Implant Trong Thuc Hanh Nha Khoa Edited Full

Implant trong
thực hành nha khoa
Biên dịch:
Nguyễn Thái Công Trần Thị Kiều Trinh
Trần Ngọc Hải Võ Khánh Tường
Trần Ngọc Quỳnh Mi Trần Hoàng Vũ
Lâm Đại Phong
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN VỀ IMPLANT 2
Đọc sách implant và cùng làm thiện nguyện
Quý đồng nghiệp thân mến,

Chúng ta đang cầm trên tay CD sách Implant trong thực hành nha khoa-
ấn phẩm được chuyển ngữ bởi nhóm bác sĩ trẻ của Saigon Young
Dentists: Nguyễn Thái Công, Trần Ngọc Hải, Trần Ngọc Quỳnh Mi, Lâm
Đại Phong, Trần Thị Kiều Trinh, Võ Khánh Tường và Trần Hoàng Vũ.
Với mong muốn mang đến Quý đồng nghiệp tác phẩm implant kinh điển, có
thể là tài liệu học tập của sinh viên đại học khi bắt đầu làm quen với implant
nha khoa, hoặc như những kiến thức nhập môn của bác sĩ chuẩn bị thực
hành implant hay cả bác sĩ nhiều kinh nghiệm củng cố lại kiến thức, chúng
ta sẽ luôn tìm thấy những điều căn bản nhưng không kém phần lý thú trong
cuốn sách này.
Việc biên dịch và phát hành hoàn toàn bất vụ lợi, CD không dùng để bán,
chỉ dành tặng quý đồng nghiệp, ban dịch thuật đồng ý chuyển hết các đóng
góp của mọi tấm lòng đồng nghiệp về Đoàn Từ thiện Nha sĩ Sài Gòn với
các hoạt động điều trị răng miệng cho trẻ kém may mắn.
Trong quá trình kiếm tìm những tấm lòng hào hiệp, đồng hành trong dự án,
chúng tôi đã nhận được sự ủng hộ đầy hào sảng:
- Sự cho phép của đại diện nhóm tác giả- Ngài Richard M. Palmer- từ
sự giúp đỡ của Bs. Nguyễn Quang Tâm.
- Ông Phạm Văn Hùng và Công ty TNHH Việt Đăng
- Ông Lương Hoài Minh và Cty TNHH labo Song Mỹ,
- Cô Cao Vũ Thị Hồng Thanh và Cty TNHH labo HT
- Bs Võ Văn Tự Hiến và Hội Cấp ghép Nha khoa TpHCM
Chúng tôi xin được kính gửi lời tri ân.
Việc biên tập hẳn còn nhiều thiếu sót, chúng tôi tiếp tục lắng nghe những
góp ý từ Quý vị để các bản cập nhật tiếp tục hoàn thiện.
Xin trân trọng giới thiệu cùng Quý đồng nghiệp.
Sài Gòn, ngày 01 tháng 12 năm 2017

Thay mặt Đoàn Từ thiện Nha sĩ Sài Gòn
Vũ Khắc Đoan
Mọi góp ý xin gửi về: saigondds@gmail.com

1 IMPLANT TRONG THỰC HÀNH NHA KHOA
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN VỀ IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Trong hơn hai thập niên vừa qua, cấy ghép implant trong xương đã có những
bước phát triển nhanh chóng. Hiện nay có khá nhiều hệ thống implant có thể mang
đến cho bác sĩ lâm sàng:
• Khả năng tích hợp xương tốt
• Khả năng phẫu thuật linh hoạt, hỗ trợ lập kế hoạch phục hình sau cùng
• Được thiết kế giúp dễ thao tác và đạt thẩm mỹ
• Giảm tỷ lệ biến chứng và sửa chữa dễ dàng
• Hướng dẫn sử dụng cụ thể
• Một công ty cung cấp có uy tín và chế độ chăm sóc khách hàng tốt
Không có hệ thống implant nào là hoàn hảo tuyệt đối cả và do đó gây cho
bác sĩ không ít bối rối khi phải lựa chọn. Một bác sĩ lâm sàng thường cho rằng một
hệ thống mới thì tốt hơn và ít tốn kém hơn. Tuy nhiên điều trị cấy ghép nha khoa
thành công hay không lại phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên. Do đó, phần lớn chi phí điêu trị không phụ thuộc vào việc sử dụng hệ thống
Implant nào mà liên quan nhiều hơn đến thời gian thao tác trên lâm sàng và labo.
Nhiều tiêu chuẩn về sự thành công của cấy ghép nha khoa đã được công bố.
Ví dụ, Albrektsson và cộng sự đã đề ra những tiêu chuẩn thành công tối thiểu:
1. Implant tích hợp cứng chắc trong xương
2. Trên phim X quang không có vùng thấu quang quanh implant
3. Sau năm đầu tiên hoạt động chức năng, mức độ tiêu xương theo chiều dọc ít
hơn 0.2 mm mỗi năm
4. Không có các dấu hiệu và triệu chứng như đau, nhiễm trùng, dị cảm hoặc
xâm lấn vào ống thần kinh răng dưới.
5. Nếu đạt được đầy đủ các tiêu chí trên thì tỉ lệ thành công sẽ đạt khoảng 85%
sau 5 năm, và 80% sau 10 năm theo dõi.
Tiêu chuẩn tiên quyết đó là implant không được chuyển động (tiêu chuẩn 1).
Theo định nghĩa, quá trình tích hợp xương tạo ra một tổ hợp cấu trúc chức năng
giữa bề mặt xương và bề mặt implant (hình 1.1). Implant vì vậy được giữ một cách
cứng chắc trong xương mà không cần sự trợ giúp của các cấu trúc sợi (hay dây
chằng nha chu) và do đó sẽ không có sự chuyển động hoặc vùng thấu quang quanh
implant (tiêu chuẩn 2). Tuy nhiên muốn kiểm tra sự di động của một implant đang
mang cầu răng cố định thì phải tháo cầu răng ra. Do đó thử nghiệm này rất khó sử
dụng trên lâm sàng cũng như trong những nghiên cứu dài hạn, đặc biệt là khi các
phục hồi thường được gắn bằng cement hơn là lưu giữ bằng vít. Mức xương trên
phim tia X cũng rất khó ước lượng bởi vì nó phụ thuộc vào phép đo theo chiều dọc
từ một điểm mốc đặc biệt nào đó (Hình 1.2). Điểm mốc này có thể khác nhau giữa
các hãng và đôi khi khó xác định. Thí dụ, đỉnh phẳng của implant hệ thống của
Branemark được xác định một cách dễ dàng trên một phim tia X và được dùng như
một mốc để đo đạc sự thay đổi của xương. Trong nhiều thiết kế implant, người ta hy
vọng có sự tái cấu trúc xương trong năm đầu tiên của hoạt động chức năng để đáp
ứng với lực nhai và sự tái lập kích thước bình thường của mô mềm quanh implant.
Về sau, mức xương sẽ ổn định ở phần lớn các implant trong nhiều năm. Một tỉ lệ
nhỏ implant bị tiêu xương và một giá trị trung bình đã đươc công bố trong y văn. Sự
tiến triển hay tiếp tục tiêu xương là một dấu hiệu thất bại trong implant. Tuy nhiên
gần như không thể tìm thấy một sự thống nhất chung giữa những nhà nghiên cứu và
bác sĩ lâm sàng rằng mức độ tiêu xương nào là thất bại. Vì thế implant chỉ bị cho là
thất bại khi nó bị lấy ra khỏi miệng. Những implant vẫn hoạt động chức năng nhưng
không đạt đủ tiêu chuẩn thành công thì được gọi là “còn sống sót”. Mức độ tiêu
xương trên phim tia X cũng là 1 trong những tiêu chuẩn cần thiết để đánh giá tình
trạng “viêm quanh implant”, ngoài sự hiện diện của viêm mô mềm. Mức độ tiêu
xương thường được tính ra số cụ thể, ví dụ >=1.8 mm, hơn là ước lượng sự tiến
triển tiêu xương so với 1 điểm mốc nào đó. Khi đọc các tài liệu, phải lưu ý hiểu
đúng những thuật ngữ mô tả sự thay đổi xương, ví dụ, “mức xương” diễn tả vị trí
của xương so với điểm mốc tại 1 thời điểm nào đó, trong khi “tiêu xương” chỉ sự
suy giảm về mức xương trong 1 khoảng thời gian.
Implant được đặt ở hàm dưới (đặc biệt là phía trước lỗ cằm) có tỷ lệ thành
công cao, như vậy sẽ không có sự khác biệt rõ ràng giữa các hệ thống implant khác
nhau. Ngược lại, khi cắm ghép Implant ở vùng răng sau hàm trên phải đặt implant
ngắn hơn, xương lại mềm hơn nên đã cho thấy những tỷ lệ thành công khác nhau.
Điều này vẫn còn được chứng minh trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
Hiện tại không có cơ sở để cho rằng có một hệ thống ưu việt hơn. Một số yếu tố
dưới đây có ảnh hưởng đến thành công của cấy ghép implant.
Hình 1.1: Lát cắt mô học của sự tích hợp xương: (A) Bề mặt titanium của implant có các
ren và xương tiếp xúc bề mặt trên một vùng lớn. Một ít tủy xương hiện diện và tiếp xúc với
bề mặt implant. (B) Góc nhìn cận cảnh của xương khi tiếp xúc bề mặt titanium.
Hình 1.2: (A) Implant Branemark dùng để thay thế răng cửa giữa hàm trên. Mức xương
phía gần và phía xa nằm cùng mức với ren đầu tiên của implant. Điểm mốc thường được
chọn để đo mức xương chính là đầu của implant - với hình dạng phẳng tại vùng kết nối với
abutment titanium. (B) Implant Astra Tech dùng để thay thế răng cửa giữa trên. Xương
phía gần và phía xa nằm cùng mức với đầu của implant. Đây là mốc thường dùng để đo sự
thay đổi xương của hệ thống implant này. Abutment titanium có đường kính nhỏ hơn đầu
implant cho ta thấy một đường viền âm
2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN

Có 1 số chống chỉ định cho điều trị implant. Sau đây là những nhóm chính:
• Tuổi
• Các bệnh răng miệng không được điều trị
• Các tổn thương niêm mạc trầm trọng
• Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, ma túy

• Chất lượng xương kém
• Có xạ trị xương hàm trước đó
• Các bệnh hệ thống không được kiểm soát tốt ví dụ tiểu đường
• Rối loạn đông máu
2.1. Tuổi
Do implant được giữ bất động trong xương hàm nên nó chỉ có thể sử dụng
cho bệnh nhân đã phát triển xương hàm hoàn chỉnh. Việc đặt implant ở một đứa trẻ
sẽ dẫn đến mối tương quan không đúng giữa phục hồi trên implant với sự phát triển
vẫn còn đang tiếp diễn của xương ổ xung quanh. Do đó, nên trì hoãn đặt implant
cho đến khi hoàn tất tăng trưởng. Thông thường nữ sẽ kết thúc tăng trưởng sớm hơn
nam nhưng vẫn có những ngoại lệ. Rất khó xác định khi nào tăng trưởng xương
hàm hoàn tất, và những kết quả đo lường chiều cao xương cũng không mang lại
nhiều ý nghĩa. Thông thường có thể cắm ghép cho bệnh nhân gần hết tuổi thanh
thiếu niên. Mặc dù một số tiềm năng tăng trưởng hàm có thể vẫn còn qua 20 tuổi
nhưng hiếm khi gây ra một vấn đề thẩm mỹ nghiêm trọng (Hình 1.3).
Không có giới hạn tuổi tối đa để điều trị cấy ghép, miễn là bệnh nhân phù
hợp và sẵn sàng để được điều trị. Ví dụ, những người già mất răng toàn bộ có thể
gia tăng đáng kể chất lượng cuộc sống và đạt được sức khỏe với điều trị cấy ghép
để giữ ổn định hàm giả tháo lắp toàn hàm
Hình 1.3: (A) bệnh nhân nam 25 tuổi được cắm implant ở vị trí răng 11 ở cuối tuổi thiếu
niên. Sự phát triển và mọc các răng bên cạnh dẫn tới 1 tương quan dưới khớp cắn, trong
đó đường viền nướu bị dịch về phía chóp. (B) hình ảnh X-quang của cùng trường hợp cho
thấy đầu implant ở vị trí lui về chóp so với các răng kế cận.
2.2. Những bệnh răng miệng không được điều trị
Các bệnh nhân đều phải được khám, chẩn đoán, và điều trị toàn diện các
bệnh răng miệng hiện có trước khi thực hiện cấy ghép implant. Vệ sinh răng miệng
kém sẽ dẫn đến viêm quanh implant và mô mềm quanh implant. Tình trạng viêm
mô mềm quanh implant có thể dẫn tới việc mất xương (viêm quanh implant) sau
này. Việc đặt implant ở những bệnh nhân viêm nha chu có thể làm gia tăng tỉ lệ thất
bại và tiêu nhiều xương hơn. Các implant đặt gần các sang thương quanh chóp hoặc
u hạt quanh chóp có thể bị nhiễm trùng dẫn đến thất bại.
2.3. Các tổn thương niêm mạc trầm trọng
Nên thận trọng trước khi thực hiện cấy ghép trên các bệnh nhân có các tổn
thương niêm mạc nướu nghiêm trọng như liken phẳng hoặc pemphigoid niêm mạc.
Khi những tình trạng này thường gây khó khăn trong việc kiểm soát mảng bám, làm
trầm trọng thêm sự viêm nhiễm. Những tổn thương tương tự có thể xuất hiện ở
niêm mạc xung quanh implant, dẫn đến loét và khó chịu.
2.4. Hút thuốc lá và lạm dụng ma tuý :
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng trong viêm nha chu và ảnh
hưởng đến quá trình lành thương. Điều này đã được chứng minh rộng rãi trong các
tài liệu y khoa, nha khoa và phẫu thuật. Một vài nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ thất
bại trung bình trong cấy ghép nha khoa ở người hút thuốc cao gấp 2 lần so với
người không hút thuốc. Nên cảnh báo và khuyến khích người hút thuốc bỏ thói
quen này. Các quy trình cũng khuyên nên ngưng hút thuốc ít nhất hai tuần trước khi
đặt implant và vài tuần sau đó. Các khuyến cáo này chưa được thử nghiệm lâm sàng
đầy đủ và bệnh nhân cũng thường không tuân thủ. Tỷ lệ tái phát rất cao và một số
bệnh nhân giấu bác sĩ để tiếp tục hút. Cũng cần được lưu ý rằng tỷ lệ implant thất
bại trung bình được ghi nhận không phân bố đều trên toàn bộ bệnh nhân. Thay vào
đó, implant thất bại tập trung ở một số cá nhân. Theo kinh nghiệm của chúng tôi,
thường gặp ở những người nghiện thuốc lá nặng đi kèm nghiện rượu. Ngoài ra, thất
bại còn gặp ở những người có chất lượng xương kém và hút thuốc lá. Cũng cần lưu
ý là các nghiên cứu dọc đã chứng minh người hút thuốc bị tiêu xương vỏ xung
quanh implant nhiều hơn so với người không hút thuốc. Hầu hết những phát hiện
này đã được báo cáo từ các nghiên cứu liên quan đến hệ thống Branemark, có lẽ vì
nó là một trong những hệ thống tốt nhất và sử dụng rộng rãi cho đến nay. Những
công trình nghiên cứu gần đây của các hệ thống implant mới có xử lý bề mặt đã cho
thấy giảm khả năng thất bại sớm ở cả người không hút thuốc và hút thuốc. Tuy
nhiên vẫn có sự khác biệt rõ ràng đặc biệt đối với người nghiện hút thuốc nặng.
Nghiện ma túy có thể ảnh hưởng đến sức khỏe chung của người bệnh và sự
tuân thủ điều trị và có thể là một chống chỉ định quan trọng.
2.5. Chất lượng xương kém
Thuật ngữ này dùng để chỉ những vùng xương kém khoáng hóa hoặc ít bè
xương. Những vùng này thường có xương vỏ mỏng hoặc không đó xương vỏ và
được phân loại 4. Nó là một phân độ chất lượng xương bình thường và thường gặp
ở vùng răng sau hàm trên. Ở hàm dưới, lớp xương vỏ dày làm khó thấy được chất
lượng xương kém trên phim 2 chiều. Phim 3 chiều sẽ giúp quan sát rõ mật độ xương
và trên phim CT có thể đo được mật độ này bằng đơn vị Hounfields. Chứng loãng
xương là một tình trạng làm giảm độ khoáng hóa xương và thường gặp ở phụ nữ
sau mãn kinh gây ảnh hưởng lớn đến xương sống và xương chậu. Kỹ thuật đo đậm
độ xương thường được dùng để đánh giá loãng xương không có giá trị để đánh giá
xương hàm. Ảnh hưởng của loãng xương lên xương hàm trên và xương hàm dưới
thường ít có ý nghĩa ở hầu hết bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân có xương loại 4, đặc
biệt ở vùng răng sau hàm trên mà không có dấu hiệu nào của bệnh loãng xương.
Bệnh nhân được điều trị loãng xương với biphosphonate uống sẽ không có nguy cơ
biến chứng hoại tử xương. Ngược lại bệnh nhân điều trị biphosphonate tiêm tĩnh
mạch để điều trị ung thư di căn xương thì có thể gặp biến chứng hoại tử xương.
2.6. Có xạ trị xương hàm trước đó
Xạ trị bệnh ác tính dẫn tới viêm nội mạc động mạch, ảnh hưởng sự lành
thương của xương và trong những trường hợp trầm trọng có thể gây hoại tử xương
khi bị chấn thương/viêm nhiễm. Những bệnh nhân này cần được điều trị implant tại
những trung tâm chuyên ngành. Phải tính toán thời gian đặt implant sau khi xạ trị và
cung cấp liệu pháp oxy cao áp. Oxy cao áp có thể cải thiện sự thành công của
implant, đặc biệt ở hàm trên. Tỷ lệ thành công của hàm dưới có thể chấp nhận được
ngay cả khi không dùng liệu pháp oxy cao áp, mặc dù cần nhiều thực nghiệm lâm
sàng hơn để chứng minh hiệu quả của quy trình này. Đáng tiếc, nhiều thực nghiệm
lâm sàng gần đây đã không đưa ra bằng chứng rõ ràng về lợi ích của oxy cao áp.
2.7. Các bệnh toàn thân chưa kiểm soát tốt như tiểu đường
Bệnh tiểu đường là yếu tố thường được xem xét khi điều trị implant. Nó ảnh
hưởng đến sự tuần hoàn máu, sự lành thương và đáp ứng với viêm nhiễm. Mặc dù ít
bằng chứng cho thấy implant thường thất bại ở bệnh tiểu đường được kiểm soát tốt
nhưng sẽ là không thận trọng nếu bỏ qua yếu tố này ở bệnh nhân kiểm soát kém.
2.8. Rối loạn chảy máu
Rối loạn chảy máu rõ ràng có liên quan đến việc quá trình phẫu thuật và cần
có lời khuyên từ bác sĩ chuyên khoa.
3. SỰ TÍCH HỢP XƯƠNG
Sự tích hợp xương là liên kết giữa xương và bề mặt implant (Hình 1.1). Nó
không liên kết hoàn toàn và có thể đo lường được tỷ lệ bề mặt implant tiếp xúc với
xương. Mức độ tiếp xúc xương ở xương vỏ cao hơn xương xốp, nơi mà các tủy
xương thường kế cận bên cạnh implant. Vì vậy, xương có xương vỏ tốt và bè xương
dày thường có khả năng tạo tiếp xúc xương cao nhất. Mức độ tiếp xúc xương có thể
tăng theo thời gian. Sự tích hợp xương tự nhiên ở mức độ phân tử chưa được hiểu
biết đầy đủ. Ở mức độ phóng đại thấp, ta thấy xương liên kết rất sát vào bề mặt
implant. Với sự phóng đại cao hơn của kính hiển vi điện tử, ta thấy có 1 khe hở
(rộng khoảng 100 nm) giữa bề mặt implant và xương. Ở đây có 1 vùng giàu
collagen nằm kế cận bên xương và 1 vùng có cấu trúc vô định hình nằm bên cạnh
bề mặt implant. Các phân tử Proteoglycans của xương có thể quan trọng trong việc
tạo bám dính ban đầu của mô lên bề mặt implant trong trường hợp implant làm
bằng titanium được phủ một lớp titanium oxide, được định nghĩa là sứ. Người ta
cho rằng quá trình sinh học dẫn đến và duy trì tích hợp xương phụ thuộc các yếu tố
sau, sẽ được làm rõ hơn trong những phần kế tiếp:
• Tương hợp sinh học
• Thiết kế Implant
• Quy trình phẫu thuật chôn vùi hay không chôn vùi
• Yếu tố xương
• Tình trạng chịu lực
• Phục hình
4. TƯƠNG HỢP SINH HỌC
Hầu hết implant nha khoa được làm bằng titanium nguyên chất. Nó đã được
chứng minh là tốt cho sự tích hợp xương so với các vật liệu khác. Những vật liệu
tương tự như niobium có khả năng tạo độ tích hợp xương cao và kết quả thành công
trên lâm sàng cũng được báo cáo đối với hợp kim titanium aluminum vanadium. Có
sự đổi mới ở hợp kim titanium như hợp kim titanium/zirconium của Straumann, bởi
vì chúng có khả năng làm tăng tính chất lý học/ cơ học của implant. Điều này có ý
nghĩa to lớn đối với các implant đường kính nhỏ. Implant phủ hydroxyapatite có
khả năng cho phép xương phát triển nhanh trên bề mặt. Chúng được đề nghị dùng
cho vùng có chất lượng xương kém. Điều bất lợi là sự bóc ra của lớp phủ và mòn đi
theo thời gian. Lớp phủ có thể tự tiêu được phát triển với mục đích tăng tỷ lệ xương
ban đầu kết nối vào bề mặt implant, sau đó lớp phủ sẽ bị tiêu trong một thời gian
ngắn cho phép thiết lập tiếp xúc xương và kim loại. Implant phủ hydroxyapatite
không được mô tả trong sách này vì tác giả không có kinh nghiệm về nó.
Tất cả các hệ thống được sử dụng bởi tác giả và minh họa trong sách được
làm từ titanium và vì vậy có thể so sánh được ở khía cạnh này. Sự khác biệt chính
trong các hệ thống là thiết kế, sẽ được xem xét trong mục kế tiếp.
5. THIẾT KẾ IMPLANT
Implant thường được thiết kế là implant trong xương dạng chân răng
(implant nha khoa trong xương). Tuy nhiên, việc thiết kế phần kết nối giữa Implant-
Abutment cũng như Abutment được xem là cực kì quan trọng trong việc thực hiện
và lưu giữ phục hình. Nó sẽ được đề cập trong một chương riêng.
Việc thiết kế Implant có ảnh hưởng rất lớn đối với sự ổn định sơ khởi và
chức năng tiếp theo trong xương. Sau đây là các thông số thiết kế chính:
• Chiều dài Implant
• Đường kính Implant
• Hình dạng
• Đặc điểm bề mặt
5.1. Chiều dài Implant
Thông thường, implant có chiều dài từ 6mm - 20mm (hình 1.4). Phần lớn
chúng ta thường sử dụng Implant có chiều dài từ 8mm - 15mm, nó tương ứng với
chiều dài chân răng.
Hình 1.4: (A) Implant Branemark trong thang chiều dài từ 7-20mm. Bề mặt Implant được
cắt bằng máy hoặc tiện, phần đầu implant có đỉnh phẳng và kết nối hình lục giác bên
ngoài. (B) Thang độ Implant của Astra Tech có đường kính từ 3.0 đến 5.0 mm. Implant
đường kính lớn có cổ dài hơn được tạo ren.
Cũng có xu hướng sử dụng hệ thống Implant dài hơn như Branemark, để so
sánh với Straumann chẳng hạn. Báo cáo của Branemark đã ủng hộ việc sử dụng
Implant có chiều dài tối đa ở những nơi có thể kết nối xương vỏ ở phía chóp cũng
như ở phía nướu để đạt được sự vững ổn sơ khởi cao. Ngược lại, quan điểm của
Straumann là tăng diện tích bề mặt của những Implant ngắn hơn bằng những tính
năng thiết kế (như cấu trúc hình trụ rỗng) hoặc xử lí bề mặt (xem bên dưới)
5.2. Đường kính Implant
Hầu hết Implant có đường kính khoảng 4 mm (hình 1.4B và 1.5). Để Implant
có thể vững ổn trong xương thì nó cần có đường kính tối thiểu là 3.3mm. Những
Implant có đường kính 3mm hiện nay vẫn còn tồn tại và thường được khuyên sử
dụng cho những răng có tình trạng tải lực thấp, như những răng cửa hàm dưới.
Những implant nhỏ thường được thiết kế thành 1 khối (tích hợp Abutment) vì
chúng quá hẹp để có thể kết nối với abutment screw. Những Implant có đường kính
lớn hơn ( >5mm), có diện bề mặt lớn hơn nên có độ bền cao hơn, sẽ được chỉ định
đặt vùng răng cối. Chúng cũng có thể kết nối với vỏ xương phía bên để đạt được
vững ổn ban đầu.Tuy nhiên, chúng cũng không được sử dụng rộng rãi bởi vì vùng
xương hàm dưới của hầu hết bệnh nhân thường không đủ rộng.
Hình 1.5: (A) Implant Straumann đường kính hẹp với đường viền cổ nhẵn và kết nối với
abutment có hình lục giác bên ngoài. (B) Implant Straumann (tissue level) đường kính
chuẩn có viền cổ nhẵn và kết nối abutment bên trong.
5.3. Hình dạng Implant
Implant có rất nhiều hình dạng khác nhau. Nhiều tính năng thiết kế giống
nhau giữa các hệ thống trong khi một số tính năng khác thì được thiết kế riêng, nhất
là khi có bản quyền. Hình dạng Implant và thiết kế screw cùng với vùng đặt Implant
chắc chắn có tác động đến hiệu suất phẫu thuật và tính vững ổn của Implant sẽ là tài
liệu tham khảo cho các phẫu thuật viên. Hầu hết Implant có thiết kế hình trụ hoặc
trụ thuôn có ren (hình 1.4 - 1.6). Thiết kế hình trụ thuôn thường cần có thêm lực
xoắn khi gắn vì phần rộng hơn được kết nối từ từ với bề mặt được sửa soạn. Thiết
kế phần chóp cũng có thể song song hoặc thuôn hơn để gắn dễ dàng hơn, và có thể
nhẵn hoặc có bề mặt cắt để đạt được sự tự tạo ren trong xương. Thiết kế ren và
bước ren thay đổi đáng kể. Bước ren thường khoảng 0.6mm. Ren thường tròn hơn
hoặc sắc hơn và ảnh hưởng đến sự vững ổn của Implant khi gắn. Phần cổ Implant
có thể song song hoặc loe để cung cấp phần đầu lớn hơn hoặc mâm (platform) khi
kết nối với abutment. Bề mặt ngoài của phần cổ Implant có thể có hình dạng ren
tương tự như của phần thân Implant, nhưng thon hơn và nhẵn hơn (hình 1.4-1.6).
Đặc tính bề mặt của nó có thể tương tự hoặc nhẵn hơn ở phần thân. Kết nối
abutment vào Implant có thể ở trong implant (kết nối trong), hoặc ở đầu của Implant
(kết nối ngoài)
Hình 1.6: (A) Implant Astra Tech với ren nhỏ ở phần cổ hình nón và ren lớn ở phần thân.
Toàn bộ bề mặt nhám do được xử lí bề mặt. (B) Implant Straumann với thiết kế phần nón
thường được sử dụng trong quy trình đặt implant tức thời. Nó có phần viền cổ trơn láng ở
mức mà mô mềm bám dính.
5.4. Các đặc tính bề mặt
Mức độ thô nhám bề mặt có sự thay đổi rất lớn giữa các hệ thống khác nhau.
Bề mặt có thể được xử lí bằng máy, thổi cát, soi mòn, phun sương và phủ plasma,
hoặc xử lí kết hợp. (bảng 1.1)
Implant Branemark nguyên thủy có bề mặt được cắt tạo ren bằng máy. Loại
Implant này có những gờ nhỏ khi được quan sát dưới độ phân giải cao (hình 1.7).
Mức độ nhám này gần như lí tưởng bởi vì bề mặt nhẵn hơn sẽ thất bại trong việc
tích hợp xương và bề mặt gồ ghề hơn thì có khuynh hướng giải phóng ion và dễ
mòn. Tuy nhiên, phần lớn Implant hiện nay có bề mặt hơi gồ ghề để thúc đẩy việc
tích hợp xương ở mức độ cao và nhanh hơn (hình 1.8).
Hình 1.7: Hình ảnh hiển vi điện tử của bề mặt Implant tạo ra bằng máy. Các gờ và rãnh
trên Implant Branemark được cắt bằng máy.
Hình 1.8: Hình ảnh hiển vi điện tử của bề mặt Nobel Biocare Ti-unite.
Độ nhám <0.5µm
Nhám tối thiểu 0.5-1.0 µm Được tiện
Nhám trung bình 1.0-2.0 µm Các bề mặt hiện đại
Nhám >2.0 µm TPS
Bảng 1.1: Giá trị Sa của bề mặt implant
Các bề mặt này được tạo ra bằng nhiều cách. Implant Astra Tech trước đây
có bề mặt gồ ghề được tạo ra bằng cách thổi cát, trong trường hợp này là các hạt
Oxit Titanium. Kết quả là bề mặt có khoảng 5 micromet áp lực lên toàn bộ phần
xương tiếp xúc với Implant. Việc xử lí bề mặt này gần đây đã được thay đổi hơn để
tích hợp thêm ion fluoride (hình 1.9). Bề mặt Implant Straumann nguyên thủy được
phun plasma titanium (TPS) (hình 1.10). Titanium nóng chảy được phun lên bề mặt
Implant để tạo ra bề mặt rất thô, hầu hết là bề mặt xốp. Loại bề mặt này không được
xử dụng thường xuyên bởi vì có thể dẫn đến viêm xung quanh implant nếu nó tiếp
xúc với môi trường miệng. Straumann đã phát triển 1 bề mặt mới hơn gọi là SLA
(thổi cát - hạt thô - soi mòn acid) (hình 1.11). Kĩ thuật này tạo ra 1 bề mặt lộn xộn
các hạt lớn nhỏ xếp chồng lên nhau. Một phiên bản mới hơn của SLA làm tăng tính
ưa nước, mà điều này giúp cải thiện tốc độ kết dính tế bào và tích hợp xương.
Hình 1.9: Astra Tech được tăng tốc tích hợp xương bề mặt nhờ có sự kết hợp ion fluoride.
Hình 1.10: Hình ảnh kính hiển vi điện tử của bề mặt Implant Straumann nguyên thủy được
phun plasma titanium
Hình 1.11: Hình ảnh hiển vi điện tử của bề mặt Implant Straumann được xử lí theo phương
pháp SLA
5.5. Thiết kế Implant-abutment
Hầu hết các hệ thống Implant đều có nhiều loại Abutment dùng cho nhiều
mục đích khác nhau (ví dụ: răng đơn lẻ, phục hình cố định, hàm phủ) và kĩ thuật
khác nhau (ví dụ: abutment chuẩn, abutment có thể sửa soạn, atbutment đúc, và
nhiều loại vật liệu từ Titanium, vàng đến zirconia (chương 13&14))
Tuy nhiên, việc thiết kế kết nối Implant-Atbutment có rất nhiều điểm khác
nhau. Kết nối Implant-Abutment Branemark nguyên thủy được mô tả có bề mặt trên
đỉnh phẳng với thiết kế lục giác bên ngoài. (hình 1.12).
Hình 1.12: (A) Implant Branemark được đặt vào vùng răng cửa bên, với phần kết nối lục
giác phía ngoài. (B) Bề mặt cắt dọc của 1 khối Implant Branemark nguyên thủy. Ở phần
đỉnh là một vít bằng vàng kết nối phần ống vàng của vít abutment titanium và khối
abutment titanium hình trụ để kết nối với Implant titanium.
Phần lục giác được thiết kế để cho phép Implant có thể vặn trong quá trình
cấy ghép. Nó là thiết kế quan trọng trong quá trình cấy ghép 1 răng đơn lẻ, giống
như là 1 cách để chống xoay. Thiết kế này rất hữu dụng trong phương pháp lấy dấu
trực tiếp Implant hơn là lấy dấu Abutment, tức là Abutment sẽ được lựa chọn trong
labo (xem chương 13). Abutment được giữ chặt với Implant bằng cây vít Abutment.
Phần kết nối giữa Implant và Abutment chính xác nhưng không được dấu kín, một
tính chất không rõ có gây ra bất lợi lâm sàng nào không. Thiết kế lục giác chỉ cao
khoảng 0,6mm và nó gây khó khăn cho các nhà lâm sàng thiếu kinh nghiệm trong
việc xác định vị trí chính xác của Abutment trên Implant. Sự kết nối khít khao
thường được kiểm tra bằng X quang với kĩ thuật chụp song song giúp quan sát rõ
mối nối. Các Implant lục giác kết nối ngoài tương tự đã tăng thêm chiều cao phần
lục giác để dễ kết nối với Abutment hơn. Đối với thiết kế nguyên thủy thì bộ phận
yếu nhất của hệ thống là con vít nhỏ bằng vàng (vít phục hình), phần liên kết sườn
phục hình với Abutment, sau đó là vít abutment và cuối cùng là implant (hình
1.12B). Theo cách đó, các lực quá tải dẫn đến các thất bại cơ học sẽ được giải quyết
dễ dàng hơn (xem chương 16).
Hệ thống Implant Astra Tech là một trong những thiết kế Implant ngang mức
xương đầu tiên đã kết hợp Atbutment hình nón khớp vào trong đầu hình nón của
Implant, tạo ra “bề mặt kết hợp hình nón” (hình 1.13).
Hình 1.13: phần dọc của Implant Astra răng đơn lẻ với Atbutment zirconia, được gắn kết
bằng kết nối trong và vít atbutment bằng titanium.
Độ nghiêng cạnh vát hình nón là 11 độ thì tốt hơn cạnh vát Morse (6 độ).
Abutment sẽ tự khớp đúng vị trí nay cả những vùng khó. Không cần thiết phải luôn
kiểm tra lại bằng X quang. Thiết kế này có sự liên kết chặt chẽ và đảm bảo. Những
abutment chuẩn có 1 hoặc 2 phần với 1 vít Atbutment sử dụng thiết kế lục giác kết
nối trong chống xoay.
Implant Straumann ngang mức mô mềm có phần cổ được đánh bóng trơn
láng để mô mềm bám vào, một đặc trưng mà nhiều hệ thống khác cũng đã kết hợp
vào trong thiết kế Atbutment. Phần nối Abutment-Implant có thể trên nướu hoặc
dưới nướu, do đó việc kết nối và kiểm tra độ khít sát của các thành phần dễ dàng
hơn các hệ thống khác. Phần nối Abutment-Implant cũng có thiết kế hình nón thuôn
bên trong với góc nghiêng 8 độ (hình 1.14).
Hình 1.14: Implant Straumann ngang mức mô mềm có kết nối atbutment phía trong.
Nhiều hệ thống Implant hiện nay có các đặc tính đã mô tả trên. Khuynh
hướng là thiết kế phần kết nối trong giữa Abutment và Implant mà cả hai bên đều
song song và có một vùng phẳng nhỏ ở trên đỉnh hoặc thiết kế hình nón (hình 1.15).
Hình 1.15: Implant Nobel có kết nối trong với abutment.
Hình 1.16: Cover screw đặt vào implant Astra Tech trước khi khâu để chôn implant trong
kỹ thuật 2 thì.
Hầu hết các phần của hệ thống kết nối trong chống xoay hình lục giác/bát giác có sử
dụng vít atbutment nhưng vẫn có 1 vài hệ thống dựa vào sự gắn khít nhờ lực ma sát
như hệ thống hình trụ thuôn của Morse. Với thiết kế kết nối trong cũng có khuynh
hướng làm cho đường kính atbutment nhỏ hơn phần đầu Implant tạo ra một đường
viền “âm”. Nó được gọi là platform switching, cho phép mô mềm tăng trưởng mạnh
hơn ở vùng này và có thể duy trì mức xương quanh Implant do tạo thuận lợi trong
việc thành lập khoảng sinh học. Kết nối trong kín hơn làm giảm sự xâm nhập của vi
khuẩn và do đó làm quá trình viêm có thể ảnh hưởng lên mức xương.
6. QUY TRÌNH VÙI HAY KHÔNG VÙI
Thuật ngữ quy trình phẫu thuật implant chôn vùi và không chôn vùi từng có
một thời gian áp dụng cho các hệ thống implant khác nhau. Hệ thống chôn vùi cổ
điển là phương pháp được mô tả bởi Branemark. Đầu và nắp phủ của Implant được
đặt nằm ngang mào xương, được che phủ bởi vạt niêm mạc màng xương và để lành
thương trong vài tháng. Phương pháp này có một số ưu điểm:
1. Sự lành thương của xương trên bề mặt implant xảy ra trong một môi trường
không có vi khuẩn ngoại lai độc hại và viêm nhiễm
2. Ngăn ngừa được sự xâm nhập của biểu mô vào giao diện xương-implant
3. Implant được bảo vệ khỏi lực tải và vi chuyển động, có thể dẫn đến thất bại
của tích hợp xương và sự đóng nắp mô sợi
Hệ thống chôn vùi đòi hỏi phải có thêm một lần phẫu thuật thứ 2 sau giai đoạn lành
thương của xương để bộc lộ implant và gắn abutment xuyên qua niêm mạc. Giai
đoạn lành thương ban đầu của mô mềm sẽ mất thêm một giai đoạn khoảng 2 đến 4
tuần. Sự lựa chọn abutment sẽ dựa vào độ dày của niêm mạc và kiểu phục hình.
Ví dụ đầu tiên và tốt nhất của hệ thống không chôn vùi là implant ngang
niêm mạc của Straumann. Trong trường hợp này, Implant được thiết kế với toàn bộ
phần cổ láng nhô ra khỏi niêm mạc, và điều này cho phép implant vẫn còn được bộc
lộ ra ngoài kể từ thời điểm cấy ghép. (hình 1.17) Ưu điểm rõ ràng là tránh được một
lần phẫu thuật thứ 2, và có nhiều thời gian hơn cho sự phát triển của vòng mô mềm
trong cùng một thời gian diễn ra quá trình tích hợp xương. Mặc dù phương pháp
này không phù hợp với 3 ưu điểm đã liệt kê ở trên, nhưng kết quả cho thấy mức độ
thành công cũng tương tự.
Tuy nhiên, sự phát triển lâm sàng và cạnh tranh thương mại đã dẫn đến nhiều
hệ thống được sử dụng cả kỹ thuật chôn vùi và không chôn vùi mặc dù thiết kế ban
đầu chỉ dùng cho 1 phương pháp. Sự phát triển thêm của phương pháp điều trị
nhanh bao gồm cả phương pháp nhổ răng/đặt implant tức thời, phục hình sớm và
phục hình tức thời đã đưa đến sự phát triển xa hơn của phương pháp không chôn vùi
một thì. (xem chương 11)
Hình 1.17: (A) Implant Straumann đường kính 4.1 mm ngang mức mô. Cổ implant được
làm láng đặt ngang mức mào xương ổ. (B) Một vít đậy đặt trên đầu implant và vạt khâu
xung quanh cổ để chừa đầu implant bộc lộ trong kỹ thuật không chôn vùi.
Thêm 1 sự khác biệt giữa hai hệ thống này là vị trí của phần nối implant-
abutment so với xương. Nhiều hệ thống, bao gồm Branemark/Nobel Biocare, Astra
Tech, và Ankylos, và implant Straumann ngang xương thế hệ mới đã được thiết kế
với đầu implant thường được đặt ngang mức xương hoặc loe dưới mào xương. Vào
thời điểm đặt abutment, bề mặt nối với implant sẽ ở cùng một mức.
Trong hệ thống Branemark ban đầu, người ta quan sát thấy rằng trong năm
đầu tiên tải lực, mức độ xương đã giảm đi đến ren đầu tiên, và những năm sau đó ổn
định quanh mức này (hình 1.2). Những lý do cho sự thay đổi xương trong năm đầu
tiên có thể được lí giải như sau:
1. Những rãnh ren xoắn của implant tạo ra sự phân bố lực ra vùng xương
xung quanh tốt hơn so với các bề mặt song song ở phần đầu của implant.
2. Sự thành lập của khoảng sinh học cho mô mềm bao quanh. Biểu mô kết nối
được hình thành trên implant chứ không phải trên abutment.
3. Mặt tiếp xúc giữa implant và abutment là sự ghép lại giữa 2 mặt phẳng
(mặt phẳng đầu implant) đuợc giữ với nhau bằng vít vặn abutment. Sự sắp
xếp này không tạo thành 1 vùng kín hoàn hảo, và có thể cho phép sự rò rỉ của
vi khuẩn hay các sản phẩm của chúng từ bên trong abutment/phục hình, từ
đó sẽ thúc đẩy một tổn thương viêm nhỏ có thể ảnh hưởng đến đầu tận của
bám dính biểu mô.
Tuy nhiên, trong những implant hiện đại, với bề mặt vừa thô ráp và vùng tiếp
xúc implant-abutment tốt, xương thường được duy trì ngang mức đầu implant (hình
1.2B). Điều này có ý nghĩa là biểu mô kết nối sẽ phải nằm trên bề mặt nông, và do
đó nằm trên abutment/phục hình. Sự sắp xếp này trái ngược với những giải thích ở
trên về vấn đề mất xương viền có thể được giải thích như sau :
1. Vùng cổ implant giúp duy trì chiều cao xương hiệu quả hơn. Điều này có
thể là do bề mặt thô nhám hoặc các đặc trưng thiết kế ví dụ như các ren siêu
nhỏ.
2. Đường nối implant-abutment là một khớp nối kiểu hình nón, tạo ra một
vùng kín chặt chẽ hơn, do đó loại bỏ được sự nhiễm khuẩn hay rò rỉ vi khuẩn
ở giao diện và tạo ra kết nối đồng nhất về mặt cơ học và giảm thiểu vi
chuyển động. Sự ổn định của đường nối này tạo điều kiện thuận lợi cho sự
ổn định vị trí của biểu mô kết nối.
Giao diện implant-abutment của Straumann ban đầu khác với những mô tả ở
trên. Toàn bộ phần cổ láng xuyên niêm mạc của implant dài 2.8mm (với implant
tiêu chuẩn) hoặc 1.8mm. Đường nối implant- abutment có thể nằm trên hoặc dưới
niêm mạc tùy thuộc vào chiều dài của phần cổ, độ dày niêm mạc, và độ sâu implant
được đặt. Phần cuối của cổ nối với phần đầu của bề mặt trong xương được làm thô
nhám, là phần được thiết kế để đặt ngang mức với xương tại vị trí cấy ghép. Do đó
sẽ có một khoảng để hình thành biểu mô kết nối và vùng mô liên kết tại cổ implant
ở từ vùng đáy của khoảng này đến đường nối implant- abutment. Hơn nữa, đường
nối implant-abutment là một khớp hình nón hiệu quả. Điều này sẽ ngăn chặn bất kì
chuyển động nào giữa các thành phần và có thể ngăn chặn được sự xâm nhập vi
khuẩn.
Những hệ thống implant khác nhau có một số khác biệt cơ bản :
1. Mức giao diện implant-abutment.
2. Các đặc trưng thiết kế ở giao diện implant-abutment về sự ổn định cơ học
và vùng khớp kín.
3. Các đặc tính đại thể của implant và đặc điểm bề mặt
4. Mức độ của sự chuyển đổi đặc điểm bề mặt ở trên bề mặt implant.
Các tính năng này có tác động đến mức của mào xương và vị trí của biểu mô
kết nối/mô liên kết. Mặc dù các thiêt kế có khác biệt rất lớn và cơ bản, nhưng so
sánh mức độ xương giữa các hệ thống thì thấy khác biệt trên cả lâm sàng lẫn X-
quang rất nhỏ (ít hơn 1mm tại các giá trị cơ bản) và việc duy trì mức xương về sau
thì tương tự với tất cả các hệ thống, đều có hiệu quả cao. Những khác biệt được báo
cáo trong những nghiên cứu dọc vẫn chưa đủ để có thể giới thiệu một hệ thống nào
khác.
7. CÁC YẾU TỐ XƯƠNG
Hình 1.18 (A) Phân loại tiêu xương hàm theo mô tả của Cawood và Howell (1991) cho
thấy các lát cắt ở những vùng khác nhau, 1= răng trước hàm dưới, 2= răng sau hàm dưới,
3= răng trước hàm trên, 4= răng sau hàm trên. (B) Ví dụ của hàm trên mất răng toàn bộ
được phân loại 3 cả vùng trước và sau. Mặc dù sống hàm có vẻ rộng nhưng có rất ít xương
ở vùng phía sau do sự mở rộng của xoang hàm. (C) Ví dụ của hàm dưới mất răng toàn bộ
bị tiêu xương trầm trọng được phân loại 5 hoặc 6. Cần chụp X quang để chứng thực
Khi một implant được đặt lần đầu tiên trong xương hàm, cần thiết phải có
một sự khít sát chặt chẽ để đảm bảo sự ổn định ban đầu. Khoảng cách giữa xương
và implant ban đầu được lấp đầy bởi các cục máu đông và các protein huyết
thanh/xương. Mặc dù được chăm sóc tốt để tránh tổn thương xương, phản ứng ban
đầu với chấn thương do phẫu thuật vẫn là tiêu xương, sau đó dẫn đến sự lắng đọng
xương. Khoảng thời gian 2-3 tuần sau khi cắm implant là giai đoạn lành thương
quan trọng vì sự tiêu xương sẽ làm implant không ổn định như lúc đầu. Sự hình
thành xương sau đó sẽ làm tăng mức tiếp xúc xương và tạo sự ổn định thứ cấp. Sự
ổn định của implant tại thời điểm đặt rất quan trọng và phụ thuộc vào số lượng và
chất lượng xương cũng như các đặc điểm thiết kế implant đã đề cập ở trên. Sống
hàm mất răng toàn bộ có thể được phân loại theo hình dạng (số lượng xương) và
chất lượng xương. Sau khi mất răng, xương ổ bị tiêu theo chiều ngang và dọc (hình
1.18). Trong trường hợp nặng, quá trình tiêu xương vựơt qua mức độ bình thường
của xương ổ và lấn vào nền xương hàm. Việc xác định số lượng xương được xem
xét trên lâm sàng và X-quang trong chương lên kế hoạch điều trị. Đánh giá chất
lượng xương thì khó khăn hơn. X-quang 2 chiều thông thường có thể gây nhầm lẫn
và chụp cắt lớp giúp ước lượng tốt mật độ xương (xem chương 2). Trong nhiều
trường hợp, chất lượng xương có thể chỉ được xác định lúc phẫu thuật. Chất lượng
xương có thể được đánh giá bằng lực cắt trong quá trình chuẩn bị vị trí cắm
implant. Sự ổn định ban đầu (và sự ổn định thứ cấp sau đó) của implant có thể được
định lượng bằng cách phân tích tần số cộng hưởng, đã được chứng minh là hữu ích
trong các thử nghiệm và các phác đồ điều trị nhanh
Phân loại chất lượng xương đơn giản nhất được mô tả bởi Lekholm và được
chia làm 4 loại. Xương loại 1 chủ yếu là xương vỏ và có thể tạo ra sự ổn định ban
đầu tốt tại nơi đặt implant, tuy nhiên dễ bị tổn thương do sức nóng trong quá trình
khoan, đặc biệt là những vùng sâu hơn 10mm. Loại 2 và 3 là thuận lợi nhất để cấy
ghép. 2 loại này có hình thể xương vỏ tốt và tủy xương dày đặc với nguồn cấp máu
tốt (loại 2 có nhiều vỏ xương/tủy xương hơn type 3). Loại 4 thì chỉ có một lớp
mỏng hoặc không có vỏ xương và tổ chức đám rối tủy xương thưa thớt. Nó dẫn đến
sự thiếu ổn định ban đầu và ít tế bào tạo xương hơn cho quá trình tích hợp xương,
và do đó tỉ lệ thất bại khi cắm implant cao hơn.
Kết quả lành thương dẫn đến tích hợp xương phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật
phẫu thuật tránh gây nóng cho xương. Tốc độ khoan chậm, sử dụng các mũi khoan
từng bước gia tăng kích thước, và tưới nước muối dồi dào để giữ cho nhiệt độ dưới
mức gây hại cho xương (khoảng 47oC trong 1 phút). Nhiều cải tiến bao gồm làm
lạnh hệ thống tuới nước và sử dụng mũi khoan có tưới nuớc bên trong. Các phương
pháp điều khiển được những yếu tố này được xem xét chi tiết hơn trong các chương
về phẫu thuật (xem chương 7->11). Các yếu tố được cho rằng ảnh hưởng đến chất
lượng xương là nhiễm trùng, chiếu xạ, nghiện thuốc lá nặng…đã được đề cập trong
phần đầu chương này
8. TÌNH TRẠNG CHỊU LỰC

Implant được tích hợp xương thiếu hệ thống đàn hồi giảm xóc và cơ chế cảm
nhận của dây chằng nha chu, vốn có tác dụng hiệu quả làm triệt tiêu và kiểm soát
lực. Tuy nhiên, cơ chế cảm nhận có thể hoạt động trong xương và các cấu trúc liên
quan đến miệng. Lực phân bố trực tiếp đến xương thường tập trung vào một số khu
vực nhất định, đặc biệt là xung quanh phần cổ implant. Lực quá mức tác động lên
implant có thể dẫn đến sự tái tổ chức xương viền gây ra sự chuyển động về phía
chóp của viền xương cùng với việc mất tích hợp xương. Cơ chế chính xác không rõ
ràng, nhưng có ý kiến cho rằng những vi nứt có thể lan đến xương kế cận. Mất
xương do chịu tải quá mức có thể tiến triển chậm. Trong vài trường hợp hiếm gặp
nó có thể làm mất toàn bộ tích hợp xương còn lại, hoặc đứt gãy cả implant. Lực tác
động quá mức có thể được phát hiện trước khi đến giai đoạn này thông qua X-
quang thấy tiêu xương viền hoặc thất bại cơ học của phục hình phía trên và/hoặc
abutment (xem chương 16).
Các lực bình thường/được kiểm soát tốt có thể làm gia tăng mức độ xương
tiếp xúc với implant. Sự thích ứng rất hạn chế, và sự tích hợp xương không cho
phép sự chuyển động của implant giống như là răng trong chỉnh hình. Do đó,
implant đuợc tích hợp xương là một hệ thống neo chặn rất hiệu quả với các trường
hợp chỉnh hình khó.
8.1. Các phác đồ tải lực:
Phác đồ tải lực là khoảng thời gian từ lúc cắm implant đến lúc chịu lực chức
năng, chủ yếu là dựa trên thực nghiệm. Thời gian cho phép để xương lành thương
đầy đủ được dựa trên các thử nghiệm lâm sàng kiểm tra tác động của các yếu tố như
chất lượng xương, yếu tố tải, kiểu implant, v.v… Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu về các
tác động qua lại giữa các yếu tố này, và hiện tại không có biện pháp chính xác để
xác định khoảng thời gian tối ưu để lành thương trước khi tải lực. Điều này không
hạn chế việc đưa ra các phác đồ, bao gồm:
• Tải lực trì hoãn (3-6 tháng)
• Tải lực sớm, ví dụ như 6 tuần
• Tải lực tức thì
8.1.1. Tải lực trì hoãn
Đây là phương pháp truyền thống và được khen ngợi khi thử nghiệm, kiểm
tra, và có thể dự đoán trước. Ngay sau khi đặt implant, tránh mọi tải lực trong giai
đoạn lành thương ban đầu. Sự dịch chuyển của implant trong xương ở giai đoạn này
có thể dẫn tới sự xâm nhập mô sợi hơn là sự tích hợp xương. Trong những trường
hợp mất răng, có thể bệnh nhân mong muốn có răng giả tạm thời. Tuy nhiên, những
người mang hàm giả có keo dán không nên mang trên khu vực cấy ghép 1-2 tuần.
Trên sống hàm mất răng toàn bộ hàm trên, không nên mang hàm giả trong 1 tuần,
còn với hàm dưới là 2 tuần, vì sự ổn định kém của mô mềm và bề mặt nhỏ hơn.
Bệnh nhân có thể mang hàm giả bán phần bình thường sau phẫu thuật, miễn là họ
thấy thoải mái. Phác đồ của Branemark khuyên để implant không tải lực và được
phủ phía dưới niêm mạc khoảng 6 tháng đối với hàm trên và 3 tháng với hàm dưới,
chủ yếu do sự khác biệt về chất lượng xương. Ngày nay, phần lớn các phác đồ tải
lực trì hoãn đưa ra thời gian tối đa 3 tháng cho sự lành thương cả 2 hàm.
8.1.2. Tải lực sớm
Nhiều hệ thống hiện đại với bề mặt implant nhám vừa phải có thể chỉ cần
khoảng 6 tuần trước khi tải lực. Người ta khuyến cáo rằng implant nên được đặt ở
trong xương chất lượng tốt ngay cả trong các tình huống không phải chịu lực cao.
8.1.3. Tải lực tức thì
Tải lực tức thì có thể áp dụng với sự thành công của tích hợp xương sau đó,
với chất lượng xương tốt và các lực chức năng được kiểm soát đầy đủ. Trong các
nghiên cứu về phục hồi răng đơn lẻ, mão răng thường được làm không có tiếp xúc
lồng múi và vận động sang bên, do đó hầu như loại bỏ lực chức năng cho đến khi
một mão răng cuối cùng được làm. Ngược lại, cầu cố định cho phép kết nối nhiều
implant được nẹp tốt và ổn định, do đó đã được thử nghiệm trong các phác đồ tải
lực tức thì và thành công tốt đẹp. Tuy nhiên, các bác sĩ phải có một lý do chính
đáng để áp dụng phác đồ tải sớm/tức thì đặc biệt khi họ khó dự đoán trước.
Phác đồ tải lực sớm và tức thì đựơc nói rõ hơn trong chương 11. Lực tải chức
năng lâu dài của phục hình trên implant là một phần quan trọng sẽ được đề cập
trong phần sau
9. CÂN NHẮC SỰ TẢI LỰC CỦA PHỤC HÌNH
Sự tải lực thích hợp của khớp cắn khi thực hiện chức năng sẽ duy trì tích hợp
xương. Ngược lại, sự tải lực quá mức sẽ dẫn tới mất xương và/hoặc thất bại. Tình
trạng chịu lực trên lâm sàng phụ thuộc các yếu tố sau
9.1. Loại phục hình
Việc thay thế một răng riêng lẻ ở bệnh nhân mất răng bán phần với phục
hình toàn bộ ở bệnh nhân mất răng toàn phần rất khác nhau. Implant nâng đỡ hàm
phủ có thể gặp những vấn đề đặc biệt liên quan tới việc kiểm soát lực vì phục hình
có thể được nâng đỡ bởi niêm mạc, nâng đỡ bởi implant, hoặc cả hai.
9.2. Khớp cắn
Implant nâng đỡ phục hình cố định không di động nên các múi trên mặt nhai
phải có độ nghiêng ít và sự chịu lực thích hợp trong vận động sang bên. Với phục
hình một răng trên implant, cho tiếp xúc khớp cắn đầu tiên trên răng thật và tránh
hướng dẫn trên phục hình trong vận động sang bên. Sự chịu lực cũng phụ thuộc
răng đối diện, có thể là răng thật, phục hình trên implant hoặc phục hình tháo lắp.
Đáng kinh ngạc là lực lớn cũng có thể được tạo ra từ hàm tháo lắp.
9.3. Số lượng, sự phân bố, định hướng và thiết kế Implant
Việc chịu lực trên xương có thể được phân bố ra bằng cách tăng số lượng và
kích thước (đường kính, chiều dài, hình dạng bề mặt) của implant. Khoảng cách và
sự sắp xếp trong ba chiều của mỗi implant cũng rất quan trọng và được bàn kỹ trong
chương 5.
9.4. Thiết kế và Đặc tính của Kết nối Implant
Nếu có nhiều implant thì thường được nối bằng 1 khung cứng chắc. Điều này
giúp implant được nẹp chắc và phân bố tải lực. Khung được làm cho vừa với
abutment cũng rất quan trọng để việc chịu lực không tạo ra bên trong phục hình.
Tuy nhiên, vài nhà lâm sàng ủng hộ sự phục hồi nhiều implant với từng đơn vị riêng
lẻ - điều này đòi hỏi có đủ khoảng cho 1 implant/răng và do đó cần nhiều implant
hơn.
9.5. Kích thước và vị trí của nhịp vói
Một vài implant được thiết kế với nhịp vói để cung cấp chức năng (và thẩm
mỹ) ở những vùng đặt implant khó khăn. Điều này là vì sự cân nhắc trong thực
hành hoặc kinh tế. Nhịp vói có khả năng tạo tải lực cao, đặc biệt là đối với implant
cạnh nhịp vói. Mức độ lực đòn bẩy của nhịp vói nên được xem xét trong mối quan
hệ với khoảng cách trước sau giữa các implant tại vùng sau cùng của phục hình.
Vấn đề này bàn kỹ trong chương 5 và chương 14.
9.6. Hoạt động cận chức năng của bệnh nhân
Nên hết sức cẩn trọng trong việc điều trị bệnh nhân có hoạt động cận chức
năng.
10. LỰA CHỌN MỘT HỆ THỐNG IMPLANT
Ở những trường hợp thông thường, việc lựa chọn hệ thống implant không thành vấn
đề, đặc biệt ở những răng trước hàm dưới. Tuy nhiên, dựa vào kinh nghiệm của
chúng tôi, lựa chọn một hệ thống implant trong những trường hợp đặc biệt phụ
thuộc các yếu tố sau:
• Sự đòi hỏi thẩm mỹ
• Chiều cao, độ rộng, chất lượng của xương (bao gồm vùng được ghép)
• Hiểu được sự khó khăn trong phục hồi
• Quy trình phẫu thuật mong muốn
Bởi vậy, chúng tôi đề nghị như sau:
• Ở vùng thẩm mỹ, lựa chọn implant sao cho mão răng có thể đạt hình dáng
đẹp, dễ dàng duy trì đường hoàn tất dưới niêm mạc khỏe mạnh.
• Chọn 1 implant có chiều dài và chiều rộng thích hợp với hình thái mào
xương ổ có sẵn.
• Nếu vùng mất răng chỉ có thích hợp cho implant ngắn hoặc nếu chất lượng
xương kém hoặc cần ghép thì việc kết nối các đơn vị implant quan trọng
hơn.
• Nếu có khó khăn với phục hình vì độ nghiêng khó của implant, nên chọn hệ
thống có tính linh hoạt để đối phó với những khó khăn này nghĩa là hệ thống
có nhiều giải pháp hoặc nhiều thành phần.
• Nếu bạn muốn dùng một kế hoạch điều trị nhanh, nên chọn một hệ thống nổi
tiếng đã được chứng minh là thành công với kế hoạch điều trị đặc biệt đó.
CHƯƠNG 2 - LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT 24
CHƯƠNG 2
LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHO PHỤC HÌNH TRÊN
IMPLANT: NHỮNG LƯU Ý CHUNG
1. GIỚI THIỆU
Chương này cung cấp một cái nhìn toàn diện về việc lập kế hoạch điều trị.
Người đọc nên tham khảo các chương như kế hoạch phục hình cho mão răng đơn
lẻ, cầu răng, hàm phủ để có những lưu ý cụ thể hơn. Kế hoạch điều trị nên bắt đầu
với một ý tưởng rõ ràng về kết quả mong muốn sau điều trị. Kết quả này nên đáp
ứng được những đòi hỏi của bệnh nhân về chức năng và thẩm mỹ. Điều quan trọng
là những mục tiêu điều trị này thực tế, tiên lượng được và dễ dàng duy trì. Thực tế
nghĩa là kết quả sau cùng dễ dàng đạt được và không lạc quan quá mức. Tiên lượng
được nghĩa là kết quả sau cùng có cơ hội thành công cao và phục hình thực hiện
chức năng tốt trong thời gian dài. Phục hình nên chịu đựng được với lực nghiến và
xé bình thường và không dễ gặp các biến chứng cơ học, biến chứng kỹ thuật quá
mức (xem chương 16). Duy trì dễ dàng nghĩa là phục hình không làm ảnh hưởng tới
vệ sinh răng miệng của bệnh nhân và không làm tăng nguy cơ viêm quanh implant
(xem chương 16) và “bảo hành” trong tương lai cho bệnh nhân và nha sĩ là có thể
chấp nhận được.
Trong chương này, chúng ta giả sử những lựa chọn điều trị khác ngoài phục
hình trên implant đã được xem xét và không có chống chỉ định. Quá trình thăm
khám bắt đầu bằng việc tham khảo ý kiến bệnh nhân, xem xét yêu cầu của họ về
mặt chức năng và thẩm mỹ, tiếp theo là lập kế hoạch chi tiết hơn bằng cách khám
trong miệng, thiết lập mẫu chẩn đoán, đánh giá X-quang. Tại tất cả các giai đoạn
trong quá trình này, điều quan trọng là chúng ta phải thiết lập và duy trì giao tiếp tốt
với bệnh nhân (cả nói và viết) để chắc chắn rằng họ hiểu kế hoạch điều trị đề nghị
và các kế hoạch khác.
Các lưu ý về thẩm mỹ vô cùng quan trọng đối với hầu hết bệnh nhân mất
răng cửa trước. Điều này làm tăng thách thức đối với bác sỹ lâm sàng và liên quan
tới:
1. Độ che phủ răng trước (và nướu) bởi môi trong quá trình thực hiện chức
năng và cười (hình 2.1 A-C và hình 2.2 A-C)
2. Độ tiêu sống hàm cả chiều cao và chiều ngang (hình 2.3 A-C)
3. Tạo ra sự nâng đỡ môi thích hợp (hình 2.4 A, B)
Hình 2.1: (A) Bình thường BN này bộc lộ một nửa răng cửa. (B) Cùng BN này khi cười
bộc lộ gần hết răng nhưng không lộ viền nướu. (C) Khi kéo môi BN lên thấy đường viền
nướu khác nhau giữa các răng mà bình thường không thấy khi cười.
Hình 2.2: (A) Một BN trẻ mất hai răng cửa bên hàm trên. (B) BN này đang mang một hàm
tháo lắp cho phép đánh giá vị trí răng và độ thẩm mỹ. (C) Kết quả sau cùng với hai
implant thay thế cho hai răng cửa.
Hình 2.3: (A) BN mất răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên, sống hàm thiếu hổng chiều
cao. (B) Nhìn từ mặt nhai thấy thiếu hổng một ít theo chiều rộng. (C) BN mang hàm tháo
lắp thấy sự khác biệt giữa chiều cao răng và hình dạng sống hàm.
Hình 2.4: (A) Mặt nhìn nghiêng của BN mang hàm tháo lắp có sự nâng đỡ môi. (B) Mặt
nhìn nghiêng của cùng BN mang hàm tháo lắp không có nâng đỡ môi.
Bằng cách tạo ra một mẫu chẩn đoán trên hàm nghiên cứu hay làm một phục
hình tạm, ta có thể đánh giá diện mạo của phục hình theo kế hoạch đã lập sẽ như thế
nào (Hình 2.5 A-C). Phục hình tạm thường cung cấp nhiều thông tin cho bệnh nhân
hơn vì họ có thể đánh giá diện mạo phục hình ngay chính trong miệng họ, thậm chí
mang trong một thời gian dài để đánh giá nó một cách đầy đủ. Cả mẫu hàm chẩn
đoán và phục hình tạm có thể dùng làm mẫu để tạo ra:
1. Một máng chụp phim để đánh giá vị trí răng theo tương quan với hình
dạng sống hàm bên dưới (hình 2.5D);
2. Một máng phẫu thuật (hoặc hướng dẫn) để giúp phẫu thuật viên đặt
implant một cách tối ưu (hình 2.5E-H)
3. Một phục hình chuyển tiếp trong suốt quá trình điều trị (Hình 2.5C)
Hình 2.5: (A) Một BN bị thiếu răng nghiêm trọng và còn răng sữa ở vùng răng cửa bên,
răng nanh, răng tiền cối. (B) Mẫu hàm nghiên cứu được lên giá khớp với mẫu sáp chẩn
đoán. (C) Một hàm tháo lắp lắp liền dựa trên mẫu sáp chẩn đoán được làm cho BN mang.
(D) Răng tháo lắp được phủ mặt ngoài với chất cản quang (TempBond). (E) Phim CT của
BN này khi mang hàm tháo lắp với chất cản quang. Có thể thấy mối tương quan giữa răng
và hình dạng sống hàm bên dưới. (F) Một máng hướng dẫn phẫu thuật được làm dựa trên
hàm chẩn đoán. (G) Đặt Indicator (chốt định hướng) vào vùng chuẩn bị đặt implant lúc
phẫu thuật. (H) Máng phẫu thuật được đặt vào cho thấy sự tương quan tốt giữa Indicator
và vị trí răng theo kế hoạch (I) Đặt Implant và cover screw.
Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên được thăm khám cả khi mang phục hình hiện tại
hoặc phục hình chẩn đoán lẫn khi không mang để đánh giá:
• Đường viền mặt, đường nét khuôn mặt
• Sự nâng đỡ môi
• Vị trí răng
• Phục hình bộc lộ bao nhiêu khi thực hiện chức năng
• Khớp cắn
Sau đó nếu cần thiết nên điều chỉnh lại mẫu chẩn đoán đề đáp ứng được những
đòi hỏi về kết quả mong muốn sau cùng trước khi tiến hành điều trị.
Suy giảm hoặc thiếu chức năng là những than phiền thường gặp ở bệnh nhân
mang hàm tháo lắp hoặc bệnh nhân mất nhiều răng cối. Sự suy giảm chức năng là
thường là vấn đề nhận thức của bệnh nhân và được đánh giá bằng cách hỏi bệnh
hơn là các phép đo đặc thù. Sự khác biệt giữa mỗi người trong việc nhận thức vấn
đề này thường rất lớn. Ở những bệnh nhân có một cung răng nguyên vẹn từ răng cối
lớn thứ hai bên này qua răng cối lớn thứ hai bên kia, việc mất một răng cối là không
thể chấp nhận được và việc thay thế bằng một cầu răng hoặc implant là cần thiết.
Ngược lại, một cung răng ngắn kéo dài tới răng cối thứ nhất hoặc răng cối nhỏ thứ
hai có thể cung cấp đầy đủ chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, mất
răng cối nhỏ thứ hai (đôi khi răng cối thứ nhất) có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Phục hình tạm có thể được dùng để giúp chúng ta thấy rõ những nhu cầu này,
ví dụ như cần bao nhiêu đơn vị răng sau để thỏa mãn cả hai yêu cầu chức năng và
thẩm mỹ.
2. KHÁM LÂM SÀNG BAN ĐẦU
Thăm khám lâm sàng trong miệng và ngoài miệng nên được thực hiện một
cách kỹ lưỡng trên tất cả bệnh nhân để chẩn đoán chắc chắn các bệnh lý răng miệng
đang hiện diện. Chẩn đoán và xử lý các vấn đề sâu răng, nha chu, nội nha không
phải là mục tiêu của sách này, người đọc nên tìm đọc các tài liệu khác có liên quan.
Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng viêm nha chu liên quan đến viêm quanh implant và sự
thất bại implant. Implant đặt gần sang thương nội nha cũng có thể thất bại. Những
nhân tố cụ thể liên quan đến việc điều trị implant được thảo luận ở đây và trong
những phần có liên quan như phục hình một răng, cầu răng và hàm phủ.
2.1. Đánh giá khoảng mất răng hoặc sống hàm
Chiều cao, chiều rộng và đường viền của sống hàm mất răng có thể đánh giá
bằng mắt và sờ nắn cẩn thận (Hình 2.6 A-F). Sự hiện diện của những vùng lõm (đặc
biệt là ở mặt ngoài) thường dễ dàng nhận thấy. Tuy nhiên, thường khó khăn để đánh
giá chính xác chiều rộng xương bên dưới, đặc biệt ở những vùng có mô bao phủ xơ
và dày. Điều này thường gặp ở vùng khẩu cái nơi mô có thể rất dày và làm chúng ta
cảm nhận sai về profile của xương. Độ dày mô mềm có thể đo bằng cách gây tê rồi
dùng cây đo túi đâm vào mô để đo hoặc tiến hành ridge-mapping. Tuy nhiên, hình
ảnh 3D để kiểm tra mặt cắt của xương thường được dùng hơn (Hình 2.5E).
Mặt cắt ngiêng/góc độ của sống hàm và mối quan hệ của nó với hàm đối
diện rất quan trọng. Khoảng cách giữa sống hàm mất răng và hàm đối diện nên
được đo lường để chắc chắn đủ khoảng cho phục hình (Hình 2.7). Điều này khác
nhau giữa hệ thống implant đang sử dụng và kiểu phục hình gắn xi măng hay gắn
bằng vít. Độ lưu giữ của phục hình gắn xi măng phục thuộc vào chiều cao abutment
và sự song song (dễ dàng đạt được bằng kỹ thuật CAD-CAM), ngược lại phục hình
bắt vít phải có đủ chiều cao để đủ chỗ cho abutment/ vít abutment và phục hình (lý
tưởng nhất là đủ khoảng để đặt một phục hồi bảo vệ bên trên nó). Những yếu tố này
được bàn kỹ hơn ở chương 13 và 14. Những sống hàm chìa có khuynh hướng dẫn
tới việc đặt implant chìa, điều này có thể ảnh hưởng sự tải lực và thẩm mỹ, đặc biệt
phục hình bắt vít đòi hỏi abutment bẻ góc. Tăng khoảng cách theo chiều dọc giữa
hai hàm sẽ làm phục hình trở nên dài và lực đòn bẩy tác động lên phục hình nhiều
hơn. Chúng ta cần nhận thấy sự khác biệt về độ rộng hẹp theo chiều ngang giữa 2
hàm và có kế hoạch xử trí thích hợp, ví dụ ở khớp cắn hạng 3 mà xương hàm trên bị
tiêu nhiều. Điều này có thể được giải quyết bằng cách chỉ định điều trị bằng một
phục hình hàm phủ (xem chương 6 và 15) hoặc ghép xương/phẫu thuật chỉnh nha
(xem chương 12).
Hình 2.6: (A) Một BN mất răng cửa giữa sau khi hư phục hình cố định. (B) Khám trong
miệng thấy chiều cao sống hàm răng 11 tốt nhưng răng 21 thì thiếu chiều cao. (C) BN
mang hàm chẩn đoán khi môi ở tư thế nghỉ. (D) Hàm chẩn đoán trong miệng. Không có
sáp nướu mặt ngoài và sự khác biệt chiều cao sống hàm giữa 11,21 là không đáng kể. BN
này được điều trị mà không nới rộng sống hàm. (E) BN này đã điều trị với 2 implant đơn
sau 8 năm. Chiều cao lâm sàng hai răng cửa đối xứng nhau nhưng dài hơn răng thật kế
bên. (F) Phim Xquang sau điều trị 8 năm cho thấy mức xương rất lý tưởng nằm ngang
vòng ren đầu tiên của implant Branemark.Abutment và mão là toàn sứ.
Khám lâm sàng cũng cho phép đánh giá độ dày của mô mềm, điều này quan
trọng để đạt được độ thẩm mỹ cao. Mô sừng hóa bám vào sống hàm mất răng nhìn
chung sẽ tạo vùng mô mềm quanh implant tốt hơn niêm mạc di động không sừng
hóa. Chiều rộng gần xa vùng mất răng được đo đạc để biết có thể đặt vào bao nhiêu
implant (xem chương 1). Tốt nhất là dung compa đo chiều dày và thước đo milimet.
Khoảng cách được đo từ đỉnh của thân răng, điểm lồi tối đa của thân răng đến ngay
mức sống hàm mất răng. Tuy nhiên, điều này đòi hỏi phải tham khảo
1. Phim X-quang để đánh giá tương quan với thể tích xương sẵn có
2. Mẫu chẩn đoán cho vị trí răng dự kiến
3. Sống hàm mất răng được giới hạn bởi răng; khoảng trống có thể bị ảnh
hưởng bởi sự nghiêng của các chân răng kế cận. Điều này có thể được thăm
khám bằng tay và đánh giá bằng X-quang.
Hình 2.7: (A) Một BN mất răng cửa trên trong khi răng cửa dưới gần chạm sống hàm trên
ở khớp cắn trung tâm. Khoảng trống cho các thành phần của implant phụ thuộc vào chiều
sâu của đầu implant bên dưới xương. (B) BN này cùng với hàm giả đang mang. Các răng
giả nằm phủ lên nướu và không có nướu giả bên ngoài. Các răng giả phủ sống hàm rất
nhiều. Implant sẽ phải đặt ở vị trí chìm bên dưới để cho phép mão răng thoát ra ở ngang
mức với các răng giả này.
Hình 2.8: BN này bị mất xương rất nhiều ở hàm dưới sau một tai nạn gia thông làm gãy
hàm dưới và viêm xương tủy xương. Hiện tại có sự khác biệt rõ rệt về chiều cao và chiều
rộng giữa hai hàm.
3. PHIM X QUANG BAN ĐẦU
Phim X-quang có thể cho chúng ta thấy
1. Giải phẫu toàn thể hàm trên, hàm dưới và chiều cao xương tiềm năng;
2. Các bất thường về giải phẫu hoặc các thương tổn bệnh lý;
3. Những vùng có thể đặt implant mà không cần ghép xương và những vùng
đòi hỏi ghép xương;
4. Tình trạng nha chu và phụ hình của những răng còn lại;
5. Chiều dài, hình dạng, góc và độ gần của các chân răng kế cận
Trong nhiều trường hợp phim panorex (DMT- dental panoramic tomograph)
được lựa chọn (Hình 2.9). Nó cung cấp một hình ảnh trong chuỗi tiêu điểm định
trước của cả hàm trên và hàm dưới, cho thấy chiều cao xương gần như chính xác, vị
trí bó thần kinh răng dưới, kích thước và vị trí của xoang hàm trên, và bất kỳ tình
trạng bệnh lý nào hiện diện. Do đó nó đem lại cái nhìn lý tưởng cho việc kế hoạch
điều trị ban đầu và cung cấp thông tin cho bệnh nhân vì nó trình bày hình ảnh theo
cách mà phần lớn bệnh nhân đều có thể hiểu được. Một vài vùng có thể được chụp
không tốt, nhưng có thể giảm thiểu điều này bằng cách đảm bảo cho bệnh nhân ngồi
đúng tư thế và chon chương trình thích hợp. Nó cung cấp nhiều thông tin về cấu
trúc giải phẫu liên quan hơn phim quanh chóp nhưng ít chính xác về chi tiết của
răng hơn. Cần nhớ rằng tất cả phim panorex đều phóng đại hình ảnh (xấp xỉ 1.3
lần). Sự biến dạng cũng xảy ra theo chiều trước sau làm giảm sự hữu dụng của nó
khi lập kế hoạch cho số lượng implant/ khoảng cách implant. Phim ban đầu giúp lựa
chọn loại x-quang thích hợp nhất cho việc lập kế hoạch sau cùng (xem phần Mão
đơn lẻ, Cầu răng cố định, Hàm phủ) kết hợp với khám lâm sàng để biết có cần chụp
CT hay không.
Hình 2.9: Phim toàn cảnh cho thấy các cấu trúc giải phẫu chính của hàm theo tương quan
với răng đang hiện diện. BN này có chiều cao xương tốt ở vùng răng cối nhỏ trên và dưới.
Xoang hàm trên không xâm lấn vùng răng cối nhỏ. Vị trí thần kinh cằm và thần kinh răng
dưới nằm về phía chóp rất tốt.
4. MẪU NGHIÊN CỨU VÀ MẪU CHẨN ĐOÁN
Mẫu hàm nghiên cứu đã lên giá khớp cho phép đánh giá nhiều yếu tố được
lưu ý ở phần trước. Răng dự kiến thay thế có thể định vị trên mẫu hàm bằng răng
giả tháo lắp hoặc răng điêu khắc bằng sáp (Hình 2.5B, C). Ưu điểm của răng giả
tháo lắp là có thể chuyển thành phục hình tạm và được đánh giá trong miệng bởi
bác sỹ và bệnh nhân. Vì vậy, mẫu chẩn đoán quyết định số lượng và vị trí răng được
thay thế và mối quan hệ cắn khớp với hàm đối diện. Một khi mẫu chẩn đoán được
bác sỹ và bệnh nhân đồng ý, nó sẽ được dung để chuyển thành máng hướng dẫn
chụp phim và phẫu thuật (Hình 2.5 D-F). Máng hướng dẫn được đặt trên mẫu đầu
tiên và sau khi tham khảo phim, bác sỹ có thể quyết định số lượng, loại và vị trí tối
ưu của các implant (xem chương 5).
5. TRÌNH TỰ ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN
Việc quyết định trình tự điều trị có thể rất dễ dàng trong vài trường hợp và
rất khó trong một số trường hợp khác, đặc biệt những case liên quan đến các phục
hình chuyển tiếp.
Kế hoạch điều trị truyền thống gồm những bước sau:
1. Khám LS và phim ban đầu

2. Mẫu chẩn đoán, phục hình tạm và phim chuyên biệt nếu cần thiết
3. Thảo luận những lựa chọn điều trị với bệnh nhân và quyết định phục hình
sau cùng
4. Hoàn thành những điều trị nha khoa cần thiết bao gồm:
• Nhổ những răng không giữ được
• Điều trị nha chu
• Điều trị phục hồi, phục hình mới và/hoặc điều trị nội nha nếu cần
5. Làm phục hình tạm hoặc phục hình chuyển tiếp nếu cần thiết
6. Làm máng hướng dẫn phẫu thuật
7. Phẫu thuật đặt implant
8. Cho phép thời gian thích hợp để lành thương/ tích hợp xương tùy theo
protocol, chất lượng xương và chức năng yêu cầu
9. Giai đoạn phục hình
6. KẾT LUẬN
Chúng ta bắt buộc phải xem xét tất cả các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân,
và trong quá trình lập kế hoạch chi tiết, ta có thể dần thấy rõ rằng một giải pháp nào
đó sẽ được ưu tiên hơn các giải pháp khác. Trong mọi trường hợp, điều trị implant
nên là một phần của một kế hoạch tổng thể nhằm đảm bảo sức khỏe của các răng và
mô mềm còn lại. Một khi mục tiêu đã được thống nhất chúng ta có thể quay lại xây
dựng trình tự điều trị. Chi phí của kế hoạch điều trị dự kiến cũng liên quan rất lớn.
Đặt implant càng nhiều, chi phí càng cao, và điều này có thể làm hạn chế các lựa
chọn điều trị. Trong những ca khó, tốt hơn chúng ta nên đặt nhiều implant hơn số
tối thiểu cần đặt để dự trù cho khả năng thất bại, cải thiện tiên lượng và cơ chế sinh
cơ học.
CHƯƠNG 3
LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ IMPLANT MỘT RĂNG PHÍA
TRƯỚC
1. GIỚI THIỆU
Phục hồi một răng là phục hồi bằng implant được đòi hỏi nhiều nhất, đặc biệt là
ở vùng thẩm mỹ. Để đạt được kết quả lý tưởng thì phụ thuộc các yếu tố sau
1. Tình trạng răng kế cận
2. Hình thể (profile) sống hàm và mô mềm
3. Lên kế hoạch và đặt implant chính xác
4. Xử lý mô mềm thích hợp cho việc phẫu thuật
5. một phục hình đạt tiêu chuẩn cao
2. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng nên bắt đầu bằng việc khám ngoài miệng như là đánh giá
môi, số lượng răng hoặc nướu lộ ra khi cười (Hình 3.1).
Một đường cười cao lộ ra nhiều nướu thường đòi hỏi thẩm mỹ nhiều nhất đối
với cả phục hình truyền thống và implant. Hình dạng ngoài mô mềm, đặc biệt là
chiều cao và chất lượng của gai nướu trên mặt bên răng kế cận răng mất rất quan
trọng trong trường hợp này (Hình 3.2).
Nên chú ý nếu có tụt nướu. Lộ chân răng ở mặt ngoài răng kế cận có thể sửa
chữa bằng phẫu thuật niêm mạc nướu, nhưng tụt nướu ở mặt bên thường không sửa
chữa được. Bệnh nhân cần được cho biết về những hạn chế thẩm mỹ này, điều này
cũng sẽ xảy ra nếu như bệnh nhân làm cầu răng cố định. Sẽ dễ dàng đánh giá vấn đề
thẩm mỹ hơn nếu bệnh nhân có mang hàm giả và tốt nhất là hàm không có nướu
giả. Một hàm giả tháo lắp từng phần đơn giản có răng vừa khớp với nướu mà thẩm
mỹ chấp nhận được sẽ giúp ích rất nhiều (Hình 3.3).
Hình 3.1: (A) Bệnh nhân này có răng 11 là phục hình trên implant không bộc lộ nướu khi
cười. (B) Hình ảnh trong miệng của răng 11. Chú ý các răng cửa bên cạnh có tụt nướu nhẹ
ở mặt ngoài và mặt gần trước khi điều trị. Sự mất bám dính ở mặt gần ảnh hưởng chiều
cao gai nướu và rất khó hoặc không thể tái tạo lại. (C) Cũng bệnh nhân này trước khi điều
trị implant, xác định vị trí của viền nướu trên răng thật. Hàm giả tháo lắp một răng đơn
giản (a simple gum-fitted spoon denture) tạo thẩm mỹ chấp nhận được nhưng chức năng
kém. Nó rất hữu ích cho chẩn đoán.
CHƯƠNG 3 - LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ IMPLANT MỘT RĂNG PHÍA TRƯỚC 34
Hình 3.2: (A) Răng cửa bên hàm trên được thay thế bởi một implant cho thấy hình dạng
mô mềm tốt và thẩm mỹ. (B) Hình ảnh X quang của implant, trường hợp này đường kính
nhỏ khoảng 3.3 mm Nobel Biocare. Implant đường kính nhỏ thích hợp cho vị trí chịu lực ít.
Hình 3.3: (A) Một bệnh nhân mất răng cửa giữa trên. (B) Cùng bệnh nhân này với một
hàm giả chẩn đoán cho thấy mối quan hệ giữa đường viền cổ răng và sống hàm bên dưới.
Chiều cao sống hàm mất răng, chiều rộng, tổng thể (profile) nên được thăm
khám cẩn thận. Mặt lõm rộng trên sống hàm dễ dàng nhận thấy được. Vẽ bản đồ
sống hàm (Ridge mapping) được một vài nhà lâm sàng ủng hộ. Trong kỹ thuật này,
vùng cần kiểm tra được gây tê và dùng cây đo túi hoặc compa đo ngoài được thiết
kế đặc biệt đâm vào tới xương để đo chiều dày mô mềm. Thông tin được chuyển
qua mẫu hàm đã được cắt ngang ở phần sống hàm. Phương pháp này cho ta thấy
được mặt cắt của xương tốt hơn là khám thông thường nhưng vẫn có sai sót. Bất cứ
khi nào nhà lâm sàng nghi ngờ về độ rộng xương và đường viền thì nên kiểm tra
bằng X Quang (xem mặt cắt trên phim CT)
Một trong những đánh giá quan trọng là đo lường khoảng trống mất răng ở
ngang mức thân răng, khoảng cách tại đường viền nướu (điểm hẹp nhất giữa 2 răng
tự nhiên tại viền nướu), và khoảng cách 2 chân răng (Hình 3.4).
Hình 3.4: Đo khoảng mất răng bằng cây đo túi hoặc compa. Đo khoảng cách nhỏ nhất
giữa 2 thân răng ngay vị trí mô mềm rất quan trọng. Có thể đo trên phim để bổ sung vào
đánh giá lâm sàng.
Đo khoảng trống mất răng ngang mức thân răng quan trọng đối với vấn đề
thẩm mỹ và được đánh giá bằng việc so sánh chiều rộng khoảng mất răng với răng
bên cạnh nếu có. Khoảng cách giữa hai chân răng kế khoảng mất răng sẽ quyết định
khi đặt implant và abutment có xâm phạm chân răng và mô mềm kế cận hay không.
Khoảng cách tối thiểu thường là 6mm, cả chiều gần xa và trong ngoài. Điều này cho
phép một implant đường kính 4mm có 1mm viền xương xung quanh. Nếu có một
khoảng không gian đầy đủ xung quanh mão phục hình trên implant và abutment thì
mô mềm và mô bám dính răng kế cận sẽ khỏe mạnh. Chiều gần xa thường thiếu ở
vùng răng cửa bên hàm trên và răng cửa hàm dưới nơi mà răng tự nhiên nhỏ (Hình
3.2 và 3.5).
Ở những trường hợp bệnh nhân trẻ thiếu răng cửa bẩm sinh, chúng ta nên
phối hợp với điều trị chỉnh nha để đạt được khoảng cách cần thiết và cần phải kiểm
tra trước là chỉnh nha xong có đạt được khoảng cách đó không. Sự sắp xếp các chân
răng kế cận có thể khám nhưng thường xác định bằng X quang. Khoảng cách 5mm
chiều gần xa có thể được cắm bằng Implant có đường kính nhỏ (ví dụ sử dụng
implant 3.3mm thay vì 4mm ), tuy nhiên implant sẽ chịu lực không cao (Hình 3.5).
Do đó implant đường kính nhỏ chống chỉ định đặt cho bệnh nhân có hoạt động cận
chức năng như nghiến răng.
Tuy nhiên, bệnh nhân có khoảng mất răng gần xa lớn, độ rộng ngoài trong
đầy đủ, chúng ta có thể đặt implant đường kính rộng gần giống như là chân răng
được thay thế (Hình 3.6 và 3.7).
Sự lựa chọn implant đường kính thích hợp dựa trên thẩm mỹ và phẫu thuật.
Điều này được đề cập trong phần phẫu thuật (chương 9), và chương này cũng so
sánh vài hệ thống implant hiện nay.
Hình 3.5: (A) Thay thế răng cửa dưới bên phải bằng một implant là một thách thức khó
khăn bởi vì khoảng cách khá hẹp. (B) Hình ảnh implant Nobel Biocare 3.3 mm. Mộ
abutment tiêu chuẩn tương đối rộng và có thể gây tổn thương hình dạng mô mềm. Một cầu
dán thường là phương pháp thích hợp để thay thế một răng cửa dưới bị mất.
Hình 3.6: (A) Răng nanh hàm trên được thay thế bằng implant Astra Tech có đường kính
phù hợp để chịu được lực cao. (B) Hình ảnh implant cho thấy vị trí xương lí tưởng ở phần
trên implant, abutment và mão sứ kim loại. Thiết kế kết nối implant - abutment và vật liệu
rất quan trọng trong việc giảm biến chứng cơ học trong tương lai.
Hình 3.7: (A) Răng cửa trên phải được thay thế bằng implant Nobel Biocare 5 mm. (B)
Hình ảnh của implant đường kính rộng cho thấy xương ngay tại vị trí ren đầu tiên. Đường
kính implant tiêu chuẩn xấp xỉ 4 mm được dùng rộng rãi cho vùng răng cửa, trong khi
implant đường kính rộng được chỉ định cho vùng răng cối nơi chịu lực cao hơn.
2.1. Khám khớp cắn
Khám khớp cắn được thực hiện bằng việc khám lâm sàng đơn giản. Tiếp xúc
của răng kế cận (và của phục hình cũ, nếu có) được khám ở vị trí cắn khớp trung
tâm, tiếp xúc lui sau, di chuyển ra trước và sang bên. Tiếp xúc khớp cắn trên phục
hình một implant nên thiết kế để tiếp xúc xảy ra trước tiên trên răng kế cận. Điều
này là vì răng có sự di động sinh lý của răng so với implant tích hợp xương cứng
chắc. Khó khăn xảy ra khi thay thế răng nanh trong khớp cắn có hướng dẫn răng
nanh. Trong trường hợp này nên cố gắng tạo hướng dẫn nhóm và tiếp xúc nhẹ ở
phục hình trên implant. Sự đề phòng tương tự cũng xảy ra khi thay thế răng cửa
giữa và răng cửa bên cắn sâu ở khớp cắn hạng 2 loại 2 (Hình 3.8).
Hình 3.8: Răng cửa bên hàm trên được thay thế bằng implant Astra Tech cách đây 6 năm.
Nó đã hoàn toàn ổn định và không có biến chứng mặc dù khớp cắn hạng 2.
3. KHÁM X QUANG
Khi thay thế một răng mà xương tiêu ít chỉ cần chụp phim trong miệng là
được (Hình 3.9). Tuy nhiên, phải nhớ rằng chúng ta cần xem xét tổng quan trong
miệng để việc điều trị được đánh giá đầy đủ. Chất lượng hình ảnh cực kỳ quan
trọng và nhà lâm sàng phải chắc chắn rằng tất cả các cấu trúc giải phẫu liên quan
phải hiện diện trong hình ảnh và xem xét bất kỳ sự biến dạng hình ảnh nào. Có thể
khó khăn trong việc đo lường chính xác khoảng gần xa trên phim tại những vùng
cong như răng cửa bên/ răng nanh hàm trên và răng nanh hàm dưới (Hình 3.9). Đây
là vì sự uốn cong của cung hàm và khó khăn khi đặt phim song song với khoảng
mất răng. Thực hiện đo lại trên lâm sàng để có được đánh giá chính xác.
Hình 3.9: (A) Hình ảnh trong miệng của khoảng trống răng cửa bên hàm trên với một
phác họa implant (overlay) cho thấy một implant đường kính 3.5 mm, dài 11 mm, cho phép
đánh giá khoảng cách từ bề mặt implant tới các chân răng bên cạnh. (B) Cùng một hình
ảnh với phác thảo implant 4mm cho thấy không có hơn 1mm xương giữa implant và chân
răng. Điều này đòi hỏi phải đặt implant cực kỳ chính xác để không làm hại răng bên cạnh.
3.1. Chụp cắt lớp
Mặc dù nhiều nhà lâm sàng có thói quen chụp CT khi lập kế hoạch đặt
implant một răng nhưng chúng ta xem nó như là yêu cầu vượt quá sự cần thiết. Tuy
nhiên, chụp CT có thể là sự giúp đỡ rất quan trọng ở những vùng như răng cửa giữa
hàm trên nơi có kênh răng cửa có thể làm ảnh hưởng đến việc đặt implant (Hình
3.10 và 3.11). CT sử dụng rộng rãi ở những case phức tạp và được bàn kỹ ở chương
5. Nhiều máy chụp toàn cảnh hiện đại (dental panoramic tomogram- DPT) có thể
chụp cắt lớp để lập kế hoạch implant.
Hình 3.10: (A) Nhìn từ mặt ngoài vùng mất răng cửa giữa trên thấy chiều cao và hình
dạng sống hàm tốt. (B) Từ mặt nhai thấy thấy gai nướu lồi lên và khoảng cách tương đối
hẹp. (C) Hình ảnh X quang thấy kênh răng cửa nằm trong vùng mất răng và hơi hội tụ vào
chân răng kế bên. Nếu đặt implant ở đây cần chỉnh hình và ghép xương kênh răng cửa.
Hình 3.11: Loạt hình ảnh cắt lớp của kênh răng cửa. Hình trên bên trái chỉ ra kênh trong
mặt phẳng cắt ngang. Hình dưới trái chỉ ra kênh trong mặt phẳng đứng ngang và hình
dưới phải trong mặt phẳng đứng dọc. Hình trên phải là ảnh dựng 3D cho thấy máng chụp
phim (radiographic stent). Kênh răng cửa chiếm một phần lớn của thể tích xương giữa các
chân răng.
Những thông tin được cung cấp bởi kỹ thuật chụp 3D hữu ích cho việc lập kế
hoạch phục hình sau cùng. Một hàm giả bán phần phù hợp hoặc một cái máng cá
nhân được làm giống như răng của bệnh nhân sau này và nhồi vật liệu cản quang
vào trong đó. Nếu mão gắn bằng vít, vật liệu cản quang có thể đặt ở vùng cingulum
để ta thấy được lỗ vào của vít. Mặt ngoài của máng có thể quét một loại vật liệu cản
quang như TempBond để thấy được tổng thể của mặt ngoài và vùng cổ răng tương
quan với xương hàm bên dưới (Hình 3.12). Có những loại máng có vật liệu cản
quang đơn giản hơn, ví dụ như máng có những viên bi đường kính khác nhau trong
nền hàm giúp xác định vị trí và sự biến dạng chiều gần xa.
Hình 3.12: (A) Máng chụp phim nhìn từ ngoài. Răng cửa giữa trên bên phải có lớp cản
quang ở mặt ngoài và răng cửa bên hàm trên trái là một răng cản quang. (B) Nhìn từ mặt
nhai thấy răng cửa giữa trái có nhét gutta percha ở cingulum có nghĩa là đường vào của
vít (screw). (C) Hình ảnh cone beam của cùng một case với máng chụp phim cho thấy mối
quan hệ giữa các chất cản quang khác nhau đối với hình dạng sống hàm bên dưới.
Scanora (Soredex, Phần Lan) là một ví dụ về máy chụp X quang có thể cho
ra những hình ảnh cắt lớp chất lượng cao, mặc dù hiện nay cone-beam CT đã được
sử dụng rộng rãi. Trái ngược với CT, hình ảnh của CT scan được tạo ra bởi phần
mềm còn hình ảnh của Scanora được tạo trực tiếp trên phim. Nó sử dụng phức hợp
chùm tia hình xoắn ốc rộng và có thể scan ở nhiều mặt. Scan được máy tính điều
khiển tự động. Họ dựa vào vị trí của bệnh nhân và kinh nghiệm sử dụng máy. Đầu
bệnh nhân được đặt thẳng trong thiết bị và vị trí này được ghi lại với chất cản quang
trên da và chùm sáng. Một hình ảnh DPT truyền thống được tạo ra ở vùng quyết
định chụp cắt lớp (Hình 3.13). Bệnh nhân được đặt lại chính xác vị trí cũ và chọn
chương trình chụp cho vùng hàm cần làm.
Hình 3.13: (A) Phim toàn cảnh của máy Scanora với độ phóng đại 1.7 lần. Bệnh nhân trẻ
thiếu nhiều răng bẩm sinh, bao gồm răng cửa bên hàm trên và răng nanh. (B) Hình ảnh lát
cắt ở sống hàm phía trước, nhắm vào mặt ngoài và sống hàm mỏng hơn phác họa implant
4mm. (C) Lát cắt mặt nghiêng của răng (T*) trên máng chụp phim có phủ ngoài một lớp
cản quang. Lát cắt này được đánh giá bằng cách đặt một phác họa implant trong suốt vào
trong thể tích xương hiện có. Đường vạch đỏ chỉ ra góc của implant xuyên ra mặt ngoài
đúng từ chóp tới cạnh cắn. Một phục hình gắn xê măng thích hợp cho case này.
Sự phóng đại của Scanora khoảng 1,3 hoặc 1,7 lần đối với DPT thông
thường nhưng gấp 1,7 lần cho toàn bộ hình cắt lớp. Độ dày lát cắt thường khoảng 2-
4mm. Cũng như các chương trình khác, hình chụp bao gồm cấu trúc lân cận không
nằm tiêu cự và sẽ bị nhòe.
Để lập kế hoạch khi hình ảnh có độ phóng đại khác nhau, ta dùng hình ảnh
giống implant trong suốt có đường kính và chiều dài tương ứng với độ phóng đại để
đặt ngay trên phim (Hình 3.9A, 3.9B). Điều này cho ta một phương pháp đơn giản
để đánh giá vùng đặt implant và cách đặt implant ở những góc khác nhau.
4. MẪU CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân đã chấp nhận thẩm mỹ của phục hình tạm thì không cần làm mẫu
sáp chẩn đoán. Có những thuận lợi đáng kể khi sử dụng phục hình trước đây hoặc
phục hình tạm mới làm để cho bệnh nhân thấy được kết quả phục hình sau cùng sẽ
ra sao. Việc này là sự đồng ý của bác sĩ và bệnh nhân và nên được ghi lại. Mẫu sáp
chẩn đoán làm bệnh nhân khó đánh giá còn hình ảnh bằng máy tính thì không thực
hoặc không đạt được. Nhà lâm sàng thường dùng hàm tháo lắp nhựa cho mục đích
này (Hình 3.3 và xem bên dưới). Mẫu răng tạm nên tạo được mặt thoát (emergence
profile) của thân răng và đánh giá mức độ thoát ra từ mô mềm ngay vùng cổ răng
hoặc viền nướu.
5. MÃO GẮN BẰNG XÊ MĂNG HAY GẮN BẰNG VÍT
Những thông tin có sẵn cho chúng ta biết được sẽ dùng mão gắn bằng xê
măng hay gắn bằng vít (Hình 3.14). Điều này sẽ bàn kỹ ở chương 9 nhưng cần được
xem xét ở đây. Ngày nay hầu hết phục hình trên implant một răng phía trước được
gắn bằng xê măng. Điều này sẽ mang lại thẩm mỹ vì răng sẽ không bị thấy có một
cái lỗ ở mặt trong, ngay cả khi cái lỗ đó được trám thẩm mỹ. Đường viền mặt ngoài
và độ nhô của răng đạt được tốt nhất khi mà trục implant trùng với trục răng hoặc
hơi lệch ngoài không đáng kể (Hình 3.15). Loại này không làm phục hình bắt vít
được. Tuy nhiên, ở những case tiêu xương nhiều và không thể ghép xương được thì
vị trí của implant có thể nằm về phía khẩu cái nhiều hơn (Hình 3.15D). Lưu giữ
bằng vít xuyên qua mặt khẩu cái cho phép phục hồi hoàn toàn lại mão răng và vặn
chặt lại abutment nếu bị lỏng (Hình 3.16). Tuy nhiên có bất lợi là phục hình nằm
phủ lên sống hàm (ridge lap) (Hình 3.15C). Những điều này thường áp dụng cho
răng cửa trên và răng nanh. Ở vùng răng tiền cối, implant thường được đặt theo trục
răng cho phép gắn xê măng hoặc vít tùy theo sở thích của nhà lâm sàng.
Hình 3.14: (A) Máng phẫu thuật nhìn từ mặt ngoài với chốt định hướng đặt trong lỗ khoan
ban đầu. Indicator pin nằm thẳng hàng trong mặt phẳng gần xa. (B) Cũng case này nhìn
từ mặt nhai, thấy rằng indicator pin nằm ngay hàng đối với cạnh cắn và phù hợp với một
phục hình gắn xê măng.
Hình 3.15: (A) Răng nhanh hàm trên được thay thế bởi implant trong một vị trí lý tưởng,
độ nhô mặt ngoài tốt. (B) Nhìn từ mặt trong thấy răng nanh là phục hình gắn xê măng có
đường viền tốt. Góc của implant gần với trục răng, xuyên qua đỉnh cạnh cắn. (C) Ngược
lại, implant thay thế răng nanh trên trái có mặt ngoài phủ sống hàm (ridge lapped). (D)
Nhìn mặt trong thấy răng nanh trái là phục hình gắn xê măng có đường viền phồng ra ở
khẩu cái vì implant đặt về phía trong nhiều hơn và góc của implant xuyên qua cingulum.
Trong case này có thể làm phục hình bắt vít.
Hình 3.16: (A) Implant răng cửa giữa trên bên phải có thân răng lâm sàng dài, phù hợp
với răng bên cạnh có hiện diện tụt nướu. (B) Nhìn mặt trong thấy Abutment screw xuyên
qua lỗ ở cingulum. (C) Mão răng đơn lẻ và abutment và lỗ vào của abutment screw.
6. PHỤC HÌNH TẠM
Trong phần lớn kế hoạch điều trị, phục hình tạm là thành phần thiết yếu. Nó
giúp thành lập một thiết kế cho phục hình sau cùng và được bệnh nhân sử dụng
trong toàn bộ giai đoạn điều trị. Những loại phục hình tạm sau đây dùng hầu hết cho
việc phục hồi một răng.
6.1. Phục hình tháo lắp
Mặc dù hàm giả được đề xuất không nên mang trong vòng 1 hoặc 2 tuần sau
phẫu thuật implant nhưng trong trường hợp phục hồi một răng thường không áp
dụng điều này. Một hàm tháo lắp một răng hoặc vài răng có thể mang ngay tức thì
sau phẫu thuật. Hàm được điều chỉnh để không đè hoặc đè tối thiểu trên vùng đặt
implant. Hàm nhựa thì đơn giản và rẻ tiền, khi gắn hàm nhựa dễ dàng điều chỉnh
cho ăn khớp với bất kỳ sự thay đổi nào ở mô sau khi đặt implant và abutment. Khi
gắn ngay lập tức sau khi nhổ răng, hình dạng của răng thay thế (nhịp cầu - pontic)
đè trên nướu được điều chỉnh để tạo ra profile có độ nhô và đường viền mô mềm
tốt.
6.2. Cầu dán cố định
Nhiều bệnh nhân thích cầu răng tạm cố định hơn. Cầu dán thường được gắn
bởi một vật giữ kế cận để bác sĩ có thể tháo ra. Do đó, thiết kế Rochette được đề
nghị là khoan những lỗ xuyên qua cánh dán hai bên để tạo những mấu lồi lưu giữ
bằng composite, có thể tháo ra được. Tuy nhiên, đôi khi điều này cho thấy khó khăn
hơn ta tưởng và việc lấy ra, thay thế làm tốn thêm thời gian, đặc biệt trong giai đoạn
phục hình. Chúng ta nên làm răng bằng nhựa acrylic hoặc composite để điều chỉnh
nhanh hơn khi cầu răng được gắn lại trên abutment nhô cao. Phục hình cố định
thuận lợi trong trường hợp cần tránh chịu lực trên sống hàm/niêm mạc, ví dụ như
khi có dùng kỹ thuật ghép hoặc kỹ thuật tái sinh. (xem chương 12).
7. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Kế hoạch điều trị cho việc thay thế một răng trong hầu hết trường hợp nên
tương đối đơn giản.
1. Tham khảo ý kiến ban đầu, đánh giá lâm sàng và phim X quang
2. Sự đồng ý về thẩm mỹ và chức năng của phục hình cũ hoặc mẫu chẩn
đoán/ phục hình tạm mới
3. Việc điều trị các vấn đề nha khoa có khả năng ảnh hưởng điều trị implant
4. Thực hiện phẫu thuật đặt implant và phục hình tạm làm sẵn.
5. Pha lành thương cho phép tích hợp xương theo quy trình đã thiết lập
6. Kết nối Abutment
7. Điều trị phục hình
Tuy nhiên, trong vài hoàn cảnh cần sửa đổi:
1. Thay thế tức thì sau nhổ răng (xem chương 11)
2. Tăng mô mềm hoặc xương trước khi đặt implant (xem chương 12)
3. Protocol chịu lực sớm hay chịu lực tức thì. Cung cấp chất lượng xương tốt
và độ vững ổn tốt, chịu lực tức thì hay chịu lực sớm (ví dụ 4-6 tuần sau khi
đặt implant) sẽ không ảnh hưởng đến sự thành công. Tuy nhiên, tỉ lệ thất bại
có thể cao hơn một cách đặc biệt nơi chịu lực khó kiểm soát (xem chương
11).
8. KẾT LUẬN
Chương này nói về kế hoạch cơ bản để phục hồi một răng phía trước. Tuy
nhiên, nhiều vấn đề cần được xem xét kỹ hơn như phẫu thuật (chương 9), phục hình
(chương 13).
CHƯƠNG 4
LẬP KẾ HOẠCH PHỤC HỒI CHO MẤT RĂNG CỐI LỚN
ĐƠN LẺ
1. MỞ ĐẦU
Những lưu ý khi phục hồi đơn lẻ răng cối lớn không chủ yếu thiên về thẩm
mỹ như với vùng răng trước mà quan trọng là về mặt cơ học. Nhìn chung người ta
không khuyến cáo đặt một implant đơn lẻ đường kính dưới 4mm để phục hồi cho
răng cối lớn vì implant sẽ phải chịu lực đòn bẩy lớn trên phục hình dẫn đến những
thất bại về mặt cơ học như lỏng, gãy vít gắn abutment, gãy implant (hình 4.1). Do
đó những giải pháp cơ bản sẽ là đặt hai implant tiêu chuẩn hoặc một implant đơn lẻ
có đường kính lớn. Yêu cầu về khoảng trống và chi phí cần thiết giữa hai loại rất
khác nhau.
Hình 4.1. Các giải pháp có thể cho phục hồi một răng cối lớn.
(A) Sự chênh lệch giữa một implant đường kính 4mm và bản nhai bình thường của
răng cối lớn có thể dẫn đến lực đòn bẩy lớn và thất bại về mặt cơ học
(B) Điều này có thể cải thiện bằng cách dùng hai implant hoặc (C) một implant đường
kính lớn.
2. GIẢI PHÁP PHỤC HỒI BẰNG HAI IMPLANT

Theo lý thuyết với khoảng trống mất răng có chiều gần – xa là 11mm ta có
thể đặt vào đó hai implant có đường kính 4mm. Điều này đòi hỏi kỹ năng và sự cẩn
CHƯƠNG 4 - LẬP KẾ HOẠCH PHỤC HỒI CHO MẤT RĂNG CỐI LỚN ĐƠN LẺ 46
trọng rất cao để tránh làm tổn thương các chân răng bên cạnh. Người ta cũng chứng
minh rằng khoảng cách giữa hai implant như vậy là quá nhỏ để cho phép tạo một
phục hình có đường viền thích hợp cũng như không đủ xương và mô mềm (hình
4.2).
Hình 4.2. Một khoảng trống mất răng 11mm tại mào xương ổ theo lý thuyết có thể cho
phép cắm hai implant 4mm và khoảng cách giữa các implant và giữa implant với răng bên
cạnh là 1mm.
Trong phần lớn các trường hợp ta nên có khoảng trống ít nhất là 13mm cho
giải pháp phục hồi bằng hai implant (hình 4.3 và 4.4). Khoảng trống này phải được
đo ngang mức mào xương ổ và các chân răng bên cạnh không nghiêng vào khoảng
mất răng.
Hình 4.3. Khoảng trống 13mm tại mào xương ổ cho phép đặt 2 implant đường kính 4mm,
cho phép khoảng cách an toàn giữa implant và răng bên cạnh là 1.5mm và tối thiểu 2mm
giữa các implant. Người ta thường tán thành khoảng cách 3mm giữa các implant.
Hình 4.4. (A) Phim Xquang khoảng trống mất răng cối lớn hàm dưới cho thấy đủ để đặt 2
implant (B) Phim Xquang và tấm nhựa trong hình 2 implant đường kính tiêu chuẩn, khẳng
định đủ khoảng cách gần-xa. Các implant không dài hơn chân răng bên cạnh và cao hơn
ống thần kinh răng dưới (C) Phim Xquang chụp 2 implant Astra Tech đường kính 4mm
được cắm. Hai implant được liên kết với nhau bằng một vật đúc bằng vàng trên 2
abutment đúc. Các abutment hẹp hơn implant ở mức đầu implant và có hình thể tạo thuận
lợi cho đường viền mô mềm và kiểm soát mảng bám (D) Vật đúc liên kết hai implant được
lưu giữ bằng vít nhìn từ mặt nhai (E) Phục hồi sau cùng nhìn qua gương từ mặt trong.
Mão răng sứ sườn kim loại được gắn bằng cement lên vật đúc vàng (F) Mão răng sau
cùng nhìn từ mặt ngoài. Khoảng trống giữa hai implant được tạo hình để dễ vệ sinh răng
miệng bằng bàn chải (G)Mão răng sau khi gắn, nhìn từ mặt nhai.
Việc đo khoảng trống hiện có tại vị trí mặt nhai cũng rất quan trọng, đặc biệt là
trong trường hợp răng bên cạnh nghiêng vào khoảng mất răng. Trong trường hợp
này, hướng lắp không thuận tiện của các thành phần phục hình có thể sẽ làm cho
phục hồi trở nên bất khả thi hoặc ảnh hưởng đến các abutment. Việc chọn lựa
đường kính, hệ thống implant cũng như abutment đều có ảnh hưởng rõ rệt đến
khoảng trống hiện có như miêu tả ở hình 4.5-4.7.
Hình 4.5. Khoảng trống ở mặt nhai bị thu hẹp do răng cối ở phía xa nghiêng vào mặc dù ở
phía chóp vẫn có nhiều xương hơn. Phẫu thuật có thể dễ hơn nhưng phục hình bị ảnh
hưởng và trong trường hợp nghiêm trọng có thể trở nên bất khả thi.
Hình 4.6. Hai implant đường kính 4mm được đặt có đường viền rộng hơn giữa implant và
răng kế cận. Abutment có đường kính lớn có thể chạm nhau hoặc không đủ khoảng cho mô
mềm lành mạnh ở phần cổ láng. Điều này có thể được cải thiện bằng cách dùng abutment
hẹp hơn.
Hình 4.7. Khi khoảng trống bị giới hạn, việc lựa chọn một hệ thống implant thay thế có thể
rất hữu hiệu. Hình này minh họa cho 2 implant Astra Tech. Chọn implant 3.5mm thay vì
4mm sẽ tạo thêm được 1mm. Abutment của Astra Tech hẹp hơn đầu implant tạo thêm
khoảng trống cho phần bên trên và mô mềm.
3. GIẢI PHÁP PHỤC HỒI VỚI MỘT IMPLANT ĐƯỜNG KÍNH

LỚN
Đa số răng cối lớn có khoảng mất răng nhỏ hơn 12mm, đồng thời về mặt
kinh tế ta thường chỉ định phục hồi bằng một implant đơn lẻ (hình 4.8-4.9). Phần
lớn các hệ thống implant hiện có nói chung, và tất cả các hệ thống được mô tả trong
cuốn sách này nói riêng đều có các implant đường kính lớn. Implant đường kính lớn
được định nghĩa là implant có đường kính từ 4.5mm trở lên, mặc dù chúng tôi
khuyến cáo nên dùng implant 5mm trở lên để phục hồi răng cối lớn. Đường kính
lớn có thể là đường kính của thân implant (hình 4.10) hoặc của bệ phục hình (hình
4.11). Thân implant lớn sẽ phân bố lực ra mô xương xung quanh tốt hơn, đồng thời
bệ phục hình rộng và vít gắn abutment lớn có thể giúp giảm các tai biến về mặt cơ
học.
Hình 4.8. (A) Trụ lành thương của một implant đơn lẻ phục hồi cho răng cối lớn hàm dưới
nhìn từ mặt nhai (B) Phim XQuang implant 5x10mm của Nobel Biocare có mâm chuyển
rộng (C) Hình chụp lâm sàng của phục hình thay thế cho răng cối lớn hàm dưới bằng
implant đường kính lớn (D) Mão răng sau cùng nhìn từ mặt nhai. Mão này được gắn bằng
cement vào abutment tiêu chuẩn. Tuy nhiên tạo một lỗ thoát để cho phép tháo mão ra (trên
hình được trám bằng composite), điều này cho phép xiết lại vít gắn abutment nếu bị lỏng
do chịu lực nhai lớn.
Hình 4.9. (A) Phim quanh chóp của một răng 6 hàm trên điều trị nội nha thất bại, thân
răng vỡ lớn. Răng bên cạnh có miếng trám nhỏ (B) Răng 6 được cắm implant đường kinh
5mm của Nobel Biocare, chiều dài 10mm và lấn vào trong xoang hàm.
Hình 4.10. Răng 6 dưới được phục hồi bằng một implant Astra Tech đường kình 5mm. Do
răng 7 bên cạnh nghiêng gần nên khoảng trống ở ngang mặt nhai là ít hơn so với ở mức
xương
Hình 4.11. Implant Straumann có thân và cổ rộng. Đây là một lựa chọn tốt để phục hồi
cho mất răng cối hàm dưới đơn lẻ.
Những ưu điểm về mặt cơ học của implant đường kính lớn khi phục hồi cho
răng cối lớn đó là:
1. Tải lực tốt hơn và làm giảm lực đòn bẩy do đường kính implant gần bằng
với mão răng.
2. Implant bền vững và khó bị gãy hơn.
3. Abutment và vít gắn abutment sẽ to hơn và chắc chắn hơn.
4. Bề mặt của abutment lớn hơn và do đó sẽ tạo sự lưu giữ tốt hơn.
Bề rộng theo chiều gần-xa của răng cối lớn luôn đủ chỗ cho implant đường
kính lớn. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng đủ theo chiều ngoài trong. Sống hàm
hẹp có thể gặp ở cả hàm trên lẫn hàm dưới, thường chỉ cho phép đặt implant đường
kính bình thường nếu không ghép xương. Trong nhiều trường hợp (cụ thể là khi vừa
mới mất răng cối lớn) có đủ chiều rộng ngoài-trong thì đặt implant đường kính lớn
là lý tưởng nhất. Gia tăng diện tích bề mặt implant cho thấy những ưu điểm rõ rệt ở
vùng răng cối, vùng này thường có chiều cao xương bị giới hạn bởi xoang hàm và
bó mạch thần kinh răng dưới, thường được khuyến cáo cần khoảng cách an toàn ít
nhất là 3mm. Ở vùng răng sau hàm trên, implant có thể chạm đáy xoang hàm để đạt
đủ chiều dài hoặc phải nâng xoang. Chiều dài của implant được khuyến cáo ít nhất
là 8mm (hình 4.12) Trong trường hợp này, người ta thường chọn một implant có bề
mặt được xử lý để tăng diện tích bề mặt và nâng cao tỉ lệ cũng như chất lượng tích
hợp xương.
Hình 4.12. (A) Phim Xquang vùng mất răng 6 trên thấy thiếu xương do sự xâm lấn của
xoang hàm (B) Phim chụp ngay sau khi ghép xương qua cửa sổ mở vào xoang hàm (C) Sự
lành thương của xương ghép sau 4 tháng (D) Phục hồi sau cùng với implant đường kính
5mm của AsTra Tech và mão răng một khối lưu giữ bằng vít.
4. KẾT LUẬN
Trong phần lớn các trường hợp, răng cối lớn có thể được phục hồi bằng một
implant đường kính lớn, giúp đơn giản hóa điều trị và giảm chi phí. Cần đảm bảo
rằng kích thước ngoài-trong của sống hàm đủ để đặt implant đường kính lớn cũng
như đủ chiều cao xương. Nếu không chắc chắn nên kiểm tra bằng phim 3D. Nếu
khoảng trống mất răng lớn (hơn 14mm theo chiều gần-xa) và điều kiện kinh tế cho
phép có thể chọn giải pháp 2 implant. Cần lưu ý trên những bệnh nhân không đủ
chiều cao xương để cắm implant chiều dài 8mm, bệnh nhân có chất lượng xương
kém hay đòi hỏi chức năng cao. Và kiểm tra tiên lượng của các răng bên cạnh cũng
như răng đối diện.
CHƯƠNG 5
LẬP KẾ HOẠCH CHO CẦU RĂNG CỐ ĐỊNH TRÊN
IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Lập kế hoạch cho việc làm cầu răng cố định trên Implant đã được trình bày
trong các chương trước. Trong chương phục hồi răng đơn lẻ vùng răng phía trước
kèm với yêu cầu thẩm mỹ và chương phục hồi răng cối với một vài cân nhắc về tải
lực cũng như khoảng phục hình. Khoảng mất răng nhỏ kèm theo lượng xương đầy
đủ có thể xem là một trường hợp khá đơn giản (Hình 5.1 A, B). Cầu răng trong mất
răng bán phần và mất răng toàn phần cần phải đặt nhiều implant và thậm chí cần
phải có những loại phẫu thuật khác (xem chương 10 và 12). Số lượng và cách phân
bố implant trong những trường hợp này rất khác nhau và sẽ được thảo luận dưới
đây.
Hình 5.1: (A) Hình ảnh ca lâm sàng gồm 2 abutment implant với khoảng mất răng hợp lí
và thể tích xương tốt. Vị trí Implant này rất thích hợp cho việc làm phục hình. (B) Cầu
răng cố định với hình dạng phủ lên sống hàm (ridge lap) cho phép đường viền cổ răng
nằm ở vị trí tối ưu.
2. KHÁM LÂM SÀNG VÀ THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân cần làm một cầu răng cố định thường phải được khám chi tiết và
đưa ra nhiều phương án điều trị hơn là việc làm một phục hồi đơn giản. Ngoài ra,
việc đánh giá bệnh nhân mất răng cần phải cân nhắc hơn nữa khi so sánh với bệnh
nhân bị mất răng bán phần. Đối với bệnh nhân mất răng bán phần:
1. Đòi hỏi phải khám toàn diện về tình trạng nội nha, nha chu, phục hồi trên
những răng còn lại. Việc này sẽ phát hiện những vấn đề cần điều trị và tiên lượng
chính xác cho các răng đó. Điều này cực kỳ quan trọng vì implant có thể mang lại
CHƯƠNG 5 - LẬP KẾ HOẠCH CHO CẦU RĂNG CỐ ĐỊNH TRÊN IMPLANT 54
tiên lượng tốt lâu dài và các răng kế cận hoặc răng đối diện nói chung cũng nên có
tiên lượng tương đương. Điều này không phải luôn đúng trong mọi trường hợp. Cho
nên bệnh nhân cần được thông báo về tiên lượng sau này của các răng tự nhiên và
khả năng làm lại các phục hình trong tương lai khi cần thiết. Một ví dụ hay đó là
trường hợp làm phục hồi các răng bị mất mà các răng ở phần hàm đối diện có tiên
lượng hạn chế. Mặc dù việc thay thế các răng đối diện có vẻ đơn giản đối với nha
khoa thông thường hoặc implant, nhưng việc đặt implant ở hàm đối diện có thể
không làm được nếu không ghép xương, một điều trị mà bệnh nhân không sẵn sàng
trải qua (Hình 5.2 A, B).
Hình 5.2: (A) Phim X-Quang cho thấy chiều cao xương hàm dưới tốt. (B) Tuy nhiên, tiên
lượng đối với các răng hàm trên thì thật tệ. Mất những răng này sẽ đưa ra một quan điểm
điều trị khác đối với hàm dưới.
2. Đánh giá mức độ tiêu của sống hàm. Điều này rất quan trọng vì mức độ
tiêu của sống hàm không chỉ ảnh hưởng đến việc đặt Implant mà còn ảnh hưởng
đến thẩm mỹ bởi vì đường cười cao hoặc thiếu sự nâng đỡ môi (Hình 5.3 A-C).
Những yếu tố này cần được đánh giá thêm bằng cách sử dụng hàm giả tháo lắp và
mẫu hàm sáp để chẩn đoán.
Hình 5.3: (A) Bệnh nhân mang tháo lắp toàn hàm hàm trên với bờ môi được nâng đỡ tốt ở
tư thế nghỉ. (B) Sau khi lấy hàm giả ra, và đặt biệt là phần nướu giả, kết quả cho thấy
phần môi trên bị xẹp xuống và đưa về dạng tương quan sống hàm hạng ba. (C) Mức độ
tiêu của sống hàm ảnh hưởng đến việc đặt implant và sau đó ảnh hưởng đến sự tự nhiên
của phục hình nếu không ghép xương.
3. Vị trí khớp cắn trung tâm của 2 hàm cũng như vận động trượt hàm sang
bên, ra trước của hàm dưới phải được ghi lại. Kích thước dọc hiện tại và kích thước
dọc cắn theo kế hoạch cũng là một yếu tố quan trọng khác. Có thể có tình trạng
thiếu khoảng phục hình do răng đối diện trồi hoặc những răng khác trên cung hàm
bị giảm chiều cao (Hình 5.4 A-C).
Hình 5.4: (A) Một bệnh nhân được đặt implant có chiều cao thân răng lâm sàng ngắn (do
nghiến răng) nên có sự hạn chế về khoảng phục hình từ đầu implant. Một abutment chiều
cao ngắn hơn được đặt ở implant phía xa nhất để phù hợp với phục hình bên trên. (B)
Phục hình bắt vít ở vị trí này. Với khoảng phục hình bị giảm, lưu giữ bằng vít sẽ tốt hơn
gắn bằng xê măng. (C) Một mão nhỏ phía xa vì khoảng phục hình thấp.
Ngược lại, vùng có khoảng phục hình quá lớn sẽ cho ra những phục hình có
chiều cao không thuận lợi. Tỉ lệ mão răng-implant thường được so sánh với tỉ lệ
thân-chân răng tự nhiên. Tuy nhiên, có sự khác biệt ở những ca implant tích hợp
xương nơi lực tập trung ở vùng xương viền và bề mặt abutment-implant, còn trong
trường hợp răng tự nhiên thì lực phân bố xuyên qua dây chằng nha chu. Điều này sẽ
làm cho các mối nối của abutment dễ bị hư hỏng trong trường hợp chiều cao phục
hình quá lớn.( Hình 5.5 A,B).
Hình 5.5: (A) Một bệnh nhân có cầu răng ba đơn vị trên implant ở hàm trên bên phải. Cầu
răng có mão răng dài vì có sự tiêu xương theo chiều dọc ở vùng mất răng. (B) Phim X-
quang cho thấy đủ xương để đặt implant có chiều dài 11 mm. Độ che phủ của môi khá
thuận lợi.
Lực tác dụng trên phục hình cũng sẽ tăng ở những phục hình giống cầu vói,
hoặc nhịp phía xa hoặc phía trước nơi xương hàm tiêu liên quan đến vị trí răng
mong muốn. Những yếu tố này càng quan trọng hơn trên những bệnh nhân có rối
loạn cận chức năng và có thể tích xương cũng như chất lượng xương hạn chế (Hình
5.6 A, B).
Hình 5.6: (A) Đặt implant vùng mất răng hàm trên bên trái ở bệnh nhân có rối loạn cận
chức năng kèm theo tiêu xương mặt ngoài. Sự nâng đỡ đầy đủ phía ngoài nhờ vào phục
hình tạm có nướu giả mặt ngoài. (B) Hình ảnh sau một năm của cầu răng bắt vít làm bằng
răng nhựa. Cầu răng này có tính đàn hồi và dễ bảo trì dài hạn.
Ngoài ra, ở những bệnh nhân mất răng, mức độ tiêu xương của sống hàm
cũng ảnh hưởng đến sự nâng đỡ mô mềm và tương quan của hai hàm trên dưới nên
được đánh giá. Với sự tiêu xương tiến triển, bệnh nhân thường có tương quan hai
hàm hạng ba giả và có rất ít sự nâng đỡ môi. Giải pháp trong trường hợp này là
ghép xương (Chương 12) hoặc làm một hàm phủ, chi tiết được trình bày ở chương
6.
Những điểm khác cần lưu ý:
• Trong những trường hợp tiêu xương nặng nề, cầu răng thường được thiết kế
có thêm nướu giả.
• Chiều cao của phục hình nhiều khả năng không được thuận lợi.
• Sự tiêu xương của sống hàm sẽ tạo ra một cung xương nâng đỡ cho implant
nhỏ hơn so với cung xương nâng đỡ răng đã tồn tại (Hình 5.7 A,B).
Hình 5.7: (A) Hình ảnh bệnh nhân có tương quan hai hàm hạng ba mang một cầu răng
trên implant toàn bộ cung hàm hàm trên. Có thể làm cầu răng cố định trong trường hợp
này mà không cần phải ghép xương. (B) Bề mặt kết nối của cầu răng cho thấy mức độ bù
đắp ở mặt ngoài và vị trí của implant được đặt lệch về phía khẩu cái nằm trên một vòng
cung nhỏ hơn.
3. THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Những điều này theo nguyên tắc đã được trình bày trong chương “Lập kế
hoạch tổng quát” và chương “ Lập kế hoạch cho răng đơn lẻ”. Những phục hình
càng lớn thì việc đánh giá càng phức tạp hơn. Cả bệnh nhân và bác sĩ đều có nhu
cầu Hình dung ra kết quả sau cùng. Để đạt được điều này chúng tôi ủng hộ việc sử
dụng hàm tháo lắp có nướu giả (và vành nướu phía môi để đối chiếu) (Hình 5.8).
Hình 5.8: Bệnh nhân mất răng phía trước đang sử dụng hàm giả có phần nướu mặt ngoài
để nâng đỡ môi (trái). Việc sử dụng hàm giả chẩn đoán không có nướu giả giúp cho bác sĩ
lâm sàng và bệnh nhân hình dung được kết quả cuối cùng trong miệng và đánh giá được
sự nâng đỡ môi (giữa). Sự nâng đỡ môi giảm đi một ít với nướu giả đã điều chỉnh cho kết
quả có thể chấp nhận được (phải).
4. KIỂM TRA TRÊN PHIM X-QUANG

Trong một số trường hợp, phim toàn cảnh và phim cắt lớp thông thường là
hoàn toàn đủ (xem chương 4). Tuy nhiên, đối với những trường hợp phức tạp đòi
hỏi Hình ảnh 3D với CT scan để có được nhiều định dạng Hình ảnh cho việc lập kế
hoạch điều trị chi tiết. Chúng đặc biệt hữu ích trong những trường hợp liên quan
đến :
1. Ở góc hàm sau dưới, nơi có vị trí của ống thần kinh răng dưới rất quan
trọng
2. Vùng mất răng dài ở cung hàm trên. Đối với vùng phía trước, phần sống
hàm mỏng sẽ được phát hiện dù với kĩ thuật chụp phim toàn cảnh cho thấy
chiều cao sống hàm ở vùng đó tốt. Còn đối với vùng phía sau, nhiều Hình
ảnh chi tiết hơn của xoang hàm thường được yêu cầu.
Chụp CT sử dụng tia X sẽ cho Hình ảnh như chụp cắt lớp truyền thống. Hình
ảnh có độ phân giải cao được tạo ra bằng cách sử dụng 1 đầu fan-beam quét qua
theo mặt phẳng ngang, giữ các lát cắt mỏng, và tạo ra các Hình ảnh cắt lớp nằm
cạnh nhau hoặc chồng lên nhau. Việc chụp cắt lớp chỉ nên giới hạn ở vùng cần quan
tâm và tránh các vùng mô mềm nhạy cảm với bức xạ như mắt. Đầu bệnh nhân được
đặt thẳng hàng trong máy quét qua một điểm được đánh dấu và một đầu dò sẽ cho
ra Hình ảnh tương tự như phim sọ nghiêng. Liều bức xạ của đầu dò này thấp và có
thể bị chập nếu đầu không đặt thẳng hàng. Nói chung, hàm dưới được quét song
song với mặt phẳng nhai và hàm trên được quét trên cùng mặt phẳng đó hoặc mặt
song song với khẫu cái cứng. Độ lệch do đầu không thẳng hàng sẽ cho ra những lắt
cắt không cùng chiều với vị trí dự định đặt implant (xem máng chụp phim). Thay vì
phim tia X thông thường tia bức xạ sẽ được phát hiện bởi đầu dò bằng tinh thể hoặc
đầu dò bằng khí có độ nhạy cao, sau đó sẽ được chuyển thành dữ liệu kĩ thuật số.
Những dữ liệu này sẽ được khôi phục lại bằng một phần mềm để tạo ra nhiều lát
cắt.
Hình ảnh được tạo ra sẽ là :
1. Hình ảnh âm bản tiêu chuẩn trên film khổ lớn
2. Hình ảnh thực trên giấy bóng, thường gặp ở trong sách.
3. Hình ảnh được xem trên máy tính.
Những hình ảnh quét khác nhau sẽ được đo lường để xác định chiều dài và
đường kính của implant. Mặc dù độ phóng đại của Hình ảnh trên danh nghĩa là 1:1
nhưng một số máy vẫn tạo ra Hình ảnh có độ phóng đại khác nhau. Tỷ lệ phóng đại
thực tế được xác định bằng cách hợp nhất nhiều nhóm Hình ảnh khác nhau. Sau đó,
một hệ số hiệu chỉnh có thể được áp dụng cho các phép đo trực tiếp trên film.
Những phục hình bằng kim loại có thể gây ra sự tán xạ nếu nó xuất hiện trong
những lát cắt cần kiểm tra và sự nhiễu đó sẽ xuất hiện trên tất cả các lát cắt xuất ra.
Ảnh giả do tia cứng làm cho CT Scan không đọc được và có thể được tạo ra do các
cây chốt lớn đặt trong ống tủy hay những răng có phục hồi lớn. Khi đó, kỹ thuật
chụp cắt lớp thông thường sẽ được xem xét như giải pháp thay thế nếu sự nhiễu có
thể là một vấn đề.
Một trong những lợi thế của chương trình phần mềm tạo dựng Hình ảnh trên
máy tính (ví dụ như SimPlant) đó là nó có thể tạo ra Hình ảnh của implant (cùng
các thành phần của nó) để sau đó chúng ta có thể đặt implant ngay trong Hình ảnh
của CT Scan (Hình 5.9).
Hình 5.9: Phần mềm SimPlant (Materialise Dental NV, Leuven, Belgium) đã mô phỏng
việc đặt implant ở hàm trên. Hình ở bên trái là một lát cắt cho thấy đường viền của một
implant sẽ được cấy ghép. Vị trí implant theo chiều gần xa cũng được quan sát thấy trên
phim toàn cảnh (hình dưới phải) cũng như theo trục đứng ngang (hình trên phải).
Điều này giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá mối tương quan giữa
implant với Hình dạng sống hàm cũng như với các cấu trúc giải phẫu và các răng
lân cận. Nó cũng có thể đánh giá khoảng trống cho abutment, góc độ implant, cũng
như khoảng phục hình, kể cả mật độ xương (Hình 5.10 A, B).
Hình 5.10: (A) Khả năng tạo hình 3D cho phép thao tác 3D trên implant cũng như nhận
thấy vị trí abutment và khoảng phục hình. Mô thần kinh có thể được đánh dấu bằng công
cụ transparency trong phần mềm. (B) Phần mềm SimPlant cũng có thể mô tả độ đặc của
xương xung quang implant bằng đơn vị Hounsfield
Các dữ liệu có thể dùng để tạo dựng một mô Hình giải phẫu rất hữu ích cho
việc lên kế hoạch, mô phỏng và tối ưu hóa trong các trường hợp phẫu thuật phức
tạp. Những mô Hình này có thể được sử dụng để cung cấp những hướng dẫn phẫu
thuật cho từng bệnh nhân cụ thể, từ đó có thể tạo ra máng hướng dẫn phẫu thuật cho
phép đặt implant với góc độ và vị trí chính xác. Những máng hướng dẫn này có thể
được nâng đỡ trên xương, trên niêm mạc hoặc các răng kế cận (Hình 5.11 A,B)
Hình 5.11: (A) Hình ảnh 3D được sử dụng để tạo ra mô hình giải phẫu cũng như máng
hướng dẫn phẫu thuật (SurgiGuide, Materialise Dental NV). (B) Máng hướng dẫn có thể
sử dụng ngay lúc phẫu thuật để đem đến sự kết nối giữa kế hoạch điều trị và điều trị trên
lâm sàng.
Sự phát triển xa hơn nữa của kĩ thuật này dẫn đến khái niệm “ Phẫu thuật
không lật vạt với sự hướng dẫn của máy tính”. Một máng hướng dẫn phẫu thuật
nằm trên niêm mạc (mucosa-borne) được gắn chặt vào hàm với các vít cố định và
việc đặt implant được thực hiện với một quy trình phẫu thuật riêng biệt, sử dụng các
dụng cụ chuyên dụng để đặt imlplant vào các vùng đã xác định trước. Điều này
cũng cho phép việc phẫu thuật được chính xác theo kế hoạch đã lên trước đó. Nó
cũng tạo điều kiện để phục hình tạm làm sẵn được gắn cùng ngày đặt implant. Kỹ
thuật này khá phức tạp và chỉ làm khi đã được đào tạo nhiều hơn.
Gần đây, sự ra đời của chụp cắt lớp cone-beam (CBCT) đã dẫn đến sự phát
triển thiết bị hình ảnh riêng biệt cho thực hành nha khoa. Hình ảnh được dựa vào
việc tạo ra một chùm tia X-ray hình nón xoay quanh mục tiêu, thu giữ các dữ liệu
2D cho phép tái tạo thành hình ảnh 3D nhờ một chương trình phần mềm. Ngoài
hình ảnh cắt ngang, CBCT cũng có khả năng tạo ra hình ảnh toàn cảnh 2D mà
không thêm vào các cấu trúc lân cận (Hình. 5.12).
Hình 5.12: Một hình ảnh quét i-CATVision (Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvania,
U.S.) sử dụng kĩ thuật cone-beam cho phép giảm sự tiếp xúc với tia bức xạ. Hình này có tỉ
lệ 1:1 cho phép đo đạc trên các lát cắt (hình dưới phải). Một film toàn cảnh được tạo ra
mà không có các mô mềm lân cận (hình trên phải). Việc di chuyển “lớp hình ảnh-focal
trough” trên trục ngang (hình trên trái) có thể được thực hiện để mang lại một cái nhìn
chính xác.
Hình ảnh CBCT cũng có xu hướng rõ ràng hơn vì những ảnh giả do tia cứng
ví như phục hồi kim loại ít nghiêm trọng. Tiếp xúc với bức xạ ion hóa được giảm
đáng kể khi so sánh với CT thông thường. Máy CBCT cũng có thể chụp khối lượng
dữ liệu khác nhau. Điều này cho phép tiếp xúc với bức xạ được giới hạn trong khu
vực cần khảo sát. Tuy nhiên, bức xạ của CBCT vẫn lớn hơn so với X-quang thông
thường nên nó cần phải có chỉ định hợp lí.
5. SỰ PHÂN BỔ VÀ SỐ LƯỢNG IMPLANT

Trong việc lập kế hoạch làm cầu răng trên implant, có những khuyến cáo liên quan
đến số lượng implant tối thiểu được cấy ghép (Bảng 5.1)
Số lượng implant đề nghị và giải pháp phục

Các trường hợp cần điều trị
hình
Cầu răng toàn hàm trên Cần ít nhất năm hoặc sáu implant, tốt nhất là kéo
dài tới vùng răng cối nhỏ thứ hai. Nhiều bác sĩ
lâm sàng khuyến cáo nên thêm implant ở vùng
răng cối
Cầu răng toàn hàm dưới Cần ít nhất bốn hoặc năm implant ở vùng giữa
hai lỗ cằm. Nhiều bác sĩ lâm sàng khuyến cáo
nên thêm implant ở vùng răng cối
Mất răng cối Mất hai răng cối thường yêu cầu phải đặt ba
implant có đường kính tiêu chuẩn. Hai implant
có đường kính lớn có thể được dùng để nâng đỡ
cho cầu răng hoặc hai răng cối lớn riêng lẻ
Mất ba răng cửa hàm trên Hai hoặc ba implant để làm cầu răng. Nếu có đủ
khoảng cho ba implant thì xem xét đặt ba
implant cho ba răng riêng lẻ
Mất bốn răng cửa hàm trên Bốn răng cửa hàm trên đòi hỏi cần hai implant
để làm cầu răng. Nếu có đủ khoảng thì đặt bốn
implant để làm bốn răng riêng lẻ
Mất bốn răng cửa hàm dưới Bốn răng cửa hàm dưới cần phải đặt hai implant
và làm cầu răng. Thường sẽ không đủ chỗ cho
nhiều implant hơn. Đây cũng là giải pháp tương
tự cho trường hợp mất răng nanh và răng cửa
hàm dưới (không dành cho trường hợp hàm
trên)
Bảng 5.1: Các hướng dẫn cho số lượng implant trong những tình huống khác nhau.
Việc tăng số lượng implant sẽ cho phép một hoặc hơn một implant được
phép thất bại mà vẫn không ảnh hưởng đến sự thành công của cầu răng. Các khái
niệm hiện nay đã được mở rộng khi cầu răng toàn hàm được nâng đỡ bởi bốn
implant và điều này dường như cho thấy kết quả đầy hứa hẹn. Nhiều implant (ví dụ
nhiều hơn hai implant) có thể được đặt so le và không nhất thiết phải đặt trên một
đường thẳng để cải thiện việc tải lực (xem bên dưới).
6. HÌNH THỂ VÀ ĐỘ GẬP GÓC CỦA IMPLANT

Hình thể của vùng đặt implant và góc độ của nó cũng như độ gập góc của
implant sẽ tác động đáng kể đến cấu trúc và khả năng chịu lực của phục hình. Trong
trường hợp làm cầu răng ở bệnh nhân mất răng toàn hàm, điều quan trọng là phải
phân bổ được implant trên khắp cung hàm và một cách lý tưởng là đặt phía xa vùng
răng cối nhỏ đến vùng răng cối lớn vì điều này tạo ra sự thuận lợi sinh cơ học (Hình
5.13).
Hình 5.13: Sáu implant được bố trí sao cho implant xa nhất được đặt ở phía xa răng cối
nhỏ thứ nhất. Khoảng cách trước sau giữa các implant được tăng lên rất nhiều, giúp cải
thiện sinh cơ học. Hơn nữa, sự sắp xếp này sẽ nâng đỡ nhiều hơn cho nhịp vói phía xa.
Khả năng đặt implant về phía xa vùng răng cối nhỏ đến vùng răng cối lớn
phụ thuộc vào lượng xương có sẵn. (Hình 5.14 A, B)
Hình 5.14: (A) Hình ảnh các abutment tương ứng với sự phân bổ và vị trí implant trên
cung hàm. Có thể đặt implant ở vùng răng cối. (B) Mặt dưới của cầu răng toàn hàm trên
cho thấy có sự nâng đỡ phía xa hoàn toàn để tránh nhịp vói. Thiết kế này tạo thuận lợi cho
cơ sinh học.
Thật không may, trong những ca mất răng toàn bộ không phải lúc nào chúng
ta cũng có đủ xương cho vùng này và bác sĩ lâm sàng sẽ có ba sự lựa chọn:
1. Phẫu thuật để tạo xương đầy đủ (xem chương 12)

2. Tạo góc implant sao cho phần đầu của nó ở vị trí về phía sau hơn
3. Không sử dụng vùng này để đặt implant (Hình 5.15).
Hình 5.15: Một ví dụ về sự bố trí sáu implant ở hàm dưới nằm giữa hai lỗ cằm với implant
xa nhất đặt ở vùng răng số bốn. Trong ca này, khoảng cách theo chiều trước sau giữa các
implant được thể hiện bằng đứt nét thì không lớn bởi vì hình dạng của hàm.
Trường hợp thứ ba có thể khắc phục bằng phần vói phía xa của phục hình.
Điều này thường gặp ở những ca khi implant được đặt ở vùng giữa hai lỗ cằm hàm
dưới (Hình 5.16).
Hình 5.16: Cầu răng toàn hàm dưới có khoảng trước sau giảm giữa implant trước nhất và
implant xa nhất. Điều này có thể hạn chế độ dài của nhịp vói.
Cũng có những hạn chế cho giải pháp này. Phần vói không được quá 2 lần so
với chiều trước sau của các implant được đặt (Hình 5.17 A-C).
Hình 5.17: (A) Hình dạng cung hàm trên rộng cùng với lượng xương kém ở vùng răng cối
có thể ảnh hưởng đến chiều trước sau như đã thấy trong hình. (B) Bề mặt kết nối của cầu
răng toàn hàm trên hạn chế kéo dài phần vói để kiểm soát lực đòn bẩy. (C) Trong ca này,
cung răng bị rút ngắn vẫn đáp ứng đầy đủ chức năng và thẩm mỹ.
Trong trường hợp mất răng bán phần, hình thể của implant cũng rất quan
trọng. Thông thường, người ta khuyên nên tránh đặt nhiều implnat trên một đường
thẳng (Hình 5.18 và 5.19).
Hình 5.18: Hai implant thì luôn luôn thẳng hàng. Sắp xếp thế này có thể hoàn toàn thích
hợp để thay thế bốn răng cửa dưới bằng hai implant, và trong những trường hợp thuận lợi
thì có thể dùng cho bốn răng cửa trên hoặc sáu răng dưới phía trước (răng cửa và răng
nanh). Tuy nhiên, con số này là không đủ để làm ba đơn vị răng sau với implant đường
kính chuẩn, nơi đây kiểu sắp xếp ba implant như kiềng ba chân được đề nghị.
Trong trường hợp cần phải đặt ba mplant thì người ta đề nghị đặt một
implant lệch ra để tạo thành kiềng ba chân (Hình 5.19).
Hình 5.19: Ba implant được đặt để thay thế cho hai răng cối lớn. Phần dưới của hình mô
tả implant ở giữa đặt lệch nhẹ để tạo ra dạng kiềng ba chân (đường đứt nét) và cải thiện
đặc tính sinh cơ học.
Điều này sẽ cải thiện tình hình ngay cả khi độ lệch của ba implant rất nhỏ, điều này
thường gặp ở những ca răng sau hàm trên và dưới (Hình 5.20 A-C).
Hình 5.20: (A) Một implant đươc đặt so le để tạo dạng kiềng ba chân. Tuy nhiên, độ lệch
bị giới hạn bởi lượng xương sẵn có cũng như yêu cầu của phục hình. (B) Hình ảnh X-
Quang của ba implant Astra Tech nâng đỡ cầu răng. (C) Hình ảnh nhìn từ phía má của
cầu răng hoàn chỉnh.
Hai implant với đường kính lớn cũng có thể được dùng để làm cầu răng ba
đơn vị ở vùng phía sau nếu chiều rộng sống hàm thỏa đáng (Hình 5.21).
Hình 5.21: Hình ảnh X-Quang cho thấy dùng hai implant để nâng đỡ cho cầu răng sau ba
đơn vị.
Góc độ của vùng đặt implant giống góc độ của răng thật nhiều hay ít tùy theo
thiết kế của phục hình sau cùng và độ tiêu xương của sống hàm. Một máng phẫu
thuật sẽ đưa ra những hướng dẫn quan trọng. Nếu phục hình sau cùng được thiết kế
để có thể tháo ra được hoặc lưu giữ bằng vít thì góc độ lý tưởng của implant là
xuyên qua vùng cingulum của răng cửa và mặt nhai của răng cối nhỏ, răng cối lớn.
Ở phục hình gắn bằng xê măng, góc độ nên giống như ở răng sau vì điều này phù
hợp với việc tải lực xuyên qua trục dài của implant. Tuy nhiên, ở vùng răng trước,
góc độ có thể nghiêng ra ngoài hơn xuyên qua cạnh cắn răng cửa hoặc hướng về
phía mặt ngoài để có thể cải thiện thẩm mỹ mặt thoát (emergence aesthetics) (xem
chương 9). Tuy nhiên, lực truyền xuyên qua implant răng cửa có thể ít thuận lợi vì
nó không xuyên qua trục dài (Hình 5.22). Những lưu ý hơn nữa về góc độ và
khoảng cách của các thiết kế implant khác nhau được đưa ra trong chương phẫu
thuật (chương 9 và 10).
Hình 5.22: Lực có hướng xuyên qua implant đặt ở phía sau thường trùng với trục dài của
răng cối nhỏ và cối lớn. Góc độ lệch ngoài của implant răng cửa có nghĩa là lực bình
thường sẽ không xuyên xuống trục dài.
7. CẦU RĂNG CỐ ĐỊNH HAY TỪNG RĂNG ĐƠN LẺ

Có một xu hướng là đặt một implant cho mỗi răng bị mất, trong những trường
hợp mà có thể phục hồi từng răng đơn lẻ. Phương pháp này trước đây có vẻ rất hợp
lí nhưng lại khó đạt được trong thực tế. Có một số vấn đề đối đối với phương pháp
này:
1. Một số răng, chẳng hạn như răng cửa dưới, có chiều gần xa nhỏ hơn hầu
hết các loại implant.
2. Răng có thể thực hiện chức năng hoàn hảo với một lượng nhỏ mô cứng và
mô mềm ở giữa (ít hơn 1 mm), không giống như implant.
3. Khi răng mất và sống hàm bị tiêu, chu vi cung hàm bị giảm nên cũng làm
giảm khoảng trống cho việc đặt implant. Các yêu cầu về khoảng cách giữa
các implant chịu ảnh hưởng bởi hệ thống được chọn.
4. Các góc độ của chân răng tự nhiên trong ổ răng bình thường có lẽ không
thể mô phỏng ở hàm đã bị tiêu. Độ cắn chìa của răng cửa tự nhiên và các
biến thể giải phẫu như góc độ thân/chân rất khó để mô phỏng với implant.
5. Dạng thuôn của chân răng bình thường cho phép chứa được nhiều răng hơn
trên một vùng xương hàm nhất định. Implant dạng thuôn có thể sẽ ưu thế
hơn trong một vài trường hợp mặc dù chỉ có vài thiết kế implant mô phỏng
độ thuôn rõ rệt như trên răng thật.
6. Trong một ca nhiều đơn vị implant riêng lẻ, sự thất bại của một implant đòi
hỏi phải thay thế implant đó. Trong khi đó, cầu răng vẫn có thể dùng được
khi một implant mất đi.
7. Cầu răng tạm với số implant ít hơn số răng cần thay thế thì có lợi về mặt
kinh tế hơn.
8. Phần nhịp ở cầu răng cố định có thể cải thiện chức năng sinh cơ học.
Những thuận lợi của nhiều răng đơn lẻ:
• Nhìn tự nhiên hơn
• Không cần phức tạp để làm phục hình khít sát trên nhiều abutment
• Quy trình phục hình đơn giản
• Có thể sử dụng chỉ nha khoa
Nhưng cũng có một số bất lợi sau:
• Gắn xê măng trên nhiều đơn vị
• Nhiều hướng lắp và tiếp xúc điểm

8. PHỤC HÌNH TẠM

8.1. Hàm Tháo Lắp
Các phục hình tạm đơn giản nhất vẫn là phục hình tháo lắp toàn hàm hoặc
bán hàm. Khi được làm bằng nhựa acrylic, nó rẻ tiền và dễ dàng chỉnh sửa để tạo
thành máng chụp X-Quang hoặc để thành một máng hướng dẫn phẫu thuật. Trong
những trường hợp phẫu thuật đặt implant phức tạp, ví dụ như đặt bốn implant hoặc
nhiều hơn ở hàm mất răng toàn bộ, người ta khuyên rằng tránh mang hàm giả trong
khoảng thời gian ít nhất là một tuần. Việc này giúp tránh tải lực sớm lên implant
xuyên qua niêm mạc và giảm phù nề sau phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho
việc mang hàm giả. Toàn hàm hàm trên có thể được đệm lại và chỉnh sửa sau một
tuần, còn hàm dưới cần khoảng hai tuần lành thương trước khi có thể mang hàm
giả.
8.2. Nẹp Essix
Với nhịp cầu ngắn, có thể dùng nẹp Essix được chỉnh sửa bằng cách kết hợp
với răng giả để thay thế cho một hàm giả bán phần. Điều này cũng có lợi ích là
tránh tải lực xuyên niêm mạc.
8.3. Cầu răng cố định
Cầu răng tạm cố định có thể được lựa chọn điều trị, đặc biệt là với những
bệnh nhân điều trị kéo dài mà chưa chuẩn bị tinh thần cho việc không có răng trong
khoảng thời gian dài. Phần này giả định có đủ số lượng răng để nâng đỡ phục hình
tạm. Việc đặt các mini implant (implant có đường kính rất nhỏ) chuyển tiếp giữa
các implant chính có thể được coi là cầu nâng đỡ tạm thời và chúng sẽ được bỏ đi
khi làm phục hình sau cùng. Cầu răng tạm cố định còn cho phép thủ thuật tăng kích
thước sống hàm có thể thực hiện mà không gây nguy cơ tải lực xuyên niêm mạc
cũng như các dịch chuyển vi thể ảnh hưởng đến sự lành thương và cũng làm giảm
các biến chứng. Cầu răng có thể được duy trì trong một thời gian dài nên phải được
thường xuyên lấy ra và thay thế. Các răng trụ phải được sửa soạn thỏa đáng để cho
phép đúc một khung kim loại đủ khỏe và cứng và cho nhựa hoặc composite.
9. LỊCH ĐIỀU TRỊ

Việc này thường phức tạp hơn so với impalnt răng đơn lẻ nhưng vẫn có những
nguyên tắc chung:
1. Đánh giá ban đầu, khám lâm sàng và khảo sát trên phim cắt lớp.
2. Sự đồng ý về mặt chức năng và thẩm mỹ thông qua việc sử dụng các hàm
giả cũ hoặc mẫu chẩn đoán/phục hình tạm mới. Quyết định có làm cầu răng
cố định hoặc hàm phủ hay không (xem chương 6).
3. Điều trị các vấn đề răng miệng liên quan mà có thể ảnh hưởng đến điều trị
implant, bao gồm cả việc thời gian của việc nhổ răng xa hơn và mối quan hệ
với việc đặt Implant (xem chương 11 về đặt implant tức thì).
4. Lên kế hoạch cho số lượng, loại, vị trí của implant trong mối quan hệ với
kế hoạch phục hình và xương hiện có. Xem xét việc có cần ghép xương hay
mô mềm trước khi đặt implant hay không.
5. Kiểu vô cảm- gây tê tại chỗ, gây tê vùng hay gây mê.
6. Phẫu thuật đặt mplant và hàm giả tạm thời.
7. Giai đoạn lành thương cho phép tích hợp xương theo quy trình đã thiết lập
và sự phức tạp của từng trường hợp.
8. Kết nối Abutment và chỉnh sửa phục hình hoặc làm phục hình tạm mới trên
implant.
9. Số lần hẹn để làm phục hình.
10. KẾT LUẬN

Việc lên kế hoạch cho cầu răng dài có một số lượng lớn các biến thể phải
đương đầu và một số giải pháp thay thế. Bệnh nhân cần được tư vấn kĩ vấn đề này
nhưng trong nhiều trường hợp phải tuân theo sự hướng dẫn của các bác sĩ điều trị.
Ghi âm lại cuộc trao đổi, lưu trữ tài liệu và thông tin liên lạc với nhau để duy trì mối
quan hệ tốt bác sĩ- bệnh nhân. Bệnh nhân cũng phải biết rằng các yêu cầu bảo
dưỡng của cầu răng dài có thể sẽ cao hơn nhiều so với phục hình một răng riêng lẻ
(xem chương 16).
CHƯƠNG 6 - CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHO 72
HÀM PHỦ TRÊN IMPLANT
CHƯƠNG 6
CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHO HÀM
PHỦ TRÊN IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Chương này mô tả việc chẩn đoán và kế hoạch điều trị cho bệnh nhân về
hàm phủ trên implant. Những phục hình này được định nghĩa như những hàm giả
toàn phần hay bán phần được nâng đỡ, lưu giữ hay ổn định lại bởi một hoặc nhiều
implant. Trong cuốn sách này, thuật ngữ "hàm giả" đề cập đến một phục hình bệnh
nhân có thể tháo lắp được.
Hậu quả của việc mất răng toàn bộ thường được biết đến, bao gồm sự tiêu
xương, thay đổi về hình thái mặt-miệng và những ảnh hưởng tâm lý. Việc điều trị
với hàm giả toàn hàm thông thường được coi là thành công khi phần xương ổ còn
lại thuận lợi, khi hàm giả được làm tốt, và khi bệnh nhân thấy chấp nhận được việc
mang hàm giả. Tuy nhiên, việc điều trị sẽ không thành công khi:
1. Gờ xương ổ còn lại bị tiêu, và cho dù hàm giả có được làm tốt thế nào
cũng khó có thể ổn định, nâng đỡ tốt.
2. Sự di động của hàm giả dẫn đến sự khó chịu, đau, và thực hiện chức năng
kém. Điều này có thể là sự kết hợp của việc điều khiển thần kinh kém, ví dụ
như bệnh Parkinson hoặc sau đột quỵ.
3. Trường hợp hàm giả không được chấp nhận vì lý do tâm lý hoặc phản xạ
nôn mạnh.
4. Trường hợp một răng giả có sự kém ổn định vì có răng thật đối kháng. Sự
kết hợp tệ nhất là còn răng hàm trên đối diện với hàm giả hàm dưới trên một
sống hàm tiêu xương nghiêm trọng.
Những khó khăn này có thể được khắc phục bằng việc sử dụng implant kết
hợp xương để hỗ trợ, duy trì và làm ổn định hàm giả, và phương pháp điều trị đó đã
tỏ ra có hiệu quả trong những nghiên cứu dọc. Nhiều nguyên tắc điều trị hàm phủ
nâng đỡ trên implant cũng tương tự như hàm giả toàn hàm thông thường và hàm
phủ nâng đỡ trên răng.
2. CÁC CHỈ ĐỊNH CHO HÀM GIẢ TRÊN IMPLANT NHƯ MỘT
ĐIỀU TRỊ ĐÚNG VÀ DỨT KHOÁT
Có 4 chỉ định chính cho hàm giả trên implant:
1. Trường hợp hàm giả toàn hàm đã được mang thành công trong nhiều năm
nhưng bị tiêu xương nghiêm trọng (hình 6.1-6.3), hoặc mất kiểm soát thần
kinh cơ, nên bị giới hạn sự lưu giữ và ổn định gây ra sự di chuyển của một
hoặc cả hai hàm giả; trường hợp bệnh nhân đã chấp nhận việc mất răng và
không để ý đến vấn đề phải mang hàm giả.
2. Trường hợp phục hình cố định không thể thay thế một cách đầy đủ vì tiêu
xương và thiếu hụt mô mềm nghiêm trọng, để mang đến một phục hồi chấp
nhận được.
3. Trường hợp răng thật còn lại phân bố không thuận lợi để duy trì và nâng đỡ
một hàm tháo lắp bán phần (Hình 6.4).
4. Trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật đầu hoặc cổ dẫn đến khiếm
khuyết/tổn thương giải phẩu xương ổ.
Trường hợp hàm giả bán hàm hoặc toàn hàm thông thường không được dung
nạp tốt vì vấn đề tâm lý, bệnh nhân có thể không chấp nhận hàm giả trên implant
bởi vì những phục hình này vẫn là những phục hình tháo lắp và mang theo sự "kì
thị" về "răng giả". Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể muốn giải quyết không
có gì hơn là một cầu răng cố định trên ipmlant. Trường hợp hàm giả toàn hàm thông
thường khôgng được dung nạp tốt vì phản xạ nôn quá mạnh, nó có thể được giải
quyết bằng hàm giả trên implant với việc giảm bớt đi nền hàm khẩu cái. Nếu số
lượng implant được đặt đầy đủ, với ghép xương nếu cần thiết, sẽ thích hợp hơn cho
kế hoạch làm một cầu implant ngay từ đầu. Ở hàm dưới mất răng toàn bộ, chỉ cần
khoảng 3 implant đặt trên một vùng xương chất lượng tốt có thể được dùng để duy
trì cầu implant.
Trường hợp có than phiền về sự thiếu tự tin và lo sợ sự di chuyển của hàm
giả, thì implant để ổn định hàm giả có thể được chỉ định mặc dù sự tiêu xương
không đến nỗi nghiêm trọng (hình 6.6). Trường hợp sống hàm còn lại tiêu xương rất
ít, tuy nhiên có sự thiếu khoảng theo chiều dọc cho các thành phần implant. Sự
thiếu nước bọt đặc biệt là ở những bệnh nhân xạ trị hay được chẩn đoán mắc phải
hội chứng Sjogren cũng có thể được lợi ích từ hàm giả trên implant mặc cho hình
dạng thuận lợi của sống hàm (hình 6.7).
Nhiều kế hoạch điều trị khác trong thực tế được phát triển bởi vì bệnh nhân
thấy rằng kế hoạch điều trị lý tưởng quá đắt tiền. Điều này dẫn đến sự bất mãn trong
điều trị implant bởi vì lựa chọn một hàm giả toàn hàm rõ ràng có chi phí thấp hơn,
trong khi đó việc điều trị lý tưởng là một phục hình cố định. Trong thực tế, hàm giả
trên implant đòi hỏi một sự giữ gìn đáng kể. Không chỉ là những phục hình cần sửa
chữa hoặc thay thế, mà những thành phần nối giữa implant và hàm giả còn có thể
mòn, gãy, bị mất, và rất tốn thời gian để thay thế chúng. Chi phí cho những việc này
phải được bao gồm khi so sánh giữa giá cả phục hình implant cố định hay tháo lắp.
3. NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHO HÀM GIẢ TRÊN IMPLANT NHƯ
MỘT PHỤC HÌNH TẠM THỜI
Trong những tình huống mà một cầu implant cố định đã được lên kế hoạch
nhưng một vài implant thất bại, thì cần thiết có một hàm giả trên implant tạm thời
cho đến khi những implant sau đó được thay thế. Nếu những vấn đề lâm sàng ban
đầu đưa đến chỉ định một giải pháp cố định, thì việc đó nên được theo đuổi. Các yếu
tố làm cho cây implant đầu tiên thất bại có thể vẫn còn đó và những cây còn lại có
nhiều khả năng thất bại
Hình 6.1: Sự tiêu xương sống hàm dưới. Bệnh nhân có sự giảm đi vùng nâng đỡ hàm giả,
kết quả dẫn đến sự thiếu hỗ trợ cho một hàm giả toàn hàm thông thường.
Hình 6.2: Sống hàm trên với sự tiêu xương rộng ở vùng lồi củ. Phần gai cửa nổi bật và
phần còn lại của viền nướu khẩu cái có thể đóng vai trò hướng dẫn cho vị trí của răng.
Hình 6.3: Chụp cắt lớp toàn cảnh nha khoa (DPT) rất hữu ích cho thấy sự giảm chiều cao
xương. Cần thận trọng khi đánh giá cấu trúc gần đường giữa như sự méo mó hay phóng
đại có xu hướng được làm tối đa trong khu vực này.
Hình 6.4: Bệnh nhân mất răng một phần với sự thiếu một bên răng. 4 implant được đặt ở
vùng răng trước và một thanh nối được dựng lên để hỗ trợ và duy trì một hàm phủ bán
phần. Sự tiêu xương rộng nghĩa là phục hình cố định không thể nâng đỡ khuôn mặt bình
thường.
Hình 6.5: Phẫu thuật hàm trên với khuyết hổng còn lại. Sự thiếu nâng đỡ vì không bít lại
sẽ không được sửa chữa bởi việc đặt 2 cây implant, tuy nhiên việc lưu giữ sẽ được cải
thiện đáng kể.
Hình 6.6: Gờ xương ổ còn đáng kể. Mặc dù có xương có chiều cao và chiều rộng tốt,
nhưng bệnh nhân không thể chịu đựng được một phục hình toàn hàm trên.
Hình 6.7: Sống hàm dưới của bệnh nhân có hội chứng Sjogren. Sự thiếu xương ổ còn bị
làm tệ hơn do thiếu nước bọt. Một hàm giả được lưu giữ bằng implant sẽ dịch chuyển ít
hơn trên vùng niêm mạc sẽ đỡ gây lở loét hơn.
4. ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN

Những than phiền về hàm giả phổ biến nhất là về sự lỏng hàm, kích thước
lớn, đau hoặc không thoải mái, không thể ăn, thiếu sự thưởng thức ăn uống, thiếu sự
chọn lựa thức ăn, ngoại hình kém và phát âm khó. Bệnh nhân cần được khuyến
khích mô tả những than phiền bằng ngôn ngữ của riêng họ. Điều này giúp Bác sĩ
không những nhìn thấu được các vấn đề của bệnh nhân mà còn hiểu được tính cách
của họ. Một số bệnh nhân rất khắt khe và làm quá lên về những vấn đề tương đối
nhỏ, và thường là những vấn đề được coi là những hạn chế trong nha khoa phục
hình. Tuy nhiên không thể phân loại bệnh nhân cụ thể, những kinh nghiệm về phục
hình của họ phụ thuộc vào những trải nghiệm của họ trước đó, của bạn bè họ, của
nền tảng xã hội, và cả những khó khăn cá nhân.
Những phương pháp được khuyến cáo được đề cập trong các sách giáo khoa
về hàm giả thông thường và sẽ không được nói lại ở đây. Những gì bạn đang cố
gắng tìm ra là các trường hợp lâm sàng của bệnh nhân có rơi vào những chỉ định đã
đề cập ở trên hay không, và có hay không những lợi ích bệnh nhân được hưởng từ
điều trị implant. Mỗi nha sĩ phải kiểm tra bệnh nhân với một túi đầy các hàm giả
được làm từ rất nhiều nha sĩ khác và tất cả chúng đều không thể chấp nhận được.
Trong trường hợp này, điều quan trọng là kế hoạch điều trị được đưa ra dựa trên
thực tế chứ không phải là dựa trên mong muốn của bệnh nhân.
Việc làm một hàm giả trên implant sẽ không sửa chữa được những vấn đề
gây ra bởi một hàm giả thông thường được làm kém. Những vấn đề này thường
được giải quyết bằng cách làm hàm giả thông thường khác tốt hơn và nên cố gắng
thực hiện điều này trước khi làm implant, trừ khi việc chỉ định implant là hiển
nhiên. Những than phiền về ngoại hình kém thì không thể được giải quyết bằng điều
trị implant, và implant được đặt không tốt sẽ dẫn tới nhiều tổn thương hơn. Nhưng
với việc sắp răng ở những vị trí thuận lợi và sử dụng kích thước, hình dạng răng
thích hợp sẽ có ích. Sử dụng hình ảnh ban đầu của răng khi có thể.
Các bệnh sử cần được thảo luận kỹ, cho dù có rất ít chống chỉ định cho hàm
giả thông thường, và các giai đoạn điều trị đòi hỏi cần làm vậy, và mặc dù nó là một
trong những thủ thuật nha khoa xâm lấn tối thiểu. Một số bệnh nhân sẽ xem việc có
hàm giả như là "sự khởi đầu của kết thúc", liên quan đến sự lão hoá và mất mát tuổi
trẻ. Các vấn đề tâm lý gây ra bởi sự mất răng có thể được giúp đỡ bởi implant,
nhưng kết quả có thể không chắc chắn: những xung đột không được giải quyết bởi
sự mất răng có thể dẫn tới những phản ứng bất hợp lý khi điều trị.
Cấy ghép implant vào xương là một phẫu thuật và những chống chỉ định
phẫu thuật đã được thảo luận trong một chương trước. Những chống chỉ định phục
hình bao gồm cả sự thiếu khoảng để đặt các thành phần và có các lực tác động cận
chức năng lớn hơn sức chịu đựng của các thành phần này. Tuy nhiên, nếu bản thân
implant có thể chịu được các lực này, thì bạn và bệnh nhân phải chấp nhận bảo
dưỡng và sửa chữa hàm giả nhiều hơn bình thường. Còn những điều khác như nguy
cơ bị đau, thiếu chức năng, tiêu xương đối với hàm giả toàn hàm thông thường.
Bệnh nhân phải được thông báo trước khi điều trị để bất kì lời giải thích nào sau đó
về hàm giả không bị coi là những lý do khập khiễng.
Bệnh nhân tâm thần nặng thường được đưa vào danh sách chống chỉ định
điều trị implant bởi vì những khó khăn cho việc chấp nhận những thông báo hợp lý
này. Tuy nhiên, vấn đề tâm thần sẽ dẫn đến việc không dung nạp hàm giả nặng nề
và thất bại trong việc dối diện với sự mất răng cũng như việc đó sẽ đặt ra những khó
khăn khi mà điều trị implant dễ thất bại. Đối với những bệnh nhân này, điều quan
trọng là phải biết cách phản ứng khi thất bại trong điều trị. Đây là một việc khó
khăn để đánh giá, và tốt hơn là chuyển đến một nhà tâm lý học lâm sàng hay bác sĩ
tâm thần để được tư vấn.
5. THĂM KHÁM BỆNH NHÂN VÀ HÀM GIẢ HIỆN HỮU
Trong khi hỏi bệnh sử, nha sĩ có thể quan sát hoạt động, nâng đỡ và hình
dạng của môi. Khuôn mặt và miệng nên được kiểm tra một cách có hệ thống về
những điều kiện bệnh lí như là viêm khoé mép (hình 6.8). Ở phía ngoài miệng, một
số lượng môi và má được hỗ trợ bởi hàm giả cần được ghi chú lại cũng như tương
quan khớp cắn theo chiều dọc với hàm giả. Ở trong miệng, sự tiêu xương nên được
ghi lại bằng cách sử dụng một trong các chỉ số đã được mô tả trong cuốn sách này,
hoặc đơn giản chỉ là nhẹ, trung bình hoặc nghiêm trọng. Các rãnh nên được kiểm tra
về khả năng di chuyển, chiều rộng và chiều sâu. Một dụng cụ đánh bóng đầu bi
(ball-ended burnisher) sẽ giúp ích cho việc kiểm tra sự di động của mô mềm và sự
xơ hoá sống hàm (hình 6.10). Đường rung khẩu cái nên được phân loại như là một
vùng rộng lớn hoặc được chia ranh giới rõ ràng và chiều sâu của rãnh móc (hamular
notch – phần lõm giữa lồi cùng xương hàm trên và móc xương bướm) cần được chú
ý. Vị trí của mỏm vẹt cũng cần được lưu ý vì đôi khi nó bít hố chân bướm hàm
trong chuyển động sang bên của hàm dưới. Niêm mạc cần được kiểm tra cẩn thận
đặc biệt là mô sừng hoá xung quanh vị trí implant, và bất kì tình trạng viêm, loét,
xoang, chân răng còn sót..., nên được chú ý. Chất lượng và số lượng của nước bọt
cũng nên được đánh giá.
Hàm giả hiện tại đang có cần được kiểm tra những chi tiết cơ bản như:
1. Sự lưu giữ và ổn định
2. Độ mở rộng
3. Kích thước dọc khớp cắn
4. Mặt phẳng nhai
5. Khớp cắn và khớp nối của hàm giả
6. Hình dạng và màu sắc của răng
7. Vị trí của răng trước và răng sau
8. Đường viền và màu sắc của vật liệu nền hàm giả.
Nhìn chung, chúng ta thường chấp nhận rằng, tương quan dọc khớp cắn của
hàm giả toàn hàm thông thường phải cho khoảng hở sinh lý đầy đủ và các răng giả
phải chạm đều ngay cả khi bệnh nhân ngậm lại ở vị trí lui sau.
Sự đánh giá hàm giả bên ngoài miệng sẽ cho thấy có khoảng trống đủ cho
các thành phần implant cùng với nền hàm hay không, khi mà điều trị implant được
xem xét, và đưa ra một ý tưởng tương đối về vị trí mà implant sẽ được đặt. Điều này
rõ ràng là dễ dàng hơn, và chất lượng kỹ thuật hàm giả tốt hơn. Nếu được làm với
một tương quan dọc đúng và mặt phẳng nhai đúng, thì độ dày mỏng của hàm giả có
thể được đo với một thước kẹp. Đây là khoảng cách tối đa mà từ đó sẽ trừ ra cho
chiều dài răng giả (hình 6.11).
Trường hợp hàm giả cũ có quá nhiều lỗi kỹ thuật không hữu ích cho việc
đánh giá vị trí implant được đề xuất, sẽ cần đưa ra một thiết kế thử nghiệm (hình
6.12) như một phần của cuộc khảo sát đặc biệt. Khi lên kế hoạch ghép xương, một
thiết kế thử nghiệm như thế sẽ chỉ ra có bao nhiêu khoảng trống còn lại cho mảnh
ghép khi mà khoảng trống cho các thành phần implant và răng giả đã được trừ ra
(hình 6.13 và 6.14).
Trong giai đoạn này, bạn phải lắng nghe bệnh nhân nói chuyện và kiểm tra
miệng và hàm giả cũ, và nó có thể cho bạn đưa ra một chẩn đoán tạm thời. Điều này
bao gồm:
1. Sự tiêu xương sống hàm trung bình hay nặng;
2. Hàm giả không ổn định
3. Hàm giả được làm không đúng với một hay nhiều lỗi như độ rộng nền hàm,
vị trí răng, khớp cắn,v.v
4. Đáp ứng kém của hàm giả sau khi mất răng
5. Những điều kiện bệnh lý như chân răng còn sót lại, loét niêm mạc, tăng
sản, v.v..
Những kiểm tra đặc biệt khác có thể bao gồm chụp X-quang để hoàn tất chẩn
đoán và giới thiệu đến các chuyên gia khác với các vết loét nghi ngờ,v.v.. Nếu tình
trạng lâm sàng rơi vào những chỉ định đã đề cập ở trên, chắc chắn bạn sẽ suy nghĩ
về điều trị implant, và x-quang chẩn đoán là cần thiết.
Hình 6.8: Viêm khóe mép. Một tình trạng có liên quan với nhiễm nấm cục bộ nhưng có thể
là dấu hiệu hàm giả thiếu nâng đỡ môi. Vấn đề này nên được giải quyết trước khi điều trị
implant
Hình 6.9: Môi trong sự nâng đỡ của hàm giả. Sự thiếu nâng đỡ môi của hàm giả hàm trên
đưa đến kết quả bệnh nhân thể hiện ra một nếp gấp dọc sâu ở môi trên, nó cũng là biểu
hiện của giảm kích thước dọc khớp cắn.
Hình 6.10: Đánh giá sự thay thế mô sợi trên sống hàm mất răng. Mặc dù vùng sống hàm
mất răng hàm trên rộng có hình dạng khá tốt, nhưng đánh giá bằng một cây đánh bóng
đầu tròn cho thấy có vùng mô sợi thay thế mở rộng, với một ít xương nâng đỡ phía dưới.
Hình 6.11: Độ dày tối đa của hàm giả. Độ dày hàm giả được làm ở một kích thước dọc
khớp cắn đúng có thể đo bằng thước kẹp. Đây là khoảng cách tối đa cần thiết để làm sau
khi đã được trừ ra cho răng giả.
Hình 6.12: Thiết lập thử nghiệm. Việc này có thể được sử dụng để đánh giá không chỉ về vị
trí răng, hình dạng và kích thước răng, mà còn cả mô mềm xung quanh nữa. Nó rất hữu
ích để thực hiện giai đoạn này trên những bệnh nhân có yêu cầu một sự thây đổi đáng kể
về ngoại hình.
Hình 6.13: thiết lập thử nghiệm cho việc ghép xương. Hàm giả làm cho bệnh nhân đã trải
qua phẫu thuật hàm trên, độ dầy của hàm giả cho thấy lượng xương bị mất.
Hình 6.14: Hướng dẫn phẫu thuật cho việc ghép xương. Một máng nhựa trong được sao
chép và bề mặt gắn với niêm mạc giúp cho bác sĩ phẫu thuật có ý tưởng về vị trí răng và
lượng xương sẽ được ghép.
Hình 6.15: Phim cắt lớp toàn cảnh Scanora DTP. X quang là một phương pháp phóng đại
được biết đến, 4 đường cản quang được đánh dấu trên hàm giả để chỉ ra vị trí implant,
con số ở trên đầu thể hiện lát cắt X-quang được thực hiện.
Hình 6.16: Lát cắt scanora dựa trên phim DPT ở hình 6.15 tại vị trí 6 7 8 chỉ ra chiều
rộng và chiều cao của xương hiện tại.
6. ĐÁNH GIÁ PHIM X-QUANG

Quan điểm tiêu chuẩn là chụp cắt lớp toàn cảnh nha khoa (DPT) với một vài
phương pháp để tạo ra độ phóng đại. Nhiều máy DPT hiện nay tạo ra hình ảnh với
độ phóng đại được biết đến và kích thước xương có thể đo trực tiếp bằng thước
được cung cấp bởi nhà sản xuất hoặc thước kỹ thuật số trên màn hình máy tính.
Ngoài ra, lớp phủ trong suốt với những hình ảnh các implant có chiều dài khác nhau
được in sẵn có độ phóng đại đã biết được sử dụng để chọn lựa kích thước implant
một cách trực tiếp (hình 6.15 và 6.16). Có một số biến dạng chiều ngang với một số
loại máy DPT.
Hình chụp sọ nghiêng có thể hữu ích cho phần răng trước hàm trên và dưới.
Tuy nhiên, để đánh giá chính xác số lượng xương trong những vùng khác, một số
hình cắt lớp khu vực sẽ được yêu cầu. Ví dụ như conebeam CT. Một máng hướng
dẫn với các điểm đánh dấu cản quang cũng sẽ rất hữu ích cho việc so sánh các vị trí
trên phim và lâm sàng.
Với hàm giả implant hàm dưới, phim DPT có thể là đầy đủ khi implant chỉ
cần đặt ở vùng răng nanh. Hình ảnh này sẽ chỉ ra có đủ chiều cao xương hay không,
nhưng nó không hữu ích trong việc đánh giá độ dày xương. Thăm khám hoặc đánh
dấu sống hàm sau khi gây tê tại chỗ là các phương pháp khác để đánh giá độ dày
sống hàm.
Các hình ảnh 3D dựng từ phim CT hay chụp cắt lớp thường cần thiết trong
các khu vực khác, thì lại hiếm khi cần ở hàm dưới Tuy nhiên, các cuộc thăm khám
sẽ chỉ ra chất lượng và khối lượng xương cho việc đặt implant. Theo kinh nghiệm
của chúng tôi, việc ghép xương rất hiếm khi được chỉ định cho hàm dưới nhưng đôi
khi lại cần thiết cho hàm trên khi chiều cao hay chiều rộng theo hướng dọc là không
đủ.
7. CHẨN ĐOÁN VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Trong giai đoạn này, thông tin đầy đủ cần được biết để xác định chẩn đoán
và quyết định điều trị thích hợp. Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nằm trong
các chỉ định được đề cập ở trên, bạn có thể quyết định liệu có chỉ định cấy ghép
implant hay không, liệu có đủ xương chất lượng tốt, và liệu có bất kì chống chỉ định
nào hay không. Và kết quả có thể là hàm giả toàn hàm thông thường được chỉ định,
và không có chỉ định thật sự nào cho implant. Tuy nhiên, có một sự tranh luận rằng
các bệnh nhân mất răng toàn bộ sẽ được hưởng lợi ích từ implant hàm dưới để nâng
đỡ hàm giả và ngăn chặn sự tiêu xương sau này. Chắc chắn là nếu có bằng chứng về
sự tiêu xương nhanh chóng mặc dù bệnh nhân không có bất kì vấn đề gì, thì sẽ tốt
cho thực hành lâm sàng khi thông tin cho bệnh nhân về tình hình thực tế và đề xuất
điều trị. Hiệu quả của việc điều trị implant hàm dưới với một hàm giả toàn hàm
thông thường hàm trên phải được cân nhắc và có thể cần thiết cân nhắc làm implant
cả hai hàm. Cầu implant cố định có thể được chỉ định mà có thể có hoặc không có
ghép xương; các phục hình được đề cập ở các chương trước.
Sau khi việc điều trị đã được quyết định, bước tiếp theo là lên kế hoạch trình
tự các giai đoạn. Trừ khi hàm giả hiện tại có một kỹ thuật chính xác, thì những thiết
kế thử nghiệm là cần thiết để quyết định vị trí răng (hình 6.12) và chắc chắn đủ
khoảng trống cho các thành phần. Khi vị trí răng được xác định, một máng sẽ được
làm từ hàm thử nghiệm (hình 6.17) hoặc sao chép từ hàm giả cũ (hình 6.18). Các hố
hướng dẫn được cắt trên máng để đánh dấu vị trí implant, và được mở ra phía má
hoặc phía lưỡi để các pin hướng dẫn được dùng trong suốt quá trình đặt implant
được quan sát trực tiếp (hình 6.19). Nhìn chung, các vị trí implant được đề xuất nên
đặt ở vị trí có thể cho phép các thành phần nằm ở phần dày nhất của hàm nhựa
trong giới hạn đường viền bình thường (hình 6.20)
Hình 6.17: Máng phẫu thuật. Các lỗ vào trong máng phẫu thuật ngăn implant được đặt
quá lệch về phía lưỡi nhưng không ngăn được việc đặt implant lệch ra phía ngoài.
Hình 6.18: Hàm giả được sao chép. Nếu hàm giả bệnh nhân được làm với kỹ thuật , thẩm
mỹ và chất lượng tốt, nó nên được sao chép để làm một máng chụp phim, mà sau đó sẽ
được sử dụng như một máng hướng dẫn phẫu thuật.
Hình 6.19: Máng hướng dẫn phẫu thuật tại chỗ. Hướng dẫn tương tự như hình 6.17, với
implant cùng vị trí như lỗ hướng dẫn.
Hình 6.20: Các thành phần của hàm giả trên implant. Bằng cách sử dụng máng hướng
dẫn bảo đảm cho implant nằm ở vị trí thuận lợi và các thành phần của hàm giả nằm ở
vùng dày nhất của hàm giả
8. NHỮNG THÀNH PHẦN PHỤC HÌNH NÀO LÀ CÓ SẴN?

Tất cả những hệ thống implant lớn cung cấp các thanh nối được máy tính
thiết kế và đúc ra khác nhau, và nhiều hệ thống attachment riêng lẻ khác nhau.
8.1. Astra Tech (Thuỵ Điển)
Nhà sản xuất này cung cấp thanh hợp kim vàng đường kính 1.9mm, dài
50mm, với những nẹp liên kết (rider) nhỏ được sản xuất bởi Cendres & Metaux
(Biel-bienne, Thuỵ Sĩ). Thanh nối này được hàn vào những hình trụ hợp kim vàng,
được vặn vào 200 hoặc 450 uniAbutment dao động trong chiều cao nướu từ 0 đến
8mm (hình 6.21). Đây cũng là hệ thống thanh nối nơi mà một thanh nối tuỳ đúc tuỳ
chỉnh được kết nối vào 200 uniAbutment. Một housing kim loại được làm cứng lại
bên trong hàm giả và các phần dương (insert) bằng plastic có thể được đặt bên trong
housing để kích hoạt lưu giữ. 3 loại insert là: giảm nhẹ, bình thường, và tăng
cường.
Implant Astra có thể được làm phục hồi với thanh nối titanium tiện bằng
phương pháp CAD/CAM, có thể được nâng đỡ bởi 2 đến 12 implant (hình 6.22).
Một chương trình quét 3D được dùng để thiết kế một thanh nối tối ưu dựa trên mẫu
sáp của bệnh nhân (hình 6.23).
Ưu điểm của thanh nối bằng titanium tiện đó là có trọng lượng nhẹ và quá
trình tiện đảm bảo khít sát một cách chính xác mà không có độ xốp.
Có một attachment bi 2.25mm đường kính, trong chiều cao dải nướu từ 0
đến 8mm (hình 6.24). Sự lưu giữ có thể đạt được với một nền hàm bằng hợp kim
vàng 4 nhánh có thể điều chỉnh được (hình 6.25) được xử lý bên trong nhựa acrylic
của hàm giả hoặc là hệ thống Clix (hình 6.26), nhà sản xuất này cũng cung cấp
abutment Locator®; đây là abutment hợp kim titanium với thiết kế tự chỉnh hướng,
cho phép điều chỉnh implant góc 400 (hình 6.27)
Chiều cao của abutment được lựa chọn phải dựa trên mức cao nhất của mô
mềm được đo lường với dụng cụ đo độ sâu. Điều này cho phép các rãnh lưu nằm ở
mức trên nướu thích hợp (hình 6.28). Các mức độ lưu giữ khác nhau tuỳ thuộc vào
loại insert nylon được sử dụng. Năm loại insert có là: blue (680g), pink (1361g),
clear (2268g), red (680g), và green (1361-1814g). Loại red và green được sử dụng
khi các implant không song song (hình 6.29 và 6.30). Nắp kim loại Locator được
làm cứng lại trong hàm phủ (hình 6.31).
Hình 6.21: 200 uniAbutment của Astra Tech. Được làm từ titanium nguyên chất, cấp 4.
Abutment này có thể dùng cho implant hội tụ hoặc phân kì 200.
Hình 6.22: Thanh nối làm từ titanium được tiện. Được làm tuỳ chỉnh bằng công nghệ
CAD/CAM làm từ titanium, nhôm, hợp kim vanadium. Chú ý sự thiếu các vết hàn nối hoặc
các vết xốp rỗng nhìn thấy được.
Hình 6.23: Hình 3D scan. Mẫu sáp được quét và phần mềm quét được sử dụng để thiết kế
thanh bar nằm trong giới hạn của mẫu và liên hệ đến vị trí implant. Hình quét này thể hiện
thiết kế bar Hader.
Hình 6.24: Attachment bi của Astra Tech. Chiều cao nướu của abutment này là 8mm, là
size lớn nhất. Chiều cao bi là 2.85mm
Hình 6.25: Nắp bằng vàng của Astra. Sườn hợp kim vàng 4 nhánh
Hình 6.26: Hệ thống clix. Nắp titanium mạ điện được xử lý bên trong hàm giả, insert
plastic sau đó được gắn vào bằng dụng cụ. Insert màu vàng có độ lưu giữ trung bình còn
màu đỏ thì cao hơn. Trong trường hợp này insert màu đỏ cần được thay thế.
Hình 6.27: Abutment Locator. Được làm từ hợp kim titanium với lớp phủ TiN, nó có thiết
kế tự điều chỉnh hướng, làm cho bệnh nhân dễ dàng đặt hàm giả vào đúng vị trí.
Hình 6.28: (A) dụng cụ đo chiều sâu sử dụng để đo chiều cao dải nướu để chắc chắn rằng
phần lưu giữ của abutment ở trên nướu với profile thấp nhất có thể đạt được. (B) abutment
Locator ở hàm trên với vành lưu giữ ở mức độ thích hợp
Hình 6.29: Các loại insert Locator bằng nylon tiêu chuẩn màu xanh dương, hồng, và trong
suốt, theo mức tăng dần về mức độ lưu giữ.
Hình 6.30: Insert Locator bằng nylon không theo tiêu chuẩn màu đỏ và xanh lá, sử dụng
trong các trường hợp implant hội tụ hoặc phân kì lớn.
Hình 6.31: Nắp housing được gắn trong hàm giả hàm trên ở bệnh nhân bị hở hàm ếch
chưa phẫu thuật đóng khe hở
8.2. Nobel Biocare (Thuỵ Sĩ)
Nhà sản xuất này cung cấp nhiều thanh nối khác nhau và bi attachment cho
hàm giả trên implant. Thanh nối 2mm đường kính nguyên bản và hệ thống nẹp liên
kết nhỏ được mở rộng bao gồm cả thanh nối hình trứng macro và micro Dolder, và
thanh nối hình chữ U macro và micro Dolder với những nẹp liên kết có thể được cắt
đến chiều dài yêu cầu (hình 6.32).
Những thanh nối được làm trước bằng vàng được hàn với các trụ bằng vàng,
cao 4.2mm và 5.5mm, được bắt vít vào nhiều đơn vị abutment hoặc đầu cố định.
Tuy nhiên, chúng rất hữu ích cho những implant được đặt nông hơn để có được bar
profile thấp.
Nobel Biocare hiện nay còn cung cấp thanh nối titanium tiện bằng công nghệ
CAD/CAM. Thanh bar được thiết kế để gắn với implant trực tiếp hoặc vào nhiều
đơn vị abutment. Có rất nhiều loại attachment, abutment Locator, bi attachment,
thanh bar Hader, hoặc bar Dolder, những thứ có thể được kết hợp vào thiết kế thanh
bar.
Bi attachment nguyên thuỷ tiêu chuẩn bao gồm một ốc vít titanium đầu tròn
và một ống bọc ngoài 3-5.5mm tương tự như ống bọc ngoài abutment tiêu chuẩn
(hình 6.33). Sườn bao gồm nắp plastic (với vòng cao su), cao 5.5mm và đường kính
7.2mm, được xử lý trong hàm giả. Abutment này được thay thế bởi bi attachment
2.25mm (hình 6.34) với một nắp bằng vàng có thể điều chỉnh được. Nắp bằng vàng
này cao 3.14mm. Nắp vàng này được xử lý trong nhựa acrylic của nền hàm giả. Bi
attachment 2.25mm có sẵn các cỡ từ 1 đến 5mm cho tất cả các loại implant mâm
phẳng (platform) và có thể được sử dụng ở trường hợp có implant phân kì đến hơn
300.
Abutment Locator cũng có sẵn để sử dụng với hệ thống implant này và có chiều cao
từ 0 đến 6mm.
Hình 6.32: Bar clip Dolder gắn trong hàm phủ hàm trên với phần khẩu cái được cắt bỏ.
Hình 6.33: Attachment bi lớn của Nobel Biocare. Bi attachment được vặn vào implant và
đế của ống bọc ngoài (sleeve) có phần lõm lục giác sẽ khớp với phần lục giác ngoài trên
implant. Một driver sẽ gài vào phần lục giác trong ở phần trên của bi để vặn attachment.
Mặt cắt ngang cho thấy sự vừa vặn của bi bên trong attachment của hàm giả.
Hình 6.34: bi attachment 2.25mm của Nobel Biocare được đặt. Bi attachment được vặn
vào implant, được giữ bởi phần ống bọc ngoài khớp với phần lục giác ngoài trên implant.
Một driver gài vào mặt phẳng ở phần cổ của bi attachment để vặn xuống.
8.3. Straumann (Thuỵ Sĩ)
Nhà sản xuất này cung cấp nẹp liên kết, thanh bar Dolder hợp kim vàng hình
trứng thông thường và mini, clip, và thanh bar Dolder hình chữ U thông thường và
mini. Thanh bar được hàn vào một coping hợp kim vàng, cái sẽ được vặn vào
abutment SynOcta 1. Straumann cũng cung cấp bar titanium thông thường và mini
và nẹp liên kết để hàn laser vào coping titanium cũng như kiểu burnout plastic đối
với coping và bar titanium đúc. Có loại bi neo giữ đường kính 2.25mm sẽ được vặn
trực tiếp vào implant. Có hai loại neo chặn được làm dính vào trong hàm giả.
Khuôn titanium hình elip với một lát mỏng bốn nhánh bằng hợp kim vàng có thể
điều chỉnh được, và khuôn hợp kim titanium với lò xo thép không gỉ có thể thay thế
được (hình 6.35). Khuôn này đòi hỏi một cây vặn vít đặc biệt để kích hoạt hoặc
ngưng sự duy trì.
Hình 6.35: Một spring của Straumann.
9. VIỆC LỰA CHỌN HỆ THỐNG IMPLANT VÀ THIẾT BỊ LƯU

GIỮ
Có nhiều cuộc tranh luận về các loại lưu giữ được sử dụng trong hàm phủ trên
implant. Liệu hàm giả trên implant nên được nâng đỡ chủ yếu bởi implant, nâng đỡ
bởi mô mềm, hoặc cả hai?! Lựa chọn lưu giữ nên đàn hồi hay cứng nhắc? Có bao
nhiêu implant cần thiết và chúng có cần nẹp lại với một thanh bar? Có cần thiết mở
rộng về phía xa hay không? Trong một đánh giá gần đây của Stoumpis và Kohal
(2011), kết luận rằng không có bằng chứng nào chỉ ra sự khác biệt về sự tồn tại của
implant giữa thiết kế nẹp và không nẹp, và các cơ chế liên kết không ảnh hưởng đến
sự thoải mái của bệnh nhân.
9.1. Hàm giả hàm dưới
Trong các nghiên cứu về hàm giả phủ hàm dưới, không có bằng chứng nào chỉ ra
tính ưu việt của một attachment là hơn những loại khác. Nhìn chung, chỉ cần hai
đến bốn implant đặt khoảng giữa hai lỗ cằm cùng với hàm giả được lưu giữ bằng
các nẹp liên kết trên thanh bar nối các implant lại với nhau, bằng attachment dạng bi
trên từng implant riêng lẻ, hoặc bằng nam châm. Các thanh bar hình tròn hoặc hình
trứng để cho phép sự xoay của hàm giả, nhưng người ta đã chỉ ra rằng cấu tạo thanh
bar không thực sự có ý nghĩa.
Tuy nhiên kết quả đến từ các nghiên cứu lâu dài và vừa, cho thấy rằng 2
implant được đặt ở vùng răng nanh là đủ để ổn định một hàm giả hàm dưới. Hơn
nữa, chỉ cần hai attachment dạng bi là đạt được hiệu quả giống như một hệ thống
bar và clip. Những implant gắn attachment dạng bi nên đặt song song để cho kết
quả tốt nhất, mặc dù nhà sản xuất tuyên bố rằng sự phân kì lên đến 300 vẫn có thể
chỉnh sửa được. Abutment Locator cho phép điều chỉnh lệch góc 400. Các hệ thống
lớn mà chúng ta sử dụng (Nobel Biocare, Astra Tech, Straumann) đều được chứng
minh là có hiệu quả trong việc ổn định hàm giả hàm dưới dù bằng hệ thống bar và
clip hay bằng attachment bi/Locator. Từ khi loại lưu giữ bằng attachment bi/
Locator đã được chứng minh là có hiệu quả như hệ thống bar và clip, chúng nên là
lựa chọn đầu tiên vì dễ sử dụng, ít đòi hỏi công việc labo, và không tạo ra không
gian chết cho sự phát triển quá mức mô mềm.
Chúng tôi không khuyến cáo cụ thể về việc nên sử dụng hệ thống implant
nào ở hàm dưới. Tất cả các hệ thống lớn thể hiện hiệu quả như nhau. Nếu như có
đầy đủ khoảng, abutment Locator có vẻ là cách dễ dàng và đơn giản nhất để lưu
giữ. Implant nên được đặt sao cho phần nắp duy trì được nằm trong phần dày nhất
của nền nhựa và trong đường viền bình thường của hàm giả (hình 6.31).
Trường hợp các implant phân kì, hệ thống bar/clip sẽ được dùng. Khoảng
không gian có sẵn phải đủ để cả bar và clip nằm ở trong đường viền hàm giả. Quyết
định cuối cùng cũng như vị trí chính xác của thanh bar nên được thực hiện sau khi
có răng giả trên implant. Có thể sẽ cần phải hàn cố định mặt ngoài hoặc mặt trong
của thanh bar vào các trụ bằng vàng để kích hoạt clip nằm ở vị trí viền hàm giả hoặc
tránh lấn chiếm rãnh lưỡi. Thanh bar tròn nguyên bản làm việc tốt nhưng những clip
nhỏ thỉnh thoảng bị gãy. Các thanh bar hình trứng sau này, cả micro và macro, đều
cung cấp clip dài có thể được cắt theo kích thước cần thiết. Thỉnh thoảng, các clip
này bị rơi ra khỏi nền nhựa hoàn toàn. Tuy nhiên, ưu điểm của thanh bar titanium
được tiện bằng công nghệ CAD/CAM đã đưa đến kết quả là chúng tôi lựa chọn hệ
thống này.
9.2. Hàm giả hàm trên
Một vài nghiên cứu về hệ thống lưu giữ của hàm giả hàm trên đã được thực hiện.
Mặc dù những sự đồng thuận cho rằng số lượng tối thiểu implant cho hàm giả hàm
trên là bốn, có bằng chứng là chúng không cần thiết phải nối lại với nhau bởi thanh
bar. Các thiết bị lưu giữ có thể là một hay nhiều clip trực tiếp trên bar hoặc đinh tán
hoặc những attachment khác được hàn cố định vào bar với khuôn trên hàm giả. Vài
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại cao của implant hàm trên, nhưng chúng có quá
nhiều biến số để so sánh giữa các hệ thống lưu giữ khác nhau.
Một nghiên cứu theo dõi 49 bệnh nhân trong hơn 10 năm để so sánh hệ
thống bar/clip với hệ thống attachment dạng bi tiêu chuẩn của Nobel Biocare, cho
thấy rằng không có sự khác biệt nào giữa hai hệ thống lưu giữ này (Bergendal và
Engquist, 1998). Điều có lẽ có ý nghĩa hơn đó là chất lượng của xương khi một
lượng lớn thất bại xảy ra ở vùng xương chất lượng kém. Có vẻ như sẽ hợp lý khi đặt
4 hay nhiều implant hơn ở vùng xương chất lượng kém và liên kết chúng lại với
nhau. Đối với hàm trên, sẽ quan trọng hơn khi lựa chọn hệ thống implant với tỷ lệ
thành công cao trên vùng xương chất lượng kém.
Với hệ thống bar/clip, các implant nên được đặt sao cho có khoảng cho clip
giữa các implant. Hầu hết các nhà sản xuất có các clip có thể điều chỉnh chiều dài.
Các clip có thể được đặt trên các thanh bar được kéo dài ra sau, nhưng sự gia tăng
lực căng thỉnh thoảng sẽ dẫn đến hỏng các khớp nối hàn và một tỷ lệ cao hơn của
việc gãy clip hoặc bật ra. Giảm sức chịu đựng do mở rộng về phía xa của các thanh
bar được tiện là một vấn đề chưa được đánh giá.
10. IMPLANT MỘT GIAI ĐOẠN HAY HAI GIAI ĐOẠN
Các khía cạnh phẫu thuật của việc implant một giai đoạn hay hai giai đoạn
đã được đề cập trước đó. Không có thuận lợi hoặc khó khăn thực sự nào của một
trong 2 phương pháp trên theo quan điểm của phục hình. Chắc chắn là bệnh nhân
được hoàn thành hàm giả trong một khoảng thời gian ngắn, nhưng những hàm giả
cũ có thể phải được điều chỉnh nhiều để có thể mang an toàn hơn trong lúc
implant đang trong giai đoạn tích hợp xương. Nếu hàm giả có thể được điều chỉnh
với một vật liệu mềm thích hợp, thì nó sẽ có thể nằm ổn định hơn trên nắp healing
sau thủ thuật implant một thì, hơn là nằm trên một vùng mất răng sau khi implant
được đặt trong thủ thuật hai thì.
CHƯƠNG 7
NHỮNG YẾU TỐ CƠ BẢN TRONG PHẪU THUẬT
IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Sau khi lên kế hoạch, việc thực hiện đặt Implant là thủ thuật cấp thiết kế tiếp để
đạt được những implant tích hợp xương thành công. Sau đây là những yếu tố quan
trọng nhất để kiểm soát quá trình Phẫu thuật implant :
• Kỹ thuật vô trùng, tránh xâm nhập vi khuẩn lên bề mặt Implant
• Tránh tổn thương xương do nhiệt trong khi khoan.
• Chuẩn bị cẩn thận xương ở vị trí sẽ đặt implant để implant có thể vững ổn
sau khi đặt
• Implant được đặt phải đảm bảo về thẩm mỹ và chức năng
• Tránh tải lực quá mức ở giai đoạn lành thương. Có 1 vài quy trình ủng hộ
việc không tải lực trong 3 tới 6 tháng. Những quy trình mới hơn vẫn cho
phép chịu lực tức thì dựa trên việc kiểm soát độ lớn lực 1 cách rất cẩn thận.
Kiểm soát kém những yếu tố này có thể dẫn tới tích hợp xương thất bại, có thể
biểu lộ ngay sau đó như là:
1. Nhiễm trùng ở vị trí đặt implant.
2. Implant bị di động hoặc bị xoay khi cố gỡ hoặc gắn thêm 1 thành phần.
3. Đau do viêm xương quanh implant. Cơn đau cũng có thể bộc lộ khi tạo áp
lực lên Implant.
4. Khoảng thấu quang quanh Implant, do sự bao phủ mô sợi. Tuy nhiên, 1
implant thất bại vẫn có thể có hình ảnh X-quang bình thường.
Đối với những trường hợp này, những Implant thất bại cần phải được tháo ra
và điều trị hoặc tìm sự thay đổi.
2. TRÁNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG DO NHIỆT
Tế bào xương bị tổn thương không hồi phục nếu nhiệt độ trong xương tăng lên
47 C trong hơn 1 phút. Tế bào xương chết sẽ gây tiêu xương lan rộng và tích hợp
0
xương thất bại. Điều này có thể tránh bằng cách:

• Làm mát xương và khoan với lượng lớn nước muối vô khuẩn
• Sử dụng mũi khoan sắc cạnh.
• Kiểm soát tốc độ cắt.
• Rút mũi khoan ra theo chu kỳ để làm sạch vụn xương sau khi cắt ở rãnh của
mũi khoan.
CHƯƠNG 7 - NHỮNG YẾU TỐ CƠ BẢN TRONG PHẪU THUẬT IMPLANT 96
Chất làm mát được xịt bên ngoài bề mặt mũi khoan hoặc qua các bề mặt phía
trong ở những mũi khoan được thiết kế đặc biệt bơm rửa bên trong. Xương càng
cứng, mật độ xương càng cao, thì càng khó để duy trì việc làm mát 1 cách đầy đủ.Ở
những vị trí xương có mật độ cao, bác sĩ phẫu thuật có nguy cơ gây quá tải nhiệt lên
xương khi càng khoan sâu vào. Điều này có thể giả thiểu bằng cách sửa soạn cho 1
implant ngắn hơn hoặc cải thiện hiệu quả làm mát trong quá trình sửa soạn xương
(ví dụ như: rút mũi khoan ra thường xuyên hơn). Mũi khoan có hiệu quả cắt xương
tối đa và khả năng làm cháy xương được giảm thiểu nếu sử dụng các mũi khoan
mới sẵn có hoặc những mũi dùng lại được thay thế 1 cách đều đặn. Ghi chép về số
lượng vị trí xương đã sửa soạn sẽ hữu ích trong việc xác định khi nào mũi khoan
nên được thay thế.
Ở tất cả các hệ thống Implant, đầu tiên sẽ là sửa soạn vị trí đặt implant với mũi
khoan đường kính nhỏ và làm rộng dần dần bằng cách tăng đường kính mũi khoan
(hình 7.1 và 7.2). Ngoài việc giảm thiểu quá trình sinh nhiệt, việc sử dụng mũi
khoan nhỏ lúc ban đầu cũng cho phép di chuyển góc độ hoặc vị trí sửa soạn lúc đầu
khi cần thiết .
Hình 7.1: Loạt hình ảnh minh họa quá trình phẫu thuật và đặt implant của hãng Astra ở
phần hàm 1. (A) Mất răng nanh và răng cối nhỏ. Vị trí răng nanh có thể đặt implant như
thông thường, vị trí răng cối nhỏ cần nâng xoang kín. (B) Đường rạch trên sống hàm và
lật vạt mặt ngoài, trong. (C) Sửa soạn đầu tiên ở vị trí răng nanh với mũi khoan tròn. (D)
Thiết lập góc độ và độ sâu bằng mũi xoắn đường kính 2mm (vòng băng đen đánh dấu độ
dài của các implant sẵn có). (E) Máng hướng dẫn phẫu thuật được đặt cùng với chốt chỉ
dẫn ở vị trí đã sửa soạn sơ khởi. (F) Tăng đường kính của vị trí đặt implant bằng cách sử
dụng mũi khoan định hướng 3.2mm (pilot drill). (G) Sửa soạn đầy đủ chiều dài với mũi
khoan đường kính 3.2mm. (H) Nhìn từ hướng mặt nhai thấy được 1 lỗ tròn đường kính
3.2mm. (I) Mũi khoan hình nón được dùng để sửa soạn phần “cổ” vị trí đặt implant để
khớp với đầu hình nón của implant. (J) Dùng mũi khoan hình nón hoàn tất, tạo mức ngang
của đầu implant. (K) Cắm implant bằng máy khoan tốc độ thấp. (L) Implant đã được cắm
hoàn tất. (M) 1 ốc phủ đặt trên implant ở vị trí răng nanh và 1 implant khác được đã được
cắm hoàn tất ở vị trí răng cối nhỏ. (N) Khâu đóng vết mổ bằng chỉ vicryl.
Hình 7.2: Loạt hình ảnh mô tả phẫu thuật sửa soạn đặt 2 implant Branemark. (A) Vạt mặt
trong, mặt ngoài được lật để bộc lộ sống hàm. Điểm khoan vào đầu tiên bằng mũi khoan
tròn.Dùng 1 mũi khoan xoắn 2mm để thiết lập góc độ và độ dài của vị trí sửa soạn. (B) Vị
trí và góc độ của 2 implant được xác định lại bằng chốt chỉ dẫn. Nên nhìn theo nhiều
hướng khác nhau và kiểm tra xem có sai khác với máng phẫu thuật và răng đối hay không
(bằng cách yêu cầu bệnh nhân đóng miệng và chạm nhẹ các chốt hướng dẫn – chúng nên
hướng về các múi ngoài răng dưới). Góc độ có thể được điều chỉnh nhẹ ở giai đoạn này.
(C) Sau khi thỏa mãn về góc độ và vị trí, mở rộng vị trí sửa soạn bằng mũi khoan định
hướng và mũi khoan xoắn. (D) Cả 2 vị trí đều được sửa soạn bằng mũi khoan 3mm. Chốt
chỉ dẫn ở vị trí phía xa và dùng cây đo chiều dài để xác định lại chiều sâu của vị trí sửa
soạn răng trước. (E) Xương vỏ được tạo loe để cho phép đặt implant ngang mức xương ổ.
(F) Dùng tay khoan tốc độ chậm để cắm implant có ren vào. (G) 2 implant đã được đặt.
Khoảng cách xương giữa 2 implant và giữa implant với răng kế là 2mm. (H) Ốc phủ được
vặn vào đầu implant để bảo vệ bên trong implant trong quá trình lành thương, ngang mức
xương xung quanh. (I) Vạt được khâu đóng bằng chỉ silk đen trong quy trình phẫu thuật
không xuyên niêm mạc này (submerged protocol).
Tốc độ cắt của mũi khoan trong suốt quá trình sửa soạn vị trí xấp xỉ 1500 tới
2000 vòng/phút (rpm). Những rãnh xoắn của mũi khoan có thể bị lấp đầy bởi vụn
xương, do đó việc rút mũi khoan khỏi vị trí sửa soạn theo những khoảng nghỉ đều
đặn trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật, sẽ làm sạch những vụn xương này và
làm mát mũi khoan. Nếu cần làm thuôn vị trí đặt implant, tốc độ khoan được sử
dụng cũng giống tốc độ khoan để cắm implant dạng vít có ren (xấp xỉ 20 vòng/phút)
3. ĐẢM BẢO IMPLANT CÓ ĐỘ ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU TỐT
Quá trình phẫu thuật hướng nhắm đến việc implant được cắm có được sự vững
ổn. Điều này có thể được đánh giá bằng cách:
• Đánh giá lâm sàng đơn giản (dựa theo kinh nghiệm phẫu thuật)
• Lực xoắn khi khoan cắm – được cài đặt trên tay khoan và luôn ở khoảng 10-
50 Ncm. 1 vài loại có thể ghi lại lực xoắn và in ra giấy.
• Các trị số đánh giá nha chu – độ di động được đo bằng 1 dụng cụ điện tử,
được thiết kế để đo mức độ di động của răng.
• Phân tích tần số cộng hưởng- thiết bị này đo độ cứng chắc của Implant trong
xương qua độ rung động và ghi lại
Một implantkhông tích hợp xương sẽ lỏng lẻo ở vị trí cắm. Trong các giai
đoạn lành thương sớm, không nên để Implant chịu lực, vì có thể sẽ làm nó di động,
thậm chí chỉ là những di động rất nhỏ. Có đề nghị rằng, những vi chuyển động ở
khoảng 10µm có thể phù hợp, giúp ích cho sự tích hợp xương, nhưng vượt qua
ngưỡng này, có thể làm tăng khả năng implant bị bao phủ mô sợi. Không có sự đối
chiếu dữ liệu nào giữa các loại implant ở khía cạnh này. Tuy nhiên, những cách giải
quyết khác nhau có thể được chọn lựa để đảm bảo có được 1 implant vững ổn với
bất kỳ 1 hệ thống implant nào. Độ vững ổn ban đầu của implant dựa trên các điểm
sau:
1. Độ dài implant
2. Đường kính implant
3. Thiết kế implant
4. Hình dạng bề mặt implant
5. Độ dày xương vỏ và mức độ implant gài vào xương vỏ
6. Mật độ bè xương tủy
7. Kích thước vị trí sửa soạn đặt implant so với implant.
Triết lý về việc tạo nên một implant có chiều dài đầy đủ khác nhau ở mỗi hãng
Implant. Quan niệm nguyên thủy của Branemark là độ ổn định bằng liên kết hai vỏ
xương. Điều này đòi hỏi implant phải kéo dài từ vỏ xương trên của sống hàm tới vỏ
xương dưới ở vùng răng trước hàm dưới hoặc sàn xoang/ sàn hốc mũi hàm trên.
Điều này rõ ràng không khả thi ở vùng răng sau hàm dưới vì có dây thần kinh hàm
dưới, ở trường hợp này sẽ dùng những implant ngắn hơn chỉ gắn vào 1 vỏ xương
duy nhất. Cố định liên kết vỏ xương đôi có thể chỉ thuận lợi đối với những vùng
xương tủy chất lượng xấu. Hãng Straumann thường sử dụng những implant có độ
dài ngắn, từ 8-12 mm. Những implant loại này là 1 lựa chọn tốt cho cầu răng ở răng
sau hàm dưới và răng sau hàm trên, những nơi mà xương có chiều cao thấp.
Có 1 quy định quan trọng khác về độ dài implant, là phải đảm bảo có 1 khoảng
không gian thẳng dọc đủ để khi bệnh nhân há miệng, có thể đưa implant có độ dài
dự kiến cùng với dụng cụ vặn vào để thực hiện thao tác (hình 7.3). Ngày nay có thể
gồm đầu tay khoan, phần nối với đầu tay khoan và phần gá chuyển tiếp của implant
(handpiece, handpiece connector, implant mount). Mặc dù những hãng khác nhau sẽ
có các thành phần này loại ngắn hơn, nhưng độ dài implant vẫn là đặc điểm quan
trọng nhất. Điều này thường không phải là vấn đề đối với vùng răng trước, nhưng
rất quan trọng đối với vùng răng cối lớn phía sau.
Hình 7.3: Dụng cụ đo của hãng Straumann dùng để kiểm tra khoảng hở giữa 2 hàm có đủ
để đưa tay khoan và mũi khoan vào thuận lợi hay không
Hầu hết các hãng đều sản xuất những implant có đường kính lớn để tăng
cường độ vững ổn và độ bền. Tăng đường kính implant giúp tăng tổng thể diện tích
bề mặt và theo lý thuyết, có thể đạt được độ vững ổn tương đương như liên kết vỏ
xương đôi bằng cách gài vào xương vỏ phía mặt trong và mặt ngoài.
Những phương án giải quyết được lựa chọn để cải thiện độ vững ổn ở những vùng
xương hạn chế về chiều cao hay chất lượng kém:
• Hình dạng implant được làm thuôn
• Thay đổi thiết kế ren, ví dụ như ren đôi
• Thiết kế đầu tận cùng tự tạo ren hiệu quả hơn
Độ vững ổn ban đầu của implant cũng có thể được cải thiện dễ dàng bằng cách
cắm 1 implant vào vị trí được sửa soạn nhỏ hơn kích thước của implant đó. Phương
pháp giải quyết này được hãng Astra ứng dụng cho kết quả tốt. Do đó, khi sử dụng
1 implant đường kính 3.5mm, ta thường sửa soạn vị trí cắm có đường kính 3.2mm
(hoặc 2.7mm với thiết kế chóp thuôn loại mới) và implant sẽ tự tạo ren trên xương
khi được cắm vào vị trí. Tuy nhiên, nếu xương ở vị trí sửa soạn có mật độ cao, phẫu
thuật viên nên sửa soạn vị trí cắm có đường kính 3.35mm. Những khuyến cáo tương
tự cũng được đưa ra cho implant Astra đường kính 4mm tiêu chuẩn với những mũi
khoan xoắn ốc đường kính 3.7 và 3.85mm tùy theo mật độ xương. Độ thô nhám bề
mặt implant có lẽ chỉ cải thiện 1 ít độ ổn định sơ khởi nhưng sẽ giúp tiếp xúc
xương-implant ở mức độ cao hơn trong giai đoạn lành thương so với bề mặt làm
láng bằng máy, từ đó sẽ khuếch đại độ ổn định thứ phát hơn nữa.
4. ĐẶT IMPLANT Ở MỘT VỊ TRÍ THỎA ĐÁNG

Đây là vấn đề với các chi tiết cần lưu ý đã đề cập ở chương Thay thế răng đơn
lẻ (chương 9) và Cầu cố định (chương 10). Tránh rắc rối bằng cách:
1. Lên kế hoạch cẩn thận
2. Sử dụng máng phẫu thuật
3. Xem lại từng giai đoạn trong quá trình sửa soạn để cắm implant
Nên ép máng phẫu thuật để sử dụng cho việc thiết lập chẩn đoán hay làm phục
hình tạm lúc đầu. Máng phải đủ cứng chắc để tránh bị biến dạng và đủ ổn định để
giảm thiểu các di động (hình 7.1E, 7.4 và 7.5B). Máng có thể được làm bằng nhựa
tự cứng hoặc hợp chất nhiệt dẻo, tựa vào các răng kế cận để duy trì sự ổn định là lý
tưởng nhất. Máng phẫu thuật giúp phẫu thuật viên định vị được implant theo chiều
gần-xa (tránh đặt vào khoảng giữa 2 răng kế nhau), theo chiều ngoài-trong và góc
độ đặt. Đối với thay thế răng trước, điều đặc biệt quan trọng là phải đặt implant sao
cho mặt ngoài phục hình, bao gồm đường cổ răng nổi bật và đạt thẩm mỹ như dự
kiến. Điều quan trọng trong thay thế răng phía trước là tạo được hình thể phía ngoài
của phục hình,bao gồm đường viền nướu để đạt được dạng thoát (emergence
profile) như dự kiến cho thẩm mỹ tối ưu. Đối với hàm mất răng toàn bộ, cố định
máng phẫu thuật sẽ khó hơn. Trong trường hợp này, máng cần mở rộng bao phủ lên
niêm mạc cố định (thực sự hoàn hảo khi sử dụng vòm khẩu cái), giúp phẫu thuật
viên vẫn có thể thực hiện thủ thuật đồng thời duy trì độ vững ổn của máng khi vạt
niêm mạc-màng xương (vạt toàn phần-mucoperiosteal flaps) được lật lên. Đối với
máng cho hàm mất răng toàn bộ hay có khoảng mất răng dài, chất liệu làm máng
phải đủ cứng chắc để giữ được hình dạng và không bị di động gây ảnh hưởng, làm
sai lệch vị trí đặt implant.
Hình 7.4: (A) Lật vạt ở vùng răng trước hàm trên cho thấy độ dày sống hàm tốt nhưng ống
thần kinh răng cửa (lỗ răng cửa) tương đối lớn. (B) 2 implant đã được đặt ở vị trí răng
cửa bên. Đặt máng phẫu thuật vào cho thấy góc độ chốt chỉ dẫn hướng về cạnh cắn răng
cửa ở case phục hình lưu giữ bằng cement này.
Hình 7.5: Loạt hình ảnh minh họa quá trình phẫu thuật sửa soạn và đặt implant
Straumann cho phục hình hàm dưới. (A) Sống hàm bị teo với niêm mạc sừng hóa. (B)
Máng hướng dẫn bằng nhựa tự cứng được đúc và mang thử trong miệng. Máng này được
sao từ hàm giả cũ của bệnh nhân, được đục sẵn ở những vị trí dự tính cắm implant (răng
nanh phải và trái). Việc mang thử máng hướng dẫn phẫu thuật ban đầu giúp lên kế hoạch
tạo vạt và dự tính độ dài đường rạch. (C) Đường rạch trên đỉnh sống hàm và đường rạch
giảm căng ở giữa. Lật vạt bộc lộ đường viền xương mặt ngoài và bóc tách mô mềm ở mặt
trong. Vị trí 2 răng nanh dự tính sẽ đặt implant đã được khoan định vị sơ khởi với mũi
khoan tròn. (D) Vị trí máng so với cây đo chiều dài/ chốt chỉ dẫn ở bên phải bệnh nhân và
mũi khoan xoắn ở bên trái. Máng được lấy ra để sửa soạn hoàn tất, nhưng sẽ được thử vào
lại trong giai đoạn khác để kiểm tra lại vị trí và mức độ thẳng hàng. (E) Implant được đặt
có cổ nhẵn, nằm trên mức mào xương 1 tí. (F) Vít đóng gắn vào implant và khâu đóng vết
mổ.
Giai đoạn đặt implant có thể được rà soát lại bằng cách sử dụng các chốt chỉ
dẫn ở những vị trí đã sửa soạn. Đánh giá qua các chốt này có thể sai khác với máng
phẫu thuật. Phẫu thuật viên nên xem lại góc độ của các chốt chỉ dẫn theo nhiều
hướng khác nhau. Thực hiện không đúng có thể dẫn tới các sai số thị sai đáng kinh
ngạc.
Vị trí các chốt chỉ dẫn cũng nên được xem lại trong tương quan với hàm đối
diện. Đối với phía ngoài những phân đoạn răng ở bệnh nhân có tương quan má-
khẩu cái bình thường, chốt chỉ dẫn hàm trên nên được hướng về các múi ngoài của
răng dưới, và chốt chỉ dẫn hàm dưới thì hướng về múi trong răng trên. Điều này sẽ
đảm bảo implant được đặt ngay vị trí hố trung tâm của răng và lực sẽ được truyền
theo trục dọc của thân răng.
Đầu implant nên được đặt ngang mức cách răng đối 1 khoảng cách đủ và có
thể đạt được thẩm mỹ cho phục hình. Những vấn đề quan trọng này sẽ được đề cập
chi tiết ở những chương sau.
5. CHĂM SÓC TIỀN PHẪU, GÂY MÊ VÀ LÀM GIẢM ĐAU

Chăm sóc tiền phẫu cơ bản bao gồm:
1. Súc miệng sát khuẩn bằng Chlorhexidine gluconate (2% hay 1.2% tùy
loại, súc khoảng 1 phút)
2. Uống thuốc giảm đau. Thuốc uống giảm đau (ibuprofen 200mg hay
paracetamol 1g) thường là đủ cho hầu hết các trường hợp bệnh nhân ngoại
trú. Uống thuốc trước khi thực hiện phẫu thuật sẽ giúp kiểm soát đau hiệu
quả hơn và sẽ duy trì tác dụng giảm đau liên tục.
3. Uống thuốc kháng sinh. Đây đã từng là 1 thủ tục thông thường và cũng có
bằng chứng chứng minh việc uống kháng sinh trước phẫu thuật có thể giảm
bớt thất bại implant. Tuy nhiên, việc đặt 1 hoặc nhiều implant trong những
trường hợp lý tưởng có khả năng không cần dùng kháng sinh. Chỗ chỉ định
đặt thuốc kháng sinh (ví dụ khi cắm nhiều implant, xương bị bộc lộ 1 khoảng
thời gian quá lâu hoặc thực hiện ghép xương), phẫu thuật viên có thể dùng
kháng sinh tiêu chuẩn (ví dụ như amoxicillin 0.5-1g tùy loại trong 5 ngày)
Liều dùng kháng sinh, giảm đau khác nhau tùy theo thể trạng của bệnh nhân,
quan điểm của bác sĩ, và điều kiện xã hội. Do đó, điều này vượt quá thẩm quyền của
cuốn sách này.
5.1. Gây tê
Nhiều trường hợp có thể kiểm soát tốt chỉ với gây tê tại chỗ, dựa trên kỹ
năng và kinh nghiệm của Phẫu thuật viên và thái độ bệnh nhân. Quy mô và thời
gian cuộc phẫu thuật implant sẽ tăng đáng kể khi cắm nhiều implant, đặc biệt là nếu
cắm ở nhiều phần hàm. Như một chỉ định chung, việc cân nhắc sử dụng biện pháp
gây tê với những thủ thuật có thể kéo dài trên 1 giờ cũng rất quan trọng (ví dụ đặt 3
implant hoặc hơn đối với phẫu thuật viên kinh nghiệm). Cuộc phẫu thuật khó, kéo
dài và đòi hỏi ghép xương mở rộng thì cần phải gây mê toàn thân.
Gây tê tại chỗ thuận lợi hơn gây mê toàn thân. Đặc biệt là bệnh nhân tỉnh táo
có thể hợp tác thực hiện các cử động hàm thông thường như cắn trung tâm và cắn
sang bên, giúp phẫu thuật viên xác định lại chính xác vị trí implant. Co mạch trong
gây tê tại chỗ giúp cải thiện cầm máu và kéo dài hiệu quả tê. Thực hiện gây tê tại
chỗ lâu hơn có lẽ rất hữu ích trong những phẫu thuật như vậy.
6. THIẾT KẾ VẠT CƠ BẢN VÀ XỬ LÝ MÔ MỀM
Một vài tài liệu phẫu thuật mô tả về cắm ghép implant không lật vạt, nhưng
điều này có thể gây khoan chệch sang bên nếu kiểm soát thiếu kinh nghiệm. Phẫu
thuật không lật vạt phù hợp hơn trong các ca cắm trực tiếp vào ổ răng sau khi nhổ,
vấn đề này sẽ được xem xét trong chương 11. Thiết kế vạt (xem chương 8) và lật
vạt phải bộc lộ hoàn toàn sống hàm, bao gồm cả những lõm xương và phải xác định
được các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Vạt phải dễ khâu, ít căng nhờ các đường
rạch trên xương lành lặn trong những cuộc phẫu thuật tốt.
Lật vạt hoàn hảo nhất khi sử dụng cây bóc tách có phần đầu sắc nhọn đặc
biệt ở những chỗ sống hàm gồ ghề. Dụng cụ phẫu tích sắc bén sẽ giúp bóc tách tốt
các cơ và biểu mô bám dính, trong giới hạn mép vạt. Lật vạt sẽ cho phẫu thuật viên
tầm nhìn rõ ràng về hình dạng sống hàm nhưng cũng không nên mở rộng quá mức
cần thiết, ví dụ như mặt trong hàm dưới. Tuy nhiên, sự phản ánh tốt của mô mềm ở
mặt trong từ răng cửa tới răng cối nhỏ hàm dưới cũng cần phải lưu ý cẩn thận, bởi
vì sửa soạn vị trí đặt implant có thể bất cẩn làm thủng phiến xương mặt trong
(lingual plate) ở chỗ lõm xương tự nhiên, gây chấn thương nhánh động mạch dưới
lưỡi. Điều này có thể gây ra chảy máu lan rộng ở mô chưa đáp ứng, nếu phẫu thuật
viên không lưu ý, và tạo khối tụ máu nằm sâu dưới lưỡi. Hiện tượng này thỉnh
thoảng xảy ra trong vòng 24h đầu sau phẫu thuật và có báo cáo rằng nó có thể đe
dọa đến đường thở của bệnh nhân.
Trước khi khâu đóng vạt, quan trọng là cần kiểm tra không sót mảnh xương,
vun xương bên dưới vạt, bằng cách bơm rửa kỹ với nước muối vô khuẩn và rà lại
với ống hút. Chọn lựa chỉ tiêu hay không tiêu để khâu đóng vạt là tùy theo phẫu
thuật viên. Chỉ tơ hay vicryl đen 4.0 đều được. Những chuyên gia phẫu thuật kinh
nghiệm khuyên nên khâu đệm dọc ở những chỗ cần bịt chắc chắn, ví dụ trên vị trí
ghép xương. Tốt hơn có thể dùng chỉ polypropylene 6.0 hay 7.0 hay sử dụng cho
phẫu thuật thẩm mỹ, trong những case cắm nhiều implant cũng cần phải có dụng cụ
khâu tốt. Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất là đảm bảo khâu đóng vết thương không
bị căng. Những case khó đòi hỏi vạt phải thuận lợi, các đường rạch bóc tách màng
xương, đường rạch dọc giảm căng, và thắt chỉ phải tránh mép vết thương. Dùng
miếng gạc ẩm đè ép, điều chỉnh vạt và kiểm soát chảy máu.
7. CHĂM SÓC HẬU PHẪU CƠ BẢN
Bệnh nhân nên được kê đơn giảm đau, kháng sinh nếu có chỉ định, và thêm 1
chai nước súc miệng chlorhexidine. Khuyên bệnh nhân chườm lạnh để giảm sưng
thâm, mặc dù ý khi có triệu chứng đó ở những case đơn giản. Đau hậu phẫu thường
không mãnh liệt. Nếu đau phát sinh từ xương sẽ cho biết kỹ thuật cắm kém và chấn
thương có thể dẫn tới thất bại implant. Phẫu thuật gần thần kinh răng dưới có thể
gây dị cảm thoáng qua và nên báo trước cho bệnh nhân biết khả năng này.
Trong nhiều trường hợp, khuyên bệnh nhân không nên mang hàm giả tháo
lắp trong 1 tới 2 tuần để tránh gây áp lực lên vết mổ và implant. Yêu cầu này cũng
nên được thực hiện đối với phẫu thuật implant cho bệnh nhân mất răng toàn hàm
dưới. Vẫn có thể chấp nhận cho bệnh nhân mang hàm giả sau phẫu thuật nếu số
lượng implant cắm ít, ít sưng nề, vết mổ tốt và hàm giả vững ổn. Tuy nhiên, hàm
giả thường cần mài bớt để giảm áp lực và thỉnh thoảng có thể đệm 1 lớp lót mềm.
Bệnh nhân nên tái khám sau 1 tuần để cắt chỉ và điều chỉnh hàm giả nếu cần thiết.
Những bệnh nhân có phục hình cố định tạm thời ban đầu sẽ thuận lợi hơn, nhưng
cũng cần điều chỉnh mặt dưới của nhịp cầu để phù hợp với trụ lành thương và
những thay đổi mô mềm.
CHƯƠNG 8 - THIẾT KẾ VẠT TRONG PHẪU THUẬT IMPLANT 106
CHƯƠNG 8: THIẾT KẾ VẠT TRONG PHẪU THUẬT

IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Chương này chủ yếu trình bày về các loại vạt cho những trường hợp mất
răng xen kẽ bán phần, hầu hết các ví dụ được miêu tả là những implant đơn lẻ đặt ở
vùng răng thẩm mỹ. Các nguyên tắc tương tự có thể áp dụng với những khoảng mất
răng dài hơn. Phần cuối cùng sẽ miêu tả khái quát về một vài quan điểm về thiết kế
vạt trên sống hàm mất răng toàn bộ.
2. THIẾT KẾ VẠT Ở VÙNG RĂNG THẨM MỸ
Một vài sách phẫu thuật đã trình bày về kỹ thuật đặt implant mà không cần
lật vạt, tuy nhiên nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm có thể dễ dẫn đến gây
thủng xương thành bên. Kỹ thuật này phù hợp với các trường hợp đặt implant đơn
lẻ tức thì trực tiếp vào ổ răng sau nhổ, sẽ được nhắc lại ở chương 11. Thiết kế và lật
vạt nên bộc lộ đủ sống hàm, gồm cả những phần xương lõm, giúp xác định rõ các
cấu trúc giải phẫu quan trọng. Tương tự như với các phẫu thuật khác, vạt còn phải
dễ được khâu đóng lại với lực căng tối thiểu, đường rạch vạt phải nằm trên vùng
xương lành mạnh.
Trong hầu hết các trường hợp, ta luôn có thể dùng đường rạch giữa sống
hàm. Đường rạch này có thể mở rộng đến khe nướu của răng bên cạnh (hình 8.1)
sau đó lật vạt niêm mạc màng xương rộng rãi về phía chóp để cho phép nhìn thấy rõ
đường viền xương.
Hình 8.1: (A) Đường rạch đỉnh sống hàm được mở rộng tới khe nướu răng bên cạnh để
bộc lộ sống hàm đầy đủ (B) Đường rạch giúp tiếp cận sống hàm rõ ràng.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, chúng tôi chủ trương dùng thêm đường rạch
giảm căng để hỗ trợ bóc tách và bộc lộ vạt (hình 8.2) Những đường rạch giảm căng
nằm ngay cạnh răng đòi hỏi phải đặc biệt cẩn thận. Đường rạch có thể song song
nhau và chạy theo chiều dọc trên phần xương lành mạnh để sau khi khâu đóng sự
tái tạo mạch máu (tái tưới máu) không bị ảnh hưởng. Đường rạch có thể hơi loe về
phía chóp nếu muốn nhìn thấy đường viền xương ở đó rõ ràng hơn. Việc tránh đặt
đường rạch giảm căng nghiêng chéo trên bề mặt chân răng lồi lên cũng rất quan
trọng, vì vết thương có thể không lành nếu phần xương bên dưới bị hở và điều này
có thể dẫn đến tụt nướu (hình 8.3)
Hình 8.2. Vạt thông thường với đường rạch dọc đỉnh sống hàm, đường rạch giảm căng
chạy theo chiều dọc trên phần xương lành mạnh và hơi loe ở phía chóp. Đường rạch giảm
căng mở rộng thêm phía khẩu cái cho phép lật vạt được đầy đủ.
Hình 8.3: (A) Người ta khuyên nên tránh đặt đường rạch giảm căng chéo qua bề mặt chân
răng vì có thể gây tụt nướu nếu phần xương bên dưới bị hở. Cũng không cần phải tạo đáy
vạt rộng vì vạt niêm mạc được cung cấp máu và chất dinh dưỡng rất tốt. (B) Đường rạch
giữa sống hàm giữ lại các gai nướu. Đường rạch giảm căng không cắt ngang bề mặt các
răng bên cạnh.
Cần cẩn thận khi rạch giảm căng hoặc bóc tách vạt, tránh làm tổn thương các
cấu trúc giải phẫu quan trọng như thần kinh cằm... Lật vạt ở vùng kênh răng cửa
hiếm khi gây các biến chứng liên quan như dị cảm, chảy máu (hình 8.4). Các đường
rạch giảm căng ngắn ở phía khẩu cái cũng rất hiệu quả, tuy nhiên không cần mở
rộng quá xa để tránh cắt nhằm các mạch máu lớn.
Hình 8.4: Lật vạt phía khẩu cái, trên hình có thể thấy kênh răng cửa đang được kéo căng.
Ở những vùng có ít mô sừng hóa, nếu vạt được mở rộng về phía khẩu cái,
đôi khi rất hữu hiệu nếu đặt đường rạch đỉnh sống hàm hơi thiên về phía khẩu cái
hàm trên, là vùng được xem là có nhiều mô sừng hóa hơn (hình 8.5). Thiết lập vạt
kiểu này cũng là một chiến lược có ích trong những trường hợp cần phải ghép
xương ở mặt ngoài, giúp đảm bảo đủ khâu kín vạt cách xa bề mặt implant, vật liệu
ghép hay màng tái sinh xương có hướng dẫn. Tuy nhiên, trong trường hợp này cần
cẩn thận đặt đường rạch giảm căng cách vùng ghép xương ít nhất một khoảng bề
rộng của một răng ở mỗi bên (hình 8.6)
Hình 8.5: Đường rạch ngang mào xương nằm phía trong của sống hàm. Bóc tách vạt có
thể sẽ hơi khó, tuy nhiên đường khâu sẽ cách xa đầu implant hơn. Với phương pháp phẫu
thuật vùi thì đây được xem là một lưu ý quan trọng.
Hình 8.6: Nếu đòi hỏi phải ghép mô, cần cẩn thận đặt đường rách cách xa để tránh bị lộ
vật liệu ghép. Đường rạch do đó được đặt cách chỗ ghép một khoảng bề rộng một răng ở
mỗi bên và nằm thiên về phía trong khẩu cái.
Điều còn tranh cãi chủ yếu khi thiết kế vạt cho răng đơn lẻ đó là vạt có nên
bao gồm gai nướu, và có cần bóc tách gai nướu răng bên cạnh hay không. Việc
tránh bóc tách gai nướu là để nhằm bảo tồn thẩm mỹ các cấu trúc gai nướu, vì nếu
mất sẽ rất khó hoặc thậm chí không thể tạo lại được (hình 8.7).
Hình 8.7. (A) Khoảng mất răng cửa giữa rộng cho phép lật vạt đủ chiều rộng ngay
ở giữa mà vẫn bảo tồn được gai nướu (B) Ví dụ lâm sàng trường hợp bảo tồn gai
nướu với khoảng mất răng cửa giữa rộng. Rạch vạt và bóc tách vẫn thấy rõ phần
xương trong quá trình đặt implant (C) Cùng trường hợp trên, vạt được khâu bằng
hai mũi chỉ, bao quanh trụ lành thương khá đẹp. Nếu chỗ khâu đóng có xu hướng bị
hở thì sẽ đòi hỏi phải rạch giảm căng.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, khoảng mất răng hẹp theo chiều gần xa,
ta không thể tránh được phải lật vạt ở cả phần gai nướu (hình 8.8). Trường hợp ta
chỉ giữ lại được một mảnh mô mềm mỏng ở mặt bên của răng bên cạnh, sự cấp máu
của nó sẽ bị ảnh hưởng rất xấu, ta nên bóc tách toàn bộ phần mô này để không gây
hại thêm nữa. Các tác giả hiện nay thường lật cả gai nướu như vạt trong hình 8.1 và
8.5 mà không gây hại đến đường viền mô mềm về sau. Do đó, chúng tôi khuyến cáo
như sau:
1. Với những khoảng mất răng nhỏ hơn hoặc bằng 7mm theo chiều gần xa,
bóc tách luôn cả gai nướu.
2. Với những khoảng từ 8mm trở lên, một đường rạch đỉnh sống hàm 5-6mm
và đường rạch giảm căng sẽ cho phép giữ lại đủ chiều rộng cho gai nướu, do
đó khuyến cáo bảo tồn gai nướu.
3. Nếu có cân nhắc vì cần phải bộc lộ các cấu trúc giải phẫu như thần kinh
răng cửa hoặc có thể phải chỉ định ghép mô thì một lần nữa, chúng tôi cũng
khuyến cáo dùng vạt rộng hơn bóc tách luôn cả gai nướu.
Hình 8.8: (A) Khoảng mất răng cửa hẹp (thường với răng cửa bên) không đủ chiều rộng
cho vạt và không thể tránh ảnh hưởng gai nướu, đây là vấn đề thường nảy sinh khi thiết kế
vạt. (B) Toàn bộ mô mềm được lật với đường rạch giảm căng ở góc xa của răng cửa giữa
và đường rạch khe nướu ở răng nanh.
Các đường rạch được miêu tả ở trên là những đường rạch đơn giản ngang
qua biểu mô, mô liên kết, màng xương và xuống tới xương. Ở những vùng mô mềm
dày ta có thể dùng những đường rạch tinh xảo hơn để tạo mép vạt gối đầu thay vì
chỉ là một đầu ghép chập đơn giản (hình 8.9). Điều này đòi hỏi đường rạch phải
xuyên quan biểu mô, rồi mở rộng theo chiều ngang ở giữa mô liên kết, sau đó tiếp
tục bằng một đường rạch dọc qua màng xương. Đầu ghép nối bán phần như vậy cho
phép che phủ vạt chắc chắn hơn ở những vùng dự kiến sẽ ghép xương.
Hình 8.9: Ở những vùng mô mềm dày, có thể áp dụng đường rạch chia nửa chiều dày để
tạo nên một “đầu ghép nối bán phần”. Thiết kế này giúp giảm tối đa nguy cơ bị bung
đường rạch tuy nhiên chỉ có thể thực hiện ở những vùng mô dày, nhưng đây lại là những
vùng ít khi bị bung vạt.
3. NHỮNG LƯU Ý BỔ SUNG TẠI PHẦN HÀM MẤT RĂNG

Như đã miêu tả ở phần trước, đường rạch đỉnh sống hàm có thể được dùng
trong đa số trường hợp. Ở những vùng có ít mô sừng hóa, chẳng hạn như với sống
hàm mất răng hàm dưới tiêu xương tái diễn, người ta khuyến cáo nên rạch ở chính
giữa phần mô này để giữ lại được một ít mô sừng hóa ở mỗi bên của đường rạch. Ở
hàm trên có nhiều mô sừng hóa hơn một cách đáng kể khi mở rộng vào trong khẩu
cái, do đó đôi khi rất hữu ích khi đặt đường rạch đỉnh sống hàm thiên về phía khẩu
cái. Phương pháp này còn có thể dùng để dịch chuyển phần mô sừng hóa nhiều ở
mặt ngoài trong phẫu thuật implant không vùi (hoặc tương tự khi phẫu thuật gắn
abutment).
Ở hàm trên hoặc hàm dưới mất răng, đường rạch giảm căng ở mặt ngoài tại
đường giữa được kéo dài lên ngách hành lang cho phép phẫu thuật viên lật vạt dưới
màng xương dễ dàng hơn, đặc biệt ở những vùng sống hàm hình lưỡi dao hoặc sống
hàm không đều đặn. Đường rạch giảm căng cũng làm giảm lực căng ở vạt phía
ngoài giúp co kéo vạt dễ dàng hơn (hình 8.10).
Hình 8.10: Thiết kế vạt ở hàm trên mất răng, phẫu thuật không vùi với implant Straumann.
Đường rạch đỉnh sống hàm thiên về phía khẩu cái, giúp giữ được nhiều mô sừng hóa ở
phía ngoài của các implant. Rạch giảm căng ở đường giữa giúp bóc tách vạt và làm dài
mép mặt để tăng sự thích ứng quanh cổ láng implant. (B) Khâu đóng vạt có tái điều chỉnh
đơn giản, không cắt bỏ mô mềm.
Trường hợp chỉ đặt hai implant ở hàm dưới để nâng đỡ hàm phủ, thường chỉ
cần dùng hai vạt nhỏ ở hai bên hàm (hình 8.11) hơn là dùng một vạt lớn ngang qua
đường giữa.
Hình 8.11: Hàm dưới mất răng được đặt hai implant để nâng đỡ hàm phủ (A) Xương hàm
teo lại với rất ít mô sừng hóa (B) Hai vạt nhỏ ở vùng răng nanh hai bên sau khi khâu đóng.
4. THIẾT KẾ VẠT TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT ABUTMENT

Thiết kế vạt khi phẫu thuật đặt abutment rất quan trọng vì nó tạo cơ hội cho
phẫu thuật viên điều chỉnh hình dạng mô mềm. Nhiều quan điểm phát sinh cũng
được áp dụng khi xử lý vạt trong phẫu thuật đặt implant không vùi. Nhìn chung,
đường rạch được đặt trực tiếp ngay trên đầu implant trừ phi phẫu thuật viên muốn
dịch chuyển phần mô sừng hóa thiên về một phía nào đó hơn. Ở phần hàm tiêu
xương tái diễn trầm trọng có rất ít mô sừng hóa, điều quan trọng là phải bảo tồn
được tất cả phần mô này, và một số trường hợp đòi hỏi phải ghép mô mềm (xem
thêm chương 12). Đường rạch đỉnh sống hàm nhỏ ngang qua đầu implant và bóc
tách mô mềm tối thiểu để gắn được abutment sẽ dễ dàng hơn với những hệ thống có
kết nối abutment-implant là kết nối trong, chẳng hạn như Astra (hình 8.12). Với
những hệ thống có abutment tựa lên implant thì sẽ khó hơn, nhìn chung ta chủ
trương bộc lộ rộng đầu implant để dễ dàng gắn abutment và cho phép kiểm tra sự
khít sát trực tiếp bằng mắt. Nhờ vậy ta có thể không cần phải chụp Xquang để kiểm
tra sự khít sát của các thành phần nữa. Cũng cần phải bóc tách vạt toàn bộ nếu có
xương phủ lên đầu implant, và phần xương này phải được loại bỏ bằng đục xương
nhỏ (loại ưu dùng của chúng tôi) mũi khoan hoặc mũi mài được thiết kế chuyên
dụng. Cần cẩn thận tránh làm hư hại đầu implant. Đòi hỏi phải bóc tách vạt nhiều
hơn và rạch giảm căng trong trường hợp cần phải loại bỏ bớt xương. Các đường
rạch giảm căng nên nằm xa rìa của abutment xuyên niêm mạc (hoặc cổ láng của
implant không vùi) là nơi mà vết khâu có thể bị bung, do mép vạt không tựa lên
phần mô cứng chắc (hình 8.13).
Hình 8.12: Đường rạch nhỏ qua implant Astra cho phép gắn trụ lành thường. Implant bên
phải được bộc lộ vít lành thương.
Hình 8.13: (A) Đường rạch giảm căng ngay tại rìa của abutment, có thể bị bung sau này.
Đường rạch nằm xa hơn như ở hình (B) giúp lành thương ổn định hơn và không ảnh
hưởng đến hình dạng gai nướu.
Trong một số trường hợp đường rạch thẳng ban đầu có thể khâu lại sát quanh
abutment mà không cần loại bỏ hay tạo dạng lại mô mềm, giúp đạt được hình dạng
mô mềm tốt. Điều này dễ thực hiện hơn ở những vùng niêm mạc mỏng và đàn hồi.
Trong những trường hợp khác, vạt cần được tạo dạng lại bằng cách rạch hình cung
để tương thích với hình dạng của abutment. Thay vì chỉ rạch đơn giản phần mô này,
thường cũng rất hữu hiệu khi sử dụng phương pháp được miêu tả bởi Palacci, đó là
giữ lại sự bám dính ở một đầu của phần mô này rồi cuộn nó xoay quanh abutment
để đảm bảo bao phủ tốt phần xuơng (hình 8.14) Điều này sẽ hỗ trợ tạo dạng mô
mềm nhưng sẽ không nhất thiết tạo được chiều cao gai nướu giữa các abutment
giống như ban đầu. Hình dạng của gai nướu phụ thuộc vào sự có mặt của các răng
bên cạnh, sự bám dính tốt ở mặt bên các răng này và việc tạo dạng thoát cho mão
răng bên cạnh một cách cẩn trọng.
Hình 8.14: Loạt ảnh lâm sàng minh họa quá trình phẫu thuật đặt abutment. (A) Đường
rạch đỉnh sống hàm ngay trên đầu implant kéo dài vào khe nướu răng bên cạnh (B) Bóc
tách vạt tốt cho phép lấy bỏ phần xương che phủ vít đậy bằng cây đục cầm tay (C) Vạt
được điều chỉnh theo trụ lành thương. Mép vạt được tạo hình lại, phần mô thường bị cắt
bỏ giờ được giữ lại và ôm xoay quanh trụ lành thương (D) Khâu đóng vạt bằng các mũi
khâu rời đơn giản
Ta nên chọn chiều cao của trụ lành thương sao cho nó chỉ vừa thoát ra khỏi
mô mềm và không đòi hỏi phải điều chỉnh phục hình tạm quá nhiều. Có xu hướng
ủng hộ việc sử dụng trụ lành thương có chiều rộng khác nhau tương ứng với kích
thước của răng được phục hồi, bằng cách đó tạo được hình dạng mô mềm phù hợp
ngay từ giai đoạn sớm. Tuy nhiên, bề rộng của trụ lành thương có thể bị quá mức và
gây hại cho hình dạng mô mềm. Chúng tôi tán thành việc sử dụng trụ lành thương
hẹp hơn răng được phục hồi một chút rồi sau đó nong rộng mô mềm bằng phục hình
tạm hoặc phục hình sau cùng.
5. KẾT LUẬN
Chương này trao đổi một cách đơn giản những vấn đề về thiết kế vạt. Việc
khâu đóng và chăm sóc sau phẫu thuật đã được trình bày ở chương 7. Các chương
tiếp theo sẽ viết cụ thể hơn về việc đặt implant.
CHƯƠNG 9 - PHẪU THUẬT ĐẶT MỘT IMPLANT VÙNG RĂNG CỬA TRÊN 116
CHƯƠNG 9
PHẪU THUẬT ĐẶT MỘT IMPLANT VÙNG RĂNG CỬA
TRÊN
1. GIỚI THIỆU
Chương này nói về các vấn đề quan trọng của việc đặt implant, những điều
được áp dụng trực tiếp trên phục hình cầu răng ở chương 10. Sự phục hồi một răng
có lẽ là yêu cầu thẩm mỹ cao nhất của phục hồi bằng implant bởi vì chúng thường
được dùng để thay thế cho răng cửa trên nơi mà chúng có thể bị so sánh với các
răng tự nhiên kế cận. Để đạt được thẩm mỹ tối ưu, phục hình nên có độ lồi ở mô
mềm và đường viền cùng mức với răng thật. Để điều này dễ dàng thì ta nên có
đường viền xương và mô mềm tốt từ trước, lập kế hoạch tỉ mỉ, vị trí đặt implant
chính xác và một phục hình tiêu chuẩn cao. Cách dễ dàng nhất là trước tiên xem xét
ở vị trí lý tưởng nhất, sau đó đến các vị trí ít thuận lợi hơn. Vị trí lý tưởng là nơi
không tiêu xương hoặc tiêu xương ít và mô mềm xung quanh răng kế cận hoàn hảo.
2. KIỂM SOÁT CÁC GIÁ TRỊ THAY ĐỔI TRONG VIỆC ĐẶT
IMPLANT
Việc đặt Implant dựa vào sự dựng hình 3D của máy. Có vài giá trị thay đổi
một cách tương đối ảnh hưởng đến điều này:
1. Vị trí gần xa
2. Vị trí ngoài trong
3. Góc của trục implant
4. Vị trí thẳng đứng của đầu Implant
Những thay đổi này được đánh giá dễ dàng khi so sánh với máng phẫu thuật vì
máng đã cung cấp thông tin về vị trí, hình dạng mặt ngoài và đường cổ răng của
phục hình (Hình 9.1).
Hình 9.1: (A) Mặt ngoài của máng hướng dẫn phẫu thuật một răng cửa trên bên phải,
phần nhựa phía dưới được cắt bớt để thấy rõ đường viền cổ răng. Chốt định hướng được
đặt ở vị trí đã sửa soạn để đặt implant. (B) Nhìn từ mặt nhai thấy được chốt định hướng có
trục giống như trục răng được thay thế.
2.1. Vị trí Gần xa và Ngoài trong
Điều này được quyết định bởi lần khoan vào xương đầu tiên. Vị trí gần xa
tương đối dễ dàng, trong hầu hết trường hợp vị trí này nằm ngay giữa khoảng mất
một răng (Hình 9.2), trừ khi có kế hoạch tạo khe hở răng ở một bên của phục hình.
Ở vùng răng trước nơi có nhiều hơn một implant được đặt, vị trí ban đầu trở nên
quan trọng hơn để chắc chắn khoảng cách giữa các implant và răng kế cận là phù
hợp. Điều này chứng minh qua hình 9.3, cho thấy một chuỗi các hình chuẩn bị vùng
phẫu thuật để đặt hai implant thay thế các răng cửa giữa trên.
Tuy nhiên, trong vài trường hợp xương tiêu sẽ ảnh hưởng đến vị trí ngoài
trong của sống hàm và góc độ của implant, yếu tố gây khó khăn cho các nhà lâm
sàng thiếu kinh nghiệm (Hình 9.4). Vùng bị ảnh hưởng bởi khuyết hổng tại chỗ trên
sống hàm hoặc hiện diện một cấu trúc giải phẫu như kênh răng cửa (Hình 9.5 và
9.6). Do đó, implant đặt về phía khẩu cái nhiều hơn được ưa chuộng. Ở vị trí bất
thường trên sống hàm rộng có hình dạng tốt theo chiều ngoài trong, quan trọng là
không đặt implant ra phía ngoài quá mức vượt quá profile của răng kế cận. (In the
unusual situation of a very well-formed/broad ridge in the buccolingual dimension,
it is important not to site the implant too buccally outside the profile of the adjacent
teeth)
Hình 9.2: Implant được đặt ở giữa khoảng mất răng, ngay vị trí chân răng mất. Nhìn từ
phía bên, thấy được vị trí lý tưởng mà xương không bị mất hay còn quá ít.
Hình 9.3: Loạt hình ảnh về quá trình đặt hai implant Astra Tech thay thế hai răng cửa
giữa hàm trên. (A) Hình dạng sống hàm tốt trước khi phẫu thuật. (B) Vạt phía ngoài và
phía trong (khẩu cái) được lật lên. (C) Máng hướng dẫn bằng nhựa tự cứng được thử trên
miệng để đánh giá vị trí mặt ngoài của răng cửa giữa so với sống hàm bên dưới.
Hình 9.3: (tiếp theo) (D) Dùng mũi tròn khoan xuyên qua lớp xương vỏ sống hàm ở vị trí
khoan thích hợp theo chiều gần-xa, ngoài-trong. (E) Chiều hướng của vị trí được sửa soạn
đặt implant, sau khi đã mở rộng kích thước bằng hai mũi khoan. Có thể điều chỉnh góc độ
ở những lần khoan đầu. Nên sử dụng chốt định hướng (phía hàm bên phải của bệnh nhân)
và máng hướng dẫn để xem xét chiều hướng. (F) Chiều hướng của chốt định hướng nhìn từ
mặt ngoài. (G) Chốt định hướng nhìn từ phía mặt nhai. (H) Sau khi thiết lập được điểm đặt
implant có vị trí và góc độ phù hợp, dùng mũi khoan có đường kính lớn hơn để mở rộng.
(I) Dùng mũi khoan conical để sửa soạn phần mào xương phía trên để khớp được với phần
cổ của implant Astra Tech ST. (J) Implant được đặt vào vị trí, kết nối với cây vặn. Cây vặn
có nhiều thiết kế khác nhau và có thể dùng tay khoan chậm hay vặn bằng tay. (K) Implant
đã cắm có phần trên thấp hơn một chút so với mào xương. Điều này giúp tạo được mặt
thoát tốt (good emergence profile) cho răng cửa giữa, vốn có đường kính lớn hơn phần
đầu của implant (4.5mm). (L) Khâu đóng vạt trong quy trình cắm vùi hai thì (submerged
two-stage protocol)
Hình 9.4: Biểu đồ bên trái cho thấy trục implant trùng với trục răng trong trường hợp lý
tưởng. Trường hợp phổ biến hơn được minh họa ở biểu đồ bên phải, implant được đặt hơi
vô trong (về phía khẩu cái) vì sống hàm thường tiêu ở mặt ngoài. Góc độ implant vẫn giữ
nguyên, trục implant lúc này đi qua cingulum của răng cửa, do đó ta có thể làm được một
phục hình lưu giữ bằng vít. Tuy nhiên, nếu có đủ xương, cũng có thể đặt implant hơi nhô
ra ngoài, lúc này trục implant đi qua cạnh cắn răng cửa.
Hình 9.5: Loạt hình ảnh minh họa về tác dụng của việc đặt implant hơi vô trong (phía
khẩu cái). (A) Một bệnh nhân mất răng cửa giữa hàm trên. (B) Lật vạt và sửa soạn vị trí
đặt implant với xương sẵn có. Vị trí đặt hơi lệch nhẹ về phía khẩu cái do tiêu xương mặt
ngoài, và hơi lệch về phía xa do nhú lồi lên của ống thần kinh răng cửa. (C) Kết quả sau
cùng có thẩm mỹ tốt, nhưng mão phục hình implant hơi phủ lên nướu nhẹ (ridge lapped)
để bù cho implant đặt lệch về phía trong khẩu cái. (D) Phim X-Quang sau khi hoàn thành
cho thấy mức xương ngang với phần đầu của implant Astra Tech
Hình 9.6: Loạt hình ảnh về quá trình đặt một implant Astra Tech thay thế răng cửa bên
hàm trên, trục implant đi qua rìa cắn răng cửa. (A) Tình trạng ban đầu cho thấy có hai
cầu cánh dán bằng nhựa (minimal preparation resin-retained bridges) ở răng cửa bêen
hàm trái và phải. Cầu răng phía bên trái bị hỏng và được thay thế bằng phục hồi trên
implant. (B) Vị trí đặt implant đã được sửa soạn xong. Chỉ có tiêu xương một ít ở mặt
ngoài, vẫn cho phép implant được đặt ổn định, trục implant đi qua gần cạnh cắn răng cửa.
(C) Sau khi hoàn tất, phục hình trên implant đạt được thẩm mỹ và emergence profile tốt.
(D) Nhìn từ phía mặt cắn, mão phục hình gắn bằng cement có đường viền bình thường và
một lỗ nhỏ giúp cement thừa thoát ra ngoài.
Hình 9.6: (tiếp) (E) Hình ảnh X-Quang sau khi hoàn tất cho thấy mức xương ngang phần
đầu implant và phục hình đạt được emergence profile rất tốt.
2.2. Góc của Implant theo chiều Ngoài Trong

Hình 9.7 và 9.8 cho thấy khả năng thay đồi góc của implant. Implant có thể
được đặt trùng với trục răng. Hình 9.7 cho thấy Implant/mão răng tạo góc trung
bình 110˚ với mặt phẳng Frankfurt. Trục của implant và abutment xuyên qua cạnh
cắn của mão răng. Đây là vị trí thông thường và bắt buộc đối với mão được gắn
bằng xê măng. Trong nhiều trường hợp
Profile của xương bắt buộc implant phải đặt nghiêng nhiều ra phía ngoài.
Hình 9.7: Implant được vẽ có nhiều góc độ khác nhau trong mặt phẳng Frankfurt, góc
nghiêng trung bình của chân răng tự nhiên là 1100 trong tương quan khớp cắn hạng I răng
cửa. Mão phục hình không thay đổi góc độ, còn trục của khối implant-abutment nghiêng
dần ra ngoài mỗi 100 qua từng hình.
Hình 9.8: Implant được vẽ có nhiều góc độ khác nhau trong mặt phẳng Frankfurt, góc
nghiêng trung bình của chân răng tự nhiên là 1100 trong tương quan khớp cắn hạng I răng
cửa. Mão phục hình không thay đổi góc độ, còn trục của khối implant-abutment nghiêng
dần vào trong mỗi 100 qua từng hình.
Hình 9.9: (A) Thay thế cả hai răng cửa bên hàm trên ở một bệnh nhân trẻ tuổi. Hình ảnh
này cho thấy coping lấy dấu trên implant trong giai đoạn phục hình. Cả hai implant đều
nghiêng ngoài hơn so với răng tự nhiên kế bên. (B) Kết quả sau khi hoàn tất cho thấy đạt
được mặt thoát thẩm mỹ tốt.
Hình 9.10: Loạt hình ảnh về quá trình thay thế một răng cửa bên hàm trên bằng một
implant có trục nghiêng ra ngoài. (A) Khoảng trống mất răng cửa bên rộng. (B) Máng
hướng dẫn phẫu thuật được mang trong miệng, có một chốt định hướng được đặt ở vị trí
đã sửa soạn ban đầu. (C) Đặt implant vào vị trí, dụng cụ đặt vẫn đang kết nối với implant.
Implant được đặt sâu hơn (so với mào xương) vài millimet. (D) Nhìn cây vặn implant từ
mặt bên thấy góc độ nghiêng ngoài rất đáng lưu ý của implant, trục implant tương ứng với
1 đường thẳng xuyên qua điểm giữa mặt ngoài mão phục hình. Hiển nhiên trên răng tự
nhiên cũng có một góc rõ rệt giữa chân và thân răng. (E) Kết quả sau khi hoàn tất vẫn cho
thấy một mão phục hình gắn bằng cement có thẩm mỹ tốt.
Hình 9.11: Loạt hình ảnh cho thấy vị trí lệch trong (phía khẩu cái) đáng kể của một
implant thay thế cho một răng cửa giữa hàm trên. (A) Nhìn từ phía cạnh cắn, ta thấy mặt
ngoài sống hàm có tiêu xương lõm vào. (B) Lật vạt bộc lộ rõ ống răng cửa lớn, có thể ảnh
hưởng đến vị trí cắm implant sau này. (C) Sửa soạn vị trí đặt implant với lượng xương sẵn
có mà không gây hại đến các cấu trúc lân cận. (D) Một implant Astra Tech đã được đặt.
(E) Kết quả sau khi hoàn thành cho thấy thẩm mỹ bị ảnh hưởng do vị trí lệch trong của
implant. Mão phục hình đè lên nướu ở mặt ngoài (ridge lapped). Để khắc phục vấn đề này
thì vùng đặt implant cần phải ghép xương để tăng thể tích vừa phải. Bệnh nhân cần được
tư vấn trước để có thể chấp nhận hạn chế về mặt thẩm mỹ này, đặc biệt nếu vùng cổ răng
không lộ ra khi thực hiện chức năng bình thường. (F) Nhìn từ mặt trong sau khi hoàn tất,
ta thấy lỗ vặn vít giữ abutment. Mão phục hình được gắn bằng cement với một abutment
tiêu chuẩn, nhưng ta có thể tháo ra hoặc siết chặt cả khối mão răng/abutment bằng con vít
lưu giữ abutment thông qua lỗ vặn vít này. (G) Hình ảnh X-Quang sau khi hoàn tất cho
thấy đường viền/ mặt thoát tốt trên mặt phẳng gần-xa, giấu bớt mặt nghiêng đè lên nướu
trên mặt phẳng ngoài-trong.
Hình 9.12: (A) Đặt một implant thay thế cho một răng cửa giữa trên bên phải. Implant
chìm thấp hơn mào xương ở răng kế khoảng 2mm và một vít phủ gắn trên implant. Con vít
này gần như ngang với xương kế cận, và điều này giúp giảm khả năng xương tăng trưởng
phủ lên vít. (B) Phục hình tạm thời được đặt vào, cho thấy sự chênh lệch giữa đường viền
cổ răng và đầu implant. Implant nằm chìm phía dưới sẽ cho phép phục hình đạt được một
mặt thoát tốt, đặc biệt là khi vị trí đặt implant hơi về phía xa để tránh đụng chạm tới nhú
của ống răng cửa.
Trong hình 9.7B, implant tạo góc hơn 10˚ về phía mặt ngoài và mão vẫn duy
trì vị trí/góc trước đó. Bây giờ trục xuyên qua mặt ngoài tới cạnh của răng cửa và
tạo ra một góc nhỏ không đáng kể giữa mão và implant, điều này giống như góc
giữa chân và thân răng thường thấy ở các răng cửa tự nhiên. Góc như thế này đem
lại thẩm mỹ, tạo ra hình dạng tự nhiên và lồi lên ở viền cổ răng mặt ngoài tương tự
răng bên cạnh, đó là mặt thoát (emergence profile) tối ưu (Hình 9.9). Tăng góc
nghiêng ngoài hơn 10˚ (Hình 9.7C và 9.10) vẫn đem lại giải pháp phục hồi thẩm mỹ
trừ khi tăng góc tới mức không thể tạo ra một phục hình thẩm mỹ (Hình 9.7D).
Ngược lại, tiêu xương về phía khẩu cái có thể làm góc implant nghiêng về
phía khẩu cái hơn. Hình 9.8 cho thấy góc của implant tăng dần 10˚ về phía khẩu cái.
Tăng 10˚ về phía khẩu cái ít gây ảnh hưởng hơn mặc dù sẽ có khuynh hướng kém
thuận lợi cho đường viền cổ răng/ mặt thoát. Khi tăng góc nghiêng về phía khẩu cái,
cần phải thay thế việc mất đường cổ răng mặt ngoài bằng phục hình phủ nướu
(ridge lapping). Điều này dẫn tới phục hình sẽ không có độ lồi (emerge) từ mô mềm
nhưng một ridge lap sẽ “ngồi” lên mô tương tự như nhịp cầu trong phục hình cố
định truyền thống. Thuận lợi duy nhất của implant góc hướng về khẩu cái là khả
năng bắt vít xuyên qua cingulum của phục hình cho phép giữ phục hình bằng vít
hơn là cement (Hình 9.11). Phục hình một răng lưu giữa bằng vít ít quan trọng hơn
trước đây vì sự lỏng vít vặn abutment có tỷ lệ rất thấp (thiết kế tốt hơn và độ chặt
phù hợp do sử dụng torque để kiểm soát).
Hình 9.7 và 9.8 cho thấy góc implant nằm giữa khoảng 20̊ chìa ra và 10̊ cụp vào
đối với trục bình thường là chấp nhận được. Góc implant nằm ngoài giới hạn này sẽ
ảnh hưởng thẩm mỹ và thử thách kỹ năng của Bác sĩ phục hình đến giới hạn nơi
implant không thể phục hình được hoặc thẩm mỹ không chấp nhận được. Những
điểm lưu ý sau sẽ giúp tránh tình trạng này:
1. Đánh giá và lên kế hoạch trước phẫu thuật tốt
2. Những vùng tiên lượng xảy ra các khó khăn này nên được ghép xương
trước
3. Sử dụng máng phẫu thuật và chốt định hướng tại mỗi giai đoạn sửa soạn để
kiểm tra góc và vị trí của đầu implant
Những guideline trên chỉ có tính tương đối và mỗi trường hợp nên được đánh
giá cụ thể, đặc biệt quan tâm đến bệnh nhân có góc thân răng/chân răng dễ nhận
thấy và/hoặc khớp cắn hạng 2 hoặc hạng 3 trong tương quan răng cửa. Vấn đề khó
khăn về góc gặp phải khi phẫu thuật có thể giảm đi bằng cách tạo lối vào ban đầu
hướng về phía khẩu cái. Điều này cho phép thay đổi góc implant và giữ cho implant
nằm trong đường viền xương. Do đó điều quan trọng là xem xét vị trí ngoài trong
có đảm bảo yêu cầu về góc của implant hay không và điều chỉnh vị trí này nếu cần
thiết.
2.3. Vị trí của đầu implant theo chiều đứng
Vị trí đầu immplant quan trọng trong việc cung cấp khoảng trống cho
abutment và đường hoàn tất phục hình, được đặt ở vị trí thẩm mỹ tương ứng với độ
dày của mô mềm. Hình 9.2 cho thấy hình ảnh phía trước với vị trí lý tưởng của
implant ở giữa của trục răng với đầu của implant nằm cách đường viền nướu-cổ
răng 3mm về phía chóp. Nên có một ít thay đổi về góc của implant trong mặt phẳng
này và hầu hết sự khác biệt liên quan tới vị trí của đầu implant theo chiều đứng.
Khoảng cách 3mm giữa đầu implant và đường nối men- xê măng của răng kế bên
cho phép một sự chuyển tiếp mượt mà của profile phục hình từ một implant có
đường kính trung bình (4mm) tới kích cỡ của răng tự nhiên như răng cửa giữa, răng
cửa bên và răng nanh (Hình 9.12). Một đầu implant quá gần thân răng (Hình 9.13A)
đòi hỏi sự bẻ góc lớn một cách đột ngột và có khả năng làm lộ abutment hoặc đầu
implant gây mất thẩm mỹ. Đầu implant đặt sâu về phía chóp cho phép sự chuyển
tiếp mượt mà của profile (Hình 9.13B), nhưng nếu quá mức sẽ làm phục hình rất
dài, dễ xảy ra biến chứng về mặt cơ học (xem chương 16). Đầu implant đặt quá sâu
sẽ gây khó khăn cho BS phục hình khi xử lý và thất bại trong việc duy trì chiều cao
mô mềm dẫn tới mất thẩm mỹ.
Hình 9.13: Mặt thoát của các implant có vị trí khác nhau theo chiều dọc ( A–C)
nhìn từ mặt ngoài
Do đó, mặt thoát (emergence profile) phụ thuộc các yếu tố sau:
1. Kích thước thân răng cần thay thế
2. Đường kính implant/abutment
3. Khoảng cách giữa implant và đường cổ răng theo chiều đứng
Đường kính implant có thể được chọn gần giống kích thước của răng thay thế
nhưng đường kính bị giới hạn bởi chiều rộng của xương. Vị trí implant theo chiều
đứng vẫn rất quan trọng để duy trì thẩm mỹ mô mềm.
3. KẾT LUẬN
Từ những thảo luận ở trên và biểu đồ chúng ta nên hiểu rõ ràng rằng góc
implant, vị trí ngoài trong và vị trí đầu implant theo chiều đứng ảnh hưởng rõ rệt
đến đường viền và thẩm mỹ của phục hình một răng. Nhà lâm sàng khi đặt implant
phải đánh giá kỹ lưỡng những yếu tố này. Sử dụng máng hướng dẫn có mặt ngoài
của phục hình trong tương lai, sẽ giúp tránh được nhiều vấn đề nguy cơ, đặc biệt đối
với người thiếu kinh nghiệm. Tránh được việc đặt implant không thẩm mỹ hoặc
không thể làm phục hình, và những nơi mà profile xương, vị trí, hoặc khối lượng
xương ít thì chúng ta nên ghép xương để chỉnh sửa, lý tưởng nhất là làm như một
thủ thuật riêng biệt trước khi cắm implant (xem chương 12).
CHƯƠNG 10 - ĐẶT IMPLANT CHO CẦU RĂNG CỐ ĐỊNH 128
CHƯƠNG 10
ĐẶT IMPLANT CHO CẦU RĂNG CỐ ĐỊNH
1. GIỚI THIỆU
Việc lên kế hoạch và đặt implant cho cầu răng cũng tuân theo những qui tắc
cơ bản đã được mô tả ở những chương trước, như phục hồi răng đơn lẻ bằng
implant; nhưng phức tạp hơn ở chỗ: lựa chọn vùng đặt, xem xét mối liên quan với
implant kế cận và với kế hoạch làm phục hình. Lý tưởng nhất là các yếu tố này
được giải quyết trong giai đoạn lên kế hoạch, bằng việc xem xét cẩn thận các dữ
liệu hình ảnh X-quang, mẫu chẩn đoán và thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, cho dù
việc lập kế hoạch cẩn thận nhất thì cũng có lúc phải sửa đổi trong quá trình phẫu
thuật, và sẽ thuận lợi hơn nếu phẫu thuật viên có kiến thức về phục hình hoặc được
tham vấn ý kiến từ những chuyên gia phục hình.
Những yêu cầu về máng phẫu thuật, gây tê, thiết kế vạt, xử lý mô mềm được
đề cập ở chương 7 trong quyển sách này.
2. VỊ TRÍ VÀ CÁCH ĐẶT IMPLANT
Điều đặc biệt có ích trước khi đặt nhiều implant là lên kế hoạch về vị trí đặt,
ước tính chiều dài, và đường kính implant; tham khảo dựa trên hình ảnh X-quang,
mẫu nghiên cứu. Theo sau việc đánh giá vạt, máng hướng dẫn được thử và sử dụng
ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình thực hiện. Các vị trí dự định được đánh
dấu trên xương vỏ bằng mũi khoan tròn dựa vào kế hoạch đã lập trong không gian 3
chiều. Vị trí sửa soạn ban đầu được kiểm soát đối với răng kế cận, cấu trúc giải
phẫu, vị trí răng trên máng hướng dẫn, đường viền xương và khoảng cách giữa các
implant. Khoảng cách giữa các implant với implant (implant với răng) đòi hỏi phải
phù hợp với chiều rộng của xương (và mô mềm). Khoảng cách giữa hai implant nên
là 2-3 mm, giữa implant và răng có thể từ 1-2 mm. Sau đó dùng mũi khoan xoắn
loại nhỏ nhất để tạo góc độ cho vùng đặt, kiểm tra lại với trụ hướng dẫn. Cần nhớ
rằng việc điều chỉnh vị trí, góc độ chỉ có thể được thực hiện ở giai đoạn sớm của
quá trình phẫu thuật (ví dụ như giai đoạn dùng mũi drill 2 mm). Sau khi đạt được
chiều dài cần thiết thì tăng đường kính mũi khoan theo quy trình của hệ thống cho
đến khi hoàn tất việc sửa soạn và có thể đặt implant (Hình 10.1).
Hình 10.1: Hình ảnh minh hoạ cho việc đặt implant Astra Tech ở hàm trên. (A) Trước
phẫu thuật. (B) Vạt được lật về phía ngoài và trong, bộc lộ hình dạng sống hàm với những
vị trí đặt implant được kiểm tra bằng chốt hướng dẫn (guide pin). (C) Tất cả implant đã
được đặt và gắn vít đậy (cover screw). (D) Vạt được đóng bằng nhiều mũi khâu.
Hình 10.2: Hình ảnh mô tả việc đặt implant Nobel Biocare ở vùng răng trước, hàm trên.
(A) Khoảng rộng cho phép việc đặt implant cách nhau một khoảng 8 mm, không lo về vấn
đề phục hình. (B) Thanh chuyển mô phỏng (Transfer coping) được đặt sao cho việc lấy
dấu mô phỏng được vị trí của implant. Điều này cho phép làm được một cầu tạm vừa vặn
với vùng vừa được phẫu thuật.
3. KHOẢNG CÁCH GIỮA CÁC IMPLANT TRONG TRƯỜNG

HỢP ĐẶT NHIỀU IMPLANT
Điều này đã được đề cập một phần trong các chương về lập kế hoạch
(chương 4, chương 5). Tuy nhiên sẽ hữu ích khi nhắc lại cho phẫu thuật viên với
hình ảnh minh họa. Khoảng cách sẽ thay đổi tuỳ thuộc vào implant kế cận hoặc
khoảng trống mất răng. Kích thước và đặc tính của hệ thống implant cũng sẽ ảnh
hưởng đến vấn đề này (Hình 10.2). Ngoài những tiêu chuẩn có liên quan đến phẫu
thuật, sự hiểu biết về kích thước các thành phần của phục hình trên implant cũng rất
quan trọng. Tất cả các abutment sẽ có vùng cổ loe ra hơn so với kích thước của
implant, điều này có thể làm tác động tới khoảng không gian có sẵn của mô mềm,
ảnh hưởng đến hình dạng và độ thoát của phục hình sau cùng cũng như sự ổn định
lâu dài của mô mềm.
Mặt thoát ra của abutment (emergence of abutment) thường liên quan đến
bản chất kết nối của implant-abutment. Có một xu hướng chung của các hệ thống
implant loại flat top là có đầu loe lớn hơn vì phần thoát ra của abutment (emergence
of abutment) bắt đầu tính từ phần mép của implant (Hình 10.3). Nhiều hệ thống
implant hiện nay có cấu trúc “bệ chuyển” (platform switch), nơi chiều rộng của
abutment tại mặt thoát ra sẽ nhỏ hơn chiều rộng của implant.
Hình 10.3: Vị trí của implant cần được tính toán cho phần thoát ra của các thành phần
phục hình, phần loe ra có thể bắt đầu từ mép của phần flat top của implant.
Những hệ thống implant có dạng kết nối trong hình nón với abutment thì
abutment sẽ nhỏ hơn đầu implant tại mặt thoát. Hệ thống Astra là một ví dụ về
trường hợp này, được mình họa trong hình 10.4. Đường kính implant tiêu chuẩn
nằm trong khoảng từ 3 tới 5 mm ở đầu của implant, và abutment hình nón ăn khớp
bên trong đầu của implant. Cách phía trên đầu implant 2mm, chiều rộng của
abutment sẽ được tăng lên tối đa bằng đường kính implant. Cấu trúc hình nón này
cho phép vòng mô mềm (soft tissue cuff) được hình thành tốt, và vì thế cho phép
các implant có thể đặt gần nhau hơn một chút. Khoảng cách giữa các implant cần
được cân nhắc hơn nữa khi implant đường kính rộng được sử dụng. Bởi vì trình tự
ban đầu của việc khoan là giống nhau, nên việc thêm khoảng cách cho những
implant đường kính rộng cần phải tính toán ở giai đoạn đầu của quá trình chuẩn bị
(Hình 10.5).
Hình 10.4: Hệ thống Astra Tech có phần nối hình nón bên trong cho phép phần
thoát của abutment từ bên trong đường kính của implant. Điều này cho phép các
implant có thể được đặt gần nhau hơn mà vẫn đảm bảo chiều rộng thuận lợi cho
mô mềm.
Hình 10.5: Một ví dụ về implant Nobel Biocare được đặt quá gần nhau. Implant vùng răng
cửa giữa có khoảng cách tốt (2 implant có gắn với abutment). Trong khi implant ở vùng
răng cửa bên (implant với cover screw) lại đặt quá gần. Abutment sẽ làm ảnh hưởng đến
mặt bên của implant kế cận.
Vấn đề có thể xuất hiện khi đặt các implant quá gần nhau. Không những khả
năng tồn tại của xương giữa các implant bị tổn hại mà còn liên quan đến độ thoát
(emergence) của phục hình và duy trì mô mềm (Hình 10.6).
Hình 10.6: Implant Astra Tech 4mm được đặt ở phía xa răng nanh hàm trên với khoảng
cách thích hợp. Vùng phía xa của implant được sửa soạn cho implant đường kính 5mm. Vị
trí khoan xương được quyết định ở giai đoạn sớm để có đủ khoảng cách thích hợp.
Hệ thống implant ngang mức mô mềm như hệ thống Straumann đòi hỏi một
cách tiếp cận khác. Một implant tiêu chuẩn đường kính 4.1mm (đo ở phần trong
xương) có một vùng cổ xuyên niêm mạc, sẽ mở rộng đường kính đến 4.8 mm ở
vùng đỉnh. Do đó, độ rộng của vùng cổ sẽ xác định khoảng cách giữa các implant.
Implant nên được đặt sao cho có ít nhất 1 mm giữa chỗ lồi tối đa của các cổ láng
liền kề, điều này sẽ tạo không gian cho mô mềm nằm bên dưới nó (và sau đó là tạo
thể tích xương đầy đủ phía bên dưới) (Hình. 10.7).
Hình 10.7: Hình ảnh mô tả implant Straumann ngang mức mô mềm. (A) Hai implant được
đặt ở phía xa của răng nanh hàm trên. Phần loe của phần cổ xuyên niêm mạc từ đường
kính của implant là rõ ràng. (B) Nhìn từ mặt nhai, khoảng cách giữa hai đường viền ngoài
của phần cổ láng khoảng 2 mm, tương đương với khoảng cách giữa implant và răng ở
vùng phía trước. (C) Phim X quang sau khi đặt. Hình dạng implant cho thấy, ở trong
xương hai implant có nhiều khoảng cách hơn là ở trên mô mềm.
Ở những hệ thống implant có nhiều loại đường kính khác nhau, như hệ thống
Frialit, kỹ thuật đặt khác nhau có thể được áp dụng. Ở những hệ thống này, trước
tiên vùng đặt implant được sửa soạn để đạt độ sâu sau cùng thích hợp (Hình 10.8).
Hình 10.8: Loạt hình ảnh cho thấy việc đặt bốn implant của hệ thống Frialit ở vùng răng
sau hàm trên. (A) Sống hàm mất răng trước phẫu thuật. (B) Máng nhựa được đặt cùng với
chốt hướng dẫn để đánh giá vị trí và hướng đặt. Lưu ý máng hướng dẫn phản ánh kích
thước dự định của phục hồi sau cùng, cho phép đặt implant với những đường kính khác
nhau. (C) Sử dụng mũi khoan từng bước mở rộng vùng đặt tới 3.8 mm. (D) Implant phía
gần đã được đặt. Sự sửa soạn ban đầu ở vị trí khác cho thấy ý định dùng implant đường
kính rộng hơn. (E) Bốn implant đã được đặt với ba implant ở phía xa có cùng đường kính
là 4.5 mm. Vít đậy được mã hoá bằng màu để biết được đường kính của implant bên dưới.
Sau đó, những vùng này sẽ được mở rộng ra bằng những mũi khoan kế tiếp,
có kích thước tương ứng với đường kính implant muốn đặt, đường kính của implant
của hệ thống này lần lượt là 3.8 mm, 4.5 mm, 5.5 mm và 6.5 mm. Do đó, vị trí tâm
implant ban đầu phụ thuộc vào đường kính của implant trong kế hoạch điều trị. Nếu
tính toán sai lầm, và ta thấy rằng những implant với đường kính dự kiến sẽ gần
nhau hơn, thì khi đó ta cần sửa soạn vùng đặt cho những implant nhỏ hơn. Hệ thống
Frialit có phần chóp dạng hình nón, điều này đem lại lượng xương đầy đủ ở vùng
chóp giữa hai implant. Tuy nhiên, đây không phải là vấn đề quan trọng bằng phần
phía trên, nếu phần này xâm phạm biểu mô sẽ có khả năng gây ra biến chứng viêm
hoặc thẩm mỹ.
Vùng đặt implant được tính toán dựa vào:
• Đường kính của implant

• Đường viền các răng kế cận
• Khoảng dây chằng nha chu của răng
• Khoảng cho phép giữa 1và 2 mm xương giữa implant và chân răng kế cận.
• Khoảng cách thích hợp cho mô mềm kế cận xung quanh
• Phần implant được đặt vào không ảnh hưởng đến răng xung quanh
4. GÓC CỦA IMPLANT
Chốt hướng dẫn được đặt ở vùng đặt implant cần được kiểm tra dựa vào
máng hướng dẫn phẫu thuật và so với răng đối diện, điều chỉnh nếu cần thiết. Điều
này rất hữu ích và ngăn ngừa những hướng đặt không thích hợp. Lý tưởng, góc đặt
implant ít nhiều nên bắt chước góc của răng tự nhiên có điều chỉnh theo thiết kế sau
cùng của phục hình và mức độ tiêu xương của sống hàm. Quyết định việc gắn phục
hình sau cùng bằng xi măng hay vít giữ nên thực hiện trong giai đoạn lập kế hoạch
vì điều này có ảnh hưởng đến góc của implant. Nếu phục hình sau cùng được thiết
kế gắn bằng vít/có thể tháo ra, thì góc lý tưởng của implant đi qua vùng cingulum
của răng trước và mặt nhai của vùng răng tiền cối/răng cối. Trong trường hợp gắn
bằng xi măng không thể tháo ra, góc lý tưởng nên theo trục dọc chịu lực của
implant. Tuy nhiên, ở vùng răng trước, góc đặt có thể nghiêng hơn về phía ngoài
qua cạnh cắn hoặc hướng ra mặt ngoài, có thể cải thiện thẩm mỹ mặt thoát –
emergence aesthetics (xem thêm chương 9 phần implant đơn lẻ). Mặc dù ở vùng
răng trước lực cắn thấp hơn nhưng sự truyền tải lực qua implant có thể không tốt
nếu như nó được đặt xa trục chịu lực (Hình 10.9).
Hình 10.9: Hướng của lực tác động lên implant đặt ở vùng răng sau trùng với trục dọc của
răng cối hoặc tiền cối. Góc lệch về phía ngoài của implant ở vùng răng trước cho thấy lực
không đi thẳng xuống trục dọc.
Góc độ implant ở mức độ chấp nhận được tại thời điểm phẫu thuật có thể
được điều chỉnh thông qua giai đoạn phục hình. Điều này có ích trong trường hợp
cấu trúc giải phẫu làm thay đổi hướng của implant tại thời điểm đặt. Ví dụ, implant
có thể được đặt nghiêng hơn thông thường để đạt được nhiều xương hơn theo chiều
dài ở vùng cạnh xoang hàm.
Abutment được sản xuất có thể cho phép thay đổi góc giữa implant khi dự
tính lưu giữ bằng vít. Loại abutment cá nhân có thể được sử dụng nếu những giá trị
này vượt quá giới hạn (xem thêm chương 14). Góc quá mức (hơn 30 độ) nên tránh.
5. MỨC ĐỘ CỦA ĐẦU IMPLANT
Yếu tố sau cùng cần xem xét cho việc đặt là xác định mức của đầu implant.
Mức này sẽ chỉ ra:
• Khoảng dọc hiện hữu tới mặt phẳng nhai/cạnh cắn cho abutment và phục
hình.
• Khoảng dọc cho phần emergence profile của phục hình.
Việc vùi đầu implant có thể cần thiết để tạo thêm không gian đủ cho
abutment và phục hình trong trường hợp khoảng phục hình rất nhỏ, ví dụ như ở
bệnh nhân chỉ tiêu xương tối thiểu ở sống hàm. Sống hàm tiêu ít cũng có thể được
chỉ định trong trường hợp này. Thường thì việc tiêu sống hàm đến nỗi phải vùi đầu
implant thì không cần thiết như là việc cần phải tối ưu hóa emergence profile và
thẩm mỹ.
Đầu implant càng sâu thì càng dễ tạo sự chuyển tiếp trơn tru tới phần thoát
của mão. Ngược lại, nó lại ảnh hưởng đến chiều cao của phục hình. Điều này có thể
tạo ra những lực bất lợi và tạo thành đòn bẩy lên sự kết nối giữa implant và
abutment.
Có lẽ dễ dàng nhất là so sánh ảnh hưởng của vị trí đầu implant giữa hệ thống
có chôn vùi như Branemark hoặc Astra với hệ thống không có chôn vùi như hệ
thống Straumann ngang mức mô mềm. Trong phần mô tả của hệ thống Branemark,
đầu implant được tạo loe ở một vị trí sao cho vít đậy (dùng để bảo vệ diện lục giác
bên ngoài) ngang mức với đỉnh sống hàm. Điều này tạo thuận lợi cho việc che phủ
mô mềm và giảm thiểu nguy cơ nứt vết thương sau khi cấy ghép và tải lực. Tuy
nhiên, để đạt được điều này, vùng đặt implant được tạo loe, đầu implant được đặt
trong bề mặt lớp xương vỏ hoặc ngay bên dưới nếu lớp vỏ xương mỏng. Vì thế,
điều này có thể phủ nhận một trong những mục đích chính của sự ổn định bằng hai
xương vỏ (bicortical stabilization) khi sử dụng hệ thống này. Do đó, việc tạo loe
được xem là sự phá hủy neo chặn bằng xương vỏ, mà có thể rất quan trong ở vùng
có chất lượng xương kém, như vùng răng cối lớn hàm trên. Điều này thậm chí còn
đúng hơn nữa khi thấy rằng trong năm đầu tiên sau khi implant chịu lực, có sự tiêu
xương đến bước ren đầu tiên, tiếp tục nhấn mạnh việc mất xương vỏ trước đây. Tuy
nhiên, hệ thống này có thuận lợi là phần nối implant-abutment được đặt đủ xa về
phía chóp để cho phép phuc hình có emergence profile tốt và đường hoàn tất đặt
dưới nướu một cách thẩm mỹ. Thiết kế của hệ thống Astra cho phép đặt đầu
implant ở mức ngang với mào xương ổ mà không cần tạo loe, do đó bảo tồn được
xương vỏ. Điều này là do đầu implant tiêu chuẩn có đường kính gần bằng với phần
ren chính của implant và vít đậy (cover screw) nằm khớp hoàn toàn bên trong đầu
implant. Do đó hệ thống này rất có ích trong trường hợp xương hàm trên bị tiêu
xương, mào xương vỏ ít vì nó có thể được dùng để tận dụng hoàn toàn chiều cao
xương ít ỏi và duy trì neo chặn ở vỏ xương.
Thiết kế tiêu chuẩn của implant Straumann ngang mức mô mềm có tích hợp
phần cổ láng xuyên niêm mạc là 2,8 mm kết hợp thổi cát và xử lý hóa học trên thân
implant. Phần cổ xuyên niêm mạc có hiệu quả làm giảm chiều cao của mão răng và
do đó giảm lực đòn bẩy ở phần nối implant-abutment. Tại các vùng niêm mạc
mỏng, đầu implant sẽ nằm ở trên niêm mạc và thẩm mỹ có thể bị ảnh hưởng. Tuy
nhiên, các dòng Straumann thẩm mỹ có chiều cao phần cổ xuyên niêm mạc là 1,8
mm cho phép đặt trong vùng thẩm mỹ. Implant ngang mức mô cần tiếp tục xem xét.
Vì chúng không được vùi dưới niêm mạc, nên đôi khi ta phải thực hiện một vài
chỉnh sửa mô mềm tại thời điểm đặt implant. Ngoài ra, phần cổ xuyên niêm mạc
cộng với chiều cao của implant sẽ có thể có liên quan đến việc phục hình, do đó ta
cần phải xem xét trong quá trình phẫu thuật.
6. KẾT LUẬN
Phẫu thuật viên phải rất quen thuộc với hệ thống mà mình sử dụng trong
trường hợp đặt nhiều trụ. Việc so sánh kích thước của các hệ thống khác nhau được
thực hiện trong chương 1, tôn trọng sự khác biệt của chúng và kích thước tương ứng
là việc cần thiết để bác sĩ lên kế hoạch điều trị, bao gồm luôn cả các giai đoạn phẫu
thuật và phục hình. Phẫu thuật viên có thể điều chỉnh kế hoạch trong quá trình phẫu
thuật, và chỉ làm điều này khi sở hữu nhiều loại implant khác nhau, có kiến thức về
các giải pháp phục hình phát sinh do thay đổi kế hoạch phẫu thuật.
CHƯƠNG 11
ĐẶT IMPLANT SỚM VÀ TỨC THÌ
1. GIỚI THIỆU
Quy trình đặt implant sớm truyền thống là để vùng nhổ răng 12 tháng cho
lành thương hoàn toàn và xương trưởng thành trước khi đặt implant. Tuy nhiên,
việc tiêu xương trong thời gian kéo dài thường xuyên dẫn đến tình trạng không đủ
xương để đặt implant. Do đó, các quy trình đã được phát triển, mà trong đó implant
được đặt tại thời điểm nhổ răng/chân răng hoặc ngay sau đó, trước khi sự tiêu
xương đáng kể xảy ra. Mất xương và tiêu xương cũng có thể được giảm thiểu bằng
cách nhổ răng cẩn thận. Sau khi đặt, implant có thể chôn dưới mô mềm, hoặc bộc lộ
ra ngoài bằng gắn trụ lành thương/ nắp đậy hoặc phục hình tạm. Chương này sẽ
xem xét việc áp dụng những quy trình khác nhau này cho việc thay thế một răng
duy nhất, bắt đầu với nhổ răng và đặt implant theo quy trình cho phục hình hoặc tải
lực tức thì Chương này sẽ không xem xét những phục hình phức tạp thay thế nhiều
răng, vấn đề này sẽ bàn trong chương 14.
2. THỜI ĐIỂM NHỔ RĂNG VÀ ĐẶT IMPLANT
Có nhiều đề nghị khác nhau về thời điểm đặt implant sau nhổ răng. Implant
có thể được đặt :
1. nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi bị mất răng;
2. ngay sau khi nhổ răng trong cùng một lần phẫu thuật ("đặt implant tức
thì");
3. Hoãn lại sau một vài tuần ("đặt implant sớm"); thường là sau 2-6 tuần để
cho phép giải quyết nhiễm trùng / viêm hoặc một số mô mềm che phủ; hoặc
4. Hoãn lại sau 3-6 tháng ("đặt implant trì hoãn") để cho phép xương lành
thương.
Sự khác biệt giữa đặt implant "tức thì", "sớm" và "trì hoãn" được tóm tắt
trong Bảng 11.1. Thời gian có thể liên quan đến việc lành thương bình thường của ổ
răng. Lành thương theo sau một cục máu đông, hình thành mô hạt, biểu mô, tiêu
xương, và tế bào tạo xương lắng đọng trong xương non theo sau sự trưởng thành
các phiến xương. Bất kỳ yếu tố nào làm ảnh hưởng sự lành thương này sẽ trì hoãn
tiến trình và có thể liên quan đến thất bại implant. Sự lựa chọn quy trình cũng phụ
thuộc vào sự phức tạp, khó khăn và tiên lượng của ca bệnh. Quy trình ngay tức thì
được áp dụng nhiều hơn nếu thay thế một chiếc răng trước. Việc nhổ cần tương đối
đơn giản và ổ răng không quá lớn để khỏi ảnh hưởng sự ổn định của implant (Hình.
11.1). Ngược lại, một ca cần nhổ nhiều và / hoặc nhổ khó và sự trì hoãn tốt nhất là
CHƯƠNG 11 - ĐẶT IMPLANT SỚM VÀ TỨC THÌ 138
đặt implant trong một lần phẫu thuật khác. Hầu hết các lý do sau đây áp dụng cho
việc thay thế răng trước, vì vị trí của răng cối lớn thường không thuận lợi do các ổ
răng cối lớn hơn và có ít xương ở vùng chóp vì gần xoang hàm trên hoặc kênh răng
dưới.
Đặt implant tức thì Đặt implant sớm Đặt implant trì hoãn
Thời gian Đặt implant ngay Đặt implant từ 2-6 Đặt implant 3-6
thời điểm nhổ răng tuần sau nhổ răng tháng sau nhổ răng
Thuận lợi - Giảm số lần phẫu - Cho phép giải - Giống như đặt
quyết sự nhiễm sớm, nhưng cho
- Hình dạng ổ răng trùng phép ổ răng lấp đầy
được tối ưu hóa - Cho phép mô bởi xương non,
mềm lành thương cung cấp sự ổn định
- Có thể không cần ban đầu cao.
lật vạt che phủ ổ răng
- Có thể cho phép - Tiên lượng tốt
- Có thể phục hình
tức thì xương lành thương
sớm (xương non)
Bất lợi - Chống chỉ định - Thêm một lần - Có thể mất vách
nếu có nhiễm trùng phẫu thuật xương mỏng phía
- Đòi hỏi phải cẩn - Có thể không đủ ngoài do tiêu xương
trọng nếu quá trình xương để đạt được - Quá trình điều trị
nhổ răng gây ra sự ổn định ban đầu kéo dài
chấn thương ảnh của implant
hưởng lành thương
- Phục hình/tải lực
tức thì có tỷ lệ thất
bại cao
Bảng 11.1: Tóm tắt việc đặt implant tức thì, sớm, trì hoãn
3. ĐÁNH GIÁ
Việc đánh giá cho thời điểm để đặt implant chủ yếu liên quan đến tác động
của các ổ răng nhổ lên việc đặt implant. Người ta cho rằng khu vực này phải không
còn sự viêm nhiễm, và nếu còn bất kì sự nghi ngờ nào thì phẫu thuật implant nên trì
hoãn và, nếu cần thiết, kháng sinh thích hợp sẽ được cho.
Các yếu tố chính để đánh giá có thể được lấy từ khám lâm sàng cẩn thận và x quang
chất lượng tốt và bao gồm những điều sau đây:
1. Tình trạng nha chu của răng phải nhổ và răng liền kề
a) Sức khỏe nướu / đường viền của nướu mặt ngoài và gai nướu kẽ răng
(Hình. 11.2A)
b) Đo túi, tụt nướu, mức độ bám dính
2. Tình trạng phục hồi và nội nha
a) Vẻ ngoài và vị trí của thân răng
b) Xoang / sự nhiễm trùng
c) Gãy chân răng (Hình. 11.2B)
d) Chốt mão răng
3. Kích thước và hình dạng của chân răng (Hình. 11.1 và 11.2B)
a) Chiều dài
b) Chiều rộng
c) Độ thuôn
d) Số lượng chân răng trong trường hợp răng cối lớn
4. Xương nâng đỡ (Hình. 11.1 và 11.2B)
a) Chiều cao của viền xương nâng đỡ cho chân răng
b) Khoảng cách giữa chóp chân răng và giới hạn giải phẫu của xương (ví
dụ, sàn mũi, xoang hàm trên, bó thần kinh mạch máu răng dưới)
c) Tổn thương xương mặt bên, vùng chẻ, vùng chóp
5. Sự khó khăn của quá trình nhổ
a) Nạy / kẹp đơn giản
b) Phẫu thuật nhổ có loại bỏ xương
Hinh 11.1: (A) Chân răng cửa giữa dài và rộng hơn chân răng cửa bên. Khoảng cách giữa
chóp răng và sàn mũi cũng khác nhau nhiều. Xương vùng chóp chân răng có thể quan
trọng để đảm bảo sự ổn định implant ban đầu. (B) Implant đường kính 4mm cùng chiều
dài với răng cửa giữa có thể đạt được sự ổn định ở vùng chop. Implant dài hơn cũng có
thể được sử dụng. (C) Implant dài hơn có đường kính 4mm được đặt về phía chóp hơn,
gần với sàn mũi. Xương vùng chóp giúp độ ổn định của implant tốt. Có sự thu hẹp khoảng
trống giữa implant và vách xương ổ. Sự lựa chọn phương án nào được trình bày ở hình
11.6 và 11.7
Hình 11.2: (A) Một loạt hình ảnh cho thấy đặt implant tức thì để thay thế các răng cửa
giữa hàm trên với Astra Tech ST implant. Bức ảnh trước phẫu thuật cho thấy thẩm mỹ
răng tự nhiên. (B) X quang cho thấy gãy chân răng ở một phần ba cổ. (C) Lật vạt và nạy
chân răng một cách cẩn thận. Vùng đặt được sửa soạn trong ổ răng. Một stent (không hiển
thị) được sử dụng để kiểm tra vị trí của pin hướng dẫn trong vùng sửa soạn một phần. (D)
Các implant Astra Tech ST đã được đặt. Tính ổn định đạt được bằng cách kéo dài độ dài
implant về phía chóp ổ răng tự nhiên. Chỉ có một khoảng trống nhỏ ở phía ngoài của
implant sẽ lấp đầy bằng xương mà không cần đến ghép. (E) Vùng phẫu thuật lành thương
rất tốt sau hai tuần. Mô mềm che phủ hoàn toàn. Implant được bộc lộ sau sáu tháng. Phẫu
thuật kết nối abutment cho ca này được minh họa trong chương 8 (Hình. 8.14). (F) Kết
quả hoàn thành hai năm sau khi gắn mão bằng xê-măng vào abutment.
4. NHỔ RĂNG/ CHÂN RĂNG

Nhổ răng được mô tả như là một kỹ thuật nhờ sự giãn nở của ổ răng cùng với
đứt các dây chằng nha chu cho phép lấy răng ra. Bên cạnh đó, sự di chuyển của
răng hướng về phía vách xương mỏng hơn ở bên ngoài hoặc bên trong (tùy thuộc
vào giải phẫu mỗi người) cho phép tăng sự giãn nở nhưng cũng có thể gây gãy vách
xương yếu hơn và gây mất xương kèm theo hoặc sau đó. Nơi đặt implant tức thì
được lên kế hoạch, bất kỳ sự gãy của vách ổ răng nào đều không được mong đợi và
do đó kỹ thuật gây sang chấn tối thiểu cần phải được sử dụng.
Nhổ răng / chân răng không sang chấn là cần thiết để bảo tồn ổ răng càng nhiều
càng tốt và để ngăn ngừa những điều sau đây:
1. Gãy các vách xương ổ
2. Mất các phiến xương mặt ngoài hoặc mặt trong
3. Gây chấn thương quá mức có thể dẫn đến hoại tử xương hoặc viêm xương
tại chỗ.
Trong hầu hết các trường hợp, người ta khuyên nên nạy và làm lỏng chân răng
cẩn thận và từ từ với những periotome và luxator được thiết kế đặc biệt (Hình 11.3
A, B).
Hình 11.3: (A) Một Periotome® (Friedrichsfeld GmbH, Mannheim, Đức) với các đầu khác
nhau để cho phép làm giãn ổ răng và nhổ răng không sang chấn. (B) Các luxator với đá
mài. Điều quan trọng là bảo tồn cạnh bén trên các dụng cụ để dễ dàng lèn vào vùng dây
chằng nha chu.
Periotome làm giãn nở từ từ các phần ở phía trên ổ răng và làm đứt dây
chằng nha chu. Các periotome nên đi vòng quanh chân răng, lấn sâu từ từ cho đến
khi răng rời khỏi xương với lực rất nhỏ. Không sử dụng lưỡi của periotome với thao
tác lắc dọc theo trục của lưỡi dao sẽ làm cong hoặc gãy lưỡi dao, không thể tạo ra
lực nạy với periotome, nó chỉ là dụng cụ làm đứt / giãn nở. Nếu một ổ răng giãn nở
vòng quanh gần đến chóp, một chân răng hình nón có thể rơi ra bởi lực về phía
chóp của lưỡi periotome. Trong một số trường hợp, lực của cây periotome nhỏ
không đủ và cần dùng luxator để có một lực lớn hơn. Luxator có lưỡi và tay cầm
lớn hơn và do đó hiệu quả hơn nhưng cũng có thể gây ra nhiều tổn thương cho
xương kế cận. Chúng cũng được dùng với thao tác lắc như periotome nhưng cũng
có thể xoay quanh trục của nó để làm giãn thêm các ổ răng. Một sự kết hợp của các
periotome với một luxator thích hợp có thể mở rộng ổ răng rất hiệu quả. Một khi đạt
được sự giãn nở thích hợp, dùng kềm thích hợp để lấy răng ra. Thận trọng khi nhổ
răng bằng kềm mà không làm giãn xương ổ trước cũng chấp nhận được, đặc biệt là
nếu dùng chuyển động quay nhỏ và tránh bẩy vào xương mặt ngoài và mặt trong.
Tuy nhiên, điều này bị hạn chế ở những chân răng có thiết diện ngang hình tròn.
Trong một số trường hợp, lật vạt bộc lộ xương ổ là cần thiết và điều này cho phép
kiểm tra của xương và hiệu quả của lực truyền qua nó. Phẫu thuật loại bỏ xương
nên được làm ở mức tối thiểu và thực hiện với việc tưới nhiều nước nếu mũi khoan
được sử dụng.
Gãy chân răng để lại chóp không nên cố lấy bằng cách mài xương quá nhiều.
Trong trường hợp có đủ xương ở chóp (thường là một điều kiện tiên quyết trong các
trường hợp đặt / tải lực tức thì), có thể xem xét để loại bỏ chóp với các mũi drill
xem đó như một phần của việc đặt implant. Ngoài ra, nếu các phiến xương ngay
vùng chóp mỏng, có thể tạo một cửa sổ nhỏ để lấy chóp răng ra. Trong một số
trường hợp, cần phải cắt răng theo chiều dọc với mũi khoan và nạy các mảnh chân
răng ở bên trong không gian vừa tạo ra . Cần lưu ý rằng nhổ răng càng phức tạp,
càng phải xem xét trì hoãn việc đặt implant.
Sau lấy thành công chân răng, mô viêm / mô hạt trong ổ răng nên được nạo
sạch và bất kỳ túi nha chu viêm nào cũng phải được loại bỏ. Loại bỏ các sợi dây
chằng nha chu còn lại bằng cách nạo các vách ổ răng cũng được ủng hộ trước đây,
nhưng có rất ít bằng chứng ủng hộ cách này. Đặt implant nên được hoãn lại nếu có
bất kỳ sự nghi ngờ nào về sự tồn tại nhiễm trùng dai dẳng hoặc khả năng viêm
xương do chấn thương khi nhổ chân răng. Trong những trường hợp này và trong
các kế hoạch đặt implant sớm, mô mềm nên được khép kín càng nhiều càng tốt để
khâu. Đặt các vật liệu ghép khác nhau vào ổ ổ răng để thúc đẩy việc xương lấp đầy
đã được mô tả rộng rãi nhưng đã không trở thành chủ đề được đánh giá sôi nổi. Đó
là quan điểm của những tác giả mà cho rằng những vùng như vậy tốt nhất nên để
lành thương tự nhiên và sau đó dùng các phương pháp để bù đắp cho sự thiếu hổng
trong quá trình lành thương. Khâu mô mềm có thể được hỗ trợ bởi các vạt biến đổi
sau khi rạch giảm căng và rạch trên bề mặt màng xương của vạt. Nên cho kháng
sinh, đặc biệt là khi implant được đặt tức thì vào ổ răng.
5. ĐẶT IMPLANT
Điều quan trọng để chuẩn bị vị trí đặt implant là đạt được sự ổn định ban đầu
cao. Lực torque nên ít nhất 10 Ncm cho một implant nếu phục hình trì hoãn, nhưng
phải đạt ít nhất 30 Ncm cho quy trình phục hồi/tải lực sớm và tức thì. Sự ổn định
ban đầu cũng có thể được đo bằng cách sử dụng phân tích tần số cộng hưởng
(resonance frequency analysis- RFA) , người ta đề nghị chỉ số ổn định của implant
(implant stability quotient- ISQ) nên trên 60. Chuẩn bị các vị trí implant trong ổ nhổ
răng có thể không được dễ dàng như nó lần đầu tiên xuất hiện. Trong quy trình đặt
implant tức thì, các ổ răng sẽ được nạo nhẹ nhàng để loại bỏ bất kỳ mô mềm nào
còn sót lại. Với quy trình đặt implant sớm, mô mềm được lật ra để cho phép kiểm
tra lại các ổ răng và loại bỏ bất cứ mô mềm nào phát triển ở trong. Xương non nên
để yên không đụng tới. Việc chuẩn bị phẫu thuật (với mũi khoan phù hợp với hệ
thống đang được sử dụng) nhiều hay ít tùy theo góc độ của chân răng, miễn là răng
là ở một vị trí thích hợp và hướng implant xuyên qua cạnh cắn răng cửa hoặc về
phía ngoài chấp nhận được (Hình. 11.1 và 11.2C). Tuy nhiên, trong một số trường
hợp liên quan đến các răng trước hàm trên, xương phía khẩu cái cung cấp một vùng
đặt implant tốt nhất để đảm bảo sự ổn định (Hình. 11.4).
Nó cũng có thể cho implant lệch góc về phía khẩu cái hơn để tạo điều kiện
cho phục hình bắt vít nếu đây là điều mong muốn. Thật hữu ích nếu sửa soạn vùng
này bắt đầu với mũi khoan tròn để dễ dàng đi qua vách xương ổ. Khoan vào một bề
mặt tạo góc bên trong ổ răng khó hơn là khoan vào mào xương tương đối phẳng.
Một loạt mũi khoan tiêu chuẩn theo mũi khoan tròn và góc của vùng đặt được kiểm
tra với trụ hướng dẫn và răng đối diện. Thường khó khăn hơn để kiểm tra độ gập
góc với các cây định hướng tiêu chuẩn trong hầu hết các bộ kit phẫu thuật vì chúng
quá ngắn và không ổn định trong ổ răng. Góc độ luôn có thể được kiểm tra với một
mũi khoan lấy ra từ tay khoan (nhưng cần cẩn thận để đảm bảo mũi khoan không bị
nuốt / hít). Trong hầu hết các trường hợp, thật là cần thiết để sửa soạn vùng chóp
của ổ răng tự nhiên để đảm bảo sự ổn định implant và có thể tiên lượng được sự tích
hợp xương vào xương trưởng thành (Hình. 11.1C). Trong tình huống mà có rất ít
hoặc không có xương ở vùng chóp, một implant đường kính rộng phải được chọn
(Hình. 11.5) hoặc chọn cách trì hoãn để xương lành thương đầy đủ trong ổ răng.
Đầu implant thường được đặt ngay bên trong ổ răng hoặc hơi về phía chóp một
chút, tùy theo các yêu cầu thẩm mỹ. Đầu implant đặt về phía chóp nhiều thường
làm giảm khoảng trống giữa bề mặt implant và vách xương ổ (Hình. 11.6), nhưng
có hạn chế cho cách làm này.
Hình 11.4: Đôi khi vùng xương phù hợp nhất để đảm bảo sự ổn định của implant là ở vùng
khẩu cái của ổ răng, đặc biệt là nơi các vách xương ở phía ngoài rất mỏng hoặc đã bị mất.
Tuy nhiên, các implant sẽ được đặt về phía khẩu cái và thẩm mỹ có thể bị ảnh hưởng.
Vách ở phía ngoài mỏng có thể được nén lại để giảm thể tích còn lại của ổ răng.
Hình 11.5: Implant trụ thuôn, Frialit 2, được phát triển cho việc đặt tức thì có đường kính
và chiều dài đủ lớn để gần như bít kín ổ răng. Implant này cũng có một loạt bước ren để
giúp ổn định trong tình huống đặt ngay tức thì.
Hình 11.6: Một implant Astra Tech ST có phần ren ở đỉnh để vặn vào vùng xương phía
chóp ổ răng và đem lại sự ổn định tốt. Các bước ren nhỏ hình nón ở vùng cổ rộng hơn ở
phía trên (4,5 hoặc 5 mm) và làm giảm khoảng trống giữa implant và vách ổ răng.
6. SỰ LỰA CHỌN IMPLANT

Sẽ rất hữu ích nếu phủ lên phim x quang một hình ảnh trong suốt của
implant để xem xét sự khác biệt về chiều dài và đường kính. Một cách lý tưởng,
implant nên lớn hơn chân răng được thay thế một chút để đảm bảo vừa khít với vị
trí đã sửa soạn và có độ ổn dịnh ban đầu cao. Đây là một trong những thuận lợi của
một hệ thống thiết kế chuyên biệt cho mục đích này, như là Frialit. Frialit 2 có thiết
kế hình trụ với nhiều đường kính khác nhau để dễ dàng đạt được những mục tiêu
này (Hình 11.5). Một implant khác thích hợp cho ca này là implant một răng (single
tooth- ST) Astra Tech (Hình 11.6). Loại implant này có cổ hình nón (đường kính
4,5 mm và 5 mm tại đầu cố định) rộng hơn vùng chóp (3,2mm và 3,7 mm, theo thứ
tự) làm cho implant khít sát tốt trong hầu hết những ca vùng răng trước. Vùng ren
phía chóp đem lại sự ổn định ban đầu tốt, đặc biệt nếu có thể mở rộng vào vùng
xương phía chóp của ổ răng. Đặc tính sau cùng là yếu tốt chính để đạt được sự ổn
định tốt cùng với implant có cạnh song song và các ren xoay. Lý tưởng là có 4-5
mm xương cứng chắc ở vùng chóp để sửa soạn và ăn khớp với implant. Thường có
1 khoảng trống giữa ổ răng và bề mặt implant ở phía đầu implant, thường là mặt
ngoài (Hình 11.2 D). Kích thước khoảng trống thường có tính quyết định. Khoảng
trống từ 1-2 mm thì nên nhồi xương vào và tích hợp xương sẽ xảy ra. Nếu khoảng
trống lớn hơn thì nên ghép, thường lấy xương tự thân thu được khi sửa soạn ổ răng
hoặc lấy ở những vùng cho thích hợp. Hơn nữa, thường có thể giảm kích thước
khoảng trống bằng cách ép vách xương ổ bằng lực ngón tay hoặc dùng dụng cụ
thích hợp nhẹ nhàng ép gãy vách xương mỏng ở vùng cổ implant. Thiết kế implant
cổ rộng thường hạn chế khoảng trống. Tuy nhiên, cẩn thận tránh đặt impant quá gần
răng tự nhiên bên cạnh.
Hầu hết những thảo luận ở trên đều áp dụng được khi đặt implant thay thế
một răng phía trước và không dùng cho vùng răng cối. Một loạt hình ảnh đặt
implant phía trước vào ổ răng nhổ trong hình 11.2, 11.7 và 11.8, chứng minh những
điểm đề cập ở trên.
Hình 11.7: (A) Loạt hình ảnh cho thấy việc thay thế răng nanh hàm trên ở BN bị hội chứng
sinh ngà bất toàn, sử dụng hệ thống Frialit 2. Thân răng nanh bị gãy sau nhiều năm với
phục hình thong thường. Thiết kế vạt rõ ràng. (B) Chân răng được nạy ra cẩn thận. (C)
Sửa soạn ổ răng lúc đầu với mũi khoan. Đạt được chiều dài cần thiết và sau đó lần lượt
tăng chiều rộng của mũi khoan bằng với đường kính của implant khớp với vùng này. (D)
Implant được chọn , hình trụ đường kính 4,5mm ren từng bậc (Frialit 2). Thiết kế này đạt
được sự ổn định tốt bằng cách sửa soạn vào vách bên của ổ răng và được hỗ trợ bằng các
ren. (E) Implant hoàn toàn lấp đầy ổ răng mà không có khoảng trống. (F) Mô mềm lành
thương đóng kín hoàn toàn hai tuần sau phẫu thuật.
Hình 11.8: (A) Loạt hình ảnh cho thấy việc đặt sớm hai implant Branemark để thay thế các
răng cửa giữa hàm trên. Các răng cửa giữa hàm trên đã nghiêng và rất lung lay do tiêu
chân răng nhiều (B) Bốn tuần sau nhổ răng, mô mềm lành thương tốt. Bệnh nhân được
mang một cầu tạm Rochette (cầu cánh dán) và đã tháo ra để cho phép đặt implant. (C) Vạt
phía ngoài và phía khẩu cái được lật ra và mô mềm còn sót lại được nạo sạch khỏi ổ răng.
Một stent nhựa, dựa trên mẫu chẩn đoán và cầu tạm Rochette, gắn ổn định trên các răng
kế cận. Dụng cụ đo đặt ở phía khẩu cái, có chiều rộng 7 mm (tương ứng với đề nghị
khoảng cách giữa tâm hai implant Branemark là 3,75mm). (D) Mũi khoan 2mm được sử
dụng để sửa soạn hướng implant ban đầu. (E) Pin hướng dẫn được đặt trong ổ răng cửa
giữa phải và vùng bên trái đang được mở rộng đường kính từ 2 tới 3 mm. (F) Các pin
hướng dẫn hiển thị vị trí và góc của vùng sửa soạn trong ổ răng trong mối tương quan với
các stent. (G) Các implant được đặt và gắn vít đậy. Implant lệch về phía khẩu cái của ổ
răng. Những khoảng trống nhỏ mặt ngoài được ghép với vụn xương thu được từ quá trình
khoan. (H) Kết quả hoàn thành hai răng trên hai implant ở một vị trí thẩm mỹ chấp nhận
được.
7. PHỤC HÌNH /TẢI LỰC SỚM VÀ TỨC THÌ

Theo sau quy trình đặt implant sớm và tức thì, đã có sự phát triển hơn nữa
trong việc phục hình và tải lực tức thì, cách này cũng áp dụng cho implant đặt tại
vùng đã lành thương. Cần nhấn mạnh lại rằng sự tích hợp xương thành công đòi hỏi
một khoảng thời gian lành thương, trong suốt thời gian đó cần tránh sự di chuyển.
Sự di chuyển rất nhỏ, ít hơn 100 µm, có thể tương thích với sự thành công của tích
hợp xương. Các định nghĩa của những quy trình tải lực khác nhau không giống
nhau. Phục hình/tải lực tức thì là phục hình được gắn trong vòng một tuần đặt
implant. Điều này thường phụ thuộc vào việc cung cấp phục hình nhanh như thế
nào, trong những tình huống mà đặt nhiều ca immplant cùng một ngày. Tải lực sớm
được định nghĩa là giữa một tuần và hai tháng. Sau khi đặt implant, sự lành thương
sớm với một ít xương bị tiêu đi có thể làm giảm sự ổn định ban đầu của implant tại
thời điểm 2-3 tuần sau phẫu thuật. Do đó đây là giai đoạn quan trọng nhất, implant
rất dễ bị tổn thương khi tải lực. Xương lắng đọng ở thời điểm 4-6 tuần sẽ cải thiện
độ ổn định implant (ổn định thứ cấp), và sự tích hợp xương có thể xảy ra nhanh
chóng với các bề mặt implant khá thô (xem chương 1). Vì vậy, bất chấp định nghĩa
của implant tải lực sớm, một implant mà được phục hình / tải lực trong 3-4 tuần đầu
tiên có thể dễ bị tổn thương, và điều này đặc biệt đúng với implant được đặt vào ổ
răng vừa nhổ.
Implant một răng có thể gắn một phục hình tạm không chạm khớp nhưng nó
vẫn có thể bị tác động bởi lực chức năng của bệnh nhân. Trong mọi trường hợp
bệnh nhân được bác sĩ khuyên hạn chế tối thiểu lực chức năng xuyên qua phục
hình. Việc nhổ, đặt implant và phục hình tức thì cho một răng được minh họa trong
hình 11.9. Phục hình toàn hàm và số lượng nhiều chắc chắn sẽ phải chịu tải nhưng
nẹp một số implant lại với nhau để lực phân phối ít nhất có thể và giảm bớt lực lên
từng implant riêng lẻ (xem chap. 14). Phương pháp tức thì đem lại kết quả thẩm mỹ
rất tốt và bảo tồn profile mô mềm tốt hơn. Điều này không bao giờ được kiểm tra
với một thử nghiệm có kiểm soát một cách thích đáng. Điều quan trọng là đánh giá
đúng mục đích của phương pháp để bảo tồn thẩm mỹ mô mềm hơn là sửa chữa
chúng. Trong nhiều trường hợp điều này sẽ dễ dàng cải thiện thẩm mỹ của mão
răng. Trong hầu hết các trường hợp, implant được gắn phục hình tạm (Hình 11.9G,
H) và phục hình sau cùng được gắn sau vài tháng khi mô mềm đã trưởng thành và
đã có tích hợp xương (Hình 11.9K). Phục hình tạm bắt vít giúp quá trình này dễ
dàng hơn. Thường thì, chi phí điều trị của phương pháp này dường như cao hơn
phương pháp truyền thống vì chúng liên quan nhiều đến labo và nhiều thời gian của
bác sỹ.
Hình 11.9 (A) Hình ảnh trước phẫu thuật của mão răng cửa hàm trên. (B) Gãy thân răng
cửa giữa trên bên phải. (C) X quang của chân răng còn lại. (D) Sau khi nhổ chân răng, ổ
răng được sửa soạn và đặt một implant Astra Tech đường kính 4.5 mm - không lật vạt. (E)
Một impression coping được kết nối với implant nhằm ghi lại vị trí của implant để labo có
thể làm mão tạm. (F) Một trụ lành thương được kết nối với implant trong khi chờ mão tạm
được làm. ( G (G) Mão tạm bắt vít trên mẫu hàm. (H) Mão tạm được lắp trong vòng 24
giờ. (I) Abutment vĩnh viễn được gắn sau ba tháng lành thương. (J) Mão gắn vào abutment
bằng xê-măng. (K) X quang sau khi hoàn thành.
8. KẾT LUẬN
Phương pháp đặt implant tức thì và sớm trong các thử nghiệm lâm sàng so
sánh với phương pháp truyền thống cho thấy phương pháp này đem lại kết quả với
tiên lượng tốt. Phương pháp tải lực tức thì và tải lực sớm có nguy cơ thất bại cao,
đặc biệt là do các bác sĩ ít kinh nghiệm thực hiện. Nhiều bệnh nhân chọn giải pháp
implant vì những lợi ích của nó như tiên lượng tốt, phục hình lâu dài và chuẩn bị
sẵn cho một quá trình điều trị kéo dài. Do đó, phương pháp tức thì nên được sử
dụng khi có dấu hiệu lâm sàng tốt hoặc bệnh nhân tốt.
Nếu đã chọn phương pháp này thì các hướng dẫn đơn giản sau đây sẽ giúp giảm các
biến chứng và thất bại:
1. Tránh sử dụng phương pháp này ở những bệnh nhân có vấn đề
làm ảnh hưởng sự lành thương, ví dụ, những người hút thuốc và bệnh
nhân tiểu đường kiểm soát kém.
2. Không điều trị bệnh nhân bị nghiến răng hoặc các hoạt động
cận chức năng khác.
3. Tránh trường hợp chịu lực lớn như thay thế một răng cối lớn
duy nhất.
4. Sử dụng các phục hình tạm thời để tránh tiếp xúc khớp cắn
càng nhiều càng tốt, đặc biệt là hướng dẫn ra trước sang bên.
5. Hãy chắc chắn rằng các implant có độ ổn định ban đầu cao, ví
dụ: lực torque đặt vào phải hơn 30Ncm.
6. Dùng trên những bệnh nhân chứng tỏ sẽ tuân thủ theo bác sỹ
và người có khả năng để làm theo các quy tắc đơn giản và hạn chế tối
đa lực chức năng trên phục hình.
7. Hãy chắc chắn rằng các bệnh nhân nhận thức đầy đủ về các rủi
ro và đồng ý với thủ thuật.
8. Không sử dụng trong các vùng xương kém hoặc không đầy đủ
hoặc nơi được chỉ định ghép xương. Chỉ sử dụng phương pháp này
khi bạn biết ca này sẽ thành công cao với phương pháp thông thường.
9. Hãy chuẩn bị để từ bỏ các phương pháp tức thì và chọn một
phương pháp truyền thống hơn / an toàn hơn.
CHƯƠNG 12
THỦ THUẬT GHÉP ĐỂ ĐẶT IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Đòi hỏi quan trọng nhất của sự thành công implant là có đủ thể tích xương
với mật độ dày đặc để có thể đặt một implant với kích cỡ thích hợp vào một vị trí và
chiều hướng như mong muốn. Nhiều kỹ thuật ghép được mô tả trong chương này
được trình bày là kỹ thuật tại chỗ để khắc phục những hạn chế về mặt giải phẫu.
Đôi khi cũng cần dùng những kỹ thuật phức tạp hơn để thay đổi toàn bộ profile
sống hàm, điều này có thể bao gồm cả sự thay đổi ở nền xương.
Ngoài những thành phần xương rõ rang cho vấn đề này, cũng có nhiều
trường hợp mô mềm của vùng đặt implant bị thiếu hổng. Mô mềm đóng một vai trò
sống còn trong việc duy trì sức khỏe của vùng quanh implant và cũng góp phần lớn
vào kết quả thẩm mỹ, đặc biệt ở vùng răng cửa. Mô mềm quanh implant phải được
duy trì hoàn toàn trong suốt quá trình thực hiện chức năng bình thường và vệ sinh
răng miệng.
Vì vậy, mô ghép được dùng để:
• cho phép đặt implant;
• làm tăng thẩm mỹ và cải thiện mô mềm
• thay đổi tương quan của hàm
Các giai đoạn lập kế hoạch ban đầu được mô tả trong các chương trước được
đưa lên mức độ quan trọng hơn trong những case ghép tiềm năng. Bởi bản chất
riêng biệt của những case này, chúng ta gặp khó khăn hơn khi lập kế hoạch và thực
hiện, kết quả sau cùng có khả năng thất bại cho cả bác sỹ và bệnh nhân. Điều quan
trọng là tất cả các giải pháp phải được cân nhắc và trình bày cho bệnh nhân hiểu để
họ có thể đưa ra quyết định liên quan đến điều trị của họ. Đặc biệt, chúng ta cần cân
nhắc xem liệu một giải pháp thỏa hiệp bằng cách dùng phục hình có phải là điều
mong muốn và đạt được tiên lượng tốt hơn trong thời gian dài hay không. Một lựa
chọn khác là xem xét liệu việc sử dụng các thiết kế implant khác nhau để khắc phục
được vấn đề hay không.
2. VẬT LIỆU GHÉP XƯƠNG.
Mức độ ghép xương để đặt implant khác nhau tùy theo trường hợp thiếu
hổng tại chỗ hay trường hợp cần thay đổi toàn bộ profile cung hàm và/hoặc tương
quan hai hàm. Do đó, có nhiều kỹ thuật và vật liệu tuyệt vời để làm cho thủ thuật
ghép được dễ dàng và nhiều loại trong số đó có thể sử dụng kết hợp với nhau. Sự
CHƯƠNG 12 - THỦ THUẬT GHÉP ĐỂ ĐẶT IMPLANT 152
tương tác giữa mô ghép và xương xung quanh vùng ghép là rất quan trọng và là chủ
đề của nhiều nghiên cứu. Mặc dù một số mô ghép chỉ hoạt động đơn thuần như là
chất độn khoảng trống, mô ghép lý tưởng sẽ kích tạo xương (osseoconductive) và
kích dẫn xương (osseoinductive). Sự kích tạo xương (osseoconduction) là đặc tính
của sự thúc đẩy xương phát triển từ xương xung quanh vùng ghép lên bề mặt
của vật liệu ghép, sử dụng mô ghép như một cái khung. Vật liệu ghép trong trường
hợp này có thể được tái hấp thụ hoặc vẫn hầu như còn nguyên vẹn, tùy thuộc vào
vật liệu sử dụng. Sự kích dẫn xương (osseoinduction) là khả năng thúc đẩy hình
thành xương ở xa vùng ghép ngay cả trong mô không khoáng hóa. Protein tạo hình
thái xương và các yếu tố thúc đẩy xương khác có đặc tính thứ hai này và được sử
dụng ngày nhiều để tối ưu hóa hiệu quả của vật liệu ghép xương.
2.1. Ghép xương tự thân
Xương tự thân luôn có sẵn cho nên nó là sự lựa chọn đầu tiên của nhiều bác sĩ lâm
sàng trong việc ghép xương. Tuy nhiên, lượng bệnh nhân chấp nhận lấy xương tự
thân có thể rất thấp, do những kỹ thuật này có khả năng ảnh hưởng sức khỏe. Mặc
dù một số lượng lớn các nghiên cứu lâm sàng và thời gian đã được bỏ ra trong
nhiều năm để phát triển vật liệu thay thế cho xương tự thân, nó vẫn là tiêu chuẩn
vàng mà dựa vào đó tất cả các vật liệu khác được đánh giá và duy trì sự lựa chọn
vật liệu cho các tác giả hiện nay. Lợi thế chính của nó là như sau:
• Có sẵn
• Vô trùng
• Tương hợp sinh học
• Có khả năng kích tạo xương
• Có khả năng kích dẫn xương
• Dễ dàng sử dụng
Những khó khăn chính như sau:
• Thể tích có sẵn hạn chế, đặc biệt ở trong miệng
• Cơ hội có vùng cho xương tốt
• Đau sau mổ và di chứng phẫu thuật khác
• Có khả năng tổn thương các cấu trúc lân cận
Mô ghép hoạt động như một giàn khung cho các mạch máu trồi lên và như là
một nguồn tế bào xương nguyên phát và phân tử kích thích xương (bone-inducing
molecules). Cuối cùng, mô ghép được tái hấp thụ như là một phần của xương bình
thường.
2.2. Vật liệu ghép khác

Mặc dù tiêu chuẩn vàng cho ghép xương vẫn là xương của bệnh nhân, nhưng
những hạn chế về lượng xương có sẵn (đặc biệt là từ các vùng khác với mào chậu)
và các biến chứng liên quan đến kỹ thuật lấy xương cho thấy vẫn còn nhu cầu rất
lớn về vật liệu ghép thay thế. Xenografts (vật liệu dị chủng) có nguồn gốc từ một
loài khác, mô ghép đồng chủng (allografts) từ một thành viên của cùng một loài, và
alloplasts là vật liệu tổng hợp.
Các cấu trúc vĩ mô và vi mô của các mô ghép có ảnh hưởng to lớn đối với hiệu quả
của chúng. Đường kính lỗ và thể tích đặc biệt quan trọng. Các đặc tính lý tưởng của
một vật liệu ghép xương đã được mô tả (HAMMERLE, 1999) như sau:
1. Vô trùng
2. Không độc
3. Không gây miễn dịch
4. Kích tạo xương hoặc kích dẫn xương
5. Xử lý lâm sàng thuận lợi
6. Sự tiêu và thay thế bởi xương chủ
7. Nhân tạo
8. Có sẵn với số lượng đủ
9. Chi phí thấp
2.3. Mô ghép đồng loại
Xương có nguồn gốc từ tử thi đã được sử dụng rộng rãi trong chỉnh hình và
cấy ghép nha khoa cũng như nha chu. Mô ghép có thể được đông lạnh khô hoặc mô
ghép là xương khử khoáng đông khô (DFDBA), cả hai đều được cho là một nguồn
cung cấp protein hình thái xương. Nó được lấy từ những người hiến tặng có tình
trạng bệnh sử tốt và được kiểm tra tất cả các kháng nguyên nhiễm trùng phổ biến và
được coi là một nguồn an toàn của vật liệu ghép. Các mô ghép được sản xuất như
các loại hạt với kích thước các hạt đồng nhất vừa phải hoặc như dạng lá và dạng
khối lớn. Những loại này thuộc dạng kích dẫn xương, chúng cung cấp một cái
khung cho sự tăng trưởng xương mới, và cần được tái hấp thụ như là một phần bình
thường của xương nhưng một ít xương ghép vẫn còn tồn tại nguyên vẹn sau khi
ghép một thời gian . Khả năng kích thích hình thành xương mới (kích tạo xương)
của DFDBA là chủ đề của rất nhiều nghiên cứu với kết quả mâu thuẫn nhau.. Đây
được cho là một phần do sự khác biệt trong cách con người phản ứng với vật liệu
ghép trái ngược với mẫu thuộc động vật, cũng như sự khác biệt về nguồn gốc và
cách xử lý mô ghép DFDBA. Những lá xương khử khoáng có độ dày khác nhau từ
20 đến 700 µm, và những lá dày từ 100 đến 300µm có tính chất vật lý tương tự như
màng polytetrafluoro ethylene (PTFE) gốc, Gore-Tex ™ (WL Gore & Asso-ciates,
Flagstaff, Arizona, Mỹ), cho phép chúng được sử dụng như màng trong thủ thuật tái
tạo xương có hướng dẫn (GBR). Mặc dù các kiểm tra trên người hiến tặng rất
nghiêm ngặt, vẫn còn khả năng xảy ra một số trường hợp mắc bệnh từ mô ghép, và
việc phát triển các nguồn nguyên liệu ghép khác được mong đợi sẽ làm giảm nhu
cầu mô ghép đồng loại trong tương lai.
2.4. Khoáng xương bò khử protein
Hầu như được sử dụng rộng rãi nhất và được ghi nhận là vật liệu Bio-Oss®
(Geistlich Pharma, Wolhusen, Switzer-đất), nó có nguồn gốc từ xương bò khử
protein. Xương bò khử protein có đặc tính tương tự như xương xốp của người, cả
trong cấu trúc vỹ mô và dạng tinh thể (crystalline content). Các tính chất vật lý cũng
gần với xương mà nó sẽ thay thế. Là một mô ghép khoáng hóa hoàn toàn nó kích
dẫn xương và được cho là sẽ tiêu đi, mặc dù điều này được nhận thấy rất ít. Khi
được sử dụng ở dạng hạt nó được trộn lẫn với máu của bệnh nhân và nhét đầy vào
trong lỗ hổng. Một số tác giả đã mô tả kết quả được cải thiện khi kết hợp với một
lớp màng để bảo vệ cục máu đông.
Vì xương bò khử protein có sẵn với số lượng lớn, nên nó được sử dụng trong
nâng xoang thay vì ghép tự thân. Các hạt cũng có thể được sử dụng như một chất
độn để tăng kích thước của vật liệu ghép tự thân. Ngoài ra, vật liệu ghép có bán sẵn
dạng tấm xương mỏng để che và bảo vệ các khuyết hổng trong khi giữ lại profile
của chúng như đã mô tả ở trên để ghép vật liệu đồng loại. Bio-Oss sử dụng kết hợp
với một màng collagen kép có nguồn gốc từ lợn đã được ghi nhận như là một kỹ
thuật làm rộng vùng cấy ghép implant ở vùng thẩm mỹ nhưng kỹ thuật này chưa
được so sánh với các kỹ thuật khác thông qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.
Bio-Oss Collagen là phiên bản mới nhất của vật liệu này kết hợp giữa xương và
collagen để sản xuất một khối vật liệu có thể được chạm khắc theo profile hoặc sử
dụng như một mô ghép dạng hạt. Sự dễ dàng thao tác và ít gây khó chịu cho bệnh
nhân làm cho vật liệu ghép này hấp dẫn đối với nhiều bác sĩ lâm sàng.
Việc sử dụng các vật liệu nguồn gốc từ bò và động vật khác, mặc dù hình thức hoàn
toàn khoáng hóa và không có kháng nguyên , vẫn không thể được chấp nhận hoàn
toàn đối với một số bác sĩ lâm sàng hoặc một số bệnh nhân.
2.5. Vật liệu ghép Alloplastic
Vật liệu tổng hợp được sản xuất có lợi thế là không có nguy cơ lây nhiễm chéo
nhưng vẫn có thể dẫn đến một phản ứng kháng nguyên. Tính chất vật lý của chúng
được xử lý ở một mức độ tuyệt vời và chúng cũng có thể được sử dụng kết hợp với
các phân tử thúc đẩy xương để nâng cao hiệu quả của chúng. Chúng hoạt động như
một cái khung cho sự hình thành xương trên bề mặt và do đó kích dẫn xương.
Chúng bao gồm những thành phần sau đây:
• Hydroxyapatite
• Calcium phosphate
• Tricalcium phosphate (TCP)
• Kính hoạt tính sinh học (Bioactive glasses)
Đây là một lĩnh vực ngày càng mở rộng với các sản phẩm mới được giới thiệu
trên thị trường hầu như hàng ngày. Mặc dù nhiều sản phẩm có thể được sử dụng
riêng lẻ mình nó, nhưng ngày càng nhiều sản phẩm kết hợp được sử dụng, đôi khi
việc bổ sung collagen để tối ưu hóa các đặc tính chung của vật liệu. Một số sản
phẩm đã được giới thiệu, chúng là chất dẻo tại thời điểm ghép và sau đó hình thành
một dạng mô ghép rắn có profile tối ưu và không cần màng che phủ. Có rất ít sản
phẩm này đã được áp dụng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh chúng với
ghép xương tự thân.
3. TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN (GBR)
Màng GBR ban đầu được phát triển để thúc đẩy sự gia tăng mô mới bên
trong vùng khuyết hổng để tái tạo bám dính nha chu. Với mong muốn thúc đẩy tăng
trưởng xương mới mà không dùng ghép xương dẫn đến việc sử dụng rộng rãi kỹ
thuật này trong phẫu thuật cấy ghép. Trong cấy ghép nha khoa, màng chủ yếu được
sử dụng kết hợp với các hạt hoặc các khối để bảo vệ vật liệu ghép hơn là tạo ra một
cục máu đông để tái tạo xương mới. Mục đích chính là để cho phép sự xâm nhập
của các tế bào xương nguyên thủy và thúc đẩy sự hình thành xương trong các
khuyết hổng. Các màng ban đầu được mở rộng thành PTFE
(Polytetrafluoroethylene). Đây là một màng hút có thể ngăn chặn các tế bào mô
mềm xâm nhập vào vùng tái tạo mà không làm ảnh hưởng đến việc cung cấp chất
dinh dưỡng đến các mô nằm phía trên. Nó là một vật liệu không tiêu và đòi hỏi phải
lấy ra khi ở lần phẫu thuật thứ hai. Cần phải loại bỏ màng và một lần phẫu thuật thứ
hai dẫn đến sự phát triển của màng tự tiêu làm từ polymer tổng hợp như polylactate
và acid polyglycolic, cũng như màng collagen. Vật liệu tự tiêu sẽ hoạt động từ ba
đến sáu tháng sau khi ghép. Tuy nhiên, chúng có thể tiêu hoặc mất đi profile nhanh
chóng và hạn chế lượng xương tái tạo đạt được. Việc tạo ra và duy trì một khối bù
đắp cho khuyết hổng là rất quan trọng và điều này có thể được cải thiện bằng cách
gia cố các màng PTFE với dải titan. Tăng cường hơn nữa việc duy trì không gian
ghép bằng cách sử dụng các chân cố định (pin) và đinh vít để làm một cái "lều"
màng (Hình. 12.1).
Hình 12.1 : Việc sử dụng các ốc vít hoặc pin có thể được tán thành trong trường hợp
không có xương tự thân để duy trì profile của sống hàm và ổn định màng, vì vậy sự lành
thương tối ưu. Ở đây, một vít chống Memfix TM (Viện Straumann, Waldenburg, Thụy Sĩ)
được đặt ở giữa các khiếm khuyết để ngăn chặn các mô mềm sụp đổ, điều sẽ làm giảm
khối lượng xương tạo ra.
Điều này cũng có thể đạt được bằng cách đặt các mảnh xương nhỏ vào trong
các khuyết hổng, chúng cũng sẽ hoạt động như mô ghép kích dẫn xương/ kích tạo
xương (Hình. 12.2). Xương vỏ bên dưới nên được đục lỗ với mũi khoan phẫu thuật
để thúc đẩy các tế bào tạo xương chiếm không gian đã tạo ra (Hình. 12.3). Trong
trường hợp cần thiết thay đổi đáng kể profile, một màng gia cố thêm titanium hoặc
lưới titanium cũng có thể được sử dụng.
Hình 12.2: Những mảnh xương nhỏ đã được đặt dưới màng PTFE để duy trì thể tích của
vùng ghép. Xương vỏ bên dưới được đục lỗ với mũi khoan phẫu thuật tròn nhỏ để khuyến
khích sự xâm nhập của tế bào xương từ xương xốp bên dưới. Tên viết tắt: PTFE,
polytetrafluoroethylene.
Hình 12.3: Đục thủng vùng ghép xương với mũi khoan phẫu thuật cho phép tăng sinh các
tế bào xương và mạch máu dưới màng và giữa vùng nhận và vật liệu ghép xương.
GBR cũng thường được sử dụng tại thời điểm đặt implant để sửa chữa những
cửa sổ xương nhỏ và đường nứt xương xung quanh implant (. Hình 12.20 và 12.21).
Nên nhớ rằng bất kỳ xương nào được tạo ra bằng kỹ thuật này sẽ không có chức
năng giữ vững implant tại thời điểm đặt và sự ổn định implant ban đầu vẫn là ưu
tiên số một. Số lượng xương mới được tạo ra có thể khá đáng kể nhưng mức độ mà
nó tạo ra tích hợp xương có thể thay đổi. Lượng xương mới tạo ra mà implant tiếp
xúc được cho là thay đổi theo thời gian và sự tải lực. GBR có tiên lượng tốt nhất khi
tăng kích thước theo chiều ngoài trong, nhưng tăng chiều cao bằng kỹ thuật này rất
khó khăn và không thể đoán trước. Mặc dù màng được thiết kế để cho phép sự di
chuyển của các chất dinh dưỡng, nhưng chúng vẫn có xu hướng làm hại sự cung
cấp máu cho các mô mềm nằm phía trên. Điều này có thể dẫn đến sự phá hủy các
mô mềm, làm bộc lộ màng và nhiễm trùng. Điều này có thể dẫn đến mất xương ở
vùng phẫu thuật hay thất bại của trong tích hợp xương. Điều quan trọng là tất cả các
đường rạch cách xa vùng ghép càng xa càng tốt, vết thương được khâu kín và
không có sự căng quá mức. Lật vạt rộng hơn và khâu bằng mũi treo để giảm căng
tại bờ vết thương.
4. LẤY XƯƠNG VÀ GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN TRONG MIỆNG
Ghép xương tự thân có thể là mẫu xương trephine hoặc khối xương lấy từ
các vùng trong và ngoài miệng. Mô ghép lớn có thể lấy từ các khu vực giữa 2 lỗ
cằm dưới gây tê tại chỗ. Việc chăm sóc tốt rất cần thiết để tránh ảnh hưởng đến việc
cung cấp thần kinh / mạch máu đến các răng trước. Đánh giá Xquang cẩn thận trước
phẫu thuật để xác định lượng xương có sẵn. Một khi vạt niêm mạc đã được lật lên
thông qua một đường rạch để bộc lộ hàm dưới, đánh dấu đường viền mảnh ghép
cách chóp răng cửa ít nhất 5 mm xương (Hình. 12.4). Những nghiên cứu gần đây đã
đề nghị một mức an toàn là 8 mm dưới chóp răng cửa và không sâu quá 4 mm để
tránh ảnh hưởng đến sức sống của răng. Đường nét chân răng và chóp thường được
thấy trực tiếp khi xương bộc lộ và tham khảo cẩn thận X quang là bắt buộc. Đối với
việc lấy xương khối, các bác sĩ phẫu thuật có một số lựa chọn:
1. Mũi khoan trụ (fissure bur)
2. Cưa dao động (oscillating saw)
3. Đĩa quay
4. Phẫu thuật piezo
5. Mũi Trephines
Hình 12.4: Bằng cách tạo một vạt rộng gần đường tiếp nối nướu-niêm mạc, một phần lớn
của hàm dưới phía trước được bộc lộ. Trong trường hợp này vì phiến xương phía môi dày
nên chân răng cửa dưới không nhìn thấy được. Phải chăm sóc tốt để tránh ảnh hưởng đến
sức sống của răng.
Việc sử dụng mũi khoan và tay khoan thẳng có thể là kỹ thuật mà nhiều phẫu
thuật viên lựa chọn do họ quen thuộc với các công cụ này. Việc sử dụng các đĩa kim
cương high-speed ở tay khoan thẳng hoặc khuỷu để lấy khối xương lớn có lợi thế là
hạn chế độ sâu chỉ 2-3 mm cũng như ngăn ngừa tốt việc chấn thương mô mềm
(Hình. 12.5).
Hình 12.5: (A, B) Tay khoan thẳng và khuỷu để dùng cho các đĩa kim cương cho xương
ghép (FRIOS Microsaws, FRIATEC, Mannheim, Đức). Nhờ sự bảo vệ, chúng có thể sử
dụng trong không gian khá hạn chế mà không chấn thương các mô mềm xung quanh.
Phẫu thuật piezo có lợi thế là dễ dàng đi vào với các đầu khác nhau có sẵn,
làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân. Khó khăn tương đối của việc cắt xương dày
với một phẫu thuật piezo là có thể làm hạn chế việc sử dụng nó trong những tình
huống nhất định (làm mòn lưỡi cắt - người dịch diễn giải). Bất kỳ thủ thuật lấy
xương nào cũng đòi hỏi bơm nhiều nước muối và điều này dễ dàng đạt được với
phẫu thuật piezo. Điều quan trọng là phải cắt xuyên qua hoàn toàn xương vỏ ở phía
môi để mảnh ghép có thể được cắt ra từ xương xốp bên dưới (Hình. 12.6).
Hình 12.6: Đĩa kim cương cắt rất mịn ở độ sâu kiểm soát, giảm thiểu nguy cơ chấn thương
cho các cấu trúc lân cận. Điều quan trọng là đảm bảo rằng các đường cắt gặp nhau ở mỗi
góc để cho phép nạy khối xương lên. Chảy máu từ sâu trong mỗi lần cắt cho thấy rằng việc
cắt hoàn toàn xuyên qua xương vỏ và vào xương xốp.
Trong một số khu vực cắt ban đầu có thể phải được đào sâu bằng mũi khoan
trụ (fissure) tiêu chuẩn đến độ sâu mong muốn. Cần phải cẩn thận để hạn chế cắt
bên trong hàm dưới vì thủng mặt trong có thể dẫn đến xuất huyết từ các mô mềm
mặt trong, có thể khó khăn để cầm máu. Sau khi cắt giảm phác thảo đã xong, mảnh
ghép có thể được nâng lên bằng cách sử dụng osteotomes hoặc cái đục cong thiết kế
đặc biệt cho mục đích đó. Cố gắng để nạy khối trong khi vỏ xương còn nguyên vẹn
sẽ gây ra gãy mảnh xương ghép. Một block lớn kéo dài qua đường giữa có thể khó
khăn để nạy và có thể cần phải chia thành hai phần (Hình. 12.7).
Hình 12.7: Để lấy mảnh ghép lớn từ hàm dưới phía trước, các khối được chia làm hai
phần, giảm lực cần thiết để nạy các khối và giảm thiểu nguy cơ gãy chúng. Lưu ý độ sâu
của vùng cho, đã được đào sâu do lấy xương dưới xương xốp.
Mẫu Trephine cũng có thể được lấy từ cằm và có nhiều kích cỡ khác nhau
của trephine có sẵn cho mục đích này (Hình. 12.8D). Đi vào khu vực này với tay
khoan khá cồng kềnh và trephines lớn có thể làm cho thủ thuật khó khăn hơn so với
việc lấy một khối, trừ khi mô mềm được lật rộng ra. Một khi khối xương vỏ và xốp
được lấy ra, phần xương xốp đặt về phía vùng ghép còn xương vỏ quay về phía
trên. Kiểm soát sự chảy máu của xương rất quan trọng trước khi đóng mô mềm, và
do vậy nhiều tác giả thích lưới carboxymethylcellulose được nhét vào vùng cho,
mặc dù sáp xương có thể được ưa thích bởi một số phẫu thuật viên.Một số người
khác ủng hộ việc nhét vào vùng cho các sản phẩm thay thế xương được giữ lại với
màng chắn để giảm thiểu sự thay đổi profile xương. Việc đóng kín mô mềm tốt tại
vùng cho rất quan trọng vì xu hướng thủng vết thương khá cao và việc đóng kín vết
thương nên được nhắm vào.
Các vùng lấy xương khác trong miệng cũng có nhưng hạn chế lượng xương
có sẵn hơn. Xương mẫu Trephine lấy từ vùng sau răng cối hàm dưới có thể cung
cấp một mảnh ghép mật độ xương cao đủ kích thước (Hình. 12.8A, B và 12.9). Các
lồi củ hàm trên cũng có thể được sử dụng nhưng mật độ xương ở đây có thể không
tốt. Khối lớn hơn có thể được lấy từ cành đứng, mỏm vẹt , bờ chéo ngoài và mặt
ngoài xương hàm dưới bằng cách sử dụng mũi khoan hoặc piezo. Vùng này được
nhiều phẫu thuật viên ưa thích hơn cằm (Hình. 12.10). Lượng xương lấy từ bất kỳ
vùng nào trong khi dùng dụng cụ cắt có thể được tăng lên bằng cách dùng cái rây
trong bộ máy hút (Hình. 12.11). Những cục xương lấy được trong quá trình khoan,
được coi là có tiềm năng kích dẫn xương tốt.
Do bơm rửa trong quá trình cắt, lượng xương vụn thu được có thể đáng kể,
đặc biệt nếu dùng loại dụng cụ quay thô. Các nhà lâm sàng mong muốn sử dụng
một đường ống hút chuyên dụng để giữ lại xương để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn
đặc biệt với nước bọt, vv. Khi không sử dụng, cái chặn xương nên được lấy ra để
xương không bị khô. Các vụn xương tạo thành một chất bột nhão, như thế là dễ
dàng thao tác và có thể đặt ở bất kỳ khoảng trống nào còn lại giữa mảnh ghép và
nền ghép. Trường hợp cần phải thay đổi profile xương ổ, hạt ghép cần được bảo vệ
bằng một lớp màng tạo ra khoảng trống (a space- creating membrane) hoặc lưới
(mesh).
Hình 12.8: (A, B) Lấy xương bằng mũi trephine ở vùng sau răng cối hàm dưới. Vùng này
có thể cho xương ghép chất lượng tốt nhưng kích thước của các mảnh ghép có thể bị giới
hạn. Bằng cách tăng kích thước của vạt, cành đứng có thể được sử dụng làm vùng cho.
Trong trường hợp này việc sử dụng các đĩa kim cương hoặc dụng cụ piezo có thể dễ dàng
hơn và kích thước của mảnh ghép lớn hơn. (C) Lượng xương có sẵn từ trephine rất khác
nhau; mảnh ghép có mật độ xương dày có thể có phần xương vỏ nhiều như hình. Trong
vùng có mật độ thấp, chẳng hạn như lồi củ hàm trên, có thể có rất ít xương thu được. (D)
Các kích cỡ khác nhau của trephines được làm sẵn cho các kích cỡ khác nhau của mô
ghép và cho phép đi vào các vùng hạn chế. Nó rất hữu ích vì có các vạch ngang chỉ độ sâu
ở mặt ngoài và cho phép giám sát độ sâu khi cắt.
Hình 12.9: (A) Một trường hợp cho thấy mất xương đáng kể về chiều cao và chiều ngoài
trong. (B) Mức độ khuyết hổng xương sau khi lật vạt mặt ngoài và mặt trong. (C) Khoan lỗ
ở vùng nhận. (D) Một mẫu xương trephine được gắn chặt với xương bên dưới với một vít
titan đường kính 1,2 mm (Mondeal Medical Systems GmbH, Am Gewerbering 7, 78570
Muhlheim a.d. Donau, Đức). (E) Một bước nữa, bất kỳ khoảng trống nào cũng được nhét
vào hỗn hợp vụn xương và máu (osseous coagulum) hoặc mảnh xương. (F) Một mô liên kết
lấy từ khẩu cái đảm bảo việc khâu kín tốt và làm cho profile mô mềm dày hơn. (G) Vùng
ghép lành thương 3 tháng sau khi ghép. (H) Xương ghép duy trì kích thước trong pha lành
thương- đây là do một phần mảnh ghép là vỏ xương dày đặc. (I) Đặt implant vào mô ghép
cho thấy sự bao phủ implant tốt và hướng implant lý tưởng.
Hình 12.10: Một loạt hình ảnh cho thấy việc lấy xương khối từ mặt ngoài xương hàm dưới
để ghép vào răng cửa giữa hàm trên. (A) Một vạt niêm mạc màng xương được lật lên và
đục lỗ trên mào xương với mũi khoan phẫu thuật. Cắt phía gần và phía xa để kiểm soát
kích thước của mảnh ghép. Cắt xuyên qua xương vỏ xuống phía dưới để giúp khối xương
gãy ở mức độ thích hợp. (B) Mảnh ghép được lấy ra với một cái đục xương và sau đó nạy
ra. (C) Mảnh ghép đã được lấy ra, mức độ gãy xương khó có thể hạn chế hơn nữa. (D) sau
đó mảnh ghép được cắt bằng mũi khoan và bơm nước muối hoặc bằng kẹp cắt để đạt được
profile xương ổ chính xác và cho phép mất xương một ít trong giai đoạn lành thương. Sau
khi đục lỗ ở vùng nhận, mảnh ghép được gắn vào với một vít vặn nhỏ. (E) Khâu đóng kín
được thực hiện bằng cách dùng các vạt mặt ngoài, bao gồm giảm căng màng xương.
Hình 12.11: (A) Một cái chặn xương được sử dụng để thu các vụn xương và mảnh xương
nhỏ trong quá trình sửa soạn với dụng cụ quay. Các bộ lọc nhựa trắng dùng một lần để lấy
xương. Lượng xương lớn có thể thu được bằng cách này, đặc biệt là khi sử dụng dụng cụ
cắt thô như khoan xoắn và các vùng xương có mật độ cao. (B) Một BoneTrap TM
(AstraTech, Thụy Điển). Đây là một cái chặn xương dùng một lần, cho phép tự đem xương
trực tiếp đến vùng ghép, hạn chế tối đa việc xử lý mô ghép và giảm tổn thất vật liệu. (C)
Xương cắt được đẩy ra từ BoneTrap.
Một cách khác để ghép xương cho các khuyết hổng nhỏ, nơi mà xương cục
không thể cung cấp đủ nguyên liệu có chất lượng tốt là việc sử dụng nạo xương như
Safescraper 1 TWIST và Micross (Meta, Reggio Emilia, Italy) (Hình. 12.12). Điều
này cho phép đi vào các vùng bị giới hạn thông qua một vạt nhỏ đặc biệt là vùng
sau răng cối. Các vụn xương thu được có thể được sử dụng để nhét vào các khoảng
trống xung quanh mảnh ghép hoặc làm nguyên liệu ghép trong các trường hợp cần
bảo toàn thể tích, ví dụ, thủ thuật nâng xoang / bảo tồn ổ răng hoặc dưới màng.
Lấy xương trong miệng đã trở nên phổ biến hơn với sự ra đời của một số các
kỹ thuật nói trên và đặc biệt hấp dẫn vì bác sĩ phẫu thuật nha khoa đang làm việc
trong một môi trường quen thuộc.
Hình 12.12: (A) Safescraper 1 Twist là một ví dụ của một cây nạo xương dùng một lần và
có loại thẳng và cong để đi vào dễ dàng. Khi được sử dụng trên xương vỏ, đặc biệt là vùng
sau răng cối / mặt ngoài xương hàm dưới, lượng xương đáng kể có chất lượng tốt có thể
được lấy thông qua một vạt nhỏ / vết rạch. (B) Xương lấy từ vùng sau răng cối chứa đầy
trong cây nạo.
Thực tế là các thủ thuật này có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ với tỷ lệ biến
chứng tương đối thấp cũng làm cho phẫu thuật viên lựa chọn cho mô ghép nhỏ. Tuy
nhiên, nếu cần các khối xương lớn hơn, vùng cho ngoài miệng được lựa chọn.
Trong lịch sử, vùng được chọn là mào xương chậu với lượng xương có sẵn lớn
(Hình. 12.13). Tuy nhiên, điều này đòi hỏi một bác sĩ phẫu thuật được đào tạo một
cách thích hợp, gây mê toàn thân (trừ khi mẫu trephine được coi là đủ), và các thủ
thuật có liên quan đến biến chứng đáng kể.
Một khi đã lấy được vật liệu ghép, nó có thể được tạo hình để lấp đầy khuyết
hổng với mũi khoan tưới nước hoặc dụng cụ cầm tay như kẹp cắt và đục. Lý tưởng
nhất là mô ghép nên được điều chỉnh để vừa khớp với vùng nhận, những chỗ thiếu
được lấp đầy với xương vụn và mảnh xương. Vùng nhận phải được đục lỗ với mũi
khoan phẫu thuật để thúc đẩy chảy máu từ xương xốp, kích thích hình thành mạch
máu và kết nối với mảnh ghép.
Hình 12.13: (A) Các vùng ngoài miệng thích hợp cho việc lấy xương vẫn là mào chậu, nơi
có xương khối và một lượng đáng kể vụn xương xốp có thể lấy được. (B) Một cái nghiền
xương có thể được sử dụng để phân mảnh các xương lớn tạo ra các xương ghép dạng hạt
dễ dàng nhét vào các khoảng trống và không gian bị giới hạn. Mô ghép như vậy có thể
được sử dụng trong thủ thuật nâng xoang.
Hình 12.14: (A) Hàm trên cho thấy khu vực răng nanh bên trái cần ghép trước khi đặt
implant. Profile mào sống hàm có kích thước đầy đủ ở bên phải nhưng có một lõm mặt
ngoài đáng kể ở bên trái. (B) Hai khối gồm xương vỏ và xương xốp đã được tỉa thành hình
và gắn chặt vào bằng vít titan nhỏ đường kính 2.0 mm ăn khớp với sống hàm. Trước đó,
đục lỗ xương vỏ của vùng nhận với mũi khoan phẫu thuật nhỏ (xem hình. 12.3). Các mảnh
ghép lớn hơn profile sống hàm để cho phép tiêu đi một ít trong quá trình lành thương. Bất
kỳ khoảng trống nào giữa các mảnh ghép và vùng nhận được nhét đầy với mảnh xương
xốp và hỗn hợp vụn xương. Hơn nữa vụn xương (osseous coagulum) được nhét giữa và
trên mảnh ghép để tạo một profile trơn láng tới vùng ghép. (C) Ba tháng sau mô ghép đã
tiêu đi một ít, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đặt một mô ghép lớn hơn thể
tích cần thiết. Bảo vệ mô ghép với màng hoặc lưới titan có thể làm giảm sự tiêu đi nhưng
có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và mất hoàn toàn vật liệu ghép. (D) Một trụ chỉ
hướng (direction indicator) được đặt vào sau khi khoan với với mũi 2.5mm để chỉ ra
hướng của implant và sự đầy đủ của xương mặt ngoài. (E) Đặt implant với một hướng lý
tưởng mà không có bất kỳ sự nứt gãy hoặc thủng nào nhờ việc sử dụng mô ghép.
Sự thành công của mô ghép, tương tự như của implant, nó phụ thuộc vào sự
ổn định của mô ghép và liên quan đến cục máu đông. Do đó mô ghép nên được giữ
vững bằng vít titan (Hình. 12.10D và 12.14B). Sự ổn định và bảo vệ mô ghép hơn
nữa có thể đạt được bằng cách sử dụng lưới titan hoặc màng chắn để che phủ mô
ghép Những cái này có thể được giữ vững bằng cách sử dụng vít nhỏ hoặc đinh.
Đặc biệt việc sử dụng màng chắn được ủng hộ để làm giảm lượng sự tiêu của mảnh
ghép xảy ra trong giai đoạn lành thương, có thể khoảng 50% trong sáu tháng. Tuy
nhiên, việc sử dụng màng cũng đặt ra một nguy cơ cao bị nhiễm trùng, đặc biệt là
nếu màng bị lộ. Các tác giả hiện nay không ủng hộ việc sử dụng với khối ghép
nhưng chấp nhận rằng cần thiết sử dụng mô ghép dạng hạt hoặc dạng được nghiền.
Khâu đóng vết thương tại chỗ ghép phải được hoàn thành, và cần phải đạt
được một vết khâu kín với mô mềm càng ít căng càng tốt. Điều này khó đạt được
với những thay đổi lớn trong profile xương và có thể đòi hỏi phải lật mô mềm nhiều
hơn nữa và giảm căng màng xương để kéo mô mềm xuống nhiều hơn. Các vấn đề
về khâu đóng nên được xem xét trước phẫu thuật, đặc biệt nơi rạch các đường giảm
căng nên cách xa vùng ghép khi bắt đầu phẫu thuật. Khả năng hở vết thương trên
vùng ghép là vao hơn và mang lại nhiều biến chứng.
Bệnh nhân sẽ nhận được kháng sinh thích hợp trước và sau phẫu thuật để
giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng. Khoảng thời gian giữa ghép và đặt implant là chủ
đề của nhiều tranh cãi. Khi sử dụng ghép onlay, nhiều tác giả muốn khoảng thời
gian 3-4 tháng, trong khi đó với kỹ thuật GBR có thể cần đến sáu tháng. Vít và đinh
cố định màng được lấy ra tại thời điểm cấy ghép nhưng loại bỏ hoàn toàn các màng
PTFE có thể rất khó khăn. Khi đặt implant ở vùng gần đây vừa được ghép onlay,
tuyệt đối cẩn thận không để tách xương ghép ra khỏi xương bên dưới trong quá
trình đặt implant. Do đó thủ thuật khoan lỗ lớn dần và lực nhỏ là bắt buộc khi
chuẩn bị các vùng cấy ghép cho implant.
5. PHẪU THUẬT KIỂM SOÁT KHUYẾT HỔNG LỚN Ở XƯƠNG
Ổ
Nhiều khuyết hổng trên sống hàm xuất hiện do mất răng lâu ngày và đeo
hàm gải cũng như chấn thương và hậu quả của tình trạng bệnh lý. Ghép trong
trường hợp này có thể được thực hiện để cho phép đặt implant mà còn để thay đổi
profile của xương để đặt implant trong một chiều hướng lý tưởng hơn. Mất răng lâu
dài có thể dẫn đến một sự thay đổi đáng kể trong mối quan hệ xương (hạng 3 giả)
mà có thể cần điều chỉnh. Điều trị các trường hợp mất chiều cao toàn bộ mà không
ghép đòi hỏi phải dùng implant ngắn, điều này được coi là không mong muốn vì
phục hình sẽ cao, phục hình cao có thể gây ra sự thất bại sinh cơ học trong thời gian
dài qua việc hư hỏng các thành phần hoặc mất tích hợp xương (Hình .12.15).Kỹ
thuật ghép xương không chỉ làm tăng thể tích xương mà còn tạo ra một nền xương
chất lượng tốt để đảm bảo implant thành công lâu dài. Mô ghép lớn lấy từ mào chậu
có thể được tạo hình để tạo ra một profile xương ổ mới. Kỹ thuật này được ưa
chuộng trong trường hợp có sự khác biệt nền xương hoặc khi cần sự thay đổi lớn
trong chiều cao sống hàm, đặc biệt là khi muốn giảm chiều cao của phục hình. Ghép
onlay được thực hiện một thì hoặc hai thì. Với các implant được sử dụng để giữ
vững mô ghép trong một thì (Hình. 12.16), điều này đòi hỏi xương còn lại phải đủ
để giữ vững implant và mô ghép. Trong những ca làm toàn hàm, cần ít nhất sáu
implant để đạt được điều này. Trong kỹ thuật hai thì, đặt implant nên diễn ra
khoảng 3-4 tháng sau phẫu thuật ghép xương. Trong trường hợp chiều cao của
xương hàm trên không đầy đủ, ghép inlay có thể là một lựa chọn điều trị. Ghép
inlay lớn toàn bộ hàm trên kết hợp với dời xương xuống kiểu Le Fort I đã được sử
dụng thành công,, đặc biệt trong trường hợp muốn thay đổi quan hệ xương hàm. Kỹ
thuật này bảo tồn profile sống hàm trong miệng nhưng cho phép tăng đáng kể chiều
cao có sẵn để đặt implant (Hình. 12.17).
Hình 12.15: Đặt implant vào sống hàm còn lại sẽ đòi hỏi sử dụng impant ngắn và phục
hình trên implant cao. Một mô ghép onlay sẽ làm tăng thể tích xương, cho phép dùng
implant dài hơn và giảm chiều cao của phục hình (xem hình 12.14).
Hình 12.16 Ghép onlay được giữ chặt với xương bên dưới nhờ đặt implant cùng lúc, miễn
là có đủ xương để giữ vững implant. Có thể khó khâu kín mô mềm trong trường hợp này.
Hình 12.17: (A, B) Bệnh nhân này có một sự sai biệt xương nghiêm trọng, cũng như thiếu
nhiều răng vĩnh viễn. Một sự kết hợp giữa ghép xương và sử dụng phẫu thuật dời xương Le
Fort 1 là cần thiết để thay đổi mối quan hệ xương. Ngoài ra, hai xoang lớn bắt buộc dùng
implant ngắn, trừ khi được ghép xương. (C) Nhìn trong miệng mức độ thiếu răng (sau
phẫu thuật). (D) Phim sọ nghiêng cho thấy profile xương sau khi phẫu thuật mở xương Le
Fort 1 và ghép inlay bằng xương chậu. (phẫu thuật hàm bởi tiến sĩ Paul Robinson). (E)
Chụp toàn cảnh cho thấy implant đặt ở hàm trên với cầu được giữ bằng implant ở hàm
dưới. Các xương ổ răng đã tăng chiều cao bởi ghép inlay cho phép đặt implant dài với
chiều cao phục hình thuận lợi. (F) Kết quả cuối cùng với cầu tại nơi đặt implant. Mặc dù
có ghép xương, hướng của xương ổ bắt buộc việc đặt implant nghiêng ra ngoài và các lỗ ở
mặt ngoài để cho các vít của cầu răng đi vào. (G) Phim sọ nghiêng cho thấy cầu răng. Lưu
ý profile khuôn mặt đã cải thiện và chiều hướng của implant hàm trên. (H) ảnh lâm sàng
cho thấy kết quả cuối cùng, với một profile đẹp và chiều cao khuôn mặt đẹp
6. THỦ THUẬT NÂNG XOANG

Mất chiều cao sống hàm, đặc biệt là khi kết hợp với sàn xoang hàm trên bị
thòng xuống do mất răng sau, có nghĩa là thường xuyên thiếu chiều cao xương để
đặt implant. Đó cũng là những ca mà xương còn lại trong vùng này có chất lượng
kém. Nâng xoang được phát triển bởi Tatum trong cuối những năm 1970 để khắc
phục những vấn đề này và đã được sử dụng với những thành công lớn trên toàn thế
giới theo các nguyên tắc của anh ta. Có rất ít bằng chứng về sự rối loạn dẫn lưu chất
tiết của xoang sau thủ thuật này. Trong phương pháp cổ điển, một cửa sổ hoặc cửa
sập xương được tạo ra ở mặt ngoài để đi vào xoang. Điều quan trọng là có X quang
rõ ràng trước phẫu thuật để hiển thị hình thể của xoang, đặc biệt là sự hiện diện của
bất kỳ trụ xương hoặc vách xương có thể cản trở việc lật cửa sổ xương lên (Hình.
12.18A). Ngoài ra, nó rất hữu ích để xác định kích thước ngoài trong của xoang để
đảm bảo rằng nếu một cửa sập xương được tạo ra nó sẽ có không gian để xoay vào
bên trong xoang (Hình. 12.18B). Sự hiện diện của bất kỳ bệnh nào của xoang hoặc
có tiền sử viêm xoang tái phát nghiêm trọng là chống chỉ định đối với thủ thuật này.
Thủ thuật có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, và sử dụng các khối dưới ổ mắt
được ủng hộ (gây tê bằng đường dưới ổ mắt). Lối vào tốt có được thông qua đường
rạch mô mềm trên một nền rộng mà ranh giới của nó cách xa điểm đi vào xoang
Thông thường, các vách xoang mỏng và xoang có thể được thấy như là một vùng
màu xám hơi xanh trên bề mặt xương. Điều này là giúp ích trong việc phác họa các
vùng để tạo cửa sổ, vùng này phải mở được vào trong xoang nếu không nó sẽ không
thể nào nạy được một cửa sập xương và/hoặc màng xoang. Trường hợp vách xoang
dày bác sĩ phẫu thuật phải dựa vào phim X quang trước phẫu thuật hoặc chụp cắt
lớp (CT) để vẽ ra ranh giới của cửa sổ xương. Cửa sổ nên mở rộng theo chiều gần
xa và rộng bằng vùng đặt implant. Nếu có một vách xương, ta cần tạo ra hai cửa sổ
riêng biệt hoặc sử dụng một phương pháp khác (xem phần sau). Khi nâng một cửa
sập xương (trapdoor), tốt nhất nên tạo đường viền với mũi khoan phẫu thuật kim
cương, bơm rửa thật nhiều nước, vô cùng cẩn thận để không thủng màng xoang bên
dưới.
Việc cắt thấp hơn và về phía bên được thực hiện hoàn toàn xuyên qua xương
nhưng những đường cắt cao chỉ đục lỗ một phần để cho phép các cửa sổ gãy về phía
bên trong, đường cắt phía trên như một cái bản lề. Một khi đường cắt hoàn tất, phẫu
thuật viên sẽ có thể di chuyển cửa sổ vào bên trong với lực nhẹ nhàng. Khi cửa sập
được nâng lên, màng xoang được nhẹ nhàng đẩy lên khỏi xương xung quanh. Điều
quan trọng là giữ cho màng xoang còn nguyên vẹn trong suốt quá trình này bởi vì sẽ
cực kỳ khó khăn hoặc không thể khâu khi rách màng. Thủng nhỏ có thể được vá với
màng tự tiêu hoặc lưới carboxymethylcellulose. Thủng lớn có thể khiến thủ thuật
thất bại, đặc biệt nếu có ý định ghép xoang với vật liệu hạt ghép chứ không phải
xương khối. Tiếp tục nâng cho đến khi đạt được kích thước khoảng trống mong
muốn, với màng được đẩy vào giữa (phía mũi) và lên trên cùng với cửa sập xương.
Phương pháp khác là tạo ra một cửa sổ trực tiếp trên vách bên bằng cách lấy toàn bộ
xương. Điều này dễ dàng đạt được bằng cách sử dụng mũi khoan acrylic và bơm
rửa.
Mũi khoan tiến tới việc di chuyển màng khi lớp xương bên ngoài bị lấy đi và
nền xoang được đẩy lên qua đường cửa sổ
Mức độ mà sàn xoang được nâng lên cũng được quyết định bởi vị trí của lỗ
tự nhiên (lỗ osteon) trên vách ngăn mũi, cái mà cho phép xoang dẫn lưu. Một khi
khoảng trống được tạo ra trong xoang thì có hai cách khác nhau để đặt implant. Nếu
xương ổ răng còn lại có đủ chiều cao và cố định được implant (thường ít nhất là 5
mm chiều cao) thì ta có thể được đặt ngay lập tức, khoảng trống còn lại lấp đầy
bằng vật liệu ghép. Nếu khối xương lớn được đặt vào xoang, ta có thể cố định bằng
cách đặt các implant xuyên qua cả mô ghép và xương ổ răng (Hình. 12.18J).
Trong trường hợp xương ổ răng còn lại rất ít, khoảng trống trong xoang được ghép
trước và đặt implant sau ba tháng (Hình 12.18 và 12.19). Kỹ thuật này có lẽ là lựa
chọn được ưa thích với tiên lượng tốt hơn trong mọi trường hợp. Vật liệu ghép ưa
thích là xương tự thân, mặc dù xương này thường được trộn với vật liệu khác ghép
khác (Hình. 12.19). Nên cẩn thận khi sử dụng vật liệu hạt ghép để đảm bảo rằng
màng xoang còn nguyên vẹn hoặc bất cứ chỗ rách nào cũng được bít kín và được
bảo vệ (Hình. 12.18E). Một khi vật liệu ghép và / hoặc impalnt được đặt vào, các
cửa sập xương, nếu có, được giữ ở vị trí trên cao, việc khâu đóng các vết thương sẽ
đơn giản. Quyết định đặt một màng GBR bên ngoài cửa sổ tùy thuộc phẫu thuật
viên, một số bằng chứng cho thấy nếu có màng thì việc ghép thành công hơn.
Hình 12.18: (A) Phim toàn cảnh của một bệnh nhân cần đặt implant ở hàm trên sau. Sống
hàm có chiều cao tốt nhưng phần kéo dài của xoang hàm trên ở phía bên trái làm cho ta
không thể đặt nhiều hơn một implant mà không ghép. Không có dấu hiệu của bệnh lý viêm
xoang hoặc mức chất lỏng/niêm mạc dày lên. Ngoài ra, không có vách xương trên vách
phía bên. Vùng đề xuất cho mô ghép xương từ cằm cũng được vạch ra. (B) Hình ảnh cắt
lớp của bệnh nhân được hiển thị trong phần A cho phép đánh giá khoảng trống có sẵn để
nâng cửa sập xương (thể hiện bằng đường màu vàng) Một biểu thị thể tích miếng ghép cần
thiết có thể được xác định cũng như độ dài của implant có thể được đặt. Lượng xương còn
lại trong trường hợp này không đủ để ổn định implant ở giai đoạn nâng xoang. Implant sẽ
được đặt sau đó ba tháng. (C) Bệnh nhân trong phần A có thể được đặt một implant vào
vùng xương phía xa răng cối nhỏ trên bên trái . Điều này có thể đủ ở những bệnh nhân
đường cười thấp hoặc chịu lực thấp nhưng điều trị này hiếm khi được chọn trừ khi thay thế
răng cối nhỏ thứ hai trên. (D) Hình ảnh trước phẫu thuật thành bên của xoang. Ở đây
thành xoang dày và không có dấu hiệu của xoang, thường thể hiện bằng một màu xanh
xuất hiện nơi có xương mỏng nhất. (E) Cửa sổ được tạo ra với một mũi khoan acrylic
(acrylic bur) và màng xoang đã được nâng lên. Màng đã không còn nguyên vẹn và lỗ
thủng được bảo vệ bằng một màng tự tiêu. Chiều cao xương còn lại không đủ 5 mm để cho
phép vừa nâng xoang vừa đặt implant, do đó miếng ghép sẽ được đặt vào khoảng trống
vừa tạo ra. (F) Khoảng trống còn lại trong hốc được nhét xương tự thân, ở phiến xương
được lấy từ cành đứng xương hàm dưới. (G) Vật liệu xương khác bao gồm hỗn hợp vụn
xương được đặt xung quanh miếng ghép và các cạnh ngoài của khoảng trống. Miếng ghép
có thể được che phủ bởi một màng tự tiêu ở mặt ngoài để chắc chắn miếng ghép nằm trong
khoảng trống. Sau đó vạt được khâu lại. (H) X quang trước phẫu thuật cho thấy chiều cao
hạn chế của xương hàm trên phía sau. (I) X quang sau phẫu thuật sau khi nâng xoang ở
hàm trên bên trái. Có thể nhìn thấy tương quan giữa độ cao mới của sàn xoang với các
implant. Xương còn lại ở hàm trên bên phải còn đủ nên có thể đặt implant mà không cần
ghép. (J) Ghép khối xương lớn có thể được giữ vững bằng cách đặt implant xuyên qua cả
xương và miếng ghép. Lý tưởng nhất là miếng ghép nên được định hướng để các phiến
xương vỏ ở phía trên cho phép cố định tốt chóp của implant.
Hình 12.19: Một loạt các hình ảnh hiển thị quá trình nâng xoang ở bệnh nhân bị thiếu
răng. (A) Biểu hiện lâm sàng cho thấy một mặt lõm đáng kể và lồi xương ở mào xương mặt
ngoài. (B) Một cửa sổ đã được tạo ra và màng xoang lật lên còn nguyên vẹn. (C) Các lồi
xương đã được loại bỏ bằng đục và nhét các mảnh vỡ vào khoảng trống. (D) Xương tự
thân đã được tăng cường với hạt tricalcium phosphate để ổn định miếng ghép và để ngăn
chặn các mô mềm bị sụp lại vào xoang.
7. NÂNG XOANG KÍN

Implant thường được đặt với phần chóp kéo dài trong xoang vài milimet khi
cố tạo ổn định bằng liên kết hai vỏ xương (bicortical stabilization) ở hàm trên mà
không có bất kỳ vấn đề nào khác liên quan. Những nỗ lực để nâng màng xoang
thông qua vùng khoan xương đã được mô tả và xương tụ lại quanh chóp implant
cũng đã được thấy. Một kỹ thuật tinh tế hơn đã được mô tả bởi Summers, sử dụng
osteotome đặc biệt để gõ xương vùng chóp xuyên qua vùng khoan xương nhưng để
giữ nó dưới màng xoang (Hình. 12.20 và 12.21). Một sự kết hợp của khoan xương
vỏ và một phần của xương ổ răng phía trên có thể làm giảm lực cần thiết để đạt
được thành công với kỹ thuật này. Nén xương hoặc đặt những mảnh xương, vụn
xương trong vùng khoan xương trước khi xuyên qua sàn xoang sẽ làm mất hết lực
của osteotome và ít có khả năng làm thủng màng xoang. Sự tách ra của sàn xoang
tại mỗi điểm đặt implant như vậy có thể đạt được độ cao đáng kể. Implants có thể
được đặt ngay lập tức với kỹ thuật này nếu chiều cao sống hàm có sẵn là 5mm, mặc
dù kỹ thuật này được báo cáo là thành công trong những vùng có chiều cao ít hơn 4
mm.
Hình 12.20: (A) Sàn xoang được nâng lên ở các vùng khoan xương sử dụng kỹ thuật
Summers. Bằng cách đẩy một nút xương ở phía chóp với osteotome, màng xoang có thể
được tách rời khỏi sàn xoang mà vẫn còn nguyên vẹn. (B) Một bộ các osteotome Astra
Tech cho thủ thuật nâng xoang kín. Tay cầm được làm thành dạng tay quay để cải thiện
khả năng vào những vùng khó và đầu được làm lõm để hỗ trợ cắt và nén xương. (C) X
quang trước phẫu thuật của hàm trên bên trái cho thấy chiều cao xương ít hơn 5 mm. (D)
X quang sau phẫu thuật một tuần sau khi nâng xoang kín. (E) X-quang sau khi phục hình
cho thấy xương hợp nhất xung quanh implant và tăng chiều cao xương dưới đáy xoang.
Hình 12.21: Một loạt các hình ảnh lâm sàng cho thấy quá trình khoan và dùng osteotome
cho implant Astra Tech đường kính 4 mm. (A) Khoan hướng dẫn để đánh dấu. (B) Mũi
khoan xoắn 2mm dùng để xuyên thủng xương vỏ và xác định mật độ của xương xốp. Nếu
có lực kháng lại tối thiểu, chỉ khoan giới hạn trong xương vỏ. (C) Một osteotome 2,5-mm
được dùng và vỗ nhẹ nhàng về phía chóp, và được giữ cách sàn xoang 2 đến 3 mm để tạo
một nút xương ở phần chóp của lỗ khoan. (D) Với xương vỏ chất lượng tốt, mũi khoan
hướng dẫn 3,2 mm được dùng để mở xương vỏ nhiều hơn nữa. Trong vùng có chất lượng
xương vỏ kém một osteotome đường kính 2.5 / 3.2 có thể được sử dụng để nén và làm kết
xương vỏ cũng như xương xốp lại. (E) Cây osteotome 3,2 mm được đưa vào và đi tới độ
sâu của cây osteotome 2,5 mm trước. (F) Mũi hướng dẫn 3,7 mm hoặc một osteotome 3,2 /
3,7 mm được dùng để mở rộng xương vỏ hơn nữa. (G) Cây osteotome 3,7 mm đi vào và
được dùng để phá vỡ sàn xoang dưới áp lực gián tiếp thông qua nút xương phía chóp.
Trước khi đẩy xuyên qua lần sau cùng, nút có thể được tăng cường với vụn xương hoặc vật
liệu ghép khác tại các vùng xương mật độ thấp. (H) Sửa soạn vùng đặt implant. Sự nguyên
vẹn của màng xoang được kiểm tra nhẹ nhàng với một cây đo độ sâu. (I) Một implant
Astra Tech đường kính 4 mm dài 9 mm trong vùng mà trước đây chiều cao xương chỉ có 5
mm.
8. NHỮNG KỸ THUẬT KHÁC

8.1. Kiểm soát vùng nhổ răng
Răng cần thiết phải nhổ và việc đặt implant sau đó có thể được giải quyết
bằng nhiều cách. Chúng ta nên nhớ rằng phần lớn ổ răng lành thương một cách bình
thường với đầy xương trong ổ răng, đặc biệt khi chỉ có một răng có liên quan và có
răng đứng liền kề.
Bảo quản các ổ răng là điều kiện tiên quyết cho việc lấp đầy xương và đạt
được điều này tốt nhất bằng cách sử dụng phương pháp nhổ răng không sang chấn,
đặc biệt là việc sử dụng các Periotome (Friedrichsfeld GmbH, Mannheim, Đức)
hoặc các luxator (Hình 11.3). . Nhổ các răng khó hỏi phải mài xương và cắt mô
mềm xung quanh, khâu kín tốt có thể hỗ trợ trong việc làm lành vết thương, đặc biệt
là sự phát triển mô mềm làm ảnh hưởng đến việc lành thương nguyên phát. Đặt vật
liệu ghép vào ổ răng và sử dụng các màng hút (occlusive membranes) đã được ủng
hộ để cải thiện lượng xương tạo ra. Tuy nhiên vấn đề có thể phát sinh nếu ổ răng và
mô ghép / màng bị nhiễm trùng, dẫn đến mất xương nhiều hơn so với việc không
cần ghép gì cả.
8.2. Nứt xương và cửa sổ xương
Khiếm khuyết nhỏ tạo ra tại thời điểm đặt implant như vết nứt xương tại viền
hoặc cửa sổ xương có thể cần phải ghép, phụ thuộc vào profile, kích thước và vị trí
(Hình. 12,22 và 12,23). Tuy nhiên lý do hợp lý cho các thủ thuật đó phải được xem
xét kỹ ví dụ như mô ghép đặt trong các khiếm khuyết như vậy cũng như xương tạo
ra bằng kỹ thuật GBR không thể góp phần vào sự ổn định implant ban đầu và
xương có thể không bao giờ tích hợp vào bề mặt của implant. Sửa chữa các khiếm
khuyết như vậy có thể hữu ích trong trường hợp niêm mạc nằm phía trên mỏng và
có nguy cơ nhìn thấy implant xuyên qua nướu.
Hình 12.22: (A) Khi đặt implant thường gây ra những cửa sổ xương nhỏ như thế này. Có
cần thiết phải ghép khuyết hổng này hoặc sử dụng kỹ thuật GBR là vấn đề được đặt ra.
Implant có sự ổn định tốt và phần lớn của nó nằm trong xương tốt; việc đặt màng có thể
dẫn đến nhiễm trùng và mất xương. (B) Vết nứt xương lớn như trên implant hàm dưới bên
trái có thể cần phải ghép để kích thích xương che phủ các ren bị lộ . Vì ren ở bên ngoài
xương vỏ, cho nên màng sẽ có xu hướng sụp vào các ren, làm giảm lượng xương được
hình thành. Do đó nâng đỡ màng để duy trì thể tích nên cố gắng đạt được bằng cách sử
dụng một màng gia cố titan hoặc tốt hơn là sử dụng các vụn xương dưới màng. Tên viết
tắt: GBR, tái tạo xương có hướng dẫn.
Hình 12.23: Một loạt hình ảnh lâm sàng cho thấy việc kiểm soát một vết nứt nhỏ. Điều này
được thực hiện để cải thiện profile sống hàm và giảm thiểu khả năng implant bị thấy
xuyên qua lớp nướu mỏng. (A) Vùng răng nanh trên bên trái mất xương đáng kể chiều cao
mào xương và chiều rộng ngoài trong. (B) Vùng đã được chuẩn bị cho một implant Astra
Tech 4,5 ST chấp nhận lộ bề mặt implant ở vùng cổ. (C) Xương xung quanh được đục lỗ
với mũi khoan tròn. (D) Implant bị lộ bề mặt. Một màng tự tiêu Resolut (WL Gore &
Associates Inc.) đã được cắt để che khoảng trống ngoài và trong. (E) Vụn xương thu được
từ vùng khoan xương được ép chặt trên vùng implant bị lộ. (F) Màng được tạo hình trên
sống hàm để duy trì profile sống hàm mong muốn- màng được nâng đỡ ở ngoại vi bởi
xương khỏe mạnh và ở bên dưới nhờ implant và vụn xương. (G) Khâu kín với chỉ tự tiêu.
8.3. Nong và chẻ xương
Đặt một implant vào sống hàm mà hẹp hơn đường kính implant một chút có
thể được bằng cách tăng chiều rộng mào xương sử dụng một trong hai kỹ thuật.
Nong vùng cấy ghép một cách đơn giản nhất bằng cách cho phép implannt mở rộng
sống hàm khi nó chèn vào. Điều này có thể đạt được khi xương mỏng và đủ mềm
để cho phép nong; cũng có thể dễ dàng nong bằng cách sử dụng implant thuôn hình
nón (tapered immplant). Việc nong xương thường quy được thực hiện bằng cách sử
dụng các osteotome, như osteotomes Summers hoặc những hệ thống cụ thể khác
(Hình 12.24 và 12.25). Kỹ thuật này phụ thuộc vào việc có đủ xương xốp giữa các
phiến xương vỏ để cho phép mở rộng vùng cấy ghép lúc đầu với mũi khoan phẫu
thuật. Bằng thao tác nhẹ nhàng và sử dụng các osteotome với đường kính tăng
không đáng kể, việc nới rộng hợp lý của sống hàm có thể đạt được và cho phép đặt
implant.
Hình 12.24: Osteotome của Astra Tech cho việc nong xương tại các vùng implant riêng
biệt. Các dải tương ứng với độ dài implant có sẵn trong hệ thống này. Khi được sử dụng
tại nhiều vùng chúng có thể được sử dụng để tiếp tục mở rộng và chẻ sống hàm ở phía gần
và phía xa. Tuyệt đối cẩn thận khi sử dụng kỹ thuật này và sự lựa chọn từng trường hợp là
rất quan trọng.
Mở rộng toàn bộ sống hàm có thể thực hiện bằng cách sử dụng osteotome
dẹp hoặc bộ dụng cụ chẻ sống hàm. Một lần nữa, phải có một số mặt xương xốp
trong sống hàm để cho phép một mặt tinh thể tự nhiên của việc chẻ xương (a natural
plane of cleavage). Phải cẩn thận để hạn chế vùng mở rộng bằng cách cắt tối thiểu ở
mỗi đầu của sống hàm. Sự nguy hiểm của việc gãy một tấm xương vỏ không nên bỏ
qua và cần phải thực tập kỹ để làm chủ kỹ thuật này. Cần thận trọng trong vùng
xương giòn, đặc biệt ở người lớn tuổi và hút thuốc lá. Một sự kết hợp của việc chẻ
sống hàm và việc nong xương tại vùng riêng lẻ có thể tạo ra những thay đổi đáng kể
cho profile sống hàm. Một khi các sống hàm đã được mở rộng, implant, ghép
xương, hoặc kết hợp cả hai có thể được đặt trong khoảng trống. Ngay lập tức đặt
implant vào vùng vừa được chẻ sống hàm có thể phức tạp bởi implant không có khả
năng đạt được sự ổn định ban đầu. Một yếu tố hạn chế cho những kỹ thuật này là
chúng không được phép thay đổi trong chiều hướng của sống hàm và do đó implant
cũng vậy. Ở những nơi góc độ của implant là cần thiết và sống hàm không cho phép
chiều hướng như vậy thì các kỹ thuật khác được yêu cầu để mở rộng xương tại vị trí
mong muốn.
Hình 12.25: Một loạt các hình ảnh lâm sàng cho thấy sử dụng osteotome Astra Tech để
nong rộng sống hàm trên ở một bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh dẫn đến profile sống hàm
rất hẹp. (A) Vùng đặt implant ban đầu được sửa soạn xuyên qua xương vỏ với mũi khoan
hướng dẫn và mũi khoan xoắn 2mm. (B) Osteotome đường kính 2mm được dùng và nhẹ
nhàng vặn vào và/hoặc xoay về phía chóp để mở rộng xương. (C) Các osteotome được chế
tác với chiều dài implant mong muốn. Lưu ý osteotome đã tiến về phía chóp bao xa. (D)
Sau đó một osteotome đường kính 2.0 / 3.2-mm được dùng ở mức mào xương theo sau là
một osteotome 3,2 mm một lần nữa nhẹ nhàng tiến về phía chóp. (E) Vùng đặt implant
phía xa được sửa soạn giống như vậy. Lưu ý osteotome trong vùng này có emergence về
phía ngoài hơn nhờ prifile xương ổ có sẵn . (F) Các osteotome đường kính 3,2 mm đã đi
đến 13 mm. (G) Hoàn thành vùng khoan xương. Lưu ý xương vỏ phía ngoài 2 răng cửa đã
có sự nứt nhẹ. Đây là điều bình thường vì xương vùng khẩu cái có chắc hơn so với xương
phía ngoài và ít bị nứt vỡ hơn. (H) Các implant cho thấy không bị bộc lộ bề mặt implant.
Sự ổn định tốt ban đầu có thể được mong đợi với việc lập kế hoạch cẩn thận và một kỹ
thuật nhẹ nhàng.
8.4. Sự tạo xương trong khoảng hở
Việc sử dụng các phiến xương giữ chặt hai bên một đường gãy tạo ra do phẫu thuật,
mà sau đó được tách ra bằng lực cơ học, được mô tả trong phẫu thuật chỉnh hình và
phẫu thuật hàm mặt để tăng chiều cao xương. Xương trong khoảng hở sẽ phát triển
để cho phép gia tăng chiều cao sống hàm và sau đó đặt implant.
8.5. Dời/ loại bỏ dây thần kinh
Mất chiều cao xương ổ răng ở phía sau hàm dưới sẽ ảnh hưởng việc đặt
implant trừ khi hàm dưới rộng chiều ngoài trong và có không gian để đặt implant
nằm cạnh dây thần kinh. Trong đa số trường hợp, điều này là không thể và các bác
sỹ thường nghĩ tới một số lựa chọn khác. Đặt nhiều implant ngắn có thể cung cấp
đủ sự nâng đỡ mà không ảnh hưởng đến sinh cơ học của phục hình. Đạt được sự ổn
định của implant có thể khó khăn vì xương xốp trong vùng này thường là thưa thớt
(Hình. 12.26). Đặt implant ở phía trước lỗ cằm và vói ra phía xa đã được sử dụng
với nhiều thành công lớn, thích hợp trong ca mà implant đủ chiều dài và khớp cắn
thuận lợi. Ghép onlay cũng có thể được sử dụng trong trường hợp này (Hình. 12.27)
bằng cách giảm chiều cao của phục hình.
Hình 12.26: Với chiều cao xương hạn chế trên kênh răng dưới, việc sử dụng nhiều implant
ngắn có thể được ủng hộ. Đạt được sự vững ổn implant ban đầu trong tình trạng như vậy
có thể khó khăn bởi vì thường có ít xương xốp và chóp của implant không thể gài trong
xương vỏ. Cần phải chừa lại một biên độ an toàn cách kênh răng dưới 3mm do sai số của
độ dài của mũi khoan, trái ngược với implant phía xa trong hình.
Hình 12.27: Việc sử dụng một miếng ghép onlay cho phép đặt các implant dài hơn và làm
giảm chiều cao của phục hình. Implant gài vào xương vỏ phía trên của hàm dưới giúp
implant ổn định tại thời điểm đặt.
Một cách khác là phẫu thuật bộc lộ bó thần kinh răng dưới và dời nó ra phía
ngoài để cho phép đặt implant xuyên qua phần lớn xương hàm dưới và do đó đạt
được ổn định trong xương vỏ. Đây là một thủ thuật khó khăn và nhiều nguy cơ, đặc
biệt là cảm giác tê hoặc dị cảm ở dây thần kinh cằm, cần được giải thích đầy đủ cho
bệnh nhân. Cần phải bộc lộ tốt hàm dưới, bóc tách hoàn toàn thần kinh cằm ra khỏi
hàm dưới. Sau đó nhẹ nhàng khoan phía mặt ngoài với mũi tròn và nước muối để dễ
dàng di chuyển dây thần kinh hướng ra ngoài vượt quá khoảng cách cần thiết.
Implant được đặt vào và các dây thần kinh được đặt trở lại gần với implant. Những
bó thần kinh mạch máu khác thường tổn thương khi đặt implant là các dây thần
kinh răng cửa ở hàm trên. Bó này có thể rất lớn và có thể làm hạn chế việc đặt
implant lý tưởng ở vùng răng cửa giữa. Loại bỏ các bó này và ghép xương có thể
hoàn trả lại vùng này để đặt implant sau ba tháng lành thương (Hình. 12,28).
Hình 12.28: Một loạt các hình ảnh cho thấy việc loại bỏ dây thần kinh và kênh răng cửa
hàm trên. (A, B) Hình ảnh tiền phẫu thuật cho thấy gai nướu lớn nhọn và hình ảnh X
quang thấy thấu quang lớn. Không gian không đủ đặt implant vào vùng răng cửa giữa. (C)
Lật vạt niêm mạc-màng xương phía ngoài và trong để bộc lộ các kênh răng cửa và dây
thần kinh được giữ căng. (D) Các dây thần kinh được lấy ra với dụng cụ cầm tay và các
kênh được nạo đến độ sâu đủ để loại bỏ bất kỳ mô mềm nào còn sót lại. (E) Xương vụn thu
được từ vùng phía sau răng cối với một TWIST Safescraper1 được đặt vào khoảng trống
và nén chặt (E, F). (G) Khâu đóng mô mềm mà không cần sử dụng màng bởi vì mô ghép
nằm trong đường viền xương và được bảo vệ bởi màng xương nằm phía trên. Lưu ý rằng vị
trí đường rạch trên mào xương được rạch hướng ra ngoài để tránh xa vùng ghép. (H) X
quang sau phẫu thuật hiển thị mật độ xương gia tăng trong kênh răng cửa.
9. KỸ THUẬT GHÉP MÔ MỀM

Mô mềm xung quanh implant đóng vai trò chức năng cũng như thẩm mỹ. Vấn đề
thẩm mỹ thường được chẩn đoán ở giai đoạn lập kế hoạch điều trị và kiểm soát nó
có thể được thực hiện cùng với việc điều trị implant. Vấn đề chức năng thường xuất
hiện một khi phục hình trên implant đã lắp vào và thường được kiểm soát như một
thực thể riêng biệt.
9.1. Vấn đề chức năng mô mềm
Mô mềm quanh implant có chức năng tương tự như mô mềm quanh răng tự
nhiên. Do đó, chúng được yêu cầu phải chịu được những chấn thương do vệ sinh
răng miệng và các lực tác động lên chúng trong quá trình nhai. Vì vậy, implant
xuyên qua niêm mạc sừng hóa không di động thì tốt hơn. Hàm dưới mất răng tiêu
xương nghiêm trọng thường không có niêm mạc bám dính, implant trong các
trường hợp này dễ bị viêm mô mềm và tăng sản phản ứng. Vấn đề tái diễn liên quan
đến các mô mềm di động và mô viêm được điều trị tốt nhất bằng cách ghép nướu
rời từ khẩu cái và khâu vào một vùng nhiều mạch xung quanh implant như cách
thực hiện ghép xung quanh một cái răng (. Figs 12.29 và 12.30 ). Phải cẩn thận để
giữ cố định mảnh ghép trong giai đoạn lành thương, có thể khó khăn để đạt được
trong vùng mà khe nướu cạn. Việc sử dụng mô liên kết cũng có thể cung cấp một
viền nướu ổn định hơn và mạnh khỏe hơn xung quanh implant. Ghép nướu và ghép
mô liên kết có thể được sử dụng theo cách này tại bất kỳ giai đoạn nào của điều trị
implant : trước khi đặt implant, khi kết nối abutment hoặc khi gắn phục hình. Nếu
việc ghép là cần thiết sau khi phục hình hoàn tất, có thể cần phải tháo phục hình ra,
chôn implant, và ghép vào vùng này và sau đó gắn abutment xuyên qua nướu bám
dính sau khi lành thương.
Hình 12.29: (A) Việc thiếu nướu dính xung quanh abutment của răng cửa trên bên phải
không những gây mất thẩm mỹ cho bệnh nhân (mặc dù đường cười thấp) mà còn ngăn cản
việc vệ sinh răng miệng tốt do tính chất mỏng dễ tổn thương của niêm mạc; Do đó, ghép
mô mềm được chỉ định. (B) Một vạt bán phần được lật lên bao gồm một đường viền mô
mềm khỏe mạnh làm nền cho mô ghép, để lại gai nướu còn nguyên vẹn. (C) Mô liên kết lấy
từ khẩu cái và được cắt cho đúng profile và kích thước. Mô ghép nên lớn hơn kích thước
cần thiết vì mô ghép sẽ co rút lại một ít. Bằng cách lấy xuyên qua vết rạch dọc ở biểu mô,
phần biểu mô có thể nằm trong mảnh ghép. (D) Mô ghép được đặt vào vị trí và giữ chặt tại
chỗ với đường khâu, đảm bảo che phủ tốt abutment. Lưu ý rằng phần biểu mô đã được đặt
xung quanh abutment, với các mô liên kết đặt hướng về phía chóp. (E) Hai tuần sau phẫu
thuật, có sự gia tăng số lượng lớn của các mô. Chiều rộng nướu bám dính tăng và đạt
được sự che phủ abutment. Lành thương hơn nữa sẽ làm cho hình thể nướu nhìn mượt mà
hơn.
Hình 12.30: Một loạt các hình ảnh cho thấy việc ghép nướu để cải thiện mô mềm xung
quanh một abutment cho hàm phủ hàm dưới. (A) Tình trạng trước phẫu thuật- thiếu nướu
bám dính sừng hóa và khe nướu cạn. (B) Vùng nhận được chuẩn bị bằng cách dùng vạt
bán phần vẫn để lại màng xương. (C) Phần mô nướu lấy từ khẩu cái đã được cố định bằng
cách sử dụng chỉ tự tiêu khâu sâu dưới mô mềm. (D) Sự lành thương một tuần sau đó cho
thấy sự gia tăng nướu bám dính sừng hóa và khe nướu sâu hơn với sự co kéo mô mềm ít.
(E) Sự lành thương ở vùng khẩu cái sau một tuần.
9.2. Vấn đề thẩm mỹ mô mềm
Khuyết hổng mô mềm nhỏ, có thể kết hợp với sự thiếu hụt xương, có thể
được xem là mất thẩm mỹ ở giai đoạn đánh giá và lập kế hoạch điều trị ban đầu,
nhưng chúng ta nên nhớ rằng khuyết hổng đó sẽ được sửa chữa một khi các thành
phần phục hình được gắn vào. Sự trưởng thành mô mềm xảy ra xung quanh
implant, đặc biệt là quanh một implant liền kề với răng tự nhiên. Điều này được tối
ưu hóa bằng cách đặt implant tốt, cho phép profile của phục hình nhìn tự nhiên cũng
như xử lý mô mềm cẩn thận ở tất cả các giai đoạn điều trị. Khuyết hổng lớn hơn cần
phải được sửa chữa bằng phẫu thuật và điều này có thể đạt được dễ dàng bằng cách
ghép nướu rời và ghép mô liên kết kết hợp với mở rộng mô cứng cho các khuyết
hổng nghiêm trọng hơn. Kỹ thuật như vậy thường thực hiện trước hoặc tại thời
điểm đặt implant để đạt kết quả tốt nhất (Hình. 12.31). Một lần nữa, việc sử dụng
mô của bệnh nhân sẽ thích hợp hơn bất kỳ vật liệu ghép nào khác. Bảo tồn gai nướu
hoặc tái tạo gai nướu đã được ủng hộ rộng rãi; mức độ tái tạo như thế nào còn là câu
hỏi, nhưng dựa trên cơ sở kỹ thuật, thao tác mô mềm cẩn thận và bảo tồn các mô
sừng hóa càng nhiều càng tốt, chắc chắn sẽ tối đa hóa sự lành thương của mô mềm
(Hình. 12.32).
Hình 12.31: (A) Mất mô cứng và mô mềm mặt ngoài của răng nanh trên bên phải bắt buộc
phải ghép vùng này để đạt được một kết quả thẩm mỹ chấp nhận được. Việc mất mô mềm
là vấn đề lớn nhất trong trường hợp này, đặc biệt là mất toàn bộ nướu bám dính. Đặt
miếng ghép mô liên kết tại thời điểm nhổ sẽ thay thế các mô bị mất. (B) Mô liên kết dễ
dàng lấy từ khẩu cái bằng cách sử dụng kỹ thuật phi lê (lạng tách) qua một đường rạch
giới hạn. (C) Hai tháng sau phẫu thuật thấy nướu bám dính có chiều rộng tốt. Độ cao của
các mô lân cận sẽ giữ lại profile trong giai đoạn lành thương. Một khi implant gồ lên
xuyên qua phức hợp nướu thì profile mặt ngoài sẽ đạt được.
Hình 12.32: (A) Bằng cách thao tác cẩn thận của mô mềm ở phẫu thuật lần II, hình thái
nướu có thể được tối ưu hóa và nướu bám dính được bảo tồn. (B) Khâu vạt cho phép lành
thương kiểu nguyên phát . Việc sử dụng mũi đệm dọc, như đã thấy ở giữa gai nướu, giúp
duy trì chiều cao của các gai nướu.
CHƯƠNG 13 - PHỤC HÌNH RĂNG ĐƠN LẺ TRÊN IMPLANT 190
CHƯƠNG 13
PHỤC HÌNH RĂNG ĐƠN LẺ TRÊN IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Điều trị phục hình không chỉ giới hạn ở giai đoạn cuối cùng của điều trị
implant. Sự cần thiết của việc đưa ra quyết định đúng để đặt implant phù hợp bằng
kỹ thuật truyền thống và một cái nhìn rõ ràng về kết quả cuối cùng sau khi đặt
implant đã được trình bày ở chương lập kế hoạch điều trị. Mẫu sáp chẩn đoán, phục
hình tạm và việc sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật là vô cùng quan trọng, luôn
luôn được nhấn mạnh. Phục hình tạm cần đảm bảo chức năng ăn nhai và được điều
chỉnh trong suốt giai đoạn đặt implant. Dù chỉ có một phẫu thuật viên thực hiện
điều trị implant từ đầu tới cuối hay có các nha sĩ khác tham gia trong giai đoạn cấy
ghép và phục hình đi nữa, thì các dữ liệu về phục hình đều bắt buộc phải có ngay
khi bắt đầu điều trị.
Trên nhiều khía cạnh khác nhau, nếu lập kế hoạch và đặt implant chính xác
thì điều trị phục hình cho một implant đơn lẻ rất đơn giản. Tuy nhiên, nếu đánh giá
tình trạng và vị trí implant trước đó sơ sài thì đôi khi việc sửa chữa được hết những
sai sót đó để đạt được một kết quả chấp nhận được là bất khả thi với bác sĩ phục
hình. Do đó, phục hình một implant đơn lẻ có thể nói là dễ và được đòi hỏi nhiều
nhất trong tất cả các loại phục hình trên implant. Một trong những yếu tố quan trọng
nhất là lựa chọn abutment phù hợp, và điều này được giải quyết dựa trên các phần
sau đây
2. LOẠI ABUTMENT
Các hãng implant sản xuất nhiều loại abutment khác nhau để phục hình một
răng đơn lẻ. Abutment kết nối mão răng với implant và chống xoay giữa các thành
phần. Nhiều loại abutment khác nhau được sử dụng tùy theo các yếu tố như vị trí
implant, góc độ, độ sâu, đường viền mô mềm sao cho kết quả sau cùng vẫn đạt
được thẩm mỹ. Phục hình sau cùng cần có hình dạng đúng để nâng đỡ và tạo dạng
cho mô mềm. Điều này đòi hỏi sự chuyển tiếp từ đường kính 4mm của implant tiêu
chuẩn đến phần cổ rộng 7mm của răng cửa giữa trong một khoảng dọc chỉ vài
milimet (hình 13.1). Abutment cần chống chịu tốt với các lực nén, lực căng, lực
xoắn do đó không được nối liền abutment với các implant hay các răng khác.
Thường có rất ít trường hợp có thể để phục hình lộ kim loại ở đường viền nướu, do
đó cần điều chỉnh thiết kế abutment để đặt đường hoàn tất cho thẩm mỹ. Phần lớn
các phục hình đơn lẻ vùng răng trước được gắn bằng cement lên abutment, điều này
sẽ giải quyết được các vấn đề có thể xảy ra với hướng lắp ở mặt ngoài.
Abutment cho phục hình răng đơn lẻ gồm các nhóm sau (bảng 13.1)
• Abutment tiêu chuẩn (làm sẵn)

• Abutment bán điều chỉnh
• Abutment tùy biến hoàn toàn (abutment cá nhân)
• Abutment CAD/CAM
• Abutment có thể sửa soạn
• Abutment cho mão răng bắt vít
Loại abutment Tên Hãng sản xuất
Abutment tiêu chuẩn Snappy abutment Nobel Biocare
Abutment trực tiếp Astra Tech
Abutment gắn bằng cement Straumann
Abutment bán điều chỉnh Thiết kế Ti/Zir Astra Tech
Abutment thẩm mỹ Nobel
Abutment giải phẫu Straumann
Abutment tùy biến AurAdapt Nobel Biocare
(abutment cá nhân) Abutment thiết kế đúc Astra Tech
Abutment vàng Straumann
Abutment CAD/CAM Procera Nobel Biocare
Atlantis Astra Tech
CARES Straumann
Abutment gắn bằng vít Vàng có điều chỉnh Nobel Biocare
Thiết kế đúc Astra Tech
Bảng 13.1. Ví dụ các loại abutment
Abutment cũng có thể phân loại theo vật liệu chế tạo như vàng, titanium và
sứ. Một số abutment riêng biệt được dùng cả vĩnh viễn lẫn tạm thời.
Hình 13.1. Lựa chọn chiều cao abutment (A) Abutment cổ láng ngắn có đường hoàn
tất sâu duới nướu nhưng cho phép nhiều khoảng hở hơn để tạo được góc độ phù
hợp so với abutment có cổ láng dài (B)
2.1. Abutment tiêu chuẩn

Phần lớn các hãng sản xuất đều có các abutment làm sẵn bằng titanium.
Abutment tiêu chuẩn được thiết kế để sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất mà
không cần điều chỉnh. Do đó các abutment này thường đối xứng, có đường viền
nướu phẳng và chiều cao cố định. Vì được thiết kế cho phục hình đơn lẻ nên
abutment loại này có một mặt phẳng trên phần lưu giữ để ngăn cho mão răng sau
cùng không bị xoay. Do thiếu linh hoạt nên chúng không phù hợp với những vùng
đòi hỏi thẩm mỹ cao, tuy nhiên lại dễ sử dụng ở những răng không quan trọng về
thẩm mỹ hoặc trong các trường hợp lý tưởng về mặt lâm sàng. Abutment làm sẵn có
ưu điểm là đơn giản, chi phí thấp, yêu cầu về mặt labo không nhiều. Abutment tiêu
chuẩn chỉ được sử dụng cho phục hình lưu giữ bằng cement.
Abutment tiêu chuẩn thường gồm 2 phần, một abutment khít sát với đầu
implant và vít vặn abutment riêng biệt bằng hợp kim titanium hoặc vàng. Có nhiều
chiều cao khác nhau ở phần cổ láng nối từ đầu implant đến đường viền mão răng.
Người ta cũng sản xuất các coping lấy dấu tương ứng, coping tạm, analog labo và
phần trụ bằng sứ hoặc vàng tương ứng. Kỹ thuật tiêu chuẩn được minh họa trong
hình 13.2.
(A) Trụ lành thương nhìn trong miệng
(B) Bộ kit phục hình gồm abutment, coping lấy dấu, bản sao implaent và trụ để làm
mão sau cùng và phục hình tạm.
(C) Đặt abutment bằng cây vặn
(D) Xiết chặt abutment bằng cây vặn đo lực. Trường hợp này dùng lực 25Ncm
(E) Abutment nhìn trên miệng. Chú ý đường hoàn tất được đặt ngay trên nướu vì ở đây yếu
tố thẩm mỹ không quan trọng.
(F) Nhìn từ mặt nhai có thể thấy mặt phẳng vát của abutment. Đây là yếu tố chống xoay
cho phục hình.
(G) Gắn coping lấy dấu vào abutment
(H) Coping lấy dấu bị kéo ra, nằm trong dấu sau cùng được lấy bằng kỹ thuật khay đóng
với vật liệu Impregum.
(I) Gắn bản sao implant vào coping
(J) Phục hình tạm được làm đơn giản trong miệng. Để đơn giản, giai đoạn này phục hình
tạm được làm dính nhau.
(K) Mẫu hàm làm việc có phần bản sao nướu bằng silicon.
(L) Mão sứ sườn kim loại trên mẫu hàm làm việc
(M) Hai mão được làm rời để vệ sinh.
(N) Các mão răng được gắn bằng cement vào abutment.
(O) Mão răng nhìn từ mặt nhai
(P) Phim quanh chóp sau cùng

Hình 13.2. Hai implant răng cối lớn hàm dưới được phục hồi dùng abutment tiêu chuẩn
của Astra Tech.
Với implant có lục giác ngoài của Nobel Biocare, abutment khít sát với mặt phẳng ở
đỉnh và ăn khớp với phần lục giác lồi giúp abutment chống xoay. Cũng như với tất
cả các implant có thiết kế đỉnh phẳng, việc abutment đặt khít sát lên đầu implant là
rất quan trọng, do đó cần phải chụp phim kiểm tra (hình 13.3). Sau khi đã kiểm tra,
abutment được gắn vào implant với một vít vặn bằng hợp kim vàng, lực xoắn
khoảng 32Ncm với implant thông thường. Để đạt được chính xác lực xoắn cần thiết
cần sử dụng một dụng cụ cơ học như cây kiểm soát lực bằng tay hoặc điện tử (hình
13.2 và 13.20D). Implant có bệ chuyển nhỏ thường được vặn chặt với lực xoắn
20Ncm và với abutment có bệ rộng là 45Ncm.
Hình 13.3. Phim quanh chóp cho thấy abutment chưa được gắn khớp đúng vào lục giác
ngoài của implant (Nobel Biocare).
Với các implant có phần kết nối dạng nón (như Astra Tech, Frialit, Nobel
Biocare, Straumann), abutment có một bề mặt ăn khớp hình nón và một yếu tố
chống xoay bên trong giúp abutment có thể kháng lại lực xoay. Mặc dù liên kết
implant-abutment này theo kiểu tự hướng dẫn và rất dễ ăn khớp nhưng ta cũng nên
giữ chặt và thử xoay abutment trước khi vặn vít để đảm bảo abutment đã hoàn toàn
khít sát. Có thể không yêu cầu phải chụp phim kiểm tra, nhưng nếu có bất kỳ nghi
ngờ nào thì ta cũng nên chụp phim để khẳng định là abutment đã được đặt đúng.
Phần thân răng của abutment đơn lẻ cần có dạng lưu giữ và kháng lực tốt, đủ
cho mão răng được gắn bằng cement vào abutment. Abutment thường có hình trụ,
các thành song song hoặc hơi hội tụ. Cần có một mặt phẳng để chống xoay. Sự khít
sát cao của phục hình dạng này, đặc biệt trong trường hợp dùng trụ bằng vàng đôi
khi rất khó để gắn xuống đúng vị trí, khi đó cần sử dụng cement gắn có độ nhớt
thấp hoặc phải có một lỗ thoát trên mão răng. Kính thước cố định của phần lưu giữ
mão răng khiến cho abutment làm sẵn không phù hợp với những răng có khoảng
trống liên hàm nhỏ, đặc biệt là khi khoảng trống dưới 7mm, bởi vì sẽ không có đủ
khoảng để làm mão răng. Tương tự, nếu có sự tiêu xương nhiều sau khi đặt implant,
khoảng trống liên hàm sẽ quá lớn (trên 12mm), khi đó mão răng sẽ không đủ lưu
giữ vì tỉ lệ giữa chiều cao lưu giữ và chiều dài của mão răng không thuận lợi.
Abutment loại này được gắn và giữ nguyên vị trí trong thời gian làm mão
răng sau cùng. Do đó, phục hình tạm thường được làm ngay trên ghế nha.
Coping lấy dấu tương ứng là một trụ đơn giản bằng nhựa có thể ấn khít vào
abutment cũng như lấy ra khỏi vật liệu lấy dấu (hình 13.4). Trụ bằng vàng được
thiết kế cho phép tạo mẫu sáp theo hình dạng cần thiết cho mão sứ kim loại. Bên
cạnh đó, cũng có coping bằng loại nhựa có thể bị đốt chảy tương tự như sáp. Một
vài hãng sản xuất coping sứ để người ta có thể nướng sứ hay dùng kỹ thuật
CAD/CAM tạo phục hình sứ sau cùng ngay trên coping.
Hình 13.4. Abutment tiêu chuẩn của Astra Tech phục hồi răng nanh hàm dưới (A) Để thẩm
mỹ đường hoàn tất của mão răng được đặt dưới nướu khoảng 1mm (B) Đặt coping lấy dấu
vào vị trí (C) Coping lấy dấu được lấy ra cùng với dấu sau cùng (D) Mão răng sứ sườn
kim loại sau cùng (E) Mão răng hoàn tất trên miệng.
Ưu điểm/Chỉ định của abutment tiêu chuẩn
• Dễ sử dụng
• Thời gian trên ghế và tại labo là tối thiểu
• Sự khít sát và độ lưu giữ dự đoán được của mão răng
• Sử dụng trong những trường hợp đơn giản, khoảng trống và hướng của
implant lý tưởng.
Nhược điểm/Chống chỉ định của abutment tiêu chuẩn
• Đường viền mão răng không theo hình dạng nướu
• Không thể điều chỉnh theo hướng của implant và đặc điểm giải phẫu – đặc
biệt không phù hợp với các implant nghiêng ngoài nhiều.
• Không thích hợp phục hình nhiều mão răng cạnh nhau vì không thể điều
chỉnh hướng lắp. Tương tự cũng không phù hợp khi các răng bên cạnh bị
nghiêng lệch.
2.2. Abutment tùy biến (abutment cá nhân)

Abutment tùy biến đòi hỏi trang thiết bị của labo để tạo dạng sao cho tối ưu
hóa hình dạng của abutment theo tình huống lâm sàng. Abutment tùy biến được
phân thành abutment sửa soạn bán phần, tùy biến hoàn toàn (đúc hoặc CAD/CAM)
và có thể sửa soạn. Tất cả chúng đều có đặc điểm chung là làm cho abutment có
dạng giải phẫu hơn, kiểm soát kết quả của mão răng thông qua mô mềm sao cho
mão tự nhiên như răng thật nhất đến mức có thể. Với abutment truyền thống thì
toàn bộ phục hồi có thiết diện cắt ngang hình tròn từ đầu implant đến suốt
abutment. Hình dạng lý tưởng của mão răng chỉ được thực hiện từ chỗ bắt đầu mão
răng. Với abutment tùy biến, bản thân abutment có thể được điều chỉnh để tương
đồng chính xác với thiết diện cắt ngang của răng tự nhiên (hình 13.5). Chẳng hạn
như, răng cửa giữa hàm trên có hình tam giác tròn ở mức ngang nướu với một mặt
phẳng ở phía ngoài. Nếu ta đặt một abutment hình trụ vào đây thì hoặc là sẽ bị thiếu
độ lồi theo chiều gần-xa hoặc là sẽ đẩy đường hoàn tất ở trung tâm mặt ngoài xuống
dưới nếu sử dụng abutment kích thước lớn hơn, làm cho mão răng trở nên dài hơn.
Abutment tùy biến còn cho phép hướng lắp của phục hình khác với hướng của
implant, nhờ đó giải quyết được những implant có vị trí không lý tưởng (hình 13.6)
và trong trường hợp có nhiều implant cạnh nhau, abutment tùy biến cho phép xếp
lại hướng để các mão răng có thể gắn vào một cách độc lập, không phụ thuộc vào
hướng của implant (hình 13.7). Các khoảng trống liên hàm quá mức cũng có thể
được giải quyết bằng cách thay đổi chiều cao của thành phần lưu giữ cho mão răng.
Hình 13.5: Răng cửa giữa hàm trên nhìn chung có thiết diện hình tam giác (A) Chọn một
implant đường kính nhỏ, hẹp hơn răng thật như hình (B) sẽ cho phép tạo hình thể từ
abutment và mão răng. Một implant quá cỡ như hình (C) sẽ không cho phép tạo được một
hình thể phù hợp.
Hình 13.6. Nếu mão răng tương lai có trục trùng với trục của implant thì abutment tiêu
chuẩn sẽ đem lại kết quả tốt (A) Nếu implant nghiêng ngoài nhiều hơn như hình (B) và (C)
và hướng lắp của mão răng khác với hướng của implant, ta có thể phải chỉ định abutment
tùy biến. Mão răng ở hình (B) sẽ quá mỏng ở mặt ngoài và abutment tùy biến như hình (C)
sẽ giúp tạo khoảng để làm mão.
Hình 13.7: Abutment tiêu chuẩn được dùng để phục hồi răng cửa bên hàm trên bên trái
(A) Phục hình không thể lắp được theo hướng của implant (B) Thực hiện một abutment tùy
chỉnh bằng vàng để thay đổi hướng lắp về phía xa (C) Abutment gắn vào vị trí cho ta thấy
hướng lắp cần thiết (D) Phục hình sau cùng khi vừa mới gắn.
2.3. Abutment sửa soạn bán phần
Loại abutment này cũng tương tự như abutment tiêu chuẩn, tuy nhiên nó có
hình dạng giải phẫu nhiều hơn và được thiết kế để có thể điều chỉnh trên labo để tùy
biến hình dạng theo các tình huống lâm sàng khác nhau. Khả năng điều chỉnh bị hạn
chế theo khối vật liệu ban đầu, do đó các hãng đã sản xuất chúng với nhiều kích
thước khác nhau sao cho chỉ cần điều chỉnh tối thiểu mà vẫn phù hợp với phần lớn
các tình huống lâm sàng. Điều này có nghĩa là abutment cũng có sẵn các góc độ
khác nhau. Các abutment này có đường hoàn tất mặt ngoài sâu hơn ở vùng răng
thẩm mỹ và còn có thể điều chỉnh thêm nữa (hình 13.8). Thân abutment có thể giảm
chiều dài nhưng không thể đắp thêm được, do đó loại abutment này không phù hợp
với các mão răng quá dài. Thiết diện cắt ngang của chúng vẫn là hình tròn, tuy
nhiên vẫn có thể điều chỉnh trong một mức độ hạn chế nếu cần thiết.
Hình 13.8. (A) Abutment sửa soạn bán phần bằng titanium trước khi tùy biến (TiDesign
của Astra Tech) (B) Abutment trên mẫu hàm, sau khi đã được tùy biến hình dạng và đường
hoàn tất (C) Abutment sau cùng trên miệng (D)Abutment nhìn từ mặt nhai (E) Mão răng
thử tại vị trí (F) Phục hình sau cùng.
Cũng giống như những abutment tùy biến khác, việc chọn và thực hiện
abutment sửa soạn bán phần cũng được thực hiện trên mẫu hàm của đầu implant.
Abutment sửa soạn bán phần gồm hai phần với vít vặn abutment riêng biệt. Nhiều
hãng sản xuất có bộ mẫu abutment thử để đơn giản hóa việc lựa chọn abutment. Sau
khi đã chọn được abutment, ta vặn abutment đã chọn vào mẫu hàm làm việc, sau đó
nó sẽ được mài chỉnh bằng mũi khoan trên labo để tùy biến hình dạng. Thông
thường, abutment sẽ được thử lại để đảm bảo đạt hình dạng chính xác, đặc biệt
trong trường hợp không thấy đường hoàn tất (là đường hoàn tất của mão răng sau
này).
Abutment sửa soạn bán phần được sử dụng theo hai cách sau:
1. Abutment và mão răng sau cùng được thực hiện cùng một lúc. Điều này có
thể chấp nhận được nếu hướng của implant ít thay đổi và mô mềm xung
quanh lành mạnh, ổn định. Kỹ thuật này đảm bảo đường hoàn tất giữa mão
răng và abutment khít sát tốt, không cần phải lấy dấu lần hai. Tuy nhiên nó
lại có nguy cơ về kết quả lâu dài nếu đường hoàn tất chỉ đặt ngay dưới nướu,
bởi vì nếu có sự tụt nướu sau khi gắn mão, sẽ làm lộ phần kim loại của mão
răng. Do đó người ta khuyến cáo nên đặt đường hoàn tất sâu hơn một chút để
tránh nguy cơ nói trên. Thường sẽ khôn ngoan hơn nếu ta gắn tạm mão răng
để có thể điều chỉnh mô mềm (nếu cần) trước khi gắn chính thức.
2. Abutment được sửa soạn cùng lúc với mão tạm trong thì phục hình đầu
tiên. Sau đó ta sẽ lấy dấu lần thứ 2 khi gắn abutment vào vị trí và lúc này
mão răng sau cùng mới được thực hiện. Phương pháp này đòi hỏi nhiều giai
đoạn hơn, nhưng kết quả đạt được sẽ dễ dự đoán hơn. Tuy nhiên có thể sẽ
khó để lấy dấu abutment khi đã gắn vào vị trí, đường hoàn tất sâu dưới nướu
cũng là một vấn đề vì rất khó đặt chỉ co nướu. Ta có thể dùng coping nhựa
với kỹ thuật pick-up. Hoặc một cách khác là sau khi abutment đã đạt yêu
cầu, ta có thể tháo nó ra ngoài và mão răng sẽ được làm trực tiếp trên
abutment. Điều chỉnh đường hoàn tất trên miệng có thể gây chảy máu nướu,
do đó tốt nhất là ta nên tháo abutment ra, đặt lại trên mẫu hàm để điều chỉnh.
Phương pháp này đặc biệt có ích khi đường viền và hình dạng mô nướu cần
được điều chỉnh rõ rệt. Abutment được thực hiện cùng với mão tạm đáp ứng phần
nào về hình thể sau cùng. Sau khi gắn tạm, mô mềm sẽ biến đối và tạo dạng theo
hình thể mới. Ta có thể điều chỉnh lại hình dạng mão tạm ở những lần hẹn tiếp theo
bằng cách đắp thêm cho đến khi đạt được hình thể và viền nướu theo ý muốn. Dấu
sau cùng của abutment và mô mềm xung quanh sẽ dùng để thực hiện mão răng sau
cùng.
Ưu điểm
• Cho phép thay đổi góc độ và hướng lắp của mão.
• Có thể tạo dạng đường viền nướu
• Yêu cầu tối thiểu về labo
Nhược điểm
• Sự tùy chỉnh có giới hạn bởi kích thước ban đầu của abutment
• Thiết diện cắt ngang hình tròn do đó không thể tái tạo lại được hoàn toàn
hình dạng giải phẫu của răng.
• Đòi hỏi phải lựa chọn abutment ban đầu (về hình dạng, kích thước)
2.4. Abutment tùy biến hoàn toàn (abutment cá nhân)
Loại abutment này có nhiều đặc điểm chung giống như abutment sửa soạn
bán phần tuy nhiên chúng có thể cho phép tùy biến và điều chỉnh vị trí implant
nhiều hơn nữa. Abutment này có thành phần được chế tạo sẵn bằng kim loại quý có
liên kết abutment-implant tương ứng với thiết kế implant. Điều này cho phép sự
khít sát tuyệt đối giữa abutment và implant. Phần còn lại của abutment là một trụ
bằng nhựa có thể điều chỉnh được và kỹ thuật viên labo có thể tạo mẫu sáp trên đó.
Trụ nhựa cũng được làm bằng loại nhựa có thể tan chảy, để cho toàn bộ abutment,
(ngoại trừ phần kim loại liên kết) có thể được kỹ thuật viên tùy chỉnh rồi sau đó đúc
ra abutment theo kỹ thuật đúc truyền thống (hình 13.9). Kết quả là một abutment
bằng vàng không có thiết diện cắt ngang hình tròn và có hình dạng lý tưởng (trong
mức độ cho phép) cần thiết cho mão răng sau cùng. Những abutment này cũng có
thể được dùng cho phục hình bắt vít.
Hình 13.9. Thực hiện abutment bằng vàng tùy biến hoàn toàn (A)Hai abutment
được thiết kế để có hướng lắp chung cho các phục hình sau cùng. (B) Abutment
Cast Design của Astra Tech bao gồm phần liên kết với implant bằng kim loại quý
và phần trụ có thể tạo dạng sáp trên đó. (C) Trên mẫu hàm làm việc, phần trụ có
thể điều chỉnh chiều cao thích hợp (D) Abutment tùy biến hoàn toàn sau cùng.
Phương pháp cơ bản được minh họa trên hình 13.10. Ưu điểm của phương
pháp này là chỉ cần một abutment duy nhất cho tất cả các trường hợp, do đó không
cần phải chọn abutment. Với quy trình này cho phép ta có thể thay đổi đáng kể góc
độ giữa implant và mão răng, đồng thời di chuyển trục của phục hình sau cùng sang
một vị trí khác so với trục của implant, mặc dù điều này cũng chỉ trong mức độ giới
hạn để đạt hình dạng lưu giữ cần thiết cho mão răng sau cùng (hình 13.11). Sự tùy
biến cũng cho phép đạt được vị trí chính xác của đường hoàn tất cho phục hình sau
cùng (hình 13.12)
Hình 13.10. (A, B) Abutment đúc bằng vàng nhìn từ phía gần và phía xa cho thấy hình
dạng bầu dục của abutment và đường viền nướu của phục hình có thể tương ứng với
đường viền nướu tự nhiên. (C, D) Abutment hoàn toàn tùy biến và phục hình sau cùng trên
mẫu làm việc.
Hình 13.11. Thực hiện một abutment tùy biến bằng vàng để thay đổi hướng lắp 30o so với
implant. (A) Chú ý trục của implant thể hiện qua vít vặn abutment so với góc của
abutment. (B) Nhìn trên mẫu hàm (C) Trên miệng, mặt ngoài của abutment cùng hướng
với các răng kế cận và đường hoàn tất nằm dưới nướu nên không làm lộ kim loại (D)
Khoảng trống còn lại phù hợp cho phục hình giúp cho mặt ngoài của mão răng không bị
lồi (E) Phục hình sau cùng.
Hình 13.12. Abutment đúc bằng vàng, phục hình răng cửa bên hàm trên (A) Trên mẫu hàm
(B) Trong miệng, chú ý đường hoàn tất ở mặt ngoài nằm dưới nướu (C) Điều này giúp
giấu đường viền kim loại, giúp mão răng sau cùng đạt thẩm mỹ hơn (D) Mặt trong, đường
hoàn tất có thể nằm trên nướu, giúp dễ lấy cement gắn thừa.
Vì sự phức tạp nên phương pháp này nó chỉ sử dụng giới hạn trong những
trường hợp khó mà chỉ có thể giải quyết bằng abutment tùy biến hoàn toàn. Do bề
mặt của abutment được đúc chứ không phải tiện nên độ khít sát có thể không được
tốt. Ta dùng vít vặn abutment truyền thống để giữ abutment, còn lại sử dụng tương
tự với tất cả các loại abutment tùy biến hoàn toàn khác.
Ưu điểm
• Phù hợp cho cả phục hình gắn bằng cement lẫn phục hình bắt vít.
• Khả năng tùy biến hoàn toàn bao gồm cả thay đổi góc độ lên đến 35o.
• Có thể dùng trong trường hợp khoảng hở quá mức.
• Dễ dàng sắp xếp trong trường hợp nhiều implant.
Nhược điểm
• Chỉ sử dụng abutment bằng vàng.
• Chi phí cao, đòi hỏi trang thiết bị labo phức tạp.
2.5. Abutment sản xuất bằng máy
Nhiều hãng đã có hệ thống sản xuất abutment tùy biến hoàn toàn bằng công
nghệ CAD/CAM (hình 13.13). Các abutment được sản xuất trong dây chuyền của
nhà máy nên được kiểm soát chất lượng rất tốt, và nhờ được tập trung sản xuất với
số lượng lớn nên có chi phí hợp lý. Ưu điểm riêng của phương pháp này là khả năng
sản xuất các abutment tùy biến hoàn toàn với vật liệu sứ (zirconia) và titanium. Quá
trình lấy dấu đầu implant cũng tương tự như với các abutment tùy biến khác, và
cũng có hai phương pháp sản xuất. Một kỹ thuật là tạo mẫu sáp abutment trên mẫu
hàm làm việc và sau đó scan lại bằng laser để ghi dấu kích thước chính xác. Các
thông số này được gửi về nhà sản xuất và sau đó tiện thành abutment. Một cách
khác là ta có thể scan hình dạng mong muốn của phục hình sau cùng thông qua
phục hình tạm hoặc mẫu sáp chẩn đoán. Bằng cách định hình hình dạng của phục
hình và vị trí của implant qua hình scan mẫu hàm làm việc, phần mềm máy tính sẽ
dùng công nghệ bù trừ để tạo dạng abutment lý tưởng tương ứng với mão răng sau
cùng. Abutment sẽ được thiết kế trên máy tính trước, do đó kỹ thuật viên có thể
nhìn thấy và điều chỉnh trước khi abutment được sản xuất. Các abutment này
thường có độ lưu giữ rất cao do các thành có thể được tạo song song. Cũng như tất
cả các abutment tùy biến hoàn toàn khác, đường hoàn tất, thiết diện cắt ngang,
chiều cao cũng như góc độ abutment đều có thể tùy biến. Kết quả sau cùng của
abutment cũng tương tự như với abutment tùy biến bằng vàng, tuy nhiên đòi hỏi kỹ
thuật viên có kỹ năng cao, có kinh nghiệm trong công nghệ scan. Các bước còn lại
để thực hiện phục hình sau cùng cũng tương tự như tất cả các abutment tùy biến
khác.
Hình 13.13. Phục hồi các răng nanh hàm trên với abutment CAD/CAM Atlantis. (A)
Coping lấy dấu cho thấy implant lệch ngoài (B) Mão tạm bắt vít có lỗ vít ở mặt ngoài được
trám lại bằng composite (C) Hình scan trên máy tính cho phép xác định hình dạng của
abutment (D) Kiểm tra vị trí abutment ở mặt ngoài (E) Abutment titanium trên mẫu hàm,
phần nướu đã được tháo bỏ (F) Thử abutment trên miệng, dấu cao su cho thấy đủ khoảng
để làm phục hình (G) Phục hình sau cùng.
Một tiến bộ thú vị của công nghệ này đó là có thể sản xuất các abutment bổ
sung hoặc abutment bản sao giống chính xác như abutment gốc. Điều này cho phép
abutment có thể gắn trong miệng và khít sát với mão răng tạm. Thay vì phải lấy dấu
lại một lần thứ hai cho mão răng sau cùng, ta có thể đặt làm một abutment thứ hai
cho mẫu hàm làm việc và thực hiện mão răng sau cùng.
Ưu điểm
• Abutment tùy biến hoàn toàn bằng titanium hoặc zirconia
• Độ chính xác cao
• Chi phí có thể thấp hơn abutment bằng vàng
Nhược điểm
• Đòi hỏi một bộ phận riêng biệt.
• Một vài quy trình kiểm soát phải thực hiện bên ngoài labo.
2.6. Abutment sứ
Nhìn chung abutment sứ cũng tương tự như abutment sửa soạn bán phần và
abutment tùy biến hoàn toàn bằng CAD/CAM, cũng được thực hiện trên lâm sàng
tương tự. (hình 13.14-13.16). Chúng được làm từ zirconia ổn định bằng Yttrium,
hoặc dùng sứ alumina nguyên khối như Procera. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy
tỉ lệ thành công cao, mặc dù số các thử nghiệm còn hạn chế và có ít dữ liệu về mặt
lâu dài. Mão răng sau cùng cũng nên là mão toàn sứ và gắn bằng cement gắn có
màu răng để đạt được kết quả tối ưu nhất. Abutment sứ không thích hợp trong các
trường hợp cần phải thay đổi góc độ đáng kể, do phần sứ còn lại sau khi sửa soạn
nếu quá mỏng sẽ có nguy cơ gãy vỡ cao. Chỉ định chính của abutment sứ là các
trường hợp cần độ thẩm mỹ cao, khi muốn thực hiện phục hình toàn sứ, chẳng hạn
như khi cần đồng bộ màu với các mão răng, veneer toàn sứ khác. Chúng cũng rất
hữu ích khi lo ngại abutment kim loại sẽ bị lộ, chẳng hạn như khi mô nướu quá
mỏng hoặc đầu implant nằm gần bề mặt.
Ưu điểm
• Độ thẩm mỹ cao, cho phép sử dụng phục hình toàn sứ.
• Điều chỉnh được hình dạng
Nhược điểm
• Kết quả lâu dài chưa được chứng minh trên thử nghiệm lâm sàng.
• Công nghệ CAD/CAM đòi hỏi trang bị labo phức tạp.
Hình 13.14. Sử dụng abutment zirconia trong trường hợp đòi hỏi các mão răng còn lại là
toàn sứ. (A)Cần thực hiện một mão toàn sứ cho răng cửa giữa trên bên phải (B) Sửa soạn
một abutment zirconia cho răng cữa giữa bên trái (C) Cả hai răng cửa giữa được phục
hình bằng mão toàn sứ (D) Một trường hợp khác cần phục hình mão và veneer (E) Cần sử
dụng abutment sứ để tất cả các phục hình có cùng chất liệu (F) Toàn bộ phục hình sau
cùng trên miệng.
Hình 13.15. Cả bốn răng cửa hàm trên được phục hồi bằng các mão đơn lẻ (A) Thực hiện
bốn abutment zirconia CAD/CAM (B) Các abutment khi nhìn trên miệng (C) Phục hình
toàn sứ sau cùng
Hình 13.16. Implant Nobel Biocare phục hình với abutment sứ CerAdapt. Đầu implant
nằm sát bề mặt và abutment truyền thống sẽ không giấu được (A) Abutment đã được sửa
soạn khi gắn trong miệng, lỗ vặn vít giữ abutment được trám bằng vật liệu có màu răng
(B) Vít giữ abutment được vặn vào bằng cây vặn đo lực điện tử và có trở lực để tránh tạo
lực quá mức lên implant (C) Mão sứ Procera sau cùng được gắn bằng cement resin cùng
màu răng.
2.7. Abutment có thể sửa soạn
Abutment có thể sửa soạn là các abutment rắn thường làm bằng titanium
hoặc hợp kim titanium có thể tùy biến bằng cách sửa soạn với mũi khoan, thường là
trên labo và đôi khi là trên miệng. Do đòi hỏi trang thiết bị labo đáng kể nhưng khả
năng điều chỉnh lại hạn chế nên loại abutment này đa số bị thay thế bởi các
abutment tùy biến khác và abutment CAD/CAM mặc dù với chúng vẫn được sử
dụng phổ biến trên một số hệ thống implant.
Kết nối giữa implant với các abutment loại này cũng giống với các abutment
tiêu chuẩn và kỹ thuật chung được minh họa qua hình 13.17. Phần lưu giữ của mão
răng là một khối kim loại, được điều chỉnh để đạt hình dạng lý tưởng. Các abutment
có đường kính khác nhau tương ứng với kích thước của răng cửa bên hàm trên và
răng cửa dưới (4-4.5mm) răng cửa giữa trên, răng nanh, răng cối nhỏ (5.5mm) và
răng cối lớn (6.5-7mm). Một phần cổ láng nhẵn nối liền từ cổ implant đến đường
kính này. Lấy dấu đầu implant và đổ mẫu làm việc có phần bản sao mô mềm.
Abutment được sửa soạn bằng dụng cụ tốc độ cao bởi nha sĩ hoặc kỹ thuật viên nha
khoa. Phần kim loại được mài cắt để sửa soạn tương tự như sửa soạn cùi răng
truyền thống. Đường hoàn tất có thể theo hình dạng nướu, đặt dưới nướu ở mặt
ngoài và mặt bên, ở mặt trong có thể đặt trên nướu. Cần mài đủ khoảng cho mão
răng. Phần kim loại sẽ được che phủ bởi mão răng có thể để thô nhám nhằm tăng
lưu giữ và không cần phải đánh bóng, tuy nhiên phần kim loại nào tiếp xúc với mô
mềm thì nên được đánh bóng càng kỹ càng tốt.
Hình 13.17. Một trường hợp mất răng cửa bên được đặt implant Astra Teceh ST lệch
ngoài nhẹ, sử dụng một abutment có thể sửa soạn. (A) Trụ lành thương được mài bớt để
giữ mô mềm mặt ngoài (B) Phần abutment cần mài và phần còn lại có thể nhìn thấy được
(C) Abutment sau khi sửa soạn, chú ý ở giai đoạn này hình dạng mô nướu còn xấu (D) Sau
khi gắn mão tạm, mô nướu đã lành mạnh và có hình dạng tốt. Lỗ vặn vít được trám lại
bằng gutta percha (E) Mão răng sau cùng
Cũng như tất cả các abutment tùy biến khác, abutment có thể sửa soạn có
khả năng đổi hướng của mão răng so với implant, thường đòi hỏi để điều chỉnh sự
lệch ngoài của implant. Abutment thường có thể mài bớt mặt ngoài ở giữa nhưng
vẫn giữ đủ kích thước gần xa, tạo hình dạng hợp lý. Abutment nên được sửa soạn ở
ngoài miệng. Những điều chỉnh nhỏ khác có thể thực hiện trong miệng với tay
khoan nhanh và phun nhiều nướu, tuy nhiên tốt nhất là nên tránh.
Ưu điểm
• Linh hoạt hơn abutment tiêu chuẩn.
• Xử lý được khi cần thay đổi góc độ
Nhược điểm
• Kỹ thuật labo phức tạp hơn so với abutment tiêu chuẩn.

• Sự tùy biến còn hạn chế do kích thước và vị trí cơ bản của abutment lúc ban
đầu.
• Có thể cần phải lấy dấu trong miệng lần thứ hai.
• Sự khít sát của mão răng với abutment ít kiểm soát được.
2.8. Abutment cho mão răng bắt vít
Người ta đã thảo luận về những thuận lợi của việc lưu giữ bằng vít. Với mão
răng đơn lẻ, ưu điểm chỉnh của chúng là đơn giản và dễ dàng gắn vào cũng như tháo
ra (hình 13.18). Một số vấn đề có thể phát sinh với mão răng gắn bằng cement, đặc
biệt là trong trường hợp đường hoàn tất sâu dưới nướu. Với mão răng gắn bằng vít,
phần sứ có thể nằm sâu dưới nướu nhiều với nguy cơ tối thiểu.
Hình 13.18. Đặt một implant Straumann phục hồi cho một trường hợp mất răng cối nhỏ
thứ hai hàm trên. (A) Mẫu hàm làm việc có bản sao của implant (B) Mão răng sau cùng, lỗ
vặn vít được đặt ngay chính giữa mão (C) Mão răng trên miệng, nhìn từ mặt ngoài. Để ý
các răng hàm trên cắn chéo với hàm dưới (D) Phim quanh chóp sau khi hoàn tất.
Việc sử dụng mão răng bắt vít thường thích hợp hơn với vùng răng cối nhỏ
và răng cối lớn (hình 13.19), là vùng mà ta có thể đặt lỗ vặn vít ở mặt nhai mà ít gây
vấn đề thẩm mỹ và trong một số trường hợp là vùng hay cần phải tháo bỏ phục hình
(để siết chặt vít gắn abutment) hơn, hoặc khi cần liên kết implant với các implant
khác trong tương lai.
Hình 13.19. Mão răng đơn lẻ răng cối lớn với abutment và mão sứ cùng một khối. (A) Mặt
ngoài (B) Mặt trong (C) Mặt nhai
Có kỹ thuật sử dụng abutment tùy biến hoàn toàn bằng vàng được tạo dạng
trên mẫu sáp, ta có thể lên sứ trực tiếp trên abutment để cho abutment và mão răng
trong cùng một khối. Cần sử dụng loại vàng phù hợp để đắp sứ.
Ưu điểm
• Kiểm soát được mức độ lưu giữ và tháo bỏ.
• Không đường hoàn tất, không gắn bằng cement.
• Dễ tiếp cận vít vặn abutment khi cần phải siết chặt vít.
• Rất cứng chắc
• Cần ít khoảng hở hơn mão răng hai khối truyền thống.
Nhược điểm
• Lỗ vặn vít phải đặt ở vị trí thích hợp về mặt thẩm mỹ.
• Lỗ vặn vít có thể làm cho khớp cắn ít ổn định nếu nằm ở vị trí chạm khớp
quan trọng
3. LẤY DẤU VÀ CHỌN ABUTMENT
Phần trước đã trình bày chi tiết về các loại abutment và kỹ thuật khác nhau
hiện đang dùng. Tuy nhiên, trước khi chọn abutment, ta cần chọn lựa giữa hai kỹ
thuật lấy dấu sau:
1. Lấy dấu abutment
2. Lấy dấu đầu implant
3.1. Lấy dấu abutment
Kỹ thuật truyền thống khi sử dụng các thành phần phục hình tiêu chuẩn để
phục hồi cho răng đơn lẻ là lựa chọn abutment và gắn vào vị trí. Sau đó lấy dấu
abutment và đổ mẫu hàm làm việc bằng các thành phần có sẵn đó (hình 13.20). Ta
có thể để nguyên abutment tại vị trí và che phủ bằng một cover tạm hoặc mão tạm
được làm theo phương pháp làm mão, cầu răng tạm truyền thống (với các thành
phần răng tạm của nhà sản xuất)
Hình 13.20. Đặt một implant Frialit 2 để phục hồi cho răng cửa giữa hàm trên (A) Trụ
lành thương (B) Coping lấy dấu (C) Coping được đặt vào implant. Phần kim loại sẽ được
giữ lại khi gỡ dấu (D) Phần nhựa xanh được giữ lại trong dấu cao su. Phần kim loại sẽ
được tháo ra khỏi implant và đặt lại chính xác vào phần nhựa này (E) Mẫu hàm làm việc
có abutment tại vị trí (F) Coping kim loại để đúc mão sứ (G) Mão sứ hoàn tất đặt trên mẫu
hàm (H) Phía bên trong, sử dụng coping làm sẵn giúp đảm bảo sự khít sát tuyệt đối (I)
Gắn abutment vào vị trí (J) Mão răng ngay sau khi mới gắn. Phần nướu bị đè sẽ nhanh
chóng trở lại bình thường.
Một phương pháp khác là sau khi lấy dấu ta tháo abutment và giữ lại để sử
dụng trong lần hẹn tiếp theo. Sau đó đặt trụ lành thương vào vị trí. Phương pháp này
ít tốn thời gian trên ghế và phục hình tạm ban đầu (hàm giả hoặc cầu dán) có thể
được đệm lại. Điều quan trọng là abutment cần được giữ trong túi đựng vô trùng và
phải đảm bảo được gắn lại vào đúng vị trí ở lần hẹn tiếp theo.
3.2. Lấy dấu đầu implant
Kỹ thuật này là bắt buộc cho tất cả các loại abutment khác ngoài abutment
tiêu chuẩn và được khuyến cáo chọn thực hiện. Ta sẽ lấy dấu đầu implant với một
coping lấy dấu (xem chương 14 để biết thêm chi tiết), coping lấy dấu sẽ được đổ
mẫu cùng analogue của đầu implant để tạo nên mẫu hàm làm việc (hình 13.21). Sau
đó ta chọn abutment và gắn vào mẫu hàm. Việc chọn abutment ngoài miệng giúp
đảm bảo sự chính xác và dễ dàng mà không mất thời gian trên lâm sàng. Bất kỳ loại
abutment nào cũng có thể được lấy dấu theo cách trên. Ta cần cẩn thận tránh làm hư
hỏng các bộ phận của abutment, chẳng hạn như vít vặn abutment, do đó nên dùng
vít labo và giữ vít trên lâm sàng lại cho đến khi gắn abutment trên miệng. Abutment
nên được tiệt khuẩn trước khi gắn trong miệng. Một vài bác sĩ phục hình ưu tiên
chọn abutment theo phương pháp này nhưng sau đó sẽ gắn lại trong miệng và lấy
dấu lại.
Hình 13.21. (A) Dấu cao su Impregum với bản sao implant trên labo gắn trên dấu (B)
Phần bản sao của nướu đang được đổ mẫu.
3.3. Lựa chọn abutment
Abutment được chọn dựa trên các đặc điểm sau
3.3.1. Độ sâu mô mềm
Chiều cao từ đầu implant đến viền nướu được đo tại điểm sâu nhất ở mặt
ngoài. Ta có thể đo trực tiếp trong miệng bằng cây đo túi nha chu có chia độ hoặc
các dụng cụ khác nhau của hãng sản xuất phù hợp với đầu implant và có ghi độ sâu.
Để đảm bảo phần cổ láng kim loại của abutment không bị lộ, ta chọn abutment sao
cho đường viền mặt ngoài nằm dưới nướu ít nhất 1mm. Cần cẩn thận đảm bảo chọn
abutment thích hợp ở mặt ngoài nhưng không quá sâu ở các mặt khác. Tác giả nhận
thấy đường hoàn tất sâu quá 3mm sẽ dẫn đến khó gắn phục hình và không thể lấy
cement dư. Trong trường hợp có sự chênh lệch rõ rệt giữa chiều cao nướu giữa các
mặt, chỉ định abutment tùy chỉnh để cho phép đặt đường hoàn tất theo tương quan
với đường viền nướu. Phương pháp này giả sử abutment được chọn có đường kính
gần bằng cổ răng được phục hồi.
3.3.2. Dạng thoát (emergence profile)
Sẽ dễ hơn để tạo được dạng thoát (emergence profile) tốt nếu có ít nhất 3mm
chiều cao từ đầu implant đến viền nướu (hình 13.6). Điều này cho phép có sự
chuyển tiếp từ đầu implant, thường có đường kính nhỏ hơn viền cổ của phục hình
mong muốn ít nhất 2-3mm. Nếu cần thiết phải loe từ cổ implant đến một phục hình
có cổ rộng khi chiều cao nướu thấp, dễ nhất là dùng abutment tùy biến đường kính
lớn. Điều này có thể tạo nên một sự thay đổi gắt khi chiều cao nướu thấp, cần cẩn
thận để tránh tạo dạng phục hình quá mức ở vùng này, dẫn đến khó gắn và khó vệ
sinh phục hình. Đôi khi ta có thể phải thực hiện phục hình có đường kính lớn ở viền
nướu, đặc biệt khi các gai nướu bị tiêu để lại các vùng tối, có thể làm giảm thẩm mỹ
của kết quả sau cùng.
3.3.3. Chiều hướng của implant
Một cách lý tưởng thì implant sẽ được đặt gần với trục của răng mất và các
răng bên cạnh. Đặt implant có trục dọc đi qua đỉnh rìa cắn và ngay mặt trong là dễ
phục hồi nhất và có thể sử dụng bất kỳ loại abutment nào. Tuy nhiên, thông thường
các implant sẽ hơi nghiêng nhẹ hoặc nghiêng nhiều ra mặt ngoài. Có nhiều nguyên
nhân dẫn đến điều này, bao gồm
• Sau khi mất răng, xương ổ răng tiêu, đường viền xương của ổ răng còn lại
bắt buộc phải đặt implant theo hướng nghiêng ngoài hơn.
• Do hình dạng cong tự nhiên của răng ban đầu và các răng bên cạnh, chân
răng có thể có hướng khác so với thân răng trên lâm sàng.
Do đó việc đặt implant nghiêng ngoài nhẹ vài độ có thể là do chủ đích và có
thể điều chỉnh bằng abutment tiêu chuẩn. Trong trường hợp implant lệch ngoài
nhiều hơn, nếu sử dụng abutment tiêu chuẩn có thể dẫn đến mặt ngoài của mão răng
quá lồi hoặc quá mỏng không thể che được phần kim loại bên dưới (hình 13.22). Sử
dụng abutment tùy biến có thể đạt được kết quả tốt hơn, vì hướng lắp của mão có
thể khác với trục của implant. Có thể thay đổi tới 35o, các đặc điểm giới hạn thường
là đòi hỏi về duy trì các thành phần quanh lỗ vít abutment và đủ độ lưu giữ cần thiết
cho mão răng.
Hình 13.22. Chọn abutment tiêu chuẩn ngắn hơn như hình (A) và (B) cho phép nhiều
khoảng trống theo chiều dọc giúp điều chỉnh sự nghiêng ngoài của implant tốt hơn so với
lựa chọn thông thường (C) khi đường hoàn tất đặt ngay dưới nướu.
Để giúp chọn chính xác abutment, tốt nhất là ta xác định đúng đường viền
mặt ngoài bằng cách sử dụng mão tạm hoặc từ mẫu sáp chẩn đoán. Mặt định vị phía
ngoài bằng silicon nặng sẽ được tạo từ mão tạm hoặc mẫu sáp chẩn đoán, sau đó đặt
lại trong miệng hoặc lý tưởng nhất là trên mẫu hàm làm việc. Góc độ thật sự của
implant theo tương quan với mặt ngoài lúc này sẽ rõ ràng và ta có thể chọn
abutment chính xác.
3.3.4. Khoảng trống liên hàm
Ta cần đánh giá khoảng cách từ đầu implant đến răng đối diện. Abutment tiêu
chuẩn ngắn nhất đòi hỏi chiều cao tối thiểu từ 6 đến 7mm. Nếu khoảng trống ít hơn,
có thể phải chỉ định abutment tùy biến hoàn toàn, mặc dù chiều cao dưới 5mm rất
khó để phục hồi, ta nên cân nhắc một số kỹ thuật truyền thống như tăng kích thước
dọc hoặc dùng khí cụ “Dahl”, cũng có thể thực hiện mão răng bắt vít. Một lần nữa,
việc lập kế hoạch và đặt implant sâu hơn có thể giúp tránh được vấn đề này. Kích
thước dọc quá mức có thể phục hồi với bất kỳ loại abutment nào, tuy nhiên với
abutment tùy biến hoàn toàn, ta có thể tối ưu chiều cao của phần lưu giữ, nhờ đó đạt
được kết quả tốt nhất. Mão răng trên implant cần thực hiện sao cho phần sứ được
nâng đỡ tốt bởi khung kim loại bên dưới.
3.3.5. Khả năng tháo gỡ
Phục hình bắt vít sẽ dễ tháo ra hơn ở những giai đoạn sau đó nếu dự kiến có
thể sẽ cần phải tháo. Mão răng gắn bằng cement có thể rất khó tháo, thậm chí khi
chỉ gắn bằng cement tạm trên abutment tiêu chuẩn. Nhìn chung, chỉ có thể thực hiện
phục hình bắt vít nếu hướng lắp của vít lệch trong hoặc nằm ở mặt nhai. Có loại
abutment chuyên dụng cho mão răng đơn lẻ hoặc với abutment tiêu chuẩn, ta có thể
gắn mão bằng cement bên ngoài miệng sau đó tạo một lỗ mở lớn xuyên qua mão để
gắn phục hình lên implant bằng vít vặn abutment. Lưu giữ bằng vít rất có lợi trong
trường hợp khoảng cách với các răng kế cận bị giới hạn. Quá trình thực hiện mão
răng gắn bằng cement có thể bị hạn chế và khoảng trống cần thiết cho abutment,
cement gắn và mão răng sẽ nhiều hơn so với mão răng bắt vít chỉ có một khối (hình
13.23)
Hình 13.23. Phục hồi với implant Astra Tech ST nằm sát răng bên cạnh do có kênh răng
cửa lớn ảnh hưởng đến việc đặt implant (A)Trên mẫu hàm làm việc, có thể nhìn thấy sự
thiếu khoảng giữa implant và răng bên cạnh. Sử dụng abutment và mão răng tách rời là
rất khó (B) Sử dụng abutment đúc để thực hiện mão răng và abutment một khối. Abutment
là loại tùy biến hoàn toàn với abutment tạo dạng bằng sáp và kỹ thuật đúc truyền thống
(C) Phục hình sau cùng không lưu giữ bằng cement mà bằng vít (D) Khi gắn lần đầu, mão
răng hơi đè nướu (E) 4 tuần sau, phục hình được tháo cho thấy đường viền nướu lành
mạnh (F) Mão răng sau cùng khi nhìn trên miệng.
3.3.6. Các đòi hỏi đặc biệt về thẩm mỹ
Một số kỹ thuật đã được đưa ra, mục đích để thực hiện phục hình thẩm mỹ
không bị lộ kim loại. Vấn đề có thể nảy sinh khi đầu implant nằm sát bề mặt hoặc
mô nướu mặt ngoài quá mỏng dẫn đến việc abutment kim loại bị lộ tạo phần nướu
màu xám, gây kém thẩm mỹ. Điều này có thể xác định bằng cách gắn coping lấy
dấu và quan sát sự đổi màu ở mô nướu. Abutment sứ sẽ được chỉ định trong những
trường hợp này.
3.3.7. Phục hình sau cùng
Trước khi chọn abutment cho implant đơn lẻ, ta cần phải cân nhắc về loại
phục hình sau cùng bởi vì nó sẽ ảnh hưởng đến việc chọn abutment. Nếu sử dụng
abutment kim loại sẽ không có lý do để tránh chọn phục hình sứ-kim loại. Phục
hình toàn sứ gắn bằng cement trên một abutment kim loại sẽ cần phải rất dày để
tránh bị ánh kim loại dẫn đến xám màu phục hình. Vấn đề cũng có thể nảy sinh khi
phục hình đơn lẻ trên implant cần đồng bộ màu với các răng bên cạnh đã được phục
hồi bằng mão và veneer sứ trước đó. Thường thì tốt nhất là nên làm lại các phục
hình bên cạnh luôn để có thể thực hiện chúng cùng lúc với cùng một loại vật liệu.
Abutment và mão răng toàn sứ sẽ thuận lợi nhất cho kỹ thuật viên có thể đồng bộ
màu trong trường hợp này.
3.4. Bộ kit chọn abutment
Nhiều hãng sản xuất cung cấp bộ kit chọn abutment có bản sao chính xác của
các loại abutment khác nhau hiện có. Chúng thường được sử dụng trên mẫu hàm
làm việc, tuy nhiên cũng có thể dùng trong miệng. Vì rất khó để hình dung
abutment sẽ đặt vào vị trí và việc chọn lựa abutment sai có thể sẽ gây tốn kém nên
bộ kit chọn abutment rất được khuyên dùng (xem thêm chương 14)
Chọn được abutment và quyết định loại phục hình sau cùng, ta có thể bắt đầu
phác họa kỹ thuật trên lâm sàng.
3.5. Gắn abutment
Việc đặt abutment hoàn toàn là xúc giác do sẽ qua một “đường hầm” mô
mềm rất sâu. Với bệnh nhân điều này có thể sẽ rất khó chịu, đặc biệt khi mô mềm
vẫn còn ở trạng thái nhạy cảm. Điều quan trọng là không được tháo trụ lành thuơng
ra ngoài trong bất kỳ khoảng thời gian nào vì mô mềm sẽ nhanh chóng co lại vào
khoảng trống và gây đau khi gắn abutment trở lại. Do đó có thể sẽ phải gây tê tại
chỗ. Mô mềm sẽ bị đè trắng tuy nhiên bệnh nhân phải cảm thấy vùng đó trở lại bình
thường sau vài phút.
Nếu abutment được gắn trong miệng và giữ nguyên tại vị trí đó thì cần phải
vặn chặt vít gắn abutment theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Có thể dùng cây vặn
có đo lực bằng tay hoặc điện tử. Điều quan trọng là abutment được gắn hoàn toàn
vào đúng vị trí trước khi xiết chặt bởi vì các bề mặt kết nối có thể bị hư hỏng và khó
tháo ra nếu như không gắn đúng, hoặc cũng có thể gãy vít vặn.
Người ta đã đề cập đến các biến chứng khi tháo abutment và đặt lại cùng vị
trí sau khi lấy dấu.
3.6. Lấy dấu
Với abutment tiêu chuẩn, đặt coping lấy dấu bằng nhựa lên trên abutment
(hình 13.24) Thường thì chúng sẽ khít chặt, tuy nhiên cũng có thể bị kéo ra khỏi
abutment nếu vượt quá áp lực gắn. Rõ ràng là coping không ổn định, ta nên để
nguyên không cắt ngắn coping và khoét các lỗ trên khay lấy dấu để có thể dùng lực
ngón tay giữ chặt coping khi chất lấy dấu đang đông cứng. Coping lấy dấu loại tự
lưu giữ sẽ được cắt ngắn sao cho không bị chạm vào khay lấy dấu. Ta có thể dùng
các phương pháp lấy dấu như với cầu răng, mão răng truyền thống. Khay lấy dấu
làm sẵn đủ cứng để nâng đỡ chất lấy dấu loại vừa và loại nặng. Vật liệu lấy dấu cần
đủ cứng chắc để có thể giữ coping mà không bị rách dấu. Do đó chất lấy dấu loại
nhẹ thường không phù hợp. Chất lấy dấu loại nặng cũng không phù hợp vì sẽ không
tràn ra quanh coping. Do đó người ta thường khuyến cáo sử dụng vật liệu lấy dấu
đơn pha như polyesther và silicon đông cứng tăng cường (dạng nặng hoặc trung
bình).
Hình 13.24. Phục hình trên 4 implant Nobel Biocare (A) Gắn coping lấy dấu tiêu
chuẩn vào vị trí (B) Điều chỉnh khay lấy dấu làm sẵn để tạo chỗ thoát cho coping
(C) Lấy dấu bằng cao su Impregum – để ý dấu lõm ngón tay trên các coping do bác
sĩ ấn giữ các coping để chúng không dịch chuyển khi chất lấy dấu đông cứng.
Bơm chất lấy dấu quanh coping rồi đưa khay lấy dấu vào vị trí trong miệng.
Người ta khuyến cáo nên lấy dấu nguyên hàm. Sau khi đông cứng, dấu phải giữ
được coping và ta nên kiểm tra lại độ đàn hồi bằng kẹp gắp. Nếu nghi ngờ coping
đã dịch chuyển khi lấy dấu, cần phải lấy dấu lại. Dấu phải ghi lại được các răng bên
cạnh và đường viền nướu của chúng cũng như diện khớp của tất cả các răng trên
cung hàm. Sau đó gắn analog vào coping để sẵn sàng cho labo đổ mẫu làm việc.
Người ta cũng đòi hỏi dấu hàm đối và dấu khớp cắn cũng phải đạt chất lượng
tốt. Với phục hình răng đơn lẻ, thường mẫu hàm không cần thiết phải cắn khớp toàn
bộ, tuy nhiên cũng cần phải thỏa mãn những yêu cầu như với mão răng truyền
thống, và nếu cần tái lập lại một khớp cắn phức tạp, ta có thể chỉ định lên khớp toàn
bộ với giá khớp phù hợp.
Trường hợp sử dụng abutment tùy biến, cần phải lấy dấu đầu implant để
abutment có thể được điều chỉnh trên mẫu hàm tại labo. Sử dụng kỹ thuật lấy dấu
“pick-up” có coping gắn vào vị trí bằng chốt định vị. Chốt phải được tháo ra trước
khi gỡ dấu ra khỏi miệng (xem thêm chương 14). Sau khi gắn abutment tùy biến, có
thể sẽ đòi hỏi phải lấy dấu vị trí abutment và đường viền nướu. Nếu đường hoàn tất
của abutment được đặt ngay dưới nướu, ta có thể lấy dấu với kỹ thuật lấy dấu
truyền thống, bằng cách bơm chất lấy dấu loại nhẹ vào khe nướu. Với đường hoàn
tất sâu hơn hoặc trường hợp có chảy máu nướu, có thể cần phải dùng chỉ co nướu
(hình 13.25). Cần đặt chỉ cẩn thận vì chỉ co nướu không được đặt sâu dưới phần lồi
tối đa của abutment, nếu không sẽ rất khó để tháo ra. Việc kiểm tra lại đường hoàn
tất của abutment sau khi lấy dấu cũng rất quan trọng nhằm đảm bảo không có phần
dấu nào bị đứt và nằm lại dưới phần lồi của abutment. Nếu thấy quá khó để lấy dấu,
tốt hơn ta nên gắn một phục hình tạm khít sát tốt, chờ mô nướu thay đổi rồi sau đó
lấy dấu lại. Một cách khác là tháo abutment rồi tạo mẫu sáp trực tiếp trên abutment,
hoặc làm một bản sao bằng nhựa của abutment sao cho bản sao này có thể được giữ
lại trong dấu sau khi lấy dấu.
Hình 13.25. Đặt chỉ co nướu quanh abutment loại có thể sửa soạn giúp lấy dấu chính xác
đường hoàn tất dưới nướu.
3.7. Phục hình tạm
Mão răng tạm ngắn hạn có thể được làm ngay trên ghế nha bằng cách dùng
coping nhựa khít sát với abutment đơn lẻ tiêu chuẩn. Điều này sẽ hơi mất thời gian
và thường thì tốt nhất là nên tháo abutment và phục hình tạm. Mão tạm được làm từ
mẫu sáp chẩn đoán bằng cách dùng khuôn đúc bằng cao su đặc hoặc máng hút chân
không, mão được làm bằng nhựa acrylic chuyên dùng để làm cầu mão tạm. Mão
tạm cần phủ hết đường hoàn tất của coping và vật liệu làm mão không được tràn
xuống dưới nướu. Phục hình tạm phải được tạo hình cẩn thận để đạt hình dạng mô
mềm chấp nhận được, và điều này tốt nhất nên được hoàn tất ngoài miệng với
composite quan trùng hợp. Có thể tốt hơn là ta chưa chọn abutment sau cùng trong
giai đoạn sớm này, mà thay vào đó làm một mão răng kết hợp với abutment để phục
hồi tạm thời rồi sau đó chọn abutment vĩnh viễn ở giai đoạn sau đó. Hầu hết các
hãng sản xuất đều cung cấp abutment tạm, và phục hình tạm nên là loại bắt vít để dễ
tháo ra trong giai đoạn thực hiện phục hình vĩnh viễn. Nếu lỗ bắt vít nằm ở vị trí
không thuận lợi, ta có thể che bằng vật liệu trám composite.
Mão răng tạm dài hạn được gắn trên abutment tùy biến hoặc dùng để tạo
hình mô mềm và tốt nhất là được làm trước tại labo. Mão có thể được gắn bằng các
vật liệu gắn truyền thống như eugenat hoặc Tempbond.
4. SO MÀU VÀ CÁC CÔNG ĐOẠN TRÊN LABO
Lý tưởng nhất là màu răng được so và thống nhất bởi cả nha sĩ, bệnh nhân và
kỹ thuật viên. Thiết kế của abutment cũng nên là trách nhiệm chung của cả bác sĩ
lẫn kỹ thuật viên. Với phục hình răng đơn lẻ, bệnh nhân thường kỳ vọng rất nhiều
và chỉ chấp nhận mức độ thẩm mỹ cao nhất.
4.1. Kỹ thuật labo
Bản sao của abutment hoặc implant được gắn vào coping trong dấu cao su.
Mẫu hàm làm việc sẽ có phần bản sao mô mềm bằng vật liệu đàn hồi, vì vật liệu
cứng không cho phép phục hình lấn xuống dưới nướu và không tạo được dạng mô
mềm tốt. Có nhiều vật liệu silicon khác nhau và chúng được bơm quanh coping lấy
dấu trước khi đổ mẫu bằng thạch cao. Phần bản sao mô mềm có thể tháo ra được để
quan sát đường hoàn tất. Sau đó thực hiện mão răng theo kỹ thuật truyền thống,
phần nãy đã được trình bày sơ lược trước đó.
5. GẮN PHỤC HÌNH SAU CÙNG
5.1. Thử mão
Phục hình có thể được thử trước khi hoàn tất (hình 13.26). Những trường
hợp đơn giản có thể hoàn tất ngay từ khi lấy dấu sơ khởi nhưng nếu có thay đổi
đáng kể về chiều hướng hoặc đường viền mô mềm, người ta khuyên nên có một lần
hẹn thử răng. Mão răng có thể đặt vào vị trí bằng lực ấn của ngón tay nhưng thường
sẽ bị bật lên do mô nướu bị đè ép. Lúc này, bệnh nhân thường rất khó nhìn thấy
chính xác kết quả sau cùng trừ phi mão răng được giữ chặt tại vị trí. Kiểm tra điểm
tiếp xúc bằng chỉ nha khoa tương tự như với mão răng thông thường. Điều này
thường phức tạp hơn so với răng tự nhiên vì implant dính cứng vào xương và không
di động theo dây chằng nha chu. Điều này có nghĩa là không có sự nhún khi đã đặt
mão vào vị trí, do đó cần phải điều chỉnh tiếp xúc sao cho mão răng xuống vị trí
được hoàn toàn và chỉ nha khoa trượt qua điểm tiếp xúc dễ dàng. Khi thử nhiều mão
cùng lúc thì vấn đề sẽ lớn lên tương ứng.
Hình 13.26. (A) Dùng jig acrylic để giữ abutment đúng vị trí (B) Abutment tại chỗ.
5.2. Kiểm tra khớp cắn
Nên kiểm tra tiếp xúc cắn khớp cả trước và sau khi gắn mão. Lý tưởng nhất
là cho phục hình trên implant tiếp xúc rất nhẹ khi bệnh nhân chạm nhẹ răng với
nhau và tiếp xúc hoàn toàn chỉ khi bệnh nhân nghiến mạnh. Test tốt nhất là khi cho
chạm khớp nhẹ, phục hình trên implant không giữ miếng chêm trong khi các răng
còn lại thì có. Khi bệnh nhân tăng lực nghiến thì phục hình trên implant sẽ bắt đầu
giữ chặt miếng chêm shimstock. Điều này có thể sẽ khó để xác định cho đến khi
phục hình được gắn kết thúc. Trước khi gắn có thể tốt nhất nên kiểm tra và điều
chỉnh các điểm chạm khớp quá mức bằng giấy cắn trước khi gắn mão răng. Mão
phải được điều chỉnh cho đến khi dấu chạm khớp nhạt, trên các răng thật bên cạnh
thì dấu chạm rõ hơn. Mão răng trên implant không nên để hở khớp vì có thể sẽ gây
dịch chuyển các răng đối diện.
Trước tiên ta kiểm tra tiếp xúc cắn khớp ở vị trí lồng múi tối đa. Vị trí này có
thể không nằm trong cung lui sau của đoạn đóng hàm do đó nên kiểm tra ở vị trí
này để đảm bảo không có cản trở khớp cắn. Tiếp đó ta kiểm tra ở vị trí ra trước và
tiếp xúc sang bên. Ở vận động trượt ra trước nếu mão răng có tiếp xúc thì nên tiếp
xúc cùng với các răng khác và không phải là điểm tiếp xúc duy nhất. Ở vận động
sang bên, mão răng nên hài hòa với tương quan hiện có, cả với hướng dẫn răng
nanh lẫn hướng dẫn nhóm. Việc hục hình trên implant không được đóng vai trò là
diện hướng dẫn duy nhất khi vận động sang bên.
5.3. Gắn mão
Có thể cần cẩn thận, gắn tạm phục hình sau cùng cho bệnh nhân làm quen và
có thời gian cho mô mềm hoàn thiện theo hình dạng mới. Nên sử dụng cement gắn
tạm được điều chỉnh vì các mão răng khít sát tốt sẽ rất khó để tháo ra sau này, đặc
biệt do hình dạng mão trơn láng và không có đường viền hỗ trợ nên rất khó để kẹp
giữ mão khi tháo ra.
Trước khi gắn kết thúc mão răng, cần kiểm tra xem vít vặn abutment đã chặt
chưa, và đặt một cuộn gò nhỏ hoặc vật liệu mềm tương tự lên trên đầu vít vặn để có
thể dễ tìm đầu vít và không gây hư hỏng đầu vít khi tháo mão và tháo abutment sau
này nếu cần.
Người ta khuyến cáo sử dụng các cement gắn truyền thống như photphat
kẽm hoặc GIC, tuy nhiên cần cẩn thận để đảm bảo cement gắn có độ nhớt đủ thấp
cho mão răng xuống khít sát hoàn toàn (hình 13.27) Sự khít sát giữa abutment và
phục hình giúp cho các loại cement mềm chuyên dùng để gắn tạm cũng đạt chất
lượng như với các cement tốt nhất. Dù cho sử dụng cement gắn nào đi nữa, cement
cũng không cần phải phủ toàn bộ mão răng vì phần cement thừa tràn xuống dưới
nướu có thể sẽ rất khó để phát hiện và lấy bỏ. Do đó lý tưởng nhất là phải ước
lượng chính xác phần cement để không bị dư, có rất ít biến chứng của việc cement
phủ không hoàn toàn so với mão, cầu răng truyền thống.
Hình 13.27. Hai mão răng đơn lẻ trên implant có lỗ thoát cement nằm ngay trên viền nướu
ở mặt trong. Các lỗ này được trám lại bằng composite.
Thường rất khó để đưa mão răng xuống tới vị trí do implant nằm sâu dưới
nướu hoặc do chảy máu nướu, do đó ta cần tạo dạng lại mô mềm bằng cách làm dư
sứ ở mặt bên. Không nên cố gắng dùng lực ấn mão răng xuống với cement gắn vĩnh
viễn. Ta nên gắn tạm bằng cement gắn tạm trước rồi tháo ra và gắn lại ở giai đoạn
sau, khi mô nướu đã điều chỉnh và hoàn thiện.
Sau khi gắn mão, ta nên chụp một phim quanh chóp nhằm mục đích:
• Kiểm tra xem phục hình xuống sát chưa
• Kiểm tra xem có bị dư cement gắn không
• Ghi lại chiều cao của mào xương để so sánh với các phim chụp tái khám sau
này.
5.4. Hướng dẫn cho bệnh nhân
Bệnh nhân phải được trang bị đầy đủ kiến thức và khả năng bảo quản phục
hồi. Phục hình răng đơn lẻ không đòi hỏi chăm sóc răng miệng đặc biệt nào và bệnh
nhân nên thực hiện các biện pháp làm sạch tương tự như với các răng thật còn lại.
Bệnh nhân nên được dặn dò rằng phục hình implant mới sẽ có cảm giác “cứng” và
“nặng” khi nhai trong một vài ngày, tuy nhiên cảm giác đó sẽ sớm biến mất. Nếu
bệnh nhân cảm thấy bất kỳ sự khó chịu nào từ phục hình thì đó là điều không bình
thường và nên được khuyến khích quay lại tái khám nếu như có bất kỳ triệu chứng
nào xuất hiện. Các biến chứng của phục hình đơn lẻ trên implant được trình bày ở
chương 16.
6. NHỮNG CHÚ Ý KHÁC
6.1. Phục hình nhiều răng đơn lẻ
Việc phục hình nhiều mão lẻ cạnh nhau làm phát sinh một số vấn đề như sau
• Có đủ khoảng trống hay không, không chỉ khoảng để đặt implant mà còn để
gắn abutment và mão răng, và có đủ khoảng để hình thành mô mềm vùng kẽ
hay không? Đôi khi đặt ít implant và phục hồi bằng cầu răng lại tốt hơn.
• Khoảng mất răng đơn lẻ thường có các gai nướu nhờ vẫn còn các răng bên
cạnh. Trường hợp mất nhiều răng, sống hàm thường sẽ lành thương theo
hình dạng phẳng. Khi đặt các mão răng đơn lẻ vào đó sẽ để lại các khoảng
tối giữa các răng. Điều này có thể khắc phục bằng cách làm mão răng to ra
(hình 13.28) nhưng tốt hơn hết là xử lý bằng cách làm thành các mão liên
kết. Hoặc có thể bằng kỹ thuật ghép mô mềm được trình bày ở chương 12.
• Thường thì không chắc là tất cả các implant đều hoàn toàn song song với
nhau, abutment tùy biến thường luôn luôn được chỉ định vì cần sắp xếp lại
hướng lắp của các mão răng.
• Việc đặt các mão cạnh nhau xuống khít sát có thể sẽ khó do điểm tiếp xúc và
thiếu sự di động của răng khi gắn. Ta nên thử từng mão đơn lẻ trước để kiểm
tra sự khít sát rồi mới thử cùng lúc với nhau một cách cẩn thận để đảm bảo
điểm tiếp xúc tốt và các mão xuống đúng vị trí.
Hình 13.28. (A) Trường hợp mất răng cửa bên và răng nanh. Rất dễ thấy các viền nướu,
đặc biệt là giữa hai implant (B) Phục hình có thẩm mỹ chấp nhận được bằng cách làm các
mão răng có điểm tiếp xúc dài và làm dày phần kẽ răng.
6.2. Phục hình và lấy dấu ngay từ khi đặt implant

Ta có thể thực hiện một mão răng lưu giữ bằng implant từ dấu cao su được
lấy ngay khi mới đặt implant rồi gắn abutment và mão tạm khi bộc lộ implant hoặc
ngay ngày đặt implant (tham khảo thêm chương 11 phương pháp phục hình tức thì).
Điều này sẽ giúp rút ngắn thời gian có phục hình và đặc biệt là bỏ qua việc điều
chỉnh răng tạm cho trụ lành thương. Đây có thể là một ưu điểm trong trường hợp
hàm giả tháo lắp tạm quá mỏng do khớp cắn. Mài mỏng thêm hàm giả tạm để có
chỗ cho trụ lành thương có thể làm cho hàm giả không sử dụng được. Người ta
cũng cho rằng đường viền mô mềm sẽ được tạo dạng chính xác một cách nhanh
chóng hơn mặc dù điều này còn tùy vào việc có đạt được hình dạng mô mềm và
đường hoàn tất chính xác từ những thông tin hạn chế trên dấu cao su đầu tiên hay
không (hình 13.29). Nhìn chung, những nhược điểm và sự phức tạp của phương
pháp này làm nó chỉ đáng được cân nhắc trong một số trường hợp đặc biệt.
Hình 13.29. Một răng nanh được cắm implant tức thì và phục hồi (A) Nhổ răng ít sang
chấn (B) Đặt implant và một abutment tiêu chuẩn (C) Dùng một trụ tạm bằng kim loại khít
sát với abutment tiêu chuẩn (D) Mão tạm được đắp bằng composite ngay trong giai đoạn
này (E) Mão tạm khi lắp trên miệng. Mão vĩnh viễn có thể được làm ở giai đoạn sau.
Do implant vẫn chưa được tích hợp xương khi vừa mới đặt, nên nếu ta lấy
dấu ở giai đoạn này cần phải cẩn thận không để ảnh hưởng đến vị trí và độ vững ổn
của implant (hình 13.30). Gắn coping vào đầu implant và lấy dấu theo phương pháp
truyền thống. Nếu đòi hỏi phải có mão tạm ngay thì ta có thể gửi dấu về labo để làm
một mão tạm bắt vít một khối bằng composite hoặc mão nhưạ acrylic và abutment
tạm (hình 13.30I). Một phương pháp khác là tháo coping bằng các liên kết coping
với máng hướng dẫn phẫu thuật bằng composite hoặc nhựa acrylic (hình 13.30D).
Mẫu hàm nguyên cứu được điều chỉnh để có thể gắn máng phẫu thuật có coping và
analogue trên đó vào. Sau đó ta đổ lại một mẫu hàm mới, tái tạo lại tương đối chính
xác vị trí của implant, tuy nhiên nó laị không tái tạo được đường viền nướu quanh
implant. Khi bộc lộ implant, ta gắn mão tạm một khối vào implant, giai đoạn này có
thể kiểm tra được bằng cách quan sát trực tiếp. Sau khi lành thương, ta có thể làm
một abutment tùy biến theo phương pháp truyền thống.
Hình 13.30. (A) Trên vùng mất răng đã lành thương, đặt một implant Astra ST (B) Gắn
coping (C) Lấy dấu, coping được giữ lại trong dấu (D) Trong một case phục hình tức thì
tương tự, jig làm sẵn bằng nhựa acrylic để giữ coping (E) Gắn bản sao trên labo vào
coping và đưa ngược trở lại mẫu hàm (F) Gắn mão tạm vào implant và khâu đóng (G) Một
trụ tạm tương ứng với implant Astra, nền bằng titanium và trụ nhựa acrylic (H) Mão tạm
trên mẫu hàm (I) Mão tạm một khối lưu giữ bằng vít (J) Có thể làm và gắn mão tạm trong
vòng vài giờ (K) Mão tạm được chỉnh khớp sao cho không chịu lực nhai trên bất kỳ hướng
nào.
CHƯƠNG 14 - PHỤC HÌNH CẦU RĂNG TRÊN IMPLANT 230
CHƯƠNG 14
PHỤC HÌNH CẦU RĂNG TRÊN IMPLANT
1. GIỚI THIỆU
Trong chương lên kế hoạch phẩu thuật và điều trị, đã nhấn mạnh vai trò của
việc lên kế hoạch làm phục hình. Cần có một kế hoạch phục hình kĩ lưỡng vì nó sẽ
ảnh hưởng đến kết quả sau cùng. Vì thế, nên có một máng phẩu thuật để hướng dẫn
phẫu thuật và một phục hình tạm tốt giúp thực hiện được chức năng trong lúc điều
trị, chờ đợi phục hình sau cùng.
Việc tạo một cấu trúc liên kết nhiều trụ implant lại với nhau đòi hỏi một tiêu
chuẩn cao về lâm sàng và kĩ thuật nhằm giúp việc lấy dấu, chế tạo phục hình đạt
được độ chính xác cao. Với một cầu răng thông thường được nâng đỡ bởi răng thật,
những lỗi nhỏ khi gắn có thể được bù trừ nhờ vào sự di chuyển của trụ răng, nhờ
vào dây chằng nha chu. Nhưng đối với một cầu răng trên implant, việc gắn cầu răng
đòi hỏi độ chính xác cao sao cho nó được đặt 1 cách thụ động lên những implant
chắc chắn. Yêu cầu này khắt khe hơn ở cầu răng được gắn bằng vít vặn so với loại
gắn bằng xi măng.
Chương này sử dụng thuật ngữ cầu răng để mô tả tất cả các dạng của phục
hình răng cố định có liên kết các implant lại với nhau. Có thể bao gồm trường hợp
không có nhịp cầu giữa các implant.
2. NGUYÊN TẮC
2.1. Cầu răng nhịp ngắn và cầu răng nhịp dài
Abutment và implant dùng để nâng đỡ cho cầu răng về cơ bản giống nhau
giữa các cầu răng chỉ có 2 implant với các cầu răng toàn hàm được nâng đỡ bởi 6
trụ implant hay nhiều hơn (Hình 14.1 và 14.2).
Tuy nhiên để đạt được một kết quả chấp nhận được, độ phức tạp sẽ gia tăng
khi mà nhiều trụ implant được liên kết lại với nhau. Sự kết nối giữa các implant có
những lợi ích sau đây:
• Implant ngắn hơn (dưới 8mm) có thể được bảo vệ khỏi sự quá tải nhờ vào
các implant khác, bởi vì cấu trúc cứng chắc khi đó sẽ góp phần chịu tải thông
qua liên kết bề mặt giữa các implant.
• Implant được đặt ở những vùng tiềm năng chịu lực lớn sẽ được bảo vệ nhờ
sự liên kết này. Ví dụ, sự kết nối giữa các implant có thể bảo vệ implant xa
nhất trong phục hồi răng sau.
• Việc liên kết các implant với nhau cho phép vài nhịp vói nhất định được kết
nối với cầu răng. Đối với những implant ở phía xa, hơi khó khăn để đạt được
chiều dài thích hợp vì có liên quan đến việc thiếu xương, và cấu trúc giải
phẩu. Bằng sự kết nối của những implant phía trước, vấn đề này của bệnh
nhân có thể được giải quyết.
Hình 14.1: Hai implant Straumann được đặt ở vị trí răng tiền cối bị mất. (A) Vị trí ốc lành
thương. (B) Abutment SynOcta của cầu răng lưu giữ bằng ốc vặn. (C) Ốc lấy dấu được
gắn vào abutment. (D) Ốc lấy dấu được đưa ra khỏi dấu. (E) Thử sườn kim loại với trụ
hướng dẫn. (F) Cầu răng hoàn tất với đường viền dưới nướu sao cho đạt thẩm mỹ tối ưu.
Hình 14.2: Một cầu răng sứ-vàng toàn hàm lưu giữ bằng vít vặn trên 8 trụ implant Astra
Tech. (A) Mẫu thể hiện impant ở vị trí 14,13,12,11,21,22,23,24. (B) Cầu răng hoàn tất
trước khi được lắp vào. Lưu ý việc sử dụng composite hồng để thay thế mô mềm bị mất.
(C) Cầu răng được thiết kế với một khung phụ được lưu giữ bằng ốc vặn, sau đó từng mão
riêng rẽ được gắn lên khung phụ. (D) Một phần nhỏ ở mặt trong không phủ sứ để thuận
tiện trong trường hợp cần tháo gỡ sau này. (E) Các phần của cầu răng được gắn trong
miệng. Những mão răng đơn lẻ giúp sửa chữa dễ dàng hoặc thay thế trong trường hợp có
vấn đề. (F) Phục hình hoàn tất.
Trong một vài trường hợp nếu có thể cắm được những implant đủ kích
thước, tốt nhất là nên chia chúng ra thành những phục hình riêng lẻ để việc sửa
chữa và duy trì được thuận lợi hơn nếu có biến chứng sau này (Hình 14.3). Nhiều
tranh luận đã nổ ra liên quan đến việc có nên mở rộng cầu răng qua đường giữa do
liên quan đến lực uốn của hàm (đặc biệt là hàm dưới) hay không? Tuy nhiên, thực
tế lâm sàng đã không chứng minh được giả thuyết này, và tác giả cũng không nghĩ
điều này có thể xảy ra.
Hình 14.3 Cầu răng sứ-vàng toàn hàm hàm trên được lưu giữ bằng ốc vặn. (A) Mẫu hoàn
tất. (B) Cầu răng được chia làm 4 phần riêng biệt, mỗi cầu gồm 2 trụ implant và 1 nhịp
vói. (C) Từ mặt nhai cho thấy các lỗ đều ở vị trí thích hợp. (D) Một phim x quang quanh
chóp hoàn tất cho thấy 2 trụ implant ở vùng răng tiền cối và 1 nhịp vói ở phía xa.
2.2. Nhịp vói ở phía xa
Nhịp vói ở phía xa có thể được chỉ định là một phục hồi yên ngựa ở vị trí sau
cùng, nơi gặp khó khăn khi đặt thêm 1 implant nhưng về chức năng vẫn cần dự hiện
diện của răng. Việc thực hiện nhịp vói ở phía xa phụ thuộc vào 1 vài yếu tố (Xem
thêm chương 5):
• Lực tải tiềm năng lên nhịp vói. Trường hợp đối diện nhịp vói là răng tự
nhiên, đặc biệt lưu ý ở những bệnh nhân đã có những thói quen cận chức
năng trước đó , ta phải cẩn trọng hơn so với trường hợp đối diện nhịp vói là
phục hình tháo lắp.Khi trên đưới đều là phục hình implant thì lực tải tiềm
năng lên nhịp vói sẽ là lớn nhất.
• Chiều dài và đường kính của implant xa nhất, nơi sẽ nhận tải lực nén lớn
nhất
• Kích thước và vị trí của implant trước nhất, vì đây là nơi nhận lực căng kéo
lớn nhất.
• Kích thước theo chiều trước sau được tính từ điểm giữa đường thẳng nối hai
implant xa nhất ở cả hai bên hàm cho đến implant trước nhất. Khoảng cách
này càng lớn, nhịp vói có thể được thiết kế dài hơn bởi vì khi đó implant
phía trước sẽ không phải chịu tải lực quá mức như khi các implant được đặt
trên một đường thẳng.
Một vài tác giả đề nghị cầu vói có thể thiết kế an toàn trong khoảng 20 mm.
Các tác giả cũng đề nghị nên xem xét kích thước này cẩn thận, một nhịp vói phía xa
lý tưởng, ngay cả khi chúng được gánh bởi 1 vài implant có kích thước đầy đủ và
trong nằm trong một cung hình dạng tối ưu, thì giới hạn cũng nên trong khoảng từ
10 - 15 mm (tương đương kích thước khoảng 2 nhịp răng cối nhỏ).
Các biến chứng có thể xảy ở cầu vói thường có liên quan đến yếu tố tự nhiên,
bao gồm lỏng ốc vặn, nứt vỡ veneer, và thậm chí là nứt gãy sườn của cầu răng
(chương 16)
2.3. Lưu giữ cầu răng bằng vít vặn hay bằng xi măng
Gắn cầu răng lên trụ implant với vít vặn cho phép chỉnh sửa các phục hồi
được dễ dàng và thuận lợi hơn so với việc gắn bằng xi măng, điều này cũng có thể
xem là thuận lợi hơn so với những cầu răng thông thường. Hầu hết các thiết kế của
abutment làm cầu răng được sản xuất theo dạng lưu giữ bằng vít vặn (Hình 14.4).
Loại này có thể được chia thành 1 hoặc 2 khối, nằm trên hoặc bên trong đầu implant
và có ren (Hình 14.5). Abutment được thiết kế dạng nón, cân xứng, đỉnh có ren để
gắn với 1 vít nhỏ, được xem như là 1 “cầu nối”, giúp lưu giữ cầu răng. Vít này được
gắn xuyên qua 1 ống vàng (machined gold cylinder), gắn vào bên trong cấu trúc cầu
răng và được đặt chính xác lên trên abutment. Abutment được gắn ở 1 góc độ sao
cho phù hợp với sự thay đổi hướng của vít vặn cầu răng. Vít vặn nhỏ dùng để cố
định cầu răng là bộ phận yếu nhất trong khối cầu răng-implant, dễ bị hỏng khi quá
tải hay chấn thương.
Cầu răng lưu giữ bằng vít được cố định một cách thụ động lên trên abutment.
Nếu vít cố định cầu răng được siết chặt vào ống vàng (gold cylinder) và ống vàng
này không được khớp đúng vị trí của nó thì vít vặn sẽ chịu 1 áp lực, và hậu quả là
không chỉ cầu răng bị sai vị trí, dẫn tới hở bờ phục hình , mà còn gây lỏng vít vặn
hoặc nứt gãy theo thời gian. Mỗi ống vàng (gold cylinder) phải được đặt ở góc độ
chính xác, và những biến chứng của hệ thống cầu răng với nhiều trụ implant chính
là nằm ở việc có đạt được góc độ chính xác này hay không. Vì vậy với nhiều nha
sĩ, việc giải quyết các khó khăn tiềm ẩn nói trên lại tỏ ra nặng nề hơn ưu điểm dễ
tháo để chỉnh sửa của loại phục hình bắt vít.
Ngược lại phục hình gắn bằng xi măng không đòi hỏi những tiêu chuẩn
chính xác như trường hợp gắn bằng vít, vì xi măng khi gắn sẽ cho phép cầu răng
được cố định mà không phải chịu áp lực (Hình 14.4). Điều này không có nghĩa cho
phép giảm tiêu chuẩn kỹ thuật lâm sàng và labo, mà chỉ cho thấy một chuẩn hoàn
hảo trong trường hợp này có thể không cần thiết. Kỹ thuật labo của cầu răng
implant gắn bằng xi măng cũng giống với việc làm cầu răng cố định thông thường,
kết hợp thêm kĩ thuật làm phục hình cho từng implant đơn lẻ. Khi đó thời gian cho
labo sẽ nhiều hơn so với kỹ thuật có sử dụng những thành phần tiêu chuẩn làm bới
chính nhà sản xuất.
Cầu răng bằng xi măng có thể được kiểm soát, chỉnh sửa lại sau khi gắn tạm.
Sự tan rã xi măng ở đường viền cũng không dẫn đến sâu răng như ở cầu răng thông
thường. Cầu răng bằng xi măng không cần chừa lỗ cho screw xuyên qua cầu răng.
Cầu răng gắn cement ko đòi hỏi lỗ vặn cho vít xuyên qua. Mặc dù xuất hiện lỗ vặn
vít hiếm khi gây ra vấn đề với hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên nó vẫn có thể làm
xuất hiện biến chứng, nếu lỗ vặn vít bắt buộc phải đặt ở vị trí nhìn thấy đc, hoặc tại
những điểm chạm khớp quan trọng Vì những lý do đó, mà cầu răng implant được
chỉ định gắn bằng xi măng khi việc đặt imlant không theo hướng lắp mong muốn
của phục hình. Đối với nhiều nha sĩ, việc gắn bằng xi măng trong trường hợp này
không khác mấy so với trường hợp gắn cầu răng hay mão răng thông thường.
Việc gắn bằng xi măng hay vít vặn còn phụ thuộc vào khả năng của labo.
Quyết định gắn bằng phương pháp gì nên phụ thuộc vào tình huống lâm sàng và
mẫu sau khi lên giá khớp trước giai đoạn lựa chọn trụ abutment , kĩ thuật được lựa
chọn phù hợp nhất phải dựa trên từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Thông thường,
điều này được quyết định ở giai đoạn lên kế hoạch điều trị dưới sự đồng ý của bệnh
nhân.
Hình 14.4 Hai implant Nobel Biocare hỗ trợ cho cầu răng trước. (A) Trụ hướng dẫn được
đặt tương tự với dấu hướng dẫn của đầu implant. Trong trường hợp abutment lưu giữ
bằng vít vặn được sử dụng, lỗ bắt vít vào implant hướng về phía môi. (B) Sử dụng
abutment gập góc để vít vặn có thể được gắn ở vị trí thích hợp. (C) Vị trí của abutment gập
góc-lưu ý cổ kim loại có thể nhìn thấy ở trên đường viền nướu. (D) Cầu răng hoàn tất. Cấu
trúc cầu răng đã được mở rộng ở phía trước để che khuất phần kìm loại bị lộ. (E) Lối vào
của vít vặn phía khẩu cái có đường viền hơi to. (F) Một trường hợp tương tự với abutment
được chuẩn bị trước (TiAdapt). Đã đạt được góc thay đổi cần thiết nhờ vào sự điều chỉnh
về phía má của abutment. (G) Cầu răng được gắn bằng xi măng. Vẫn không che được
đường viền kim loại. (H) Đường viền phía khẩu cái nhìn tự nhiên hơn so với trường hợp
lưu giữ bằng ốc vặn.
Hình 14.5 Một khối cầu răng lưu giữ bằng vít vặn trên implant Astra Tech. (A) Trước khi
phục hồi. Có sự tiêu xương và mất mô mềm đáng kể. (B) Cầu răng kết hợp với abutment
gắn với sườn hợp kim vàng và lỗ vặn ốc cho ốc abutment lớn hơn. (C) Sứ hồng được sử
dụng để che khuất phần mô mềm bị mất. (D) Cầu răng hoàn tất.
2.4. Ưu điểm của cầu răng lưu giữ bằng vít vặn
• Dễ xây dựng lại được.
• Kiểm tra việc gắn hoàn tất cho phục hồi dễ được đảm bảo hơn
• Sử dụng tất cả các thành phần của nhà sản xuất cho việc cố định bề mặt
• Không có nguy cơ bị xi măng dư ở đường viền, và bị rơi xuống khe nướu
2.5. Nhược điểm của cầu răng lưu giữ bằng vít vặn
• Implant phải đảm bảo đúng theo hướng lắp của phục hình và vì thế lại tồn tại
lỗ cho vít vặn trên mặt nhai hoặc abutment gập góc được sử dụng.
• Lỗ của ốc vặn có thể hiện diện ở vị trí quan trọng của mặt nhai
• Đòi hỏi sự cố định thụ động của mỗi ống vàng (gold cylinder) trên abutment
• Nguy cơ lỏng và gãy cầu răng
2.6. Ưu điểm của cầu răng gắn bằng xi măng
• Cố định thụ động không yêu cầu bắt buột nhưng nếu thực hiện được thì tốt
hơn
• Không có lỗ cho ốc vặn
• Giống như 1 cầu răng thông thường
• Có thể chấp nhận được sự không phù hợp hướng giữa trục implant và phục
hình
2.7. Nhược điểm của cầu răng lưu giữ bằng ốc vặn
• Việc chỉnh sửa khó khăn hơn

• Đòi hỏi tốn thời gian labo hơn do phải chỉnh sửa abutment cho phù hợp
• Cần kiểm soát xi măng dư và tránh rớt vào khe nướu
• Khó giám sát trong việc cầu răng đã được cố định đúng hay chưa trong
trường quá chặt hay khe nướu sâu.
• Đòi hỏi chiều cao phù hợp của abutment lưu giữ
2.8. Chỉ số/vị trí của abutment
Giống như phần đề cập trong chương 13, abutment đơn lẻ cần chọn theo
thông số (có thể là cấu trúc lục giác phẳng đối với implant loại flat-top hoặc cấu
trức kết nối bên trong đối với implant loại kết nối trong,dạng nón) để đảm bảo sự
vững ổn trước lực xoay. Khi các implant được liên kết với nhau, điều này không bắt
buộc, để tiện sử dụng nhà sản xuất đã thiết kế những abutment cho cầu răng bắt vít
để không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố cản trở tạo lực xoay trên implant. Khi
abutment điều chỉnh (customed abutment) được sử dụng, bao gồm cả implant gập
góc, để đảm bảo tương quan với những implant có vị trí đặc biệt, abutment cần
được lựa chọn theo những thông số để phù hợp (Hình 14.4). Thông số này cũng cần
thiết khi tiến hành chuyển abutment từ mẫu vào miệng và ngược lại để giúp đảm
bảo chính xác vị trí. Ngoài ra, labo cần hỗ trợ làm một khoá ghi dấu để ghi nhớ.
3. CÁC LOẠI ABUTMENT
Tương tự như với phục hình răng đơn lẻ, có nhiều loại abutment khác nhau
cho phục hình cầu răng trên implant, và kiểu abutment của các hãng được liệt kê ở
bảng 14.1
Bảng 14.1. Một vài loại abutment dùng cho phục hình cố định
Hãng sản xuất Loại abutment Tên gọi
Nobel Biocare Cho phục hình bắt vít Multi Abutment
Abutment bẻ góc
Cho phục hình gắn bằng TiAdapt
cement AurAdapt
Procera
Astra Tech Cho phục hình bắt vít UniAbutment
Abutment bẻ góc
Cho phục hình gắn cement TiDesign abutment
Abutment thiết kế đúc
Atlantis abutment
Friadent Cho phục hình bắt vít MP Abutment

Cho phục hình gắn bằng Telescopic abutment
cement AuroBase
Straumann Cho phục hình bắt vít SynOcta abutment
Multibase abutment
Cho phục hình gắn cement Abutment bằng vàng
Abutment giải phẫu
Cares abutment
Nobel Biocare, Nobel Biocare AB, Goteborg, Thụy Điển; Astra Tech, Astra
Meditec AB, Molndal, Thụy Điển; Friadent, Dentsply, York, Pennsylvania, Hoa
Kỳ; Friadent GmbH, Mannheim, Đức; Straumann, Institut Straumann AG,
Waldenburg, Thụy Sĩ.
3.1. Abutment cho cầu răng bắt vít

Abutment cho cầu răng có thể là dạng một khối hoặc hai khối, chúng còn
được thiết kế để điều chỉnh được sự khác biệt về góc độ giữa các implant. Abutment
có một phần đỉnh hội tụ, thường khoảng 20o đến 45o, nhờ vậy theo lý thuyết ta có
thể bù được với cả những khác biệt nghiêm trọng về góc độ giữa các implant và
giúp nguyên khối sườn có thể đặt khít sát trên đỉnh của các abutment (hình 14.6)
Hình 14.6. (A) Các abutment EsthetiCone của Nobel Biocare gắn trên miệng (B) Các nắp
bảo vệ abutment, sử dụng khi abutment được để nguyên trên miệng giữa các lần hẹn (C)
Hàm giả toàn bộ cũ được điều chỉnh để có chỗ cho abutment và nắp bảo vệ (D) Vật liệu
đệm hàm mềm dùng để điều chỉnh hàm giả, sử dụng khi đang đúc cầu răng.
Những abutment nguyên bản đầu tiên được thiết kế cho implant (abutment
tiêu chuẩn của Nobel Biocare) là các abutment đơn giản có các thành song song và
đỉnh phẳng. Cầu răng được thực hiện bắt đầu từ đỉnh của abutment, thiết kế này đặc
biệt phù hợp để phục hồi ở hàm dưới, nơi có sự tiêu xương đáng kể và không đòi
hỏi thẩm mỹ cao (thường được miêu tả là thiết kế “kiểu giàn khoan dầu”). Với
những vùng đòi hỏi thẩm mỹ cao, người ta đã thảo luận về kiểu thiết kế cho phép
sườn của cầu răng bao phủ abutment, nghĩa là abutment được giấu phía dưới cầu
răng. Phần cổ láng của abutment có chiều cao khác nhau phù hợp với những độ dày
mô mềm khác nhau. Chiều cao cổ láng được chọn sao cho cho phép đặt đường hoàn
tất dưới nướu nếu cần. Sự biến tấu trong thiết kế còn cho phép thay đổi chiều cao
khác nhau của đầu abutment. Trong trường hợp khoảng trống liên hàm giữa đầu
implant và răng đối diện nhỏ, có thể sẽ đòi hỏi phải dùng abutment ngắn hơn.
Thường không thể phục hồi theo cách thông thường với cầu răng bắt vít trên
implant có khoảng trống liên hàm ít hơn 5-6mm. Một cách lý tưởng thì cần ít nhất 2
mm khoảng trống từ vít vặn cầu răng để có thể thực hiện lên đó một phục hình thẩm
mỹ.
3.1.1. Abutment gập góc

Lỗ vặn vít của cầu răng lý tưởng cần thoát ra ngay chính giữa mặt nhai của
phục hình. Abutment gập góc được thiết kế để bù lại sự khác biệt về hướng lắp của
cầu răng và vít vặn cầu răng so với implant (hình 14.7). Abutment gập góc sẵn có
trong khoảng từ 15o đến 35o. Tùy vị trí đặt abutment vào implant, vít vặn cầu răng
có thể nằm theo hướng gần cũng như xa. Abutment gập góc có những ống vàng
tương ứng. Nếu sử dụng abutment gập góc, thông thường ta cần labo làm một khóa
bằng nhựa acrylic để nha sĩ có thể định hướng abutment theo đúng vị trí. Khóa nhựa
này có thể bao phủ cả răng bên cạnh hoặc các abutment khác. Khóa này nên được
giữ lại phòng trường hợp sau này cần tháo và thay các abutment khác.
Hình 14.7. Sử dụng 3 implant Astra Tech để phục hồi răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên.
Sống hàm còn lại rất mỏng, được nong để đặt implant. Vì muốn sử dụng phục hình bắt vít
nên ta dùng abutment gập góc để đưa lỗ vặn vít về vị trí thuận lợi. (A) Trụ lành thương
nhìn trên miệng trước khi làm phục hình (B) Nhìn từ mặt nhai, có thể thấy rõ độ hẹp của
sống hàm. (C) Đang vặn một abutment gập góc vào vị trí. Cây vặn dùng để xiết chặt vít
vặn abutment đặt theo trục của implant. Chốt định hướng đặt trong lỗ vít vặn cầu răng cho
thấy sự đổi hướng của abutment (D) Abutment gập góc 17o bằng titanium của Astra Tech
(E) Kết nối coping để lấy dấu khay mở (F) Thử khay lấy dấu cá nhân có lỗ thông để nâng
đỡ chất lấy dấu quanh coping (G) Bơm chất lấy dấu quanh coping (H) Đưa khay lấy dấu
vào vị trí, có thể thấy đỉnh của các chốt lấy dấu (I) Khi tháo dấu, có thể nhìn thấy các
coping và kiểm tra độ vững ổn (J) Gắn bản sao abutment vào coping (K) Sườn kim loại (L)
Nhìn từ mặt nhai, ta thấy đủ khoảng để lên sứ (M) Thử sườn trong miệng để kiểm tra độ
khít sát và lấy dấu khớp cắn (N) Cầu răng hoàn tất. Để ý có lộ một phần abutment
titanium ở các implant phía xa, tuy nhiên sẽ không ảnh hưởng thẩm mỹ. (O) Cầu răng
hoàn tất gắn trên miệng (P) Nhìn từ mặt nhai, các lỗ vặn vít nằm ở vị trí thích hợp.
3.2. Abutment cho cầu răng gắn cement

3.2.1. Abutment cá nhân
Các abutment này cũng tương tự như loại đã trình bày ở chương 13.
Abutment bán sửa soạn, cá nhân hóa hoàn toàn hay abutment CAD/CAM có thể
được sửa soạn trên labo sao cho có độ lưu giữ, đường hoàn tất ở vị trí thẩm mỹ, có
độ song song chấp nhận được với các abutment khác để cầu răng truyền thống có
thể được gắn bằng cement lên các abutment này (hình 14.8)
Hình 14.8. Cầu răng 4 đơn vị gắn bằng cement trên các abutment cá nhân của Astra Tech
(A) Ba abutment cá nhân được làm song song nhau. Lỗ vặn vít được trám tạm. (B) Cầu
răng sứ sườn kim loại (C) Cầu răng nhìn từ mặt trong. Để ý khoảng hở để vệ sinh giữa các
implant (D) Cầu răng sau khi gắn trên miệng.
Để thực hiện cầu răng theo cách này, ta cần lấy dấu đầu implant. Chọn
abutment tốt nhất bằng cách dùng bộ kit thử, bản sao abutment được đặt lên mẫu
hàm làm việc. Nên chọn abutment với các đặc điểm như sau:
• Kích thước và chiều cao của abutment khi đặt lên implant cho phép độ thoát
dự kiến của phục hình khi xuyên qua nướu.
• Có đủ khối kim loại ngay dưới viền nướu để cho phép sửa soạn abutment
đảm bảo đủ độ dày của đường hoàn tất dưới nướu của cầu răng.
• Có đủ chiều cao của abutment để nâng đỡ đầy đủ cho cầu răng.
• Có đủ khối kim loại ở những vùng sẽ cần phải mài chỉnh đáng kể để cho
phép thay đổi góc độ và chiều hướng giữa các implant. Đôi khi tốt hơn là
nên chọn một abutment kích thước lớn.
Để đạt được những yêu cầu này, ta thường chọn abutment cá nhân bằng cách
dùng kỹ thuật đúc từ mẫu sáp hoặc công nghệ CAD/CAM. Vì implant có thể được
định vị chính xác từ mẫu hàm sang miệng nhờ các dấu hiệu trên implant, ta có thể
làm phục hình sau cùng trên abutment cá nhân rồi sau đó đặt cả abutment lẫn cầu
răng vào trong miệng. Tuy nhiên, nếu cần phải điều chỉnh lại đường viền nướu hoặc
nếu implant không có dấu hiệu đặc trưng, abutment cá nhân cần được đặt vào
implant bằng một khóa bằng nhựa và xiết chặt vào vị trí. Tốt nhất ta nên gắn cầu
răng tạm sau khi gắn abutment, rồi sẽ lấy dấu abutment để làm phục hình sau cùng
ở giai đoạn sau. Một số điều chỉnh nhỏ nếu cần có thể được thực hiện an toàn ngay
trên miệng bằng tay khoan nhanh, phun nước liên tục.
4. LỰA CHỌN ABUTMENT VÀ LẤY DẤU
Abutment có thể được lựa chọn trực tiếp trên miệng hoặc chọn thông qua
mẫu hàm làm việc sau khi lấy dấu đầu implant. Nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm
sàng, thường không rõ ràng là sẽ cần chính xác abutment nào. Lựa chọn abutment
không đúng có thể trả giá, đặc biệt hơn nếu lỗi đó không được phát hiện trước khi
phục hình được thực hiện xong. Trước khi lựa chọn abutment sau cùng, cần thiết
phải có đầy đủ những thông tin để có thể biết chính xác hình dạng và vị trí của phục
hình sau cùng, từ đó lựa chọn abutment đúng để có thể đạt kết quả như mong đợi.
Điều này liên quan đến những cầu ngắn với 2-3 implant và cả những phục hồi toàn
hàm mở rộng.
4.1. Lấy dấu implant
Dấu implant cho phép đổ mẫu hàm trên labo dùng để lựa chọn abutment, sửa
soạn abutment cá nhân, và thường đóng vai trò mẫu hàm làm việc để hoàn tất cầu
răng. Các coping lấy dấu được gắn trên đầu implant (Hình 14.9). Với implant đầu
phẳng đòi hỏi phải chụp một phim X quang kiểm chứng để đảm bảo coping lấy dấu
nằm hoàn toàn bên trên phần lục giác ngoài. Coping lấy dấu gắn chặt vào implant
bằng một chốt hướng dẫn được vặn qua lỗ vặn vít abutment. Đỉnh của chốt hướng
dẫn nhô ra khỏi coping lấy dấu và nên dài hơn các răng kế cận. Khay lấy dấu được
điều chỉnh để chốt hướng dẫn có thể xuyên qua khay mà không chạm vào khay (để
biết thêm chi tiết, xem đoạn sau của chương này). Coping lấy dấu được giữ lại trong
dấu sau khi vật liệu đã đông cứng và chốt hướng dẫn được tháo ra. Coping lấy dấu
không được di động trong dấu. Bản sao của implant được gắn vào coping lấy dấu
trước khi đổ mẫu. Nên đổ mẫu có phần bản sao mô mềm vì phần đầu của implant
thường nằm dưới nướu và nếu đổ mẫu nướu cứng chắc sẽ không cho phép tiếp cận
đầu implant. Dùng mẫu hàm này ta có thể chọn được abutment.
Hình 14.9: Kỹ thuật lấy dấu khay hở (A) 6 coping lấy dấu được gắn vào implant (B) Khay
lấy dấu đặc biệt được thử trong miệng để kiểm tra có đủ khoảng trống cho chất lấy dấu
quanh các coping (C) Chất lấy dấu (Impregum) được bơm quanh các coping (D) Đưa
khay cẩn thận vào vị trí, đỉnh các chốt lấy dấu được xác định qua miếng sáp phủ lên các lỗ
hổng của khay lấy dấu (E) Sau khi chất lấy dấu đông cứng, tháo các chốt lấy dấu ra (F)
Dấu sau khi lấy hoàn tất
4.2. Đánh giá sử dụng mẫu hàm chẩn đoán
Ta cần một chỉ dẫn về vị trí răng cần thiết để có thể liên kết mẫu hàm có đầu
implant với phục hình mới. Trong trường hợp bệnh nhân đã hài lòng với hàm giả
hoặc cầu răng cũ đang sử dụng và muốn sao chép lại phục hình này, ta có thể lấy
dấu phục hình cũ và một dấu cao su đặc ở mặt cắn và mặt ngoài răng cửa. Dấu cao
su này có thể thử lên trên mẫu hàm đầu implant và thể hiện tương quan giữa răng và
implant. Ngoài ra, nếu ta có mẫu sáp chẩn đoán, từ đó thực hiện máng phẩu thuật,
thì máng này cũng có thể liên kết được với mẫu hàm mới.
Nếu hướng dẫn không đúng và có sự nghi ngờ về hướng của implant, người ta
khuyên nên làm lại một mẫu răng chẩn đoán mới để thử trên miệng và cần nhận
được sự đồng ý của bệnh nhân trước khi chọn abutment. Mẫu răng này có thể làm
dưới dạng hàm giả tháo lắp, hoặc lý tưởng hơn thì dưới dạng cố định. Cylinder tạm
được liên kết với nhau bằng nhựa hoặc composite trên mẫu hàm làm việc và một
mẫu răng chẩn đoán được làm bằng sáp hoặc răng nhựa hàm giả, loại có thể thử
trực tiếp trên miệng và cố định vào các implant. Điều này giúp ta có những ý niệm
chính xác về các biến chứng có thể xảy ra trước khi sử dụng abutment đắt tiền và
thực hiện các công việc trên labo. Những thông tin này có thể được chuyển tiếp
thành một cầu răng tạm và cho phép bệnh nhân sử dụng một thời gian để chắc chắn
hài lòng trước khi thực hiện phục hình sau cùng. Hiện nay kỹ thuật CAD/CAM cho
phép tạo ra một cầu răng trực tiếp từ một lần quét.
4.3. Bộ kit thử abutment
Nhiều nhà sản xuất tạo ra bản sao của các loại abutment có thể hỗ trợ rất tốt
cho việc lựa chọn abutment (hình 14.10). Chúng có thể được sử dụng trong miệng
hoặc thường gặp hơn là dùng trên mẫu hàm có đầu implant. Được làm bằng nhôm
nên chúng sẽ không làm hư hại implant hoặc bản sao implant, và được mã hoá bằng
màu sắc để giúp cho việc nhận diện kích cỡ được dễ dàng. Mẫu hàm đầu implant có
thể liên kết với dấu bằng cao su đặc. Abutment được thử để chọn sao cho vị trí lỗ
vặn vít, vị trí đường hoàn tất và dạng thoát tốt nhất có thể. Việc lựa chọn abutment
cũng nên xem xét đến mẫu hàm đối diện để kiểm tra khoảng hở khớp. Bộ thử còn
được dùng để tạo ra abutment bán sửa soạn.
Hình 14.10: Bộ kit thử abutment của Nobel Biocare. Các bản sao của abutment có thể thử
trên mẫu hàm hoặc trên miệng (B) Các mẫu bản sao. Có thể so sánh giữa abutment gập
góc 170 và 300
4.4. Vị trí và lựa chọn abutment cho cầu răng bắt vít
Trong trường hợp đơn giản, như làm một cầu răng bắt vít có nhịp cầu ngắn,
hướng của implant cho phép lỗ vặn vít thoát ra ở mặt nhai (lắp chốt định hướng vào
implant sẽ cho phép thấy rõ hơn hướng của implant), ta có thể thực hiện theo các
bước trên lâm sàng như sau:
• Xác định khoảng cách từ đầu implant đến răng đối diện bằng các sử dụng
một cây đo túi hoặc thước đo. Nếu khoảng cách dưới 7mm, cần sử dụng
abutment ngắn nhất với chóp thuôn nhất (cho dù ngay cả khi implant ở vị trí
tốt) mục đích là tạo kích thước dọc nhỏ nhất.
• Sử dụng cây đo túi hoặc dụng cụ đo chiều sâu, xác định chiều cao nướu của
cổ abutment. Đường hoàn tất nên được đặt dưới nướu khoảng 1 đến 2mm tại
điểm thấp nhất ở viền nướu của mặt răng nhìn thấy được.
• Đặt abutment nhưng không siết chặt. Kiểm tra hướng và khoảng hở khớp
cắn. Sự khít sát thì cần được kiểm tra bằng phim XQuang.
• Nếu ta định giữ nguyên abutment tại vị trí và gắn phục hình tạm thì có thể
xiết chặt vít vặn abutment theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Nếu abutment
được tháo ra để đặt healing giữa các lần hẹn thì chỉ nên vặn chặt bằng tay.
• Một dấu chuyển của abutment nên được lấy (vì nó tốt hơn là một dấu đầu
implant)
• Có thể đặt nắp bảo vệ lên nếu abutment được giữ nguyên tại chỗ (Fig 14.6B),
lúc này phục hình tạm sẽ được điều chỉnh để phù hợp với kích thước hiện tại.
Nếu không thể chọn lựa abutment qua thăm khám lâm sàng, ta nên lấy dấu đầu
implant, và abutment được chọn từ mẫu hàm làm việc như đã trình bày. Mẫu hàm
đầu implant có thể được sử dụng như mẫu hàm làm việc cho cầu răng sau cùng
miễn là nó chính xác và thể hiện đầy đủ chi tiết của cung răng còn lại. Nhiều phẫu
thuật viên cho rằng đối với những cầu răng dài hơn, tốt hơn là nên lựa chọn
abutment từ mẫu đầu implant và sau đó lấy lại một dấu với abutment được đặt trong
miệng. Tác giả thì nhận thấy điều này thì không cần thiết nếu dấu đầu implant đã
chính xác. Bởi vậy abutment được chọn được đặt vào mẫu đầu implant và và được
vặn chặt với lực tay bằng vít labo (vì vít vàng hoặc titan dùng trong miệng có thể bị
hư hỏng do analog implant bằng thép không gỉ). Các abutment sau cùng được dùng
để thực hiện cầu răng, do đó cần phải được làm sạch và tiệt trùng trước khi gắn lại
trong miệng.
Cần cẩn thận không được tháo trụ lành thương ra ngoài trong khoảng thời gian
dài vì nướu sẽ nhanh chóng co lại và sẽ gây đau cho bệnh nhân khi bị ép căng ra lại.
4.4.1. Khay lấy dấu:
Khay lấy dấu cá nhân có ích trong trường hợp đường vào khó hoặc hàm có
hình dạng phức tạp, ngoại cỡ hoặc trong những trường hợp có nhiều implant sẽ tốn
nhiều thời gian chỉnh sửa khay lấy dấu làm sẵn. Khay nên thiết kế cứng chắc và nên
tạo dạng để có thể nâng đỡ coping lấy dấu trên toàn bộ chiều cao của nó bằng thiết
kế dạng ống (Fig 14.9B). Khoảng trống đòi hỏi ít nhất là 2mm.
Khay lấy dấu làm sẵn nên có chất lượng tốt sao cho vẫn đủ cứng chắc sau
khi đục lỗ cho chốt hướng dẫn. Kích cỡ khay làm sẵn được chọn lựa theo kiểu
thông thường và vị trí thoát ra của chốt hướng dẫn được đánh dấu. Lỗ vào được sửa
soạn để chắc chắn rằng khay sẽ không chạm coping lấy dấu, vì coping không nên
chạm vào khay.
Lỗ vào cho chốt hướng dẫn được phủ sáp để tránh chất lấy dấu không bị tràn
ra ngoài qua lỗ hổng (Hình 14.9D).
4.4.3. Vật liệu lấy dấu:
Vật liệu lấy dấu polyether và silicone có những đặt tính vật lý phù hợp để lấy
dấu implant:
• Vật liệu nên đủ cứng để nâng đỡ coping và ngăn ngừa sự dịch chuyển của
coping khi lấy ra khỏi miệng và đổ mẫu.
• Nó nên ghi dấu đủ chi tiết để có thể xác định đường viền nướu và những
răng khác trên miệng.
• Nó nên có kích cỡ ổn định và không phản ứng với những vật liệu khác được
sử dụng trong quá trình xử lí mẫu như là chất làm bản sao nướu.
• Nó cho phép quy trình tiệt khuẩn.
Với những lý do này, không khuyến cáo sử dụng vật liệu lấy dấu cao su loại
nhẹ quanh coping vì chúng không đủ cứng, và vật liệu lấy dấu cao su nặng sẽ không
chảy quanh coping hoặc không ghi lại tốt chi tiết. Lấy dấu một thì bằng cao su trung
bình thì thích hợp hơn.
Một số bác sĩ đề nghị nẹp các coping với nhau bằng acrylic trước khi lấy dấu
để đảm bảo các coping giữ được tương quan ổn định. Không có những khuyến cáo
phức tạp nào hơn.
4.4.3. Pick-up impressions (kỹ thuật lấy dấu khay mở):
Kỹ thuật lấy dấu đáng tin cậy nhất để thực hiện là kỹ thuật pick-up (Fig.
14.11). Như đã mô tả trước, các coping được siết chặt với abutment bằng chốt
hướng dẫn. Có sẵn các chiều dài khác nhau để đảm bảo chốt xuyên qua khay trong
khi vẫn có thể đặt cây vặn vít vào chốt. Vật liệu lấy dấu được bơm xung quanh
coping và phủ đầy khay. Khi khay được đặt vào trong miệng, chốt hướng dẫn có thể
được cảm nhận bởi ngón tay của bác sĩ khi đi xuyên qua sáp ở trên lỗ khay. Nếu
không cầm được chốt, khay nên được đặt xuống sát hơn nữa khi vật liệu lấy dấu
vẫn còn ở dạng lỏng. Khay lấy dấu được giữ vững đến khi chất lấy dấu đông cứng
hoàn toàn và chốt hướng dẫn được tháo ra. Các coping sẽ được tháo ra cùng với
khay và nằm khít sát hoàn toàn trong chất lấy dấu suốt quá trình. Chốt hướng dẫn
được dùng để định vị và lưu giữ các bản sao implant khi đổ mẫu.
Hình 14.11: (A) Các coping lấy dấu của Nobel Biocare được gắn chặt vào abutment (B)
Coping ghi dấu vị trí abutment và cả hình dạng mô mềm (C) Sử dụng khay lấy dấu làm sẵn
vì đường vào đơn giản (D) Bản sao của abutment được gắn vào các coping trước khi đổ
mẫu hàm.
4.4.4. Reseating impression (kỹ thuật khay đóng):
Kỹ thuật khay đóng có thể được sử dụng ở những vùng khó tiếp cận, nơi sẽ
khó xác định vị trí và tháo chốt hướng dẫn khi có khay lấy dấu trong miệng. Coping
lấy dấu, có hình dạng lưu giữ đặc biệt trên bề mặt, được vặn chặt vào abutment
(hình 14.12 và 14.13). Coping không nhô cao hơn răng kế cận và khay lấy dấu nên
có điểm chặn để không chạm vào coping khi đưa vào miệng. Khay lấy dấu cũng
không cần khoét lỗ. Bơm chất lấy dấu quanh các coping và đưa khay vào miệng.
Sau khi chất lấy dấu đông cứng, lấy khay ra khỏi miệng và ta được một dấu có hình
dạng của coping bên trong. Coping sẽ lưu lại trong miệng sau khi tháo dấu. Sau đó
coping được tháo khỏi abutment và được gắn với bản sao abutment để đỗ mẫu.
Coping được đặt lại vào trong dấu và kiểm tra độ vững ổn. Điều quan trong là vật
liệu phải đủ trải rộng ra quanh coping, nếu không coping sẽ khó xác định được vị trí
hoặc không vững ổn. Mặc dù người ta vẫn nghi ngại rằng kỹ thuật này có nguy cơ
bị lỗi, các tác giả vẫn nhận thấy nó đáng tin cậy nếu sử dụng đúng và kiểm tra một
cách cẩn thận để chắc chắn các bản sao vững ổn. Đây là kỹ thuật hữu dụng cho
những bệnh nhân bị nôn hoặc khó cho phép lấy dấu tốt chẳng hạn như trong trường
hợp răng sau khi mà đường vào cho cây vặn vít bị giới hạn.
Hình 14.12: (A) Lấy dấu khay đóng với coping Nobel Biocare. Hình dạng gờ của coping
cũng có thể thấy rõ trên dấu cao su. Bản sao abutment và coping của răng phía xa đã
được đặt lại vào trong dấu (B) Phía trên bên trái là coping, phía trên bên phải là bản sao
abutment. Sau khi vặn vào với nhau, coping có thể được đặt lại vào trong dấu.
Hình 14.13: (A) Coping được gắn lên đầu implant (B) Dấu của coping (C) Coping lấy dấu
và bản sao implant. Coping có một mặt phẳng để đảm bảo coping được gắn đúng hướng
vào lại dấu (D) Gắn cả coping và bản sao implant vào lại dấu cao su.
4.5. Cho phục hình gắn bằng cement
Abutment cá nhân cần được lựa chọn và sản xuất trên mẫu hàm đầu implant
và theo các kỹ thuật đã được trình bày. Abutment cá nhân cần được thử lại trong
miệng với sự hỗ trợ của khóa chuyển để giúp định hướng chính xác. Nếu cần lấy
dấu abutment tại vị trí trong miệng, sử dụng kỹ thuật lấy dấu cầu răng cổ điển. Cao
su nhẹ được bơm quanh các abutment và dùng cao su nặng cho phần chính của dấu.
Có thể khó để ghi dấu tốt các chi tiết của đường hoàn tất sâu dưới nướu. Chỉ co
nướu không được lưu giữ tốt trong khe nướu và phải cẩn thận để không đẩy nó
xuống bên dưới chỗ lồi của abutment nơi mà có thể khó để lấy ra. Chống chỉ định
hoàn toàn với đốt điện. Có thể đạt kết quả tốt nhất bằng cách tháo phục hình tạm
một cách cẩn thận và can thiệp mô mềm với sự chăm chút cao để tránh chảy máu
viền nướu. Chất co nướu dạng bột nhão cũng có thể hữu dụng. Coping bằng nhựa
cũng có thể được làm trong quá trình sửa soạn abutment ở lab. Các coping này cũng
có thể được giữ lại trong dấu mới, tuy nhiên chúng chỉ hữu ích khi không cần phải
điều chỉnh đường hoàn tất thêm trên miệng.
5. LẤY DẤU KHỚP CẮN
Mẫu hàm đối diện được lấy dấu chính xác là điều rất cần thiểt, và người ta
khuyến khích lấy luôn bằng cao su lấy dấu thay vì alginate. Cũng tương tự như một
cầu răng thông thường không có quy luật bắt buộc nào phải tuân theo, tuy nhiên ta
vẫn nên hạn chế sử dụng loại giá khớp bán điều chỉnh cho loại phục hình cầu răng
nguyên hàm và những cầu răng ngắn hơn nhưng lại thay đổi tương đối khớp cắn.
Bao gồm tất cẳ các phục hình mở rộng về phía sau và cầu răng phía trước nơi mà
hướng dẫn răng cửa có thể bị thay đổi. Nếu 1 cầu răng có nhịp cầu ngắn được đặt ở
vị trí các răng kế cận còn tồn tại và có sơ đồ khớp cắn hiện tại thích nghi,việc không
lên giá khớp đầy đủ có thể chấp nhận được. Không như ở hàm giả toàn hàm khó có
sự ổn định của nền tạm gối sáp,việc làm gối sáp được cố định với các implant đơn
giản hơn nhiều.(Hình 14.14). Khi đó gối sáp có thể được gọt đến kích thước dọc cắn
khớp và dấu tương quan khớp cắn đã được ghi nhận. Việc ghi dấu khớp cắn cũng
hữu ích để đánh dấu những đặc điểm như đường giữa và đường cười.
Thông tin đầy đủ cần được gửi đến labo bao gồm dấu ghi khớp cắn (khi có
abutment), bản sao của các phục hình tạm nếu chúng cần được sao chép lại ở thiết
kế cầu răng sau cùng,và so màu. Nếu có sử dụng vật liệu làm nướu giả để che bớt
độ dài của mão hoặc các khe nướu,vật liệu này cũng cần so màu phù hợp.
Hình 14.14: Cầu răng toàn hàm hàm trên và hàm dưới đặt trên implant Astra Tech. (A)
Dấu hàm trên từ kỹ thuật lấy dấu đầu implant, cần đến bản sao trụ, bản sao mô mềm. (B)
Liên kết 3 trụ chuyển lấy dấu trên một nền composite labo cứng chắc, đặt gối sáp. (C) Gối
sáp được gọt và đo đạc tạo điều kiện cho việc lấy tương quan 2 hàm. (D) Các bản nền tạm
gối cắn nằm vững ổn trong miệng. (E) Kiểm tra mặt phẳng nhai phục hình (F) Vô cung
mặt. (G) Ghi dấu khớp cắn sau cùng. (H) Xếp hàm răng sáp, nâng đỡ trên nền composite.
(I) Thử răng. Tương quan 2 hàm và độ hở răng được đánh giá và thay đổi khi cần. Bệnh
nhân có thể quan sát kết quả và thay đổi dễ dàng ở giai đoạn này. (J) Lấy dấu cao su mặt
ngoài mẫu răng sáp đã được chấp nhận. (K) Dấu cao su mặt ngoài ghi lại vị trí răng. (L)
Dấu có thể được định vị trên mẫu hàm làm việc và abutment chính xác được chọn để đạt
được vị trí răng mong muốn. (M) Abutment được chọn (UniAbutment ) đặt đúng vị trí. (N)
Cầu răng hoàn chỉnh từ bề mặt khít sát. Dễ dàng nhìn thấy trụ lồng của cầu răng. Mặt
dưới của cầu răng được mài và đánh bóng để hỗ trợ việc làm sạch. (O) Lỗ vít ở mặt nhai
cầu răng. (P) Cầu răng hoàn chỉnh. (Q) Khi cười, độ hở răng chuẩn.
6. CẦU RĂNG TẠM

Việc sử dụng cầu răng tạm để bảo đảm cho vẻ ngoài chấp nhận được đã
được thảo luận. Nhà sản xuất đưa ra những hợp chất gắn tạm vừa gắn trực tiếp trên
đầu implant (trụ tạm) vừa có thể vừa khít với trụ vĩnh viễn. Những thành phần này
làm từ nhựa acrylic hay kim loại. Mặc dù cầu tạm thường không được chỉ định
trong thời gian dài, nhưng sự khít sát vẫn quan trọng. Một cấu trúc tạm có thể tổn
hại implant nếu nó được vặn mạnh xuống khi không hoàn toàn ăn khớp. Cầu tạm
cũng được dùng để xác định vị trí răng và kiểu phát âm trước thiết kế cầu răng sau
cùng (Hình 14.15). Những bệnh nhân có hàm giả cũ bị mòn, đặc biệt ở những bệnh
nhất mất răng trước hàm trên nhiều năm ,có thể gặp trở ngại về phát âm . Khi đó
những thay đổi, sắp xếp và thích nghi trong quá trình mang hàm tạm ,có thể sao
chép cho phục hồi vĩnh viễn sau này, sẽ giúp giải quyết vấn đề nói trên. Dựa theo
sự sắp xếp của các abutment, cầu tạm được dùng để định dạng độ lồi nướu lý tưởng
và vị trí đường hoàn tất, nếu cần cầu tạm cũng có thể thay đổi từ từ đường viền
nướu cong lồi. Khi đã đạt được đường viền lý tưởng,ta sẽ lấy dấu mão và cầu răng
khi đang đặt abutment và lấy dấu có cầu tạm để labo sao chép.
Hình 14.15: Tương tự trường hợp ở hình 14.9. Cần làm một cầu tạm. (A) Trụ lành thương
đặt trong vị trí. (B) Mẫu hàm lấy dấu ở hình 14.14 F. (C) Mẫu nghiên cứu tương tự như
dùng cho phục hình toàn hàm. (D) Thử trong miệng để đánh giá độ hở răng mong muốn,
vị trí răng, nâng đỡ môi và khớp cắn. (E) Mẫu sắp răng được chuyển thành cầu răng tạm
bắt vít. (F) Gắn cầu tạm. Có thể dùng để kiểm tra lại vị trí chính xác của răng và sự hài
lòng của bệnh nhân với kết quả trước khi làm phục hình sau cùng. (F) Cầu tạm nhìn từ
mặt nhai.
7. QUY TRÌNH LABO

Vật liệu được chọn để đúc cầu răng có ảnh hưởng quan trọng đối với thiết kế
và các kỹ thuật lâm sàng sau đây. Các thiết kế nguyên bản ưu tiên dùng các thanh
nối đúc bằng vàng cứng chắc, được tạo bằng cách làm mẫu sáp (wax-up) cùng với
các trụ vàng của nhà sản xuất để nâng đỡ các răng nhựa được vùi trong nền hàm
nhựa hồng – loại trùng hợp bằng áp lực. Điều này là 1 thuận lợi lớn so với kỹ thuật
thông thường và giống như 1 siêu cấu trúc có thể tháo ra, nhựa bị mòn không còn là
vấn đề rắc rối vì cầu răng có thể dễ dàng được phục hồi lại. Với khảo khát làm phục
hình ngày càng thẩm mỹ hơn, các nhà lâm sàng đã tiến tới việc sử dụng sứ dán trên
sườn bằng vàng hoặc titanium. Khi tạo những cầu răng dài, đòi hỏi cần có kỹ thuật
thành thạo mức độ cao, đặc biệt nếu muốn đạt được độ khít sát cũng như hình dạng
tốt. Một vài nhà lâm sàng thích sử dụng quy trình hàn nối sau khi đã hoàn tất mặt sứ
hơn (undertake postceramic soldering), để đảm bảo quá trình nung sứ không gây
biến dạng nền kim loại. Những cầu răng sứ-kim loại dài phải chịu tác động đáng kể
của quá trình nứt gãy sứ sau 1 thời gian dài, và do đó nên chia thành những cầu/
đơn vị nhỏ hơn, phục hồi dễ dàng ở những vị trí có thể được.
Sự phát triển của vật liệu composite labo cho phép tạo ra những cầu mở
rộng, có thể tùy chỉnh, bền chắc và bề mặt thẩm mỹ giống như sứ, không đòi hỏi
phải nung và không có nguy cơ gây biến dạng. Chất liệu này rất phù hợp với các
cầu răng được nâng đỡ trên implant, vì nó có khả năng đàn hồi hơn sứ và có thể sửa
chữa dễ dàng. Nó không kháng mòn được như sứ, mặc dù những bằng chứng đưa ra
cho thấy tỷ lệ mòn giống như răng tự nhiên, và đặc biệt được chỉ định nếu phục
hình đối diện có cùng chất liệu. Nó cũng không giữ hình dạng lâu dài tốt như sứ,
nhưng đối với những cầu có nhịp dài, vật liệu này được chấp nhận về mặt lâm sàng.
Ở những bệnh nhân có cầu răng dài gắn trên implant ở hàm đối diện, có thể thuật lại
vấn đề về tiếng ồn và cảm giác rất nặng từ bề mặt tiếp xúc sứ.
Sườn titanium có thể cho những thuận lợi đáng kể, hơn là sử dụng vật liệu
vàng, về vấn đề giá cả và trọng lượng. Titanium khó đúc theo cách thông thường,
nhưng có thể sử dụng quá trình sản xuất để tạo ra các khung sườn được tiện bằng
máy. Những khung sườn này thường được tạo ra bằng cách tiện từ 1 khối titanium
cứng chắc – sử dụng laser quét trên mẫu sáp (wax-up) với kỹ thuật CAD/CAM
(hình 14.16). Kỹ thuật gia công bằng tia lửa điện cũng có thể được sử dụng. Những
khung sườn Chrome-Cobalt được làm ra giống như vậy, tương đối rẻ hơn và cứng,
nhưng các khung sườn này chỉ được dùng cho răng nhựa hoặc veneer.
Hình 14.16. Một khung sườn Titanium được tiện đang thử trên miệng để kiểm tra lại độ
khít sát.
Những khung sườn titanium có thể được làm bằng kỹ thuật in/ nung kết
laser. Tất cả những tiến bộ này đặc trưng cao về mặt labo và có thể đòi hỏi đầu tư
đáng kể về mặt kỹ thuật. Với sự tăng giá vàng, việc đầu tư này sẽ có hiệu quả kinh
tế hơn và chất lượng khít sát của các khung sườn được chế tạo bằng CAD/CAM
cũng sẽ ưu việt hơn nếu labo có kinh nghiệm về các kỹ thuật này.
Những quy trình kỹ thuật đối với cầu răng implant cũng giống như kỹ thuật
trên mão và cầu răng thường quy, nhưng cần lưu ý những đặc điểm sau đây:
• Bản sao của nướu mềm rất cần thiết để đạt được đường viền tốt quanh đầu
implant trên nướu và abutment. Bản sao nướu có thể tháo ra được để kiểm
tra độ khít sát của đường viền
• Để đạt được độ khít sát bị động thì đòi hỏi phải có được khung sườn đạt tiêu
chuẩn cao nhất có thể.
• Phải rất cẩn thận để đảm bảo không làm biến dạng khung sườn trong quá
trình nướng sứ. Độ khít sát của khung sườn, theo báo cáo cũng có thể bị ảnh
hưởng do tổn thương từ quá trình đánh bóng nhựa ở hàm toàn phần, nếu thực
hiện bằng tay 1 cách thô bạo.
• Những khung sườn bằng vàng nên được đúc bằng kim loại có phân lượng
vàng cao, phù hợp với những trụ vàng nối cầu răng do nhà sản xuất cung
cấp.
• Mức độ quan trọng của tương quan vị trí giữa các implant đối với vị trí răng
cần đạt được, trước khi chọn abutment, cần phải được thảo luận. Mối quan
hệ giữa abutment với vị trí răng cuối cùng cũng quan trọng tương đương như
vậy trong labo, để cầu răng có đường viền chính xác, hỗ trợ phần thẩm mỹ
của cầu răng và để có hình dạng mặt nhai chính xác. Nhiều kỹ thuật viên
thích thiết kế mẫu sáp toàn bộ cầu răng, sau đó gọt bớt mẫu sáp để chừa lại
những khoảng cho sứ hoặc nhựa để đảm bảo có được đường viền tốt (hình
14.17).
Hình 14.17. Hai implant được đặt để làm 1 cầu răng thay thế cho 4 răng cửa trước: (A)
Mẫu sáp nghiên cứu của cầu răng có khuôn bằng cao su nặng phía mặt ngoài. (B) Mẫu
sáp được đắp đường viền theo vị trí răng lý tưởng. Nếu cần thiết, mẫu sáp này có thể được
thử ngay trong miệng bệnh nhân để đảm bảo nó được chính xác trước khi đúc cầu răng.
(C) Mẫu sáp được gọt để tạo sườn kim loại lý tưởng để nâng đỡ sứ. Lưu ý 2 trụ trên
abutment được kết hợp trên mẫu sáp. Khuôn cao su nặng được sử dụng để đảm bảo đạt
được khoảng trống cần thiết. (D) Cũng mẫu sáp đó nhìn từ phía mặt ngoài. (E) Mẫu đúc
trên mẫu hàm làm việc. (F) Sườn đúc được thử trước khi đắp sứ để kiểm tra lại độ khít sát.
(G) Cầu răng đã hoàn thành trên mẫu hàm. (H) Cầu răng đã hoàn thành. (I) Cầu răng đã
hoàn thành nhìn từ mặt nhai. Các lỗ vặn ốc lưu giữ được che phủ bởi phục hình có màu
giống răng.
8. VẬT LIỆU
8.1. Vàng
8.1.1. Ưu điểm
• Kỹ thuật lab thường quy và chất lượng cao phù hợp với những labo có kinh
nghiệm
• Tương hợp với sứ, nhựa và những loại venẻer composite.
• Dễ hàn bằng laser và các vật liệu hàn.
• VIệc sử dụng các ống vàng cylinder làm sẵn đảm bảo sự khít sát với trụ
abutment.
8.1.2. Khuyết điểm
• Giá thành cao
• Đòi hỏi kỹ thuật labo phải chính xác
8.2. Titanium
8.2.1. Ưu điểm
• Giá thành thấp
• Nhẹ và cứng chắc
• Tương hợp với nhựa và các loại veneer composite nhưng đòi hỏi những thiết
bị labo phức tạp hơn cho sứ.
• Độ khít sát tuyệt vời nếu labo có kinh ngiệm
• Yêu cầu những thiết bị chuyên biệt cho lab
• Kỹ thuật và những loại sứ khác biệt cho cấu trúc sứ kim loại.
8.3. Sứ
8.3.1. Ưu điểm
• Thẩm mỹ cao và có thể làm theo yêu cầu được
• Bền ổn định màu

• Khả năng bị biến dạng nếu là một cầu răng lớn
• Khó sửa chữa
• Tỉ lệ gãy nứt cao khi sử dụng lâu dài
8.4. Nhựa Acrylic
8.4.1. Ưu điểm
• Thẩm mỹ khá tốt nêu có nhiều khoảng trống thích hợp cho răng
• Dẽ dàng bù đắp cho những vùng thiếu nướu
• Dễ dàng sửa chữa
• Nhẹ và ít làm mòn răng đối diện
• Mòn nhựa có thể quá mức
• Dễ bị đổi màu
• Răng nhựa có thể bị sút khỏi phục hình
8.5. Composite
8.5.1. Ưu điểm
• Có các ưu điểm về thẩm mỹ cũng như có thể làm được như yêu cầu giống
như vật liệt sứ
• Dễ sửa chữa
• Có thể bị mòn hay mẻ
• Không có tính trong mờ như sứ.
9. THỬ VÀ GẮN PHỤC HÌNH
9.1. Thử
Cầu có nhịp ngắn hoặc dài thường được thử trước khi gắn. Việc thử có thể thực
hiện tại các thời điểm sau:
• Trước khi làm khung sườn. Các ống bằng vàng (gold cylinder) được liên kết
với nhau bằng một vật liệu cứng như nhựa composite trong labo (Hình.
14.18). Độ chính xác của việc lấy dấu có thể được kiểm tra bằng cách đặt cái
này trong miệng. Không nên có sự dịch chuyển của khung khi vặn chặt ở hai
đầu và kết nối nhựa thường sẽ bị gãy nếu khung không khít sát. Nếu điều này
xảy ra, tốt nhất nên lấy dấu lại. Các ống bằng vàng nối với nhau có thể được
sử dụng cho việc ghi khớp cắn bằng cách gắn một vành sáp và chúng cũng
có thể hỗ trợ việc thử răng nếu cần thiết.
• Sau khi làm khung sườn, nhưng trước khi hoàn thành răng. Thử trong lúc
này cho phép đánh giá đầy đủ về khít sát của khung và phát hiện sai sót trước
khi phí thời gian hoàn thành một cầu răng mà sau đó gắn không vừa. Đầu
tiên phần khung được đặt xuống dưới áp lực ngón tay và bất kỳ lỗi trong sự
khít sát được phát hiện bằng cách lắc khung. Sau đó các vít của cầu răng
được thử gắn trong cùng thời điểm để xem nếu vặn chặt một vít có làm
khung dịch chuyển ra khỏi abutment khác không. Biểu mô bám dính bó chặt
hoặc khung đè vào mô mềm có thể làm cho điều này khó thực hiện. Cuối
cùng, tất cả các vít được vặn chặt và khung không khít sát được phát hiện
bằng sự khó chịu và cảm giác bó chặt của bệnh nhân. Lỗi khít sát phát hiện ở
giai đoạn này khắc phục bằng cách lấy dấu lại hoặc bằng cách cắt khung và
nẹp nó trong miệng để nó được hàn lại. Khung đã bị cắt luôn luôn được thử
lại một lần nữa trước khi tiếp tục quá trình.
• Cuối cùng, một cầu răng có thể được thử trước khi đánh bóng hoặc nướng
bóng nếu là sứ. Điều này cho phép kiểm tra thẩm mỹ và khớp cắn trước khi
hoàn tất.
Hình 14.18: (A) Một khung bằng nhựa (sản phẩm Duralay) được thử để xác định vị trí của
các implant và mẫu toàn hàm. (B) Thử khung nhựa trên và dưới. (C) Sáp cắn đặt trên
khung nhựa tạo ra một nền vững chắc để ghi dấu khớp cắn.
9.2. Gắn cầu răng
Nếu các abutment sau cùng đã được tháo ra giữa các lần hẹn, chúng cần
được đặt vào và vặn chặt theo khuyến cáo bằng cách dùng cây torque. Cầu răng
được đặt lên abutment và kiểm tra lại độ khít sát như đã thảo luận. Không có nhiều
lý do để cố gắng kiểm tra sự khít sát của cầu răng bằng mắt thường, trừ khi đường
hoàn tất đặt trên nướu. Hoàn toàn bình thường nếu thấy một ít nướu bị trắng đi vì
profile mới của cầu răng gây áp lực trên các mô mềm. Bệnh nhân cần được trấn an
rằng đây là một vấn đề tạm thời. Nếu độ khít sát chấp nhận được, tiến hành kiểm tra
khớp cắn.
9.3. Khớp cắn
Nếu cầu răng được làm là một phục hình làm theo khớp cắn hiện hữu
(conformative restoration) (ở bệnh nhân mất răng bán phần), đầu tiên nó cần được
kiểm tra ở vị trí tương quan tâm để đảm bảo không cản trở khớp cắn. Tiếp theo vị
trí khớp cắn trung tâm cần được kiểm tra. Lý tưởng nhất là cầu răng chỉ nên chạm
khớp nhẹ khi bệnh nhân cắn nhẹ và nên chạm khớp đầy đủ khi bệnh nhân cắn thật
chặt. Điều này rõ ràng phụ thuộc vào việc còn bao nhiêu răng tự nhiên và tiếp xúc
khớp cắn của chúng tốt như thế nào. Có thể khó khăn để thiết lập khớp cắn nếu các
răng còn lại có mức độ lung lay đáng để. Mức độ tiếp xúc này rất khó để định
lượng, nhưng cách tốt nhất trước tiên là sử dụng giấy cắn để ghi nhận tiếp xúc giữa
răng và implant (Hình 14.19). Sau đó nên sử dụng shim stock, và khi chạm khớp
nhẹ, cầu răng trên implant sẽ không giữ shim stock nhưng răng thì giữ được. Khi
bệnh nhân cắn chặt hơn thì cầu răng sẽ giữ được shim stock giống như răng. Lý
tưởng nhất là các vùng chạm khớp nên nằm càng gần tâm của implant càng tốt để
lực truyền thẳng xuống trục của implant khi tải lực. Nhịp vói nên chịu lực càng ít
càng tốt.
Các cầu răng sau đó được kiểm tra trong các di chuyển sang bên và ra trước.
Nếu hướng dẫn răng nanh tồn tại, điều này sẽ bảo vệ cầu răng khi chịu lực sang
bên. Nếu hướng dẫn nhóm tồn tại, cầu răng trên implant cần hòa hợp với điều này.
Nếu răng được thay thế là răng nanh và là một phần của cầu răng, khớp cắn được tái
lập thành hướng dẫn nhóm nếu điều này có thể đạt được mà không bị mất hình dạng
bên ngoài. Nếu hướng dẫn sang bên phải có thì nó phải nông, chia sẻ trên nhiều
răng nếu có thể, và được đặt ở giữa của implant khỏe nhất.
Hướng dẫn ra trước nên đã được xác định trước khi làm, vì vị trí răng cửa sẽ
làm thay đổi việc này đáng kể. Di chuyển ra trước nên trơn tru và trải rộng trên
càng nhiều răng càng tốt, một lần nữa lý tưởng là hướng dẫn nên đặt ở giữa implant
hơn là trên nhịp.
Nếu kế hoạch tái lập khớp cắn được thông qua, ví dụ như một cầu răng toàn
hàm, điều này sẽ dẫn tới mão, cầu răng và phục hình toàn hàm mà không cần khớp
cắn cân bằng. Khớp cắn trung tâm cần được thiết lập ở kích thước dọc lý tưởng tại
vị trí tương quan tâm, có vận động ra trước bằng phẳng và trơn láng 1-2 mm, vận
động sang bên phải là một chức năng nhóm với nhiều tiếp xúc cắn còn vận động ra
trước nông và trơn láng.
Hình 14.19: Khớp cắn được kiểm tra trên một cầu răng dưới được implant nâng đỡ. (A)
Giấy cắn được dùng để đánh dấu sự chạm khớp ban đầu dưới lực cắn nhẹ. (B) Các dấu
chạm rõ nhất xuất hiện trên răng tự nhiên và cầu implant (thứ hai và thứ ba từ phía sau)
chỉ chạm nhẹ. (C) Shim stock được dùng để xác nhận phục hình implant chạm khớp dưới
lực cắn mạnh.
9.4. Cầu răng gắn bằng vít
Với cầu răng ngắn, vít có thể vặn chặt bằng tay (lực torque khoảng 10Ncm).
Cầu răng dài được nâng đỡ trên implant nên được đặt xuống từ từ để cầu răng khít
sát hoàn toàn và ngăn ngừa việc vặn quá lực torque cho phép. Vít ở giữa sẽ được
vặn chặt bằng tay trước, sau đó tiến về phía xa và luân phiên từ bên này qua bên
kia. Khi cầu răng được gắn lần đầu tiên, lỗ vít được bít kín bằng gòn và vật liệu
tram tạm. Có một tỷ lệ đáng kể vít sớm bị lỏng đặc biệt với cầu răng dài. Vì vậy,
cầu răng phải được kiểm tra sau một hoặc hai tuần và các vít cần được kiểm tra độ
cứng chắc. Vít xoay 90 hoặc ít hơn là chấp nhận được. Bất kỳ vít nào lỏng hơn phải
được kiểm tra thêm một hoặc hai tuần sau đó. Ít khi nào một cái vít không giữ được
độ chặt của nó ở lần thứ hai, và nếu điều này xảy ra, cần phải kiểm tra cẩn thận vì
điều này có thể cho thấy khung sườn không khít sát hoặc do cầu răng tải lực quá
nhiều.
Một khi các vít vẫn còn chặt và bệnh nhân đã đồng ý mọi mặt của cầu răng,
các lỗ vít có thể bít kín vĩnh viễn. Để cho phép đi vào trong tương lai mà không gây
hại đầu của vít, nó cần được che một lớp bông gòn để ngăn ngừa các đầu vít bị phá
với vật liệu cứng. Phần mặt nhai của các lỗ vít tốt nhất được trám với composite
tiệp màu răng và kiểm tra lại khớp cắn sau đó.
9.5. Cầu răng gắn bằng xi-măng
Sau khi hoàn thành một cầu răng xi măng, chúng ta cần quyết định phải dùng
xi măng nào để gắn. Với nhiều abutment song song, không cần thiết phải dùng xi
măng cứng (vĩnh viễn) để gắn vì loại này làm cầu răng khó khít sát hoàn toàn và
không thể lấy ra trong tương lai. Do đó cầu implant có thể được gắn "vĩnh viễn" với
xi măng gắn tạm miễn là chúng chứng minh được sự lưu giữ tốt và ổn định khi thử.
Khi cầu răng hoàn thành, chúng ta sẽ thận trọng gắn tạm nó để cho phép bệnh nhân
"sống cùng" cầu răng trong một thời gian ngắn và kiểm tra đường viền, hình dạng,
và phát âm trước khi gắn kết thúc. Xi măng gắn tạm là tất cả những gì chúng ta cần.
Gắn tạm cũng cho phép nướu thích nghi với các đường viền mới và sẽ làm cho việc
gắn kết thúc dễ dàng hơn, ví như cầu răng sẽ không bị cản trở khi gắn do nướu vùng
cổ quá chặt. Trước khi gắn kết kết thúc các vít abutment được kiểm tra độ chặt và
các lỗ vít được che bằng gòn. Xi măng gắn được trộn và đặt trong cầu răng, chỉ cần
đặt một lớp mỏng, xi măng dư sẽ ít và dễ làm sạch. Nếu loại xi măng cứng như
phosphate kẽm được chọn. Nếu xi măng gắn kết thúc như kẽm phosphate được
chọn thì không nên trộn xi măng có độ nhớt cao nếu không cầu răng sẽ không
xuống sát hoàn toàn. Đường hoàn tất phải được kiểm tra kỹ lưỡng để chắc chắn xi
măng dư được lấy hết. Khớp cắn phải được kiểm tra lại sau khi gắn xi măng.
Sau khi hoàn thành, chụp phim quanh chóp tất cả các implant để xác nhận đã
gắn khít sát và làm một hướng dẫn sau này cho việc đánh giá mức độ xương viền
(Hình 14.20). Nếu gắn cầu răng bằng xi măng, xi măng dư cũng cần được kiểm tra.
Hình 14.20: Một cầu răng sau nâng đỡ bởi implant Straumann: (A) Ba abutment lành
thương có thể nhìn thấy. (B) Cầu răng hoàn thành. (C) Nhìn từ mặt nhai- vít được sử dụng.
(D) Phim quanh chóp chụp khi kết thúc điều trị.
9.6. Hướng dẫn cho bệnh nhân

Các bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh cụ thể, đặc biệt là làm thế nào để vào
vùng giữa các implant. Họ nên được cảnh báo là phải cẩn thận với cầu răng mới khi
thực hiện chức năng, ví dụ như họ có thể cắn môi, má, lưỡi vì họ đã quen với việc
có một cấu trúc cố định chứ không phải là một hàm răng giả.
Những bệnh nhân đã đeo hàm giả lâu ngày trước khi điều trị implant gặp
nhiều vấn đề hơn khi bắt đầu mang hàm mới và tốt nhất những điều này cần được
thảo luận trước để tránh khi vấn đề phát sinh làm bệnh nhân không hài lòng.
Đặc biệt, phát âm có thể bị ảnh hưởng khi phục hồi các răng trước trên. Nhận
thức sự thay đổi phát âm thường là rõ ràng đối với bệnh nhân hơn là với bất cứ ai
khác và thường trở lại bình thường sau một tới hai tuần. Tuy nhiên, đôi khi cần thời
gian thích nghi dài hơn.
9.7. Theo dõi
Sau hoàn thành phục hình mới, chúng ta nên thu xếp để tái đánh giá, đặc biệt
là để kiểm tra sự duy trì tại nhà, trong vòng sáu tháng. Mức xương viền nên được
kiểm tra sự ổn định với x quang quanh chóp sau một năm và mỗi hai năm sau đó.
10. MỘT SỐ LƯU Ý KHÁC
10.1. Liên kết răng và implant.
Lý tưởng nhất, implant không nên liên kết với răng tự nhiên vì tính di động
khác nhau. Đặc biệt, không nên để một chiếc răng liên kết với một cầu răng được
nâng đỡ bởi một số implant. Trong trường hợp này, cầu răng sẽ được nâng đỡ hoàn
toàn nhờ implant còn răng thì không cần thiết. Qua thời gian, răng có thể không còn
khít sát bên trong cầu răng và bị lún xuống xương ổ răng. Nếu thiết kế hoặc các yếu
tố khác bắt buộc dùng đến răng, người ta khuyên rằng nên dùng một cái chụp bằng
vàng (gold coping) để bảo vệ răng khỏi bị sâu khi cầu răng di chuyển làm răng
không còn khít sát.
Thành công của việc liên kết răng và impalnt có thể đạt được nếu một răng
khỏe mạnh và không lung lay liên kết với một implant duy nhất (Hình 14.21). Mặc
dù vẫn có sự khác biệt giữa đặc tính của abutment và cùi răng nhưng thử nghiệm
lâm sàng đã cho thấy mức độ thành công chấp nhận được mà không tăng độ tiêu
xương hoặc biến chứng do kỹ thuật. Một lần nữa, người ta cho rằng răng nên được
bảo vệ bằng một chụp vàng nằm dưới cầu răng, chụp vàng được gắn bằng xi măng
vĩnh viễn còn cầu răng bên trên thì gắn bằng xi măng tạm. Trong trường hợp cầu
răng thất bại, răng sẽ không bị sâu răng do hở đường hoàn tất. Cầu răng liên kết
kiểu này hữu ích nếu chỉ có đủ xương cho một implant nhưng bệnh nhân đòi hỏi
phải có thêm hai răng. Liên kết implant vào răng kế cận sẽ cho phép làm một cầu
vói một đơn vị hoặc một cầu răng cố định với một nhịp mất nằm giữa răng và
implant. Người ta không khuyên cáo làm mối nối (cố định) như cầu răng thông
thường, vì mối nối cố định sẽ làm răng lún vào xương ổ.
Hình 14.21: Một cầu răng ba đơn vị nâng đỡ bởi một răng tự nhiên và một implant Astra
Tech ST. (A) Abutment (prepable) được đặt vào và răng tự nhiên đã mài cùi. (B) Răng
được bảo vệ bằng một chụp vàng. (C) Cầu răng gắn xi măng đã hoàn thành.
10.2. Cầu răng tức thì
Phục hình tức thì nhiều implant đã trở thành một kỹ thuật lâm sàng phổ biến
hơn và có nhiều điều để giới thiệu nó vì implant có thể được nẹp ngay lập tức và sự
chịu lực của chúng được kiểm soát chắc chắn hơn. Nhiều nhà sản xuất và kỹ thuật
làm có sẵn và chúng có thể được phân loại như sau:
a. Một cầu răng (thường là cầu tạm) được làm trước phẫu thuật từ phim X
quang và mẫu chẩn đoán. Một máng hướng dẫn phẫu thuật cũng được làm từ
các thông tin tương tự để implant được đặt ở một vị trí xác định trước. Nếu
làm điều này chính xác thì cầu răng tạm làm sẵn sẽ vừa vặn.
b. Vào lúc đặt implant, lấy dấu và một cầu tạm được làm một cách nhanh
chóng. Để dễ dàng và đẩy nhanh quá trình này nhanh nhất có thể thì cầu tạm
được làm trước và đặt vào vị trí sau cùng của implant trên mẫu hàm trong
labo.
Một trường hợp được nêu trong hình 14.22. Trường hợp như vậy đòi hỏi các
bác sĩ lâm sàng và labo làm việc rất chặt chẽ với nhau trước khi phẫu thuật và trong
lúc phẫu thuật để làm cầu răng nhanh nhất có thể. Lý tưởng nhất, cầu răng sẽ được
gắn trong ngày phẫu thuật để bệnh nhân không phải ra về mà không có răng.
Hình 14.22: Một cầu răng tức thì phải có trong cùng ngày nhổ những răng còn lại và đặt
implant. (A) Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân còn lại năm răng trước 13,12,11,21,22, bị mất
xương nhiều. Bệnh nhân có một hàm tháo lắp tạm răng sau nhưng họ không thể nào chịu
đựng được. Do đó một cầu răng tức thì trên những răng mất được chỉ định vì bệnh nhân
không thể mang tháo lắp toàn hàm. (B) Trước ngày phẫu thuật, kỹ thuật phục hình tiêu
chuẩn được thực hiện để làm một hàm giả hàm trên tức thì cùng với một khay đặc biệt cho
việc lấy dấu implant và một máng hướng dẫn phẫu thuật (dựa vào vị trí răng trên hàm
giả). (C) Các răng đã được nhổ và tám implant được đặt theo máng hướng dẫn phẫu
thuật. Implant răng trước đặt trong các ổ răng và implant răng sau đặt vào xương đã lành
thương. (D) Tám implant Astra Tech trước khi khâu mô mềm. (E) Abutment tiêu chuẩn
được đặt vào và giữ bằng vít. (F) Impression coping được gắn vào.
(G) Dấu cao su với bản sao abutment kèm theo. Dấu này gửi ngay lập tức cho labo. (H)
Các nắp lành thương bảo vệ abutment được đặt vào với kích thước khác nhau. (I) Hàm giả
làm sẵn được đặt vào và lấy dấu các nắp lành thương với silicone và ghi dấu khớp cắn. (J)
Mặt trong của hàm giả cho thấy dấu của nắp lành thương rõ ràng để hàm giả được đặt
chính xác vào mẫu hàm làm việc trong labo. (K) Các cylinder tạm bằng titan trong labo
được gắn vào cầu răng trên các abutment. (L) Cầu tạm hoàn thành gồm phần răng của
hàm giả tức thì được nâng đỡ trên các cylinder tạm và liên kết với nhau bằng nhựa.
(M) Cầu tạm nhìn từ mặt nhai. Vì implant răng trước được đặt trong ổ răng, các lỗ vào
của cầu răng gần với cạnh cắn của răng. Điều này có thể khắc phục khi làm cầu vĩnh viễn
sau giai đoạn lành thương. (N) Cầu tạm được lắp khoảng bốn giờ sau phẫu thuật. Có thể
nhìn thấy vết khâu chỉ tự tiêu. (O) Cầu tạm khoảng bốn tuần sau đó cho thấy lành thương
tốt.
CHƯƠNG 15 - HÀM PHỦ TRÊN IMPLANT 268
CHƯƠNG 15
Chương này sẽ miêu tả những thủ thuật lâm sàng cụ thể trong việc thực hiện
một hàm phủ trên implant. Chúng tôi xem như bạn đọc đã có những hiểu biết căn
bản về các nguyên tắc và thủ thuật được sử dụng trong quá trình thực hiện một hàm
giả tháo lắp toàn hàm truyền thống và sẽ không lý giải chi tiết hơn nữa. Bạn đọc có
thể tham khảo thêm các sách giáo khoa về phục hình tháo lắp toàn hàm để có thêm
những miêu tả chi tiết về thủ thuật chung.
Các hãng sản xuất liên tục phát triển sản phẩm, lần tái bản này sẽ bao gồm
những sản phẩm và kỹ thuật mới.
1. LỰA CHỌN ABUTMENT
Trong quy trình phẫu thuật vùi hai thì, bệnh nhân sẽ được theo dõi trong
khoảng 4 tuần sau lần phẫu thuật thì hai để lưạ chọn abutment và lấy dấu sơ khởi.
Với quy trình phẫu thuật một thì, giai đoạn làm phục hình thường sẽ được thực hiện
sau khi đặt implant khoảng 3 tháng.
Sau khi tháo trụ lành thương, ta có thể đo khoảng cách từ đỉnh implant đến
bề mặt niêm mạc bằng cây đođộ sâu hoặc cây đo túi nha chu (Hình 15.1)
Hình 15.1. Đo chiều cao nướu. Trụ lành thương được tháo ra và sử dụng cây đo độ sâu để
đo khoảng cách từ đỉnh implant đến bề mặt niêm mạc.
Chiều cao nướu của abutment được xác định bằng cây đo độ sâu abutment.
Chiều cao mô mềm nên nằm ngang hoặc ngay dưới cổ hội tụ của abutment dạng
bi.Mục đích của điều này là nhằm đạt được vị trí thấp nhất có thể khi lựa chọn
abutment xuyên niêm mạc cho thanh liên kết, abutment Locator hay abutment dạng
bi (Hình 15.2-15.7)và để cho các thành phần của phục hình sẽ nằm trong giới hạn
dự kiến của hàm giả.Ý niệm chung về những yêu cầu cần đạt được nên rõ ràng ngay
từ khi lập kế hoạch điều trị và thiết kế máng. Tuy nhiên, chúng ta chỉ nên đưa ra lựa
chọn cuối cùng sau khi niêm mạc đã lành thương và hoàn thiện.
Hình 15.2. Abutment dạng bi tiêu chuẩn của Nobel Biocare với một phần phủ (sleeve
length) tạo vị trí thấp nhất có thể. Thành phần dạng bi bao gồm một lục giác trong, chỗ bị
che phủ bởi vụn thức ăn, đó là vị trí đặtcây vặn vít.
Hình 15.3. Abutment dạng bi kích thước 2.25 của Nobel Biocare với phần phủ tạo vị trí
thấp nhất.Cây vặn abutment được đặt khớp vào phần mặt phẳng trên cổ láng của
abutment.
Hình 15.4. Abutment Locator được đặt sao cho phần cổ láng lưu giữ nằm hoàn toàn trên
niêm mạc.
Hình 15.5. Abutment Nobel Biocare tiêu chuẩn, thanh liên kết đúc sẽ được gắn vào đó.
Hình 15.6. Abutment dạng bi của Straumann được đặt ở vị trí thấp nhất có thể.Vị trí này
phụ thuộc vào việc implant được đặt tại mức nào, vì thành phần xuyên niêm mạc là không
thay đổi.
Hình 15.7 Abutment dạng bi của Astra Tech được đặt ở vị trí thấp nhất có thể, trên
abutment này ta thấy có dấu trầy do cọ mòn.
Phần lớn các hãng sản xuất đều cung cấp abutment trong một khung kích
thước, có chiều dài lên tới 8mm. Implant ngang mức mô mềm của Straumann có
thành phần xuyên niêm mạc được kết nối sẵn trong implant, do đó mọi thứđược
quyết định khi đặt implant, không có lựa chọn nào khác trong giai đoạn này. Phần
liên kết dạng bi chỉ có duy nhất một cỡ với đường kính 2.25mm. Abutment tiêu
chuẩn của Nobel Biocare cho liên kết dạng thanh (hình 15.5) và liên kết dạng bi lớn
(hình 15.2) có chiều dài phần phủ tối thiểu là 3mm, do đó khoảng hở phục hình có
nguy cơ bị ngắn lại với các implant được đặt ngang bề mặt. Tuy nhiên, liên kết dạng
bi lớn thì không được sản xuất nữa. Liên kết dạng bi cỡ 2.25mm của Nobel Biocare
có chiều dài phần phủ của abutment tối thiểu là 1mm (hình 15.3). Coping đầu cố
định bằng vàng của Nobel Biocare, đặt khớp trực tiếp trên implant, có thể được
giảm bớt chiều cao để tạo một thanh liên kết sát với niêm mạc. UniAbutment của
Astra Tech cho liên kết dạng thanh và abutment dạng bi có chiều cao từ 0mm đến
8mm (hình 15.8). Kích thước của các thành phần được miêu tả cụ thể hơn trong
chương 6.
Hình 15.8. Mẫu sao uniAbutment 20o của Astra Tech, được đặt với chiều cao phù hợp để
đảm bảo thanh liên kết nằm ở vị trí thấp.
2. LẤY DẤU SƠ KHỞI

Sau khi đã dự kiến được kích thước của abutment, trụ lành thương được tháo
ra và ta bắt đầu lấy dấu sơ khởi. Dấu sơ khởi thường được lấy bằng alginate, mục
đích lấy dấu là nhằm đổ mẫu sơ khởi để làm khay lấy dấu cá nhân.
Chọn một khay lấy dấu làm sẵn phù hợp sao cho đảm bảo lớp alginate dày
tối thiểu 3mm, và đủ rộng để bao phủ hết các vùng mốc giải phẫu chính. Ở hàm
dưới, các mốc giải phẫu đó là các ngách môi, ngách má, ngách lưỡi, tam giác hậu
hàm, hõm hậu hàm. Ở hàm trên, đó là các ngách môi, ngách má, rãnh chân bướm
hàm và vòm khẩu cái.Dấu lõm của trụ lành thương cũng cần phải lấy được để làm
khay lấy dấu cá nhân.
Hộp đựng alginate nên được lắc kỹ để bột lấy dấu được đồng nhất. Đong hai
thành phần nước và bột bằng dụng cụ đong của nhà sản xuất, ta có thể dùng nước
ấm để giảm thời gian đông cứng trên các bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh.Cần lưu ý
đưa chất lấy dấu vào khay sao cho dấu lấy ra đủ chiều dày mong muốn.Sau khi lấy
dấu đạt yêu cầu (hình 15.9-15.10), dấu sơ khởi được thổi khô, tiệt trùng, bọc trong
gạc hoặc khăn giấy ướt và để trong hộp kín.
Hộp polythene là lý tưởng nhất vì nó có thể giữ dấu không bị khô và đủ cứng
để tránh cho dấu không bị vỡ khi chuyển đến labo. Dấu alginate nên được đổ mẫu
càng sớm càng tốt.
Hình 15.9. Dấu sơ khởi hàm trên bằng alginate

.
Hình 15.10. Dấu sơ khởi hàm dưới với slicon nặng và alginate. Các mốc giải phẫu chính
được ghi dấu và cả dấu của abutment dạng bi Straumann.
3. LÀM KHAY LẤY DẤU CÁ NHÂN VÀ LẤY DẤU SAU CÙNG

Khay lấy dấu cá nhân được làm trên mẫu sơ khởi bằng nhựa acrylic hoặc vật
liệu quang trùng hợp chuyên dùng để làm khay lấy dấu. Chúng tôi ưa dùng vật liệu
polyesther để lấy dấu sau cùng vì nó đủ cứng chắc để giữ được nhiều loại coping
lấy dấu khác nhau khi lấy dấu. Vật liệu này đòi hỏi một bề dày khoảng 1.25mm, do
đó ta đặt một tấm nền sáp trên mẫu sơ khởi theo bờ viền mong muốn và cắt bỏ một
số vùng để tạo điểm chặn trên khay (hình 15.11)
Hình 15.11.Khay lấy dấu cá nhân hàm dưới. Các điểm chặn mặt nhai được đặt trên răng
và khoảng trống xung quanh locator. Lấy dấu sau cùng bằng kỹ thuật khay đóng.
Ta đặt thêm một ít sáp quanh abutment để đảm bảo đủ rõ ràng vùng này khi
lấy dấu. Trong kỹ thuật khay mở, khay lấu dấu cá nhân được làm có cửa sổ trên
abutment và vật liệu làm khay được dựng theo chiều dọc để bao bọc coping lấy dấu
sau này (hình 15.12)
Hình 15.12. Lấy dấu với kỹ thuật khay mở ở hàm trên.Khay lấy dấu cá nhân được trổ các
cửa sổ để cho coping lấy dấu xuyên qua.Khi chất lấy dấu đã đông cứng, coping được tháo
ra khỏi implant và giữ chặt trong vật liệu lấy dấu.
Khay lấy dấu cá nhân nên được gọt bớt khoảng 1-2mm ở các ngách chức
năng và điều chỉnh theo các thành phần lấy dấu để ghi dấu các ngách chức năng.
Hệ thống implant của các hãng sản xuất khác nhau có một số nguyên tắc
tương tự nhau khi lấy dấu sau cùng cho hàm phủ trên implant. Kỹ thuật lấy dấu
chuẩn cho một hàm phủ có phần kết nối dạng thanh bao gồm việc gắn coping lấy
dấu có hình dạng không đều đặn (irregularly) với abutment bởi một chốt nối dài.
Khay lấy dấu cá nhân có các cửa sổ để tháo các chốt nối ra sau khi lấy dấu xong.
Sau khi chất lấy dấu đã đông cứng, các chốt nối được tháo ra và ta lấy dấu ra khỏi
miệng, các coping được giữ chặt trong dấu (hình 15.13 – 15.14).
Sau khi tiệt khuẩn, bản sao trên labo của abutment được gắn vào coping qua
một chốt nối dài trước khi đổ mẫu. Với kỹ thuật tiêu chuẩn, vị trí của abutment
được ghi lại thông qua coping hơn là lấy dấu trực tiếp với abutment trên miệng.Đây
cũng là kỹ thuật tương tự như khi phần kết nối là dạng thanh được tiện bằng
CAD/CAM.
Hình 15.13. Các coping lấy dấu của Locator trên abutment.Các coping này được đính vào
abutment, bơm chất lấy dấu quanh các coping và lấy dấu bằng kỹ thuật khay đóng. Khi
chất lấy dấu đã cứng, gỡ dấu ra với một lực kéo chắc chắn, các coping sẽ được dính chặt
trong dấu.
Hình 15.14. Dấu sau cùng với các coping tại vị trí. Cần một vật liệu lấy dấu đủ cứng để
đảm bảo các coping được giữ chặt trong dấu mà không bị bật hay di lệch.
Với hệ thống kết nối dạng bi, abutment có một đầu bi và được vặn vào
implant bằng một cây vặn phù hợp. Abutment dạng bi có cây vặn lồng vào phần bi
và ăn khớp với mặt phẳng tương ứng trên cổ láng của implant (hình 15.15).
Abutment Locator thì có dụng cụ chuyên biệt riêng để đặt vào implant (hình 15.16).
Dấu sau cùng bao gồm các thành phần kết nối và bản sao trên labo của chúng sẽ
được gắn vào dấu trước khi đổ mẫu.Kết nối dạng bi của Astra Tech có coping lấy
dấu bằng nhựa đặt trùm lên phần bi (hình 15.17) trước khi lấy dấu và nó sẽ nằm lại
trong dấu khi gỡ dấu ra khỏi miệng.
Hình 15.15. Cây vặn abutment dạng bi của Astra, dùng để đặt abutment vào implant. Cây
vặn này được gắn vào cây vặn đo lực và abutment được vặn vào với lực xoắn từ 20 đến
25Ncm theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Hình 15.16. Cây vặn lõi của Locator. Abutment Locator được gắn bằngcây vặn lõi (bên
phải) với lực tay và xoắn chặt với chốt (bên trái) bằng cây vặn đo lực.
Hình 15.17. Coping lấy dấu abutment dạng bi của Astra.Coping nhựa màu xanh này được
gắn vào abutment dạng bi trước khi lấy dấu sau cùng.
Sau khi lấy dấu sau cùng xong, các abutment dạng thanh, dạng bi và
abutment Locator có thể được để nguyên trên implant, tuy nhiên với abutment dạng
thanh thì cần có nắp bảo vệ để tránh các mảnh vụn thức ăn, vôi răng không lọt vào
lỗ vặn vít (screw hole for the gold cylinders) (hình 15.18). Khi này chắc chắn là nền
hàm của hàm giả phải được điều chỉnh cho phù hợp với abutment và nắp bảo vệ
(hình 15.19). Abutment hay kết nối dạng bi có thể được tháo ra và thay thế bằng trụ
lành thương cho đến tận giai đoạn phục hình tiếp theo. Trong trường hợp này, nền
hàm sẽ không cần phải điều chỉnh. Khi đó, phần âm (female components) tương
ứng của abutment dạng bi hay abutment Locator có thể được chôn vào hàm giả cũ
trong giai đoạn chuyển tiếp.
Hình 15.18.Nắp lành thương của Astra Tech. Nắp này bảo vệ cho uniAbutment.
Hình 15.19. Điều chỉnh hàm giả cũ. Hàm giả hiện dùng của bệnh nhân cần được điều
chỉnh để phù hợp với abutment mới được gắn vào.
4. KIỂM TRA LẠI MẪU HÀM SAU CÙNG

Việc kiểm tra lại độ chính xác của mẫu hàm sau cùng là rất có ích, đặc biệt
trong trường hợp hàm giả lưu giữ bằng kết nối dạng thanh có nhiều abutment, để
tránh phát hiện lỗi quá muộn khi điều trị (hình 15.20). Ta có thể thực hiện bằng
cách nối các coping lấy dấu bằng nhựa composite y như với các phục hình cố định
mở rộng (xem thêm chương 14)
Hình 15.20. Máng kiểm tra dấu, được dùng để kiểm tra lại sự chính xác của dấu.Máng này
được làm bằng cách gắn các coping lại với nhau bằng composite. Máng này phải gắn
được vào mẫu sau cùng mà không làm vỡ thanh composite.
5. GHI DẤU TƯƠNG QUAN HAI HÀM (LẤY DẤU KHỚP CẮN)
Cũng giống như với hàm giả toàn hàm, để làm hàm phủ trên implant, ta cũng
ghi dấu tương quan hai hàm bằng cách dùng gối sáp gắn trên nền tạm hoặc nền hàm
đã được điều chỉnh. Gối sáp được tạo hình theo vị trí dự kiến của các răng trước và
mặt phẳng nhai. Hai mặt phẳng nhai này được điều chỉnh để tạo sự nâng đỡ phù hợp
và chạm đều khi bệnh nhân ngậm miếng ở tư thế lui sau tại mức kích thước dọc có
đủ khoảng trống tự do. Chất lấy dấu dạng lỏng được đưa vào giữa hai mặt phẳng
nhai của gối sáp để lấy dấu khớp cắn.
Nền của gối sáp có thể được gắn với toàn bộ hoặc một phần của coping lấy
dấu để giữ vững ổn gối sáp khi lấy dấu khớp cắn cho hàm phủ có kết nối dạng
thanh. Đối với hàm phủ lưu giữ bằng bi, nền tạm của gối sáp có thể gắn với nắp lấy
dấu (hình 15.21). Các nắp lưu giữ nhỏ của Nobel Biocare, Astra Tech hay những
liên kết bi của Straumann được gắn tốt nhất với nền tạm nhựa acrylic nhiệt trùng
hợp vì có thể kéo ra khỏi nền sáp.
Hình 15.21. Coping lấy dấu của Locator trong nền sáp.
Kích thước dọc dự kiến được xác định bằng cách đo kích thước dọc ở tư thế
nghỉ giữa hai điểm đánh dấu tại cằm và mũi bệnh nhân bằng thước kẹp dạng trượt
(thước Willis) hoặc bằng thước thẳng chia độ. Cần lưu ý vị trí của bệnh nhân khi
xác định các kích thước này. Bệnh nhân ngả đầu lui sau có thể làm tăng kích thước
dọc ở tư thế nghỉ, trong khi cúi đầu ra trước có xu hướng làm giảm kích thước dọc.
Thông thường ta sẽ lấy kích thước dọc ở tư thế nghỉ trừ đi 4mm để được kích thước
dọc đề nghị ở tư thế cắn khít trung tâm. Giá trị này được cho là tương đương với
2mm khoảng trống liên hàm ở vị trí răng cối lớn thứ nhất. Tuy nhiên dù cho có
dùng phương pháp nào đi nữa thì điều quan trọng là phải luôn có đủ một khoảng hở
chức năng để tạo sự thoải mái tối đa cho hàm giả toàn hàm truyến thống. Người ta
chưa rõ là việc cắm implant liệu có làm thay đổi đòi hỏi này hay không.
Kỹ thuật xác định vị trí tương quan của gối sáp hàm này với hàm kia được
thể hiện ở hình 15.22 và 15.23: chất lấy dấu dạng lỏng được bơm vào giữa mặt nhai
của hai gối sáp với thời gian làm việc đủ lâu để cho phép từ từ hướng dẫn hàm dưới
vào vị trí cắn lui sau, và cũng đủ nhanh để chất lấy dấu đông cứng sớm sau khi cắn
lại và đủ cứng để dấu không bị biến dạng sau khi gối sáp được lấy ra khỏi miệng.
Dấu chuyển cung mặt cũng có thể được lấy cùng lúc với dấu cắn bằng cách đặt nĩa
cắn vào trong gối sáp hàm trên trước khi lấy dấu. Sau khi chất lấy dấu đông cứng,
gối sáp được cố định bằng cách cho bệnh nhân cắn chặt hai gối sáp lại với nhau
trong khi bác sĩ gắn bộ phận giữ vào nĩa cắn và điều chỉnh cây chỉ điểm dưới ổ mắt
(hình 15.24).
Sau khi ghi dấu chuyển cung mặt xong, toàn bộ hệ thống được tháo ra khỏi
bệnh nhân và tiệt khuẩn. Mẫu hàm trên được gắn vào thành trên của giá khớp bán
điều chỉnh bằng plaster gắn ít giãn nở với sự hỗ trợ của cung mặt. Mẫu hàm dưới
được gắn sau khi plaster cố định hàm trên đã đông cứng.
Hình 15.22.Ghi dấu tương quan hai hàm. Dùng ngón trỏ và ngón cái bàntay trái giữ gối
sáp hàm trên và bàn tay phải giữ gối sáp hàm dưới ở đúng vị trí. Tay phải hướng dẫn hàm
dưới vào vị trí cắn lui sau.
Hình 15.23.Gối sáp đã được cố định.Bơm chất lấy dấu khớp cắn lỏng vào hàm dưới,
hướng dẫn bệnh nhân ngậm miệng và giữ chặt cho đến khi chất lấy dấu đông cứng hoàn
toàn.
Hình 15.24. Chuyển cung mặt.Để định vị mẫu hàm trên trong cung mặt, ta cần ghi dấu
chuyển cung mặt.Nĩa cắn được đặt vào trong gối sáp, gắn vào khung cung mặt, trong
trường hợp này điểm chỉ ổ mắt được đặt và cố định lại.
6. CHỌN RĂNG CHO HÀM GIẢ

Nói chung, mục tiêu chọn răng là làm sao cho răng giả giống răng tự nhiên
và sắp xếp tương tự như răng thật vốn có của bệnh nhân, trừ trường hợp bệnh nhân
yêu cầu một diện mạo khác. Như vậy sẽ mang lại một hàm giả nhìn tự nhiên nhất và
bệnh nhân sẽ thích ứng với nó nhanh hơn. Ảnh chụp răng thật hoặc hàm giả trước
đó mà bệnh nhân muốn làm lại giống như vậy sẽ rất có ích cho việc chọn răng.
Chọn các răng sau cũng cần chăm chút như khi chọn răng trước. Với hàm giả
hàm dưới, khoảng trống cho phép là từ mặt xa răng nanh đến chỗ bắt đầu uốn lên
của tam giác hậu hàm. Ta có thể đặt hai răng cối nhỏ và hai răng cối lớn vào khoảng
này, nhưng đôi khi răng cối lớn thứ hai hoặc răng cối nhỏ thứ hai cần phải bỏ bớt,
đặc biệt là với bệnh nhân có tương quan hạng 2. Nói chung, mặt phẳng nhai hẹp là
tối ưu để tăng hiệu quả ăn nhai, nhưng trên bệnh nhân có tương quan xương hạng 2
hoặc hạng 3, mặt nhai lớn hơn có thể cần thiết để tăng cường và duy trì tiếp xúc
nhai trong giới hạn hoạt động của hàm dưới.
7. KIỂM TRA LẠI TƯƠNG QUAN HAI MẪU HÀM TRÊN GIÁ
KHỚP
Ta có thể kiểm tra lại tương quan hai mẫu hàm trên giá khớp bằng cách lên
răng (trên nền sáp tạm, nền nhựa tạm hoặc nền nhựa acrylic nhiệt trùng hợp) ở vị trí
lồng múi tối đa theohình dạng của gối sáp (hình 15.25). Sau đó ta đặt hàm giả thử
trong miệng bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân cắn lại ở vị trí lui sau. Nếu các
răng trên hàm giả chạm đều mà nền tạm không bị di chuyển thì tương quan theo
chiều ngang của hai hàm có thể coi như là chính xác. Nếu khớp cắn này có kích
thước dọc với khoảng cách hai hàm hợp lý, ta có thể coi như tương quan theo chiều
dọc của hai mẫu hàm là đạt.
Hình 15.25. Mẫu hàm được lên giá khớp và lên răng với khớp cắn tốt.
Nếu các răng trên hai hàm không chạm đều khi bệnh nhân cắn lại ở tư thế lui
sau (hình 15.26), ta cần kiểm tra lại khớp cắn với hàm giả thử khi gắn ngược trở lại
giá khớp. Nếu các răng không lồng múi chặt chẽ, ta nên lên răng lại và thử lại trong
miệng bệnh nhân. Nếu các răng giả vẫn chạm đều trên giá khớp thì chứng tỏ tương
quan hai mẫu hàm là chưa đúng và cần phải lấy lại dấu cắn mới. Ta làm bằng cách
tháo một nhóm các răng sau, đánh dấu các răng cửa hàm dưới với độ cắn phủ cần
thiết khi lấy dấu khớp cắn mới, sau đó lấy lại dấu khớp cắn như đã miêu tả trước đó.
Mẫu hàm hàm dưới sau đó được cố định lại với dấu cắn mới, các răng sau được lên
lại và ta lại cho hàm giả thử vào trong miệng để kiểm tra tương quan của hai mẫu
hàm.
Hình 15.26. Khớp cắn chưa tốt. Các răng sau chưa chạm đều và cần làm lại.
Đôi khi các răng trên hàm giả chạm đều khi thử trên miệng bệnh nhân nhưng
tương quan theo chiều dọc còn thiếu hoặc khoảng hở liên hàm quá lớn. Nếu khoảng
cách liên hàm thiếu, ta có thể thực hiện những điều chỉnh cần thiết ngay trên giá
khớp do ta đã lấy dấu cung mặt. Nếu khoảng hở hai hàm là quá lớn, tốt hơn hết là
nên lấy lại dấu cắn mới tại tương quan theo chiều dọc đúng.
Ta nên đánh giá diện mạo của bệnh nhân khi đeo hàm giả, đặc biệt là sự
nâng đỡ môi má của phục hình và đủ không gian cho lưỡi hoạt động. Cũng cần
đánh giá độ cao của mặt phẳng nhai hàm trên và sự sắp xếp răng theo tương quan
với môi khi cười. Ta cũng cần kiểm tra vị trí đường giữa của hai hàm vàtương quan
với đường giữa mặt. Vị trí đúng của các răng cửa hàm dưới được xác định theo các
mốc giải phẫu như nhú răng cửa, mẫu hàm hoặc ảnh trước khi nhổ răng, sự phát âm
và ý kiến của bệnh nhân. Hình dạng và màu sắc răng cũng nên được bệnh nhân
tham khảo trước. Bước cuối cùng của giai đoạn này là xác định vùng răng cối lớn
hàm trên nếu chưa thực hiện.
8. HOÀN TẤT HÀM PHỦ TRÊN IMPLANT
Trường hợp sử dụng hệ thống kết nối thanh và lưu giữ kẹp loại tiện, hàm giả
thử sẽ được gửi đến labo, tại đây người ta sẽ thiết kế thanh kết nối theo vị trí các
răng cửa và đường viền của hàm giả (hình 15.27 và 15.28). Nếu dùng kết nối dạng
thanh đúc, ta cần thử thanh trước khi hoàn tất hàm phủ. Nếu thanh kết nối không
khớp trong miệng (hình 15.29), nên kiểm tra lại kỹ càng trên mẫu hàm
(15.30).Trường hợp thanh kết nối không khít ngay cả trên mẫu hàm, ta nên cắt bỏ
và hàn lại hoặc làm lại sao cho khớp rồi sau đó thử lại trong miệng một lần nữa.
Nếu thanh kết nối ăn khớp thụ động với các abutment, ta có thể hoàn tất hàm giả.
Trường hợp thanh kết nối không ăn khớp thụ động chứng tỏ dấu sau cùng bị lỗi, cần
phải lấy lại. Tuy nhiên việc kiểm tra bằng máng nhựa như trước đó đã trình bày sẽ
giúp tránh được điều này. Sự ăn khớp thụ động thường không có vấn đề khi dùng
với kết nối dạng thanh được tiện trừ phi dấu hoặc mẫu hàm sau cùng bị lỗi.
Hình 15.27. Hình scan 3D của hàm giả thử với thanh kết nối CAD màu vàng trên hình.
Hình 15.28. Thanh kết nối được tiện của Hader. Thanh kết nối và ống lồng ở vị trí lý tưởng
ngay vùng dày nhất của hàm giả và tạo sự nâng đỡ tối đa
Hình 15.29. Một thanh kết nối không khít sát tốt phía bên phải.
Hình 15.30. Thanh kết nối bằng vàng của Astra Tech có kẽ hở giữa trụ ống và bản sao của
uniAbutment.
Hình 15.31. Một thanh kết Nobel Biocare bằng vàng khít sát tốt với bản sao của abutment
tiêu chuẩn.
Lý tưởng nhất là lên các răng sau với một khớp cắn thăng bằng hai bên. Đã
có nhiều bài viết về ưu điểm và nhược điểm của khớp cắn này. Khớp cắn dạng này
rõ ràng là khó đạt được với răng giả của một vài hãng. Hàm giả toàn bộ truyền
thống có vẻ như ổn định hơn với khớp cắn thăng bằng, nhưng việc khớp cắn thằng
bằng có ảnh hưởng gì đến thành công của hàm phủ hay không thì lại chưa rõ ràng.
Tuy nhiên, trường hợp có dấu hiệu của sự quá tải trên implant, người ta nhận thấy
rằng dường như có thể giảm tải bằng cách giảm hướng dẫn răng cửa.
Đến đây ta bắt đầu hoàn tất hàm phủ trên implant bằng cách liên kết các lưu
giữ dạng kẹp với thanh kết nối một cách phù hợp và cô lập tất cả (trừ thành phần
lưu giữ) bằng plaster trước khi vô khuôn, ép nhựa và thực hiện như một hàm nhựa
thông thường (hình 15.32). Nếu sử dụng kết nối dạng bi thì nắp lưu giữ sẽ được gắn
vào bản sao trên labo và cô lập bằng plaster (hình 15.33). Đôi khi cần nhuộm màu
nướu cho hàm giả trên những bệnh nhân có nhiễm sắc melanin (hình 15.34)
Hình 15.32. Một hàm phủ đã hoàn thiện với các kẹp lưu giữ Dolder.
Hình 15.33. Nắp housing của Astra Tech Locator được gắn vào một nền nhựa acrylic lạnh
trùng hợp.Đầu gắn màu đen không bị biến dạng vẫn ở nguyên vị trí.
Hình 15.34. Hàm phủ trên implant với nhựa acrylic được nhuộm màu để giả lập nhiễm sắc
melanin.
9. GẮN HÀM PHỦ TRÊN IMPLANT

Trụ lành thương, vốn được giữ lại giữa các giai đoạn lâm sàng, bây giờ được
tháo ra và gắn các abutment cho kết nối dạng thanh, Locator hay abutment dạng bi
vào đó. Ta nên sử dụng cây vặn đo lực để vặn các thành phần xuống theo hướng
dẫn của nhà sản xuất. Thanh kết nối sau đó được gắn chặt vào abutment bằng các ốc
vít tương thích (hình 15.35).
Hình 15.35. Thanh kết nối được gắn vào các abutment tiêu chuẩn ở hàm trên.
Ta nên bôi một lớp keo định vị áp lực vào hàm phủ để xác định các vùng bị
đè nén, đặc biệt là những vùng được tạo nên do điểm chặn của khay lấy dấu cá
nhân. Các vùng đè nén trên nên được điều chỉnh bằng mũi mài nhựa acrylic cũng
như các dụng cụ sắc cạnh. Cần kiểm tra lại khớp cắn và có thể thực hiện một vài
điều chỉnh nhỏ ngay trên ghế nha. Bất kỳ sai lầm nghiêm trọng nào về khớp cắn xảy
ra ta cũng cần phải ghi dấu khớp cắn và lên lại giá khớp cho hàm phủ.
Sự lưu giữ của hàm phủ cũng nên được đánh giá và điều chỉnh tăng giảm nếu
cần bằng cách điều chỉnh phần kẹp lưu giữ của thanh kết nối hay phần âm tương
ứng của housing trên abutment dạng bi hay abutment Locator. Trong khi thử hàm,
người ta cũng khuyên nên chụp một phim cho implant khi tải lực.
Sau khi hàm phủ đã khít sát, lý tưởng nhất là nên theo dõi bệnh nhân trong
vòng 1 tuần để kiểm tra điều chỉnh nếu cần. Ta cũng cần lưu ý dặn dò bệnh nhân
rằng có thể sẽ có một số khó chịu nhất định khi mới mang hàm giả. Đó có thể là do
những vùng đè nén khi lấy dấu sau cùng, dư hay sai sót về khớp cắn. Sử dụng keo
định vị áp lực và kiểm tra khớp cắn có thể giúp làm giảm tỷ lệ những khó chịu sau
khi giao hàm. Đôi khi hàm phủ có thể bị dư do sự nhớt tự nhiên của vật liệu lấy dấu
polyesther nếu khay lấy dấu cá nhân được chạy vành khít chưa tốt. Hơn nữa, rất khó
để lấy dấu cho hàm phủ trên implant bằng cách khác ngoài kỹ thuật lấy dấu tĩnh: vật
liệu lấy dấu phù hợp cho lấy dấu chức năng thông thường sẽ không phù hợp để lấy
các thành phần của hàm phủ cũng như không đủ cứng để giữ các bản sao trên labo.
Bệnh nhân nên được theo dõi tuần tự cho đến khi hàm phủ trở nên dễ chịu và sau đó
là tái khám định kỳ ít nhất là một năm một lần, như một phần của việc bảo dưỡng
định kỳ.
10. KẾ HOẠCH BẢO DƯỠNG
Sau khi đã kiểm tra và điều chỉnh hàm xong và bệnh nhân đã cảm thấy thoải
mái với hàm phủ mới, chúng ta cũng nên tái khám lại ít nhất mỗi năm một lần. Nên
yêu cầu bệnh nhân liên hệ ngay khi có thay đổi bất thường nào đó xảy ra như lỏng
thanh kết nối, bi kết nối hay lỏng hàm phủ. Hàm phủ bị lỏng thường là dấu hiệu của
gãy kẹp lưu giữ, lỏng vòng cao su của thành phần lưu giữ của kết nối dạng bi.
Sau mỗi lần khám định kỳ hằng năm, ta nên kiểm tra độ vững ổn của hàm
phủ trên mô mềm cũng như thăm khám các yếu tố có thể gây lệch lạc phục hình,
chẳng hạn như sự tiêu xương, nghiến mòn hay gãy vỡ các thành phần phục hình.
Nên kiểm tra sự cứng chắc của kết nối dạng bi bằng cây vặn thích hợp. Với kết nối
dạng thanh thì ta có thể tháo ra và kiểm tra sự cứng chắc của từng abutment, cũng
như kiểm tra sự vững ổn của implant trên nó. Sau khi đã tháo thanh kết nối, ta có
thể làm sạch vôi răng trên abutment cũng như trên thanh kết nốivới dụng cụ bằng
nhựa. Phần khóa của abutment dạng bi hay abutment Locator trên hàm phủ cũng
nên được kiểm tra kỹ xem có nứt gãy các nhánh hay hư hỏng phần gắn bằng nylon
không. Với kẹp lưu giữ cũng nên kiểm tra các vết nứt hay có bị lỏng phần nhựa
không. Hoàn tất các sửa chữa nhỏ, thay thế các thành phần hay đệm lại hàm phủ
nếu cần thiết.
Bản thân implant cũng nên được chụp phim kiểm tra sau một năm tải lực và
tuần tự sau đó với cũng một góc độ, không thì sẽ không phát hiện những thay đổi
nếu có. Nếu thấy xuất hiện thay đổi thì có thể nguyên nhân là do quá tải lực nhai,
lúc này thăm khám lại khớp cắn sang bên là rất quan trọng. Các răng trên hàm giả
có thể cần mài chỉnh để làm giảm hướng dẫn ra trước nếu cần thiết. Bên cạnh đó,
điều quan trọng là bệnh nhân cần kiểm soát mảng bám tốt nhằm tránh sự viêm
nhiễm của mô mềm quanh implant cũng như tránh tiêu xương implant.
CHƯƠNG 16 - CÁC BIẾN CHỨNG VÀ VIỆC BẢO DƯỠNG 288
CHƯƠNG 16
CÁC BIẾN CHỨNG VÀ VIỆC BẢO DƯỠNG
1. GIỚI THIỆU
Tỷ lệ biến chứng phải thấp và trong hầu hết các trường hợp có thể tránh được
bằng cách chú ý cẩn thận trong việc chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị, có kinh
nghiệm cũng như được đào tạo tốt về phục hình và phẫu thuật. Điều này được trợ
giúp nhờ thực hiện từng bước theo quy trình được thiết lập tốt, được chứng minh có
tỷ lệ thành công cao và có khả năng tiên đoán được. Tuy vậy, biến chứng vẫn có thể
xuất hiện trong các giai đoạn: giai đoạn sớm, giai đoạn phẫu thuật hoặc phục hình;
hoặc hoàn tất sau đó trong giai đoạn duy trì. Sự tích hợp xương ban đầu của những
implant đơn lẻ thường hiếm khi thất bại, nếu có thì thường gặp trong giai đoạn
healing, hoặc giai đoạn kết nối abutmen và tải lực sớm.
Những biến chứng lâu dài có thể là:
• Mòn và nứt nói chung;
• Vệ sinh răng miệng không đúng mức;
• Lực nhai được kiểm soát kém;
• Tận dụng một hệ thống implant không được kiểm tra tốt;
• Thiếu hụt mô mềm;
• Những yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân như hút thuốc, nha chu và nghiến răng.
Để đánh giá mức độ thành công của điều trị và tỷ lệ biến chứng, người ta đề
nghị nghiên cứu dọc về các hệ thống implant nên tối thiểu là 5 năm (nghiên cứu tiến
cứu tốt hơn hồi cứu) với các dữ liệu x-quang và dữ liệu hỗ trợ lâm sàng đầy đủ.
Những biến chứng liên quan tới phẫu thuật thường là phổ biến đối với tất cả các
kiểu điều trị implant và các hệ thống implant, và đi chung với nhau. Những biến
chứng muộn, biến chứng phục hình, và bảo dưỡng được bàn bạc trong những phần
khác nhau dưới đây: cho răng riêng lẻ và các cầu răng, và trong một chương riêng
cho phục hình hàm phủ tháo lắp.
2. NHỮNG BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG PHẪU THUẬT
Việc cảnh báo trước cho bệnh nhân về những biến chứng phổ biến nhất sau
phẫu thuật là điều quan trọng. Bệnh nhân có thể gặp các triệu chúng như sưng nề,
bầm tím, hay cảm giác khó chịu sau phẫu thuật, ngay cả đối với phẫu thuật đặt
implant đơn lẻ không quá phức tạp (Hình 16.1)
Hình 16.1: Bầm vùng cằm và xương hàm dưới sau khi phẫu thuật một tuần để tiếp tục đặt
sáu implant hàm trên.
Điều này rất thường gặp trong các case đặt implant với số lượng lớn hoặc có
ghép mô. Và có thể được giảm thiểu bằng việc:
• Thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng trên mô cứng và mô mềm.
• Tránh lật vạt quá mức.
• Dùng thuốc giảm đau trước và sau phẫu thuật (tốt nhất là dung thuốc có
thành phần kháng viêm nonsteroid như ibuprofen).
• Chườm đá sau phẫu thuật để giảm sưng nề.
• Đè ép lên vùng phẫu thuật sau phẫu thuật để kiểm soát cầm máu và tránh tụ
máu.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân không có hoặc có rất
ít các triệu chứng đau, bầm hay sưng nề sau phẫu thuật. Thành công của sự tích hợp
xương phụ thuộc vào việc gây ra chấn thương nhiệt lẫn cơ học ở mức tối thiểu, và
do đó bệnh nhân sẽ không bị đau ở vùng xương đặt implant. Nếu mức độ đau trầm
trọng thì cần phải nghĩ tới là do kỹ thuật kém và xảy ra cùng lúc với một thất bại
sớm. Người ta đã tranh luận rất nhiều về tác dụng của các loại thuốc kháng sinh
dùng trước và sau phẫu thuật liệu có thực sự cần thiết cho phòng ngừa nhiễm khuẩn
và những thất bại tiếp theo sau đó hay không. Kê toa thuốc kháng sinh vốn đã là
một thói quen. Tuy nhiên, nếu ca phẫu thuật được tiến hành trong những điều kiên
tốt và implant vô khuẩn được cắm ghép cẩn thận vào vùng đã được chuẩn bị tốt thì
cơ hội nhiễm trùng sẽ thấp. Các báo cáo có hệ thống mới đây đã cho thấy sự khác
biệt tối thiểu giữa tỷ lệ thành công có sử dụng và không sử dụng thuốc kháng sinh.
Nên sử dụng kháng sinh một cách cẩn thận đối với các trường hợp:
• Đang có một nhiễm trùng tại vùng phẫu thuật.
• Tăng thể tích và ghép mô (augmentation and grafting).
• Bệnh nhân có tiền sử bị nhiễm khuẩn.
• Bệnh nhân xếp loại xương cứng (loại 1) khó khoan cắt xương và khó làm
mát trong quá trình phẫu thuật.
Các trường hợp dưới đây cũng nên xem xét phải sử dụng kháng sinh bao vây:
• Đặt implant tức thì.
• Đặt nhiều implant và phải mở rộng vạt hay thao tác trong thời gian kéo dài.
• Bệnh nhân hút thuốc.
• Đặt implant vi phạm sàn xoang hàm.
Trong vài trường hợp, bệnh nhân nhiễm trùng mô mềm nếu phẫu thuật viên
còn để sót các mảnh vụn phẫu thuật dưới vạt hoặc cục máu đông lớn bị nhiễm
khuẩn. Những trường hợp này hầu hết có thể phòng tránh đươc.
2.1. Hở miệng vết thương
Vết thương mô mềm có thể bị hở ngay trong tuần đầu tiên sau khi đặt
implant (đặc biệt là vùng hàm dưới có xương tiêu ngót, mô mềm mỏng manh và
thiếu hụt). Đây chính là nguyên nhân của việc lo lắng lộ đầu implant trong quy trình
đặt chôn vùi implant. Nếu đầu implant bị lộ thì phải giữ sạch vùng bị lộ bằng nước
súc miệng sát khuẩn như Chrexidine 0.2/0.12%, để phòng ngừa nhiễm khuẩn và
tiêu xương viền. Chúng ta có thể cải thiện bằng cách thay cover screw trên implant
bằng healing abutment. Bất kỳ sự cố nào trên mô mềm cũng có thể dẫn tới nhiễm
trùng hay tiêu xương bên dưới và điều này là yếu tố quan trọng nhất trong phương
pháp ghép mô ảnh hưởng đến sự thành công và sự sống của mảnh ghép.
2.2. Implant thất bại sớm
Implant thất bại sớm có thể liên quan tới những vấn đề sau đây:
• Kỹ thuật kém gây ra phá hủy xương do nhiệt.
• Sự ổn định ban đầu của implant thấp.
• Phẫu thuẩt gây chấn thương răng kế cận.
• Implant liên quan tới một sang thương nội nha kế cận.
• Nhiễm trùng hậu phẫu.
• Tải lực sớm không kiểm soát.
Hầu hết các thất bại sớm của sự tích hợp xương là do kỹ thuật phẫu thuật kém
hay vùng đặt implant có mật độ xương thấp. Thất bại này có thể không thấy rõ được
cho tới khi phẫu thuật viên tiến hành kết nối abutment hoặc khi bác sỹ phục hình tải
lực lên implant. Đôi khi rất khó để có thể đánh giá độ vững ổn của implant và có thể
hiểu lầm một abutment lỏng lẻo là implant thất bại. Abutment phải được siết chặt
rồi đánh giá lại độ vững ổn của implant. Siết abutment phải không được gây đau
hay khó chịu cho bệnh nhân trừ khi có tình trạng nhiễm trùng trong xương (đồng
nghĩa với thất bại) hoặc bị kẹp mô mềm giữa abutment và đầu implant. Trong hầu
hết các trường hợp sự khó chịu vừa phải sẽ sớm hết và không có biến chứng lâu dài.
Trong các trường hợp khác, sư khó chịu là một dấu hiệu cảnh báo là có vấn đề và
thất bại sẽ thấy rõ sau vài ngày hay vài tuần.
Sự phá hủy xương gây ra hoại tử, đau và nhiễm trùng sau đó, có khả năng xảy
ra cao ở vùng xương cứng khi sửa soạn không tưới mát đầy đủ hoặc mùi khoan
không bén (Hình 16.2 và 16.3). Nhất là tại các vùng khoan xuống sâu (trên 15 mm).
Những sửa soạn sâu như vậy thường không cần thiết đối với xương chất lượng tốt
và nên tránh. Cơn đau có thể nghiêm trọng và nhiễm trùng có thể nằm sâu bên dưới
sẽ thoát ra ngoài theo đường mô mềm. Ở vùng răng trước hàm dưới, nhiễm trùng có
thể đi theo bề mặt da bên ngoài, tạo thành lỗ dò biến dạng, mô xơ và hóa sẹo (Hình
16.4).
Hình 16.2: Hình ảnh phim quanh chóp của implant vùng răng cửa dưới, thấu quang vùng
chóp là kết quả của việc sửa soạn quá nóng và gây ra cơn đau đáng kể.
Hình 16.3: Phẫu thuật bộc lộ vùng mất xương quanh chóp, hậu quả của việc làm mát
không đầy đủ ở phần cuối mũi khoan khi sửa soạn. Bệnh nhân trải qua đau đớn và nhiễm
trùng trong nhiều tháng sau phẫu thuật.
Hình 16.4: Lỗ dò xuất hiện ở da vùng xương hàm dưới. Nguyên nhân do không làm mát
đầy đủ khi đặt implant dài 18mm tại vùng xương cứng.
Nếu trong quá trình sửa soạn vùng đặt implant, mũi khoan gây hại tới mô
nha chu của một răng kế cận có thể dẫn tới phản ứng biêm gây thất bại sớm. Bệnh
nhân sẽ than phiền về cơn đau sau phẫu thuật và răng bị ản hưởng rất nhạy cảm với
động tác gõ. Kiểm tra bằng phim tia X có thể không cung cấp một bằng chứng chấn
thương rõ ràng do hình ảnh bị trùng lắp hoặc sai lệnh hình ảnh do hiện tượng quang
sai (paralex).
Nhiều thất bại sớm có thể không được giải thích một cách đầy đủ trong nhiều
trường hợp. Tuy nhiên, vài trường hợp sang thương nội nha không được nhìn thấy
trên phim tia X và implant thất bại do đặt ngay vào sang thương nội nha này.
2.3. Phá hủy cấu trúc thần kinh mạch máu.
Mất cảm giác vùng môi dưới do chấn thương thần kinh cằm hay thần kinh
răng dưới là một tổn thương nghiêm trọng. Phẫu thuật implant gần các cấu trúc này
rất nguy hiểm và đòi hỏi sự thận trọng cao, bệnh nhân cần được cảnh báo trước về
những nguy cơ có thể xảy ra (Hình 16.5).
Hình 16.5: Phim toàn cảnh cho thấy việc đặt implant vùng xương hàm dưới không quan
tâm tới vị trí kênh thần kinh hàm dưới. Nhũng implant bên phải xâm phạm ống thần kinh
gây ra mất cảm giác vùng cằm, implant bên trái sát dây thần kinh gây dị cảm cằm.
Những điểm mốc sau đây cần được xem xét để tránh biến chứng này:
• Tránh các đường rạch giảm căng trong khu vực dây thần kinh cằm.
• Không đặt đường rạch ở mào xương (crestal incision) vượt qua vùng mặt
ngoài có hiện diện lỗ cằm ở xương hàm có tiêu xương trầm trọng.
• Bộc lộ hợp lý, nhận diện và bảo vệ dây thần kinh khi phẫu thuật gần khu vực
có dây thần kinh đi qua.
• Kiểm tra những đoạn cong phía trước của dây thần kinh hàm dưới phía trước
lỗ cằm nếu có tận dụng vùng này, bằng cách chụp phim kiểm tra hoặc thăm
khám nhẹ nhàng lỗ cằm.
• Lên kế hoạch cẩn thận với phim Xquang hoặc phim CT để có cái nhìn rõ
ràng về vị trí ống thần kinh và bờ trên sống hàm.
• Đo đạc cẩn thận chiều cao và bề rộng xương phía trên kênh răng dưới.
• Trong một vài trường hợp có thể đặt implant trong một mặt phẳng tránh kênh
thần kinh răng dưới, điều này khó có thể thực hiện nếu chỉ sử dụng phim 2D.
• Tránh gây tổn thương nhiệt cho vùng xương còn lại giữa đầu implant và ống
thần kinh.
• Dành chỗ cho khoảng xương an toàn vì những lý do sau đây:
o Sai số đo đạc.
o Viền xương giữa đầu implant và ống thần kinh được đề nghị là không
được ít hơn 2mm và tốt nhất là gần 4mm (mặc dù vài bác sỹ phẫu
thuật sẽ đặt implant rất gần ống thần kinh).
o Chiều dài ở đầu cắt mũi khoan (những mũi khoan khác nhau thì có
hình dạng thay đổi và có thể cắt dài hơn 1 tới 2mm so với chiều dài đã
định trong kế hoạch)
o Sự hạn chế của đường vào phẫu thuật, tầm nhìn và mức độ kiểm soát
áp lực cắt tại chiều dài định trước ở vùng đặt implant.
Bệnh nhân có thể không than phiền về các tổn thương đối với thần kinh răng
cửa tại đường giữa xương hàm trên. Trong một số trường hợp dây thần kinh này có
thể được di chuyển và ống thần kinh được ghép xương để tạo xương đầy đủ cho
việc đặt implant (Chương 12). Tổn thương nhánh răng cửa của thần kinh răng dưới
có thể không được để ý nếu như bệnh nhân mất răng phía trước. Tuy nhiên ở những
bệnh nhân còn răng, một implant đặt tại vùng răng nanh hay răng cối nhỏ thứ nhất
có thể xâm phạm hay làm tổn hại thần kinh chi phối cảm giác vùng răng cửa dưới.
Bệnh nhân có thể than phiền về chứng dị cảm cằm hay mất cảm giác vùng răng cửa
bên và làm họ lo lắng. Do vậy, cần tránh xâm phạm vùng kênh răng cửa đối với
những bệnh nhân này. Nếu nghi ngờ đã xâm lấn, lời khuyên là tháo bỏ implant đó
ra trong vòng 24h sau khi cắm sẽ cho phép có cơ hội phục hồi tốt nhất.
Một vấn đề tương tự có thể xảy ra khi thực hiện việc lấy xương từ vùng cằm
ở bệnh nhân còn răng. Cắt xương quá gần với vùng chóp răng cửa hay răng nanh có
thể gây thay đổi cảm giác hay tệ hơn là chết tủy răng. Khoảng cách an toàn từ chóp
răng tới vùng xương cần lấy tối thiểu là 5 mm và tốt nhất là 8 mm.
2.4. Nứt xương
Xương hàm dưới tiêu trầm trọng có thể bị nứt trong quá trình phẫu thuật đặt
implant hay một thời gian ngắn sau phẫu thuật (Hình 16.6). Phim 3D có thể được
chỉ định để đánh giá một cách đầy đủ profile của xương hàm dưới tiêu nhiều và
tránh việc đặt quá nhiều implant trong vùng xương có thể tích nhỏ (ví dụ: vùng răng
cối nhỏ thứ nhất).
Hình 16.6: Hình ảnh cone-beam CT tái cấu trúc xương hàm dưới mất răng toàn bộ dưới
dạng 3D (nhìn từ phía dưới) cho thấy một đường nứt bên phải phía trước, xảy ra sau khi
đặt implant, bệnh nhân gia tăng cảm giác đau và nhiễm trùng. Implant đã được tháo bỏ và
cố định đường gãy với nẹp và vít.
3. BIẾN CHỨNG CỦA PHỤC HÌNH VÀ VIỆC BẢO DƯỠNG

Các biến chứng và những yêu cầu về bảo dưỡng thay đổi khác nhau đối với
từng bệnh nhân phụ thuộc vào:
• Sự nhạy cảm với sâu răng và bệnh nha chu ở bệnh nhân còn răng.
• Sự phức tạp và kiểu phục hình trên implant.
• Yêu cầu chức năng của phục hình

• Khả năng tuân thủ của bệnh nhân đối với các tiêu chuẩn vệ sinh răng miệng.
Người ta khuyên rằng bệnh nhân có điều trị implant thì nên tới kiểm tra liên
tục ít nhất mỗi năm một lần, nhưng nhiều trường hợp người ta yêu cầu bệnh nhân có
thói quen khám và làm sạch định kỳ mỗi 3, 4, 6 tháng tùy theo mỗi cá nhân (xem
phần “Những yêu cầu duy trì thói quen vệ sinh định kỳ”, trang 203)
3.1. Bảo dưỡng những đơn vị răng riêng lẻ
Những đơn vị răng riêng lẻ thường yêu cầu bảo trì ít hơn những loại khác.
Các biến chứng phổ biến người ta ghi nhận được là nứt gãy sứ (khoảng 1% mỗi
năm) (Hình 16.7). Sự cố này phổ biến hơn ở những loại phục hình lớn. Người ta
cho rằng điều này dễ xảy ra hơn trên phục hình trên implant hơn là phục hình trên
răng tự nhiên là do sự cứng chắc của hệ thống implant. Sửa chữa nứt bể sứ thường
không thể biết trước và thường làm lại mão răng mới cho bệnh nhân.
Hình 16.7: (A) Nứt sứ trên implant răng cửa giữa trên bên phải do chấn thương. (B) Phim
xquang cho thấy đây là một phục hình thành công với mức xương tốt tại vùng gần chóp
implant sau 8 năm. (C) Tháo mão không thành công với kẹp tháo mão. (D) Tháo mão
không thành công khi dùng khuôn trám buộc quanh mão tạo chỗ tựa cứng chắc, sau đó
dung cây tháo mão tạo lực lên cái giữ khuôn trám cố gắng giựt mão ra ngoài. (E) Không
thể lấy mão ra được bằng hai cách trên nên tạo lỗ khoan ở mặt trong của mão, bộc lộ đầu
vặn vít abutment. Rất may mắn rằng trục dọc implant nằm trên cùng đường thẳng với
cingulum. Trục này có thể xác định tốt hơn nếu dùng mẫu hàm làm việc trước đây dùng để
làm mão. (F) Abutment cá nhân đã gắn trên implant. (G) Mão mới gắn trên abutment. (H)
Phim xquang của mão răng mới làm xác nhận sự khít sát của abutment đối với implant và
của mão với implant.
Nhiều phục hình đơn lẻ dùng xi măng để gắn và ta phải kiểm tra tình trạng
gắn có được đảm bảo hay không. Tỷ lệ sút mão trên phục hình đơn lẻ rất thấp
(khoảng 1% năm) ngay cả khi sử dụng xi măng gắn tạm tương đối yếu (hình 16.8).
Nguyên nhân là do sự khít sát của abutment với mão răng, và một số trường hợp độ
song song giữa chúng rất cao khiến cho việc lấy mão ra không thể được hoặc rất
khó khăn (hình 16.7). Thiết kế abutment song song đôi khi gặp sự cố khi gắn mão
bằng kỹ thuật cũ, do không làm giảm được áp xuất thủy tĩnh trong lòng mão bằng
việc sử dụng lỗ thoát xi măng (cementation vent) (hình 16.9). Kết quả là đường viền
kém khít sát và một khối lượng xi măng dư thừa chảy ra ngoài gây viêm mô mềm
do tăng nguy cơ lưu giữ mảng bám vi khuẩn (hình 16.8). Lỗ hổng (lỗ hổng này trên
abutment trong kỹ thuật gắn implant vent technique, ghi chú thêm này của người
dịch) giúp giảm bớt lượng xi măng dư đẩy xuống nướu qua đường viền mão,
nguyên nhân của viêm mô mềm đáng kể bao gồm áp xe mô mềm và lỗ dò. Tuy
nhiên đối với những abutment có thiết kế tích hợp lỗ thoát cho xi măng, abutment
cá nhân ít song song và sử dụng lượng xi măng gắn vừa phải thì lượng xi măng dư
chắc chắn sẽ ít hơn.
Lưu giữ mảng bám và viêm nhiễm tiến triển có thể là dấu hiệu đầu tiên của
lỏng abutment, nguyên nhân do lỏng vít abutment. Ta có thể dễ dàng điều chỉnh lại
nếu phục hình lưu giữ bằng vít, nhưng nếu lưu giữ bằng xi măng mà độ lưu giữ của
mão cao thì có thể gặp khó khăn khi tháo bỏ mão. Việc khoan xuyên mão để bộc lộ
vị trí vít vặn có thể gặp khó khăn mà có nguy cơ phải thay cả abutment và mão
(hình 16.7E). Biến cố lỏng vít vặn abutment đã giảm trong những năm gần đây so
với nhũng năm trước (khoảng 3% năm) vì thiết kế kết nối implant và abutment đã
được cải thiện, và người ta kiểm soát được độ torque khi siết chặt vít.
Lỏng vít, sút mão và nứt mão thường gặp nhiều nhất trên những bệnh nhân
có thói quen cận chức năng. Những biến cố này thường dẫn tới những hệ quả tiếp
theo nghiêm trọng hơn đó là: gãy vít vặn abutment, nặng hơn là gãy implant ( xem
phần tiếp theo). Những bệnh nhân có thói quen nghiến răng ban đêm phải được
mang máng bảo vệ ban đêm và kiểm tra cẩn thận tiếp xúc trung tâm trong mối lần
tái khám. Những tiếp xúc trung tâm cần được đánh giá để đảm bảo rằng tiếp xúc
đầu tiên phải là trên răng thật.
Hình 16.8: (A) Răng nanh hàm trên, trái là một mão trên implant có mô mềm xung quanh
viêm đáng kể. (B) Phim xquang cho thấy có một đoạn hở lớn giữa mão và abutment, tồn
tại một lượng ximăng glass ionomer tại chỗ nối. Điều này đã tạo điều kiện cho sự tích tụ
mảng bám và phát triển viêm nhiễm mô mềm nghiêm trọng. Mão răng đã được gắn lại vài
tuần sau đó. (C) Hình ảnh x quang của trường hợp trên sau đó vài năm cho thấy gắn mão
đúng.
Hình 16.9: Phim X quang cho thấy hở giữa abutment và mão răng. Thất bại gắn mão này
có thể do áp suất thủy tĩnh giữa một abutment song song và mão răng quá khít sát, hoặc
do sự đông cứng quá sớm của xi măng, hoặc cũng có thể là hậu quả của việc ghi nhận sai
vị trí abutment trong quá trình lấy dấu.
3.2. Phục hình cố định
Phục hình cố định phải được kiểm tra định kỳ để phát hiện những dấu hiệu
của mòn hay nứt vỡ, đồng thời đánh giá sự vặn chặt của vít hay xi măng gắn. Kiểm
tra vít bao gồm kiểm tra vít lưu giữ phục hình lẫn vít lưu giữ abutment. Khớp cắn
cũng cần được tái đánh giá đặc biệt tại những vùng có mòn mặt nhai của phục hình
hay răng thật mà có liên quan tới implant. Những cấu trúc trên cầu răng lưu giữ
bằng vít không được khuyến khích tháo ra trong mỗi lần kiểm tra trừ khi có vấn đề
với một trong các thành phần của implant hay abutment. Những phục hình cố định
gây khó khăn cho bệnh nhân khi vệ sinh có thể tháo bỏ để cho phép vệ sinh tốt hơn
thì các phục hình này nên là phục hình lưu giữ bằng vít hơn là bằng xi măng.
Những vít vặn gắn phục hình với abutment thường được bao phủ một lớp vật liệu
trám như composite hay glass ionomer, vật liệu có thể thay thế được sau này. Vít
vặn mà có thể tiếp cận được thì nên kiểm tra để đảm bảo không bị lỏng sút. Điều
này rất dễ xuât hiện trên những phục hình kém khít sát hoặc phải chịu tải lực lớn.
3.3. Phục hình tháo lắp.
Phục hình tháo lắp phải được kiểm tra về khả năng lưu giữ và sự vững ổn.
Trong trường hợp phục hình có kết hợp cả loại nâng đỡ trên implant và nâng đỡ trên
mô mềm thì điều quan trọng là kiểm tra implant có đang trong tình trạng bị chịu lực
quá tải hay không do mất nâng đỡ mô niêm mạc gây ra bởi sự tiêu sống hàm. Phuc
hình tháo lắp so sánh với phục hình cố định được khuyên là phải được bảo trì
thường xuyên hơn để điều chỉnh và thay thế những thành phần có vai trò lưu giữ
(điều này sẽ được bàn bạc cụ thể hơn ở chương 17).
3.4. Vít vặn và những kết nối abutment.

Quá trình nhai có thể dẫn tới sự lỏng lẻo của vít vặn, vít cầu răng hoặc vít
abutment (hình 16.10). Sự lỏng của abutment và khe hở ngày càng nhiều giữa
implant và abutment sẽ biểu hiện thành một phục hình lỏng lẻo. Điều này thậm chí
giống như một thất bại trên bề mặt implant. Vít vặn bị lỏng có thể hạn chế bằng
việc chú ý tới tiếp xúc khớp cắn và siết chặt vít cầu răng cũng như vít abutment tại
thời điểm đầu tiên bằng cách sử dụng cây torque đo lực dùng riêng cho implant
(chương 13). Vài hệ thống implant đề nghị chúng ta phải siết lại vít cầu răng vài
tuần sau lần đầu tiên gắn các cấu trúc bên trên implant. Những thiết kế giao diện
abutment-implant có thể hạn chế biến chứng này. Loại thiết kế nối trong tạo ra một
kết nối vững ổn hơn thiết kế flattop. Nhưng ngay cả với thiết kế mới nhất mà lực
torque sử dụng đúng thì khả năng lỏng vít vẫn xẩy ra thấp. Lỏng lẻo vít thường là
dấu hiệu của một quá tải lực do:
• Phục hình kém khít sát/ khít sát một cách không thụ động.
• Thiết kế phục hình kém, ví dụ, kéo dài quá mức nhịp vói.
• Chiều dài thân mão hay abutment quá dài so với khoảng phục hình (tính từ
đầu implant tới mặt nhai hoặc cạnh cắn răng đối điện)
• Tiếp xúc khớp cắn không được chỉnh thỏa đáng.
• Quá ít implant hay răng để thiết lập một khớp cắn hợp lý.
• Có những thói quen cận chức năng.
Những yếu tố nói trên đòi hỏi người bác sỹ phải nhận diện, sửa chữa và kiểm
soát đúng cách để tránh biến chứng. Thất bại trong việc giải quyết các yếu tố này
đặc biệt vấn đề bệnh nhân có thói quen cận chức năng lộ rõ có thể dẫn tới gãy vít
lưu giữ phục hình hoặc vít abutment, biểu lộ ra ngoài bằng hiện tượng lỏng lẻo phục
hình (Hình 16.11).
Hình 16.10: Phim x quang cầu răng sau hàm dưới trên implant Branemark, cho thấy thất
bại khi gắn abutment sau cùng trên khớp hex của implant và vít cầu răng bị lỏng.
Hình 16.11: Vít bên dưới là vít của abutment Branemark bị gãy đã được lấy ra, so sánh
với vít nguyên bên trên. Trường hợp gãy vít này là case đã mô tả trong hình 16.12.
Các vít nứt gãy phải được loại bỏ và thay mới. Trong nhiều trường hợp vít
gãy có thể tháo ra bằng cách sử dụng thám trâm nhọn đưa vào mặt nứt và cố gắng
xoay theo hướng ngược chiều kim đồng hồ. Hoặc có thể sử dụng bộ Kit sửa chữa
được thiết kế thương mại để thực hiện chuyện lấy vít dễ dàng hơn. Vít sau đó có thể
được thay mới và lưu ý hơn nữa tới nguyên nhân vấn đề để tránh lặp lại sai lầm và
thất bại gãy implant. Trong vài trường hợp việc loại bỏ vít gãy không thể thực hiện
được, khoan để lấy vít ra có thể gây hại tới implant. Nếu điều này xảy ra thì sẽ
không thể phục hình lại sau đó trừ khi có khả năng tại tạo lại một post đúc custome
gắn dính lại trong implant.
3.5. Gãy implant
May mắn rằng tỷ lệ gãy implant rất hiếm (0.1% năm) (Hình 16.12). Gãy
implant có thể xảy ra nếu
• Implant có đường kính nhỏ, đặc biệt thân implant mỏng.
• Tải lực quá mức.
• Mất xương tiến triển tới điểm yếu sẵn có trên implant, thương tương ứng với
chóp của vít abutment nơi mà thành bao quanh implant khá mỏng.
Gãy implant hiếm thu hồi lại được và thường được chôn vùi hoặc tháo bỏ
(hình 16.13). Trường hợp tháo bỏ implant có thể khó khăn và gây chấn thương thêm
cho mô xương, thường phải khoan xương xung quanh và để lại một lỗ hổng đáng kể
trong xương.
Hình 16.12: Phim xquang cầu răng 3 đơn vị trên implant Brenmark chịu lực quá tải. Bệnh
nhân nghiến răng. Implant răng trước bên phải đã từng có một vít abutment gãy trước đó,
phần nửa trên của phần vít được lấy ra và thay thế bằng một vít gold (thấy cản quang hơn)
nhưng phần chóp không thể lấy ra được. Implant phía xa bên trái có tiền sử tương tự là
gãy implant tại vị trí ngang chóp của vít abutment. Tình huống này yêu cầu tháo bỏ hay
chôn vùi luôn implant gãy.
Hình 16.13: Một loạt hình ảnh cho thấy quá trình tháo bỏ implant gãy. (A) Sử dụng mũi
khoan Trephine khoan khối xương quanh implant. Kích thước mũi khoan gần bằng với
đường kính ngoài của implant. (B) Hình chụp từ mặt nhai cho thấy chu vi vùng xương bị
loại bỏ. (C) Implant lúc này đã được loại bỏ và thấy rõ khuyết hổng xương. (D) Một
implant Astra Tech kích thước lớn hơn (5 mm) được đặt vào vùng xương mới tạo đạt được
sự khít sát cao giữa implant và các thành vách xương xung quanh.
4. ĐÁNH GIÁ MÔ MỀM VÀ CÁC VẤN ĐỀ MÔ MỀM

Niêm mạc xung quanh implant-abutment nhất thiết phải khỏe mạnh không
có viêm nhiễm bề mặt. Ấn nhẹ lên mặt ngoài mô mềm phải không gây chảy máu,
tiết dịch và không gây khó chịu cho bệnh nhân, nếu có thì rất ít. Tình trạng viêm
niêm mạc quanh implant được gọi bằng thuật ngữ “viêm niêm mạc quanh implant”
để phân biệt với tình trạng sang thương tiến triển liên quan tiêu xương và được gọi
là “ viêm quanh implant”. Chúng ta phải đánh giá độ sâu túi và độ sâu túi lúc này sẽ
phụ thuộc vào độ dày của nướu ban đầu, vào sự tăng triển của mô nướu, hay sự mất
bám dính /mất xương viền đã xuất hiện (hình 16.14).
Hình 16.14: (A) Tình trạng viêm mô mềm xung quanh implant tại vùng răng cửa trên bên
phải. (B) Ghi nhận độ sâu túi tại điểm giữa mặt ngoài là 6 mm. (C) Phim quanh chóp cầu
răng cho thấy có sự tiêu xương (khoảng 2 mm) xung quanh implant bên phải. Vị trí chóp
implant và abutment dài là lý do tại sao độ sâu túi đo được khá nhiều. (D) Sử dụng cây
cạo vôi siêu âm với đầu nhựa lấy sạch mảng bám xung quanh bề mặt abutment. (E) Hai
tuần sau khi loại bỏ mảng bám mô mềm đã có sự cải thiện nhưng vẫn cần phải tiến hành
điểu trị thêm nữa.
Thăm khám nha chu đạt chuẩn là sử dụng đầu thăm khám có đường kính
khoảng 0.5 mm và lực thăm khám là 25g. Chiều sâu thăm khám lý tưởng phải
tương đối (nhỏ hơn 4mm) không có hoặc rât ít chảy máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng việc thăm khám xung quanh implant không giống như thăm khám nướu tự
nhiên. Một cách tổng quát, biểu mô bám dính khá mỏng manh và có thể bị chọc
thủng bởi đầu thám trâm. Mô liên kết bên dưới quanh implant không được kết nối
bởi các bó sợi chặt chẽ với abutment/bề mặt implant và các bó sợi collagen song
song . Điều này dẫn tới sự đề kháng yếu với đầu thám trâm. Nên thăm khám phải
trên mức xương 1mm. Nếu tăng thêm chiều dài thám trâm sẽ thấy sự gia tăng túi
nướu, mô mêm chảy máu nhiều tiết dich hay kém săn chắc đối với áp lực khám.
Vùng thăm khám nên được kiểm tra bằng phim (không cần biết chụp phim có nằm
trong kế hoạch hay không) để xác định liệu có tiêu xương viền hay là mất tích hợp
xương (Hình 16.14C) (xem phần viêm quanh implant). Trong những trường hợp
như vậy chúng ta nên tháo bỏ cấu trúc trên implant lưu giữ bằng vít để đánh giá
riêng từng abutment và implant được chính xác hơn.
Viêm mô mềm quanh implant có thể hồi phục nhờ việc chú ý vệ sinh răng
miệng và làm sạch nhờ chuyên viên. Làm sạch nhờ chuyên viên nếu phục hình có
thể tháo rời và làm sạch ngoài miệng. Tuy nhiên có phần lớn trường hợp đòi hỏi
phẫu thuật nếu mô mềm gặp phải những vấn đề sau:
• Tăng sinh nướu quá mức
• Thiếu hụt nướu quá mức
• Viêm, nhiễm trùng dai dẳng
• Tình trạng tiêu xương tiến triển (xem phần viêm quanh implant)
4.1. Tăng sinh mô mềm
Tăng sinh mô mềm có thể xuất hiện xung quanh cầu răng có thiểt kế kém tại
vùng tam giác nướu và xuất hiện dưới thanh bar nâng đỡ của hàm phủ (hình 16.15).
Vấn đề nầy có thể cần tới một phẫu thuật cắt bỏ đơn giản nếu mô mềm vùng chóp là
mô sừng hóa bám dính đầy đủ, hoặc thủ thuật cắt bờ vát trong (inverse bevel
resection) như sử dụng trong phẫu thuật implant để làm mỏng mô niêm mạc dư thừa
nhưng vẫn bảo tổn mô sừng hóa để tạo ra một vùng mô bám dính xung quanh
implant.
Hình 16.15: (A) Một sang thương nướu sưng đỏ, cứng, lan rộng liên quan tới một cầu răng
hàm dưới trên implant. U nướu này được chẩn đoán mô học là u hạt tế bào khổng lồ. (B).
Phim xquang cho thấy vùng thấu quang và tiêu xương xung quanh chóp implant tương ứng
vùng implant có u nướu. Mức xương viền có vẻ là mức xương hợp lý.
4.2. Thiếu hụt mô mềm

Phần xuyên mô mềm của phục hình implant có thể ánh lên xuyên niêm mạc
không sừng hóa, đặc biệt trong những trường hợp thiếu xương nghiêm trọng, ví dụ
mất răng toàn bộ. Niêm mạc không sừng hóa đỏ hơn và mỏng manh hơn mô sừng
hóa và có thể không có bám dính với xương bên dưới (Hình 16.16). Điều này có thể
dẫn tới tình trạng đau nhức và hệ quả là kiểm soát mảng bám kém. Viêm và đau
nhức dai dẳng có thể giải quyết bằng cách ghép niêm mạc sừng hóa cho vùng này
theo thủ thuật tương tự như ghép nướu rời sử dụng mô khẩu cái (xem chương 12).
Trong các trường hợp có mất gai nướu thì thường là không thể sửa lại được bằng
phẫu thuật (Hình 16.7).
Hình 16.6: Thiếu hụt viền nướu tại vùng implant răng nanh hàm trên bên trái, lộ vùng
abutment gold cùng với đầu implant. Bệnh nhân này có mô nướu mỏng và sự tụt nướu này
xảy ra cùng với những vùng nướu răng kế cận.
Hình 16.17: (A) Răng cửa giữa và cửa bên hàm trên được thay thế bằng các implant đơn
lẻ tuy nhiên do thiếu hổng mô giữa hai răng làm phục hình thiếu thẩm mỹ. Mô mềm thiếu
hụt rất khó hay không thể sửa chữa được bằng phẫu thuật. (B) Các mão răng sau đó được
thay thế bằng mão răng dín liền có mang nướu giả giữa hai răng bằng sứ hồng khá thẩm
mỹ. (C) Thẩm mỹ được cải thiện khi bệnh nhân cười.
4.3. Viêm dai dẳng
Viêm kéo dài hay sự khó chịu của bệnh nhân có thể gia tăng do vị trí đặt
implant không tốt. Khi đó ta có thể tái lập lại đường viền của mô mềm để cho phép
bệnh nhân dễ dàng vệ sinh hơn, và điều này có thể làm giảm thẩm mỹ hơn so với
ban đầu, do kế hoạch điều trị và thực hiện không tốt trước đó (Hình 16.18). Trong
những trường hợp nghiêm trọng khác cách giải quyết duy nhất là loại bỏ implant
hoặc chôn vùi dưới niêm mạc. Phục hình được thiết kế và tạo ra kém có thể cần
được thay mới nhưng trong một số trường hợp phải sửa lại vị trí implant cho đúng.
Do đó phải tìm một phương án thỏa hiệp.
Hình 16.18: (A) Hình ảnh lâm sàng của cầu răng ba đơn vị trên implant thay thế cho răng
cửa bên phải và hai răng cửa giữa. Áp xe trên mô mềm tại vùng răng cửa giữa phải. Khởi
đầu ba implant đã được cắm để thay thế cho mỗi đơn vị răng vị mất. (B) Phim x quang cho
thấy có một implant không sử dụng và chôn vùi dưới niêm mạc vùng răng cửa giữa phải,
khá gần với implant răng cửa bên. Điều này đã dẫn tới nhiễm trùng niêm mạc trên đầu
implant đã chôn vùi. (C) Implant này không thể thực hiện được phục hình như một đơn vị
độc lập và cũng không lấy ra được bằng mũi khoan Trepphine để giải quyết nhiễm trùng.
Do đó phần đầu implant đã được cắt và lấy ra ngoài, để lại phần chóp. (D) Kết quả lành
thương, ổ nhiễm trùng đã tiêu biến. Môt mềm mất đi phải được bù trừ bằng cầu răng mới.
Nếu chỉ đặt hai implant trong khoảng xương giới hạn thay vì ba implant thì ta đã có thể
tránh được vấn đề này.
5. ĐÁNH GIÁ MỨC XƯƠNG VIỀN

Việc thiết lập một hình ảnh phim x quang tham chiếu khi phục hình vừa
được gắn cho bệnh nhân là một công việc hết sức quan trọng. Tuy nhiên lựa chọn
thời điểm nào thì vẫn chưa được thống nhất một cách rộng rãi, một số bác sỹ đề
nghị nên là thời điểm đặt implant. Mức độ chụp phim sau đó cũng là vấn đề khá
tranh cãi, và người thấy rằng chụp mỗi năm một lần là thích hợp. Nếu có bằng
chứng thấy mức xương ổn định thì ta có thể cho bệnh nhân chụp sau mỗi hai năm
và có thể tăng lên nếu xương ổn định trên phim và không có dấu hiệu viêm nhiễm
trên lâm sàng. Trong các trường hợp không chắc chắn về sự ổn định xương chúng ta
nên đánh giá chắc chắn rằng bệnh nhân hiện đang kiểm soát mảng bám tốt, đánh giá
khớp cắn và tái khám thường xuyên hơn. Trong tất cả các case chúng ta phải nỗ lực
giảm độ biến dạng phim để những hình ảnh ghi lại có thể được so sánh và sao chép
lại phục vu cho các nghiên cứu theo chiều dọc sau này. Nhiều hệ thống implant đã
báo cáo tỷ lệ tiêu xương ít/ ít phải sửa chữa đối với implant trong năm đầu tiên chịu
lực, tiếp theo đó là tình trạng vững ổn trong các năm tiếp theo ở hầu hết implant. Sự
tiêu xương viền gia tăng nhiều hơn ở bệnh nhân hút thuốc. Nếu tình trạng tiêu
xương nghiêm trọng được phát hiện thì bác sỹ phải xác định rõ tình trạng này là do
implant có đang bị quá tải lực hay là do sang thương viêm quanh implant.
5.1. Viêm quanh implant
Sự phổ biến của tình trạng viêm quanh implant được báo cáo là phụ thuộc
vào định nghĩa. Chẩn đoán cho một viêm quanh implant phải là sang thương viêm
gây tiêu xương rõ ràng (Hình 16.19).
Hình 16.19: (A) Hình ảnh lâm sàng của một implant bị viêm bộc lộ bằng phẫu thuật. Mô
viêm được loại bỏ cho thấy tiêu xương tạo rãnh quanh implant. (B) Phim x quang của sang
thương, mô tả tiêu xương dạng máng rộng, điển hình cho tiêu xương quanh implant.
Mô mềm quanh implant có thể viêm nhưng không phải lúc nào cũng chỉ
dừng lại ở đó mà có thể đã có một sang thương tiến triển sâu hơn. Độ sâu túi lúc
này thường 5mm hoặc nhiều hơn, có chảy máu, chảy mủ. Phim x quang xác nhận sự
tiêu xương cũng như mất xương rõ rệt từ điểm mốc đã xác định trước (ví dụ 2mm từ
đầu implant) hoặc so sánh với phim chụp trước đó. Rất có khẳ năng những vi khuẩn
gây viêm nha chu như Porphyromonas gingivalis, cũng là yếu tố gây bệnh chủ yếu
của viêm quanh implant. Vì vậy implant không nên đặt trên những bệnh nhân đang
có viêm nha chu chưa được điều trị. Sự phá hủy cấu trúc mô nâng đỡ của răng và
implant có nhiều điểm tương đồng, nhưng có những khác biệt quan trọng vì bản
chất của mô nâng đỡ. Điều này có thể nhận thấy rõ trên những mẫu mô phá hủy
khác nhau mà người ta quan sát được. Viêm quanh implant luôn luôn ảnh hưởng tới
toàn bộ chu vi bao quanh implant tạo nên một dạng mặt xương “gutter” dạng máng
nước chứa đầy mô viêm mở rộng tới bề mặt xương, hơn là dạng viêm nha chu
quanh răng tự nhiên chỉ xảy ra ở một vị trí đặc biệt nào đó. Có vẻ như sang thương
do viêm phá hủy trên cả răng thật lẫn implant đều có những giai đoạn mà có sự tiến
triển nhanh chóng (hiện tượng bùng nổ) theo sau những giai đoạn im lặng.
Thật không may, có vài quan điểm rất trái ngược liên quan tới tỷ lệ mắc
bệnh và bản chất của bệnh viêm quanh implant. Viêm quanh implant xuất hiện phổ
biến hơn ở những implant có bề mặt nhám nơi mà sự xâm nhập của vi khuẩn dễ
dàng hơn. Trước đây, người ta cho rằng sự tiêu xương ở những bề mặt implant trơn
láng nhiều hơn là do chịu lực quá tải. Rõ ràng sự phân biệt thái quá này là sai lầm
và vô ích, gợi nhớ lại cuộc tranh luận trước đây về tầm quan trọng của chấn thương
khớp cắn trong viêm nha chu. Sự phá hủy của xương viền trong bệnh lý viêm quanh
implant gây ra bởi vi khuẩn được báo cáo phổ biến hơn do quá tải lực. Điều này rõ
ràng là bất kỳ sang thương nào dẫn tới sự mất xương rõ rệt nên được đánh giá là
hậu quả của yếu tố vi khuẩn và yếu tố khớp cắn để có điều trị hợp lý.
Những yếu tố vi khuẩn thường liên quan tới những vùng mà
• Vệ sinh răng miệng kém.
• Tiền sử viêm nha chu.
• Sự lưu lại xi măng dư ở vùng dưới nướu.
• Khe hở thấy được bằng mắt thường giữa những thành phần implant bên dưới
nướu.
• Tình trạng viêm rõ rệt, rỉ dịch và triển dưỡng mô mềm.
• Mất xương viền dạng máng có thể thấy được trên phim
Những yếu tố khớp cắn chắc chắn liên quan tới những trường hợp mà:
• Có tiền sử cận chức năng.
• Tiền sử nứt gãy cấu trúc bên trên implant.
• Nứt gãy, lỏng vít.
• Kiểu tiêu xương theo chiều dọc.
• Quá ít implant được dùng để thay thế cho các răng đã mất.
• Kéo dài nhịp vói quá mức.

6. KIỂM SOÁT BỆNH LÝ VIÊM QUANH IMPLANT
Viêm quanh implant được giải quyết theo cách tương tự như sang thương
nha chu của răng, bằng cách cải thiện kiểm soát mảng bám của bệnh nhân, thực
hiện việc nạo sạch mô viêm dưới nướu quanh bề mặt implant và tiến hành phẫu
thuật đối với những sang thương không đáp ứng với cách điều trị trước. Sự nạo bỏ
mô viêm quanh bề mặt implant có thể gặp khó khăn do bề mặt implant là mặt nhám,
có ren, và đường vào giới hạn do thiết kế các cấu trúc trên implant. Các dụng cụ
bằng kim loại tiêu chuẩn được khuyên không nên sử dụng vì có thể gây hại cho bề
mặt implant. Tuy nhiên đối với một implant viêm nhiễm nặng với nhiều mảng bám
vi khuẩn thì lời khuyên trên lại không thực tế. Những dụng cụ như đầu siêu âm hay
cây nạo có thiết kế đặc biệt được phát minh. Những dụng cụ khác như mũi khoan
kim cương mịn, chổi titanium và laser thường đòi hỏi đường vào thông thoáng được
tạo ra bằng phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật, niêm mạc sừng hóa được bảo
tồn tối đa bằng cách sử dụng đường rạch bờ vát trong để phân tách mô sừng hóa
khỏi mô viêm bên dưới nó, tiếp theo là đường rạch tới xương, bóc tách mô mềm
bộc lộ vùng xương bình thường kế cận. Mô viêm xung quanh implant sẽ được loai
bỏ hoàn toàn (Hình 16.20 và 16.21). Khó khăn chính là việc khử khuẩn thỏa đáng
trên bề mặt implant. Điều này có thể hoàn toàn thực hiện được trên bề mặt tương
đối trơn láng nhưng gần như không thể đối với bề mặt lỗ rỗ như bề mặt TPS (bề mặt
phun tinh thể titanium). Do đó những bề mặt thô nhám yêu cầu việc nạo bỏ mô
viêm kỹ lưỡng hơn bề mặt trơn láng. Có thể phải dùng mũi khoan để loại bỏ lớp
thâm nhiễm, và khử khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn tại chỗ như chlorhexidine,
detegent, kháng sinh tại chỗ. Những sang thương quanh implant có thể không phổ
biến một cách đầy đủ để cho phép chúng ta so sánh hiệu quả làm sạch của những
phương thức khác nhau. Trong nhiều trường hợp, mô mềm bị viêm có thể được giải
quyết và có tạo lại xương một ít. Một số nhà lâm sàng cố gắng tái tạo xương mất
bằng các kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn nhưng hầu hết các nghiên cứu đã kết
luận sự tích hợp xương có vẻ không xảy ra.
Hình 16.20: (A) Một case lâm sàng cho thấy viêm mô mềm rõ rệt có liên quan tới viêm
quanh implant. (B) Bộc lộ bằng phẫu thuật vùng implant bị ảnh hưởng cho thấy tiêu xương
lộ đầu implant. (C) Nạo bỏ mô mềm quanh bề mặt implant, vạt đươc đặt về phía chóp và
khâu lại. (D) Kết quả lành thương với mô mềm khỏe mạnh và dễ vệ sinh hơn.
Hình 16.21: Loạt hình minh họa cho viêm quanh implant liên quanh tới implant răng cửa
giữa hàm trên. (A) Hai răng cửa giữa là mão trên implant. Bệnh nhân đã lưu ý tới nướu
sưng và đổi màu. Bệnh nhân bị tiểu đường và không có kiểm soát tốt. Implant đã được làm
trước đó bốn năm. (B) Phim trong miệng thể hiện tiêu xương lan rộng trên cả hai implant.
Implant bên phải tiêu xương trên 50% chiều dài implant, bên trái tiêu xương tới vị trí ren
lớn đầu tiên. Sự tiêu xương dạng máng khá phù hợp với sang thương viêm quanh implant.
Hình ảnh đỉnh xương mỏng tồn tại ở đường giữa. (C) Mức xương đang ở phần chóp
implant. Kiểm tra túi nha chu cho thấy độ sâu túi tối thiểu là 8mm kèm theo chảy máu và
mủ. (D) Vạt trong và ngoài được lật lên và mô bệnh bị loại bỏ bộc lộ vùng xương bị tiêu
phù hợp hình ảnh x quang. Vệ sinh khởi đầu trên bề mặt implant được thực hiện. Xi măng
dư tìm được nhiều xung quanh abutment và đầu implant. (E) Sau khi nạo sạch hoàn toàn
mô bệnh trên bề mặt, mô mềm được đặt về phía chóp. (F) Kết quả lành thương sau 2 tuần.
Có một vài sự co rút về phía chóp của mô mềm nhưng không còn viêm nhiễm hay chảy
dịch nữa.
7. NHỮNG YÊU CẦU DUY TRÌ VỆ SINH HÀNG NGÀY

7.1. Những phục hình răng đơn lẻ
Những bệnh nhân có bộ răng khỏe mạnh và chỉ có một implant đơn lẻ thì có
kế hoạch bảo trì đơn giản và cũng ít có biến chứng. Bệnh nhân có thể duy trì mô
mềm quanh implant và mô cứng trong tình trạng khỏe mạnh tương đương với các
răng tự nhiên xung quanh (Hình 16.22). Điều này có thể đạt được bằng sử dụng chỉ
nha khoa và chải răng thường xuyên. Tuy nhiên trong một vài trường hợp đường
viền của phục hình đơn lẻ không lý tưởng và thay vì tạo ra một emergence profile
thuận lợi cho việc làm sạch và làm láng, thì vị trí đặt implant không tốt lại có thể
gây ra một mức độ chồng lấp trên sống hàm. Điều này đòi hỏi thay đổi kỹ thuật vệ
sinh răng miệng để làm sạch bên dưới vùng nhô ra với chỉ nha khoa hoặc dải băng
nha khoa bằng cách kéo luồn qua vùng nhô này. Những phục hình đơn lẻ hiếm khi
có vôi răng hình thành trên mặt sứ được đắp chất lượng hay bề mặt vàng được đánh
bóng tốt do đó hình thức cạo vôi chuyên biệt không được yêu cầu.
Hình 16.22: Một loạt hình ảnh về quá trình duy trì một phục hồi trên implant đơn lẻ
(implant Astra tech). (A) Hình ảnh lâm sàng của răng cửa trên bên trái lúc vừa gắn phục
hình. (B) Phim x quang tại thời điểm gắn phục hình, mức xương viền ngay đầu implant.
(C) Cải thiện mô mềm tuyệt vời sau sáu năm. (D) Sự ổn định của mức xương tại đầu
implant sau sáu năm.
7.2. Phục hình tháo lắp và cố định
Trên những bệnh nhân có phục hình cố định phức tạp, sự mở rộng khoang
tam giác nướu hợp lý cho việc làm sạch được thực hiện bởi kỹ thuật viên sẽ giúp
cho bệnh nhân có thể vệ sinh tốt hơn. Điều này sẽ khó khăn khi implant được đặt tại
những vị trí không tốt, khoảng cách các implant quá gần nhau. Sự lựa chọn
abutment cũng có tác động đáng kể. Bề mặt abutment titan trơn láng sẽ tốt hơn cho
mô mềm. Với những phục hình gắn bằng xi măng thì nên hạn chế việc đặt đường
viền quá sâu dưới nướu để dễ gắn xi măng hơn, lấy xi măng dư tốt hơn và đồng thời
kiểm tra được tình trạng nguyên vẹn của bờ phục hình.
7.3. Cạo vôi cho phục hình trên implant
Những mảnh vôi dưới nướu thường thấy ở vùng implant răng cửa dưới
(thường trên abutment của hàm phủ) nhiều tương tự như răng tự nhiên. Vôi răng
nên được loại bỏ khỏi abutment bằng các dụng cụ không gây hại cho bề mặt
implant (Hình 16.23). Do đó những dụng cụ này được làm bằng nhựa hay
composite. Trong hầu hết các trường hợp tại những vùng bệnh nhân có phục hình
được tối ưu hóa để tạo mức độ thẩm mỹ cao thì abutment được sử dụng thường có
low profile không lộ titan trên nướu và lộ tối thiểu titan vùng dưới nướu thì vấn đề
này ít nảy sinh. Dụng cụ đầu kim loại không được sử dụng cho abutment titan.
Hình 16.23: Loạt hình ảnh cho thấy quá trình duy trì và đánh giá cầu răng dưới. (A) Phục
hình bốn đơn vị vùng răng cửa dưới được nâng đỡ bởi hai implant. Vị trí implant và đường
viền mô mềm làm cho bệnh nhân rất khó vệ sinh răng miệng. (B) Thăm khám nha chu cho
thấy độ sâu túi không nhiều. (C) Bệnh nhân được hướng dẫn cách thức chải răng hiệu quả.
(D) Khoảng giữa răng đươc chải sạch bằng bàn chải nhỏ. (E) Abutment titan trên nướu
được làm sạch bằng đầu cạo vôi nhựa. (F) Trường hợp này cần được phòng ngừa cẩn thận
về sau.
8. KẾT LUẬN
Một cách lý tưởng thì tất cả các bệnh nhân đều phải nằm trong chương trình
bảo dưỡng. Điều này cực kỳ quan trọng ở những bệnh nhân có phục hình phức tạp
vì phục hình càng phức tạp thì yêu cầu chăm sóc càng cao. Một vài bệnh nhân
không hiểu rõ tầm quan trọng của việc bảo dưỡng định kỳ thì biến chứng xảy ra là
điều tất yếu.
CHƯƠNG 17
BIẾN CHỨNG CỦA PHỤC HÌNH TRONG ĐIỀU TRỊ
IMPLANT VÀ BẢO DƯỠNG HÀM PHỦ
Chương này sẽ miêu tả các biến chứng phục hình và việc bảo dưỡng định kỳ
hàm phủ trên implant sau khi giao hàm. Các Biến chứng có thể xuất hiện trước,
trong và sau giai đoạn phục hình khi điều trị implant; việc bảo dưỡng, sửa chữa hàm
giả và các thành phần phục hình sẽ cần thiết sau khi gắn hàm phủ. Nhiều nghiên
cứu đã cho thấy các kết quả khác nhau về những đòi hỏi của việc bảo dưỡng hàm
phủ. Cũng có những bằng chứng trái ngược nhau về việc hàm phủ lưu giữ trên
implant đòi hỏi bảo dưỡng nhiều hay ít hơn so với phục hình cố định trên implant.
1. BIẾN CHỨNG TRƯỚC GIAI ĐOẠN PHỤC HÌNH
1.1. Đặt implant ở vị trí ngoài ý muốn
Implant có thể vô tình bị đặt ở vị trí lệch theo chiều ngoài-trong, gần-xa, góc
độ hoặc chiều dài không đúng dự kiến. Những tình huống như vậy sẽ được hạn chế
nếu sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật, tuy nhiên vẫn có thể xảy ra ngay cả khi đã
sử dụng máng nếu có bất thường trong quá trình phẫu thuật. Đặt implant không
song song thường gặp ở những bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị ung thư, khi mà
lượng xương phù hợp còn lại đóng vai trò quyết định.
Những thay đổi nhỏ do vị trí và góc độ ngoài dự kiến của implant có thể
được điều chỉnh trên hàm phủ, mặc dù có thể phải sử dụng cơ chế khóa cài khác,
chẳng hạn như dùng khóa cài bi ngắn hơn hoặc Locator. (hình 17.1) Tất cả các hãng
sản xuất đều có nhiều lựa chọn kích thước khác nhau, vấn đề này đã được đề cập ở
chương 6.
Hình 17.1. Implant được đặt lệch ngoài quá nhiều. Điều này sẽ làm các thành phần phục
hình không được nằm trong phần dày nhất của hàm giả, dẫn tới lộ ra ngoài, hoặc gãy
phần nhựa mỏng phủ ở trên.
CHƯƠNG 17 - BIẾN CHỨNG CỦA PHỤC HÌNH TRONG ĐIỀU TRỊ IMPLANT 316
VÀ BẢO DƯỠNG HÀM PHỦ
Lệch lạc về vị trí implant so với dự kiến sẽ tạo ra đường viền bất thường ở
hàm phủ sau cùng. Điều này gây khó chịu cho bệnh nhân, có thể dẫn đến khó phát
âm, hay thậm chí gây tăng sinh mô mềm (hình 17.2 và 17.3)
Hình 17.2. Implant được đặt trên phần xương ghép. Implant bên trái được đặt trên nền
xương đầy đủ nhưng ở vùng niêm mạc không sừng hóa, điều này sẽ dẫn đến viêm niêm
mạc.
Hình 17.3. Hàm giả toàn bộ có nền hàm không tốt. Vị trí cắm implant lệch về phía khẩu
cái khiến cho nền hàm phải phồng lên để đảm bảo nhựa được phủ lên tất cả các thành
phần phục hình.
Khi implant đặt quá sát bề mặt, khoảng hở quá thấp sẽ không đủ chỗ cho các
thành phần phục hình được lưu giữ trong giới hạn đường viền bình thường của hàm
giả dự kiến. Ngay cả khi có lượng nhựa đầy đủ và đã dự trù hệ thống thanh/nẹp, thì
kết quả thanh nối vẫn cách niêm mạc vài milimet (hình 17.4). Dù cho điều này chỉ
quan trọng khi sử dụng implant ngắn và lực đòn bẩy gia tăng khi chịu tải, lượng
khoảng chết vẫn nhiều và có thể dẫn tới tăng sinh mô mềm bên dưới thanh nối.
Hình 17.4. Đặt implant lệch về phía ngoài nên cần phải hàn thanh nối vào mặt trong của
trụ hợp kim vàng để đảm bảo nẹp liên kết nằm trong phần dày nhất của hàm giả
Ở vị trí những implant được đặt quá gần nhau, không đủ khoảng cho các nẹp
giữa chúng. Những trường hợp như vậy, phần nhịp kéo dài là cần thiết nhưng các
thanh nẹp có khả năng sẽ gãy hoặc bị kéo ra khỏi nhựa.
1.2. Không tích hợp xương một hay nhiều implant
Một hay nhiều implant có thể không tích hợp xương trước khi bắt đầu làm
hàm phủ, làm cho sự phân bố những implant còn lại không thuận lợi. Ở hàm trên,
khuyến cáo thông thường là nên đặt tối thiểu 4 implant. Nếu một hay hai implant
thất bại, vẫn có thể làm được hàm phủ, nhưng sẽ tăng nguy cơ quá tải lực, đặc biệt ở
những vị trí có răng đối diện hàm dưới. Nếu những implant còn lại ở một phía, độ
vững ổn của hàm phủ sẽ giảm sút (hình 17.5)
Hình 17.5. Implant ở vùng răng cối nhỏ hàm trên bên phải thất bại, còn lại duy nhất một
implant ở vùng răng cối nhỏ bên trái với một abutment Locator. Màng bịt hàm trên vẫn
tương đối ổn định
Trong những trường hợp này, nên đặt thêm implant để đạt được phân bố
implant như dự kiến. Có thể làm hàm giả chuyển tiếp nhưng nguy cơ quá tải lực lên
các implant còn lại cần phải được suy tính kỹ.
1.3. Ghép xương thất bại, không thể đặt được implant
Nếu điều này xảy ra, có thể phải thực hiện lại thủ thuật, nhưng theo kinh
nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân thường quyết định làm hàm giả truyền thống.
Thường cần phải làm một hàm giả mới bởi vì chắc chắn sẽ có những thay đổi về
đường viền của sống hàm còn lại sau phẫu thuật và, khó giải thích hơn là bởi vì thay
đổi độ đàn hồi của các ngách do sẹo.
2. BIẾN CHỨNG TRONG GIAI ĐOẠN PHỤC HÌNH
Biến chứng bao gồm gãy hàm giả cũ sau khi mài bớt nhựa để đệm lớp lót
mềm tạm thời (the temporary soft lining), và gây hư hỏng, làm lỏng lẻo trụ lành
thương của implant (hình 17.6). Hàm giả cũ bằng Crom- Cobalt, ngay cả khi đã mài
bớt rất nhiều, vẫn rất cứng so với trụ lành thương, các khóa cài hình bi, hay các
abutment tiêu chuẩn nằm trong miệng trong suốt giai đoạn phục hình. Tốt hơn là
hàm giả nên làm bằng nhựa, đặc biệt là vì các vật liệu đệm hàm mềm sẽ dính chặt
hơn.
Hình 17.6. Khóa cài Clix màu vàng vẫn còn tốt, còn khóa Clix màu đỏ bị hư cả phần
dương plastic lẫn housing kim loại
Các răng đối diện có thể gây hư hỏng cho các trụ lành thương, các abutment
tiêu chuẩn hay các khóa cài hình bi, đặc biệt khi cắn, nhai trượt qua lại. Khả năng
này phải được lưu ý trong suốt giai đoạn lập kế hoạch điều trị, thậm chí đối với việc
mở rộng thay đổi hệ thống lưu để cho các tiếp xúc đó nằm thẳng góc trên một mặt
phẳng cách xa đầu vít. Những chỗ không thể tránh được các khóa cài dạng bi, có
thể làm dụng cụ bảo vệ hàm bằng nhựa mềm để mang ban đêm.
Nếu sử dụng hệ thống thanh/nẹp đúc, người ta khuyên nên thử trong miệng
trước khi hoàn tất hàm giả. Nếu thanh nối không vừa, nên kiểm tra lại mẫu hàm làm
việc.Nếu vẫn không vừa trên mẫu hàm, nên cắt và hàn lại, hoặc đúc lại, trước khi
thử lại trong miệng một lần nữa.Nếu thanh nối vừa trên mẫu hàm nhưng không vừa
trong miệng, có thể mẫu hàm bị lỗi và cần phải lấy dấu lại.
2.1. Hàm giả không thể gắn vừa trên các khóa cài dạng bi
Nếu một trong các bản sao (analogue) không gắn vừa với dấu, thì mẫu làm
việc bị lỗi có thể là nguyên nhân làm hàm giả không gắn được (hình 17.7). Trong
những trường hợp như vậy, tháo ổ chứa và thực hiện đệm nhựa tự cứng ngay trong
miệng để hàm giả có thể lưu giữ được.
Hình 17.7. Bản sao Locator ở vùng răng nanh trên bị dịch chuyển vị trí, lỗi có thể xảy ra
khi gắn bản sao vào coping hay bản sao bị dịch chuyển khi đổ mẫu
3. BIẾN CHỨNG SAU KHI CẮM VÀ BẢO DƯỠNG

3.1. Tích hợp thất bại của một hay nhiều implant
Tương tự như phần lớn những nghiên cứu được công bố, theo kinh nghiệm
của chúng tôi, rất hiếm trường hợp tích hợp thất bại ở hàm dưới. Một vài case thất
bại ở hàm trên đã được dự báo, đặc biệt là ở những bệnh nhân hút thuốc và ở vị trí
có răng thật đối diện. Nếu hàm giả lưu giữ bằng thanh nối, thanh nối cần phải tháo
vít ra để tháo bỏ implant thất bại và cắt ngắn chiều dài thanh nối, trừ khi implant
thất bại nằm giữa 2 implant khác gần bên cạnh. Trường hợp sau rất hiếm khi xảy ra
vì hầu hết các implant thất bại có xu hướng là implant ở xa nhất.
3.2. Nứt gãy khóa cài hoặc implant dạng bi
Các khóa cài bi có thể bị gãy khi đối diện là răng tự nhiên. Phần còn lại của
bi bị gãy có thể được tháo ra bằng cây thám trâm hoặc bộ dụng cụ tháo chuyên
dụng của nhà sản xuất (rescue kit). Trong những trường hợp cùng đường, phần gãy
có thể được khoan tháo ra, nhưng khó tránh khỏi việc gây tổn hại các ren bên trong
implant. Bộ dụng cụ tháo của Nobel Biocare có đầu tác dụng thu nhỏ để xử lý gọn
gàng nhưng không gây ảnh hưởng các ren bên trong implant, và nên sử dụng bất kỳ
khi nào cần tháo bỏ những thành phần bị hư tổn.
3.3. Nứt gãy hoặc mòn hàm giả và các thành phần phục hình
Một khi làm xong hàm phủ trên implant, ở một vài bệnh nhân có biểu hiện
gắng sức khi nhai hoặc thực hiện các hoạt động cận chức năng. Mặc dù các implant
có thể chịu được các lực này, nhưng các thành phần phục hình và bản thân hàm giả
thì dễ bị tổn thương hơn. Biến chứng bao gồm sự mòn quá mức ở mặt nhai (hình
17.8), thủng hay gãy nền hàm (hình 17.9), gãy răng giả, gãy nẹp, nẹp bị bật khỏi
nền nhựa, mòn và gãy ổ chứa bi lưu giữ, mòn thanh nối (hình 17.10 - 17.12). Các
thành phần của khóa cài bi hay Locator có thể thay bằng cách đệm nhựa tự cứng
ngay trong miệng một cách tương đối dễ chịu. Có một ít khả năng là hàm giả tự
cứng dính vào abutment. Nhưng cần chú ý đặc biệt khi thay thế nẹp bị hư tổn bằng
quy trình trong miệng, cần tránh để cho nhựa chảy xuống phía dưới thanh nối, có
thể cách ly vùng phía dưới thanh nối bằng sáp. Người ta cũng khuyên ban đầu nên
dùng một lượng ít nhựa để đặt lại nẹp một cách đơn thuần trước và sau đó thêm
nhựa quanh nẹp để lấp đầy các khoảng trống. Trường hợp có nhiều nẹp cần thay, tốt
nhất là thay từng cái một. Tuy nhiên, ở trường hợp này cần thận trọng tháo thanh
nối và đính lại nẹp ở labo.
Hình 17.8. Mòn quá mức ở mặt nhai các răng nhựa trên hàm phủ implant sau 3 năm sử
dụng
Hình 17.9. Hàm phủ implant hàm trên gãy ngay đường giữa sau 5 năm sử dụng. Đường
gãy gọn gàng, có thể sửa chữa đơn giản ở labo.
Hình 17.10. Một nẹp liên kết Dolder bằng vàng bị gãy ở hàm phủ hàm trên
Hình 17.11. Hàm phủ hàm dưới có một nẹp liên kết bị bật ra khỏi nền nhựa
Hình 17.12. Một thanh nối tròn Astra Tech bằng vàng bị mòn
Phức hợp lưu giữ bằng hợp kim Ti có sẵn của Nobel Biocare và Straumann
bao gồm 3 phần: một phần lưu giữ gắn vào trong nền nhựa của hàm giả, một
khuyên chặn bằng thép không rỉ, và một nắp bao phủ có thể tháo ra được của
khuyên chặn. Nếu cần thay khuyên chặn, có thể tháo nắp bao phủ để thay một cách
dễ dàng mà không làm ảnh hưởng đến phần giữ (hình 17.13).
Hình 17.13. (A) Cây vặn phức hợp lưu giữ cho abutment dạng bi của Straumann. Cây vặn
tháo phần nắp phủ của phức hợp giúp đánh giá khuyên chặn. Điều này cho phép ta thay
khuyên chặn mà không cần khoan lấy phức hợp lưu giữ ra khỏi nền hàm phủ. (B) Một
khuôn phức hợp Titanium của Straumann được tháo ra và khuyên chặn bị gãy cần được
thay.
Hệ thống Locator có phần dương (insert) bằng nylon được mã hóa theo màu;
3 phần dương tiêu chuẩn có màu xanh da trời, hồng và trong suốt, có độ lưu giữ
tăng dần tương ứng. Dụng cụ lõi Locator có thể dùng để tháo và thay các phần
dương này. Có 2 phần dương không tiêu chuẩn, màu đỏ và màu xanh lá cây lưu giữ
tốt hơn, được dùng với những implant bị nghiêng quá mức. Phần dương cũng có thể
tháo được bằng thám trâm sắc nhọn. Có thể thay ổ chứa Locator (housing) một cách
dễ dàng ngay tại ghế nếu cần. Một vòng đệm trắng được đặt trên abutment của
Locator và phần nắp housing được đặt lên đó (hình 17.15). Nắp housing cũ được
khoan tháo ra khỏi hàm giả, thử lại hàm giả để đảm bảo có đủ không gian cho nắp
housing mới (hình 17.15). Trộn nhựa acrylic tự cứng, đệm vào hàm giả, đặt hàm giả
vào miệng và yêu cầu bệnh nhân ngậm lại đến khi nhựa cứng hoàn toàn (hình
17.16). Lấy hàm giả ra, mài bớt phần nhựa thừa, phần dương màu đen được lấy ra
và đặt phần dương mới vào. Thông thường bắt đầu với phần dương có độ lưu giữ
thấp nhất màu xanh.
Hình 17.14. Gắn nắp housing Locator ngay tại ghế. Vòng cao su tròn màu trắng được đặt
trên abutment Locator để ngăn nhựa chảy xuống phía dưới nắp housing.
Hình 17.15. Nắp housing Locator được đặt trên abutment. Điều chỉnh hàm giả để đảm bảo
hàm giả được mang vừa trên miệng mà không bị cản trở bởi nắp housing.
Hình 17.16. Trộn nhựa tự cứng đạt được một độ dẻo tương đối và thêm vào hàm phủ. Sử
dụng kỹ thuật trong miệng. Khi nhựa đã cứng, lấy hàm phủ ra, mài bớt nhựa thừa. Phần
dương màu đen có thể được đặt trong khoảng vài tuần hoặc đặt phần dương (insert) nylon
kích hoạt ngay lập tức.
Nền hàm bằng hợp kim Cobalt-Chromium có thể ngăn nhựa bị mòn quá
mức, đặc biệt khi đối diện có răng được bọc mão (hình 17.17) và cũng ngăn việc
nứt gãy nền hàm khi phải mài bớt ở những bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh.
Hình 17.17. Một hàm phủ hàm trên có nền hàm Chromium-Cobalt với phần nền khẩu được
gọt bớt.
3.4. Tiêu xương tiếp diễn
Ở những vị trí sống hàm có hiện tượng tiêu xương tiếp diễn, ở cách xa những
implant đã cắm, có thể thực hiện đệm hàm hay làm hàm giả mới
3.5. Quá triển niêm mạc dưới thanh nối
Niêm mạc quá triển bên dưới thanh nối có thể phẫu thuật cắt bỏ nếu nó gây khó
chịu cho bệnh nhân hoặc cản trở vệ sinh (hình 17.18).
Hình 17.18. Nướu quá sản phía dưới thanh nối gây khó khăn cho việc vệ sinh và gây đau.
Phần quá sản có thể phẫu thuật cắt bớt. Phần nướu quá sản ít ở abutment hàm dưới bên
phải của bệnh nhân có thể được cắt bớt để dễ vệ sinh.
3.6. Phát âm khó
Điều này không phải là ít gặp ở hàm giả toàn phần hàm trên, có nền hàm
phía khẩu cái dày để chứa thanh nối đúc và hệ thống nẹp liên kết. Điều này ít có khả
năng nếu sử dụng thanh nối được tiện, khi người ta sử dụng phần mềm 3D để thiết
kế thanh nối ở giai đoạn thử hàm giả. Nếu bệnh nhân không thể sử dụng hàm giả có
nền hàm mới sau vài tuần, nên cân nhắc sử dụng một hệ thống lưu giữ khác chẳng
hạn như các viên bi gắn hay các Locator.
4. LỊCH BẢO DƯỠNG
Khi đã thực hiện tất cả những điều chỉnh sau giao hàm và bệnh nhân cảm
thấy thoải mái với hàm giả mới trên implant, nên dặn bệnh nhân tái khám ít nhất
mỗi năm 1 lần để kiểm tra. Dặn bệnh nhân quay lại ngay lập tức khi có bất kì những
thay đổi đột ngột nào, chẳng hạn như lỏng thanh nối, các phần lưu giữ, hoặc hàm
giả lỏng lẻo. Lỏng hàm giả có thể xác định là do gãy nẹp liên kết hay nền hàm, hoặc
hư phần dương trong bộ phận lưu giữ khóa cài (hình 17.19 và 17.20).
Hình 17.19. Phần dương Locator bằng nylon màu xanh cho thấy dấu hiệu bị mòn và rách
sau 2 năm sử dụng. Những phần dương này có thể lấy ra dễ dàng và thay bằng phần
dương mới với dụng cụ thay của Locator.
Hình 17.20. Một hàm giả bị mất phần housing kim loại nhiều khả năng xảy ra khi đệm
housing tại ghế.
Ở các lần hẹn hằng năm, nên kiểm tra độ ổn định hàm giả trên niêm mạc và
bất kì sự rung lắc nào, ví dụ, tiêu xương, hao mòn hay nứt gãy các thành phần phục
hình. Nên kiểm tra mức độ khít sát của phần lưu giữ bằng dụng cụ vặn vít phù hợp.
Thanh nối nên được tháo ra, kiểm tra từng abutment về độ chặt chẽ và mức độ di
động của implant. Khi tháo thanh nối ra, ta có thể dễ dàng lấy vôi răng trên
abutment và trên thanh nối bằng dụng cụ plastic. Bộ phận lưu giữ khóa cài của hàm
giả nên được kiểm tra kỹ xem có bất kì vết nứt gãy trên nhánh hay mấu của khóa
cài, hoặc hư hỏng các phần dương bằng nylon hay không. Kiểm tra các nẹp liên kết
của hàm giả có nứt gãy hay lỏng với nền nhựa.
Ta có thể thay các bộ phận lưu giữ khóa cài hay nẹp liên kết bằng thủ thuật
trong miệng đã được đề cập ở trước. Không may việc thay thế các thành phần
implant ngay trong miệng không phải là đơn giản chỉ là tháo các phần bị mòn và
thay bằng cái mới. Cây vặn đo lực sử dụng cho các abutment bi sẽ không khớp
được với một abutment bị mòn. Trong trường hợp này có thể dùng cây forcep kẹp
mạch máu để gắp phần lưu giữ bị mòn ra (hình 17.21).
Hình 17.21. Có thể dùng forcep kẹp mạch máu để gắp abutment ball bị mòn ra nếu cây
vặn không khớp được. Thực hiện cẩn thận để tránh kẹp trúng mô mềm hay gãy thành phần
của abutment.
Các implant nên được chụp cùng một góc độ, nếu không thì không thể phát
hiện ra những thay đổi. Những vị trí có thay đổi rõ rệt, có thể là do quá tải lực và
nên kiểm tra lại khớp cắn. Răng trên hàm giả có thể được điều chỉnh để giảm nguy
cơ quá tải lực ở những vị trí cần thiết. Các implant nâng đỡ hàm phủ cũng rất nhạy
cảm với viêm quanh implant và cần phải kiểm soát một cách phù hợp.

Implant Trong Thuc Hanh Nha Khoa Edited Full

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Implant Trong Thuc Hanh Nha Khoa Edited Full

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Implant trong

thực hành nha khoa

Đọc sách implant và cùng làm thiện nguyện

Quý đồng nghiệp thân mến,

Sài Gòn, ngày 01 tháng 12 năm 2017

Mọi góp ý xin gửi về: saigondds@gmail.com

2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN

• Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, ma túy

Hình 1.15: Implant Nobel có kết nối trong với abutment.

8. TÌNH TRẠNG CHỊU LỰC

1. Khám LS và phim ban đầu

2. GIẢI PHÁP PHỤC HỒI BẰNG HAI IMPLANT

3. GIẢI PHÁP PHỤC HỒI VỚI MỘT IMPLANT ĐƯỜNG KÍNH

2. KHÁM LÂM SÀNG VÀ THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Những điểm khác cần lưu ý:

3. THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

4. KIỂM TRA TRÊN PHIM X-QUANG

Hình ảnh được tạo ra sẽ là :

1. Hình ảnh âm bản tiêu chuẩn trên film khổ lớn

3. Hình ảnh được xem trên máy tính.

5. SỰ PHÂN BỔ VÀ SỐ LƯỢNG IMPLANT

Số lượng implant đề nghị và giải pháp phục

6. HÌNH THỂ VÀ ĐỘ GẬP GÓC CỦA IMPLANT

1. Phẫu thuật để tạo xương đầy đủ (xem chương 12)

7. CẦU RĂNG CỐ ĐỊNH HAY TỪNG RĂNG ĐƠN LẺ

Những thuận lợi của nhiều răng đơn lẻ:

• Nhìn tự nhiên hơn

• Quy trình phục hình đơn giản

• Có thể sử dụng chỉ nha khoa

Nhưng cũng có một số bất lợi sau:

• Gắn xê măng trên nhiều đơn vị

• Nhiều hướng lắp và tiếp xúc điểm

8. PHỤC HÌNH TẠM

8.2. Nẹp Essix

8.3. Cầu răng cố định

9. LỊCH ĐIỀU TRỊ

10. KẾT LUẬN

4. ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN

6. ĐÁNH GIÁ PHIM X-QUANG

8. NHỮNG THÀNH PHẦN PHỤC HÌNH NÀO LÀ CÓ SẴN?

Hình 6.35: Một spring của Straumann.

9. VIỆC LỰA CHỌN HỆ THỐNG IMPLANT VÀ THIẾT BỊ LƯU

xương thất bại. Điều này có thể tránh bằng cách:

4. ĐẶT IMPLANT Ở MỘT VỊ TRÍ THỎA ĐÁNG

5. CHĂM SÓC TIỀN PHẪU, GÂY MÊ VÀ LÀM GIẢM ĐAU

CHƯƠNG 8: THIẾT KẾ VẠT TRONG PHẪU THUẬT

3. NHỮNG LƯU Ý BỔ SUNG TẠI PHẦN HÀM MẤT RĂNG

4. THIẾT KẾ VẠT TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT ABUTMENT

2.2. Góc của Implant theo chiều Ngoài Trong

3. KHOẢNG CÁCH GIỮA CÁC IMPLANT TRONG TRƯỜNG

• Đường kính của implant

4. NHỔ RĂNG/ CHÂN RĂNG

6. SỰ LỰA CHỌN IMPLANT

7. PHỤC HÌNH /TẢI LỰC SỚM VÀ TỨC THÌ

2.2. Vật liệu ghép khác

6. THỦ THUẬT NÂNG XOANG

7. NÂNG XOANG KÍN

8. NHỮNG KỸ THUẬT KHÁC

9. KỸ THUẬT GHÉP MÔ MỀM

• Abutment tiêu chuẩn (làm sẵn)

2.1. Abutment tiêu chuẩn

(A) Trụ lành thương nhìn trong miệng

(C) Đặt abutment bằng cây vặn

(G) Gắn coping lấy dấu vào abutment