CASO CLINICO Nº 1 (grupo 1)

Paciente adulto maduro con iniciales J.V.R, de sexo masculino de 44 años de edad,
procedente de la ciudad de Chiclayo distrito la victoria, se encuentra en el cuarto día de
hospitalización en el servicio de varones en el Hospital Docentes “Las Mercedes”, con
diagnostico medico: Colecistitis aguda.

Se encuentra en posición decúbito supino, despierta orientado en tiempo, espacio y

persona, con vía periférica en miembro superior derecho perfundiendo cloruro de sodio
9% 20 gotas por minuto.

Al examen físico se observa: cabello reseco y sucio, pabellón auricular derecho e

izquierdo con presencia de cerumen, presencia de ojeras, cavidad bucal con
inadecuadas prácticas de higiene, lesión cortante en el antebrazo izquierdo, uñas de las
manos con restos de suciedad y expresión abatida, a la palpación presenta dolor
epigástrico en escala EVA 7/10, presenta restos de vómitos y piel tibia al tacto.

Al control de signos vitales: P. A= 100/60 mmHg F.C= 74 x min F. R= 20 x min T°= 36.5
°C SO2= 98 %. Medidas antropométricas: Peso: 75 kg Talla: 1.60 cm IMC: 29.29. kg/m2
- Sobrepeso

A la entrevista el paciente refiere: “…Siento dolor aquí arriba del abdomen…”, “Me
cuesta dormir en las noches” …“No sabes cuánto extraño a mi familia, me hace tanta
falta en estos momentos” …“Me siento solo” …“Cuando quiero comer no puedo por los
vómitos”.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

Glóbulos Blancos: 6,000.00

Hematíes: 3.58%

Hemoglobina. 13 gr/dl

Plaquetas:178,000.0mm3

Segmentados: 63.00%

Eosinofilos: 3.00%

Basofilos: 0.00%

Monocitos: 12.00%

Linfocitos: 22.00%

Glucosa 89mg/dl

TRATAMIENTO MÉDICO:

1. NPO

2. Cl Na 9 % 1000 + metamizol 2gr + 1 amp + tramal a 35 gts X´

3. Cefazolina 1g gr/8 Hrs

4. Ketoprofeno 100 mg/12 Hrs

5. Metoclopramida 10 mg/8 Hrs

6. Omeprazol 40 mg/24 Hrs

 CASO CLINICO Nº 2 (grupo 2)

Se encuentra adulto mayor con inicial P de 75 años de edad, sexo masculino, en el

servicio de cirugía del Hospital de las Mercedes. En su tercer día de postoperado de
colecistectomía convencional, se le observa despierto con tendencia a la somnolencia.
Al control de Signos Vitales FC:108 x’ FR: 29 x’ PA: 130/80 mmHg T°: 38.5° C
SO2: 91% PESO: 85 Kg TALLA: 1.70 cm

A la entrevista refiere: “Tengo miedo moverme, me duele mucho y me ha dicho un

familiar que la herida se puede abrir, que puede producirse una dehiscencia, yo no sé
qué será eso”.

Al examen físico de auscultación encontramos que los campos pulmonares se

encuentra estertores de la base de ambos pulmones.

En los exámenes de laboratorio muestra: Hemograma: Leucocitos 14000/mm3,

Abastonados 8% y Radiografía: Opacidad en las bases de ambos campos pulmonares.

Tratamiento médico:
• N.P.O
• Vía endovenosa: Dextrosa 5% + H (1) a 45gts
• Metamizol 1 gr cada 8 horas Y PRN a T°>38°C.
• Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas
• metronidazol 500mg cada 8 horas
• Omeprazol 40mg cada 24 horas.
 CASO CLINICO nº 3 (Grupo 3)

Adulto mayor de 85 años de edad de iniciales R.M.Y de procedente de Chiclayo se

encuentra hospitalizado en el servicio de cirugía de mujeres, del Hospital Regional Norte
PNP Chiclayo en la cama 05.

A la valoración se encuentra en su unidad, en cama en posición fowler, despierta,

orientada en tiempo, espacio y persona; ventilando espontáneamente con facie decaída
(LOTEP), con presencia de sonda vesical (por retención urinaria), de contextura normal,
masa muscular disminuida en las piernas. Al interactuar se muestra muy comunicativa
y preocupada.

Se le observa con facie dolorosa, en los miembros inferiores con limitación en hacer
movimientos con las extremidades inferiores, realizando la valoración del dolor según
Escala visual analógica (EVA) 4 Moderado, con dificultad al caminar por sí sola, y va a
bañarse con ayuda. Al control de funciones vitales: P.A: 110/70 mm-Hg F.C: 74xMin
F.R: 20xMin T°: 36.5°C SO2: 97%. P: 58 T: 1.60 IMC: 22.7

A la entrevista Paciente se encuentra triste por no valerse por sus propios medios
manifiesta: “Srta. Hace 15 años tengo diabetes”, “Paciente se siente limitada en realizar
actividades del hogar”, refiere: “me siento inútil”, “Srta. Estoy aburrida estar
hospitalizada”, “Srta.me duele mi cuerpo”. “Srta. me sostengo del brazo de mi hijo para
caminar”, “ya me quiero ir”.

Análisis de exámenes:

- Hemoglobina 12.5 g/dl

- Al ingresar al servicio el 21/04/19 su Glucosa es de 220ml/dl

- El día 24/04/19 su Glucosa es de 119.

El tratamiento indicado actualmente es:

● Glibenclamida 5 mg 1 al día antes del almorzó.

● Metformina. 500 mg 2 veces al día antes de cada alimento.

● Dieta equilibrada hipo-grasa, hipo-glúcida.

Análisis de exámenes:

- Hemoglobina 12.5 g/dl

- Al ingresar al servicio el 21/04/19 su Glucosa es de 220ml/dl

- El día 24/04/19 su Glucosa es de 119.

 Caso N4 (Grupo 4)

Adulta mayor con iniciales M.V.R.CH de 75 años de edad se encuentra en el servicio de

medicina de mujeres del Hospital Referencial Ferreñafe, ocupando la cama N° 10.
siendo su curto día de hospitalización. Se encuentra en posición semifowler, ventilando
espontáneamente, lucida, orientada en tiempo espacio y persona, con vía periférica en
miembro superior izquierdo con vía permeable para tratamiento.

Se observa agitada con palidez de la piel y mucosas (+/+++), dificultad respiratoria

utilizando los músculos accesorios a la auscultación se escucha sonidos sibilantes,
roncantes en ambos campos pulmonares, presenta tos acompañada con secreción. se
encuentra en regular estado de higiene.

Paciente refiere dolor en el pecho con valoración de EVA a 4, “Srta. me canso al caminar
siento que me falta la respiración también; cuando estoy comiendo, por eso me dan
comidas sueltas”. “también ya quisiera estar sana e irme a mi casa.”

Al valorar las funciones vitales encontramos, Pulso=95 x´, R= 28 x’, T°= 36.6ºc, SAT
o2=94%., P. A= 130/70 mmHg. Peso= 47 kg Talla= 153 cms.

Diagnóstico médico= Fibrosis Pulmonar D/C Neumonía

Tratamiento:

-Reposo relativo 45%

-Cl Na al 9% 1000cc a 30 gotas x minuto

-Dieta blanda hiperproteica

-CFV C/2 horas, BHE, anotaciones en hoja de reporte

-Ceftriaxona 2 gr c/ 24 horas E.V.

-Ranitidina 50 mg c/8 horas E.V

-Dexametasona 4 mg c/8 horas E.V

Nebulización-Salbutamol 15 gotas +5 cc de Sf c/3 horas

EXAMENES DE LABORATORIO

ANALISIS DE HEMOGRAMA

Hemoglobina: 11.2 g/dl

Hematocrito: 36%

G. Blancos: 18,000/mm3

Plaquetas: 289,000mm

UROANALISIS

Color: amarillo

Aspecto: ligeramente turbio

Densidad: 1.015

PH: 6.5
 Caso N5 (Grupo 5)

Adulta mayor de iniciales M.S.M de 78 años de edad, sexo femenino procedente de

Bagua; se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina del HRF. Con diagnóstico
médico artritis reumatoide.

Al primer contacto se le observa somnolienta, diaforética, quejumbrosa, piel pálida,

decaída, con edema en miembros inferiores +/+. Con vía periférica en miembro superior
izquierdo Perfundiendo Dextrosa al 5%1000.más agregados. (hipersodio 1amp + kalium
1 amp)

Al momento de evaluar a través del examen físico en el control de sus funciones vitales
encontramos: P. A= 120/60 mmHg F. R= 20 x’ F.C= 76 x’ y sus medidas antropométricas
son: Talla= 1.45 cm Peso= 51 kg IMC= 24.3

Al examen físico presenta mal estado de higiene, cabello desaliñado y presencia de

caspa, uñas sucias de manos con restos de tierra, utiliza prótesis dental.

A la entrevista manifiesta que sufre de artritis reumatoide hace 20 años y además que
la relación afectiva con su hijo mayor se ve desligada, entonces refiere “Mi hijo por
horarios de trabajo no me puede cuidar ni acompañar, y me siento sola en casa”, “Tengo
dolor en las rodillas” Escala EVA de 7/10.

Resultados de laboratorio:

Bioquímica: Glucosa: 96 mg/dl, Creatinina: 2,0 mg/dl, Potasio: 4,2 meq/L, Sodio: 139
meq/lHb Glicosilada: 8,6 %,

Hemograma completo: Hematocrito 33 % Hemoglobina: 11 g/dl, Leucocitos:

14100/mm3, Plaquetas: 164000 /mm3, bastones 0.4 %

Examen de Orina: Leucocitos 15ª 20 x campo, hematíes 1 a 2 x campo, color: aspecto

oscuro. Piocitos (+)

Indicaciones médicas:

• Dieta hiperproteica, hipercalórica

• Ceftriaxona 2 gr/24 hrs EV

• Ranitida 50 mg/12 hrs EV

• Dextrosa al 5% 1000 a 30 gts por minuto

• Ketoprofeno 100mg. EV/12 hrs.

 Caso Nº6 (Grupo 6)
Adulto maduro de iniciales J.V. R de 44 años de edad, sexo masculino, religión católica
procedente de Chiclayo –La victoria se encuentra en su cuarto día de hospitalización en
la cama N 2 de observación en el servicio de medicina de varones en el Hospital “Las
Mercedes”. Dx médico: Colecistitis aguda.

Se encuentra en posición decúbito supino, orientado en tiempo, espacio y persona

Al examen físico: presenta cabello reseco y sucio, presencia de ojeras, cavidad bucal
con inadecuadas prácticas de higiene, pabellón auricular derecho e izquierdo con
presencia de cerumen, lesión cortante en el antebrazo izquierdo, uñas de las manos con
restos de suciedad y expresión abatida, a la palpación presenta dolor epigástrico EVA
7/10, con restos de vómitos y piel tibia al tacto, vía periférica en miembro superior
derecho perfundiendo cloruro de sodio 9% a 20 gotas por minuto.

Al control de signos vitales:

T°= 37.5 °C P. A= 100/60 mmHg F. R= 20 x min F.C= 68 x min. SO2= 91 %

Medidas antropométricas:

Peso: 75 kg Talla: 1.60 cm IMC: 29.29

A la entrevista refiere: “…Siento dolor aquí arriba del abdomen…”, “Me cuesta dormir en
las noches” … “No sabes cuánto extraño a mi familia, me hace tanta falta en estos
momentos” … “Me siento solo” … “Cuando quiero comer no puedo por los vómitos”.

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 Caso N7 (Grupo 7)

Adulto maduro con iniciales D.C.V de 47 años de edad, sexo masculino, procedente de
Íllimo, hospitalizado en la cama # 301 del Servicio de Medicina Interna del Hospital
Regional de Lambayeque, se le observa despierto en posición semiflower; diagnostico
medico: Cirrosis Hepática.

Al examen físico se le encuentra lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, facie

de quejumbrosa, escleras y facie ictéricas ++/+++, recibiendo oxigeno por Cánula
binasal, vía endovenosa periférica en miembro superior derecha perfundiendo dextrosa
5% + H (1) a 30 gotas, abdomen ascítico por presencia de líquido con dolor a la
palpación.

Al control de funciones vitales: P/A: 110/80 mmhg FC: 103X FR: 24x Saturación: 94%

Al control de medidas antropométricas: peso: 48 kg talla: 1.63 cm IMC: 18.1%

A la entrevista refiere: “Srta. no puedo respirar porque que mi barriga me duele mucho
EVA 8/10” “no puedo dormir” “el doctor me dijo que va hacer un drenaje para eliminar el
líquido que tengo en mi barriga; tengo miedo” “no puedo hacer mis deposiciones hace
tres días” “hace dos días que no como nada”

Tratamiento Médico:
• Reposo absoluto
• CFV + BHE
• NPO
• Dextrosa 5% + hipersodio (1) + kalium (1) a 15 gotas
• Metronidazol 500mg 1 frasco C/8 horas

Exámenes de laboratorio
BT: 3.32 mg/dL
TP: 15.6 “
• leucocitos: 6.540 xc
Hematocrito: 32%
Hemoglobina: 10.6mg/dl
Albumina: 2.6 g/dL
 CASO Nº 8 (Grupo 8)

Adulta mayor con iniciales B.E.P.R. de 69 años se encuentra hospitalizada en la

habitación 432 del área de Cirugía del Hospital Regional Lambayeque en su octavo día
de hospitalización. Con diagnóstico médico: Luxación de prótesis de cadera izquierda.
Se encuentra en posición semi-fowler con catéter periférico permeable en miembro
superior izquierdo sin signos de infección.
Al examen físico se encuentra mucosa oral seca, tos con flema, extremidades con piel
seca.
A la toma de signos vitales se encuentra: PA: 110/60mmHg, FC: 88 x’, FR: 17 x’, SO2:
96%, T=36 °C
Paciente refiere: “se me quita el sueño a las 4:00 a.m. porque hace mucho frío y hacen
mucha bulla, duermo por momentos en el día” “No puedo moverme en la cama y hace
4 días que no realizo deposición” “No me gusta la comida que me dan; en mi casa comía
mis panes, pollo y papas fritas, mis postres de la panadería; aquí no me dan nada de
eso.”
Tratamiento:

● Xarelto 1 tab. V.O. C/24h.

● Paracetamol 1 G. V.O.C/12h.

● Lactulosa 30cc. V.O. C/8h.

● Metamizol 1g, V.E. PRN dolor

● Ceftriaxona 2g. V.E. C/24h.

ANALISIS DE EXAMENES AUXILIARES.

Hematocrito: 36%
• Hemoglobina: 11.9gr/dl
• Plaquetas: 1700000/mm3