TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHOA Y
----

TẬP BÀI GIẢNG

Môn học : Mắt Mã môn học: OPT 600
Số tín chỉ : 01
Dành cho sinh viên ngành : Y đa khoa
Khoa :Y
Bậc đào tạo: Đại học
Học kỳ : 2 - Năm học thứ 6

Giảng viên : Hồ Nguyên Phương

Đà Nẵng, tháng 10 năm 2021

1
2
 MỤC LỤC

ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT ............................................... 4

VIÊM KẾT MẠC...................................................................................................... 18

CHẮP VÀ LẸO ......................................................................................................... 23

VIÊM LOÉT GIÁC MẠC ....................................................................................... 27

VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO ........................................................................................... 32

BỆNH GLÔCÔM (Glaucoma) ................................................................................ 59

BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH .............................................................................. 71

CHẤN THƯƠNG MẮT ........................................................................................... 81

BỎNG MẮT .............................................................................................................. 85

NGUYÊN NHÂN ĐỎ MẮT ..................................................................................... 89

THỊ LỰC VÀ PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỊ LỰC ............................................101

THỊ LỰC .................................................................................................................105

TẬT KHÚC XẠ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ....................................108

ĐO THỊ LỰC ..........................................................................................................125

3
 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
PGS.TS. Nguyễn Quốc Đạt
(tháng 9 năm 2021)
ĐỐI TƯỢNG HỌC VIÊN: Sinh viên năm thứ 6 Y đa khoa.
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Mô tả được cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu, các bộ phận bảo vệ nhãn cầu và
đường dẫn truyền thị giác
2. Trình bày được các quá trình sinh lý cơ bản diễn ra trong nhãn cầu.
3. Giải thích được cơ chế dẫn truyền ánh sáng.
THỜI LƯỢNG: 120 phút
NỘI DUNG
Mắt là cơ quan cảm giác đảm nhiệm chức năng thị giác. Nhờ có mắt con người
mới tìm hiểu và nhận biết được môi trường xung quanh, tạo điều kiện cho trí tuệ
ngày càng phát triển.
Về cấu tạo của mắt bao gồm 3 phần: nhãn cầu, bộ phận bảo vệ nhãn cầu, đường
thần kinh cùng trung khu phân tích thị giác.

I. NHÃN CẦU
Nhãn cầu có hình dạng giao nhau giữa hai hình cầu trước sau, chiều dài trục
nhãn cầu ở người trưởng thành là 22 - 24 mm. Trục nhãn cầu ngắn hoặc dài liên
quan đến tật khúc xạ hình cầu. Nhãn cầu gồm có 2 phần: vỏ và các cơ quan nội
4
 nhãn.
1.1. Vỏ nhãn cầu
Có 3 lớp vỏ: ngoài, giữa và trong
1.1.1. Lớp vỏ ngoài:
Gồm Giác mạc phía trước và Củng mạc phía sau
- Giác mạc:
Là một thấu kính có hình chỏm cầu, mặt trước lồi, mặt sau lõm, rất dai, không
có mạch máu, chiếm 1/5 phía trước của lớp vỏ ngoài.
Đường kính của giác mạc khoảng 11 mm, bán kính độ cong là 7,7 mm. Chiều dày
ở trung tâm là 0,5 mm, ở vùng rìa là 1mm. Công suất khúc xạ khoảng 45D.
Về phương diện tổ chức học giác mạc có 5 lớp, kể từ ngoài vào trong bao gồm:
- Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hoá
- Màng Bowman: có vai trò như lớp màng đáy của biểu mô
- Nhu mô: chiếm 9/10 chiều dày giác mạc.
- Màng Descemet: rất dai
- Nội mô: chỉ có một lớp tế bào
Giác mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ các mạch máu quanh rìa, từ nước
mắt và thuỷ dịch. Thần kinh chi phối cảm giác giác mạc gồm nhiều nhánh xuất
phát từ dây thần kinh mắt (V1).
- Củng mạc
Củng mạc là một mô xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu. Củng mạc
được cấu tạo từ nhiều lớp băng xơ dày đan chéo nhau rất vững chắc có nhiệm vụ
bảo vệ cho các màng và các môi trường bên trong.
Độ dày của củng mạc thay đổi tuỳ theo từng vùng. Củng mạc dày nhất là ở
vùng cực sau (1 - 1,35mm), mỏng nhất là ở chỗ bám của các cơ trực, chỉ khoảng
0,3mm. Ở vùng rìa độ dày củng mạc là 0,6mm và ở xích đạo là 0,4-0,6mm. Cực
sau củng mạc có một lỗ thủng đường kính 1,5mm che lỗ thủng có lá sàng với
nhiều lỗ nhỏ để các sợi thần kinh thị giác đi qua.
1.1.2. Lớp vỏ giữa (Màng mạch, màng bồ đào)
Màng mạch hay còn gọi là màng bồ đào gồm ba phần từ trước ra sau: mống
mắt, thể mi và hắc mạc. Nhiệm vụ chung của màng bồ đào là nuôi dưỡng nhãn
cầu và điều hoà nhãn áp.
- Mống mắt (màng bồ đào trước)
Mống mắt có hình đồng xu thủng ở giữa. Mặt trước là giới hạn phía sau của
tiền phòng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc. Mặt sau của mống
mắt có mầu nâu sẫm đồng nhất và là giới hạn trước của hậu phòng. Ở giữa mống
mắt có một lỗ tròn gọi là đồng tử.
Về mô học mống mắt gồm 3 lớp chính:
5
 - Lớp nội mô ở mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc
- Lớp đệm: là tổ chức bấc xốp bên trong có hai loại sợi cơ trơn là cơ vòng đồng
tử có tác dụng làm co đồng tử, do sợi phó giao cảm đến từ dây thần kinh số III
chi phối và cơ nan hoa có tác dụng làm dãn đồng tử, do sợi thần kinh giao cảm
đến từ hạch giao came cổ chi phối. Ở lớp này còn có những tế bào mang sắc tố
quyết định màu sắc mống mắt.
- Lớp biểu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dày đặc làm
cho mặt sau của mống mắt có màu nâu sẫm.
Vai trò chính của mống mắt là điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc thông
qua việc thay đổi kích thước của đồng tử.
- Thể mi
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc mạc. Vai
trò của thể mi là điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết ra thuỷ dịch
nhờ các tế bào lập phương ở tua mi.
Thể mi nằm khuất sau mống mắt, là một dải hình tròn không đều, phía thái
dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4,5 - 5,2
mm). Chiều dày là 1,2 mm. Mặt cắt của thể mi là một hình tam giác, đỉnh quay
về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnh quay ra
trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy có mống mắt
bám vào.
Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần. Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung
thể mi (orbiculis ciliaris) giới hạn phía sau vùng này là ora serrata. Phần trước
gọi là vành thể mi (corona ciliaris) có khoảng 70 đến 80 nếp gấp gọi là các tua
mi. Các tua mi màu xám nhạt nổi bật trên nền nâu thẫm của thể mi. Từ đây có
những dây chằng trong suốt đi đến xích đạo của thể thuỷ tinh gọi là các dây
chằng Zinn.
Về tổ chức học, từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp:
- Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc
- Lớp cơ thể mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke) và hướng
vòng (cơ Muller)
- Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ở các tua mi
- Lớp màng kính: trong suốt
- Lớp biểu mô sắc tố: gồm những tế bào hình trụ chứa nhiều myeline nằm trên
lớp màng kính
- Lớp biểu mô thể mi: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. ở phía sau
gần ora serrata các tế bào dài hơn, càng ra trước, càng gần tua mi thì các tế bào
này càng ngắn hơn và trở thành hình lập phương
- Lớp giới hạn trong: là lớp trong cùng

6
 - Hắc mạc
Là một màng liên kết lỏng lẻo nằm giữa củng mạc và võng mạc. Hắc mạc có
nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ nuôi nhãn cầu và biến
lòng nhãn cầu trở thành một buồng tối giúp hình ảnh được thể hiện rõ nét trên
võng mạc.
Về tổ chức học hắc mạc gồm 3 lớp:
- Lớp thượng hắc mạc ở ngoài cùng
- Lớp hắc mạc chính danh có rất nhiều mạch máu
- Lớp màng Bruch ở trong cùng
Mạch máu và thần kinh của màng bồ đào
Động mạch: màng bồ đào gồm có 2 hệ thống là các động mạch mi ngắn sau các
động mạch mi dài sau. Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20 động mạch
bắt nguồn từ động mạch mắt đi xuyên qua củng mạc ở xung quanh thị thần kinh
rồi chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc. Các động mạch mi dài sau có 2 động
mạch, sau khi đi vào nhãn cầu bằng cách xuyên qua củng mạc ở hai bên của thị
thần kinh, 2 động mạch này đi qua khoang thượng hắc mạc, không phân nhánh
cho hắc mạc mà đi thẳng đến bờ ngoài mống mắt chia nhánh tạo nên vòng động
mạch lớn của mống mắt chi phối cho mống mắt và thể mi.
Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo các tĩnh mạch nhỏ rồi dồn về 4 tĩnh mạch
lớn gọi là tĩnh mạch trích trùng ra ngoài nhãn cầu đi theo tĩnh mạch mắt chảy
vào xoang tĩnh mạch hang.
Bạch huyết: không có ở màng bồ đào
Thần kinh: có 2 loại sợi là thần kinh mi dài và thần kinh mi ngắn xuyên qua củng
mạc ở cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc. Thần kinh mi
dài gồm 2 sợi nguồn gốc từ nhánh mũi của dây V1 (nhánh mắt của thần kinh tam
thoa). Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sợi xuất phát từ hạch mi (hạch mắt).
Hạch mi nằm trong hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngoài thần kinh thị giác và được
tạo bởi ba loại sợi là sợi giao cảm đến từ hạch giao cảm cổ, sợi cảm giác thuộc
nhánh mũi của thần kinh V1 và sợi vận động thuộc dây thần kinh số III.
1.1.3. Lớp vỏ trong:
- Võng mạc
Võng mạc còn gọi là màng thần kinh, nằm ở trong lòng của màng bồ đào. Đó là
nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về trung khu phân
tích thị giác ở vỏ não.
Hình thể
Võng mạc gồm 2 phần là võng mạc cảm thụ và võng mạc vô cảm, ranh giới giữa
2 phần là Ora - Serrata cách rìa giác mạc 7 - 8 mm.
Trung tâm của võng mạc, tương ứng với cực sau nhãn cầu là một vùng có màu

7
 sáng nhạt gọi là hoàng điểm. Chính giữa hoàng điểm có một hố nhỏ lõm xuống
gọi là hố trung tâm.
Ở cách hoàng điểm 3,4 - 4 mm về phía mũi là gai thị, đây chính là điểm khởi
đầu của dây thần kinh thị giác. Gai thị có hình tròn hoặc hơi bầu dục, đường
kính khoảng 1,5 mm, có màu hồng nhạt, ranh giới rất rõ với xung quanh.
Cấu trúc
Võng mạc có 4 lớp tế bào:
Lớp biểu mô sắc tố: chỉ gồm 1 lớp tế bào nằm sát mạch mạc. Những tế bào này
dẹt hình lục giác, nhân nhỏ, bào tương có nhiều sắc tố. ở mặt đáy của tế bào có
những dải bào tương kéo dài tạo nên những tua sợi dài độ 5 .
Lớp tế bào thị giác: đây là những tế bào cảm giác. Cực ngoài của các tế bào này
biệt hoá thành một cơ quan thụ cảm ánh sáng (photorécepteur) vùi trong các tua
sợi của lớp biểu mô sắc tố. Cực trong của các tế bào này nối với những tế bào
hai cực. Có 2 loại tế bào cảm thụ ánh sáng là tế bào nón và tế bào que. Tế bào
nón giúp chúng ta nhận thức tinh tế hình ảnh của vật trong điều kiện có đầy đủ
ánh sáng, tế bào này cũng giúp chúng ta cảm nhận được màu sắc. Tế bào que
giúp ta nhìn được trong điều kiện ánh áng yếu.
Hoạt động sinh lý của tế bào nón và tế bào que là nhờ tác dụng của các chất hoá
học như Iodopsin trong tế bào nón và Rhodopsin trong tế bào que.
Rhodopsin tối Rétinen + Protein Iodopsin sáng Vitamin A + Protein
Sự phân bố của tế bào nón và tế bào que không đồng đều ở võng mạc. Tế bào
nón chủ yếu nằm ở vùng võng mạc trung tâm và càng ra phía ngoại vi càng giảm
dần. Tế bào que nằm chủ yếu ở võng mạc ngoại vi, nhận biết tầm nhìn đơn sắc
trong điều kiện ánh sáng yếu.

Hình 1: Các lớp của võng mạc

Lớp tế bào 2 cực: có nhiệm vụ dẫn truyền xung động thần kinh từ các tế bào cảm
thụ ánh sáng đến các tế bào hạch. Có hai loại tế bào là tế bào hai cực đa sy-náp
nhận xung động từ nhiều tế bào thị giác và tế bào hai cực đơn sy-náp chỉ nhận
xung động từ một tế bào thị giác.

8
 Lớp tế bào hạch hay tế bào đa cực: là những tế bào khá to, kích thước 20 - 30
micron. Mỗi tế bào có nhiều tua gai tiếp xúc với các tế bào hai cực, riêng ở vùng
hoàng điểm mỗi tế bào đa cực chỉ tiếp nối với một tế bào hai cực đơn sy-náp.
Mỗi tế bào hạch đều có một sợi trục rất dài, tất cả các sợi trục đều hướng về phía
gai thị để tạo nên dây thần kinh thị giác.
Mạch máu của võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc là một nhánh xuất phát từ động mạch mắt chạy
tới nhãn cầu, cách cực sau nhãn cầu chừng 10mm thì chui vào thị thần kinh, theo
trục thần kinh thị giác để đi tới võng mạc. Tới đĩa thị, động mạch này phân thành
2 nhánh: nhánh trên và nhánh dưới, mỗi nhánh lại phân đôi thành nhánh thái
dương và nhánh mũi. Các nhánh này lại tiếp tục phân đôi như hình cành cây
không nối tiếp với nhau.

Các tĩnh mạch thường đi kèm song song với động mạch. Ở gai thị tĩnh mạch
thường nằm phía ngoại động mạch. Sau khi ra khỏi nhãn cầu tĩnh mạch trung
tâm võng mạc tiếp tục thoát ra khỏi thị thần kinh, thường ở phía sau động mạch
một chút. Sau đó tĩnh mạch tiếp tục đi qua khe bướm phía trên vòng Zinn, cuối
cùng đổ vào xoang tĩnh mạch hang.
1.2. Nội nhãn (các môi trường trong suốt)
1.2.1. Tiền phòng
Tiền phòng là một khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể
thuỷ tinh ở phía sau, trong chứa đầy thuỷ dịch.
Phần trung tâm tiền phòng là chỗ sâu nhất, độ sâu ở đây khoảng 3 - 3,5 mm.
Càng gần rìa độ sâu tiền phòng càng giảm dần. Độ sâu của tiền phòng còn thay
đổi theo tuổi, càng lớn tuổi độ sâu này càng giảm dần do thể tích của thể thuỷ
tinh tăng lên. Mắt viễn thị trục nhãn cầu ngắn tiền phòng thường rất nông. Ngược
lại ở những mắt cận thị trục nhãn cầu dài tiền phòng thường rộng và sâu hơn
người bình thường.
Góc tiền phòng ở phía cạnh rìa ngoài của tiền phòng được giới hạn bởi giác -
củng mạc ở phía trước và mống mắt - thể mi ở phía sau nên còn gọi là góc mống
mắt giác mạc.

Góc tiền phòng là một vùng có vai trò quan trọng về sinh lý cũng như về phẫu
thuật vì đây là nơi phần lớn thuỷ dịch được hấp thụ thoát ra khỏi tiền phòng và
phần lớn các phẫu thuật nội nhãn đều phải đi qua vùng này. Góc tiền phòng có
những thành phần sau:
- Vòng Schwalbe: là một gờ nhỏ hình vòng, là nơi tận hết của màng Descemet.
- Trabeculum: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt nằm trong chiều
sâu của rìa củng - giác mạc. Trabeculum được cấu tạo gồm nhiều lá sợi xếp
chồng lên nhau tạo nên một hệ thống khe lỗ để thuỷ dịch có thể thoát ra ngoài

9
 đi đến ống Schlemm.
- Ống Schlemm: nằm phía sau trabeculum, có nhiệm vụ thu nhận thuỷ dịch rồi
đổ vào hệ thống tuần hoàn chung của cơ thể.
- Cựa củng mạc: là chỗ tiếp nối giữa củng mạc và giác mạc. Cựa củng mạc
thường bị trabeculum che khuất nên ít khi nhìn thấy khi soi góc.
- Dải thể mi: là phần có thể nhìn thấy của thể mi, thể hiện là một viền mảnh có
màu thẫm.
- Chân mống mắt: là nơi mống mắt bám vào thể mi
1.2.2. Hậu phòng
Khoang hậu phòng có giới hạn trước là mặt sau mống mắt và giới hạn sau là mặt
trước của màng dịch kính (màng Hyaloid). Hậu phòng thông với tiền phòng qua
lỗ đồng tử, trong hậu phòng cũng chứa thuỷ dịch giống như tiền phòng.
1.2.3. Thuỷ dịch
Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt do thể mi tiết ra chứa đầy trong tiền phòng
và hậu phòng.
Thành phần của thuỷ dịch
Thành phần chủ yếu của thủy dịch là nước 98,75%, ngoài ra còn Albumin và
Globulin 0,02%, Glucosa 0,008%, axit amin 0,03% ngoài ra còn có các chất điện
giải, các mucopolysaccsrid, oxy...
Sự tuần hoàn của thuỷ dịch
Thuỷ dịch được các tế bào lập phương của thể mi tiết ra hậu phòng, sau đó phần
lớn thuỷ dịch (80%) qua lỗ đồng tử ra tiền phòng, tiếp đó thuỷ dịch đi qua cấu
trúc trabeculum ở góc tiền phòng đến ống Schlemm rồi đi theo các tĩnh mạch
nước đến đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc rồi đổ vào hệ thống tuần hoàn
chung của cơ thể. Phần còn lại của thuỷ dịch (20%) được hấp thụ qua màng bồ
đào đến khoang thượng hắc mạc rồi được các mao mạch ở đó hấp thụ đi.
Vai trò của thuỷ dịch
Thuỷ dịch là yếu tố quan trọng nhất tác động đến nhãn áp. Nhờ có nhãn áp nên
nhãn cầu luôn có hình dạng ổn định, đảm bảo cho chức năng quang học của mắt.
Đồng thời thuỷ dịch chính là nguồn cung cấp dinh dưỡng cho thể thuỷ tinh và
góp phần quan trọng nuôi dưỡng giác mạc.
1.2.4. Thể thuỷ tinh
Hình thể
Thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo cố định vào vùng
thể mi nhờ các dây Zinn. Thể thuỷ tinh dày khoảng 4mm đường kính 8-10mm
bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất quang học
là 20-22D.
Thể thuỷ tinh có 2 mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo.

10
 Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch
kính. Xích đạo thể thuỷ tinh cách thể mi khoảng 0,5 mm, ở đây có các dây chằng
trong suốt nối liền từ bờ ngoài thể thuỷ tinh đến thể mi gọi là các dây chằng Zinn
có tác dụng giữ thể thuỷ tinh tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến
màng bọc thể thuỷ tinh.
Cấu trúc tổ chức học
Thể thuỷ tinh gồm 3 phần:
Màng bọc: còn gọi là bao thể thuỷ tinh, là một màng trong suốt, dai và đàn hồi
bọc bên ngoài thể thuỷ tinh.
Biểu mô dưới màng bọc: lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt
trước. ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng càng gần
xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại và kéo dài
dần ra biến thành các sợi thể thuỷ tinh
Các sợi của thể thuỷ tinh: mỗi sợi thể thuỷ tinh là một tế bào biểu mô kéo dài.
Các sợi này uốn cong như hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía
trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phí đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp
chữ Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau thể thuỷ tinh.
Các sợi thể thuỷ tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới
được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thể thuỷ tinh ngày càng đặc
lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm
xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thể thuỷ tinh.
Mạch máu và thần kinh
Thể thuỷ tinh hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng cho thể
thuỷ tinh là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thuỷ dịch. Khi bao thể thuỷ
tinh bị tổn thương thuỷ dịch sẽ ngấm vào thể thuỷ tinh một cách ồ ạt làm thể
thuỷ tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên.
Vai trò của thể thuỷ tinh
Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ,
giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc khi nhìn xa. Khả năng thay đổi độ
dày của thể thuỷ tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp mắt nhìn rõ những vật
ở gần.
1.2.5. Dịch kính (pha lê thể)
Là một chất lỏng như lòng trắng trứng nằm sau thuỷ tinh thể, chiếm toàn bộ
phần sau nhãn cầu, lớp ngoài cùng đặc lại thành màng Hyaloit. ở người dưới 35
tuổi màng Hyaloit và thể thủy tinh dính với nhau, còn người trên 35 tuổi màng
Hyaloit và thể thuỷ tinh tách ra thành khoảng trống Berger.
Thành phần chính của dịch kính là 1 protein có cấu trúc dạng sợi tên là Vitrêin
và lấp đầy trong các khoang giữa các sợi là axit Hyaluronic.
2. CÁC BỘ PHẬN BẢO VỆ NHÃN CẦU.
11
2.1. Hốc mắt
Có hai hốc mắt nằm hai bên của hốc mũi, được tạo nên từ các xương sọ và xương
mặt. Hốc mắt có hình tháp có 4 thành xương, đáy quay ra trước và đỉnh quay về
phía sau.
Kích thước
Ở người trưởng thành thể tích hốc mắt trung bình khoảng 29 ml. Chiều cao từ
đỉnh đến đáy hốc mắt là 40 mm. Chiều rộng của đáy hốc mắt xấp xỉ 40 mm,
chiều cao của đáy là khoảng 35 mm.
Các thành của hốc mắt
+ Thành trên
Còn gọi là trần ổ mắt do xương trán ở phía trước và cánh nhỏ xương bướm ở
phía sau tạo thành. Phía ngoài của trần ổ mắt có hố lệ, trong có hố có tuyến lệ
chính. Phía trong, gần góc trên trong có hố ròng rọc nằm sau bờ hốc mắt 4 mm,
đây là chỗ dính của ròng rọc cơ chéo lớn.
+ Thành ngoài
Thành này rất dày, do ba xương tạo thành. Phía trước có xương gò má ở dưới và
mỏm hốc mắt ngoài ở trên. Phía sau là cánh lớn xương bướm
+ Thành dưới
Còn gọi là nền của hốc mắt. Thành này được tạo nên từ mỏm hốc mắt của xương
khẩu cái, xương gò má và mỏm tháp của xương hàm trên. Nền hốc mắt chỉ dày
khoảng 0,5 - 1 mm nên dễ bị tổn thương khi có chấn thương vùng mặt tạo nên
sự thông thương giữa hố mắt và xoang hàm trên.
+ Thành trong
Thành này có bốn xương gồm mặt bên của thân xương bướm, mặt phẳng của
xương sàng, xương lệ và mỏm hốc mắt ngoài của xương trán.
Hốc mắt được bao vây xung quanh các xoang. Do dó, viêm xoang có thể là
nguyên nhân của một số bệnh ở mắt.

Hình 2: Hốc mắt

12
Bờ hốc mắt
Đáy hốc mắt quay về phía trước có hình vuông gồm 4 bờ
+ Bờ trên
Ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của bờ trên là lõm ròng rọc có động mạch
trên hố và thần kinh trán đi qua. Góc trong có thần kinh mũi ngoài. 1/3 ngoài có
động mạch và thần kinh lệ.
+ Bờ ngoài
Có dây chằng mi ngoài bám vào, đầu kia của dây chằng bám vào sụn mi.
+ Bờ dưới
Bờ xương hơi trũng xuống dưới ở 1/3 ngoài tạo nên một khoảng trống khá
rộng phía dưới ngoài nhãn cầu, là vị trí thuận lợi cho thủ thuật tiêm cạnh nhãn
cầu. Phía dưới điểm giữa của bờ dưới khoảng 1cm có lỗ dưới hố, đi qua đây là
một nhánh của thần kinh hàm trên chi phối cảm giác mi dưới gọi là thần kinh
dưới hố.
+ Bờ trong
Xương cuốn lại thành một rãnh gọi là máng lệ, nằm trong máng lệ có túi lệ.
Đỉnh hốc mắt
Có lỗ thị giác và một khe hình chữ V. Chui qua lỗ thị giác có thần kinh số II
động mạch trung tâm võng mạc. Bám vào bờ trong trên lỗ thị giác có gân cơ
nâng mi trên và cơ chéo lớn.
Khe hình chữ V có 2 phần: phần trên gọi là khe bướm, phần dưới là rãnh bướm
hàm. Bám vào giữa khe hình chữ V có một vòng xơ gọi là vòng zin. Chui qua
vòng zin để vào hốc mắt có: nhánh trên và dưới của dây thần kinh III, thần kinh
VI và dây thần kinh mũi. Chui qua phần trên của khe bướm tuần tự có dây thần
kinh lệ, dây thần kinh trán, tĩnh mạch mắt và dây thần kinh số IV. Nằm trong
rãnh bướm hàm có nhánh dưới hố của dây thần kinh hàm trên.

13
Các phần tử nằm trong hốc mắt
+ Cơ vận động nhãn cầu
Có 6 cơ vận nhãn gồm 4 cơ thẳng là cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng
ngoài và 2 cơ chéo là cơ chéo lớn, cơ chéo bé.
Nguyên uỷ: 4 cơ thẳng bám vào vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt. Cơ chéo lớn bám vào
trong trên lỗ thị giác, cơ chéo bé bám vào góc dưới trong bờ hốc mắt.
Bám tận: Các cơ trực trên, trực ngoài, trực dưới và trực trong lần lượt bám cách
rìa giác mạch 8mm, 7mm, 6mm và 5mm. Cơ chéo lớn bám vào phía trên ngoài
của sau nhãn cầu, đầu sau của đường bám cách hoàng điểm 2mm. Cơ chéo bé
bám vào phía dưới ngoài của sau nhãn cầu.
Động tác: Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên, cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới,
cơ thẳng trong đưa mắt vào trong, cơ thẳng ngoài đưa mắt ra ngoài. Cơ chéo lớn
đưa mắt xuống dưới, ra ngoài và xoáy vào trong, cơ chéo bé đưa mắt lên trên, ra
ngoài và xoáy ra ngoài.
Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới và cơ chéo bé do dây
thần kinh số III chi phối, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI chi phối, cơ
chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
+ Các cơ của mi mắt
Cơ nâng mi trên: Cơ này xuất phát từ các tổ chức xơ ở đỉnh hốc mắt đi hướng
ra phía trước, nằm sát trần ổ mắt. Khi gần đến đáy hốc mắt thân cơ toả rộng ra
và tận hết bằng một dải gân rộng trong mi mắt.
Cơ vòng mi: Các thớ cơ bao quanh khe mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt. Cơ có hai
phần là phần hốc mắt và phần mi. Chi phối cho cơ là một nhánh của thần kinh
mặt.
+ Các gân trong hốc mắt
Màng xơ cơ quanh hốc mắt: Là một màng xơ mỏng có lẫn những thớ cơ trơn
tăng cường bao bọc các thành xương của hố mắt và nối liền với màng cứng qua
ống thị giác và khe bướm.
Bao Tenon: Là màng xơ bọc ngoài củng mạc bắt đầu từ phía sau giác mạc và kết
thúc ở chỗ vào của thị thần kinh. Ở chỗ bám của các cơ vận nhãn bao tenon quặt
ra sau bao bọc các cơ và dính vào bao cơ. Cách rìa giác mạc 3mm, bao tenon bắt
đầu dính chặt vào kết mạc thành một lá duy nhất.
+ Tổ chức hố mắt
Là một mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy những khoảng trống còn lại trong hốc
mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu những chấn động cho nhãn cầu khi chúng
ta vận động.
2.2. Mi mắt
Mỗi mắt có 2 mi, mi trên và mi dưới. Giải phẫu 2 mi gần giống nhau.

14
Cấu tạo mi mắt
Mi mắt có 4 lớp, kể từ trước ra sau bao gồm:
Da mi: mỏng và mịn. Tuyến mồ hôi ở da mi có hình ống gọi là tuyến Moll
+ Lớp cơ mi: gồm cơ vòng mi và cơ nâng mi trên.
Cơ vòng mi bám vào dây chằng mi trong và mi ngoài. Bờ cơ vòng nằm sát bờ
mi cạnh hàng chân lông mi gọi là cơ Riolan. Cơ vòng mi do dây thần kinh số
VII chi phối, có tác dụng khép mi làm nhắm mắt. Liệt dây VII gây hội chứng
Charles-Bell.
Cơ nâng mi trên trên xuất phát từ đỉnh hốc mắt đi ra phía trước, các thớ cơ bám
vào da mi và bờ trên sụn mi. Cơ nâng mi trên do dây thần kinh số III chi phối có
tác dụng mở mắt. Khi tổn thương dây III mi trên bị sụp gây ra hội chứng sụp mi.
+ Lớp sụn mi: thực chất đây là một tổ chức xơ mà các sợi ép chặt lại khiến chúng
có mật độ rắn như sụn. Có hai tấm sụn là sụn mi trên và sụn mi dưới tạo nên
một khung tương đối vững chắc cho mi mắt. Trong sụn mi có các tuyến bã
Meibomius, có khoảng 25 35 tuyến trong mỗi mi mắt, ống tuyến đổ ra bờ tự do
của mi.
+ Lớp kết mạc: là một màng mỏng trong có nhiều mạch máu. Kết mạc có 3 phần:
Kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu. Nằm rải rác ở kết mạc có các
tuyến tiết nước mắt phụ: tuyến Manz, tuyến Henlé… Tuần hoàn kết mạc do 2
hệ thống tuần hoàn khác nhau. Hệ thống nông có nguồn gốc từ động mạch kết
mạc sau, chạy từ cùng đồ ra phía trước. Hệ thống sâu có nguồn gốc từ động
mạch mi trước hoặc động mạch cơ.
Tuần hoàn mi
+ Động mạch
Tuần hoàn chính bắt nguồn từ động mạch trên hố, gồm động mạch mi trên và
động mạch mi dưới.
Tuần hoàn phụ nuôi dưỡng phần mi ngoại vi bắt nguồn từ động mạch lệ, động
mạch thái dương nông...
+ Tĩnh mạch
Máu từ mi chảy vào hệ thống tĩnh mạch quanh hốc mắt rồi đổ vào xoang tĩnh
mạch hang.
Thần kinh vận động và cảm giác mi.
+ Vận động
Dây thần kinh số VII chi phối cơ vòng mi, dây thần kinh số III chi phối cho
cơ nâng mi trên.

+ Cảm giác
Cảm giác mi trên là do nhánh lệ, trán, mũi đều là các nhánh của dây V1 chi phối.

15
 Cảm giác mi dưới do thần kinh dưới hố chi phối.
Hình 3: Mi mắt.

2.3. Lệ bộ
Bộ phận chế tiết nước mắt
Nhiệm vụ của nước mắt là dĩnh dưỡng và bảo vệ giác mạc. Nước mắt được tiết
ra từ tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt và tuyến lệ phụ nằm rải
rác ở kết mạc.
Đường dẫn nước mắt
Nước mắt được thu nhận vào lỗ lệ trên và lỗ lệ dưới ở goác trong của mi mắt đi
vào lệ quả trên và dưới rồi đi qua ống lệ chung dồn về túi lệ. Từ đây nước mắt
tiếp tục đi qua ống lệ tỵ rối đổ uống mũi ở ngách mũi dưới.

tuyến lệ chính

lệ quản trên

túi lệ
lệ quản dưới

ống lệ mũi

Hình 5: Lệ bộ

3. ĐƯỜNG THẦN KINH VÀ TRUNG KHU THỊ GIÁC

Đường thần kinh thị giác
Sợi trục của các tế bào hạch tập trung đến gai thị, chui qua là sàng tạo thành
dây thần kinh thị giác (dây số II). Thần kinh thị giác đi đến đỉnh hốc mắt rồi chui
qua lỗ thị giác, chạy trong kênh thị giác để vào trong hộp sọ. Sau đó các sợi trục
của các tế bào hạch của nửa võng mạc phía mũi (bó mũi) bắt chéo sang bên đối
diện để đi cùng với bó thái dương bên kia đến dừng ở thể gối ngoài. Nơi hai bó

16
 mũi bắt chéo nhau gọi là giao thoa thị giác, nằm ngay trên hố yên nên khi tuyến
yên phì đại sẽ gây tổn thương thị trường rất đặc hiệu.
Đoạn từ giao thoa đến thể gối ngoài các sợi có xu hướng toả rộng ra hơn đoạn
trước nên còn gọi là dải thị giác. Từ thể gối ngoài các sợi thị giác tiếp tục toả
rộng ra như nan quạt nên gọi là tia thị đến dừng ở vỏ não thuỳ chẩm.

ĐƯỜNG THỊ GIÁC

Dây TK thị giác

Giao thoa thị

Dải thị giác

Tia thị giác

Vỏ não thị giác

Hình 6: Đường dẫn truyền thị giác

Sự tuần hoàn của đường thị giác được bảo đảm bởi 3 động mạch gồm động mạch
Sylvius, động mạch mạc trước và động mạch não sau. Khi tổn thương các động
mạch này sẽ gây tổn thương phần đường thị giác tương ứng điều này cho phép
xác định vị trí và dự kiến nguyên nhân tổn thương.
Trung khu thị giác ở vỏ não
Gồm các vùng vỏ não 17, 18 và 19 thuộc vỏ não thuỳ chẩm, xung quanh rãnh
cựa và lấn một phần vào mặt ngoài của thuỳ chẩm. Vùng 17 còn được gọi là
diện Brodmann.

SÁCH CẦN ĐỌC THÊM

1. Bộ môn Mắt Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2010), Nhãn khoa lâm
sàng, Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.
2. Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng Nhãn khoa, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Đỗ Nhu Hơn và công sự (2010), Nhãn khoa, tập I, NXB Y học, Hà Nội.
4. Bộ môn mắt ĐH Y Hà Nội (2005), Bài giảng Nhãn khoa, NXB Y Học, Hà Nội.
4. Jogi R. (2016), Basic Ophthalmology, fifth edition, Jay

17
 VIÊM KẾT MẠC
BSNT. Hoàng Việt Hà
MỤC TIÊU
1. Trình bày được chẩn đoán và điều trị bệnh viêm kết mạc cấp do virus
2. Liệt kê được các triệu chứng chung của bệnh viêm kết mạc
3. Phân biệt các loại viêm kết mạc do vi khuẩn
NỘI DUNG:
I. Giải phẫu kết mạc

- Là một màng nhày mỏng, trong suốt, lót mặt trong mi mắt và 1 phần bề mặt
trước nhãn cầu (đến vùng rìa)
- Kết mạc được chia làm 3 phần:
+ Kết mạc mi: phủ bề mặt trong mi
+ Kết mạc nhãn cầu: phủ 1 phần củng mạc đến vùng rìa, tiếp nối với biểu mô
giác mạc
+ Túi cùng
II. Phân loại
1. Theo nguyên nhân
- Do nhiễm trùng:
+ Vi rút
+ Vi khuẩn
- Không do nhiễm trùng
+ Dị ứng
+ Nhiễm độc
+ Chấn thương…
2. Theo hình thái

- Viêm kết mạc tối cấp

- Viêm kết mạc cấp tính

- Viêm kết mạc mạn tính

 III. Triệu chứng chung

1. Triệu chứng cơ năng

- Không đặc hiệu: cộm xốn (như có dị vật) chảy nước mắt, cảm giác châm chích
nóng rát…
- Ngứa: gợi ý viêm kết mạc dị ứng, tuy nhiên còn có thể gặp trong viêm bờ mi
và khô mắt.
- Một số trường hợp có thể có sợ ánh sáng do sưng nề mi mắt gây kích thích.
2. Triệu chứng thực thể
- Xuất tiết
+ Loãng dạng nước: có khi chỉ là nước mắt đơn thuần: do kích thích, gặp trong
VKM cấp do virus.
+ Nhày: gặp trong viêm kết mạc dị ứng, khô mắt.
+ Mủ nhày: gặp trong viêm kết mạc cấp do vi khuẩn.
+ Mủ: đặc trưng viêm kết mạc cấp do lậu cầu.
- Cương tụ kết mạc, có thể có xuất huyết.
- Phù: xảy ra khi có phản ứng viêm mạnh. có thể có phù cấp hoặc phù kéo dài
- Màng: là màng fibrin bám trên biểu mô kết mạc. Có màng giả và màng thật
- Thâm nhiễm kết mạc làm mất cấu trúc bình thường của kết mạc, kết mạc mất
độ bóng bình thường, trở nên dày và đỏ.
- Phản ứng tạo hột: là sự quá sản của tổ chức lympho trong nhu mô kết mạc.
- Phản ứng tạo nhú: Do sự thâm nhiễm của các tế bào viêm làm kết mạc dày
lên, các mô liên kết tạo thành vách, từ đó thành nhú.
IV. Viêm kết mạc virus
1. Đặc điểm
- Tác nhân thường gặp: Adenovirus
- Có thể lây lan thành dịch trong cộng đồng (trường học, cơ quan…)
- Thời kì ủ bệnh: 4-10 ngày

19
 - Lây qua đường tiếp xúc trực tiếp (khăn, dụng cụ tiếp xúc với mắt)
- Có 2 thể:
+ Thể sốt viêm họng hạch
+ Thể viêm kết mạc-giác mạc dịch
2. Triệu chứng cơ năng
- Đỏ mắt cấp tính
- Dịch tiết loãng hoặc hơi nhầy
- Có hạch trước tai
- Cảm giác nóng rát, cộm xốn
- Có thể kèm theo triệu chứng toàn thân.
3. Triệu chứng lâm sàng
- Đỏ mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng
- Mi mắt sưng
- Sung huyết, phù nề kết mạc, có thể có xuất huyết kết mạc.
- Nhú kết mạc
- Chuyển thành viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc đốm, thẩm lậu đốm
dưới biểu mô.
4. Điều trị
- Chủ yếu điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng để cơ thể tự chống đỡ.
- Kháng sinh tại chỗ phòng bội nhiễm.
- Cân nhắc việc sử dụng corticoid tại mắt (quan trọng).
Chú ý: triệu chứng có thể nặng lên trong khỏang 3-5 ngày trước khi bệnh thuyên
giảm và tồn tại trong khoảng 3-4 tuần.
V. Viêm kết mac do vi khuẩn
1. Viêm kết mạc tối cấp
- Là bệnh có tính chất tối cấp, lây lan mạnh qua đường tiếp xúc với chất tiết
hoặc với bộ phận sinh dục của người bệnh.

20
 - Ủ bệnh ngắn, diễn biến nhanh, dễ gây ra biến chứng loét giác mạc, hoại tử
giác mạc.
- Chẩn đoán dựa vào soi trực tiếp chất tiết kết mạc thấy có song cầu hình hạt cà
phê.
- Điều trị: tích cực tra các kháng sinh nhạy cảm với lậu cầu tại mắt liên tục
15p/1 lần, sau đó giảm xuống 30 phút/1 lần.
2. Viêm kết mạc cấp
- Bệnh nguyên:
+ Trẻ nhũ nhi: chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae
+ Trẻ em: Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moracella
catarrhalis
+ Người lớn: staphylococcus aureus
- Triệu chứng:
+ Khởi phát cấp đỏ mắt, kích thích, nóng rát.
+ Khó mở mắt nhất là khi mới ngủ dậy (do ghèn).
+ Kết mạc phù nề nhẹ, cương tụ KM lan tỏa, đỏ rõ nhất ở vùng cùng đồ và
nhạt dần về phía vùng rìa, kèm phản ứng KM ở nhiều mức độ khác nhau.
+ Dịch tiết lúc đầu loãng, sau đó đặc dần thành dạng mủ nhày.
- Điều trị:
+ Rửa mắt thường xuyên (quan trọng), nhất là trước khi nhỏ thuốc.
+ Thuốc: chủ yếu là kháng sinh dùng tại mắt (thuốc nước dùng ban ngày,
thuốc mỡ tra ban đêm).
+ Thời gian điều trị: 7-10 ngày.
+ Có rất nhiều loại kháng sinh để lựa chọn.
3. Viêm kết mạc mạn
- Bệnh nguyên: họ Staphylococcus

21
 - Thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh trứng cá đỏ hoặc bệnh viêm da mặt
bã nhờn
- Triệu chứng:
+ Cảm giác cộm xốn, ngứa, nóng rát kéo dài
+ Đỏ mắt nhẹ
+ Có viêm bờ mi kèm theo
- Điều trị: kháng sinh, vệ sinh bờ mi
VI. Viêm kết mạc dị ứng
1. Phân loại
Bao gồm:
- Viêm kết mạc dị ứng cấp
+ Viêm kết mạc dị ứng theo mùa: tác nhân thường gặp là phấn hoa..
+ Viêm kết mạc dị ứng quanh năm: tác nhân thường gặp là bọ nhà..
- Viêm kết giác mạc mùa xuân
- Viêm kết giác mạc cơ địa
- Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ
2. Viêm kết mạc dị ứng cấp
- Là loại viêm kết mạc dị ứng khá phổ biến.
- Triệu chứng lâm sàng: ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mũi, hắt hơi, chảy
nước mũi…
- Mi mắt phù cấp, nhiều nhú gai viêm
- Điều trị: chống dị ứng, ổn định tương bào và kháng histamin, có thể dùng kéo
dài.

22
 CHẮP VÀ LẸO
BSNT. Hoàng Việt Hà
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các tuyến tiết nhầy của bờ mi
2. Chẩn đoán và phân biệt được chắp và lẹo
3. Trình bày được cách điều trị và phòng ngừa chắp lẹo
NỘI DUNG
I. Giải phẫu bờ mi và các tuyến nhầy

- Mi mắt trên và mi mắt dưới thuộc bộ phận che chở và bảo vệ cho nhãn cầu.
Cấu tạo từ ngoài vào trong của mi mắt gồm: da mi, cơ và tổ chức dưới da, sụn mi
chứa các tuyến tiết nhầy và kết mạc nhãn cầu.
- Bờ mi có chứa 3 loại tuyến tiết nhầy chính là tuyến Meibomius, tuyến Moll và
tuyến Zeiss. Chức năng chính của các tuyến tiết nhầy này là chế tiết thành phần lipid
giúp bảo vệ phim nước mắt chống bay hơi.
+ Tuyến Meibomius: là những tuyến bã nhờn nằm trong sụn mi,tiết lớp dầu đổ
ra ở bờ mi sau.
+ Tuyến Moll’s: nằm cạnh các tuyến mồ hôi, có lỗ đổ vào nang lông mi.
+ Tuyến Zeiss’s: là tuyến bã nhờn nằm cạnh chân lông mi và cũng đổ vào
nang lông mi.
II. Định nghĩa

23
 - Đều là 1 khối u sưng trên mi mắt
- Chắp là do tắc nghẽn không nhiễm trùng của tuyến meibomius, gây giãn ống
và thoát lipid ra mô mềm gây kích thích, dẫn tới viêm dạng u hạt thứ phát
- Lẹo là một ổ sưng tấy cấp tính, cục bộ của mí mắt có thể là bên ngoài hoặc
bên trong và thường là nhiễm khuẩn sinh mủ (thường là staphylococcal).
III. Nguyên nhân
- Chắp là do tắc tuyến meibomius, thường gặp ở những bệnh nhân có các bệnh
lý gây dày bất thường màng xuất tiết của tuyến meibomius (ví dụ rối loạn chức năng
tuyến meibomius, trứng cả đỏ)
- Lẹo có 2 dạng: lẹo bên ngoài và lẹo bên trong
+ Lẹo bên ngoài là do nhiễm trùng nang lông và các tuyến liền kề Zeiss và Moll
+ Lẹo bên trong: hiếm gặp hơn, do nhiễm trùng tuyến meibomius
IV. Triệu chứng:
- Lẹo được tạo thành do sự nhiễm trùng ở các nang lông mi nên thường xuất
hiện gần bờ mi và dính chặt vào da mi. Do lẹo là viêm cấp nên có đầy đủ các triệu
chứng của viêm cấp là sưng, nóng, đỏ, đau. Khi lẹo mới mọc, mi mắt của người bệnh
sẽ hơi sưng, hơi đỏ, kèm theo là cảm giác hơi ngứa, khó chịu và đỏ khu trú ở mi mắt,
đau khi chớp mắt hoặc khi sờ vào khối lẹo.
Sau khoảng 3-4 ngày, lẹo sẽ mưng mủ và vỡ. Lẹo có đặc điểm là rất hay tái phát,
có thể bị ở một hoặc 2 mi mắt, có khi sưng to cả mi mắt và gây ứ phù kết mạc mi
mắt
- Chắp thường xuất hiện ở xa bờ mi hơn lẹo, nổi to hơn và không gây đau. Chắp
vỡ thường trào qua mặt trong của mi mắt hoặc thoái triển tự nhiên sau 2 đến 8 tuần.
Một số sẽ có các triệu chứng sưng nóng đỏ đau nếu có nhiễm trùng thứ phát trên
chắp.
Những trường hợp chắp lẹo quá to, đè lên giác mạc sẽ gây thêm các triệu chứng
như loạn thị, nhìn mờ…

24
 V. Điều trị
- Phần lớn tự lành
- Không nên nặn hoặc cố ấn cho vỡ khối phồng đó ra vì sẽ làm sự nhiễm trùng
càng lan rộng ra mô xung quanh.
- Chườm ấm: nên chườm tích cực 4-6 lần/ 1 ngày, mỗi lần từ 10-15 phút
+ Luôn cố duy trì nhiệt độ thích hợp là 40-50 độ trong suốt quá trình chườm
ấm. Nóng quá sẽ gây bỏng, lạnh quá sẽ không đạt được hiệu quả như mong muốn.
Chườm đến khi khối chắp lẹo tan đi hoặc tạo mủ.
+ Chú ý vấn đề vệ sinh tránh nhiễm trùng thứ phát.
- Massage nhẹ nhàng để việc thoát lưu được dễ dàng hơn, cần vệ sinh tay khi
thực hiện thao tác
- Thuốc:
+ Kháng sinh đường uống ( macrolid hoặc betalactam) hoặc tra nhỏ mắt nếu
lẹo hoặc để phòng nhiễm trùng thứ phát trên chắp
+ Kháng viêm (corticoid) tra nhỏ mắt sẽ làm giảm các triệu chứng sưng đau
của chắp.
- Phẫu thuật hoặc tiêm corticoid.
+ Chích rạch và nạo hoặc tiêm corticoid vào ổ chắp (0,05 đến 0,2 ml
triamcinolone 25 mg / mL) có thể được chỉ định nếu chắp lớn, mất thẩm mĩ và kéo
dài vài tuần.
+ Chích rạch sẽ được tiến hành nếu khối chắp lẹo không đáp ứng điều trị nội
khoa, mưng mủ nguy cơ vỡ hoặc khối chắp lẹo quá to.
VI. Phòng ngừa
- Giữ vệ sinh mắt và vệ sinh bờ mi. Nên vệ sinh mắt sạch sẽ khi qua nơi bụi
bặm nhiều.
- Nên đeo kính bảo hộ mắt khi làm việc trong các môi trường ô nhiễm, nhiều
khói bụi..

25
 - Giữ vệ sinh tay, tránh đưa tay lên dụi hoặc chà xát mắt.
- Nên tẩy trang mắt sạch trước khi đi ngủ, không dùng chung đồ trang diểm
hoặc khăn mặt, nên thay mascara 3-6 tháng/1 lần.
- Không nên trang điểm hoặc dùng kính áp tròng khi đang bị chắp lẹo.
- Điều trị các bệnh lý về bờ mi nếu có như viêm bờ mi, bệnh mụn trứng cá đỏ…

26
 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC
BSNT. Hoàng Việt Hà
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các triệu chứng của viêm loét giác mạc
2. Phân biệt được các hình thái lâm sàng của viêm loét giác mạc do vi khuẩn và do
nấm
NỘI DUNG
I. Giải phẫu giác mạc

 Giác mạc là một mô trong suốt,, chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu.
 Giác mạc giống như một thấu kính với một mặt lồi và một mặt lõm, hình dạng
hơi oval với đường kính dọc 9-11 mm và đường kính ngang 11-12 mm.
 Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, càng ra ngoại vi càng dày hơn
(khoảng 0,7 mm). Công suất hội tụ của giác mạc dao động trong khoảng 40- 44 D
(Diopter).
 Về cấu trúc mô học, giác mạc bao gồm 6 lớp từ trước ra sau là biểu mô, màng
đáy và màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô.
II. Phân loại theo nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

1. Nguyên nhân
 Do viêm nhiễm:
+ Vi khuẩn
+ Vi rút
+ Nấm
+ Ký sinh trùng
 Do dinh dưỡng
+ Thiếu vitamin A
+ Hở mi: do liệt V, hôn mê, nhãn giáp
 Do bệnh tự miễn
2. Yếu tố thuận lợi
 Chấn thương: nông nghiệp, công nghiệp, bỏng, sinh hoạt

27
 Do dùng thuốc: corticoid, phương pháp phản khoa học
 Do biến chứng từ viêm bờ mi.
 Do mắt nhắm không kín
 Do tình trạng toàn thân: bệnh suy giảm miễn dịch
III. Triệu chứng chung
1. Cơ năng
 Đau nhức mắt kèm nhức ½ đầu
 Sợ ánh sáng
 Chảy nước mắt
 Nhìn mờ
2. Thực thể
 Thị lực giảm
 Kết mạc cương tụ toàn bộ
 Mi mắt phù nề
 Ổ loét bắt màu Fluorescein
 Mủ tiền phòng:+/-
3. Khám ổ loét
 Vị trí: chu biên, trung tâm, toàn bộ
 Đường kính ổ loét
 Mức độ ổ loét: nông, sâu
 Hình thái ổ loét: chấm, bản đồ, cành cây, đĩa, vệ tinh...
 Giới hạn, đáy, bờ ổ loét

IV. Nguyên tắc điều trị

 Điều trị nguyên nhân: kháng sinh, kháng nấm hoặc kháng virus
 Giảm đau, chống dính: atropin
 Tăng dinh dưỡng

28
  Kháng viêm nếu cần
 Loại trừ các yếu tố sang chấn
V. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
1. Đặc điểm
 Xuất hiện sau sang chấn, sau bụi, di vật vào mắt, sau trầy xướt tại mắt, chấn
thương, đeo kính tiếp xúc, phẫu thuật mộng, quặm...
 Có thể khởi phát tự nhiên
 Là một bệnh nặng
2. Hình thái lâm sàng
 Đau nhức, sợ ánh sáng, giảm thị lực
 Bệnh tiến triển nhanh hay chậm tùy độc tính của tác nhân gây bệnh, thời gian
khởi đầu điều trị
 Lớp biểu mô bị tổn thương, thâm nhiễm rộng, có thể có phản ứng tiền phòng
 Thẩm lậu giác mạc xung quanh
 Có mủ tiền phòng hoặc không
 Bệnh do trực khuẩn mủ xanh tiến triển rất nhanh, có thể thủng nhãn cầu
 Bệnh do staphylococcus thủng rất nặng
 Mycobacterium hoặc vi khuẩn kỵ khí phát triển chậm, thâm nhiễm không mủ
và biểu mô hóa lành lặn
3. Một số vi khuẩn thường gặp
 Pseudomonas
 Moracella
 Streptococcus
 Lậu cầu
VI. Viêm loét giác mạc do nấm
1. Đặc điểm
 Xảy ra sau chấn thương nông nghiệp
29
  Sau dùng corticoid
 Giai đoạn khởi đầu tiến triển chậm, triệu chứng ít rầm rộ, dễ chẩn đoán nhầm
viêm giác mạc do virus Herpes
 Giai đoạn sau nặng, thường có mủ tiền phòng.
2. Hình thái lâm sàng
 Đặc điểm ổ loét:
+ Đường phân nhánh dạng ngón tay
+ Tổn thương vệ tinh: cạnh ổ loét chính, có vẻ như tách rời ổ loét chính
+ Bờ dạng lông vũ
 Bề mặt ổ loét: gờ nổi, mảng cứng
 Xuất tiết mặt sau giác mạc. Chú ý hình ảnh xuất tiết bắc cầu từ mặt sau giác mạc
đến mống mắt.
3. Các loại nấm thường gặp
 Candida abican
 Fusarium
 Aspergillus
 Penicillium
 Cephalosporin
VII. Viêm loét giác mạc do virus Herpes
1. Đặc điểm
 Chiếm 90% trường hợp viêm giác mạc do virus ở người lớn, 70% viêm giác
mạc do virus ở tre em
 Sau khi bị nhiễm lần đầu virus sống tiềm ẩn trong các hạch thần kinh và nơi bị
nhiễm trùng, sau một thời gian virus trỗi dậy, lần theo các dây thần kinh gây nên đợt
tái phát
2. Hình thái lâm sàng
 Viêm giác mạc biểu mô:
30
 + Viêm giác mạc chấm
+ Thường gặp là loét giác mạc hình cành cây, khi nhuộm Fluorescein sẽ thấy
những nhánh có đầu tận cùng bằng bọng phình ra
+ Tái phát nhiều lần dạng cành cây chuyển thành hình bản đồ
 Viêm giác mạc nhu mô hình dĩa (viêm nhu mô miễn dịch):
+ Phù ở phần trước hay bề dày nhu mô có dạng hình đĩa, một số trường hợp lan
tỏa cả giác mạc, có thể lắng đọng ở mặt sau giác mạc
+ Trường hợp nặng tân mạch nông và sâu có thể xuất hiện cùng hoại tử nhu mô
và viêm mống mắt nặng
 Viêm giác mạc nhu mô hoại tử:
+ Gặp ở bệnh nhân HSV tái phát nhiều lần
+ Khám thấy nhu mô giác mạc có một hoặc nhiều ổ hoại tử màu trắng đục giống
phomat
+ Do HSV xâm nhập vào nhu mô giác mạc gây phản ứng miễn dịch tế bào quá
mức làm hoại tử nhu mô

31
 VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Giới thiệu
Màng bồ đào gồm: mống mắt, thể mi, hắc mạc. Cấu tạo đặc biệt rất giàu sắc tố và
huyết quản – là nguồn cung cấp máu chủ yếu của nhãn cầu.
Viêm màng bồ đào có thể do nhiều nguyên nhân như nhiễm trùng, chấn thương,
khối u và tự miễn.
1.2. Triệu chứng cơ năng
- Đỏ mắt: thường gặp nhưng không có ghèn.
- Đau: thường do viêm khởi phát cấp diễn ở khu vực mống mắt. Đau do co thắt thể
mi trong viêm mống mắt có thể là đau lan truyền trên một diện rộng do thần kinh V
chi phối.
- Sợ ánh sáng.
- Chảy nước mắt.
- Rối loạn thị giác: có thể do rối loạn khúc xạ (mắt chuyển sang cận thị hoặc viễn thị
do những yếu tố như phù hoàng điểm, nhãn áp thấp hay thay đổi vị trí của thể thủy
tinh) hoặc vẫn đục trên trục thị giác do những tế bào viêm, fibrin, protein ở tiền phòng,
tủa sau giác mạc hay đục thể thủy tinh thứ phát.
1.3. Triệu chứng thực thể
- Mi mắt: thay đổi sắc tố của da (bạch biến) hay các nốt.
- Kết mạc: cương tụ rìa hay tỏa lan, có thể xuất hiện các nốt.
- Tủa giác mạc: tỏa lan hay khu trú. Khi mới hình thành tủa thường trắng, tròn nhẵn,
nhưng sau chúng trở nên sần sùi, có sắc tố hoặc bóng nếu đã lâu ngày. Những tủa lớn
màu hơi vàng gọi là u. Fibrin có thể lắng đọng trên lớp nội mô giác mạc, đôi khi có
sắc tố nhưng không đặc hiệu.
- Tiền phòng và hậu phòng:
+ Tế bào viêm
+ Tyndall thủy dịch
+ Sắc tố

32
 + Máu tiền phòng
+ Mủ tiền phòng
- Mống mắt: các nốt trên bề mặt mống mắt, bờ đồng từ. Có thể có dính mống mắt vào
thủy tinh thể. Đôi khi có teo mống hay mống mắt dị sắc.
- Góc tiền phòng: có thể bị dính góc hay bè bị bít tắc do các mảnh vụn của viêm.
Thỉnh thoảng có thể quan sát thấy các nốt hay tân mạch ở góc tiền phòng.
- Nhãn áp: thường hạ nhưng đôi khi gây ra glocom thứ phát.
- Dịch kính: tế bào viêm riêng rẽ hay tụ tập trong dịch kính. Đôi khi có các dải co
kéo, nang ký sinh trùng.
- Pars plana: có tổn thương dạng đám tuyết.
- Võng mạc: có thể thấy các tế bào viêm, viêm quanh mạch máu. Phù võng mạc hay
phù hoàng điểm dạng nang. Tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc dạng phì đại, co cụm
hay teo. Có thể có màng trước võng mạc.
- Hắc mạc: có thể có thâm nhiễm viêm, teo hắc mạc hay có tân mạch.
- Thị thần kinh: phù gai là dấu hiệu không đặc hiệu. Tân mạch gai thị là triệu chứng
trầm trọng.

Hình 1.1. Tủa sau giác mạc kèm dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh.

33
 Hình 1.2. Tủa dạng “mỡ cừu” ở bệnh nhân Sarcoit.

Hình 1.3. Viêm màng bồ đào trước cấp với fibrin trong tiền phòng với mủ tiền phòng.

34
 Hình 1.4. Phù hoàng điểm dạng nang.
1.4. Phân loại viêm màng bồ đào
Hội nghiên cứu viêm màng bồ đào quốc tế đề ra phân loại viêm màng bồ đào theo
giải phẫu gồm 4 loại chính: viêm màng bồ đào trước, trung gian, sau và viêm toàn
màng bồ đào.
1.5. Đánh giá toàn trạng và những yếu tố phối hợp
Yếu tố phối hợp gợi ý bệnh toàn thân:
- Tình trạng hệ thống miễn dịch
- Các thuốc dùng toàn thân
- Tiền sử chấn thương
- Tiền sử du lịch
- Tiền sử xã hội
+ Thói quen ăn uống
+ Các thú nuôi trong nhà
+ Nghề nghiệp
+ Hoạt động tình dục
+ Dùng ma túy
- Khởi phát: đột ngột hoặc từ từ, âm ỉ.
- Thời gian bệnh: <3 tháng được xem là cấp tính.
- Độ nặng: 1 hay 2 mắt hoặc luân phiên 2 mắt.
- Phân bố và vị trí tổn thương mắt.

35
- Tuổi, giới, hoạt động sinh dục và chủng tộc của bệnh nhân.
1.6. Xét nghiệm chẩn đoán và khám nội khoa
- X quang ngực để loại trừ lao cho mọi bệnh nhân trước khi điều trị bằng corticoids
toàn thân.
- Xét nghiệm chẩn đoán giang mai và bệnh sarcoid có thể chỉ định trong hầu hết các
viêm màng bồ đào có căn nguyên không rõ ràng.
- Chụp mạch huỳnh quang có ích lợi trong chẩn đoán viêm màng bồ đào sau và viêm
toàn màng bồ đào.
- Sinh thiết dịch kính có thể cần thiết cho chẩn đoán các trường hợp u lympho tế bào
hay viêm nội nhãn do vi khuẩn hoặc nấm.
- Cần để ý các bệnh tăng sinh có thể giả dạng bệnh viêm (u lympho tế bào lớn, ung
thư võng mạc, bệnh bạch cầu và u sắc tố)
- Cần chẩn đoán phân biệt với: bệnh u hạt vàng thiếu niên, hội chứng phân tán sắc tố,
bong võng mạc, viêm võng mạc sắc tố, thiếu máu cục bộ. Các nốt mống mắt có thể
thấy trong nhiều bệnh mắt và bệnh toàn thân cũng phải bao gồm trong chẩn đoán phân
biệt của các nốt viêm.
1.7. Điều trị viêm màng bồ đào
1.1.1. Thuốc liệt thể mi
- Cyclopentolate 1-2%, 3 lần/ngày.
- Scopolamine 0,5%, 2 lần/ngày đối với mức độ viêm nhẹ đến vừa.
- Scopolamine 0,25%, 3 lần/ngày đối với mức độ viêm vừa.
- Atropin 1%, 3 lần/ngày đối với mức độ viêm nặng hay có mủ tiền phòng.
- Trường hợp chống dính trước: nên dùng tropicamide và phenylephrine vì tác dụng
dãn đồng tử ngắn, sau đó đồng tử sẽ co lại, do đó giảm khả năng mống dính ra trước
khi đồng tử dãn.
1.1.2. Corticosteroit
- Thuốc nhỏ mắt: Prednisolone 1%, 1-6 giờ/lần tùy theo độ trầm trọng. Nên thận trọng
dùng liều cao tại chỗ trong vòng 6 tuần để chắc rằng bệnh nhân không phải là người

36
bị tăng nhãn áp khi dùng corticoid. Sau đó nếu bệnh không thuyên giảm thì chuyển
sang dạng chích cạnh nhãn cầu.
- Chích cạnh nhãn cầu: trong viêm màng bồ đào trước trầm trọng, viêm màng bồ đào
trung gian, viêm màng bồ đào sau không phải do nhiễm, phù hoàng điểm dạng nang.
Liều lượng:
- 20mg Triamcinolone/ trẻ em.
- 40mg Triamcinolone/ người lớn hay
- 40-80 mg Methylprednisolone/ người lớn.
- Dạng toàn thân: nếu triệu chứng vẫn không cải thiện.
- Thường dùng Prednisolone 1-1,5mg/kg/ngày. Ví dụ: 80mg/ngày x 1 tuần cho đến
khi có đáp ứng rồi giảm liều còn 60mg/ngày x 1 tuần, sau đó 50mg/ngày x 1 tuần, tiếp
theo 40mg/ngày x 1-2 tuần, rồi nếu viêm tiếp tục đáp ứng với điều trị hay mắt yên thì
bắt đầu giảm 5mg mỗi tuần cho đến khi đạt 10mg/ngày. Nếu vẫn tiếp tục yên
10mg/mỗi 2 ngày x 2 tuần.
- Prednisolone có thể ngưng khi còn dùng liều <5mg mỗi 2 ngày.
- Trường hợp trầm trọng dùng Solumedrol 1g/ngày x 3-4 ngày.
1.1.3. Thuốc ức chế miễn dịch
- Các nhóm thuốc ức chế miễn dịch
+ Cyclophosphamide và Chlorambucil: thuộc nhóm gây độc tế bào, tác dụng bằng
cách giết những dòng lympho bào phân chia nhanh là nguyên nhân của viêm.
+ Azathioprin và Methotrexat: thuộc nhóm chống chuyển hóa.
+ Cyclosporine: thuốc ức chế tế bào
- Chỉ định tuyệt đối:
+ Hội chứng Behcet
+ Viêm màng bồ đào củng mạc do thấp khớp
+ Nhãn viêm giao cảm
+ Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada

37
 + Bệnh hắc mạc vòng vèo.
- Chỉ định tương đối: sau khi điều trị bằng Corticoid nhưng không kiềm chế được
viêm.
+ Viêm màng bồ đào trung gian
+ Viêm mạch võng mạc
+ Viêm thể mi mạn tính.
Trước khi điều trị bất kỳ thuốc gây độc tế bào nào, các bác sĩ cần xem xét kỹ xem
có nhiễm trùng hay không và không có những chống chỉ định về huyết học. cần có sự
theo dõi chặt chẽ của bác sĩ nhãn khoa, nội khoa, khoa ung thư và đánh giá quá trình
bệnh một cách khách quan. Và cũng cần có cam kết đồng ý của bệnh nhân.
1.2. Biến chứng
1.2.1. Đục thủy tinh thể
- Có thể do viêm hay do dùng corticoide.
- Nếu do dính mống mắt vào bao thể thủy tinh sẽ khiến hoại tử biểu mô thể thủy tinh
gay đục dưới bao trước.
- Nếu viêm hậu phòng sẽ gay di thực của biểu mô xích đạo thể thủy tinh gây tăng
sinh và thoái hóa, thường gây đục bao sau.
1.2.2. Glocom thứ phát
- Do nghẽn bè bởi tế bào viêm hay viêm vùng bè.
- Do dính mống mắt ra trước hoặc ra sau.
- Do tân mạch mống mắt.
- Do dùng corticoid.
1.2.3. Phù hoàng điểm dạng nang
- Thường gặp trong viêm màng bồ đào trung gian.
- Điều trị: 40mg Triamcinolone acetate chích dưới bao tenon/ 2 tuần. Sau 4 lần chích
không hiệu quả chuyển sang dùng đường toàn thân.
1.2.4. Bong võng mạc

38
 - Là biến chứng của viêm củng mạc sau, nhãn viêm giao cảm, hội chứng Harada –
Vogt - Koyanagi.
- Bong võng mạc nội khoa: khi viêm hắc mạc trầm trọng gây xuất tiết vào khoang
dưới võng mạc. Đáp ứng với điều trị nội khoa: chích corticoide dưới bao tenon sâu,
corticoid toàn thân.
- Bong võng mạc do co kéo: khi viêm hắc võng mạc do Toxoplasma hay viêm pars
plana gây tổ chức hóa dịch kính, tạo thành những dải co kéo lên võng mạc gây bong.
1.2.5. Tân mạch dưới võng mạc
Viêm hắc võng mạc mạn tính gây hủy hoại biểu mô sắc tố và màng Bruch kèm theo
những yếu tố sinh mạch trong quá trình viêm tạo nên những màng xơ mạch. Thường
gặp trong Histoplasmosis, hội chứng Harada – Vogt – Koyanagi.
1.2.6. Thoái hóa giác mạc hình dải
- Thường gặp trong viêm màng bồ đào mạn tính, viêm mống mắt thể mi do viêm
khớp dạng thấp ở người trẻ.
- Do lắng đọng canxi trên màng Bowmann ở vùng giác mạc khe mi.
- Điều trị bằng dung dịch EDTA 1-2%.
1.2.7. Nhãn áp thấp, teo nhãn
2. VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC
2.1. Viêm mống mắt và viêm mống mắt thể mi không u hạt cấp tính
Triệu chứng:
- Tam chứng cổ điển của viêm màng bồ đào trước: đau, đỏ, sợ ánh sáng.
- Tủa nhỏ sau giác mạc và fibrin rải rác trên nội mô giác mạc.
- Giác mạc có thể bị phù cấp tính do loạn năng nội mô.
- Tiền phòng có đáp ứng dữ dội, Tyndall nhiều mức độ. Trường hợp nặng có thể có
fibrin đóng cục trong thủy dịch và thỉnh thoảng có mủ tiền phòng.
- Mống cà chua: đôi khi fibrin tạo thành một màng nằm ngang đồng tử hay bít kín
đồng tử khiến cho mống mắt bị đẩy phòng lên.

39
- Mạch máu mống mắt có thể bị dãn, đôi khi gây ra xuất huyết tiền phòng tự phát.
- Có thể xuất hiện những tế bào ở dịch kính trước, những tôn thương đáy mắt không
đặc hiệu, có thể có phù hoàng điểm dạng nang và viêm hắc mạc khu trú ở ngoại vi.
Đợt viêm có thể kéo cài vài ngày đến 6 tuần. Theo kinh điển, đợt viêm thường cấp
tính và ở một mắt, kèm theo tiền sử luận phiên hai mắt. Thường tái phát trên tái phát
hiếm khi ở hai mắt.
Corticoide là cột trụ của điều trị để giảm viêm, ngăn ngừa sẹo hóa và giảm thiểu tổn
hại mạch máu của màng bồ đào. Đầu tiên dùng dạng nhỏ giọt, sau đó là steroide tiêm
cạnh nhãn cầu hoặc uống dùng cho những đợt viêm nặng. Những đợt đầu có thể phối
hợp cả 3 đường điều trị đói với trường hợp nặng ở bệnh nhân trẻ.
Các mạch máu bị tổn hại nặng có thể bị rò liên tục, làm cho quá trình viêm cấp tính
và giãn cách chuyển thành mạn tính và dai dẳng do đó cần chẩn đoán sớm và điều trị
bước đầu tích cực và cần sự tuân thủ của bệnh nhân.
Những trường hợp nặng có thể cần sử dụng thuốc ức chế miễn dịch gây độc tế bào.
Làm liệt thể mi để giảm đau và phòng chống dính mống mắt.
2.1.1. Các bệnh liên kết với HLA-B27
50-60% bệnh nhân viêm mống mắt cấp có thể có HLD-B27(+). Cần làm thử nghiệm
B27 cho những bệnh nhân viêm màng bồ đào không u hạt tái phát, nhưng thử nghiệm
không cho chẩn đoán tuyệt đối. Nhiều bệnh tự miễn, các bệnh thấp khớp sống huyết
thanh âm tính liên kết chặt chẽ với viêm màng bồ đào trước cấp và HLA-B27(+).
Những bệnh này không có yếu tố dạng thấp dương tính.
Các bệnh thấp khớp sống huyết thanh âm tính gồm:
- Viêm cứng khớp sống
- Hội chứng Reiter
- Bệnh ruột viêm
- Bệnh viêm khớp vảy nến

40
- Bệnh viêm khớp sau nhiễm trùng hoặc do phản ứng. Tất cả các tổn thương này có
thể kèm theo viêm đốt sống hay viêm khớp cùng chậu, và đôi khi không thể phân biệt
các thực thể này về mặt lâm sàng.
2.1.1.1. Viêm cứng đốt sống
- Đau lưng phần dưới và cứng đờ sau khi không hoạt động.
- X quang khớp cùng chậu: xơ cứng và hẹp khe khớp, thường có dấu hiệu cốt hóa dây
chằng. Bệnh lý tương tự cũng thấy ở khớp mu: mất chất khoáng, xơ cứng khu trú làm
mòn xương dưới sụn.
- HLA-B27(+) ở 88% bệnh nhân.
- Triệu chứng hay tiền sử gia định có bệnh ở lưng kèm theo HLA-B27(+) gợi ý chẩn
đoán. Cần chụp X quang khớp cùng chậu ở bệnh nhân có bệnh mắt phù hợp với hội
chứng HLA-B27.
2.1.1.2. Hội chứng Reiter
Tam chứng cổ điển
- Viêm niệu đạo không đặc hiệu
- Viêm đa khớp
- Viêm kết mạc kèm với viêm mống mắt
HLA-B27 được thấy ở 85-95% bệnh nhân.
Thường xảy ra ở nam giới trẻ tuổi. Viêm khớp bắt đầu trong vòng 30 ngày sau nhiễm
trùng ở 80% bệnh nhân. Viêm khớp cùng chậu có ở 70% bệnh nhân.
Ngoài tam chứng cổ điển, còn 2 triệu chứng chính được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán
chính:
- Dày sừng lậu (Keratoderma blenorrhagicum): ban đỏ, có vẩy, kích thích ở gan bàn
tay, bàn chân.
- Viêm quy đầu hình vòng: ban đỏ hình vòng, có vẩy dai dẳng của đầu dương vật.
Những tiêu chuẩn phụ (theo Hội khớp Mỹ-ARa): viêm cân bàn chân, viêm gân
Achilles, viêm khớp cùng chậu, vết lõm ở móng, vết loét ở vòm miệng và loét lưỡi.

41
 Viêm kết mạc là tổn thương mắt thường gặp nhất. Thường có nhầy mủ và nhú gai.
Cũng có thể có viêm giác mạc dưới biểu mô và viêm giác mạc chấm.
Viêm mống mắt không u hạt thường xảy ra. Trong một số trường hợp viêm mống
mắt ở hai mắt và mạn tính do tổn hại vĩnh viễn hàng rào máu – thủy dịch.
2.1.1.3. Viêm loét kết tràng và bệnh Crohn
Còn gọi là viêm hồi kết tràng u hạt.
Từ 5-12% bệnh nhân viêm loét kết tràng và 2,4% bệnh nhân bệnh Crohn xuất hiện
viêm màng bồ đào trước cấp tính. Đôi khi, bệnh ruột viêm không có triệu chứng và
xảy ra sau viêm mống mắt. 20% bệnh nhân bị ruột viêm có thể có viêm khớp cùng
chậu; 60% bệnh nhân có viêm khớp cùng chậu này có HLA-B27(+).
2.1.1.4. Viêm khớp vảy nến
Chẩn đoán dựa vào tổn thương điển hình ở da, viêm khớp đốt nhất ngón tay và tổn
thương móng.
2.1.2. Hội chứng Behcet
Là một viêm tắc mạch toàn thể chưa rõ nguyên nhân.
Tam chứng cổ điển: viêm mống mắt mủ tiền phòng, viêm miệng áp-tơ và loét sinh
dục.
Bệnh phổ biến ở Cận Đông và Nhật Bản. Thường gặp nhất ở nam giới trẻ tuổi.
Điểm đặc hiệu của hội chứng Behcet là viêm mống mắt tái phát hay viêm mống mắt
thể mi mạn tính thường ở hai mắt kèm theo mủ tiền phòng nhất thời.
Tổn thương phần sau thường gặp hơn phần trước ở nam giới, gồm: viêm mạch máu
võng mạc (viêm tắc động mạch và viêm quanh tĩnh mạch), xuất huyết võng mạc phù
hoàng điểm, những vùng hoại tử võng mạc khu trú, thiếu máu cục bộ thị thần kinh,
viêm dịch kính.
Tổn thương đặc hiệu ở niêm mạc là những ổ loét miệng sinh dục, xuất huyết có thể
xảy ra ở dạ dày ruột và có thể giống như bệnh ruột viêm.
Tổn thương da thường gặp nhất là ban đỏ nốt ở cẳng chân, cổ chân và nơi khác. Đau

42
khớp, viêm khớp không hủy hoại có thể xảy ra ở cổ tay và cổ chân ở 60% bệnh nhân.
Những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương như: đột quỵ, liệt và lú lẫn có thể
xuất hiện ở 25% bệnh nhân.
Thường có viêm tĩnh mạch huyết khối nông.
Chẩn đoán dựa vào một số hay toàn bộ 4 triệu chứng chính:
- Tổn thương áp-tơ ở miệng
- Tổn thương da
- Tổn thương mắt
- Tổn thương sinh dục
Điều trị: corticoid uống, Chlorambucil hay các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Hội chứng Behcet có xu hướng tái phát trong thời kỳ 2-4 năm và có thể dẫn đến mù
nếu không điều trị tốt bệnh thị thần kinh và bệnh võng mạc do thiếu máu cục bộ.
2.1.3. Bệnh virus Herpes
Thường viêm màng bồ đào do Herpes zoster và Herpes simplex là một viêm giác
mạc – mống mắt sau bệnh viêm giác mạc. Đôi khi viêm mống mắt xảy ra mà không
có viêm giác mạc rõ ràng. Cần nghĩ đến Herpes zoster trong chẩn đoán phân biệt của
viêm mống mắt thể mi một bên mạn tính, ngay cả khi triệu chứng da đã có trong quá
khứ hay thậm chí nếu có thì rất ít.
Những mụn nước ở da cạnh đầu mũi (dấu Hutchinson), chứng tổn thương thần kinh
mũi mi và có nhiều khả năng là mắt sẽ bị tổn thương. Bệnh thủy đậu (varicella) do
cùng loại virus gây tái hoạt virus varicella – zoster thứ phát, thường kèm theo viêm
mống mắt hay viêm mống mắt thể mi hai mắt cấp tính, không u hạt, nhẹ, tự giới hạn.
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng tới 40% bệnh nhân bị sơ nhiễm virus
herpes zoster có thể xuất hiện viêm mống mắt khi được khám tiền cứu.
Những bệnh nhân nhiễm trùng nội nhãn do virus, đặc biệt là virus Herpes và CMV,
đôi khi có tủa giác mạc hình sao. Hình thái tủa này cũng gặp trong viêm mống mắt thể
mi dị sắc Fuchs và bệnh Toxoplasma. Tủa giác mạc hình sao thường phân bố tỏa lan,

43
trái ngược với phân bố thông thường ở phần ba dưới giác mạc (tam giác ARLT). Việc
nhận biết tủa giác mạc tỏa lan hoặc hình sao có ích lợi trong chẩn đoán phân biệt của
viêm bán phần trước (không có tác dụng chẩn đoán căn nguyên). Ở bệnh nhân có bệnh
Herpes và bệnh giác mạc đồng thời, dù nhẹ đến đâu, viêm bán phần trước cũng có thể
kèm theo giảm cảm giác giác mạc tỏa lan hoặc khu trú và viêm giác mạc do dinh dưỡng
thần kinh.
Glocom là một biến chứng thường gặp của viêm màng bồ đào do virus Herpes. Hầu
hết các hội chứng viêm thường kèm theo hạ nhãn áp do giảm tiết thể mi. Tuy nhiên sự
tái hoạt virus Herpes có thể trực tiếp gây viêm vùng bè gây tăng nhãn áp. Ngoài ra,
các tế bào viêm có thể góp phần làm tắc nghẽn và cương tụ vùng bè. Xuất huyết tiền
phòng có thể xây ra trong viêm màng bồ dào do Herpes.
Teo mống mắt cũng đặc hiệu cho virus Herpes (đặc biệt là virus H. zoster). Herpes
simplex gây teo mống ở gần cơ vòng đồng từ hơn, còn với H. zoster teo ở gần chân
mống mắt và teo mống mắt khu vực (do viêm tắc mạch máu nhu mô mống mắt).
Viêm võng mạc do virus cũng có thể gặp trong những bệnh lý nảy, đặc biệt là ở
những túc chủ suy giảm miễn dịch. Viêm mống mắt thường xảy ra trong bệnh zona
mắt và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ phần trước, tắc động mạch võng mạc và viêm
củng mạc. Viêm mạch trong hốc mắt có thể dẫn đến liệt cơ.
Điều trị:
- Còn nhiều ý kiến trái ngược nhưng thường dùng thuốc liệt thể mi.
- Hiệu quả của các thuốc kháng virus tra mắt trong điều trị viêm màng bồ đào rất
kém.
- Acyclovir dùng toàn thân chỉ có tác dụng trong những viêm màng bồ đào nặng ở
những túc chủ suy giảm miễn dịch.
- Trong bệnh Zona, dùng Acyclovir uống bắt đầu trong vài ngày sau khi bệnh khởi
phát.

44
- Việc dùng corticoid còn đang được bàn cãi, mặc dù corticoid tại chỗ có thể được
dùng trong những trường hợp chọn lọc. Corticoid tại chỗ ít gây tổn thương giác mạc
trong viêm màng bồ đào do H. zoster hơn là do H. simplex. Tuy nhiên, khi một bệnh
nhân viêm màng bồ đào do H. zoster bắt đầu được dùng corticoid thường khó ngưng
thuốc điều trị vì nguy cơ tái viêm trầm trọng. Thực tế, một số bệnh nhân H. zoster cần
được dùng corticoid tại chỗ lâu dài, liều rất thấp để duy trì mắt yên. Đôi khi cần dùng
corticoid toàn thân.
2.2. Viêm mống mắt thể mi mạn tính
Khi viêm bán phần trước kéo dài trên 6 tuần và còn có thể tồn tại nhiều năm.
Thường khởi phát âm ỉ, với đỏ mắt, đau và sợ ánh sáng ở những mức độ khác nhau.
Một số bệnh nhân không có triệu chứng. Bệnh có thể ở một hay hai mắt và mức độ
viêm khác nhau. Phù hoàng điểm dạng nang là dấu hiệu thường gặp.
2.2.1. Viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs
Bệnh thường ở một mắt và triệu chứng thường nhìn hơi mờ và đau mắt nhẹ.
Những dấu hiệu:
- Teo nhu mô mống tỏa lan và teo lớp biểu mố sắc tố.
- Tủa nhỏ hình sao màu trắng rải rác trên khắp nội mô giác mạc.
- Ít tế bào thủy dịch và tyndall nhẹ.
- Nhiều tế bào và vẩn đục dịch kính trước.
- Hầu như không bao giờ có dính mống mắt. Thường có glocom và đục thể thủy tinh.
- Hiếm có sẹo ở đáy mắt và viêm quanh tĩnh mạch võng mạc. Ít khi có phù hoàng
điểm.
- Chẩn đoán dựa vào phân bố tủa giác mạc, mống mắt khác màu. Thông thường,
mống mắt sáng màu hơn chỉ ra mắt bị bệnh. Tuy nhiên những người mắt xanh, mắt bị
bệnh có thể sẫm màu hơn do teo nhu mô và để lộ ra biểu mô sắc tố mống mắt màu
sẫm.
Hầu hết các trường hợp có tiên lượng tốt mặc dù viêm tồn tại rất lâu.

45
 Hầu hết các trường hợp viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs không cần điều trị.
Corticoid tại chỗ làm giảm viêm nhưng không làm hết viêm. Thuốc liệt thể mi ít cần
đến.
2.2.2. Viêm màng bồ đào trước mạn tính do giang mai
Khi bị giang mai mắc phải, viêm mống mắt thể mi là biến chứng mắt thường gặp
nhất và xuất hiện trong giai đoạn 2 của bệnh.
Triệu chứng thường gặp: dãn mao mạch trong nhu mô mống, trông giống như nhú
mạch trên bề mặt mống mắt.
Kế đến là viêm nhu mô giác mạc với những mạch máu rỗng ở giai đoạn cuối của
bệnh, mặc dù triệu chứng này thường gặp ở giang mai bẩm sinh hơn.
Tổn thương bán phần sau thường kết hợp là: viêm dịch kính, viêm hắc võng mạc, viêm
mạch máu, viêm thị thần kinh, viêm gai thị võng mạc.
Cận lâm sàng:
- Xác định nhiễm trùng mới, đang hoạt động: VDRL, RPR
- Xác định đã nhiễm trùng: FTA – ABS, MHA tiền phòng.
- Khi đã xác định giang mai phải làm thêm xét nghiêm AIDS trên những bệnh nhân
này.
2.2.3. Viêm màng bồ đào trước do lao
Lâm sàng: viêm kết giác mạc có bọng, viêm nhu mô giác mạc, viêm mống mắt thẻ mi
có hạt mạn tính, viêm dịch kính, viêm quanh tĩnh mạch võng mạc, củ lao ở hắc mạc
hay thâm nhiễm lao toàn hắc mạc.
Cũng như giang mai, viêm màng bồ đào do lao cũng có thể do vi khuẩn lao nhưng
cũng có thể do quá mẫn với kháng nguyên lao.
Cận lâm sàng:
- Test da PPR
- X quang phổi.
2.2.4. Hội chứng Posner – Schlossman

46
 Còn gọi là cơn glocom thể mi, thường xuất hiện ở lứa tuổi thanh niên đến trung
niên. Bệnh đặc trưng bởi tăng áp lực nội nhãn đến 40-60 mmHg, có phù nhẹ biểu mô
giác mạc, đồng tử dãn trung bình ở một mắt. Kèm theo viêm màng bồ đào trước: lắng
đọng sau giác mạc mịn và phản ứng tế bào trong tiền phòng, dịch kính trước. Soi góc:
góc mở giữa hai đợt kịch phát. Những đợt này có thể kéo dài vài giờ đến vài tuần.
Bệnh này có thể tự ổn định, không ảnh hưởng đến thị trường, do đó không cần điều
trị phẫu thuật.
Điều trị trong cơn:
- Thuốc chẹn beta dạng nhỏ mắt
- Thuốc nhỏ corticoid 2-4 lần/ngày
- Thuốc co đồng tử trung bình 0,5-2%. Thuốc co đồng tử mạnh và thuốc dãn đồng tử
có thể làm triệu chứng trầm trọng thêm.
3. VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRUNG GIAN
Bao gồm bệnh sarcoid, viêm dịch kính mạn tính, viêm tĩnh mạch do xơ cứng rải rác,
bệnh Lyme hoặc bệnh Toxocara ngoại vi. Tuy nhiên viêm pars plana không rõ căn
nguyên là hình thái thường gặp nhất của viêm màng bồ đào trung gian.
Viêm pars plana
Là một viêm màng bồ đào trung gian mạn tính với những tổn thương dạng nấm
tuyết (snowballs – tế bào kết tụ trong dịch kính) và dạng đám tuyết (snowbanks – xuất
tiết xơ mạch ở phần dưới pars plana).
Thường gặp ở bệnh nhân <40 tuổi. Triệu chứng đến khám là ruồi bay.
Phù hoàng điểm dạng nang là nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực. những nguyên
nhân khác là đục thể thủy tinh dưới bao sau, màng tân mạch trước và dưới võng mạc
và xuất huyết dịch kính.
Có thể có những dấu hiệu của phản ứng tế bào mức độ nhẹ ở tiền phòng, mống mắt
dính sau ít, bệnh giác mạc hình dải và viêm tĩnh mạch võng mạc.
Căn nguyên không rõ ràng.

47
 Bệnh có thể duy trì hoạt động trong nhiều năm. Khoảng 80% bệnh nhân có bệnh cả
2 mắt.
Chụp mạch huỳnh quang có thể cho thấy rò tĩnh mạch ngoại vi tỏa lan.
Điều trị khác nhau tùy theo tổn hại thị lực:
- Nếu có phù hoàng điểm: điều trị bằng corticoid dưới bao tenon sâu phía sau. Nếu
thị lực không tăng sau nhiều lần tiêm, tổn hại thị lực có thể trở thành vĩnh viễn. Mục
đích của điều trị bằng corticoid là làm giảm phù hoàng điểm chứ không phải làm giảm
tế bào viêm trong dịch kính.
- Cắt dịch kính có thể cần thiết để điều trị những trường hợp giảm thị lực trầm trọng
do các màng dịch kính dày đặc, xuất huyết dịch kính hoặc co kéo.
- Điều trị ức chế miễn dịch toàn thân có thể cần thiết để phòng ngừa mù lòa.

Hình 3.1. Viêm pars plana với hình ảnh “nấm tuyết”.
4. VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO SAU
Khởi phát điển hình đều từ từ, với giảm thị lực, ruồi bay, ám điểm.
Lâm sàng là những tế bào trong dịch kính hay nhiều ổ tổn thương hắc mạc và võng
mạc.
Chẩn đoán viêm màng bồ đào sau phải bao gồm một bệnh sử chính xác và toàn diện.
48
Cận lâm sàng: VDRL, FTA-ABS, hiệu giá Toxoplasma, enzyme chuyển hóa
angiotensin và lysozyme huyết thanh, thử nghiệm Lyme, thử nghiêm da PPR.
Có thể chỉ định chọc hút dịch não tủy để phân tích tế bào, tế bào học và làm phản
ứng huyết thanh giang mai. Bằng chứng tế bào học của sarcom tế bào lưới (u lympho
tế bào lớn) ở dịch não tủy có thể có giá trị chẩn đoán.
Cắt dịch kính có thể cung cấp thông tin làm rõ bệnh căn bằng hiệu giá kháng thể,
nuôi cấy và tế bào học.
Có thể chia thành hai nhóm dựa vào đặc điểm giải phẫu chung: viêm hắc mạc và
viêm võng mạc. Trong hai nhóm này bệnh có thể có những tổn thương khu trú, nhiều
ổ hay tỏa lan. Viêm lân cận có thể có viêm võng hắc mạc hay viêm hắc võng mạc.
Thường có viêm dịch kính kèm theo.
4.1. Bệnh Toxoplasma
Toxoplasma gondii là một ký sinh trùng đường ruột ở mèo. Các noãn bào được thải
ra ở phân mèo và các loại gặm nhấm hoặc chim ăn phân mèo có thể trở thành ổ chứa
hoặc túc chủ trung gian của ký sinh trùng. Từ đó có thể truyền Toxoplasma từ phân
mèo tới các nguồn thực phẩm của người, bao gồm cây cối và các động vật ăn cỏ. Người
có thể bị nhiễm nhiều nhất là do ăn thịt sống và thịt tái chứa các nang. Có thể phòng
ngừa là tránh ăn thịt sống và các thức ăn tương tự. Phụ nữ bị nhiễm Toxoplasma trong
thời ký có thai có thể truyền cho bào thai gây biến chứng trầm trọng ở mắt, thần kinh
trung ương và toàn thân.
Tùy vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể thấy những chấm lơ lửng trước mắt hoặc
giảm thị lực. Nói chung, khi bệnh khởi phát, phần trước thường không viêm. Tuy
nhiên, đôi khi có thể xảy ra một viêm u hạt kèm theo tăng nhãn áp, đặc biệt ở bệnh tái
phát.
Khi khám: vẩn đục dịch kính, có một tôn thương mờ nhạt màu vàng trắng, hơi nhô
lên ở đáy mắt, thường nằm cạnh một sẹo hắc võng mạc. Những tổn thương này thường
nằm ở cực sau và đôi khi ngay sát đầu thị thần kinh.

49
 Các mạch máu võng mạc ở gần tổn thương hoạt tính có thể viêm quanh mạch. Tĩnh
mạch bọc trắng tỏa lan, động mạch bọc trắng từng đoạn.
Chẩn đoán: dựa vào tổn thương đặc hiệu ở đáy mắt, viêm võng hắc mạc hoại tử
thành ổ.
Sự hiện diện của kháng thể Toxoplasma trong huyết thanh của bệnh nhân và loại
trừ các bệnh nhiễm trùng khác có thể gây tổn thương hoại tử đáy mắt (giang mai,
CMV, nấm).

Hình 4.1. Bệnh Toxoplasma

Điều trị:
- Tổn thương võng mạc ngoại vi không kèm giảm thị lực dáng kể hoặc viêm dịch
kính có thể không cần điều trị. Những tổn thương này thường trong vòng 3 tuần đến 6
tháng.
- Viêm màng bồ đào trước có thể điều trị bằng các corticoid và liệt thể mi tại chỗ.
- Điều trị tiêu chuẩn gồm:
- Pyrimethamin: liều khởi đầu 150mg tiếp theo là 25mg/ngày trong 6 tuần.
- Sulfonamide: 1g x 4 lần/ngày trong 6 tuần.

50
- Axit folic: 3mg tiêm bắp 3 lần/tuần. Cần theo dõi số lượng bạch cầu và tiểu cầu
hàng tuần.
- Clindamycin: 300mg x 4 lần/ngày tỏ ra hiệu quả trong điều trị tổn thương cấp tính
khi dùng phối hợp với các thuốc khác.
Corticoid cần dùng hết sức thận trọng, và chỉ dùng sau khi dùng các kháng sinh ít
nhất một ngày. Liều 60-100mg prednisone/ngày để khống chế những tổn thương viêm
cấp tính đe dọa hủy hoại hoàng điểm hoặc thị thần kinh. Cần tránh tiêm prednisone tại
chỗ dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát được của tác nhân và những kết quả lâm
sàng tai hại.
Quang đông và lạnh đông có kết quả hạn chế. Quang đông những tổn thương tân
mạch có thể ngăn ngừa mất thị lực xuất huyết dịch kính.
Cắt dịch kính có thể có ích khi các màng viêm hoặc các thể lơ lửng gây ra những
triệu chứng đáng kể và làm cho quá trình viêm kéo dài.
4.2. Bệnh nấm Candida
Bệnh do nấm Candida tăng lên rõ rệt do việc sử dụng rộng rãi liệu pháp ức chế miễn
dịch, bồi bổ quá mức và ma túy tiêm tĩnh mạch. Đôi khi còn gặp trong bệnh AIDS do
dùng ma túy tiêm tĩnh mạch.
Triệu chứng: giảm thị lực hoặc nhìn thấy thể lơ lửng.
Những tổn thương cực sau có màu trắng với bờ nham nhở kích thước thay đổi từ vết
dạng bông nhỏ tới nhiều đường kính gai thị, những tổn thương bắt đầu từ võng mạc
và gây xuất tiết vào dịch kính. Tổn thương ngoại vi có thể giống như viêm pars plana.
Chẩn đoán dựa vào cấy máu dương tính trong giai đoạn nhiễm Candida máu.
Cần nghĩ đến khả năng này ở những bệnh nhân được đặt ống truyền nội tĩnh mạch, bồi
bổ quá mức, điều trị toàn thân bằng các kháng sinh, corticosteroid, thuốc chống chuyển
hóa.
Điều trị: Amphotericin B, Ketoconazole dùng đường tĩnh mạch, cạnh nhãn cầu, nội
nhãn.

51
 Điều trị nhanh chóng những tổn thương ngoại vi mang lại tiên lượng tốt, nhưng
những tổn thương trung tâm hiếm khi cứu vãn thị lực do tổn thương các tế bào cảm
thụ trung tâm.
4.3. Bệnh do virus
4.3.1. Các bệnh Herpes
4.3.1.1. Hội chứng hoại tử võng mạc cấp tính
Hiếm gặp, xảy ra ở bệnh nhân khỏe mạnh, tuổi thanh niên hoặc trung niên khoẻ
mạnh đến khám vì mờ mắt.
Viêm phần trước nhiều mức độ.
Trong dịch kính xuất tiết tế bào dày đặc.
Hoại tử võng mạc biểu hiện bằng những vùng võng mạc dày lên, màu trắng, đục,
kèm xuất huyết rải rác. Võng mạc ngoại vi thường có tổn hại vòng quanh với ranh giới
rõ ràng giữa lành và bệnh. Bong võng mạc xảy ra ở 70% trường hợp.
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh lâm sàng.

Hình 4.2. Hoại tử võng mạc cấp tính

52
Điều trị:
- Acyclovir tiêm tĩnh mạch 1500mg/m2/ngày chia làm 3 liều x 7-10 ngày.
- Heparin – Warfarin trong 2-3 tuần để chống hiện tượng nghẽn mạch.
- Corticosteroid cạnh cầu hoặc toàn thân khi viêm võng mạc bắt đầu kết thúc hoặc
viêm trong dịch kính giảm đi.
- Quang đông có thể ngăn chặn bong võng mạc sớm.
- Cắt dịch kính và đai củng mạc có thể làm cho võng mạc hết bong.
4.3.1.2. Bệnh do CMV
Triệu chứng của bệnh bẩm sinh: sốt, giảm tiêu cầu, thiếu máu, viêm phổi, gan lách
to. Kèm theo đục thể thủy tinh, nhiều tổn thương võng mạc ngoại vi và hủy hoại mô
nhẹ. Cũng có thể xảy ra teo thị thần kinh.
Triệu chứng của bệnh mắc phải: những vùng hoại tử võng mạc màu trắng vàng, xuất
huyết, mạch máu bọc trắng và thu hẹp. Cũng thấy những vi phình mạch.
Tủa được thấy ở mặt sau dịch kính bong.
Có thể có viêm phần trước nhãn cầu mức độ nhẹ đến vừa phải. Có thể có bong võng
mạc do rách với những lỗ rách ở các vùng hoại tử.
Có thể tăng sinh trước võng mạc ồ ạt và xuất hiện muộn các lỗ rách mới.
Diễn tiến của bệnh võng mạc do CMV thường gây hủy hoại võng mạc nhiều và
bong võng mạc do rách.

53
 Hình 4.3. Viêm võng mạc do CMV
5. VIÊM TOÀN MÀNG BỒ ĐÀO
5.1. Bệnh u hạt
5.1.1. Bệnh Sarcoit
Viêm màng bồ đào là viêm mắt thường gặp nhất trong bệnh Sarcoit. Thường gặp ở
người Mỹ da đen, gấp 10 lần người Mỹ da trắng. Thường gặp ở tuổi 20-50.
Là bệnh đa hệ thống, chủ yếu gây tổn hại chức năng phổi, cũng có thể ảnh hưởng
đến chức năng gan và gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương.
Thường có những u hạt ở hốc mắt, mi mắt, kết mạc nhãn cầu, thâm nhiễm tuyến lệ
gây viêm giác mạc khô.
Viêm mống mát thể mi u hạt mạn tính là biểu hiện đặc trưng của bệnh Sarcoit:
- Tủa giác mạc dạng mỡ cừu, thâm nhiễm dạng đồng tiền, đục nội mô giác mạc phía
dưới.
- Hạt Koeppe và Busacca trên mống mắt hay những u hạt lớn trên mống mắt.
- Dính mống mắt gây glocom thứ phát.
- Các cụm tế bào màu trắng (đám tuyết) trong dịch kính và nằm phía dưới.
- Tổn thương phần sau ít phổ biến: u hạt dạng nốt kích thước khoảng ¼ đường kính
gai thị ở vong mạc và hắc mạc. U hạt dọc theo các tiêu tĩnh mạch. Viêm quanh tĩnh

54
mạch dạng thẳng hoặc mảng. Phù hoàng điểm dạng nang thường gặp. Có thể gặp tân
mạch võng mạc, phù gai, u hạt thị thần kinh.
Xét nghiệm:
- Thử nghiệm men chuyển Angiotensin huyết thanh.
- Chụp X quang ngực.
- Lysozyme huyết thanh.
- Chụp cắt lớp đầu cổ bằng gallium giới hạn.
- Sinh thiết da, kết mạc, những tổn thương nghi ngờ phát hiện ra tổn thương cơ bản:
u hạt dạng tế bào biểu mô không bã đậu hóa.

Hình 5.1. Dính mống mắt sau và các nốt mống mắt ở bệnh nhân Sarcoit
A- Nốt Koepper, B- Nốt Busacca, C- Nốt Berlin
5.1.2. Bệnh lao
Thường gặp lao hắc mạc (do vi khuẩn lao hiếu khí) là những nốt trắng vàng, kích
thước từ 1/6-1/2 đường kính gai thị, bờ không rõ ràng. Có thể xuất hiện những khối
lớn đơn độc hơn, kích thước bằng vài đường kính gai thị, viêm mạch võng mạc, viêm
quanh tĩnh mạch, tắc mạch, viêm dịch kính dày đặc, viêm gai thị.
Điển hình bệnh nhân lao mắt mạn tính có viêm mống mắt thể mi mạn tính, có thể kèm
viêm bán phần sau do tổn hại hàng rào máu thủy dịch, đục dịch kính tăng dần và phù
hoàng điểm dạng nang.
Chẩn đoán phức tạp vì hầu hết bệnh nhân lao phổi không có bệnh mắt và nhiều bệnh
55
nhân lao mắt không có bệnh phổi hoạt tính hay X quang phổi bình thường. Cần hợp
tác với chuyên khoa lao trong chẩn đoán và áp dụng phác đồ điều trị toàn thân tích
cực.
5.1.3. Nhãn viêm giao cảm
Là một viêm toàn màng bồ đào u hạt hai mắt xảy ra sau chấn thương một mắt, sau
đó là giai đoạn tiềm tàng và sự xuất hiện viêm màng bồ đào ở mắt không bị chấn
thương.
Thời gian xuất hiện có thể xảy ra sau chấn thương 10 ngày hoặc sau 50 năm (thường
sau 8 tuần).
Bệnh căn của nhãn viêm giao cảm còn chưa rõ. Những giả thuyết gồm: quá mẫn với
sắc tố, tác nhân nhiễm trùng, mẫn cảm với kháng nguyên S của võng mạc hay các
protein của võng mạc hay màng bồ đào.
Việc đóng tốt các vết thương hay bỏ nhãn cầu những mắt bị tổn thương trầm trọng
đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhãn viêm giao cảm.
Điều trị:
- Corticoid tại chỗ, toàn thân, cạnh cầu.
- Thuốc dãn đồng tử
- Thuốc chống chuyển hóa khi corticoid không có tác dụng giảm viêm.

56
5.1.4. Hội chứng Harada – Vogt – Koyanagi
Hiếm gặp, nhóm bệnh nhân tăng sắc tố được coi là nhóm nhiều nguy cơ.
Dấu hiệu ở mắt:
- Giảm thị lực, đỏ mắt, đau dữ dội, sợ ánh sáng.
- Bạch biến quanh rìa.
- Viêm bán phần trước: tủa giác mạc có kích thước thay đổi từ rất nhỏ đến rất lớn, bít
đồng tử, dính mống mắt, nhãn áp thấp.
- Viêm bán phần sau: viêm hắc mạc phù xuất tiết, đục dịch kính, phù gai thị, bong
võng mạc do xuất tiết sau đó tự áp trở lại.
- Trong quá trình hồi phục, hắc mạc bị mất sắc tố làm cho đáy mắt có màu đỏ da cam
(đáy mắt mặt trời lặn), có thể tổn hại biểu mô sắc tố võng mạc với những vùng teo và
tăng sắc tố khu trú.

Hình 5.2. Bong võng mạc thanh dịch

Dấu hiệu ở thần kinh trung ương:
- Sốt, cứng gáy, hôn mê, động kinh, liệt chi, liệt nửa người và những dấu thần kinh
khu trú.
- Bệnh lý thị thần kinh.
- Điếc tạm thời hay ù tai xảy ra sớm (30% bệnh nhân).

57
- Xét nghiệm dịch não tủy: tăng số lượng lympho bào nhưng có tính chất nhất thời.
Dấu hiệu ở da và tóc:
- Rụng tóc, rụng lông, bạch biến.
Bệnh căn còn chưa biết rõ. Hiện cho rằng cơ chế miễn dịch đối với protein liên kết với
melanin của màng bồ đào, những hắc tố bào, biểu mô sắc tố.
Chẩn đoán
- Chủ yếu dựa vào lâm sàng, cần phân biệt với nhãn viêm giao cảm.
- Chụp mạch huỳnh quang quá ích cho thấy những vùng rò thuốc khu trú dưới võng
mạc ở thì sớm.
- Siêu âm: dày hắc mạc lan tỏa.
Điều trị tương tự như những viêm màng bồ đào toàn thể khác. Bệnh có thể tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Thị Hoàng Lan, Viêm màng bồ đào, Nhãn Khoa Lâm Sàng, Nhà xuất bản y
học, 155-177.
2. Sunir J. Gard, Uveitis, Color Atlas & Synopsis of Clinical Opthalmology,
Wolters Kluwer.
3. Intraocular Inflammation and Uveitis, Basic and Clinical Science Course.

58
 BỆNH GLÔCÔM (Glaucoma)
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được phân loại và các triệu chứng lâm sàng của Glôcôm góc đóng
và Glôcôm góc mở
2. Nêu được nguyên tắc điều trị.
3. Hướng dẫn được cộng đồng phát hiện sớm bệnh Glôcôm và chuyển tuyến
chuyên khoa kịp thời.
Glôcôm là một bệnh tăng áp lực nội nhãn quá giới hạn bình thường gây thoái
hóa và teo dĩa thị giác

1. PHÂN LOẠI GLÔCÔM

1.1. Glôcôm bẩm sinh
Nhãn áp tăng trong glôcôm bẩm sinh do tồn tại tổ chức trung phôi ở góc tiền
phòng làm thủy dịch không thấm qua vùng bè để ra ngoài nhãn cầu.
1.2. Glôcôm nguyên phát
Nhãn áp tăng do những rối loạn đường lưu thông thủy dịch.
1.3. Glôcôm thứ phát
Nguyên nhân nhãn áp tăng là do một bệnh khác ở mắt như chấn thương, viêm
màng bồ đào, lệch thể thủy tinh
2. GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
Gồm có hai loại Glôcôm góc đóng (glôcôm cấp tính hay glôcôm cương tụ) và
Glôcôm góc mở (glôcôm mãn tính hay glôcôm đơn thuần)
2.1. Glôcôm góc đóng
Đây là một loại glôcôm cấp tính do góc tiền phòng đóng gây tăng nhãn áp, do
chân mống mắt áp sát vào vùng bè làm cản trở lưu thông thủy dịch.

59
 Hình 2.1. Sự lưu thông thủy dịch qua vùng bè

Hình 2.2. Cơ chế Glôcôm góc đóng

2.1.1. Dịch tể học
- Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4%.
- Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi (chiếm tỷ lệ khoảng 2%).
- Nữ hay gặp hơn nam tỷ lệ 2/3.
- Bệnh thường gặp cả 2 mắt.
- Có tiền sử gia đình.
- Những người có tật viễn thị.
2.1.2. Yếu tố nguy cơ
2.1.2.1. Yếu tố cấu trúc giải phẩu
- Chân mống mắt dày: Chân mống mắt áp vào góc tiền phòng làm bít hệ thống
vùng bè, góc tiền phòng bị đóng, thủy dịch không thoát ra ngoài nên nhãn áp tăng.
60
 - Thể thủy tinh: Thể thủy tinh nằm quá về phía trước, áp sát vào mặt sau mống
mắt khiến thủy dịch khó lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng do đó chân mống mắt
bị đấy phồng ra trước, góc tiền phòng hẹp. Khi có một yếu tố kích động như giãn đồng
tử hoặc những rối loạn về vận mạch, mống mắt áp sát vùng bè làm góc tiền phòng
đóng .
2.1.2.2. Yếu tố thần kinh vận mạch
Cơn nhãn áp tăng thường do những hoạt động không bình thường của vùng hạ
não, làm giãn mạch của mi thể. Gần đây một số tác giả cho rằng có một trung tâm ở
vùng hạ não kiểm soát nhãn áp
2.1.3. Lâm sàng
2.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức mắt kèm theo đau nửa đầu tương ứng với mắt đau, đau lên đỉnh đầu
và lan ra sau gáy.
- Thị lực giảm do giác mạc bị phù nề .
- Nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ.
2.1.3.2. Triệu chứng thực thể
- Kết mạc: Có cương tụ rìa.
- Giác mạc: Phù nề do ngấm nước làm giác mạc mờ đục.
-Tiền phòng: Tiền phòng rất nông, góc tiền phòng đóng.
- Đồng tử: Đồng tử giãn và méo.
- Mống mắt và mi thể: Phù nề và xung huyết về sau thường bị thoái hóa.
- Thể thủy tinh: Bao thể thủy tinh rạn ngấm nước gây đục thể thủy tinh và điều
tiết kém.
- Dĩa thị: Bị lõm và teo.
- Thị trường: Nếu không điều trị kịp thời thị trường thu hẹp.
- Nhãn áp: Nhãn áp tăng từ 25mmHg trở lên.
2.1.4. Các giai đoạn glôcôm
Glôcôm góc đóng chia làm 4 giai đoạn.
2.1.4.1. Giai đoạn tiền triệu
- Những cơn cao nhãn áp thoáng qua gây giảm thị lực, nhìn đèn có quầng xanh
61
đỏ và nhức đầu nhẹ. Mắt không đỏ, nhãn áp có thể cao đến 50 mmHg trong cơn nhưng
chỉ thoáng qua trong vài phút hoặc nửa giờ. Giai đoạn này chưa có tổn thương thị
trường.
2.1.4.2. Giai đoạn glôcôm cấp tính
Bệnh nhân đau nhức dữ dội, mắt đỏ, thị lực giảm có khi chỉ còn sáng tối dương
tính. Mi mắt phù, kết mạc cương tụ rìa, giác mạc mờ do phù nề, tiền phòng nông, góc
tiền phòng đóng, mống mắt không rõ nét. Đồng tử giãn khoảng 6 đến 7mm mất phản
xạ ánh sáng. nhãn áp cao trên 50mmHg. Đáy mắt không soi được vì giác mạc mờ.
Diễn tiến của giai đoạn glôcôm cấp tính có 4 khả năng sau:
- Cơn glôcôm cấp tự động chấm dứt sau vài giờ hoặc vài ngày. Thể mi ngừng tiết
thủy dịch, áp lực hậu phòng giảm và mống mắt thoát ra khỏi vùng bè do đó thủy dịch
lưu thông lại. Tình trạng mống mắt sau cơn có thể bình thường như cũ .
- Cơn glôcôm cấp thuyên giảm do được điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật.
- Cơn glôcôm cấp chuyển qua giai đoạn mãn tính cương tụ.
- Cơn glôcôm cấp bùng nổ chỉ một cơn cấp đưa ngay đến glôcôm tuyệt đối không
qua giai đoạn mãn tính.
2.1.4.3. Glôcôm góc đóng mãn tính
Glôcôm góc đóng mạn tính là một bệnh trạng có thể xảy ra sau glôcôm góc
đóng cấp hoặc khi góc tiền phòng đóng dần và nhãn áp tăng dần.
Đây là hình thái ít gặp, diễn biến lâm sàng gần giống như glôcôm góc mở ở chỗ
nó không có triệu chứng, nhãn áp tăng vừa phải, lõm gai phát triển dần và tổn hại thị
trường đặc hiệu của glôcôm. Đây là một lý do vì sao soi góc là một khám nghiệm rất
quan trọng đối với tất cả những người nghi ngờ glôcôm.

2.1.4.4. Glôcôm tuyệt đối

Có các đặc điểm thị lực AS (-), đồng tử giãn mất phản xạ, đĩa thị lõm 10/10, nhãn
áp rất cao. Do nhãn áp cao thường xuyên củng mạc sẽ bị dãn ở một vài chỗ, các nếp thể
mi bị teo nên thủy dịch tiết ít hơn do đó nhãn áp sẽ giảm dần tới mức bình thường hoặc
dưới bình thường.
2.1.5. Chẩn đoán
2.1.5.1. Giai đoạn tiền triệu

62
 - Chẩn đoán sớm ở giai đoạn này rất quan trọng, bệnh có thể chữa lành vì chưa
có tổn thương thực thể. Chẩn đoán cần dựa trên những dấu chứng sau:
+ Bệnh sử có những cơn cao nhãn áp thoáng qua và có những cơn nhức đầu.
+ Nhìn đèn có quầng xanh đỏ.
+ Khám thấy tiền phòng nông.
+ Đo nhãn áp nhiều lần trong ngày nếu thấy độ chênh lệch của nhãn áp trên
5mmHg thì nghi ngờ.
- Ngoài ra có thể làm một số thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm:
+ Cho bệnh nhân ngồi trong phòng tối khoảng một giờ không được ngủ (vì ngủ
đồng tử sẽ co lại) sau đó đo lại nhãn áp nếu thấy nhãn áp cao thêm từ 6 đến 8 mmHg
thì nghi ngờ.
+ Giãn đồng tử bằng thuốc Atropin 1%.
+ Bệnh nhân nằm sấp khoảng một giờ sau đó đo lại nhãn áp nếu cao thêm trên
6mmHg thì nghi ngờ glôcôm.
+ Trắc nghiệm uống nước buổi sáng bụng đói uống 1 lít nước trong 5 phút, đo
nhãn áp sau 30, 45, 60 phút nếu cao thêm từ trên 6 mmHg trở lên thì nghi ngờ.
2.1.5.2. Ở giai đoạn cơn cấp tính
- Chẩn đoán thường dể dàng, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh đau mắt đỏ .
+ Viêm kết mạc cấp: Viêm kết mạc cấp bệnh nhân không đau nhức, thị lực
không giảm, mắt đỏ ngoại vi và có ghèn. Các dấu khác đều âm tính như giác mạc
trong, đồng tử phản xạ bình thường, nhãn áp không cao.
+ Viêm mống mắt cấp: Viêm mống mắt cấp bệnh nhân đau nhức, giảm thị lực
và cương tụ rìa nhưng giác mạc không phù nề, tiền phòng có tế bào viêm, đồng tử co
nhỏ, nhãn áp không cao.
+ Viêm mống mắt thể mi tăng nhãn áp: Viêm mống mắt thể mi có tăng nhãn
áp chẩn đoán phân biệt thường khó khăn. Muốn phân biệt cần dựa vào bệnh sử và soi
góc tiền phòng ở mắt bệnh cũng như mắt lành.
2.1.5.3 Giai đoạn glôcôm góc đóng mãn tính
- Chẩn đoán phân biệt với glôcôm góc mở: Góc tiền phòng mở, mắt không đau
nhức và mắt không đỏ.
2.1.5.4. Giai đoạn glôcôm tuyệt đối

63
 Thị lực ánh sáng âm tính, nhãn áp cao, gai thị lõm hoàn toàn và bạc màu.

2.1.6. Biến chứng

2.1.6.1. Đục thể thủy tinh
Nhãn áp cao làm rạn nứt bao thể thủy tinh do đó nước ngấm vào thể thủy tinh gây
đục thể thủy tinh.

Hình 2.3. Hình ảnh glôcôm góc đóng cấp

2.1.6.2. Glôcôm ác tính

Thường xảy ra sau một phẩu thuật điều trị glôcôm góc đóng mãn tính, ngay sau
phẩu thuật nhãn áp tăng lên rất cao, mống mắt và thủy tinh thể bị đẩy ra trước vì thủy
dịch tích tụ trong và sau dịch kính. Cần phải nhỏ atropine 1% để giãn đồng tử nếu thất
bại phải mổ lần thứ 2 để lấy thể thủy tinh.
2.1.7. Điều trị
2.1.7.1. Giai đoạn tiền triệu
- Dùng thuốc co đồng tử pilocarpine 1%, 2% nhỏ mắt ngày 3 lần
- Đọc sách phải đủ ánh sáng, không nên xem phim, không dùng rượu hoặc
uống nhiều nước.
- Không nên hút thuốc vì hút thuốc sẽ làm tăng quá trình thoái hóa loạn dưỡng
của thần kinh thị.
- Nếu dùng pilocarpine và sinh hoạt như trên mà không hết hiện tượng nhìn đèn
có quầng xanh đỏ thì cần phẩu thuật cắt mống mắt chu biên để phòng ngừa.
2.1.7.2. Điều trị cơn glôcôm cấp diễn

64
 Đây là một cấp cứu nhãn khoa trước khi điều trị bằng phẫu thuật, điều trị hạ nhãn
áp bằng Nội khoa. Điều trị nội khoa cần tiến hành ngay sau khi nhập viện tốt nhất là
phối hợp thuốc co đồng tử với thuốc tăng thẩm thấu:
- Pilocarpine 2% nhỏ 15 phút một lần trong nhiều giờ sau đó thưa dần.
- Glycerine 50% uống liều 1ml/ kg. Thuốc này làm máu ưu trương, do đó sẽ rút
nước từ mắt vào lòng mạch. Nếu uống glycerine chưa hiệu quả thì dùng Manitol truyền
tỉnh mạch
- Diamox (Acetazolamide) liều 250 mg x 4 viên uống 4 lần cách nhau 6 giờ
- Điều trị nội khoa trong vòng 24h nếu nhãn áp hạ thì phẩu thuật, nếu nhãn
áp không hạ cũng phải phẩu thuật.
2.1.7.3. Laser điều trị glôcôm góc đóng.
* Cắt mống mắt bằng laser: Là phương pháp điều trị glôcôm do nghẽn đồng tử, bất
kể glôcôm nguyên phát hay thứ phát. Phẫu thuật này tạo ra một đường khác để thuỷ
dịch bị nghẽn lại ở hậu phòng có thể đi ra tiền phòng, do đó làm cho mống mắt tách
ra xa vùng bè.
- Loại laser được sử dụng: Laser ruby, laser argon, laser diode, laser Nd: YAG...
Hiện nay laser argon và laser YAG được sử dụng rộng rãi.
Những biến chứng có thể gặp là bỏng giác mạc, đục thể thuỷ tinh khu trú, tăng nhãn
áp thoảng qua, viêm mống mắt, rách bao thể thuỷ tinh, bỏng võng mạc và lỗ cắt
mống mắt bị bịt lại. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng không nhiều.

2.1.7.3. Điều trị phẫu thuật

- Cắt mống mắt chu biên: Chỉ định trong trường hợp chân mống mắt dính vào bè
dưới 180 độ.
- Phẩu thuật lổ dò: Kẹt mống mắt, cắt mống mắt củng mạc, tách thể mi. Hiện nay
thường sử dụng phẩu thuật cắt bè củng giác mạc.
- Đối với glôcôm góc đóng mãn tính là phẩu thuật lỗ dò.
- Đối với glôcôm tuyệt đối có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu. Nếu bệnh nhân không
đồng ý thì tiêm Alcol 900 hậu nhãn cầu hoặc đốt điện hủy mi thể làm giảm tiết thủy
dịch.

65
2.1.8. Tiến triển và tiên lượng
- Thuốc pilocarpine có thể ngăn chặn các cơn cấp diễn nhưng đối với glôcôm góc
đóng phải được điều trị bằng phẫu thuật sớm mới có thể điều trị dứt hẳn bệnh. Nếu để
chậm chân mống mắt dính vào vùng bè nhiều phẫu thuật sẽ ít hiệu quả.
2.2. Glôcôm góc mở
- Đây là một loại glôcôm mãn tính trong đó góc tiền phòng mở rộng và nguyên
nhân tăng nhãn áp do trở ngại tại vùng bè .

Hình 2.4. Cơ chế Glôcôm góc mở

2.2.1. Dịch tễ học
- Bệnh gặp nhiều ở các nước Âu, Mỹ. Người da trắng và da đen tỷ lệ mắc bệnh
glôcôm góc mở so với glôcôm góc đóng khoảng 9/10.
- Ở Việt Nam tỷ lệ ngược lại, glôcôm góc đóng gặp nhiều hơn glôcôm góc mở.
- Thường gặp ở người trên 40 tuổi, bệnh xảy ra cả 2 mắt và xảy ra ở những người
có rối loạn xơ hóa mạch máu.
2.2.2. Sinh bệnh học
Nhãn áp tăng vì các lý do sau:
- Thoái hóa ở các hệ thống vùng bè: Xơ hóa vùng bè, hệ thống tỉnh mạch nước
và ống Schlemm thoái hóa và xẹp khiến thủy dịch không qua được.
- Tăng tiết thủy dịch ở một số trường hợp.
- Nghẹt chức năng của ống Schlemm: Do áp lực của tiền phòng đẩy vùng bè kém
thấm ra ngoài và làm xẹp ống Schlemm
2.2.3. Lâm sàng

66
2.2.3.1. Triệu chứng chức năng
- Thông thường bệnh nhân không cảm thấy một triệu chứng gì cho đến khi thị lực
giảm nhiều mới đến bệnh viện. Nhưng nếu hỏi và phân tích cho bệnh nhân có thể phát
hiện một số dấu chứng sau:
+ Có những cơn nhức đầu nhẹ đặc biệt sau khi nhìn gần một thời gian.
+ Viễn thị tăng nhanh có triệu chứng quáng gà.
+ Có rối loạn thị trường.
2.2.3.2. Triệu chứng thực thể
- Bán phần trước có vẻ bình thường, mắt không đỏ, giác mạc trong, không phù,
đồng tử phản xạ hơi lười. Khi bệnh đã tiến triển thì đồng tử gián phản xạ rất kém. Các
dấu thực thể quan trọng nhất là:
- Nhãn áp rất cao.
- Đĩa thị bị lõm.
- Thu hẹp thị trường ngoại vi và xuất hiện các ám điểm.
- Soi góc tiền phòng thì góc mở.
2.2.4. Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào 3 dấu thực thể chính
2.2.4.1. Tăng nhãn áp
- Vào giai đoạn tiến triển, glôcôm góc mở nhãn áp cao rõ. Trong giai đoạn đầu
nhãn áp chưa cao thường xuyên, chỉ dao động trong ngày do đó phải đo nhãn áp nhiều
lần trong ngày nếu chênh lệch trên 5mmHg thì nghi ngờ glôcôm góc mở. ngoài ra có
thể làm một số thử nghiệm để phát hiện glôcôm:
+ Thử nghiệm uống nước nhằm tăng lưu lượng thuỷ dịch tiết ra qua thể mi.
+ Thử nghiệm nhỏ pilocarpine 1% sau 1 giờ đo lại, nếu nhãn áp giảm trên 5mm
Hg thì nghi ngờ.
+ Thử nghiệm đè nhãn cầu: Nếu đè vào nhãn cầu sẽ làm áp lực nhãn cầu
tăng , khi tăng áp lực thủy dịch sẽ thoát ra nhanh hơn, do đó sau khi ngưng đè thì
nhãn áp sẽ thấp hơn bình thường. Thông thường người ta đè lên mắt một trọng
lượng 50g trong 4 phút , nếu nhãn áp giảm dưới 40 % thì nghi ngờ glôcôm góc

67
 mở.
2.2.4.2. Thị trường
- Thị trường nội vi: (thị vực) Đo với thị trường kế bằng phẳng. Thị trường nội vi
sẽ có những ám điểm, điểm mù lớn thêm (bình thường 13- 18 độ về phía thái dương)
các dải ám điểm phát xuất từ điểm mù chạy vòng cung ra phía mũi bao quanh hoàng
điểm (còn gọi là ám điểm Bjerrum)
- Thị trường ngoại vi: Đo với thị trường kế Goldman thị trường ngoại vi thu hẹp
dần khởi đầu là thị trường phía mũi và thị trường phía trên về sau toàn bộ thị trường
ngoại vi thu hẹp chỉ còn một vùng nhỏ xung quanh điểm nhìn cố định.
- Thị lực: Thị lực giảm từ từ nhưng về sau mất hoàn toàn.
2.2.4.3. Lõm gai
Là một dấu hiệu sớm thường khởi phát ở phía thái dương dưới. Về sau thì lõm
toàn bộ. Các mạch máu bị gập khúc ở bờ gai và bị kéo dạt về phía mũi. Các sợi thần
kinh bị chèn ép ở bờ gai làm thần kinh thị bị thoái hóa teo.
Động mạch mắt đập: Đôi khi thấy các động mạch của võng mạc đập theo nhịp tim
ở bờ gai đó là một dấu hiệu của tăng nhãn áp. Huyết áp động mạch mắt khoảng 50-55
mmHg, khi nhãn áp tăng khoảng 40 - 45mmHg gần bằng huyết áp động mạch mắt khi
thấy động mạch mắt đập.

Hình 2.5. Hình ảnh tổn thương gai thị trong bệnh Glôcôm

2.2.5. Điều trị

2.2.5.1. Nội khoa
68
 Khác với glôcôm góc đóng, điều trị glôcôm góc mở chủ yếu là điều trị nội khoa
mà không cần điều trị bằng phẫu thuật.
- Pilocarpine 1% nhỏ mắt 3 lần ngày, thuốc này có tác dụng co cơ thể mi làm
vùng bè được giãn rộng giúp thủy dịch lưu thông dể dàng. Nếu kiểm soát được nhãn
áp ở mức độ dưới 22mmHg, thị trường không bị tổn thương thêm thì có thể dùng suốt
đời. Trái lại, nếu nhãn áp vẫn còn cao và thị trường tiếp tục bị tổn thương thì phải phẩu
thuật. Hiện nay có nhiều loại thuốc nhỏ măt hạ nhãn áp được sử dụng như; Betoptic,
Timolol, Nyolol, Alphagan P, Travatan….
2.2.5.2. Điều trị bằng laser.
 Tạo hình vùng bè bằng laser điều trị glôcôm góc mở.
- Chỉ định:
+ Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc.
+ Bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc (do hoàn cảnh kinh tế, do không theo
dõi được, do tác dụng phụ của thuốc).
- Chống chỉ định:
+ Glôcôm góc đóng.
+ Đục giác mạc.
+ Bệnh nhân không cộng tác.
+ Glôcôm do viêm.
Mức độ nhãn áp điều chỉnh sau điều trị laser khá cao trong thời gian đầu nhưng qua
một thời gian theo dõi đa số các tác giả đều nhận thấy rằng sự mất điều chỉnh nhãn
áp tăng dần theo thời gian, khoảng 50% sau 3 - 5 năm và sau 10 năm tỷ lệ thành
công chỉ còn 30%. Hơn nữa, sự thành công của laser còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố
khác như hình thái glôcôm, tuổi của bệnh nhân...

2.2.5.2. Phẫu thuật

- Các phẩu thuật lổ dò như: kẹt mống mắt, cắt mống mắt củng mạc, tách thể mi
và cắt bè củng giác mạc.
- Phá hủy thể mi làm giảm tiết thủy dịch bằng điện nhiệt, lạnh đông.
2.2.6. Tiến triển và tiên lượng
69
 Glôcôm góc mở tiến triển một cách âm thầm, cuối cùng dẫn đến mù lòa nếu
không được điều trị. Nếu phải phẫu thuật thì tiên lượng khó biết chắc so với hiệu quả
của phẫu thuật trong điều trị glôcôm góc đóng.

70
 BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH
BSCKII. Thái Lê Na

MỤC TIÊU
1. Trình bày được giải phẫu thể thủy tinh, nguyên nhân, triệu chứng đục thể thủy
tinh.
2. Nêu được các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh.
NỘI DUNG
1. Giải phẫu thể thủy tinh
Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính hội tụ trong suốt, đảm nhiệm khoảng 1/3
tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. TTT bình thường là một cấu trúc không có thần
kinh và mạch máu. TTT nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch
kính. Nó được giữ yên ở bên trong nhờ áp lực của thủy dịch và dịch kính và đặc biệt
là nhờ hệ thống dây treo TTT (dây chằng Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào
xích đạo, bao trước và bao sau của TTT.
Ở người trưởng thành, TTT có đường kính 9mm, chiều dày ở trung tâm 5mm và
nặng khoảng 255mg. Độ dày của lớp vỏ TTT tăng theo tuổi, đồng thời tuổi càng cao
độ cong của TTT cũng tăng dần.
Cấu trúc của TTT gồm:
- Bao TTT: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi collagen loại IV do
những tế bào biểu mô sinh ra. Bao TTT dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước
và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau.
- Biểu mô TTT: nằm ngay sát sau bao trước TTT là một lớp tế bào biểu mô. Các
tế bào biểu mô TTT sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp ADN xảy ra
mạnh nhất ở một vòng xung quanh mặt trước của TTT gọi là vùng sinh sản. Những tế
bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo, bắt đầu quá trình biệt hóa biến đổi hình thái,
kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi TTT.
- Nhân và vỏ TTT: bao gồm nhân phôi, nhân thai và các sợi mới sinh bao bọc

71
phía ngoài gọi là vỏ. Không có sự phân biệt về hình thái giữa lớp nhân và lớp vỏ,
chúng chuyển tiếp dần từ vùng này sang vùng khác kế cận. Trong thực hành phẫu thuật
TTT, người ta thường mô tả TTT bao gồm: nhân, thượng nhân và vỏ.

Hình 1. Giải phẫu thể thủy tinh

- Dây treo TTT (dây chằng Zinn): TTT được nâng đỡ bởi các sợi dây treo TTT
xuất phát từ lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở phần phẳng và phần nếp thể mi. Các
sợi dây treo TTT bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên tục. Ở bao trước, chúng
bám lấn ra phía trước 1,5mm và ở bao sau chúng bám lấn ra sau 1,25mm. Các sợi dây
treo TTT có đường kính từ 5 - 30µm.
2. Đại cương về bệnh đục thể thủy tinh
Đục TTT là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự nhiên. Hiện
tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông thường, sự lắng đọng
bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc do kết hợp của cả hai yếu tố gây ra.
Đục TTT là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù lòa ở các nước đang phát triển.
Theo kết quả điều tra năm 2007 tại Việt Nam, mù do đục TTT chiếm 66,1% các nguyên
nhân gây mù. Tuy nhiên nếu được phẫu thuật thay kính nội nhãn người bệnh có khả
năng phục hồi được thị lực.
3. Các nguyên nhân gây đục thể thủy tinh
Có nhiều nguyên nhân gây đục TTT.
3.1. Đục thể thủy tinh bẩm sinh, đục thể thủy tinh ở trẻ em
Đục TTT bẩm sinh là đục TTT ngay từ khi trẻ mới sinh.
72
 Đục TTT xuất hiện trong năm đầu tiên của cuộc đời được gọi là đục TTT ở trẻ
em.
Nguyên nhân gây đục TTT bẩm sinh có thể do di truyền hoặc do bệnh của phôi
trong thời kì mang thai.
Các hình thái của đục TTT bẩm sinh: đục cực, đục đường khớp, đục nhân, đục
bao, đục lớp hoặc đục vùng, đục TTT hoàn toàn, đục dạng màng.

Hình 2. Đục thể thủy tinh bẩm sinh

3.2. Đục thể thủy tinh do tuổi già
Đục TTT do tuổi già là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở người cao tuổi.
Ở Mỹ tỷ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người tuổi từ 65 đến 74; 70% ở những người trên
70 tuổi. Ở Việt Nam (theo điều tra của ngành Mắt năm 2002) tỷ lệ đục TTT là ở người
trên 50 tuổi là 71,3%.
Bệnh sinh của đục TTT tuổi già do nhiều yếu tố và chưa được hiểu biết rõ ràng.
Nguyên nhân gây đục TTT tuổi già là do rối loạn quá trình dị hóa glucose trong TTT
làm rối loạn quá trình tổng hợp protein của TTT.
Đục TTT do tuổi già có 3 hình thái:
- Đục nhân TTT: ở người già nhân TTT xơ cứng và có màu vàng. Sự xơ cứng và
chuyển màu vàng quá mức được gọi là đục nhân TTT và gây ra đục ở vùng trung tâm.
Đục nhân TTT thường tiến triển chậm. Ở giai đoạn sớm, sự xơ cứng dần của nhân gây

73
tăng chiết suất TTT làm cho khúc xạ của mắt chuyển sang cận thị. Những trường hợp
đục tiến triển rất nhiều nhân TTT đục hẳn và biến thành màu nâu được gọi là đục TTT
nhân nâu.

Hình 3. Đục nhân thể thủy tinh

- Đục vỏ TTT: còn gọi là đục hình chêm, luôn luôn ở hai mắt và thường không
cân xứng. Các đục hình chêm này có thể to ra và nhập vào nhau để tạo ra các vùng đục
vỏ lớn hơn. Khi toàn bộ vỏ từ bao tới nhân trở thành đục trắng được gọi là đục thể tinh
chín. Khi chất vỏ TTT thoái hóa dò qua bao TTT để lại lớp bao nhăn nheo và co lại
gọi là đục TTT quá chín. Khi lớp vỏ hóa lỏng làm cho nhân có thể di động tự do bên
trong túi bao gọi là đục TTT Morgagni.

Hình 4. Đục vỏ thể thủy tinh

- Đục TTT dưới bao sau: đục TTT dưới bao sau khu trú ở lớp vỏ sau và thường
nằm ở trục. Đục TTT dưới bao sau chủ yếu là do tuổi già, còn có thể là hậu quả của
chấn thương, dùng thuốc corticosteroid và bức xạ ion hóa.

74
Hình 5. Đục thể thủy tinh dưới bao sau
3.3. Đục thể thủy tinh do chấn thương
Đục TTT sau chấn thương có thể do tổn thương cơ học, tác động vật lý và tác
động của thẩm thấu.
3.3.1. Đục thể thủy tinh sau chấn thương đụng đập
Chấn thương đụng đập có thể gây đục TTT rất sớm hoặc là một di chứng muộn.
Đục TTT do đụng dập có thể chỉ ở một vùng hoặc toàn bộ TTT. Biểu hiện đầu tiên
thường là một vết đục có hình sao hoặc hình hoa hồng của bao sau thường nằm ở trục.
Đục hình hoa hồng này có thể tiến triển thành đục toàn bộ TTT.
Chấn thương đụng dập có thể gây rách bao làm cho thủy dịch ngấm vào bên trong,
các sợi TTT ngấm nước gây đục TTT rất nhanh.
Chấn thương đụng dập mạnh có thể làm đứt một phần hoặc toàn bộ các dây Zinn
dẫn đến đục hoặc sa TTT.

Hình 6. Đục thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập
3.3.2. Đục thể thủy tinh sau chấn thương xuyên
75
 Chấn thương xuyên TTT thường gây đục vỏ TTT ở vị trí bị rách, thường tiến
triển dần dần đến đục hoàn toàn. Đôi khi vết thương nhỏ trên bao trước có thể tự lành
để lại một vùng đục nhỏ ổn định.
Khi bao TTT rách rộng, những mảng chất TTT phòi qua vết rách của bao nằm
trong tiền phòng. Thông thường những chất men của thủy dịch có thể làm đục và tiêu
đi các mảng TTT.

Hình 7. Đục thể thủy tinh sau chấn thương xuyên

3.3.3. Đục thể thủy tinh do bức xạ
- Bức xạ ion hóa: TTT rất nhạy cảm với bức xạ ion hóa. Bức xạ ion hóa trong
khoảng tia X (bước sóng 0,001 - 10nm) có thể gây đục TTT ở một số người với liều
thấp.
- Bức xạ hồng ngoại: đục TTT ở thợ thổi thủy tinh.
- Bức xạ tử ngoại.
- Bức xạ sóng ngắn.
3.3.4. Đục thể thủy tinh do hóa chất
Bỏng mắt do kiềm thường dẫn đến đục TTT. Bỏng mắt do axit ít khả năng gây
đục TTT.
3.4. Đục thể thủy tinh bệnh lý
- Bệnh đái tháo đường: đục TTT là một nguyên nhân thường gặp gây tổn hại thị
lực ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Thường gặp hai loại đục TTT do đái tháo
đường:
+ Đục TTT do đái tháo đường thực sự (hoặc đục dạng bông tuyết): gặp ở người
76
trẻ bị đái tháo đường không điều chỉnh.
+ Đục TTT tuổi già ở những bệnh đái tháo đường: đục TTT thường gặp ở lứa
tuổi trẻ hơn so với những người bệnh không bị đái tháo đường.
- Bệnh giảm canxi huyết (đục TTT trong bệnh Tetani): bệnh thường ở hai mắt,
biểu hiện bằng những chấm đục óng ánh ở vỏ trước và vỏ sau, dưới bao TTT và thường
cách biệt với bao bởi một vùng còn trong.
- Đục TTT sau viêm màng bồ đào.

Hình 8. Đục thể thủy tinh sau viêm màng bồ đào

- Đục TTT do thuốc gây ra: nhiều thuốc và hoá chất có thể gây ra đục TTT.
+ Corticosteroid: đục TTT dưới bao sau có thể xảy ra sau khi dùng lâu dài các
thuốc corticosteroid tại mắt và toàn thân.
+ Một số thuốc có thể gây đục TTT như:
* Các phenothiazin: nhóm thuốc hướng tâm thần.
* Amiodarone: thuốc chống loạn nhịp tim.
* Thuốc kháng cholinesterase, thuốc co đồng tử.
4. Triệu chứng cơ năng của đục thể thủy tinh
Có thể gặp một và/hoặc các triệu chứng sau:
- Nhìn mờ: là triệu chứng chính, mờ từ từ tăng dần, không đau nhức, không đỏ
mắt. Lúc đầu nhìn xa mờ nhưng nhìn gần vẫn rõ, về sau cả nhìn xa và nhìn gần đều
mờ. Ở giai đoạn sớm, người bệnh có thể nhìn thấy những điểm đen trước mắt.
- Chói mắt: khi ra ánh sáng mặt trời, ánh đèn ban đêm. Nhìn trong râm thấy rõ
hơn.
- Nhìn một vật thành hai (song thị) hoặc thấy nhiều hình.
- Ở một số người lớn tuổi có hiện tượng giảm số kính đọc sách do sự xơ cứng
của nhân làm tăng công suất khúc xạ của TTT gây cận thị ở mức độ nhẹ hoặc trung
77
bình, nhìn gần rõ hơn (cận thị giả).
5. Cận lâm sàng
- Siêu âm đo trục nhãn cầu, đo khúc xạ giác mạc, tính công suất TTT nhân tạo.
- Siêu âm B: để kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc.
6. Chỉ định của phẫu thuật đục thể thủy tinh
- Đục TTT có ảnh hưởng đến chức năng thị giác, cản trở các sinh hoạt thường
ngày dù đã có các biện pháp hỗ trợ thị giác (kính đeo mắt, kính áp tròng…), tiên lượng
sáng sau phẫu thuật.
- Phẫu thuật điều trị: đục TTT cản trở theo dõi và điều trị bệnh lý đáy mắt, phòng
biến chứng của đục TTT, điều chỉnh khúc xạ (người bệnh trên 35 tuổi), phẫu thuật
điều trị viêm màng bồ đào do dị ứng chất nhân, phối hợp các phẫu thuật khác và một
số bệnh lý khác.
7. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh
Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh đục TTT. Chỉ định điều trị đục
TTT bằng phẫu thuật thông thường nhất là nguyện vọng của người bệnh muốn cải
thiện chức năng thị giác. Quyết định phẫu thuật căn cứ vào chức năng thị giác suy
giảm có ảnh hưởng nhiều đến công tác và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.
7.1. Đánh giá trước mổ
- Hỏi tiền sử bệnh mắt và toàn thân: rất quan trọng để phát hiện những tình trạng
bệnh lý của mắt và toàn thân có thể ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật hoặc tiên
lượng thị giác sau mổ.
- Khám mắt:
+ Đo thị lực : tối thiểu phải còn cảm giác ánh sáng.
+ Phản xạ đồng tử: khám phản xạ ánh sáng trực tiếp.
+ Hướng ánh sáng: hướng ánh sáng mọi phía đều tốt. Nếu hướng ánh sáng yếu
hoặc mất từng phía, phản xạ đồng tử không nhạy thì tiên lượng thị lực sau mổ ít kết
quả, cần phải giải thích rõ cho người bệnh trước mổ.
+ Đo khúc xạ giác mạc.
+ Siêu âm A đo chiều dài trục nhãn cầu, siêu âm B xác định tình trạng dịch
kính, võng mạc.
78
 + Đo nhãn áp, bơm rửa lệ đạo.
- Khám toàn thân: phát hiện các bệnh cấp tính hoặc đang tiến triển (đái tháo
đường, lao v.v...), các ổ viêm lân cận (viêm xoang, sâu răng...) cần điều trị bệnh ổn
định.
7.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh
7.2.1. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao (Intra-capsular cataract extraction - ICCE)
Là phẫu thuật lấy toàn bộ nhân, vỏ và bao TTT. Sau phẫu thuật, người bệnh phải
đeo kính. Hiện nay, phương pháp phẫu thuật này chỉ còn được áp dụng trong những
trường hợp lệch TTT, hệ thống dây treo TTT quá yếu.
Phẫu thuật lấy TTT trong bao có rất nhiều biến chứng sau phẫu thuật như bong
võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang…
7.2.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao (Extra-capsular cataract extraction -
ECCE)

Hình 9. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao

Là phẫu thuật lấy đi khối nhân và toàn bộ chất vỏ TTT qua một khoảng mở ở
trung tâm của bao trước và để lại bao sau tại chỗ. Phương pháp này có nhiều ưu điểm
hơn so với phẫu thuật lấy TTT trong bao, hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ đặc
biệt là tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc.
7.2.3. Phẫu thuật phaco
Dùng một kim dẫn động bằng siêu âm để tán nhuyễn nhân TTT và hút chất TTT
qua lỗ kim đó. Được Kelman phát minh vào năm 1967, đến nay phẫu thuật phaco đã
được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở nhãn khoa và là kỹ thuật tiêu chuẩn điều trị đục

79
TTT. Phẫu thuật có rất nhiều ưu điểm: vết mổ nhỏ, không cần khâu, tiền phòng luôn
được khép kín nên an toàn hơn, thị lực phục hồi tốt, giảm độ loạn thị sau mổ và các
biến chứng.

Hình 10. Phẫu thuật phaco

8. Đề phòng một số nguyên nhân gây đục thể thủy tinh
- Đục TTT do chấn thương: cần có đầy đủ các phương tiện bảo hộ lao động.
- Đục TTT bệnh lý: điều trị và theo dõi những người bệnh bị đái tháo đường,
viêm màng bồ đào.
- Đục TTT bẩm sinh: khi mẹ có thai trong 3 tháng đầu cần tránh tiếp xúc với các
tác nhân gây dị dạng như tia xạ, hoá chất độc, thuốc trừ sâu, người bị cúm, sốt phát
ban.
- Đi đường cần đội mũ và đeo kính râm bảo vệ mắt tránh tia tử ngoại.

80
 CHẤN THƯƠNG MẮT
I. Dịch tễ:
1. Đại cương:
Nhãn cầu là một cơ quan thị giác chính yếu, được che chở và bảo vệ một cách
chắc chắn.
- Phía trước do mi mắt đảm nhận nhằm bảo vệ nhãn cầu tránh được nhiều
tổn thương từ bên ngoài xâm nhập vào.
- Phía sau do hốc mắt đảm nhiệm, có cấu trúc 7 xương liên kết với nhau tạo
thành hình tháp đáy mở ra trước, đỉnh hướng vào trong.
- Giữa nhãn cầu và xương hốc mắt còn có các cơ vận nhãn, tổ chức mỡ hốc
mắt.
2. Dịch tễ học:
Chấn thương mắt là một trong những nguyên nhân gây mù lòa. Ở các nước
phát triển, chấn thương mắt ngày càng giảm dần là nhờ các phương tiện bảo vệ và
bảo hộ con người trong sinh hoạt cũng như lao động. Ở các nước đang phát triển,
tỉ lệ chấn thương mắt còn cao.
Ở nước ta, tai nạn nói chung và chấn thương mắt nói riêng vẫn còn là một vấn
đề thời sự. Chấn thương mắt chiếm 16% các chấn thương và khoảng 20% các tai
nạn dân sự đưa chấn thương mắt trở nên một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây mù ở nước ta.
II. Khai thác bệnh sử:
1. Hỏi bệnh sử:
- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc được xử trí ban đầu.
- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, …
- Đã được xử trí ban đầu bằng cách nào.
2. Nguyên tắc khám:
- Đo thị lực: là yếu tố rất cần thiết giúp cho việc điều trị. Đồng thời cũng
mang tính pháp lí.
- Khám vận động nhãn cầu.
- Chú ý tình trạng nhắm, mở mắt để xem tình trạng cơ nâng mi, nhất là
những trường hợp có rách mi trên.
- Khám cần chú ý:
+ Tình trạng giác mạc.
+ Tiền phòng còn sâu, sạch không?
+ Đồng tử tròn không? PXAS còn không?
- Tìm kiếm dị vật
- Sờ nắn thành xương để phát hiện dấu hiệu gãy xương hốc mắt.
- Nếu nghi ngờ dị vật nội nhãn cần siêu âm, x quang, …
III. Phân loại và xử trí ban đầu:
81
1. Chấn thương mi mắt:
1.1 Tự máu dưới da mi:
Có thể lan từ mắt tổn thương sang mắt lành, có khả năng tiêu nhanh không để
lại di chứng.
U máu xuất hiện muộn sau 1-2 ngày, chú ý các tổn thương vùng lân cận (tai
mũi họng, răng hàm mặt, gãy nền sọ)
1.2 Rách da mi:
Kiểm tra, lấy hết dị vật nếu có.
Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý.
Khâu vết thương phải chú ý giải phẫu để đảm bảo sự phục hồi về mặt chức
năng, thẩm mĩ (khâu chỉ nhỏ tránh sẹo xấu, nếu vết thương bờ tự do góc trong thì
cần chú ý lệ quản).
2. Chấn thương nhãn cầu:
2.1 Chấn thương đụng dập nhãn cầu:
Nguyên nhân: Thường do những va chạm hoặc chấn động mạnh gây nên.
Chấn thương đụng dập nhãn cầu thường rất phức tạp, không gây vết thương rõ
rệt ở bên ngoài nên thường bị bỏ qua hoặc không phát hiện được.
o Trầy xước giác mạc:
Chẩn đoán: Đau nhức, không mở mắt được
Có cảm giác cộm xốn như có dị vật
Kết mạc cương tụ nhiều
Phần giác mạc tổn thương sẽ không còn trong, bóng
Nghiệm pháp fluoresceine (+)
Điều trị: Chủ yếu là giữ vệ sinh mắt
Rửa sạch bằng nước muối sinh lý
Có thể băng ép
Kháng sinh tại chỗ đề phòng bội nhiễm.
o Xuất huyết tiền phòng: là tình trạng máu chảy vào trong tiền phòng do tổn thương
các mạch máu của mống mắt. Lượng máu có thể thay đổi từ 1mm đến đầy cả tiền
phòng.
Biến chứng: Tăng nhãn áp
Ngấm máu giác mạc
Điều trị: Nghỉ ngơi, tránh hoạt động mạnh
Nằm cao đầu 30 0

Atropin 1%
Băng ép nếu cần
Uống nhiều nước
Nếu có tăng nhãn áp, phải điều trị hạ áp bằng các thuốc hạ áp tại chỗ, toàn thân
Sau 5-7 ngày, lượng máu tiền phòng không giảm, nên tiến hành phẫu thuật rửa
tiền phòng.
82
o Rách chân mống mắt:
Nếu rách nhỏ, hẹp dưới 300, không cần điều trị
Nếu vết rách to, gây song thị thì nên tiến hành phẫu thuật khâu mống mắt
o Lệch hoặc bán lệch thể thủy tinh:
Bán lệch thể thủy tinh thường xảy ra sau một chấn thương đụng dập. Chẩn đoán dễ
khi có rung rinh mống mắt hoặc nhìn thấy được bờ của thể thủy tinh qua lỗ đồng
tử giãn to, đôi khi rất khó phát hiện nên cần phải khám kỹ.
Đôi khi thể thủy tinh lệch hẳn vào buồng dịch kính.
Xử trí: Bán lệch: nghỉ ngơi, theo dõi nhãn áp
Lệch vào tiền phòng: phẫu thuật để tránh biến chứng tăng nhãn áp và tổn hại nội
mô giác mạc.
Lệch vào buồng dịch kính: không cần can thiệp gấp, theo dõi các biến chứng do
lệch thể thủy tinh gây ra.
o Đục thể thủy tinh do chấn thương:
Đặt vấn đề phẫu thuật khi có thị lực giảm trầm trọng ảnh hưởng đến sinh hoạt (trước
khi chỉ định phẫu thuật phải kiểm tra xem có dị vật hay không).
o Dị vật nội nhãn:
Dị vật là những chất liệu kim loại thì cần phải xử lí sớm.
Dị vật là gốm, sứ thì thường được mắt dung nạp, có thể không cần xử lí.
2.2 Chấn thương xuyên nhãn cầu:
o Vết thương xuyên giác mạc:
Cơ năng: thị lực giảm, đau nhức, chảy nước mắt nhiều.
Khám: Kết mạc có thể rách hoặc xuất huyết
Vết rách giác mạc, có thể có phòi mống qua vết rách
Tiền phòng xẹp hoặc xuất huyết
Đồng tử méo, biến dạng
PXAS (-)
TTT có thể vỡ, lệch hoặc đục.
Xử trí: Rửa sạch vết thương bằng dung dịch muối đẳng trương
Đắp gạc ẩm vô trùng trong lúc chờ phẫu thuật
Khâu giác mạc, đẩy mống phòi, tái tạo tiền phòng (cắt mống phòi nếu đến trễ hơn
10 giờ hoặc mống phòi bị dập nát).
o Vết thương xuyên củng mạc: biểu hiện âm thầm, dễ bỏ sót
Lâm sàng:Kết mạc có thể rách, để lộ củng mạc
Củng mạc rách để lộ hắc mạc màu đen
Dịch kính thoát ra ngoài qua vết rách củng mạc
Tiền phòng sâu
Nhãn cầu rất mềm.
2.3 Chấn thương hốc mắt:
Gãy xương hốc mắt là một chấn thương mặt, nên phối hợp xử trí đa chuyên khoa.
83
Chẩn đoán chỉ yếu vào x quang, CT scanner hoặc MRI.
o Vỡ sàn hốc mắt:
Lâm sàng: Nhãn cầu bị thụt vào
Vận động nhãn cầu bị hạn chế, do đó tạo nên song thị.
Xử trí: Phẫu thuật nâng sàn hốc mắt.
o Chèn ép ống thị giác: giảm thị lực rất nhiều
Lâm sàng: Giai đoạn sớm thường không phát hiện tổn thương
Giai đoạn muộn có thể có các biểu hiện teo gai tiến triển.
Xử trí: Corticosteroid liều cao hoặc phẫu thuật giải áp.
o Đụng dập hốc mắt:
Lâm sàng: Sưng bầm mi
Có thể nhãn cầu bị lồi ra ngoài.
Xử trí: Chủ yếu là dùng corticosteroid liền cao.
IV. Các biện pháp phòng tránh:
- Mang kính bảo hộ khi làm việc, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân.
- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong nhân dân, trong trường học. Xảy ra
chấn thương mắt, đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được cứu chữa kịp thời.
- Huấn luyện nhân viên y tế biết sơ cứu về mắt.

Tài liệu tham khảo:

1/ Đại học Y dược tp HCM. Bài giảng nhãn khoa.
2/ Đại học Y dược tp HCM. Giáo trình nhãn khoa.

84
 BỎNG MẮT
I. Đặc điểm dịch tễ học:

Bỏng mắt là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và gây biến dạng
về thẩm mĩ vùng mặt. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ bỏng mắt còn rất cao do
thiếu phương tiện bảo vệ và bảo hộ trong sinh hoạt và lao động.
Những yếu tố nguy cơ:
- Người lao động không được trang bị bảo hộ lao động tốt.
- Người dân chưa ý thức trong sinh hoạt hàng ngày cũng như trong lao động
sản xuất.
II. Nguyễn nhân và đặc điểm bệnh lý tổn thương:
Bỏng mắt là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa, trong nhiều trường hợp
dù đã điều trị tích cực và khẩn trương nhưng vẫn không ngăn chăn được mù lòa.
1. Nguyên nhân:
- Do hóa chất: acid, kiềm
- Do nhiệt
- Do các tác nhân khác (phóng xạ, tia cực tím, tia laser, …)
2. Đặc điểm bệnh lý tổn thương:
- Do hóa chất: bỏng hóa chất gây tổn thương nhiều hay ít là tùy thuộc
vào:
+ Nồng độ hóa chất
+ Thời gian tiếp xúc với hóa chất
+ Độ pH.
- Do vôi: tổn thương âm ỉ, kéo dài, khó tiên lượng trước.
- Do nhiệt: thường gây bỏng nhẹ nhờ phản xạ của mi mắt.
III. Triệu chứng lâm sàng của bỏng và cách xử trí:
1. Bỏng do hóa chất:
a. Bỏng do acid:
Chất acid tác động làm kết tủa protein của mô tiếp xúc, tạo nên một hàng
rao che chở nhu mô và cấu trúc nội nhãn, nên giới hạn được các tổn thương tiếp
diễn.
Đặc tính của bỏng acid:
- Bỏng phá hủy nhanh nhưng hạn chế về chiều sâu.
- Không có xu hướng lan rộng.

85
 - Tổn thương do bỏng acid có thể tiên lượng sớm.
b. Bỏng do chất kiềm:
Chất kiềm thấm vào mô nhanh, tạo nên phản ứng xà phòng hóa tế bào,
làm hư biên chất keo, giúp cho chất kiềm thấm sâu hơn.
Đặc tính của bỏng do chất kiềm:
- Bỏng phá hủy chậm nhưng tiến triển nặng.
- Có xu hướng lan rộng cả chiều rộng lẫn chiều sâu.
- Không tiên đoán được tổn thương.
c. Xử trí bỏng do hóa chất (gồm cả acid và
kiềm): Điều trị sơ cứu:
- Rửa thật nhiều nước, bằng bất kỳ nước sạch nào có sẵn tạo hiện
trường. Sau đó, chuyển đến cơ sở y tế.
- Tại phòng cấp cứu, nên dùng dung dịch muối đẳng trương hoặc
Ringer Lactat để rửa nhãn cầu và kết mạc, đặc biệt là cùng đồ kết mạc.
Nên cắm một chai dịch truyền và dùng dây truyền dịch để rửa. Có
điều kiện thì dùng giấy quỳ để kiểm tra độ pH đến khi pH khoảng 7,3 –
7,7 là ngưng rửa. Tra mỡ kháng sinh và băng mắt lại.
Điều trị duy trì:
- Tùy thuộc hình thái tổn thương
- Điều trị phục hồi chức năng: sau 18 – 24 tháng, nhằm mục đích tạo
hình lại những tổn thương để phục hồi chức năng của mắt
* Điều trị bỏng vôi:
Vôi là một chất kiềm, tác dụng chậm, kéo dài, gây nhiều hậu quả nặng nề
và phức tạp, khó tiên lượng trước và cách xử trí khác với vác loại bỏng
khác:
- Đầu tiên là phải lấy hết vôi cục.
- Sau đó mới rửa mắt, nhằm tránh phản ứng tạo nhiệt làm tổn thương nặng
hơn. Dùng dung dịch Glucose 5% rửa mắt là tốt nhất để biến vôi thành
canxi saccharate trung tính.
2. Bỏng nhiệt:
Nói chung là bỏng nhẹ, nhờ phản xạ của mi mắt.
Thông thường là cháy lông mi, đôi khi tổn thương lớp nông của giác mạc. Xử
trí:

86
 - Lấy sạch dị vật (nếu có)
- Rửa sạch mắt bằng dung dịch muối đẳng trương.
- Tra mỡ kháng sinh để tránh dính mi mắt.
3. Do các tác nhân khác:
Bỏng mắt do phóng xạ chỉ có thể gặp trong chiến tranh có sử dụng vũ khí
hạt nhân hoặc các vụ thảm họa do sự cố hạt nguyên tử. Tổn thương cơ quan thị
giác do phóng xạ thương là loại tổn thương phối hợp phức tạp.
Bỏng do các tác nhân tia lửa hàn (tia cực tím – ultraviolet) thường ít gặp.
Những phản ứng quang hóa của tế bào trước tác động mạnh mẽ và bất lợi của tia
UV dẫn đến tổn thương nhân rồi chết tế bào biểu mô, kích thích mạnh các đầu
mút thần kinh ở biểu mô giác mạc gây đau dữ dội, thường xuất hiện rõ sau khi tiếp
xúc với tia 6 – 12 giờ.
IV. Đánh giá bỏng mắt và tiên lượng:

Mức độ Tổn Tiên

thương
Nhẹ - Giác mạc: khuyết biểu mô, mờ
nhẹ nhu mô trước.
- Kết mạc: không có dấu hiệu
khiếm dưỡng quanh rìa
- Giác mạc: đục trung bình.
Trung bình
- Kết mạc: có ít hay không có
khiếm dưỡng quanh rìa
lượng
- Không có hay có sẹo giác
mạc mỏng.
- Thị lực giảm 1 – 2 hàng.
- Sẹo giác mạc trung bình,
tân mạch ở vùng rìa.
- Thị lực giảm 2 – 7 hàng.

Trung bình – - Giác mạc: đục mờ, không nhìn rõ - Thời gian liền sẹo kéo
nặng mống mắt. dài, có sẹo giác mạc và
- Kết mạc: khiếm dưỡng < 1/3 chu vi tân mạch.
rìa. - Thị lực < 1/10.
Nặng - Giác mạc: trắng, không nhìn rõ đồng - Thời gian liền sẹo giác
tử. mạc rất lâu, với phản ứng
- Kết mạc: khiếm dưỡng từ 1/3 đến viêm bên cạnh, dễ loét và
2/3 chu vi rìa thủng giác mạc.
- Thị lực đếm ngón tay
Rất nặng - Giác mạc: hoàn toàn trắng, không - Rất lâu lành.
nhìn thấy đồng tử. - Nhu mô giác mạc dễ bị
- Kết mạc: khiếm dưỡng > 2/3 chu vi hoại tử, loét và thủng giác
rìa. mạc.
- Teo nhãn.
(phân độ bỏng theo R.R. Pfister 1984)
V. Các biện pháp phòng tránh:
- Mang kính bảo hộ khi làm việc, sử dụng phương tiện phòng hộ cá
nhân.
- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong nhân dân, trong trường học.
Xảy ra bỏng mắt, đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được cứu chữa kịp thời.

87
 - Huấn luyện nhân viên y tế biết sơ cứu về mắt.
Tài liệu tham khảo:
1/ Đại học Y dược tp HCM. Bài giảng nhãn khoa.

2/ Đại học Y dược tp HCM. Giáo trình nhãn khoa.

3/ Nhãn khoa tập 2. Bộ Y tế. Nhà xuất bản y học.

88
 NGUYÊN NHÂN ĐỎ MẮT
MỤC TIÊU
1. Nêu được các nguyên nhân gây đỏ mắt
2. Trình bày được triệu chứng cơ năng, thực thể, nguyên tắc điều trị các
bệnh: viêm kết mạc cấp, viêm loét giác mạc, viêm mống mắt - thể mi, glôcôm cấp.
NỘI DUNG

1. ĐẠI CƯƠNG
Đỏ mắt là một trong những lí do chính khiến bệnh nhân đến khám. Đỏ mắt là
do hệ mạch máu cương tụ. Tùy theo nguyên nhân gây đỏ mắt mà sẽ có các biểu hiện
cương tụ khác nhau. Có 2 loại cương tụ:
- Cương tụ nông (cương tụ kết mạc): do hệ mạch nông của hệ mạch cương tụ, có
màu đỏ tươi, khi tra adrenalin 0,1% mạch sẽ co lại và kết mạch sẽ trắng ra.
- Cương tụ sâu (cương tụ rìa giác mạc): do hệ mạch ở sâu cương tụ (động mạch
mi trước) nên được biểu hiện bằng một vòng cương tụ quanh rìa giác mạc, màu đỏ
sẫm và nhạt dần về phía cùng đồ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh
Bệnh có thể xuất hiện đột ngột hay từ từ. Nếu nguyên nhân do chấn thương thì
cần tìm dị vật. Chú ý đến yếu tố dịch tễ (trong gia đình hoặc trong cộng đồng đang
có dịch đau mắt đỏ,…). Cần phải hỏi về tiền sử bệnh ở mắt và toàn thân.
2.2. Khám hai mắt và so sánh
- Khám theo thứ tự từng mắt.
- Lật mí, xác định vị trí đỏ, tra fluorescein để kiểm tra xem giác mạc có loét
không.
- Chú ý đến những dấu hiệu phối hợp: chảy nước mắt, sợ ánh sáng, co quắp mi -
nghĩ đến viêm giác mạc. Dính lông mi, nhiều dử mắt khi ngủ dậy - nghĩ đến viêm
kết mạc.
3. BỆNH HỌC
Tùy theo hình thái đỏ và phù nề, người ta phân biệt ba loại đỏ mắt.
3.1. Đỏ mắt có cương tụ kết mạc

89
3.1.1. Viêm kết mạc cấp
Nguyên nhân thường do vi khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu, lậu cầu,…), virus
(herpes, adenovirut), chlamydia,…
Triệu chứng chủ quan thường khởi đầu bằng cộm như có cát trong mắt, chảy
nước mắt, khô, rát, nhạy cảm với ánh sáng. Triệu chứng khách quan: nhiều dử mắt
làm hai mí mắt dính chặt nhau trong khi ngủ dậy (nếu dử mắt màu vàng bẩn như mủ
thường do vi khuẩn; nếu dử mắt trong và dính thường do virus. Thị lực thường không
giảm hoặc giảm rất ít. Mi sưng nề, kết mạc cương tụ, có thể có phù kết mạc hoặc
xuất huyết dưới kết mạc. Có thể có hột trên kết mạc, nhú gai trên kết mạc sụn mi
hoặc nhãn cầu, u hạt kết mạc, giả mạc trên kết mạc tùy theo nguyên nhân. Nhãn cầu
thường không có tổn thương. Tuy nhiên, trong một số hình thái có thể có viêm giác
mạc kèm theo hoặc trong một số trường hợp do điều trị không đúng hoặc không kịp
thời có thể có biến chứng viêm loét giác mạc và gây giảm thị lực.

Hình 1. Viêm kết mạc cấp

Xét nghiệm chẩn đoán: soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn - làm kháng sinh
đồ.
Điều trị: theo nguyên nhân.
3.1.2. Xuất huyết dưới kết mạc
Là một tình trạng thông thường, không nghiêm trọng. Nguyên nhân có thể tự
phát, sau khi ho, hắt hơi hoặc do một số bệnh toàn thân (cao huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn đông máu), có thể do chấn thương (khi đó cần phải tìm kiếm vết thương
nhãn cầu hoặc dị vật bị đám xuất huyết che lấp).
Triệu chứng chủ quan: cộm, đỏ mắt.
Triệu chứng khách quan: xuất huyết khu trú hay toàn bộ kết mạc.

90
 Hình 2. Xuất huyết dưới kết mạc
Điều trị: tùy theo nguyên nhân, tăng cường sự bền vững thành mạch.
3.1.3. Đỏ mắt do bức xạ
Nguyên nhân: do ánh sáng hồ quang (thợ hàn).
Triệu chứng chủ quan: đau nhức mắt dữ dội, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
Triệu chứng khách quan: hai mi sưng, kết mạc cương tụ, có thể có xuất huyết kết
mạc mi và nhãn cầu (nếu bị tái lại nhiều lần sẽ gây tổn thương giác mạc).
Cần điều trị cấp cứu (giảm đau) bằng tra dicain 1% 2-3 lần, sau đó cấp đơn tra
tại mắt với vitamin A. Đặc biệt cần phòng bệnh bằng cách tuyên truyền qui tắc bảo
hộ lao động đối với công nhân thợ hàn.

3.1.4. Viêm kết mạc có mụn phỏng (bọng)

Là một viêm kết mạc khu trú, nguyên nhân chưa rõ nhưng cũng có thể do dị ứng
lao. Có hai hình thái lâm sàng: viêm kết mạc có mụn phỏng (ổ viêm khu trú ở trên
kết mạc) và viêm kết giác mạc có mụn phỏng (ổ viêm nằm ở rìa giác mạc).
Triệu chứng cơ năng: đau nhức. sợ ánh sáng, chảy nước mắt, thị lực không giảm
hoặc giảm ít (triệu chứng cơ năng được biểu hiện rất rõ trong hình thái viêm kết giác
mạc có mụn phỏng). Triệu chứng thực thể: trên kết mạc hoặc vùng rìa giác mạc nổi
lên một hoặc nhiều nốt viêm màu vàng nhạt, kết mạc xung quanh cương tụ và có
nhiều mạch máu bò vào. Đây là những nốt viêm đặc hiệu (lấy chất ở ổ viêm và làm
xét ngiệm tế bào sẽ thấy nhiều tế bào lympho, bạch cầu đa nhân, tế bào khổng lồ,
nhưng không có vi khuẩn lao).
Điều trị: theo nguyên nhân; tại chỗ có thể tra kháng sinh phối hợp với kháng viêm
có corticoid.

91
 Hình 3. Viêm kết mạc bọng do lao

Hình 4. Viêm kết mạc bọng dị ứng

3.1.5. Mộng thịt
Là một khối tăng sản xơ mạch của kết mạc mãn cầu ở vùng khe mi, hình tam giác
đỉnh hướng về phía trung tâm giác mạc và đáy hướng về phía cục lệ (nếu là mộng
góc trong) hoặc về phía cùng đồ ngoài (nếu là mộng góc ngoài). Nguyên nhân còn
chưa rõ; có nhiều giả thuyết (thuyết vi chấn thương, thuyết tia cực tím, gần đây có
những ngiên cứu về vai trò của gen P53 trong sự phát triển của mộng). Yếu tố thuận
lợi: khí hậu ẩm, nhiều nắng, gió, bụi…
Triệu chứng chủ quan: cộm, vướng, thị lực giảm nếu mộng phát triển vào trung
tâm giác mạc. Triệu chứng khách quan: mộng gồm ba phần: đầu mộng (là phần
mộng bò vào giác mạc), thân mộng (là phần chính của mộng có hình tam giác) và
cổ mộng (nằm giữa mộng và đầu mộng).

92
 Hình 5. Mộng thịt
Điều trị: phẫu thuật cắt mộng - ghép kết mạc rìa tự thân, cắt mộng - áp Mytomycin
C.
3.1.6. Viêm kết giác mạc mùa xuân
Nguyên nhân do dị ứng thời tiết, thường phát triển theo mùa (xuân - hè). Bệnh
phát triển ở nam nhiều hơn nữ và chủ yếu ở lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh phát triển
đến tuổi dậy thì và tự khỏi, nhưng cũng có những trường hợp bệnh phát triển ở người
lớn tuổi.
Triệu chứng chủ quan: ngứa (thường xuất hiện thành từng cơn vào buổi sáng
hoặc chiều tối), có thể cộm, rát, sợ ánh sáng, tiết tố dây dai và dính.
Triệu chứng khách quan: trong những đợt kịch phát thì kết mạc cương tụ, vùng
rìa giác mạc có thể dầy và gồ lên. Phát triển nhú hình đa giác điển hình trên kết mạc
sụn. Có thể có viêm giác mạc chấm nông, loét giác mạc.
Điều trị: chủ yếu là điều trị triệu chứng, tra thuốc kháng histamin, ổn định dưỡng
bào. Trong những đợt kịch phát có thể phối hợp uống thuốc chống dị ứng và tra
corticoid. Nếu nhú trên kết mạc to và nhiều, có thể áp tia β với tổng liều 3 - 5 phút.

Hình 6. Hình ảnh nhú gai

3.2. Đỏ mắt có cương tụ sâu (cương tụ rìa giác mạc)

93
3.2.1. Viêm giác mạc và viêm loét giác mạc
Nguyên nhân: do vi khuẩn (cầu khuẩn Gram (+) hoặc trực khuẩn Gram (-)), nấm
(Fusarium, Aspergillus), virut (Herpes).
Triệu chứng chủ quan: cộm, xốn, chói, chảy nước mắt, đau nhức, nhìn mờ.
Triệu chứng khách quan: sưng phù mi, cượng tụ kết mạc và cương tụ rìa, giảm
thị lực. Giác mạc đục do thâm nhiễm tế bào viêm, bề mặt mất bóng, gồ ghề. Nếu
biểu mô không tổn thương: nhuộm fluorescein (-); nếu có tổn thương biểu mô nông
hoặc loét: nhuộm fluorescein (+); có thể có mủ tiền phòng, xuất tiết tiền phòng, phản
ứng mống mắt-thể mi, có thể thủng giác mạc khi loét hoại tử mạnh. Có thể có các
hình thái sau: viêm giác mạc nông (chỉ tổn thương biểu mô), viêm giác mạc sâu (tổn
thương từ nhu mô trở vào), viêm loét giác mạc (mất chất giác mạc).
Trong hình thái viêm loét giác mạc:
Nếu nguyên nhân do virut: Thường do virut herpes. Giai đoạn sớm xuất hiện
những ổ tổn thương dạng chấm, sợi hoặc sao, sau đó có thể sẽ loét (ổ loét có hình
cành cây hoặc địa đồ), cảm giác giác mạc giảm hoặc mất, hay tái phát. Khi bệnh
khỏi thường trên bề mặt giác mạc vẫn còn lại bóng mờ hình cành cây (vết tích của ổ
loét cũ) và sẽ mất dần đi.

Hình 7. Viêm giác mạc do herpes

Nếu nguyên nhân do vi khuẩn: ổ loét có bờ nham nhở, hoại tử bẩn. Đặc biệt nếu
nguyên nhân do trực khuẩn mủ xanh thì thường bệnh tiến triển rất nhanh với đặc
điểm xuất, giác mạc thâm nhiễm tỏa lan của tế bào viêm với ổ loét ở giữa và áp xe
hình vòng ở chu vi cách ổ loét bởi một vòng giác mạc trong. Bệnh tiến triển nhanh,
có thể hoại tử toàn bộ và thủng giác mạc sau 48 giờ. Nếu nguyên nhân do tụ cầu hay
liên cầu: hình thái điển hình là loét hoặc ápxe tròn hoặc bầu dục màu trắng vàng với

94
mật độ thâm nhiễm của tế bào viêm đậm đặc trong nhu mô, giác mạc xung quanh ổ
loét thường trong.
Nếu nguyên nhân do nấm: ổ loét có hình tròn hoặc hình oval màu trắng xám hoặc
hơi vàng, có ranh giới khá rõ. Ổ loét thường dầy, gồ cao, bề mặt khô như có vẩy đắp
lên. Có trường hợp ổ loét có bờ không rõ nét, được bao quanh bởi những ổ thâm
nhiễm như bông liên kết với nhau trong nhu mô. Bệnh cũng có thể bắt đầu với loét
giác mạc nông, phía dưới là những ổ ápxe đậm đặc, có thể chiếm hết bề dầy giác
mạc và phát triển vào tiền phòng. Có thể có mủ tiền phòng và thường tăng giảm bất
thường.

Hình 8. Viêm loét giác mạc do nấm

Để chẩn đoán xác định, ngoài triệu chứng lâm sàng, cần phải dựa vào xét nghiệm
cận lâm sàng: soi tươi, soi trực tiếp chất nạo ổ loét và nuôi cấy vi khuẩn hoặc nấm.
Đối với viêm loét giác mạc nghĩ đến do virut: lấy chất nạo bờ ổ loét và làm xét
nghiệm tế bào học (kết quả điển hình: tế bào nhiều nhân có đông đặc nhiễm sắc chất
quanh rìa, thể vùi Lipchutz, tế bào thoái hóa nhân trương).
Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị theo nguyên nhân: kháng sinh (vêm loét giác mạc do vi khuẩn), thuốc
chống nấm (viêm loét giác mạc do nấm), thuốc chống virut (viêm loét giác mạc do
virut).
- Giãn đồng tử: atropin 1 - 4%.
- Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ nhãn áp (nếu có tăng nhãn áp).
- Dinh dưỡng tái tạo biểu mô giác mạc.
- Nếu có biến chứng thủng giác mạc: có thể ghép giác mạc điều trị. Nếu loét giác
mạc dai dẳng, lâu liền: có thể gọt giác mạc và ghép màng ối.
95
3.2.2. Viêm mống mắt thể mi (viêm màng bồ đào trước)
- Nguyên nhân: do vi khuẩn, nấm, virus, yếu tố tự miễn, nhiều trường hợp không
tìm thấy nguyên nhân.
- Triệu chứng chủ quan: đỏ mắt, có thể đau nhức mắt lan ra hốc mắt, nhìn mờ, sợ
ánh sáng, chảy nước mắt.
- Triệu chứng khách quan: cương tụ rìa, giác mạc có thể trong hoặc phù, có nếp
gấp màng Descemet, tủa mặt sau giác mạc (tủa có thể rải rác khắp mặt sau giác mạc
nhưng thường lắng đọng ở trung tâm và phần dưới của giác mạc tạo thành hình tam
giác có đỉnh quay lên trên; tủa cũng có thể sắp xếp thành hình sao hoặc hình thoi
hoặc có khi là những chấm nhỏ li ti hoặc thành đóm như mỡ cừu. Tiền phòng có dấu
hiệu Tyndall (đục thủy dịch), có thể có mủ tiền phòng. Mống mắt mất sắc bóng, mất
độ xốp. Đồng tử co nhỏ, phản xạ kém hoặc mất phản xạ với ánh sáng, bờ đồng tử có
xuất tiết và sắc tố mống mắt, khi nhỏ atropin đồng tử giãn không đều, có hình hoa
khế.

Hình 9. Viêm mống mắt - thể mi

Cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm mống mắt - thể mi có tăng nhãn áp với glôcôm
góc đóng cơn cấp: trong viêm mống mắt - thể mi có tăng nhãn áp, tủa ở mặt sau giác
mạc là tủa viêm có màu trắng xám, đồng tử co nhỏ. Trong glôcôm góc đóng cơn cấp,
lắng đọng mặt sau giác mạc là sắc tố mống mắt, đồng tử giãn.
- Nguyên tắc điều trị: chống viêm đặc hiệu (nếu nguyên nhân do vi khuẩn, nấm)
và không đặc hiệu (corticoid, không steroid); chống dính (nhỏ atropin 1 - 4%, nếu
đồng tử không giãn thì phối hợp atropin 1% và adrenalin 0,1% tiêm dưới kết mạc tại
4 điểm sát rìa); giảm đau, an thần.
3.2.3. Glôcôm góc đóng cơn cấp
- Thường gặp ở người cao tuổi, nữ giới, nhất là người viễn thị.
- Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau một số yếu tố phát
96
động như xúc động mạnh, dùng thuốc toàn thân, tại mắt có tác dụng hủy phó giao
cảm hoặc cường alpha giao cảm…
- Triệu chứng cơ năng: đột nhiên bệnh nhân thấy đau nhức mắt, nhức xung quanh
hố mắt, nhức lan lên nửa đầu cùng bên. Nhìn mờ nhiều, nhìn đèn có quầng xanh đỏ.
Đôi khi bệnh nhân thấy sợ ánh sáng, chảy nước mắt nhưng không có dử mắt.
- Triệu chứng thực thể: mi mắt có thể sưng nề, cương tụ rìa, giác mạc phù nề, mờ
đục, có bọng biểu mô, tiền phòng nông, đồng tử giãn méo, mất phản xạ ánh sáng.
Đáy mắt khó soi do phù nề các môi trường trong suốt, những trường hợp soi được
đáy mắt thấy gai thị hồng, có thể có xuất huyết quanh gai.

Hình 10. Glocom góc đóng cơn cấp

- Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân có thể có buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, vã
mồ hôi…
Thị lực giảm sút trầm trọng, có khi chỉ còn phân biệt được ánh sáng.
Nhãn áp tăng cao, nếu sờ tay thấy nhãn cầu căng cứng như hòn bi.
Điều trị: Nội khoa
- Dùng thuốc hạ nhãn áp: toàn thân (Acetazolamid), tại chỗ (Betoptic, Timolol)
- Thuốc co đồng tử: Pilocarpin 1%
- Giảm đau, an thần.
Ngoại khoa
- Laser mống mắt chu biên: soi góc tiền phòng mà góc còn mở trên một nửa chu
vi.
- Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: khi soi góc tiền phòng có tới trên 1800 chu vi
góc đóng.
3.3. Đỏ mắt do một số bệnh ở phần phụ cận nhãn cầu

97
3.3.1. Viêm tuyến lệ
Mi trên sưng phù, góc ngoài sờ thấy tuyến lệ to do sưng. Nhãn cầu bị đẩy vào
trong, xuống dưới và lồi ra trước. Vận động nhãn cầu ra ngoài và lên trên bị hạn chế.
Toàn thân: sốt cao, nổi hạch trước tai, kém ăn.
Nguyên tắc điều trị: chống viêm, giảm phù, giảm đau, an thần.

Hình 11. Viêm tuyến lệ

3.3.2. Lẹo mi
Là viêm cấp tính của những tuyến ở bờ mi và nang lông mi. Nguyên nhân
thường do tụ cầu. Bệnh bắt đầu bằng sưng phù mi, có điểm đau. Sau đó, ổ đau khu
trú và hình thành mủ.
Điều trị: khi chưa hình thành mủ: chườm nóng, chạy điện sóng ngắn. Khi đã
hình thành mủ: chích tháo mủ (tuyệt đối không chích nặn sớm).

3.3.3. Viêm bao Tenon

Bệnh khởi đầu bằng đau nhức mắt, đặc biệt khi liếc. Thị lực lúc đầu bình
thường. Mi mắt sưng nề, kết mạc cương tụ và phù nề. Nhãn cầu lồi nhẹ và thẳng
trục, hạn chế vận nhãn. Có thể có song thị hai mắt.
3.3.4. Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc
- Viêm củng mạc tỏa lan và viêm thượng củng mạc nốt: bệnh có liên quan tới
sự tăng cảm ứng với vi khuẩn (đặc biệt là với vi khuẩn lao), nấm, virut. Đa số trường
hợp bệnh khỏi khi điều trị bằng corticoid, nhưng nếu tái phát nhiều lần thì cần phải
điều trị giải mẫn cảm phối hợp.
- Viêm củng mạc hoại tử: bệnh có liên quan với nguyên nhân thấp khớp, u hạt
Wegener, viêm đa sụn, luput ban đỏ…Bệnh bắt đầu bằng những nốt gồ cao trên củng
98
mạc, cương tụ ở xung quanh, ấn đau. Đây là những ổ vi apxe có mủ hoặc hoại tử.
Bệnh có thể kéo dài vài tuần, củng mạc mỏng đi và có thể hoại tử. Điều trị bằng
corticoid tại chỗ ít hiệu quả, cần phối hợp điều trị toàn thân và bổ sung thêm thuốc
chống viêm không steroid.
3.3.5. Viêm tổ chức hốc mắt
Nguyên nhân thường do ổ viêm ở vùng lân cận (mụn, lẹo mi bị chích nặn
sớm), nhiễm trùng đến theo đường máu.
Triệu chứng: đau nhức mắt dữ dội, đau lan lên đầu. Thị lực giảm nhiều do
viêm lan tới thị thần kinh. Mi sưng đỏ, phù. Kết mạc phù mạnh, lồi qua khe mi. Nhãn
cầu lồi thẳng trục, liệt vận nhãn. Mất cảm giác giác mạc. Soi đáy mắt thấy có phù
đĩa thị. Toàn thân: sốt cao, mệt mỏi, hạch trước tai sưng, công thức máu có tăng số
lượng bạch cầu (tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính).
Điều trị tích cực và kịp thời bằng chống viêm, giảm phù (tại chỗ và toàn thân),
giảm đau, nâng cao thể trạng.
3.3.6. Viêm mủ toàn bộ nhãn cầu
Triệu chứng: đau nhức mắt và đầu dữ dội, đau liên tục, kích thích, thị lực mất
hoàn toàn. Mi sưng đỏ và phù nề dữ dội. Kết mạc nhãn cầu xung huyết và phù nề
mạnh, phòi qua khe mi. Có thể có thủng củng - kết mạc và có mủ chảy ra. Nhãn cầu
lồi thẳng trục, lồi nhiều, liệt vận nhãn. Giác mạc đục, có thể có mủ trong tiền phòng,
nội nhãn, mủ có thể chảy ra ngoài nếu giác mạc thủng. Toàn thân: bệnh nhân sốt
cao, kém ăn, mất ngủ. Hạch trước tai sưng và đau.
Điều trị: điều trị nội khoa không có kết quả, thường phải khoét bỏ nhãn cầu.
3.3.7. Viêm tắc tĩnh mạch hốc mắt
Nguyên nhân: do nhiễm trùng (ổ viêm lân cận, mụn, lẹo chích nặn sớm),
nhiễm trùng đến theo đường máu.
Triệu chứng:
- Toàn thân: sốt cao, đau đầu dữ dội, có khi hôn mê và có những dấu hiệu của
viêm màng não. Khi nguy kịch có thể hạ nhiệt.
- Tại mắt: thị lực giảm hoặc mất. Nhãn áp tăng do ứ đọng tuần hoàn đi. Mi
sưng phù, lan rộng. Tĩnh mạch quanh mi nổi rõ, giãn to, cong queo, sờ đau. Kết mạc

99
phù, xung huyết. Mất cảm giác giác mạc. Nhãn cầu bị đẩy lồi thẳng trục, liệt vận
nhãn hoàn toàn. Soi đáy mắt thấy có ứ phù đĩa thị.
Tiên lượng rất nặng. Bệnh nhân có thể viêm màng não, nhiễm trùng huyết, hôn mê
và có thể tử vong. Nếu khỏi, thị lực sẽ bị ảnh hưởng, có thể mù hoàn toàn do teo thị
thần kinh.
Điều trị cần tích cực và kịp thời, phối hợp toàn thân và tại chỗ (chống viêm
đặc hiệu và không đặc hiệu, giảm phù, giảm đau, an thần, nâng cao thể trạng).
Có thể phòng bệnh bằng tuyên truyền, giải thích cho người dân cần giữ gìn vệ
sinh chung, vệ sinh cá nhân. Khi có mụn nhọt ở mặt hoặc ổ viêm ở toàn thân cần
dến cơ sở y tế để khám và điều trị.
Các nguyên nhân gây đỏ mắt khác
- Trợt biểu mô giác mạc
- Dị vật giác mạc
- Chấn thương đụng giập nhãn cầu
- Chấn thương xuyên
- Dị vật nội nhãn
- Bỏng mắt

100
 THỊ LỰC VÀ PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỊ LỰC
BSCK2 Lương Trọng Tường
Trưởng khoa Khúc xạ
Bệnh viện Mắt Đà Nẵng
Các vật được nhìn ứng với một góc thị giác nhất định tại điểm nút của mắt. Góc
thị giác nhỏ nhất mà mắt còn phân biệt được hai điểm riêng biệt được gọi là
góc phân li tối thiểu
Thị lực là một phần quan trọng của chức năng thị giác, nó bao gồm nhiều thành phần
trong đó chủ yếu là khả năng phân biệt ánh sáng và khả năng phân biệt không gian.
Trên lâm sàng, chúng ta thường coi thị lực tương ứng với lực phân giải tối thiểu, tức
là khả năng của mắt có thể phân biệt được hai điểm riêng rẽ ở rất gần nhau.
Khám thị lực là một phần cơ bản và quan trọng trong nhãn khoa. Thị lực cho phép
đánh giá chức năng của các tế bào nón của võng mạc trung tâm, tức là vùng trung
tâm hoàng điểm. Đánh giá thị lực bao giờ cũng phải bao gồm cả thị lực xa và thị lực
gần. Bình thường thị lực xa và gần luôn tương đương, một số tình trạng ảnh hưởng
đến điều tiết của mắt như lão thị, viễn thị không được chỉnh kính, hoặc bệnh đục thể
thuỷ tinh trung tâm, v.v. có thể gây giảm đến thị lực gần trong khi thị lực xa không
bị ảnh hưởng.
Góc thị giác
Các vật được nhìn ứng với một góc thị giác nhất định tại điểm nút của mắt (điểm
này nằm ngay sau thể thủy tinh). Góc thị giác nhỏ nhất mà mắt còn phân biệt được
hai điểm riêng biệt được gọi là góc phân li tối thiểu. Ở người bình thường, góc phân
li tối thiểu bằng 1 phút cung (tương ứng thị lực 10/10). Trong các bảng thị lực xa,
các chữ thử được thiết kế có kích thước ứng với 5 phút cung khi bệnh nhân ở cách
bảng thị lực 5 mét (hoặc 6 mét tùy theo loại bảng thị lực) và khe hở của chữ thử
(khoảng cách giữa 2 điểm) sẽ ứng với 1 phút cung.

Hình 1: Các phần của chữ thử ứng với góc thị giác

Hình 2: Các chữ thử tương ứng với các khoảng cách khác nhau
Những người trẻ có thể có góc phân li tối thiểu nhỏ hơn 1 phút cung, thậm chí tới 30
giây cung (tương ứng thị lực 20/10). Đối với người già, thị lực thường giảm sút, vì
vậy một số trường hợp mắt bình thường có thể thị lực không đạt được mức độ như

101
của người trẻ.
Bảng thị lực
Bảng thị lực bao gồm nhiều hàng chữ, các chữ thử có kích thước nhỏ dần từ trên
xuống, tất cả các chữ này đều ứng với góc thị giác 5 phút cung, nhưng ở khoảng
cách khác nhau. Bên cạnh mỗi hàng chữ thử thường có ghi rõ mức độ thị lực tương
ứng với hàng chữ thử đó và khoảng cách mà mắt bình thường có thể đọc được hàng
chữ đó. Chẳng hạn, bên cạnh dòng chữ trên cùng (chữ to nhất) có ghi 0.1 và 50 m,
nghĩa là thị lực là 1/10 khi đọc được hàng đó và mắt bình thường có thể đọc được
dòng chữ đó ở khoảng cách 50 mét. Có nhiều loại bảng thử thị lực nhìn xa được
dùng trên lâm sàng, phổ biến nhất là các loại:
Bảng Snellen: gồm nhiều chữ cái khác nhau, đòi hỏi bệnh nhân phải biết đọc chữ.
Khả năng phân biệt các chữ cái có thể khác nhau, chẳng hạn chữ D hay bị nhầm với
O, hoặc chữ L rất dễ phân biệt với các chữ khác.
Bảng Landolt: chỉ có một kiểu chữ thử là một vòng tròn với một khe hở ở các hướng
trên, dưới, phải, hoặc trái. Bệnh nhân cần chỉ ra được hướng của khe hở của vòng
tròn. Bảng này có thể dùng cho trẻ em hoặc người không biết chữ.
Bảng chữ E: bệnh nhân cũng cần phân biệt được hướng của chữ E. Bảng này dễ
dùng cho trẻ em vì có thể dùng một hình chữ E bằng nhựa cứng để cho bệnh nhân
cầm tay và đối chiếu với chữ trên bảng thị lực.
Bảng hình: các chữ thử là những đồ vật hoặc con vật khác nhau. Thường dùng cho
trẻ nhỏ.

Hình 3: Một số loại bảng thị lực

Bảng thị lực gần: có nhiều loại bảng, thông dụng nhất là bảng Parinaud (gồm
những đoạn câu ngắn, bên cạnh mỗi đoạn câu ghi số thị lực) hoặc bảng thử thị lực
dạng thẻ (có các chữ cái, chữ số, vòng hở, hoặc chữ E, bên cạnh dòng chữ có phân
số tương ứng thị lực nhìn xa, hoặc ghi số theo qui ước Jaeger).
Quy ước ghi kết quả thị lực
Có 2 loại qui ước ghi kết quả thị lực thông dụng hiện nay. Cách ghi Snellen
(thông dụng ở các nước nói tiếng anh) dùng các phân số trong đó tử số (bao giờ cũng
là 6 hoặc 20) là khoảng cách thử (tức là 6 mét hoặc 20 phút) và mẫu số cho biết
khoảng cách mà mắt bình thường có thể đọc được dòng chữ đó (tức là khoảng cách
để chữ thử của hàng đó ứng với 5 phút cung chuẩn), chẳng hạn 6/12 nghĩa là mắt
bệnh nhân đọc được ở khoảng cách 6 mét chữ thử mà mắt bình thường có thể đọc
được ở cách 12 mét. Cách ghi thập phân (thường dùng ở Việt nam, Pháp, v.v) trong
102
đó thị lực được ghi bằng số thập phân từ 1/10 đến 15/10 hoặc 20/10. Thị lực 6/6
(hoặc 20/20) tương ứng với 10/10, thị lực 6/60 (hoặc 20/200) tương ứng với 1/10,
v.v.
Các yếu tố ảnh hưởng tới thị lực
Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến thị lực, trong đó chủ yếu là:
Độ sáng của phòng thử: độ sáng yếu kích thích hệ thống tế bào que, làm thị lực
giảm. Độ sáng mạnh kích thích hệ thống tế bào nón, do đó làm thị lực tăng. Mắt đỡ
mỏi hơn nhiều khi độ sáng của phòng thử thấp hơn khoảng 30-40% so với độ sáng
của bảng thị lực.
Độ sáng của bảng thị lực: bảng thị lực được chiếu sáng tốt và đồng đều làm tăng
thị lực. Độ sáng của bảng thị lực nên trong khoảng từ 1350 đến 1700 lux. Khi đọc
chữ đen trên giấy trắng, độ sáng tốt nhất là trong khoảng 500-650 lux.
Độ tương phản của chữ thử: mắt nhìn tốt hơn khi chữ thử có tương phản tốt, chữ
thử màu đen trên nền màu trắng dễ đọc hơn chữ trên nền xanh.
Kích thước đồng tử: mắt có tật khúc xạ thường tăng thị lực trong môi trường
sáng nhiều vì ánh sáng làm cho đồng tử co, do đó giảm kích thước vòng nhòe ở võng
mạc. Đây cũng là lí do người cận thị thường nheo mắt khi cần nhìn rõ. Trên lâm
sàng, khi thử thị lực người ta có thể dùng kính lỗ như một đồng tử nhân tạo để tăng
thị lực ở những người có tật khúc xạ.
Tuổi bệnh nhân: tuổi càng cao thì yêu cầu về độ sáng càng tăng. Trẻ em có thể
đọc sách dễ dàng ở nơi nửa sáng nửa tối, trong khi người lớn chỉ đọc được ở nơi đủ
ánh sáng.
Các bệnh mắt: một số bệnh mắt ảnh hưởng đến đồng tử, các môi trường trong
suốt của mắt (giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính) hoặc võng mạc đều có
thể gây giảm thị lực.
Phương pháp đo thị lực
Đo thị lực xa
Bệnh nhân được đặt trong phòng tối, cách bảng thị lực 5 mét để tránh điều tiết.
Nếu dùng bảng thị lực có máy chiếu thì khoảng cách thử có thể thay đổi và cần điều
chỉnh kích thước chữ thử phù hợp. Bảng thị lực phải đủ độ sáng, các chữ thử phải
tương phản tốt và đồng nhất. Che mắt trái bệnh nhân, chú ý để cái che mắt không
đảm bảo che kín mắt trái và không ấn vào mắt bệnh nhân trong khi thử. Yêu cầu
bệnh nhân đọc từng chữ thử (hướng hở của vòng tròn hoặc tên chữ cái, theo hướng
từ trái sang phải hoặc ngược lại), lần lượt các dòng từ trên xuống dưới đến khi chỉ
còn đọc được trên một nửa số chữ thử của một dòng. Che mắt phải của bệnh nhân
và thử mắt trái giống như trên. Để bệnh nhân mở cả hai mắt và thử thị lực cả hai mắt
đồng thời. Ghi lại kết quả thử thị lực từng mắt bằng dòng chữ nhỏ nhất bệnh nhân
đọc được, thí dụ:
Thị lực: MP 6/10.
MP và MT: 10/10.
MT: 10/10.
Nếu bệnh nhân không đọc được dưới một nửa số chữ của dòng đó thì ghi số
chữ không đọc được bên cạnh thị lực, thí dụ 7/10-2 (không đọc được 2 chữ của hàng
7/10).
Nếu thị lực bệnh nhân không đạt 1/10 (không đọc được hàng chữ to nhất) thì
103
cho bệnh nhân lại gần bảng thị lực, nếu bệnh nhân đọc được hàng chữ trên cùng cách
2,5 mét thì thị lực là 1/20, nếu bệnh nhân đọc được dòng này ở cách 1 mét thì thị lực
là 1/50.
Nếu bệnh nhân không đọc được chữ nào thì cho bệnh nhân đếm ngón tay và ghi
kết quả theo khoảng cách đếm được ngón tay, thí dụ ĐNT 2 m, ĐNT 50 cm.
Nếu bệnh nhân không đếm được ngón tay thì kiểm tra khả năng phân biệt ánh
sáng và hướng ánh sáng. Nếu mắt còn phân biệt được ánh sáng và hướng ánh sáng
thì ghi là ST (+) và hướng ánh sáng tốt. Nếu không phân biệt được sáng tối thì ghi
là ST (—).
Đo thị lực với kính lỗ
Kính lỗ là cái che mắt có một hoặc nhiều lỗ, hoặc có thể là cái che màu đen
giống như mắt kính thử ở giữa có một lỗ nhỏ. Dùng kính lỗ cho phép nhanh chóng
phân biệt giảm thị lực do tật khúc xạ với tổn thương đáy mắt hoặc thể thủy tinh.
Cách làm như sau:
Che bên mắt không cần thử của bệnh nhân. Đặt kính lỗ trước mắt cần thử, điều
chỉnh vị trí kính lỗ để bệnh nhân nhìn rõ nhất chữ thử. Yêu cầu bệnh nhân đọc các
hàng chữ lần lượt từ trên xuống đến hàng chữ nhỏ nhất thấy được và ghi kết quả thị
lực.

Hình 4 : Bảng thị lực nhìn gần

Đo thị lực gần
Bệnh nhân đeo kính đọc sách thích hợp, bảng thị lực gần được đặt cách mắt khoảng
33 cm đến 35 cm và đủ sáng. Che mắt trái của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân đọc
các chữ ở dòng nhỏ nhất của bảng thử. Che mắt phải của bệnh nhân và đo thị lực
mắt trái như trên. Bỏ che mắt và đo thị lực cả hai mắt.
Ghi kết quả thị lực từng mắt và thị lực cả hai mắt. Thí dụ P2 (đọc được dòng số 2
của bảng Parinaud), J4 (đọc được dòng số 4 của Jaeger), hoặc 4/10 (thị lực gần tương
đương thị lực xa 4/10).

104
 THỊ LỰC

1. Định Nghĩa

- Thị lực là khả năng của mắt nhận thức rõ các chi tiết, nói một cách chính xác hơn,
thị lực là khả năng của mắt nhận biết riêng biệt 2 điểm ở gần nhau. Như vậy 2 điểm
này sẽ được nhìn dưới một góc được gọi là góc thị giác.

- Khám thị lực phải là bước đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đến khám mắt, trước khi tiến
hành các công việc khám mắt khác. Khám thị lực để đánh giá không chỉ chức năng
của hệ thống quang học mắt (giác mạc, thể thuỷ tinh) mà còn để đánh giá chức năng
của võng mạc, đường thần kinh thị giác và cơ chế thần kinh.

2. Phương pháp đo và đánh giá thị lực

2.1. Cách thiết lập bảng thị lực

- Để vẽ bảng thị lực 10/10 người ta quy định: 1 mắt có thị lực 10/10, đứng xa 5m,
nhìn một chữ cái dưới 1 góc 5 phút , các nét chữ và khoảng cách giữa 2 nét dưới góc
1 phút phải nhận biết được chữ đó. Chữ cái tương ứng với thị lực 10/10 có kích
thước: cỡ chữ 7,5mm; nét chữ 1,5mm.

- Có nhiều loại bảng thị lực thông dụng được xây dựng ở khoảng cách 5m như bảng
Armaignac với chữ E, bảng Landolt với vòng hở chữ C.

-Các loại bảng thị lực:

+ Bảng thị lực vòng tròn hở Landolt (hình a)

+ Bảng thị lực chữ E của Armaignac (hình b)

+ Bảng thị lực chữ cái của Snellen với các chữ cái: L F D O I E

+ Bảng thị lực hình với các loại đồ vật hay con vật dùng cho trẻ em hoặc người
không biết chữ.

Kích thước các chữ cái ở các hàng thị lực được thể hiện như bảng 1.

2.2. Đo thị lực xa

2.2.1. Nguyên tắc:

- Bệnh nhân phải đứng cách xa bảng thị lực 5m hoặc 6m tuỳ bảng thị lực

- Bảng thị lực phải được chiếu sáng với cường độ trung bình 100 lux.

105
- Đo thị lực từng mắt, khi đo mắt này phải bịt kín mắt kia và ngược lại.

- Nếu bệnh nhân từ chỗ sáng vào chỗ tối phải cho bệnh nhân nghĩ chừng 15-20 phút
để thời gian đảm bảo sự thích nghi của võng mạc.

2.2.2. Các phương pháp đo:

* Dùng bảng thị lực: Đối với bảng thị lực vòng hở Londolt cho bệnh nhân đứng cách
bảng thị lực 5m, lần lượt chỉ các dòng từ lớn tới nhỏ. Ghi lại thị lực tương ứng với
hàng nhỏ nhất mà bệnh nhân còn có thể đọc được.

Cách ghi: MP: 10/10 MT: 5/10

* Thị đếm ngón tay: Nếu đứng xa 5m bệnh nhân không đọc được hàng chữ lớn nhất
trên bảng thị lực, cho bệnh nhân tiến gần đến bảng thị lực để đọc các hàng chữ trên
bảng thị lực, kết quả cũng là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc được nhưng
khi đó cách ghi là MP: 2/10-2m. Hoặc cho bệnh nhân đếm số ngón tay thầy thuốc
đưa ra trước mắt bệnh nhân. Kết quả thị lực là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân
còn đếm đúng số ngón tay đưa ra.

VD: MP: ĐNT 3m

MT: ĐNT 1m

Người ta quy ước ĐNT xa 5m tương đương thị lực 1/10 hay 5/50. Như vậy ĐNT xa
1m tương đương thị lực 1/50, ĐNT 2m tương đương thị lực 2/50, ĐNT 0,5m = 1/100.

* Thị lực bóng bàn tay: Khi bệnh nhân không thể đếm đúng ngón tay thầy thuốc đưa
ra, ta thử khua bàn tay trước mắt bệnh nhân, bệnh nhân nhận biết có vật đang cử
động trước mắt. Kết quả là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn nhận biết được
có vật cử động. Vd: MP: BBT 0,2m.

* Thị lực hướng sáng: Dùng đèn pin chiếu vào mắt bệnh nhân lần lượt theo các vị
trí, chính giữa, trên, dưới, trái, phải và bảo bệnh nhân chỉ hướng của nguồn ánh sáng
tới.

* Thị lực sáng tối: Chiếu 1 nguồn sáng vào mắt bệnh nhân, bệnh nhân biết có ánh
sáng, cắt nguồn sáng đi bệnh nhân thấy tối, như vậy là cảm giác AS(+), nếu không
còn cảm giác sáng tối là bệnh nhân mù tuyệt đối.

Đối với bảng thị lực chữ E cở chữ 18 và bệnh nhân đứng cách 6m thì được đánh giá
như sau: kết quả thị lực nhìn xa là một phân số, tử số là khoảng cách thử tính bằng
mét và mẫu số là cở chữ thử. Nếu bệnh nhân đọc được 3 trong 4 chữ cỡ chữ 18
khoảng cách 6m thì thị lực là 6/18. Nếu đọc được 3 trong 4 chữ cỡ chữ 60 khoảng
cách 6m thì thị lực là 6/60....Ghi kết quả thị lực từng mắt và thị lực 2 mắt phối hợp.

106
Lưu ý: thị lực phụ thuộc một số yếu tố như độ sáng của nền, độ sáng chung của gian
phòng, tương phản của chữ thử, đường kính đồng tử.

2.3. Thị lực nhìn gần

Để đo thị lực gần chúng ta dùng một bảng thị lực gần, bệnh nhân cầm bảng ở khoảng
cách đọc sách hoặc nhìn gần bình thường. Khoảng cách này thường khoảng 33-40m.
Các bảng thị lực nhìn gần thường dùng thang điểm “N”, N5 là chữ in rất nhỏ và N8
xấp xỉ kích thước chữ in báo. Một số bảng thị lực nhìn gần dùng thang Jaeger. N5
có kích thước bằng J13 và N8 bằng J16.

- Cách đo thị lực gần:

+ Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế

+ Ánh sáng được chiếu từ phía sau qua vai

+ Đưa cho bệnh nhân bảng thị lực nhìn gần và yêu cầu bệnh nhân đọc. Thị lực gần
đo được là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân đọc thoải mái và ta sẽ đo khoảng cách
từ mắt đến bảng thị lực nhìn gần.

- Cách ghi: nếu bệnh nhân không kính đọc được cỡ chữ N12 thì ghi N12 không kính.
Nếu với kính nhìn gần đọc được N16 thì ghi N16 với kính nhìn gần.

107
 TẬT KHÚC XẠ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
BSCK2 Lương Trọng Tường
Trưởng khoa Khúc xạ
Bệnh viện Mắt Đà Nẵng

1. Cận thị

1.1. Đại cương

Cận thị là một loại tật khúc xạ đáng quan tâm nhất trong các loại tật khúc xạ không
chỉ vì nó là loại phổ biến nhất mà còn vì nó có thể dẫn tới các nguy cơ như rách hay
bong võng mạc hoặc tăng nhãn áp. Nếu cận thị không được điều chỉnh sẽ làm giảm
thị lực và là yếu tố gây cản trở cho hoạt hàng ngày và việc chọn nghề nghiệp.

Mắt cận thị có công suất của quang hệ (giác mạc và thủy tinh thể) có độ hội tụ quá
mạnh so với chiều dài trục trước sau của nhãn cầu.

1.2. Phân loại

1.2.1. Phân loại theo thể lâm sàng

Cận thị đơn thuần (simple myopia)

Mắt cận thị đơn thuần có thể do chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá dài so với
công suất của hệ quang học. Một số trường hợp hiếm gặp hơn là do công suất của
quang hệ quá cao trong khi chiều dài của trục nhãn cầu là bình thường.

Cận thị đơn thuần thường có độ cận nhỏ hơn -6.00D và cũng có thể đi kèm với loạn
thị.

Cận thị ban đêm (nocturnal myopia)

Loại cận thị này thường xảy ra về đêm hoặc khi có ánh sáng yếu, cảnh vật có độ
tương phản không tốt làm cho mắt không có một điểm kích thích điều tiết, lúc đó
viễn điểm của mắt sẽ ở khoảng cách trung gian chứ không ở vô cực như trong điều
kiện ánh sáng đủ.

Cận thị giả (pseudomyopia)

Cận thị giả xảy ra khi mắt gia tăng điều tiết hay do co quắp cơ thể mi.

Cận thị thoái hóa (degenerative myopia)

Đây là loại cận thị nặng có kèm theo thoái hóa bán phần sau của nhãn cầu do đó loại
cận thị này còn gọi là cận thị bệnh lý.

Cận thị thứ phát (induced myopia)

108
Cận thị giả có thể gây ra bởi một số loại thuốc, sự dao động của đường huyết trong
bệnh tiểu đường, đục nhân của thủy tinh thể, hoặc do một số rối loạn khác.

1.2.2. Phân loại theo mức độ cận

 Cận nhẹ (<-3.00D)

 Cận trung bình (-3.00 đến -6.00D)
 Cận nặng (>-6.00D)

1.2.3. Phân loại theo tuổi khởi phát

 Cận thị bẩm sinh (xuất hiện khi sinh)

 Cận thị xuất hiện khi trẻ (từ 6 tuổi đến <20 tuổi)
 Cận thị trưởng thành (từ 20 đến 40 tuổi)
 Cận thị cuối gia đoạn trưởng thành (>40 tuổi)

1.3. Nguyên nhân cận thị

 Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá dài trong khi công suất của
quang hệ là bình thường.
 Do công suất của quang hệ: công suất khúc xạ của quang hệ quá cao trong khi
chiều dài trục nhãn cầu là bình thường.

Nguyên nhân cận thị còn có thể được nêu chi tiết hơn:

 Cận thị do chiết suất: chiết suất bất thường của 1 hoặc 2 môi trường trong suốt
của mắt (giác mạc, thủy tinh thể).
 Cận thị do độ cong: do sự gia tăng bán kính độ cong của giác mạc hoặc thủy
tinh thể.

1.4. Tỉ lệ cận thị

Cận thị – 0.50D chiếm tỉ lệ thấp <5% ở nhóm trẻ 5 tuổi. Tỉ lệ cận thị gia tăng ở lứa
tuổi bắt đầu đi học và nhóm vị thành niên. Ở Mỹ và một số nước phát triển tỉ lệ cận
thị ở lứa tuổi thiêu niên là 20 – 25% và lứa tuổi thanh niên là 25-35%. Theo một số
báo cáo tỉ lệ cận thị ở một số vùng thuộc châu Á tỉ lệ này cao hơn. Tỉ lệ cận thị giảm
dần ở lứa tuổi trên 45 và giảm còn 20% ở lứa tuổi 65 và xuống tới 14% ở lứa tuổi
70. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cận thị ở nữ giới cao hơn nam giới một chút. Tỉ
lệ cận thị cũng cao hơn ở nhóm người có thu nhập cao và có trình độ học vấn, và cận
109
thị cũng cao hơn ở nhóm những người có công việc đòi hỏi làm việc ở thị giác gần
với cường độ cao.

1.5. Khám chẩn đoán cận thi

Các test thông dụng trong việc khám sàng lọc cận thị bao gồm: Thử thị lực, soi bóng
đồng tử, soi đáy mắt, và cover test.

1.5.1. Bệnh sử

Khai thác những vấn đề liên quan tới tình trạng hiện tại của bệnh nhân: lý do đến
khám, thị giác, tình trạng của mắt, tình trạng sức khỏe tổng quát, tiền căn gia đình,
các loại thuốc đang sử dụng …

1.5.2. Khám lâm sàng

Thị lực

Cần thử thị lực không kính từng mắt cả thị giác xa và gần. Thị lực xa là yếu tố gợi ý
về mức độ cận thị bởi vì sự giảm thị lực tỉ lệ với mực độ cận thị, tuy nhiên điều này
chỉ đúng khi không có loạn thị kèm theo. Nếu bệnh nhân đã có đeo kính thì ta cần
thử thị lực với kính đang đeo.

Khám khúc xạ

Soi bóng đồng tử là một phương pháp khách quan giúp xác định rất sát mức độ cận
thị. Khám bằng máy khúc xạ điện tử đôi khi được xem là phương pháp thay thế cho
soi bóng đồng tử. Tuy nhiên máy khúc xạ điện tử thường sẽ không loại trừ được lực
điều tiết của bệnh nhân, không cho chúng ta biết về sự trong suốt của các môi trường,
tính chất quang học của của khe phản xạ, và sự thay đổi đường kính của đồng tử.
Khám bằng phương pháp soi bóng đồng tử trong phòng tối giúp ta chẩn đoán được
cận thị về đêm mà các phương pháp khác chưa thể thay thế.

Khám khúc xạ chủ quan đi kèm với soi bóng đồng tử giúp xác định được độ cầu trừ
nhỏ nhất cho thị lực tối đa. Khám khúc xạ khách quan có liệt điều tiết giúp ta chẩn
đoán xác định cận thị giả. Đo độ cong giác mạc giúp ta có khái niệm về tình trạng
loạn thị giác mạc của bệnh nhân và cùng với kết quả loạn thị tổng cho ra từ phương
pháp khúc xạ chủ quan và khách quan sẽ cho ta khái niệm về tình trạng loạn thị của
bệnh nhân.

Khám tình trạng thị giác 2 mắt, vận nhãn, điều tiết

Ở những bệnh nhân cận thị người ta thường quan sát thấy tình trạng gia tăng qui tụ,
thiểu năng điều tiết, và giảm khả năng buông thả điều tiết nên các test đánh giá khả
năng qui tụ, điều tiết và tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân là cần thiết.

110
Khám tổng quát về bệnh lý mắt

Soi đáy mắt bằng phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp hình đảo giúp ta chẩn
đoán và ngăn ngừa được thoái hóa hắc võng mạc, bong võng mạc và tăng nhãn áp.

Khám sinh hiển vi cũng giúp chẩn đán phân biệt các cận thị thứ phát do đục thủy
tinh gây ra, hoặc cận thị do phù giác mạc gây ra bởi đeo kính tiếp xúc.

Các xét nghiệm bổ sung

Các test và xét nghiệm bổ sung giúp theo dõi những biến đổi ở hắc võng mạc trong
cận thị bệnh lý, bao gồm:

 Chụp ảnh võng mạc

 Siêu âm A và B
 Thị trường
 Xét nghiệm đường huyết

1.6. Điều trị

Mục tiêu của việc điều trị cho bệnh nhân cận thị là thị giác rõ nét và thoải mái, tình
trạng thị giác hai mắt hiệu quả, các thoái hóa trên võng mạc được theo dõi và kiểm
soát.

1.6.1. Điều chỉnh quang học

Các điều chỉnh quang học thông dụng nhất hiện tại là kính gọng và kính tiếp xúc.

Kính gọng và kính tiếp xúc có các lợi điểm khác nhau trong việc điều chỉnh cận thị.

Các lợi điểm của kính gọng:

 Rẻ tiền
 Kính gọng sẽ an toàn cho mắt nhất là khi tròng kính làm bằng chất liệu nhựa
hoặc Polycarbonate.
 Các điều trị chỉnh quang khác có thể phối hợp với kính gọng như: lăng kính,
kính 2 tròng, kính công suất tăng dần (có thể được sử dụng để điều trị các tình
trạng khác như lác ẩn trong, các rối loạn điều tiết đi kèm với cận thị).
 Khi đeo kính gọng bệnh nhân sẽ ít phải điều tiết hơn khi đeo kính tiếp xúc do
đó sẽ thoải mái hơn nhất là cho những bệnh nhân tiến đến gần tuổi lão thị.

111
  Điều chỉnh loạn thị bằng kính gọng sẽ dễ dàng và chính xác hơn khi đeo kính
tiếp xúc.

Các lợi điểm của đeo kính tiếp xúc:

 Có tính thẩm mỹ cao hơn kính gọng.

 Cho hình ảnh võng mạc có kích thước lớn hơn kính gọng nhất là trong các
trường hợp cận thị nặng.
 Trong các trường hợp bất đồng khúc xạ kính tiếp xúc ít gây bất đồng ảnh võng
mạc hơn.
 Kính tiếp xúc làm giảm đáng kể các khó chịu do sức nặng của gọng kính, thị
trường bị thu hẹp, và tác dụng lặng kính mà bệnh nhân gặp phải khi đeo kính
gọng.
 Kính tiếp xúc (loại cứng thấm khí) có khả năng làm giảm sự tiến triển của cận
thị do tác dụng làm dẹt giác mạc.

1.6.2. Huấn luyện thị giác

Huấn luyện thị giác có tác dụng làm giảm điều tiết trong trường hợp cận thị giả,
nhưng trên các bệnh nhân thông thường việc huấn luyện chưa chứng minh được khả
năng làm chậm sự phát triển của cận thị hoặc làm giảm độ cận.

Chỉnh giác mạc bằng kính tiếp xúc cứng thấm khí (Orthokertology)

Đây là phương pháp sử dụng các kính tiếp xúc cứng thấm khí đeo trong một thời
gian nhất định (vài tuần đến vài tháng). Việc đeo loại kính nay giúp làm dẹt vùng
trung tâm giác mạc trong một thời gian (sau khi đã tháo kính tiếp xúc ra). Điều này
giúp điều chỉnh được cận thị.

Có một số nghiên cứu đang được tiến hành về việc ứng dụng loại kính này để kiểm
soát việc gia tăng độ cận thị ở trẻ em.

Phương pháp sử dụng kính đa tiêu cự

Kính đa tiêu cự bao gồm kính 2 tròng (bifocal) hoặc kính công suất tăng dần
(progressive). Đây là các loại kính dùng cho bệnh nhân lão thị. Khi sử dụng cho
bệnh nhân trẻ kính có tác dụng làm giảm nỗ lực điều tiết ở thị giác gần. Kính thường
được sử dụng trên những bệnh nhân có lác ẩn trong ở thị giác gần giúp làm giảm

112
nhức đầu và tăng hiệu quả thị giác của việc điều chỉnh cận thị.

Vệ sinh thị giác

 Khi đọc sách hoặc làm các công việc đòi hỏi nỗ lực thị giác cao ở thị giác gần
cần nghỉ ngơi mắt mỗi 45 phút. Khi nghỉ cần đứng lên đi lại và nhìn ra xa.
 Khoảng cách đọc sách cần phù hợp. Khoảng cách lý tưởng để đọc sách được
đo từ đầu ngón tay cái và ngón trỏ khi cong lại tới cùi chỏ.
 Khi đọc sách cần có đủ ánh sáng. Ngoài ánh sáng trong phòng cần một ngọn
đèn để bàn và cách chiếu sáng tốt nhất là từ sau chiếu qua vai hơn là chiếu
trực tiếp từ phía trước để tránh phản xạ vào mắt chúng ta.
 Khi đọc sách hoặc làm máy tính ta cần ngồi ngay ngắn giữ cho lưng thẳng và
thư giãn.
 Đối với trẻ nhỏ cần hạn chế thời gian xem truyền hình và chơi Video game.
 Ngồi cách truyền hình khoảng cách bằng 7 lần chiều rộng của màn hình
(khoảng 2.5 đến 3m).
 Tham gia các hoạt động ngoài trời, điều này giúp cho mắt nhìn xa và thị giác
được thư giãn.

2. Viễn thị

2.1. Đại cương

Mắt viễn thị là mắt mà công suất của quang hệ là kém so với chiều dài trục trước sau
của nhãn cầu, do đó các tia sáng song song từ vô cực khi vào mắt sẽ hội tụ phía sau
võng mạc.

 Viễn thị có ảnh hưởng khác nhau lên thị giác tùy theo các yếu tố như: mức độ
viễn thị, tuổi của bệnh nhân, tình trạng qui tụ và điều tiết, nhu cầu thị giác.
 Việc chẩn đoán và điều chỉnh sớm viễn thị có thể tránh cho trẻ khỏi các biến
chứng như lác hoặc nhược thị. Đối với trẻ lớn trong độ tuổi đi học nếu viễn
thị không được điều chỉnh có thể gây ảnh hưởng đến khả năng tiếp thu và ở
mọi lứa tuổi viễn thị đều có thể gây cảm giác không thoải mái và giảm chức
năng thị giác.

113
2.2. Phân loại viễn thị

Sự phân loại viễn thị có thể dựa trên cấu trúc và chức năng.

Về mặt lâm sàng viễn thị có thể được chia thành 3 loại chính:

 Viễn thị đơn thuần (sinh lý): gây ra do sự thay đổi sinh học của mắt, có thể do
trục quang học của mắt hay do công suất khúc xạ của quang hệ.
 Viễn thị bệnh lý: gây ra do cấu trúc giải phẫu bất thường, có thể do quá trình
phát triển bất thường, các bệnh lý về mắt, hay do chấn thương.
 Viễn thị chức năng: gây ra do liệt điều tiết

2.3. Nguyên nhân viễn thị

2.3.1. Viễn thị sinh lý

Viễn thị được cho là gây bởi sự kết hợp giữa yếu tố di truyển và các biến đổi sinh lý
khác của mắt. Yếu tố môi trường ít gây tác động lên viễn thị ít hơn so với cận thị.

 Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá ngắn (nhãn cầu nhỏ) trong
khi công suất của quang hệ là bình thường. Nhãn cầu thường ít khi ngắn hơn
bình thường 2mm và mỗi mm tương ứng với +3.00D viễn thị. Do đó viễn thị
trên +6.00D thường ít gặp.
 Do công suất của quang hệ: công suất khúc xạ của quang hệ quá thấp trong
khi chiều dài trục nhãn cầu là bình thường. Trường hợp có thể gây ra bởi tình
trạng giác mạc dẹt có thể đi kèm với sự giảm tính hội tụ của thủy tinh thể. Một
sự gia tăng bán kính độ cong 1mm có thể gây ra +6.00D viễn thị và thường
những trường hợp này thường kèm loạn thị.

2.3.2 Viễn thị bệnh lý

Viễn thị bệnh lý gây ra bởi sự phát triển bất thường diễn ra trong quá trình bào thai
hoặc sơ sinh, do các biến đổi ở giác mạc và thủy tinh thể, do các viêm hoặc u tăng
sinh ở hắc võng mạc hoặc hốc mắt, hoặc do nguyên nhân thần kinh hoặc hóa học.

Bệnh nhãn cầu nhỏ có thể đi kèm với đục thủy tinh thể bẩm sinh và tồn tại dịch kính
nguyên phát. Bệnh này thường do di truyền và có thể gây viễn nặng tới > +20.00D.

Các cấu tạo bất thường của bán phần trước như giác mạc dẹt, củng mạc hóa giác

114
mạc, hội chứng tách lớp tiền phòng, u bì vùng rìa kết mạc thường đi kèm với viễn
thị nặng.

Các bệnh lý mắc phải có thể tạo ra viễn thị như: chấn thương gây biến dạng giác
mạc, bỏng giác mạc do hóa chất hoặc sức nóng, chắp lẹo, tân mạch võng mạc, đái
tháo đường, đục thủy tinh thể hoặc đo đeo kính tiếp xúc. Lệch thủy tinh thể có thể
gây ra tình trạng viễn thị nặng.

2.4. Tỉ lệ viễn thị

Việc đánh giá tỉ lệ cận thị tương đối khó khăn vì nó tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cách
phân loại của các nhà nghiên cứu. Ví dụ: đo viễn thị có liệt điều tiết hoặc không liệt
điều tiết, dựa trên cầu tương đương... Viễn thị cũng có thể thay đổi theo tuổi.

Phần lớn trẻ sinh đủ tháng có viễn thị từ +2.00D đến +3.00D. Trong khi đó các trẻ
sinh thiếu tháng thường có viễn thị nhẹ +0.25D hoặc cận thị.

Có khoảng 4-9% trẻ từ 6 đến 9 tháng tuổi viễn thị > +3.25D và chỉ có 3.6% trẻ 1
tuổi viễn thị >3.25D.

Trên 80% trẻ dưới 5 tuổi có viễn thị nhưng tỉ lệ này giảm còn khoảng 50% ở lứa tuổi
16. Tỉ lệ viễn thị giảm đáng kể ở lứa tuổi 10 -15 và tỉ lệ cận thị bắt đầu tăng.

Tỉ lệ cận thị xuất hiện cao ở các chủng tộc: người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Phi, và
một số nước ở các quần đảo Thái Bình Dương.

2.5. Triệu chứng

Viễn thị có thể gây: Nhìn mờ, căng thẳng thị giác (asthenopia) gồm: mệt mỏi, nhức
mắt, đau đầu và có thể kèm song thị, suy giảm điều tiết, rối loạn thị giác 2 mắt, nhược
thị và lác

Các triệu chứng của viễn thị có thể là: đỏ mắt, chảy nước mắt, nheo mắt, hay nhăn
mặt hoặc nhíu mày nhất là khi đọc. Các triệu chứng khác như mệt mỏi thị giác, hay
chớp mắt, mờ mắt thường xuyên hay từng lúc, giảm chức năng thị giác 2 mắt và sự
phối hợp mắt-tay có thể kèm với việc đọc khó hoặc ghét đọc sách.

Các loạn viễn kép nhất là các loạn thị xiên và nghịch thường hay gây các rối loạn thị
giác hơn các viễn thị đơn thuần có cùng độ.

Đối với trẻ có viễn thị nhẹ thường không có các triệu chứng chức năng vì sức điều
tiết vẫn còn đủ để bù trừ cho viễn thị này. Tuy nhiên đối với các viễn thị trung bình
thì ngay cả trẻ nhỏ thì lực điều tiết sẽ không đủ để bù trừ và các triệu chứng chức
năng có thể xuất hiện như căng thẳng và mệt mỏi thị giác và nhìn mờ.

Ở tuổi lão thị do sức điều tiết đã giảm nhiều bệnh nhân sẽ có các triệu chứng chức

115
năng nhất là ở thị giác gần. Viễn thị sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng chức
năng trên ở các bệnh nhân có lác ẩn trong hoặc giảm biên độ phân kỳ.

2.6. Khám chẩn đoán viễn thị

2.6.1. Bệnh sử

Việc hỏi bệnh sử sẽ xoay quanh lý do đến khám của bệnh nhân, tiền căn bệnh lý về
mắt và toàn thân, việc sử dụng thuốc, nhu cầu về thị giác.

Phụ huynh của trẻ viễn thị thường đưa con đi khám vì các lý do: mắt trẻ bị đỏ, mắt
kích thích chảy nước mắt, nhìn không rõ hoặc không thoải mái, hoặc nghi ngờ bị
lác.

Trẻ lớn thường sẽ than phiền với các triệu chứng liên quan tới thị giác, trẻ được phát
hiện khi khám sàng lọc tại trường.

Người lớn có viễn thị từ trung bình sẽ than phiền khi làm việc lâu bằng mắt dưới
điều kiện ánh sáng yếu.

Bệnh nhân ở tuổi lão thị thường sẽ than phiền rằng thị giác ngày càng tệ đi nhất là
thị giác gần.

2.6.2. Khám khúc xạ

Soi bóng đồng tử là phương pháp phổ biến nhất trong việc khám viễn thị.

Qui trình khám có thể bao gồm: khám máy khúc xạ tự động, soi bóng đồng tử, khám
khúc xạ chủ quan.

2.6.3. Soi bóng đồng tử

Việc yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật tiêu ở xa kèm theo sương mù sẽ làm
bệnh nhân buông thả điều tiết. Ta có thể soi bóng đồng tử sau khi liệt điều tiết của
bệnh nhân giúp phát hiện viễn thị tiềm ẩn của bệnh nhân.

Qua việc quan sát bóng đồng tử: màu sắc, độ sáng, mức độ di chuyển của bóng đồng
tử, người khám sẽ có thêm thông tin về tình trạng điều tiết của bệnh nhân, sự định
thị, và một số mặt khác của thị giác của bệnh nhân.

Việc bệnh nhân nhìn định thị vào vật tiêu và soi trong hướng trục thị giác của bệnh
nhân là quan trọng. Đối với trẻ em việc định thị đôi khí rất khó khăn, ta có thể dùng
các phim video hoặc đồ chơi để thu hút sự chú ý của trẻ.

Trong trường hợp bệnh nhân bị lác, ta cần che mắt kia của bệnh nhân và soi trên 1
mắt của bệnh nhân để tránh soi không đúng hướng trục thị giác và người khám có
thể đánh giá mức độ định thị và sự điều tiết của bệnh nhân qua việc quan sát sự thay
116
đổi của bóng đồng tử.

Đối với trẻ em việc khám bằng gọng thử sẽ giúp trẻ buông thả điều tiết hơn là khám
với phoroptor.

2.6.4. Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết

Phương pháp này giúp ta tìm ra được toàn thể độ viễn của bệnh nhân kể cả viễn thị
tiềm ẩn.

Do tác dụng của thuốc liệt điều tiết làm đồng tử bệnh nhân giãn nên làm cho việc
soi có khó khăn hơn vì quang sai chu biên.

Việc khám khúc xạ viễn thị bằng soi bóng đồng tử có liệt điều tiết trên trường hợp
bệnh nhân có lác trong là rất quan trọng.

2.6.5. Khúc xạ chủ quan

Đây là phương pháp đo ra độ viễn thị để kê toa cho bệnh nhân đeo trong trường
trường hợp trẻ lớn và người lớn vì phương pháp này cho phép đánh giá sự dung nạp
của bệnh nhân với công thức kính điều chỉnh.

Tuy nhiên các bệnh nhân viễn thị có lác trong hoặc có các rối loạn khác về thị giác
2 mắt thì độ điều chỉnh có thể khác độ khúc xạ xác định bởi phương pháp chủ quan.

Khúc xạ chủ quan có thể tiến hành trên nền công thức khúc xạ với phương pháp soi
bóng đồng tử và kết quả được kê cho bệnh nhân đeo cần dựa trên nhu cầu thị giác
của bệnh nhân.

2.6.6. Khám thị giác 2 mắt, vận nhãn và điều tiết

Việc khám thị giác 2 mắt, vận nhãn và điều tiết trên bệnh nhân viễn thị rất cần thiết
vì sự bất thường của một trong các chức năng này có thể làm ảnh hưởng đến chức
năng thị giác. Các test sẽ là: khám cover test, cận điểm qui tụ, biên độ điều tiết và
thị giác hình nổi.

2.6.7. Khám các bệnh lý về mắt và bệnh lý toàn thân

Việc khám chẩn đoán để loại trừ các bệnh lý về mắt có thể là nguyên nhân của viễn
thị. Khám phản xạ đồng tử, khám thị trường ước lượng, sắc giác, khám bán phần
trước và sau của nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc. Khám đáy mắt có nhỏ giãn với
sinh hiển vi, đèn soi đáy mắt hình đảo giúp ta đánh giá tình trạng của các môi trường
trong suốt và bán phần sau của nhãn cầu.

2.7. Điều trị

2.7.1. Điều chỉnh quang học

117
Khi điều chỉnh quang học đối với viễn thị trung bình và nặng ta cần cân nhắc đến
tình trạng điều tiết của bệnh nhân vì đa số các bệnh nhân không thể dung nạp được
công thức kính xác định bằng phương pháp khúc chủ quan cũng như khúc xạ có liệt
điều tiết. Tuy nhiên phần lớn các trẻ có lác trong do điều tiết thường chỉ cần một thời
gian ngắn để thích nghi với công thức điều chỉnh viễn thị toàn bộ.

Việc điều chỉnh toàn bộ hay một phần của viễn thị tiềm ẩn cũng khá khó khăn tuy
nhiên nếu cần ta có thể cho bệnh nhân đeo kính sử dụng cho thị giác gần hoặc kết
hợp đeo kính với sử dụng thuốc thuốc liệt điều tiết.

Thường thì bệnh nhân sẽ chấp nhận dễ dàng độ viễn thị tuyệt đối do tác dụng cải
thiện thị giác tức thì của việc điều chỉnh quang học. Kính điều chỉnh có thể là kính
đơn tiêu hoặc đa tiêu. Với các loại kính hiện đại như kính có chỉ số khúc xạ cao hoặc
kính phi cầu có thể làm kính mỏng hơn, thẩm mỹ hơn và làm bệnh nhân dễ chấp
nhận đeo kính hơn.

Kính tiếp xúc có thể là giải pháp thay thế cho gọng vì đôi khi bệnh nhân không thích
nghi hoặc từ chối đeo kính gọng.

2.7.2. Huấn luyện thị giác

Huấn luyện thị giác là một điều trị hữu hiệu cho các rối loạn về điều tiết hoặc những
rối loạn về thị giác 2 mắt gây ra do viễn thị. Việc kết hợp giữa điều chỉnh quang học
và huấn luyện thị giác làm cải thiện đáng kể tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân
trong trường hợp bệnh nhân bị lác trong do viễn thị.

2.7.3. Thay đổi thói quen và môi trường làm việc và sinh hoạt của bệnh nhân

Đây là một số việc kết hợp với diều chỉnh quang học nhằm giảm bớt các nỗ lực thị
giác của bệnh nhân. Cải thiện điều kiện chiếu sáng, giảm sự chói lóe ở sách vở, sử
dụng sách vở có chất lượng in ấn tốt, nghỉ ngơi mắt từng lúc, vệ sinh thị giác (tham
khảo bài cận thị) và cải thiện môi trường làm việc nhất là các công việc với máy
tính.

2.7.4. Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân, gia đình bệnh của trẻ nhỏ cần được giáo dục về triệu chứng, các biến
chứng của viễn thị, phương thức chẩn đoán và điều chỉnh. Bệnh nhân và người nhà
cần được giáo dục về viễn thị và đặc biệt là các trường hợp có nhược thị, lác, hoặc
có các vấn đề liên quan đến việc học và tiếp thu của trẻ và tầm quan trọng của việc
mang kính điều chỉnh và các điều trị của từng tình trạng này.

3. Loạn thị

3.1. Đại cương

118
Mắt loạn thị có một hướng kinh tuyến cong nhất và một hướng kinh tuyến ít cong
nhất và 2 hướng kinh tuyến này vuông góc với nhau. Vì có sự khác biệt công suất
giữa 2 hướng kinh tuyến chính nên ảnh của quang hệ không còn là một điểm mà là
2 đoạn thẳng gọi là tiêu tuyến. Hai tiêu tuyến này không nằm trong cùng một mặt
phẳng và vuông góc với nhau trong không gian 3 chiều. Ánh sáng từ vô cực qua hệ
loạn thị sẽ trở thành một chùm tia loạn thị (conoid of Sturm).

Ở khoảng giữa của 2 tiêu tuyến trong chùm tia loạn thị có một vị trí mà ở đó người
ta sẽ hứng được ảnh là một hình tròn có đường kính là nhỏ nhất. Người ta gọi đây là
vòng tròn ít khuyếch tán. Việc chỉnh loạn thị sao cho vòng tròn ít khuyếch tán nằm
trên võng mạc đôi khi cũng được áp dụng trên lâm sàng nhất là khi bệnh nhân không
thể thích nghi được với công thức loạn thị tối đa. Công thức kính này gọi là công
thức tương đương cầu và độ cầu tương đương sẽ được tính theo công thức.

Độ cầu tương đương = độ cầu (D) + độ trụ (DC)/2

3.2. Nguyên nhân loạn thị

3.2.1. Do mặt trước giác mạc

Đây là nguyên nhân thông thường nhất gây ra loạn thị. Do sự khác biệt vế chiết suất
giữa các môi trường nên một sự thay đổi bán kính độ cong không lớn trên giác mạc
cũng có thể gây sự khác biệt lớn về mặt công suất giữa các kinh tuyến và từ đó tạo
ra loạn thị.

Một số nghiên cứu cho thấy do sự đè ép của mí mắt hay các khối u hoặc chắp lẹo
bên ngoài vào nhãn cầu cũng có thể gây ra loạn thị.

3.2.2. Do mặt sau giác mạc

Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mặt sau của giác mạc cũng đóng góp vào việc
tạo nên loạn thị.

3.2.3. Do thủy tinh thể

Loạn thị thị của thủy tinh thể thường là loạn thị nghịch và loạn thị này sẽ phối hợp
với loạn thị thuận của giác mạc, điều này sẽ làm cho mắt trở thành không bị loạn thị
và đây là trường hợp của đa số các mắt thông thường.

3.2.4. Loạn thị tổng và loạn thị bên trong

Loạn thị tổng là tổng của tất cả các loạn thị gây ra bởi các bộ phận cấu thành của
mắt.

Loạn thị này thường được đo và xác định qua phương pháp khúc xạ chủ quan và
khúc xạ khách quan.

119
Loạn thị tổng có thể được tính sơ bộ theo công thức sau

Loạn thị tổng = Loạn thị giác mạc (mặt trước) + Loạn thị bên trong

Trong đó loạn thị bên trong (hay loạn thị thặng dư) bao gồm: loạn thị mặt sau giác
mạc và loạn thị của thủy tinh thể.

3.3. Phân loại loạn thị

3.3.1. Phân loại theo loạn thị đều và không đều

Loạn thị đều có 2 kinh tuyến chính vuông góc với nhau.

Loạn thị không đều: 2 kính tuyến chính không vuông góc với nhau có thể gặp trong
trường hợp sẹo giác hoặc giác mạc chóp.

3.3.2. Phân loại theo sự phối hợp của loạn thị với các tật khúc xạ khác

Việc phân loại này dựa trên vị trí của các tiêu tuyến so với võng mạc. Việc phân loại
này chỉ chính xác khi bệnh nhân không điều tiết hoặc điều tiết đã bị ức chế hoàn toàn
vì nếu bệnh nhân diều tiết thì vị trí của các tiêu tuyến so với võng mạc sẽ bị thay đổi.

Nếu có 1 tiêu tuyến nằm trên võng mạc thì loạn thị này được gọi là loạn đơn. Nếu
tiêu tuyến còn lại nằm trước võng mạc là loạn cận đơn còn khi tiêu tuyến còn lại
nằm sau võng mạc thì gọi là loạn viễn đơn.

Nếu cả 2 tiêu tuyến nằm trước võng mạc ta có loạn cận kép còn nếu cả 2 nằm sau
võng mạc ta có loạn viễn kép.

Nếu có 1 tiêu tuyến nằm trước võng mạc và 1 tiêu tuyến nằm sau võng mạc ta có
loạn hỗn hợp.

3.4. Triệu chứng

Nếu loạn thị từ trung bình đến nặng không được điều chỉnh trước 5 tuổi thì thường
dẫn tới nhược thị và nhược thị này được gọi là nhược thị kinh tuyến vì trong quá
trình này hệ thống thị giác hình thành những mối nối thần kinh lên não và những
mối nối này được kích thích bởi hình ảnh rõ nét do đó hướng mờ của kinh tuyến
(trùng với trục loạn thị), mắt sẽ ít được kích thích nhất do đó tạo nên nhược thị.

Các triệu chứng chức năng của loạn thị là:

Hình ảnh bị biến dạng

Có thể nhìn mờ cả xa lẫn gần

Nhức đầu mỏi mắt (vùng trán và thái dương)

120
Nheo mắt, chảy nước mắt, mắt bị kích thích

3.5 Khám chẩn đoán loạn thị

Loạn thị được khám và chẩn đoán cùng với các loại tật khúc xạ khác bằng 2 phương
pháp chính đó là khúc xạ khách quan và khúc xạ chủ quan. Cả 2 phương pháp này
cho ta kết quả loạn thị tổng.

Các phương pháp khúc xạ khách quan bao gồm: soi bóng đồng tử, khám bằng máy
khúc xạ điện tử, khám bằng máy đo độ cong giác mạc (kertometer), máy lập bản đồ
giác mạc.

Phương pháp khúc xạ chủ quan: sử dụng đồng hồ Parent, test Fan and Block, sử
dụng kính trụ chéo Jackson.

Khám đáy mắt có thể thấy gai thị bị biến dạng nhất là trong trường hợp loạn thị nặng
và có trục xiên.

3.6 Điều chỉnh loạn thị

Nguyên tắc điều chỉnh của mắt loạn thị cũng tương tự như cận và viễn thị, nhưng
hai kinh tuyến chính có công suất khác nhau. Loạn thị, khi đã điều chỉnh, không còn
chóp Sturm, vòng tròn khuyếch tán hội tụ thành một điểm trên võng mạc.

Lý do không dung nạp kính loạn là do sự méo ảnh và sự méo ảnh này là do sự phóng
đại kinh tuyến. Chính do sự khác biệt độ phóng đại hình ảnh giữa các kinh tuyến
chính của loạn thị tạo ra sự cảm nhận hình ảnh ở từng mắt bị biến dạng hoặc các
đường thẳng bị xiên đi. Hiện tượng này chỉ trở nên trầm trọng khi mắt nhìn trong
điều kiện thị giác 2 mắt.

Dưới đây là một số hướng dẫn kê toa kính trụ điều chỉnh để giảm tình trạng méo ảnh

 Đối với trẻ em ta có thể kê hoàn toàn độ trụ vì khả năng thích nghi của trẻ rất
tốt.
 Đối với người lớn, ta cho đeo thử độ loạn tối đa với gọng thử trước và cảnh
báo cho bệnh nhân về các khó chịu có thể gặp. Sau đó gia giảm và kê toa.
 Để giảm thiểu sự méo ảnh do kính loạn gây ra ta nên dùng kính trụ trừ và
giảm thiểu khoảng cách đỉnh.
 Để làm giảm sự méo ảnh ta xoay trục loạn về gần 900 hoặc 1800 và/hoặc giảm
công suất kính trụ. Khi giảm công suất kính trụ ta cũng cần thay đổi độ cầu
theo công thức tương đương cầu để đảm bảo thị lực đạt được là tối ưu. Khi

121
 thay đổi trục của kính trụ để giảm thiểu độ loạn tồn dư ta sử dụng kính trụ
chéo Jackson để kiểm tra công suất kính trụ ngay ở hướng trục loạn mới này.
 Trong trường hợp không thể thích nghi với méo ảnh do điều chỉnh loạn thị
bằng kính gọng ta cần cân nhắc khả năng điều chỉnh loạn thị bằng kính tiếp
xúc.

4. Phẫu thuật khúc xạ

Phẫu thuật khúc xạ hiện nay được chia làm hai nhóm chính, đó là can thiệp trên giác
mạc và can thiệp nội nhãn nhằm thay đổi công suất khúc xạ của nhãn cầu

4.1. Phẫu thuật trên giác mạc

4.1.1. Phẫu thuật bằng Laser Excimer

- Phẫu thuật bề mặt: PRK, LASEK, EpiLASIK.

Đây là phương pháp chiếu laser lên nền nhu mô sau khi bóc lớp biểu mô bề mặt. Ưu
điểm: Không làm thay đổi cấu

trúc giải phẫu của giác mạc, có thể phẫu

thuật cho những trường hợp giác mạc mỏng, không bị các biến chứng liên quan

đến vạt giác mạc, nguy cơ dãn phình giác mạc thấp. Nhược điểm: Kích thích và cộm
xốn khi lớp biểu mô chưa tái tạo hoàn toàn, có nguy cơ mờ giác mạc khi điều trị độ
cao.

- Phẫu thuật cắt lớp: LASIK

Phương pháp này cắt một lớp mỏng

của giác mạc, với chiều dày từ 90-200 micron bao gồm toàn bộ lớp biểu mô và một
phần nhu mô trước. Sau đó, lớp vạt giác mạc được lật lên và tia laser tác dụng lên
nền nhu mô bên dưới. Ưu điểm: Không đau, nhanh lành, thị lực sau mổ phục hồi rất
nhanh, tính chính xác cao. Nhược điểm: Tiềm ẩn nguy cơ biến chứng vạt trong và
sau khi phẫu thuật, không điều trị được cho những trường hợp giác mạc mỏng, độ
cận cao, không phù hợp với những ngành nghề có tính chất đối kháng về thể lực
hoặc xác suất chấn thương cao. LASIK tiềm ẩn nguy cơ dãn phình giác mạc cao hơn
phẫu thuật laser bề mặt.

4.1.2. Phẫu thuật rạch giác mạc

122
+ Rạch giác mạc hình nan hoa

Là phương pháp rạch giác mạc hình tia để giảm công suất của giác mạc. Giác mạc
được rạch 8-16 đường bằng dao kim cương. Phẫu thuật này do giáo sư Fedorov
người Nga đưa ra và thịnh hành vào những năm 80 của thế kỷ 20. Phẫu thuật rạch
giác mạc hình nan hoa có tính chính xác thấp, tỷ lệ thoái cận cao, bệnh nhân bị rối
loạn thị giác ban đêm. Do vậy từ khi ra đời, phẫu thuật Laser Excimer đã dần thay
thế. Hiện nay, phẫu thuật này rất ít được thực hiện.

+ Rạch giác mạc điều trị loạn thị

Rạch giác mạc điều trị loạn thị được bác sĩ Schiotz người Na-uy thực hiện lần
đầu vào năm 1885 trên bệnh nhân loạn thị 19,5 D sau mổ đục thủy tinh thể.
Đường rạch được thực hiện trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc. Hiện nay
phẫu thuật rạch giác mạc điều trị loạn thị thường được thực hiện phối hợp phẫu
thuật Phaco để giảm độ loạn hiện hữu của giác mạc. Gần đây, Laser Femtosecond
(Femtosecond Laser) bắt đầu được ứng dụng để thực hiện phẫu thuật rạch giác mạc.
Đây là một công cụ phẫu thuật tiềm năng, kiểm soát được chiều dài, chiều sâu, vị trí
của đường rạch giác mạc đến từng micron. Nhờ vậy tính chính xác cao hơn nhiều so
với phẫu thuật bằng tay sử dụng dao kim cương.

4.1.3. Đặt vòng implant trong giác mạc (Intracorneal Ring Segments - INTACTS)

Sau khi tạo đường hầm bằng dao kim cương hoặc Laser Femtosecond, hai đoạn của
vòng dẹt bằng nhựa được luồn vào nhu mô giác mạc chu biên nhằm làm dẹt giác
mạc để điều trị cận thị. Có thể điều trị độ cận nhẹ từ -3,0D trở xuống. Tuy nhiên,
phẫu thuật này hiện ít áp dụng để điều trị cận thị mà chủ yếu để làm chậm tiến triển
của bệnh giác mạc hình chóp hoặc biến chứng dãn phình giác mạc. Ưu điểm: Có thể
tái hồi, lấy vòng ra khi cần. Nhược điểm: Tính xâm lấn cao hơn so với Laser
Excimer, khúc xạ dao động, không điều trị được độ cao.

4.1.4. Phẫu thuật khác trên giác mạc

Để điều trị lão thị, người ta sử dụng nhiệt, sóng radio cao tần. Năng lượng này tác
dụng lên giác mạc qua một đầu dò làm co rút các sợi collagen và thay đổi công suất
giác mạc. Nhưng kết quả điều trị bằng phương pháp này thường không bền và phải
làm bổ sung nhiều lần. Gần đây với ứng dụng của Laser Femtosecond, người ta cắt
các vòng đồng tâm nội trong nhu mô giác mạc để tăng công suất giác mạc vùng
trung tâm, điều trị lão thị mà không cần cắt vạt giác mạc. Kỹ thuật này được gọi tên
là IntraCOR, hiện đang được nghiên cứu để điều trị cận và loạn thị.

4.2. Phẫu thuật nội nhãn

123
Đối với những trường hợp tật khúc xạ nặng, vượt quá biên độ điều trị cho phép của
Laser Excimer, can thiệp nội nhãn là giải pháp phù hợp.

4.2.1 Đặt bổ sung thủy tinh thể nhân tạo (Phakic IOL)

Đây là phương pháp đặt bổ sung một thấu kính nhân tạo nội nhãn ở tiền phòng hoặc
hậu phòng. Thủy tinh thể tự nhiên không bị lấy ra do vậy mắt vẫn giữ được khả năng
điều tiết sau khi phẫu thuật. Chỉ định được áp dụng cho các bệnh nhân cận và viễn
nặng, tuổi dưới 40, chiều sâu tiền phòng và mật độ tế bào nội mô trong giới hạn cho
phép. Chất liệu các thế hệ kính mới cho phép sản xuất các thủy tinh thể nhân tạo
mềm, có điều chỉnh loạn thị, nhờ vậy kết quả sau mổ khá tốt. Ưu điểm: Điều trị được
các trường hợp tật khúc xạ nặng và rất nặng, bảo tồn chức năng điều tiết. Nhược
điểm: Phẫu thuật nội nhãn, tác dụng duy trì chức năng điều tiết có tính tạm thời. Khi
bệnh nhân bị đục thủy tinh thể phải lấy ra để thực hiện phẫu thuật Phaco và thay
thủy tinh thể nội nhãn mới.

4.2.2. Thay thủy tinh thể nội nhãn (Clear lens extraction)

Phẫu thuật Phaco trên mắt thủy tinh thể trong và gắn thấu kính nội nhãn điều trị tật
khúc xạ đã được thực hiện cách đây hơn 100 năm bởi bác sĩ Fukala người Đức. Với
thế hệ kính nội nhãn đơn tiêu, sau phẫu thuật bệnh nhân mất khả năng điều tiết. Đây
là nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật này. Nhưng hiện nay, những thế hệ kính nội
nhãn mới, đa tiêu hoặc kính có chức năng giả điều tiết giúp bệnh nhân duy trì được
thị lực gần, không cần đeo kính. Bên cạnh đó, còn có tính năng chống quang sai bậc
cao, ngăn ánh sáng xanh và có cả độ trụ để điều chỉnh loạn thị. Những tiến bộ này
đã nâng cao tính ứng dụng của phương pháp thay thể thủy tinh trong phẫu thuật khúc
xạ hiện đại. Ưu điểm: Điều trị được các trường hợp tật khúc xạ nặng và rất nặng,
bảo tồn chức năng điều tiết. Kết quả có tác dụng vĩnh viễn, giải quyết trước vấn đề
đục thể thủy tinh và lão thị. Nhược điểm: Phẫu thuật nội nhãn và nguy cơ biến chứng
tương tự như phẫu thuật Phaco.

Tóm lại, tật khúc xạ chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong các bệnh về mắt. Nhóm mắc
bệnh trải đều từ trẻ em đến người lớn tuổi. Được tổ chức Y tế thế giới xếp vào loại
bệnh mù có thể điều trị được, tật khúc xạ không gây mất thị lực nhưng ảnh hưởng
đến sức lao động của xã hội và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Để điều trị, có
nhiều phương pháp khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp, tùy thuộc vào
nhu cầu của người bệnh và các đặc điểm về giải phẫu của mắt.

124
 ĐO THỊ LỰC
Đo thị lực là bước đầu tiên và không thể thiếu trong chu trình khám và điều trị các bệnh lý về mắt.
Vậy có những phương pháp đo thị lực nào? Các chỉ số thị lực 10/10, 20/20, 20/80,… có ý nghĩa
gì? Hãy cùng tìm hiểu ngay trong bài viết dưới đây.
Thị lực là gì?
Thị lực là thước đo khả năng nhận biết và phân biệt hình dạng, chi tiết của các vật
thể ở một khoảng cách nhất định. Đo thị lực giúp phát hiện sớm những tổn thương
về mắt, từ đó có hướng chăm sóc, điều trị phù hợp.
Các loại bảng đo thị lực
Bảng Snellen
- Ký hiệu để test đánh giá là các chữ cái với nhiều kích thước khác nhau, người khám
cần nói tên của chữ cái mà mình nhìn thấy.
- Áp dụng cho người đã biết đọc chữ.
Bảng Landolt
- Chỉ gồm 1 ký hiệu thử là một vòng tròn có khe hở hướng về các phía khác nhau
(trái, phải, trên, dưới), người khám cần chỉ ra hướng của khe hở.
- Áp dụng cho mọi đối tượng.
Bảng chữ E
- Gồm 1 ký hiệu thử là chữ E quay các hướng khác nhau, người khám cần chỉ ra
hướng của chữ E.
- Áp dụng cho mọi đối tượng, thường dùng cho trẻ em vì đơn giản, có thể cầm một
chữ E bằng nhựa và mô phỏng giống hình nhìn thấy trên bảng đo thị lực.
Bảng hình
- Ký hiệu thử là nhiều đồ vật hoặc con vật khác nhau, người khám cần nói tên của
vật mình nhìn thấy.
- Áp dụng cho mọi đối tượng, thường dùng cho trẻ nhỏ vì đơn giản, không yêu cầu
biết chữ.

4 loại bảng đo thị lực phổ biến hiện nay

Các phương pháp đo thị lực và cách đọc kết quả đo thị lực
Đo thị lực bằng bảng
Đối tượng: áp dụng khởi đầu cho tất cả mọi người đến khám

125
Cách tiến hành:
- Người khám được chỉ định ngồi trong phòng tối, cách 5m so với bảng đo thị lực.
- Đo thị lực từng bên mắt, khi đo cần che mắt không đo lại (ví dụ đo thị lực mắt phải
thì che kín mắt trái lại).
- Yêu cầu người khám đọc từng ký hiệu thử lần lượt từ hàng trên cùng xuống dưới,
cho tới khi chỉ đọc đúng được 1 nửa ký hiệu của 1 dòng thì dừng lại.
- Ghi kết quả đo thị lực từ 1/10 đến 15/10 hoặc có thể đến 20/10 tương ứng khoảng
cách nhìn là 5m.
Chú ý:
- Khi người khám không nhìn rõ dòng ký hiệu đầu tiên (to nhất trên bảng đo) thì cho
người khám di chuyển đến khoảng cách 2,5m so với bảng đo, nếu nhìn rõ thì ghi thị
lực là 1/20.
- Nếu vẫn không nhìn rõ thì di chuyển đến vị trí cách 1m so với bảng đo, nếu nhìn
rõ thì ghi thị lực là 1/50.
- Nếu vẫn không nhìn rõ được dòng to nhất ở khoảng cách 1m thì tiếp tục cho người
khám di chuyển lại gần bảng đo hơn nữa. Đến khoảng cách nào nhìn rõ ký hiệu to
nhất thì ghi lại thị lực tương ứng bằng 1/X (trong đó X = 5 x 10/ khoảng cách nhìn
rõ chữ)
- Nếu vẫn không thể nhìn thấy chữ to nhất trên bảng đo thì áp dụng cách đếm ngón
tay (bên dưới).
Đo thị lực bằng cách đếm ngón tay (ĐNT)
Đối tượng: áp dụng cho trường hợp không nhìn rõ dòng ký hiệu đầu tiên (to nhất trên

bảng đo).
Cách tiến hành:
- Giơ bàn tay trước mặt người khám ở khoảng cách 30cm với số ngón tay nhất định,
hỏi người khám về số lượng ngón tay.
- Nếu người khám trả lời đúng, tiếp tục đưa tay ra khoảng cách xa hơn, đổi số lượng
ngón tay và hỏi lại cho tới khi người khám không nhìn rõ nữa thì lấy kết quả là
khoảng cách xa nhất mà người khám có thể đếm đúng số ngón tay.
- Ghi kết quả đo thị lực tương ứng, ví dụ như sau: MP ĐNT 3M (có nghĩa là mắt
phải có thể đếm ngón tay ở khoảng cách tối đa 3m).
126
Đo thị lực bằng bóng bàn tay (BBT)
Đối tượng: người khám không thể đếm đúng số ngón tay ở khoảng cách 30cm.
Cách tiến hành:
- Vẫy bàn tay ở khoảng cách gần sát người khám và hỏi họ có nhìn thấy bàn tay
không, nếu có thì di chuyển dẫn tay ra xa cho đến khi họ không thể nhìn thấy.
- Ghi kết quả thị lực dựa trên khoảng cách xa nhất mà người khám nhìn thấy bàn tay
vẫy. Ví dụ: MP BBT 20cm có nghĩa mắt phải nhìn thấy bàn tay vẫy ở tối đa 20cm.
(ghi chú MP BBT: mắt phải bóng bàn tay)
Đo thị lực bằng cảm giác sáng tối (ST)
Đối tượng: người khám không thể nhìn thấy bóng bàn tay vẫy ở khoảng cách sát trước

mặt.
Cách tiến hành:
- Chiếu đèn pin vào mắt người khám, nếu người khám phát hiện được thì ghi ST (+),
không nhận biết được thì ghi ST (-).
Đo thị lực thường xuyên giúp phát hiện sớm các bệnh lý về mắt
Quy đổi chỉ số thị lực
Tùy theo bảng đo và cách đo thị lực sẽ có nhiều cách ghi chỉ số thị lực khác nhau,
tuy nhiên chúng ta có thể dễ dàng quy đổi ra thị lực có mẫu 10 bằng cách chia tỷ lệ
tương ứng, ví dụ như sau:
- Thị lực 6/6; 20/20 sẽ tương ứng với thị lực 10/10.
- Thị lực 6/60; 20/200 sẽ tương ứng với thị lực 1/10.
Ngoài ra, ở một số nước phương tây khi đi khám mắt sẽ có thể nhận được kết quả
đo thị lực khác biệt, ví dụ như:
- Thị lực 20/30: nghĩa là nếu người bình thường nhìn rõ một vật cách 30 feet (tương
đương 9m) thì mắt của bạn chỉ nhìn rõ vật đó cách 20 feet (tương đương 6m).
- Thị lực 20/80: nghĩa là mắt người bình thường nhìn rõ vật ở cách 80 feet (24m) thì
mắt bạn chỉ nhìn rõ ở mức 20 feet (6m).
Đánh giá mức độ thị lực
- Thị lực từ 10/10 trở lên : thị lực tốt.
- Thị lực từ 8/10 đến 10/10: thị lực bình thường, khá tốt.
- Thị lực từ 2/10 đến 7/10: thị lực trung bình.

127
- Thị lực từ ĐNT 2M đến 1/10: thị lực kém.
- Thị lực <ĐNT 1M: thị lực rất kém.
- Thị lực ST (-): mù lòa.
Các yếu tố có thể làm sai lệch kết quả đo thị lực
Kết quả đo thị lực thường tương đối chính xác, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ sai lệch nhất
định, nguyên nhân là do:
- Bảng đo thị lực không đạt chuẩn: độ sáng kém, không đảm bảo độ tương phản cần
thiết
- Các bệnh mắt cấp tính: viêm giác mạc, viêm kết mạc, lẹo,… có thể gây nhìn mờ
tạm thời, do vậy làm sai kết quả đo thị lực.
- Cảm nhận chủ quan của người khám: một số người khám không nhìn rõ ký hiệu
nhưng phán đoán đúng khiến kết quả đo mắt sẽ tốt hơn so với thực tế.

128