu awierana je t omiędzy nami a ez ieczającym na od tawie
otwierdzający zawarcie i o reś ający warun i mowy u ez ie- Warun w umowy dodat owej łącznie z mową od tawową
czenia w tym w zcze ności za re u ez ieczenia u rawnio- u w cza ie jej o owiązywania mowa dodat owa może r w-
nych do o jęcia ochroną u ez ieczeniową wy o oś Sum u ez- nież roz zerza za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej
ieczenia oraz wiadcze wy o oś S łade wraz z terminem ich w ramach innych m w dodat owych mowa dodat owa
łatności od tę twa od OW i Warun w um w dodat owych zawierana je t omiędzy nami a ez ieczającym na wnio e
1 Poprzednia umowa ubezpieczenia grupowego umowa ru- ez ieczające o od warun iem zaa ce towania rzez na
owe o u ez ieczenia na życie t ra o owiązywała u ez ie- te o wnio u awarcie mowy dodat owej otwierdzone je t
czające o ez ośrednio rzed zawarciem mowy u ez ieczenia w Po i ie
i w ramach t rej ez ieczony ył o jęty ochroną u ez iecze- 27 Umowa podstawowa umowa ru owe o u ez ieczenia na
niową w o re ie ez ośrednio o rzedzającym o jęcie o ochro- życie zawierana omiędzy nami a ez ieczającym na od-
ną z tytułu mowy u ez ieczenia a t ra zo tała utecznie tawie OW mowa od tawowa zawierana je t na wnio e
rozwiązana rzed datą zawarcia z nami mowy u ez ieczenia ez ieczające o od warun iem zaa ce towania rzez na
15 Pracownik o o a zyczna zatrudniona rzez ez ieczające o te o wnio u awarcie mowy od tawowej otwierdzone je t
na od tawie to un u racy u na od tawie umowy cywi no- w Po i ie
rawnej o i e to une racy u umowa cywi no rawna z ez- 28 Umowa ubezpieczenia umowa ru owe o u ez ieczenia na
ieczającym trwa w o cią ły od momentu zawarcia i nie życie zawierana omiędzy nami a ez ieczającym o ejmująca
na tą iła rzerwa w o re ie zatrudnienia a Pracowni a uznaje mowę od tawową oraz wy rane mowy dodat owe t rej
ię r wnież ez ieczające o ędące o o o ą zyczną w tym zawarcie otwierdzone je t w Po i ie
w ni a ł i cywi nej a ta że w ni a ez ieczające o 29. Unum (my) num Życie owarzy two ez iecze i ea e u-
ędące o o o ową ł ą rawa hand owe o tzw Właścicie i racji S ł a cyjna
16. Prolongata płatności icz a dni o t rą odroczy iśmy o łace- 30 Uposażony o o a w azana rzez ez ieczone o z odnie
nie S ład i na eżnej iczona od dnia na tę ujące o o u ływie z o tanowieniami 1 ja o o ażony ł wny u ja o o a-
terminu łatności żony a tę czy u rawniona do otrzymania wiadczenia w rzy-
17 Propozycja ubezpieczenia a u acja o ztu u ez ieczenia ad u śmierci ez ieczone o
i za re u ez ieczenia rzy otowana rzez na na wnio e 31 Uposażony Główny o o a w azana rzez ez ieczone o
ez ieczające o na od tawie odanych rzez ez ieczają- u rawniona do otrzymania wiadczenia w rzy ad u śmierci
ce o in ormacji i rze azywana ez ieczającemu rzed złoże- ez ieczone o
niem rzez nie o Wnio u o zawarcie Pro ozycja u ez ieczenia 32 Uposażony Zastępczy o o a w azana rzez ez ieczone o
nie tanowi o erty w rozumieniu rze i w rawa cywi ne o u rawniona do otrzymania wiadczenia w rzy ad u śmierci
18 Rok ubezpieczenia o re ierw zych 12 ie ięcy o i owych ez ieczone o jedynie wtedy dy w azanie w zy t ich o-
iczony od daty zawarcia mowy u ez ieczenia oraz ażdy o ej- ażonych ł wnych tało ię ez uteczne
ny ta i o re iczony od u ływu o rzednie o o re u 33 Warunki umów dodatkowych warun i u ez ieczenia na od-
19. Składka wota w azana w Po i ie a u owana w o arciu o do- tawie t rych zawierane ą mowy dodat owe
onaną rzez na ocenę ryzy a u ez ieczeniowe o na od tawie 3 Wiek Ubezpieczonego icz a u o czonych ełnych at życia
a Sum u ez ieczenia właściwych d a mowy od tawowej ez ieczone o
oraz m w dodat owych oraz 35 Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia grupowego na
wie u i icz y o u rawnionych do o jęcia ochroną u ez- życie oświadczenie wo i zawarcia mowy u ez ieczenia
ieczeniową oraz złożone rzez ez ieczające o na udo tę nionym rzez na
c rodzaju wy onywanej racy rzez o o y u rawnione do ormu arzu zwany da ej Wnio iem o zawarcie
o jęcia ochroną u ez ieczeniową oraz 36 Wniosek o przystąpienie do Umowy ubezpieczenia grupowego
d za re u udzie anej ochrony u ez ieczeniowej z uwz ędnie- na życie oświadczenie wo i o rzy tą ieniu do mowy u ez ie-
niem o re w o raniczenia od owiedzia ności czenia o o y u ie ającej ię o o jęcie ochroną u ez ieczeniową
20 Składka indywidualna wota z tytułu ochrony u ez iecze- wraz z innymi oświadczeniami i z odami tej o o y oraz oświad-
niowej udzie anej danemu ez ieczonemu w ramach mowy czenia i z ody ez ieczające o ładane na ormu arzu t ry
u ez ieczenia u ta ona w o arciu o do onaną ocenę ryzy a zo tał rzez na udo tę niony zwany da ej Wnio iem
u ez ieczeniowe o w odnie ieniu do S ład i i z uwz ędnieniem 37 Zdarzenie ubezpieczeniowe zdarzenie w azane
a Sum u ez ieczenia właściwych d a mowy od tawowej w OW u w Warun ach um w dodat owych o jęte ochroną
oraz m w dodat owych oraz

www unum 5
 u ez ieczeniową na od tawie mowy u ez ieczenia t re
wy tą iło w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu tej mowy
u ez ieczenia
§ 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem u ez ieczenia w ramach mowy od tawowej
je t życie ez ieczone o
2. a re u ez ieczenia udzie ane o w ramach mowy od tawo-
wej o ejmuje śmier ez ieczone o t ra na tą iła w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu mowy od tawowej
3 a re u ez ieczenia udzie ane o w ramach mowy od tawo-
wej może zo ta roz zerzony o mowy dodat owe W rzy ad-
u roz zerzenia za re u u ez ieczenia o mowy dodat owe
rzedmiotem u ez ieczenia w ramach mowy u ez ieczenia
mo ą y dodat owo życie zdrowie ez ieczone o oraz inne
darzenia u ez ieczeniowe w życiu ez ieczone o wymienio-
ne w Warun ach um w dodat owych
a re oraz warun i mowy u ez ieczenia a zcze nie wy o-
oś Sum u ez ieczenia właściwych d a mowy od tawowej
i m w dodat owych oraz wy o oś S łade zo taną otwier-
dzone w Po i ie
§ 4. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. mowę u ez ieczenia zawiera ię na o re jedne o ro u
iczone o od daty zawarcia mowy u ez ieczenia o reś onej
w Po i ie
2. Przed zawarciem mowy u ez ieczenia rze azujemy ez ie-
czającemu OW oraz Warun i um w dodat owych
3 mowa u ez ieczenia zo tanie zawarta od warun iem o ią-
nięcia imitu o w azane o w u t 9 oniżej o łacenia rzez
ez ieczające o S ład i za o o y t re mają zo ta o jęte
ochroną w dniu zawarcia mowy u ez ieczenia oraz do tarcze-
nia nam rzed datą zawarcia mowy u ez ieczenia na tę u-
jących do ument w
a Wnio u o zawarcie
ory inał w rawidłowo wy ełnionych Wnio wo t re
mają zo ta o jęte ochroną u ez ieczeniową w dniu zawar-
cia mowy u ez ieczenia o i e nie uz odni iśmy z ez ie-
czającym innej ormy ładania Wnio w w tym z wy orzy-
taniem środ w omuni acji e e tronicznej
c i ty o rzy tę ujących do mowy u ez ieczenia t re
mają zo ta o jęte ochroną w dniu zawarcia mowy u ez-
ieczenia
d od i u z właściwe o reje tru u ewidencji działa ności o-
odarczej do t rej w i any je t ez ieczający
e innych w azanych rzez na do ument w niez ędnych do
zawarcia mowy u ez ieczenia
eże i in ormacje zawarte w do umentach o t rych mowa w u t
3 owyżej w znaczący o r żnią ię od in ormacji rze a-
zanych nam w ce u rzy otowania Pro ozycji u ez ieczenia
u jeże i ryzy o od ie a od do u zcza ne o ryzy a u ez iecze-
niowe o możemy za ro onowa ez ieczającemu zawarcie
mowy u ez ieczenia na zmienionych warun ach u odm wi
zawarcia mowy u ez ieczenia
5 eże i do umenty wymienione w u t 3 owyżej zo taną wy eł-
nione nie rawidłowo u ędą nie om etne w cią u 5 ni
ro oczych od daty ich otrzymania zwr cimy ię do ez ie-
czające o z wnio iem o uzu ełnienie ra ującej do umentacji
w wyznaczonym terminie Po ez utecznym u ływie 30 dni od
dnia doręczenia ez ieczającemu wyżej w azane o wnio u
rzyjmuje ię że mowa u ez ieczenia nie zo tała zawarta
z wo i ez ieczające o
6. Przed zawarciem mowy u ez ieczenia możemy wyma a od
ez ieczające o u o o y u ie ającej ię o o jęcie ochroną
dodat owych in ormacji niez ędnych do oceny ryzy a u ez ie-
czeniowe o ja r wnież możemy ierowa o o ę u ie ającą
ię o o jęcie ochroną na adania medyczne t rych za re
o reś imy w ierowaniu z wyłączeniem ada enetycznych
adania medyczne rze rowadzane ą we w azanych rzez
na ac w ach o ie i medycznej u a inetach e ar ich
Ko zt ada zo tanie o ryty rzez na
7 eże i w od owiedzi na złożony rzez ez ieczające o Wnio e
o zawarcie umowy u ez ieczenia doręczymy ez ieczającemu
Po i ę zawierającą o tanowienia t re od ie ają na nie orzyś
ez ieczające o od treści złożone o rzez nie o wnio u
6
zo owiązujemy ię zwr ci ez ieczającemu na to uwa ę na
iśmie rzy doręczeniu Po i y W ta im rzy ad u wyznaczymy
co najmniej 7-dniowy termin do z ło zenia rzeciwu W razie
niewy onania te o o owiąz u zmiany do onane na nie orzyś
ez ieczające o nie ędą uteczne a mowa u ez iecze-
nia ędzie zawarta z odnie z warun ami o t re wnio ował
ez ieczający we Wnio u o zawarcie W razie ra u rzeciwu
mowa u ez ieczenia dochodzi do ut u z odnie z treścią
Po i y na tę ne o dnia o u ływie terminu wyznaczone o do
złożenia rzeciwu
8 mowa u ez ieczenia u e a automatycznemu rzedłużeniu na
o ejny o u ez ieczenia o i e żadna ze tron nie o tanowi
inaczej Oświadczenie wyrażające wo ę nie rzedłużenia mowy
u ez ieczenia u rzedłużenia jej na zmienionych warun ach
mu i zo ta złożone dru iej tronie na iśmie naj niej na
30  dni rzed o cem dane o o u u ez ieczenia z za trzeże-
niem 7 u t 6
9. Pro ozycja u ez ieczenia o reś a minima ny imit o rzy tę-
ujących do mowy ez ieczenia t re mu zą ełni warun i
u rawniające do o jęcia ochroną u ez ieczeniową wyma any
rzez na do zawarcia i trwania mowy u ez ieczenia chy a że
w Po i ie o tanowiono inaczej eś i do dnia u ta one o omię-
dzy nami a ez ieczającym minima ny imit o nie zo tanie
o ią nięty mowa u ez ieczenia nie zo tanie zawarta
10 eże i w o tatnim dniu o u u ez ieczenia nie zo tanie ełniony
warune o t rym mowa w u t 9 owyżej mowa u ez iecze-
nia u e a rozwiązaniu z o tatnim dniem ie iąca o i owe o
w t rym ez ieczający otrzymał od na zawiadomienie o nie-
ełnieniu te o warun u
11. Przy tą ienie rzez ez ieczone o do mowy dodat owej
je t moż iwe wyłącznie w rzy ad u rzy tą ienia do mowy
od tawowej
12. mowy dodat owe mo ą y zawarte w dniu zawarcia mowy
od tawowej u w tra cie o owiązywania mowy od tawo-
wej tj w terminie niej zym uz odnionym omiędzy nami
a ez ieczającym
13 W rzy ad u roz ieżności u rzeczności omiędzy o ta-
nowieniami Po i y a o tanowieniami OW ąd Warun ami
um w dodat owych ierw ze two mają o tanowienia Po i y
§ 5. ODSTĄPIENIE OD UMOWY UBEZPIECZENIA
1. ez ieczający ma rawo od tą i od mowy u ez ieczenia
o rzez złożenie nam i emne o oświadczenia w terminie
7  dni jeś i ez ieczający je t rzed ię iorcą u w terminie
30 dni w ozo tałych rzy ad ach od daty zawarcia mowy
u ez ieczenia eże i naj niej w chwi i zawarcia umowy nie
oin ormujemy ez ieczające o ędące o on umentem
o rawie od tą ienia od umowy termin 30 dni ie nie od dnia
w t rym ez ieczający dowiedział ię o tym rawie W rzy-
ad u od tą ienia od mowy u ez ieczenia zwracamy ez ie-
czającemu w łaconą S ład ę rzy czym mamy rawo zatrzyma
częś S ład i na eżnej za o re w t rym udzie a iśmy ochrony
u ez ieczeniowej
§ 6. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. mowa u ez ieczenia może zo ta rozwiązana rzez ez ie-
czające o w ażdym cza ie na od tawie i emne o wy owie-
dzenia z zachowaniem mie ięczne o o re u wy owiedzenia
ie o re u wy owiedzenia mowy u ez ieczenia roz oczyna
ię z ierw zym dniem ie iąca o i owe o na tę ujące o ez-
ośrednio o mie iącu w t rym otrzyma iśmy oświadczenie
ez ieczające o o wy owiedzeniu mowy u ez ieczenia
2. mowa u ez ieczenia u e a rozwiązaniu ta że w rzy ad u
a wy tą ienia za e łości w o łacaniu S ład i na eżnej z odnie
z o tanowieniami 10 u t wraz z u ływem o tatnie o dnia
dodat owe o terminu w azane o w wezwaniu do za łaty
złożenia rzez jedną ze tron oświadczenia wyrażające o
wo ę nie rzedłużania mowy u ez ieczenia o t rym
mowa w u t 8 wraz z u ływem o tatnie o dnia o u
u ez ieczenia
c nie ełnienia warun u minima ne o imitu o o t rym
mowa w u t 9 wraz z u ływem o tatnie o dnia ie iąca
o i owe o w t rym ez ieczający otrzymał zawiadomie-
nie o t rym mowa w u t 10
 d złożenia rzez ez ieczające o oświadczenia o nie rze-
dłużeniu mowy u ez ieczenia na o ejny roczny o re
u ez ieczenia o t rym mowa w 7 u t wraz z u ływem
o tatnie o dnia o u u ez ieczenia
e złożenia rzez ez ieczające o oświadczenia o od tą ieniu
od mowy u ez ieczenia o t rym mowa w 5 z dniem
złożenia te o oświadczenia
3 dniem rozwiązania mowy u ez ieczenia u e ają rozwiązaniu
mowa od tawowa oraz w zy t ie mowy dodat owe o owią-
zujące w ramach mowy u ez ieczenia
§ 7. ZMIANA WARUNKÓW UMOWY UBEZPIECZENIA
1. miana warun w mowy u ez ieczenia wyma a
a uz odnie omiędzy tronami otwierdzonych w ormie
i emnej
u rzedniej z ody ez ieczone o dy zmiana je t nie o-
rzy tna d a ez ieczone o u o o y u rawnionej do
otrzymania wiadczenia w razie śmierci ez ieczone o
2. Przed wyrażeniem rzez trony z ody na zmianę warun w
mowy u ez ieczenia u zmianę rawa właściwe o d a zawar-
tej mowy u ez ieczenia rze ażemy ez ieczającemu na
iśmie u jeże i ez ieczający wyrazi na to z odę na innym
trwałym nośni u in ormacje w tym za re ie wraz z o reś eniem
w ływu tych zmian na wartoś wiadcze rzy łu ujących
z tytułu zawartej mowy u ez ieczenia
3 Przed wyrażeniem rzez ez ieczające o z ody na zmianę
warun w mowy u ez ieczenia u zmianę rawa właściwe o
d a zawartej mowy u ez ieczenia ez ieczający zo owiąza-
ny je t do rze azania ez ieczonemu na iśmie u jeże i
ez ieczony wyrazi na to z odę na innym trwałym nośni u
in ormacji o zmianie warun w mowy u ez ieczenia u zmia-
nie rawa właściwe o d a zawartej mowy u ez ieczenia wraz
z o reś eniem w ływu tych zmian na wartoś wiadcze rzy łu-
ujących z tytułu zawartej mowy u ez ieczenia
Przed u ływem ażde o o u u ez ieczenia możemy za ro o-
nowa ez ieczającemu zmianę warun w mowy u ez ie-
czenia Pro ozycję ta iej zmian rze azujemy ez ieczającemu
w ormie i emnej u innej uz odnionej omiędzy tronami
naj niej na 30 dni rzed o cem dane o o u u ez ieczenia
Odmowa rzyjęcia za ro onowanych warun w złożona rzez
ez ieczające o w ormie i emnej u innej uz odnionej o-
między tronami nie niej niż w o tatnim dniu dane o o u
u ez ieczenia je t r wnoznaczna ze złożeniem rzez ez ie-
czające o oświadczenia o nie rzedłużaniu mowy u ez iecze-
nia na o ejny o u ez ieczenia
5 a trze amy o ie rawo do wy iczenia rzed roz oczęciem
ażde o o u u ez ieczenia ranicznej umy u ez ieczenia
Wy o oś ranicznej umy u ez ieczenia zo tanie o reś ona
w Po i ie
6. Warun i mowy u ez ieczenia mo ą zo ta zmienione na od-
tawie wnio u złożone o rzez ez ieczające o nie
niż na 30 dni rzed u ływem ażde o o u u ez ieczenia od
warun iem a ce tacji rzez na te o wnio u z za trzeżeniem
ozo tałych o tanowie niniej ze o ara ra u
§ 8. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY UBEZPIECZENIA
1. o owiązani je teśmy do rawidłowe o i terminowe o wy o-
nywania zo owiąza wyni ających z mowy u ez ieczenia
a w zcze ności do
a rze azywania ez ieczającemu a ez ieczonemu na
je o roś ę w o w azany w 7 u t 2 in ormacji
o zmianie warun w mowy u ez ieczenia u zmianie
rawa właściwe o d a mowy u ez ieczenia wraz z o reś e-
niem w ływu tych zmian na wartoś wiadcze rzy łu ują-
cych z tytułu mowy u ez ieczenia rzed wyrażeniem z ody
na zmianę
otwierdzania zmian na iście o o jętych ochroną u ez-
ieczeniową
c rzy otowywania d a ez ieczonych erty at w
d in ormowania ez ieczone o o ażonych u innych
o u rawnionych do otrzymania wiadczenia o do umen-
tach niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności
www unum
2. ez ieczający zo owiązany je t do rawidłowe o i terminowe-
o wy ełniania o owiąz w niez ędnych do rea izacji mowy
u ez ieczenia a w zcze ności do
a rze azywania o o om u ie ającym ię o o jęcie ochroną
u ez ieczeniową rzed wyrażeniem rzez nie z ody na
o jęcie rzez na ochroną i złożeniem Wnio u warun w
mowy u ez ieczenia a w zcze ności OW Warun w
um w dodat owych wraz z załączni ami tanowiącymi ich
inte ra ną częś ędących od tawą zawarcia mowy u ez-
ieczenia oraz innych w azanych rzez na do ument w
rze azywania ez ieczonemu in ormacji o zmianie wa-
run w mowy u ez ieczenia u zmianie rawa właściwe-
o d a zawartej mowy u ez ieczenia o t rych mowa w 7
u t 3 we w azany tam o i w o reś onych terminach
c terminowe o o łacania S łade na eżnych z tytułu mowy
u ez ieczenia za w zy t ich ez ieczonych
d do tarczania do na rzed datą o jęcia ochroną u ez iecze-
niową i ty o rzy tę ujących do mowy u ez ieczenia
wraz z ich Wnio ami o i e wraz z ez ieczającym nie
uz odni iśmy innej ormy ładania Wnio w w tym z wy o-
rzy taniem środ w omuni acji e e tronicznej naj niej
w dniu o rzedzającym ierw zy dzie ie iąca o i owe o
za t ry zo tała o łacona S ład a na eżna i w t rym o o y
te rzy tę ują do mowy u ez ieczenia
e do tarczania do na i ty o wy tę ujących z mowy
u ez ieczenia naj niej w o tatnim dniu ie iąca o i o-
we o za t ry zo tała o łacona S ład a na eżna za te o o y
z za trzeżeniem że za rawidłowoś rze azanych in ormacji
od owiada ez ieczający
rze azywania ez ieczonym erty at w
niezwłoczne o in ormowania na o zmianie danych ez-
ieczonych jeś i je t w ich o iadaniu i ez ieczające o
niez ędnych do rawidłowe o wy onywania mowy u ez-
ieczenia
h udo tę niania do na ze o w ądu do ument w znajdu-
jących ię w o iadaniu ez ieczające o t re mają
znaczenie d a u ta enia na zej od owiedzia ności z tytułu
mowy u ez ieczenia i za re u u ez ieczenia ja r wnież
wy o ości S ład i
3 ez ieczający za na zą z odą może rzenieś rawa i o owiąz-
i wyni ające z mowy u ez ieczenia na inny odmiot W rzy-
ad u rzenie ienia raw i o owiąz w na inny odmiot ten
odmiot taje ię ez ieczającym Przenie ienie raw i o o-
wiąz w o t rym mowa w zdaniu o rzedzającym wyma a
na zej u rzedniej i emnej z ody od ry orem nieważności
§ 9. SKŁADKA
1. ez ieczający je t zo owiązany do o łacania S ład i na eżnej
za cały o re udzie ania ochrony u ez ieczeniowej z tytułu
mowy u ez ieczenia
niej 2. S ład a na eżna może y o łacana z czę tot iwością mie ięczną
warta ną łroczną u roczną z odnie z wy orem ez ie-
czające o Wy o oś S ład i oraz termin łatności i czę tot iwoś
jej o łacania o reś one ą w Po i ie
3 S ład i na eżne owinny y łacone rzez ez ieczające o
jednym rze ewem na na z rachune an owy w azany w Po i ie
S ład ę na eżną uważa ię za o łaconą w dacie uznania na ze o
rachun u an owe o
5 ez ieczający naj niej w dniu o rzedzającym datę zawarcia
mowy u ez ieczenia a na tę nie o dacie zawarcia mowy
u ez ieczenia nie niej niż w o tatnim dniu ie iąca o i o-
we o ez ośrednio o rzedzające o o re udzie ania ochrony
u ez ieczeniowej rze yła do na z wy orzy taniem środ w
omuni acji e e tronicznej ze tawienie rzy otowane wedłu
wzoru uz odnione o z nami o reś ające a tua ną i tę ez ie-
czonych oraz wotę S ład i indywidua nej od rowadzonej na
rzecz ażde o z nich
6. eże i wota w łacona rzez ez ieczające o tytułem S ład i
je t niż za od wy o ości S ład i na eżnej rzyjmuje ię że S ład-
a na eżna nie zo tała o łacona
7 O owiąze terminowe o o łacania S ład i na eżnej rzez cały
o re trwania na zej od owiedzia ności z tytułu mowy u ez-
ieczenia oczywa na ez ieczającym
7
8 W rzy ad u za e łości w o łacaniu S łade na eżnych w łacane
o ejne woty zo taną rzeznaczone na o rycie o rzednich
za e łych łade
§ 10. PROLONGATA
1. eże i w Po i ie nie za trzeżono inaczej do u zcza ny o re Pro-
on aty łatności wyno i 30 dni z wyjąt iem terminu łatności
ierw zej S ład i na eżnej t rej termin wyma a ności rzy ada
na dzie o rzedzający datę zawarcia mowy u ez ieczenia
2. W o re ie Pro on aty łatności ochrona u ez ieczeniowa nie
u e a zmianie i nie na icza ię od ete za zwło ę
3 W rzy ad u nieo łacenia S ład i na eżnej w terminie łatności
i emnie wezwiemy ez ieczające o do o łacenia S ład i
na eżnej wyznaczając dodat owy 1 -dniowy termin za łaty
z za rożeniem iż nieo łacenie S ład i na eżnej we w azanym
terminie owoduje u tanie na zej od owiedzia ności i rozwią-
zanie mowy u ez ieczenia
eże i S ład a na eżna nie zo tanie za łacona do o ca dodat o-
we o terminu o t rym mowa w u t 3 owyżej mowę u ez-
ieczenia uważa ię za wy owiedzianą rzez ez ieczające o
i rozwiązuje ię ona z u ływem o tatnie o dnia dodat owe o
terminu chy a że wraz z ez ieczającym orozumiemy ię
odnośnie do da ze o trwania mowy u ez ieczenia
5 a o re udzie ania rzez na ochrony u ez ieczeniowej ez-
ieczający zo owiązany je t za łaci S ład ę na eżną
§ 11. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA, OBJĘCIE
OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ ORAZ WYSTĄPIENIE
Z UMOWY UBEZPIECZENIA
1. rawniona do o jęcia ochroną u ez ieczeniową w ramach
mowy u ez ieczenia je t o o a t ra łącznie ełnia na tę u-
jące warun i
a u o czyła 16 at i nie u o czyła 69 at
je t Pracowni iem a o złon iem rodziny z tym za trzeże-
niem iż w rzy ad u dy u rawniony do o jęcia ochroną
u ez ieczeniową złone rodziny je t r wnocześnie u raw-
nionym do o jęcia ochroną Pracowni iem ażda z tych o
w ramach mowy u ez ieczenia może zo ta o jęta ochro-
ną u ez ieczeniową ty o raz a o ja o Pracowni a o ja o
ałżone Pracowni a a o ja o Partner Pracowni a a o
ja o Pełno etnie ziec o W ramach mowy u ez ieczenia
wy ucza ię moż iwoś u ez ieczenia jednej o o y r wno-
cześnie ja o Pracowni a oraz ja o ałżon a Pracowni a
Partnera Pracowni a u Pełno etnie ziec o
c w dniu od i ania Wnio u u w dniu je o złożenia
w rzy ad u udo tę nienia rzez na moż iwości ładania
Wnio w z wy orzy taniem środ w omuni acji
e e tronicznej a ta że w dniu wyrażenia rzez na z ody
na o jęcie ochroną nie rze ywa na zwo nieniu e ar im
dłuż zym niż 1 -dniowe nie dotyczy zwo nie związanych
z ciążą orodem złamaniami ręceniami zwichnięciami
ani rzeznaczonych na o ie ę nad człon iem rodziny
w ho icjum z ita u ani innym za ładzie o ie u czo-
eczniczym nie ma orzeczonej niezdo ności do racy ani też
nie u ie a ię o ta ie orzeczenie nie otrzymuje świadczenia
reha i itacyjne o ani też nie u ie a ię o nie
d ełniła dodat owe ryteria wa i acji u rawniające do o -
jęcia ochroną u ez ieczeniową w azane rzez ez iecza-
jące o zaa ce towane rzez na i otwierdzone w Po i ie
e rzed tawiła dodat owe in ormacje niez ędne do o jęcia
ochroną u ez ieczeniową o reś one w Po i ie o t rych
mowa w u t 6 oniżej z za trzeżeniem u t 2 oniżej oraz o i e
w Pro ozycji u ez ieczenia i Po i ie nie za trzeżono inaczej
2. Ochroną u ez ieczeniową od warun iem wyrażenia rzez
na z ody zo tanie o jęta o o a ełniająca warun i o reś one
w u t 1 owyżej t ra
a rzed dniem o jęcia ochroną wyraziła z odę na udzie enie ochro-
ny u ez ieczeniowej na warun ach o reś onych w mowie
u ez ieczenia w tym na wy o oś Sum u ez ieczenia
od i ała u złożyła Wnio e w rzy ad u udo tę nienia
rzez na moż iwości ładania Wnio w z wy orzy taniem
środ w omuni acji e e tronicznej
c zo tała umie zczona rzez ez ieczające o na iście
o rzy tę ujących do u ez ieczenia a S ład a na eżna
8
o ejmująca tę o o ę zo tała o łacona rzed u ływem termi-
nu łatności z za trzeżeniem u t 6 i u t 7 oniżej
3 Przy tą ienie do mowy u ez ieczenia może na tą i na od-
tawie Wnio u oraz innych do ument w wyma anych rzez
na od i anych u złożonych w rzy ad u udo tę nienia
rzez na moż iwości ładania Wnio u oraz innych do umen-
t w z wy orzy taniem środ w omuni acji e e tronicznej
rzez o o ę u ie ającą ię o o jęcie ochroną u ez ieczeniową
nie wcześniej niż na 60 dni rzed wnio owaną datą o jęcia
ochroną u ez ieczeniową
eś i Suma u ez ieczenia z tytułu mowy od tawowej oraz
z tytułu m w dodat owych wnio owana d a o o y u ie a-
jącej ię o o jęcie ochroną u ez ieczeniową w ramach mowy
u ez ieczenia rze racza raniczną umę u ez ieczenia o ej-
miemy tę o o ę ochroną u ez ieczeniową do wy o ości ra-
nicznej umy u ez ieczenia O jęcie ochroną u ez ieczeniową
do ełnej wy o ości wnio owanej Sumy u ez ieczenia może
na tą i o rze rowadzeniu indywidua nej oceny ryzy a u ez-
ieczeniowe o z odnie z u t 6 O jęcie ochroną u ez iecze-
niową do ełnej wy o ości wnio owanej Sumy u ez ieczenia
ędzie uteczne od ierw ze o dnia ie iąca o i owe o
na tę ujące o o mie iącu w t rym zaa ce towa iśmy ryzy o
u ez ieczeniowe z za trzeżeniem u t 5 oniżej
5 W rzy ad ach w azanych w u t owyżej ażdorazowo
oin ormujemy ez ieczające o i ez ieczone o o o jęciu
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową o wy o ości Sumy
u ez ieczenia oraz o terminie od t re o o jęcie to ędzie
uteczne
6. Przed wyrażeniem z ody na o jęcie ochroną u ez ieczeniową
możemy wyma a od o o y t ra złożyła Wnio e dodat owych
in ormacji niez ędnych do o jęcia jej ochroną u ez ieczeniową
o reś onych w Po i ie oraz ierowa tę o o ę na adania me-
dyczne t rych za re o reś imy w ierowaniu z wyłączeniem
ada enetycznych adania medyczne rze rowadzane ą we
w azanych rzez na ac w ach o ie i medycznej u a ine-
tach e ar ich Ko zt ada zo tanie o ryty rzez na
7 a trze amy o ie rawo do odmowy o jęcia ochroną u ez ie-
czeniową u za ro onowania odmiennych warun w udzie-
ania ochrony u ez ieczeniowej na od tawie in ormacji u
wyni w ada o t rych mowa w u t 6 owyżej Warun iem
o jęcia ochroną u ez ieczeniową na odmiennych warun ach
je t wyrażenie z ody na za ro onowane zmiany rzez o o ę
u ie ającą ię o o jęcie ochroną u ez ieczeniową
8 O o a t ra nie ełnia warun w w azanych w u t 1 owyżej
nie zo tanie o jęta ochroną u ez ieczeniową z za trzeżeniem
u t 9 oniżej
9. O o y t re nie ełniają warun u w azane o w u t 1 t c
owyżej na ywają u rawnienie do o jęcia ochroną u ez iecze-
niową od ierw ze o dnia ie iąca o i owe o na tę ujące o
o za o czeniu od owiednio zwo nienia e ar ie o dłuż ze o
niż 1 -dniowe o ytu w ho icjum o ytu w z ita u u innym
za ładzie o ie u czo- eczniczym o za o czeniu o ierania za-
ił u reha i itacyjne o o utracie rawa do świadczenia z tytułu
orzeczonej niezdo ności do racy
10 a dzie na ycia rzez Pracowni a u rawnienia do o jęcia
ochroną u ez ieczeniową uważa ię niej zą z dat datę
zawarcia mowy u ez ieczenia u ierw zy dzie ie iąca
o i owe o na tę ujące o o acie zatrudnienia Pracowni a
z za trzeżeniem u t 9 owyżej
11. a dzie na ycia u rawnienia do o jęcia ochroną u ez iecze-
niową rzez złon a rodziny uważa ię niej zą z dat
a dzie na ycia u rawnienia do o jęcia ochroną u ez iecze-
niową rzez Pracowni a u
dzie wejścia w życie Pa ietu od tawowe o d a złon w
rodziny u
c ierw zy dzie ie iąca o i owe o na tę ujące o ez o-
średnio o mie iącu w t rym
i. zo tał zawarty związe małże i w rzy ad u ałżon-
a Pracowni a
ii. na tą iło o ią nięcie ełno etniości w rzy ad u Pełno-
etnie o ziec a
12. eże i ata zatrudnienia data zawarcia związ u małże ie o
w rzy ad u ałżon a Pracowni a u data o ią nięcia eł-
no etniości w rzy ad u Pełno etnie o ziec a rzy ada na
 ierw zy dzie ie iąca o i owe o w wcza za dzie na ycia 3 Na za od owiedzia noś w to un u do ez ieczone o ędą-
u rawnienia uważa ię ten dzie ce o złon iem rodziny o czy ię
13 Partner Pracowni a może zo ta z ło zony i rzy tą i do u ez- a z u ływem o tatnie o dnia w t rym za o czyła ię na za
ieczenia ja o ez ieczony w dacie rzy tą ienia Pracowni a od owiedzia noś w to un u do ez ieczone o ędące-
do mowy u ez ieczenia u o tej dacie ze ut iem od ierw- o Pracowni iem z za trzeżeniem że w rzy ad u śmierci
ze o dnia ie iąca o i owe o na tę ujące o ez ośrednio o ez ieczone o ędące o Pracowni iem ochrona w to un-
dacie z ło zenia z za trzeżeniem u t 15 oniżej u do złon a rodziny o czy ię z u ływem o tatnie o dnia
1 Partner może zo ta w azany rzez ez ieczone o we Wnio- ie iąca o i owe o w t rym na tą iła śmier ez ieczo-
u u w innym do umencie ełniającym na ze wyma ania ne o ędące o Pracowni iem
w ormie i emnej u innej zaa ce towanej rzez na ormie z u ływem o tatnie o dnia ie iąca o i owe o w t rym
w tym z wy orzy taniem środ w omuni acji e e tronicznej na tą iło jedno ze zdarze
w dacie rzy tą ienia Pracowni a do mowy u ez ieczenia u i. ez ieczony ędący ałżon iem Pracowni a a o Part-
o tej dacie ze ut iem od dnia w t rym otrzyma iśmy in or- nerem Pracowni a a o Pełno etnim ziec iem u o czył
mację o w azaniu Partnera z za trzeżeniem u t 15 oniżej 70 at
15 miana Partnera Pracowni a ja o ez ieczone o u zmiana ii. u tał związe małże i omiędzy ez ieczonym ędą-
w azania Partnera je t moż iwa ty o jeden raz w o u u ez- cym Pracowni iem a ez ieczonym ędącym ałżon-
ieczenia w rocznicę Po i y od owiadającej ażdej o ejnej dacie iem Pracowni a
zawarcia mowy u ez ieczenia iii. ez ieczony ędący Pracowni iem w azał inną o o ę
16. Ochroną u ez ieczeniową nie zo tanie o jęty złone rodziny ja o Partnera Pracowni a z odnie z 11 u t 15
jeże i dany Pracowni nie zo tał o jęty ochroną u ez ieczeniową c w dniu śmierci ez ieczone o ędące o złon iem rodziny
17 O o a t ra nie ełnia warun w w azanych w niniej zym d z u ływem o tatnie o dnia ie iąca o i owe o w t rym
ara ra e nie zo tanie o jęta ochroną u ez ieczeniową otrzyma iśmy oświadczenie złon a rodziny o wy tą ieniu
18 O o a za t rą nie zo tała o łacona S ład a na eżna nie zo ta- z mowy u ez ieczenia
nie o jęta ochroną u ez ieczeniową Na za od owiedzia noś z tytułu danej mowy dodat owej
19. ez ieczony ma rawo wy tą i z mowy u ez ieczenia o czy ię w dniu rozwiązania
w ażdym cza ie ze ut iem na oniec ie iąca o i owe o a mowy od tawowej u
w t rym otrzyma iśmy oświadczenie o wy tą ieniu z mowy danej mowy dodat owej z za trzeżeniem u t 2 i u t 3
u ez ieczenia owyżej
5 W rzy ad u za o czenia ur o u ez łatne o ochrona u ez-
§ 12. POCZĄTEK I KONIEC NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI ieczeniowa z tytułu mowy u ez ieczenia roz oczyna ię o
W ODNIESIENIU DO UBEZPIECZONEGO ełnieniu rzez o o ę u ie ającą ię o o jęcie ochroną warun-
1. Na za od owiedzia noś w to un u do ez ieczone o roz o- w o t rych mowa w 11 z za trzeżeniem że jeże i onowne
czyna ię od dnia w azane o w erty acie z za trzeżeniem złożenie rzez ez ieczone o Wnio u na tą i rzed ocząt-
o tanowie 11 iem ie iąca o i owe o na tę ujące o o mie iącu w t rym
2. Na za od owiedzia noś w to un u do ez ieczone o ędą- na tą ił owr t do racy w związ u z za o czeniem ur o u
ce o Pracowni iem o czy ię ez łatne o trwające o nie dłużej niż 6 mie ięcy w wcza na
a z u ływem o tatnie o dnia ie iąca o i owe o w t rym otrze y u ta enia o re w o raniczenia od owiedzia ności
na tą iło jedno ze zdarze o reś onych w Warun ach um w dodat owych oraz to owa-
i. ez ieczony u o czył 70 at nia o raniczenia od owiedzia ności dotyczące o amo j twa
ii. omiędzy ez ieczonym a ez ieczającym u tał to- z odnie z 15 uwz ędnia ię o re udzie ania ochrony u ez ie-
une racy a o umowa cywi no rawna na od tawie czeniowej w to un u do ez ieczone o ez ośrednio rzed
t rej ez ieczający zatrudniał ez ieczone o zo tała ocząt iem ur o u ez łatne o
rozwiązana z za trzeżeniem t oniżej
iii. ez ieczony roz oczął ur o ez łatny dłuż zy niż jeden § 13. ZMIANA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
mie iąc a endarzowy 1. mowa u ez ieczenia d a wyodrę nionych ru ez ieczo-
i ez ieczony roz oczął ur o wychowawczy z za trzeże- nych może o reś a odmienne arametry u ez ieczenia doty-
niem że na za od owiedzia noś wo ec ez ieczone o czące za re u ochrony wy o ości S łade oraz Sum u ez iecze-
nie u e a za o czeniu jeże i w o re ie trwania ur o u wy- nia zwane da ej Pa ietami
chowawcze o za te o ez ieczone o zo tanie o łacona 2. Parametry u ez ieczenia w ramach dane o Pa ietu ą jedna o-
ład a na za adach rzewidzianych w niniej zych OW we d a w zy t ich ez ieczonych o jętych ochroną u ez ie-
i w Po i ie czeniową w tym Pa iecie
ez ieczony utracił u rawnienia do ochrony u ez ie- 3 a re ochrony u ez ieczeniowej wy o oś S łade indywi-
czeniowej ze wz ędu na nie ełnienie ryterium wa i - dua nych oraz wy o oś Sum u ez ieczenia mo ą y r żne
acji o t rym mowa w 11 u t 1 t d d a o zcze nych Pa iet w un cjonujących w ramach jednej
z u ływem o tatnie o dnia ie iąca o i owe o na tę u- mowy u ez ieczenia odzaje w tym arametry o zcze -
jące o o mie iącu w t rym omiędzy ez ieczonym nych Pa iet w oraz warun i u rawniające do o jęcia ochroną
a ez ieczającym u tał to une racy a o umowa cywi - u ez ieczeniową w ramach dane o Pa ietu o reś one ą w Po-
no rawna na od tawie t rej ez ieczony ył zatrud- i ie
niony u ez ieczające o zo tała rozwiązana Na wnio e W ramach jednej mowy u ez ieczenia może wy tę owa jeden
ez ieczające o zaa ce towany rzez na na za od owie- u więcej Pa iet w od tawowych i jeden u więcej Pa iet w
dzia noś w to un u do te o ez ieczone o może zo ta dodat owych icz a Pa iet w od tawowych i icz a Pa iet w
rzedłużona o jeden ie iąc o i owy a e nie niej niż do dodat owych o reś one ą w Po i ie
o ca o re u za t ry zo tała o łacona ład a 5 W tym amym cza ie ez ieczony może y o jęty ochroną
c z dniem rozwiązania mowy u ez ieczenia w ramach ty o jedne o Pa ietu od tawowe o
d z u ływem o tatnie o dnia w azane o rzez na dodat o- 6. ez ieczony może zmieni Pa iet od tawowy u może zo ta
we o terminu o t rym mowa w 10 u t 3 w rzy ad u o jęty ochroną w ramach Pa ietu dodat owe o u może
nieza łacenia S ład i na eżnej z nie o zrezy nowa jeże i ta a moż iwoś zo tała rzewidziana
e w dniu śmierci ez ieczone o w Po i ie
z u ływem o tatnie o dnia ie iąca o i owe o w t rym 7 miana Pa ietu od tawowe o u o jęcie ochroną w ramach
otrzyma iśmy oświadczenie ez ieczone o o wy tą ieniu Pa ietu dodat owe o ą moż iwe o ełnieniu rzez ez ie-
z mowy u ez ieczenia czone o warun w u rawniających do o jęcia ochroną u ez ie-
w dniu u ływu o re u na ja i zo tała zawarta mowa u ez- czeniową w ramach wnio owane o Pa ietu oraz o uzy aniu
ieczenia w rzy ad u jej nie rzedłużenia na zej a ce tacji
h w dniu od tą ienia ez ieczające o od mowy u ez ie- 8 miana Pa ietu od tawowe o o jęcie ochroną w ramach
czenia Pa ietu dodat owe o u rezy nacja z Pa ietu dodat owe o

www unum 9
 wyma a złożenia rzez ez ieczone o w ormie i emnej u złożenia rzez ez ieczone o w rzy ad u udo tę nienia
innej zaa ce towanej rzez na ormie w tym z wy orzy taniem rzez na moż iwości w azania zmiany u odwołania o a-
środ w omuni acji e e tronicznej wnio u o do onanie żone o w innej ormie niż i emna w tym z wy orzy taniem
zmiany środ w omuni acji e e tronicznej
9. W rzy ad u ełnienia warun w o t rych mowa w u t 7 5 eże i ez ieczony w azał i u o ażonych ł wnych a e
owyżej zmiana Pa ietu od tawowe o u o jęcie ochroną nie o reś ił ich udziału w wocie wiadczenia ich udziały ędą
w ramach Pa ietu dodat owe o taje ię uteczne z ierw- uznane za r wne
zym dniem o ejne o ie iąca o i owe o od warun iem 6. o ażeni a tę czy ędą u rawnieni do otrzymania wiad-
że wnio e o do onanie zmiany zo tał złożony i zaa ce towany czenia jedynie wtedy dy w azanie w zy t ich o ażonych
rzez na rzed roz oczęciem te o ie iąca o i owe o z za- ł wnych tało ię ez uteczne
trzeżeniem u t 10 i u t 11 oniżej chy a że Po i a tanowi 7 eże i ez ieczony w azał i u o ażonych a tę czych a e
inaczej ezy nacja z Pa ietu dodat owe o moż iwa je t jeden nie odał ich rocentowe o udziału w wocie wiadczenia ich
raz w o u u ez ieczenia w rocznicę Po i y od owiadającej udziały ędą uznane za r wne
ażdej o ejnej dacie zawarcia mowy u ez ieczenia chy a że 8 W rzy ad u dy uma o reś onych rzez ez ieczone o
Po i a tanowi inaczej udział w w wocie wiadczenia nie je t r wna 100 w wcza
10 miana Pa ietu od tawowe o u o jęcie ochroną w ramach rzyjmuje ię że udziały o zcze nych o w wocie wiad-
Pa ietu dodat owe o moż iwe ą jedynie w rzy ad u ez ie- czenia wyznaczane ą rzy zachowaniu wzajemnych ro orcji
czonych t rzy w dniu od i ania u w dniu złożenia wnio u wyni ających ze w azania ez ieczone o
o zmianę w rzy ad u udo tę nienia rzez na moż iwości 9. W azanie o ażone o taje ię ez uteczne jeże i o a-
ładania wnio w w innej ormie niż i emna w tym z wy o- żony umyś nie rzyczynił ię do śmierci ez ieczone o a o
rzy taniem środ w omuni acji e e tronicznej nie rze ywają zmarł rzed śmiercią ez ieczone o u jednocześnie z nim
na zwo nieniu e ar im dłuż zym niż 1 -dniowe nie dotyczy W ta im rzy ad u udział te o o ażone o w wocie wiad-
zwo nie związanych z ciążą orodem złamaniami ręcenia- czenia zo tanie rozdzie ony omiędzy ozo tałych o ażonych
mi zwichnięciami ani rzeznaczonych na o ie ę nad człon iem ro orcjona nie do wy o ości ich udział w w wocie wiadcze-
rodziny w ho icjum z ita u ani innym za ładzie o ie u czo- nia z za trzeżeniem u t 6 owyżej
- eczniczym nie mają orzeczonej niezdo ności do racy ani też 10 eże i ez ieczony nie w azał żadnych o ażonych odwołał
nie u ie ają ię o ta ie orzeczenie nie otrzymują świadczenia wcześniej w azanych o ażonych u w azanie w zy t ich
reha i itacyjne o ani też nie u ie ają ię o nie o ażonych tało ię ez uteczne z odnie z u t 9 owyżej
11. Przed wyrażeniem z ody na wiadczenie je t wy łacane naj iż zej rodzinie ez ieczone o
a zmianę Pa ietu od tawowe o ut ującą roz zerzeniem wedłu na tę ującej o ejności
za re u ochrony u odwyż zeniem Sumy u ez ieczenia 1 małżon owi
o jęcie ochroną w ramach Pa ietu dodat owe o 2 dzieciom
c odwyż zenie Sumy u ez ieczenia w ramach dane o Pa ie- 3 rodzicom
tu od tawowe o u Pa ietu dodat owe o rodze twu
możemy wyma a od ez ieczone o dodat owych niez ęd- 11. Otrzymanie wiadczenia rzez o o y za iczone do ru y wymie-
nych in ormacji ja r wnież możemy ierowa ez ieczo- nionej w ierw zej o ejności w u t 10 owyżej wy ucza otrzy-
ne o na adania medyczne t rych za re zo tanie o reś ony manie wiadczenia rzez o o y za iczane do o ejnej ru y
rzez na w ierowaniu z wyłączeniem ada enetycznych O o y za iczane do tej amej ru y otrzymują wiadczenia
adania medyczne rze rowadzane ą we w azanych rzez w r wnych częściach
na ac w ach o ie i medycznej u a inetach e ar ich
Ko zt ada zo tanie o ryty rzez na § 15. WYŁĄCZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
12. eże i w dniu od i ania wnio u o zmianę u w dniu je o złoże- 1. Wyłączenia i o raniczenia od owiedzia ności w azane w u t 2
nia w rzy ad u udo tę nienia rzez na moż iwości ładania oniżej mają za to owanie do mowy od tawowej
wnio w w innej ormie niż i emna w tym z wy orzy taniem 2. wiadczenie nie zo tanie wy łacone jeże i mier ez ieczo-
środ w omuni acji e e tronicznej w to un u do ez ie- ne o na tą iła w wyni u
czone o nie zo tały ełnione warun i o t rych mowa w u t a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
10 i u t 11 owyżej u rawniające do zmiany za re u ochrony w a tach terroru u zamie z ach
zmiana Pa ietu ut ująca odwyż zeniem Sumy u ez iecze- o ełnienia amo j twa rzez ez ieczone o nieza-
nia u o jęcie ochroną w ramach Pa ietu dodat owe o u eżnie od je o tanu oczyta ności w o re ie 2 at od daty
odwyż zenie Sumy u ez ieczenia w ramach dane o Pa ietu w t rej o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczenio-
ą moż iwe od ierw ze o dnia ie iąca o i owe o na tę u- wą w ramach mowy od tawowej
jące o o ełnieniu tych warun w z za trzeżeniem u t 13
oniżej chy a że Po i a tanowi inaczej § 16. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
13 W rzy ad u w azanym w u t 11 owyżej ez ieczony
zo owiązany je t do tarczy o reś one rzez na do umenty
otwierdzające ełnienie rzez ez ieczone o warun w
u rawniających do o jęcia ochroną u ez ieczeniową w ramach FORMULARZ ON-LINE
wnio owane o Pa ietu za ośrednictwem a i acji na tronie
www.unum.pl
§ 14. UPRAWNIENI DO ŚWIADCZENIA
1. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy od tawowej oraz
z tytułu m w dodat owych w t rych ramach darzeniem
u ez ieczeniowym je t śmier ez ieczone o rzy łu uje
o ażonemu OSOBIŚCIE
2. ez ieczony ma rawo w ażdym cza ie w aza jedne o u z ła zając ię z wnio iem o wy łatę świadczenia
więcej o ażonych ł wnych u o ażonych a tę czych do wy rane o oddziału num u do centra i num
wraz z o reś eniem rocentowe o udziału ażdej z tych o
w wocie wiadczenia
3 ez ieczony ma rawo w ażdym cza ie do ona zmiany u
odwołania wcześniej w azanych o ażonych ł wnych u
o ażonych a tę czych KORESPONDENCYJNIE
W azanie zmiana u odwołanie o ażone o ł wne o u wy yłając om et do ument w
o ażone o a tę cze o tają ię uteczne z dniem otrzyma- do ziału Wy łaty wiadcze
nia rzez na i emne o oświadczenia ez ieczone o u je o

10
1. W rzy ad u śmierci ez ieczone o o jętej za re em u ez-
ieczenia na od tawie mowy od tawowej wy łacimy o a-
żonemu u innej o o ie u rawnionej wiadczenie w wy o ości
Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ez ieczone o
od warun iem że śmier ez ieczone o na tą iła w o re ie
udzie ania rzez na ochrony u ez ieczeniowej z za trzeżeniem
15 u t 2
2. awiadomienie o wy tą ieniu darzenia u ez ieczeniowe o
o jęte o ochroną u ez ieczeniową na od tawie mowy u ez-
ieczenia owinno y złożone ez z ędnej zwło i w ormie
i emnej u innej zaa ce towanej rzez na
3 Po otrzymaniu zawiadomienia o wy tą ieniu darzenia u ez-
ieczeniowe o o jęte o ochroną u ez ieczeniową w terminie
7 dni od dnia otrzymania te o zawiadomienia oin ormujemy
o tym ez ieczające o u ez ieczone o jeże i nie ą oni
o o ami wy tę ującymi z tym zawiadomieniem oraz odej-
miemy o tę owanie dotyczące u ta enia tanu a tyczne o
zdarzenia o owe o za adności z ło zonych ro zcze i wy o-
ości wiadczenia a ta że oin ormujemy o o ę wy tę ującą
z ro zczeniem na iśmie u w inny o na t ry o o a
ta wyraziła z odę ja ie do umenty ą otrze ne do u ta enia
na zej od owiedzia ności u wy o ości wiadczenia jeże i je t
to niez ędne do da ze o rowadzenia o tę owania
awiadomienie o wy tą ieniu zdarzenia o owe o może z ło i
r wnież ez ieczony a o je o ad o iercy W tym rzy ad-
u ad o ierca je t tra towany ta ja u rawniony z mowy
u ez ieczenia
5 W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat-
owej ja r wnież wy o ości wiadczenia możemy ierowa
ez ieczone o na adania medyczne t rych za re zo tanie
o reś ony rzez na w ierowaniu z wyłączeniem ada e-
netycznych adania medyczne ą rze rowadzane we w a-
zanych rzez na ac w ach o ie i medycznej u a inetach
e ar ich Ko zt ada zo tanie o ryty rzez na eże i ez-
ieczony odm wi oddania ię tym adaniom możemy uchy i
ię od wy łaty wiadczenia z tytułu mowy dodat owej
6. W rzy ad u o t rym mowa w u t 5 owyżej rawo do wiad-
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii wyznaczone o
rzez na e arza wydanej w o arciu o
a om et do ument w niez ędnych do u ta enia na zej od-
owiedzia ności w azanych w OW
wyni i ada na t re ierowa iśmy ez ieczone o
o t rych mowa w u t 5 owyżej
7 W ce u z adania o o iczności darzenia u ez ieczeniowe o
a ta że u ta enia rawa do wiadczenia za trze amy o ie
rawo wy tą ienia z wnio iem do ądu ro uratury o icji
i innych or an w i in tytucji o udzie enie dodat owych in orma-
cji i udo tę nienie materiał w dotyczących darzenia u ez ie-
czeniowe o
8 ez ieczający i ez ieczony zo owiązani ą oda do na zej
wiadomości w zy t ie znane o ie o o iczności o t re za y-
tywa iśmy we Wnio u oraz w innych dodat owych i mach
niez ędnych do do onania oceny ryzy a u ez ieczeniowe o
W razie niedo ełnienia owyż ze o o owiąz u rzez ez ie-
czające o u ez ieczone o nie ono imy od owiedzia no-
ści za ut i o o iczności t re nie zo tały odane do na zej
wiadomości eże i owyż zy o owiąze nie zo tał do ełniony
z winy umyś nej ez ieczające o u ez ieczone o w razie
wąt iwości rzyjmuje ię że darzenie u ez ieczeniowe i je o
na tę twa ą ut iem o o iczności t re nie zo tały odane
do na zej wiadomości
9. eże i do darzenia u ez ieczeniowe o do zło o u ływie 3 at
od daty o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową nie
możemy odnieś zarzutu że rzy rzy tę owaniu do mowy
u ez ieczenia odano wiadomości nie rawdziwe w zcze -
ności że zatajona zo tała choro a ez ieczone o
10 wiadczenie wy łacimy naj niej w terminie 30 dni icząc od
daty otrzymania zawiadomienia o darzeniu u ez ieczeniowym
o jętym na zą od owiedzia nością
11. dy y w owyż zym terminie wyjaśnienie o o iczności oniecz-
nych do u ta enia na zej od owiedzia ności a o wy o ości
wiadczenia o azało ię niemoż iwe wiadczenie zo tanie
ełnione w cią u 1 dni od dnia w t rym rzy zachowaniu
na eżytej taranności wyjaśnienie tych o o iczności yło moż i-
we edna ez orną częś wiadczenia wy łacimy w terminie
o reś onym w u t 10 owyżej
www unum
12. eże i wiadczenie nie rzy łu uje u rzy łu uje w innej wy o-
ości niż o reś ona w z ło zonym ro zczeniu oin ormujemy
o tym na iśmie o o ę wy tę ującą z ro zczeniem oraz ez-
ieczone o jeże i nie je t on o o ą z ła zającą ro zczenie w a-
zując na o o iczności oraz na od tawę rawną uza adniające
cał owitą u częściową odmowę wy łaty wiadczenia n or-
macja ta ędzie zawiera ouczenie o moż iwości dochodzenia
ro zcze na drodze ądowej
13 W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy od-
tawowej onieczne je t rzed tawienie nam na tę ujących
do ument w
a rawidłowo wy ełnione o wnio u o wy łatę wiadczenia
ory inału od i u a tu z onu ez ieczone o
c o ii arty z onu u jeś i jej uzy anie nie je t moż iwe
innej do umentacji medycznej otwierdzającej rzyczynę
śmierci
d o ii do umentu toż amości o ażonych a o innych o
u rawnionych do otrzymania wiadczenia
e innych do ument w niez ędnych do twierdzenia za adno-
ści wiadczenia na na z wnio e
1 Pod tawą u ta enia rzez na od owiedzia ności z tytułu mowy
od tawowej oraz z tytułu m w dodat owych je t om et wy-
ma anych do ument w niez ędnych do u ta enia za adności
i wy o ości wiadczenia w azanych rzez na od owiednio
w mowie od tawowej oraz w o zcze nych mowach
dodat owych W rzy ad u ich ra u możemy uchy i ię od
wy łaty wiadczenia
15 W rzy ad u dy odm wimy wy łaty wiadczenia z tytułu
mowy u ez ieczenia w całości u części ez ieczony o-
ażony u inna o o a u rawniona do otrzymania wiadczenia
może złoży do na odwołanie t re roz atrzymy w try ie roz-
atrywania ar i re amacji o reś onym w 18
16. W rzy ad u rzed tawienia o ii do ument w niez ędnych
do u ta enia na zej od owiedzia ności ce em wy łaty wiadcze-
nia w azanych w mowie od tawowej u w o zcze nych
mowach dodat owych o ie te owinny y otwierdzone za
z odnoś z ory inałem rzez notariu za a o in tytucję t ra
wydała do ument a o rzez o o y rzez na u oważnione
17 W rzy ad u dy darzenie u ez ieczeniowe miało miej ce
oza ranicami zeczy o o itej Po iej o o a u rawniona do
otrzymania wiadczenia zo owiązana je t do do tarczenia do
na do ument w niez ędnych do u ta enia rawa do wiadcze-
nia rzetłumaczonych na języ o i rzez tłumacza rzy ię łe-
o Nie o rywamy o zt w tłumaczenia
§ 17. INDYWIDUALNA KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA
1. ez ieczony ędący Pracowni iem t re o ochrona u ez ie-
czeniowa z tytułu mowy u ez ieczenia za o czyła ię z owo-
d w o t rych mowa w 12 u t 2 t a tiret ii iii u i oraz
w  12 u t 2 t a w wcza ta że złone rodziny o i e ył
o jęty ochroną w ramach mowy u ez ieczenia mo ą zawrze
z nami umowę indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na życie
z za trzeżeniem u t 2 oniżej ez ieczony o t rym mowa
w 12 u t 2 t a tiret i może zawrze umowę indywidua nej
ontynuacji o i e nie ozo taje o jęty ochroną u ez ieczeniową
w ramach mowy u ez ieczenia
2. Warun iem zawarcia umowy indywidua nej ontynuacji u ez ie-
czenia na życie je t łączne ełnienie na tę ujących rze łane
a ochrona u ez ieczeniowa w to un u do o o y w azanej
w u t 1 owyżej wnio ującej o zawarcie umowy indywi-
dua nej ontynuacji u ez ieczenia na życie udzie ana rzez
na z tytułu mowy u ez ieczenia trwała nie rzerwanie
rzez o re co najmniej 6 mie ięcy do t re o to o re u
od warun iem zachowania cią łości za iczony zo tanie
o re o ejmowania tej o o y ochroną w ramach Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
i emny wnio e o zawarcie umowy indywidua nej onty-
nuacji u ez ieczenia na życie zo tał złożony rzed u ływem
60 dni od daty za o czenia udzie ania rzez na o o ie
w azanej w u t 1 owyżej wnio ującej o zawarcie umowy
indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na życie ochrony
u ez ieczeniowej z tytułu mowy u ez ieczenia
c za łata ierw zej ład i z tytułu umowy indywidua nej on-
tynuacji u ez ieczenia na życie zo tanie do onana rzed
u ływem 60 dni od daty za o czenia udzie ania rzez na
o o ie w azanej w u t 1 owyżej wnio ującej o zawarcie
11
 umowy indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na życie
ochrony u ez ieczeniowej z tytułu mowy u ez ieczenia
z za trzeżeniem iż ład ę uważa ię za o łaconą w dacie
uznania na ze o rachun u an owe o
3 mowa indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na życie może
zo ta zawarta na za ro onowanych rzez na warun ach
awarcie umowy indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na
życie zo tanie otwierdzone o i ą
5 Suma u ez ieczenia z tytułu śmierci u ez ieczone o o reś ona
w ramach umowy indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na
życie nie może rze roczy Sumy u ez ieczenia z tytułu mowy
od tawowej w ramach mowy u ez ieczenia za trzeżonej d a
o o y wnio ującej o zawarcie umowy indywidua nej ontynu-
acji u ez ieczenia na życie o i e o o a wnio ująca ani my nie
o tanowimy inaczej
6. W rzy ad u zawarcia umowy indywidua nej ontynuacji u ez-
ieczenia na życie onowne o jęcie ochroną u ez ieczeniową
w ramach mowy u ez ieczenia może na tą i nie wcześniej
niż z ierw zym dniem ie iąca o i owe o na tę ujące o o
mie iącu w t rym rozwiązana zo tała umowa indywidua nej
ontynuacji u ez ieczenia na życie i o ełnieniu rzez o o ę
wnio ującą o o jęcie ochroną warun w u rawniających do
rzy tą ienia do mowy u ez ieczenia o t rych mowa w 11
7 Ponowne rzy tą ienie do mowy u ez ieczenia ez rozwiąza-
nia umowy indywidua nej ontynuacji u ez ieczenia na życie u
ez oddania ię wery acji medycznej taje ię ez uteczne
o onamy w wcza zwrotu łade w łaconych z te o tytułu
§ 18. SKARGI I REKLAMACJE
1. S ar i u re amacje dotyczące świadczonych rzez na u łu
mo ą y ładane w na tę ujący o
a w ormie i emnej
i. ore ondencyjnie na adre iedzi y u na ze o oddziału
ii. o o iście w iedzi ie u na zym oddzia e
u tnie od numerem te 800 33 55 33 a o o o iście w ie-
dzi ie u na zym oddzia e
c w o taci e e tronicznej z wy orzy taniem środ w omuni-
acji e e tronicznej na adre e-mai onta t unum
2. mocowany do te o racowni roz atrzy i udzie i i emnej od-
owiedzi na ar ę u re amację ez z ędnej zwło i jedna że
nie niej niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania W zcze-
nie om i owanych rzy ad ach uniemoż iwiających roz-
atrzenie ar i u re amacji i udzie enie od owiedzi w wyżej
w azanym terminie
a oin ormujemy o o ę ładającą ar ę u re amację
o rzyczynach niedotrzymania terminu
w ażemy o o iczności t re mu zą zo ta u ta one d a jej
roz atrzenia
c w ażemy nowy termin udzie enia od owiedzi na ar ę u
re amację nie dłuż zy jedna niż 60 dni od dnia otrzymania
ar i u re amacji
3 W rzy ad u dy na za od owied nie ędzie aty a cjonu-
jąca wnio e o roz atrzenie rawy może zo ta złożony do
zeczni a inan owe o u do Komi ji Nadzoru inan owe o
t rej nadzorowi od e amy odat owo on ument ma rawo
zwr ci ię o udzie enie omocy do iej ich u Powiatowych
zeczni w Kon umenta
W rzy ad u oru rawa może zo ta ierowana do oza-
ądowe o o tę owania rowadzone o rzez zeczni a inan-
owe o adre trony internetowej www r o u na dro ę
ądową
§ 19. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. awiadomienia oświadczenia ez ieczające o ez ieczo-
ne o o ażone o u innej o o y u rawnionej do otrzymania
wiadczenia z tytułu mowy u ez ieczenia dotyczące mowy
u ez ieczenia owinny y ładane na iśmie na adre na zej
iedzi y u oddziału chy a że um wiono ię inaczej
2. ar wno ez ieczony ez ieczający ja i my zo owiązani
je teśmy in ormowa ię o ażdej zmianie adre u ore on-
dencyjne o oraz innych danych onta towych niez ędnych
do rowadzenia ore ondencji w związ u z rea izacją mowy
u ez ieczenia
12
3 Pi ma ierowane do ez ieczające o ez ieczone o o-
ażone o u innej o o y u rawnionej z mowy u ez ieczenia
ierowane ą na o tatni znany rzez na adre ore ondencyj-
ny a w rzy ad u dy o o y te wyraziły z odę na ta ą ormę na
o tatni adre oczty e e tronicznej odany rzez te o o y a o
w inny uz odniony o
O o y u rawnione z tytułu mowy u ez ieczenia nie mo ą
rzenieś wych u rawnie wo ec na na rzecz o trzecich
ez na zej u rzedniej i emnej z ody
5 eś i dojdzie do zmiany rze i w rawa w ływających na za re
u treś mowy u ez ieczenia w ce u jej do to owania do
zmienionych rze i w możemy do ona zmiany OW o i e nie
ędzie to rzeczne z ezwz ędnie o owiązującymi rze i ami
rawa W wcza rze ażemy ez ieczającemu a ez ie-
czonemu na je o roś ę treś zmian oraz oin ormujemy ich
o w ływie tych zmian na wy o oś wiadcze rzy łu ujących
z tytułu mowy u ez ieczenia W ta im rzy ad u o i e trony
nie uz odnią inaczej zmiana OW wejdzie w życie z u ływem
jedne o mie iąca od dnia doręczenia zmienionych OW ez-
ieczającemu chy a że rzed u ływem te o terminu ez ie-
czający do ona wy owiedzenia mowy u ez ieczenia
6. O odat owanie wiadcze w rzy ad u o zycznych re u-
ują właściwe rze i y u tawy z dnia 26 i ca 1991 r o odat u
dochodowym od o zycznych W rzy ad u o rawnych
a o innych odatni w odat u dochodowe o od o raw-
nych o odat owanie wiadcze re u ują właściwe rze i y
u tawy z dnia 15 ute o 1992 r o odat u dochodowym od
o rawnych wiadczenia wy łacane rzez na nie od e-
ają o odat owaniu na od tawie rze i w u tawy z dnia
28  i ca 1983 r o odat u od ad w i darowizn
7 Pow dztwo o ro zczenie wyni ające z mowy u ez ieczenia
można wytoczy wedłu rze i w o właściwości o nej a o
rzed ąd właściwy d a miej ca zamie z ania u iedzi y ez-
ieczające o ez ieczone o u u rawnione o z mowy
u ez ieczenia ja r wnież ad o iercy ez ieczone o u
ad o iercy u rawnione o z mowy u ez ieczenia
8 jawniamy rawozdanie o wy łaca ności i ondycji nan owej
na wojej tronie internetowej od adre em www unum
9. W rawach nieure u owanych niniej zymi OW Warun ami
um w dodat owych u mową u ez ieczenia za to owanie
mają ow zechnie o owiązujące rze i y rawa o ie o
t re je t rawem właściwym d a mowy u ez ieczenia
10 Niniej ze O ne warun i ru owe o u ez ieczenia na życie zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
 GB/ŚNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE

1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ez ieczone o na nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo tały zatwierdzone run w NW je t śmier ez ieczone o na ute Nie zczę-
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r ś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej warun i
„Warunkami ŚNW” to uje ię do mowy dodat owej roz ze- a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci yły o rażenia
rzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od- ciała ow tałe na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie śmier ez ieczone o na tą iła w terminie nie rze racza-
zwanych da ej „OWU” jącym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW c Nie zczęś iwy wy ade i śmier ez ieczone o na tą iły
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat-
wiązujące rze i y rawa owej zawartej na od tawie Warun w NW

§ 2. DEFINICJE § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ującą de nicję
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną śmierci
ez ieczone o niemające r dła w ja im o wie zycz-
nym u ychicznym chorzeniu ez ieczone o a Nie-
zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia ercowe-
o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u zatrucia
o armowe o ani żadnych innych chor u in e cji w tym
wy tę ujących na e
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i śmier ez ie-
czone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u na tą iła w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach

www unum 13
 o ełnienia amo j twa rzez ez ieczone o nieza-
eżnie od je o tanu oczyta ności w o re ie 2 at od daty
w t rej o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczenio-
wą w ramach niniej zej mowy dodat owej
c wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u u w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy o ażonemu u innej o o ie u rawnionej
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na
datę śmierci ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad-
u o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
ory inał od i u a tu z onu ez ieczone o
c o ię arty z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe
inną do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę
śmierci
d o ie do ument w toż amości o ażonych u innych
o u rawnionych do otrzymania wiadczenia
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

1
 GB/ŚWK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Ubezpieczonego na skutek Wypadku komunikacyjnego rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK WYPADKU
KOMUNIKACYJNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE Wypadek komunikacyjny na łe wywołane wyłącznie
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ez ieczone o na ez ieczone o zdarzenie t re wy tą iło z udziałem Po-
ute Wy ad u omuni acyjne o t re zo tały zatwierdzone jazdu omuni acyjne o ędące o w ruchu ędące jedyną
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r rzyczyną śmierci ez ieczone o i niemające r dła w ja-
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej im o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez ie-
„Warunkami ŚWK” to uje ię do mowy dodat owej roz ze- czone o Wy ad iem omuni acyjnym je t ta że wy ade
rzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od- ow tały w cza ie dy ez ieczony nie oru zał ię Pojaz-
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie dem omuni acyjnym a e zo tał rzez nie o uderzony
zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami WK § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
wiązujące rze i y rawa czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WK je t śmier ez ieczone o na ute Wy ad u
§ 2. DEFINICJE omuni acyjne o o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach WK o reś eniom nadaje warun i
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci yły o rażenia
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- ciała ow tałe na ute Wy ad u omuni acyjne o
w WK w rowadza ię na tę ujące de nicje śmier ez ieczone o na tą iła w terminie nie rze racza-
a Pojazd komunikacyjny środe tran ortu do u zczony jącym 1 ro u icząc od daty Wy ad u omuni acyjne o
i rzeznaczony do c Wy ade omuni acyjny i śmier ez ieczone o na tą iły
i. oru zania ię o drodze w rozumieniu rze i w w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat-
u tawy Prawo o ruchu dro owym z wyłączeniem uad w owej zawartej na od tawie Warun w WK
rower w w z w rowerowych hu ajn e e trycznych
urządze tran ortu o o i te o § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
ii. rzewozu o u rzeczy oru zający ię o zynach 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
iii. oru zania ię o śr d ądowych dro ach wodnych o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
w rozumieniu rze i w tawy o że udze śr d ądowej u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
a ta że do że u i mor iej w rozumieniu rze i w Ko- tawie Warun w WK a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
de u mor ie o od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
i oru zania ię w ruchu owietrznym ędący amo otem inaczej
a ażer im once jonowanych inii otniczych

www unum 15
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WK nie zo tanie wy łacone jeże i śmier ez ieczo-
ne o na ute Wy ad u omuni acyjne o na tą iła w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
o ełnienia amo j twa rzez ez ieczone o nieza-
eżnie od je o tanu oczyta ności w o re ie 2 at od daty
w t rej o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczenio-
wą w ramach niniej zej mowy dodat owej
c rowadzenia rzez ez ieczone o Pojazdu omuni acyj-
ne o ez o iadania wyma anych u rawnie u rowa-
dzenia ojazdu niedo u zczone o do ruchu dro owe o
wodne o oraz owietrzne o z odnie z o owiązującymi
rze i ami rawa
d o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
e ozo tawania rzez ez ieczone o w tanie o użyciu
a oho u a o w tanie nietrze wości o użyciu u od
w ływem nar oty w środ w odurzających u tancji
ychotro owych środ w za tę czych u nowych u -
tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w tawy
o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem środ w zaży-
wanych z odnie z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ
na zai tnienie Wy ad u omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy o ażonemu u innej o o ie u rawnionej
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WK w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na
datę śmierci ez ieczone o na ute Wy ad u omuni acyj-
ne o o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami WK
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w WK u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
ory inał od i u a tu z onu ez ieczone o
c o ię arty z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe
inną do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę
śmierci
d o ię do ument w toż amości o o ażonych u
innych o u rawnionych do otrzymania wiadczenia
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

16
 GB/ŚWP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Ubezpieczonego na skutek Wypadku w pracy rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu § 3 w związku z § 2;

ubezpieczenia.
§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK WYPADKU W PRACY
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE ii. odcza wy onywania rzez ez ieczone o ww czyn-
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- ności na rzecz racodawcy u w związ u z ich wy ony-
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ez ieczone o na waniem nawet ez o ecenia
ute Wy ad u w racy t re zo tały zatwierdzone uchwałą iii. w cza ie ozo tawania rzez ez ieczone o w dy o-
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą zycji racodawcy w drodze między iedzi ą racodawcy
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami a miej cem wy onywania o owiąz w wyni ających ze
ŚWP” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re to un u racy u umowy cywi no rawnej
ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych i w cza ie trwania odr ży łuż owej w o o icznościach
warun w ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej innych niż o reś one w tiret i ii iii owyżej chy a że wy-
„OWU” ade zo tał owodowany o tę owaniem ez ieczo-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami WP ne o t re nie ozo tawało w związ u z wy onywaniem
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- owierzonych mu zada
wiązujące rze i y rawa Wy ade w racy mu i zo ta otwierdzony w roto o e o-
wy ad owym P orządzonym z odnie z ow zechnie
§ 2. DEFINICJE o owiązującymi rze i ami rawa dotyczącymi świadcze
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach WP o reś eniom nadaje z tytułu wy ad w rzy racy a Wy ade w racy nie
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- uważa ię zdarzenia zai tniałe o w drodze do u z racy
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
w WP w rowadza ię na tę ujące de nicje 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia Warun w WP je t śmier ez ieczone o na ute Wy ad u
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną śmierci w racy o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
ez ieczone o niemające r dła w ja im o wie zycz- a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci yły o rażenia
nym u ychicznym chorzeniu ez ieczone o a Nie- ciała ow tałe na ute Wy ad u w racy
zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia ercowe- śmier ez ieczone o na tą iła w terminie nie rze racza-
o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u zatrucia jącym 1 ro u icząc od daty Wy ad u w racy
o armowe o ani żadnych innych chor u in e cji w tym c Wy ade w racy i śmier ez ieczone o na tą iły w o re-
wy tę ujących na e ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej
Wypadek w pracy Nie zczęś iwy wy ade owodujący zawartej na od tawie Warun w WP
śmier ez ieczone o w t rym ez ieczony ucze tni-
czył oraz t ry na tą ił § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
i. odcza wy onywania rzez ez ieczone o na rzecz 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
racodawcy w ramach to un u racy u umowy cywi - o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
no rawnej zwy łych czynności wyni ających z za re u u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
o owiąz w łuż owych i chara teru wy onywanej tawie Warun w WP a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
racy u o ece rzełożonych u w związ u z wy ony- od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
waniem ww czynności u o ece inaczej

www unum 17
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WP nie zo tanie wy łacone jeże i śmier ez ie-
czone o na ute Wy ad u w racy na tą iła w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
o ełnienia amo j twa rzez ez ieczone o nieza-
eżnie od je o tanu oczyta ności w o re ie 2 at od daty
w t rej o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczenio-
wą w ramach niniej zej mowy dodat owej
c ozo tawania rzez ez ieczone o w tanie o użyciu
a oho u u w tanie nietrze wości o użyciu u od
w ływem nar oty w środ w odurzających u tancji
ychotro owych środ w za tę czych u nowych u -
tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w tawy
o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem środ w zaży-
wanych z odnie z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ
na zai tnienie Wy ad u w racy
d o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
e rowadzenia rzez ez ieczone o ojazdu mechaniczne-
o ez o iadania wyma anych u rawnie u rowadzenia
ojazdu niedo u zczone o do ruchu dro owe o wodne o
u owietrzne o z odnie z o owiązującymi rze i ami
rawa
wy onywania rzez ez ieczone o racy ez wa i acji u
u rawnie wyma anych rzez o owiązujące rze i y rawa
nie rze trze ania rzez ez ieczone o rze i w ez-
iecze twa i hi ieny racy rze i w rzeciw ożarowych
re u aminu racy

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy o ażonemu u innej o o ie u rawnionej
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WP w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na
datę śmierci ez ieczone o na ute Wy ad u w racy o re-
ś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami WP
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w WP u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
ory inał od i u a tu z onu ez ieczone o
c o ię arty z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe
inną do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę
śmierci
d o ie do ument w toż amości o o ażonych u
innych o u rawnionych do otrzymania wiadczenia
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
roto oły P
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

18
 GB/ŚZU/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci

Ubezpieczonego na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu rozszerzających zakres
ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia
na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK ZAWAŁU MIĘŚNIA
SERCOWEGO LUB UDARU MÓZGU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade mierci ez ieczone o na
ute zawału mięśnia ercowe o u udaru m z u t re zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami ŚZU” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w je t mier ez ieczone o na ute zawału
mięśnia ercowe o u mier ez ieczone o na ute udaru
m z u o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną mierci na ute zawału
mięśnia ercowe o u mierci na ute udaru m z u ył
od owiednio zawał mięśnia ercowe o u udar m z u
zar wno zawał mięśnia ercowe o u udar m z u ja
i śmier ez ieczone o na tą iły w o re ie na zej od o-
wiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w

§ 2. DEFINICJE § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
niżej u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- tawie Warun w a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
w w rowadza ię na tę ujące de nicje od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
a Śmierć na skutek udaru mózgu śmier ez ieczone o inaczej
w na tę twie udaru m z u t ry w arcie z onu w roto-
o e adania e cyjne o u innej do umentacji medycznej § 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
zo tał w azany ja o ierwotna rzyczyna śmierci ez- 1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
ieczone o Wy tą ienie udaru m z u mu i y o arte Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i mier na ute
do umentacją medyczną zawału mięśnia ercowe o u mier na ute udaru m z u
Śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego śmier na tą iła w wyni u
ez ieczone o w na tę twie zawału mięśnia ercowe- a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
o t ry w arcie z onu w roto o e adania e cyjne o w a tach terroru u zamie z ach
u innej do umentacji medycznej zo tał w azany ja o o ełnienia amo j twa rzez ez ieczone o nieza-
ierwotna rzyczyna śmierci ez ieczone o Wy tą ienie eżnie od je o tanu oczyta ności w o re ie 2 at od daty
zawału mięśnia ercowe o mu i y o arte do umentacją w t rej o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczenio-
medyczną wą w ramach niniej zej mowy dodat owej

www unum 19
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i mier
ez ieczone o na ute zawału mięśnia ercowe o u
mier ez ieczone o na ute udaru m z u na tą iła
w wyni u od owiednio zawału mięśnia ercowe o u udaru
m z u ozo tające o w związ u rzyczynowo- ut owym
z choro ami t re zo tały zdia nozowane u ez ieczone o
u z owodu t rych o tę owanie dia no tyczne u ecznicze
u ez ieczone o trwało u zo tało roz oczęte w o re ie
2  at rzed datą w t rej o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w z za trzeżeniem u t 3 i u t oniżej
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w o tanowienia u t 2 owyżej nie
mają za to owania
W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną u ez-
ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat owej zawar-
tej na od tawie Warun w ył o jęty ochroną u ez-
ieczeniową w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia
ru owe o a za re je o u ez ieczenia o ejmował śmier
u ez ieczone o na ute zawału mięśnia ercowe o u
udaru m z u
ochrona u ez ieczeniowa udzie ana w to un u do ez-
ieczone o w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia
ru owe o za o czyła ię w rzeddzie rzy tą ienia do
niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej udzie anej ez ieczonemu wraz z wy-
o ością um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 owyżej nie mają za to owania

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy o ażonemu u innej o o ie u rawnionej
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na
datę śmierci ez ieczone o na ute zawału mięśnia erco-
we o u udaru m z u o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
ory inał od i u a tu z onu ez ieczone o
c o ię arty z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe
inną do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę
śmierci n roto ł adania e cyjne o artę wyjazdową
o otowia ratun owe o
d o ię do ument w toż amości o o ażonych u
innych o u rawnionych do otrzymania wiadczenia
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

20
 GB/UNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku

na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i 9–12 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–8 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm
NW), rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:

– we wstępie do Tabeli Norm NW,

– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu
ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami UNW” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ez-
ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną zczer u
na zdrowiu ez ieczone o niemające r dła w ja im o -
wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone-
o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej
zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa-
run w NW
c Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o-
dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny a ta że
łamanie Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącz-
nie rzy ad i o reś one w a e i Norm NW
d Złamanie rzerwanie cią łości ości o zadziałaniu urazu
rze raczające o ranice e a tyczności t an i o tnej o-
twierdzone dia nozą medyczną t re nie owoduje trwałej
utraty un cji or anu narządu u ładu u o czyny

www unum 21
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE 6. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ez ieczone o
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- na ute Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu narządu
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie u ładu u o czyny t rych un cje yły u oś edzone rzed
Warun w NW je t zczer e na zdrowiu ez ieczone o na tym Nie zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta enie
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały to nia zczer u na zdrowiu o tym wy ad u rodzaj i to ie
na tę ujące warun i zczer u na zdrowiu zo taną u ta one w wyni u ana izy ja o
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu r żnica u oś edzenia dane o or anu narządu u ładu u danej
ez ieczone o ył Nie zczęś iwy wy ade o czyny rzed Nie zczęś iwym wy ad iem i o je o zajściu
zczer e na zdrowiu ez ieczone o ow tał w terminie 7 W rzy ad u zczer u na zdrowiu ow tałe o w wyni u rze-
nie rze raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o ciążenia wy onania na łe o ruchu u odnie ienia ciężaru
wy ad u wywołujące o ute nałożenia ię zczer u na zdrowiu na
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną zczer u na i tniejące wcześniej u ez ieczone o zmiany zwyrodnienio-
zdrowiu ez ieczone o na tą ił w o re ie na zej od owie- we rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu zo taną u ta one
dzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta- w wyni u ana izy tanu zdrowia rzed urazem oraz czynni a
wie Warun w NW rawcze o i mechanizmu urazu W ta im rzy ad u to ie
zczer u na zdrowiu zo tanie o reś ony to ownie do w ływu
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI zmian zwyrodnieniowych na to ie zczer u na zdrowiu
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone- 8 wiadczenie z tytułu zczer u na zdrowiu zo tanie omniej zo-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną ne o woty na eżne u wy łacone wcześniej z tytułu zczer u
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na na zdrowiu ow tałe o na ute te o ame o Nie zczęś iwe o
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia wy ad u z odnie z warun ami mowy dodat owej zawartej na
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano- od tawie Warun w NW
wi inaczej 9. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ez ieczone-
o wy łacimy wiadczenie w wy o ości 1 Sumy u ez ieczenia
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI za 1 zczer u na zdrowiu ez ieczone o
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie 10 W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
wy ade t ry owodował ow tanie zczer u na zdrowiu eczenia i o re u reha i itacji
ez ieczone o na tą ił w wyni u 11. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
w a tach terroru u w zamie z ach na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa 12. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza- od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
eżnie od tanu oczyta ności a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta- o ię do umentu toż amości ez ieczone o
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało c o ię do umentacji medycznej z udzie enia ierw zej
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu omocy eczenia i reha i itacji
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie- d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w ro uraturę
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ- e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych czenia na na z wnio e
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW tanowiące
i oczyn o reś one o w a e i Norm NW rocentu d a dane o
zczer u na zdrowiu i Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę
wy tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po i ie z za-
trzeżeniem u t 9 oniżej
3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ez ieczone o u ta o-
ne zo taną w o arciu o a e ę Norm NW o za o czeniu eczenia
i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia zczer u na
zdrowiu wyma a ich za o czenia jedna nie niej niż w cią u
2 at icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o w o rę ie i u or-
an w narząd w u ład w u o czyn na ute jedne o Nie-
zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
za nie więcej niż 100 zczer u na zdrowiu
5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
ow tania u ez ieczone o zczer u na zdrowiu o e ają-
ce o od owiednio na utracie części u całości o czyny

22
 GB/UNWP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku

na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku z progresywną wypłatą
rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i 9–11 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–8 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm
NW), rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:

– we wstępie do Tabeli Norm NW,

– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Z PROGRESYWNĄ WYPŁATĄ

§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-

1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu
ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u z ro re-
ywną wy łatą t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami UNWP”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NWP
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NWP o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NWP w rowadza ię na tę ujące de nicje
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ez-
ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną zczer u
na zdrowiu ez ieczone o niemające r dła w ja im o -
wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone-
o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o-
dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny a ta że
łamanie Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącz-
nie rzy ad i o reś one w a e i Norm NW
c Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej
zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa-
run w NWP
d Złamanie rzerwanie cią łości ości o zadziałaniu urazu
rze raczające o ranice e a tyczności t an i o tnej o-
twierdzone dia nozą medyczną t re nie owoduje trwałej
utraty un cji or anu narządu u ładu u o czyny

www unum 23
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE zdrowiu wyma a ich za o czenia jedna nie niej niż w cią u
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze- 2 at icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa- tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o w o rę ie i u
run w NWP je t zczer e na zdrowiu ez ieczone o na or an w narząd w u ład w u o czyn na ute jedne o
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy wiadczenie za nie więcej
na tę ujące warun i niż 100 zczer u na zdrowiu
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu 5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
ez ieczone o ył Nie zczęś iwy wy ade wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
zczer e na zdrowiu ez ieczone o ow tał w terminie wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
nie rze raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o ow tania u ez ieczone o zczer u na zdrowiu o e ają-
wy ad u ce o od owiednio na utracie części u całości o czyny
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną zczer u na 6. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu na ute
zdrowiu ez ieczone o na tą ił w o re ie na zej od owie- Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu narządu u ładu
dzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta- u o czyny t rych un cje yły u oś edzone rzed tym
wie Warun w NWP Nie zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta enie
to nia zczer u na zdrowiu o tym wy ad u rodzaj i to ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI zczer u na zdrowiu zo taną u ta one w wyni u ana izy ja o
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone- r żnica u oś edzenia dane o or anu narządu u ładu u danej
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną o czyny rzed Nie zczęś iwym wy ad iem i o je o zajściu
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na 7 W rzy ad u zczer u na zdrowiu ow tałe o w wyni u rze-
od tawie Warun w NWP a ady roz oczęcia i za o czenia ciążenia wy onania na łe o ruchu u odnie ienia ciężaru
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano- wywołujące o ute nałożenia ię zczer u na zdrowiu na
wi inaczej i tniejące wcześniej u ez ieczone o zmiany zwyrodnienio-
we rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu zo taną u ta one
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI w wyni u ana izy tanu zdrowia rzed urazem oraz czynni a
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie rawcze o i mechanizmu urazu W ta im rzy ad u to ie
Warun w NWP nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy zczer u na zdrowiu zo tanie o reś ony to ownie do w ływu
wy ade t ry owodował ow tanie zczer u na zdrowiu zmian zwyrodnieniowych na to ie zczer u na zdrowiu
ez ieczone o na tą ił w wyni u 8 wiadczenie z tytułu zczer u na zdrowiu zo tanie omniej zo-
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o ne o woty na eżne u wy łacone wcześniej z tytułu zczer u
w a tach terroru u w zamie z ach na zdrowiu ow tałe o na ute te o ame o Nie zczęś iwe o
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa wy ad u z odnie z warun ami mowy dodat owej zawartej na
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza- od tawie Warun w NWP
eżnie od tanu oczyta ności 9. W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta- ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało eczenia i o re u reha i itacji
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu 10 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie- rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NWP
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w 11. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ- od tawie Warun w NWP u ta imy w o arciu o
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o- o ię do umentu toż amości ez ieczone o
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece- c o ie do umentacji medycznej z udzie enia ierw zej
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u omocy eczenia i reha i itacji
omuni acyjne o d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ ro uraturę
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16 e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u czenia na na z wnio e
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NWP o iczone
w o arciu o o reś ony w a e i Norm NW rocent d a dane o
zczer u na zdrowiu i Sumę u ez ieczenia o reś oną w Po-
i ie a tua ną na datę wy tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u
z odnie z oniż zym wzorem
eże i w wyni u jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczony
dozna zczer u wyno zące o łącznie
a od 0 5 do 20 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 1
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
od 20 5 do 50 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 2
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
c od 50 5 do 80 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 3
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
d od 80 5 do 100 wy łacimy wiadczenie w wy o ości
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ez ieczone o u ta o-
ne zo taną w o arciu o a e ę Norm NW o za o czeniu eczenia
i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia zczer u na

2
 GB/UZU/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na

zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu rozszerzających
zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego
ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;
i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3, ust. 5 i ust. 7–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 6 ust. 4 i ust. 6 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu na skutek Zawału mięśnia
sercowego lub Udaru mózgu, rozpoczynające się
od słowa „Ważne”, umieszczone po pkt 1, 4, 5, 9,
12 i 13 przedmiotowej Tabeli Norm ZU.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK
ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU MÓZGU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu
ez ieczone o na ute awału mięśnia ercowe o u
daru m z u t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami UZU”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Tabela Norm ZU a e a norm oceny rocentowej
zczer u na zdrowiu na ute awału mięśnia ercowe-
o u daru m z u t ra tanowi inte ra ną częś Warun-
w rochirur ii nie wcześniej niż 6 ty odni o zdarzeniu
Udar mózgu e izod m z owo-naczyniowy t ry wywo-
łuje na tę twa neuro o iczne trwające onad 2 odziny
o ejmujący za rze icę rwawienie u zator materiałem
ochodzenia ozacza z owe o ut ujący trwałym u z o-
dzeniem neuro o icznym oz oznanie daru m z u mu i
y otwierdzone wyni ami na tę ujących ada o razo-
wych tomo ra a om uterowa K ma netyczny rezo-
nan jądrowy u ozytonowa tomo ra a emi yjna
P Przez trwałe u z odzenie neuro o iczne rozumie ię
wyłącznie
i. orażenie i niedowłady o czyn
ii. ze oły oza iramidowe i m żdż owe
iii. adacz ę oudarową
i u z odzenie ośrod owe nerw w cza z owych
za urzenia mowy
i ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne
owodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę-
owaniem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicz-
nym oraz udo umentowane adaniem ychiatrycznym
u neuro ycho o icznym uzy anie wyni u oniżej
16  un t w w a i ini- enta Statu amination
i neuro o icznym oraz zmianami w o razie tomo ra i
om uterowej u rezonan u ma netyczne o
tnienie trwałe o u z odzenia neuro o iczne o mu i o-
twierdzi e arz ecja i ta w dziedzinie neuro o ii u neu-
za re u u ez ieczenia wyłącza ię o jawy m z owe
związane z mi reną u z odzenia m z u w wyni u urazu
u niedot enienia chorzenia naczyniowe rowadzące do

www unum 25
 u z odze o a u nerwu wzro owe o a ta że choro y § 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
niedo rwienne u ładu rzed ion owe o 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
W odnie ieniu do daru m z u za dzie zdia nozowania OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
uważa ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez e a- 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
rza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
c Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o- dodat owej zawartej na od tawie Warun w tanowiące
dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny ow ta- o reś ony w a e i Norm d a dane o zczer u na zdrowiu
łe w wyni u awału mięśnia ercowe o u daru m z u rocent Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na
Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącznie rzy- datę zdia nozowania awału mięśnia ercowe o u daru
ad i o reś one w a e i Norm m z u z za trzeżeniem u t 5 oniżej
d Zawał mięśnia sercowego oznacza ow tanie martwicy 3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ez ieczone o na
części mięśnia ercowe o w na tę twie je o niedo rwie- ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u u ta one
nia jeś i twierdzony zo tał odwyż zony owyżej rnej zo taną w o arciu o a e ę Norm o za o czeniu eczenia
ranicy za re u normy oziom iomar er w u z odzenia i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia zczer u na
mięśnia ercowe o oraz wy tą iły co najmniej dwa z trzech drowiu wyma a ich za o czenia
niżej wymienionych o jaw w tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o na ute jedne o
i. ty owe iniczne o jawy niedo rwienia m in w atce awału mięśnia ercowe o u jedne o daru m z u wy łaci-
ier iowej my wiadczenie za nie więcej niż 100 zczer u na zdrowiu
ii. świeże zmiany w K u erujące zawał mięśnia ercowe- na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u
o 5 W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ez ieczo-
iii. twierdzone w adaniach o razowych n echo erca ne o na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u
nowe odcin owe za urzenia urcz iwości erca wy łacimy wiadczenie w wy o ości 1 Sumy u ez ieczenia za
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u 1 zczer u na zdrowiu
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału 6. W rzy ad u ow tania u ez ieczone o zczer u na
erca W odnie ieniu do awału mięśnia ercowe o za dzie zdrowiu na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u
zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez w o rę ie o czyny or anu u ładu u narządu t rych
e arza ecja i tę w dziedzinie ardio o ii un cje yły u oś edzone rzed awałem mięśnia ercowe o
u darem m z u a miało to w ływ na u ta enie a tua ne o
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE to nia zczer u na zdrowiu ez ieczone o na ute
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- awału mięśnia ercowe o u daru m z u rodzaj i to ie
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie zczer u na zdrowiu zo taną u ta one ja o r żnica omiędzy
Warun w je t zczer e na zdrowiu ez ieczone o na u oś edzeniem un cji dane o narządu or anu u ładu u
ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u o i e łącznie danej o czyny rzed awałem mięśnia ercowe o u darem
ełnione zo tały na tę ujące warun i m z u i o je o wy tą ieniu
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu 7 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
ez ieczone o ył awał mięśnia ercowe o u dar rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
m z u na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
zczer e na zdrowiu owodowany awałem mięśnia 8 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
ercowe o u darem m z u ow tał w terminie nie rze- od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
raczającym 1 ro u icząc od daty zdia nozowania awału a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
mięśnia ercowe o u daru m z u o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c awał mięśnia ercowe o u dar m z u owodujący c o ię do umentacji medycznej z udzie enia ierw zej
zczer e na zdrowiu ez ieczone o zo tał zdia no- omocy eczenia i reha i itacji
zowany w o re ie udzie ania ez ieczonemu ochrony d inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
u ez ieczeniowej z tytułu mowy dodat owej zawartej na czenia na na z wnio e
od tawie Warun w

§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
inaczej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i awał mięśnia er-
cowe o u dar m z u t ry owodował u ez ieczone o
zczer e na zdrowiu na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu

26
 GB/TINW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Trwałego

inwalidztwa Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i 7–9 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–6 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade rwałe o inwa idztwa
ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami TINW” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem
u t  2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Trwałe inwalidztwo zyczna utrata u trwałe u z odze-
nie un cji or anu narządu u ładu u o czyny ow tałe
w wyni u Nie zczęś iwe o wy ad u Na zą od owiedzia no-
ścią o jęte ą ty o i wyłącznie rzy ad i o reś one w 6 u t
3 oniżej
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ez-
ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną rwałe o
inwa idztwa ez ieczone o niemające r dła w ja im o -
wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone-
o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW je t rwałe inwa idztwo ez ieczone o na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały
na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną rwałe o inwa idztwa
ez ieczone o ył Nie zczęś iwy wy ade
rwałe inwa idztwo ow tało w terminie nie rze raczającym
1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną rwałe o inwa idz-
twa ez ieczone o na tą ił w o re ie na zej od owiedzia -
ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy
wy ade t ry owodował ow tanie u ez ieczone o
rwałe o inwa idztwa na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu oczyta ności

www unum 27
 c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW tano-
wiące i oczyn o reś one o w u t 3 oniżej rocentu rwałe o
inwa idztwa i Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę wy tą ienia
Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po i ie
3 W za eżności od rodzaju rwałe o inwa idztwa je o to ie zo-
tanie u ta ony w o arciu o oniż zą ta e ę eś i ocena rodzaju
i to nia rwałe o inwa idztwa wyma a za o czenia eczenia
i reha i itacji w wcza możemy odroczy ocenę do cza u za o -
czenia eczenia i reha i itacji jedna nie niej niż w cią u 2 at
icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
6. wiadczenie z tytułu rwałe o inwa idztwa zo tanie omniej zo-
ne o woty na eżne u wy łacone wcześniej z tytułu rwałe o
inwa idztwa ow tałe o na ute te o ame o Nie zczęś iwe o
wy ad u z odnie z warun ami mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW
7 W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
eczenia i o re u reha i itacji
8 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
9. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej z udzie enia ierw zej
omocy eczenia i reha i itacji
d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

Procent
Rodzaj Trwałego inwalidztwa Trwałego
inwalidztwa

a ał owity i nieodwraca ny ara iż całe o ciała 100

ał owita i nieodwraca na utrata wzro u

100
w o oj u oczach u zyczna utrata oczu
c ał owita i nieodwraca na utrata wzro u
0
w jednym o u u zyczna utrata o a
d ał owita i nieodwraca na utrata łuchu
50
w o ydwu u zach
e ał owita i nieodwraca na utrata łuchu
20
w jednym uchu
ał owita utrata ąd cał owita utrata władzy
i jednej rę i na oziomie nad ar t a 50
ii jedne o ciu a 15
iii ażde o inne o a ca u rę i 6
ał owita utrata o czyny u cał owita
utrata władzy w o rę ie ramienia u tawu 65
ło ciowe o
h ał owita utrata ąd cał owita utrata władzy
i jednej no i owyżej o ana u w o anie 75
ii jednej no i oniżej o ana u jednej to y 50
iii jedne o a ucha 10
i ażde o inne o a ca u no i 3
i ał owita utrata władzy w iodrze u o anie
20
u w tawie o owym

j O eracyjne u unięcie zczę i u żuchwy 0

tytułu rwałe o inwa idztwa ow tałe o u ez ieczone o

w o rę ie i u or an w narząd w u ład w u o czyn na
ute jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez ie-
czonemu wiadczenie w wy o ości nie wię zej niż 100 rwa-
łe o inwa idztwa
5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
ow tania u ez ieczone o rwałe o inwa idztwa o e ające-
o od owiednio na utracie części u całości o czyny

28
 GB/TUNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnego

uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku ze Świadczeniami
wypłacanymi w ratach rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 6–7 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 3 i ust. 5 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm
NW), rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:

– we wstępie do Tabeli Norm NW,

– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POWAŻNEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO
NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ZE ŚWIADCZENIAMI
WYPŁACANYMI W RATACH
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ez-
owe o u ez ieczenia na wy ade Poważne o u zczer u na ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Poważne o
zdrowiu ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ze u zczer u na zdrowiu ez ieczone o niemające r dła
wiadczeniami wy łacanymi w ratach t re zo tały zatwierdzo- w ja im o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez-
ne uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r ieczone o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o
„Warunkami TUNW” to uje ię do mowy dodat owej m z u zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor
roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na u in e cji w tym wy tę ujących na e
od tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na Poważny uszczerbek na zdrowiu zczer e na zdrowiu
życie zwanych da ej „OWU” wyno zący łącznie co najmniej 50 zczer u na zdrowiu
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW owodowane o tym amym Nie zczęś iwym wy ad iem
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- c Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej
wiązujące rze i y rawa zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa-
run w NW
§ 2. DEFINICJE d Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o-
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom nadaje dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny o-
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej w tałe w wyni u Nie zczęś iwe o wy ad u Na zą od owie-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- dzia nością o jęte ą ty o i wyłącznie rzy ad i o reś one
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje w a e i Norm NW

www unum 29
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w NW je t Poważny u zczer e na zdrowiu ez ieczo-
ne o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione
zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną Poważne o u zczer u na
zdrowiu ez ieczone o ył Nie zczęś iwy wy ade
Poważny u zczer e na zdrowiu ow tał w terminie nie rze-
raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ędący ez ośrednią i wyłączną rzy-
czyną Poważne o u zczer u na zdrowiu ez ieczone o
na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
na zej od owiedzia ności uwz ędniany ędzie to ie u z o-
dze ąd dy un cji i tniejący u rzednio a wiadczenie ędzie
na eżne w rzy ad u dy wartoś rocentowa orzeczone o
zczer u na zdrowiu omniej zona o to ie u z odze
ąd dy un cji i tniejących rzed datą o jęcia ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową wynie ie nie mniej niż 50
6. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
7 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej z udzie enia ierw zej
omocy eczenia i reha i itacji
d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy
wy ade t ry ył wyłączną rzyczyną ow tania Poważne o
u zczer u na zdrowiu na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie jednorazowe
oraz wiadczenie w ormie rat mie ięcznych z tytułu mowy do-
dat owej zawartej na od tawie Warun w NW w wy o ości
a tua nej na datę wy tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u Wy o-
oś wiadczenia jednorazowe o oraz wy o oś wiadczenia
w ormie rat mie ięcznych o reś one ą w Po i ie
3 wiadczenie w ormie rat mie ięcznych ędzie wy łacane rzez
na rzez o re w azany w Po i ie ocząw zy od ierw ze o
dnia ie iąca o i owe o na tę ujące o ez ośrednio o mie-
iącu w t rym na tą iła wy łata wiadczenia jednorazowe o
odzaj i to ie Poważne o u zczer u na zdrowiu u ta one
zo taną w o arciu o a e ę Norm NW o za o czeniu eczenia
i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia Poważne o
u zczer u na zdrowiu wyma a ich za o czenia jedna nie
niej niż w cią u 2 at icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
5 W rzy ad u anatomiczne o u z odzenia ąd dy un cji
or anu narządu u ładu u o czyny t re ow tały u ez ie-
czone o rzed datą o jęcia ez ieczone o ochroną w ramach
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW
rzy ocenie to nia Poważne o u zczer u na zdrowiu na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry miał miej ce w o re ie

30

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności
do pracy lub Niezdolności do samodzielnej egzystencji Ubezpieczonego rozszerzających zakres
ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia
na życie
Rodzaj informacji
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania
i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NA WYPADEK NIEZDOLNOŚCI DO PRACY LUB NIEZDOLNOŚCI DO
SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade Niezdo ności do racy
u Niezdo ności do amodzie nej e zy tencji ez ieczone o
t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022
z  dnia 9  ier nia  2022  r i  wchodzą w  życie z  dniem 15  wrze-
śnia  2022  r zwanych da ej „Warunkami TNP” to uje ię do
mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez iecze-
niowej udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NP
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NP o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej
e arz może o tawi dia nozę
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Nie-
zdo ności do racy u Niezdo ności do amodzie nej e zy-
tencji ez ieczone o niemające r dła w ja im o wie
zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone o
a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
c Niezdolność do pracy cał owita i z odnie z a tua ną
wiedzą medyczną trwała tj niero ująca o rawy niezdo -
noś do odejmowania ja iej o wie racy zaro owej u
działa ności z t rej tytułu można uzy iwa wyna rodzenie
www unum
GB/TNP/15/09/2022
Numer zapisu
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 w związku z § 2.
u t ra rzyno iła y doch d Niezdo noś do racy mu i
trwa nie rzerwanie rzez 1 ro
d Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
ez ieczony je t cał owicie niezdo ny do wy onania
z omocą u ez omocy co najmniej trzech z ześciu niżej
wymienionych od tawowych czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
e Dzień zdarzenia dzie w t rym
i. zdia nozowano u ez ieczone o horo ę w rzy ad-
u Niezdo ności do racy u Niezdo ności do amodzie -
nej e zy tencji owodowanej horo ą
ii. wy tą ił Nie zczęś iwy wy ade w rzy ad u Niezdo -
ności do racy u Niezdo ności do amodzie nej e zy-
tencji owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NP je t
31
1. Niezdo noś do racy ez ieczone o u Niezdo noś do a-
modzie nej e zy tencji ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe-
o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną Niezdo ności do racy
ez ieczone o u Niezdo ności do amodzie nej e zy-
tencji ez ieczone o ył Nie zczęś iwy wy ade t ry
na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NP
Niezdo noś do racy ez ieczone o u Niezdo noś do
amodzie nej e zy tencji ez ieczone o zo tała twier-
dzona w terminie nie rze raczającym 180 dni icząc od daty
Nie zczęś iwe o wy ad u
c Niezdo noś do racy ez ieczone o trwała nie rzerwanie
rzez 1 ro icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u a na za-
o czenie te o o re u ozo tała cał owita i trwała i z odnie
z a tua ną wiedzą medyczną ra je t ozytywnych ro owa
na odzy anie rzez ez ieczone o zdo ności do wy ony-
wania ja iej o wie racy w rzy złości a o Niezdo noś do
amodzie nej e zy tencji ez ieczone o trwała nie rze-
rwanie rzez 1 ro icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
a na za o czenie te o o re u z odnie z a tua ną wiedzą
medyczną nie ro owała ja iej o wie o rawy
2. Niezdo noś do racy ez ieczone o u Niezdo noś do a-
modzie nej e zy tencji ez ieczone o na ute horo y o i e
łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną Niezdo ności do racy
ez ieczone o u Niezdo ności do amodzie nej e zy ten-
cji ez ieczone o yła horo a t ra zo tała zdia nozo-
wana w o re ie trwania na zej od owiedzia ności z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w NP
Niezdo noś do racy ez ieczone o trwała nie rzerwanie
rzez 1 ro icząc od daty zdia nozowania horo y a na za-
o czenie te o o re u ozo tała cał owita i trwała i z odnie
z a tua ną wiedzą medyczną ra je t ozytywnych ro owa
na odzy anie rzez ez ieczone o zdo ności do wy ony-
wania ja iej o wie racy w rzy złości a o Niezdo noś do
amodzie nej e zy tencji ez ieczone o trwała nie rze-
rwanie rzez 1 ro icząc od daty zdia nozowania horo y
a na za o czenie te o o re u z odnie z a tua ną wiedzą
medyczną nie ro owała ja iej o wie o rawy
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w NP a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w NP nie zo tanie wy łacone jeże i horo a u
Nie zczęś iwy wy ade ędące rzyczyną Niezdo ności do racy
ez ieczone o u Niezdo ności do amodzie nej e zy tencji
ez ieczone o na tą iły w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu je o oczyta ności
c o raże odnie ionych w cza ie o ełniania rzez ez ie-
czone o czynu no zące o u tawowe znamiona umyś ne o
rze tę twa t re zo tało twierdzone rawomocnym
wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o
e chor ychicznych u za urze zachowania w rozumie-
niu K a y acji
32
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NP nie zo tanie wy łacone jeże i Niezdo noś do
racy u Niezdo noś do amodzie nej e zy tencji ow tała
w wyni u horo y z owodu t rej o tę owanie dia no tycz-
ne u ecznicze trwało u zo tało roz oczęte u ez ieczone o
w o re ie 2 at rzed datą w t rej o ję iśmy ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawar-
tej na od tawie Warun w NP z za trzeżeniem u t 3 i u t
oniżej
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NP o tanowienia u t 2 owyżej nie
mają za to owania
W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NP ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o u ez iecze-
nia o ejmował umowę dodat ową na wy ade niezdo ności
do racy u ez ieczone o u niezdo ności do amodzie nej
e zy tencji u ez ieczone o
ochrona udzie ana w to un u do ez ieczone o w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła
ię w rzeddzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat-
owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 owyżej nie mają za to owania
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NP w wy o ości
Sumy u ez ieczenia a tua nej na zie zdarzenia o reś onej
w Po i ie
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o t re
ełnia zar wno de nicję Niezdo ności do racy ja i de nicję
Niezdo ności do amodzie nej e zy tencji ow tałe o na ute
te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u u na ute tej amej
horo y wy łacimy ez ieczonemu wyłącznie jedno wiad-
czenie z tytułu Niezdo ności do racy a o z tytułu Niezdo ności
do amodzie nej e zy tencji w za eżności od te o t re ze da-
rze u ez ieczeniowych wy tą i ierw ze
Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NP
5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NP u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej otwierdzającej dia no ty ę
roz oznanie i eczenie
d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e o ię orzeczenia e arza orzeczni a u omi ji e ar iej a-
ładu ez iecze S ołecznych o za re ie i o re ie niezdo -
ności do racy u niezdo ności do amodzie nej e zy tencji
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
 GB/TNPNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności

do pracy lub Niezdolności do samodzielnej egzystencji Ubezpieczonego spowodowanej
Nieszczęśliwym wypadkiem rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK NIEZDOLNOŚCI DO PRACY LUB NIEZDOLNOŚCI DO
SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEJ
NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade Niezdo ności do racy
u Niezdo ności do amodzie nej e zy tencji ez ieczone o
owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem t re zo tały
zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami TNPNW” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NPNW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NPNW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW chy a że Warun i
NPNW de niują je w inny o
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NPNW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Nie-
zdo ności do racy u Niezdo ności do amodzie nej e zy-
tencji ez ieczone o niemające r dła w ja im o wie
zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone o
a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
Niezdolność do pracy cał owita i z odnie z a tua ną
wiedzą medyczną trwała tj niero ująca o rawy niezdo -
noś do odejmowania ja iej o wie racy zaro owej u
działa ności z t rej tytułu można uzy iwa wyna rodzenie
u t ra rzyno iła y doch d Niezdo noś do racy mu i
trwa nie rzerwanie rzez 1 ro
c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
ez ieczony je t cał owicie niezdo ny do wy onania
z omocą u ez omocy co najmniej trzech z ześciu niżej
wymienionych od tawowych czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
d Dzień zdarzenia dzie w t rym wy tą ił Nie zczęś iwy
wy ade

www unum 33
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NPNW je t Niezdo noś do racy ez ieczone o
u Niezdo noś do amodzie nej e zy tencji ez ieczone o na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały
na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną Niezdo ności do racy
ez ieczone o u Niezdo ności do amodzie nej e zy ten-
cji ez ieczone o ył Nie zczęś iwy wy ade t ry miał
miej ce w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NPNW
Niezdo noś do racy u Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji ez ieczone o zo tała twierdzona w terminie
nie rze raczającym 180 dni icząc od daty Nie zczęś iwe o
wy ad u
c Niezdo noś do racy ez ieczone o trwała nie rzerwanie
rzez 1 ro icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u a na za-
o czenie te o o re u ozo tała cał owita i trwała i z odnie
z a tua ną wiedzą medyczną ra je t ozytywnych ro owa
na odzy anie rzez ez ieczone o zdo ności do wy ony-
wania ja iej o wie racy w rzy złości a o Niezdo noś do
amodzie nej e zy tencji ez ieczone o trwała nie rze-
rwanie rzez 1 ro icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
a na za o czenie te o o re u z odnie z a tua ną wiedzą
medyczną nie ro owała ja iej o wie o rawy
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o t re eł-
nia zar wno de nicję Niezdo ności do racy ja i de nicję Nie-
zdo ności do amodzie nej e zy tencji ow tałej na ute te o
ame o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez ieczonemu
wyłącznie jedno wiadczenie z tytułu Niezdo ności do racy a o
z tytułu Niezdo ności do amodzie nej e zy tencji w za eżności
od te o t re ze darze u ez ieczeniowych wy tą i ierw ze
Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NPNW
5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NPNW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej otwierdzającej dia no ty ę
roz oznanie i eczenie
d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e o ię orzeczenia e arza orzeczni a u omi ji e ar iej a-
ładu ez iecze S ołecznych o za re ie i o re ie niezdo -
ności do racy u niezdo ności do amodzie nej e zy tencji
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w NPNW a ady roz oczęcia i za o -
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NPNW nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy
wy ade ędący rzyczyną Niezdo ności do racy ez ieczo-
ne o u Niezdo ności do amodzie nej e zy tencji ez ieczo-
ne o na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu je o oczyta ności
c o raże odnie ionych w cza ie o ełniania rzez ez ie-
czone o czynu no zące o u tawowe znamiona umyś ne o
rze tę twa t re zo tało twierdzone rawomocnym
wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NPNW w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na zie zdarzenia o reś o-
nej w Po i ie

3
 GB/PCH/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej

choroby Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 5 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 6 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 8 ust. 1–3, ust. 5 i ust. 8–10 w związku z § 2, § 3

i § 4;

§ 9 ust. 1–8 w związku z § 2, § 3 i § 4.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2, § 3 i § 4;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 8 ust. 4, ust. 6–7 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 9 ust. 9 w związku z § 2, § 3 i § 4.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POWAŻNEJ CHOROBY UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade Poważnej choro y
ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
Unum nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami PCH”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami P
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach P o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba zakaźna ażde ze zdarze zde niowanych w
c Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ez-
ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Poważnej
choro y ez ieczone o niemające r dła w ja im o wie
zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone o
a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
d Poważna choroba ażde ze zdarze zde niowanych w 3
e Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u
owoduje o nienie w wy onaniu wiadcze medycznych
rzez entrum O eracyjne
Świadczenia medyczne świadczenie o ejmujące adania
dia no tyczne oraz on u tacje e ar ie na eżne ez ie-
czonemu w rzy ad u udo umentowane o odejrzenia
t rej o wie z chor u onieczności rze rowadzenia
u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych
o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej
Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie na eżne
ez ieczonemu w rzy ad u wy tą ienia u ez ieczo-
ne o Poważnej choro y t re oznacza zdia nozowanie
u ez ieczone o t rej o wie z chor u rze rowa-
dzenie u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o e-
racyjnych o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat o-
wej z za trzeżeniem 8 u t 8 niniej zej mowy dodat owej
§ 3. POWAŻNE CHOROBY UBEZPIECZONEGO
a Poważną choro ę ez ieczone o o jętą na zą od owiedzia no-
ścią uważa ię wyłącznie te choro y t re zo tały zdia nozowane
u ez ieczone o i wyłącznie te za ie i o eracyjne t re zo tały
rze rowadzone u ez ieczone o w o re ie o ejmowania ez-
ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w P i t re ełniają de nicje w azane oniżej

www unum 35
1. Wyłącznie ta ie Bakteryjne zapalenie opon mózgowych t re
oznacza o try tan za a ny o on m z owych owodowany
za ażeniem a teryjnym oz oznanie a teryjne o za a enia
o on m z owych owinno y otwierdzone o nym ada-
niem łynu m z owo-rdzeniowe o i dodatnim wyni iem o ie-
wu łynu m z owo-rdzeniowe o
2. Wyłącznie ta ie Bakteryjne zapalenie wsierdzia t re oznacza
oza z ita ne in e cyjne za a enie w ierdzia W z wła nymi
za taw ami erca wyma ające ho ita izacji za re u u ez ie-
czenia wyłącza ię rzy ad i tej choro y zdia nozowane u o
z im antowanymi ztucznymi za taw ami erca z w zcze io-
nym tymu atorem u ardiowerterem o o eracji erca
3 Wyłącznie ta i Bąblowiec mózgu t ry oznacza zmianę w o -
rę ie m z u ładającą ię z ojedynczych u mno ich arw
ta iemca z rodzaju Echinococcus ez ieczony na ywa rawo
do wiadczenia w rzy ad u otwierdzenia roz oznania ada-
niem arazyto o icznym u hi to ato o icznym zmiany m z u
u uniętej w tra cie za ie u chirur iczne o
Wyłącznie ta ą Całkowitą utratę wzroku (ślepotę) t ra oznacza
cał owitą utratę wzro u w na tę twie choro y u Nie zczęś i-
we o wy ad u dotyczącą o oj a oczu ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia w rzy ad u otwierdzenia cał owitej
trwałej o uocznej utraty wzro u rzez e arza ecja i tę
chor oczu i od warun iem że utrata wzro u utrzymywała ię
u ez ieczone o nie rzerwanie rzez co najmniej 6 mie ięcy
5 Wyłącznie ta ą Chorobę Creutzfeldta-Jakoba t ra oznacza
inicznie roz oznaną rzez ecja i tę neuro o a neurode ene-
racyjną choro ę ośrod owe o u ładu nerwowe o rowadzącą
do zwyrodnienia ą cza te o ut ujące o zy o rozwijającym
ię otę ieniem otwierdzonym w te tach ycho o icznych oraz
za urzeniami w za re ie ruchu owodującymi niezdo noś do
amodzie nej e zy tencji o i anej w a i arthe oniżej 80 t
6. Wyłącznie ta ą Chorobę Crohna t ra oznacza rzew e łe nie-
woi te za a enie je ita wy azujące łonnoś do ziarninowania
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeś i w wyni u
horo y rohna dojdzie do wytworzenia rzeto i niedrożności
u er oracji je ita a roz oznanie zo tanie otwierdzone cha-
ra tery tycznym o razem hi to ato o icznym
7 Wyłącznie ta ą Chorobę Huntingtona (pląsawicę Huntingtona)
t ra oznacza enetycznie uwarun owane o tę ujące chorze-
nie neurode eneracyjne m z u ez ieczony na ywa rawo
do wiadczenia w rzy ad u dy dia noza zo tała o tawiona
rzez ecja i tę w dziedzinie neuro o ii na od tawie o jaw w
inicznych w tym wy tę owania mimowo nych nie ontro owa-
nych ruch w ą awiczych i otę ienia oraz ty owe o wyni u
ada o razowych m z u tomo ra i om uterowej u ma-
netyczne o rezonan u jądrowe o K u
8 Wyłącznie ta ą Chorobę neuronu ruchowego t ra oznacza
o tę ujące zwyrodnienie dr orowo-rdzeniowych z zani iem
om re ro w rzednich rdzenia u u z odzeniem nerw w
o u z i horo a neuronu ruchowe o o ejmuje ta ie jedno t i
ja rdzeniowy zani mięśni an spinal muscular atrophy S
o tę ujące orażenie o u z owe an progressive bulbar palsy
P P twardnienie zani owe oczne an amyotrophic lateran
sclerosis S oraz ierwotne twardnienie oczne an primary
lateral sclerosis P S ez ieczony na ywa rawo do wiad-
czenia jeś i horo a neuronu ruchowe o owoduje de cyt
neuro o iczny ut ujący trwałą i nieodwraca ną niezdo nością
ez ieczone o do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w
9. Wyłącznie ta ą Chorobę Parkinsona t ra oznacza owo nie
o tę ującą zwyrodnieniową choro ę centra ne o u ładu ner-
wowe o ędącą na tę twem zani u om re i toty czarnej
śr dm z owia oz oznanie horo y Par in ona mu i y jed-
noznacznie otwierdzone rzez e arza neuro o a na od tawie
i tnienia o tę ujących i trwałych u yt w neuro o icznych nie-
moż iwych do ory owania eczeniem arma o o icznym t re
owodują utratę moż iwości wy onywania minimum trzech
36
z niżej w azanych ześciu od tawowych czynności życiowych
Activities of Daily Living
a amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym amodzie ne
wejście do wanny u od ry znic i wyjście z wanny u od
ry znica u amodzie ne wy onanie w zy t ich za ie w
umoż iwiających zachowanie zadowa ające o oziomu hi ie-
ny o o i tej
amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich niez ęd-
nych części ardero y w tym w to ownych rzy ad ach
w ze ich a arat w orto edycznych rotez czy innych rzy-
rząd w medycznych
c amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u ote
inwa idz i i z owrotem
d oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji
e amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzymania
zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych o ił w
za re u u ez ieczenia wyłącza ię choro ę Par in ona owo-
dowaną to owaniem e w u u tancji to ycznych
10 Wyłącznie ta ie Ciężkie oparzenie t re oznacza o arzenie trze-
cie o to nia owodowane działaniem czynni w termicznych
chemicznych u e e trycznych o ejmujące co najmniej 20
owierzchni ciała mierzone z odnie z re ułą dziewiąte ma y
owierzchni ciała
11. Wyłącznie ta ą Dystrofię mięśni t ra oznacza ru ę chor
uwarun owanych enetycznie chara teryzujących ię zmianami
zwyrodnieniowymi w mięśniach o rzecznie rąż owanych
rze ie ających ez zajęcia u ładu nerwowe o ez ieczo-
ny na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u roz oznania
dy tro i mięśni z de cytem neuro o icznym ut ującym trwałą
i nieodwraca ną niezdo nością ez ieczone o do amodzie ne-
o oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji
12. Wyłącznie ta i Łagodny guz rdzenia kręgowego t ry oznacza
niezłoś iwy hi to o icznie uz rdzenia rę owe o u o on rę-
owych wyma ający o eracji neurochirur icznej a o owodu-
jący trwały u yte neuro o iczny oz oznanie owinno y o-
twierdzone jednoznacznie w adaniach o razowych u adaniu
hi to ato o icznym a re ochrony nie o ejmuje nowotwor w
złoś iwych tor ie i ziarninia w ro ni rwia w ma ormacji
naczyniowych uz w zewnątrzo onowych uz w z o a izowa-
nych w o rę ie rę w wy adnięcia rąż a między rę owe o
zmian zwyrodnieniowych dy o atii uraz w rę o łu a
13 Wyłącznie ta i Łagodny (niezłośliwy) guz mózgu t ry oznacza
o ecnoś za rażające o życiu niezłoś iwe o uza w o rę ie
t an i m z owej z towarzy zącymi o jawami wzmożone o
ciśnienia śr dcza z owe o w o taci o rzę u tarczy nerwu
wzro owe o tarcza za toinowa wy tę owania na ad w a-
dacz owych u i tnienia u yt w neuro o icznych a re u ez-
ieczenia o ejmuje r wnież uzy rzy ad i m z owej i tor ie e
w o rę ie m z u wyma ające u unięcia neurochirur iczne o
a w rzy ad u zaniechania ta ie o u unięcia owodujące trwały
u yte neuro o iczny oz oznanie a odne o niezłoś iwe o
uza m z u mu i zo ta otwierdzone rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie neuro o ii u neurochirur ii i udo umentowane
wyni ami ada o razowych ta ich ja tomo ra a om utero-
wa K ma netyczny rezonan jądrowy u ozytonowa
tomo ra a emi yjna P
za re u u ez ieczenia wyłącza ię tor ie e oraz uzy rzy ad-
i m z owej niewyma ające u unięcia neurochirur iczne o
ro nie ziarninia i wady rozwojowe w o rę ie naczy tętniczych
u ży nych m z u rwia i a ta że uzy rdzenia rę owe o
W odnie ieniu do a odne o niezłoś iwe o uza m z u za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej
dia nozy rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii u
neurochirur ii
1 Wyłącznie ta i Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyj-
nie t ry oznacza tan choro owy wyma ający chirur iczne o
u unięcia świeżej rze iny z nia tętnicy łucnej i u z rawej
u ewej tętnicy łucnej o rzez ich nacięcie wy onane w try ie
i nym z owodu te oż zatoru
15 Wyłącznie ta ą Niedokrwistość aplastyczną t ra oznacza nie-
odwraca ną niewydo noś z i u o tne o owodującą rozw j
niedo rwi tości neutro enii i trom ocyto enii mało łyt owo-
ści oz oznanie Niedo rwi tości a a tycznej mu i y o arte
na wyni ach io ji z i u o tne o ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia jeś i zo taną twierdzone co najmniej
dwa z wymienionych oniżej trzech warun w
a ezwz ędna icz a ranu ocyt w o ojętnochłonnych nie
wię za niż 500 mm
ezwz ędna icz a reti u ocyt w nie wię za niż 20 000 mm
c icz a łyte rwi nie wię za niż 20 000 mm
16. Wyłącznie ta ą Niewydolność nerek t ra oznacza chył ową
o ta niewydo ności nere chara teryzującą ię trwałym i nie-
odwraca nym u oś edzeniem un cji o ydwu nere w t re o
wyni u onieczne je t to owanie dia iz u rze zcze ner i
W odnie ieniu do Niewydo ności nere za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie roz oczęcia to owania dia iz u dzie rze ro-
wadzenia o eracji rze zcze u ner i
17 Wyłącznie ta i Nowotwór złośliwy t ry oznacza o ecnoś
jedne o u więcej uz w złoś iwych chara teryzujących ię
nie ontro owanym wzro tem i roz rze trzenianiem ię om re
nowotworowych oraz inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co
o ejmuje ta że iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o
i choro ę od ina ez ieczony na ywa rawo do wiadcze-
nia jeś i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o zo tanie otwierdzona
adaniem hi to ato o icznym
za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory
złoś iwe
a uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy azję
zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o icznie o i ywa-
ne ja o zmiany rzedinwazyjne
w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono i tnienia
rzerzut w do innych or an w oraz o i e nie twierdzono że
uz je t czernia iem złoś iwym o ru ości owyżej 1 5 mm
o reś onej w wyni u adania hi to o iczne o u a y o-
wane owyżej 3 oziomu inwazji w a i ar a
c mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem wiru-
em u z S na ywa rawo do wiadczenia jeś i roz oznanie Piorunujące o
d ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania mniej-
zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona oniżej 7
e ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryteria micro-
carcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia nozowa-
nia uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o iczne o do
badania.
18 Wyłącznie ta ie Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu
t re oznacza choro ę rzeno zoną rzez e zcze otwierdzo-
ną adaniem łynu m z owo-rdzeniowe o rze ie ającą z r ż-
norodnymi o jawami neuro o icznymi ut ującymi oniecz-
nością ho ita izacji oz oznanie Od e zczowe o wiru owe o
za a enia m z u mu i y jednoznacznie otwierdzone rzez
e arza ecja i tę neuro o a wraz ze w azaniem właściwe o
odu choro y wedłu K a y acji i odane w arcie in orma-
cyjnej eczenia z ita ne o
19. Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych t ra
oznacza do onaną rzez e arza ecja i tę w dziedzinie ar-
diochirur ii o erację w zcze ienia omo t w omijających do
tętnicy wie cowej w ce u ore cji zwężenia u niedrożności co
najmniej jednej tętnicy wie cowej wyma ającą otwarcia at i
ier iowej z wyłączeniem za ie w w o taci an io a ty i
rzez rnej cewni owania naczy za ie w z wy orzy taniem
techni i a erowej
20 Wyłącznie ta ą Operację wszczepienia protezy aortalnej
brzusznej t ra oznacza rze ycie o eracji w zcze ienia ro-
tezy naczyniowej w miej cu zmienionej choro owo aorty w od-
cin u rzu znym Koniecznoś rze rowadzenia o eracji mu i
otwierdzi e arz ecja i ta w dziedzinie ardio o ii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię
a o eracje aorty u z odzonej w wyni u Nie zczęś iwe o wy-
ad u
www unum
o eracje w o rę ie od ałęzie tętnicy ł wnej
c za ie i o e ające na w zcze ieniu rotezy aorta nej ez
otwierania jamy rzu znej
21. Wyłącznie ta ą Operację wszczepienia protezy aortalnej pier-
siowej t ra oznacza rze ycie o eracji w zcze ienia rotezy
naczyniowej w miej cu zmienionej choro owo aorty w odcin u
ier iowym Koniecznoś rze rowadzenia o eracji mu i o-
twierdzi e arz ecja i ta w dziedzinie ardio o ii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię
a o eracje aorty u z odzonej w wyni u Nie zczęś iwe o wy-
ad u
o eracje w o rę ie od ałęzie tętnicy ł wnej
c za ie i o e ające na w zcze ieniu rotezy aorta nej ez
otwierania at i ier iowej
22. Wyłącznie ta ą Operację zastawek serca t ra oznacza o era-
cję chirur iczną rze rowadzoną na otwartym ercu w ce u cał-
owitej wymiany jednej u więcej za tawe erca u z odzonych
w wyni u wad t re ujawniły ię o o jęciu ez ieczone o
rzez na ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w P
23 Wyłącznie ta ie Pierwotne nadciśnienie płucne powodujące
inwalidztwo t re oznacza ato o iczne odwyż zenie ciśnienia
w tętnicy łucnej w wyni u zmian tru tura nych u czynno-
ściowych łuc ąd za urze rążenia łucne o rowadzących
do owię zenia rawej omory erca ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia jeś i Pierwotne nadciśnienie łucne o-
woduje trwałe i nieodwraca ne u oś edzenie un cji or anizmu
w to niu r wnoważnym co najmniej a ie wedłu a y acji
niewydo ności rążenia Nowojor ie o owarzy twa Kardio-
o iczne o New or eart ociation N oraz zo tanie
udo umentowane utrzymywanie ię u ez ieczone o wartości
ciśnienia w tętnicy łucnej owyżej 30 mm rzez co najmniej
6 mie ięcy
2 Wyłącznie ta ie Piorunujące zapalenie wątroby t re oznacza
u ma ywną u ma ywną martwicę om re wątro owych he-
atocyt w w wyni u za ażenia wiru em za a enia wątro y ro-
wadzącą nieuchronnie do niewydo ności wątro y ez ieczony
za a enia wątro y o iera ię na twierdzeniu u ez ieczone o
w zy t ich wymienionych niżej o jaw w
a zy ie zmniej zanie ię wątro y
martwica o ejmująca całe zrazi i z ozo tawieniem jedynie
za adniętej iat i odście i a
c zy ie o or zenie ię wyni w te t w czynnościowych
wątro y wzro t a tywności enzym w w a ni owych
u z odzenia he atocyt w a wyni i ada ez ieczone o
wy azują na tę ujące cechy
i. wyni i te t w czynnościowych wątro y w azują na ma-
ywne u z odzenie miąż zu wątro y oraz
ii. o ie tywne ozna i ence a o atii wrotno- y temowej
25 Wyłącznie ta ie Porażenie (paraliż) t re oznacza cał owitą 0
u 1 wedłu a i o etta i trwałą utratę władzy rzynajmniej
w dw ch o czynach w na tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u
u choro y rdzenia rę owe o Ko czyna oznacza całe ramię
o czynę rną u całą no ę o czynę do ną ez ieczony
na ywa rawo do wiadczenia jeś i dia noza zo tanie otwier-
dzona rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii o za o -
czeniu eczenia i o re u reha i itacji
26. Wyłącznie ta i Poważny uraz głowy t ry oznacza uraz łowy
w na tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u owodowany iłą
zewnętrzną i t ry owoduje de cyt neuro o iczny ędący rzy-
czyną trwałej i nieodwraca nej niezdo ności ez ieczone o do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w u
c orozumiewania ię z otoczeniem rzy użyciu mowy
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia o za o czeniu
eczenia i o re u reha i itacji
37
27 Wyłącznie ta ą Przewlekłą niewydolność oddechową t ra
oznacza chył owe tadium niewydo ności u ładu oddechowe o
chra teryzujące ię łącznie
a du znością oczyn owa otwierdzoną w do umentacji
medycznej
oniecznością to owania rzew e łej t enotera ii domowej
rzez minimum 8 odzin na do ę rzez nie rzerwany o re
co najmniej 3 mie ięcy
Kwa i acja do t enotera ii domowej owinna y otwierdzona
zaświadczeniem od e arza ecja i ty chor łuc chor we-
wnętrznych u ane tezjo o ii i inten ywnej tera ii
28 Wyłącznie ta ą Przewlekłą niewydolność wątroby t ra oznacza
chył ową niewydo noś wątro y z na i ającą ię ż łtacz ą t ra
w o inii e arza nie może u ec o rawie i je t rzyczyną wodo-
rzu za u ence a o atii za re u u ez ieczenia wyłącza ię o-
a oho ową mar oś u oa oho ową niewydo noś wątro y
29. Wyłącznie ta i Ropień mózgu t ry oznacza o ni owy roce
za a ny m z u chara teryzujący ię ow taniem do rze od-
raniczone o z iorni a ro nej treści Warun iem na ycia rzez
ez ieczone o rawa do wiadczenia je t roz oznanie o ta-
wione na od tawie o razu iniczne o i chara tery tyczne o
wyni u adania tomo ra i om uterowej K m z u z on-
tra tem hi oden yjny nacie za a ny u e ający wzmocnieniu
o odaniu ontra tu do rze wy ycona środ iem cieniującym
tore a ro nia oraz zewnętrznie ołożona hi oden yjna tre a
o rzę u m z u Pod tawą na ycia rzez ez ieczone o
rawa do wiadczenia może y też chirur iczne u unięcie
z m z u zmiany o i anej na tę nie w adaniu hi to ato o icz-
nym ja o ro ie m z u
30 Wyłącznie ta ą Sepsę t ra oznacza uo nioną rea cję za a ną
ow tającą w rze ie u za ażenia a teryjne o z o ecnością
dro nou troj w we rwi rążącej i z niewydo nością wie ona-
rządową Przez niewydo noś wie onarządową rozumie ię
tan w t rym dochodzi do nie rawidłowe o działania dw ch
u więcej narząd w u u ład w do t rych za icza ię ośrod-
owy u ład nerwowy u ład rążenia u ład oddechowy u ład
rwiotw rczy ner i wątro ę oz oznanie Se y mu i zo ta
otwierdzone w do umentacji medycznej eczenia z ita ne o
31 Wyłącznie ta ie Stwardnienie rozsiane t re oznacza roce za-
a ny w o rę ie centra ne o u ładu nerwowe o t remu towa-
rzy zą o ni a demie inizacji roz iane w centra nym u ładzie ner-
wowym otwierdzone rzez i tnienie co najmniej dw ch z trzech
niżej w azanych nieodwraca nych u yt w neuro o icznych
a niedowładu o czyn
za urze chodu otwierdzonych adaniem neuro o icznym
c onieczności oru zania ię na w z u inwa idz im
Stwardnienie roz iane mu i zo ta otwierdzone rzez e arza
ecja i tę w dziedzinie neuro o ii nie wcześniej niż 6 mie ięcy
o u ta eniu w tę ne o roz oznania O tateczne roz oznanie
Stwardnienia roz iane o mu i zo ta udo umentowane wy-
ni ami ada o razowych ta ich ja ma netyczny rezonan
jądrowy u tomo ra a om uterowa K
za re u u ez ieczenia wyłącza ię choro y u ładu nerwowe o
owodowane innymi rzyczynami n choro y naczy m z o-
wych in e cje a teryjne u wiru owe
W odnie ieniu do Stwardnienia roz iane o za dzie zdia no-
zowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez
e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii
32 Wyłącznie ta ą Śpiączkę t ra oznacza tan utraty rzytomności
rze ie ający łącznie z ra iem rea cji na od ce zewnętrzne
czy wewnętrzne trwający nie rzerwanie rzez rzynajmniej
96  odzin i wyma ający za to owania y temu w oma ające o
un cje życiowe ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia
w rzy ad u twierdzenia u ez ieczone o trwałych u yt w
neuro o icznych utrzymujących ię rzez co najmniej 6 mie ięcy
za re u u ez ieczenia wyłącza ię tany ędące e e tem to-
owanych e w n ś iącz ę arma o o iczną
33 Wyłącznie ta i Tężec t ry oznacza za to owanie eczenia
w warun ach z ita nych z owodu roz oznanej w do umentacji
medycznej o trej choro y za a nej t ra rze ie ała inicznie
w o taci uo nionej i t rą wywołała neuroto yna rodu o-
wana rzez a ecz i tężca Clostridium tetani
38
3 Wyłącznie ta ą Transplantację głównych narządów t ra ozna-
cza rze ycie w chara terze iorcy o eracji rze zcze u erca
łuca wątro y ner i trzu t i u z i u o tne o
35 Wyłączenie ta ą Twardzinę t ra oznacza o tę ującą twar-
dzinę u ładową choro ę t an i łącznej otwierdzoną jedno-
znacznie rzez io ję i adania ero o iczne rze ie ającą
z o tę ującym roz anym wł nieniem w rze naczyniach
rwionośnych i narządach wewnętrznych horo a mu i rze-
ie a z zajęciem rzynajmniej jedne o z or an w nere łuc
u erca ia noza mu i y o tawiona rzez e arza reuma-
to o a u dermato o a a re u ez ieczenia nie o ejmuje
r żnych o taci twardziny rnej n iniowej rud owej
ac owatej eozyno owe o za a enia owięzi ze ołu S
ze oł w twardzino odo nych w rze ie u r żnych chor
meta o icznych e oidu
36 Wyłącznie ta i Udar mózgu t ry oznacza na ły incydent na-
czyniowo-m z owy wywołujący o jawy neuro o iczne i trwałe
na tę twa wywołany wyłącznie rzyczynami naczyniowymi
rozumianymi ja o zam nięcie światła u rzerwanie cią łości
ściany naczynia m z owe o oz oznanie daru m z u owin-
no y otwierdzone adaniem tomo ra i om uterowej u
rezonan u ma netyczne o
a o jawy neuro o iczne i trwałe na tę twa uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę owa-
niem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym i udo u-
mentowane adaniem ychiatrycznym u neuro ycho o icz-
nym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w w a i ini- enta
Statu amination i neuro o icznym oraz zmianami w o razie
tomo ra i om uterowej u rezonan u ma netyczne o
rwałoś t re o o wie z owyż zych na tę tw u o jaw w
neuro o icznych mu i zo ta otwierdzona nie wcześniej niż
6 ty odni od daty roz oznania daru m z u
W odnie ieniu do daru m z u za dzie zdia nozowania uważa
ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez e arza ecja i-
tę w dziedzinie neuro o ii
a dar m z u nie uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
rzedłużonych odwraca nych niedo rwiennych u yt w
neuro o icznych N
c u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
d u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
e udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości
n   na od tawie adania tomo ra i om uterowej u
rezonan u ma netyczne o
ut w choro y de om re yjnej
ato o ii naczy rwionośnych owodujących za urzenia
widzenia w tym zawału nerwu wzro owe o u iat w i
u za urzenia łędni a
37 Wyłącznie ta ą Utratę kończyn t ra oznacza cał owitą i trwałą
utratę un cji rzynajmniej dw ch o czyn u utratę co naj-
mniej dw ch o czyn owyżej nad ar t a u o t i w na tę -
twie Nie zczęś iwe o wy ad u u choro y ez ieczony
na ywa rawo do wiadczenia o za o czeniu eczenia i o re u
reha i itacji
38 Wyłącznie ta ą Utratę mowy t ra oznacza cał owitą i nie-
odwraca ną utratę moż iwości m wienia trwającą rzez o re
co najmniej 12 mie ięcy oz oznanie traty mowy mu i y
otwierdzone rzez e arza ecja i tę w dziedzinie aryn o o ii
w o arciu o twierdzenie choro y u urazu ałd w ło owych
a o rzez e arza ecja i tę w za re ie neuro o ii w o arciu
o wy tę owanie a azji t ra je t ut iem choro y u urazu
za re u u ez ieczenia wyłącza ię utratę mowy owodowaną
chorzeniami ychicznymi
39 Wyłącznie ta ą Utratę możliwości niezależnej egzystencji Wrzodziejące o za a enia je ita ru e o mu i y otwierdzone
t ra oznacza tan owodowany choro ą u Nie zczęś iwym wyni iem adania hi to ato o iczne o a eczenie owinno o ej-
wy ad iem w t rym ez ieczony rzez o re rzynajmniej mowa o e tomię i i eo tomię
6  mie ięcy je t cał owicie niezdo ny do wy onania z omocą Wyłącznie ta i Zaawansowany stan otępienny (w tym chorobę
u ez omocy co najmniej trzech z ześciu niżej wymienionych Alzheimera) t ry oznacza roz oznanie choro y zheimera u
od tawowych czynności życia codzienne o trwałe o otę ienia un cji umy łu inne o rodzaju horo a -
a amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym amo- zheimera to o tę ująca choro a de eneracyjna m z u cechu-
dzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście z wanny jąca ię o ecnością roz ianych zmian zani owych w orze m z u
u od ry znica u amodzie ne wy onanie w zy t ich z chara tery tycznym o razem hi to ato o icznym rwałe otę-
za ie w umoż iwiających zachowanie zadowa ające o o- ienie un cji umy łu inne o rodzaju demencja je t to ze ł
ziomu hi ieny o o i tej or anicznych za urze umy łowych chara teryzujących ię o -
amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich niez ęd- nym o ła ieniem rawności inte e tua nej z uwz ędnieniem
nych części ardero y w tym w to ownych rzy ad ach u oś edzenia amięci o ądu i myś enia a tra cyjne o a ta że
w ze ich a arat w orto edycznych rotez czy innych z towarzy zącymi zmianami o o owości
rzyrząd w medycznych ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeś i zo taną eł-
c amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u ote nione w zy t ie wymienione niżej warun i
inwa idz i i z owrotem a trwałe i nieodwraca ne u z odzenie un cji m z u
d oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie jednej i totne o ła ienie un cji oznawczych w ute choro y
ondy nacji zheimera u otę ienia inne o rodzaju otwierdzone na
e amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzyma- od tawie znorma izowanych te t w dia no tycznych
nia zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej c oniecznoś rawowania tałe o nadzoru nad ez ieczo-
amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych o ił w nym a y za o iec amou z odzeniu u za rożeniu zranie-
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez niem innych o
e arza ja o trwały Wymienione owyżej dy un cje mu zą ozo tawa w związ u
0 Wyłącznie ta ą Utratę słuchu (głuchotę) t ra oznacza cał- rzyczynowo- ut owym z choro ą zheimera u trwałym
owitą nieodwraca ną utratę zdo ności od ierania od c w otę ieniem un cji umy łu inne o rodzaju
a u tycznych w za re ie o oj a u zu w na tę twie choro y u 5 Wyłącznie ta ą Zakażoną martwicę trzustki t ra oznacza
Nie zczęś iwe o wy ad u Pojęcie cał owitej utraty łuchu ozna- martwicę trzu t i martwicze za a enie trzu t i czy i a re ywną
cza r ły za ności owyżej 90 d decy e i ez ieczony o ta o tre o za a enia trzu t i w t rej rze ie u dochodzi
na ywa rawo do wiadczenia jeś i w o inii e arza ecja i ty do martwicy całości u części trzu t i oraz za ażenia a teryj-
w dziedzinie aryn o o ii może cał owicie u częściowo odzy- ne o zmian martwiczych Warun iem na ycia rzez ez ie-
a łuch dzię i za to owaniu urządzenia medyczne o n a a- czone o rawa do wiadczenia je t otwierdzenie martwicy
ratu łuchowe o u w zcze ieniu im antu r ły za ności trzu t i na od tawie wyni u tomo ra i om uterowej K oraz
zo tanie rze unięty do oziomu 90 d otwierdzenie za ażenia w o arciu o dodatni wyni adania
1 Wyłącznie ta ie Wirusowe zapalenie wątroby typu B t re a terio o iczne o materiału o rane o w tra cie io ji a i-
oznacza rzew e łe trwające onad 6 mie ięcy wiru owe za a- racyjnej cien oi łowej trzu t i
enie wątro y zdia nozowane w cza ie trwania ochrony u ez ie- 6 Wyłącznie ta ie Zakażenie HIV nabyte wskutek narażenia za-
czeniowej ełniające łącznie na tę ujące ryteria wodowego t re oznacza za ażenie udz im wiru em u oś e-
a wł nienie wątro y otwierdzone w io ji w to niu dzenia od orności na yte w wyni u
r wnym u wyż zym niż 2 w a i u e a to ra i a onta tu z rwią u innymi łynami u trojowymi w ramach
owyżej 7 Pa wy onywania rzez ez ieczone o zwy łych o owiąz w
o ecnoś N w urowicy rwi w i ości onad 2000 zawodowych
o ii wiru a w mi i itrze rwi ta e u o re owo rzez o re zranienia odcza wy onywania rzez ez ieczone o zwy-
6 mie ięcy łych o owiąz w zawodowych
c o ecnoś anty enu ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeże i zo tały eł-
d odwyż zony onad rną ranicę normy oziom nione na tę ujące warun i
i ta e u o re owo rzez o re 6 mie ięcy a do za ażenia do zło odcza wy onywania rzez ez ie-
2 Wyłącznie ta ie Wirusowe zapalenie wątroby typu C t re czone o o owiąz w łuż owych w ramach jedne o z za-
oznacza rzew e łe trwające onad 6 mie ięcy za a enie wątro- wod w wymienionych oniżej i o dacie o jęcia ez ieczo-
y zdia nozowane w cza ie trwania ochrony u ez ieczeniowej ne o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej
ełniające łącznie na tę ujące ryteria zawartej na od tawie Warun w P
a wł nienie wątro y otwierdzone w io ji w to niu w o re ie 6 mie ięcy o zdarzeniu do zło do ero onwer ji
r wnym u wyż zym niż 2 w a i u e a to ra i c ez ieczony rzed tawił ujemny wyni te tu na o ecnoś
owyżej 7 Pa za ażenia o ecnoś wiru a u rzeciwciał ierowa-
o ecnoś N w urowicy rwi w i ości onad 2000 nych rzeciw o wy onane o w cią u 5 dni o z ło zo-
o ii wiru a w mi i itrze rwi ta e u o re owo rzez o re nym zdarzeniu
6 mie ięcy d w or anizmie ez ieczone o wy azano o ecnoś wiru a
c odwyż zony onad rną ranicę normy oziom u rzeciwciał anty- w o re ie 12 mie ięcy o zda-
i ta e u o re owo rzez o re 6 mie ięcy rzeniu
d iniczne o jawy niewydo ności wątro y w o taci co naj-
mniej jedne o z na tę ujących o jaw w ż łtacz i wodo- Wy az zawod w
rzu za ży a w rzeły u e arze i tomato odzy Pie ę niar i ie ę niarze
3 Wyłącznie ta ie Wrzodziejące zapalenie jelita grubego t re
oznacza o ta choro y wrzodziejące o za a enia je ita ru- Pracownicy a oratori w Sz ita ny er one omocniczy
e o o rze ie u o trym iorunującym z za rażającymi życiu y tenci medyczni atownicy medyczni inni
za urzeniami o odar i e e tro itowej i z owi łaniami w o- i tomato o iczni człon owie zał o otowia
taci roz trzeni o rężnicy z ryzy iem ę nięcia ściany je ita W tej ratun owe o u ze oł w
ratowniczych
o taci zmiany choro owe o ejmują całą o rężnicę towarzy zą
im cięż a rwawa ie un a i o jawy o nou trojowe a eczenie Położne Strażacy
czę to je t o eracyjne i o e a na u unięciu o rężnicy i je ita Po icjanci Strażnicy więzienni
ręte o w całości o e tomia i i eo tomia tota na oz oznanie

www unum 39
 W rzy ad u dy i tnieją od owiednie re u aminy racy odno-
zące ię do wy ad w w racy wy ade mu i zo ta z ło zony
z odnie z rzyjętym re u aminem racy u innymi rze i ami
o owiązującymi w danym zawodzie i uznanymi rzez racodawcę
7 Wyłącznie ta ie Zakażenie HIV w wyniku transfuzji krwi t re
oznacza za ażenie ez ieczone o udz im wiru em u oś e-
dzenia od orności
a w wyni u tran uzji rwi rze rowadzonej w tra cie udzie-
ania ez ieczonemu ochrony u ez ieczeniowej z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
od warun iem że ąd wydał rawomocny wyro w a-
zujący na i tnienie od owiedzia ności in tytucji w t rej
rze rowadzono tran uzję u rzed tawiono do umen-
tację medyczną z odną z o owiązującymi tandardami me-
dycznymi d a tej jedno t i choro owej otwierdzającą a t
rze rowadzenia tran uzji rwi oraz za ażenia wiru em
w tra cie tej tran uzji rwi oraz
o o a za ażona nie choruje na hemo ię
za re u u ez ieczenia wyłącza ię za ażenia na yte w ja i o -
wie inny o w tym dro ą łciową u w na tę twie to-
owania nar oty w odawanych doży nie a trze amy o ie
rawo do tę u do r e rwi ez ieczone o oraz moż iwoś
rze rowadzenia nieza eżnych te t w tych r e
8 Wyłącznie ta ie Zapalenie mózgu t re oznacza za a enie
t an i m z owej ł u m z owych nia m z u u m żdż u
owodujące u ez ieczone o rzez co najmniej 6 ty odni i tot-
ne owi łania do t rych za icza ię trwały de cyt neuro o iczny
u yt i neuro o iczne rwały de cyt neuro o iczny o ejmuje
o nienie rozwoju umy łowe o nie ta i noś emocjona ną
utratę wzro u utratę łuchu za urzenia mowy orażenie o-
łowicze u orażenie cał owite ara iż yt i neuro o iczne
mu zą y rzyczyną trwałej i nieodwraca nej niezdo ności ez-
ieczone o do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w u
c orozumiewania ię z otoczeniem rzy użyciu mowy
9 Wyłącznie ta i Zawał serca t ry oznacza ow tanie martwicy
części mięśnia ercowe o w na tę twie je o niedo rwienia
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u
twierdzenia odwyż zone o owyżej rnej ranicy za re u
normy oziomu iomar er w u z odzenia mięśnia ercowe o
oraz wy tą ienia co najmniej dw ch z niżej wymienionych o ja-
w w
a ty owych inicznych o jaw w niedo rwienia m in
w atce ier iowej
świeżych zmian w K u erujących zawał erca
c twierdzonych w adaniach o razowych n echo erca
nowych odcin owych za urze urcz iwości erca
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału
erca W odnie ieniu do awału erca za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie ardio o ii
50 Wyłącznie ta i Zespół krótkiego jelita t ry o ejmuje nieodwra-
ca ny tan o wycięciu u wyłączeniu zjo o icznej czynności
z owodu choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u części u
całości je ita cien ie o rowadzący do ta znaczne o u oś edze-
nia wchłaniania że odżywianie natura ne nie ozwa a na utrzy-
manie chore o rzy życiu i onieczne je t to owanie żywienia
ozaje itowe o ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia
w rzy ad u otwierdzenia roz oznania choro y i nieodwra-
ca ności tanu choro owe o rzez e arza ecja i tę w za re ie
a troentero o ii w o arciu o wywiad medyczny otwierdzenie
choro owej u urazowej rzyczyny wy tę owanie rzew e łych
ie une adanie rzedmiotowe cechy wyni zczenia i odwod-
nienia adania dodat owe rwi i moczu
51 Wyłącznie ta ą Zgorzel gazową t ra oznacza cięż ie za ażenie
rzyranne owodowane rzez a terie z rodzaju Clostridium
0
perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium
heamoliticum u Clostridium sordelli rze ie ające z wytwarza-
niem azu w t an ach a ta że z o rzę iem martwicą t ane
i o nymi o jawami to emii
52 Wyłącznie ta ą Ziarniniakowatość Wegenera t ra oznacza
u ładową choro ę autoimmuno o iczna owodująca martwicze
za a enie małych i średnich naczy rwionośnych chara tery-
zującą ię ow tawaniem ziarninia w i o ecnością rzeciwciał
c- N rzy w łi tnieniu rzynajmniej jedne o z o jaw w
chył owej niewydo ności nere eczonej dia izotera ią chył o-
wej niewydo ności oddechowej eczonej rzew e łą t enotera ią
utraty wzro u utraty łuchu horo a mu i y roz oznana
w o arciu o ryteria mery a ie o owarzy twa eumato o-
iczne o
53 Wyłącznie ta ą Małoinwazyjną operację zastawek serca t ra
oznacza rze rowadzenie o eracji ez za to owania rążenia
ozau trojowe o z ominięciem ełnej ternotomii oraz z do-
tę u śr dnaczyniowe o w ce u cał owitej wymiany jednej u
więcej za tawe erca u z odzonych w wyni u wad t re ujaw-
niły ię o o jęciu ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PCH.
5 Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych bez otwar-
cia klatki piersiowej t ra oznacza do onaną rzez e arza
ecja i tę w dziedzinie ardiochirur ii o erację w zcze ienia
omo t w omijających do tętnicy wie cowej w ce u ore cji
zwężenia u niedrożności co najmniej jednej tętnicy wie cowej
wy onaną ez otwarcia at i ier iowej tj z ominięciem ełnej
sternotomii.
za re u u ez ieczenia wyłącza ię za ie i wewnątrznaczynio-
we.
55 Wyłącznie ta i Toczeń rumieniowaty t ry oznacza choro ę
autoimmuno o iczną z zajęciem nere otwierdzoną w adaniu
hi to ato o icznym w to niu owyżej a y łę owe o za-
a enia nere w a y acji W O
56 Wyłącznie ta i Udar mózgu bez utrwalonych następstw neuro-
logicznych t ry oznacza na ły incydent naczyniowo-m z owy
wywołujący na tę twa i o jawy neuro o iczne utrzymujące
ię co najmniej 8 odzin owodowany wyłącznie rzyczy-
nami naczyniowymi rozumianymi ja o zam nięcie światła u
rzerwanie cią łości ściany naczynia m z owe o oz oznanie
udaru m z u owinno y otwierdzone adaniem tomo ra i
om uterowej u rezonan u ma netyczne o
a o jawy i na tę twa neuro o iczne uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę owa-
niem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym i udo u-
mentowane adaniem ychiatrycznym u neuro ycho o icz-
nym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w w a i ini- enta
Statu amination i neuro o icznym oraz zmianami w o razie
tomo ra i om uterowej u rezonan u ma netyczne o
o na ycia rzez ez ieczone o rawa do wiadczenia nie je t
wyma ane utrzymywanie ię owyż zych o jaw w i na tę tw
neuro o icznych rzez 6 ty odni od dnia roz oznania udaru
m z u
W odnie ieniu do daru m z u ez utrwa onych na tę tw neu-
ro o icznych za dzie zdia nozowania uważa ię dzie incydentu
naczyniowo-m z owe o otwierdzone o rzez ecja i tę neu-
ro o a
a dar m z u ez utrwa onych na tę tw neuro o icznych nie
uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
 c u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
d udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości n
na od tawie adania tomo ra i om uterowej u rezo-
nan u ma netyczne o
e ut w choro y de om re yjnej
57 Wyłącznie ta ie Wczesne stadium stwardnienia rozsianego
t re oznacza roce za a ny w o rę ie centra ne o u ładu
nerwowe o t remu towarzy zą o ni a demie inizacji roz iane
w centra nym u ładzie nerwowym
Wcze ne tadium twardnienia roz iane o mu i zo ta udo u-
mentowane wyni ami ada o razowych ta ich ja ma netycz-
ny rezonan jądrowy u tomo ra a om uterowa K
za re u u ez ieczenia wyłącza ię choro y u ładu nerwowe o
owodowane innymi rzyczynami n choro y naczy m z o-
wych in e cje a teryjne u wiru owe
o na ycia rzez ez ieczone o rawa do wiadczenia z tytułu
Wcze ne o tadium twardnienia roz iane o nie je t wyma ane
i tnienie trwałych i nieodwraca nych u yt w neuro o icznych
W odnie ieniu do Wcze ne o tadium twardnienia roz iane o
za dzie zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej
dia nozy rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii
58 Wyłącznie ta ą Angioplastykę naczyń wieńcowych t ra
oznacza eczenie choro y wie cowej o e ające na i widacji
zwężenia u niedrożności jednej u i u tętnic wie cowych
za omocą za ie u o e ające o na rzez rnym o zerzeniu
tętnicy wie cowej rzy użyciu a onu cewni a a era u innych
rzyrząd w w rowadzonych do naczynia
§ 4. INNE CHOROBY ZAKAŹNE UBEZPIECZONEGO
a horo ę za a ną ez ieczone o o jętą na zą od owiedzia -
nością uważa ię wyłącznie te choro y za a ne t re zo tały zdia-
nozowane u ez ieczone o w o re ie o ejmowania ez ieczo-
ne o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P z za re em u ez ieczenia roz zerzonym o horo y
za a ne i t re ełniają de nicje w azane oniżej
1. Wyłącznie ta ą Boreliozę t ra o jawia ię rumieniem wędrują-
cym i rze ie a ze zmianami narządowymi w o taci za a enia
taw w u za a enia mięśnia ercowe o u neuro ore iozy
u rzew e łe o zani owe o za a enia ry o czyn otwier-
dzoną o ecnością woi tych rzeciwciał w a ie w teście
i a i We tern ot
2. Wyłącznie ta ą Cholerę t ra oznacza o trą choro ę za a ną
wywołaną rzez to yno enne rzecin owce cho ery Vibrio
cholerae oz oznanie mu i y o arte na twierdzeniu rzez
e arza ecja i tę o jaw w inicznych wymioty u ie un a
oraz otwierdzeniu o ecności wiru a w adaniach mi ro io o-
icznych u immuno o icznych
3 Wyłącznie ta i Dur brzuszny t ry oznacza o trą u ładową
choro ę za a ną wywoływaną rzez ałecz ę duru rzu zne o
Salmonella typhi oz oznanie mu i y o arte na izo acji ałe-
cze Salmonella typhi z materiału iniczne o ochodzące o od
o o y u t rej twierdzono dłu otrwałą orącz ę i co najmniej
jeden z na tę ujących o jaw w w łi tniejących
a e łowy
wz ędna rady ardia
c a ze
d ie un a za arcie rzucha
za re u ochrony u ez ieczeniowej wy uczone ą rzy ad i
ezo jawowe o no icie twa Salmonella typhi u Salmonella
paratyphi.
Wyłącznie ta ą Gorączkę denga t ra oznacza o trą choro ę
wywołaną wiru em den i rze ie ającą z wy o ą orącz ą
u o o y u t rej wedłu o inii e arza ecja i ty twierdzono
wy tę owanie co najmniej dw ch z na tę ujących o jaw w i-
nicznych e łowy oza ał owy e mięśni e taw w
wy y a o jawy rwotoczne eu o enia oz oznanie iniczne
mu i zo ta otwierdzone rzynajmniej jedną z na tę ujących
metod a oratoryjnych
a izo acja wiru a den i z urowicy
www unum
otwierdzenie materiału enetyczne o w adaniu P
c otwierdzenie woi tych rzeciwciał w a ie
5 Wyłącznie ta ą Gruźlicę t ra oznacza choro ę za a ną
wywołaną rzez rąt i wa oo orne z ru y Mycobacterium
tuberculosis complex roz oznaną rzez e arza u mono o a
na od tawie o jaw w inicznych ada mi ro io o icznych
adania enetyczne o iew rozmaz u hodow a na odłożu
tałym ada o razowych u at i ier iowej te t w
wyma ającą wdrożenia eczenia rzeciw rąt owe o Wy-
łączeniu od e a ru ica u o z in e cją nadużywających
a oho u eczonych e ami immuno u re yjnymi
6. Wyłącznie ta ą Malarię t ra oznacza choro ę a ożytniczą
wywołaną rzez ierwotnia i z rodzaju Plasmodium oz ozna-
nie mu i y o arte na wy tę owaniu orącz i u o o y u t rej
wy ryto
a zarod ce ma arii w rozmazach rwi włośnicz owej
anty en zarod ca ma arii w te tach immunochromato ra-
cznych
7 Wyłącznie ta ą Schistosomatozę t ra oznacza o trą choro ę
wywołaną rzez a ożyty rzywry z rodzaju Schistosoma wy-
ma ającą eczenia z ita ne o rze ie ającą z orącz ą ami
rzucha he ato enome a ią u zajęciem ośrod owe o
u ładu nerwowe o oz oznanie mu i y otwierdzone rzez
e arza na od tawie rze ie u iniczne o choro y oraz ada
a oratoryjnych
8 Wyłącznie ta ą Wściekliznę t ra oznacza wyma ającą ho ita-
izacji o trą choro ę za a ną inicznie rze ie ającą w o taci
o tre o za a enia m z u i rdzenia roz oznaną w o arciu o cha-
ra tery tyczne o jawy oraz wy rycie wiru a wście izny Rabies
virus w r ach materiału o rane o ze ry ś iny z łynu
m z owo-rdzeniowe o ąd wy rycie woi tych rzeciwciał
w o oczu rwi u łynie m z owo-rdzeniowym
9. Wyłącznie ta ą Żółtą gorączkę t ra oznacza o trą choro ę
za a ną wywołaną wiru em z rodziny Flaviviridae oz oznanie
iniczne mu i y o arte na otwierdzeniu o ytu w re io-
nie w t rym odejrzewa ię u twierdzono wy tę owanie
rzy ad w ż łtej orącz i w o re ie jedne o ty odnia rzed
zachorowaniem i twierdzeniu rzez e arza ecja i tę ż łtacz i
u rwawienia z wie u miej c u o o y z orącz ą oz oznanie
iniczne mu i y otwierdzone co najmniej jedną z na tę ują-
cych metod a oratoryjnych
a izo acja wiru a ż łtej orącz i z materiału iniczne o
wy rycie wa u nu einowe o wiru a ż łtej orącz i
c wy rycie anty enu wiru a ż łtej orącz i wy azanie o ec-
ności woi tych rzeciwciał rzeciw wiru owi ż łtej orącz i
§ 5. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P je t wy tą ienie u ez ieczone o Poważnej
choro y t re oznacza zdia nozowanie u ez ieczone o t -
rej o wie z chor zde niowanych w 3 u rze rowadzenie
u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych
zde niowanych w 3 w o re ie o ejmowania ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat o-
wej ajście darzenia u ez ieczeniowe o mu i y otwierdzo-
ne w do umentacji medycznej z roce u dia no ty i i eczenia
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej umowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o
a horo y za a ne o t rych mowa w owyżej t re zo-
tały zdia nozowane u ez ieczone o w o re ie o ejmo-
wania ochroną u ez ieczeniową z tytułu niniej zej mowy
dodat owej
wiadczenie e owe w rzy ad u wy tą ienia t rej o wie
z Poważnych chor o t rych mowa w 3 owyżej oraz
c wiadczenia medyczne w rzy ad u odejrzenia t rej o -
wie z chor u onieczności rze rowadzenia u ez ie-
czone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych o t rych
mowa w 3 owyżej
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
1
§ 6. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w P z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
od tej daty na za od owiedzia noś o raniczona je t do zdarze
ow tałych na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy
dodat owej Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez-
ieczenia o t rym mowa w 5 u t 2 na za od owiedzia noś
z tytułu roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię
od dnia o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi ina-
czej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
na za od owiedzia noś z tytułu Poważnej choro y ez ieczo-
ne o nie owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie
3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy-
o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany
Karencja
§ 7. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone jeże i Poważna choro a
ez ieczone o u horo a za a na ez ieczone o na tą i-
ła w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ-
w odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na wy tą ienie wy ad u
omuni acyjne o
e za ażenia z wyjąt iem zdarze o reś onych w 3 u t
6 oraz u t 7
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u Poważnej
choro y u horo y za a nej z t rej owodu o tę owanie
dia no tyczne u ecznicze trwało u zo tało u ez ieczone-
o roz oczęte w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w P z za trzeże-
niem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy choro-
a ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z Poważną
choro ą u horo ą za a ną zo tała zdia nozowana u ez-
ieczone o u z t rej owodu o tę owanie dia no tyczne
u ecznicze trwało u zo tało roz oczęte u ez ieczone o
w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczo-
ne o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w P z za trzeżeniem u t
i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie 3
at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej
nie mają za to owania
2
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną u ez-
ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P ył o jęty ochroną w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o
u ez ieczenia o ejmował oważne choro y u ez ieczone-
o
ochrona udzie ana w to un u do ez ieczone o w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła
ię w rzeddzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat-
owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 oraz u t 3 owyżej nie mają za to owania
6. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
wiadcze medycznych u za niewy onanie u niena eżyte
wy onanie wiadcze medycznych wyni ające ze traj w z nie-
o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych
ut w romieniowania radioa tywne o e idemii andemii
a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami
władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej
§ 8. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. za trzeżeniem o tanowie 6 oraz u t oniżej w rzy-
ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o w 5
u t 1 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w P w wy o ości
u ta onej z odnie z oniż zymi za adami
a w rzy ad u Poważnej choro y zde niowanej w 3 u t
1 52 mowy dodat owej wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie w wy o ości 100 Sumy u ez ieczenia z tytułu
Poważnej choro y o reś onej w Po i ie a tua nej od owied-
nio na dzie zdia nozowania choro y u na dzie rze ro-
wadzenia za ie u o eracyjne o
w rzy ad u Poważnej choro y zde niowanej w 3 u t
53 57 mowy dodat owej wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie w wy o ości 25 Sumy u ez ieczenia z tytułu
Poważnej choro y o reś onej w Po i ie a tua nej od owied-
nio na dzie zdia nozowania choro y u na dzie rze ro-
wadzenia za ie u o eracyjne o
c w rzy ad u Poważnej choro y zde niowanej 3 u t 58
mowy dodat owej wy łacimy ez ieczonemu wiadcze-
nie w wy o ości 100 Sumy u ez ieczenia z tytułu n io a-
ty i naczy wie cowych o reś onej w Po i ie a tua nej na
dzie rze rowadzenia za ie u o eracyjne o
3 eże i za re u ez ieczenia zo tał roz zerzony o horo y za-
a ne ez ieczone o zde niowane w u t 1 9 mowy
dodat owej w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o
w azane o w 5 u t 2 t a wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P w wy o ości 100 Sumy u ez ieczenia z tytułu
horo y za a nej o reś onej w Po i ie a tua nej na dzie zdia-
nozowania horo y za a nej
ączna wota wiadcze wy łaconych ez ieczonemu z tytułu
Poważnych chor na eżących do tej amej ru y w aza-
nej w t a d oniżej nie może y wyż za niż 100 Sumy
u ez ieczenia o reś onej w Po i ie z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w P a tua nej od owiednio
na dzie zdia nozowania choro y u na dzie rze rowadzenia
za ie u o eracyjne o
a dar m z u oraz dar m z u ez utrwa onych na tę tw
neuro o icznych
Stwardnienie roz iane oraz Wcze ne tadium twardnienia
roz iane o
c O eracja za tawe erca oraz ałoinwazyjna o eracja za ta-
we erca
 d O eracja na naczyniach wie cowych oraz O eracja na naczy-
niach wie cowych ez otwarcia at i ier iowej
5 Wy łata wiadczenia z odnie z u t 2 u t 3 i u t owyżej nie
owoduje wy aśnięcia ochrony u ez ieczeniowej udzie anej
ez ieczonemu z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w P od warun iem że ez ieczony nada
je t o jęty ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy od tawo-
wej z za trzeżeniem u t 6 i u t 7 oniżej
6. Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i wy łacie ez ie-
czonemu wiadczenia z za re u ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P zo taną wyłączone
a Poważna choro a z t rej tytułu ez ieczony otrzymał
wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia właściwej d a
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
oraz te Poważne choro y t re z tą Poważną choro ą o-
zo tają w związ u rzyczynowo- ut owym z za trzeżeniem
t c oniżej
Poważne choro y na eżące do tej amej ru y darze u ez-
ieczeniowych w azanej w u t t a d owyżej jeże i
wota wy łaconych ez ieczonemu wiadcze z tytułu
Poważnych chor na eżących do tej ru y o ią nie 100
Sumy u ez ieczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P
c wyłącznie ten Nowotw r złoś iwy jedno t a choro owa
z t re o tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie oraz
te Nowotwory złoś iwe jedno t i choro owe t re ozo-
tają z tym Nowotworem złoś iwym jedno t ą choro ową
w związ u rzyczynowo- ut owym w rzy ad u darzenia
u ez ieczeniowe o w o taci Nowotworu złoś iwe o
d horo a za a na z t rej tytułu ez ieczony otrzymał
wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia właściwej d a
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
7 W rzy ad u dy darzenie u ez ieczeniowe t re ełnia
de nicję więcej niż jednej Poważnej choro y w azanej w 3
za zło w wyni u te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u u
tej amej choro y wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choro y z za trzeżeniem że
w rzy ad u dy z tytułu o zcze nych Poważnych chor
na eżne yły y wiadczenia o r żnej wy o ości wy łacimy
ez ieczonemu wiadczenie z tytułu tej Poważnej choro y d a
t rej na eżne je t najwyż ze wiadczenie
8 W rzy ad u zdia nozowania u ez ieczone o choro y u
rze rowadzenia u ez ieczone o za ie u o eracyjne o
o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej z t rych
tytułu ez ieczonemu na eżne je t wiadczenie jeże i za re
je o u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej zo tał
roz zerzony o wiadczenie e owe o t rym mowa w   5 u t 2 t
wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie e owe w wy o ości
a tua nej na datę zdia nozowania choro y u na datę rze ro-
wadzenia za ie u o eracyjne o o reś onej w Po i ie
9. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami P
10 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej ez ieczone o n hi torię
choro y o i y wyni w ada do umentację medyczną
z roce u dia no ty i i eczenia
d o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
§ 9. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH
1. wiadczenia medyczne ą rea izowane za ośrednictwem
entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię
www unum
w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o e-
rator w te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u udo umentowane o odejrzenia u ez ieczo-
ne o t rej o wie z chor u onieczności rze rowadzenia
u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych
o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej jeże i za re
u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej zo tał
roz zerzony o wiadczenia medyczne za ewnimy or anizację
oraz o rycie o zt w wiadcze medycznych o t rych mowa
w 5 u t 2 t c o ejmujących
a on u tacje e arzy ecja i t w interni ta orto eda
chirur o u i ta neuro o dia eto o on o o ardio o
u mono o ine o o
adania dia no tyczne S K tomo ra a om u-
terowa rezonan ma netyczny - na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez e arza ecja i tę rowa-
dzące o eczenie
3 W ce u orzy tania ze wiadcze medycznych o t rych mowa
wu t 2 ta owyżej na eży onta towa ię z entrum
O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony
owinien oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
z onta towa z ez ieczonym
W związ u z udo umentowanym odejrzeniem u ez ieczo-
ne o t rej o wie z chor u onieczności rze rowadzenia
u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych
o t rych mowa w  3 niniej zej mowy dodat owej ez ie-
czony może orzy ta z ma yma nie 7 on u tacji e ar ich
ośr d w azanych w u t 2 t a owyżej oraz z ada
dia no tycznych w azanych w u t 2 t owyżej do woty
w łącznej wy o ości wyno zącej 3000 zł za w zy t ie adania
dia no tyczne
5 Warun iem orzy tania ze wiadcze medycznych je t rze ła-
nie w o uz odniony omiędzy tronami do entrum O e-
racyjne o w azanej rzez entrum O eracyjne do umentacji
medycznej dotyczącej jednej z chor u onieczności rze ro-
wadzenia u ez ieczone o jedne o z za ie w o eracyjnych
o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej
6. W o arciu o rze azane rzez ez ieczone o do umenty me-
dyczne e arz entrum O eracyjne o w terminie ma yma nie
3 ni ro oczych icząc od dnia ich otrzymania oin ormuje
ez ieczone o o tym czy zai tniałe zdarzenie i rzed tawiona
do umentacja medyczna u rawniają do udzie enia wiadczenia
medyczne o o t re wnio uje ez ieczony
7 Kon u tacje e ar ie i adania dia no tyczne od ywają ię
w ac w ach medycznych w azanych rzez entrum O era-
cyjne.
8 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do 2 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji z e arzem
interni tą
do 5 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji e ar ich
ozo tałych ecja ności w azanych w 9 u t 2 t a o-
wyżej oraz w rzy ad u ada dia no tycznych S K
c do 10 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u tomo ra i om utero-
wej oraz rezonan u ma netyczne o
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
9. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze wiadcze medycznych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej
10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
ami P o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u
ac we medycznych rea izujących te świadczenia
3
 GB/POM/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia Powtórnej opinii medycznej

rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–11 i ust. 16 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 12–15 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

POWTÓRNEJ OPINII MEDYCZNEJ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE Siła wyższa - zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
owe o u ez ieczenia Powt rnej o inii medycznej t re zo- u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia entrum O eracyjne
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami POM” to uje ię do mowy § 3. KATALOG POWAŻNYCH CHORÓB UBEZPIECZONEGO
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej 1. a Poważną choro ę ez ieczone o uważa ię wyłącznie
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez- te choro y t re zo tały zdia nozowane u ez ieczone o
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” i wyłącznie te za ie i o eracyjne t rych oniecznoś rze ro-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PO wadzenia zo tała otwierdzona rzez e arza w do umentacji
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- medycznej w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną
wiązujące rze i y rawa z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PO Kata o Poważnych chor o jętych za re em na zej od-
§ 2. DEFINICJE owiedzia ności w ramach niniej zej mowy dodat owej zo tał
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PO o reś eniom nadaje w azany oniżej
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej 1 a teryjne za a enie o on m z owych
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- 2 a teryjne za a enie w ierdzia
w PO w rowadza ię na tę ujące de nicje
3 ą owiec m z u
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych ał owita utrata wzro u ś e ota
i o ie u czych 5 horo a reutz e dta- a o a
Konsultant odmiot eczniczy działający oza ranicami 6. Choroba Crohna
zeczy o o itej Po iej 7 horo a untin tona ą awica untin tona
c Osoba upoważniona o o a w azana rzez ez ieczo- 8 horo a neuronu ruchowe o
ne o ja o u rawniona do otrzymywania i rze azywania 9 horo a Par in ona
entrum O eracyjnemu do umentacji medycznej ez ie- 10 ięż ie o arzenie
czone o
11 y tro a mięśni
d Poważna choroba ażde ze zdarze w azanych w 3
12 a odny uz rdzenia rę owe o
e Powtórna opinia medyczna o inia Kon u tanta do tar-
czona na iśmie u z wy orzy taniem środ w omuni acji 13 a odny niezłoś iwy uz m z u
e e tronicznej ez ieczonemu u O o ie u oważnionej 1 a ywny zator tętnicy łucnej
wydana w związ u z dia nozą jednej z chor u w związ u 15 Niedo rwi toś a a tyczna
z oniecznością rze rowadzenia o eracji chirur icznej 16 Niewydo noś nere
t ra zo tała otwierdzona rzez e arza w do umentacji 17 Nowotw r złoś iwy u nowotw r o ranicznej złoś iwości
medycznej w azanych w ata o u Poważnych chor 18 Od e zczowe wiru owe za a enie m z u
w  3  oniżej
 19 O eracja na naczyniach wie cowych a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
20 O eracja w zcze ienia rotezy aorta nej rzu znej w a tach terroru u zamie z ach
21 O eracja w zcze ienia rotezy aorta nej ier iowej r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
22 O eracja za tawe erca amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
23 Pierwotne nadciśnienie łucne owodujące inwa idztwo eżnie od tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
2 Piorunujące za a enie wątro y
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
25 Porażenie ara iż
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
26 Poważny uraz łowy d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez-
27 Przew e ła niewydo noś oddechowa ieczone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
28 Przew e ła niewydo noś wątro y w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
29 o ie m z u ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
30 Se a środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
31 Stwardnienie roz iane nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
32 iącz a
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na wy tą ienie
33 ężec
wy ad u omuni acyjne o
3 ran antacja ł wnych narząd w 2. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
35 wardzina świadcze wyni ające ze traj w z nie o oj w ołecznych
36 dar m z u a t w terroryzmu działa wojennych ze ut w romienio-
37 trata o czyn wania radioa tywne o z e idemii andemii a ta że o ranicze
38 trata mowy w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz admini-
39 trata moż iwości nieza eżnej e zy tencji tracyjnych oraz owodowane działaniem Siły wyż zej czy i
zewnętrznym niemoż iwym do rzewidzenia zdarzeniem
0 trata łuchu łuchota
1 Wiru owe za a enie wątro y ty u § 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
2 Wiru owe za a enie wątro y ty u 1. wiadczenie Powt rnej o inii medycznej je t rea izowane za
3 Wrzodziejące za a enie je ita ru e o ośrednictwem entrum O eracyjne o t re o numer in o inii
aawan owany tan otę ienny w tym choro a znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni-
zheimera iem o łat o erator w te e omuni acyjnych
5 a ażona martwica trzu t i 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o za ewnimy
6 a ażenie na yte w ute narażenia zawodowe o i o ryjemy o zty Powt rnej o inii medycznej o ejmujące
7 a ażenie w wyni u tran uzji rwi a udzie enie ez ieczonemu in ormacji o niez ędnej do-
8 a a enie m z u umentacji medycznej umoż iwiającej wydanie Powt rnej
o inii medycznej
9 awał erca
tłumaczenie do tarczonej do umentacji medycznej na języ
50 e ł r t ie o je ita
an ie i
51 orze azowa c rze azanie do umentacji medycznej Kon u tantowi rzy
52 iarninia owatoś We enera wy orzy taniu środ w omuni acji e e tronicznej t re
53 ałoinwazyjna o eracja za tawe erca umoż iwią Kon u tantowi odczytanie do umentacji i jej ana-
5 O eracja na naczyniach wie cowych ez otwarcia at i izę
ier iowej d wydanie Powt rnej o inii medycznej rzez Kon u tanta
55 ocze rumieniowaty e tłumaczenie na języ o i Powt rnej o inii medycznej wy-
56 dar m z u ez utrwa onych na tę tw neuro o icznych danej rzez Kon u tanta
57 Wcze ne tadium twardnienia roz iane o udo tę nienie ez ieczonemu Powt rnej o inii medycz-
58 n io a ty a naczy wie cowych nej.
3 W ce u orzy tania z Powt rnej o inii medycznej na eży on-
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE ta towa ię z entrum O eracyjnym Podcza te e oniczne o
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- z ło zenia ez ieczony owinien oda na tę ujące in orma-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie cje
Warun w PO je t zdia nozowanie u ez ieczone o jednej a imię i nazwi o ez ieczone o
z chor u oniecznoś rze rowadzenia u ez ieczone o numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
t re o o wie z za ie w o eracyjnych w azanych w ata o- ad u nie o iadania numeru P S
u Poważnych chor w azanych w 3 w o re ie o ejmowania c numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej onta towa z ez ieczonym a o z O o ą u oważnioną
mowy dodat owej ajście darzenia u ez ieczeniowe o mu i entrum O eracyjne udzie i ez ieczonemu u O o ie u o-
y otwierdzone w do umentacji medycznej z roce u dia no- ważnionej in ormacji o niez ędnej do umentacji medycznej
ty i i eczenia wraz ze w azaniem właściwe o odu choro y umoż iwiającej wydanie Powt rnej o inii medycznej
wedłu K a y acji 5 Warun iem uzy ania Powt rnej o inii medycznej je t do tar-
czenie rzez ez ieczone o u O o ę u oważnioną do u-
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI mentacji medycznej o t rej mowa w u t owyżej na adre
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone- e-mai entrum O eracyjne o u na innym trwałym nośni u na
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro- adre ore ondencyjny entrum O eracyjne o orządzonej
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na w języ u o im i od i anej rzez e arza rowadzące o e-
od tawie Warun w PO a ady roz oczęcia i za o czenia czenie ez ieczone o
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano- 6. e arz entrum O eracyjne o wery uje otrzymaną do umen-
wi inaczej tację medyczną i rzy otowuje ją do wy łania do Kon u tanta
7 W rzy ad u dy otrzymana do umentacja medyczna je t
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI w o inii e arza entrum O eracyjne o nie om etna entrum
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie O eracyjne onta tuje ię dro ą te e oniczną u za ośrednic-
Warun w PO nie zo tanie zrea izowane jeże i Poważna cho- twem e-mai a z ez ieczonym u O o ą u oważnioną w ce u
ro a ez ieczone o na tą i w wyni u oin ormowania o ra ujących do umentach

www unum 5
8 Po otrzymaniu om etu do umentacji medycznej entrum
O eracyjne in ormuje te e onicznie u za ośrednictwem
e-mai a ez ieczone o u O o ę u oważnioną o o iadaniu
wyma anej do umentacji medycznej i rzy tę uje do or anizacji
u łu i Powt rnej o inii medycznej
9. entrum O eracyjne zo owiązuje ię do rze łania ez ie-
czonemu u O o ie u oważnionej Powt rnej o inii medycznej
w o o reś ony w u t 11 oniżej w moż iwie naj r t zym
terminie nie rze raczającym jedna 30 ni ro oczych icząc od
dnia otrzymania od ez ieczone o u O o y u oważnionej
om etu do umentacji medycznej o t rej mowa w u t 5 o-
wyżej z za trzeżeniem u t 10 oniżej
10 W rzy ad u dy w o inii Kon u tanta wydanej na od tawie
otrzymane o za ośrednictwem entrum O eracyjne o om-
etu do umentacji medycznej o t rej mowa w u t 5 owyżej
do wydania Powt rnej o inii medycznej onieczne ędzie uzu-
ełnienie tej do umentacji u wy onanie rzez ez ieczone o
dodat owych ada entrum O eracyjne niezwłocznie oin or-
muje o tym a cie ez ieczone o ąd O o ę u oważnioną
dro ą te e oniczną u za ośrednictwem adre u e-mai
11. entrum O eracyjne od yła Powt rną o inię medyczną na
adre e-mai w o taci za zy rowanych i w z t re o ez-
ieczony u O o a u oważniona wy ła i do entrum O eracyj-
ne o do umentację medyczną Powt rna o inia medyczna na
życzenie ez ieczone o może zo ta wy łana ta że na adre
ore ondencyjny odany rzez ez ieczone o u O o ę
u oważnioną
12. ez ieczonemu rzy łu uje u rawnienie do orzy tania
z jednej Powt rnej o inii medycznej w odnie ieniu do jedne o
darzenia u ez ieczeniowe o o t rym mowa w niniej zej
mowy dodat owej
13 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o t re eł-
nia ryteria więcej niż jednej Poważnej choro y w azanej w 3
owyżej za re na zej od owiedzia ności o ranicza ię wyłącz-
nie do jednej Poważnej choro y tj do jednej zdia nozowanej
choro y a o do jedne o onieczne o do rze rowadzenia
za ie u o eracyjne o
1 Nie o rywamy o zt w związanych z rze yłaniem i ana izą
r e hi to ato o icznych
15 Nie ono imy od owiedzia ności za treś Powt rnej o inii me-
dycznej w tym wnio w i za ece medycznych wyni ających
z Powt rnej o inii medycznej
16. Ko zty Powt rnej o inii medycznej rea izowanej z odnie z Wa-
run ami PO o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
u ac we medycznych rea izujących te świadczenia

6
 GB/LSP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia

specjalistycznego Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej
na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–2 i 5–6 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade eczenia ecja i tyczne o
ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami LSP”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami SP to-
uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o owiązu-
jące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach SP o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w SP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Leczenie specjalistyczne roce związany z rze rowa-
dzeniem jednej z wymienionych i zde niowanych w 3 ro-
cedur eczenia ez ieczone o niez ędny z medyczne o
un tu widzenia d a rzywr cenia rawidłowej czynności
chore o u ładu u narządu
Dzień zdarzenia dzie w t rym
i. odano ierw zą daw ę e u w rzy ad u hemiotera-
ii era ii inter eronowej eczenia rzeciwwiru owe o
ii. odano ierw zą daw ę romieniowania jonizujące o
w rzy ad u adiotera ii
iii. do zło do W zcze ienia ardiowertera de ry atora
rozru zni a erca
i wy onano ację
wy onano ierw zą dia izę w rzy ad u za to owanej o
raz ierw zy ia izotera ii
i rze rowadzono za ie o eracyjny w rzy ad u za to-
owania eczenia metodą amma Kni e i y er-Kni e
Werte ro a ty i W zcze ienia im antu ś ima owe o
§ 3. PROCEDURY LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO
1. Ablacja za ie ardio o iczny mający na ce u zni zczenie u
odizo owanie o zaru t an i erca t ry od owiada za ow ta-
wanie za urze rytmu erca
2. Chemioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
rzynajmniej jedne o e u rzeciwnowotworowe o z ru y
e w wedłu a y acji
3 Dializoterapia metoda eczenia o trej i ra cowej rzew e łej
niewydo ności nere rzy użyciu hemodia izy u dia izy otrzew-
nowej
Leczenie metodą Gamma Knife i Cyber-Knife eczenie
w rze ie u na tę ujących chor nienowotworowych neu-
ra ii nerwu tr jdzie ne o drżenia amoi tne o ma ormacji
naczyniowych
5 Leczenie przeciwwirusowe eczenie rzew e łe o wiru owe o
za a enia wątro y ty u u ty u mające na ce u zahamowa-
nie re i acji wiru a u e iminację wiru a
6. Radioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
romieniowania jonizujące o
7 Terapia interferonowa odawanie dro ą ozaje itową in-
ter eronu ja o metoda eczenia twardnienia roz iane o a o
rzew e łe o za a enia wątro y ty u u
8 Wertebroplastyka za ie to owany w eczeniu zmian choro-
owych u ourazowych w o rę ie rę o łu a o e ający na
w rowadzeniu do rę u u tancji cementującej

www unum 7
9. Wszczepienie implantu ślimakowego za ie rze rowadzony
ce em eczenia cał owitej o u tronnej łuchoty częściowej łu-
choty u łę o ie o u yt u łuchu niedo łuchu
10 Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora w zcze ienie
urządzenia e e troniczne o z un cją dete cyjną i de ry acyjną
w rzy ad u oważnych za urze rytmu erca ochodzenia
omorowe o u e izod w na łe o zatrzymania rążenia
11. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kardiosty-
mulatora) w zcze ienie urządzenia e e troniczne o łużące o
do o udzania rytmu erca
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP je t eczenie ecja i tyczne ez ieczone o
t re roz oczęło ię w o re ie o ejmowania ez ieczone o
ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP niem roz oczęcia eczenia ecja i tyczne o
ez ieczone o je t zie zdarzenia właściwy d a rocedury
w azanej w  3 rze rowadzonej w ramach te o eczenia e-
cja i tyczne o
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w SP z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do wy łaty
wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez ieczenia a tua nej na
zie zdarzenia Karencja o reś onej w Po i ie a ady roz o-
częcia i za o czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW
chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie
o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
SP na za od owiedzia noś z tytułu eczenia ecja i tyczne o
ez ieczone o w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany
o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia o o-
wiązującej rzed datą zmiany Karencja
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w SP nie zo tanie wy łacone jeże i choro a u
nie zczęś iwy wy ade w związ u z t rymi na tą iło eczenie
ecja i tyczne yły owodowane
a działaniami wojennymi czynnym udziałem ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r ą amo j twa ez ieczone o amoo a eczenia u
o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od tanu je o
oczyta ności
c oddaniem ię rzez ez ieczone o e erymentowi
medycznemu u za ie owi o chara terze medycznym
rze rowadzonemu oza ontro ą e arza u innych o
u rawnionych
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy ie-
rowanie na eczenie ecja i tyczne zo tało wy tawione u dy
o rze rowadzeniu eczenia ecja i tyczne o o tanowiono
w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczo-
ne o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej mowy dodat owej
z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy choro-
a ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z rocedurą
rze rowadzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o zo tała
u ez ieczone o zdia nozowana u z t rej owodu o tę-
owanie dia no tyczne u ecznicze u ez ieczone o zo tało
roz oczęte u trwało w o re ie 2 at rzed dniem w t rym
o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej
mowy dodat owej z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
8
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie 3
at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SP o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej
nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o u ez ie-
czenia o ejmował eczenie ecja i tyczne u ez ieczone o
ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w SP w wy o ości
Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na zie
zdarzenia z za trzeżeniem 5
3 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o za re ochrony u ez-
ieczeniowej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP ędzie zredu owany o tę rocedurę rze rowa-
dzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o ez ieczone o
z t rej tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie oraz o te
rocedury eczenia ecja i tyczne o t re ozo tają z tą ro-
cedurą w związ u rzyczynowo- ut owym z za trzeżeniem
u t oniżej
W rzy ad u zajścia o ejne o darzenia u ez ieczeniowe o
ez ieczony nie na ywa rawa do wiadczenia jeże i o ejna
rocedura eczenia ecja i tyczne o t ra zo tała za to o-
wana u ez ieczone o związana je t z eczeniem tej amej
choro y u te o ame o nie zczęś iwe o wy ad u w związ u
z t rym ez ieczony już otrzymał wiadczenie i rze rowa-
dzono u nie o jedną z rocedur o t rych mowa w 3 owyżej
5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami SP
6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SP u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej dotyczącej zajścia darzenia
u ez ieczeniowe o
d inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
ro zczenia na na z wnio e
 GB/CHN/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek zdiagnozowania

Choroby nowotworowej Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej
na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i ust. 6–7 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 4–5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 9 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK ZDIAGNOZOWANIA CHOROBY NOWOTWOROWEJ
UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE wzro tem i roz rze trzenianiem ię om re nowotworo-
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- wych oraz inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co o ejmuje
owe o u ez ieczenia na wy ade zdia nozowania horo y ta że iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o i choro ę
nowotworowej ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone od ina ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r jeś i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o zo tanie otwierdzo-
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej na adaniem hi to ato o icznym
„Warunkami CHN” to uje ię do mowy dodat owej roz ze- za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory
rzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od- złoś iwe
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie i. uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy azję
zwanych da ej „OWU” zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o icznie o i y-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami N wane ja o zmiany rzedinwazyjne
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- ii. w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono i tnie-
wiązujące rze i y rawa nia rzerzut w do innych or an w oraz o i e nie twier-
dzono że uz je t czernia iem złoś iwym o ru ości
§ 2. DEFINICJE owyżej 1 5  mm o reś onej w wyni u adania hi to o-
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach N o reś eniom nadaje iczne o u a y owane owyżej 3 oziomu inwazji
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- w a i ar a
niżej iii. mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- wiru em u z S
w N w rowadza ię na tę ujące de nicje i ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami mniej zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych oniżej 7
i o ie u czych ra a rodaw owate o tarczycy ełniający ryteria mi-
Choroba nowotworowa Nowotw r złoś iwy u Nowotw r crocarcinoma w ocenie hi to ato o a
o ranicznej złoś iwości W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia no-
c Nowotwór złośliwy o ecnoś jedne o u więcej uz w zowania uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o-
złoś iwych chara teryzujących ię nie ontro owanym iczne o do adania

www unum 9
 d Nowotwór o granicznej złośliwości wcze ne o tacie
nowotwor w t rych tan zaawan owania u ni i to-
ie złoś iwości dają od tawy do do re o ro owania
oraz wyma ają ecja i tyczne o eczenia on o o iczne o
o eracyjne o u radiotera ii u chemiotera ii Ochrona
u ez ieczeniowa o ejmuje
i. tan rzedra owy dy azji zyj i macicy N-3 t ry
wyma a za ie u o eracyjne o
ii. nowotwory jajni a o złoś iwości ranicznej wyma ające
chemiotera ii u za ie u o eracyjne o
iii. ze ł mie o ro i eracyjny mie ody a tyczny mie-
o ro i eracyjno-dy a tyczny wyma ające eczenia
hemato o iczne o
i ra a rodaw owate o tarczycy o reś one o w adaniu
hi to ato o icznym ja o mi rora microcarcinoma wy-
ma ające o za ie u o eracyjne o
w ze ie uzy o ni im otencja e złoś iwości u o ra-
nicznej złoś iwości order ine wedłu adania hi to a-
to o iczne o t re wyma ają za ie u o eracyjne o u
chemiotera ii radiotera ii
oz oznanie Nowotworu o ranicznej złoś iwości mu i
zo ta otwierdzone adaniem hi to ato o icznym
W odnie ieniu do Nowotworu o ranicznej złoś iwości za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o rania materiału
hi to ato o iczne o do adania
e Siła wyższa – zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u
owoduje o nienie w wy onaniu wiadcze medycznych
rzez entrum O eracyjne
Świadczenia medyczne świadczenie o ejmujące adania
dia no tyczne oraz on u tacje e ar ie na eżne ez ie-
czonemu w rzy ad u udo umentowane o odejrzenia
Choroby nowotworowej.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w N je t zdia nozowanie u ez ieczone o w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy dodat owej
horo y nowotworowej tj
a Nowotworu złoś iwe o
Nowotworu o ranicznej złoś iwości
ia noza horo y nowotworowej mu i y otwierdzona w do-
umentacji medycznej z roce u dia no ty i i eczenia
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o wiadczenia medyczne w rzy ad u
odejrzenia horo y nowotworowej co zo tanie otwierdzone
w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w N z za trzeżeniem że w o re ie 3
mie ięcy icząc od tej daty na za od owiedzia noś o raniczona
je t do wy łaty wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez iecze-
nia a tua nej na dzie zdia nozowania Nowotworu złoś iwe o
u Nowotworu o ranicznej złoś iwości o reś onej w Po i ie
Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia
o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu
roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w N w Po i ie a tua nej na dzie zdia nozowania Nowotworu
na za od owiedzia noś z tytułu zdia nozowania horo y no-
wotworowej ez ieczone o w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej
zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia
o owiązującej rzed datą zmiany Karencja
50
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w N nie zo tanie wy łacone jeże i horo a nowo-
tworowa wy tą iła ez ośrednio w wyni u chor ow tałych
w na tę twie za ażenia wiru em
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w N nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy o-
tę owanie dia no tyczne u ecznicze horo y nowotworowej
trwało u zo tało u ez ieczone o roz oczęte w o re ie 2
at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w N z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w N nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy ho-
ro a nowotworowa ozo taje w związ u rzyczynowo- ut o-
wym z choro ą t ra zo tała zdia nozowana u ez ieczone o
u z t rej owodu o tę owanie dia no tyczne u ecznicze
u ez ieczone o trwało u zo tało roz oczęte w o re ie 2
at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w N z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie 3
at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w N o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej
nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w N ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o u ez ie-
czenia o ejmował zdia nozowanie nowotworu złoś iwe o
u nowotworu o ranicznej złoś iwości
ochrona udzie ana w to un u do ez ieczone o
w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o
za o czyła ię w rzeddzie rzy tą ienia do niniej zej
mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
6. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze medycznych i o ie u czych u za niewy onanie u
niena eżyte wy onanie wiadcze medycznych wyni ające ze
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych
decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania
Siły wyż zej
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. za trzeżeniem o tanowie w rzy ad u zajścia darzenia
u ez ieczeniowe o w azane o w 3 wy łacimy ez ieczo-
nemu wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w N w wy o ości u ta onej z odnie z o-
niż zymi za adami
a w rzy ad u Nowotworu złoś iwe o wy łacimy ez ie-
czonemu wiadczenie w wy o ości 100 Sumy u ez iecze-
nia z tytułu horo y nowotworowej o reś onej w Po i ie
a tua nej na dzie zdia nozowania Nowotworu złoś iwe o
w rzy ad u Nowotworu o ranicznej złoś iwości wy ła-
cimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości 10 Sumy
u ez ieczenia z tytułu horo y nowotworowej o reś onej
o ranicznej złoś iwości
3 Wy łata wiadczenia z odnie z u t 2 owyżej nie owoduje
wy aśnięcia ochrony u ez ieczeniowej udzie anej ez ie-
czonemu z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
 Warun w N od warun iem że ez ieczony nada je t adania a oratoryjne
o jęty ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy od tawowej o ejmujące
1 adanie o ne moczu
z za trzeżeniem u t oniżej 2 amy azę
Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i wy łacie wiadczenia 3 P i ościowo
z tytułu horo y nowotworowej nie ędziemy ono i od owie- O
dzia ności i nie wy łacimy wiadczenia w rzy ad u zdia no- 5 moczni
6 rzeciwciała
zowania u ez ieczone o horo y nowotworowej jedno t i 7 mor o o ię
choro owej z t rej tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie 8 S
oraz w rzy ad u zdia nozowania u ez ieczone o horo y 9 rzeciwciała
nowotworowej jedno t i choro owej ozo tającej w związ u 10 P
11 reatynina do woty w łącznej
rzyczynowo- ut owym z horo ą nowotworową jedno t ą 12 cał owite wy o ości wyno zącej
choro ową z t rej tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie 13 P 3000 zł na w zy t ie
z za trzeżeniem u t 5 oniżej 1 wa moczowy adania dia no tyczne
5 Po tanowienia u t owyżej nie mają za to owania w rzy ad- 15 mar ery 125 PS na od tawie
72- P ierowania e ar ie o
u dy zdia nozowana u ez ieczone o horo a nowotworo-
eta- 15-3 wy tawione o rzez
wa w o taci Nowotworu o ranicznej złoś iwości z t rej tytułu 19-9 a cytonina e arza ecja i tę
ez ieczony otrzymał wiadczenie zmieni tadium i ełni eta-2-mi ro o u ina rowadzące o eczenie
de nicję Nowotworu złoś iwe o W wcza łączna wy o oś NS
wiadcze wy łaconych w związ u ze zdia nozowaniem ww y ra 21
16 ryno en
Nowotworu o ranicznej złoś iwości oraz ww Nowotworu złoś i- 17 roteino ram
we o nie może rze roczy 100 wiadczenia z tytułu horo y 18 u oza
nowotworowej o reś onej w Po i ie 19 errytyna
6. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu 20 e e tro ity d i ota
21 wa cał owity
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia 22 i ido ram
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami N 23 o or nieor aniczny
7 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na 2 r y wątro owe
od tawie Warun w N u ta imy w o arciu o 25 ma nez
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia 3 W ce u orzy tania ze wiadcze medycznych na eży on u -
o ię do umentu toż amości ez ieczone o towa ię z entrum O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło-
c o ię do umentacji medycznej ez ieczone o n do u- zenia ez ieczony owinien oda na tę ujące in ormacje
mentacji medycznej z roce u dia no ty i i eczenia choro y a imię i nazwi o ez ieczone o
nowotworowej numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
d inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z- ad u nie o iadania numeru P S
czenia na na z wnio e c numer te e onu od t rym można ię onta towa z ez-
ieczonym
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH d rodzaj wyma anej omocy
1. wiadczenia medyczne ą rea izowane za ośrednictwem en- Warun iem orzy tania ze wiadcze medycznych je t rze ła-
trum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty- nie w o uz odniony omiędzy tronami do entrum O e-
acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w racyjne o w azanej rzez entrum O eracyjne do umentacji
te e omuni acyjnych medycznej dotyczącej odejrzenia horo y nowotworowej
2. W rzy ad u udo umentowane o odejrzenia u ez ieczone- 5 W o arciu o rze azane rzez ez ieczone o do umenty me-
o horo y nowotworowej w o re ie na zej od owiedzia ności dyczne e arz entrum O eracyjne o w terminie ma yma nie
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w 3  ni ro oczych icząc od dnia ich otrzymania oin ormuje
N jeże i za re u ez ieczenia zo tał roz zerzony o wiadcze- ez ieczone o o tym czy zai taniałe zdarzenie i rzed tawiona
nia medyczne o t rym mowa w 3 u t 2 za ewnimy or ani- do umentacja medyczna u rawniają do udzie enia wiadczenia
zację oraz o rycie o zt w wiadcze medycznych związanych medyczne o o t re wnio uje ez ieczony
z odejrzeniem horo y nowotworowej ez ieczone o o ej- 6. za ocze iwania na rea izację wiadcze medycznych wyno i
mujących a do 5 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 5 owyżej w rzy ad u on u tacji z e arzem
Rodzaj Świadczenia medycznego Limit na jedno on o o iem on u tacji z ycho o iem oraz ada dia no-
Zdarzenie tycznych z wyłączeniem ada w azanych w t oniżej
ubezpieczeniowe
do 10 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
1 on u tacje z e arzem 7 wizyt
mowa w u t 5 owyżej w rzy ad u tomo ra i om utero-
on o o iem
wej oraz rezonan u ma netyczne o
2 on u tacje z ycho o iem wizyty c do 15 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 5 owyżej w rzy ad u adania P
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
3 adanie P 1 adanie na od tawie 7 W rzy ad u nieuznania na zej od owiedzia ności w za re ie
ierowania e ar ie o wnio owane o wiadczenia medyczne o entrum O eracyjne
wy tawione o rzez
e arza ecja i tę nie niej niż w terminie 3 ni ro oczych iczonych od otrzy-
rowadzące o eczenie mania do ument w medycznych w azanych rzez entrum
adania dia no tyczne O eracyjne oin ormuje ez ieczone o o odmowie rea izacji
a wiadczenia medyczne o w azując rzyczynę odmowy
mammo ra a 8 Ko zty wiadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
c tomo ra a om uterowa
d rezonan ma netyczny ami N niniej zej mowy dodat owej o rywane ą ez o-
e cynty ra a średnio na rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izu-
adanie endo o owe jących te świadczenia
adanie mar er w 9. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
nowotworowych
ze wiadcze medycznych oza terytorium zeczy o o itej
h io ja zmiany choro owej
i cyto o ia Po iej
j adanie hi to ato o iczne

www unum 51
 GB/LSPO/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek

Leczenia specjalistycznego onkologicznego Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–2 i 5–6 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO ONKOLOGICZNEGO
UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade eczenia ecja i tyczne o
on o o iczne o ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami LSPO” to uje ię do mowy dodat owej roz-
zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od-
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie
zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami SPO
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach SPO o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w SPO w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dzień zdarzenia dzie w t rym
i. odano ierw zą daw ę e u w rzy ad u hemiotera-
ii ormonotera ii i era ii ce owanej
ii. odano ierw zą daw ę romieniowania jonizujące o
w rzy ad u adiotera ii
iii. roz oczęto rocedurę eczenia w rzy ad u mmuno-
tera ii
Leczenie specjalistyczne onkologiczne roce związany
z rze rowadzeniem jednej z wymienionych i zde niowa-
nych w 3 rocedur eczenia ez ieczone o niez ędny
z medyczne o un tu widzenia d a rzywr cenia rawidło-
wej czynności chore o u ładu u narządu
§ 3. PROCEDURY LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO
ONKOLOGICZNEGO UBEZPIECZONEGO
1. Chemioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
rzynajmniej jedne o e u rzeciwnowotworowe o z ru y
e w wedłu a y acji
2. Immunoterapia o ł metod eczenia choro y nowotworowej
wy orzy tujący u ład immuno o iczny
3 Hormonoterapia arma o o iczna metoda eczenia choro y
nowotworowej o e ająca na odawaniu hormon w t re
hamują rozw j choro y
Radioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
romieniowania jonizujące o
5 Terapia celowana er ona izowana metoda eczenia choro-
y nowotworowej o rzez ierowanie u tancji eczniczej na
nie rawidłowe om r i nowotworowe ez naru zenia zdrowej
t an i
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SPO je t eczenie ecja i tyczne on o o iczne
ez ieczone o t re roz oczęło ię w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w SPO niem roz oczęcia eczenia e-
cja i tyczne o on o o iczne o ez ieczone o je t zie zda-
rzenia właściwy d a rocedury w azanej w 3 rze rowadzonej
w ramach te o eczenia ecja i tyczne o on o o iczne o

52
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI § 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone- 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od- 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
tawie Warun w SPO z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy w wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do dodat owej zawartej na od tawie Warun w SPO w wy o o-
wy łaty wiadczenia w wy o ości r wnej 10 Sumy u ez iecze- ści Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na zie
nia a tua nej na zie zdarzenia Karencja o reś onej w Po i ie zdarzenia z za trzeżeniem 5
a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności 3 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o z za re u ochrony
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej u ez ieczeniowej udzie anej z tytułu mowy dodat owej zawar-
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej- tej na od tawie Warun w SPO wyłączona zo tanie ta ro-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu cedura rze rowadzona w ramach eczenia ecja i tyczne o
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w SPO on o o iczne o ez ieczone o z t rej tytułu ez ieczony
na za od owiedzia noś z tytułu eczenia ecja i tyczne o on- otrzymał wiadczenie oraz te rocedury eczenia ecja i tycz-
o o iczne o w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o rani- ne o on o o iczne o t re ozo tają z tą rocedurą w związ u
cza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzyczynowo- ut owym z za trzeżeniem u t oniżej
rzed datą zmiany Karencja W rzy ad u zajścia o ejne o darzenia u ez ieczeniowe o
ez ieczony nie na ywa rawa do wiadczenia jeże i o ejna
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI rocedura eczenia ecja i tyczne o on o o iczne o t ra zo-
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie tała za to owana u ez ieczone o związana je t z eczeniem
Warun w SPO nie zo tanie wy łacone jeże i choro a nowo- tej amej choro y w związ u z t rą ez ieczony już otrzymał
tworowa związ u z t rą na tą iło eczenie ecja i tyczne yła wiadczenie i rze rowadzono u nie o jedną z rocedur o t -
owodowana oddaniem ię rzez ez ieczone o e ery- rych mowa w 3 owyżej
mentowi medycznemu u za ie owi o chara terze medycz- 5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
nym rze rowadzonym oza ontro ą e arza u innych o rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
u rawnionych na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami SPO
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie 6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
Warun w SPO nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy od tawie Warun w SPO u ta imy w o arciu o
ierowanie na eczenie ecja i tyczne on o o iczne ez- a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
ieczone o zo tało wy tawione u dy o rze rowadzeniu o ię do umentu toż amości ez ieczone o
eczenia ecja i tyczne o on o o iczne o ez ieczone o c o ię do umentacji medycznej dotyczącej zajścia darzenia
o tanowiono w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy u ez ieczeniowe o
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej mowy d inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
dodat owej z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej ro zczenia na na z wnio e
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w SPO nie zo tanie wy łacone w rzy ad u
dy choro a ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym
z rocedurą rze rowadzoną w ramach eczenia ecja i tycz-
ne o on o o iczne o ez ieczone o zo tała zdia nozowana
u z t rej owodu o tę owanie dia no tyczne u ecznicze
zo tało u ez ieczone o roz oczęte u trwało w o re ie 2  at
rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu tej mowy dodat owej z za trzeże-
niem u t i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SPO o tanowienia u t 2 i u t 3 owy-
żej nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w SPO ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re u ez ieczenia
ez ieczone o o ejmował umowę dodat ową dotyczącą
eczenia ecja i tyczne o
ochrona udzie ana w to un u do ez ieczone o
w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o
za o czyła ię w rzeddzie rzy tą ienia do niniej zej
mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania

www unum 53
 GB/POMO/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia Powtórnej opinii medycznej

onkologicznej rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–11 oraz ust. 16 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 12–15 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

POWTÓRNEJ OPINII MEDYCZNEJ ONKOLOGICZNEJ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia Powt rnej o inii medycznej on o-
o icznej t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami POMO” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PO O
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PO O o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w PO O w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba nowotworowa Nowotw r złoś iwy u Nowotw r
o ranicznej złoś iwości
c Konsultant – odmiot eczniczy działający oza ranicami
zeczy o o itej Po iej
d Osoba upoważniona o o a w azana rzez ez ieczo-
ne o ja o u rawniona do otrzymywania i rze azywania
entrum O eracyjnemu do umentacji medycznej ez ie-
czone o
e Nowotwór złośliwy t ry oznacza o ecnoś jedne o u
więcej uz w złoś iwych chara teryzujących ię nie on-
tro owanym wzro tem i roz rze trzenianiem ię om re
nowotworowych oraz inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i
co o ejmuje ta że nowotwory u ładu im atyczne o i cho-
ro ę od ina Prawo do orzy tania z Powt rnej o inii
medycznej on o o icznej zo tanie rzyznane jeś i o ecnoś
nowotworu złoś iwe o zo tanie otwierdzona adaniem
hi to ato o icznym rzez e arza ecja i tę w dziedzinie
on o o ii u atomor o o a za re u u ez ieczenia wyłą-
cza ię na tę ujące nowotwory złoś iwe
i. uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy azję
zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o icznie o i y-
wane ja o zmiany rzedinwazyjne
ii. w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono i tnienia
rzerzut w do innych or an w oraz o i e nie twierdzono
że uz je t czernia iem złoś iwym o ru ości owyżej 1 5
mm o reś onej w wyni u adania hi to o iczne o u
a y owane owyżej 3 oziomu inwazji w a i ar a
iii. mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem
wiru em u z S
i ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania
mniej zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona
oniżej 7
ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryteria
microcarcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia no-
zowania uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o-
iczne o do adania
Nowotwór o granicznej złośliwości t ry oznacza wcze ne
o tacie nowotwor w t rych tan zaawan owania u ni i
to ie złoś iwości dają od tawy do do re o ro owania
oraz wyma ają ecja i tyczne o eczenia on o o iczne o
o eracyjne o u radiotera ii u chemiotera ii
Ochrona u ez ieczeniowa o ejmuje

5
 i. tan rzedra owy dy azji zyj i macicy N-3 t ry
wyma a za ie u o eracyjne o
ii. nowotwory jajni a o złoś iwości ranicznej wyma ające
chemiotera ii u za ie u o eracyjne o
iii. ze ł mie o ro i eracyjny mie ody a tyczny mie-
o ro i eracyjno-dy a tyczny wyma ające eczenia
hemato o iczne o
i ra a rodaw owate o tarczycy o reś one o w adaniu
hi to ato o icznym ja o mi rora microcarcinoma
wyma ające o za ie u o eracyjne o
w ze ie uzy o ni im otencja e złoś iwości u o ra-
nicznej złoś iwości order ine wedłu adania hi to a-
to o iczne o t re wyma ają za ie u o eracyjne o u
chemiotera ii radiotera ii
oz oznanie mu i zo ta otwierdzone adaniem hi to a-
to o icznym
W odnie ieniu do Nowotworu o ranicznej złoś iwości za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o rania materiału
hi to ato o iczne o do adania
Powtórna opinia medyczna onkologiczna o inia Kon u -
tanta do tarczona na iśmie u z wy orzy taniem środ w
omuni acji e e tronicznej ez ieczonemu u O o ie
u oważnionej wydana w związ u ze zdia nozowaniem
u ez ieczone o horo y nowotworowej
h Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w PO O je t zdia nozowanie u ez ieczone o w o re-
ie na zej od owiedzia ności z tytułu tej mowy dodat owej
horo y nowotworowej tj
a Nowotworu złoś iwe o
Nowotworu o ranicznej złoś iwości
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PO O a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze wyni ające ze traj w z nie o oj w ołecznych
a t w terroryzmu działa wojennych ze ut w romienio-
wania radioa tywne o e idemii andemii a z ta że o ranicze
w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz admini tra-
cyjnych oraz owodowane działaniem Siły wyż zej
§ 6. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenie Powt rnej o inii medycznej on o o icznej je t re-
a izowane za ośrednictwem entrum O eracyjne o t re o
numer in o inii znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia
z odnie z cenni iem o łat o erator w te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o za ewnimy
i o ryjemy o zty Powt rnej o inii medycznej o ejmującej
a udzie enie ez ieczonemu in ormacji o niez ędnej do-
umentacji medycznej umoż iwiającej wydanie Powt rnej
o inii medycznej on o o icznej
tłumaczenie do tarczonej do umentacji medycznej na języ
an ie i
c rze azanie do umentacji medycznej Kon u tantowi rzy
wy orzy taniu środ w omuni acji t re umoż iwią Kon-
u tantowi odczytanie do umentacji i jej ana izę
d tłumaczenie na języ o i Powt rnej o inii medycznej on-
o o icznej wydanej rzez Kon u tanta
www unum
e udo tę nienie ez ieczonemu Powt rnej o inii medycz-
nej on o o icznej
3 W ce u orzy tania z Powt rnej o inii medycznej on o o icznej
na eży onta towa ię z entrum O eracyjnym Podcza te e-
oniczne o z ło zenia ez ieczony owinien oda na tę ują-
ce in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym a o z O o ą u oważnioną
entrum O eracyjne udzie i ez ieczonemu u O o ie o-
ważnionej in ormacji o niez ędnej do umentacji medycznej
umoż iwiającej wydanie Powt rnej o inii medycznej on o o icz-
nej.
5 Warun iem uzy ania Powt rnej o inii medycznej on o o icz-
nej je t do tarczenie rzez ez ieczone o u O o ę u oważ-
nioną do umentacji medycznej o t rej mowa w u t owyżej
na adre e-mai entrum O eracyjne o u na innym trwałym
nośni u na adre ore ondencyjny entrum O eracyjne o
orządzonej w języ u o im i od i anej rzez e arza ro-
wadzące o eczenie ez ieczone o
6. e arz entrum O eracyjne o wery uje otrzymaną do umen-
tację medyczną i rzy otowuje ją do wy łania do Kon u tanta
7 W rzy ad u dy otrzymana do umentacja medyczna je t
w o inii e arza entrum O eracyjne o nie om etna entrum
O eracyjne onta tuje ię dro ą te e oniczną u za ośrednic-
twem e-mai a z ez ieczonym u O o ą u oważnioną w ce u
oin ormowania o ra ujących do umentach
8 Po otrzymaniu om etu do umentacji medycznej entrum
O eracyjne in ormuje te e onicznie u za ośrednictwem e-ma-
ia ez ieczone o u O o ę u oważnioną o o iadaniu wy-
ma anej do umentacji medycznej i rzy tę uje do or anizacji
u łu i Powt rnej o inii medycznej on o o icznej
9. entrum O eracyjne zo owiązuje ię do rze łania ez ie-
czonemu u O o ie u oważnionej Powt rnej o inii medycznej
on o o icznej w o o reś ony w u t 11 oniżej w moż iwie
naj r t zym terminie nie rze raczającym jedna 30 ni ro o-
czych icząc od dnia otrzymania od ez ieczone o u O o y
u oważnionej om etu do umentacji medycznej o t rej
mowa w u t 5 owyżej z za trzeżeniem u t 10 oniżej
10 W rzy ad u dy w o inii Kon u tanta wydanej na od tawie
otrzymane o za ośrednictwem entrum O eracyjne o om-
etu do umentacji medycznej o t rej mowa w u t 5 owyżej
do wydania Powt rnej o inii medycznej on o o icznej oniecz-
ne ędzie uzu ełnienie tej do umentacji u rze rowadzenie
rzez ez ieczone o dodat owych ada entrum O eracyj-
ne niezwłocznie oin ormuje o tym a cie ez ieczone o ąd
O o ę u oważnioną dro ą te e oniczną u za ośrednictwem
adre u e-mai
11. entrum O eracyjne od yła Powt rną o inię medyczną on-
o o iczną na adre e-mai w o taci za zy rowanych i w
z t re o ez ieczony u O o a u oważniona wy łały do
entrum O eracyjne o do umentację medyczną Powt rna
o inia medyczna on o o iczna na życzenie ez ieczone o
może zo ta wy łana ta że na adre ore ondencyjny odany
rzez ez ieczone o u O o ę u oważnioną
12. ez ieczonemu rzy łu uje u rawnienie do orzy tania
z jednej Powt rnej o inii medycznej on o o icznej w odnie ie-
niu do jedne o darzenia u ez ieczeniowe o o t rym mowa
w 3 niniej zej mowy dodat owej
13 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i orzy taniu z Powt r-
nej o inii medycznej on o o icznej w związ u z tym darzeniem
u ez ieczeniowym nie ędziemy ono i od owiedzia ności
w rzy ad u zdia nozowania u ez ieczone o Nowotworu
złoś iwe o u Nowotworu o ranicznej złoś iwości jedno t i
choro owej z t rych tytułu ez ieczony orzy tał już z Po-
wt rnej o inii medycznej on o o icznej a ta że w rzy ad u
zdia nozowania u ez ieczone o Nowotworu złoś iwe o u
Nowotworu o ranicznej złoś iwości jedno t i choro owej o-
zo tających w związ u rzyczynowo- ut owym z Nowotworem
55
 złoś iwym u Nowotworem o ranicznej złoś iwości jedno t ą
choro ową z t rych tytułu ez ieczony orzy tał już z Po-
wt rnej o inii medycznej
1 Nie o rywamy o zt w związanych z rze yłaniem i ana izą
r e hi to ato o icznych
15 Nie ono imy od owiedzia ności za treś Powt rnej o inii me-
dycznej on o o icznej w tym wnio w i za ece medycznych
wyni ających z Powt rnej o inii medycznej on o o icznej
16. Ko zty Powt rnej o inii medycznej on o o icznej rea izowanej
z odnie z Warun ami PO O o rywane ą ez ośrednio na
rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izujących te
świadczenia

56
 GB/AO/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia

medyczne i opiekuńcze w przypadku Choroby nowotworowej rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–3 oraz ust. 5–9 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 4 oraz ust. 10 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

ŚWIADCZENIA MEDYCZNE I OPIEKUŃCZE W PRZYPADKU CHOROBY
NOWOTWOROWEJ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia świadczenia medyczne i o ie u cze
w rzy ad u horo y nowotworowej t re zo tały zatwierdzo-
ne uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami AO” to uje ię do mowy dodat owej roz zerza-
jącej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie
O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie zwa-
nych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami O
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach O o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w O w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba nowotworowa Nowotw r złoś iwy u Nowotw r
o ranicznej złoś iwości
c Nowotwór złośliwy t ry oznacza o ecnoś jedne o u
więcej uz w złoś iwych chara teryzujących ię nie ontro-
owanym wzro tem i roz rze trzenianiem ię om re no-
wotworowych oraz inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co
o ejmuje ta że nowotwory u ładu im atyczne o i choro ę
od ina Prawo do orzy tania ze świadcze medycznych
i o ie u czych w rzy ad u choro y nowotworowej zo-
tanie rzyznane jeś i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o
zo tanie otwierdzona adaniem hi to ato o icznym rzez
e arza ecja i tę w dziedzinie on o o ii u atomor o o a
za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory
złoś iwe
i. uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy azję
zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o icznie o i y-
wane ja o zmiany rzedinwazyjne
ii. w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono i tnie-
nia rzerzut w do innych or an w oraz o i e nie twier-
dzono że uz je t czernia iem złoś iwym o ru ości
owyżej 1 5  mm o reś onej w wyni u adania hi to o-
iczne o u a y owane owyżej 3 oziomu inwazji
w a i ar a
iii. mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem
wiru em u z S
i ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania
mniej zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona
oniżej 7
ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryteria
microcarcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia no-
zowania uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o-
iczne o do adania
d Nowotwór o granicznej złośliwości t ry oznacza wcze ne
o tacie nowotwor w t rych tan zaawan owania u ni i
to ie złoś iwości dają od tawy do do re o ro owania
oraz wyma ają ecja i tyczne o eczenia on o o iczne o
o eracyjne o u radiotera ii u chemiotera ii
Ochrona u ez ieczeniowa o ejmuje

www unum 57
 i. tan rzedra owy dy azji zyj i macicy N-3 t ry
wyma a za ie u o eracyjne o
ii. nowotwory jajni a o złoś iwości ranicznej wyma ające
chemiotera ii u za ie u o eracyjne o
iii. ze ł mie o ro i eracyjny mie ody a tyczny mie-
o ro i eracyjno-dy a tyczny wyma ające eczenia
hemato o iczne o
i ra a rodaw owate o tarczycy o reś one o w adaniu
hi to ato o icznym ja o mi rora microcarcinoma
wyma ające o za ie u o eracyjne o u chemiotera ii
radiotera ii
oz oznanie mu i zo ta otwierdzone adaniem hi to a-
to o icznym
W odnie ieniu do Nowotworu o ranicznej złoś iwości za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o rania materiału
hi to ato o iczne o do adania
e Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O je t zdia nozowanie u ez ieczone o w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu tej mowy dodat owej horo-
y nowotworowej tj
a Nowotworu złoś iwe o
Nowotworu o ranicznej złoś iwości
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w O a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
inaczej
§ 5. ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH
W PRZYPADKU CHOROBY NOWOTWOROWEJ
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizu-
jemy i o ryjemy o zty świadcze medycznych i o ie u czych
związanych ze zdia nozowaną horo ą nowotworową ez ie-
czone o o ejmujące
a adania ecja i tyczne na od tawie ierowania e ar-
ie o wy tawione o rzez e arza ecja i tę rowadzą-
ce o eczenie o ejmujące S adanie P tomo ra ę
om uterową oraz rezonan ma netyczny
on u tacje interni ty oraz e arzy ecja i t w na tę ują-
cych ecja ności na od tawie ierowania e ar ie o
wy tawione o rzez e arza ecja i tę rowadzące o
eczenie chirur on o o o u i ta endo ryno o oto aryn-
o o he ato o orto eda hemato o ine o o ne ro o
uro o u mono o e arz reha i itacji neuro o
c świadczenia a i tance
in o inia medyczna w tym in ormacje o rywatnych
ośrod ach eczących nowotwory umawianie na adania
i do e arzy
omoc domowa dy w wyni u darzenia
u ez ieczeniowe o wyma ana je t omoc domowa
rzy otowywanie o ił w codzienne orząd i domowe
za u y arty uł w ożywczych i innych niez ędnych
o ie a nad dzie mi o ie a nad zwierzętami o ie a nad
o o ami nie amodzie nymi
wizyty domowe ie ę niar i świadczenie nie o ejmuje
o zt w e w i środ w medycznych
tran ort medyczny
tran ort na chemiotera ię i radiotera ię
or anizacja i o rycie o zt w za waterowania jeże i
chemio- u radiotera ia ma miej ce da ej niż 50 m od
miej ca zamie z ania
58
aterin dietetyczny o zt do tawy oraz o zt o ił w
na o re 2 ty odni
omoc ychoon o o a
do tarczenie e w z econych rzez e arza o zt
do tarczenia
zwrot o zt w eru i rotez
or anizacja i o rycie o zt w reha i itacji w tym
zy otera ia i reha i itacja oddechowa wiczenia
o nou rawniające trenin o orowy wiczenia
wytrzymałościowe na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez ecja i tę rowadzące o
eczenie ąd udo umentowanych w aza medycznych
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze medycznych i o ie u czych u za niewy onanie u
niena eżyte wy onanie wiadcze medycznych i o ie u czych
wyni ające ze traj w z nie o oj w ołecznych a t w ter-
roryzmu działa wojennych ut w romieniowania radioa -
tywne o e idemii andemii a ta że o ranicze w oru zaniu
ię w rowadzonych decyzjami władz admini tracyjnych oraz
wyni ające z działania Siły wyż zej
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH
1. wiadczenia medyczne i o ie u cze w rzy ad u horo y
nowotworowej ą rea izowane za ośrednictwem entrum
O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty -
acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w
te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania ze świadcze medycznych i o ie u czych
w rzy ad u horo y nowotworowej o t rych mowa w 5
niniej zej mowy dodat owej na eży onta towa ię z en-
trum O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ie-
czony owinien oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu od t rym można ię onta towa
z ez ieczonym u o o ą działającą w imieniu ez ie-
czone o
d datę zdia nozowania Nowotworu złoś iwe o u Nowotwo-
ru o ranicznej złoś iwości
e rodzaj wyma anej omocy
3 ez ieczonemu rzy łu uje orzy tanie ze świadcze
medycznych i o ie u czych w rzy ad u horo y nowotwo-
rowej do ma yma nej woty w łącznej wy o ości wyno zącej
20 000 zł w odnie ieniu do jedne o darzenia u ez ieczeniowe-
o wiadczenia rea izowane ą rzez o re 12 mie ięcy od daty
wy tą ienia darzenia u ez ieczeniowe o
Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i orzy taniu ze świad-
cze medycznych i o ie u czych w związ u z tym darzeniem
u ez ieczeniowym nie ędziemy ono i od owiedzia ności
w rzy ad u zdia nozowania u ez ieczone o Nowotworu
złoś iwe o u Nowotworu o ranicznej złoś iwości jedno t i
choro owej z t rych tytułu ez ieczony orzy tał już ze
świadcze medycznych i o ie u czych a ta że w rzy ad u
zdia nozowania u ez ieczone o Nowotworu złoś iwe o u
Nowotworu o ranicznej złoś iwości jedno t i choro owej o-
zo tających w związ u rzyczynowo- ut owym z Nowotworem
złoś iwym u Nowotworem o ranicznej złoś iwości jedno t ą
choro ową z t rych tytułu ez ieczony orzy tał już ze
świadcze medycznych i o ie u czych
5 Warun iem orzy tania ze świadcze medycznych i o ie u -
czych w rzy ad u horo y nowotworowej je t rze łanie
w o uz odniony omiędzy tronami do entrum O era-
cyjne o w azanej rzez entrum O eracyjne do umentacji
medycznej dotyczącej darzenia u ez ieczeniowe o
6. W o arciu o rze azane rzez ez ieczone o do umenty
medyczne e arz entrum O eracyjne o w terminie ma yma -
nie 3 ni ro oczych icząc od dnia otrzymania do ument w
oin ormuje ez ieczone o o tym czy zai tniałe zdarzenie
 tanowi darzenie u ez ieczeniowe u rawniające do udzie enia
świadczenia o t re wnio uje ez ieczony
7 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a 1 zie ro oczy od dnia rze azania in ormacji o t rych
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u świadcze a i tance
do 2 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rych
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji z e arzem
interni tą
c do 10 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rych
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji z e arzem
he ato o iem oraz tomo ra i om uterowej i rezonan u
ma netyczne o
d do 5 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rych
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji e ar ich
z e arzami ozo tałych ecja ności w azanych w 6 u t 1
t oraz w rzy ad u adania S
e do 15 dni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t -
rych mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u adania P
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
8 W rzy ad u nieuznania na zej od owiedzia ności w za re ie
wnio owane o świadczenia entrum O eracyjne nie niej
niż w terminie 3 ni ro oczych iczonych od otrzymania do u-
ment w medycznych w azanych rzez entrum O eracyjne
oin ormuje ez ieczone o o odmowie rea izacji świadczenia
w azując rzyczynę odmowy
9. Ko zty świadcze medycznych i o ie u czych rea izowanych
z odnie z Warun ami O o rywane ą ez ośrednio na rzecz
odmiot w u ac we medycznych rea izujących te świadcze-
nia.
10 Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze wiadcze medycznych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej

www unum 59
 GB/CHK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób

układu krążenia Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej
na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 7–8 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 3, ust. 5–6 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE owinno y otwierdzone adaniem tomo ra i om uterowej
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- u rezonan u ma netyczne o
owe o u ez ieczenia na wy ade hor u ładu rążenia a o jawy i trwałe na tę twa neuro o iczne uznaje ię
ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu a orażenia i niedowłady o czyn
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie ze oły oza iramidowe i m żdż owe
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami CHK” c adacz ę oudarową
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w e za urzenia mowy
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami K wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę owaniem
wiązujące rze i y rawa de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym i udo umentowane
adaniem ychiatrycznym u neuro ycho o icznym uzy anie
§ 2. DEFINICJE wyni u oniżej 16 un t w w a i ini- enta Statu amination
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach K o reś eniom nadaje i neuro o icznym oraz zmianami w o razie tomo ra i om utero-
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej wej u rezonan u ma netyczne o
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- rwałoś t re o o wie z owyż zych o jaw w u na tę tw
w K w rowadza ię na tę ującą de nicję neuro o icznych mu i zo ta otwierdzona nie wcześniej niż
a Choroba układu krążenia ażde ze zdarze zde niowa- 6 ty odni od daty zdia nozowania choro y
nych w 3 W odnie ieniu do daru m z u za dzie zdia nozowania uważa
ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez e arza ecja i-
§ 3. CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA tę w dziedzinie neuro o ii
a horo ę u ładu rążenia o jętą na zą od owiedzia nością a dar m z u nie uznaje ię
uważa ię wyłącznie te choro y t re zo tały zdia nozowane a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
u ez ieczone o i wyłącznie te za ie i o eracyjne t re zo tały rzedłużonych odwraca nych niedo rwiennych u yt w
rze rowadzone u ez ieczone o w o re ie o ejmowania ez- neuro o icznych N
ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej c u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
zawartej na od tawie Warun w K i t re ełniają de nicje ourazowe
w azane oniżej d u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
1. Wyłącznie ta i Udar mózgu t ry oznacza na ły incydent zatrzymania rążenia u oddechu
naczyniowo-m z owy wywołujący o jawy i trwałe na tę twa e udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości n
neuro o iczne wywołany wyłącznie rzyczynami naczyniowymi na od tawie adania tomo ra i om uterowej u rezo-
rozumianymi ja o zam nięcie światła u rzerwanie cią ło- nan u ma netyczne o
ści ściany naczynia m z owe o oz oznanie daru m z u ut w choro y de om re yjnej

60
2. Wyłącznie ta i Zawał serca t ry oznacza ow tanie martwicy
części mięśnia ercowe o w na tę twie je o niedo rwienia
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u
twierdzenia odwyż zone o owyżej rnej ranicy za re u
normy oziomu iomar er w u z odzenia mięśnia ercowe o
oraz wy tą ienia co najmniej dw ch z niżej wymienionych o -
jaw w
a ty owych inicznych o jaw w niedo rwienia m in
w atce ier iowej
świeżych zmian w K u erujących zawał erca
c twierdzonych w adaniach o razowych n echo erca
nowych odcin owych za urze urcz iwości erca
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału
erca W odnie ieniu do awału erca za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie ardio o ii
3 Wyłącznie ta ą Kardiomiopatię t ra oznacza u oś edzenie
un cji mięśnia ewej omory erca o r żnej etio o ii ut ujące
nieodwraca ną niewydo nością erca w to niu co najmniej
wedłu ai N Nowojor ie o owarzy twa Kardio o icz-
ne o
Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych t ra
oznacza rze rowadzoną rzez e arza ecja i tę w dziedzinie
ardiochirur ii o erację w zcze ienia omo t w omijających do
tętnicy wie cowej w ce u ore cji zwężenia u niedrożności co
najmniej jednej tętnicy wie cowej wyma ającą otwarcia at i
ier iowej z wyłączeniem za ie w w o taci an io a ty i
rzez rnej cewni owania naczy za ie w z wy orzy ta-
niem techni i a erowej
5 Wyłącznie ta ą Operację tętniaka mózgu t ra oznacza za ie
o e ający na wyłączeniu tętnia a w m z u z rążenia w u ła-
dzie naczyniowym m z u z za to owaniem a ycznej metody
neurochirur iczne o i owania o eracja z otwarciem cza z i
6. Wyłącznie ta ą Operację wszczepienia protezy aortalnej
t ra oznacza rze rowadzenie o eracji w zcze ienia rotezy
naczyniowej w miej cu zmienionej choro owo aorty w odcin u
rzu znym u ier iowym Koniecznoś rze rowadzenia o e-
racji mu i otwierdzi e arz ecja i ta w dziedzinie ardio o ii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię
a o eracje aorty u z odzonej w wyni u Nie zczęś iwe o wy-
ad u
o eracje w o rę ie od ałęzie tętnicy ł wnej
c za ie i o e ające na w zcze ieniu rotezy aorta nej ez
otwierania at i ier iowej u jamy rzu znej
7 Wyłącznie ta ą Operację zastawek serca t ra oznacza o era-
cję chirur iczną rze rowadzoną na otwartym ercu w ce u cał-
owitej wymiany jednej u więcej za tawe erca u z odzonych
w wyni u wad t re ujawniły ię o o jęciu ez ieczone o
rzez na ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w K rążenia t re oznacza zdia nozowanie u
8 Wyłącznie ta ą Transplantację mięśnia sercowego t ra ozna-
cza za ie o eracyjny rze zcze u mięśnia ercowe o ędący
wyni iem nieodwraca nej chył owej niewydo ności narządu
W za re ie de nicji mieści ię za wa i owanie na i tę iorc w
ocze ujących na rze zcze K O Po tran ant rzy czym
za dzie rze rowadzenia ran antacji mięśnia ercowe o
uznaje ię dzie w i ania na i tę K O Po tran ant
9. Wyłącznie ta ą Małoinwazyjną operację zastawek serca t ra
oznacza rze rowadzenie o eracji ez za to owania rążenia
ozau trojowe o z ominięciem ełnej ternotomii oraz z do-
tę u śr dnaczyniowe o w ce u cał owitej wymiany jednej u
więcej za tawe erca u z odzonych w wyni u wad t re ujaw-
niły ię o o jęciu ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
CHK.
10 Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych bez
otwarcia klatki piersiowej t ra oznacza do onaną rzez e a-
rza ecja i tę w dziedzinie ardiochirur ii o erację w zcze ie-
nia omo t w omijających do tętnicy wie cowej w ce u ore cji
www unum
zwężenia u niedrożności co najmniej jednej tętnicy wie cowej
wy onaną ez otwarcia at i ier iowej tj ełnej ternotomii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię za ie i wewnątrznaczynio-
we.
11. Wyłącznie ta i Udar mózgu bez utrwalonych następstw neuro-
logicznych t ry oznacza na ły incydent naczyniowo-m z owy
wywołujący o jawy i na tę twa neuro o iczne utrzymujące
ię co najmniej 8 odzin owodowany wyłącznie rzyczy-
nami naczyniowymi rozumianymi ja o zam nięcie światła u
rzerwanie cią łości ściany naczynia m z owe o oz oznanie
daru m z u owinno y otwierdzone adaniem tomo ra i
om uterowej u rezonan u ma netyczne o
a o jawy i na tę twa neuro o iczne uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę-
owaniem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym
i udo umentowane adaniem ychiatrycznym u neu-
ro ycho o icznym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w
w a i ini- enta Statu amination i neuro o icznym
oraz zmianami w o razie tomo ra i om uterowej u re-
zonan u ma netyczne o
o wy łaty wiadczenia nie je t wyma ane utrzymywanie ię
owyż zych o jaw w i na tę tw neuro o icznych rzez 6 ty o-
dni od dnia zdia nozowania choro y
W odnie ieniu do daru m z u ez utrwa onych na tę tw neu-
ro o icznych za dzie zdia nozowania uważa ię dzie incyden-
tu naczyniowo-m z owe o otwierdzone o rzez ecja i tę
neuro o a
a dar m z u ez utrwa onych na tę tw neuro o icznych nie
uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
c u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
d udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości n
na od tawie adania tomo ra i om uterowej u rezo-
nan u ma netyczne o
e ut w choro y de om re yjnej
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w K je t wy tą ienie u ez ieczone o horo y u ładu
ez ieczone o
t rej o wie z chor zde niowanych w 3 u rze rowadze-
nie u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych
zde niowanych w 3 w o re ie o ejmowania ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w K ajście darzenia u ez iecze-
niowe o mu i y otwierdzone w do umentacji medycznej
z roce u dia no ty i i eczenia
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w K z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do
wy łaty wiadczenia r wnej 10 Sumy u ez ieczenia a tua nej
od owiednio na dzie zdia nozowania choro y u na dzie
rze rowadzenia za ie u o eracyjne o Karencja o reś onej
w Po i ie a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia -
ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
61
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie
o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
K na za od owiedzia noś z tytułu hor u ładu rążenia
w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie
do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą
zmiany Karencja
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w K nie zo tanie wy łacone jeże i horo a u ładu
rążenia ow tała w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w K nie zo tanie wy łacone w rzy ad u horo y
u ładu rążenia z t rej owodu o tę owanie dia no tyczne
u ecznicze trwało u zo tało roz oczęte u ez ieczone o
w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczo-
ne o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w K z za trzeżeniem u t
i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w K nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy cho-
ro a ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z horo ą
u ładu rążenia zo tała zdia nozowana u ez ieczone o u
z t rej owodu o tę owanie dia no tyczne u ecznicze
trwało u zo tało roz oczęte u ez ieczone o w o re ie 2  at
rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w K z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w K o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej
nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną u ez-
ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w K ył o jęty ochroną w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o
u ez ieczenia o ejmował choro y u ładu rążenia
ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. za trzeżeniem o tanowie 5 oraz u t 3 oniżej w rzy-
ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o w
wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy do-
dat owej zawartej na od tawie Warun w K w wy o ości
u ta onej z odnie z oniż zymi za adami
a w rzy ad u horo y u ładu rążenia zde niowanej w 3
u t 1 8 mowy dodat owej wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie w wy o ości 100 Sumy u ez ieczenia z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
K o reś onej w Po i ie a tua nej od owiednio na dzie
62
dia nozy choro y u na dzie rze rowadzenia za ie u
o eracyjne o
w rzy ad u horo y u ładu rążenia zde niowanej w 3
u t 9 11 mowy dodat owej wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie w wy o ości 25 Sumy u ez ieczenia z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
K o reś onej w Po i ie a tua nej od owiednio na dzie
dia nozy choro y u na dzie rze rowadzenia za ie u
o eracyjne o
3 ączna wota wiadcze wy łaconych ez ieczonemu z tytułu
hor u ładu rążenia na eżących do tej amej ru y w aza-
nej w t a c oniżej nie może y wyż za niż 100 Sumy
u ez ieczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w K
a dar m z u oraz dar m z u ez utrwa onych na tę tw
neuro o icznych
O eracja za tawe erca oraz ałoinwazyjna o eracja za ta-
we erca
c O eracja na naczyniach wie cowych oraz O eracja na naczy-
niach wie cowych ez otwarcia at i ier iowej
Wy łata wiadczenia z odnie z u t 2 i u t 3 owyżej nie owo-
duje wy aśnięcia ochrony u ez ieczeniowej udzie anej ez-
ieczonemu z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w K od warun iem że ez ieczony nada je t
o jęty ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy od tawowej
z za trzeżeniem u t 5 i u t 6 oniżej
5 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i wy łacie ez ie-
czonemu wiadczenia z za re u ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w K zo taną wyłączone
a horo a u ładu rążenia z t rej tytułu ez ieczony otrzy-
mał wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia właściwej
d a mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
K oraz te horo y u ładu rążenia t re z tą horo ą
u ładu rążenia ozo tają w związ u rzyczynowo- ut o-
wym
horo y u ładu rążenia na eżące do tej amej ru y da-
rze u ez ieczeniowych w azanej w u t 3 t a c o-
wyżej jeże i wota wy łaconych ez ieczonemu wiadcze
z tytułu hor u ładu rążenia na eżących do tej ru y o ią-
nie 100 Sumy u ez ieczenia z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w K
6. W rzy ad u dy darzenie u ez ieczeniowe t re ełnia
de nicję więcej niż jednej horo y u ładu rążenia w azanej
w 3 za zło w wyni u te o ame o nie zczęś iwe o wy ad u
u tej amej choro y wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
wyłącznie z tytułu jednej horo y u ładu rążenia z za trzeże-
niem że w rzy ad u dy z tytułu o zcze nych hor u ładu
rążenia na eżne yły y wiadczenia o r żnej wy o ości wy ła-
cimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu tej horo y u ładu
rążenia d a t rej na eżne je t najwyż ze wiadczenie
7 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami K
8 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w K u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej ez ieczone o n hi torii
choro y o i w wyni w ada
d do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
 GB/LSPK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia

specjalistycznego kardiologicznego Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–2 i 5–6 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO KARDIOLOGICZNEGO
UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade eczenia ecja i tyczne o
ardio o iczne o ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami LSPK” to uje ię do mowy dodat owej roz ze-
rzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od-
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie
zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami SPK
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach SPK o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w SPK w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dzień zdarzenia dzie rze rowadzenia u ez ieczone-
o rocedury eczenia wymienionej i zde niowanej w 3
Leczenie specjalistyczne kardiologiczne roce związany
z rze rowadzeniem jednej z wymienionych i zde niowa-
nych w 3 rocedur eczenia niez ędny z medyczne o
un tu widzenia d a rzywr cenia rawidłowej czynności
chore o u ładu u narządu
§ 3. PROCEDURY LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO
KARDIOLOGICZNEGO
1. Ablacja za ie ardio o iczny mający na ce u zni zczenie u
odizo owanie o zaru t an i erca t ry od owiada za ow ta-
wanie za urze rytmu erca
2. Angioplastyka naczyń wieńcowych (PTCA) za ie o e ający
na u unięciu zwężenia u niedrożności jednej u więcej tętnic
wie cowych rzy użyciu rzez rnej an io a ty i a onowej
P u innej odo nej metody rzez rnej an io a ty i
tętnic wie cowych
3 Embolizacja tętniaka tętnic mózgowych za ie wewnątrzna-
czyniowy o e ający na wyłączeniu tętnia a w m z u z rążenia
w u ładzie naczyniowym m z u z za to owaniem metody z za-
re u neuroradio o ii za ie owej em o izacja wewnątrznaczy-
niowa za omocą ira
Walwuloplastyka balonowa za ie o e ający na mechanicz-
nym o zerzeniu zwężonej za taw i erca za omocą cewni a
za o czone o a onem
5 Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora w zcze ienie
urządzenia e e troniczne o z un cją dete cyjną i de ry acyjną
w rzy ad u oważnych za urze rytmu erca ochodzenia
omorowe o u e izod w na łe o zatrzymania rążenia
6. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kardiosty-
mulatora) w zcze ienie urządzenia e e troniczne o łużące o
do o udzania rytmu erca
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SPK je t eczenie ecja i tyczne ardio o iczne
ez ieczone o t re roz oczęło ię w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w SPK
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na

www unum 63
 od tawie Warun w SPK z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie- § 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
ięcy icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
do wy łaty wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez ieczenia OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
a tua nej na zie zdarzenia Karencja o reś onej w Po i ie 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności w wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej dodat owej zawartej na od tawie Warun w SPK w wy o o-
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej- ści Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na zie
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu zdarzenia z za trzeżeniem 5
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w SPK 3 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o z za re u ochrony
na za od owiedzia noś z tytułu eczenia ecja i tyczne o ar- u ez ieczeniowej udzie anej z tytułu mowy dodat owej za-
dio o iczne o nie owodowane o Nie zczęś iwym wy ad iem wartej na od tawie Warun w SPK wyłączona zo tanie ta ro-
w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie cedura rze rowadzona w ramach eczenia ecja i tyczne o
do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą ardio o iczne o ez ieczone o z t rej tytułu ez ieczony
zmiany Karencja otrzymał wiadczenie oraz te rocedury eczenia ecja i tycz-
ne o ardio o iczne o t re ozo tają z tą rocedurą w związ-
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI u rzyczynowo- ut owym z za trzeżeniem u t oniżej
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie W rzy ad u zajścia o ejne o darzenia u ez ieczeniowe o
Warun w SPK nie zo tanie wy łacone jeże i choro a u ez ieczony nie na ywa rawa do wiadczenia jeże i o ejna
nie zczęś iwy wy ade w związ u z t rymi na tą iło eczenie rocedura eczenia ecja i tyczne o ardio o iczne o t ra
ecja i tyczne ardio o iczne yły owodowane zo tała za to owana u ez ieczone o związana je t z ecze-
a działaniami wojennymi czynnym udziałem ez ieczone o niem tej amej choro y w związ u z t rą ez ieczony już
w a tach terroru u zamie z ach otrzymał wiadczenie i rze rowadzono u nie o jedną z roce-
r ą o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa dur o t rych mowa w 3 owyżej
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza- 5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
eżnie od tanu je o oczyta ności rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
c oddaniem ię rzez ez ieczone o e erymentowi na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami SPK
medycznemu u za ie owi o chara terze medycznym 6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
rze rowadzonemu oza ontro ą e arza u innych o od tawie Warun w SPK u ta imy w o arciu o
u rawnionych a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie o ię do umentu toż amości ez ieczone o
Warun w SPK nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy ie- c o ię do umentacji medycznej dotyczącej zajścia darzenia
rowanie na eczenie ecja i tyczne ardio o iczne zo tało wy- u ez ieczeniowe o
tawione u dy o rze rowadzeniu eczenia ecja i tyczne o d inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
o tanowiono w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy ro zczenia na na z wnio e
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej mowy
dodat owej z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SPK nie zo tanie wy łacone dy choro a ozo ta-
jąca w związ u rzyczynowo- ut owym z rocedurą rze ro-
wadzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o ardio o iczne o
zo tała u ez ieczone o zdia nozowana u z t rej owodu
o tę owanie dia no tyczne u ecznicze zo tało u ez ie-
czone o roz oczęte u trwało w o re ie 2 at rzed dniem
w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu tej mowy dodat owej z za trzeżeniem u t iu t 5
oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie 3
at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SPK o tanowienia u t 2 i u t 3 owy-
żej nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SPK ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re u ez ieczenia
ez ieczone o o ejmował eczenie ecja i tyczne
ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania

6
 GB/POMK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia Powtórnej opinii medycznej

kardiologicznej rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–11 oraz ust. 16 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 12–15 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

POWTÓRNEJ OPINII MEDYCZNEJ KARDIOLOGICZNEJ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia Powt rnej o inii medycznej ardio-
o icznej t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami POMK” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PO K
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PO K o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w PO K w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Konsultant odmiot eczniczy działający oza ranicami
zeczy o o itej Po iej u oważniony do udzie enia Po-
wt rnej o inii medycznej ardio o icznej
c Osoba upoważniona o o a w azana rzez ez ieczo-
ne o ja o u rawniona do otrzymywania i rze azywania
entrum O eracyjnemu do umentacji medycznej ez ie-
czone o
d Choroba układu krążenia ażde ze zdarze w azanych
w 3
e Powtórna opinia medyczna kardiologiczna o inia
Kon u tanta do tarczona na iśmie u z wy orzy taniem
środ w omuni acji e e tronicznej ez ieczonemu u
O o ie u oważnionej wydana w związ u z dia nozą jednej
z chor u ładu rążenia u w związ u z oniecznością
rze rowadzenia u ez ieczone o o eracji chirur icznej
t ra zo tała otwierdzona rzez e arza w do umentacji
medycznej w azanych w ata o u hor u ładu rążenia
w 3 oniżej
Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
§ 3. KATALOG CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
1. a horo ę u ładu rążenia ez ieczone o uznaje ię wyłącz-
nie te choro y u ładu rążenia t re zo tały zdia nozowane
u ez ieczone o i wyłącznie te za ie i o eracyjne t rych
oniecznoś rze rowadzenia zo tała otwierdzona rzez
e arza w do umentacji medycznej w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w PO K w azane oniżej
1 udar m z u
2 zawał erca
3 ardiomio atia
o eracja na naczyniach wie cowych
5 o eracja tętnia a m z u
6 o eracja w zcze ienia rotezy aorta nej
7 o eracja za tawe erca
8 tran antacja mięśnia ercowe o
9 małoinwazyjna o eracja za tawe erca
10 o eracja na naczyniach wie cowych ez otwarcia at i
ier iowej
11 udar m z u ez utrwa onych na tę tw neuro o icznych
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PO K je t zdia nozowanie u ez ieczone o jednej

www unum 65
 z chor u ładu rążenia u oniecznoś rze rowadzenia
u ez ieczone o t re o o wie z za ie w o eracyjnych
w azanych w ata o u hor u ładu rążenia w 3 owyżej
w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez iecze-
niową w ramach niniej zej mowy dodat owej ajście darze-
nia u ez ieczeniowe o mu i y otwierdzone w do umentacji
medycznej z roce u dia no ty i i eczenia wraz ze w azaniem
właściwe o odu choro y wedłu K a y acji
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PO K a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PO K nie zo tanie zrea izowane jeże i horo a
u ładu rążenia na tą i w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu oczyta ności
c o ełnienia czynu no zące o u tawowe znamiona umyś ne-
o rze tę twa t re zo tało twierdzone rawomocnym
wyro iem ądu
2. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze wyni ające ze traj w z nie o oj w ołecznych
a t w terroryzmu działa wojennych ze ut w romienio-
wania radioa tywne o e idemii andemii a ta że z o ranicze
w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz admini tra-
cyjnych oraz owodowanych działaniem Siły wyż zej
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenie Powt rnej o inii medycznej ardio o icznej je t
rea izowane za ośrednictwem entrum O eracyjne o t re o
numer in o inii znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia
z odnie z cenni iem o łat o erator w te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o za ewnimy
i o ryjemy o zty Powt rnej o inii medycznej ardio o icznej
o ejmującej
a udzie enie ez ieczonemu in ormacji o niez ędnej do-
umentacji medycznej umoż iwiającej wydanie Powt rnej
o inii medycznej ardio o icznej
tłumaczenie do tarczonej do umentacji medycznej na języ
an ie i
c rze azanie do umentacji medycznej Kon u tantowi rzy
wy orzy taniu środ w omuni acji t re umoż iwią Kon-
u tantowi odczytanie do umentacji i jej ana izę
d tłumaczenie na języ o i Powt rnej o inii medycznej ar-
dio o icznej wydanej rzez Kon u tanta
e udo tę nienie ez ieczonemu Powt rnej o inii medycz-
nej ardio o icznej
3 W ce u orzy tania z Powt rnej o inii medycznej ardio o icz-
nej na eży onta towa ię z entrum O eracyjnym Podcza
te e oniczne o z ło zenia ez ieczony owinien oda na tę-
ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym u z O o ą u oważnioną
entrum O eracyjne udzie i ez ieczonemu u O o ie u o-
ważnionej in ormacji o niez ędnej do umentacji medycznej
66
umoż iwiającej wydanie Powt rnej o inii medycznej ardio o-
icznej
5 Warun iem uzy ania Powt rnej o inii medycznej ardio o icz-
ne je t do tarczenie rzez ez ieczone o u O o ę u oważ-
nioną do umentacji medycznej o t rej mowa w u t owyżej
na adre e-mai entrum O eracyjne o u na innym trwałym
nośni u na adre ore ondencyjny entrum O eracyjne o
orządzonej w języ u o im i od i anej rzez e arza ro-
wadzące o eczenie ez ieczone o
6. e arz entrum O eracyjne o wery uje otrzymaną do umen-
tację medyczną i rzy otowuje ją do wy łania do Kon u tanta
7 W rzy ad u dy otrzymana do umentacja medyczna je t
w o inii e arza entrum O eracyjne o nie om etna entrum
O eracyjne onta tuje ię dro ą te e oniczną u za ośrednic-
twem e-mai a z ez ieczonym u O o ą u oważnioną w ce u
oin ormowania o ra ujących do umentach
8 Po otrzymaniu om etu do umentacji medycznej entrum
O eracyjne in ormuje te e onicznie u za ośrednictwem e-ma-
ia ez ieczone o u O o ę u oważnioną o o iadaniu wy-
ma anej do umentacji medycznej i rzy tę uje do or anizacji
u łu i Powt rnej o inii medycznej ardio o icznej
9. entrum O eracyjne zo owiązuje ię do rze łania ez ie-
czonemu u O o ie u oważnionej Powt rnej o inii medycznej
ardio o icznej w o o reś ony w u t 11 oniżej w moż iwie
naj r t zym terminie nie rze raczającym jedna 30 ni ro o-
czych icząc od dnia otrzymania od ez ieczone o u O o y
u oważnionej om etu do umentacji medycznej o t rej
mowa w u t 5 owyżej z za trzeżeniem u t 10 oniżej
10 W rzy ad u dy w o inii Kon u tanta wydanej na od tawie
otrzymane o za ośrednictwem entrum O eracyjne o om-
etu do umentacji medycznej o t rej mowa w u t 5 owyżej
do wydania Powt rnej o inii medycznej ardio o icznej oniecz-
ne ędzie uzu ełnienie tej do umentacji u rze rowadzenie
rzez ez ieczone o dodat owych ada entrum O eracyj-
ne niezwłocznie oin ormuje o tym a cie ez ieczone o ąd
O o ę u oważnioną dro ą te e oniczną u za ośrednictwem
e-mai a
11. entrum O eracyjne od yła Powt rną o inię medyczną ar-
dio o iczną ez ieczonemu u O o ie u rawnionej na adre
e-mai w o taci za zy rowanych i w z t re o ez ieczo-
ny u O o a u oważniona wy łały do entrum O eracyjne o
do umentację medyczną Powt rna o inia medyczna ardio o-
iczna na życzenie ez ieczone o może zo ta wy łana ta że
na adre ore ondencyjny odany rzez ez ieczone o u
O o ę u oważnioną
12. ez ieczonemu rzy łu uje orzy tanie z jednej Powt rnej
o inii medycznej ardio o icznej w odnie ieniu do jedne o
darzenia u ez ieczeniowe o o t rym mowa w niniej zej
mowy dodat owej
13 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o t re eł-
nia ryteria więcej niż jednej horo y u ładu rążenia w azanej
w 3 owyżej za re od owiedzia ności o ranicza ię wyłącznie
do jednej horo y u ładu rążenia tj do jednej zdia nozowanej
choro y u ładu rążenia a o do jedne o rze rowadzone o
za ie u o eracyjne o
1 Nie o rywamy o zt w związanych z rze yłaniem i ana izą
r e hi to ato o icznych
15 Nie ono imy od owiedzia ności za treś Powt rnej o inii me-
dycznej ardio o icznej w tym wnio w i za ece medycznych
wyni ających z Powt rnej o inii medycznej ardio o icznej
16. Ko zty Powt rnej o inii medycznej ardio o icznej rea izowanej
z odnie z Warun ami PO K o rywane ą ez ośrednio na
rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izujących te
świadczenia
 GB/DCHK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia diagnostyka chorób układu

krążenia rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–2, ust. 4 oraz ust. 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 3 oraz ust. 5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

DIAGNOSTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE działa ro a tycznych t re mają za o iec rozwinięciu ię
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- ta iej choro y w rzy złości t re na tą iły w o re ie o ejmo-
owe o u ez ieczenia dia no ty a chor u ładu rążenia wania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 niniej zej mowy dodat owej
z  dnia 9  ier nia  2022  r i  wchodzą w  życie z  dniem 15  wrze-
śnia 2022 r zwanych da ej „Warunkami DCHK” to uje ię do § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez iecze- 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
niowej udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami K tawie Warun w K adania dia no tyczne chor u ładu
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- rążenia rea izowane ą w o re ie o ejmowania ez ieczo-
wiązujące rze i y rawa ne o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy
dodat owej a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
§ 2. DEFINICJE dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach K o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t § 5. ŚWIADCZENIA DIAGNOSTYCZNE CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
2 oniżej 1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizuje-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- my i o ryjemy o zty świadcze z za re u dia no ty i chor
w K w rowadza ię na tę ujące de nicje u ładu rążenia ez ieczone o o ejmujących
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami a o ranie rwi i innych z econych rzez e arza materiał w
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych adania
i o ie u czych i. d
Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia ii. ota
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia u owoduje iii. i ido ram
o nienie wy onania świadczenia rzez entrum O era- i -dimery
cyjne. u oza na czczo
i wa moczowy
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE ii mor o o ia z rozmazem automatycznym
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- c adanie K oczyn owe
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie d cho ardio ra a S erca
Warun w K je t wy tą ienie u ez ieczone o o jaw w e Kon u tacja interni ty zawierająca om wienie wyni w i wy-
choro y u ładu rążenia u odjęcie rzez ez ieczone o danie za ece na rzy złoś

www unum 67
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W niniej zej umowie dodat owej wyłączenia i o raniczenia od-
owiedzia ności nie mają za to owania

§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenia dia no tyczne chor u ładu rążenia ą rea izo-
wane za ośrednictwem entrum O eracyjne o t re o numer
in o inii znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie
z cenni iem o łat o erator w te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania ze świadcze z za re u dia no ty i chor
u ładu rążenia na eży onta towa ię z entrum O eracyj-
nym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony owinien
oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu od t rym można ię onta towa
z ez ieczonym
3 ażde o ze świadcze dia no tycznych chor u ładu rąże-
nia o t rych mowa w 5 u t 1 t a -e owyżej ez ieczony
może orzy ta jeden raz w ażdym 12-mie ięcznym o re ie
u ez ieczenia ez onieczności otrzymania na nie ierowania
od e arza
za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do 1 nia ro ocze o iczonych od dnia z ło zenia do en-
trum O eracyjne o w rzy ad u ada medycznych o t -
rych mowa w 5 u t 1 t ada rwi i innych z econych
rzez e arza materiał w
do 2 ni ro oczych iczonych od dnia z ło zenia do entrum
O eracyjne o w rzy ad u on u tacji z e arzem interni tą
c do 5 ni ro oczych iczonych od dnia z ło zenia do entrum
O eracyjne o w rzy ad u adania K oraz S erca
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
5 Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze świadcze dia no tycznych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej
6. Ko zty ada dia no tycznych chor u ładu rążenia rea izo-
wanej z odnie z Warun ami K o rywane ą ez ośrednio
na rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izujących te
świadczenia

68
 GB/ŚMCHK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia

medyczne i opiekuńcze w przypadku Chorób układu krążenia rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i ust. 3;

§ 5 w związku z § 2 i ust. 3;

§ 7 w związku z § 2 i ust. 3;

§ 8 ust. 1–13 w związku z § 2 i ust. 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2 i ust. 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 8 ust. 14 w związku z § 2 i ust. 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

ŚWIADCZENIA MEDYCZNE I OPIEKUŃCZE W PRZYPADKU CHORÓB
UKŁADU KRĄŻENIA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia świadczenia medyczne i o ie u cze
w rzy ad u hor u ładu rążenia t re zo tały zatwierdzo-
ne uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami ŚMCHK” to uje ię do mowy dodat owej
roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na
od tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na
życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami K ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach K o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w K w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Centrum telemedyczne czynne całą do ę centrum o łu-
ujące ez ieczonych w za re ie te eo ie i ardio o icznej
c Choroba układu krążenia ażde ze zdarze zde niowa-
nych w 3
d Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
e Zestaw teleopieki kardiologicznej a arat K materiały
e oatacyjne materiały z o eniowe i in ormacyjne udo-
tę nione ez ieczonemu rzez entrum O eracyjne
§ 3. CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
a horo ę u ładu rążenia o jętą na zą od owiedzia nością uważa
ię wyłącznie te choro y u ładu rążenia t re zo tały zdia nozo-
wane u ez ieczone o w o re ie o ejmowania ez ieczone o
od tawie Warun w K i t re ełniają de nicje w azane
oniżej
1. Wyłącznie ta i Udar mózgu, t ry oznacza na ły incydent
naczyniowo-m z owy wywołujący o jawy i trwałe na tę twa
neuro o iczne wywołany wyłącznie rzyczynami naczyniowymi
rozumianymi ja o zam nięcie światła u rzerwanie cią łości
ściany naczynia m z owe o oz oznanie daru m z u owin-
no y otwierdzone adaniem tomo ra i om uterowej u
rezonan u ma netyczne o
a o jawy i trwałe na tę twa neuro o iczne uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u

www unum 69
 oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę owa-
niem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym i udo u-
mentowane adaniem ychiatrycznym u neuro ycho o icz-
nym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w w a i ini- enta
Statu amination i neuro o icznym oraz zmianami w o razie
tomo ra i om uterowej u rezonan u ma netyczne o
rwałoś t re o o wie z owyż zych o jaw w u na tę tw
neuro o icznych mu i zo ta otwierdzona nie wcześniej niż 6
ty odni od daty zdia nozowania choro y
W odnie ieniu do daru m z u za dzie zdia nozowania uważa
ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez e arza ecja i-
tę w dziedzinie neuro o ii
a dar m z u nie uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
rzedłużonych odwraca nych niedo rwiennych u yt w
neuro o icznych N
c u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
d u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
e udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości n
na od tawie adania tomo ra i om uterowej u rezo-
nan u ma netyczne o
ut w choro y de om re yjnej
2. Wyłącznie ta i Zawał serca t ry oznacza ow tanie martwicy
części mięśnia ercowe o w na tę twie je o niedo rwienia
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u
twierdzenia odwyż zone o owyżej rnej ranicy za re u
normy oziomu iomar er w u z odzenia mięśnia ercowe o
oraz wy tą ienia co najmniej dw ch z niżej wymienionych o -
jaw w
a ty owych inicznych o jaw w niedo rwienia m in
w atce ier iowej
świeżych zmian w K u erujących zawał erca
c twierdzonych w adaniach o razowych n echo erca
nowych odcin owych za urze urcz iwości erca
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału
erca W odnie ieniu do awału erca za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie ardio o ii
3 Wyłącznie ta ą Kardiomiopatię t ra oznacza u oś edzenie un -
cji mięśnia ewej omory erca o r żnej etio o ii ut ujące nieod-
wraca ną niewydo nością erca w to niu co najmniej wedłu
aiN Nowojor ie o owarzy twa Kardio o iczne o
Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych t ra
oznacza rze rowadzoną rzez e arza ecja i tę w dziedzinie
ardiochirur ii o erację w zcze ienia omo t w omijających do
tętnicy wie cowej w ce u ore cji zwężenia u niedrożności co
najmniej jednej tętnicy wie cowej wyma ającą otwarcia at i
ier iowej z wyłączeniem za ie w w o taci an io a ty i
rzez rnej cewni owania naczy za ie w z wy orzy ta-
niem techni i a erowej
5 Wyłącznie ta ą Operację tętniaka mózgu t ra oznacza za ie
o e ający na wyłączeniu tętnia a w m z u z rążenia w u ła-
dzie naczyniowym m z u z za to owaniem a ycznej metody
neurochirur iczne o i owania o eracja z otwarciem cza z i
6. Wyłącznie ta ą Operację wszczepienia protezy aortalnej
t ra oznacza rze rowadzenie o eracji w zcze ienia rotezy
naczyniowej w miej cu zmienionej choro owo aorty w odcin u
rzu znym u ier iowym Koniecznoś rze rowadzenia o e-
racji mu i otwierdzi e arz ecja i ta w dziedzinie ardio o ii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię
a o eracje aorty u z odzonej w wyni u Nie zczęś iwe o wy-
ad u
o eracje w o rę ie od ałęzie tętnicy ł wnej
c za ie i o e ające na w zcze ieniu rotezy aorta nej ez
otwierania at i ier iowej u jamy rzu znej
7 Wyłącznie ta ą Operację zastawek serca t ra oznacza o era-
cję chirur iczną rze rowadzoną na otwartym ercu w ce u cał-
owitej wymiany jednej u więcej za tawe erca u z odzonych
70
w wyni u wad t re ujawniły ię o o jęciu ez ieczone o
rzez na ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w K
8 Wyłącznie ta ą Transplantację mięśnia sercowego t ra
oznacza za ie o eracyjny rze zcze u mięśnia ercowe o
ędący wyni iem nieodwraca nej chył owej niewydo ności
narządu W za re ie de nicji mieści ię za wa i owanie na i tę
iorc w ocze ujących na rze zcze K O Po tran ant rzy
czym za dzie rze rowadzenia ran antacji mięśnia erco-
we o uznaje ię dzie w i ania na i tę K O Po tran ant
9. Wyłącznie ta ą Małoinwazyjną operację zastawek serca
t ra oznacza rze rowadzenie o eracji ez za to owania
rążenia ozau trojowe o z ominięciem ełnej ternotomii
oraz z do tę u śr dnaczyniowe o w ce u cał owitej wymiany
jednej u więcej za tawe erca u z odzonych w wyni u wad
t re ujawniły ię o o jęciu ez ieczone o ochroną u ez ie-
czeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w K
10 Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych bez
otwarcia klatki piersiowej t ra oznacza do onaną rzez
e arza ecja i tę w dziedzinie ardiochirur ii o erację w zcze-
ienia omo t w omijających do tętnicy wie cowej w ce u
ore cji zwężenia u niedrożności co najmniej jednej tętnicy
wie cowej wy onaną ez otwarcia at i ier iowej tj ełnej
sternotomii.
za re u u ez ieczenia wyłącza ię za ie i wewnątrznaczyniowe
11. Wyłącznie ta i Udar mózgu bez utrwalonych następstw neu-
rologicznych t ry oznacza na ły incydent naczyniowo-m z o-
wy wywołujący o jawy i na tę twa neuro o iczne utrzymujące
ię co najmniej 8 odzin owodowany wyłącznie rzyczynami
naczyniowymi rozumianymi ja o zam nięcie światła u rze-
rwanie cią łości ściany naczynia m z owe o oz oznanie
daru m z u owinno y otwierdzone adaniem tomo ra i
om uterowej u rezonan u ma netyczne o
a o jawy i na tę twa neuro o iczne uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę-
owaniem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym
i udo umentowane adaniem ychiatrycznym u neu-
ro ycho o icznym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w
w a i ini- enta Statu amination i neuro o icznym
oraz zmianami w o razie tomo ra i om uterowej u re-
zonan u ma netyczne o
o wy łaty wiadczenia nie je t wyma ane utrzymywanie ię
owyż zych o jaw w i na tę tw neuro o icznych rzez 6 ty o-
dni od dnia zdia nozowania choro y
W odnie ieniu do daru m z u ez utrwa onych na tę tw neu-
ro o icznych za dzie zdia nozowania uważa ię dzie incyden-
tu naczyniowo-m z owe o otwierdzone o rzez ecja i tę
neuro o a
a dar m z u ez utrwa onych na tę tw neuro o icznych nie
uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
c u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
d udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości
n   na od tawie adania tomo ra i om uterowej u
rezonan u ma netyczne o
e ut w choro y de om re yjnej
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
 Warun w K je t zdia nozowanie u ez ieczone o
horo y u ładu rążenia o t rej mowa w 3 owyżej w o re-
ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach niniej zej mowy dodat owej
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w K a ady roz oczęcia i za o -
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji u
za niewy onanie u niena eżyte wy onanie świadcze me-
dycznych i o ie u czych wyni ające ze traj w z nie o oj w
ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych ut w
romieniowania radioa tywne o e idemii andemii a ta że
o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz
admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej
§ 7. ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH
W PRZYPADKU CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizujemy
i o ryjemy o zty świadcze medycznych rea izowanych na od-
tawie orządzone o na iśmie ierowania e arza rowadzące o
eczenie ez ieczone o oraz świadcze o ie u czych w o taci
te eo ie i ardio o icznej o ejmujących
1. wiadczenia medyczne
a on u tacje e ar ie on u tacje e arzy ecja i t w na-
tę ujących ecja ności ardio o ardiochirur dietety
neuro o endo ryno o chirur naczyniowy
adania dia no tyczne mor o o ia mar ery martwicy mię-
śnia ercowe o tężenie e e tro it w i ido ram reatyni-
na wa moczowy S S N P o o re w ja im rzy łu uje rawo do te eo ie i ardio o-
c adania ecja i tyczne K S do erow ie
S   erca tomo ra a om uterowa rezonan ma netycz-
ny.
2. wiadczenia o ie u cze świadczenie te eo ie i ardio o icznej
a a ewnimy ez ieczonemu rzez o re 180 na tę ujących
o o ie dni ocząw zy od odziny 00 00 dnia na tę ne o
o dniu w t rym rze rowadzono z o enie z o łu i
e tawu te eo ie i ardio o icznej do tę do entrum
te emedyczne o świadczące o na tę ujące u łu i
i. rzyjmowanie i reje trowanie w y temie te emedycznym
ada rze łanych rzez ez ieczone o za omocą
otrzymane o a aratu K
ii. ana izę rze łanych ada rzez er one entrum te e-
medyczne o
iii. tały onta t te e oniczny z er one em entrum te eme-
dyczne o
i do tę do in ormacji na temat wyni w ada od nu-
merem entrum te emedyczne o znajdującym ię na
a aracie K
archiwizację w zy t ich wy onanych ada wraz z ich wy-
ni ami rzez o re 20 at icząc od o ca ro u w t rym
do onano o tatnie o w i u
i udo tę nienie dro ą te e oniczną u za ośrednictwem
e-mai a wyni w ada ez ieczone o o o ie onta -
towej t rą ez ieczony w aże na iśmie u oważ-
nionej do onta tu oraz otrzymywania wyni w ada
ez ieczone o u e arzowi rowadzącemu eczenie
ez ieczone o
ii wezwanie o otowia ratun owe o do miej ca zamie z-
ania ez ieczone o w rzy ad u twierdzenia rzez
e arza dyżurne o entrum te emedyczne o otrze y
omocy medycznej a ta że oin ormowanie o tym a cie
o onta towych w rzy ad u wyrażenia rzez ez-
ieczone o ta iej wo i
iii rze azywanie dy ozytorowi o otowia ratun owe o
in ormacji na temat wyni u adania ez ieczone o
oraz w az we dojazdu do miej ca zamie z ania
e taw te eo ie i ardio o icznej zo tanie do tarczony
ez ieczonemu w terminie ma yma nie 3 ni ro oczych
od daty z ło zenia do entrum O eracyjne o
c Or anizujemy i o rywamy o zty
i. do tarczenia e tawu te eo ie i ardio o icznej do miej-
ca zamie z ania ez ieczone o
ii. te e oniczne o z o enia z o łu i a aratu K oraz o-
rzy tania z te eo ie i ardio o icznej
iii. te eo ie i ardio o icznej
i od ioru a aratu K tanowiące o e ement e tawu
te eo ie i ardio o icznej z miej ca zamie z ania ez-
ieczone o o u ływie 180 dni od daty rze rowadzenia
z o enia z o łu i e tawu te eo ie i ardio o icznej
ocząt u o re u świadczenia te eo ie i ardio o icznej
d Warun iem te e oniczne o onta tu er one u entrum
te emedyczne o z ez ieczonym je t o iadanie rzez
ez ieczone o te e onu tacjonarne o u om r owe o
t re o numer zo tał odany w tra cie onta tu z entrum
O eracyjnym
e Warun iem udo tę nienia wyni w ada ez ieczone o
o o ie onta towej u e arzowi rowadzącemu eczenie
ez ieczone o je t i emna z oda ez ieczone o rze-
azana entrum O eracyjnemu
łu i wymienione u t 2 t a owyżej ą świadczone ez
imitu i ościowe o w o re ie 180 dni na ja i zo tał ez ie-
czonemu wy ożyczony e taw te eo ie i ardio o icznej
O re 180 dni w t rym świadczona je t te eo ie a ardio-
o iczna rzy łu uje ez ieczonemu na ażde darzenie
u ez ieczeniowe w azane w
h W rzy ad u zajścia o ejne o darzenia u ez ieczeniowe-
icznej u e a rzedłużeniu o o ejne 180 dni icząc od daty
zai tnienia darzenia u ez ieczeniowe o
§ 8. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenia medyczne i o ie u cze rea izowane ą za ośred-
nictwem entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajdu-
je ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat
o erator w te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania ze świadcze medycznych i o ie u czych
w rzy ad u zdia nozowania u ez ieczone o horo y
u ładu rążenia na eży onta towa ię z entrum O era-
cyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony u
o o a działająca w imieniu ez ieczone o owinna oda
na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu od t rym można ię onta towa z ez-
ieczonym u o o ą działającą w imieniu ez ieczone o
d datę zdia nozowania horo y u ładu rążenia
e adre zamie z ania
rodzaj wyma anej omocy
3 Warun iem orzy tania ze świadcze medycznych i o ie u -
czych je t rze łanie w o uz odniony omiędzy tronami
do entrum O eracyjne o w azanej rzez entrum O eracyj-
ne do umentacji medycznej dotyczącej darzenia u ez iecze-
niowe o
W rzy ad u świadczenia te eo ie i ardio o icznej o o-
twierdzeniu u rawnie do orzy tania z tej u łu i entrum
O eracyjne onta tuje ię z entrum te emedycznym świad-
czącym te eo ie ę ardio o iczną na rzecz ez ieczone o
w ce u rze azania danych ez ieczone o oraz onta tuje ię

www unum 71
 z ez ieczonym w ce u rze azania zcze łowych in ormacji
dotyczących rea izacji te eo ie i ardio o icznej
5 entrum te emedyczne świadczące te eo ie ę ardio o iczną na
rzecz ez ieczone o onta tuje ię z ez ieczonym w ce u
oin ormowania o dacie do tarczenia e tawu te eo ie i ardio-
o icznej
6. W o arciu o rze azane rzez ez ieczone o do umenty me-
dyczne e arz entrum O eracyjne o w terminie ma yma nie
do 3 ni ro oczych icząc od dnia ich otrzymania oin ormuje
ez ieczone o o tym czy zai tniałe zdarzenie tanowi darze-
nie u ez ieczeniowe u rawniające do udzie enia świadczenia
o t re wnio uje ez ieczony
7 ez ieczonemu rzy łu uje u rawnienie do orzy tania łącz-
nie z 25 świadcze medycznych o t rych mowa w  7 u t  1  o-
wyżej na jedno darzenie u ez ieczeniowe z za trzeżeniem że
ażda z on u tacji e ar ich o t rych mowa w 7 u t  1  t a
oraz ażde z ada ecja i tycznych o t rych mowa
w   7  u t   1  t  c iczy ię ja o jedno świadczenie medyczne
adania dia no tyczne o t rych mowa w 7 u t 1 t i-
czone ą ja o jedno świadczenie medyczne nieza eżnie od icz y
i rodzaju wy onanych ada
8 ez ieczony owinien niezwłocznie oin ormowa entrum
O eracyjne o awarii u u z odzeniu e tawu te eo ie i ardio-
o icznej u w ze ich utrudnieniach w orzy taniu z nie o
9. a o zty na rawy e tawu te eo ie i ardio o icznej u z odzo-
ne o rzez ez ieczone o od owiedzia noś ono i ez ie-
czony
10 ez ieczony zo owiązuje ię do nie rze azywania e tawu te-
eo ie i ardio o icznej o o om trzecim i orzy tania z te eo ie i
ardio o icznej wyłącznie na wła ny użyte z odnie z in tru cją
o łu i otrzymaną wraz z e tawem te eo ie i ardio o icznej
11. za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a 1 zie ro oczy od dnia rze azania ez ieczonemu in or-
macji o t rej mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u ada
dia no tycznych
do 3 ni ro oczych od dnia rze azania ez ieczonemu
in ormacji o t rej mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u
świadczenia te eo ie i ardio o icznej
c do 5 ni ro oczych od dnia rze azania ez ieczonemu
in ormacji o t rej mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u
ada K S do erow ie S erca oraz on-
u tacji e ar ich
d do 10 ni ro oczych od dnia rze azania ez ieczonemu
in ormacji o t rej mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u
tomo ra i om uterowej oraz rezonan u ma netyczne o
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
12. W rzy ad u nieuznania na zej od owiedzia ności w za re ie
wnio owane o świadczenia entrum O eracyjne nie niej
niż w terminie 3 ni ro oczych iczonych od otrzymania do u-
ment w medycznych oin ormuje ez ieczone o o odmowie
rea izacji świadczenia w azując rzyczynę odmowy
13 Ko zty świadcze medycznych oraz świadczenia te eo ie i
ardio o icznej rea izowanych z odnie z Warun ami N
o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u ac we
medycznych rea izujących te świadczenia
1 Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze świadcze medycznych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej

72
 GB/CHC/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób

cywilizacyjnych Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–3 oraz ust. 5–6 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 4 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK CHORÓB CYWILIZACYJNYCH UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade hor cywi izacyjnych
ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami CHC”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o owią-
zujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Choroba cywilizacyjna ażde ze zdarze zde niowanych
w 3
Dzień zdarzenia dzie w t rym
i. zdia nozowano t rą o wie z chor zde niowanych
w 3 u t 1-2 oraz 3 u t -9
ii. wy tawiono ierowania na o erację chirur iczną w rzy-
ad u choro y w azanej w 3 u t 3
§ 3. CHOROBY CYWILIZACYJNE UBEZPIECZONEGO
a horo ę cywi izacyjną o jętą na zą od owiedzia nością uważa
ię wyłącznie te choro y t re zo tały zdia nozowane u ez ie-
czone o oraz te za ie i o eracyjne na t re ierowanie zo tało
wy tawione w o re ie o ejmowania o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
i t re ełniają de nicje w azane oniżej
1. Wyłącznie ta ą Astmę oskrzelową t ra oznacza choro ę cha-
ra teryzującą ię rzew e łym za a eniem dr oddechowych
oraz utrudnieniem wydechowe o rze ływu owietrza oz o-
znanie mu i zo ta otwierdzone rzez e arza u mono o a
na od tawie chara tery tycznych o jaw w inicznych oraz
w adaniu irometrycznym u teście odwraca ności urczu
o rze i u teście nie woi tej nadrea tywności o rze i
za re u u ez ieczenia wyłącza ię ze oły na ładania 
a tmy rzew e łej o turacyjnej choro y łuc
2. Wyłącznie ta ą Celiakię t ra oznacza rzew e łą utenoza eż-
ną autoimmuno o iczną choro ę trzewną w t rej na ute
ożywania utenu dochodzi do u z odzenia je ita cien ie o
oz oznanie mu i y otwierdzone adaniami ero o icznymi
oraz chara tery tycznym o razem io tatu je ita w adaniu
hi to ato o icznym
3 Wyłącznie ta ą Chorobę tarczycy t ra wyma a rze rowadze-
nia o eracji chirur icznej Na zą od owiedzia nością ą o jęte
ty o i wyłącznie te horo y tarczycy d a t rych ierowanie
na rze rowadzenie o eracji chirur icznej zo tało wy tawione
w o re ie na zej od owiedzia ności
Wyłącznie ta ą Chorobę obturacyjna płuc t ra oznacza cho-
ro ę chara teryzującą ię trwałym o raniczeniem rze ływu
owietrza rzez dro i oddechowe roz oznaną rzez e arza
u mono o a na od tawie chara tery tycznych o jaw w i-
nicznych oraz i u rotnie wy onane o adania irometrycz-
ne o otwierdzające o to une 1 mniej zy niż 0 7 o
inha acji e u roz urczające o o rze a
za re u u ez ieczenia wyłącza ię ze oły na ładania
a tmy rzew e łej o turacyjnej choro y łuc

www unum 73
5 Wyłącznie ta ą Chorobę wieńcową t ra oznacza choro ę nie- § 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
do rwienną erca w rze ie u miażdżycy naczy wie cowych 1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
roz oznaną rzez e arza ardio o a na od tawie chara te- Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i horo a cywi iza-
ry tycznych o jaw w inicznych oraz adania K u r y cyjna ez ieczone o na tą iła w wyni u
wy ił owej u oronaro ra i a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
za re u u ez ieczenia wyłącza ię rzy ad i an iny Prinzme- w a tach terroru u zamie z ach
ta a dławicy owodowanej rzez mo t i mięśniowe nad tętni- a tmy zawodowej rozwijającej ię od w ływem narażenia
cami wie cowymi na z od iwy czynni w miej cu racy otwierdzonej orze-
6. Wyłącznie ta ą Chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy czeniem o roz oznaniu choro y zawodowej
t ra oznacza choro ę w t rej cy icznie dochodzi do ojawia-
nia ię wrzod w trawiennych w żołąd u i dwuna tnicy otwier- § 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
dzonych rzynajmniej w 2 adaniach endo o owych żołąd a 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
7 Wyłącznie ta ą Cukrzycę typu 1 t ra oznacza choro ę auto- OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
immuno o iczną o jawiającą ię rzew e łą hi er i emią o- 2. za trzeżeniem o tanowie 5 oraz o tanowie u t 3 o-
wodowaną ezwz ędnym ra iem wydzie ania in u iny wyma- niżej w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w a-
ającą codzienne o odawania in u iny oz oznanie choro y zane o w wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu
mu i zo ta otwierdzone rzez ecja i tę dia eto o a mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
8 Wyłącznie ta ą Cukrzycę typu 2 t ra oznacza choro ę o- w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na zie zdarzenia
wodowaną o tę ującym u oś edzeniem wydzie ania in u iny o reś onej w Po i ie
w warun ach in u inoo orności roz oznaną na od tawie cha- 3 Wy łata wiadczenia z odnie z u t 2 owyżej nie owoduje
ra tery tyczne o o razu iniczne o oraz hi er i emii owyżej wy aśnięcia ochrony u ez ieczeniowej udzie anej ez ie-
126 m d u hi er i emii rzy odnej owyżej 200 m d u czonemu z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
te tu o ciążenia u ozą Warun w od warun iem że ez ieczony nada je t
za re u u ez ieczenia wyłącza ię nie rawidłową i emię na o jęty ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy od tawowej
czczo oraz nie rawidłową to erancję u ozy ja r wnież cu rzy- z za trzeżeniem u t oniżej
cę ciążową Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o za re ochrony u ez-
9. Wyłącznie ta ą Dnę moczanową t ra oznacza za a enie ieczeniowej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
taw w owodowane rzez ry ztał i moczanu odu w łynie Warun w ędzie zredu owany o tę horo ę cywi izacyjną
tawowym i t an ach o oło tawowych roz oznaną na od- z t rej tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie oraz o te
tawie odwyż zone o oziomu wa u moczowe o o razu horo y cywi izacyjne t re ozo tają z tą horo ą cywi izacyj-
  S   u adania łynu tawowe o ną w związ u rzyczynowo- ut owym
za re u u ez ieczenia wyłącza ię ezo jawową hi erury e- 5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
mię rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE 6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
Warun w je t wy tą ienie u ez ieczone o horo y o ię do umentu toż amości ez ieczone o
cywi izacyjnej t re oznacza zdia nozowanie u ez ieczone- c o ię do umentacji medycznej ez ieczone o n hi torii
o t rej o wie z chor zde niowanych w 3 u t 1 2 oraz choro y o i w wyni w ada
u t 9 u wy tawienie ierowania na o erację chirur iczną d inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
w rzy ad u horo y cywi izacyjnej w azanej w 3 u t 3 ro zczenia na na z wnio e
w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ie-
czeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w ajście darzenia u ez ieczeniowe o mu i y
otwierdzone w do umentacji medycznej z roce u dia no ty i
i eczenia

§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do
wy łaty wiadczenia w wy o ości r wnej 10 Sumy u ez iecze-
nia a tua nej na zie zdarzenia Karencja o reś onej w Po i ie
a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
na za od owiedzia noś z tytułu horo y cywi izacyjnej ez-
ieczone o w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o rani-
cza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej
rzed datą zmiany Karencja

7
 GB/BPKD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia badania profilaktyczne

i konsultacje dietetyczne rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowaniai § 1 ust. 2;

innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–5 oraz ust. 7–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 6 oraz ust. 9 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

BADANIA PROFILAKTYCZNE I KONSULTACJE DIETETYCZNE
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE d Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
ru owe o u ez ieczenia adania ro a tyczne i on u tacje u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
dietetyczne t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num Partnera edyczne o
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami BPKD” to- § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” Warun w PK je t wy tą ienie u ez ieczone o o jaw w
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PK choro y u odjęcie rzez ez ieczone o działa ro a -
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- tycznych t re mają za o iec rozwinięciu ię ta iej choro y
wiązujące rze i y rawa w rzy złości t re na tą iły w o re ie o ejmowania ez ie-
czone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy
§ 2. DEFINICJE dodat owej
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PK o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
u t  2 oniżej 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
w PK w rowadza ię na tę ujące de nicje u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
a E-wizyty świadczenia medyczne udzie ane za ośrednic- tawie Warun w PK adania ro a tyczne i on u tacje
twem y tem w te ein ormatycznych u y tem w oro- dietetyczne rea izowane ą w o re ie o ejmowania ez ie-
zumiewania ię na od e łoś rzez Partnera edyczne o czone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy
-wizyty mo ą od ywa ię w ormie chatu te e on erencji dodat owej a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
u wideo on erencji dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
Partner Medyczny odmiot w ł racujący z nami w za-
re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych w tym § 5. BADANIA PROFILAKTYCZNE I KONSULTACJE DIETETYCZNE
-wizyt 1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizuje-
c Platforma a i acja do tę na za ośrednictwem ieci my i o ryjemy o zty świadcze medycznych w o taci ada
nternet u w ormie a i acji na urządzenia mo i ne ta- ro a tycznych oraz on u tacji dietetycznych o ejmujących
nowiąca częś y temu te ein ormatyczne o umoż iwiająca a adania ro a tyczne
or anizację świadcze medycznych w tym -wizyt rzez i. adanie o ne moczu
Partnera edyczne o ii. mor o o ia rwi z rozmazem

www unum 75
 iii. cho e tero cał owity 7 W cią u 2 odzin o za o czonej -wizycie ez ieczony może
i u oza na czczo zadawa dietety owi z t rym yła rze rowadzona on u tacja
PS cał owity ytania uzu ełniające o rzez chat
i adanie K oczyn owe 8 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
ii cyto o ia zyj i macicy a do 1 nia ro ocze o od z ło zenia do Partnera edyczne o
on u tacje dietetyczne w rzy ad u ada ro a tycznych
i. ierw za on u tacja w o taci -wizyty a o wizyty w a- do 3 ni ro oczych od z ło zenia do Partnera edyczne o
c wce medycznej wraz z ana izą ładu ciała w rzy ad u -wizyty u dietety a
ii. orządzenie diety na 1 dni c do 5 ni ro oczych od z ło zenia do Partnera edyczne o
iii. on u tacja ontro na w o taci -wizyty a o wizyty w rzy ad u wizyty u dietety a w ac wce medycznej
w ac wce medycznej chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
9. Na za od owiedzia noś w ramach niniej zej mowy dodat o-
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI wej nie o ejmuje moż iwości orzy tania z ada ro a tycz-
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji nych oraz wizyt w ac wce medycznej oza terytorium zeczy-
u za niewy onanie u niena eżyte wy onanie świadcze o o itej Po iej
medycznych oraz -wizyt wyni ające ze traj w z nie o oj w 10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych ut w ami PK o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u
romieniowania radioa tywne o e idemii andemii a ta że ac we medycznych rea izujących te świadczenia
o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz
admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej

§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. adania ro a tyczne i on u tacje dietetyczne ą rea izowane
za ośrednictwem Partnera edyczne o t re o numer in o inii
znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem
o łat o erator w te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania z ada ro a tycznych oraz on u tacji
dietetycznych na eży
a onta towa ię z Partnerem edycznym za ośrednic-
twem in o inii oraz oda na tę ujące dane
i. imię i nazwi o ez ieczone o
ii. numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
iii. adre e-mai u numer te e onu od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym
i rodzaj ada u on u tacji z t rych ez ieczony
chce orzy ta
za o owa ię o rzez in rze łany na adre e-mai u
numer te e onu do utworzone o na P at ormie rzez Partne-
ra edyczne o na od tawie danych o t rych mowa w t
a owyżej indywidua ne o onta ez ieczone o
c zaa ce towa re u amin i o ity ę rywatności Partnera
edyczne o do tę ne na P at ormie rzed terminem um -
wionych świadcze medycznych w azanych w    5  u t   1
W rzy ad u dy ez ieczony nie za o uje ię do indy-
widua ne o onta o t rym mowa w t owyżej rzed
terminem um wionych świadcze medycznych zo tanie
te e onicznie o ro zony o a ce tację re u aminu i o ity i
rywatności
3 adania ro a tyczne oraz on u tacje dietetyczne w o taci
wizyty w ac wce medycznej moż iwe ą do zrea izowania w a-
c w ach w azanych rzez Partnera edyczne o
ietety zo tanie wy rany o owo rzez y tem in ormatyczny
Partnera edyczne o świadczenie zo tanie zrea izowane o
zaa ce towaniu dane o dietety a rzez ez ieczone o
5 ez ieczony owinien ujawni dietety owi w ze ie in orma-
cje i o o iczności t re mo ą mie znaczenie d a udzie anych
świadcze medycznych w tym -wizyty u wizyty tacjonarnej
a ta że udo tę ni o ie niez ędnej do umentacji medycznej
i wyni i ada Nie rze azanie in ormacji u nieudo tę nie-
nie do umentacji medycznej może ut owa niemożnością
udzie ania świadczenia medyczne o ez ieczony ono i od-
owiedzia noś za niez odne z rawdą u zatajone in ormacje
jeże i miały u mo ły mie w ływ na wy onanie świadczenia
medyczne o
6. ażde o z ada ro a tycznych oraz on u tacji dietetycz-
nych w azanych w 5 u t 1 ez ieczony może orzy ta
jeden raz w ażdym 12-mie ięcznym o re ie u ez ieczenia ez
onieczności otrzymania ierowania od e arza

76
 GB/BDCHT/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia badania diagnostyczne

Chorób tarczycy rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–5 oraz ust. 7–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 6 oraz ust. 9 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

BADANIA DIAGNOSTYCZNE CHORÓB TARCZYCY
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia adania dia no tyczne hor
tarczycy t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami BDCHT” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Choroba tarczycy choro a związana z nie rawidłową ro-
du cją hormon w rzez tarczycę owodująca niedoczyn-
noś u nadczynnoś tarczycy
E-wizyty świadczenia medyczne udzie ane za ośrednic-
twem y tem w te ein ormatycznych u y tem w oro-
zumiewania ię na od e łoś rzez Partnera edyczne o
-wizyty mo ą od ywa ię w ormie chatu te e on erencji
u wideo on erencji
c Partner Medyczny odmiot w ł racujący z nami w za-
re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych w tym
-wizyt
d Platforma a i acja do tę na za ośrednictwem ieci
nternet u w ormie a i acji na urządzenia mo i ne ta-
nowiąca częś y temu te ein ormatyczne o umoż iwiająca
or anizację świadcze medycznych w tym -wizyt rzez
Partnera edyczne o
e Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
Partnera edyczne o
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w je t wy tą ienie u ez ieczone o o jaw w
horo y tarczycy u odjęcie rzez ez ieczone o działa
ro a tycznych t re mają za o iec rozwinięciu ię ta iej
choro y w rzy złości t re na tą iły w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej
mowy dodat owej
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w adania dia no tyczne hor tar-
czycy rea izowane ą w o re ie o ejmowania ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat o-
wej a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej

www unum 77
§ 5. ZAKRES BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH W KIERUNKU CHORÓB zo tanie te e onicznie o ro zony o a ce tację re u aminu
TARCZYCY i o ity i rywatności
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizuje- 3 adania a oratoryjne S tarczycy oraz io ja z adaniem
my i o ryjemy o zty świadcze medycznych w o taci ada hi to ato o icznym od ontro ą S moż iwe ą do zrea izo-
dia no tycznych hor tarczycy o ejmujących wania w ac w ach medycznych w azanych rzez Partnera
a adania a oratoryjne edyczne o
1 mor o o ia rwi z rozmazem e arz interni ta oraz e arz endo ryno o zo tanie wy rany
2 3 o owo rzez y tem in ormatyczny Partnera edyczne o
3 świadczenie zo tanie zrea izowane o zaa ce towaniu dane o
S e arza interni ty u e arza endo ryno o a rzez ez ieczo-
5 P ne o
6 reatynina 5 ez ieczony owinien ujawni e arzowi interniście oraz e a-
7 wa moczowy rzowi endo ryno o owi w ze ie in ormacje i o o iczności t re
8 u oza mo ą mie znaczenie d a udzie anych świadcze medycznych
9 moczni w tym -wizyty oraz udo tę ni o ie niez ędnej do umentacji
10 d medycznej i wyni w ada Nie rze azanie in ormacji u
11 anty- nieudo tę nienie do umentacji medycznej może ut owa
12 ota niemożnością udzie ania świadczenia medyczne o ez ieczo-
13 ny ono i od owiedzia noś za niez odne z rawdą u zatajone
1 SP in ormacje jeże i miały u mo ły mie w ływ na wy onanie
15 i ido ram świadczenia medyczne o
16 anty PO 6. ażde o z ada dia no tycznych hor tarczycy oraz z -wizyt
17 rzeciwciała rzeciw o rece torom S z e arzem interni tą u z e arzem endo ryno o iem o t rych
18 adanie o ne moczu z o adem mowa w 5 u t 1 owyżej ez ieczony może orzy ta
S tarczycy jeden raz w ażdym 12-mie ięcznym o re ie u ez ieczenia ez
c od umowanie i inter retację wyni w ada a oratoryj- onieczności otrzymania ierowania od e arza z wyłączeniem
nych odcza -wizyty u e arza interni ty io ji z adaniem hi to ato o icznym od ontro ą S
d -wizytę z e arzem endo ryno o iem w rzy ad u dy na t rą ierowanie wy tawia e arz endo ryno o odcza
wyni i ada w azanych w t a u owyżej wedłu -wizyty
o inii e arza interni ty ędą oza ranicami normy 7 W cią u 2 odzin o za o czonej -wizycie ez ieczony może
e io ję z adaniem hi to ato o icznym od ontro ą S na zadawa e arzowi z t rym yła rze rowadzona on u tacja
od tawie ierowania od e arza w rzy ad u onieczności ytania uzu ełniające o rzez chat
da zej dia no ty i z econej rzez e arza endo ryno o a 8 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
odcza -wizyty o t rej na tą i dru a -wizyta u e arza a do odzin od daty z ło zenia do Partnera edyczne o
endo ryno o a w ce u om wienia wyni w ada w rzy ad u -wizyt z e arzem interni tą
do 1 nia ro ocze o od daty z ło zenia do Partnera edycz-
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI ne o w rzy ad u ada a oratoryjnych
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji c do 3 ni ro oczych od daty z ło zenia do Partnera edycz-
u za niewy onanie u niena eżyte wy onanie świadcze ne o w rzy ad u -wizyt z e arzem endo ryno o iem
medycznych oraz -wizyt wyni ające ze traj w z nie o oj w d do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do Partnera edycz-
ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych ut w ne o w rzy ad u S tarczycy
romieniowania radioa tywne o e idemii andemii a ta że e do 1 ni ro oczych od daty z ło zenia do Partnera edycz-
o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz ne o w rzy ad u io ji z adaniem hi to ato o icznym
admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej od ontro ą S
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ 9. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
1. adania dia no tyczne hor tarczycy ą rea izowane za z ada a oratoryjnych S tarczycy oraz io ji z adaniem
ośrednictwem Partnera edyczne o t re o numer in o inii hi to ato o icznym od ontro ą S oza terytorium zeczy-
znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o o itej Po iej
o łat o erator w te e omuni acyjnych 10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
2. W ce u orzy tania z ada dia no tycznych hor tarczycy ami o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
na eży u ac we medycznych rea izujących te świadczenia
a onta towa ię z Partnerem edycznym za ośrednic-
twem in o inii oraz oda na tę ujące dane
i. imię i nazwi o ez ieczone o
ii. numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
iii. adre e-mai u numer te e onu od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym
i rodzaj ada z t rych ez ieczony chciał y orzy ta
za o owa ię o rzez in rze łany na adre e-mai u
numer te e onu do utworzone o na P at ormie rzez Partne-
ra edyczne o na od tawie danych rze azanych w t a
owyżej indywidua ne o onta ez ieczone o
c zaa ce towa re u amin i o ity ę rywatności Partnera
edyczne o do tę ne na P at ormie rzed terminem
um wionych świadcze medycznych o t rym mowa
w   5  u t   1   W rzy ad u dy ez ieczony nie za o uje
ię do indywidua ne o onta o t rym mowa w t o-
wyżej rzed terminem um wionych świadcze medycznych

78
 GB/BDC/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia badania diagnostyczne

Cukrzycy rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–5 oraz ust. 7–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 6 oraz ust. 9 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

BADANIA DIAGNOSTYCZNE CUKRZYCY
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE d Platforma a i acja do tę na za ośrednictwem ieci
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej nternet u w ormie a i acji na urządzenia mo i ne ta-
ru owe o u ez ieczenia adania dia no tyczne u rzycy nowiąca częś y temu te ein ormatyczne o umoż iwiająca
t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num or anizację świadcze medycznych w tym -wizyt rzez
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem Partnera edyczne o
15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami BDC” to uje e Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” Partnera edyczne o
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
wiązujące rze i y rawa 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
§ 2. DEFINICJE Warun w je t wy tą ienie u ez ieczone o o jaw w
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje u rzycy u odjęcie rzez ez ieczone o działa ro a -
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- tycznych t re mają za o iec rozwinięciu ię ta iej choro y
niżej w rzy złości t re na tą iły w o re ie o ejmowania ez ie-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- czone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy
w w rowadza ię na tę ujące de nicje dodat owej
a Cukrzyca rzew e ła choro a meta o iczna wyni ająca
z za urzone o wydzie ania u działania in u iny o jawiają- § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
ca ię nie rawidłowym oziomem u ozy we rwi 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
E-wizyty świadczenia medyczne udzie ane za ośrednic- ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
twem y tem w te ein ormatycznych u y tem w oro- ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
zumiewania ię na od e łoś rzez Partnera edyczne o na od tawie Warun w adania dia no tyczne u rzycy
-wizyty mo ą od ywa ię w ormie chatu te e on erencji rea izowane ą w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochro-
u wideo on erencji ną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat owej
c Partner Medyczny odmiot w ł racujący z nami w za- a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności
re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych w tym o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
-wizyt

www unum 79
§ 5. ZAKRES BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH W KIERUNKU CUKRZYCY
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizuje-
my i o ryjemy o zty świadcze medycznych w o taci ada
dia no tycznych u rzycy o ejmujących
a adania a oratoryjne
i. mor o o ia rwi z rozmazem
ii. P mo ą mie znaczenie d a udzie anych świadcze medycznych
iii. reatynina
i moczni
d nieudo tę nienie do umentacji medycznej może
i ota
ii
iii
i i ido ram
S 6.
i wa moczowy
ii 1c emo o ina i owana
iii adanie o ne moczu z o adem
od umowanie i inter retację ada a oratoryjnych o-
rzez -wizytę z e arzem interni tą
c da zą dia no ty ę w rzy ad u dy wyni i ada a ora-
toryjnych w azanych w t a owyżej ą oza ranicami
normy i z odnie z za eceniami e arza interni ty wyma ane
ą dodat owe adania oraz -wizyty
i. adanie u oza na czczo oraz u oza o o ciążeniu
ii. od umowanie i inter retację wyni w ada a orato-
ryjnych odcza -wizyty u e arza interni ty
iii. w rzy ad u dy twierdzone adaniem tężenie u ozy
wyno i owyżej 125 m d onowne oznaczenie u ozy
na czczo i ierowanie do dia eto o a
i -wizyta u e arza dia eto o a
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
u za niewy onanie u niena eżyte wy onanie świadcze
medycznych oraz -wizyt wyni ające ze traj w z nie o oj w
ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych ut w
romieniowania radioa tywne o e idemii andemii a ta że
o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz
admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej
e arz interni ta oraz e arz dia eto o zo tanie wy rany o owo
rzez y tem in ormatyczny Partnera edyczne o świadczenie
zo tanie zrea izowane o zaa ce towaniu dane o e arza inter-
ni ty u e arza dia eto o a rzez ez ieczone o
5 ez ieczony owinien ujawni e arzowi interniście oraz e-
arzowi dia eto o owi w ze ie in ormacje i o o iczności t re
w tym -wizyty oraz udo tę ni o ie niez ędnej do umentacji
medycznej i wyni w ada Nie rze azanie in ormacji u
ut owa
niemożnością udzie enia świadczenia medyczne o ez ieczo-
ny ono i od owiedzia noś za niez odne z rawdą u zatajone
in ormacje jeże i miały u mo ły mie w ływ na wy onanie
świadczenia medyczne o
ażde o z ada dia no tycznych u rzycy oraz z -wizyt z e-
arzem interni tą u e arzem dia eto o iem o t rych mowa
w 5 u t 1 owyżej ez ieczony może orzy ta jeden raz
w ażdym 12-mie ięcznym o re ie u ez ieczenia ez oniecz-
ności o iadania ierowania od e arza
7 W cią u 2 odzin o za o czonej -wizycie ez ieczony może
zadawa e arzowi z t rym yła rze rowadzona on u tacja
ytania uzu ełniające o rzez chat
8 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do odzin od z ło zenia do Partnera edyczne o w rzy-
ad u -wizyty u e arza interni ty
do 1 nia ro ocze o od z ło zenia do Partnera edyczne o
w rzy ad u ada a oratoryjnych u ozy na czczo oraz
u ozy o o ciążeniu
c do 3 ni ro oczych od z ło zenia do Partnera edyczne o
w rzy ad u -wizyty u e arza dia eto o a
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
9. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
z ada a oratoryjnych oza terytorium zeczy o o itej Po -
iej
10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
ami o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u
ac we medycznych rea izujących te świadczenia

§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. adania dia no tyczne u rzycy ą rea izowane za ośrednic-
twem Partnera edyczne o t re o numer in o inii znajduje
ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat
o erator w te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania z ada dia no tycznych w ierun u u rzy-
cy na eży
a onta towa ię z Partnerem edycznym za ośrednic-
twem in o inii oraz oda na tę ujące dane
i. imię i nazwi o ez ieczone o
ii. numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
iii. adre e-mai u numer te e onu od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym
i rodzaj ada z t rych ez ieczony chciał y orzy ta
za o owa ię o rzez in rze łany na adre e-mai u
numer te e onu do utworzone o na P at ormie rzez Partne-
ra edyczne o na od tawie danych o t rych mowa w t
a owyżej indywidua ne o onta ez ieczone o
c zaa ce towa re u amin i o ity ę rywatności Partnera e-
dyczne o do tę ne na P at ormie rzed terminem um wio-
nych świadcze medycznych w azanych w 5 u t  1  W rzy-
ad u dy ez ieczony nie za o uje ię do indywidua ne o
onta o t rym mowa w t owyżej rzed terminem
um wionych świadcze medycznych zo tanie te e onicznie
o ro zony o a ce tację re u aminu i o ity i rywatności
3 adania a oratoryjne moż iwe ą do zrea izowania w ac w-
ach w azanych rzez Partnera edyczne o

80
 GB/OCH/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji

chirurgicznych Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–2 i ust. 6–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 3–5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych
ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami OCH”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami O
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach O o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wO w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej
e arz może o tawi dia nozę
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdro-
wia ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
O eracji chirur icznej ez ieczone o niemające r dła
w ja im o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez-
ieczone o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału
mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o
m z u zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor
u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Operacja chirurgiczna za ie chirur iczny rze rowa-
dzony w związ u z horo ą ez ieczone o u zycznymi
o rażeniami ciała ow tałymi u ez ieczone o na ute
Nie zczęś iwe o wy ad u Na zą od owiedzia nością o jęte
ą ty o i wyłącznie rzy ad i w azane w a e i O eracji
hirur icznych
d Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie e owe
na eżne ez ieczonemu w rzy ad u rze rowadzenia
u ez ieczone o jednej z O eracji chirur icznych w aza-
nych a e i O eracji hirur icznych z za trzeżeniem o ta-
nowie 6 u t 6 niniej zej mowy dodat owej
e Tabela Operacji Chirurgicznych ta e a o reś ająca rodzaje
O eracji chirur icznych oraz od owiadające im wy o ości
wiadcze wyrażone ja o wartoś rocentowa Sumy u ez-
ieczenia tanowiąca inte ra ną częś Warun w O
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O je t rze rowadzenie O eracji chirur icznej
u ez ieczone o w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w O
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o wiadczenie e owe co zo tanie
otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w O z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
icząc od tej daty o raniczona je t do zdarze ow tałych na

www unum 81
 ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy dodat owej
Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia
o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu
roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w O
na za od owiedzia noś z tytułu O eracji chirur icznej nie o-
wodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie 3 mie ięcy
od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy
u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany Karencja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O nie zo tanie wy łacone jeże i O eracja chirur-
iczna zo tała rze rowadzona w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu je o oczyta ności
c chirur ii a tycznej u o metycznej z wyjąt iem i widacji
ut w Nie zczęś iwych wy ad w t re zai tniały w o re-
ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez iecze-
niową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez-
ieczone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o
e chor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
ełnienia łuż y woj owej w ja im o wie raju u ucze t-
nictwa w o eracjach ił z rojnych
za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O era-
cji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
5 eże i w tra cie o ytu na a i o eracyjnej rze rowadzono
więcej niż jedną O erację chirur iczną wymienioną w a e i
O eracji hirur icznych to nieza eżnie od icz y rze rowadzo-
nych O eracji chirur icznych wy łacimy wiadczenie wyłącznie
za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O era-
cji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
6. W rzy ad u rze rowadzenia u ez ieczone o O eracji
chirur icznej z t rej tytułu ez ieczonemu na eżne je t
wiadczenie w wy o ości co najmniej 0 Sumy u ez ieczenia
jeże i za re je o u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy
dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe o t rym
mowa w 3 u t 2 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
e owe w wy o ości a tua nej na datę rze rowadzenia O era-
cji chirur icznej o reś onej w Po i ie
7 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami O
8 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w O u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentacji medycznej ez ieczone o n o ię
hi torii choro y o i w wyni w ada o i w o eracji
d o ię do umentacji o i ującej o o iczności wy ad u wy-
danej rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
ro zczenia na na z wnio e

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu O eracji
chirur icznej w wy o ości u ta one o na od tawie a e i O e-
racji hirur icznych rocentu Sumy u ez ieczenia o reś onej
w Po i ie a tua nej na dzie rze rowadzenia u ez ieczone o
O eracji chirur icznej z za trzeżeniem
3 Nieza eżnie od icz y O eracji chirur icznych rze rowadzonych
w cią u 1 ro u iczone o od dnia rze rowadzenia ierw zej
z nich jeże i oniecznoś rze rowadzenia O eracji chirur icz-
nych wyni ała z tej amej rzyczyny tj tej amej horo y u
te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy wiadczenie
wyłącznie z tytułu jednej O eracji chirur icznej za t rą z odnie
z a e ą O eracji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiad-
czenie Powyż ze za trzeżenie nie dotyczy O eracji chirur icz-
nych rze rowadzonych na narządach arzy tych z owodu tej
amej horo y u te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u
eże i w cią u 3 o ejnych dni ez ieczony zo tanie oddany
więcej niż jednej O eracji chirur icznej wy łacimy wiadczenie

82
 GB/OCHNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji

chirurgicznych Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres
ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia
na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–2 i ust. 6–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 3–5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH UBEZPIECZONEGO NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych
ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami OCHNW” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami O NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach O NW o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w O NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdro-
wia ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
O eracji chirur icznej ez ieczone o niemające r dła
w ja im o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez-
ieczone o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału
mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o
m z u zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor
u in e cji w tym wy tę ujących na e
Operacja chirurgiczna za ie chirur iczny rze rowa-
dzony w związ u z zycznymi o rażeniami ciała ow tałymi
u ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącznie rzy-
ad i w azane w a e i O eracji hirur icznych
c Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie na eżne
ez ieczonemu w rzy ad u rze rowadzenia u ez-
ieczone o jednej z O eracji chirur icznych w azanych
w a e i O eracji hirur icznych z za trzeżeniem o tano-
wie 6 u t 6 niniej zej mowy dodat owej
d Tabela Operacji Chirurgicznych ta e a o reś ająca rodzaje
O eracji chirur icznych oraz od owiadające im wy o ości
wiadcze wyrażone ja o wartoś rocentowa Sumy u ez-
ieczenia tanowiąca inte ra ną częś Warun w O NW
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O NW je t rze rowadzenie O eracji chirur icznej
u ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o wy ad u w o re-
ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawar-
tej na od tawie Warun w O NW
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o wiadczenie e owe co zo tanie
otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w O NW W rzy ad u roz zerzenia za re u
u ez ieczenia o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia -
noś z tytułu roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna
ię od dnia o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi ina-
czej

www unum 83
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O NW nie zo tanie wy łacone jeże i O eracja chi-
rur iczna zo tała rze rowadzona w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
chirur ii a tycznej u o metycznej z wyjąt iem i widacji
ut w Nie zczęś iwych wy ad w t re zai tniały w o re-
ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez iecze-
niową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O NW
c wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez-
ieczone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu O eracji
chirur icznej na ute Nie zczęś iwe o wy ad u w wy o ości
u ta one o na od tawie a e i O eracji hirur icznych ro-
centu Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na
dzie rze rowadzenia u ez ieczone o O eracji chirur icz-
nej.
3 Nieza eżnie od icz y O eracji chirur icznych rze rowadzonych
w cią u 1 ro u iczone o od dnia rze rowadzenia ierw zej
z nich jeże i oniecznoś rze rowadzenia O eracji chirur icz-
nych wyni ała z tej amej rzyczyny tj te o ame o Nie zczęś i-
we o wy ad u wy łacimy wiadczenie wyłącznie z tytułu jednej
O eracji chirur icznej za t rą z odnie z a e ą O eracji hirur-
icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie Powyż ze za trze-
żenie nie dotyczy O eracji chirur icznych rze rowadzonych na
narządach arzy tych z owodu te o ame o Nie zczęś iwe o
wy ad u
eże i w cią u 3 o ejnych dni ez ieczony zo tanie oddany
więcej niż jednej O eracji chirur icznej wy łacimy wiadczenie
za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O era-
cji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
5 eże i w tra cie o ytu na a i o eracyjnej rze rowadzono
więcej niż jedną O erację chirur iczną wymienioną w a e i
O eracji hirur icznych to nieza eżnie od icz y rze rowadzo-
nych O eracji chirur icznych wy łacimy wiadczenie wyłącznie
za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O era-
cji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
6. W rzy ad u rze rowadzenia u ez ieczone o O eracji
chirur icznej z t rej tytułu ez ieczonemu na eżne je t
wiadczenie w wy o ości co najmniej 0 Sumy u ez ieczenia
jeże i za re je o u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy
dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe o t rym
mowa w 3 u t 2 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
e owe w wy o ości a tua nej na datę rze rowadzenia O era-
cji chirur icznej o reś onej w Po i ie
7 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami O NW
8 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w O NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do ument w medycznych ez ieczone o
d o ię do umentacji o i ującej o o iczności wy ad u wy-
danej rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
ro zczenia na na z wnio e

8
 GB/PSU/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu

w szpitalu Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–5 oraz ust. 8–14 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–6 oraz ust. 8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 4–7 w związku z § 2;

§ 7 ust. 7 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POBYTU W SZPITALU UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE chara teryzujących ię nie ontro owanym wzro tem
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat- i roz rze trzenianiem ię om re nowotworowych oraz
owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade Po ytu inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co o ejmuje ta że
w z ita u ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o i choro ę
uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia 9  ier - od ina ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia
nia  2022  r i  wchodzą w  życie z  dniem 15  września  2022  r jeże i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o zo tanie otwier-
zwanych da ej „Warunkami PSU” to uje ię do mowy dzona adaniem hi to ato o icznym rzez e arza e-
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej cja i tę w dziedzinie on o o ii u atomor o o a
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez- za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowo-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” twory złoś iwe
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PS a. uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy -
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- azję zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o-
wiązujące rze i y rawa icznie o i ywane ja o zmiany rzedinwazyjne
b. w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono
§ 2. DEFINICJE i tnienia rzerzut w do innych or an w oraz o i e
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PS o reś eniom nadaje nie twierdzono że uz je t czernia iem złoś iwym
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- o ru ości owyżej 1 5 mm o reś onej w wyni u
niżej adania hi to o iczne o u a y owane owyżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- 3 oziomu inwazji w a i ar a
w PS w rowadza ię na tę ujące de nicje c. mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami wiru em u z S
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych d. ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania
i o ie u czych mniej zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona
Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują oniżej 7
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od e. ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryte-
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej ria microcarcinoma w ocenie hi to ato o a
e arz może o tawi dia nozę W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia-
c Choroba nowotworowa rozumiana ja o nozowania uważa ię dzie o rania materiału hi to a-
i. wyłącznie ta i Nowotwór złośliwy t ry oznacza to o iczne o do adania
o ecnoś jedne o u więcej uz w złoś iwych

www unum 85
 ii. wyłącznie ta i Nowotwór o granicznej złośliwości t ry
oznacza wcze ne o tacie nowotwor w t rych tan za-
awan owania u ni i to ie złoś iwości dają od tawy
do do re o ro owania oraz wyma ają ecja i tyczne o
eczenia on o o iczne o o eracyjne o u radiotera ii
u chemiotera ii Ochrona u ez ieczeniowa o ejmuje
a. tan rzedra owy dy azji zyj i macicy N-3 t ry
wyma a za ie u o eracyjne o
b. nowotwory jajni a o złoś iwości ranicznej wyma ają-
ce chemiotera ii u za ie u o eracyjne o
c. ze ł mie o ro i eracyjny mie ody a tyczny
mie o ro i eracyjno-dy a tyczny wyma ające
eczenia hemato o iczne o
d. ra a rodaw owate o tarczycy o reś one o w ada-
niu hi to ato o icznym ja o mi rora microcarcino-
ma wyma ające o za ie u o eracyjne o
e. w ze ie uzy o ni im otencja e złoś iwości u
o ranicznej złoś iwości order ine wedłu adania
hi to ato o iczne o t re wyma ają za ie u o era-
cyjne o u chemiotera ii radiotera ii
oz oznanie Nowotworu o ranicznej złoś iwości mu i
zo ta otwierdzone adaniem hi to ato o icznym
W odnie ieniu do Nowotworu o ranicznej złoś iwości za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o rania materia-
łu hi to ato o iczne o do adania
d Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Po ytu
w z ita u ez ieczone o niemające r dła w ja im o -
wie zycznym u ychicznym chorzeniu ez ieczone-
o a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
cji w tym wy tę ujących na e
e Pobyt na OIOM o yt na oddzia e inten ywnej o ie i me-
dycznej na oddzia e inten ywnej tera ii u na wydzie onej
a i inten ywne o nadzoru rowadzonych rzez e arzy
ecja i t w inten ywnej tera ii i ane tezjo o ii za ewniają-
cych rzez 2 odziny na do ę ecja i tyczną o ie ę e ar-
ą i ie ę niar ą zao atrzonych w ecja i tyczny rzęt
umoż iwiający całodo owe monitorowanie i w oma anie
czynności życiowych rzeznaczonych do eczenia chorych
w tanach za rożenia życia
Pobyt w Sanatorium o yt w Sanatorium na od tawie
ierowania na eczenie wy tawione o rzez e arza u ez-
ieczenia zdrowotne o i otwierdzone o rzez oddział
wojew dz i Narodowe o undu zu drowia t ry je t
ontynuacją eczenia o Po ycie w z ita u z t re o tytułu
na eżne je t wiadczenie
Pobyt w szpitalu udo umentowany tały i nie rzerwany
o yt w Sz ita u ez ieczone o łużący zachowaniu
rzywr ceniu u o rawie tanu zdrowia a dzie Po ytu
w z ita u uważa ię dzie a endarzowy rzy czym za
ierw zy dzie o ytu w Sz ita u rzyjmuje ię dzie rzyję-
cia do Sz ita a a za o tatni dzie wy i u ze Sz ita a
a Po yt w z ita u nie uważa ię o yt w w z ita u t -
rych ce em yła wyłącznie reha i itacja z wyłączeniem rzy-
ad w dy o yt w z ita u dotyczy ierw zej reha i itacji
związanej z eczeniem o udarze m z u u zawa e erca
o yt w na oddziałach reha i itacyjnych oraz o yt w na
oddziałach dziennych
h Pojazd komunikacyjny środe tran ortu do u zczony
i rzeznaczony do
i. oru zania ię o drodze w rozumieniu rze i w
u tawy Prawo o ruchu dro owym z wyłączeniem uad w
rower w w z w rowerowych hu ajn e e trycznych
urządze tran ortu o o i te o
ii. rzewozu o u rzeczy oru zający ię o zynach
iii. oru zania ię o śr d ądowych dro ach wodnych
w rozumieniu rze i w tawy o że udze śr d ądowej
86
a ta że do że u i mor iej w rozumieniu rze i w Ko-
de u mor ie o
i oru zania ię w ruchu owietrznym ędący amo otem
a ażer im once jonowanych inii otniczych
i Rekonwalescencja trwający nie rzerwanie co najmniej
7 dni o yt na wydanym rzez Sz ita zwo nieniu e ar-
im na tę ujący ez ośrednio o Po ycie w tym z ita u
trwającym co najmniej 7 dni z t re o tytułu na eżne je t
wiadczenie
j Sanatorium działający z odnie z rze i ami rawa za ład
ecznictwa uzdrowi owe o rzeznaczony do eczenia u
reha i itacji chor rzew e łych reha i itacji chorych oraz
do za o ie ania u re onwa e cent w nawrotom chor
rzew e łych ich owi ła i zao trze rzy wy orzy taniu
natura nych właściwości urowc w eczniczych oraz natura -
ne o imatu miej cowości w t rej ię znajduje
Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
Szpital działający z odnie z od owiednimi rze i ami
rawa u iczny u nie u iczny zam nięty za ład o ie i
zdrowotnej t re o zadaniem je t całodo owa o ie a nad
chorymi i ich eczenie dy onujący od owiednim za e-
czem dia no tycznym i eczniczym zatrudniający er one
medyczny w o warantujący za ez ieczenie w try ie
cią łym o ie i ze trony rzynajmniej jednej ie ę niar i
i jedne o e arza oraz archiwizujący w o z odny z o o-
wiązującymi rze i ami ełną do umentację medyczną aż-
de o acjenta Sz ita em nie je t ośrode o ie i ołecznej
ośrode o ie i eriatrycznej ho icjum ac w a t rej
zadaniem je t eczenie a oho izmu i innych uza eżnie
ośrode re onwa e cencyjny reha i itacyjny anatoryjny
uzdrowi owy rewentoryjny z ita anatoryjny z ita
uzdrowi owy ośrode wy oczyn owy za ład o ie u czo-
- eczniczy za ład ie ę nacyjno-o ie u czy
m Świadczenia ambulatoryjne dodat owe wiadczenia o ej-
mujące on u tacje e ar ie adania a oratoryjne oraz za-
ie i dia no tyczne udzie ane w od owiednio urządzonym
tałym omie zczeniu w warun ach niewyma ających ich
udzie ania w try ie tacjonarnym i całodo owym na eżne
ez ieczonemu w rzy ad u Po ytu w z ita u ez ie-
czone o trwające o nie rzerwanie rzez o re co najmniej
7 dni
n Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie na eżne
ez ieczonemu w rzy ad u Po ytu w z ita u ez ie-
czone o z za trzeżeniem o tanowie 6 u t 11 niniej zej
mowy dodat owej
o Udar mózgu e izod m z owo-naczyniowy wywołujący
na tę twa neuro o iczne trwające onad 2 odziny
o ejmujący za rze icę rwawienie u zator materiałem
ochodzenia ozacza z owe o oz oznanie daru m z u
mu i y otwierdzone wyni ami ada o razowych ta ich
ja tomo ra a om uterowa K ma netyczny rezonan
jądrowy u ozytonowa tomo ra a emi yjna P
za re u u ez ieczenia wyłącza ię o jawy m z owe
związane z mi reną u z odzenia m z u w wyni u urazu
u niedot enienia chorzenia naczyniowe rowadzące do
u z odze o a u nerwu wzro owe o a ta że choro y
niedo rwienne u ładu rzed ion owe o W odnie ieniu
do daru m z u za dzie zdia nozowania uważa ię dzie
o tawienia w tę nej dia nozy rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie neuro o ii
Wypadek komunikacyjny na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie t re wy tą iło z udziałem Po-
jazdu omuni acyjne o ędące o w ruchu ędące jedyną
rzyczyną Po ytu w z ita u ez ieczone o i niemające
r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym cho-
rzeniu ez ieczone o Wy ad iem omuni acyjnym je t
ta że wy ade ow tały w cza ie dy ez ieczony nie
 oru zał ię Pojazdem omuni acyjnym a e zo tał rzez
nie o uderzony
Wypadek w pracy Nie zczęś iwy wy ade w t rym ez-
ieczony ucze tniczył oraz t ry na tą ił
i. odcza wy onywania rzez ez ieczone o na rzecz
racodawcy w ramach to un u racy u umowy cywi -
no rawnej zwy łych czynności wyni ających z za re u
o owiąz w łuż owych i chara teru wy onywanej racy
u o ece rzełożonych u w związ u z wy onywaniem
ww czynności u o ece
ii. odcza wy onywania rzez ez ieczone o ww czyn-
ności na rzecz racodawcy u w związ u z ich wy onywa-
niem nawet ez o ecenia
iii. w cza ie ozo tawania rzez ez ieczone o w dy o-
zycji racodawcy w drodze między iedzi ą racodawcy
a miej cem wy onywania o owiąz w wyni ających ze
to un u racy u z umowy cywi no rawnej
i w cza ie trwania odr ży łuż owej w o o icznościach
innych niż o reś one w tiret i ii iii owyżej chy a że wy-
ade zo tał owodowany o tę owaniem ez ieczo-
ne o t re nie ozo tawało w związ u z wy onywaniem
owierzonych mu zada
Wy ade w racy mu i zo ta otwierdzony w roto o e
owy ad owym P orządzonym z odnie z ow zechnie
o owiązującymi rze i ami rawa dotyczącymi świadcze
z tytułu wy ad w rzy racy a Wy ade w racy nie
uważa ię zdarzenia zai tniałe o w drodze do u z racy
r Zawał serca ow tanie martwicy części mięśnia ercowe o
w na tę twie je o niedo rwienia ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia w rzy ad u twierdzenia odwyż-
zone o owyżej rnej ranicy za re u normy oziomu
iomar er w u z odzenia mięśnia ercowe o oraz wy tą-
ienia co najmniej dw ch z niżej wymienionych o jaw w
i. ty owych inicznych o jaw w niedo rwienia m in
w atce ier iowej
ii. świeżych zmian w K u erujących zawał erca
iii. twierdzonych w adaniach o razowych n echo erca
nowych odcin owych za urze urcz iwości erca
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału
erca W odnie ieniu do awału erca za dzie zdia nozo-
wania uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez e arza
ecja i tę w dziedzinie ardio o ii
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w PS je t Po yt w z ita u ez ieczone o t ry roz oczął
ię i trwał w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu tej mowy
dodat owej Ochroną u ez ieczeniową o jęte ą ty o te Po yty
w z ita u t re na tą iły z rzyczyn w azanych w Po i ie
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o
a Po yt na O O ez ieczone o t ry roz oczął ię i trwał
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy
dodat owej
e onwa e cencję ez ieczone o t ra roz oczęła ię
i trwała w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej
mowy dodat owej
c Po yt w Sanatorium ez ieczone o t ry roz oczął ię
i trwał w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej
mowy dodat owej
d wiadczenie e owe
e wiadczenia am u atoryjne
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
www unum
od tawie Warun w PS z za trzeżeniem że w o re ie 1 mie-
iąca icząc od tej daty o raniczona je t do zdarze ow tałych
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy dodat owej
Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia
o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu
roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS
na za od owiedzia noś z tytułu Po ytu w z ita u ez ieczo-
ne o nie owodowane o Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie
1 mie iąca od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy-
o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany
Karencja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PS nie zo tanie wy łacone jeże i Po yt w z ita u
ez ieczone o u Po yt na O O ez ieczone o na tą ił
w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d Wy ad u omuni acyjne o u Wy ad u w racy owodo-
wane o rzez ez ieczone o ędące o w tanie o użyciu
a oho u a o w tanie nietrze wości o użyciu u od
w ływem nar oty w środ w odurzających u tancji
ychotro owych środ w za tę czych u nowych u -
tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w tawy
o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem środ w zaży-
wanych z odnie z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ
na zai tnienie Wy ad u omuni acyjne o u Wy ad u
w racy
e hor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
wy onywania u ez ieczone o o eracji a tycznej u o-
metycznej z wyjąt iem o eracji niez ędnych do u unięcia
ut w Nie zczęś iwych wy ad w t re zai tniały w o re-
ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w PS
ełnienia rzez ez ieczone o łuż y woj owej w ja im-
o wie raju u cze tnictwa ez ieczone o w o era-
cjach ił z rojnych
h wy onania u ez ieczone o o re owe o adania e ar-
ie o i innych ada ontro nych dy nie ma żadnych
o ie tywnych ozna u oś edzenia tanu zdrowia oraz
dia no ty i a oratoryjnej u ada rent enow ich z wy-
łączeniem ada rze rowadzanych w rze ie u horo y
roz oznanej w wyni u wcześniej zych ada e ar ich
i eczenia ut w użycia nar oty w środ w odurzających
u tancji ychotro owych środ w za tę czych u
nowych u tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze-
i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem
środ w zażywanych z odnie z za eceniem e arza
j eczenia hor ow tałych na ute nadużywania a oho u
2. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
wiadcze am u atoryjnych u za niewy onanie u niena-
eżyte wy onanie wiadcze am u atoryjnych wyni ające ze
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych
87
 decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania a wiadczenie jednorazowe nieza eżne od icz y dni e onwa-
Siły wyż zej e cencji w wy o ości Sumy u ez ieczenia z tytułu e on-
wa e cencji o reś onej w Po i ie a tua nej na ierw zy dzie
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ e onwa e cencji ez ieczone o a o
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16 wiadczenie za ażdy dzie e onwa e cencji ez ieczone-
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u o a e za nie więcej niż 30 o ejno na tę ujących o o ie
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o dni w wy o ości taw i dziennej z tytułu e onwa e cencji
w 3 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu w danym o u u ez- o reś onej w Po i ie a tua nej na ierw zy dzie e onwa e-
ieczenia wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na cencji ez ieczone o
od tawie Warun w PS za ażdy roz oczęty dzie Po ytu 10 eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat-
w z ita u ez ieczone o w wy o ości Sumy u ez ieczenia owej zo tał roz zerzony o Po yt w anatorium w rzy ad u
zwanej da ej taw ą dzienną a tua nej na ierw zy dzie zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o w 3 u t
Po ytu w z ita u ez ieczone o z za trzeżeniem oraz u t 2 t c wy łacimy ez ieczonemu jeden raz w danym o u
3 i u t 7 oniżej u ez ieczenia wiadczenie z tytułu Po ytu w anatorium ez-
3 eże i Po yt w z ita u owodowany ył horo ą u awałem ieczone o w wy o ości Sumy u ez ieczenia z tytułu Po ytu
erca u darem m z u u horo ą nowotworową wy łaci- w anatorium a tua nej na ierw zy dzie Po ytu w anatorium
my wiadczenie od warun iem że Po yt w z ita u trwał dłużej o reś onej w Po i ie od warun iem że wiadczenie z tytułu
niż 1 dzie 1 zmiana daty Po ytu w z ita u ez ieczone o je t na eżne
Wy o oś taw i dziennej za dzie Po ytu w z ita u ez ie- 11. eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej umowy dodat-
czone o w za eżności od rzyczyny Po ytu w z ita u o reś ona owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe w rzy ad u
je t w Po i ie Po ytu w z ita u ez ieczone o o t rym mowa w 3 u t 1
5 W rzy ad u dy Po yt w z ita u ez ieczone o ył owo- mowy dodat owej z t re o tytułu ez ieczonemu na eżne
dowany Nie zczęś iwym wy ad iem Wy ad iem omuni acyj- je t wiadczenie wy łacimy ez ieczonemu nieza eżne od
nym Wy ad iem w racy awałem erca u darem m z u rzyczyny te o o ytu jedno wiadczenie e owe w wy o ości
t re miały miej ce rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ie- a tua nej na datę ierw ze o dnia Po ytu w z ita u ez ie-
czone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej czone o o reś one w Po i ie wiadczenie e owe w danym o u
zawartej na od tawie Warun w PS a ta że w rzy ad u dy u ez ieczenia może zo ta wy łacone o nie więcej niż 3 Po y-
Po yt w z ita u ez ieczone o ył owodowany horo ą tach w z ita u ez ieczone o t re roz oczęły ię i trwały
nowotworową t ra zo tała zdia nozowana rzed datą o jęcia w danym o u u ez ieczenia
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy 12. eże i Po yt w z ita u ez ieczone o roz oczął ię rzed datą
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS za ażdy o jęcia ez ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej
dzie ta ie o Po ytu w z ita u wy łacimy ez ieczonemu zawartej na od tawie Warun w PS i trwał nie rzerwanie
wiadczenie w wy o ości taw i dziennej u ta onej d a Po ytu w dniu o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w z ita u ez ieczone o owodowane o horo ą z tytułu tej mowy dodat owej a łącznie zo tały ełnione na-
6. eże i Po yt w z ita u ez ieczone o ył owodowany jedno- tę ujące warun i
cześnie Nie zczęś iwym wy ad iem u Wy ad iem omuni a- a ez ieczony ez ośrednio rzed rzy tą ieniem do niniej-
cyjnym u Wy ad iem w racy i horo ą u awałem erca zej mowy dodat owej ył o jęty ochroną u ez ieczenio-
u darem m z u u horo ą nowotworową wy o oś wą w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe-
wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie o a za re je o u ez ieczenia o ejmował o yt w z ita u
Warun w PS o iczona zo tanie w o arciu o taw ę dzienną u ez ieczone o
właściwą d a Po ytu w z ita u ez ieczone o owodowane- ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
o rzyczyną d a t rej taw a dzienna o reś ona w Po i ie je t umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
najwyż za dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
7 W rzy ad u dy Po yt w z ita u ez ieczone o owodowa- c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny ył eczeniem chor ychicznych u za urze zachowania ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
w rozumieniu K a y acji wiadczenie zo tanie wy łacone um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
ma yma nie za 30 dni Po ytu w z ita u ez ieczone o niej umowy u ez ieczenia ru owe o
w ażdym o u u ez ieczenia w wcza wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie wyłącznie
8 eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat- za o re Po ytu w z ita u rzy adający o roz oczęciu udzie-
owej zo tał roz zerzony o Po yt na O O ez ieczone o ania ez ieczonemu rzez na ochrony u ez ieczeniowej
w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o t rym w wy o ości taw i dziennej a tua nej na ierw zy dzie Po ytu
mowa w 3 u t 2 t a wy łacimy ez ieczonemu w za eżno- w z ita u ez ieczone o
ści od ormy wy łaty wiadczenia w azanej w Po i ie 13 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
a wiadczenie jednorazowe nieza eżne od icz y dni Po ytu rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na O O w wy o ości Sumy u ez ieczenia z tytułu Po ytu na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PS
na O O o reś onej w Po i ie a tua nej na ierw zy dzie 1 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
Po ytu na O O ez ieczone o a o od tawie Warun w PS u ta imy w o arciu o
wiadczenie za ażdy dzie Po ytu na O O ez ieczo- a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
ne o a e za nie więcej niż 5 o ejno na tę ujących o o ie o ię do umentu toż amości ez ieczone o
dni w wy o ości taw i dziennej z tytułu Po ytu na O O c o ię arty in ormacyjnej eczenia z ita ne o
o reś onej w Po i ie a tua nej na ierw zy dzie Po ytu na d o ię zwo nienia e ar ie o wy tawione o rzez Sz ita
OO ez ieczone o e o ię do umentacji dotyczącej o o iczności wy ad u wy-
Powyż ze wiadczenie je t wy łacane dodat owo i nieza eżnie danej rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
od innych wiadcze na eżnych z tytułu mowy dodat owej ro uraturę roto oły P
zawartej na od tawie Warun w PS inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
9. eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat- czenia na na z wnio e
owej zo tał roz zerzony o e onwa e cencję ez ieczone o
w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o § 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH
w 3 u t 2 t wy łacimy ez ieczonemu w za eżności od 1. wiadczenia am u atoryjne ą rea izowane za ośrednictwem
ormy wy łaty wiadczenia w azanej w Po i ie entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię

88
 w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o e-
rator w te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u Po ytu w z ita u ez ieczone o trwające o co
najmniej 7 dni jeże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej
mowy dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenia am u ato-
ryjne o t rych mowa w 3 u t 2 t e za ewnimy or anizację
oraz o rycie o zt w wiadcze am u atoryjnych o ejmują-
cych
a on u tacje e arzy ecja i t w interni ta orto eda
chirur o u i ta neuro o dia eto o ardio o on o o
u mono o ine o o
adania a oratoryjne adania hemato o iczne oa u o-
o ia u oza i ido ram d ota moczni reatynina
iał o adanie o ne moczu adania wątro y tran ami-
nazy i iru ina - na od tawie ierowania e ar ie o wy-
tawione o rzez e arza ecja i tę rowadzące o eczenie
ąd udo umentowanych za ece medycznych
c za ie i dia no tyczne rezonan ma netyczny tomo-
ra a S w tym O erca K irometria - na od-
tawie ierowania e ar ie o wy tawione o rzez e arza
ecja i tę rowadzące o eczenie ąd udo umentowanych
za ece medycznych
3 W ce u orzy tania ze wiadcze am u atoryjnych o t rych
mowa w u t 2 owyżej na eży onta towa ię z entrum
O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony
owinien oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
z onta towa z ez ieczonym
W związ u z jednym darzeniem u ez ieczeniowym o t rym
mowa w 3 u t 1 ez ieczony może orzy ta łącznie z ma -
yma nie 15 wiadcze am u atoryjnych z za trzeżeniem że
ażda z on u tacji e ar ich o t rych mowa w u t 2 t a
oraz ażdy z za ie w dia no tycznych o t rych mowa w u t
2 t c iczy ię ja o jedno wiadczenie am u atoryjne adania
a oratoryjne o t rych mowa w u t 2 t w ramach jedne o
ierowania iczone ą ja o jedno wiadczenie am u atoryjne
nieza eżnie od icz y i rodzaju tych ada
5 Kon u tacje e ar ie adania a oratoryjne i za ie i dia no-
tyczne od ywają ię w ac w ach medycznych w azanych
rzez entrum O eracyjne
6. za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do 1 nia ro ocze o od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u ada a oratoryjnych
do 2 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O eracyj-
ne o w rzy ad u on u tacji z e arzem interni tą
c do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u on u tacji z e arzami ozo tałych
ecja ności w azanych w 7 u t 2 t a oraz w rzy ad u
za ie w dia no tycznych S w tym O erca
K irometria
d do 10 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O e-
racyjne o w rzy ad u rezonan u ma netyczne o oraz
tomo ra i om uterowej
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
7 Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze wiadcze am u atoryjnych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej
8 Ko zty wiadcze am u atoryjnych rea izowanej z odnie z Wa-
run ami PS o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
u ac we medycznych rea izujących te świadczenia

www unum 89
 GB/REHMED/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek

Rehabilitacji medycznej po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie oraz na podstawie Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek
Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–2 oraz ust. 4–5 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 3 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK REHABILITACJI MEDYCZNEJ PO POBYCIE W SZPITALU
UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade eha i itacji medycznej o
Po ycie w z ita u ez ieczone o t re zo tały zatwierdzone
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami REHMED” tanowią roz zerzenie za re u ochro-
ny u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun-
w ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
oraz na od tawie Warun w umowy dodat owej ru owe o
u ez ieczenia na wy ade Po ytu w z ita u ez ieczone o
zwanych da ej „Warunkami PSU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Warun w PS Po i y oraz o-
w zechnie o owiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW oraz w Warun ach
PS z za trzeżeniem u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Po ytu
w z ita u ez ieczone o i eha i itacji medycznej ez-
ieczone o niemające r dła w ja im o wie zycznym
u ychicznym chorzeniu ez ieczone o a Nie zczę-
ś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia ercowe o
udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u zatrucia
o armowe o ani żadnych innych chor u in e cji w tym
wy tę ujących na e
Placówka rehabilitacyjna działający z odnie z ow zech-
nie o owiązującymi rze i ami rawa za ład o ie i
zdrowotnej t re o zadaniem je t rowadzenie za ie w
reha i itacji eczniczej w warun ach am u atoryjnych i ta-
cjonarnych w ecja nie do tych ce w rzy to owanych
omie zczeniach wy o ażonych w od owiednią in ra tru -
turę oraz zatrudniający wy wa i owanych reha i itant w
i rzynajmniej jedne o e arza P ac w ą reha i itacyjną nie
je t dom o ie i ho icjum ośrode wy oczyn owy ani ja a-
o wie ac w a t rej tatutowym zadaniem je t eczenie
a oho izmu u innych uza eżnie
c Rehabilitacja medyczna inte ra na częś eczenia o z i-
ta ne o na tę ująca o Po ycie w z ita u ez ieczone o
mająca na ce u zmniej zenie zycznych u ychicznych
na tę tw horo y u Nie zczęś iwe o wy ad u oraz
rzywr cenie ez ieczone o do ełnej u ma yma nej
rawności zycznej u ychicznej rze rowadzana
w P ac wce reha i itacyjnej u na oddzia e reha i itacyjnym
Sz ita a o i e roz oczęła ię nie niej niż rzed o cem
3 mie iąca icząc od daty za o czenia rzez ez ieczone-
o Po ytu w z ita u z t re o tytułu ez ieczony na ył
rawo do wiadczenia a eha i itację medyczną uznaje
ię z econe rzez e arza ecja i tę reha i itacji medycznej
za ie i reha i itacyjne ez ieczone o z odnie z u ta o-
nym ro ramem za ie w reha i itacyjnych t rych rze-
rowadzenie zo tało otwierdzone o cową oceną tanu
u rawnienia wydaną rzez e arza ecja i tę reha i itacji
medycznej

90
 d Szpital działający z odnie z od owiednimi rze i ami rze rowadzenie eha i itacji medycznej ez ieczone o
rawa u iczny u nie u iczny zam nięty za ład o ie i wyma ało działa w try ie na łym w zcze ności wcho-
zdrowotnej t re o zadaniem je t całodo owa o ie a nad dzących w za re medycznej omocy dora nej rea izowanej
chorymi i ich eczenie dy onujący od owiednim za e- rzez o otowia ratun owe aret i reanimacyjne aret i
czem dia no tycznym i eczniczym zatrudniający er one wy ad owe
medyczny w o warantujący za ez ieczenie w try ie
cią łym o ie i ze trony rzynajmniej jednej ie ę niar i § 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
i jedne o e arza oraz archiwizujący w o z odny z o o- 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
wiązującymi rze i ami ełną do umentację medyczną aż- OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
de o acjenta Sz ita em nie je t ośrode o ie i ołecznej 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w aza-
ośrode o ie i eriatrycznej ho icjum ac w a t rej ne o w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu
zadaniem je t eczenie a oho izmu i innych uza eżnie mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
ośrode re onwa e cencyjny reha i itacyjny anatoryjny w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na dzie roz oczęcia
uzdrowi owy rewentoryjny z ita anatoryjny z ita eha i itacji medycznej ez ieczone o o reś onej w Po i ie
uzdrowi owy ośrode wy oczyn owy za ład o ie u czo- z za trzeżeniem u t 3 oniżej
- eczniczy za ład ie ę nacyjno-o ie u czy 3 W danym o u u ez ieczenia wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w może
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE zo ta wy łacone ma yma nie za 3 eha i itacje medyczne
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze- ez ieczone o rze rowadzone o Po ycie w z ita u ez-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa- ieczone o z t re o tytułu wiadczenie je t na eżne
run w je t eha i itacja medyczna ez ieczone o Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
t ra roz oczęła ię i trwała w o re ie o ejmowania ez ie- rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
czone o rzez na ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
dodat owej zawartej na od tawie Warun w 5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo- o ię do umentacji medycznej o razującej dia nozę i do-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o tychcza owy rze ie eczenia n arty eczenia z ita ne o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej o rzedzające o reha i itację do umentu otwierdzające-
na od tawie Warun w a ady roz oczęcia i za o - o udzie enie ierw zej omocy o wy ad u jeś i eha i-
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a itacja medyczna ez ieczone o yła ut iem doznane o
tanowi inaczej urazu it
c o ię wydane o rzez e arza ierowania na eha i itację
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI medyczną ez ieczone o
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie d artę in ormacyjną eczenia z ita ne o o rzedzające o
Warun w nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy eha i itację medyczną ez ieczone o t re o na tę -
Po yt w z ita u ez ieczone o z t rym związana je t eha- twem yła eha i itacja
i itacja medyczna na tą ił w wyni u e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o czenia na na z wnio e
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w
środ w odurzających u tancji ychotro owych środ-
w za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych
w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar o-
manii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za ece-
niem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u
omuni acyjne o
e oddania ię rzez ez ieczone o e erymentowi
medycznemu u za ie owi o chara terze medycznym
rze rowadzonemu oza ontro ą e arza u innych o
u rawnionych
chor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
ełnienia rzez ez ieczone o łuż y woj owej w ja im-
o wie raju u ucze tnictwa ez ieczone o w o era-
cjach ił z rojnych
2. Ponadto wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i
a ierowanie na eha i itację medyczną ez ieczone o
zo tało wy tawione u dy o eha i itacji medycznej ez-
ieczone o o tanowiono rzed dniem w t rym o ję iśmy
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w

www unum 91
 GB/REHNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji

medycznej po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego spowodowanym Nieszczęśliwym wypadkiem
rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia na życie oraz na podstawie Warunków umowy dodatkowej grupowego
ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–2 oraz ust. 4–5 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 3 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK REHABILITACJI MEDYCZNEJ PO POBYCIE W SZPITALU
UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANYM NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade eha i itacji medycznej
o Po ycie w z ita u ez ieczone o owodowanym Nie-
zczęś iwym wy ad iem t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
REHNW” tanowią roz zerzenie za re u ochrony u ez iecze-
niowej udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” oraz na od tawie
Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na
wy ade Po ytu w z ita u ez ieczone o zwanych da ej „Wa-
runkami PSU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Warun w PS Po i y oraz
ow zechnie o owiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW oraz w Warun ach
PS z za trzeżeniem u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ez ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Po ytu
w z ita u ez ieczone o i eha i itacji medycznej ez-
ieczone o niemające r dła w ja im o wie zycznym
u ychicznym chorzeniu ez ieczone o a Nie zczę-
ś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia ercowe o
udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u zatrucia
o armowe o ani żadnych innych chor u in e cji w tym
wy tę ujących na e
Placówka rehabilitacyjna działający z odnie z ow zech-
nie o owiązującymi rze i ami rawa za ład o ie i
zdrowotnej t re o zadaniem je t rowadzenie za ie w
reha i itacji eczniczej w warun ach am u atoryjnych i ta-
cjonarnych w ecja nie do tych ce w rzy to owanych
omie zczeniach wy o ażonych w od owiednią in ra tru -
turę oraz zatrudniający wy wa i owanych reha i itant w
i rzynajmniej jedne o e arza P ac w ą reha i itacyjną nie
je t dom o ie i ho icjum ośrode wy oczyn owy ani ja a-
o wie ac w a t rej tatutowym zadaniem je t eczenie
a oho izmu u innych uza eżnie
c Rehabilitacja medyczna na skutek Nieszczęśliwego wypadku
inte ra na częś eczenia o z ita ne o na tę ująca o
Po ycie w z ita u ez ieczone o owodowanym Nie-
zczęś iwym wy ad iem mająca na ce u zmniej zenie zycz-
nych u ychicznych na tę tw Nie zczęś iwe o wy ad u
oraz rzywr cenie ez ieczone o do ełnej u ma yma -
nej rawności zycznej u ychicznej rze rowadzana
w P ac wce reha i itacyjnej u na oddzia e reha i itacyjnym
Sz ita a o i e roz oczęła ię nie niej niż rzed o cem
3 mie iąca icząc od daty za o czenia rzez ez ieczone-
o Po ytu w z ita u z t re o tytułu ez ieczony na ył
rawo do wiadczenia a eha i itację medyczną na ute
Nie zczęś iwe o wy ad u uznaje ię z econe rzez e arza
ecja i tę reha i itacji medycznej za ie i reha i itacyjne
ez ieczone o z odnie z u ta onym ro ramem za ie w
reha i itacyjnych t rych rze rowadzenie zo tało otwier-
dzone o cową oceną tanu u rawnienia wydaną rzez
e arza ecja i tę reha i itacji medycznej

92
 d Szpital działający z odnie z od owiednimi rze i ami § 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
rawa u iczny u nie u iczny zam nięty za ład o ie i 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
zdrowotnej t re o zadaniem je t całodo owa o ie a nad OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
chorymi i ich eczenie dy onujący od owiednim za e- 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
czem dia no tycznym i eczniczym zatrudniający er one w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
medyczny w o warantujący za ez ieczenie w try ie dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW w wy o-
cią łym o ie i ze trony rzynajmniej jednej ie ę niar i ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na dzie roz oczęcia eha-
i jedne o e arza oraz archiwizujący w o z odny z o o- i itacji medycznej na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ie-
wiązującymi rze i ami ełną do umentację medyczną aż- czone o o reś onej w Po i ie z za trzeżeniem u t 3 oniżej
de o acjenta Sz ita em nie je t ośrode o ie i ołecznej 3 W danym o u u ez ieczenia wiadczenie z tytułu mowy
ośrode o ie i eriatrycznej ho icjum ac w a t rej dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW może
zadaniem je t eczenie a oho izmu i innych uza eżnie zo ta wy łacone ma yma nie za 3 eha i itacje medyczne na
ośrode re onwa e cencyjny reha i itacyjny anatoryjny ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczone o rze rowa-
uzdrowi owy rewentoryjny z ita anatoryjny z ita dzone o Po ycie w z ita u ez ieczone o z t re o tytułu
uzdrowi owy ośrode wy oczyn owy za ład o ie u czo- wiadczenie je t na eżne
- eczniczy za ład ie ę nacyjno-o ie u czy Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- 5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
Warun w NW je t eha i itacja medyczna na ute a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczone o t ra roz oczęła o ię do umentacji medycznej o razującej dia nozę i do-
ię i trwała w o re ie o ejmowania ez ieczone o rzez na tychcza owy rze ie eczenia n arty eczenia z ita ne-
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej o o rzedzające o reha i itację do umentu otwierdzają-
na od tawie Warun w NW ce o udzie enie ierw zej omocy o wy ad u
c o ię wydane o rzez e arza ierowania na eha i itację
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI medyczną na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczo-
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo- ne o
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o d artę in ormacyjną eczenia z ita ne o o rzedzające o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej eha i itację medyczną na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
na od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o - ez ieczone o t re o na tę twem yła eha i itacja
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a medyczną na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczo-
tanowi inaczej ne o
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI ro zczenia na na z wnio e
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone dy Po yt w z ita u
ez ieczone o na ute nie zczęś iwe o wy ad u z t rym
związana je t eha i itacja medyczna na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa
amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza-
eżnie od tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ez ieczone o czynu no zące o u ta-
wowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez-
ieczone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o
e ełnienia rzez ez ieczone o łuż y woj owej w ja im-
o wie raju u ucze tnictwa ez ieczone o w o era-
cjach ił z rojnych
2. Ponadto wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i
ierowanie na eha i itację medyczną na ute Nie zczęś i-
we o wy ad u ez ieczone o zo tało wy tawione u dy
o eha i itacji medycznej na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
ez ieczone o o tanowiono rzed dniem w t rym o ję i-
śmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW

www unum 93
 GB/ŚMNWU/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia medyczne

i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego rozszerzających zakres
ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia
na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości
wykupu ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–3 oraz ust. 5–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do § 6 w związku z § 2;
odmowy wypłaty odszkodowania
i innych świadczeń lub ich obniżenia. § 7 ust. 4 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

ŚWIADCZENIA MEDYCZNE I OPIEKUŃCZE NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia świadczenia medyczne i o ie u cze
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczone o t re zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami ŚMNWU” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba przewlekła
i. tan choro owy zdia nozowany u ez ieczone o
rzed o jęciem ez ieczone o ochroną u ez iecze-
niową w ramach niniej zej mowy dodat owej chara te-
ryzujący ię owo nym rozwojem oraz dłu oo re owym
rze ie iem u
ii. choro a ta e u o re owo eczona am u atoryjnie u
ędąca rzyczyną o ytu w z ita u ez ieczone o
w o re ie 12 mie ięcy rzed o jęciem ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy
dodat owej
c Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ez-
ieczone o zdarzenie ędące jedyną rzyczyną rea izacji
świadcze medycznych i o ie u czych ez ieczone o
niemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym
chorzeniu ez ieczone o a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
d Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w NW je t Nie zczęś iwy wy ade ez ieczone o
t ry na tą ił w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat owej
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o -
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej

9
§ 5. ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH NA
SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU UBEZPIECZONEGO
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizu-
jemy i o ryjemy o zty świadcze medycznych i o ie u czych
związanych z Nie zczęś iwym wy ad iem ez ieczone o o ej-
mujących
Limit ilościowy
Świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek
na 1 Zdarzenie
Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego
ubezpieczeniowe
a Tomografia komputerowa na od tawie
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza
ecja i tę ąd udo umentowanych w aza
za ece medycznych
Rezonans magnetyczny na od tawie
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza
ecja i tę ąd udo umentowanych w aza
za ece medycznych
c Ultrasonografia na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o
rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd
udo umentowanych w aza za ece
medycznych
d Badania laboratoryjne na od tawie
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza
ecja i tę ąd udo umentowanych w aza
za ece medycznych
e Zabiegi ambulatoryjne (w tym pozostałe
badania radiologiczne) na od tawie
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza
ecja i tę ąd udo umentowanych w aza
za ece medycznych
Dostarczanie leków lub sprzętu
rehabilitacyjnego na od tawie
udo umentowanych w aza za ece
medycznych
25 świadcze
Zakup sprzętu rehabilitacyjnego na od tawie w azanych
udo umentowanych w aza za ece w ta -
medycznych
h Konsultacje z psychologiem.
i Konsultacje z trenerem fitness na od tawie
udo umentowanych w aza za ece
medycznych
j Konsultacje z fizykoterapeutą na od tawie
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza
ecja i tę ąd udo umentowanych w aza
za ece medycznych
Wizyty lekarza specjalisty (ortopedy, chirurga,
neurochirurga) lub fizjoterapeuty na od tawie
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza
ecja i tę ąd udo umentowanych w aza
za ece medycznych
Transport medyczny do placówki medycznej.
ł Transport medyczny z placówki medycznej.
m Wizyta lekarza pierwszego kontaktu.
n Zwrot kosztów opłaty wpisowej za
niewykorzystaną imprezę sportową (maraton,
triatlon, wyścig etc.).
o Zakup lub wypożyczenie przedmiotów
ortopedycznych oraz środków pomocniczych
na od tawie udo umentowanych w aza
za ece medycznych
Zakwaterowanie rodzica na wypadek pobytu
w szpitalu dziecka.
Organizacja oraz pokrycie kosztów procesu
rehabilitacyjnego na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o
0 za ie
rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd
udo umentowanych w aza za ece
medycznych
r Pomoc pielęgniarki po pobycie w szpitalu na
od tawie udo umentowanych w aza za ece do 5 dni
medycznych
Pomoc domowa dy nie ma moż iwości do 5 dni
orzy tania z omocy o w ne o odziny
zamie z ujących
t Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi. do 5 dni
www unum
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie zrea izowane jeże i Nie zczęś i-
wy wy ade ez ieczone o na tą i w wyni u
a umyś ne o działania u rażące o nied a twa
o ełnienia rzez ez ieczone o rze tę twa umyś ne o
twierdzone o rawomocnym wyro u ądu u u iłowania
o ełnienia rze tę twa
c umyś ne o amoo a eczenia u iłowania amo j twa
d działa wojennych tanu wojenne o tanu wyjąt owe o
wy uchu nu earne o wycie w zanieczy zcze aże
rea cji jądrowej ażenia owodowane o ronią jądrową
u romieniotw rczością
e eczenia e erymenta ne o i nie otwierdzone o adania-
mi
za ie w ze w aza e tetycznych nieza eżnie od owodu
ich wy onania
rutynowe o u re enerujące o eczenia tomato o iczne o
ez wz ędu na to czy je t wy onywane rzez e arza toma-
to o a czy chirur a twarzowo- zczę owe o
h wad wrodzonych
i zarażenia ię u choro ami rze azywanymi dro ą
łciową zachorowania na S
j hor rzew e łych
nie rze trze ania za ece e arza rowadzące o eczenie na
ute darzenia u ez ieczeniowe o
wyczynowe o u zawodowe o u rawiania ortu rozumia-
ne o ja o re u arne u inten ywne trenin i rzy jednocze-
nym udzia e w zawodach im rezach czy o ozach ondy-
cyjnych i z o eniowych r wnież w ramach rzyna eżności
do u w ortowych związ w i or anizacji ortowych
nieza eżnie od a tu czy czer any je t doch d z u rawianej
dy cy iny ortu
m ata tro natura nych
n użycia io o icznych u chemicznych materiał w u tancji
u ładni w w ce u owodowania za rożenia życia u
zdrowia udz ie o
o wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ez ie-
czone o ędące o w tanie o użyciu a oho u a o w tanie
nietrze wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ-
w odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na wy tą ienie wy ad u
omuni acyjne o
ełnienia rzez ez ieczone o łuż y woj owej w ja im-
o wie raju u ucze tnictwa ez ieczone o w o era-
cjach ił z rojnych
rze rowadzenia reha i itacji medycznej wyma ającej dzia-
łania w try ie na łym w zcze ności wchodzącej w za re
medycznej omocy dora nej rea izowanej rzez o otowie
ratun owe aret i reanimacyjne aret i wy ad owe
2. a re ochrony nie o ejmuje o zt w
a świadcze medycznych i o ie u czych t re miały miej ce
oza ranicami zeczy o o itej Po iej
eczenia uraz w i chor ow tałych na ute wojen dzia-
ła wojennych on i t w z rojnych zamie ze rozruch w
zamach w tanu a t w terroru ow tania traj w oraz
aże chemicznych u radioa tywnych działania materia-
w
ł w nu earnych a ania a iwa jądrowe o az e tozy
3 Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze medycznych i o ie u czych u za niewy onanie u
niena eżyte wy onanie świadcze wyni ające ze traj w z nie-
o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych
ut w romieniowania radioa tywne o e idemii andemii
a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami
władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej
95
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenia medyczne i o ie u cze ą rea izowane za ośred-
nictwem entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajdu-
je ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat
o erator w te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania ze świadcze medycznych i o ie u czych na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczone o na eży on-
ta towa ię z entrum O eracyjnym Podcza te e oniczne o
z ło zenia ez ieczony owinien oda na tę ujące in orma-
cje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu od t rym można ię onta towa
z ez ieczonym
d datę Nie zczęś iwe o wy ad u ez ieczone o
e o i zdarzenia i rodzaj wyma anej omocy
3 W rzy ad u ra u z ło zenia darzenia u ez ieczeniowe-
o świadczenie zo tanie roz atrzone o rzedłożeniu rzez
ez ieczone o ełnej do umentacji niez ędnej do u ta enia
za adności ro zczenia tj do umentacji otwierdzającej rzyczy-
nę i za re udzie onej omocy medycznej u dotyczącej innych
o zt w o jętych za re em u ez ieczenia oraz o ii rachun w
i dowod w ich za łaty
W rzy ad u zor anizowania rzez ez ieczone o u łu i we
wła nym za re ie entrum O eracyjne za trze a o ie rawo
do wy łaty świadczenia w wy o ości od owiadającej o ztom
ja ie onio ło y w rzy ad u zor anizowania u łu we wła nym
za re ie
5 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u wizyt e ar ich on u tacji z ycho-
o iem o o ycie w z ita u on u tacji z trenerem tne
on u tacji z zy otera eutą zjotera euta
do 1 nia ro ocze o od daty z ło zenia do entrum O e-
racyjne o w rzy ad u ozo tałych świadcze medycznych
i o ie u czych
chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
6. eś i ołączenie z e arzem nie je t moż iwe je t utrudnione u
trwa z yt dłu o a tan zdrowia u amo oczucie ez ieczone-
o o ar za ię ez ieczony owinien niezwłocznie za ię ną
omocy w innym odmiocie wy onującym działa noś eczniczą
W rzy ad u wałtowne o o or zenia ię tanu zdrowia u
amo oczucia ez ieczony owinien niezwłocznie onta to-
wa ię z numerem a armowym 112 w ce u wezwania o otowia
ratun owe o u uda ię do naj iż ze o odmiotu wy onują-
ce o działa noś eczniczą
7 W rzy ad u nieuznania na zej od owiedzia ności w za re ie
wnio owane o świadczenia entrum O eracyjne nie niej
niż w terminie 3 ni ro oczych iczonych od otrzymania do u-
ment w medycznych oin ormuje ez ieczone o o odmowie
rea izacji świadczenia w azując rzyczynę odmowy
8 Ko zty świadcze medycznych i o ie u czych rea izowanych
z odnie z Warun ami NW o rywane ą ez ośrednio
na rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izujących te
świadczenia

96
 GB/KPDS/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia E-wizyty u psychologa

w przypadku diagnozy Depresji lub Schizofrenii rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–4 oraz ust. 6–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

E-WIZYTY U PSYCHOLOGA W PRZYPADKU DIAGNOZY DEPRESJI LUB
SCHIZOFRENII
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia -wizyty u ycho o a w rzy ad u
dia nozy e re ji u Schizo renii t re zo tały zatwierdzone
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami KPDS” to uje ię do mowy dodat owej roz ze-
rzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od-
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie
zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami KP S
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach KP S o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w KP S w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Depresja za urzenie ychiczne zdia nozowane rzez
e arza ychiatrę wraz ze w azaniem właściwe o odu
choro y wedłu K a y acji
E-wizyty świadczenia medyczne udzie ane za ośrednic-
twem y tem w te ein ormatycznych u y tem w oro-
zumiewania ię na od e łoś rzez Partnera edyczne o
-wizyty mo ą od ywa ię w ormie chatu te e on erencji
u wideo on erencji
c Partner Medyczny odmiot w ł racujący z nami w za-
re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych w tym
-wizyt
d Platforma a i acja do tę na za ośrednictwem ieci
nternet u w ormie a i acji na urządzenia mo i ne ta-
nowiąca częś y temu te ein ormatyczne o umoż iwiająca
or anizację świadcze medycznych w tym -wizyt rzez
Partnera edyczne o
e Schizofrenia za urzenie ychiczne zdia nozowane rzez
e arza ychiatrę wraz ze w azaniem właściwe o odu
choro y wedłu K a y acji
Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
Partnera edyczne o
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w KP S je t zdia nozowanie u ez ieczone o e-
re ji u Schizo renii otwierdzone w zaświadczeniu e ar im
u w innej do umentacji medycznej w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej
mowy dodat owej
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w KP S -wizyty u ycho o a w rzy ad u
dia nozy e re ji u Schizo renii rea izowane ą w o re ie
o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach niniej zej mowy dodat owej a ady roz oczęcia
i za o czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a
że Po i a tanowi inaczej
§ 5. E-WIZYTY U PSYCHOLOGA
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizuje-
my i o ryjemy o zty 12 -wizyt u ycho o a w odnie ieniu do
jedne o darzenia u ez ieczeniowe o Każda z -wizyt o ejmu-
je indywidu aną 60-minutową e ję tera eutyczną

www unum 97
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
u za niewy onanie u niena eżyte wy onanie świadcze
medycznych oraz -wizyt wyni ające ze traj w z nie o oj w
ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych ut w
romieniowania radioa tywne o e idemii andemii a ta że
o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz
admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej

§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. -wizyty u ycho o a ą rea izowane za ośrednictwem Partnera
edyczne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty acie
Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w te e o-
muni acyjnych
2. W ce u orzy tania z -wizyt u ycho o a na eży
a onta towa ię z Partnerem edycznym za ośrednic-
twem in o inii oraz oda na tę ujące dane
i. imię i nazwi o ez ieczone o
ii. numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
iii. adre e-mai u numer te e onu od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym
i rodzaj on u tacji z t rych ez ieczony chce orzy-
ta
za o owa ię o rzez in rze łany na adre e-mai u
numer te e onu do utworzone o na P at ormie rzez Part-
nera edyczne o na od tawie danych o t rych mowa
w t a owyżej indywidua ne o onta ez ieczone o
c zaa ce towa re u amin i o ity ę rywatności Partnera e-
dyczne o do tę ne na P at ormie rzed terminem um wio-
nych świadcze medycznych W rzy ad u dy ez ieczo-
ny nie za o uje ię do indywidua ne o onta o t rym mowa
w t owyżej rzed terminem um wionych świadcze
medycznych zo tanie te e onicznie o ro zony o a ce tację
re u aminu i o ity i rywatności
3 W rzy ad u ierw zej -wizyty ycho o zo tanie wy rany
o owo rzez y tem in ormatyczny Partnera edyczne o
świadczenie zo tanie zrea izowane o zaa ce towaniu dane o
ycho o a rzez ez ieczone o Ko ejne -wizyty w miarę do-
tę ności ędą rea izowane rzez te o ame o ycho o a t ry
rze rowadził ierw zą -wizytę
ez ieczony owinien ujawni ycho o owi w ze ie in ormacje
i o o iczności t re mo ą mie znaczenie d a udzie ania świadcze-
nia medyczne o w tym -wizyty oraz udo tę ni o ie niez ęd-
nej do umentacji medycznej i wyni w ada Nie rze azanie
in ormacji u nieudo tę nienie do umentacji medycznej może
ut owa niemożnością udzie ania świadczenia medyczne o
ez ieczony ono i od owiedzia noś za niez odne z rawdą
u zatajone in ormacje jeże i miały u mo ły mie w ływ na
wy onanie świadczenia medyczne o
5 -wizyt ez ieczony może orzy ta w cią u 6 mie ięcy od
daty z ło zenia do Partnera edyczne o
6. W cią u 2 odzin o za o czonej -wizycie ez ieczony może
zadawa ycho o owi z t rym yła rze rowadzona on u ta-
cja ytania uzu ełniające o rzez chat
7 za ocze iwania na -wizytę u ycho o a wyno i do 3 ni ro o-
czych od z ło zenia do Partnera edyczne o chy a że ez ie-
czony w aże niej zy termin
8 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
ami KP S o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u
ac we medycznych rea izujących te świadczenia

98
 GB/TM/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia E-wizyty medyczne

rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

E-WIZYTY MEDYCZNE

§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE tanowiąca częś y temu te ein ormatyczne o umoż i-

1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej wiająca or anizację świadcze medycznych w tym -wizyt
ru owe o u ez ieczenia -wizyty medyczne t re zo tały rzez Partnera edyczne o
zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia d Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
zwanych da ej „Warunkami TM” to uje ię do mowy u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej Partnera edyczne o
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
wiązujące rze i y rawa Warun w je t wy tą ienie u ez ieczone o o jaw w
choro y u odjęcie rzez ez ieczone o działa ro a -
§ 2. DEFINICJE tycznych t re mają za o iec rozwinięciu ię ta iej choro y
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje w rzy złości t re na tą iły w o re ie o ejmowania ez-
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej
oniżej mowy dodat owej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w w rowadza ię na tę ujące de nicje § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
a E-wizyty świadczenia medyczne udzie ane za ośrednic- 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
twem y tem w te ein ormatycznych u y tem w oro- o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
zumiewania ię na od e łoś rzez Partnera edyczne o ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
-wizyty mo ą od ywa ię w ormie chatu te e on erencji od tawie Warun w -wizyty medyczne rea izowane ą
u wideo on erencji w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez iecze-
Partner Medyczny odmiot w ł racujący z nami w za- niową w ramach niniej zej mowy dodat owej a ady roz o-
re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych w tym częcia i za o czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW
-wizyt chy a że Po i a tanowi inaczej
c Platforma a i acja do tę na za ośrednictwem ieci
nternet u w ormie a i acji na urządzenia mo i ne

www unum 99
§ 5. E-WIZYTY MEDYCZNE te e onicznie o ro zony o a ce tację re u aminu i o ity i
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizuje- rywatności
my i o ryjemy o zty świadcze medycznych w o taci -wizyt 3 W ce u um wienia -wizyty za ośrednictwem P at ormy na eży
u e arzy o na tę ujących ecja izacjach a założy indywidua ne onto ez ieczone o na P at ormie
a interni ta Partnera edyczne o oraz oda na tę ujące dane
a er o o i. imię i nazwi o ez ieczone o
c chirur o ny ii. numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
d chirur naczyniowy ad u nie o iadania numeru P S
e dermato o iii. od ouchera numer P S u datę urodzenia w rzy-
dia eto o ad u nie o iadania numeru P S
endo ryno o i adre e-mai u numer te e onu od t rym można ię
h ine o o onta towa z ez ieczonym
i ardio o u tawi indywidua ne ha ło
j e arz medycyny ortowej c zaa ce towa re u amin i o ity ę rywatności Partnera
neuro o edyczne o do tę ne na P at ormie
o u i ta d o a tywowaniu rzez Partnera edyczne o indywidua ne-
m on o o o onta ez ieczone o - wy ra -wizytę ośr d wymie-
n orto eda nionych w 5 u t 1 z t rych ez ieczony chce orzy ta
o oto aryn o o oraz jej ormę ja i odzinę jej rze rowadzenia
u mono o e arz z t rym zo tanie rze rowadzona -wizyta zo tanie wy-
traumato o rany o owo rzez y tem in ormatyczny Partnera edyczne o
r uro o świadczenie zo tanie zrea izowane o zaa ce towaniu dane o
wenero o e arza rzez ez ieczone o
2. -wizyty o ejmują 5 ez ieczony owinien ujawni e arzowi w ze ie in ormacje
a rze rowadzenie wywiadu i o o iczności t re mo ą mie znaczenie d a udzie ania świad-
roz oznanie do e iwości cze medycznych w tym -wizyt oraz udo tę ni o ie niez ęd-
c wydanie za ece e ar ich w tym ierowanie na adania nej do umentacji medycznej i wyni w ada Nie rze azanie
dia no tyczne in ormacji u nieudo tę nienie do umentacji medycznej może
d wydanie za ece dotyczących e w ut owa niemożnością udzie ania świadczenia medyczne o
e wy tawienie rece ty ez ieczony ono i od owiedzia noś za niez odne z rawdą
u zatajone in ormacje jeże i miały u mo ły mie w ływ na
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI wy onanie świadczenia medyczne o
1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji u za 6. ez ieczony może orzy ta z nie imitowanych -wizyt o t -
niewy onanie u niena eżyte wy onanie -wizyt wyni ające ze rych mowa w 5 u t 1 owyżej ez onieczności otrzymania
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa ierowania od e arza
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii 7 W cią u 2 odzin o za o czonej -wizycie ez ieczony może
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych zadawa e arzowi z t rym yła rze rowadzona on u tacja
decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania ytania uzu ełniające o rzez chat
Siły wyż zej 8 eś i ołączenie z e arzem nie je t moż iwe je t utrudnione u
trwa z yt dłu o a tan zdrowia u amo oczucie ez ieczone-
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ o o ar za ię ez ieczony owinien niezwłocznie za ię ną
1. -wizyty medyczne ą rea izowane za ośrednictwem Partnera omocy w innym odmiocie wy onującym działa noś eczniczą
edyczne o t re o adre P at ormy oraz numer in o inii znaj- W rzy ad u wałtowne o o or zenia ię tanu zdrowia u
dują ię w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem amo oczucia ez ieczony owinien niezwłocznie onta to-
o łat o erator w te e omuni acyjnych wa ię z numerem a armowym 112 w ce u wezwania o otowia
2. W ce u um wienia -wizyty za ośrednictwem in o inii na eży ratun owe o u uda ię do naj iż ze o odmiotu wy onują-
a onta towa ię z Partnerem edycznym za ośrednic- ce o działa noś eczniczą
twem in o inii oraz oda na tę ujące dane 9. za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
i. imię i nazwi o ez ieczone o a do odzin od daty z ło zenia do Partnera edyczne o
ii. numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy- w rzy ad u -wizyt u e arza interni ty
ad u nie o iadania numeru P S do 3 ni ro oczych od daty z ło zenia do Partnera edycz-
iii. adre e-mai u numer te e onu od t rym można ię ne o w rzy ad u -wizyt u e arzy innych ecja ności
onta towa z ez ieczonym wymienionych w 5 u t 1
i rodzaj ada u on u tacji z t rych ez ieczony chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
chce orzy ta 10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
za o owa ię o rzez in rze łany na adre e-mai u ami o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u
numer te e onu do utworzone o na P at ormie rzez Part- ac we medycznych rea izujących te świadczenia
nera edyczne o na od tawie danych o t rych mowa
w t a owyżej indywidua ne o onta ez ieczone o
c zaa ce towa re u amin i o ity ę rywatności Partnera
edyczne o do tę ne na P at ormie rzed terminem um -
wionych świadcze medycznych o t rych mowa w 5 u t
1 W rzy ad u dy ez ieczony nie za o uje ię do indy-
widua ne o onta o t rym mowa w t owyżej rzed
terminem um wionych świadcze medycznych zo tanie

100
 GB/ŚMP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Małżonka albo Partnera rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ałżon a a o
Partnera t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami ŚMP” to u-
je ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami P Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany Karen-
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach P o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w P w rowadza ię na tę ującą de nicję
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
śmierci ałżon a a o Partnera niemające r dła w ja im-
o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ałżon a
a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię
zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie-
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w P je t śmier ałżon a a o Partnera t ra na tą iła
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w P na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w P z za trzeżeniem że w o re ie 6 mie ięcy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś o raniczona je t do
zdarze ow tałych na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry
na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej
mowy dodat owej Karencja a ady roz oczęcia i za o cze-
nia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
na za od owiedzia noś z tytułu śmierci ałżon a a o Partnera
nie owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie 6 mie-
ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości
cja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone jeże i śmier ałżon a
a o Partnera na tą iła w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u zamie z ach
o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera nieza eżnie od
tanu je o oczyta ności amo j twa w o re ie 2 at od
daty o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w P
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w P w wy o ości
Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ałżon a a o
Partnera o reś onej w Po i ie z za trzeżeniem
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
P
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu ałżon a a o Partnera
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności
ro zczenia na na z wnio e

www unum 101

 GB/ŚMPNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Małżonka albo Partnera na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
ru owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ałżon a a o czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo tały Warun w PNW je t śmier ałżon a a o Partnera na
zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r na tę ujące warun i
zwanych da ej „Warunkami ŚMPNW” to uje ię do mowy a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci yły o rażenia
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej ciała ow tałe na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ałżon-
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez- a a o Partnera
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” śmier ałżon a a o Partnera na tą iła w terminie nie rze-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PNW raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- c Nie zczęś iwy wy ade ałżon a a o Partnera i śmier
wiązujące rze i y rawa ałżon a a o Partnera na tą iły w o re ie na zej od owie-
dzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
§ 2. DEFINICJE wie Warun w PNW
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PNW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
2 oniżej 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
w PNW w rowadza ię na tę ującą de nicję ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie na od tawie Warun w PNW a ady roz oczęcia i za o -
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczyną tanowi inaczej
śmierci ałżon a a o Partnera niemające r dła w ja im-
o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ałżon a § 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię 1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie- wie Warun w PNW nie zo tanie wy łacone jeże i śmier
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych ałżon a a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e na tą iła w wyni u

102
 a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u zamie z ach
wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ałżon-
a a o Partnera ędące o w tanie o użyciu a oho u u
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PNW w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ałżon a
a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o Wy ad u o reś onej
w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PNW
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PNW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu ałżon a a o Partnera
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
jeś i ą one w o iadaniu wnio ujące o
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

www unum 103

 GB/ŚMPWK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Małżonka albo Partnera na skutek Wypadku komunikacyjnego rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA NA SKUTEK WYPADKU
KOMUNIKACYJNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ałżon a a o
Partnera na ute Wy ad u omuni acyjne o t re zo tały
zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami ŚMPWK” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PWK
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PWK o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem
u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w PWK w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Pojazd komunikacyjny środe tran ortu do u zczony
i rzeznaczony do
i. oru zania ię o drodze w rozumieniu rze i w
u tawy Prawo o ruchu dro owym z wyłączeniem
uad w rower w w z w rowerowych hu ajn e e -
trycznych urządze tran ortu o o i te o
ii. rzewozu o u rzeczy oru zający ię o zynach
iii. oru zania ię o śr d ądowych dro ach wodnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o że udze śr d ądowej
a ta że do że u i mor iej w rozumieniu rze i w
Kode u mor ie o
i oru zania ię w ruchu owietrznym ędący amo o-
tem a ażer im once jonowanych inii otniczych
Wypadek komunikacyjny na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdro-
wia ałżon a a o Partnera zdarzenie t re wy tą iło
z udziałem Pojazdu omuni acyjne o ędące o w ruchu
ędące jedyną rzyczyną śmierci ałżon a a o Partnera
i niemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicz-
nym chorzeniu ałżon a a o Partnera Wy ad iem o-
muni acyjnym je t ta że wy ade ow tały w cza ie dy
ałżone a o Partner nie oru zał ię Pojazdem omuni-
acyjnym a e zo tał rzez nie o uderzony
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w PWK je t śmier ałżon a a o Partnera na ute
Wy ad u omuni acyjne o o i e łącznie ełnione zo tały
na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci yły o rażenia
ciała ow tałe na ute Wy ad u omuni acyjne o ał-
żon a a o Partnera
śmier ałżon a a o Partnera na tą iła w terminie nie-
rze raczającym 1 ro u icząc od daty Wy ad u omuni-
acyjne o
c Wy ade omuni acyjny ałżon a a o Partnera i śmier
ałżon a a o Partnera na tą iły w o re ie na zej od-
owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie niniej zych Warun w PWK

10
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w PWK a ady roz oczęcia i za o -
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w PWK nie zo tanie wy łacone jeże i śmier
ałżon a a o Partnera na ute Wy ad u omuni acyjne o
na tą iła w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u zamie z ach
rowadzenia rzez ałżon a a o Partnera Pojazdu omu-
ni acyjne o ez o iadania wyma anych u rawnie u
rowadzenia ojazdu niedo u zczone o do ruchu dro owe-
o wodne o u owietrzne o z odnie z o owiązującymi
rze i ami rawa
c o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera czynu no zące o
u tawowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d ozo tawania rzez ałżon a a o Partnera w tanie o
użyciu a oho u a o w tanie nietrze wości o użyciu u
od w ływem nar oty w środ w odurzających u -
tancji ychotro owych środ w za tę czych u nowych
u tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w
tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem środ w
zażywanych z odnie z za eceniem e arza a tan ten miał
w ływ na zai tnienie Wy ad u omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PWK w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ałżon a
a o Partnera na ute Wy ad u omuni acyjne o o reś onej
w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PWK
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PWK u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu ałżon a a o Partnera
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

www unum 105


Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci
Małżonka albo Partnera na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu rozszerzających
zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego
ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania
i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA
WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA NA SKUTEK ZAWAŁU
MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU MÓZGU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade mierci ałżon a
a o Partnera na ute zawału mięśnia ercowe o u udaru
m z u t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami ŚMPZU” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach P o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w P w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Śmierć na skutek udaru mózgu śmier w na tę twie
udaru m z u t ry w arcie z onu w roto o e adania
e cyjne o u innej do umentacji medycznej zo tał w aza-
ny ja o ierwotna rzyczyna śmierci ałżon a a o Partnera
i t re o wy tą ienie o arte je t do umentacją medyczną
Śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego śmier w na-
tę twie zawału mięśnia ercowe o t ry w arcie z onu
w roto o e adania e cyjne o u innej do umentacji me-
dycznej zo tał w azany ja o ierwotna rzyczyna śmierci
ałżon a a o Partnera i t re o wy tą ienie o arte je t
do umentacją medyczną
106
GB/ŚMPZU/15/09/2022
Numer zapisu
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 w związku z § 2.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w P je t śmier ałżon a a o Partnera na ute
zawału mięśnia ercowe o u udaru m z u o i e łącznie eł-
nione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną mierci na ute zawału
mięśnia ercowe o u mierci na ute udaru m z u ył
od owiednio zawał mięśnia ercowe o u udar m z u
zar wno zawał mięśnia ercowe o u udar m z u ja
P i śmier ałżon a a o Partnera na tą iły w o re ie na zej
od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone jeże i mier ał-
żon a a o Partnera na ute zawału mięśnia ercowe o u
mier ałżon a a o Partnera na ute udaru m z u na tą i-
ła ez ośrednio w wyni u działa wojennych czynne o udziału
ałżon a a o Partnera w a tach terroru u zamie z ach
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w P nie zo tanie wy łacone jeże i mier
 ałżon a a o Partnera na ute zawału mięśnia ercowe o
u mier ałżon a a o Partnera na ute udaru m z u
na tą iła ez ośrednio w wyni u od owiednio zawału mięśnia
ercowe o u udaru m z u ozo tające o w związ u rzyczy-
nowo ut owym z choro ami t re zo tały zdia nozowane
u ałżon a a o Partnera u z owodu t rych o tę owanie
dia no tyczne u ecznicze u ałżon a a o Partnera trwało
u zo tało roz oczęte w o re ie 2 at rzed dniem w t rym
o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
z za trzeżeniem u t 3 i u t oniżej
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P o tanowienia u t 2 owyżej nie
mają za to owania
W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach niniej zej mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w P ył o jęty ochroną u ez ieczeniową
w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o
a za re je o u ez ieczenia o ejmował śmier małżon a
a o artnera na ute zawału mięśnia ercowe o u
udaru m z u
ochrona u ez ieczeniowa udzie ana w to un u do ez-
ieczone o w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia
ru owe o za o czyła ię w rzeddzie rzy tą ienia do
niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej udzie anej ez ieczonemu wraz z wy-
o ością um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 owyżej nie mają za to owania

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w P w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ałżon a
a o Partnera na ute zawału mięśnia ercowe o u udaru
m z u o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami P
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu ałżon a a o Partnera
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
n roto ł adania e cyjne o artę wyjazdową o oto-
wia ratun owe o
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

www unum 107

 GB/UMPNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku

na zdrowiu Małżonka albo Partnera na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres
ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia
na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i ust. 9–14 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–8 i ust. 15 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm
NW), rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:

– we wstępie do Tabeli Norm NW,

– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA ALBO PARTNERA NA
SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na
zdrowiu ałżon a a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami UMPNW”
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PNW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PNW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w PNW w rowadza ię na tę ujące de nicje § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie 1.
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera niemające
r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym chorze-
niu ałżon a a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o-
dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny a ta że
łamanie Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącz-
nie rzy ad i o reś one w a e i Norm NW
c Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej
zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa-
run w PNW
d Złamanie rzerwanie cią łości ości o zadziałaniu urazu
rze raczające o ranice e a tyczności t an i o tnej
otwierdzone dia nozą medyczną nie owodujące trwałej
utraty un cji or anu narządu u ładu u o czyny
darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie

108
 Warun w PNW je t zczer e na zdrowiu ałżon a a o
Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie eł-
nione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu
ałżon a a o Partnera ył Nie zczęś iwy wy ade
zczer e na zdrowiu ałżon a a o Partnera ow tał
w terminie nie rze raczającym 1 ro u icząc od daty Nie-
zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną zczer u na
zdrowiu ałżon a a o Partnera na tą ił w o re ie na zej
od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PNW
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w PNW a ady roz oczęcia i za o -
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PNW nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy
wy ade t ry owodował ow tanie zczer u na zdrowiu
ałżon a a o Partnera na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera amo j-
twa amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie
nieza eżnie od tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera czynu no zące o
u tawowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ałżon-
a a o Partnera ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PNW ta-
nowiące i oczyn o reś one o w a e i Norm NW rocentu d a
dane o zczer u na zdrowiu i Sumy u ez ieczenia a tua nej
na datę wy tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po-
i ie z za trzeżeniem u t 9 oniżej
3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u u ta one zo taną w o arciu
o a e ę Norm NW o za o czeniu eczenia i o re u reha i itacji
jeś i ocena rodzaju i to nia zczer u na zdrowiu wyma a ich
za o czenia jedna nie niej niż w cią u 2 at icząc od daty
Nie zczęś iwe o wy ad u
tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o u ałżon a a o
Partnera w o rę ie i u or an w narząd w u ład w u o -
czyn na ute jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy
ez ieczonemu wiadczenie za nie więcej niż 100 zczer u
na zdrowiu
5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
ow tania u ałżon a a o Partnera zczer u na zdrowiu o-
e ające o od owiednio na utracie części u całości o czyny
www unum
6. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ałżon a a o
Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu
narządu u ładu u o czyny t rych un cje yły u oś edzone
rzed tym Nie zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta-
enie to nia zczer u na zdrowiu o tym wy ad u rodzaj
i to ie zczer u na zdrowiu zo taną u ta one w wyni u ana-
izy ja o r żnica u oś edzenia dane o or anu narządu u ładu
u o czyny rzed Nie zczęś iwym wy ad iem i o je o zajściu
7 W rzy ad u zczer u na zdrowiu ow tałe o w wyni u rze-
ciążenia wy onania na łe o ruchu u odnie ienia ciężaru
wywołujące o ute nałożenia ię zczer u na zdrowiu na
i tniejące wcześniej u ałżon a a o Partnera zmiany zwyrod-
nieniowe rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu zo taną u ta o-
ne w wyni u ana izy tanu zdrowia rzed urazem oraz czynni a
rawcze o i mechanizmu urazu W ta im rzy ad u to ie
zczer u na zdrowiu zo tanie o reś ony to ownie do w ływu
zmian zwyrodnieniowych
8 wiadczenie z tytułu zczer u na zdrowiu ałżon a a o
Partnera zo tanie omniej zone o woty na eżne u wy łacone
wcześniej z tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o wcześniej
na ute te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u z odnie z wa-
run ami mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PNW
9. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ałżon a a o
Partnera wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości
1 Sumy u ez ieczenia za 1 zczer u na zdrowiu ałżon a
a o Partnera
10 W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
eczenia i o re u reha i itacji
11. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PNW
12. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PNW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentu toż amości ałżon a a o Partnera
d do umentację medyczną z udzie enia ierw zej omocy
z eczenia i reha i itacji
e o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u
ałżon a a o Partnera wydanych rzez or an rowadzący
o tę owanie n o icję ro uraturę
i emne oświadczenie ałżon a a o Partnera o z odzie na
rzetwarzanie je o danych o o owych oraz i emną z odę
na uzy anie rzez na na wnio e e arza u oważnione o
rzez na in ormacji od odmiot w wy onujących działa -
noś eczniczą t re udzie ały świadcze zdrowotnych na
rzecz ałżon a u Partnera w tym do umentacji medycz-
nej dotyczącej o o iczności związanych z u ta eniem rawa
do wiadczenia
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
13 W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat-
owej zawartej na od tawie Warun w PNW ja r wnież
je o wy o ości możemy ierowa ałżon a a o Partnera na
adania medyczne t rych za re zo tanie o reś ony rzez na
w ierowaniu z wyłączeniem ada enetycznych adania
medyczne rze rowadzane ą we w azanych rzez na ac w-
ach o ie i medycznej u a inetach e ar ich Ko zt ada
zo tanie o ryty rzez na
1 W rzy ad u o t rym mowa w u t 13 owyżej rawo do wiad-
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnione o
rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do ument w
niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności w azanych
w u t 12 owyżej oraz na od tawie wyni w ada o t rych
mowa w u t 13 owyżej
15 eże i ałżone a o Partner odm wi oddania ię adaniom
o t rych mowa w u t 13 owyżej możemy uchy i ię od wy-
łaty ez ieczonemu wiadczenia z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w PNW
109
 GB/UMPNWP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku

na zdrowiu Małżonka albo Partnera na skutek Nieszczęśliwego wypadku z progresywną wypłatą
rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i 9–13 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–8 oraz ust. 14 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm NW),
rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:
– we wstępie do Tabeli Norm NW,
– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA ALBO PARTNERA NA
SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Z PROGRESYWNĄ WYPŁATĄ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE a Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
ałżon a a o Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera niemające
z ro re ywną wy łatą t re zo tały zatwierdzone uchwałą r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym chorze-
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą niu ałżon a a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
UMPNWP” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o-
zwanych da ej „OWU” dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny a ta że
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami łamanie Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącz-
PNWP to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz o- nie rzy ad i o reś one w a e i Norm NW
w zechnie o owiązujące rze i y rawa c Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej
zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa-
§ 2. DEFINICJE run w PNWP
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PNWP o reś eniom d Złamanie rzerwanie cią łości ości o zadziałaniu urazu
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t rze raczające o ranice e a tyczności t an i o tnej
2 oniżej otwierdzone dia nozą medyczną nie owodujące trwałej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- utraty un cji or anu narządu u ładu u o czyny
w PNWP w rowadza ię na tę ujące de nicje

110
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PNWP je t zczer e na zdrowiu ałżon a a o
Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie eł-
nione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu
ałżon a a o Partnera ył Nie zczęś iwy wy ade
zczer e na zdrowiu ałżon a a o Partnera ow tał
w terminie nie rze raczającym 1 ro u icząc od daty Nie-
zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną zczer u na
zdrowiu ałżon a a o Partnera na tą ił w o re ie na zej
od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PNWP
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w PNWP a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PNWP nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś i-
wy wy ade t ry owodował ow tanie zczer u na zdro-
wiu ałżon a a o Partnera na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera amo j-
twa amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie
nieza eżnie od je o tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera czynu no zące o
u tawowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ałżon-
a a o Partnera ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PNWP o -
iczone w o arciu o o reś ony w a e i Norm NW rocent d a
dane o zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera i Sumę
u ez ieczenia a tua ną na datę wy tą ienia Nie zczęś iwe o
wy ad u ałżon a a o Partnera o reś oną w Po i ie z odnie
z oniż zym wzorem
eże i w wyni u jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u ałżone
a o Partner dozna zczer u wyno zące o łącznie
a od 0 5 do 20 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 1
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
od 20 5 do 50 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 2
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
c od 50 5 do 80 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 3
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
d od 80 5 do 100 wy łacimy wiadczenie w wy o ości
Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera
u ta one zo taną w o arciu o a e ę Norm NW o za o cze-
niu eczenia i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia
zczer u na zdrowiu wyma a ich za o czenia jedna nie
niej niż w cią u 2 at icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
tytułu zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera ow ta-
łe o w o rę ie i u or an w narząd w u ład w u o czyn
na ute jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez-
ieczonemu wiadczenie za nie więcej niż 100 zczer u na
zdrowiu
www unum
5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
ow tania u ałżon a a o Partnera zczer u na zdrowiu o-
e ające o od owiednio na utracie części u całości o czyny
6. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ałżon a a o
Partnera na ute Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu
narządu u ładu u o czyny t rych un cje yły u oś edzone
rzed tym Nie zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta-
enie to nia zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera o
tym wy ad u rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu ałżon a
a o Partnera zo taną u ta one w wyni u ana izy ja o r żnica
u oś edzenia dane o or anu narządu u ładu u o czyny
rzed Nie zczęś iwym wy ad iem i o je o zajściu
7 W rzy ad u zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera
ow tałe o w wyni u rzeciążenia wy onania na łe o ruchu
u odnie ienia ciężaru wywołujące o ute nałożenia ię
zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera na i tniejące
wcześniej u ałżon a a o Partnera zmiany zwyrodnieniowe
rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera
zo taną u ta one w wyni u ana izy tanu zdrowia rzed urazem
oraz czynni a rawcze o i mechanizmu urazu W ta im rzy-
ad u to ie zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera
zo tanie o reś ony to ownie do w ływu zmian zwyrodnienio-
wych na to ie zczer u na zdrowiu
8 wiadczenie z tytułu zczer u na zdrowiu ałżon a a o
Partnera zo tanie omniej zone o woty na eżne u wy łacone
wcześniej z tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o na ute
te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u z odnie z warun ami
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w PNWP
9. W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
eczenia i o re u reha i itacji
10 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PNWP
11. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PNWP u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentu toż amości ałżon a a o Partnera
d o ię a tua ne o od i u r cone o a tu małże twa
w rzy ad u zczer u na zdrowiu ałżon a
e do umentację medyczną z udzie enia ierw zej omocy
z eczenia i reha i itacji
o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u
ałżon a a o Partnera wydanych rzez or an rowadzący
o tę owanie n o icję ro uraturę
i emne oświadczenie ałżon a a o Partnera o z odzie na
rzetwarzanie je o danych o o owych oraz i emną z odę
na uzy anie rzez na na wnio e e arza u oważnione o
rzez na in ormacji od odmiot w wy onujących działa -
noś eczniczą t re udzie ały świadcze zdrowotnych na
rzecz ałżon a a o Partnera w tym do umentacji medycz-
nej dotyczącej o o iczności związanych z u ta eniem rawa
do wiadczenia
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
12. W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat-
owej zawartej na od tawie Warun w PNWP ja r wnież
je o wy o ości możemy ierowa ałżon a a o Partnera na
adania medyczne t rych za re zo tanie o reś ony rzez na
w ierowaniu z wyłączeniem ada enetycznych adania
medyczne rze rowadzane ą we w azanych rzez na ac w-
ach o ie i medycznej u a inetach e ar ich Ko zt ada
zo tanie o ryty rzez na
13 W rzy ad u o t rym mowa w u t 12 owyżej rawo do wiad-
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnione o
rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do ument w
niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności w azanych
w u t 11 owyżej oraz na od tawie wyni w ada o t rych
mowa w u t 12 owyżej
1 eże i ałżone a o Partner odm wi oddania ię adaniom
o t rych mowa w u t 12 owyżej możemy uchy i ię od
wy łaty wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PNWP
111
 GB/PCHMP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej

choroby Małżonka albo Partnera rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 5 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 6 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 8 ust. 1–3, ust. 5 i ust. 8–12 w związku z § 2,

§ 3 i § 4;

§ 9 ust. 1–8 w związku z § 2, § 3 i § 4.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2, § 3 i § 4;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 8 ust. 4, ust. 6–7 oraz ust. 13 w związku z § 2,

§ 3 i § 4;

§ 9 ust. 9 w związku z § 2, § 3 i § 4.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POWAŻNEJ CHOROBY MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade Poważnej choro y
ałżon a a o Partnera t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
PCHMP” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej
za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie
O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie
zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami P P Świadczenia medyczne
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach P P o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW chy a że Warun i
P P de niują je w inny o
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wP P w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba zakaźna ażde ze zdarze zde niowanych w
c Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczy-
ną Poważnej choro y ałżon a a o Partnera niemające
r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym chorze-
niu ałżon a a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
d Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u
owoduje o nienie w wy onaniu świadcze medycznych
rzez entrum O eracyjne
e Poważna choroba ażde ze zdarze zde niowanych w 3
wiadczenie o ejmujące adania
dia no tyczne oraz on u tacje e ar ie w rzy ad u udo-
umentowane o odejrzenia t rej o wie z chor u
onieczności rze rowadzenia u ałżon a a o Partnera
t re o o wie z za ie w o eracyjnych o t rych mowa
w 3 niniej zej mowy dodat owej
Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie na eżne
ez ieczonemu w rzy ad u wy tą ienia u ałżon a
a o Partnera Poważnej choro y t re oznacza zdia nozo-
wanie u ałżon a a o Partnera t rej o wie z chor u
rze rowadzenie u ałżon a a o Partnera t re o o wie
z za ie w o eracyjnych o t rych mowa w 3 niniej zej
mowy dodat owej z za trzeżeniem 8 u t 8 niniej zej
mowy dodat owej
§ 3. POWAŻNE CHOROBY MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
a Poważną choro ę ałżon a a o Partnera o jętą na zą od-
owiedzia nością uważa ię wyłącznie te choro y t re zo tały

112
zdia nozowane u ałżon a a o Partnera oraz wyłącznie te za ie i
o eracyjne t re zo tały rze rowadzone u ałżon a a o Partnera
w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
P P i t re ełniają de nicje w azane oniżej
1. Wyłącznie ta ie Bakteryjne zapalenie opon mózgowych t re
oznacza o try tan za a ny o on m z owych owodowany
za ażeniem a teryjnym oz oznanie a teryjne o za a enia
o on m z owych owinno y otwierdzone o nym ada-
niem łynu m z owo-rdzeniowe o i dodatnim wyni iem o ie-
wu łynu m z owo-rdzeniowe o
2. Wyłącznie ta ie Bakteryjne zapalenie wsierdzia t re oznacza
oza z ita ne in e cyjne za a enie w ierdzia W z wła nymi
za taw ami erca wyma ające ho ita izacji za re u u ez ie-
czenia wyłącza ię rzy ad i tej choro y zdia nozowane u o
z im antowanymi ztucznymi za taw ami erca z w zcze io-
nym tymu atorem u ardiowerterem o o eracji erca
3 Wyłącznie ta i Bąblowiec mózgu t ry oznacza zmianę w o -
rę ie m z u ładającą ię z ojedynczych u mno ich arw
ta iemca z rodzaju Echinococcus ez ieczony na ywa rawo
do wiadczenia w rzy ad u otwierdzenia roz oznania ada-
niem arazyto o icznym u hi to ato o icznym zmiany m z u
u uniętej w tra cie za ie u chirur iczne o
Wyłącznie ta ą Całkowitą utratę wzroku (ślepotę) t ra
oznacza cał owitą utratę wzro u w na tę twie choro y u
Nie zczęś iwe o wy ad u dotyczącą o oj a oczu ez ieczony
na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u otwierdzenia cał-
owitej trwałej o uocznej utraty wzro u rzez e arza ecja i-
tę chor oczu i od warun iem że trata wzro u utrzymywała
ię u ałżon a a o Partnera nie rzerwanie rzez co najmniej 6
mie ięcy
5 Wyłącznie ta ą Chorobę Creutzfeldta-Jakoba t ra oznacza i-
nicznie roz oznaną rzez ecja i tę neuro o a neurode enera-
cyjną choro ę ośrod owe o u ładu nerwowe o rowadzącą do
zwyrodnienia ą cza te o ut ujące o zy o rozwijającym ię
otę ieniem otwierdzonym w te tach ycho o icznych oraz
za urzeniami w za re ie ruchu owodującymi niezdo noś do
amodzie nej e zy tencji o i anej w a i arthe oniżej 80 t
6. Wyłącznie ta ą Chorobę Crohna t ra oznacza rzew e łe nie-
woi te za a enie je ita wy azujące łonnoś do ziarninowania
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeś i w wyni u
horo y rohna dojdzie u ałżon a a o Partnera do wytwo-
rzenia rzeto i niedrożności u er oracji je ita a roz oznanie
zo tanie otwierdzone chara tery tycznym o razem hi to ato-
o icznym
7 Wyłącznie ta ą Chorobę Huntingtona (pląsawicę Huntingtona)
t ra oznacza enetycznie uwarun owane o tę ujące chorze-
nie neurode eneracyjne m z u ez ieczony na ywa rawo
do wiadczenia w rzy ad u dy dia noza zo tała ałżon owi
a o Partnerowi o tawiona rzez ecja i tę w dziedzinie neu-
ro o ii na od tawie o jaw w inicznych w tym wy tę owania
mimowo nych nie ontro owanych ruch w ą awiczych i otę-
ienia oraz ty owe o wyni u ada o razowych m z u tomo-
ra i om uterowej u ma netyczne o rezonan u jądrowe o
K u
8 Wyłącznie ta ą Chorobę neuronu ruchowego t ra oznacza
o tę ujące zwyrodnienie dr orowo-rdzeniowych z zani iem
om re ro w rzednich rdzenia u u z odzeniem nerw w
o u z i horo a neuronu ruchowe o o ejmuje na tę ujące
jedno t i rdzeniowy zani mięśni an spinal muscular atrophy
S o tę ujące orażenie o u z owe an progressive bulbar
palsy P P twardnienie zani owe oczne an amyotrophic
lateran sclerosis S oraz ierwotne twardnienie oczne an
primary lateral sclerosis P S ez ieczony na ywa rawo do
wiadczenia jeś i choro a neuronu ruchowe o owoduje de-
cyt neuro o iczny ut ujący trwałą i nieodwraca ną niezdo no-
ścią ałżon a a o Partnera do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w
9. Wyłącznie ta ą Chorobę Parkinsona t ra oznacza owo nie
o tę ującą zwyrodnieniową choro ę centra ne o u ładu ner-
wowe o ędącą na tę twem zani u om re i toty czarnej
śr dm z owia oz oznanie horo y Par in ona mu i y jed-
noznacznie otwierdzone rzez e arza neuro o a na od tawie
i tnienia o tę ujących i trwałych u yt w neuro o icznych nie-
moż iwych do ory owania eczeniem arma o o icznym t re
www unum
owodują utratę moż iwości wy onywania minimum trzech
z niżej w azanych ześciu od tawowych czynności życiowych
„Activities of Daily Living”
a amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym amo-
dzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście z wanny
u od ry znica u amodzie ne wy onanie w zy t ich
za ie w umoż iwiających zachowanie zadowa ające o o-
ziomu hi ieny o o i tej
amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich niez ęd-
nych części ardero y w tym w to ownych rzy ad ach
w ze ich a arat w orto edycznych rotez czy innych
rzyrząd w medycznych
c amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u ote
inwa idz i i z owrotem
d oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji
e amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzyma-
nia zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych o ił-
w
za re u u ez ieczenia wyłącza ię choro ę Par in ona owo-
dowaną to owaniem e w u u tancji to ycznych
10 Wyłącznie ta ie Ciężkie oparzenie t re oznacza o arzenie trze-
cie o to nia owodowane działaniem czynni w termicznych
chemicznych u e e trycznych o ejmujące co najmniej 20
owierzchni ciała mierzone z odnie z re ułą dziewiąte ma y
owierzchni ciała
11. Wyłącznie ta ą Dystrofię mięśni t ra oznacza ru ę chor
uwarun owanych enetycznie chara teryzujących ię zmianami
zwyrodnieniowymi w mięśniach o rzecznie rąż owanych
rze ie ających ez zajęcia u ładu nerwowe o ez ieczony
na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u roz oznania u ał-
żon a a o Partnera dy tro i mięśni z de cytem neuro o icznym
ut ującym trwałą i nieodwraca ną niezdo nością ałżon a
a o Partnera do amodzie ne o oru zania ię między o-
mie zczeniami na oziomie jednej ondy nacji
12. Wyłącznie ta i Łagodny guz rdzenia kręgowego t ry oznacza
niezłoś iwy hi to o icznie uz rdzenia rę owe o u o on rę o-
wych wyma ający o eracji neurochirur icznej a o owodujący
u ałżon a a o Partnera trwały u yte neuro o iczny oz o-
znanie owinno y otwierdzone jednoznacznie w adaniach
o razowych u adaniu hi to ato o icznym a re ochrony nie
o ejmuje nowotwor w złoś iwych tor ie i ziarninia w ro ni
rwia w ma ormacji naczyniowych uz w zewnątrzo ono-
wych uz w z o a izowanych w o rę ie rę w wy adnięcia
rąż a między rę owe o zmian zwyrodnieniowych dy o atii
uraz w rę o łu a
13 Wyłącznie ta i Łagodny (niezłośliwy) guz mózgu t ry oznacza
o ecnoś za rażające o życiu niezłoś iwe o uza w o rę ie
t an i m z owej z towarzy zącymi o jawami wzmożone o
ciśnienia śr dcza z owe o w o taci o rzę u tarczy nerwu
wzro owe o tarcza za toinowa wy tę owania na ad w a-
dacz owych u i tnienia u yt w neuro o icznych a re u ez-
ieczenia o ejmuje r wnież uzy rzy ad i m z owej i tor ie e
w o rę ie m z u wyma ające u unięcia neurochirur iczne o
a w rzy ad u zaniechania ta ie o u unięcia owodujące trwały
u yte neuro o iczny oz oznanie a odne o niezłoś iwe o
uza m z u mu i zo ta otwierdzone rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie neuro o ii u neurochirur ii i udo umentowane
wyni ami ada o razowych ta ich ja tomo ra a om utero-
wa K ma netyczny rezonan jądrowy u ozytonowa
tomo ra a emi yjna P
za re u u ez ieczenia wyłącza ię tor ie e oraz uzy rzy ad-
i m z owej niewyma ające u unięcia neurochirur iczne o
ro nie ziarninia i wady rozwojowe w o rę ie naczy tętniczych
u ży nych m z u rwia i a ta że uzy rdzenia rę owe o
W odnie ieniu do a odne o niezłoś iwe o uza m z u za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej
dia nozy rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii u
neurochirur ii
1 Wyłącznie ta i Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyj-
nie t ry oznacza tan choro owy wyma ający chirur iczne o
u unięcia świeżej rze iny z nia tętnicy łucnej i u z rawej
u ewej tętnicy łucnej o rzez ich nacięcie wy onane w try ie
i nym z owodu te oż zatoru
15 Wyłącznie ta ą Niedokrwistość aplastyczną t ra oznacza
nieodwraca ną niewydo noś z i u o tne o owodują-
cą rozw j niedo rwi tości neutro enii i trom ocyto enii
113
 mało łyt owości oz oznanie Niedo rwi tości a a tycznej
mu i y o arte na wyni ach io ji z i u o tne o ez-
ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeś i u ałżon a a o
Partnera zo taną twierdzone co najmniej dwa z wymienionych
oniżej trzech warun w
a ezwz ędna icz a ranu ocyt w o ojętnochłonnych nie
wię za niż 500 mm
ezwz ędna icz a reti u ocyt w nie wię za niż 20 000  mm
c icz a łyte rwi nie wię za niż 20 000 mm
16. Wyłącznie ta ą Niewydolność nerek t ra oznacza chył ową
o ta niewydo ności nere chara teryzującą ię trwałym i nie-
odwraca nym u oś edzeniem un cji o ydwu nere w t re o
wyni u onieczne je t to owanie dia iz u rze zcze ner i
W odnie ieniu do Niewydo ności nere za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie roz oczęcia to owania dia iz u dzie rze ro-
wadzenia o eracji rze zcze u ner i
17 Wyłącznie ta i Nowotwór złośliwy t ry oznacza o ecnoś
jedne o u więcej uz w złoś iwych chara teryzujących ię
nie ontro owanym wzro tem i roz rze trzenianiem ię om re
nowotworowych oraz inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co
o ejmuje ta że iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o
i choro ę od ina ez ieczony na ywa rawo do wiad-
czenia jeś i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o u ałżon a a o
Partnera zo tanie otwierdzona adaniem hi to ato o icznym
za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory
złoś iwe
a uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy azję
zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o icznie o i ywa-
ne ja o zmiany rzedinwazyjne
w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono i tnienia
rzerzut w do innych or an w oraz o i e nie twierdzono że
uz je t czernia iem złoś iwym o ru ości owyżej 1 5 mm
o reś onej w wyni u adania hi to o iczne o u a y o-
wane owyżej 3 oziomu inwazji w a i ar a
c mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem wiru-
em u z S a
d ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania mniej-
zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona oniżej 7
e ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryteria micro-
carcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia nozowa-
nia uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o iczne o do
badania.
18 Wyłącznie ta ie Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu
t re oznacza choro ę rzeno zoną rzez e zcze otwier-
dzoną adaniem łynu m z owo-rdzeniowe o rze ie ającą
z r żnorodnymi o jawami neuro o icznymi ut ującymi
oniecznością ho ita izacji oz oznanie Od e zczowe o wiru-
owe o za a enia m z u owinno y jednoznacznie otwier-
dzone rzez e arza ecja i tę neuro o a wraz ze w azaniem
właściwe o odu choro y wedłu K a y acji i odane
w arcie in ormacyjnej eczenia z ita ne o
19. Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych t ra
oznacza rze rowadzoną rzez e arza ecja i tę w dziedzinie
ardiochirur ii o erację w zcze ienia omo t w omijających do
tętnicy wie cowej w ce u ore cji zwężenia u niedrożności co
najmniej jednej tętnicy wie cowej wyma ającą otwarcia at i
ier iowej z wyłączeniem za ie w w o taci an io a ty i
rzez rnej cewni owania naczy za ie w z wy orzy taniem
techni i a erowej
20 Wyłącznie ta ą Operację wszczepienia protezy aortalnej
brzusznej t ra oznacza rze rowadzenie u ałżon a a o
Partnera o eracji w zcze ienia rotezy naczyniowej w miej cu
zmienionej choro owo aorty w odcin u rzu znym Koniecznoś
rze rowadzenia o eracji mu i otwierdzi e arz ecja i ta
w dziedzinie ardio o ii za re u u ez ieczenia wyłącza ię
a o eracje aorty u z odzonej w wyni u Nie zczęś iwe o wy-
ad u
o eracje w o rę ie od ałęzie tętnicy ł wnej
c za ie i o e ające na w zcze ieniu rotezy aorta nej ez
otwierania jamy rzu znej
21. Wyłącznie ta ą Operację wszczepienia protezy aortalnej pier-
siowej t ra oznacza rze ycie rzez ałżon a a o Partnera
o eracji w zcze ienia rotezy naczyniowej w miej cu zmienio-
nej choro owo aorty w odcin u ier iowym Koniecznoś
11
rze rowadzenia o eracji mu i otwierdzi e arz ecja i ta
w dziedzinie ardio o ii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię
a o eracje aorty u z odzonej w wyni u Nie zczęś iwe o wy-
ad u
o eracje w o rę ie od ałęzie tętnicy ł wnej
c za ie i o e ające na w zcze ieniu rotezy aorta nej ez
otwierania at i ier iowej
22. Wyłącznie ta ą Operację zastawek serca t ra oznacza o era-
cję chirur iczną rze rowadzoną na otwartym ercu w ce u cał-
owitej wymiany jednej u więcej za tawe erca u z odzonych
w wyni u wad t re ujawniły ię u ałżon a a o Partnera o
o jęciu ez ieczone o rzez na ochroną u ez ieczeniową
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PCHMP.
23 Wyłącznie ta ie Pierwotne nadciśnienie płucne powodujące
inwalidztwo t re oznacza ato o iczne odwyż zenie ciśnienia
w tętnicy łucnej w wyni u zmian tru tura nych u czynno-
ściowych łuc ąd za urze rążenia łucne o rowadzących
do owię zenia rawej omory erca ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia jeś i choro a owoduje u ałżon a a o
Partnera trwałe i nieodwraca ne u oś edzenie un cji or anizmu
w to niu r wnoważnym co najmniej a ie wedłu a y acji
niewydo ności rążenia Nowojor ie o owarzy twa Kardio-
o iczne o New or eart ociation N oraz zo tanie
udo umentowane utrzymywanie ię u ałżon a a o Partnera
wartości ciśnienia w tętnicy łucnej owyżej 30 mm rzez co
najmniej 6 mie ięcy
2 Wyłącznie ta ie Piorunujące zapalenie wątroby t re oznacza
u ma ywną u ma ywną martwicę om re wątro owych
he atocyt w w wyni u za ażenia wiru em za a enia wątro y
rowadzącą nieuchronnie do niewydo ności wątro y ez ie-
czony na ywa rawo do wiadczenia jeś i roz oznanie choro y
o iera ię na twierdzeniu u ałżon a a o Partnera w zy t ich
wymienionych niżej o jaw w
zy ie zmniej zanie ię wątro y
martwica o ejmująca całe zrazi i z ozo tawieniem jedynie
za adniętej iat i odście i a
c zy ie o or zenie ię wyni w te t w czynnościowych
wątro y wzro t a tywności enzym w w a ni owych
u z odzenia he atocyt w a wyni i ada ałżon a a o
Partnera wy azują na tę ujące cechy
i. wyni i te t w czynnościowych wątro y w azują na ma-
ywne u z odzenie miąż zu wątro y oraz
ii. o ie tywne ozna i ence a o atii wrotno- y temowej
25 Wyłącznie ta ie Porażenie (paraliż) t re oznacza cał owitą 0
u 1 wedłu a i o etta i trwałą utratę władzy rzynajmniej
w dw ch o czynach w na tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u
u choro y rdzenia rę owe o Ko czyna oznacza całe ramię
o czynę rną u całą no ę o czynę do ną ez ieczony
na ywa rawo do wiadczenia jeś i dia noza u ałżon a a o
Partnera zo tanie otwierdzona rzez e arza ecja i tę w dzie-
dzinie neuro o ii o za o czeniu eczenia i o re u reha i itacji
26. Wyłącznie ta i Poważny uraz głowy t ry oznacza uraz łowy
w na tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u owodowany iłą
zewnętrzną i t ry owoduje de cyt neuro o iczny ędący
rzyczyną trwałej i nieodwraca nej niezdo ności ałżon a a o
Partnera do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w u
c orozumiewania ię z otoczeniem rzy użyciu mowy
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia o za o czeniu
eczenia i o re u reha i itacji ałżon a a o Partnera
27 Wyłącznie ta ą Przewlekłą niewydolność oddechową t ra
oznacza chył owe tadium niewydo ności u ładu oddechowe o
chra teryzujące ię łącznie
a du znością oczyn owa otwierdzoną w do umentacji
medycznej
oniecznością to owania rzew e łej t enotera ii domowej
rzez minimum 8 odzin na do ę rzez nie rzerwany o re
co najmniej 3 mie ięcy
Kwa i acja do t enotera ii domowej owinna y otwierdzona
zaświadczeniem od e arza ecja i ty chor łuc chor we-
wnętrznych u ane tezjo o ii i inten ywnej tera ii
28 Wyłącznie ta ą Przewlekłą niewydolność wątroby t ra ozna-
cza chył ową niewydo noś wątro y u ałżon a a o Partnera
z na i ającą ię ż łtacz ą t ra w o inii e arza nie może u ec
o rawie i je t rzyczyną wodo rzu za u ence a o atii za-
re u u ez ieczenia wyłącza ię oa oho ową mar oś u o-
a oho ową niewydo noś wątro y
29. Wyłącznie ta i Ropień mózgu t ry oznacza o ni owy roce
za a ny m z u chara teryzujący ię ow taniem do rze
od raniczone o z iorni a ro nej treści Warun iem na ycia
rzez ez ieczone o rawa do wiadczenia je t roz oznanie
o tawione u ałżon a a o Partnera na od tawie o razu
iniczne o i chara tery tyczne o wyni u adania tomo ra i
om uterowej K m z u z ontra tem hi oden yjny nacie
za a ny u e ający wzmocnieniu o odaniu ontra tu do rze
wy ycona środ iem cieniującym tore a ro nia oraz zewnętrz-
nie ołożona hi oden yjna tre a o rzę u m z u Pod tawą
na ycia rzez ez ieczone o rawa do wiadczenia może y
też chirur iczne u unięcie z m z u zmiany o i anej na tę nie
w adaniu hi to ato o icznym ja o o ie m z u
30 Wyłącznie ta ą Sepsę t ra oznacza uo nioną rea cję za a ną
ow tającą w rze ie u za ażenia a teryjne o z o ecnością
dro nou troj w we rwi rążącej i z niewydo nością wie ona-
rządową Przez niewydo noś wie onarządową rozumie ię
tan w t rym dochodzi do nie rawidłowe o działania dw ch
u więcej narząd w u u ład w do t rych za icza ię ośrod-
owy u ład nerwowy u ład rążenia u ład oddechowy u ład
rwiotw rczy ner i wątro ę oz oznanie Se y mu i zo ta
otwierdzone u ałżon a a o Partnera w do umentacji me-
dycznej eczenia z ita ne o
31 Wyłącznie ta ie Stwardnienie rozsiane t re oznacza roce
za a ny w o rę ie centra ne o u ładu nerwowe o t remu
towarzy zą o ni a demie inizacji roz iane w centra nym u ła-
dzie nerwowym otwierdzone rzez i tnienie u ałżon a a o
Partnera co najmniej dw ch z trzech niżej w azanych nieodwra-
ca nych u yt w neuro o icznych
a niedowładu o czyn
za urze chodu otwierdzonych adaniem neuro o icznym
c onieczności oru zania ię na w z u inwa idz im
Stwardnienie roz iane mu i zo ta otwierdzone rzez e arza
ecja i tę w dziedzinie neuro o ii nie wcześniej niż 6 mie ięcy
o u ta eniu w tę ne o roz oznania O tateczne roz oznanie
Stwardnienia roz iane o mu i zo ta udo umentowane wy-
ni ami ada o razowych ta ich ja ma netyczny rezonan
jądrowy u tomo ra a om uterowa K
za re u u ez ieczenia wyłącza ię choro y u ładu nerwowe o
owodowane innymi rzyczynami n choro y naczy m z o-
wych in e cje a teryjne u wiru owe
W odnie ieniu do Stwardnienia roz iane o za dzie zdia no-
zowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez
e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii
32 Wyłącznie ta ą Śpiączkę t ra oznacza tan utraty rzytomności
rze ie ający u ałżon a a o Partnera łącznie z ra iem rea cji
na od ce zewnętrzne czy wewnętrzne trwający nie rzerwanie
rzez rzynajmniej 96 odzin i wyma ający za to owania y -
temu w oma ające o un cje życiowe ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia w rzy ad u twierdzenia trwałych u yt-
w neuro o icznych u ałżon a a o Partnera utrzymujących
ię rzez co najmniej 6 mie ięcy za re u u ez ieczenia wyłą-
cza ię tany ędące e e tem to owanych e w n ś iącz ę
arma o o iczną
33 Wyłącznie ta i Tężec t ry oznacza za to owanie eczenia
w warun ach z ita nych z owodu roz oznanej w do umentacji
medycznej o trej choro y za a nej t ra rze ie ała inicznie
w o taci uo nionej i t rą wywołała neuroto yna rodu o-
wana rzez a ecz i tężca Clostridium tetani
3 Wyłącznie ta ą Transplantację głównych narządów t ra
oznacza rze ycie rzez ałżon a a o Partnera w chara terze
iorcy o eracji rze zcze u erca łuca wątro y ner i trzu t i
u z i u o tne o
35 Wyłączenie ta ą Twardzinę t ra oznacza o tę ującą twardzinę
u ładową choro ę t an i łącznej otwierdzoną jednoznacznie
rzez io ję i adania ero o iczne rze ie ającą z o tę ują-
cym roz anym wł nieniem w rze naczyniach rwionośnych
i narządach wewnętrznych horo a mu i rze ie a z zajęciem
rzynajmniej jedne o z or an w nere łuc u erca ia noza
mu i y o tawiona rzez e arza reumato o a u dermato-
o a a re nie o ejmuje r żnych o taci twardziny rnej
n iniowej rud owej ac owatej eozyno owe o za a enia
www unum
owięzi ze ołu S ze oł w twardzino odo nych w rze-
ie u r żnych chor meta o icznych e oidu
36 Wyłącznie ta i Udar mózgu t ry oznacza na ły incydent naczy-
niowo-m z owy wywołujący o jawy i trwałe na tę twa neuro-
o iczne wywołany wyłącznie rzyczynami naczyniowymi rozu-
mianymi ja o zam nięcie światła u rzerwanie cią łości ściany
naczynia m z owe o oz oznanie udaru m z u u ałżon a
a o Partnera owinno y otwierdzone adaniem tomo ra i
om uterowej u rezonan u ma netyczne o
a o jawy i trwałe na tę twa neuro o iczne uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę owa-
niem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym i udo u-
mentowane adaniem ychiatrycznym u neuro ycho o icz-
nym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w w a i ini- enta
Statu amination i neuro o icznym oraz zmianami w o razie
tomo ra i om uterowej u rezonan u ma netyczne o
rwałoś t re o o wie z owyż zych na tę tw u o jaw w
neuro o icznych mu i zo ta otwierdzona nie wcześniej niż
6 ty odni od daty zdia nozowania choro y
W odnie ieniu do daru m z u za dzie zdia nozowania uważa
ię dzie o tawienia w tę nej dia nozy rzez e arza ecja i-
tę w dziedzinie neuro o ii
a dar m z u nie uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
rzedłużonych odwraca nych niedo rwiennych u yt w
neuro o icznych N
c u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
d u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
e udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości n
na od tawie adania tomo ra i om uterowej u rezo-
nan u ma netyczne o
ut w choro y de om re yjnej
ato o ii naczy rwionośnych owodujących za urzenia
widzenia w tym zawału nerwu wzro owe o u iat w i
u za urze łędni a
37 Wyłącznie ta ą Utratę kończyn t ra oznacza cał owitą i trwałą
utratę un cji rzynajmniej dw ch o czyn u utratę co najmniej
dw ch o czyn owyżej nad ar t a u o t i w na tę twie
Nie zczęś iwe o wy ad u u choro y ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia o za o czeniu eczenia i o re u reha i i-
tacji ałżon a a o Partnera
38 Wyłącznie ta ą Utratę mowy t ra oznacza cał owitą i nie-
odwraca ną utratę moż iwości m wienia trwającą rzez o re
co najmniej 12 mie ięcy oz oznanie traty mowy mu i y
otwierdzone rzez e arza ecja i tę w dziedzinie aryn o o ii
w o arciu o twierdzenie choro y u urazu ałd w ło owych
a o rzez e arza ecja i tę w za re ie neuro o ii w o arciu
o wy tę owanie a azji t ra je t ut iem choro y u urazu
za re u u ez ieczenia wyłącza ię utratę mowy owodowaną
chorzeniami ychicznymi
39 Wyłącznie ta ą Utratę możliwości niezależnej egzystencji t ra
oznacza tan owodowany horo ą u Nie zczęś iwym wy ad-
iem w t rym ałżone a o Partner rzez o re rzynajmniej
6 mie ięcy je t cał owicie niezdo ny do wy onania z omocą u
ez omocy co najmniej trzech z ześciu niżej wymienionych
od tawowych czynności życia codzienne o
a amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym amo-
dzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście z wanny
u od ry znica u amodzie ne wy onanie w zy t ich
za ie w umoż iwiających zachowanie zadowa ające o o-
ziomu hi ieny o o i tej
amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich niez ęd-
nych części ardero y w tym w to ownych rzy ad ach
w ze ich a arat w orto edycznych rotez czy innych
rzyrząd w medycznych
c amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u ote
inwa idz i i z owrotem
d oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji
115
 e amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzyma-
nia zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych o ił-
w 5 Wyłącznie ta ą Zakażoną martwicę trzustki t ra oznacza
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
0 Wyłącznie ta ą Utratę słuchu (głuchotę) t ra oznacza cał-
owitą nieodwraca ną utratę zdo ności od ierania od c w
a u tycznych w za re ie o oj a u zu w na tę twie choro y u
Nie zczęś iwe o wy ad u Pojęcie cał owitej traty łuchu ozna-
cza r ły za ności owyżej 90 d decy e i ez ieczony
na ywa rawo do wiadczenia jeś i w o inii e arza ecja i ty
w dziedzinie aryn o o ii ałżone a o Partner może cał owicie
u częściowo odzy a łuch dzię i za to owaniu urządzenia
medyczne o n a aratu łuchowe o u w zcze ieniu im an-
tu r ły za ności zo tanie rze unięty do oziomu 90 d
1 Wyłącznie ta ie Wirusowe zapalenie wątroby typu B t re
oznacza rzew e łe trwające onad 6 mie ięcy wiru owe za a-
enie wątro y zdia nozowane w cza ie trwania ochrony u ez ie-
czeniowej ełniające łącznie na tę ujące ryteria
a wł nienie wątro y otwierdzone w io ji w to niu
r wnym u wyż zym niż 2 w a i u e a to ra i
owyżej 7 Pa
o ecnoś N w urowicy rwi w i ości onad 2000
o ii wiru a w mi i itrze rwi ta e u o re owo rzez o re
6 mie ięcy
c o ecnoś anty enu
d odwyż zony onad rną ranicę normy oziom
i ta e u o re owo rzez o re 6 mie ięcy
2 Wyłącznie ta ie Wirusowe zapalenie wątroby typu C t re
oznacza rzew e łe trwające onad 6 mie ięcy za a enie wątro-
y zdia nozowane w cza ie trwania ochrony u ez ieczeniowej
ełniające łącznie na tę ujące ryteria
a wł nienie wątro y otwierdzone w io ji w to niu
r wnym u wyż zym niż 2 w a i u e a to ra i
owyżej 7 Pa
o ecnoś N w urowicy rwi w i ości onad 2000
o ii wiru a w mi i itrze rwi ta e u o re owo rzez o re
6 mie ięcy
c odwyż zony onad rną ranicę normy oziom
i ta e u o re owo rzez o re 6 mie ięcy
d iniczne o jawy niewydo ności wątro y w o taci co naj-
mniej jedne o z na tę ujących o jaw w ż łtacz i wodo-
rzu za ży a w rzeły u
3 Wyłącznie ta ie Wrzodziejące zapalenie jelita grubego t re
oznacza o ta choro y wrzodziejące o za a enia je ita ru-
e o o rze ie u o trym iorunującym z za rażającymi życiu
za urzeniami o odar i e e tro itowej i z owi łaniami w o-
taci roz trzeni o rężnicy z ryzy iem ę nięcia ściany je ita W tej
o taci zmiany choro owe o ejmują całą o rężnicę towarzy zą
im cięż a rwawa ie un a i o jawy o nou trojowe a eczenie
czę to je t o eracyjne i o e a na u unięciu o rężnicy i je ita
ręte o w całości o e tomia i i eo tomia tota na oz oznanie
Wrzodziejące o za a enia je ita ru e o u ałżon a a o Part-
nera mu i y otwierdzone wyni iem adania hi to ato o icz-
ne o a eczenie owinno o ejmowa o e tomię i i eo tomię
Wyłącznie ta i Zaawansowany stan otępienny (w tym chorobę
Alzheimera) t ry oznacza roz oznanie u ałżon a a o Part-
nera choro y zheimera u trwałe o otę ienia un cji umy łu
inne o rodzaju horo a zheimera to o tę ująca choro a de-
eneracyjna m z u cechująca ię o ecnością roz ianych zmian
zani owych w orze m z u z chara tery tycznym o razem
hi to ato o icznym rwałe otę ienie un cji umy łu inne o ro-
dzaju demencja je t to ze ł or anicznych za urze umy ło-
wych chara teryzujących ię o nym o ła ieniem rawności
inte e tua nej z uwz ędnieniem u oś edzenia amięci o ądu
i myś enia a tra cyjne o a ta że z towarzy zącymi zmianami
o o owości
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeś i zo taną
ełnione u ałżon a a o Partnera w zy t ie wymienione niżej
warun i
a trwałe i nieodwraca ne u z odzenie un cji m z u
i totne o ła ienie un cji oznawczych w ute choro y
zheimera u otę ienia inne o rodzaju otwierdzone na
od tawie znorma izowanych te t w dia no tycznych
c oniecznoś rawowania tałe o nadzoru nad ałżon iem
a o Partnerem a y za o iec amou z odzeniu u za ro-
żeniu zranieniem innych o
116
Wymienione owyżej dy un cje mu zą ozo tawa w związ u
rzyczynowo- ut owym z choro ą zheimera u z trwałym
otę ieniem un cji umy łu inne o rodzaju
martwicę trzu t i martwicze za a enie trzu t i czy i a re ywną
o ta o tre o za a enia trzu t i w t rej rze ie u dochodzi
do martwicy całości u części trzu t i oraz za ażenia a teryj-
ne o zmian martwiczych Warun iem na ycia rzez ez ie-
czone o rawa do wiadczenia je t otwierdzenie u ałżon a
a o Partnera martwicy trzu t i na od tawie wyni u tomo ra i
om uterowej K oraz otwierdzenie za ażenia w o arciu
o dodatni wyni adania a terio o iczne o materiału o ra-
ne o w tra cie io ji a iracyjnej cien oi łowej trzu t i
6 Wyłącznie ta ie Zakażenie HIV nabyte wskutek narażenia za-
wodowego t re oznacza za ażenie udz im wiru em u oś e-
dzenia od orności na yte w wyni u
a onta tu z rwią u innymi łynami u trojowymi w ramach
wy onywania rzez ałżon a a o Partnera zwy łych o o-
wiąz w zawodowych
zranienia odcza wy onywania rzez ałżon a a o Part-
nera zwy łych o owiąz w zawodowych
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeże i zo tały eł-
nione na tę ujące warun i
a do za ażenia do zło odcza wy onywania rzez ałżon a
a o Partnera o owiąz w łuż owych w ramach jedne o
z zawod w wymienionych oniżej i o dacie o jęcia ez ie-
czone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w P P
w o re ie 6 mie ięcy o zdarzeniu do zło do ero onwer ji
c ałżone a o Partner rzed tawi ujemny wyni te tu na
o ecnoś za ażenia o ecnoś wiru a u rzeciwciał
ierowanych rzeciw o wy onane o w cią u 5 dni o
z ło zonym zdarzeniu
d w or anizmie ałżon a a o Partnera wy azano o ecnoś
wiru a u rzeciwciał anty- w o re ie 12 mie ięcy o
zdarzeniu
Wy az zawod w
e arze i tomato odzy Pie ę niar i ie ę niarze
Pracownicy a oratori w Sz ita ny er one
omocniczy
y tenci medyczni atownicy medyczni i inni
i tomato o iczni człon owie zał o otowia
ratun owe o u ze oł w
ratowniczych
Położne Strażacy
Po icjanci Strażnicy więzienni
W rzy ad u dy i tnieją od owiednie re u aminy racy odno-
zące ię do wy ad w w racy wy ade mu i zo ta z ło zony
z odnie z rzyjętym re u aminem racy u innymi rze i ami
o owiązującymi w danym zawodzie i uznanymi rzez racodaw-
cę
7 Wyłącznie ta ie Zakażenie HIV w wyniku transfuzji krwi t re
oznacza za ażenie ałżon a a o Partnera udz im wiru em
u oś edzenia od orności
a w wyni u tran uzji rwi rze rowadzonej w tra cie udzie-
ania ez ieczonemu ochrony u ez ieczeniowej z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
P P od warun iem że ąd wydał rawomocny wyro
w azujący na i tnienie od owiedzia ności in tytucji w t rej
rze rowadzono tran uzję u rzed tawiono do umenta-
cję medyczną z odną ze tandardami medycznymi o owią-
zującymi d a tej jedno t i choro owej otwierdzającą a t
rze rowadzenia tran uzji rwi oraz za ażenia wiru em
w tra cie tej tran uzji rwi oraz
o o a za ażona nie choruje na hemo ię
za re u u ez ieczenia wyłącza ię za ażenia na yte w ja i o -
wie inny o w tym dro ą łciową u w na tę twie to-
owania nar oty w odawanych doży nie a trze amy o ie
rawo do tę u do r e rwi ałżon a a o Partnera oraz
moż iwoś rze rowadzenia nieza eżnych te t w tych r e
8 Wyłącznie ta ie Zapalenie mózgu t re oznacza za a enie
t an i m z owej ł u m z owych nia m z u u m żdż u
owodujące u ałżon a a o Partnera rzez co najmniej 6  ty-
odni i totne owi łania do t rych za icza ię trwały de cyt
 neuro o iczny u yt i neuro o iczne rwały de cyt neuro o-
iczny o ejmuje o nienie rozwoju umy łowe o nie ta i noś
emocjona ną utratę wzro u utratę łuchu za urzenia mowy
orażenie ołowicze u orażenie cał owite ara iż yt i
neuro o iczne mu zą y rzyczyną trwałej i nieodwraca nej
niezdo ności ałżon a a o Partnera do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w u
c orozumiewania ię z otoczeniem rzy użyciu mowy
9 Wyłącznie ta i Zawał serca t ry oznacza ow tanie martwicy
części mięśnia ercowe o w na tę twie je o niedo rwienia
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia w rzy ad u
twierdzenia u ałżon a a o Partnera odwyż zone o owy-
żej rnej ranicy za re u normy oziomu iomar er w u z o-
dzenia mięśnia ercowe o oraz wy tą ienia co najmniej dw ch
z niżej wymienionych o jaw w
a ty owych inicznych o jaw w niedo rwienia m in
w atce ier iowej
świeżych zmian w K u erujących zawał erca
c twierdzonych w adaniach o razowych n echo erca
nowych odcin owych za urze urcz iwości erca
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału
erca W odnie ieniu do awału erca za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie ardio o ii
50 Wyłącznie ta i Zespół krótkiego jelita t ry o ejmuje nie-
odwraca ny tan o wycięciu u wyłączeniu zjo o icznej
czynności z owodu choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u
części u całości je ita cien ie o rowadzący do ta znaczne o
u oś edzenia wchłaniania że odżywianie natura ne nie ozwa a
na utrzymanie chore o rzy życiu i onieczne je t to owanie ży-
wienia ozaje itowe o ez ieczony na ywa rawo do wiad-
czenia w rzy ad u otwierdzenia u ałżon a a o Partnera
roz oznania choro y i nieodwraca ności tanu choro owe o
rzez e arza ecja i tę w za re ie a troentero o ii w o arciu
o wywiad medyczny otwierdzenie choro owej u urazowej
rzyczyny wy tę owanie rzew e łych ie une adanie
rzedmiotowe cechy wyni zczenia i odwodnienia adania
dodat owe rwi i moczu
51 Wyłącznie ta ą Zgorzel gazową t ra oznacza cięż ie za ażenie
rzyranne owodowane rzez a terie z rodzaju Clostridium
perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium
heamoliticum u Clostridium sordelli rze ie ające z wytwarza-
niem azu w t an ach a ta że z o rzę iem martwicą t ane
i o nymi o jawami to emii
52 Wyłącznie ta ą Ziarniniakowatość Wegenera t ra oznacza
u ładową choro ę autoimmuno o iczną owodującą martwicze
za a enie małych i średnich naczy rwionośnych chara tery-
zującą ię ow tawaniem ziarninia w i o ecnością rzeciwciał
c- N rzy w łi tnieniu rzynajmniej jedne o z o jaw w
chył owej niewydo ności nere eczonej dia izotera ią chył o-
wej niewydo ności oddechowej eczonej rzew e łą t enotera ią
utraty wzro u utraty łuchu horo a mu i y roz oznana
w o arciu o ryteria mery a ie o owarzy twa eumato o-
iczne o
53 Wyłącznie ta ą Małoinwazyjną operację zastawek serca
t ra oznacza rze ycie o eracji ez za to owania rążenia
ozau trojowe o z ominięciem ełnej ternotomii oraz
z do tę u śr dnaczyniowe o w ce u cał owitej wymiany jednej
u więcej za tawe erca u z odzonych w wyni u wad t re
ujawniły ię u ałżon a a o Partnera o dniu w t rym o ję i-
śmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w P P tętnicy wie cowej rzy użyciu a onu cewni a a era u innych
5 Wyłącznie ta ą Operację na naczyniach wieńcowych bez
otwarcia klatki piersiowej t ra oznacza do onaną rzez e a-
rza ecja i tę w dziedzinie ardiochirur ii o erację w zcze ie-
nia omo t w omijających do tętnicy wie cowej w ce u ore cji
zwężenia u niedrożności co najmniej jednej tętnicy wie cowej
wy onaną ez otwarcia at i ier iowej tj z ominięciem
ełnej ternotomii
za re u u ez ieczenia wyłącza ię za ie i wewnątrznaczynio-
we.
55 Wyłącznie ta i Toczeń rumieniowaty t ry oznacza choro ę
autoimmuno o iczną z zajęciem nere otwierdzoną w adaniu
www unum
hi to ato o icznym w to niu owyżej a y łę owe o za-
a enia nere w a y acji W O
56 Wyłącznie ta i Udar mózgu bez utrwalonych następstw neuro-
logicznych t ry oznacza na ły incydent naczyniowo-m z owy
wywołujący na tę twa i o jawy neuro o iczne utrzymujące
ię co najmniej 8 odzin owodowany wyłącznie rzyczy-
nami naczyniowymi rozumianymi ja o zam nięcie światła u
rzerwanie cią łości ściany naczynia m z owe o oz oznanie
udaru m z u owinno y otwierdzone adaniem tomo ra i
om uterowej u rezonan u ma netyczne o
a na tę twa i o jawy neuro o iczne uznaje ię
a orażenia i niedowłady o czyn
ze oły oza iramidowe i m żdż owe
c adacz ę oudarową
d u z odzenia ośrod owe nerw w cza z owych
e za urzenia mowy
ence a o atię za urzenia neuro o iczne i ychiczne o-
wodowane or anicznym u z odzeniem m z u
oz oznanie ence a o atii mu i y otwierdzone wy tę owa-
niem de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym i udo u-
mentowane adaniem ychiatrycznym u neuro ycho o icz-
nym uzy anie wyni u oniżej 16 un t w w a i ini- enta
Statu amination i neuro o icznym oraz zmianami w o razie
tomo ra i om uterowej u rezonan u ma netyczne o
o na ycia rzez ez ieczone o rawa do wiadczenia nie
je t wyma ane utrzymywanie ię u ałżon a a o Partnera
owyż zych o jaw w rzez 6 ty odni od dnia zdia nozowania
choroby.
W odnie ieniu do daru m z u ez utrwa onych na tę tw
neuro o icznych za dzie zdia nozowania uznaje ię dzie
incydentu naczyniowo-m z owe o otwierdzone o rzez e-
cja i tę neuro o a
a dar m z u ez utrwa onych na tę tw neuro o icznych nie
uznaje ię
a rzemijających ata w niedo rwienia m z u
u z odzenia m z u owodowane o urazem rwoto i
ourazowe
c u z odzenia m z u w wyni u niedot enienia n w wyni u
zatrzymania rążenia u oddechu
d udaru m z u roz oznane o ja o rze yty w rze złości n
na od tawie adania tomo ra i om uterowej u rezo-
nan u ma netyczne o
e ut w choro y de om re yjnej
57 Wyłącznie ta ie Wczesne stadium stwardnienia rozsianego
t re oznacza roce za a ny w o rę ie centra ne o u ładu
nerwowe o t remu towarzy zą o ni a demie inizacji roz ia-
ne w centra nym u ładzie nerwowym
Wcze ne tadium twardnienia roz iane o mu i zo ta udo u-
mentowane wyni ami ada o razowych ta ich ja ma ne-
tyczny rezonan jądrowy u tomo ra a om uterowa
K
za re u u ez ieczenia wyłącza ię choro y u ładu nerwo-
we o owodowane innymi rzyczynami n choro y naczy
m z owych in e cje a teryjne u wiru owe
o na ycia rzez ez ieczone o rawa do wiadczenia z tytułu
Wcze ne o tadium twardnienia roz iane o nie je t wyma ane
i tnienie u ałżon a a o Partnera trwałych i nieodwraca nych
u yt w neuro o icznych
W odnie ieniu do Wcze ne o tadium twardnienia roz iane o
za dzie zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej
dia nozy rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii
58 Wyłącznie ta ą Angioplastykę naczyń wieńcowych t ra
oznacza eczenie choro y wie cowej o e ające na i widacji
zwężenia u niedrożności jednej u i u tętnic wie cowych
za omocą za ie u o e ające o na rzez rnym o zerzeniu
rzyrząd w w rowadzonych do naczynia
§ 4. INNE CHOROBY ZAKAŹNE MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
a horo ę za a ną ałżon a a o Partnera o jętą na zą od owie-
dzia nością uważa ię wyłącznie te choro y za a ne t re zo tały
zdia nozowane u ałżon a a o Partnera w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P P z za re em u ez ieczenia roz zerzo-
nym o horo y za a ne ałżon a a o Partnera i t re ełniają
de nicje w azane oniżej
117
1. Wyłącznie ta ą Boreliozę o jawiającą ię rumieniem wędrują-
cym oraz t ra rze ie a ze zmianami narządowymi w o taci
za a enia taw w u za a enia mięśnia ercowe o u neuro-
ore iozy u rzew e łe o zani owe o za a enia ry o -
czyn otwierdzoną o ecnością woi tych rzeciwciał w a ie
w teście i a i We tern ot
2. Wyłącznie ta ą Cholerę t ra oznacza o trą choro ę za a ną
wywołaną rzez to yno enne rzecin owce cho ery i rio
cho erae oz oznanie mu i y o arte na twierdzeniu rzez
e arza ecja i tę o jaw w inicznych wymioty u ie un a
oraz otwierdzeniu o ecności wiru a w adaniach mi ro io o-
icznych u immuno o icznych
3 Wyłącznie ta i Dur brzuszny t ry oznacza o trą u ładową
choro ę za a ną wywoływaną rzez ałecz ę duru rzu zne o
Salmonella typhi oz oznanie mu i y o arte na izo acji ałe-
cze Salmonella typhi z materiału iniczne o ochodzące o od
o o y u t rej twierdzono dłu otrwałą orącz ę i co najmniej
jeden z na tę ujących o jaw w w łi tniejących
a e łowy
wz ędna rady ardia
c a ze
d ie un a za arcie rzucha
za re u ochrony u ez ieczeniowej wy uczone ą rzy ad i
ezo jawowe o no icie twa Sa mone a ty hi u Sa mone a
araty hi
Wyłącznie ta ą Gorączkę denga t ra oznacza o trą choro ę
wywołaną wiru em den i rze ie ającą z wy o ą orącz ą
u o o y u t rej wedłu o inii e arza ecja i ty twierdzono
wy tę owanie co najmniej dw ch z na tę ujących o jaw w i-
nicznych e łowy oza ał owy e mięśni e taw w
wy y a o jawy rwotoczne eu o enia oz oznanie iniczne
mu i zo ta otwierdzone rzynajmniej jedną z na tę ujących
metod a oratoryjnych
a izo acja wiru a den i z urowicy
otwierdzenie materiału enetyczne o w adaniu P
c otwierdzenie woi tych rzeciwciał w a ie
5 Wyłącznie ta ą Gruźlicę t ra oznacza choro ę za a ną wywo-
łaną rzez rąt i wa oo orne z ru y Mycobactrium tuberculo-
sis complex roz oznaną rzez e arza u mono o a na od ta-
wie o jaw w inicznych ada mi ro io o icznych adania
enetyczne o iew rozmaz u hodow a na odłożu tałym
ada o razowych u at i ier iowej te t w
wyma ającą wdrożenia eczenia rzeciw rąt owe o Wyłączeniu
od e a ru ica u o z in e cją nadużywających a oho u
eczonych e ami immuno u re yjnymi
6. Wyłącznie ta ą Malarię t ra oznacza choro ę a ożytniczą wy-
wołaną rzez ierwotnia i z rodzaju Plasmodium oz oznanie
mu i y o arte na wy tę owaniu orącz i u o o y u t rej
a wy ryto zarod ce ma arii w rozmazach rwi włośnicz owej
wy ryto anty en zarod ca ma arii w te tach immunochro-
mato ra cznych
7 Wyłącznie ta ą Schistosomatozę t ra oznacza o trą choro ę
wywołaną rzez a ożyty rzywry z rodzaju Schistosoma wy-
ma ającą eczenia z ita ne o rze ie ającą z orącz ą ami
rzucha he ato enome a ią u z zajęciem ośrod owe o
u ładu nerwowe o oz oznanie mu i y otwierdzone rzez
e arza na od tawie rze ie u iniczne o choro y oraz ada
a oratoryjnych
8 Wyłącznie ta ą Wściekliznę t ra oznacza wyma ającą ho ita-
izacji o trą choro ę za a ną inicznie rze ie ającą w o taci
o tre o za a enia m z u i rdzenia roz oznaną w o arciu o cha-
ra tery tyczne o jawy oraz wy rycie wiru a wście izny Rabies
virus w r ach materiału o rane o ze ry ś iny z łynu
m z owo-rdzeniowe o ąd wy rycie woi tych rzeciwciał
w o oczu rwi u łynie m z owo-rdzeniowym
9. Wyłącznie ta ą Żółtą gorączkę t ra oznacza o trą choro ę
za a ną wywołaną wiru em z rodziny Flaviviridae oz oznanie
iniczne mu i y o arte na otwierdzeniu o ytu w re io-
nie w t rym odejrzewa ię u twierdzono wy tę owanie
rzy ad w ż łtej orącz i w o re ie jedne o ty odnia rzed
zachorowaniem i twierdzeniu rzez e arza ecja i tę ż łtacz i
u rwawienia z wie u miej c u o o y z orącz ą oz oznanie
iniczne mu i y otwierdzone co najmniej jedną z na tę ują-
cych metod a oratoryjnych
a izo acja wiru a ż łtej orącz i z materiału iniczne o
wy rycie wa u nu einowe o wiru a ż łtej orącz i
c wy rycie anty enu wiru a ż łtej orącz i wy azanie o ec-
ności woi tych rzeciwciał rzeciw wiru owi ż łtej orącz i
118
§ 5. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P P je t wy tą ienie u ałżon a a o Partnera
Poważnej choro y t re oznacza zdia nozowanie u ałżon a
a o Partnera t rej o wie z chor zde niowanych w 3 u
rze rowadzenie u ałżon a a o Partnera t re o o wie
z za ie w o eracyjnych zde niowanych w 3 w o re ie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P P
ajście darzenia u ez ieczeniowe o mu i y otwierdzone
w do umentacji medycznej z roce u dia no ty i i eczenia
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o
a horo y za a ne ałżon a a o Partnera o t rych mowa
w owyżej t re zo tały zdia nozowane u ez ieczo-
ne o w o re ie o ejmowania ochroną u ez ieczeniową
w ramach niniej zej mowy dodat owej
wiadczenie e owe w rzy ad u wy tą ienia t rej o wie
z Poważnych chor o t rych mowa w 3 owyżej oraz
c wiadczenia medyczne w rzy ad u odejrzenia wy tą-
ienia t rej o wie z Poważnych chor u onieczności
rze rowadzenia u ałżon a a o Partnera t re o o wie
z za ie w o eracyjnych o t rych mowa w 3 owyżej
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
§ 6. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w P P z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ię-
cy od tej daty na za od owiedzia noś o raniczona je t do zda-
rze ow tałych na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ałżon a
a o Partnera t ry na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności
z tytułu niniej zej mowy dodat owej Karencja W rzy ad u
roz zerzenia za re u u ez ieczenia o t rym mowa w 5 u t
2 na za od owiedzia noś z tytułu roz zerzone o za re u u ez-
ieczenia roz oczyna ię od dnia o jęcia ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach te o za re u a ady roz oczęcia
i za o czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że
Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P P
na za od owiedzia noś z tytułu Poważnej choro y ałżon a
a o Partnera nie owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem
w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie
do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą
zmiany Karencja
§ 7. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P P nie zo tanie wy łacone jeże i Poważna cho-
ro a ałżon a a o Partnera u horo a za a na ałżon a
a o Partnera ow tała w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera amo j-
twa amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie
nieza eżnie od tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera czynu no zące o
u tawowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ałżon-
a a o Partnera ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na wy tą ienie
wy ad u omuni acyjne o
e za ażenia z wyjąt iem zdarze o reś onych w 3 u t
6 oraz u t 7
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w P P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u
Poważnej choro y ałżon a a o Partnera u horo y za a -
nej ałżon a a o Partnera z t rej owodu o tę owanie
 dia no tyczne u ecznicze trwało u zo tało u ałżon a a o
Partnera roz oczęte w o re ie 2 at rzed dniem w t rym
o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P P wyż za niż 100 Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie z tytułu
z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy
choro a ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z Po-
ważną choro ą u horo ą za a ną zo tała u ałżon a a o
Partnera zdia nozowana u z t rej owodu o tę owanie
dia no tyczne u ecznicze trwało u zo tało u ałżon a a o
Partnera roz oczęte w o re ie 2 at rzed dniem w t rym
o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P P d O eracja na naczyniach wie cowych oraz O eracja na naczy-
z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie 3
at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P P o tanowienia u t 2 i u t 3 o-
wyżej nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem o ochroną
u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P P ył o jęty ochroną w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o
u ez ieczenia o ejmował oważne choro y małżon a a o
artnera
ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
6. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
wiadcze medycznych u za niewy onanie u niena eżyte
wy onanie wiadcze medycznych wyni ające ze traj w z nie-
o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych
ut w romieniowania radioa tywne o e idemii andemii
a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami
władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej
§ 8. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. za trzeżeniem o tanowie 6 oraz u t oniżej w rzy ad-
u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o w 5 u t
1 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy do-
dat owej zawartej na od tawie Warun w P P w wy o ości
u ta onej z odnie z oniż zymi za adami
a w rzy ad u Poważnej choro y ałżon a a o Partnera
zde niowanej w 3 u t 1 52 mowy dodat owej wy łaci-
my ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości 100 Sumy
u ez ieczenia z tytułu Poważnej choro y o reś onej w Po-
i ie a tua nej od owiednio na dzie zdia nozowania cho-
ro y u na dzie rze rowadzenia za ie u o eracyjne o
w rzy ad u Poważnej choro y ałżon a a o Partnera zde-
niowanej w 3 u t 53 57 mowy dodat owej wy łacimy
ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości 25 Sumy u ez-
ieczenia z tytułu Poważnej choro y o reś onej w Po i ie
a tua nej od owiednio na dzie zdia nozowania choro y
u na dzie rze rowadzenia za ie u o eracyjne o
c w rzy ad u Poważnej choro y ałżon a a o Partnera
zde niowanej w 3 u t 58 mowy dodat owej wy łacimy
ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości 100 Sumy
u ez ieczenia z tytułu n io a ty i naczy wie cowych
o reś onej w Po i ie a tua nej na dzie rze rowadzenia
za ie u o eracyjne o
3 eże i za re u ez ieczenia zo tał roz zerzony o horo y za a -
ne ałżon a a o Partnera zde niowane w u t 1 9 mowy
dodat owej w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o
w azane o w 5 u t 2 t a wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w P P w wy o ości 100 Sumy u ez ieczenia
z tytułu horo y za a nej o reś onej w Po i ie a tua nej na
dzie zdia nozowania horo y za a nej
www unum
ączna wota wiadcze wy łaconych ez ieczonemu z tytułu
Poważnych chor ałżon a a o Partnera na eżących do
tej amej ru y w azanej w t a d oniżej nie może y
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P P
a tua nej od owiednio na dzie zdia nozowania Poważnej cho-
ro y u na dzie rze rowadzenia za ie u o eracyjne o
a dar m z u oraz dar m z u ez utrwa onych na tę tw
neuro o icznych
Stwardnienie roz iane oraz Wcze ne tadium twardnienia
roz iane o
c O eracja za tawe erca oraz ałoinwazyjna o eracja za ta-
we erca
niach wie cowych ez otwarcia at i ier iowej
5 Wy łata wiadczenia z odnie z u t 2 u t 3 i u t owyżej nie
owoduje wy aśnięcia ochrony u ez ieczeniowej udzie anej
ez ieczonemu z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P P od warun iem że ez ieczony
nada je t o jęty ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy od-
tawowej z za trzeżeniem u t 6 i u t 7 oniżej
6. Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i wy łacie ez ie-
czonemu wiadczenia z za re u ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P P zo taną wyłączone
a Poważna choro a z t rej tytułu ez ieczony otrzymał
wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia właściwej
d a mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
P P oraz te Poważne choro y t re z tą Poważną choro-
ą ozo tają w związ u rzyczynowo- ut owym z za trze-
żeniem t c oniżej
Poważne choro y na eżące do tej amej ru y darze u ez-
ieczeniowych w azanej w u t t a d owyżej jeże i
wota wy łaconych ez ieczonemu wiadcze z tytułu
Poważnych chor na eżących do tej ru y o ią nie 100
Sumy u ez ieczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P P
c wyłącznie ten Nowotw r złoś iwy jedno t a choro owa
z t re o tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie oraz
te Nowotwory złoś iwe jedno t i choro owe t re ozo-
tają z tym Nowotworem złoś iwym jedno t ą choro ową
w związ u rzyczynowo- ut owym w rzy ad u darzenia
u ez ieczeniowe o w o taci Nowotworu złoś iwe o
d horo a za a na z t rej tytułu ez ieczony otrzymał
wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia właściwej
d a mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PCHMP.
7 W rzy ad u dy darzenie u ez ieczeniowe t re ełnia de -
nicję więcej niż jednej Poważnej choro y ałżon a a o Partnera
w azanej w 3 za zło w wyni u te o ame o Nie zczęś iwe o
wy ad u u tej amej horo y wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choro y ałżon-
a a o Partnera z za trzeżeniem że w rzy ad u dy z tytułu
o zcze nych Poważnych chor ałżon a a o Partnera
na eżne yły y wiadczenia o r żnej wy o ości wy łacimy ez-
ieczonemu wiadczenie z tytułu tej Poważnej choro y ałżon-
a a o Partnera d a t rej na eżne je t wiadczenie najwyż ze
8 W rzy ad u zdia nozowania u ałżon a a o Partnera cho-
ro y u rze rowadzenia u ałżon a a o Partnera za ie u
o eracyjne o o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat o-
wej z t rych tytułu ez ieczonemu na eżne je t wiadczenie
jeże i za re je o u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy
dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe o t rym
mowa w   5 u t 2 t wy łacimy ez ieczonemu wiad-
czenie e owe w wy o ości a tua nej na datę zdia nozowania
choro y u rze rowadzenia za ie u o eracyjne o o reś onej
w Po i ie
9. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami P P
10 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o i ałżon a
a o Partnera
c o ię a tua ne o od i u r cone o a tu małże twa
w rzy ad u Poważnej choro y ałżon a
119
 d o ię do umentacji medycznej ałżon a a o Partnera n a o Partnera o tym czy zai tniałe zdarzenie i rzed tawiona
hi torii choro y o i w wyni w ada do umentacji me- do umentacja medyczna u rawniają do udzie enia wiadczenia
dycznej medyczne o o t re wnio uje ez ieczony u ałżone
e o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy- a o Partner
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję 7 Kon u tacje e ar ie i adania dia no tyczne od ywają ię
ro uraturę w ac w ach medycznych w azanych rzez entrum O era-
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z- cyjne.
czenia na na z wnio e 8 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
11. W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat- a do 2 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
owej zawartej na od tawie Warun w P P ja r wnież mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji z e arzem
wy o ości te o wiadczenia możemy ierowa ałżon a a o interni tą
Partnera na adania medyczne t rych za re zo tanie o reś o- do 5 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
ny rzez na w ierowaniu z wyłączeniem ada enetycznych mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji e ar ich
adania medyczne rze rowadzane ą we w azanych rzez ozo tałych ecja ności w azanych w 9 u t 2 t a o-
na ac w ach o ie i medycznej u a inetach e ar ich wyżej oraz w rzy ad u ada dia no tycznych S K
Ko zt ada zo tanie o ryty rzez na
12. W rzy ad u o t rym mowa w u t 11 owyżej rawo do wiad- c do 10 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnione o mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u tomo ra i om utero-
rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do ument w wej oraz rezonan u ma netyczne o
niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności w azanych chy a że ez ieczony u ałżone a o Partner w aże -
w u t 10 owyżej oraz na od tawie wyni w ada o t rych niej zy termin
mowa w u t 11 owyżej 9. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
13 eże i ałżone a o Partner odm wi oddania ię adaniom ze świadcze medycznych oza terytorium zeczy o o itej
o t rych mowa w u t 11 owyżej możemy uchy i ię od wy- Po iej
łaty ez ieczonemu wiadczenia z tytułu mowy dodat owej 10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
zawartej na od tawie Warun w P P ami P P o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
u ac we medycznych rea izujących te świadczenia
§ 9. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH
1. wiadczenia medyczne ą rea izowane za ośrednictwem en-
trum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty-
acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w
te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u udo umentowane o odejrzenia u ałżon a a o
Partnera jednej z chor u onieczności rze rowadzenia
u ałżon a a o Partnera t re o o wie z za ie w o eracyj-
nych o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej jeże i
za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
zo tał roz zerzony o wiadczenia medyczne za ewnimy or ani-
zację oraz o rycie o zt w wiadcze medycznych o t rych
mowa w 5 u t 2 t c o ejmujących
a on u tacje e arzy ecja i t w interni ta orto eda
chirur o u i ta neuro o dia eto o on o o ardio o
u mono o ine o o
adania dia no tyczne S K tomo ra a om u-
terowa rezonan ma netyczny - na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez e arza ecja i tę rowa-
dzące o eczenie
3 W ce u orzy tania ze wiadcze medycznych o t rych mowa
wu t 2 ta owyżej na eży onta towa ię z entrum
O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony
ałżone a o Partner owinien oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c imię nazwi o i numer P S ałżon a a o Partnera
d to ie o rewie twa
e numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
z onta towa z ez ieczonym u ałżon iem a o Part-
nerem.
W związ u z udo umentowanym odejrzeniem u ałżon a
a o Partnera t rej o wie z chor u onieczności rze ro-
wadzenia u ałżon a a o Partnera t re o o wie z za ie w
o eracyjnych o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat-
owej ałżone a o Partner może orzy ta z ma yma nie
7 on u tacji e ar ich w azanych w u t 2 t a owyżej oraz
z ada dia no tycznych w azanych w u t 2 t owyżej
do woty w łącznej wy o ości wyno zącej 3000 zł za w zy t ie
adania dia no tyczne
5 Warun iem orzy tania ze wiadcze medycznych je t rze ła-
nie w o uz odniony omiędzy tronami do entrum O e-
racyjne o w azanej rzez entrum O eracyjne do umentacji
medycznej dotyczącej jednej z chor u onieczności rze ro-
wadzenia u ałżon a a o Partnera jedne o z za ie w o era-
cyjnych o t rych mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej
6. W o arciu o rze azane do umenty medyczne e arz entrum
O eracyjne o w terminie ma yma nie 3 ni ro oczych icząc od
dnia ich otrzymania oin ormuje ez ieczone o u ałżon a

120
 GB/LSPMP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia

specjalistycznego Małżonka albo Partnera rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–2 i 5–6 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade eczenia ecja i tyczne o
ałżon a a o Partnera t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
LSPMP” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re
ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych
warun w ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej
„OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami SP P
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach SP P o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW chy a że Warun i
SP P de niują je w inny o
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w SP P w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Leczenie specjalistyczne roce związany z rze rowa-
dzeniem jednej z wymienionych i zde niowanych w 3 5 Leczenie przeciwwirusowe eczenie rzew e łe o wiru owe o
rocedur eczenia ałżon a a o Partnera niez ędny z me-
dyczne o un tu widzenia d a rzywr cenia rawidłowej
czynności chore o u ładu u narządu
Dzień zdarzenia dzie w t rym
i. odano ierw zą daw ę e u w rzy ad u hemiotera-
ii era ii inter eronowej eczenia rzeciwwiru owe o
ii. odano ierw zą daw ę romieniowania jonizujące o
w rzy ad u adiotera ii
iii. do zło do W zcze ienia ardiowertera de ry atora
rozru zni a erca
i wy onano ację
wy onano ierw zą dia izę w rzy ad u za to owanej o
raz ierw zy ia izotera ii
i rze rowadzono za ie o eracyjny w rzy ad u za to-
owania eczenia metodą amma Kni e i y er-Kni e
Werte ro a ty i W zcze ienia im antu ś ima owe o
§ 3. PROCEDURY LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO MAŁŻONKA
ALBO PARTNERA
1. Ablacja za ie ardio o iczny mający na ce u zni zczenie u
odizo owanie o zaru t an i erca t ry od owiada za ow ta-
wanie za urze rytmu erca
2. Chemioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
rzynajmniej jedne o e u rzeciwnowotworowe o z ru y
e w wedłu a y acji
3 ia izotera ia metoda eczenia o trej i ra cowej rzew e łej
niewydo ności nere rzy użyciu hemodia izy u dia izy otrzew-
nowej
Leczenie metodą Gamma Knife i Cyber-Knife eczenie
w rze ie u na tę ujących chor nienowotworowych neu-
ra ii nerwu tr jdzie ne o drżenia amoi tne o ma ormacji
naczyniowych
za a enia wątro y ty u u ty u mające na ce u zahamowa-
nie re i acji wiru a u e iminację wiru a
6. Radioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
romieniowania jonizujące o
7 Terapia interferonowa odawanie dro ą ozaje itową in-
ter eronu ja o metoda eczenia twardnienia roz iane o a o
rzew e łe o za a enia wątro y ty u u
8 Wertebroplastyka za ie to owany w eczeniu zmian choro-
owych u ourazowych w o rę ie rę o łu a o e ający na
w rowadzeniu do rę u u tancji cementującej

www unum 121

9. Wszczepienie implantu ślimakowego za ie rze rowadzony
ce em eczenia cał owitej o u tronnej łuchoty częściowej łu-
choty u łę o ie o u yt u łuchu niedo łuchu
10 Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora w zcze ienie
urządzenia e e troniczne o z un cją dete cyjną i de ry acyjną
w rzy ad u oważnych za urze rytmu erca ochodzenia
omorowe o u e izod w na łe o zatrzymania rążenia
11. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kardiosty-
mulatora) w zcze ienie urządzenia e e troniczne o łużące o
do o udzania rytmu erca
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP P je t eczenie ecja i tyczne ałżon a a o
Partnera t re roz oczęło ię w o re ie o ejmowania ez ie-
czone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w SP P niem roz oczęcia eczenia ecja i-
tyczne o ałżon a a o Partnera je t zie zdarzenia właściwy
d a rocedury w azanej w 3 rze rowadzonej w ramach te o
eczenia ecja i tyczne o
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w SP P z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ię-
cy icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona
do wy łaty wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez ieczenia
a tua nej na zie zdarzenia Karencja o reś onej w Po i ie
a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w SP P
na za od owiedzia noś z tytułu eczenia ecja i tyczne o ał-
żon a a o Partnera w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany
o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owią-
zującej rzed datą zmiany Karencja
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP P nie zo tanie wy łacone jeże i choro a u
nie zczęś iwy wy ade w związ u z t rymi na tą iło eczenie
ecja i tyczne yły owodowane
a działaniami wojennymi czynnym udziałem ałżon a a o
Partnera w a tach terroru u zamie z ach
r ą o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera amo j-
twa amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie
nieza eżnie od tanu je o oczyta ności
c oddaniem ię rzez ałżon a a o Partnera e erymen-
towi medycznemu u za ie owi o chara terze medycznym
rze rowadzonemu oza ontro ą e arza u innych o
u rawnionych
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy
ierowanie na eczenie ecja i tyczne ałżon a a o Partnera
zo tało wy tawione u dy o rze rowadzeniu eczenia e-
cja i tyczne o ałżon a a o Partnera o tanowiono w o re ie
2  at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu niniej zej mowy dodat owej z za-
trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w SP P nie zo tanie wy łacone dy choro a
ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z rocedurą
rze rowadzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o zo tała
u ałżon a a o Partnera zdia nozowana u z t rej owodu
o tę owanie dia no tyczne u ecznicze zo tało u ałżon a
122
a o Partnera roz oczęte u trwało w o re ie 2 at rzed dniem
w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
z tytułu tej mowy dodat owej z za trzeżeniem u t iu t 5
oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w SP P o tanowienia u t 2 i u t 3
owyżej nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w SP P ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re u ez ieczenia
ez ieczone o o ejmował rocedury eczenia ecja i-
tyczne o małżon a a o artnera
ochrona udzie ana w to un u do ez ieczone o w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła
ię w rzeddzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat-
owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w SP P w wy o o-
ści Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na zie
zdarzenia z za trzeżeniem 5
3 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o za re ochrony u ez-
ieczeniowej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP P ędzie zredu owany o tę rocedurę rze ro-
wadzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o ałżon a a o
Partnera z t rej tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie
oraz o te rocedury eczenia ecja i tyczne o ałżon a a o
Partnera t re ozo tają z tą rocedurą w związ u rzyczyno-
wo- ut owym z za trzeżeniem u t oniżej
W rzy ad u zajścia o ejne o darzenia u ez ieczeniowe o
ez ieczony nie na ywa rawa do wiadczenia jeże i o ejna
rocedura eczenia ecja i tyczne o ałżon a a o Partnera
t ra zo tała za to owana u ałżon a a o Partnera związana
je t z eczeniem tej amej choro y u te o ame o nie zczęś i-
we o wy ad u w związ u z t rymi ez ieczony otrzymał już
wiadczenie i rze rowadzono u ałżon a a o Partnera jedną
z rocedur o t rych mowa w 3 owyżej
5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami SP P
6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SP P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ia od i u a tua ne o a tu małże twa w rzy ad u
eczenia ecja i tyczne o ałżon a
d o ię do umentacji medycznej dotyczącej zajścia darzenia
u ez ieczeniowe o
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
 GB/OCHMP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji

chirurgicznych Małżonka albo Partnera rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–6 oraz ust. 8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 7 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych
ałżon a a o Partnera t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
OCHMP” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej
za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie
O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie
zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami O P o tanowie
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach O P o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wO P w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej
e arz może o tawi dia nozę
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
O eracji chirur icznej ałżon a a o Partnera niemające
r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym chorze-
niu ałżon a a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Operacja chirurgiczna za ie chirur iczny rze rowa-
dzony u ałżon a a o Partnera w związ u z horo ą u
zycznymi o rażeniami ciała ow tałymi na ute Nie-
zczęś iwe o wy ad u Na zą od owiedzia nością o jęte
ą ty o i wyłącznie rzy ad i w azane w a e i O eracji
hirur icznych
d Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie e owe
na eżne ez ieczonemu w rzy ad u rze rowadzenia
u ałżon a a o Partnera jednej z O eracji chirur icznych
w azanych a e i O eracji chirur icznych z za trzeżeniem
6 u t 6 niniej zej mowy dodat owej
e Tabela Operacji Chirurgicznych ta e a o reś ająca rodzaj
O eracji chirur icznych oraz od owiadające im wy o ości
wiadcze wyrażone ja o wartoś rocentowa Sumy u ez-
ieczenia tanowiąca inte ra ną częś Warun w O P
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O P je t rze rowadzenie O eracji chirur icznej
u ałżon a a o Partnera w o re ie na zej od owiedzia ności
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
OCHMP.
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o wiadczenie e owe co zo tanie
otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w O P z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie-
ięcy icząc od tej daty o raniczona je t do zdarze ow tałych
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił w o re ie

www unum 123

 na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy dodat owej
Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia
o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu
roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w O P O eracji hirur icznych to nieza eżnie od icz y rze rowadzo-
na za od owiedzia noś z tytułu O eracji chirur icznej ałżon-
a a o Partnera nie owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem
w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie
do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą
zmiany Karencja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O P nie zo tanie wy łacone jeże i O eracja
chirur iczna ałżon a a o Partnera zo tała rze rowadzona
w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera amo j-
twa amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie
nieza eżnie od tanu je o oczyta ności
c chirur ii a tycznej u o metycznej z wyjąt iem i widacji
ut w Nie zczęś iwych wy ad w ałżon a a o Partne-
ra t re zai tniały w o re ie o ejmowania ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej za-
wartej na od tawie Warun w O P chirur icznej ałżon a
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ałżon-
a a o Partnera ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
wy ad u omuni acyjne o
e chor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera czynu no zące o
u tawowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
ełnienia rzez ałżon a a o Partnera łuż y woj owej
w ja im o wie raju u ucze tnictwa ałżon a a o Part-
nera w o eracjach ił z rojnych
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu O eracji
chirur icznej ałżon a a o Partnera w wy o ości u ta onej
na od tawie w azane o w a e i O eracji hirur icznych
rocentu Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej
na dzie rze rowadzenia u ałżon a a o Partnera O eracji
chirur icznej z za trzeżeniem
3 Nieza eżnie od icz y O eracji chirur icznych rze rowadzonych
u ałżon a a o Partnera w cią u 1 ro u iczone o od dnia
rze rowadzenia ierw zej z nich jeże i oniecznoś rze rowa-
dzenia O eracji chirur icznych wyni ała z tej amej rzyczyny tj
z tej amej horo y u te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u
wy łacimy wiadczenie wyłącznie z tytułu jednej O eracji chi-
rur icznej za t rą z odnie z a e ą O eracji hirur icznych
na eżne je t najwyż ze wiadczenie Powyż ze za trzeżenie
nie dotyczy O eracji chirur icznych ałżon a a o Partnera
12
rze rowadzonych na narządach arzy tych z owodu tej amej
horo y u te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u
eże i w cią u 3 o ejnych dni ałżone a o Partner zo tanie
oddany więcej niż jednej O eracji chirur icznej wy łacimy
wiadczenie za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie
z a e ą O eracji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiad-
czenie
5 eże i w tra cie o ytu na a i o eracyjnej rze rowadzono
więcej niż jedną O erację chirur iczną wymienioną w a e i
nych O eracji chirur icznych wy łacimy wiadczenie wyłącznie
za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O era-
cji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
6. W rzy ad u rze rowadzenia u ałżon a a o Partnera O e-
racji chirur icznej z t rej tytułu ez ieczonemu na eżne je t
wiadczenie w wy o ości co najmniej 0 Sumy u ez ieczenia
jeże i za re je o u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy
dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe o t rym
mowa w 3 u t 2 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
e owe w wy o ości a tua nej na datę rze rowadzenia O eracji
chirur icznej o reś onej w Po i ie
7 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami O P
8 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w O P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię do umentu toż amości ałżon a a o Partnera
d od i a tua ne o a tu małże twa w rzy ad u O eracji
e o ię do ument w medycznych ałżon a a o Partnera
o ię do umentacji o i ującej o o iczności wy ad u wy-
danej rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
i emne oświadczenie ałżon a a o Partnera o z odzie na
rzetwarzanie je o danych o o owych oraz i emną z odę
na uzy anie rzez na na wnio e e arza u oważnione o
rzez na in ormacji od odmiot w wy onujących działa -
noś eczniczą t re udzie ały świadcze zdrowotnych na
rzecz ałżon a a o Partnera w tym o ii do umentacji
medycznej dotyczącej o o iczności związanych z u ta eniem
rawa do wiadczenia
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
 GB/PSMP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu

w szpitalu Małżonka albo Partnera rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej
na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–5 oraz ust. 8–12 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–6, oraz ust. 8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 4–7 w związku z § 2;

§ 7 ust. 7 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POBYTU W SZPITALU MAŁŻONKA ALBO PARTNERA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade Po ytu w z ita u
ałżon a a o Partnera t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
PSMP” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re
ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych
warun w ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej
„OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PS P
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PS P o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w PS P w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej
e arz może o tawi dia nozę
c Choroba nowotworowa rozumiana ja o
i. wyłącznie ta i Nowotwór złośliwy t ry oznacza
o ecnoś jedne o u więcej uz w złoś iwych cha-
ra teryzujących ię nie ontro owanym wzro tem
i roz rze trzenianiem ię om re nowotworowych oraz
inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co o ejmuje ta że
iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o i choro ę
od ina ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia
jeże i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o u ałżon a a o
Partnera zo tanie otwierdzona adaniem hi to ato o-
icznym rzez e arza ecja i tę w dziedzinie on o o ii
u atomor o o a
za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory
złoś iwe
a. uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy -
azję zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o-
icznie o i ywane ja o zmiany rzedinwazyjne
b. w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono
i tnienia rzerzut w do innych or an w oraz o i e
nie twierdzono że uz je t czernia iem złoś iwym
o ru ości owyżej 1 5 mm o reś onej w wyni u
adania hi to o iczne o u a y owane owyżej
3 oziomu inwazji w a i ar a
c. mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem
wiru em u z S
d. ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania
mniej zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona
oniżej 7
e. ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryte-
ria microcarcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia no-
zowania uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o-
iczne o do adania
ii. wyłącznie ta i Nowotwór o granicznej złośliwości
t ry oznacza wcze ne o tacie nowotwor w t rych

www unum 125

 tan zaawan owania u ni i to ie złoś iwości dają
od tawy do do re o ro owania oraz wyma ają ecja i-
tyczne o eczenia on o o iczne o o eracyjne o u ra-
diotera ii u chemiotera ii Ochrona u ez ieczeniowa
o ejmuje
a. tan rzedra owy dy azji zyj i macicy N-3 t ry
wyma a za ie u o eracyjne o
b. nowotwory jajni a o złoś iwości ranicznej wyma ają-
ce chemiotera ii u za ie u o eracyjne o
c. ze ł mie o ro i eracyjny mie ody a tyczny mie-
o ro i eracyjno-dy a tyczny wyma ające eczenia
hemato o iczne o
d. ra a rodaw owate o tarczycy o reś one o w ada-
niu hi to ato o icznym ja o mi rora microcarcino-
ma wyma ające o za ie u o eracyjne o
e. w ze ie uzy o ni im otencja e złoś iwości u
o ranicznej złoś iwości order ine wedłu adania
hi to ato o iczne o t re wyma ają za ie u o era-
cyjne o u chemiotera ii radiotera ii
oz oznanie Nowotworu o ranicznej złoś iwości mu i
zo ta otwierdzone adaniem hi to ato o icznym
W odnie ieniu do Nowotworu o ranicznej złoś iwości za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o rania materiału
hi to ato o iczne o do adania
d Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ałżon a a o Partnera zdarzenie ędące jedyną rzyczyną
Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera niemające r dła
w ja im o wie zycznym u ychicznym chorzeniu ał-
żon a a o Partnera a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa
ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie-
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
e Pojazd komunikacyjny środe tran ortu do u zczony
i rzeznaczony do
i. oru zania ię o drodze w rozumieniu rze i w
u tawy Prawo o ruchu dro owym z wyłączeniem uad w
rower w w z w rowerowych hu ajn e e trycznych
urządze tran ortu o o i te o
ii. rzewozu o u rzeczy oru zający ię o zynach
iii. oru zania ię o śr d ądowych dro ach wodnych
w rozumieniu rze i w tawy o że udze śr d ądowej
a ta że do że u i mor iej w rozumieniu rze i w Ko-
de u mor ie o
i oru zania ię w ruchu owietrznym ędący amo otem
a ażer im once jonowanych inii otniczych
Pobyt na OIOM o yt na oddzia e inten ywnej o ie i me-
dycznej na oddzia e inten ywnej tera ii u na wydzie onej
a i inten ywne o nadzoru rowadzonych rzez e arzy
ecja i t w inten ywnej tera ii i ane tezjo o ii za ewniają-
cych rzez 2 odziny na do ę ecja i tyczną o ie ę e ar-
ą i ie ę niar ą zao atrzonych w ecja i tyczny rzęt
umoż iwiający całodo owe monitorowanie i w oma anie
czynności życiowych rzeznaczonych do eczenia chorych
w tanach za rożenia życia
Pobyt w szpitalu udo umentowany tały i nie rzerwany
o yt w Sz ita u ałżon a a o Partnera łużący zacho-
waniu rzywr ceniu u o rawie tanu zdrowia a dzie
Po ytu w z ita u uważa ię dzie a endarzowy rzy czym
za ierw zy dzie o ytu w Sz ita u rzyjmuje ię dzie
rzyjęcia do Sz ita a a za o tatni dzie wy i u ze Sz ita a
a Po yt w z ita u nie uważa ię o yt w w z ita u t -
rych ce em yła wyłącznie reha i itacja z wyłączeniem rzy-
ad w dy o yt w z ita u dotyczy ierw zej reha i itacji
związanej z eczeniem o udarze m z u u zawa e erca
o yt w na oddziałach reha i itacyjnych oraz o yt w na
oddziałach dziennych
h Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u
126
owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez en-
trum O eracyjne
i Szpital działający z odnie z od owiednimi rze i ami
rawa u iczny u nie u iczny zam nięty za ład o ie i
zdrowotnej t re o zadaniem je t całodo owa o ie a nad
chorymi i ich eczenie dy onujący od owiednim za e-
czem dia no tycznym i eczniczym zatrudniający er one
medyczny w o warantujący za ez ieczenie w try ie
cią łym o ie i ze trony rzynajmniej jednej ie ę niar i
i jedne o e arza oraz archiwizujący w o z odny z o o-
wiązującymi rze i ami ełną do umentację medyczną aż-
de o acjenta Sz ita em nie je t ośrode o ie i ołecznej
ośrode o ie i eriatrycznej ho icjum ac w a t rej
zadaniem je t eczenie a oho izmu i innych uza eżnie
ośrode re onwa e cencyjny reha i itacyjny anatoryjny
uzdrowi owy rewentoryjny z ita anatoryjny z ita
uzdrowi owy ośrode wy oczyn owy za ład o ie u czo-
- eczniczy za ład ie ę nacyjno-o ie u czy
j Świadczenia ambulatoryjne dodat owe wiadczenie o ej-
mujące on u tacje e ar ie adania a oratoryjne oraz za-
ie i dia no tyczne udzie ane w od owiednio urządzonym
tałym omie zczeniu w warun ach niewyma ających ich
udzie ania w try ie tacjonarnym i całodo owym w rzy-
ad u Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera trwające o
nie rzerwanie rzez o re co najmniej 7 dni
Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie e owe
na eżne ez ieczonemu wy łacane w rzy ad u Po ytu
w z ita u ałżon a a o Partnera z za trzeżeniem o ta-
nowie 6 u t 9 niniej zej mowy dodat owej
Udar mózgu e izod m z owo-naczyniowy wywołujący
na tę twa neuro o iczne trwające onad 2 odziny o ej-
mujący za rze icę rwawienie u zator materiałem ocho-
dzenia ozacza z owe o oz oznanie daru m z u mu i
y otwierdzone wyni ami ada o razowych ta ich ja
tomo ra a om uterowa K ma netyczny rezonan jądro-
wy u ozytonowa tomo ra a emi yjna P za re-
u u ez ieczenia wyłącza ię o jawy m z owe związane
z mi reną u z odzenia m z u w wyni u urazu u niedo-
t enienia chorzenia naczyniowe rowadzące do u z odze
o a u nerwu wzro owe o a ta że choro y niedo rwienne
u ładu rzed ion owe o W odnie ieniu do daru m z u za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej
dia nozy rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii
m Wypadek komunikacyjny na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ałżon a a o Partnera zdarzenie t re wy tą iło z udzia-
łem Pojazdu omuni acyjne o ędące o w ruchu ędące
jedyną rzyczyną Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera
iniemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym
chorzeniu ałżon a a o Partnera Wy ad iem omuni a-
cyjnym je t ta że wy ade ow tały w cza ie dy ałżone
a o Partner nie oru zał ię Pojazdem omuni acyjnym a e
zo tał rzez nie o uderzony
n Zawał serca ow tanie martwicy części mięśnia ercowe o
w na tę twie je o niedo rwienia ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia w rzy ad u twierdzenia odwyż-
zone o owyżej rnej ranicy za re u normy oziomu
iomar er w u z odzenia mięśnia ercowe o oraz wy tą-
ienia u ałżon a a o Partnera co najmniej dw ch z niżej
wymienionych o jaw w
i. ty owych inicznych o jaw w niedo rwienia m in
w atce ier iowej
ii. świeżych zmian w K u erujących zawał erca
iii. twierdzonych w adaniach o razowych n echo erca
nowych odcin owych za urze urcz iwości erca
za re u u ez ieczenia wyłącza ię twierdzoną ta i ną u
nie ta i ną choro ę wie cową ez cech do onane o zawału
erca W odnie ieniu do awału erca za dzie zdia nozowania
uważa ię dzie o tawienia dia nozy rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie ardio o ii
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PS P je t Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera
t ry roz oczął ię i trwał w o re ie na zej od owiedzia ności
z tytułu tej mowy dodat owej Ochroną u ez ieczeniową
o jęte ą ty o te Po yty w z ita u t re na tą iły z rzyczyn
w azanych w Po i ie
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o
a Po yt na O O ałżon a a o Partnera t ry roz oczął ię
i trwał w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej
mowy dodat owej
wiadczenie e owe
c wiadczenia am u atoryjne na rzecz ałżon a a o Partnera
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w PS P z za trzeżeniem że w o re ie 1 mie ią-
ca icząc od tej daty o raniczona je t do zdarze ow tałych na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił w o re ie na zej
od owiedzia ności z tytułu tej mowy dodat owej Karencja
W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia o t rym
mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu roz zerzone-
o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia o jęcia ez-
ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach te o za re u
a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS P
na za od owiedzia noś z tytułu Po ytu w z ita u ałżon a
a o Partnera nie owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem
w o re ie 1 mie iąca od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie
do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą
zmiany Karencja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PS P nie zo tanie wy łacone jeże i Po yt w z ita u
ałżon a a o Partnera u Po yt na O O ałżon a a o Part-
nera ow tał na ute
a działa wojennych czynne o udziału ałżon a a o Partne-
ra w a tach terroru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera amo j-
twa amoo a eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie
nieza eżnie od tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ałżon a a o Partnera czynu no zące o
u tawowe znamiona umyś ne o rze tę twa t re zo tało
twierdzone rawomocnym wyro iem ądu
d Wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ałżon-
a a o Partnera ędące o w tanie o użyciu a oho u a o
w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem nar o-
ty w środ w odurzających u tancji ychotro owych
środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa tyw-
nych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
Wy ad u omuni acyjne o
e hor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
ełnienia rzez ałżon a a o Partnera łuż y woj owej
w ja im o wie raju u ucze tnictwa ałżon a a o Part-
nera w o eracjach ił z rojnych
wy onania u ałżon a a o Partnera o eracji a tycznej
u o metycznej z wyjąt iem o eracji niez ędnych do u u-
nięcia ut w Nie zczęś iwych wy ad w t re zai tniały
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat-
owej zawartej na od tawie Warun w PS P
www unum
h wy onania u ałżon a a o Partnera o re owe o adania
e ar ie o i innych ada ontro nych dy nie ma żadnych
o ie tywnych ozna u oś edzenia tanu zdrowia oraz
dia no ty i a oratoryjnej u ada rent enow ich z wy-
łączeniem ada rze rowadzanych w rze ie u horo y
roz oznanej w wyni u wcześniej zych ada e ar ich
i eczenia ut w użycia nar oty w środ w odurzających
u tancji ychotro owych środ w za tę czych u
nowych u tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze-
i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem
środ w zażywanych z odnie z za eceniem e arza
j eczenia hor ow tałych na ute nadużywania a oho u
2. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
wiadcze am u atoryjnych u za niewy onanie u niena-
eżyte wy onanie wiadcze am u atoryjnych wyni ające ze
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych
decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania
Siły wyż zej
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu w danym o u u ez-
ieczenia wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PS P za ażdy roz oczęty dzie Po ytu
w z ita u ałżon a a o Partnera w wy o ości Sumy u ez ie-
czenia zwanej da ej taw ą dzienną a tua nej na ierw zy
dzie Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera z za trzeżeniem
oraz u t 3 i u t 7 oniżej
3 eże i Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera owodowany
ył horo ą u awałem erca u darem m z u u ho-
ro ą nowotworową wy łacimy wiadczenie od warun iem że
Po yt w z ita u trwał dłużej niż 1 dzie 1 zmiana daty
Wy o oś taw i dziennej za dzie Po ytu w z ita u ałżon a
a o Partnera w za eżności od rzyczyny Po ytu w z ita u ał-
żon a a o Partnera o reś ona je t w Po i ie
5 W rzy ad u dy Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera ył
owodowany Nie zczęś iwym wy ad iem Wy ad iem omu-
ni acyjnym awałem erca u darem m z u t re miały
miej ce rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w PS P a ta że w rzy ad u dy Po yt
w z ita u ałżon a a o Partnera ył owodowany horo ą
nowotworową t ra zo tała zdia nozowana rzed datą o jęcia
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS P za ażdy
dzie ta ie o Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera wy ła-
cimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości taw i dziennej
u ta onej d a Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera owo-
dowane o horo ą
6. eże i Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera ył owodowany
jednocześnie Nie zczęś iwym wy ad iem u Wy ad iem omu-
ni acyjnym i horo ą u awałem erca u darem m z u
u horo ą nowotworową wy o oś wiadczenia z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS P o -
iczona zo tanie w o arciu o taw ę dzienną właściwą d a Po ytu
w z ita u ałżon a a o Partnera owodowane o rzyczyną
d a t rej taw a dzienna o reś ona w Po i ie je t najwyż za
7 W rzy ad u dy Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera
owodowany ył eczeniem chor ychicznych u za urze
zachowania w rozumieniu K a y acji wiadczenie zo tanie
wy łacone ma yma nie za 30 dni Po ytu w z ita u ałżon a
a o Partnera w ażdym o u u ez ieczenia
8 eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat o-
wej zo tał roz zerzony o Po yt na O O ałżon a a o Partnera
w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o t rym
mowa w 3 u t 2 t a wy łacimy ez ieczonemu w za eżno-
ści od ormy wy łaty wiadczenia w azanej w Po i ie
127
 a wiadczenie jednorazowe nieza eżne od icz y dni Po ytu
na O O w wy o ości Sumy u ez ieczenia z tytułu Po ytu
na O O ałżon a a o Partnera o reś onej w Po i ie a -
tua nej na ierw zy dzie Po ytu na O O ałżon a a o
Partnera a o
wiadczenie za ażdy dzie Po ytu na O O ałżon a
a o Partnera a e za nie więcej niż 5 o ejno na tę ujących
o o ie dni w wy o ości taw i dziennej z tytułu Po ytu
na O O o reś onej w Po i ie a tua nej na ierw zy dzie
Po ytu na O O ałżon a a o Partnera
Powyż ze wiadczenie je t wy łacane dodat owo i nieza eżnie
od innych wiadcze na eżnych z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w PS P
9. eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat-
owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe w rzy ad u
Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera o t rym mowa
w   3 u t 1 mowy dodat owej z t re o tytułu ez ieczo-
nemu na eżne je t wiadczenie wy łacimy ez ieczonemu
nieza eżne od rzyczyny te o o ytu jedno wiadczenie e owe
w wy o ości a tua nej na datę ierw ze o dnia Po ytu w z i-
ta u ałżon a a o Partnera o reś one w Po i ie wiadczenie
e owe w danym o u u ez ieczenia może zo ta wy łacone o
nie więcej niż trzech Po ytach w z ita u ałżon a a o Partne-
ra t re roz oczęły ię i trwały w danym o u u ez ieczenia
10 eże i Po yt w z ita u ałżon a a o Partnera roz oczął ię
rzed datą o jęcia ez ieczone o ochroną z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS P i trwał nie-
rzerwanie w dniu o jęcia ez ieczone o ochroną u ez iecze-
niową z tytułu tej mowy dodat owej a łącznie zo tały ełnione
na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed rzy tą ieniem do niniej-
zej mowy dodat owej ył o jęty ochroną u ez ieczenio-
wą w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe-
o a za re je o u ez ieczenia o ejmował o yt w z ita u
małżon a a o artnera
ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
w wcza wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie wyłącznie za
o re Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera rzy adający
o roz oczęciu udzie ania ez ieczonemu rzez na ochrony
u ez ieczeniowej w wy o ości taw i dziennej a tua nej na
ierw zy dzie Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera
11. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PS P
12. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PS P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o i ałżon a
a o Partnera
c o ię od i u a tua ne o a tu małże twa w rzy ad u
Po ytu w z ita u ałżon a
d o ię arty in ormacyjnej eczenia z ita ne o
e o ię do umentacji dotyczącej o o iczności wy ad u wy-
danej rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
i emne oświadczenie ałżon a a o Partnera o z odzie na
rzetwarzanie je o danych o o owych oraz i emną z odę na
uzy anie rzez na na wnio e e arza u oważnione o rzez
na in ormacji od odmiot w wy onujących działa noś eczni-
czą t re udzie ały świadcze zdrowotnych na rzecz ałżon a
u Partnera w tym do umentacji medycznej dotyczącej o o-
iczności związanych z u ta eniem rawa do wiadczenia
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH
128
1. wiadczenia am u atoryjne ą rea izowane za ośrednictwem
entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię
w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o e-
rator w te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u Po ytu w z ita u ałżon a a o Partnera trwa-
jące o co najmniej 7 dni jeże i za re u ez ieczenia w ramach
niniej zej mowy dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenia
am u atoryjne o t rym mowa w 3 u t 2 t c za ewnimy
or anizację oraz o rycie o zt w wiadcze am u atoryjnych
o ejmujących
a on u tacje e arzy ecja i t w interni ta orto eda
chirur o u i ta neuro o dia eto o ardio o on o o
u mono o ine o o
adania a oratoryjne adania hemato o iczne oa u o-
o ia u oza i ido ram d ota moczni reatynina
iał o adanie o ne moczu adania wątro y tran ami-
nazy i iru ina - na od tawie ierowania e ar ie o wy-
tawione o rzez e arza ecja i tę rowadzące o eczenie
ąd udo umentowanych za ece medycznych
c za ie i dia no tyczne rezonan ma netyczny tomo-
ra a S w tym O erca K irometria - na od-
tawie ierowania e ar ie o wy tawione o rzez e arza
ecja i tę rowadzące o eczenie ąd udo umentowanych
za ece medycznych
3 W ce u orzy tania ze wiadcze am u atoryjnych o t rych
mowa w u t 2 owyżej na eży onta towa ię z entrum
O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony
ałżone a o Partner owinien oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c imię nazwi o oraz numer P S ałżon a a o Partnera
d to ie o rewie twa
e numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię z on-
ta towa z ez ieczonym u ałżon iem a o Partnerem
W związ u z jednym darzeniem u ez ieczeniowym o t rym
mowa w 3 u t 1 owyżej ałżone a o Partner może o-
rzy ta łącznie z ma yma nie 15 wiadcze am u atoryjnych
z za trzeżeniem że ażda z on u tacji e ar ich o t rej mowa
w u t 2 t a oraz ażdy z za ie w dia no tycznych o t rych
mowa w u t 2 t c iczy ię ja o jedno wiadczenie am u a-
toryjne adania a oratoryjne o t rych mowa w u t 2 t
w ramach jedne o ierowania iczone ą ja o jedno wiadcze-
nie am u atoryjne nieza eżnie od icz y i rodzaju tych ada
5 Kon u tacje e ar ie adania a oratoryjne i za ie i dia no-
tyczne od ywają ię w ac w ach medycznych w azanych
rzez entrum O eracyjne
6. za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do 1 nia ro ocze o od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u ada a oratoryjnych
do 2 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O eracyj-
ne o w rzy ad u on u tacji z e arzem interni tą
c do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u on u tacji z e arzami ozo tałych
ecja ności w azanych w 7 u t 2 t a oraz w rzy ad u
za ie w dia no tycznych S w tym O erca
K irometria
d do 10 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O e-
racyjne o w rzy ad u rezonan u ma netyczne o oraz
tomo ra i om uterowej
chy a że ez ieczony u ałżone a o Partner w aże -
niej zy termin
7 Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze wiadcze am u atoryjnych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej
8 Ko zty świadcze am u atoryjnych rea izowanych z odnie z Wa-
run ami PS P o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
u ac we medycznych rea izujących te świadczenia
 GB/ŚD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ziec a t re zo- ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia czy innych rzyrząd w medycznych
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
zwanych da ej „Warunkami ŚD” to uje ię do mowy dodat- ote inwa idz i i z owrotem
owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie a- i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
nej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez iecze- jednej ondy nacji
nia na życie zwanych da ej „OWU” amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
wiązujące rze i y rawa o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
§ 2. DEFINICJE e arza ja o trwały
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- § 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
niżej 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
w w rowadza ię na tę ujące de nicje Warun w je t śmier ziec a t ra na tą iła w o re ie
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o- na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o na od tawie Warun w
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do § 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie tawie Warun w a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj- od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych inaczej
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a- § 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście 1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i śmier ziec a
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado- na tą i w wyni u
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach ter-
roru u zamie z ach

www unum 129

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w w wy o ości
Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ziec a o reś o-
nej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu ziec a
d o ię arty z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe
inną do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę
śmierci
e do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

130
 GB/ŚDNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI DZIECKA NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci ziec a na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo tały zatwierdzone
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej
„Warunkami ŚDNW” to uje ię do mowy dodat owej
roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na
od tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na
życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ziec a zdarzenie ędące jedyną rzyczyną śmierci ziec a
niemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym
chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa
ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie-
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW je t śmier ziec a na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci ziec a yły o -
rażenia ciała ow tałe na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
ziec a
śmier ziec a na tą iła w terminie nie rze raczającym
1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ziec a i śmier ziec a na tą iły
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat-
owej zawartej na od tawie Warun w NW

www unum 131

§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i śmier ziec a
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u na tą i w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro-
ru u zamie z ach
wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
ędące w tanie o użyciu a oho u u w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u o-
muni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci ziec a na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu ziec a
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

132
 GB/UDNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku

na zdrowiu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;
i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i 9–14 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–8 i ust. 15 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm NW),
rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:
– we wstępie do Tabeli Norm NW,
– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU DZIECKA NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat o-
wej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na
zdrowiu ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re
zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022
z  dnia 9  ier nia  2022  r i  wchodzą w  życie z  dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami UDNW”)
to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem
u t  2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec a
zdarzenie ędące jedyną rzyczyną zczer u na zdrowiu
ziec a niemające r dła w ja im o wie zycznym u y-
chicznym chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały

www unum 133

 d Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o-
dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny a ta że
łamanie Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącz-
nie rzy ad i o reś one w a e i Norm NW
e Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej
zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa-
run w NW
Złamanie rzerwanie cią łości ości o zadziałaniu urazu
rze raczające o ranice e a tyczności t an i o tnej o-
twierdzone dia nozą medyczną t re nie owoduje trwałej
utraty un cji or anu narządu u ładu u o czyny
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW je t zczer e na zdrowiu ziec a na ute
Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały na tę-
ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu
ziec a ył Nie zczęś iwy wy ade
zczer e na zdrowiu ziec a ow tał w terminie nie rze-
raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną zczer u na
zdrowiu ziec a na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy
wy ade t ry owodował ow tanie zczer u na zdrowiu
ziec a na tą ił w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro-
ru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a-
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od
tanu oczyta ności
c o ełnienia rzez ziec o czynu no zące o u tawowe zna-
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone
rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u o-
muni acyjne o
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW tanowią-
ce i oczyn o reś one o w a e i Norm NW rocentu d a dane o
zczer u na zdrowiu i Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę
wy tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po i ie z za-
trzeżeniem u t 9 oniżej
3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ziec a u ta one zo-
taną w o arciu o a e ę Norm NW o za o czeniu eczenia
i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia zczer u na
zdrowiu wyma a ich za o czenia jedna nie niej niż w cią u
2 at icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
tytułu zczer u na zdrowiu ow tałe o u ziec a w o rę-
ie i u or an w narząd w u ład w u o czyn na ute
jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie za nie więcej niż 100 zczer u na zdrowiu
5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
13
wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
ow tania zczer u na zdrowiu ziec a o e ające o od o-
wiednio na utracie części u całości o czyny
6. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ziec a na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu narządu
u ładu u o czyny t rych un cje yły u oś edzone rzed
tym Nie zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta enie
to nia zczer u na zdrowiu ziec a o tym wy ad u rodzaj
i to ie zczer u na zdrowiu zo taną u ta one w wyni u ana-
izy ja o r żnica u oś edzenia dane o or anu narządu u ładu
u o czyny rzed Nie zczęś iwym wy ad iem i o je o zajściu
7 W rzy ad u zczer u na zdrowiu ziec a ow tałe o
w wyni u rzeciążenia wy onania na łe o ruchu u odnie ie-
nia ciężaru wywołujące o ute nałożenia ię zczer u na
zdrowiu na i tniejące wcześniej u ziec a zmiany zwyrodnienio-
we rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu ziec a zo taną u ta-
one w wyni u ana izy tanu zdrowia rzed urazem oraz czynni a
rawcze o i mechanizmu urazu W ta im rzy ad u to ie
zczer u na zdrowiu ziec a zo tanie o reś ony to ownie
do w ływu zmian zwyrodnieniowych na to ie zczer u na
zdrowiu ziec a
8 wiadczenie z tytułu zczer u na zdrowiu ziec a zo tanie
omniej zone o woty na eżne u wy łacone wcześniej z tytułu
zczer u na zdrowiu ow tałe o na ute te o ame o
Nie zczęś iwe o wy ad u z odnie z warun ami mowy dodat-
owej zawartej na od tawie Warun w NW
9. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ziec a wy-
łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości 1 Sumy
u ez ieczenia za 1 zczer u na zdrowiu ziec a
10 W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
eczenia i o re u reha i itacji
11. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
12. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię r cone o od i u a tu urodzenia ziec a
d do umentację medyczną z udzie enia ierw zej omocy
eczenia i reha i itacji
e o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u
ziec a wydanych rzez or an rowadzący o tę owanie
n o icję ro uraturę
i emne oświadczenie ziec a o z odzie na rzetwarzanie
je o danych o o owych oraz i emną z odę na uzy anie
rzez na na wnio e e arza u oważnione o rzez na in-
ormacji od odmiot w wy onujących działa noś eczniczą
t re udzie ały świadcze zdrowotnych na rzecz ziec a
w tym o ii do umentacji medycznej dotyczącej o o iczności
związanych z u ta eniem rawa do wiadczenia w rzy ad-
u ziec a t re w dniu złożenia wnio u o wy łatę wiad-
czenia u o czyło 18 at
do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
13 W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w NW ja r wnież je o
wy o ości możemy ierowa ziec o na adania medyczne
t rych za re zo tanie o reś ony rzez na w ierowaniu
z wyłączeniem ada enetycznych adania medyczne rze-
rowadzane ą we w azanych rzez na ac w ach o ie i me-
dycznej u a inetach e ar ich Ko zt ada zo tanie o ryty
rzez na
1 W rzy ad u o t rym mowa w u t 13 owyżej rawo do wiad-
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnione o
rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do ument w
niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności w azanych
w u t 12 owyżej oraz na od tawie wyni w ada o t rych
mowa w u t 13 owyżej
15 eże i ziec o odm wi oddania ię adaniom o t rych mowa
w u t 13 owyżej możemy uchy i ię od wy łaty ez ieczo-
nemu wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW
 GB/UDNWP/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku

na zdrowiu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku z progresywną wypłatą rozszerzających
zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego
ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 i 9–13 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–8 oraz ust. 14 w związku z § 2.

Postanowienia Tabeli Norm oceny procentowej

Uszczerbku na zdrowiu (Tabela Norm
NW), rozpoczynające się od słów „Ważne”,
umieszczone:

– we wstępie do Tabeli Norm NW,

– po pkt 82 i 112 Tabeli Norm NW.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

NA WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU DZIECKA NA SKUTEK
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Z PROGRESYWNĄ WYPŁATĄ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu
ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u z ro re ywną
wy łatą t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami UDNWP” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NWP
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NWP o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem
u t  2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NWP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec a
zdarzenie ędące jedyną rzyczyną zczer u na zdrowiu
ziec a niemające r dła w ja im o wie zycznym u y-
chicznym chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej

www unum 135

 ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie- § 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy- 1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
czy innych rzyrząd w medycznych 2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
ote inwa idz i i z owrotem dodat owej zawartej na od tawie Warun w NWP o iczo-
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie ne w o arciu o o reś ony w a e i Norm NW rocent d a dane o
jednej ondy nacji zczer u na zdrowiu ziec a i Sumę u ez ieczenia a tua ną
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy- na datę wy tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a o reś o-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej ną w Po i ie z odnie z oniż zym wzorem
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych eże i w wyni u jedne o Nie zczęś iwe o wy ad u ziec o dozna
o ił w zczer u wyno zące o łącznie
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez a od 0 5 do 20 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 1
e arza ja o trwały Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
d Uszczerbek na zdrowiu zyczna utrata u trwałe u z o- od 20 5 do 50 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 2
dzenie un cji or anu narządu u ładu u o czyny a ta że Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
łamanie Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącz- c od 50 5 do 80 wy łacimy wiadczenie w wy o ości 3
nie rzy ad i o reś one w a e i Norm NW Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
e Tabela Norm NW a e a norm oceny rocentowej d od 80 5 do 100 wy łacimy wiadczenie w wy o ości
zczer u na zdrowiu t ra tanowi inte ra ną częś Wa- Sumy u ez ieczenia za ażdy 1 zczer u na zdrowiu
run w NWP 3 odzaj i to ie zczer u na zdrowiu ziec a u ta one zo-
Złamanie rzerwanie cią łości ości o zadziałaniu urazu taną w o arciu o a e ę Norm NW o za o czeniu eczenia
rze raczające o ranice e a tyczności t an i o tnej o- i o re u reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia zczer u na
twierdzone dia nozą medyczną t re nie owoduje trwałej zdrowiu wyma a ich za o czenia jedna nie niej niż w cią u
utraty un cji or anu narządu u ładu u o czyny 2 at od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
tytułu zczer u na zdrowiu ziec a ow tałe o w o rę ie
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE i u or an w narząd w u ład w u o czyn na ute jed-
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- ne o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez ieczonemu
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie wiadczenie za nie więcej niż 100 zczer u na zdrowiu
Warun w NWP je t zczer e na zdrowiu ziec a na ziec a
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały 5 W rzy ad u u z odzenia o czyny o chara terze wie omiej co-
na tę ujące warun i wym wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy o ości nie
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną zczer u na zdrowiu wię zej niż wy o oś wiadczenia t re yło y na eżne z tytułu
ziec a ył Nie zczęś iwy wy ade ow tania u ziec a zczer u na zdrowiu o e ające o od o-
zczer e na zdrowiu ziec a ow tał w terminie nie rze- wiednio na utracie części u całości o czyny
raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u 6. W rzy ad u ow tania zczer u na zdrowiu ziec a na
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną zczer u na ute Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu narządu
zdrowiu ziec a na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności u ładu u o czyny t rych un cje yły u oś edzone rzed
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- tym Nie zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta enie
w NWP to nia zczer u na zdrowiu ziec a o tym wy ad u rodzaj
i to ie zczer u na zdrowiu ziec a zo taną u ta one
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI w wyni u ana izy ja o r żnica u oś edzenia dane o or anu
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo- narządu u ładu u o czyny rzed Nie zczęś iwym wy ad iem
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o i o je o zajściu
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej 7 W rzy ad u zczer u na zdrowiu ziec a ow tałe o
na od tawie Warun w NWP a ady roz oczęcia i za o - w wyni u rzeciążenia wy onania na łe o ruchu u odnie-
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a ienia ciężaru wywołujące o ute nałożenia ię zczer u
tanowi inaczej na zdrowiu ziec a na i tniejące wcześniej u ziec a zmiany
zwyrodnieniowe rodzaj i to ie zczer u na zdrowiu ziec a
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI zo taną u ta one w wyni u ana izy tanu zdrowia rzed urazem
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie oraz czynni a rawcze o i mechanizmu urazu W ta im rzy-
Warun w NWP nie zo tanie wy łacone jeże i Nie zczęś iwy ad u to ie zczer u na zdrowiu ziec a zo tanie o reś o-
wy ade t ry owodował ow tanie zczer u na zdrowiu ny to ownie do w ływu zmian zwyrodnieniowych na to ie
ziec a na tą ił w wyni u zczer u na zdrowiu
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro- 8 wiadczenie z tytułu zczer u na zdrowiu ziec a zo tanie
ru u w zamie z ach omniej zone o woty na eżne u wy łacone wcześniej z tytułu
r y o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a- zczer u na zdrowiu ow tałe o na ute te o ame o
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od Nie zczęś iwe o wy ad u z odnie z warun ami mowy dodat-
tanu oczyta ności owej zawartej na od tawie Warun w NWP
c o ełnienia rzez ziec o czynu no zące o u tawowe zna- 9. W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny u ta imy rawo do
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na za o czenie
rawomocnym wyro iem ądu eczenia i o re u reha i itacji
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o 10 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze - rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NWP
odurzających u tancji ychotro owych środ w 11. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro- od tawie Warun w NWP u ta imy w o arciu o
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem o ię do umentu toż amości ez ieczone o
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u o- c o ię r cone o od i u a tu urodzenia ziec a
muni acyjne o

136
 d do umentację medyczną z udzie enia ierw zej omocy
eczenia i reha i itacji
e o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u
ziec a wydanych rzez or an rowadzący o tę owanie
n o icję ro uraturę
i emne oświadczenie ziec a o z odzie na rzetwarzanie
je o danych o o owych oraz i emną z odę na uzy anie
rzez na na wnio e e arza u oważnione o rzez na in-
ormacji od odmiot w wy onujących działa noś eczniczą
t re udzie ały świadcze zdrowotnych na rzecz ziec a
w tym o ii do umentacji medycznej dotyczącej o o iczności
związanych z u ta eniem rawa do wiadczenia w rzy ad-
u ziec a t re w dniu złożenia wnio u o wy łatę wiad-
czenia u o czyło 18 at
do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
12. W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w NWP ja r wnież je o
wy o ości możemy ierowa ziec o na adania medyczne
t rych za re zo tanie o reś ony rzez na w ierowaniu
z wyłączeniem ada enetycznych adania medyczne rze-
rowadzane ą we w azanych rzez na ac w ach o ie i me-
dycznej u a inetach e ar ich Ko zt ada zo tanie o ryty
rzez na
13 W rzy ad u o t rym mowa w u t 12 owyżej rawo do wiad-
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnione o
rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do ument w
niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności w azanych
w u t 11 owyżej oraz na od tawie wyni w ada o t rych
mowa w ust. 12.
1 eże i ziec o nie odda ię adaniom o t rych mowa w u t
12 owyżej możemy uchy i ię od wy łaty ez ieczonemu
wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NWP

www unum 137

 GB/PCHD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej

choroby Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 5 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 6 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 8 ust. 1–4 oraz ust. 8–11 w związku z § 2, § 3 i §

4;

§ 9 ust. 1–8 w związku z § 2, § 3 i § 4.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2, § 3 i § 4;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 8 ust. 5–7 oraz ust. 12 w związku z § 2, § 3 i § 4;

§ 9 ust. 9 w związku z § 2, § 3 i § 4.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POWAŻNEJ CHOROBY DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade Poważnej choro y
ziec a t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami PCHD” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami P
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach P o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba zakaźna ażde ze zdarze zde niowanych w
c Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
d Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec-
a zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Poważnej choro y
ziec a niemające r dła w ja im o wie zycznym u y-
chicznym chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
e Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
a. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
b. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
c. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem

138
 d. oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
e. amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
Poważna choroba ażde ze zdarze zde niowanych w 3
Siła wyższa – zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u
owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez en-
trum O eracyjne
h Świadczenia medyczne wiadczenie o ejmujące adania
dia no tyczne oraz on u tacje e ar ie ziec a w rzy ad-
u udo umentowane o odejrzenia t rej o wie z chor
u onieczności rze rowadzenie u ziec a t re o o wie
z za ie w o eracyjnych o t rych mowa w 3 niniej zej
mowy dodat owej
i Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie na eżne
ez ieczonemu w rzy ad u wy tą ienia u ziec a Po-
ważnej choro y t re oznacza zdia nozowanie u ziec a
t rej o wie z chor u rze rowadzenia u ziec a
t re o o wie z za ie w o eracyjnych o t rych mowa
w  3 niniej zej mowy dodat owej z za trzeżeniem 8 u t
7 niniej zej mowy dodat owej
§ 3. POWAŻNE CHOROBY DZIECKA
a Poważną choro ę ziec a o jętą za re em u ez ieczenia
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
P uważa ię wyłącznie te choro y t re zo tały zdia nozowane
u ziec a i wyłącznie te za ie i o eracyjne t re zo tały rze rowa-
dzone u ziec a w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P i t re ełniają de nicje w azane oniżej
1. Wyłącznie ta ą Chorobę Crohna t ra oznacza rzew e łe nie-
woi te za a enie je it wy azujące łonnoś do ziarninowania
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia jeś i w wyni u
horo y rohna dojdzie u ziec a do wytworzenia rzeto i nie-
drożności u er oracji je ita a roz oznanie zo tanie otwier-
dzone chara tery tycznym o razem hi to ato o icznym
2. Wyłącznie ta ą Chorobę Heinego-Medina (poliomyelitis) t ra
oznacza o tre za ażenie wiru em o io Przy ade poliomyelitis
ełnia warun i darzenia u ez ieczeniowe o dy o ejmuje
trwałe orażenie co najmniej dw ch o czyn otwierdzone roz-
oznaniem e arza neuro o a oraz o or zenie rawności ru-
chowej u oddechowej utrzymujące ię rzez o re co najmniej
3 mie ięcy oz oznanie horo y eine o- edina poliomyelitis
mu i o ejmowa otwierdzoną o ecnoś wiru a w łynie m -
z owo-rdzeniowym i w urowicy
3 Wyłącznie ta ą Chorobę kardiologiczną t ra oznacza choro ę
o chara terze na ytym rowadzącą do trwałe o o or zenia
czynnościowe o u trwałych zmian mor o o icznych w o rę ie
t ane i tru tur erca za taw i w ierdzie mię ie ercowy u
o ierdzie Na yta rzew e ła choro a erca ełnia warun i
darzenia u ez ieczeniowe o dy je t eczona rzez o re co
najmniej 6 mie ięcy zo tała a y owana ja o rzew e ła nie-
wydo noś mięśnia ercowe o w to niu u wyż zym wedłu
a y acji niewydo ności rążenia Nowojor ie o owarzy twa
Kardio o iczne o New or eart ociation N nieu e a-
jąca o rawie omimo to owania eczenia
Wyłącznie ta ą Chorobę neuronu ruchowego t ra oznacza
o tę ujące zwyrodnienie dr orowo-rdzeniowych z zani iem
om re ro w rzednich rdzenia u u z odzeniem nerw w
o u z i horo a neuronu ruchowe o o ejmuje na tę ujące
jedno t i rdzeniowy zani mięśni an spinal muscular atrophy
S o tę ujące orażenie o u z owe an progressive bulbar
palsy P P twardnienie zani owe oczne an amyotrophic
lateral sclerosis S oraz ierwotne twardnienie oczne an
primary lateral sclerosis P S ez ieczony na ywa rawo do
wiadczenia jeś i horo a neuronu ruchowe o owoduje
www unum
u ziec a wy tą ienie de cytu neuro o iczne o ut ujące o
trwałą i nieodwraca ną niezdo nością do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w
5 Wyłącznie ta ą Cukrzycę t ra oznacza cu rzycę ty u 1 in u i-
noza eżną wyma ającą eczenia in u iną ze wz ędu na za roże-
nie życia w t rej eczenie in u iną je t od nadzorem e arza
a roz oznanie u rzycy i jej o taci zo tało otwierdzone rzez
ecja i tę dia eto o a
6. Wyłącznie ta ą Dystrofię mięśni t ra oznacza dy tro ę mięśni
ty u uchenne a o tę ujące zmiany zwyrodnieniowe wł -
ien mięśniowych o nieznanym odłożu oz oznanie y tro i
mięśni mu i y otwierdzone rzez e arza neuro o a i udo u-
mentowane wyni ami ada iochemicznych e e tromio ra i
i io ji mięśni
7 Wyłącznie ta i Łagodny guz rdzenia kręgowego t ry oznacza
niezłoś iwy hi to o icznie uz rdzenia rę owe o u o on rę o-
wych wyma ający o eracji neurochirur icznej a o owodujący
trwały u yte neuro o iczny oz oznanie owinno y otwier-
dzone jednoznacznie w adaniach o razowych oraz adaniu
hi to ato o icznym a re ochrony nie o ejmuje nowotwor w
złoś iwych tor ie i ziarninia w ro ni rwia w ma ormacji
naczyniowych uz w zewnątrzo onowych uz w z o a izowa-
nych w o rę ie rę w wy adnięcia rąż a między rę owe o
zmian zwyrodnieniowych dy o atii uraz w rę o łu a
8 Wyłącznie ta i Łagodny (niezłośliwy) guz mózgu t ry oznacza
o ecnoś za rażające o życiu niezłoś iwe o uza w o rę ie
t an i m z owej z towarzy zącymi o jawami wzmożone o
ciśnienia śr dcza z owe o w o taci o rzę u tarczy nerwu
wzro owe o tarcza za toinowa wy tę owania na ad w a-
dacz owych u i tnienia u yt w neuro o icznych a re u ez-
ieczenia o ejmuje r wnież uzy rzy ad i m z owej i tor ie e
w o rę ie m z u wyma ające u unięcia neurochirur iczne o
a w rzy ad u zaniechania ta ie o u unięcia owodujące trwały
u yte neuro o iczny oz oznanie a odne o niezłoś iwe o
uza m z u mu i zo ta otwierdzone rzez e arza ecja i tę
w dziedzinie neuro o ii u neurochirur ii i udo umentowane
wyni ami ada o razowych ta ich ja tomo ra a om utero-
wa K ma netyczny rezonan jądrowy u ozytonowa
tomo ra a emi yjna P
za re u u ez ieczenia wyłącza ię tor ie e oraz uzy rzy ad-
i m z owej niewyma ające u unięcia neurochirur iczne o
ro nie ziarninia i wady rozwojowe w o rę ie naczy tętniczych
u ży nych m z u rwia i a ta że uzy rdzenia rę owe o
W odnie ieniu do a odne o niezłoś iwe o uza m z u za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o tawienia w tę nej
dia nozy rzez e arza ecja i tę w dziedzinie neuro o ii u
neurochirur ii
9. Wyłącznie ta ą Niedokrwistość aplastyczną t ra oznacza
nieodwraca ną niewydo noś z i u o tne o ut ującą nie-
do rwi tością neutro enią i trom ocyto enią mało łyt owo-
ścią oz oznanie Niedo rwi tości a a tycznej mu i y o arte
na wyni ach io ji z i u o tne o ez ieczony na ywa
rawo do wiadczenia jeś i zo taną twierdzone u ziec a dwa
z wymienionych oniżej warun w
a ezwz ędna icz a ranu ocyt w o ojętnochłonnych nie
wię za niż 500 mm
ezwz ędna icz a reti u ocyt w nie wię za niż 20 000  mm
c icz a łyte rwi nie wię za niż 20 000 mm
10 Wyłącznie ta ą Niewydolność nerek t ra oznacza chył ową
o ta niewydo ności nere chara teryzującą ię trwałym i nie-
odwraca nym u oś edzeniem un cji o ydwu nere w t re o
wyni u onieczne je t to owanie dia iz u rze zcze ner i
11. Wyłącznie ta ą Niewydolność wątroby t ra oznacza ra cowe
u oś edzenie czynności wątro y w za re ie jej ł wnych un cji
o rzedzone co najmniej 6-mie ięcznym o re em trwania cho-
ro y ędącej rzyczyną niewydo ności oz oznanie Niewydo -
ności wątro y wyma a otwierdzenia do umentacją medyczną
oraz wy tę owaniem jedne o z oniż zych o jaw w
139
 a wodo rzu ze i owię zenie ś edziony
mar oś wątro y
c ży a i rzeły u
d ence a o atia wątro owa
12. Wyłącznie ta i Nowotwór złośliwy t ry oznacza o ecnoś
jedne o u więcej uz w złoś iwych chara teryzujących ię
nie ontro owanym wzro tem i roz rze trzenianiem ię om re
nowotworowych oraz inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co
o ejmuje ta że iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o
i choro ę od ina ez ieczony na ywa rawo do wiad-
czenia jeś i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o u ziec a zo tanie
otwierdzona adaniem hi to ato o icznym za re u u ez ie-
czenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory złoś iwe
a uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy azję
zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o icznie o i ywa-
ne ja o zmiany rzedinwazyjne
w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono i tnienia
rzerzut w do innych or an w oraz o i e nie twierdzono że
uz je t czernia iem złoś iwym o ru ości owyżej 1 5 mm
o reś onej w wyni u adania hi to o iczne o u a y o-
wane owyżej 3 oziomu inwazji w a i ar a
c mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem wiru-
em u z S mniej jedne o z na tę ujących o jaw w ż łtacz i wodo-
d ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania mniej-
zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona oniżej 7
e ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryteria micro-
carcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia nozowa-
nia uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o iczne o do
badania.
13 Wyłącznie ta ie Oparzenia t re oznaczają o arzenie trzecie o
to nia o ejmujące co najmniej 20 owierzchni ciała ocenianej
wedłu ta icy unda i rowdera w rzy ad u dzieci do 15 ro u
życia a w rzy ad u tar zych dzieci wedłu re uły dziewią-
te
1 Wyłącznie ta i Paraliż t ry oznacza trwałą i cał owitą utratę
un cji co najmniej jednej całej o czyny rnej u do nej
w rze ie u choro y m z u u rdzenia rę owe o u
w wyni u Nie zczęś iwe o wy ad u Przy ade ara iżu ełnia
de nicję Para iżu dy rowadzi do orażenia utrzymujące o ię
ez o rawy omimo to owania eczenia rzez o re co naj-
mniej 6 mie ięcy Para iż mu i zo ta otwierdzony rzez e arza
neuro o a
15 Wyłącznie ta i Poważny uraz głowy t ry oznacza uraz łowy
w na tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u t ry owoduje de cyt
neuro o iczny ędący rzyczyną trwałej i nieodwraca nej nie-
zdo ności do
a oru zania ię między omie zczeniami na oziomie jednej
ondy nacji u
amodzie ne o ożywania rzy otowanych i odanych
o ił w u
c orozumiewania ię z otoczeniem rzy użyciu mowy
ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia o za o czeniu
eczenia i reha i itacji ziec a
16. Wyłącznie ta ą Przewlekłą niewydolność oddechową t ra
oznacza chył owe tadium niewydo ności u ładu oddechowe o
chra teryzujące ię łącznie
a du znością oczyn owa otwierdzoną w do umentacji
medycznej
oniecznością to owania rzew e łej t enotera ii domowej
rzez minimum 8 odzin na do ę rzez nie rzerwany o re
co najmniej 3 mie ięcy
Kwa i acja do t enotera ii domowej owinna y otwierdzona
zaświadczeniem od e arza ecja i ty chor łuc chor we-
wnętrznych u ane tezjo o ii i inten ywnej tera ii
17 Wyłączenie ta ie Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu
B t re oznacza rzew e łe trwające onad 6 mie ięcy wiru o-
we za a enie wątro y zdia nozowane w cza ie trwania ochrony
u ez ieczeniowej ełniające łącznie na tę ujące ryteria
1 0
a wł nienie wątro y otwierdzone w io ji w to niu
r wnym 2 u wyż zym niż 2 w a i u e a to-
ra i owyżej 7 Pa
o ecnoś N w urowicy rwi w i ości onad 2000
o ii wiru a w mi i itrze rwi ta e u o re owo rzez o re
6 mie ięcy
c o ecnoś anty enu
d odwyż zony onad rną ranicę normy oziom
i ta e u o re owo rzez o re 6 mie ięcy
18 Wyłączenie ta ie Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
typu  C t re oznacza rzew e łe trwające onad 6 mie ięcy
za a enie wątro y zdia nozowane w cza ie trwania ochrony
u ez ieczeniowej ełniające łącznie na tę ujące ryteria
a wł nienie wątro y otwierdzone w io ji w to niu
r wnym 2 u wyż zym niż 2 w a i u e a to-
ra i owyżej 7 Pa
o ecnoś N w urowicy rwi w i ości onad 2000
o ii wiru a w mi i itrze rwi ta e u o re owo rzez o re
6 mie ięcy
c odwyż zony onad rną ranicę normy oziom
i ta e u o re owo rzez o re 6 mie ięcy
d iniczne o jawy niewydo ności wątro y w o taci co naj-
rzu za ży a w rzeły u
19. Wyłącznie ta ą Sepsę t ra oznacza uo nioną rea cję za a ną
ow tającą w rze ie u za ażenia a teryjne o z o ecnością
dro nou troj w we rwi rążącej i z niewydo nością wie ona-
rządową Przez niewydo noś wie onarządową rozumie ię
tan w t rym dochodzi do nie rawidłowe o działania dw ch
u więcej narząd w u u ład w do t rych za icza ię ośrod-
owy u ład nerwowy u ład rążenia u ład oddechowy u ład
rwiotw rczy ner i wątro ę oz oznanie Se y mu i zo ta
otwierdzone w do umentacji medycznej eczenia z ita ne o
20 Wyłącznie ta ą Śpiączkę t ra oznacza tan utraty rzytomności
chara teryzujący ię ra iem rea cji na od ce zewnętrzne oce-
niany w a i ś iącz i a ow na mniej niż 9 un t w i oniecz-
nością użycia rzętu w oma ające o utrzymanie czynności
życiowych n re iratora Stan ten owinien trwa co najmniej
96 odzin oraz ozo tawia trwałe u yt i neuro o iczne rzez co
najmniej 6 mie ięcy a je o roz oznanie wyma a otwierdzenia
do umentacją medyczną zawierającą między innymi o cową
ocenę tanu neuro o iczne o
21. Wyłącznie ta i Tężec t ry oznacza za to owanie eczenia
w warun ach z ita nych z owodu roz oznanej w do umentacji
medycznej o trej choro y za a nej t ra rze ie ała inicznie
w o taci uo nionej i t rą wywołała neuroto yna rodu o-
wana rzez a ecz i tężca Clostridium tetani
22. Wyłącznie ta ą Transplantację głównych narządów t ra
oznacza rze ycie rzez ziec o w chara terze iorcy o eracji
rze zcze u erca łuca wątro y ner i trzu t i u z i u
o tne o
23 Wyłącznie ta ą Utratę kończyny t ra oznacza cał owitą
i trwałą utratę un cji rzynajmniej jednej o czyny u utratę
co najmniej jednej o czyny owyżej nad ar t a u o t i w na-
tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u u choro y
2 Wyłącznie ta ą Utratę mowy t ra oznacza cał owitą i nieu e-
cza ną utratę zdo ności m wienia ow tałą w wyni u Nie zczę-
ś iwe o wy ad u u choro y a o tan dy ziec o ni dy nie
nauczyło ię m wi trata mowy mu i y otwierdzona orze-
czeniem e ar im wy tawionym nie wcześniej niż o u o cze-
niu rzez ziec o at rzy czym w rzy ad u utraty zdo ności
m wienia tan ten w chwi i orze ania utraty mowy mu i trwa
co najmniej 12 o ejnych mie ięcy za re u u ez ieczenia wy-
łącza ię częściowe o raniczenia zdo ności m wienia oraz utratę
mowy owodowaną czynni ami ychicznymi tzw niemota
ycho enna
25 Wyłącznie ta ą Utratę słuchu t ra oznacza cał owitą nieod-
wraca ną utratę łuchu w jednym uchu u o oj u u zach o-
w tałą w na tę twie Nie zczęś iwe o wy ad u u choro y o-
twierdzoną wyni ami ada audiometrycznych i adania ro u
ły zenia d wię w W rzy ad u traty łuchu w o oj u u zach
 mu i y ona otwierdzona orzeczeniem e ar im wy tawio-
nym nie wcześniej niż o u o czeniu rzez ziec o 1 ro u życia
a w rzy ad u utraty łuchu w jednym uchu nie wcześniej niż
o u o czeniu rzez ziec o 2 at
26. Wyłącznie ta ą Utratę wzroku (ślepotę) t ra oznacza cał owi-
tą otwierdzoną rzez e arza o u i tę nieodwraca ną utratę
wzro u w rzynajmniej jednym o u ow tałą w na tę twie
choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u trata wzro u mu i y
otwierdzona orzeczeniem e ar im wy tawionym nie wcze-
śniej niż o u o czeniu rzez ziec o 1 ro u życia
27 Wyłącznie ta ie Zakażenie wirusem HIV t re oznacza owi-
łanie o tran uzji rwi wy onanej u o o y niechorującej na
hemo ię otwierdzone rawomocnym orzeczeniem ądu u
rzed tawioną do umentacją medyczną z odną ze tandarda-
mi medycznymi o owiązującymi d a tej jedno t i choro owej
otwierdzającą a t rze rowadzenia tran uzji rwi oraz za a-
żenia wiru em w tra cie tej tran uzji rwi od warun iem
że za ażenie ziec a miało miej ce w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy do-
dat owej zawartej na od tawie Warun w P
28 Wyłącznie ta ie Zapalenie mózgu t re oznacza o tre za a enie
t an i m z owej ędące rzyczyną co najmniej 3-ty odniowej
ho ita izacji oraz rowadzące do ow tania trwałych u yt w
neuro o icznych utrzymujących ię rzez co najmniej 6 o ejnych
mie ięcy
29. Wyłącznie ta ie Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych t re
oznacza tan za a ny o on m z u owodujący trwałe u yt i
neuro o iczne otwierdzone rzez ecja i tę neuro o a utrzy-
mujące ię rzez 6 o ejnych mie ięcy oz oznanie a a enia
o on m z owo-rdzeniowych owinno y otwierdzone wyni-
ami ada i do umentacją medyczną ośrod a rowadzące o
eczenie
§ 4. INNE CHOROBY ZAKAŹNE DZIECKA
a horo ę za a ną ziec a o jętą na zą od owiedzia nością
uważa ię wyłącznie te choro y za a ne t re zo tały zdia nozo-
wane u ziec a w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
z za re em u ez ieczenia roz zerzonym o horo y za a ne i t re
ełniają de nicje w azane oniżej
1. Wyłącznie ta ą Boreliozę o jawiającą ię rumieniem wędrują-
cym t ra rze ie a ze zmianami narządowymi w o taci za-
a enia taw w u za a enia mięśnia ercowe o u neuro o-
re iozy u rzew e łe o zani owe o za a enia ry o czyn
otwierdzoną o ecnością woi tych rzeciwciał w a ie
w teście i a i We tern ot
2. Wyłącznie ta ą Cholerę t ra oznacza o trą choro ę za a ną
wywołaną rzez to yno enne rzecin owce cho ery Vibrio
cholerae oz oznanie mu i y o arte na twierdzeniu rzez
e arza ecja i tę o jaw w inicznych wymioty u ie un a
oraz otwierdzeniu o ecności wiru a w adaniach mi ro io o-
icznych u immuno o icznych
3 Wyłącznie ta i Dur brzuszny t ry oznacza o trą u ładową
choro ę za a ną wywoływana rzez ałecz ę duru rzu zne o
Salmonella typhi oz oznanie mu i y o arte na izo acji ałe-
cze Salmonella typhi z materiału iniczne o ochodzące o od
o o y u t rej twierdzono dłu otrwałą orącz ę i co najmniej
jeden z na tę ujących o jaw w w łi tniejących
a e łowy
wz ędna rady ardia
c a ze
d ie un a za arcie rzucha
za re u ochrony u ez ieczeniowej wy uczone ą rzy ad i
ezo jawowe o no icie twa Sa mone a ty hi u Sa mone a
araty hi
Wyłącznie ta ą Gorączkę denga t ra oznacza o trą choro ę
wywołaną wiru em den i rze ie ającą z wy o ą orącz ą
u o o y u t rej wedłu o inii e arza ecja i ty twierdzono
wy tę owanie co najmniej dw ch z na tę ujących o jaw w i-
nicznych e łowy oza ał owy e mięśni e taw w
wy y a o jawy rwotoczne eu o enia oz oznanie iniczne
www unum
mu i zo ta otwierdzone rzynajmniej jedną z na tę ujących
metod a oratoryjnych
a izo acja wiru a den i z urowicy
otwierdzenie materiału enetyczne o w adaniu P
c otwierdzenie woi tych rzeciwciał w a ie
5 Wyłącznie ta ą Gruźlicę t ra oznacza choro ę za a ną wywo-
łaną rzez rąt i wa oo orne z ru y Mycobactrium tuberculo-
sis complex roz oznaną rzez e arza u mono o a na od ta-
wie o jaw w inicznych ada mi ro io o icznych adania
enetyczne o iew rozmaz u hodow a na odłożu tałym
ada o razowych u at i ier iowej te t w
wyma ającą wdrożenia eczenia rzeciw rąt owe o Wyłączeniu
od e a ru ica u o z in e cją nadużywających a oho-
u eczonych e ami immuno u re yjnymi
6. Wyłącznie ta ą Malarię t ra oznacza choro ę a ożytniczą wy-
wołaną rzez ierwotnia i z rodzaju Plasmodium oz oznanie
mu i y o arte na wy tę owaniu orącz i u o o y u t rej
a wy ryto zarod ce ma arii w rozmazach rwi włośnicz owej
wy ryto anty en zarod ca ma arii w te tach immunochro-
mato ra cznych
7 Wyłącznie ta ą Schistosomatozę t ra oznacza o trą choro ę
wywołaną rzez a ożyty rzywry z rodzaju Schistosoma wy-
ma ajacą eczenia z ita ne o rze ie ającą z orącz ą ami
rzucha he ato enome a ią u zajęciem ośrod owe o
u ładu nerwowe o oz oznanie mu i y otwierdzone rzez
e arza na od tawie rze ie u iniczne o choro y oraz ada
a oratoryjnych
8 Wyłącznie ta ą Wściekliznę t ra oznacza wyma ającą ho ita-
izacji o trą choro ę za a ną inicznie rze ie ającą w o taci
o tre o za a enia m z u i rdzenia roz oznaną w o arciu o cha-
ra tery tyczne o jawy oraz wy rycie wiru a wście izny Rabies
virus w r ach materiału o rane o ze ry ś iny z łynu
m z owo-rdzeniowe o ąd wy rycie woi tych rzeciwciał
w o oczu rwi u łynie m z owo-rdzeniowym
9. Wyłącznie ta ą Żółtą gorączkę t ra oznacza o trą choro ę
za a ną wywołaną wiru em z rodziny Flaviviridae oz oznanie
iniczne mu i y o arte na otwierdzeniu o ytu w re io-
nie w t rym odejrzewa ię u twierdzono wy tę owanie
rzy ad w ż łtej orącz i w o re ie jedne o ty odnia rzed
zachorowaniem i twierdzeniu rzez e arza ecja i tę ż łtacz i
u rwawienia z wie u miej c u o o y z orącz ą oz oznanie
iniczne mu i y otwierdzone co najmniej jedną z na tę ują-
cych metod a oratoryjnych
a izo acja wiru a ż łtej orącz i z materiału iniczne o
wy rycie wa u nu einowe o wiru a ż łtej orącz i
c wy rycie anty enu wiru a ż łtej orącz i wy azanie o ec-
ności woi tych rzeciwciał rzeciw wiru owi ż łtej orącz i
§ 5. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wP je t wy tą ienie u ziec a Poważnej choro y t re
oznacza zdia nozowanie u ziec a t rej o wie z chor zde -
niowanych w 3 u rze rowadzenie u ziec a t re o o wie
z za ie w o eracyjnych zde niowanych w 3 w o re ie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
ajście darzenia u ez ieczeniowe o mu i y otwierdzone
w do umentacji medycznej z roce u dia no ty i i eczenia
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o
a horo y za a ne ziec a o t rych mowa w owyżej
t re zo tały zdia nozowane u ziec a w o re ie o ejmo-
wania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
niniej zej mowy dodat owej
wiadczenie e owe w rzy ad u wy tą ienia t rej o wie
z Poważnych chor o t rych mowa w 3 owyżej oraz
c wiadczenia medyczne w rzy ad u odejrzenia t rej o -
wie z chor u onieczności rze rowadzenia u ziec a
t re o o wie z za ie w o eracyjnych o t rych mowa
w 3 owyżej
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
1 1
§ 6. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w P z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
od tej daty na za od owiedzia noś o raniczona je t do zdarze
ow tałych na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy
dodat owej Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez-
ieczenia o t rym mowa w 5 u t 2 na za od owiedzia noś
z tytułu roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię
od dnia o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi ina-
czej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
na za od owiedzia noś z tytułu Poważnej choro y ziec a nie-
owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie 3 mie ięcy
od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy
u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany Karencja
§ 7. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone jeże i Poważna choro-
a ziec a u horo a za a na ziec a ow tała w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro-
ru u zamie z ach
r y o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a-
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od
tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ziec o czynu no zące o u tawowe zna-
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone
rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na wy tą ienie wy ad u
omuni acyjne o
e wad wrodzonych ujawnionych w ierw zych 12 mie iącach
życia ziec a
za ażenia z wyjąt iem zdarze o reś onych w 3 u t 27
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u Poważnej
choro y u horo y za a nej z t rej owodu o tę owanie
dia no tyczne u ecznicze trwało u zo tało u ziec a roz o-
częte w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ie-
czone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w P z za trzeżeniem u t
i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy cho-
ro a ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z Poważną
choro ą u horo ą za a ną zo tała u ziec a zdia nozowana
u z t rej owodu o tę owanie dia no tyczne u ecznicze
trwało u zo tało roz oczęte u ziec a w o re ie 2 at rzed
dniem w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochroną u ez ie-
czeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3 at icząc od dnia o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ie-
czeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają
za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
1 2
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną u ez-
ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P ył o jęty ochroną w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o
u ez ieczenia o ejmował oważne choro y dziec a
ochrona udzie ana w to un u do ez ieczone o w ramach
Po rzedniej umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła
ię w rzeddzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat-
owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
6. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
wiadcze medycznych u za niewy onanie u niena eżyte
wy onanie wiadcze medycznych wyni ające ze traj w z nie-
o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych
ut w romieniowania radioa tywne o e idemii andemii
a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami
władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej
§ 8. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 5 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w P
w wy o ości Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej
od owiednio na dzie dia nozy choro y u na dzie rze ro-
wadzenia za ie u o eracyjne o z za trzeżeniem 6
3 eże i za re u ez ieczenia zo tał roz zerzony o horo y za-
a ne ziec a zde niowane w u t 1 9 mowy dodat owej
w rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 5 u t 2 t a wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie w wy-
o ości Sumy u ez ieczenia z tytułu horo y za a nej o reś o-
nej w Po i ie a tua nej na dzie dia nozy horo y za a nej
Wy łata wiadczenia z odnie z u t 2 i u t 3 owyżej nie owo-
duje wy aśnięcia ochrony u ez ieczeniowej udzie anej ez-
ieczonemu z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P od warun iem że ez ieczony nada je t
o jęty ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy od tawowej
z za trzeżeniem u t 5 oraz u t 6 oniżej
5 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o i wy łacie ez ie-
czonemu wiadczenia z za re u ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P zo taną wyłączone
a Poważna choro a ziec a z t rej tytułu ez ieczony
otrzymał wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia
właściwej d a mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P oraz te Poważne choro y ziec a t re
z tą Poważną choro ą ozo tają w związ u rzyczynowo-
- ut owym z za trzeżeniem t oniżej
wyłącznie ten Nowotw r złoś iwy jedno t a choro owa
z t re o tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie oraz
te Nowotwory złoś iwe jedno t i choro owe t re ozo-
tają z tym Nowotworem złoś iwym jedno t ą choro ową
w związ u rzyczynowo- ut owym w rzy ad u darzenia
u ez ieczeniowe o w o taci Nowotworu złoś iwe o
c horo a za a na z t rej tytułu ez ieczony otrzymał
wiadczenie r wne 100 Sumy u ez ieczenia właściwej
d a mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PCHD.
6. W rzy ad u dy darzenie u ez ieczeniowe t re ełnia
de nicję więcej niż jednej Poważnej choro y ziec a w azanej
w 3 za zło w wyni u te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u
u tej amej choro y wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie
wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choro y ziec a
7 W rzy ad u zdia nozowania u ziec a choro y u rze rowa-
dzenia u ziec a za ie u o eracyjne o o t rych mowa w  3
 niniej zej mowy dodat owej z t rych tytułu ez ieczone-
mu na eżne je t wiadczenie jeże i za re je o u ez ieczenia
w ramach niniej zej mowy dodat owej zo tał roz zerzony
o wiadczenie e owe o t rym mowa w 5 u t 2 t wy-
łacimy ez ieczonemu wiadczenie e owe w wy o ości
a tua nej na datę zdia nozowania choro y u rze rowadzenia
za ie u o eracyjne o o reś one w Po i ie
8 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami P
9. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię od i u r cone o a tu urodzenia ziec a
d o ię do umentacji medycznej ziec a n hi torii choro y
o i w wyni w ada do umentacji medycznej z roce u
dia no ty i i eczenia
e o ię do ument w dotyczących o o iczności wy ad u wy-
danych rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
i emne oświadczenie ziec a o z odzie na rzetwarzanie
je o danych o o owych oraz i emną z odę na uzy anie
rzez na na wnio e e arza u oważnione o rzez na in-
ormacji od odmiot w wy onujących działa noś eczniczą
t re udzie ały świadcze zdrowotnych na rzecz ziec a
w tym o ii do umentacji medycznej dotyczącej o o iczności
związanych z u ta eniem rawa do wiadczenia w rzy ad-
u ziec a t re w dniu złożenia wnio u o wy łatę wiad-
czenia u o czyło 18 at
do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
10 W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w P ja r wnież wy o-
ości te o wiadczenia możemy ierowa ziec o na adania
medyczne t rych za re zo tanie o reś ony rzez na w iero-
waniu z wyłączeniem ada enetycznych adania medyczne
rze rowadzane ą we w azanych rzez na ac w ach o ie i
medycznej u a inetach e ar ich Ko zt ada zo tanie o-
ryty rzez na
11. W rzy ad u o t rym mowa w u t 10 owyżej rawo do
wiadczenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnio-
ne o rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do umen-
t w w azanych w u t 9 owyżej oraz na od tawie wyni w
ada o t rych mowa w u t 10 owyżej na t re ierowa i-
śmy ziec o
12. eże i ez ieczony odm wi oddania ziec a adaniom o t -
rych mowa w u t 10 owyżej możemy uchy i ię od wy łaty
ez ieczonemu wiadczenia z tytułu mowy dodat owej za-
wartej na od tawie Warun w P
§ 9. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH
1. wiadczenia medyczne ą rea izowane za ośrednictwem en-
trum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty-
acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w
te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u udo umentowane o odejrzenia u ziec a t rej-
o wie z chor u onieczności rze rowadzenia u ziec a
t re o o wie z za ie w o eracyjnych o t rych mowa
w 3 niniej zej mowy dodat owej jeże i za re u ez ieczenia
w ramach niniej zej mowy dodat owej zo tał roz zerzony
o wiadczenia medyczne o t rych mowa w 5 u t 2 t c o-
wyżej za ewnimy or anizację oraz o rycie o zt w wiadcze
medycznych o ejmujących
www unum
a on u tacje e arzy ecja i t w interni ta ediatra orto e-
da chirur o u i ta neuro o dia eto o on o o ardio-
o u mono o ine o o
adania dia no tyczne S K tomo ra a om u-
terowa rezonan ma netyczny - na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez e arza ecja i tę rowa-
dzące o eczenie
3 W ce u orzy tania ze wiadcze medycznych o t rych mowa
wu t 2 ta owyżej na eży onta towa ię z entrum
O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony
u ziec o owinni oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c imię nazwi o i numer P S ziec a
d to ie o rewie twa
e numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
z onta towa z ez ieczonym
W związ u z udo umentowanym odejrzeniem u ziec a t rej-
o wie z chor u onieczności rze rowadzenia u ziec a
t re o o wie z za ie w o eracyjnych o t rych mowa
w 3 niniej zej mowy dodat owej ziec o może orzy ta
z ma yma nie 7 on u tacji e ar ich w azanych w u t 2 t
a owyżej oraz z ada dia no tycznych w azanych w u t 2
t owyżej do woty w łącznej wy o ości wyno zącej 3000
zł za w zy t ie adania dia no tyczne imity o t rych mowa
w zdaniu o rzednim iczone ą o o no na ażde ziec o
5 Warun iem orzy tania ze wiadcze medycznych je t rze ła-
nie w o uz odniony omiędzy tronami do entrum O e-
racyjne o w azanej rzez entrum O eracyjne do umentacji
medycznej dotyczącej jednej z chor u onieczności rze ro-
wadzenia u ziec a jedne o z za ie w o eracyjnych o t rych
mowa w 3 niniej zej mowy dodat owej
6. W o arciu o rze azane do umenty medyczne e arz entrum
O eracyjne o w terminie ma yma nie 3 ni ro oczych icząc
od dnia ich otrzymania oin ormuje ez ieczone o u ziec-
o o tym czy zai tniałe zdarzenie i rzed tawiona do umentacja
medyczna u rawniają do udzie enia wiadczenia medyczne o
o t re wnio uje ez ieczony u ziec o
7 Kon u tacje e ar ie i adania dia no tyczne od ywają ię
w ac w ach medycznych w azanych rzez entrum O era-
cyjne.
8 za ocze iwania na rea izację wiadcze medycznych wyno i
a do 2 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji z e arzem
interni tą
do 5 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u on u tacji e ar ich
ozo tałych ecja ności w azanych w 9 u t 2 t a o-
wyżej oraz w rzy ad u ada dia no tycznych S K
c do 10 ni ro oczych od dnia rze azania in ormacji o t rej
mowa w u t 6 owyżej w rzy ad u tomo ra i om utero-
wej oraz rezonan u ma netyczne o
chy a że ez ieczony u ziec o w aże niej zy termin
9. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze wiadcze medycznych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej
10 Ko zty świadcze medycznych rea izowanych z odnie z Warun-
ami P o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
u ac we medycznych rea izujących te świadczenia
1 3
 GB/LSPD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia

specjalistycznego Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;
i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 1–2 i 5–6 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 5 w związku z § 2 i § 3;
§ 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade eczenia ecja i tyczne o
ziec a t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami LSPD” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami SP
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach SP o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w SP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
Dzień zdarzenia dzie w t rym
i. odano ierw zą daw ę e u w rzy ad u hemiotera-
ii era ii inter eronowej eczenia rzeciwwiru owe o
ii. odano ierw zą daw ę romieniowania jonizujące o
w rzy ad u adiotera ii
iii. do zło do W zcze ienia ardiowertera de ry atora
rozru zni a erca
i wy onano ację
wy onano ierw zą dia izę w rzy ad u za to owanej o
raz ierw zy ia izotera ii
i rze rowadzono za ie o eracyjny w rzy ad u za to-
owania eczenia metodą amma Kni e i y er-Kni e
Werte ro a ty i W zcze ienia im antu ś ima owe o
c Leczenie specjalistyczne roce związany z rze rowa-
dzeniem jednej z wymienionych i zde niowanych w 3
rocedur eczenia ziec a niez ędny z medyczne o un tu
widzenia d a rzywr cenia rawidłowej czynności chore o
u ładu u narządu
d Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały

1
§ 3. PROCEDURY LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO DZIECKA
1. Ablacja za ie ardio o iczny mający na ce u zni zczenie u
odizo owanie o zaru t an i erca t ry od owiada za ow ta-
wanie za urze rytmu erca
2. Chemioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą
rzynajmniej jedne o e u rzeciwnowotworowe o z ru y
e w wedłu a y acji
3 Dializoterapia metoda eczenia o trej i ra cowej rzew e łej
niewydo ności nere rzy użyciu hemodia izy u dia izy otrzew-
nowej
Leczenie metodą Gamma Knife i Cyber-Knife eczenie
w rze ie u na tę ujących chor nienowotworowych neu-
ra ii nerwu tr jdzie ne o drżenia amoi tne o ma ormacji
naczyniowych
5 Leczenie przeciwwirusowe eczenie rzew e łe o wiru owe o
za a enia wątro y ty u u ty u mające na ce u zahamowa-
nie re i acji wiru a u e iminację wiru a
6. Radioterapia eczenie choro y nowotworowej za omocą ro-
mieniowania jonizujące o
7 Terapia interferonowa odawanie dro ą ozaje itową inter e-
ronu ja o metoda eczenia twardnienia roz iane o a o rze-
w e łe o za a enia wątro y ty u u
8 Wertebroplastyka za ie to owany w eczeniu zmian choro-
owych u ourazowych w o rę ie rę o łu a o e ający na
w rowadzeniu do rę u u tancji cementującej
9. Wszczepienie implantu ślimakowego za ie rze rowadzony
ce em eczenia cał owitej o u tronnej łuchoty częściowej łu-
choty u łę o ie o u yt u łuchu niedo łuchu
10 Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora w zcze ienie
urządzenia e e troniczne o z un cją dete cyjną i de ry acyjną
w rzy ad u oważnych za urze rytmu erca ochodzenia
omorowe o u e izod w na łe o zatrzymania rążenia
11. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kardiosty-
mulatora) w zcze ienie urządzenia e e troniczne o łużące o
do o udzania rytmu erca
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP je t eczenie ecja i tyczne ziec a t re
roz oczęło ię w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
SP niem roz oczęcia eczenia ecja i tyczne o ziec a je t
zie zdarzenia właściwy d a rocedury w azanej w 3 rze-
rowadzonej w ramach te o eczenia ecja i tyczne o
§ 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w SP z za trzeżeniem że w o re ie 3 mie ięcy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do
wy łaty wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez ieczenia a tu-
a nej na zie zdarzenia Karencja o reś onej w Po i ie a ady
roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności o reś ają
OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w SP
na za od owiedzia noś z tytułu eczenia ecja i tyczne o
ziec a w o re ie 3 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię
ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed
datą zmiany Karencja
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP nie zo tanie wy łacone jeże i choro a u
nie zczęś iwy wy ade w związ u z t rymi na tą iło eczenie
ecja i tyczne yły owodowane
a działaniami wojennymi czynnym udziałem ziec a w a tach
terroru u zamie z ach
r ą o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a-
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od
tanu je o oczyta ności
c oddaniem ię rzez ziec o e erymentowi medycznemu
u za ie owi o chara terze medycznym rze rowadzone-
mu oza ontro ą e arza u innych o u rawnionych
www unum
2. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta-
wie Warun w SP nie zo tanie wy łacone w rzy ad u dy
ierowanie na eczenie ecja i tyczne zo tało wy tawione
u dy o rze rowadzeniu eczenia ecja i tyczne o ziec a
o tanowiono w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej mowy
dodat owej z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
3 wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w SP nie zo tanie wy łacone dy choro a
ozo tająca w związ u rzyczynowo- ut owym z rocedurą
rze rowadzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o zo tała
u ziec a zdia nozowana u z t rej owodu o tę owanie
dia no tyczne u ecznicze zo tało u ziec a roz oczęte u
trwało w o re ie 2 at rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ie-
czone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej mowy dodat o-
wej z za trzeżeniem u t i u t 5 oniżej
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o o u ływie
3  at icząc od dnia w t rym o ję iśmy ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową w ramach mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SP o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej
nie mają za to owania
5 W rzy ad u dy łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed o jęciem ochroną
w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP ył o jęty ochroną w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o a za re je o u ez iecze-
nia o ejmował eczenie ecja i tyczne dziec a
ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
o tanowienia u t 2 i u t 3 owyżej nie mają za to owania
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w SP w wy o o-
ści Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie a tua nej na zie
zdarzenia z za trzeżeniem 5
3 Po zajściu darzenia u ez ieczeniowe o za re ochrony u ez-
ieczeniowej z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w SP ędzie zredu owany o tę rocedurę rze ro-
wadzoną w ramach eczenia ecja i tyczne o ziec a z t rej
tytułu ez ieczony otrzymał wiadczenie oraz o te rocedury
eczenia ecja i tyczne o ziec a t re ozo tają z tą roce-
durą w związ u rzyczynowo- ut owym z za trzeżeniem u t
oniżej
W rzy ad u zajścia o ejne o darzenia u ez ieczeniowe o
ez ieczony nie na ywa rawa do wiadczenia jeże i o ejna
rocedura eczenia ecja i tyczne o ziec a t ra zo tała
za to owana u ziec a związana je t z eczeniem tej amej cho-
ro y u te o ame o nie zczęś iwe o wy ad u w związ u z t -
rymi ez ieczony otrzymał już wiadczenie i rze rowadzono
u ziec a jedną z rocedur o t rych mowa w 3 owyżej
5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami SP
6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w SP u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c o ię od i u r cone o a tu urodzenia ziec a
d o ię do umentacji medycznej dotyczącej zajścia darzenia
u ez ieczeniowe o
e do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
1 5
 GB/OCHD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji

chirurgicznych Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–2 i ust. 6–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 3–5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych
ziec a t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami OCHD” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami O
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach O o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
wO w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej
e arz może o tawi dia nozę
Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
c Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec-
a zdarzenie ędące jedyną rzyczyną O eracji chirur icznej
ziec a niemające r dła w ja im o wie zycznym u y-
chicznym chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
d Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan t rym
ziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
e Operacja chirurgiczna za ie chirur iczny rze rowadzo-
ny u ziec a w związ u z horo ą u zycznymi o rażenia-
mi ciała ow tałymi na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
Na zą od owiedzia nością o jęte ą ty o i wyłącznie rzy-
ad i w azane w a e i O eracji hirur icznych
Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie e owe
na eżne ez ieczonemu w rzy ad u rze rowadzenia

1 6
 u ziec a jednej z O eracji chirur icznych w azanych
w a e i O eracji hirur icznych z za trzeżeniem o tano-
wie 6 u t 6 niniej zej mowy dodat owej
Tabela Operacji Chirurgicznych ta e a o reś ająca rodzaj
O eracji chirur icznych oraz od owiadające im wy o ości
wiadcze wyrażone ja o wartoś rocentowa Sumy u ez-
ieczenia tanowiąca inte ra ną częś Warun w O
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O je t rze rowadzenie O eracji chirur icznej
u ziec a w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w O
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o wiadczenie e owe co zo tanie o-
twierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo-
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w O z za trzeżeniem że w o re ie
3 mie ięcy icząc od tej daty o raniczona je t do zdarze o-
w tałych na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu tej mowy dodat o-
wej Karencja W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia
o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu
roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w O
na za od owiedzia noś z tytułu O eracji chirur icznej ziec a
nie owodowanej Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie 3 mie-
ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości
Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany Karen-
cja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O nie zo tanie wy łacone jeże i O eracja chirur-
iczna ziec a zo tała rze rowadzona w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro-
ru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a-
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od
tanu je o oczyta ności
c wad wrodzonych ujawnionych w ierw zych 12 mie iącach
życia ziec a
d chirur ii a tycznej u o metycznej z wyjąt iem i widacji
ut w Nie zczęś iwych wy ad w ziec a t re zai tniały
w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez ie-
czeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O
e wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u o-
muni acyjne o
chor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
o ełnienia rzez ziec o czynu no zące o u tawowe zna-
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone
rawomocnym wyro iem ądu
www unum
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu O era-
cji chirur icznej ziec a w wy o ości u ta onej na od tawie
w azane o w a e i O eracji hirur icznych rocentu Sumy
u ez ieczenia a tua nej na dzie rze rowadzenia u ziec a
O eracji chirur icznej o reś onej w Po i ie z za trzeżeniem
3 Nieza eżnie od icz y O eracji chirur icznych rze rowadzonych
u ziec a w cią u 1 ro u iczone o od dnia rze rowadzenia
ierw zej z nich jeże i oniecznoś rze rowadzenia O eracji
chirur icznych wyni ała z tej amej rzyczyny tj tej amej
horo y u te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy
wiadczenie wyłącznie z tytułu jednej O eracji chirur icznej za
t rą z odnie z a e ą O eracji hirur icznych na eżne je t naj-
wyż ze wiadczenie Powyż ze za trzeżenie nie dotyczy O eracji
chirur icznych ziec a rze rowadzonych na narządach arzy-
tych z owodu tej amej horo y u te o ame o Nie zczęś i-
we o wy ad u
eże i w cią u 3 o ejnych dni ziec o zo tanie oddane więcej
niż jednej O eracji chirur icznej wy łacimy wiadczenie za
jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O eracji
hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
5 eże i w tra cie o ytu na a i o eracyjnej rze rowadzono
więcej niż jedną O erację chirur iczną wymienioną w a e i
O eracji hirur icznych to nieza eżnie od icz y rze rowadzo-
nych O eracji chirur icznych wy łacimy wiadczenie wyłącznie
za jedną O erację chirur iczną za t rą z odnie z a e ą O era-
cji hirur icznych na eżne je t najwyż ze wiadczenie
6. W rzy ad u rze rowadzenia u ziec a O eracji chirur icznej
z t rej tytułu ez ieczonemu na eżne je t wiadczenie w wy-
o ości co najmniej 0 Sumy u ez ieczenia jeże i za re je o
u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej zo tał
roz zerzony o wiadczenie e owe o t rym mowa w 3 u t
2 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie e owe w wy o ości
a tua nej na datę rze rowadzenia O eracji chirur icznej o re-
ś onej w Po i ie
7 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami O
8 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w O u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu urodzenia ziec a
d do umentację medyczną ziec a n hi torię choro y
o i y wyni w ada o i y o eracji
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
i emne oświadczenie ziec a o z odzie na rzetwarzanie
je o danych o o owych oraz i emną z odę na uzy anie
rzez na na wnio e e arza u oważnione o rzez na in-
ormacji od odmiot w wy onujących działa noś eczniczą
t re udzie ały świadcze zdrowotnych na rzecz ziec a
w tym o ii do umentacji medycznej dotyczącej o o iczności
związanych z u ta eniem rawa do wiadczenia w rzy ad-
u ziec a t re w dniu złożenia wnio u o wy łatę wiad-
czenia u o czyło 18 at
do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
1 7
 GB/PSD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu

w szpitalu Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–5 oraz ust. 8–13 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 4–7 w związku z § 2;

§ 7 ust. 7 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POBYTU W SZPITALU DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade Po ytu w z ita u ziec a
t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022
z  dnia 9  ier nia  2022  r i  wchodzą w  życie z  dniem 15  wrze-
śnia  2022  r zwanych da ej „Warunkami PSD” to uje ię do
mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez iecze-
niowej udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami PS
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach PS o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w PS w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba chorzenie u nie rawidłowoś t re owodują
za urzenia w un cjonowaniu narząd w ciała nieza eżnie od
czyjej o wie wo i ow tałe w wyni u ato o ii co do t rej
e arz może o tawi dia nozę
c Choroba nowotworowa rozumiana ja o
i. wyłącznie ta i Nowotwór złośliwy t ry oznacza
o ecnoś jedne o u więcej uz w złoś iwych cha-
ra teryzujących ię nie ontro owanym wzro tem
i roz rze trzenianiem ię om re nowotworowych oraz
inwazją i ni zczeniem zdrowej t an i co o ejmuje ta że
iałacz ę nowotwory u ładu im atyczne o i choro ę
od ina ez ieczony na ywa rawo do wiadczenia
jeże i o ecnoś Nowotworu złoś iwe o u ziec a zo tanie
otwierdzona adaniem hi to ato o icznym rzez e a-
rza ecja i tę w dziedzinie on o o ii u atomor o o a
za re u u ez ieczenia wyłącza ię na tę ujące nowotwory
złoś iwe
a. uzy o i ywane ja o nowotwory in itu w tym dy -
azję zyj i macicy N-1 N-2 N-3 u hi to o-
icznie o i ywane ja o zmiany rzedinwazyjne
b. w zy t ie nowotwory ry o i e nie twierdzono
i tnienia rzerzut w do innych or an w oraz o i e
nie twierdzono że uz je t czernia iem złoś iwym
o ru ości owyżej 1 5 mm o reś onej w wyni u
adania hi to o iczne o u a y owane owyżej
3 oziomu inwazji w a i ar a
c. mię a i Ka o ie o i inne uzy związane z za ażeniem
wiru em u z S
d. ra a ruczołu ro owe o w to niu zaawan owania
mniej zym niż 2N0 0 u ze w a ni iem ea ona
oniżej 7
e. ra a rodaw owate o tarczycy ełniające o ryte-
ria microcarcinoma w ocenie hi to ato o a
W odnie ieniu do Nowotworu złoś iwe o za dzie zdia no-
zowania uważa ię dzie o rania materiału hi to ato o-
iczne o do adania
ii. wyłącznie ta i Nowotwór o granicznej złośliwości t ry
oznacza wcze ne o tacie nowotwor w t rych tan za-
awan owania u ni i to ie złoś iwości dają od tawy

1 8
 do do re o ro owania oraz wyma ają ecja i tyczne o
eczenia on o o iczne o o eracyjne o u radiotera ii
u chemiotera ii Ochrona u ez ieczeniowa o ejmuje
a. tan rzedra owy dy azji zyj i macicy N-3 t ry
wyma a za ie u o eracyjne o
b. nowotwory jajni a o złoś iwości ranicznej wyma ają-
ce chemiotera ii u za ie u o eracyjne o
c. ze ł mie o ro i eracyjny mie ody a tyczny mie-
o ro i eracyjno-dy a tyczny wyma ające eczenia
hemato o iczne o
d. ra a rodaw owate o tarczycy o reś one o w ada-
niu hi to ato o icznym ja o mi rora microcarcino-
ma wyma ające o za ie u o eracyjne o
e. w ze ie uzy o ni im otencja e złoś iwości u
o ranicznej złoś iwości order ine wedłu adania
hi to ato o iczne o t re wyma ają za ie u o era-
cyjne o u chemiotera ii radiotera ii
oz oznanie Nowotworu o ranicznej złoś iwości mu i
zo ta otwierdzone adaniem hi to ato o icznym
W odnie ieniu do Nowotworu o ranicznej złoś iwości za
dzie zdia nozowania uważa ię dzie o rania materiału
hi to ato o iczne o do adania
d Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
e Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec-
a zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Po ytu w z ita u
ziec a niemające r dła w ja im o wie zycznym u y-
chicznym chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie
uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o
i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żad-
nych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co
najmniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
Pobyt w szpitalu udo umentowany tały i nie rzerwany
o yt w Sz ita u ziec a łużący zachowaniu rzywr ceniu
u o rawie tanu zdrowia a dzie Po ytu w z ita u
uważa ię dzie a endarzowy rzy czym za ierw zy dzie
o ytu w Sz ita u rzyjmuje ię dzie rzyjęcia do Sz ita a
a za o tatni dzie wy i u ze Sz ita a
a Po yt w z ita u nie uważa ię o yt w w z ita u t -
rych ce em yła wyłącznie reha i itacja z wyłączeniem rzy-
ad w dy o yt w z ita u dotyczy ierw zej reha i itacji
związanej z eczeniem o udarze m z u u zawa e erca
o yt w na oddziałach reha i itacyjnych oraz o yt w na
oddziałach dziennych
www unum
h Pojazd komunikacyjny środe tran ortu do u zczony
i rzeznaczony do
i. oru zania ię o drodze w rozumieniu rze i w
u tawy Prawo o ruchu dro owym z wyłączeniem uad w
rower w w z w rowerowych hu ajn e e trycznych
urządze tran ortu o o i te o
ii. rzewozu o u rzeczy oru zający ię o zynach
iii. oru zania ię o śr d ądowych dro ach wodnych
w rozumieniu rze i w tawy o że udze śr d ądowej
a ta że do że u i mor iej w rozumieniu rze i w Ko-
de u mor ie o
i oru zania ię w ruchu owietrznym ędący amo otem
a ażer im once jonowanych inii otniczych
i Szpital działający z odnie z od owiednimi rze i ami
rawa u iczny u nie u iczny zam nięty za ład o ie i
zdrowotnej t re o zadaniem je t całodo owa o ie a nad
chorymi i ich eczenie dy onujący od owiednim za e-
czem dia no tycznym i eczniczym zatrudniający er one
medyczny w o warantujący za ez ieczenie w try ie
cią łym o ie i ze trony rzynajmniej jednej ie ę niar i
i jedne o e arza oraz archiwizujący w o z odny z o o-
wiązującymi rze i ami ełną do umentację medyczną aż-
de o acjenta Sz ita em nie je t ośrode o ie i ołecznej
ośrode o ie i eriatrycznej ho icjum ac w a t rej
zadaniem je t eczenie a oho izmu i innych uza eżnie
ośrode re onwa e cencyjny reha i itacyjny anatoryjny
uzdrowi owy rewentoryjny z ita anatoryjny z ita
uzdrowi owy ośrode wy oczyn owy za ład o ie u czo-
- eczniczy za ład ie ę nacyjno-o ie u czy
j Świadczenia ambulatoryjne wiadczenie o ejmujące on-
u tacje e ar ie adania a oratoryjne oraz za ie i dia no-
tyczne udzie ane w od owiednio urządzonym tałym o-
mie zczeniu w warun ach niewyma ających ich udzie ania
w try ie tacjonarnym i całodo owym w rzy ad u Po ytu
w z ita u ziec a trwające o nie rzerwanie rzez o re co
najmniej 7 dni
Świadczenie lekowe dodat owe wiadczenie e owe
na eżne ez ieczonemu w rzy ad u Po ytu w z ita u
ziec a z za trzeżeniem o tanowie 6 u t 9 niniej zej
mowy dodat owej
Wypadek komunikacyjny na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
ziec a zdarzenie t re wy tą iło z udziałem Pojazdu o-
muni acyjne o ędące o w ruchu ędące jedyną rzyczyną
Po ytu w z ita u ziec a i niemające r dła w ja im o wie
zycznym u ychicznym chorzeniu ziec a Wy ad iem
omuni acyjnym je t ta że wy ade ow tały w cza ie dy
ziec o nie oru zało ię Pojazdem omuni acyjnym a e
zo tało rzez nie o uderzone
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PS je t Po yt w z ita u ziec a t ry roz oczął ię
i trwał w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu tej mowy
dodat owej Ochroną u ez ieczeniową o jęte ą ty o te Po yty
w z ita u t re na tą iły z rzyczyn w azanych w Po i ie
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o
a Po yt na O O ziec a t ry roz oczął ię i trwał w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy dodat-
owej
wiadczenie e owe
c wiadczenia am u atoryjne na rzecz ziec a
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w PS z za trzeżeniem że w o re ie 1 mie iąca
icząc od tej daty o raniczona je t do zdarze ow tałych na
1 9
 ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry na tą ił w o re ie na zej
od owiedzia ności z tytułu tej mowy dodat owej Karencja
W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia o t rym
mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu roz zerzone-
o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia o jęcia ez-
ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach te o za re u
a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owiedzia ności
o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS na za
od owiedzia noś z tytułu Po ytu w z ita u ziec a nie owo-
dowane o Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie 1 mie iąca od
daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy
u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany Karencja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w PS nie zo tanie wy łacone jeże i Po yt w z ita u
ziec a u Po yt na O O ziec a ow tał na ute
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro-
ru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a-
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od
tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ziec o czynu no zące o u tawowe zna-
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone
rawomocnym wyro iem ądu
d Wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie Wy ad u o-
muni acyjne o
e hor ow tałych w wyni u za ażenia wiru em
wad wrodzonych ujawnionych w ierw zych 12 mie iącach
życia ziec a
wy onania u ziec a o eracji a tycznej u o metycznej
z wyjąt iem o eracji niez ędnych do u unięcia ut w
Nie zczęś iwych wy ad w t re zai tniały w o re ie na zej
od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PS
h wy onania u ziec a o re owe o adania e ar ie o
i innych ada ontro nych dy nie ma żadnych o ie tyw-
nych ozna u oś edzenia tanu zdrowia oraz dia no ty i
a oratoryjnej u ada rent enow ich z wyłączeniem
ada rze rowadzanych w rze ie u horo y roz ozna-
nej w wyni u wcześniej zych ada e ar ich
i eczenia ut w użycia nar oty w środ w odurzających
u tancji ychotro owych środ w za tę czych u
nowych u tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze-
i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem
środ w zażywanych z odnie z za eceniem e arza
j eczenia hor ow tałych na ute nadużywania a oho-
u o reś one w Po i ie wiadczenie e owe w danym o u u ez ie-
2. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
wiadcze am u atoryjnych u za niewy onanie u niena-
eżyte wy onanie wiadcze am u atoryjnych wyni ające ze
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych
decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania
Siły wyż zej
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w aza-
ne o w 3 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu w danym o u
150
u ez ieczenia wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w PS za ażdy roz oczęty dzie Po ytu
w z ita u ziec a w wy o ości Sumy u ez ieczenia zwanej
da ej taw ą dzienną a tua nej na ierw zy dzie Po ytu
w z ita u ziec a z za trzeżeniem oraz u t 3 i u t 7 oniżej
3 eże i Po yt w z ita u owodowany ył horo ą u awałem
erca u darem m z u u horo ą nowotworową wy łaci-
my wiadczenie od warun iem że Po yt w z ita u trwał dłużej
niż 1 dzie 1 zmiana daty
Wy o oś taw i dziennej za dzie Po ytu w z ita u ziec a
w za eżności od rzyczyny Po ytu w z ita u o reś ona je t
w Po i ie
5 W rzy ad u dy Po yt w z ita u ziec a ył owodowany
Nie zczęś iwym wy ad iem u Wy ad iem omuni acyjnym
t re miały miej ce rzed dniem w t rym o ję iśmy ez ie-
czone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w PS a ta że w rzy ad u dy
Po yt w z ita u ziec a ył owodowany horo ą nowotwo-
rową t ra zo tała zdia nozowana rzed datą o jęcia ez ie-
czone o rzez na ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w PS za ażdy
dzie ta ie o Po ytu w z ita u wy łacimy ez ieczonemu
wiadczenie w wy o ości taw i dziennej u ta onej d a Po ytu
w z ita u ziec a owodowane o horo ą
6. eże i Po yt w z ita u ziec a ył owodowany jednocześnie
Nie zczęś iwym wy ad iem u Wy ad iem omuni acyjnym
i horo ą u horo ą nowotworową wy o oś wiadczenia
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
PS o iczona zo tanie w o arciu o taw ę dzienną właściwą d a
Po ytu w z ita u ziec a owodowane o rzyczyną d a t rej
taw a dzienna o reś ona w Po i ie je t najwyż za
7 W rzy ad u dy Po yt w z ita u ziec a owodowany ył
eczeniem chor ychicznych u za urze zachowania w ro-
zumieniu K a y acji wiadczenie zo tanie wy łacone ma -
yma nie za 30 dni Po ytu w z ita u ziec a w ażdym o u
u ez ieczenia
8 eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat-
owej zo tał roz zerzony o Po yt na O O ziec a w rzy ad u
zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o w 3 u t 2
t a wy łacimy ez ieczonemu w za eżności od ormy wy ła-
ty wiadczenia w azanej w Po i ie
a wiadczenie jednorazowe nieza eżne od icz y dni Po ytu
na O O ziec a w wy o ości Sumy u ez ieczenia z tytułu
Po ytu na O O ziec a o reś onej w Po i ie a tua nej na
ierw zy dzie Po ytu na O O ziec a a o
wiadczenie za ażdy dzie Po ytu na O O ziec a a e za
nie więcej niż 5 o ejno na tę ujących o o ie dni w wy-
o ości taw i dziennej z tytułu Po ytu na O O o reś onej
w Po i ie a tua nej na ierw zy dzie Po ytu na O O
ziec a
9. eże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat-
owej zo tał roz zerzony o wiadczenie e owe w rzy ad u
Po ytu w z ita u ziec a o t rym mowa w 3 u t 1 mowy
dodat owej z t re o tytułu ez ieczonemu na eżne je t
wiadczenie wy łacimy ez ieczonemu nieza eżne od rzy-
czyny Po ytu w z ita u jedno wiadczenie e owe w wy o ości
a tua nej na datę ierw ze o dnia Po ytu w z ita u ziec a
czenia może zo ta wy łacone o nie więcej niż trzech Po ytach
w z ita u ziec a t re roz oczęły ię i trwały w danym o u
u ez ieczenia
10 eże i Po yt w z ita u ziec a roz oczął ię rzed datą o jęcia
ez ieczone o ochroną z tytułu mowy dodat owej zawar-
tej na od tawie Warun w PS i trwał nie rzerwanie w dniu
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu tej
mowy dodat owej a łącznie zo tały ełnione na tę ujące
warun i
a ez ieczony ez ośrednio rzed rzy tą ieniem do
niniej zej mowy dodat owej ył o jęty ochroną u ez-
ieczeniową w ramach Po rzedniej umowy u ez ieczenia
ru owe o a za re je o u ez ieczenia o ejmował o yt
w z ita u dziec a
 ochrona udzie ana ez ieczonemu w ramach Po rzedniej
umowy u ez ieczenia ru owe o za o czyła ię w rzed-
dzie rzy tą ienia do niniej zej mowy dodat owej
c ez ieczający rze azał nam in ormacje o za re ie ochro-
ny u ez ieczeniowej ez ieczone o wraz z wy o ością
um u ez ieczenia i otwierdzeniem rozwiązania Po rzed-
niej umowy u ez ieczenia ru owe o
w wcza wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie wyłącznie za
o re Po ytu w z ita u ziec a rzy adający o roz oczęciu
udzie ania ez ieczonemu rzez na ochrony u ez ieczenio-
wej w wy o ości taw i dziennej a tua nej na ierw zy dzie
Po ytu w z ita u ziec a
11. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami PS
12. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w PS u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu urodzenia ziec a
d o ię arty in ormacyjnej eczenia z ita ne o
e o ię do umentacji dotyczącej o o iczności wy ad u wy-
danej rzez or an rowadzący o tę owanie n o icję
ro uraturę
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
nieza eżnie od icz y i rodzaju tych ada imity o t rych mowa
w zdaniu o rzednim iczone ą o o no na ażde ziec o
5 Wizyty e ar ie adania a oratoryjne i za ie i dia no tyczne
od ywają ię w ac w ach medycznych w azanych rzez en-
trum O eracyjne
6. za ocze iwania na rea izację wiadcze am u atoryjnych
wyno i
a do 1 nia ro ocze o od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u ada a oratoryjnych
do 2 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O eracyj-
ne o w rzy ad u on u tacji z e arzem interni tą
c do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O era-
cyjne o w rzy ad u on u tacji z e arzami ozo tałych
ecja ności w azanych w 7 u t 2 t a oraz w rzy ad u
za ie w dia no tycznych S w tym O erca
K irometria
d do 10 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O e-
racyjne o w rzy ad u rezonan u ma netyczne o oraz
tomo ra i om uterowej
chy a że ez ieczony u ziec o w aże niej zy termin
7 Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
ze wiadcze am u atoryjnych oza terytorium zeczy o o itej
Po iej
8 Ko zty wiadcze am u atoryjnych rea izowanych z odnie z Wa-
run ami PS o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w
u ac we medycznych rea izujących te świadczenia

§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH

1. wiadczenia am u atoryjne ą rea izowane za ośrednictwem
entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię
w erty acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o e-
rator w te e omuni acyjnych
2. W rzy ad u Po ytu w z ita u ziec a trwające o co najmniej
7 dni jeże i za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy
dodat owej zo tał roz zerzony o wiadczenia am u atoryjne
za ewnimy or anizację oraz o rycie o zt w wiadcze am u-
atoryjnych o ejmujących
a on u tacje e arzy ecja i t w interni ta ediatra or-
to eda chirur o u i ta neuro o dia eto o ardio o
on o o u mono o ine o o
adania a oratoryjne adania hemato o iczne oa u o-
o ia u oza i ido ram d ota moczni reatynina
iał o adanie o ne moczu adania wątro y tran ami-
nazy i iru ina - na od tawie ierowania e ar ie o wy-
tawione o rzez e arza ecja i tę rowadzące o eczenie
ąd udo umentowanych za ece medycznych
c za ie i dia no tyczne rezonan ma netyczny tomo-
ra a S w tym O erca K irometria - na od-
tawie ierowania e ar ie o wy tawione o rzez e arza
ecja i tę rowadzące o eczenie ąd udo umentowanych
za ece medycznych
3 W ce u orzy tania ze wiadcze am u atoryjnych o t rych
mowa w u t 2 owyżej na eży onta towa ię z entrum O e-
racyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony u
ziec o owinni oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c imię nazwi o oraz numer P S ziec a
d to ie o rewie twa
e numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
z onta towa z ez ieczonym
W związ u z jednym darzeniem u ez ieczeniowym o t rym
mowa w 3 u t 1 owyżej ziec o może orzy ta łącznie
z ma yma nie 15 wiadcze am u atoryjnych z za trzeżeniem
że ażda z on u tacji e ar ich o t rych mowa w u t 2 t a
oraz ażdy z za ie w dia no tycznych o t rych mowa w u t
2 t c iczy ię ja o jedno wiadczenie am u atoryjne adania
a oratoryjne o t rych mowa w u t 2 t w ramach jedne o
ierowania iczone ą ja o jedno wiadczenie am u atoryjne

www unum 151


Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia
Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania
i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2.
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA
WYPADEK URODZENIA DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade rodzenia ziec a t re
zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022
z  dnia 9  ier nia  2022  r i  wchodzą w  życie z  dniem 15  wrze-
śnia  2022  r zwanych da ej „Warunkami UD” to uje ię do
mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez iecze-
niowej udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o
u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje ię
znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko dziec o wła ne ez ieczone o t re urodziło
ię żywe co zo tało otwierdzone w od i ie r conym a tu
urodzenia
Urodzenie Dziecka urodzenie ziec a a ta że rzy o o-
ienie dziec a rzez ez ieczone o w rozumieniu Kode u
rodzinne o i o ie u cze o od warun iem że ez ieczo-
ny widnieje ja o rodzic w od i ie r conym a tu urodzenia
ziec a
c Urodzenie Dzieci w wyniku ciąży mnogiej urodzenie
więcej niż jedne o ziec a w wyni u ciąży mno iej co zo ta-
ło otwierdzone w od i ie r conym a tu urodzenia
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w je t rodzenie ziec a t re na tą iło w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w
152
GB/UD/15/09/2022
Numer zapisu
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 w związku z § 2.
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o rodzenie zieci w wyni u ciąży
mno iej t re na tą iło w o re ie na zej od owiedzia ności
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
co zo tanie otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w z za trzeżeniem że w o re ie 9 mie ięcy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do
wy łaty wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez ieczenia
a tua nej na dzie rodzenia ziec a Karencja o reś onej
w Po i ie W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez ieczenia
o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś z tytułu
roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od dnia
o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
na za od owiedzia noś z tytułu rodzenia ziec a w o re ie
9 mie ięcy od daty ta iej zmiany o ranicza ię ędzie do wy-
o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej rzed datą zmiany
Karencja
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W niniej zej umowie dodat owej wyłączenia i o raniczenia od-
owiedzia ności nie mają za to owania
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
w wy o ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę rodzenia
ziec a o reś onej w Po i ie z za trzeżeniem
3 eże i za re u ez ieczenia zo tał roz zerzony o rodzenie zieci
w wyni u ciąży mno iej o t rym mowa w 3 u t 2 w rzy ad u
zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w o taci rodzenia zieci
w wyni u ciąży mno iej wy łacimy ez ieczonemu dodat owe
jednorazowe wiadczenie w wocie r wnej Sumie u ez ieczenia
z tytułu rodzenia zieci w wyni u ciąży mno iej o reś onej
w Po i ie a tua nej na datę darzenia u ez ieczeniowe o
Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu urodzenia ziec a
d w rzy ad u dy ziec o zo tało rzy o o ione do u-
mentację otwierdzającą rzy o o ienie
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

www unum 153

 GB/UDM/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia

Dziecka martwego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK URODZENIA DZIECKA MARTWEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade rodzenia ziec a
martwe o t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami UDM” to-
uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko martwe dziec o wła ne ez ieczone o t re
urodziło ię martwe o 22 ty odniu trwania ciąży co zo tało
otwierdzone w od i ie r conym a tu urodzenia
Poronienie rzedwcze ne amoi tne za o czenie ciąży
rzed u ływem 22 ty odnia ciąży 21 ty odni i 7 dni o-
twierdzone od owiednią adnotacją w od i ie r cone o
a tu urodzenia dziec a w t rym ez ieczony widnieje
ja o rodzic
c Urodzenie Dziecka martwego urodzenie martwe o ziec-
a o u ływie 22 ty odnia ciąży otwierdzone od owiednią
adnotacją w od i ie r cone o a tu urodzenia dziec a
w t rym ez ieczony widnieje ja o rodzic
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w je t rodzenie ziec a martwe o t re na tą iło
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej
zawartej na od tawie Warun w
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
może zo ta roz zerzony o Poronienie t re na tą iło w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w co zo tanie otwierdzone w Po i ie
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone o
roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w W rzy ad u roz zerzenia za re u u ez-
ieczenia o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia noś
z tytułu roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna ię od
dnia o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej od owie-
dzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w nie zo tanie wy łacone jeże i rodzenie ziec-
a martwe o u Poronienie na tą i w wyni u
a rzyjmowania rzez mat ę io o iczną ziec a w o re ie
ciąży a oho u nar oty w środ w odurzających u tan-
cji ychotro owych środ w za tę czych u nowych u -
tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w tawy
o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem środ w zaży-
wanych z odnie z za eceniem e arza u e w nie rze i-
anych rzez e arza a o użytych niez odnie z za eceniem
e ar im
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
w wy o ości Sumy u ez ieczenia u ta onej d a rodzenia ziec-
a martwe o a tua nej na datę rodzenia ziec a martwe o
o reś onej w Po i ie

15
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 u t 2 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
w wy o ości Sumy u ez ieczenia u ta onej d a Poronienia a tu-
a nej na datę Poronienia o reś onej w Po i ie
Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu urodzenia ziec a z adnotacją że
ziec o urodziło ię martwe
d do ument otwierdzający tydzie ciąży n arta in orma-
cyjna eczenia z ita ne o
e inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

www unum 155

 GB/UDWL/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia

Dziecka wymagającego leczenia rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 oraz ust. 5–6 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–5 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 5 w związku z § 2;

§ 6 ust. 4 w związku z § 2;

§ 7 ust. 6 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK URODZENIA DZIECKA WYMAGAJĄCEGO LECZENIA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade rodzenia ziec a wyma-
ające o eczenia t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu
num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie
z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami UDWL”
to uje ię do umowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami W że
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach W o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem
u t  2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w W w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Dziecko dziec o wła ne ez ieczone o t re urodziło
ię żywe co zo tało otwierdzone od i em r conym a tu
urodzenia
c Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
d Skala Apgar a a używana w ce u o reś enia tanu no-
worod a zaraz o orodzie w 1 3 5 i 10 minucie życia
Przy un tacji w a i ar ierze ię od uwa ę o tatnią
do onaną ocenę
e Świadczenia medyczne i rehabilitacja medyczna dodat-
owe świadczenie o ejmujące adania medyczne wizyty
e ar ie oraz reha i itację medyczną ziec a w rzy ad u
rodzenia ziec a wyma ające o eczenia
Urodzenie Dziecka urodzenie ziec a od warun iem
ez ieczony widnieje ja o rodzic w od i ie r conym
a tu urodzenia ziec a
Urodzenie Dziecka wymagającego leczenia rodzenie
ziec a z Wadą wrodzoną u z un tacją w S a i ar
w rzedzia e od 0 do 8 u ędące o Wcześnia iem
h Wada wrodzona wyłącznie ta a wada t ra oznacza nie-
rawidłowoś rozwojową narząd w u części ciała a ta że
de e ty enzymatyczne rowadzące do rozwoju chor
meta o icznych na yte w o re ie zarod owym u łodo-
wym u oś edzające czynnoś u troju t ra i tniała w chwi i
rodzenia ziec a u zo tała zdia nozowana do o ca
1  ro u życia ziec a za a y owane ja o wady rozwojowe
wrodzone znie ztałcenia i a erracje chromo omowe z od-
nie z K a y acją
i Wcześniak ziec o urodzone do 36 ty odnia ciąży włącz-
nie od warun iem że ez ieczony widnieje ja o rodzic
w od i ie r conym a tu urodzenia ziec a
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie

156
 Warun w W je t rodzenie ziec a wyma ające o ecze- 5 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
nia t re na tą iło w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w W na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami W
2. a re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej 6. Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
może zo ta roz zerzony o wiadczenia medyczne i reha i itację od tawie Warun w W u ta imy w o arciu o
medyczną ziec a co zo tanie otwierdzone w Po i ie a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI c od i r cone o a tu urodzenia ziec a
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone o d o ię do umentacji medycznej otwierdzającej rodzenie
roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną ziec a wyma ające o eczenia oraz artę rze ie u ciąży
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od- e o ię do umentacji medycznej otwierdzającej dia nozę
tawie Warun w W z za trzeżeniem że w o re ie 9 mie ięcy Wady wrodzonej
icząc od tej daty na za od owiedzia noś je t o raniczona do w rzy ad u dy ziec o zo tało rzy o o ione do u-
wy łaty wiadczenia w wy o ości 10 Sumy u ez ieczenia a - mentację otwierdzającą rzy o o ienie
tua nej na dzie rodzenia ziec a wyma ające o eczenia Ka- inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
rencja o reś onej w Po i ie W rzy ad u roz zerzenia za re u czenia na na z wnio e
u ez ieczenia o t rym mowa w 3 u t 2 na za od owiedzia -
noś z tytułu roz zerzone o za re u u ez ieczenia roz oczyna § 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I REHABILITACJI
ię od dnia o jęcia ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową MEDYCZNEJ
w ramach te o za re u a ady roz oczęcia i za o czenia na zej 1. wiadczenia medyczne i reha i itacja medyczna ziec a ą re-
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi inaczej a izowane za ośrednictwem entrum O eracyjne o t re o
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej- numer in o inii znajduje ię w erty acie Ko zt ołączenia
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu z odnie z cenni iem o łat o erator w te e omuni acyjnych
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w W 2. W rzy ad u rodzenia ziec a wyma ające o eczenia jeże i
na za od owiedzia noś z tytułu rodzenia ziec a wyma ają- za re u ez ieczenia w ramach niniej zej mowy dodat owej
ce o eczenia w o re ie 9 mie ięcy od daty ta iej zmiany o rani- zo tał roz zerzony o wiadczenia medyczne i reha i itację me-
cza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia o owiązującej dyczną ziec a za ewnimy i o ryjemy o zty wiadcze me-
rzed datą zmiany Karencja dycznych i reha i itacji medycznej do woty w łącznej wy o ości
10 000 zł na jedno darzenie u ez ieczeniowe o ejmujących
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI a on u tacje e arzy ecja izujących ię w o iece nad małymi
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od ta- dzie mi neonato o neuro o ardiochirur ediatra chi-
wie Warun w W nie zo tanie wy łacone jeże i rodzenie rur o u i ta orto eda
ziec a wyma ające o eczenia na tą iło w wyni u reha i itację medyczną na od tawie ierowania e ar ie-
a choro y u urazu ziec a zai tniałych odcza orodu o wy tawione o rzez e arza ecja i tę rowadzące o
choro y S u zarażenia ię ziec a wiru em w o re- eczenie ąd na od tawie udo umentowanych za ece
ie zarod owym u w o re ie łodowym medycznych
c rzyjmowania rzez mat ę io o iczną ziec a w o re ie c adania medyczne S P mor o o ia cał owite P
ciąży a oho u nar oty w środ w odurzających u - - na od tawie ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
tancji ychotro owych środ w za tę czych u nowych e arza ecja i tę rowadzące o eczenie ąd na od ta-
u tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w wie udo umentowanych za ece medycznych
tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii z wyjąt iem środ w 3 W ce u orzy tania ze wiadcze medycznych i reha i itacji
zażywanych z odnie z za eceniem e arza u e w nie rze- medycznej ziec a na eży onta towa ię z entrum O eracyj-
i anych rzez e arza a o użytych niez odnie z za eceniem nym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ieczony owinien
e ar im oda na tę ujące in ormacje
2. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji a imię i nazwi o ez ieczone o
wiadcze medycznych i reha i itacji medycznej u za niewy- numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
onanie u niena eżyte wy onanie wiadcze medycznych ad u nie o iadania numeru P S
i reha i itacji medycznej wyni ające ze traj w z nie o oj w c imię i nazwi o ziec a
ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych ut w d o rewie twa u owinowactwa
romieniowania radioa tywne o e idemii andemii a ta że e numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami władz z onta towa z ez ieczonym
admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej wiadczenia medyczne i reha i itacja medyczna ziec a od y-
wają ię w ac w ach medycznych w azanych rzez entrum
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ O eracyjne
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16 5 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u a do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O era-
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o cyjne o w rzy ad u on u tacji e ar ich oraz reha i itacji
w 3 u t 1 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu medycznej
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w W do 15 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O era-
w wy o ości Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po i ie z tytułu cyjne o w rzy ad u adania P
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w W c do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O eracyj-
a tua nej na datę darzenia u ez ieczeniowe o z za trzeże- ne o w rzy ad u ozo tałych ada medycznych w aza-
niem u t 3 i u t oniżej nych w 7 u t 2 t c
3 W rzy ad u rodzenia ziec a t re otrzymało od 0 do chy a że ez ieczony w aże niej zy termin
un t w w S a i ar wy łacimy ez ieczonemu dodat owe 6. Na za od owiedzia noś nie o ejmuje moż iwości orzy tania
wiadczenie w wy o ości Sumy u ez ieczenia o reś onej w Po- ze wiadcze medycznych i reha i itacji medycznej oza teryto-
i ie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- rium zeczy o o itej Po iej
w W a tua nej na datę darzenia u ez ieczeniowe o 7 Ko zty wiadcze medycznych i reha i itacji medycznej rea izo-
W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o nieza eżnie wanej z odnie z Warun ami W o rywane ą ez ośrednio
od icz y zdia nozowanych u ziec a Wad wrodzonych wy łaci- na rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izujących te
my ez ieczonemu ty o jedno wiadczenie z tytułu rodzenia świadczenia
ziec a z Wadą wrodzoną

www unum 157

 GB/OD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Osierocenia

Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK OSIEROCENIA DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia na wy ade O ierocenia
ziec a t re zo tały zatwierdzone uchwałą arządu num
nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem
15  września  2022  r zwanych da ej „Warunkami OD” to uje
ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re ochrony
u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych warun w
ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami O
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach O o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o-
niżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w O w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
Osierocenie Dziecka śmier ez ieczone o o iadające-
o ziec o
c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
d Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
odzica zdarzenie ędące jedyną rzyczyną śmierci odzica
niemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym
chorzeniu odzica a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa
ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie-
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
e Rodzic ojciec u mat a w rozumieniu Kode u rodzinne-
o i o ie u cze o ziec a
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O je t
a O ierocenie ziec a a ta że
śmier o oj a odzic w ziec a w wyni u te o ame o
Nie zczęś iwe o wy ad u
t re na tą iły w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w O

158
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w O a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
inaczej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O nie zo tanie wy łacone jeże i O ierocenie ziec-
a na tą iło w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ez ieczone o
w a tach terroru u zamie z ach
o ełnienia rzez ez ieczone o amo j twa nieza eżnie
od tanu oczyta ności w o re ie 2 at od daty w t rej o ję-
iśmy ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach
niniej zej mowy dodat owej

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 u t 1 t a wy łacimy ażdemu u rawnionemu ziec u
wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w O w wy o ości Sumy u ez ieczenia o reś onej
w Po i ie a tua nej na dzie śmierci ez ieczone o z za trze-
żeniem u t 3 oniżej
3 W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3u t 1 t wy łacimy ażdemu u rawnionemu ziec u
dodat owe wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej
na od tawie Warun w O w wy o ości Sumy u ez ieczenia
o reś onej w Po i ie a tua nej na datę Nie zczęś iwe o wy ad u
Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami O
5 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w O u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
od i r cone o a tu z onu ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu dru ie o odzica w rzy ad u
z onu o oj a odzic w w wyni u te o ame o Nie zczęś i-
we o wy ad u
d od i r cone o a tu urodzenia ziec a u o ię do u-
mentu toż amości ziec a
e artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
w rzy ad u ziec a w to un u do t re o orzeczono
Niezdo noś do amodzie nej e zy tencji do umentację
otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do amodzie nej
e zy tencji
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

www unum 159

 GB/PUNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek

Poważnego urazu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–3 oraz ust. 8–12 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 4–7 oraz ust. 13 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK POWAŻNEGO URAZU DZIECKA NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE żadnych innych chor u in e cji w tym wy tę ujących
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru- na e
owe o u ez ieczenia na wy ade Poważne o urazu ziec a c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo tały zatwierdzone dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
„Warunkami PUNW” to uje ię do mowy dodat owej roz- czynności życia codzienne o
zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od- i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
tawie O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
zwanych da ej „OWU” z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami P NW w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
wiązujące rze i y rawa ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
§ 2. DEFINICJE ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach P NW o reś eniom czy innych rzyrząd w medycznych
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
2 oniżej ote inwa idz i i z owrotem
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
w P NW w rowadza ię na tę ujące de nicje jednej ondy nacji
a Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o- amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez- i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do o ił w
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania e arza ja o trwały
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy- d Poważny uraz ow tała w wyni u Nie zczęś iwe o wy ad-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec- u zyczna utrata u trwałe u z odzenie un cji or anu
a zdarzenie ędące jedyną rzyczyną Poważne o urazu narządu u ładu u o czyny a ta że złamanie nie owodu-
ziec a niemające r dła w ja im o wie zycznym u jące trwałej utraty ani trwałe o u z odzenia un cji or anu
ychicznym chorzeniu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade narządu u ładu u o czyny Na zą od owiedzia nością
nie uważa ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotocz- o jęte ą ty o i wyłącznie rzy ad i o reś one w a e i
ne o i niedo rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani raz w

160
 e Tabela Urazów ta e a o reś ająca rodzaje Poważnych
uraz w oraz od owiadające im wy o ości wiadcze wyra-
żone ja o wartoś rocentowa Sumy u ez ieczenia tano-
wiąca inte ra ną częś Warun w P NW
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w P NW je t Poważny uraz ziec a na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną Poważne o urazu ziec-
a ył Nie zczęś iwy wy ade
Poważny uraz ziec a zo tał twierdzony w terminie nie rze-
raczającym 1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade ędący rzyczyną Poważne o urazu
ziec a na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
P NW
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P NW nie zo tanie wy łacone jeże i Poważny uraz
ziec a ow tał w wyni u
a działa wojennych czynne o udziału ziec a w a tach terro-
ru u w zamie z ach
r y o ełnienia rzez ziec o amo j twa amoo a-
eczenia u o a eczenia na wła ne życzenie nieza eżnie od
tanu je o oczyta ności
c o ełnienia rzez ziec o czynu no zące o u tawowe zna-
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone
rawomocnym wyro iem ądu
d wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w
za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u o-
muni acyjne o
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w P NW tanowią-
ce i oczyn o reś one o w a e i raz w rocentu d a dane o
Poważne o urazu i Sumy u ez ieczenia a tua nej na dzie wy-
tą ienia Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po i ie
3 odzaj i to ie Poważne o urazu ziec a u ta one zo taną
w o arciu o a e ę raz w o za o czeniu eczenia i o re u
reha i itacji jeś i ocena rodzaju i to nia Poważne o urazu
wyma a ich za o czenia jedna nie niej niż w cią u 2 at
icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
wiadczenie z tytułu Poważne o urazu ziec a zo tanie o-
mniej zone o woty na eżne u wy łacone wcześniej z tytułu
Poważne o urazu ziec a ow tałe o na ute te o ame o
Nie zczęś iwe o wy ad u z odnie z Warun ami P NW
5 a w zy t ie Poważne urazy ziec a ow tałe w ute jedne o
Nie zczęś iwe o wy ad u wy łacimy ez ieczonemu wiad-
czenie w wy o ości nie wię zej niż 100 Sumy u ez ieczenia
www unum
z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w
P NW o reś onej w Po i ie
6. W rzy ad u ow tania Poważne o urazu ziec a na ute
Nie zczęś iwe o wy ad u w o rę ie or anu narządu u ładu
u o czyny t rych un cje yły u oś edzone rzed tym Nie-
zczęś iwym wy ad iem a miało to w ływ na u ta enie to nia
Poważne o urazu ziec a o tym wy ad u rodzaj i to ie
Poważne o urazu ziec a zo taną u ta one w wyni u ana izy
ja o r żnica u oś edzenia dane o or anu narządu u ładu u
o czyny rzed Nie zczęś iwym wy ad iem i o je o zajściu
7 wiadczenie z tytułu Poważne o urazu ziec a na ute Nie-
zczęś iwe o wy ad u zo tanie omniej zone o woty na eżne
u wy łacone wcześniej z tytułu Poważne o urazu ziec a
ow tałe o na ute te o ame o Nie zczęś iwe o wy ad u
z odnie z warun ami mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P NW
8 W rzy ad u anatomicznej utraty o czyny rzez ziec o u ta i-
my rawo do ez ornej części wiadczenia ez ocze iwania na
za o czenie eczenia i o re u reha i itacji
9. Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami P NW
10 Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w P NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu urodzenia ziec a
d o ię do umentacji medycznej z udzie enia ierw zej
omocy eczenia i reha i itacji
e o ię do umentacji dotyczącej o o iczności wy ad u ziec-
a wydanej rzez or an rowadzący o tę owanie n
o icję ro uraturę
do umentację otwierdzającą orzeczenie Niezdo ności do
amodzie nej e zy tencji w rzy ad u ziec a w to un u
do t re o orzeczono Niezdo noś do amodzie nej e zy-
tencji
i emne oświadczenie ziec a o z odzie na rzetwarzanie
je o danych o o owych oraz i emną z odę na uzy anie
rzez na na wnio e e arza u oważnione o rzez na in-
ormacji od odmiot w wy onujących działa noś eczniczą
t re udzie ały świadcze zdrowotnych na rzecz ziec a
w tym o ii do umentacji medycznej dotyczącej o o iczności
związanych z u ta eniem rawa do wiadczenia w rzy ad-
u ziec a t re w dniu złożenia wnio u o wy łatę wiad-
czenia u o czyło 18 at
h inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e
11. W ce u u ta enia rawa do wiadczenia z tytułu mowy dodat o-
wej zawartej na od tawie Warun w P NW ja r wnież wy o-
ości te o wiadczenia możemy ierowa ziec o na adania
medyczne t rych za re zo tanie o reś ony rzez na w iero-
waniu z wyłączeniem ada enetycznych adania medyczne
rze rowadzane ą we w azanych rzez na ac w ach o ie i
medycznej u a inetach e ar ich Ko zt ada zo tanie o-
ryty rzez na
12. W rzy ad u o t rym mowa w u t 11 owyżej rawo do wiad-
czenia zo tanie u ta one na od tawie o inii u oważnione o
rzez na e arza wydanej w o arciu o om et do ument w
niez ędnych do u ta enia na zej od owiedzia ności w azanych
w u t 10 owyżej oraz na od tawie wyni w ada o t rych
mowa w u t 11 owyżej
13 W rzy ad u odmowy wy onania ada o t rych mowa w u t
11 owyżej możemy uchy i ię od wy łaty ez ieczonemu
wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w P NW
161
 GB/KPPD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia konsultacje z psychologiem

lub psychiatrą dla Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na
podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 ust. 1–5 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 6 ust. 6 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPECZENIA

KONSULTACJE Z PSYCHOLOGIEM LUB PSYCHIATRĄ DLA DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia on u tacje z ycho o iem u
ychiatrą d a ziec a t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunka-
mi KPPD” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej
za re ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie
O nych warun w ru owe o u ez ieczenia na życie zwa-
nych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami KPP
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach KPP o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem
u t 2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w KPP w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia
u ez ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u
do ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amo-
dzie nej e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
c Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie-
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy-
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez
czy innych rzyrząd w medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
ote inwa idz i i z owrotem
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
jednej ondy nacji
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy-
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych
o ił w
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez
e arza ja o trwały
d Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie
u owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez
entrum O eracyjne
e Trudna sytuacja losowa zai tniałe w o re ie u ez ie-
czenia na łe i nie rzewidziane zdarzenie t re z odnie
ze orządzonym na iśmie ierowaniem e arza rowa-
dzące o eczenie wyma a on u tacji u te e on u tacji
ziec a z ycho o iem u ychiatrą
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w KPP je t wy tą ienie rudnej ytuacji o owej w życiu
ziec a w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach tej mowy dodat owej

162
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w KPP Kon u tacje z ycho o iem u
ychiatrą d a ziec a rea izowane ą w o re ie o ejmowania
ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej
mowy dodat owej a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi ina-
czej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
on u tacji u te e on u tacji z ycho o iem u ychiatrą
u za niewy onanie u niena eżyte wy onanie on u tacji u
te e on u tacji z ycho o iem u ychiatrą wyni ające ze
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych
decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania
Siły wyż zej

§ 6. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. Kon u tacje u te e on u tacje ziec a z ycho o iem u
ychiatrą ą rea izowane za ośrednictwem entrum O eracyj-
ne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty acie Ko zt
ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w te e omuni-
acyjnych
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o za ewnimy
on u tację u te e on u tację ziec a z ycho o iem u y-
chiatrą i o ryjemy ich o zty
3 W ce u orzy tania z on u tacji u te e on u tacji ziec a
z ycho o iem u ychiatrą na eży onta towa ię z en-
trum O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia ez ie-
czony u ziec o owinni oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu u adre e-mai od t rym można ię
onta towa z ez ieczonym
d o rewie twa u owinowactwa
e imię nazwi o oraz numer P S ziec a u datę urodzenia
w rzy ad u nie o iadania numeru P S
Każdemu ziec u ez ieczone o rzy łu uje u rawnienie do
orzy tania łącznie z 3 on u tacji u te e on u tacji z ycho o-
iem u ychiatrą w ażdym 12-mie ięcznym o re ie u ez ie-
czenia nieza eżnie od icz y darze u ez ieczeniowych
5 za ocze iwania na rea izację świadczenia wyno i do 5 ni ro-
oczych iczonych od dnia z ło zenia do entrum O eracyjne o
chy a że ez ieczony u ziec o w aże on retną ac w ę
u niej zy termin w t rym chciał y orzy ta z on u tacji
u te e on u tacji ziec a z ycho o iem u ychiatrą
6. e i nar otyczne mo ą y rze i ane wyłącznie w rzy ad u
on u tacji tacjonarnej z ycho o iem u e arzem ychiatrą
7 Ko zty on u tacji z ycho o iem u ychiatrą d a ziec a
rea izowanej z odnie z Warun ami KPP o rywane ą ez o-
średnio na rzecz odmiot w u ac we medycznych rea izu-
jących te świadczenia

www unum 163

 GB/ŚMNWD/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia medyczne

i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Dziecka rozszerzających zakres ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na
życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 5 w związku z § 2;

§ 7 ust. 1–3 oraz ust. 5–8 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 6 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 7 ust. 4 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

ŚWIADCZENIA MEDYCZNE I OPIEKUŃCZE NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia świadczenia medyczne i o ie u cze
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a t re zo tały
zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami ŚMNWD” to uje ię do mowy
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych
i o ie u czych
Choroba przewlekła:
i. tan choro owy zdia nozowany u ziec a rzed
o jęciem ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową
w ramach niniej zej mowy dodat owej chara tery-
zujący ię owo nym rozwojem oraz dłu oo re owym
rze ie iem u
ii. choro a ta e u o re owo eczona am u atoryjnie u
ędąca rzyczyną o ytu w z ita u ziec a w o re ie
12  mie ięcy rzed o jęciem ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat owej
c Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia ziec-
a zdarzenie ędące jedyną rzyczyną rea izacji świadcze
medycznych i o ie u czych na rzecz ziec a niemające
r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym chorze-
niu ziec a a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału
mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o
m z u zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor
u in e cji w tym wy tę ujących na e
d Dziecko dziec o ez ieczone o wła ne u rzy o o-
ione w rozumieniu Kode u rodzinne o i o ie u cze o
t re urodziło ię żywe i t re w dniu zajścia darzenia u ez-
ieczeniowe o nie u o czyło 25 at eże i w to un u do
ziec a zo tała otwierdzona Niezdo noś do amodzie nej
e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to owania
e Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co naj-
mniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych
czynności życia codzienne o
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a-
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej

16
 ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie- Wizyty lekarza specjalisty (ortopedy, chirurga,
neurochirurga) lub fizjoterapeuty na od tawie
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy- ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez rowadzące o rze ie eczenia e arza ecja i tę
ąd udo umentowanych w aza za ece
czy innych rzyrząd w medycznych medycznych
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u
Transport medyczny do placówki medycznej.
ote inwa idz i i z owrotem
ł Transport medyczny z placówki medycznej.
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie
m Wizyta lekarza pierwszego kontaktu.
jednej ondy nacji
n Zwrot kosztów opłaty wpisowej za
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy- niewykorzystaną imprezę sportową (maraton,
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej triatlon, wyścig etc.).
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych o Zakup lub wypożyczenie przedmiotów
o ił w ortopedycznych oraz środków pomocniczych na
od tawie udo umentowanych w aza za ece
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez medycznych
e arza ja o trwały Zakwaterowanie rodzica na wypadek pobytu
Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia w szpitalu dziecka.
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u Organizacja oraz pokrycie kosztów procesu
owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez en- rehabilitacyjnego na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o 0 za ie w
trum O eracyjne rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd
udo umentowanych w aza za ece medycznych
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE r Pomoc pielęgniarki po pobycie w szpitalu na
od tawie udo umentowanych w aza za ece do 5 dni
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie- medycznych
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Pomoc domowa dy nie ma moż iwości
Warun w NW je t Nie zczęś iwy wy ade ziec a t ry do 5 dni o
orzy tania z omocy o w ne
odziny
na tą ił w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochroną u ez- zamie z ujących
ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat owej t Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi. do 5 dni

§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI § 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczo- 1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
ne o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o Warun w NW nie zo tanie zrea izowane jeże i Nie zczęś i-
ochroną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej wy wy ade ziec a na tą i w wyni u
na od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o - a umyś ne o działania u rażące o nied a twa
czenia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a o ełnienia rzez ziec o rze tę twa umyś ne o twier-
tanowi inaczej dzone o rawomocnym wyro iem ądu u u iłowania
o ełnienia rze tę twa
§ 5. ŚWIADCZENIA MEDYCZNE I OPIEKUŃCZE NA SKUTEK c umyś ne o amoo a eczenia u iłowania amo j twa
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU DZIECKA d działa wojennych tanu wojenne o tanu wyjąt owe o
1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o zor anizu- wy uchu nu earne o wycie w zanieczy zcze aże
jemy i o ryjemy o zty świadcze medycznych i o ie u czych rea cji jądrowej ażenia owodowane o ronią jądrową
związanych z Nie zczęś iwym wy ad iem ziec a o ejmujących u romieniotw rczością
e eczenia e erymenta ne o i nie otwierdzone o adania-
Limit ilościowy mi
Świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek na 1 Zdarzenie
Nieszczęśliwego wypadku Dziecka ubezpiecze- za ie w ze w aza e tetycznych nieza eżnie od owodu
niowe ich wy onania
a Tomografia komputerowa na od tawie rutynowe o u re enerujące o eczenia tomato o iczne o
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez ez wz ędu na to czy je t wy onywane rzez e arza toma-
rowadzące o rze ie eczenia e arza ecja i tę
ąd udo umentowanych w aza za ece
to o a czy chirur a twarzowo zczę owe o
medycznych h wad wrodzonych
Rezonans magnetyczny na od tawie ierowania i zarażenia ię u choro ami rze azywanymi dro ą
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o łciową zachorowania na S
rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd
udo umentowanych w aza za ece medycznych j hor rzew e łych
c Ultrasonografia na od tawie ierowania nie rze trze ania za ece e arza rowadzące o eczenie na
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o ute darzenia u ez ieczeniowe o
rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd eczenia medyczne o zachowawcze o u za o ie awcze-
udo umentowanych w aza za ece medycznych
o chy a że yło ono za econe rzez e arza
d Badania laboratoryjne na od tawie ierowania
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o m wyczynowe o u zawodowe o u rawiania ortu rozumia-
rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd ne o ja o re u arne u inten ywne trenin i rzy jednocze-
udo umentowanych w aza za ece medycznych nym udzia e w zawodach im rezach czy o ozach ondy-
25 świadcze
e Zabiegi ambulatoryjne (w tym pozostałe badania w azanych cyjnych i z o eniowych r wnież w ramach rzyna eżności
radiologiczne) na od tawie ierowania w ta -
e ar ie o wy tawione o rzez rowadzące o do u w ortowych związ w i or anizacji ortowych
rze ie eczenia e arza ecja i tę ąd nieza eżnie od a tu czy czer any je t doch d z u rawianej
udo umentowanych w aza za ece medycznych
dy cy iny ortu
Dostarczanie leków lub sprzętu rehabilitacyjnego
na od tawie udo umentowanych w aza za ece
n ata tro natura nych
medycznych o użycia io o icznych u chemicznych materiał w u tancji
Zakup sprzętu rehabilitacyjnego na od tawie u ładni w w ce u owodowania za rożenia życia u
udo umentowanych w aza za ece medycznych zdrowia udz ie o
h Konsultacje z psychologiem. wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez ziec o
i Konsultacje z trenerem fitness na od tawie ędące w tanie o użyciu a oho u a o w tanie nietrze -
udo umentowanych w aza za ece medycznych
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
j Konsultacje z fizykoterapeutą na od tawie odurzających u tancji ychotro owych środ w
ierowania e ar ie o wy tawione o rzez
rowadzące o rze ie eczenia e arza ecja i tę za tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
ąd udo umentowanych w aza za ece zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
medycznych
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem

www unum 165

 e arza a tan ten miał w ływ na wy tą ienie wy ad u zdrowia u amo oczucia ez ieczony u ziec o owinni
omuni acyjne o niezwłocznie onta towa ię z numerem a armowym 112
ełnienia rzez ziec o łuż y woj owej w ja im o wie w ce u wezwania o otowia ratun owe o u uda ię do naj-
raju u ucze tnictwa ziec a w o eracjach ił z rojnych iż ze o odmiotu wy onujące o działa noś eczniczą
r rze rowadzenia reha i itacji medycznej wyma ającej dzia- 7 W rzy ad u nieuznania na zej od owiedzia ności w za re ie
łania w try ie na łym w zcze ności wchodzącej w za re wnio owane o świadczenia entrum O eracyjne nie niej
medycznej omocy dora nej rea izowanej rzez o otowie niż w terminie 3 ni ro oczych iczonych od otrzymania do u-
ratun owe aret i reanimacyjne aret i wy ad owe ment w medycznych oin ormuje ez ieczone o o odmowie
2. a re ochrony u ez ieczeniowej nie o ejmuje o zt w rea izacji świadczenia w azując rzyczynę odmowy
a świadcze medycznych i o ie u czych t re miały miej ce 8 Ko zty świadcze medycznych i o ie u czych rea izowanych
oza ranicami zeczy o o itej Po iej z odnie z Warun ami niniej zej mowy dodat owej o rywane
eczenia uraz w i chor ow tałych na ute wojen dzia- ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u ac we medycznych
ła wojennych on i t w z rojnych zamie ze rozruch w rea izujących te świadczenia
zamach w tanu a t w terroru ow ta traj w oraz
aże chemicznych u radioa tywnych działania materia-
ł w nu earnych a ania a iwa jądrowe o az e tozy
3 Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze medycznych i o ie u czych u za niewy onanie u
niena eżyte wy onanie świadcze wyni ające ze traj w z nie-
o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa wojennych
ut w romieniowania radioa tywne o e idemii andemii
a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych decyzjami
władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania Siły wyż zej

§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenia medyczne i o ie u cze na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u ziec a ą rea izowane za ośrednictwem entrum
O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje ię w erty -
acie Ko zt ołączenia z odnie z cenni iem o łat o erator w
te e omuni acyjnych
2. W ce u orzy tania ze świadcze medycznych i o ie u czych na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a na eży onta towa
ię z entrum O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia
ez ieczony u ziec o owinni oda na tę ujące in orma-
cje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
c numer te e onu od t rym można ię onta towa
z ez ieczonym
d imię nazwi o P S ziec a u datę urodzenia w rzy ad-
u nie o iadania numeru P S
e o rewie twa u owinowactwa
datę Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a
o i zdarzenia i rodzaj wyma anej omocy
3 W rzy ad u ra u z ło zenia darzenia u ez ieczeniowe-
o świadczenie zo tanie roz atrzone o rzedłożeniu rzez
ez ieczone o ełnej do umentacji niez ędnej do u ta enia
za adności ro zczenia tj do umentacji otwierdzającej rzyczy-
nę i za re udzie onej omocy medycznej u dotyczącej innych
o zt w o jętych za re em u ez ieczenia oraz o ii rachun w
i dowod w ich za łaty
W rzy ad u zor anizowania u łu i we wła nym za re ie ez
owiadomienia entrum O eracyjne o entrum O eracyjne
za trze a o ie rawo do wy łaty świadczenia w wy o ości
od owiadającej o ztom ja ie onio ło y w rzy ad u zor ani-
zowania u łu we wła nym za re ie
5 za ocze iwania na rea izację świadcze wyno i
a do 5 ni ro oczych od daty z ło zenia do entrum O e-
racyjne o w rzy ad u on u tacji e ar ich on u tacji
z ycho o iem o o ycie w z ita u on u tacji z trenerem
tne on u tacji z zy otera eutą
do 1 nia ro ocze o od daty z ło zenia do entrum O e-
racyjne o w rzy ad u ozo tałych świadcze medycznych
i o ie u czych
chy a że ez ieczony u ziec o w aże niej zy termin
6. eś i ołączenie z e arzem nie je t moż iwe je t utrudnione
u trwa z yt dłu o a tan zdrowia u amo oczucie ziec a
o ar za ię ez ieczony u ziec o owinni niezwłocznie
za ię ną omocy w innym odmiocie wy onującym działa noś
eczniczą W rzy ad u wałtowne o o or zenia ię tanu

166
 GB/ŚR/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci

Rodzica rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 4 w związku z § 2;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 5 w związku z § 2.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI RODZICA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci odzica t re zo-
tały zatwierdzone uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r
zwanych da ej „Warunkami ŚR” to uje ię do mowy dodat-
owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej udzie a-
nej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez iecze-
nia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami to-
uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o owią-
zujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje
ię znaczenia zde niowane w OW za trzeżeniem u t 2 oni-
żej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Macocha a tua na w dniu zajścia darzenia u ez iecze-
niowe o żona ojca ez ieczone o u wdowa o ojcu
ez ieczone o o i e nie w tą iła onownie w związe
małże i nie ędąca io o iczną mat ą ez ieczone o
a acochę uważa ię r wnież a tua ną w dniu zajścia
darzenia u ez ieczeniowe o żonę ojca ałżon a a o
Partnera u wdowę o ojcu ałżon a a o Partnera o i e
nie w tą iła onownie w związe małże i nie ędącą io-
o iczną mat ą ałżon a a o Partnera
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
odzica zdarzenie ędące jedyną rzyczyną śmierci odzica
niemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym
chorzeniu odzica a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa
ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie-
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Ojczym a tua ny w dniu zajścia darzenia u ez ieczenio-
we o mąż mat i ez ieczone o u wdowiec o matce
ez ieczone o o i e nie w tą ił onownie w związe
małże i nie ędący io o icznym ojcem ez ieczone o
a Ojczyma uważa ię r wnież a tua ne o w dniu zajścia
darzenia u ez ieczeniowe o męża mat i ałżon a a o
Partnera u wdowca o matce ałżon a a o Partnera
o i e nie w tą ił onownie w związe małże i nie ędące-
o io o icznym ojcem ałżon a a o Partnera
d Rodzic ojciec u mat a w rozumieniu Kode u rodzin-
ne o i o ie u cze o ez ieczone o u ałżon a a o
Partnera a ta że Ojczym u acocha o i e nie żyje ojciec
u mat a ez ieczone o u o i e nie żyje ojciec u mat a
ałżon a a o Partnera
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez iecze-
nia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie Wa-
run w je t śmier odzica t ra na tą iła w o re ie na zej
od owiedzia ności w ramach niniej zej mowy dodat owej
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
tawie Warun w z za trzeżeniem że w o re ie 6 mie ięcy
icząc od tej daty na za od owiedzia noś o raniczona je t do
zdarze ow tałych na ute Nie zczęś iwe o wy ad u t ry
na tą ił w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej
mowy dodat owej Karencja a ady roz oczęcia i za o cze-
nia na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a
tanowi inaczej
2. W rzy ad u odwyż zenia Sumy u ez ieczenia w tra cie o ej-
mowania ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu
mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun w na za
od owiedzia noś z tytułu śmierci odzica nie owodowanej

www unum 167

 Nie zczęś iwym wy ad iem w o re ie 6 mie ięcy od daty ta iej
zmiany o ranicza ię ędzie do wy o ości Sumy u ez ieczenia
o owiązującej rzed datą zmiany Karencja

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W niniej zej umowie dodat owej wyłączenia i o raniczenia od-
owiedzia ności nie mają za to owania

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w w wy o ości
Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci odzica o reś o-
nej w Po i ie z za trzeżeniem
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu odzica
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e a tua ny od i r cone o a tu małże twa w rzy ad u
śmierci odzica ałżon a
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

168
 GB/ŚRNW/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci

Rodzica na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI RODZICA NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci odzica na ute
Nie zczęś iwe o wy ad u t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
ŚRNW” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re
ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych wa-
run w ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej „OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami NW
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach NW o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w NW w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Macocha a tua na w dniu zajścia darzenia u ez iecze-
niowe o żona ojca ez ieczone o u wdowa o ojcu
ez ieczone o o i e nie w tą iła onownie w związe
małże i nie ędąca io o iczną mat ą ez ieczone o
a acochę uważa ię r wnież a tua ną w dniu zajścia
darzenia u ez ieczeniowe o żonę ojca ałżon a a o
Partnera u wdowę o ojcu ałżon a a o Partnera o i e
nie w tą iła onownie w związe małże i nie ędącą io-
o iczną mat ą ałżon a a o Partnera
Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
odzica zdarzenie ędące jedyną rzyczyną śmierci odzica
niemające r dła w ja im o wie zycznym u ychicznym
chorzeniu odzica a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa
ię zawału mięśnia ercowe o udaru rwotoczne o i nie-
do rwienne o m z u zatrucia o armowe o ani żadnych
innych chor u in e cji w tym wy tę ujących na e
c Ojczym a tua ny w dniu zajścia darzenia u ez ieczenio-
we o mąż mat i ez ieczone o u wdowiec o matce
ez ieczone o o i e nie w tą ił onownie w związe
małże i nie ędący io o icznym ojcem ez ieczone o
a Ojczyma uważa ię r wnież a tua ne o w dniu zajścia
darzenia u ez ieczeniowe o męża mat i ałżon a a o
Partnera u wdowca o matce ałżon a a o Partnera
o i e nie w tą ił onownie w związe małże i nie ędące-
o io o icznym ojcem ałżon a a o Partnera
d Rodzic ojciec u mat a w rozumieniu Kode u rodzin-
ne o i o ie u cze o ez ieczone o u ałżon a a o
Partnera a ta że Ojczym u acocha o i e nie żyje ojciec
u mat a ez ieczone o u o i e nie żyje ojciec u mat a
ałżon a a o Partnera
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW je t śmier odzica na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i
a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci odzica yły o -
rażenia ciała ow tałe na ute Nie zczęś iwe o wy ad u
śmier odzica na tą iła w terminie nie rze raczającym
1 ro u icząc od daty Nie zczęś iwe o wy ad u
c Nie zczęś iwy wy ade i śmier odzica na tą iły w o re ie
na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat owej za-
wartej na od tawie Warun w NW
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochro-
ną u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej

www unum 169

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w NW nie zo tanie wy łacone jeże i śmier odzica
na ute Nie zczęś iwe o wy ad u na tą iła w wyni u
a wy ad u omuni acyjne o owodowane o rzez odzica
ędące o w tanie o użyciu a oho u u w tanie nietrze -
wości o użyciu u od w ływem nar oty w środ w
odurzających u tancji ychotro owych środ w za-
tę czych u nowych u tancji ychoa tywnych w ro-
zumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu nar omanii
z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie z za eceniem
e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie wy ad u o-
muni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w NW w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci odzica na
ute Nie zczęś iwe o wy ad u o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami NW
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w NW u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu odzica
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
jeś i ą one w o iadaniu wnio ujące o
o ię a tua ne o od i u r cone o a tu małże twa
w rzy ad u śmierci odzica ałżon a
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

170
 GB/ŚRWK/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci

Rodzica na skutek Wypadku komunikacyjnego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej
udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 3 w związku z § 2;

§ 4 w związku z § 2;

§ 6 w związku z § 2.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 5 w związku z § 2.
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA

WYPADEK ŚMIERCI RODZICA NA SKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej ru-
owe o u ez ieczenia na wy ade śmierci odzica na ute
Wy ad u omuni acyjne o t re zo tały zatwierdzone uchwałą
arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzą
w życie z dniem 15 września 2022 r zwanych da ej „Warunkami
ŚRWK” to uje ię do mowy dodat owej roz zerzającej za re
ochrony u ez ieczeniowej udzie anej na od tawie O nych
warun w ru owe o u ez ieczenia na życie zwanych da ej
„OWU”
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami WK
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o-
wiązujące rze i y rawa
§ 2. DEFINICJE
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach WK o reś eniom
nadaje ię znaczenia zde niowane w OW za trzeżeniem u t
2 oniżej
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun-
w WK w rowadza ię na tę ujące de nicje
a Macocha a tua na w dniu zajścia darzenia u ez iecze-
niowe o żona ojca ez ieczone o u wdowa o ojcu
ez ieczone o o i e nie w tą iła onownie w związe
małże i nie ędąca io o iczną mat ą ez ieczone o
a acochę uważa ię r wnież a tua ną w dniu zajścia
darzenia u ez ieczeniowe o żonę ojca ałżon a a o
Partnera u wdowę o ojcu ałżon a a o Partnera o i e
nie w tą iła onownie w związe małże i nie ędącą io-
o iczną mat ą ałżon a a o Partnera
Ojczym a tua ny w dniu zajścia darzenia u ez ieczenio-
we o mąż mat i ez ieczone o u wdowiec o matce
ez ieczone o o i e nie w tą ił onownie w związe
małże i nie ędący io o icznym ojcem ez ieczone o
a Ojczyma uważa ię r wnież a tua ne o w dniu zajścia
darzenia u ez ieczeniowe o męża mat i ałżon a a o
Partnera u wdowca o matce ałżon a a o Partnera
o i e nie w tą ił onownie w związe małże i nie ędące-
o io o icznym ojcem ałżon a a o Partnera
c Pojazd komunikacyjny środe tran ortu do u zczony
i rzeznaczony do
i. oru zania ię o drodze w rozumieniu rze i w
u tawy Prawo o ruchu dro owym z wyłączeniem uad w
rower w w z w rowerowych hu ajn e e trycznych
urządze tran ortu o o i te o
ii. rzewozu o u rzeczy oru zający ię o zynach
iii. oru zania ię o śr d ądowych dro ach wodnych
w rozumieniu rze i w tawy o że udze śr d ądowej
a ta że do że u i mor iej w rozumieniu rze i w Ko-
de u mor ie o
i oru zania ię w ruchu owietrznym ędący amo otem
a ażer im once jonowanych inii otniczych
d Rodzic ojciec u mat a w rozumieniu Kode u rodzin-
ne o i o ie u cze o ez ieczone o u ałżon a a o
Partnera a ta że Ojczym u acocha o i e nie żyje ojciec
u mat a ez ieczone o u o i e nie żyje ojciec u mat a
ałżon a a o Partnera
e Wypadek komunikacyjny na łe wywołane wyłącznie
rzyczyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia
odzica zdarzenie t re wy tą iło z udziałem Pojazdu o-
muni acyjne o ędące o w ruchu ędące jedyną rzyczyną
śmierci odzica i niemające r dła w ja im o wie zycznym
u ychicznym chorzeniu odzica Wy ad iem omuni-
acyjnym je t ta że wy ade ow tały w cza ie dy odzic
nie oru zał ię Pojazdem omuni acyjnym a e zo tał rzez
nie o uderzony
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WK je t śmier odzica na ute Wy ad u omu-
ni acyjne o o i e łącznie ełnione zo tały na tę ujące warun i

www unum 171

 a ez ośrednią i wyłączną rzyczyną śmierci odzica yły o -
rażenia ciała ow tałe na ute Wy ad u omuni acyjne o
odzica
śmier odzica na tą iła w terminie nie rze raczającym
1 ro u icząc od daty Wy ad u omuni acyjne o
c Wy ade omuni acyjny odzica i śmier odzica na tą iły
w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu mowy dodat-
owej zawartej na od tawie Warun w WK

§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w WK a ady roz oczęcia i za o czenia
na zej od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tano-
wi inaczej

§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w WK nie zo tanie wy łacone jeże i śmier odzica
na ute Wy ad u omuni acyjne o na tą iła w wyni u
a rowadzenia rzez odzica Pojazdu omuni acyjne o
ez o iadania wyma anych u rawnie u rowadzenia
ojazdu niedo u zczone o do ruchu dro owe o z odnie
z o owiązującymi rze i ami rawa
o ełnienia rzez odzica czynu no zące o u tawowe zna-
miona umyś ne o rze tę twa t re zo tało twierdzone
rawomocnym wyro iem ądu
c ozo tawania rzez odzica w tanie o użyciu a oho u
a o w tanie nietrze wości o użyciu u od w ływem
nar oty w środ w odurzających u tancji ychotro o-
wych środ w za tę czych u nowych u tancji ychoa -
tywnych w rozumieniu rze i w tawy o rzeciwdziałaniu
nar omanii z wyjąt iem środ w zażywanych z odnie
z za eceniem e arza a tan ten miał w ływ na zai tnienie
Wy ad u omuni acyjne o

§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. a ady i rze łan i wy łaty wiadcze ure u owane ą w 16
OW z za trzeżeniem o tanowie niniej ze o ara ra u
2. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o w azane o
w 3 wy łacimy ez ieczonemu wiadczenie z tytułu mowy
dodat owej zawartej na od tawie Warun w WK w wy o-
ości Sumy u ez ieczenia a tua nej na datę śmierci odzica na
ute Wy ad u omuni acyjne o o reś onej w Po i ie
3 Wy łata wiadczenia na tą i o otrzymaniu i zaa ce towaniu
rzez na om etu do ument w niez ędnych do u ta enia
na zej od owiedzia ności z odnie z Warun ami WK
Prawo do wiadczenia z tytułu mowy dodat owej zawartej na
od tawie Warun w WK u ta imy w o arciu o
a rawidłowo wy ełniony wnio e o wy łatę wiadczenia
o ię do umentu toż amości ez ieczone o
c od i r cone o a tu z onu odzica
d artę z onu u jeś i uzy anie jej nie je t moż iwe inną
do umentację medyczną otwierdzającą rzyczynę śmierci
e do umenty dotyczące o o iczności wy ad u wydane rzez
or an rowadzący o tę owanie n o icję ro uraturę
inne do umenty niez ędne do twierdzenia za adności ro z-
czenia na na z wnio e

172
 GB/AM/15/09/2022

Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia Assistance Medyczny

rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia na życie

Rodzaj informacji Numer zapisu

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania § 1 ust. 2;

i innych świadczeń lub wartości wykupu
ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3;

§ 5 w związku z § 2 i § 3;

§ 6 w związku z § 2 i § 3;

§ 8 ust. 1–4 oraz ust. 6–7 w związku z § 2 i § 3.

2. Ograniczenia oraz wyłączenia § 1 ust. 2;

odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
uprawniające do odmowy wypłaty § 7 w związku z § 2 i § 3;
odszkodowania i innych świadczeń lub
ich obniżenia. § 8 ust. 5 w związku z § 2 i § 3.

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA

ASSISTANCE MEDYCZNY
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE rzed o jęciem ez ieczone o ochroną u ez ieczenio-
1. Po tanowienia niniej zych Warun w umowy dodat owej wą w ramach niniej zej mowy dodat owej
ru owe o u ez ieczenia i tance edyczny t re zo tały d Dziecko dziec o ez ieczone o ałżon a a o Partnera
zatwierdzone uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia wła ne u rzy o o ione w rozumieniu Kode u rodzin-
9  ier nia 2022 r i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r ne o i o ie u cze o t re urodziło ię żywe i t re w dniu
zwanych da ej „Warunkami AM” to uje ię do mowy zajścia darzenia u ez ieczeniowe o nie u o czyło 25 at
dodat owej roz zerzającej za re ochrony u ez ieczeniowej eże i w to un u do ziec a zo tała orzeczona Niezdo noś
udzie anej na od tawie O nych warun w ru owe o u ez- do amodzie nej e zy tencji imit wie u 25 at nie ma za to-
ieczenia na życie zwanych da ej „OWU” owania
2. W rawach nieure u owanych niniej zymi Warun ami e Macocha a tua na w dniu zajścia darzenia u ez iecze-
to uje ię o tanowienia OW Po i y oraz ow zechnie o o- niowe o żona ojca ez ieczone o u wdowa o ojcu
wiązujące rze i y rawa ez ieczone o o i e nie w tą iła onownie w związe
małże i nie ędąca io o iczną mat ą ez ieczone o
§ 2. DEFINICJE a acochę uważa ię r wnież a tua ną w dniu zajścia
1. Sto owanym w niniej zych Warun ach o reś eniom nadaje darzenia u ez ieczeniowe o żonę ojca ałżon a a o
ię znaczenia zde niowane w OW z za trzeżeniem u t 2 o- Partnera u wdowę o ojcu ałżon a a o Partnera o i e
niżej nie w tą iła onownie w związe małże i nie ędącą io-
2. Na otrze y mowy dodat owej zawartej na od tawie Warun- o iczną mat ą ałżon a a o Partnera
w w rowadza ię na tę ujące de nicje Nagła choroba ow tały w o na ły i nie odziewany
a Assistance Medyczny świadczenia medyczne i o ie u cze tan choro owy za rażający zdrowiu u życiu od owied-
rea izowane rzez entrum O eracyjne nio ez ieczone o ałżon a a o Partnera ziec a u
Centrum Operacyjne odmiot w ł racujący z nami odzica wyma ający udzie enia natychmia towej omocy
w za re ie or anizacji i rea izacji świadcze medycznych medycznej
i o ie u czych Nieszczęśliwy wypadek na łe wywołane wyłącznie rzy-
c Choroba przewlekła: czyną zewnętrzną nieza eżne od wo i i tanu zdrowia od o-
i. tan choro owy zdia nozowany u ez ieczone o ał- wiednio ez ieczone o ałżon a a o Partnera ziec a
żon a a o Partnera u ziec a rzed o jęciem ez ie- u odzica zdarzenie niemające r dła w ja im o wie
czone o ochroną u ez ieczeniową w ramach niniej zej zycznym u ychicznym chorzeniu od owiednio ez-
mowy dodat owej chara teryzujący ię owo nym ieczone o ałżon a a o Partnera ziec a u odzica
rozwojem oraz dłu oo re owym rze ie iem u a Nie zczęś iwy wy ade nie uważa ię zawału mięśnia
ii. choro a ta e u o re owo eczona am u atoryjnie u ercowe o udaru rwotoczne o i niedo rwienne o m z u
ędąca rzyczyną o ytu w Sz ita u ez ieczone o zatrucia o armowe o ani żadnych innych chor u in e -
ałżon a a o Partnera u ziec a w o re ie 12 mie ięcy cji w tym wy tę ujących na e

www unum 173

 h Niezdolność do samodzielnej egzystencji tan w t rym Szpital działający z odnie z od owiednimi rze i ami
dziec o rzez o re rzynajmniej 6 mie ięcy je t cał owicie rawa u iczny u nie u iczny zam nięty za ład o ie i
niezdo ne do wy onania z omocą u ez omocy co zdrowotnej t re o zadaniem je t całodo owa o ie a nad
najmniej trzech z ześciu niżej wymienionych od tawowych chorymi i ich eczenie dy onujący od owiednim za e-
czynności życia codzienne o czem dia no tycznym i eczniczym zatrudniający er one
i. amodzie ne wzięcie ry znica u ą ie i w tym a- medyczny w o warantujący za ez ieczenie w try ie
modzie ne wejście do wanny u od ry znic i wyjście cią łym o ie i ze trony rzynajmniej jednej ie ę niar i
z wanny u od ry znica u amodzie ne wy onanie i jedne o e arza oraz archiwizujący w o z odny z o o-
w zy t ich za ie w umoż iwiających zachowanie zado- wiązującymi rze i ami ełną do umentację medyczną aż-
wa ające o oziomu hi ieny o o i tej de o acjenta Sz ita em nie je t ośrode o ie i ołecznej
ii. amodzie ne w ładanie i zdejmowanie w zy t ich nie- ośrode o ie i eriatrycznej ho icjum ac w a t rej
z ędnych części ardero y w tym w to ownych rzy- zadaniem je t eczenie a oho izmu i innych uza eżnie
ad ach w ze ich a arat w orto edycznych rotez ośrode re onwa e cencyjny reha i itacyjny anatoryjny
czy innych rzyrząd w medycznych uzdrowi owy rewentoryjny z ita anatoryjny z ita
iii. amodzie ne rzemie zczanie ię z ł ż a na rze ło u uzdrowi owy ośrode wy oczyn owy za ład o ie u czo
ote inwa idz i i z owrotem eczniczy za ład ie ę nacyjno o ie u czy
i oru zanie ię między omie zczeniami na oziomie Transport medyczny tran ort za ewniony od owiednio
jednej ondy nacji ez ieczonemu ałżon owi a o Partnerowi u ziec u
amodzie ne orzy tanie z toa ety u zdo noś do utrzy- do to owany do je o tanu zdrowia jeże i je o tan zdrowia
mania zadowa ające o oziomu hi ieny o o i tej w o inii e arza rowadzące o eczenie u dy ozytora
i amodzie ne ożywanie rzy otowanych i odanych o otowia ratun owe o nie wyma a interwencji o otowia
o ił w ratun owe o a ran ort medyczny nie uważa ię dojaz-
Stan o t rym mowa owyżej mu i y otwierdzony rzez d w na wizyty ontro ne oraz do oradni reha i itacyjnej
e arza ja o trwały r Trudna sytuacja losowa zai tniałe w o re ie o ejmowania
i Ojczym a tua ny w dniu zajścia darzenia u ez ieczenio- ez ieczone o ochroną u ez ieczeniową z tytułu niniej-
we o mąż mat i ez ieczone o u wdowiec o matce zej mowy dodat owej na łe i nie rzewidziane zdarzenie
ez ieczone o o i e nie w tą ił onownie w związe tj Na ła choro a ez ieczone o ałżon a a o Partnera
małże i nie ędący io o icznym ojcem ez ieczone o u ziec a rodzenie ziec a martwe o Poronienie rzez
a Ojczyma uważa ię r wnież a tua ne o w dniu zajścia ez ieczone o ałżon a a o Partnera śmier ziec a
darzenia u ez ieczeniowe o męża mat i ałżon a a o śmier ałżon a śmier odzica
Partnera u wdowca o matce ałżon a a o Partnera o i e Urodzenie Dziecka urodzenie żywe o ziec a ez ie-
nie w tą ił onownie w związe małże i nie ędące o czone o ałżon a a o Partnera co zo tało otwierdzone
io o icznym ojcem ałżon a a o Partnera w od i ie r conym a tu urodzenia
j Osoba niesamodzielna o o a zamie z ująca od owiednio t Urodzenie dziecka martwego urodzenie martwe o dziec-
z ez ieczonym ałżon iem a o Partnerem t ra ze a o u ływie 22 ty odnia ciąży otwierdzone od owiednią
wz ędu na zły tan zdrowia ode zły wie u wady wrodzo- adnotacją w od i ie r cone o a tu urodzenia dziec a
ne nie je t w tanie amodzie nie za o aja woich otrze w t rym ez ieczony ałżone a o Partner widnieje
i wyma a tałej o ie i ja o rodzic
Placówka medyczna Sz ita rzychodnia u a inet me-
dyczny działający na od tawie o owiązujących rze i w § 3. ŚWIADCZENIA ASSISTANCE MEDYCZNY
rawa w ramach y temu o ie i zdrowotnej na terytorium a świadczenia i tance edyczny o jęte na zą od owiedzia no-
zeczy o o itej Po iej ścią uważa ię jedynie świadczenia w azane oniżej
Poronienie rzedwcze ne amoi tne za o czenie ciąży 1. Dostarczenie leków w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe-
rzed u ływem 22 ty odnia ciąży 21 ty odni i 7 dni o wy ad u od owiednio ez ieczone o u ałżon a a o
m Rodzic ojciec u mat a w rozumieniu Kode u rodzin- Partnera u ziec a za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty
ne o i o ie u cze o ez ieczone o u ałżon a a o do tarczenia do miej ca zamie z ania od owiednio ez ie-
Partnera a ta że Ojczym u acocha o i e nie żyje ojciec czone o u ałżon a a o Partnera u ziec a e w zaordy-
u mat a ez ieczone o u o i e nie żyje ojciec u mat a nowanych rzez e arza rowadzące o eczenie jeże i z odnie
ałżon a a o Partnera ze orządzonym na iśmie za eceniem e arza rowadzące o
n Siła wyższa zewnętrzne niemoż iwe do rzewidzenia eczenie od owiednio ez ieczony u ałżone a o Partner
i za o ieżenia zdarzenie t re uniemoż iwia wy onanie u u ziec o wyma ają eżenia Ko zty e w o rywa ez ie-
owoduje o nienie w wy onaniu świadczenia rzez en- czony u ałżone a o Partner
trum O eracyjne 2. Infolinia baby assistance w ramach n o inii a y a i tance
o Sprzęt rehabilitacyjny rzęt niez ędny do reha i itacji za ewniamy od owiednio ez ieczonemu u ałżon owi
umoż iwiający od owiednio ez ieczonemu ałżon owi a o Partnerowi do tę do in ormacji dotyczących
a o Partnerowi u ziec u amodzie ne u ułatwione a o jaw w ciąży
un cjonowanie S rzęt reha i itacyjny to ił i taśmy ada renata nych
i wał i reha i itacyjne a oni i chodzi i w z i u e a i c w az we w za re ie rzy otowania ię do orodu
or ety ołnierze rowere reha i itacyjny wałe łwałe d danych te eadre owych z ł rodzenia
in o t a do reha i itacji dy ore cyjny w tym en o- e ie ę nacji w cza ie ciąży i o orodzie
motoryczny ciężar i do reha i itacji mata reha i itacyjna armienia noworod a
e i i odu z a orto edyczna dotyczy złamania ości o owiąz owych zcze ie niemow ąt
uzicznej tanu o urazie odcin a zyjne o rę o łu a h ie ę nacji noworod a i o ie i nad nim
ta i izatory w tym a arat tu ej owy n na odudzie 3 Infolinia medyczna w ramach n o inii medycznej za ewnimy
zyny ortezy o a i e a tyczne uty orto edyczne w ład i od owiednio ez ieczonemu ałżon owi a o Partnerowi u
orto edyczne w tym że owe dotyczy rze ytych uraz w n ziec u do tę do in ormacji dotyczących
złamania ości śr d to ia u z odzenia ścię na chi e a a niez ędnych rzy otowa do za ie w u ada medycz-
or ety orto edyczne m in znur w a ęd wiowo rzyżo- nych
wa or et ewetta o a a że rowa a o orodowy a diet za ad zdrowe o odżywiania
ta i izujący mo te a rze u inowy

17
 c działania e w ut w u ocznych ich to owania inte-
ra cji z innymi e ami oraz moż iwości rzyjmowania ich
w cza ie ciąży
d danych te eadre owych a twowych i rywatnych ac -
we łuż y zdrowia
e danych te eadre owych ac we rowadzących za ie i
reha i itacyjne
danych te eadre owych ac we hand owych o erujących
S rzęt reha i itacyjny
danych te eadre owych dom w omocy ołecznej ho i-
cj w
h danych te eadre owych a te czynnych rzez całą do ę
Opieka nad dorosłymi Osobami niesamodzielnymi i Dziećmi
w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od owied-
nio ez ieczone o u ałżon a a o Partnera za ewnimy
or anizację i o ryjemy o zty o ie i nad O o ami nie amo-
dzie nymi oraz zie mi zamie z ującymi wraz z od owiednio
ez ieczonym u z ałżon iem a o Partnerem O ie a nad
doro łymi O o ami nie amodzie nymi oraz zie mi je t rea izo-
wana na wnio e od owiednio ez ieczone o u ałżon a
a o Partnera i za ich i emną z odą Po rywamy o zty o ie i
nad O o ami nie amodzie nymi i zie mi rzez ma yma nie
5 dni
5 Opieka nad dorosłymi Osobami niesamodzielnymi w razie
Nieszczęśliwego wypadku w razie Nie zczęś iwe o wy ad u
O o y nie amodzie nej za ewnimy or anizację i o ryjemy
o zty o ie i nad O o ą nie amodzie ną zamie z ującą wraz
z od owiednio ez ieczonym u ałżon iem a o Partnerem
O ie a nad O o ą nie amodzie ną je t rea izowana na wnio e
od owiednio ez ieczone o u ałżon a a o Partnera
i za ich i emną z odą Po rywamy o zty o ie i nad O o ami
nie amodzie nymi w razie ich Nie zczęś iwe o wy ad u rzez
ma yma nie 5 dni
6. Opieka nad Dzieckiem w razie Nieszczęśliwego wypadku
w razie Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a za ewnimy or ani-
zację i o ryjemy o zty o ie i nad ziec iem zamie z ującym
wraz z od owiednio ez ieczonym u z ałżon iem a o Part-
nerem O ie a nad ziec iem w razie Nie zczęś iwe o wy ad u
je t rea izowana na wnio e od owiednio ez ieczone o u
ałżon a a o Partnera i za je o i emną z odą Po rywamy
o zty o ie i nad ziec iem w razie Nie zczęś iwe o wy ad u
rzez ma yma nie 5 dni
7 Opieka nad zwierzętami domowymi w razie Na łej choro y
u Nie zczęś iwe o wy ad u od owiednio ez ieczone o u
ałżon a a o Partnera za ewnimy or anizację i o ryjemy
a o zty o ie i nad zwierzętami domowymi czy i em u
otem w miej cu zamie z ania od owiednio ez ieczone-
o u ałżon a a o Partnera
o zty tran ortu zwierząt domowych czy i a u ota
do o o y do o ie i w azanej i emnie od owiednio rzez
ez ieczone o u rzez ałżon a a o rzez Partnera
rawującej o ie ę nad zwierzętami domowymi u do
ac w i w azanej od owiednio rzez ez ieczone o u
rzez ałżon a a o rzez Partnera
O ie a nad zwierzętami domowymi je t rea izowana na wnio e
od owiednio ez ieczone o u ałżon a a o Partnera i za
i emną z odą oraz od warun iem rzed tawienia a tua ne o
zaświadczenia o zcze ieniach o owiąz owych
8 Organizacja i pokrycie kosztów procesu rehabilitacyjnego
w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od o-
wiednio ez ieczone o ałżon a a o Partnera u ziec a
za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty roce u reha i itacyj-
ne o jeże i od owiednio ez ieczony ałżone a o Partner
u ziec o z odnie ze orządzonym na iśmie ierowaniem
e arza rowadzące o eczenie wyma a reha i itacji w oradni
reha i itacyjnej u w miej cu zamie z ania
Ko zty roce u reha i itacyjne o to o zty tran ortu od owied-
nio ez ieczone o ałżon a a o Partnera u ziec a do
oradni reha i itacyjnej i wizyty w oradni reha i itacyjnej a o
o zty wizyty zy otera euty w miej cu zamie z ania od owied-
nio ez ieczone o ałżon a a o Partnera u ziec a
9. Organizacja prywatnych lekcji dla Dziecka w razie Na łej
choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u ziec a o ryjemy o zty
or anizacji rywatnych e cji w miej cu zamie z ania ziec a
w o re ie ma yma nie 90 dni od daty o cowej zwo nienia
e ar ie o jeże i zo tało ono wy tawione rzez e arza rowa-
dzące o eczenie na o re dłuż zy niż 7 dni
10 Osobisty asystent dla Rodzica w razie Na łej choro y u Nie-
zczęś iwe o wy ad u odzica za ewnimy or anizację i o ry-
jemy o zty wyna rodzenia o o i te o a y tenta t ry ędzie
towarzy zył odzicowi odcza tran ortu na wizytę ontro ną
za econą w orządzonym na iśmie rzez e arza rowadzące-
o eczenie ierowaniu do i z P ac w i medycznej oraz ędzie
łużył omocą w reje tracji w P ac wce medycznej i rzy wy i ie
z niej
11. Pobyt opiekuna w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe o
wy ad u ziec a za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty
o ytu jedne o o ie una ziec a w Sz ita u o i e je t to moż i-
we w warun ach z ita nych u w hote u rzy z ita nym
12. Pomoc domowa w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe o
wy ad u od owiednio ez ieczone o ałżon a a o Partne-
ra za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty omocy domowej
łu a dotyczy omocy w rzy otowywaniu o ił w ro ieniu
za u w omocy w u ieraniu i myciu oraz czynnościach ie ę-
nacyjnych wy onywaniu dro nych orząd w ta ich ja od u-
rzanie mycie odł mycie naczy W za re u łu i nie wchodzi
mycie o ien od uwanie me i
Po rywamy o zty Pomocy domowej rzez ma yma nie 5 dni
o odziny dziennie
13 Pomoc domowa oraz pielęgniarska dla Rodzica w razie Na łej
choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u odzica za ewnimy or a-
nizację i o ryjemy o zty omocy domowej oraz ie ę niar iej
d a odzica w związ u ze orządzonym na iśmie rzez e arza
rowadzące o eczenie za eceniem omocy ie ę niar i w miej-
cu zamie z ania odzica
1 Pomoc psychologa w Trudnej sytuacji losowej w rzy ad u
wy tą ienia w o re ie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej-
zej mowy dodat owej rudnej ytuacji o owej dotyczącej
od owiednio ez ieczone o u ałżon a a o Partnera
za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty omocy ycho o a
d a od owiednio ez ieczone o u ałżon a a o Partnera
15 Przewóz Dziecka do osoby wyznaczonej do opieki w razie
Na łej choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od owiednio
ez ieczone o ałżon a a o Partnera za ewnimy or aniza-
cję i o ryjemy o zty rzewozu ziec a do miej ca zamie z a-
nia o o y do o ie i wyznaczonej i emnie od owiednio rzez
ez ieczone o u ałżon a a o Partnera oraz owrotu
ziec a Przew z ziec a do o o y do o ie i od ywa ię od
o ie ą o o y w azanej rzez entrum O eracyjne Przew z
ziec a do o o y do o ie i je t rea izowany na wnio e od-
owiednio ez ieczone o u ałżon a a o Partnera oraz
w ytuacji dy w miej cu zamie z ania ziec a nie ma żadnej
o o y t ra mo ła y ta ą o ie ę rawowa Po rywamy o zt
i et w auto u owych u o ejowych ierw zej a y oniecz-
nych do rzewozu ziec a do o o y do o ie i
16. Transport medyczny do Placówki medycznej w razie Na łej
choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od owiednio ez ie-
czone o ałżon a a o Partnera u ziec a wyma ających
udzie enia natychmia towej omocy medycznej za ewnimy
or anizację i o ryjemy o zty ran ortu medyczne o do P a-
c w i medycznej jeże i z odnie z uzy aną in ormacją w o inii
o eratora o otowia ratun owe o nie je t wyma ana interwen-
cja o otowia ratun owe o ze wz ędu na za rożenie życia
17 Transport medyczny pomiędzy Placówkami medycznymi
w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od o-
wiednio ez ieczone o ałżon a a o Partnera u ziec a
za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty ran ortu medycz-
ne o omiędzy P ac w ami medycznymi jeże i od owiednio
ez ieczony ałżone a o Partner u ziec o rze ywa
w P ac wce medycznej t ra w o inii e arza rowadzące o
eczenie nie od owiada wymo om eczenia od owiednim d a
tanu zdrowia u dy od owiednio ez ieczony ałżone

www unum 175

 a o Partner u ziec o zo ta i ierowanie rzez e arza o re ie u ez ieczenia oraz ma yma nie 6 te e on u tacji
rowadzące o eczenie na adania ecja i tyczne u za ie w ażdym 12 mie ięcznym o re ie u ez ieczenia W azany
chirur iczny w innej P ac wce medycznej imit dotyczy ażde o u rawnione o z o o na
18 Transport medyczny z Placówki medycznej w razie Na łej cho- 22. Wizyta pielęgniarki w razie Na łej choro y u Nie zczęś iwe o
ro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od owiednio ez ieczone- wy ad u od owiednio ez ieczone o ałżon a a o Partnera
o ałżon a a o Partnera u ziec a za ewnimy or anizację u ziec a za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty dojazdu
i o ryjemy o zty ran ortu medyczne o z P ac w i medycz- ie ę niar i do miej ca zamie z ania od owiednio ez ieczo-
nej do w azane o miej ca jeże i od owiednio ez ieczony ne o ałżon a a o Partnera u ziec a oraz o ryjemy o zty
ałżone a o Partner u ziec o wyma a ta ie o tran ortu wyna rodzenia ie ę niar i jeże i z odnie ze orządzonym na
z odnie ze orządzonym na iśmie za eceniem e arza rowa- iśmie rzez e arza rowadzące o eczenie za eceniem ta a
dzące o eczenie wizyta je t wyma ana
19. Transport Rodzica na wizytę kontrolną w razie Na łej choro y 23 Wizyta położnej w rzy ad u urodzenia ziec a rzez od-
u Nie zczęś iwe o wy ad u odzica za ewnimy or anizację owiednio ez ieczone o ałżon a a o Partnera w o re ie
i o ryjemy o zty tran ortu na wizytę ontro ną na od tawie na zej od owiedzia ności z tytułu niniej zej mowy dodat owej
orządzone o na iśmie rzez e arza rowadzące o eczenie za ewnimy or anizację i o ryjemy o zty dojazdu ołożnej do
ierowania na wizytę ontro ną o i e w o inii o eratora o o- miej ca zamie z ania od owiednio ez ieczone o u ałżon-
towia ratun owe o nie je t onieczna interwencja o otowia a a o Partnera oraz o ryjemy o zty wyna rodzenia ołożnej
ratun owe o ze wz ędu na za rożenie życia u zdrowia w o re ie trzydzie tu dni o wyjściu mat i ze Sz ita a w związ u
20 Wizyta lekarza internisty lub lekarza pediatry w razie Na łej z orodem
choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od owiednio ez ie- Po rywamy o zty jednej wizyty ołożnej związanej z jednym
czone o ałżon a a o Partnera u ziec a za ewnimy darzeniem u ez ieczeniowym
a or anizację i o rycie o zt w te e on u tacji u wizyty 2 Wypożyczenie lub zakup Sprzętu rehabilitacyjnego w razie
od owiednio ez ieczone o ałżon a a o Partnera u Na łej choro y u Nie zczęś iwe o wy ad u od owiednio
ziec a u e arza interni ty ez ieczone o ałżon a a o Partnera u ziec a za ew-
o rycie o zt w dojazdu e arza interni ty do miej ca za- nimy or anizację i o ryjemy o zty wy ożyczenia u za u u
mie z ania od owiednio ez ieczone o ałżon a a o S rzętu reha i itacyjne o jeże i od owiednio ez ieczony
Partnera u ziec a oraz o zt w wyna rodzenia e arza ałżone a o Partner u ziec o z odnie z za eceniem e arza
c or anizację i o rycie o zt w te e on u tacji u wizyty rowadzące o eczenie owinni używa S rzętu reha i itacyjne-
ziec a u e arza ediatry w P ac wce medycznej u o- o
rycie o zt w dojazdu e arza ediatry do miej ca zamie z- wiadczenia i tance edyczny rea izowane ą na terytorium
ania ziec a i o rycie o zt w wyna rodzenia e arza zeczy o o itej Po iej
jeże i w o inii dy ozytora o otowia ratun owe o nie je t
onieczna interwencja o otowia ratun owe o ze wz ędu § 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
na za rożenie życia 1. darzeniem u ez ieczeniowym o jętym za re em u ez ie-
Po rywamy o zty wizyty e arza interni ty u e arza ediatry czenia w ramach mowy dodat owej zawartej na od tawie
związane z Na łą choro ą za ma yma nie 3 wizyty domowe Warun w je t
u w P ac wce medycznej w ażdym 12 mie ięcznym o re ie a Na ła choro a u Nie zczęś iwy wy ade t re na tą iły
u ez ieczenia oraz ma yma nie 6 te e on u tacji w ażdym w życiu ez ieczone o ałżon a a o Partnera ziec a
12 mie ięcznym o re ie u ez ieczenia W azany imit dotyczy u odzica
ażde o u rawnione o z o o na rudna ytuacja o owa u rodzenie ziec a t re na tą-
21. Wizyta u lekarza specjalisty w razie Na łej choro y u Nie- iły w życiu ez ieczone o u ałżon a a o Partnera
zczęś iwe o wy ad u od owiednio ez ieczone o ałżon a t re na tą iły w o re ie o ejmowania ez ieczone o ochro-
a o Partnera u ziec a na od tawie ierowania u i- ną u ez ieczeniową w ramach niniej zej mowy dodat owej
emne o z ecenia e arza rowadzące o eczenie za ewniamy
or anizację i o rywamy o zty te e on u tacji u wizyty w P a- § 5. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
c wce medycznej od owiednio ez ieczone o ałżon a a o 1. Na za od owiedzia noś w to un u do dane o ez ieczone-
Partnera u ziec a u e arza ecja i ty tj chirur a orto edy o roz oczyna ię od dnia o jęcia te o ez ieczone o ochroną
aryn o o a o u i ty neuro o a ardio o a e arza reha i itacji u ez ieczeniową z tytułu mowy dodat owej zawartej na od-
medycznej u mono o a oto aryn o o a neurochirur a i o- tawie Warun w a ady roz oczęcia i za o czenia na zej
rywamy o zty wyna rodzenia e arza ecja i ty od owiedzia ności o reś ają OW chy a że Po i a tanowi
Po rywamy o zty wizyty u e arza ecja i ty związane z Na łą inaczej
choro ą za ma yma nie 3 wizyty w ażdym 12 mie ięcznym

§ 6. ZAKRES ŚWIADCZEŃ ASSISTANCE MEDYCZNY

1. W rzy ad u zajścia darzenia u ez ieczeniowe o za ewnimy i o ryjemy o zty świadcze i tance edyczny do łącznej woty
w wy o ości 10 000 zł na jedno darzenie u ez ieczeniowe nieza eżnie od icz y o u rawnionych do świadczenia z tytułu te o da-
rzenia u ez ieczeniowe o z odnie z za re em oraz dodat owymi imitami w azanymi w a e i oniżej
Zalecenie Kto może
lekarza skorzystać
Świadczenia asistance Limit ilościowy na jedno zdarzenie
Lp. Zdarzenie ubezpieczeniowe prowa- ze świadczeń
medyczny ubezpieczeniowe
dzącego assistance
leczenie medyczny
ez ieczony
Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ałżone a o
1. o tarczenie e w wy ade ez ieczone o TAK
Partner u
ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
ez ieczony
2. n o inia a y a i tance NIE ałżone a o
Partner

176
 ez ieczony
ałżone a o
3 n o inia medyczna NIE
Partner u
ziec o
O ie a nad doro łymi Na ła choro a u Nie zczęś iwy ez ieczony
O o ami nie amodzie nymi ma 5 dni wy ade ez ieczone o NIE ałżone a o
i zie mi ałżon a a o Partnera Partner
O ie a nad doro łymi
ez ieczony
O o ami nie amodzie nymi Nie zczęś iwy wy ade O o y
5 ma 5 dni NIE ałżone a o
w razie ich Nie zczęś iwe o nie amodzie nej
Partner
wy ad u
O ie a nad ziec iem ez ieczony
6. w razie Nie zczęś iwe o ma 5 dni Nie zczęś iwy wy ade ziec a NIE ałżone a o
wy ad u Partner
Na ła choro a u Nie zczęś iwy ez ieczony
O ie a nad zwierzętami
7 wy ade ez ieczone o NIE ałżone a o
domowymi
ałżon a a o Partnera Partner
ez ieczony
Or anizacja Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ałżone a o
8 i o rycie o zt w roce u wy ade ez ieczone o TAK
Partner u
reha i itacyjne o ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
ez ieczony
Or anizacja rywatnych Na ła choro a u Nie zczęś iwy
9. NIE ałżone a o
e cji d a ziec a wy ade ziec a
Partner
ez ieczony
O o i ty a y tent d a Na ła choro a u Nie zczęś iwy
10 TAK ałżone a o
odzica wy ade odzica
Partner
ez ieczony
Na ła choro a u Nie zczęś iwy
11. Po yt o ie una NIE ałżone a o
wy ade ziec a
Partner
Na ła choro a u Nie zczęś iwy ez ieczony
12. Pomoc domowa ma 5 dni o odzin wy ade ez ieczone o TAK ałżone a o
ałżon a a o Partnera Partner
ez ieczony
Pomoc domowa oraz Na ła choro a u Nie zczęś iwy
13 TAK ałżone a o
ie ę niar a d a odzica wy ade odzica
Partner
rudna ytuacja o owa ez ieczony
Pomoc ycho o a
1 ez ieczone o ałżon a a o NIE ałżone a o
w rudnej ytuacji o owej
Partnera Partner
Na ła choro a u Nie zczęś iwy ez ieczony
Przew z ziec a do o o y
15 wy ade ez ieczone o NIE ałżone a o
wyznaczonej do o ie i
ałżon a a o Partnera Partner
ez ieczony
Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ran ort medyczny do ałżone a o
16. wy ade ez ieczone o TAK
P ac w i medycznej Partner u
ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
ez ieczony
ran ort medyczny Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ałżone a o
17 omiędzy P ac w ami wy ade ez ieczone o TAK
Partner u
medycznymi ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
ez ieczony
Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ran ort medyczny ałżone a o
18 wy ade ez ieczone o TAK
z P ac w i medycznej Partner u
ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
ez ieczony
ran ort odzica na wizytę Na ła choro a u Nie zczęś iwy
19. TAK ałżone a o
ontro ną wy ade odzica
Partner
Wizyty domowe u w P ac wce
medycznej związane z Na łą
choro ą 3 wizyty w cią u 12
mie ięczne o o re u u ez ieczenia
w odnie ieniu do ażde o ez ieczony
Na ła choro a u Nie zczęś iwy
Wizyta e arza interni ty u u rawnione o z o o na ałżone a o
20 wy ade ez ieczone o NIE
e arza ediatry Partner u
ałżon a a o Partnera u ziec a
e e on u tacje związane ziec o
z Na łą choro ą 6 te e on u tacji
w cią u 12 mie ięczne o o re u
u ez ieczenia w odnie ieniu do
ażde o u rawnione o z o o na
Wizyty w P ac wce medycznej
związane z Na łą choro ą 3 wizyty
w cią u 12 mie ięczne o o re u
u ez ieczenia w odnie ieniu do
ez ieczony
ażde o u rawnione o z o o na Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ałżone a o
21. Wizyta u e arza ecja i ty wy ade ez ieczone o TAK
Partner u
e e on u tacje związane ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
z Na łą choro ą 6 te e on u tacji
w cią u 12 mie ięczne o o re u
u ez ieczenia w odnie ieniu do
ażde o u rawnione o z o o na

www unum 177

 ez ieczony
Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ałżone a o
22. Wizyta ie ę niar i wy ade ez ieczone o TAK
Partner u
ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
rodzenie ziec a rzez ez ieczony
1 wizyta związana z 1 darzeniem
23 Wizyta ołożnej ez ieczone o ałżon a a o NIE ałżone a o
u ez ieczeniowym
Partnera Partner
Wy ożyczenie u za u
ez ieczony
S rzętu Na ła choro a u Nie zczęś iwy
ałżone a o
2 wy ade ez ieczone o TAK
Partner u
reha i itacyjne o oraz je o ałżon a a o Partnera u ziec a
ziec o
dostawa

§ 7. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. wiadczenie z tytułu mowy dodat owej zawartej na od tawie
Warun w nie zo tanie zrea izowane jeże i darzenie u ez-
ieczeniowe na tą i w wyni u
a działa wojennych tanu wojenne o tanu wyjąt owe o
wy uchu nu earne o wycie w zanieczy zcze aże
rea cji jądrowej ażenia owodowane o ronią jądrową
u romieniotw rczą
traj w o aut w a t w terroryzmu a otażu untu
rozruch w rewo ucji ow ta zamie ze ołecznych
i woj owych wojny wojny domowej a ta że on aty na-
cjona izacji rzetrzymywania zare wirowania i zni zczenia
mienia na od tawie o owiązujących rze i w rawa
c umyś ne o działania ez ieczone o u od owiednio ał-
żon a a o Partnera ziec a u odzica
d o ełnienia rzez ez ieczone o u od owiednio ał-
żon a a o Partnera ziec o u odzica rze tę twa
umyś ne o twierdzone o na od tawie rawomocne o
wyro u ądu u u iłowania o ełnienia rze tę twa
e umyś ne o amoo a eczenia ez ieczone o u od o-
wiednio ałżon a a o Partnera ziec a u odzica
u iłowania o ełnienia amo j twa rzez ez ieczone o
u od owiednio ałżon a a o Partnera ziec a odzica
eczenia e erymenta ne o i nie otwierdzone o adania-
mi
h za ie w ze w aza e tetycznych nieza eżnie od owodu
ich wy onania
i wad wrodzonych
j zarażenia ię u choro ami rze azywanymi dro ą
łciową zachorowania na S c imię nazwi o i numer P S od owiednio ałżon a a o
hor rzew e łych
nie rze trze ania za ece e arza rowadzące o eczenie
m wyczynowe o u zawodowe o u rawiania ortu rozumia-
ne o ja o re u arne u inten ywne trenin i rzy jednocze-
nym udzia e w zawodach im rezach czy o ozach ondy-
cyjnych i z o eniowych r wnież w ramach rzyna eżności
do u w ortowych związ w i or anizacji ortowych
nieza eżnie od a tu czy czer any je t doch d z u rawianej
dy cy iny ortu
n ata tro natura nych
o użycia io o icznych u chemicznych materiał w u tancji
u ładni w w ce u owodowania za rożenia życia u
zdrowia udz ie o
ożycia a oho u zażycia środ w odurzających u tancji
ychotro owych środ w za tę czych u nowych u -
tancji ychoa tywnych w rozumieniu rze i w tawy
o rzeciwdziałaniu nar omanii e w niezaordynowanych
rzez e arza użytych niez odnie z za eceniem e ar im u
w azaniem ich użycia o i e zachowanie owodujące z odę
ozo tawało w związ u rzyczynowo ut owym ze oży-
ciem tych u tancji
chor ychicznych u za urze zachowania w rozumie-
niu K a y acji
2. a re u ez ieczenia nie o ejmuje o zt w
a rutynowych ada zy a nych w tym ada i te t w ine o-
o icznych zcze ie i e w ani za ie w za o ie awczych
świadcze i tance edyczny w związ u ze zdarzeniami
t re miały miej ce oza ranicami zeczy o o itej Po iej
c wy łaty zadoś uczynienia ieniężne o za doznaną rzywdę
d eczenia ze w aza e tetycznych he iotera ii nieza eżnie
od owodu
e eczenia uraz w i chor ow tałych na ute wojen dzia-
ła wojennych on i t w z rojnych zamie ze rozruch w
zamach w tanu a t w terroru ow ta traj w oraz
aże chemicznych u radioa tywnych działania materia-
ł w nu earnych a ania a iwa jądrowe o az e tozy
3 Nie ono imy od owiedzia ności za o nienia w rea izacji
świadcze i tance edyczny u za niewy onanie u niena-
eżyte wy onanie świadcze i tance edyczny wyni ające ze
traj w z nie o oj w ołecznych a t w terroryzmu działa
wojennych ut w romieniowania radioa tywne o e idemii
andemii a ta że o ranicze w oru zaniu ię w rowadzonych
decyzjami władz admini tracyjnych oraz wyni ające z działania
Siły wyż zej
§ 8. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. wiadczenia i tance edyczny ą rea izowane za ośrednic-
twem entrum O eracyjne o t re o numer in o inii znajduje
ię w erty acie
2. W ce u orzy tania ze świadcze i tance edyczny nie-
zwłocznie o zai tnieniu darzenia u ez ieczeniowe o i rzed
odjęciem działa we wła nym za re ie na eży onta towa
ię z entrum O eracyjnym Podcza te e oniczne o z ło zenia
ez ieczony owinien oda na tę ujące in ormacje
a imię i nazwi o ez ieczone o
numer P S ez ieczone o u datę urodzenia w rzy-
ad u nie o iadania numeru P S
Partnera ziec a u odzica
d adre miej ca zdarzenia
e numer te e onu od t rym można ię onta towa z ez-
ieczonym ałżon iem a o Partnerem u odzicem
adre zamie z ania
to ie o rewie twa a o owinowactwa
h o i zdarzenia oraz rodzaj wyma anej omocy
3 Podcza te e oniczne o z ło zenia darzenia u ez ieczeniowe-
o ez ieczony u od owiednio ałżone a o Partner u
ziec o owinni oda dyżurującemu racowni owi entrum
O eracyjne o do ładny o i o o iczności w ja ich ię znajdują
i owiadomi ja iej omocy otrze uje oraz umoż iwi e a-
rzowi entrum O eracyjne o do tę do w ze ich in ormacji
medycznych
eś i ołączenie z e arzem nie je t moż iwe je t utrudnione u
trwa z yt dłu o a tan zdrowia u amo oczucie ez ieczone-
o o ar za ię ez ieczony owinien niezwłocznie za ię ną
omocy w innym odmiocie wy onującym działa noś eczniczą
W rzy ad u wałtowne o o or zenia ię tanu zdrowia u
amo oczucia ez ieczony owinien niezwłocznie onta to-
wa ię z numerem a armowym 112 w ce u wezwania o otowia
ratun owe o u uda ię do naj iż ze o odmiotu wy onują-
ce o działa noś eczniczą
5 W rzy ad u zor anizowania u łu i we wła nym za re ie ez
owiadomienia entrum O eracyjne o entrum O eracyjne
za trze a o ie rawo do wy łaty świadczenia w wy o ości
od owiadającej o ztom ja ie onio ło y w rzy ad u or-
anizowania u łu we wła nym za re ie o zczenie zo tanie

178
 roz atrzone o rzedłożeniu ełnej do umentacji niez ędnej
do u ta enia za adności ro zczenia i wy o ości świadczenia tj
ero o ii dia nozy e ar iej do ument w twierdzających
rzyczyny i za re udzie onej omocy medycznej u dotyczą-
cych innych o zt w o jętych za re em u ez ieczenia oraz o ii
rachun w i dowod w ich za łaty
6. Ko zty i tance edyczne o rea izowane z odnie z Warun-
ami o rywane ą ez ośrednio na rzecz odmiot w u
ac we medycznych rea izujących te świadczenia
7 za ocze iwania na rea izację u łu i i tance edyczny
wyno i do 1 nia ro ocze o iczone o od daty z ło zenia do
entrum O eracyjne o w rzy ad u wizyt e ar ich

www unum 179

 ZAŁĄCZNIKI DO WARUNKÓW UMÓW DODATKOWYCH

180
 Tabela Norm NW
Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na zdrowiu
Niniej za a e a Norm Oceny Procentowej zczer u na drowiu zwana da ej a e ą Norm NW tanowi inte ra ną częś na tę ujących
Warun w um w dodat owych
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe-
o wy ad u zwanych da ej Warun ami NW
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe-
o wy ad u z ro re ywną wy łatą zwanych da ej Warun ami NWP
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade Poważne o zczer u na zdrowiu na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u ze wiadczeniami wy łacanymi w ratach zwanych da ej Warun ami NW
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera na ute Nie-
zczęś iwe o wy ad u zwanych da ej Warun ami PNW
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ałżon a a o Partnera na ute Nie-
zczęś iwe o wy ad u z ro re ywną wy łatą zwanych da ej Warun ami PNWP
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad-
u zwanych da ej Warun ami NW
- Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na zdrowiu ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad-
u z ro re ywną wy łatą zwanych da ej Warun ami NWP
Sto owanym w niniej zej a e i Norm NW o reś eniom i anym wie ą iterą nadaje ię znaczenie zde niowane w OW Warun ach NW
Warun ach NWP Warun ach NW Warun ach PNW Warun ach PNWP Warun ach NW u Warun ach NWP chy a że
a e a Norm NW de niuje je w inny o

Na otrze y a e i Norm oniżej w azanym ojęciom nadaje ię na tę ujące znaczenie

● Rana u z odzenie ry u t an i od rnej zao atrzone chirur icznie rzy czym zao atrzenie chirur iczne na eży rozumie ja o
z zycie rzy użyciu nici chirur icznych amere u a tr w chirur icznych u wycięcie t ane martwiczych
● 1% TBSA owierzchnia od owiadająca owierzchni dłoni doro łej o o y wraz z a cami
● Reguła dziewiątek Wallace’a re uła to owana rzy ocenie owierzchni o arzenia z odnie z t rą a owierzchnia łowy u owierzchnia
ażdej z o czyn rnych to 9 owierzchni ciała owierzchnia rzucha to 9 owierzchni ciała c owierzchnia at i ier iowej to
9   owierzchni ciała d owierzchnia ty na tułowia to 18 owierzchni ciała e owierzchnia ażdej z o czyn do nych to 18 owierzchni
ciała
● Hospitalizacja udo umentowany tały i nie rzerwany o yt w z ita u trwający co najmniej 1 dzie rozumiany ja o jedna zmiana daty
● Unieruchomienie unieruchomienie tawu u ości o rzez za to owanie i u ortezy ta i izatora ołnierza orto edyczne o or e-
tu zyny u chu ty tr j ątnej otwierdzone w do umentacji medycznej

Ważne
● Przy o arzeniach mie zanych to nia u rzy o arzeniach to nia uznaje ię wyż zy to ie o arzenia
● eś i ten am uraz eczony je t zachowawczo oraz o eracyjnie zczer e na zdrowiu rzyznawany je t wyłącznie z tytułu eczenia o e-
racyjne o i z te o tytułu wy łacane je t wiadczenie

PROCENT (STOPIEŃ)
A. USZKODZENIA GŁOWY
USZCZERBKU NA ZDROWIU

1. Uszkodzenie powłok czaszki zaopatrzone chirurgicznie (bez uszkodzeń kostnych):

a ana owło ionej ry łowy o rozmiarze od 3 cm do 10 cm 1
ana owło ionej ry łowy o rozmiarze owyżej 10 cm 5
c utrata ry owło ionej o a owanie o rozmiarze do 2 cm 1
d utrata ry owło ionej o a owanie o rozmiarze od 3 cm do 5 cm
e utrata ry owło ionej o a owanie o rozmiarze owyżej 5 cm 10
2. Złamania kości czaszki:
a e ienia za ażdą oś 2
od tawy za ażdą oś 5
3. Rozpoznane wstrząśnienie mózgu w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego:
a z o ita izacją 1 2 dni 1
z o ita izacją 3 5 dni 2
c z o ita izacją 6 10 dni 5
d z o ita izacją owyżej 10 dni 10
4. Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego:
a rwia ourazowy śr dcza z owy otwierdzony w adaniach o razowych m z u K eczony
5
zachowawczo
rwia ourazowy śr dcza z owy eczony o eracyjnie 20

www unum 181

5. Uszkodzenie nerwów czaszkowych (za każdy):
a ocz owy dodat owy odjęzy owy 2
o oruchowy odwodzący tr jdzie ny twarzowy łędny języ owo- ardłowy 5

PROCENT (STOPIEŃ)
B. USZKODZENIA TWARZY
USZCZERBKU NA ZDROWIU

6. Uszkodzenia powłok twarzy (rany i ubytki):

a ana twarzy o rozmiarze od 2 cm do 8 cm 1
ana twarzy o rozmiarze owyżej 8 cm 10
c o arzenia od to nia za ażdy 1 S 5
7. Uszkodzenia nosa (Złamanie wymaga potwierdzenia w badaniach obrazowych):
a łamanie ości no a u rze rody no a wie oodłamowe z rzemie zczeniem 5
łamanie ości no a u rze rody no a z rzemie zczeniem 2
c inne łamania ości no a u rze rody no a ez rzemie zczenia 1
d utrata części no a wyma ająca o eracji re on tru cyjnej 7
e utrata cał owita łącznie z oś mi no a 30
8. Utrata zębów:
a tałe ie acze i ły za ażdy zą
i. utrata częściowa orony oniżej orony 05
ii. utrata orony co najmniej orony i u orzenia 1
ozo tałe zę y za ażdy zą
i. utrata orony co najmniej orony 05
ii. cał owita utrata zę a wraz z orzeniem 1
9. Złamania kości twarzoczaszki (kości oczodołów, kości szczękowych, kości jarzmowych):
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
łamanie wie oodłamowe
c inne łamania 1
10. Utrata szczęki lub żuchwy:
a częściowa 15
cał owita 0
11. Złamania żuchwy:
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
łamanie wie oodłamowe
c inne łamania 1
12. Ubytek podniebienia 15
13. Urazy języka:
a ana języ a 1
częściowa utrata języ a 3
c cał owita utrata języ a 50

C. USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU PROCENT (STOPIEŃ)

(uszkodzenia nie podlegają sumowaniu) USZCZERBKU NA ZDROWIU

14. Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji:
a jedne o o a 15
o oj a oczu 30
15. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych, drążących, urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych
promieniowaniem elektromagnetycznym lub energią elektryczną:
a ez za urze o trości wzro u 2
z częściowym o niżeniem o trości wzro u jedne o o a 5
c z częściowym o niżeniem o trości wzro u o oj a oczu 15
d z cał owitą utratą widzenia jedne o o a 35
e z cał owitą utratą widzenia o oj a oczu 100
utrata ał i ocznej 0

182
16. Ubytki pola widzenia:
a dwu roniowe 60
dwunosowe 30
c jednoimienne 30
d inne u yt i o a widzenia jednooczne 5
17. Bezsoczewkowość pourazowa:
a w jednym o u 15
w o oj u oczach 30
18. Uszkodzenie przewodów łzowych leczone operacyjnie:
a w jednym o u 5
w o oj u oczach 15
19. Odwarstwienie siatkówki jednego oka wyłącznie po urazie oka lub głowy:
a ez za urze o trości wzro u 2
z częściowym o niżeniem o trości wzro u jedne o o a 5
c z cał owitą utratą wzro u jedne o o a 35
20. Jaskra wtórna pourazowa wyłącznie po urazie oka lub głowy 3
21. Wytrzeszcz tętniący pourazowy 0
Ważne:
O troś wzro u zaw ze o reś ana je t o ore cji z łami zar wno rzy zmętnieniu ro w i u oczew i ja i rzy w łi tnieniu
u z odzenia iat w i u nerwu wzro owe o

D. USZKODZENIA NARZĄDU SŁUCHU PROCENT (STOPIEŃ)

(uszkodzenia nie podlegają sumowaniu) USZCZERBKU NA ZDROWIU

22. Urazy małżowiny usznej:

a ana ażda 1
utrata części małżowiny 2
c utrata części małżowiny eczona o eracyjną re on tru cją 7
d cał owita utrata jednej małżowiny 15
e cał owita utrata o u małżowin 30
o arzenie małżowiny od to nia 1
23. Uszkodzenie pourazowe ucha środkowego, błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, ucha wewnętrznego:
a ez utraty łuchu jedno tronne 2
z częściową jedno tronną utratą łuchu 5
c z cał owitą jedno tronną utratą łuchu 20
d z częściową o u tronną utratą łuchu 10
e z cał owitą o u tronną utratą łuchu 50
24. Porażenie nerwu twarzowego (łącznie z pęknięciem kości skalistej):
a jednostronne 20
dwustronne 0

PROCENT (STOPIEŃ)
E. USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY I PRZEŁYKU
USZCZERBKU NA ZDROWIU

25. Uszkodzenie gardła, krtani lub tchawicy leczone:

a endo o owo 2
o eracyjnie za ie i otwarte 7
c odtw rczo re on tru cyjnie 30
26. Uszkodzenie przełyku leczone:
a endo o owo 2
o eracyjnie za ie i otwarte 7
c odtw rczo re on tru cyjnie 30

www unum 183

27. Uszkodzenie skóry szyi:
a ana ażda 1
O arzenia od to nia za ażdy 1 S 2

PROCENT (STOPIEŃ)
F. USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA
USZCZERBKU NA ZDROWIU

28. Urazy części miękkich klatki piersiowej lub grzbietu (niewymienione w pkt 29 poniżej):
a ana o rozmiarze od 3 cm do 10 cm ażda 1
ana o rozmiarze owyżej 10 cm ażda 3
c O arzenia od to nia za ażde 2 S 1
29. Uszkodzenie lub utrata sutka:
a ana rodaw i u ut a 2
częściowa u cał owita utrata rodaw i 3
c rwia i ut a wyma ające nacięcia 2
d częściowa utrata ut a 5
e cał owita utrata ut a 20
30. Złamania żeber – potwierdzone radiologicznie (RTG, TK, RM):
a łamanie 1 że ra 1
łamanie od 2 do że er 2
c łamanie od 5 do 10 że er 7
d łamanie owyżej 10 że er 10
31. Złamanie mostka:
a ez rzemie zczenia 2
z rzemie zczeniem
c łamania wie oodłamowe z rzemie zczeniem 6
32. Uszkodzenie płuc i opłucnej:
a rwia o łucnej u odma o łucnej eczone zachowawczo 2
rwia o łucnej u odma o łucnej eczone wyłącznie drenażem o łucnej 5
c rwia o łucnej u odma o łucnej eczone o eracyjnie 10
d utrata części łuca 15
e utrata całe o łuca 30
33. Uszkodzenie serca lub osierdzia:
a u z odzenia erca eczone o rzez na łucia o ierdzia 10
u z odzenia erca u o ierdzia eczone o eracyjnie 30

PROCENT (STOPIEŃ)
G. USZKODZENIA BRZUCHA I ICH NASTĘPSTWA
USZCZERBKU NA ZDROWIU

34. Uszkodzenia powłok jamy brzusznej:

a ana o rozmiarze od 3 cm do 10 cm 1
ana o rozmiarze owyżej 10 cm 3
c o arzenia od to nia za ażde 3 S 1
d any rana owięzi u rana mięśni eczone o eracyjnie ez otwierania jamy otrzewnej 3
e any rzucha eczone o eracyjnie z otwarciem jamy otrzewnej 5
35. Uszkodzenie żołądka, jelit, sieci lub krezki jelita:
a eczone endo o owo 2
eczone o eracyjnie ez utraty narząd w jamy rzu znej 5
c utrata części żołąd a je ita cien ie o u ru e o 10
36. Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy (aorta brzuszna, tętnice
biodrowe wspólne, zewnętrzne i wewnętrzne, żyła główna dolna i żyły biodrowe wspólne) leczone 10
operacyjnie
37. Uszkodzenie odbytnicy, odbytu, zwieracza odbytu:
a eczone chirur icznie ez otwarcia jamy otrzewnej 3
eczone chirur icznie z otwarciem jamy otrzewnej 5
c zao atrzone ztucznym od ytem tomią 20

18
38. Uszkodzenie śledziony:
a u z odzenie eczone zachowawczo rwia ę nięcie narządu otwierdzone adaniem o razowym
2
S K
u z odzenie eczone o eracyjnie z zachowaniem narządu 5
c utrata ś edziony 15
39. Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki:
a u z odzenie eczone zachowawczo rwia ę nięcie narządu otwierdzone adaniem o razowym
2
S K
u z odzenie eczone o eracyjnie z zachowaniem całości narządu 5
c utrata ęcherzy a ż łciowe o ra mentu wątro y u ra mentu trzu t i 10
d utrata cał owita wątro y u trzu t i 100

PROCENT (STOPIEŃ)
H. USZKODZENIA NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH
USZCZERBKU NA ZDROWIU

40. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek:

a u z odzenie eczone zachowawczo rwia ę nięcie narządu otwierdzone adaniem o razowym
2
S K
u z odzenie eczone o eracyjnie z zachowaniem całości narządu 5
c utrata częściowa ner i 15
d utrata cał owita ner i 30
e utrata o u nere 100
41. Uszkodzenie moczowodu:
a eczone zachowawczo 2
eczone endo o owo 5
c eczone o eracyjnie re on tru cyjnie odtw rczo 15
42. Uszkodzenie pęcherza moczowego:
a u z odzenie eczone zachowawczo 2
u z odzenie eczone o eracyjnie 10
c utrata cał owita ęcherza moczowe o 50
43. Uszkodzenia cewki moczowej:
a eczone zachowawczo 2
eczone endo o owo 5
c eczone o eracyjnie re on tru cyjnie odtw rczo 15
44. Uszkodzenia prącia:
a any u z odzenia eczone miej cowym zao atrzeniem chirur icznym 3
częściowa utrata rącia 10
c cał owita utrata rącia 0
45. Uszkodzenie lub utrata jądra, jajnika:
a u z odzenie eczone zachowawczo wodnia rwia ę nięcie narządu otwierdzone adaniem
2
o razowym S K
u z odzenie eczone o eracyjnie z zachowaniem całości narządu 5
c utrata częściowa 10
d utrata cał owita 20
e utrata cał owita o u jąder u o u jajni w 0
46. Utrata macicy 0
47. Pourazowe uszkodzenie krocza, worka mosznowego, sromu, pochwy:
a Rana 3
u z odzenia ry mięśni owięzi eczone miej cowym zao atrzeniem chirur icznym 7
c u z odzenie eczone o eracyjnie re on tru cyjnie odtw rczo 15

www unum 185

 PROCENT (STOPIEŃ)
I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA, RDZENIA KRĘGOWEGO ICH NASTĘPSTWA
USZCZERBKU NA ZDROWIU

48. Uszkodzenie kręgosłupa w odcinku szyjnym (C1–C7) potwierdzone badaniami dodatkowymi: RTG czynnościowe, TK, RM:
a ręcenie z nieruchomieniem 2
łamanie trzon w u łu w rę w eczone zachowawczo ażdy 5
c łamanie trzon w u łu w rę w eczone o eracyjnie ażdy 7
d łamanie wyro t w o czy tych u o rzecznych ażdy 1
49. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th1–Th10) potwierdzone badaniami dodatkowymi: RTG czynnościowe, TK,
RM:
a ręcenie z nieruchomieniem 2
łamanie trzon w u łu w rę w eczone zachowawczo ażdy 5
c łamanie trzon w u łu w rę w eczone o eracyjnie ażdy 7
d łamanie wyro t w o czy tych u o rzecznych ażdy 1
50. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th11–L5) potwierdzone badaniami dodatkowymi: RTG
czynnościowe, TK, RM:
a ręcenie z nieruchomieniem 2
łamanie trzon w i łu w rę w eczone zachowawczo ażdy 5
c łamanie trzon w i łu w rę w eczone o eracyjnie ażdy 7
d łamanie wyro t w o czy tych i o rzecznych ażdy 1
51. Urazy rdzenia kręgowego:
a u z odzenie rdzenia rę owe o otwierdzone w adaniach o razowych K roz oznane
5
jednoznacznie w z ita u eczone zachowawczo
u z odzenie rdzenia rę owe o otwierdzone w adaniach o razowych K roz oznane
20
jednoznacznie w z ita u eczone o eracyjnie

PROCENT (STOPIEŃ)
J. USZKODZENIA MIEDNICY
USZCZERBKU NA ZDROWIU

52. Pourazowe rozejście się spojenia łonowego:

a eczone zachowawczo 2
eczone o eracyjnie 5
53. Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego 10
54. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej (jednomiejscowe lub wielomiejscowe):
a w odcin u rzednim jedno tronne oś łonowa u u zowa 2
w odcin u rzednim oś łonowa i u zowa u o u tronne 5
c w odcin u rzednim i ty nym ty a ai ne a ez rzemie zczenia oś łonowa oś u zowa oś
10
rzyżowa
d w odcin u rzednim i ty nym z rzemie zczeniem oś łonowa oś u zowa oś rzyżowa 20
55. Złamanie panewki stawu biodrowego:
a ty nej o umny ty nej rawędzi 15
rzedniej o umny rzedniej rawędzi 7
c zwichnięcie centra ne to nia 7
d zwichnięcie centra ne to nia 10
e zwichnięcie centra ne to nia 20
u z odzenia ourazowe eczone rotezo a ty ą tawu iodrowe o 20
56. Izolowane Złamanie kości miednicy i kości krzyżowej bez przerwania obręczy kończyny dolnej:
a jednomiej cowe nie rzemie zczone łamanie ości miednicy n łamanie jednej ałęzi ości łonowej
2
u u zowej ości rzyżowej
jednomiej cowe łamanie ości miednicy n łamanie jednej ałęzi ości łonowej u u zowej ości
rzyżowej z rzemie zczeniem
c wie omiej cowe łamanie ości miednicy i u ości rzyżowej ez rzemie zczenia 5
d wie omiej cowe łamanie ości miednicy i u ości rzyżowej z rzemie zczeniem 10
e izo owane łamania ta erza ości iodrowej o c w iodrowych uza u zowe o 3
łamanie ości o onowej ez rzemie zczenia 2
łamanie ości o onowej z rzemie zczeniem

186
 PROCENT (STOPIEŃ)
K. USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJ
USZCZERBKU NA ZDROWIU

ŁOPATKA
57. Złamania łopatki:
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 8
łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem
c inne łamania 1
OBOJCZYK
58. Złamania obojczyka:
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2
c inne łamania 1
59. Uszkodzenie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego:
a zwichnięcie to nia 1
zwichnięcie to nia 3
c zwichnięcie to nia 5
BARK – STAW RAMIENNO-ŁOPATKOWY
60. Uszkodzenia stawu łopatkowo-ramiennego (zwichnięcia, Złamania – głowy, nasady bliższej kości ramiennej, skręcenia) oraz
uszkodzenia pozostałych struktur barku:
a ręcenie z nieruchomieniem 2
zwichnięcie wyma ające re ozycji rzez e arza 3
c łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 10
d łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
e inne łamania 2
łamanie eczone rotezo a ty ą 20
61. Utrata kończyny w stawie ramienno-łopatkowym 70
62. Utrata kończyny wraz z łopatką 75
RAMIĘ
63. Złamanie trzonu kości ramiennej:
a wie oodłamowe otwarte 12
otwarte 10
c wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 7
d jednomiej cowe z rzemie zczeniem
e inne 2
64. Izolowane uszkodzenia skóry, mięśni, uszkodzenia ścięgien i ich przyczepów:
a ana o rozmiarze owyżej cm ażda 1
o arzenia od to nia za ażdy 1 S 1
c u z odzenie mięśnia dwu łowe o otwierdzone w adaniach o razowych S K eczone
1
zachowawczo
d u z odzenie mięśnia dwu łowe o zao atrzone chirur icznie
e u z odzenie innych mięśni ramienia zao atrzone chirur icznie 3
65. Utrata kończyny w obrębie ramienia 65
STAW ŁOKCIOWY
66. Złamanie w obrębie łokcia (nasada dalsza kości ramiennej, nasada bliższa kości promieniowej lub łokciowej):
a wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 10
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
c inne 2
67. Inne uszkodzenia łokcia:
a ręcenie z nieruchomieniem 2
zwichnięcie

www unum 187

PRZEDRAMIĘ
68. Złamanie w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia:
a wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 8
jednomiej cowe z rzemie zczeniem
c inne 2
69. Złamanie trzonów jednej lub obu kości przedramienia:
a wie oodłamowe otwarte u złamania onte io a eazzi 10
otwarte 8
c wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
d jednomiej cowe z rzemie zczeniem
e inne 2
70. Izolowane uszkodzenie części miękkich przedramienia, skóry, mięśni, ścięgien:
a ana o rozmiarze owyżej cm ażda 1
o arzenia od to nia za ażdy 1 S 1
c u z odzenia mięśni wyma ające zao atrzenia chirur iczne o 2
d u z odzenia ścię ien zao atrzone chirur icznie ażde 2
71. Utrata kończyny w obrębie przedramienia 55
72. Utrata przedramienia w okolicy nadgarstka 50
NADGARSTEK
73. Uszkodzenia nadgarstka:
a łamanie mno ie ości nad ar t a z rzemie zczeniem 10
łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem
c inne łamania 2
d zwichnięcia 7
e ręcenia eczone nieruchomieniem 1
74. Utrata ręki na poziomie nadgarstka 50
ŚRÓDRĘCZE
75. Uszkodzenia śródręcza:
a ana o rozmiarze owyżej 2 cm ażda 1
o arzenia od to nia za ażdy 1 S 2
76. Złamania kości śródręcza:
a oś śr dręcza
i. łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
ii. łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem
iii. inne łamania 2
oś śr dręcza
i. łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem
ii. łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2
iii. inne łamania 1
c oś śr dręcza
i. łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem 2
ii. łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 1
iii. inne łamania 1
KCIUK
77. Utrata w zakresie kciuka:
a utrata częściowa o u z i 1
utrata cał owita o u z i 3
c utrata a icz a azno ciowe o 6
d utrata o u a icz w ez ości śr dręcza 12
e utrata o u a icz w z ością śr dręcza 20

188
78. Inne uszkodzenia kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia tkanek miękkich):
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem
c inne łamania 2
d any o rozmiarze owyżej 2 cm 1
e o arzenia od to nia 1
u z odzenia rzecięcia ścię ien ażde 2
zwichnięcia w tawie między a icz owym 2
h zwichnięcia w tawie śr dręczno- a icz owym 2
PALEC WSKAZUJĄCY
79. Uszkodzenia w obrębie wskaziciela:
a utrata częściowa o u z i 1
utrata cał owita o u z i 1
c utrata a icz a azno ciowe o
d utrata a icz a środ owe o 8
e utrata trzech a icz w 10
utrata w azicie a z ością śr dręcza 1
80. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie wskaziciela (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich):
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w
łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2
c inne łamania 1
d any o rozmiarze owyżej 2 cm 1
e o arzenia od to nia 2
u z odzenia rzecięcia ścię ien ażde 1
zwichnięcia w tawie między a icz owym u śr dręczno- a icz owym 2
PALEC TRZECI, CZWARTY I PIĄTY
81. Palec III, IV i V – w zależności od poziomu utraty:
a a ec utrata a icz a azno ciowe o 2
a ec utrata dw ch a icz w 5
c a ec utrata trzech a icz w 8
d utrata a ca z ością śr dręcza 10
e a ec utrata a icz a azno ciowe o 1
a ec utrata dw ch a icz w 2
a ec utrata trzech a icz w
h utrata a ca z ością śr dręcza 5
i a ec utrata a icz a azno ciowe o 1
j a ec utrata dw ch a icz w 2
a ec utrata trzech a icz w 3
utrata a ca z ością śr dręcza
82. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV lub V (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich):
a a ec
i. łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 3
ii. łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2
iii. inne łamania 1
i any o rozmiarze owyżej 2 cm 1
o arzenia od to nia 1
i u z odzenia rzecięcia ścię ien 1
ii zwichnięcia w tawie między a icz owym u śr dręczno- a icz owym 1

www unum 189

 a ec
i. łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 2
ii. łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 1
iii. inne łamania 1
i any o arzenia od to nia u z odzenia rzecięcia ścię ien zwichnięcia w tawie
1
między a icz owym u śr dręczno- a icz owym
c a ec
i. łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 1
ii. inne łamania 1
iii. any o arzenia od to nia u z odzenia rzecięcia ścię ien zwichnięcia w tawie
1
między a icz owym u śr dręczno- a icz owym
Ważne:
ączna wartoś rocentowa zczer u na zdrowiu rzyznane o z tytułu u z odzenia o czyny rnej nie może rze roczy wartości
rocentowej zczer u na zdrowiu rzyznane o za am utację na tym oziomie
Wartoś rocentowa zczer u na zdrowiu rzyznane o za u z odzenie jedne o a ca nie może rze roczy wartości rocentowej
zczer u na zdrowiu rzewidziane o za cał owitą utratę te o a ca
ączna wartoś rocentowa zczer u na zdrowiu rzyznane o z tytułu o arzenia a c w jednej rę i nie może rze roczy 5

PROCENT (STOPIEŃ)
L. USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ
USZCZERBKU NA ZDROWIU

STAW BIODROWY
83. Utrata kończyny dolnej:
a rzez wyłu zczenie w tawie iodrowym 80
am utacja na oziomie uda 60
84. Uszkodzenia stawu biodrowego – bliższej nasady kości udowej – Złamania bliższej nasady kości udowej, Złamania szyjki,
Złamania krętarzowe, urazowe złuszczenia głowy kości udowej:
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 15
łamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem 10
c inne łamania 8
d u z odzenia ourazowe eczone rotezo a ty ą tawu iodrowe o 20
UDO
85. Złamanie kości udowej:
a wie oodłamowe otwarte 15
otwarte 12
c wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 8
d jednomiej cowe z rzemie zczeniem
e inne 3
86. Izolowane uszkodzenia tkanek miękkich – skóry, mięśni, ścięgien, naczyń:
a any o rozmiarze owyżej cm ażda 1
o arzenia od to nia za ażdy 1 S 1
c u z odzenie mięśni uda otwierdzone w adaniach o razowych S K eczone zachowawczo 1
d u z odzenia mięśni wyma ające zao atrzenia chirur iczne o 3
e u z odzenia naczy tętnic u żył iodrowych udowych od o anowych eczone o eracyjnie 8
KOLANO
87. Złamanie kości tworzących staw kolanowy – dalszej nasady kości udowej, bliższej nasady kości piszczelowej:
a wie oodłamowe otwarte zmiażdżeniowe 20
wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 10
c jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
d inne 3
88. Złamanie rzepki:
a ut ujące u unięciem rze i 10
wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 8
c jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
d inne 3

190
89. Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego:
a ręcenie o ana eczone nieruchomieniem 2
u z odzenie łą ot i rzyśrod owej 3
c u z odzenie łą ot i ocznej 3
d u z odzenie cał owite więzadła rzyżowe o rzednie o 5
e u z odzenie cał owite więzadła rzyżowe o ty ne o P 5
u z odzenie cał owite więzadła o oczne o oczne o
u z odzenie cał owite więzadła o oczne o rzyśrod owe o
h zwichnięcie rze i wyma ające re ozycji rzez e arza z wyłączeniem zwichnię nawy owych u
zwichnię na tawionych rzez chore o
90. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 50
PODUDZIE
91. Złamanie kości podudzia (piszczelowej lub piszczelowej i strzałkowej):
a wie oodłamowe otwarte zmiażdżeniowe 15
otwarte 12
c wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 10
d jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
e inne 3
92. Izolowane Złamanie kości strzałkowej:
a wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 3
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2
c inne 1
93. Uszkodzenia tkanek miękkich podudzia, skóry, mięśni, naczyń, ścięgna Achillesa i innych ścięgien:
a any o rozmiarze owyżej cm ażda 1
o arzenia od to nia za ażdy 1 S 1
c naderwanie mięśnia tr j łowe o łyd i otwierdzone w adaniach o razowych S K eczone
2
zachowawczo
d u z odzenie mięśnia tr j łowe o łyd i eczone o eracyjnie 7
e u z odzenie ścię na chi e a eczone zachowawczo 2
u z odzenie ścię na chi e a eczone o eracyjnie 7
u z odzenie mięśnia i zcze owe o rzednie o i ro towni w ac w 3
h u z odzenie innych mięśni i ścię ien 2
94. Utrata kończyny w obrębie podudzia 50
STAW GOLENIOWO-SKOKOWY I SKOKOWO-PIĘTOWY, STOPA
95. Uszkodzenie stawu skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego:
a ręcenia eczone nieruchomieniem 2
ręcenie z u z odzeniem tru tur tawu adanie o razowe otwierdzające n u z odzenie
2
więzadeł
c łamanie o t i ocznej z rzemie zczeniem 3
d łamanie o t i ocznej ez rzemie zczenia 2
e łamanie o t i rzyśrod owej z rzemie zczeniem 5
łamanie o t i rzyśrod owej ez rzemie zczenia 3
łamanie dwu o t owe z rzemie zczeniem 8
h łamanie dwu o t owe ez rzemie zczenia 5
i łamanie tr j o t owe z rzemie zczeniem 10
j łamanie tr j o t owe ez rzemie zczenia 6
96. Złamanie kości skokowej:
a wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 10
wie oodłamowe 7
c inne 3

www unum 191

97. Złamanie kości piętowej:
a wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 12
wie oodłamowe 10
c inne 5
98. Utrata kości skokowej i/lub piętowej:
a utrata częściowa 25
utrata cał owita 0
99. Uszkodzenie kości stępu (z wyłączeniem kości piętowej i skokowej) – każda (z zastrzeżeniem iż maksymalna procentowa
wartość Uszczerbku na zdrowiu nie może przekroczyć 15%):
a łamanie wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 6
łamanie wie oodłamowe
c inne łamania 2
100. Złamanie kości śródstopia – każda (z zastrzeżeniem iż maksymalna procentowa wartość Uszczerbku na zdrowiu nie może
przekroczyć 15%):
a wie oodłamowe otwarte 6
otwarte 5
c wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w
d inne 2
101. Inne uszkodzenia okolicy stępu, śródstopia i stopy:
a any rz ietu to y ażda 1
any ode zwy u any to y ażda 2
c o arzenie od to nia za 1 S 3
102. Utrata stopy w całości 5

103. Utrata stopy na poziomie stawu skokowego 0

104. Utrata stopy w środkowej części stępu 35

105. Utrata stopy w okolicy stępowo-śródstopnej 25

PALCE STOPY

106. Uszkodzenie palucha:

a Rana 1
częściowa u cał owita utrata o u z i a ucha 1
c utrata a icz a azno ciowe o a ucha 5
d utrata całe o a ucha 10
e utrata z ością śr d to ia 15
107. Złamanie palucha:
a wie oodłamowe otwarte
otwarte 3
c wie oodłamowe z rzemie zczeniem odłam w 2
d inne 1
108. Złamanie w zakresie palców II, III, IV, V (każdy):
a wie oodłamowe 2
inne 1
109. Utrata palców stopy II–V ( każdy):
a częściowa 1
cał owita 3
110. Utrata palców II, III, IV z kością śródstopia (każdy) 5

111. Utrata palca V z kością śródstopia 7

112. Uszkodzenia I, II, III, IV i V palca 1

Ważne:
ączna wartoś rocentowa zczer u na zdrowiu rzyznane o z tytułu u z odzenia o czyny do nej nie może rze roczy wartości
rocentowej zczer u na zdrowiu rzyznane o za am utację na tym oziomie
Wartoś rocentowa zczer u na zdrowiu rzyznane o za u z odzenie jedne o a ca nie może rze roczy wartości rocentowej
zczer u na zdrowiu rzewidziane o za cał owitą utratę te o a ca

192
 PROCENT (STOPIEŃ)
M. PORAŻENIA LUB NIEDOWŁADY POSZCZEGÓLNYCH NERWÓW OBWODOWYCH
USZCZERBKU NA ZDROWIU

113. Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:

a nerwu rze onowe o oniżej je o ołączenia z nerwem odo ojczy owym
i. częściowe 5
ii. cał owite 15
nerwu ier iowe o dłu ie o
i. częściowe 5
ii. cał owite 15
c nerwu achowe o
i. częściowe 5
ii. cał owite 25
d nerwu mięśniowo- rne o
i. częściowe 5
ii. cał owite 25
e nerwu romieniowe o owyżej odejścia ałąz i do mięśnia tr j łowe o ramienia
i. częściowe 7
ii. cał owite 35
nerwu romieniowe o oniżej odejścia ałąz i do mięśnia tr j łowe o ramienia
i. częściowe 5
ii. cał owite 30
nerwu romieniowe o nad wejściem do anału mięśnia odwracacza rzedramienia
i. częściowe 5
ii. cał owite 25
h nerwu romieniowe o o wyjściu z anału mięśnia odwracacza rzedramienia
i. częściowe
ii. cał owite 15
i nerwu ośrod owe o w za re ie ramienia
i. częściowe 7
ii. cał owite 35
j nerwu ośrod owe o w za re ie nad ar t a
i. częściowe 5
ii. cał owite 20
nerwu ło ciowe o
i. częściowe 5
ii. cał owite 25
otu ar owe o części nado ojczy owej rnej
i. częściowe 7
ii. cał owite 25
m otu ar owe o części odo ojczy owej do nej
i. częściowe 10
ii. cał owite 5
n ozo tałych nerw w odcin a zyjno- ier iowe o
i. częściowe 2
ii. cał owite 15
o nerwu za łonowe o
i. częściowe 5
ii. cał owite 15

www unum 193

 nerwu udowe o
i. częściowe 5
ii. cał owite 30
nerw w oś ad owych rne o i do ne o
i. częściowe 3
ii. cał owite 20
r nerwu romowe o w ne o
i. częściowe 3
ii. cał owite 20
nerwu u zowe o rzed odziałem na nerw i zcze owy i trzał owy
i. częściowe 10
ii. cał owite 50
t nerwu i zcze owe o
i. częściowe 5
ii. cał owite 30
u nerwu trzał owe o
i. częściowe 5
ii. cał owite 20
otu ęd wiowo- rzyżowe o
i. częściowe 10
ii. cał owite 60
w ozo tałych nerw w odcin a ęd wiowo- rzyżowe o
i. częściowe 2
ii. cał owite 10

N. NAGŁE ZATRUCIA GAZAMI, NASTĘPSTWA DZIAŁANIA CZYNNIKÓW CHEMICZNYCH,

PROCENT (STOPIEŃ)
FIZYCZNYCH LUB BIOLOGICZNYCH (PORAŻENIA PRĄDEM, PORAŻENIA PIORUNEM,
USZCZERBKU NA ZDROWIU
NASTĘPSTWA UKĄSZEŃ) LECZONE SZPITALNIE:

a z o ita izacją 1 2 dni 1

z o ita izacją 3 5 dni 2
c z o ita izacją 6 10 dni 5
d z o ita izacją owyżej 10 dni 10

PROCENT (STOPIEŃ)
O. INNE
USZCZERBKU NA ZDROWIU

114. Oparzenia I stopnia niewymienione powyżej w Tabeli Norm 05

115. Odmrożenia od II stopnia (nos, uszy, palce rąk i nóg) – każde 1
116. Rany niewymienione powyżej w Tabeli Norm 05
117. Skręcenia bez Unieruchomienia z leczeniem specjalistycznym wymagającym wizyty u lekarza
specjalisty i zastosowania leczenia w postaci okładów lub leków, lub opaski elastycznej, co zostało
05
potwierdzone w dokumentacji medycznej

Niniej za a e a Norm NW zo tała zatwierdzona uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzi w życie z dniem
15 września 2022 r

19
 Tabela Norm ZU
Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na zdrowiu
na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu
Niniej za a e a Norm Oceny Procentowej rwałe o zczer u na drowiu na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u zwana
da ej a e ą Norm tanowi inte ra ną częś Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade zczer u na
zdrowiu na ute awału mięśnia ercowe o u daru m z u zwanych da ej Warun ami

PROCENT
S OP
S K
USZCZERBEK NA ZDROWIU
N OW
PROCENT SUMY
P N
1. Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego (uwzględniając skalę Lovetta i/lub skalę Ashwortha):
a orażenie ołowicze orażenie o czyn do nych uniemoż iwiające amodzie ne tanie i chodzenie 100
0 1 w a i o etta u 5 w a i hwortha
łę o i niedowład ołowiczy u o u o czyn do nych znacznie o raniczający rawnoś o czyn 60 80
2 3 w a i o etta u 3 w a i hwortha
c średnie o to nia niedowład ołowiczy u niedowład o u o czyn do nych 3 w a i o etta 0 60
u 3 2 w a i hwortha
d nieznaczne o to nia niewie i dy retny niedowład ołowiczy u o u o czyn do nych
u 5 w a i o etta u 2 1 1 w a i hwortha dy retny de cyt iły rzy o ecności 5 0
za urze na ięcia mięśniowe o niedo tatecznej recyzji ruch w it
e orażenie o czyny rnej 0 1 w a i o etta u 5 w ai hwortha z niedowładem o czyny
do nej 3 w a i o etta u 3 2 w a i hwortha
rawej 70 90
ewej 60 80
niedowład o czyny rnej 3 w a i o etta u 3 2 w ai hwortha z orażeniem
o czyny do nej 0 1 w a i o etta u 5 w a i hwortha
rawej 70 90
ewej 60 80
mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny rnej 0 1 w a i o etta
u 5 w a i hwortha
rawej 50 60
ewej 0 50
h mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny rnej 2 2 3 w a i o etta
u 3 w a i hwortha
rawej 30 50
ewej 20 0
i mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny rnej 3 w a i o etta
u 3 2 w a i hwortha
rawej 10 30
ewej 5 20
j mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny do nej 0 1 w a i o etta 0 50
u 5 w a i hwortha
mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny do nej 2 2 3 w a i o etta 25 0
u 3 w a i hwortha
mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny do nej 3 3 w a i o etta u 3 2 15 25
w a i hwortha
m mono arezy ochodzenia ośrod owe o dotyczące o czyny do nej 5 w a i o etta u 2 1 5 15
1 w a i hwortha
Ważne
W rzy ad u w łi tnienia za urze mowy ochodzenia ośrod owe o zczer e na zdrowiu na eży ocenia
dodat owo w oz 6 niniej zej a e i Norm uwz ędniając że cał owity zczer e na zdrowiu z tytułu
u z odzenia m z u nie może rze roczy 100 W rzy ad u r żnicy w na i eniu niedowładu omiędzy o czynami
do nymi zczer e na zdrowiu na eży ocenia w oz od 1j do oz 1m niniej zej a e i Norm oddzie nie d a
ażdej o czyny

www unum 195

SKALA LOVETTA
0 ra czynne o urczu mięśnia ra iły mięśniowej
1 ś ad czynne o urczu mięśnia 5 rawidłowej iły mięśniowej
2 wyra ny urcz mięśnia i zdo noś do wy onania ruchu rzy omocy i odciążenia odcin a ruchome o 20
rawidłowej iły mięśniowej
3 zdo noś do wy onania ruchu czynne o amodzie ne o z o onaniem cięż ości dane o odcin a 50
rawidłowej iły mięśniowej
zdo noś do wy onania czynne o ruchu z ewnym o orem 80 rawidłowej iły mięśniowej
5 rawidłowa iła tj zdo noś do wy onania czynne o ruchu z ełnym o orem 100 rawidłowej iły
mięśniowej
SKALA ASHWORTHA
1 ra wzmożone o na ięcia mięśniowe o
2 nieznaczny wzro t na ięcia mięśniowe o wy tę ujący w tra cie z inania u ro towania o czyny
3 ardziej zaznaczony wzro t na ięcia mięśniowe o a e częś dot nięta niedowładem łatwo oddaje ię z inaniu
wyra ny wzro t na ięcia mięśniowe o ruch ierny trudny do wy onania
5 ztywnoś adane o odcin a odcza z ięcia i ro towania
2. Zespoły pozapiramidowe:
a utrwa ony ze ł oza iramidowy znacznie o raniczający rawnoś u troju i owodujący że chory
100
wyma a o ie i o trzecich
znaczne o to nia ze ł oza iramidowy o raniczający rawnoś u troju i amoo łu ę
1 80
nie ocią ający za o ą onieczności rawowania o ie i nad chorym
c średnie o to nia ze ł oza iramidowy o raniczający rawnoś u troju i amoo łu ę 21 0
d nieznaczne o to nia ze ł oza iramidowy o raniczający rawnoś u troju 11 20
e zaznaczony ze ł oza iramidowy 5 10
3. Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja, dysmetria) pochodzenia centralnego,
zespoły móżdżkowe:
a uniemoż iwiające chodzenie i amodzie ne un cjonowanie 100
utrudniające w dużym to niu chodzenie i o raniczające rawnoś ruchową 1 80
c utrudniające w nieznacznym to niu chodzenie i o raniczające rawnoś ruchową 11 0
d utrudniające w niewie im to niu chodzenie i o raniczające rawnoś ruchową dy retne
1 10
u oś edzenie z orności i recyzji ruch w
4. Padaczka jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu:
a adacz a z ardzo czę tymi na adami co najmniej 3 na ady w ty odniu 30 0
adacz a z na adami owyżej 2 na ad w w mie iącu 20 30
c adacz a z na adami co najwyżej 2 na ady w mie iącu 10 20
d adacz a z na adami o r żnej mor o o ii ez utraty rzytomności 1 10
Ważne:
Pod tawą roz oznania adacz i ą owtarzające ię na ady adacz owe ty owe zmiany do umentacja am u atoryjna a o z ita na
otwierdzająca roz oznanie u ta one roz oznanie rzez e arza eczące o odejrzenie adacz i nie je t wy tarczające do uznania
zczer u na zdrowiu z te o tytułu Ocena czę tości na ad w owinna na tą i o za o czeniu eczenia W rzy ad u w łi tnienia
adacz i z innymi o jawami or aniczne o u z odzenia m z u zczer e na zdrowiu na eży ocenia w oz 5 niniej zej a e i Norm
5. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu
(encefalopatie) w zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych:
a cięż ie za urzenia ychiczne i neuro o iczne znacznie utrudniające u uniemoż iwiające amodzie ną
80 100
e zy tencję
ence a o atia ze znacznymi zmianami chara tero o icznymi i u dużym de cytem neuro o icznym 50 80
c ence a o atia ze zmianami chara tero o icznymi i u de cytem neuro o icznym o średnim na i eniu 25 50
d ence a o atia z niewie imi zmianami chara tero o icznymi i u niewie im de cytem neuro o icznym 10 25
Ważne:
oz oznanie ence a o atii owinno y otwierdzone wy tę owaniem trwałe o de cytu w tanie neuro o icznym i ychicznym
udo umentowane adaniem neuro o icznym ychiatrycznym ycho o icznym te tami ycho o icznymi n tzw triady
ychoor anicznej i in oraz zmianami w o razie K u N
6. Zaburzenia mowy:
a a azja cał owita en oryczna u en oryczno-motoryczna z a ra ą i a e ją 100
a azja cał owita motoryczna 60
c a azja w znacznym to niu utrudniająca orozumiewanie ię 0 59
d a azja w umiar owanym i niewie im to niu utrudniająca orozumiewanie ię 20 39
e a azja nieznaczne o to nia a azja amne tyczna dy retne za urzenia mowy dy azja 10 19
7. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy,
odwodzący):
a z o jawami dwojenia o razu o adania owie i i za urzeniami a omodacji 20 35
z o jawami dwojenia o razu i o adania owie i 11 20
c z o jawami dwojenia o razu ez o adania owie i 5 10

196
 d za urzenia a omodacji u inne za urzenia czynności mięśni wewnętrznych o a 1 10
8. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia:
a czuciowe w tym neura ia ourazowa 1 10
ruchowe 1 10
c czuciowo-ruchowe 3 20
9. Uszkodzenie nerwu twarzowego:
a o wodowe cał owite z niedomy aniem owie i 20
o wodowe częściowe w za eżności od na i enia do e iwości 3 19
c izo owane u z odzenie centra ne 2 10
Ważne:
z odzenie centra ne nerwu twarzowe o w łi tniejące z innymi o jawami świadczącymi o u z odzeniu m z u na eży ocenia
w oz 1 u oz 5 niniej zej a e i Norm
10. Utrwalone częściowe lub całkowite uszkodzenie nerwów językowo-gardłowego i błędnego –
w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i czynności przewodu
pokarmowego:
a niewie ie o to nia 5 10
średnie o to nia 11 25
c duże o to nia 26 50
11. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia 3 15
12. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia 5 20
Ważne:
eże i u z odzeniom nerw w cza z owych towarzyszą inne usz odzenia m z u Uszczerbe na zdrowiu na eży ocenia
w oz. 5 niniej zej a e i Norm
13. Uszkodzenie serca lub osierdzia:
a wyma ające eczenia o eracyjne o z wydo nym u ładem rążenia owyżej 55 ez za urze
5
urcz iwości r a wy ił owa owyżej 10
a aN 50 55 niewie ie za urzenia urcz iwości r a wy ił owa owyżej 10 6 15
c a aN 5 55 umiar owane za urzenia urcz iwości r a wy ił owa 7 10 16 25
d a aN 35 5 na i one za urzenia urcz iwości r a wy ił owa 5 7 26 55
e a aN 35 znaczne za urzenia urcz iwości r a wy ił owa oniżej 5 56 90
Ważne:
Sto ie wydo ności u ładu rążenia mu i y oceniony na od tawie adania iniczne o ada o razowych erca i u adania K
wy ił owe o Przy za iczaniu na tę tw do o zcze nych ate orii mu zą y ełnione co najmniej dwa z na tę ujących ryteri w
a y acja N i za urze urcz iwości
KLASYFIKACJA NYHA – KLASYFIKACJA NOWOJORSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO WYRÓŻNIA NASTĘPUJĄCE STANY CZYNNOŚCIOWE
SERCA:
Ka a horo a erca ez o raniczenia zycznej a tywności Pod tawowa a tywnoś zyczna nie owoduje zmęczenia du zności
ołatania erca ani w wie cowych
Ka a horo a erca owodująca niewie ie o raniczenia a tywności zycznej o re amo oczucie w oczyn u
Pod tawowa a tywnoś owoduje zmęczenie du znoś ołatanie erca e wie cowe
Ka a horo a erca owodująca o raniczenie a tywności zycznej o re amo oczucie w oczyn u niej za niż od tawowa
a tywnoś zyczna owoduje zmęczenie du znoś ołatanie erca e wie cowe
Ka a horo a erca t ra rzy ja iej o wie a tywności zycznej wywołuje dy om ort O jawy niewydo ności erca u
niewydo ności wie cowej mo ą wy tę owa nawet w oczyn u eś i zo tanie odjęta ja a o wie a tywnoś zyczna wzra ta
dy om ort
DEFINICJA EF – FRAKCJA WYRZUTOWA LEWEJ KOMORY:
ra cja wyrzutowa ewej omory o jętoś rwi wyrzucana z ewej omory w cza ie urczu erca ra cja wyrzutowa je t wyrażana
w rocentach to une o jętości rwi wy ływającej w cza ie urczu z ewej omory do cał owitej o jętości ewej omory
ra cja wyrzutowa o reś a zdo noś erca do urczu i je t wy ładni iem wydo ności hemodynamicznej erca
DEFINICJA RÓWNOWAŻNIKA METABOLICZNEGO – MET, STOSOWANEGO PRZY OCENIE PRÓBY WYSIŁKOWEJ:
-y r wnoważni meta o iczny je t jedno t ą oczyn owe o o oru t enu i wyno i o 3 5 mi i itra t enu na i o ram ma y
ciała na minutę uzy uje ię dzie ąc o jętoś t enu w m min rzez i oczyn ma y ciała w 3 5 icz ę 3 5 rzyjmuje ię za wartoś
od owiadającą zużyciu t enu w oczyn u i wyraża w mi i itrach t enu na i o ram ma y ciała na minutę

Niniej za a e a Norm zo tała zatwierdzona uchwałą arządu num nr 3 08 2022 z dnia 9  ier nia 2022 r i wchodzi w życie z dniem
15 września 2022 r

www unum 197

 Tabela Operacji Chirurgicznych
Niniej za a e a O eracji hirur icznych zwana da ej a e ą O eracji tanowi inte ra ną częś na tę ujących Warun w um w dodat owych
– Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych ez ieczone o Warun i O
– Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych ez ieczone o na ute Nie zczęś iwe o
wy ad u Warun i O NW
– Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych ałżon a a o Partnera Warun i O P
– Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade O eracji chirur icznych ziec a Warun i O

NAZWA OPERACJI % SU* NAZWA OPERACJI % SU*

OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO O eracje dotyczące rzewodu tarczowo-
35 60
języ owe o
1. oz e łe u unięcie t an i m z owej 100
Wycięcie rzytarczyc owodujące trwałą
2. unięcie zmiany w t ance m z owej 100 36 80
niewydo noś ruczołu
3 Stereota tyczna a acja t an i m z owej 100 37 Wycięcie ra icy 20
renaż zmiany w t ance m z owej 80 38 Wycięcie nadnercza 60
5 W zcze ienie tymu atora m z u 80 O eracje dotyczące nie rawidłowej t an i
39 60
Wentry u o tomia wytworzenie rzeto i omory nadnerczy
6. 60
m z owej 0 ał owita am utacja ut a 0
7 ewizja wentry u o tomii 60 1 O eracje re on tru cyjne ut a 0
ndo o owe za ie i tera eutyczne na omorach 2 O eracje rodaw i ut owej 0
8 60
m z owych
3 O eracje na rzewodach m e onośnych ut a 0
O eracja dotycząca rze trzeni
9. 80 zęściowa am utacja ier i 10
od ajęczyn w owej m z u
10 Prze zcze nerwu cza z owe o 100 5 unięcie uz a ier i 5

Wewnątrzcza z owe rzecięcie nerwu OPERACJE OKA

11. 100
cza z owe o 6 unięcie ał i ocznej 60
12. Pozacza z owe u unięcie nerwu łędne o 80 7 unięcie zmiany w o rę ie oczodołu 0
Pozacza z owe u unięcie inne o nerwu 8 W zcze ienie rotezy ał i ocznej 0
13 80
cza z owe o
9 ewizja rotezy ał i ocznej 0
1 Wycięcie zmiany nerwu cza z owe o 100
50 P a tyczna o eracja na rawcza oczodołu 60
15 O eracja na rawcza nerwu cza z owe o 100
51 Nacięcie oczodołu 0
Wewnątrzcza z owe tereota tyczne uwo nienie
16. 80 52 łożona o eracja na mięśniach o a 60
nerwu cza z owe o
17 Neuro tymu acja nerwu cza z owe o 60 53 unięcie mięśnia o a 0
18 unięcie zmiany w o rę ie o on m z owych 100 5 o nięcie mięśnia o a 0
19. e on tru cja o ony twardej 100 55 zęściowe rozdzie enie ścię na mięśnia o a 0
20 renaż rze trzeni zewnątrzo onowej 80 56 Wycięcie zmiany ro w i 20
21. renaż rze trzeni odo onowej 100 57 unięcie zmiany w o rę ie tward w i 0

22. zęściowe u unięcie rdzenia rę owe o 100 a ie na rawczy od ejenia iat w i

58 20
z amrowaniem
23 O eracja orzenia nerwu rdzeniowe o 80
59 Od ejenie iat w i eczenie oto oa u acją 0
2 Wycięcie nerwu o wodowe o 0
60 Wycięcie tęcz w i 0
25 ni zczenie nerwu o wodowe o 60
61. O eracje trujące tęcz w i 60
26. Wycięcie zmiany w o rę ie nerwu o wodowe o 0
62. unięcie ciała rzę owe o 0
e on tru cja nerwu o wodowe o metodą
27 60 63 ewnątrztore owe u unięcie oczew i 20
mi rochirur iczną
Wycięcie nerwu w łczu ne o ym ate tomia 6 Wewnątrztore owe u unięcie oczew i 20
28 60
w odcin u zyjnym 65 O eracja ciała z i te o 60
29. Wycięcie rzy ad i m z owej 80 66. ni zczenie zmiany iat w i 0
z odzenie rzy ad i m z owej owodujące 67 W rowadzenie ztucznej oczew i 20
30 80
cięż ą dy un cję
68 Nacięcie tward w i 10
31 O eracja zy zyn i 80
69. Nacięcie tęcz w i 10
OPERACJE UKŁADU DOKREWNEGO ORAZ GRUCZOŁU
OPERACJE LARYNGOLOGICZNE
SUTKOWEGO
70 Otwarcie wyro t a ut owate o 80
32 Wycięcie tarczycy cał owite 0
71 O eracja na rawcza łony ę en owej 20
33 Wycięcie tarczycy częściowe 20
72 renaż ucha środ owe o 20
O eracje dotyczące nie rawidłowo umiej cowionej
3 80 73 e on tru cja o tecze łuchowych 80
t an i tarczycy

198
NAZWA OPERACJI % SU* NAZWA OPERACJI % SU*
7 unięcie zmiany ucha środ owe o 0 118 unięcie zmiany war i 20
75 m utacja no a 60 119. Kore cja de ormacji war i 0
O eracyjne otwarcie zato i zczę owej z do tę u OPERACJE GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
76 20
odwar owe o
120 Wycięcie rzeły u i żołąd a 100
77 O eracja zato i czołowej 20
121. ał owite wycięcie rzeły u 100
78 O eracja zato i inowej 20
122. zęściowe wycięcie rzeły u 60
79 O eracje niewy zcze nionej zato i rzyno owej 20
123 unięcie zmiany rzeły u metodą otwartą 60
80 O eracja udrożnienia ujścia zato 10
12 e o enie omijające rzeły u 80
81 Wycięcie ardła 80
125 ewizja ze o enia rzeły u 60
82 O eracja na rawcza ardła 60
126. O eracja na rawcza rzeły u 100
era eutyczna o eracja endo o owa ardła
83 nie o ejmuje u unięcia ciała o ce o z ardła ez 20 127 Wytworzenie rzeto i rzeły owej 60
nacięcia 128 Nacięcie rzeły u 20
8 Wycięcie rtani 60 129. O eracja ży a w rzeły u metodą otwartą 60
85 unięcie zmiany ałdu ło owe o 20 W rowadzenie endo rotezy rzeły u metodą
130 60
86 Wycięcie zmiany rtani metodą otwartą 60 otwartą

87 e on tru cja rtani 80 ndo o owe u unięcie zmiany rzeły u metodą

131 20
ero o ową
88 O eracja ś ima a 0
ndo o owe u unięcie zmiany rzeły u
89 P a ty a ucha zewnętrzne o 20 132 20
z za to owaniem ztywne o ezo a o o u
90 O eracja rze rody no a 10 133 ał owita re e cja żołąd a 100
91. unięcie mi dał w odnie iennych 10 13 zęściowa re e cja żołąd a 80
OPERACJE UKŁADU ODDECHOWEGO 135 unięcie zmiany żołąd a metodą otwartą 60
92. zęściowe wycięcie tchawicy 100 136 O eracja a tyczna żołąd a 60
93 P a ty a tchawicy 60 137 e o enie żołąd owo-dwuna tnicze 60
9 Protezowanie tchawicy metodą otwartą 60 e o enie żołąd a z rzemie zczonym je item
138 60
czczym
95 Wyłonienie tchawicy tracheo tomia 0
139 Wytworzenie rzeto i żołąd owej a tro tomii 60
96. Otwarta o eracja o tro i tchawicy 60
O eracje wrzodu żołąd a z otwarciem jamy
97 zęściowe u unięcie o rze a 60 1 0 60
rzu znej
ndo ero o owe za ie i tera eutyczne 1 1 Nacięcie od wierni a y oromyotomia 60
98 20
w o rę ie do nych dr oddechowych
i roendo o owe u unięcie zmiany w o rę ie
era eutyczne za ie i endo o owe 1 2 20
rne o odcin a rzewodu o armowe o
99. w o rę ie do nych dr oddechowych z użyciem 20
roncho o u 1 3 Wycięcie dwuna tnicy 60

100 Prze zcze łuca 100 1 unięcie zmiany dwuna tnicy metodą otwartą 80

101 Wycięcie łuca 100 1 5 e o enie omijające dwuna tnicy 60

102 unięcie zmiany t an i łucnej metodą otwartą 80 O eracje wrzodu dwuna tnicy z otwarciem jamy
1 6 60
rzu znej
O eracja śr d ier ia metodą otwartą nie
103 0 era eutyczna o eracja dwuna tnicy rzy użyciu
o ejmuje io ji dia no tycznej 1 7 20
endo o u
10 era eutyczne za ie i endo o owe w śr d ier iu 0
1 8 e e cja je ita czcze o 60
OPERACJE JAMY USTNEJ 1 9 unięcie zmiany je ita czcze o metodą otwartą 60
105 Wycięcie języ a 60 150 Wyłonienie ztuczne o od ytu na je icie cien im 60
106 Wycięcie zmiany w o rę ie języ a 20 151 e o enie omijające je ita czcze o 60
107 Wycięcie zmiany w o rę ie odnie ienia 20 era eutyczna o eracja je ita czcze o rzy użyciu
152 20
108 Kore cja de ormacji odnie ienia 0 endo o u

unięcie zmiany z innej tru tury jamy u tnej 153 e e cja je ita ręte o 60
109 20
z wyłączeniem zę w 15 unięcie zmiany je ita ręte o metodą otwartą 60
e on tru cja innej tru tury jamy u tnej 155 e o enie omijające je ita ręte o 60
110 0
z wyłączeniem zę w i dzią eł
156 ewizja ze o enia je ita ręte o 60
111. Wycięcie ś inian i 0
157 Wytworzenie rzeto i je ita ręte o i eo tomia 60
112. unięcie zmiany w o rę ie ś inian i 0
158 ewizja rzeto i je ita ręte o i eo tomia 60
113 Prze zcze ienie rzewodu ś inowe o 0
era eutyczna o eracja je ita ręte o rzy użyciu
unięcie amienia z rzewodu ś inowe o metodą 159 20
11 20 endo o u
otwartą
160 O eracja na rawcza rze u iny rze onowej 0
115 Podwiązanie rzewodu ś inowe o 20
OPERACJE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
116. Po zerzenie rzewodu ś inowe o 20
Wycięcie wyro t a ro acz owe o ze w aza
117 zęściowe wycięcie war i 20 161. 20
na łych

www unum 199

NAZWA OPERACJI % SU* NAZWA OPERACJI % SU*
162. ał owite wycięcie o rężnicy i od ytnicy 100 P a ty a zwieracza Oddie o z do tę u
202 60
rzezdwuna tnicze o
163 ał owite wycięcie o rężnicy 80
Nacięcie zwieracza Oddie o z do tę u
16 Wycięcie od ytnicy 80 203 60
rzezdwuna tnicze o
165 oz zerzone wycięcie rawej ołowy o rężnicy 80 ndo o owe nacięcie zwieracza Oddie o
20 20
166. Wycięcie o rzecznicy 80 n terotomia endo o owa

167 Wycięcie ewej ołowy o rężnicy 80 205 Prze zcze trzu t i 100

168 Wycięcie e icy 80 206 ał owite wycięcie trzu t i 100

unięcie zmiany w o rę ie o rężnicy metodą 207 Wycięcie łowy trzu t i 100

169. 60
otwartą 208 unięcie zmiany trzu t i 60
170 unięcie ży a w od ytu 10 209 e o enie rzewodu trzu t owe o 80
ndo o owe u unięcie zmiany w o rę ie 210 Otwarty drenaż zmiany trzu t i 60
171 20
o rężnicy
Przez rne za ie i tera eutyczne dotyczące
ndo o owe u unięcie zmiany w o rę ie 211. 20
trzu t i
172 do nej części o rężnicy rzy użyciu ztywne o 20
i moido o u 212. ał owite wycięcie ś edziony 0
ndo o owe u unięcie zmiany w o rę ie do nej OPERACJE SERCA
173 20
części o rężnicy rzy użyciu ro i moido o u
213 Prze zcze erca 100
O eracja o rężnicy metodą otwartą z użyciem
17 60 21 Prze zcze łuca 100
endo o u
175 e o enie omijające o rężnicy 60 215 Kore cja rzełożenia wie ich naczy 100

unięcie zmiany w o rę ie od ytnicy metodą Kore cja cał owite o nie rawidłowe o ływu żył
176 60 216. 100
otwartą łucnych

177 owanie od ytnicy metodą otwartą 60 am nięcie u yt u rze rody

217 100
między rzed ion owej
O eracja u owania od ytnicy z dojścia rzez
178 60 218 am nięcie u yt u rze rody między omorowej 100
rocze
179 Przezzwieraczowe o eracje od ytnicy 60 am nięcie u yt u w nieo reś onej rze rodzie
219. 100
serca
ndo o owe u unięcie zmiany e icy
180 20 220 am nięcie anału rzed ion owo- omorowe o 100
z za to owaniem ztywne o i moido o u
181 Wyłonienie je ita 60 a ie i w za re ie rze r d erca na zam niętym
221. 80
sercu
OPERACJE INNYCH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ Wytworzenie dr od ływu z erca z użyciem
222. 100
182 Prze zcze wątro y 100 w taw i z za taw i

183 zęściowe wycięcie wątro y 80 Wytworzenie dr od ływu z erca z użyciem innej

223 100
w taw i
18 O eracja na rawcza wątro y 80
22 P a ty a rzed ion a erca 100
185 Nacięcie wątro y 20
225 Wa wu o a ty a mitra na 100
ndo o owa o eracja wątro y z użyciem
186 20 226. Wa wu o a ty a aorta na 100
a aro o u
Przeznaczyniowe za ie i o eracyjne na naczyniach 227 P a ty a za taw i tr jdzie nej 100
187 0
wątro owych 228 P a ty a za taw i tętnicy łucnej 100
188 Wycięcie ęcherzy a ż łciowe o 20 229. P a ty a nie recyzowanej za taw i erca 100
189 e o enie ęcherzy a ż łciowe o 60 230 ewizja a ty i za taw i erca 100
Przez rna tera eutyczna o eracja ęcherzy a 231 Otwarta wa wu otomia 100
190 0
ż łciowe o
232 am nięta wa wu otomia 100
191. Wycięcie rzewodu ż łciowe o 80
a ie i tera eutyczne dotyczące za taw i erca
192. unięcie zmiany w o rę ie rzewodu ż łciowe o 60 233 100
z do tę u od trony światła erca
193 Nacięcie rzewodu ż łciowe o 60 23 Przez rna o eracja dotycząca za taw i erca 80
19 e o enie rzewodu ż łciowe o 60 unięcie zwężenia tru tur związanych
235 100
195 e o enie rzewodu ż łciowe o w ne o 60 z za taw ami erca

196. O eracja na rawcza rzewodu ż łciowe o 60 Pomo towanie tętnicy wie cowej za omocą żyły
236 100
od i zcze owej
197 Otwarta im antacja rotezy rzewodu ż łciowe o 60
Pomo towanie tętnicy wie cowej z tętnicą
237 100
ndo o owe w rowadzenie rotezy do rzewodu ier iową wewnętrzną
198 0
ż łciowe o
238 O eracja na rawcza tętnicy wie cowej 100
Przez rna im antacja rotezy rzewodu
199. 0 239 Przez rna an io a ty a wie cowa 60
ż łciowe o
Przez rna rewizja ołączenia rzewodu Otwarta o eracja u ładu od co rzewodzące o
200 0 2 0 100
ż łciowe o serca

O eracja w za re ie rzewodu ż łciowe o o rzez 2 1 W zcze ienie y temu w oma ania om r erca 60
201 0
dren Kehra

200
NAZWA OPERACJI % SU* NAZWA OPERACJI % SU*
W zcze ienie u ładu tymu ujące o erce ta że 286 Wytworzenie rzeto i moczowodowej 80
2 2 z rzezży nym w rowadzeniem e e trod 60
do jam serca 287 Ponowne w zcze ienie moczowodu 60

2 3 nny o tałej tymu acji erca 60 288 O eracja na rawcza moczowodu 60

2 Przez rne za ie i a acji o ni arytmo ennych 60 era eutyczna o eracja moczowodu rzez
289 20
ne ro o
2 5 Wycięcie o ierdzia 100
era eutyczna o eracja moczowodu rzez
290 20
2 6 renaż o ierdzia 80 uretero o
2 7 Nacięcie o ierdzia 0 291. O eracje ujścia moczowodu 0
2 8 Otwarta o eracja złożonych wad wie ich naczy 100 292. ał owite u unięcie ęcherza moczowe o 100
Otwarta o eracja zam nięcia rzetrwałe o 293 zęściowe wycięcie ęcherza moczowe o 60
2 9 100
rzewodu tętnicze o
29 Powię zenie ęcherza moczowe o 80
Przez rna o eracja dotycząca wad wie ich
250 100 O eracja zwię zająca ojemnoś ęcherza
naczy 295 0
moczowe o
OPERACJE NACZYŃ TĘTNICZYCH I ŻYLNYCH ndo o owa o eracja zwię zająca ojemnoś
296. 20
e o enie aorta no- łucne z użyciem w taw i ęcherza moczowe o
251 100
naczyniowej 297 Otwarty drenaż ęcherza moczowe o 0
e o enie odo ojczy owo- łucne z użyciem 298 unięcie zmiany ęcherza metodą endo o ową 20
252 100
w taw i naczyniowej
rzu zno- ochwowa a ty a ujścia ęcherza
253 O eracja na rawcza tętnicy łucnej 100 299. 60
u o iety
25 Przez rna o eracja tętnicy łucnej 60 300 rzu zna a ty a ujścia ęcherza u o iety 60
255 Wycięcie tętnia a aorty ze w aza na łych 100 301 Przez ochwowa o eracja ujścia ęcherza u o iety 60
256 W zcze ienie aorta nej rotezy naczyniowej 100 ndo o owe za ie i tera eutyczne ujścia
302 20
257 P a ty a aorty 100 ęcherza moczowe o u o iet

258 Przeznaczyniowa o eracja aorty 80 303 Wycięcie ro taty metodą otwartą 80

259 e on tru cja tętnicy zyjnej 100 ndo o owa o eracja w o rę ie ujścia ęcherza
30 20
moczowe o u mężczyzny
260 Przeznaczyniowa o eracja tętnicy zyjnej 60
305 Wycięcie cew i moczowej 60
261. O eracja tętnia a tętnicy m z u 100
306 O eracja na rawcza cew i moczowej 0
262. Przeznaczyniowa o eracja tętnicy m z owej 60
307 era eutyczna endo o ia cew i moczowej 20
263 e on tru cja tętnicy odo ojczy owej 100
308 O eracje ujścia cew i moczowej 20
26 Przeznaczyniowa o eracja tętnicy odo ojczy owej 60
OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
265 e on tru cja tętnicy ner owej 100
309 unięcie mo zny 0
266. Przeznaczyniowa o eracja tętnicy ner owej 60
310 O u tronne wycięcie jąder 60
e on tru cja innych ałęzi trzewnych aorty
267 100 311 unięcie zmiany jądra 0
rzu znej
Przeznaczyniowa o eracja innych ałęzi trzewnych 312 O u tronna im antacja jąder do mo zny 60
268 60
aorty rzu znej 313 Protezowanie jądra 0
O eracja tętnia a tętnicy iodrowej ze w aza 31 O eracja wodnia a jądra 20
269. 100
na łych
315 O eracja najądrza 20
270 e on tru cja tętnicy iodrowej 100
316 Wycięcie na ieniowodu 20
271 Przeznaczyniowa o eracja tętnicy iodrowej 60
317 O eracja na rawcza owr z a na ienne o 0
O eracja tętnia a tętnicy udowej ze w aza
272 100 318 O eracja ży a w owr z a na ienne o 0
na łych
273 e on tru cja tętnicy udowej 100 319 O eracja ęcherzy w na iennych 0
27 Przeznaczyniowa o eracja tętnicy udowej 60 320 ał owita am utacja rącia 60
275 ewizja o re on tru cji innej tętnicy 60 321 zęściowa am utacja rącia 0
276 unięcie żyły unięcie ży a w o czyny do nej 10 322 unięcie zmiany rącia 0

OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO O eracja a tyczna rącia wt rna do

323 60
wcześniej zych za ie w tera eutycznych
277 Prze zcze ner i 80
32 Protezowanie rącia 20
278 ał owite u unięcie ner i 80
325 O eracja na et a 20
279 zęściowe wycięcie ner i 60
326 O eracja łechtacz i 20
280 Wycięcie zmiany w nerce 60
327 Wycięcie romu 60
281 a ie na rawczy ner i metodą otwartą 60
328 Wycięcie zmiany romu 20
282 Nacięcie ner i 20
329 O eracja na rawcza w o rę ie romu 20
283 unięcie amienia z ner i metodą endo o ową 20
330 Nacięcie anału ochwy 20
28 O eracja ner i rzez ne ro tomię 20
331 Wycięcie ochwy 0
285 Wycięcie moczowodu 60

www unum 201

NAZWA OPERACJI % SU* NAZWA OPERACJI % SU*
332 Nacięcie zro t w ochwy 10 Powt rne wycięcie tor ie i a aretowatej ochew i
382 20
ścię na
333 unięcie zmiany w o rę ie ochwy 10
383 Przemie zczenie ścię na 0
33 O eracja a tyczna ochwy 20
38 Wycięcie ścię na 0
O eracja na rawcza wy adania ochwy
335 0
z am utacją zyj i macicy 385 Pierwotna o eracja na rawcza ścię na 0
336 P a ty a e ienia ochwy 20 386 Wt rna o eracja na rawcza ścię na 0
337 O eracja w o rę ie zato i ou a e a 20 387 miana dłu ości ścię na 20
338 Wycięcie zyj i macicy 0 388 Wycięcie ochew i ścię na 20
339 Wycięcie macicy dro ą rzu zną 80 389 Prze zcze mięśnia 60
3 0 Wycięcie macicy dro ą rzez ochwową 60 390 Wycięcie mięśnia 20
3 1 a aro o owe u unięcie macicy 60 O eracja na rawcza mięśnia nie dotyczy ro te o
391 20
zycia mięśnia
3 2 ndo o owe za ie i tera eutyczne macicy 20
392 wo nienie rzy urczu mięśnia 20
3 3 ał owite o u tronne wycięcie rzydat w macicy 60
Wycięcie ru y węzł w chłonnych wycięcie
ał owite jedno tronne wycięcie rzydat w 393 20
3 0 re iona nych węzł w chłonnych
macicy
39 O eracja rzewodu im atyczne o 80
3 5 O eracja więzadła zero ie o macicy 20
395 O eracja dotycząca ie zon i rze owej 0
3 6 O eracja inne o więzadła macicy 20
396 O eracja rze zcze u ry 20
3 7 Wyłyżecz owanie jamy macicy 5
397 unięcie zmiany rnej na twarzy 10
3 8 Wycięcie jajowodu 20
3 9 W zcze ienie rotezy jajowodu 20 OPERACJA STAWÓW I KOŚCI

350 Otwarte o u tronne zam nięcie światła jajowod w 20 398 P a ty a cza z i 60

351 O eracja dotycząca trzę w jajowodu 20 399 Otwarcie cza z i 100

352 zęściowe wycięcie jajni a 20 00 Wycięcie ości twarzy 0

353 O eracja endo o owa dotycząca jajni a 20 01 Na tawienie złamania zczę i 0

35 Otwarte zni zczenie zmian w o rę ie jajni a 20 02 Na tawienie złamania innej ości twarzy 0

355 O eracja na rawcza jajni a 20 03 ozdzie enie ości twarzy 60

356 Wycięcie zmiany zyj i macicy 5 0 Sta i izacja ości twarzy 0

357 unięcie zmiany w o rę ie jajowodu 20 05 Wycięcie żuchwy 60

OPERACJE TKANEK MIĘKKICH 06 Na tawienie złamania żuchwy 20

358 zęściowe wycięcie ściany at i ier iowej 80 07 ozdzie enie żuchwy 0

359 e on tru cja ściany at i ier iowej 80 08 Sta i izacja żuchwy 0

360 Wycięcie o łucnej metodą otwartą 80 09 e on tru cja tawu roniowo-żuchwowe o 60

361 ndo o owe za ie i tera eutyczne o łucnej 20 10 Pierwotna o eracja od arczająca rę o łu zyjny 100

362 Otwarty drenaż o łucnej 60 Kore cja o o eracji od arczenia rę o łu a

11 80
zyjne o
363 O eracja na rawcza ę niętej rze ony 100
Od arczenie rdzenia rę owe o w odcin u
36 O eracja rze u iny achwinowej 20 12 100
ier iowym
365 O eracja rze u iny ę owej 20 Od arczenie rdzenia rę owe o w odcin u
13 100
ęd wiowym
366 O eracja rze u iny udowej 20
Kore cja o o eracji od arczenia rę o łu a
367 O eracja rze u iny w i nie oo eracyjnej 20 1 100
ęd wiowe o
368 unięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą 60 15 O eracja od arczająca inne części rę o łu a 80
369 renaż otwarty jamy otrzewnej 60 Pierwotne wycięcie rąż a między rę owe o
16 80
370 O eracje ieci wię zej 60 rę o łu a zyjne o
371 O eracja dotycząca rez i je ita cien ie o 60 Kore cja o wycięciu rąż a między rę owe o
17 80
rę o łu a zyjne o
372 O eracja dotycząca rez i o rężnicy 60
Pierwotne wycięcie rąż a między rę owe o
373 O eracja dotycząca ty nej ściany jamy otrzewnej 60 18 80
rę o łu a ier iowe o
37 era eutyczna o eracja endo o owa otrzewnej 20 Kore cja o wycięciu rąż a między rę owe o
19 80
rę o łu a ier iowe o
375 Prze zcze owięzi 20
Pierwotne wycięcie rąż a między rę owe o
376 Wycięcie owięzi rzucha 20 20 60
rę o łu a ęd wiowe o
377 Wycięcie innej owięzi 20
Kore cja o wycięciu rąż a między rę owe o
21 60
378 Wycięcie zmiany w o rę ie owięzi 20 rę o łu a ęd wiowe o
379 ozdzie enie owięzi 20 Wycięcie nie recyzowane o rąż a
22 60
między rę owe o
380 wo nienie owięzi 20
Pierwotne u ztywnienie artrodeza tawu
381 Wycięcie tor ie i a aretowatej ochew i ścię na 20 23 100
rę o łu a zyjne o

202
NAZWA OPERACJI % SU* NAZWA OPERACJI % SU*
Pierwotne u ztywnienie artrodeza inne o tawu am nięte na tawienie złamania ości ze
2 80 5 0
rę o łu a ta i izacją śr d z i ową wewnętrzną
25 Kore cja u ztywnienia taw w rę o łu a 80 6 O eracyjna ta i izacja oddzie onej na ady ości 0
Kore cja de ormacji rę o łu a za omocą 7 wo nienie rzy urczu tawu 20
26 100
w zcze ianych urządze mechanicznych
8 Wycią z ie etowy ości 20
27 unięcie zmiany rę o łu a 80
9 Prze zcze z i u o tne o 0
28 Od arczenie złamania rę o łu a 80
era eutyczna endo o ia tawu o anowe o
50 5
29 nieruchomienie złamania rę o łu a 80 i ar owe o
30 ał owita re on tru cja ciu a 60 INNE ZABIEGI OPERACYJNE
31 ał owita re on tru cja rzodo to ia 60 51 eim antacja o czyny rnej 60
32 ał owita re on tru cja tyło to ia 60 52 eim antacja o czyny do nej 60
33 W zcze ienie rotezy ości rze zcze ości 60 53 eim antacja inne o narządu 60
3 ał owite wycięcie ości 0 5 W zcze ienie rotezy o czyny 100
35 Wycięcie ości e to owej 20 55 m utacja o czyny rnej na wy o ości ramienia 60
36 unięcie zmiany ości 0 m utacja o czyny rnej na wy o ości
56 0
nad ar t a
37 O eracje a ucha oś awe o 10
57 m utacja o czyny do nej na wy o ości uda 60
38 ozdzie enie trzonu ości 0
m utacja o czyny do nej na oziomie odudzia
39 ozdzie enie ości to y 0 58 0
i to y
0 renaż ości 0 59 m utacja a ucha 20
Pierwotne otwarte na tawienie złamania u 60 O eracje w za re ie i uta o am utacji 0
1 zwichnięcia ości ze ta i izacją śr d z i ową 0
wewnętrzną 61 m utacja rzu zno-miedniczna 80
Pierwotne otwarte na tawienie złamania u 62 ran antacja międzyu ładowa 60
2 0
zwichnięcia ości ze ta i izacją zewnętrzną
63 nne o eracje niewymienione owyżej 5
Pierwotne otwarte na tawienie rzez tawowe o
3 0 Niniej za a e a O eracji hirur icznych zo tała zatwierdzona
złamania ości
uchwałą arządu num nr  3 08 2022 z  dnia 9  ier nia  2022  r
Wt rne otwarte na tawienie złamanej ości 0
i wchodzi w życie z dniem 15 września 2022 r

www unum 203

 Tabela Urazów
Niniej za a e a raz w tanowi inte ra ną częś Warun w umowy dodat owej ru owe o u ez ieczenia na wy ade Poważne o urazu
ziec a na ute Nie zczęś iwe o wy ad u zwanych da ej Warun ami P NW

POWAŻNE URAZY % SU* POWAŻNE URAZY % SU*

KOŃCZYNY GÓRNE 35 łamanie ości jarzmowej ez rzemie zczenia 1
1. trata o czyny owyżej tawu ło ciowe o 80 łamanie twarzocza z i ości zczę owych zato
36 5
oczodołu za ażdą oś z rzemie zczeniem
2. trata o czyny owyżej nad ar t a 60
łamanie twarzocza z i ości zczę owych zato
3 trata o czyny w nad ar t u 55 37 2
oczodołu za ażdą oś ez rzemie zczenia
ał owita utrata w zy t ich a c w rę i 50 38 łamanie żuchwy wie oodłamowe 6
5 ał owita utrata ciu a i a ca w azujące o 35 39 łamanie żuchwy inne niż wie oodłamowe
ał owita utrata ciu a i a ca inne o niż łamanie m z ocza z i i twarzocza z i
6. 25 0 5
w azujący z wyłączeniem no a zę w i ości jarzmowych
7 ał owita utrata ciu a o a a icz i 20 ZŁAMANIA W OBRĘBIE KLATKI PIERSIOWEJ
8 trata a icz a da ze o ciu a 8 1 łamanie od 1 do 3 że er 2
9. ał owita utrata a ca w azujące o 15 2 łamanie od do 8 że er 7
10 trata a icz a da ze o a ca w azujące o 3 łamanie 9 i więcej że er 12

11. trata a icz a środ owe o a ca w azujące o 9 łamanie mo t a z rzemie zczeniem 5

ał owita utrata a ca inne o niż ciu i a ec 5 łamanie mo t a ez rzemie zczenia 2

12. 5
w azujący ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA
13 trata a icz a da ze o a ca rę i 1 6 Kom re yjne złamanie trzon w rę w za ażdy 7
1 trata a icz a środ owe o a ca rę i 3 łamanie wyro t w o czy tych o rzecznych za
7 1
ażdy
KOŃCZYNY DOLNE
8 łamanie łu w rę w za ażdy 3
15 trata o czyny owyżej o ana 80
9 łamanie ości o onowej ez rzemie zczenia 2
16. trata o czyny owyżej tawu o owe o 60
50 łamanie ości o onowej z rzemie zczeniem
17 trata o czyny na oziomie tawu o owe o 5
ZŁAMANIA W OBRĘBIE MIEDNICY
18 trata o czyny w o rę ie tę u 0
51 łamanie anew i tawu iodrowe o 10
19. trata o czyny w o rę ie śr d to ia 30
łamanie miednicy z rzerwaniem o ręczy
20 ał owita utrata w zy t ich a c w u to y 25 52
iodrowej
ał owita utrata czterech a c w łącznie
21. 20 a w odcin u rzednim jedno tronnie 2
z a uchem
w odcin u rzednim o u tronnie u
22. ał owita utrata a ucha 10 5
jedno tronnie oś łonowa i u zowa
23 ał owita utrata a ca inne o niż a uch 3
c w odcin u rzednim i ty nym ez
10
GŁOWA rzemie zczenia

ał owita i nieodwraca na utrata wzro u w o oj u d w odcin u rzednim i ty nym

2 100 20
oczach z rzemie zczeniem

ał owita i nieodwraca na utrata łuchu w o oj u łamanie miednicy ez rzerwania o ręczy

25 100 53
u zach iodrowej

26. ał owita i nieodwraca na utrata mowy 100 a złamanie jednomiej cowe nie rzemie zczone 2

ał owita i nieodwraca na utrata wzro u w jednym złamanie jednomiej cowe z rzemie zczeniem
27 0
o u c złamanie wie omiej cowe ez rzemie zczenia 5
ał owita i nieodwraca na utrata łuchu w jednym d złamanie wie omiej cowe z rzemie zczeniem 10
28 20
uchu
ZŁAMANIA W OBRĘBIE KOŃCZYNY GÓRNEJ
29. trata no a w całości łącznie z oś mi no a 30
5 łamanie ło at i
ZŁAMANIA
a wie oodłamowe 5
ZŁAMANIA W OBRĘBIE CZASZKI
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 3
30 łamania o rywy cza z i za ażdą oś 2
c inne złamania 1
31 łamanie od tawy cza z i 6
55 łamanie o ojczy a
łamanie ości no a u rze rody no a
32 2 a wie oodłamowe 5
z rzemie zczeniem
łamanie ości no a u rze rody no a ez jednomiej cowe z rzemie zczeniem 3
33 1
rzemie zczenia c inne złamania 1
3 łamanie ości jarzmowej z rzemie zczeniem 3 56 łamanie ości ramiennej iż zej na ady

20
POWAŻNE URAZY % SU* POWAŻNE URAZY % SU*
a wie oodłamowe 10 69. łamanie trzonu ości udowej
jednomiej cowe z rzemie zczeniem a wie oodłamowe 12
c inne złamania 2 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 8
57 łamanie ości ramiennej trzonu c inne złamania
a wie oodłamowe 8 70 łamanie ości udowej da zej na ady
jednomiej cowe z rzemie zczeniem a wie oodłamowe 10
c inne złamania 2 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
58 łamanie ości ramiennej da zej na ady c inne złamania 3
a wie oodłamowe 8 71 łamanie rze i
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5 a wie oodłamowe 8
c inne złamania 2 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
59 łamanie trzon w ości rzedramienia c inne złamania 3
a wie oodłamowe 7 72 łamanie ości odudzia iż zej na ady
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5 a wie oodłamowe 12
c inne złamania 2 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 8
60 łamanie da zych na ad ości rzedramienia c inne złamania 5
a wie oodłamowe 7 73 łamanie trzonu ości odudzia
jednomiej cowe z rzemie zczeniem a wie oodłamowe 10
c inne złamania 2 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 7
61. łamanie ości nad ar t a c inne złamania
a złamania mno ie 2 u więcej ości nad ar t a 6 7 łamanie ości odudzia da zej na ady
jednomiej cowe z rzemie zczeniem a złamanie o t i ocznej ez rzemie zczenia 2
c inne złamania 2 złamanie o t i ocznej z rzemie zczeniem 3
62. łamanie ości śr dręcza c złamanie o t i rzyśrod owej ez
3
rzemie zczenia
a wie oodłamowe 6
d złamanie o t i rzyśrod owej
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
z rzemie zczeniem
c inne złamania 2 e złamanie dwu o t owe z rzemie zczeniem 8
63 łamanie ości śr dręcza złamanie dwu o t owe ez rzemie zczenia 5
a wie oodłamowe złamanie tr j o t owe z rzemie zczeniem 10
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2 h złamanie tr j o t owe ez rzemie zczenia 6
c inne złamania 1 i inne złamania 3
6 łamanie ości śr dręcza ażda 75 łamanie ości o owej i iętowej ażda
a wie oodłamowe 2 a wie oodłamowe 8
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 1 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 5
c inne złamania 1 c inne złamania 3
65 łamanie ciu a 76 łamanie ości tę u ażda
a wie oodłamowe 6 a wie oodłamowe 6
jednomiej cowe z rzemie zczeniem jednomiej cowe z rzemie zczeniem
c inne złamania 2 c inne złamania 2
66. łamanie a ca w azujące o 77 łamanie ości śr d to ia ażda
a wie oodłamowe a wie oodłamowe 5
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 3
c inne złamania 1 c inne złamania 2
67 łamanie a ca ażdy 78 łamanie a ucha
a wie oodłamowe 2 a wie oodłamowe
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 1 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 2
c inne złamania 1 c inne złamania 1
ZŁAMANIA W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ 79 łamanie a c w ażdy
68 łamanie ości udowej iż zej na ady a wie oodłamowe 2
a wie oodłamowe 15 jednomiej cowe z rzemie zczeniem 1
jednomiej cowe z rzemie zczeniem 10 c inne złamania 1
c inne złamania 8

www unum 205

POWAŻNE URAZY % SU* POWAŻNE URAZY % SU*
OPARZENIA 88 Odmrożenie co najmniej w o rę ie no a 2
80 O arzenia ry 89 Odmrożenie co najmniej w o rę ie ucha 2
a oniżej 5 cał owitej owierzchni ciała S 1 INNE URAZY
od 5 do 9 cał owitej owierzchni ciała ał owite i nieodwraca ne orażenie ara iż co
7 90 100
S najmniej dw ch o czyn
c od 10 do 18 cał owitej owierzchni ciała 91. raz łowy z oniecznością raniotomii 20
20
S
92. raz at i ier iowej z oniecznością tora otomii 10
d od 19 do 27 cał owitej owierzchni ciała
0 raz at i ier iowej z oniecznością drenażu
S 93 5
o łucnej
e owyżej 27 cał owitej owierzchni ciała S 100
raz at i ier iowej z oniecznością re e cji
9 25
81 O arzenia ry t an i łucnej
a oniżej 5 cał owitej owierzchni ciała S 3 95 raz jamy rzu znej z oniecznością a arotomii 5
od 5 do 9 cał owitej owierzchni ciała raz jamy rzu znej z oniecznością u unięcia
25 96. 15
S ś edziony
c od 10 do 18 cał owitej owierzchni ciała 97 razowa utrata ner i 30
60
S
98 W trząśnienie m z u z oniecznością ho ita izacji
d owyżej 18 cał owitej owierzchni ciała S 100
a od 2 do 5 dni 2
O arzenia dr oddechowych wyma ające
82 10 od 6 do 10 dni 5
ho ita izacji
O arzenia rne o odcin a rzewodu
83 10
o armowe o wyma ające ho ita izacji Niniej za a e a raz w zo tała zatwierdzona uchwałą arządu
ODMROŻENIA num nr  3 08 2022 z  dnia 9  ier nia  2022  r i  wchodzi w  życie
z dniem 15 września 2022 r
8 Odmrożenie co najmniej jedne o a ca dłoni 05
85 Odmrożenie co najmniej jedne o a ca to y 05
Odmrożenie co najmniej więcej niż jedne o
86 2
a ca dłoni
Odmrożenie co najmniej więcej niż jedne o
87 2
a ca to y

206
 GB-OWU-PRE-I

www.unum.pl Unum Życie TUiR S.A., al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, REGON 013281575, kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.