LEMBAR SCREENING

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON Nomor RM :………………………………………………….

DINAS KESEHATAN Nama :……………………………………………..
UPTD PUSKESMAS GEGESIK Tanggal Lhir :……………………………………………..
Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Telp.(0231) 8830182 Jenis Kelamin : L/P
Email : pkm.gegesik@cirebonkab.go.id
Gegesik-45164

( Berikan tanda cheklist pada kolom isian YA atau TIDAK )

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Anda DEMAM dalam 14 hari terakhir ?

2 Apakah Anda BATUK PILEK dalam 14 hari terakhir ?

3 Apakah Anda Ada NYERI MENELAN dalam 14 hari terakhir ?

4 Apakah Anda SESAK NAFAS dalam 14 hari terakhir ?

Apakah Anda ADA RIWAYAT OPERGI KELUAR KOTA atau PULANG DARI LUAR KOTA dalam
14 hari terakhir ?
5

Apakah Anda ADA RIWAYAT BERTEMU DENGAN ORANG YANG DATANG DARI LUAR KOTA
/ LUAR NEGERI dalam 14 hari terakhir ?
6

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Saya Sebagai : Diri Sendiri/Suami/Istri/Anak/Orang Tua

Nama : ……………………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah BENAR,

surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jika dikemudian hari saya terbukti memberikan KETERANGAN PALSU, Saya menyatakan sanggup untuk dibawa ke RANAH HUKUM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon,……………………………………..
Petugas Yang Menyatakan

………………………………………. ………………………………………….