JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM PMO

JSA NO.:
PROJECT MECHANICAL AND PIPING WORKS PD 5 FL3B DATE: 23 AGUSTUS 2021 REV. 1
JSA/WRK/HSE/009/VIII/2021
JSA TEAM
CONTRACTOR PT. WIKA REKAYASA KONSTRUKSI
(First Named – JSA Team Leader)
JOB TITLE STEEL STRUCTURE FABRICATION NAME POSITION SIGNATURE

LOCATION PD 5 ALFONSUS ANOM S. SITE MANAGER

ITEM MECHANICAL WORK JEFRY SUPARDI SUPERINTENDENT

JOB DESCRIPTION: JAJANG NURJAMAN ENGINEER
- Preparation of Work
- Steel Piping AFFANDI /WATIRAN SPV MECHANICAL
- Housekeeping RAHMAD SUBAGYO MECHANICAL PROJECT PMO
- Emergency Response
M. NIZAR / FERANDO S HSE
DADANG S. HSE OFFICER PMO

REFERENCE AND OTHER RELEVANT INFORMATION: JSA Team Leader confirm that the risk for job describe have been reviewed and the controls measures which
are recommended reduce the risk to tolerable level and I consider it is safe so the job can be proceed
e.g. ERP required, Competency requirements, Tools & equipment, PTW, Drawings, Lifting
Plan, Procedures, P&IDs, Certificates, PPE required, etc. NAME ALFONSUS ANOM S.
ERP: Tools & Equipment: POSITION SITE MANAGER
1.Fire Extinguisher 1. Gerinda
2.First Aid Kit 2. Welding Machine SIGNATURE Date:
3. Cutting Torch
I am satisfied that the controls measures identified when put into place will reduce the risk to tolerable level.
4. Drilling Machine The job/action change is permitted to proceed. CONFIRMED & APPROVED BY PROJECT/SITE MANAGER/HSE
5. Gerinda Baby MANAGER
6. Wheel Cutter Machine NAME ZULKARNAIN
7. Water pass
POSITION HSE MANAGER PMO
8. Lighting
PPE, PTW
STOP WORK IF UNSAFE SIGNATURE Date:

1 Preparation
JSA WORK SHEET
JOB TITLE PIPING FABRICATION
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

1.1 Mobilization material/tools  Manual handling First Aid 1. Pastikan pekerja menggunakan APD lengkap dan sesuai
 Pinch point Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan. Harus menggunakan Hand Jefry Supardi
 Slip, trip and falls First Aid gloves pada saat mobilisasi material/tools. Affandi
 Collision Fatality 2. Pastikan pekerja dalam keadaan fit dan tidak bercanda
Property Damage saat bekerja, apabila pekerjaan dilakukan oleh dua atau
lebih pekerja maka pastikan menjaga komunikasi dan
kordinasi yang baik.
3. Pastikan pekerja menerapkan Teknik manual handling
yang tepat.
4. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
pekerja untuk mawas diri dan memperhatikan langkah
mereka, hati-hati terhadap lubang, permukaan landai
atau area yang basah/berlumpur.
5. Pastikan Hiab Crane telah lulus diinspeksi dan dalam
keadaan bagus/optimal (P2H Report).
6. Pastikan akses Hiab Crane aman dan tidak ada pekerja
yang tidak berkepentingan berada di area kerja tersebut.
7. Pastikan tidak ada pekerja yang berada di radius Hiab
Crane atau blindspot Hiab Crane saat proses mobilisasi
material/tools.
8. Pastikan signboard terpasang untuk memberikan
peringatan bahaya kepada pekerja lain.
9. Pastikan saat penyusunan material pipa telah dipasang
stopper (penyanggah) atau ditempatkan pada rak
khusus.
10. Pastikan tidak ada orang yang berjalan di atas material
pipa.
1.2 Prepare/check tools and  Slip, Trip and fall First Aid 1. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai Jefry Supardi
machinery  Pinch point Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan (welding gloves, welding apron, Affandi
 Manual handling Medical Treatment Injury faceshield / kap las dan ear plug)
 Flammable gas Fatality 2. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
 Electricity Fatality pekerja untuk selalu memperhatikan langkah.
 Noise O.H. Disease 3. Pastikan semua alat kerja dan mesin telah lulus

KDP-HSE-F033 Page 1 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE PIPING FABRICATION
Hazard Identification
Seqience of Job Hazard Description
No.
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya)
 Power tools
2. Steel Fabrication
2.1 Cutting plate  Slip, Trip and fall
 Pinch point
 Sharp object
 Manual handling
 Flammable gas
 Electricity
 Noise
 Power tools
 Bad weather
2.2 Beveling plate  Slip, trip and fall
KDP-HSE-F033
Risk Evaluation Risk Control
Hazard Effect Done by Check
Control measures
(Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()
Medical Treatment Injury diinspeksi dan dalam keadaan baik sebelum digunakan
bekerja. Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang
rusak.
4. Pastikan kabel power dalam keadaan baik (tidak
terkelupas) dan tidak terendam air
5. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja.
6. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
diproteksi terlebih dahulu)
7. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat hujan.
8. Pastikan flashback arrestor terpasang di regulator
tabung bertekanan dan di ujung nozzle.
First Aid 1. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai Jefry Supardi
Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan (welding gloves, faceshield / kap Affandi
First Aid las dan ear plug)
Medical Treatment Injury 2. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
Fatality pekerja untuk selalu memperhatikan langkah.
Fatality 3. Pastikan semua alat kerja dan mesin telah lulus
O.H. Disease diinspeksi dan dalam keadaan baik sebelum digunakan
Medical Treatment Injury bekerja. Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang
rusak.
4. Pastikan kabel power dalam keadaan baik (tidak
terkelupas) dan tidak terendam air
5. Pastikan area kerja sudah di proteksi
6. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja.
7. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
diproteksi terlebih dahulu)
8. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat hujan.
Medical Treatment Injury 1. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai Jefry Supardi
Affandi
Page 2 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE PIPING FABRICATION
Hazard Identification
Seqience of Job Hazard Description
No.
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya)
 Pinch point
 Sharp object
 Manual handling
 Electricity
 Noise
 Power tools
 Bad weather
2.3 Drilling plat  Slip, trip and fall
 Pinch point
 Manual handling
 Power tools
 Sharp object
 Electricity
 Flammable gas
 Bad weather
KDP-HSE-F033
Risk Evaluation Risk Control
Hazard Effect Done by Check
Control measures
(Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()
First Aid dengan jenis pekerjaan (welding gloves, faceshield / kap
Medical Treatment Injury las dan ear plug)
Fatality 2. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
Fatality pekerja untuk selalu memperhatikan langkah
O.H. Disease 3. Pastikan semua alat kerja dan mesin telah lulus
Medical Treatment Injury diinspeksi dan dalam keadaan baik sebelum digunakan
bekerja. Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang
rusak.
4. Pastikan kabel power dalam keadaan baik (tidak
terkelupas) dan tidak terendam air
5. Pastikan area kerja sudah di proteksi
6. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja
7. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
diproteksi terlebih dahulu)
8. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat hujan
First aid 1. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai Jefry Supardi
Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan (welding gloves, welding apron, Affandi
Medical Treatment Injury faceshield / kap las dan ear plug)
Medical Treatment Injury 2. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
First aid pekerja untuk selalu memperhatikan langkah
Fatality 3. Pastikan semua alat kerja dan mesin telah lulus
Fatality diinspeksi dan dalam keadaan baik sebelum digunakan
bekerja. Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang
rusak.
4. Pastikan kabel power dalam keadaan baik (tidak
terkelupas) dan tidak terendam air
5. Pastikan area kerja sudah di proteksi
6. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja
7. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
Page 3 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE PIPING FABRICATION
Hazard Identification
Seqience of Job Hazard Description
No.
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya)
2.4 Fit up  Slip, Trip and fall
 Pinch point
 Sharp object
 Manual handling
 Flammable gas
 Electricity
 Noise
 Power tools
 Bad weather
2.5 Welding  Slip, Trip and fall
 Pinch point
 Sharp object
 Manual handling
 Flammable gas
 Electricity
 Noise
 Power tools
 Bad weather
KDP-HSE-F033
Risk Evaluation Risk Control
Hazard Effect Done by Check
Control measures
(Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()
diproteksi terlebih dahulu)
8. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat hujan
First Aid 9. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai Jefry Supardi
Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan (welding gloves, welding apron, Affandi
First Aid faceshield / kap las dan ear plug)
Medical Treatment Injury 10. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
Fatality pekerja untuk selalu memperhatikan langkah
Fatality 11. Pastikan semua alat kerja dan mesin telah lulus
O.H. Disease diinspeksi dan dalam keadaan baik sebelum digunakan
Medical Treatment Injury bekerja. Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang
rusak.
12. Pastikan kabel power dalam keadaan baik (tidak
terkelupas) dan tidak terendam air
13. Pastikan area kerja sudah di proteksi
14. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja
15. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
diproteksi terlebih dahulu)
16. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat hujan
First Aid 1. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai Jefry Supardi
Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan (welding gloves, welding apron, Affandi
First Aid faceshield / kap las dan ear plug)
Medical Treatment Injury 2. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
Fatality pekerja untuk selalu memperhatikan langkah
Fatality 3. Pastikan semua alat kerja dan mesin telah lulus
O.H. Disease diinspeksi dan dalam keadaan baik sebelum digunakan
Medical Treatment Injury bekerja. Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang
rusak. (Trafo las dalam keadaan baik)
4. Pastikan kabel las dalam keadaan baik (tidak terkelupas)
dan tidak terendam air
5. Pastikan signboard terpasang untuk memberikan
Page 4 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE PIPING FABRICATION
Hazard Identification
Seqience of Job Hazard Description
No.
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya)
2.6 Finishing and cleaning  Slip, trip and fall
 Pinch point
 Manual handling
 Power tools
 Electricity
 Flammable gas
 Flying debris
 Bad weather
Noise
6 Housekeeping  Slip, Trip, and Fall
 Manual handling
 Pinch point
 Sharp edges
KDP-HSE-F033
Risk Evaluation Risk Control
Hazard Effect Done by Check
Control measures
(Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()
peringatan bahaya kepada pekerja
6. Pastikan area kerja sudah di proteksi
7. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja
8. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
diproteksi terlebih dahulu)
9. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat
hujansaat hujan
First Aid 1. Pastikan pekerja memakai APD lengkap dan sesuai
Medical Treatment Injury dengan jenis pekerjaan Jefry Supardi
Medical Treatment Injury 2. Pastikan pekerja menggunakan welding gloves, Affandi
Medical Treatment Injury faceshield / kap las dan ear plug.
Fatality 3. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan ingatkan
Fatality pekerja untuk selalu memperhatikan langkah.
First Aid 4. Pastikan semua alat kerja dan mesin sudah diinspeksi
O.H. Disease dan dalam keadaan baik sebelum digunakan bekerja.
Dilarang menggunakan alat kerja/mesin yang rusak.
5. Pastikan management cable tertata baik, kabel power
dalam keadaan baik (tidak terkelupas) dan tidak
terendam air.
6. Pastikan APAR tersedia dilokasi kerja.
7. Pastikan area kerja aman dari material yang mudah
terbakar (jika terdapat material yang mudah terbakar
maka material tersebut harus dipindahkan atau
diproteksi terlebih dahulu)
8. Pastikan pekerjaan di hentikan sementara saat hujan
First Aid 1. Pastikan area kerja memiliki akses yang aman, dan Jefry Supardi
Medical Treatment ingatkan pekerja untuk mawas diri dan memperhatikan Affandi
First Aid langkah mereka, hati-hati terhadap lubang, permukaan
First Aid landai atau area yang basah/berlumpur.
2. Pastikan semua pekerja menggunakan APD yang
lengkap (menggunakan hand gloves pada saat
Page 5 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE PIPING FABRICATION
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

housekeeping).
3. Pastikan pekerja menerapkan teknik manual handling
yang tepat.
4. Pastikan pekerja menerapkan 5R/5S
5. Pastikan pekerja focus dan berkonsentrasi saat bekerja
(tidak bercanda).
6. Pastikan untuk membuang sampah/hasil pekerjaan di
tempat yang telah ditentukan, sampah /limbah pekerjaan
tidak boleh dicampur sembarangan.
7. Pastikan menyimpan alat kerja di tempat penyimpanan
sebelum meninggalkan area kerja.
7 Emergency Response  Slip, Trip, and Fall First Aid 1. Sosialisasi kondisi dan prosedur Emergency Response Jefry Supardi
 Lighting di area kerja. Affandi
2. Pastikan untuk tidak panik, pergi ke area M. Nizar
evakuasi/assembly point yang telah disediakan. Ferando s.
3. Pastikan P3K tersedia.
4. Pastikan APAR tersedia
5. Laporkan ke ERT team or fire station, gunakan laporan
emergency extention 1113 atau 0761-491113

KDP-HSE-F033 Page 6 of 5
Hazard Check List

GENERAL CONFINED SPACE ENTRY PROCESS

No Hazard Description No Hazard Description No Hazard Description
1 Asphyxiation 1 Adequacy of lighting within the CS 1 Asbestos gaskets
2 Barriers/access restrictions 2 Adequacy of ventilation 2 Chemical hazards
3 Biological agents 3 Comm. Difficulties within the CS or with the standby man 3 Chemical reactions with cleaning materials
4 Chemical hazard 4 Competency of standby man 4 Chemical reactions with cleaning materials
5 Cold/Heat 5 Danger of falling into CS boots or sumps 5 Electrical risk of using portable tools
6 Collision (impact from moving object to fixed object) 6 Disposal of CS cleanings 6 Environmental impact of spills or emissions
7 Electricity 7 Falling from height Residual gases/ vapors 7 Flammable or toxic vapors arising from sludge in vessel
8 Falling from height 8 Frequency of gas testing 8 Hazardous substances trapped around bends, linings etc.
9 Falling object/Drop Object 9 Ingress of gases/vapors from other nearby activities/systems 9 Inert atmospheres
10 Open flame 10 Ionizing radiation; nucleonic instrumentation 10 Liquids remaining from flushing
11 Flammable gas 11 Location of rescue kits 11 Hazardous Chemical Scale
12 Flammable liquid 12 Hazardous Chemical scale 12 Pyrophoric scale
13 Fume/dust 13 Need for air movers during entry. 13 Residual heat
14 Grit blasting 14 Noise when using power tools 14 Residual pressure
15 Hand tools 15 Noise, general 15 Trapped pressure
16 Ignition 16 Oxygen deficiency
17 Impact (force full contact) 17 Oxygen enrichment
18 Inert gas 18 Slip hazards within the CS or at the point of entry
19 Ionizing Radiation 19 Sludge which may give rise to vapors/gases when disturbed
20 Lifting operations 20 Standby man communication with the ERP
21 Lighting 21 Temperature effects
22 Machinery 22 Use of mechanical tools/power tools/electrical equipment
23 Manual Handling 23 Visibility within the Confined Space
24 Mental Stress
25 Noise
26 Potential for ignition
27 Power tools
28 Pressure
29 Static Electricity
30 Slip, Trip and Fall
31 Working at height
32 Bad Weather