AGENCIJA ZA ZAŠTITU OSOBNIH PODATAKA

Selska cesta 136, 10 000 Zagreb

-ZAHTJEV ZA UTVRĐIVANJE POVREDE PRAVA-

1. Osobni podaci o podnositelju zahtjeva/osobi ovlaštenoj na zastupanje 1 :

a. Ime i prezime/Naziv______________________________________________

b. OIB:___________________________________________________________

c. Adresa_________________________________________________________

d. Broj telefona____________________________________________________

e. E-mail adresa___________________________________________________

2. Opišite povredu prava na zaštitu osobnih podataka:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Kad se dogodila povreda prava na zaštitu osobnih podataka?

___________________________________________________________________________

1
Ispunjava se ako stranka ima osobu ovlaštenu za zastupanje
5. Priložena relevantna dokumentacija kao dokaz povrede (navedite koju dokumentaciju
prilažete):
___________________________________________________________________________

6. Jeste li ste se osim Agenciji za zaštitu podataka, obratili i nekom drugom regulatornom
tijelu ili nekom drugom tijelu i/ili voditelju obrade? Ako jeste, molimo navedite kojem:
___________________________________________________________________________

Mjesto i datum: Potpis2:

_____________________________ ____________________________

Posebne napomene:
Ako zahtjev sadržava kakav nedostatak koji onemogućuje postupanje po istom odnosno ako je isti nerazumljiv
ili nepotpun, službena osoba zaključkom će upozoriti na to stranku i odredit će rok u kojem je stranka dužna
otkloniti nedostatak, uz upozorenje na pravne posljedice ako to u određenom roku ne učini. Ako se nedostaci
ne otklone u određenom roku, a po zahtjevu se ne može postupiti, službena osoba rješenjem će odbaciti
zahtjev.

Osobni podaci koristit će se isključivo u svrhu postupanja po zahtjevu u opsegu koji je nužan za ostvarenje
zaštite prava stranke. Svrha obrade osobnih podataka stranke/osobe ovlaštene za zastupanje je u skladu s
nadležnostima Agencije za zaštitu osobnih podataka sukladno Zakonu o provedbi Opće uredbe o zaštiti
podataka (42/18) te Zakona o općem upravnom postupku (47/09).

Više o obradi podataka na: (link na Politiku privatnosti)

2
Zahtjev potpisuje stranka, odnosno osoba ovlaštena za zastupanje stranke. Zahtjevi dostavljeni u elektroničkom obliku s
elektroničkim potpisom sukladno zakonu smatrat će se vlastoručno potpisanim.