‫مديرية الشئون الصحية بــ ‪...........

‬‬
‫منسق لجنة السجالت‬
‫منسق الجودة‬
‫اعتماد مدير الوحدة‬
‫به صفة أو أكثر تجعله معرض للسكر يكتب "معرض للسكر" وذلك إلرسال‬
‫أسمائهم لمسئول ملف نموذج طب األسرة ليمكن متابعتهم‪ ،‬وإذا كان الفرد ليس معرضاً فنضع عالمة "‪"X‬‬
‫نموذج المراجعة‪ S‬الدورية للملفات‬ ‫الوثيقة‬
‫‪..............‬‬ ‫اإلدارة الصحية بــ‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪ 1‬تاريخ اإلصدار‬ ‫بــ‪...........‬‬
‫األسرة اإلصدار‬
‫وحدة صحة رقم‬
‫المراجعة‬ ‫موعد‬
‫‪/ /‬‬ ‫عدد المراجعات‪ S‬السابقة ‪0‬‬
‫القادمة‬
‫* إذا كان الفرد‬

‫بيانات بقية‬ ‫معرض*‬

‫َّ‬ ‫نفس‬ ‫توقيع‬ ‫تثقيف‬ ‫خطة‬ ‫نتائج الفحوص‬ ‫التاريخ‬ ‫تواريخ‬ ‫رقم‬ ‫تاريخ‬
‫توقيعات المراجعين‬ ‫إحالة‬ ‫إقرارات‬ ‫التشخيص‬ ‫رقم الملف‬
‫االستمارات مكتملة‬ ‫للسكر؟‬ ‫التوقيع‬ ‫الطبيب‬ ‫صحي‬ ‫العالج‬ ‫اإلكلينيكية‬ ‫المرضي‬ ‫الزيارات‬ ‫الفرد‬ ‫المراجعة‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬