Case conference

Neonatal hypoglycemia
หอผู้ป่วยทารกแรกเกิด 6B2
 Case conference
เพศหญิง

PI: - Maternal age 31 year-old, G1P0, Gestational age 38+4 weeks

> Blood group B, Rh positive
> HBsAg - negative
> VDRL - Non-reactive
> Anti - HIV negative
- Antenatal complication = None
- ROM at delivery, AF - clear
- C-section due to - Big baby
- DOB 13/01/2565, time 10.01 am , BW 3760 g, Borderline LGA (P88)
- Apgar 8, 9
มารดา First ANC at GA 7 week*10 visits
มารดา Hb typing: Hb E trait, สามี Hb E trait
 Case conference
Fetal-Infant Growth Chart Preterm Infants for Girl

Borderline LGA
BW 3,760 g
 Case conference

Excel:clinical-exact-age-calculator-fenton-2013-growth-chart-v7
 Case conference

ทารกเหงื่อออก ตัวเย็น Temp=36.6

อายุ 50 นาที DTX = 34 mg%
RR 74-86 BPM SpO2 93-96%

IF 25 ml หลังเสริมนม 30 นาที = 66 mg% On O2 box 5 LPM Total 1 h

Keep DTX>50 mg% IF 25 ml IF 30 ml,ad libs Keep DTX>60 mg%

DTX premeal q 3 h ครั้งที่ 1 = 73 mg/dL DTX premeal q 3 h ครั้งที่ 1 = 62 mg/dL
DTX premeal q 3 h ครั้งที่ 2 = 53 mg/dL DTX premeal q 3 h ครั้งที่ 2 = 71 mg/dL
DTX premeal q 6 h ครั้งที่ 1 = 54 mg/dL DTX premeal q 6 h ครั้งที่ 1 = 73 mg/dL
DTX premeal q 6 h ครั้งที่ 2 = 53 mg/dL DTX premeal q 6 h ครั้งที่ 2 = 73 mg/dL
ภาวะ Neonatal Hypoglycemia
 ความหมาย
ภาวะระดับน้้าตาลในเลือดของทารกแรกเกิดที่ลดลงอย่างผิดปกติและเป็น
อันตรายต่อร่างกาย
ซึ่งใช้ค่าระดับน้้าตาลในเลือดต่่ำกว่ำ 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในการวินิจฉัย
 กลไก

ถ้าแม่นา้ ตาลสูง ลูกก็จะนา้ ตาลสูงตาม

glucose glycogen

แล้วในตัวลูกก็จะสร้าง insulin
ขึน้ มา response กับระดับนา้ ตาล
ในเลือด
 กลไก
transient low blood glucose concentration

2-3 Days glucose ที่ต่ำจนไม่พอใช้เมื่อไหร่

ถูกตัดสายสะดือ เมื่อนั้นเรียกว่ำ hypoglycemia ซึ่ง
แต่ละคนก็ไม่เท่ำกัน
-ถ้ำมีอำกำรออกมำ ก็บอกได้ แต่
บำงคนก็ไม่ได้มีอำกำรให้เห็น
สลาย glycogen ที่สะสมไว้
สร้าง glucose จาก amino acids ที่ตับ
ถ้าได้กินนม ก็จะได้ carbohydrate จากนม ท้าให้ glucose สูงขึ้น ยิ่ง
เริ่มกินเร็ว น้้าตาลจะไม่ตกลงไปมาก
สาเหตุ Hypoglycemia

Transient hypoglycemia Persistent hypoglycemia

Congenital hyperinsulinism
Maternal Fetal hyperinsulinism
Beckwith-Wiedemann syndrome
ได้รับสารละลายกลูโคสก่อนคลอด SGA/IUGR LGA ความผิดปกติของ
ระบบต่อมไร้ท่อ pituitary insufficiency
Maternal Medication Preterm cortisol deficiency

Birth Asphyxia RDS Inborn errors of carbohydrate metabolism

Infant of diabetic mother, IDM TTNB

GDMA1
Sepsis MAS

GDMA2
Polycythemia Erythroblastosis fetalis Congenital heart disease

Hypothermia/Cold stress Iatrogenic causes

สาเหตุ Hypoglycemia Beta cell จากตับอ่อน จะ
กระตุ้นการหลั่ง insulin
Transient hypoglycemia เมื่อน้่ำตำลในเลือดสูง

Maternal มารดาได้รับสารละลายกลูโคสก่อนคลอด ท้าให้ทารกในครรภ์มี

ระดับกลูโคส insulin และ lactate
ได้รับสารละลายกลูโคสก่อนคลอด เพิ่มขึ้น ลดการสร้างกลูโคสที่ตับ ท้าให้ทารกเกิดภาวะน้้าตาลใน
เลือดต่้าหลังเกิด

Maternal Medication มารดาได้รับยาเช่น ยารักษาโรคเบาหวานชนิดกิน โดยยาจะ

ผ่านรกกระตุ้นตับอ่อนท้าให้เกิด beta
cell hyperplasia มีผลให้มีการหลั่ง insulin มากขึ้น
Infant of diabetic mother, IDM
GDMA1

GDMA2 infant of maternal DM ในท้องน้้าตาลสูงมาตลอด ต้องสร้ำง insulin ตลอดๆ จน beta cell

hypertrophy-->หลังคลอดอาจจะยังหลั่งเยอะอยูถ่ ึงน้า้ ตาลจะต่้าไปแล้ว
 สาเหตุ Hypoglycemia

Transient hypoglycemia

Fetal ทารกแรกเกิดน้้าหนักน้อยกว่าอายุครรภ์(Small for gestational

Erythroblastosis fetalis
age infant, SGA) เนื่องจากมีการสะสม glycogen น้อย อัตราการ
สร้างกลูโคสน้อย ทารก SGA มักมีภาวะน้้าตาลในเลือดต่้าโดยที่อาจ
SGA/IUGR LGA มีอาการหรือไม่มีก็ได้ Iatrogenic causes

Preterm ทารกเกิดก่อนก้าหนด เนื่องจากมีไขมันและ glycogen สะสมน้อย ท้าให้มี Congenital heart disease

ปัญหาในกระบวนการสร้างกลูโคส และ ketogenesis

Birth Asphyxia RDS Hypothermia/Cold stress

TTNB ภาวะขาดออกซิเจนแรกเกิด กลไกท้าให้มีภาวะน้้าตาลในเลือดต่้ายังไม่ชัดเจน
แต่พบว่าทารกที่มีภาวะนี้มักต้องการปริมาณกลูโคสเข้าสู่ร่างกายในอัตราที่สูง
MAS
เชื่อว่าเป็นผลจาก insulin ที่สูงหรือมีการตอบสนองต่อ insulin ที่มากขึ้น

Sepsis ภาวะติดเชื้อเกี่ยวข้องกับ glycogen ที่ลดลง กระบวนการสร้าง

กลูโคสบกพร่องและร่างกายมีการใช้กลูโคสมากขึ้น

Polycythemia, hyperviscosity เนื่องจากเม็ดเลือดแดง

Polycythemia ที่เพิ่มมากขึ้นมีการใช้กลูโคสมากขึ้น
สาเหตุ Hypoglycemia

Persistent hypoglycemia

hyperinsulinism Congenital hyperinsulinism

Beckwith-Wiedemann syndrome
ความผิดปกติของ
ระบบต่อมไร้ท่อ pituitary insufficiency
cortisol deficiency

Inborn errors of carbohydrate metabolism

ผลจากการเป็นเบาหวานระหว่างตัง้ ครรภ์ มีภาวะแทรกซ้อนในทารกขณะอยูใ่ นครรภ์

SGA
ขาดอาหารและออกซิเจน
death fetus in utero : DFIU

macrosomia or large for gestational age : LGA

มารดามีน้าตาลในเลือดสูงกลูโคสจะผ่ำนรกสู่ทารกในครรภ์ระดับน้้าตาลในเลือดสูงกว่าปกติ ไปกระตุ้นเบตาเซลล์ให้
ตับอ่อนของทารกหลั่งอินซูลินมากกว่าปกติมีการเสริมสร้างโปรตีน ไขมัน และกลัยโคเจนเพิ่มมากขึ้น

มักเกิดในช่วงอายุครรภ์ 3-6 สัปดาห์ ซึ่งเป็นระยะในการสร้างอวัยวะต่างๆ

ทารกมีความพิการแต่ก้าเนิด
การที่มารดามีน้าตาลในเลือดสูงมากเป็นเวลานาน ท้าใหการสังเคราะห์
(congenital anomalies)
เสื่อมสภาพของหลอดเลือด DNA และ RNA ลดลง

ทารกคลอดก่อนก้าหนด (prematurity)
ผลจากการเป็นเบาหวานระหว่างตัง้ ครรภ์ มีภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังเกิด
1. ทารกมีโอกาสเป็นเบาหวานได้จากการถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์และการที่ตับอ่อนต้องทางานผิดปกติ
ขณะอยู่ในครรภ์มารดา
2 ทารกตายระหว่างคลอดและหลังคลอด (still birth or intrapartum death and neonatal
death) เกิดจากสาเหตุต่างๆ ดังนี้
2.1 การหายใจลาบาก (respiratory syndrome :RDS) เนื่องจากการคลอดก่อนกาหนด ปอดยัง
เจริญไม่เต็มที่
2.2 ความพิการอย่างรุนแรง (severe congenital malformation) ทาให้อวัยวะต่างๆ เกิดความ
พิการทางานได้ไม่สมบูรณ์
2.3 การกระทบกระเทือนจากการคลอด (birth trauma) เนื่องจากทารกตัวโตกว่า ปกติทา ให้
เกิดการบาดเจ็บ จากการคลอด
 ผลจากการเป็นเบาหวานระหว่างตัง้ ครรภ์ มีภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังเกิด

2.4 ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) เนื่องจากในภายหลังคลอดทารกไม่ได้รับน้าตาลจากมารดาอีก

แต่อินซูลินของทารกที่เคยผลิตเมื่ออยู่ในครรภ์มารดายังมีอินซูลินมาก จึงทาให้เกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า

2.5 ภาวะแคลเซียมในเลือดต่า (hypocalcemia) มักพบในทารกที่คลอดก่อนกาหนด โดยระดับแคลเซียมจะลด

ต่ากว่า 7 mg/dl. ในช่วง 24-72 ชั่วโมง เกิดจากการ ที่ทารกมีระดับ
น้าตาลในเลือดต่า กระตุ้นให้หลั่งกลูคากอนมีผลกระตุ้น thyrocalcitonin ทาให้ระดับแคลเซียมในเลือด
ลดลง
ผลจากการเป็นเบาหวานระหว่างตัง้ ครรภ์ มีภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังเกิด

2.6 มีเม็ดเลือดแดงมาก (polycythemia) คือภาวะที่ฮีมาโตรคริตเกินร้อยละ 60 และมี

ความหนืดของเลือดสูง (hyperviscousity) ทาให้เลือดไหลช้า เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและ
อาจเกิดเกล็ดเลือดต่า(thrombocytopenia) เนื่องจากมีการทาลายไขกระดูกของทารกที่
ขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์(intrauterine hypoxia)

2.7 มีบิลลิรูบินในเลือดสูง (hyperbilirubinemia) มักพบในทารกที่เกิดก่อนกาหนด

เนื่องจากตับยังทาหน้าที่ไม่ดี

2.8 พัฒนาการของสมองช้า (long-term cognitive development) มีเชาว์ปัญญาต่า

พบในทารกที่มารดามีภาวะคีโตสิส ทาให้การเจริญเติบโตด้านจิตใจของทารกช้า พัฒนาการ
ของสมองไม่ดี
 ผลของการเกิดภาวะ Hypoglycemia ต่อทารก ระยะยาว

ระบบประสาท
สมองพิการ
เสียชีวิต
มีความบกพร่องทางพัฒนาการ
 Signs & Symptoms of
Hypoglycemia
01 Apnea (breathing pauses) or rapid
breathing 04 Bluish or pale skin color

02 Jitteriness, grunting, and/or

irritability 05 Tremors or seizures

03 Hypothermia 06 Poor feeding or vomiting

Signs & Symptoms of
Hypoglycemia

อาการสั่น (Jitteriness)
- เป็นอาการเคลื่อนไหวที่ไม่ใช่การชัก
- ทารกจะมีอาการสั่น บางครั้งอาจเป็นมากถึงกับมีกระตุกกลับไปกลับมาของแขน ขา
หรือ คาง
- ไม่มีการเคลื่อนไหวผิดปกติของตา เช่น ตาจ้องค้าง
- อาการจะสงบหรือหายไปเมื่อจับหรือห่อตัวทารกอย่างนุ่มนวล ให้อยู่ในท่าเหมือนอยู่
ในโพรงมดลูกของมารดา
- jitteriness จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงด้านการหายใจ การเต้นของหัวใจและความดัน
โลหิต สาเหตุ

Jitteriness
 ความแตกต่างระหว่าง Jitteriness และ seizures

อาการชัก (Seizures)
- ชักเป็นอาการทางคลินิกของระบบประสาทที่ทางานผิดปกติเป็นพักๆ (paroxysmal) ซึ่งอาจ
เป็นพฤติกรรมการเคลื่อนไหว หรือเป็นการทางานของระบบประสาทอัตโนมัติ
- มีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการหายใจ การแกว่งขึ้นลงของความดันโลหิต
- การชักที่เกิดขึ้นจะมีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ที่เรียกว่าคลื่นไฟฟ้าของการชัก
(electrical seizure) ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้

Seizures
แนวทางการรักษา
LAB
DTX (Capillary blood glucose) VS Blood sugar
LAB
Hematocrit(Hct) Polycythemia

ภาวะที่ฮีมาโตรคริตเกินร้อยละ 60 และมีความหนืดของเลือดสูง (hyperviscousity) ท้า

ให้เลือดไหลช้า เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและอาจเกิดเกล็ดเลือดต่้า(thrombocytopenia)
เนื่องจากมีการท้าลายไขกระดูกของทารกที่ขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์(intrauterine
hypoxia)
Guideline follow up CBG (CNMI)
แนวทางการรักษาเพิ่มเติม เมื่อทารกย้ายไป sick newborn
กรณีไม่มีอำกำร และ DTX > 25 mg/dl
 ถ้าไม่มีข้อห้ามให้กินนมแม่/นมผสม หรือให้ 5%DW 10 ml/kg
 ตรวจDTX หลังกินทุก 30 นาที x 2 ครั้ง และอีก 1 ชัว่ โมงถัดไป
1. ถ้าค่า DTX > 40 mg/dl ให้ตรวจDTX ก่อนกินนมทุกมื้อ
2. ถ้าค่า DTX < 40 mg/dl ให้ส่งเลือดตรวจหาสาเหตุเพิม่ เติมและon IVF
โดยค้านวณ อัตราการไหลของกลูโคส(glucose infusion rate, GIR) 4 - 6 mg/kg/min
ในทารกครบก้าหนด และ6 - 8 mg/kg/min ใน ทารกเกิดก่อนก้าหนด
 ตรวจDTX หลัง on IVF ทุก 30 นาที x 2 ครัง้ ทุก 1 ชัว่ โมงx 2 ครั้ง และทุก 4 ชัว่ โมงใน
 ช่วงแรกให้ระดับน้้าตาลในเลือดอยู่ในช่วง50 - 130 mg/dl
 ถ้ามีข้อห้ามในการกิน ให้เริม่ ต้น on IVF เลย
 แนวทางการรักษาเพิ่มเติม เมื่อทารกย้ายไป sick newborn
กรณีมีอำกำร หรือ DTX < 25 mg/dl
 ให้ 10%DW 2 ml/kg IV slow push ต่อด้วยIVF ที่มี GIR 6 – 8 mg/kg/min
 ตรวจDTX หลัง on IVF ทุก 30 นาที x 2 ครัง้ ทุก 1 ชั่วโมงx 2 ครัง้ และทุก 4 ชั่วโมง(ตาม เหมาะสม) ถ้าค่า
DTX< 40 mg/dl ให้ส่งเลือดตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม
 ปรับเพิม่ / ลดGIR ครั้งละ2 mg/kg/min และติดตามค่า DTx หลังเพิม่ / ลดอีก 1 ชั่วโมง ถัดไปให้ระดับ
น้้าตาลในเลือดอยู่ในช่วง50 - 130 mg/dl
 ถ้าเพิม่ GIR ถึง 12 -14 mg/kg/min แล้วค่า DTX ยัง < 40 mg/dl ให้ hydrocortisone 5 mg/kg/dose IV
slow push ทุก 12 ชั่วโมง
สาเหตุน้าตาลต่า
ของเคสนี้คืออะไร
 Case conference
HN C1364448 เพศหญิง

PI: - Maternal age 31 year-old, G1P0, Gestational age 38+4 weeks

> Blood group B, Rh positive
> HBsAg - negative
> VDRL - Non-reactive
> Anti - HIV negative
- Antenatal complication = None
- ROM at delivery, AF - clear
- C-section due to - Big baby
- DOB 13/01/2565, time 10.01 am , BW 3760 g, Borderline LGA (P88)
- Apgar 8, 9
มารดา First ANC at GA 7 week*10 visits
มารดา Hb typing: Hb E trait, สามี Hb E trait
 Case conference

อายุ 50 นาที DTX = 34 mg%

ทารกเหงื่อออก ตัวเย็น Temp = 36.6

RR 74-86 BPM SpO2 93-96%
Signs of Hypoglycemia
ของเคสนี้คืออะไร
 Case conference

ทารกเหงื่อออก ตัวเย็น Temp = 36.6

อายุ 50 นาที DTX = 34 mg%
RR 74-86 BPM SpO2 93-96%

On O2 box 5 LPM Total 1 h

Tachypnea
Hypothermia
Desaturation
แผนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัย
1. P : Potential Hypoglycemia
A : Hx. hypoglycemia
A : ทารก Borderline LGA (P88)

ประเมินให้ได้รับสารน้้าและนม เพียงพอตามแผนการรักษา
ประเมินอาการผิดปกติ เช่น ซึมสั่น กระตุก(Jitteriness) เขียว เหงื่อออก ตัวเย็น
เป็นต้น
ติดตามผล DTX ,blood sugar
รายงานแพทย์เมื่อพบอาการ ผิดปกติ
ขอบคุณสาหรับการรับ
ฟัง!
คุณมีค้าถามอะไรที่อยากจะถามฉันไหม?
Reference
- Neonatal hypoglycemia, AAP 2017 Pathogenesis, screening, and diagnosis of neonatal
hypoglycemia
- อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงของภาวะน้า้ ตาลในเลือดต่้าในทารกแรกเกิดที่มี ความเสี่ยงสูงในหอผู้ป่วยทารกแรก
เกิด โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรวารสารศูนย์การศึกษาแพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาล
พระปกเกล้า ปีที่ 35 ฉบับที่ 3 ก.ค. - ก.ย. 2561