2022/6/21

宮地純一郎
家庭医療×医学教育×文化人類学
札幌医科大学総合診療医学講座 ジャーナルクラブ 第018回
2005年阪大卒→地域医療振興協会→北海道家庭医療学センター→浅井東クリニック
エディンバラ大 社会・政治学研究科→名大→京大医学教育センター

錦織宏
総合内科×医学教育

表紙・タイトルを大きく貼る 1998年・名大卒、舞鶴市民病院etc.
英国オックスフォード大・ダンディー大学医学教育学修士
→東大→京大→名大総合医学教育センター教授

飯田淳子
社会学・文化人類学
2003年 総合研究大学院大学 文化科学研究科 博士
CQ:医学における社会・行動科学教育のための 2006年 オックスフォード大学→2012年 川崎医療福祉大学 医療福祉学部 教授
協働型臨床ケースカンファレンスモデル
:アクション・リサーチ・スタディ 島薗 洋介
医療人類学
開催日:2021年12月07日
オックスフォード大学 医療人類学 修士→大阪大学 グローバルイニシアティブ機構
発表者:佐藤 健太

1 2

学問の一覧 by Wikipedia(佐藤改変）
数学 臨床的な疑問、論文を選んだ理由
形式科学
統計学
物理学、宇宙科学
自然科学 化学 １．知り合いが5年以上かけて面白そうな研究をした
生物学
工学
応用化学 建築学・デザイン学 ２．家庭医療学の基礎となる領域の一つとして、
基礎医学、内科学、診断学、予防医学、老年医学
医歯薬農学
公衆衛生・疫学、産業医学、医療経済学・医療社会学 文化人類学・医療人類学の理解を深めたかった
哲学・宗教学
言語学・語学
文学・芸術
人文学 心理学 ３．カンファレンスでBPSモデルを扱う方法論や、
歴史学・地理学 総合診療の理解が得にくい大学の中において
人類学・考古学 文化人類学/社会人類学、宗教人類学、医療人類学
自分の立ち位置・役割の模索に役立つと感じた
政治学・法学・社会学
社会科学 経済学・経営学
教育学（医学教育学）、教育工学、
教育学
教育社会学、教科教育学、特別支援教育
地域研究 地域看護学、Rural medicine

3 4
 2022/6/21

健康や病気と密接に関係している社会的要因を理解し，
それに対処する方法を学ぶことが臨床医に求められている

医学教育で、社会・行動科学（Social and behavioral sciences;SBS）を教えるべき。

2016年のSRでは、様々な障壁が指摘されており、成功していない。
・古典的な読み物でSBSの理論を学ぶのは難しい。
・臨床に関連付けて説明すべきだと考えられている。

Background
臨床指導医・教員がSBSの重要性を認識していないことも障壁になる。
１．SBSを学ぶ価値を重要視せず、それが学生に伝わる。
２．SBSの学習目標を、医学教育に統合しない・できない。
３．SBSを臨床実践に統合している場面を見せられない。

卒前・卒後・FDのすべてで使える、臨床的SBS教育モデルの開発が必要
・非臨床医学を学ぶ際に、架空もしくは本物の臨床事例を用いることは効果的
・臨床実習前の学生に対する研究はいくつかある
・臨床とSBSの統合プロセスや、教員同士の連携についての記述はない

5 6

SBSの臨床的関連性を学べるものとして 臨床現場でSBSを教える方法論として
Case Studies in Social Medicineがある 協働的ケースカンファレンスモデル
collaborative clinical case conference model
個々の臨床教育現場でも、同様の検討会が必要。 を開発する研究プロジェクトを行った。
NEJM2018/11-2020/3
・個々の臨床医や医学生がSBSの基礎を学ぶ
・それを臨床経験に組み込む機会を設ける 目的について
社会・行動科学と臨床医学を橋渡しするプラットフォームを作る
臨床経験を通してSBSの重要性を説明できる臨床医が育つと
学生指導の場で、SBSの価値を損なう言動を取る可能性が低くなる
分野・方法の選択について
臨床教員とSBS研究者の協働が必要だが、難しい ・SBSの幅広い分野の中から、人類学に焦点を当てた。
・SBS専門家は、SBS理論を臨床現場で応用する経験が乏しい 特に医療人類学者は、特定の患者集団の記述や議論に詳しい
・臨床教員は、SBSの知識を持っていない。 ・人類学の研究方法から、エスノグラフィーを選択した（後述）
・SBS教授法の開発研究で、両教員の協働について検討されたものがない

7 8
 2022/6/21

文化人類学（Cultural anthropology） エスノグラフィー（ethnography）

研究対象 ethnos（民族）＋graphein（記述）＝民族誌学
調査対象となる民族の文化を解き明かすことが目的
・人類の社会や文化が持つ側面（生活スタイルや言語、習慣、思想など）
フィールドワークによって観察し、風習・行動様式などを記録
・異文化間相互の比較を通じて、各文化固有の体系を探求（文化相対主義）
※外部の第3者として客観的な観察をするのではなく、
・一般論や先入観に囚われず、自分の目で見た実態を研究する
調査対象者の文化の中に入り、ともに行動しながら観察し
思考パターンや行動様式を、体験も通して深く理解する
研究方法
・数値化できる量的情報でなく、ナマの観察情報（質的データ）を扱う 現代では、看護研究や医療人育成、
マーケティングの場でも応用されている。 札幌医科大学 医療人育成センター
教養教育研究部門 道信良子先生

• フィールド調査･･･実際に現地を訪れて、インタビューなどを行う
• フォトボイス･･･言語情報に置き換えず、風景や人々の写真を取りながら観察する
• 参与観察･･･現場に参与し、ともに活動しながら、経験とともに観察をしていく
• エスノグラフィー
https://careergarden.jp/column/bunkajinrui-major/ 宮地先生や筑波の総合診療の先生方 札幌医科大学の医療人類学講義
エスノグラフィー エスノグラフィで
https://liberal-arts-guide.com/cultural-anthropology/ マーケティング協会 キャップが底についた

9 10

学問の一覧 by Wikipedia(佐藤改変）
形式科学
数学 Research aim
統計学
物理学、宇宙科学
自然科学 化学 ①社会・行動科学を教えるための
生物学
工学 臨床症例検討会の最適なモデルを確立する。
応用化学 建築学・デザイン学
基礎医学、内科学、診断学、予防医学、老年医学
医歯薬農学
公衆衛生・疫学、産業医学、医療経済学・医療社会学 ②新しいモデルと、従来のモデルとの相違点を明らかにする。
哲学・宗教学
言語学・語学
文学・芸術
人文学 心理学 ③SBS研究者と臨床教員がどのように協働して
歴史学・地理学 SBSの教育を行うのかを明らかにする
人類学・考古学 文化人類学/社会人類学、宗教人類学、医療人類学
政治学・法学・社会学
社会科学 経済学・経営学
教育学（医学教育学）、教育工学、
教育学
教育社会学、教科教育学、特別支援教育
地域研究 地域看護学、Rural medicine

11 12
 2022/6/21

Design
アクション・リサーチ
・よい変化を発見し促進するために、
研究者と実践者が共に行動・実践し、
観察者と対象者を分離せず、相互作用も観察する

・問題の介入策を開発する「プロセス」に焦点を当てる

Methods →planning, action, observation, and reflectionを繰り返し

その過程も記述していく

今回のプロジェクトでは
SBSと臨床経験を統合する難しさなどを解決するために、
従来のカンファモデルを段階的に改善していくことを目指す

13 14

Recruitment, Setting Data collection セッションの観察と改善のプロセス

参加者の募集 １．医療人類学者が、参加者の議論のプロセスをフィールドノートに記録
・本プロジェクトに関心のある参加者を恣意的抽出法で募集 ２．自由記述式の評価アンケートで、参加者の反応や学びの調査と
・全員から書面によるインフォームド・コンセントを得た モデルに対する提案を集める。
３．カンファ後、振り返りミーティングを行い、
カンファレンスの位置づけ
観察結果や経験内容を共有。
・医学部の臨床クラークシップの振り返りとして実施
得られた教訓を詳しく分析。
・研修医や家庭医を対象とした、学会やセミナーの一環として開催
４．次のカンファに向けて修正策を立てる。
カンファレンスの形式 ５．参加の特徴や、臨床教員と人類学者の役割についても議論。
・臨床医か学生が症例発表し、
その後、人類学者が人類学的な理論や視点に基づいて事例にコメント。 Ethics
・この構成は CPC（Clinicopathological Conference）に類似 京都大学研究倫理委員会による倫理的承認を得た。
CPCは臨床医学と病理学の統合を意図したものであり、
今回の「臨床医学と社会科学の統合」にも役立つかもしれない。
また、CPC構造は、臨床家が慣れ親しんでいる形式でもある。

15 16
 2022/6/21

カンファレンス等の実施状況 Supplementary table1・2

実施時期と回数
・ 2015年から2018年にかけて実施

・医学生を対象に 回 7
・卒後研修・生涯学習の場で家庭医を対象に 10回

Results 累積参加者数
・学生はのべ約260名

・卒後研修・生涯学習はのべ約300名

・1回あたりの参加者数は 10～40人

17 18

Sapplementary table 1. 学生カンファの話題、コメント、参加者数 Sapplementary table 2. 卒後・生涯学習の話題、コメント、参加者数

癌やAIDSなどの疾患の受け止め方が
社会的に近代医療から隔絶されている
国によって異なるのはなぜか?
神経筋疾患のある家族の対応は?
ストーマがついて幸せに感じている
患者と、それに対する私の驚きは?

高齢者のゴミ屋敷とその家族について
認知症夫と抑欝妻の介入拒否について

子宮癌をもつ女性や
多発癌のある患者のマネジメントは? 自力排泄にこだわるCOPD終末期患者の
終末期の退院希望に許可を出さないのは? 自律性と安全管理のジレンマ

副腎不全の親への投薬を
医学生は医療のプロフェッショナルなの
薬剤師の娘が誤解してサプリを使う件
か?どの程度?

患者の意思決定が、論理的科学的根拠よ
り感情や家族の意見に影響されるのは?

19 20
 2022/6/21

Figure 3.CCCCの進化と、アクションリサーチプロセス
ステップ１．準CPCモデル
症例発表者と人類学者は別々に準備
3つのフェーズを経て発展した 人類学者が専門家として、
準CPCモデル →相互作用モデル →共創 モデル 社会文化的側面の真実を求める

アンケート
・臨床症例からSBSを学ぶ意義を認めていた
・人類学者のコメントは、
診療や患者の状況の暗黙的な側面を
理解しやすく説明できる貴重なものと認識
・自分の職場ではほとんど話題にならない
社会文化的な問題を議論する
正当な機会であると評価する人もいた。

改善点
・プレゼン情報が不十分
社会文化的側面の理解が乏しく、
どの情報が重要か判断できない。
・明確な論点のない議論に苦手意識を感じる
従来の生物医学的カンファレンス
（診断は?治療は?と答えを求める）
にしか馴染みがないため

21 22

ステップ２．インタラクショナルモデル ステップ３．Co-constructive モデル

発表準備を、発表者単独から
３つの変更
発表者と人類学者との共同作業に変更
①準備段階
人類学者が発表者に対して、
症例選択基準の変更（Significant eventへの拡張）
どのような追加情報を集めるべきか、
a)社会文化的に難しい に加えて
どのように質問を組み立てるべきかを指導。
b)状況が理解し難い
c)感情や実践上の困難を感じる ②カンファ中
d)生物医学的視点での限界がある を追加 臨床医の質問を、
人類学者がどうリフレーミングするかを明確にした。
一人が事例に対する直接コメント
人類学的観点から
もう一人が前提理論・背景を解説
文脈・背景的側面の追加情報や
③カンファの最後
他職種がどう感じていたかの追加聴取を提案
発表者に議論のプロセス全体を振り返り
変化 自身の認識変化に気付く機会を与えた
発表者がカルテを見直したり、他職種と相談するようになった。 変化
自分の視点と他の人の視点の違いを意識できるようになった
・準備を通して、発表者が簡易エスノグラフィー的な探索を体験できる
発表者の問いにそのまま答えず、問い自体を分析して返し、問いを再構築した
カルテの見直し、他職種との議論、自分の視点の再認識を通して、
例:「介護拒否」→「この女性は医者から何を守っていたのか?」
ある現象に対する理解は一様ではなく、人によって異なることに気付く
アンケート
医師独自の視点（介入主義など）に対する認識論的・批判的気づきや
・人類学者は、臨床現場の現象を再構築するプロセスに参加できる
自分が中立・客観的にはなりきれないことに気づき、 「日本の臨床医たち」という文化を理解する観察研究ができた
自分の主観的フィルターを敏感に感じ取るべきだという気付きが生まれた。

23 24
 2022/6/21

Figure 4. 臨床教員と人類学者の役割の重層化 Figure 1. CCCCモデルの最終的な手順（準備編） ①症例候補の基準

最初は、臨床医と人類学者が １．社会的・文化的な困難がありそう
２．状況の理解が難しい
それぞれの推論プロセスを明示 ３．感情面または実践上の困難
↓ ４．生物医学的側面での限界
臨床医と人類学者の間に相互理解が生まれた
・人類学者は、どんな理論や知見が ②カンファ症例の選択基準
１．SBS理論に親和性がありそう
医師の視点を補完しやすいか知った ２．人類学者にコメントを貰う
・人類学的的には「時代遅れ」の理論でも、 意義がありそう
臨床医にとって有用に映ることに興味を持った。 ３．参加者にとって重大な臨床状況
４．発表者が、社会生活面の
後半では、臨床医と人類学者が 追加情報を事前に集めやすいか
「翻訳者」としての役割を果たし始めた ③発表者と人類学者の追加準備
・医学教育の経験がない人類学者に、 １．社会・生活面の追加情報を集める
カンファ参加のコツを教える機会にもなった。 ２．疑問の修正・変更
３．症例情報を練り直し
・臨床医は、人類学者と臨床医の違いの理解を深めた。 ４．人類学的側面から教訓・コメント
を用意
臨床家は「Case＝患者と病気」と仮定し
Caseを客観的に分析しようとする。
人類学者が用意するコメント
・人類学者は「Caseを＝患者と担当医・関係者・参加者 ・実際の症例のセリフを引用しながら（先入観や理論でなく事実をベースに）
の間の相互プロセスの堆積物」と認識しようとし ・難問の理解に役立つ理論や、症例の見方が変わりうるものを意図する
Caseを通して関係者の文脈性・文化的背景を分析する
・できる限り、複数の人類学者が多面的な分析・コメントを行う
※発表者・臨床医の表面的な質問に、そのまま答えるのではなく、
その疑問や困難の背景にある人類学的視点や多面性への気づきを促す

25 26

Figure 1. CCCCモデルの最終的な手順（実施編） Figure 2. ケースカンファレンスの進め方の一例

１．導入レクチャー
a)エスノグラフィーや参与観察などの方法論
b)文化相対主義や病気の社会的構造などの人類学的理論
c)説明モデル（Explanatory models）など
２．症例提示
３．小グループディスカッション
３．医療人類学者による理論面のコメント
４．全体ディスカッション
５．症例発表者がプロセス全体を振り返る

27 28
 2022/6/21

人類学と患者中心の医療って似てるね

人類学の世界て、普段考えてるのと近いね
異なる視点や考え方って大切だね

Discussion
多彩な現象を言語化できるようになりたいな

医学以外の疑問や議論ができるのはいいね
感覚的にやってしまう癖を言語化できた。
参与観察は難しいけど、医療者として参与研
究をしてみたい。
医療の枠に収めるために苦労している実感。
民族誌的に他者を理解するには時間が足りな
いことを実感した。

29 30

Summary①
・CCCCの開発によって、カンファ参加者に対して、
SBSの臨床的意義の認識を促進することに成功した。
・準備段階での共同と、実施段階での反復的な構造が特徴
準備段階での専門家の関与が、
SBSの理論・方法論と臨床医学の融合を促進した。
Summary②
・臨床教員と人類学者の役割変化や
相互理解が深まっていく過程を明らかにした。
・医療人類学者にとって、
実際の臨床症例の記述過程に参加できるよい機会となり、
人類学の初学者にとっての「足場」としても機能した。
・臨床医たちは、自分たちの強みを見極め、
会議では「翻訳者」としての役割を果たした。

・反復的な試みによって3段階の発展が生じ、 ・これは、SBS研究者と臨床指導医の双方にとって、
前提となるパラダイムが生物医学からSBSへ変化した FDの重要な機会を提供する実践共同体と考えられる。
・さらにLandscape of practice（LoP）の概念を適用することで
分野を超えたコラボレーションを促進に議論を広げた。

31 32
 2022/6/21

Limitation
①症例発表者と会議参加者の「認識」しかデータがない。
学習者のアイデンティティがどのように発展していくかのモデル 参加者の行動変容や、患者ケア・健康アウトカムへの影響も確認したい

CoP:Clinician of practice 実践をしている人

②CCCCは家庭医や医学生対象の指導現場で開発したもの。
個々の専門家（今回の研究における臨床医集団と人類学者集団）
他の医療現場での有用性や効果は別途研究を要する（一般化可能性）
LoP:Landscape of practice 実践の風景
実践現場にいるすべての人たちの相互作用の場（今回の研究におけるCCCC）
③SBSの一分野である人類学としか協力していない。
媒介者:ブローカー
社会学や心理学などの分野にも応用できる可能性はあるが
CoPの間の知識を交換する人（今回の研究で抽出された、翻訳者が該当）
・「アカデミックとクリニカルのギャップ」など、有用な知見を得る
・LoP・文化に固有な知識を獲得し、メンバーの気づきや成⾧につながる ④自主的に参加した人たちを対象に開発されたもの。
義務教育のカリキュラムでも機能するかどうかを確認する必要がある。
今回の研究では、医学教育者が「異なるパラダイムに由来する様々な学習理論や
質的研究方法論に精通した医学教育研究者であった」ことが大きく影響している。
人類学者も、「他者・他文化だけでなく、自分自身の前提条件にも気づく訓練」を ⑤SBS教育を効果的に行うためにはCCCCだけでは不十分
受けているので、よい翻訳者の特性に合致する。 制度的な支援やカリキュラムの変更が必要であることが示唆されている。

33 34

Implications Conclusion
医学教育に他分野の統合を目指す教員は、 ・医学教育者がSBSを臨床医学に取り入れる際には、
学生の臨床経験の記述に他分野の学者を関与させることを提案する。 生物医学とSBSの間のパラダイムの違いを認識し、
・CCCCは、医学生や臨床医がSBS研究者と交流し、 その間に認識論的な橋を架ける努力が必要である。
SBSを臨床経験に組み込むための教育機会を提供している。
・SBSの価値を認め、説明できる指導医・教員が育ち、
・SBSを教えるための戦略、
SBSの価値を否定する根強い信念に対抗することができる。
そして医学教育におけるSBSのFDは、
このモデルは、SBS以外の分野にも適用できるかもしれない
異なるパラダイム指向を持つ教員間の協力
・基礎医学と臨床医学の統合など に焦点を当てるべきである。
・臨床の現場で、臨床以外の学問を取り込んで学ぶための
教育戦略の開発が行えるかもしれない

35 36