2022/9/16

日本人の死因トップ１０
日本プライマリ・ケア連合学会 第19回 秋季生涯教育セミナー
46. ぶっちゃけどうなの?慢性臓器障害×マルモ

慢性臓器障害 COPD
肝疾患
腎不全 悪性新生物
臓器不全死
２０万人（１５％）
臓器横断的総合医が主体的に診る臓器別疾患群

Ver.11: 2022年 9月25日

非内因
加齢
動脈硬化
非内因

札幌医科大学 総合診療医学講座 動脈硬化 感染症

病院家庭医 佐藤健太 or 加齢 心不全

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①対象となる 病期 の 拡張 ②対象となる 病型 の 拡大
病状完成前に見つけて、ぜんぶ専門医につなげばOK? 患者数は多く、見つけにくい。特異的治療もなく、予後は悪い
古典的病期 新しい病期 古典的病型 新しい病型
慢性心障害 うっ血性心不全 20万 慢性心不全 120万 慢性心障害 HFｒEF HFpEF
症状・うっ血でてからカウント リスクがあれば、心臓正常でも心不全StageA
心筋梗塞後、拡張型心筋症 高血圧性心疾患、高齢・女性・糖尿病の拡張能障害

慢性肺障害 進行期COPD 20万 スパイロ異常のみ500万 慢性肺障害 気腫型COPD 非気腫型COPD

慢性肺気腫 慢性気管支炎

慢性肝障害 原発性胆汁性肝硬変 原発性胆汁性胆管炎 慢性肝障害 ウィルス性肝炎 NAFLD

肝硬変になってからカウント 全体で 150万 胆管炎の時点で診断しよう 全体で 数千万 B型肝炎、C型肝炎 メタボリック症候群、糖尿病・脂質異常症など

慢性腎障害 慢性腎不全 慢性腎臓病 慢性腎障害 慢性糸球体腎炎 慢性腎臓病

追い詰められてから介入しても無駄 100万 無症状でもGFRと尿蛋白で見つけよう 1300万 IgA腎症 糖尿病性腎症、良性腎硬化症（高血圧性）

慢性脳障害 アルツハイマー型認知症 アルツハイマー病 慢性脳障害 脳血管性認知症 アルツハイマー病

400万 前段階から診断しよう ？人 高血圧・糖尿病・脂質など 高血圧・糖尿病・脂質など

慢性筋障害 多発骨折・寝たきり ロコモとフレイル

寝たきりになったら施設で胃ろう 200万 転ばぬ先に予防しよう 5000万
慢性筋障害 骨粗鬆症・骨折 サルコペニア
食事・運動不足、ステロイド性、他 加齢性、廃用性、低栄養性

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器質評価 機能評価 症状評価

臓器障害の程度は検査ひとつでは捉えきれない 分かりやすいが 臓器障害を直接反映 臓器非特異的で流されがち
予後・QOLに直結しない 評価が漏れやすい 生命予後やQOLに直結する
器質障害 ≒ 画像検査での解剖学的変化
機能障害 ≒ 機能検査での数値変化
心臓 X線、心電図
エコー
BNP、
6分間歩行試験
NYHA機能分類

逸脱酵素・Trop ｼｬﾄﾙｳｫｰｷﾝｸﾞ試験
自覚症状 ≒ 症状スコアや増悪頻度・不安定性での評価
GOLD2011 肺 X線、CT スパイロ
ピークフロー
FHJ分類、mMRC、CAT
BODE index
ス
パ
病
歴
機能検査は良いのに症状が強いと予後が悪い
肝臓
イ （ エコー・CT 合成能（Alb・PT） ?
ロ 増
そもそも生命予後に画像所見は関連しない
（ 悪 逸脱酵素・ALT 解毒能（Bil、NH3） 肝性脳症の分類
機 歴
能 ）
検
査
）
GOLD2017
腎臓 エコー
尿検査
BUN・Cr・電解質
血ガス（酸塩基平衡）
?
透析導入基準の
病歴（症状スコア） 症状・日常生活障害度
生
存
率 脳 CT・MRI HDS-R・MMSE FAST
CGA

筋 骨密度、Xp
筋量
筋力・歩行速度
TUG test、SPPB
ADL
疼痛スケール
経過（年）

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1
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分
類 臓器 一般病態 一般病態
特殊病態
は
１．慢性臓器障害の特徴 メタボリック 物質・中毒
自分で診ましょう
虚血性 感染性 自己免疫 特発性
Metabolic Toxic Ischemic
Infectious Immune Idiopatic

心 心障害 HFpEF アルコール 心筋梗塞 ウィルス 膠原病性 特発性

２．臓器群アプローチ
性心筋症
リスク管理が中心
・高血圧性心疾患
肺 非気腫型 気腫型 肺塞栓 結核 間質性 間質性
肺障害
系 COPD COPD ・血圧
横軸目線で「森を視てから木を診よう」 ・慢性気管支炎 気管支喘息
・血糖
肝 肝障害 NAFLD
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール
性肝障害
虚血性 B型
・脂質C型
AIH
PBC・
ウィルソン

３．ステージアプローチ 腎
・喫煙慢性感染
PSC

系 腎障害 慢性腎臓病 薬剤性障害

・糖尿病性腎症
虚血性
尿細管壊死
IgA腎症
血管炎
多発嚢胞
形成異常
・腎硬化症 ・飲酒
４．ケーススタディ 脳 脳障害 アルツハイマ アルコール・
薬剤性障害
・薬剤HIV
脳血管性
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・
ー型認知症
筋 ・加齢
PSP

系
５．研修と実臨床への応用 筋障害 サルコペニア
・加齢性
アルコール・
薬剤性
・食事ウィルス
PAD 多発筋炎 筋ジス

・廃用性
・低栄養性
ミオパチー ・運動

7 8

分
類 臓器 特殊病態
一般病態は 特殊病態
分
類 臓器 一般病態 特殊病態
メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性 メタボリック 物質・中毒 虚血性 感染性 自己免疫 特発性
Metabolic Toxic Ischemic Infectious Immune Idiopatic Metabolic Toxic Ischemic Infectious Immune Idiopatic
専門医が診てくれる
心 心障害 HFpEF
・高血圧性心疾患
アルコール 心筋梗塞
性心筋症
ウィルス 膠原病性 特発性
心 心障害 心肺障害
HFpEF アルコール 心筋梗塞
（基本的）
性心筋症
・高血圧性心疾患
ウィルス 膠原病性 特発性

肺 研修中の知識は 肺塞栓 結核 間質性 間質性

肺 急変がわかりやすく、救急や病棟でよく出会う
非気腫型 気腫型 肺塞栓 結核 間質性 間質性
肺障害 非気腫型 気腫型 肺障害
系 ５年で古くなる
COPD COPD 系 症状が明確で、臨床症状
COPD COPD （NYHA、ｍMRC）で評価
・慢性気管支炎 気管支喘息 ・慢性気管支炎 気管支喘息

肝 肝障害 NAFLD
↓
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール
性肝障害
虚血性 B型
C型
AIH
PBC・
ウィルソン
肝 肝障害 NAFLD
肝腎障害性肝障害
（応用的）
・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸ症候群
アルコール 虚血性 B型
C型
AIH
PBC・
ウィルソン

腎 PSC 腎 出会っても脇役的
PSC
薬剤性障害（薬剤選択の参照値?）
系 腎障害 慢性腎臓病 薬剤性障害
最先端の治療法
虚血性 慢性感染 IgA腎症 多発嚢胞
系 腎障害 慢性腎臓病 虚血性 慢性感染 IgA腎症 多発嚢胞
・糖尿病性腎症 尿細管壊死 血管炎 形成異常
沈黙の臓器。臨床検査
・糖尿病性腎症 （PT・Alb、電解質・酸塩基）で評価
尿細管壊死 血管炎 形成異常
をまねるより
・腎硬化症 ・腎硬化症

脳 脳障害 紹介適応から学ぶ
アルツハイマ
ー型認知症
アルコール・
薬剤性障害
脳血管性 HIV
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・ 脳 脳障害 アルツハイマ
脳筋障害薬剤性障害
ー型認知症（発展的）
アルコール・ 脳血管性 HIV
CJD
SLE
MS
DLB・FTD
CBD・
筋 PSP 筋 PSP
リスク因子が共通で数も多いが、流されがち
系 自分で診るなら
サルコペニア アルコール・ PAD ウィルス 多発筋炎 筋ジス
系 アルコール・ PAD
サルコペニア ウィルス 多発筋炎 筋ジス
筋障害 筋障害 馴染みの薄い、機能検査 （HDS-R、歩行速度）が必要
自己研鑽がっちり
・加齢性 薬剤性 ・加齢性 薬剤性
・廃用性 ミオパチー ・廃用性 ミオパチー
・低栄養性 ・低栄養性

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共通のリスクで色々起こす 臓器障害も 一つの病気は、複数リスクの積み重ね

リスク因子 慢性臓器障害 リスク因子 慢性臓器障害
・血圧 ・心臓 ・血圧 ・心臓
・血糖 ・肺 ・血糖 ・肺
・脂質 ・肝臓 ・脂質 ・肝臓
・腎臓 ・腎臓
・喫煙 ・喫煙
・脳・神経 ・脳・神経
・飲酒 ・飲酒
・筋・骨 ・筋・骨
・薬剤 ・薬剤
動脈硬化性疾患
・加齢 ・加齢 一つ見つけたら
・食事 悪性腫瘍 ・食事 他もあるのが普通
・運動 感染症 ・運動

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ステージ A期 B期 C期 D期 E期
１．慢性臓器障害の特徴
リスク期 不顕性期 有症候期 非代償期 終末期
臨床像 （検査正常） （器質異常） （症状出現） （入院率増加） （予後半年）

２．臓器群アプローチ
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 年齢（歳）

運動不足 肥満 体重減少 低栄養

高血圧 左室肥大 起立性低血圧

３．ステージアプローチ 糖尿病 網膜症

膝関節症 慢性腰痛
腎症 薬剤性低血糖

縦軸目線で「病期の移り変わり」を捉えよう 心不全 急性増悪頻発

肺癌 術後呼吸障害

４．ケーススタディ 脳梗塞 認知症 せん妄

嚥下障害・片麻痺
易転倒 骨折
誤嚥性肺炎

５．研修と実臨床への応用 心身機能
QOL
寝たきり

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A期 B期 C期 E期
× QOL の面積最大化が目標
ステージ
生存期間
臨床像 リスク期 不顕性期 有症候期
終末期
（検査正常） （器質異常） （症状出現）

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 年齢（歳）

運動習慣・適正体重
高血圧
糖尿病 腎症
膝関節症 慢性腰痛
心不全

脳梗塞

心身機能
QOL

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ステージA…リスク期 ステージB…不顕性期
「リスクはある」が、臓器障害はない 「器質的異常はある」が、臨床症状や機能障害はない
血圧の高い人、タバコを吸う人、 高血圧性心肥大や心筋梗塞後、軽度肺気腫や肺癌術後
体重の多い人、運動しない人、お年寄り 慢性腎臓病G3aやNAFLD
軽度びまん性脳萎縮、サルコペニアや骨粗鬆症
疾病というより体質・特性
異常はあるが、投薬で予後改善するかは別途評価

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3

ステージC…有症候期
「臨床症状や合併症がある」が、増悪は繰り返さず安定
急性心不全やCOPD急性増悪の初回発作後
CKD:G4で電解質異常合併、肝硬変で腹水合併
認知機能障害で介護導入後、骨折後のリハビリ継続中
重症に見えるが、まだまだ先は⾧く、苦しい
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ステージE…終末期
「死期」が差し迫っており、常時苦しい終末期
半年以内に死亡しても驚かない心不全や肝硬変
HOT導入しても動けず食べれないCOPDや腎不全
会話・食事も困難な認知症、寝たきりの神経筋疾患
いわゆる「非がん終末期」モード。いつから?
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予後改善薬 Controller
生命予後や臓器予後を改善させ、経過を横方向に延⾧させる薬剤
心・腎障害のACE阻害薬、肺障害のLAMAなど
進行期で伸ばせる予後がない・副作用が出てきている状況では中止を検討
症状改善薬 Reliever
急性増悪時の症状を緩和し、QOLを縦方向に拡大させる薬剤
心・腎障害のループ利尿薬、肺障害のSABA、脳障害の抗精神病薬など
漫然と継続すると⾧期予後を縮めるが、終盤では苦痛緩和として継続する
蘇生治療 Resuscitation
心肺蘇生処置、臓器補助療法などで、谷底から呼び戻す治療
CPR、IABP・ECMO・PCPSや、人工呼吸、血液透析など
ステージDの単臓器障害は良いが、ステージEや複数臓器障害では害が上回る
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ステージD…代償不全期
「急性増悪を繰り返す」状態で、不安定な下降期
風邪ですぐ増悪する、心不全やCOPD
溢水で入退院を繰り返す、腎不全や肝硬変
せん妄や誤嚥性肺炎を繰り返す、認知症
転倒や褥瘡を繰り返す、歩行機能障害
不安定性が増し、本人も周りも、辛く苦しい
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健康増進 Health promotion
全般的な健康度を高める活動で、主観的健康感やQOLを向上（ポジティブ貯金）
職場・生活環境改善、小児と親世代のヘルスリテラシー教育、etc.
疾病予防 Disease prevention
特定の疾病に対する、予防効果のある医学的介入（ネガティブ除去）
心血管イベントを防ぐアスピリンやスタチン、
感染症を防ぐ予防接種、骨折を防ぐビスフォスフォネート
苦痛緩和 Palliative care
終末期に限らず、進行期・増悪時の様々な苦痛を防ぐ（Total pain care）
呼吸困難感に対するオピオイド、セデーションに用いるベンゾ
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指導 Education
臓器障害が完成していない患者への、一般的な食事指導や運動指導
特定の疾病の患者会よりは、年齢別・性別・職域別の健康講演会などが効果的
地域にあるジムやサロンなど、住民が継続的に活動している場や機会を探す
訓練 Training
臓器障害が進行した患者への、病状や病態に応じた個別的な訓練。
「医学的根拠に基づいた、専門職による、機能の向上を目指した集中的介入」
処方箋を発行してPT・OT、栄養士RDに介入を依頼
増悪相の超急性期や、ステージD後半～Eでは返って生命予後を短縮する
補助 Support
臓器・心身機能が低下した患者への、 障害が気にならない環境づくり
過度な負荷を与えずに、「患者の生活上の苦労をへらす」ために
移動しやすい環境整備、関係者の病状理解と適切な介助法習得などを優先する
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