2021/6/6 張凱銘醫師

新冠肺炎美國經驗大公開COVID-19 Recent
Literature and Updates - Sharing of the US Experience

演 講 筆 記
 臺灣醫療品質圖書館 國際大師系列
新冠肺炎美國經驗大公開
COVID-19 Recent Literature and Updates - Sharing of
the US Experience

2021/6/6 09:30

國際專家
張凱銘醫師 Kai-Ming Chang, M.D.
美國紐約北岸大學醫院
長島猶太醫學中心感染科醫師
美國內科專科醫師
台北醫學大學醫學系畢業

THQA專家主持群
理事長主：鄭紹宇教授
國合會主委/TAMIS理事長：黃偉春醫師
秘書長：莊旺川醫師
國合會委員：紀淑靜副院長
 編註

本筆記分為兩部分
第一部分為演講當天筆記:
前面為病毒學與疾病介紹，後面為治療，最後為當天的Q & A

第二部分為會前張醫師之寶貴經驗分享

建議搭配使用，兩者呼應，輔以第一部分圖表。

再次感謝張醫師無私的精演分享與授權筆記製作

檔案 - 歡迎自取/分享
（內亦有CDC Clinical Round 筆記）：
https://drive.google.com/file/d/1Ch5evPDIrKxQbuMMzZvRGwUpsn9623cH/view?usp=sharing

筆記若有遺漏跟失誤處，懇請來信協助完善ict27@cam.ac.uk
中港澄清 曾依晴 敬上
演講筆記
 SARS-CoV-2 病毒學

。全名 Severe Acute. Respiratory Syndrome coronavirus 2

。SARS-CoV-2導致 Covid-19 跟 導致SARS 的 SARS-CoV-1是一個相似的概念。
。ssRNA -> 為單股RNA
> 相較雙股如HBV較不穩定，容易突變
> 相同的，HBV疫苗因為突變機率低較易終身免疫，這也是ssRNA類疫苗的難處
。外側Spike Protein 為抗原辨識，因此最為重要

Synowiec, Aleksandra et al. “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): a Systemic
Infection.” Clinical microbiology reviews vol. 34,2 e00133-20. 13 Jan. 2021, doi:10.1128/CMR.00133-20
 離開細胞

Nucelocapsid 包裝

SARS-CoV-2和人體細胞結合

> SARS-CoV-2的Spike protein 和細胞 ACE2 Receptor 結合

> ACE (Angiotensin-converting enzyme) 也是大家熟悉降血壓的ACE inhibitors 中的ACE
->但許多研究已經指出若病人原本在用ACEi/ARB，是可以繼續使用的
KEY, 整個複製過程中有兩個關鍵 Protein 非常重要
> Spike protein
> Nucelocapsid
。2020 測定 Antibody 只會顯示 IgG
> 現在有Spike Protein Antibody 及 Nucelocapsid Antibody
> 若打過疫苗，因為不管是mRNA或Adenovirus vector 都是藉由產生對Spike
Protein的免疫辨識 ，因此打過疫苗會有Spike Protein Antibody
> Spike Protein Antibody (+) 可能代表被感染過或具有疫苗免疫力
> 只有被感染才會有Nucelocapsid Antibody

SARS-CoV-2 and COVID-19 Pathogenesis: A Review; Glenna Burmer, M.D., Ph.D.

https://www.lsbio.com/media/whitepapers/sars-cov-2-and-covid-19-pathogenesis-a-review
 Spectrum of severity and case fatality rates
> 大部分Covid 以輕症(No or Mild Pneumonia)為主 :81%
> 其餘需住院約20%
> 一般病房(sever) ：14%
>>Dyspnea, Hypoxia or > 50% lung involvement on imaging within 24 to 48 hours
> ICU (Critical) 5%
> Respiratory Failure, shock, multiorgan dysfunction
> Overall fatality rates: 2.3 %

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China:
Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239–
1242. doi:10.1001/jama.2020.2648

Symptoms
> 呼吸道症狀為主
> New loss of taste or smell (anosmia)
> 為特異性最高的症狀
> 不一定伴隨流鼻水
> 張醫師所在醫院 swab 可同時做多種呼吸道病毒
> 大爆發時期已Covid為主
> Co-infection 並沒有很多
> 其餘症狀非特異性，因此檢驗非常重要
> Asymptomatic
> Fever or chills
(**張醫師特別提到病例寫作就是chills，不應寫chillness)
> Cough
> Shortness/ difficulty breathing
> Fatigue
> Muscle/ Body aches
> Headache
> Sore throat
> Congestion/ runny nose
> Nausea/ Vomiting
> Diarrhea
傳播途徑
> 傳染途徑
>人與人近距離空氣、呼吸道接觸
> 如講話、打噴嚏
> 透過Airbone路徑可以傳播得更遠
> 藉由吸入空氣中飄散與停留的微粒傳播
> 但此項具體傳播機制對大流行的重要性仍無法時正評估
> Key: 保持良好的通風、氣流是關鍵，密閉空間十分容易傳染
> 真正因為環境間接接觸傳染的比率很低
> 雖有研究在其他體液如血液、糞便等PCR為陽性，但對病毒在環境中之傳播角色尚未
有定論

Transmission of SARS-CoV-2: A Review of Viral, Host, and Environmental Factors.

Annals of internal medicine

張醫師畫重點摘要處
Although several experimental studies have cultured live virus from aerosols and surfaces
hours after inoculation, the real-world studies that detect viral RNA in the environment report
very low levels, and few have isolated viable virus.
Strong evidence from case and cluster reports indicates that respiratory transmission is
dominant, with proximity and ventilation being key determinants of transmission risk. In the
few cases where direct contact or fomite transmission is presumed, respiratory transmission
has not been completely excluded.
Infectiousness peaks around a day before symptom onset and declines within a week of
symptom onset, and no late linked transmissions (after a patient has had symptoms for about a
week) have been documented.

文章 Key Summary Points

＊Respiratory transmission is the dominant mode of transmission.
＊Vertical transmission occurs rarely; transplacental transmission has been documented.
＊Cats and ferrets can be infected and transmit to each other, but there are no reported cases
to date of transmission to humans; minks transmit to each other and to humans.
＊Direct contact and fomite transmission are presumed but are likely only an unusual mode of
transmission.
＊Although live virus has been isolated from saliva and stool and viral RNA has been isolated
from semen and blood donations, there are no reported cases of SARS-CoV-2 transmission
via fecal–oral, sexual, or bloodborne routes. To date, there is 1 cluster of possible fecal–
respiratory transmission. Meyerowitz, Eric A et al. vol. 174,1 (2021): 69-79. doi:10.7326/M20-5008
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7505025/
 潛伏期
> 中位數4-5天，一般為14天內
> 97.5 %有症狀的感染者，在感染後11.5天內發病

Cumulative distribution function of the

COVID-19 incubation period estimate
接觸病毒的人，多久會有症狀
from the log-normal model.
97.5%的人在11.5天內有症狀
The estimated median incubation period of
50%的人在5.1天會有症狀 COVID-19 was 5.1 days. We estimated
that fewer than 2.5% of infected persons
will display symptoms within 2.2 days of
exposure, whereas symptom onset will
occur within 11.5 days for 97.5% of
infected persons.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.11.20129072v2

傳染力急遽上升 發病後2.5天開始往下降

具備傳染力的病人其病毒量
七日左右
傳染率低於域值 （此線以上代表具有傳染力）

無症狀和發病前傳染力
。SARS 和 Covid傳播鏈比較
> SARS患者發燒、具有症狀始具傳染力
> Covid 在無症狀時即具有傳染力

症狀產生前兩天
已具傳染力
 Duration of Culturable SARS-CoV-2 in Hospitalized Patients with Covid-19

大部分紅點 病毒可被培養
位於此區 代表可能此時
（發病12天內） 才具有傳染力

CT值大於28.4
始可培養出病毒
February 18, 2021
CT N Engl J Med 2021;
384:671-673
值 DOI: 10.1056/
NEJMc2027040

Figure 1. Timing of Presence or Absence of Viable SARS-CoV-2 on Viral Culture and Cycle-
Threshold Values

Viral loads were determined with the cycle-threshold value for the N gene of severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).4 Sampling intervals ranged from 1 to 5
days (median, 2). Each circle represents a sample obtained on the specified day. Viral culture
was positive only in samples with a cycle-threshold value of 28.4 or less and in those that were
obtained as long as 12 days after symptom onset. Covid-19 denotes coronavirus disease 2019.

Prolonged detection of SARS-CoV-2

> PCR 可以驗出病毒的時間相較具傳染力的時間（十天左右）很長
> 因此這是美國以十天為解隔標準的原因

https://academic.oup.com/jid/advance-article/doi/10.1093/infdis/jiab107/6154064
 https://www.bmj.com/content/372/bmj.n208

潛伏期
症狀發作前
症狀出現後
即具傳染力 傳染力降低
約第10天無感染力

Reinfection? 是否可能再傳染？
> 可能，但並沒有預期中常見
> 得過Covid ，再感染機率低，但仍有可能
> 因此仍建議曾確診者打疫苗
>> 且曾感染過，疫苗產生的Antibody response更強，免疫更強
 Multi-System Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)

Nakra, N.A.; Blumberg, D.A.; Herrera-Guerra, A.; Lakshminrusimha, S. Multi-System Inflammatory Syndrome in Children
(MIS-C) Following SARS-CoV-2 Infection: Review of Clinical Presentation, Hypothetical Pathogenesis, and Proposed
Management. Children 2020, 7, 69. https://doi.org/10.3390/children7070069

> 症狀和Kawasaki Disease 很像

> 通常在感染 Coivd 後一個月左右出現症狀
> 因此有症狀時 PCR Negative 但 Antibody Positive

MIS-C人數高峰

!
PCR Positive
高峰
黃線 感染高峰後
一個月MIS-C高峰
PCR Postive Rate
"

Feldstein, Leora R et al. “Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents.” The New
England journal of medicine vol. 383,4 (2020): 334-346. doi:10.1056/NEJMoa2021680
 Approach to the evaluation of patients with suspected COVID-19-associated
multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)
(UpToDate)

張醫師成遇過 18 歲 Covid 病人 MIS-C

-> 後來轉兒童感染科 （台灣現在是高峰，小兒科應該注意之後MIS-C case)
-> Approach Aspirin, IVIG, Echocardiogram (類似 Kawasaki Disease)
Approach to the evaluation of patients with suspected COVID-19-associated
multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)
(UpToDate)

#$ %&'(&
 SARS-CoV-2 Variants of Concern

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/variant-info.html#Concern

英國變異株
台灣現在主要
variant

變異株的意義
> 因為Spike protein 、細胞膜等點突變
>> 因此影響免疫辨識，造成可能的免疫逃脫
>>> 傳染力變強
>>> 影響部分疫苗效果
>>> 影響單株抗體療效

KEY:一般認為得到變異病毒，並不會增加嚴重疾病的機率
 疫苗

Adenovirus vector mRNA Vaccine

> AZ: 8週打一次,2劑 > Moderna: 4週打一次 , 2劑（美國）
> Johnson-Johnson: 1劑 > Pfizer/BioNTech: 3 週打一次，12歲以上可
> 機轉: 藉由Adenovirus 在人 以打, 2劑（美國）
體製造spike protein ，達 > 機轉:
到免疫辨識 mRNA 進入人體細胞後，細胞做出Spike
protein，達到免疫辨識

Alexander, James L et al. “SARS-CoV-2 vaccination for patients with inflammatory bowel disease: a British Society
of Gastroenterology Inflammatory Bowel Disease section and IBD Clinical Research Group position statement.” The
lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 6,3 (2021): 218-224. doi:10.1016/S2468-1253(21)00024-8

Vaccine -induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT,疫苗造成的血栓)

> 罕見
> 出現在施打 Adenovirus vector 的疫苗2-4週後
> 機轉和 HIP (heparin-induced thrombocytopenia) 相似
>> 疫苗造成血栓的病人體內有platelet factor 4 (PL4) antibody 
>>> PL4 antibody 和 platelet 結合在罕見的部位產生血栓（和DVT/PE 常見血栓的位置不
同）
>> Cerebral venous sinus thrombosis
-> 噁心、嘔吐、視力模糊
-> MRV 診斷 & 驗PL4 antibody
>> Splanchnic vein thrombosis
-> CT with contrast 診斷 & 驗PL4 antibody
> 治療
>> 不可用 Heparin/ LMWH （enoxaparin）-> 會產生更嚴重免疫反應、加重血栓
> 可用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)等非Heparin base的抗凝血劑
或IVIG
 Comorbidities the CDC classifies as risk factors for severe COVID-19
如何在早期分辨重症患者？
＊男性亦為重症高危險群

Esp. with chemotherapy

Esp. Dialysis

Esp. Poor Control

單純HIV good control並不一定

是，但Poor control/ Advanced
stage/ CD4 <50是risk factor

相較同年齡，孕婦為重症高危險

單純高血壓的影響小於 Obesity, DM 等

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F127477
 Laboratory features associated with severe COVID-19

Server Covid: lymphocytopenia

D-Dimer: 容易形成hypercoagular state 導致microthrombosis

監測inflammation state 但沒有絕對的診斷意義

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F127820&topicKey=ID%2F127429&source=see_link
 Covid 治療
Characteristics, Diagnosis, and Management of Covid-19 According to Disease Stage or Severity.

KEY:
。了解病人目前在哪個stage
> 依照發病時間，調整approach
> 無症狀病人不應給Dexamethasone
> 給藥時機錯誤影響愈後

。病程一開始最有效：Monoclonal Antibody
> PCR 確診兩三天內開始施打最有用
> 適合用於輕度/無症狀 但為重症高風險群的病人施打

。輕～中（SpO2 >94 %，但有肺炎症狀）

> 感染前期 抗病毒藥物 remdesivir最有效

。Sever ~ Critical
> 發病七天後病毒量降低
> 此階段機轉主要為Covid - induced immune response & cytokine storm
> 因此此階段目標為降低免疫反應
>> Recovery trail 證實此階段給 Dexamethasone ，若更嚴重可考慮tocilizumab

RT Gandhi et al. N Engl J Med 2020;383:1757-1766.

 Covid 治療
常見問題
> 可用NASIDs
> 可以繼續使用ACEi/ARB/statin/ASA
> 不應使用hydroxychloroquine
> Ivermectin 只用於critical trial
> 使用MDI，必免Nebulizer（感控問題）
> 現已不在routine內用empiric antibiotic
>> 一開始的症狀多為急性病毒感染
>> 通常到 2-3週或 ICU 病人才比較會有bacterial co-infection
但須注意secondary infection (bacteria/ fugal) ，尤其是在ICU
>>新的fever 請做 blood culture
KEY: 晚期需注意fungal coinfection 如mucormycosis/ aspergillosis
KEY: 小心AKI，甚至會進展到 CKD
>>Covid 病人腎功能不好機制與acute tubular necrosis (ATN)相似

Bacterial co-infection
。診斷
> 基本：咳痰＋ CXR classical patchy pneumonia pattern
> CT/CAT 最有診斷幫助
>> Covid: bilateral infiltrate Especially peripheral ground glass opacity
>> Bacterial pneumonia: 最常見右下肺葉 focal dense consolidation
。治療
> 依據培養結果

血氧目標
> 控制在92-96% 即可（NEJM：更嚴格控制與此控制死亡率無差別。
>>病人血氧可能會有一段時間停滯沒有進步，此時support care即可。
> Proning 和HFNC都可以避免 early intubation
單株抗體
> 最佳：Casirivimab-imdevimab (1200mg IV*1)
>> 對部分變異株有效
> Bamlanivimab- etesevimab (700-1400mg IV*1)
>美國使用單株抗體的criteria
> > 沒有住院且無使用氧氣的輕～中度確診患者，尤其是重症高危險群

重症高危險群
>> Age> 65, BMI > 25, 懷孕，CKD,DM,免疫抑制, CVD
HTN, Chronic lung disease, sickle cell disease, 神經發展性疾患,使用醫療維生設備

Remdesivir
> 抗病毒藥物：為 RNA polymerase inhibitor
> 每 3g sulfobutylether beta-cyclodextrin sodium (SBECD)含有100mg remdesivir lyophilised
> SBECD會堆積於腎臟
>> 因此 eGFR < 30 mL/min 不建議使用 （remdesivir本身不是腎毒性）
> 劑量：200mg*1天, 接著100mg 4天
> liver function 需要監測，如果ALT 高於正常值十倍以上，應停藥
Key：
> Remdesivir需監測肝、腎功能
> 雖有研究指出Remdesivir可以縮短住院時間，但他不是神藥！
>> 且根據WHO solidarity trail 對各項指標並無顯著影響
>> 因此若病人已經插管在ICU，Remdesivir的幫助可能很有限！

Baricitinib
> 治療RA的一種 Janus kinase inhibitor
> 雖然研究顯示Remdesivir加上Baricitinib可以縮短恢復期
>> KEY: 但更多證據顯示是Dexamethasone + Remdesivir 更具安全性與效益
>>Baricitinib+glucocorticoid在Covid治療的效力沒有被完全了解
> 但若病人對glucocorticoid有contraindication 且已經開始用Remdesivir
>>此時加上Baricitinib是適當的approach
> Key: Baricitinib一定是伴隨Remdesivir使用，勿單獨使用
Dexamethasone
> Covid治療最重要的藥物
> 6mg IV or PO 10天
>輕症/不需要氧氣的病人不應該給予
>對重症插管病人的幫助最大
>詳細比較可以看recovery trial 的圖

Tocilizumab
> IL-6 inhibitor
>> 機轉：阻斷後期cytokine storm 避免進展成ARDS
> 需謹使用/避免：
>> 對其過敏
>> 有除了Coivd以外尚無法控制的嚴重感染
>> Absolute Neutrophil Count (ANC) <500 cells/ mL
>> Platelet < 50l
>> ALT > 5倍標準值
>> GI perforation 的病史或高危險群
>屬於後線藥物，只給一劑
> 使用時機：在病人有使用氧氣且使用Dexamethasone滿24小時
> 最佳時機：已使用Dexamethasone滿24小時且正在使用HFNC到插管前，可避免插管
。時間軸
> 一開始給單株抗體
> 開始需要氧氣給Dexamethasone滿24小時
> 當Room Air SpO2 <92% 或需要額外氧氣輔助 且CRP >= 75 mg/L 使用Tocilizumab
 Covid Hypercoagulable state

DVT/ PE 預防和監測
> 重症病患監測D-dimer
> 若D-dimer高，可以 Duplex / CT with PE protocol 排除可能的DVT/ PE
> 在美國不論有沒有covid
>> routine 會給 Dalteparin/ Enoxaparin 40mg sc for DVT prophylaxis

Covid 凝血異常
> Covid 病人常有凝血異常-> 產生microthrombosis -> lung injury
> 但給Covid 病人intermediate-dose 或 prophylactic dose對各項指標沒有差異（JAMA）
> 因此給 prophylactic dose enoxaparin 40mg 即可

O'Sullivan JM, Gonagle DM, Ward SE, Preston RJS, O'Donnell JS. Endothelial cells orchestrate COVID-19 coagulopathy. Lancet Haematol. 2020
Aug;7(8):e553-e555. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30215-5. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32619412; PMCID: PMC7326442.
 Q & A

High flow 在治療Covid的角色？

0. Key: 要知道血氧的治療目標是92-96%
0. 當使用nasal cannula血氧還是無法在目標值時->即可考慮High Flow+ prone
-> 達到盡量避免插管的目標
0. self prone 是可行的（趴在床上）

Prone 時機在intubation之前還是之後？
0. Key：要有對Prone的基本概念：是一種Artificial 的方式增加血氧濃度來保命
0. Prone 一開始發展是用在 ARDS，經驗上插管前後都可以使用
0. Prone 一次長短沒有一定
0. 肥胖的病人確實prone上較困難，但美國許多肥胖的病人，一樣會採用prone
0. 困難在於衡量個體 prone 和插管風險與預後

懷孕要打什麼疫苗？
0. 因為Adenvirus 有微小的機率產生血栓，因此還是以 mrna-based為主
0. 張醫師再次提醒關於血栓，亞洲人種相較高加索人凝血的問題較少，因此疫苗
血栓機率也低，且若需確診疫苗引起的血栓需驗PL4 antibody確認

若氣流通風不佳，也沒有窗戶的地方，適合使用HFNC嗎？
0. 問題涉及資源分配和取捨，包括醫護人員PPE、疫苗，及可能的替代選項等

若病人已經長期使用quinine，若因covid住院使用Remdesivir 需要先停藥嗎？
0. 沒有關係，不用提藥

Covid 病人發炎反應一般持續多久？
0. 因人而異，個體本身免疫情況也不同。
0. 一般認為第二週是關鍵，每個人反應不同
0. 插管時一般認為是cytokine/ inflamatory strom最嚴重的時候，之後可能持續一段
時間
Remdesivir 在洗腎病人是否可以使用，劑量是否要調整？
0. 可以使用，劑量相同
0. 因爲洗腎可以有效把cyclodextrin(SBECD)清除，實務上使用效果也不錯

Baricitinib 一定要合併Remdesivir使用嗎？
0. 是，且只用在無法使用Dexamethasone 的情況

剛入院的Covid病人會routine打 Monoclonal Antibody嗎？

0. Monoclonal Antibody主要是用在輕症/無症狀的高重症風險病人
0. 在美國是在門診或急診給病人打，不用在住院的病人

該怎看待院內感染？
0. 打疫苗
0. 定期監測
0. 做好個人防護
 張醫師結語

一切治療都應回歸到內科學
不要忘了常見的鑑別診斷
Lung 的 bilateral infiltrate 不要只想到 Covid這個診斷，想想 Covid 之前的你會有哪
些需要work up與排除的
> HIV ? > CHF > Pneumocystis pneumonia  (PCP)/PNA ? > Legionella
> Cryptogenic organising pneumonia/ idiopathic interstitial pneumonia?
……

2020 張醫師在美國曾經親身經歷
PCR要等一個星期
民眾不願意戴口罩
地球上沒有疫苗這種東西的時代

台灣現在雖然疫情嚴峻
但請不要怕，美國撐過了
而台灣現在有更好的基準點
希望大家可以不要慌
做好基本內科Management
做好PPE防護

同島一命
疫情終究會過去
會前張醫師寶貴分享
 會前張醫師寶貴分享 Version 2021.05.16

前言 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過
去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱
進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。
(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論
文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)

傳染力 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的
SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快
就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體
溫篩檢其實不一定很有用。
因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症
狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多
久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什
麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天
後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問
題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外
一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請
檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽
性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只
是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代
表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有
個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以
CT>30其實根本不用擔心。
這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，
我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底
是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能
占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID
已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境
內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這
些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
 會前張醫師寶貴分享

PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不
檢驗
是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽
陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太
貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。
COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

Variant COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外
(變異病毒) 膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病
毒這個名稱，我比較喜歡講變異。
不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病
毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英
國變異病毒還是有效的。
我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會
變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是
不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最
好方式就是疫苗。
如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大
流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太
多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變
異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

疫苗 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ
是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。
疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因
子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖
維化而至死亡。
如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症
狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天
還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天
就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。
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疫苗(續） 99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑
量還是把第二劑疫苗打齊的記載。
打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗
本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就
跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護
力，就不會一直擔心會不會被感染。
我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需
要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差
距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問
題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。
打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點
都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美
國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開
打，這點就非常有效率。
看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過
去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可
以再高一點。

疫苗副作用 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的
理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。
現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬
分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動
而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced
thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結
合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以
因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic
thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去
可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左
右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic
vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動
眼神經異常，視力異常，等問題。
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疫苗副作用 如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，

（續） 血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能
根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更
加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要
很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常
見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban,
rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

疫苗副作用 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好
處置 (acetaminophen or NSAIDs)。
免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為
他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為
他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，
因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感
染)最常見的族群。
這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現
有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非
常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，
總之就是建議趕快施打。
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COVID的治療，現在有什麼？

單株抗體 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比
較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，
在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美
國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。

奎寧 Hydroxycholoroquine在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常
用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了

慎用抗生素 在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin 等抗生素，

因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。
但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，
CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，
其實可以不用上抗生素。
一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上
者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。

Remdesivir Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)

在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝
指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如
果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用。

Dexamethsone Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days：

NEJM上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助
於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導
致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone
是無用的，請勿濫用類固醇。

Ivermectin Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小
部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用
ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲
的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
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氧氣目標 不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實
也可以。
跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦
插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常
有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這
些都可以避免走入插管這一途。

Tocilizumab 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究
看似有用。
Tocilizumab是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine
storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可
以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段
隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的
dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

小心菌血症 這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia

甚至黴菌感染 等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。
甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越
來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
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深部靜脈栓塞 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血
預防 劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。
DVT prophylasix COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導
致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。
然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高
劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個
COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。
然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台
灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病
人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有
還是要給治療劑量。
另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後
也許有幫助，這可能需要更多證據。

非嚴重 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重
COVID病人 症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!
希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。
台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到
手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病
毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼
醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測
自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。
不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演
變嚴重。
如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因
為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護是關鍵(回歸一般內科基本治療).
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兒童 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不
會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，
因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。
小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳
染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。
另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory
syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急
性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎
病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給
remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法
類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。
成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許
比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗
還沒有開放讓兒童施打。

孕婦 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預
後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。
目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液
可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打
到疫苗，其實對兩方都是好事。
如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女
性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人
需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還
是Z>B。
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傳染途徑： 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境
清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼
容易傳染。

COVID後遺症 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持
續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺
異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2
infection” (PASC)。
PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性
30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正
常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半
輕症且不需要氧氣。
目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩
解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

後記 算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多
次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度
的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比。
現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，
少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很
多冤枉路。
我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，
疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。
看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非
常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，
希望全球大流行可以趕快結束。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me

to participate in the most difficult and challenging case.
I shall continue to follow up with you.
Kai-Ming Chang, M.D.