GIÁC MẠC VÀ CỦNG MẠC

TÁC GIẢ

Erica Fletcher: Đại học Melbourne

Roger Anderson: Đại học Ulster

THẨM ĐỊNH

Thomas Freddo: Đại học Waterloo

NỘI DUNG CỦA CHƯƠNG

1. Khái quát về mắt

2. Củng mạc
3. Giác mạc

KHÁI QUÁT VỀ MẮT

Mắt là một cơ quan đặc biệt cho phép năng lượng ánh sáng từ môi trường được chuyển thành tín hiệu thần kinh đi
qua thị thần kinh đến các trung tâm não cao hơn. Tất cả các cấu trúc khác của mắt đều hoạt động hỗ trợ chức năng
cơ bản này bằng cách cung cấp dinh dưỡng, hội tụ các hình ảnh hoặc bảo vệ mắt.

2014 Giải phẫu và sinh lí mắt, Chương 2-1

 Giác mạc và củng mạc

Các cấu trúc của nhãn cầu được thấy trong hình 2.1. Thành nhãn cầu có thể được coi là tạo nên bởi 3 lớp (hoặc áo).
Lớp ngoài được tạo thành bởi giác mạc và củng mạc, trong đó củng mạc, theo cách nói thông thường, tạo nên sự
bền vững của nhãn cầu. Lớp áo ngoài có xơ này là chỗ bám của các cơ ngoại nhãn cũng như bảo vệ các thành
phần bên trong nhãn cầu. Nó cũng quan trọng để duy trì hình dạng nhãn cầu. Lớp mạch máu ở giữa gọi là màng bồ
đào, có vai trò đặc biệt quan trọng để cung cấp dinh dưỡng cho các cấu trúc xung quanh. Màng bồ đào gồm có
mống mắt, thể mi và hắc mạc. Lớp trong cùng là võng mạc, chứa các nơ-ron để biến đổi ánh sáng thành những tín
hiệu thần kinh. Ngoài ra, trong nhãn cầu còn có 2 phòng: tiền phòng nằm ở giữa giác mạc và mống mắt và chứa
thủy dịch, hậu phòng ở giữa mống mắt và thể thủy tinh và cũng chứa thủy dịch. Phía sau thể thủy tinh là buồng dịch
kính. Dưới đây chúng ta sẽ lần lượt xem xét từng lớp này.

Hầu phòng

Thị Thần Kinh

Hình 2.1. Hình cắt ngang mắt khỉ cho thấy các cấu trúc quan trọng sẽ được nói đến ở các phần dưới.

CỦNG MẠC
Lớp áo xơ bên ngoài được tạo thành bởi củng mạc và giác mạc. Khoảng 5/6 của lớp áo ngoài của nhãn cầu là
củng mạc (chữ Hy lạp nghĩa là “cứng”). Củng mạc phần lớn không có mạch máu (trừ các mạch máu đi qua để đi
vào trong nhãn cầu) và có màu trắng và đục ở mắt người lớn. Củng mạc dày nhất ở phía sau (~1mm) và mỏng nhất
ở sau các chỗ bám của gân các cơ ngoại nhãn (~0,3-0,4mm). Củng mạc chủ yếu gồm các sợi collagen đặc (hầu
hết là collagen typ I và III), mặc dù cũng có một số sợi chun. Các sợi collagen có đường kính khác nhau và được
sắp xếp một cách không đều ngang qua củng mạc. Đáng chú ý là các sợi collagen được sắp xếp phù hợp với
hướng của lực kéo căng lớn nhất; các bó sợi collagen được sắp xếp kiểu xoắn ốc, nhất là quanh chỗ bám của các
cơ ngoại nhãn. Sự sắp xếp các sợi collagen ở lớp ngoài theo kiểu xoắn ốc được coi là quan trọng để góp phần vào
độ bền kéo căng của củng mạc.

Trên hình cắt ngang lớp áo ngoài của nhãn cầu, về mặt mô học có thể thấy 3 lớp củng mạc. Lớp thượng củng mạc
ở mặt ngoài được tạo thành bởi mô chun và mô liên kết lỏng lẻo ở mặt ngoài của củng mạc. Nó dày đặc hơn ở các
lớp sâu hơn và tiếp nối với củng mạc chính danh. Khác với củng mạc, thượng củng mạc chứa rất nhiều mạch máu
nhỏ. Vùng củng mạc ở sát màng bồ đào được gọi là lá trên hắc mạc (lamina fusca), và chứa một số lượng nhỏ tế
bào sắc tố (hắc tố bào).

2014 Giải phẫu và sinh lí mắt, Chương 2-2

 Giác mạc và củng mạc

Cấp máu cho củng mạc

Củng mạc tương đối ít hoạt động chuyển hóa, do đó được cấp máu tối thiểu. Củng mạc nhận nuôi dưỡng từ các
mao mạch nhỏ ở thượng củng mạc và cũng từ hắc mạc, qua các nhánh các động mạch mi dài sau.

Phân bố thần kinh của củng mạc:

Phân bố thần kinh cảm giác cho củng mạc ở phía sau là các sợi TK mi ngắn (thuộc nhánh mắt của dây TK sinh ba)
và ở phía trước là các sợi TK mi dài.

GIÁC MẠC
Giác mạc tạo thành 1/6 của lớp áo ngoài của nhãn cầu ở phía trước và có độ dày từ 540um đến 700um. Giác mạc
mỏng nhất ở trung tâm (0,5-0,6 mm) và dày hơn ở chu vi (0,7-1,0 mm). Với bán kính độ cong mặt trước trung bình
khoảng 7,8mm, giác mạc tạo thành khoảng 2/3 công suất khúc xạ của mắt. Về mặt cấu trúc, giác mạc gồm có 5
lớp: biểu mô, lớp Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô (Hình 2.2).

Hình 2.2. Lát cắt nhuộm haemotoxylin và eosin của giác mạc khỉ cho thấy 5 lớp mô học.

Biểu mô là lớp ngoài cùng và tương tác với lớp nước mắt, gồm có những tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa
dày khoảng 50 micron, và có 5-7 lớp tế bào. Nó nối tiếp với biểu mô kết mạc nhãn cầu ở vùng rìa và đóng vai trò
như là hàng rào chính ngăn chặn nhiễm trùng giác mạc (Hình 2.3). Lớp nông nhất gồm 2-3 lớp tế bào lát
(squamous cells) có các vi nhung mao và các vi nếp trên bề mặt (Hình 2.3), những chỗ nhô ra như các ngón tay
nhỏ đóng vai trò như một điểm gắn kết của màng nước mắt và cũng tăng diện tích bề mặt tế bào biểu mô để giúp
cho sự trao đổi oxy và dioxit carbon. Những cầu nối kín giữa các tế bào biểu mô đóng vai trò như một hàng rào
chống thấm của giác mạc.

Bên dưới các tế bào lát là 2-3 lớp “tế bào cánh” (wing cells), tên gọi này là do tế bào có các nhánh bên. Các lớp này
được gắn với nhau bởi vô số thể liên kết, và liên lạc giữa các tế bào được duy trì qua một hệ thống cầu nối hở. Lớp
sâu nhất của biểu mô sắc tố là một hàng đơn tế bào đáy hình trụ, nó sinh ra một màng đáy để dính biểu mô với
màng Bowman bên dưới. Lớp đơn tế bào này là lớp duy nhất của giác mạc bình thường trong đó có sự phân bào
nguyên phân. Sự di chuyển hướng tâm liên tục của các tế bào đáy từ các tế bào gốc ở vùng rìa vào trung tâm, và
sau đó về phía trước qua các giai đoạn biệt hóa biểu mô về phía bề mặt giác mạc mất tổng số 7-8 ngày. Các vùng
bị tổn hại được sửa chữa bằng cả sự gián phân và sự di cư sang bên của các tế bào xung quanh (ở dạng dẹt lại)
để che phủ các vùng bị hở (thí dụ sau xước giác mạc hoặc phẫu thuật khúc xạ).
2014 Giải phẫu và sinh lí mắt, Chương 2-3
 Giác mạc và củng mạc

Hình2.3. (A) Ảnh phóng đại cao của biểu mô giác

mạc, cho thấy các tế bào đáy hình trụ, tế bào
cánh và tế bào lát. (B) sơ đồ biểu mô giác mạc.

Lớp Bowman dày khoảng 10-14 micron. Nó không có tế bào và gồm các sợi collagen được sắp xếp không đều
nằm trong một chất nền mucoprotein. Lớp Bowman không có tế bào và chứa các sợi collagen đường kính nhỏ,
khác với nhu mô giác mạc là chúng không được xếp thành các bó. Mặc dù lớp Bowman đôi khi được gọi là “màng”
nhưng nó đúng ra phải được coi là một vùng chuyển tiếp đến nhu mô.

Nhu mô chiếm khoảng 90% tổng độ dày giác mạc. Nó được tạo thành bởi các sợi collagen dày đặc. Sự sắp xếp
các sợi collagen ở trong nhu mô giác mạc rất đặc biệt để tạo nên sự trong suốt của giác mạc. Mỗi sợi collagen có
đường kính 20-25nm và chạy song song với các sợi bên cạnh. Ngoài ra, khoảng cách giữa các sợi được sắp xếp
có trật tự cao. Các nhóm sợi được gọi là các lá. Nhu mô gồm có 200-250 các lá dẹt của các sợi collagen nằm trong
các glycosaminoglycan và chạy qua toàn bộ giác mạc. Cấu trúc nhiều lá này làm cho giác mạc dai hơn. Ở trong
nhu mô, các lá chạy lệch hướng với nhau, mặc dù ở trong mỗi lá, các sợi collagen chạy song song với nhau. Tính
trong suốt của giác mạc phụ thuộc vào sự sắp xếp có trật tự của các lá và đường kính đồng đều của các sợi
collagen. Sự sắp xếp có trật tự cao này trái ngược với nhu mô củng mạc trong đó các sợi collagen có đường kính
và mật độ khác nhau (xem Hình 2.5)

Hình 2.4 Hình cắt ngang một phần

của nhu mô giác mạc quan sát dưới
kính hiển vi điện tử cho thấy các bó
sợi collagen (còn gọi là các lá). Mỗi lá
chạy theo một hướng khác với lá sát
với nó.

Ngoài các sợi collagen, nhu mô giác mạc còn có các giác mạc bào là các tế bào dẹt nằm giữa các lá. Các tế bào này
đóng vai trò tạo thành các thành phần collagen và chất căn bản ngoại bào của nhu mô.

2014 Giải phẫu và sinh lí mắt, Chương 2-4

 Giác mạc và củng mạc

Hình 2.5: Biểu đồ cho thấy sự thay đổi đường kính (đường đỏ) của các sợi collagen từ giác mạc trung tâm đến củng
mạc và sự thay đổi mật độ (đường xanh) của các sợi collagen từ phần giữa giác mạc tới củng mạc. Ở trong giác mạc,
tất cả các sợi collagen có đường kính và mật độ giống nhau. Ngược lại, ở củng mạc, đường kính collagen thay đổi rất
nhiều, và mật độ thấp hơn.

Màng Descemet là một màng đáy dày 10 micron liên tục được sản xuất suốt đời bởi nội mô giác mạc (Hình 2.2).
Nó có đặc tính đàn hồi mạnh và tận hết đột ngột ở vùng rìa. Chỗ tận cùng này có thể thấy được trên lâm sàng bằng
một phương pháp gọi là soi góc tiền phòng. Khi soi góc, chỗ tận cùng nhìn thấy được của màng Descemet được
gọi là đường Schwalbe.

Nội mô
Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, hướng vào tiền phòng. Nó là một lớp đơn các tế bào lục giác dẹt đan xen
vào nhau, mặt đáy của nội mô nằm trên màng Descemet (các hình 2.2 và 2.6). Nội mô tiếp nối với các tế bào nội
mô lót trong vùng bè. Tế bào nội mô giác mạc có nguồn gốc phôi thai từ các tế bào của mào thần kinh và có khả
năng tăng sinh rất hạn chế. Mật độ tế bào giảm dần từ 5000 tế bào/mm 2 ở giác mạc trung tâm ở trẻ mới sinh đến
1500-2000/mm2 ở tuổi trung niên. Nội mô đóng một vai trò quan trọng đối với tính trong suốt (bằng cách duy trì thủy
hóa) và độ dày của giác mạc. Các chức năng này phụ thuộc vào hàng rào và các hệ thống vận chuyển dịch có ở
trong các tế bào nội mô. Thành của các tế bào nội mô hình lục giác có nhiều mỏm đan xen với tế bào bên cạnh.
Cấu trúc này, cùng với một loạt các cầu nối hở (macula occludens) chứ không phải cầu nối kín (zonula occludens)
nằm gần mặt đỉnh, tạo ra một hàng rào không kín hoàn toàn. Kết quả là các phân tử lớn, các chất dinh dưỡng như
glucoza và các axit amin từ thủy dịch có thể đi qua nội mô để vào các lớp trước của giác mạc. Nội mô rất quan
trọng để duy trì thủy hóa và độ dày giác mạc. Điều này đạt được nhờ một tập hợp nhiều bơm chuyển hóa, thí dụ
Na+-K+-ATPase, chúng tích cực bơm các ion (bao gồm natri) vào thủy dịch. Gradien nồng độ nước giảm từ giác
mạc vào thủy dịch. Các kênh nước cũng có ở bề mặt của các tế bào nội mô, và là một đường khác để dịch di
chuyển ra khỏi giác mạc. Nội mô có nhiều ti thể và bào quan phản ánh nhu cầu chuyển hóa cao của các bơm và
các hệ thống vận chuyển này.
Hình lục giác của nội mô giác mạc là một biện pháp để đảm bảo rằng toàn bộ giác mạc được che phủ mà không có
khe hở. Giữa các tế bào liền kề có những tiếp xúc đặc biệt, nó ức chế sự tăng sinh tế bào. Ngoài ra, khi các tế bào
bị mất, các tế bào còn lại sẽ di cư để lấp vào những chỗ trống, dẫn đến hiện tượng các tế bào kích thước khác
nhau (polymegathism).

2014 Giải phẫu và sinh lí mắt, Chương 2-5

 Giác mạc và củng mạc

Hình 2.6 Nội mô giác mạc quan sát bằng kính hiển vi phản gương. Có thể thấy các tế bào nhỏ hình lục giác.

Cung cấp máu

Giác mạc không có mạch máu và thu được dinh dưỡng nhờ quá trình khuếch tán từ thủy dịch, và cũng từ các mạng
lưới mao mạch ở trên kết mạc và thượng củng mạc.

Phân bố thần kinh

Giác mạc nhạy cảm với sự đụng chạm hơn 20-40 lần so với tủy răng, khiến cho ngay cả những đụng chạm nhẹ
nhất vào giác mạc cũng gây đau. Giác mạc được phân bố dày đặc các sợi thần kinh cảm giác bắt nguồn từ thần
kinh mi dài và mi ngắn và cuối cùng là các nhánh nhỏ của nhánh mắt của dây TK sinh ba (TK số V). Các dây thần
kinh cảm giác đi vào giác mạc sẽ mất đi bao myelin. Có 3 mạng lưới chính của các sợi cảm giác ở trong giác mạc:
Một mạng lưới nằm ở nhu mô giữa, một mạng lưới thứ hai nằm ở trong lớp Bowman và cho các nhánh lên tận biểu
mô nơi có mạng lưới thứ ba của các sợi cảm giác. Thần kinh cảm giác của giác mạc đáp ứng với các loại kích thích
khác nhau bằng cách truyền một cảm giác đau, do đó chủ yếu là những thụ quan đau. Gần đây, người ta đã phát
hiện được một số kênh TRP cảm thụ nhiệt ở biểu mô giác mạc, gợi ý rằng một số thụ thể cảm giác ở trong giác
mạc có thể dẫn truyền thông tin về nhiệt độ.

CHỖ TIẾP NỐI GIÁC-CỦNG MẠC (VÙNG RÌA)

Ở phía trước, củng mạc nối tiếp với giác mạc ở vùng rìa (chỗ tiếp nối giác-củng mạc) (Hình 2.7). Mặc dù vùng rìa
thường được xem như là phần tiếp nối giữa củng mạc và giác mạc, nó có nhiều chức năng quan trọng, đặc biệt là
trong quá trình liền vết thương và dinh dưỡng của giác mạc ngoại vi. Ở vùng rìa, biểu mô giác mạc dày lên và
chuyển tiếp để tạo thành biểu mô kết mạc. Nhu mô giác mạc liên tục với nhu mô củng mạc và đầu tận của màng
Descemet. Nội mô giác mạc tạo thành nội mô của vùng bè. Dưới biểu mô kết mạc là lớp dưới niêm mạc của kết
mạc, nó là một mô lỏng lẻo và không có cấu trúc tương tự ở giác mạc. Bao Tenon nằm ngay bên dưới lớp dưới
niêm mạc của kết mạc.

Hàng rào Vogt là những chỗ lồi nằm theo hướng nan hoa của biểu mô và nhu mô vùng rìa lan vào giác mạc chu vi.
Biểu mô ở vùng này được coi là có chứa các tế bào mầm của giác mạc có tầm quan trọng cho sự tạo thành biểu
mô giác mạc.

Hình 2.7.Hình cắt qua mắt khỉ cho thấy vùng

rìa, giác mạc và kết mạc

2014 Giải phẫu và sinh lí mắt, Chương 2-6