изгаряне упр 2

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия.
Летен семестър
Катедра Хирургия, неврохирургия и урология ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето.
Принципи на лечение.
Д-р Галин ГАНЧЕВ
Упражнение N2b Изгаряния - видове, определяне степента на

изгарянето. Принципи на лечение.
Фаза на токсикоинфекцията – от 3 до 15-20 ден:

Характеристики:
- болният е излязъл от шока;
- компесирани витални показатели;
- демаркиране и отпадане на некрозите;
- образуване на гранулации;
- епителизация на повърхностните изгаряния;
- на преден план е инфекцията на тъканите и интоксикацията поради резорбция на продукти от тъканния
разпад с фебрилитет;
Лечение – принципи:
Общо лечение:
- корекция на анемичния синдром на хипо-, диспротеинемията – прясна кръв, плазма, албумин, р-ри на
аминокиселини;
- корекция на йонното равновесие;
- хипералиментация с мастни емулсии и по ентерален път, до положителен азотен баланс;
- повишаване на имунната защита на организма;
- витамини, хепатопротектори, перисталтични средства, О2-терапия;
Местно лечение:
- очистване на некрозите;
- стимулиране на епителизацията;
- борба с локалната инфекция;
Лечение:
І. Общо лечение:
1. През този етап в терапията се включват антибиотици, според резултатите от антибиограмата!
При отрицателен резултат на хемокултурата АБ терапия се провежда съобразно антибиограмата на раневата флора;
2. Имунопротективно лечение – гама-глобулин 20ml. i.m. или Имуновенин 2 пъти седмично;
Хиперимунна Gram /-/ плазма при наличие на Gram /-/ флора;
3. Кортикостероиди – при периферна вазопареза, израз на ендотоксичен шок – 1-1.5г., с постепенно
намаляване на дозата;
ІІ. Локално лечение:
1. Локално некрозите се третират с 40% унгвент от салицилова киселина или бензоена киселина, които
действат некректомично и антисептично или хирургична некректомия по описаните по-долу методи;
2. При раните от изгаряне се използват 0.5% р-р на сребърен нитрат, Дефламол, Суфодиацин, Дермазин,
Йодасепт;
Фаза на възстановяване – от 15 до 28 ден:

- отзвучаване на възпалителните процеси и нормализиране на температурата;
- разрастване на гранулационна тъкан в областта на некрозите;
- усилена епителизация от раневите ръбове;
Поддържане на нормализираните витални, хематологични и биохимични показатели;
Възможно най-ранно покриване на всички раневи дефекти;
Copyright  Dr. Galin GANCHEV 1

e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com 4 March 2013 / 11:19:48 PM
http://drgalinganchevsurg.wordpress.com
Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър
Фаза на раневата кахексия:

- при обширни изгаряния с липса на спонтанна епителизация, ако не се направи пластика епителизацията
постепенно спира, гранулационната тъкан изтънява, придобива розово-цианотичен цвят и стъкловиден блясък;
- болните изпадат в кaхексия, поради засиления катаболизъм и големите загуби на белтъци, масти,
електролити, витамини и др. в-ва през раневите повърхности;
- често развиват бронхопневмонии, декубитуси, които заедно с общата кахексия са причина летален изход;
Има 2 форми:
1. Компенсирана ранева кахексия
2. Декомпенсирана ранева кахексия – терминално състояние
Интензивно ентерално и парентерално хранене;
Покриване на раневите повърхности, като в началото могат да се използват кожни заместители;
Фаза на последствията от изгарянето:

1. Трайна функциолеза в някои вътрешни органи;
2. Контрактури;
3. Хипертрофичен цикатрикс;
4. Келоиди;
Локално лечение при повърхностни изгаряния:

Първична хирургична обработка - цели:
- борба с болката
- почистване на кожата от механичното замърсяване;
- предпазване на раните от инфекция;
- ограничаване до минимум резорбцията на токсини от мъртвите тъкани;
- създаване на покой в областта на изгарянето;
- максимално ограничаване на плазморагията и лимфорагията;
- подпомагане на зарастването на раните;
Принципи:
Раните при болните в шок се обработват след стабилизирането на хемодинамиката;
Отстраняват се само дрехите и всички пристягащи тялото предмети – колани, гривни, пръстени и др;
Внимателно механично се почистват чуждите тела по изгорелите повърхности и около тях, и се измиват със
затоплен физиологичен р-р в който може да се добави лидокаинов р-р;
Запазените мехури се отварят за евакуиране на трансудата;
На разкъсаните мехури се премахва епидермиса;
При засягане в близост до окосмената част на главата косата се остригва;
1. Открит метод – провежда се в клинитроново легло.

При него болният е в условия на изкуствена течна среда, която оказва
налягане върху тялото пропорционално на налягането получено при
потапяне на му в течна среда – 19-20mmHg. Изкуствената течна среда
се състои от микросфери от натриево-калиево стъкло с диаметър 74-
105μm. Сферите се привеждат в движение от нахлуващия сред тях
топъл въздух със скорост 60см/сек. – т.нар. флуидизация на средата.
Тялото на пострадалия е изолирано от непрекъснато движещата се
среда с полиестерен чаршаф, който позволява проникването на въздуха
от леглото към пострадалия и проникването на секретите и екскретите
от тялото на пострадалия към леглото, без да позволява преминаване
на микросферите. Температурата може да се регулира от 28 до 420C.
При изключване на леглото настъпва дефлуидизация на средата и то
става твърдо.

3. Полуоткрит метод – използва се за лечение на повърхностни изгаряния на лицето. Използват се

филмообразуващи пасти с антисептично действие – Нифуцин гел, Brand-und Wund Gel BURG и др. Нанасят се на
тънък слой върху раневата повърхност и се оставя да изсъхне. Образува се тънък филм, който остава до
епителизацията и отпада самостоятелно. Ако под него се събере раневи ексудат, на това място филма се изрязва,
ексудата се евакуира чрез изтопяване с тампон и се нанася нов слой филмообразуваща паста.
4. Закрит метод – провежда се с превръзки и различни унгвенти и кремове или антисептични р-ри:
У н г в е н т и и к р е м о в е:
1. Дефламол Няма антисептично действие
2. Сулфонамиди и молекулно сребро – Дермазин,
С мощно антисептично действие
Сулфадиазин, Сулфамилон
3. Йод-съдържащи – Йодасепт, Браунол С мощно антисептично действие
Противовъзпалително, епителизиращо действие.
4. Кортизонов унгвент = хидрокортизон + дефламол
Намалява патологичните гранулации
Начин на прилагане: Марлите предварително се намазват с унгвента или крема, върху тях се поставя марлено-
ватена подплата. Фиксират се с бинт.
А н т и с е п т и ч н и р а з т в о р и:
1. 0.5% р-р на сребърен нитрат Добро антибактериално действие
2. 1:1000 р-р на Хибитан Добро антибактериално действие
Начин на прилагане: 3-4 слоя марли се напочват обилно с р-ра и се фиксирет към раневите повърхности с
бинт.
N.B. Не се използват локално антибиотици поради бързото развитие на резистентни щамове към тях!
Поддържането на постоянна влажност на превръзките става по два начина:
- иригационна превръзка – чрез поставяне на перфорирани пластмасови тръби между марлите и бинтовата
превръзка, през които се пуска капково непрекъснато да тече употребявания р-р;
- през 4-6часа превръзката се полива обилно с р-ра;
Локално лечение при дълбоки изгаряния:

Цели:
- преодоляване на възпалителния процес;
- потискане на локалната инфекция;
- превръщане на влажните некрози в сухи;
- ускоряване на отделянето на некротизиралите тъкани;
- ускоряване на гранулацията;
- подготовка на раните за оперативно лечение;
Перзистирането на некротичните тъкани води до опасност от продължителна тъканна и бакрериална
интоксикация и генерализиране на бактериалната инфекция. Подходите са два:
1. Химична некректомия – използват се различни киселини, които понижавайки pH на раната водят до по-
бързото отделяне на некрозите. Използват се:
Не се използва при влажни некрози поради по-големите
резорбтивни възможности на некрозата и по-слабото
40% унгвент на салицилова киселина
некролитично действие. Влажните некрози трябва предварително
да се превърнат в сухи. Има силно антисептично действие.
Има по-добър некролитичен ефект при минимална токсичност.
40% унгвент на бензоена киселина
Има силно антисептично действие.
Методика:
1. Химичната некректомия започва 5-6 ден след изгарянето, когато демаркацията е завършила и некрозите са
сухи;
2. Некролитичния унгвент се нанася на дебелина 1,5 – 2 мм /15-20г. унгвент на 100см2 /, а над него се поставя
мазева превръзка с дефламол;
3. За еднократна некректомия се прилагат не повече от 200г. унгвент, с които може да се отстранят около
1000см2 некроза, т.е. не трябва да се третират повече от 6-7% некрози;
4. Превръзката се свля след 48 часа. Некрозата се отделя плоскостно от подлежащата здрава тъкан и се
държи само на единични повлекла от тромбозирали кръвоносни съдове, които се изрязват;
5. Така образуваната ранева повърхност се покрива със синтетични кожни заместители – експлантати до
образуване на гранулационна тъкан;
6. Следващите 6-7% от некрозата се третират по същия начин;
2. Ензимна некректомия – използват се трипсин /животински произход/, стрептокиназа /бактериален/, фитин
/растителен/. Прилагат се при влажни, тънкослойни некрози;
3. Кръвна некректомия – виж по долу;
Оперативно лечение на изгарянията:

Есхаротомия – използва се за премахване на така наречения турникетов ефект – некротизиралата кожа
намалява размерите си и губи напълно еластичността си. Когато тя изцяло обхваща обиколката на крайника води до
тежко смущение в кръвообръщението. За това допълнително допринася , нарастващия едем на подлежащите
тъканите.
Принципи:
- извършва се веднага след термичната травма;
- правят се 3-4 разреза на некрозата по дължината на крайника;
- разрезите са по сагиталната и двете странични линии;
- когато е обхваната циркулярно част от крайника, разрезите започват от здравата кожа, минават през цялата
дължина на крайника и завършват в здравата кожа;
- когато е обхванат целия крайник, разрезите се правят по цялята му дължина, от основата до пръстите;
- есхаротомия се прави и при дълбоки изгарянията в областта на гръдния кош;
- есхаротомия се прави и при дълбоки изгарянията в областта на корема, независимо че не обхваща
дорзалните и страничните му части, поради пораждане на компресивни сили водещи до увеличаване на
интраабдоминалното налягане;
Трахиостомия – животоспасяваща операция с основни индикации:
- директно засягане на горни дихателни пътища;
- продължително аспириране на дим;
- вторично притискане на ларингса и трахеята от колатерален оток при изгаряне на лицето и шията;
Ампутация/дезартикулация
Показания:
- девитализация на крайници или части от тях;
- напредваща местна инфекция, застрашаваща живота на болния;
- намаляване площта на изгарянето по витални показания;
Кръвни некректомии:
1.Ексцизия до подлежаща фасция:
- при некроза на кожа и подлежаща мастна тъкан;
- некрозата се ексцизира до здраво встрани, и в дълбочина до подлежащата фасция;
- завършва с кожна ало- или автотрансплантация;
2. Тангенциална и послойна ексцизия:
Тангенциална – при дълбоки дермални изгаряния над ІІІА степен. Извършва се с нож на Хъмби или на Watson
или електрически дерматом. Завършва с кожна трансплантация; Част от послойната;
Послойна – при тотална некроза на кожата. Извършва се със скалпел;
- извършват се слой по слой до достигане на жизнен слой, манифестиращ се с леко кървене;
- започват 2-7 ден след травмата, през 3-4 дни, така че за 9-10 дни да се отстранят всички некрози;
- извършват се от специално подготвен екип, инструментариум и след подсигуряване на достатъчно
2 2
количество кръв за заместване на кръвозагубата = 0.85 до 4ml/см + 0.5ml/см от донорните участъци;
- площта на ексцизията да не надхвърля 10-15% при деца и 15-20% за възрастни;

Кожна трансплантация:
- при ограничени дълбоки изгаряния опасността от големи загуби на белтъци, соли и течности, както и от
бактериална инвазия е по-малка. Това дава възможност, след предварителна местна подготовка на раната да се
приложи направо свободна кожна автотрансплантация;
- при обширни, тежки изгаряния състоянието на болния не позволява да се пристъпи направо към свободна
кожна автотрансплантация. Намаляването на раневата ексудация и предотвратяването на инфекция се постига с
методите на местно лечение и прилагането на ксено- и алоприсадки;
I. Временни биологични кожни превръзки:

1. Ксенотрансплантация – използват се ксеноприсадки от свинска кожа, която е по-слабо антигенна,
имуногенна и сезибилизираща;
2. Алотрансплантация – алоприсадка от трупна консервирана човешка кожа. Може да бъде прясно
консервирана при температура до 40С, годност до 20дни и най-добро качество; замразена при -20
0
до -40 С, годност половин година или лиофилизирана с годност до 5години, която трябва преди употреба да се
рехидратира за 1-2 часа;
Показания:
- обширни изгаряния;
- наличие на усложнения от страна на вътрешните органи, които са противопоказание за прилагане на
автоприсадка;
- напреднала възраст;
- неподготвена локално рана за автотрансплантация поради липса на гранулации или локална инфекция;
На следващ етап временните трансплантати се отстраняват и раневата повърхност се покрива дифенитивно с
автотрансплантат.
Амниотична мамбрана – използват се in toto амниона и хориона на човешка плацента, или по-често само
амниона /състои се от епител и базална мембрана/. Правят се превръзки, които се сменят на 2-3 дни, до
дефинитивното покриване с автотрансплантат. Недостатък е рискът от вирусни инфекции /хепатит, СПИН/;
Говежди перитонеум – лиофилизиран е, поради което преди употреба се рехидратира. С ограничено
приложение. Няма значение от коя страна се поставя, за разлика от амниона.
3. Синтетични кожни превръзки – Op Site, Omiderm, Duoderm. Подходящи са за повърхностни изгаряния и
покриване на донорни участъци. Епителизацията настъпва под тях след което те спонтанно се отделят.
4. Биосинтетични комбинирани превръзки – Biobrana, Armigel – съдържат два компонента – биологичен –
колаген, импрегниран в силеконова мрежа
II. Дeфинитивно покриване – А в т о т р а н с п л а н т а ц и я:

Показания:
- гранулиращи рани от дълбоки изгаряния с изключение на рани до няколко сантиметра, при които е възможна
спонтанна епителизация;
- малки ограничени рани във функционални области;
- малки деца;
Свободна кожна автотрансплантация със свободен кожен трансплантат:
Големи трансплантати – при наличие на достатъчна площ здарва кожа; използват се
2
кожни трансплантати с дебелина 0.3-0.4мм и площ 200см и повече, взети с дерматом;
Мрежести /перфорирани/ кожни трансплантати – при липса на достатъчно
количестводонорска площ;
С помощта на дерматом се взема автотрансплантат с дебелина 0.2-0.3мм., след което
площта му се увеличава 1.5, 3, 6, 9 пъти
чрез перфориране с различен коефицент на разширение /от 1:1.5 до 1:9/;
Тънките трансплантати дават възможност от един донорски участък да се
вземат повторно трансплантати след епителизирането му; Прилага се при
изгаряния от 10 до 50%;
Марки – автоприсадки с площ до 0.5см2. приготвят се ръчно /китайски метод/
или машинно – метод на микромарки /Меек метод/. Прилага се при изгаряния 50-
60%, като се цели да се покрие максимална площ

Според дебелината си автоприсадките се делят на:

При деца и слабо натоварени участъци от
Тънки до 0.3 мм
тялото;
Средно дебели 0.3 – 0.5 мм Средно натоварени участъци от тялото;
Места подложени на по-голям натиск,
Дебели над 0.6 мм продължителни движения и дърпане /шия,
ходило, големи стави/
Според комбинацията с други биологични покрития:
Самостоятелна свободна кожна автопластика – с цели, неперфорирани или ситно перфорирани автоприсадки.
При ограничени по площ изгаряния и при изгаряния по функционално важни области от тялото – лице, шия, ходила,
големи стави;
Комбинирана авто-/ало- (ксено-) трансплантация – показана е за покриване на по-обширни ексциии като важните
структури се покриват с автоприсадки, а останалите участъи с алоприсадки, които на следващ етап се заменят с
автоприсадки.
Комбинация тип сандвич /метод на Alexander/ - раневата повърхност се покрива с широко перфорирани
автоприсадки, а върху тях се поставятситно перфорирани ало- или ксеноприсадки. На следващ етап
ало-/ксеноприсадките се заменят с автотрансплантати.
Свободна кожна автотрансплантация с цяла дебелина на кожата /пълнослоен кожен трансплантат/:
Показания – ограничени по площ дълбоки изгаряния по кожата на долните клепачи и воларната повърхност на ръката
и ходилото;
Донорни участъци на автотрансплантати могат да бъдат гърбът, глутеусите, бедра, брахиъми, гърди. Все по-често
се използва капилициума, поради това, че там кожата е дебела, бързо епителизира и дава възможност за
многократно използване. След оздравяване и израстване на косата, практически не остава белег.
Площта на взетите автоприсадки не трябва да надхвърля повече от 3-5% от телесната повърхност при деца и 7-8%
при възрастни.
Други покривни методи:

1. Тъканни култури – използват се за покриване на обширни изгаряния над 60-70%. Чрез биопсия се вземат няколко
см. здрава кожа от пациента. Поставя се в специални хранителни среди, където за около 3 седмици кератиноцитите
пролиферират и образуват тънка кожна покривка, състояща се само от епидермис. Недостатък на метода е липсата
на дермален слой. Продуктът е известен като Epicel.
2. Генно приготвени покривни материали – максимално се доближават до строежа на кожата. При тях липсва
недостатъка на тъканните култури – липсата на дермален слой.
Препарати с колагенови нишки за дермален аналог:
- Integra – състои се от „дерма” – говежди колаген тип І във вид на мрежа и „епидермис” от силикон. Говеждият
колаген е преплетен с хондроитин-6-сулфат и гликозаминогликан от хрущял на акула. След 2-6 седмичен престои
дермалния матрикс се инфилтрира с човешки фибробласти,макрофаги, левкоцити и капиляри и се образува
неодерма. Временното силиконово покритие предпазва раневата повърхност от загуби на в-ва и бактериална
инфекция. След формиране на неодермата силиконовия слой се отстранява и раната се покрива с много тънка
епидермална присадка.
- TransCyte – полимерна мембрана приплетена с фибробластни
клетки от новородено и свински колаген. Тя е временно покритие и е пропусклива за газове и течности. Препарат
- Biobrana.

Лечение на последиците от изгарянията:

Последица от изгарянето са:
1. Хипертрофичен цикатрикс – прекомерно разрастване на съединителна тъкан, ограничена
в рамките на първичния белег, надигната, с червен цвят;
2. Келоид - прекомерно разрастване на съединителна тъкан, извън гранниците на първичния
цикатрикс, с тумуровидна форма, червен цвят, груб и болезнен;
3. Контрактура
Лечение:
- носене на компресивни плаки, маски, ръкавици, облекло, които компресирайки с налягане от
200-300mmHg водят до хипоксия в цикатрикса и потискане на фибробластната активност;
- масажи, електрофореза и фонофореза с унгвенти подпомагащи обратното развитие на
цикатрикса. Приложение намират Контрактубекс, Медеказол, Кенакорт /кортикостероиден
препарат/ и др.
Оперативно лечение:
Показания:
- функционални нарушения;
- разязвяване на хипертрофичен цикатрикс или келоид с потенциална опасност от
малигнизиране;
- по козметични съображения;
За оперативното лечение на хипертрофичния цикатрикс трябва да се има в
предвид, че докрая на първата година голяма част претърпяват обратно развитие, като
същевременно фибробластната активност до края на първата година е значителна, и
ексцизията му в този срок крие голям риск от рецидиви. Ексцизията на хипертрофичния
цикатрикс се извършва изключително атравматично, без подкожни шевове. За сутура се
използва тел или найлонов монофил.
При обширни келоиди се прилага ексцизия с последваща кожна автотрансплантация.
По правило рецидив не се появява под присадката. Възможни са рецидиви само по ръбовете
на присадката – т.нар. кантови хипертрофични цикатрикси.


изгаряне упр 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

изгаряне упр 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия.

Упражнение N2b Изгаряния - видове, определяне степента на

Фаза на токсикоинфекцията – от 3 до 15-20 ден:

Фаза на възстановяване – от 15 до 28 ден:

Copyright  Dr. Galin GANCHEV 1

Фаза на раневата кахексия:

Фаза на последствията от изгарянето:

Локално лечение при повърхностни изгаряния:

1. Открит метод – провежда се в клинитроново легло.

Copyright  Dr. Galin GANCHEV 2

3. Полуоткрит метод – използва се за лечение на повърхностни изгаряния на лицето. Използват се

Локално лечение при дълбоки изгаряния:

Оперативно лечение на изгарянията:

Copyright  Dr. Galin GANCHEV 4

I. Временни биологични кожни превръзки:

II. Дeфинитивно покриване – А в т о т р а н с п л а н т а ц и я:

Copyright  Dr. Galin GANCHEV 5

Според дебелината си автоприсадките се делят на:

Други покривни методи:

Copyright  Dr. Galin GANCHEV 6

Лечение на последиците от изгарянията:

Copyright  Dr. Galin GANCHEV 7

You might also like