2018/10/25

南奈良総合医療センター 職員向け学習会 白石区の課題

2018/10/26

札幌駅から地下鉄3駅、アクセス良好
高齢者肺炎の診かた考え方 人口20万と人も多い、病院もたくさんある

総合内科×リハビリの視点から深める 生活困窮者が、安全ネットワークに辿りつけない
2012年の40代姉妹の屋内餓死
勤医協札幌病院 副院⾧ ライフライン停止数カ月後に搬送される患者達
内科・総合診療科 科⾧

佐藤 健太
dr.kenta.sato@gmail.com
総合内科専門医、家庭医療専門医、リハビリ認定医、産業医
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター（GPMEC）

ランキング1位
・面積
・魅力 菊水の歴史（前院⾧調査）
・数々の農産物生産量
明治 りんご畑が広がる貧しい土地
→土地は栄え
鉄工所や鋳物工場が散在する労働者の街
・喫煙率
・肺がん死亡率
大正 「遊郭」が、ススキノから菊水へ移転
・うつ病患者数
・非正規労働者
→人々は病む
戦後 連合軍用の慰安所になった
川沿いに、外地からの引き揚げ者が住み着く

昭和 平成に入りに開発ラッシュ
ススキノのホステスなど低所得者層が流入

札幌市で唯一の貧困地域＝白石区
世帯収入300万円以下が50％
就学援助世帯(200万以下)が50％の学校も

1
 2018/10/25

上流 病気の工場

タバコ
甘いもの
ビール

病気の製造

健康
教育
病院

下流
救急車

上流を睨んだ社会医療
・社会会的脆弱者への地域ケア
・下流の現状をエビデンスに!

滝壺の下での四次医療
・急性期治療後、帰れない人
・癌や脳卒中のサバイバー
・断ったら行き場のない人の
社会的な視点での
医療の「最後の砦」

私の経歴
• 東北大学 ２００５年卒業（現在医師１４年目）

• 初期研修 勤医協中央病院
内科と救急が強い。
診断と治療楽しい
• 後期研修 勤医協総合診療後期研修プログラム
大病院総合内科～地方中小病院一般内科
診療所家庭医療

• 一人立ち 勤医協札幌病院 都市部 小規模

亜急性期の一般内科

2
 2018/10/25

今日のテーマ 肺炎は多い！
総合病棟にも、どこの病棟にも
誤嚥性肺炎 できれば関わりたくない
高齢者の肺炎 治らない、再発する、泥仕合感
肺炎後に弱っている患者 退院調整大変、在院日数が…
手間の割に報われない

ちゃんと診れれば楽しい

ちゃんと良くなれば嬉しい

ちょっとだけ視点が変わる
お話をします

大分類 疾患名（総合病棟） 割合 群合計

45％
①肺炎の診断
感染症 誤嚥性肺炎＞その他呼吸器感染症＞尿路感染症＞その他 45％

悪性腫瘍 胃・大腸＞肺＞肝臓＞他 7％ 7％
臓器別 消化器（肝硬変＞消化性潰瘍・イレウス＞急性肝炎・急性膵炎） 5% 22%
疾患 腎泌尿器（慢性腎臓病＞ネフローゼ症候群＞排尿障害） 5%
循環器（慢性心不全＞VTE/PTE＞高血圧緊急症・精査）

呼吸器（COPD・喘息＞陳旧性肺結核・塵肺＞間質性肺炎）
4%
4%
②誤嚥の診断
神経系（認知症＞脳卒中＞神経変性疾患＞頭痛精査） 4%
全身性 代謝内分泌（糖尿病・DKA＞電解質異常＞内分泌疾患） 5% 12%
疾患 膠原病（関節リウマチ＞その他膠原病精査＞アナフィラキシー）

血液（貧血＞AIHA/ITP＞血液腫瘍）
4%
3% ③栄養療法
その他 診断困難（不明熱、倦怠感・体重減少精査） 5% 5%
精神科（うつ病＞アルコール依存症＞不眠・不安、パニック障害） 2% 4%
整形外科（骨折:腰椎・橈骨・肋骨＞骨盤・大腿骨頚部）

薬剤副作用
1%
1%
④全体を診る
旧中病総診佐藤307人/15月、洛和会音羽病院1147人/年、自治医大附属病院263人/年から計算

3
 2018/10/25

①肺炎の診断
②誤嚥の診断
人工呼吸器関連肺炎 誤嚥性肺炎 びまん性嚥下性
（通常型） 細気管支炎
③栄養療法
メンデルソン症候群

誤嚥目撃 嚥下障害あり! 嚥下障害の疑い

④全体を診る

分けてる…

反復誤嚥と
終末期は別

まずはユナシン
ゾシン・メロペン減りました!

4
 2018/10/25

ん・・・?

じゃあ、ほとんど誤嚥性肺炎?

いやいや、画像で鑑別!

5
 2018/10/25

びまん性嚥下性細気管支炎
• 不顕性に進行する、慢性の細気管支炎
• 明らかな誤嚥エピソードなし
ｖ • 咳・痰、発熱・CRP上昇、SpO2低下などが少ない
ｖ
ｖ ｖ
ｖ • 単純レントゲンではわからない
• Fever work-up陰性
• 高分解能CTで以下の所見
• 小葉中心性小粒状影（結核注意）
• 気管支壁肥厚・拡張（慢性気管支炎様）でDPB様
• 治療は口腔ケア・誤嚥予防と抗菌薬はおまけ
パフォーマンスステータス パフォーマンスステータス

呼吸器内科医 pulmonary.exblog.jphttps://pulmonary.exblog.jp/11457549/

つまり…

施設か病棟の
基礎疾患のある
高齢者の肺炎
は

とりあえず 誤嚥性肺炎として扱う

気管・気管支内痰貯留
ヒント 食道拡張・唾液ニボー

超高齢社会では
ここが一番重要!!

6
 2018/10/25

救急外来の「ショック」だったら
①肺炎の診断
迅速な輸液＋ノルアドレナリン!
だけでなく、原因同定と根治治療
②誤嚥の診断
循環器!、いればIntensivist?
よりは、総合医が主治医で他科と協力
③栄養療法
全例もれなく高次医療機関へ?
でなく、重症例・専門的事例に絞って、
④全体を診る 受けての能力も考慮して搬送

総合病棟の「嚥下障害」だと、とたんに
「誤嚥性肺炎」の診断はついた。
迅速な絶食＋最適な抗菌薬
最適な抗菌薬を投与した。
だけで、原因同定がないままのお茶濁し
解熱し、酸素もはずれ、治癒した。
呼吸器!、いればリハ医!!
めでたしめでたし になり、総合医は感染症以外関与せず

さあ、あとは退院だ! 全例もれなく回リハ・療養・施設へ!
原因の重症度や専門性にかかわらず、
なんでも受けてくれるあの病院へ丸投げ

ショックも、嚥下障害も、
でも、けっきょく、 命に関わる重大な病態の一つ。
（救急のABCのうち、A＋Bに関わる）

「食べられない」 しかも超Commonな主訴!
総合病棟は、嚥下障害でいっぱい

どうしよう・・・

7
 2018/10/25

総合診療医が診断・治療できない
のは、けっこう悔しいと思うのです

でも

診断できると、けっこう楽しい

Commonな嚥下障害（神経疾患）
「嚥下障害」の原因も診断しよう 脳卒中＞＞変性疾患＞その他

治せるものは治そう!

治らないものでも、うまく支えよう

Wikipedia「嚥下障害」
出典:山脇正永「総論:神経疾患における嚥下障害の特徴と理解」藤島一郎監修『疾患別に診る嚥下障害』医歯薬出版、2012年

３段階で詰めていく Commonな嚥下障害（全体）
廃用(肺炎・骨折)＞脳卒中＞変性・悪性

頻度の高いCommonな原因
解剖学的に分ける

病態生理で詰める
メディファイン http://www.medifine.jp/column/medifine/2.html

8
 2018/10/25

嚥下障害の 解剖学的分類
①脳

②歯 ④咽頭
• 嚥下障害出現までは1週間以内
• 中止から回復までは2週間以内
③舌 ⑤食道 • 回復しない例もある

SlideShare Drug_and_dysphagia_2016
https://www.slideshare.net/YoshisadaToyota/druganddysphagia2016-59758897

機能 該当病態 準備期は、歯科医師・歯科衛生士
先行期 食べ物と認識し 意識障害、せん妄、
（認知期） 集中力を維持 （認知症）、眼・耳疾患
準備期 咀嚼による 歯・歯肉疾患
（咀嚼期） 食塊形成 唾液疾患
口腔期 口腔から咽頭へ 舌・口蓋・咽頭疾患
送り込む
咽頭期 咽頭から食道へ （脳卒中）
送る複雑な反射 神経変性疾患
食道期 器質的・機能的 食道癌、強皮症
な通過障害

先行期は専門家不要? 口腔ケアの肺炎予防効果
肺炎発生率％
• 原因は認知症・せん妄・意識障害など 口腔ケアなし 口腔ケアあり

意識障害の原因精査と対応 25

薬剤調整が重要 20

15
• STでも嚥下予後を悪く見積もりやすい
10
先行期障害
入院後早期 5
卒後年数３年以下 0
医師とのコミュニケーション不足 歯のある患者n=208 歯のない患者n=158

9
 2018/10/25

咽頭期は様々な方法で 改訂水飲みテスト

リスク聴取 ≒病歴聴取 手技
・冷水３mlを口腔底に注ぐ
・嚥下を命じる

スクリーニング ≒バイタル測定
・反復嚥下を２回行わせる

ST評価 ≒身体診察
看護roo!

評価基準
1. 嚥下なし、むせるまたは呼吸切迫
2. 嚥下あり、呼吸切迫あり
VF・VT ≒画像検査 3. 嚥下あり、呼吸良好だが、むせか湿性嗄声
4. 嚥下あり、呼吸良好、むせも湿性嗄声もなし
5. ４に加え、反復嚥下が３０秒以内に２回以上可能

咽頭期の嚥下機能スクリーニング
喉頭挙上検査
RSST

改訂水飲みテスト
フードテスト

陰性 陽性

直接嚥下訓練 間接嚥下訓練（食べない）
（食べる） VE・VFの検討 上田剛士先生のスライドから借用

甲状軟骨の上下動を触知する 嚥下障害の 解剖学的分類

リハ医やSTじゃなくてもできる

総合医の診断スキル
看護roo!
＋
喉頭挙上検査 …1回で２cm以上 準備期の歯科評価
反復唾液嚥下テスト（RSST）…30秒間で2回以上 咽頭期の水飲みテスト

10
 2018/10/25

病態生理分類
廃用性はのどを使う
嚥下障害の

神経障害 筋障害

器質性 廃用性
（脳卒中） （絶食）

機能性 低栄養性
（パーキンソン） （絶食、病前生活）

疾患性
（侵襲、悪液質、神経筋疾患）

嚥下障害の 病態生理分類 廃用性は 首と体幹を使う

筋障害 1. 座位のほうが臥位よりも咳をしやすい
2. 移乗のたびに立位の訓練になる
3. 上肢や下肢の運動がしやすい
廃用性 しゃべる、飲み込む 4. 病室から離れて気分転換になる
5. 視界が天井だけではなくなる
6. 横隔膜が下がり肺活量が増える
低栄養性 経腸・経静脈栄養 7. 口頭挙上筋を含む頚部筋群が鍛えられる

注
疾患性 侵襲性 →治療 a. 頭を支えられないときはヘッドレスト
悪液質 →治療・運動 付きまたはリクライニング車椅子
b. 足底接地により座位が安定する。
神経筋疾患 →進行抑制 嚥下にも好都合

嚥下障害の 病態生理分類
リハ医やSTじゃなくてもできる

総合医や看護師でもできる
↓
廃用・低栄養は病歴で
疾患診断は得意領域

11
 2018/10/25

①肺炎の診断 生存曲線（死亡率）

②誤嚥の診断 1.0

0.8
MNA.SF.score
1
2
3
3：緑線 ： 栄養良好
2：赤線 ： At risk
1：黒線 ： 低栄養
0.6

Probability
③栄養療法
0.4

0.2

0.0

0 10 20 30 40 50
survival.duration

生存期間の比較（Log-rank) p＝0.102

④全体を診る 生存期間の傾向(Log-rank trend) p＝0.049

低栄養は 栄養を補う 生存曲線（急変率） 3：緑線 ： 栄養良好

2：赤線 ： At risk
1：黒線 ： 低栄養

Survival curve adjusted for age + BMI + disease + sex

1.0 MNA.SF.score 1.0 MNA.SF.score

1 1
2 2
3 3

0.8 0.8

0.6 0.6

Probability
Probability

0.4 0.4

0.2 0.2

0.0 0.0

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
survival.duration survival.duration

生存期間の比較（Log-rank)
p＝0.00246
多変量解析（Cox比例ハザードモデル）
単変量解析（Cox比例ハザードモデル） 年齢・性別・BMI・入院目的で調整
ハザード比0.4 ハザード比0.5、
95%CI＝0.23-0.70、p＝0.001 95%CI ＝0.22-1.11、p＝0.09

低栄養スクリーニング MNA-SF
在院日数・自宅退院率
• 目的
低栄養の人を積極的に
MNA-SF 栄養良好 At risk 低栄養 p値
見つけ出す（やや過剰気味に）
元は施設・在宅高齢者向け
在院日数
9.1 16.1 24.8 <0.0001
(日)
• メリット Welch検定
見逃しが少ない。
というか「簡単」！
MNA-SF 栄養良好１ At risk２ 低栄養３ p値

一般的な評価法10分 3-2間＝0.00018
自宅退院率
98.8 81.6 57.8 3-1間＝0.00355
MNA-SFは3－4分！ （％） 2-1間＝1.00000
http://www.nestlehealthscience.jp/mna/top.asp Fisher正確確率検定、bonferroni補正

12
 2018/10/25

適正栄養 対 過少栄養
①急性期 院内死亡率 42% ≒ 30%

適正栄養 対 微量栄養
無理はしないで 院内死亡率 22% ≒ 19%
経腸栄養・人工呼吸器・ICU非在室日数 有意差なし
下痢・胃内残量増加

飢餓戦略 過少栄養 対 微量栄養

すべてのアウトカムで 有意差なし!
EARLの医学ノート敗血症と栄養管理(2) 投与カロリー，静脈栄養併用
Be early for enteral, no rush for calories! ICM. 2016.

侵襲期は栄養が害になりやすい 超急性期でも 早期 経腸栄養は有益

「体の中から」エネルギーを供給
「体の外から」エネルギーを入れすぎると、有害
× 栄養療法として
高用量投与や栄養点滴併用は予後悪化

○ 腸管免疫維持による感染症合併予防

○ 粘膜萎縮予防によるストレス潰瘍予防

一般的 適正栄養
エ 90-100％
ネ
ル 腸は急げ!
ギ 許容的 過少栄養 量は落ち着け!!
ー 50-70％
充
足
率 消極的 微量栄養
10-20％

13
 2018/10/25

日:急性期 の 微量栄養
②見極めて! 体重×2-4kcal(20×10-20%)＝100-200kcal
＝ソリタT1かT3を数本

週:亜急性期 の 過少栄養
糖が身につく 体重×10-15kcal(20×50-70%)＝500-800kcal
＝フィジオ2本かビーフリード

タイミング
月:回復期 の 適正栄養
体重×20kcal×活動係数＝1000~2500kcal
フルカリック１～２本か、ご飯半量＋栄養剤

加齢とエネルギー代謝 | e-ヘルスネット https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/exercise/s-02-004.html

回復期や生活期は、栄養量が大事 ③知らないの?
• 低栄養＋脳卒中患者
栄養・蛋白摂取量を増やすと、
FIM総合・運動得点、歩行距離、自宅退院率↑↑
Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke.
入ればみなぎる
J Nutr Metab. 2011;2011:167898. Epub 2011 Dec 27.

経口栄養剤
• 低栄養＋COPD患者
栄養剤400ml追加と低強度リハを行うと
身体機能が改善する
呼吸機能改善がなくても、リハと栄養で身体機能やQOL改善
Sugawara K et al: Effects of nutritional supplementation combined with low-intensity exercise in
malnourished patients with COPD. RespiratoryMedicine(2010),doi:10.1016/j.rmed.2010.05.008

※低栄養患者は、リハ強度を増やさず、栄養療法を加えるとよい

Mooreの急性相反応 重度認知症患者 歩行障害:FAST 7c + 感染・体重減少

嚥下障害:MWST → S-SPT

①障害期：１～４日
高カテコラミン・高ステロイド・急性相蛋白合成

②転換期：４～７日
神経体液性因子の過剰興奮沈静化
BUN（蛋白異化）やCRP（急性相蛋白）の合成低下

③同化期：１～２週間
慎重な
蛋白合成が活性化し，筋力回復
経口摂取

④蓄積期：数週～数月 重度認知症
・経静脈と経腸と「注意深い経口摂取」で生存期間は同等
脂肪が蓄積し、体重増加
・経腸で誤嚥性肺炎が多い
・食べて歩ければ、FAST7cでも予後半年より延⾧する
食べられなくなった 認知症患者との 向きあい方 https://www.amc1.jp/departments/diagnosis/naika/jhn/cq_151116.pdf

14
 2018/10/25

嚥下食ピラミッド

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/27/2/27_637/_pdf/-char/en
静脈経腸栄養 Vol.27 No.2 2012 経腸栄養剤の種類と特徴～病態別経腸栄養剤の種類と特徴～

アレンジド ラコール ミルクティー、ホットジンジャーミルク

ゼリー、葛餅、アイス、シャーベット

ダークモカ 抹茶ミルク
ビターチョコレート ２かけ（10ｇ） 抹茶粉末 小さじ２杯

カレースープ ヨーグルトシェイク
牛乳３０ml + カレールー １かけ ヨーグルト + 冷凍フルーツ

カフェ・オ・レ コーンスープ
ポーションコーヒー（無糖）１個 牛乳５０ml + コーンスープのもと１袋

Ayamu地域介護 地域包括ケア応援サイト 食／栄養管理 https://chiiki-kaigo.casio.jp/info_articles/434

もっと知ってほしいがんと生活のこと http://www.cancernet.jp/seikatsu/eiyou/recipe/

15
 2018/10/25

①肺炎の診断 誤嚥性肺炎診療は総合医の真髄
は呼吸器疾患じゃない!
病院総合医が担当する、最もCommonな疾患
＝最も深く診られるようになるべき疾患

②誤嚥の診断 誤嚥性肺炎はMultimorbidity
嚥下だけでも精神・神内・歯科・耳鼻・消化器・呼吸器
さらに併存症のケア（心不全、糖尿病、せん妄など）

非常に高度で、専門性の高い疾患
③栄養療法 的確な感染症治療、リハ栄養や老年・緩和ケア、
専門科連携や多職種連携、臨床倫理的判断、
これらを短期間で同時並行で行う必要がありとてもハード
↓
高次医療機関で「もう終末期」と言われてても

④全体を診る 「総合医が担当すれば」予後が改善する疾患

高齢者診療は、肺炎に限らず大変 Wiliam Oslar

体力、臓器機能が落ちており、予後が悪い

通常の治療でも、副作用が出やすい

気を抜くとすぐに廃用・せん妄になる

基礎疾患が多く、
重要なのは、
主病名以外が連鎖して悪化する
どのような病を患者が持っているかではなく
どのような菌が肺炎を起こしているかではなく
どのような患者が病んでいるかである
が肺炎を起こしたかである

「高齢者診療で身体診察を
多併存疾患:Multimorbidity 強力な武器にするためのエビデンス」上田剛士
• ７つの問題点
Gノート増刊
身体機能低下、精神的不安定、QOL低下
「これが総合診療流!
過剰治療負担、多剤服用、不必要な入院の増加
患者中心のリハビリテーション」佐藤健太
治療が分断される（連携不十分）
治療「病院×家庭医療」森川暢（佐藤健太）
• 対応策
全体像をつかむ。病名・薬剤、関係者などすべて
主治医を決めて、患者・家族と優先順位を決める 「高齢者リハビリテーション栄養」
「リハビリテーション栄養ケーススタディ」
機能に注目しリハ・栄養、老年ケア 若林 秀隆
ガイドライン通りに「しない」
摂食・嚥下障害の評価（簡易版）
参考:Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015。 日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会案
地域医療ジャーナル（http://cmj.publishers.fm/） https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/VF15-1-p96-101.pdf

16