PL3 (2023)

451
PHỤ LỤC
BIỂU MẪU QUẢN LÝ DỰ ÁN
Cơ quan ban hành: Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương
Ngày ban hành: 23/5/2023
Ban hành lần 1 (Kèm theo Quyết định số: 689/QĐ-BQLDA ngày 23 tháng 5
năm 2023 của Giám đốc Ban QLDA đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương)
PHÒNG KỸ THUẬT – THẨM VĂN PHÒNG GIÁM ĐỐC

ĐỊNH Chánh Văn
Phụ trách phòng phòng
………................ ………………..
Tăng Xuân Lai Phạm Sĩ Tuấn
Chuyên viên Nguyễn Hoài Long
………................
Mai Xuân Dũng
452
PHỤ LỤC 3: QUẢN LÝ DỰ ÁN
DANH MỤC CÁC BIỂU MẪU
Biểu
STT Tên biểu mẫu
mẫu
1 Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án M-01
Công văn về việc đề nghị thẩm định nội bộ Báo cáo đề xuất chủ
2 M-02
trương đầu tư dự án
3 Báo cáo thẩm định nội bộ đề xuất chủ trương đầu tư dự án M-03
Công văn về việc đề nghị thẩm định nội bộ Báo cáo đề xuất
4 M-04
điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án
453
Biểu
mẫu
Báo cáo thẩm định nội bộ Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ
5 M-05
trương đầu tư dự án
6 Công văn về việc đề nghị thẩm định nội bộ điều chỉnh dự án M-06
7 Báo cáo thẩm định nội bộ điều chỉnh dự án M-07
8 Nhiệm vụ thiết kế xây dựng dự án M-08
9 Nhiệm vụ khảo sát xây dựng dự án M-09
Công văn về việc đề nghị thẩm định Nhiệm vụ khảo sát xây
10 dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc M-10
giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án
Báo cáo kết quả thẩm định Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự
11 toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc giai đoạn M-11
lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án
Quyết định về việc phê duyệt nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự
lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án
Báo cáo kết quả thẩm định Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự
lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án:
Quyết định về việc phê duyệt nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự
lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án
Báo cáo kết quả thẩm định Dự toán chi phí và dự toán gói thầu
15 M-15
tư vấn thuộc dự án
Quyết định về việc phê duyệt dự toán chi phí và dự toán gói
16 M-16
thầu tư vấn thuộc dự án
Báo cáo kết quả thẩm định Thiết kế xây dựng triển khai sau
17 M-17
thiết kế cơ sở dự án
Quyết định phê duyệt thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế
18 M-18
cơ sở dự án
454
Biểu
mẫu
Báo cáo kết quả thẩm định Cập nhật dự toán gói thầu thuộc dự
19 M-19
án
Quyết định về việc phê duyệt cập nhật dự toán gói thầu.....
20 M-20
thuộc dự án
Công văn về việc đề nghị thẩm định điều chỉnh thiết kế xây
21 M-21
dựng và dự toán xây dựng công trình thuộc dự án
Báo cáo kết quả thẩm định Điều chỉnh thiết kế xây dựng và dự
22 M-22
toán xây dựng công trình thuộc dự án
Quyết định về việc phê duyệt điều chỉnh thiết kế xây dựng và
23 M-23
dự toán xây dựng công trình thuộc dự án
24 Phiếu trình điều chỉnh giá hợp đồng M-24
Quyết định về việc phê duyệt điều chỉnh giá hợp đồng gói thầu
25 M-25
số.... thuộc dự án
454 M-01
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HẢI DƯƠNG

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG TỈNH HẢI DƯƠNG
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CHỦ TRƯƠNG ĐẦU TƯ

Dự án: ...
(Áp dụng trong trường hợp Ban QLDA được giao lập Chủ trương đầu tư)
LÃNH ĐẠO BAN PHỤ TRÁCH
Hải Dương, tháng...năm...

455
BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CHỦ TRƯƠNG ĐẦU TƯ
Dự án:…
1. Sự cần thiết đầu tư, các điều kiện để thực hiện đầu tư, đánh giá về sự phù hợp
với quy hoạch có liên quan theo quy định của pháp luật về quy hoạch, kế hoạch
đầu tư;
2. Mục tiêu, quy mô, địa điểm và phạm vi đầu tư;
3. Dự kiến tổng mức đầu tư và cơ cấu nguồn vốn đầu tư, khả năng cân đối
nguồn vốn đầu tư công và việc huy động các nguồn vốn, nguồn lực khác để thực
hiện dự án;
4. Dự kiến tiến độ triển khai thực hiện đầu tư, dự kiến kế hoạch bố trí vốn phù
hợp với điều kiện thực tế và khả năng huy động các nguồn lực theo thứ tự ưu
tiên hợp lý, bảo đảm đầu tư tập trung, có hiệu quả;
5. Xác định sơ bộ chi phí liên quan trong quá trình thực hiện và chi phí vận hành
dự án sau khi hoàn thành;
6. Phân tích, đánh giá sơ bộ tác động về môi trường, xã hội; xác định sơ bộ hiệu
quả đầu tư về kinh tế - xã hội;
7. Phân chia các dự án thành phần (nếu có);
8. Giải pháp tổ chức thực hiện.
NGƯỜI LẬP LÃNH ĐẠO PHÒNG
Ghi chú: Áp dụng cho trường hợp Ban QLDA được giao lập Báo cáo đề xuất
chủ trương đầu tư.
456
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT N
TỈNH HẢI DƯƠNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHÒNG ..................................
Số:.........../............ Hải Dương, ngày tháng năm

V/v đề nghị thẩm định nội bộ Báo cáo đề xuất chủ M-02
trương đầu tư dự án......
Kính gửi: Phòng Kỹ thuật – Thẩm định
Căn cứ Luật Đầu tư công ngày 13 tháng 6 năm 2019;

Căn cứ Luật Xây dựng ngày 18 tháng 6 năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật Xây dựng ngày 17 tháng 6 năm 2020;
Căn cứ Nghị định số 40/2020/NĐ-CP ngày 06 tháng 4 năm 2020 của
Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật đầu tư công;
Chính phủ về quản lý chi phí đầu tư xây dựng;
Chính phủ Quy định chi tiết một số nội dung về quản lý dự án đầu tư xây dựng;
Các Căn cứ có liên quan........................................................................;
Phòng ......... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định thẩm định nội bộ Báo
cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án ..........................với những nội dung sau:
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ XUẤT CHỦ CHƯƠNG ĐẦU TƯ:
1. Tên dự án:
2. Dự án nhóm:
3. Cấp quyết định chủ trương đầu tư dự án:
4. Đơn vị lập Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án:
5. Địa điểm thực hiện dự án:
6. Dự kiến tổng mức đầu tư dự án:
7. Nguồn vốn đầu tư:
8. Thời gian thực hiện:
II. DANH MỤC HỒ SƠ TÀI LIỆU KÈM THEO:
1. Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án .............................
2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).
Phòng .......... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định xem xét, thẩm định nội
bộ Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án ............................../.
Nơi nhận: LÃNH ĐẠO PHÒNG
- Như trên;
- Lưu: ..........
457
UBND TỈNH HẢI DƯƠNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /BQLDA-KTTĐ Hải Dương, ngày M-03

tháng năm
BÁO CÁO THẨM ĐỊNH NỘI BỘ

Đề xuất chủ trương đầu tư dự án ………………………………………….

Căn cứ Công văn số..............................................................................;
Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương đã tổ chức thẩm định
nội bộ Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án .............................và báo cáo kết
quả thẩm định nội bộ như sau:
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ XUẤT CHỦ CHƯƠNG ĐẦU TƯ:
1. Tên dự án:
2. Dự án nhóm:
3. Cấp quyết định chủ trương đầu tư dự án:
4. Đơn vị lập Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án:
6. Dự kiến tổng mức đầu tư dự án:
II. HỒ SƠ TÀI LIỆU ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH:
1. Công văn số............
2. Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án .............................
III. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH:
1. Sự cần thiết đầu tư dự án.
Thống nhất với kết quả đánh giá sự cần thiết đầu tư của Báo cáo đề xuất
chủ trương đầu tư dự án:
.......................................................................................................................
2. Sự tuân thủ các quy định của pháp luật trong nội dung hồ sơ trình thẩm
định.
- Nội dung hồ sơ tuân thủ các quy định của pháp luật.
3. Sự phù hợp với các mục tiêu chiến lược; kế hoạch và quy hoạch có liên
458
quan theo quy định của pháp luật về quy hoạch:

.......................................................................................................................
Như vậy, dự án .................................. cơ bản phù hợp với các mục tiêu
chiến lược; kế hoạch và quy hoạch có liên quan theo quy định của pháp luật về
quy hoạch.
4. Sự phù hợp với tiêu chí phân loại dự án:
Dự án nhóm ....................: Phù hợp với các tiêu chí phân loại theo quy
định tại Luật Đầu tư công số 39/2019/QH14 ngày 13/6/2019; Nghị định số
40/2020/NĐ-CP ngày 06/4/2020 của Chính phủ.
5. Mục tiêu, quy mô, phạm vi, địa điểm, diện tích đất cần sử dụng, thời
gian, tiến độ thực hiện, phương án lựa chọn công nghệ chính, giải pháp bảo vệ
môi trường, các nguồn vốn và khả năng cân đối vốn; khả năng thu hồi vốn và trả
nợ trong trường hợp sử dụng vốn vay (nếu có); dự kiến bố trí vốn: Thống nhất
như nội dung báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư của dự án.
6. Hiệu quả kinh tế - xã hội, bảo vệ môi trường và phát triển bền vững:
Thống nhất như nội dung báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư của dự án.
IV. KẾT LUẬN:
Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án... đủ điều kiện trình cấp có thẩm
quyền thẩm định.
Trên đây là ý kiến thẩm định nội bộ của Ban Quản lý dự án đầu tư xây
dựng tỉnh Hải Dương về Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án ................., đề
nghị (Tên cơ quan chủ trì thẩm định) thẩm định Báo cáo đề xuất chủ trương đầu
tư dự án ............................................................................................................/.
Nơi nhận: LÃNH ĐẠO BAN PHỤ TRÁCH
- Giám đốc Ban (báo cáo);
- PGĐ Ban...;
- Lưu: VT, KT-TĐ....03b.
459
PHÒNG ...................................
Số:.........../................. Hải Dương, ngày tháng năm

V/v đề nghị thẩm định nội bộ Báo cáo đề xuất điều M-04
chỉnh chủ trương đầu tư dự án....

Phòng .......... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định thẩm định nội bộ Báo
cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án ..........................với những nội
dung sau:
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ DỰ ÁN:
1. Tên dự án:
2. Dự án nhóm:
3. Cấp quyết định đầu tư dự án:
4. Chủ đầu tư dự án:
5. Mục tiêu đầu tư:
6. Nội dung và quy mô đầu tư:
9. Thời gian thực hiện dự án:
1. Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án .............................
III. NỘI DUNG ĐIỀU CHỈNH:
1. Lý do điều chỉnh:
.................................................................................................................
460
.................................................................................................................
2. Nội dung điều chỉnh:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Phòng .......... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định xem xét, thẩm định nội bộ
Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án .............................
- Như trên;
- Lưu: .........
461
M-05
Số: /BQLDA-KTTĐ Hải Dương, ngày tháng năm

Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án:...............
Căn cứ Công văn số................
nội bộ Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án .............................và
báo cáo kết quả thẩm định nội bộ như sau:
1. Tên dự án:
2. Cấp quyết định đầu tư dự án:
3. Chủ đầu tư dự án:
1. Công văn số............
2. Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án .............................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH: (Chỉ thực hiện thẩm định đối với các nội
dung điều chỉnh).
462
1. Sự cần thiết đầu tư dự án.

Thống nhất với kết quả đánh giá sự cần thiết đầu tư của Báo cáo đề xuất
điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án:
.......................................................................................................................
2. Sự tuân thủ các quy định của pháp luật trong nội dung hồ sơ trình thẩm
định.
- Nội dung hồ sơ tuân thủ các quy định của pháp luật:
3. Sự phù hợp với các mục tiêu chiến lược; kế hoạch và quy hoạch có liên
quan theo quy định của pháp luật về quy hoạch:
.......................................................................................................................
Như vậy, dự án .................................. cơ bản phù hợp với các mục tiêu
chiến lược; kế hoạch và quy hoạch có liên quan theo quy định của pháp luật về
quy hoạch.
4. Sự phù hợp với tiêu chí phân loại dự án:
Dự án nhóm ....................: Phù hợp với các tiêu chí phân loại theo quy
định tại Luật Đầu tư công số 39/2019/QH14 ngày 13/6/2019; Nghị định số
40/2020/NĐ-CP ngày 06/4/2020 của Chính phủ.
5. Mục tiêu, quy mô, phạm vi, địa điểm, diện tích đất cần sử dụng, thời
gian, tiến độ thực hiện, phương án lựa chọn công nghệ chính, giải pháp bảo vệ
môi trường, các nguồn vốn và khả năng cân đối vốn; khả năng thu hồi vốn và trả
nợ trong trường hợp sử dụng vốn vay (nếu có); dự kiến bố trí vốn: Thống nhất
như nội dung báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án.
6. Hiệu quả kinh tế - xã hội, bảo vệ môi trường và phát triển bền vững:
Thống nhất như nội dung báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư của dự án.
V. KẾT LUẬN:
Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án ........... đủ điều kiện
trình cấp có thẩm quyền thẩm định.
dựng tỉnh Hải Dương về Báo cáo đề xuất điều chỉnh chủ trương đầu tư dự án ...,
đề nghị (Tên cơ quan chủ trì thẩm định) thẩm định Báo cáo đề xuất điều chỉnh
chủ trương đầu tư dự án .................................................................................../.
- PGĐ Ban...;
- Lưu: VT, KT-TĐ...03b.
463
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG ....................................
Hải Dương, ngày tháng năm
Số:.........../............. M-06
V/v đề nghị thẩm định nội bộ điều chỉnh dự án.......

Phòng .......... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định thẩm định nội bộ điều
chỉnh dự án .............................với những nội dung sau:
1. Tên dự án:
2. Người quyết định đầu tư dự án:
3. Chủ đầu tư:
4. Tổ chức lập dự án:
7. Địa điểm xây dựng và diện tích đất sử dụng:
8. Loại, nhóm dự án; loại, cấp công trình chính:
9. Tổng mức đầu tư:
11. Tiến độ thực hiện dự án:
1. Hồ sơ điều chỉnh dự án .............................
2. Hồ sơ năng lực của nhà thầu tư vấn:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
464
Phòng .......... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định xem xét, thẩm định nội bộ
điều chỉnh dự án ............................../.
- Như trên;
- Lưu: .......
465
M-07
Số: /BQLDA-KTTĐ Hải Dương, ngày tháng năm

Điều chỉnh dự án............................................................................................
Căn cứ Công văn số................
nội bộ điều chỉnh dự án .............................và báo cáo kết quả thẩm định nội bộ
như sau:
1. Tên dự án:
2. Người quyết định đầu tư dự án:
4. Tổ chức lập dự án:
7. Địa điểm xây dựng và diện tích đất sử dụng:
8. Loại, nhóm dự án; loại, cấp công trình chính:
11. Tiến độ thực hiện dự án:
1. Công văn số............
2. Hồ sơ điều chỉnh dự án .............................
3. Hồ sơ năng lực của nhà thầu tư vấn:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
466
.................................................................................................................
.................................................................................................................
IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH: (Chỉ thực hiện thẩm định đối với các nội
dung điều chỉnh).
1. Sự tuân thủ quy định của pháp luật về lập dự án đầu tư xây dựng, thiết
kế cơ sở; điều kiện năng lực hoạt động xây dựng của tổ chức, cá nhân hành nghề
xây dựng.
2. Sự phù hợp của thiết kế cơ sở với quy hoạch xây dựng, quy hoạch có
tính chất kỹ thuật, chuyên ngành khác theo quy định của pháp luật về quy hoạch
hoặc phương án tuyến công trình, vị trí công trình được cơ quan nhà nước có
thẩm quyền chấp thuận.
3. Sự phù hợp của dự án với chủ trương đầu tư được cơ quan nhà nước có
thẩm quyền quyết định hoặc chấp thuận; với chương trình, kế hoạch thực hiện,
các yêu cầu khác của dự án theo quy định của pháp luật có liên quan (nếu có).
4. Khả năng kết nối hạ tầng kỹ thuật khu vực; khả năng đáp ứng hạ tầng
kỹ thuật và việc phân giao trách nhiệm quản lý các công trình theo quy định của
pháp luật có liên quan đối với dự án đầu tư xây dựng khu đô thị.
5. Sự phù hợp của giải pháp thiết kế cơ sở về bảo đảm an toàn xây dựng;
việc thực hiện các yêu cầu về phòng, chống cháy, nổ và bảo vệ môi trường.
6. Sự tuân thủ quy chuẩn kỹ thuật và áp dụng tiêu chuẩn theo quy định
của pháp luật về tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật.
7. Sự tuân thủ quy định của pháp luật về xác định tổng mức đầu tư xây
dựng (đối với dự án sử dụng vốn đầu tư công, vốn nhà nước ngoài đầu tư công).
V. KẾT LUẬN:
Hồ sơ điều chỉnh dự án....đủ điều kiện trình cấp có thẩm quyền thẩm định.
dựng tỉnh Hải Dương về hồ sơ điều chỉnh dự án ..., đề nghị (Tên cơ quan chủ trì
thẩm định) thẩm định hồ sơ điều chỉnh dự án theo quy định ./.
- PGĐ Ban...;
- Lưu: VT, KT-TĐ.03b.
M-08

NHIỆM VỤ THIẾT KẾ XÂY DỰNG

Dự án: ...

468
NHIỆM VỤ THIẾT KẾ XÂY DỰNG
Dự án:…
1. Các căn cứ để lập nhiệm vụ thiết kế xây dựng:
2. Mục tiêu xây dựng công trình;
3. Địa điểm xây dựng công trình;
4. Các yêu cầu về quy hoạch, cảnh quan và kiến trúc của công trình;
5. Các yêu cầu về quy mô và thời hạn sử dụng công trình, công năng sử dụng và
các yêu cầu kỹ thuật khác đối với công trình.
NGƯỜI LẬP LÃNH ĐẠO PHÒNG PHỤ TRÁCH
Ghi chú:
- Nhiệm vụ thiết kế xây dựng được lập ở bước lập Báo cáo nghiên cứu khả thi
đầu tư xây dựng hoặc lập Báo cáo kinh tế - kỹ thuật.
- Nhiệm vụ thiết kế xây dựng được sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với điều kiện
thực tế để đảm bảo hiệu quả dự án đầu tư xây dựng công trình hoặc điều chỉnh
dự án đầu tư xây dựng.
M-09

NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG
Dự án: ...

470
NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG
Dự án:…
Công trình:…
1. Mục đích khảo sát xây dựng;
2. Phạm vi khảo sát xây dựng;
3. Yêu cầu về việc áp dụng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật về khảo sát xây
dựng;
4. Sơ bộ khối lượng các loại công tác khảo sát xây dựng, dự toán khảo sát xây
dựng (nếu có);
5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng.

NGƯỜI LẬP LÃNH ĐẠO PHÒNG
Chứng chỉ hành nghề định giá XD hạng ..., số...

(Yêu cầu cho người lập dự toán khảo sát xây
dựng)
PHÒNG ..........................................
Số:.........../KHTH Hải Dương, ngày tháng năm

V/v đề nghị thẩm định Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự
toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc giai
M-10
đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án......
Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình;
Phòng Kế hoạch – Tổng hợp đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định thẩm
định Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số
công việc giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án………….với những
nội dung sau:
1. Tên dự án:
2. Nhóm dự án, loại, cấp công trình chính thuộc dự án:
3. Người quyết định đầu tư:
5. Địa điểm xây dựng:
6. Sơ bộ tổng mức đầu tư:
8. Các thông tin khác (nếu có):
1. Nhiệm vụ khảo sát…
III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH.
A. Nhiệm vụ khảo sát xây dựng.
1. Mục đích khảo sát xây dựng
2. Phạm vi khảo sát xây dựng
dựng
4. Sơ bộ khối lượng các loại công tác khảo sát xây dựng
5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng
(Chi tiết theo nhiệm vụ khảo sát xây dựng kèm theo Tờ trình này).
472
B. Dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc giai đoạn lập
Báo cáo nghiên cứu khả thi.
1. Dự toán chi phí:
Giá trị dự
STT Hạng mục chi phí
toán (đồng)
1 Chi phí khảo sát xây dựng
1.1 Lập nhiệm vụ khảo sát xây dựng
1.2 Khảo sát xây dựng
1.3 Giám sát công tác khảo sát xây dựng
2 Chi phí lập, thẩm tra Báo cáo nghiên cứu khả thi
2.1 Lập Báo cáo nghiên cứu khả thi
2.2 Thẩm tra Báo cáo nghiên cứu khả thi
3 Dự phòng 10% của 1.2
Tổng cộng
- Khảo sát xây dựng: ... ngày;
- Lập Báo cáo nghiên cứu khả thi: ... ngày;
- Thẩm tra Báo cáo nghiên cứu khả thi: ... ngày.
Phòng Kế hoạch - Tổng hợp đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định xem xét,
thẩm định Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện
một số công việc giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án:…./.
- Như trên;
- Lưu: .......

M-11
PHÒNG KỸ THUẬT - THẨM ĐỊNH
Số: ….. /BCKQTĐ-KTTĐ Hải Dương, ngày tháng năm
BÁO CÁO KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số
công việc giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án .......................
Kính gửi: Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương
Căn cứ Công văn số................................................................................
Phòng Kỹ thuật – Thẩm định báo cáo kết quả thẩm định như sau:
1. Tên dự án:
6. Sơ bộ tổng mức đầu tư:
1. Công văn số…
A. Nhiệm vụ khảo sát xây dựng.
1. Mục đích khảo sát xây dựng: .............................................................
2. Phạm vi khảo sát xây dựng: ………………………………………..
dựng: ...............................................................................................................
4. Sơ bộ khối lượng các loại công tác khảo sát xây dựng:…
5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng:...
B. Dự toán chi phí và thời gian thực hiện giai đoạn lập báo cáo nghiên
cứu khả thi:
474
Giá trị dự
toán (đồng)
Tổng cộng
IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH.
A. Nhiệm vụ khảo sát xây dựng:
Đáp ứng các yêu cầu theo quy định tại khoản 4, Điều 26 Nghị định số
15/2021/NĐ-CP ngày 03/3/2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số nội
dung về quản lý dự án đầu tư xây dựng. Nhiệm vụ khảo sát xây dựng đáp ứng
theo yêu cầu phục vụ Báo cáo nghiên cứu khả thi, cụ thể:
1. Mục đích khảo sát xây dựng: Phù hợp với giai đoạn lập Báo cáo nghiên
cứu khả thi của dự án.
2. Phạm vi khảo sát xây dựng: Phù hợp với vị trí và quy mô dự án.
3. Việc áp dụng tiêu chuẩn khảo sát xây dựng: Phù hợp với các tiêu chuẩn
hiện hành.
4. Khối lượng khảo sát xây dựng: Phù hợp.
5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng: Đảm bảo đáp ứng tiến độ thực
hiện dự án.
B. Dự toán chi phí và thời gian thực hiện giai đoạn lập Báo cáo nghiên
cứu khả thi:
1. Dự toán khảo sát xây dựng: Đảm bảo đúng chế độ chính sách hiện hành.
Giá trị dự toán sau thẩm định:
- Lập nhiệm vụ khảo sát xây dựng: ... đồng;
- Khảo sát xây dựng: ... đồng;
- Giám sát công tác khảo sát xây dựng: ... đồng.
2. Dự toán chi phí lập, thẩm tra Báo cáo nghiên cứu khả thi: Đảm bảo đúng
chế độ chính sách hiện hành.
- Lập Báo cáo nghiên cứu khả thi: ... đồng;
- Thẩm tra Báo cáo nghiên cứu khả thi: ... đồng.
3. Thời gian thực hiện: Đảm bảo đáp ứng tiến độ thực hiện dự án.
Trong đó:
475

V. KẾT LUẬN.
Hồ sơ nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện
một số công việc giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án:...đủ điều kiện
phê duyệt, đề nghị Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải
Dương phê duyệt./.
Nơi nhận: PHÒNG KỸ THUẬT – THẨM ĐỊNH
- Giám đốc Ban;
- PGĐ Ban…; CÁN BỘ THẨM ĐỊNH LÃNH ĐẠO PHÒNG
- Phòng KH-TH;
- Lưu: VT, KTTĐ….03b.
476
UBND TỈNH HẢI DƯƠNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA

M-12VIỆT NAM
Số: /QĐ-BQLDA Hải Dương, ngày tháng năm
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian
thực hiện một số công việc giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án…
GIÁM ĐỐC BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG TỈNH HẢI DƯƠNG
Căn cứ Nghị định số 15/2021/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2021 của Chính
phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình;
Căn cứ ....................................................................................................
Theo đề nghị của Phòng Kế hoạch –Tổng hợp tại Công văn số ..... ngày .....
và Báo cáo kết quả thẩm định số ..... ngày ..... của phòng Kỹ thuật –Thẩm định.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian
thực hiện một số công việc giai đoạn lập Báo cáo nghiên cứu khả thi dự án: .........
với các nội dung sau:
1. Nhiệm vụ khảo sát.
a. Mục đích khảo sát xây dựng
b. Phạm vi khảo sát xây dựng
c. Tiêu chuẩn khảo sát xây dựng được áp dụng
d. Khối lượng khảo sát xây dựng
e . Thời gian thực hiện
(Chi tiết theo phụ lục nhiệm vụ khảo sát xây dựng kèm theo Quyết định này).
2. Dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc giai đoạn lập
Báo cáo nghiên cứu khả thi.
a. Dự toán chi phí:
Giá trị dự
toán (đồng)
477
Tổng cộng
b. Thời gian thực hiện:
Điều 2. Chánh Văn phòng, Trưởng các phòng nghiệp vụ và phòng điều hành
dự án ... trực thuộc Ban và các cơ quan, đơn vị có liên quan căn cứ Quyết định thi
hành./.
- Như Điều 2;
- PGĐ Ban…;
- Lưu: VT, KT-TĐ…03b.
478
PHỤ LỤC NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG

Dự án:...
(Kèm theo Quyết định số: /QĐ-BQLDA ngày tháng năm)

479
M-13

Nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số
công việc giai đoạn lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án:
.........................................................................................................................
Phòng Kỹ thuật – Thẩm định báo cáo kết quả thẩm định Nhiệm vụ khảo sát
xây dựng, dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc giai đoạn lập
thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án:… như sau:
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÔNG TRÌNH:
1. Tên công trình:
2. Tên dự án:
II. HỒ SƠ TÀI LIỆU THẨM ĐỊNH:
1. Mục đích khảo sát xây dựng: .............................................................
2. Phạm vi khảo sát xây dựng: ………………………………………..
dựng: ...............................................................................................................
4. Sơ bộ khối lượng các loại công tác khảo sát xây dựng:…
480
5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng:

thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở:
Giá trị dự
toán (đồng)
Chi phí lập, thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau
2
thiết kế cơ sở
2.1 Lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở
Thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ
2.2
sở
Tổng cộng
- Lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở: ... ngày;
- Thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở: ... ngày.
IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH.
Đáp ứng các yêu cầu theo quy định tại khoản 4, Điều 26 Nghị định số
15/2021/NĐ-CP ngày 03/3/2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số nội
dung về quản lý dự án đầu tư xây dựng. Nhiệm vụ khảo sát xây dựng đáp ứng
theo yêu cầu phục vụ lập thiết kế triển khai sau thiết kế cơ sở, cụ thể:
1. Mục đích khảo sát xây dựng: Phù hợp với giai đoạn lập thiết kế triển
khai sau thiết kế cơ sở của dự án.
2. Phạm vi khảo sát xây dựng: Phù hợp với vị trí và quy mô dự án.
3. Việc áp dụng tiêu chuẩn khảo sát xây dựng: Phù hợp với các tiêu chuẩn
hiện hành.
4. Khối lượng khảo sát xây dựng: Phù hợp.
5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng: Đảm bảo đáp ứng tiến độ thực
hiện dự án.
1. Dự toán khảo sát xây dựng: Đảm bảo đúng chế độ chính sách hiện hành.
- Lập nhiệm vụ khảo sát xây dựng: ... đồng;
- Khảo sát xây dựng: ... đồng;
- Giám sát công tác khảo sát xây dựng: ... đồng.
2. Dự toán chi phí lập, thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ
sở: Đảm bảo đúng chế độ chính sách hiện hành.
481
- Lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở: ... đồng;
- Thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở: ... đồng.
3. Thời gian thực hiện: Đảm bảo đáp ứng tiến độ thực hiện dự án.
Trong đó:
V. KẾT LUẬN.
Hồ sơ nhiệm vụ khảo sát xây dựng và dự toán chi phí một số công việc giai
đoạn lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở, dự án:.... đủ điều kiện,
đề nghị Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương phê
duyệt./.
- Giám đốc Ban; CÁN BỘ THẨM ĐỊNH PHÓ TRƯỞNG
- PGĐ Ban…;
- Phòng KH-TH; PHÒNG

482 M-14
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian
thực hiện một số công việc giai đoạn lập thiết kế xây dựng triển khai
sau thiết kế cơ sở dự án:…
Các Căn cứ có liên quan ........................................................................
Theo Báo cáo kết quả thẩm định số ..... ngày ..... của phòng Kỹ thuật –Thẩm định.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt nhiệm vụ khảo sát xây dựng, dự toán chi phí và thời gian
thực hiện một số công việc giai đoạn lập thiết kế triển khai sau thiết kế cơ sở, dự
án:... với các nội dung sau:
1. Nhiệm vụ khảo sát xây dựng.
a. Mục đích khảo sát xây dựng
b. Phạm vi khảo sát xây dựng
c. Tiêu chuẩn khảo sát xây dựng được áp dụng
d. Khối lượng khảo sát xây dựng
e . Thời gian thực hiện
(Chi tiết theo Phụ lục nhiệm vụ khảo sát xây dựng kèm theo Quyết định này).
2. Dự toán chi phí và thời gian thực hiện một số công việc giai đoạn lập
a. Dự toán chi phí:
Giá trị dự
toán (đồng)
Chi phí lập, thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau
2
thiết kế cơ sở
2.1 Lập thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở
Thẩm tra thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ
2.2
sở
483
Tổng cộng
b. Thời gian thực hiện:
Điều 2. Chánh Văn phòng, Trưởng các phòng nghiệp vụ và phòng điều
hành dự án ... trực thuộc Ban và các cơ quan, đơn vị có liên quan căn cứ Quyết
định thi hành./.
- Như Điều 2;
- PGĐ Ban…;
Ghi chú: Nếu Kế hoạch LCNT đã được phê duyệt thì bỏ điểm b, khoản 2,
Điều 1.
484
PHỤ LỤC NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG

Dự án:...
(Kèm theo Quyết định số: /QĐ-BQLDA ngày tháng năm )

485 M-15

Dự toán chi phí và dự toán gói thầu tư vấn thuộc dự án ..........................
Phòng Kỹ thuật – Thẩm định báo cáo kết quả thẩm định như sau:
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên gói thầu:
2. Tên dự án:
1. Hồ sơ dự toán chi phí.
III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH:
2. Dự toán gói thầu:
IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH:
1. Dự toán chi phí: Đảm bảo tính đúng, tính đủ theo quy định, phù hợp với
nội dung công việc cần thực hiện.
2. Dự toán gói thầu:
Phạm vi, nội dung công việc của gói thầu: Phù hợp với Kế hoạch lựa chọn
nhà thầu được duyệt tại Quyết định số:... ngày...Khoản mục chi phí trong dự
toán gói thầu được xác định theo phạm vi, nội dung công việc cần thực hiện của
gói thầu, đảm bảo đúng chế độ chính sách hiện hành. Giá trị dự toán gói thầu
sau thẩm định: ...
(Chi tiết có hồ sơ kèm theo).
486
V. KẾT LUẬN:
Hồ sơ Dự toán chi phí và dự toán gói thầu tư vấn...thuộc dự án: đủ điều kiện
phê duyệt, đề nghị Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương,
phê duyệt để triển khai các công việc tiếp theo./.

- Giám đốc Ban; CÁN BỘ THẨM ĐỊNH LÃNH ĐẠO PHÒNG
- PGĐ Ban…;
- Phòng KH-TH;
- Lưu: VT, KTTĐ…03b.

487 M-16
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt dự toán chi phí và dự toán gói thầu tư vấn thuộc dự án: …
Theo Báo cáo kết quả thẩm định số ..... ngày .... của phòng Kỹ thuật – Thẩm định.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt dự toán chi phí và dự toán gói thầu tư vấn thuộc dự án:
…với các nội dung chủ yếu như sau:
1. Dự toán chi phí: ...
2. Dự toán gói thầu: ...
(Chi tiết có hồ sơ kèm theo).

- Như Điều 2;
- PGĐ Ban…;
488
UBND TỈNH HẢI DƯƠNG M-17VIỆT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:....../BCKQTĐ-BQLDA Hải Dương, ngày tháng năm

Thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án:.........................
Căn cứ Văn bản số ...ngày...tháng...năm... của Sở...tỉnh Hải Dương về việc
thông báo kết quả thẩm định thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự
án:...
Các Căn cứ có liên quan.........................................................................
Sau khi thẩm định hồ sơ thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở, Ban
Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương tổng hợp và báo cáo kết quả
thẩm định như sau:
I. THÔNG TIN CHUNG CÔNG TRÌNH:
1. Tên công trình:.
2. Loại, cấp công trình:
3. Tên dự án đầu tư xây dựng:
7. Nhà thầu khảo sát, lập thiết kế xây dựng:
8. Nhà thầu thẩm tra thiết kế xây dựng:
9. Bộ phận thẩm định của Chủ đầu tư: Phòng Kỹ thuật – Thẩm định.
- Ông:......... Chức vụ: Lãnh đạo phòng KT-TĐ.
- Ông: ........ Chức vụ: Chuyên viên phòng KT-TĐ.
10. Mục tiêu đầu tư xây dựng:
11. Quy mô đầu tư xây dựng:
12. Danh mục tiêu chuẩn chủ yếu áp dụng:
1. Văn bản pháp lý:
2. Hồ sơ, tài liệu khảo sát, thiết kế:
III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH:
1. Thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở:
489
2. Giá trị dự toán xây dựng công trình:

IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH THIẾT KẾ XÂY DỰNG:
1. Sự đáp ứng yêu cầu của thiết kế xây dựng với nhiệm vụ thiết kế, quy
định tại hợp đồng thiết kế và quy định của pháp luật có liên quan: Hồ sơ
thiết kế xây dựng phù hợp với nhiệm vụ thiết kế, quy định tại hợp đồng thiết kế
và quy định của pháp luật có liên quan.
2. Sự phù hợp của thiết kế xây dựng với yêu cầu về dây chuyền và thiết
bị công nghệ: Thiết kế công trình có kết cấu được sử dụng phổ biến, đáp ứng
yêu cầu về thiết bị và công nghệ thi công của các nhà thầu trong nước hiện nay.
V. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH DỰ TOÁN XÂY DỰNG:
1. Sự đầy đủ của hồ sơ dự toán xây dựng công trình thẩm định: Hồ sơ
dự toán xây dựng công trình đầy đủ theo quy định tại Nghị định số 10/2021/NĐ-
CP ngày 09/02/2021 của Chính phủ về quản lý chi phí đầu tư xây dựng và các
Thông tư hướng dẫn theo quy định hiện hành.
2. Kết quả hoàn thiện, bổ sung hồ sơ trình thẩm định dự toán xây dựng
công trình theo kiến nghị của cơ quan chuyên môn về xây dựng và các ý
kiến giải trình: Hồ sơ dự toán xây dựng công trình đã hoàn thiện, bổ sung theo
kiến nghị của …… tại Văn bản số ..... ngày .....
3. Sự phù hợp, đầy đủ của việc xác định khối lượng công tác xây dựng,
chủng loại và số lượng thiết bị tính toán trong dự toán xây dựng công trình
so với thiết kế: Khối lượng công tác xây dựng, chủng loại và số lượng thiết bị
tính toán trong dự toán xây dựng công trình phù hợp với thiết kế do đơn vị tư
vấn thiết kế lập.
4. Xác định giá trị dự toán xây dựng công trình đảm bảo tính đúng,
tính đủ theo quy định; phù hợp với giá trị tổng mức đầu tư xây dựng; phù
hợp với yêu cầu kỹ thuật, công nghệ xây dựng, điều kiện thi công, biện
pháp thi công xây dựng định hướng, tiến độ thi công công trình và mặt
bằng giá thị trường.
Dự toán xây dựng công trình đã được Tư vấn hoàn thiện sau khi có kết quả
thẩm định của ................ (về khối lượng, cập nhật công bố giá vật liệu) và đề
nghị Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng thẩm định là: …..; giá trị dự toán sau
thẩm định của Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng là: …...
Trong đó:
Giá trị đề Giá trị sau
Tăng,
STT Nội dung chi phí nghị thẩm thẩm định
giảm (+;-)
định (đồng) (đồng)
1 Chi phí xây dựng
2 Chi phí quản lý dự án
3 Chi phí tư vấn đầu tư xây dựng
4 Chi phí khác
5 Chi phí dự phòng
Tổng cộng
- Giá trị dự toán xây dựng công trình phù hợp với các chi phí được tính
490
trong tổng mức đầu tư dự án;

- Giá trị dự toán xây dựng công trình phù hợp với yêu cầu kỹ thuật, công
nghệ xây dựng, điều kiện thi công, biện pháp thi công xây dựng định hướng, tiến
độ thi công công trình và mặt bằng giá thị trường thời điểm lập dự toán.
5. Phân tích, đánh giá mức độ, nguyên nhân tăng, giảm của các khoản
mục chi phí so với giá trị dự toán xây dựng công trình đề nghị thẩm định.
Giá trị dự toán xây dựng công trình đã được Tư vấn hoàn thiện sau khi có
kết quả thẩm định của… có các khoản mục chi phí thay đổi so với giá trị dự toán
xây dựng công trình đề nghị thẩm định, nguyên nhân: …
- Giảm do: …
- Tăng do:…
VII. KẾT LUẬN:
Hồ sơ thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án:.................. đủ
điều kiện phê duyệt.
Đề nghị Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương
xem xét phê duyệt./.
Báo cáo thẩm định này được lập bởi:
TỔ THẨM ĐỊNH LÃNH ĐẠO BAN PHỤ TRÁCH
...............................
...............................
Nơi nhận:
- Như trên;
- Giám đốc Ban;
- PGĐ Ban …..;
Trường hợp cần thẩm định dự toán gói thầu thì bổ sung căn cứ pháp lý, nội
dung thẩm định và kết quả thẩm định dự toán gói thầu như sau:
VI. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH DỰ TOÁN GÓI THẦU:
1. Phạm vi, nội dung công việc cần thực hiện của các gói thầu phù hợp
với Kế hoạch lựa chọn nhà thầu được duyệt tại Quyết định số:... ngày...;
2. Thành phần, khoản mục chi phí trong dự toán gói thầu được xác định
theo phạm vi, nội dung công việc cần thực hiện của gói thầu trên cơ sở dự toán
xây dựng công trình được duyệt;
3. Chi phí khác có liên quan của gói thầu được xác định theo quy định tại
điểm b khoản 1, điểm b khoản 2, điểm b khoản 3, điểm d khoản 4 Điều 6 Thông
tư 11/2021/TT-BXD ngày 31/8/2021 và phù hợp với điều kiện cụ thể, tính chất
của gói thầu và dự toán xây dựng công trình đã được phê duyệt.
491
4. Chi phí dự phòng trong dự toán gói thầu được xác định như chi phí dự
phòng trong dự toán xây dựng công trình và tổng chi phí dự phòng của dự toán
các gói thầu không vượt chi phí dự phòng trong dự toán xây dựng công trình đã
được phê duyệt.
5. Giá trị dự toán gói thầu sau thẩm định:...
492
M-18
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở công trình..........
Căn cứ Văn bản số...ngày...tháng...năm... của Sở...tỉnh Hải Dương về việc
thông báo kết quả thẩm định thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự
án:...;
Các Căn cứ có liên quan.........................................................................;
Theo Báo cáo kết quả thẩm định số ... ngày ... của Ban Quản lý dự án đầu
tư xây dựng tỉnh Hải Dương về việc Báo cáo kết quả thẩm định thiết kế xây
dựng triển khai sau thiết kế cơ sở công trình ..........................................
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở công trình
........................................................ với các nội dung chủ yếu như sau:
1. Người phê duyệt: Ông… - Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây
dựng tỉnh Hải Dương.
3. Tên dự án:.
5. Địa điểm xây dựng:.
6. Nhà thầu khảo sát, lập thiết kế xây dựng:
8. Quy mô, chỉ tiêu kỹ thuật, các giải pháp thiết kế chủ yếu:
9. Giá trị dự toán xây dựng công trình là:
Trong đó:
- Chi phí xây dựng:
- Chi phí quản lý dự án:
- Chi phí tư vấn ĐTXD:
- Chi phí khác:
493
- Chi phí dự phòng:

(Chi tiết có hồ sơ kèm theo)
10. Danh mục tiêu chuẩn chủ yếu áp dụng:
Nơi nhận: GIÁM ĐỐC
- Như Điều 2;
- UBND tỉnh (báo cáo);
- - Giám đốc Ban;
- - PGĐ Ban…;
- - Lưu: VT, KTTĐ…03b.
Trường hợp Kế hoạch lựa chọn nhà thầu thi công xây dựng duyệt trước ngày
phê duyệt thiết kế xây dựng triển khai sau thiết kế cơ sở thì phê duyệt thêm nội
dung dự toán gói thầu như sau:
Điều 2. Phê duyệt dự toán các gói thầu thuộc dự án:... với các nội dung
chủ yếu như sau:
1. Lý do phê duyệt dự toán gói thầu:
Phê duyệt Dự toán gói thầu để thay thế giá gói thầu trong kế hoạch lựa
chọn nhà thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu.
2. Giá trị dự toán gói thầu:..................
494
M-19

Cập nhật dự toán gói thầu thuộc dự án:...,
Kính gửi: Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương.
Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình; Nghị định số
10/2021/NĐ-CP ngày 09 tháng 02 năm 2021 của Chính phủ về quản lý chi phí
đầu tư xây dựng;
Căn cứ ....................................................................................................
Căn cứ các văn bản pháp lý khác có liên quan khác.
Sau khi xem xét, phòng Kỹ thuật - Thẩm định báo cáo kết quả thẩm định
như sau:
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÔNG TRÌNH
1. Tên gói thầu:
8. Nhà thầu lập thiết kế xây dựng:
10. Nhà thầu khảo sát xây dựng:
II. HỒ SƠ THẨM ĐỊNH:
1. Văn bản pháp lý: ..............................................................................
(Liệt kê các văn bản pháp lý có liên quan)
2. Hồ sơ, tài liệu:
(Liệt kê các hồ sơ thẩm định)
- Dự toán gói thầu.
- Các tài liệu khác có liên quan.
495
III. NỘI DUNG HỒ SƠ THẨM ĐỊNH:

- Tóm tắt lý do phê duyệt cập nhật dự toán gói thầu.
Cập nhật Dự toán gói thầu để thay thế giá gói thầu trong kế hoạch lựa chọn
nhà thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu do có sự biến động về giá
nhiên, vật liệu.
...
VI. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH DỰ TOÁN GÓI THẦU:
1. Phạm vi, nội dung công việc cần thực hiện của các gói thầu phù hợp
với Kế hoạch lựa chọn nhà thầu được duyệt tại Quyết định số:... ngày...;
2. Thành phần, khoản mục chi phí trong dự toán gói thầu được xác định
theo phạm vi, nội dung công việc cần thực hiện của gói thầu trên cơ sở cập nhật
khối lượng, đơn giá, giá các yếu tố chi phí phù hợp với mặt bằng giá thị trường
khu vực xây dựng công trình, các chế độ chính sách của nhà nước có liên quan
tại thời điểm xác định dự toán gói thầu, các chỉ dẫn kỹ thuật, yêu cầu cụ thể của
gói thầu đối với các thành phần, khoản mục chi phí đã được xác định.
3. Chi phí khác có liên quan của gói thầu được xác định theo quy định tại
điểm b khoản 1, điểm b khoản 2, điểm b khoản 3, điểm d khoản 4 Điều 6 Thông
tư 11/2021/TT-BXD ngày 31/8/2021 và phù hợp với điều kiện cụ thể, tính chất
của gói thầu và dự toán xây dựng công trình đã được phê duyệt.
4. Chi phí dự phòng trong dự toán gói thầu được xác định như chi phí dự
phòng trong dự toán xây dựng công trình và tổng chi phí dự phòng của dự toán
các gói thầu không vượt chi phí dự phòng trong dự toán xây dựng công trình đã
được phê duyệt.
5. Giá trị dự toán gói thầu sau thẩm định là:...
V. KẾT LUẬN:
- Hồ sơ cập nhật dự toán gói thầu đủ điều kiện phê duyệt.
- Phòng Kỹ thuật - Thẩm định đề nghị Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu
tư xây dựng tỉnh Hải Dương phê duyệt./.
- Giám đốc Ban;
496 M-20
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt cập nhật dự toán gói thầu..... thuộc dự án: ...
Theo đề nghị của Phòng Kỹ thuật – Thẩm định tại Báo cáo kết quả thẩm
định số ..... ngày ......
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt cập nhật dự toán gói thầu ... thuộc dự án: .................. với
các nội dung chính như sau:
1. Lý do phê duyệt cập nhật dự toán gói thầu:
Phê duyệt cập nhật Dự toán gói thầu để thay thế giá gói thầu trong kế hoạch
lựa chọn nhà thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu do có sự biến động về
giá nhiên, vật liệu.
2. Giá trị dự toán gói thầu sau cập nhật:..................
(Chi tiết có hồ sơ cập nhật dự toán gói thầu kèm theo).
- Như Điều 2;
- PGĐ Ban…;
497
PHÒNG ĐIỀU HÀNH DỰ ÁN......
Số:.........../ĐHDA..... Hải Dương, ngày tháng năm

V/v đề nghị thẩm định điều chỉnh thiết kế xây dựng và dự M-21
toán xây dựng công trình thuộc dự án.....
Phòng Điều hành dự án…..đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định thẩm định,
trình phê duyệt điều chỉnh thiết kế xây dựng và dự toán xây dựng công trình
thuộc dự án .............với những nội dung sau:
1. Văn bản pháp lý: ..............................................................................
(Liệt kê các văn bản pháp lý có liên quan trong hồ sơ trình)
(Liệt kê các hồ sơ trình thẩm định)
- Thiết kế điều chỉnh.
- Dự toán xây dựng điều chỉnh.
498
III. NỘI DUNG HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH:

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Phòng Điều hành dự án....... đề nghị phòng Kỹ thuật – Thẩm định xem xét,
thẩm định, trình Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương
phê duyệt điều chỉnh thiết kế xây dựng và dự toán xây dựng công trình thuộc dự
án ................/.
- Như trên;
- Lưu: ĐHDA….
499 M-22
PHÒNG KỸ THUẬT – THẨM ĐỊNH
Số: /BCKQTĐ-KTTĐ Hải Dương, ngày tháng năm

Điều chỉnh Thiết kế xây dựng và dự toán xây dựng công trình thuộc dự án:
Kính gửi: Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương.
Phòng Kỹ thuật - Thẩm định đã nhận Công văn số ..... ngày ..... của phòng
Điều hành dự án ..... đề nghị thẩm định, trình phê duyệt điều chỉnh thiết kế xây
dựng và dự toán xây dựng công trình thuộc dự án ........................................
Sau khi xem xét, phòng Kỹ thuật - Thẩm định báo cáo kết quả thẩm định
như sau:
II. HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH:
1. Văn bản pháp lý: ..............................................................................
500
- Thiết kế điều chỉnh.

- Dự toán xây dựng điều chỉnh.
III. NỘI DUNG HỒ SƠ THẨM ĐỊNH:
- Tóm tắt lý do điều chỉnh và các nội dung điều chỉnh.
IV. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH ĐIỀU CHỈNH THIẾT KẾ XÂY DỰNG:
- Hồ sơ điều chỉnh thiết kế xây dựng đầy đủ, phù hợp với nhiệm vụ thiết
kế, quy định tại hợp đồng thiết kế và quy định của pháp luật có liên quan.
- Phù hợp với thiết kế cơ sở đã được UBND tỉnh phê duyệt tại QĐ số...
- Điều chỉnh Thiết kế xây dựng không có thay đổi về địa chất công trình,
tải trọng thiết kế, giải pháp kết cấu, vật liệu sử dụng cho kết cấu chịu lực và biện
pháp tổ chức thi công có ảnh hưởng đến an toàn chịu lực của công trình.
V. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH ĐIỀU CHỈNH DỰ TOÁN XÂY DỰNG:
- Hồ sơ điều chỉnh dự toán xây dựng công trình đầy đủ theo quy định tại Nghị
định số 10/2021/NĐ-CP ngày 09/02/2021 của Chính phủ về quản lý chi phí đầu tư
xây dựng.
- Điều chỉnh dự toán xây dựng công trình phù hợp với tổng mức đầu tư xây
dựng đã được phê duyệt; phương pháp xác định dự toán xây dựng công trình phù
hợp với các quy định hiện hành.
- Tuân thủ các quy định của pháp luật về việc áp dụng, tham khảo hệ thống
định mức xây dựng, giá xây dựng công trình và các công cụ cần thiết khác theo quy
định do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành, công bố.
- Khối lượng công tác xây dựng, chủng loại và số lượng thiết bị tính toán
trong dự toán xây dựng công trình điều chỉnh phù hợp với thiết kế do đơn vị tư
vấn thiết kế lập.
- Điều chỉnh Dự toán xây dựng công trình không vượt dự toán đã phê
duyệt.
+ Giá trị điều chỉnh dự toán xây dựng lần này:
+ Giá trị dự toán xây dựng sau điều chỉnh:
Giá trị dự Giá trị điều
Giá trị dự
ST toán phê duyệt chỉnh dự
Nội dung chi phí toán sau
T theo toán lần
điều chỉnh
QĐ………. này
Tổng cộng
VI. KẾT LUẬN:

501
- Hồ sơ điều chỉnh thiết kế xây dựng đủ điều kiện phê duyệt.

- Phòng Kỹ thuật - Thẩm định đề nghị Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu
tư xây dựng tỉnh Hải Dương phê duyệt./.
- Giám đốc Ban;
- Phòng ĐHDA …;
- Lưu: VT, KTTĐ…03b.
502 M-23
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt điều chỉnh thiết kế xây dựng và dự toán xây dựng công
trình thuộc dự án: .........................................................................................
Căn cứ Nghị định số 15/2021/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2021 của Chính
phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình; Nghị định số 10/2021/NĐ-CP
ngày 09 tháng 02 năm 2021 của Chính phủ về quản lý chi phí đầu tư xây dựng;
Theo đề nghị của Phòng Điều hành dự án ... tại Công văn số ..... ngày ..... và
Báo cáo kết quả thẩm định số ..... ngày ..... của Phòng Kỹ thuật - Thẩm định.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt điều chỉnh thiết kế xây dựng và dự toán xây dựng công
trình thuộc dự án:..., với các nội dung chính như sau:
- Điều chỉnh Thiết kế xây dựng:
+ Tóm tắt lý do điều chỉnh và các nội dung điều chỉnh
(Chi tiết có hồ sơ thiết kế điều chỉnh kèm theo)
- Giá trị dự toán xây dựng công trình điều chỉnh:
+ Giá trị điều chỉnh dự toán xây dựng lần này:
+ Giá trị dự toán xây dựng sau điều chỉnh:
Giá trị dự toán Giá trị điều Giá trị dự

ST
Nội dung chi phí phê duyệt theo chỉnh dự toán sau
T
QĐ………. toán lần này điều chỉnh
Tổng cộng
(Chi tiết có hồ sơ điều chỉnh dự toán xây dựng công trình kèm theo)
2. Các nội dung khác:
Không điều chỉnh, giữ nguyên theo Quyết định số ….. ngày …..của Ban
Quản lý dự án đầu tư xây dựng tỉnh Hải Dương về việc phê duyệt thiết kế xây
dựng triển khai sau thiết kế cơ sở dự án...........................................................
503
Điều 2. Chánh Văn phòng, Trưởng các phòng nghiệp vụ và phòng điều hành
dự án ... trực thuộc Ban và các cơ quan, đơn vị có liên quan căn cứ Quyết định thi
hành./.
- Như Điều 2;
- PGĐ Ban…;
504
M-24
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
DỰNG TỈNH HẢI DƯƠNG NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn vị trình: Phòng Điều hành dự
án… Hải Dương, ngày tháng năm
PHIẾU TRÌNH ĐIỀU CHỈNH GIÁ HỢP ĐỒNG
đầu tư xây dựng; Nghị định số 37/2015/NĐ-CP ngày 22 tháng 4 năm 2015 của
Chính phủ quy định chi tiết về hợp đồng xây dựng; Nghị định số 50/2021/NĐ-
CP ngày 01 tháng 4 năm 2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
Nghị định số 37/2015/NĐ-CP ngày 22 tháng 4 năm 2015 của Chính phủ quy
định chi tiết về hợp đồng xây dựng;
I. THÔNG TIN CHUNG:
6. Giá trị hợp đồng:
II. DANH MỤC HỒ SƠ TRÌNH:
1. Văn bản pháp lý: ..............................................................................
- Dự toán điều chỉnh giá hợp đồng.
III. NỘI DUNG TRÌNH:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2.1. Điều chỉnh giá hợp đồng do điều chỉnh thiết kế, dự toán theo Quyết
định số: .... ngày...:
505
- Giá trị điều chỉnh (tăng/giảm):

2.2. Điều chỉnh giá hợp đồng do tăng hoặc giảm so với khối lượng theo
hợp đồng theo Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành thực tế số:...
ngày.../Biên bản xác nhận khối lượng tăng/giảm số:...ngày:...:
2.3. Điều chỉnh đơn giá do trượt giá:
3. Giá trị hợp đồng điều chỉnh.
- Giá trị hợp đồng điều chỉnh lần này: ...đồng;
- Giá trị hợp đồng sau điều chỉnh: ...đồng.
Cụ thể:
Đơn vị: đồng.
Giá trị hợp đồng
Giá trị theo HĐ Giá trị hợp đồng
Hạng mục điều chỉnh lần
số … sau điều chỉnh
này
Chi phí xây dựng
Chi phí thiết bị
Chi phí dự phòng
Tổng
Phòng Điều hành dự án... trình Giám đốc Ban Quản lý dự án đầu tư xây
dựng tỉnh Hải Dương xem xét, phê duyệt điều chỉnh giá hợp đồng gói thầu số ...
thuộc dự án:..
Phòng Điều hành dự án… Ký tên:
Hồ sơ kèm theo:
- Dự toán điều chỉnh giá hợp đồng; Lãnh đạo phòng……………..
- Các biên bản làm việc
Chuyên viên…………………
Ý kiến của Phòng Kỹ thuật – Thẩm định Ký tên:

(Nếu có)
......................................................................... Lãnh đạo phòng……………..
.........................................................................
......................................................................... Chuyên viên…………………
Ý kiến của Lãnh đạo Ban phụ trách

(Nếu có)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Ghi chú: Tuỳ theo loại hợp đồng mà thống kê các nội dung điều chỉnh giá hợp đồng
506 M-25
QUYẾT ĐỊNH
Về việc phê duyệt điều chỉnh giá hợp đồng gói thầu số:... thuộc dự án:...
Chính phủ về quản lý chi phí đầu tư xây dựng; Nghị định số 15/2021/NĐ-CP
ngày 03 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng
công trình; Nghị định số 37/2015/NĐ-CP ngày 22 tháng 4 năm 2015 của Chính
phủ quy định chi tiết về hợp đồng xây dựng;
Theo đề nghị của Phòng Điều hành dự án ... phiếu trình điều chỉnh giá hợp
đồng ngày ...
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt điều chỉnh giá hợp đồng gói thầu số:..., thuộc dự án:...với
các nội dung chính như sau:
- Điều chỉnh giá hợp đồng do điều chỉnh thiết kế theo Quyết định số: ....
ngày...: Giá trị điều chỉnh (tăng/giảm):
- Điều chỉnh giá hợp đồng do tăng hoặc giảm so với khối lượng theo hợp
đồng theo Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành thực tế số:... ngày.../Biên
bản xác nhận khối lượng tăng/giảm số:...ngày:...: Giá trị điều chỉnh (tăng/giảm):
- Điều chỉnh đơn giá do trượt giá: Giá trị điều chỉnh (tăng/giảm):
- Giá trị hợp đồng điều chỉnh lần này: .................................... đồng;
- Giá trị hợp đồng sau điều chỉnh: ........................................... đồng.
Cụ thể:
Đơn vị: đồng.
Giá trị hợp đồng
Giá trị theo HĐ số Giá trị hợp đồng
Hạng mục điều chỉnh lần
… sau điều chỉnh
này
Chi phí xây dựng
Chi phí thiết bị
Chi phí dự phòng
Tổng
(Chi tiết có dự toán điều chỉnh giá hợp đồng kèm theo).
507
2. Các nội dung khác:

Không điều chỉnh, giữ nguyên theo Hợp đồng số:…; Phụ lục hợp đồng số:
…..
Nơi nhận: GIÁM ĐỐC
- Như Điều 2;
- Giám đốc Ban;
- PGĐ Ban…;
Nguyễn Hoài Long

PL3 (2023)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PL3 (2023)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

451

PHÒNG KỸ THUẬT – THẨM VĂN PHÒNG GIÁM ĐỐC

PHỤ LỤC 3: QUẢN LÝ DỰ ÁN

DANH MỤC CÁC BIỂU MẪU

1 Báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án M-01

7 Báo cáo thẩm định nội bộ điều chỉnh dự án M-07

8 Nhiệm vụ thiết kế xây dựng dự án M-08

9 Nhiệm vụ khảo sát xây dựng dự án M-09

24 Phiếu trình điều chỉnh giá hợp đồng M-24

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HẢI DƯƠNG

BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CHỦ TRƯƠNG ĐẦU TƯ

LÃNH ĐẠO BAN PHỤ TRÁCH

Hải Dương, tháng...năm...

BÁO CÁO ĐỀ XUẤT CHỦ TRƯƠNG ĐẦU TƯ

2. Mục tiêu, quy mô, địa điểm và phạm vi đầu tư;

7. Phân chia các dự án thành phần (nếu có);

8. Giải pháp tổ chức thực hiện.

NGƯỜI LẬP LÃNH ĐẠO PHÒNG

Số:.........../............ Hải Dương, ngày tháng năm

Kính gửi: Phòng Kỹ thuật – Thẩm định

Căn cứ Luật Đầu tư công ngày 13 tháng 6 năm 2019;

Số: /BQLDA-KTTĐ Hải Dương, ngày M-03

BÁO CÁO THẨM ĐỊNH NỘI BỘ

Căn cứ Luật Đầu tư công ngày 13 tháng 6 năm 2019;

quan theo quy định của pháp luật về quy hoạch:

Số:.........../................. Hải Dương, ngày tháng năm

Kính gửi: Phòng Kỹ thuật – Thẩm định

Căn cứ Luật Đầu tư công ngày 13 tháng 6 năm 2019;

BÁO CÁO THẨM ĐỊNH NỘI BỘ

1. Sự cần thiết đầu tư dự án.

Kính gửi: Phòng Kỹ thuật – Thẩm định

Căn cứ Luật Đầu tư công ngày 13 tháng 6 năm 2019;

BÁO CÁO THẨM ĐỊNH NỘI BỘ

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HẢI DƯƠNG

NHIỆM VỤ THIẾT KẾ XÂY DỰNG

LÃNH ĐẠO BAN PHỤ TRÁCH

Hải Dương, tháng...năm...

NHIỆM VỤ THIẾT KẾ XÂY DỰNG

1. Các căn cứ để lập nhiệm vụ thiết kế xây dựng:

2. Mục tiêu xây dựng công trình;

3. Địa điểm xây dựng công trình;

NGƯỜI LẬP LÃNH ĐẠO PHÒNG PHỤ TRÁCH

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HẢI DƯƠNG

NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG

LÃNH ĐẠO BAN PHỤ TRÁCH

Hải Dương, tháng...năm...

NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG

NGƯỜI LẬP LÃNH ĐẠO PHÒNG

Chứng chỉ hành nghề định giá XD hạng ..., số...

Số:.........../KHTH Hải Dương, ngày tháng năm

Kính gửi: Phòng Kỹ thuật – Thẩm định

Số: ….. /BCKQTĐ-KTTĐ Hải Dương, ngày tháng năm

BÁO CÁO KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

- Lập Báo cáo nghiên cứu khả thi: ... ngày;

UBND TỈNH HẢI DƯƠNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA

Số: /QĐ-BQLDA Hải Dương, ngày tháng năm

PHỤ LỤC NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG

(Kèm theo Quyết định số: /QĐ-BQLDA ngày tháng năm)

Số: ….. /BCKQTĐ-KTTĐ Hải Dương, ngày tháng năm

BÁO CÁO KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

5. Thời gian thực hiện khảo sát xây dựng:

Số: /QĐ-BQLDA Hải Dương, ngày tháng năm

PHỤ LỤC NHIỆM VỤ KHẢO SÁT XÂY DỰNG

(Kèm theo Quyết định số: /QĐ-BQLDA ngày tháng năm )