‫‪ 

‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ ‪ ‬‬

‫ﺍﳉﻤﻬﻮﺭﻳــﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴــﺔ ﺍﻟﺴﻮﺭﻳــﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴـﻢ ﺍﻟﻌﺎﻟــﻲ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳــﺔ ﺗﻌـﺎﺩﻝ ﺍﻟﺸﻬـﺎﺩﺍﺕ‬

‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺇﺛﺒﺎﺕ ﺇﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﻓﻲ ﺑﻠﺪ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‬

‫ﺍﻻﺳﻢ‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﺔ‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﺴﻜﻦ ﺃﺛﻨﺎﺀ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺼﻔﺤﺔ ﻓﻲ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺨﺮﻭﺝ ﻣﻦ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺪﺧﻮﻝ‬

‫ﻣﺪﺓ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﻣﻄﺎﺭ ﺍﻟﺨﺮﻭﺝ‬ ‫ﻣﻄﺎﺭ ﺍﻟﺪﺧﻮﻝ‬ ‫ﺗﺴﻠﺴﻞ‬
‫ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‬ ‫ﻟﺒﻠﺪ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٢‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٣‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٤‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٥‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٦‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٧‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٨‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٩‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٠‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١١‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٢‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٣‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٤‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٥‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٦‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٧‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٨‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.١٩‬‬
‫|‪ ‬‬ ‫‪.٢٠‬‬
‫ﺇﺫﺍ ﺯﺍﺩ ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺴﻔﺮﺍﺕ ﻋﻦ ﺫﻟﻚ‪ ،‬ﺍﻟﺮﺟﺎﺀ ﺗﺪﻭﻳﻦ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻠﻰ ﻭﺭﻗﺔ ﺗﺄﺷﻴﺮﺍﺕ ﺃﺧﺮﻯ ‪ ‬‬

‫ﺇﻗﺮﺍﺭ‬

‫ﺃﻗﺮ ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺩﻧﺎﻩ ﺑﺄﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﻗﻤﺖ ﺑﺘﺪﻭﻳﻨﻬﺎ ﺻﺤﻴﺤﺔ ﻭﻣﻄﺎﺑﻘﺔ ﻟﺘﻮﺍﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺍﺕ ﺍﻟﻤﺜﺒﺘﺔ ﻓﻲ ﺟﻮﺍﺯﺍﺕ ﺳﻔﺮﻱ‪ ،‬ﻭﺃﺗﺤﻤﻞ‬
‫ﻛﺎﻣﻞ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻟﻴﺔ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ ﻭﺍﻹﺩﺍﺭﻳﺔ ﺍﻟﻤﺘﺮﺗﺒﺔ ﻋﻠﻰ ﺧﻼﻑ ﺫﻟﻚ‪.‬‬
‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻮﻇﻒ ﻭﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ‪:‬‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪:‬‬