BÀI 1

Tổng quan về đục thuỷ tinh thể

Đục thuỷ tinh thể là gì?

Đục thuỷ tinh thể là hiện tượng mờ đục (mờ hoặc mất độ trong suốt) thuỷ tinh thể của
mắt. Trong tình trạng bình thường, thuỷ tinh thể trong suốt và không bị biến dạng.

Khi xem xét ảnh hưởng thị giác do đục thuỷ tinh thể gây ra, cần quan tâm đến ảnh
hưởng của vấn đề khúc xạ không đều lên các tia tới.

Một số loại đục thuỷ tinh thể có thể nhìn thấy rất rõ khi khám bằng sinh hiển vi,
nhưng lại ít gây ảnh hưởng đến thị giác (VD: đục cực trước hoặc đục thuỷ tinh thể
chấm xanh).

Các loại đục thuỷ tinh thể khác như đục dưới bao sau có thể không nhìn thấy rõ dưới
sinh hiển vi, nhưng gây chói sáng khiến thị giác bị ảnh hưởng nghiêm trọng.

Cuối cùng, một số tình trạng đục thuỷ tinh thể nhất định ở vỏ trước có thể rất nhẹ khi
khám bệnh, nhưng vì có biến dạng bao trước nên gây ra quang sai bậc cao.

Để hiểu rõ hơn những thay đổi thường xảy ra ở thuỷ tinh thể, bạn cần nhớ những điều
sau:

1. Thuỷ tinh thể của mắt có hệ thống dây chằng bám vòng quanh vành xích đạo
của bao thuỷ tinh thể để treo nó vào thể mi
2. Mô bao thuỷ tinh thể đàn hồi này mỏng và yếu nhất tại vị trí quanh vùng
trung tâm của bao sau.
3. Bao trước của thuỷ tinh thể dày hơn và được lót bởi một lớp tế bào biểu mô
thủy tinh thể có khả năng trao đổi chất, tái tạo và sản xuất các sợi thuỷ tinh
thể mới, là thành phần cấu tạo nên lớp vỏ thuỷ tinh thể.
4. Phần vỏ của thuỷ tinh thể bao bọc phần nhân trung tâm; nhân của thủy tinh
thể vốn được hình thành trong giai đoạn bào thai.

Đục thuỷ tinh thể do tuổi già là một nguyên nhân phổ biến gây ảnh hưởng thị giác ở
người lớn tuổi, bệnh này có cơ chế bệnh sinh phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ hoàn
toàn. Có 3 loại đục thuỷ tinh thể do tuổi già chính, là: đục nhân, đục vỏ và đục dưới
bao sau. Ở nhiều bệnh nhân, các loại đục thuỷ tinh thể khác nhau có thể cùng tồn tại
trên một mắt.

Hình thái của các loại đục thuỷ tinh thể thường gặp
Đục cực trước thủy tinh thể
 Vùng đục nhỏ (thường dưới 1-2mm) ở vùng trung tâm của bao trước thuỷ
tinh thể
 Kích thước vùng đục thường không tăng theo thời gian
 Thường xảy ra ở hai mắt
 Có thể di truyền và xuất hiện từ lúc mới sinh
 Tiên lượng về thị lực tốt
 Thường không cần phẫu thuật can thiệp
 Bệnh nhân có thể có độ loạn thị cao
 Nên được theo dõi độ khúc xạ và chỉnh kính theo nhu cầu

Đục cực sau thủy tinh thể

 Tương tự như dạng đục cực trước, nhưng ở vị trí đục ở bao sau của thuỷ tinh
thể
 Có xu hướng ảnh hưởng đến thị giác nghiêm trọng hơn so với dạng đục cực
trước
 Có thể có khuyết bao sau thủy tinh thể; trì hoãn can thiệp phẫu thuật trừ
trường hợp gây ảnh hưởng nhiều đến thị giác; phẫu thuật đục thuỷ tinh thể
trong trường hợp này có thể sẽ phức tạp vì những mảnh vụn thuỷ tinh thể có
thể rơi vào khoang dịch kính qua chỗ khuyết ở bao sau; nên tránh thực hiện
bước tách nước hoặc phải thực hiện một cách thận trọng
 Các vùng đục không đều, khúc xạ hoặc đục một phần thủy tinh thể thường
được quan sát thấy ngay bên dưới vùng trung tâm bao trước
 Có thể thứ phát do tiếp xúc bức xạ, viêm màng bồ đào, chấn thương, do thao
tác phẫu thuật ở tiền phòng, do còn bóng khí trong tiền phòng hoặc do bệnh
da cơ địa
  Có thể phải phẫu thuật can thiệp khi thị giác bị ảnh hưởng
 Có xu hướng tiến triển nhanh trong vòng vài tháng

Đục vỏ thủy tinh thể hoặc đục thủy tinh thể dạng lớp
 Đục một phần hoặc toàn bộ lớp vỏ bao quanh nhân trung tâm thủy tinh thể
 Có thể xuất hiện bẩm sinh, trong giai đoạn nhũ nhi hoặc ở bệnh nhân lớn
tuổi (đục thủy tinh thể tuổi già)
 Mảng đục ở vỏ thường có dạng hình chêm và kèm theo mảng đục ở bao sau.
Phần chu biên của vỏ thuỷ tinh thể có thể vẫn trong suốt.
 Thường do mắc phải và ở hai mắt nhưng có thể không đối xứng
 Thường đục nhẹ trong giai đoạn sớm nhưng có xu hướng tiến triển nặng dần
theo thời gian
 Đục dạng lớp ở phần vỏ có xu hướng đẩy về phía trước ra khỏi túi bao trong
quá trình hút và rửa các mảnh thuỷ tinh thể
 Mắt thường có kích thước bình thường
Đục nhân thủy tinh thể (NSC)
 Là tình trạng nhân thủy tinh thể trở nên vàng và cứng dần do tuổi cao. Ở giai
đoạn nặng, thuỷ tinh thể trở nên đục tiến triển và có màu nâu đen.
 Phần vỏ chu biên thường bị ảnh hưởng theo với mức độ nhẹ hơn, nhưng có
thể có mảng đục không đều ở gần nhân và tiến triển xấu đi theo thời gian.
 Thường đi kèm tình trạng độ khúc xạ bị dịch chuyển về phía cận thị vì hiện
tượng tăng độ đặc cứng và công suất khúc xạ của nhân thủy tinh thể đục
 Một vài trường hợp có triệu chứng song thị một mắt
 Thường gây giảm khả năng phân biệt màu sắc
 Bệnh nhân có thể có thị lực tốt bất ngờ, không tương xứng với mức độ đục
nặng của thuỷ tinh thể

Đục thủy tinh thể dưới bao sau (PSC)

 Các mảng đục không đều, lấp lánh hoặc đục một phần, thường được thấy ở
ngay dưới vùng trung tâm bao sau
  Thường vô căn, nhưng cũng có thể là thứ phát do tiếp xúc với bức xạ, chấn
thương, tiền sử sử dụng steroid kéo dài hoặc tiền sử phẫu thuật nội nhãn
(điển hình là phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng pars plana)
 Trái với các loại đục thuỷ tinh thể khác, đục thuỷ tinh thể dưới bao sau
thường tiến triển nhanh trong vòng vài tháng và có thể trở thành đục thủy
tinh thể trắng hoàn toàn
 Có thể cần can thiệp mở bao sau (bằng phẫu thuật hoặc laser-YAG) để loại
bỏ mảng đục, làm trong hoàn toàn trục thị giác

Đục thuỷ tinh thể toả lan hoặc hoàn toàn

 Đục hoàn toàn các cấu trúc của thuỷ tinh thể (gồm nhân và vỏ).
 Thường là giai đoạn cuối của các loại đục thuỷ tinh thể một phần có thể tiến
triển theo thời gian ( như đục thủy tinh thể dạng lớp, đục nhân thủy tinh thể,
hoặc chứng thủy tinh thể hình chóp ở cực sau).
 Cũng có thể xuất hiện thứ phát sau chấn thương
 Thủy tinh thể có thể xảy ra sự tái hấp thu.
 Sự hoá lỏng và tiêu các cấu trúc trong thuỷ tinh thể sẽ để lại một lớp màng
mỏng, trắng; lớp màng này do hai lớp bao trước và sau sát nhập lẫn vào
nhau.
 Nếu không thể quan sát được bán phần sau của nhãn cầu, cần chỉ định siêu
âm B bán phần sau để loại trừ bong võng mạc, u hoặc dị vật nội nhãn.
 Thao tác bóc mảng đục canxi xơ hóa khi phẫu thuật (nếu thực hiện) có khả
năng dẫn đến rách bao sau nhưng thường phạm vi rách có thể chỉ giới hạn
trong phạm vi kích thước của mảng đục. Nếu điều kiện cho phép, phẫu thuật
viên có thể sử dụng kéo vi phẫu tiền phòng để cắt phần bao sau xơ hóa.
Phân loại theo độ chín
 Đục thủy tinh thể chưa chín
 Đục thủy tinh thể chín
 Đục thủy tinh thể quá chín

Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ chính không thể thay đổi được của đục thuỷ tinh thể là quá trình lão
hoá. Các yếu tố nguy cơ thường gặp kèm theo khác là:

 Chấn thương
 Viêm màng bồ đào
 Đái tháo đường
 Tiếp xúc với tia cực tím
 Hút thuốc
Một số trẻ có đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, đa phần do rối loạn di truyền. Phụ nữ có
nguy cơ mắc bệnh đục thủy tinh thể cao hơn nam giới và có ít cơ hội được tiếp cận
các dịch vụ khám chữa bệnh hơn.

Phòng ngừa và điều trị

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc xác định các yếu tố nguy cơ của đục thuỷ tinh
thể, vẫn chưa có phương pháp điều trị ban đầu hoặc bằng thuốc nào được chứng minh
là có hiệu quả chữa bệnh đục thuỷ tinh thể. Phẫu thuật lấy bỏ thuỷ tinh thể đục vẫn là
phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất hiện có để phục hồi hoặc duy trì thị giác cho
bệnh nhân.

Với những tiến bộ không ngừng của các kỹ thuật vi phẫu và công nghệ kính nội nhãn,
chất lượng phục hồi chức năng quang học sau phẫu thuật cũng liên tục được cải thiện,
tất yếu ảnh hưởng đến các chỉ định phẫu thuật. Ngày càng có nhiều cách đo chức năng
thị giác khác (ví dụ như độ chói, độ nhạy tương phản), và mức độ khiếm khuyết chức
năng hiện đang được xem xét cùng với yếu tố thị lực, để đưa ra các khuyến nghị cho
mục đích phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật.

Tất cả những yếu tố này góp một phần đáng kể vào việc gia tăng nhu cầu phẫu thuật.
Ngoài ra, với tuổi thọ ngày càng cao và dân số già ngày càng nhiều, cả tỷ lệ hiện mắc
và nhu cầu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể sẽ tiếp tục tăng.

Có ba kỹ thuật phẫu thuật thường được sử dụng để lấy thuỷ tinh thể đục:

 Phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể ngoài bao (ECCE)

 Phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể (Phaco)
 Phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể qua đường rạch nhỏ bằng tay (MSICS)
Khoá học này sẽ tập trung vào phương pháp MSICS.

BÀI 2.1
Khai thác bệnh sử và Đánh giá đục
thuỷ tinh thể ở người trưởng thành
Khám ngoại trú

Khi khám bệnh nhân có đục thuỷ tinh thể, bác sỹ nhãn khoa cần phải đánh giá mức độ
đục của thuỷ tinh thể và ảnh hưởng của nó đến thị lực bệnh nhân, từ đó xác định liệu
phẫu thuật có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống hay không.

Mục đích của việc khám ngoại trú:

 Xác nhận lại chẩn đoán đục thuỷ tinh thể nặng ảnh hưởng thị giác
  Đảm bảo rằng đục thuỷ tinh thể chính là nguyên nhân gây nên các triệu
chứng thị giác
 Đặc điểm hình thái của đục thuỷ tinh thể này là gì?
 Xác định các ảnh hưởng về mặt chức năng do đục thuỷ tinh thể gây ra
 Tầm soát bệnh lý mắt khác kèm theo
 Xác định phẫu thuật được chỉ định để cải thiện chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân hay để hỗ trợ kiểm soát các bệnh lý mắt khác?
 Đảm bảo bệnh nhân mong muốn được phẫu thuật và hiểu rõ về các rủi ro và
lợi ích của việc phẫu thuật
 Lập kế hoạch chăm sóc phẫu thuật bao gồm phân tầng nguy cơ phẫu thuật
 Khi lập kế hoạch chăm sóc phẫu thuật, cần cân nhắc đến các rào cản có thể
có khi cung cấp thông tin cho bệnh nhân để họ ký cam kết phẫu thuật, hoặc
các rào cản có thể gặp về việc đảm bảo chăm sóc hậu phẫu tốt
 Chọn loại và công suất kính nội nhãn, thảo luận và lập kế hoạch cho bất kỳ
cuộc phẫu thuật khúc xạ nào nếu cần thiết; trong một số trường hợp, đây có
thể là một phần của công tác đánh giá trước phẫu thuật nếu được thực hiện
riêng.
Bác sỹ nhãn khoa nên cung cấp thông tin cho bệnh nhân về tác động của đục thuỷ tỉnh
thể lên mắt, những rủi ro và lợi ích của phẫu thuật, các lựa chọn thay thế cho phương
pháp phẫu thuật, và bất kỳ lựa chọn về kính nội nhãn nào có thể sử dụng nếu bệnh
nhân được phẫu thuật. Cuối cùng, điều quan trọng là cả bệnh nhân và bác sỹ đều hài
lòng với việc phẫu thuật là lựa chọn thích hợp để cải thiện thị lực.

Khai thác bệnh sử và Đánh giá mức độ Suy giảm thị giác

Tiền sử bệnh nội khoa: Cần khai thác tiền sử bệnh nội khoa đầy đủ, chú trọng đến
các loại thuốc có thể làm tăng rủi ro cho phẫu thuật (ví dụ: tamsulosin hydrochloride,
các thuốc chẹn alpha khác, các thuốc chống đông máu) và các tình trạng bệnh lý có
thể gây khó khăn cho việc nằm ngửa hoặc một số tư thế cần thiết khác. Bác sỹ nhãn
khoa nên làm việc cùng với bác sỹ nội khoa của bệnh nhân để đạt được kết quả điều
trị tối ưu cho tất cả các vấn đề sức khoẻ, đặc biệt là bệnh đái tháo đường, bệnh tim
thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh lý huyết học
hoặc tình trạng ức chế tuyến thượng thận do sử dụng corticosteroid toàn thân. Bác sỹ
nhãn khoa nên biết các tình trạng nhạy cảm với thuốc của bệnh nhân, và việc sử dụng
các loại thuốc có thể làm thay đổi kết quả phẫu thuật, ví dụ như thuốc ức chế miễn
dịch và thuốc kháng đông. Do nguy cơ xuất huyết thấp nhờ phương pháp nhỏ thuốc tê
bề mặt và rạch đường mổ tại vùng giác mạc trong, đa phần không cần dừng thuốc
kháng đông trước khi phẫu thuật đục thuỷ tinh thể. Bất kỳ thay đổi nào trong việc sử
dụng các loại thuốc này đều cần hội chẩn với bác sĩ nội khoa đã kê đơn thuốc cho
bệnh nhân. Tất cả các trường hợp dị ứng thuốc phải được ghi nhận trong hồ sơ. Mức
độ đánh giá bệnh nội khoa trước khi phẫu thuật nên dựa trên sức khoẻ tổng thể của
bệnh nhân và có thể được hướng dẫn bởi các yêu cầu của cơ sở tiến hành phẫu thuật.

Tiền sử bệnh mắt: Nên khai thác chi tiết tiền sử bệnh mắt, bao gồm vấn đề thị lực xa
và gần, bệnh mắt từng mắc phải, chức năng thị giác hai mắt và nhược thị.
Tiền sử xã hội: Cần đánh giá tác động của đục thuỷ tinh thể lên đời sống của bệnh
nhân, nhưng người khám cần phải nhận ra rằng bệnh nhân đã dần thích nghi với tình
trạng suy giảm thị lực của họ. (Không có khám nghiệm đơn lẻ nào dùng để đánh giá
ảnh hưởng của đục thuỷ tinh thể lên bệnh nhân, cũng như không có khám nghiệm nào
quyết định ngưỡng để thực hiện phẫu thuật.) Bảng câu hỏi có thể hữu ích trong việc
gợi ra các triệu chứng, nhưng nên được sử dụng kết hợp với việc khai thác bệnh sử và
khám thực thể khi quyết định phẫu thuật.

Khám mắt
Một buổi khám mắt toàn diện nên bao gồm:

 Đo thị lực
 Đo khúc xạ kĩ lưỡng cả hai mắt
 Kiểm tra đồng tử
 Kiểm tra các bộ phận phía ngoài của mắt, bao gồm mi và lông mi
 Đo nhãn áp
 Khám sinh hiển vi toàn diện
 Kiểm tra tình trạng đục thuỷ tinh thể và đáy mắt với đồng tử giãn
 Đo sinh trắc học nhãn cầu
 Đo độ cong giác mạc hoặc chụp bản đồ giác mạc

Sau khi khai thác bệnh sử và khám lâm sàng:

 Nên thảo luận với bệnh nhân về những rủi ro và lợi ích của phẫu thuật đục
thuỷ tinh thể, kể cả những rủi ro cụ thể đối với trường hợp của họ.
 Ưu tiên mục đích về khúc xạ và nhu cầu cân bằng khúc xạ ở hai mắt.
 Phương pháp vô cảm sẽ được sử dụng trong phẫu thuật
 Nếu bệnh nhân muốn tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân nên được hẹn ngày
phẫu thuật.
Cần phải đạt được sự đồng ý từ bệnh nhân sau khi họ đã được giải thích về cuộc phẫu
thuật. Bệnh nhân nên được cấp một bản giấy giải thích đầy đủ các lý do, lợi ích và
biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật đục thuỷ tinh thể.
Các khám nghiệm đặc biệt
Nếu đáy mắt bị che khuất, không thể quan sát và đánh giá được, thông tin hữu ích về
tình trạng mắt có thể được thu thập thông qua việc kiểm tra kỹ lưỡng phản xạ đồng tử,
đánh giá khả năng nhận cảm ánh sáng hoặc sử dụng khám nghiệm nội cảm quang
(hiệu ứng Purkinje). Siêu âm B sẽ xác định được sự toàn vẹn của võng mạc và phát
hiện được bất kỳ u nội nhãn hoặc bệnh lý dịch kính nào. Các khám nghiệm điện chẩn
đôi khi sẽ hữu ích trong việc đánh giá rối loạn chức năng ở võng mạc hoặc đường dẫn
truyền thị giác. Các khám nghiệm về độ nhạy tương phản, độ chói, đo giao thoa laser
và chụp ảnh nhờ phản chiếu chưa được chứng minh có giá trị. Không có khám nghiệm
đặc biệt nào về chức năng thị giác, ngoại trừ thị lực chỉnh kính tối đa, được yêu cầu
trước khi chuyển tuyến để phẫu thuật đục thuỷ tinh thể cho bệnh nhân.
Chẩn đoán và Kế hoạch phẫu thuật

Phẫu thuật viên cần lên một kế hoạch phẫu thuật, bao gồm:

 Phương pháp vô cảm

 Loại và công suất thủy tinh thể nhân tạo (kính nội nhãn) (đặt hàng các loại
kính đặc biệt nếu thấy cần thiết)
 Vị trí vết rạch và thủ thuật giảm loạn thị nếu thích hợp
 Phân tầng rủi ro phẫu thuật dựa trên mức độ phức tạp dự kiến của cuộc phẫu
thuật, ví dụ: đồng tử nhỏ, giả tróc bao, tiền sử phẫu thuật mắt.
Những chi tiết này sẽ cho phép phẫu thuật viên xác định được rủi ro của phẫu thuật và
mức độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên cần có. Đa số bệnh nhân thích hợp để thực
hiện phẫu thuật trong ngày với phương pháp gây tê tại chỗ và đây cũng là mô hình
chăm sóc được chấp nhận. Bệnh nhân phẫu thuật trên mắt độc nhất có thể cần nghỉ
qua đêm trong bệnh viện nếu phương pháp gây tê tại chỗ khiến họ bị giảm thị lực sau
khi phẫu thuật, và khi không có người thân hoặc người giám hộ chăm sóc.
Điều trị không phẫu thuật

Có thể thử áp dụng các phương pháp điều trị không phẫu thuật để cải thiện thị lực
chức năng ở những bệnh nhân đục thuỷ tinh thể không muốn hoặc không thể thực
hiện phẫu thuật. Đo khúc xạ cẩn thận có thể cải thiện thị lực chỉnh kính ở khoảng cách
xa và gần. Ví dụ, bệnh nhân có độ khúc xạ chuyển về hướng cận thị thứ phát do đục
thuỷ tinh thể có thể cầm tài liệu ở khoảng cách gần hơn và có thể không có triệu
chứng cho đến khi kính bị thay đổi công suất; cần phải tăng độ cầu trừ tương ứng cho
kính nhìn gần.

Sử dụng các tròng kính nhuộm màu đặc biệt có thể giúp giảm chói, và tăng độ sáng từ
nguồn sáng có thể giúp cải thiện độ tương phản của tài liệu đọc. Kính viễn vọng (ống
nhòm) một mắt cầm tay có khả năng hỗ trợ phát hiện các vật ở xa; kính gọng độ add
cao, kính phóng đại, truyền hình mạch kín, kính lúp nhìn xa có thể được sử dụng để
đọc và làm việc ở khoảng cách gần.
Các bệnh nhân với thị giác chức năng có thể cải thiện nhờ vào các phương pháp phục
hồi chức năng thị giác nên được chuyển tuyến đến các dịch vụ khiếm thị.

Ở những bệnh nhân có vùng đục thuỷ tinh thể nhỏ nhưng ở vị trí của trục thị giác,
giãn đồng tử bằng thuốc hoặc bằng laser tạo hình đồng tử có thể cải thiện chức năng
thị giác, nhờ vào việc cho phép nhiều tia sáng đi qua phần chu biên của thuỷ tinh thể
hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ thấy chói sáng nhiều hơn khi sử dụng phương
pháp này.

Cải thiện tình trạng đục thuỷ tinh thể bằng thuốc vẫn là một đề tài đang được nghiên
cứu. Chưa có loại thuốc có sẵn nào trên thị trường được chứng minh có thể trì hoãn
hoặc cải thiện hình thành đục thuỷ tinh thể ở người. Thuốc ức chế men khử aldose, có
tác dụng ngăn chặn quá trình chuyển đổi glucose thành sorbitol, đã dược chứng minh
có khả năng ngăn chặn đục thuỷ tinh thể trên những động vật mắc bệnh đái tháo
đường trong thí nghiệm. Tuy nhiên, những nghiên cứu ở người không cho thấy hiệu
quả tương tự. Các chất chống oxy hoá như kẽm, beta carotene và các vitamin E và C
không làm chậm tiến triển của bệnh đục thuỷ tinh thể.

BÀI 2.2
Khám sàng lọc những bệnh nhân có
nguy cơ cao và bệnh nhân có bệnh lý
kèm theo
Nội dung dưới đây trình bày một số bệnh lý mắt kèm theo, cần được xác định trong
quá trình khám trước mổ, và cần tránh trong quá trình học.

Khó thao tác (Hốc mắt sâu, lông mày to, v.v.)
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Khó quan sát vùng rìa trên của
giác mạc
 Ứ đọng dịch tưới rửa
 Đường rạch phía thái dương
 Đục nhân thuỷ tinh thể cứng (nâu
đen)
 Tăng nguy cơ rách bao sau
Đái tháo đường
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
Phương pháp/ cách khắc phục
 Kỹ thuật bơm nhầy “soft shell”
với chất nhầy có độ phân tán thấp
 Sử dụng kỹ thuật khâu cơ trực trên
 Nghiêng đầu/ sử dụng gạc dẫn lưu
 Để lại ít vỏ để bảo vệ phần bao
Phương pháp/ cách khắc phục
  Đục thuỷ tinh thể có khả năng hạn
chế khả năng ta quan sát võng
mạc để chẩn đoán và điều trị
 Bệnh lý võng mạc trở nặng
 Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm
sàng tồn tại từ trước nhưng lại
được phát hiện sau phẫu thuật
 Phù hoàng điểm dạng nang
(CMO) sau phẫu thuật
 Cần khả năng quan sát võng mạc
tốt sau phẫu thuật
 Tăng nguy cơ viêm màng bồ đào
sau phẫu thuật
 Tăng nguy cơ đục bao sau (PCO)
 Có bệnh lý mắt do đái tháo đường
giai đoạn nặng kèm theo
 Đồng tử giãn kém sau phẫu thuật
Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs’
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Giảm khả năng quan sát khi phẫu
thuật
 Mất tế bào nội mô
 Kéo dài thời gian phù giác mạc
sau phẫu thuật
 Bệnh lý giác mạc bọng do thủy
tinh thể nhân tạo
Glôcôm: (i) Góc mở (ii) Góc đóng
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Tiền phòng nông
 Dây chằng Zinn lỏng lẻo
 Đường rạch giác mạc
 Nhãn áp thấp sau phẫu thuật
Viễn thị độ cao
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Tiền phòng nông làm tăng nguy
 Theo dõi bệnh nhân kỹ lưỡng sau
khi phẫu thuật
 Điều trị bằng laser thích hợp trước
phẫu thuật
 Laser gián tiếp trước mổ
 Điều trị bằng laser sau phẫu thuật
 Sử dụng thuốc kháng viêm không
steroid nhỏ mắt sau phẫu thuật
 Sử dụng kỹ thuật xé bao trước
hình tròn liên tục (CCC) rộng và
đặt kính nội nhãn (IOL) đường
kính lớn
 Điều chỉnh liệu trình sử dụng
steroid nhỏ mắt hậu phẫu
 Tránh sử dụng kính nội nhãn có tỷ
lệ gây đục bao sau (PCO) cao.
Phương pháp/ cách khắc phục
 Bơm chất nhày bảo vệ nội mô
 Sử dụng thuốc hạ nhãn áp
 Sử dụng thuốc chống xơ hoá và
steroid nhỏ mắt trước, trong và
sau phẫu thuật
Phương pháp/ cách khắc phục
 Bơm chất nhày bảo vệ nội mô
 Sử dụng dụng cụ móc bao, vòng
căng bao
 Tránh rạch đường mổ tại vị trí
củng mạc trên trong phòng trường
hợp cần cắt bè củng mạc sau này
 Sử dụng thuốc hạ nhãn áp
 Sử dụng thuốc chống xơ hoá và
steroid nhỏ mắt trước, trong và
sau phẫu thuật
Phương pháp/ cách khắc phục
 Bơm chất nhày bảo vệ nội mô
 cơ gây tổn thương nội mô
 Tăng nguy cơ chấn thương và
phòi mống mắt
 Khó tính toán công suất kính nội
nhãn
 Tràn dịch khoang thượng hắc mạc
(còn gọi là xuất huyết dưới hắc
mạc hay xuất huyết tống khứ)
trong phẫu thuật (đặc biệt trong
các trường hợp nhãn cầu nhỏ)
Cận thị độ cao
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Độ sâu tiền phòng dao động
 Khó tính toán công suất kính nội
nhãn khi có giãn lồi cực sau
 Có khả năng tăng nguy cơ bong
võng mạc
Nguy cơ cao đối với phẫu thuật Dịch kính-võng mạc sẽ được thực hiện tiếp sau phẫu
thuật đục thủy tinh thể
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Kính nội nhãn silicone có thể làm
giảm tầm nhìn nếu sử dụng dầu
silicone
 Cần phải có khả năng quan sát
vùng võng mạc chu biên tốt
Thoái hoá hoàng điểm
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Hình thành tân mạch dưới võng
mạc (bao gồm tân mạch đã tồn tại
trước hoặc xuất hiện sau đó)
Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang sử dụng thuốc chẹn thụ thể adrenergic alpha-1a
đường toàn thân (đặc biệt là tamsulosin)
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Đồng tử giãn kém, đồng tử co dần,
mống mắt không ổn định với dòng
 Cân nhắc thực hiện trước phẫu
thuật cắt dịch kính một phần
 Vị trí và cấu trúc đường rạch phải
chính xác
 Sử dụng công thức đo công suất
kính nội nhãn phù hợp
 Cân nhắc phẫu thuật rạch củng
mạc sau dự phòng
Phương pháp/ cách khắc phục
 Giải phóng hiện tượng “nghẽn
đồng tử ngược”
 Sử dụng phương pháp quang sinh
trắc học để đo trục nhãn cầu tương
ứng với “trục nhìn”, hoặc siêu âm
B
 Sử dụng công thức tính công suất
kính nội nhãn phù hợp
 Cảnh báo bệnh nhân về các triệu
chứng
Phương pháp/cách khắc phục
 Sử dụng kính nội nhãn acrylic
 Xé bao rộng và sử dụng kính nội
nhãn có đường kính quang học lớn
(>=6.0mm)
Phương pháp/ cách khắc phục
 Thông tin cho bệnh nhân biết về
các triệu chứng, những khám
nghiệm liên quan
Phương pháp/ cách khắc phục
 Nắm rõ tiền sử sử dụng thuốc của
bệnh nhân
 dịch chảy tiền phòng bình thường;
phòi mống mắt với tất cả các
đường rạch; hội chứng mống mắt
mềm trong phẫu thuật (IFIS)
 Có thể tăng các biến chứng chu
phẫu
Đồng tử nhỏ (co đồng tử) (khác những trường hợp đã đề cập đến ở trên)
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Giảm tầm nhìn
 Tăng nguy cơ rách bao/phòi dịch
kính
 Tăng nguy cơ gây tổn thương và
phòi mống mắt
Dính mống mắt sau
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Co đồng tử trong phẫu thuật
 Kéo dài tình trạng viêm hậu phẫu
 Xuất huyết mống mắt
 Lắng đọng trên IOL do viêm
Đục cực sau thuỷ tinh thể
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Bao sau thủy tinh thể bị yếu hoặc
khuyết ở cực sau
Hội chứng giả tróc bao
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Đồng tử giãn kém
 Dây chằng Zinn lỏng lẻo hoặc
không ổn định
 Đục bao sau tiến triển
 Co kéo bao trước ở vị trí xé bao
 Phòi dịch kính
 Nắm được các cách xử lý khác
nhau, bao gồm ổn định tiền phòng
và chống phòi mống mắt bằng
chất nhày, sử dụng các dụng cụ
căng đồng tử và sử dụng thuốc
chủ vận alpha không theo hướng
dẫn trên nhãn (off-label) tiêm tiền
phòng
Phương pháp/ chiến thuật khắc phục
 Bơm chất nhày làm giãn đồng tử,
sử dụng dụng cụ kéo căng đồng
tử, phẫu thuật cắt cơ co đồng tử,
sử dụng dụng cụ móc mống mắt,
các dụng cụ căng đồng tử
Phương pháp/ cách khắc phục
 Sử dụng dụng cụ móc mống mắt,
dụng cụ kéo căng đồng tử, phẫu
thuật cắt cơ co đồng tử, sử dụng
vòng căng đồng tử
 Tăng cường sử dụng steroid nhỏ
mắt sau phẫu thuật
 Bơm chất nhày cầm máu
 Steroid nhỏ mắt, “đánh bóng”
kính nội nhãn với laser YAG
Phương pháp/ cách khắc phục
 Không thực hiện (hoặc thực hiện
một cách thật nhẹ nhàng) bước
tách nước vỏ và bao. Phaco với
dòng chảy chậm và tách vỏ và bao
bằng chất nhày
Phương pháp/ cách khắc phục
 Sử dụng dụng cụ móc mống mắt,
dụng cụ kéo căng đồng tử, phẫu
thuật cắt cơ co đồng tử, sử dụng
dụng cụ căng đồng tử
 Sử dụng vòng căng bao, dụng cụ
móc bao
  Lệch và nghiêng kính nội nhãn
 Có khả năng lệch vị trí kính nội
nhãn muộn (sau vài chục năm)
Tiền sử phẫu thuật khúc xạ
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Khó tính toán công suất của IOL
 Hở mép mổ / Bong vạt giác mạc
của phẫu thuật khúc xạ
 Giác mạc mềm và mỏng sau phẫu
thuật LASIK, độ sâu tiền phòng
dao động
Tiền sử phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Độ sâu tiền phòng dao động
 Co đồng tử trong lúc phẫu thuật
 Sẹo dưới kết mạc
 Tăng tần suất xuất hiện các mảng
đục ở bao sau
 Yếu bao thuỷ tinh thể và dây
chằng Zinn
 Tăng độ đục nhân thuỷ tinh thể,
độ cứng của thủy tinh thể
Tiền sử phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Tầm nhìn hạn chế
 Thải ghép hoặc ghép thất bại
 Tính toán công suất kính nội nhãn
không chính xác
Tiền sử phẫu thuật ấn độn củng mạc
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Tăng chiều dài trục nhãn cầu
 Sẹo dưới kết mạc
 Lo ngại về khả năng bong võng
mạc tái phát
Bệnh lý võng mạc trẻ sinh non
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Co đồng tử trong lúc phẫu thuật
 Bong võng mạc (6-23%)
 Hút sạch tế bào biểu mô thuỷ tinh
thể
 Xé bao với kích thước vừa đủ
Phương pháp/ cách khắc phục
 Tạo đường hầm củng mạc cẩn
thận
 Tính toán công suất kính nội nhãn
chính xác
Phương pháp/ cách khắc phục
 Giải phóng hiện tượng nghẽn
đồng tử ngược
 Sử dụng dụng cụ móc mống mắt,
dụng cụ kéo căng đồng tử, phẫu
thuật cắt cơ co đồng tử, sử dụng
dụng cụ căng đồng tử
 Áp dụng đường rạch giác mạc
 Xé bao sau
 Sử dụng dụng cụ móc bao, vòng
căng bao
Phương pháp/ cách khắc phục
 Sử dụng steroid nhỏ mắt +/- toàn
thân trước và sau phẫu thuật
 Sử dụng số K của giác mạc trung
tâm mô phỏng từ bản đồ giác mạc
Phương pháp/ cách khắc phục
 Sẽ có sự khác biệt về các thông số
sinh trắc học nhãn cầu giữa hai
mắt
 Áp dụng đường rạch giác mạc
 Không có bằng chứng về việc tăng
nguy cơ bong võng mạc tái phát
Phương pháp/ cách khắc phục
 Sử dụng dụng cụ móc mống mắt,
dụng cụ kéo căng đồng tử, phẫu
  Dây chằng Zinn yếu
Viêm màng bồ đào
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Dính mống mắt sau
 Lắng đọng tế bào và protein trên
kính nội nhãn
 Phù hoàng điểm dạng nang
(CME) sau phẫu thuật
 Kéo dài hiện tượng viêm sau phẫu
thuật
 Glôcôm thứ phát
Đục thủy tinh thể trắng (đục vỏ thuỷ tinh thể chín)
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Thuỷ tinh thể trương phồng
 Giảm khả năng quan sát khi xé
bao
Dây chằng Zinn lỏng lẻo hoặc đứt
Các vấn đề/khó khăn có thể xảy ra
 Rung rinh thuỷ tinh thể
 Phòi dịch kính quanh xích đạo
thuỷ tinh thể
 Thuỷ tinh thể rơi vào buồng dịch
kính
 Lệch tâm kính nội nhãn sau phẫu
thuật
 Tăng độ khó khăn khi xé bao và
khi làm sạch phần vỏ thủy tinh thể
 Co kéo bao với sự xuất hiện muộn
thuật cắt cơ co đồng tử, sử dụng
dụng cụ căng đồng tử
 Cảnh báo bệnh nhân về nguy cơ
bong võng mạc
 Sử dụng vòng căng bao
Phương pháp/ cách khắc phục
 Tách vỏ và bao bằng chất nhày, sử
dụng dụng cụ móc mống mắt,
dụng cụ kéo căng đồng tử, phẫu
thuật cắt cơ co đồng tử, sử dụng
dụng cụ căng đồng tử
 Sử dụng kính nội nhãn có chất liệu
tương thích sinh học (có bằng
chứng cho thấy kính acrylic tốt
hơn silicone)
 Kiểm soát tình trạng viêm trước
phẫu thuật cẩn thận. Cân nhắc
tiêm triamcinolone vào buồng
dịch kính lúc cuối cuộc phẫu thuật
 Kéo dài thời gian sử dụng thuốc
kháng viêm steroid và kháng viêm
không steroid hậu phẫu
 Sử dụng thuốc hạ nhãn áp
Phương pháp/ cách khắc phục
 Cầm máu bằng chất nhày, giảm áp
bằng kim
Phương pháp/ cách khắc phục
 Sử dụng vòng căng bao, vòng
Ahmed, dụng cụ móc bao
 Phẫu thuật cắt dịch kính trước
(cân nhắc sử dụng triamcinolone
để nhìn rõ dịch kính), bơm chất
nhày cầm máu
 Khâu vòng/dụng cụ căng bao
 Xé bao với kích thước vừa phải.
 Cân nhắc sử dụng laser YAG sau
phẫu thuật để tiêu hủy các phần
 của tình trạng kính nội nhãn/túi rìa xơ hoá ở vị trí xé bao
bao thủy tinh thể lệch tâm hoặc
lệch vị trí

BÀI 2.3
Tính toán công suất kính nội nhãn
(IOL) cho Phẫu thuật Đục thuỷ tinh
thể