You are on page 1of 1

LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

BULAN :

PUSKESMAS : TANGGAL OBSERVASI :

RUANGAN : WAKTU MULAI/SELESAI : /

PETUGAS : PETUGAS : PETUGAS : PETUGAS :


PELU HR/ PELU PELUA HR/ PELU
INDIKASI INDIKASI HR/HW INDIKASI INDIKASI HR/HW
ANG HW ANG NG HW ANG
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
1 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 1 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 1 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 1 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
2 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 2 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 2 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 2 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
3 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 3 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 3 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 3 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
4 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 4 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 4 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 4 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
5 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 5 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 5 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 5 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
6 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 6 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 6 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 6 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
7 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 7 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 7 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 7 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.
□ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR □ Sb. Kntk □ HR
□ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW □ Sb. Asptic □ HW
8 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 8 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 8 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK 8 □ Ss.Kt. Pas. ◌ TDK
□ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn □ Ss. Kt.Crn
□ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg. □ Ss. Kt. Lg.

You might also like