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INFORMATIONS PERSONNELLES
NIVEAU D’ETUDE
1)PRIMAIRE 2) SECONDAIRE 3) UNIVERSITAIRE
[ ] [ ] [ ]
ETUDE PROFESSIONNELLE
…………………………… ,……………………………..….. , ………………………………. ,………………………….
SITUATION ACTUELLE
1)TRAVAIL 2) STAGE 3) ENTREPRENEUR(E)
() () ()
A PLEIN TEMPS A TEMPS PARTIEL
() ()
ETAT SANTE
1) FRAGILE ( ) 2) ROBUSTE ( ) 3) FAIBLE ( )
PERSONNE RESPONSABLE
NOM: …………………………. PRENOM: ……………………………………...
ADRESSE: …………………………………………………………………………………………
TELEPHONE ………………………………………. ./…………………………………………….
SIGNATURE: ………………………………………….