PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARIANG
Jln. Sultan Hasanuddin Desa Parabu Kec Lariang, Kode Pos 91571
Email: pkmlariang@gmail.com
FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Permintaan : Jam Sampling :
Waktu Penyerahan Hasil :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
Alamat :
Status Pasien : BPJS / ASKES/ UMUM
No. RM :
KIMIA KLINIK
NILAI NORMAL
NO JENIS PEMERIKSAAN UMUR HASIL
PRIA WANITA
1
GDS 70 - 140 mg/dl 70 - 140 mg/dl
2 GDP 60 - 110 mg/dl 60 - 110 mg/dl
3 G2PP 76 - 120 mg/dl 76 - 120 mg/dl
4 CHOLESTEROL < 200 mg/dl < 200 mg/dl
5 ASAM URAT 3,5 - 7,2 mg/dl 2,6 - 6,0 mg/dl
HEMATOLOGI
NILAI NORMAL
NO JENIS PEMERIKSAAN UMUR HASIL
PRIA WANITA
1 Hemoglobin 14.0 - 18.0 gr/dl 12.0 - 15.0 gr/dl

URINALISA
NILAI NORMAL
NO JENIS PEMERIKSAAN UMUR HASIL
PRIA WANITA
1 WARNA KUNING KUNING
2 BERAT JENIS 1.005 - 1.030 1.005 - 1.030
3 PH 5.0 - 8.0 5.0 - 8.0
4 UROBILINOGEN NEGATIF NEGATIF
5 PROTEIN NEGATIF NEGATIF
6 GLUKOSA NEGATIF NEGATIF
7 KETON NEGATIF NEGATIF
8 NITRIT NEGATIF NEGATIF
9 LEUKOSIT NEGATIF NEGATIF
10 ERITROSIT NEGATIF NEGATIF
11 TES KEHAMILAN NEG/POS NEG/POS
PARASITOLOGI
NILAI NORMAL
NO JENIS PEMERIKSAAN UMUR HASIL
PRIA WANITA
1 RAPID MALARIA NEGATIF NEGATIF
2 MIKROSKOPIS MALARIA NEGATIF NEGATIF
IMUNOLOGI
NILAI NORMAL
NO JENIS PEMERIKSAAN UMUR HASIL
PRIA WANITA
1 GOLONGAN DARAH NEGATIF NEGATIF
2 HBSAg NON REAKTIF NON REAKTIF
3 HIV NON REAKTIF NON REAKTIF
4 SYIPHILIS NON REAKTIF NON REAKTIF
5 NS1 NON REAKTIF NON REAKTIF

PARABU, 2023
PEMERIKSA

Eka Nur Wahyuni, S.Tr.AK