BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH

BSCKII. Thái Lê Na

MỤC TIÊU
1. Trình bày được giải phẫu thể thủy tinh, nguyên nhân, triệu chứng đục
thể thủy tinh.
2. Nêu được các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh.
NỘI DUNG
1. Giải phẫu thể thủy tinh
Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính hội tụ trong suốt, đảm nhiệm
khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. TTT bình thường là một
cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. TTT nằm ở phía sau của mống mắt
và phía trước của màng dịch kính. Nó được giữ yên ở bên trong nhờ áp lực
của thủy dịch và dịch kính và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo TTT (dây
chằng Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao
sau của TTT.
Ở người trưởng thành, TTT có đường kính 9mm, chiều dày ở trung tâm
5mm và nặng khoảng 255mg. Độ dày của lớp vỏ TTT tăng theo tuổi, đồng
thời tuổi càng cao độ cong của TTT cũng tăng dần.
Cấu trúc của TTT gồm:
- Bao TTT: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi collagen
loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra. Bao TTT dày nhất ở vùng trước xích
đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau.
- Biểu mô TTT: nằm ngay sát sau bao trước TTT là một lớp tế bào biểu
mô. Các tế bào biểu mô TTT sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng
hợp ADN xảy ra mạnh nhất ở một vòng xung quanh mặt trước của TTT gọi là
vùng sinh sản. Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo, bắt đầu quá
trình biệt hóa biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi TTT.
- Nhân và vỏ TTT: bao gồm nhân phôi, nhân thai và các sợi mới sinh bao
bọc phía ngoài gọi là vỏ. Không có sự phân biệt về hình thái giữa lớp nhân và
lớp vỏ, chúng chuyển tiếp dần từ vùng này sang vùng khác kế cận. Trong thực
hành phẫu thuật TTT, người ta thường mô tả TTT bao gồm: nhân, thượng
nhân và vỏ.

Hình 1. Giải phẫu thể thủy tinh

- Dây treo TTT (dây chằng Zinn): TTT được nâng đỡ bởi các sợi dây
treo TTT xuất phát từ lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở phần phẳng và phần
nếp thể mi. Các sợi dây treo TTT bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên
tục. Ở bao trước, chúng bám lấn ra phía trước 1,5mm và ở bao sau chúng bám
lấn ra sau 1,25mm. Các sợi dây treo TTT có đường kính từ 5 - 30µm.
2. Đại cương về bệnh đục thể thủy tinh
Đục TTT là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự nhiên.
Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông
thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc do kết
hợp của cả hai yếu tố gây ra.
Đục TTT là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù lòa ở các nước đang
phát triển. Theo kết quả điều tra năm 2007 tại Việt Nam, mù do đục TTT
chiếm 66,1% các nguyên nhân gây mù. Tuy nhiên nếu được phẫu thuật thay
kính nội nhãn người bệnh có khả năng phục hồi được thị lực.
3. Các nguyên nhân gây đục thể thủy tinh
Có nhiều nguyên nhân gây đục TTT.
3.1. Đục thể thủy tinh bẩm sinh, đục thể thủy tinh ở trẻ em
Đục TTT bẩm sinh là đục TTT ngay từ khi trẻ mới sinh.
Đục TTT xuất hiện trong năm đầu tiên của cuộc đời được gọi là đục TTT
ở trẻ em.
Nguyên nhân gây đục TTT bẩm sinh có thể do di truyền hoặc do bệnh
của phôi trong thời kì mang thai.
Các hình thái của đục TTT bẩm sinh: đục cực, đục đường khớp, đục
nhân, đục bao, đục lớp hoặc đục vùng, đục TTT hoàn toàn, đục dạng màng.

Hình 2. Đục thể thủy tinh bẩm sinh

3.2. Đục thể thủy tinh do tuổi già
Đục TTT do tuổi già là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở người
cao tuổi. Ở Mỹ tỷ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người tuổi từ 65 đến 74; 70% ở
những người trên 70 tuổi. Ở Việt Nam (theo điều tra của ngành Mắt năm
2002) tỷ lệ đục TTT là ở người trên 50 tuổi là 71,3%.
Bệnh sinh của đục TTT tuổi già do nhiều yếu tố và chưa được hiểu biết
rõ ràng. Nguyên nhân gây đục TTT tuổi già là do rối loạn quá trình dị hóa
glucose trong TTT làm rối loạn quá trình tổng hợp protein của TTT.
Đục TTT do tuổi già có 3 hình thái:
- Đục nhân TTT: ở người già nhân TTT xơ cứng và có màu vàng. Sự xơ
cứng và chuyển màu vàng quá mức được gọi là đục nhân TTT và gây ra đục ở
vùng trung tâm. Đục nhân TTT thường tiến triển chậm. Ở giai đoạn sớm, sự
xơ cứng dần của nhân gây tăng chiết suất TTT làm cho khúc xạ của mắt
chuyển sang cận thị. Những trường hợp đục tiến triển rất nhiều nhân TTT đục
hẳn và biến thành màu nâu được gọi là đục TTT nhân nâu.

Hình 3. Đục nhân thể thủy tinh

- Đục vỏ TTT: còn gọi là đục hình chêm, luôn luôn ở hai mắt và thường
không cân xứng. Các đục hình chêm này có thể to ra và nhập vào nhau để tạo
ra các vùng đục vỏ lớn hơn. Khi toàn bộ vỏ từ bao tới nhân trở thành đục
trắng được gọi là đục thể tinh chín. Khi chất vỏ TTT thoái hóa dò qua bao
TTT để lại lớp bao nhăn nheo và co lại gọi là đục TTT quá chín. Khi lớp vỏ
hóa lỏng làm cho nhân có thể di động tự do bên trong túi bao gọi là đục TTT
Morgagni.

Hình 4. Đục vỏ thể thủy tinh

- Đục TTT dưới bao sau: đục TTT dưới bao sau khu trú ở lớp vỏ sau và
thường nằm ở trục. Đục TTT dưới bao sau chủ yếu là do tuổi già, còn có thể
là hậu quả của chấn thương, dùng thuốc corticosteroid và bức xạ ion hóa.

Hình 5. Đục thể thủy tinh dưới bao sau

3.3. Đục thể thủy tinh do chấn thương
Đục TTT sau chấn thương có thể do tổn thương cơ học, tác động vật lý
và tác động của thẩm thấu.
3.3.1. Đục thể thủy tinh sau chấn thương đụng đập
Chấn thương đụng đập có thể gây đục TTT rất sớm hoặc là một di chứng
muộn. Đục TTT do đụng dập có thể chỉ ở một vùng hoặc toàn bộ TTT. Biểu
hiện đầu tiên thường là một vết đục có hình sao hoặc hình hoa hồng của bao
sau thường nằm ở trục. Đục hình hoa hồng này có thể tiến triển thành đục
toàn bộ TTT.
Chấn thương đụng dập có thể gây rách bao làm cho thủy dịch ngấm vào
bên trong, các sợi TTT ngấm nước gây đục TTT rất nhanh.
Chấn thương đụng dập mạnh có thể làm đứt một phần hoặc toàn bộ các
dây Zinn dẫn đến đục hoặc sa TTT.
 Hình 6. Đục thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập
3.3.2. Đục thể thủy tinh sau chấn thương xuyên
Chấn thương xuyên TTT thường gây đục vỏ TTT ở vị trí bị rách, thường
tiến triển dần dần đến đục hoàn toàn. Đôi khi vết thương nhỏ trên bao trước
có thể tự lành để lại một vùng đục nhỏ ổn định.
Khi bao TTT rách rộng, những mảng chất TTT phòi qua vết rách của bao
nằm trong tiền phòng. Thông thường những chất men của thủy dịch có thể
làm đục và tiêu đi các mảng TTT.

Hình 7. Đục thể thủy tinh sau chấn thương xuyên

3.3.3. Đục thể thủy tinh do bức xạ
- Bức xạ ion hóa: TTT rất nhạy cảm với bức xạ ion hóa. Bức xạ ion hóa
trong khoảng tia X (bước sóng 0,001 - 10nm) có thể gây đục TTT ở một số
người với liều thấp.
- Bức xạ hồng ngoại: đục TTT ở thợ thổi thủy tinh.
- Bức xạ tử ngoại.
- Bức xạ sóng ngắn.
3.3.4. Đục thể thủy tinh do hóa chất
Bỏng mắt do kiềm thường dẫn đến đục TTT. Bỏng mắt do axit ít khả
năng gây đục TTT.
3.4. Đục thể thủy tinh bệnh lý
- Bệnh đái tháo đường: đục TTT là một nguyên nhân thường gặp gây tổn
hại thị lực ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Thường gặp hai loại đục
TTT do đái tháo đường:
+ Đục TTT do đái tháo đường thực sự (hoặc đục dạng bông tuyết): gặp
ở người trẻ bị đái tháo đường không điều chỉnh.
+ Đục TTT tuổi già ở những bệnh đái tháo đường: đục TTT thường
gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những người bệnh không bị đái tháo đường.
- Bệnh giảm canxi huyết (đục TTT trong bệnh Tetani): bệnh thường ở
hai mắt, biểu hiện bằng những chấm đục óng ánh ở vỏ trước và vỏ sau, dưới
bao TTT và thường cách biệt với bao bởi một vùng còn trong.
- Đục TTT sau viêm màng bồ đào.

Hình 8. Đục thể thủy tinh sau viêm màng bồ đào

- Đục TTT do thuốc gây ra: nhiều thuốc và hoá chất có thể gây ra đục
TTT.
+ Corticosteroid: đục TTT dưới bao sau có thể xảy ra sau khi dùng lâu
dài các thuốc corticosteroid tại mắt và toàn thân.
+ Một số thuốc có thể gây đục TTT như:
* Các phenothiazin: nhóm thuốc hướng tâm thần.
* Amiodarone: thuốc chống loạn nhịp tim.
* Thuốc kháng cholinesterase, thuốc co đồng tử.
4. Triệu chứng cơ năng của đục thể thủy tinh
Có thể gặp một và/hoặc các triệu chứng sau:
- Nhìn mờ: là triệu chứng chính, mờ từ từ tăng dần, không đau nhức,
không đỏ mắt. Lúc đầu nhìn xa mờ nhưng nhìn gần vẫn rõ, về sau cả nhìn xa
và nhìn gần đều mờ. Ở giai đoạn sớm, người bệnh có thể nhìn thấy những
điểm đen trước mắt.
- Chói mắt: khi ra ánh sáng mặt trời, ánh đèn ban đêm. Nhìn trong râm
thấy rõ hơn.
- Nhìn một vật thành hai (song thị) hoặc thấy nhiều hình.
- Ở một số người lớn tuổi có hiện tượng giảm số kính đọc sách do sự xơ
cứng của nhân làm tăng công suất khúc xạ của TTT gây cận thị ở mức độ nhẹ
hoặc trung bình, nhìn gần rõ hơn (cận thị giả).
5. Cận lâm sàng
- Siêu âm đo trục nhãn cầu, đo khúc xạ giác mạc, tính công suất TTT
nhân tạo.
- Siêu âm B: để kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc.
6. Chỉ định của phẫu thuật đục thể thủy tinh
- Đục TTT có ảnh hưởng đến chức năng thị giác, cản trở các sinh hoạt
thường ngày dù đã có các biện pháp hỗ trợ thị giác (kính đeo mắt, kính áp
tròng…), tiên lượng sáng sau phẫu thuật.
- Phẫu thuật điều trị: đục TTT cản trở theo dõi và điều trị bệnh lý đáy
mắt, phòng biến chứng của đục TTT, điều chỉnh khúc xạ (người bệnh trên 35
tuổi), phẫu thuật điều trị viêm màng bồ đào do dị ứng chất nhân, phối hợp các
phẫu thuật khác và một số bệnh lý khác.
7. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh
Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh đục TTT. Chỉ định
điều trị đục TTT bằng phẫu thuật thông thường nhất là nguyện vọng của
người bệnh muốn cải thiện chức năng thị giác. Quyết định phẫu thuật căn cứ
vào chức năng thị giác suy giảm có ảnh hưởng nhiều đến công tác và sinh
hoạt hàng ngày của người bệnh.
7.1. Đánh giá trước mổ
- Hỏi tiền sử bệnh mắt và toàn thân: rất quan trọng để phát hiện những
tình trạng bệnh lý của mắt và toàn thân có thể ảnh hưởng đến phương pháp
phẫu thuật hoặc tiên lượng thị giác sau mổ.
 - Khám mắt:
+ Đo thị lực : tối thiểu phải còn cảm giác ánh sáng.
+ Phản xạ đồng tử: khám phản xạ ánh sáng trực tiếp.
+ Hướng ánh sáng: hướng ánh sáng mọi phía đều tốt. Nếu hướng ánh
sáng yếu hoặc mất từng phía, phản xạ đồng tử không nhạy thì tiên lượng thị
lực sau mổ ít kết quả, cần phải giải thích rõ cho người bệnh trước mổ.
+ Đo khúc xạ giác mạc.
+ Siêu âm A đo chiều dài trục nhãn cầu, siêu âm B xác định tình trạng
dịch kính, võng mạc.
+ Đo nhãn áp, bơm rửa lệ đạo.
- Khám toàn thân: phát hiện các bệnh cấp tính hoặc đang tiến triển (đái
tháo đường, lao v.v...), các ổ viêm lân cận (viêm xoang, sâu răng...) cần điều
trị bệnh ổn định.
7.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh
7.2.1. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao (Intra-capsular cataract
extraction - ICCE)
Là phẫu thuật lấy toàn bộ nhân, vỏ và bao TTT. Sau phẫu thuật, người
bệnh phải đeo kính. Hiện nay, phương pháp phẫu thuật này chỉ còn được áp
dụng trong những trường hợp lệch TTT, hệ thống dây treo TTT quá yếu.
Phẫu thuật lấy TTT trong bao có rất nhiều biến chứng sau phẫu thuật như
bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang…
7.2.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao (Extra-capsular cataract
extraction - ECCE)
 Hình 9. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao
Là phẫu thuật lấy đi khối nhân và toàn bộ chất vỏ TTT qua một khoảng
mở ở trung tâm của bao trước và để lại bao sau tại chỗ. Phương pháp này có
nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật lấy TTT trong bao, hạn chế đáng kể các
biến chứng sau mổ đặc biệt là tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang, bong
võng mạc.
7.2.3. Phẫu thuật phaco
Dùng một kim dẫn động bằng siêu âm để tán nhuyễn nhân TTT và hút
chất TTT qua lỗ kim đó. Được Kelman phát minh vào năm 1967, đến nay
phẫu thuật phaco đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở nhãn khoa và là kỹ
thuật tiêu chuẩn điều trị đục TTT. Phẫu thuật có rất nhiều ưu điểm: vết mổ
nhỏ, không cần khâu, tiền phòng luôn được khép kín nên an toàn hơn, thị lực
phục hồi tốt, giảm độ loạn thị sau mổ và các biến chứng.

Hình 10. Phẫu thuật phaco

8. Đề phòng một số nguyên nhân gây đục thể thủy tinh
- Đục TTT do chấn thương: cần có đầy đủ các phương tiện bảo hộ lao
động.
- Đục TTT bệnh lý: điều trị và theo dõi những người bệnh bị đái tháo
đường, viêm màng bồ đào.
- Đục TTT bẩm sinh: khi mẹ có thai trong 3 tháng đầu cần tránh tiếp xúc
với các tác nhân gây dị dạng như tia xạ, hoá chất độc, thuốc trừ sâu, người bị
cúm, sốt phát ban.
- Đi đường cần đội mũ và đeo kính râm bảo vệ mắt tránh tia tử ngoại.