REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )

PROVINCE OF ISABELA )
CAUAYAN CITY ) S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY NG PAG-UURONG

(Affidavit of Desistance)
Ako, AAA, 14 taong gulang, Filipino, kasalukuyang nakatira sa
________, Angadanan, Isabela, sa patnubay ng aking nanay na si BBB at
tatay na si CCC, matapos maka panumpa ng naaayon sa batas ay
naglalahad ng mga sumusunod:

1. Na ako ang gumawa ng Sinumpaang salaysay ng pag-uurong na

ito at parehong tao na nagreklamo at nagsampa ng kasong kriminal
(Violation of RA 7610) laban kay DDD na ngayon ay kasalukuyang
dinidinig sa Regional Trial Court Branch ____, Cauayan City, Isabela na may
case no. _______.

2. Na nais ko pong ipa alam sa kagalang galang na hukuman at

taga-usig na hindi ko na po itutuloy ang pagsasampa ng nasabing kaso sa
kadahilanang ang aking pag-sampa ay bunsod lang ng damdamin at maling
interpretasyon ng mga pangyayari.

3. Na nalalaman ko at lubusang ipinaliwanang sa akin ang

implikasyon o epekto ng pagsagawa nitong salaysay ng pag-urong ng
kasong nabanggit at lubos naman akong sumasang ayon.

4. Na ginawa ko ang salaysay ng pag-uurong na ito ng walang

pananakot, pamimilit at kapalit na anumang halaga o bagay at ginawa at
pinirmahan ko ito ng bukal sa aking loob, sa patnubay ng aking nanay.

IN WITNESS WHEREOF, I have signed this Affidavit this____of June

2023 at Cauayan City, Isabela.

AAAA
Affiant

Assisted by:

BBB CCC
Mother Father

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this___of June 2023 at

Cauayan City, Isabela, affiant and her parents exhibiting to me their
competent proof of identity. I hereby certify that I examined the affiant and
I am satisfied that she voluntarily executed this Affidavit of Desistance.

1|Page