SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN JALAN DAMAI

Jalan Damai
Kampung Baru
14000 Bukit Mertajam
Pulau Pinang Telefon : 04-5387267

1
 Borang Permohonan Menjadi Ahli Pasukan Bola Keranjang

A. Maklumat Peribadi
GA
(Gunakan
Nama : TAN HONG MING HURUF BESAR)

(dd/mm/
Jantina : Lelaki Tarikh Lahir : 18/5/2009 yy)

(Tiada “-”)
No. Kad Pengenalan : 090518140967

Kelas : 2A1 Umur (2023) : 14 MBAR

BERUKURAN
PASPORT

Tinggi (cm) : 168 Berat (kg) : 55

Telefon Bimbit Pemohon : 011 5830 1801

(Gunakan
Nama Penuh Bapa : TAN CHUN HEONG HURUF BESAR)

Telefon Bimbit Bapa : 012 430 6941

Telefon Pejabat Bapa : -

(Gunakan
Nama Penuh Ibu/Penjaga : CHONG CHOW YIN HURUF BESAR)

Telefon Bimbit Ibu/Penjaga : 018 293 4711

Telefon Pejabat Ibu/Penjaga : -

Alamat Tempat Tinggal : 31,Lorong Santuari 18,Taman Santuari,14000 Bukit Mertajam

No. Telefon Rumah : -

2
Akuan Pemohon

Saya TAN HONG MING No. K.P 090518-14-0967

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa :-

i. permohonan ini dikemukakan atas kerelaan saya sendiri tanpa paksaan daripada mana-
mana pihak;
ii. saya akan mematuhi sepenuhnya perlembagaan dan peraturan Pasukan Bola Keranjang
serta peraturan Sekolah Menengah Kebangsaan Jalan Damai;
iii. saya akan mematuhi segala pindaan perlembagaan dan peraturan yang ditetapkan dari
semasa ke semasa selagi peraturan itu tidak bercanggah dengan undang-undang atau
peraturan sekolah dan Kementerian Pelajaran Malaysia;
iv. saya mengetahui tanggungjawab sendiri dan sentiasa menjaga sahsiah serta nama baik
setiap ahli, pasukan dan sekolah sepanjang masa;
v. saya sentiasa peka dan mengikuti setiap aktiviti dengan penuh kesungguhan;
vi. saya akan kehilangan kelayakan sebagai ahli pasukan bola keranjang tanpa notis dengan
arahan pengetua atau ketua guru penasihat pasukan sekiranya saya melanggar peraturan
yang ditetapkan.

Tandatangan Pemohon :

Nama Penuh : TAN HONG MING

No. Kad Pengenalan : 090518-14-0967

No. Telefon Bimbit : 011 5830 1801

Tarikh : 5/4/2023

3
C. Akuan Persetujuan Dan Kebenaran Ibu Bapa / Penjaga

Saya TAN CHUN HEONG No. K.P 760921-07-5413

mengakui adalah ibu bapa/penjaga kepada pemohon seperti maklumat di atas dengan ini :-

i. saya bersetuju membenarkan anak/pelajar jagaan saya seperti maklumat peribadi di atas
untuk mengambil bahagian dalam latihan Pasukan Bola Keranjang Sekolah Menengah
Kebangsaan Jalam Damai di sekolah mengikut ketepatan masa yang ditetapkan sepanjang
tempoh anak/pelajar jagaan saya sebagai ahli Pasukan Bola Keranjang Sekolah Menengah
Kebangsaan Jalam Damai;
ii. Saya membuat pengakuan bahawa anak/pelajar jagaan saya akan mematuhi sepenuhnya
perlembagaan dan segala peraturan Pasukan Bola Keranjang / peraturan Sekolah
Menengah Kebangsaan Jalan Damai serta mematuhi segala arahan yang diberikan oleh
guru yang menguruskan program;
iii. saya bersetuju mengizinkan anak/pelajar jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang
lawatan/latihan/aktiviti/pertandingan/perlawanan yang dianjurkan oleh pihak sekolah/
Jabatan Pelajaran, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan bukan
kerajaan walaupun pada masa hujung minggu atau dalam masa cuti sekolah.
iv. Bersetuju untuk tidak mengambil sebarangan tindakan terhadap pihak sekolah dan
jurulatih bagi kes kemalangan atau perkara-perkara yang tidak diingini sama ada semasa
dalam perjalanan atau sepanjang tempoh lawatan/latihan/aktiviti/pertandingan/perlawanan
berlangsung. Pihak sekolah dan para jurulatih tidak akan dipertanggungjawabkan;
v. Bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke mana-mana sekolah harian biasa dari
pihak sekolah sekiranya didapati anak/pelajar jagaan saya tidak mencapai prestasi yang
terbaik dalam pelajaran / tidak mematuhi peraturan yang ditetapkan dan tidak berada pada
tahap kesihatan diri yang memuaskan yang boleh mengganggu pembelajaran dan
pengurusan pihak sekolah.

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :

Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga : TAN CHUN HEONG

No. Kad Pengenalan : 760921-07-5413

No. Telefon Bimbit : 012 430 6941

Tarikh : 5/4/2023

4
** Sila lampirkan salinan kad pengenalan ibu bapa / penjaga bersama borang ini.

D. Untuk Kegunaan Urus Setia Pendaftaran sahaja.

Permohoan diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan Ketua Guru Penasihat

Pasukan Bola Keranjang SMK Jalan Damai
( )

Tarikh :