FORMAT PE NCATATAN DA N PE LAPORAN KE SEHATAN LA NJUT US IA DI PO SYANDU F-1

POSYANDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umu$  Hasl P%m%$ksaan P%m(%$&

Kunjun#an K%man&$an P%n#o(a)an Kasus Kons%ln# P%n7ulu K%)%$an
No Nama *+-+9 0-9 00 an##uan IMT TD HB Kol%s)%$ol ula Da$a2 Asam U$a) #n #n #n #n a7aan
lansa 2an #an
lansa
Ba$u Lama L/P L/P L/P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T #njal Ko#n)<  P%n#l2a)an P%n&%n#a$an Do(a) D$ujuk Ba$u Lama S%l%sa
1 3 4 * +  0 5 9 10 11

Kolom 4 : kunjun#an (%$laku un)uk 1 )a2un (%$jalan

M%n#%)a2u
P%nan##un#ja6a( 6la7 a2 K%)ua Ka&% $ Pos7 an&u

8999999999999
8;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : F-3

KECAMATAN :

BULAN :

Sasa$an La nsa Kunjjun#an La nsa K%#a)n Jumlla2 La njju) us a &% n#an k% P%n#o(a)an
S%2a$-2a$ llanan Kons
*+-+9 0-9 00 *+-+9 0-9 00 K IMT TD %lln# Jumlla2
Nama Jumlla2 Jumlla2Jumlal 2 %man&$an P%n7u P%m(%$  Jumlla2
No; D%sa Pos7an& Pan) #n#n Lansa &#n Pans)
llu2an &a7aan @$%&2a Kunjjun#an K%);
L P L P L P #n H( Koll%s)%$oll KD  Asam U$a) #n #n Lan-
u @$ P%n#ll2a P%n&%n#ak%llanan Do(a) D$ujjuk llans Ruma2
ME Ku$an# Tn## Tn## njjall lla D(na
%&2a a
L P L P L P Ba La Ba La Ba La Ba La Ba La Ba La  A B C L K T R Tn## Ko#n)<  )an $an n Ba$u Lama S%ll
$u ma $u ma $u ma $u ma $u ma $u ma %sa

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 3 14 15 16   

M%n#%)a2u 99999999>3010
K%palla Pusk %smas P%n#%llolla P$o#$ am K%s% 2a)an Lans a
9999999;; Pusk%smas9999999999;

8999999999 8999999999999
NIP; NIP;
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI KABUPATEN/KOTA
KAB/KOTA :

PROINSI :

BULAN :

Sasa$an L ansa Kunjun#an L ansa K%#a)n S %2a$-2a$ Jumla2 Lanju) usa &%n#an k%lanan

Nama Jumla2 Jumla2 *+-+9 0-9 00 *+-+9 0-9 00 K%man&$an IMT TD
No; Pusk%smas Pos7an&u Pan) #n H(Kol%s)%$ol KD  Asam U$a) #n#n #n #n
@$%&2a L P L P L P ME Ku$an# Tn## Tn##Tn## njal Ko#n)<  P%n#l2a)an P%n&%n#a$an
LPLPLP  A B C LKTR
Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama
12 34 5 6 7 8   

M%n#%)a2u
K%pala Dnas K%s%2a)an
Ka(/Ko)a;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

899999999;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;9
NIP;
 F-3

  P%n#o(a)an
Kons%ln#
Jumla2 Lansa &#n P%n7ul P%m(%$  JPuamnlsa)2 Jumla2 Kunjun#an
k%lanan &a7aan @$%&2a D(naRuma2 K%);
Lan-lan Do(a) D$ujuk u2an
lansa
Ba$u Lama S%l%sa

9 10 1112 13141516   

99999999>3010
Kas%/P%n#%lola P$o#$am Lansa
Ka(/Ko)a;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;

8999999999999
NIP;
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PROINSI SUMATERA UTARA
PROINSI :

TAHUN :

BULAN :

Sasa$an La nsa Kunjun#an L ansa K%#a)n S %2a$-2a$ Jumla2 Lanju) usa &%n#an k%lanan
*+-+90-900 0-9 K%man&$an
Nama Jumla2 *+-+9 00 IMT TD
No; Ka(upa)%n/ Jumla2Pan) #n H(Kol%s)%$ol KD  Asam U$a) #n#n #n #n
Pos7an&u @$%&2a L P L P L P
Ko)a ME Ku$an# Tn## Tn##Tn## njal Ko#n)<  P%n#l2a)an P%n&%n#a$an
LP LP LP  A B C LK TR
Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama Ba$u Lama
1 2 3 4 5 6 7 8   

M%n#%)a2u
K%pala Dnas K%s%2a)an
P$ons Suma)%$a U)a$a>

899999999;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;9
NIP;
 F-3

  P%n#o(a)an
Kons%ln# P%m(%$  Jumla2
Jumla2 Jumla2
P%n7ul &a7aanPans)
Lansa &#n k%lanan Kunjun#an Ruma2 K%);
Lan-lan Do(a) D$ujuk u2an @$%&2a
lansa
Ba$u Lama S%l%sa D(na

9 10 11 12 13 14 15 16   

99999999>3010
Kas%/P%n#%lola P$o#$am Lansa
P$ons Suma)%$a U)a$a

8999999999999
NIP;