‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫الصورة الفوتوغرافية‬ ‫صورة المرافقين‬
‫إدارة جوازات‬
‫ضع عالمة ( ‪ ) ‬على الطلب‬
‫إستمارة طلب‬

‫منفذ الدخول‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الدخول‬ ‫رقم صاحب العمل‬

‫معلومات تحقيق الشخصية‬
‫نقل الخدمات‬
‫لإلستعمال الرسمي‬

‫اسم المسئول‬ ‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫المستلم ‪.............................. :‬‬ ‫اسم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫تاريخ االست ــالم ‪.............................. :‬‬ ‫رقم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫المديرية العامة للجوازات‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم رخصة اإلقامة ‪:‬‬ ‫إدارة جوازات ‪:‬‬
 ‫رقم جواز السفـر ‪:‬‬
‫قسيمة إستـ ـ ـ ــالم‬
‫نوع الط ــلب ‪:‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬
 ‫التعليمات‬
‫في حالة كون المرافق يحمل جواز سفر مستقل‬ ‫االسم ( يكتب بلغة‬
‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫م‬
‫رقم دخول الحدود‬ ‫منفذ الدخول‬ ‫تاريخ انتهائه‬ ‫رقم الجواز‬ ‫الجواز )‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪ .1‬صـ ــاحب العمـ ــل مسـ ــئول عن أي حـ ــق أو الـ ــتزام يـ ــترتب على المقيم لديـ ــه للغـ ــير إذا تم ذلـ ــك بموافقتهـ ــا الخطيـ ــة المسـ ــبقة ‪ ،‬تنفيـ ــذًا ألمـ ــر الكـ ــريم السـ ــامي‬
‫رقم ‪ 13632‬في ‪1382 / 7 / 18‬هـ ‪.‬‬
‫‪ .2‬من يبلغ الثامنة عشر من أبناء وبنات المقيم يجب أن يحصل على رخصة إقامة بشروطها المقررة بموجب جواز سفر مستقل خاص به من حكومة بالده ‪.‬‬
‫‪ .3‬يقــدم طلب تجديــد رخصــة اإلقامــة قبــل ثالثــة أيــام من انتهائهــا على األقــل وفي حالــة مخالفــة ذلــك دون عــذر تــدفع رســوم اإلقامــة مضــاعفة للمــرة األولى وإذا‬
‫تكرر ذلك يضاعف الجزاء ‪ ...‬وفي المرة الثالثة يجرى إبعاد المقيم عن البالد ‪ ،‬طبقًا لنص المادة ( ‪ ) 55‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ .4‬المقيم مسئول عن الممنوحين إقامة للعمل لدية ‪.‬‬
‫‪ .5‬رسم رخصة اإلقامة (‪ )500‬لاير عن كل سنة ‪.‬‬
‫‪ .6‬رسم تأشيرة الخروج والعودة للسفرة واحده ( ‪ ) 200‬لاير ‪.‬‬
‫‪ .7‬رسم تأشيرة الخروج والعودة لعدة سفرات ( ‪ ) 500‬لاير ‪.‬‬
‫‪ .8‬رسم نقل الخدمات للمرة األولى ( ‪ ) 2000‬لاير والثانية ( ‪ ) 4000‬لاير والثالثة ( ‪ ) 6000‬لاير ‪.‬‬
‫‪ .9‬تأشيرة الخروج النهائي مجانًا ويجب إرفاق اإلقامة مع االستمارة ‪.‬‬
‫‪ .10‬في حالــة فقـدان رخصــة اإلقامـة‪...‬يجب إبالغ إدارات الجــوازات خالل مـدة ال تزيــد عن أربــع وعشـرين سـاعة حـتى اليتعـرض لعقوبــة المــادة (‪ )61‬من نظــام‬
‫اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ .11‬على صاحب العمل سحب رخصة اإلقامة من المقيم لديه في حالة سفره بتأشيرة خروج وعـودة وتقـديمهما مـع صـورة الجـواز إلى إدارة الجـوازات في حالـة‬
‫عدم عودة المقيم إليه ‪.‬‬
‫‪ .12‬يجب مراجعة إدارة الجوازات إللغاء تأشيرة السفر في حالـة عــدم الرغبـة بالسـفر خالل المــدة المحـددة بالتأشـيرة ‪ ،‬حـتى ال يتعـرض لعقوبـة المــادة (‪ )61‬من‬
‫نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ .13‬من يقوم بنفسه أو يساعد شخص آخر في الحصول على اإلقامة أو التأشـيرة بطريـق الغش أو التـدليس أو الرشـوة أو يقـوم بـتزوير أو طمس أو تبـديل أو تغـير‬
‫في وثائق السفر أو رخصة اإلقامة أو ترويج تلك الوثائق أو التصريحات أو تقديم أوراق ومستندات غير صحيحة أو يفيد بــأقوال كاذبــة للحصــول لنفســه أو‬
‫لشخص آخر على رخصة اإلقامة أو أية تأشيرة يخضع للعقوبات المقررة بالمادة (‪ )60‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫‪ .14‬المقيم مسئول عن تابعيه المسجلين على رخصة إقامته ‪ ،‬وكذلك عن عدم قيامهم بالعمل لدى الغير قبل أن تتم نقل خدماتهم ‪.‬‬
‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬

‫التوقيع ‪................................... :‬‬

‫‪ .15‬البــد من حصــول التـابع على جـواز سـفر مسـتقل إذا كــان قدومـه بــدون صــاحب الجــواز ألن النظــام بالحاسـب اآللي مصــمم على أسـاس إدخـال الجــواز بإسـم‬
‫صاحبه وليس بإسم المرافق ‪.‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬