熱源精査

A. 院内発症で除外すべき 6 個の「医原性感染症」
① 経鼻胃管　　→副鼻腔炎
② 気管 挿管　　→人工呼吸器関連肺炎「VAP、または医療関連肺炎」
③CVC　　　　→カテーテル関連血流感染症「CR-BSI」
④ 膀胱留置カテ→カテーテル関連尿路感染症「CR-UTI、または複雑性尿路感染症」
⑤ 下痢　　　　→クロストリジウム・ディフィシル関連腸炎「CD diarrhea」
⑥ 皮膚創傷　　→ 圧迫部の「褥瘡」、または手術創の「SSI」

B.一般的な 15 個の「細菌感染症」
① 中枢神 経系感染症
② 副鼻腔炎
③ 中耳炎
④ 咽頭炎・扁桃炎

⑤ 肺炎
⑥ 心内膜炎

⑦ 腹腔内感染症(肝胆道系、虫垂炎・憩室炎・消化管穿孔)
⑧ 消化管感染症
⑨ 尿路感染症
⑩ 骨盤内腹膜炎
⑪ 前立腺炎
⑫ 肛門周囲膿瘍

⑬ 皮膚・軟部組織感染症
⑭ 骨・関節炎

⑮ ライン感染　→A へ

C. 培養陰性の感染症
　①ウィルス感染症
　②非定型菌感染症(マイコ、クラミジア、リケッチア、レジオネラ)
③ 抗酸菌感染症
　④真菌感染症
　⑤原虫感染症
　⑥抗生剤治療後の細菌感染症(人体から採取した検体が無菌であること自体がおかしい)
D. 非感染性疾患
　①高体温症　：　悪性症候群、脳血管障害、うつ熱(室温、発汗障害など)
　②薬剤熱・離脱熱
　③膠原病・悪性腫瘍
　④ SIRS 関連疾患　：　膵炎・無石胆嚢炎、消化管虚血/穿孔/出血、化学性肺臓炎/ARDS
　⑤アレルギー：人工物、生活環境
⑥ その他　　：　心不全、DVT/血腫、内分泌疾患、精神科疾患、結晶性関節炎
　⑦病的意義のないもの

E. 不明熱の鑑別
① 感染症 …ウィルス(ヘルペス族、肝炎ウィルス、HIV)、まれな細菌
　抗酸菌、真菌、寄生虫
② 自己免疫疾患…古典的膠原病、リウマチ性疾患、血管炎症候群、
肉芽腫性疾患(サルコ)、IBD、ベーチェット病
③ 悪性腫瘍 …血液・リンパ系腫瘍、固形腫瘍（胃・腎など）
④ 薬剤 熱・アレルギー
⑤ 高体温症 …放熱障害、熱産生亢進（代謝亢進：甲状腺など、自律神 経・内分泌異常）

F. 非感染性肺異常陰影
　①心不全
　②肺塞栓
　③ ARDS（肺以外に炎症源）
　④肺胞出血
　⑤びまん性肺疾患（いわゆる間質性肺炎）
　⑥医原性肺臓炎（薬剤性、放射線）、化学性肺臓炎（胃酸、服毒）
⑦ 肺腫瘍（原発性、転移性、癌性リンパ管症）
　⑧無気肺

G. 感染症の経過中に起きる腎不全
① なによりもベータラクタムを中心とした急性間質性腎炎
② 敗血症性の腎前性腎不全
③ 急性尿細管壊死(中毒性・虚血性)
④ 感染症で感作された腎炎症候群
⑤ コレステロール塞栓
⑥ 造影剤腎症
⑦TTP/HUS

F. 血液培養・Fever workup の適応となる状態

＝菌血症・重症感染症・敗血症の可能性がある場合
0. 発熱、 悪寒 戦慄があるとき
(術後ならばとくに 48～72 時間後)
1. よくわからない意識障害（急性のせん妄）
2. よくわからない血圧低下
3. よくわからない代謝性アシドーシス
4. よくわからない心不全
5. よくわからない呼吸不全
6. よくわからない肝不全
 7. よくわからない DIC
8. よくわからない腎不全
9. よくわからない横紋筋融解症
10. よくわからない低体温
11. よくわからない白血球異常高値・異常低値
12. よくわからない CRP 異常高値・プロカルシトニン異常高値

G. fever & rash のうち「紅斑」主体で、しかも急激に死に至るもの

　・TSS、STSS
　・黄色ブドウ球菌などによる急性感染性心内膜炎
　・髄膜炎菌菌血症
　・脾臓がない人の肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、髄膜炎菌、Capnocytophaga 感染症
　・肝臓が悪い人の Vibrio vulnificus、Aeromonas hydrophila 感染症
　・リケッチア症

H. fever & rash のうち、「散在する紅丘疹」で急性から亜急性な経過のもの

感染症　：ウイルス…麻疹、風疹、(デング)
細菌 　…感染性心内膜炎、(腸チフス)、髄膜炎菌血症、肺炎球菌菌血症
リケッチア…ツツガムシ、日本紅斑熱、(RMSF)
スピロヘータ…なし(レプトスピラ？)
真菌 　…なし
非感染症： 薬剤 　…Stevens-Johnson、TEN
膠原病…SLE
悪性 　…悪性リンパ腫（とくに IVL）
免疫不全：深在性真菌症、壊疽性膿そう(ecthyma gangrenosum)

I. fever & rash のうち、「紫斑」主体で、DIC を伴い急激に死に至るもの

　・グラム陽性菌：連鎖球菌群全て＞ブドウ球菌＞腸球菌
　・グラム陰性菌：髄膜炎菌・インフルエンザ桿菌＞PEK・SPACE
　・水関係　：Aeromonas hydrophilia, Vibrio vulnificus, Capnocytophaga canimorsus
　・リケッチア：ロッキー山紅斑熱
　・ウィルス：麻疹・水痘
　・凝固異常：protein C / S 欠損症, Factor V Leiden mutation,
　・血管炎　：Henoch-Shonlein purpula, Polyarteritis nodosa,
　 Wegener’s granulomatosis, Churg-Strauss syndrome

J. 手のひらに皮疹のでる発熱
多形性紅斑→その原因は？
手足口病
川崎病
心内膜炎
髄膜炎菌感染症
毒素性ショック症候群（TSS）
第 2 期梅毒
リケッチア症(日本紅斑熱。ツツガムシ病では出ない)