Formulaire d’inscription

INFORMATIONS PERSONNELLES

NOM: …………………………………………...……… PRENOM: ………………………………………………

DATE DE NAISSANCE: …………………………… SEXE: ……………………………………….................

ADRESSE: ………………………………………....... TELEPHONE: ………………………………..............

……………………………………………………………… E-MAIL: ………………………………………………...

NIVEAU D’ETUDE
1)PRIMAIRE 2) SECONDAIRE 3) UNIVERSITAIRE
[ ] [ ] [ ]
ETUDE PROFESSIONNELLE
…………………………… ,……………………………..….. , ………………………………. ,………………………….

SITUATION ACTUELLE
1)TRAVAIL 2) STAGE 3) ENTREPRENEUR(E)
() () ()
A PLEIN TEMPS A TEMPS PARTIEL
() ()
ETAT SANTE
1) FRAGILE ( ) 2) ROBUSTE ( ) 3) FAIBLE ( )

PERSONNE RESPONSABLE
NOM: …………………………. PRENOM: ……………………………………...
ADRESSE: …………………………………………………………………………………………
TELEPHONE ………………………………………. ./…………………………………………….

FAIT A: …………………………………… LE: ………………………….

SIGNATURE: ………………………………………….