СЕПСИС

_____________________________________________
Проф. Д-р Кирил Драганов, дмн
Клиника по чернодробно-жлъчна, панкреатична и
обща хирургия
Acibadem City Clinic - МБАЛ „Токуда“
 Основни акценти
1. Терминология – инфекция, възпаление, фази

2. Медиатори на възпалението. Цитокини.

3. Терминология – дефиниции на ACCP

4. Статистически данни за SIRS и сепсис

5. SIRS – етиопатогенеза. Стадии на SIRS/сепсис.

Васкуларни нарушения при SIRS.
6. Сепсис – класификация, причинители, ключови
моменти в патогенезата, клинични прояви, диагностика и
лечебен подход
 Терминология, дефиниции
Инфекция – взаимоотношение между
микроорганизъм (µ.о.)  макроорганизъм (М.о.)

 µ.о.  през бариерите на М.о. (контаминация),

 µ.о. се развива и дели в М.о. (клетъчен цикъл);

 µ.о. потиска защитните механизми на М.о.;

 µ.о. се дисеминира в М.о.

 КЛИНИЧНА ИЗЯВА – може и да няма!

 Терминология, дефиниции
Възпаление - локална, защитна, многофазова,
стереотипна реакция на М.о.  възпалителен агент
Състои се от клетъчни, биохимични и съдови реакции
Целта е запазване на интегритета на организма

Етиология = възпалителен агент/фактори:

1. Физични – механични, електрични, радиационни
2. Химични – киселини, основи, соли на тежки метали
3. Биологични – бактерии, вируси, гъбички, паразити

ИНФЕКЦИОЗНО - ВЪЗПАЛИТЕЛЕН ПРОЦЕС

(µ.о.М.о.) (М.о.µ.о.)
 Терминология, дефиниции
Фази на възпалението

Фаза I – Алтерация
некроза + отделяне на медиатори на възпалението –
ендогенни и екзогенни

Фаза II – Ексудация
вазодилатация, забавяне на кръвотока,  пермеабилитет,
екстравазация на формени елементи и плазма

Фаза III – Пролиферация

лизиране на некрозите (резорбиране и/или секретиране) +
нормализиране на V кръвотока и пермеабилитета
 Основни акценти
1. Терминология – инфекция, възпаление, фази

2. Медиатори на възпалението. Цитокини.

3. Терминология – дефиниции на ACCP

4. Статистически данни за SIRS и сепсис

5. SIRS – етиопатогенеза. Стадии на SIRS/сепсис.

Васкуларни нарушения при SIRS.
6. Сепсис – класификация, причинители, ключови
моменти в патогенезата, клинични прояви, диагностика и
лечебен подход
 Медиатори на възпалението
ендогенни (плазмени и тъканни) и екзогенни

/a/ ендогенни плазмени фактори:

- плазмакинини – високо активни олигопептиди,

които въздействат върху гладката мускулатура
на съдовата стена (Bradykinin, Kallidin);

- комплементна система;
- коагулационни ф-ри – Fibrinogen и ф-р XII

/б/ ендогенни тъканни ф-ри – Нistamine и Serotonin;

/в/ екзогенни ф-ри  секретирани от µ.о.;

 Цитокините…
Широк спектър от олигопептиди (~5–20 kDa)

Основна функция – клетъчни сигнали, т.е. регулация

Не преминават мембраната и не проникват в цитоплазмата

Чрез авто-, пара- и ендокринни сигнали участват като

имуномодулатори.

Вкл.: сhemokines, interferons, interleukins, lymphokines и TNF

 MF, B-Ly, T-Ly, Mast cells, Fibroblasts, ендотелни и

стромални клетки
 Цитокините…
При инфекциозна генеза на SIRS – роля на промотор
играят ендо- и/или екзотоксините  възпаление
MF, Mo, Ma, Thr, T-Ly, B-Ly  цитокини
TNF и IL-1 се освобождават първи и  редица каскади

 инхибитора на Nuclear Factor Kappa B (NF-κB)

 Активиране на NF-κB  продукция на mRNA

 Продукция на следващи про-инфламаторни cytokines

IL-6, IL-8 и Interferon-gamma
 Цитокините…
TNF и IL-1 се освобождават в големи количества в първия
час след началото на процесите

Имат локален и системен ефект

 Хормони на стреса - norepinephrine, vasopressin и

активиране на системата renin-angiotensin-aldosterone

Други цитокини, особено IL-6  други реагенти, напр. CRP

Инфекцията  TNF в сравнение с травмата, респ. при

инфекция IL-6 и IL-8 > при травма (по-изразен фебрилитет!)
 Основни акценти
1. Терминология – инфекция, възпаление, фази

2. Медиатори на възпалението. Цитокини.

3. Терминология – дефиниции на ACCP

4. Статистически данни за SIRS и сепсис

5. SIRS – етиопатогенеза. Стадии на SIRS/сепсис.

Васкуларни нарушения при SIRS.
6. Сепсис – класификация, причинители, ключови
моменти в патогенезата, клинични прояви, диагностика и
лечебен подход
 Терминология, дефиниции
American College of Chest Physicians (ACCP) и Society of
Critical Care Medicine (SCCM) през 1992 год. въвеждат
следните дефиниции:
SIRS = systemic inflammatory response syndrome (синдром
на системния възпалителен отговор)

Сепсис (вкл. и тежък сепсис – severe sepsis)

Септичен шок

MODS - multiple organ dysfunction syndrome (синдром на

полиорганна дисфункция)
 Терминология, дефиниции
SIRS: наличие на 2 или повече критерии:
1. Температура >38◦C или < 36◦C
2. Пулс >90 уд./мин.
3. ДЧ >20 вд./мин. или PaCO2 <32 mm Hg
4. Отклонения в Leuc. >12,000/mm3 или <4,000/ mm3
или >10% St

Бактериемия: наличие на витални бактерии в кръвта, като

това води до SIRS или sepsis

Cепсис: SIRS + доказана или приета за налична инфекция.

 Терминология, дефиниции
Тежък сепсис: споменатите критерии + органна дисфункция
+ тъканна хипоперфузия или хипотензия.

Сепсис индуцирана хипотензия: сист. АН <90 mmHg или

намаляване с > 40 mmHg от изходното ниво при липса на
друга причина за хипотензия

Септичен шок: Хипотензия и тъканна хипоперфузия

въпреки адекватна субституираща инфузионна терапия

MODS: състояние на физиологична дезинтеграция при което

органната функция не може да поддържа хомеостазата на
организма
 Основни акценти
1. Терминология – инфекция, възпаление, фази

2. Медиатори на възпалението. Цитокини.

3. Терминология – дефиниции на ACCP

4. Статистически данни за SIRS и сепсис

5. SIRS – етиопатогенеза. Стадии на SIRS/сепсис.

Васкуларни нарушения при SIRS.
6. Сепсис – класификация, причинители, ключови
моменти в патогенезата, клинични прояви, диагностика и
лечебен подход
 Статистически данни
Честота на SIRS (Pittet и сътр. от 1995):
 542 отчетени епизода/1000 болнични дни за хирургиите

 840 отчетени епизода/ 1000 болнични дни в реанимация.

 В провинциална болница са проследени пациенти,

хоспитализирани в хирургични отделения, неврология,
кардиология, реанимация

 Критерии за SIRS - отчетени при 68% от тези пациенти

(Rangel-Frausto и сътр., 1995)
 Статистически данни
Еволюция на SIRS при липса на адекватно лечение:
 26% развиват сепсис
 18% тежък сепсис и 4% септичен шок в рамките на 28 дни
след приемането.

Смъртност - 7% (SIRS), 16% (сепсис), 20% (тежък сепсис) и

46% (септичен шок).

Времето за SIRS  сепсис - обратно пропорционално на

броя на SIRS-критериите (2, 3 или всичките 4
 Основни акценти
1. Терминология – инфекция, възпаление, фази

2. Медиатори на възпалението. Цитокини.

3. Терминология – дефиниции на ACCP

4. Статистически данни за SIRS и сепсис

5. SIRS – етиопатогенеза. Стадии на SIRS/сепсис.

Васкуларни нарушения при SIRS.
6. Сепсис – класификация, причинители, ключови
моменти в патогенезата, клинични прояви, диагностика и
лечебен подход
 SIRS
Етиопатогенеза
SIRS не винаги се свързва с инфекция!
 причини, различни от инфекция – исхемия, възпаление
без инфекция (асептично), травма или комбинация
 термините “тежък SIRS” (“severe SIRS”) и

“SIRS-свързан шок“ не са общоприети, но …….

 описват клинични синдроми, които:

= не са инфекциозни по характер и

= не могат да се свържат със септично състояние

 SIRS
Патогенетични механизми на SIRS при инфекция
Системна дисеминация на:

- бактерии и/или техни токсични продукти (екзотоксини)

- медиатори на възпалението + некрозата (ендотоксини)

 µ.о. могат да доведат до хематогенна инфекция далече

от първичния локус
 „ по правило“ µ.о. се унищожават от имуно-защитните
механизми на организма

 затова при SIRS хемокултурата е отрицателна!

 SIRS
Патофизиологични промени при SIRS (сепсис) - обобщено

Независимо от причината - травма, инфекция, съдов

инцидент, други

 малки различия в началната каскада

 една и съща патофизиологична последователност

Защитна реакция на организма за запазване на интегритета!

Сепсис = инфекция (първичен локус)  SIRS

 SIRS/сепсис
Стадии в патофизиологичните промени при SIRS (сепсис):

Стадий I:
Причина за SIRS  отделяне на цитокини (локално)

Същност  възпалителна реакция

Цел: защита + пълно възстановяване

 SIRS/сепсис
Стадии в патофизиологията (продължение):

Стадий II:
Малки количества цитокини попадат в циркулацията
Цел – подобряване на локалния възпалителен отговор

  GF (растежен фактор) + активиране на MF и Thr

Контролиране на тези „остри“ процеси:

  провъзпалителни медиатори (proinflammatory mediators)
  ендогенни антагонисти (endogenous antagonists)

Цел: запазване на хомеостазата  преодоляване на SIRS

 SIRS/сепсис
Стадии в патофизиологията (продължение):

Стадий III:
При сериозно нарушена хомеостаза  системна реакция
Неконтролируемо освобождаване на цитокини
дегенеративно-деструктивни > протективно-регенеративни
Цитокините активиране на множество хуморални каскади
и на RES
 нарушена циркулация - структурни и функционални
нарушения, най-вече на ниво микроциркулация (Virchof)
 MODS
 SIRS/сепсис
Съдови реакции - норма:
Травма  протромбин (Pro activation)  тромбин (T formation)

 Образуват се комплекси между ф-рите Va и Xa.

 Тромбинът се свързва с thrombomodulin (TM) върху

интралуменната повърхност на ендотелиалните клетки
 Комплексът „thrombin-TM“  конвертира протеин C в APC
 APC + протеин S върху ендотелната повърхност
 Комплексът „S + APC“  конвертира Va  неактивен VI
 Допълнително комплексът „S + APC“ взаимодейства с
рецептори върху ендотелните клетки за протеин C (EPCR).
 SIRS/сепсис
Съдови реакции – при SIRS и сепсис:
Възпаление  загуба на тромбомодулин (ТМ) от
ендотелната клетъчната повърхност
Синтез на Leuc-адхезионни молекули P-selectin и E-selectin
върху ендотелната мембрана или върху тромбоцитите
Експресия на тъканен фактор (TF) върху Mo  свързване
със VIIa.
Комплекс TF-VIIa  X  Xa  активира ф-р V  Va  тромбин
 Недостатъчно количество и хипоактивен APC  S.
 фактор Va не се трансформира в неактивен VI и
протромбиновите комплекси се стабилизират
 SIRS/сепсис
Съдови реакции – при SIRS и сепсис:
Кръвта поддържа течна консистенция и при необходимост
образува коагулуми – балансирани процеси
SIRS/сепсис  нарушения на много нива на „нормалната“
хемостаза  ДИК-синдром

При ДИК консумацията на фактори на кръвосъсирването и

Thr е абнормна  риск от хеморагична диатеза

 Няма баланс м/у процесите на „активация“ и „инактивация“

 Вредни са и възпалителната хиперактивност, така и

хипореактивността
 Основни акценти
1. Терминология – инфекция, възпаление, фази

2. Медиатори на възпалението. Цитокини.

3. Терминология – дефиниции на ACCP

4. Статистически данни за SIRS и сепсис

5. SIRS – етиопатогенеза. Стадии на SIRS/сепсис.

Васкуларни нарушения при SIRS.
6. Сепсис – класификация, причинители, ключови
моменти в патогенезата, клинични прояви, диагностика и
лечебен подход
 Сепсис

Sepsis = SIRS + първичен локус

Задължителен момент – наличие на витални, патогенни

микроорганизми и техните токсини в кръвоносните
съдове, респ. попадат в тъканите и органите

Sepsis = положителна хемокултура

Без положителна хемокултура няма сепсис!

Може да има „тежък SIRS” и „SIRS-свързана хипотензия“

 Видове сепсис според генезата

Septicemia – системна инфекциозна нокса

първичен локус  попадане, съществуване, размножаване и

разпространение на патогенни микроорганизми в
циркулацията (“blood poisoning”);

Septicopyemia = septicemia + формиране на мултипленни

абсцеси в паренхимните органи и/или в телесните кухини
 Видове сепсис според първичния локус
Първичният локус, водещ до сепсис може да бъде:

1. Инфектирани рани;

2. Локални инфекции – furunclus, carbunculus, abscess,

phlegmona, arthritis purulenta, osteomyelitis, thrombophlebitis;

3. Други гнойни инфекции – peritonitis, pleuritis, abscessus/

gangraena pulmonis, pyonephrosis, adnexitis purulenta;

4. Криптогенен сепсис – не може да се намери първичният

локус, но това не означава, че не съществува такъв
 Видове сепсис според специалността
1. Хирургичен сепсис:
 травма, остър/хроничен обострен гноен процес,
диагностична или оперативна процедура
2. Акушерство и гинекология
 Пуерперален (на майката)  веднага след раждане
 Гинекологичен  пурулентен салпингит/аднексит,
ендометрит, диагностична или оперативна процедура
 Неонатален  тежка инфекция на новороденото
 Фетален  тежка инфекция на фетуса

3. Пулмонален, урологичен (уросепсис), одонтогенен,

отогенен, неврологичен, други
 Хирургичен сепсис - причинители
Изолати от хемокултури:

1. Staphylococcus species – в 60% от случаите;

2. Streptococcus species – в 25% от случаите;

3. Proteus, pseudomonas, E.coli, други.

Данни до края на 90-те години на XX век

През последните 10-15 год. -  Gram (-) микроорганизми

Gram (-) микроорганизми  сепсис в > 50% от случаите

 Bacterial Causes of Adult Sepsis and the Common Sites of Infection
Bacterial Agents Common Site(s) of Comments
Gram-negative bacteria Infection

Escherichia coli UTIs, prostatitis, and Most common cause of UTIs and
peritoneal infections prostatitis in adults.

Klebsiella pneumoniae UTIs and pneumonia Common cause of pneumonia in

alcoholics.

Enterobacter UTIs
Pseudomonas aeruginosa Infected burn wounds and Sepsis due to this bacterium has the
pneumonia in cystic highest mortality rate.
fibrosis patients.

Proteus UTIs UTIs due to these organisms have an

elevated urine pH.

Bacteroides fragilis Peritoneal infections Most common cause of anaerobic

sepsis.
 Bacterial Agents Common Site of Infection Comments
Gram-positive bacteria

Streptococcus Pneumonia and meningitis Most common cause of pneumonia and

pneumoniae meningitis in adults.

Streptococcus pyogenes Skin and soft tissue Produces superantigens (pyrogenic

infections. exotoxins) that cause streptococcal toxic
shock syndrome. Bacteria are usually
present in the bloodstream.

Staphylococcus aureus Skin and soft tissue Produces a superantigen toxin called
infections. toxic shock syndrome toxin that causes
toxic shock syndrome in menstruating
women or in patients with an infected
wound.

Enterococcus UTIs
 Ключови фактори в ПГ на сепсис
1. Микробен фактор:

 тип, патогенност, вирулентност

 микробно число > 100 000 µ.о./g тъкан;
2. Първичен локус:

 контаминирани рани с масивна некроза и голяма площ

 Тежки гнойно-възпалителни процеси

 Нелекувани или неправилно лекувани
3. Реакция от страна на макроорганизма:
 възраст - <1 год. и >75 год.
 коморбидност – имунитет?, съдова система?, диабет?
 Патогенетични моменти при хирургичен сепсис
1. Първичен локус  µ.о. в циркулацията
2. Някои се разрушават, но много остават витални
3. Големите и средните съдове не са добра среда за µ.о.

4. µ.о. остават в микроциркулацията - артериоли, капиляри

(основно) и венули  васкуларни и хемостазни нарушения;
 Патогенетични моменти при хирургичен сепсис

5. Septicemia – Streptococcus sp.  streptokinase 

спира активирането на fibrinogen  fibrin  не се оформят
абсцеси
6. Septicopyemia - Staphylococcус sp.  staphylocoagulase 
активиране на коагулацията  коагулуми - fibrin, Thr, µ.о.
 абсцеси в б. дроб, ч. дроб, мозък, бъбреци, кости, т.н.

7. „µ.о.+екзотоксини+цитокини“  нарушена микроциркулация

ДИК  хеморагична диатеза  тъканна и органна дистрофия

и впосл. и некроза;
 Патоанатомични промени при сепсис
1. Локални промени – тези на първичния локус
2. Общи промени

2.1. Кожа – иктер, подкожни хематоми

2.2. Бял дроб – най-често хеморагична пневмония

2.3. Сърдечно-съдова система – дистрофични промени в
миокарда, васкулит, некрози на съдовата стена
2.4. Черен дроб – дистрофия, септичен хепатит
2.5. Слезка, л.в. – спленомегалия, лимфаденомегалия,
некрози
2.6. Бъбреци – септичен нефрит и ренални некрози
 Клинична картина
1. Тежко общо състояние, астено-адинамия, безапетитие,
главоболие, гадене, повръщане, др.;
2. Неврологични промени – различна степен, до кома;
3. Топла, суха кожа, множество петехии, екхимози, иктер;
4.  Т – до 39-40°С при септицемия (1-2°С вариации) и до
41°С при септикопиемия (3-4°С дневни вариации);
5. Тахикардия, (хипотония?), тахипнея, тахидиспнея;
6. Хепато-спленомегалия, белези на чернодробна и
бъбречна недостатъчност
7. Първичен локус – хипотрофични гранулации,  до
липса на секреция, лечението е без ефект;
 Лабораторни изследвания при сепсис
1. Хемокултура - положителна
N.B. Кръвта се взема преди пика на температурата!

2. Белези на възпаление - Leuc > 12 000, Neutr. > 75%,

 CRP;
N.B.  Leuc е лош прогностичен белег!
3. Други отклонения:
- анемия - Er, Hb, Ht,;
- респираторна дисфункция - PaO2, PaCO2, pH
- хепатална дисфункция - билирубин, ASAT, ALAT;
- ренална дисфункция - урея, креатинин;
- коагулационни нарушения - INR, APTT, FDP
 Лечение на сепсиса

Три насоки

1. Хирургично лечение на първичния локус

Има основно значение за превенция на SIRS/сепсис

2. Антибиотично лечение срещу причинителя

3. Патогенетично и симптоматично лечение

 Патогенетично и симптоматично лечение

1. Инфузии за корекция на дехидратацията – колоидни и

кристалоидни разтвори, хемо- и плазмотрансфузии;

2. Корекция на диселектролитемията, ацидозата,

хемостазните нарушения

3. Симптоматично – поддържане на виталните функции

- ИБВ, кардиотоници, хепатопротектори, диуретици, др.